GINECOLOGÍA

SS-202-09- MANEJO DE ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES HORMONALES EN

MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA, EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVELES DE
ATENCIÓN.
Los derechos reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las
parejas e individuos de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean
tener, el esparcimiento y tiempo de los embarazos, la información y los medios para hacerlo
y el derecho para alcanzar el mejor estándar de salud sexual y reproductiva (OMS 2012)
La lección de un método anticonceptivo debe tener en cuenta las consideraciones de los
criterios sociales, de conducta y otros criterios no médicos, específicamente la preferencia
del usuario; proporcionar las opciones anticonceptivas a las personas en una forma que se
respete y cumpla con los derechos humanos.
Definiciones:
- Anticoncepción hormonal: administración oral y parenteral de anticonceptivos
hormonales que comprenden estrógenos y progestágenos con el objeto de evitar
embarazos.
o Combinados de estrógeno y progestina
o Sólo progestina
- Métodos anticonceptivos: aquellos que se utilizan para limitar la capacidad
reproductiva de un individuo o de una pareja, en forma temporal o permanente
(NOM-005-SSA2-1993)
Métodos de anticoncepción temporal hormonal
Orientación y consejería:
- Proporcionarse con dignidad y respeto
- Personal de salud capacitado para ayudar a que la usuaria decida en forma libre e
informada
o Ayudar a considerar y comparar los riesgos/beneficios de los métodos
relevantes para sus necesidades individuales
o Manejar los efectos colaterales comunes y problemas
- Incluir el descenso de la fertilidad que se encuentra asociado con el aumento de la
edad femenina
- Recibir información detallada (verba y escrita) que les permita elegir un método y
utilizarlo efectivamente
o Eficacia anticonceptiva
o Duración de uso
o Riesgos y efectos colaterales posibles
o Beneficios no anticonceptivos
o Procedimiento para iniciar, remover o descontinuar
 o Cuando buscar ayuda
Historia clínica (Criterios médicos de elegibilidad del Reino Unido):
- Para la adecuada selección, prescripción y aplicación:
o Condiciones médicas (pasadas y presentes)
▪ Migraña
▪ Factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, hipertensión,
trombofilia, tromboembolismo venosos previo e hiperlipidemia)
o Medicamentos (prescritos, no prescritos y remedios caseros)
o Historia familiar
▪ TEV: alerta sobre riesgo de TEV en la px, en familiar de primer grado
menor de 45 años
o Descartar embarazo antes del inicio
- Examen físico
- Valorar el riesgo reproductivo
- Usuarias con riesgo a ITS ( <25 años, nueva pareja sexual o más de un en un año),
analizarse para C. trachomatis como mínimo.
- Usuarias con sangrado intermenstrual, uso incorrecto, interacciones
medicamentosas o mala absorción, descartar embarazo
Anticonceptivos temporales hormonales orales combinados
Indicaciones:
- De la menarca hasta los 50 años. A partir de los 50 años, utilizar anticonceptivos sin
estrógenos
- Inicio:
o A partir del primer día de la menstruación.
o Se puede iniciar dentro de los primeros 5 días sin necesidad de protección
anticonceptiva adicional
o Cualquier día del ciclo sin hay certeza de no embarazo, pero usar protección
adicional (condones) los primeros 7 días de haber iniciado
- La primera prescripción más adecuada son los monofásicos (30 mcg etinilestradiol +
150 mcg levonorgestrel)
- Consulta de seguimiento 3 meses posteriores (TA, información adicional o valorar
problemas), sin complicaciones, citar en 12 meses o antes ante cualquier problema
- Tomar la píldora diariamente aproximadamente a la misma hora- si hay vómito
durante las dos primeras horas posteriores a la toma, tomar otra píldora tan pronto
como sea posible
Contraindicaciones, FR y efectos secundarios:
- Examen con espejo vaginal:
o Sangrado intermenstrual, uso correcto, sangrado persistente después de 3
meses de uso, fracaso al tx o sin tamizaje cervical
o Incluir examen bimanual si tiene otros síntomas además del sangrado
intermenstrual
- Los profesionales deben saber:
 o Dolor menstrual y la hipermenorrea pueden disminuir con el uso de
anticonceptivos orales combinados
o Puede ocurrir sangrado intermenstrual, pero si hay evidencia de olvido de
tomas, vómito dos horas posteriores a la toma, diarrea severa o interacciones
medicamentosas, dicho sangrado serás por su interrupción
o No condicionan aumento de peso
o Desogestrel o gestodeno tiene aumento del doble de riesgo de TEV
o El riesgo elevado de cáncer de mama asociado al uso de AOC aumenta
rápidamente luego de su inicio, pero no aumenta con la duración de su uso,
desaparece luego de 10 años de haber cesado su uso.
o Pequeño incremento en riesgo de cáncer cervical el cual crece conforme
aumenta la duración de su uso
o Medicamentos inductores de enzimas hepáticas (anticonvulsivantes)
disminuyen la eficacia de los AOC, los antibióticos, si se usan más de 3
semanas no se requieren protección adicional, si se usan antibióticos no
inductores de enzimas hepáticas <3 semanas, se informa de uso
anticoncepcional adicional hasta 7 días posteriores a terminar con el
antibiótico
o La incidencia de quistes ováricos y tumores benignos ováricos y endometrio,
disminuye al menos 50% y continua hasta más de 15 años luego de tomarlos
o Disminuye riesgo de cáncer colorrectal y pueden reducir el acné culgar
- IAM, TEV y derrame cerebral son raros en mujeres en edad reproductiva
o Sin embargo, el tabaquismo es un FR independiente, por lo que pueden ser
utilizados con reservas por mujeres fumadoras <35 años, en >35 años
fumadoras no está indicado
o IMC >35 hay aumento de riesgo
o HAS: No se recomienda si TA persistente >140/90
o No se recomienda si la px tiene APP de TEV o con mutaciones trombogénicas
- Px con migraña con aura no deben usarlos ó >35 años con migraña si aura
Parche transdérmico
Los datos a largo plazo sobre el riesgo de TEV con el parche combinado de etinilestradiol y
norelgestromina son limitados.
Anillo intravaginal
2.7 mg de etinilestradiol y 11.7 de getonorgestrel. La incidencia de eventos adversos graves
con el uso de del anillo vaginal es muy baja en todos los estudios.
Anticonceptivos inyectables de sólo progestina
Toma de decisiones:
- Mujeres en el postparto, sin tomar en cuenta si están amamantando o no, y deben
brindarse inmediatamente después del parto. Intramuscular en glúteo, deltoides o
parte lateral del muslo
o Se puede iniciar el primer día del ciclo menstrual, el el tercer o quinto día, usar
anticonceptivo adicional
o Después de un aborto del primer o segundo trimeste
 - Índice de embarazo en intervalos recomendados es de menos de 4/1000 en 2 años,
con acetato de medroxiprogesterona es menor que el de enantato de norestisterona
- Puede haber retraso de más de un año en el retorno de la fertilidad luego de finalizar
su uso
- Repetir: medroxiprogesterona cada 12 meses. enantato de norestisterona cada 8
semanas
- Medroxiprogesterona: tabaquismo, sedentarismo e ingesta reducida de calcio pueden
afectar la masa ósea
Efectos sobre los periodos menstruales, riesgos y posibles efectos colaterales:
- Amenorrea: es más frecuente con la medroxiprogesterona, siempre es benigna
- Acetato de medroxiprogesterona:
o Aumento de 2-3 kg en un año
o No asociado con acné, depresión o cefalea
o Pérdida mínima de densidad mineral ósea, la cual se recupera cuando se
descontinua. No aumenta el riesgo de fracturas
Antes de prescribir:
- Debido al posible efecto en la densidad mineral ósea, tener cuidado en adolescentes y
mujeres mayores de 40 años
- IMC >30 se puede usar con seguridad
- Periodo de lactancia se puede utilizar
- Puede ser utilizado en mujeres con migraña sin aura con reserva, nunca en migraña
con aura
- Es seguro si el uso de estrógenos está contraindicado
- No están contraindicados en DM
- No aumenta el riesgo de ITS o VIH, es seguro en estos casos (sensibilizar el uso de
condón)
Implantes subdérmicos sólo progestina
Eficacia:
- Previene la ovulación
- Menos de 1 embarazo/1000 en 3 años
- No hay retraso en el retorno de la fertilidad luego de la remoción
Efectos sobre los periodos menstruales:
- Cambios en los patrones de sangrado: Amenorrea, sangrado poco frecuente o
prolongado. La dismenorrea puede reducirse con su uso
- Otros efectos adversos: gastrointestinales, cefalea, acné, dolor de pecho, vaginitis,
aumento de peso
Riesgos y posibles efectos colaterales:
- Sangrado irregular
- Cambios de peso, en el estado de ánimo, libido o cefalea. Puede estar asociado al
acné
 - Complicaciones relacionadas con la inserción: Dolor, sangrado leve, hematoma, difícil
inserción, inserción no reconocida.
- Remoción complicada: rotura del implante, incapacidad de palpar o localizar el
implante por inserción profunda
Consideraciones importantes:
- Tiene pocas contraindicaciones.
o No se recomienda en mujeres que toman fármacos inductores de enzimas
hepáticas
- Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos asignan categoría 1
o Mujeres y adolescentes nulíparas.
o Mujeres postparto que no amamantan. Mujeres que están amamantando y
hasta luego de 4 semanas postparto
- Seguros en px con DM, en px con contraindicación de estrógenos, no hay evidencia
de cambios en la densidad mineral ósea.
- Seguro inmediatamente posterior a un aborto.
Detalles prácticos:
- Puede insertarse en cualquier momento del ciclo siempre y cuando no se esté
embarazada con uso de otro anticonceptivo los primeros 7 días, excepto si se puso
los primeros 5 días de haber iniciado la menstruación, posterior al parto o de un
aborto.
Seguimiento:
- No se requiere de seguimiento de rutina, es conveniente citar a revisión si hay algún
trastorno a la menstruación o algún problema en el sitio de implantación.
- No hay evidencia de efectos teratógenos, pero debe ser retirado si se embaraza y
desea continuar con el embarazo
- Si no se puede localizar, se realiza USG
Consideraciones especiales
- Mujeres puérperas que no amamantan, las anticoncepción hormonal combinada no
debe iniciarse antes del día 21 postparto
- Todos pueden iniciarse de forma segura después de un aborto en el primer o segundo
trimestre
- El beneficio de anticonceptivos hormonales combinados es mayor a los riesgos en
mujeres con cx menor, donde no se espera la inmovilización p en cx mayor sin
inmovilización prolongada.
- Si hay cx mayor electiva con inmovilización prolongada el uso es inaceptable. Se debe
suspender por lo menos 4 semanas antes, así como recibir profilaxis antitrombótica
perioperatoria
- El riesgo de TEV es más alto los primeros 4 meses de uso, después se reduce y se
mantiene estable, solo con los anticonceptivos hormonales combinados. Sólo
progestina no parece estar asociado con un mayor riesgo de tromboembolismo
- Mujeres con IMC >35, con anticonceptivos hormonales combinados los riesgos son
mayores que los beneficios.
 - Los beneficios en mujeres con enfermedad de células falciformes son mayores que los
riesgos.
- Los riesgos se plantean inaceptables en mujeres con LES con anticonceptivos
hormonales combinados
- La hemorragia es común en los primeros meses de uso de los métodos con solo
progestina, puede instalarse sin tx, si el tx puede alentar a las px a continuar con el
método, debe ser considerado. Se puede utilizar acido mefenámico 500 mg cada 12 h
(hasta cada 8h) por 5 días
Referencia:
- Mujeres con tromboembolismo venosos y necesiten anticonceptivos hormonales
mientras tomen el tx para el tromboembolismo
- Mujeres >45 años con sangrado intermenstrual después d ellos 3 primeros meses de
iniciar con el método: Biopsia endometrial considerar
- Si se sospecha de pólipos, fibromas o quistes: realizar USG transvaginal y/o
histeroscopia
Cáncer
- Más eficaces: esterilización, implantes, dispositivos intrauterinos y condones (1)
- Otros: combinación de estrógeno y progestágenos (2)
- Mujeres fértiles en edad reproductiva en tx de cáncer se les recomienda evitar
embarazo, después del tx, muchas optan por evitar el embarazo, y a las
sobrevivientes del Ca de mama se les aconseja evitar el embarazo por 3 años después
del tx.
- Anticonceptivos sistémicos con progestina no se recomiendan en px con dx previo de
Ca de mama
- En ox con dx de Ca de mama los anticonceptivos hormonales son categoría 4 y con
APP de Ca de mama son categoría 3
- Mujeres con Ca activo o tx por Ca los últimos 6 meses, evitar anticonceptivos
hormonales
- Mujeres con historial de irradiación de la pared torácica se debe evitar estrógenos y
progestina
- Mujeres con osteopenia u osteoporosis deben evitar anticonceptivos inyectables sólo
de progestina, pueden ser benéficos los que contienen estrógenos
VIH
- Mujeres que toman inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir y el inhibidor
de las transcriptasa inversa nevirapina, los AOC no se recomiendan por disminución
de eficacia
- El acetato de medroxiprogesterona no tiene interacciones con varios agentes y es
seguro
 SS-505-11- MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES: DISPOSITIVO
INTRAUTERINO (DIU) Y CONDÓN. CONSIDERACIONES DE USO Y APLICACIÓN
En los últimos 25 años, México ha experimentado un dramático cambio demográfico
(2015), su población aumentó de 48.2 millones en 1970 a 112 millones al 2010, el
crecimiento pudo haber sido mayor si no se hubieran reducido durante ese mismo periodo
la tasa global de fecundidad de 5-7 en 1976 a 2.1 en 2010, principalmente por el uso de
anticonceptivos.
A partir de 1999 se puso a disposición de las mujeres en México, el DIU medicado, siendo
uno de los métodos con un porcentaje de uso más estable con alta efectividad
anticonceptiva
Para el caso del condón, en 1987 representaba el 2% de los métodos anticonceptivos, para
2009, representaba el 13.5%. Debido a la promoción del uso, eficacia anticonceptiva y
único método que ha evitado en contagio de ETS. Se ha establecido como uno de los
métodos más utilizados por los adolescentes que inician su vida sexual.
Definiciones:
- Consejería: en planificación familiar, es un proceso de análisis y comunicación
personal entre el/la prestador de servicios y la/el usuario potencial y la/el usuario
activo, mediante el cual se proporciona información, orientación y apoyo educativo a
personas de manera individual y parejas que les permitan tomar decisiones
voluntarias, conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva.
El proceso se debe enfocar a resolver o aclarar las dudas que se pudieran tener
acerca de las indicaciones, uso, seguridad y efectividad de los métodos
anticonceptivos.
- Dispositivo intrauterino (DIU): artefacto de polietileno que se coloca dentro de la
cavidad uterina, con fines anticonceptivos de forma temporal
- Condón femenino (interno): funda transparente, blanda y resistente hecha de
poliuretano, con dos anillos de plástico, uno en cada extremo. El anillo del extremo
cerrado se usa para facilitar la inserción y mantener el condón adherido al cuello
uterino, el del extremo abierto es mas ancho y permanece fuera de a vagina
cubriendo los genitales de la mujer. Protege el contacto directo del pene con la
vagina, evita el paso de los espermatozoides al conducto cervical, además de proteger
contra las ETS.
- Condón masculino (externo): dispositivo elaborado de látex, cerrado por un extremo
conteniendo un receptáculo para almacenar el semen eyaculado y abierto en el
extremo opuesto, el cual termina en un borde o ribete, se coloca al pene en erección
durante la relación sexual para evita el paso de los espermatozoides y de
microorganismo a la vagina. Algunos contienen, además, sustancias espermicidas
(nonoxidol-9). Este método contribuye a la prevención de ETS.
- Espermicidas: sustancias químicas que impiden el paso de los espermatozoides,
inactivándolos antes de que penetren al canal cervical. Por lo general, estas
 sustancias pueden administrarse a través de diversos vehículos: cremas, óvulos y
espuma en aerosol.
Consejería
Se debe ofertar todos los métodos anticonceptivos, considerar diferencias culturales y
religiosas, promoviendo el sexo seguro
Contar con interpretes para mujeres que no hablen español, cuando una persona con
problemas de discapacidad intelectual este imposibilitada para tomar decisiones sobre su
salud sexual y reproductiva, las y los cuidadores revisaran la situación para tomar una
medida adecuada sin menoscabo de sus derechos. Personas con discapacidad física o
problemas de aprendizaje deben ser informadas y orientadas para que tomen sus propias
decisiones
Deben contar con el método anticonceptivo más aceptable para ellas, siempre y cuando no
esté contraindicado, realizando HC (AHF y AGO, descartando embarazo), de acuerdo con
los criterios médicos de elegibilidad y recomendaciones para el uso de estos.
Considerar riesgos de ETS y realizar el estudio necesario
Si consideran un método temporal, deben recibir información verbal/escrita que las ayude
a elegir, que incluya:
- Eficacia anticonceptiva
- Duración
- Beneficios no anticonceptivos
- Inserción, retiro o descontinuación
- En qué casos acudir con personal médico durante su uso
- Explicarle efectos secundarios más comunes, así como los riesgos
Los DIU deben ser aplicados únicamente por personal entrenado en su aplicación y con
practica que coloque al menos uno al mes.
DIU de cobre
Durante la consejería:
- Realizar HC e identificar si el uso del método es adecuado
- Identificar a la px de alto riesgo de ETS (<25 años, >25 años con nuevo compañero
sexual o >1 compañero sexual en el ultimo año, compañeros con otras parejas), de
ser así, se utiliza el condón como método de apoyo, realizar búsqueda intecionada de
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae o cualquier otra ETS previo a la
inserción.
- Realizar un examen pélvico si se elige como MPF.
- Registrarse en el expediente clínico (información oral y escrita)
- Se debe informar a la px que el sangrado tipo mancha, el sangrado leve, fuerte o
prolongado es común en los primeros 3-6 meses. Hasta el 50% de las mujeres dejan
usarlo dentro de los 5 años: razones más comunes son sangrado vaginal (considerar
cambio a DIU con levonorgestrel) y dolor inaceptable
- Los cambios en la libido (si llegan a presentarse) son mínimos.
 - Tasa de fallo: <2% DIU cobre (DIU 380 mm2 es de 20 en 1000 mujeres), <1% DIU con
levonorgestrel.
- No contraindicado: nulíparas, lactancia, diabetes, mujeres con VIH
- Riesgos:
o Perforación uterina se puede presentar hasta en 2 por 1000 inserciones. Esta
relacionado con la habilidad del personal profesional de la salud
o Infección pélvica es similar a las no usuarias.
o Desarrollar EIP después de la inserción, es <1/100 en mujeres que tienen bajo
riesgo de ITS.
o Puede ser expulsado en <1/20 mujeres, más común en el primer año (los
primeros meses)
o Embarazo ectópico uno de cada 1000 en 5 años (menor que no usuarias). Si
una mujer queda embarazada con DIU colocado, el riesgo es de 1 en 20.
- Contraindicaciones:
o Embarazo
o Septicemia en postparto o posaborto
o Cervicitis purulenta
o Infección por clamidia o gonorrea
o CA endometrio o cervical
o Cavidad uterina distorsionada
o Tuberculosis pelviana
o Sangrado vaginal inexplicado con condición refleja subyacente grave
Inserción:
- Se debe firmar el consentimiento informado y ser colocado por personal con
experiencia, en cualquier momento después de un aborto sin infección o si no hay
sospecha de embarazo en ese momento.
- La necesidad de alivio del dolor durante la colocación debe informarse a la usuaria y
administrar algún tx en caso necesario.
- Se deben dar instrucciones a las mujeres de cómo sentir los hilos y advertirles que, si
no son capaces de sentirlos, existe la posibilidad de haberlo expulsado y usar otro
MPF hasta acudir con médico.
Eventos relacionados con la inserción:
- En caso de colocare en px con epilepsia, debe tener medicamento contra dicha
enfermedad ya que puede presentar un ataque durante la dilatación uterina.
- Hipotensión, bradicardia, mareos, perdida de conocimientos y sudoración
Colocar a la px en posición trendelemburg. Eventual uso de ½ ampolleta de atropina
SC y suspender la colocación. Se puede reintentar después de la recuperación clínica
con su consentimiento.
Seguimiento
- A los 7 días después de la inserción
o Abstinencia sexual
o No tampón vaginal
o No baño en tina
- Primera menstruación postinserción
 - Cada 6 meses
- Lactancia:
o A los 7 días
o Cada 3 meses hasta la normalización de la menstruación
o Cada 6 meses
Durante cada visita: reiterar causas de alarma, interrogar ritmo menstrual y características
- En caso de sangrado abundante relacionado al DIU, tx con AINE y acido tranexámico
- Organismos como Actinomyces en frotis cervical, descartar infección pélvica (sin
retiro de rutina si no hay signos de infección)
- En caso de embarazo con el DIU, retiro antes de las 12 SDG
Asistencia médica si:
- Síntomas de infección pélvica
- Dolor
- Persistencia de anormalidades menstruales
- Retraso menstrual
- No palpación de hilos
- Palpación de la rama vertical del dispositivo
Retiro:
- Tiempo de duración es de 5-10 años, dependiendo el tipo.
- No hay evidencia alteraciones de peso ni que retrase el regreso a la fertilidad después
de su retiro.
- Px >40 años, puden tener el DIU un años después del ultimo periodo menstrual, o 2
años si <50 años o hasta que la anticoncepción no se requiera más
DIU con levonorgestrel (LNG)
DIU más efectivo
La opción más adecuada para la mayoría de px que requieren anticoncepción y/o tx
menorragia
No es primera elección en adolescentes y hay que tener en cuenta el alto riesgo de ITS
Consejería:
- Actúa de forma primaria produciendo cambios en el endometrio, en adición, con los
cambios del moco cervical para prevenir la penetración espermática (la mayoría de la
px seguirán ovulando)
- Descartar ETS, si son diagnosticadas, se deben tratar antes de la inserción
- Px con alto riesgo de ETS, pueden continuar con la elección
- Pueden continuar con utilizándolo durante el tx de 3 meses de infección pélvica
siempre y cuando no tengan síntomas ni signos
- Método efectivo, reversible con tasa de embarazo <10/1000 más de 5 años y tas de
fallo <1/100 mujeres/año
- No hay evidencia de retraso en el retorno a la fertilidad después de la remoción o
expulsión
- No hay riesgo adicional de quistes ováricos
 - Puede disminuir 90% el flujo menstrual: Sangrado irregular y manchado son
comunes durante los primeros 6 meses post a su inserción.
- Hasta el 60% de las mujeres dejan usarlo dentro de los 5 años: razones más comunes
son sangrado vaginal y dolor inaceptable, una razón menos común es la amenorrea
- No causa variación del peso
- Cambios mínimos en el estado de ánimo y la libido
- Puede haber mayor probabilidad de desarrollar acné
Casos especiales:
- Lactancia: después de las 6 semanas, sin riesgo para el RN
- No contraindicados en px con diabetes o VIH
- APP migraña con síntomas focales, se pueden desarrollar con el uso del DOI-LNG,
por lo que hay que discutir otras opciones
- Los anticonceptivos no hormonales son más apropiados en px con APP cáncer de
mama (los beneficios superan los riesgos teóricos o probados), pero puede ser
discutido por el oncólogo
- Seguro en px que tienen contraindicación de estrógenos
Inserción:
- Cualquier momento dentro de los primeros 7 dias, después del inicio del sangrado
menstrual (sin protección adicional)
- Cualquier otro momento si hay seguridad de no embarazo, usando protección
adicional 7 días
- Px >4 semanas postparto con amenorrea si hay seguridad de no embarazo, usando
protección adicional
- Se deben dar instrucciones a las mujeres de cómo sentir los hilos y advertirles que, si
no son capaces de sentirlos, existe la posibilidad de haberlo expulsado y usar otro
MPF hasta acudir con médico
Contraindicaciones:
- Sepsis puerperal
- >48 hrs y <4 semanas postparto
- Ca de mama actual o con más de 5 años de remision
- Múltiples FRCV
- Migraña con aura
- Sangrado vaginal de origen desconocido
- DM con enfermedad vascular
- Hepatopatía complicada
- Medicamentos que afectan el metaboliso de los anticonceptivos
Riesgos
- Perforación uterina <1/1000 px
- Expulsión <1/20 px en 5 años
- Embarazo ectópico durante el uso del DIU-LNG, si queda embarazada durante el uso
el riesgo es un/20 px
Seguimiento:
 - Duración 5 años.
- Después del primer mes de colocación o tres a seis semanas posteriores (excluir
infección, perforación o expulsión)
- Después de la siguiente menstruación a su inserción, después cada 6 meses
- La oligomenorrea o amenorrea son frecuentes después del primer año de uso
- Lactancia: cada 3 meses hasta normalización de ciclos, finalmente cada 6 meses
- Acudir a valoración en cualquier momento con dudas, cuando desee cambio de
método o momento del retiro
Retiro
- Mujeres >45 años y que son amenorreicas pueden mantener el dispositivo hasta que
ya no requieran anticoncepción, aunque esté más allá de su duración
- Si hay embarazo, antes de las 12 SDG
- En cualquier momento, las relaciones sexuales deben evitarse 7 días previos al retiro
Condón externo e interno (masculino y femenino respectivamente)
Consejería:
- Promover uso correcto y frecuente como anticonceptivo y como protección contra
ETS.
o El uso frecuente y correcto tienen >98% de efectividad
- Dar información sobre ambos condones, uso de lubricantes y tamizaje de ITS
o No se recomiendan condones lubricados con espermicida
o no usar el lubricante debajo del condón (riesgo de deslizamiento)
o no utilizar lubricante a base de aceite con condones de látex
o No se recomiendan el uso de condón reforzado (misma tasa de ruptura)
- En la HC investigar síntomas de irritación genital local asociada a uso de codones de
látex
- Proporcionar información sobre anticoncepción de emergencia
- Nonoxino-9 es un lubricante que rompe las membranas celulares, incrementa la
posibilidad de ITS. No hay evidencia que los condones lubricados con N-9 den
protección extra
- Revisar medidas de seguridad marcadas en el empaque de los condones y caducidad
antes de su uso
La única contraindicación para el uso de condón de látex es para personas sensibles o
alergia a las proteínas de este (Se recomienda uso de condones de poliuretano condones
desproteinizados):
- Aparición de síntomas tipo 1
- Prueba cutánea positiva a alérgenos del latex
- Demostración de IgE especificas
SS-l46-18 PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES
PRECURSORAS DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN RIMER Y SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIÓN
Según la IARC en 2018 estimaron 311 365 muertes por CaCu = 7.5% de fallecimientos
femeninos por neoplasias malignas, así como 569 847 casos nuevos, ubicándolo en el
cuarto cáncer más frecuente en mujeres a nivel mundial

En 2da causa de muerte por neoplasia maligna en >35

México años.
4 050 fallecimientos atribuibles al CaCu (11 por día) = 1.32% de las muertes
2016 femeninas ese año (tasa 11.4 decesos/100 000 mujeres >25 años)

3 550 casos nuevos ce CaCu, 65% en 1/3 de las entidades

federativas mexicanas

Mayor grupo 25-45 años

La SEDESA a través del SICAM, en 2016 reportó 4 710 citologías positivas para lesiones
escamosas intraepiteliales de alto grado:

Grupo Incremento
mayormente evidente
afectado • Desde los 25
• 35-39 años años

Descenso Máximo pico

sostenido • 55-59 años
• 40- 54 años y
a partir de los
60 años

La infección persistente por VPH es de alto riesgo oncogénico en el cuello uterino,

constituye la causa necesaria asociada a FR para la manifestación de la enfermedad
preinvasora, a pesar de que la infección es la ITS más común en la mujer, en la gran
mayoría de las ocasiones es pasajera y se resuelve de manera espontánea sin intervención
médica.
La infección que progresa a lesión preinvasora y ulteriormente a cáncer, requiere muchos
años de evolución = amplia ventana de oportunidad de intervención a lo largo de la vida en
la mujer en riesgo (altamente prevenible con tamizaje), a pesar de esta condición, un
número importante continúa muriendo por esta neoplasia por un tamizaje inadecuado.
Promoción a la salud
Cofactores que pueden aumentar el riesgo de CaCu

INFECCIÓN
IVSA edad Edad temprana al
PERSISTENTE POR TABAQUISMO
temprana primer nacimiento
VPH-AR

Múltiples
Pareja de alto APP de ITS (CT y
Multiparidad compañeros
riesgo herpes)
sexuales

APP neoplasia
Uso prolongado
Tabaquismo intraepitelial Inmunosupresión
de AOC
vaginal o vulvar

Estrategias de prevención

Vacunas contra VPH

Bivalente (16 y 18)
Esquema
Tetravalente (6, 11,
16 y 18)
9-13 años: 2 dosis (0 y 6 meses, los intérvalos >15 años, inmunocompromiso: 3 dosis (0, 1-2 y 6
podrían ser de 5 y 13 meses) meses)
Nonavalente (6, 11,
16, 18, 31, 33, 45,
51 y 58)

Controlar posible co-factores de riesgo:

