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388

CAPÍTULO 20

Enfermedad trofoblástica
gestacional

MOLA HIDATIDIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Las neoplasias trofoblásticas no molares incluyen coriocarcino-

ma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL . . . . . . 393 epitelioide. Estos tres se diferencian por el tipo de trofoblasto que
contienen.
EMBARAZO POSTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Las formas malignas de la enfermedad trofoblástica gestacional
se denominan neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gestational
trophoblastic neoplasia). Éstas incluyen la mola invasiva, el corio-
carcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor
trofoblástico epitelioide. Otros términos aplicados a la GTN son
enfermedad trofoblástica gestacional maligna y enfermedad trofoblástica
Las extremidades terminales de las vellosidades coriónicas se gestacional persistente. Estas neoplasias malignas se desarrollan sema-
convierten en vesículas transparentes con contenido claro y vis- nas o años después de cualquier tipo de embarazo, pero con frecuen-
coso. Ëstas varían en tamaño, desde cuerpos diminutos de unos cia siguen una mola hidatidiforme.
pocos milímetros de diámetro hasta estructuras quísticas del ta- Cada uno de los tipos de malignidad de GTN es histológica-
maño de avellanas, y cuelgan en racimos de los tallos vellosos, a mente distinto y varía en su propensión a invadir y hacer metástasis.
Sin embargo, la confirmación histológica no suele estar disponible.
los que están conectados por finos pedículos, que dan a la super-
En cambio, la medición de los niveles séricos de gonadotropina
ficie externa del corion una apariencia como uva.
coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) combinada
—J. Whitridge Williams (1903) con los hallazgos clínicos —en lugar de una muestra histológica— se
utiliza para diagnosticar y tratar esta enfermedad maligna. En conse-
La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD, gestational trophoblas- cuencia, la GTN a menudo se identifica y trata efectivamente como
tic disease) es el término utilizado para abarcar un grupo de tumores un grupo.
tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblas- En el pasado, estos tumores metastásicos tenían una tasa de mor-
to produce gonadotropina coriónica humana (hCG human chorionic talidad prohibitivamente alta. Sin embargo, con la quimioterapia, la
gonadotropin), por lo que la medición de esta hormona peptídica en mayoría de los tumores en la actualidad son altamente curables. La
el suero es esencial para el diagnóstico, manejo y vigilancia de la GTN en etapa temprana generalmente se cura con quimioterapia de
GTD. La GTD histológicamente se divide en molas hidatidiformes, agente único, mientras que la enfermedad en etapa posterior por lo
que se caracterizan por la presencia de vellosidades, y en neoplasias regular responde a la quimioterapia de combinación (Ngan, 2015).
malignas trofoblásticas no molares, que carecen de vellosidades.
Las molas hidatidiformes son placentas inmaduras excesivamen-
te edematosas (Benirschke, 2012). Estos incluyen la mola hidatidifor- MOLA HIDATIDIFORME
me completa benigna, la mola hidatidiforme parcial y la mola invasiva
maligna. La mola invasiva se considera maligna debido a su marcada Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen
penetración y destrucción del miometrio y a su capacidad de metas- la proliferación de trofoblastos y vellosidades con edema estro-
tatizar. mal (figura 20-1). El grado de cambios histológicos, las diferen-

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 389

CAPÍTULO 20
A B

FIGURA 20-1 Mola hidatidiforme completa. A. Espécimen grueso con vesículas características de tamaño variable. (Usado con per-
miso del Dr. Brian Levenson.) B. La fotomicrografía de bajo aumento muestra edema generalizado y formación de cisternas (asteris-
cos negros) dentro de las vellosidades avasculares. La hiperplasia trofoblástica de riesgo está marcada por un asterisco amarillo a
la derecha. (Usado con permiso de la Dra. Erika Fong.)

cias cariotípicas y la ausencia o presencia de elementos embriona- cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. El óvulo es
rios se utilizan para clasificarlos como molas completas o parciales. fertilizado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus
Estas dos también varían en sus riesgos asociados para desarrollar propios cromosomas después de la meiosis. Con menos frecuencia,
comorbilidades médicas y GTN posterior a la evacuación. De las
dos, la GTN sigue con mayor frecuencia a la mola hidatidiforme
completa. Inactivación del
Una mola completa tiene vellosidades coriónicas anormales cromosoma
que aparecen como una masa de vesículas claras. Éstas varían en materno 46,XX
tamaño y, a menudo, cuelgan en grupos de pedículos finos. En
contraste, un embarazo molar parcial tiene cambios hidatidifor- Duplicación
mes focales y menos avanzados y contiene algo de tejido fetal. 23,X 46,XX
celular
Ambas formas de molas por lo general llenan la cavidad uterina,
pero rara vez pueden ser tubáricas u otras formas de embarazo Duplicación
46,XX
ectópico (Hassadia, 2012; Sebire, 2005). del cromosoma
A paterno

