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Validez y confiabilidad de la escala de satisfacción de los usuarios de consulta

médica ambulatoria en Perú

Article  in  Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica · June 2019

DOI: 10.17843/rpmesp.2019.362.4621

CITATIONS READS

5 213

5 authors, including:

Miguel G Moscoso Porras David Villarreal-Zegarra

Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Peruano de Orientación Psicológica
31 PUBLICATIONS   247 CITATIONS    63 PUBLICATIONS   497 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Edward Mezones-Holguín
National Institute of Health of Peru
142 PUBLICATIONS   2,120 CITATIONS   

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 Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE LA ESCALA DE

SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE CONSULTA
MÉDICA AMBULATORIA EN PERÚ
Miguel G. Moscoso 1,a, David Villarreal-Zegarra 1,2,b, Ronald Castillo 3,c, Luciana Bellido-Boza 4,5,d,
Edward Mezones-Holguín 6,7,e

RESUMEN
Objetivos. Evaluar las propiedades psicométricas de la escala para medir la satisfacción de los usuarios de consulta
médica ambulatoria (ESCOMA) en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) del sistema de salud
peruano (SSP). Materiales y Métodos. Llevamos a cabo un estudio de tipo instrumental con los datos del Cuestionario
1 de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios de Salud (ENSUSALUD) del 2016; en la cual se administró una
escala inicial de 19 ítems construidos por revisión bibliográfica, juicio de expertos y estudio piloto. Realizamos un análisis
factorial exploratorio (AFE) para valorar la estructura interna de la escala y luego un análisis factorial confirmatorio (AFC)
mediante el método de estimación de máxima verosimilitud robusta. Finalmente, desarrollamos análisis de invarianza
de medición y evaluamos la confiabilidad con el coeficiente omega de McDonald. Resultados. Analizamos 13 814
observaciones en dos submuestras aleatorias para el AFE con lo cual definimos un modelo de tres dimensiones con
18 ítems. En el AFC encontramos índices de bondad de ajuste aceptables (CFI=0,945; TLI=0,937; SRMR=0,036). Las
dimensiones resultantes fueron: procesos administrativos, infraestructura y atención médica. Evidenciamos invarianza
fuerte para la edad, sexo, nivel educativo y región, e invarianza parcial para el tipo de institución (Ministerio de Salud,
Seguro Social, Fuerzas Armadas y Policiales, y Clínicas Privadas). Todos los coeficientes de confiabilidad fueron
adecuados (0,86<ω<0,92). Conclusiones. La ESCOMA presenta evidencia de validez y confiabilidad a nivel estructural
y de invarianza de medición a diferentes niveles de atención y a nivel nacional en Perú.
Palabras clave: Satisfacción del paciente; Calidad de Atención de Salud; Prestación de Atención de Salud; Psicometría;
Perú (fuente: DECS-BIREME)

VALIDITY AND RELIABILITY OF THE SATISFACTION SCALE FOR

OUTPATIENT CARE USERS IN PERU
ABSTRACT
Objectives. To assess the psychometric properties of a scale to measure the satisfaction of individuals seeking services
at outpatient clinics (ESCOMA) in public healthcare centers in Peru. Materials and Methods. We carried out a study
based on a dataset from Questionnaire 1 of the National Health Users Satisfaction Survey (ENSUSALUD) 2016.
ENSUSALUD applied an initial scale of 19 items constructed based on bibliographic review, expert judgment and a
pilot study. We first performed an exploratory factor analysis (EFA) in two random subsamples to assess the scale’s
internal structure. We then developed a confirmatory factor analysis (CFA) using robust maximum likelihood estimation.
Lastly, we analyzed measurement invariance and assessed reliability using McDonald’s Omega Coefficient (ω). Results:
We randomly divided 13,814 observations into two subsamples for the EFA. Based on this analysis, we selected a
best-fitting CFA model, which comprised three factors and 18 items. We found acceptable goodness-of-fit indices for
the CFA (CFI = 0.945, TLI = 0.937, SRMR = 0.036). The three resulting factors were a) administrative processes, b)
infrastructure and c) medical care. We found strong invariance for age, sex, educational level and area of residence,
and partial invariance for type of institution. All reliability coefficients indicated adequate fit (0.86<ω<0.92). Conclusions.
The ESCOMA demonstrates validity, reliability, and measurement invariance at different levels of care in a nationally
representative Peruvian sample.
Keywords. Patient satisfaction, Quality of Health Care, Delivery of Health Care, Psychometrics, Peru (source: MeSH NLM).

1
CRONICAS, Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Lima, Perú.
2
Instituto Peruano de Orientación Psicológica. Lima, Perú.
3
Área de Gestión del Aprendizaje y Aseguramiento de la Calidad, Universidad del Pacifico (UP). Lima, Perú.
4
Intendencia de Investigación y Desarrollo, Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). Lima, Perú.
5
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Lima, Perú.
6
Centro de Excelencia en Investigaciones Económicas y Sociales en Salud, Vicerrectorado de Investigación, Universidad San Ignacio de Loyola (USIL). Lima, Perú.
7
Epi-gnosis Solutions. Piura, Perú.
a
Fisioterapeuta, Maestro en Ciencias en Investigación Epidemiológica; b Licenciado en Psicología, Maestro en Salud Pública y Salud Global; c Licenciado en
Psicología; d Licenciada en Nutrición; e Médico Cirujano, Maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica.
Recibido: 19/10/2018 Aprobado: 08/05/2019 En línea: 28/06/2019

Citar como: Moscoso MG, Villarreal-Zegarra D, Castillo R, Bellido-Boza L, Mezones-Holguín E. Validez y confiabilidad de la escala de satisfacción de los
usuarios de consulta médica ambulatoria en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. doi: http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2019.362.4621.

167
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Moscoso MG et al.