- Retrasar el IVSA después de la adolescencia
- Limitar el # de parejas sexuales
- Evitar tener relaciones con personas que han tenido muchas parejas sexuales
- Evitar tener relaciones con personas con evidentes verrugas genitales
- Dejar de fumar
- Uso MPF de barrera
- Abstinencia (estrategia más eficaz pero poco viable)
Prevención secundaria
Tamizaje: Realizar por lo menos una vez en la vida de cada mujer que haya iniciado VSA, el
grupo mas beneficiado es entre los 30-49 años:
- Sistemáticamente en 25-69 años (salvo situaciones especiales)
- Citología cervical (convencional o base líquida): 25-34 años
- Cotesting (detección biomolecular de VPH-AR + citología): 35-69 años

ASC-US
•Células escamosas aatípicas de importancia indeterminada

VPH-AR
•Virus del papiloma humano de alto riesgo

NIC1 y NIC2+:
•Neoplasia intreaepitelial cervical escamosa 1 y 2 o mayor

LEIBG
•Lesión escamosas intraepitelial de bajo grado

LEIAG
•Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA POSITIVA PARA ASC-US DE 25-34 AÑOS

CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA POSITIVA PARA ASC-US DE 35-69 AÑOS

CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA POSITIVA PARA LEIBG DE 25-34 AÑOS
CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA POSITIVA PARA LEIBG DE 35-69 AÑOS

CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA POSITIVA PARA LEIAG DE 25-34 AÑOS

CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA POSITIVA PARA LEIAG DE 35-69 AÑOS

CONDUCTA ANTE PRUEBA BIOMOLECULAR DE VPH-AR

CONDUCTA ANTE PRUEBAS CONJUNTAS (COTESTING)
 Embarazdas con NIC1
•Colposcopia hasta 6 semanas despúes del parto

Mujeres con LEIAG (NIC 2) se puede ofrecer observacion de 6-12 semanas (con colposcopista experimentado)
•Mujeres que n han completado su maternidad
•Mujeres con histologia discordante y predicción de posible LEIBG o LEIBG
•Cambios menores focales con colposcopia y LEIAG (NIC2) en histología
•Mujeres recientemente tratadas por LEIAG (NIC2)
Suspender tamizaje
•Mujer con antecedente de histerectomía total secundaria a proceso benigno
•Px >69 años con antecedente de 3 citologías consecutivas neativas durante los 10 años previos
•Px >69 años con dos pruebas de tamizaje contra VPH negativas consecutivas durante los 10 años previos, con el más reciente efectuado
en los ultimos 5 años

Colposcopia

No como tamizaje por probabilidad importante de falsos positivos

Después de prueba positiva para VPH de alto riesgo o ASCUS+

Para el dx de certeza de LEIAG se debe complementar com biopsia dirigida

En px peri-postmenopausia se debe administar primero dosis bajas de estrógeno local diariamente por 2 meses antes de
tomar colposcopia

Tratamiento
Todas las mujeres deben tener una evaluación colposcópica adecuada antes del
tratamiento.
Se recomienda el tx de las LEIAG con procedimiento escisional o ablativo, una vez que se
hayan cubierto los criterios para realizar cada una de las técnicas
No existe evidencia acerca de las superioridad de una técnica sobre la otra en cuanto a la
eficacia y morbilidad. Cada técnica dependerá de la edad, extensión y localización de la
lesión, corroborar:
- Se puede visualizar toda la zona de transformación
- No hay ninguna sugerencia de enfermedad microinvasiva o invasiva
- No hay sospecha de enfermedad glandular
- Citología e histología correspondan
Se recomienda realizar CBF de la zona de transformación en AIS confirmado mediante
histología. En caso del adenocarcinoma microinvasor, se debe hacer el dx mediante biopsia.
Se requiere el espécimen de conización, LEEP o traquelectomía para establecer la
dimensión y profundidad de la infiltración y si no hay compromiso de los márgenes.
Todos los colposcopista deben asegurar márgenes libres en las cirugías de escisión de las
LEIAG y del AIS dado que se asocia con mayores tasas de curación y menor numero de
recidivas.
IMSS-333-09- TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO EN SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
El cáncer cervicouterino (CaCu) es la segunda causa de cáncer más común en México y la
tercera causa de muerte en todo el mundo.
9% (529,800) del total de nuevos casos de cáncer y el 8% (275,100) del total de muertes de
mujeres por cáncer en el 2008.
Afecta a mujeres con desventaja económica, social y cultural
La elección del tratamiento depende de factores como el estadio clínico, el tamaño tumoral,
presencia de ganglios pélvicos infiltrados por tumor, la histología, condiciones mórbidas y
la preferencia de la paciente.
Definición:
- Cáncer Cervicouterino: Tumor maligno originado por la pérdida de control del
crecimiento de las células del endocérvix y exocérvix, que puede invadir estructuras
adyacentes. (Sanfilippo JB, 2007).
- Estadificación de la paciente con cáncer cervicouterino
Estadificación de la paciente con CaCu (criterios de la Federación Internacional de
Ginecoobstetricia (FIGO)
- Incluir historia clínica, exploración física completa, citología cervical y toma de biopsia
de sitio representativo de la lesión (guiada por colposcopia)
o Para iniciar el tratamiento de la paciente con cáncer, se debe contar con el
reporte histopatológico
- Se basa en la exploración física, la cual considera:
o Tacto rectovaginal.
o Valoración de: cérvix, fondos de saco, paredes vaginales, parametrios, tabiques
rectovaginal y vésicovaginal así como pared pélvica.
o Valoracion de regiones ganglionares: supraclaviculares, axilares e inguinales.
o Exploración de abdomen.
o Tamaño del tumor
o Infiltración a vagina y parametrios
o Extensión a vejiga o recto
o Considera las metástasis a distancia
- Si se cuenta con el recurso, pueden considerarse:
o Colposcopia, legrado endocervical, histeroscopía, cistoscopía, recto-
sigmoidoscopia, urografía excretora, radiografía de tórax, serie ósea metastásica
o gamagramma óseo, (en pacientes con sospecha clínica de lesiones a distancia);
 resonancia magnética (RM), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía
por emisión de positrones (PET CT) (solamente en los casos especiales en que
puedan influir en la conducta terapéutica)

En etapas IA1,IA2 se sugiere realizar:

- Biometría hemática completa.
 - Pruebas de función renal y hepática.
- En grupos de riesgo considerar prueba para VIH
Cono vs Biopsia cervical
Biopsia por colposcopia tiene S 92.3% y E de 93.8% (un resultado de biopsia normal
asegura 93.8% de estar realmente sana)
Cono cervical:
- CaCu microinvasor sólo puede llevarse a cabo mediante cono cervical, eventualmente
éste puede ser terapéutico
- Características:
o No fragmentado.
o Sin artefactos por la electrocirugía.
o Margen negativo con un límite >3 mm.
o Que la lesión no rebase los límites de la medida de
o Etapa microinvasora.
Reporte histopatológico de cáncer cervico-uterino
Biopsia:
- Descripción macroscópica: tamaño y características del tejido.
- Dx: tipo histológico, infiltración. Grado histológico y la presencia de infiltración
linfovascular y perineural.
Cono cervical:
- Espécimen (cono cervical, endocono)
- Tipo histológico
- Tamaño tumoral (en al menos dos dimensiones)
- Grado histológico (diferenciación)
- Márgenes (endocervical, exocervical, profundo y la distancia mínima del tumor
invasor de cada uno)
- Invasión linfovascular (presente, ausente)
- Patrón de invasión
- Daño térmico cuando interfiera en la interpretación del margen
Pieza quirúrgica (Histerectomía):
- Descripción macroscópica: tipo de histerectomía, simple, extrafascial, radical.
Presencia o no de rodete vaginal. Tamaño del cérvix, tamaño y localización del tumor.
Extensión del tumor a la cavidad uterina
- Diagnóstico: tipo histológico
- Porcentaje de invasión al estroma cervical
- Presencia de permeación linfovascular
- Estado del borde quirúrgico (si es positivo especificar si es a in situ o a invasor)
- Infiltración parametrial
- Ganglios parametriales y estatus de estos
- Infiltración en ganglios pélvicos o paraórticos
Tratamiento del Cáncer
In situ
Conservador o definitivo de acuerdo a los deseos de paridad (no satisfecha=cono cervical,
siempre y cuando la paciente sea susceptible de seguimiento)
Complicaciones del cono cervical (7-20%):
- Hemorragias: 5-10 %.
- Estenosis cervical: 1-4 %
- Infecciones: 1 %
Ante el diagnostico citológico de carcinoma, se recomienda realizar biopsia
Estadio IA1 sin invasión linfovascular
Con deseo de fertilidad el cono es la opción de tx:
- Proporciona factores pronóstico como:
o Tamaño del tumor primario
o Profundidad de la invasión estromal
o Estado de los márgenes quirúrgicos
o Permeación
o Patrón de invasión
- Es terapéutico cuando se reporta:
o Margen negativo de 3 mm
o Profundidad del cono mínima de 10mm
o Sin invasión linfovascular
o Con colposcopia adecuada (satisfactoria)
- Bajo circunstacias especiales en pacientes con histología diferente a epidermoide o
adenoescamoso. (Neuroendocrino, de células pequeñas, carcinoma adenoideo
quístico, etc.) Se debe particularizar el tratamiento y envío a centro oncológico
especializado.
Sin deseo de fertilidad: Cono cervical vs histerectomía extrafascial (PIVER I o tipo A) con
técnica abierta o por laparoscopía
Estadio IA1 con invasión linfovascular
Con deseo de fertilidad
- El riesgo de recurrencia de cáncer en este estadio es de menos del 2%.
- Quedará a criterio del centro oncológico especializado el efectuar la linfadenectomía
(En etapas microinvasoras el porcentaje de invasión a ganglios paraaorticos es de
cero)
- El ganglio centinela puede ser considerado como una estrategia aceptable en
pacientes en etapa temprana.
Sin deseo de fertilidad:
- Cono cervical: Margen positivo se debe considerar la posible presencia de cáncer
invasor, por lo cual se debe considerar una etapa mayor que IA1.
- Histerectomía PIVER I o Tipo A: Se recomienda considerar braquiterapia.
Estadio 1A2
Con deseo de fertilidad:
- La afección ganglionar pélvica en etapas de CaCU IA2 es del 3 al 7%
- Cono cervical más LPB (en pacientes sin contraindicación quirúrgica)
- Traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral laparoscópica o abierta.
(De acuerdo al recurso de cada unidad).

S-001-08- PREVENCIÓN, TAMIZAJE Y REFERENCIA OPORTUNA DE CASOS

SOSPECHOSOS DE CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Ca de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores

malignos de la mujer (países desarrollo y en vías de desarrollo).
- Cerca de 1, 670, 000 casos nuevos/año
- 2012: mortalidad 521, 907 casos (70% en países en vías de desarrollo)
- Mayor riesgo de padecer en mujeres con nivel socioeconómico alto, detectados en
etapas tempranas
- En nuestro país, se detectan en fases avanzada (sobrevivencia <30% en 5 años)
o Incidencia 20, 444 (2012)
o Mortalidad 5, 680 (2012)
o Primer lugar de mortalidad por tumor maligno en >25 años (a partir del 2006)
o 2010: tasa de mortalidad 18.8/100 000 mujeres >25 años (incremento 49.5%)
o Tasas más altas de mortalidad: CDMX, EdoMex y Jalisco
Definición:
- Ca de mama: crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse
Prevención primaria (promoción de la salud)
Realizar HC para identificar FR y Factores protectores asociado al Ca de mama
- El ejercicio físico moderado (3-4 h/semana) está asociado a un descenso en el riesgo
en la población general
- Incremento de la paridad se asocia con una disminución 38% del riesgo (5 o más
nacidos vivos), y 32% con 3 nacimientos
- Por cada 12 meses de lactancia materna, reduce 4% el riesgo
- La ingesta de alcohol aumenta 7% el riesgo por cada 10 gramos de alcohol adicional
consumido diariamente
- Ganancia de peso y obesidad en la edad adulta son FR identificados
- La edad avanzada en el primer nacimiento incrementa el riesgo
Prevención secundaria
FR mayores FR menores
Mutaciones genéticas (portadores BRCA 1 y Edad
2) - Menarca temprana (<12 años)
Historia familiar: - Menopausia tardía (>55 años)
- Fam. Primer grado Factores reproductivos
- Ca mama <50 años sin mutaciones Enf. Mamarias benignas proliferativas
- Fam. Con Ca mama en 2 - Adenosis esclerosante
generaciones - Lesiones esclerosantes radiales y
- Ca de mama y ovario complejas
- Varón con ca de mama - Hiperplasia epitelial ductal florida
Radioterapia de tórax <30 años - Lesiones papilares
Lesiones histológicas precursoras - Fibroadenomas complejos
APP ca Ca mama Sobrepeso
Densidad mamográfica aumentada Tx remplazo hormonal
Ingesta de alcohol
Tabaquismo
Tamizaje:
- Mastografía: Procedimiento estándar
o Informar a la px de la posibilidad de un falso negativo o un falso positivo
o Mujeres asintomáticas de 40.49 años, con riesgo medio, anual
o Asintomáticas 50.74 años, cada 1-2 años
o Mayores de 74 años, cada 1-2 años
o Mujeres con alto riesgo, anual a partir de los 30 años (no antes de los 25)
▪ Certeza de mutación BRCA1 y 2
▪ Familiares de primer grado afectadas (10 años antes del dx del fam.
Afectado)
▪ App de radiación de tórax (10-30 años), 8 años después, no antes de los
25
 - Ultrasonido:
o Hallazgos mastográficos no concluyentes
o Px jóvenes
o Tejido mamario denso
o Guía para toma de biopsia
o Embarazadas
Tamizaje por edad

Diagnóstico
Clínico
- Tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, con escaso desplazamiento y
bordes irregulares
- Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente que tiende a formar
conglomerados de crecimiento progresivo
- Edema en la piel (piel de naranja)
- Retracción cutánea
- Ulceración de la piel
- Úlcera o descamación del pezón
- Telorrea
- Mastografía sospechosa o sugestiva de malignidad
Exploración clínica y autoexploración
Detección integral (clínico + gabinete)
Autoexploración: La px conozca la forma y textura de sus mamas e indicar que cuando
encuentre un cambio o tumor, acuda a revisión:
- Día 5-7 del término de la menstruación, en px posmenopausia o histerectomía el
primer día del mes o un día fijado por ella
- Periodo premenstrual suelen estar endurecidas y dolorosas
- Periodo menstrual: congestionada
- Menopausia: menos firmes y más suaves
Observación: abultamientos, hundimientos, inflamación, enrojecimiento, ulceraciones,
retracción del pezón, cambio de tamaño/forma
Palpación: Bolitas, zonas dolorosas, abultamientos, consistencia diferente al resto de la
mama

El examen clínico a mayores de 40 años, anualmente, en mujeres >20 años, 1-3 años
Inspección

Palpación:
Otros métodos dx
USG
- Investigación de anormalidades palpables, cambios en la piel o hundimientos
- Investigación de descarga serosa o sanguinolenta a través del pezón
- Investigación de dolor focal, persistente, no cíclico
- Seguimiento de anomalías encontradas en las mastografía
- Estudio inicial de anomalías clínicas en mujeres <30 años, embarazadas y que están
lactando
- Segunda lectura
- Eval. Problemas asoc. A implantes
- Pln tx braquiterapia postoperatoria
- Tamizaje de mujeres de alto riesgo que no quieren o no pueden realizarse RM
- Guía para procedimientos intervencionistas
- Val. Ganglios axilares en el estadiaje inicial de lesiones prob. Malignas
- Seguimiento de lesiones prob. Beignas
Resonancia magnética
- Portadoras de BRCA 1 y 2 comenzando a los 30 años
- Fam. De primer grado de portadoras de BRCA y que no han sido sometidas a
búsqueda
- Px con riesgo a lo largo de la vida de 20%
- Antecedente de radacionde tórax entre 10-30 años
- Sx Li Fraumeni o famliares de primer grado, sx de Cowden, Bannayan-Riley-
Ruvalcaba
- App radioterapia para enfermedad de Hodj¿king
- Ca de mama de recién dx
Criterios de referencia:
- Px >30 años con nódulo mamario indoloro o alto riesgo
- BI-RADS 3 (vigilancia y atención)
- BI-RADS 4 (biopsia)
Embarazo
USG es el método de elección, cualquier masa o cambio sospechosos requiere biopsia
La mastografía no está contraindicada en lactancia o embarazo
El ca de mama es infrecuentes en el embarazo
Hombres
Presencia de la mutación BRCA, deben realizar tamizaje oportuno
Cuidados y exploración clínica cada 6-12 meses a partir de los 35 años
Mastografía basal a los 40 a{os, anual posterior
IMSS-232-09- TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA EN SEGUNDO Y TERCER NIVEL
DE ATENCIÓN.

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados

y en vías de desarrollado
En países subdesarrollados como los de América Latina este cáncer es más frecuente en
mujeres de 40-75 años.
México: Carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa
más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, (20 a 25%), contribuye 15-
20% de la mortalidad por cáncer.
Mayor incidencia: Colima, Campeche y Aguascalientes (2015)
Punto máximo de presentación en las del grupo de 60 a 64 años (68.05/100 000 mujeres
de ese grupo de edad)
Abordaje inicial de pacientes con diagnóstico de Cáncer de mama ductal o lobulillar
In Situ
HC + EF y considerar:

• Mastografía bilateral y ultrasonido mamario

• Revisión patológica: a través de biopsia con aguja de corte (trucut).
• Determinación de receptores hormonales (sólo en caso de Ca de mama ductal).
• Consejo genético en pacientes de alto riesgo de cáncer de mama hereditario y realizar
estudio molecular (si está indicado y si se cuenta con los recursos)
Si se cuenta con el recurso realizar RM:
• Alto riesgo con mamas densas
• Implantes mamarios
• Embarazo y sospecha de cáncer de mama
• Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar
• Paciente con estudios de imagen convencionales no concluyentes
• Ante la búsqueda de cáncer primario oculto en mama con ganglios axilares positivos.
No establecer dx de cáncer de mama con el reporte de BAAF (ningún tipo histológico, sólo
establece dx de metástasis ganglionares), se debe realizar biopsia con aguja de corte
(estudio histopatológico) para establecer el dx definitivo, ya sea por esterotaxia guiada por
ultrasonido, por mastrografía o de manera clínica (trucut).
La biopsia incisional o excisional solo debe considerarse en caso de no contar con los
recursos anteriores.
Tratamiento del Cáncer de Mama
Carcinoma In Situ (Estadio 0, Tis, N0, M0) lobulillar
Considerado como un marcador de riesgo y no un cáncer que evolucione de manera
directa, el tx es complejo, y se sugiere la participación de un equipo multidisciplinario
(oncología quirúrgica, oncología médica, radio-oncología) para ofrecer a las y los paciente
con ese diagnóstico un tratamiento óptimo en etapas tempranas.
Carcinoma ductal In Situ (CDIS)
Quirúrgico:
- Opción primaria de tratamiento
- Dependerá del reporte histopatológico, i la biopsia inicial fue con aguja de corte
realizar escisión quirúrgica.
- Si el resultado de la biopsia excisional es carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
únicamente proporcionar asesoramiento para reducir el riesgo.
- CLIS + CDIS se trata con criterios de manejo de CDIS
- Componente invasor se trata con criterios de carcinoma invasor.
*Qx conservadora: lumpectomia (NCCN) o excisión local amplia (ESMO)
- Índice de Van Nuys (recomendaciones para el tx):
o 4, 5 y 6 puntos: Escisión local amplia (lumpectomia)
o 7,8 y 9 puntos: Escisión local amplia más radioterapia
o 10,11 y 12 puntos: Mastectomía total con o sin biopsia de ganglio centinela y
con o sin reconstrucción mamaria.
Contempla modificaciones en relación con el margen quirúrgico obtenido.

Se sugiere, siempre marcar la pieza operatoria resecada para conocer con precisión
cada uno de los bordes (superior, inferior, interno, externo, superficial y profundo), el
margen quirúrgico adecuado debe ser > 2 mm
- Considerar la mastectomía bilateral:
o Portadora de mutación BRCA1/2.
 o Sx genéticos predisponentes.
o Historia familiar contundente o sugestiva.
o Mujeres con CLIS.
o Radiación al tórax en <30 años.
- Considerar la reconstrucción mamaria si se cuenta con el recurso
- Duda dx o carcinoma lobulillar: estudios de inmunohistoquímica (IHQ) citoqueratinas
AE1/AE3
Radioterapia (RT):
- La RT total después de la qx conservadora, disminuye el riesgo de recurrencia local
o Índice Pronóstico de Van Nuys:
▪ Riesgo bajo: tumor menor de 10 mm, grado nuclear intermedio bajo,
márgenes quirúrgicos adecuados.
▪ Riesgo mediano: Puntuación con índice de 7,8 y 9.
▪ Riesgo alto: Puntuación con índice de 10,11,12, tumores de alto grado o
comedonecrosis, márgenes positivos y pacientes jóvenes (<50 años)
- Se determinará con base al índice Pronóstico de Van Nuys:
o Tamaño tumoral
o Margen tumoral
o Clasificación histopatológica
o Edad de la paciente
o Riesgo mediano de recaída local
- Se administra solamente a la mama, a dosis de 50Gy
Ganglio Centinela (en casos con):
- Tumor >2 centímetros
- Con componente comedo
- Grado 3
- Px que serán sometidas a mastectomía total
Hormonoterapia:
- Rc a estrógenos positivos (reporte mayor al 1%) el tx adyuvante con tamoxifeno
durante cinco años reduce la tasa anual de mortalidad por cáncer de mama en un
31%.
- Inhibidor de aromatasa:
o Px con postmenopausia
o <60 años
o Riesgo de enfermedad tromboembólico
Vigilancia
- HC y EF cada 6 meses los primeros 5 años.
- Posteriormente las valoraciones son cada año con mastrografía anual.
- Mastografía cada 6 a 12 meses posterior a la radioterapia cuando el tratamiento
quirúrgico fue conservador.
Abordaje inicial de pacientes con diagnóstico de Cáncer de mama
Estadio I, II, IIIA
- Exploración física con palpación bimanual de las glándulas mamarias y de los
ganglios linfáticos locorregionales.
- Etapificación clínica con el sistema TMN de la AJCC 2010
- Evaluación con mastrografía y ultrasonido mamario
- Valoración de posibles metástasis en pacientes sintomáticos (hueso, hígado, pulmón
y sistema nervioso).
- BH, PFH, FA
- Revisión patológica y determinación de receptores de estrógeno y progesterona, HER
- Considerar estudios adicionales, solo si hay signos o síntomas sugestivos de
enfermedad metastásica (I y IIB) o estudio de tórax, evaluación de abdomen superior
y estudios óseos (IIIA)
- Brindar asesoramiento para la fertilidad y ansiedad.
Tratamiento quirúrgico:
- Qx conservadora: resección tridimensional del tumor con un margen concéntrico de
tejido sano, realizado de una manera cosméticamente aceptable, pudiendo necesitar
cirugía adicional si el margen es positivo.
o Es equivalente a la mastectomía en términos de recurrencia y supervivencia.
- Mastectomía radical. Extirpación quirúrgica de toda la glándula mamaria.
- Todos los casos de carcinoma mamario invasor deben incluir un procedimiento de
estadificación axilar.
o La estadificación y tratamiento quirúrgico de la axila se recomienda realizar por
alguna de las siguientes formas:
▪ Ganglio centinela. (Tumores menores de 5 cm y ganglios axilares
negativos o resultado negativo por BAAF o resultado de biopsia por aguja
de corte en ganglios axilares sospechosos por clínica o imagen)
▪ Disección del nivel ganglionar I/II (Reporte positivo a malignidad en el
estudio transoperatorio y/o definitivo del o los ganglios centinela)
Radioterapia:
 - Posterior a mastectomía total con disección de ganglios axilares nivel I/II con o sin
reconstrucción
o RT a pared torácica: lesión primaria > a 5 cm, invasión a piel o fascia del
pectoral y márgenes cercanos (<1 mm).
o RT a la pared torácica, axila, considerar a región supraclavicular: ganglios 1-3
positivos.
o RT a la pared torácica, axila y supraclavicular: 4 ó > ganglios positivos
o Considerar RT a la cadena mamaria interna, dependiendo de la localización del
tumor(cuadrantes internos o central)
Tratamiento sistémico adyuvante
Receptor hormonal positivo y HER 2 positivo
Tumor ≤ a 0.5 cm pN0 Tratamiento hormonoterapia adyuvante, o
considerar quimioterapia y trastuzumab
pN1m(micrometástasis Hormonoterapia adyuvante o considerar
quimioterapia adyuvante con trastuzumab
seguido de hormonoterapia.
Tumor de 0.6-1.0 cm Quimioterapia adyuvante o considerar
terapia con trastuzumab seguido de
hormonoterapia
Tumor > 1.0 cm Quimioterapia adyuvante con trastuzumab
seguido de hormonoterapia
Una o más metástasis >2 mm en uno o Quimioterapia adyuvante con trastuzumab
más ganglios axilares ipsilaterales seguido de hormonoterapia.
Receptor hormonal positivo y HER 2 Negativo
Tumor > 0.5 cm (pT1, pT2 o pT3 y pN0 o
pN1mi (involucro < o igual a 2 mm en
ganglio axilar)
Se considera el tratamiento sistémico
Si no es posible realizar estudio con firma
adyuvante:
genómica (oncotype o mammaprint): Tratar
con quimioterapia adyuvante seguido de
hormonoterapia adyuvante.
HER 2 positivo.
Tumor ≤ a 0.5 cm o Quimioterapia adyuvante con trastuzumab.
microinvasor pN0

pN1mi

Tumor de 0.6-1.0 cm
Considerar quimioterapia adyuvante con
trastuzumab.
Tumor > 1.0 cm
Una o más metástasis > 2 mm en uno o
más ganglios axilares ipsilaterales
Basal receptor hormonal negativo y HER 2 negativo (histología ductal, lobulillar,
mixto y metaplásico)- GRUPO DE ALTO RIESGO-
Tumor ≤ a 0.5 cm o microinvasor pN0: Sin tx adyuvante.
pN1mi Considerar quimioterapia
adyuvante.
Tumor de 0.6-1.0 cm. Considerar quimioterapia adyuvante.
Tumor >1.0 cm.
Una o más metástasis >2 mm en uno o Tratar con Quimioterapia adyuvante
más ganglios axilares ipsilaterales
Receptor estrógeno/progesterona pT1, pT2, pT3 y N0, N1M1(<2mm en ganglios
axilares)
Tumor < 1 cm No requiere de tratamiento adyuvante.

Tumor de 1.0 – 2.9 cm Considerar hormonoterapia adyuvante.

