Norma 109 17.10.2022 Revisada y Aprobada - 085854 PDF

MINISTERIO DE SALUD
NORMATIVA – 109
PROTOCOLO PARA LA
ATENCION DE
COMPLICACIONES
OBSTETRICAS
MANAGUA, NICARAGUA OCTUBRE 2022

Tercera Edición
1
MINISTERIO DE SALUD
Normativa 109
Protocolo para la Atención de Complicaciones

Obstétricas
“Toda mujer embarazada puede presentar una complicación obstétrica y la mayoría

de las complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero si tratadas”
Managua, Octubre 2022
2
Ficha catalografica:
3
ÍNDICE
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 5
OBJETIVOS ................................................................................................................................ 6
GLOSARIO DE TÉRMINOS ........................................................................................................... 7
ACRÓNIMOS .............................................................................................................................. 6
POBLACIÓN DIANA ..................................................................................................................... 8
ACTIVIDADES A REALIZAR .......................................................................................................... 8
PROTOCOLOS PARA LAS COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS ........................................................16
BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................................49
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD ........................................................................................50
ABORTO CIE-10 (O00-O08) ........................................................................................................50
EMBARAZO ECTÒPICO CIE 10: (000.9) ........................................................................................55
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (CIE 10: O01) ......................................................69
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ..............................................................90
PLACENTA PREVIA CIE-10 (044) .................................................................................................90
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) (CIE 10- 045) ............................................98
RUPTURA UTERINA (CIE 10-071) .............................................................................................105
ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA (PAS) ................................................................................112
HEMORRAGIA POSTPARTO (CIE-10 O72) ..................................................................................124
CHOQUE HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO CIE-10 (R 571) ............................................144
SINDORME HIPERTENSIVO GESTACIONAL ...............................................................................168
INFECCION PUERPERAL (CIE 10 -085) ......................................................................................198
CHOQUE SÉPTICO (CIE 10 R57.2) ............................................................................................209
ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA (PAS) ................................................................................369
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (CIE-10 042) ...............................................................380
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN LA GESTACIÓN CIE - 10 (126) ...........................................197
MORBILIDAD MATERNA GRAVE. ..............................................................................................206
ABORDAJE INMEDIATO DE LAS COMPLICACIONES NEONATALES ..............................................221
ASFIXIA DEL NACIMIENTO – CIE 10 (P21 ...................................................................................224
RECIEN NACIDO PREMATURO CIE-10 (P 07) .............................................................................232
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO - CIE 10 (P28.5) ......................................237
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO – CIE 10 (P22.1)................................................240
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO – CIE 10 (P22.0) .......................241
SINDROME DE ASPIRACIÒN MECONIAL (SAM) CIE-10 (P24.0) .....................................................246
TRAUMATISMO DEL NACIMIENTO – CIE 10 (P10-15) ...................................................................252
4
.
INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud, en su calidad de ente Rector del sector salud, a fin de dar cumplimiento a los
compromisos del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN), de proveer salud gratuita y universal
a los servicios de salud a las y los nicaragüenses, implementa acciones que fortalecen la salud materna y
neonatal, en el marco de los lineamientos de la Política Nacional de Salud.
El MINSA ha tenido importantes logros en la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal a nivel

nacional, el personal de salud ha sido actualizado sistemáticamente con la actualización de documentos
normativos, sumado a inversiones en infraestructura en salud desde el 2007 1, incorporación de nuevos
equipos de alta tecnología como ultrasonidos para hospitales departamentales 2, equipamiento de
laboratorios3, medicamentos para el manejo de las complicaciones obstétricas, además se ha triplicado la
formación de recursos humanos como personal de enfermería, médicos, red de especialistas y
subespecialistas en Medicina Perinatal4, institucionalización del Sistema Informatico Perinatal Plus,
implementación de clínicas móviles para mejorar el acceso de las poblaciones más vulnerable de las zonas
rurales y otras estrategias institucionales y comunitarias.
Estos logros se han visibilizado con la reducción de la mortalidad materna de 93 x 100 mil NVR 2006 a 31.6
x 100 mil NVR en el 2021 y la disminución de la mortalidad neonatal a 9 x 1000 NVR en el mismo año. La
ENDESA 2011/12 reporta que al 95 por ciento de las embarazadas se le brindó al menos una atención
prenatal, siendo el sector público el que contribuye con 78.2%.
Sin embargo, cada día en las Américas 16 mujeres mueren por complicaciones del embarazo o parto. La
mayoría de estas muertes ocurren durante las primeras 24 horas después del parto y aparecen durante la
gestación y la mayoría son prevenibles o tratables. El 75% de las muertes maternas son debido a hemorragias
graves (en su mayoría tras el parto); infecciones (generalmente tras el parto) y la hipertensión gestacional
(preeclampsia y eclampsia); entre otras. Entre estas causas la hemorragia llega a ser la causa del 30% de los
fallecimientos maternos en áreas de algunos países de las Américas y se estima que ocurren 20 casos de
morbilidad severa por cada muerte materna registrada; de estos casos, hasta una cuarta parte podrían sufrir
secuelas graves y permanentes. Es por esto que resulta de gran importancia reconocer en forma temprana y
oportuna las complicaciones obstétricas que ponen en peligro la vida de las embarazadas, puérperas y sus
recién nacidos, para realizar un abordaje inmediato y adecuado a fin de evitar la morbilidad extrema y la muerte
materna y/o neonatal.
En esta actualización se incluyeron nuevos tópicos relacionados con vigilancia de Near Miss, el Sistema Alerta
Temprano Obstètrico, la incorporación del código rojo y protocolo de transfusión masiva en el abordaje de la
hemorragia postparto, la nueva clasificación de síndrome hipertensivo gestacional, con vigilancia activa de
los eventos hipertensivos.
El MINSA pone a disposición la Normativa 109 “Protocolo para la Atención de las Complicaciones
Obstétricas”, en su tercera edición, basado en la última evidencia científica disponible, brindando las
herramientas básicas para fortalecer las competencias del personal de salud del sector salud y convirtiéndose
en un referente para estandarizar el manejo oportuno de las complicaciones obstetricas, con la finalidad de
contribuir en la reducción de la morbi mortalidad materna y perinatal en el marco de la cobertura universal.
5
OBJETIVOS
Objetivo general
Estandarizar el abordaje diagnóstico y terapéutico de las complicaciones obstétricas según los criterios
establecidos en la atención materna y perinatal.
Objetivos específicos
1. Garantizar el cumplimiento de los aspectos clínicos y gerenciales para la aplicación del sistema de alerta
temprana en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las complicaciones obstétricas y neonatales, en
dependencia de los niveles de resolución de cada unidad de salud.
2. Integrar al sistema de salud nacional, intervenciones actualizadas y basadas en evidencia en cuanto a

salud materna y cuidados neonatales iniciales aplicables a los establecimientos de salud del país.
3. Asegurar el cumplimiento del código rojo en las diferentes unidades de salud ante una emergen cia
obstétrica que cumpla con los criterios para su activación.
4. Fortalecer el sistema Informático Perinatal a través del reporte de la Morbilidad Materna Grave, como un
mecanismo de evaluación de la atención brindada a la complicación materna y neonatal.
6
GLOSARIO DE TÉRMINOS
1. Alumbramiento: Es la expulsión de la placenta y anexos ovulares posterior a la salida
del feto en un período de tiempo aproximado de 15 minutos cuando se realiza manejo
activo del mismo.
2. Atonía uterina: Es la ausencia o deficiencia de las contracciones uterinas posterior al
alumbramiento, que provoca la hemorragia activa en el post parto, con riesgo de shock
hipovolémico y muerte materna.
3. Desgarro uterino: Solución de continuidad del tejido uterino que puede extenderse
desde el orificio cervical externo hasta la región ístmica, el segmento o hasta el fondo
del cuerpo uterino, se detecta en el postparto y puerperio provocando hemorragia.
4. Desgarros vaginales y perineales: Pérdida de la solución de continuidad del tejido
vulvo-vaginal producido por la salida del feto, pueden ser desgarros pequeños hasta
mayores.
5. Dilatación del cuello uterino: Es la fase del primer período del trabajo de parto, desde
su inicio hasta su dilatación completa, medido por exploración vaginal y expresada en
centímetros. Se considera completa cuando el diámetro del cuello cervical mide
10 centímetros.
6. Muerte Fetal: Es la muerte de un producto de la concepción a partir de las 22 semanas
o más de gestación antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de su
madre.
7. Mortalidad Perinatal: Es la muerte del producto a partir de las 28 semanas de
gestación hasta antes del séptimo día de vida. Comprende la suma de la mortalidad fetal
tardía más la mortalidad neonatal precoz.
8. Mortalidad Materna: Es la muerte de toda mujer mientras está embarazada o dentro
de los 42 días completos de terminado el embarazo independientemente de la
duración o localización de éste por cualquier causa relacionada o agravada por la
gestación o por su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales y pueden
ser directas e indirectas.
9. Mortalidad materna por causas obstétricas directas: Esta clasificación incluye las
muertes que resultan de complicaciones del embarazo, parto y puerperio por
intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena de eventos
originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
10. Mortalidad materna por causas obstétricas indirectas: Son las que resultan de una
enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona
durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por
los efectos fisiológicos del embarazo.
11. Útero de Couvelaire: infiltración hemática del miometrio uterino debido a la
formación de un hematoma retroplacentario masivo que no encuentra salida hacia
la cavidad vaginal por vía cervical. Se caracteriza por tornarse de color azul y existir
pérdida de la capacidad contráctil.
7
PROTOCOLO PARA LA ATENCION DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS
ACRÓNIMOS
ACOG Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia

AMEU Aspiración manual endouterina
ATX Ácido Tranexámico
B-HCG Fracción beta de la hormona gonadotrofina coriónica
CIE 10 Clasificación internacional de enfermedades y problemas conexos
a la salud.
CONE Complicaciones Obstétricas y Neonatales
CID Coagulación intravascular diseminada
DCP Desproporción céfalo pélvica
DPPNI Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
ECMAC Entrega Comunitaria de Métodos Anticonceptivos
ECG Electroencefalograma
ETG Enfermedad Trofoblástica Gestacional
FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
HCP Historia Clínica Perinatal
HELLP Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas
HPP Hemorragia postparto
LDH Lactato deshidrogenasa
MATEP Manejo activo del tercer período del parto
MMG Morbilidad Materna Grave (Near miss)
6
NST Non-stress test (monitoreo fetal no estresante)

OCI Orificio cervical interno
PBF Perfil biofísico fetal
PCR Proteína “C” reactiva
RCIU Retardo del crecimiento intrauterino
RPM Ruptura prematura de membranas
RPR Rapid Plasma Reagin (Reanina Plasmática Rá-
pida)
SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
SIP Sistema Informático Perinatal
TGO ó Transaminasa glutámica oxalacética o aspartatde
AST aminotransferasa
Transaminasa glutámica pirúvica o alanide
TGP aminotransferasa
ALT
TP Tiempo de protrombina
TPT Tiempo de tromboplastina
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
7
POBLACIÓN DIANA
Todas las embarazadas, puérperas y neonatos en sus primeras horas de vida, que
presenten complicaciones de origen obstétrico, a quienes se les brinde atención médica
en todas las unidades de salud del país tanto del sistema público como privado.
ACTIVIDADES A REALIZAR
Las complicaciones obstétricas deben ser manejadas en unidades de salud de primer y
segundo nivel de resolución, sin embargo, en algunas ocasiones, sobre todo en mujeres
de comunidades alejadas del país, el primer contacto con la paciente es la red comunitaria
de la localidad, con la cual se establecen coordinaciones para el censo, referencia y contra
referencia oportuna, y en algunos casos, la atención inicial de la complicación obstétrica
cuando ésta se presenta de forma súbita fuera del establecimiento de salud.
Una vez que la paciente se encuentre en la red de establecimientos de salud, existen

actividades a cumplir en cada uno de los establecimientos de salud, las cuales se detallan
en la Tabla No 1, se establece que en el primer contacto se debe estabilizar al paciente y
referir en un segundo momento al establecimiento de salud con personal y equipos
necesarios para permitir la resolución de la complicación obstétrica. Esta referencia
deberá ser consecuente con lo establecido en la normativa nacional 068 Normativa de la
Referencia y Contra referencia de pacientes.
8
Tabla No. 1 Niveles de capacidad resolutiva 1 para la atención de las

Complicaciones Obstétricas y Neonatales
Nivel Ubicación Personal Actividades a desarrollar

• Apoyar la ejecución del Plan de Parto, Censo de
la embarazada y ECMAC.
Apoyo de líderes • Fomentar el uso de las
I
comunitarios • Casas Maternas.
Comunidad
• Identificar señales de peligro y referir
oportunamente.
• Atender parto inevitable.
• Brindar primeros
• Auxilios.
• Garantizar consejería en salud reproductiva,
planificación familiar y estilos de vida saludable.
Puesto y Médico general • Identificar: señales de peligro: estado de
Centro de Personal de conciencia, estado convulsivo, contracciones
Salud enfermería Enfermera uterinas, gestación con situación y
Obstetra presentaciones distócicas.
I • Aplicar vía Intravenosa y tratamiento inicial del
shock.
• Paciente con hemorragia postparto por atonía
uterina con shock hipovolémico, uso del Traje
Antichoque.
• Competencias técnicas para administrar dosis
inicial de a n t i b i ó t i c o s , antihipertensivo y
de sulfato de magnesio.
• Realizar extracción manual de Placenta ante
una retencion.
• Atender el parto normal y el manejo activo del
III período (MATEP).
• Garantizar la atención inmediata del recién
nacido según este protocolo.
• Atender el puerperio inmediato.
• Realizar la referencia oportuna de la paciente
con complicación obstétrica y/o neonatal a la
unidad de salud pertinente.
• Garantizar condiciones de traslado más
adecuadas.
1 Nivel de Capacidad Resolutiva, se define según se cuente con algunas condi ciones para la atención de las Complicaciones Obstétricas: recursos humanos cali-
ficados las 24 horas del día, infraestructura, equipos e insumos médicos disponibles y medio de comunicación y transporte para la referencia oportuna de pacientes
en el momento requerido
9
• Atención del embarazo, atención de la

labor de parto y el parto, atención del
Hospital Gineco puerperio, atención del recién nacido,
Primario Obstétra, detección y tratamiento de las
pediatra, complicaciones en cada uno de estos
anestesiólogo o eventos y/o referencia con tratamiento de
técnico de sostén y acompañamiento en caso
anestesia, necesario.
I t écn i c as/ o s • Se espera que tenga competencias
quirúrgicos/ as técnicas las 2 4 ho r a s de l dí a para:
Méd ico general • Administrar antibióticos
Enfermera parenterales
E nf er m er a • Administrar o x i t ó c i c o s intravenosos
Obstetra. • Administrar anticonvulsivantes
parenterales
• Administra antihipertensivos intravenosos
• Realizar extracción manual de la
plcenta Realizar extracción de l o s
p r o d u c t o s d e l embarazo retenidos
(AMEU)
• Colocar el Traje Antichoque
Hospital Ginecoobstetra, • Las actividades y las competencias

Departamental, Médico general, técnicas las 24 horas del día para una
Regional o de Anestesista, unidad de salud de CONE Completo
II Referencia Pediatra, incluyen
Nacional Neonatólogo • todas las mencionadas en CONE Básico
Enfermera más:
Obstetra • Intervenciones quirúrgicas Anestesias
Personal técnico Transfusión de hemoderivados Manejo del
Quirúrgico. paciente critico.
• Atencion neonatal de mayor resolucion
El abordaje integral de las complicaciones obstétricas y neonatales, requiere un manejo

dinámico, oportuno e integrado del equipo multidisciplinario, el cual, a su vez, será dirigido
por el obstetra a cargo de la paciente.
Algunos de los parámetros de la evaluación y estabilización inicial se resumen en la tabla
No 2, por lo que cada uno de los integrantes del equipo de salud, deberá estar familiarizado
con los mismos, y en la medida de lo posible, establecer un seguimiento y manejo
oportuno según el caso y las condiciones de su establecimento de salud.
10
Tabla No 2. Evaluación Rápida de las

complicaciones obstétricas
Evalúe Investigue Explore Considere Maneje
signos y
síntomas
•Taquipnea • Revisar vías • Evaluación rápida del estado

aéreas • Anemia general incluyendo signos
Vías
Aéreas y •Bradipnea • Signosvitales vitales
respira- • Estado de • Coloque sobre su costado
ción •Cianosis conciencia • Insuficiecia izquierdo sosteniéndola con
Dificultad • Piel: Cardiaca. cojines Canalice vena para
respiratoria • Palidez, cianosis • Neumonía. líquidos y medicamentos
Intravenosos
• Asma. • Administre oxígeno a razón
• Pulmones: • Obstrucción de 4-6 litros por minuto por
Sibilancia o por cuerpo catéter nasal
estertores extraño • Realizar examen de Biometría
hemática, examen de orina,
TIPO, Rh, Prueba cruzada
• Una vez identificada la causa
del problema manejar de
acuerdo al diagnóstico
11
• Inicie una infusión Intravenosa

(dos vías si fuera posible) con
• •Signos bránula # 16 o de mayor calibre.
• vitales Solución salina normal o lactato
Circulación Pregunte de Rin- ger inicialmente 1Litro
por: Shock en 15 a 20 minutos Administre al
(signos de
• Estado de conciencia menos
Shock)• Sangrado,
• 2 Litros de dichos líquidos en la
• Fiebre, • Estado hemodinámico: primera hora
• alergia, • Continué monitoreando los
traumatismo.
• •Pulso: rápido y débil signos vitales cada 15 minutos y
• •Piel: fría y la perdida de sangre. Cateterice
(>110). Prresión Arterial:
• húmeda. la vejiga
Sistólica < 90 mm de
• •Palidez. • y monitoree el ingreso de
mercurio.
• •FR > 30 por líquidos y la producción de orina
min. Oxigeno a razón de 4 a 6 Litros
• Ansiedad • •Producción escasa de orina por minuto por mascara o
• •Confu- menos de 30 ml por hora catéter nasal
• sión • Una vez identificada la causa del
problema manejar de acuerdo al
diagnóstico Transfunda paquete
globular O negativo sin
cromachar no espere cromachar
y en ultima instancia O positivo
• sin cromachar inde-
pendientemente del tipo de
sangre.
12
•Está emba- •Signos vitales

Sangrado 1a. mitad del emba- Evalúe rápidamente el estado
transvagInal razada, tiempo general de la mujer, incluyendo los
de gestación •Estado razo: signos vitales
hemodinámico y •Aborto.
•No movimientos deconciencia •Embara- zoectópico. Evalué estado dehidratación
•Embarazo Inicie una infusión Intravenosa
fetales y/o latidos Molar. con bránula # 16 o de mayor
•Vulva: cantidad de
fetales sangrado, retención calibre So- lución salina normal o
de placenta, 2a. mitad del lactatode Ringer
•Distensión desgarros. embarazo: Si sospecha Shock inicie el
abdominal •Des prendi- tratamiento correspondiente
•Partes fetales •Útero: atonía. mientoPre- maturode Si el sangrado es dela segunda
fácilmente Placenta mitad del embarazo y sospecha
palpables Pulso Normoinserta. placenta previa no realice tacto
materno rápido •Vejiga está llena. •Rupturauterina. vaginal.
•Placenta previa. Post Si está en trabajo de parto valore
•Ha dado a luz parto: con espéculo.
recientemente anatatonía. •Atoníauterina.
•Vejiga está llena. •Desgarros de cuello y En postparto masaje el útero para
vagina. provocar contracción y expulsarlos
•Ha expulsado la coágulos
•Retención-
placenta deplacenta. Administre por vía intravenosa
•Inversiónuterina Oxitocina 10 unidades diluidas en
So- lución Salina Normal.
Verifique si la placenta ha sido
expulsada.
o Examine cuello uterino, vagina y
perineo.
oVaciamiento de vejiga
•Está emba- •Eclampsia. Si
oUnanovez respira, ayude
identificada a del
la causa la
Inconsciente razada, tiempo de ventilación utilizando
sangrado manejar deuna bolsaalde
acuerdo
gestación o •Malaria ambú o mascara, de Oxigeno por
o diagnóstico
tubo endotraqueal a razón de
Convulsiones puérpera. . 4 a 5 Litros por minuto Si respira,
•Epilepsia. de Oxigeno a razón de 4 a 6 litros
•Si respira o porminuto por catéter nasal
es poco profunda. Evalué estado de hidratación.
•Tétano.
Si esta inconsciente: Verifique
•Verifique las vías aéreas y la temperatura
temperatura. Verifique si hay ri gidez del
cuello
•Rigidez de cuello Si tiene convulsiones: Coloque
sobre su costado izquierdo
Protéjala de lesiones, pero no
intente restringir sus
movimientos Trate toda
convulsión como Eclampsia con
Sulfato
Mientrasde Magnesio según
se determina
(esquemaotra
cualquier decausa
Zuspan)
Evalúe rápidamente el estado

general de la mujer, incluyendo
los signos vitales.
Verifique las vías aéreas se
intube, si se requiere
Una vez identificada

la causa del problema manejar de
acuerdo al diagnostico
13
Fiebre alta •Se siente consciente. •Complicaciones Administre líquidos

débil, Cuello: rigi- del aborto. Intravenosos.
letárgica. dez. Evalué estado de
•Metritis. hidratación y
•Orina con Respiración •Infección
frecuencia o administré líquidos
poca mamaria. intravenosos según
dolor. •Neumonía.
•Dolor profunda. necesidad.
muscular Abdomen: •Infección Use un abanico
o articular. sensibilidad urinaria compresas de agua
•Confusión, •Malaria. tibia para bajar
severa. Vulva, •Absceso
Estupor. vagina: fiebre
pélvico. Si se desarrolla
•Urticaria. secreción •Peritonitis.
•Espleno- purulenta •Meningitis shock tráte lo de
megalia Mamas: acuerdo a manejo
Sensibilidad. de shock Tome
muestras para
Dolor • Está •Embarazo Biometría hemática,
Evalúe
emba- ectópico. rápidamente
examen de orina,el
Abdominal razada, •Posible trabajo estado
Grupo ygeneral
Rh, mujer,de
tiempo de parto a la
término o Pruebas
incluyendo cruzadas.los
de gestación. pretérmino. Una vezvitales.
signos identificada
la
Si causa del Shock
sospecha
•Distensión • Desprendimiento problema manejar
abdominal. inicie
de el tratamiento
acuerdo
de inmediatamente.
• placenta. al diagnostico
•Abdomen Solución salina
sensible. •Ruptura normal o lactato de
uterina. Ringer inicialmente
•Pérdida de 1Litro en 15 a 20
movimientos minutos Administre
fetales •Quiste de ovario
torcio- nado. al
menos 2
•Sangrado Litros de
transvaginal •Apendicitis. dichos líqui-
dos en la
primera hora.
Se debe
Una vez que la paciente se estabiliza, es sujeta a un seguimiento estrecho de su evolución
sospechar
clínica, por parte del equipo multidisciplinario, que incluye a las autoridades pertinentes
apendicitis en del
establecimiento de salud, a quienes se les brindará una reporte diariocualquier
de la condición de
las pacientes y en aquellas pacientes que desarrollen morbilidad severa mujer(Near
que Miss), se
presente
deberá informar su evolución diaria hasta el momento de su altadolor hospitalaria a las
autoridades del SILAIS, quienes canalizarán con las unidades pertinentes el seguimiento
abdominal.
extrahospitalario de la paciente. Tome muestras de
Biometría
hemática, examen
En aquellos casos de morbilidad severa, el seguimiento puerperal deberá de orina, Grupo ypor
realizarse
Rh, Pruebas
la consulta externa de la unidad que brindó atención a la complicación por el equipo
cruzadas.
multidisciplinario, garantizando la anticoncepción postevento obstétricoUna
según
vez los criterios
identificada
OMS de cada paciente para los mismos. la causa del
problema manejar
de acuerdo
3. LISTAS DE CHEQUEO al diagnostico
Instrumento (formato) que se ubica al final de cada capítulo como parte del proceso
del fortalecimiento de la calidad de la atención en los establecimientos de salud públicos
y privados. Se aplicarán a fin de valorar el grado del cumplimiento de la presente
normativa en los servicios de salud. La información se obtendrá del expediente clínico
de pacientes que presentaron complicaciones obstétricas.
Serán utilizadas por los jefes de servicios que forman parte de la ruta crítica de atención
materno infantil, o delegados del equipo de dirección del SILAIS, municipio, hospital o
14
funcionarios del MINSA Central durante las visitas de monitoreo cuya periodicidad
deberá ser mensual o según la necesidad determinada a nivel local.
La información recopilada será compartida con el personal asistencial y equipos de

dirección para identificar fortalezas y debilidades en el proceso de atención de las
diferentes enfermedades y en base a resultados obtenidos para la toma de decisiones,
elaborar planes de mejora. Así mismo, esta información deberá ser remitida mensual-
mente a las sedes de los SILAIS y de éstos al MINSA central como parte de los reportes
sistemáticos de los Indicadores de Calidad.
4. REFERENCIA ADECUADA DE PACIENTES

En la Normativa 068 del Ministerio de Salud, Normativa para la referencia y contra
referencia de pacientes, se determinan las condiciones óptimas en las que el personal
de salud de establecimientos primarios, harán la referencia de las pacientes hacia
aquellos establecimientos con nivel mayor de resolución, las cuales serán de cumpli-
miento obligatorio por parte de los prestadores de salud.
5. SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL

Los sistemas de información en los países de América Latina, deben estar orientados
a facilitar la calidad de las prestaciones de servicios de salud que se brindan a la
población en general. En este sentido, en 1983, el Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP/SMR) publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP) para mejoría
de la calidad de la atención de madres y recién nacidos.
Desde el año 2001, a nivel nacional, se ha hecho un esfuerzo por implementar este
sistema de recolección de la información, por lo que luego de diversas capacitaciones
llevadas a cabo por el Ministerio de Salud, se ha entrenado al personal de cara a la
atención obstétrica, en el correcto llenado de la Historia Clínica Perinatal (HCP), que
forma parte del expediente clínico la paciente obstétrica, en la cual se recopila la
información de los eventos sucesivos desde el ingreso al control prenatal, hasta el alta
de la paciente y su hijo luego del parto, y forma parte de las herramientas brindadas por
este sistema informático perinatal.
Toda la información recolectada en las HCP, se ingresa casi en tiempo real, al sistema
electrónico, el cual alimenta la base de datos a nivel nacional de las atenciones
prenatales, parto, puerperio y seguimiento neonatal inicial.
El contar con esta información de forma veraz y oportuna, es relevan te para la toma de
decisiones tanto clínicas como administrativas en lo concerniente a la salud maternal y
perinatal por parte de las autoridades del Ministerio de Salud.
Existe una HCP Near Miss, la cual actualmente se emplea en dos unidades centinelas
del pais (centro de referencia nacional: Hospital Bertha Calderon Roque y Hospital
España de Chinandega), en ella se abordan datos concernientes a la morbilidad
extrema. Se pretende expandir este proyecto piloto a todas las unidades del pais, a fin
de obtener un seguimiento mas estrecho de aquellas pacientes que presenten
complicaciones obstétricas que conllevan a secuelas en su estado de salud o que ponen
en peligro su vida.
En esto radica la importancia del llenado correcto de la HCP, la cual estará bajo la
supervisión del obstetra encargado de la paciente quien garantizará letra legible, datos
veraces y disponibilidad de la misma en todo momento en el expediente de la paciente
sometida al seguimiento obstétrico.
15
Toda historia clinica perinatal (HCP) debe ser ingresada al sistema informático
perinatal (SIP) y la morbilidad materna grave debe ser ingesada en el SIP Near
Miss.
PROTOCOLOS PARA LAS COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

Definición
Las complicaciones obstétricas y neonatales se refieren a disrupciones y trastornos

sufridos durante el embarazo, el trabajo de parto, puerperio y período neonatal inicial,
los cuales, de no ser atendidos por personal capacitado, y en condiciones adecuadas,
podrian condicionar la muerte materna, fetal o neonatal.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la morbilidad obstétrica directa como

resultado de complicaciones obstétricas relacionadas con el embarazo, parto y
puerperio, propias de la evolución clínica de la complicación, y en una menor proporción,
es relacionada con intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena
de acontecimientos que resulta de cualquiera de losanteriores.
Entre los factores asociados a la aparición de complicaciones obstétricas, se pueden

distinguir dos tipos: unos de origen endógeno, relacionado con las condiciones
biológicas de la madre; y un componente exógeno, que depende en gran medida de
factores asociados a condiciones del medio ambiente social, así como la calidad,
acceso, oportunidad y tipo de atención médica recibida.
Es en este último aspecto, el relacionado con la atención médica, en el que el Ministerio

de Salud de Nicaragua, ha trabajado a lo largo de los dos últimos dos quinquenios con
la implementación del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), la
capacitación y actualización por medio de educación continua al personal de salud, la
inauguración de nuevos establecimientos de salud, casa maternas, la actualización de
normas y protocolo para la paciente obstétrica así como el abastecimiento de insumos
médicos, ambulancias y personal especializado en aquellos establecimientos de salud
que antes no contaban con los mismos.
La definición de morbilidad obstétrica extrema, se relaciona con una complicación

obstétrica severa que pone en riesgo la vida de la mujer y que requiere una intervención
m é d i c a urgente p a r a p r e v e n i r l a muerte de la madre.
A nivel nacional, según el último reporte oficial del Ministerio de Salud (Mapa de muerte
materna febrero de 2018), las principales complicaciones obstétricas que constituyen las
principales causas de muerte materna son, en orden de frecuencia:
1. Eventos hemorrágicos asociados a la atención obstétrica (principalmente

hemorragia postparto)
2. Enfermedad Hipertensiva del embarazo.
3. Sepsis materna.
En cuanto a la atención neonatal, la distribución de las complicaciones está

determinada de la siguiente manera:
1. Prematurez.
2. Asfixia al nacer.
3. Insuficiencia respiratoria.
16
SISTEMAS DE ALERTAS TEMPRANA, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMENTO DE LOS

EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA ANTE LAS COMPLICACIONES OBSTETRICAS
INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud (MINSA), en su calidad de ente Rector del sector salud, a fin de dar
cumplimiento a los compromisos del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional
(GRUN), de proveer salud gratuita y universal a los servicios de salud a las y los
nicaragüenses, implementa acciones que fortalecen la salud materna y neonatal, en el
marco de los lineamientos de la Política Nacional de Salud. Esto se ve reflejado en la
reducción de la morbi – mortalidad materna y perinatal a nivel nacional, al pasar de 93
x 100 mil Nacidos Vivos Registrados (NVR) en el año 2006 a 38 x 100 mil NVR en el
2021 en la razón de mortalidad materna y de 16 a 13 x 1000 NVR en la tasa de
mortalidad perinatal1 respectivamente, esto incluye también la elaboración, dotación de
equipos y capacitación del personal de salud en normativas de atención prenatal y el
manejo de las complicaciones obstétricas y neonatales.
Previo a la pandemia por la COVID-19, a nivel mundial las complicaciones durante el

embarazo, parto y/o puerperio, venían afectando ya a cerca de 1.2 millones de mujeres
cada año, muchas resultando en impactos a largo plazo en la salud o en muerte. (1)
Aproximadamente, se estima que un 15% de todas las mujeres embarazadas
manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada
y en algunos casos, una intervención obstétrica acertada para la sobrevida de la madre
y del niño. Ya que se ha demostrado que, el implementar acciones adecuadas, basadas
en la evidencia, establecidas por protocolos de manejo y llevadas adelante por parte de
personal de salud idóneo, puede descender fuertemente la razón de mortalidad
materna. (2)
Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se desarrollan en forma
aguda, aún en pacientes sin factores de riesgo. Por lo que el Ministerio de Salud ha
organizado en los diferentes niveles de atención los Equipos de Complicaciones
Obstétricas de Emergencia (COE2), conformado por un personal multidisciplinario se
encuentra comprometido en brindar una respuesta rápida a través de un sistema de
alerta temprana obstétrica nivel nacional en el manejo de las COE y patologías de alto
riesgo gravídico, siendo parte fundamental de los procesos de mejora continua de la
calidad de la atención, los que se traducen en mejores estándares de atención materna.
El presente capitulo establece las pautas para generar una respuesta institucional
multidisciplinaria frente a las complicaciones obstétricas que incluye la morbilidad
materna extrema o near miss materno, a partir del abordaje en los equipos de salud
comunitarios, su incorporación a la atención en la red de servicios y su atención en la
ruta crítica, evaluando las dimensiones relacionadas con los recursos humanos, la
infraestructura, insumos y equipos y el tiempo de reacción requerido para el óptimo
manejo de las mismas, así como contempla el análisis de los casos de COE que se
1 http://www.minsa.gob.ni/index.php/106-noticias-2017/3509-02
2 En esta normativa el termino COE, incluye la morbilidad materna extrema, grave o near miss
17
presentan en el servicio, con el fin de evaluar los factores subyacentes desde el ámbito
comunitario hasta el institucional, para construir un plan de mejora según la capacidad
resolutiva que responda a la condición de salud de la mujer y contribuir de esta manera
a la disminución de la morbi-mortalidad materna y perinatal.
SISTEMA DE ALERTA TEMPRANA
Los sistemas de alerta temprana comprenden gráficos de observación clínica y algoritmos
para desencadenar acciones correctivas para mejorar los resultados clínicos. Los sistemas
de alerta temprana se han utilizado en especialidades no obstétricas desde 1997. 3 sistema
de alerta temprano (EWS) combina observaciones clínicas como signos vitales, hallazgos
de exámenes clínicos y pruebas de laboratorio para identificar un patrón que sea
consistente con un mayor riesgo de deterioro clínico.
Un disparador se define como una sola observación marcadamente anormal o una
combinación de observaciones levemente anormales. Cuando se observa un
desencadenante, se espera que las acciones del equipo de atención mediante un
protocolo/algoritmo predefinido reduzcan significativamente el riesgo de un resultado
adverso.4 Las observaciones clínicas fisiológicas, como los signos vitales, son diferentes en
las mujeres embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas, al igual que
los umbrales anormales.5 Se han recomendado los sistemas de alerta temprana
modificados para la población obstétrica porque permiten la detección temprana del
deterioro clínico, lo que presenta una oportunidad para acciones oportunas para mejorar el
resultado clínico.6
Los sistemas de alerta tempranos obstétricos ha sido ampliamente adoptado para su uso
en maternidades hospitalarias a nivel internacional. Son efectivos para predecir morbilidad
severa (en la población obstétrica general) y mortalidad (en pacientes obstétricas
críticamente enfermas). Puede contribuir a mejorar la calidad de la atención, prevenir la
morbilidad obstétrica progresiva y mejorar los resultados de salud.
Se pretende brindar una respuesta multidisciplinaria e interdisciplinaria oportuna y de

calidad a través de un sistema de alerta temprana ante una complicación obstétrica de
acuerdo con el nivel de capacidad resolutiva, condición de la mujer y el tiempo para recibir
atención. Estandarizar un sistema de alerta temprana obstétrica para el abordaje de las
complicaciones obstétricas. Clasificando la complicaciones obstétricas y realizándola
referencia oportuna al establecimiento donde se dará continuidad al manejo. Esto permitirá
mejorar la respuesta de atención médica de acuerdo con el nivel de gravedad y riesgos
identificados.
Asegurando el cumplimiento de la activación del código obstétrico en los diferentes
establecimientos de salud que cumpla con los criterios para la alerta temprana, así como el
análisis de las complicaciones obstétricas entre los niveles de atención y el adecuado
seguimiento de las pacientes hasta su rehabilitación.
18
Figura 1. Funciones del equipo COE
Identificar los signos de

Activación del Equipo COE
alerta Responder a la COE
Evaluación y mejoramiento del proceso
Administrativo - Recursos
Adaptado de la Figura 1 Componentes de un equipo de respuesta rápida. Sakai T, Devita

MA. Rapid response system. Journal of anesthesia 2009;23(3):403-8
Para el manejo de las COE y la morbilidad materna extrema, la Normativa 109 establece
los siguientes criterios (ver Tablas 1 y 2):
Puntuación obstétrica de alerta temprana (OEWS) en predicción de muerte en gestantes

que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Sistema obstétrico de alerta
temprana para predecir la morbilidad materna de preeclampsia, hemorragia posparto e
infección después del parto en mujeres de alto riesgo.
Modelo de intervención del sistema de alerta temprano (SAT)
19
Los valores fisiológicos alterados están presentes en muchas pacientes horas antes de que
se deterioren y sean admitidos en cuidados intensivos. 7 El objetivo del sistema de activación
es detectar el deterioro de manera temprana y así permitir una intervención oportuna para
prevenir una posible enfermedad grave. Un disparador se define como una sola
observación marcadamente anormal o una combinación de observaciones levemente
anormales en los parámetros fisiológicos.8
Límites de los umbrales de activación para los parámetros fisiológicos utilizados en el

Sistema de Alerta Temprana Obstétrica (OEWS) del presente estudio en comparación con
el Sistema de Alerta Obstétrica Temprana Modificado (MEOWS). 9
Triage ROJO Triage AMARILLO

OEWS MEOWS OEWS MEOWS
Frecuencia respiratoria ≥31 o > 30 o < 21-30 21-30
<10 10
Saturación de oxígeno % <90 <90 91-94 -
Presión sistólica (mmHg) 150-160
≥160 o >160 o 150-159 o 91- o
≤90 <90 100 90-100
Presión diastólica (mmHg) ≥100 > 90 - 80-90
Frecuencia cardiaca ≥120 o >120 o < 100 -119 o 41- 100-120 o 40-
≤40 40 49 50
Temperatura ºC ≤35 o < 35 o > 35.1 - 35.9 35 - 36
≥38 38
Puntuación del dolor - - 4-10 (END) 2-3 (PD)
END: Escala numérica del dolor (0-10). PD, Puntuación del dolor (0-3).
Definiciones diagnósticas de morbilidad obstétrica.9
Morbilidad Definición
Obstétrica
Preeclampsia Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 110 mmHg o dosis extra de
medicamento antihipertensivo o aparición de síndrome HELLP o eclampsia
después del parto o traslado a alta dependencia/unidad de cuidados intensivos o
equipo de emergencias medicas o disfunción cardiopulmonar incluyendo
insuficiencia cardíaca y derrame pleural.
Infección Temperatura ≥ 38°C y antibióticos intravenosos o bacteremia en hemocultivo o
sepsis o infección tras intervención obstétrica o neumonía, pielonefritis o traslado
a alta dependencia/unidad de cuidados intensivos o equipo de emergencias
medicas.
Hemorragia Transfusión de sangre durante la estancia en la sala de posparto o dosis extra de
medicamento para la contracción uterina o abrasión o laparotomía o
relaparotomía o histerectomía o embolización radiológica de las arterias uterinas
coordinada desde la sala de hospitalización o equipo de emergencias medicas.
20
Cuidados maternos en niveles de atención15

Nivel de cuidado Ejemplo
Nivel 0 Cuidado de embarazada sin factores de riesgo adicionales al
embarazo
Nivel 1: monitorización o cuidado Preeclampsia en tratamiento.
adicional a paciente que viene en Patología médica de base: enfermedad cardiaca,
descenso de nivel diabetes en tratamiento.
de atención.
Nivel 2 Soporte respiratorio básico:
• FiO2 > 0,5%
• Ventilación mecánica no invasiva.
Soporte cardiovascular básico:
• Medicación antihipertensiva intravenosa en preeclampsia
severa.
• Línea arterial para monitorización o toma de muestras.
• Catéter Venoso Central
Soporte cardiovascular avanzado:
• Uso de dos medicamentos vasopresores.
• Necesidad de medir el gasto cardiaco.
Soporte neurológico:
• Tratamiento de la eclampsia.
• Monitorización neurológica.
• Manejo de la falla hepática y síndrome HELLP.
Nivel 3 Soporte ventilatorio avanzado:
• Ventilación mecánica invasiva.
• Soporte de dos o más órganos o sistemas.
Tabla 1. Evaluación rápida de las complicaciones obstétricas (34)

Evalúe Investigue Explore Considere Maneje
signos y
síntomas
Vías aéreas y 1. Taquipnea Revisar vías Anemia. Evaluación rápida del estado general
respiración 2. Bradipnea aéreas Insuficiencia incluyendo signos vitales
3. Cianosis Signos vitales cardiaca.
4. Dificultad Estado de Neumonía. Coloque sobre su costado izquierdo
respiratoria conciencia Asma. sosteniéndola con cojines
Piel: palidez, Obstrucción por
cianosis cuerpo extraño Canalice vena para líquidos y
Pulmones: medicamentos IV
sibilancia o
estertores Administre oxígeno a razón de 4-6 litros
por minuto por catéter nasal
Realizar examen de BHC, EGO, Tipo y Rh,

Prueba cruzada
Una vez identificada la causa del problema

manejar de acuerdo al diagnóstico
Circulación Pregunte por: Signos vitales Shock Inicie una infusión Intravenosa (dos vías si
(signos de 5. Sangrado, Estado de fuera posible) con bránula # 16 o de mayor
Shock) 6. Fiebre, conciencia calibre.
7. Alergia, Estado
traumatismo. hemodinámico:
21
8. Piel: fría y Pulso: rápido y SSN o lactato de Ringer inicialmente 1

húmeda. débil (>110). Litro en 15 a 20 minutos. Administre al
9. Palidez. Presión Arterial: menos 2 Litros de dichos líquidos en la
10. FR > 30 por Sistólica < 90 primera hora.
min. mm de mercurio.
11. Ansiedad Producción Continué monitoreando los signos vitales
12. Confusión escasa de orina cada 15 minutos y la pérdida de sangre.
menos de 30 ml
por hora Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso
de líquidos y la producción de orina.
Oxígeno a razón de 4 a 6 Litros por minuto

por mascara o catéter nasal.

Transfunda paquete globular O negativo

sin cromachar no espere cromachar y en
última instancia O positivo sin cromachar
independientemente del tipo de sangre.
Sangrado 13. Está Signos vitales 1a. mitad del Evalúe rápidamente el estado general de
transvaginal embarazada, Estado embarazo: la mujer, incluyendo los signos vitales.
tiempo de hemodinámico y Aborto.
gestación de conciencia Embarazo Evalué estado de hidratación. Inicie una
14. No Vulva: cantidad ectópico. infusión IV con bránulas # 16 o de mayor
movimientos de sangrado, Embarazo Molar. calibre -SSN o lactato de Ringer
fetales y/o retención de
latidos fetales placenta, Si sospecha Shock inicie el tratamiento
15. Distensión desgarros. 2a. mitad del correspondiente
abdominal Útero: atonía. embarazo:
16. Partes fetales Vejiga está llena. Desprendimiento Si el sangrado es de la segunda mitad del
fácilmente Prematuro de embarazo y sospecha placenta previa no
palpables Placenta realice tacto vaginal.
17. Pulso materno Normoinserta.
rápido Ruptura uterina. Si está en trabajo de parto valore con
18. Ha dado a luz lacenta previa. espéculo.
recientemente
19. Ha expulsado En postparto masaje el útero para provocar
Postparto:
la placenta contracción y expulsarlos coágulos
Atonía uterina.
Desgarros de Administre por vía IV Oxitocina 10
cuello y vagina. unidades diluidas en SSN.
Retención de
placenta. Verifique si la placenta ha sido expulsada.
Inversión uterina Examine cuello uterino, vagina y
perineo.
Vaciamiento de vejiga
Una vez identificada la causa del
sangrado manejar de acuerdo al
diagnóstico
Inconsciente 20. Está Eclampsia. Si no respira, ayude a la ventilación

o embarazada, Malaria utilizando una bolsa de ambú o mascara,
Convulsiones tiempo de Epilepsia. de Oxigeno por tubo endotraqueal a razón
gestación o Tétano. de 4 a 5 Litros por minuto
puérpera.
21. Si respira o es Si respira, de Oxígeno a razón de 4 a 6
poco profunda. litros por minuto por catéter nasal
22. Verifique
temperatura. Evalué estado de hidratación.
22
23. Rigidez de
cuello Si esta inconsciente:
Verifique las vías aéreas y la
temperatura
Verifique si hay rigidez del cuello
Si tiene convulsiones:
Coloque sobre su costado izquierdo
Protéjala de lesiones, pero no intente
restringir sus movimientos
Trate toda convulsión como
Eclampsia con Sulfato de Magnesio
según (esquema de Zuspan)
Mientras se determina cualquier otra causa

Evalúe rápidamente el estado general de
la mujer, incluyendo los signos vitales.
Verifique las vías aéreas se intube, si se
requiere
Fiebre alta 24. Se siente débil, Consciente. Complicaciones Administre líquidos IV.
letárgica. Cuello: rigidez. del aborto.
25. Orina con Respiración Metritis. Evalué estado de hidratación y administré
frecuencia o poca profunda. Infección líquidos intravenosos según necesidad.
dolor. Abdomen: mamaria.
26. Dolor muscular sensibilidad Neumonía. Use un abanico compresas de agua tibia
o articular. severa. Infección urinaria para bajar fiebre
27. Confusión, Vulva, vagina: Malaria.
Estupor. secreción Absceso pélvico. Si se desarrolla shock trate lo de acuerdo a
28. Urticaria. purulenta Peritonitis. manejo de shock
29. Esplenomegalia Mamas: Meningitis
Sensibilidad Tome muestras para BHC, EGO, Grupo y
Rh, Pruebas cruzadas.

Dolor 30. Está Embarazo Evalúe rápidamente el estado general de
Abdominal embarazada, ectópico. la mujer, incluyendo los signos vitales.
tiempo de Posible trabajo
gestación. de parto a Si sospecha Shock inicie el tratamiento
31. Distensión término o inmediatamente.
abdominal. pretérmino.
32. Abdomen Desprendimiento SSN o lactato de Ringer inicialmente 1
sensible. de • placenta. Litro en 15 a 20 minutos.
33. Pérdida de Ruptura uterina.
movimientos Quiste de ovario Administre al menos 2 Litros de dichos
fetales torsionado. líquidos en la primera hora.
34. Sangrado Apendicitis.
transvaginal Se debe sospechar apendicitis en
cualquier mujer que presente dolor
abdominal.
Tome muestras de BHC, EGO, Grupo y

Rh, Pruebas cruzadas.

Tabla 2. Criterios de la Organización Mundial de la Salud para la definición de
morbilidad materna extremadamente grave (34, 35)
23
Sistema o aparato Criterios clínicos / Disfunción Marcadores de Criterios basados en

Comprometido órgano -sistema (CC/DOC) laboratorio intervenciones
Cardiovascular 1. Shock 3. Hipoperfusión 5. Infusión
2. Paro cardíaco (lactato: >5 continua de
mmol/l o >45 agentes
mg/dl) vasoactivos
4. Acidosis: pH <7,1 6. Reanimación
cardiopulmonar
Respiratorio 7. Cianosis Hipoxia grave (saturación de Intubación y ventilación no
(central) aguda oxígeno <90% durante ≥ 60 relacionada con anestesia
8. Disnea minutos o PaO2/FiO2<200)
9. Taquipnea FR
>40 rpm
10. Bradipnea FR
<6 rpm
Renal Oliguria resistente a los líquidos Azoemia aguda: creatinina Diálisis por insuficiencia renal
o diuréticos ≥300mol/l o ≥ 3,5 mg%) aguda
Hematológico Alteraciones de la coagulación Trombocitopenia Transfusión masiva aguda
severa (<50.000 de
hemoderivados plaquetas/ml)
(≥ 5 unidades)
Hepático Ictericia en presencia de Hiperbilirrubinemia aguda:
preeclampsia bilirrubina > 100 µmol/l o >6,0
mg%
Neurológico 11. Inconsciencia
prolongada (>12
horas), coma
12. Accidente
cerebrovascular
13. Crisis epilépticas
incontrolables,
estado epiléptico
14. Parálisis
generalizada
Genital Infección o hemorragia que
lleva a histerectomía
“No tenga miedo en activar el equipo COE ante la presencia de una paciente que
considere emergencia obstétrica; es preferible sobreestadificar el triage obstétrico
a subestimarlo”.
PROCEDIMIENTOS
La mortalidad materna, es un parámetro objetivo que permite evaluar la calidad de la

atención en los sistemas de salud (3). Los análisis de las muertes maternas han revelado
sistemáticamente que los retrasos en el reconocimiento de las complicaciones del
embarazo están asociados con una mayor mortalidad (4). Uno de los métodos propuestos
para reducir tanto la mortalidad materna como la morbilidad ha sido el uso de
herramientas clínicas que permitan el reconocimiento precoz de pacientes que
probablemente se beneficiarían de intervenciones más agresivas o de transferencia a un
nivel más alto de atención (5,6).
Una de las herramientas de las cuales harán uso los equipos COE es el Sistema de Alerta
Temprana (SAT), la cual es una herramienta potencial para reducir la morbilidad y la
mortalidad materna, basados en la identificación de signos clínicos anormales (signos de
alarma) para generar una respuesta médica rápida y efectiva. (6,9)
Se describen los siguientes procedimientos:
24
1. Identificar signos de alerta a través de un sistema de alerta temprana

obstétrica
2. Activar la respuesta del equipo COE (equipo de respuesta rápida)
3. Responder a las complicaciones obstétricas.
4. Evaluar y mejorar los procesos.
a) Llenado de la HCP e ingreso en el SIP Plus

b) Registro y análisis de las complicaciones y los casos de morbilidad materna
extrema en los establecimientos de salud
c) Entrevista a la sobreviviente de Morbilidad Materna Grave (34)
d) Implementación de un plan de acción
e) Análisis y manejo de datos e indicadores de morbilidad materna
extremadamente grave
5. Contar con una estructura administrativa que soporta los 4 ítems

previos:
a) Reportes COE
1. Definición de pacientes que se deben reportar
2. Flujo del reporte
3. Horario de envío del reporte
4. Estructura del reporte que envían los SILAIS
b) Puntos focales
1. Roll de puntos focales nacionales.
2. Roll del punto focal de DGSS nacional
3. Roll de los equipos de Dirección
DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
La clave del éxito en la implementación de estos equipos COE como estrategia para el
mejoramiento de indicadores de calidad de la atención en salud, radica en la efectividad de
la activación, constituida por el tiempo transcurrido entre la identificación del signo de alerta
y el llamado; para lo cual se debe contar con unos criterios adecuadamente establecidos y
conocidos por el personal de salud, para la obtención de resultados favorables, y esto se
logra a partir de una conformación óptima de un equipo con personal idóneo y calificado. (8)
Al identificar la complicación obstétrica, activar el Equipo Multidisciplinario (EMD), también
llamado Equipo COE, para la atención inmediata de la unidad de salud receptora de la
complicación obstétrica de forma inmediata, siguiendo los eslabones establecidos a nivel
de SILAIS y en el Nivel Central del MINSA. (34)
A nivel nacional se han seleccionado 3 códigos obstétricos, en función de las 3 principales
causas de morbi-mortalidad materna a nivel nacional:
• Código rojo (manejo de la hemorragia obstétrica)
• Código preeclampsia/eclampsia
• Código sepsis (manejo de sepsis o choque séptico)
25
Se describe a continuación cada uno de los procedimientos para el funcionamiento de los

equipos COE:
1. Identificar signos de alerta a través de un sistema de alerta temprana

obstétrica (8)
Las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia,

sobre los componentes importantes del cuidado obstétrico incluyen (4):
• La implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia
• El desarrollo de protocolos y listas de chequeo
• Disponer de kits de emergencias obstétricas
• Usar estrategias de comunicación efectiva en crisis
• Simulacros
En cuanto a la población obstétrica, se debe tener en cuenta que existen diferentes cambios
fisiológicos (6); por lo anterior se recomienda el uso de un Sistema de Alerta Temprano
Obstétrico (SATO), para las mujeres durante el embarazo y el puerperio con el fin de
obtener un reconocimiento temprano, un tratamiento efectivo y una adecuada referencia de
aquellas mujeres quienes tengan o hayan desarrollado una enfermedad grave (Figura 2).
Teniendo en cuenta la evidencia disponible, existen dos propuestas de SAT en la población
obstétrica, estos son:
1. Sistema de Alerta Temprana Obstétrico (SATO) (11) y
2. Criterios de Alerta Temprana Maternos (CATM) (6)
Ambos tienen en cuenta puntos de corte adaptados a los cambios fisiológicos del
embarazo, y representan herramientas útiles para la identificación de la paciente en proceso
de deterioro y susceptible de intervención.
Los criterios se enfocan en la determinación y documentación de los signos vitales, con
puntos de corte preestablecidos, estandarizados a partir de instrumentos como los
Sistemas de Alerta Temprana (SAT) (10).
Figura 2. Sistemas de Alerta Temprana Maternos (6) (adaptado)
26
Identificar
signos de
alerta
Generar
Monitorizar
alerta
Sistema de Alerta
Temprana Obstétrico
Sistemas Modificado (SATO)
de alerta
temprana
Criterios de Alerta
materno Temprana Maternos
(CATM)
Responder Evaluar
Diagnosticar
Se describe a continuación cada uno de estos sistemas:

1. Sistema de alerta temprana modificada para uso en las mujeres embarazadas.
El Sistema de Alerta Temprana Obstétrico (SATO), posee las evidencias más sólidas para
la población gestante y puntualmente para aquellas hospitalizadas, en el reconocimiento
oportuno de las pacientes agudamente enfermas (12).
El racional en cuanto a la aplicación de este sistema, es que, en muchos casos, los signos
de alerta temprana materna que podrían impedir el colapso materno no son reconocidos.
El SATO es un sistema de alerta temprana, que puede ser implementado para morbilidad
materna, y se puede desarrollar a la cabecera de la paciente. Utiliza un código de colores
de acuerdo con los signos identificados como de alarma, y las diferentes variaciones de sus
valores durante la determinación de los signos vitales que han de ser documentados por el
personal de enfermería (idealmente).
Utiliza dentro de su código de colores, la asignación blanco, verde, naranja o rojo, de
acuerdo con los valores de los signos vitales de alerta o centinelas (Tablas 3 y 4).
Finalmente, para su interpretación se realiza la sumatoria de cada uno de los valores
registrado para cada parámetro y representa una determinación de riesgo, que a su vez
proporciona una graduación de la respuesta frente a la alerta, de la siguiente manera (12):
Tabla 3. Interpretación y determinación de riesgo frente a la alerta identificada en la

paciente
Puntuación (sumatoria) Grado de respuesta Interpretación
SOTA = 0 CUIDADOS DE RUTINA No genera incremento en la frecuencia de
OBSERVACIÓN - Mínimo cada 12 observaciones, ni alertas adicionales sobre
horas de observación el personal a cargo de la paciente
27
RIESGO BAJO DE DETERIORO Se produce un incremento de la frecuencia

SOTA = 1 - 3 (Sumatoria) OBSERVACIÓN - Mínimo cada 4 de observaciones, las cuales deben
hs. realizarse como mínimo cada 4 horas y se
LLAMADO - Enfermera a cargo debe alertar al personal de enfermería a
cargo.
RIESGO INTERMEDIO DE Debe generar dos resultados simultáneos
DETERIORO que incluyen:
SOTA = Un parámetro con puntuación 3 OBSERVACIÓN - mínimo cada • Llamado urgente al equipo médico
o SUMATORIA de 4 o 5 hora a cargo de la paciente y llamado al
LLAMADO - Urgente al equipo personal con competencias para el
médico a cargo de la paciente y al manejo de la enfermedad aguda; y
personal con las competencias para
manejo de la enfermedad aguda. • Cambio en la frecuencia de
observaciones a mínimo cada hora.
RIESGO ALTO DE DETERIORO Resulta en un llamado de emergencia al

OBSERVACIÓN - Monitoreo equipo con competencias en cuidado crítico
SOTA ≥ 6 (Sumatoria) continuo de signos vitales y habilidades para establecer el diagnóstico
LLAMADO - Emergente al equipo y en forma simultánea un monitoreo
con competencias en cuidado crítico continuo de los signos vitales.
y habilidades para el diagnóstico
Un valor extremo para cualquiera de los parámetros, que le asigne a éste una
puntuación SOTA = 3, requiere una valoración por parte del equipo médico a cargo
de la paciente.
Tabla 4. Sistema de alerta temprana modificada para uso en las mujeres embarazadas
(11)
Parámetros 3 2 1 0 1 2 3
Presión Arterial Sistólica < 80 80-90 90-139 140-149 150-159 ≥ 160
(PAS) mmHg
Presión Arterial Diastólica < 90 90-99 100-109 ≥ 110
(PAD) mmHg
Frecuencia respiratoria < 10 10-17 18-24 25-29 ≥ 30
(FR) minutos
Frecuencia cardíaca (FC) < 60 60-110 111-149 ≥ 150
minutos
%O2 requerido para Aire 24-39% ≥ 40%
mantener una saturación ambiente
> 95%
Temperatura °C < 34.0 34.0-35.0 35.1-37.9 38.0-38.9 ≥ 39
Estado de consciencia Alerta* No alerta**
Sistema de alerta temprana en paciente Obstétrica (SAT)15

Blanco 0 puntos
Amarillo 1 punto
Naranja 2 puntos
Rojo 3 puntos
28
1 er Apellido 2do Apellido Nombres Cama. No. Expediente

Tensión arterial sistólica
diastólica
29
CRITERIOS FECHA
Relacionado con enfermedad específica
Preeclampsia/Eclampsia
Choque séptico
Choque hemorrágico
Relacionado con manejo
Necesidad de transfusión
Necesidad de UCI
Necesidad de procedimiento quirúrgico de emergencia
Relacionado con disfunción orgánica
Cardiaca Paro cardiaco
Edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos
Necesidad de soporte inotrópico
Necesidad de vasopresor y/o vasodilatador
Vascular Ausencia de pulsos periféricos o hipotensión > 30 min,
asociada a choque de cualquier etiología
TAS < 90 mmHg, TAM < 60 mmHg, TAD < 50 mmHg
Índice cardiaco > 3,5
Llenado capilar > 2 segundos
Necesidad de soporte
vasoactivo
TAS > 160 o TAD > 110 persistente por más de 20 min
Renal Incremento de creatinina basal de un 50 % en 24 horas
Elevación de la creatinina > 1,2 mg/d
Oliguria (< 0,5 cc/kg/hora) sin respuesta a reemplazo de líquidos y
diuréticos endovenosos
Trastorno del equilibrio ácido-básico
Hepática Ictericia de piel y escleras
Bilirrubina total mayor de 3,0 mg/dl,
Elevación de transaminasas AST y ALT > 70 UI/L
Elevación de LDH ≥ 600 UI/L
Metabólica Cetoacidosis diabética; crisis tiroidea, entre otras
Hiperlactatemia > 2,00 mmol/L,
Hiperglicemia > 240 mg/dl
Cerebral Coma
Convulsiones
Confusión
Desorientación en persona, espacio y
tiempoSignos de focalización
Lesiones hemorrágicas o isquémicas
Respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no
Coagulación Criterios de CID
Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas)
Evidencia de hemólisis (LDH > 600)
30
Ficha de notificación para Morbilidad Materna extrema15
Clasificación de la Morbilidad Materna extrema 15
Criterios
Relacionado con Relacionado con Relacionado con falla
enfermedad específica manejo orgánica
Eclampsia Necesidad de Disfunción cardiaca
Choque hemorrágico transfusión (de 3 o más Disfunción vascular
Choque séptico unidades de cualquier Disfunción renal
derivado sanguíneo) Disfunción hepática
Necesidad de UCI Disfunción metabólica
Necesidad de procedimiento Disfunción cerebral
quirúrgico de emergencia Disfunción respiratoria
Disfunción de la coagulación
Definición de los criterios relacionados con enfermedad específica de Morbilidad

Materna extrema15
Criterio Definición operativa

Relacionado Eclampsia Presencia de una o más convulsiones
con enfermedad generalizadas, estado de coma o ambos, en el
específica contexto de la preeclampsia y en ausencia de
otros trastornos neurológicos identificados
Choque séptico Estado de hipotensión (TAS <90 – TAD
<60) inducida por la sepsis a pesar de la
adecuada administración de líquidos,
asociada a los signos de disfunción
multiorgánica
Choque hipovolémico Estado fisiopatológico disparado por una
falla en la entrega adecuada de oxígeno a
las células y perpetuado por la respuesta
celular a la hipoxia, con presencia de un
cuadro clínico asociado a hipotensión
severa, taquicardia, alteración de la
conciencia, ausencia de pulsos
periféricos, secundario a sangrado
31
Definición de los criterios relacionados con disfunción orgánica de

Morbilidad Materna extrema15

Cardiaca PARO CARDIACO; EDEMA PULMONAR QUE REQUIERA
DIURÉTICOS ENDOVENOSOS, SOPORTE INOTRÓPICO,
VASOPRESOR Y/O VASODILATADOR
Vascular AUSENCIA DE PULSOS PERIFÉRICOS O HIPOTENSIÓN
POR 30 MINUTOS O MÁS ASOCIADA A CHOQUE DE
CUALQUIER ETIOLOGÍA (SÉPTICO O HIPOVOLÉMICO)
SE MANIFIESTA EN GENERAL, POR PRESIÓN ARTERIAL
<90 MM HG, PRESIÓN ARTERIAL MEDIA <60 MM HG,
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
POR DEBAJO DE 40 MM HG, ÍNDICE CARDIACO >3,5
LLENADO CAPILAR DISMINUIDO >2 SEGUNDOS,
NECESIDAD DE SOPORTE VASOACTIVO
TAS >160 O TAD >110 PERSISTENTE POR MÁS DE 20
Renal MINUTOS
DETERIORO AGUDO DE LA FUNCIÓN RENAL,
DOCUMENTADO POR INCREMENTO DE LA CREATININA
Relacionada con BASAL DE UN 50% EN 24 HORAS O ELEVACIÓN DE LA
disfunción CREATININA SÉRICA POR ENCIMA DE 1,2 MG/DL, OLIGURIA
orgánica (<0,5 CC/KG/HORA) QUE NO RESPONDE AL REEMPLAZO
ADECUADO DE LÍQUIDOS Y DIURÉTICOS ENDOVENOSOS,
TRASTORNO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO
Hepática ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA, QUE SE
DOCUMENTA CON ICTERICIA DE PIEL Y ESCLERAS O
BILIRRUBINA TOTAL MAYOR DE
3,0 MG/DL, ELEVACIÓN DE VALORES DE TRANSAMINASAS
A NIVELES MODERADAMENTE ELEVADOS: AST Y ALT
MAYOR DE 70 UI/L , O ELEVACIÓN DE LDH ≥600 UI/L
Metabólica AQUELLA QUE CORRESPONDE A COMORBILIDADES
COMO LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA; CRISIS TIROIDEA,
ENTRE OTRAS Y QUE SE PUEDE MANIFESTAR APARTE DE
LAS ALTERACIONES PROPIAS DE LA ENFERMEDAD DE
FONDO POR HIPERLACTATEMIA >2.00 MMOL/L
HIPERGLICEMIA > 240 MG/DL, SIN NECESIDAD DE
PADECER DIABETES
Cerebral COMA, CONVULSIONES, CONFUSIÓN, DESORIENTACIÓN
EN PERSONA, ESPACIO Y TIEMPO, SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN, LESIONES HEMORRÁGICAS O
ISQUÉMICAS
Respiratoria SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO,
NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO O
NO
COAGULACI CRITERIOS DE CID, TROMBOCITOPENIA (<100.000
ÓN PLAQUETAS) O EVIDENCIA DE HEMÓLISIS (LDH >600 UI/L)
32
Definición de criterios relacionados con intervenciones en Morbilidad Materna

extrema.15

Necesidad de transfusión Indicación de transfusión de tres o más unidades de cualquier
componente sanguíneo ante evento agudo
Relacionada
con manejo Necesidad de UCI Indicación para ingreso a UCI, diferente al indicado
para estabilización hemodinámica electiva
Necesidad de Procedimientos diferentes a legrado, parto o cesárea
procedimiento quirúrgico de practicados para el manejo de una complicación obstétrica
emergencia o de alguna condición que se genera como consecuencia
de un compromiso grave de la gestante
Score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), actualizado en
obstetricia, es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades. 10 uno
de varios sistemas de puntuación (scoring) usado en las unidades de cuidados intensivos
(UCI). Este es aplicado dentro de las 24 horas de admisión del paciente a una UCI: un valor
entero de 0 a 67 es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o puntuación,
le corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte.11
El puntaje del score es calculado con 12 de las 34 mediciones fisiológicas del Acute
Physiology Score (APS):
1. Temperatura del cuerpo 1. Sodio plasmático (Na)
2. Presión arterial 2. Potasio plásmatico (K)
media (PAM) 3. Creatinina
3. Frecuencia cardíaca 4. Hematocrito
4. Frecuencia respiratoria 5. Recuento de Leucocitos
5. Oxigenación 6. Escala de Coma de
6. pH arterial Glasgow (GCS)
El método de cálculo está optimizado para cálculos sobre papel al usar valores enteros y
reduciendo el número de opciones así estos datos caben en una única hoja de papel. 12 El
puntaje resultante debería siempre ser interpretado en relación a la enfermedad de la
paciente.
El score no es recalculado durante la estadía del paciente es por definición un score de
admisión. Si un paciente es dado de alta de la UCI y luego readmitido un nuevo score de
APACHE II es calculado.
El score APACHE II, intenta describir como calcular una tasa de muerte predicha para una
paciente. Con el fin de mejorar la exactitud de este cálculo de mortalidad predicha, 13 el
diagnóstico principal que motivó el ingreso en la UCI fue añadido como una categoría de
peso: la mortalidad predicha es calculada sobre la base del score APACHE II de la paciente
y su principal diagnóstico en la admisión.14
33
SCORE mini-PIERES, full PIERES
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de muerte y morbilidad
materna en países de bajos recursos debido a los retrasos en la identificación de casos y la escasez
de trabajadores de la salud capacitados para manejar el trastorno. El objetivo del estudio miniPIERS
(Preeclampsia Integrated Estimate of Risk Score) fue desarrollar una herramienta basada en
evidencia que pueda ayudar a los trabajadores de la salud comunitarios en la toma de decisiones
sobre el cuidado de mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo.
34
https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/evidence/minipiers. https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/evidence/fullpiers.
El modelo PREP-S es un modelo de pronóstico basado en regresión de supervivencia

validado externamente que predice el riesgo de complicaciones en la preeclampsia de inicio
temprano en varios momentos después del diagnóstico hasta las 34 semanas de embarazo.
Fue desarrollado junto con el modelo PREP-L, que es un modelo de regresión logística y
permite predecir el riesgo al alta.
Los modelos PREP se pueden usar para derivar predicciones de riesgo para resultados
maternos adversos, incluido el parto prematuro temprano, a las 48 horas (PREP-S) y al alta
(PREP-L), en mujeres con preeclampsia de inicio temprano en el entorno de atención
actual.
Lo mejor es utilizar el modelo PREP-S junto con el modelo PREP-L. Con una buena
concordancia entre el riesgo de complicaciones previsto y observado en el PREP-S a las
48 horas en los grupos de riesgo bajo e intermedio, las mujeres con una probabilidad
prevista de complicaciones inferior al 50% pueden evitar el traslado innecesario a unidades
de referencia nacional. Las mujeres clasificadas como de bajo riesgo por el modelo PREP-
L podrían ser seguidas en un entorno ambulatorio, con mujeres de alto y muy alto riesgo
monitoreadas como pacientes hospitalizadas con un seguimiento intensivo regular.
Los modelos PREP-L y PREP-S son modelos de pronóstico validados externamente que
predicen el riesgo de complicaciones en la preeclampsia de inicio temprano. PREP-L es un
modelo de regresión logística que predice resultados adversos al alta. PREP-S es un
modelo de regresión de supervivencia que predice resultados adversos en varios puntos de
tiempo desde el inicio.
La provisión de información de riesgo personalizada permite a los padres la oportunidad de

discutir los resultados esperados. Es importante reconocer que todos los modelos de
predicción en este campo, incluidos los modelos PREP, brindan estimaciones de riesgo en
el contexto de las decisiones actuales de atención y manejo clínico. Los modelos no están
diseñados para guiar las decisiones de los médicos sobre las opciones de tratamiento,
como el momento del parto, la administración de antihipertensivos y sulfato de magnesio.
Se debe considerar que una mujer con un riesgo previsto bajo tiene un resultado de bajo
riesgo si se utilizan las vías de atención actuales, ya que puede ser la atención clínica la
que resulte en su estado de bajo riesgo.
35
Una nota importante es que los modelos PREP necesitan una evaluación adecuada de su
impacto en la práctica clínica. Es necesario establecer umbrales para las intervenciones
(como el traslado a unidades de atención terciaria o el ingreso hospitalario).
https://www.evidencio.com/models/show/1043
Cuando el SOTA se implementa, se deben considerar las condiciones obstétricas que se

constituyen como posibles desencadenantes del proceso de deterioro. Se deben incluir
posibles patologías de base como la preeclampsia-eclampsia y adicionalmente se deben
reconocer las pacientes con potenciales comorbilidades médicas previas, con el fin de que
el acercamiento hacia el diagnóstico sea óptimo, y que los esfuerzos frente a la reversión
del deterioro mediante estabilización y tratamiento no sean infructuosos. (Tabla 5).
Tabla 5. Condiciones que pueden desencadenar el proceso de deterioro de las

condiciones de la paciente (12) (adaptado)
Hemorragia Trastornos Hipertensivos Otras condiciones
Hemorragia anteparto Síndrome HELLP Embarazo ectópico