⬛ Epidemiología y factores de riesgo

Se observa una predisposición étnica con la mola hidatidiforme
que ha aumentado la prevalencia en los asiáticos, hispanos e indios 69,XXY
23,Y
americanos (Drake, 2006; Lee, 2011; Smith, 2006). La incidencia en
Estados Unidos y Europa ha sido relativamente constante en uno a 23,X
23,Y Células triploides
dos por 1 000 embarazos (Eysbouts, 2016; Lee, 2011). 23,X
23,X 23,X Cromosomas maternos
Los factores de riesgo más fuertes son la edad y una mola y paternos
hidatidiforme previa. Las mujeres en ambos extremos de la edad
reproductiva son las más vulnerables. Específicamente, las ado- Dispermia Diandria
lescentes y las mujeres de 36 a 40 años tienen un riesgo doble, 69,XXY
pero en las mayores de 40 el riesgo es casi diez veces (Altman, B
2008; Sebire, 2002a). Con una mola completa anterior, el riesgo
de otra mola es del 0.9%, y con una mola parcial anterior, la tasa FIGURA 20-2 Patogenia típica de las molas completas y par-
es del 0.3%. Después de dos molas completas anteriores, aproxi- ciales. A. Se puede formar una mola completa 46,XX si un es-
madamente 20% de las mujeres tiene una tercera mola (Eagles, permatozoide haploide que lleva 23,X penetra en un óvulo ha-
2015). ploide que contiene 23,X, cuyos genes han sido “inactivados”.
Los cromosomas paternos se duplican para crear un comple-
mento diploide 46,XX únicamente de origen paterno. B. Se
⬛ Patogénesis puede formar una mola parcial si dos espermatozoides —ya
Los embarazos molares por lo regular surgen de fertilizaciones cro- sea portadores de 23,X o de 23,Y— fertilizan (dispermia) un
mosómicas anormales figura 20-2. Las molas completas a menudo huevo haploide que contiene 23,X, cuyos genes no han sido
tienen una composición cromosómica diploide (cuadro 20-1). Estos inactivados. El huevo fertilizado resultante es triploide con dos
usualmente son 46,XX y resultan de la androgénesis, lo que significa juegos de cromosomas donados por el padre. Esta contribu-
que ambos conjuntos de cromosomas son de origen paterno. Los ción paterna se denomina diandria.

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390 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CUADRO 20-1 Características de las molas hidatidiformes parciales y completas

Característica Mola parcial Mola completa
a
Cariotipo 69,XXX o 69,XXY 46,XX
SECCIÓN 6

Presentación clínica
Diagnóstico preliminar Aborto completo Gestación molar
Tamaño uterino Pequeño para las fechas Grande para las fechas
Quistes de teca-luteínica Raro 25-30% de los casos
Niveles iniciales de hCG <100 000 mIU/mL >100 000 mIU/mL
Complicaciones médicasb Raro 1-5% de los casos Poco común
Tasa de GTN subsecuente 15-20% de los casos
Patología
Embrión-feto A menudo presente Ausente
Amnios, eritrocitos fetales A menudo presente Ausente
Edema velloso Focal Extendido
Proliferación trofoblástica Focal, leve a moderada Ligero a intenso
Atipia del trofoblasto Ligero Positivo
Inmunotinción p57KIP2 Positivo Negativo
a
Cariotipos típicos.
b
Estos incluyen anemia, hipertiroidismo, hiperémesis gravídica, preeclampsia e infección.
GTN, neoplasia trofoblástica gestacional; hCG, gonadotropina coriónica humana.

el patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y debido a la fer- que continúan o terminan su embarazo (Massardier, 2009; Sebire,
tilización por dos espermatozoides, es decir, dispermia o fertiliza- 2002b). La vigilancia posterior al parto se lleva a cabo como en
ción dispérmica (Lawler, 1991; Lipata, 2010). cualquier embarazo molar (p. 393).
Las molas parciales suelen tener un cariotipo triploide —69,XXX,
69,XXY— o, mucho menos comúnmente, 69,XYY. Cada uno de es-
tos está compuesto por dos conjuntos haploides paternos de cromo- ⬛ Hallazgos clínicos
somas contribuidos por dispermia y un conjunto haploide materno
La presencia de mujeres con un embarazo molar ha cambiado de
(véase figura 20-2B). Con menos frecuencia, un huevo haploide si-
manera notable en las últimas décadas porque la atención prenatal
milar puede ser fertilizado por un espermatozoide diploide 46,XY
es cada vez más temprana y la ecografía es prácticamente univer-
no reducido. Estos cigotos triploides dan lugar a cierto desarrollo
sal. Por lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnós-
embrionario, sin embargo, en última instancia, es una condición fe-
tico. Por ejemplo, en 194 pacientes con una mola completa, la eva-
tal letal (Joergensen, 2014; Lakovschek, 2011). Los fetos que alcan-
cuación se completó a una edad gestacional media de 9 semanas y
zan edades avanzadas tienen una grave restricción de crecimiento,
a las 12 para 172 pacientes con una mola parcial (Sun, 2015b).
múltiples anomalías congénitas o ambas.
Como resultado, la mayoría de los embarazos molares se detecta
antes de que surjan complicaciones (Kerkmeijer, 2009; Mangili,
Embarazo gemelar 2008).
En raras ocasiones, en algunos embarazos gemelares, un feto cro- A medida que avanza la gestación, los síntomas tienden a ser
mosómicamente normal está emparejado con un embarazo molar más pronunciados con las molas completas en comparación con
diploide completo. Es importante destacar que estos casos deben las parciales (Niemann, 2007). Los embarazos molares no tratados
distinguirse de un solo embarazo molar parcial con su feto anor- casi siempre causan sangrado uterino que varía de manchado a
mal asociado. La amniocentesis y la cariotipificación fetal ayudan hemorragia profusa. El sangrado puede presagiar un aborto molar
a la confirmación. espontáneo, pero más a menudo sigue un curso intermitente du-
Varios problemas de embarazo únicos complican estos embara- rante semanas o meses. En las molas más avanzadas con hemorra-
zos gemelares, y muchas mujeres pueden optar por interrumpir la gia uterina oculta considerable, se desarrolla una anemia modera-
gestación, si se diagnostican temprano. En aquellas que continúan da por deficiencia de hierro. Las náuseas y los vómitos pueden ser
con el embarazo, la supervivencia del feto normal varía y depende significativos. De los hallazgos físicos, muchas pacientes tienen un
de la comorbilidad asociada del componente molar. Las más preo- crecimiento uterino que es más rápido de lo esperado, y el útero
cupantes son la preeclampsia o la hemorragia, que con frecuencia agrandado es comparativamente más suave. El movimiento del
requieren parto pretérmino. Wee y Jauniaux (2005) revisaron los corazón fetal está ausente con las molas completas. Los ovarios
resultados en 174 mujeres, de las cuales 82 eligieron la terminación. pueden ser más llenos y quísticos a partir de múltiples quistes te-
De los 92 embarazos restantes 42% abortó o tuvo una muerte peri- ca-luteínicos (figura 20-3). Estos son más comunes con una mola
natal; alrededor del 60 tuvo un parto pretérmino, y sólo 40% parió completa y es probable que se deban a una sobreestimulación ovári-
a término. ca por niveles excesivos de hCG. Debido a que los quistes de la lu-
Otra preocupación para quienes continúan con su embarazo es teína regresan después de la evacuación del embarazo, se prefiere
el riesgo de desarrollar GTN posterior. Sin embargo, la mayoría de el manejo expectante. En ocasiones, un quiste más grande puede
los datos no indican una diferencia significativa entre las mujeres sufrir torsión, infarto y hemorragia. Sin embargo, la ooforectomía

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 391

res continuas, la preeclampsia grave exige con frecuencia el parto

prematuro.

⬛ Diagnóstico

CAPÍTULO 20
Mediciones de β-hCG en suero
La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado irregular
lo cual indica que deben realizarse pruebas de embarazo y ecogra-
fía. Algunas mujeres pueden presentarse con entrada espontánea
de tejido molar.
Con un embarazo molar completo, los niveles séricos de β-hCG
suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gesta-
cional. Con las molas más avanzadas, los valores en millones no son
inusuales. Es importante destacar que estos valores altos pueden
llevar a resultados erróneos falsos negativos de la prueba de emba-
razo en orina. Denominado “efecto gancho”, los niveles excesivos
de hormona β-hCG sobresaturan el anticuerpo dirigido al ensayo y
crean una lectura falsamente baja (Cormano, 2016). En estos casos,
las determinaciones de β-hCG en suero con o sin dilución de la
FIGURA 20-3 Imagen ecográfica de un ovario con quistes te-
muestra aclararán el enigma. Con una mola parcial, los niveles de
ca-luteínicos en una paciente con una mola hidatidiforme.
β-hCG también pueden estar significativamente elevados, pero más
comúnmente las concentraciones caen en los rangos esperados pa-
ra la edad gestacional.
no se realiza a menos que el infarto extenso persista después de
deshacer la torcedura del quiste. Ecografía
Los efectos similares a la tirotropina de la hCG hacen que los Aunque este es el pilar del diagnóstico de la enfermedad trofoblásti-
niveles de tiroxina libre en suero (fT4, free thyroxine) sean elevados ca, no todos los casos se confirman en un inicio. Desde el punto de
y que los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH, vista ecográfico, una mola completa aparece como una masa uterina
thyroid-stimulating hormone) disminuyan. A pesar de esto, la tiro- ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto
toxicosis clínicamente aparente es inusual y, según la experiencia o saco amniótico. La apariencia a menudo se describe como una “tor-
de los autores, puede ser imitada por el sangrado y la sepsis de pro- menta de nieve” (figura 20-4). Una mola parcial tiene características
ductos infectados. Además, los niveles de T4 libre en suero se nor- que incluyen una placenta multiquística engrosada junto con un feto
malizan con rapidez después de la evacuación uterina. A pesar de o al menos un tejido fetal. Sin embargo, en el embarazo temprano,
esto, se han reportado casos de presunta “tormenta tiroidea” (Ko- estas características ecográficas se observan en menos de la mitad de
finas, 2015). las molas hidatidiformes. En la serie más grande de más de 1 000
La preeclampsia grave y la eclampsia son relativamente comu- pacientes con embarazo molar, la sensibilidad y especificidad repor-
nes en los embarazos molares avanzados. Sin embargo, hoy en día tadas de la ecografía fueron 44 y 74%, respectivamente (Fowler, 2006).
se ven raramente, debido a un diagnóstico y evacuación tempranos. Los imitadores más comunes son el aborto completo o incompleto.
Una excepción es el caso de un feto normal que coexiste con una En ocasiones, el embarazo molar puede confundirse con un embara-
mola completa, como ya se ha descrito. En las gestaciones gemela- zo multifetal o un leiomioma uterino con degeneración quística.