Tumor ≥ 3 cm Homonoterapia adyuvante.
Una o más metástasis >2 mm en uno o Hormonoterapia adyuvante y considerar
más ganglios axilares ipsilaterales Quimioterapia adyuvante

Seguimiento:
- Las consultas de seguimiento y exploración física
o Cada 3 a 6 meses durante los tres primeros años
o Posteriormente cada 6 a 12 meses durante los siguientes 2 años
o Anual mientras la persona con cáncer de mama se encuentre asintomática.
- La EF: palpación bimanual de las glándulas mamarias y de los ganglios linfáticos
locorregionales así como valoración de posibles metástasis en (hueso, hígado, pulmón
y valoración neurológica en caso de síntomas).
 - Tx qx conservadora iniciarán su control mastográfico al menos 6 meses después de
haber concluido la radioterapia; las mastografías subsecuentes es recomendable
realizarse anualmente.
- Mastectomía, el control mastográfico será anual.
- Estudios adicionales en la persona con cáncer de mama que recibió tratamiento y
que se encuentra con sospecha clínica de actividad tumoral, pueden considerarse
uno de los siguientes:
o Serie ósea metastásica o Gamagrafía ósea cuando hay dolor localizado o
elevación de FA
o USG, TAC o RM: alteración en las PFH, elevación de la FA, síntomas
abdominales o alteración en la exploración física del abdomen o pelvis.
o Telerradiografía de Tórax o Tomografía de tórax cuando existen síntomas
respiratorios.
o TAC o RM de cráneo cuando existe cefalea, cambios de personalidad,
alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsiva
Tratamiento sistémico neoadyuvante en el CA mama localmente avanzado (Etapas IIB
(T3N0) IIIA,IIIB,IIIC)
Tx inicial: QUIMIOTERAPIA, de acuerdo con la respuesta:
- En respuesta clínica y radiológica parcial o completa: Mastectomía o cirugía
conservadora con disección de axila nivel I/II o biopsia de ganglio centinela.
- Si no hubo respuesta (progresión de la enfermedad) individualizar cada caso para
determinar el inicio de radioterapia o iniciar un segundo esquema de quimioterapia
- Quimioterapia Adyuvante: PX con Ca de mama que no recibió tx completo durante la
neoadyuvancia, completar el esquema de quimioterapia posterior a tx quirúrgico.
o La elección del tx se basa en el análisis de las características tumorales,
inmunofenotipicas y clínicas.
o Durante 1 año en casos con terapia anti HER
o En tumores con Rc hormonales positivos completar hormonoterapia por al
menos 5 años, quedando a criterio médico y en base a indicación específica el
uso de terapia hormonal extendida.
Sobreexpresión de HER.2, incluir tx con traztuzumab por lo menos 9 a 12 semanas
concomitantemente con algún taxano.
Hormonoterapia Neoadyuvante:
- Px con cáncer de mama que no pueda recibir quimioterapia.
- Inhibidores de aromatasa debido a su alta tasa de respuesta sobre el tamoxifeno (en
pacientes postmenopausicas), sin embargo, en ausencia de estos el tamoxifen es una
buena opción terapeútica.
- Administrarlo por lo menos 4 a 6 meses antes de la cirugía.
Radioterapia Adyuvante:
- Tx con radioterapia adyuvante, aún en respuesta patológica completa después de tx
neoadyuvante sistémico.
- En caso de cirugía conservadora se indicará radioterapia de forma habitual.
 - Puede considerarse en caso de cáncer de mama inflamatorio, al no ser resecable
posterior a quimioterapia adyuvante, a dosis de 66Gy en mama y 50 Gy en zonas
linfoportadoras
Terapia Endócrina (adyuvancia):
- Px con Ca de mama pre menopáusia y Rc hormonales positivos se considera como
primera opción el tamoxifeno por 5 años, después de haber recibido quimioterapia
- Px que recupera la fx ovárica en los primeros 8 meses posteriores al término de la
quimioterapia
- Px con algún FR alto: <35 años, tumores >2 cm, ganglios positivos y grado histológico
- Se recomienda tratamiento por 5 años con doble bloqueo hormonal con exemestano
más ablación ovárica (médica o quirúrgica)
Terapia de apoyo
Enfermedad recurrente y enfermedad metastásica
Protocolo de evaluación inicial:
- HC y EF
- BH, PFH, FA
- RX tórax o TAC de Tórax
- USG abdominal o TAC de abdomen
- Serie ósea metastásica o gammagrama óseo
- En caso de contar con el recurso realización de PET/CT
- Consejo genético si el paciente es de alto riesgo para cáncer de mama hereditario
La toma de decisiones debe realizarse en base al grupo de riesgo y por un equipo
multidisciplinario, considerando:
- Bajo riesgo: Enfermedad no visceral, Histología luminal
- Alto riesgo: Enfermedad o crisis Visceral, Ca de mama Triple negativo o HER positivo
Radioterapia
- Metástasis ósea
- Metastásis cerebrales
- Lesiones en tejidos blandos o piel
- Enfermedad oligomestastásica hepática o pulmonar
Manejo de soporte en la persona con cáncer de mama tratado.
Involucrar a todas las especialidades en equipos multidisciplinarios. (médicos, enfermería,
especialistas en cuidados paliativos, trabajo social) el abordaje debe ser individualizado con
acciones en terapias de soporte:
- Control del dolor
- Psicológico
- Tanatológico
- Nutrición
Condiciones Especiales
Cáncer de mama y Embarazo
Cuando el dx se realiza durante el periodo de la gestación, la lactancia o durante el primer
año posterior al parto.
La mayoría de los tumores de mama son poco diferenciados con receptores hormonales
negativos y 30% HER 2 sobreexpresados, se suele presentar en estadíos clínicos mas
avanzados lo cual empobrece su pronóstico.
El USG mamario (primera opción de estudio) distingue entre una lesión quística y sólida
define los bordes de esta última, además de evaluar los ganglios axilares, evitan la
exposición del feto a la radiación.
La mastografía está indicada durante el embarazo únicamente cuando clínicamente y por
ultrasonido existe la sospecha de cáncer mamario. De ser necesaria debe realizarse con
protección abdominal considerándose así segura para el feto
La RM de mama no se recomienda durante el embarazo. El gadolinio que se utiliza en la
resonancia magnética (RM) de mama cruza la barrera placentaria y sus efectos en el feto se
desconocen. La RM de columna toracolumbar se puede considerar realizar sin medio de
contraste en caso de sospecha de enfermedad ósea.
Se deben evitar los estudios de tomografía computada y de medicina nuclear durante el
embarazo.
Tratamiento:
- La mastectomía es estándar para el control quirúrgico local y puede ser realizada con
seguridad en cualquier trimestre del embarazo.
- La cirugía conservadora de mama está indicada a partir del segundo trimestre de la
gestación.
- En ambos, valorar quimioterapia ± radioterapia en el postparto (La radioterapia está
contraindicada durante todo el embarazo)
- Se recomienda como tratamiento estándar de la axila la disección de los niveles
ganglionares I y II.
- El uso de colorantes vitales como el azul patente y de metileno no se recomineda
utilizar, debido a que estos cruzan la barrera placentaria y se desconocen los efecto
sen el feto, además por el riesgo de causar reacciones anafilácticas en la madre.
- En estadio avanzados, el tx es quimioterapia (categoría D) neoadyuvante más
mastectomía o cirugía conservadora con estadificación axilar y valorar quimioterapia
± radioterapia en el postparto. Aproximadamente 50% de los recién nacidos
expuestos a quimioterapia durante el segundo y tercer trimestres de la gestación
presentan prematuridad o BPN
- No se recomienda utilizar hormonoterapia durante la gestación.
- La terminación temprana electiva del embarazo no mejora el pronóstico de la
enfermedad.
- La resolución del embarazo puede considerarse por vía vaginal en gestaciones >38
SDG
 - Suspender la lactancia si la mujer seguirá recibiendo terapia sistémica o
radioterapia.

Embarazo en pacientes con antecedente de cáncer de mama:

- Los dos años de haber terminado el tratamiento es el periodo de mayor riesgo de
recurrencia
- En caso de desear una nueva gestación, se sugiere posponerla hasta que hayan
transcurrido de dos a tres años de la terminación del tratamiento.
- En px en edad reproductiva que reciben hormonoterapia utilizar un método de
planificación familiar durante el manejo, si ocurre un embarazo durante este,
suspender el tx
Cáncer de Mama Inflamatorio
Aparición súbita con eritema, edema, piel de naranja y sensación de aumento de
temperatura en la mama.
Los estudios que se solicitan para valorar la extensión de la enfermedad son los mismos
que se realizan en el no inflamatorio.
Se estadifican en el tumor primario como T4d.
Tratamiento:
- Quimioterapia neoadyuvante a base de antraciclinas y taxanos, es recomendable
otorgar de forma secuencial.
- Respuesta clínica completa o parcial: proponer cirugía (mastectomía con disección de
los niveles ganglionares I/II.)
- Sin respuesta al tx o se confirma progresión: Continuar con un segundo esquema de
quimio o radioterapia
Enfermedad de Paget
Lesión en el complejo areola-pezón o en el tejido mamario subyacente:
- Biopsia con aguja de corte e incluir piel del complejo areola pezón, si es positiva para
enfermedad de Paget´s y además carcinoma in situ, tratarla como un cáncer de
mama in situ.
- USG y mastografía negativos, considerar realizar RM de mama.
-
Tratamiento:
- Paget´s + carcinoma invasor: Mismos lineamientos del carcinoma invasor
- Paget´s sola:
o Cirugía conservadora que incluye el complejo areola pezón y radioterapia al
resto de la mama.
o Mastectomía total ± Biopsia de Ganglio Centinela (BGC) ± reconstrucción
mamaria.
- El tx adyuvante debe seguir las mismas indicaciones que en Ca de mama.
Cáncer de mama en el hombre
El protocolo de estudio en el hombrees el mismo que en la mujer.
El tipo más frecuente es el CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
El tx quirúrgico más común es la mastectomía radical con disección ganglionar axilar. Se
encuentra contraindicada la cirugía conservadora
En el tratamiento adyuvante se siguen los mismos lineamientos, pero contraindicados los
inhibidores de aromatasa.
El pronóstico peor se encuentra fuertemente correlacionado con focos de tejido conectivo
fibroso y una disminución en la cantidad de linfocitos infiltrantes de tumor
IMSS-468-11 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO-MÉDICO DEL CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO
El cáncer epitelial de ovario (CEO) ocupa la tercera neoplasia ginecológica más frecuente a
nivel mundial, incidencia mayor en países desarrollados
A nivel nacional
- 3er lugar en cáncer ginecológico
- 50-70 años
- 2003: Reportaron más de 4, 000 casos nuevos, representa la cuarta parte de muerte
po cáncer en la población femenina
- 80% de los casos que responden al tx primario, tienen alta frecuencia de recaída en
una mediana de 15 meses desde el dx
Manifestaciones clínicas inespecíficas, la detección de una masa palpable de manera
incidental + no hay estudios de tamizaje con alto valor predictivo, por lo que generalmente
se diagnostica la enfermedad en etapa avanzada en 75% (estadio III o IV)
La supervivencia global (SG) para el 2014 es de alrededor del 46%
Definición:
- CEO: neoplasia maligna que se origina en las superficies epiteliales del ovario, es una
entidad heterogénea que requiere correlación histológica como molecular para un
adecuado tx. En general existen tres estirpes histológicas:
 Tumores de los cordones
Epiteliales Germinales
sexuales-estromales
•Seroso •Disgerminomas •Células de la granulosa
•Mucinoso •No disgerminomas •Tecoma
•Endometrioide •coriocarcinoma •Fibroma
•Células claras •Teratoma maduro •Células de Sertoli
•Células transicionales •Teratoma inmaduro •Células de Leydig
•Senos endodérmicos •Células de Sertoli-Leydig
•Carcinoma embrionario •Ginandroblastoma
•Células esteroideas
•Células lipídicas

- Se
clasifica de
acuerdo

Tipo I
•Serosos papilares de bajo grado con las
•Endometrioides grado 1 y 2
•Mucinoso
mutaciones
genéticas

•Serosos papilares de alto grado

Tipo II •Endometrioides grado 3

•Carcinomas indeferenciados
•Tumores mixtos mullerianos

Comparación entre tumores de bajo-alto grado

Edad de Respuesta a
Grado Kras/braf Tp53
presentación platino
Bajo Mutado Nativo 43 años Resistente
Alto Nativo Mutado 63 años Sensible
Tratamiento quirúrgico
Es el tx estándar recomendado en el CEO etapas I o II, la qx primaria con fines de dx,
etapificación y citorreducción (Seguido de quimioterapia adyuvante con taxanos y platino)
consta de:
- Incisión infraumbilical y supraumbilical
- Lavado peritoneal
- Histerectomía total abdominal
- Salpingooforectomia residual
- Omentectomia infracólica
- Linfadenectomía pélvica bilateral y retroperitoneal
Cuando hay evidencia macroscópica de enfermedad fuera de la pelvis, para lograr
citorredución óptima residual <1 cm en circunstancias apropiadas:
- Además de los procedimientos anteriores
- Disecciones pélvicas radicales incluyendo peritonectomía pélvica de acuerdo con la
diseminación encontrada
 - Resecciones intestinales
- Esplenectomía
- Peritonectomía diafragmática derecha o de cualquier otro sitio con enfermedad
macroscópica
Consideraciones especiales:
- Abordaje laparoscópico en px con estadio I aparente por un ginecólogo oncólogo con
experiencia siempre y cuando se alcancen los mismos principio descritos en la
laparotomía, idelamente bajo protocolo de ensayo clínico
- Paridad no satisfecha con enfermedad aparentemente limitada al ovario, se puede
preservar el útero y ovario contralateral, etapificanco el resto para descartar
enfermedad oculta
- Px con reprte transoperatorio mucinoso, explorar toda la cavidad peritoneal con
énfasis en el tubo digestivo, así como realizar apendicectomía
- Px con bajo volumen residual, utilización de quimioterapia intraperitoneal con
colocación de catéter bajo protocolo de ensayo clínico
-
* No se recomienda en estadio IA, G1, G2 e IBG1, ya que la SG y libre de enfermedad a 5
años son >90%
* Mujeres con alto riesgo (IAG3, IBG2-3, IC e histologías de células claras y II) agregar
quimioterapia basada en platino y taxanos para reducir la recaída de enfermedad
* Cuando lo realiza un cirujano no oncólogo la qx resulta inadecuada en 75%
Criterios de resecabilidad
Existen: Dowdy, Nelson, Bristol y Qayyum
Contemplan diversos factores de bajas probabilidades de citorreducción óptima
Los criterios de Nelson (requieren TAC)
- Engrosamiento del epiplón mayor con involucro del bazo
- Enfermedad >2 cm en el mesenterio del intestino delgado, superficie hepática,
diafragma y transcavidad de los epiplones
- Ganglios paraórticos
- Implantes pericárdicos o pleurales, y en la porta
- Ascitis masiva
- CA 125 >1,000 U/ml
En mujeres con CEO avanzado, estos criterios tienes limitaciones para guiar la atención,
por lo que no debe basarse en la TAC como parámetro absoluto
Utilidad clínica del Índice de carcinomatosis
El índice de cáncer peritoneal (ICP) se ha usado para evaluar diseminación peritoneal
considerado como indicador de pronostico de supervivencia tanto en Ca gástrico y CEO
Para objetivar la magnitud de la enfermedad transcelomica avanzada, se han creados varios
índices, siento el de Sugarbaker el más utilizado:
 - Posterior a tener el abdomen expuesto, se divide el abdomen en 13 regiones, se
identifica y mide el volumen tumoral y se califica con puntos (e asigna puntuación en
las 13 regiones y se suman):
o Tumor no visible: 0 puntos
o Tumor de <0.5 cm: 1 punto
o Tumor hasta 5 cm: 2 puntos
o Tumor >5 cm o confluente: 3 puntos
- Puntuación de citorreducción completa (pcc): Posterior a la citorreducción, se asigna
a cada una de las zonas, de acuerdo al tamaño residual
o Sin enfermedad: 0 puntos
o Hasta 0.25 cm: 1 punto
o 0.25-2.5 cm: 2 puntos
o >2.5 cm: 3 puntos
Citorreducción transcelómica y ganglionar
En px con CEO avanzado (etapa III), realizar linfadenectomía sistemática, considerando
requerimientos de hemoderivados, hemorragia y tiempo quirúrgico.
Cuando el residual es <10 mm, tendrán mejor sobrevida en comparación si es >10 mm,
dependerá de las condiciones de la px, extensión de la enfermedad, experiencia del cirujano
y recursos disponibles
Pronóstico derivado de la citorreducción
Etapas IIa y IV sin enfermedad residual visible mostraron sobrevida de 72.4 % en 3 años,
con enfermedad visible < 1 cm fue de 65.8% y >1 cm de 45.2%
En caso de ovario incidental:
1. Resultado definitivo de salpingooforectomia es de malignidad: Realizar cirugía
complementaria (conservadora si hay paridad no satisfecha) así como la necesidad de
terapia adyuvante de acuerdo a la etapa patológica
2. Carcinomatosis: valorar citorreducción de acuerdo a la extensión de la enfermedad
(ICP), experiencia del cirujano y reserva funcional de la paciente
En caso de que se identifique enfermedad transcelómica avanzada, como hallazgo
inesperado, y el cirujano no cuenta con la experiencia/capacidad, se debe tomar biopsia,
asignar el ICP para orientar al oncólogo a citorreducción o neoadyuvancia
Consideraciones especiales de manejo en tumor de ovario limítrofe (TOL)
Realiza siempre estudio transoperatorio
Se recomienda cirugía etapificadora, para identificar factores pronósticos adversos
Puede contemplarse qx conservadora de la fertilidad, así como abordaje laparoscópico
La vigilancia debe ser mínima de 15 años
Consideraciones especiales en neoplasia mucinosa
Se debe explorar exhaustivamente la cavidad peritoneal para buscar el probable primario,
orden descendente: colon, estómago, vesícula y apéndice. Puede ser optima la
linfadenectomía
Puede considerarse la qx conservadora
Seguimiento de forma estrecha entro las 40-60 semanas, por alta recidiva

Tratamiento médico-oncológico adyuvante

Etapas clínicas tempranas
- EC IA, EC IB grado 2 (valorar Paclitaxel (175 mg/m2 IV/día en infusión 3 hrs)
riesgos y beneficios) seguido de carboplatino AUC (5-7.5/día en
- EC IA y IB grado 3 infusión 1 hr). Cada 3 semanas por 6 ciclos
- IC grado 1, 2, 3 DOcetaxel (60-75 mg/m2 IV/día en infusión 1 hr)
- Histología de células claras seguido de carboplatino AUC (5-6/día IV en
- EC II infusión 1 hr). Cada 3 semanas por 6 ciclos
Paclitaxel (80 mg/m2 IV/día en infusión 1 hrs)
días 1, 8 y 15 seguido de carboplatino AUC (6/día
IV en infusión 1 hr el día 1). Repetir cada 21 días
(cada 3 semanas por 6 ciclos)
Paclitaxel (175 mg/m2 IV/día en infusión 3 hrs)
seguido de carboplatino AUC (6/día en infusión 1
hr) con:
1. Bevacizumab 7.5 mg/kg IV infusion 90 min
en día 1 (los siguientes en 30 min) cada 3
sem por 5-6 ciclos combinado con
 quimioterapia y continuar 12 ciclos sólo
con Bevacizumab
2. Iniciar segundo ciclo de quimioterapia con
bevacizumab 15 mg/kg IV y continuar por
22 ciclos con bevacizumab de
mantenimiento
En caso de no considerarse candidata a citorreducción primaria
Paclitaxel (175 mg/m2 IV/día en infusión 3 hrs) seguido de carboplatino AUC (5-
7.5/día en infusión 1 hr). Cada 3 semanas por 6 ciclos

Paclitaxel (80 mg/m2 IV/día en infusión 1 hrs) días 1, 8 y 15 seguido de carboplatino

AUC (6/día IV en infusión 1 hr el día 1). Repetir cada 21 días (cada 3 semanas por 6
ciclos)
Quimioterapia intraperitoneal
Paclitaxel (135 mg/m2 IV/día en infusión 24 hrs) días 1, cisplatino 75-10 mm IP día
2, paclitaxel 60 mg/m2 IP día 8. Repetir cada 3 semanas por 6 ciclos
Segunda línea
Platino refractario Durante el tx de quimioterapia
Ensayo clínico
Platino resistente (<6 meses libre de Docetaxel
platino) Etopósido oral
Gemcitabina
Doxorrubicina
Paclitaxel
Topotecan
Ifosfamida
Pemetrexed
Vinorelbine
Platino sensible y parcialmente Terapia combinada Carboplatino/paclitaxel
sensible Carboplatino/docetaxel
Carboplatino/Gemcitabina
Cisplatino/gemcitabina
Carboplatino/Doxorrubicina
Monoterapia Carboplatino
Cisplatino
I
Criterios de referencia
De primer a segundo nivel
Px con dx de CEO para atención de primera vez, se envia con laminillas y bloques de
parafina, resumen clínico detallado
Px con enfermedad recurrente o no candidatas a continuar manejo
De tercer a segundo nivel
Px con dx confirmado, seguimiento de 5 años, sin datos de recidiva o enfermedad activa
Incapacidad
Px sometida a qx oncología: 21-28 dias PO
Tx quimioterapia, solo durante el tiempo de administración

IMSS-609-19 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDOSIS VULVOVAGINAL EN

MUJERES MAYORES A 12 AÑOS
La candidosis vulvovaginal (CVV) es motivo frecuente de consulta médica.
Infección localizada ocasionada por levaduras oportunistas Candida, Candida albicans
principalmente; (sin embargo, otras especies como Candida glabrata, C. krusei, C.
guilliermondii, C. tropicalis, y C. parapsilosis son causa de la enfermedad).
El 75 % de las mujeres tienen al menos un episodio de CVV durante su vida, y que el 10 %
tendrán 4 episodios de CVV por año.
Variantes clínicas: CVV no complicada y CVV complicada.
La distribución geográfica es mundial y más de 70% de los casos reportados son causados
por C. albicans serotipo B.
En México:
- Tasa 9.31-545.20/100, 000 habitantes
- 20-24 años
- Mayores incidencias corresponden a Veracruz, México, Puebla, Chiapas, Oaxaca,
Tamaulipas, Guanajuato y Michoacán
- 9no lugar entre las 20 principales causas de enfermedad del país, en muy pocos
casos se efectúa la identificación de la especie causante.

Clasificación

AGUDA
• 1 episodio al año

RECURRENTE
• ≥4 episodios/año
• Resolución de síntomas entre los episodios

CRÓNICA
• ≥4 episodios/año
• Sin remisiones entre eventos infecciosos
 No
Complicada Recurrente/persistente
complicada/episódica
• Mujeres previamente • Sintomatología grave • Embarazo
sanas • Infección persistente • Diabetes mellitus
• Sintomatología de leve por Candida no • Infección por VIH
a moderada albicans
• Sin antecedentes de
síntomas persistentes
• <4 episodios/año

Factores de riesgo

En el embarazo:
Período - Cambio en el epitelio vaginal y la
Sobrepeso disminución del pH vaginal hace
premenstrual
más fácil la implantación
- La alta concentración de
progesterona aumenta el glucógeno
en el tejido vaginal, que proporciona
Antibióticos
Inmunosupresión una fuente de carbono para el
sistémicos crecimiento y la germinación
- Los estrógenos aumentan la avidez
de las células epiteliales vaginales
por la adherencia de Candida
Uso de los
diferentes Actividad sexual
anticonceptivos

Embarazo
 Factores
ambientales
Humedad
Calor
Maceración crónica
Fricción

Diagnóstico y paraclínicos:

Flujo o secreción vaginal sin olor

Probable desagradable

Observación de levaduras o
pseudohifas en examen en fresco

Observación de levaduras o
pseudohifas en el frotis de exudado
vaginal teñido con tinción de Gram

Flujo o secreción vaginal sin olor

Certeza desagradable

Cultivo positivo a Candida sp. C. albicans o Candida no albicans.

Cultivo en medio de Saboraoud Crecimiento de colonias escaso, medio o abundante

Estándar de oro

Aislamiento repetido de la misma especie Resistencia a antifúngicos

En caso de no contar con equipo, Elementos diferenciales

insumos ó personal
CVV no complicada: Tx • Características del flujo
empírico vulvovaginal
• Prurito
CVV complicada: Envío al • Escoriación vulvar
siguiente nivel de atención • Lesiones satélites
Exploración física

Palpación abdominal
Es necesario que el médico
Evaluación de la vulva de primer contacto realice
dx diferencial basado en la
Examen pélvico bimanual descripción del cuadro
clínico
De ser factible realizar
Examen ginecológico con espéculo examen en fresco del
•Paredes vaginales exudado de secreción
•Cérvix vaginal.
•Características de la secreción

Paraclínicos:

Examen en fresco

•Solución salina al 10% de KOH

•Frotis teñido: tinción de Gram

Cultivo

•Medio de Saboraoud

Tratamiento farmacológico

CVV No complicada Azoles o polienos

• Intravaginal o vía oral (azoles)

• Dosis única ó regímenes
cortos (1-3 días)
Asintomáticas con • Costo, preferencias las
La pareja no
Signos y síntomas cultivo positivo →
requiere tx si es pacientes y
+ exudado vaginal No prescribir
asintomática
tratamiento contraindicaciones

Medicamentos:

Fluconazol 150 mg VO DU Clotrimazol comprimidos

Disponibles

No disponibles

Nistatina 100 000 U, una vaginales

tableta/óvulo vaginal, por VV •500 mg DU
por 14 días •200 mg una vez al día durante 3 días
Miconazol óvulo vaginal
Itraconazol 200 mg VO dos veces
•1200 mg DU
al día, durante un día
•400 mg una vez al día durante 3 días
Isoconazol 600 mg óvulo vaginal,
DU
 Efectos adversos:
Nistatina: Irritación, ardor, leucorrea y resequedad vaginal

Fluconazol: Náusea, vómito, dolor abdominla, diarrera, disfx hepática y Sx Stevens

Johnson
Itraconazol: Diarrea, náusea, vómito, cefalea, fiebre, hipersensibilidad

CVV complicada

Hospederos con inmunocompromiso Posterior a la terapia inicial

•Control de la comorbilidad •Fluconazol vía bucal 150 mg una vez por semana
Fluconazol 150 mg por vía bucal una •No tratamiento corto durante seis meses
dosis y repetir a las 72 h una segunda •Nistatina 100 000 UI una tableta u óvulo vaginal, •Itraconazol vía bucal 200 mg 2 veces por día, un
dosis por vía vaginal durante 14 días día por mes durante seis meses
•Fluconazol 100 mg, 150 mg o 200 mg por vía
bucal cada tercer día por tres dosis (días 1, 4 y 7)

CVV recurrente

Inducción: Nistatina 100 000 U, una Mantenimiento:

tableta u óvulo vaginal, Fluconazol 100mg, 150
por vía vaginal durante mg o 200 mg por vía
14 días bucal una sola dosis, una
•Durante 21 días en caso de vez por semana, durante
enfermedad por C. glabrata 6 meses

Fluconazol 100 mg, 150

mg o 200 mg por vía
bucal cada tercer día por
3 dosis (días 1, 4 y 7)

Alternativa (un año) con fluconazol

•3 veces por semana 200 mg primera semana

•Una vez por semana de la semana 2 a la 8
•Una vez cada 2 semanas del 3 al 6 mes
•Una vez al mes del mes 7 al 12
Otros:

• Inducción: Fluconazol 150 mg por vía bucal cada tercer día por 3 dosis (días
1, 4 y 7)
• Mantenimiento: Fluconazol 150 mg por vía bucal una sola dosis, una vez por
C. Glabrata semana, durante 6 meses

• Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, durante 21 días.

Candida no
albicans

• Azoles tópicos (primer trimestre)

• Clotrimazol crema por 14 días
• Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14
Embarazo días

Criterios de referencia
- Ginecología: CVV no complicada que recibieron tx empírico y no hubo respuesta. (se
les practiquen los exámenes paraclínicos necesarios, se establezca el dx etiológico de
certeza y se prescriba tratamiento específico)
- Infectología: Mujeres con CVV complicada en las que se ha identificado el agente
causal, pero se carece de recursos de laboratorio para identificación de la especie de
Candida, así como la imposibilidad de determinación de resistencia, esto con el
objetivo de identificar la especie e iniciar tx específico.
 IMSS-081-08 PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS
INFECCIOSA EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN

Cervicovaginitis infecciosa
•Inflamación de la mucosa vaginal cuya causa generalmente se debe a infecciones por hongos, bacterias y protozoario.

Representan una de las primeras causas de consulta en unidades de atención médica.

Aumenta el riesgo
•EIP
•Resultados adversos del embarazo
•Riesgo de infección por VIH
•Problemas de infertilidad

Se caracteriza por uno o más:

-Aumento de la secreción vaginal
-Prurito
-Ardor
-Irritación
-Disuria
-Dispareunia
-Fetidez o mal olor vaginal

Secundario a microorganismos patógenos

-Gardnerella vaginalis
-Estreptococo del grupo B
-Candida albicans
-Trichomona vaginalis

Prevención
Factores de riesgo

Vaginitis por tricomona

Vaginosis bacteriana
Vaginitis por Cándida sp. (VTV) y Chlamyda
(VB)
trachomatis (CHT)
• duchas vaginales • DM • ITS
• Cunnilingus receptivo • AOC • Identificar número de
• Raza negra • Obesidad parejas sexuales
• Reciente cambio de • Empleo reciente de • Uso irregular de
pareja sexual antimicrobianos preservativo
• Tabaquismo • Corticoesteroides
• AOC • Quimioterapia
• ITS • Px
inmunocomprometido
Diagnóstico
Clínico

VB Candidiasis vaginal VTV CHT

• 50% asintomática • Inflamacion • Flujo anormal o • 50% asintomáticas

• Secreción grisácea o vulvovaginal leucorrea • Disuria
leucorrea • Fisuras amarillenta • Dolor en hipogastrio
• Fetidez y olor a • Secreción abundante,
• Prurito y escozor
pescado adherente, espumosa, gaseosa
vaginal en el coito
• Indolora balnquecino con • Fetidez
• Leucorrea
• Prurito grumos (queso • DIsuria amarillenta
cottage) • Dolor pélvico bajo
• Irritación • Molestia rectal
• No fétido • Vulvitis o vaginitis • Fetidez
• Eritema o • Cuello uterino en
enrojecimiento fresa o puntilleo
importante rosado
• Prurito
• Molestia al orinar

Pruebas diagnósticas
El estudio microscópico del frotis (gran o citología) son estudios fáciles y accesibles que
pueden detectar vaginitis infecciosa

Vaginitis bacteriana
Prueba Reacción
Frotis de exudado vaginal
de pH con KOH
(criterios de Hay/Ison)
vaginal al 10%

Grado II Grado II (VB):

(intermedio): Flora Predominan
Grado I (normal):
mixta, lactobacilos Gardnerella o
Predominan
y morfotipos de Mobiluncus, pocos
lactobacilos
Gardnerella o o ausentes
Mobiluncus lactobacilos
Vaginitis Frotis en fresco con SS
0.9%
por
Tinción de gram
cándida
sp.
Estudio citológico cérvico-
vaginal
Dx confirmatorio: Cultivo Recurrencia
Complicada

Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Pruebas de
Detección por
Microscopia ácido Pruebas
frotis Cultivo
(60% S) nucleico rápidas
convencional
(NAT)

Vaginitis por Chlamydia t.

• Tamizaje por prueba de orina

• NAT
• Pruebas de radioinmunoanálisis
• Cultivo
Tratamiento

Vaginitis Indicaciones
Px sintomática

bacteriana Embarazo

Asintomática con qx programada

Asintomática que desee tratarse

400-500 mg VO/12 h por 5-7 días

Elección
(metronidazol) 2 gr VO DU No en lactancia

Local vaginal por 5 días

Tinidazol 2 gr VO por 2 días

Alternativo
1 gr VO por 5 días

Clindamicina 300 mg VO por 7 días

Local vaginal 100 mg por 3 días

Vaginitis por cándida sp.