INTRODUCCIÓN
MENSAJES CLAVE
La cobertura universal de salud (CUS) es una estrategia
que favorece el ejercicio de los derechos en salud, donde Motivación para realizar el estudio. La satisfacción de los usuarios
el acceso a los servicios de salud (SESA) es un elemento de la consulta médica ambulatoria es crucial para valorar la calidad
fundamental para su cumplimiento (1). La CUS es una de los servicios de salud. En Perú se requiere instrumentos válidos y
confiables para su medición.
iniciativa global impulsada por la Organización Mundial
de la Salud, en el marco de los Objetivos de Desarrollo Principales hallazgos. Desarrollamos una escala de 18 ítems
Sostenible (2), la cual se sustenta en tres componentes distribuidos en tres dimensiones: infraestructura, procesos
esenciales: la cobertura poblacional, la cobertura administrativos y atención médica. La cual tiene propiedades
psicométricas que permiten comparaciones por sexo, grupos de
prestacional y la cobertura financiera (3). Este esfuerzo
edad, nivel educativo, y nivel de atención
tiene como propósito contribuir al logro del bienestar de
las personas, y a mayor escala, optimizar los niveles de Implicancias. Nuestra escala presenta evidencia de validez y
desarrollo humano de las sociedades (1). Las condiciones confiabilidad, y puede ser utilizada en el sistema de salud peruano.
mínimas que se han propuesto para lograr ello son: sistemas
de salud sólidos; sistemas financieros adecuados en los
SESA; y acceso oportuno, integral y de calidad a los SESA.
Esta última condición es de especial importancia, pues es Aseguramiento Universal en Salud», donde se define como
uno de los principales canales de contacto directo entre agentes vinculados a los procesos del SSP, al Ministerio
la población y el sistema de salud, y sirve de base para la de Salud (MINSA) como ente rector, a las Instituciones
evaluación y mejora de los SESA con la participación de los Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
usuarios (4,5). Subsecuentemente, la evaluación de la calidad (IAFAS) y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de
de las prestaciones de salud es un componente substancial Salud (IPRESS); y se crea la Superintendencia Nacional
en la gestión de los SESA, y constituye un tópico clave en de Aseguramiento en Salud (SUNASA) (14). Posteriormente,
la arena de la investigación sobre los servicios y sistemas en el 2013, en la Reforma del Sector Salud, mediante el
de salud (6). Decreto Legislativo N°1158 cambia su denominación a
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) y su
definición se circunscribe a una institución pública autónoma,
Dentro de la valoración del desempeño de la oferta de con el propósito de promover, proteger y defender los
SESA, la satisfacción del usuario constituye un marcador derechos en salud de las personas (15,16). En la actualidad,
de calidad fundamental (6,7). En ese contexto, la consulta la oferta de SESA se diferencia entre el subsector público:
médica ambulatoria (CMA) es de alta importancia, al ser MINSA, la Seguridad Social (EsSalud), las Fuerzas Armadas
una de las prestaciones más frecuentes y requeridas en y Policiales (FFAAPP) y el subsector privado: principalmente
los SESA, y para cuya puesta en marcha interactúan conformado por las clínicas privadas (13). Bajo ese esquema, la
diversos aspectos como la infraestructura, los procesos valoración de la calidad es compleja pues no sigue un estándar
administrativos y las acciones asistenciales (8–10). En virtud en las diferentes dependencias del SSP, y las mediciones
de ello, la valoración de la CMA es un factor relevante en la de carácter administrativo utilizadas no han contado con los
gestión de los servicios de salud al ser un reflejo no sólo del debidos procesos técnico-metodológicos para su validación.
acto médico sino de la interacción de todos los componentes Al respecto, uno de los instrumentos comúnmente usados
involucrados al usar un servicio de salud (8–10). Dada la en el SSP es la escala SERVQUAL, creada en 1988
relevancia de esta evaluación, el uso de instrumentos para para valorar la calidad percibida por los consumidores
de un servicio en general (17). En 1992 se adaptó una
medir la satisfacción de los usuarios externos ha sido de
versión para hospitales (18), la cual ha demostrado
especial interés para las SESA (6,7). Al respecto, una revisión
buenas propiedades y utilidad para la evaluación de la
mostró que al menos 12 instrumentos fueron empleados
satisfacción, aunque los 44 ítems distribuidos en cinco
para evaluar la satisfacción de los usuarios de salud a nivel
dimensiones complejizan su aplicación (19). En ese sentido,
mundial, los autores concluyeron que las particularidades la falta de un instrumento con evidencia de adecuadas
en la definición de satisfacción generaba la necesidad de propiedades psicométricas de validez y confiabilidad que
reevaluar constantemente dicho constructo según cada mida la satisfacción de los usuarios de la CMA resulta ser un
país (11). En ese escenario, resulta crucial el disponer de una punto crítico negativo en el SSP.
herramienta estandarizada válida y confiable, en el que se
considere la estructura y el contexto del sistema de salud. Por lo expuesto, nuestro objetivo fue evaluar las propiedades
psicométricas de la escala para medir la satisfacción de los
El Sistema de Salud Peruano (SSP) es segmentado y usuarios de consulta médica ambulatoria (ESCOMA) en
fragmentado, lo cual implica una alta variabilidad en los Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
procesos organizacionales y de gestión (12,13). El marco legal del sistema de salud peruano (SSP). Consideramos que el
peruano ha cambiado a través del tiempo, una de las últimas instrumento obtenido podría ser útil para la generación de
acciones fue la promulgación de la Ley N° 29344, «Ley de evidencia primaria que oriente la toma de decisiones en Perú.

