Caso Clino 8 Fisiopato

HIPONATREMIA
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La hiponatremia por lo general implica un estado de exceso de agua en

relación con el sodio. Por tanto es una alteración del balance del agua más
que del propio balance de sodio. Sólo en algunos casos la hiponatremia se
debe a depleción absoluta de sodio corporal total (p. ej., nefropatías
perdedoras de sal, uso de diuréticos tiazídicos).
La concentración del sodio sérico es un indicador de la tonicidad, y en ello

radica su gran utilidad clínica. Al encontrarse fuera de intervalo, las células
están sujetas a disfunción por la entrada o salida de agua. La complicación
más seria es la afección del SNC.
Definición
Es la alteración clínica caracterizada por concentraciones de Na+ sérico
menores de 135 mEq/L.
Hiponatremia hipovolémica
El volumen extracelular está disminuido por una pérdida de sodio

y agua, renal o extrarrenal. La liberación no osmótica de ADH por
la hipovolemia disminuirá la eliminación de agua libre, agravando
y perpetuando la hiponatremia. La mayoría de las veces es fácil
diagnosticarla con una anamnesis y exploración física cuidadosa
(hipotensión ortostática, taquicardia, sequedad de mucosas). Los
datos de laboratorio pueden contribuir al diagnóstico (aumento en
la urea, creatinina, ácido úrico, relación urea/creatinina
plasmáticos); en las pérdidas extrarrenaes el Na urinario y la
fracción de excreción de sodio estarán disminuidos
Hiponatremia hipervolémica
El volumen extracelular, el sodio y, sobre todo, el agua corporal

total están aumentados. Las situaciones clínicas más frecuentes son
la insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática, en las que el volumen
exracelular está aumentado y, sin embargo, el volumen arterial
circulante eficaz arterial está disminuido, estimulándose los
mecanismos renales de reabsorción de sodio y agua en segmentos
proximales, así como la sed y la liberación de ADH que disminuirá
la eliminación renal de agua libre. Dado que no se puede medir
fácilmente el volumen circulante eficaz, los hallazgos de la
anamnesis y los signos clínicos de sobrecarga de volumen (edema
periférico, edema pulmonar, ascitis), permiten categorizar esta
forma de hiponatremia. Otros hallazgos de laboratorio que pueden
ser útiles para el diagnóstico son la elevación de los péptidos
natriuréticos y los parámetros que indican una situación
funcional prerrenal, como consecuencia de la activación del sistema
renina-angiotensina (Na urinario disminuido en ausencia de
diuréticos, relación urea/creatinina plasmática elevadas, elevación
del ácido úrico, entre otros)
Fisiopatología de la hiponatremia
Desde el punto de vista fisiopatológico, incrementos sutiles de la

Osmp (1-2%) serán detectados por los osmorreceptores
hipotalámicos que estimularán el centro de la sed y sintetizarán
hormona antidiurética o vasopresina-arginina (ADH) . La ADH 5
actuará a nivel del túbulo colector y a través de las acuaporinas tipo

2 (AQ2) se reabsorbe agua que normalizará la Osmp (280-296
mOsm/kg) y concentrará la orina. Existen otros estímulos más
13
potentes que la Osmp que liberarán ADH (la disminución del

volumen circulante efectivo [VCE], el estrés, el dolor, las náuseas o
fármacos ). De esta manera una orina diluida (osmolalidad < 100
14
mOsm/kg) con potasio y sodio urinarios bajos ([Na +K ]u < [Na ]p)
+ + +
indicará inhibición de la ADH . La determinación simultánea de la