Tópico Oral Recurrente

Nistatina Itraconazol
No en
Miconazol óvulos o Fuconazol 200 mg/12
lactancia o Inducción Mantenimiento
2% tabletas 150 mg DU h por un
embarazo
vaginales día

Una
100, 000 Ketokonazol Miconazol Itraconazol Fluconazol
aplicación en Ketokonazol
200 mg 2% 50-100 100
vulva y U/día por VO/día por intravaginal
100 mg/día
mg/sía por 6 mg/semana
vagina/día 14 días por 6 meses
14 días diaria 14 días meses por 6 meses
por 7 días
 Vaginitis por Trichomonas vaginalis
Metronidazol Tinidazol Falla al tx Observaciones
•500 mg/12 h por 7 días •2 gr VO DU •Verificar cumplimiento •Embarazo: Metronidazol 2 gr
•2 gr VO DU •Posible reinfección DU
•Tx de la pareja •Lactancia: Suspender 12-24 hrs
•No contacto sexual genital ni
oral durante el tx
•Evitar alcohol

Chlamydia T.
Azitromicina 1 gr VO DU (seguro en embarazo)

Doxiciclina 100 mg VO/12 h por 7 días

Alternativas
•Eritromicina 500 mg/6h por 7 días
•Levofloxacina 500 mg/día VO por 7 días
•Ofloxacina 300 mg/12 h por 7 días

Referencia
- Portadoras de VIH
- Sin respuesta al tx
- Mujeres con candidiasis vulvovaginal no C. albicans que no responden al tx
 SS-207-09 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS
Entidad patológica que provoca alteraciones en la calidad de vida y capacidad reproductiva.
Frecuencia 7-10% y 50% en mujeres premenopáusicas
Prevalencia 38% mujeres infértiles y 71-87% mujeres con dolor pélvico crónico
La mujer afectada padece síntomas toda su vida reproductiva: Dismenorrea, dispareunia e
infertilidad.
Edad promedio de dx: 16 años. El 50% mujeres con dolor pélvico crónico <20 años, tiene
endometriosis.
Definición:
- Endometriosis: presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estromas fuera
de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y superficie del peritoneo pélvico, la
cual índice una reacción inflamatoria crónica.
Sitios de mayor frecuencia de implantación (predomina lado izquierdo):

Ovarios

Fondo de saco de Douglas

Ligamento ancho

Ligamentos útero-sacros

Extrapélvicos:
▪Sigmoides
▪Intestino
▪Vejiga

Poco frecuente:
▪Herida qx
▪Hígado
▪Pulmón
▪Nariz

La prevalencia de Ca ovárico en px con endometriosis es <1%

Adolescentes con endometriosis, son más propensas que las mujeres adultas a presentar
dolor acíclico
Diagnóstico
Elaboración adecuada de historia clínica completa, tomar en cuenta AHF, hábitos y AGO.
Identificar FR asociados.
 •Dismenorrea
Factores de •Hipermenorrea
•Menarca temprana
riesgo •Atresia cervical/vaginal

Factores que •Utilización de AOC

•Todo factor que genera una disminución en la producción
diminuyen el de estrógenos (tabaco, ejercicio, disminución del %grasa
corporal)
riesgo •Multiparidad y duracion de la lactancia

No ciclico

Clínica Dolor pélvico

crónico >6 meses

Infertilidad

Masa anexial

Dolor abdominopelvico
Síntomas clásicos: DIsmenorrea
Hipermenorrea
Dispareunia

Exploración física:
- Exploración bimanual (permite identificar nódulos)
- En adolescentes rara vez revela anormalidad por encontrarse en etapas tempranas
- Si hay sospecha de endometriosis profunda, es esencial exploración del tabique
rectovaginal
- Incluir posición, tamaño y movilidad del útero
Gabinete y laboratorio:
- Dx definitivo: Histopatológico por laparoscopia
o Epitelio endometrial
o Glándulas endometriales
o Estroma endometrial
o Macrófagos con hemosiderina
o La visualización directa es suficiente ara el dx pero la confirmación histológica
sospechoso es lo ideal, sobre todo en endometriomas >4 cm y lesiones
profundas
- El USG estudio inicial. Es útil para identificar endometriomas ováricos, tiene un valor
limitado para la endometriosis peritoneal. (E 83%, S98%)
- RM S 90%, E 98%
 - Niveles séricos CA 125 pueden estar elevados pero no establece dx (S20-50%, E85%)
Diferenciales:
Condiciones
ginecológicas
Urologicas Gastrointestinal Musculoesqueléticas

Tumores malignos
Tumores vesicales Ca colon Dolor abdominal miofascial
ginecológicos
Sx congestion pélvica Cistitis intersticial o por
Constipación Dolor crónico coccígeo
inflamatoria radiacion
Tuberculosis Sx uretral EII Fibromialgia

Salpingitis Sx colon irritable Neuralgias

Adherencias Dolor periparto

Quiste anexial no
endometriósico
Embarazo ectópico crónico

Tratamiento
AINE pueden considerarse para el manejo del dolor pélvico en dismenorrea

• Considerar efectos secundarios: ulcera gástrica y efecto anovulatorio, al ser ingeridos

a mitad del ciclo
Si no responden a AINE, referencia a segundo nivel para continuar con estudio dx
Tratamiento hormonal:
- AOC y progestinas pueden ser considerados como primera elección.
o La recurrencia posterior al tx es común
o Mujeres con hallazgos menores sugestivos leves, el uso de AOC es efectivos, si
después de 3 meses de tx continua con dolor, retirarlos.
o La administración de progestina sola (VO, IM o SC) puede ser considerada
como primera línea
o El DIU-LNG debe ser considerado como tx de segunda línea
- Los inhibidores de la aromatasa (letrozol) pueden ser efectivos (asociados a
disminución de la densidad mineral ósea).
- La supresión de fx ovárica con análogos de GnRH por 3-6 meses reduce el dolor
pélvico asociado a la endometriosis.
- Un agonista de la GnRH con terapia hormonal de respaldo o DIU-LNG son
considerados como segunda línea
- Danazol, su eso es limitados por efectos secundarios:
o Androgénicos
o Impacto desfavorable en concentración de lípidos
o Bajas dosis o administración vaginal por incremento de Ca ovárico
Cuando el manejo medico ha fallado, el tx qx definitivo es apropiado en paridad satisfecha
(laparoscopia)
- No es posible concluir cual intervención qx es más efectiva (laser, escisión, ablacion
del n. uterino)
 - Por si sola, la ablación de inervación uterino no reduce el dolor pélvico. Junto con
ablación con láser reduce el dolor por 6 meses
- La recurrencia del dolor pélvico post tx qx representa 2/3 partes de las px después de
2 años
- Histerectomía total abdominal con preservación de ovarios tienen probabilidad de
recurrencia a los 58 meses y 31% qx adicional. Con salpingooforectomia, la
recurrencia fue de 10% y 4% qx adicional
- En caso de recurrencia de dolor postqx se inicia tx médico con AOC. El sitio más
común de recurrencia de lesiones endometriosicas es el intestino
- El hallazgo incidental, no requiere tx.
Esterilidad generada por endometriosis
- Ablación de las lesiones más adherencioclisis en endometriosis mínima-leve mejora
las tasas de embarazo (sobretodo en endometriomas ováricos >3 cm)
- La irrigación tubaria con medio liposoluble, comprarado con la no intervención en
mujeres infértiles. Se asocia a un aumento d
- e tasa de hijos vivos y de embarazo
IMSS-072-08 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA (EIP) EN MUJERES MAYORES DE 14 AÑOS CON VIDA SEXUAL ACTIVA
En México, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda en el primer nivel
y se ubican entre las primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15-44 años.
La EIP es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la mujer en edad
reproductiva.
En EU cada año más de 1 millón de mujeres sufren un episodio agudo (en México no hay
datos de prevalencia ni incidencia, sólo es una de las principales motivos de demanda en el
IMSS)
Más de 100, 000 mujeres/año quedan infértiles como consecuencia y gran proporción de
los embarazos ectópicos se presentan asociados a eventos previos de EIP.
Las ITS facilitan de la infección por VIH, sobre todo en países en vías de desarrollo donde el
85% de su población es sexualmente activa. Son un problema no sólo en grupos con
practicas de riesgo, si no también en la población general con parejas con prácticas de
riesgo.
Definición:
- EIP: Sx clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta
por infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en
mujeres con practicas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy
leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis,
ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Relacionadas al espectro de la
enfermedad, la presentación puede ser: subclínica, asintomática e infección grave
que puede amenazar la vida. Secuelas: Dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e
infertilidad
- La infección ocurre, de manera más común, por adquisición de ITS e infecciones con
flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix.
Prevención primaria
La EIP es una ITS. Principales gérmenes involucrados:
- Chlamydia tracomatis (CT) Prevalencia IgG 11.4% e IgA 4.4% para CT
- Neisseria gonorrheae (NG) Prevalencia IgG 13.7% e IgA 14.3% para NG
- Otros agentes anaerobios y facultativos encontrados en vaginosis bacteriana
En la población mexicana, no es consistente la etiología reportada en la literatura
internacional
- > proporción de infección polimicrobiana
- No identificó NG en px con EIP demostrada
Prevención secundaria
Dx clínico

HC (AGO) Clínica EF

• Embarazo • Dolor abdominal bajo • Abdomen

• Parto reciente (90%) • Masa o plastrón
• Aborto reciente • Leucorrea (70%) abd
• FUM • Dispareunia • Irritación peritoneal
• STV anormal • Ginecológico
• Fiebre • Dolor a la movilidad
• 30% antecedente DIU del cérvix
• Buscar datos de SRIS • Dolor uterino
o inestabilidad • Dolor anexial
hemodinámica

Caso sospechoso
• Toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o sin síntomas acompañantes
• Mujer <24 años, sexualmente activa con riesgo de ITS

Caso definitivo
• Caso sospechoso y cultivo de secreción vaginal positivo a
• NG
• CT
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticum
• Gram negativos
• ANaerobios
• Estreptococo
 Clasificación de la gravedad
No complicada, sin masa anexial ni datos
Grado I (leve)
de abdomen agudo ni irritación peritoneal
Complicada, presencia de masa anexial o
Grado II (Moderada) absceso que involucra trompas y/u ovarios.
Con o sin signos de irritación peritoneal
Diseminada a estructuras extrapélvicas:
Grado III (Grave o severa) absceso tubo-ovárico roto o pelvi peritonitis
o con datos de respuesta sistémica

Diagnósticos diferenciales:
- Apendicitis aguda
- Embarazo ectópico
- Dolor funcional del periodo periovulatorio
- Tumores de anexos
- Endometriosis
En casos de datos de alarma (inestabilidad hemodinámica o abdomen agudo), se requiere
atención inmediata por servicio de urgencias de primer o segundo nivel.
Pruebas diagnósticas:

Frotis de tencion de gram (diplococos gram negativos)

Específicas
Cultivo NG

Inmunofluorescencia positiva para CT

Abundantes leucocitos en secrecion vaginal a la microscopia

Inespecíficas
Elevacion PCR

Aumento de la VSG

Laparoscopia Estándar de oro (no se justifica su realizacion ritinaria)

Embarazo ectópico
Ayuda en el dx diferencial
Tumoraciones anexiales
Apendicitis aguda

USG Engrosamiento o coleccion en el interior de las trompas de Falopio con/sin líquido libre
en fondo de saco
Aumenta la S y E con doppler

Se recomienda efectuar cultivos y pruebas de susceptibilidad microbiana

Tratamiento:
Empírico:
- Iniciarse en casos sospechosos
- Antimicrobianos útiles contra
o NG
o CT
o Gram negativos
o Anaerobios y estreptococos
El inicio oportuno de acuerdo con la clasificación favorece la:
- Disminución de las complicaciones
- Minimiza el riesgo de casos secundarios
- Acorta el curso de la enfermedad
Manejo ambulatorio:
- Tx curativo específico, eficaz, oportuno y preventivo para evitar las complicaciones
asociadas a las ITS
- Minimizar el número de casos
- Interrupción de la cadena de transmisión de las ITS

EIP leve-moderada Leve EIP moderada con falla al

Parenteral
VO (ambulatorio)

IM (ambulatorio)

Citar a las 72 hrs para Cefoxitin 2 mg DU IM + tx

evaluar respuesta probenecid 1 gr VO DU + px con EIP grave
Ofloxacina 400 mg/12 h doxiciclina 100 mg Ceftriaxona IM +
VO VO/12h/14 días doxiciclina VO +
Levofloxacina 500 mg/día Ceftriaxona IM 250 mg DU metronidazol VO
+ metronidazol 500 mg/12 o Cefoxitin 2 mg DU IM + CLindamicina IV +
h x14 días probenecid 1 gr VO DU + Gentamicina IV
doxiciclina 100 mg
Clindamicina 450 mg VO/12h/14 días + Cefotetan IV + doxiciclina
/6h/14 días metronidazol 40 mg/12 VO
h/14 días Hasta 24 h después de
Azitromicina en caso de mejoría clínica
alergia a cefalosporina completar VO por 24 días

Ajustar de acuerdo con el cambio epidemiológico.

Consideraciones especiales:
- Embarazo + EIP hospitalizar para manejo IV
- Infección por VIH manejar de manera similar
- DIU
 - Parejas sexuales. La evidencia apoya el uso del tx a la(s) pareja(s)
Falla al tx: Recurrencia de los síntomas dentro de los 10-14 días de completar el tx con atb
- Falta de apego al tx
- Exposición repetida a los agentes
- Resistencia a atb
- Existencia de co-patógenos o reinfección
- Tx atb inapropiado, dosis o duración inadecuado
Quirúrgico:
- Fiebre persistente
- Bacteriemia
- Abdomen agudo o íleo persistente
- Falla del tx conservador (48-72 hrs)
- Sepsis que no mejoa con atb
Vigilar ante la sospecha:
- Embarazo
- Falta de respuesta o intolerancia al tx oral
- Cuadro clínico grave
- Nausea/vómito
- Fiebre elevada
- Sospecha de absceso tubo-ovárico
IMSS-082-08 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA
La miomatosis uterina también se les conoce como fibroleiomiomatosis, leiomiomatosis,
fibromiomatosis o fibromas uterinos.

Causa más fecuent

Neoplasia benigna
Incidencia 20-30% a Raza negra 50%, Dx a mitad de la ede histrectomía
ginecológica más
nivel mundial. raza blanca 25%. vida (35 y 54 años) (hiperpolimenorrea
común.
o metrorragias)

Siguen existiendo controversias en cuanto a la génesis y progresión.

Definición:
- Tumor benigno de musculo liso uterino, ocasionalmente malignizan (<1%), de tamaño
variable, asociados a periodos menstruales abundantes, síntomas de compresión y
ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrógenos y progesterona, generalmente
tienen regresión en la menopausia.
Prevención secundaria:
Detección
Edad de aparición puede ir desde los 20-70 años, mayor incidencia entre los 35-45 años
(11-18% 30-40 años y 33% 40-60 años).
Factores de riesgo:

Raza negra
•Doble del riesgo que las mujeres de raza blanca
•Hispanas con riesgo intermedio
Nuliparidad

Obesidad y sobrepeso

Exposición estrogénica
•Menarca temprana
•Menopausia tardía
•Tumores ováricos productores de estrógeno
•AOC: altas dosis y tiempo prolongado

Diagnóstico
Clínico:

Signos y síntomas Exploración física

• Asintomática (50%) • Tacto bimanual (alta S si mide >5cm)

• Hemorragia uterina anormal (21.4%) • La exploracion ginecológica coadyuna a
• Compresión (depende del tamaño y un dx diferencial)
posición)
• Dolor pélvico (33%)

Ante la presencia de síntomas y signos, envío a 2do nivel

Pruebas diagnósticas:

USG Histeroscopia RM
Auxiliar dx para pólipos o Mayor S y E
Abdominal o transvaginal miomas submucosos de
pequeños elementos
Costoso
Realizar si hay estudios no
S 85% para miomas >3 cm Casos de dificultas dx o
concluyentes
investigación

A toda px >35 años, realizar biopsia endometrial para descartar patología maligna.
Tratamiento
Farmacológico:

•Reducen el tamaño de los miomas 35-60%

Análogos de la GnRh •Efectos secundarios (Hipoestrogenismo)
•Uso <6 mees

•Util en el manejo de la hemorragia anormal

Medroxiprogesterona •En px perimenopáusicas

•Inhiben el dolor y disminuyen la

hemorragia
AINEs •Síntomatología leve y/o en espera de tx
definitivo
•Util en manejo de hemorragia (reducción del
85% a los 3 meses)
DIU-LNG •Px con alto riesgo qx, perimenopausia o con
deseo de conservar el útero

Quirúrgico:

Miomectomía Px desean conservar útero

Indicaciones Paridad insatisfecha
Recurrencia 10% a los 5 años y 27% a los 14 años
Técnica de elección
Laparotomía Miomas de medianos y grandes elementos

Miomas subserosos de pequeños elementos

Laparoscopía
Miomas cervicales pediculados
Vaginal
Manejo conservador de primera línea en miomas intracavitarios
Histeroscópica sintomáticos
 Embolización Disminuye Hemorragia uterina

de la arteria Síntomas de compresión

uterina Problemas de infertilidad

Histerectomía Tx definitivo
Paridad satisfecha
Indicaciones: Miomatosis sintomática

Ablación de Indicaciones: Miomatosis uterina de pequeños elementos

con hemorragia uterina anormal
endometrio

Criterios de referencia

A segundo nivel

•Hemorragia uterina anormal

•Anemia
•Dolor pélvico crónico (Dismenorrea y dispareunia)
•Compresión abdominal
•Dolor agudo por torsión de mioma pediculado o prolapso de mioma submucoso
•Sintomatologia urinaria (hidronefrosis)
•Infertilidad sin más hallazgos

Incluir

•Resumen clínico
•Citologia cervico-vaginal
•USG pélvico
•BH, tiempos, hCG-β

Tercer nivel

•Miomatosis complicada que no se pudo resolver en 2do nivel, o que amerite tx especial o recurso tecnológico

Vigilancia
Asintomática: No se observa crecimiento los primeros 6-12 meses
Qx conservadora: USG pélvico cada 6-12 meses
Histerectomía: Seguimiento 3, 6, 12 y 18 meses (alteración en calidad de vida).
- Deben recibir consejería psicosexual, casos seleccionados enviar a psicología o
psiquiatría
Retiro de sutura en medicina familiar
Consulta externa de especialidad a los 21 días posteriores al evento quirúrgico a revisión
general, estudio de histopatología y valorar egreso.
Incapacidad
Miomectomía vía abdominal o laparoscópica: 14 días
Mioma >4 cm y miomectomía histeroscópica: 7 días
Histerectomía abdominal y vaginal: recuperación de 3-6 semanas (21 días)
Histerectomía laparoscópica: 14 días

SSA-293-10 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE OVARIOS

POLIQUÍSTICOS (SOP)

Endocrinopatía frecuente
•3-7% de mujeres en edad reproductiva.

Causa principal de oligo/anovulación crónica y esterilidad en el primer mundo

Alta prevalencia en mujeres con sobrepeso y obesidad

Hallazgo común en USG, 33% en asintomáticas.

Complicaciones:
• Subfertilidad
•Aumento de complicaciones en el embarazo y en mujeres que usan inductores de ovulación para lograr el embarazo
•Sx hiperestimulación ovárica.

35% coexiste resistencia a la insulina

•Mujeres obesas (70%),
•Hirsutismo
•Elevación de la LH
•Acantosis nigricans.

FR a largo plazo
•DM 2
•Sx metabólico
•Hiperplasia y cáncer de endometrio
•Alto riesgo de enfermedades cardiovasculares

Definición:
- Sx de disfunción ovárica, caracterizado por hiperandrogenismo clínico o bioquímico y
alteraciones menstruales, casi siempre acompañado por alteraciones ováricas
identificadas por USG (poliquistosis).
Las fisiopatología es compleja, la resistencia a la insulina tiene un papel central en >50%
de los casos, asociada a obesidad, el resto de los casos las teorías involucran directamente
al hipotálamo a través de cambios en la frecuencia y magnitud de los picos de la GnRH
 Hiperandrogenismo
Hiperinsulinismo ↑ LH Las hormonas sexuales
↑ Rc IGF-1 viajan de forma inactiva

Atresia folicular Inhibe la producción de ↑ testosterona libre

proteína transportadora de (forma activa)
e incapacidad hormonas sexuales
para formación
Conversión
de estrógenos
periférica de Inhibe Ciclos anovulatorios
andrógenos a
estronas secreción
conversión FSH

Prevención primaria= detección oportuna

Dx oportuno del SOP en adolescencia:
- ↑ anormal de andrógenos (pubertad precoz/hirsutismo)
- Oligo/anovulación
- Sospecha de resistencia a la insulina
- Acantosis nigricans
HC:

AGO: EF:

- Crecimiento y desarrollo sexual - Acantosis nigricans

- Menarca - TA
- Patrón menstrual - IMC
- ICC
- Hirsutismo
- Acné
- Alopecia

Criterios diagnósticos:
 AE/PCOS
NIH ESHRE/ASMR
Society
Hiperandrogenismo 2 de 3 características
Hirsutismo o
clínico o después de la
hiperandrogenemia
hiperandrogenemia exclusión de
trastornos
Disfunción ovárica relacionados:
Oligoovulación •Oligo o anovulación •Oligoovulación o
anovulación
•Ovarios poliquísticos
•Datos clínicos o
bioquímicos de
hiperandrogenismo
Exclusión de trastornos Exclusión de trastornos •Ovarios poliquísticos
relacionados relacionados

Auxiliares diagnósticos
La medición de andrógenos debe ser usado solo como herramienta adyuvante, no como
único criterio dx

Testosterona total
•Normal (25-50 ng/dL) o moderadamente elevada
•AGO anovulación crónica sin EF de exceso de andrógenos, testosterona >60 ng/dL es consistente con SOP
SHBG (globulina fijadora de h. sexuales)
•Normal o baja (<3.4 nmol/L)

Índice de andrógenos libres

•Normal o elevado

Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo

 Cortisol libre urinario 24
TSH Prolactina 17-hidroxiprogesterona h o prueba de supresión FSH y LH
de dexametasona
•Normal 0.4-4.5 mU/L •Normal >30 ng/mL •Fase folicular de 7-9 •Sx Cushing 3-4 veces •Falla ovárica
•Ligeramente elevada hrs del valor normal prematura: AUmento
en SOP •Normal <2 ng/ml de la frecuencia del
pulso GnRH/LH

Diagnóstico de SOP y patologías asociadas

Mujeres con SOP tienen mayor riesgo de desarrollar DM 2º intolerancia a la glucosa en la
mediana edad, más con obesidad central

Prueba de tolerancia a
Glucosa en ayuno HOMA-IR Descartar sx metabólico
la glucosa
•Anual •Anual •No es tamizaje para •TA ≥130/85 mmHg
•Si es positiva, realizar •Si es >100 gr/dl, DM2 •Glucosa ≥100 mg/dl
de manera anual realizar la CTG •EN muejres jóvenes •↓HDL ≤ 50 mg/dl
•Con FR con estigmas severos •TAG ≥150 mg/dl
•AHF de hiperandrogenismo
e insulinorresistencia
•IMC >30
•Mujeres que se
•APP DM gestacional
somenten a inducción
de ovulación

Tratamiento

No farmacológico:

Dieta 1200 kcal Ejercicio Pérdida de peso

Oligomenorrea o amenorrea
- La predisposición a hiperplasia y carcinoma endometrial se ha asociada sin una relación clara.
- Es una buena practica recomendar tx con progestágenos para inducir hemorragia por
deprivación por lo menos cada 3-4 meses

SOP y embarazo
 - DM
- Hipertensión asoc. Embarazo
Mayor riesgo - Preeclampsia
- Parto pretérmino
- UCIN

- No hay evidencia de mayor riesgo de malformaciones mayores.

Metformina - Mejora las tasas de embarazo clínico y ovulación.

Considerar qx laparoscópica con diatermia o laser como tx para inducción

de ovulación en px que no responden al tx con antiestrógenos

Hirsutismo:
Ante cualquier tx anti androgénico en mujeres fértiles, debe asegurarse la anticoncepción
efectiva para evitar riesgo de feminización de feto masculino. Los antiandrógenos de efecto
prolongado deben suspender al menos 2 meses antes de buscar el embarazo

Acetato de ciproterona
Espironolactona: Flutamida Finasterida
(CPA)
-Compite con los -Progestágeno de larga -Antiandrógeno no -Bloqueador de enzima 5α
andrógenos en los Rx de la acción que inhibe la esteroideo. reductasa
piel en fibroblasto, liberación de -250-500mg/día solo o -2.5-5 mg
suprimiendo la biosíntesis gonadotropina y compite combinado con AOC -No es más efectiva que el
de andrógenos gonadal y por la unión con Rc de -Vigilancia de resto
suprarrenal andrógenos hepatotoxicidad (rara, -No usar en embarazo (alto
-100-200 mg/día o en -Hirsutismo leve: menor con <250 mg/día) potencial teratogénico)
combinación con AOC ▪CPA + etinilestradiol
▪CPA + espironolactona
100 mg/día

Infertilidad asociada a SOP

Antiestrógenos
-Habiendo descartado otros factores, usar citrato de clomifeno (CC) o tamoxifeno para aumentar la posibilidad de
ovulación y consecuentemente de embarazo hasta 12 meses
Antiestrógenos y adyuvantes
-No hay evidencia suficiente para el uso de ketoconazol que se someterán a inducción de ovulación con
antiestrógenos
-No se recomienda el uso conjunto de bromocriptina y CC para estimular la ovulación si no existe previamente un
estado hiperprolactinémico
-Dexametasona muestra potencial como opción de tx barato no invasivo para quienes no hayan respondido a la
terapia estándar (resistentes a CC)
-No hay evidencia para recomendar AOC, puede recomendarse como alternativa
-El uso de hCG + antiestrógenos es heterogéneo, no se puede recomendar ni a favor ni en contra
-No se recomienda el uso de suplementación hormonal con estradiol
Se recomienda el uso de FSH para induci la ovulación como abordaje medico secundario+
-Convencional: 150 UI/día
-Dosis bajas: 37.5-75 UI/día
-Step up: aumento gradual
 OBSTETRICIA
IMSS-028-08 CONTROL PRENATAL CON ATENCIÓN CENTRADA EN LA PACIENTE

Control prenatal
Implica no sólo el número
de visitas sino cuándo
Conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la fueron realizadas durante
respectiva consulta médica el transcurso del
embarazo y la calidad de
estas

Preparar a la paciente
Vigilar la evolución del Detectar tempranamente
Prevenir complicaciones para el parto, la
embarazo riesgos
maternidad y la crianza.

Atención centrada en la paciente y la familia:

Evaluación de la atención de la salud, en Objetivo: Crear alianzas entre los

el entendimiento que la familia juega un profesionales de la salud, las pacientes y
Enfoque para la planificación del parto papel vital en asegurar la salud y el sus familias que conduzcan a resultados
bienestar de pacientes de todas las y mejoren la calidad y la seguridad de la
edades. atención de la salud.

Enfoque de riesgo
- Instrumento para identificar los problemas prioritarios que contribuyen a la
mortalidad perinatal en los diferentes niveles de atención
- Crear y distribuir en forma racional los recursos que se requieran, estrategias que
muestren beneficios en la población obstétrica y disminución de la mortalidad
perinatal (semana 28 del embarazo hasta los primeros siete días de vida).
IMSS (1995) se registró una mortalidad perinatal de 14.9/1000 nacimientos que no ha
disminuido en los últimos años por lo que la atención prenatal representa una de las 10
principales causas de demanda de atención médica en primer nivel.
La OMS considera que el cuidado materno es una prioridad que forma parte de las políticas
públicas como estrategia para optimizar los resultados del embarazo y prevenir la
mortalidad materna y perinatal.
Objetivos:

Tamizaje, tx y vigilancia de la evolución de patologías:

Carencia de
Hipertensión arterial DM gestacional Sifilis IVU Infección por VIH Malnutrición vitaminas y
micronutrientes.

Evaluación de FR , detección y manejo de complicaciones obstétricas:

Ruptura prematura de Sangrado en el
Cicatrices uterinas Presentación anormal Preeclampsia
membranas embarazo, etc.

Prevención sistemática de enfermedades:

Retanos neonatal y materno Anemia Transmisión de HIV.