168
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Escala de satisfacción con la consulta médica ambulatoria

MATERIALES Y MÉTODOS realidad peruana. Tras ello seleccionaron la escala de

Satisfacción de los Usuarios de la Consulta Externa (SUCE)
DISEÑO DEL ESTUDIO desarrollada por Granado en España (21) la cual, mediante
12 ítems, evalúa dimensiones clínicas y administrativas
Desarrollamos un estudio de tipo instrumental basado en relacionadas a la atención médica recibida.
un análisis secundario de datos para la evaluación de las
propiedades psicométricas de una escala de satisfacción En base a ello, el equipo técnico generó una versión inicial
de los usuarios de la consulta médica ambulatoria del instrumento con 20 ítems de escala tipo Likert con
(ESCOMA), la cual fue incluida en el cuestionario 1 de la categorías de uno a diez (similar a SUCE), mantuvieron
Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud ochos ítems de las versiones anteriores de ENSUSALUD
(ENSUSALUD), llevada a cabo el 2016 por SUSALUD y
e incluyeron todos los ítems de la escala SUCE. Asimismo,
el Instituto Nacional de Estadística e Informática de Perú
realizaron modificaciones en los enunciados para mejorar
(INEI) (20). En la Figura 1 se resumen el proceso de diseño
el entendimiento en la población peruana. Esta propuesta
de la ESCOMA.
fue presentada a un panel de expertos de instituciones
GENERACIÓN DEL INSTRUMENTO públicas y privadas vinculadas al SSP, quienes sugirieron
algunas modificaciones con las cuales desarrollaron una
Las versiones de ENSUSALUD de 2014 y 2015 midieron segunda versión de 20 ítems.
la satisfacción de los usuarios de la consulta externa
con una pregunta global tipo Likert de cinco categorías y ESTUDIO PILOTO
varias preguntas similares que exploraban otros aspectos
relacionados a la atención recibida. Durante la formulación La segunda versión de la escala fue incluida el cuestionario
de ENSUSALUD 2016, el equipo técnico conformado por 1 de ENSUSALUD, la cual fue testeada en un estudio
profesionales de SUSALUD y del Instituto Nacional de piloto, donde se recogieron las observaciones de los
Estadística e Informática (INEI) realizaron una búsqueda encuestadores y las respuestas de los encuestados. Se
bibliográfica para elegir un instrumento más aplicable a la advirtió que una proporción importante de los pacientes

ENSUSALUD 2014
Medición de la satisfacción del usuario de consulta médica
ambulatoria mediante preguntas con escala Likert de cinco
niveles que exploraban la satisfacción de la atención
médica recibida
Críticas de los gestores por la no inclusión de aspectos
administrativos de la IPRESSS.
Equipo técnico SUSALUD-INEI realiza una evaluación de ello.
ENSUSALUD 2015
Se mantienen los ítems del 2014 y se incorporan preguntas
respecto a los procesos administrativos de la IPRESS en Crítica por problemas de validez y confiabilidad de la medición.
ENSUSALUD 2015. Equipo técnico SUSALUD-INEI realizaron la búsqueda de
instrumentos de evaluación de la satisfacción de los usuarios
de consulta externa, se elige la escala SUCE.

Se realizó una discusión, acerca la propuesta de ENSUSALUD

ESTUDIO PILOTO 2016 con representantes técnicos de los principales actores
La versión se basó en 20 ítems, y se identificó que las del SSP y de la academia. Dentro de la discusión se evaluó el
personas entrevistadas no comprendían el sentido del ítem contenido y forma de la escala propuesta.
relacionado a "intimidad" por lo que se cambió la redacción
por "privacidad". No todas las personas pedían cita para
una siguiente ocasión, por lo que se excluyó el ítem referido
a ese aspecto.
Evaluación por parte del equipo de profesionales de
SUSALUD y del INEI
ENSUSALUD 2016
Versión utilizada en el cuestionario 1 de la ENSUSALUD
2016, que se basó en 19 ítems, asumiendo tres
dimensiones relacionadas a la satisfacción del usuario.

Figura 1. Flujograma del proceso de la generación de la escala de medición de la Satisfacción de los Usuarios de los Servicios de
Salud - ESCOMA

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Moscoso MG et al.

independientemente de su condición de cita previa, no ANÁLISIS FACTORIAL CONFIRMATORIO (AFC)