15
concentración plasmática y urinaria de Na , K y osmolalidad, así

+ +
como la estimación del agua corporal total y de la volemia son
elementos claves para conocer la etiología de la HN. En la tabla 1 se
resume de manera orientativa los escenarios clínicos más
habituales y el comportamiento de los parámetros que ayudan a
diferenciarlos aun cuando en algunos casos pueden diferir a los
descritos (diuréticos) o no ser interpretables (insuficiencia renal).
CASO CLÍNICO Nº 8
TRANSTORNO HIDROELECTROLITO
ANAMNESIS: Se trata de una mujer de 70 años y 35 Kg. de peso, seguida en consulta

ambulatoria por el servicio de Cardiología.
Filiación : tenemos a una mujer de 70 años y a una adulta mayor y que pesa 35 kg, bajo este
contexto tenemos a una mujer que esta en una desnutrición (prpbablemente severa) por el
peso de 35. Lo que nos convendría tener es un Indice de masa corporal para poder definir ….,
aquí no tenemos lo que es la talla, tenemos el peso, pero bajo este contexto con ese peso
podemos relacionarlo con el peso de un niño de 10-11 años que pesa aprox 35 kg. Entonces
hablas de una mujer de 70 años con ese peso estaríamos hablando prácticamente de una
desnutrición severa en este contexto. Después explicaremos por que tendríamos una paciente
con esa condición..
Antecedentes Personales: no hábitos tóxicos, no era hipertensa, ni tenía dislipemias (Niveles

excesivamente elevados de colesterol o grasas (lípidos) en la sangre.). La paciente tenía
insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía multivalvular, siendo portadora de una doble
prótesis de Björk aórtica y mitral con anuloplastia tricuspídea desde 1998, con grado funcional
III-IV de la NYHA. Así mismo tenía implantado en zona epicárdica un marcapasos VVI
Medtronic por enfermedad del seno sintomática, desde 2001. Diagnosticada de
trombocitopenia secundaria a hepatopatía crónica por VHC en el 2005. Se encontraba en
tratamiento con digoxina (antiarrítmico), Warfarina (anticoagulante) y furosemida (diuretico).
1er antecedente: insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía multivalvular
Cuando nosotros tenemos un problema de insuficiencia cardiaca la causa mas frecuente es el

problema coronario como los infartos mayormente o las cardiopatías coronarias crónicas.
Muchas veces lo relacionan como la causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección disminuida (el segundo es el hipertensivo)
Cuando hablamos de insuficiencia cardiaca nos basamos mayormente en un estudio en

primero en clínica
Criterios o clinica para sospechar de insuficiencia cardiaca : los criterios de Framingham

Cuando hay una sospecha de insuficiencia cardiaca nos debemos basar en la preguntas que
se haga al paciente si hay algún criterio de framingam, hay criterios mayores y criterios
menores…..
Podemos separarlas también en insuficiencia cardiaca derecha e insuficiencia cardiaca

izquierda (otra clasificación)
Fiebre reumática
2do antecedente: marcapasos VVI Medtronic por enfermedad del seno sintomática, desde
2001.
Los marcapasos se colocan por la causa mas frecuentes que son los bloqueos
auriculoventriculares de sugndo grado y tercer grado principalmente los de tercer grado o
bloqueos auricoventriculares completos
Y ptra de las enfermedades en La enfermedad del seno. La enfermedad del seno traduce
muchas veces un cuadro de taquicradia-bradicardia
3er antecedente
4to antecedente: trombocitopenia secundaria a hepatopatía crónica por VHC en el 2005
Cirrosis cardiaca: Alcohol y virales
Y tiene como tratamiento digoxina (antiarrítmico), Warfarina (anticoagulante) y furosemida