Hemorragia periparto o postparto Preeclampsia Amnionitis
Eclampsia Retención de productos de la
concepción infectados
Aborto séptico
Muerte intrauterina
Embarazo molar
Embolismo de líquido amniótico
En el sistema de puntuación usado para el SOTA, los parámetros fisiológicos consignados

en el formulario de desarrollo de la herramienta (Anexo 1) son extrapolados a la puntuación.
El algoritmo para realizar el escalamiento del cuidado de acuerdo al SOTA ofrece una guía
para el equipo médico con respecto a la urgencia de su respuesta, sugiere el nivel de
soporte requerido en cuanto al equipo de enfermería y el equipo médico, además establece
la frecuencia de la monitorización (11) (Ver Algoritmo para monitoreo de pacientes según
SOTA adaptado en el acápite de Diagramas de flujo).
36
2. Criterios de Alerta Temprana Maternos

Existe un sistema de alerta temprana, que usa un enfoque a partir de parámetros
individuales alterados, en contraste con los sistemas de puntuación ponderada del SOTA,
y se basa en los Criterios de Alerta Temprana Materna (CATM), que son una lista de
parámetros anormales que indican la necesidad de una evaluación urgente en la cabecera
de las pacientes por los médicos con la capacidad de escalar el cuidado de acuerdo a la
necesidad con el fin de definir diagnósticos e intervenciones terapéuticas (6) (Tabla 6).
Los Criterios de Alerta Temprana Maternos sirven como una herramienta práctica para
facilitar el reconocimiento oportuno y la respuesta frente a las mujeres con desarrollo de
enfermedades agudas graves.
Tabla 6. Criterios de Alerta Temprana Maternos – CATM (6) (adaptado)

Criterios de Alerta Temprana Maternos (Maternal Early Warning Criteria o MEWC)
Presión Arterial Sistólica (PAS) mmHg <90 o ≥ 160
Presión Arterial Diastólica (PAD) mmHg ≥ 110
Frecuencia Cardiaca (FC) min < 50 o > 120
Frecuencia Respiratoria (FR) min <10 o > 30
Saturación de Oxígeno a aire ambiente a nivel del < 95
mar %
Oliguria, mL/hr por + de 2 horas <35
Agitación materna, confusión o pobre respuesta;
pacientes con preeclampsia que reporten cefalea que
no cede a manejo o disnea.
Los criterios de alerta temprana maternos provienen de los valores Rojos del previamente
utilizado Sistema de Alerta Temprana Obstétrica Modificado (SATOM), con algunas
adiciones (Tabla 7).
Tabla 7. Criterios de alerta temprana maternos modificados (SATOM)

Parámetros eliminados X Parámetros adicionados √
Temperatura - improbable que sea desestimada en el Oliguria - signo de progresión clínica en preeclampsia
cuidado clínico
Dolor - relación con morbilidad severa, difícil de Bradicardia - aumento de punto de corte a 50 lpm.
objetivizar Necesidad creciente de oxígeno suplementario.
Criterios neurológicos ampliados - agitación, confusión y
cefalea que no resuelve en presencia de hipertensión.
*Todas las mujeres que cumplen con cualquiera de los Criterios de alerta temprana materna
(CATM) deben recibir una pronta valoración a la cabecera por parte de un médico u otro
profesional clínico con la capacidad de activar los recursos con el fin de realizar diagnósticos
de emergencia e intervenciones terapéuticas según sea necesario.
Al igual que para el SOTA con puntuación ponderada, se requiere de una estrategia de
activación adecuada, a partir de una política de comunicación efectiva, para la cual se debe
definir: (Figura 3)
37
(6)
Figura 3. Procesos a desarrollar para la implementación de un CATM (adaptado).
3. Cuando y
Garantizar una
1. Quien 2. Forma de como activar la
respuesta
notifica notificar cadena clinica
adecuada
de mando
Se establecen unas acciones importantes a partir de la identificación del criterio de alerta

(Figura 4):
Figura 4. Criterios de alerta temprana maternos 6 (adaptado)
Un criterio anormal en forma recurrente de los criterios de alerta temprana maternos

de una paciente con los valores basales normales, o una acumulación de más de un
criterio, debe impulsar a aumentos en la intensidad y frecuencia de los controles.
Los elementos claves de cualquier herramienta que se desee implementar como
mecanismo para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud y por ende de los
resultados clínicos, deben incluir la facilidad de uso, la capacidad de identificar marcadores
clínicos relevantes del deterioro del paciente e idealmente, una guía para el manejo de las
diferentes condiciones identificadas (13).
Sistema de activación temprana de alertas (SATA) con enfoque clínico, hacia las
cuatro etiologías principales de morbilidad materna
La herramienta SATA, diseñada para abordar 4 de las causas más comunes de morbilidad
materna, así como proporcionar recomendaciones de evaluación y manejo ha generado
una mejoría significativa en la atención de la morbilidad materna (9).
38
La diferencia entre la herramienta SATA y otros sistemas de alerta temprana es la inclusión

de recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de las pacientes. Este tipo de
herramienta se ha utilizado para mejorar la evaluación y el tratamiento de las pacientes
gestantes.
La herramienta SATA difiere de las herramientas (SATO y CATM) enunciadas previamente
en que fue diseñada para identificar 4 de las principales causas de morbilidad materna:
sepsis, disfunción cardiovascular, preeclampsia-hipertensión severa y hemorragia
(entidades que constituyen la mayoría de los casos obstétricos que son finalmente
admitidos en la UCI, además de tener altas tasas de morbilidad materna severa). (14)
2. Activar la respuesta del equipo COE (Equipo de Respuesta Rápida)
La activación de este sistema de alerta temprana, la realizará el primer profesional de salud

que tiene contacto con la gestante o puérpera que presente emergencia obstétrica, esto
puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de
parto, sala de posparto, internación o en cualquier otro servicio, por lo tanto se debe definir
un mecanismo rápido y eficiente para la activación que garantice que sea escuchado por el
personal involucrado, por lo que se sugiere que sea por altavoz, llamadas telefónicas,
grupos de WhatsApp, según la disponibilidad en los establecimientos de salud.
Para la implementación de los equipos COE, es importante primero acordar un sistema de
activación, para ello se estandarizar lo siguiente:
• Asegurar que todo el personal de salud cuente con una capacitación previa.
• Proveer y verificar si el establecimiento de salud posee todos los insumos médicos
y no médicos para conformar los kits de emergencias obstétricas.
• Verificar si el establecimiento puede manejar las emergencias obstétricas y definir
los roles de cada profesional de salud.
• Acordar un sistema de activación consensuado.
Los criterios de llamado o activación establecidos en los diferentes sistemas de alerta
temprana y el reconocimiento de estos por parte del personal de salud son el pilar
fundamental del éxito de la implementación de un equipo de respuesta rápida en la
obtención de resultados. Para la población obstétrica, la herramienta con mayor respaldo
de evidencias es el Sistema de Alerta Temprana Obstétrico.
Existen algunos principios para el funcionamiento de los sistemas de respuesta rápida,
dentro de las cuales se destaca:
1. El equipo de respuesta debe activarse y actuar con un solo llamado, ahorrando
tiempo al no establecer un segundo respondedor intermediario, y eliminando
demoras en cuanto disponibilidad de personal y medicamentos (7);
2. Son equipos multi e interdisciplinarios y adaptados a las necesidades y los recursos

institucionales. De acuerdo a lo anterior, pueden existir variaciones en la
constitución de los equipos de respuesta rápida, siendo deseable la presencia de
un profesional de salud (Médico o Enfermera) especialista en gineco-obstetricia,
medicina interna o con competencias en cuidado crítico dentro de este equipo (17),
(18)
La introducción de un sistema de cuidado de la salud que cuente con un ERR se asocia a

una mejoría significativa en la supervivencia hospitalaria. Extrapolando dichos resultados
39
se sugiere que entonces los ERR específicos para la población obstétrica, podrían
potencialmente mejorar los estándares de cuidado. (19, 20)
Teniendo en cuenta lo heterogénea que puede llegar a ser la población obstétrica en
términos de edad, los ERR ha demostrado ser eficaz en la reducción de la incidencia de
paro cardíaco, en particular en las salas de cuidados generales (21). Así mismo, el uso de
sistemas de alerta temprana puede ser considerado para adultos y adolescentes (22).
El proceso de optimización de los procesos y mejoría de los indicadores de la calidad de la
atención en salud no termina con la identificación de las pacientes en riesgo en escenarios
clínicos de crisis obstétricas o aquellas con condiciones amenazantes de la vida.
Una vez que son reconocidas y atendidas por un ERR, éstas requieren evaluaciones
continuas hasta que se estabilicen (21).
Las pacientes que son refractarias a las intervenciones tempranas se deben transferir
generalmente a unidades hospitalarias de cuidados críticos (por ejemplo, unidades de
cuidados intensivos), con más personal y con los recursos disponibles (por ejemplo,
tecnología, medicamentos); estas unidades de cuidados críticos deben tener la posibilidad
de optimizar la monitorización y los tratamientos (24).
3. Responder a las complicaciones obstétricas
Los Equipos de Respuesta Rápida se establecieron para la intervención temprana en los

pacientes cuyas condiciones se estaban deteriorando, con el objetivo de prevenir un paro
cardiorrespiratorio intrahospitalario (46,47), lo anterior, sustentado en el hecho de que los
pacientes hospitalizados que experimentan crisis médicas tienen signos clínicos de
deterioro con 6 a 8 horas previas a dicha crisis o a la presentación de un paro
cardiorrespiratorio (48).
El período de deterioro es un tiempo suficiente para implementar intervenciones que

podrían alterar la trayectoria del mismo. Cuando se pasa por alto se genera la llamada “falla
en el rescate”, considerado un aspecto clave en seguridad hospitalaria, y a su vez es el
marco conceptual y normativo sobre el cual los sistemas de alerta temprana y los equipos
de respuesta rápida se han introducido (12).
En situaciones de emergencias, el tiempo es vida…
Conociendo el beneficio que ha mostrado el abordaje multidisciplinario integral en nuestras
pacientes, se debe tener presente que:
• El abordaje integral de las complicaciones obstétricas y neonatales requiere un manejo

dinámico, oportuno e integrado del equipo multidisciplinario, el cual, a su vez, será
dirigido por el obstetra a cargo de la paciente. (34)
• El líder del equipo COE debe designar a un recurso para que registre cronológicamente
las intervenciones que se van realizando en la paciente.
• Acudir de forma Rápida al ser requeridos por el área de shock o UCI, como médicos de
otra especialidad a fin de lograr el abordaje precoz y oportuno que requieren los
pacientes por su condición de gravedad.
• En el caso de las pacientes que se encuentren en el área de shock, debe realizarse su

estabilización y traslado por el personal que acude a su valoración, cuidando de no
40
descontinuar las medidas de cuidado y manejo farmacológico ya iniciado en el área de

shock.
• Deben de evitarse demora en realizar exámenes auxiliares que puedan realizarse en la

UCI.
• Debe de elaborarse notas dinámicas, precisas, con signos vitales completos, notas
cronológicas del abordaje y tratamiento indicado que permita conocer la asistencia
brindada a la paciente, así como su seguimiento y vigilancia en el área de shock.
• En el caso de las pacientes con complicaciones obstétricas que ameriten

procedimientos de urgencia por su estado de gravedad deberán ser abordados en el
área de shock junto al equipo multidisciplinario de forma integral e integrada.
• El pase de visita y las notas médicas deben ser dirigidas por los Médicos de base,
quienes realizaran la revisión de las notas médicas, las cuales firmaran y sellaran de
conformidad a lo establecido en la normativa MINSA 004.
• Cuando se efectúen órdenes médicas, indicadas vía telefónica u otro medio de

comunicación físico o electrónico, estas deberán consignarse literalmente en el
expediente clínico, explicando a través de que medio fue recibido.
• En los casos de pacientes que requieran su estabilización debe garantizarse su

seguimiento y consignar en el expediente las acciones que se realizan o las dificultades
para ser llevados a su sala de destino: UCI, sala de operaciones o sala de hospitalizado,
asegurando su vigilancia hasta su traslado y ser entregado al Médico de base de la sala.
• Garantizar por el jefe de servicio y los MB asignados a la visita conjunta diaria, abordaje
multidisciplinario integral e integrado para los pacientes complicados y pacientes críticos
asegurando su abordaje oportuno y seguimiento diario.
• El MB encargado de la sala con el personal a su cargo en el servicio/sala aseguraran

se realice la gestión oportuna de las interconsultas, exámenes especiales y exámenes
de laboratorio.
• Una vez que la paciente se estabiliza, es sujeta a un seguimiento estrecho de su

evolución clínica, por parte del equipo multidisciplinario, que incluye a las autoridades
pertinentes del establecimiento de salud, a quienes se les brindará una reporte diario
de la condición de las pacientes y en aquellas pacientes que desarrollen morbilidad
severa (Near Miss), se deberá informar su evolución diaria hasta el momento de su alta
hospitalaria a las autoridades del SILAIS, quienes canalizarán con las unidades
pertinentes el seguimiento extrahospitalario de la paciente. (34)
• En aquellos casos de morbilidad severa, el seguimiento puerperal deberá realizarse por

la consulta externa del E/S que brindó atención a la complicación por el equipo
multidisciplinario, garantizado la anticoncepción post evento obstétrico según los
criterios OMS de cada paciente para los mismos. (34)
41
Los equipos COE deben garantizar una atención médica oportuna, integral y de calidad a
las pacientes con emergencia obstétrica, por equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios
de alta competencia y con criterios uniformes, que coadyuven a la disminución de la
complicación de la morbilidad obstétrica y a la reducción de la mortalidad materna.
Los Sistemas de Alerta Temprana y los Equipos de Respuesta Rápida para la población
obstétrica, se adecuarán considerando el nivel de capacidad resolutiva de cada E/S y en
base a las normativas vigentes (Anexo 2). Para ello se deben de tener en cuenta los
siguientes elementos:
1. Área de triage (emergencia)
2. Capacidad instalada de recursos humanos
3. Responsabilidades y funciones del personal de salud
4. Kit para el manejo de las complicaciones obstétricas
5. Tiempo promedio de las actividades básicas para el manejo de las COE
6. Buenas prácticas que fortalecen el funcionamiento de los Equipos COE
a. Fortalecer la comunicación y el trabajo en equipo
b. Estandarizar el uso de medicamentos
c. Mejorar las competencias del recurso humano
d. Mantener los equipos, insumos y guías médicas actualizados
A continuación, se describen cada uno de los elementos mencionados anteriormente:
1. Área de triage
Área física del servicio de emergencia destinada a la actividad de Triaje. Una paciente que
llega a la sala de emergencia es recibida en la puerta de entrada por una persona que debe
hacer el primer filtro de ingreso, esto facilita la atención oportuna y contribuye al manejo
inmediato de aquellas en situación de emergencia.
2. Capacidad instalada de recursos humanos

• Responsable del triage
• Especialista de gineco-obstetricia / perinatología (materno-fetales)
• Especialista en pediatra / neonatología
• Especialista en cirugía
• Especialista en anestesia / técnicos en anestesia
• Especialista en medicina interna / intensivista
• Especialista en radiología / técnico radiólogo
• Enfermería
• Laboratorio / Banco de sangre
• Técnicos quirúrgicos
• Supervisora en los establecimientos donde aplique
• Personal administrativo: director(a) del establecimiento de salud / servicios de salud /
subdirector(a) médica / jefe(a) de guardia
• Trabajador(a) social donde aplique
• Portero
• Camilleros
42
3. Responsabilidades y funciones del equipo COE
Responsable del triage

• Realiza la evaluación médica a la paciente para determinar la severidad del cuadro
clínico y su etiología, y definir si la paciente debe quedarse en la institución, si debe
remitirse a otra de mayor complejidad o si puede darse manejo ambulatorio.
• Coordina las acciones del personal asignado al Triage.
• Participa en reuniones de capacitación e inducción a otros integrantes del Triage.
Especialista de gineco-obstetricia / perinatología (materno-fetales)

• Brinda la atención médica requerida de acuerdo con la condición clínica de la
paciente.
• Aplica protocolos de atención según sea el caso.
• Asume el liderazgo en el manejo de las COE.
• Si la paciente se queda en la institución, se procede con las medidas generales de
estabilización, administración de medicamentos y/o hemoderivados, laboratorios y
asignación de unidad de seguimiento.
• Con estas actividades realizadas y con un tiempo determinado de verificación,
prosigue la reevaluación médica para determinar o verificar la respuesta de la
gestante a la conducta definida anteriormente y precisar si es factible continuar la
atención en la institución o debe ser referida a un nivel de mayor complejidad.
• Si la paciente se encuentra en un E/S de menor capacidad resolutiva y se requiere
una remisión a un E/S de mayor capacidad resolutiva se debe, en primera instancia,
estabilizar a la paciente para remitir.
• Al mismo tiempo se debe realizar y notificar la referencia ante el E/S de mayor
capacidad resolutiva, para recibir la paciente y establecer unas condiciones que
permitan un traslado seguro (con el acompañamiento del recurso humano
adecuado, insumos y equipos).
• Supervisa el proceso de atención del equipo COE.
• Se capacita continuamente.
• Participa en reuniones de capacitación e inducción a otros integrantes del
equipo.
Especialista en pediatra / neonatología

• Revisa los antecedentes sobre la evolución del embarazo y patología que
complica.
• Identifica las condiciones fetales y prepara el área para la reanimación fetal.
• Registra toda evaluación y tratamiento a seguir en expediente clínico.
Especialista en cirugía
• Evalúa la participación conjunta con el Gineco-obstetra para la resolución
definitiva del problema.
• Registra toda evaluación y tratamiento a seguir en expediente clínico.
• Interviene junto al obstetra u otro cirujano cuando es necesario
Especialista en anestesia / técnicos en anestesia

• Integra el equipo COE.
43
• Si la paciente llega en mal estado general, garantiza la vía área y realiza manejo
conjunto con medicina interna de la hemodinamia de la paciente.
• Alerta al equipo para la preparación del personal y del quirófano.
Especialista en medicina interna / intensivista
• Es el recurso líder que asume el manejo hemodinámico de la paciente junto al
equipo
• Realiza manejo integral desde que llega al escenario donde se produce la
emergencia, guiando todo el proceso de atencion hasta la estabilización y
seguimiento de la paciente.
• Es el recurso mas calificado.
Especialista en radiología / técnicos radiólogos

• Realiza rastreo abdominal y pélvico.
• Efectúa algún otro estudio de imagen requerido de acuerdo con la patología de la
paciente.
Enfermería
• Toma y valoración de signos vitales: presión arterial, temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y oximetría.
• Da asistencia para intubación.
• Efectúa aspiración de secreciones.
• Efectúa fijación de cánula endo-traqueal.
• Efectúa instalación de invasivos, sonda Foley y sonda nasogástrica.
• Otorga asistencia para la instalación de catéter venoso central.
• Coloca cánula nasal y/o mascarilla facial.
• Forma parte del equipo para la entrega del paciente al servicio correspondiente.
• Canaliza vena o permeabiliza accesos venosos.
• Toma de muestras de laboratorio.
• Toma de glucometría capilar.
• Realiza prueba multirreactiva de orina.
• Administra medicamentos.
• Efectúa vendaje de miembros pélvicos.
• Da vigilancia del estado neurológico.
• Administra hemoderivados.
• Coloca pantalón antichoque, en su caso
• Prepara medicamentos.
• Provee material de curación.
• Prepara soluciones.
• Maneja el carro rojo y caja roja.
• Efectúa control de los medicamentos, soluciones y hemoderivados administrados a
la paciente.
• Realiza registros clínicos (datos completos).
44
• Efectúa control de tiempos.

• Coloca la pulsera de identificación
• Efectúa ficha de identificación.
• Requisita la hoja de evaluación inicial.
• Registra los censos del servicio.
• Supervisión y llenado correcto de hoja de registro clínico de enfermería, en
coordinación con equipo médico. Sobre todo, en registro oportuno de tiempos
(horarios).
Laboratorio / Banco de sangre
• Realiza exámenes de laboratorio solicitados con carácter “urgente”. Conocedores
de las emergencias obstétricas para contar con oportunidad de los resultados de
laboratorio y ajuste de tratamiento médico.
• Agiliza la tipificación y abastecimiento oportuno de hemoderivados.
Técnicos quirúrgicos
Supervisora en los establecimientos donde aplique
Personal administrativo: director(a) del establecimiento de salud / servicios de salud /

subdirector(a) médica / jefe(a) de guardia
• Si el equipo COE descarta una emergencia obstétrica, la coordinadora o
coordinador consigna en la nota médica el diagnóstico probable, las medidas
implementadas y el área a donde se derivará a la paciente realizándose la entrega
personalizada.
• Coordina y verifica la asistencia completa del personal involucrado en el equipo COE
en el nivel de atención que le corresponda.
• Establece coordinación para el traslado de la paciente en caso necesario.
• Gestiona la disponibilidad de todos los insumos requeridos para realiza monitoreo y
evaluación del proceso.
• Verifica y apoya que se cumpla en forma adecuada el proceso de atención de la
paciente.
• Participa en la planeación, implementación, capacitación, evaluación, supervisión y
control de la prestación del servicio.
Trabajadora(or) social donde aplique
• Realiza vinculación con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o
servicios.
• Informa al familiar responsable sobre el estado de salud de la paciente.
• Consentimiento informado.
45
• Realiza nota de trabajo social colocando datos relevantes del caso, así como
detección de dudas durante su tratamiento para coordinarse con especialidad
requerida.
Portero
• Recibe a la paciente, quien puede llegar por sus propios medios o en ambulancia.
• Facilita el libre paso de la paciente al área de triage.
• Si la paciente deambula, orienta respecto a la ubicación del servicio de triage
obstétrico.
• Apoya la movilidad de la paciente si es necesario.
• Orienta al familiar respecto de la ubicación del área de admisión para su registro.
• Si la paciente no puede deambular buscará de manera expedita un medio de
trasporte adecuado (silla de ruedas o camilla) que facilite el ingreso de la paciente
al área de Triage.
Camilleros:
• Apoya en el traslado de la paciente.
4. Kit para el manejo de las complicaciones obstétricas
Tabla 8. Contenido del Kit para el manejo de la COE (37)
No. Insumo
1 Solución Salina Normal 500 o 1000mL
2 Hartman o Lactato de Ringer 500 o 1000 mL
3 Hidralazina amp 5 mg
4 Nifedipina 10 mg
5 Sulfato de Magnesio al 10%
6 Dexametasona amp 4mg o 8mg
7 Betametasona amp 12 mg
8 Oxitocina amp de 5 ó 10 UI
9 Ergometrina amp 0.2 mg
10 Misoprostol
11 Penicilina Cristalina IV
12 Ampicilina IV
13 Metronidazol IV
14 Gentamicina amp 80 mg
15 Ceftriaxona 1 gr
16 Cloranfenicol 1 gr
17 Fenoterol amp 0.5 mg ó Ritrodrine amp
18 Gluconato de calcio al 10 %
19 Diazepam amp 10mg
20 Cloruro sodio (solución inyectable)
21 Cloruro potasio (sol. Inyectable)
22 Adrenalina (amp inyectable)
23 Dopamina (amp inyectable)
24 Furosemida (amp inyectable)
46
25 Difenilhidantoína (amp inyectable)

26 Fuente de oxígeno con flujómetro
27 Manómetro de oxígeno
28 Laringoscopio con luz funcionando
29 Hojas rectas o curvas (de adulto)
30 Estetoscopio
31 Tensiómetro
32 Succionador eléctrico y funcionando
33 Bolsas de resucitación de adulto (ambú)
34 Termómetro
35 Lámpara de calor radiante o de cuello de cisne
36 Oto Oftalmoscopio
37 Catéteres de aspiración
38 Batería de laringoscopio de remplazo
39 Foco
40 Tijeras o Bisturí
41 Máscaras faciales, tamaños adultos
42 Equipo de AMEU con cánulas
43 Sonda Foley 14F, 16F y 18F
44 Tubos endotraqueales de adultos
45 Bránulas Nº 16 y Nº 18
46 Jeringas 5 y10 mL
47 Cinta adhesiva o sistema de fijación para el tubo endotraqueal
48 Guantes estériles
49 Micro gotero
50 Bomba de infusión
51 Monitor de signos vitales
52 Carro de paro
53 Doppler fetal
54 Diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obstétrica
55 Ecógrafo
56 Disponibilidad de sangre y hemoderivados
57 Normativa 109 Protocolo para el manejo de emergencias obstétricas
58 Exámenes auxiliares: test rápido para VIH y sífilis. Tiras reactivas para glicemia, bacteriuria y proteinuria
59 Incubadora de transporte
60 Ropa: batas para pacientes, toallas para recepción del RN y sabanas para camillas
61 Mascarillas quirúrgicas
62 Alcohol gel
63 Sondas nasogástricas
64 Espéculos vaginales
65 Cintas obstétricas
66 Traje antichoque 1
67 Balón de Bacry 1
68 Preservativos
5. Tiempo promedio de las actividades básicas para el manejo de las COE
La hora de oro, o también denominada hora dorada, comprende el intervalo de tiempo que
abarca desde que tiene inicia la complicación obstétrica hasta los 60 minutos posteriores.
Esos 60 minutos son claves, ya que una intervención rápida y eficiente puede suponer la
diferencia entre la vida y la muerte.
47
En el manejo de la hemorragia postparto la hora dorada, es el tiempo en el que se inicia la

reanimación para asegurar la mejor probabilidad de sobrevivencia. Esta probabilidad
disminuye drásticamente después de la primera hora, si la paciente no es reanimada con
eficacia y no se controla la hemorragia. (49)
Las actividades que conforman el proceso de atención de la emergencia obstétrica en
instituciones son estandarizadas con el fin de evaluar la respuesta institucional frente a la
emergencia obstétrica, sin entrar a determinar las variaciones en el proceso de atención
que cada E/S tiene como independiente y autónoma. Ver Tabla 9.
Tabla 9. Tiempo promedio de las actividades básicas para el manejo de las COE
según nivel de resolución de los E/S (38, 39)
Actividad Primer nivel Tiempo Segundo nivel Tiempo

No. promedio promedio
(minutos) (minutos)
1 Ingreso al E/S X 2 X 2
2 Admisión X 2 X 2
3 Evaluación médica (triaje) X 10 X 8
4 Estabilización o reanimación X 20 X 22
inicial
• Tratamiento
farmacológico y/o
hemoderivados
• Toma y reporte de
laboratorio
5 Reevaluación clínica X 10 X 10
6 Estabilización de la paciente X 10 X 10
7 Decisión/destino de la paciente X 10 X 10
• Hospitalización
• Quirófano
• UCI
Tiempo promedio estándar para el manejo seguro y Intervalo Intervalo entre
referencia de la paciente según nivel de atención entre 1 hora 54 y 64
y 1 hora con minutos (1 hora
14 minutos con 4 minutos)
(74 minutos)
48
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equipos-de-alta-resolucion-para-realizar-ultrasonidos
3. https://www.minsa.gob.ni/index.php/noticias-2017/3725-centros-de-salud-reciben-
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4. https://www.el19digital.com/articulos/ver/titulo:98771-nicaragua-contara-con-nuevos-
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17. Knaus WA. (1989). «Prognosis with mechanical ventilation: the influence of disease, age,
and chronic health status on survival from an acute illness.». Am Rev Respir Dis 140: 8-13.
18. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 65 No. 1 Enero-Marzo 2014 • (47-74)
49
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD
ABORTO CIE-10 (O00-O08)

La hemorragia obstétrica durante etapas iniciales de la gestación, es una de las
complicaciones más temidas y constituye una de las principales causas de muerte
materna.
Desafortunadamente, su aparición tiende a ser súbita y de intensidad variable,

comprometiendo en algunas ocasiones el bienestar materno, por lo que el abordaje
oportuno y dinámico de este tipo de pacientes es una pieza clave y determinante en su
pronóstico ulterior.
Se calcula que aproximadamente el 50 al 70% de todos los óvulos fertilizados se pierden

en forma espontánea, generalmente secundario a cromosomopatías (80%), antes de
que la mujer conozca de su estado gravídico6.
Las principales consecuencias de esta complicación, se asocian a las pérdidas

sanguíneas (anemia aguda, choque hipovolémico, coagulación intravascular
diseminada, falla orgánica por hipo perfusión), infección o shock séptico, así como a la
pérdida de la capacidad reproductiva, morbilidad extrema, y finalmente muerte materna.
La evolución de la condición de salud está determinada por la causa que lo origine y la

atención oportuna que se le brinde, por ello cuando se induce en condiciones inseguras,
las complicaciones que se producen como la perforación uterina, intestinal y el shock
bacteriano incrementan la morbilidad y el desenlace fatal a corto o mediano plazo.
a. DEFINICIÓN
Terminación de la gestación durante el periodo posterior a la implantación del huevo
fecundado en la cavidad endometrial y antes de las 22 semanas de edad gestacional,
con un peso fetal menor de 500 gramos y una longitud céfalo-caudal < 25 cm.
b. CLASIFICACIÔN
Múltiples son las formas en las que la literatura clasifica el Aborto, sin embargo, en el
presente documento la clasificación a utilizar será aquella que permita establecer los
procedimientos y pautas terapéuticas en cada una de sus categorías. Por tanto, se clasifica
de la siguiente manera:
1. Según su frecuencia:
• Pérdida gestacional recurrente: es la pérdida espontánea en dos o más

ocasiones de forma consecutiva o alterna confirmado por ecografía o histopatología.
Es de suma importancia en estas pacientes, iniciar el protocolo de estudios pertinentes

en la unidad de mayor resolución, ya que, en una cantidad considerable de ellas, existe
de base alguna patología inmunológica y /o metabólica muchas veces no diagnosticada,
lo que las hace ser de alto riesgo reproductivo, por tanto, antes de iniciar una nueva
gestación deberá esclarecerse el diagnóstico de este tipo de alteraciones.
50
• Pérdida gestacional esporádica: aquel que se presenta de forma aislada y

espontánea del embarazo en una ocasión. Este grupo de pacientes, en general no
amerita estudios especiales.
2. Según sus formas clínicas:
• Amenaza de aborto.
• Aborto inminente o en curso.
• Aborto inevitable.
• Embrión/feto muerto y retenido
• Aborto completo.
• Aborto incompleto.
• Aborto séptico.
3. Clasificación CIE 10. Propuesta historia clínica CLAP en base a la CIE-10
• Mola hidatiforme.
• Otros productos anormales de la concepción.
• Aborto espontaneo.
• Embarazo ectópico.
• Intento fallido de aborto.
• Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo
molar.
FACTORES DE RIESGO
• Primiparidad.
• Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 y mayor de 35 años).
• Multiparidad.
• Antecedentes de abortos previos.
• Antecedente de embarazo no deseado.
• Enfermedades crónicas.
• Malas condiciones socioeconómicas.
• Infección urinaria.
• Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual.
• Falla de método anticonceptivo.
• Violencia física y sexual.
• Alcoholismo y adicciones.
• VIH / Sida.
1. DIAGNÓSTICO:
FORMAS CLINICAS:
Tipo Datos clínicos
51
Amenaza de - Amenorrea con signos presuntivos de embarazo.

aborto - Dolor tipo cólico en hipogastrio
- Presencia de contracciones uterinas,
- Acompañado o no de sangrado transvaginal leve
- Cuello uterino cerrado con ausencia de modificaciones cervicales y el
tamaño del útero corresponde a las semanas de amenorrea.
- Consistencia uterina más blanda de lo normal.
- Embarazo con embrión y/o feto vivo confirmado por ecografía abdominal
y/o vaginal
Aborto inminente o - Se acentúan los síntomas descritos en la amenaza de aborto.
en curso - Persiste dolor tipo cólico, sangrado transvaginal.
- Cuello uterino con presencia modificaciones cervicales importantes e
irreversibles.
Aborto Inevitable - Aumento progresivo del dolor abdominal inferior
- Aumento de las contracciones uterinas
- Sangrado transvaginal profuso intenso que compromete la vida de la
mujer.
- Cuello uterino dilatado
- Salida transvaginal de líquido amniótico (por ruptura de membranas)
Embrión/Feto - Retención de un embrión o feto en el que no se identifica vitalidad fetal

muerto y retenido (inclusive el embarazo anembrionico).
- El tamaño uterino es menor para la edad gestacional.
- Puede acompañarse o no de síntomas de aborto.
Aborto completo - Cólico/dolor abdominal inferior leve.

- Sangrado leve.
- Cuello uterino cerrado.
- Útero más pequeño que el correspondiente a la FUR.
- Antecedente de expulsión del feto y anexos ovulares.
Aborto incompleto -Dolor o cólico abdominal inferior.
- Sangrado variable o abundante.
- Cérvix uterino dilatado en sus 2 orificios.
- Útero más pequeño para la edad por FUR.
- Expulsión parcial de productos de la concepción (tejidos fetales, placenta,
líquido amniótico).
- En la ecografía se observa irregularidad o patrón mixto de la ecogenecidad
endometrial.
Aborto con datos - Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto.
de infección. - Se observa salida intrauterina de secreción hematopurulenta a través del
cérvix con olor fétido.
- Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección.
- Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movilización
del cérvix y útero.
- Alteraciones del estado general.
2. Métodos Auxiliares diagnósticos.
2.1 Laboratorio
52
• Hemogravindex, se detecta positivo a los 6-8 días después de ovular o sea después
de la tercera semana de la fecha de última regla. Urogravindex, a las 2 semanas
después de ovular o sea al mes de la fecha de última regla.
• Cuantificación de Fracción subunidad Beta de HCG: detecta concentraciones en

orina igual o mayores de 50 mUI/ml. En sangre igual o mayor a 25mUI/ml.
Niveles por debajo de 5mIU/ml se consideran negativos. En condiciones normales, las

concentraciones se duplican a las 48-72 horas, alcanzando un pico máximo en las
primeras 8 – 11 semanas de embarazo entonces disminuirá paulatinamente durante el
resto del embarazo.
Por ecografía transvaginal se debe poder detectar al menos un saco gestacional cuando
los niveles de B-HCG, han alcanzado entre 1,000– 2,000mIU/ml.
Falsos positivos:
➢ Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG), incluso neoplasias como

Coriocarcinoma.
➢ Tumores de células germinales y otros tipos de cáncer (ej. Cáncer de pulmón).
➢ Deficiencia de inmunoglobulina A Anticuerpos heterófilos.
En pacientes que presenten alta probabilidad de gestación mayor a 5 semanas

por los hallazgos de la historia clínica y el examen físico, el examen inicial será el
urogravindex, en aquellas pacientes con resultado negativo, pero con alta
sospecha de embarazo, se indicará la realización de hemogravindex para
corroborar o descartar el diagnóstico.
2.2 ECOGRAFÍA:
De preferencia en embarazos tempranos se hará transvaginal ya que tiene mayor

sensibilidad con un VPP del 98%. En caso de no contar con sonda transvaginal o
que la paciente rehusé, se debe realizar un ultrasonido abdominal. El personal que
los realiza debe estar capacitado para practicar ambos estudios.
Terminología utilizada en el embarazo de primer trimestre temprano, con respecto a la viabilidad del
embarazo.
Viable
Un embarazo es viable si potencialmente puede resultar en un
recién nacido vivo.
No Viable
Un embarazo es no viable si no es posible que resulte en un
recién nacido vivo. Los embarazos ectópicos y los embarazos
intrauterinos fallidos no son viables.
Embarazo intrauterino de viabilidad
incierta Se considera que una mujer tiene un embarazo intrauterino de
viabilidad incierta si la ecografía transvaginal muestra un saco
gestacional intrauterino sin latido embrionario (y sin hallazgos
de fracaso definitivo del embarazo).
53
Pautas para el diagnóstico ultrasonográfico transvaginal del fracaso del embarazo en una mujer con un
PROTOCOLO
embarazo intrauterinoPARA LA ATENCION
de viabilidad incierta. DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Hallazgos Diagnóstico de Fracaso del Embarazo. Hallazgos sospechosos, pero no diagnósticos, de

fracaso del embarazo.
1. Longitud cráneo-rabadilla ≥7 mm y ausencia
de latidos cardíacos. 1. Longitud cráneo-rabadilla <7 mm y ausencia de
latidos cardíacos.
2. Diámetro medio del saco ≥25 mm sin
embrión. 2. Diámetro medio del saco de 16 a 24 mm y sin
embrión.
3. Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥2
semanas después de una exploración que 3. Ausencia de embrión con latido cardíaco 7 a 13 días
mostró un saco gestacional sin saco vitelino. después de una exploración que mostró un saco
gestacional sin saco vitelino.
4. Ausencia de embrión con latido cardíaco
≥11 días después de una exploración que 4. Ausencia de embrión con latido cardíaco 7 a 10 días
mostró un saco gestacional con un saco después de una exploración que mostró un saco
vitelino. gestacional con un saco vitelino.
Realizar control de ultrasonido en 1 semana y 5. Ausencia de embrión ≥ 6 semanas después de la

si persisten los hallazgos, se debe considera última menstruación Amnios vacío (amnios visto junto
embarazo no viable. al saco vitelino, sin embrión visible).
6. Saco vitelino agrandado (>7 mm).
7. Saco gestacional pequeño en relación con el

tamaño del embrión (<5 mm de diferencia entre el
diámetro medio del saco y la longitud cráneo-
rabadilla).
Realizar control de ultrasonido en 1 semana y definir

la viabilidad del embarazo.
Se considera que una mujer tiene un embarazo de ubicación

Gestación de localización incierta o desconocida si tiene una prueba de embarazo en orina o suero
desconocida (PUL) positiva y no se observa un embarazo intrauterino o ectópico
en la ecografía transvaginal. Esta situación puede incluir
gestaciones intrauterinas precoces, gestaciones no evolutivas
intra o extrauterinas, así como gestaciones ectópicas.
Peter M. Doubilet. Tom Bourne. The new England journal o f medicine 2013. Diagnostic Criteria for Nonviable
Pregnancy Early in the First Trimester.
Cuando se realice un ultrasonido abdominal:
1. Si no hay latidos cardíacos visibles cuando se mide la longitud cráneo-rabadilla:

a. Registrar el tamaño de la longitud cráneo-rabadilla y
b. Realice una segunda exploración un mínimo de 14 días después de la
primera antes de hacer un diagnóstico de embarazo no viable.
2. Si no hay un polo fetal visible y el diámetro medio del saco gestacional:

a. Registrar el tamaño del diámetro medio del saco gestacional y
b. Realice una segunda exploración un mínimo de 14 días después de la
primera antes de hacer un diagnóstico de embarazo no viable.
54
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management NICE guideline Last updated 24 November 2021 .
3.Diagnóstico diferencial
- Embarazo ectópico (Ver Embarazo ectópico).

- Enfermedad del trofoblasto. (Ver Enfermedad trofoblastica gestacional).
- Hemorragia uterina disfuncional con período de amenorrea previo.
- Lesiones de canal vaginal
- Miomatosis uterina
- Enfermedad cérvico vaginal.
- Várices vulvares.
e. PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO:
1. Primer nivel de atención:
a. Se debe confirmar el embarazo por hemogravindex o urogravindex y realizar el

diagnóstico de la forma clínica del aborto que cursa la paciente.
b. Se obtendrá historia clínica completa haciendo énfasis en factores de riesgo,

violencia intrafamiliar, trauma reciente, etc, para realizar un abordaje diagnóstico y
terapéutico adecuado.
c. Realizar examen físico general y ginecológico, identificando infecciones vaginales,

descartar que sangrado no provenga de lesiones vaginales o cervicales, presencia
de restos de la concepción en canal vaginal o modificaciones cervicales, que nos
permita realizar el diagnóstico clínico del aborto.
d. Elaboración de exámenes de laboratorio: BHC, glicemia, creatinina, tiempos de

coagulación, tipo y rh, general de orina, RPR, VIH, según disponibilidad en unidad
de salud.
e. Según disponibilidad de la unidad de salud, realizar ultrasonido transvaginal o

abdominal, para confirmar la viabilidad del embarazo y su localización.
f. En pacientes con amenaza de aborto, se debe garantizar el tratamiento según la

etiología que pueda estar provocando la sintomatología: infección vaginal, infección
vías urinarias, trauma, violencia de género, etc.
g. Valorar la atención ambulatoria u hospitalización, según la accesibilidad de la

paciente para su seguimiento u oportuno retorno de agravarse la sintomatología o
aumentar el sangrado. Se debe dar consejería sobre reposo sexual y físico relativo.
h. En el caso que la paciente curse con un aborto inminente o en curso, con sangrado
activo, con datos de inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una atención
integral, tomando en cuenta signos y síntomas de shock hipovolémico y actuar en
dependencia del grado en el que se encuentre. Se debe garantizar en esta paciente:
✓ Canalizar con bránula N° 14 o 16.
✓ Reponer volemia con solución Hartman o hemoderivados, según estado

hemodinámico de la paciente.
55
✓ Según la capacidad de atención de la unidad de salud, se debe decidir si la

atención se realizara en la unidad de salud, garantizando que el personal de
salud que atiende a la paciente esté capacitado en el manejo de la condición
clínica, sino, garantizar estabilidad hemodinámica de la paciente y previa
coordinación con atención secundaria, referir por no tener la capacidad
diagnostica o terapéutica que garanticen resolver la condición de la paciente.
Según lo norma 068, Normativa para la referencia y contrarreferencia de
pacientes.
No se debe administrar los siguientes fármacos:
• Hormonas: Estrógenos.
• Ansiolíticos: Sedantes, benzodiacepinas.
• Tocolíticos: Ritodrine, Fenoterol, salbutamol, Indometacina.
Ya que dichos fármacos no mejoran el cuadro clínico y podría enmascarar un
embrión/feto muerto y retenido.
✓ Realizar AMEU, si se tiene el equipo y el personal capacitado.
Para la atención de la paciente con shock hemorrágico, revisar el capítulo sobre

hemorragia obstétrica y shock de causa obstétrica.
2. Segundo Nivel:
a. En la paciente que cursa con amenaza de aborto se debe realizar las actividades
descritas en el primer nivel de atención.
b. Aborto en curso, inevitable e incompleto:
✓ En pacientes con hemorragia considerable y con inestabilidad hemodinámica, se

debe garantizar la atención inmediata en sala de emergencia, garantizando la toma
de exámenes de laboratorio necesarios, reposición de volumen con cristaloide o
hemoderivados, realización de ultrasonido que confirme el diagnóstico y la
evacuación oportuna del contenido uterino.
✓ En pacientes que cursen con sintomatología leve:

- Realización de exámenes de laboratorio: Hemogravindex, BHC, tipo y Rh,
glicemia, creatinina.
- Ultrasonido transvaginal u abdominal que confirme el diagnóstico.
- Ingreso a hospitalización y realizar Aspiración manual endouterina (AMEU).
Si la evacuación no es posible de inmediato y hay sangrado, administre:
- Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40 gotas por minuto

y modificar según respuesta. Administrarla tanto para disminuir sangrado y
evacuar contenido uterino como para brindar seguridad al momento de aspiración
endouterina o legrado.
- Otra alternativa es el uso de Misoprostol, se recomienda humedecer las tabletas con

agua o suero fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la absorción, al momento
de su colocación en el fondo de saco vaginal.
- En embarazos de hasta 12 semanas, utilizar una de estas opciones en orden de

preferencia
56
1. Misoprostol: vaginal a una dosis de 800 mcgr; en caso de no presentarse

respuesta terapéutica, repetir la dosis de 600 - 800 mcgr cada 4 horas, hasta completar
3 dosis consecutivas.
3. Misoprostol sublingual a una dosis de 400 a 600 mcgr cada 4 horas, hasta
completar 3 dosis; colocar 1 a 2 tabletas de Misoprostol de 200 mcgr a cada lado,
debajo de la lengua, durante 30 minutos, y luego deglutir lo que quede de las
tabletas.
La vía sublingual es la de primera elección, los intervalos del Misoprostol no deben

ser menores a 4 horas, la vía vaginal puede utilizarse si es la preferencia de la
gestante.
En embarazos de 12 a 18 semanas:
Dosis inicial de Misoprostol de 400 mcgr por vía vaginal; repetir la dosis si no se ha
logrado la respuesta terapéutica a las 4-6 horas y completar 3 dosis las primeras 24
horas. Si no hay respuesta en
24 horas, proceder a duplicar la dosis inicial y repetirla a las 6 horas.
En ambos casos luego de la evacuación, se recomienda realizar

AMEU.
En embarazos de 19 a 22 semanas:
Dosis inicial de Misoprostol de 200-400 mcg por vía vaginal; repetir cada 4 a 6 horas la
dosis sino se ha logrado la respuesta terapéutica. Si no hay respuesta en 24 horas,
proceder a duplicar la dosis inicial y repetirla a las 6 horas.
En la mayoría de las situaciones, la expulsión fetal y placentaria ocurre en las

primeras 24 horas, pero podría demorarse entre 48 y 72 horas.
Se deberá cumplir dosis profiláctica de inmunoglobulina Anti-D en toda paciente RH

negativa no sensibilizada, previa o durante a la evacuación uterina.
c) Embrión/Feto muerto retenido y embarazo anembrionico
Generalmente estos casos son diagnosticados en el segundo nivel d e a te n ció n

p o r u ltra so n id o , e n su ma n e jo se re co mie n d a :
Menor de 13 semanas:
AMEU ò Misoprostol 800 mcgr vía vaginal cada 3 horas o Misoprostol

600 mcgr vía sublingual cada 3 horas, con vigilancia de la expulsión.
En caso del manejo médico, posterior a la evacuación, se recomienda la realización

de ultrasonido pélvico o transvaginal, para evidenciar la ausencia de restos ovulares.
57
Mayor de 13 semanas (muerte fetal):
Dosis de 200 mcgr vía vaginal, vía sublingual o vía bucal cada 4-6 horas, valorar la
realización de AMEU posterior a la expulsión fetal.
Se deberán realizar exámenes de laboratorio similar a los indicados en caso de

aborto incompleto, y, además, se enviarán pruebas de coagulación (TP, TPT,
fibrinógeno), por el riesgo de presentar Coagulación Intravascular Diseminada
asociada.
Aborto con datos de infección.
Primer Nivel de Atención:
1. Dadas las altas tasas de morbilidad materna, ante la sospecha de aborto con datos
de infeccion, su manejo deberá ser en una unidad COE completo, por tanto, una vez
estable la paciente, se deberá referir a una unidad con mayor capacidad resolutiva
de acuerdo a la Normativa 068: Normativa para la referencia y contra referencia de
pacientes.
2. Evaluar signos vitales.
3. Canalizar con bránula N°16 o mayor calibre disponible.
4. Administrar Solución Salina Normal o Hartmann: En paciente estable1000 ml en 6
horas. En caso de paciente inestable, la reposición de líquidos se hará en
dependencia de la hemodinámica de la paciente, las pérdidas sanguíneas, y los
datos de falla orgánica. (Ver Capítulo Choque hemorrágico y Choque séptico).
5. Antibioticoterapia: en conjunto con la evacuación del foco séptico, el inicio precoz de

antibiótico constituye una de las pautas terapéuticas de mayor relevancia en este
tipo de pacientes.
Dosis inicial o de carga: (primera dosis)

Opción 1: Ampicilina 1 g IV o Cefazolina 1g IV + Metronidazol
500mg IV
Opción 2: Ceftriaxone 1 g IV + Metronidazol 500mg IV

Agregar a cada una de estas dos opciones Gentamicina 160 mg IV
Opción 3: Clindamicina 600mg PO o Metronidazol 500mg PO + Gentamicina

160 mg IV
Si existen alteraciones de la función renal o peso menor de 60 Kg, administrar

Gentamicina 5 mg por Kg de peso .
6. Administrar dT según esquema de vacunación.

7. Suspender la vía oral.
8. Referirla a segundo nivel de atención según lo establecido en normativa 068,
Normativa para la referencia y contrarreferencia de pacientes.
58
Segundo Nivel de atención:
Además de lo realizado en el primer nivel continuar con:

1. Garantizar estabilidad hemodinámica (parámetros de perfusión tisular como llenado
capilar, estado de conciencia, diuresis, balance hídrico)
2. Constatar en el expediente clínico los signos vitales.
3. Consignar en el expediente clínico el Quick SOFA (Ver Capitulo
Infección Puerperal).
4. Garantizar la permeabilidad del acceso venoso con bránula No 16 o de mayor calibre.
5. Iniciar o continuar la antibioticoterapia administrada en el primer nivel de atención.
En el caso de optar por antibióticos únicamente disponibles por vía oral en primer nivel
de atención, reajustar dosis a administrarse vía IV.
Clindamicina 900 mg IV o Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina

160 mg IV ID
En pacientes con alteraciones de la función renal, las alternativas razonables con

similar efectividad son:
Cefrtiaxone 2 gr IV ID + Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs O

Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV cada 6 hrs
6. En caso de confirmar 1 o más falla a órgano blanco, manejar como

sepsis materna. (Ver Sepsis Materna)
7. Exámenes de laboratorio:
• BHC + Plaquetas
• Procalcitonina (según disponibilidad)
• VSG, Proteína C reactiva
• Creatinina, glicemia, ácido úrico, ionograma, transaminasas hepáticas, bilirrubinas
totales y fraccionadas.
• Tiempos de coagulación, Fibrinógeno.
• Tipo y RH.
• Bacteriológicos: Hemocultivos, (debe tomarse cultivo de material obtenido tras
legrado, para valorar rotación de antibiótico en caso de ser necesario).
8. Prepararse para la evacuación uterina de preferencia realizar aspirado manual

endouterina-AMEU por la menor probabilidad de perforación uterina, tan pronto como
sea posible.
9. Si se trata de un embarazo menor de 12 semanas, se deberá practicar a la brevedad

posible una vez garantizada la estabilidad hemodinámica, y la cobertura antibiótica. Si
se trata de un embarazo mayor de 12 semanas, o no se puede practicar de inmediato
el legrado y la paciente se encuentra sangrando, administrar: (
Opción 1: Misoprostol en dosis de 600 mcgr, vía vaginal, repetir dosis de considerarse
necesario de acuerdo al cuadro clínico hasta garantizar que cavidad uterina este vacía.
Opción 2: Oxitocina 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y

modificar según respuesta. Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido
uterino como para brindar seguridad al momento de aspiración endouterina o legrado.
59
11. Se recomienda el uso de útero tónicos luego de la evacuación

uterina para minimizar el sangrado, se puede utilizar:
Opción 1: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40

gotas por minuto y modificar según respuesta.
Opción 2: Metilergonovina 0.25 mg IV cada 8 horas por 24 horas previo toma presión
arterial.
Opción 3: Misopostrol 400mcg, vía rectal, repitiendo una dosis a las 4 horas si se
considera necesario.
12. La terapia antibiótica intravenosa se deberá mantener por 48 horas desde el último
pico febril, valorar la evolución clínica de la paciente, de ser satisfactoria, continuar
por vía oral hasta completar 7 a 10 días.
13. Antitérmicos: Si la temperatura supera los 37. 5º C administrar: Metamizol 1gr IV
cada 8 horas o Acetaminofén 1g PO c/6Horas
14. Se debe administrar analgésicos según disponibilidad de la unidad
de salud:
Ketorolaco 60 mg IV o Diclofenaco 75 mg IM dosis única, al abrir VO Ibuprofeno 400
mg PO c/8h.
15. Se debe de monitorear los signos vitales, el sangrado transvaginal, y los parámetros
de perfusión tisular durante la estancia hospitalaria.
16. Administrar toxoide tetánico según esquema de vacunación, en caso de no haberse
administrado en primer nivel de atención.
La PRIORIDAD en el manejo del aborto séptico será:
✓ Detección del foco infeccioso

✓ Antibioticoterapia precoz
✓ Evacuación del foco séptico tan pronto como sea posible.
✓ Garantizar estabilidad hemodinámica
f. COMPLICACIONES:
• Perforación uterina
• Lesiones intestinales
• Histerectomía
• Desgarros cervicales
• Síndrome de Asherman
• Infertilidad secundaria
• Infección/ Choque séptico
• Hemorragia/ Choque hipovolémico.
• Choque neurogenico (reflejo vagal)
• Hematómetra
• Dolor pélvico crónico
60
• Implicaciones psicológicas maternas.
En caso de sangrado que no cede con el legrado uterino, lesiones uterinas, o

sepsis que no mejora con el tratamiento inicial, debe valorarse la necesidad de una
laparotomía exploradora de urgencia. En el transoperatorio se decidirá si requiere
limpieza, sutura de lesiones o histerectomia parcial o total de útero y anexos.
g. DEFINICIÓN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIÓN
1. Criterios de traslado
Referirla a mayor nivel de atención según lo establecido en normativa

068, Normativa para la referencia y contra referencia de pacientes cuando se presente
lo siguiente:
✓ El sangrado es persistente o se agrava.

✓ Los dolores en hipogastrio persisten o incrementan.
✓ Salida de líquido transvaginal.
✓ Fiebre.
✓ Agravamiento de síntomas de enfermedad de base.
✓ No hay condiciones para tratar el problema en el domicilio o establecimiento de
salud más cercano.
✓ Dificultad de acceso a establecimientos de salud con capacidad resolutiva.
4. Criterios de alta:
Amenaza de Aborto:
• Desaparición de contracciones.
• Ausencia de sangrado transvaginal.
• Si hay remisión de los síntomas y hay vitalidad fetal maneje ambulatoriamente.
Post-aborto
• Ausencia o mínimo sangrado transvaginal. Remisión de los
síntomas sin datos de infección.
• En caso de aborto séptico dar alta 72 horas después de la remisión de los datos
de infección y mantener antibióticos orales hasta completar siete a diez días de
tratamiento según evolución y criterio clínico.
• En casos que requieran reposición de sangre dar alta posterior a transfusión
sanguínea.
Realizar contra referencia al primer nivel de atención
h. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

✓ Anticoncepción post evento obstétrico de cumplimiento obligatorio.
✓ En caso de que la paciente rehúse, se deberá constatar en el expediente clínico.
✓ Se deberá evitar al dispositivo intrauterino (DIU) y la oclusión tubaria bilateral
(OTB) en caso de aborto séptico.
61
✓ Se recomienda prevenir embarazo durante 24 meses subsiguientes en

dependencia de las condiciones médicas y obstétricas de la paciente, así como
de las complicaciones asociadas al aborto.
✓ Consejería y apoyo (rehabilitación emocional).
✓ Detección y tratamiento de la anemia.
✓ Seguimiento en su unidad de salud primaria para vigilancia y detección oportuna
de sepsis asociada.
Bibliografia.
1. Ashok PW, Kidd A, Flett GMM, et al: “A randomized compari son of medical abortion
and surgical vacuum aspiration at 10–13weeks gestation”. Hum Reprod 17:92, 2002
2. Deverick J, Sexton A. “Antimicrobial prophylaxis for prevention of
surgical site infection in adult”. 2016 UpToDate.
3. FIGO Guidelines: Prevention of PPH with misoprostol, 2012.
4. FIGO Guidelines: Traetment of PPH with misoprostol, 2012.
5. Mateo-Sánez HA, Mateo-Sánez E, et al “Pérdida recurrente del embarazo: revisión
bibliográfica”. Ginecol Obstet Mex. 2016 agosto; 84(8):523-534.
6. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. “Definitions of
infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril”
2013;99:63.
7. Saav et al. Human Reproduction, 2015; Kapp et al. Cochrane Da- tabase of
Systematic Reviews, 2010
8. Tulandi T, Haya M. “Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical
manifestations, and diagnostic evaluation” Up to date feb
2016.
9. Ling F. “Surgical termination of pregnancy: First trimester” Up t date 2016.
10. WHO Clinical practice handbook for safe abortion, 2014.
11. Who Recommendations for induction of labour, 2011
62
ANEXOS.
Dosis recomendadas (FIGO) en el manejo médico del aborto en sus diferentes

formas clínicas según la edad gestacional.
Misoprostol solo: Regímenes recomendados 2017 FIGO
<13 semanas de 13-26 semanas de >26 semanas de Uso postparto

gestación gestación gestación
Interrupción del Interrupción del Interrupción del Prevención de la

embarazo embarazo embarazo HPP
800 mcgr sublingual cada 13-24 semanas: 27 a 28 semanas: 600 mcgr VO
3 hrs. VV o VB cada 3 a 12 400 mcgr VV*/ VSL/ 200 mcgr VV*/VSL / dosis única
hrs (2 a 3 dosis) VB VB cada 4 hrs
cada 3 hrs (dosis Prevención
respuesta) >28 semanas: 100 secundaria de la HPP
mcgr VV* / VSL / VB (pérdida de sangre
25-26 semanas: cada 6 hrs ≥350 ml)
200 mcgr VV*/
VSL/VB cada 4 hrs 800 mcgr VSL
(dosis respuesta) dosis única
Huevo muerto y retenido Muerte fetal Muerte fetal Tratamiento de la

800 mcgr VV cada 3 hrs HPP
(x 2 dosis) 200 mcgr VV*/ VSL/ VB 27 a 28 semanas:
o cada 4 a 100 mcgr VV*/VSL / 800 mcgr VSL
600 mcgr VSL cada 3 hrs 6 hrs VB cada dosis única
( x 2 dosis) 4 hrs
>28 semanas:
25 mcgr
VV* cada
6 hrs o 25 mcgr VO
cada 2 hrs
Aborto incompleto Aborto inevitable Inducción del

600 mcgr VO 200 mcgr VV* / VSL parto
o / VB cada 6 hrs 25 mcgr
400 mcgr VSL VV* cada
o 6 hrs
400-800 mcgr VV O 25 mcgr VO
TODOS DOSIS UNICA cada 2 hrs
Preparación cervical para el Preparación cervical para el

aborto quirúrgico: aborto quirúrgico:
400 mcgr VSL 13 a 19 semanas:
1 hrs antes del 400 mcgr VV 3 a 4 hrs antes
procedimiento o VV 3 hrs del procedimiento.
antes
del procedimiento >19 semanas: es necesario
que se combine con otra
modalidad terapéutica.
63
SIGLAS: REFERENCIAS:
Mcgr: microgramos WHO Clinical practice handbook for safe abortion,
VO: vía oral 2014.
VB: vía bucal (entre las mejillas y las Von Hertzen et al. Lancet, 2007; Sheldon et al, 2016
encías) FIAPAC abstract
VV: vía vaginal Genzell Danielson et al. IJGO, 2007
VSL: vía sublingual Saav et al. Human Reproduction, 2015; Kapp et al. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2010
*No se recomienda la vía vaginal en Dabash et al. IJGO, 2015
casos de hemorragia y/o infección. Perritt et al. Contraception, 2013
Mark et al. IJGO 2015
No Who Recommendations for induction of labour, 2011
se recomienda la vía rectal debido a que FIGO Guidelines: Prevention of PPH with misopros-
su perfil farmacocinética no está asociado tol, 2012
con la mejor eficacia por esta vía. Raghavan et al BJOG, 2015
FIGO Guidelines: Traetment of PPH with misoprostol,
2012.
64
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA. Indicaciones:
• Aborto inevitable, diferido, séptico antes de las 12 semanas.

• Aborto incompleto
• Embarazo molar
• Hemorragia postparto tardía debida a la retención de fragmentos
placentarios.
En los embarazos mayores de 12 semanas se debe procurar la expulsión y luego

practicar el procedimiento tan pronto se alcance estabilidad hemodinámica.
Contraindicaciones:
• Sospecha o confirmación de un embarazo viable.

• Falta de destreza para realización de procedimiento.
• Dilatación cervical superior a 3 centímetros (No se logra mecanismo de vacío).
ATENCIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

Administre Paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad, aliente
a la mujer a que coma, beba o camine si así lo desea.
Ofrezca otros servicios de salud, incluyendo profilaxis del tétanos (dT) Oriente un método
de planificación familiar.
Vacuna Anti D en mujeres Rh negativo no sensibilizadas.
Dé el alta a los casos no complicados después de 1-2 horas. Informe sobre los datos de
alarma
•Cólicos prolongados (más de unos pocos días).

•Sangrado prolongado (más de 2 semanas).
•Sangrado mayor que el de la menstruación normal.
•Dolor severo o que aumenta.
•Fiebre, escalofríos o malestar general.
•Sensación de desmayo.
52
LISTA DE CHEQUEO
ABORTO Basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/RHR/00.7

A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de las
complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de
atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna
corresponde a un expediente clínico evaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra, y
NA (No Aplica), en
aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento de salud no se plasme
en el expediente clínico tal indicación.
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de

sus casillas.
Número de Expediente.
Primer Nivel de Atención 1 2 3 4 5 Prom
1. Detectó de forma oportuna la forma clínica de

aborto.
2. Constató en el expediente clínico
los signos vitales.
3. En caso de no contar con los medios para la
evacuación uterina, informó a la paciente y familiar
el motivo del traslado explicando los riesgos de
complicación obstétrica.
4. Garantizó una vía de acceso venosa permeable con
infusión de cristaloides según estado hemodinámico
de paciente.
5. En sospecha de infección agregada, inició de forma
oportuna esquema de antibiótico según
disponibilidad.
6. Coordinó referencia a II nivel de atención
Segundo Nivel de Atención
1. Constató signos vitales en valoración inicial.
2. Confirmó permeabilidad del acceso venoso, de no

ser así, garantizó vía de acceso con bránula No. 16
o de mayor calibre.
3. Solicitó ultrasonido, exámenes de laboratorio y
preparo hemoderivados para el evento obstétrico.
4. Garantizó la profilaxis antibiótica con Doxiciclina

antes y después de legrado.
53
5. Garantizó administración de antibioticoterapia en

pacientes con sospecha de aborto séptico, así como
cultivo en caso ser posible del material extraído para
antibiograma.
6. Practicó sin demoras el legrado uterino, sobre todo

en casos de infección asociada, consignado en el
expediente clínico la técnica adecuada.
7. Inició infusión de útero tónicos para el legrado como
estrategia para la prevención de perforación o
hemorragia uterina durante el legrado y en horas
posteriores al legrado.
8. Indicó dosis profiláctica de anti D en paciente Rh
negativa no aloinmunizada.
9. Informó a la paciente y familiar el motivo del
procedimiento explicando los riesgos de
complicación obstétrica.
10 Firmó la paciente y el familiar la hoja de
consentimiento informado y hoja de condición diaria
según Normativa 004 Manejo del expediente
clínico.
11 Orientó sobre métodos de planificación familiar post

evento obstétrico.
En caso de complicación grave se brindó

seguimiento post evento obstétrico en unidad de
segundo nivel.
Expediente cumple:
Promedio Global:
54
EMBARAZO ECTÒPICO CIE 10: (000.9)
El embarazo ectópico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del

embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multíparas que en las
primíparas. Según las guías NICE 2021, 11 de cada 1000 gestaciones son
ectópicas.
La incidencia ha aumentado en las últimas décadas debido al incremento de los

factores de riesgo, aplicación de técnicas de reproducción asistida y el uso de métodos
diagnósticos más sensibles y específicos que permiten detectar casos que, de otra
manera, habrían pasado inadvertidos.
Actualmente existen tres opciones terapéuticas para el manejo del embarazo ectópico y
la escogencia de uno u otro depende de las condiciones de la paciente y del
establecimiento de salud donde se lleva a cabo el abordaje terapéutico.
Las opciones terapéuticas con las que contamos actualmente son: Manejo expectante:
basado en el conocimiento de que el embarazo tubárico puede ser un proceso auto
limitado y que puede resultar en un aborto tubárico o reabsorción del huevo fecundado.
Manejo médico (uso del Metotrexato) ha mostrado resultados médicos satisfactorios

en pacientes con criterios de selección apropiado.
Manejo quirúrgico (salpingostomía, salpingectomía).
a. DEFINICIÓN
Definimos gestación extrauterina cuando la gestación no se localiza a nivel
endocavitaria.
Aproximadamente, el 1% de todos los huevos fecundados se anidan fuera de útero, el

lugar de implantación más frecuente es la trompa uterina (98%)3. La localización en
orden de frecuencia es la siguiente:
Ampular: 80%. Ístmico: 12%.