A B

FIGURA 20-4 Ecografías de molas hidatidiformes. A. Vista sagital de un útero con una mola hidatidiforme completa. La apariencia
característica de “tormenta de nieve” se debe a una masa uterina ecogénica, marcada por calibradores, que tiene numerosos espa-
cios quísticos anecoicos. Cabe destacar que faltan un feto y un saco amniótico. B. En esta imagen de una mola hidatidiforme par-
cial, el feto se ve por encima de una placenta multiquística. (Usado con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)

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392 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

Patología ⬛ Manejo
La vigilancia de la neoplasia subsiguiente después del embarazo Las muertes maternas por embarazos molares son raras debido al
molar es crucial. Por tanto, las molas deben distinguirse de otros diagnóstico temprano, la evacuación oportuna y la vigilancia pos-
tipos de fracaso del embarazo que tienen degeneración placentaria terior a la evacuación para GTN. La evaluación preoperatoria in-
SECCIÓN 6

hidrópica, que puede imitar cambios vellosos molares. Algunas ca- tenta identificar posibles complicaciones conocidas, como la pre-
racterísticas histológicas distintivas se muestran en el cuadro 20-1. eclampsia, el hipertiroidismo, la anemia, el agotamiento de electró-
En embarazos antes de las 10 semanas, los cambios molares litos por hiperémesis y enfermedad metastásica (cuadro 20-2) (Lu-
clásicos pueden no ser evidentes porque las vellosidades no están rain, 2010). La mayoría recomienda la radiografía de tórax, mien-
agrandadas y el estroma molar aún no puede ser edematoso y tras que la tomografía computarizada (CT, computed tomography) y
avascular. La evaluación histopatológica se consigue mejorar me- la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) no se realizan de
diante tinción inmunohistoquímica para la expresión de p57 y manera rutinaria a menos que una radiografía de tórax muestre
mediante genotipificación molecular (Banet, 2014). El p57KIP2 es lesiones pulmonares o que se sospeche de otra enfermedad extrau-
una proteína nuclear cuyo gen se imprime paternal y se expresa terina.
maternalmente. Esto significa que el producto genético se produ-
ce sólo en tejidos que contienen un alelo materno. Debido a que Terminación del embarazo molar
las molas completas sólo contienen genes paternos, la proteína Independientemente del tamaño uterino, el tratamiento preferido
p57KIP2 está ausente en las molas completas y los tejidos no reco- suele ser la evacuación molar a través del legrado por succión. Se
gen esta tinción (Merchant, 2005). En contraste, esta proteína nu- recomienda la dilatación cervical preoperatoria con un dilatador
clear se expresa fuertemente en placentas normales, en pérdidas osmótico si el cuello uterino está mínimamente dilatado. El san-
espontáneas de embarazo con degeneración hidrópica y en molas grado intraoperatorio puede ser mayor con el embarazo molar que
hidatidiformes parciales (Castrillon, 2001). Por consiguiente, la con un útero de tamaño similar que contiene productos no mola-
inmunotinción para p57KIP2 resulta un medio eficaz para aislar la res. Por tanto, con las molas grandes, la anestesia adecuada, el
mola completa de la lista de diagnóstico. Para la distinción de una acceso por vía intravenosa suficiente y el apoyo de los bancos de
mola parcial de un aborto hidrópico no molar, de los cuales ambos sangre son imperativos. El cuello uterino se dilata de manera me-
expresan p57, se puede usar el genotipado molecular. La genoti- cánica para permitir preferiblemente la inserción de una cánula de
pificación molecular determina la fuente parental de alelos. De succión más grande. Dependiendo del tamaño uterino, es típico
este modo, puede distinguir entre un genoma diándrico diploide un diámetro de 10 a 14 mm. A medida que se inicia la evacuación,
(mola completa), un genoma diándrico monogénico triploide (mo- se infunde oxitocina para limitar el sangrado. La ecografía in-
la parcial), o diploidía biparental (aborto no molar). traoperatoria a menudo se recomienda para ayudar a asegurar el