Elaboración de un plan de acción previo al parto

Promoción a la salud
La atención prenatal propone el énfasis en la calidad de la consulta y no en su número
- Realizar intervenciones de calidad, seguras y sencillas, que ayuden a mantener un
embarazo normal
- Disminuir la posibilidad de complicaciones
- Facilitar la detección temprana de patologías y el tx de las mismas.
- Fomentar una rutina de cuidados individualizado y revisión clínica específica
considerando las necesidades de cada mujer
- Involucrar a la pareja y/o la familia
Alimentación:

Multivitamínicos
•Muejres con bajo peso
•Fumadoras
•Sustancias ilícitas
•Vegetarianas
•Gestación múltiple
•No se recomienda la suplementación con vitamina C, D, E de forma rutinaria en todas las pacientes con la finalidad de disminuir el riesgo de
complicaciones durante la gestación

Ácido fólico
•400 mcg/día
•5 mg/día
•Antecedente de feto previo con defecto del tubo neural
•AHF defectos del tubo nerual
•Fármacos anti-folato
•Mutaciones geneticas en la vía metabóica/Rc
•DM mal control
•Pobre ingesta en dieta
•Tabaquismo
•AOC
•Enf. celiaca/Crohn

Dieta quilibrada
•↓ prevalencia BPN

Omega 3
•↓ PP

Café
•Metabolismo más lento
•<2 tazas/día

No alcohol

Vitamina A
•↓ ceguera nocturna
•↓ anemia materna

Hierro (30-60 mg)

•Prevención de anemia materna
•20 SDG

Calcio
•1.5 a 2 gr
•↓ riesgo de hipertensión gestacional y preeclampsia

Agua
•3.1 litros/día total
•Aprox 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda a agua

Dibra dietética
•Estreñimiento
•Considerar uso de laxantes
Signos y síntomas de alarma

Disminución o ausencia
de movimientos fetales
Visión borrosa con Náuseas y vómitos
Fuerte dolor de cabeza Zumbido en el oído por más de 2 horas,
puntos de lucecitas frecuentes
después de la semanas
28

Pérdida de líquido o Aumento de peso

Hinchazón de pies,
Palidez marcada sangre por la vagina o mayor a dos kilos por Fiebre
manos o cara
genitales semana

Dolor abdominal
Contracciones uterinas Aumento en el número
persistente (en el bajo
de 3 a 5 minutos antes Dificultad para respirar de micciones y Convulsiones
vientre) de cualquier
de las 37 semanas. molestia al orinar
intensidad

Ejercicio
- 20 min de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a la
semana
- <19 SDG la gimnasia en agua por 1 hora semanalmente, reduce el dolor en la zona
lumbar
Uso correcto del cinturón de seguridad

Prevención de enfermedades
Vacunación
- El embarazo no es una contraindicación para la vacunación

Tdpa Influenza VHB COVID 19

•Tosferina, difteria y •Cuando esté disponible •Riesgo de infección •>18 años

tetános •>1 pareja sexual en los •> 9 SDG
•>20 SDG ultimos 6 meses
•APP ETS
•Drogas IV
•HBsAg positivos en la
pareja
Reducir la sensibilización materna:

Detectar la incompatibilidad sanguínea en período preconcepcional o en el primer trimestre del embarazo (gpo y RhD materno)

Existencia de isoinmunización (Ab antieritrocitarios irregulares) con la prueba de la antiglobulina indirecta “Coombs indirecto” en px
de riesgo

Antecedente de inmunización previa

Aplicar g-globulina anti-D

•28 SDG
•Dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento
•Si se aplicó entre las 13 y 20 SDG, se repite a las 34 SDG
•Primera aplicación después de las 21 a 27 SDG, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después.
•Pareja del mismo grupo sanguíneo (Rh negativo) no requiere administración

Reducir el número de embarazos

Depresión en el embarazo
- FR:

ANSIEDAD MATERNA

ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES

APP DEPRESIÓN

Falta de apoyo social

Violencia doméstica

Embarazo no deseado

Relación de pareja: asociación media entre el no vivir con la pareja

- Utilizar la escala de Edimburgo

En el caso de la persona embarazada que presenten entre 10 a 12 puntos, repetir la
aplicación de la escala de Edimburgo entre 2 a 4 semanas después, si el resultado es mayor
a 12 puntos, se sugiere enviar a la persona embarazada y su pareja al servicio de higiene
mental y/o psicología para confirmación diagnóstica.
a = 0 puntos, b = 1 punto, c= 2 puntos, d= 3 puntos.
** El puntaje total se calcula sumando los puntajes para cada uno de los 10 items.
Estomatología:
- Es recomendable la promoción de la salud oral y atención odontológica integral en la
persona embarazada como una intervención de alto impacto
- Educación en higiene bucal y control de placa.
- Escalado, alisado radicular y curetaje, si es necesario.
- Evitar el tx dental electivo en embarazos mayores de 35 semanas.
- Evitar las rx de rutina.
Visita inicial

Evaluación y Pruebas de Educación y

Procedimientos Laboratorio Consejería
Biometría hemática
HC e identificación de riesgos
Ejercicio
Grupo y Rh
Edad gestacional por fecha de última
menstruación Glucosa

Exámen general de orina Nutrición

Presión arterial (PA), peso materno e IMC
Urocultivo
Verificación de esquema de vacunación
Papanicolaou Asesoramiento para lactancia materna

Referencia al especialista de acuerdo a Exudado vaginal

riesgo obstétrico
VDRL
Cese de uso de sustancias (tabaquismo,
Entre la semanas 11 a 13.6 ultrasonido alcohol
para descartaraneuploidia Prueba rápida VIH

HC y FR

Diabetes Trastornos
VIH
gestacional: hipertensivos
Paridad Mujeres que han tenido contacto sexual
Edad materna mayor a 30 años con compañeros infectados por el VIH
Historia familiar de pre-eclampsia
Antecedente de infecciones de
Diabetes mellitus transmisión sexual
Historia previa de diabetes gestacional
(DMG)
Hipertensión arterial crónica
Trabajadoras sexuales
Enfermedad autoinmune
Historia familiar de diabetes
Presión arterial materna Antecedente de uso de drogas
intravenosas
Edad materna
IMC mayor a 30
Índice de masa corporal Historia de transfusión (antes de 1986)

Raza
Historia de abortos o muerte fetal in Relaciones sexuales sin protección con
útero de causa inexplicable. Estado socioeconómico más de una pareja
Visita entre: 14-24 semanas

•Revisión de frecuencia cardiaca fetal (FCf), altura uterina y

movimiento fetales
Evaluación y Procedimientos •PA, peso materno e IMC.
•Ultrasonido estructural semana 18-22

Pruebas de Laboratorio •Determinación de proteinuria por tira reactiva en orina

Educación y Consejería •Explicación de resultados de pruebas realizadas

Visita entre: 24-28 semanas

Evaluación y Procedimientos Pruebas de Laboratorio Educación y Consejería

• Revisión de frecuencia • Determinación de • Signos y síntomas de parto

cardiaca fetal (FCf), altura proteinuria por tira reactiva pretérmino
uterina y movimiento en orina • Síntomas de depresión en el
fetales • Biometría hemática embarazo
• PA, peso materno e IMC. • Curva de tolerancia a la
• Aplicación de glucosa
Inmunoglobulina anti-D en
la semana 28 en pacientes
Rh negativas no
sensibilizadas

Visita entre: 28-34 semanas

Evaluación y Procedimientos

•Revisión de frecuencia cardiaca fetal (FCf), altura uterina y movimiento fetales

•PA, peso materno e IMC.
•Evaluación de salud fetal (USG obstétrico para evaluación de crecimiento, PSS de acuerdo a criterio
médico y antecedentes obstétricos)

Pruebas de Laboratorio

•Determinación de proteinuria por tira reactiva en orina

Educación y Consejería

•Signos y síntomas de Preeclampsia

•Signos y síntomas de parto pretérmino
•Síntomas de depresión en el embarazo
Visita entre: 34-41 semanas

Evaluación y Procedimientos
•Revisión de frecuencia cardiaca fetal (FCf), altura uterina y movimiento fetales
•PA, peso materno e IMC
•Evaluación de salud fetal (USG obstétrico para evaluación de crecimiento, PSS de acuerdo a criterio médico y antecedentes obstétricos)

Pruebas de Laboratorio
•Determinación de proteinuria por tira reactiva en orina

Educación y Consejería
•Signos y síntomas de Preeclampsia
•Signos y síntomas del inicio de parto
•Síntomas de depresión en el embarazo
•Lactancia

IMSS-628-13 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Embarazo • Presencia de ≥2 fetos dentro del útero

múltiple
Estos no siempre son idénticos, depende del momento de la división celular

<72 hrs post fecundación (antes de que se forme la capa externa del blastocisto)
•Cada embrión desarrolla su propio amnios y placenta

4to-8vo día posterior a la fecundación

•Cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependen de una placenta

>8 días post fecundación

•Saco amniótico común dependientes de una placenta

Gemelares Trillizos
Monocoriales
Monocoriales
Bicoriales monoamniótic Tricorionicos Bicoriales Monocorionicos
biamnióticos
os

Monoamniótic
Triamniónicos Biamnióticos Triamnióticos Biamnióticos
os
La incidencia ha aumentado de 1/100 RNV a 1/70 RNV
- Aumento de la tasa 40% gemelares y de 3-4 veces múltiples de alto orden (>2 fetos)
- 3% RNV
- Debido a la disposición y utilización de técnicas de reproducción asistida
- Retraso en la edad materna
Factores de riesgo

• 25% de las existosas

Reproducción asistida • Embarazos triples y de alto orden so del 43 y 38% respectivamente

Edad materna • Aumento de la FSH que induce ovulacions dobles

Predisposición familair y • Genotipo femenino

raza • Raza negra

Paridad • El embarazo dicigótico aumenta

Peso materno • Mayor proporción en mujeres obesas

Consecuencias y riesgos del embarazo múltiple

Morbi-
Malformaciones Crecimiento
mortalidad Prematurez RCIU Muerte fetal
congénitas discordante
materna

Muerte de Sx transfusión Perfusión arterial

Preeclampsia Sx HELLP RPM
algunos fetos feto-fetal reversa

Hemorragia
DPPNI Pielonefritis
postparto
Determinación de edad gestacional y corionicidad
USG: Determina con mayor precisión la edad gestacional
- Primer trimestre cuando las medidas de LCC entre 45-84 mm para
o Estimar edad gestacional (el feto más grande lo determina)
o Número de fetos y corionicidad
o Marcadores Sx Down
- >14 semanas por primera vez
o Número de masas placentarias
o Lambda o signo de la T
o Espesor de la membrana
o Sexo fetal discordante
Corionicidad
- Los riesgos, el manejo y los resultados son muy diferentes para
o Embarazos gemelares monocorial y bicorial
o Embarazos triples monocorial, bicorial y tricorial
- Se determinar localizando el numero de masas placentarias buscando los signos
“lambda” o “de la T”
- Medición del espesor de las membranas amnióticas
- Nomenclatura de los fetos: Superior/inferior o izquierda/derecha
Imágenes ecográficas que muestran
los signos para determinar la
corionicidad en el embarazo
múltiple. En el lado izquierdo, se
aprecia que existe tejido placentario
entre las membranas de amos sacos
amnióticos, esta imagen corresponde
con el signo de “lambda” e implica
que se trata de una gestación
bicorial. En la imagen derecha, no se
observa tejido placentario entre las
membranas ferales, corresponde con
el signo “T” y significa que existe
una gestación donde la placenta está
compartida (monocorial)
Atención prenatal
Información y apoyo emocional
- Misma consejería sobre dieta, estilo de vida y suplementos nutricionales
- BH entre las 20-24 SDG para identificar mujeres con embarazo múltiple que
necesitan suplementación temprana con Hierro y ácido fólico y repetir a las 28 SDG
- Riesgo, síntomas y signos de parto pretermino
- Posible necesidad de corticoesteroides para maduración pulmonar
- FPP y posibles vías de resolución del embarazo
- Lactancia
- Crianza de los hijos
Control prenatal

Equipo multidisciplinario

Médicos especialista con experiencia en el embarazo gemelar

-GyO
-Perinatología o materno-fetal
-Neonatólogo o pediatra
-Profesionales en salud mental, nutriólogo o dietista especialista en alimentación infantil

Coordinación:
-Minimizar visitas al hospital
-Atención medica lo más cerca al domicilio
-Continuidad de la atención medica en UMF u hospital

Embarazo gemelar Embarazo gemelar

monocorial bicorial
Sin complicaciones: 8 citas en la UMF
Sin complicaciones: 9 citas en la UMF

Últimas dos citas con el especialista no

familiar
Últimas dos citas con el especialista no
familiar
Perinatólogo o medicina fetal entre 11-13.6
SDG y las semanas 20, 24, 28, 32 y 34

Perinatólogo o medicina fetal entre 11-12.6

SDG y las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32
y 34 Sin USG en las 16 y 34 SDG
 Embarazo trillizo
Embarazo trillizo tricorial Embarazo múltiple con
monocorial triamniótico
triamniótico amnios compartido
y bicorial triamniótico
Sin complicaciones: 7 citas en la
Sin complicaciones: 11 citas en la UMF
UMF

Últimas dos citas con el especialista

no familiar
Últimas dos citas con el especialista
Atención en tercer nivel
no familiar
Perinatólogo o medicina fetal entre
11-13.6 SDG y las semanas 20, 24,
28, 32 y 34
Perinatólogo o medicina fetal entre
11-13.6 SDG y las semanas 16, 18.
20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 y 34 Sin USG a las 16 SDG

Esquema de acciones a realizar de acuerdo con la SDG para vigilar la gestación múltiple, de
acuerdo con el número de fetos, placentas y sacos amnióticos

Vigilancia 6-19 SDG múltiple

Vigilancia 20-29 SDG múltiple

 Vigilancia 30-37 SDG múltiple

Abreviaturas: sem: semanal; MC: monocorial; BA: biamniótico; TC: tricorial; TA: triamniótico; CM:
cita médica; USG: ultrasonografía; US: ultrasonido; FIN: finalización del embarazo. Entre las 18 y
20 SDG se realiza el estudio estructural fetal en todos los embarazos
Diagnóstico prenatal
Dar información y asesoramiento antes y después de cada prueba de detección por médico
especialista con experiencia
Cromosomopatías
- Asignar posiciones fetales
- Edad materna
- Preferente en el primer trimestre, si llega después, de todos modos hacerlo
- Marcadores USG:
o Tanslucencia nucel
o Hueso nasal
o Ductus venoso
- Bioquímicos
o Dúo-test: gonadotropina beta coriónica humana
o Proteína A plasmática asociada al embarazo tipo A (PAPP-A)
- Riesgo de Sx Down
Anomalías estructurales
USG entre las 18 y 21 SDG
Ocurren con más frecuencia anomalías cardíacas en embarazos gemelares o triples
Procedimientos invasivos
El riesgo de realizar procedimientos invasivos es inversamente proporcional a la experiencia
del operador, solamente los médicos con experiencia deben realizar estos procedimientos en
los embarazos múltiples
Crecimiento
Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo múltiple pueden ser más difíciles de
reconocer, dado que no todos los fetos se ven afectados por igual.
La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo gemelar puede estar asociada con
malformaciones estructurales, muerte fetal, RCIU, parto pretérmino y nacimiento por
cesárea
A partir de la SDG 20 se estima la discordancia en el peso fetal, en intervalos <28 días
No utilizar la palpación abdominal o mediciones de fondo uterino para predecir la RCIU ni
la arteria umbilical para identificar trastornos del crecimiento fetal o diferencias de peso
Gestación monocorial
Sx transfusión feto-fetal (STFF)
Situación en la que se establece una transfusión crónica de sangre de un feto hacia el otro
a través de anastomosis vasculares placentarias, el feto que da sangre = donante y el feto
que la recibe = receptor
10-15% de los embarazos monocoriales se complican
Se caracteriza por discordancia en el crecimiento progresivo con hipovolemia, oliguria y
oligohidramnios en el feto donante y sobrecarga de volumen, poliuria, polihidramnios de
alto rendimiento, insuficiencia cardiaca e hidropesía en el feto receptor
DX: medición de bolsillo mayor vertical (pool) ≤2 cm en un saco y en el otro ≥8 cm
Sin tx prenatal en e 60-90% existe muerte fetal,, muerte neonatal o discapacidad de
cualquier tipo, con dx y tx oportuno, la sobrevida tiene tasas 70-85% al menos en un feto

Iniciar el seguimiento a partir de las SDG16 y seguimiento quincenal hasta las 24 SDG
Tx elección: coagulación laser de las anastomosis. Otras opciones son el amniodrenaje y
septostomía
Retraso selectivo del crecimiento (CIR-s)
Estimación del peso a partir de la obtención de parámetro biométricos fetales, inicar a las
16 SDG
10% de las gestaciones monocoriales presentan discordancia >25% entre fetos que
comparten la placenta. El feto pequeño tiene un crecimiento subóptimo con peso estimado
<percentil 10 para la edad gestacional por:
- Repartición inequitativa de la placenta entre los fetos
- Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal (velamentosa)
- Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vaso placentarios
 La discordancia en el liquido amniótico se determina cuan el valor de un bolsillo mayor o
pool es >8 (antes de las 20 SDG) o >10 (después de las 20 SDG) y el otro bolsillo es <2cm =
polihidramnios-oligohidramnios. Discordancia en el peso fetal se determina cuando existe
un diferencia ≥25% entre el peso estimado de ambos fetos. Otra forma de identificar el
crecimiento fetal subóptimo es observar que alguno de los pesos fetales estimados se
encuentra debajo del percentil 10 de para la edad gestacional
Embarazo monocorial monoamniótico
Son muy ralos, están asociados a resultados perinatales adversos resultantes de las
complicaciones secundarias al entrecruzamiento de los cordones umbilicales además de las
otras complicaciones asociadas al embarazo múltiple.
Se recomienda finalizar de forma electiva a las 32 SDG tras inductores de madurez
pulmonar
Vigilancia materna
Trastornos hipertensivos
Los embarazos multiples están asociados con mayor riesgo de hipertensión inducida por el
embarazo (gemelar x 3)
Incidencia de preeclampsia es 2.6 mayor y aumenta con el embarazo triple y el
desprendimiento de placenta es 8.2 veces más probable
Los embarazos múltiples que resultan de TRA (técnicas de reproducción asistida) aumenta
el riesgo 2.1
Su presentación suele ser temprana y severa y los del alto orden son mas propensos a
desarrollar preeclampsia atípica
Los embarazos de alto orden
- 50% hipertensión
- 38% edema
- 19% proteinuria
- 60% epigastralgia
- 56% Sx HELLP
Recomiendan 73 mg aspiran/día desde la 12 SDG hasta la resolución del embarazo si tiene
uno o más FR:
- Primer embarazo
- >40 años
- >10 años periodo intergenésico
- IMC <35
- AHF preeclampsia
Diabetes gestacional (DG)
La incidencia de DG mayor en embarazos múltiples, la probabilidad del embarazo gemelar
es del 3-6% y del triple es del 22-39%
Recomendaciones:
- Momento ideal para prueba de detección
- Numero ideal de ingesta calórica por día
- Ganancia oprima de peso de la madre
 - Prolongación hacia el embarazo del manejo con hipoglucemiantes orales en mujeres
con SOP
- Método ideal de vigilancia fetal
- Momento oportuno para la resolución del embarazo
Otras complicaciones
Hígado grado agudo
- Raro, el 14%de los casos en embarazo gemelar y tasa 7% embarazos triples
- Se caracteriza
o Coagulopatía severa
o Hipoglicemia
o Hiperamonemia
o Muerte fetal o materna
- Suele detenerse con el parto
- El puerperio se puede complicar con pancreatitis y/o diabetes insípida
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
- Factores asociados
o Cesárea
o Resolución <36 SDG
o IMC >25
o Edad materna >35
o Reposos en cama
o Estasis de miembros inferiores
- La anticoagulación rápida y sostenida tras el dx es necesaria y fácilmente reversible
Dermatosis
- 3% embarazos gemelares y 14% triples
- Pápulas pruriginosas de urticaria y pústulas
Reducción embrionaria
- Dilema médico y ético:
- Un embarazo con 4 o más fetos, la probabilidad que sobrevivan todos y de
permanecer intactos hasta el final de la gestación es baja
- Seguramente la mujer experimentara seria morbilidad de continuar con el embarazo
- Los riesgos asociados con un embarazo cuádruple o mayor superan los riesgos de
una reducción embrionaria
- La reducción embrionaria a embarazo triple o gemelar se asocia a perdida del otro
feto o del embarazo
Feticidio selectivo
- Técnica de reducción fetal a un feto anómalo o aneuploide
- Los riesgos son superiores a los asociados con la reducción embrionaria
- El riesgo de perder el embarazo, prematurez o PPBN es mayor cuando el feto que se
reduce cubre el cérvix y después de las 20 SDG
Parto pretérmino
>50% de los gemelos y casi todos los trillizos nacen antes de las 37 SDG
La prematurez extrema se presenta con más frecuencia
Principal causa de resultados adversos neonatales e infantiles
Mayor riesgo si han tenido un parto pretérmino de embarazo de feto único
Predicción:
- Medición de la longitud cervical por USG: <25 mm a las 24 SDG es el mejor predictor
para nacimiento a las 32, 35 y 37 SDG
Prevención:
- Identificar
o IVU
o Sobre distensión uterina
o Incompetencia ístmico-cervical
o Complicaciones médicas materna
o Estrés materno
o Anormalidades fetales, placentarias y uterinas
- No se recomienda el cerclaje profiláctico por aumento del parto pretérmino y pérdida
gestacional
- No se recomienda hospitalización electiva, incrementa el riesgo de nacimiento <34
SDG
- No hay evidencia que el reposo en cama disminuya el nacimiento pretérmino
- Tocolíticos: No muestra efectos consistentes respecto al nacimiento, peso al nacer o
mortalidad neonatal
- El uso de progesterona es inefectiva para reducir la proporción de partos pretérmino
Inductores de maduración pulmonar
El riesgo de parto pretérmino es mayor, se debe de informar a las mujeres con embarazo
múltiple del mayor riesgo de parto pretérmino y de los beneficios de los corticoesteroides
Se recomienza en mujeres con amenaza de parto pretérmino, sin contraindicaciones, un
ciclo de maduración pulmonar
Muerte fetal
El manejo ante la muerte de uno de los fetos será determinado por la corionicidad
- Embarazo gemelar monocorial: el riesgo de muerte y anormalidades neurológicas del
sobreviviente es del 12 y 18% respectivamente.
o Envío a medicina fetal
o Riesgo de anemia por velocidad sistólica máxima de la ACM por USG Doppler
- Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino
- Vigilancia fetal del sobreviviente
- Maduración pulmonar en caso de parto pretérmino
- Rhogam profiláctico si madre Rh negativo
 - Medición del fibrinógeno y recuento plaquetario si >20 SDG y muerte hace >4
semanas
- Consejo y apoyo psicológico
Momento y vía de nacimiento
Es común el nacimiento <37 SDG 60% y <35 % 75%
El parto electivo a partir de las 37 SDG reducen la mortalidad y morbilidad perinatal.
Considerar riesgo de sx distrés respiratorio o ingreso UCIN
SS-026-20 PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y REFERENCIA DE LA
PACIENTE CON AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIÓN

Amenaza de aborto
Sangrado trasvaginal
acompañado o no de dolor
Temprana Tardía
abdominal + Ausencia de
dilatación cervical <22 SDG

Embarazo <14 SDG Embarazo entre la 14 a 22 SDG

 Incidencia 20-25% de los embarazos tempranos
•Complicaciones obstétricas más comunes (uno de cada 5)
•50% se deben a anomalías cromosómicas fetales
Asociado con aumento de riesgo obstétrico
•Trabajo de parto prematuro
•Bajo peso al nacer
•Rotura prematura de membranas

Embarazo normal, riesgo de aborto

•6 SDG 15-30%
•7-9 SDG 5-10%
•>9 SDG 5%

FR
•Edad materna avanzada
•Antecedente de pérdida temprana del embarazo
Frecuencia de pérdida temprana del embarazo
•20-30 años 9-17%
•35 años 20%
•40 años 40%
•45 años 80%

Prevención
Durante la consulta prenatal, identificar en las pacientes

Información y asesoría
Mujeres que necesitan oportuna sobre tipos de
Déficit de vitaminas Altura, peso e IMC
cuidados adicionales pruebas cromosómicas
necesarias

Detectar y evaluar la
Enfermedad mental
edad gestacional y
grave pasada o presente Estado de ánimo Ocupación de la mujer
anomalias estructurales
o tx psiquiátrico
con USG y EF temprana

Laboratorio <25 años

•Grupo y Rh sanguíneo •Alta prevalencia de infección por Chlamidia

•Anemia
•Hemoglobinopatías
•Aloanticuerpos de glóbulos rojos
•VH B y VIH
•Susceptibilidad a la rubéola y sífilis
•Bacteriuria asintomática
 Enfermedad cardíaca (Incluyen HAS o gestacional)
Cuidado Enfermedad renal

adicional Trastornos endocrinos (DM)

Trastornos psiquiátricos (tx con medicamentos)

Trastornos hematológicos

Trastornos autoinmunes

Epilepsia tratada con anticonvulsivos

Enfermedad maligna

Asma grave

Drogas recreativas (heroína, cocaína y éxtasis)

VIH o infección por VHB

IMC ≥ 30 o ≤ 18
≥40 años
Mayor riesgo de desarrollar complicaciones
Tabaquismo

Adolescentes o que carecen de apoyo social

Detección
Clínica

El sangrado vaginal durante las primeras 20 a 22 semanas de gestación, con o sin dolor
lumbopélvico y cérvix cerrado

HC completa

EF (Especuloscopia)

•Visualizar y evaluar el cérvix

•Descartar otra lesión capaz de producir sangrado trasvaginal

Asesorar (embarazo intrauterino confirmado con latido fetal)

•Sí el sangrado se incrementa o persiste debe regresar para ser evaluada

•Sí el sangrado se detiene comenzar o continuar con la atención prenatal de rutina
Pronóstico (hallazgos USG)
Realizar USG en mujeres con sospecha de amenaza de aborto y determinar:

Sitio y la viabilidad del embarazo

Actividad cardíaca fetal Saco gestacional Saco vitelino Polo fetal

Repetir el estudio ultrasonográfico con un intervalo de 7 a 10 días, cuando existan

marcadores ultrasonográficos de mal pronóstico o embarazo con viabilidad incierta
Hematoma intrauterino sin Saco de Yolk con forma
Bradicardia fetal (con FCF < Diferencia entre MGSD y
información existente en irregular, alteraciones de
110 lpm) LCC
relación con el tamaño. ecogenicidad o ausencia

Tratamiento
Consideraciones generales

•Identificar causas posibles

•Reposo, evitar el esfuerzo físico excesivo y la actividad sexual
•Descartar patología infecciosa
•Confirmar viabilidad fetal
•Medidas seriadas de β-HGC cada 2 a 3 días
•Seguimiento USG trasvaginal semanal
•Analgésicos
•Antiespasmódicos (butilhioscina)
• β-agonista (terbutalina, isoxsuprina, clorhidrato de nilidrina, fenoterol y ritodrina)
•Progesterona natural 200 mg a 400 mg, cada 12 horas, hasta la semana 12 de gestación en caso de insuficiencia
de cuerpo lúteo
•Prescripción de antibióticos en caso necesario (infección de vías urinarias y vaginales)
•Hemoclasificación

Manejo ambulatorio

•Explicar la importancia del coito interrumpido durante la actividad sexual, debido a que el semen libera
prostaglandinas
•Tx médico de la causa y las enfermedades asociadas
•Control clínico a las 48 horas o antes en caso de persistir o aumentar los signos y síntomas
 IMSS-589-19 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN
PLACENTARIA Y VASA PREVIA
Tradicionalmente las anomalías en la inserción placentaria hacen referencia a la placenta
previa y al acretismo placentario, aunque las definiciones de los tipos de placenta previa
han variado considerablemente en los últimos años.
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina:

Inserción placentaria normal

• Toda placenta cuyo borde inferior se encuentre >20 mm del orificio cervical interno

Inserción baja de placenta

• Borde inferior de la placenta <20 mm del orificio cervical interno, sin llegar a obstruirlo.

Placenta previa
• Presencia del borde placentario sobre el orificio cervical interno

Fisiopatología:
Asociación entre daño endometrial y alteraciones durante la cicatrización uterina, que
pueden ocurrir durante la instrumentación uterina (como legrado) o durante el corte de las
paredes del útero como en la cesárea o miomectomía.

Factores de riesgo:

Edad materna
Multiparida Tabaquismo Uso de cocaína
avanzada

Antecedente de
técnicas de Gestación con
Embarazo múltiple
reproducción placenta previa
asistida
Se asocian a diversas complicaciones maternas y fetales:

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
•Riesgo x10 de hemorragia durante y después del nacimiento

Transfusión

Histerectomía

Sepsis materna

Tromboflebitis

Coagulopatía

UCI

Muerte materna

Prematurez

A nivel mundial el sangrado asociado a placenta previa es causa del 2.3% de la mortalidad
perinatal (aumento del 20 al 46.5% de la tasa de histerectomías) y mortalidad perinatal del
60% en casos de vasa previa no diagnosticada.
Diagnóstico
Clínica:

Sangrado
intraoperatoria Alteraciones súbitas
Hemorragia
No dolor 2000-5000 ml en el registro
transvaginal oscura
cardiotocográfico
•Transfusión 38-95%

Pruebas diagnósticas para placenta previa

Principal herramienta diagnóstica para la detección

USG de las anomalías de inserción placentaria

USG abdominal con sospecha de placenta previa,

confirmar mediante USG endovaginal.