(diuretico).
La Warfarina estaria anticoagulada por la prótesis
Acude hace 15 días a emergencia por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse
de reposo, ortopnea de 2 almohadas y aumento progresivo de sus edemas en miembros
inferiores (MMII), es diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por disfunción del
marcapasos, recambiando el generador y dándola de alta con dieta sin sal, pobre en grasas,
furosemida 40 mg/12 horas, espironolactona 100 mg/24 horas, enalapril 5 mg/24 horas,
digoxina y anticoagulantes orales. (Warfarina)
Hace 15 dias aumento su disnea habitual, la clase de disnea que tenia es una disnea
clase funcional IV (se presenta una disnea pero ya sin necesidad de hacer una actividad
física menor incluso en reposo tendría una dificultad para respirar) que es una disnea en
reposo (Sentado se cansa)
La clase funcional lll es la que habitualmente tenia, es la que tenia al realizar un

ejercicio pequeño o un mínimo esfuerzo
La ortopnea es la ddisnea que se presenta en posición decúbito supino y necesitamos de

2 a 3 almohadas para estar normales, la ortopnea es un síntoma mayor dentro del criterio
de framingam, cuando hay ortopnea hay alta la posibilidad de estar frente a una
insuficiencia cardiaca
Hay aumento progresivo de sus edemas em miembros inferiores, el edema es
insuficiencia cardiaca descompensada :
Se le da de alta con dieta sin sal, pobre en grasas,

Le dan un diuretico de asa que es la furosemida principalmente por el problema de los edemas
Es un trtaamiendo base para la insuficiencia cardiaca: furosemida 40 mg/12 horas,

espironolactona 100 mg/24 horas, enalapril 5 mg/24 horas
La digoxina se da para cuando se encuentra uhna fracción de eyección baja ( - del 40%)
espironolactona y enalapril
La furosemida se le esta dando por el problema de los edemas
Posteriormente es valorada en visita domiciliaria por desorientación con desconexión del medio
que la paciente lo definía como “mente en blanco”. Además refería angustia y temor. No
presentaba cefalea, náuseas, vómitos, calambres musculares ni disminución de los reflejos. No
tenía aumento de su disnea habitual ni edemas en MMII, ni dolor torácico. Se realiza una
analítica de urgencias encontrando K: 5,2 mmol/l y Na: 110 mmol/l y el resto de los
parámetros en los límites de la normalidad, enviándola al servicio de emergencia para
tratamiento de la hiponatremia.
En el cuadro de desorientacion si lo queremos poner como problema de salud seria

un Transtorno del nivel de conciencia, que se mide al ver el examen neurológico y
encontrar si hay signos de focalización (cuando hay paresias como hemiparesias,
hemiplejia, signo de babinksi, signo de Hoffman), signos meníngeos (rigidez de
nuca, signo de brusinski, signo de ) o parálisis de cualquier par
craneal(principalmente de los OCULOMOTRES) todo esto para ver problemas
estructurales- orgánicos
Pero en este caso no encontramos nada de ello por o que serian Problemas
metabólicos: hipoglicemias, trantornosos hidrelectroliticos
DIAGNOSTICO: HIPONATREMIA SEVERA: por transtornos neurológicos
Na de menos de 120 es hiponatremia severa, un sodio de medio de 110 mmmol/l o

igual podría producir alteraciones de la conciencia hasta convulsiones y por eso
seria una hiponatremia severa
El fármaco espirinolactona
Si no se libera potasio: hipercalemia
Si no se reabsorbe sodio: hiponatremia
Solución isotónica por excelencia: cloruro de sodio (155 miliequivalentes)

Con respecto a los antecedentes personales:
No hábitos tóxicos, no era hipertensa, ni tenía dislipemias.La paciente tenía insuficiencia

