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PROTOCOLO: GESTACIÓN ECTÓPICA TUBÁRICA Y NO TUBÁRICA

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PROTOCOLO: GESTACIÓN ECTÓPICA TUBÁRICA Y NO TUBÁRICA

1. INTRODUCCIÓN

Definimos gestación extrauterina cuando la gestación no se localiza a nivel endocavitario. Según las guías NICE
2012, 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas siendo la localización más frecuente, en el 95% de casos, la
tubárica, concretamente la región ampular (80%). El 5% restante tienen un origen no tubárico.
Las 6 principales localizaciones de las gestaciones ectópicas no tubáricas son: cervical, intersticial, cornual,
sobre cicatriz de cesárea (cesarean scar pregnancy (CSP), ovárica y abdominal.

Localizaciones de las gestaciones extrauterinas adaptada de Parker V.L. Arch Gynecol Obstet (2016) 294:19–27).

2. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo en las gestaciones ectópicas se resumen en la siguiente tabla:

Factor de riesgo Probabilidad
gestación ectópica previa
- 1 gestación ectópica 12.5
- ≥ 2 gestaciones ectópicas 76.6
Salpinguectomía previa 8.8
Historia esterilidad (≥2 años) 5.0
Enfermedad inflamatoria pelviana 3.4
Concepción con DIU 3.0
Fumar 2.9
Edad materna
-35-39 años 2.1
- ≥ 40 años 5.7
Cirugía abdominal previa 3.8
Aborto previo
- quirúrgico 2.6
- médico y quirúrgico 8.9
Historia ≥ 3 abortos abortos espontáneos 4.7
Técnica reproducción asistida 1.9
Tabla adaptada de V.L. Parker. Arch Gynecol Obstet (2016) 294:19–27).

3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Es muy inespecífico ya que suele manifestarse en forma de amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal
en el primer trimestre de la gestación. Aproximadamente en el 10% los síntomas son muy

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inespecíficos o ausentes. En los casos de gestación ectópica accidentada, suele aparecer sintomatología de
distensión abdominal, peritonismo, hemoperitoneo o shock hemorrágico.

4. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

La ecografía transvaginal es el método más sensible para el diagnóstico precoz con una sensibilidad del 87-
99% y una especificidad del 94-99% según diferentes estudios.

La resolución del ecógrafo, experiencia del ecografista, índice de masa corporal elevado o presencia de miomas
y/o patología ovárica puede disminuir su precisión diagnóstica.

El diagnóstico de certeza de la gestación ectópica se realiza por la visualización extrauterina de un saco

gestacional con vesícula vitelina y/o embrión con o sin latido cardíaco (20% de los casos).

5. TIPOS DE GESTACIÓN ECTÓPICA

a. GESTACIÓN TUBÁRICA
Es la localización más frecuente de la gestación ectópica.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:
- El hallazgo más común (60% de los casos) es la imagen heterogénea que se moviliza separadamente del
ovario. Generalmente es esférica o elongada (si existe hematosalpinx) y se denomina “blob sign”. En el 20% de
casos la imagen es similar a un pseudo-saco extrauterino (“bagel sign”). La sensibilidad y especificidad de
estas imágenes para el diagnóstico de gestación ectópica tubárica es 89% y 83%, respectivamente (“blob sign”) y
del 95% y 99%, respectivamente (“bagel sign”). El Doppler color no contribuye de forma eficaz al diagnóstico
de gestación ectópica.

"Bagel
"Blob sign". sign".
Taran FA, et al.
Panelli DM, et al.
Dtsch Arztebl Int
Fertility
2015.
Research and
Practice 2015.

- A nivel del endometrio no existe ninguna imagen específica ni tampoco grosor determinado que contribuya de
forma fiable al diagnóstico de gestación ectópica tubárica. En más del 20% de casos puede visualizarse una
imagen de colección líquida en el interior de la cavidad uterina denominada clásicamente “pseudosaco”, pero
una imagen similar también puede corresponder a una gestación intrauterina inicial.
- La presencia de líquido libre hiperecogénico en la pelvis se visualiza en el 28-56% de casos de gestación
ectópica y se corresponde con hemoperitoneo.

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- La visualización de un saco gestacional intrauterino no excluye de forma definitiva la existencia de una

gestación ectópica tubárica. Hay que tener presente la posibilidad de una gestación heterotópica sobre todo
en aquellas pacientes cuyo embarazo es resultado de un tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida
(1-3%).