Confirmación dx a partir de las 32SDG

Pruebas diagnósticas para acretismo placentario

Primera opción para el dx

USG Acretismo
Pérdida de zona de interfase
Vasos confluentes
Pérdida de la zona de interfase
Placenta increta Hipervascularidad subplacentaria
Lagunas placentarias
Placenta percreta Hipervascularidad subplacentaria

Evaluación de la extensión de
RM invasión placentaria o ante la
presencia de áreas de difícil
evaluación ultrasonográfica.
Pruebas diagnósticas para vasa previa

Confirmar la
USG abdominal y
persistencia por
endovaginal con
USG entre las 30-
imagen Doppler
34 SDG

Tratamiento

Esquema Corticoesteroides 24-34 SDG

madurez
pulmonar
Tocolíticos 48 horas (esquema de madurez pulmonar)

Amenaza de parto pretérmino y placenta previa o inserción baja de placenta

Programar el Placenta previa: 36-37 SDG en px sin FR o comorbilidades asociadas

nacimiento: Placenta acreta, increta o percreta entre la 34-36 SDG

Vasa previa 34-36 SDG

Cesárea
Placenta Acretismo
Vasa previa
previa placentario
Hospitalización
entre las 30-34
Centro
SDG
Evitar incidir la Cesárea de hospitalario con
Evitar intentar monitorización
placenta durante urgencia en casos la capacidad de
Personal médico Incisión media Cesárea Dejar la placenta separar la fetal
el momento de la de ruptura de realizar una
capacitado infraumbilical histerectomía in situ placenta de las intermitente (2-3
histerotomía y la membranas o transfusión
paredes uterinas. veces/día) y
extracción del RN trabajo de parto neonatal de
evaluación
urgencia.
ultrasonográfica
periódica
 Hemorragia obstétrica
Técnicas quirúrgicas
conservadoras
Balones - Ligadura de arterias Histerectomía
Uterotónicos uterinas
intrauterinos - Ligadura de arterias
obstétrica
hipogástricas
- Suturas compresivas

IMSS-162-09 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO EN

OBSTETRICIA

Hemorragia obstétrica: Pérdida sanguínea ≥500ml.

Menor: Pérdida 500-1000ml Mayor: >1000ml o datos clínicos de hipoperfusión tisular

Moderada: 1000-2000ml Severa: >2000ml

Se presenta en diferentes periodos de tiempo

Anteparto: Postparto:
Primaria: 24 horas posteriores al parto
(>500ml en parto y >1000ml en cesárea)
Hemorragia hasta antes del parto.
Secundaria: >24 horas del parto y hasta 6
semanas del puerperio.

La hemorragia obstétrica es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel

mundial (mayor en países en vías de desarrollo). La mayoría de las muertes se dan dentro
de las primeras 4 horas postparto.
Promoción a la salud
Identificar los FR:

Falta de acceso rápido

- Atención hospitalaria Desprendimiento de la
- Bancos de sangre Placenta previa Gestación múltiple Corioamnionitis
placenta
- Antibióticos
- Personal médico capacitado

Se recomienda recibir valoración por anestesiología antes de la interrupción del embarazo

en px con riesgo significativo de hemorragia mayor, y anomalías en la implantación
placentaria, así como mantener dos accesos IV (14 y 16 G) y hemoderivados disponibles
Es conveniente evaluar la hemorragia y su causa utilizando la nemotécnica de las “4 T”:
- Tono (atonía uterina)
- Tejido (retención de restos placentarios)
- Trauma (lesión cervical o vaginal durante el parto)
- Trombosis (desordenes de coagulación)
La intervención más significativa que ha demostrado reducir la incidencia es el manejo
activo de la tercera etapa del parto:
 - Pinzamiento tardío del cordón umbilical
- Tracción controlada del cordón umbilical para el alumbramiento
- Administración profiláctica de uterotónicos posterior a la expulsión del hombro
anterior del producto
Otras intervenciones que previenen o reducen el impacto:
- Evitar el trabajo prolongado
- Traumatismo mínimo durante el parto vaginal asistido
- Detección y tratamiento de la anemia durante el embarazo
- Identificación de la placenta previa, acretismo placentario por medio de ultrasonido
Reconocimiento del estado de choque
Choque hipovolémico hemorrágico: estado de desequilibrio entre el aporte y el consumo de
oxígeno, secundario a una pérdida sanguínea.
Al inicio se activan mecanismos de compensación paran evitar un estado de hipoperfusión
tisular, si la pérdida sanguínea no es corregida, terminará en estado de metabolismo
anaerobio, disfunción multiorgánica y muerte.
Hay cambios hemodinámicos y hematológicos durante el peso de cada paciente:

El manejo de la paciente con choque hemorrágico en obstetricia tiene 3 elementos:

- Evaluación y resucitación.
- Principios de soporte vital avanzado
- Control local del sangrado (técnicas quirúrgicas, radiológicas, endoscópicas) y
hemostasia, incluyendo terapia transfusional
En algunas mujeres embarazadas se comienzan a ver manifestaciones clínicas con pérdida
de 20-25% y manifestaciones de hipoperfusión tisular con pérdidas ≥30%. Con pérdidas
>40%, la mayoría de las pacientes críticamente enfermas ya cuentan con datos de
severidad que las hacen inmediatamente candidatas a la administración de hemoderivados
para evitar la pérdida de la vida.
 Datos de hipoperfusión tisular
Trastornos en el estado de Índice de choque >0.9 Gasometría (Unidades que
alerta: cuenten con el recurso).
(Frecuencia cardiaca Llenado capilar Volumen urinario
•Ansiedad entre la tensión arterial retardado >3 segundos <0.5ml/kg/hr •Déficit de base menor a -6.
•Confusión •Lactato >2mmol.
sistólica).
•Escala de coma Glasgow 15-
11 puntos

Datos de severidad
Trastornos del estado de alerta: Gasometría
•Estupor o coma (EG ≤10 puntos •Déficit de base menor a -10.
•Índice de choque >1,7 (FC/TAS).
Volúmen urinario <3ml/kg/hr
•Lactato >4mmol

Hay clasificaciones para grados de severidad del choque hemorrágico, la más utilizada
fuera del contexto del embarazo es la de ATLS, la cual no podemos utilizarla ante el hecho
de que toma en cuenta pacientes del género masculino y predominantemente de trauma
estableciendo. Existen clasificaciones descritas en artículos específicos de hemorragia
obstétrica, sin embargo, la mayoría de ellas no toman en cuenta parámetros modernos que
han demostrado ser útiles.
Considerando los cambios fisiológicos durante el embarazo desde el punto de vista
hemodinámico, podría ser más apropiado reflejar el volumen de pérdida sanguínea en el
momento del nacimiento como una proporción en relación al volumen sanguíneo total de
una mujer y que varía de acuerdo a con el hábito corporal, en vez de considerar un
volumen sanguíneo total.
Con el objeto de garantizar la adecuada categorización de la atención en las mujeres en
estado grávido-púerperal que se atienden en los servicios hospitalarios, se ha
implementado un lineamiento técnico de triage obstétrico, código mater y/o equipo de
respuesta inmediata como una estrategia para garantizar oportunamente la atención
segura por personal calificado, con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad
materna

Código verde
Código rojo Código amarillo
(urgencia no
(emergencia) (urgencia calificada)
calificada)

Tocar la alarma
Valoración Puede esperar
inmediata por el máximo hasta 2
Llamar al equipo de servicio de GyO horas.
respuesta inmediata
obstétrica o código
mater
 La piedra angular de la reanimación son la restauración del volumen sanguíneo y la
capacidad de transporte de oxígeno:
- Pedir ayuda inmediatamente
- Evaluar la vía respiratoria y aumentar la fracción inspirada de oxígeno >40%.
- Canalizar 2 venas con catéteres #14 que garantice un flujo de 330 mL/min o #16
flujo de 225ml/minuto
- Rápida infusión con líquidos, idealmente tibios, una vez que se alcance el acceso
intravenoso.
- Muestras de sangre para pruebas dx (BH, pruebas de coagulación, urea y ES
- Mantener disponibles por lo menos 4 U CE y 2 U plasma (uso de CE con grupo y Rh
específico o considerar grupo O Rh D-negativo)
 - Monitoreo de FC, pulso, saturación, TA
- Colocación de sonda foley número 16 Fr.
- Realizar balance de líquidos
- Mantener la temperatura
Incidentes en la atención

Prevenir directamente la hemorrágia obstétrica:

o No se utiliza el manejo activo de la tercera etapa del trabajo

No se reducen los FR:

o No se corrige la anemia durante el embarazo
o No se previene el trabajo prolongado

Habilidades limitadas:
o Reconociendo retardado de la gravedad de la hemorragia
o Reanimación insuficiente de líquidos
o Retraso en detener el sangrado
o Demora en avanzar de procedimentos conservadores a intervenciones radicales
o Observación de seguimiento en la mujer después de detener inicialmente el sangrado

Problemas administrativos y de atención de la salud:

o Medicación y banco de sangre con disposición difícil
o Alteración en instalaciones ( disponibilidades de unidades de cuidados intensivos adultos)
o Problemas de traslado

Detención de sangrado
En la situación clínica de hemorragia obstétrica la evaluación de las 4 “T” es fundamental
para establecer la etiología de la hemorragia y el inicio de tratamiento y detención de la
hemorragia, a través de uterotónicos, reparación de desgarros, tratamiento quirúrgico
conservador o radical
Las suturas compresivas están asociadas a bajas complicaciones y no impactan con la
fertilidad. Sin embargo, pueden tener un riesgo elevado de isquemia uterina aparente
cuando el procedimiento es combinado con ligaduras vasculares.
Al decidir tratamiento quirúrgico se debe colocar taponamiento y/o técnica Zea previo a su
traslado a quirófano. El taponamiento con sonda Foley, balón de Bakry, balón Sengstaken
Blakemore y catéter de condón, son métodos efectivos en el manejo de la hemorragia
postparto en atonía uterina, en algunos casos de 4 -6 horas es suficiente para el control de
la hemorragia. La histerectomía urgente es la última medida para control del sangrado si
todas las opciones anteriores fallan.
En situaciones de hemorragia obstétrica severa es común la instalación de acidosis y
coagulopatía secundaria a dilución que complica el choque. Es estos casos la aplicación del
empaquetamiento tipo Mikculicz como medida de control de daños puede ser benéfica,
dando a la oportunidad de ser trasladada a la UCI para la corrección de alteraciones.
Tratamiento con soluciones
La corrección mediante la administración IV de cristaloides y coloides, es prioritaria ante
cualquier tipo de hemorragia aguda.

Cristaloides
•Soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y con respecto al plasma
•Pueden ser hipótonicos, isotónicos o hipertónicos.
Coloides
•Particulas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares, siendo capaces de
aumentar la presión oncótica-plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

Las soluciones cristaloides son efectivas en la restauración de volumen, sin embargo,

contribuyen a hemodilución, disminuyen la capacidad de transporte de oxígeno y no son
efectivas en la prevención o corrección de coagulopatía. La sobrecarga de líquidos puede
generar disfunción multiorgánica, generar alteraciones en la coagulación, retrasar la
cicatrización y producir síndrome compartimental.
Se recomienda como primera opción para la reanimación la utilización de soluciones
cristaloides balanceadas (Hartmann), el empleo de solución salina 0.9% es una alternativa.
Se identifican dos fases el manejo con fluidoterapia en la paciente con choque hipovolémico
secundario a hemorragia obstétrica:
1. Fase de Resucitación (esta fase inicia con el dx y finaliza cuando se obtiene el control
del sangrado y la reversión del estado de choque)
a. Se recomienda el empleo de solución cristaloide a una dosis de 30ml/kg
b. Mantener cifras de TAS de 80-90 mmHg
c. Mantener el índice de choque menor de 0.9
d. Mantener volumen urinario de 1-2 ml/kg/hora.
2. Fase de Optimización (fase posterior a la reversión del estado de choque)
a. Evitar la sobrecarga de fluidos
Terapia transfusional
La trasfusión de paquete globular de forma restrictiva reduce la incidencia de eventos
adversos relacionados a la transfusión, sin un incremento en la morbilidad o mortalidad en
las pacientes.
- Choque hipovolémico moderado (pérdidas 30-40%), casi siempre requieren de
transfusión de concentrados eritrocitarios y reanimación con otros productos
sanguíneos con el fin de revertir el estado de choque.
- Choque hipovolémico severo (>40%) amenaza inmediatamente la vida, requieren de
transfusión rápida.
Hasta no tener mayor cantidad de estudios enfocados en el tema, el manejo de los
componentes sanguíneos debe seguir una vía similar a la de las pacientes no embarazadas,
ante la presencia de un sangrado que es controlado, no existe indicación de restaurar los
niveles de hemoglobina a rangos fisiológicos (mantener 7-9 g/dl)
Si inicialmente, no se dispone de resultados de laboratorio de la px con choque
hipovolémico moderado y que permanece hipoperfundida después de 30ml/kg de
cristaloides o su equivalente en coloides y, toda paciente con choque hipovolémico severo,
se debe suponer que tienen coagulopatía, en ambas situaciones, además de la transfusión
de CE se debe administrar plasma fresco congelado
En hemorragia activa con resultados de laboratorio, se indica la transfusión de plasma
fresco congelado y mantener niveles de TP y TTP <1.5 veces el control normal, así como
mantener un nivel de fibrinógeno mayor a 200 mg/dl.
Seguimiento
Se sugiere pruebas hemostáticas seriadas que incluyan conteo plaquetario, TP, y TTPa así
como fibrinógeno antes y después de la reanimación, regularmente cada 30-60 minutos
dependiendo de la gravedad de la hemorragia para guiar y garantizar el uso adecuado de
los componentes sanguíneos.
Vigilancia a largo plazo
La anemia en el puerperio con Hb <11g/dl. Asociada
- Alteraciones en la cognición
- Fatiga
- Depresión postparto
- Ansiedad y estrés
- Falla en la lactancia
- Alteraciones en la cicatrización
- Disminución de la inmunidad
- Incremento en la susceptibilidad de presentar mastitis.
Si hay sospecha, es recomendable solicitar BH y evaluar:
- Hb y HTO
- VCM
- HCM
- RDW
- Recuento de plaquetas
- Recuento de leucocitos
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato ferroso por
vía oral: base al hierro elemental (180mg/día dividido en tres dosis), 15 a 30 minutos antes
de los alimentos y no acompañarlo con lácteos, una vez obtenido el valor normal Hb y HTO
debe continuarse con su administración, a igual dosis, durante un tiempo similar al que
fue necesario para alcanzar la normalización de la hemoglobina.
Las indicaciones precisas para transfundir durante el puerperio:
- Descompensación hemodinámica
- Procedimiento quirúrgico de urgencias
- Comorbilidad asociada a hipoxia tisular
 IMSS-320-10 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO EN
OBSTETRICIA

Diabetes mellitus gestacional

Diabetes pregestacional
(DG)
Intolerancia a los carbohidratos
con diversos grados de Px conocida con diabetes tipo 1
severidad que se reconoce por ó 2 que se embarazan o se
primera vez durante el diagnostican durante el primer
embarazo y que puede o no trimestre
resolverse después de éste.

Mundialmente
• Prevalencia 7% de todos los embarazos
• >200 mil casos anuales

México
• Prevalencia 8.7 a 17.7 %
• La mujer mexicana está en mayor posibilidad de desarrollar DG por cuanto pertenece a un grupo étnico de
alto riesgo.

Mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales Hijos de madres diabéticas a largo plazo

-Preeclampsia •Enfermedad coronaria

-Malformaciones congénitas (4 a 10 veces más) •Hipertensión arterial crónica
-Macrosomía •Dislipidemia
-Prematurez •Obesidad
-Hipoglucemia •DM 2
-Hipocalcemia
-Ictericia
-Sx distrés respiratorio
-Alta probabilidad de abortos espontáneos
-Muerte fetal y neonatal hasta 15 veces más
Consejo preconcepcional

Educación y consejería
-Identificar deseo de embarazo y consejo de MPF
-Riesgo de complicaciones materno-fetales (Clasificación White)
-Ácido fólico 5 mg tres meses antes

Metas de control glucémico

-Hba1C <6.5%
-Determinar fx tiroidea

Automonitoreo

Detección temprana de complicaciones

No se recomienda embarazo:
-Hba1c >10%
-Cardiopatía isquémica
-Nefropatía avanzada (depuración Cr <50 ml/min o Cr >1.4 mg/dl o proteinuria >3 gr/24 h)
-Retinopatía proliferativa activa
-HAS que no mejore con tx
-Gastroenteropatía diabética severa

Consejo nutricional
Criterios diagnósticos
Riesgo para DM

Riesgo bajo (TODAS): Riesgo intermedio: Riesgo alto(cualquiera):

•Grupo étnico con bajo riesgo de •Mujeres que no cumplen criterios •Obesidad severa
diabetes de bajo ni alto riesgo •AHF DM de primer grado
•Sin AHF diabetes primer grado •APP alteración en el metabolismo
•<25 años de la glucosa (diabetes o
•IMC normal antes del embarazo intolerancia) en embarazo previo
•Peso normal al nacer •Dx intolerancia a la glucosa
•Sin APP de alteración en el •Dx SOP
metabolismo de la glucosa •Antecedente de productos
•Sin historia de pobres resultados macrosómicos (>4 kg al nacer)
obstétricos. •Presencia de glucosuria

Control prenatal

Citas cada 2 semanas

Primer
trimestre Oftalmología (fondo de ojo)

Función renal

HbA1c DPG

TSH y T4 libre (DM1)

ECG (HAS o FR)

Viabilidad del embarazo y establecer la edad gestacional (en 7-9 semanas) DMG

USG 11 a 13.6 y evaluación doppler de arterias uterinas

Semana 18-22 Semana 28 Semana 32 Semana 36-40

• Citas cada 2-3 sem • USG (monitorización • Cita cada 2 semanas • Cita semanal
• Glucemia en del crecimiento fetal • USG (monitorización • USG (monitorización
ayuno y 1 ó 2 y cuantificación del del crecimiento fetal del crecimiento fetal
horas líquido amniótico) y cuantificación del y cuantificación del
postprandiales. • Revaloración de líquido amniótico) líquido amniótico)
• EGO, urocultivo y fondo de ojo. • Prueba sin stress • Información a la
cultivo vaginal semanal paciente acerca de
• USG estructural • Perfil biofísico en tiempo, modo y
(corazón fetal y SNC) caso de duda del manejo del trabajo
bienestar fetal. de parto
Diabetes pregestacional
<13 SDG (Primera consulta prenatal)

Glucosa plasmática en
•≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
ayuno

Dos resultados anormales: Glucosa plasmática 2 h

•≥200mg/dL (11.1 mmol/L)
pos carga oral de 75 gr
- De la misma muestra
- Dos muestras diferentes HbA1C •≥6.5% (48 mmol/mol)
- A menos que haya un dx
clínico claro + glucosa al Glucosa plasmática al •≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
azar >200 mg/dl azar •Polidipsia, polifagia y poliuria

Diabetes gestacional

Riesgo bajo

•Glucosa de ayuno a las 24-28 SDG

•Si ≥92mg/dl, se realiza la realizar búsqueda en uno o dos pasos

Tamiz o CTGO 24-28 SDG

•Alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas

•Moderado y alto riesgo
•Búsqueda en uno o dos pasos

Criterios diagnósticos en un paso para diabetes gestacional (IADPSG)

Carga oral de glucosa de 75 g Ayuno de 8 h

El diagnóstico se establece con 1

3 tomas de glucosa plasmática valor alterado
(ayuno, 1 y 2 h posteriores a la •Ayuno: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
carga) •1 h: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
•2 h: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Criterios diagnósticos de DMG en dos pasos (consenso NIH):
Se realizará el diagnóstico de DG con 2
Segundo valores por arriba de los valores de referencia,
Primer paso la ACOG 2018 menciona que un solo valor
paso alterado puede ser utilizado como dx

50 g glucosa (no Coustan/Carpenter NDDG

necesita ayuno)
100 g glucosa (ayuno)

Glucosa plasmática 1 h Ayuno: 95mg/dL Ayuno 105 mg/dL

posterior
1h: 180mg/dL 1h: 190 mg/dL
Glucosa plasmática en
Si ≥130, 135, or 140 ayuno, 1, 2 y 3 h 2h: 155mg/dL 2h: 165 mg/dL
mg/dL se procede al posteriores a la carga
paso 2 3h: 140mg/dL 3h: 145 mg/dL

Metas terapéuticas

Si el crecimiento fetal es ≥P 90,

Diabetes gestacional Diabetes pregestacional
las metas serán más estrictas:
• Glucosa en ayuno <95mg/dL • Glucosa en ayuno 90mmg/dl • ≤80mg/dl en ayuno
• Glucosa 1 hora pos prandial • Glucosa 1 hora PP ≤130- • <110 mg/dl dos horas
(PP) ≤140mg/dL 140mg/dl postprandial
• Glucosa 2 horas PP • Glucosa 2 hora PP ≤120
≤120mg/dL mg/dl
• HbA1C ≤6.0% • HbA1C ≤6.0%
• Glucosa antes de dormir y • Glucosa antes de dormir y
en la madrugada 60 mg/dL en la madrugada 60 mg/dL

Tratamiento
Terapia médica nutricional

Ganancia de peso adecuada

Mantener el control glucémico

Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia.

Nutriólogo o dietista
•Respetar hábitos y medios económicos
•Restricción energética 1600-1800 kcal/día
•3 comidas y 2-3 colaciones

Cuenta de carbohidratos e índice glucémico

Ejercicio 30 min
Durante el segundo y tercer trimestre agregar 300 kcal/día, si es embarazo gemelar
aumentar 450 kcal/día

Tratamiento farmacológico

Fallo del tratamiento no farmacológico

•2 semanas

No hay estudios a largo plazo que evalúen los beneficios fetales para recomendar el uso generalizado de los
hipoglucemiantes orales en DMG como primera línea de tx

Glibenclamida
•Menor control glucémico en DMG
•Mayores índices de macrosomía y embarazos post-término

Metformina:

500-850 mg; incrementar 500 mg dividido en 1-3 tomas/día

Máximo 2000 mg al día

Riesgo B

Px con DP con otro hipoglucemiante

Parto pretérmino 33-35 SDG

Indicaciones

•Px con SOP ya tratados con metformina

Embarazo >20 SDG
Rechazo tx insulina
Sin descontrol metabólico
Consentimiento informado

Contraindicaciones

•Deterioro de la función renal

•Deterioro de la función hepática
•Hipertensión/preeclampsia
•Riesgo de restricción crecimiento uterino
Insulina:

Tratamiento de elección
•Diabetes gestacional
•Diabetes pregestacional
Centro especializado

Múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina

Insulina de acción intermedia (NPH) y de acción rápida

•Dosis de Inicio: 0.2 UI/kg de peso actual por día.

1
•Dividir la dosis total en 2/3 matutino y 1/3 vespertino
2
•Dividir la dosis matutina en tercios
•Combinar 2/3 de insulina NPH y 1/3 de insulina rápida
3 •Previo al desayuno

•Dividir la dosis vespertina en medios

•Mitad de NPH y mitad de insulina rápida
4 •Previa a la cena
 Ajustes:
1 UI de insulina metaboliza alrededor de 30-50 mg Ajustar de 2-4 UI dependiendo del control glucémico
Incrementos entre 0.1-0.2 UI/kg/día.
de glucosa en ayuno y postprandial de la paciente

La dosis nocturna no deberá sobrepasar el total de la dosis matutina

Automonitoreo

Evalua respuesta individual a la terapia En pacientes DMT1 y de

3-4 veces al día: difícil control, 2
determinaciones más:
Logro de los objetivos de control glucémico

Prevención de hipoglucemia Ayuno mínimo de 8 hrs Antes de acostarse

Ajuste oportuno
Postprandial (1-2 horas):
2-4 am (por lo menos
2-3 veces al día en
una vez cada 15 días)
Niveles menores de HbA1C diferentes horarios
Criterios de hospitalización

• >140 en ayuno
Glucemia • >180 1 h postpandrial

Inestabilidad • Episodios de hipoglucemia (<60mg/dl)

metabólica • Hiperglucemia postprandial (>300mg/dl)

Sospecha de cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar con

cifras de glucosa en ayuno o postprandial descontroladas

Hipoglucemia en ayuno (<60mg/dl) con o sin datos de

neuroglucopenia
Vía de nacimiento

38-39 SDG amenorrea

confiable o USG primer
trimestre

3800-4000 g o peso alto

Peso fetal por USG >4000 g
para edad gestacional

<3800 g o peso Inducir el trabajo de

adecuado para edad parto previa valoración Ofrecer cesárea electiva
gestacional pélvica

Control metabólico Descontrol metabólico

Sin enfermedad vascular Enfermedad vascular por
por DM1 DM1
Sin muerte fetal previa Muerte fetal previa

Continuar hasta semana

40-41

La interrupción del embarazo se planifica de acuerdo con la gravedad de la situación

Si es inevitable y no hay madurez fetal, puede acelerarse con corticoesteroides recordando
el aumento en las dosis de insulina para evitar descompensación metabólica.

Ajuste de dosis de insulina durante el trabajo de parto

• DM2 y DMG habitualmente no requieren suplemento exógeno de insulina
• DM1 o DM2 insulina subcutánea intermitente o infusión de insulina intravenosa continua

Programadas para inducción de trabajo de parto

• Noche previa: Dosis habitual de insulina intermedia o medicación hipoglucemiante oral
• La mañana de la inducción: mitad de la dosis habitual de insulina de acción intermedia
Monitorización

Meta •72 a 140 mg/dl

•Fase latente: Cada 2 a 4 h

Embarazadas con DM1 y DM2 •Fase activa: Cada 2 h

Pacientes con infusión de •Cada hora

Insulina
Embarazadas con DM •Determinación a su ingreso
gestacional •Cada 4 a 6 h

<50 mg/dl ó >180 mg/dl •Monitorización más frecuente

Anestesia general •Cada 30 minutos

Manejo de la glucosa

Glucosa plasmática
Solución IV
materna (mg/dL)
Insulina SC de acción Infusión de insulina
rápida (unidades) IV* (unidades)

≤120 0 0

Solución mixta

121-140 1.0 1.0

141-160 2.0 2.0

Solución
161-180 3.0 3.0 fisiológica
0.9%

181-200 4.0 4.0

 4.0 SC + insulina de 4.0 U/h IV + insulina
>200 acción regular o de acción rápida o
rápida IV regular

*Preparación de insulina para infusión solución fisiológica 50 ml con 5 UI de insulina NPH

a pasar 1 UI/hr
Manejo del Puerperio

Medición de la glucemia en ayuno, 24 a 72 h postparto

•Niveles de glucosa bajos → Suspender tratamiento hipoglucemiante

Iniciar la vía oral lo más pronto posible

Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/día a la dieta (ajustar dosis de insulina)

Requerimientos insulínicos → 60-70% de las necesidades en el tercer trimestre

DMG→ Énfasis en cambios en estilo de vida y/o uso metformina

Reclasificación 6-12 sem→ Curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr

 ISSSTE-681-13 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO EN
MUJERES DE EDAD REPRODUCTIVA EN SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Embarazo ectópico (EE)

Implantación del blastocisto fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina

Etiologia
Cambios en la fx tubárica Destrucción anatómica de la salpinge Desequilibrios hormonales Alteraciones de la motilidad tubárica

Embarazo heterotópico
Combinación de embarazo intra y otro extrauterino

EMbarazo de localización desconocida

muejres con prueba de embarazo positiva, sin evidencia de embarazo intrauterino o ectópico por USG tansvaginal

Sitios de implantación:

Trompas de Falopio (95%) Abdominal (1.3%) Ovárico (3.2%)

Ampolla (70%) Istmo (12%) Fimbria (11.1%) Intersticial (2.4%)

Constituye una de las afecciones gineco-obstétricas de mayor morbilidad, 9-13% de

muertes maternas durante el primer trimestre del embarazo
Incidencia 0.8-2% de todos los embarazos (aumento por mejora de métodos dx y FR)
Factores de riesgo

Daño en tropas Antecedente de

Qx pélvica Qx intestinal
de Falopio qx tubárica

EIP por C.
Reproducción Edad materna
trachomatis (30- Tabaquismo
asistida >35 años
50%)

AOC y DIU Uso indebido de

Tumores
EE previo cuando hay falla anticonceptivo
genitales
del mismo de emergencia
Diagnóstico
Cuadro clínico

EE roto EE no roto
STV abundante Amenorrea
Dolor abdominal (abdomen agudo)
Dolor abdominal bajo leve
Amenorrea
STV escaso
Inestabilidad hemodinámica
Hemoperitoneo >300 ml EF: dolor movilización de útero y anexos
Hemoperitoneo
>300 ml (2 de 3)

Dolor pélvico espontáneo de

moderado.severo
USG transvaginal: Fluido por
encima del fondo uterino o
alrededor del ovario
Hb <10 g/dl

Auxiliares
Medición seriada de β-HGC >1,500 mUI/ml
- Cuando se ha realizado un legrado uterino, si no ocurre un descenso del 15% a las
12-18 h, se debe considerar un EE
USG transvaginal

26% de los EE es normal el USG

Hallazgos sugestivos
- Patrón trilaminar
- Ausencia de gestación in útero
- Grosor de endometrio más delgado
- Quistes deciduales de pared fina en la unión del endometrio
- Saco pseudogestacional
- Doppler: escasocon picos sistólicos bajos (<6 cm/s) que llega telediastólico nulo

EE intersticial
EE tubárico EE cervical
(cornual o angular)
Saco gestacional excéntrica >1 cm de la Identificar saco gestacional/placenta
Masa anexial extraóvarica pared más lateral de la cavidad uterina dentro del cuello uterino

Fino anillo miometrio (<5 mm) Línea nedometrial normal

Anillo tubárico alrededor del saco Útero en relój de arena con canal cervical
Cavidad uterina vacía
gestacional prominente

Línea intersticial Actividad cardíaca fetal debajo del OCI

Hemorragia pélvica
Apoyo de la RM Signo del deslizamiento
 EE ovárico EE Cicatricial EE abdominal
Trompa ipsilateral ilesa, separada del
ovario Útero y conducto cervical vacíos

Saco gestacional ocupando la posición

del ovario
Saco gestacional en la parte anterior del
Dx es durante la exploración qx
segmento uterino inferior
Saco conectado al útero por el liamento
ovárico

Adelgazamiento del miometrio en pared

Tejido ovárico histológicamte vesical
demostrado situado en la pared del saco

En casos seleccionados se mide la progesterona: >80 nmol/l es indicativo de embarazo no

viable

Embarazo ectópico crónico

•β-HGC bajo o nulo

•Masa pélvica por hemorragias recidivantes
•USG similar a EIP, endometriosis o leiomiomas uterinos
•Laparoscopia o laparotomía exploradora
•Patología: Dx confirmatorio

Tratamiento

Expectante (no recomendado)

•Px hemodinámicamente estable

•β-HGC <1000 UI/ml descendente
•Liquido libre en fondo de saco <100 cc
•Masa anexial <2 cm
•Ausencia de embriocardia

Médico (metrotexate)

•Px hemodinámicamente estable

•STV leve
•Indoloro o dolor leve
•Ausnecia de hemoperitonea
•β-HGC 6,000-15,000 mUl/l
•USG: Masa ectópica 40 mm diámetro
•Pruebas hematólgicas, hepáticas y renales normales
•Paridad no satisfecha

Esquema seriado DU Medición de la β-HGC Reglas vitales Seguimiento

•1 mg/kg IM día 1, 3, 5 y •50 mg/m2 sc IM •Desciende al menos •No consumo de •Ag D IM si Rh negativo
7 15% del valor inicial alcohol, AINES o ácido •Paracetamol
folínico •USG
•Abstienncia sexual
•Evitar exposición de
rayos solares
•Liquidos al menos 1.5 l
•Colutorios
 Quirúrgico

EE tubario
Salpingectomía Salpingostomía
•Recidiva en la tromba •Paridad no satisfecha
•Hemorragia no controlada
•Embarazo heterotópico
•Paridad satisfecha

EE cornual/intesticial

Histerectomía Salpingooforectomía unilateral Salpingectomía

EE Cicatricial

Conservador (no establecio aún)

EE ovárico
Cuña de Sutura
Enucleación Cistectomía Curetaje Ovariectomía Ooforectomía
ovario hemostásica

EE abdominal

Laparoscopía

EE esplénico primario

Esplenectomía de urgencias

EE cervicouterino

Legrado cervico uterino por aspiración Puntos de sturmdof

Heterotópico

Cloruro de potasio en el ectópico

Pronóstico de fertilidad

EE tubarico
• Más elevada la tasa de repetición de EE
• Frecuencia de embarazos más alta en salpingostomía lineal que salpingectomía
EE intersticial
• La histerectomía sigue evita la mrobilidad por rotura uterina posterior

EE cervical hemodinamicamente estable

• Tx con metrotexate mantiene la interidad del aparato reproductor para futuras
gestaciones

IMSS-436-29 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS

OBSTÉTRICAS

Mortalidad materna:
Muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier
causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no a causas accidentales

Directa: Resultado de una complicación del propio Indirecta: asociada al embarazo en una paciente con un
embarazo, parto o su manejo problema de salud preexistente o de reciente aparición.