CUADRO 20-2 Algunas consideraciones para el manejo de la mola hidatidiforme

Preoperatorio
Laboratorio
Hemograma; niveles séricos de β-hCG, creatinina, electrólito y aminotransferasa hepática
TSH, niveles de T4 libres.
Tipo y Rh; grupo y pantalla o prueba cruzada
Radiografía de tórax
Considerar dilatadores higroscópicos
Intraoperatorio
Catéter(es) intravenoso(s) de gran calibre
Anestesia regional o general
Oxitocina (Pitocin): 20 unidades en 1 000 mL de lactato de Ringer para infusión continua
Se pueden agregar uno o más agentes uterotónicos según sea necesario:
Metilergonovina (Metergine): 0.2 mg = 1 mL = 1 ampolla IM cada 2 h
Trometamina de carboprost (PGF2α) (Hemabate): 250 μg = 1 mL = 1 ampolla IM cada 15-90 min
Misoprostol (PGE1) (Cytotec): comprimidos de 200 μg para administración rectal, 800 a 1 000 μg una dosis
Cánula de Karman: tamaño 10 o 14 mm
Considere la posibilidad de máquina de ecografía
Posevacuación
Anti-D inmunoglobulina (Rhogam) si Rh D-negativo
Iniciar anticoncepción efectivaa.
Revisar informe de patología
Niveles de hCG en suero: dentro de las 48 horas posteriores a la evacuación, semanalmente hasta que no se
detecten, luego mensualmente durante 6 meses
a
Los dispositivos intrauterinos no son adecuados durante la vigilancia.
hCG: gonadotropina coriónica humana; IM (intramuscular): intramuscular; PG (prostaglandin): prostaglandina; T4 (thyroxine): tiroxi-
na; TSH: hormona estimulante de la tiroides.

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 393

vaciamiento completo de la cavidad uterina. Cuando el miometrio no es detectable, esto se confirma con determinaciones mensuales
se ha contraído, se realiza un curetaje completo pero suave con por otros 6 meses (Lurain, 2010; Sebire, 2007). Al mismo tiempo, la
una cureta de Sims de asa grande afilada. Si el sangrado continúa anticoncepción confiable es imprescindible para evitar la confusión
a pesar de la evacuación uterina y la infusión de oxitocina, se ad- causada por el aumento de los niveles de β-hCG de un nuevo em-