realizaban trámites administrativos para una nueva consulta
en la IPRESS, por lo que el ítem que exploraba ello fue La estructura interna la evaluamos en el total de la muestra
excluido. Asimismo, una pregunta que hacía referencia a mediante el AFC en base de los modelos sugeridos a
«la intimidad» fue modificada a «privacidad» puesto que partir del AFE. Optamos por el estimador de MLR y para
gran parte de los encuestados relacionaba el término a estimar el ajuste de los modelos usamos el índice de ajuste
«partes íntimas». comparativo (CFI) y el índice de Tucker-Lewis (TLI), que
definen como valores adecuados aquellos > 0,90; la raíz del
ADMINISTRACIÓN DEL INSTRUMENTO residuo cuadrático medio estandarizado (SRMR); y la raíz
cuadrada media del error de aproximación (RMSEA) con un
Finalmente, la tercera versión de la escala se conformó de intervalo de confianza al 90%, donde se consideran valores
19 ítems de tipo Likert con categorías de uno a diez que adecuados < 0,08 (30). Para comparar los modelos entre
evalúan diferentes indicadores sobre la satisfacción sí, se utilizó el criterio de información de Akaike (AIC), que
del usuario que recibieron atención en la CMA, la cual define como mejor al modelo que tenga el menor valor (30).
fue administrada como parte del cuestionario 1 de
ENSUSALUD 2016 a un total de 13 814 usuarios atendidos INVARIANZA DE MEDICIÓN
en la CMA en IPRESS del MINSA, EsSalud, FFAAPP y del
subsector privado. El diseño de la muestra para la encuesta
Realizamos un AFC multigrupo según el sexo, región
fue probabilístico bietápico por conglomerados estratificado
natural, tipo de establecimiento, grupo de edad, nivel
por región política (25 estratos). En la primera etapa se
educativo y categoría de la IPRESS. Establecimos cuatro
seleccionaron IPRESS dentro de cada una de las regiones,
modelos con restricciones progresivas para cada uno
y en la segunda se eligieron los pacientes basados en los
de los grupos pre-especificados. Inicialmente, fijamos
listados diarios de atención por especialidad dentro de cada
un modelo base o configural y, asentados sobre este,
IPRESS (20).
agregamos restricciones a nivel de las cargas factoriales.
Una discrepancia no sustancial entre ambos modelos
ANÁLISIS
indica una invarianza débil. Luego evaluamos el modelo
de invarianza fuerte con restricciones a nivel de las cargas
La base de datos del Cuestionario 1 de ENSUSALUD 2016
factoriales y los interceptos. Al cumplirse la invarianza fuerte,
fue descargada en formato .sav, para luego, importarla al
evaluamos el modelo de invarianza estricta que restringe
software estadístico R en su formato RStudio® (22). Usamos
las cargas factoriales, los interceptos y las varianzas de los
los paquetes psych (23), lavaan y lavaan.survey (24), SemTools
errores. Estos dos modelos, al igual que los anteriores, son
y SemPlot (25) con la consideración del diseño muestral
comparados entre sí para evaluar su nivel de discrepancia.
complejo.
Definimos que existe una variación no sustancial en cada
una de las anteriores etapas descritas si la diferencia
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
era CFI <0,01(31). Finalmente, consideramos que existía
invarianza parcial si obteníamos un resultado satisfactorio
Describimos las características sociodemográficas de los
hasta el nivel de invarianza débil.
participantes mediante frecuencias y porcentajes ponderados.
Las correlaciones entre ítems de la escala fueron realizadas
CONFIABILIDAD
con coeficientes de correlación de Pearson bajo el supuesto
de continuidad.
Usamos el coeficiente de consistencia interna omega de
McDonald (ω), cuyos valores óptimos son los mayores
ANÁLISIS FACTORIAL EXPLORATORIO (AFE)
0,80 (32). Este coeficiente hace consideración de la
naturaleza congenérica (cargas factoriales diferentes) de
Para el AFE, obtuvimos una submuestra aleatoria que
los modelos factoriales. Asimismo, calculamos la varianza
corresponde a la mitad de la muestra total (Split-half
extraída promedio (AVE), a fin de obtener evidencias de
method) (26,27). Utilizamos el método de estimación de
validez interna convergente (AVE>0,50) (33).
máxima verosimilitud robusta (MLR), con matrices Pearson
y rotación quartimin. Usamos el análisis paralelo para
determinar el número de dimensiones más adecuado (28) y ASPECTOS ÉTICOS
evaluamos modelos alternativos de hasta cuatro dimensiones
(M1, M2, M3 y M4) con el fin de identificar aquellos con mejor La base de datos de ENSUSALUD es pública y está
ajuste. Se optó por evaluar diferentes soluciones factoriales disponible en el portal web http://portal.susalud.gob.pe/
ya que diferentes investigaciones y modelos teóricos sobre blog/base-de-datos-2016/. La encuesta fue anónima y en
la satisfacción del usuario sugieren que es un constructo la base de datos no hay información que permita identificar
multidimensional. Catalogamos como estables a las a sus participantes, por lo que no representa un riesgo ético
dimensiones compuestas por un mínimo de tres ítems (29). ya que no se tiene acceso a datos confidenciales. Dos de

170
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Escala de satisfacción con la consulta médica ambulatoria