cardiaca secundaria a miocardiopatía multivalvular,
las valvulopatías son todas aquellas enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas,
independientemente de su etiología o la gravedad del cuadro clínico que produzcan.
Cualquiera de las válvulas del corazón: aórtica o mitral en el lado izquierdo y válvula pulmonar
o válvula tricúspide en el lado derecho, pueden obstruirse o presentar regurgitación de sangre
a la cámara de procedencia bien aurícula o ventrículo. Las valvulopatías pueden ser
congénitas, presentes en el momento del nacimiento, en cuyo caso se suelen denominar
displasia valvular, o adquiridas a lo largo de la vida. El tratamiento depende de la severidad del
trastorno e incluye la utilización de determinados medicamentos o bien el reemplazo de la
válvula afectada por una artificial, siendo portadora de una doble prótesis de Björk aórtica y
mitral con anuloplastia tricuspídea desde 1998, con grado funcional III-IV de la NYHA:
valoración funcional de lainsuficiencia cardiaca, un grado funcional III-IV indica que el paciente
tiene marcadalimitación física, actividad física menor y que los síntomas de insuficiencia
cardiacapueden estar presentes incluso en el reposo. Así mismo tenía implantado en zona
epicárdica un marcapasos VVI Medtronic por
enfermedad del seno sintomática: un grupo de problemas del ritmo cardíaco debido
aproblemas con el nodo sinusal, tales como el latido cardíaco es muy lento,
llamadobradicardia sinusal; el latido cardíaco se interrumpe o para, llamado pausa sinusal o
parosinusal; episodios de un ritmo cardíaco rápido desde 2001.Diagnosticada de
trombocitopenia secundaria a hepatopatía crónica por VHC en el 2005.Se encontraba en
tratamiento con digoxina, warfarina y furosemida Acude hace 15 días a emergencia por
aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, ortopnea de 2 almohadas
(disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un

trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está
sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente (ortopnea), o la persona
despierta repentinamente durante la noche experimentando dificultad respiratoria) y
aumento progresivo de sus edemas en miembros inferiores (MMII)
Es diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por disfunción delmarcapasos,

recambiando el generador y dándola de alta con dieta sin sal, pobre engrasas, furosemida 40
mg/12 horas, espironolactona 100 mg/24 horas, enalapril 5mg/24 horas, digoxina y
anticoagulantes orales.
Con respecto a la medicación:
Furosemida: es un diurético de asa utilizado en el tratamiento de la

insuficienciacardíacacongestiva, hipertensióny edemas. Junto con otros muchos diuréticos.
Enalapril: inhibe la enzima de conversión de la angiotensina (ECA). La ECA es unapeptidil-
dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a laangiotensina II, una sustancia
vasoconstrictora. La angiotensina II tambiénestimula la secreción de aldosterona por la corteza
suprarrenal. Los efectosbeneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca
se deben ala supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Espironolactona: Diurético ahorrador de potasio con estructura esteroide similar ala

aldosterona. Antagoniza de forma competitiva la acción de esta hormona en eltúbulo distal
renal, por unión a su receptor específico. El efecto es por tanto elcontrario de la aldosterona,
aumenta la excreción de sodio y agua en orina ydisminuye la de potasio.
El tratamiento diurético está presente en más de la mitad de las hospitalizaciones

porhiponatremia crónica grave, y afecta sobre todo a pacientes ancianos. La hiponatremia
esmás frecuente en las mujeres que en los hombres. Las mujeres de edad avanzada y bajopeso
son muy susceptibles a la hiponatremia inducida por diuréticos, debido a que paraproducir ese
efecto sólo son necesarias en ellas ganancias pequeñas de agua y pérdidaspequeñas de sal.
Las causas más frecuentes de hiponatremia severa en adultos son: el tratamientodiurético con
tiazidas, los estados postoperatorios, síndrome de secreción inapropiada dehormona
antidiurética, polidipsia en pacientes psiquiátricos y prostatectomía transuretral.
Si comienza con ingurgitación yugular y edema periférico a pesar de larestricción de sal en la