Cornual (intersticial): 2,2%. Fimbrias: 6%.
Otras localizaciones más raras son: ovario (0,15%), el cérvix (0,15%) y el abdomen
(1,4%), y se asocian sobre todo a técnicas de reproducción asistida.
La coincidencia con un embarazo intrauterino se define como gestación heterotópica y

tiene lugar en 1-2 de cada 10.000 embarazos espontáneos. Es también más frecuente
con el empleo de técnicas de reproducción asistida9.
b. FACTORES DE RIESGO
Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o
embriones. Todos ellos tienen en común la producción de una lesión del epitelio tubárico
y/o la interferencia en la movilidad de las trompas.
55
Tabla No 1. Factores de Riesgo asociados a embarazo ectópico.
Factor de riesgo Riesgo Relativo

Cirugía tubárica previa 21
Esterilización tubárica 9.3
Embarazo ectópico previo 8.3
Exposición intrauterina a Dietilestilbestrol 5.6
(DES)
Uso de Dispositivos Intrauterinos 4.2
Cirugía pelviana previa 0.9-3.8
Lesión tubárica documentada 3.7
Infertilidad previa 2.5
Infección pelviana previa 2.5-3.7
Promiscuidad sexual 2.1
Tabaquismo previo 1.5
Tabaquismo actual 1.7-3.9
Duchas vaginales 1.1-3.1
Edad del primer coito <18 años 1.6
c. DIAGNÓSTICO
Cursa inicialmente sin clínica, por tanto, la ausencia de signos y síntomas no lo
descarta. El diagnóstico se basa en prueba de embarazo positiva con:
• Anamnesis.
• Manifestaciones Clínicas.
• Ecografía de preferencia transvaginal.
• Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente
β-HCG.
1. Anamnesis:
Interrogatorio en búsqueda de amenorrea asociada a factores de riesgo para una

anidación extrauterina del huevo fecundado.
2. Manifestaciones clínicas:
En la mayoría de los casos, están determinadas por el grado de invasión trofoblástica,

la viabilidad del embarazo y el lugar de implantación.
Las manifestaciones clínicas dependerán de si el embarazo está conservado

(pudiendo ser incluso asintomática), o roto, en este caso puede provocar un
cuadro tan catastrófico con inestabilidad hemodinámica y riesgo inminente de
muerte materna.
Cuando se produce la invasión vascular, se desencadena la hemorragia que distorsiona

la anatomía tubárica, alcanza la serosa y genera dolor. Las manifestaciones clínicas
pueden ser:
a. Amenorrea
b. Síntomas de embarazo inicial:
• Manchado hemático transvaginal irregular.
56
• Dolor pélvico
• Sensibilidad mamaria
• Náuseas
• Dolor pélvico intermitente
c. En los embarazos ectópicos rotos:

• Signos de choque hipovolémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión, mareos,
alteración del nivel de conciencia, palidez, llenado capilar lento)
• Dolor pélvico intenso (generalmente unilateral en fosa iliaca)
• Distención abdominal
• Dolor a la palpación de fondo de saco vaginal
• Dolor referido a hombro (signo de hemoperitoneo)
• Sangrado transvaginal intenso
• Hipersensibilidad o masa anexial, dolor a la movilización cervical.
En pacientes con antecedente de amenorrea que acudan con cuadro súbito de sangrado
transvaginal, dolor pélvico intenso y masa anexial, se debe sospechar la presencia de
embarazo ectópico. (Triada clásica que se presenta en el 45% de los casos).
3. Ecografía:
Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con sonda
vaginal, hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por ecografía.
Son signos ecográficos de embarazo ectópico:
➢ Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso. Presencia

de un pseudosaco intraútero, 20% de los casos.
➢ Signo del «doble halo» en la trompa.
➢ Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula
vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza
exclusivamente ecográfico.
➢ Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
➢ Líquido en el espacio de Douglas (encontrar líquido libre en el fondo de sco no
es un hallazgo único de anidación ectópica ya que se puede encontrar también
en embarazos intrauterinos; sin embargo, líquido libre con aumento en su
ecogenecidad, es un hallazgo evidente en el 28-56% de embarazos ectópicos).
El ultrasonido transvaginal es la herramienta de elección en el diagnóstico de los

embarazos ectópicos tubaricos, con una sensibilidad de 87–99% y una especificidad
de 94– 99%3.
5. Laboratorio:
Marcadores plasmáticos placentarios:
En el embarazo ectópico, la concentración de HCG es ligeramente menor al de un

embarazo normal (1,000 a 2,000 UI). Cuando las concentraciones son mayores a 1800
UI debe observarse por ultrasonido.
57
Durante el embarazo normal se duplican sus concentraciones cada 2.7 días; por lo
tanto, dichas determinaciones solo son útiles cada cinco días.
Por último, una prueba negativa de HCG excluye, virtualmente, el

diagnóstico de embarazo ectópico.
La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seria- das de B-HCG

tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo
positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico. Éstas son las pruebas
más eficientes de diagnóstico.
5. Diagnóstico diferencial
- Amenaza de aborto o aborto incompleto.

- Embarazo Molar.
- Quistes de ovario (torsión o ruptura).
- Cuerpo lúteo hemorrágico: suele presentar el mismo cuadro del ectópico
accidentado, con la paciente hemodinámicamente inestable, por lo que es difícil
diferenciarlos del mismo.
La confirmación del diagnóstico suele realizarse durante el acto quirúrgico. En este caso
el error diagnóstico, no tiene trascendencia, dado que el tratamiento de ambos
procesos es quirúrgico.
- Hemorragia disfuncional.
- Apendicitis aguda.
- Infección de vías urinarias.
- Endometrioma.
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica.
d. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO
Primer nivel de atención:
1. En toda sospecha clínica de embarazo ectópico, asegurar traslado de acuerdo a

normativa 068 a un hospital que cuente con ginecólogos y quirófanos
disponibles.
2. Obtener doble acceso venoso con b r á n u l a N º 16 o de mayor calibre.
3. Administrar 1000 ml de Solución Salina al 0.9 % o Hartmann IV a 42 gotas por
minuto.
4. En caso de inestabilidad hemodinámica, manejo como Choque Hemorrágico.
(Ver capítulo de Manejo con Choque Hemorrágico).
5. De contar con laboratorio en la unidad, garantizar: Hemoglobina, Hematocrito,
Grupo y Rh, así como prueba de embarazo.
En casos con sospecha clínica bien fundamentada, con riesgo de perder la

estabilidad hemodinámica, no se debe retrasar el traslado por la espera de
reportes de laboratorios.
58
Segundo nivel de atención
Medidas generales del embarazo ectópico no roto (conservado):
1. Hospitalización inmediata.
2. Toma inmediata de signos vitales, estado de conciencia, permeabilidad de la vía
aérea y valorar existencia o no de sangrado transvaginal activo.
3. Corroborar la funcionalidad de las vías de acceso venoso en caso de que la
paciente sea referida de unidad primaria.
4. En caso de paciente que acuda por demanda espontanea, canalizar con bránula
Nº16 o de mayor calibre.
5. Enviar exámenes de laboratorio incluyendo: Biometría Hemática completa, Tipo y
Rh, VIH, RPR, TP, TPT, Preparar hemoderivados por la posibilidad de manejo
quirúrgico.
6. Ultrasonido pélvico/transvaginal para valorar el tamaño de masa anexial inicial, útil
en el manejo conservador y la presencia de líquido libre.
7. Debe pesarse y tallarse para el cálculo de la superficie corporal.
2. Tipos de manejo del embarazo ectópico:
Para cualquiera de las modalidades terapéuticas, las pacientes deben ser informadas
con claridad de las ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos, deben
participar en la toma de decisiones y dar su consentimiento por escrito.
Los centros en los que se opte por manejo expectante o se realice un tratamiento médico
del embarazo ectópico, deben tener personal entrenado en estos tipos de tratamientos,
con acceso a ultrasonografía transvaginal de alta resolución y determinación rápida de
β-HCG en suero.
Manejo expectante:
Es posible la conducta expectante en casos seleccionados si:
- Asintomáticas con buen estado general.
- β-hCG < 1000 UI/L. Cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor
probabilidad de evolución favorable sin tratamiento (ejemplo: en un 88% de las
mujeres con niveles β-hCG < 200 UI/L la gestación ectópica se resuelve
espontáneamente).
- Ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas.
- En los casos de manejo expectante se realizará un control clínico y de β-hCG a

las 48 horas. Si se objetiva la disminución > 50% respecto a la β-hCG inicial se
realizará un seguimiento semanal hasta que la β-hCG sea inferior a 20 UI/L.
-Se optará una conducta activa (médica o quirúrgica) en caso que aparezcan
síntomas o los niveles de β-hCG aumenten, o no disminuyan adecuadamente.
Tratamiento médico
En pacientes con buen estado general y estables clínicamente el tratamiento con

Metotrexato (MTX) ha mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico.
59
El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y por tanto
en la proliferación del tejido trofoblástico. Los niveles de β-hCG pueden aumentar los
primeros días de su administración. Es por ello que para valorar la eficacia del tratamiento
con MTX deben compararse los niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento.
Aproximadamente el 75% de las pacientes tienen crisis de dolor abdominal entre 3 y 7 días
después de iniciar el tratamiento con MTX, que suele desaparecer en 4-12 horas (a tener
en cuenta ya que se puede confundir con la clínica de una gestación ectópica accidentada).
Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas
pacientes ya que interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad.
Las indicaciones del tratamiento con MTX en la gestación ectópica tubárica son:
✓ Paciente hemodinámicamente estable

✓ Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
✓ Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso.
✓ Función hepática y renal normal
✓ Actividad cardiaca (FCF) negativa (con actividad cardiaca positiva disminuye
drásticamente el éxito del tratamiento).
✓ Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm por ecografía.
✓ β-hCG inferior a 5000 UI/.
Contraindicaciones al MTX:
✓ Gestación intrauterina.
✓ Hemoperitoneo ecográficamente significativo (fuera del Douglas)
✓ Antecedente de gestación ectópica homolateral con tratamiento conservador previo.
✓ Gestación ectópica heterotópica
✓ Inmunodeficiencia
✓ Leucopenia, anemia, plaquetopenia moderada a severa.
✓ Sensibilidad al MTX
✓ Enfermedad pulmonar activa
✓ Ulcera gástrica activa
✓ Alcoholismo, hepatopatía y/o nefropatía
✓ Lactancia materna
✓ Rechazo a eventual transfusión sanguínea.
✓ Cuando no se cumplan los demás criterios señalados en las indicaciones.
Dosis de metrotexate:
Metrotexate 50 mg /m2 im si B-HCG disminuye > al 15 % entre día 4 y 7 adecuada repuesta

al tratamiento realizar control semanal hasta que B-HCG sea menos de 20 UI.
Si B-HCG disminuye menos del 15 % entre el día 4-7 se administrará metrotexate 50

mg/m2, repetir B-HCG al día 11 y evaluar descenso o tratamiento quirúrgico.
Régimen fijo de dosis múltiple:
Metrotexate 1 mg /kg /día IM/IV días 1,3,5,7, rescatar con ácido folínico :5mg /12 PO tras
cada dosis de metrotexate.
60
-Las dosis 3,5,7 de metrotexate se administrará solo si la B-HCG no disminuye más del
15% en los correspondientes intervalos. 1-3.3-5. y 5-7.
Posteriormente administrar metrotexate 1mg/kg si B-HCG no disminuye más del 15% entre
los días 7 y 14. máximo 5 dosis.
Efectos secundarios de Metotrexato:
1. Dolor abdominal: también llamado «dolor de resolución». Es el efecto secundario

más frecuente (afecta al 60-75% de las pacientes). Es un dolor súbito, que aparece en
los primeros días tras la adminis- tración del fármaco y suele controlarse con
analgésicos a dosis habi- tuales. Su origen incierto y podría deberse al aborto tubárico
o ser un efecto directo del agente citotóxico.
Lo más difícil es distinguir este dolor transitorio (horas) del producido por la rotura
tubárica y la hemorragia intraabdominal.
2. Dispepsia.
3. Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
4. Otros muy raros son aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y
foto sensibilidad.
2.3 Manejo quirúrgico.
En relación directa con el estado hemodinámico de la paciente, sus deseos de fertilidad

y la disponibilidad de recursos médicos en la unidad tratante. Se optará
preferentemente por el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
✓ Pacientes con manifestaciones clínicas de embarazo ectópico roto.

✓ B-HCG >3.000 mUI/ml.
✓ Masa anexial > 4 cms y/o hemoperitoneo > 50-100 cc.
✓ Imposibilidad de un buen control ambulatorio.
✓ Contraindicación al tratamiento médico.
En una paciente hemodinámicamente inestable, el tratamiento del embarazo ectópico

debe ser el más rápido, en dependencia de la disponibilidad de medios y al
entrenamiento del cirujano. En la mayoría de los casos será la laparotomía.
Se prefiere el abordaje laparoscópico siempre y cuando la paciente tenga estabilidad

hemodinámica, por la menor morbilidad, mayor rapidez de recuperación, igual tasa de
gestación posterior, menor frecuencia de embarazos ectópicos posteriores, y menor
costo en relación a la cirugía abierta. Como desventaja se ha reportado una mayor tasa
de persistencia del trofoblasto con la necesidad de seguimiento posterior de controles
del nivel de B-HCG5.
Las opciones quirúrgicas conservadoras (Salpingostomia Lineal o expresión tubaria), se

deben considerar en pacientes con trompa contralateral afecta o ausente, y con deseos
de fertilidad posterior. En el caso de pacientes con trompa contralateral sana, se
recomienda Salpinguectomia como la técnica quirúrgica de preferencia.3,5,9.
El tratamiento del embarazo ectópico ovárico puede hacerse por laparotomía y cirugía
convencional, y consistirá en resección total o parcial del ovario, aunque siempre que
sea posible se preferirá la laparoscopía con conservación del ovario.
El embarazo ectópico abdominal con una mortalidad 7 veces superior a los otros tipos
de embarazo ectópico, precisa laparotomía con excéresis cuidadosa de los tejidos
embrionarios. Es una situación de alto riesgo que conlleva a un difícil control de la
hemorragia.
61
La remoción de la placenta es difícil y peligrosa, debiendo renunciar a ella en la mayoría

de los casos. Debe hacerse tratamiento complementario con Metotrexato sistémico en el
postoperatorio, aunque se dispone de poca bibliografía al respecto.
En la localización cornual, intersticial y cervical del embarazo ectópico, tratamiento

quirúrgico conlleva un alto índice de complicaciones por el riesgo de rotura y hemorragia,
siendo necesaria la histerectomía en gran cantidad de casos, por ello deben agotarse en
pacientes clínicamente estables las posibilidades del tratamiento médico con Metotrexato
intramuscular aun con cifras de B-HCG >3.000 UI/L
Independientemente del tipo de abordaje quirúrgico se recomienda:
➢ Firma de consentimiento quirúrgico por familiar y paciente, donde se establezcan

los riesgos inherentes de la cirugía, así como los posibles efectos negativos en la
fertilidad posterior.
➢ Gestión de exámenes de laboratorios y hemoderivados según estado de la
paciente.
➢ Medidas profilácticas (Antibioticoterapia con cefazolina, asepsia y antisepsia)
➢ Bloqueo neuroaxial.
➢ Cateterización vesical con sonda Folley.
➢ Asepsia y antisepsia.
➢ Localización del embarazo ectópico.
➢ Remoción del mismo.
➢ Hemostasia
➢ Lavado posterior de cavidad abdominal con solución salina 0.9% tibia
➢ Confirmación de Hemostasia
➢ Conteo pinzas y textil Laparorrafia por planos.
➢ Cubrir herida quirúrgica con apósito estéril.
Las mujeres no sensibilizadas con factor Rh negativo y con diagnóstico de embarazo ectópico
deben recibir dosis profilácticas con 250 UI (50 μg) de inmunoglobulina anti-D.
e. COMPLICACIONES
• Reacciones adversas severas a Metrotexate.

• Hemorragia/ Shock hipovolémico.
• Lesión de órgano vecino
• Infertilidad secundaria
• Falla multiorgànica
• Infección del sitio quirúrgico.
• Complicaciones anestésicas.
DEFINICIÓN DE ROLES SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN
Ante la sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico en cualquiera de sus formas

clínicas debe referirse de inmediato al establecimiento de salud con capacidad de
resolución correspondiente.
Esta referencia será de acuerdo a lo establecido en normativa 068, Normativa para la

referencia y contrarreferencia de pacientes.
62
2. Criterios de alta
Recuperación pos operatoria y anestésica.

Exámenes de laboratorio en rangos adecuados.
Reposición de pérdida sanguínea en caso de ser necesario. Estabilidad hemodinámica
y estado general del paciente conservado. Sin datos de infección.
Recuperación del tránsito gastrointestinal.
g. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
✓ Orientaciones sobre cuidados e higiene de cicatriz postquirúrgica.
✓ Orientaciones y sugerencias a la paciente sobre el pronóstico de su fecundidad

dado el mayor riesgo de un embarazo ectópico futuro.
✓ Consejería sobre planificación familiar y proveer método disponible que la paciente

seleccione.
✓ Visita de control a las cuatro semanas posteriores al egreso o según criterio clínico
del médico tratante. Reposo: Post-laparoscopia 7 días, post-laparotomía reposo
por 21 días.
63
BIBLIOGRAFIA
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meta-analysis comparing «single dose» and
«multidose» regimens. Obstet Gynecol. 2003; 101:771-84.
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Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona,
Protocolo conjunto 2005
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2016;.123: e15–e55.
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of tubal pregnancy. Clinics (Sao Paulo). 2008
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embarazo ectópico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):539-48.
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13. Zenteno G. Fisiopatologia del Embarazo Ectópico. Ginecol Obstet
Mex. 2002;70(1):36-47
64
LISTA DE CHEQUEO UEO
EMBARAZO ECTOPICO: Basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimien- to obligatorio para el manejo de las
complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el
proceso de atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo.
Cada columna corresponde a un expediente clínico evaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra, y NA

(No Aplica), en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento
de salud no se plasme en el expediente clínico tal indicación.
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna

de sus casillas
Número de
Expediente.
Criterios 1 2 3 4 5 Prom
1. Fundamentó el diagnostico
en manifestaciones clínicas,
prueba de embarazo
positiva y hallazgos
ecográficos.
2. Consignó en el expediente
clínico signos vitales y
parámetros de perfusión
tisular.
3. Canalizó a paciente
con doble vía bránula
No 14 o 16
4. Administró infusión de
cristaloides 1000 ml
IV a 42 gotas x min
5. En caso de paciente
con datos de shock
hipovolémico, manejo
según protocolo las
cargas volumétricas y
de hemoderivados
6. Informó a la paciente y
familiar sobre la sospecha
de embarazo
7. ectópico y las
Llenó el consentimiento
modalidades
informado y la hoja de
terapéuticas
condición
disponibles.
diaria de pacientes
según Normativa del
manejo del expediente
clínico.
65
8. Solicitó y valoró exámenes de

laboratorio
Pertinentes.
9. Solicitó a banco de sangre
hemoderivados
correspondientes según la
necesidad del caso: Paquete
globular, Plasma fresco
congelado, Plaquetas.
MANEJO EXPECTATE
1. Paciente cumplió con criterios

clínicos para manejo
expectante.
2. Informó a la paciente sobre
las ventajas y desventajas del
manejo expectante, así como
alternativas en caso de
fracaso terapéutico
3. Paciente brindó su
consentimiento por escrito en
este tipo de manejo.
4. Realizó Ultrasonido
Transvaginal y determinación
de B-HCG inicial.
5. Realizó evaluación de
seguimiento cada 48-72
horas
6. Detectó de forma oportuna
fracaso en el manejo
expectante.
MANEJO MÉDICO
1. Paciente con criterios para

manejo médico

manejo médico, así como
alternativas en caso de
3. Paciente sin contraindicación
fracaso terapéutico
para el uso de Metotrexato.
4. Paciente brindó su
consentimiento por escrito en
este tipo de manejo.
66
5. Realizó Ultrasonido
Transvaginal y determinación
de B-HCG inicial.
6. Brindó seguimiento
periódico con niveles de
B-HCG y evaluaciones
ecográficas posteriores.
7. Detectó de forma oportuna

fracaso en el manejo médico.
MANEJO QUIRÚRGICO
1. Paciente cumple con

criterios para manejo
quirúrgico
manejo quirúrgico.
3. Paciente brindó
su consentimiento por
escrito para este tipo de
4. manejo
Gestionó exámenes de
laboratorios y hemoderivados
según estado de la paciente.
5. Colocó Sonda Folley previo a
la cirugía.
6. Cumplió profilaxis antibiótica
con Cefazolina IV 2gr antes
de la cirugía.
7. Realizó y describió técnica
quirúrgica en nota
operatoria según medicina
basada en
evidencia.
8. La elección de la técnica
quirúrgica fue adecuada
según el contexto de la
9. paciente.
Administró dosis profiláctica
de inmunoglobulina anti D con
250 UI en pacientes con Rh
Negativo (aplica para todas
las modalidades de manejo)
10. Garantizó en caso de ser
necesario la reposición de
hemoderivados.
67
11. Indicó fármacos para

manejo del dolor,
procinéticos y antibiótico
según el caso.
12. Indicó retiro de sonda Folley,

vigiló primera micción
espontanea, inicio de VO y
deambulación a las 6 horas
postquirúrgicas en cirugías no
complicadas
13. Indicó exámenes de
laboratorio en el
postquirúrgico NO inmediato
para valorar su egreso.
14. Cumplió con criterios al alta
hospitalaria.
24. Brindó
referencia a unidad de salud
para seguimiento
según el caso.
25. Indicó retiro de puntos a los 7-
10 días
26. Brindó
información sobre métodos
de planificación familiar
enfatizando en el de mayor
beneficio según el
caso.
Expediente cumple:
Promedio
Global:
68
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (CIE 10: O01)
La incidencia notificada de ETG (Enfermedad trofoblástica gestacional) varía

ampliamente en todo el mundo, desde la más baja de 23 por 100 000 embarazos
(Paraguay) a la más alta de 1299 por 100 000 embarazos (Indonesia). Sin embargo,
al menos parte de esta variabilidad obedece a las diferencias de los criterios de
diagnóstico y notificación.
El Siguiente protocolo se enfocará en el manejo y tratamiento de la enfermedad

trofoblástica gestacional en su forma Mola hidatidiforme no invasora (Manejo por
ginecología y obstetricia), así como identificar a las pacientes con neoplasia trofoblástica
gestacional (manejo por oncología) para que sean adecuadamente referidas al área
correspondiente.
a. DEFINICIÓN
1. Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)
Toda mujer que presente signos y síntomas que corresponden al cuadro clínico de
enfermedad trofoblástica gestacional y que aún no se ha corroborado
histopatológicamente.
2. Coriocarcinoma
Tumor maligno del epitelio trofoblástico, compuesto por sincitio y citotrofoblasto

anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a
sitios distantes.
3. Mola completa
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales,

hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de
la implantación molar. Puede tener un doble origen:
En el 95% de los casos muestra un cariotipo 46, XX resultado de la fecundación de un

ovocito con núcleo inactivo por un espermatozoide haploide, que reduplica sus propios
cromosomas, sin participación de los cromosomas maternos.
En un 5% de los casos el ovocito inactivo es fecundado por dos espermatozoides

haploides, uno con cromosoma X y el otro Y (la fecundación con dos Y provocaría un
aborto precoz).
4. Mola invasora (corioadenoma destruens)
Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada
por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
5. Mola parcial
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad

marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación,
presentando inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades,
69
presentándose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de
implantación.
Etiológicamente, se sabe generalmente triploide (69, XXY > 69, XYY; no pudiendo nunca
ser 69, YYY, por participar el ovocito). Puede producirse por 3 mecanismos:
1. Polispermia: Es el mecanismo más frecuente, en que un ovocito es fertilizado por

dos o más espermatozoides.
2. Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un defecto en la primera
división meiótica del mismo. Muy infrecuente.
3. Fertilización de un ovocito diploide, por defecto en su primera división meiótica. Muy
infrecuente.
6. Tumor del sitio placentario
Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta

y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican
por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de
hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.
Hay dos factores que se relacionan sistemáticamente con un aumento del riesgo de
ETG:
• Edad de la madre.
• Antecedentes de mola hidatiforme (MH).
Las pacientes con antecedente de mola parcial o completa tienen 10 veces más riesgo
de un embarazo molar subsecuente, (incidencia
1-2%), por lo que se debe realizar ultrasonido obstétrico en cuanto se sospecha un
embarazo subsecuente.
Factores de riesgo y probabilidad de desarrollar ETG:

• Mola previa (50%)
• Aborto previo (25%)
• Embarazo ectópico previo (5%)
• Embarazo previo de término (20%)
• Edad mayor de 40 y 50 años la incidencia de NTG es de 40% y 50%
respectivamente.
• Los tejidos obtenidos de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y

obligadamente, deberán enviarse al servicio de patología con lo cual se evitará omitir el
diagnóstico de Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) o inclusive NTG (neoplasia
trofoblástica gestacional).
• Otros factores que aumentan riesgo, pero sin clara relación

son: Deficiencia de vitamina A, consumo disminuido de grasa animal.
• Genéticos: Mola hidatidiforme recurrente familiar, raro desorden autosómico
recesivo identificado en el cromosoma 19q.
70
a. DIAGNÓSTICO.
1. Manifestaciones clínicas: Formas Clínicas, signos

y síntomas
Mola Completa Mola Parcial
Incidencia 0.3%-1% Muy infrecuente
Cariotipo Diploide 46xx(95%) Triploide 69XXX (30%),

46xy(5%) 69XXY (70%)
Diploide (9%)
Origen Paterno Mixto
Sangrado vaginal 80-90% Abundante rojo 60% Escasa Rojo oscura

rutilante
Útero aumentado de SI NO
tamaño
Síndrome hipertensivo SI NO
gestacional
Hiperémesis SI Raro
Vellosidades coriales 100% <50%
afectas
Hiperplasia Difusa Focal
Trofoblastica
B HCG Elevada Normal o baja
Tejidos embrionarios Ausente Siempre
Malignización 15-20% Excepcional
Diagnóstico ecográfico 95-98% Aborto 80%
Mola parcial 20%
71
78
Enfermedades Trofoblastica
Gestacional
Diagrama 1. Clasificación de Enfermedad Trofoblastica Gestacional.

Mola Hidatidiforme Neoplasia Trofoblastica
gestacional (NTG) (incluye Mola Invasora,
Coriocarcinoma, Tumor del Sitio Placentario y
Tumor trofoblástico epitelial)
MH Completa MH Parcial
No metastasica
Alto riesgo Metastasica
Bajo riesgo
En el primer trimestre del embarazo se debe sospechar ETG cuando se presenta:
1. Hemorragia uterina anormal,
2. Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional,
3. Ausencia de frecuencia cardíaca fetal
4. Presencia de quistes tecaluteínicos a nivel del ovario
5. Hiperémesis gravídica
6. Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
7. Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica.
Cuando los síntomas y signos clínicos orienten al cuadro diagnóstico de enfermedad

trofoblástica gestacional y exista sospecha por imagen y laboratorio deberá clasificarse
como sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional (o si la clínica lo evidencia
sospecha de mola y/o sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional) que se
reclasificará con el estudio histopatológico una vez esté disponible.
En mujeres con antecedente de un evento obstétrico y sangrado

anormal deben determinarse niveles de β-HCG.
El pronóstico de la Neoplasia Trofoblástica Gestacional, es peor cuando ésta ocurre

después de un aborto, un embarazo de término o un embarazo ectópico en
comparación a aquella que es precedida por un embarazo molar. Esto quizás se deba
a un retraso en el diagnostico al subestimar la relevancia del sangrado en los primeros
meses post-parto. Se ha observado que la mortalidad es de 21% cuando el embarazo
es de término y 6% cuando se trata de los otros casos.
Cuando exista sangrado uterino anormal por más de 6 semanas posteriores a cualquier
embarazo se debe descartar ETG.
En pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o

embarazo molar que presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios
o neurológicos se deberá sospechar en ETG y se solicitarán niveles de hCG para
descartar nuevo embarazo o ETG para realizar un diagnóstico temprano
2. Auxiliares diagnósticos
En caso de presentarse sangrado transvaginal moderado o severo, no se debe retrasar
la evacuación del embarazo molar en la espera de reporte de los auxiliares
diagnósticos.
➢ En toda paciente con sospecha de ETG antes de la evacuación se realizan los

siguientes exámenes:
✓ Biometría hemática completa.

✓ Tiempos de coagulación
✓ Pruebas de funcionamiento renal y hepático (creatinina, Nitrógeno de urea,
transaminasas, bilirrubinas, LDH)
✓ Grupo y RH
✓ Niveles de βHCG. (En caso de no contar con cuantificación en
✓ sangre, beta se puede utilizar HCG en orina de 24 hrs, sin embargo, no es lo más
adecuado)
✓ Radiografía de tórax
✓ Perfil Tiroideo
79
✓ Ultrasonido abdominal y pélvico.
Otros estudios de extensión en el caso de Mola hidatidiforme, NO

son necesarios a menos que se sospeche o se confirme
diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica gestacional (Maligno) y
deben ser enviados por el área de oncología.
3. Ultrasonido:
Los datos de ETG por ultrasonido son los siguientes:
1. Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas) (patrón en

“panal”, “copos de nieve” “tormenta”).
2. Presencia de quistes tecaluteínicos en el ovario.

3. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de Feto.
4. Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas
dentro del miometrio por lo que se solicitará ultrasonido doppler para descartar invasión
a miometrio (incremento en la vascularización del miometrio). En caso de sospecharse
referir a un nivel mayor de resolución.
La coexistencia del feto con su placenta normal y mola (parcial o completa) ocurre en 1
de 22 000-100 000 embarazos, existiendo 3 posibilidades de presentación:
1. Embarazo único con mola parcial

2. Embarazo múltiple: feto vivo con placenta normal y mola completa
3. Un feto con placenta normal y feto con mola parcial.
Los diagnósticos diferenciales de una molar parcial por USG

son:
✓ Hematoma retroplacentario.
✓ Otras anormalidades retroplacentarias.
✓ Degeneración de un mioma.
➢ Cuantificación sérica de fracción beta de Gonadotropina Coriónica Humana

(Β-HCG).
La hormona gonadotropina coriónica humana es un dimero que consiste en 145

aminoácidos que forman la subunidad Beta que es única para HCG y 92 aminoácidos
que conforman la subunidad alfa, esta última es idéntica a la Hormona luteinizante (LH),
La hormona folículo estimulante (LH) y la hormona Estimulante de tiroides (TSH).
Por tal motivo es la fracción beta la que se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de
esta complicación. El descenso de sus niveles será de forma logarítmica.
Ocasionalmente puede haber resultados falsos positivos por una reacción cruzada de
anticuerpos heterófilos con la HGC (HGC fantasma), y existen ciertas circunstancias que
pueden ser asociadas a estos resultados falsos positivos, tal es el caso de:
1) Pacientes que tienen niveles persistentes de HGC en límites bajos.
80
2) Pacientes en quienes no disminuyen los valores de HGC posterior a la administración
de Quimioterapia.
3) Al realizar cuantificación de niveles séricos y urinarios de HGC no existe una
correlación entre las mismas ya que los niveles en orina son negativos porque los
anticuerpos heterófilos no son excretados por vía renal lo cual es útil para excluir los
falsos positivos y evitar tratamientos de histerectomía o quimioterapia innecesarios.
Cuando los niveles de HGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por
clínica ni estudios radiológicos se deberá considerar lo siguiente:
• Nuevo embarazo
• Resultado falso positivo de β-hCG
• Enfermedad trofoblástica persistente.
Ante la elevación o persistencia de HGC post evacuación, en las

pacientes sin método anticonceptivo, se tendrá que descartar un
nuevo embarazo. La enfermedad trofoblástica persistente será
considerada como un síndrome premaligno.
81
Diagrama 2. Niveles de Fracción Beta de HCG posterior a la evacuación.
Data from Pastorfide GB, et al. Am J Obstet Gynecol 1974; 118:293, and Pastorfide GB, et al. Am J Obstet Gynecol 1974; 120:1025.
Actualmente, las muestras para cuantificación de Fracción Beta de Gonadotropina

Coriónica Humana, se procesan en el Centro Nacional de Referencia ubicado en las
instalaciones del Ministerio de Salud. Es con esta unidad de laboratorio, con la que los
prestadores de servicios de salud de las diferentes regiones del país, establecerán
coordinaciones para la toma de muestra, procesamiento de la misma y entrega de
resultados de pacientes con enfermedad del trofoblasto gestacional. La evaluación de
este resultado es de carácter obligatorio para el abordaje diagnóstico-terapéutico y el
seguimiento de estas pacientes.
Diagnóstico diferencial (Por el agrandamiento uterino y ausencia de FCF):

• Gestación intrauterina normal con error en la edad gestacional.
• Mioma uterino.
• Tumor ovárico.
• Gestación múltiple.
• Polihidramnios.
• Muerte fetal intrauterina.
Primer nivel de atención
• Canalizar con bránula No16 o mayor calibre disponible, al menos dos vías disponibles.
• Administrar solución salina normal: paciente estable 1000cc en 6 hrs.
• Se repondrá líquidos y hemoderivados según pérdidas.
• Administrar dT según esquema.
• Suspender vía oral.
82
• Referir a paciente a segundo nivel de atención donde se cuente con quirófano para
realizar AMEU bajo anestesia, hemoderivados y personal calificado para evacuación de
Mola.
Segundo Nivel de atención
• Ingreso al establecimiento de salud.

• Controles de: estado neurológico, signos vitales, coloración de piel y mucosas, perfusión
periférica (llenado capilar, cianosis central o periférica, frialdad periférica)
• Garantizar dos vías de acceso venoso de acuerdo a las condiciones hemodinámicas de
las pacientes, si existe cuadro de schok hipovolémico tratar de acuerdo al protocolo del
mismo
(Ver Choque Hemorrágico).
• Realizar exámenes de laboratorio: biometría hemática completa, glucemia, creatinina
examen general de orina, grupo y Rh, Radiografía PA de tórax, pruebas de funcionamiento
hepático y renal.
• Cuantificación de fracción beta de HCG basal (antes de la evacuación).
• Preparar 1000 ml de paquete globular.
• Evacuar Mola en sala de operaciones bajo anestesia.
Evacuación de Mola hidatidiforme.
• La mola hidatiforme es curable al 100%, la decisión del tratamiento depende del deseo
de preservar la capacidad reproductiva.
• Mola completa: evacuación mediante AMEU, considerar histerectomía en bloque en
pacientes con paridad satisfecha.
• La histerectomía en bloque disminuye 3.5 a 10% el riesgo de desarrollar una NTG.
• Una vez establecido el diagnóstico ETG debe realizarse la evacuación preferentemente
por AMEU, posterior a la evacuación se debe monitorear con HGC seriada en sangre.
• Puede Requerir Dilatación de cuello uterino, por lo que debe realizarse siempre bajo
anestesia.
La evidencia disponible respalda la utilización de AMEU para evacuar la mola,

también se puede utilizar donde esté disponible, cánula con succión eléctrica.NO SE
DEBE realizar LUI en embarazo molar por mayor riesgo de perforación uterina y
complicaciones hemorrágicas.
No se recomienda oxitocina ni prostaglandinas previo a la evacuación por el

riesgo de embolismo.
• El manejo de mola parcial (por la dificultad del diagnóstico, cuando se sospeche)

deberá realizarse siempre en el nivel más alto de resolución donde se cuente con
todos los métodos diagnósticos y personal entrenado en el manejo y sobre todo
seguimiento de este tipo de pacientes.
a) En el caso de pacientes con paridad satisfecha, se debe ofertar histerectomía en

“bloque” conservando ovarios.
b) En el caso de paciente sin paridad satisfecha, las opciones son:
83
c) Evacuación del útero por histerotomía, AMEU o LUI.
Se indica la histerotomía en casos donde el tamaño fetal no permite el AMEU.
No se debe realizar inducción con uterotónicos en enfermedad trofoblastica gestacional.
El curetaje repetido no induce remisión ni influye en el tratamiento, más bien favorece la

perforación uterina.
En pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la

evacuación.
Tratamiento
Profiláctico
La evidencia disponible hasta la fecha demuestra reducción del riesgo en aquellos casos
de Mola de alto riesgo en los que no es posible realizar seguimiento estrecho, por lo que
debe considerarse en conjunto con oncólogo médico.
En toda paciente con Mola hidatidiforme de alto riesgo para desarrollar neoplasia
trofoblástica se debe indicar quimioterapia profiláctica con Actinomicina dosis única y/o
Metotrexate (valorar con oncología médica).
Utilizar los criterios de Berkowitz donde se considera que el beneficio de la profilaxis se
tiene en pacientes con 4 o más puntos en relación al riesgo de desarrollar neoplasia
gestacional.
e. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son:
✓ Perforación uterina
✓ Hemorragia
✓ Infección
✓ Embolización pulmonar trofoblástica (potencialmente mortal).
El legrado de repetición no está indicado, salvo que persistan restos molares.
Otras complicaciones son:
✓ Lesión vaginal, vesical, uterina o intestinal.

✓ Hemorragia que conduzca shock hipovolémico.
f. DEFINICIÓN DE ROLES SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN
1. Criterios de traslado:
Por la complejidad de la patología, la severidad de la hemorragia, y el posible

comportamiento neoplásico de esta patología, las pacientes deberán referirse al
establecimiento de salud de segundo nivel de resolución.
84
La referencia al mismo se hará en base a lo establecido en la normativa 068, Normativa
para la referencia y contrarreferencia de pacientes.
2. Referencia oportuna a Oncología
La Sociedad de Oncología Ginecológica, la Sociedad Internacional para el Estudio de

la Enfermedad Trofoblástica, la Sociedad Internacional de Cáncer Ginecológico y la
Federación Internacional de Ginecobstetricia establecen los siguientes criterios para
sospecha de malignidad.
- Imagen intrauterina abigarrada, con abundante perfusión objetivable por Doppler color que
hace presumir un potencial riesgo quirúrgico.
- Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina después de una primera
evacuación.
- Sospecha de NTG:
• Niveles de ß-HCG en meseta durante 4 determinaciones en un periodo de tres semanas
o más (días 1, 7, 14 y 21).
• Elevación >10% de los niveles de ß-HCG en tres determinaciones semanales
consecutivas durante un periodo de dos semanas o más (días 1, 7 y 14).
• Niveles de ß-HCG persisten elevados durante 6 meses o más.
• Anatomía patológica informa del diagnóstico de coriocarcinoma.
• Evidencia de enfermedad metastasica.
Cuando los niveles de HGC se encuentran en meseta, o relativamente bajos y que no

se han negativizado por maniobras terapéuticas (AMEU, o quimioterapia) se debe
sospechar:
• Falsos positivos
• Persistencia de mola
• Nuevo embarazo
• Embarazo ectópico.
Toda paciente que cumpla al menos uno de estos criterios, deberá ser valorada de
forma oportuna por oncología.
• Estabilidad hemodinámica
• Sin sangrado transvaginal
• No hay datos de malignidad
• Paciente que cumplirá de forma ambulatoria el seguimiento para evaluar los niveles de B
HCG.
g. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN, SEGUIMIENTO.
Control y seguimiento de la Enfermedad Trofoblástica gestacional
• Consejería y apoyo
• Detección y tratamiento temprano de la anemia.
• Seguimiento con B-h CG la cual se tomará el día 1. (antes de la evacuación) y será el
nivel basal, y posteriormente se tomará un control al mes de la evacuación.
85
• Los controles subsiguientes se harán cada 15 días hasta normalizarse luego del último
control post evacuación normal se recomienda seguimiento mensual por 1 año con b-hCG
o hasta obtener dos mediciones consecutivas negativas (< 5 mlUI/ml).
• Anticoncepción: Se recomienda el uso de anticonceptivos orales al menos 6 a 12 meses.
sobre todo, a base de Progestinas. No se recomienda el uso de DIU posterior a la
evacuación.
86
BIBLIOGRAFÍA
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Gynecologists (ACOG); 2004
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13. Niederhuber et al. Abeloff’s Clinical Oncology, 5th Edition. Saunders (No- vember 5, 2013)
14. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). The management of gestational
trophoblastic neoplasia (RCOG); 2004;7: guideline no. 38. Feb 2010.
87
i. LISTA DE CHEQUEO
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL: Basado en el Manual IMPAC de OMS
WHO/RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento
obligatorio para el manejo de las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de
consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la realización de auditoría
del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente
clínico evaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra,
y NA (No Aplica), en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del
establecimiento de salud no se plasme en el expediente clínico tal indicación.
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus

casillas.
ETG Criterios 1 2 3 4 5 Promedio

PRIMER NIVEL DE ATENCION
1 Sospechó de forma oportuna la presencia de ETG
2 Consignó en el expediente clínico los factores de

riesgo de ETG
3 Canalizó con doble vía, bránula No 16 para administrar
cristaloides según perdidas.
4 Administró dosis de toxoide tetánico según esquema

de vacunación.
5 Vigiló estado neurológico, pulso, presión arterial,
frecuencia respiratoria. Coloración de piel y
mucosas, perfusión periférica
6 Informó a la paciente y familiar el motivo de la referencia

explicando los riesgos de la condición de la paciente.
7 Llenó el consentimiento informado y la hoja de

condición diaria de pacientes según Normativa del
manejo del expediente clínico.
8 Refirió de forma oportuna al segundo
nivel de atención.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

9 Garantizó funcionamiento de los accesos venosos con
bránula No 16 para administrar cristaloides según
requerimientos.
10. Tomó exámenes de laboratorio: BHC
plaquetas, tipo y Rh, glicemia, pruebas de función
hepática y renal, radiografía de tórax, ultrasonido
pélvico, cuantificación sérica de fracción B HCG.
88
11 Solicitó a banco de sangre hemoderivados
correspondientes según la necesidad del caso:
Paquete globular, Plasma fresco congelado,
Plaquetas.
12 Vigiló estado neurológico, pulso, presión arterial,
frecuencia respiratoria, coloración de piel y
mucosas, perfusión periférica
13 Llevó a sala de operaciones para hacer evacuación
uterina bajo anestesia
14 Realizó seguimiento seriado con HCG

en establecimiento de salud de II nivel
15 Administró dosis de Anti D en paciente

RH negativo no aloinmunizada
15 Refirió oportunamente a oncología en

caso de ser necesario.
26 Brindó información sobre métodos de planificación

familiar enfatizando en el de mayor beneficio según el
caso.
Expediente cumple:
Promedio Global:
89
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
La presencia de las complicaciones hemorrágicas que se abordan en el presente capítulo,
consideradas como emergencias médico quirúrgica que condicionan mayor morbimortalidad en las
pacientes debido a la instauración súbita del cuadro, la severidad de sangrado y el alto riesgo de
muerte materna y/o fetal; y por consiguiente, el abordaje terapéutico de las tres entidades clínicas,
debe ser realizado por el equipo multidisciplinario más calificado para la atención del evento.
1. Placenta previa
2. Desprendimiento prematuro de placenta.
3. Rotura Uterina
PLACENTA PREVIA CIE-10 (044)

La placenta previa, forma parte de las anomalías de la inserción placentaria
Su incidencia es de 1 por cada 200 embarazos con variaciones en todo el mundo; para acretismo
placentario 1 por cada 533 embarazos.
La prevalencia de placenta previa es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas.
DEFINICIÓN
Condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento inferior uterino a una
distancia menor a 20 milímetros del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo ya sea de
manera total o parcial a partir de 16 semanas.
Se resuelve al avanzar el embarazo, la migración placentaria, del segmento inferior.
Relacion de la placenta con el OCI Posibilidad de resolución mayor de 26

semanas
Cubriendo OCI mas alla de 2 cm 0
Mayor de 2 cm desde OCI 100 %
Menor de 2 cm desde OCI 89%
Todavía presente por eco TV en semana 32 y semana 36.

b. CLASIFICACIÓN:
Estará determinada por la ubicación de la inserción placentaria de la siguiente manera:
Diagrama 2. Variantes de ubicación placentaria

No hay un claro consenso en la clasificación de la placenta previa, pero los criterios más utilizados
son los siguientes:
➢ PP oclusiva: la placenta cubre parcial o completamente el orificio cervical interno
(OCI)
➢ Placenta previa no oclusiva: La placenta es adyacente al margen del OCI pero sin
sobrepasarlo o el borde placentario a menos de 2 cm del OCI; puede ser anterior o
posterior.
90
Diagrama 3. Variantes de ubicación en placenta previa
c. FACTORES DE RIESGO
Tabla No 1. Factores de Riesgo para la aparición de placenta previa
Evidencia sobre los factores de riesgo para Nivel de evidencia
desarrollar anoma-lías de inserción placentaria
III
• Edad ≥ 35 años
• Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Anemia
• Cicatriz uterina previa (legrado,
aspiración manual uterina, cesá- rea,
miomectomía)
• Tabaquismo
• Uso de cocaína
• Espacio intergenésicos pos
cesárea < 12 meses
El antecedente de cesárea es un factor de riesgo III

para desarrollar anomalías de inserción
placentaria, el riesgo de placenta acreta si
existe placenta previa aumentará en función del
número de cesáreas anteriores:
• 1 cesárea: 11%
• 2 cesáreas: 40%
• 3 cesáreas: 61%
• 4 o más cesáreas: 67%
Fuente: Anormal placentation: Evidence_base diagnosis and management of placenta previa, placenta
accreta, and vasa previa, 2012
d. DIAGNÓSTICO
1. Manifestaciones Clínicas:
• Sangrado transvaginal: aparece en el segundo o tercer trimestre, rojo rutilante, de
inicio insidioso aparece en reposo y desaparece espontáneamente.
91
• El tono uterino es normal.
• No hay dolor abdominal.
• Frecuencia cardíaca fetal es variable según la intensidad del sangrado.
• Feto generalmente está vivo, la presentación está libre y presentaciones viciosas.
2. Auxiliares Diagnósticos
2.1. Ecografía: (Ver Tabla No 2)
La vía transvaginal es la indicada para la confirmación de placenta previa ya que el 60% de las
pacientes que se someten a ecografía transabdominal pueden tener falsos positivos.
Debe determinarse la localización de la placenta en la ecografía de rutina de 2º y 3º trimestre. Si

existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares realizar
una ecografía transvaginal (TV) para confirmar o no el diagnóstico.
La evaluación de una PP en la ecografía TV incluye:
- Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral
(cortetransversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal.
- Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.
- Localizar la inserción cordón.
- En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnóstico de PP tras la
micción.
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesárea
previa.
Es de suma importancia, excluir el diagnóstico acretismo especialmente en la gestante con

antecedente de cesárea anterior. El ultrasonido doppler es la técnica de preferencia, sin
embargo existen limitaciones en cuanto a la detección o confirmación de los casos.
Tabla No 2. Aspectos a tomar en cuenta en la ecografía para el diagnóstico de placenta

previa.
Evidencia sobre métodos diagnósticos para placenta previa Nivel de
evidencia
El diagnóstico definitivo de placenta previa se debe realizar a las 28 III
semanas. En semanas previas aun no ha finalizado la migración
placentaria.
Actualmente la ultrasonografía transvaginal es el método preferido III
para determinar la localización de la placenta previa, con una
sensibilidad 87.5 %, especificidad 98.8 %, valor predictivo positivo
93.3 % y un valor predictivo negativo de 97.6 %.
La ultrasonografía transvaginal ha demostrado ser segura en III

casos de placenta previa, incluso durante el sangrado vaginal.
b) Auxiliares complementarias
• Biometría hemática completa. Grupo y RH
• Extendido periférico.
• Determinación de proteínas en orina.
• Tiempo de sangría, Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina.
Fibrinógeno y sus productos de degradación.
• Retracción del coágulo en tubo.
• Glicemia, Creatinina, Nitrógeno de Urea, Ácido Úrico
92
• Transaminasas: Pirúvica y Oxalacética.
c) Diagnóstico diferencial
• Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP).

• Ruptura uterina.
• Ruptura de vasa previa.
• Otros:
• Cervicitis.
• Pólipos endocervicales
• Neoplasias
• Traumatismos
• Várices de vulva y vagina
e. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS
Pacientes con diagnóstico de placenta previa, independientemente de la edad gestacional, y de

sangrado o no, deberán ser referidas y manejadas en establecimientos de salud que cuenten con
ginecólogo, quirófano disponible en todo momento, pediatra y disposición de hemoderivados en todo
momento. La referencia será basada en la normativa 068 del Ministerio de Salud, Normativa para la
referencia y contra referencia de pacientes.
Primer Nivel de Atención en la placenta previa sangrante

Primer nivel de atención.
• Referencia oportuna.
• Garantizar dos accesos venosos periféricos con bránula No.14 y 16, en el mismo
brazo.
• Administrar Cristaloides (Ringer, Hartmann o Solución Salina) según las pérdidas
hemáticas y el estado hemodinámico de la paciente.
• Vigilar signos vitales frecuencia cardÍaca fetal cada 30 minutos hasta que se haga
efectivo el traslado.
Realice únicamente espéculoscopía. No realice tacto vaginal.
Segundo Nivel de Atención.

El tratamiento dependerá de la edad gestacional, del tipo de anomalía de la inserción placenta, de si
está o no en trabajo de parto avanzado, de la magnitud e intensidad del sangrado y del estado
general de la paciente y el feto.
Como principio en la ATENCIÓN de la placenta previa recordar que es mejor realizar una cesárea,
aunque exista poco sangrado transvaginal que hacerlo en condiciones de sangrado abundante,
cuando ya presente un compromiso materno o fetal
1. Manejo conservador intrahospitalario solamente en embarazos pretérminos.
La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con parto pretérmino, debe
disminuirse mediante el manejo conservador siempre y cuando las condiciones hemodinámicas
93
de la paciente lo permitan, a fin de lograr que el nacimiento sea tan cercano al término como
sea posible.
El Manejo conservador consistirá en:
• Garantizar dos vías venosas con bránula No.16.

• Útero inhibición: únicamente en presencia de APP (Ver Normativa 077).
• Vigilar la vitalidad fetal con monitor fetal según disponibilidad.
• Ecografía transvaginal para confirmer el diagnostico
• Precisar la magnitud de el sangrado
• Mientras dure su hospitalización mantener condiciones para finalizar embarazo de
urgencia.
• En caso de madre Rh negativo y padre Rh positivo aplicar Inmunoglobulina anti D
al presentarse metrorragia. En caso de Aloinmunizacion, abordaje según
Normativa 077.
1.2- Manejo conservador ambulatorio en embarazos pretérminos.
Si se trata de un embarazo pretérminos, el sangrado se autolimitó y la paciente presenta

condiciones para manejo extrahospitalario, será candidata a seguimiento ambulatorio del mismo,
con vigilancia semanal por consulta externa depende de las condiciones fetales y estado materno.
➢ Hacer uso de casas maternas mas cercanas al hospital desde las 32 SG, en
pacientes sin sangrado, siendo evaluadas por personal medico asignado y/o
personal de salud.
1.3- Finalización del embarazo:
Cesárea electiva en mujeres asintomáticas, a las 37 semanas de gestación en las placentas

previas y a las 35 semanas de gestación para las que tienen diagnóstico de acretismo placentario,
como se detallará en la sección de complicaciones. Ver acapite de PAS.
En caso de sangrado
• Garantice dos accesos venosos con bránula No.14 y 16.
• Pacientes con signos de choque hipovolémico maneje según protocolo de shock
hemorrágico de origen obstétrico. ACTIVE CODIGO ROJO. (Ver Capitulo Choque
hemorràgico).
• Garantizar disponibilidad de sangre O negativo en caso de requerir transfusion de
emergencia.
• Finalizar embarazo por medio de cesárea de urgencia, trate como una emergencia
obstétrica
• Neuroprotección con sulfato de magnesio: entre las 28.0 y las 32 semanas de
gestación, esquema zuspan 6 a 8 horas antes de finalización del embarazo.
Las principales complicaciones maternas son:

• Hemorragia severa con necesidad de drogas vasoactivas
• Transfusión
• Shock hipovolémico
94
• Coagulación intravascular diseminadas
• Histerectomía
• Lesión de uréteres e intestino como complicación de la histerectomía
• Procesos tromboembólicos
• Sepsis
• Alto riesgo de ingreso a las unidades de cuidado intensivo e incluso la muerte.
• Presencia de placenta ácreta, vasa previa, inserción velamentosa de cordon
• Hemorragia posparto: debido a la inserción placentaria en el segmento inferior, las
pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto.
• Embolia de líquido amniótico
En cuanto a las complicaciones perinatales:

• Prematurez
• Restricción del crecimiento fetal,
• Bajo peso al nacer y muerte fetal o neonatal son las más prevalentes.
• Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto premature
• Malpresentación fetal
95
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13. Schwarcz, O. d. (2017). OBSTETRICIA. En R. S. RICARDO HORACIO FESCINA. El
ATENEO.
k. LISTA DE CHEQUEO
PLACENTA PREVIA: Basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00.

A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de
las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante
el proceso de atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de
chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico evaluado.
NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del

sus casillas.
Placenta previa Criterios 1 2 3 4 5 Prom
1 NO realizó tacto vaginal (a

menos que estuviese preparado
para cesárea inmediata). Se
garantizó revisión con especulo
vaginal.
96
2 Inició una infusión IV y
administre líquidos con SSN o
Ringer con bránula 16 o mayor
calibre
De acuerdo a la cantidad del sangrado:

3. Si era profuso y continuo:
indicó, realizó o refirió para
cesárea, sin tomar en cuenta
madurez fetal.
4. Si era leve o si se había

detenido y feto vivo pero
prematuro,consideró el manejo
expectante hasta que se
produjo el parto o el sangrado
se hiciera profuso.
5. Se finalizó la gestación entre las
35 semanas
si se considera placenta acreta.
7. Se garantizó disponibilidad de
hemoderivado para el evento
obstétrico.
8. Si el sangrado se repitió,
decidió el manejo después de
valorar riesgo beneficio para la
mujer y el feto del Manejo
Expectante vs. Realización de
Cesárea.
Finalización programada del embarazo
9. En caso de acretismo
previamente diagnosticado se
finalizó la gestación en unidad
de referencia nacional.
10. Se realizó visita pre-quirúrgica

por el equipo encargado de la
cirugía a fin de establecer
modalidades terapéuticas y
tiempos quirúrgicos.
9. Se realizo cateterización de
uréteres previa a la cirugía
10. Se dejó en situ la placenta, si se
comprueba acretismo
11. Se activó código rojo en

presencia de choque
hemorrágico
97
12. Se realizó histectomía
13. Se garantizó cama en Unidad

de Cuidado Intensivos
13. En caso de morbilidad severa

se brindó seguimiento como
Near Miss en estableciemientos
de salud de mayor resolución
Expediente cumple:
Promedio Global:
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) (CIE 10- 045)

Constituye en frecuencia la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad de la gestación.
Incidencia
Tiene una prevalencia de 1 de cada 100-120 gestaciones, ocurriendo un 60% a término, un 25%
entre las 32 y 36 semanas, y un 15% por debajo de las 32 semanas.
a. DEFINICIÓN
Es la separación aguda parcial o completa de la placenta respecto a la pared uterina con sangrado
activo(emergencia materno fetal), que sucede después de la semana 20 y antes del parto,
provocando un 20% de mortalidad fetal y hasta un 1% de mortalidad materna.
Etiología
Es un sangrado de alta presión, que se produce como consecuencia de la rotura de las arterias
espirales de la placenta, a nivel de la decidua basal (origen materno).
Factores de riesgo
• El factor de riesgo más predictivo de desprendimiento es el antecedente de

desprendimiento de placenta en una gestación anterior, aumentando el riesgo de
10 a 15 veces. Sin embargo, el 70% de los casos ocurren en gestaciones de bajo
riesgo sin
• antecedentes previos.
• Edad materna > 35 años.
• Tabaco, con mayor riesgo a mayor consumo.
• Cocaína: Posiblemente por efecto vasoconstrictor.
• HTA y preeclampsia.
• Trombofilias maternas: Sobre todo, se han relacionado con DPP el factor V de
Leyden y la mutación del gen de la protrombina.
• Otros: Malformaciones uterinas, gestación múltiple, polihidramnios, cordón

umbilical corto,traumatismo abdominal
98
Existen varias causas para esta complicacion, entre las cuales se mencionan:
• Traumatismo abdominal/accidente
• Consumo de cocaína y otras drogas de abuso: Producen vaso- constricción,
isquemia y alteración de la integridad vascular.
• Tabaquismo: Efectos vasoconstrictores que causan hipoperfusión placentaria,
isquemia decidual, necrosis y hemorragia.
• Polihidramnios y Gestación múltiple (por descompresión uterina rápida y/o tras
rotura de membranas o parto del primer gemelo).
Obstétricos y médicos:
➢ Hipertensión crónica y trastornos hipertensivos del embarazo quintuplica el

riesgo de presentar este tipo de eventos.
➢ Malformaciones uterinas: útero bicorne, sinequias uterinas, leiomiomas
➢ Cesárea anterior. Conlleva una implantación trofoblástica subóptima en esa zona
➢ Rotura prematura de membranas
➢ Corioamnionitis
➢ Isquemia placentaria en embarazo previo (Preeclampsia, RCIU o antecedente de
DPP).
b. DIAGNOSTICO
1. Cuadro clínico:
• Sangrado vaginal brusco: presentación más frecuente, 78% de los casos
• Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar
• Contracciones uterinas hipertónicas.
• Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal: Taquicardia, desaceleraciones y
patrón ominoso.
Existen hematomas retro-placentarios que cursan de forma silente, o que se manifiestan con clínica
de parto pretérmino “idiopático” o metrorragia sin dolor. No obstante, el cuadro clinico del hematoma
retro-placentario es la tríada del desprendimiento de placenta:
1. Metrorragia
2. Hipertono
3. registro cardiotocográfico patológico
Esto dependerá de la cantidad de pérdida hemática:

• Cambios hemodinámicos: según grado de desprendimiento.
• Sangrado transvaginal (principal síntoma).
• Dolor abdominal: intermitente y luego constante.
• Tono uterino: irritable con aumento de tonicidad.
• Fetales: variabilidad ausente, con desaceleraciones prolongadas, movimientos ausentes.
2. Auxiliares Complementarios
2.1 ECOGRAFÍA:
Cuando los hallazgos ecográficos sugestivos de desprendimiento están presentes, el valor
predictivo positivo es alto (88%).
La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico del DPP es baja, oscilando entre el 25-50%,
es decir, la ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye la posibilidad de un DPP. (Ver Tabla
No. 2)
Tabla No 2. Signos ecográficos de Desprendimiento Prematuro de Placenta
99
Colección preplacentaria debajo de la placa coriónica ( entre la placenta y el líquido
amniótico)
Movimiento jelly like (signo de la gelatina) de la placa coriónica
Colección retroplacentaria. Engrosamiento subcorionico hipoecoico
Hematoma marginal o subcorial
Aumento heterogéneo del espesor placentario (de mas de 5 cm en el plano
perpendicular)
Hematoma intra amniótico
2.1. LABORATORIO:
• Biometría hemática Completa, Extendido periférico, Glicemia, Creatinina.
• Determinación de proteínas en orina. Grupo y Rh.
• Pruebas de coagulación disponibles (Tiempo de sangría, recuento de plaquetas.
• Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina a 1.5 veces el valor).
✓ Placenta previa
✓ Rotura uterina
✓ Hematoma subcorial
d. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS
El DPP seconsidera una urgencia obstétrica que puede requerir la finalización inmediata de la
gestación. El grado de urgencia y la vía de finalización de la gestación dependerán del estado
materno y fetal.
• Reposo absoluto en cama mientras se realiza el traslado.

• Canalizar doble vía con bránula de mayor calibre (No.14 o 16)
• Uso de líquidos de acuerdo a estado hemodinámico (Ver capítulo de Choque
hemorrágico)
• Oxigenoterapia 5 l/minuto por cánulas nasal o con máscara con reservorio a
12-15 l/min.
• Vigilar signos vitales cada 15 minutos
• Sonda Foley vigilar diuresis horaria.
• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
• Durante el traslado, mantenga la vía intravenosa permeable y en posición de
Trendelemburg, que puede modificarse a decúbito lateral izquierdo, sobre todo si
el feto está vivo.
• Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta
terapéutica a seguir.
Referirla a segundo nivel de atención según lo establecido en normativa 068, Normativa para la
referencia y contrarreferencia de pacientes.

