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    Purpura y Cid

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    Rafael España tamara
    Este documento describe el caso de un hombre de 72 años que presentó una erupción púrpura que se extendió por sus extremidades inferiores, muslos, glúteos, abdomen y brazos. El paciente tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes. El examen físico reveló edema, máculas y pápulas petequiales eritematosas en las extremidades inferiores, así como áreas confluentes de púrpura con necrosis central. El diagnóstico fue púrpura retiforme, que puede ser causada por trastorn

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    Purpura y Cid

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    Rafael España tamara
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    Este documento describe el caso de un hombre de 72 años que presentó una erupción púrpura que se extendió por sus extremidades inferiores, muslos, glúteos, abdomen y brazos. El paciente tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes. El examen físico reveló edema, máculas y pápulas petequiales eritematosas en las extremidades inferiores, así como áreas confluentes de púrpura con necrosis central. El diagnóstico fue púrpura retiforme, que puede ser causada por trastorn

    Título original

    PURPURA Y CID

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    Este documento describe el caso de un hombre de 72 años que presentó una erupción púrpura que se extendió por sus extremidades inferiores, muslos, glúteos, abdomen y brazos. El paciente tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes. El examen físico reveló edema, máculas y pápulas petequiales eritematosas en las extremidades inferiores, así como áreas confluentes de púrpura con necrosis central. El diagnóstico fue púrpura retiforme, que puede ser causada por trastorn

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    Purpura y Cid

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    Este documento describe el caso de un hombre de 72 años que presentó una erupción púrpura que se extendió por sus extremidades inferiores, muslos, glúteos, abdomen y brazos. El paciente tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes. El examen físico reveló edema, máculas y pápulas petequiales eritematosas en las extremidades inferiores, así como áreas confluentes de púrpura con necrosis central. El diagnóstico fue púrpura retiforme, que puede ser causada por trastorn

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    Purpura y CID

    Heriberto José Cabrales Dajil


    Medicina Interna
    Universidad del Sinù
    Caso Clínico
    • Hombre 72 años se presentó con una nueva erupción que apareció durante un
    período de un mes.
    • Inicialmente notó “manchas rojas” desde la cintura para abajo y tenía un leve dolor
    en el cuello. Fue tratado con corticoides orales.
    • Las lesiones continuaron extendiéndose y afectaron sus brazos y la parte inferior del
    abdomen. Las lesiones en sus piernas comenzaron a agruparse y ulcerarse. Tenía
    asociado prurito y dolor. Negó cualquier enfermedad reciente, infección, fiebre,
    escalofríos o dolor abdominal.
    •
    • Antecedentes:
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes mellitus tipo 2.
    • El paciente era exfumador y confiesa consumo ocasional de alcohol.
    • Medicamentos incluyen inhalador de albuterol, inhalador de tiotropio y metformina
    500 mg BID. Es alérgico a la penicilina.

    • Examen Físico:
    • Extremidades inferiores reveló edema con fóvea 1+ y máculas y pápulas petequiales,
    eritematosas, que no palidecen, distribuidas simétricamente en las extremidades
    inferiores
    Caso Clínico
    • Hombre 72 años se presentó con una nueva erupción que
    apareció durante un período de un mes.
    • Inicialmente notó “manchas rojas” desde la cintura para
    abajo y tenía un leve dolor en el cuello. Fue tratado con
    corticoides orales.
    • Las lesiones continuaron extendiéndose y afectaron sus
    brazos y la parte inferior del abdomen. Las lesiones en sus
    piernas comenzaron a agruparse y ulcerarse. Tenía asociado
    prurito y dolor. Negó cualquier enfermedad reciente,
    infección, fiebre, escalofríos o dolor abdominal.
    •
    • Antecedentes:
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes
    mellitus tipo 2.
    • El paciente era exfumador y confiesa consumo ocasional
    de alcohol.
    • Medicamentos incluyen inhalador de albuterol, inhalador
    de tiotropio y metformina 500 mg BID. Es alérgico a la
    penicilina.

    • Examen Físico:
    • También presentaba áreas confluentes de púrpura con
    necrosis central. La erupción afectó a sus extremidades
    inferiores, muslos, glúteos, abdomen y brazos.
    Purpura Retiforme
    La púrpura son lesiones
    cutáneas hemorrágicas que no
    se blanquean y que resultan de
    la filtración de glóbulos rojos en
    la piel. El término "púrpura
    retiforme" describe las lesiones
    que muestran una
    configuración angulada o
    ramificada.
    La púrpura retiforme puede ocurrir en una variedad de trastornos

    Identificar la causa subyacente es un componente importante del


    tratamiento del paciente.
    Hallazgos Clínicos

    La púrpura son parches


    o placas hemorrágicas
    persistentes, no
    blanqueantes, de color
    rojo oscuro a violeta
    oscuro, que se producen
    en la piel y presentan
    una configuración
    ramificada característica.
    Trastornos Asociados