autores (LBB y EMH) participaron del proceso de diseño ANÁLISIS FACTORIAL EXPLORATORIO
de la ESCOMA.
Al realizar el AFE para cada uno de los cuatro posibles
RESULTADOS modelos, identificamos que en tres de ellos (M2, M3 y
M4), el ítem relacionado con la «privacidad» de la atención
ANÁLISIS DESCRIPTIVO (c1p44_7) presentó cargas factores mayores a 0,30 en
más de una dimensión, por lo que se eliminó en los análisis
Analizamos 13 814 observaciones. La edad promedio fue posteriores. En el modelo M4, el ítem que pide calificar «el
42,7±17,0 años (rango de 15 a 98 años) y 60,8% fueron tiempo que pasó desde que pidió la cita hasta la fecha de
mujeres. Con respecto al nivel educativo, 43,3% reportaron consulta» (c1p45_1) también fue eliminado por presentar
tener más de 12 años de educación y 41,4%, entre 7 y 11 cargas altas en más de una dimensión. Sin embargo, debido
años. También, 47,4% se atendieron en el MINSA y 43,8%
a ello el modelo M4 tiene una dimensión inestable de solo dos
en EsSalud. En la Tabla 1 mostramos las características
ítems (D3), por lo que fue suprimido para análisis posteriores
generales de los participantes según región, categoría de
ya que recoge menor información en comparación al resto
lPRESS y lengua materna.
de modelos (Tabla 2) (29). El AFE sugiere tres modelos con
18 ítems claramente diferenciados entre sí (M1, M2 y M3),
Tabla 1. Características generales de los participantes
los cuales fueron evaluados para identificar el mejor ajuste
(n=13814)
de la ESCOMA. El análisis paralelo sugirió un modelo de
Características n %** tres dimensiones.
Sexo
Hombre 5417 39,8 ANÁLISIS FACTORIAL CONFIRMATORIO
Mujer 8397 60,2
Edad (años) Analizamos los índices de bondad de ajuste y el AIC de
15 a 29 3912 30,7 los tres modelos obtenidos a partir del AFE e identificamos
30 a 44 3825 26,8
que el modelo de tres dimensiones (M3) es el que presenta
45 a 59 3296 23,2
mejor ajuste en comparación con los otros dos modelos
60 a más 2781 19,3
(Tabla 3). Las cargas factoriales del M3 fueron mayores
de 0,50 (Figura 2), lo que da soporte a un modelo de
Nivel educativo (años de educación)
tres dimensiones correlacionadas conformado por D1
Hasta seis 2527 15,2
con seis ítems relacionados con la «Satisfacción con los
Siete a 11 5419 41,4
procesos administrativos»; D2 con ocho ítems ligados a la
De 12 a más 5859 43,3
«Satisfacción con la infraestructura del establecimiento de
No sabe/no se acuerda 9 0,01
salud»; y D3 con cuatro ítems asociados a la «Satisfacción
Región
con la atención médica». Observamos que la correlación
Lima Metropolitana 1333 42,7
entre la primera y tercera dimensión fue relativamente alta
Costa (Excepto Lima) 4229 24,5
(> 0,80). Adicionalmente, para la replicación de los análisis,
Sierra 2763 9,6
se presenta la matriz de correlaciones de la ESCOMA
Selva 5489 23,2
(Tabla 6)
Tipo de institución*
MINSA 6546 45,8
INVARIANZA DE MEDICIÓN
EsSalud 6044 31,0
FFAA y PNP 528 8,4
Realizamos el análisis de invarianza de medición en base al
Privados 696 14,8
modelo de tres dimensiones correlacionadas seleccionado
Categoría de la IPRESS†
a partir del AFC. Se alcanzó una invarianza estricta según
I 2593 35,5 el sexo, grupo de edad, nivel educativo, región natural y
II 9019 41,3 categoría de establecimiento (Tabla 4). Sin embargo, según
III 2142 22,9 tipo de institución (MINSA, EsSalud, Privados y FFAA/PNP)
Sin categoría 60 0,3 encontramos evidencia de invarianza parcial.
Lengua materna
Español 13370 97,5 CONFIABILIDAD
Quechua 384 1,9
Otros 60 0,1 Calculamos los coeficientes de confiabilidad a nivel
* FFAA: Fuerzas armadas del Perú, PNP: Policía nacional del Perú, general y para cada uno de los cuatro tipos de IPRESS y
MINSA: Ministerio de Salud, EsSalud: Seguro Social de Salud del Perú encontramos valores óptimos en los modelos evaluados.
†
I = primer nivel de atención (Solo I-4); II = segundo nivel de atención;
III = tercer nivel de atención.
Asimismo, la validez convergente fue adecuada en todas
** Proporción ponderada de acuerdo con el muestreo complejo las dimensiones (Tabla 5).

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C1P44_9 0,56
C1P44_8 0,45
0,67 C1P44_6
c144_6 0,45
0,74
0,74 C1P44_5 0,39
0,78
D2 0,80 C1P44_4 0,37
0,82
0,84 C1P44_3 0,32
0,55
C1P44_2 0,30
0,71
C1P44_1 0,70

0,67 C1P45_1 0,55

0,59 D1 0,78
0,78 C1P45_3 0,39
0,75
0,77 C1P45_5 0,39
0,81 0,82 C1P45_8 0,44
C1P45_9 0,41
D3 C1P45_4 0,33
0,83
0,79 C1P45_2 0,31
0,83
0,84 C1P45_7 0,37
C1P45_6 0,32
C1P45_10 0,30

Figura 2. Estructura interna del modelo de tres dimensiones correlacionadas (M3) para la ESCOMA

DISCUSIÓN la satisfacción del usuario de la CMA en el SSP. En cuanto

a la estructura interna observamos que el modelo de tres
Nuestros resultados muestran que la ESCOMA presenta dimensiones correlacionadas tenía mejores propiedades.
evidencia psicométrica de validez y confiabilidad para evaluar En lo referente a la invarianza de la medición se obtuvieron

Tabla 2. Cargas factoriales rotadas de los diferentes modelos exploratorios*

M1   M2   M3   M4
Items
D1 D1 D2 D1 D2 D3 D1 D2 D3 D4
c1p44_1 0,537 - 0,430 - 0,467 - 0,457 - - -
c1p44_2 0,697 - 0,844 - 0,845 - 0,847 - - -
c1p44_3 0,711 - 0,819 - 0,831 - 0,829 - - -
c1p44_4 0,630 - 0,819 - 0,762 - 0,786 - - -
c1p44_5 0,690 - 0,707 - 0,687 - 0,673 - - -
c1p44_6 0,636 - 0,636 - 0,635 - 0,620 - - -
c1p44_7 0,687 0,377† 0,390† - 0,455† 0,401† 0,429† 0,378† - -
c1p44_8 0,631 - 0,705 - 0,714 - 0,706 - - -
c1p44_9 0,600 - 0,517 - 0,513 - 0,509 - - -
c1p45_1 0,610 0,496 - 0,573 - - - - - -
c1p45_2 0,718 0,788 - - - 0,671 - 0,701 - -
c1p45_3 0,705 0,633 - 0,743 - - - - 0,491 -
c1p45_4 0,733 0,539 - 0,658 - - - - - 0,901
c1p45_5 0,707 0,556 - 0,523 - - - - - 0,671
c1p45_6 0,666 0,847 - - - 0,833 - 0,804 - -
c1p45_7 0,686 0,801 - - - 0,650 - 0,672 - -
c1p45_8 0,671 0,575 - 0,823 - - - - 0,852 -
c1p45_9 0,665 0,467 - 0,689 - - - - - 0,421
c1p45_10 0,688   0,862 -     - -  0,832    - 0,834  -  -

* Se presentan las cargas factoriales ≥ 0,300; † Diferencia menor a 0,200 entre las cargas factoriales de dos o más dimensiones.
M: Modelos de 1,2,3 y 4 dimensiones, D: Dimensiones