Al ingreso se realizará:
1. Anamnesis + palpación abdominal para detectar la presencia de hipertono uterino.
100
2. NST para comprobación de bienestar fetal. Donde se disponga.
3. Analítica con hemograma + coagulación + fibrinógeno (para descartar la presencia
de CID)
4. Si el estado fetal y materno lo permiten, se realizará una evaluación ecográfica,
teniendo en cuenta que una ecografía normal no excluye el diagnóstico de DPP.
5. Evitaremos tratamiento anticoagulante (ejemplo con HBPM).
6. Finalización de la gestación: de urgencia, que está influenciado por el estado fetal
y materno.
Si se diagnostica de muerte fetal, existe un mayor riesgo de complicaciones como la CID y

hemorragia postparto severa.
En desprendimientos de placenta severos, la sangre puede extravasarse al miometrio, es lo que se
conoce como útero de Couvelaire. La atonía uterine en este contexto responde peor al tratamiento
convencional de la hemorragia postparto, por lo que estas pacientes pueden finalizar en
histerectomia.
Como terapia inicial, el primer objetivo será la estabilización de la paciente con un desprendimiento
de placenta agudo clínicamente significativo, activar CÓDIGO ROJO de ser necesario, e integrar al
equipo multidisciplinario en el manejo. (Ver capítulo de Hemorragia Obstétrica).
La urgencia del procedimiento quirúrgico, las altas probabilidades de hemorragia, choque
hemorrágico, histerectomía, asfixia y muerte fetal o neonatal, condicionan la necesidad del equipo
multidisciplinario, asi como la gestión de hemoderivados, consideraciones profilácticas e
implicaciones anestésicas en este tipo de pacientes. (Ver capítulo de Cesárea).
e. COMPLICACIONES
• Maternas:
➢ La coagulación intravascular diseminada
➢ Choque hemorrágico
➢ Ruptura uterina
➢ Hipotonía uterina
➢ Utero de Couvelaire
➢ Histerestomia:lesión de órgano vecino
➢ Trombosis
➢ Anemia aguda
➢ Síndrome de Sheehan
➢ Lesión renal
➢ Infertilidad secundaria
➢ Estados depresivos posterior al evento obstetrico.
• Fetales:
➢ Asfixia
➢ Prematurez
➢ Enterocolitis necrotizante
➢ Hemorragia intraventricular
➢ Sepsis neonatal
➢ Trauma obstétrico
➢ RCIU
➢ Anomalías del SNC
➢ Muerte fetal o neonatal.
101
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16. Schwarcz, O. d. (2017). OBSTETRICIA. En R. S. RICARDO HORACIO FESCINA.
El ATENEO.
102
i. LISTA DE CHEQUEO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: Basado en el Manual IMPAC de OMS

WHO/RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo

de las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico
durante el proceso de atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta
lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico evaluado.

y NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del

sus casillas.
DPP: Criterios 1 2 3 4 5 Prom

1. Realizó referencia oportuna
según normativa 068.
2. Garantizó dos accesos venosos
con liquidos IV
3. Activo CODIGO ROJO en caso
de ser necesario
4. Reportó el nacimiento a
pediatría.
5. Si había dilatación completa,
presentación de vértice y en
tercer o cuarto plano de Hodge
(parto inminente), se realizó parto
vaginal si las condiciones lo
permita
6. Llevó a sala de operaciones a la

paciente a la brevedad posible.
7. Informó a familiares y paciente

los riesgos de la cirugía, la
probabilidad de histerectomía y
de manejo en UCI
8. Llenó y firmaron las partes

involucradas el consentimiento
informado.
9. Confirmó la presencia o
ausencia de vitalidad fetal antes
del procedimiento quirúrgico.
103
10. En caso de no contar con
quirófano disponible, consignó
el expediente clínico la causa
de retrasar el procedimiento
quirugico.
11. Realizó MATEP

12. Garantizó exámenes de
laboratorio de emergencia, y
gestionó hemoderivados previo o
durante el procedimiento.
13. Descartó coagulopatía en caso de
muerte fetal, o de consumo
encaso de hemorragia severa.
14. Garantizó método de planificación
familiar al egreso.
15. En caso de morbilidad severo
brindó seguimiento puerperal en
establecimientos de II nivel de
resolución.
Expediente cumple:
Promedio Global:
104
RUPTURA UTERINA (CIE 10-071)
La ruptura uterina en cualquiera de sus formas clínicas, se considera la complicación obstétrica
más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal puede ocurrir en cualquier momento
de la gestación, sobre todo durante el trabajo de parto e incluso en el período del expulsivo.
Según la organización mundial de la salud, la incidencia de la ruptura uterina es de 5.3/10000.
Este es uno de los problemas obstétricos más peligrosos y una emergencia potencialmente
mortal.
Es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

La mortalidad materna oscila entre 1 y 13% y la mortalidad neonatal entre 74 y 92%
a. DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad de la pared uterina, a través de una ruptura durante el embarazo,
el trabajo de parto o inmediatamente después del parto, situada con mayor frecuencia en el
segmento inferior.
Antecedentes ginecológicos Embarazo actual
1. Cesárea anterior 1. Multigestas
2. Miomectomia convencional y 2. Embarazo multiple
laparoscópica 3. Parto obstruido
3. Embarazo cornual anterior 4. Inducción del trabajo de parto
5. polihidramnio
c. LOCALIZACION DE SITIOS DE RUPTURA
c.1. Sitios de ruptura Porcentaje

Segmento inferior 56.3%
Cara anterior 17%
Cara posterior 9.3%
Cicatriz vertical 6.5%
Cara anterior y posterior 4.5%
Pared lateral/ligamento ancho 4.5%
Fondo uterino 2%
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A:
• Rotura uterina completa: rotura uterina propiamente dicha. Es la disrupción de todas las
capas de la pared uterina, incluyendo la serosa y membranas amnióticas, por lo que hay
comunicación directa con la cavidad abdominal.
• Rotura uterina incompleta: la serosa permanece intacta y membranas amnióticas por lo
que no hay comunicación con la cavidad abdominal.
d. DIAGNÓSTICO
1. Manifestaciones clínicas
El principal signo de mayor confianza es el cambio de la frecuencia cardiaca fetal, también se
presenta dolor abdominal y sangrado vaginal.
• signos menos específicos: cese de las contracciones uterinas, anillo de Bandl, regresión
del feto.
El diagnóstico se confirma con una cesárea de emergencia o lapa- rotomía posparto.
2. Auxiliares diagnósticos.
2.1 Laboratorio
Biometría hemática completa. Grupo y Rh. Tiempos de coagulación, Recuento de plaquetas,
Fibrinógeno, Química sanguínea: creatinina, ácido úrico, transaminasas.
105
2.2 Ecografía
Para evaluar presencia de líquido libre en cavidad y vitalidad fetal.
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Previa.
• Ruptura de vasa previa.
• Otros: Cervicitis, pólipos endocervicales. Neoplasias. Traumatismos,
• Várices de vulva y vagina, RPM.
e. MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Vigilancia estricta del uso de la oxitocina, principalmente en mul- típaras, partos
prolongados y muerte fetal si se asocia con prostaglandinas.
2. Seleccionar debidamente según criterios ya establecidos los casos de parto tras cesárea
(Ver capítulo de Cesárea).
3. Evitar el uso de Misoprostol en cesáreas anteriores.
4. Evitar las presiones fúndicas excesivas (maniobra de Kristeller) en la segunda fase del parto.
f. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO
Primer nivel de atención.
Sospecha de ruptura
Las pacientes hemodinámicamente inestables deberían estabilizarse mediante fluidoterapia,
expansores del plasma o transfuión sanguí- nea, según sea necesario. Es importante
administrar profilaxis ATB, siendo el riesgo de infección mayor en el caso de reparación de la
lesión que en la histerectomía.
Segundo nivel de atención:
En caso de ser necesario, activar CÓDIGO ROJO y manejar como tal (Ver Capítulo de Choque
Hemorrágico).
• Garantice dos venas con bránulas de mayor calibre disponible.
• Gestione quirófano de inmediato.
• Reporte caso al servicio de pediatría.
• Administrar oxígeno, a 5litros por minuto por mascarilla nasal o con máscara
con reservorio a 12 – 15 l/min
• Sonda Foley No18 y vigile diuresis horaria
• Exàmenes de laboratorio: Biometría Hemática Completa, Grupo y Rh. Glucosa,
Creatinina, Nitrógeno de Urea, Pruebas de coagula- ción sanguínea (TP, TPT,
Fibrinogeno).
• Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta
terapéutica a seguir.
• Realizar cirugía de urgencia
g. COMPLICACIONES
• Choque hemorrágico
• Lesion de órgano vecino
• Coagulacion intravascular diseminada.
• Morbilidad asociada a Histerectomía.
• Morbilidad asociada a Transfusiones.
• Sepsis.
• Falla multiorgánica.
• Asfixia al nacer
• Trauma obstétrico
• Alteraciones Psicológicas maternas en el puerperio.
• Muerte fetal
106
• Muerte materna
h. BIBLIOGRAFIA
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107
i.lista de chequeo
ROTURA UTERINA: Basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00.7

proceso de atención. En la realización de auditoria del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo.


sus casillas.
Número de
Expediente.
RUPTURA UTERINA: 1 2 3 4 5 Prom

Criterios
1. En caso de unidad de
atención primaria, realizó
referencia de pacientes
oportuna según normativa
068.
2. Repuso el volumen de
sangre, infundiendo
líquidos (SSN o Ringer
Lactato) antes de la
cirugía.
3. Cuando la mujer estuvo
hemodinámicamente
estable, realizó cirugía
inmediata para extraer al
bebé y placenta.
4. Si el daño uterino no fue
muy extenso reparó el
útero.
5. Si el daño uterino fue muy

extenso, realizó
histerectomía
6. En caso de choque
hemorrágico activó CODI-
GO ROJO
7. Gestionó
hemoderivados
8. Se realizó esterilización
quirúrgica previo con
consentimiento informado.
108
sangre, infundiendo líqui-
dos (SSN o Ringer
cirugía.
10. Informó a pediatría sobre
el nacimiento.
11. Informó a paciente y
familiares sobre posibles
riesgo maternos y fetales
12. Se encuentra en el
expediente clínico el
consentimiento informado
con los riesgos tanto
matenos como fetales.
13. Al momento del egreso, se
constató en el expediente
clínico los criterios de
estabilidad clínica, de
parámetros de laboratorio
y de adecuada evolución.
14. En caso de cirugía

conservadora, garantizó
método de planificación
familiar según
recomendaciones de
OMS.
15. En caso de morbilidad

severa, brindó seguimiento
puerperal en
establecimeinto de salud
de II nivel de resolución.
Expediente
cumple:
Promedio Global:
109
k. LISTA DE CHEQUEO
ROTURA UTERINA: Basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo
de las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico
durante el proceso de atención. En la realización de auditoria del expediente clínico, se utilizará esta
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se

encuentra, y NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el
contexto del establecimiento de salud no se plasme en el expediente clínico tal indicación.

sus casillas.
Número de
Expediente.
RUPTURA UTERI- NA: 1 2 3 4 5 Prom

Criterios
1. En caso de unidad de
atención primaria, realizó
referencia de pacientes
oportuna según normativa
068.
dos (SSN o Ringer
cirugía.
3. Cuando la mujer estuvo
hemodinámicamente
estable, realizó cirugía
inmediata para extraer al
bebé y placenta.
4. Si el daño uterino no fue

muy extenso reparó el
útero.
5. Si el daño uterino fue
muy extenso, realizó
histerectomía
6. En caso de choque
hemorrágico activó
CODIGO ROJO
7. Gestionó hemoderivados
8. Se realizó esterilización
quirúrgica previo con
consentimiento
informado.
110
dos (SSN o Ringer
cirugía.
10. Informó a pediatría sobre
el nacimiento.
11. Informó a paciente y
familiares sobre posibles
riesgo maternos y fetales
12. Se encuentra
en el expediente clínico
el consentimiento
informado con los
riesgos tanto matenos
como fetales.
13. Al momento del egreso,
se constató en el
expediente clínico los
criterios de estabilidad
clínica, de parámetros de
laboratorio y de
adecuada evolución.
14. En caso de cirugía
conservadora, garantizó
método de planificación
familiar según
recomendaciones de
OMS.
15. En caso de morbilidad
severa, brindó
seguimiento puerperal en
establecimeinto de salud
de II nivel de resolución.
Expediente cumple:
Promedio Global:
111
ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA (PAS)

INTRODUCCIÓN
La reducción de las tasas de cesáreas es la principal medida preventiva para el espectro

de placenta acreta (PAS). Sin obviar otras intervenciones a nivel uterino.
• El diagnóstico precoz del PAS, la adecuada planificación de la intervención quirúrgica y el

uso de técnicas eficaces en el control hemorrágico intraoperatorio ofrecen mayor posibilidad
de preservar la vida, el útero y la fertilidad.
• La morbimortalidad materna es menor entre las gestantes con PAS atendidas en centros
especializados y con equipos multidisciplinarios.
• La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de PAS, y se deben utilizar

descriptores estandarizados en escala de grises, Doppler color y, si está disponible, Power
Doppler 3D.
• El manejo quirúrgico del PAS debe ser realizado por profesionales con experiencia en
cirugía pélvica avanzada y habilidad en disección de parametrio, retroperitoneo y piso
pélvico, reconstrucción vesical, reimplante de uréter y técnicas de sutura de compresión
uterina y desvascularización uterina y pélvica.
1. POBLACIÓN DIANA
Embarazadas con sospecha y/o confirmación de diagnóstico de PAS y que tienen

como condición, algún procedimiento quirúrgico uterino (cesárea, miomectomía,
legrado, extracción manual de placenta) y su asociación con placenta previa.
2. ACTIVIDADES A REALIZAR
- Tamizaje y diagnóstico imagenológico de PAS durante la atención prenatal.
- Clasificación según FIGO de PAS
- Abordaje quirúrgico y manejo multidisciplinario del PAS.
3. FACTORES DE RIESGOS Y EPIDEMIOLOGIA
Numero de Incidencia de TASA DE PAS N° DE

cesáreas PAS SI HAY HISTERECTOMIAS
previas PLACENTA
PREVIA
0 0.24% 3% 0.65%
1 0.31% 11% 0.4%
112
2 0.57% 40% 0.9%

3 2.13% 61% 2.4%
4 2.33% 67% 3.49%
5 6.74% 67% 8.99%
4. CLASIFICACIÓN
El proceso de aclarar los datos de los informes sobre placenta acreta en la literatura
internacional comenzó recientemente con el desarrollo de un sistema de clasificación para
el diagnóstico clínico de PAS. Cabe destacar que se refiere a una clasificación y no a un
sistema de estadificación.
CLASIFICACION FIGO:
GRADO 1: PLACENTA ANORMALMENTE

ADHERENTE
GRADO 2: PLACENTACION ANORMALMENTE

INVASIVA (INCRETA)
GRADO 3: PLACENTA PERCRETA
3a: Limitado, pero incluyendo la serosa

3b: Con invasión a la vejiga urinaria
3c: Con invasión a otros Tejidos/órganos pélvicos
Grado 1:
Placenta anormalmente adherente (placenta adherente)
Criterio clínico
• En el parto vaginal
○ Sin separación con oxitocina y tracción suave controlada del cordón
○ Los intentos de extracción manual de la placenta provocan un sangrado abundante del

sitio de implantación de la placenta que requiere procedimientos mecánicos o quirúrgicos.
• Si se requiere laparotomía (incluso para un parto por cesárea)
113
○ Macroscópicamente, el útero no muestra una distensión obvia sobre el lecho placentario

(“bulto” placentario), no se ve tejido placentario que invada a través de la superficie del
útero, y no hay neovascularidad
Grado 2: placenta anormalmente invasiva (Increta)
Criterio clínico
• En la laparotomía
○ Hallazgos macroscópicos anormales sobre el lecho placentario: coloración azulada /

púrpura, distensión (“bulto” placentario)
○ Cantidades significativas de hipervascularidad (lecho denso y enredado de vasos o vasos

múltiples que corren paralelamente en forma de cráneo en la serosa uterina)
○ No se observa tejido placentario que invada a través de la serosa uterina.
○ La tracción suave del cordón hace que el útero sea empujado hacia adentro sin
separación de la placenta (el llamado signo de hoyuelo)
Grado 3: placenta anormalmente invasiva (Percreta)
Grado 3a: limitado a la serosa uterina
Criterio clínico
○ Hallazgos macroscópicos anormales en la superficie serosa uterina (como arriba) y el

tejido placentario que invade la superficie del útero.
○ No hay invasión en ningún otro órgano, incluida la pared posterior de la vejiga (se puede
identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero)
Grado 3b: con invasión de la vejiga urinaria
Criterio clínico
○ Se observa que las vellosidades placentarias invaden la vejiga, pero no otros órganos.
114
○ No se puede identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero
Grado 3c: con invasión de otros tejidos / órganos pélvicos
Criterio clínico
○ Se observa que las vellosidades placentarias invaden el ligamento ancho, la pared

vaginal, la pared lateral pélvica o cualquier otro órgano pélvico (con o sin invasión de la
vejiga)
5. DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO
El diagnóstico prenatal del espectro de placenta acreta es muy deseable porque los
resultados se optimizan cuando el parto ocurre en un centro de atención materna de nivel
III o IV antes del inicio del trabajo de parto o el sangrado y evitando la rotura de la placenta.
Todas las mujeres embarazadas con cirugía uterina previa e implantación anterior baja de
la placenta deben someterse a una evaluación ecográfica transabdominal y/o endovaginal
completa de la interfaz entre la placenta y miometrio, preferentemente entre las 18 y 24
semanas, con llenado vesical entre 200 y 300 mL.
La resonancia nuclear magnética realizada sin gadolinio y preferiblemente entre las 24 y 30

semanas solo es útil para detallar las evaluaciones de la placenta posterior, las
profundidades de las invasiones parametrial, miometrial y vesical, y las porciones
placentarias adyacentes lateralmente a la histerotomía previa, y los hallazgos deben ser
interpretados junto con los hallazgos de la ecografía y por médicos con experiencia en PAS.
LOS CRITERIOS SOLO SE VAN A QUEDAR EN LA FICHA?????, NO SE MENCIONARAN

ANTES????
115
FICHA PARA ABORDAJE DIAGNOSTICO EN SOSPECHA DE PAS
Fecha: Expediente: ______________________

Nombre:
Edad: Edad Gestacional: G: P: C: L:
Antecedentes de Cirugía Uterinas Previas: Si_____ No______ Cuál________________________________
Sospecha o Dx de embarazo en Cicatriz en 1er Trimestre:
PLACENTA PREVIA POR ULTRASONIDO: SI: NO:
Placenta Previa Oclusiva Total: SI: NO:
Placenta Previa Anterior: <2 cm del OCI: Cubre el OCI:
Placenta Previa Posterior: <2 cm del OCI: Cubre el OCI:
SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS
Longitud cervical: mm
Parámetros del ultrasonido en Escala de Grises Si No NO VISIBLE
Pérdida de la Zona Clara
Desaparición o irregularidad del área hipoecogénica retroplacentaria.
Adelgazamiento miometrial
Grosor miometrial retroplacentario inferior 1 mm o indetectable.
Lagunas Placentarias Anormales
Presencia de numerosas lagunas, incluida algunas grandes e irregulares con flujo de
turbulencia visible en escala de grises.
Interrupción de la pared de la vejiga
Perdida o interrupción de la pared de la vejiga (banda hiperecogénica o línea entre la
serosa del útero y la luz de la vejiga)
Abultamiento Placentario
Protuberancia anormal del tejido placentario hacia vejiga.
Masa Exofítica Focal
Tejido placentario que se visualiza rompiendo la serosa uterina.
Parámetros del ultrasonido Doppler color y Definiciones SI NO NO VISIBLE
Hipervascularidad Uterovesical
Numerosos vasos tortuosos muy juntos en esta región (demostrado por el flujo
multirregional y el aliasing)
Hipervascularidad Subplacentaria
multidireccional y el aliasing)
Vasos Puentes
Vasos que se extienden desde la placenta a través del miometrio y más allá de la serosa
corriendo de forma perpendicular
Signo del Riel
Neovascularizaciones paralelas representadas por eco Doppler sobre la unión
uterovesical y la mucosa de la vejiga con vasos puentes interconectados perpendiculares
a ambos
Invasión Parametrial SI NO NO VISIBLE
Sospecha de invasión del parametrio
116
6.
7.
8.
9.
ESQUEMA DE IMÁGENES ENCONTRADAS EN SOSPECHA DE PACIENTES CON

ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA
PLANO SAGITAL PLANO AXIAL
PLANO CORONAL
117
7. ABORDAJE DE PAS
➢ El tratamiento del PAS debe estar definido en un plan preoperatorio e instituido por
un equipo multidisciplinario. Por lo tanto, debe estar presente un anestesiólogo,
obstetras, uroginecólogo y/o urólogo, cirujano general, neonatólogos, y personal del
banco de sangre, intensivistas y los respectivos equipos de enfermería
especializada.
➢ El Consentimiento informado debe contener todas las posibles complicaciones

(shock hipovolémico, transfusión masiva de hemocomponentes, lesiones de vías
urinarias y/o intestinales, fístula urinaria y/o intestinal, histerectomía y otras
complicaciones fatales.).
➢ La finalización del embarazo de pacientes estables con PAS debe ocurrir entre 34 y
35 + 6 semanas. Se recomienda el uso prenatal de corticoides según normativa 077.
La finalización antes de esa edad gestacional es apropiada solo si hay
indicaciones obstétricas, que pongan en peligro al binomio materno – fetal.
➢ La preparación pre – quirúrgica de la paciente con PAS debe incluir dos accesos
venosos de gran calibre (Bránula #14 o 16), disponibilidad de catéteres doble J y
catéter venoso central listos en quirófano en caso de ser necesario, reserva
suficiente de hemocomponentes en banco de sangre (¿¿¿qué cantidad???) y
disposición de cama en cuidados intensivos para la madre y el recién nacido. FALTA
TERMINAR AQUI
➢ La cistoscopia preoperatoria NO se recomienda de forma rutinaria, aunque los

catéteres ureterales pueden ser beneficiosos en la placenta percreta con invasión
vesical del trígono y/o parametrial.
118
8. MANEJO QUIRURGICO
➢ En el manejo quirúrgico del PAS, se debe realizar una laparotomía amplia y

exteriorizar el útero para evaluación intraoperatoria de neoformaciones
vasculares posteriores e invasiones parametriales.
➢ Tanto la histerotomía como la extracción fetal deben realizarse fuera del área
uterina invadida, preferiblemente en el fondo uterino, evitando incidir sobre la
placenta y/o neoformaciones vasculares (estas deben ligarse cuidadosa y
selectivamente).
➢ Una vez extraído el feto se pinza el cordón dejando la placenta in situ. NO se

debe intentar la extracción de la placenta cuando se considere Clasificación 2
y 3 de la FIGO. El conocimiento de los detalles anatómicos y los componentes
vasculares de los segmentos S1, S2 y S3 son de suma importancia para el
manejo quirúrgico del PAS.
➢ Ante la invasión placentaria de la vejiga, puede ser necesaria una cistectomía

parcial y/o reimplantación de uréteres. (en el momento que la condición de la
paciente lo permita).
➢ Ante el hallazgo incidental transoperatorio de PAS, debe realizarse una

evaluación multidisciplinaria en donde se valore las condiciones óptimas para
realizar el procedimiento quirúrgico, de no existir dichas condiciones debe
considerarse los siguientes escenarios:
o Ante estabilidad materna y fetal debe limitarse el procedimiento a cerrar

la laparotomía y referir a un nivel con mayor resolución, previa
coordinación con los niveles correspondientes y unidad receptora.
o Ante estabilidad materna pero perdida del bienestar fetal, se debe

proceder a la histerotomía fuera del área uterina invadida y extracción
fetal, ligadura de cordón dejando placenta in situ, colocación de
compresas en cavidad uterina y realizar histerorrafia y cierre de
laparotomía, para su referencia a un nivel de mayor resolución, en
donde se realice la histerectomía en un segundo tiempo.
o Ante inestabilidad materna y perdida del bienestar fetal, debe activarse

Código rojo y proceder a todos los pasos que corresponden al manejo
quirúrgico, con el equipo multidisciplinario con mayor experiencia en el
abordaje de estos casos, haciendo uso de la telemedicina y el
acompañamiento con los puntos focales nacionales y locales.
119
➢ La neovascularización desordenada presente en el PAS está compuesta por

vasos placentarios con túnica media (muscular) ausente o rudimentaria, lo que
limita el éxito de la hemostasia por electrocoagulación.
➢ La ligadura de las arterias ilíacas internas tiene una efectividad limitada

(40%), por tanto, NO debe ser un procedimiento de rutina, ya que
inmediatamente después de la oclusión se establece una red de
circulaciones colaterales que involucran las arterias lumbar, iliolumbar,
sacra media, sacra lateral, rectal media y rectal superior. Sin embargo,
puede ser útil como complemento del taponamiento pélvico en situaciones en
las que se instituye las estrategias de control de daños.
FIGURA Compresión manual interna de la aorta.
Mientras el asistente mueve el útero sobre la sínfisis del pubis después de exteriorizarlo, el cirujano
introduce su mano dominante en el abdomen y comprime la aorta contra los cuerpos vertebrales
inmediatamente por encima de su bifurcación con la ayuda de una compresa quirúrgica.
Tomado de Nieto-Calvache. Compresión manual interna de la aorta en hemorragia obstétrica. Am /
Obstet Gynecol 2022.
120
ALGORITMO DE ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.
ALTO RIESGO PARA ESPECTRO DE PLACENTA

ACRETA
SCREENING Y DIAGNOSTICO PRENATAL
1 Ó MÁS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES

ASOCIADAS A PLACENTA PREVIA:
• CESAREAS PREVIAS
• CIRUGIAS UTERINAS PREVIAS
• LEGRADOS
• EXTRACCION MANUAL DE
EVALUACION MULTIDISCIPLINARIA
SCREENING PRENATAL:
• ULTRASONIDO 18-24 SEM CON
EVALUACION TV Y LONGITUD
CERVICAL
• RNM 24-30 SEM (SI ES
NECESARIO)
DIAGNOSTICO
PRENATAL DEL
ESPECTRO DE PLACENTA
CLASIFICACION FIGO ACRETA
• G1: ANORMALMENTE
ADHERENTE
• G2: ANORMALMENTE
INVASIVA(INCRETA)
• G3: PLACENTA PERCRETA
3a: limitada a serosa
PRENACIMIENTO
3b: con invasión a vejiga

3c: con invasión a otros
PREPARACION PRENACIMIENTO
• REFERIR A III NIVEL

• EVALUACION
MULTIDISCIPLINARIA
• CORREGIR ANEMIA
• MADURACION PULMONAR SEGÚN
NORMA 077
•
NACIMIENTO
PLANIFICAR CESAREA PLANIFICAR ANTES DE LA NO PLANIFICADA O

SEMANA 34-35.6 SEMANA 34 EN CIERTAS CESAREA DE EMERGENCIAS
COMPLICACIONES
121
Lista de chequeo para el manejo de Espectro de Placenta Acreta (PAS)
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimientoobligatorio para el manejo de la

paciente PAS, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de
atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada
columna corresponde a un expediente clínico evaluado.

(No Aplica), en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus casillas
Número de Expediente→
Manejo de paciente PAS 1 2 3 4 5 Prom
Acciones realizadas
1 Cirugía fue realizada en centro de
excelencia PAS.
2 Tiene valoración preanestésica.
3 Canalizada bránula 14 o 16
4 Preparó hemocomponente para la

cirugía.
5 Está conformado el grupo
multidisciplinario para iniciar la cirugía
6 Se llenó consentimiento informado para

cirugía
7 Se llenó consentimiento anestésico
8 Se tiene dispone acido tranexámico en

caso de hemorragia postparto
9 Soluciones cristaloides Ringer
precalentados en caso de hemorragia
postparto
Se colocó catéter doble J en casos que
10 el uroginecólogo/urólogo lo indique.
1 Se dispone de bomba de infusión en
1 caso de uso de vasopresores
1 Se llevó pieza quirúrgica con patólogo

2 para cortes al fresco
Expediente Cumple:
Promedio Global (Total de Exp
Cumple / Total Exp Revisadosx 100)
122
FALTA LA PARTE DE QUE SI SE REALIZO EL DIAGNOSTICO CON LA FICHA DESCRITA!!!!!
BIBLIOGRAFÍA
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Epidemiology
2. Jauniaux. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta IJGO 2019
3. Palacios-Jaraquemada. Diagnosis and management of placenta accreta. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008, 22(6) 1133-1148
4. Alfirevic Z. Pro forma for ultrasound reporting... Ultrasound Obstet Gynecol.
2016
5. Collins SL. Proposal for standardized ultrasound descriptors. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2016
6. Palacios-Jaraquemada. Magnetic resonance imaging in 300. Acta Obstet
Gynecol Scand 2005
7. Palacios-Jaraquemada. MRI in the diagnosis and surgical management of
abnormal... Acta Obstet Gynecol Scand. 2013
8. Palacios-Jaraquemada. Pregnancy outcome in women with prior PAS. JMFNM
2021.
9. Nieto. Resective-reconstructive treatment of abnormally invasive placenta.
JMFNM 2019
10. Palacios-Jaraquemada. Placenta accreta spectrum with severe morbidity:
fibrosis associated with cervical-trigonal invasión. JMFNM 2022
123
HEMORRAGIA POSTPARTO (CIE-10 O72)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel mundial la hemorragia obstétrica
complica el 11 % de los nacimientos, representando en números absolutos 13.7 millones de mujeres
que presentan anualmente esta complicación.
En Nicaragua, a pesar de haberse reducido la mortalidad materna en el año 2021 (31 por 100,000
nacidos vivos), la hemorragia obstétrica representó el 50 % de estas defunciones.
La mayoría de las muertes causadas por hemorragia de origen obstétrico grave ocurren durante las
primeras 24 horas posteriores al parto, causando en muchos casos, el desenlace fatal en las
primeras horas de iniciado el evento.
La cantidad de sangre perdida sin alterar el estado hemodinámico es variable, la respuesta de la
paciente a las pérdidas sanguíneas depende de su estado físico previo al parto, así como, a la
velocidad y cantidad de sangre perdida.
Por lo anterior, toda hemorragia postparto (HPP) amerita un manejo médico oportuno,
dinámico y multidisciplinario y oportuno.
Debido a que la mayoría de las pacientes que presentan hemorragia obstétrica no tienen factores de
riesgos, las recomendaciones establecidas en el presente capítulo, deben ser conocidas por todos
los prestadores de salud, a fin de estandarizar el manejo médico de esta complicación.
El manejo específico del choque hemorrágico de origen obstétrico se ampliará en el capítulo
correspondiente.
DEFINICIÓN
Cuando se cumpla uno o más de los siguientes criterios:
● Pérdida sanguínea mayor de 500 ml si el parto es vía vaginal, y 1,000 ml, si es por vía
cesárea.
● Cualquier cantidad de pérdida sanguínea que cause inestabilidad hemodinámica.
● Descenso sintomático del hematocrito ≥ al 10% del valor basal previo al parto o
cesárea.
CLASIFICACIÓN CONSIDERANDO LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS

● HPP LEVE: Pérdida sanguínea entre 500 y 1000 ml
● HPP MODERADA: Pérdida sanguínea entre 1,000 y 2,000 ml
● HPP GRAVE: mayor de 2000 ml.
Factores de riesgo para Hemorragia posparto.

Aunque la hemorragia post parto se puede presentar en cualquier paciente, los factores que se
detallan en la siguiente tabla aumentan el riesgo que ocurra, debiendo de ser considerados cuando
se atienda el parto para extremar las medidas de prevención y mitigación:
124
Una vez determinado los factores de riesgo, el personal médico que atiende a la paciente debe
clasificar a la paciente conforme lo establecido en la siguiente tabla:
Riesgo Bajo HPP Riesgo Medio HPP Riesgo Alto HPP
● Sin incisión ● Cesárea o cirugía ● Placenta

uterina previa uterina previa previa,
● Embarazo no ● Gestación ● Acretismo
múltiple múltiple placentario o
● <4 partos ● >4 partos placenta
vaginales vaginales previos percreta
previos ● Antecedente de sospechada
● Sin historia de HPP previa ● Hematocrito
HPP ● Corioamnionitis <25%
● Sin trastornos ● Fibromas uterinos ● Plaquetas
conocidos de grandes <100,000
la coagulación ● Hemorragia
activa
● Coagulopatía
conocida
CLASIFICACIÓN CONSIDERANDO EL MOMENTO DE OCURRENCIA

Hemorragia temprana: Es la que se presenta durante las primeras 24 horas posteriores al parto,
generalmente en las dos primeras horas; esta es la más frecuente y grave.
Hemorragia tardía: Ocurre después de las 24 horas y hasta las 12 semanas posteriores al parto,
este tipo de hemorragia ocurre con una frecuencia de entre el 5 y 10% de los casos.
125
Abordaje diagnóstico
La hemorragia post parto ocurre por diversas causas, establecer su origen, permite hacer un manejo
médico efectivo y oportuno, en la siguiente tabla, se enumeran las causas conocidas
internacionalmente bajo la mnemotecnia “4T” (Tono, Trauma, Tejido, Trombina).
DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA POSPARTO

Una de las más grandes dificultades es la estimación del sangrado, para esto contamos con
métodos sugestivos y estimaciones semicuantitativas que deberían ser más exactas:
Estimación Visual
Método clínico que puede apoyarse con la siguiente ilustración:
126
Métodos cuantitativos
Siempre que sea posible estime el peso de las gasas ( 1 gramo se tomará como un 1 ml).
Independientemente del método utilizado para estimar las pérdidas, la evaluación hemodinámica es
indispensable en cualquier paciente que presente hemorragia.
Clasificación del choque hemorrágico
Debido a que la estimación de pérdida sanguínea sigue siendo inexacta en HPP, consideramos
fundamental la evaluación de los parámetros hemodinámicos de la paciente para un reconocimiento
temprano y así poder activar los equipos previamente conformados, entrenados y coordinados para
el manejo de estas pacientes.
Se propone la siguiente tabla de parámetros hemodinámicos para la clasificación del Choque (ver
más detalles en el capítulo correspondiente)
Índice de Choque
Es un predictor más preciso de Hipovolemia
Relacionado a dos signos clínicos: La frecuencia cardiaca sobre la Tensión Arterial Sistólica, que
busca transformar parámetros inestables independientes en un índice que sea predictor más preciso
de Hipovolemia.
En obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y valores superiores se consideran anormales.
Exámenes de laboratorio
127
1. BHC y Recuentos de Plaquetas.

2. Tipo y RH.
3. Tiempo de Sangría.
4. Pruebas de coagulación (TP; TPT; fibrinógeno).
5. Glucemia, Urea, Creatinina, Ácido úrico.
6. Pruebas hepáticas: transaminasas pirúvicas, oxalacética, bilirrubinas totales y
fraccionadas.
7. Gasometría (Lactato en sangre, exceso de base, bicarbonato).
8. Electrolitos séricos
Procedimientos
En todos los establecimientos de salud del país donde se garantiza atención del parto, el personal
de salud de cara a la atención obstétrica, debe estar entrenado en la detección, manejo oportuno,
estabilización y referencia adecuada de las pacientes con hemorragia postparto. (CÓDIGO ROJO)
Primer nivel de atención:
Clasificar el riesgo de Hemorragia postparto
Aunque toda paciente puede presentar hemorragia al momento del parto debe clasificarse el
riesgo con base a los factores enumerados en la tabla ( )
Prevención de la hemorragia post parto: de cumplimiento obligatorio el manejo activo del tercer
periodo del parto MATEP
1.Administración de uterotónicos inmediatamente al nacimiento del bebé, habiendo descartado
la presencia de otro bebé y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o no previamente
oxitocina para inducto conduccion.
10 UI IM de oxitocina en el parto vaginal es la primera elección.
2.Pinzamiento del cordón.
Pinzamiento temprano del cordón umbilical (<1 minuto después del parto), solo que el
neonato presente asfixia y deba ser trasladado de inmediato para reanimación.
tardío: hasta que deje de pulsar (1 a 3 minutos).
3.Tensión : Aprovechar la contracción uterina para aplicar contra tracción (rechazando fondo
uterino para evitar inversión uterina).
4.Realización de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 minutos
durante las primeras 2 horas controlada del cordón umbilical.
Activar el código Rojo, pedir ayuda, active el sistema de alerta temprana y sistema de
respuesta temprana (alerte al personal que lo apoyará de acuerdo al nivel del establecimiento de
salud donde usted esté).
Los Objetivos de la activación del Código Rojo son:

1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.
2. Asignar funciones/roles.
3. Iniciar la Aplicación del ABCDE de la reanimación.
4. Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolución, según normativa 068
.(PREVIA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA)
Garantizar accesos venosos y administración de fluidoterapia.

Canalizar con bránula 14 o 16, doble vía.
Pasar 500 CC. de soluciones isotónicas: Hartman de preferencia a 39°C o en su ausencia solución
salina normal al 0.9% de inicio y seguir en bolos de 500cc a un intervalo cada 5 a 15 minutos hasta
alcanzar metas.
Por lo general hay que evitarse cantidades de líquidos mayores 2000 ml (mayor relevancia en caso
de cardiopatía materna y Preeclampsia)
Tomar signos vitales 5 - 15 minutos hasta lograr las metas. (Ver capítulo de Choque Hemorrágico
en obstetricia)
Tratar la causa; para esto utilizar la nemotecnia de las 4 T
Atonía Uterina
128
1. Uso de uterotónicos
Manejo medico/Farmacológico de la HPP
*Se puede valorar 2 da dosis antes del minuto 20 de la primera, contraindicaciones: Preeclampsia,
Hipertensión crónica y cardiopatías.
** vía sublingual de elección, pero en caso de alteraciones del estado de la conciencia una opción
es la vía rectal ( usar mayor dosis a 1200 mcg)
En situaciones especiales como Preeclampsia, sepsis, coagulopatías previas valore acortar el
tiempo de manejo médico en las medidas hemostáticas.
TRAUMA (Desgarros del canal del parto, ruptura uterina)

1. Sutura.
2. En caso de ser muy extenso, valorar colocación de sonda Foley y referir de forma
inmediata a unidad de mayor resolución.
INVERSIÓN UTERINA
En caso de inversión uterina la restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación con el
objetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción (Maniobra
de Jonhson).
Si no se logra restituir el útero, traslade a la paciente a un hospital para realizar restitución
quirúrgica.
TEJIDO
Restos placentarios
Extraer los restos de cotiledón o membrana retenida, auxiliado con una valva de Simms y/o
especulo, una pinza de Foresters, en caso de ser necesario practique legrado instrumental con
cureta de Wallich, Hunter o Pinard.
129
Retención placentaria:
No expulsión de la placenta después de 15 minutos con manejo activo se debe considerar como
retención placentaria.
En caso de no existir anillo retención realizar extracción manual de placenta si se logra encontrar
plano declive.
Si no se expulsa valoración para descartar engatillamiento o acretismo placentario y realizar
traslado al segundo nivel.
TROMBINA
Determinar la causa de la discrasia sanguínea, administrar fármacos o hemoderivados necesarios
para corregir el trastorno de la coagulación asociado.
Evitar la hipotermia
Abrigar a la paciente.
Acondicionar la sala, apagar los aires acondicionados y utilizar calor local, con lámparas de cuello
de cisne.
Calentar los cristaloides e infundir y dejarlos a 39°C. (Se consigue colocando los fluidos por dos
minutos en el microondas o se puede utilizar baño maria).
Otras medidas
Colocar traje antishock.
Este se considera de primera línea de manejo debe colocarse tan pronto sea posible
Poner balón de Bakri o taponamiento en establecimiento de salud donde esté disponible.
Colocarse en caso de hemorragia que no se ha logrado control efectivo a pesar del manejo médico
Técnica Zeas (EN ANEXO)
Realizar maniobras que salvan vida:
Compresión bimanual.
Compresión aórtica.
Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolución. Según normativa 068
Segundo Nivel de Atención

Activación del código rojo en la unidad que recibe el traslado.
Diagnosticar tempranamente y clasificar el choque hipovolémico.
Establezca el índice de Choque.
Si el paciente tiende datos de choque hemorrágico, manejar como tal. (Ver capítulo de Choque
Hemorrágico)
Garantizar la toma y evaluación de los resultados de exámenes de laboratorio.
Seguir con la infusión de cristaloides
Control de la causa de hemorragia lo más rápidamente posible de acuerdo a la causa, utilizar las 4
“T”
ATONÍA UTERINA
Continuar con tratamiento médico instaurado en establecimiento primario (Oxitocina, Ergonovina,
Misoprostol) y masaje uterino.
Monitoree pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y dolor continúo, de no ceder el sangrado
se hará las siguientes intervenciones:
Mantener o colocar traje antichoque.
Si es parto vaginal, realizar colocación de balón de Bakri
Si el sangrado continúa y es mayor de 50cc por hora, se llevará a sala de operaciones, y se
valorará individualmente la aplicación de una sutura hemostática (B-Lynch, Hayman o Cho) y de
persistir efectuar histerectomía obstétrica.
En los centros donde se realice radiología intervencionista se deberá valorar la embolización de
Arterias uterinas antes de tomar la decisión de realizar una histerectomía obstétrica.
130
TRAUMA
Desgarros del canal del parto.
En caso de desgarro extenso llevar a sala de operaciones para revisión del canal del parto bajo
anestesia haciendo reparación de los mismos.
En caso de extensión hacia el segmento que no pueda ser suturado o lesión de vasos valorar la
histerectomía.
Ruptura Uterina.
Realice laparotomía exploradora.
Suturar el útero de ser bien identificable los bordes. (Ver capítulo de Ruptura Uterina).
Si no son identificables los bordes realice histerectomía
Inversión uterina.
En caso de inversión uterina su restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación con el
objetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción (Maniobra
de Jonhson).
Si no se logra restituir el útero, Maniobra de Huntington o la Maniobra de Haultani.
TEJIDO
Proceder a la realización de Legrado uterino instrumental
TROMBINA
Administrar tratamiento en dependencia de la patología de base
Antibioticoterapia en Hemorragia Postparto

Se recomienda en TODOS los casos de Hemorragia Post Parto ya que la manipulación para
detener la hemorragia, la anemia subsiguiente, la transfusión de hemoderivados, la posible
estancia en unidad de cuidados intensivos entre otras, son condiciones que predisponen a la
aparición de sepsis.
En aquellas pacientes cuyo control de hemorragia ha sido laborioso utilice: Ceftriaxona 2 gr IV ID +
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, durante 3 a 5 días o según evolución clínica.
HEMORRAGIA TARDÍA POST-PARTO:

Generalmente se da por sepsis puerperal (metritis) caracterizado por sangrado persistente mal
oliente y restos placentarios por lo que se deberá manejar como endometritis por restos
placentarios. (Ver Capítulo de Infección Puerperal)
COMPLICACIONES
1. Anemia.
2. Choque hipovolémico.
3. Coagulación intravascular diseminada
4. Lesión de órgano vecino
5. Distrés respiratorio
6. Falla Renal
7. Infección puerperal/ Sepsis puerperal
8. Falla hepática
9. Desequilibrio hidroelectrolítico
10. Endocarditis por uso de dispositivo intravenosos
11. Infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
12. Morbilidad asociada a la Histerectomía
13. Morbilidad asociada a las transfusiones
14. Secuelas psicológicas.
15. Infertilidad
Criterios de alta
1. Ausencia de sangrado anormal.
2. Hemoglobina en límites aceptable posterior al evento obstétrico (Hb entre >8) sin cambios
hemodinámicos.
131
3. Signos vitales en límites normales.

4. Ausencia de signos de infección.
5. Herida quirúrgica sin complicaciones.
6. Al recuperar su estado de salud, será contra referida a la unidad de salud de su
procedencia.
7. Administre DT, si el esquema está incompleto o no se conoce.
8. HCP completa y legible.
132
Anexos
MANIOBRAS PARA EL CONTROL DEL SANGRADO UTERINO QUE SALVAN VIDAS

I. Compresión Bimanual del Útero
Actividades previas Procedimiento inicial
1. Equipo descartable para infusión 1. Observe si hay signos de shock.

intravenosa, soluciones intravenosas. 2. Mientras hace la preparación, pida a
2. Guantes estériles. su asistente que haga un masaje uterino
3. Lubricante y antiséptico local. externo o compresión bimanual externa o
4. Ropa de atención del parto. que sostenga el útero.
5. Jabón y agua. PRECAUCIONES 3. Introduzca una mano en la vagina y
6. Durante este procedimiento proteja forme un puño.
su piel de salpicaduras de sangre. 4. Coloque el puño en el fondo del saco
7. Use una bata con mangas largas. anterior y aplique presión contra la pared
8. Sobre ésta póngase los guantes anterior del útero.
estériles, cubriendo los puños de su ropa. 5. Con la otra mano presione
profundamente en el abdomen por detrás del
útero aplicando presión contra la pared
posterior del útero.
6. Mantenga la compresión hasta lograr
el control del sangrado y la contracción del
útero
133
II. Compresión Aórtica Abdominal
1. Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal
directamente a través de la pared abdominal.
2. El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda.
3. Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared
abdominal anterior en el período del postparto inmediato.
4. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresión sea
adecuada.
5. Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el puño es
inadecuada.
6. Si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada.
7. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.
Balones hidrostáticos
El uso de balones de bakri o Balones artesanales es una medida que ayuda a salvar vidas ante el
no lograr detenerse el sangrado a través del manejo médico y puede ser tratamiento temporal o
definitivo en hemorragias uterinas por trastornos del tono.
Indicaciones Contraindicaciones
Detener o reducir hemorragias posteriores al Hemorragia arterial que requiera exploración
parto ante fracaso farmacológico. quirúrgica
Tono uterino
Indicación de histerectomía
Embarazo.
Cáncer de cuello uterino
Infección activa cérvix, vagina o útero.
CID.
Explique al paciente el procedimiento. PASOS PARA EL RETIRO DEL BALON
1. Asepsia y antisepsia de área vulvoperineal. 1. El balón puede dejarse in útero hasta 24

2. Aplique Sonda Foley horas.
3. Introduzca el balón con una pinza de anillo o 2. Una vez colocado, se debe prever tener
de manera manual hasta alcanzar el fondo uterino, la paciente en un segundo o tercer nivel para su
puede guiarse por palpación bimanual. retiro.
4. Inicie el inflado del balón con jeringa, o una 3. Inicie el retiro del volumen de a 50 cm y
venoclisis conectada a la válvula del catéter la cual evalúe la presencia de sangrado.
posee la llave que abre y cierre el circuito.
5. Cada vez que introduce volumen evalué el
sangrado, no siempre es necesario el volumen de
los 500 CC.
6. Una vez este inflado el balón, conecte un
reservorio del otro puerto del catéter para
monitorizar el sangrado
7. Traccione levemente el catéter para que se
adose a las paredes.
8. Realice un taponamiento con gasa del fondo
de la vagina, posterior a verificar el cese del
sangrado
134
TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMÁTICO

El TAN es un insumo de peso ligero, de neopreno, relativamente barato, lavable, formado por 5
segmentos articulados horizontales:
1. Tres segmentos sobre cada pierna
2. Un segmento sobre la pelvis
3. Un segmento sobre el abdomen, que incluye una bola de espuma de compresión
Se considera un dispositivo de primera línea en el manejo del choque hemorrágico, colocarse

desde el minuto cero (lo antes posible)
USO DEL TAN CONTRAINDICACIONES PARA EL
TAN
Disminuir la hemorragia Feto viable en el útero
Evitar intervención quirúrgica
Disminuir el número de
transfusiones sanguíneas
Transporte para la referencia
COLOCACION DEL TAN Criterios de retiro
1. Cuando se han identificado signos de shock 1. Sangrado es de <50

hipovolémico ml por hora, durante dos
2. Aplique tan rápido como sea posible empezando por horas
los tobillos 2. Presión arterial
3. Aplicar el TAN antes de obtener una Vía Venosa, va sistólica es de >90 mm/Hg
a mejorar el acceso a las venas. 3. Hemoglobina es de
4. Coloque el TAN debajo de la mujer con la parte >7, o el hematocrito es de
superior al nivel de su última costilla (a su lado) 20%
5. Comience en los tobillos con el segmento # 1. 4. Comenzar con el
6. En las pacientes más bajas, doble el segmento # 1 segmento # 1 del tobillo,
sobre el segmento # 2. esperar 15 minutos: controlar
7. Envuélvelo suficientemente ajustado la presión arterial y el pulso
8. A continuación, cierre el segmento # 2 en cada 5. Si la presión arterial
pierna tan apretado como sea posible baja 20 mm/Hg, o el pulso
9. Trate de dejar la rodilla de la mujer en el espacio aumenta en 20
entre segmentos de manera que ella pueda doblar la pierna latidos/minuto después de
10. La paciente puede estar en el TAN durante mucho retirar un segmento, cerrar
tiempo nuevamente todos los
11. Aplicar los segmentos # 3, los segmentos de los segmentos, aumentar la tasa
muslos, en la misma forma que los segmentos # 1 y # 2 de fluidos IV, y busca el
Recuerde: cierre los segmentos lo suficientemente apretados origen del sangrado.
12. El segmento # 4, el segmento de la pelvis, va 6. Termina el retiro una
completamente alrededor de la mujer, en el borde inferior al vez que la presión arterial y
nivel del hueso púbico el pulso están estables
13. Coloque el segmento 5, con la bola de presión
directamente sobre su ombligo
14. A continuación, cierre el TAN usando el segmento #
6, no cierre el segmento tan apretado que restrinja la
respiración
135
Técnica de Zeas.
La Técnica Zea-Prado, llamada así por su creador el Dr. Francisco Zea Prado, es un procedimiento
médico que consiste en el “pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal.
Efectiva para el control de la hemorragia de manera temporal mientras se realizan medidas más
definitivas.
Técnica
1. Colocación de valva anterior y valva 7. Se procede a la colocación de pinza de

posterior en la vagina para visualizar el cérvix. anillos curva con dirección medial, hacia el
2. Pinzamiento del cérvix en su labio centro del útero en forma horizontal, con el
anterior con pinza de anillos recta y pinzamiento objeto de pinzar la arteria uterina derecha
del cérvix en labio posterior con la segunda pinza dejando un espacio suficiente para efectuar
de anillos recta en el centro del mismo revisión instrumentada de la cavidad uterina
3. Se movilizan las valvas anterior y 8. Se coloca la sonda Foley para el control
posterior al lado izquierdo de la vagina, de líquidos, se debe vigilar la presencia de orina
deslizando las pinzas de anillos hasta observar la y sus características.
comisura cervical. 9. Al verificar la hemostasia, se retiran
4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo. pinzas de anillos rectas y se procede a realizar
5. Se coloca pinza de anillos curva con abordaje sistemático de causas de hemorragia
dirección medial que parta de la unión del obstétrica.
ligamento cardinal con el útero hacia el centro 10. El pinzamiento se mantiene hasta resolver
del mismo en forma horizontal para lograr pinzar la causa de la patología y se retiran las pinzas.
la arteria uterina izquierda 11. En casos refractarios al manejo se
6. Se movilizan las valvas hacia el lado procede a recolocación de pinzas y se pasa a la
derecho junto con las pinzas de anillos para paciente a histerectomía obstétrica. Cabe
visualizar la comisura y ligamento cardinal del mencionar que el retiro de las pinzas debe
lado derecho. realizarse al momento de ligar la arteria uterina
por vía abdominal de cada lado
136
Traumas del canal del parto
Reparación de los Desgarros del Cuello Uterino

1. Inicie una infusión IV (dos vías si la 8. Si una sección larga del borde del
mujer está en choque hemorrágico) utilizando cuello uterino está desgarrada, refuércela por
una bránula o aguja de alto calibre (calibre 14 o debajo con una sutura continua de catgut
16 o la de mayor calibre disponible). cromado 0 (o poliglicol).
2. Aplique una solución antiséptica a la 9. Si el ápice es difícil de alcanzar y de
vagina y el cuello uterino. ligar, es posible que se lo pueda sujetar con
3. Brinde apoyo emocional y aliento. La pinzas arteriales o de aro. Deje las pinzas
mayoría de los desgarros del cuello uterino no colocadas durante 4 horas. No persista en sus
requieren anestesia. Para los desgarros que esfuerzos de ligar los puntos de sangrado, ya
son largos y extensos. Realice el que tales esfuerzos pueden aumentar la
procedimiento bajo anestesia o sedación. pérdida de sangre.
4. Pida a un asistente que masajee el útero Luego:
y aplique presión al fondo uterino. 10. Para reparar un desgarro del cuello
5. Sujete con delicadeza el cuello uterino uterino que ha penetrado más allá de la bóveda
con pinzas de ojo. o cúpula vaginal puede ser necesario realizar
6. Aplique las pinzas en ambos lados del una laparotomía.
desgarro y hale suavemente en diversas
direcciones con objeto de visualizar
completamente el cuello uterino. Puede haber
varios desgarros.
7. Cierre los desgarros del cuello uterino
con una sutura continua de catgut cromado 0
(o poliglicol) comenzando medio centímetro
por encima del ángulo (parte superior del
desgarro), en el cual se encuentra con
frecuencia el origen del sangrado
Reparación de desgarros perineales

La Clasificación actual de los desgarros perineales es OASIS la más aceptada y es en la que
basaremos nuestro actuar
137
REPARACIÓN DE LOS REPARACIÓN DE LOS DESGARROS PERINEALES DE

DESGARROS DE PRIMERO Y TERCERO Y CUARTO GRADO
SEGUNDO GRADO
1. La mayoría desgarros de Si un desgarro del esfínter anal no se repara
primer grado se cierran correctamente, la mujer puede sufrir pérdida de control de
espontánea- mente sin suturas. las evacuaciones y gases intestinales. Si no se repara un
2. Brinde apoyo emocional y desgarro en el recto, la mujer puede sufrir una infección y
aliento. una fístula recto vaginal.
3. Use infiltración local con 1. Brinde apoyo emocional y aliento. Use bloqueo
lidocaína. Si fuera necesario, use pudendo, raquianestesia. Excepcionalmente, si se pueden
bloqueo pudendo. visualizar todos los bordes del desgarro, la reparación
4. Pida a un asistente que puede hacerse usando infiltración local con lidocaína.
masajee el útero y aplique presión 2. Pida a un asistente que masajee el útero y aplique
al fondo uterino, presión al fondo uterino.
5. Examine cuidadosamente 3. Examine cuidadosamente la vagina, el cuello
la vagina, el perineo y cuello uterino, el perineo y el recto.
uterino. 4. Para inspeccionar si el esfínter anal está
6. Si el desgarro es largo y desgarrado: Coloque un dedo enguantado en el ano y
profundo a través del perineo levante ligeramente. Identifique el esfínter, o la ausencia
inspeccione para asegurarse de del mismo.
que no exista ningún desgarro de 5. Palpe la superficie del recto y busque con cuidado
tercer o cuarto grado. para detectar si hay algún desgarro.
7. Coloque un dedo 6. Cámbiese los guantes por otros limpios,
enguantado en el ano. sometidos a desinfección de alto nivel o estériles.
8. Levante con delicadeza el 7. Aplique una solución antiséptica al desgarro y
dedo e identifique el esfínter. elimine cualquier materia fecal, si la hubiere.
9. Palpe la tonicidad o la 8. Asegúrese de que no haya alergia conocida a la
estrechez del esfínter. lidocaína o a medicamentos relacionados.
10. Cámbiese los guantes por 9. Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por
otros limpios, sometidos a debajo de la piel del perineo y profundamente en el
desinfección de alto nivel o músculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de
estériles. solución de lidocaína al 0.5%.
11. Si el esfínter no está 10. Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2
lesionado, proceda con la minutos y luego pellizque el área con una pinza. Si la
reparación mujer siente el pellizco, espere 2 minutos más y vuelva a
12. Aplique una solución probar.
antiséptica al área alrededor del 11. Coloque el anestésico tempranamente para
desgarro. permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto.
13. Asegúrese de que no haya 12. Repare el recto utilizando suturas separadas 3-0 ó
alergia conocida a la lidocaína o a 4-0 con una separación de 0.5 cm. entre ellas para Juntar
medicamentos relacionados. la mucosa.
14. Infiltre por debajo de la 13. Recuerde: Suture a través del músculo (no a
mucosa vaginal, por debajo de la través de la mucosa).
138
piel del perineo y profundamente 14. Cubra la capa muscular juntando la capa de la
en el músculo perineal utilizando aponeurosis con suturas interrumpidas.
alrededor de 10 ml de solución de 15. Aplique una solución antiséptica al área con
lidocaína al 0.5%. Coloque el frecuencia.
anestésico tempranamente para
permitir que tenga tiempo
suficiente de producir efecto.
15. Comience la reparación
cerca de 1 cm. por encima del
ápice (parte superior) del desgarro
vaginal.
16. Continúe la sutura hasta el
nivel de la abertura vaginal;
17. En la abertura de la vagina,
junte los bordes cortados de la
abertura vaginal;
18. Lleve la aguja por debajo
de la abertura vaginal y hágala
pasar a través del desgarro
perineal y anude.
19. Repare los músculos
perineales utilizando suturas con
puntos separados 2-0. Si el
desgarro es profundo, coloque
una segunda capa de la misma
sutura para cerrar el espacio.
20. Repare la piel utilizando
puntos separados (o su
cuticulares) 2-0, comenzando en la
abertura vaginal.
21. Si el desgarro fue
profundo, realice un examen
rectal. Asegúrese de que no haya
suturas en el recto.
Tipos de suturas Hemostásicas

Sutura de B -Lynch
139
Sutura Hayman y CHO
140
LISTA DE CHEQUEO
complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de
atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra, y NA (No Aplica),
en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento de salud no se plasme
en el expediente clínico tal indicación.

sus casillas
ATONÍA UTERINA: Criterios 1 2 3 4 5 Prom
Acciones Inmediatas:
1 INDEPENDIENTEMENTE DE LA CAUSA: ACTIVÓ
CÓDIGO ROJO
2 Realizó MATEP
Usó de oxitócicos juntos o en secuencia:
3 Inició Oxitocina IV, 40 UI en 500 CC. de SSN o Ringer

a 42 gotas por min.
4 ¿Se aplicó Ergonovina 0,25 mg IM como segundo
uterotónico?
5 ¿Se aplicó misoprostol como tercer uterotónico?
6 ¿Se inició cristaloides en bolos de carga según la

clasificación de choque de la paciente?
7 Se tomaron las muestras para hemograma, tiempos de

coagulación, fibrinógeno, hemoclasificación y reserva
de hemoderivados
8 En caso de disponibilidad se tomaron gases arteriales
y lactato
9 Si se requirió transfusión, se realizó la misma.
10 Se colocaron antibióticos para prevención de

infección en caso necesario
11 Se realizaron maniobras para evitar hipotermia

colocando mantas o sabanas precalentadas
12 Colocación de balón hidrostático o suturas
hemostáticas de no haber respuesta al manejo
farmacológico
13 colocación de traje antichoque
141
14 Se colocó sonda Foley
Maniobras (Que salvan vidas):
15 Si el sangrado continuó: Realizó compresión

bimanual del útero y/o Compresión de la aorta
abdominal.
16 Mantuvo la Compresión Bimanual del Útero y/o
Compresión de la Aorta Abdominal hasta controlar
sangrado y que el útero se contrajera.
17 En caso de cirugía o traslado a otra unidad de salud:
Mantuvo la Compresión Bimanual del Útero y/o
Compresión de la Aorta Abdominal hasta llegar a sala
de operaciones y/o entrega en emergencia del
hospital.
18 Refirió oportunamente a mayor
nivel de resolución.
Expediente Cumple:
Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp

Revisados x 100)
142
BIBLIOGRAFÍA
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12. Rolf Rossaint y col; The European guideline on management of major bleeding and
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13. Secretaría Distrital de Salud Colombia Guía de hemorragia posparto Código Rojo
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14. Varatharajan l and col Outcome of the management of massive postpartum
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15. Washington, DC, 6 de mayo de 2014 (OPS/OMS) Once países de América Latina
y el Caribe registraron avances en la reducción de la mortalidad materna, según
nuevo informe de la ONU.
16. Winograd Raúl, H et al; CONCENSO: Manejo de la Hemorrragia Obstetricia Critica
de la hemorragia.
143
CHOQUE HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO CIE-10 (R 571)

El choque hemorrágico por causa obstétrica es una complicación potencialmente mortal
ubicándose como la primera causa de muerte materna en nuestro país y el mundo; el
diagnóstico precoz, el manejo estandarizado basado en metas, con la intervención de un
equipo médico multidisciplinario, se configuran como la mejor estrategia para disminuir la
mortalidad materna.
Al final del embarazo, el volumen circulante se incrementa entre un 30 y 50%, representando

entre el 8.5 a 9% del peso corporal, situación que permite a la gestante, tolerar pérdidas
sanguíneas de hasta el 20% del volumen circulante sin presentar usualmente cambios
hemodinámicos tales como, aumento de la frecuencia cardíaca, descenso de la presión
arterial, entre otros.
Debido a lo anterior, las pacientes jóvenes pueden tolerar bastante bien las pérdidas
sanguíneas y no es hasta que ocurre una pérdida mayor a 1,000 ml, que se observan
alteraciones en los signos vitales; debido a que, con alguna frecuencia las pérdidas
sanguíneas pueden ser subestimada por el obstetra, un enfoque clínico basado en la
búsqueda activa de signos clínicos de hipoperfusión tisular asociado a la cuantificación del
índice de choque obstétrico, permite detectar rápidamente los signos del choque para iniciar
un manejo hemodinámico apropiado y exitoso, particularmente en aquellas pacientes con
patologías obstétricas en donde de produce una hemorragia acelerada como por ejemplo,
la atonía uterina, en donde las pérdidas sanguíneas pueden ser de hasta 700 ml/min.
Durante la cirugía y anestesia obstétrica, la pérdida sanguínea produce cambios

hemodinámicos que alteran algunos de los mecanismos compensatorios neuroendocrinos y
cardiovasculares, estas alteraciones son más evidente, en pacientes con comorbilidades
que per se, comprometen también los mismos mecanismos, cuando esto ocurre, el uso de
algunos medios diagnósticos por imágenes (por ejemplo la ultrasonografía al pie de la
cama), la cuantificación del lactato y el exceso de base y, la cuantificación adecuada de las
pérdidas sanguíneas, permite hacer una reanimación hídrica eficiente y con mejores
resultados clínicos.
La restitución de la volemia durante el choque hemorrágico obstétrico severo, debe hacerse

basada en metas, corrigiendo en primer lugar la causa del sangrado, iniciando siempre que
sea posible, dentro de los primeros 15 minutos de iniciado el evento, la transfusión de 2
unidades de paquete globular con sangre del tipo O RH (-); si persistiera el sangrado activo
y los signos clínico del choque, debe de activarse a lo inmediato el protocolo de transfusión
masiva, a fin de reducir el riesgo de coagulopatía; simultáneamente, deben ejecutarse las
técnicas y maniobras pertinentes para controlar el sangrado, garantizar la transfusión de
hemoderivados así como, indicar el tratamiento farmacológico que permita estabilizar
hemodinámicamente al paciente, de tal manera que, en los primeros 20 minutos se resuelva
el evento, en el entendido que, en la medida que este tiempo se extienda más allá de este
tiempo, la probabilidad de que se desarrolle la coagulopatía por consumo y la acidosis
metabólica es mayor, reduciendo dramáticamente la posibilidad de hacer un tratamiento
médico exitoso.
En resumen, el manejo médico del choque hemorrágico por causa obstétrica, debe centrar
su enfoque en su detección temprana, en una clasificación conforme el porcentaje pérdidas
sanguíneas de la manera más exactas posible, en un diagnóstico estandarizado, un manejo
médico coordinado, con esfuerzos simultáneos, continuado y protocolizado del código rojo,
fundamentado en las presentes recomendaciones, en donde se consideraron las mejores
evidencia científica y prácticas clínicas disponible en la fecha de su revisión, las que fueron
adaptadas para un fácil entendimiento y aplicación en todos los establecimientos de salud
públicos o privados del país.
144
A. DEFINICIONES
1. Choque hemorrágico
Es un síndrome secundario a pérdida sanguínea rápida e importante, causando

disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco, generando una inadecuada
perfusión tisular y un insuficiente aporte de oxígeno ante la demanda celular para
mantener el metabolismo aerobio.
2. Definición de Hemorragia masiva:
a. Pérdida sanguínea ≥ 2000 ml.

b. Pérdida sanguínea ≥ del 30% del volumen sanguíneo en 1 hora.
c. Pérdida hemática a un ritmo de 150 cc/ minuto.
B. DIAGNÓSTICO DE CHOQUE
Signos clínicos de choque hemorrágico.
Signos Vitales Signos de Signos Cutaneos
Hipoperfusión tisular De hipoperfusión
(son más sensibles)
PAS < 90 mmHg Alteración del estado Palidez
de conciencia
Taquicardia Oliguria Piel fría en
(FC>100x minuto) (≤ 30 ml x hora) extremidades
Taquipnea Llenado capilar lento > Sudoración

(FR > 24 x minuto) 2 segundos
Presión de pulso ≤ Lactato > 2 mmol/L temperatura por
debajo de 36 C
20 mmHg
Índice de choque
obstétrico ≥ 1.0
C. ÍNDICE DE CHOQUE OBSTÉTRICO
Fórmula: FC/ PAS

Valor Normal: 0.7 – 0.9
Índice de choque obstétrico ≥ 1.0 (traduce choque en presencia de sangrado)
Resultados clínico Índice de Choque Índice de choque a Índice de choque a

Obstétrico Inicial los 15 min los 30 min
Transfusión Masiva ≥1.4 > 1.4 >1.4
Ingreso a UCI >1.3
Cirugía control de ≥1.7
daño
Fallas Orgánicas >1.3
145
Ojo:
D. CLASIFICACIÓN DE CHOQUE HEMORRÁGICO

Considerando los signos clínicos y el % de pérdida del volumen circulante
Pérdida de Sensorio Perfusión Frecuencia Presión Diuresis Frecuencia Grado de

volumen en % y Llenado cardíaca arterial Respiratoria
sistólica Choque
ml (mujer de capilar
50- 70 kg) (mm/Hg)
10-15% Normal Normal 80-90 x min > 90 > 30 ml x < 24 x min Compensado
(500- 1000 ml) < 2 seg mmHg hora
16-25% Ansiosa, Palidez, 91-100 x min 80 -90 30 – 20 ml x 24 – 30 x minuto Leve

Desorientada frialdad mmHg hora
(1001 – 1500
LLenado cap
ml)
2-3”
26 – 35% Agitación, Palidez, 101 -120 x 70 -79 20 -5 ml x 31-35 x minuto Moderado
Confundida frialdad, min mmHg hora
(1501- 2000 ml) sudoración
> 35% Letargico o Frialdad, ≥ 125 <70 < 5 ml >35 x minuto Severo
Inconsciente sudoración mmHg Ausente
> 2000 ml profusa, X min
(Anuria)
llenado
capilar > 3
seg
CLASIFICAR EL CHOQUE, CONSIDERANDO EL PEOR PARÁMETRO

ENCONTRADO
Fuente:
E. CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HEMORRÁGICO CONSIDERANDO PARÁMETROS

GASOMÉTRICOS
Clasificación Choque clase I Choque clase II Choque clase III Choque

ATLS clase IV
Clasificación Ausente Choque Leve Choque Moderado Choque Severo
Clínica Choque
compensado)
Deficit de base - 2a0 -3 a -6 -7 a -10 ≥ - 11
inicial mmol/L
Lactato < 2.0 mmol/L >2.0 – 4.0 mmol 4.1 -6.0 mmol >6.0 mmol
Transfusiones Usualmente no Posible Usualmente Protocolo
requerida Considerar según requerida: transfusión
HTO y HG + clínica (2-4 PG) + masiva
Valorar uso PFC 2
-3 bolsas de 200ml
ATLS (Advance Trauma Life Support)
146
F. Relación del volumen circulante y pérdidas hemáticas

(Volumen circulante en gestantes 100 ml x Peso ideal)
Debido a que durante el embarazo ocurre aumento del volumen plasmático, el porcentaje de
pérdidas sanguíneas, el volumen circulante se estima considerando 100 ml x kg de peso ideal.
Peso en Volumen 15% de 20% de pérdidas 25 % de 30% de 35% de

Kg circulante pérdidas de de volumen pérdidas de pérdidas de pérdidas de
total volumen sanguíneo volumen volumen volumen
sanguíneo sanguíneo sanguíneo sanguíneo
50 5000 750 1000 1250 1500 1750

55 5500 825 1100 1400 1650 1950
58 5800 870 1160 1450 1750 2030
60 6000 900 1200 1500 1800 2100
62 6200 930 1250 1550 1850 2170
65 6500 980 1300 1630 1950 2280
67 6700 1000 1350 1675 2010 2350
70 7000 1050 1400 1750 2100 2450
G. Exámenes complementarios
1. Biometría hemática completa + plaquetas
2. Tipo y RH.
3. Pruebas de coagulación (TP; TPT; fibrinógeno).
4. Albúmina, Deshidrogenasa láctica
5. Glucemia.
6. Urea, Nitrógeno de urea.
7. Creatinina, Ácido úrico.
8. Pruebas hepáticas: Transaminasas pirúvica, oxalacética, bilirrubina total y
fraccionadas
9. Gasometría arterial (Lactato en sangre, exceso de base, bicarbonato).
10. Calcio, Sodio, Potasio, magnesio y Cloro.
11. Ultrasonido pélvico y abdominal ( en búsqueda de líquido libre).
H. Diagnóstico diferencial
• Choque Neurogénico.
• Choque Distributivo.
• Choque Cardiogénico.
• Choque Obstructivo.
I. Metas del tratamiento del choque hemorrágico:
Presión sistólica ≥ 90 mmHg

Presión arterial media ≥ 65 mmHg.
Diuresis mayor a 0,5 ml / Kg /hr.
Temperatura corporal > 36C,
Llenado capilar ≤ 2 segundos.
Mantener indice de choque obstétrico < 1.0
Controlar la hemorragia del órgano afectado.
Corregir las coagulopatías (INR < 1.5, TPT < 1.5 veces su valor
normal, fibrinógeno > 200 mg/dL, Plaquetas > 75,000) Hemoglobina > 8
147
J. El manejo de la hemorragia post parto con signos de inestabilidad hemodinámica se

sustenta en tres pilares fundamentales:
1) Identificación y control oportuno de la fuente del sangrado.
Identificar la causa del sangrado usando la nemotecnia de las 4 T, la atonía uterina
causa el 70% de hemorragia postparto.
2) Garantizar una adecuada perfusión y oxigenación tisular: Iniciar la

reanimación con soluciones cristaloides idealmente equilibradas, siguiendo el
principio de la reanimación hipotensiva, considerando siempre el contexto clínico
de la paciente, indicando pequeños bolos de 300- 500 ml de cristaloides en un
período de tiempo corto (10-15 minutos).
3) Restaurar adecuadamente la capacidad de transportar el oxígeno,

garantizando en el choque severo, la transfusión de 2 Ud de paquete globular
en los primeros 15 minutos; en caso que persistiera el sangrado y los signos de
choque, completar el protocolo de transfusión masiva para evitar y corregir
coagulopatía y, prevenir hipotermia.
148
Manejo del choque hemorrágico:

OJO
Paciente con hemorragia postparto con pérdidas ≥ 1000 ml o menos con índice de choque
≥1.0, o signos de choque:
Iniciar manejo con cristaloides preferible Ringer Lactato:
Bolos inicial 500 ml a pasar en 10 -15 minutos con canalización bránula #14 ó 16 (se debe
colocar doble canalización, ante eventual transfusión).
Si los 10 min la paciente persiste con PAS < 90mmHg y FC > 100x, IS >1.0:
Administre: Segundo bolo de Ringer Lactato de 500ml pasar en 10 – 15 min
A los 5 minutos valorar: PA, PAM, Llenado capilar, ISO y temperatura.
,:
Si a los 10minutos, persiste con signos de choque (PAS < 90, ISO >1.0, FC >
100x):
Administrar 3er bolo: Solución Ringer Lactato 300 -500 ml a pasar en 15 minutos, y
reevaluar. Máximo de cristaloides: 2000 ml en la primera hora.
Si persiste sangrado y datos de choque en los primeros 15 minutos inicie cuanto
antes transfusión de 2 paquetes globulares O RH negativo.
Pérdidas sanguíneas ≥2000ml:

Iniciar protocolo de transfusión masiva.
Si persiste sangrado abundante a los 15 minutos con un Índice de choque obstétrico >
1.4 , Exceso de base > -10: Inicie protocolo de transfusión masiva.
Choque hemorrágico severo sin estabilidad hemodinámica:

Inicie con transfusiones 2 paquetes globulares y 2 plasmas fresco congelado a los 15
minutos, complete si es necesario el protocolo de transfusión masiva
Si con la administración de 2,000 ml de soluciones cristaloides no se alcanzan las metas

de estabilidad hemodinámica (PAS > 90 mmHg, PAM ≥65 mmHg, ISO > 1) habiendo
iniciado la transfusión de al menos 2 paquetes globulares, inicie aminas vasoactivas,
preferiblemente norepinefrina a dosis: 0.08 – 2 microgramos/kg/min; temporalmente la
norepinefrina se puede administrar por vía periférica, usando una dilución de 16 mg en
250 ml de solución salina normal.
Si han pasado 30 minutos y agotó todo el manejo médico y aplico las técnicas
hemostáticas conservadoras y aún la paciente sigue sangrando con signos de
choque a pesar del inicio de las transfusiones, se sugiere administrar Acido
tranexámico 1 gr a pasar en las primer hora y Considerar posibilidad de cirugía
control de daño.
Inicie de forma temprana transfusión de crioprecipitados 10UI posterior a las
transfusiones de 4 paquetes globulares y 4 PFC.
149
Observación
● Iniciar norepinefrina cuando la PAS MENOR DE 60 mmHg, después de haber

administrado cristaloides y/ o paquete globular .
Minuto 60 de activado el Código Rojo:

Manejo Avanzado y vigilancia continuada
En caso de choque hemorrágico clasificado como moderado o severo, una vez
controlado el sangrado, valorar si la paciente requiere vigilancia en UCI ó UCEO
En aquellos casos en donde no hubo necesidad de hacer procedimiento quirúrgico,

pero se colocó el traje antichoque y/o balón hemostático intrauterino, continuar con
transfusiones de los hemoderivados que sean clínicamente necesarios en las horas
siguientes.
Es importante indicar y evaluar las pruebas de coagulación y el valor del fibrinógeno

después de la primera ronda de transfusión, para una adecuada prevención y control
de la coagulopatía de consumo..
Pautas de reanimación posterior alcanzar metas mínimas PAS y PAM:
En situaciones de choque moderado o severo, posterior a la administración de Ringer

Lactato 2000 ml en bolos de 300 - 500ml.
Continuar líquidos cristaloides:

1) Ringer Lactato 800 ml para las próximas 4 horas a razón de: 200 ml x hora.
2) Pacientes con preeclampsia, hipertensión crónica, cardiopatía, nefropatía o

cualquier otro tipo de patología que haya riesgo de hipervolemia:
Administre la menor dosis de cristaloides en las primeras 4 horas, en principio no se

deberían indicar más de 400 ml en las siguientes 4 horas, a razón de 100 ml x hora,
debido a que estos pacientes ausculte frecuentemente los ruidos pulmonares, porque
hay mayor predisposición a edema agudo de pulmón. Donde esté disponible y exista
personal entrenado, realizar ultrasonido pulmonar y colapsabilidad de la vena cava
para dirigir apropiadamente la reanimación hídrica.
3) Cuando continuar con la administración de líquidos IV:

a) Lactato mayor de 2 mmol,
b) IS > 1.0
c) Exceso de base por encima de - 3.0
d) Oliguria en las primeras 2 horas.
Si alcanza adecuados parámetros de perfusión tisular:

PAM > 65 mmHg, lactato < 2 mmol, y exceso de base= -2.0, diuresis horaria > 0.5
ml/Kg/ hora, llenado capilar < 2 segundos, estado neurológico alerta (Glasgow 15
puntos).
4) Disminuir líquidos cristaloides (Ringer lactate) a 40-60 ml x hora para las

siguientes 18 horas, vigilar diuresis y aclaramiento del lactato.
150
5) Valorar a las 8 horas si hay condiciones iniciar por vía oral, Sales de
rehidratación oral, exceptuando en cirugía control de daño con ó sin
empaquetamiento.
Colocar sonda foley (descartar inmediatamente la orina que se obtiene al colocarla)

para cuantificar gasto urinario, el ritmo de la diuresis debe mantenerse > 30 ml x hora
ó mayor de 0.5 ml x kg x hr.
Si por el contrario no se puede lograr las metas de PAM:

• Iniciar vasopresor: de preferencia norepinefrina
• Norepinefrina 0.05 a 2 mcg por kg/min dosis máxima 3,0 mcg/ kg/min cada
ampolleta contiene 4 mg de norepinefrina,
Diluir 8 mg en 100 cc de SSN 0.9% ó 16 mg + 100 ml de SSN, si no se tiene vía
venosa central, de forma transitoria puede iniciar Norepinefrina 18 mg + 250 ml de
SSN 0.9% por vía periférica.
Hay que considerar siempre la decisión Crítica: (Normativa N 068)

Si va a continuar la atención de la paciente en esa unidad de salud, o no reúne condiciones para vigilancia de
paciente crítico y no se dispone de recursos quirúrgicos, ni disponibilidad de hemocomponentes necesarios. Si se
considera el traslado a una unidad de mayor resolución tenga presente los siguientes factores:
Garantizar que tenga mínima estabilidad de los signos vitales

Mantener oxigenación y temperatura > 36C (abrigar a la paciente)
Continuar reanimación sugerida para después del minuto 60, mantener el volumen circulante.
De ser posible continuar transfusiones durante el traslado.
Mantener las actividades de hemostasia, continuar oxitocina en infusión, vigilancia estricta del
sangrado mientras se garantiza el mismo.
Mantener y trasladar con traje antichoque correctamente colocado.
Evitar y/o corregir hipocalcemia, administrar 2 ampolla de gluconato de calcio más 90 ml de SSN
(para alcanzar 100ml de solución) después de transfundir los primeros 2 PG.
Trasladar con el equipo multidisciplinario básico al siguiente nivel que corresponda.
Coordinar con punto focal el recibo de la paciente.
Reportar respectivamente al COE.
Colocar traje antichoque:
Recomendaciones de uso:
1. Colocar a la paciente sobre el traje abierto.
2. Verificar la posición: el segmento superior debe quedar inmediatamente debajo de
la última costilla y el balón de presión sobre el ombligo.
3. Cerrar el traje iniciando por los segmentos de los tobillos y ascender.
4. Verificar que el ajuste colocando uno o dos dedos debajo del borde superior del
segmento.
5. Preguntar si puede respirar.
6. Vigilar la aparición de disnea o la disminución del gasto urinario como signos de
que el traje está demasiado ajustado
151
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
En la resucitación hemostática, se realiza la transfusión de hemocomponentes sin esperar los

resultados de laboratorio. Entre los beneficios de este concepto resaltan dos: menor riesgo de
hemodilución y menor riesgo de fuga a un tercer espacio.
Crioprecipitados 10 UD
+
Paquete Globular: 6 bolsas O
RH (-), o al menos las primeras Plaquetas: 6 UD
2
Gluconato de calcio 2 gr + 100 cc SSN

Protocolo
Transfusión
Masiva
Plasma Fresco Congelado:

4 bolsas de 200 ml
Ácido tranexámico 1 gr
AB RH (+)
pasar en las primeras 2 hr
Protocolo de transfusión masiva se sugiere administrar
6 UD Paquetes Globulares Tiene un tiempo máximo para cumplir el

protocolo de transfusión 4 horas, y
10 UD Crioprecipitados posteriormente guiarse por metas de
hemorragia posparto
Hb > 8 gr
4 UD Plasmas frescos congelados Plaquetas > 75,000
TP Y TPT no >1.5 del valor normal
6 UD Plaquetarias Fibrinógeno > 200 mg/dL
Considerar y valorar los hemoderivados para corregir coagulopatía tomando en cuenta lo

siguiente:
1 UD de plasmas fresco congelado incrementa 7- 10 mg/dL de fibrinógeno
1 UD de Crioprecipitado incrementa 10- 15 mg/dL de fibrinógeno
152
5. Indicaciones de transfusiones posterior al protocolo de

transfusión masiva.
En las pacientes que presentan hemorragia obstétrica masiva el hallazgo más

importante fisiopatológico es que pueden desarrollar coagulopatía
intravascular diseminada, puede ocurrir de forma temprana la cual puede ser
complicada durante la reanimación hídrica de forma enérgica con cristaloides
sumándose una coagulopatía dilucional.
Las pacientes con sangrado obstétrico ≥ 2000 ml tienen alto riesgo de
presentar coagulopatía intravascular diseminada.
La coagulopatía de la resucitación resulta de la presencia simultánea de la dilución junto a
la hipotermia y la acidosis, consecuencias ambas de la hipoperfusión tisular.
Para su diagnóstico se recomienda valorar manifestaciones clínicas y

hallazgos de laboratorio.
Manifestaciones clínicas: sangrado o trombosis o ambas

Sangrados: epistaxis , piel, sitios de venopunción, en herida quirúrgica, sangrado en otros sitios de
incisiones.
Trombosis (causa de insuficiencia orgánica):

Púrpura fulminante
Acrocianosis periférica
Cambios necróticos/gangrena a nivel digital, nariz y genital.
Hallazgos de laboratorio sugerentes de CID:
Plaquetas >100: 0 >3 puntos

50-100: 1 compatible con
<50: 2 coagulopatía
intravascular
Tiempo de protrombina <25% aumenta: 0 diseminada en el
25-50% aumenta: 1 embarazo
>50% aumenta: 2
Fibrinógeno < 200 mg/dL: 0
>200 mg/dL: 1
Ante la sospecha de CID deberá corregir los factores de coagulación o el factor que
más esté alterado:
Transfusión de plasma fresco congelado (PFC)

Indicaciones para continuar administración de PFC:
TP > 6 segundos del límite superior/ INR >1,5 ó TPT más de 1.5 veces su valor (> 48
segundos).
Dosis: 15 ml x Kg de Peso ideal.
153
Al completar la transfusión de PFC según el cálculo de la dosis, repetir TP; TPT, INR.
Transfusión de plaquetas:
Indicaciones:
● En caso de sangrado masivo como parte protocolo de transfusión masiva
● Con recuento plaquetario < 50,000 en presencia de sangrado .
● Recuento plaquetario < 20,000 sin manifestaciones de sangrado.
Dosis: 1 UD por cada 10 Kg de peso ideal.
Puede repetir otra dosis en las próximas horas si persiste sangrado y control de plaquetas
continua < 50,000.
Máximo 2 UD x cada 10 Kg de peso x día ( en presencia de sangrado persistente)
La dosis es 1 UD por cada 10 /Kg de peso del paciente.
Aumenta el recuento plaquetario en 50.000/μL.
Meta: Mantener recuento plaquetario mayor 50,000 y si ocurrió empaquetamiento/ cirugía
control de daño.
Transfusión de Crioprecipitados:
La deficiencia de fibrinógeno es un problema común en la hemorragia obstétrica masiva.
La disminución del fibrinógeno es un predictor de severidad en hemorragia posparto.
La siguiente condiciones como; INR ≥1,4, temperatura <36°C y pH <7,2 correlacionan con
la presencia de hiperfibrinolisis con una sensibilidad de 100%.
Cuantificar Fibrinogeno posterior a primer ronda de transfusion masiva en caso de choque
severo ó pérdidas > 35% del volumen circulante
Si fibrinogeno es: < 200 mg/dL indique dosis extra de crioprecipitados
Dosis: 1 UD x cada 10 KG de peso ideal.
Ante persistencia de sangrado repetir nuevamente cuantificación de fibrinógeno ,

especialmente en pacientes con datos de CID fenotipo hemorrágico, si el valor es menor
de 100mg/dL, administre 2 UD x cada 10 kg de peso .
Metas post-transfusionales:
✔ Plaquetas > 50,000 en cirugía control de daño con empaquetamiento.

✔ Nivel de fibrinógeno (se debe mantener en un nivel superior a
200 mg/dl).
✔ Hemoglobina > 8gr/dL.
✔ Control de TP/ INR < 1.5.
✔ Control de TPT menos de 1.5 veces ( < 48 segundos)
✔ Temperatura > 36 C
✔ Cálcio Ionizado > 1.1 mg
✔ Lactato < 2 mmol/L
154
Uso de ácido tranexámico (ATX) en las primeras 3 horas.
El ATX inhibe la degradación de fibrina al inhibir la acción de plasmina. En pacientes con

hemorragia severa, el uso de ATX aumenta la supervivencia sin un aumento en el riesgo
de eventos tromboembólicos. En la población obstétrica, ATX ha demostrado ser seguro,
de bajo costo y efectivo en casos de hemorragia posparto.
En 2017, la Organización Mundial de la Salud, estableció recomendaciones

actualizadas en cuanto a la utilización global del Ácido Tranexámico para el tratamiento
de la hemorragia posparto para disminuir el riesgo de muerte por sangrado.
Este fármaco reduce el sangrado al inhibir la degradación del fibrinógeno y los coágulos
de fibrina.
Según lo establecido en esta actualización de la OMS, el ATX debe
formar parte del paquete integral estándar de tratamiento de la hemorragia posparto
con signos de choque hemorrágico
Se recomienda utilizar ATX en los casos de HPP secundario a traumatismo del aparato
genital o a otras causas.
Consideraciones de su uso:
• ATX debe administrarse a una dosis de 1 gr en 10 ml (100 mg/ ml) por vía IV, a
razón de 1 ml por minuto (es decir, durante 10 minutos), con una segunda dosis de 1 g
por vía IV si el sangrado continúa después de 30 minutos o si se repite antes de que
hayan transcurrido
24 horas de haber completado la primera dosis.
• Debe administrarse lentamente como inyección IV durante 10 minutos, ya que la
inyección en bolo conlleva un riesgo posible de disminución temporal de la presión
arterial.
• La demora en el tratamiento con ATX parece reducir el beneficio.
Aparentemente el beneficio disminuye un 10% cada 15 minutos de retraso, y NO SE
OBSERVAN BENEFICIOS DESPUÉS DE LAS 3 HORAS
CÓDIGO ROJO
Condiciones para activar Código Rojo:
Hemorragia posparto con pérdidas estimadas ≥1000 ml ó pérdida

hemática menor de 1000 ml asociada a signos de choque (Presión
arterial sistólica < 90 mmHg, FC ≥ 100 x min, Indice de choque
obstétrico > 1.0), signos de alteración de la perfusión, agitación,
somnolencia, llenado capilar > 2 segundos.
La secuencia del código rojo es la siguiente:
1. Minuto 0: Activación del Código rojo

2. Minuto 1-20: Reanimación y diagnóstico del sangrado
3. Minuto 21-60: Tratamiento dirigido a la causa y estabilización.
155
4. Minuto 60 y más: Manejo Avanzado y vigilancia estrecha.

5. Minuto 0: Activación del Código rojo
Pedir ayuda!
Alertar a:
Laboratorio, banco de sangre (medicina transfusional).
✔ Medicina Interna
✔ Anestesiológo
✔ Jefe de turno
Minuto 1 – 20:
1.- A,B,C,D de la reanimación
. Permeabilizar vía aérea
. Suministre Oxígeno (puntas nasales 3-4 L o máscara con reservorio a 10 litros x minuto si oximetría de
pulso es menor de 94%)
. Canalizar doble vía periférica con bránula # 14, si no dispone puede utilizar # 16
. Tomar muestra para exámenes, si dispone, tome gasometría arterial
Reanimación: Iniciar Cristaloides a 37 C 500 ml a pasar en 10-15 min, (Primer bolo)

Continuar con bolos de 300ml- 500ml según respuesta hemodinámica.
Administrar una 3er carga de 500 ml al minuto 20 si aún hay signos de choque o de
hipoperfusión tisular
Clasifique la severidad del choque
2.-. Realice compresión bimanual
3.- Uso de Uterotónicos: Oxitocina, ergonovina, misoprostol
4.- Técnica de Pinzamiento de Zeas.
5.-Colocar traje antichoque
6.- Si el choque es severo: inicie a transfundir 2 UD de Paquete globular O RH (-), iniciar

cuanto antes en los primeros 15 minutos, solicitar preparar y transfundir también 2 bolsas
de PFC.
7.- Mantenga temperatura mayor de 36 C
8.- Evacuee vejiga, coloque sonda Foley y mida diuresis.
Minuto 21- 30
Si no ha logrado controlar sangrado y persiste útero atónico:
Coloque balón hemostático intrauterino, si fue parto ó sutura hemostática.
Si persiste sangrado activo a pesar de todas las medidas anteriores, persistencia de los
signos de choque severo valore necesidad de Histerectomía inmediata, continuar
transfusiones y completar protocolo de transfusión masiva.
Mayor de 60 minutos:
✔ Manejo Avanzado y vigilancia en la unidad de cuidados intensivos.
156
✔ Continuar reanimación hasta lograr mejoría de la perfusión tisular.

ALGORITMO DEL CODIGO ROJO
Asumir roles ya definidos,

ACTIVAR alertar a laboratorio,
corredor, transporte,
Minuto 0 CODIGO ROJO jefe de turno
¡Pida Ayuda!
Diagnostique y trate la causa:

2do-3er Trimestre:
Placenta previa, DPPNI,
Minuto ruptura uterina
1-20
Hemorragia postparto: 4 T
Tono: masaje + uterotónicos
(Oxitocina, Metilergonovina, Mejora
Misoprostol)
Trauma: desgarros, ruptura uterina.
Tejidos: retención placentaria, restos
Trombina: alteración de la coagulación
Minuto:
21-30
Continuar
No mejora: Coloque balón hemóstatico vigilancia
intrauterun si fue parto ó sutura hemostática activa
en caso de HPP postcesarea.
Si persiste sangrado activo con signos de
choque severo valore necesidad de
Histerectomía inmediata
NO cuenta con
condiciones
Minuto: REMITA
30-60
Si el choque es severo: continuar cristaloides en bolos de
500ml cada 10-15 min (completar 2000ml)
Si IS > 1.4, sangrado 2000ml ó más,
solicite Protocolo de transfusión masiva (6, 6, 6, 7)
Al haber transfundido 4 PG + 4 PFC, inicie 6 UI plaquetaria
y 7 UI de crioprecipitados.
Mejoría: Continue actividades de hemostasia: uterotónicos, masaje
Continue uterino, compresión bimanual de la aorta.
vigilancia activa Si aún persiste hipotensión evalue volemia, y considere
iniciar Vasopresor (Norepinefrina)
Considere necesidad de cirugía control de daño
Precaución: evite reposición muy

rápida y/o grandes volúmenes en
pacientes preeclampsias, HTA
crónica y cardiópatas.
Continue transfusiones si va a cirugía, si inició protocolo de transfusión

masiva continuarlo en transquirúrgico /UCI
Vigile y corrija estado acido base y mantener temperatura> 36 C.
Si recupero presión arterial (PAS > 90, PAM> 65 mmHg), Continuar
Cristaloides a 250 ml x hora, solo por 3-4 horas máximo, si es cardiópata
o Preeclamptica menor cantidad 100ml x hr máximo 3-4 hr.
Evaluar necesidad de continuar manejo en UCI: corregir CID, corregir
hipocalcemia, mantener fibrinógeno > 200mg/dL, después de 4 hrs post
evento disminuir cristaloides, Vigilar diuresis y ruidos pulmonares, lactato
1.- A,B,C,D; Suministre Oxígeno (puntas nasales 3-4 L o

máscara con reservorio a 10 litros x min
Reanimación: Iniciar Cristaloides a 37C 500ml a pasar en
10-15 min. Continuar bolos de 300ml- 500ml según
respuesta hemodinámica. Tomar muestra para exámenes
2. Realice compresión bimanual
3.- Uso de Uterotónicos
4.- Clasifique la severidad del choque
5. Técnica de Pinzamiento de Zeas.
6.-Colocar traje antichoque
7.- Si el choque es severo: inicie a transfundir 2 UI de
Paquete globular O- + 2 bolsas de PFC
8.- Mantenga temperatura mayor de 36C
8.- Evacue vejiga, coloque sonda Foley y mida diuresis.
Ante: Hemorragia obstétrica ≥1000ml

O menos con signos de choque
157
158
Hemorragia obstétrica masiva sin control después de 30 minutos:
Pacientes a quienes después de haber realizado todo el tratamiento médico con

uterotónicos, las medidas no farmacológicas como pinzamiento técnica de Zeas, medidas
conservadoras (taponamiento uterino si fue parto o suturas hemostáticas en caso de
cesárea) no se ha logrado control del sangrado avanzar al manejo quirúrgico y posible
cirugía control de daño, la cual ha demostrado ser factible y disminuye mortalidad en
situaciones de hemorragia masiva.
6.1 Cirugía de control de daños
Definición:
Es la combinación de estrategias temporales tanto quirúrgicos, reanimación hipotensiva

permisiva, protocolos de transfusión masiva para detener el sangrado que generan
resultados exitosos en el control del sangrado refractario en pacientes en estado crítico con
el objetivo de disminuir tiempos quirúrgicos, menos coagulopatía y contrarrestar
rápidamente condiciones que amenazan la vida, difiriendo el procedimiento quirúrgico
definitivo hasta lograr un período de estabilización en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Con frecuencia, se trata de hemorragia masiva que no puede controlarse quirúrgicamente,

principalmente debido a una combinación de persistencia de choque, hipotermia, acidosis,
coagulopatía e hipocalcemia.
Las indicaciones más comunes para la EDC en el contexto de una hemorragia incluyen
las siguientes:
● Acceso quirúrgico difícil al sitio del sangrado.
● Sangrado venoso no adecuado para el control mecánico,
● necesidad de hemoderivados y líquidos intravenosos en escenarios de sangrado
no arterial.
● Inestabilidad hemodinámica a pesar del uso de vasopresores.
● Coagulopatía.
Codiciones potenciales que desencadenan en cirugía de control de daños (previo al
ingreso a quirófano).
Presión arterial sistólica < 70mmhg (persistencia)

Temperatura corporal <34 C
Gasometría pH <7.1, Indice de choque ≥1.7
Indicaciones intraoperatorias de cirugía de control de daños secundaria a

hemorragia.
Acceso quirúrgico difícil al sitio del sangrado.

Hemorragia venosa no apta para control quirúrgico
Sangrado persistente a pesar de varias transfusiones de
hemoderivados (> 10 unidades de PRBC).
Sangrado activo con uso de protocolo de Transfusión masiva 6
unidades de Glóbulos Rojos (durante las primeras 4 h).
159
Posterior a histerectomía y persistencia de sangrado en lechos

quirúrgicos.
Necesidad continua de liquidos debido a un sangrado no arterial
Inestabilidad hemodinámica, que requiere soporte vasopresor
persistente con dosis ascendentes o que resulta con arritmias
ventriculares
Presencia de Coagulopatía, hipotermia (temperature <35 C), acidosis
(pH < 7.30) y pérdida de factores de coagulación.
Duración de la cirugía >90min.
Etapas de la cirugía de control de Daño

Después de identificar a los pacientes candidatos, se ha documentado un enfoque
secuencial que puede servir como guía general para la EDC:
1. Laparotomía inicial: control rápido del sangrado y/o contaminación,

incluyendo histerectomía
2. Reanimación en cuidados intensivos.
3. Cirugía definitiva.
4. Cierre definitivo.
Laparotomía inicial:
Este período puede ser considerado como el momento en que se generó la hemorragia (por
ejemplo, cesárea con hemorragia severa), un punto intermedio de control del sangrado
después de un procedimiento de B-Lynch, o después de una histerectomía posparto en la
que hay sangrado persistente.
El objetivo de este abordaje inicial es lograr un control rápido del sangrado. Se recomienda
que en esta etapa el obstetra realice una histerectomía abdominal.
El tipo de histerectomía a realizar debe elegirse según la preferencia y la experiencia del
operador, la condición clínica de la paciente y considerando otros factores como la edad, la
causa de la hemorragia, la estabilidad hemodinámica y la anatomía pélvica. Sin embargo,
el control más rápido del sangrado y los tiempos quirúrgicos más cortos corresponden a la
histerectomía subtotal.
El tiempo quirúrgico es un factor determinante en la supervivencia del paciente y se
recomienda que este sea inferior a 90 minutos, ya que los tiempos quirúrgicos más largos
son predictor de resultados adversos, debido a la aparición de un daño fisiológico
irreversible.
El control de la hemorragia de la cavidad pélvica se lleva a cabo con frecuencia a través de
los medios de taponamiento, que se puede lograr con compresas más pequeñas
separadas. Se recomendamos que el taponamiento pélvico se realice con al menos 7-10
compresas
En DCS, el cierre abdominal es temporal. El método elegido debe ser capaz de proteger
adecuadamente el contenido abdominal de la evisceración, prevenir el desarrollo de fístulas
y la retracción lateral de la fascia, ya que esta última puede resultar en la imposibilidad de
completar un cierre definitivo de la pared abdominal.
Las compresas deben complementarse con un cierre temporal de la pared abdominal

mediante un sistema de presión negativa como el Vacuum-Pack o cierre parcial con bolsa
Viaflex (Bogotá Bag) sin necesidad de presión negativa.
Reanimación - cuidados intensivos o unidad de alta dependencia
160
Durante esta etapa, el paciente debe ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos
donde se deben corregir los trastornos de la coagulación, mejorar la perfusión tisular y las
anomalías metabólicas.
Cirugía definitive:
Luego de la estabilización de las variables fisiológicas del paciente, se considera seguro
revisar la cavidad abdominal. Idealmente, esto debe realizarse 48 horas después del primer
procedimiento quirúrgico.
El plan y el equipo quirúrgico debe determinarse en base a los hallazgos de la primera
intervención, ya que en este momento se deben corregir cuestiones que quedaron
parcialmente resueltas, como el caso de ligadura ureteral, lesión vesical o perforación
intestinal. Dependiendo de los hallazgos intraoperatorios, esta puede ser la cirugía final o
el momento de definir si el paciente necesitará intervenciones adicionales para un control
definitivo.
Si se necesitan más intervenciones, se recomienda continuar con técnicas de cierre
temporal de la cavidad abdominal.
Cierre definitivo de pared y cavidad abdominal

Se realiza después de que todas las cirugías se hayan completado con éxito y se hayan
reparado todos los daños adicionales. Es importante tener en cuenta que el número de
reintervenciones está directamente relacionado con un mayor porcentaje de
complicaciones infecciosas, dehiscencia de heridas y problemas de cierre de la pared
abdominal.
Objetivos finales en cirugía de reanimación y control de daños.

Quizás el mayor desafío al aplicar DCR es determinar cuándo detener esta modalidad
terapéutica. Claramente, debe mantenerse mientras haya signos de sangrado y
coagulopatía. Se requiere una evaluación continua del estado hemodinámico y fisiológico
del paciente. Existe consenso en que es fundamental seguir no solo uno, sino varios
parámetros de reanimación hasta que se resuelva la hipoxia tisular.
8. Posterior a control del sangrado vigilancia y soporte estricto:

✔ Toma de signos vitale cada 15 minutos las 4 horas siguientes
✔ Vigilar contracción uterina cada 15 minutos, en caso de no realizar histerectomía.
✔ Vigilar sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas.
✔ Vigilar aumento de perímetro abdominal si se realiza cirugía control de daño, si
aumento, realizar rastreo ultrasonográfico.
✔ Vigilar parámetros de perfusión tisular (llenado capilar, cambios del estado de
alerta, diuresis horario, lactato, exceso de base, PH).
✔ Vigilar ante aparición de datos de sepsis.
e. COMPLICACIONES
✔ Coagulacion intravascular diseminada (CID)
✔ Lesión a órganos vecinos.
✔ Lesión renal
✔ Síndrome de distress respiratorio del adulto
✔ Reacciones transfusionales agudas: TRALI,
TACO.
✔ Falla renal aguda
161
✔ Falla hepática aguda

✔ Ileo
✔ Disfunción miocárdica
✔ Muerte maternal
f. DEFINICIÓN DE ROLES SEGUN NIVEL DE ATENCIÓN

Toda paciente que presente datos de choque de origen hemorràgico, debera
estabilizarse en establecimiento de salud de primer contacto, una vez logradas las
metas mínimas de reanimación, debera referirse a establecimiento de mayor nivel de
resolucion para completer el abordaje en caso de ser necesario y brindar la vigilancia
de la morbilidad asociada.
La referencia se hará en concordancia con lo establecido en la nor- mative 068,
Normativa para la referencia y contrarreferencia de pacientes.
2. Criterios de egreso de UCI

• Ausencia de sangrado.
• Signos vitales en rangos de normalidad.
• Parámetros hematológicos en niveles hemostáticos.
• Sin datos de fallas orgánicas
• Coagulopatía corregida
• Sin datos de hipoperfusión tisular.
.
g. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:
✔ Seguimiento puerperal será en unidad de II nivel de resolu- ción.
✔ Reconocimiento temprano de los signos de choque y de hipoperfusión tisular.
✔ Dieta adecuada a sus requerimientos en UCI y en maternidad.
✔ Retiro oportuno de cateteres y sonda foley.
✔ Normas de asepsia y antisepsia para prevención de las infecciones asociadas a la
atención en salud.
✔ Uso de tromboprofilaxis en UCI y en sala de maternidad
✔ Disminuir líquidos parenterales cuando se alcance las metas de perfusión tisular.
✔ Vigilancia ante signos de infección del sitio quirúrgico o sepsis puerperal.
✔ Vigilancia ante reacciones adversas transfusionales tempranas y tardías.
✔ Movilizar fuera de cama al egreso de UCI
✔ Consejería y aplicación de método de planificación familiar antes del egreso
hospitalario en pacientes que conservan útero.
✔ Consejería sobre lactancia maternal (según el caso).
✔ Realizar hoja de contrarreferencia si el caso fue un traslado o referencia a centro
salud.
✔ Llenado correcto de consentimiento informado, de transfusiones y de condición
diaria.
✔ Recomendaciones de dieta rica en hierro y nutrición sana a todas las pacientes
posterior a una hemorragia postparto.
162
PA PA
GE GE
340 340
h. BIBLIOGRAFÍA:
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PA PA
GE GE
340 340
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164
PA PA
GE GE
340 340
i. LISTA DE CHEQUEO
MANEJO DE CHOQUE HEMORRÁGICO

proceso de atención. En la realización de auditoria del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo.


sus casillas
Número de
Expediente.
Prom
Criterios 1 2 3 4 5
1. Activó CODIGO ROJO al momento de

detectar la hemorragia obstétrica.
Clasificó el choque según los parámetros
2 clínicos de PA, frecuencia cardiaca,
alteración del sensorio, diuresis, lactato.
Detectó de forma oportuna la causa de la
3. hemorragia, inicio medidas para detener el
sangrado.
Administró oxigeno con mascarilla de
4. reservorio o por catéter nasal según
pulsooximetría.
Garantizó doble acceso venosos con branula
5. # 14 ó 16
Indicó y se cumplió resucitación inicial con

6. cristaloides Ringer Lactato, 500ml IV a pasar
en 10- 15 min, completer hasta 2000ml si es
el caso
Indicó y tomo
7. muestra de gasometría para evaluar
lactatemia inicial y déficit de base
Indicó, gestionó e inicio
8 la transfusión de paquete globular 2 UI O (-)
en los primeros 20min sin pruebas cruzadas
Indicó la toma de
9. Muestra para exámenes de laboratorio (BHC,
TP, TPT, Fibrinigeno, Quiminca)
Indicó medidas físicas para evitar la
10. hipotermia.
En caso de no lograr metas de PAM 65

11. mmHg posterior a uso de cargas de liquidos,
indicó uso de aminas vasoactivas.
(Norepinefrina)
165
PA PA
GE GE
340 340
En caso de hemorragia masiva (≥2000ml) o
12. en choque severo solicitó e inició protocolo de
transfusion masiva
Preparó condiciones para llevar paciente a
13. sala de operaciones a cirugía de control de
daño.
Cuenta el expediente clínco con
14. consentimiento informado de cada un de los
procedimientos que se llevaron a cabo.
Informó a la paciente sobre las ventajas y
15. desventajas del manejo quirúrgico.
Utilizó técnica Zeas, Traje antichoque, Balón

16. Hidrostático. O suturas hemostáticas (caso
de cesarea)
La elección de la técnica quirúrgica fue
17 adecuada según la cindición clínica de la
paciente.(suturas hemostaticas y/o
Histerectomia
En caso de ser necesario, realize cirugía
18. control de daños: empaquetamiento de la
paciente y colocó drenaje activo en fondo de
saco y correderas parietocolicas.
19. Colocó Sonda Folley previo a la cirugía.

Evaluó en conjunto con el equipo
20. multidisciplinario las metas posteriores a la
resucitación inicial.
Vigiló la presencia
21. de reacciones a la transfusión
Reclamó exámenes de laboratorio para

22. descartar fallas orgánicas.
En caso de coagulopatía continuo

23.
transfusiones según metas, continuó
reanimación en las siguientes 4 hr si no
alcanzó metas de perfusion tisular.
(Lactato, EB, Diuresis)
Valoró con el equipo multidisciplinario el

momento adecuado del
desempaquetamiento: corrección de coa-
gulopatía y metas hemodinámicas.
24.
Indicó exámenes de laboratorio en el

postquirúrgico del cierre definitivo para
25. valorar su egreso de UCI ó sala general.
Detectó de forma oportuna la presencia de
complicaciones posterior al abordaje
quirúrgico.
26.
Cumplió con la
166
PA PA
GE GE
340 340
vigilancia postquirúgica en unidad de
27. cuidados intensivos y egresa logrando
mejoría de fallas orgánicas
Brindó referencia
oportuna a unidad de salud para
28. seguimiento
según el caso.
Cumplió con criterios al alta hospitalaria en
la sala de maternidad.
29.
Brindó información
sobre métodos de familiar enfatizando en el
de mayor beneficio (según el caso, en
30. pacientes que conservan útero)
Expediente
cumple:
Promedio Global:
167
PA PA
GE GE
340 340
DROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL
SINDORME HIPERTENSIVO GESTACIONAL

La preeclampsia es un trastorno multisistémico del embarazo caracterizado por grados variables de
mala perfusión placentaria, con liberación de factores solubles a la circulación. Estos factores causan
lesión del endotelio vascular materno, lo que conduce a hipertensión después de las 20 semanas de
gestación que puede acompañarse con o sin proteinuria significativa y lesión multiorgánica. La
enfermedad placentaria puede causar restricción del crecimiento fetal y muerte fetal. Este trastorno
afecta del 2% al 8% de las mujeres embarazadas siendo una causa importante de mortalidad y
morbilidad materna y perinatal, especialmente en países de ingresos bajos y medianos. 1,2 Causa
efectos adversos maternos inmediatos, incluido el deterioro de los sistemas hepatorrenal y de
coagulación, si no se trata a tiempo puede evolucionar a edema pulmonar materno, eclampsia, lesión
cerebral y la muerte.3,4 Se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y crónicas
a largo plazo tanto en las madres como en los hijos del embarazo afectado.5
Factores de riesgo clínico para preeclampsia e indicaciones para uso de aspirina 13
Riesgo Factores de riesgo Recomendaciones

-Antecedentes de preeclampsia (especialmente cuando
se acompaña de un resultado adverso) Dosis: 150 mg/d iniciar entre
-Hipertensión arterial crónica 12-16 semanas de gestación
-Enfermedades autoinmune (Lupus eritematoso -Continuar diariamente hasta
Riesgo alto sistémico, Síndrome antifosfolípido) las 36 semanas de gestación
-Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2
-Enfermedad renal crónica
-Embarazo gemelar
-Nuliparidad
-Edad  35 años Dosis: 150 mg/d iniciar entre
-IMC > 30 kg/m2 12-16 semanas de gestación
-Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o -Continuar diariamente hasta
Riesgo hermana) las 36 semanas de gestación
moderado -Factores de antecedentes personales (bajo peso al
nacer o pequeño para la edad gestacional resultado
adverso previo del embarazo, intervalo de embarazo de
más de 10 años)
-Características sociodemográficas (raza afroamericana
o nivel socioeconómico bajo)
Riesgo Bajo -Parto anterior a termino y sin complicaciones No se recomienda dar
aspirina
DEFINICIÓN
Se define como estado de hipertensión arterial que ocurren durante el embarazo parto y puerperio y
se clasifica en:
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Se define como una presión arterial Sistólica 140 mmHg y/o presión arterial diastólica  90 mmHg
antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y persistente después del parto. Hasta
el 5% de las mujeres embarazadas tienen hipertensión crónica. La mayoría de estas pacientes
tendrán hipertensión esencial, pero hasta un 10 % tendrá hipertensión secundaria, con causas
endocrinas o renales subyacentes. Es difícil distinguir la hipertensión crónica de la hipertensión
gestacional y a menudo de la preeclampsia durante el embarazo. Si la hipertensión persiste después
del período posparto (6 a 12 semanas), el diagnóstico retrospectivo es hipertensión crónica. Además,
muchas mujeres con hipertensión preexistente bien documentada pueden permanecer normotensas
sin tratamiento durante el embarazo. 6
168
PA PA
GE GE
340 340
Categoría PAS PAD
PA normal < 120 < 80
PA normal alta 120 – 139 80 – 89
Hipertensión Estadío I 140 – 159 90 – 99
Hipertensión Estadío II 160  100
PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial Diastólica

Clasificación de categoría de hipertensión crónica en detección y diagnóstico
Evaluación para mujeres con hipertensión crónica 29
Investigar los factores del estilo de vida que podrían aumentar la presión arterial
o Ingesta excesiva de sal
o Ingesta excesiva de alcohol
o Estilo de vida sedentario
o Medicamentos o sustancias ilícitas que pueden aumentar la presión arterial
(descongestionantes, AINE, inmunosupresores, antidepresivos, cocaína)
Descartar causas secundarias evidentes de hipertensión
o Electrolitos séricos (incluyendo potasio y calcio séricos)
o Creatinina sérica
o Hormona estimulante de la tiroides
o Análisis de orina
o Otros de acuerdo al contexto clínico de la paciente.
Evaluar el riesgo cardiovascular basal
o Glucemia en ayunas
o Perfil lipídico
o Electrocardiograma
o Ecocardiograma (donde exista disponibilidad de recurso y personal entrenado)
Establecer los resultados del análisis de sangre de referencia críticos para la evaluación de
la preeclampsia agregada
o Hemograma completo (particularmente para el recuento de plaquetas)
o Enzimas hepáticas (AST o ALT, Deshidrogenasa láctica)
o Creatinina sérica.
No se realiza de forma rutinaria durante todo el embarazo, pero puede ser útil como parte de
una evaluación guiada hemodinámicamente, terapia antihipertensiva; Incluso si se realiza
antes para descartar causas secundarias de hipertensión.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Se define como presión arterial Sistólica 140 mmHg y/o presión arterial diastólica  90 mmHg de
nueva aparición después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria u otros signos de
preeclampsia con criterios de severidad. Es difícil de distinguir, en mujeres que no acuden a consulta
preconcepcional o que acuden tarde a la atención prenatal (después del primer trimestre), por lo que
la presión arterial inicial real es incierta. Es un diagnóstico de exclusión de hipertensión crónica y
preeclampsia que deben descartarse durante su evoluación.7
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
La preeclampsia es la presión arterial Sistólica 140 mmHg y/o presión arterial diastólica  90 mmHg
de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación con o sin proteinuria y/o evidencia de
compromiso de órgano diana, incluidos síntomas del sistema nervioso central (encefalopatía
hipertensiva), edema pulmonar, trombocitopenia, lesión renal aguda o disfunción hepática aguda. El
síndrome de HELLP es una variante de severidad de la preeclampsia, y no se clasifica como una
entidad separada.7
169
PA PA
GE GE
340 340
Cabe destacar que la proteinuria grave (>2 gramos en orina de 24 horas) no se considera
criterio de severidad en preeclampsia.8
La ausencia de proteinuria no excluye el diagnóstico de preeclampsia, cuando esta esté presente el

punto de corte para definir la proteinuria patológica durante el embarazo es un valor de >300 mg/24
horas o una relación proteína/creatinina en la orina de 0,3 mg/dl. No se recomienda la medición
repetida de proteinuria para preeclampsia, la cantidad de proteinuria no parece estar
relacionada con malos resultados maternos y neonatales, y el monitoreo de proteinuria puede
conducir a partos prematuros no indicados y complicaciones neonatales relacionadas.
El diagnóstico actual de preeclampsia en mujeres con enfermedad renal crónica puede basarse en
un cambio en la excreción de proteínas; una evaluación inicial de la excreción de proteínas es crítica
en ciertas patologías, como hipertensión crónica, diabetes, trastornos renales, y enfermedades
autoinmunes u otros.10
Causas de proteinuria no relacionadas con preeclampsia
Cualquier mujer con valor de creatinina anormal en las pruebas de laboratorio prenatales
Hipertensión arterial crónica
Diabetes mellitus tipo 1 y 2
Lupus eritematoso sistémico
Glomerulonefritis aguda o crónica
Insuficiencia cardíaca crónica
Poliarteritis nodosa
Esclerosis sistémica
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
Riñón solitario o tras trasplante renal
El diagnóstico del síndrome HELLP requiere la confirmación de hemólisis (presencia de esquistocitos

en frotis de sangre, hiperbilirrubinemia indirecta, haptoglobina sérica baja o lactato deshidrogenasa
marcadamente elevada) junto con trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000/mm 3) y
enzimas hepáticas elevadas (AST [aspartato aminotransferasa ] o ALT [alanina aminotransferasa]
superior al doble del límite superior de lo normal). Como se indicó anteriormente, se cree que el
síndrome HELLP es una variante de la preeclampsia con características severa y por lo tanto, se
maneja de manera similar. 6
Criterios de Severidad
PAS  160 mmHg

Tensión arterial PAD  110 mmHg
Eclampsia
Datos de encefalopatía hipertensiva (alteración del estado de conciencia,
Neurológico ceguera o escotoma visual persistente, Cefalea intensa que no responde
al tratamiento)
Evento cerebrovascular
Edema pulmonar
Cardiorrespiratorio Síndrome pleural intersticial
Disminución de la saturación de oxigeno < 94%
Oliguria < 80 mL en 4 horas

Renal Creatinina  1.1 mg/dL
170
PA PA
GE GE
340 340
Criterio para terapia de sustitución renal
Plaquetas < 100 × 109/L

Hematológico Coagulopatía (síndrome HELLP)
Aumento de DHL > 600 U/L
ALT; AST dos veces por encima del valor normal

Hepático Dolor en epigastrio severo
Compromiso fetal grave

Fetal Muerte fetal
Desprendimiento
de placenta
La preeclampsia se puede clasificar (con fines de pronóstico perinatal) :

o Preeclampsia de inicio temprano (<34 semanas de gestación)
o Preeclampsia de inicio tardío (≥34 semanas de gestación)
La Preeclampsia de inicio temprano se asocia con un riesgo mucho mayor de morbimortalidad

materna y perinatal a corto y largo plazo. La preeclampsia de inicio tempano se enfrenta al desafío
de equilibrar la necesidad de lograr la maduración fetal en el útero con los riesgos para la madre y
el feto, de continuar el embarazo por más tiempo. Estos riesgos incluyen progresión a eclampsia,
desarrollo de desprendimiento de placenta y síndrome HELLP. El parto pretérmino se asocia con
mayor tasa de mortalidad infantil y mayor morbilidad neonatal resultante tales como: pequeño para
la edad gestacional, trombocitopenia, displasia broncopulmonar, parálisis cerebral y un mayor riesgo
de diversas enfermedades crónicas en la vida adulta, en particular diabetes tipo 2, enfermedades
que tienen mayor riesgo de muerte por comorbilidad cardiovascular hipertensión, accidente
cerebrovascular, enfermedad renal, síndrome metabólico.12
Eclampsia
Es la aparición de una o más convulsiones tónico-clónicas autolimitadas generalizadas en
embarazadas con preeclampsia y que estas no están relacionadas con otras afecciones médicas.
Es una de las complicaciones agudas más graves del embarazo y una variable de preeclampsia
severa y conlleva una alta morbilidad y mortalidad tanto materna y perinatal. Si presenta déficit
neurológico se debe enviar estudios de imagen (Tomografía computariza / Resonancia Magnética)
para descartar la causa del deterioro neurológico. Iniciar manejo de acuerdo a etiología. Las
indicaciones de estudios de imagen en la paciente con preeclampsia severa son: cuando hay déficit
del puntaje de Glasgow posterior al periodo pos-ictal, estado de coma (Glasgow < /= 8 puntos),
estatus epiléptico y déficit motor o sensitivo. Si no se recupera el estado de conciencia posterior a
una convulsión y la paciente presenta un estado de Glasgow </ = 8 puntos esto no es eclampsia.
Aunque el 10 % de los embarazos se complican con trastornos hipertensivos. Ocurre en el 0,8 % de
las mujeres con trastornos hipertensivos.11
Diagnóstico diferencial de convulsiones en el embarazo o después del parto
Relacionado con el embarazo

o Púrpura trombocitopénica trombótica
o Émbolos de líquido amniótico
Neurovascular
o Hemorragia intracraneal
o Hemorragia subaracnoidea (ruptura de aneurisma o malformación)
o Embolia o trombosis arterial
o Trombosis venosa cerebral
171
PA PA
GE GE
340 340
o Angiomas
o Lesión ocupante de espacio (benigna, neoplásica, primaria, metastásica)
o Síndrome de encefalopatía posterior reversible
o Defectos cerebrales congénitos
Metabólico
o Insuficiencia hepática o renal
o Hipoglucemia
o Hiponatremia
o Estados hiper-osmolares (hiperglucemia hiper-osmolar no cetósica)
o Hipocalcemia
Autoinmune
o Lupus eritematoso sistémico
o Síndrome antifosfolípido
Infecciosas: encefalitis o meningitis bacteriana, viral, parasitaria, tuberculosis

Sobredosis o abstinencia de drogas o sustancias (antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos,
sobredosis de salicilatos, abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, uso de drogas
ilícitas como cocaína, metilendioximetanfetamina)
Trauma
Convulsiones psicógenas no epilépticas (pseudocrisis)
Complicaciones Maternas agudas en la Eclampsia

Complicaciones %
Muerte 0.0 – 1.0
Enfermedad cerebrovascular 2.0 – 4.0
Falla cardíaca 3.0 – 9.5
Cardiomiopatía 1.0
Paro cardíaco 0.5
Neumonía por aspiración 2.0 – 4.0
Edema pulmonar 3.0 – 12
Desprendimiento de la placenta 7.0 – 12.0
Lesión renal aguda 3.0 – 8.8
Coagulación intravascular diseminada 6.0 – 7.0
Tromboembolismo pulmonar 4.7
Transfusión sanguínea 24.0
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia agregada
Es la presencia de hipertensión arterial crónica antes de las 20 semanas de gestación y que durante
el embarazo desarrolla alteración a diferentes órganos dianas que previamente no presentaban
complicaciones, así como: trombocitopenia, disfunción hepática, lesión renal, alteración
neurológica.6
172
PA PA
GE GE
340 340
Esta definición presenta tres limitaciones principales en el caso de preeclampsia agregada en
mujeres con hipertensión crónica.
1. La presión arterial alta es anterior al embarazo.

2. La proteinuria puede coexistir alrededor del 10% de las mujeres con hipertensión crónica,
esto se debe comúnmente a la nefroesclerosis causada por una hipertensión prolongada.
3. La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica, sin embargo, las mujeres hipertensas
crónicas pueden cursar con afectación previa a nivel renal, hepático, hematológico o
neurológico en ausencia de proteinuria. 6
Criterios de Hipertensión crónica con preeclampsia agregada
Renal Aumento de la creatinina >1.1 mg/dL
Hepática ALT, AST > 2 veces del valor normal
Hematológica Plaquetas < 100,000
Insuficiencia Restricción del crecimiento fetal

Uteroplacentaria Doppler anormal de la arteria umbilical
Muerte fetal
Cardiovascular Edema agudo de pulmón, infarto agudo de miocardio.
Síntomas Complicaciones Neurológicas (encefalopatía hipertensiva)
Otros criterios de
severidad que no
existían
Patogenia de la Preeclampsia
Las células del trofoblasto placentario extravelloso migran a través del tercio interno del miometrio
del útero y extraen el músculo liso de las arteriolas espirales maternas, haciendo que los extremos
de los vasos no puedan contraerse.14 Las arteriolas espirales causa isquemia placentaria y estrés
oxidativo,15 daña las vellosidades placentarias y conduce a niveles anormales de proteína
angiogénica en la sangre materna,15,16 la placenta enferma segrega progresivamente cantidades
elevadas de factores antiangiogénicos que causan inflamación vascular, disfunción endotelial y
lesión vascular materna. 14 Hay muchos factores secretados en exceso por la placenta que
contribuyen a la disfunción endotelial: citocinas proinflamatorias, exosomas y vesículas
extracelulares; moléculas antiangiogénicas como la tirosina quinasa-1 similar a fms soluble (sFlt1)
y endoglina soluble. 17 Estos factores derivados de la placenta pueden actuar sobre el endotelio
vascular materno para incitar la liberación endotelial local de otros factores que empeoran la
disfunción, como el tromboxano y citoquinas proinflamatorias. 18 Este evento se combina con la
supresión de la liberación del factor de crecimiento placentario proangiogénico (PLGF). sFlt-1 es una
proteína antiangiogénica que se une al dominio de unión al receptor funcional del factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), neutralizando la capacidad del VEGF para enviar señales a
las células endoteliales que recubren las arteriolas que son vasos sanguíneos para mantener la
vasorrelajación. Aunque la unión de sFlt-1 a VEGF no es el principal evento patógeno que
desencadena la preeclampsia, sFlt-1 tiene muchas características que lo implican como un
importante impulsor de la enfermedad. Se observan concentraciones elevadas de sFlt-1 semanas
antes del inicio clínico de la preeclampsia y durante la preeclampsia dado que sFlt-1 es
antiangiogénico, un papel patógeno biológicamente plausible.15
173
PA PA
GE GE
340 340
Disfunción orgánica Multiple Materna
Síntomas Sígnos Investigaciones Complicaciones

-Eclampsia
-Cefalea -Reflejos -Síndrome de
-Alteraciones rápidos y -- encefalopatía
visuales clonicos posterior reversible
Neurológico
-Hemorragia
intracraneal
-Lesión renal
Renal -- -- -Creatinina sérica aguda
elevada
-Sensibilidad -Enzimas hepáticas -Hematoma o

Hepático -Dolor en en cuadrante séricas elevadas ruptura hepática
epigastrio superior
derecho
-Plaquetas bajas -Coagulopatía
-Orina de -pruebas de
Hemático -- color marrón coagulación
oscuro y anormales
petequias -Hemólisis
-Dificultad para -Edema pulmonar

Cardio- respirar -Disminución de la
rrespiratorio -Dolor en el -Taquipnea saturación de
pecho oxígeno
-Confusión -Disfunción
diastólica
Utero -Sangrado -Útero -Restricción del -Desprendimiento

placentario vaginal endurecido crecimiento fetal de placenta
-Disminución -Altura -Muerte fetal
y
movimientos uterina intrauterina
Fetal fetales reducida
174
PA PA
GE GE
340 340
175
PA PA
GE GE
340 340
Terapia Antihipertensiva
El impacto del control de la presión arterial en los resultados del embarazo siendo el labetalol el
fármaco de primera elección con el fin de reducir la incidencia de hipertensión severa (27,5 % frente
a 40,6 %; OR ajustada, 0,56; IC del 95 %, 0,42-0,74), trombocitopenia (recuento de plaquetas, <100
109/L; 1,6 % vs 4,3 %; OR ajustado, 0,38; IC 95 %, 0,17-0,87), y elevación sintomática de las
transaminasas hepáticas (1,8 % vs 4,3 %; OR ajustado, 0,43; IC 95 %, 0,19-0 0,95).19 La meta de
presión arterial en pacientes con preeclampsia es por debajo de 130/80 mmHg con el fin que se
adoptan a los umbrales de tolerancia a nivel de diferentes órganos y no desencadenen falla orgánica
múltiple que se manifiestan como criterios de severidad y así evitar en lo más posible las
complicaciones y eventos adversos maternos y fetales.19 El nifedipino junto a labetalol se usa para
lograr un enfoque de presión arterial más controlada y en menos tiempo en aquellas pacientes con
preeclampsia severa que se necesita disminuir y mantener control de presión arterial en metas.20 El
nifedipino y la metildopa son las más beneficiosas. La vitamina D puede mejorar la eficacia de la
nifedipina.21
¿Qué antihipertensivo usar?
La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan labetalol oral, nifedipino y metildopa como
antihipertensivos de primera línea. 22,23,24 Se recomiendan labetalol intravenoso, nifedipina oral o
hidralazina IV para tratar la hipertensión severa.22,25
El labetalol es un bloqueador alfa y beta (no selectivo) combinado, que se usa en forma oral y
parenteral; predomina el bloqueo beta, particularmente cuando se administra labetalol por vía
parenteral. El efecto general es vasodilatación sin taquicardia refleja o reducción del gasto cardíaco.
El labetalol debe usarse con precaución en mujeres con asma leve a moderada (u otra
contraindicación para el betabloqueo no selectivo) y no en mujeres con asma grave o moderada.
También puede aumentar el riesgo de bradicardia e hipoglucemia neonatal.26
El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico que actúa sobre el músculo
liso vascular para producir vasodilatación y reducir la resistencia vascular sistémica. La formulación
de liberación intermedia se puede usar para la hipertensión severa o no severa durante un período
de tiempo más corto, mientras que la formulación de liberación prolongada es apropiada para la
hipertensión no severa. Este fármaco puede provocar taquicardia refleja, sofocos y/o cefalea
(particularmente entre aquellos predispuestos) y edema periférico cuando se usa en dosis altas. 27
La hidralazina es un vasodilatador de acción directa, reduce la resistencia vascular periférica,

después del metabolismo en la pared del vaso, lo que puede explicar la variabilidad en el inicio del
efecto entre individuos y un tiempo más prolongado hasta el inicio (10-20 minutos). Los efectos
secundarios son similares al nifedipino, otro vasodilatador.28
La metildopa es un antagonista de los receptores alfa de acción central que disminuye el tono
simpático y reduce la resistencia vascular periférica. Está disponible sólo en una formulación oral.
Sus efectos secundarios del sistema del uso de metildopa en el embarazo (somnolencia,
depresión).23
176
PA PA
GE GE
340 340
Agentes antihipertensivos utilizados para el control de la presión arterial en el embarazo
Fármaco Dosis Efectos adversos Efecto de Mecanismo

acción de acción
Nifedipino 10-40 mg por vía oral, -Taquicardia 5 – 10 -Vasodilatador
repetir en 30 minutos si minutos
es necesario; luego 10 a -Cefalea -Calcio
30 mg cada 6 a 12 horas antagonista
al día
-Dosis máxima es de 120

mg en 24 horas
Labetalol 100-600 mg por dosis, 1–2  y  bloqueador

tres o cuatro veces al día minutos
Dosis máxima: 1200 mg -Evitar en enfermedad
10-20 mg IV, luego 20-80 miocárdica preexistente,
mg cada 10-30 minutos función cardíaca
dosis acumulativa descompensada
máxima de -Bloqueo cardíaco
-Dosis máxima de 300 -Bradicardia.
miligramos para 24 hrs,
en infusión continua a
dosis de 1-2 mg/min IV
(esta dosis equivale solo
cuando se inicie infusión)
Hidralazina 5 mg IV o IM, que 5-10 -Dosis altas se asociadas 10 – 20 Vasodilatador

mg IV cada 20-40 con hipotensión minutos
minutos
-Cefalea
-Dosis máxima de 20 mg;
o en infusión continua de -Trazados anormales de
0,5-10 mg/h la frecuencia cardíaca
fetal
Alfametildopa 250-750 mg por dosis, Antiadrenérgico

tres veces al día de acción central
Dosis máxima 2,500 mg

en 24 horas
177
PA PA
GE GE
340 340
Si no se controla la presión arterial con primer fármaco y alcanza dosis media en 24 horas puede
agregar segundo fármaco antihipertensivo con el fin de mejor control pronto y evitar picos de
hipertensión arterial. Cuando se haya resuelto la hipertensión severa, cambie a la medicación oral
de rutina; No exceder la dosis máxima de labetalol IV que es de 300 mg en total en un ciclo de
tratamiento; Si el nifedipino o la hidralazina fueron el fármaco inicial utilizado, elija labetalol oral o
metildopa oral como fármaco alternativo, y dosis inicial de labetalol IV; No exceda la dosis máxima
de hidralazina IV de 20 mg.
Qué antihipertensivos no usar

Ningún medicamento antihipertensivo es un teratógeno humano comprobado. Sin embargo, es mejor
evitar algunos agentes durante el embarazo, dadas las preocupaciones posibles o comprobadas
sobre la fetotoxicidad y la disponibilidad de agentes alternativos.
El atenolol, un betabloqueante cardioselectivo, puede reducir la velocidad de crecimiento fetal.

Muchos médicos se sienten incómodos al usar tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas debido a
preocupaciones teóricas sobre la reducción de la expansión del volumen plasmático gestacional 29,
sin embargo, los diuréticos no se asociaron con resultados adversos cuando se utilizaron durante el
embarazo para la prevención de la preeclampsia. Su uso probablemente se limite mejor a
circunstancias específicas (riñón en esponja medular). Los IECA y ARA II no deben usarse en
mujeres una vez embarazadas (recomendación grado C y D)30; aunque no parecen ser teratógenos,
puede haber un exceso de abortos espontáneos, restricción del crecimiento fetal y morbilidad
neonatal después de su uso al comienzo del embarazo, incluso cuando se suspende el medicamento
al comienzo del embarazo.31,32
Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Severa y Eclampsia
El sulfato de magnesio es un antagonista del calcio que actúa tanto intracelular como
extracelularmente sobre los canales de calcio en el músculo liso vascular, lo que resulta en una
disminución del calcio intracelular con un efecto vasodilatador. Puede prevenir la eclampsia al reducir
la resistencia vascular periférica y disminuir la presión arterial sistémica y no por un efecto
vasodilatador en el flujo sanguíneo cerebral. Como antagonista del calcio a nivel del citoesqueleto
de actina de las células endoteliales (compuesto por filamentos de actina, filamentos intermedios y
microtúbulos) al tiempo que disminuye la contracción de las células de calcio, la permeabilidad de
las uniones estrechas y la actividad paracelular. movimiento de solutos, lo que limita la formación de
edema y mejora los resultados clínicos en la eclampsia. Se ha encontrado que el sulfato de magnesio
tiene una acción central en las convulsiones inducidas por receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA).
Lo que está relacionada con su papel en el aumento del umbral de convulsiones mediante la
inhibición de los receptores NMDA. Implica un aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, lo que posteriormente provoca la activación microglial y la secreción de citocinas
proinflamatorias que provocan una disminución del umbral convulsivo.11
Existe evidencia sobre el uso de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones en mujeres con
preeclampsia con criterios de severidad. El sulfato de magnesio es superior a la fenitoína, el
diazepam o la nimodipina para la prevención de la eclampsia en mujeres con preeclampsia y es el
fármaco de elección para la prevención de convulsión.33
El sulfato de magnesio reduce a más de la mitad el riesgo de eclampsia en mujeres con preeclampsia
(RR, 0,41; IC 95%, 0,29-0,58).34 La incidencia de eclampsia en las primeras 24 horas después del
parto. No hubo diferencia en la tasa de eclampsia entre los grupos; hubo 1 de 555 casos de
eclampsia (0,18 %) en el grupo de sulfato de magnesio de 24 horas frente a 2 de 558 casos de
eclampsia (0,35 %) cuando se suspendió el sulfato de magnesio en el parto (RR, 0,7; IC del 95 %,
0,1-3.3; P1⁄4.50). sin embargo, solo del 0,35 % en las mujeres que suspendieron el sulfato de
magnesio después del parto, pero esta tasa fue todavía un 50 % más alta que en las mujeres que
continuaron con el sulfato de magnesio durante 24 horas después del parto. Por lo tanto, hasta que
haya más evidencia desarrolla; recomendamos continuar con el sulfato de magnesio durante 24
horas después del parto para mujeres con preeclampsia con características severas. 35 Para mujeres
con eclampsia, el sulfato de magnesio redujo el riesgo de muerte materna (RR, 0,59; IC 95%, 0,37-
0,94) y recurrencia de convulsiones (RR, 0,44; IC 95%, 0,34-0,57) en comparación con diazepam.36
178
PA PA
GE GE
340 340
También reduce el riesgo de nuevas convulsiones en comparación con la fenitoína (RR, 0,31; IC del
95 %, 0,20-0,47) o el cóctel lítico (normalmente clorpromazina, prometazina y petidina) (RR, 0,09;
95 % IC, 0.03-0.24).37
Administración de Sulfato de Magnesio para prevención de convulsiones en Preeclampsia

severa y Eclampsia
Dosis Inicial Dosis de Mantenimiento
Sulfato de Magnesio Sulfato de Magnesio
4-6 gramos diluido en 250 mL de solución 1-2 gramo por hora para 24 horas
salina 0.9% intravenoso para 4 horas a Preferencia diluir 8 gramos en 250 mL de solución
pasar de 10 a 20 minutos. salina 0.9% en infusión continua para 8 horas a
pasar 1 gramo por hora, esto debe prepararse 3
veces en 24 horas.
Continuar la infusión continuara para 24 horas

posterior a la finalización del embarazo.
Nota
-Se trata de evitar la preparación de 24 horas que son 24
gramos de sulfato de magnesio y la infusión pase en menos
tiempo deseado. Con fin de evitar evento adverso y evitar
riesgo de intoxicación por sulfato de magnesio.
-No se recomienda dilución en solución glucosada en
eclampsia dado a mayor riesgo de edema cerebral
Toxicidad por sulfato de Magnesio
Concentración sérica de Magnesio

mmol/L mEq/L mg/dL Efecto
2 – 3.5 4.77 5–9 Rango terapéutico
>3.5 >7 >9 Pérdida de los reflejos rotulianos
>5 >10 >12 Parálisis respiratoria
>12.5 >25 >30 Paro cardíaco
Condiciones que excluyen el manejo expectante de preeclampsia severa
Materno Fetal
-Presión arterial de rango severo no controlada -Pruebas fetales anormales
(presión arterial sistólica persistente de 160
mmHg o más o presión arterial diastólica de -Muerte fetal
110 mm Hg o más que no responde a la
medicación antihipertensiva) -Feto sin expectativa de supervivencia en el
momento del diagnóstico materno (p. ej.,
-Cefaleas persistentes, refractarias al anomalía letal, prematuridad extrema)
tratamiento
-Flujo diastólico final inverso persistente en la
arteria umbilical
179
PA PA
GE GE
340 340
-Dolor epigástrico o dolor superior derecho que
no responde a analgésicos
-Alteraciones visuales, déficit motor o sensorio

alterado
-Evento cerebrovascular
-Infarto de miocardio
-Síndrome HELLP
-Lesión renal nueva o que empeora (creatinina

sérica superior a 1,1 mg/dl o el doble del valor
basal)
-Edema pulmonar
-Eclampsia
-Sospecha de desprendimiento prematuro de

placenta o sangrado vaginal en ausencia de
placenta previa
Algoritmo de manejo en pacientes con Eclampsia
Si presenta déficit neurológico caracterizado por un Glasgow menor o igual a 8 puntos intubar e
investigar otras causas.
180
PA PA
GE GE
340 340
Predicción de complicaciones
Detectar la progresión a la preeclampsia cuando ocurre es la razón por la cual muchas

organizaciones profesionales enfatizan la evaluación de los síntomas maternos. En una revisión
sistemática de la estratificación del riesgo materno en la hipertensión del embarazo (32 estudios), el
miniPIERS (Preeclampsia Integrated Estimate of Risk Score) fue el único modelo para todos los tipos
de hipertensión del embarazo. 38 Validado y cuantifica el riesgo de resultado materno adverso por
presión arterial, síntomas, análisis de orina (si se realiza), edad gestacional y paridad (de particular
importancia para las mujeres nulíparas). Las mujeres que tienen un “alto riesgo” tienen un riesgo
previsto de 25 %, como prueba de “regla de aceptación” para un resultado materno adverso dentro
de las 48 horas (cociente de probabilidad [LR] de 5,1) y una clasificación correcta (86 %). 39 Si se
desarrolla preeclampsia, los resultados maternos adversos se pueden predecir mediante el modelo
fullPIERS, que incorpora la edad gestacional, el dolor torácico o la disnea, la oximetría de pulso, el
recuento de plaquetas, la creatinina sérica y la aspartato aminotransferasa o la transaminasa
glutámico-oxaloacética sérica o la alanina aminotransferasa. o transaminasa glutámico-pirúvica
sérica).40 Utilizando 10% para definir un alto riesgo, fullPIERS puede usarse como una prueba de
“registración” para un resultado materno adverso dentro de las 48 horas, con base en un buen LR
(9.2) Está justificado determinar el valor agregado de los marcadores angiogénicos. 41,42
https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/evidence/minipiers. https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/evidence/fullpiers.
Hipertensión posparto
La preeclampsia posparto de inicio reciente es una entidad patológica poco estudiada con pocas
pautas basadas en la evidencia para guiar el diagnóstico y el tratamiento. Toda paciente que
diagnostique con preeclampsia posparto investigar otras causas de origen. La presión arterial alta
en el período posparto se observa con mayor frecuencia en mujeres con trastornos hipertensivos
prenatales, pero puede desarrollarse de nuevo en el período posparto. Las definiciones varían, el
diagnóstico de preeclampsia posparto debe considerarse en mujeres con hipertensión de inicio
reciente entre 48 horas y 6 semanas después del parto. La hipertensión de inicio reciente con la
presencia de cualquier característica grave (incluida la presión arterial muy elevada en mujeres sin
antecedentes de hipertensión) preeclampsia posparto después de la exclusión de otras etiologías
para facilitar el reconocimiento y el tratamiento oportuno.
Definición
El diagnóstico de preeclampsia posparto debe ser considerado en mujeres con preeclampsia de

nueva aparición 48 horas después del parto a 6 semanas después del parto. Se ha utilizado la
duración de 48 horas porque generalmente engloba los cambios posparto inmediatos y el manejo
intrahospitalario habitual. Es importante destacar que se deben considerar otras causas en casos de
hipertensión posparto y convulsiones más allá de las 4 semanas posparto.44,45
181
PA PA
GE GE
340 340
Enfoque a la nueva aparición de hipertensión posparto
Toxicidad con sulfato de magnesio.