TRATAMIENTO
Lo más importante es realizar el diagnóstico precozmente, a fin de reducir el riesgo de rotura tubárica y mejorar
los resultados de un tratamiento conservador.

1. Conducta expectante:
Es posible la conducta expectante en casos seleccionados si:
- asintomáticas con buen estado general
- β-hCG < 1000 UI/L. Cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor probabilidad de evolución
favorable sin tratamiento (ejemplo: en un 88% de las mujeres con niveles β-hCG < 200 UI/L la
gestación ectópica se resuelve espontáneamente).
- ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas
En los casos de manejo expectante se realizará un control clínico y de β-hCG a las 48 horas. Si se objetiva la
disminución > 50% respecto la β-hCG inicial se realizará un seguimiento semanal que la β-hCG sea inferior a 20
UI/L. Se optará una conducta activa (médica o quirúrgica) en caso que aparezcan síntomas o los niveles de β-
hCG aumenten, o no disminuyan adecuadamente.

2. Tratamiento médico sistémico:

En pacientes con buen estado general y estables clínicamente el tratamiento con Metotrexato (MTX) im ha
mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico.
El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y por tanto en la
proliferación del tejido trofoblástico. Los niveles de β-hCG pueden aumentar los primeros días de su
administración. Es por ello que para valorar la eficacia del tratamiento con MTX deben compararse los
niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento. Aproximadamente el 75% de las pacientes tienen crisis de
dolor abdominal entre 3 y 7 días después de iniciar el tratamiento con MTX, que suele desaparecer en 4-12 horas
(a tener en cuenta ya que se puede confundir con la clínica de una gestación ectópica accidentada).
Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas
pacientes ya que interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad.
Las indicaciones del tratamiento con MTX en la gestación ectópica tubárica son:
-Paciente hemodinámicamente estable
-Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
-Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso
-Función hepática y renal normal
-Actividad cardiaca (FCF) negativa (con actividad cardiaca positiva disminuye drásticamente el éxito
del tratamiento).

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-Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm. por ecografía

- β-hCG inferior a 5000 UI/L

Contraindicaciones al MTX:
-Gestación intrauterina.
-Hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera del Douglas)
-Antecedente de gestación ectópica homolateral con tratamiento conservador previo
-Gestación ectópica heterotópica
-Inmunodeficiencia
-Leucopenia, anemia, plaquetopenia moderada a severa.
-Sensibilidad al MTX
-Enfermedad pulmonar activa
-Ulcera gástrica activa
-Alcoholismo, hepatopatía y/o nefropatía
-Lactancia materna
--Rechazo a eventual transfusión sanguínea.
-Cuando no se cumplan los demás criterios señalados en las indicaciones.

El manejo se resume en la tabla adjunta:

Día Pruebas complementarias Tratamiento Manejo
0 ECO TV MTX 50 mg/m2 im. No ingreso
β-hCG Gammaglobulina antiD si Rh – hospitalario
Hemograma, perfil hepático, Evitar AINES
creatinina, Rh, Coagulación
Firma CI
4 β-hCG Laboratorio
7 ECO TV Visita médica
β-hCG

Si β-hCG disminuye > 15%

entre día 4 y día 7 Si β-hCG disminuye ≤ 15%
entre día 4 y día 7
Buena respuesta a tratamiento.
Control semanal en OBSPUR si -MTX 50 mg/m2 im. Repetir β-hCG el dia 11 y
HCM/OBS PATOLOGIA 1ºT si
HSJD hasta β-hCG <20 UI evaluar si descenso.
- o tratamiento quirúrgico

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3. Tratamiento quirúrgico:
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las contraindicaciones al tratamiento con MTX:
- Diámetro gestación ectópica > 4 cm.
- β-hCG superior a 5000UI/L
- FCF positiva.
- Presencia de hemoperitoneo ecográficamente significativo (fuera de Douglas).
- Gestación heterotópica con uno de los sacos en la trompa
- Antecedente de gestación ectópica homolateral tratado de manera conservadora.
- Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
- Contraindicación al MTX.
- Cuando la paciente no desee tratamiento conservador
- Fracaso del tratamiento médico

El tratamiento quirúrgico de elección será la salpinguectomia por vía laparoscópica en aquellos casos en
que la trompa contralateral esté sana. Sin embargo, cuando la otra trompa es patológica o está ausente, la
salpingostomia debería ser la primera opción terapéutica, si la paciente desea preservar su fertilidad. En tal
caso, posteriormente, deberá monitorizarse la β-hCG hasta que se negativice. Se reservará la vía laparotómica
para aquellas pacientes en las que no se pueda realizar una laparoscopia, porque la situación hemodinámica de la
paciente la contraindique o ante la presencia de múltiples adherencias que dificulten el acceso a las trompas por
laparoscopia.