Emergencia obstétrica:
Toda enfermedad grave y de presentación aguda que pone en riesgo la vida o la función
de la madre y/o el RN y, que requiere atención médica inmediata

Principal causa de muerte entre las mujeres en edad reproductiva, con gran impacto
familiar, social y económico. Las embarazadas adolescentes son las que tienen mayor riesgo
de presentar complicaciones relacionadas con la gestación y el parto.
La mayoría de las muertes maternas son evitables e incluso los riesgos de muerte materna
pueden reducirse mediante intervenciones de atención de salud efectivas y seguras
- Control de embarazos saludables
- Atención del parto y el puerperio por personal capacitado
- Acceso a servicios de salud materna de calidad
En 2015, cerca del 99% (302,000) de las muertes maternas registradas en el mundo se
produjeron en las regiones en desarrollo, la razón de mortalidad en los países en desarrollo
fue de 239/100,000 RNV vivos, mientras que en los países desarrollados fue de
12/100,000
A nivel mundial, se estima que cada año del 15 al 20% de los embarazos pueden
complicarse aun sin tener alguna causa o factor de riesgo aparente, desencadenando así
una emergencia obstétrica
En nuestro país, la razón de muerte materna ha mostrado disminuciones importantes, se
ha reportado que dicha razón ha pasado de 90 en 1990 a 38 en el año 2015, no obstante es
prioritario identificar y eliminar los obstáculos al acceso a servicios de salud materna de
calidad, así como atender otros factores que impiden que las mujeres reciban o busquen
atención durante el embarazo y el parto, tales como la pobreza, la falta de información, la
inexistencia de servicios adecuados e incluso las prácticas culturales.
Por lo antes expuesto, es imprescindible que el profesional de la salud mantenga un alto
grado de sospecha clínica, esté capacitado para tomar decisiones diagnósticas y
terapéuticas oportunas con base en la aplicación de intervenciones en salud
multidisciplinarias, multisectoriales y efectivas basadas en la mejor evidencia científica
disponible.
En los Estados Unidos de América, entre 1987 y 2013, las principales emergencias
obstétricas:
- Hemorragia posparto
- Sepsis
- Embolia de líquido amniótico
- Tromboembolia pulmonar
- Preeclampsia
- Accidentes cerebrovasculares
- Cardiopatías
Implementar estrategias e intervenciones efectivas y seguras que mejoren los desenlaces en
salud, durante el proceso de atención materno-infantil:
a) Control prenatal oportuno y programado
b) Evitar el embarazo no deseado entre niñas y adolescentes jóvenes
c) Practicar intervenciones quirúrgicas necesarias y seguras
d) Otorgar atención especializada antes, durante y después del parto
e) Proporcionar tratamiento médico oportuno y correcto de las complicaciones
relacionadas con el embarazo, el parto o el aborto.
Apendicitis y embarazo
Es más común en el segundo trimestre del embarazo

Signos y síntomas Gabinete

• Dolor FID o hipocondrio • USG: Primera elección

• Epigastralgia • RM simple: S 91.8% y E 97.9%
• Distensión abdominal • TAC
• Dolor difuso en CID

Una vez realizado el diagnóstico de apendicitis aguda se deberá programar la

apendicetomía lo más pronto posible, independientemente de la edad gestacional y deberá
realizarse en una institución con servicio de pediatría o neonatología.

LAPE se prefiere
Qx

Tx No profilaxis de tocolíticos sin datos clínicos de

Considerar el abordaje por laparotomía en caso de
tercer trimestre y dificultad técnica por útero grávido

amenaza de parto pretérmino.

Crisis hipertensiva

Medición correcta

•Reposo 5 a 10 minutos
•Decúbito lateral o sentada
•Brazalete del esfigmomanómetro a nivel del corazón
•Al menos se deben realizar dos mediciones separadas por 2 a 15 minutos

TA ≥160/110 mmHg en un lapso ≥15 minutos

Asintomática (inicial)

Datos clínicos asociados a FOM:

Eclampsia Falla renal Hemorragia cerebrovascular Edema pulmonar Falla hepática

Puede asociarse
DPPNI Riesgo de pérdida del bienestar fetal
Se recomienda la administración inmediata de antihipertensivos ante el dx de crisis
hipertensiva en el embarazo o puerperio.

Sulfato de magnesio para la prevención y tratamiento de eclampsia en mujeres

embarazadas o puérperas con crisis hipertensiva.
Procurar el nacimiento inmediatamente después de la estabilización hemodinámica en
mujeres con embarazo ≥34 SDG con dx de crisis hipertensiva.
Manejo expectante en mujeres con embarazo ≤34 SDG con dx de crisis hipertensiva,
siempre y cuando la paciente cuente con los criterios de selección necesarios

Embolia de líquido amniótico

Criteriosa Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) y

la Fundación Embolia de Líquido Amniótico son:
1. Paro cardiorrespiratorio o hipotensión súbita (TA <90 mmHg) y compromiso respiratorio
(disnea, cianosis o saturación de oxígeno <90%).

2. Presencia de CID según los criterios diagnósticos de la Sociedad de Trombosis y

Hemostasia.

3. Que el cuadro clínico se presente durante el trabajo de parto, nacimiento o a los 30

minutos posteriores al alumbramiento.

4. Ausencia de fiebre (>38ºC) durante el trabajo de parto.

Equipo multidisciplinario: anestesiólogo, intensivista o internista, gineco-obstétra y médico
materno-fetal.
Mujeres que sobreviven al compromiso cardiopulmonar inicial, es prioritario un manejo
correcto de las alteraciones de la coagulación y de la hemorragia obstétrica, asegurar la vía
aérea mediante la intubación endotraqueal, suplementación temprana de oxígeno y
prevención contra la broncoaspiración.
En caso de px aún embarazada se deberá colocar el útero hacia el costado izquierdo de la
madre para evitar la compresión de la vena cava. Dependiendo del estado hemodinámico,
podrán administrarse vasopresores como noradrenalina o dobutamina. Para el tx
subsecuente, se deberá de optimizar y vigilar el estado de la coagulación, así como la
administración de concentrados globulares y plasma fresco con base en las pérdidas
sanguíneas, evitando la sobrecarga de volumen.
En caso de presentarse paro cardiorrespiratorio, se recomienda el nacimiento inmediato si
la edad gestacional es >23 SDG.
Hiperémesis gravídica

Clínica
• Náuseas y vómitos incoercibles en el embarazo
• Pérdida >5% del peso pregestacional
• Deshidratación y/o alteraciones electrolíticas.
Escala PUQE
 Se sugiere solicitar:

Pruebas de
BH PFH Perfil tiroideo ES
coagulación

Evaluación del
Urea Cr equilibrio USG obstétrico EGO
ácido-base

Tx
• Antihistamínicos (iRcH1)
• Metoclopramida u ondansertrón
• Corticoesteroides
Hospitalización
• Tiamina (VO o IV)
• Dextrosa
• Nutrición parenteral
Infarto agudo de miocardio en el embarazo.
Daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de
un aumento o caída de los valores de troponina cardiaca con al menos 1 valor por encima
del límite superior de referencia del percentil 99 y al menos 1 de las siguientes condiciones:
- Síntomas de isquemia miocárdica
- Cambios isquémicos nuevos en el ECG
- Aparición de ondas Q patológicas
- Evidencia por imagen de pérdida del miocardio viable o anomalías regionales de la
motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología
isquémica
- Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia
 Síntomas
Dolor torácico Disnea Sudoración Náusea y vómito

Auxiliares
ECG 12 derivaciones
• Desnivel del segmento ST
• Inversión de la onda T
Medición de la
• Desviación del eje a la Ecocardiograma Rx tórax Angiografía TAC RM
izquierda troponina (c-Tn)

Tratamiento

• Dosis bajas de ASA (80 a 150 mg/día)

• Beta-bloqueadores
• Nitroglicerina
• Calcio antagonistas
• Heparina
• Angioplastia coronaria

La heparina debe suspenderse si se identifica disección espontánea de la arteria coronaria.

La angioplastia coronaria es el tx de reperfusión preferido para el IAM con elevación del ST.
Seguimiento durante al menos 3 meses
No se recomienda la lactancia de las madres que reciben algún tratamiento antiplaquetario,
con excepción del ASA a dosis bajas.
No se recomienda la trombólisis si se sospecha disección espontánea de la arteria
coronaria, debido a que aumenta el riesgo de hemorragia y mayor progresión de la
disección.
Prolapso de cordón umbilical
Puede condicionar asfixia fetal debido a que el cordón umbilical atraviesa el OCI y alcanza
el canal vaginal antes o al mismo tiempo que la presentación fetal, independientemente de
que las membranas amnióticas se encuentren íntegras o rotas

FR
•Embarazo múltiple
•Presentación no cefálica
•Parto prematuro
•RPM
•Bolsa amniótica prolapsada
•Polihidramnios
•Peso al nacer <2,500 g

Clínica
•Especuloscopía y/o tacto vaginal: Palpación y/o visualización del cordón umbilical en el canal vaginal
•Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal

Factores asociados con muerte perinatal:

- No colocar las rodillas al pecho de la paciente
- Presencia de cordón que sale de la vagina
- Tiempo entre el dx y el nacimiento >60 minutos
- Dilatación >7 cm
Tx:
- Llenado vesical con 500ml de solución salina puede aliviar la compresión del cordón
al elevar la presentación fetal y disminuir la intensidad de las contracciones uterinas.
- Se recomienda el nacimiento por cesárea de urgencia en casos en que se presente
prolapso de cordón umbilical y el nacimiento por vía vaginal no sea inminente.
- La tocolísis puede ayudar a mejorar el registro cardiotocográfico y la calificación de
Apgar a los 5 minutos.
 SS-544-20 PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV) EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP)
y la tromboembolia pulmonar (TEP)

La trombosis venosa profunda:

Formación de un coágulo sanguíneo o un trombo en el interior de una o más venas de las
extremidades

Provocado o secundario: asociado a FR No provocado, espontáneo o idiopático: No

desencadenantes se asocian factores desencadenante

Durante el embarazo
- Predisposición de la extremidad inferior izquierda (90%), > 2 cm de diferencia en la
circunferencia de la pantorrilla y ocurrencia en el primer trimestre
- Compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda por las arterias ilíaca y ovárica
derecha que cruzan en el lado izquierdo originando una compresión de esta.
- Puede constituir la primera manifestación de un estado trombofílico,
Datos clínicos

Dolor
Edema en una
Eritema Color Calor abdominal
extremidad
inferior

Signos de Dificultad con

Espasmo Extremidad fría Pulsos
Homans y la
arterial reflejo y pálida disminuidos
Ollow deambulación.

Tromboembolia pulmonar:
Obstrucción de una(s) arteria(s) pulmonar(es) por un trombo
desprendido (émbolo) de alguna parte del territorio venoso

90-95% de los casos se trata de una TVP Causa importante de mortalidad

asintomática de extremidades inferiores. materna.
Clínica

Dolor torácico
Disnea Taquicardia Taquipnea Síncope
pleurítico

Las mujeres embarazadas tienen de 4 a 10 veces más probabilidades de desarrollar ETEV

que la mujer no embarazada de edad similar
Incidencia de ETEV relacionada con el embarazo varía entre 1:500 y 1:1500 embarazos; la
TEP hemodinámicamente inestable es manifestación del choque cardiogénico (obstructivo);
se presenta en el 5% de la TEP y se considera como una de las principales causas de
muerte materna en los países industrializados.
México (2018) hubo 31 (5.4%) muertes maternas por complicaciones venosas en el
embarazo, representando la 5ª causa (razón de muerte materna de 1.6), en 2015 hubo 9
muertes maternas secundarias a complicaciones venosas en el embarazo y puerperio, con
una distribución porcentual de 1.23; sin embargo, se reportaron 217 muertes por causas
indirectas (29.6%) lo que puede indicar un subregistro de ETEV
Prevención trombosis venosa profunda
Factores de riesgo para ETEV en el embarazo y el puerperio
Evaluación de riesgo de ETEV
Se recomienda usar medias de compresión en pacientes obstétricas acorde a evaluación de
factores de riesgo para prevenir TVP. (EVIDENCIA FUERTE GRADE)
 Se sugiere usar heparina (HBPM) en pacientes obstétricas acorde a evaluación de factores
de riesgo (cuadro 3) para prevenir TVP. (EVIDENCIA DÉBIL GRADE)

Tratamiento trombosis venosa profunda

Se sugiere usar medias de compresión como parte del tratamiento integral en pacientes
obstétricas con TVP. (EVIDENCIA DÉBIL GRADE). No se recomienda utilizar vendaje de
miembros pélvicos como equivalente o sustituto de medias de compresión.
Se recomienda usar HBPM para tx de px obstétricas con TVP (EVIDENCIA FUERTE GRADE)
Se sugiere la colocación de filtro de vena cava en pacientes obstétricas con TVP o
complicaciones asociadas que presenten falla al tx farmacológico con alto riesgo de
desenlaces críticos. (EVIDENCIA DÉBIL GRADE).
Se sugiere utilizar el filtro no cónico comparado con el filtro cónico de vena cava para
prevenir desenlaces críticos en pacientes obstétricas con ETEV. (EVIDENCIA DÉBIL GRADE).
Se sugiere realizar trombectomía de extremidades en pacientes obstétricas con TVP y
complicaciones (recurrencia, TEP) con la finalidad de disminuir la incidencia de síndrome
postrombótico (EVIDENCIA DÉBIL GRADE).
Se sugiere que en embarazadas que presentan síntomas y signos de TEP aguda se les
realice un ECG y una RxT, si tiene signos y síntomas de TVP, se les realice un ultrasonido
bidimensional y doppler de miembros pélvicos; de ser positivo, se iniciará tratamiento
anticoagulante y se considerará no realizar más estudios que confirmen la TEP para limitar
la dosis de radiación administrada a la madre y al feto (siempre y cuando la paciente se
encuentre estable y no exista sospecha de una tromboembolia grave).
Se sugiere que toda mujer que es intervenida por cesárea de emergencia reciba
tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 10 días postparto y aquellas en las que la
cesárea sea electiva/programada, se evalúen factores de riesgo adicionales que pudieran
contribuir a la indicación de HBPM.
Se recomienda a las HBPM como los agentes de elección en la profilaxis de TEP prenatal y
postnatal y uso fondaparinux como tromboprofilaxis de TEP en el embarazo o puerperio se
reserve para mujeres con intolerancia a la heparina.
El riesgo de ETEV es mayor después del parto que durante el embarazo, todas las mujeres
con ETEV previo deben continuar su profilaxis con HBPM durante las 6 semanas
siguientes al parto. Las pacientes con ETEV recurrente con terapia anticoagulante oral a
largo plazo deben continuar con HBPM hasta que regrese al tratamiento con warfarina u
otro agente oral.
Uso de anticonceptivos hormonales
Se sugiere que en mujeres que tienen menos de un día postparto y que no cuentan con
otros factores de riesgo para ETEV, no se utilicen anticonceptivos hormonales
(anticonceptivos orales combinados, parche anticonceptivo, anillo vaginal, anticonceptivos
inyectables combinados) como método anticonceptivo post natal.
Se recomienda no usar anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con menos de
42 días post parto que tengan factores de riesgo para ETEV:
• Tabaquismo
• Inmovilidad prolongada
• Transfusión en el momento del parto o puerperio
• IMC > 30 Kg/m2
• Hemorragia post parto
• Preeclampsia
• Cuyo parto fuera atendido por cesárea

SEDENA-446-18 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS PRETÉRMINO

RUPTURA
PREMATURA DE RUPTURA PREMATUTA DE MEMBRANAS DE PRETÉRMINO (RPMP)
MEMBRANAS (RPM)

SOLUCION DE CONTINUIDAD DE
LAS MEMBRANAS
CORIOAMNIÓTICAS QUE SE RPM QUE SE PRESENTA ANTESD DE LAS 37 SDG
PRESENTA ANTES DEL INICIO DEL
TRABAJO DE PARTO

REMOTO DEL TÉRMINO (viable CERCA DEL TÉRMINO (32-36

PREVIABLE (<23 SDG)
hasta 32 SDG) SDG)

La etiología es multifactorial y el pronostico perinatal y el manejo está relacionado con la

edad gestacional al momento en que se rompen las membranas.
FR:

Parto
ETS IVU IMC TABAQUISMO pretérmino
previo

Nivel
Distensión Conización
socioeconómico Cerclaje cervical Amniocentesis
uterina cervical
bajo

Deficiencias STV del segundo

nutricional (Cu y o tercer
ácido acetíco) trimestre
Se presenta en el 3% embarazos

Responsable de 1/3 parto pretérmino

Causa de morbilidad materna y 10% mortalidad perinatal

Asociado a corioamnionitis, DPPNI y compresión del cordón umbilical

En el feto: SDR, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular y sepsis

Diagnóstico

HC Auxiliares

• Antecedente de salida de liquido • Cristalografia (S 88%)

transvaginal • Nitrazina (S93%)
• Presencia de líquido en vagina o salida • USG y pruebas de bienestar fetal
de líquido a traves del orificio cervical

La amniocentesis de rutina no está recomendada en mujeres con RPMP para detección de

corioamnionitis
Tratamiento

Maduración Término del

Conservador Antibiótico Otros:
pulmonar trabajo de parto
•RPMP remoto •Betametasona •Ampicilina y •Cesárea en caso •>34 SDG
del término entre 34-36.6 eritromicina IV de infección por •32-33 SDG y con
•Evaluación de SDG con dos días VIH inducción de
infección, esquema único •Amoxicilina y •>34 SDG y madurez
cmpresión, •12 mg IM/24 h eritromicina VO cerclaje: pulmonar se
DPMNI, bienestar por 2 dosis por 5 días Interrupción del puede inducir el
fetal •Dexametasona 6 •Tx intraparto embarazo trabajao de parto
•APP RPMP, parto mg IM cada 12 h profiláctico con •No se
pretérmino o por 4 dosis penicilina recomienda uso
riesgo de ambas: de tocólisis
Progesterona profiláctica
entre 16-24 SDG •Sulfato de Mg <
•Sospecha de 32 SDG como
corioamnioitis: neurorotección
BH seriadas •Selladores de
•<34 SDG y fibrina no están
cerclaje: tx recomendados
conservador •No
amnioinfusión TV
y transabdominal
 IMSS-063-08 PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PARTO
PRETÉRMINO

Parto pretérmino (PP):

Presencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales (<20mm ó fibronectina
fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con membranas amnióticas integras entre las
20.1 a las 36.6 SDG

Clasificación:

De acuerdo con la edad gestacional De acuerdo con la causa

Muy temprano: 20- Temprano: 24-33.6

Tardío: 34-36.6 SDG Espontáneo Iatrógeno
23.6 SDG SDG

Contribuye hasta en 70% con la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una
elevada morbilidad neonatal
Mundialmente (2010):
- 1.1 millones de neonatos murieron como consecuencia de las complicaciones de
prematurez
- Segunda causa de muerte en menores de cinco años.
- Los niños que superviven tienen un aumento del riesgo de discapacidad visual,
auditiva y de aprendizaje durante toda su vida.
IMSS 1989-1993:
- 6.4% de RN con peso <2,500 g
- Mortalidad neonatal complicaciones asociadas con la prematurez fue de 53.3% en
1998
IMSS 2001-2002:
- No han existido cambios en su incidencia
- Factor asociado más frecuente: Infección de vías urinarias (p< 0.05)
- 7% de las embarazadas.
Promoción a la salud
Factores de riesgo
- Hábitos maternos
- Antecedente de parto pretérmino previo
- Nivel socioeconómico
El Sistema de cuantificación de riesgo de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy y otros
sistemas similares basados en la HC debido a su bajo VP en los estudios, no son
recomendados como herramienta única para predecir parto pretérmino.

FR por HC
- Mujeres de raza africana y afrocaribeña: Riesgo x2
- Bajo peso (riesgo x1.35), sobrepeso (riesgo x1.58), y obesidad (riesgo x3.9)
- La actividad física así como dieta rica en frutas, verduras y granos enteros disminuye
el riesgo
- Enfermedad periodontal
- Tx qx por NIC (riesgo x6) y cono cervical con un vol. de 2.6 cm3 o escisión >15mm de
profundidad de la zona de transformación (riesgo x2)
- Tabaquismo (aumenta el riesgo conforme el número de cigarrillos/día)
- Trastornos psicológicos (depresión, ansiedad y estrés materno)
- Vaginosis bacteriana (OR 1.5-2): Población asintomática de bajo riesgo, no se ha
encontrado beneficios en la detección y tx
- STV en el segundo trimestre (<28 SDG) probabilidad de riesgo (OR) de 2.47 (p<0.001).
- Período intergenésico ≤18 meses, tiene mayor probabilidad de parto pretérmino
- Por cada punto que incremente el índice de Bishop en mujeres nulíparas, incrementa
de 1.43 veces el riesgo
- TRA se han asociado con 2 veces más riesgo (la transferencia electiva de un solo
embrión se asocia con una disminución del riesgo de parto pretérmino (RR 0.37, IC
95%: 0.25–0.55) en comparación con la transferencia de dos embriones.
- Defectos mullerianos (riesgo x2)

- Parto pretérmino previo (Por cada uno de los eventos, el riesgo de recurrencia
incrementa 1.5 a 2 veces.)
Prevención
La evaluación del cérvix por examen digital y/o el índice de Bishop es poco confiable
en la predicción de PP, y únicamente es posible identificar la dilatación y el borramiento del
cérvix cuando están avanzados (subestima la medida de longitud cervical en
aproximadamente 14mm)
La estimación de la longitud cervical por USG es más confiable para establecer el dx de
PP, comparada con la exploración digital.
No se recomienda la medición de longitud cervical rutinaria como método de screening y
predictor de PP en mujeres con embarazo sin FR.
Población de riesgo para PP son las pacientes con longitud cervical <25 mm, medida por
USG transvaginal entre las 20-24 SDG. La cual aumenta exponencialmente cuanto más
corto es el cérvix.

• Cérvix >25 mm, riesgo <1%

• Cérvix de 15 mm, riesgo del 5%
• Cérvix de 5 mm, riesgo del 80%
Es recomendable en las px con AGO de PP, malformación mulleriana o conización, realizar
USG TV en las semanas 18 a 22 en promedio para determinar cambios cervicales
predictores de parto pretérmino y para descartar la presencia de cérvix corto
La embudización del orificio cervical interno no aumenta el riesgo de PP.
Si se cuenta con el recurso, la administración de progesterona micronizada natural
vaginal es recomendable, debido a que ha mostrado utilidad costo efectiva cuando se
prescribe una de las siguientes condiciones (Idealmente <24 SDG durante un máximo de
36 semanas):

• Mujeres con embarazo único y cérvix corto

• Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto
• Mujeres con antecedente de parto pre-término previo
Diagnóstico

Signos y síntomas tempranos

Clínica asociados a amenaza y Evaluación inicial EF con espéculo no lubricado
progresión a trabajo de PP
•Contracción uterinas: 2 en 10 •Contracciones suaves e • SV maternos (temperatura, •Presencia y la cantidad de
minutos, 4 en 20 minutos u 8 irregulares TA, FC y FR) sangrado uterino.
en 60 minutos acompañadas •Dolor de espalda baja •Patrón de FCF •Estado de las membranas
de: •Sensación de presión en la •Evaluación de la frecuencia, fetales (intactas o rotas)
•Dilatación cervical ≤3 cm vagina duración e intensidad de la •Obtención de muestras para
•Borramiento ≤50% •Secreción vaginal de contracción la prueba de FFN
•Cambios cervicales por mucosidad, que puede ser •Examen del útero para •Posterior tacto vaginal para
medición de longitud cervical clara, rosada o ligeramente evaluar la firmeza, la determinar dilatación cervical
detectados por estudios de con sangre (tapón de sensibilidad, el tamaño fetal y
seguimiento sonográfico. mucoso) la posición fetal
Tratamiento
No farmacológico:
- No se recomienda la hidratación y el reposo estricto en cama
- Recomendable, solicitar cultivo vaginal para detectar la presencia de infección por
estreptococo B y análisis de orina para detectar infecciones urinarias
Tocolítico
- Otorgar un tiempo suficiente para la administración de los corticosteroides
prenatales
- Permite la referencia de la paciente con PP a una unidad hospitalaria de 3er nivel
- Fármacos (Los β-miméticos, atosiban y nifedipino muestran eficacia equivalente en la
prolongación del embarazo más allá de 48 horas):
o β-miméticos
o Sulfato de Magnesio: recomienda por 24 horas en mujeres con PP para reducir
el riesgo de parálisis cerebral

o Bloqueadores de canales de calcio = Nifedipino (10-30 mg VO de liberación

inmediata, cada 15-20 minutos para la primera hora, seguida por 10-20mg VOl
cada 4-8 horas), se asocia con una reducción significativa en los riesgos ECN,
hemorragia IV y SDRA
o Nitratos
o Bloqueadores del receptor de oxitocina.
La decisión de uso del agente tocolítico que el clínico elija debe basarse en las
características individuales de
c/px. La evidencia apoya el uso de
fármacos tocolíticos a corto plazo
(48 horas) para prolongar el
embarazo durante al menos 48
horas que permita la
administración de esteroides
prenatales y que pueda permitir el
transporte de la madre a un centro
de atención terciaria y la
administración de sulfato de
magnesio para reducir el riesgo de
parálisis cerebral
La tolerancia materna es mejor
para atosiban y nifedipina
comparado con β-miméticos
Terapia antenatal
- En las mujeres con embarazo y riesgo de PP entre 24 horas a 7 días, el tx prenatal
con corticosteroides está indicado:
o Reducción en el síndrome de diestress respiratorio y soporte respiratorio
o Reducción de la hemorragia interventricular
o Reducción en enterocolitis necrotizante
o Reducción de la admisión a la UCIN
o Disminución del 44% en el desarrollo de infecciones en las primeras 48 horas
de vida en neonatos prematuros.
o Reducción muerte
- Se recomienda que la decisión para prescribir la terapia antenatal con
corticoiesteroides en situaciones especiales (ej. Diabetes mellitus y embarazo, RCI,
insuficiencia renal crónica, HAS) sea individualizada, basada en el riesgo: beneficio
particular de cada situación clínica y siempre bajo consentimiento informado, en el
caso de DM o DG, monitoreo estricto de la glucemia materna, así como considerar un
incremento del 20% de la dosis de insulina utilizada en los primeros 7 días a partir
de la primera aplicación del corticoesteroide.
Seguimiento
En las px con cervix corto, es recomendable un seguimiento de la longitud cervical cada 1-2
semanas, en especial en aquellas px con AGO de PP
El cerclaje profiláctico no se ha visto en sí mismo prevenir el PP, sin embargo, en px que
presentan cérvix corto, un cerclaje de emergencia ha mostrado ser eficaz.
- Pxs que hayan cursado con síntomas de PP, que ameritaron tx tocolítico y que en el
seguimiento posterior se determine dilatación cervical >1 cm y <3cm o cérvix ≤ 15mm
- El cerclaje se recomienda en mujeres con embarazo e historial de 3 abortos
espontáneos tardío o partos pretérmino.
Ante la falta de evidencia científica que defina el papel del cerclaje profiláctico con
antecedente de cono cervical, es recomendable que la decisión de su aplicación se tome
de acuerdo con el contexto de cada caso en conjunto con la paciente y bajo consentimiento
informado.