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Tabla 3. Índices de bondad de ajuste de los modelos de ESCOMA*

Modelo X2 gl CFI TLI SRMR RMSEA [IC 90%] AIC

M1 2899,0 135 0,763 0,731 0,083 0,142 [0,137 – 0,146] 830763,6
M2 2095,8 134 0,899 0,885 0,047 0,093 [0,089 – 0,096] 810075,3
M3 1271,4 132 0,945 0,937 0,036 0,069 [0,065 – 0,072] 803258,7

gl: grados de libertad; CFI: índice de ajuste comparativo; TLI: índice de Tucker-Lewis; SRMR: raíz del residuo cuadrático medio estandarizado; RMSEA : raíz
cuadrada media del error de aproximación; AIC: criterio de información de Akaike.

resultados óptimos para los grupos definidos por sexo, La satisfacción desde la perspectiva de nuestro estudio, se
edad, nivel educativo, región y categoría de la IPRESS, condice con la teoría propuesta por Pascoe, en la que define
además de un resultado de invarianza parcial para el tipo de el constructo de satisfacción como una actitud positiva de
institución. Finalmente, la ESCOMA alcanzó coeficientes de «necesidades y expectativas cumplidas»(34). En el caso
confiabilidad excelentes para cada una de las dimensiones de una prestación de salud, los servicios involucrados
en los diferentes tipos de institución. Estos resultados nos incluyen la interacción con el ambiente físico, los procesos
permiten proponer a la ESCOMA como un instrumento administrativos y el trato del personal, aspectos que se
estándar que podría ser usado en la investigación, así como encuentran incluidos en nuestra escala. Un modelo más
en la gestión de los sistemas y servicios de salud. reciente basado en la teoría del «proveedor primario»

Tabla 4. Invarianza de medición para el modelo de tres dimensiones de la ESCOMA, según grupos sociodemográficos

Grupo Invarianza X2 (gl) CFI RMSEA Δ x2(Δ gl) ΔCFI

Sexo Configural 8958,9 (264) 0,934 0,054 - -
Débil 8988,9 (279) 0,933 0,053 23,5 (15) 0,001
Fuerte 9068,0 (294) 0,931 0,052 79,1 (15) 0,002
Estricta 9091,9 (297) 0,930 0,052 23,4 (3) 0,000
Edad Configural 9435,9 (528) 0,934 0,054 - -
Débil 9513,0 (573) 0,932 0,052 77,1 (45) 0,002
Fuerte 9780,8 (618) 0,928 0,052 267,8 (45)* 0,004
  Estricta 9924,9 (627) 0,926 0,052 144,1 (9)* 0,002
Nivel educativo† Configural 9219,5 (396) 0,934 0,054 - -
Débil 9283,3 (426) 0,932 0,052 63,8 (30)* 0,002
Fuerte 9460,3 (456) 0,929 0,052 177,0(30)* 0,003
  Estricta 9509,1 (462) 0,929 0,052 49,1 (6)* 0,000
Región Configural 9927,0 (528) 0,929 0,056 - -
Débil 10163,0 (573) 0,926 0,055 236,0 (45)* 0,003
Fuerte 10591,0 (618) 0,921 0,054 428,0 (45)* 0,005
  Estricta 11150,0 (627) 0,916 0,056 559,0 (9)* 0,005
Tipo de institución Configural 9832,9 (528) 0,926 0,057 - -
Débil 10021,5 (573) 0,924 0,055 188,6 (45)* 0,002
Fuerte 12063,9 (618) 0,905 0,060 2042,4 (45)* 0,019
  Estricta 13459,6 (627) 0,893 0,063 1395,7 (9)* 0,012
Categoría de la IPRESS‡ Configural 9329,3 (396) 0,933 0,055 - -
Débil 9436,6 (425) 0,931 0,054 107,3 (30)* 0,002
Fuerte 10100,0 (456) 0,924 0,054 663,4 (30)* 0,007
  Estricta 10150,3 (462) 0,923 0,054 50,3 (6)* 0,001

*p<0,001, † No se consideró a lo que no saben o no recuerdan; ‡ No se consideró a los que no tenían categoría
X2 : Chi cuadrado; gl: grados de libertad; ΔX2: Diferencia entre los valores de Chi cuadrado; Δgl: Diferencia entre los grados de libertad; CFI: índice de
ajuste comparativo; RMSEA: raíz cuadrada media del error de aproximación; ΔCFI: Diferencia entre los índice de ajuste comparativo.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Moscoso MG et al.

Tabla 5. Coeficientes de confiabilidad y medidas descriptivas del modelo de tres dimensiones de la ESCOMA, según
cada tipo de institución

 Tipo de institución  Dimensión ω AVE M DE

General D1 0,89 0,67 39,6 8,8
D2 0,88 0,57 53,3 11,4
  D3 0,90 0,58 29,5 5,8
MINSA D1 0,86 0,51 38,0 8,5
D2 0,88 0,49 50,3 11,3
  D3 0,88 0,64 28,7 5,7
EsSalud D1 0,86 0,50 40,0 8,5
D2 0,88 0,49 55,1 10,3
  D3 0,88 0,65 29,7 5,7
FFAAPP D1 0,92 0,68 44,7 9,2
D2 0,92 0,62 56,4 12,8
  D3 0,91 0,72 31,9 5,7
Privados D1 0,89 0,57 47,8 7,7
D2 0,91 0,56 64,5 9,0
  D3 0,89 0,67 34,3 4,5

