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    FT-SST-093 Formato Permiso de Trabajo

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    Veronica Rojas
    Este documento es un formato de permiso de trabajo que describe los procedimientos de seguridad y salud ocupacional para una tarea. Incluye secciones para describir el tipo y descripción de la tarea, la altura a la que se realizará, los equipos de protección requeridos, la preparación del área de trabajo, y las firmas del supervisor y los trabajadores para aprobar el permiso.

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    FT-SST-093 Formato permiso de trabajo

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    TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

    FORMATO PERMISO TRABAJO


    FECHA DE DILIGENCIAMIENTO HORA LUGAR

    NOMBRE CARGO UNIDAD EPS AFP

    TIPO DE TRABAJO:

    DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

    ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:


    PERMISO VALIDO DESDE: FECHA HORA: HASTA: FECHA
    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
    SECUENCIA ORDENADA DE PASOS "CONTROLES REQUERIDOS (Preventivos, Protectivos y
    PELIGRO (Fuente) CONSECUENCIAS
    (procedimiento) Reactivos)"
    LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS T
    DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
    CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS KIT DE RESCATE
    GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO AUTORRETRACTIL
    GUANTES ANTIDESLIZANTES MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN
    PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL (TIEE OF) ANDAMIOS
    PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA PORTATIL ESCALERA EXTENSIBLE
    BOTAS ANTIDESLIZANTES PRETALES ESCALERA TIJERA
    ARNÉS DE CUERPO COMPLETO OTRO(S):
    (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, SEGÚN DESCENDEDORES
    APLIQUE)

    TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

    FORMATO PERMISO TRABAJO


    HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

    PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) SI


    SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS,
    DE TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)
    EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES
    LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)
    LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO VIGENTE)
    LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
    LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
    LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA
    EMERGENCIA
    LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR
    LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR
    EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE
    ASEGURARSE
    SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS
    ENERGIZADOS
    EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE
    REALIZAN LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
    VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE RESCATE EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO:
    LÍNEA DE EMERGENCIA:________ LÍNEA DE PORTERÍA:____________ OTRA LÍNEA :___
    FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
    "HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE S
    ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACC
    PRESENTADOS"

    NOMBRE FIRMA CEDULA

    OBSERVACIONES
    TRABAJADORES O EJECUTORES:

    SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)


    FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
    "PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR
    MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/
    PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

    NOMBRE FIRMA CEDULA


    FECHA 16 DE MARZO DE 2022

    FOSFATOS BOYACA S.A


    NIT: 8918555730

    Página 1 de 2

    AFP ARL

    HORA:

    entivos, Protectivos y
    CARGO RESPONSABLE
    ÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES

    SCATE
    TRACTIL
    RA TRABAJO EN SUSPENSIÓN
    S
    A EXTENSIBLE
    A TIJERA

    Código FTH.126
    Versión 3
    Página 2 de 2

    SI NO N.A.
    BAJO:
    OTRA LÍNEA :___________

    JO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD


    DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

    CEDULA
    UCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE
    TAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS

    CEDULA

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