CAPÍTULO 20
ministran otros agentes uterotónicos (consúltese el cuadro 20-2). barazo. La mayoría recomienda la combinación de anticoncepción
En casos raros, puede ser necesaria la embolización arterial pélvi- hormonal, acetato de medroxiprogesterona inyectable o implante
ca o la histerectomía (Tse, 2007). La hemorragia profusa y los mé- de progestina (Dantas, 2017). Los dos últimos son particularmente
todos quirúrgicos que pueden ser útiles para su manejo se tratan útiles si se anticipa un mal cumplimiento por parte del paciente. Los
en el capítulo 41 (p. 755). dispositivos intrauterinos no se usan hasta que los niveles de β-hCG
Un cierto volumen de trofoblasto es deportado hacia el sistema sean indetectables debido al riesgo de perforación uterina si hay
venoso pélvico durante la evacuación molar (Hankins, 1987). Con una mola invasiva. Aunque no se recomienda, si una paciente con-
molas grandes, la cantidad de tejido puede ser suficiente para pro- cibe durante la vigilancia, las tasas de partos vivos y el riesgo de
ducir insuficiencia respiratoria clínicamente aparente, edema pul- anomalías congénitas parecen reflejar a la población general (Tun-
monar o incluso embolia. En experiencias anteriores con molas cer, 1999a, b). Después de estos 6 meses, se interrumpe el monito-
sustanciales, éstas y sus manifestaciones radiográficas del tórax, des- reo y se permite el embarazo.
aparecen con rapidez sin tratamiento específico. Sin embargo, se Es importante destacar que, durante la vigilancia de los niveles
han descrito muertes (Delmis, 2000). Debido a la deportación, exis- de β-hCG, los niveles crecientes o persistentemente en meseta exi-
te la preocupación de que el tejido trofoblástico prospere dentro del gen la evaluación de la neoplasia trofoblástica. Si la paciente no ha
parénquima pulmonar para causar una enfermedad persistente o quedado embarazada, estos niveles significan un aumento de la
incluso una enfermedad maligna. Afortunadamente, ninguna evi- proliferación trofoblástica que probablemente sea maligno. Varios
dencia sugiere que este sea un problema importante. factores predisponen a una paciente a una neoplasia trofoblástica
Después del legrado, se administra inmunoglobulina anti-D después de la evacuación molar. Lo más importante, las molas
(Rhogam) a pacientes Rh D negativas porque los tejidos fetales con completas tienen una incidencia de 15 a 20% de secuelas malignas,
una mola parcial pueden incluir glóbulos rojos con antígeno D (ca- en comparación con 1 a 5% después de las molas parciales. Sor-
pítulo 15, p. 305). Aquellos con sospecha de mola completa se tra- prendentemente, con un reconocimiento y evacuación mucho más
tan de manera similar porque un diagnóstico definitivo de mola tempranos de los embarazos molares, el riesgo de neoplasia no se
completa versus parcial puede no confirmarse hasta la evaluación ha reducido (Schorge, 2000; Sun, 2015a). Otros factores de riesgo
histológica de los productos evacuados. son la edad materna mayor, los niveles de β-hCG >100 000 mIU/
Tras la evacuación, el pronóstico a largo plazo para las mujeres mL, el tamaño uterino que es grande para la edad gestacional, los
con una mola hidatidiforme no mejora con la quimioterapia profi- quistes tecaluteínicos >6 cm y la disminución lenta en los niveles
láctica. Además, la toxicidad de la quimioterapia, incluida la de β-hCG (Berkowitz, 2009; Kang, 2012; Wolfberg, 2005).
muerte, puede ser significativa y, por tanto, no se recomienda de
forma rutinaria (Gueye, 2014; Wang, 2017).
Algunos métodos distintos al curetaje por succión pueden con- NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
siderarse para casos seleccionados. La histerectomía con preserva-
ción ovárica puede ser preferible para las pacientes con molas com- Este grupo incluye mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofo-
pletas que han terminado de tener hijos. De aquellas entre 40 a 49 blástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. Es-
años, 30 a 50% desarrollará posteriormente la GTN, y la histerecto- tos tumores casi siempre se desarrollan con o después de algún
mía reduce de manera notable esta probabilidad (Bandy, 1984; Elias, tipo de embarazo reconocido. La mitad sigue una mola hidatidi-
2010, 2012). Los quistes tecaluteínicos observados en el momento forme, un cuarto a un aborto espontáneo o un embarazo tubárico,
de la histerectomía no requieren remoción y regresan de manera y otro cuarto se desarrolla después de un embarazo prematuro o
espontánea después de la terminación molar. La inducción del parto a término (Goldstein, 2012). Aunque estos cuatro tipos de tumo-
o la histerotomía rara vez se utilizan para la evacuación molar en res son histológicamente distintos, por lo general se diagnostican
Estados Unidos. Es probable que ambas aumenten la pérdida de sobre todo por los niveles séricos de β-hCG en suero, debido a que
sangre y, en teoría, puede aumentar la incidencia de la enfermedad el tejido está pocas veces disponible para el estudio. Los criterios
trofoblástica persistente (American College of Obstetricians and Gy- para diagnosticar la GTN posmolar se muestran en el cuadro 20-3.
necologists, 2016; Tidy, 2000).
⬛ Hallazgos clínicos
Vigilancia posevacuación Estos tumores placentarios se caracterizan clínicamente por su
La estrecha vigilancia bioquímica de la neoplasia gestacional per- invasión agresiva en el miometrio y la propensión a metastatizar.
sistente sigue a cada evacuación de una mola hidatidiforme. Este El hallazgo más común con GTN es el sangrado irregular asocia-
control se realiza mediante la medición en serie de β-hCG en sue- do con la subinvolución uterina. El sangrado puede ser continuo
ro para detectar la proliferación trofoblástica persistente o renova- o intermitente, con hemorragia repentina y a veces masiva. La
da. Como una glucoproteína, la hCG muestra heterogeneidad es- perforación miometrial debida al crecimiento trofoblástico puede
tructural y existe en diferentes isoformas. Por tanto, para la causar hemorragia intraperitoneal. En algunas pacientes, las me-
vigilancia, se debe utilizar un ensayo de hCG que pueda detectar tástasis del tracto genital inferior son evidentes, mientras que en
todas las formas de hCG (Harvey, 2010; Ngan, 2015). Estos son otras sólo se encuentran metástasis a distancia sin rastro de tu-
diferentes de los utilizados para las pruebas de embarazo de ruti- mor uterino.
na (de Medeiros, 2009). El nivel inicial de β-hCG se obtiene dentro
de las 48 horas posteriores a la evacuación. Esto sirve como línea ⬛ Diagnóstico, estadificación y puntaje
básica, que se compara con la cuantificación de β-hCG realizada
con posterioridad cada 1 a 2 semanas hasta que los niveles dismi- pronóstico
nuyen de manera progresiva hasta convertirse en indetectables. La consideración de la posibilidad de GTN es el factor más impor-
El tiempo medio para dicha resolución es de 7 semanas para las tante en su reconocimiento. El sangrado inusualmente persistente
molas parciales y 9 para las molas completas. Una vez que β-hCG después de cualquier tipo de embarazo debe incitar la medición

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394 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

CUADRO 20-3 Criterios para el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional

1. Meseta del nivel de β-hCG en el suero (±10%) para cuatro mediciones durante un periodo de 3 semanas o más, días 1, 7, 14, 21
2. Aumento del nivel de β-hCG en el suero >10% durante tres mediciones semanales consecutivas o más, durante un periodo de
SECCIÓN 6