    Anormalidades Patología Pared vasos


    Intravasculares Vasculitis
    Trastornos trombóticos y coagulopáticos Infecciones Oportunistas
    (CID, PTT) Calcifilaxis
    Deposición de proteínas intravascular Hiperoxaluria primaria
    (Crioglobulinemia)
    Trastornos embólicos (Colesterol,
    Sèpticos)
    Diagnóstico Diferencial
    Livedo reticularis y livedo racemosa son trastornos no purpúricos
    que se presentan con patrones vasculares acentuados en la piel.
    • La livedo reticularis: • Livedo racemosa:
    Disminución del flujo sanguíneo a Alteración irregular del flujo
    través de los vasos cutáneos, se sanguíneo, se caracteriza por un
    presenta como un patrón vascular patrón vascular más abrupto,
    reticulado y blanqueable con un irregular y roto con o sin áreas de
    tono rojo azulado o violáceo. necrosis.
    Abordaje del Paciente con Purpura
    Reconocimiento
    temprano de los
    pacientes con una Historial del paciente Examen físico
    enfermedad aguda
    potencialmente mortal

    Pruebas de laboratorio
    Biopsia de piel
    seleccionadas
    Evaluación Inmediata

    Los hallazgos que deberían impulsar la investigación de estos trastornos incluyen:

    ● Púrpura fulminante (desarrollo agudo de púrpura retiforme generalizada

    ● Signos o síntomas de sepsis y / o shock.

    ● Otros signos de enfermedad grave (fiebre, insuficiencia orgánica, estado mental alterado)

    ● Desarrollo agudo de púrpura retiforme en un paciente inmunodeprimido.


    Panel de Laboratorios

    Panel
    Hemograma Biopsia Piel
    Metabolico

    Tóxicos en
    VSG y PCR
    Orina
    Relevantes de Historia Clínica
    Síntomas de infección

    Historia de enfermedad trombótica


    • Trombosis venosas profundas o émbolos pulmonares
    • Abortos espontáneos recurrentes
    • Historia familiar de eventos trombóticos

    Antecedentes de drogas

    Historia de disfunción orgánica:


    • Insuficiencia renal
    • Soplo cardíaco o disfunción de las válvulas
    • Afecciones mieloproliferativas y discrasias sanguíneas
    • Hiperlipidemia
    • Cardiopatía isquémica o enfermedad vascular periférica
    • Enfermedad del tejido conectivo o vasculitis sistémica primaria
    • Exacerbación de las lesiones con exposición al frío
    Examen Físico: Completo y un examen de la piel.

    Distribución Otros
    Apariencia Palpabilidad de las lesiones hallazgos
    purpúricas cutáneos.
    Algoritmo Diagnóstico

    Lesión macular, púrpura no palpable,


    Lesión papular, púrpura palpable,
    orientará a etiología no vascular
    orientará, a patología vascular
    (alteración de plaquetas, o de la
    (vasculitis).
    coagulación)
    Distribución
    Tejido adiposo significativo, como • Necrosis cutánea o calcifilaxis inducida
    las nalgas, los muslos y el abdomen por warfarina

    • Vasculitis, vasculopatía livedoide,


    Extremidades inferiores
    émbolos de colesterol o calcifilaxis.

    • Vasculitis séptica, trastornos embólicos,


    Áreas acrales
    crioglobulinemia o criofibrinogenemia.

    Puede ocurrir púrpura extensa y • infecciones, CID o necrosis cutánea


    generalizada (púrpura fulminante) inducida por warfarina.

    La presencia de lesiones • Fenómenos embólicos.


    unilaterales
    Hemorragias Nódulos Lesiones
    Astilla Osler Janeway
    Manejo: Patologìa Base
    Coagulación Intravascular Diseminada
    CID
    La coagulación intravascular diseminada (CID; también llamada coagulopatía
    de consumo y síndrome de desfibrinación) es un proceso sistémico con el
    potencial de causar trombosis y hemorragia.

    Puede presentarse como una emergencia aguda, potencialmente mortal o un


    proceso crónico, subclínico, según el grado y el ritmo del proceso y la
    contribución de las morbilidades de la causa subyacente.

    La identificación de DIC y la condición subyacente responsable de la misma es


    fundamental para una gestión adecuada.
    Activación y estimulación excesiva Microangiopatía Trombótica
    HEMOSTASIA

    Cascada Coagulación Fibrinolisis

    Activadores
    Trombina
    Plasminógeno

    Fibrinógeno Fibrina Plasmina


    Agregación
    Rotura Plaquetaria
    Fibrina en la
    Mecánica de
    Microcirculación Consumo De
    Glóbulos Rojos
    Factores
    Isquemia
    Tisular
    Rotura Mecánica de Glóbulos Rojos
    Consumo De Fáctores: Hemorragia
    CID versus Microangiopatias Tromboticas
    La CID se asocia con trombos microvasculares que contienen fibrina y plaquetas.