6. RECOMENDACIONES POST METOTREXATO

En el seguimiento es importante informar que el tiempo medio de negativación de la β-hCG en sangre puede ser
de 19 a 129 días y que la imagen ecográfica puede persistir casi 1 año (3).

Se recomendará evitar gestación los primeros 6 meses (mínimo 3 meses) después de la última dosis de MTX por
el efecto teratogénico del mismo. En los casos excepcionales en los que no se haya tratado con MTX el periodo
intergenésico recomendado es de 3 meses.

En nueva gestación se recomendará realizar una ecografía precoz a las 5-6 semanas de la FUR.

El manejo ambulatorio propuesto se resume en el siguiente esquema:

 +/- a la 1 semana de valorar eficacia del tratamiento: β-hCG + perfil hepático y

hemograma + ECOTV.
 A partir de la 2º semana: β-hCG + ECOTV 1 vez/ 2 semanas aproximadamente.
 Alta si β-hCG < 20 UI.

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HOJA INFORMATIVA GESTACIÓN ECTÓPICA

¿QUÉ ES UNA GESTACIÓN ECTÓPICA NO TUBÁRICA?
Una gestación ectópica es aquella que se localiza fuera de la cavidad uterina. Puede suceder en
aproximadamente el 1% de las gestaciones. La localización más frecuente (95% de los casos) son las trompas
de Falopio (gestación ectópica tubárica). El 5% restante tienen un origen no tubárico. Las 6 principales
localizaciones son: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea, ovárica y abdominal. Debido a su
localización estas gestaciones no pueden evolucionar ya que en caso de rotura producirían complicaciones
potencialmente graves (rotura del útero y sangrado abundante).

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
Si no existe ninguna contraindicación, se intentará preservar el útero, principalmente si existe el deseo de tener
hijos en el futuro. El tratamiento de elección es el médico con Metotrexato (MTX) intramuscular, un
antagonista del ácido folínico que evita el crecimiento del tejido del embarazo. La dosis, vía y pauta de
administración MTX variarán en función de la localización de la gestación. En algunos casos se realizar
inyectar una medicación (cloruro potásico o MTX) en el saco del embarazo para aumentar la eficacia del
MTX intramuscular.
En algunos casos de gestación ectópica el tratamiento será quirúrgico.

¿CUÁLES SON LOS POSIBLES COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO MÉDICO?

Son raras a las dosis administradas y consisten en alteraciones analíticas (disminución de los glóbulos blancos,
plaquetas, anemia), dolor de cabeza, fatiga, somnolencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de las
enzimas hepáticas. El seguimiento que haremos clínico y analítico permitirá la detección precoz de estos
síntomas. El tratamiento médico puede no funcionar y necesitar otra alternativa médica o una cirugía de
urgencia. Durante el tratamiento se recomienda abstenerse de mantener relaciones sexuales, no beber alcohol,
evitar exposición activa al sol y no tomar ácido fólico.

¿CUÁL ES EL SEGUIMIENTO POSTERIOR?

Se realizará un seguimiento cada 15 días con determinación de β-hCG y realización de ECO TV hasta que la
β-hCG sea <20 UI.
Es importante conocer que el tiempo medio de negativación de β-hCG en sangre puede ser de 19 a 129 días y
que la imagen ecográfica puede persistir casi 1 año.

¿QUÉ DEBO TENER EN CUENTA PARA UNA FUTURA GESTACIÓN?

Tras tratamiento médico el riesgo de recidiva de gestación ectópica es 15%. Se recomienda evitar gestación
durante los primeros 6 meses (mínimo 3) después de la última dosis de MTX por el efecto teratogénico del
mismo. En caso de una nueva gestación se recomienda realizar una ecografía precoz a las 5-6 semanas de la
fecha de la última regla.

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