dieta, se deberá iniciar el tratamiento diurético contiazidas; éstas deben usarse con sumo
cuidado, requiriendo monitorizaciónde los niveles de sodio al inicio del tratamiento en
pacientes ancianos, y conantecedente de hiponatremia. Antes de la elección de un diurético
de asadebemos tener en cuenta las siguientes cuestiones:1. En pacientes con edema, la
magnitud de la natriuresis y la diuresisinducida por diuréticos de asa, es mayor que en
controles sanos.2. La furosemida tiene una absorción por vía oral muy errática, con un
rangoque oscila entre el 10 y el 100%, y una vida media de 1,5 a 2 horas,mientras que la
torasemida tiene un rango de absorción entre el 80 y el100%, con una vida media plasmática
entre 3 y 4 horas. Estascaracterísticas son clínicamente importantes ya que pacientes
coninsuficiencia cardiaca tratados con torasemida tendrán un menor número dereingresos y
una mejor calidad de vida que los pacientes tratados con furosemida, a dosis equipotentes.3.
Cuando el efecto diurético ha desaparecido, existe un aumento de losrequerimientos de sodio
por parte de los riñones, que, salvo restricciónsódica en la dieta, contrarrestaría el efecto
diurético.

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HIPONATREMIA

La hiponatremia por lo general implica un estado de exceso de agua en

La concentración del sodio sérico es un indicador de la tonicidad, y en ello

El volumen extracelular está disminuido por una pérdida de sodio

El volumen extracelular, el sodio y, sobre todo, el agua corporal

Desde el punto de vista fisiopatológico, incrementos sutiles de la

actuará a nivel del túbulo colector y a través de las acuaporinas tipo

potentes que la Osmp que liberarán ADH (la disminución del

indicará inhibición de la ADH . La determinación simultánea de la

concentración plasmática y urinaria de Na , K y osmolalidad, así

ANAMNESIS: Se trata de una mujer de 70 años y 35 Kg. de peso, seguida en consulta

Antecedentes Personales: no hábitos tóxicos, no era hipertensa, ni tenía dislipemias (Niveles

1er antecedente: insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía multivalvular

Cuando nosotros tenemos un problema de insuficiencia cardiaca la causa mas frecuente es el

Cuando hablamos de insuficiencia cardiaca nos basamos mayormente en un estudio en

Criterios o clinica para sospechar de insuficiencia cardiaca : los criterios de Framingham

Podemos separarlas también en insuficiencia cardiaca derecha e insuficiencia cardiaca

4to antecedente: trombocitopenia secundaria a hepatopatía crónica por VHC en el 2005

Cirrosis cardiaca: Alcohol y virales

Y tiene como tratamiento digoxina (antiarrítmico), Warfarina (anticoagulante) y furosemida

La Warfarina estaria anticoagulada por la prótesis

La clase funcional lll es la que habitualmente tenia, es la que tenia al realizar un

La ortopnea es la ddisnea que se presenta en posición decúbito supino y necesitamos de

Hay aumento progresivo de sus edemas em miembros inferiores, el edema es

insuficiencia cardiaca descompensada :

Se le da de alta con dieta sin sal, pobre en grasas,

Es un trtaamiendo base para la insuficiencia cardiaca: furosemida 40 mg/12 horas,

La furosemida se le esta dando por el problema de los edemas

En el cuadro de desorientacion si lo queremos poner como problema de salud seria

DIAGNOSTICO: HIPONATREMIA SEVERA: por transtornos neurológicos

Na de menos de 120 es hiponatremia severa, un sodio de medio de 110 mmmol/l o

Si no se libera potasio: hipercalemia

Si no se reabsorbe sodio: hiponatremia

Solución isotónica por excelencia: cloruro de sodio (155 miliequivalentes)

No hábitos tóxicos, no era hipertensa, ni tenía dislipemias.La paciente tenía insuficiencia

(disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un

Es diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por disfunción delmarcapasos,

Con respecto a la medicación:

Furosemida: es un diurético de asa utilizado en el tratamiento de la

Espironolactona: Diurético ahorrador de potasio con estructura esteroide similar ala

El tratamiento diurético está presente en más de la mitad de las hospitalizaciones

Si comienza con ingurgitación yugular y edema periférico a pesar de larestricción de sal en la

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