D1 = Satisfacción con los procesos administrativos; D2 = Satisfacción con el ambiente físico del establecimiento de salud; D3 = Satisfacción con la
atención médica; FFAAPP = Fuerzas armadas y policiales; MINSA = Ministerio de Salud; EsSalud = Seguro Social de Salud del Perú.
AVE: varianza extraída promedio; M: media; DE: desviación estándar

considera que la satisfacción del paciente se basa en tres instrumentos para medirla en los servicios de salud, en
dimensiones: el tiempo de espera, el trato del médico y la consulta externa o en otros servicios ofrecidos por los
trato del personal de enfermería (35). Esta teoría también se centros de salud. Sin embargo, los autores señalan que
alinea a nuestra propuesta pues consideramos el tiempo sólo dos habían pasado por un proceso formal de validación
de espera en la dimensión de aspectos administrativos del para evaluar su uso en el país y región correspondiente (11).
centro de salud y el trato del personal médico y no médico En China, un cuestionario de satisfacción en la consulta
que puede incluir a personal de enfermería. externa fue desarrollado y validado; en el AFE, los
autores reportaron que la satisfacción se expresaba en seis
Este es, a nuestro conocimiento, el primer estudio peruano dimensiones entre las cuales están incluidas las dimensiones
en el que se evalúa la validez y confiabilidad de una halladas en nuestro instrumento. Sin embargo, dicho modelo
escala para medir la satisfacción con la CMA que cuente no fue verificado a través de un AFC, por lo que podría
con la utilización de métodos psicométricos formales y expresarse de forma distinta en otros países u otros sistemas
una muestra con representatividad nacional. Pese que de salud (36). En Malasia, se evaluó la satisfacción con el
en muchas IPRESS peruanas se aplica SERVQUAL, su servicio ambulatorio de las farmacias de los hospitales
administración resulta ser dificultosa sobre todo por la gran a través de un cuestionario de 20 ítems administrado a
cantidad de ítems. Además, su medición sigue un criterio 200 participantes, en dicho estudio se encontraron cinco
que podría supra estimar la satisfacción, puesto que sólo se dimensiones relacionadas, aunque el tamaño de muestra
requiere que exista compatibilidad o una mínima diferencia el AFE podría no tener suficiente adecuación muestral (37).
entre las expectativas y percepciones del encuestado; En Perú, el 2012, Cabello y Chirinos (38) realizaron una
por lo que depende mucho del encuestado y dificulta su adaptación y validación del cuestionario SERVQUAL en 384
uso extendido. En ese sentido, la ESCOMA ofrece una usuarios de consulta externa y emergencias de un hospital
administración más ágil con 18 ítems y una cartilla estándar público. Sin embargo, esta adaptación carece de un análisis
de puntuaciones de uno a diez. Por lo tanto, podríamos confirmatorio, se realizó en un hospital de ciudad y podría
sugerir el uso de la ESCOMA a nivel nacional. Sin embargo, no cumplir el supuesto de invarianza al ser aplicado en otros
es necesario señalar que la medición de la satisfacción varía hospitales, regiones o servicios. Otras escalas validadas
con el tipo de servicio ofrecido y en este caso la evaluación en distintos países están orientadas a la evaluación de un
de la satisfacción se limita a la consulta médica ambulatoria. servicio específico (rehabilitación, cirugías) y, por lo tanto,
emiten diversas dimensiones para reflejar la satisfacción,
La definición de satisfacción es variable y, según una por lo que no son comparables (11). Cabe señalar que nuestro
revisión a nivel global, se han encontrado más de diez estudio propone que dos de las dimensiones se encuentran

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Escala de satisfacción con la consulta médica ambulatoria

Tabla 6. Matriz de correlaciones Pearson considerando el ajuste por el muestreo bietápico

Ítem c1p44_1 c1p44_2 c1p44_3 c1p44_4 c1p44_5 c1p44_6 c1p44_7 c1p44_8 c1p44_9 c1p45_1 c1p45_2 c1p45_3 c1p45_4 c1p45_5 c1p45_6 c1p45_7 c1p45_8 c1p45_9

c1p44_1 1
c1p44_2 0,51 1
c1p44_3 0,48 0,74 1
c1p44_4 0,39 0,69 0,66 1
c1p44_5 0,41 0,61 0,63 0,65 1
c1p44_6 0,38 0,59 0,59 0,58 0,64 1
c1p44_7 0,38 0,61 0,58 0,57 0,57 0,59 1
c1p44_8 0,36 0,52 0,51 0,50 0,51 0,49 0,62 1
c1p44_9 0,33 0,40 0,41 0,39 0,38 0,37 0,35 0,39 1
c1p45_1 0,36 0,43 0,46 0,39 0,42 0,41 0,39 0,44 0,55 1
c1p45_2 0,32 0,43 0,42 0,42 0,39 0,39 0,37 0,40 0,54 0,57 1
c1p45_3 0,35 0,49 0,48 0,48 0,50 0,48 0,44 0,45 0,52 0,54 0,61 1
c1p45_4 0,34 0,46 0,45 0,44 0,46 0,45 0,43 0,43 0,47 0,55 0,57 0,72 1
c1p45_5 0,33 0,35 0,39 0,32 0,37 0,37 0,32 0,39 0,42 0,67 0,53 0,53 0,58 1
c1p45_6 0,34 0,37 0,39 0,34 0,37 0,36 0,35 0,40 0,44 0,64 0,53 0,50 0,51 0,68 1
c1p45_7 0,30 0,40 0,38 0,42 0,38 0,37 0,35 0,38 0,52 0,50 0,69 0,55 0,54 0,46 0,55 1
c1p45_8 0,32 0,45 0,46 0,46 0,44 0,45 0,39 0,41 0,54 0,50 0,57 0,66 0,58 0,46 0,48 0,61 1
c1p45_9 0,34 0,37 0,39 0,33 0,36 0,38 0,34 0,39 0,44 0,71 0,53 0,50 0,52 0,70 0,66 0,50 0,52 1