SIGNOS TRATAMIENTO
Frecuencia Respiratoria < 10/min o SatO 2 <92% Suspender la infusión y tomar niveles
sanguíneos de MgS04
Reflejos Ausentes. Gluconato de calcio 10% 10 mL durante
10-20 min
Gasto Urinario <30 mL/h > de 3 -4 horas Vigilar
PAS < 110 mmHg y/o diastólica < 80 mmHg. Vigilar
La fenitoína se debe descartar y las benzodiacepinas no deben ser utilizada como profilaxis, sin
embargo, el midazolam como ansiolítico se debe manejar como opción, o el tratamiento de la
eclampsia, a menos que exista una contraindicación para el uso del sulfato de magnesio.64,65
Síndrome HELLP
Durante el embarazo, el aumento de los niveles de los mediadores antiangiogénicos derivados del
trofoblasto (sFlt-1 y sEng) provoca disfunción endotelial. sFlt1 se une a VEGF y PLGF circulantes e
inhibe su unión a sus receptores en las células endoteliales. La señalización interrumpida del VEGF
endotelial da como resultado disfunción de las células endoteliales, endoteliosis y la consiguiente
hipertensión y proteinuria en Preeclampsia/HELLP.46
Los criterios diagnósticos específicos para HELLP son variables y no existe una definición
consensuada. La hemólisis se define más comúnmente como ≥1 de los siguientes: 1. frotis periférico
182
PA PA
GE GE
340 340
anormal que sugiere anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos); 2. bilirrubina total >1,2
mg/dL; 3. lactato deshidrogenasa (LDH) > 600 U/L; o 4. haptoglobina < límite inferior de lo normal.
Las enzimas hepáticas elevadas se definen como aspartato transaminasa (AST) o alanina
transaminasa (ALT) > 2 por encima del límite superior de lo normal. El daño endotelial en el hígado
es responsable de la obstrucción con glóbulos rojos del espacio de Disse, un área entre las células
endoteliales sinusoidales del hígado y los hepatocitos. Esto conduce a una mayor formación de
microtrombos, isquemia de los hepatocitos y, en última instancia, insuficiencia hepática. 47
Síndromes similares a HELLP durante el embarazo
Enfermedad Factores Causas Diagnóstico

Preeclampsia/HELLP Isquemia/hipoxia Niveles de sFLT1, PlGF y
sFLT1 sENG placentaria Estrés oxidativo sENG Relación
Mecanismos inmunológicos sFLT1:PlGF
Desequilibrio en factores ARN placentarios
angiogénicos
Purpura ADAMTS13 Causa genéticas Actividad de ADAMTS13
Trombocitopénica anticuerpos <5–10 %
Trombótica Autoanticuerpos
ADAMTS13
gen ADAMTS13
Radiografía de tórax,
Ecocardiografía,
Electrocardiograma,
Aspirado de médula
ósea, Resonancia
Magnética Cerebral.
Síndrome Uremico CFH Complemento mediado: Actividad de ADAMTS 13
Hemolitico atípico CFI • Mutaciones en C3 CFB, >10 %
THBD THBD, CFI, MCP y CFH.
CD46/MCP • Riesgo de polimorfismo en
CFB CFH y MCP
CFD Anticuerpos anti CFH
C3
Higado agudo graso ADAMTS13 -Defectos butirilcarnitina (C4) en
enzimáticos
del embarazo <10 % homocigóticos en la beta-plasma
ausente ácido etilmalónico en
oxidación fetal y placentaria
sFLT1 /PLGF de ácidos grasos como orina
<38 parte de la cetogénesis octanoilcarnitina
-Esteatosis microvesicular
(suero), ácidos
dicarboxílicos de cadena
media y derivados de la
glicina como
hexanoilglicina,
suberilglicina,
fenilpropionilglicina
(orina)
CFH: factor H del complemento, CFI: factor I del complemento, THBD: trombomodulina, MCP:
proteína cofactor de membrana, CFB: factor B del complemento, CD46: proteína cofactor de
membrana, sENG: endoglina soluble, PlGF: factor de crecimiento placentario, sFLT1: fms- soluble
como la tirosina quinasa 1.
183
PA PA
GE GE
340 340
Imitadores clínicos de Sindrome de HELLP
HELLP PTT SHUA HAGE LES

Inicio III Trimestre II - III Trimestre Posparto I-III I-III
Trimestre Trimestre
Recuperación 24 – 48 horas Sin Sin 24-72 Sin
después del recuperación recuperación horas recuperacion
parto
Manifestaciones Hipertensión Sintomas Compromiso Proteinuria
clínicas con o sin neurológicos renal 100%
primaras proteinuria sin nefritis
Hipertesión + +/- + +/- 50% ++80%
Nauseas y +/- + + + +/-
vómitos
Dolor abdominal +/- + + + +/-
Fiebre - + - - +/-
LRA Leve/moderado Leve/moderado severa severa Leve/severa
Laboratorios
Anemia + ++ + + +
hemolitica poco poco
frecuente frecuente
Plaquetas >20,000 20,000 o > 20,000 >50,000 >20,000
menos
LDH 600 o más >1,000 >1,000 variable Si AAF
Elevación de +/- + NA NA
Bilirribina
Incremeto + - - ++ ++
ALT/AST Si AAF
Abreviaturas: ++, siempre presente; +, usualmente presente; +/-, ocasionalmente presente;

- ausente; NA; no aplica. LRA; lesión renal aguda, HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
recuento bajo de plaquetas; LDH, lactato deshidrogenasa; AAR: Anticuerpos antifosfolípidos PTT,
púrpura trombocitopénica trombótica, SHUA: síndrome hemolítico-urémico atípico asociado al
embarazo, HAGE: Hifgado agudo graso del embarazo; LES: Lupus eritematoso sistémico
184
PA PA
GE GE
340 340
Algortimo Diagnóstico de Sindrome de HELLP, SHUA, PTT.
Preeclampsia en la adolescente
La tasa mundial de nacimientos de adolescentes ha disminuido de 65 nacimientos por cada 1000

mujeres en 1990 a 47 nacimientos por cada 1000 mujeres en 2015. Aunque estas cifras sugieren un
progreso general, la población general de adolescentes continúa creciendo y las proyecciones
indican que la cantidad de embarazos adolescentes aumentará a nivel mundial. Los obstetras deben
ser conscientes de este aumento de riesgos para mejorar el resultado obstétrico de las adolescentes
en edad fértil. Las adolescentes jóvenes corren un mayor riesgo de sufrir una serie de complicaciones
adversas del embarazo, incluidas la preeclampsia y parto prematuro.48
Desde una perspectiva biológica, la mayor incidencia de trastornos de la placenta en la adolescencia,

especialmente en mujeres muy jóvenes, pone al descubierto varios aspectos de la fisiología uterina
que prácticamente no se han explorado. Conceptos como “inmadurez uterina”, “resistencia decidual”,
“preacondicionamiento menstrual” y “senescencia endometrial aguda” probablemente también sean
relevantes para la patogenia de otros trastornos reproductivos intransigentes, incluida la
endometriosis.49
En comparación con otros órganos, el útero adulto es único en muchos aspectos: está imbuido de
una capacidad aparentemente ilimitada para regenerarse y repararse, es capaz de albergar un
concepto semialogénico sin desencadenar un rechazo inmunitario y puede formar, repetidamente,
un uteroplacentario. Es un árbol vascular que alberga el 20% del gasto cardíaco al final del
embarazo, ninguna de estas funciones uterinas críticas se programa al nacer, sino que se adquieren
gradualmente después del inicio de las menstruaciones cíclicas a través de un proceso denominado
"precondicionamiento menstrual".50 El término "precondicionamiento" se refiere al fenómeno
biológico paradójico pero ubicuo que una exposición breve a un estímulo nocivo a una dosis por
debajo del umbral para la lesión tisular proporciona una protección robusta o tolerancia a los efectos
nocivos de una agresión posterior más grave. A nivel celular, se ha demostrado que la inflamación
desencadena la memoria epigenética de la lesión al mantener la accesibilidad cromosómica a los
genes clave de respuesta al estrés, lo que permite una respuesta más rápida y aumentada a los
desafíos posteriores.86 Existe una amplia evidencia clínica de precondicionamiento uterino
endógeno después de la menarquia. La edad ginecológica es un mejor predictor de resultados
adversos del embarazo en madres adolescentes que la edad cronológica.51 Un parto anterior confiere
185
PA PA
GE GE
340 340
un fuerte efecto protector contra la preeclampsia, mientras que un aborto inducido previo confiere un
efecto protector más débil.52 Es importante ya que demuestra el efecto acumulativo de la lesión en
memoria uterina y la capacidad subsiguiente para hacer frente a la hiperinflamación impuesta por la
invasión profunda del trofoblasto en el embarazo. 53
Factores uterinos en la preeclampsia en adolescente

Es ampliamente aceptado que los principales síndromes obstétricos, incluyendo preeclampsia,
restricción del crecimiento fetal y parto pretérmino, son la consecuencia de una patología vascular
uteroplacentaria severa con orígenes en el embarazo temprano.54 La formación de un hemocorial
profundamente invasivo la placenta requiere una intensa remodelación de los tejidos del útero que
involucra todos los compartimentos celulares del endometrio.55 Se ha argumentado que los ciclos
regulares de desprendimiento menstrual y regeneración de tejidos son esenciales para otorgar al
útero la plasticidad esencial y la resistencia al estrés para acomodar la intensa remodelación de
tejidos y la adaptación vascular efectuada por el trofoblasto que invade profundamente. 56 El concepto
de que el “preacondicionamiento menstrual” es importante para un embarazo exitoso está
respaldado por la observación de que la edad ginecológica, definida por la edad en años en el
momento de la concepción menos la edad en la menarquia, es un mejor predictor de embarazo
adverso resultado en madres adolescentes que la edad cronológica.57
Hipertensión transgeneracional y enfermedad cardiovascular de inicio temprano

En ausencia de remodelación fisiológica de la arteria espiral, los vasos uterinos son propensos a
desarrollar aterosis aguda, caracterizada por cambios en el metabolismo de los lípidos, inflamación
intravascular, infiltración de macrófagos y disfunción de las células endoteliales. 58 El término
“aterosis” se refiere a enfermedad vascular en la interfaz feto-materna en preeclampsia. Cuando
afectan las arterias uterinas, estas lesiones son indistinguibles de la aterosclerosis, el principal
impulsor de la enfermedad cardiovascular.
Prevención de la preeclampsia en adolescentes

La forma más evidente y eficaz de reducir la carga de los trastornos obstétricos durante la
adolescencia es reducir las tasas de embarazo adolescente. Se considera que la prevención del
embarazo adolescente es una prioridad máxima y una “batalla ganable” en la salud pública. Las
recomendaciones más destacadas incluyen reducir el matrimonio antes de los 18 años y aumentar
el uso de anticonceptivos por parte de los adolescentes a partir de los 18 años con fin de disminuir
el riesgo de embarazo no deseado. En vista de estas alarmantes estadísticas, está claro que las
medidas de salud pública para reducir las tasas de embarazo adolescente deben complementarse
con intervenciones médicas y de estilo de vida específicas que mitiguen el riesgo de preeclampsia y
otros trastornos obstétricos en madres jóvenes, ya sea que el embarazo haya sido planeado o no.
Además de abordar las comorbilidades (obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular). 50
Presión arterial sistólica y diastólica en la adolescente por edad y percentil
Edad Percentil Sistole Diastole Edad Percentil Sistole Diastole

50 105 62 50 110 65
12 90 119 76 15 90 123 79
95 123 80 95 127 83
99 130 88 99 134 91
50 107 63 50 111 66
13 90 121 77 16 90 124 80
95 124 81 95 128 84
99 132 89 99 135 91
50 109 64 50 111 66
14 90 122 78 17 90 125 80
95 126 82 95 129 84
186
PA PA
GE GE
340 340
99 133 90 99 136 91
PA 90th Pero <95th o PA >120/80
Prehipertensión mmHg
Hipertensión gestacional
Del percentil 95 al 99 más 5 mmHg
Hipertensión estadío I Preeclampsia
>Percentil 99 más 5 mmHg
Hipertensión estadío II Preeclampsia
Estadío II más la presencia de signos
Urgencia o emergencia hipertensiva y síntomas
Preeclampsia severa
National Heart, Lung and Blood Institute
Nota: Un aumento de 20 mmHg de la presión basal de presión sistólica se asocia a alto riesgo
de preeclampsia en la embarazada adolescente.
Se debe basar en la misma definición de sindrome hipertensivo gestacional para hipertensión

crónica si es antes de las 20 semanas de gestación, y si esta en estadía I y II se considera
como preeclampsia y como urgencia/emergensia como preeclampsia severa.
187
PA PA
GE GE
340 340
LISTA DE CHEQUEO
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Y EMBARAZO: Basado en el Manual IMPAC de OMS
WHO/RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de
las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico
durante el proceso de atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta

y NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del

sus casillas.
1. Enumeró en el expediente clinico los factores
de riesgo para enfermedad hipertensiva y
embarazo.
2. Clasificó adecuadamente según las
definiciones el trastorno hipertensivo asociado
al embarazo.
3. Detectó de forma oportuna los criterios de
severidad para pre eclampsia.
4. Indicó de forma oportuna (antes de las 16

semana uso de ASA en pacientes con riesgo
de presentar pre eclampsia)
5. Plasmó en el expediente clínico los signos
vitales, estado de conciencia, y estado fetal.
6. Realizó el abordaje terapéutico
según objetivos.
7. En caso de emergencia hipertensiva, utilizó
fármacos recomendados según disponibilidad
8. En pacientes con datos de severidad,

administró Sulfato de Magnesio
9. En caso de prematurez indicó dosis de
corticoide antenatal si nacimiento no era
inminente.
10. Envió todos los exámenes de laboratorio
pertinentes para descartar organicidad.
11. Interrogó y plasmó en el expediente la
presencia o ausencia de sintomatología
materna como criterio de severidad.
12. Planificó de forma oportuna la finalización de

la gestación.
188
PA PA
GE GE
340 340
13. Vigiló adecuadamente el periodo puerperal.
14. Reclasificó la enfermedad hipertensiva en el

embarazo en el periodo oportuno.
15. Pacientes en seguimiento por consulta
externa recibieron manejo multidisciplinario.
16. Se le brindó consejería sobre planificación y
garantizó MPF según recomendaciones OMS
post evento obstétrico.
17. Brindó seguimiento puerperal en

establecimiento de II nivel en caso de
morbilidad severa asociada.
Expediente cumple:
Promedio Global:
PRE ECLAMPSIA SEVERA:
Medidas Generales:
1 -Canalizó con bránula16 o de mayor calibre
disponible e inició infusión de SSN o lactato
Ringer a goteo apropiado para estabilización
hemodinámica.
2 -Vigiló signos vitales, reflejos y frecuencia
cardíaca fetal.
3 -Auscultó bases pulmonares en busca de
estertores (causados por edema agudo de
pulmón o insuficiencia cardiaca).
4 -Si encontró estertores en bases pulmonares,
restringió líquidos y administró 40 mg IV de
Furosemida de una sola vez. (Indicado en
edema agudo de pulmón e insuficiencia
cardiaca).
5 -Indicó dosis de corticoides para maduración
pulmonar de ser necesario.
Uso de Antihipertensivos en Pre eclampsia
6 Grave si PA Diastólica > 110 mm Hg:
-Indicó Labetalol IV ó Nifedipina ó hidralazina
para el manejo de la emergencia
7
hiperertensiva.
8 -Mantuvo la PA Diastólica < ó igual 80 mm Hg.
189
PA PA
GE GE
340 340
9 -Indicó esquema antihipertensivo de manteni-
miento según protocolo.
Prevención de las Convulsiones:

10 -Aplicó Dosis de Carga de Sulfato de
Magnesio, Esquema Intravenoso Zuspan
Sulfato de Magnesio 4 g IV en 200 ml SSN ó
Ringer a pasar en 5 a 15 mins.
11 -Inició con Dosis de Mantenimiento: En infu-
sión IV 1 g por hora así, para cada 8 hrs:
Sulfato de Magnesio 8 g en 420 ml de SSN ó
Ringer a 60 microgotas por min o 20 gotas por
min.
12 - Continuó el Sulfato de Magnesio en infusión
IV hasta 24 horas después de haberse iniciado
el esquema, ocurrido el parto vaginal ó la
última convulsión, cualquiera sea el hecho
que se produjo de último.
En caso de paciente cuyo embarazo finalizo
vía cesarea continuó la infusión durante las
primeras 12 hrs del post-quirúrgico
13 -Vigiló los Signos de Toxicidad del Sulfato
de Magnesio
14 -Refirió oportunamente a
mayor nivel de resolución.
Expediente Cumple:
Promedio Global (Total de Exp Cumple /
Total Exp Revisados x 100)
ECLAMPSIA: Criterios 1 2 3 4 5 Prom

El Diagnóstico de Eclampsia se basó en:
1 -Presencia o antecedentes de Convulsiones
y/o Coma
2 -Identificación de Presión Diastólica de 90 mm
Hg o más después de 20 Semanas de
Gestación.
Medidas Generales:
3 - Si no respiraba: Le ayudó a respirar usando
Ambú y máscara ó le administró oxígeno a
razón de 4-6 litros por minuto por tubo
endotraqueal.
4 -Si respiraba: Administró oxígeno 4-6 litros
por minuto por máscara o catéter nasal.
5 -Posicionó a la embarazada sobre su
costado izquierdo.
6 -Protegió a la mujer de traumatismos.
190
PA PA
GE GE
340 340
7 -Canalizó con bránula16 o de mayor calibre
disponible e inició infusión de SSN o lactato
Ringer a goteo apropiado para estabilización
hemodinámica.
8 -Colocó sonda vesical para monitorear
diuresis y proteinuria.
9 -Vigiló signos vitales, reflejos y frecuencia
cardíaca fetal cada hora.
10 -Auscultó bases pulmonares en busca de
estertores (causados por edema agudo de
pumón o insuficiencia cardiaca).
11 -Si encontró estertores en bases pulmonares,
restringió líquidos y administró 40 mg IV de
Furosemida de una sola vez. (Indicado en
edema agudo de pulmón e insuficiencia
cardiaca).
12 -Administró dosis de corticoide como inductor
de maduración pulmonar de ser necesario
13 -Manejo la crisis hipertensiva según protocolo
Manejo de las Convulsiones:
14 -Aplicó Dosis de Carga de Sulfato de

Magnesio, Es- quema Intravenoso Zus- pan
Sulfato de Magnesio 4 g IV en 200 ml SSN,
Ringer ó DW5% a pasar en 5 a 15 mins.
15 -Inició con Dosis de Man- tenimiento: En
infusión IV 1 g por hora así, para cada 8 hrs:
Sulfato de Magnesio 8 g en 420 ml de SSN ó
Ringer ó DW5% a 60 microgotas por min o
20 gotas por min.
16 -Si la convulsión recurrió después de 15
minutos de la dosis de la Dosis de Ataque
de Sulfato de Magnesio: Administró 2 g
de Sulfato de Magnesio en 100 ml de DW5%
o SSN IV en aprox. 5 minutos.
17 -Continuó el Sulfato de Magnesio en infusion
IV hasta 24 horas después del parto / cesárea
ó la última convulsión, cualquiera sea el hecho
que se produjo de último.
18 -Vigiló los Signos de Toxicidad del Sulfato
de Magnesio
19 -Refirió oportunamente a mayor nivel de
resolución según normativa 068. .
-En Eclampsia: El nacimiento del bebé se
produjo dentro de las 12 horas que
20
siguieron a la aparición de las convul-
siones / coma.
Expediente Cumple:
Promedio Global (Total de Exp Cumple /

Total Exp Revisados x 100)
191
PA PA
GE GE
340 340
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PA PA
GE GE
340 340
INFECCION PUERPERAL (CIE 10 -085)

La sepsis es una respuesta inflamatoria desregulada y es mediada por la activación del sistema
inmune innato a una infección bacteriana. A nivel global 10-13% de las muertes maternas son
causadas por infecciones puerperales ocupando el tercer lugar de todas las causas de muerte
materna. El 13% de las muertes maternas ocurren entre el día 3-7 del puerperio, la endometritis
constituye la principal causa.12
La Campaña Sobreviviendo a la sepsis recomienda que una vez detectados los signos de sepsis
con afectación en la perfusión tisular se debe iniciar rápidamente adecuada cobertura
antimicrobiana, reanimación hídrica guiada por metas y erradicar lo más pronto posible el foco
séptico, dicha campaña enfatiza que estas medidas son las únicas que han tenido un
impacto en la reducción de la mortalidad asociada a sepsis.5
Las razones para explicar la alta mortalidad y morbilidad en la sepsis materna son la demora en
la identificación de casos y manejo no estandarizado. La prevención eficaz, la identificación
temprana y el manejo adecuado de la infección y la sepsis puede contribuir a reducir la carga de
infección como causas subyacente y causa contribuyente de mortalidad y morbilidad.
DEFINICIÓN
1. Definición según el tercer consenso de sepsis:
Disfunción orgánica debida a una respuesta no regulada del huésped a una infección que pone
en peligro la vida. 1
FIEBRE INTRAPARTO:
Se considera una temperatura ≥ 38ºC (persistente a pesar de tratamiento antitérmico o 2 picos
separados 4-6 horas) durante el parto o menos de 24 horas posparto. NO ES DE ORIGEN
NECESARIAMENTE INFECCIOSA. EXCEPTUANDO uso de misoprostol o golpe de leche.
Definición de consenso de la OMS de Sepsis materna.
Sepsis:
Se define como una disfunción orgánica de 1 o más órganos (SOFA > 2 puntos)
excluyendo falla circulatoria (ver acápite shock séptico), resultante de una infección durante
el embarazo, parto, postaborto, o en el periodo postparto que incluye los 42 días después del
embarazo de cualquier causa infecciosa.
198
PA PA
GE GE
340 340
Infección Puerperal:
SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN FOCO INFECCIOSO
ENDOMETRITIS MASTITIS INFECCIÓN DEL SITIO

QUIRÚRGICO
Escalofríos, cefalea, malestar Fiebre Fiebre
general
Fiebre (T > 38 C) Calor al tacto Eritema alrededor de la herida
Dolor Pélvico Eritema Dolor
Retardo en la Involución Induración Drenaje de líquido purulento de

uterina la herida
Frecuencia cardíaca > 100 x Dolor espontáneo y a la

sostenida palpación
Descarga vaginal anormal
Infección por microorganismo /bacteriana del tracto genital o tejidos adyacente, tejido mamario e
infección del sitio quirúrgico, que ocurre en cualquier momento desde la labor de parto hasta los 42
días posparto y que tenga presente dos o más de los siguientes síntoma
Por tanto, lo primero que debe definirse es si existe infección puerperal, si cumple el cuadro
sintomático antes descrito, se inicia tratamiento según la sospecha, y se debe buscar de
forma exhaustiva si existen datos de falla orgánica, sólo si existen datos de falla orgánica
(1 ó más) se establece diagnóstico de sepsis puerperal.
Si la causa de la infección que está desencadenando fallas orgánicas no guarda
relación con el canal del parto, útero y anexos en el contexto del periparto y puerperio,
la sepsis no es de origen puerperal.
En vista de la alta mortalidad de la infección puerperal se deben buscar diariamente
signos tempranos de sepsis, para lo cual es útil tener presente el QSOFA-omq útil como
screening al momento que se evalúa a la paciente con sospecha de infección puerperal
(3 er consenso de sepsis).1
Quick SOFA-omq
Alteración del estado de Alerta (somnolencia, confusión, agitación,
estupor)
Taquipnea FR > o igual 25x
Presión sistólica < 90 mmHg.
QSOFA -omq es útil en Emergencia y/o evaluación inicial para discriminar

aquellos pacientes que puedan estar evolucionando a sepsis.
199
PA PA
GE GE
340 340
Tabla 1. Signos que orientan a Fallas orgánicas.
Hemodinámico PAM < 70 mmHg, Llenado capilar > 2”, FC > 100x
sostenida
Respiratorio FR> 22 x, disnea, SPO2 < 94%
Renal Oliguria, diuresis < 0.5 ml/kg/hr por 6 hrs, Aumento

de Creatinina > 0.3 mg/dL de la basal.
Metabólico Hiperglucemia, elevación de bilirrubina
Gastrointestinal Vómitos, diarrea, ausencia de ruidos intestinales.
Hematológico Sangrado en sitios de venopunción y/o mucosas y

tiempos de coagulación prolongados
neurológico Alteración del estado de conciencia. (Glasgow
AGENTE CAUSAL POR FOCO
INFECCIÓN PATÓGENO
Endometritis Aerobios: Streptococcus del grupo B, bacilos
gran negativos (E. coli), Streptococcus del
grupo A (raros), S. aureus
Anaerobios: Bacteroides sp.,
Peptostreptococcus sp. Peptoniphilus sp.) y
Clostridium sp. (C. perfringens, C. sordelli).
Corioamnioitis clínica Ureaplasma urealyticum, Gardnerella

vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus
agalactiae, Lactobacillus sp. y Bacteroides sp.
Mastitis puerperal -S. aureus (MRSA, MSSA) en la gran mayoría

de los casos
- S. pyogenes (grupo A,B),
E. coli, Bacteroides spp., Corynebacterium sp.,
estafilococo coagulasa negativa.
Infección del sitio quirúrgico -Infección del sitio quirúrgico con tinción de
gram negativa: S. aureus y Streptococcus sp.
(grupo A, B, C y G).
- Infección del sitio quirúrgico con tinción de
gram positiva: S. aureus (MSSA, MRSA).
b.
c. CLASIFICACIÓN:
La infección puerperal incluye varios síndromes:
1. Endometritis:
200
PA PA
GE GE
340 340
Es una infección de la decidua que se presenta después de un parto vía vaginal o por
cesárea, desde el día 2 hasta el día 42 posparto que cumple criterios clínicos de infección
puerperal.
Es polimicrobiana causado por microorganismos de la microbiota habitual vaginal

(aerobios y anaerobios) que alcanzan el endometrio por vía ascendente.
Cuando afecta el miometrio se llama endomiometritis. La gravedad del cuadro de

endometritis no se define por la extensión a las capas del útero sino por el estado séptico
de la paciente y por la presencia de fallas orgánicas.
2. Infecciones pélvicas puerperales:

Son infecciones que ocurren post parto vaginal o cesárea que rebasan los límites del útero
y afectan todos los tejidos, puede evolucionar a un absceso pélvico, peritonitis pélvica o
generalizada.
Generalmente son complicaciones de la endometritis puerperal, por tanto, debe

sospecharse de una infección pélvica grave cuando la paciente presenta una evolución
tórpida a pesar de cobertura antimicrobiana adecuada y tratamiento quirúrgico
correspondiente.
3. Infección de sitio quirúrgico obstétrico:

Infección de incisión cesárea, de episiotomía desgarros reparados, laceraciones.
201
PA PA
GE GE
340 340
4. Mastitis y absceso asociados al parto.
d. FACTORES DE RIESGO
MÉDICOS:
Desnutrición
Pérdida gestacional
Anemia
HIV no tratado
TB no tratada
Enfermedades cardiacas
Obesidad
Diabetes
Enfermedades inmunológicas
Infección pélvica previa
Procedimientos invasivos en el embarazo: amniocentesis, Cordocentesis y cirugía fetal
Cerclaje cervical
DEL EMBARAZO:
Inducción del parto
Trabajo de parto prolongado
Ruptura prematura de membrana
Más de 5 tactos vaginales
Cesárea de emergencia
Parto instrumentado
Parto domiciliar
Traumas vaginales
Hematoma de herida
Retención de restos placentarios
1. DIAGNÓSTICO:
1. Cuadro Clínico sugerente es la base del diagnóstico.

2. El estado hemodinámico define la gravedad.
3. Exámenes de laboratorio: BHC: Leucocitosis con Neutrofilia.
4. Proinflamatorios: PCR y procalcitonina.
5. Extendido periférico en busca de granulaciones tóxicas, plaquetopenia.
6. Hemocultivos.
Puede ocurrir bacteriemia en el 5-20% de los pacientes, debe iniciarse manejó
empírico y si hay buena respuesta terapéutica se continuará con ese esquema
terapéutico.
El aislamiento de microorganismos y la realización de pruebas de sensibilidad a los
antibióticos son útiles para guiar la elección del antimicrobiano si no hay buena
respuesta terapéutica al esquema antimicrobiano empírico inicial, en pacientes
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inmunocomprometidos o en pacientes con choque séptico o en presencia de fallas
orgánicas.
La toma de 2 muestras para hemocultivos en sitios diferentes, en caso de hipoperfusión
asociada a sepsis debe tomarse antes de la primera dosis de antibiótico.
e. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS.
Una vez integrado el diagnóstico, se deberá iniciarse antibióticos de forma precoz, la

campaña sobreviviendo a la sepsis recomienda se inicie antibiótico en la primera hora
de establecido el diagnóstico a todo paciente séptico.
La decisión del inicio de tratamiento debe ser guiada por la condición

hemodinámica y orgánica de la puerpera, debe ser de forma oportuna y precoz.
Se recomienda la administración antibióticos parenterales de amplio espectro con

cobertura hacia los gérmenes Gram negativos productores de betalactamasas y
anaerobios.
❖ Endometritis:
Tratamiento:
- Clindamicina 900 mg IV C/8 hrs. + Gentamicina 160 mg IV ID
Paciente críticamente enfermo:
- Meropenem 2 gr dosis de carga y luego 1 gr IV cada 8 horas.
En pacientes con choque tóxico estreptocócico o por S. aureus:

- Meropenem 2 gr dosis de carga y luego 1 gr IV cada 8 horas. + vancomicina
20 mg / kg de peso ideal IV de inicio diluido en 200 cc de SSN , pasar en 2
horas ,luego a 15 diluido en 200 cc de SSN , pasar en 3 horas.
Otras alternativas: Piperacilina/tazobactam 4.5 gr IV en 100 cc de SSN o Hartman ,

para pasar en 2 hrs y luego cada 6 hrs .
En pacientes con nefropatía: ceftriaxona 2 gr IV cada 24 horas y clindamicina 900 mg IV

cada 8 horas.
Para Bacteroides sp. resistente a clindamicina: ceftriaxona 2 gr IV cada 24 horas más
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
En infecciones leves que no se pueden tratar con drogas intravenosas: amoxicilina

+ácido clavulánico 875/125 mg tableta, 1 tab VO cada 24 horas; alternativa: amoxicilina 500
mg VO cada 8 horas más metronidazol 500 mg VO cada 8 horas.
Tratar de evitar el esquema con aminoglucósidos, debido a su alto efecto de

nefrotoxicidad y ototoxicidad, dichos efectos son dosis dependiente y ante esta
presentación clínica-infecciosa se recomiendan esquemas con duración no mayor de
3-5 días, lo que lleva a la presentación de las reacciones adversas temidas de los
aminoglucósidos.
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Duración del tratamiento, no se ha llegado un consenso, se sugiere 10 días, en aquellas
unidades de salud que cuenten con procalcitonina o cultivos, alternativamente guiar la
duración del tratamiento según sus niveles.
PROCEDIMIENTOS
Debe realizarse legrado uterino para remover material infeccioso, ya que es de suma
importancia drenar foco infeccioso.
El legrado no debe ser muy vigoroso por el riesgo de perforación uterina, además conlleva
a formación de adherencias que pueden producir posteriormente infertilidad, por tanto, es
preferible realizar AMEU.
Antes del procedimiento debe estabilizar al paciente, si presenta hipoperfusión, lactato > 2
mmol/L iniciar reanimación hídrica, se recomienda realizar cualquier procedimiento invasivo
de manera temprana cuando sea médica y logísticamente posible, no demorar más de 6
horas.
Luego de cesárea no se recomienda legrado, por la baja probabilidad de restos ovulares y

el alto riesgo de dehiscencia de la histerorrafia a menos que se demuestre por sonografía
presencia de restos ovulares, preferiblemente en sala de operaciones.
INFECCIONES PÉLVICAS PUERPERALES (Absceso pélvico, peritonitis pélvica,

peritonitis generalizada, tromboflebitis séptica)
Tratamiento Quirúrgico: En caso de absceso pélvico, peritonitis generalizada se
sugiere realizar laparotomía exploradora para drenaje de absceso y tomar siempre
cultivo al momento del acto quirúrgico, para redirigir la estrategia antimicrobiana.
❖ Corioamnionitis clínica.
Tratamiento:
El tratamiento estándar es la administración de antibióticos, antipiréticos y la finalización del
embarazo lo más pronto posible. La administración del antibiótico se realiza en el periodo
preparto o cesárea, una vez que se realiza el diagnóstico de corioamnionitis clínica. Los
datos se obtuvieron de estudios con pacientes con edades gestacionales mayores a las 34
semanas de gestación.
Tratamiento recomendado:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 1.5-2.0 mg/kg de peso ideal IV cada 8 horas
o 4.0-5.0 mg/kg de peso ideal IV cada 24 horas. Al pinzamiento del cordón umbilical cuando
se realiza cesárea, administrar Clindamicina 900 mg IV dosis única o metronidazol 500 mg
IV dosis única.
Alternativa:
Ceftriaxona 2 gr IV cada 24 horas más claritromicina 500 mg VO cada 12 horas y
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
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Sospecha de infección por Ureaplasma y Mycoplasma spp. Ampicilina/sulbactam 3
gr IV cada 6 horas.
Pacientes con alergia a la penicilina, sustituir ampicilina con Clindamicina 900 mg IV cada
8 horas o Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas.
Antibiótico posterior a la finalización: la evidencia actual sugiere no continuar con la

administración de antibióticos, sin embargo, si se prescriben en este periodo, administrar
una dosis adicional del régimen antimicrobiano para disminuir el riesgo de infección
materna. La prolongación del mismo se indica si la paciente persiste con fiebre, signos
clínicos de bacteriemia o sepsis.
❖ Infección del sitio quirúrgico posterior a cesárea:
Prevención: administrar cefazolina 2 gr IV, 60 minutos antes de la incisión quirúrgica.
Evacuar/ drenar los hematomas, bajo condiciones estériles. Los seromas se pueden
evacuar por aspiración con aguja en condiciones estériles, considerar medidas compresivas
para evitar acumulación. Si persiste el seroma, se debe de valorar exploración quirúrgica y
toma de cultivo de tejido.
No tomar cultivos de heridas con hisopo estéril, en pacientes con dehiscencia total
o parcial de le herida, se recomienda cultivo de tejido. No cultivar el material
purulento. Todas las veces se solicitará aparte del cultivo, la tinción de Gram, a favor
de dirigir la terapia empírica adecuada.
Tratamiento: infección del sitio quirúrgico con tinción de Gram negativa,

Infección leve:
- Trimetropim-sulfametoxazol 160 mg/800 mg tableta, 1-2 tabletas VO cada 12 horas
o
- clindamicina 300 mg VO cada 8 horas.
Infección severa:
- Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas
Infección del sitio quirúrgico con tinción de gram positiva.

Infección leve:
- Trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mg tableta, 1-2 tabletas VO cada 12 horas o
- Clindamicina 300 mg VO cada 8 horas o
- Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas.
Infección severa:
- cefazolina 2 gr IV cada 8 horas + Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas.
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❖ Mastitis puerperal:
Si hay presencia de absceso, se recomienda drenaje; a través de incisión quirúrgica o por

aspiración por aguja estéril.
Tratamiento: ambulatorio con sospecha/confirmación de -MSSA:

- Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas o
-Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas.
pacientes hospitalizados con sospecha/confirmación de MSSA:
-cefazolina 2 gr IV cada 8 horas.
Tratamiento ambulatorio con sospecha/confirmación de MRSA:

- TMP/SMX 160/800 mg tableta, 1-2 tabletas cada 12 horas o
- Clindamicina 300 mg VO cada 8 horas.
Tratamiento hospitalizado:
- Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas.
De identificarse patógeno diferente al S. aureus, modificar según resultado de cultivo y

susceptibilidad antimicrobiana reportado por microbiología.
La separación con el neonato, en etapas tempranas del puerperio, aumenta el riesgo de

patología infecciosa a nivel mamario, disminuye los lazos afectivos madre hijo, y altera el
proceso de lactancia materna con la pérdida de los beneficios inherentes de esta
práctica en la infancia temprana.
COMPLICACIONES
Estarán determinadas por la severidad de la infección, la localización de la misma, el

germen implicado y el inicio de la terapia oportuna. Entre las más frecuentes se pueden
mencionar:
• Infertilidad secundaria (en pacientes que ameriten la extrac- ción quirúrgica del
útero)
• Perforación intestinal
• Lesión Vesical
• Menopausia quirúrgica
• Coagulación intravascular diseminada
• Choque séptico
• Distress respiratorio
• Falla renal
• Endocarditis bacteriana
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Falla multiorgánica
• Secuelas Psicológicas asociadas a hospitalización prolongada, mutilación
genital.
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2. DEFINICION DE ROLES SEGÚN NIVEL DE ATENCIÔN
Toda paciente con sospecha de infección puerperal, deberá ser valorada por
Ginecoobstetricia.
En caso de infección puerperal que amerite procedimiento quirúrgico para su manejo,
deberá referirse de forma oportuna a establecimiento de salud de II nivel de resolución.
Esta referencia se hará según lo establecido en la normativa 068,
Normativa para la referencia y contrarreferncia de pacientes.
Resuelto en cuadro infeccioso.
Con exámenes de laboratorio en rangos de normalidad.
Sin datos clínicos de falla orgánica.
3. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
Al alta, se debe garantizar el seguimiento en establecimiento de salud de II nivel en
pacientes que presentaron alguna morbilidad severa asociada a infección puerperal.
Se debe garantizar MPF según recomendaciones de OMS.
Consejería sobre lactancia materna
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LISTA DE CHEQUEO
MANEJO DE INFECCIÓN PUERPERAL

A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio
para el manejo de las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de
consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la realización
de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si

no se encuentra, y NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica
de la paciente o el contexto del establecimiento de salud no se plasme en el expediente
clínico tal indicación.

sus casillas
1 2 3 4 5 Prom
Criterios
1. Detectó y refirió oportunamente en caso de

infección puerperal a establecimiento de salud
de II nivel de resolucion.
Estableció el diagnostico de Infección
2. puerperal basado en 2 o más síntomas
Utilizó la escala de QSOFA para esta-
3. blecer signos tempranos de sepsis
Estableció y definio todos los signos
4. que orientan a falla orgánica
Realizó adecuadamente la clasifica-
5. ción de la infección puerperal
Se consignó adecuadamente los facto-
6. res de riesgos para infección puerperal.
Se clasificó adecuadamente los facto-
7. res de riesgos para infección de sitio quirúrgico
Indicó y tomó la muestra de cultivo del

8. sitio infeccioso o de hemocultivo en caso de
ser necesario.
Estableció el régimen terapéutico ade-
9. cuado de acuerdo a la clasificación de
la infección.
El procedimiento indicado para remo-
10. ción de proceso infeccioso realizado en tiempo
y forma.
Informó a la paciente sobre las ventajas
11. y desventajas del manejo quirúrgico.
Paciente brindó su consentimiento por

12. escrito para este tipo de manejo
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Gestionó exámenes de laboratorios y
13. hemoderivados según estado de la pa-
ciente.
Colocó Sonda Folley previo a la cirugía.
14.
La elección de la técnica quirúrgica fue
15. adecuada según el contexto de la paciente.
Administró dosis profiláctica de inmu-

16. noglobulina anti D con 250 UI. (aplica para
todas las modalidades de manejo) en
pacientes con RH negativo
Garantizó en caso de ser necesario la

17. reposición de hemoderivados.
Indicó fármacos para manejo del dolor,
18. procinéticos y antibiótico según el caso.
Indicó retiro de sonda Folley, vigilo pri-

19. mera micción espontanea, inicio de VO y
deambulación a las 6 horas postqui- rúrgicas
en cirugías no complicadas
Indicó exámenes de laboratorio en el

20. postquirúrgico NO inmediato para valorar su
egreso.
Cumplió con criterios al alta hospitala-
21. ria.
Brindó referencia a unidad de salud
22. para seguimiento según el caso.
Brindó información sobre métodos de
23. familiar enfatizando en el de mayor be-
neficio según el caso.
Expediente cumple:
Promedio Global:
CHOQUE SÉPTICO (CIE 10 R57.2)
El choque séptico y la falla de múltiples órganos ocupan el 20-28% de todas las causas
de muerte materna según los reportes globales. La incidencia de choque séptico a nivel
global es de 21 casos x 100,000 nacidos por año. La mortalidad hospitalaria del choque
séptico a los 90 días es entre 20-40%, la mortalidad a los 28 días continúa siendo alta
hasta de 50% y aún más si se suman otras fallas orgánicas.
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El choque séptico es producto de un estado de hipoperfusión tisular, con hipotensión que
no responde a la reanimación hídrica y elevado nivel de lactato que requiere uso de
vasopresor para mantener presión arterial media. Por tanto, es una disfunción
circulatoria, celular y metabólica desencadenada por un proceso séptico.
Revisiones sistémicas han demostrado que la identificación temprana del choque séptico,
el inicio temprano de antimicrobianos con cobertura razonable y drenaje del foco
infeccioso conlleva a disminución de la mortalidad por sepsis.
a. DEFINICIÓN
CHOQUE SÉPTICO
Sepsis que induce hipotensión:
Presión sistólica < 90 mmHg ó PAM ≤ 65 mmHg
Ó Normotensión con Lactato > 2 mmol/L.
Que no responde a reanimación con cristaloides y requiere vasopresor
4.
b. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico es clínico (HIPOTENSIÓN ASOCIADA A UN PROCESO

INFECCIOSO) y se apoya en los parámetros de hipoperfusión tisular y algunos
marcadores de metabolismo anaerobio. En pacientes embarazadas o puérperas que
presenten choque séptico puede utilizarse medición de Lactato como marcador
subrogado de la perfusión tisular, un Lactato > 2 mmol/L refleja aumento del
metabolismo anaerobio (hipoxia celular) secundario a hipoperfusión tisular.
Un lactato alto y el pobre aclaramiento del mismo es el principal biomarcador con utilidad
pronóstica en la mortalidad en pacientes con choque séptico. 5 (Ver Anexo 2)
La Procalcitonina (biomarcador sérico diagnostico y pronostico), puede dar

información complementaria en conjunto con parámetros clínicos y paraclínicos para
dar seguimiento, cambio o suspensión de antibióticos, pero siempre impera el criterio
clínico sobre cualquier biomarcador de sepsis, por tanto, los biomarcadores no pueden
definir diagnóstico de sepsis.8
La decisión de iniciar antibióticos NUNCA debe ser desencadenada por un biomarcador

elevado de forma aislada.
C. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO
PILARES DEL MANEJO DEL CHOQUE SÉPTICO:
1er Pilar: Reconocimiento temprano de la sepsis, signos de hipoperfusión y fallas
orgánicas.
✔ Toda paciente con datos de infección durante la gestación o el puerperio,
amerita una vigilancia adecuada de su evolución clínica, respuesta a la
antibioticoterapia y detección de signos tempranos de pobre respuesta terapéutica.
✔ Se recomienda la utilización de scores para sepsis reconocidos a nivel mundial
en pacientes potencialmente infectados tales como el Quick SOFA-omq o el score de
Score MEOWS.
✔ Si el paciente tiene sepsis debe evaluar diariamente el score SOFA.
210
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2do Pilar: Escalar antibióticos pronto;
Inicie de forma temprana esquema de antibióticos adecuados según el foco séptico, y los
microorganismos probables, preferiblemente cobertura amplia , a todo aquel paciente
con datos de sepsis y choque séptico, procurar iniciar el antibiótico o escalar antibióticos
en la primera hora de identificadas.
En pacientes posterior a una cesárea o parto con sospecha de endometritis o

infección de tejidos adyacentes:
- Meropenem 1 gr IV cada 8 horas o
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas;
si se sospecha de MRSA:
- Vancomicina dosis de carga de 20mg/kg IV y luego 15-20 mg IV cada 12 horas.
3er Pilar: Drenar foco infeccioso de manera oportuna.
✔ La campaña sobreviviendo a la sepsis recomienda, drenar foco potencial lo más
pronto posible, una vez se alcance la reanimación hídrica inicial, evidenciándose con
parámetros mínimos de estabilidad hemodinámica.
✔ La evidencia reporta mejoría en la supervivencia en aquellas pacientes a las que
se les realizó drenaje temprano de la fuente infecciosa (primeras 6 hrs).
MANEJO INICIAL SEPSIS/CHOQUE SÉPTICO (PRIMERA HORA; URGENTE)

• Canalizar vías periféricas: 2, cortas y gruesas (Bránula #16)
• Administra oxígeno suplementario por cánula nasal o mascarilla
con bolsa de reservorio.
• Manejo de la vía aérea: si es necesario ventilación mecánica invasiva.
• Inicie reanimación con cristaloides si hay hipotensión o lactato > 2 mmol/L.
• Identifique foco séptico.
• Iniciar Antibióticos de forma temprana (<1 hora)
• Colocar Sonda vesical: objetivo medir diuresis horaria.
• Tome los cultivos pertinentes en la primera hora si el paciente presenta fiebre o está
con signos de choque, preferiblemente antes del inicio de antibióticos, Sin embargo,
no se debe demorar el inicio de antibióticos en caso de choque séptico se
recomienda iniciar- los en la 1era hora.
3. Reanimación en Choque Séptico:
Volumen: Administrar Cristaloides Ringer lactato (preferiblemente) ó SSN 0.9% Un

bolo rápido 30 ml/kg IV pasar en 2-3 horas8. En pacientes con factores de riesgo para
sobrecarga hídrica No administrar más de 20 mg/kg. Se sugiere inicio temprano de
vasopresores (norepinefrina)
Tener siempre presente que la reanimación debe ser guiada por metas:
● PAM ≥ 65 mmHg
● Diuresis > 0.5 ml/kg/hr
● Lactato < 2mmol/L.
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4. Drenaje de la fuente infecciosa en situaciones de choque séptico (Primeras 6 hs):
Es razonable drenar la potencial fuente infecciosa cuando sea médica y logísticamente
posible, teniendo presente que el control de la fuente de la sepsis es fundamental en el
manejo oportuno.
5. Vasopresores:
Si PAM < 65 mmHg a pesar de una adecuada resucitación con líquidos cristaloides
iniciar Noradrenalina, este vasopresor aumenta la PAM por vasoconstricción, no
aumenta la frecuencia cardíaca, estimula predominantemente los receptores α-1 con lo
que mantiene el gasto cardíaco y no empeora el flujo esplácnico
Se inicia a dosis de 0.05 mcg/Kg/min modificándose dosis respuesta. Rango de dosis:
0.02 mcg -3 mcg/kg/min. Se evaluará la infusión según metas previamente descritas.
En caso de requerir otro vasopresor, se recomienda Epinefrina en infusión, por la
sinergia con noradrenalina y el menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
Dopamina no se recomienda en este tipo de pacientes, ya que puede producir
taquiarritmias, y su efecto en diversos receptores depende de la dosis. Podría utilizarse
ÚNICAMENTE si no se dispone de noradrenalina.
NUNCA se debe usar dopamina a dosis renal, ya que se asocia a mayor mortalidad,
podría utilizarse en lugares donde no se disponga de otro agente vasopresor o en
aquellos pacientes con bradicardia y choque.
Dobutamina es un agente Inotrópico, que no aumenta la presión arterial, más bien
puede producir vasodilatación, por tanto, en choque séptico solo tiene utilidad en el
contexto de disfunción miocárdica por sepsis con disminución del gasto
cardíaco, que ya no responda a cristaloides además de dosis altas de Vasopresores
para mantener PAM >65 mmHg y debe ser iniciada solo en ese contexto bajo vigilancia
estrecha de parámetros directos o subrogados de gasto cardíaco, preferiblemente en el
ámbito de UCI.
PAQUETE DE CUIDADOS EN CHOQUE SÉPTICO
Metas para la primera hora:
1. Alcanzar PAM ≥ 65 mmHg,
2. Medir lactato y dar seguimiento posterior a la administración de la carga de volumen
recomendada.
3. Diuresis > 0.5 ml/kg/hr.
4. Administrar líquidos a 30 ml /kg/en 2-3 hrs iniciar si el paciente presenta hipotensión
o lactato gasométrico > 2 mmol/L.
5. Las pacientes que no toleran esa dosis de cristaloides podría solo administrarse dos
cargas de al menos 10 ml /kg en 30 minutos la primera y la segunda pasar en 30-
60 minuto, máximo dos (20ml/kg/hr), si no responde al manejo con líquidos iniciar
de forma temprana vasopresor (norepinefrina).
6. Iniciar antibiótico de amplio espectro en la primera hora de la presentación del
choque.
7. Obtener cultivos antes del inicio de los antibióticos, Hemocultivo, urocultivo.
8. En pacientes que no logran llegar a PAM 65 mmHg a pesar de haber iniciado la
reanimación con cristaloides, inicie a titular dosis de norepinefrina de manera
temprana ( puede usar vía periférica mientras disponga de cateter venoso central)
212
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Metas a las 2- 6 horas (Preferiblemente en UCI):
1. Iniciar/ continuar vasopresor si persiste hipotensión que no responda a la
administración de líquidos IV para mantener una PAM ≥ 65 mmhg, vasopresor de
elección norepinefrina, si no logra llegar a PAM > 65 mmHg a dosis máxima de
norepinefrina, agregar Epinefrina en infusión.
2. Realizar nueva medición de lactato y alcanzar meta < 2mmol/L.
3. Debe evaluarse el aclaramiento del lactato, se espera como respuesta positiva
a la reanimación un descenso del 10% o más del lactato basal (aclaramiento del lactato)
a las 2 horas de iniciada la reanimación, dicho descenso debe mantenerse en las
primeras 6 hrs de la reanimación, si no ocurre aclaramiento del lactato y persiste
mayor de 4 mmol/L por más de 6 horas se asocia con aumento importante en la
mortalidad. 9
4. Identificar foco infeccioso y planificar drenaje del mismo.
5. Identificar otras fallas orgánicas según Score SOFA.
6. Si se realiza drenaje de foco séptico ya sea por vía percutánea o abierta debe
tomarse una muestra para cultivo y así poder redireccionar la estrategia antimicrobiana
y/o desescalar antibióticos.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS EN SEPSIS /CHOQUE SÉPTICO:
✔ Uso de Hidrocortisona en sepsis, es controversial, ya que las últimas
revisiones sistemáticas no han demostrado mejoría significativa en el mortalidad, y se
sugiere utilizar en las siguientes situaciones clínicas:
- Pacientes en choque refractario en quienes no se logra alcanzar las metas de
PAM.
- Pacientes que utilizaban previamente corticoides, se prefiere
en infusión a dosis de 200 mg IV para 24 hrs en infusión continua.
✔ Transfusiones:
Paquete globular
En pacientes sépticos solo si presentan Hemoglobina < 7 gr/dL, exceptuando pacientes

con isquemia miocárdica aguda, hipoxemia severa, hemorragia aguda. (Recomendación
fuerte, alto nivel de evidencia).
No se recomienda el uso de eritropoyetina para tratar anemia en pacientes sépticos.
Plaquetas en contexto de sepsis si:
● El conteo de plaquetas es menor de 10,000.
● Si presenta sangrado o en pacientes con alto riesgo de sangrado y tiene conteo
de plaquetas menor de 20,000.
● Recuento plaquetario menor de 50,000 que se vaya a someter a procedimiento
quirúrgico, procedimientos diagnósticos terapéuticos invasivos o se encuentre con
sangrado activo.
● No se debe transfundir de forma profiláctica Plasma fresco congelado en
pacientes sépticas a menos que se documente tiempos de coagulación
prolongados y alto riesgo de sangrado.
✔ Ventilación Mecánica:
Si una paciente séptica requiere ventilación mecánica se recomienda ventilación
mecánica protectora: Volumen tidal de 6ml x kg de peso ideal, aplicar PEEP
213
PA PA
GE GE
340 340
especialmente si el paciente cursa con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y
tratar de mantener presión meseta < 28 cmH2O.
Evitar FiO2 altas (>60%) por varias horas.
En pacientes con choque séptico refractario no se recomienda el uso de ventilación
mecánica no invasiva.
✔ Evite la sobrecarga hídrica: Una vez superada la etapa de reanimación y si la
paciente ya se encuentra hemodinámicamente estable, con adecuados parámetros de
perfusión se sugiere evitar la sobrecarga hídrica, disminuir líquidos IV y promover
nutrición enteral temprana.
✔ Control glucémico: En pacientes puérperas con sepsis/choque séptico, se
sugiere evitar hiperglucemias > 180 mg/dL, con un rango meta aceptable de 140-
180mg/dL, usar insulina regular si se mantiene con glucemias capilares >180 mg/dL,
controles de 110-140 mg/dL solo en poblaciones seleccionadas (Pacientes con
patologías neurocríticas, cirugía cardíaca o Infarto al miocardio).
✔ Profilaxis de trombosis venosa profunda/TEP: si no presenta coagulopatía y
tiene plaquetas > de 50,000 puede iniciarse heparina de bajo peso molecular a dosis
profilácticas, de presentar CID o plaquetopenia aislada debe colocar compresión
neumática para prevenir TVP y no usar heparina hasta que sea seguro.
✔ Utilizar Score SOFA:

Para evaluar de manera secuencial fallas orgánicas asociadas a sepsis, en pacientes
con cirrosis hepática sobreestimada mortalidad y en patologías no asociada a sepsis
infraestima mortalidad.
d. COMPLICACIONES
● Coagulación intravascular diseminada.
● Síndrome de distress respiratorio del adulto.
● Injuria pulmonar aguda o de la vía aérea.
● Falla renal
● Falla Hepática
● Encefalopatía séptica
● Endocarditis bacteriana
● Falla multiorgánica
● Desequilibrio hidroelectrolítico
● Menopausia quirúrgica
● Sinequias uterinas posterior al legrado
● Secuelas neuroafectivas por mutilación quirúrgica.
214
PA PA
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e. DEFINICIÓN DE ROLES SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN
f. DEFINICIÓN DE ROLES SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN
Por la gravedad de la patologìa, la rápida evolución y la necesidad de terapia intensiva,

son pacientes cuyo manejo será en establecimiento de salud de mayor resolución. En
ocasiones el primer contacto se establece con el nivel primario, en el cual la atenciòn se
enfocarà en la estabilizaciòn, cumplimiento de metas de perfusion tisular antes descritas,
asi como inicio de la antibioticoterapia segùn disponibilidad.
Una vez estable el paciente, se realizará DE INMEDIATO el traslado a nivel de mayor
resolucion segun la normativa 068, Normativa para la referencia y contrarreferencia de
pacientes.
Criterios de alta
● Paciente con buen estado general, signos vitales en rangos de normalidad.
● Paciente sin falla orgànica
● Resoluciòn evidente del foco infeccioso.
● Confirmado el bienestar fetal (frecuencia cardiaca fetal, curva
de crecimiento, líquido amniotico y estado placentario adecuado).
En caso de cursar en su puerperio, las consultas de seguimiento puerperal se llevaràn a
cabo en unidad de resolucion de II nivel, de preferencia en aquella unidad donde se resolvió
el evento séptico.
g. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

● En caso de continuar embarazada, se realizarà controles prenatales en
establecimiento de salud de II nivel de resolución.
● Consejería sobre medidas de asepsia y antisepsia en el cuido personal y
neonatal en caso de cursar en el puerperio.
● Consejería sobre métodos de planificación familiar, en caso de conservar la
fertilidad se garantizará el MPF de elección según recomendaciones OMS.
● Consejería sobre lactancia materna
● Consejería sobre signos de peligro.
215
PA PA
GE GE
340 340
Escala SOFA (Sepsis- relatd Organ Failure Assessment)
0 1 2 3 4
Respiraciónª
Pao2/FIO2 (mm >4 <400 <300 <200 < 100
00 142- <67
Hg) o 221-301 67-141
220
Sao2/FIO2
Coagulación
>150 <150 <100 <50 < 20
Plaquetas 10³/mm³
Hígado
Bilirubina (mg/dL) <1,2 1,2-1,9 2,0 - 5,9 6,0 - 11,9 > 12,0
Cardiovascular PAM > 70 PAM < 70 mm Doapamina a Dopamina a Dopamina a dosis

b
mm Hg Hg <50 dosis de 5,1 - de
Tensión arterial > 15 o
dobutamina 15 o
a cualquier Epinefrina a < Epinefrina > 0,1 o
dosis 0, 1 o Norepinefrina a >
Norepinefrina a 0,1
< 0,1
Sistema
Nervioso 15 13-14 10-12 6-9 <6
Central
Escala de Glasgow
Renal
Creatinina (mg/dL) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5 - 4,9 > 5,0
< 500 < 200
o flujo urinario
(mL/d)
PaO2: Presión arterial de oxígeno FiO2; fracción de oxígeno inspirado; SaO2‚

Saturación arterial de oxígeno periférico; PAM arterial media; ªPaO2 es relación
utilizada preferentemente, pero si no esta disponible usaremos la S AO2 ⁄ FIO2;
bMedicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y
norepinefrina como ug/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmHg.
216
PA PA
GE GE
340 340
Anexo 2. Flujograma de utilización Score Qsofa en la atención de paciente con
choque séptico.
Paciente con
sospecha de
infección
NO Monitorización clínica
qSOFA >2 Reevalur para sepsis si es
preciso
SI
NO Monitorización clínica
SOFA >2 Reevalur para sepsis si es
preciso
SI
SEPSIS
Varibles del qSOFA
S Frecuencia respiratoria >22
I Escala de Glasgow <13
Vasopresores para PAM >65 NO Presión arterias sistolica <100 mm
mmHg Hg
y
Lactato >2mmol/l
SHOCK
SEPTICO
SOFA: Sepsis-related Organ Failure

Assessment qSOFA: quick SOFA
PAM: presión arterial media
217
h. BIBLIOGRAFÍA
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366
5. i. LISTA DE CHEQUEO
MANEJO DE CHOQUE SÉPTICO

A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el
manejo de las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el
expediente clínico durante el proceso de atención. En la realización de auditoria del expediente
clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico
evaluado.

encuentra, y NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente
o el contexto del establecimiento de salud no se plasme en el expediente clínico tal indicación.

sus casillas
Detectó de forma oportuna los datos
1. de choque séptico, utilizando qSOFA
Inició la reanimación inicial con carga

2. volumétrica a 20 ml/kg
Evaluó lactato inicial, y condujo el
manejo inicial con el fin de dismunir
3. al menos el 10% del lactato inicial.
Estableció y definio todos los signos
4. que orientan a falla organica
Indicó y tomo muestra de hemocul-
5. tivo o cultivo de secreciones en foco
infeccioso.
Estableció el régimen antibiótico
6. adecuado en la primera hora de diag- nòstico.
367
En caso de ser necesario indicó la

7. administración de vasopresores (No-
radrenalina) de forma inmediata al no obtener
metas terapéuticas luego de cristaloides.
En caso de ser necesario un segun-
8. do vasopresor indicó Epinefrina en infusión.
El procedimiento para remoción del
9. proceso infeccioso fue indicado y realizado
de manera oportuna y correcta.
Informó a la paciente sobre las ven-
10. tajas y desventajas del manejo qui-
rúrgico.
La elección de la técnica quirúrgica
11. fue a decuada según el contexto de
la paciente.
Paciente brindó su consentimiento
12. por escrito para este tipo de manejo.
Gestionó exámenes de laboratorios
13. y hemoderivados según estado de
la paciente.
La modificación de antibiótico (pro-
14. gresión o decalaje) se hizo en base al cultivo
tomado inicialmente.
Solicitó cama en unidad de cuidados
15. intensivos
La vigilancia de la evolución estuvo
16. a cargo del equipo multidisciplinario
Informó en HCPB la complicación de

17. la paciente (SIP)
Cumplió con criterios al alta hospita-
18. laria.
Brindó seguimiento ambulatorio por
19. consulta externa de establecimiento
de salud de II nivel
En caso de continuar el embarazo,

20. garantizó con ecografía al egreso adecuada
curva de crecimiento, producción de liquido
amniótico y estado placentario.
Brindó información sobre métodos
21. de planificación familiar enfatizando en el de
mayor beneficio según el caso.
Expediente cumple:
Expediente cumple:
368
ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA (PAS)
INTRODUCCIÓN
La reducción de las tasas de cesáreas es la principal medida preventiva para el espectro

de placenta acreta (PAS). Sin obviar otras intervenciones a nivel uterino.
• El diagnóstico precoz del PAS, la adecuada planificación de la intervención quirúrgica y el

uso de técnicas eficaces en el control hemorrágico intraoperatorio ofrecen mayor posibilidad
de preservar la vida, el útero y la fertilidad.
• La morbimortalidad materna es menor entre las gestantes con PAS atendidas en centros
especializados y con equipos multidisciplinarios.
• La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de PAS, y se deben utilizar

descriptores estandarizados en escala de grises, Doppler color y, si está disponible, Power
Doppler 3D.
• El manejo quirúrgico del PAS debe ser realizado por profesionales con experiencia en
cirugía pélvica avanzada y habilidad en disección de parametrio, retroperitoneo y piso
pélvico, reconstrucción vesical, reimplante de uréter y técnicas de sutura de compresión
uterina y desvascularización uterina y pélvica.
10. POBLACIÓN DIANA
Embarazadas con sospecha y/o confirmación de diagnóstico de PAS y que tienen

como condición, algún procedimiento quirúrgico uterino (cesárea, miomectomía,
legrado, extracción manual de placenta) y su asociación con placenta previa.
- Tamizaje y diagnóstico imagenológico de PAS durante la atención prenatal.
- Clasificación según FIGO de PAS
- Abordaje quirúrgico y manejo multidisciplinario del PAS.
12. FACTORES DE RIESGOS Y EPIDEMIOLOGIA
Numero de Incidencia de TASA DE PAS SI HAY N° DE

cesáreas PAS PLACENTA PREVIA HISTERECTOMIAS
previas
0 0.24% 3% 0.65%
1 0.31% 11% 0.4%
2 0.57% 40% 0.9%
369
3 2.13% 61% 2.4%

4 2.33% 67% 3.49%
5 6.74% 67% 8.99%
13. CLASIFICACIÓN
El proceso de aclarar los datos de los informes sobre placenta acreta en la literatura
internacional comenzó recientemente con el desarrollo de un sistema de clasificación para
el diagnóstico clínico de PAS. Cabe destacar que se refiere a una clasificación y no a un
sistema de estadificación.
CLASIFICACION FIGO:
GRADO 1: PLACENTA ANORMALMENTE

ADHERENTE
GRADO 2: PLACENTACION ANORMALMENTE

INVASIVA (INCRETA)
GRADO 3: PLACENTA PERCRETA
3a: Limitado, pero incluyendo la serosa

3b: Con invasión a la vejiga urinaria
3c: Con invasión a otros Tejidos/órganos pélvicos
Grado 1:
Placenta anormalmente adherente (placenta adherente)
Criterio clínico
• En el parto vaginal
○ Sin separación con oxitocina y tracción suave controlada del cordón
○ Los intentos de extracción manual de la placenta provocan un sangrado abundante del

sitio de implantación de la placenta que requiere procedimientos mecánicos o quirúrgicos.
• Si se requiere laparotomía (incluso para un parto por cesárea)
370
○ Macroscópicamente, el útero no muestra una distensión obvia sobre el lecho placentario

(“bulto” placentario), no se ve tejido placentario que invada a través de la superficie del
útero, y no hay neovascularidad
Grado 2: placenta anormalmente invasiva (Increta)
Criterio clínico
○ Hallazgos macroscópicos anormales sobre el lecho placentario: coloración azulada /

púrpura, distensión (“bulto” placentario)
○ Cantidades significativas de hipervascularidad (lecho denso y enredado de vasos o vasos

múltiples que corren paralelamente en forma de cráneo en la serosa uterina)
○ No se observa tejido placentario que invada a través de la serosa uterina.
○ La tracción suave del cordón hace que el útero sea empujado hacia adentro sin
separación de la placenta (el llamado signo de hoyuelo)
Grado 3: placenta anormalmente invasiva (Percreta)
Grado 3a: limitado a la serosa uterina
Criterio clínico
○ Hallazgos macroscópicos anormales en la superficie serosa uterina (como arriba) y el

tejido placentario que invade la superficie del útero.
○ No hay invasión en ningún otro órgano, incluida la pared posterior de la vejiga (se puede
identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero)
Grado 3b: con invasión de la vejiga urinaria
Criterio clínico
○ Se observa que las vellosidades placentarias invaden la vejiga, pero no otros órganos.
○ No se puede identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero
371
Grado 3c: con invasión de otros tejidos / órganos pélvicos
Criterio clínico
○ Se observa que las vellosidades placentarias invaden el ligamento ancho, la pared

vaginal, la pared lateral pélvica o cualquier otro órgano pélvico (con o sin invasión de la
vejiga)
14. DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO
El diagnóstico prenatal del espectro de placenta acreta es muy deseable porque los
resultados se optimizan cuando el parto ocurre en un centro de atención materna de nivel
III o IV antes del inicio del trabajo de parto o el sangrado y evitando la rotura de la placenta.
Todas las mujeres embarazadas con cirugía uterina previa e implantación anterior baja de
la placenta deben someterse a una evaluación ecográfica transabdominal y/o endovaginal
completa de la interfaz entre la placenta y miometrio, preferentemente entre las 18 y 24
semanas, con llenado vesical entre 200 y 300 mL. (Ver FICHA PARA ABORDAJE
DIAGNOSTICO EN SOSPECHA DE PAS)
La resonancia nuclear magnética realizada sin gadolinio y preferiblemente entre las 24 y 30

semanas solo es útil para detallar las evaluaciones de la placenta posterior, las
profundidades de las invasiones parametrial, miometrial y vesical, y las porciones
placentarias adyacentes lateralmente a la histerotomía previa, y los hallazgos deben ser
interpretados junto con los hallazgos de la ecografía y por médicos con experiencia en PAS.
372
FICHA PARA ABORDAJE DIAGNOSTICO EN SOSPECHA DE PAS
Fecha: Expediente: ______________________

Nombre:
Edad: Edad Gestacional: G: P: C: L:
Antecedentes de Cirugía Uterinas Previas: Si_____ No______ Cuál________________________________
Sospecha o Dx de embarazo en Cicatriz en 1er Trimestre:
PLACENTA PREVIA POR ULTRASONIDO: SI: NO:
Placenta Previa Oclusiva Total: SI: NO:
Placenta Previa Anterior: <2 cm del OCI: Cubre el OCI:
Placenta Previa Posterior: <2 cm del OCI: Cubre el OCI:
SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS
Longitud cervical: mm
Parámetros del ultrasonido en Escala de Grises Si No NO VISIBLE
Pérdida de la Zona Clara
Desaparición o irregularidad del área hipoecogénica retroplacentaria.
Adelgazamiento miometrial
Grosor miometrial retroplacentario inferior 1 mm o indetectable.
Lagunas Placentarias Anormales
Presencia de numerosas lagunas, incluida algunas grandes e irregulares con flujo de
turbulencia visible en escala de grises.
Interrupción de la pared de la vejiga
Perdida o interrupción de la pared de la vejiga (banda hiperecogénica o línea entre la
serosa del útero y la luz de la vejiga)
Abultamiento Placentario
Protuberancia anormal del tejido placentario hacia vejiga.
Masa Exofítica Focal
Tejido placentario que se visualiza rompiendo la serosa uterina.
Parámetros del ultrasonido Doppler color y Definiciones SI NO NO VISIBLE
Hipervascularidad Uterovesical
multirregional y el aliasing)
Hipervascularidad Subplacentaria
multidireccional y el aliasing)
Vasos Puentes
Vasos que se extienden desde la placenta a través del miometrio y más allá de la serosa
corriendo de forma perpendicular
Signo del Riel
Neovascularizaciones paralelas representadas por eco Doppler sobre la unión
uterovesical y la mucosa de la vejiga con vasos puentes interconectados perpendiculares
a ambos
Invasión Parametrial SI NO NO VISIBLE
Sospecha de invasión del parametrio
373
ESQUEMA DE IMÁGENES ENCONTRADAS EN SOSPECHA DE PACIENTES CON

ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA
PLANO SAGITAL PLANO AXIAL
PLANO CORONAL
9. ABORDAJE DE PAS
➢ El tratamiento del PAS debe estar definido en un plan preoperatorio e instituido por
un equipo multidisciplinario. Por lo tanto, debe estar presente un anestesiólogo,
374
obstetras, uroginecólogo y/o urólogo, cirujano general, neonatólogos, y personal del

banco de sangre, intensivistas y los respectivos equipos de enfermería
especializada.
➢ El Consentimiento informado debe contener todas las posibles complicaciones

(shock hipovolémico, transfusión masiva de hemocomponentes, lesiones de vías
urinarias y/o intestinales, fístula urinaria y/o intestinal, histerectomía y otras
complicaciones fatales.).
➢ La finalización del embarazo de pacientes estables con PAS debe ocurrir entre 34 y
35 + 6 semanas. Se recomienda el uso prenatal de corticoides según normativa 077.
La finalización antes de esa edad gestacional es apropiada solo si hay
indicaciones obstétricas, que pongan en peligro al binomio materno – fetal.
➢ La preparación pre – quirúrgica de la paciente con PAS debe incluir dos accesos
venosos de gran calibre (Bránula #14 o 16), disponibilidad de catéteres doble J y
catéter venoso central listos en quirófano en caso de ser necesario, así como 2gr
de Ácido Tranexámico, reserva suficiente de hemocomponentes en banco de
sangre (4 PG, 4 PFC y 6 Crioprecipitado) y disposición de cama en cuidados
intensivos para la madre y el recién nacido.
➢ La cistoscopia preoperatoria NO se recomienda de forma rutinaria, aunque los

catéteres ureterales pueden ser beneficiosos en la placenta percreta con invasión
vesical del trígono y/o parametrial.
10. MANEJO QUIRURGICO
➢ En el manejo quirúrgico del PAS, se debe realizar una laparotomía amplia y

exteriorizar el útero de ser necesario, para evaluación intraoperatoria de
neoformaciones vasculares posteriores e invasiones parametriales.
➢ Tanto la histerotomía como la extracción fetal deben realizarse fuera del área
uterina invadida, preferiblemente en el fondo uterino, evitando incidir sobre la
placenta y/o neoformaciones vasculares (estas deben ligarse cuidadosa y
selectivamente).
➢ Una vez extraído el feto se pinza el cordón dejando la placenta in situ. NO se

debe intentar la extracción de la placenta cuando se considere Clasificación 2
y 3 de la FIGO. El conocimiento de los detalles anatómicos y los componentes
vasculares de los segmentos S1, S2 y S3 son de suma importancia para el
manejo quirúrgico del PAS.
375
➢ Ante la invasión placentaria de la vejiga, puede ser necesaria una cistectomía

parcial y/o reimplantación de uréteres. (en el momento que la condición de la
paciente lo permita).
➢ Ante el hallazgo incidental transoperatorio de PAS, debe realizarse una

evaluación multidisciplinaria en donde se valore las condiciones óptimas para
realizar el procedimiento quirúrgico, de no existir dichas condiciones debe
considerarse los siguientes escenarios:
o Ante estabilidad materna y fetal debe limitarse el procedimiento a cerrar

la laparotomía y referir a un nivel con mayor resolución, previa
coordinación con los niveles correspondientes y unidad receptora.
o Ante estabilidad materna pero perdida del bienestar fetal, se debe

proceder a la histerotomía fuera del área uterina invadida y extracción
fetal, ligadura de cordón dejando placenta in situ, colocación de
compresas en cavidad uterina y realizar histerorrafia y cierre de
laparotomía, para su referencia a un nivel de mayor resolución, en
donde se realice la histerectomía en un segundo tiempo.
o Ante inestabilidad materna y perdida del bienestar fetal, debe activarse

Código rojo y proceder a todos los pasos que corresponden al manejo
quirúrgico, con el equipo multidisciplinario con mayor experiencia en el
abordaje de estos casos, haciendo uso de la telemedicina y el
acompañamiento con los puntos focales nacionales y locales.
➢ La neovascularización desordenada presente en el PAS está compuesta por

vasos placentarios con túnica media (muscular) ausente o rudimentaria, lo que
limita el éxito de la hemostasia por electrocoagulación.
➢ La ligadura de las arterias ilíacas internas tiene una efectividad limitada

(40%), por tanto, NO debe ser un procedimiento de rutina, ya que
inmediatamente después de la oclusión se establece una red de
circulaciones colaterales que involucran las arterias lumbar, iliolumbar,
sacra media, sacra lateral, rectal media y rectal superior. Sin embargo,
puede ser útil como complemento del taponamiento pélvico en situaciones en
las que se instituye las estrategias de control de daños.
FIGURA Compresión manual interna de la aorta.
376
Mientras el asistente mueve el útero sobre la sínfisis del pubis después de exteriorizarlo, el cirujano
introduce su mano dominante en el abdomen y comprime la aorta contra los cuerpos vertebrales
inmediatamente por encima de su bifurcación con la ayuda de una compresa quirúrgica.
Tomado de Nieto-Calvache. Compresión manual interna de la aorta en hemorragia obstétrica. Am /
Obstet Gynecol 2022.
ALGORITMO DE ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.
ALTO RIESGO PARA ESPECTRO DE PLACENTA

ACRETA
DIAGNOSTICO PRENATAL
1 Ó MÁS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES

ASOCIADAS A PLACENTA PREVIA:
• CESAREAS PREVIAS
• CIRUGIAS UTERINAS PREVIAS
• LEGRADOS
• EXTRACCION MANUAL DE
EVALUACION MULTIDISCIPLINARIA
SCREENING PRENATAL:
• ULTRASONIDO 18-24 SEM CON
EVALUACION TV Y LONGITUD
377
CERVICAL
Lista de chequeo para el manejo de Espectro de Placenta Acreta (PAS)
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimientoobligatorio para el manejo de la

paciente PAS, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de
atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada
columna corresponde a un expediente clínico evaluado.