Atención del parto

Se recomienda que la decisión en la elección de la vía de nacimiento (vaginal o cesárea)
sea tomando en consideración el contexto clínico de cada px, bajo consentimiento
informado y explicando riesgos y beneficios de cada procedimiento.
Ningún estudio ha analizado la episiotomía de rutina para el parto prematuro por sí sola.
Por lo que se recomienda una episiotomía selectiva durante el parto de recién nacidos
El pinzamiento del cordón umbilical entre 30-60 segundos después del nacimiento, está
asociado conmenor número de transfusiones sanguíneas, anemia, episodios de hipotensión
neonatal así como menor incidencia de hemorragia interventricular, comparado con el
pinzamiento temprano de cordón umbilical.
Criterios de Hospitalización
PX con sintomatología de amenaza de PP y medición de longitud cervical <15mm ò prueba
de fibronectina positiva (de acuerdo a la disponibilidad de recurso de cada unidad).
Px con embarazo entre 20.1 y 36.6 semanas, que presente:
• Actividad uterina (4 contracciones en 20 minutos o >8 contracciones en 60 minutos),
acompañado de:
o Cambios cervicales:
o Dilatación cervical (≥3 cm dilatación)
o Borramiento ≥ 80%
o Con o sin membranas amnióticas integras
Criterios de referencia
De primer a segundo nivel de atención
- Px con embarazo y antecedente de 3 pérdidas perinatales del 2do. trimestre.
- Px con embarazo <34 SDG con antecedente de 1 o partos pretérminos previos.
De segundo a tercer nivel de atención
- Mujeres con embarazo y anomalías mullerianas (útero unicorne, bicorne, septado y
didelfo)
- Mujeres con embarazo único y cérvix corto
- Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto.
- Mujeres con antecedente de PP previo
SS-218-09 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EL SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIÓN

Inducción del trabajo de parto:

Desencadenar los fenómenos fisiológicos del mismo después de las 20 SDG, para reproducir lo más fielmente posible el
parto espontáneo, estimulando artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del
cuello uterino y al nacimiento

Propósito: Disminución de los riesgos maternos y fetales que supone la continuación del embarazo

Factor clave: Condiciones cervicales

• Cuanto más inmaduro es un cérvix, más probabilidad de fracaso de la inducción

Un parto vaginal conlleva menor índice de morbilidad y mortalidad materno-fetal que la

cesárea, así como un menor costo-beneficio
Promoción de la salud

Informar, abordar y documentar:

•Indicación
•Si existe contraindicación
•Edad gestacional
•Cérvix favorable o no
•Presentación fetal
•Desporporción cefalopélvica
•Bienestar fetal
•Estado de las membranas

En mujeres nulíparas con cuello uterino desfavorable, deben ser orientadas sobre el riesgo
elevado de terminar en cesárea

Facilita el proceso de
reblandecimiento,
•Degradación y reorganización de adelgazamiento y dilatación •Agentes de maduración cervical:
colágeno cervical •PGE1
•Cambios en glucosaminoglicanos •PGE2
• ↑ citocinas •↓ inducción fallida
•Métodos mecánicos:
•Infiltraciones de leucos •↓ tiempo de parto
•DIlatadores higroscópicos
•Dilatadores osmóticos
•Catéteres Foley
•Balones

Desfavorable (escala de
Maduración cervical
Bishop ≤6)

Los dilatadores osmóticos (Laminaria japonicum) puede estar asociada con aumento de
infecciones perinatales
Los métodos mecánicos (menos la infusión salina extraamniótica) se asocian con reducción
de la tasa de cesárea, no hay estudios de comparación con las PG

Sonda Foley Misoprostol (análogo PGE1) PGE2

• Menor costo • VO, SL o VV • Jeringa 2.5 ml (0.5 mg

•↓ riesgo de taquisistolia • 25-50 mcg (tab 100-200 mcg) dinoprostona)
uterina • VV: menor uso de epidural, • Inserto vaginal 10 mg
• Con/sin cambios en la FCF riesgo de taquisistolia dinoprostona (0.3 mg/h)
• Antes de la oxitocina, ↓ la uterina con/sin cambios en la • No reduce tasa césarea,
duración del trabajo de FCF riesgo de taquisistolia
parto y cesárea uterina con cambios en la
FCF
Indicaciones
Las indicaciones no son absolutas, deben tener en cuenta las condiciones maternas y
fetales, edad gestacional, estado del cuello uterino, etc., las contraindicaciones son las
mismas que para el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal (sin ser limitantes)

Indicaciones Contraindicaciones

• DPPNI • Vasa previo o placenta previa completa

• Corioamnionitis • Posición fetal transversa
• Muerte fetal • Prolapso de cordón umbilical
• HAS gestacional • Parto anterior por cesárea
• Preeclampsia/eclampsia • Infección activa por herpes
• RPM • Miomectomía previa que penetró cavidad
• Embarazo postérmino endometrial
• Condiciones médicas: DM, ERC, EPOC, HAS, SAF • Infección por VIH
• Compromiso fetal (RCIU, isoinmunización,
oligohidramnios)

Indicaciones en condiciones especiales

Electiva
•No recomendada: Asociada a complicaciones potenciales

Embarazo prolongado (>40 SDG)

•41-42 SDG no complicado: ↓ mortalidad perinatal sin aumentar el riesgo de cesáreas
•>42 SDG que no deseen inducción: monitoreo prenatal ≥2 veces/semana con toco y USG
RPM
•>34 SDG siempre y cuando no haya complicaciones obstétricas adicionales
•Considerar riesgo de sepsis materna y neonatal, posible cesárea, problemas relacionados a prematurez, disponibilidad de UCIN
RPM a término
•>37 SDG ofrecer inducción o manejo expectante
•Inducción aprox 24 hrs posteriores
•Amniotomía + oxitocina ó PGE + cérvix favorable

Presentación pélvica
•No se recomienda

RCIU
•No se recomienda

Óbito
•Misoprostol VO + VV: <28 SDG con embarazo no viable
•No hay ruptura de membrana, según sea el caso: inducción de parto o manejo expectante
•Ruptura de membranas: Inducción inmediata
•Césarea previa (↑riesgo de ruptura uterina): Dosis menor de PGE
Métodos farmacológicos

Prostaglandinas E2 (dinoprostona)

Mujeres con cuello desfavorable: Gel

1.5 mg en cuello uterino o 2.5 Menos probable la

Liberacion prolongada:
Mejoran las condiciones mg en vagina retrasar hiperestimulacion uterina con
Regímenes efectivos oxitocina 30-60 min posterior
cervicales oxitocina 6-12 (máximo 2 cambios en FCF que con
a removerla (una dosis)
dosis) supositorios

Oxitocina
Dosis baja Dosis alta Retirar
•Inicial: 0.5-2 mU •Inicial: 6 mU •Actividad uterina
•Aumento gradual: •Aumento gradual Monitorizar >5 contracciones
Se diluye 10 U 1-2 mU/min cada 3-6 mU/min cada Es la menos Al alcanzar 20 en 10 minutos o
FCF, bienestar
en 1000 ml 15-40 min 15-40 min (si hay efectiva para mU/min se >120 seg
hiperestimulación fetal y •FCF alterada
por bomba de inducir en 24 revalora a la
con 3, se reduce a actividad •Evaluar TA y
infusión 1mU/min) h por sí sola px poner O2
uterina

Misoprostol
Oral Vaginal Sublingual
•50-100 mcg: menos probabilidad de cesárea •Tabletas •Hay datos limitados para su uso
•25 mcg es menos efectivo para desencadenar •50-100 mcg es más efectivo que las PGE2 •Debe ser utilizado en muerte fetal
el trabajo de parto •Dosis inicial e 25 mcg, posterior cada 3-6 h, intrauterina
•Similar a las PGE2 Oxitocina posterior de 4 h de la ultima dosis
•50 mcg cada 6 h: más asociado a
complicaciones
•Gel:
•50 mcg: menos asociado a hiperestimulacion
uterina con cambios en la FCF
•Más probable epidural
•Cesárea previa
•Asociado a ruptura importante
•Evitar en 3er trimestre
Métodos no farmacológicos

Despegamiento de membranas Relaciones sexuales Estimulácion del pezón

•↓ inducción formal (> •No se recomienda •Parece ser beneficiosa en ↑ el

multíparas) inicio de trabajo de parto en 72 h
•>38 SDG: ↑ tasa de parto •↓ Hemorragia postparto
espontáneo •No ↓ tasa de cesárea
•↑ tasa de dolor
•>40 SDG en nulíparas ofrecer
tacto vaginal para despegamiento

Métodos quirúrgicos

Amniotomía Métodos mecánicos

Cáter con balón y las laminarias no deben ser
No debe ser usada como método primario, a usados de rutina
menos que existan contraindicaciones del uso
de PGE2 (riesgo de hiperestimulación uterina) Catéter Foley intracevical + misoprostol
tienen efectos similares que separados

Cuidados antes de iniciar la inducción

Valorar y
Monitorización de
documentar
la FCF y actividad SV maternos
puntuación de
uterina
Bishop (cada 6h)
Analgesia
Mujeres con trabajo de parto espontáneo es más probable que requieran un pequeña dosis
de analgesia epidural con sufentanil que a las que se les indujo el trabajo de parto
Asociada con baja puntuación de dolor y alta tasa de satisfacción amterna
La epidural temprana no prolonga el trabajo de parto ni incrementa la incidencia de partos
instrumentados o cesáreas
La inducción de analgesia puede ser más dolorosa que el inicio del parto espontáneo
Las parteras y profesionales de la salid, deben ofrecer apoyo a las mujeres para el control
del dolor si es necesaria o alentarlas a utilizar sus propias estrategias para afrontar el dolor
Complicaciones

Hiperestimulación uterina
• Rara con bajas dosis PGE2, reversible con β 2 adrenérgicos
• Taquisistolia con/sin cambios FCF más frecuente con misoprostol VV (≥ 50 mcg)
• 1. Retirar el inductor
• 2. Px sobre un costado y administración de O2 o más fluido IV
• 3. Considerar tocolíticos (terbutalina 120 mg SC ó nitroglicerina IV 50-200 mg ó SL 400-
800 mg)
• 4. FCF categoría III sin respuesta a medidas correctivas: considerar cesárea o terbutalina

Inducción fallida
• Evaluar condición materna y bienestar fetal:
• Nuevo intento de inducción si la situación clínic alo permite
• Césarea

Prolapso del cordón umbilical

• Antes de la amniotomía evaluar la altera de la presentación (no realizar si es muy alta)
• En el tacto vaginal buscar intencionadamente la presencia del cordón
• Buscar intencionadamente signos de inserción baja antes de la inducción del trabajo de
parto

Ruptura uterina
• Secundaria a oxitocina es poco frecuente
• Misoprostol con cesárea anterior o qx uterina debe evitarse en el 3er trimestre
• Uso de Foley de forma segura en px con cesárea previa y trabajo de parto
• Si se sospecha: atención urgente con laparotomía

Otras:
• PGE2: Fiebre, vómito y diarrea
• ↑ Meconio con misoprostol
• ↑Infecciones maternas y neonatales con Laminaria japonicum y dilatadores hidroscópicos
• Catéter Foley:
• STV importante en placenta de inserción baja con
• Rotura de membranas
• Morbilidad febril
• Desplazamiento de la parte que se presenta
 IMSS-605-13 PARTO DESPUÉS DE UNA CESÁREA

Parto después de una cesárea:

•Expulsión vía vaginal de un feto >20 SDG en mujeres que tienen el antecedente de cesárea

Cesárea electiva de repetición

•Se programa para ser realizada en una fecha determinada por antecedente de una cesárea y se lleba a cabo antes
de que imici el trabajo de parto
Ruptura uterina:
•pérdida de la solucion de continuidad de las paredes uterinas, la cual puede ser parcial o total y constituye una
catástrofe obstétrica
Resultado perinatal adverso:
•Complicaciones maternas y neonatales que se relacionan con el periodo del nacimiento, en relación de la madre:
Hemorragia obstétrica, acretismo placentario, DPMNI, presentación no cefálica, trabajo de parto prolongado,
ruptura uterina, histerectomía, lesiones vasculares y a orgános pelvicos y muerte. En el caso del feto: Trauma
obstétrico, UCIN, datos de encefalopatía hipoxico-isquémica, óbito y muerte neonatal

En las últimas décadas se ha visto un incremento sustancial en la tasa de nacimientos

mediante cesárea, que se ha justificado por una reducción en la morbi-mortalidad materna
perinatal.
La cesárea tiene una incidencia en países de América >50%:
- Aparente seguridad del procedimiento
- Complacencia del médico y la px
- Edad
- IMC
- Enfermedades concomitantes
- Abuso de indicaciones subjetivas
La cesárea de repetición se ha relacionado con mayor morbilidad materna (hemorragia
obstétrica), por lo que se ha favorecido la atención de parto después de una primer cesarea.
En los 60´s se consideraba que después de una cesárea, el resto de los embarazos serían lo
mismo, el los 80´s se consideró el trabajo de parto como seguro, en los 90´s, tras
demostrarse un incremento del riesgo de ruptura uterina y en un ambiente en el que
predominan cuestiones legales en la atención médica, las tasas de parto después de una
cesárea fueron en descenso. Se han dedicado esfuerzos al estudio de esta alternativa para
describir poblaciones con mayores riesgos de complicaciones para determinar en qué casos
es seguro.
Se ha estableció que los riesgos son menores cuando antes de la primer cesárea, l apx
presento trabajo de parto y la probabilidad de éxito es mayor si ya se tuvo un parto antes
de la cesárea.
IMSS (2010): 226, 734 cesáreas de 458,055 nacimientos, es decir el 49.4%
Consejería prenatal
Embarazadas con embarazo de término con AGO cesárea segmentaria transversa no
complicada, alrededor del 7% desencadenan el trabajo de parto antes de la 39 SDG
(planear una prueba de parto vaginal tiene probabilidad de éxito 72-76% y con AGO de un
parto antes de la cesárea, la probabilidad aumenta de 84-90%)
Las tasas de éxito disminuyen:
- Inducción del parto
- Ausencia de arto previo a la cesárea
- IMC >30
- Cesárea previa por distocia
- Peso fetal >4000 grs
- Dilatación cervical al ingreso < 4cm
- Edad materna avanzada
- Feto masculino
- Intervalo intergenésico <2 años
Prueba de parto
Cesárea clásica o corporal, el riesgo de ruptura uterina es de 200-900/10,00 (2.9%), riesgo
de histerectomía obstétrica del 0.2% y transfusión de hemoderivados 1.6%
≥ 2 cesáreas, el riesgo de ruptura uterina es del 0.9-3.7%, riesgo de histerectomía
obstétrica del 0.6% y transfusión de hemoderivados 3.2%
El riesgo de ruptura uterina se incrementa con una incisión en T invertida (190/10,000) y
con incisión segmentaria vertical (200/10,000). Se recomienda programar cesárea electiva.
Si se desconoce el tipo de incisión, tomar en cuenta los antecedentes para la decisión de
cesárea:
- Manejar como incisión corporal: Feto <32 SDG, infección posterior a la cesárea,
cesárea complicada o por placenta previa
- Manejar como incisión segmentaria transversa: otras causas
Riesgos específicos
Madre

Cesárea en primer embarazo

Cesárea de repetición (aumenta
(riesgo en gestación Otros
conforme mas cesáreas)
subsecuente)
Histerectomía: 0.6 al 8.9% Pacenta previa
Embarazo de término con AGO
Acretismo placentario: 0.2 al 6.7% Hemorragia anteparto cesárea, el parto vaginal tiene
Lesión a órganos vecinos: 0.1 al 4.4% Placenta acreta menor riesgo de muerte materna

Uso de hemoderivados: 1.0 al 10.1% Trabajo de parto prolongado

Endometritis: 5.9 al 6.7% Cesárea de emergencia Ruptura uterina sin antecedente de
UCI Ruptura uterina qx uterina: 0..5-2%, cesárea previa
es del 0.3%
Mayor estancia intrahospitalaria Lesión vesical
Feto/neonato de término

Muerte Taquipnea Encefalopatía

perinatal o transitoria del hipóxica Sepsis Trauma UCIN
neonatal RN isquémica

Consideraciones especiales

<37 SDG y prueba de parto

• Tasas de éxito sin diferencias significativa para embarazo de término
• Tasa de ruptura uterina menor (0.34%)
Inducción de aborto en el 2do trimestre
• El uso de misoprostol no aumenta el riesgo de ruptura uterina

Intérvalo entre gestaciones

• Inicio del nuevo embarazo <6 meses: el riesgo de ruptura uterina es mayor, si es >6 meses: El riesgo de
transfusión es mayor
• <18 meses: mayor riesgo de ruptura uterina
• <24 meses, mayor riesgo de fracaso en la prueba de parto
• Histerorrafia en un solo plano tiene mayor riesgo de ruptura uterina que con dos planos
Embarazo múltiple
• Tasas de ruptura uterina, transfusion, atonía, endometritis y complicaiones perinatales similares al
embarazo único
• Tasa de exito mayor en la prueba de parto

Macrosomía fetal
• Tasa de exito en la prueba de parto es menor
• Riesgo de ruptura uterina mayor

Inducción de trabajo de parto

La inducción y conducción del parto tienen mayor riesgo de ruptura uterina y cesárea
comparado con el inicio espontáneo del trabajo de parto:
- 1.1% oxitocina
- 2% dinoprostona
- 6% misoprostol
Embarazo de termino con antecedente de cesárea segmentaria transversa con
dinoprostona u oxitocina, la tasa de parto y de ruptura uterina es similar, sin diferencia
significativa en resultados perinatales
Atención del trabajo de parto y el parto
Embarazo de término y cesárea previa, con prueba de parto deber realizarse en lugares con
infraestructura adecuada (qx disponible, hemoderivados y equipo humano)
Monitorización, los hallazgos cardiotocográficos más asociados a ruptura uterina:
Bradicardia fetal e hiperactividad uterina
La tasa de parto vaginal es mayor en mujeres que reciben analgesia epidural
Embarazo >40 SDG tienen mayor tasa de fracaso, el riesgo de ruptura no es
significativamente mayor
Criterios de referencia
En el primer nivel de atención, se debe enviar al segundo nivel entre las 34 y 36 SDG a la
px para seguimiento y manejo si tiene antecedente de una cesárea
Un a vez resuelto, la px serán contra referida al primer nivel
Incapacidad:
Prenatal a las 34 SDG y postnatal de acuerdo con la normativa nacional vigente

IMSS-048-08 REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE OPERACIÓN CESÁREA

Operación Cesárea:
procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal

Tipos de Cesárea

Según antecedentes
Según indicaciones Según técnica quirúrgica
obstétricos
• Primera: Se realiza por • Urgente: Se practica para • Transperitoneal
primera vez resolver o prevenir una • Corporal o clásica
• Iterativa: Se practica en complicación materna o • Segmento—Corporal (Tipo
una mujer con fetal en etapa crítica Beck)
antecedentes de ≥1 • Electiva: Se programa para • Segmento—Arciforme
cesáreas previas ser realizada en una fecha (Tipo Kerr)
determinada por alguna
• Extraperitoneal
indicación médica y se
lleva a cabo antes de que
inicie el trabajo de parto
Estrategias para disminuir la frecuencia de la operación cesárea
Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar
inducciones innecesarias.
Esperar un trabajo de parto espontáneo
Formar un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las indicaciones de la
cesárea y retroalimente a su personal
Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes de indicar una
cesárea
Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios
del parto vaginal, manejo activo del trabajo de parto y monitorización electrónica
Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educación
continua.
Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal electrónica y manejo activo del trabajo de
parto
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica en la fase activa
del trabajo de parto, en pacientes con antecedente de cesárea
Inducción del trabajo de parto
No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en px con cesárea
previa.
- Misoprostol no se recomienda para la maduración cervical ya que se asocia a ruptura
uterina en px con cesárea previa
- Oxitocina: Forma cuidadosa y con monitorización electrónica durante el parto en px
con antecedente de cesárea
El trabajo de parto espontáneo se asocia más un parto vaginal exitoso, que cuando el
trabajo de parto es inducido; Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto
espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea
Prueba de parto vía vaginal en pacientes con antecedentes de cesárea en embarazo
previo
Se recomienda intentar un parto en px con incisión transversal y que sean atendidas en
medio hospitalario. Se deberá solicitar consentimiento bajo información.
Monitorización electrónica continua fetal
La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atención urgente y laparotomía
expedita para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal
Se deberá contar con un quirófano en un tiempo mínimo de 30 minutos para realizar una
cesárea de urgencia
No deberán tener antecedente de ruptura ni otras cicatrices uterinas previas. Debe existir
un equipo médico disponible durante el trabajo de parto activo, quien efectué una cesárea
de urgencia si es requerido
La analgesia peridural puede recomendarse

Requisitos para iniciar la prueba de Cuidados durante la prueba de trabajo

Suspención:
trabajo de parto de parto
•Embarazo a término •Mantenimiento de una adecuada •Falta de progresión del trabajo de
•Pelvis útil actividad uterina (3-5 contracciones parto en un periodo no mayor de 4
•Presentación cefálica abocada en 10 min.) horas
•Dilatación ≥4 cm •Según la etapa del trabajo de parto, •Signos de sufrimiento fetal
se emplearán oxitócicos si es •Alguna otra indicación de cesárea
•Actividad uterina regular (espontánea
necesario que se presente en el transcurso de la
o inducida con oxitócicos)
•Auscultación cardíaca fetal cada 15 a prueba
•Membranas rotas
30 minutos, antes, durante y después
•Buen estado materno y fetal de la contracción
•Evacuación de vejiga y recto •Monitorización electrónica siempre
•Al iniciar realizar una estimación del que sea posible
progreso del trabajo de parto que se • Apósito vulvar estéril para vigilar
espera obtener en un período cambios en las características del
determinado y vigilar líquido amniótico
cuidadosamente la evolución
•Tacto vaginal cada 2 horas para
mediante un partograma
precisar: dilatación, grado de
•La presencia de meconio fluido no descenso de la presentación,
contraindica la prueba rotación, flexión y modelaje de la
•La analgesia/anestesia puede estar cabeza fetal
indicada a criterio del médico
tratante

Contraindicaciones

Complicación médica u obstétrica

Cesárea previa clásica, en “T” o
Ruptura uterina previa que contraindique un parto
cirugía previa trans fúndica
vaginal

No son candidatas a trabajo de

Incapacidad de efectuar una parto aquellas pacientes con
cesárea de emergencia, debido a Antecedente de dos o más antecedente de miomectomía, la
falta de cirujano, anestesiólogo o cesáreas previas cual que fue indicada por miomas
quirófano. múltiples, voluminosos o que
penetraban la cavidad uterina
Factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:
- Inducción del trabajo de parto
- Obesidad materna
- Edad materna >40
- Peso fetal >4000gr
Beneficios de un parto vaginal después de cesárea:
- Menor estancia hospitalaria
- Menor sangrado
- Menor probabilidad de infección
- Menos eventos trombo-embólicos
Prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a mayor incidencia:
- Ruptura uterina
- Histerectomía
- Trauma quirúrgico
- Transfusiones
- Infecciones
Cesáreas múltiples:
- Se asocia a placenta previa
- Adherencia anormal de la placenta. (acretismo placentario)
Tratamiento del dolor durante el parto
La analgesia peridural está indicada en la prueba de trabajo parto vaginal proporcionando
un adecuado alivio del dolor. La analgesia combinada epidural–espinal de anestésico local
con opioide ofrece un inicio de instalación más rápido comparada con la técnica epidural de
un anestésico local con opioides
Se ha observado que la adición de un opioide al anestésico local durante la analgesia
regional reduce la concentración del anestésico mejorando la calidad de la analgesia y
reduciendo el bloqueo motor
Se recomienda que la FCF sea monitorizada antes y después de la aplicación de la
analgesia.
Cuidados anestésicos perioperatorios
Antiácidos o antagonistas de los receptores H2: Previenen el riesgo de aspiración pulmonar
Metoclopramida en el periodo de periparto: ↓ náuseas y vómito
Se recomienda el uso de pre-carga con solución cristaloide y/o efedrina o fenilefrina
intravenosa para prevenir la hipotension transoperatoria
La mesa de cirugía debe ser inclinada 15º lateralmente, lo que reduce la hipotensión
materna por sx de compresión aorto-cava
En el caso de ser necesaria la anestesia general para cesárea de emergencia debe darse
preoxigenación, presión cricoidea e inducción de secuencia rápida para reducir el riesgo de
broncoaspiración
Durante el postoperatorio inmediato se deben vigilar SV y el grado de dolor y sedación cada
30 min x 2h, posteriormente cada hora hasta que la paciente este estable. Si no se
encuentra estabilidad amerita una vigilancia más estrecha
En mujeres que han recibido opioides vía epidural, debe ser vigiladas rutinariamente cada
hora (frecuencia respiratoria, grado de sedación y dolor) durante el tx y por lo menos dos
horas después de descontinuarlo
Presentación de pelvis
No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en px con cesárea previa
Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto,
por lo que se ha incrementado la cesárea en productos en presentación pélvica
Prevención y manejo de las distocias
En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:
- Evitar el ingreso a área de labor hasta que se encuentre en fase activa
- Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o oxitocina
- Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomía, oxitocina y analgesia
Antibiótico profiláctico en operación cesárea
Disminuyen la morbilidad infecciosa tanto en px de alto riesgo (ruptura de membranas)
como en bajo riesgo. Existe una reducción del 60-70% de endometritis y 30-65% de la
infección de herida quirúrgica en pacientes que se les administra antibióticos profilácticos
tanto en pacientes con cesárea electiva y de urgencia.
La administración preoperatorio de antibióticos como la cefalosporina reduce el riesgo de
endometritis posparto y de morbilidad infecciosa total
Se recomienda un antibiótico de espectro limitado como una cefalosporina de primera
generación para la profilaxis en la operación cesárea
La evidencia reciente sugiere que la administración adicional de azitromicina a la
cefalosporina reduce aún más la endometritis y la infección de la herida quirúrgica en
pacientes con operación cesárea.
Indicaciones de operación cesárea
Distocia de partes óseas (desproporción céfalo pélvica)
Causas
Estrechez pélvica
maternas
Pelvis asimétrica o deformada

Tumores óseos de la pelvis

Distocia de partes blandas

Malformaciones congénitas

Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto

Qx previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo cesáreas previas

Qx previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto

Distocia de la contracción

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)

Causas fetales
Macrosomia fetal que condiciona desproporción céfalo pélvica
Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
Prolapso del cordón umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra indicación para parto vaginal
Cesárea postmortem

Causas mixtas

• Sx desproporción céfalo pélvica

• Preeclampsia-eclampsia
• Embarazo múltiple
• Infección amniótica
• Iso inmunización materno-fetal
 Indicaciones absolutas Indicaciones relativas

- Cesárea iterativa • Desproporción cefalopélvica

- Presentación pélvica • Enfermedad hipertensiva del embarazo
- Sufrimiento fetal • RPM
- RCIU • Embarazo postérmino
- DPPNI • Embarazo múltiple
- Placenta previa o de inserción baja • Distocia dinámica
- Incisión uterina corporal previa • Isoinmunización materno-fetal
- Presentación de cara • DM
- Prolapso del cordón umbilical • Antecedente de deciduomiometritis
- Hidrocefalia • Antecedente de metroplastia
- Gemelos unidos • Antecedente de miomectomía
- Infecciones maternas de trasmisión vertical • Miomatosis uterina
(VIH) • Compromiso de histerorrafía
- Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso • Oligohidramnios
fetal) • Qx vaginal previa
- Condilomas vulvares grandes • Primigesta añosa
• Cesárea electiva

Criterios de referencia
Segundo nivel de atención: Px con una o más cesáreas; o cicatrices en el cuerpo del útero
Tercer nivel de atención: Px con placenta previa con cesárea previa, ≥ 1 cesáreas previas
con sospecha de acretismo placentario por USG bidemensional o Doppler color