altamente relacionadas (satisfacción con los procesos y una evaluación de validez aparente para determinar
administrativos y satisfacción con la atención médica). que la medición del constructo no se ha visto afectada
Ambas dimensiones reflejan la atención recibida dentro por la comprensión de los ítems modificados (29). En
del sistema de salud, lo cual puede sustentar la correlación ENSUSALUD los ítems agregados provenían de encuestas
fuerte encontrada, sin embargo, esto podría ser producto anteriores. Sin embargo, estos pasaron por una revisión de
de solapamiento. Al analizar otros instrumentos que miden expertos y en nuestra evaluación estos ítems mostraron un
satisfacción del usuario, se identifica que también presentan comportamiento adecuado y los modelos fueron estables
dimensiones altamente relacionadas (≥0,80), por ejemplo, según el AFE, por lo que podríamos considerarlos para una
un estudio realizado en hospitales en China identificó que versión final del instrumento. Aun así, no se descarta que
tres de sus dimensiones están altamente correlacionados. una evaluación más profunda sea necesaria para futuros
Es por ello por lo que no consideramos crítico el mantener estudios relacionados a la medición de la satisfacción.
un modelo con dos dimensiones correlacionadas, ya que Segundo, la medición del constructo de satisfacción puede
esto último se adhiere con la naturaleza del constructo verse alterada por el pronóstico médico obtenido durante
de satisfacción del usuario. Por otro lado, el análisis de la consulta; donde malos resultados pueden derivar en
invarianza de medición realizado entre los cuatro tipos de una baja satisfacción, aunque exista buena percepción de
instituciones (MINSA, EsSalud, FFAA-PNP y privados) la infraestructura y el trato del personal (39), no obstante,
sugiere que la satisfacción del usuario es un constructo que esto puede verse reflejado de manera distintas para las
se estructura de forma sustancialmente diferente entre las dimensiones con que cuenta la ESCOMA. Finalmente, la
instituciones evaluadas. Esto puede explicarse debido a percepción de satisfacción por posesión de un seguro de
la heterogeneidad del sistema de salud peruano, en este salud o recibir atención en zonas rurales en lugar de zonas
sentido, los usuarios valoran diferentes características urbanas, podrían requerir de un análisis de invarianza
de la institución donde reciben atención. Sumado a que el cual no fue realizado en este estudio debido a que
la atención brindada en cada tipo de institución es muy las IPRESS incluidas fueron de nivel I-4 o superior. Por
lo que la ESCOMA podría utilizarse sólo en este tipo de
diferente, por ejemplo, los centros privados (clínicas) reciben
establecimientos de salud.
un menor número de pacientes y tiene un costo mucho más
elevado en comparación a los servicios públicos (MINSA,
Más allá de las limitaciones mencionadas, nuestro estudio
EsSalud o FFAA-PNP)(12,13).
presenta fortalezas. Primero, la ejecución del cuestionario
1 de ENSUSALUD contó con un proceso estandarizado
Es importante declarar algunas limitaciones de nuestro desarrollado por dos instituciones públicas como el INEI y
estudio. Primero, a pesar del proceso realizado por INEI, SUSALUD. Segundo, los datos provinieron de una muestra
la modificación de cualquier instrumento debe seguir un representativa del SSP con un muestreo complejo que fue
proceso formal de revisión de la teoría en la que se basa el considerado en el análisis. Tercero, realizamos análisis
constructo a evaluar, un proceso de validación de contenido estadísticos robustos para la estimación de los parámetros
para determinar la cantidad de ítems a agregar o modificar del modelo factorial. Cuarto, la confiabilidad fue evaluada

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(2):167-77. Moscoso MG et al.

mediante la consistencia interna de la escala mediante el otros servicios ofrecidos diferentes a la CMA, como se ha
método más pertinente a la naturaleza congenérica del hecho en otros países, pues es necesaria una evaluación
modelo de medición: el coeficiente ω. Quinto, la valoración integral de los servicios de salud en el SSP.
de la invarianza de la medición en cuatro niveles nos
permite una mayor confianza para el uso del instrumento En nuestro estudio valoramos las propiedades psicométricas
en distintos escenarios de heterogeneidad. de una escala modificada y adaptada para la población
peruana para medir la satisfacción de los usuarios de la
Para futuras investigaciones, con respecto a los aspectos consulta médica ambulatoria (ESCOMA) en una muestra
psicométricos, sugerimos hacer inclusión de procedimientos representativa del SSP. Nuestros resultados señalan que la
que impliquen otras fuentes de evidencia de validez tales satisfacción de los usuarios de consulta externa puede ser
como la asociación con otras variables o el análisis de medida en tres dimensiones diferenciadas de los procesos
los procesos de respuesta, de tal forma que tengamos un administrativos, la infraestructura y la atención del personal
mayor soporte de las interpretaciones de las puntuaciones médico de centros de salud o IPRESS a diferentes niveles
del ESCOMA. También el hacer análisis de la pertinencia de atención y a nivel nacional.
del número de opciones de respuesta para cada ítem, a fin
de confirmar que la variabilidad en las puntuaciones en los Conflicto de interés: Los autores refieren no tener conflicto de
sujetos corresponde a niveles distintos en el constructo y interés.
no a un posible efecto de sesgo por la diferenciación o no
Fuentes de financiamiento: El presente análisis fue autofinanciado.
de las alternativas de respuesta. Asimismo, es necesario
La Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios (ENSUSALUD)
comparar los resultados de nuestra escala contra las de fue financiada por la Superintendencia Nacional de Salud
un criterio externo que sirva como prueba de oro a fin (SUSALUD) y ejecutada por el Instituto Nacional de Estadística e
de determinar puntos de corte que nos permitan definir Informática (INEI).
categorías de clasificación de la satisfacción. En relación
con la medición de la satisfacción, futuros estudios deben Material suplementario: Disponible en la versión electrónica
realizarse para evaluar el constructo de satisfacción en de la RPMESP.

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