(No Aplica), en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus casillas
Manejo de paciente PAS 1 2 3 4 5 Prom
Acciones realizadas
1 Se realizo diagnóstico prenatal usando
Ficha de abordaje diagnostico de PAS
2 Cirugía fue realizada en centro de
excelencia PAS.
378
3 Tiene valoración preanestésica.
4 Canalizada bránula 14 o 16
5 Preparó hemocomponente para la

cirugía.
6 Está conformado el grupo
multidisciplinario para iniciar la cirugía
7 Se llenó consentimiento informado para

cirugía
8 Se llenó consentimiento anestésico

9 Se tiene dispone acido tranexámico en
caso de hemorragia postparto
10 Soluciones cristaloides Ringer
precalentados en caso de hemorragia
postparto
11 Se colocó catéter doble J en casos que
el uroginecólogo/urólogo lo indique.
12 Se dispone de bomba de infusión en
caso de uso de vasopresores
13 Se llevó pieza quirúrgica con patólogo

para cortes al fresco
Expediente Cumple:
Promedio Global (Total de Exp
Cumple / Total Exp Revisadosx 100)
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fibrosis associated with cervical-trigonal invasión. JMFNM 2022
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (CIE-10 042)
La ruptura de membranas antes del trabajo de parto que ocurre en embarazos

pretérminos complica aproximadamente del 2-3% de todas las gestantes lo que
representa una proporción significativa de nacimientos descrita hasta en 1/3 de los
nacimientos antes del término, lo que ha constituido un problema de salud pública a
nivel mundial.
Las rupturas prolongadas de membranas es aquella mayores a 18 horas y están en

relación a incremento de hasta 10 veces más el riesgo de infecciones neonatales.
La prevalencia varía según países y poblaciones y muchos factores están en relación
con su aparición por ende su etiología es compleja y multifactorial, 2/3 de ellas ocurren
espontaneas y de causa desconocida.
Ruptura prematura de membrana en embarazos de termino se describe hasta en un
8%.
380
Una vez confirmada la ruptura de membranas, el manejo será determinado por la edad
gestacional y la presencia de infección clínica.
La infección intrauterina o corioamnionitis es la principal complicación y su riesgo

aumenta con la duración de la ruptura de la membrana, es por esto que la vigilancia a la
que será sometida la paciente será dinámica, periódica y de cumplimiento estricto.
Los riesgos fetales incluyen la compresión del cordón, infección ascendente y

nacimientos pre términos que conllevan a distress respiratorio, sepsis, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor riesgo de deterioro neuronal,
leucomalacia periventricular, muerte neonatal y grandes discapacidades como por
ejemplo parálisis cerebral infantil, dificultades en el aprendizaje y conducta entre otras.
1
a. DEFINICIÓN
La Rotura Prematura de Membranas es la solución de continuidad de las membranas
ovulares antes del inicio del trabajo de parto, con la consiguiente salida de líquido
amniótico.
Latencia: es el periodo de tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el

nacimiento.
Se dice que Mientras más lejana al término se presente, se observa una mayor
asociación con la infección del corion y decidua.5
b. CLASIFICACIÓN
• RPM al término, la que ocurre luego de las 37 semanas de gestación.
• RPM pretérmino, si dicha ruptura ocurre antes de las 37 se manas, su manejo
estará determinado por la Edad gestacional, la presencia o no de infecciones o
condiciones que pongan el riesgo la vida de la madre o el feto.
Prematuro tardío (34 0/7–36 6/7 semanas de gestación)

Prematuro (24 0/7–33 6/7 semanas de gestación
c. FACTORES DE RIESGO 10
1. Antecedentes de RPM, APP, corioamnionitis en embarazo previo,

4. Infección del tracto genital inferior (ITS).
5. Antecedente de parto pretérmino (RR: 2.8)
6. Embarazo con DIU.
7. Esfuerzo excesivo.
8. Infección Urinaria.
9. Desproporción cefalopélvica.
10. Déficit nutricional.
11. Antecedentes de ruptura de membranas (RR: 13.5)
12. Hemorragia preparto.
13. Disminución del colágeno de las membranas.
14. Desnutrición.
15. Tabaquismo y uso de drogas (RR: 2.1)
16. Enfermedades pulmonares durante el embarazo.
17. Amniocentesis.
381
d. DIAGNÓSTICO
1. Manifestaciones Clínicas
• En la historia clínica (salida de líquido transvaginal) referida por

la paciente tiene una confiabilidad del 90%. (Nivel de Evidencia III)
Al Examen físico garantizando asepsia y antisepsia.
• Se realizará prueba de Valsalva o Tarnier en pacientes que no

tengan salida franca pero con alta sospecha de RPM.
• La revisión con especulo estéril proporciona una oportunidad para la inspección
de cervicitis, prolapso de cordón umbilical o de partes fetales.
• Evaluar la dilatación cervical y borramiento.( Se debe
disminuir al mínimo indispensable las exploraciones vaginales en la vigilancia del
trabajo de parto, particularmente en los casos de ruptura prematura de membranas.
(Grado Recomendacion C)
2. Auxiliares diagnósticos.
2.1 Prueba de arborización en helecho (Cristalografía).
Se basa en el hecho de que la mucina y el cloruro de sodio presentes en el líquido amniótico,

cristalizan en forma de hoja de helecho al desecarse.
Se toma una muestra de líquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes
laterales de la vagina se extiende en una laminilla de vidrio; se deja secar al aire
libre (no con calor) y se examina al microscopio para buscar la presencia de un
patrón arborizado.
Se han reportado falsos positivos por la presencia de solución salina, moco cervical,
sangre, semen o, cuando la laminilla no esta completamente seca.
2.2 Prueba con papel de Nitrazina.
Se basa en el hecho de que el papel de Nitrazina (amarillo original- mente) cambia de

coloración en relación con la modificación del ph. La acidez vaginal fisiológica, se
neutraliza en presencia de líquido amniótico, tornándose el papel de coloración azul o
púrpura en dependencia del ph vaginal.
Para realizar la prueba, se coloca el papel durante 15 segundos en el sitio
382
de mayor colección de líquido, y se evalúa posteriormente su coloración.
La combinación de la historia clínica, la prueba de nitrazina y la cristalografía en caso

de estar disponibles alcanzan una exactitud diagnóstica de 93.1% (Nivel III de
Evidencia).
3. Ecografía
Cuando no se visualiza salida de líquido amniótico transcervical y hay historia de salida

de líquido, se indica la evaluación ecográfica en búsqueda de oligoamnios, sin
embargo, no se puede con solo observar disminuido el líquido amniótico confirmar la
ruptura de membranas. En algunos casos puede observarse por ecografía una
cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas ovulares. (Nivel
III Evidencia).
4. Pruebas de laboratorio
✓ Biometría hemática completa.

✓ Reactantes de fase aguda (PCR, VSG, Procalcitonina)
✓ Grupo y Rh.
✓ Cultivo de orina.
✓ Cultivo de líquido vaginal y tinción de Gram de líquido amniótico.
Agentes infecciosos asociados con RPM
Gran positivos
• Enterococo
• Estreptococo coagulasa Negativo
• Estreptococo viridans
• Corynebacterium
• Estafilococus aureus
• Streptococo Bhemolitico el grupo B
Gran Negativos
• E.Coli
• Proteus SP
• Klebsiela sp
• Pseudomona
• Enterobaterias
• Acinetobater sp
• Bacteroides sp.
• Chlamydia trachomatis.
• Gardnerella vaginalis.
Otros
• T. vaginalis
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticum.
• Bacterias aerobias y anaerobias
Los reactantes de fase aguda son parte del seguimiento en este tipo de pacientes, sin
embargo, la conducta obstétrica se tomará basándose en la condición clínica de la
383
paciente, ya que, en el contexto de RPM, podría estar activada la cascada

inflamatoria de la paciente, y no estar asociada a eventos de sepsis que condicionen
la finalización inmediata del embarazo. Nivel de Recomendación C
• Emisión involuntaria de orina.
• Flujo vaginal abundante.
• Saco ovular doble (ruptura falsa).
e. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO
• Corroborar edad gestacional, vitalidad fetal y la presentación fetal
• Comprobar ruptura de membrana a través de especuloscopía si no es evidente.

• En caso de sospecha por historia clínica y no contar con métodos auxilares de
diagnóstico para la confirmación, referir a un mayor nivel de resolución.
• Solo en caso de tener actividad uterina tacto vaginal para
comprobar modificaciones cervicales.
• En caso de prolapso de cordón rechazar la presentación y referir a lo inmediato
a un mayor nivel de resolución.
• Reposo absoluto mientras se inicia el traslado.
• Garantizar acceso venoso periférico. .
• Iniciar dosis de carga de antibióticos profilácticos con Ampicilina 2g IV stat +
Eritromicina 500mg po cada 6 horas
• Poner vacuna de toxoide tetánico según esquema vigente.
• Referir a establecimiento de salud de segundo nivel, según lo establecido en la
normativa 068, Normativa para la referencia y contrarreferencia de pacientes.
1. Medidas Generales:
• Ingreso a sala Alto Riesgo Obstétrico. Control de signos vitates cada 8
horas.
• Datar con exactitud la gestación.
• Valoración de la actividad uterina y frecuencia cardíaca fetal.
• Confirmar la ruptura de membranas.
• Realizar exámenes de laboratorio descritos en auxiliares diagnósticos.
• Descartar corioamnioitis (ver criterios de Gibbs).
2. Pacientes con embarazo de término (mayor de 37 semanas)
• Garantizar inducción desde el momento de su ingreso, si las condiciones

cervicales son favorables (Bishop mayor de 6), para reducir el riesgo de
corioamnionitis. Grado de evidencia A3.
• Si las condiciones cervicales no son favorables (Bishop menor de 6) se hará
maduración cervical con misoprostol via vaginal según experiencia de la unidad de
salud, (Ver Secciones Especiales: Inducto-conduccion del Trabajo de Parto)12.
384
• Iniciar antibiótico profiláctico con Penicilina Cristalina para prevenir

la transmisión vertical del estreptococo del grupo B. (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A):
Penicilina Cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las
4h, continuar con penicilina cristalina 2,5 millones UI cada 4 horas IV
hasta el momento del parto 10.
3. Pacientes con embarazos pretérminos entre 34 a 36.6 semanas de gestación
• Se recomienda en unidades de salud que no cuenten con las herramientas de

laboratorio y personal entrenado en manejo conservador, la finalización de la gestación,
siempre y cuando se garanticen condiciones óptimas de un nacimiento pretérmino.
Grado de Recomendación B
• Se garantizará maduración pulmonar
Si no se efectuó el estudio de presencia de estreptococo grupo B se debe
efectuar la profilaxis intraparto.
4. Manejo conservador con vigilancia activa de RPM8
Existen algunas controversias sobre el mejor manejo ante estos casos, entre las 34 y
36.6 semanas de gestación. Si bien la infección tanto materna como neonatal es el
principal riesgo en mantener una conducta conservadora, este riesgo tiene que
equilibrarse contra el riesgo de la prematurez iatrogénica.
Numerosos estudios y metanálisis han encontrado que la terapia con antibióticos prolonga el
embarazo y reduce la morbilidad neonatal.
En gestaciones de 34 a 37 semanas el recién nacido tiene un potencial riesgo de

dificultad respiratoria, dificultad en la termorregulación y en la lactancia, que en muchas
ocasiones tienen una frecuencia de aparición mayor en relación a la incidencia de
corioamnioitis y sepsis neonatal asociada al manejo conservador. Es por tal motivo,
que como país, surge la iniciativa de brindar manejo conservador con vigilancia activa
de RPM en esta edad gestacional, aunque UNICAMENTE en aquellas unidades de
salud que cuenten con personal capacitado y con herramamientas para el monitoreo de
la evolución de la paciente tanto de laboratorio como ecográfico, a fin de disminuir la
probabilidad de morbimortalidad maternal y neonatal.
Una vez la paciente se presenta al establecimiento de salud, con una historia sugestiva
de ruptura de membranas se procederá por parte del obstetra a la evaluación clínica,
ultrasonográfica y de laboratorio para la certeza diagnóstica de RPM. Una vez
confirmada, el médico determinará si la paciente es candidata a manejo conservador,
de ser así, se procederá a cumplir todos los requisitos para su seguimiento según lo
establecido en el acápite de seguimiento, se le dará expli- cación la paciente sobre su
diagnóstico y el manejo.
Seguimiento de paciente en manejo conservador (Ver Anexo 1)
Al ingreso: evaluar:
• Criterios de Gibbs
• Cuantificación de líquido amniótico
• BHC, PCR, EGO, Urocultivo (según disponibilidad), cultivo y exudado vaginal.
• Signos vitales cada 6 horas (Tº, presión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria).
• Reposo en cama con apósito estéril permanente garantizando cambios
periódicos del mismo.
385
Posteriormente:
• Cuatificacién ecográfica de líquido amniótico y PCR semanal.

• BHC primer control a las 72 hrs, de estar normal la biometría inicial, los
controles posteriores se harán semanalmente.
Antibiotico profiláctico:
Dosis de ataque: Ampicilina 2 gramos IV + Erirtomicina 500 mg PO. (STAT)
Mantener en las primeras 48 hrs: Ampiclina 1gr IV cada 6 horas

+ Eritromicina 500 mg PO cada 6 hrs.
Luego de 48 hrs: cambiar Ampicilina por Amoxicilina y completar 7

dias de antibioticoterapia.
Amoxicilina 500 mg PO cada 8 hrs
+ Eritromicina 500 mg PO cada 6 hrs.
No prolongar la profilaxis antibiótica más allá del esquema antes expuesto. La

vigilancia dinámica en la búsqueda de sepsis es la que determinará la necesidad o
no de antibioticoterapia subsecuente.
Criterio de finalización de la gestación en paciente con RPM en

manejo conservador
En aquellas pacientes que presenten signos de deterioro del bienestar materno-fetal,

se finalizará el embarazo a lo inmediato, de lo contrario se seguirá el embarazo hasta
cumplir las 37 semanas para su finalizacion.
Criterios de deterioro materno:
• Presencia de criterios de Gibbs.

• Patologías concomitantes en las cuales a pesar de intervenciones oportunas no
se hayan logrado las metas terapéuticas.
• Eventos que ameriten finalización inmediata de la gestación
(Desprendimiento prematuro de placenta norminserta, rotura uterina, placenta
previa sangrante)
Criterios de deterioro fetal
• Pérdida del bienestar fetal (prolapso de cordon, prolapso de miembro, etc)

• Oligoamnios (Bolsillo único menor de 2 cm, ILA menor de 3 cm), cuando ya se
garantizo corticoides como inductor de maduración pulmonar y, y se ha logrado una edad
gestacional con la que el nacimiento sea manejado adecuadamente por la unidad de
salud tratante.
La vía de finalización será decisión obstétrica, teniendo en cuenta que la mejor vìa,
aun cuando existan datos de sepsis, es la vaginal siempre y cuando las condiciones
fetales lo permitan y no existan contraindicaciones para la misma.
386
5. Pacientes con embarazos de 24 a 34 semanas
En esta edad gestacional está indicado sin controversia alguna, el manejo

conservador, siempre y cuando no exista ningún signo de infecciòn. Se aplicará el
mismo esquema de seguimiento, asi como criterios de finalización, con la salvedad de
que la decisión inicial en ausencia de complicacion materna como fetal, ya está
determinada hacia el manejo conservador bajo vigilancia activa.
Manejo conservador ambulatorio se describe con exclusión de signos de sepsis o de

finalización de embarazo, dichos criterios son
Criterios
• Sin comorbilidades que comprometan el bienestar materno o fetal
• Ausencia de signos de infección
• ILA normal o mayor de 3 cm
• Cumplimiento hospitalario de antibioticoterapia y vigilancia 7 días desde el
diagnostico.
Vigilancia:
• Cita semanal para medición de líquido amniótico

• Realización de Exámenes de laboratorio: BHC + PCR
En el momento que se presente signos de infección o amnidramnios se ingresa a paciente

para finalización.
• Ciclo único de corticosteroides, si los esteroides no se administraron

previamente, si se procede con la inducción o el parto en no menos de 24 horas
y no más de 7 días, y sin evidencia de corioamnionitis
• Sulfato de magnesio para la neuroprotección antes del parto para embarazos,
32 0/7 semanas de gestacion
f. COMPLICACIONES
Fetales
• Prematurez 50%-75%.
• Síndrome de dificultad respiratoria 35%.
• Infección neonatal: Neumonía, Bronconeumonía, Meningitis y
Sepsis.
• Asfixia perinatal.
• Enterocolitis necrotizante.
• Hipoplasia pulmonar.
• Deformaciones fetales.
• Compresión del cordón.
• Daño neurológico fetal y con posibilidad de daño a la sustancia blanca
cerebral.
• Parálisis Cerebral
387
• Hemorragia intraventricular.
• Leucomalacia periventricular.
• Displasia broncopulmonar.
• Muerte neonatal en fetos expuestos a infección intrauterina.
Maternas
• Corioamnioitis 13% a 60%.
Su frecuencia varía según la edad gestacional. En embarazos mayores de 34 semanas
la frecuencia oscila entre 5 y 10 % en cambio en embarazos menores de 30 semanas
puede ser cerca de un 50 %. Esta entidad es una indicación para la administración de
antibiótico y la finalización inmediata del embarazo.
Tabla No 1. Criterios de Gibbs para corioamnioitis
Temperatura Axilar ≥38ºC acompañado de dos o más de los siguientes signos:
• Sensibilidad uterina
• Anormalidad en el liquido anniotico fetidez o purulento
• Taquicardia Materna mayo 100 Lat X minutos
• Taquicardia Fetal mayor 160 Latidos Xminutos
• Leucocitosis mayor 15 000 /mm3
• Aumento de la contractilidad uterina
• Dolor a la movilización del cervix
388
•Hemorragia postparto, asociada a sepsis y trastornos de la contractilidad

uterina en el puerperio.
• Endometritis posparto complica del 2% al 13% de estos embarazos.
• Sepsis materna.
• Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta 4%-12%.
• Cesárea de emergencia (aumenta el riesgo de sepsis asociada).
• Histerectomia.
• Daños psicológicos maternos por hospitalización prolongada, infertilidad,
pérdida neonatal.
g. DEFINICIÓN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIÓN

Toda paciente con datos de Ruptura prematura de membranas ameritan manejo y

seguimiento por establecimientos de salud de segundo nivel, que cuenten con equipo
multidisciplinario para la vigilancia dinámica y el personal capacitado para la atención
de neonatos prematuros ya que la finalización de la gestación en la mayor cantidad de
casos ocurre antes del término.
La referencia y contrarreferencia deberán ser de acuerdo a lo establecido en la normativa

068, Normativa para la referencia y contrarreferencia de pacientes del Ministerio de salud.
Resolución del evento obstétrico

Ausencia de infección.
Signos vitales dentro de límites normales.
Exàmenes de laboratorio en parámetros adecuados.
En pacientes con ruptura alta de membranas ovulares, en las cuales luego de una
vigilancia hospitalaria continua de al menos 10 dias, no se encontró ningún dato
de alarma, se puede considerar el manejo ambulatorio, siempre y cuando la
paciente cumpla con ciertos requisitos, entre ellos:
• Cercanía geográfica a la unidad de salud.
• Nivel academico considerable para detectar signos de alarma.
• Posibilidad de acudir semanalmente a consulta externa de la
unidad de salud al seguimiento específico.
• Consenso del clínico con los familiares y paciente para el manejo ambulatorio.
El manejo ambulatorio será de forma semanal con control biométrico, cuantificación

de líquido amniótico y búsqueda activa de datos de sepsis15.
h. EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
• Control y seguimiento en centro de salud durante el puerperio

mediato a fin de detectar tempranamente la presencia de sepsis.
• Garantizar la administración de anticoncepción post evento obstétrico.
• Consejería en Lactancia Materna
• Signos de peligro
389
Flujograma
RPM
Pretermino Pretermino tardío A termino
1.Manejo 1.Profilaxis de
expectante S.beta Hemolitico
1. Conducta 2.proceder hacia
espectamte. grupo b
el parto vrs
2. 2. Tratar la
Antibióticos inducción o
para infección
cesárea
prolongar
3.Corticosteroide intraamniótica si
periodo de
latencia. s está presente
3. Corticoides 4. Profilaxis de 3. Proceder al
5. Sulfato de
GBS según lo
magnesio parto (inducción o
indicado
hasta las cesárea según
32SG para 5.Tratar la
neuroprotecci corresponda/
infección
on
intraamniótica si indicado)
existe .
390
Profilaxis
Rpm pretermino
Ureaplasma urealyticum
Rpm pretérmino Rpm pretérmino
Ampicilina 2gr IV cada 6

horas por 48 horas Penicilina cristalina 5
millones al ingreso y luego
Eritromicina 250 mg PO cada 2.5 millones IV cada 4 horas
6 horas
Hasta el momento del parto
En 48 horas modificar
Ampicilina por Amoxicilina
500 mg po cada 8 horas
391
i. ANEXOS
Anexo 1. Tabla de seguimiento dinámico a pacientes en Manejo

Conservador de RPM8.
EVALUACIONES
PARÁMETRO 1ra. 2da. 3ra. 4ta. 5ta. 6ta 7ma
Fecha
Semanas de
gestacion
PCR
Fiebre
Leucocitosis
GIB
BS Taquicardia
materna
Taquicardia fetal
Irritabilidad
uterina
Flujo maloliente
Líquido amniótico
Percentil de
crecimiento
LA VIGILANCIA ESTARÁ A CARGO DE OBSTETRICIA PERO SE REPORTARÁ CASO AL
SERVICIO DE PEDIATRIA, EN CASO DE DECIDIR FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN ANTES
DE LA SEMANA 37, SE HARÁ EN CONSENSO DE AMBOS SERVICIOS.
• La evaluación inicial se hará al primer contacto con la paciente.

• La evaluación de los parámetros clínicos será diaria.
• El segundo control de exámenes de laboratorio en caso de descartar sepsis
asociada se hará en las primeras 72 hrs.
• La evaluación ecográfica se harà semanalmente.
• Marcadores específicos de sepsis se enviaràn al primer contacto, y en caso de
sospechar infección asociada en las evaluaciones subsiguientes
392
j. BIBLIOGRAFÍA
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2016.
2. Alfirevic, Z.; Aflaifel, N.; Weeks, A. Oral misoprostol for induction
of labour. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas
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CD001338.pub3.
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Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Apr. 13 p. (ACOG practice bulletin;
no. 80).
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rupture of membranes: comparison to control, and betweenantibiotic and placebo
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TÉRMINO Y PRETÉRMINO. 08 abril 2016.
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management for prelabor rupture of the membranes al term: TERMPROM study
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12. Paulino V.y col RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Guía clínica de la
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44 November 2006 (Minor amendment October 2010)
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Guía Clínica, Revista Centroamericana de obstetricia y Ginecolo- gía Vol. 19,
numero 1: 3-12 enero-marzo 2014
393
k. LISTA DE CHEQUEO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Basado en el Manual IM- PAC de OMS
WHO/RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el
manejo de las complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el
expediente clínico durante el proceso de atencion. En la realización de auditoría del expediente
clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico
evaluado.

encuentra, y NA (No Aplica) , en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente
o el contexto del establecimiento de salud no se plasme en el expediente clínico tal indicación.

sus casillas.
RPM: Criterios 1 2 3 4 5 Prom

1.
DIAGNÓSTICO RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS
2.
-Observó salida franca de líquido
amniótico.
3. -Si no observó Salida franca de líquido
amniótico. Realizo maniobra de
Valsalva o Tar- nier.
4. - Si no observó salida franca de

líquido amniótico. Reali- zó Us para
valorar si había oligoamnios. (si está
disponible)
5.
Realizó Cristalografía (si está
disponible)
6. TRATAMIENTO DE LA RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS
394
196 PROTOCOLO
PROTOCOLO PARA
PARA LA LA ATENCION
ATENCION DEDE LAS
LAS COMPLICACIONES
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
OBSTETRICAS 196
7.
En embarazo a termino con
RPM Penicilina cristalina
5millones UI IV en el momento del
ingreso. A las
4h, continuar con penicilina
cristalina 2,5 millones cada
4 horas IV hasta el momento del
parto.
8.
En embarazo a Pretérmino menor
de 34 semanas con RPM inició
antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g
intravenoso cada
6 horas, más Eri- tromicina
500 mg po cada 6 horas.
Esquema por los últimos 5 días:
Amoxicilina 500 mg por vía oral cada
8 horas más Eritromicina 500 mg vía
oral cada 6horas
9.
- Embarazo a término con RPM y
modificaciones cervicales inició
inducción con oxcitocina
10.
- Embarazo a término con RPM sin
modificaciones cervicales realizó
maduración cervical con Misoprostol
25 mcg c/6h.
11. - Indicó en caso de ser necesario

dosis de corticoides antenatales.
12.
Refirió a establecimiento de
salud de mayor resolución
13. En caso de paciente candidata a
manejo conservador de RPM,
cumplió con el protocolo de
monitoreo y seguimiento.
14. En caso de morbilidad severa garantizó

seguimiento puerperal en establecimiento
de salud de II nivel
15. Garantizó MPF según re-
comendaciones OMS post evento
obstétrico.
Expediente cumple:
Promedio Global:
196
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN LA GESTACIÓN CIE - 10 (126)

INTRODUCCIÓN
El embarazo y el puerperio constituyen situaciones conocidas de riesgo aumentado de
tromboembolismo pulmonar (TEP), no es una enfermedad que se pueda diagnosticar ni
excluir con certeza sin la ayuda de estudios de imágenes y de laboratorio. El TEP es una
manifestación de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), con una incidencia de 2
a 5 veces más elevada durante el embarazo, parto y puerperio. Con una alta
morbimortalidad. Incidencia de 0,13 al 0,61 por mil partos. Es la responsable de la 2º causa
de muerte materna (19,9%), tras las hemorragias obstétricas. La TVP se asocia en un 50%
casos a un TEP silente, mientras que un TEP se asocia en un 30% de los casos a una TVP
silente. La estimación de la incidencia de ETEV ajustada por edad en mujeres varía entre
4 a 5 veces superior en embarazadas comparado con las no embarazadas, con una
incidencia absoluta de 1 caso cada 500-2.000 embarazos (0,025 a 0,10%).
La incidencia de ETEV es casi dos veces superior en el posparto que en la gestación. La
TVP es más frecuente durante el embarazo, mientras que el TEP es más frecuente durante
el puerperio (60% de los casos)
1. POBLACIÓN DIANA
Embarazadas que acuden a consulta con factores de alto riesgo predisponente para
tromboembolismo pulmonar, o con antecedente de esta enfermedad en gestaciones
previas.
Historia clínica sobre antecedentes de TEP previos
Clasificación adecuada de riesgo para presentar TEP
Tratamiento adecuado de la patología
3. DEFINICIÓN CLÍNICA DEL PROBLEMA
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es el tercer síndrome vascular agudo más

frecuente:
• TEP: 39-115 casos por 100.000 habitantes
• TVP: 53-57 casos por 100.000 habitantes
4. CLASIFICACIÓN
1. Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) que se manifiesta clínicamente como

tromboembolismo pulmonar (TEP) y Trombosis venosa profunda (TVP)
197
5. ETIOLOGÍA
2. La patogénesis del ETEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa,

determinada por un aumento de la capacitancia venosa y compresión de los grandes vasos
por el útero gestante, el daño endotelial, producido por cambios en la superficie
uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado y por un estado de
hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo. Asimismo, una paciente portadora de una
trombofilia hereditaria o adquirida podría magnificar el riesgo de trombosis en este período.
Factores de coagulación: Von Willebrand, V, VII, IX, X y fibrinógeno incrementan durante la
gestación y hay además resistencia a la proteína C activada, disminuye la proteína S, y el
cofactor de la proteína C
6. FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
3. De aparición durante el embarazo

Pre existentes
· TEV previo
Procedimiento quirúrgico en el embarazo o el
puerperio (aborto, esterilización postparto)
· Trombofilia congénita (déficit de
proteína C, déficit de proteína S, Fertilización in vitro
Resistencia a la proteína C (Factor V
Leiden), Disfibrinogenemia, Variantes
del gen de la protrombina (G20210A))
· Trombofilia adquirida (Síndrome
antifosfolípido primario o secundario) Síndrome de hiperestimulación ovárica
· Insuficiencia cardiaca congestiva o

respiratoria Infección sistémica que requiera antibióticos o
ingreso (pielonefritis)
· Trastornos mieloproliferativos
Inmovilización (≥ 3 días de reposo en cama)
· Edad >35 años
Vías venosas centrales
· Obesidad (IMC >30Kg/m2) antes o al

inicio del embarazo Preeclampsia
· Paridad ≥ 3
Hemorragia postparto (> 1 litro) que requiera
transfusión
· Tabaquismo Trabajo de parto prolongado
· Grandes venas varicosas
Cesárea
· Paraplejia
Paro instrumental medio
· Drepanocitosis
Gestación múltiple
· Enfermedades inflamatorias
Viajes de larga distancia (> 4 horas)
· Algunos trastornos médicos (síndrome
nefrótico, algunas cardiopatías) Traumatismo importante
198
· Quimioterapia
Transfusión de sangre
·
Puerperio
·
Infección por covid19
7. DIAGNÓSTICO
Los signos y síntomas clínicos de la TEP aguda son inespecíficos (Disnea, dolor torácico,
hemoptisis, presíncope/Síncope), la inestabilidad hemodinámica es una presentación clínica
rara.
Se deberá realizar un diagnóstico diferencial principalmente con las siguientes patologías:
insuficiencia cardiaca, neumonía, infarto de miocardio, pericarditis, exacerbación de
patología pulmonar crónica, neumotórax, vasculitis y dolor musculo esquelético. El
diagnóstico de las mujeres embarazadas con sospecha de embolia pulmonar se basa
principalmente en imágenes del tórax (es decir, angiografía pulmonar por TC o exploración
de ventilación-perfusión (V/Q SCAN). El TEP se confirma únicamente en el 10% de las
sospechas clínicas en gestantes en relación al 25% en mujeres no gestantes.
Se han desarrollado varias reglas de predicción clínica explícitas. De ellas, las más
utilizadas son el Score de Ginebra (tabla 1) y la regla de Wells (tabla 2). Ambas reglas de
predicción han sido simplificadas, en un intento de aumentar su implementación en la
práctica clínica. Independientemente de la escala que se utilice, la proporción de pacientes
con TEP confirmada que se puede esperar es de alrededor del 10% en la categoría de
probabilidad baja, el 30% en la categoría de probabilidad intermedia y el 65% en la categoría
de probabilidad alta.
El ultrasonido Doppler de miembros inferiores es la primera prueba ante sospecha de TEP

y signos de TVP. En caso de sospecha de TEP, podría realizarse una gammagrafía
pulmonar, puesto que la radiación fetal es mínima.
Las Una estrategia de diagnóstico basada en la evaluación de la probabilidad clínica, la

medición del dímero D, la ecografía de compresión bilateral de miembros inferiores (CUS)
y la angiografía pulmonar por tomografía computarizada CTPA puede descartar con
seguridad la EP en mujeres embarazadas.
Tabla No 1. Score de Ginebra
PARAMETROS VERSIÓN ORIGINAL VERSIÓN SIMPLIFICADA

(PUNTOS) (PUNTOS)
Edad mayor a 65 años 1 1
TEP o TVP previos 3 1
Cirugía o fractura menor a 1 mes 2 1
Cáncer Activo 2 1
Dolor unilateral de extremidad inferior 2 1
Hemoptisis 2 1
Dolor a la palpación de vena profunda 4 1
y edema en extremidad inferior
FC mayor de 75 y menor de 94 lpm 3 1
FC mayor de 95 lpm 5 1
Probabilidad clínica Versión original Versión simplificada
199
Baja 0–5 0–2

Alta Mayor de 6 Mayor de 3
TVP: Trombosis venosa profunda, FC: frecuencia cardiaca, lpm: latidos por minuto, TEP:
Tromboembolismo pulmonar, extraído del consenso de enfermedad tromboembolica
aguda, Rev. Argent Cardiol 201; 84:74-91
Tomado de Revista Española de Cardiología, Volume 73, Issue 6, 2020, Pag 497.e1-
497.e58
Tabla No 2. Regla de Wells

PUNTAJE
VARIABLE Versión original Versión Simplificada
TVP o TEP previo 1.5 1
FC Mayor de 100 /min 1.5 1
Cirugía o inmovilización de 4 semanas 1.5 1
(prolongada)
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
Diagnostico alternativo menos probable 3 1
de TEP
PROBABILIDAD CLINICA DE TEP
TEP Poco probable Menor o igual a 4 Menor o igual a 1 punto
puntos
TEP posible Mayor de 4 puntos Mayor a 1 punto
Tabla No 3 Algoritmo diagnostico
SOSPECHA CLINICA DE ETEEV

SCORE DE WELLS O GINEBRA
Bajo / Intermedio ALTO
Medición de Dímero Doppler de MI

Negativo
Positivo Angiotomografía Positivo
Negativo
No tiene ETEV Negativ ETEV
o Positivo
Inespecífico
V/Q SCAN*
ventilación-perfusión (V/Q) *
4. Otros Exámenes:
Dímero D: Sensibilidad del 73% y especificidad del 15% en gestantes, valor estándar de 500 mg/l,
Ventajas: rápido, bajo costo y poco invasiva. Desventajas: baja especificidad y alta tasa de falsos
positivos. Tasa no despreciable de falsos negativos (5-15%)
Electrocardiograma: Se suelen encontrar alteraciones cuando hay una extensa

afectación del árbol vascular pulmonar. Los hallazgos típicos en caso de TEP son:
200
inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas, taquicardia sinusal, bloqueo

de rama derecha, arritmias supra ventriculares, clásico patrón S1Q3T3 (hallazgo inusual
e indicativo de hipertensión pulmonar).
Radiografía de tórax: se utiliza para descartar otras patologías (diagnóstico diferencial)
8. TRATAMIENTO Debe ser en conjunto por equipo multidisciplinario

9.1 Asistencia hemodinámica y respiratoria:
• Administración de oxígeno y ventilación: está indicada para pacientes con TEP y

una SaO2 < 90%.
• Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular derecha aguda:
Administrar con Considerar para La carga de fluidos

precaución una carga pacientes con presión puede dilatar
de fluidos (salino o venosa central normal- excesivamente el VD,
Ringer lactato) 500 ml o baja (debido, p. ej., a empeorar la
de 4-5 ml/kg/dosis hipovolemia interdependencia
durante 15-20 min concomitante) ventricular y reducir el
GC
Vasopresores y agentes inotrópicos
Norepinefrina, 0,2-1 Aumenta la inotropia del VD La vasoconstricción

mcg/kg/min y la PA sistémica, promueve excesiva puede empeorar
las interacciones la perfusión tisular
ventriculares positivas y
restaura el gradiente de
perfusión coronaria
Dobutamina, 2-20 Aumenta la inotropia del Puede agravar la

mcg/kg/min VD, reduce las presiones de hipotensión arterial
llenado cuando se usa solo, sin un
Vasopresor; puede
desencadenar o agravar
la arritmia
Soporte circulatorio mecánico (según disponibilidad)
ECMO ven Soporte rápido a corto plazo Complicaciones si se usa

arterial/soporte vital combinado con oxigenador durante periodos más s
extracorpóreo largos (> 5-10 días), como
hemorragias e
infecciones; no ofrece
201
beneficios clínicos,
excepto cuando se
combina con
embolectomía quirúrgica;
requiere un equipo con
experiencia
ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; GC: gasto cardiaco; PA: presión arterial; VD:
ventrículo derecho. la epinefrina se usa en la parada cardiaca.
Tomado de Revista Española de Cardiología, Volume 73, Issue 6, 2020, Pag 497.e1-
497.e58
9.2 Anticoagulación inicial:
Anticoagulación parenteral: En pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de

TEP, se debe iniciar la anticoagulación mientras se espera el resultado de las pruebas
diagnósticas con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
• Enoxaparina a 1 mg/kg/12 horas, son la primera elección en el embarazo ya que

no atraviesa la placenta no hay riesgo de hemorragia fetal y no hay riesgo de
teratogenisidad.
• Heparina no fraccionada intravenosa a dosis: bolo 80 UI/kg seguido de perfusión

continua de 18 U/kg/h. Se debe valorar la dosis con determinaciones de TPPa
cada 6h para conseguir valores de la ratio de TTPa de 1.5-2
• Bemiparina Sódica: Jeringa precargada de 7500 UI, administrar: 115/UI/KG/ cada

24 horas Vía subcutáneo durante 10 días, luego 3500 UI cada 24 horas.
COMPLICACIONES DEL USO DE HEPARINA: principalmente con el uso de heparina no

fraccionada: Sangrados, Trombocitopenia autoinmune, Necrosis cutánea, Osteoporosis
Tabla 4: Manejo
PACIENTE CON SOSPECHA DE TEP
Inicie anticoagulación
Probabilidad clínica alta o baja (aplique cualquier escala)

ALGORITMO DIAGNOSTICO
SI NO ALTA
Hospitalización y manejo
como TEP
202
9. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
La conducta obstétrica depende de condición hemodinámica materna y fetal al momento del

diagnóstico, se recomienda finalizar gestación entre la semana 36 – 37, la vía de nacimiento se
debe decidir por parte del equipo multidisciplinario, no se contraindica la vía vaginal (parto
vaginal con bloqueo epidural).
5. MEDIDAS GENERALES: Valoración por equipo multidisciplinario
• Confirme frecuencia cardiaca fetal.
• Vigile signos vitales.
• Corrobore edad gestacional.
• Valoración por equipo multidisciplinario
• Suspender HBPM al menos 12 horas antes para procedimiento anestesia regional

(cesárea o parto con bloqueo epidural).
• En caso de HNF suspender 6 – 12 horas antes de procedimiento para anestesia regional

y reiniciar 12 – 24 horas (12 horas después de retiro de catéter epidural o 24 horas
después de la cesárea).
203
1. ANEXO: Lista de Chequeo del Cumplimiento del Protocolo de Atención
Porcentaje de embarazadas con Tromboembolismo pulmonar, clasificadas y tratadas

correctamente, según protocolo del MINSA
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO – TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
Cada número corresponde a un expediente monitoreado de paciente embarazada con Tromboembolismo pulmonar. Registre el número del expediente.
Anotar1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0.
Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atención.
La casilla de Expe- diente Cumple, se marcará con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El
Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos
servirá para focalizarnos en los Ciclos Rápidos de Mejoría Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atención).
CRITERIOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 13 14 1 16 17 18 19 20 Pro
1 2 5
m
CLASIFICACIÓN DE
TROMBOEMBOLISMO
-Se estableció sospecha partiendo de
historia clínica
-Se comentaron los antecedentes obstétricos
enfocando los malos resultados perinatales
-Se clasificó de forma correcta de
acuerdo al abordaje diagnóstico de la
enfermedad (escala de WELLS O GINEBRA
)
-Pruebas de laboratorio: se enviaron de forma
organizada y siguiendo protocolo establecido
-Se solicitaron pruebas de primera y pruebas de
segunda línea para diagnostico
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
-Se seleccionaron apropiadamente fármacos

de primera y segunda línea
-Se detalló en el expediente clínico
categorización de fármacos de acuerdo a
FDA para determinar riesgos fetales.
-Hubo manejo multidisciplinario de la patología
-Se estableció seguimiento para evaluación de

respuesta farmacológica
-Se hizo registro de mejoría clínica
-Se envió oportunamente a la valoración

de pruebas de bienestar fetal
-La finalización de la gestación se presentó
acorde a las condiciones clínicas de la
paciente y seleccionando la mejor vía para
el parto.
EXPEDIENTE CUMPLE:
Promedio Global:
204
2. BIBLIOGRAFIA
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la embolia pulmonar aguda. Recuperado 1 de febrero de 2022, de
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PULMONARY THROMBOEMBOLISM. REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3),
339
205
MORBILIDAD MATERNA GRAVE.
La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo

unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto.
Múltiples son las estrategias que se han impulsado en diversos países de la región ya
que es en los que se concentran las mayores implicaciones negativas en la salud
materna.
A nivel de nacional en los últimos dos quinquenios, gracias a diferentes estrategias
impulsadas por el Ministerio de Salud, se ha logrado disminuir la razón de muerte
materna de 93 por cada 100 mil nacidos vivos a 38 por cada 100 mil nacidos vivos.3
La morbilidad materna grave (MMG), conocida en la literatura inglesa como “NEAR
MISS”, se define como el caso de una mujer que casi fallece, pero sobrevivió a una
complicación ocurrida durante el embarazo, el parto, o en los 42 días siguientes de
puerperio.4
Constituye un indicador de los cuidados obstétricos y es uno de los temas que más
atención ha tenido a nivel mundial, debido a su estrecha relación con la mortalidad
materna, reconociéndose que por cada muerte de una paciente obstétrica cerca de 118
mujeres sufren una MMG.4,5
En el presente capítulo, se brindan pautas que permitan generar mecanismos para la
Vigilancia de la Morbilidad Materna Grave así como la identificación oportuna de los
factores que favorecen la aparición de complicaciones que ponen en riesgo la vida de
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, esto con la finalidad de evaluar los
procesos de atención de las complicaciones obstétricas a fin de establecer pautas de
mejoras en la toma de decisiones clínicas y gerenciales en los diferentes
establecimientos de salud del país.
a. ACTIVIDADES A REALIZAR.
1. Determinar la frecuencia de las complicaciones maternas graves, los casos de

morbilidad materna extrema y las muertes maternas.
2. Evaluar el rendimiento de un establecimiento de salud o del sistema de salud
(según el nivel de atención de salud en el que se implementa el enfoque) para reducir
los resultados maternos severos.
Determinar la frecuencia de uso de las intervenciones clave
Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones graves relacionadas con el
embarazo y el parto.
3. Concientizar y promover la reflexión sobre los problemas de calidad de atención
y fomentar cambios hacia la mejora de la atención de la salud materna.
6.
b. DEFINICIÓN.
Una mujer que sobrevive a las condiciones que amenazan la vida durante el embarazo,
el aborto y el parto, o dentro de los 42 días de la interrupción del embarazo,
independientemente de si recibe o no intervenciones médicas/quirúrgicas de
emergencia. 9
c. CLASIFICACIÓN.
206
7.
1. Condiciones que Potencialmente Amenazan la Vida, se agrupan en:
• Morbilidad (Trastornos HipertensivosTH)
• Infecciones-I
• Hemorragia-H
• Trastornos metabólicos (Diabetes Mellitus-DM, Trastornos Tiroideos-TT)
• Otros Trastornos. -OT
• Complicaciones Obstétricas-CO
• Intervenciones-Int.
2. Variables para identificar casos de Morbilidad Materna Grave

(MMG) se agrupan en:
• Criterios Clínicos/Disfunción Órgano-Sistema (CC/DOS)
• Laboratorio (L)
• Intervenciones (INT).
d. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN DEL NEAR MISS. 9
• Los casos de morbilidad materna extrema son más comunes
que las muertes maternas.
• Los principales motivos y causas son los mismos tanto para morbilidad materna
extrema como para muerte materna, por lo que es probable que la revisión de los casos
morbilidad materna extrema arroje información valiosa con respecto a la morbilidad
severa, que podría llevar a la muerte de la madre, si no se interviene adecuadamente
y con el tiempo.
• Investigando los casos de morbilidad severa puede ser menos amenazante para
los proveedores porque la mujer sobrevivió.
• Uno puede aprender de las mujeres mismas desde que so brevivieron y están
disponibles para entrevistas sobre la atención que recibieron.
• Todos los errores inmediatos deben interpretarse como lecciones y
oportunidades gratuitas para mejorar la calidad de la provisión del servicio.
e. CRITERIOS PARA IDENTIFICAR Y NOTIFICAR EL CASO DE

MORBILIDAD MATERNA GRAVE. 9
Cada vez que una mujer embarazada llega a un establecimiento de salud en estado
crítico, debe recibir tratamiento médico urgente. Se pueden identificar los siguientes
criterios:
• Hallazgos clínicos (síntomas o signos).

• Investigaciones.
• Intervenciones.
Estos a su vez se clasifican en tres grandes categorías:
1. Trastornos obstétricos y médicos específicos del embarazo.
2. Trastornos preexistentes agravados durante el embarazo.
207
3. Trastornos accidentales / incidentales en el embarazo.

Podría ser considerado también cualquier criterio único que signifique
un colapso cardiorrespiratorio.
f. DIAGNÓSTICO DE MORBILIDAD MATERNA GRAVE.

Las variables que identifican la MMG, que en caso de no sobrevivir conllevan a MM, se
agrupan en columnas y filas por Criterios Clínicos y Disfunción de Órganos y Sistemas
(CC-DOS) comprometido (Cardiovascular, Respiratorio, Renal,
Hematológico/Coagulación, Hepático, Neurológico y Disfunción uterina), pero además
por marcadores de Laboratorio (L) y Criterios basados en intervenciones (INT) que
afectan o traducen afectación para esos sistemas o aparatos comprometidos.
Los casos que con mayor frecuencia terminan en muerte materna, son aquellos donde
se utilizan agentes vasoactivos y ventilación mecánica > 1 hora. Las variables que
identifican MMG, tienen una sensibilidad del 99.2%. 11
1. Tabla N ° 1:
Variables para Identificar Casos de MMGHCP
Variables para Identificar Casos de

MMGHCP Regional, Reverso,
08-05-2015
Sistema o Criterios clínicos / Marcado- res Criterios basados en

aparato Dis función Órgano de Intervenciones (INT)
comprometido Sistema (CC/DOC) Laboratorio
(L)
Cardiovascular • Shock • Hipoperfusió • Administración continua de

• Paro cardíaco n severa agentes vasoactivos
(Lactato > 5
µmoles/L • Reanimación cardiopulmonar
o
> 45 mg/ dL)
• Acidosis
severa (pH
<7.1)
Respiratorio • Cianosis • Hipoxemia • Intubación y ventilación no

(central) aguda severa relacionada con la anestesia
(saturación de
• Respiración oxígeno pO2<
jadeante
(gasping) 90%
• Taquipnea severa > 1 hora
(frecuencia respiratoria
• PaO2/
> 40 rpm) FiO2< 200
• Bradipnea severa mm Hg
(frecuencia
respiratoria < 6 rpm)
Sistema o Criterios clínicos / Marcadores Criterios basados en
aparato Disfunción Órgano de Intervenciones (INT)
comprometido Sistema (CC/DOC) Laboratorio
(L)
208
Renal • Oliguria resistente a • Azoemia • Diálisis por Insuficiencia Renal

los líquidos o aguda severa Aguda (IRA)
diuréticos (Crea- tinina >
300 µmoles/L
o
> 3.5 mg/ dL)
• Tromb o
Hematológicos • Alteraciones de la c i t o p e n ia
/Coagulación coagulación aguda
severa
• ( Pla
q u e ta s
<50,000
/ml)
g. PROCEDIMIENTOS
1. Todos los días del año, las 24 horas del día, de manera intencionada, las personas
encargadas de salud materna de las unidades de salud (puestos de salud y centros
de salud), director municipal; así como responsables de vigilancia epidemiológica,
jefes de gineco-obstetricia (médico y enfermería) de hospitales departamentales,
regionales, de referencia nacional o IPSS, buscarán activamente la ocurrencia
de casos de complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
2. Al identificar la complicación obstétrica, activar el/los Equipos Multidisciplinarios
(EMD) para la atención inmediata de la unidad de salud receptora de la complicación
obstétrica COE de forma inmediata, siguiendo los eslabones establecidos a nivel de
SILAIS y en el Nivel Central del MINSA.
3. Se hará llenado del formulario complementario para MMG, que es una hoja
adicional a la HCP, con su instructivo al reverso, que permite identificar a las
pacientes que presentan una o más CPAV y una o más variables para MMG.
4. Este formulario complementario diseñado por un grupo de expertos y el CLAP/SMR,
cuenta con un sencillo instructivo y software, mismo en el que se digitan y procesan
las HCP en los hospitales de Nicaragua. 12
h. INSTRUMENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA MOR- BILIDAD MATERNA
GRAVE (MMG).
Esta guía de Vigilancia de la Morbilidad Materna Grave, desde el punto de vista

operativo, cuenta con los siguientes instrumentos (5) que se muestran en los Anexos:
1. Imagen de pantalla de inicio Sistema Informático Perinatal (anexo 1)
2. La Historia Clínica Perinatal (HCP) con módulo complementa rio para MMG (Ver
Anexo 2 ).
3. Entrevista a la sobreviviente de Morbilidad Materna Grave.(Ver Anexo 3).

4. Plan de Mejora para el Abordaje de la Morbilidad Materna Grave (Ver Anexo 4).
209
i. PERIOCIDAD Y FLUJO DE LA INFORMACION PARA LA NOTIFICACIÓN DE

LAS CONDICIONES QUE POTENCIALMENTE AMENAZAN LA VIDA Y
MORBILIDAD MATER- NA GRAVE.
Notificar inmediatamente el caso, al nivel inmediato superior correspondiente, siguiendo

el flujo de reporte en los diferentes niveles de atención.
Toda alta de paciente, que presentó complicación obstétrica, debe ser notificada por
medio del responsable de vigilancia epidemiológica del hospital, a vigilancia
epidemiológica del SILAIS de procedencia, quien a su vez lo notificará al municipio
correspondiente a través de vigilancia epidemiológica y este a la vez al sector, para
asegurar el seguimiento de la paciente.
Los datos obtenidos por las diferentes fuentes de recolección infor nación se
ingresarán al programa Sistema Informático Perinatal (SIP) plus, disponible en la red de
todas las unidades del país.
De este sistema se puede obtener análisis multivariable, hasta la pronta identificación
según variable reportada, la potencialidad de que se encuentre con una paciente en
riesgo de morbilidad materna extrema, para realizar mayor vigilancia, análisis y
estadísticas de nuestras pacientes.
210
j. ANEXOS
2. Anexo 1. Imagen de pantalla de inicio Sistema
Informático Perinatal
211
3. Anexo 2.
Historia Clínica Perinatal Near Miss Cara reversa
212
Anexo 3.
Entrevista a la sobreviviente de Morbilidad Materna Grave
Instrucciones: La entrevista debe ser realizada por personal de sa lud del ESAF
correspondiente al lugar de residencia de la paciente, preferentemente acompañado
por algún agente comunitario de salud voluntario, al menos una semana después de
transcurrida el alta de la sobreviviente de Morbilidad Materna Grave. Si se realiza la
entrevista en un puesto de salud, esta deberá enviarse al centro de salud
correspondiente y ser entregada al/a la responsable de salud materna, quien la
resguardará en una carpeta para su debido seguimiento. A la vez, esta información,
servirá como insumo para la elaboración de los Planes de Mejora de la Calidad de
Atención, que debe monitorear el SILAIS y que se registra en el Anexo # 5.
5. Datos de filiación:
Nombres y apellidos: ______________________________
Edad: Estado C i v i l : Escolaridad:
Ocupación: Religión: Municipio/Distrito de residencia

de la paciente:
Dirección: Núme
ro de expediente:
Nombre de Unidad de Salud que notifica:
Municipio: SILAIS:
6. Factores Socio Económicos (Comunitario y Familiar):
En la comunidad donde vive hay servicio de Luz: Agua potable:

Teléfono:
Transporte Colectivo: Tipo de transporte:
Cada cuánto pasa el transporte colectivo:

En la casa donde vive, tiene: Luz: Agua Potable:
Tipo de servicio higiénico: Medios de transporte: Teléfono:
¿Estaba planificando? ¿Qué método utilizaba?
213
¿Le falló el MAC? ¿Por qué, cree que falló?
Si no planificaba, ¿por qué?
¿Usted quería embarazarse? Si, en este momento: Si, pero

después: No:
¿Qué opinó su compañero del embarazo?
¿Su compañero le apoyó para acudir a las APN?
¿A qué distancia le queda la unidad de salud más cercana?:

¿Qué medios de transporte utiliza para llegar a la unidad de salud más cercana?:
¿Cuánto tiempo tarda en llegar a la unidad de salud más cercana?
7. Antecedentes Personales:
¿Padece de alguna enfermedad crónica? ¿Cuál?
¿Está siendo atendida por esa enfermedad? ¿Dónde?

Antecedentes Obstétricos: G: P: A: C: L: Período inter- genésico (meses): ¿Se realizó APN?:
8. Características de las APN:
¿Cuántas semanas tenía cuando le realizaron su primera APN?
¿Cuántas APN recibió?
¿Quién le realizó las APN?: Médico: MSS: M.G: M. Especialista: Enfermera: Auxiliar de Enfermería: Enfermera
Profesional: Enfermera Obstetra:
¿Durante las APN, le enviaron exámenes de laboratorio?
¿Se realizó los exámenes? ¿Por qué?
¿Le valoraron los resultados de los exámenes?
¿Durante las APN, le detectaron alguna enfermedad? Cuál/es?:
¿La refirieron a otra unidad de salud, por esa enfermedad? ¿A qué U/S la refirieron?
¿Acudió a esa U/S?
¿Al cuánto tiempo asistió a la U/S?
¿Qué opina de la atención brindada en esa U/S? ¿Por qué?:
214
Durante las APN ¿le brindaron charlas o consejería? ¿Sobre qué temas?
¿Qué opina de la atención brindada en la unidad de salud donde

recibió las APN?: Buena:
Regular: Mala: ¿Por qué?
Percepción y atención de la morbilidad materna grave actual:

Desde que inició su embarazo, ¿usted pensó en algún momento que
se podía complicar?, ¿por qué?
¿Dónde inició a presentar la complicación actual?:
Si fue en su casa, ¿identificó desde el inicio el peligro o hasta que

estaba muy avanzado?:
¿Cuánto tiempo demoró desde que identificó la señal de peligro hasta

que buscó ayuda en la unidad de salud?
Si la búsqueda fue tardía, ¿por qué? No sabía que debía consultar rá

pidamente No tenía dinero para transportarse: Se
215
encontraba sola y no tenía cómo pedir ayuda: Desconocía
como llegar a la U/S para su atención:
216
No había medio de transporte disponible: No pudo salir por
las condiciones lluviosas de la época: Otra, especifique:
En algún momento durante la complicación, ¿sintió riesgo de morir?
Una vez que llegó a la U/S, ¿en cuánto tiempo la atendieron?
217
¿Cómo considera que fue la atención que le brindaron en la o las diferentes unidades de salud desde que llegó
con la complicación y por qué?
¿Si la complicación se le presentó estando en una U/S, que considera

usted que influyó para que se le presentara la complicación?
¿Qué problemas o dificultades ha percibido usted durante la atención

de su enfermedad en las unidades de salud?
Actualmente, ¿presenta alguna consecuencia/secuela por la compli

cación que presentó?, ¿cuál?
¿Cómo piensa usted que se pudo evitar esta complicación?:
Después de esta complicación, ¿qué piensa de un nuevo embarazo

y que piensa hacer?
¿Cómo piensa que fue la respuesta recibida por parte de su familia y

por la comunidad al momento que presentó la complicación?:
¿Alguna recomendación para el personal de salud para atenciones

futuras en casos similares?
Nombre y categoría del recurso que realiza la entrevista:

______________________________________________________
Cargo: No. Telefónico:
218
4. Anexo 4
Plan de Mejora para el Abordaje de la Morbilidad Materna Grave
Fecha de elaboración del Plan: U/S que

Plan: elabora el
Plan corresponde al caso de la paciente:
Pro Caus ¿Qué Res Me Fech Cumpli Obs

blema as hacer? ponsa dio a ó er
identifica ble de de límit Si No va
do u ejecu veri e de cio
Oportunid ción fica eje nes
ad de Me (nombre ción cuci
jora y cargo ón
específi
co)
Nombre y Firma de la Vo.Bo. del Director

de la U/S Persona que elaboró el plan.
219
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12. OPS/OMS, MINSA. Estrategia de Monitoreo y Evaluación del Plan de Acción para
acelerar la reducción de la mortalidad materna y la morbilidad materna grave de
Nicaragua. OPS/OMS, Nicaragua. 2012 y 2013.
220
ABORDAJE INMEDIATO DE LAS COMPLICACIONES NEONATALES

1. INTRODUCCIÓN:
En el 2017, unos 2,5 millones de niños/as fallecieron en el mundo en su primer mes de

vida. La mayoría de estas defunciones (75%) ocurrieron durante la primera semana de
vida, y aproximadamente 1 millón fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Los partos
prematuros, las complicaciones relacionadas con el parto tales como asfixia perinatal; las
infecciones y las anomalías congénitas causan la mayor parte de estas defunciones
La mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que traducen el grado de

desarrollo del país, por lo que el binomio madre - recién nacido son inseparables y deben
ser abordados en un solo concepto, preconcepcional, atención durante el embarazo, parto,
así como atención perinatal y neonatal.
Las complicaciones neonatales son eventos perinatales adversos secundarias a

acontecimientos obstétricos, eventos que requerirá técnicas más avanzadas, que deben
ser realizadas por personal altamente capacitado, encontrando como complicaciones más
frecuentes: prematurez, asfixia, insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad
respiratoria (SDR), taquipnea transitoria del Rn (TTRN), síndrome de aspiración de
meconio (SAM), shock y trauma obstétrico.
Se elabora esta guía con el objetivo de realizar un abordaje inicial de estas patologías en
el periodo inmediato de atención del recién nacido.
2. CLASIFICACIÓN DEL RN AL NACIMIENTO.

Los recién nacidos de riesgo son una población, que presentan determinadas características
perinatales o circunstancia detectable (factor de riesgo) asociada a una probabilidad mayor de sufrir
un daño, que a menudo se vincula a situaciones maternas, placentarias o fetales específicas,
relacionándose con mayores resultados perinatales indeseables. Por lo que se pueden clasificar
según la magnitud del riesgo, alto, moderado y bajo riesgo.
Recién nacidos de alto riesgo: Se caracterizan por presentar alta mortalidad y morbilidad,
necesitan requerimientos de cuidados específicos, tienen mayor probabilidad de presentar
complicaciones graves, trastornos sensoriales y del neurodesarrollo durante la infancia.
Recién nacido de moderado o mediano riesgo: Son recién nacidos que tienen bajas tasas de
mortalidad, pero altas tasas de morbilidad, presentan enfermedades variadas que en general no
ponen en riesgo su vida.
Recién nacido de bajo riesgo: Son recién nacidos que por sus características son aparentemente
sanos y que realizaron una adecuada transición en las primeras 6 horas de vida.
Tabla 1. Clasificación del Riesgo del Recién Nacido
221
3. FACTORES DE RIESGO DEL RN AL NACIMIENTO.

