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PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA 3

UNIDAD II
EQUIPOS, PROCEDIMIENTOS Y PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL
CUIDADO ENFERMERO

Semana 6:

Proceso de Cuidado Enfermero en la Necesidad de


Respiración.
Logro de sesión

Al finalizar la sesión,

los estudiantes elaboraran un plan de cuidados de enfermería en


paciente con problemas respiratorios, con argumentación clara y
coherente para asegurar una atención eficaz e integral.
¿Qué crees
que le ocurre?
Veamos el siguiente video y responde:

Toma nota sobre


los puntos
relevantes

https://www.youtube.com/watch?v=CEmcS_FPu2k&t=17s
Veamos el siguiente video y responde:

¿Qué es la
oxigenoterapia?

https://www.youtube.com/watch?v=KZI2rNf7ApM
Valoración según Henderson
CASO:

Natividad, de 69 años, llega a planta tras haber sido atendida en el servicio de urgencias del
Hospital por una dificultad respiratoria notoria. La paciente refiere dificultad al caminar y
sensación de ahogamiento, dice haber tenido estos síntomas desde hace dos días pero no tan
intensos como en esta ocasión. Natividad ingresa en planta con gafas nasales siendo su flujo
de 2-3 litros por minuto. La paciente se muestra angustiada al igual que su familia, es
diagnosticada de insuficiencia respiratoria aguda.

Exploración física Antecedentes personales


Talla: 161 cm. Diabetes Mellitus
Peso: 77,8 Kg
Hipertensión arterial.
Índice de masa corporal (IMC): 30,03
Temperatura 36,4 ºC Hipercolesterolemia.
Pulso: 86 pulsaciones. Antecedentes familiares
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto.
Su madre y padre no fallecieron por enfermedad.
Estado general de la piel: Piel cianótica.
Su abuela falleció por demencia senil
Valoración según las Necesidades de Virginia Henderson

Respiración y circulación:
La paciente tiene dificultad respiratoria, presenta disnea. Tiene una respiración superficial y forzada, presenta
taquipnea, con respiración de 24 rpm. Presenta sibilancias en la respiración y dolor torácico en la inspiración, hay
un aumento del trabajo respiratorio notorio. Hace uso de la musculatura accesoria en la respiración. Tiene tos y
su expectoración es mucosa.
Su frecuencia cardiaca es de 86 lpm. Su tensión arterial es de 146/86. La paciente presenta cianosis.
Se le realiza una pulsoximetría cuyo resultado es de 92%.
La paciente lleva gafas nasales con oxigeno a 2/3 litros por minuto.
Alimentación e Hidratación:
La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la enfermedad y la disnea. Antes de este
problema la ingesta de líquidos era adecuada, bebía un litro y medio de agua al día, pero ahora la hidratación es
insuficiente. No consume alcohol.
Eliminación:
La paciente refiere que va bien al baño, suele ir 5 veces a orinar durante el día y que no se levanta a orinar por las
noches. El ritmo de deposición es diario, sin alteraciones de la consistencia ni productos patológicos. También
refiere que desde que no puede comer con normalidad, presenta estreñimiento.
Valoración según las Necesidades de Virginia Henderson

Movimiento:
Alteración de la movilidad física: relacionado con su fatiga y manifestado por su incapacidad para caminar con
normalidad.
Anteriormente solía ir a comprar con su marido ya que sabe que le conviene salir de casa, pero cada vez le da más
pereza. Dos veces por semana da una vuelta de media hora con su marido por la calle. Le gusta ir a misa pero
últimamente como hace tanto frío le da pereza. Desde que tiene estos problemas de respiración no puede caminar
con normalidad, se fatiga demasiado y le cuesta ir al baño.
Reposo/ Sueño:
Dice no dormir bien por las noches, se despierta con sensación de asfixia y eso le hace interrumpir el sueño,
también dice que le cuesta conciliar el sueño.
Higiene:
Suele ducharse dos veces por semana pero en estos dos últimos días se siente incapaz para ir al baño y asearse ella
sola.
Termorregulación:
No hay alteración de la temperatura corporal, afrebril. Su temperatura es de 36,4ºC
Vestirse / desnudarse:
Presenta déficit de autocuidado ya que vestirse y desnudarse le supone un gran esfuerzo y se siente fatigada.
Valoración según las Necesidades de Virginia Henderson