    Las otras microangiopatías trombóticas (MAT), como la púrpura trombocitopénica


    trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico mediado por complemento (SUH), se
    caracterizan por microtrombos ricos en plaquetas sin formación significativa de coágulos
    de fibrina o coagulopatía por consumo.

    Tanto la CID como otras MAT pueden producir anemia hemolítica microangiopática
    (MAHA), caracterizada por esquistocitos en el frotis de sangre periférica.
    Causas

    Sepsis Cancer Trauma Complicaciones Hemolisis


    Obstétricas Intravascular
    Hallazgos de CID Aguda

    Antecedentes recientes Sangrado


    de traumatismo, sepsis, (sitios de trauma, Trombocitopenia PT y aPTT prolongados
    neoplasias malignas catéteres o drenajes)

    Anormalidades de
    Fibrinógeno plasmático Dímero D plasmático Mayor tiempo de
    otras pruebas de
    bajo elevado trombina
    coagulación.

    Niveles reducidos de Niveles reducidos de


    Cambios
    factores inhibidores de la
    microangiopáticos en
    procoagulantes: coagulación:
    el frotis de sangre
    Factores VII, X, V y II Antitrombina (AT),
    periférica.
    (protrombina) proteína C y proteína S
    Sangrado y Trombosis
    Manifestaciones Hemorrágicas
    • Petequias y equimosis
    • Sangre sitios de las heridas, vías intravenosas, catéteres, superficies mucosas.
    • Para pacientes que desarrollan CID después de procedimientos quirúrgicos, acumulación de sangre
    en cavidades serosas
    • El sangrado puede poner en peligro la vida si afecta el tracto gastrointestinal, los pulmones o el
    sistema nervioso central.
    Complicaciones tromboembólicas.
    • Tromboembolismo venoso (TEV)
    • Trombosis arterial con isquemia de tejidos u órganos
    • En pacientes con CID crónica en el contexto de una neoplasia maligna, endocarditis trombótica no
    bacteriana (endocarditis marantica, endocarditis de Libman-Sacks, endocarditis verrugosa) y
    tromboflebitis migratoria superficial (síndrome de Trousseau).
    Disfunciòn Orgànica Multiple

    Lesión
    Insuficiencia Disfunción Disfunción Insuficiencia
    pulmonar
    renal hepática neurológica suprarrenal
    aguda
    Púrpura fulminans

    Se caracteriza por:
    •CID
    •Trombosis tisular extensa
    •Necrosis cutánea hemorrágica.
    Pruebas de laboratorio

    Tiempo de
    protrombina
    Conteo Revisión del (PT) y tiempo
    sanguíneo frotis de sangre de Fibrinógeno Dímero D
    completo (CBC) periférica tromboplastina
    parcial activada
    (aPTT)
    Tratamiento
    Trate la causa
    subyacente

    CID es un proceso de generación continua de trombina y fibrinólisis, y la


    resolución de estas anomalías depende de la eliminación del estímulo
    para estos procesos.
    Medidas de Soporte

    Soporte hemodinámico y / o ventilatorio

    Hidratación agresiva para la reacción transfusional


    hemolítica aguda

    Transfusión de glóbulos rojos para hemorragias graves


    Soporte Transfusional
    Transfusión de Plasma fresco congelado (PFC)
    o crioprecipitado

    • Pacientes con hemorragia grave y un tiempo de protrombina


    (TP) prolongado o tiempo de tromboplastina parcial activada
    (aPTT), o un nivel de fibrinógeno <50 mg / dL y sangrado grave,
    deben recibir reemplazo del factor de coagulación.
    • Plasma fresco congelado (PFC), productos de plasma
    relacionados como plasma congelado (10-15 ml/kg Peso)
    • El crioprecipitado proporciona una buena fuente de fibrinógeno
    con una carga de volumen significativamente menor que PFC
    Transfusión De Plaquetas

    • Pacientes con hemorragia grave o que necesiten una cirugía urgente /


    de emergencia y un recuento de plaquetas <50.000 / microL deben
    recibir transfusiones de plaquetas.
    • Una a dos unidades de plaquetas de donantes aleatorios por cada 10
    kg de peso corporal, ó una unidad de aféresis de un solo donante al
    día.
    • Los pacientes con un recuento de plaquetas <10.000 / microL deben
    recibir transfusiones de plaquetas debido al mayor riesgo de
    hemorragia espontánea.
    Prevención Trombosis

    Pacientes con CID El tratamiento con Hay poca evidencia para Anticoagulación es
    tienen riesgo de heparina en tales casos apoyar el uso de generalmente
    trombosis debido a la es apropiado, aunque anticoagulación apropiada para el
    estimulación continua no hay ensayos profiláctica: tratamiento de la
    de la coagulación. importantes que Período perioperatorio. Enfermedad
    aborden la eficacia o la Tromboembólica
    administración de Ingreso hospitalario por Venosa
    anticoagulantes en este una enfermedad médica
    contexto. aguda.
    Gracias

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