Factores asociados con un alto riego para los recién nacidos (ver anexo 1)
Procedimientos
Tabla 2. Evaluación Rápida de las complicaciones neonatales
Adaptado reanimación neonatal 8va ed. American Academy of pediatrics, American Heart association.
222
Algoritmo 1. Reanimación Neonatal
223
ASFIXIA DEL NACIMIENTO – CIE 10 (P21
Anualmente, a nivel mundial 1.2 millones de bebés nacen muertos y 2.9 millones fallecen en los
primeros 28 días de vida. El 24% de las muertes neonatales se producen por asfixia, sobre todo en
el período neonatal temprano. En Nicaragua la incidencia es de 4.3 x 1000 RN.
• La asfixia es un síndrome caracterizado por la suspensión grave o disminución del

intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia,
hipercapnia y acidosis metabólica significativa.
• Definida por la OMS como el fracaso para iniciar y mantener la respiración espontánea.
• La asfixia puede ocurrir: Antes del nacimiento (20%), durante el trabajo de parto (70%),
en el período neonatal (10%).
Clasificación: Según la CIE – 10 (versión 2015).

Asfixia neonatal severa: respiración ausente o jadeante, frecuencia del pulso del cordón o
frecuencia cardíaca al nacer menor de 100 lpm y/ o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia
de tono muscular. Con Apgar al primer minuto de 0–3.
Asfixia neonatal leve - moderada. La respiración normal no se establece dentro de un minuto,
pulso o frecuencia cardíaca es > 100 lpm, presenta cianosis central o generalizada, el tono muscular
es débil y hay alguna respuesta a los estímulos. Apgar al primer minuto de 4 - 7.
Clasificación de la asfixia perinatal según parámetros recientes (método “matriz modelo”).
Modelo "Matriz modelo", este método permitió a los autores delinear la gravedad del deterioro
neurológico y metabólico perinatal, ya que la etiología y el momento de ocurrencia (intrauterino a largo
plazo, periparto intrauterino) no están sujetos a criterios estrictos por hipótesis. La Matriz modelo” se
diseñó en referencia a los ECA (ensayos controlados aleatorios) más importantes sobre el tratamiento
por hipotermia. Para permitir la codificación de un valor metabólico (acidosis) sin complicaciones
neurológicas, las definiciones se atribuyeron al código P20.
Se pueden codificar diagnósticos de categoría P21.- asfixia al nacer cuando se cumplan los
siguientes criterios (incluso, si no se menciona explícitamente el término “asfixia”):
P21.0 asfixia grave al nacer

Se deben cumplir al menos 3 de los criterios mencionados a continuación:
• Puntuación de Apgar a los 5 minutos ≤ 5
• Acidosis severa durante la primera hora de vida: pH ≤ 7.00 (UV, UA, muestra de
sangre capilar o arterial), déficit ≤ -16 mmol/L en UV o UA o durante la primera
hora de vida
• Lactato ≥12 mmol/L en UV o UA o durante la primera hora de vida
• Encefalopatía de moderada a grave (Estadio II-III de Sarnat)
• Falla orgánica múltiple (p. Ej., corazón, pulmones, hígado, riñón, intestino).
224
P21.1 asfixia moderada al nacer

Se deben cumplir al menos 2 de los criterios mencionados a continuación:
• Puntuación de Apgar a los 5 minutos ≤ 7
• Acidosis moderada durante la primera hora de vida: pH < 7,15 (UV, UA, muestra
de sangre capilar o arterial)
• Encefalopatía de leve a moderada (Estadio I-II de Sarnat)
P21.9 asfixia leve sin acidosis metabólica

Se deben cumplir los dos criterios mencionados a continuación:
• Puntuación de Apgar a los 5 minutos ≤ 7 y
• pH ≥ 7,15 (UV, UA, muestra de sangre capilar o arterial) valor más bajo 1 hora de
vida
P20.1 acidosis metabólica sin deterioro neurológico

• Acidosis metabólica sin deterioro clínico (es decir, asfixia)
• Puntuación de Apgar a los 5 minutos > 7
• Acidosis moderada durante la primera hora de vida: pH < 7,15 (UV, UA, muestra
de sangre capilar o arterial)
Grafico 1. Factores de riesgos

Factores que contribuyen a la asfixia perinatal / neonatal
Diagnóstico:
• Historia clínica: énfasis en factores de riesgo y estudios maternos antes y durante
el parto (evento centinela).
• Estado clínico del RN: signos clínicos relacionados con hipoxia.
• Exámenes de Laboratorio: Marcadores de asfixia.
225
Historia clínica materna

Cuadro 1. Diagnostico perinatal
Estado clínico del RN
Cuadro 2. Signos clínicos que apoyan la clasificación de asfixia.
226
Exámenes generales:
• Radiografía de tórax: cardiomegalia, congestión venosa pulmonar.

• Estudio de imágenes:
o Ecografía cerebral: para detectar edema cerebral, hemorragia cerebral,
isquemia.
o Ecocardiografía: Evaluar fracción de eyección y descartar Hipertensión
pulmonar persistente del RN. (HPPRN).
o Ecografía renal: para detectar falla renal
Para documentar el diagnóstico de asfixia se requiere la realización de las siguientes

actividades:
• Realizar evaluación del Apgar en forma correcta.
• Gasometría para medir pH, lactato preferentemente de sangre del cordón
umbilical.
• Identificar los signos de daño neurológico en forma oportuna.
• Identificar la presencia de falla orgánica múltiple (p. Ej., corazón, pulmones,
hígado, riñón, intestino).
227
Registro de puntaje de Apgar
Evaluación de gases en sangre
Cuadro 3. Valores normales de gases en sangre
Valores anormales de gases en sangre

Evaluación de datos clínicos del Rn y gasometría en sangre de cordón umbilical o arterial durante
la primera hora de vida.
• pH <7.0
• BE -16 mmol/L
• Lactato ≥ 12 mmol/L
Tratamiento:
En sala de partos:
Reanimación y estabilización (ver normativa 108)
• Monitoreo continuo de signos vitales: FC, FR, T 0, PAM, SatO2, cada 15 min. En
las primeras 2 horas, y luego cada 2 horas.
• Trabajo respiratorio: Silverman Andersen
• Traslado a sala de neonatología en incubadora evitar sobrecalentamiento.
228
Asegúrese:
• La anticipación de la reanimación es la clave para del éxito.
• Que las medidas de reanimación se inicien oportunamente en el Rn no vigoroso.
• No demore la ventilación por la succión con tubo endotraqueal cuando hay líquido
amniótico teñido de meconio, la prioridad es ventilar, luego de pasos iniciales.
• Valorar el uso oxígeno según saturaciones de oxígeno del paciente; restaurar la hipoxia,
evitar la hiperoxia usando tabla de objetivos de saturación.
• La ventilación pulmonar adecuada es la clave para la pronta restauración de la función
cardíaca, la hipoxia y la isquemia en la asfixia perinatal.
• Considerar ventilación a presión positiva si el Rn respira y la FC > 100 lpm, pero la
saturación oxigeno del Rn no se puede mantener dentro del rango objetivo a pesar de
oxígeno a flujo libre o CPAPn.
Recepción en sala de neonatología:

Objetivos de la vigilancia.
• Estabilización y manejo.
• Vigilar disminución del estado de vigilia (letargia, estupor, coma)
• Evitar factores agravantes.
Cuidados esenciales:
• Ayuno, sonda orogástrica abierta 12 - 24 horas según clasificación.
• Calostro 1 ml cada 8 horas en mucosa oral
• Manipulación mínima.
o Manejar con nido de contención,
o Cubrir cuna o ponerle antifaz para aisló del exceso de luz
• Terapia del dolor no farmacológico:
• Monitoreo continuo:
o Signos vitales: FC, FR, T0, PAM, SatO2 cada 2 horas.
o Termorregulación mantener temperatura 36.5-37°C. Evitar hipertermia
estricta.
o Balance hídrico cada 6 horas.
Perfusión y manejo de líquidos:

• Mantener niveles normales de presión arterial media según peso.
• Controlar diuresis horaria (2-3ml/kg/h) y balance estricto cada 6 horas y reevaluar
según resultados.
• Si hay hipotensión arterial o datos de mala perfusión después de corregir la
volemia, agregar manejo inotrópico. (ver Capitulo de shock).
Oxigenación y Ventilación: Evitar situaciones que alteran la ventilación y oxigenación

(alterar la PaO2 y PaCO2), llanto, manipulación excesiva de la vía aérea, dolor, ruido
excesivo, ambiente no termo neutral, convulsiones, examen abdominal con demasiada
presión, apneas. Mantener saturación de oxigeno 91- 95%.
Manejo de las convulsiones: En presencia de convulsiones: Primera línea de manejo:

Fenobarbital 20 mg/kg/dosis IV dosis de carga, reevaluar, si no hay respuesta segunda dosis (15-
20mg/kg/dosis).
229
Manejo nefroprotección: Metilxantinas (aminofilina o teofilina) a dosis de entre 5-8mg/k/dosis

iniciada durante la primera hora posterior al diagnóstico ha demostrado una mejoría de los
volúmenes urinarios, así́ como disminución de la creatinina.
Manejo neuroprotección: Lo más importante en el manejo de asfixia es proteger el cerebro del

neonato, es prevenir y/o reducir el edema cerebral a través de estrategias como:
Eritropoyetina: Dosis: 1000 UI /Kg/SC o IV (dosis segura) cada 24 horas por 3 dosis (iniciar
dentro de las primeras 48 horas de vida) y luego cada 48 horas por 6 dosis.
Evitar factores agravantes:

1. Hipertermia.
2. Hipocarbia (PaCO2< 35 mmHg) e hipo/hiperoxia (PaO2 <50 y > 80 mmHg). Utilizar
pH-stat (corregir pH, PaCO2 por la Temperatura).
3. Hipotensión y oscilaciones en la TA.
4. Hipoglucemia (< 50 mg/dl).
5. Hipo Ca++<1mmol/L e hipo Mg<1,6mg/dl.
230
231
Panel 1: Evaluación de la gravedad de la encefalopatía (puntuación de Sarnat)
Panel 2: Monitoreo de un bebé asfixiado
RECIEN NACIDO PREMATURO CIE-10 (P 07)
Las complicaciones derivadas de la prematuridad son la primera causa de muerte neonatal. La tasa
de nacimientos prematuros oscila entre 5 -18% de los Rn. En Nicaragua la incidencia es 10 %. La
OMS define como prematuro aquel nacimiento de más de 22 semanas y menos de 37 semanas de
gestación completas. (258 días).
Clasificación:
Categorías de las semanas de gestación.
Prematuros: Menor de 37 semanas:
• Prematuro tardío: 34 – 36 6/7 semanas.
• Prematuro Moderado: 32 – 33 6/7 semanas.
• Muy Prematuro: 28 – 31 6/7 semanas.
232
• Prematuro extremo: < 28 semanas

Según su peso al nacimiento se clasifica:
• Peso bajo al nacer (BPN): < 2500 gr.
• Recién nacidos de muy bajo peso (MBPN): < 1500 gr.
• Peso extremadamente bajo al nacer (EBPN): < 1000gr.
Tratamiento:
Cuidado en sala de partos (ver algoritmo RCP N):
Objetivos de la reanimación:
1. Pinzamiento oportuno del cordón umbilical.
2. Minimizar la pérdida de calor.
3. Establecer la respiración espontánea y expansión pulmonar.
4. Evitar la hipoxia/hiperoxia.
5. Mantener un adecuado gasto cardíaco.
1. Pinzamiento oportuno del cordón umbilical.

• Existe efecto benéfico en el pinzamiento tardío del cordón umbilical (30 - 60 seg).
2. Ambiente térmico: Se necesita ambiente térmico neutro en sala de partos.

• Mantener temperatura de la sala de partos a 24 - 26 °C.
• Debe haber una incubadora precalentada a 34 - 37 °C para el transporte a UCIN.
• Mantener una T° central de 36,5 - 37,5°C, tomar temperatura axilar cada 15
minutos hasta la estabilización.
• Durante la reanimación neonatal se debe disponer de cuna radiante precalentada,
paños tibios, si el Rn es menor de 32 semanas sin secado previo, introducirlo en
una bolsa de plástico transparente (polietileno) cubriendo el cuerpo, que será
retirada una vez el Rn esté en la UCIN.
• Secar y colocar en contacto piel con piel con la madre al Rn mayor de 32 semanas
que no requiere maniobras avanzadas de reanimación, con vigilancia de la
estabilidad fisiológica cada 15 minutos.
3. Establecer respiración espontánea y expansión pulmonar:

El objetivo es estabilizar al Rn en sala de partos, con mínima invasión/manipulación
(CPAPn profiláctico) y sólo intubar e iniciar VM si existe falla respiratoria manifiesta.
Existen 3 modelos de estabilización respiratoria en Rn prematuros:
1. Inicio inmediato de presión positiva continua de la vía aérea (CPAPn) con PEEP 5 - 6
cmH2O a través de cánulas binasales a todos los recién nacidos menores de 30
semanas de forma profiláctica o mayores que tengan algún grado de dificultad
respiratoria.
2. Iniciar ciclos de presión positiva (PIP) a través de bolsa y máscara manteniendo PEEP
de 5 - 6 cms, (PIP 20 cmH20, FR 60 rpm) en Rn con apnea o FC < 100 lpm, si hay
mejoría iniciar CPAPn.
3. Si a pesar de CPAPn + PIP persiste apnea, SatO2 “baja” para su edad o signos
evidentes de distrés respiratorio procedemos a intubar y valorar método INSURE (ver
SDR).
En todo recién nacido prematuro < 1250gr, que presente apnea, necesite ventilación
mecánica, iniciar citrato de cafeína 20 mg/kg/dosis IV o vía oral y continuar dosis
233
mantenimiento, para prevención de apnea, displasia broncopulmonar y alteraciones en el

neurodesarrollo.
4. Uso de 02 en sala de partos:

• Monitorización continúa de FC y SatO2 es mandataria durante la reanimación
neonatal en este grupo de edad.
• Colocar pulsioximetría en muñeca derecha (preductal), administrar oxígeno y aire,
calentado, humidificado, iniciar con FiO2 de 0,21 a 30% < 35 semanas y para
EMBPN iniciar con FIO2 de 30%, para mantener SatO2 entre 90 - 94%.
• Si no se tiene un mezclador de gases, se recomienda iniciar la reanimación con
aire ambiental, seguido del incremento en la concentración de oxígeno sólo si es
necesario.
• Los Rn pueden tomar más de 10 minutos para saturar > 90%, una Sat02 > de 95%
es muy alta para un Rn prematuro.
5. Soporte cardiovascular:
• Si el Rn tiene inestabilidad hemodinámica, manejar de acuerdo a protocolo de choque,
evaluando la causa y fisiopatología (Ver manejo Shock).
• Colocación de catéter umbilical para monitoreo hemodinámico y aporte de líquidos.
• Tener presente que el objetivo principal del tratamiento es mejorar el flujo
sanguíneo a los tejidos y no sólo corregir la hipotensión arterial:
o En prematuros muy pequeños, la expansión de volumen tiene riesgos
(sobrecarga de volumen, aumento brusco del flujo sanguíneo cerebral etc.). No
hay justificación fisiológica para su administración, excepto cuando hay datos
sólidos sugerentes de hipovolemia. Los bolos de Solución Fisiológica se deben
infundir en 30 minutos.
o Si el shock es por pérdidas de sangre administrar PG: 10 - 20 ml/kg a pasar en
2 - 4 horas.
El traslado a UCIN se realiza en incubadora previamente calentada a 36 - 37º C, es

importante mantener CPAPn o en ventilador mecánico durante el transporte, continuar
monitorización de signos vitales y SatO2. El manejo en UCIN según normas de
neonatología (Normativa 108).
Estabilización y manejo respiratorio del recién nacido prematuro < 32 semanas en

sala de partos
234
Traslado a UCIN
El transporte se realiza en incubadora previamente calentada a 37º C. Se debe mantener CPAP o
el ventilador durante el transporte, así como continuar monitorización de FC, SatO2 y rechequear
T°.
Procedimientos y tratamiento en UCIN

• Durante el período de hospitalización después del parto la morbilidad o las
enfermedades están relacionada con el riesgo de hipotermia, hipoglucemia, dificultad
respiratoria, dificultades en la alimentación, ictericia e infección. Los cuidados deberán
estar orientados a la prevención o el aseguramiento de intervenciones de apoyo.
• La hipotermia debe ser especialmente vigilada, el mayor riesgo es por su barrera
epidérmica inmadura, a una mayor relación entre la superficie y el peso al nacer, que
es la diferencia en los RN a término, y a la mayor frecuencia de intervenciones de la
sala de partos sobre estos neonatos.
235
Problemas a corto y largo plazo del recién nacido Pretérmino
Manejo hospitalario según normativa 108
Criterios de alta:
1. Adaptación hemodinámica y respiratoria adecuada.
2. Termorregulación. (control térmico - temperatura corporal normal (36.5 -37 °C)
completamente vestido en una cuna abierta con temperatura ambiental.
3. Peso ≥1,500g -2000g, siempre que la madre y/o familia esté entrenada en familia
canguro.
4. Tolerancia oral adecuada con alimentación oral por succión de pecho materno.
5. Adiestramiento probado de la madre o la familia sobre alimentación y cuidados.
6. Familia entrenada en estrategia Familia canguro4 la que debe ser continuada en
atención primaria.
7. Micción y defecación normal verificada.
8. Coordinación efectiva con el SILAIS y/o establecimiento de salud de atención primaria
para su seguimiento, registrando en la nota del alta el nombre de la persona reportada
el alta.
236
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO - CIE 10 (P28.5)
Es el estado clínico en el que no se logra satisfacer o se satisfacen con gran incremento en el

esfuerzo respiratorio, los requerimientos de oxígeno (O2) de las células para su metabolismo
aeróbico y la eliminación del dióxido de carbono (CO2) producido.
La dificultad respiratoria es una de las causas por las que el recién nacido ingresa en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, representa el 7% de los ingresos, de estos, el 15% son RN a
término, 29% prematuros tardíos, 33% prematuros < 28 semanas. Los trastornos respiratorios
(síndrome dificultad respiratoria, asfixia, síndrome aspiración de meconio) son la primera causa de
mortalidad neonatal en Nicaragua, con una incidencia del 54%.
Etiología de la insuficiencia respiratoria del RN
Manifestaciones clínicas:
• Alteración en la frecuencia y el ritmo respiratorio: taquipnea (FR: > 60 rpm en
ocasiones hasta 100 rpm), apnea, bradipnea.
• Aleteo nasal, retracciones xifoideas, subcostales, intercostales, supra esternales,
quejido espiratorio, disociación toracoabdominal.
• Cianosis (o necesidad de oxígeno suplementario para evitarla).
• Alteraciones en la auscultación pulmonar (estertores).
• Signos no respiratorios: Taquicardia (frecuencia cardíaca > 160 lpm), letargia,
hipotermia, hipoglicemia, mala perfusión tisular (llenado capilar > 2 seg).
Signos de insuficiencia respiratoria severa:

• Abolición del murmullo vesicular pulmonar.
• Polipnea seguido de apnea (signo de mal pronóstico), retracción intercostales
costales severas, disociación toracoabdominal, quejido espiratorio.
• Cianosis con FiO2 > 0.4% (indica diferencia A-aD02 > 200).
• Compromiso del sensorio: irritabilidad, letargia, somnolencia.
• Signos de insuficiencia cardiaca.
237
Score clínico de la insuficiencia respiratoria

El test de Silverman (SA): permiten de un modo sencillo y rápido valorar cuantitativamente la
severidad de la dificultad respiratoria y su evolución clínica.
Clasificaron de la insuficiencia respiratoria por SA:
Leve: 1 a 3 puntos.
Moderada: 4 a 5 puntos.
Severa: > 6 puntos.
Puntuación de Silverman Anderson.
El diagnóstico de la IR es clínico (score de severidad) y se apoya con gasometría (Ver

algoritmos No.3). Medir los índices de oxigenación y ventilación es de utilidad.
• Hipoxemia grave: PaO2 < 50 - 60 mmHg con FiO2 ≥ 0,6 en el RNT y < 60 mmHg con
FiO2 > 0.4% en RNPr.
• Hipercapnia grave: PaCO2 > 65 mmHg con pH < 7,25.
• Diferencia Alveolo arterial de oxigeno:
A-aDO2 = PAO2 -PaO2 VN: 10 (7-20) donde PAO2 = [ (760-47*) x FIO2) -
PaCO2/0.8)]
> 15 mmHg: enfermedad pulmonar intrínseca
5 – 10 mmHg: normal
*presión barométrica - presión vapor agua.
• Cociente arterial/alveolar de oxigeno: a/DO2 =PaO2/ PAO2:
VN: 70 - 100.
• Índice de oxigenación: Presión media de la vía aérea x FiO2 x 100/ PaO2.
VN: menor de 10.
IO > 15 - 20 indicación de uso de ventilación alta frecuencia (VAFO).
Tabla No 6 índices de ventilatorios
238
Tratamiento: Objetivos del Tratamiento inicial:

1. Disminuir el trabajo respiratorio: revertir la hipoxia.
2. Oxigenoterapia: Debe administrarse si PaO2 ≤ a 50 mmHg o SatO2 < de 88, % en sus
diferentes fases de acuerdo al diagnóstico de severidad.
Tratamiento general
• El manejo dependerá de la severidad de dificultad respiratoria del Rn, puede ir desde
ventilación a presión positiva en sala de partos, oxigeno suplementario, humidificado y
calentado hasta ventilación invasiva o no invasiva (CPAPn).
• Dificultad respiratoria Leve: administrar Oxigeno ajustando la FiO2 con la tabla de
saturación de oxígeno, según los minutos de vida del recién nacido, luego de los
10 minutos mantener saturación de oxigeno 90 - 94%.
• Dificultad respiratoria Moderado: colocar CPAPn o valorar intubación endotraqueal
según la condición y patología identificada.
• Dificultad respiratoria severa: intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
o Control térmico estricto, colocar al Rn en incubadora o calentador radiante.
o Mantener permeables las vías respiratorias altas.
o Posición de Fowler-Rossier.
o Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos hasta estabilizar.
o Score de Dificultad respiratoria, estado neurológico al menos cada media
hora.
Manejo de la insuficiencia Respiratoria
239
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO – CIE 10 (P22.1)

Taquipnea transitoria del recién nacido es la causa más frecuente de dificultad respiratoria en el
recién nacido, con una incidencia de 6/1000 nacimientos, generalmente es benigna y auto limitada,
su morbilidad es inversamente proporcional a la edad gestacional.
Es un trastorno respiratorio que se presenta desde el nacimiento, se caracterizada por taquipnea y
dificultad respiratoria secundaria a la absorción lenta del líquido pulmonar en el momento del
nacimiento, cuyos síntomas resuelven espontáneamente 24 - 72 horas de vida.
Factores de riesgos
Nacimiento por cesárea con o sin labor de parto, riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF),
puntuaciones de Apgar bajo (< 7: 1° y 5°min), sexo masculino, antecedentes familiares de asma
(especialmente en la madre), edad gestacional menor, macrosomía y diabetes materna.
Cuadro Clínico
• Los Rn con TTRN presentan sintomatología dentro de los primeros minutos después
del nacimiento.
• Signos de dificultad respiratoria: taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 rpm), que se
acompaña con dificultad respiratoria de leve a moderada, con aleteo nasal, quejido
espiratorio, retracciones intercostales, subcostales, supra esternales.
• Los hallazgos a la auscultación pulmonar son variables, se puede auscultar buena
entrada de aire, estertores o hipoventilación.
• Pueden necesitar oxígeno suplementario, pero normalmente no requieren aporte
mayor de FiO2 de 0.40 %.
Regla de las dos horas: Si después de dos horas de manejo, hay mayor requerimiento de
oxígeno, ha empeorado la dificultad respiratoria, Rx tórax anormal, debe trasladar al Rn a UCIN y
buscar otras causas.
Tratamiento:
Medidas generales
• Dado que TTRN es una condición auto limitada, el pilar del tratamiento son medidas
de soporte.
• Cuando el recién nacido va a nacer por cesárea o sin trabajo de parto activo, debe
considerarse mayor riesgo de desarrollar TTRN.
• Dar soporte de rutina incluyendo monitoreo cardiopulmonar continuo, ambiente
térmico neutro, optimización del balance de líquidos, control de los niveles de glucosa
en sangre y observación de signos de infección.
• En recién nacidos que requieren maniobras avanzadas de reanimación y en el
pretérmino debe evitarse el uso de altas concentraciones de oxígeno, el manejo inicial
debe ser con CPAPn.
Medidas de Apoyo Respiratorio:

• Se puede utilizar O2 por cámara cefálica mezclado, calentado y humidificado, según
saturaciones objetivos, en pacientes con dificultad respiratoria leve.
• CPAPn en dificultad respiratoria moderada, para mantener saturaciones de O2 de 90 -
94% preductal. Si el paciente llega a requerir un FiO2 mayor de 40% o necesitar
intubación endotraqueal es preciso buscar otras posibilidades diagnósticas.
• Iniciar antibióticos si la infección es altamente sospechada (si el Score de Káiser lo
clasifica como enfermedad) y omitirlos al descartar la infección, no se debe iniciar de
forma rutinaria.
240
Nuevas Estrategias.
El uso de nebulización con salbutamol, epinefrina, furosemida, restricción de líquido, corticoides
inhalados, no se recomienda el uso rutinario de estas prácticas ya que no hay estudios multicéntricos
que confirman los hallazgos.
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO – CIE 10 (P22.0)
El síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) es una enfermedad pulmonar que presenta
compromiso respiratorio en las primeras horas después del nacimiento. Es causado
principalmente por la deficiencia de surfactante pulmonar, que es una fosfolipoproteína activa de
superficie, producida por las células alveolares Tipo 2, que ayuda a prevenir el colapso alveolar
al disminuir la tensión superficial dentro de los alvéolos.
El riesgo de SDR está inversamente relacionado con edad de gestación. En Nicaragua, el SDR
es la principal causa de insuficiencia respiratoria en el recién nacido pretérmino y la primera causa
de muerte, representando el 30.6% de la mortalidad neonatal precoz.
Factores de riesgos:
• Factores que afectan la madurez o desarrollo pulmonar: Diabetes materna,

prematuridad, factores genéticos: mutaciones de proteínas de surfactantes (Se puede
dar en RNT), raza blanca, sexo masculino, malformaciones torácicas que originan
hipoplasia pulmonar, gemelar.
• Factores que afectan de forma aguda la producción, liberación o función del
surfactante: Asfixia perinatal, Cesárea sin trabajo de parto, no uso de esteroides
antenatales, eritroblastosis fetal.
La RMP, Preeclampsia y el uso de los esteroides antenatales aumenta la madurez pulmonar.
Diagnóstico
241
El diagnostico debe sospecharse en recién nacido prematuro con datos de dificultad

respiratoria que aparece poco después del nacimiento, sobre todo en los que no hayan
recibido maduración pulmonar con corticoides y su frecuencia es inversamente a la edad
gestacional.
Criterios clínicos:
Gases arteriales:
1. Parámetros de oxigenación y ventilación.
• Hipoxemia absoluta: PaO2 < 50 mm Hg, acidosis respiratoria
• Índice Arterio-alveolar: < 0.22: Indicación de surfactante en EMH.
• Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) > 250 insuficiencia respiratoria que
requiere ventilación mecánica.
• Índice Oxigenación (IO): 15 a 30 SDR severa.
2. Radiografías: permite realizar clasificación radiología del SDR:

• Grado 1: Infiltrado retículo granular difuso.
• Grado 2: Infiltrado retículo granular difuso más broncograma aéreo que no
sobrepasa la silueta cardiaca.
• Grado 3: Infiltrado retículo granular difuso más broncograma aéreo que sobrepasa
la silueta cardiaca, mas borramiento de bordes de silueta cardiaca.
• Grado 4: Opacidad total (imagen vidrio esmerilado) más borramiento de la silueta
cardiaca.
Tratamiento:
PRENATAL:
242
• Captación y seguimiento de la embarazada, según norma 011. La falta de atención

prenatal aumenta el riesgo de muerte o morbilidad severa.
• En madres con alto riesgo de parto prematuro < 28-30 semanas de gestación deben ser
transferidas a unidad de mayor resolución (C1).
• En las embarazadas con síntomas de parto prematuro, considerar las medidas de
longitud cervical para evitar el uso innecesario de medicamentos tocolíticos (B2).
• La maduración pulmonar se utilizará exclusivamente 24 h antes de finalizar el
embarazo de acuerdo a la evidencia disponible.
• La dexametasona o betametasona se utiliza exclusivamente si el equipo
multidisciplinario toma la conducta de finalizar el embarazo de manera programada por
alguna condición de salud materna o fetal, la edad aplicación del corticoides desde la 28
hasta las 36 semanas de gestación.
• Dosis corticoides: 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM, cada 12 horas (total 24 mg)
• Una vez aplicado el corticoide el efecto preventivo de distrés respiratorio inicia a partir de
la primera hora de aplicada la dosis hasta una máxima de 72 horas, que es el momento
oportuno para la finalización.
• Las pacientes con morbilidades o patologías crónicas compensadas o descompensadas
que no van a presentar nacimiento pretérmino en las 72 horas no son candidatas a uso
de corticoides.
• El Sulfato de magnesio debe administrarse a mujeres en trabajo de parto inminente
antes de las 32 semanas de gestación (A2).
Atención del Rn prematuro en sala de parto

1. El tratamiento del SDR parte de una adecuada estabilización en el momento del
nacimiento, de ser posible se debe disponer de mezcladores de oxígeno y monitores de
saturación de oxígeno, con el objetivo de intentar ajustar la concentración de oxígeno
administrado.
2. Evitar la pérdida de calor utilización de bolsa polietileno en menores de 32 semanas.
(A1).
3. Retrasar la ligadura del cordón umbilical al menos 60 segundos para promover la
transfusión feto-placentaria. Si la condición del paciente lo permite ligar hasta que deje
de pulsar.
4. En los RN que respiran espontáneamente, estabilizar con CPAP de al menos con
presiones de 5 - 7 cm H2O a través de una máscara o cánulas nasales, con un flujo de
oxígeno que no supere los 5-8 L/minuto, evitando así el colapso alveolar
5. Iniciar CPAP-N precozmente (dentro de los primeros 5 minutos de nacido) con cánulas
nasales y presiones de 5 cm de H2O, con un flujo de oxígeno que no supere los 5
L/minuto, evitando así el colapso alveolar.
6. El oxígeno para la reanimación debe controlarse. Usar una FiO2 inicial de 0.30 para
bebés <28 semanas de gestación y 0.21–0.30 para esas 28–31 semanas, 0.21 para
32 semanas de gestación y más. Los ajustes de FiO2 hacia arriba o hacia abajo deben
guiarse por la oximetría de pulso (B2).
7. La intubación debe reservarse para los RN, que no responden a la ventilación con
presión positiva a través de puntas nasales Los bebés que requieren intubación para la
estabilización deben recibir surfactante (B1).
243
Atención del Rn prematuro en sala de neonatología:

Las claves del tratamiento son:
• Prevenir la hipoxia y la acidosis.
• Evitar la hipovolemia, el shock.
• Disminuir las demandas metabólicas (termorregulación y trastornos de la glucosa).
• Prevenir la atelectasia y el edema pulmonar.
• Minimizar la lesión pulmonar debido a barotrauma/oxigenoterapia
Estabilización inicial:
• Control de temperatura.
• Manejo de líquidos y nutricional.
• Tratamiento profiláctico para la sepsis: la neumonía congénita puede imitar o
acompañar al SDR, se inician antibióticos (penicilina cristalina o ampicilina más
gentamicina) a la espera de los resultados de laboratorio.
• Manejo de la oxigenoterapia y ventilatorio.
• Mantenimiento de la perfusión tisular.
• Manejo del conducto arterioso persistente (PCA).
• Monitorización: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial,
pulsioximetría, y temperatura. Vigilar diuresis, presencia de acidosis metabólica, índices
de oxigenación, ver la evolución radiológica del pulmón.
Tratamiento precoz:
244
1. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar a todos los recién nacidos con

diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria idealmente antes de las primeras 2
horas de vida.
2. El surfactante de rescate temprano se debe administrar en la sala de partos a los RN
que requieren intubación para la estabilización.
3. Los Rn manejados con CPAP precoz, PEEP de al menos 6 Cms H2O, durante las
primeras 2 horas, deben recibir surfactante pulmonar de rescate temprano en los
siguientes casos: (NE-A1)
a. RN ≤ 26 semanas de gestación con necesidad de FiO2 > 0,30%.
b. RN > 27 semanas con necesidad de FiO2 > 0,40%.
c. RN Extremadamente bajo peso (< 1000gr), hijos de madres que no recibieron
esteroides prenatales.
d. Datos clínicos o radiográficos de SDR.
e. Datos Gasométricos: PH: < 7.2; PCO2: > 60 mmHg; PO2: < 50mmHg.
4. Dosis adicional pueden ser necesaria si hay evidencia de SDR en curso (Necesidad
persistente de oxígeno, si otros problemas han sido excluidos. (FiO2 > 40%, PMVA >
7, necesidad de ventilación mecánica) (NE- A1).
5. Surfactantes recomendados: extracto de surfactante pulmonar porcino natural a una
dosis inicial de 200 mg / kg (2.5cc/kg); o 100 mg / kg extracto bovino (Vol. 4cc/kg-
beractant), para la terapia de rescate (NE-A1).
Minimizar la lesión pulmonar debido a barotrauma/oxigenoterapia:

1. En los Rn que respiran espontáneamente, con riesgo de desarrollar SDR, se debe iniciar
CPAPn desde el nacimiento (< 30 semanas de gestación) con cánulas nasales y presiones
de al menos 5-6 cms de H2O con un flujo de oxígeno que no supere los 8-10 l/min, evitando
así el colapso alveolar.
2. El CPAPn con surfactante de rescate temprano en sala de labor y parto en los primeros 15
minutos a 2 horas debe considerarse para el manejo óptimo de Rn con SDR.
3. En el Rn con apneas persistentes o con bradicardias dar ventilación a presión positiva,
usando presiones inspiratorias pico de 20 - 25 cm H2O, con PEEP 5 - 6 cmH2O.
4. La intubación debe reservarse para bebés que no respondieron a la ventilación con presión
positiva con bolsa y máscara, además se debe valorar la aplicación de surfactante
pulmonar.
5. En sala de labor de parto a los recién nacidos <1,250gr, que presenten apnea, que
necesiten ventilación mecánica, administrar cafeína 20mg/kg/dosis y luego continuar con
dosis de mantenimiento.
Criterios de referencia y contrarreferencia

 El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar
donde ocurra el nacimiento.
 De acuerdo a la evolución clínica debe ser estabilizado y referido a un
establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atención.
 El neonato que no se estabilice deberá ser transferido a una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora.
 La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizará
cuando el neonato presente un estado hemodinámico estable y no requiera
asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por consulta externa.
245
SINDROME DE ASPIRACIÒN MECONIAL (SAM) CIE-10 (P24.0)

El SAM se define como distrés respiratorio (DR) en un recién nacido a término o postérmino con
líquido amniótico teñido de meconio, sin otra posible causa de la dificultad respiratoria. La
enfermedad se caracteriza por un inicio precoz de insuficiencia respiratoria en un neonato teñido de
meconio, con distensibilidad pulmonar deficiente, hipoxia, hipercarbia y acidosis.
Meconio en líquido amniótico (LAM) se observa en 8-20% de todos los nacimientos. Ocurre del 7 a
22% de los partos de término y aumenta después de 39 semanas, hasta en 23 - 52% de los
nacimientos > 42 semanas. La letalidad es de un 20 % (5 - 40%).
Clasificación:
• SAM leve: requerimientos de O2 < 40% por < 48 h.
• SAM moderado: requerimientos de O2 > 40% por más de 48 h.
• SAM severo: requerimientos de ventilación asistida, asociado frecuentemente a
hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPRN).
Factores de riesgo
• Restricción del crecimiento intrauterino, parto postérmino,
• Oligohidramnios) y hacer un cuidadoso control del bebé durante el trabajo de parto.
• La aspiración de meconio provoca hipoxia en el RN, a través de 3 mecanismos que
producen alteración en la ventilación-perfusión (V/Q): Obstrucción de la vía aérea,
Disfunción del surfactante y Neumonitis química.
Diagnóstico:
Debe cumplir los siguientes criterios clínicos:
1. Dificultad respiratoria (D/R progresiva, taquipnea, retracciones o quejidos) aumento del
diámetro anteroposterior del tórax debido a obstrucción, tórax en tonel, estertores crepitantes.
2. La necesidad de oxígeno suplementario para mantener SatO2 del 92% o más.
3. Requerimientos de oxígeno en las primeras 2 h de vida y al menos 12 h.
4. Ausencia de malformaciones congénitas de las vías respiratorias, y el corazón.
Criterio de intubación: realizar score de severidad SA

• Aumento de la dificultad respiratoria.
• Necesidad progresiva de oxígeno, (necesidad alta de O2 FIO2 > 80%).
• Apnea.
• Empeoramiento de la hipoxemia, acidosis respiratoria (Ph persistente < 7.25).
• Inestabilidad clínica, compromiso circulatorio.
Valorar uso de CPAPn según gravedad.

• Apoyarse con gasometría, valorar índices de oxigenación, ventilación y radiografía.
• Radiografía AP tórax: infiltrados gruesos difusos bilaterales, con opacidad en parches,
consolidación, atelectasia, aplanamiento de los hemidiafragma, derrames pleurales,
fugas de aire, hiperinflación con áreas de enfisema, neumotórax, neumomediastino,
hipovascularidad (instalación rápida en primeras 48 horas), En algunos casos, la
radiografía de tórax puede ser interpretada como normal.
Tratamiento.
El manejo dinámico de estos pacientes tiene el objetivo de mantener un adecuado intercambio
gaseoso, incidiendo en los diferentes mecanismos fisiopatológicos que resultan en la insuficiencia
respiratoria.
246
La primera línea de manejo es prevenir la hipoxia con uso de oxígeno, humidificado, calentado y
mezclado según tabla de saturaciones y valorar score de severidad de dificultad respiratoria.
1. En sala de partos se maneja según algoritmo de reanimación. Recordar que, si no responde a
los pasos iniciales de reanimación, establecer ventilación a presión positiva es el paso más
importante.
2. Mantener ambiente térmico neutro, manipulación mínima, corregir las alteraciones metabólicas
(mantener glicemias 60 - 90 mg/dl)
3. La mayoría de los Rn responden al O2 suplementario, mantener SatO2 mínimo Preductal 91%
y máximo 95%.
4. Realizar lavado bronquial con surfactante pulmonar en casos severos.
5. Manejo ventilatorio: 10 - 20% de los pacientes con DR leve a moderada pueden resolver con
CPAPn y según gravedad iniciar ventilación invasiva.
6. Mantener objetivos gasométricos: preductal: PO2: 55 - 80 mmHg, PCO2: 40 - 60 mmHg: pH:
7.30 - 7.40, SatO2: 90 - 95%, diferencia de saturaciones pre- post ductales > de 10% sugieren
HPPRN.
7. Antibióticos: No usar antibióticos de rutina en el SAM, iniciar antibióticos si la infección es
altamente sospechada (si el Score de Káiser lo clasifica como enfermedad) y omitirlos al
descartar la infección.
8. Sedoanalgesia con morfina 0.1 mg/kg/dosis o fentanyl 1 - 2 mcg/ kg/dosis en pacientes que
necesitan ventilación invasiva.
Tabla No. 8 Recomendaciones del manejo ventilatorio.

Si hay una marcada atelectasia global o regional, considere:
• Aumentar la PEEP para mejorar el volumen pulmonar final de la espiración (4 - 6
cm H2O).
• Aumentar el PIP para reclutar unidades pulmonares atelectasias.
• Incrementar el tiempo inspiratorio para facilitar el efecto de reclutamiento del PIP.
• Uso de VAFO con presión de distensión suficiente para reclutar unidades
pulmonares atelectasias.
• Lavado bronquial con surfactante pulmonar.
Si hay obvio atrapamiento de gas, considere:

• Disminución de PEEP (pero puede perder el reclutamiento de áreas propensas a
atelectasia (3 - 4 cm H2O).
• Disminución del tiempo inspiratorio y aumento del tiempo espiratorio.
• Frecuencias respiratorias mínima en VMC menores de 50x.
• Uso de VAFO con P AW relativamente baja y frecuencia baja (5 - 6 Hz).
Si hay hipertensión pulmonar, considere:

• Corrección de factores agravantes: - hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
policitemia, hipotermia y dolor.
• Reforzar la presión sanguínea sistémica para reducir el corto circuito de derecha a
izquierda.
• Mejora de la función ventricular derecha: infusión de inotrópicos: dopamina; noradrenalina;
milrinone.
• Vasodilatadores pulmonares selectivos: - óxido nítrico inhalado, sildelnafil.
247
10. SHOCK NEONATAL CIE 10. P 96.8
Es un complejo estado de disfunción circulatoria aguda que ocasiona un aporte insuficiente de

oxígeno y nutrientes, incapaz de satisfacer las necesidades metabólicas tisulares y de eliminar del
organismo los productos tóxicos del metabolismo. Su pronóstico depende de duración e intensidad
del cuadro.
El shock sigue siendo una causa importante de morbimortalidad neonatal, la incidencia depende
del tipo de shock, el shock séptico tiene una incidencia de 1,3%, en países desarrollados, con una
mortalidad de 71% en niños menores de 1000gr, con manejo adecuado la mortalidad puede
disminuirse de un 97% a un 9% según las guías del colegio Americano de Medicina Crítica.
Clasificación
• Shock. Hipovolémico: Se presenta cuando hay disminución del volumen sanguíneo
circulante, que lleva a una inadecuada presión de llenado cardíaco o precarga, es la
causa más común de shock en el recién nacido por pérdidas sanguíneas en el período
perinatal y neonatal inmediato.
• Shock Distributivo: Cambios en tono vascular que generan disminución del tono a
los tejidos: RNPr, EIH, Sepsis.
• Shock Cardiogénico: Es un estado en el cual el corazón pierde la capacidad de
producir el gasto cardiaco necesario para satisfacer los requerimientos metabólicos
del organismo o falla de bomba del sistema circulatorio, que se puede manifestar
como insuficiencia cardiaca congestiva, hepatomegalia o edema agudo pulmonar y es
secundario a cardiopatías congénitas.
248
• Shock obstructivo: Restricción del flujo venoso de entrada o flujo arterial de salida,
reduce el gasto cardíaco generando shock profundo: retorno venosos pulmonar
anómalo total, neumotórax.
Manifestaciones clínicas:
Se dividen en 3 fases.
1. Fase de compensación.
2. Fase de descompensación.
3. Fase irreversible.
Fases del Shock.
Tratamiento:
Los objetivos generales a alcanzar, independientes del tipo de Shock son:
• Identificar la causa.
• Monitorización continúa: Frecuencia cardíaca (lectura del ECG continúo). Pulso:
(presente, rápido, débil). Frecuencia respiratoria (irregular, quejido, apnea).
Diferencia térmica (rectal/periférica), Gasometría mantener lactato menor 2.5
mmol/l
• Optimizar el transporte de oxígeno. Mantener SatO2: 90 - 94%.
• Mejorar la perfusión tisular. Presión arterial no invasiva cada 5 -10 minutos hasta
estabilizar (luego cada 30 m.) o invasiva continúa de ser posible.
• Mantener Saturación venosa de oxígeno (N: ≥ 70%). PVC entre 5 - 8 cmH20.
• Colocar sonda vesical: establecer un gasto urinario adecuado (mantener: >
1ml/kg/hora)
• Corregir las alteraciones metabólicas y anemia.
El monitoreo del shock debe ser estricto, continuo y tan invasivo como el estado del paciente lo
requiera.
Evaluación clínica seriada:
• Estado del sensorio (irritabilidad, depresión del SNC).
• Estado de la piel: palidez, piel marmórea, llenado capilar y cianosis.
• Mantener T° 36.5 - 37.5, idealmente en una cuna radiante, por los procedimientos
continuos.
• Balance hídrico estricto: cuantificar ingresos y egresos en forma horaria hasta estabilizar.
249
• Mantener Flujo vena cava superior (SVC) > 40 ml/kg/m o índice cardiaco (IC) > 3.3
L/m2/m
Pilares del tratamiento del shock

Adecuada oxigenación y ventilación:
Garantizar una vía aérea permeable, utilización precoz de ventilación mecánica, de ser necesario.
Asegurar la volemia
• Colocar accesos vasculares umbilicales arteriales y venosos en los primeros 5
minutos:
• Cristaloides: SSN 0.9%: 10 - 20 ml/kg/dosis en 5 - 10 min, repetir de acuerdo a la
respuesta del paciente, hasta máximo de 40 - 60 ml/kg, evaluación continua por
sobre carga de volumen con cada bolo (crepitantes, hepatomegalia).
• En el RNPr: bolo de SSN al 0.9% de 10 - 15 ml/kg/dosis, debe pasarse en 30 min,
si no hay mejoría pasar directamente al uso de inotrópicos, por el riesgo de
hemorragia intraventricular, edema pulmonar.
• En caso de sangrado reponer volemia o corregir la anemia con sangre o
derivados, si es urgente administrar sangre 0 (-) de 10 - 15 ml/kg a pasar en 1 a 2
horas.
3. Corregir factores negativos:

• Corregir hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o
Hiperpotasemia, acidosis metabólica.
4. Mantener o restaurar el umbral de FC: Apoyo con inotrópicos:

• Luego del manejo con volumen, si no hay respuesta se recomienda una
combinación de Dopamina: dosis: 8 mcg/kg/min más Dobutamina hasta 10
mcg/kg/m (ver algoritmo No. 6).
Dobutamina es de elección en shock cardiogénico por disfunción cardiaca.
• Si no hay respuesta iniciar Adrenalina: Dosis 0,05-0.3 mcg/kg/ min.
• Noradrenalina: (si se dispone) usar preferentemente en el shock refractario.
Dosis: 0,05 - 0,1 mcg/kg/min.
• Milrinone en RN con HPPRN con presiones arteriales normales dosis carga 0.75
mcg/kg en 3 horas, seguido de 0.2 - 0.5 mcg/ kg/m.
Rn con shock refractario:

• Iniciar hidrocortisona a 1- 2 mg/kg/dosis cada 8 -12 horas por 2 a 3 días, el
aumento de la PA aparece en 2 a 4 horas.
• Se debe buscar complicaciones asociadas: persistencia de shock por ventilación
mecánica con altas PMVA, acidosis refractaria, taponamiento cardiaco,
hipotiroidismo, neumotórax, insuficiencia adrenal, falla de múltiples órganos.
Objetivos de la terapia hemodinámica
250
Soporte hemodinámico
251
TRAUMATISMO DEL NACIMIENTO – CIE 10 (P10-15)

Las lesiones traumáticas son una de las principales causas de morbilidad neonatal en los países en
desarrollo. La incidencia ha disminuido considerablemente como consecuencia de los avances tec-
nológicos y de la mejor práctica obstétrica, la mortalidad < 3,7 x 100.000 Rn vivos.
El National Vital Statistics Report, define la lesión intraparto como una alteración de la función o
estructura corporal del lactante debido a influencia adversa que se producen durante el parto, las
lesiones pueden suceder antes del nacimiento, durante el parto o durante la reanimación, puede
ser evitable o inevitable.
Factores de riesgo de trauma de nacimiento y lesiones asociadas

Factores de riesgo Lesiones relacionadas
Parto con fórceps Lesiones del nervio facial
Parálisis del plexo braquial, hemorragia
Presentación de nalgas intracraneal, laceraciones glúteas, fracturas de
huesos largos
Distocia de hombros, fracturas de clavícula y
Macrosomia
costillas, cefalohematoma, caput succedaneum
Presentación anormal (cara, frente, Moretones excesivos, hemorragia retiniana,
transversa, compuesta) laceraciones
Hematomas, hemorragia intracraneal y
Parto precipitado
extracraneal, hemorragia retiniana
Akangire G, Carter B. Birth injuries in neonates. Pediatr Rev 2016;37(11):451–462.
Es necesario explorar minuciosamente al recién nacido con riesgo de lesión obstétrica e incluir
una valoración neurológica detallada, los neonatos que fueron reanimados deben ser evaluados
en profundidad por que puede haber lesiones ocultas, hay que prestar particular atención a la
asimetría de las estructuras y función, pares craneales, amplitud del movimiento de articula-
ciones, cuero cabelludo y piel.
Clasificación
1. TRAUMAS PARAFISIOLÓGICO: son relacionados con el mecanismo del parto son

superficiales no requieren tratamiento
➢ Caput Succedaneum.
➢ Colección de liquida subcutáneo extra periostido que en ocasiones es
hemorrágico, de bordes mal definidos y que puede abarcar toda la extensión del
cuero cabelludo, resuelve en la mayoría de los casos en 12 a 24 horas, es
secundario a las diferencias de presión intrauterina y atmosférica. Es auto limitada.
➢ Hiperostosis: Engrosamiento del periostio, sobre todo en huesos largos,
secundario a contusión mínima sobre el hueso.
➢ Tumefacción de las zonas de presentación. Puede observarse edema genital y
de nalgas en los partos pélvicos, también edema intenso facial en los partos de
cara. Resolución espontanea.
➢ Hemorragias subconjuntival: Se observa un halo rojo pericorneal con resolución
espontánea.
252
➢ Petequias y equimosis: De naturaleza benigna, siempre que no haya

manifestaciones clínicas adicionales, pueden aparecer cara, cuello, tórax, producto
de partos difíciles y presentación podálico. Las petequias son probablemente
causadas por un brusco aumento de la presión venosa durante el paso a través
del canal del parto. El exantema petequial y equimosis traumática no requiere
tratamiento, desaparece espontáneamente, resuelven en 1 semana.
2. TRAUMAS PATOLÓGICOS
Los traumas patológicos podemos clasificarlos según los tejidos afectados:
Superficiales:
• Adiponecrosis: afección subcutánea de 1 a 10 cms de diámetro, afecta sobre todo
mejillas, nalgas, espalda y muslos, la resolución es espontánea, se debe vigilar ante
posibles datos de infección sobre agregada y de necrosis cutánea, el enfoque terapéu-
tico va dirigido hacia las secuelas.
• Laceraciones: no es infrecuentes observar heridas cortantes por bisturí en cualquier
zona del cuerpo, especialmente en recién nacidos por cesáreas. La ubicación más
frecuente es un cuero cabelludo y nalgas.
Profundos: Traumatismos musculares.
• Hematoma del esternocleidomastoideo: Aparece en partos traumáticos, podálico y
en aquellos en los que hay hiperextensión del cuello, aplicación de fórceps o espátulas,
por desgarros musculares, aparece una tumoración en el tercio medio del músculo,
indolora, unilateral, fácilmente visible desde la 1- 2ª semana de vida, hay inclinación de
la cabeza hacia el lado de la lesión, su resolución espontanea.
Lesiones osteocartilaginosas.
El cefalohematoma:
Es una tumoración blanda, por sangrado lento subperióstico, se observa entre las 6 y 24 horas
después del parto, es más frecuente en el parietal derecho. Se manifiesta como una masa fluctuante
asintomática, única, circunscrita por las suturas craneales y replicando la forma del hueso afecto.
Se asocia a fracturas craneales en un 5 - 15% de los casos, por lo que hay que realizar una
radiografía craneal. Se debe vigilar por hiperbilirrubinemia. En cefalohematoma no complicado, el
manejo es conservador.
Traumatismos óseos
• Fracturas craneales y faciales.
➢ Pueden ser lineales o deprimidas. La fractura lineal se asocia con ruptura de la
duramadre puede producir herniación de las meninges y del cerebro. Generalmente
las fracturas son asintomáticas a no ser que se asocien con hemorragias
intracraneales, no suelen necesitar tratamiento, su curación se produce de forma
espontánea sobre la semana 8 post parto y debe ser confirmada por radiografías
cráneo. Se debe evaluar la presencia de déficit neurológico, signos de hematoma
subdural con hipertensión endocraneal.
➢ Las fracturas conminutas o de gran tamaño asociadas con alteración neurológica,
con salida de líquido cefalorraquídeo por fosas nasales o conducto auditivo, debe
iniciársele antibiótico y valoración neuroquirurgica inmediata.
• Fracturas costales:
Generalmente son secundarias a reanimación neonatal, siempre se debe pensar en
osteogénesis imperfecta u otro síndrome de fragilidad ósea.
253
• Fractura de clavícula:
Es la lesión ósea más frecuente. Se produce por dificultad del paso del diámetro biacromial por
el canal del parto, la incidencia aumenta en la distocia de hombro por manipulaciones vigorosas.
Existen 2 tipos:
➢ No desplazadas o en tallo verde: es la más frecuente, asintomática y se diagnóstica
por aparición del callo de la fractura alrededor del 7º día de vida.
➢ Desplazadas: producen disminución del movimiento del brazo del lado afectado,
reflejo de moro incompleto y crepitación a la palpación (signo de la tecla), suele
haber seudoparalisis del brazo afectado. Se confirma con radiografía. El pronóstico
es muy bueno con resolución en 2 meses mediante inmovilización ligera.
• Fractura de húmero:
Los signos clínicos incluyen crepitación, dolor, inflamación y disminución del movimiento del
brazo afectado. Se asocian con parálisis del plexo braquial. Limitar la movilidad del brazo
afectado con frecuencia es el único tratamiento necesario. Las fracturas desplazadas necesitan
reducción cerrada e inmovilización con yeso.
• Epifisiolisis:
Desplazamiento epifisiario, un desplazamiento importante de la epífisis humeral, puede
ocasionar una alteración grave del crecimiento óseo, el diagnostico se confirma por ultrasonido,
tratamiento es inmovilización de 10 - 14 días.
• Fractura de fémur:
Puede ser diafisiaria o epifisiaria que la lleva a confundir con luxación de cadera. Hallazgos
clínicos: aumento del volumen de partes blandas, el tratamiento está encaminado a la
inmovilización, incluso las unilaterales, con yeso pelvicopedico o arnés de pavlik, son de buena
evolución clínica.
Traumatismos del sistema nervioso:
Hemorragias intracraneales:
Son fundamentalmente hemorragias que pueden aparecer con fracturas de cráneo, constituyen uno
de los más graves accidentes que pueden presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden
dividirse en:
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia subdural y epidural.
• Intraparenquimatosa: cerebral y cerebelo.
• Hemorragia de la matriz germinal o intraventricular.
Lesión de los nervios craneales, medula espinal y nervios periféricos:
➢ Traumatismos medulares:
Se puede presentar en Rn con partos pélvico, partos prematuros, aplicación de fórceps,
hiperextensión de la cabeza o el cuello, distocia de hombros, son factores de riesgo de
estiramiento medular, con una parálisis flácida que puede afectar la función
respiratoria. las lesiones pueden ser hematomas epidurales, espinales, afecciones de
la arteria vertebral, sección transversal de la medula.
➢ Las lesiones cervicales se presentan en 4 formas:
• Lesión cervical alta o tronco encefálico: los Rn nacen muertos o en muy mal
estado, con depresión respiratoria, shock e hipotermia. Mueren en pocas horas.
• Lesión cervical alta o media: Depresión respiratoria central, parálisis de
extremidades inferiores, arreflexia y ausencia de sensibilidad en la mitad inferior
del cuerpo, retención urinaria y estreñimiento.
254
• Lesión a la altura de la séptima vértebra cervical o más distal, puede ser

reversible, pero puede aparecer complicaciones neurológicas permanentes, como
atrofia, contracturas, deformidades etc.
• Lesión parcial de la médula espinal o la oclusión de la médula espinal, pueden
originar signos neurológicos sutiles y espasticidad.
➢ Parálisis facial:
Causada por la compresión del nervio en la salida del orificio estilo mastoideo, ya sea
por fórceps o por el promontorio sacro materno durante la rotación de la cabeza. Se
manifiesta como parálisis facial generalmente unilateral que se evidencia durante el
llanto, con desviación de la comisura bucal hacia el lado contralateral y dificultad para
cerrar el ojo del lado afectado. El tratamiento consiste en proteger el ojo con gotas
oftálmicas, reservando el tratamiento quirúrgico para casos excepcionales. El
pronóstico excelente con recuperación completa en tres semanas.
Parálisis diafragmática (lesión nervio frénico C3, C4, C5.):

Las lesiones del nervio braquial pueden asociarse a daño de las raíces nerviosas que forman el
nervio frénico y controlan la función diafragmática. Con mayor frecuencia es unilateral, en el período
de Rn inmediato puede simular un síndrome de dificultad respiratoria y puede observarse respiración
paradójica, taquipnea y cianosis.
La radiología muestra elevación del hemidiafragma afectado. El lado sano desciende con
la inspiración mientras que el paralizado se eleva. El tratamiento depende del grado
afectación, algunos pacientes pueden necesitar CPAPn, cuando es bilateral es grave y
requiere de ventilación mecánica.
Parálisis braquial:
Producida por la tracción excesiva de cabeza, cuello, y hombros, del plexo braquial durante
el parto. La gravedad de la alteración oscila entre los casos leves por simple compresión,
hasta los graves en los que existe arrancamiento de las raíces.
Desde el punto de vista clínico existen varios tipos de parálisis:
➢ Parálisis braquial superior o parálisis de Duchenne - Erb: la lesión o trauma se
produce en C5, C6 ocasionalmente C7 y es la más frecuente (90%), ocasionalmente
puede ocurrir daño de todas las raíces nerviosas resultando en una parálisis total del
brazo afectado. Generalmente es unilateral, el brazo está en abducción y rotación in-
terna, el antebrazo en extensión, pronación, mano en flexión y moro asimétrico.
➢ Parálisis braquial inferior o de Klumpke:
Se produce en C7, C8 y T1. Generalmente la parálisis de las raíces inferiores afecta
los músculos intrínsecos de la mano, músculos flexores largos de la muñeca por lo que
la flexión de la mano, de los dedos, oposición del pulgar y los movimientos de
lateralidad están imposibilitados. La muñeca está caída y los dedos semi - abiertos.
Cuando se compromete T1 se producen el síndrome de Claude-Bernard-Horner. Se
trata con férula y movilización pasiva, recuperándose en alrededor de un 40% en el
curso de un año.
255
Traumatismo de órganos intratorácicos:

Representado principalmente por neumotórax, quilotórax o hemitórax, son lesiones poco
frecuentes porque la parrilla costal ofrece una excelente barrera de protección, también
puede observarse ruptura de esófago.
Lesión de órganos intraabdominales:

El hígado es el órgano intraabdominal más frecuentemente afectado. La rotura hepática o el
hematoma subscapular se producen con o sin compromiso capsular, puede manifestarse desde el
primer día como datos clínicos inespecíficos de pérdida de sangre, trastornos de alimentación,
taquipnea, taquicardia, palidez, anemia, ictericia, letargia. Si hay rotura se produce equimosis de la
pared y shock, el tratamiento es laparotomía y manejo de shock (ver esquema de shock). La rotura
esplénica es menos frecuente y la clínica parecida.
Hemorragia suprarrenal:
Suele verse en Rn grandes. El 90% son unilaterales (75% a la derecha) y se manifiesta por la
aparición de una masa en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongada, purpura, fiebre y
palidez, en casos graves puede aparecer insuficiencia suprarrenal con alteraciones en la
alimentación, vómitos, irritabilidad apatía y shock.
256
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258
Anexo 1
Los siguientes factores están asociados con un alto riesgo para los recién nacidos:
A. Características maternas y riesgo asociado para el feto o el recién nacido
1. Edad al momento del parto

a. Más de 40 años. Anomalías cromosómicas, macrosomía, restricción del
crecimiento intrauterino (IUGR), pérdida de sangre
(desprendimiento o previa).
b. Menores de 16 años. IUGR, nacimiento prematuro, abuso/negligencia infantil (la
madre misma puede ser abusada).
2. Factores personales
a. Pobreza. Parto prematuro, RCIU, infección
b. De fumar. Aumento de la mortalidad perinatal, RCIU.
c. Consumo de drogas/alcohol. RCIU, Sd alcohólico fetal, Sd abstinencia, Sd muerte súbita
del lactante, abuso/negligencia infantil.
d. Dieta pobre. RCIU leve a muerte fetal en desnutrición severa
e. Trauma (agudo, crónico). Muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta, parto
prematuro
3. Condiciones médicas y riesgo para el feto
a. Diabetes mellitus. Mortinatos, macrosomía/daño de nacimiento/RCIU en
estadios avanzados con insuficiencia vascular, síndrome de
dificultad respiratoria (SDR), hipoglucemia, anomalías
congénitas
b. Enfermedad de tiroides Bocio, hipotiroidismo, hipertiroidismo
c. Enfermedad renal. Muerte fetal, RCIU, parto prematuro
d. Infección del tracto urinario. Parto prematuro, sepsis
e. Enfermedad cardíaca y/o Muerte fetal, RCIU, parto prematuro
pulmonar.
f. Hipertensión (crónica o Muerte fetal, RCIU, parto prematuro, asfixia, policitemia,
relacionada con el embarazo). trombocitopenia, leucopenia
g. Anemia. Muerte fetal, RCIU, hidropesía, parto prematuro, asfixia
h. Isoinmunización (antígenos de Muerte fetal, hidropesía, anemia, ictericia
glóbulos rojos).
i. Trombocitopenia, incluida la Mortinato, sangrado incluyendo hemorragia intracraneal
aloinmunización (antígenos (HIC).
plaquetarios).
4. Historia obstétrica
a. Antecedentes de lactante con Lo mismo con el embarazo actual
parto prematuro, ictericia, SDR o
anomalías.
b. Medicamentos maternos
c. Sangrado. Muerte fetal, parto prematuro, anemia
d. Hipertermia. Muerte fetal, anomalías fetales
e. Rotura prematura de Infección/sepsis
membranas.
f. Toxoplasmosis, otras, rubéola,
citomegalovirus y herpes simple Infecciones
(TORCH)
259
B. Características fetales y riesgo asociado para el recién nacido
1. Gestación múltiple. RCIU, síndrome de transfusión gemelo a gemelo,

parto prematuro, asfixia, traumatismo del nacimiento
2. RCIU. Muerte fetal, anomalías genéticas, anomalías

congénitas, asfixia, hipoglucemia, policitemia
3. LGA y/o macrosomía. Anomalías congénitas, trauma de nacimiento,
hipoglucemia
4. Posición/presentación fetal Anomalías congénitas, trauma de nacimiento,
anormal. hemorragia
5. Anormalidad de la Insuficiencia cardíaca congestiva, bloqueo cardíaco,
frecuencia o ritmo cardíaco hidropesía, asfixia
fetal.
6. Disminución de la actividad. Muerte fetal, anomalías neurológicas, asfixia
7. Polihidramnios. Anencefalia, otros trastornos del sistema nervioso

central (SNC), trastornos neuromusculares, problemas
para tragar (p. ej., atresia esofágica, agnatia, cualquier
masa en la boca), quilotórax, hernia diafragmática,
onfalocele, gastrosquisis, trisomía, tumores, hidropesía,
isoinmunización, anemia, insuficiencia cardíaca,
infección intrauterina, diabetes materna u otras
etiologías de incapacidad para concentrar la orina,
grande para la edad gestacional (LGA), parto prematuro
8. Oligohidramnios. Muerte fetal, insuficiencia placentaria, RCIU, agenesia

renal, hipoplasia pulmonar, deformaciones, sufrimiento
intraparto, parto postérmino
C. Características del trabajo de parto y del parto y riesgo asociado
1. Parto prematuro. SDR, otras complicaciones del parto prematuro.

2. Parto postérmino (que Muerte fetal, asfixia, aspiración de meconio
ocurre >2 sem después del
término).
3. Fiebre materna. Infección/sepsis
4. Hipotensión materna. Muerte fetal, asfixia
5. Parto rápido. Trauma de nacimiento, HIC, líquido pulmonar fetal
retenido/taquipnea transitoria
6. Trabajo de parto Nacimiento muerto, asfixia, trauma del nacimiento
prolongado.
7. Presentación anormal. Trauma de nacimiento, asfixia
8. Tetania uterina. Asfixia
9. Líquido amniótico teñido Muerte fetal, asfixia, síndrome de aspiración de
de meconio. meconio, hipertensión pulmonar persistente
10. Cordón prolapsado. Muerte fetal, asfixia
11. Cesárea. SDR, líquido pulmonar fetal retenido/taquipnea
transitoria, pérdida de sangre
260
12. Analgesia obstétrica y Depresión respiratoria, hipotensión

anestesia general
13. Anomalías placentarias
a. Placenta pequeña. RCIU
b. Placenta grande. Hidropesía, diabetes materna, lactante grande,
síndrome nefrótico congénito
c. Desgarro de placenta y/o Pérdida de sangre, anemia, shock hipovolémico
vasos umbilicales.
d. Unión anormal de los Pérdida de sangre, anemia
vasos a la placenta.
D. Características del recién nacido (inmediatamente después del nacimiento) y

riesgo asociado
1. Parto prematuro. SDR, otras complicaciones del parto prematuro

2. Puntuación baja de Apgar Transición prolongada, asfixia al nacer
a los 5 minutos.
3. Puntuación baja de Apgar Daño neurológico
a los 10 minutos.
4. Palidez o shock. Pérdida de sangre
5. Mal olor a líquido Infección
amniótico o membranas.
6. SGA Hipoglucemia, trauma de nacimiento, anomalías
congénitas
7. LGA Síndrome de posmadurez
261

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Triage ROJO Triage AMARILLO

Definiciones diagnósticas de morbilidad obstétrica.9

Cuidados maternos en niveles de atención15

Tabla 1. Evaluación rápida de las complicaciones obstétricas (34)

Realizar examen de BHC, EGO, Tipo y Rh,

Una vez identificada la causa del problema

8. Piel: fría y Pulso: rápido y SSN o lactato de Ringer inicialmente 1

Oxígeno a razón de 4 a 6 Litros por minuto

Una vez identificada la causa del problema

Transfunda paquete globular O negativo

Inconsciente 20. Está Eclampsia. Si no respira, ayude a la ventilación

Mientras se determina cualquier otra causa

Una vez identificada la causa del problema

Tome muestras de BHC, EGO, Grupo y