Seguridad: No tiene conductas de riesgo, El entorno familiar es adecuado. No tiene ningún factor de riesgo
hereditario. Está vacunado de la gripe por ser factor de riesgo mayor de 65 años. Vive en un entorno sano, cuya
temperatura ambiental es de 18.3 a 25º C y la humedad de 30 a 60 %. La iluminación es adecuada y el ruido al que es
sometido no supera los 120 db. El aire está en valores normales.
Comunicación:
Su nivel de conciencia es adecuado, expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto y reconoce a las
personas de su alrededor. Puede escribir correctamente y se orienta en el espacio-tiempo.
Distracción:
Se pasa el día viendo la televisión y apenas tiene otras distracciones, aunque a veces va a pasear con su marido y a la
iglesia los domingos. Refiere que en invierno le da más pereza salir a la calle y últimamente casi no va a la iglesia.
Necesidad espiritual:
Es cristiano practicante, va misa todos los domingos, pero últimamente va menos porque hace frío, pero la ven por la
televisión. No piensa demasiado en la muerte pero siente temor a que llegue.
Sentido a su vida:
Se siente angustiada por lo que le está ocurriendo, pero no tiene verbalizaciones de desesperanza. Su marido dice que
a veces está un poco irritable y que discuten de vez en cuando, pero que en general su estado de ánimo permanece
constante.
Aprendizaje: No conoce lo que le ocurre demasiado bien, se siente angustiada por lo que le esta pasando. La paciente
muestra interés por saber lo que le ocurre y hacer todo lo posible para que se solucione. Refiere que tiene buena
memoria y buena concentración. No existen factores que limitan su aprendizaje.
Diagnósticos Nanda

N° DIAGNÓSTICO NANDA
1 Patrón respiratorio ineficaz (00032)
2 Deterioro del intercambio gaseoso (00030)
3 Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
4 Fatiga (00093)
5 Intolerancia a la actividad (00092)
6 Deterioro de la deambulación (00088)
Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTIC RESULTADOS INTERVENCIÓN
N° ACTIVIDADES
O NANDA NOC NIC
1 Patrón [040214] [3320] • Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría
respiratorio Equilibrio entre Oxigenoterapia. arterial), según corresponda.
ineficaz ventilación y [03140] • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea
necesario.
(00032) perfusión: Manejo de las
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Extremadament vías aéreas. • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
e comprometido [03350] • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o
Monitorización ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
respiratoria. • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Vigilar las secreciones respiratorias de paciente
• Colocar al paciente en posición semi fowler tal que se alivie la disnea.
• Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
• Administrar broncodilatadores, si procede.
• Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
ACTIVIDAD

 En equipo:
Completar el Plan de Cuidados de Enfermería
 Cargarlo en el aula virtual
Plan de Cuidados de Enfermería

N° DIAGNÓSTICO NANDA RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES

2 Deterioro del intercambio


gaseoso (00030)

3 Limpieza ineficaz de las


vías aéreas (00031)

4 Fatiga (00093)

5 Intolerancia a la actividad
(00092)

6 Deterioro de la
deambulación (00088)
Preguntas de reflexión

¿Qué aprendí hoy?


¿Cómo aplicaría lo aprendido?
Referencias Bibliográficas

• https://es.slideshare.net/licgenaro/sistema-de-altoflujoenfermerix
• 2020_cuidado_enfermeria_respiratorias
• http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&
blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dpc11_IRA.p
df&blobheadervalue2=languag
e%3Des%26site%3DHospitalRamonCajal&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blob
where=1202756185944&ssbin ary=true
• https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/oxigenoterapia-concepto-y-
sistemas-de-alto-flujo-y-bajo-flujo/

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