2 semanas o más, días 1, 7, 14

3. El nivel de β-hCG en suero permanece detectable durante 6 meses o más
4. Criterios histológicos para el coriocarcinoma

de los niveles séricos de β-hCG y considerar el curetaje diagnósti- ⬛ Clasificación histológica

co si estos están elevados. El tamaño uterino se evalúa junto con
De nuevo se enfatiza que el diagnóstico de neoplasias trofoblásti-
un examen cuidadoso para detectar metástasis en el tracto genital
cas por lo general se realiza a través de niveles de β-hCG en suero
inferior, que por lo regular aparece como masas vasculares azula-
persistentemente elevados sin confirmación por un estudio de te-
das (Cagayan, 2010). El diagnóstico de tejido no es necesario, por
jido. La estadificación clínica se asigna sin tener en cuenta los ha-
lo que no se requiere una biopsia y puede causar sangrado signifi-
llazgos histológicos, incluso si están disponibles. Aun así, hay dis-
cativo.
tintos tipos histológicos, que se describen a continuación.
Una vez que se verifica el diagnóstico, además del hemograma
y los niveles séricos basales de β-hCG, la búsqueda de enfermedad
local y metástasis incluye pruebas de funciones renal y hepática, Mola invasiva
ecografía transvaginal, tomografía computarizada o radiografía de Estas son las neoplasias trofoblásticas más comunes que siguen a
tórax y tomografía computarizada de cerebro y abdomino-pélvica las molas hidatidiformes, y casi todas las molas invasivas surgen
o imágenes de MR. Con menos frecuencia, la exploración tomo- de las molas parciales o completas. Anteriormente conocido como
gráfica por emisión de positrones (PET, positron-emission tomogra- corioadenoma destruens, la mola invasiva se caracteriza por una ex-
phic) y la determinación del nivel de β-hCG en el líquido cefalorra- tensa invasión tisular por trofoblasto y vellosidades enteras. Hay
quídeo se utilizan para identificar metástasis (Lurain, 2011). penetración profunda en el miometrio, a veces con afectación del
La GTN se lleva a cabo clínicamente utilizando el sistema de peritoneo, parametrio adyacente o bóveda vaginal. Aunque local-
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, mente agresivas, las molas invasivas son menos propensas a me-
International Federation of Gynecology and Obstetrics) (2009). Esto tastatizar.
incluye una modificación de la puntuación del índice de pronósti-
co de la Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health
Organization) (1983), con la cual se dan puntuaciones de 0 a 4 para
Coriocarcinoma gestacional
cada una de las categorías que se muestran en el cuadro 20-4. Se Este es el tipo más común de neoplasia trofoblástica después de
considera que las mujeres con puntuaciones de 0 a 6 de la WHO un embarazo a término o un aborto espontáneo, y sólo un tercio
tienen enfermedad de bajo riesgo, mientras que aquellas con una de los casos sigue a una gestación molar (Soper, 2006). El coriocar-
puntuación ≥7 se consideran en el grupo de alto riesgo. cinoma está compuesto de células que recuerdan el citotrofoblasto

CUADRO 20-4 Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) Sistema de estadificación por
etapa y diagnóstico para la neoplasia trofoblástica gestacional
Estadificación anatómica
Etapa I Enfermedad confinada al útero.
Etapa II GTN se extiende fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
Etapa III GTN se extiende a los pulmones, con o sin afección conocida del tracto genital
Etapa IV Todos los demás sitios metastásicos

Sistema de puntuación pronóstico modificado de la Organización Mundial de la Salud (WHO)a

Resultadob 0 1 2 4
Edad (años) <40 ≥40 — —
Antecedente embarazo Mola Aborto Término —
Intervalo después del embarazo índice (meses) <4 4-6 7-12 >12
Pretratamiento β-hCG de suero (mIU/mL) <103 103 a 104 104 a 105 ≥105
Tamaño del tumor más grande (incluido el útero) <3 cm 3-4 cm ≥5 cm —
Número de metástasis Bazo, riñón GI Hígado, cerebro
Número de metástasis — 1-4 5-8 >8
Medicamentos fallidos de quimioterapia anteriores — — 1 ≥2
a
Adaptado por la FIGO.
b
Riesgo bajo = puntuación de la OMS de 0 a 6; alto riesgo = puntuación de la WHO ≥7.
β-hCG: beta gonadotropina coriónica humana; GI (gastrointestinal): gastrointestinal; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional.
Adaptado con permiso del FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and
gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2009 Apr;105(1):3-4.

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CAPÍTULO 20 Enfermedad trofoblástica gestacional 395

mayor riesgo y para las etapas posteriores, también se administra

quimioterapia con múltiples fármacos adyuvantes (Schmid, 2009).

CAPÍTULO 20
Tumor trofoblástico epitelioide
Este tumor raro se desarrolla a partir de trofoblasto intermedio de
tipo coriónico. El útero es el sitio principal de compromiso, y los
hallazgos típicos son sangramiento y niveles bajos de hCG (Scott,
2012). El tratamiento primario es la histerectomía porque este tu-
mor es relativamente resistente a la quimioterapia. La enfermedad
metastásica es común y se emplea quimioterapia combinada (Da-
vis, 2015).

⬛ Tratamiento
Las pacientes con GTN son mejor manejadas por oncólogos, y
algunas pruebas respaldan el tratamiento en centros especializa-
dos en GTN (Kohorn, 2014). El pronóstico es excelente, con raras
excepciones, y las pacientes se curan rutinariamente incluso en
A presencia de una enfermedad generalizada. La quimioterapia sola
suele ser el tratamiento primario. Aunque controvertido, algunos
también consideran que una segunda evacuación uterina es una
opción terapéutica adyuvante en algunos casos de GTN para evi-
tar o minimizar la quimioterapia (Pezeshki, 2004; van Trommel,
2005). En otros casos, el legrado por succión puede no ser necesa-
rio para resolver el sangrado o eliminar una cantidad sustancial de
tejido molar retenido. En casos específicos, la histerectomía puede
ser un tratamiento primario o adyuvante (Clark, 2010).
Los protocolos de quimioterapia con agente único suelen ser
suficientes para la neoplasia no metastásica o metastásica de bajo
riesgo (Lawrie, 2016). En su revisión de 108 mujeres con enfer-
medad de bajo riesgo, Abrão y colegas (2008) informaron que los
protocolos de monoterapia con el metotrexato o la actinomicina
D fueron de igual modo efectivos en comparación con un régi-
B men que contiene ambos. En general, el metotrexato es menos
tóxico que la actinomicina D (Chan, 2006; Seckl, 2010). Los regí-
FIGURA 20-5 Coriocarcinoma metastásico. A. La radiografía menes se repiten hasta que los niveles séricos de β-hCG sean in-
de tórax muestra lesiones metastásicas generalizadas. detectables.
B. Muestra de autopsia con metástasis hepáticas hemorrágicas La quimioterapia de combinación se administra para enferme-
múltiples. (Usado con permiso del Dr. Michael Conner.) dades de alto riesgo y las tasas de curación informadas se aproxi-
man 90% (Lurain, 2010). Varios regímenes se han utilizado con
éxito. Uno es EMA-CO, que incluye el etopósido, el metotrexato,
temprano y el sincitiotrofoblasto, sin embargo, no contiene vello- la actinomicina D, la ciclofosfamida y el oncovin (la vincristina).
sidades. Este tumor de rápido crecimiento invade el miometrio y En casos seleccionados, también se puede emplear la cirugía y la
los vasos sanguíneos para crear hemorragia y necrosis. El tumor radioterapia adyuvantes (Hanna, 2010). Las causas frecuentes de
miometrial puede diseminarse hacia afuera y hacerse visible en la muerte incluyen hemorragia de sitios metastásicos, insuficiencia
superficie uterina como nódulos oscuros e irregulares. Las metás- respiratoria, sepsis y deficiencia multiorgánica debido a una enfer-
tasis con alguna frecuencia se desarrollan temprano y por lo regu- medad quimiorresistente generalizada (Lybol, 2012; Neubauer,
lar se transmiten por la sangre (figura 20-5). Los sitios más comu- 2015).
nes son los pulmones y la vagina, pero el tumor puede viajar a la Ya sea con enfermedad de riesgo alto o bajo, una vez que los
vulva, los riñones, el hígado, el cerebro, los ovarios y el intestino. niveles séricos de β-hCG no son detectables, la vigilancia serológi-
El sangrado puede complicar estas metástasis (Fatema, 2016; Wei, ca continúa por 1 año. Durante este tiempo, la anticoncepción
2016; Zhang, 2017). Los coriocarcinomas suelen ir acompañados efectiva es crucial para evitar cualquier efecto teratogénico de la
de quistes de teca-luteína ováricos. quimioterapia en el feto y para mitigar la confusión por el aumen-
to de los niveles de β-hCG causados por el embarazo superpuesto
(Seckl, 2010; Williams, 2014). Para aquellas que conciben a pesar
Tumor trofoblástico del sitio de esto dentro del año de vigilancia posterior al tratamiento, el
placentario embarazo puede continuar ya que la mayoría tendrá un resultado
Este tumor raro surge de trofoblastos intermedios en el sitio placen- favorable (Tse, 2012; Woolas, 1998). Es importante destacar que a
tario. Estos tumores tienen niveles asociados de β-hCG en suero este grupo se le informa del bajo riesgo pero la importancia del
que pueden estar sólo moderadamente elevados. Sin embargo, riesgo de un diagnóstico tardío si el tumor recurre durante el em-
producen formas variantes de hCG, y la identificación de una alta barazo (Blagden, 2002; Tuncer, 1999b).
proporción de β-hCG libre se considera diagnóstica. El tratamien- Se encontrará que un pequeño número de pacientes durante
to del tumor trofoblástico del sitio placentario por histerectomía es la vigilancia, a pesar de que no hay evidencia de metástasis, tiene
preferible porque estos tumores, localmente invasivos, suelen ser niveles muy bajos de β-hCG que se estancan. Este fenómeno se
resistentes a la quimioterapia (Baergen, 2006). Para la etapa I de llama hCG inactiva y, presumiblemente, es causada por trofoblasto

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396 SECCIÓN 6 Complicaciones al inicio del embarazo

inactivo. Se recomienda una observación cercana sin terapia, pero Dantas PRS, Maestá I, Filho JR, et al. Does hormonal contraception during
20% de manera eventual tendrá neoplasia trofoblástica activa y molar pregnancy follow-up influence the risk and clinical aggressive-
progresiva recurrente (Ngu, 2014). ness of gestational trophoblastic neoplasia after controlling for risk
factors? Gynecol Oncol September 16, 2017 [Epub ahead of print].
Davis MR, Howitt BE, Quade BJ, et al. Epithelioid trophoblastic tumor: a
SECCIÓN 6

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