ECOGRAFÍA

Pablo Rodríguez
Ernesto Pastor
Mari Carmen Martínez

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E

l uso de la ecografía en anestesiología ha experimentado un crecimiento exponencial
en los últimos años, sobretodo gracias a su empleo en el campo de la anestesia
regional. Esto ha motivado que la mayor parte de anestesiólogos estén familiarizados
con el uso de los ultrasonidos y los equipos disponibles en la mayoría de servicios de nuestro
entorno.

Sin embargo, la exploración ecográfica de las cavidades con aire puede ser muy compleja. La
diferente velocidad de propagación de los ultrasonidos entre el aire y los tejidos hace que se
produzca una gran reflexión con dispersión en distintas direcciones, generando una gran
cantidad de artefactos y dificultando la evaluación ecográfica de los tejidos subyacentes.
Estos artefactos han sido el gran inconveniente de la ecografía en vía aérea y el motivo por el
cual su desarrollo ha sido tardío.

En los últimos años, a pesar de los inconvenientes técnicos, el desarrollo de la ecografía
pulmonar y su aplicación en las unidades de cuidados críticos ha permitido adquirir la
experiencia necesaria en el manejo de los artefactos aéreos. De este modo, su uso se ha
extendido a la vía aérea superior y ha permitido su aplicación en la traqueotomía percutánea
y en la cricotirotomía.

En este tema, se revisarán las bases físicas de la ecografía, la sonoanatomía de la vía aérea
superior y su aplicación en la cricotirotomía.


GENERALIDADES DEL EMPLEO DE ULTRASONIDOS

Bases físicas de la ecografía
La ecografía se basa en la emisión y recepción de ultrasonidos, que son aquellas ondas
de sonido cuya frecuencia es superior a la audible por el oído humano, es decir, por encima
de los 20.000 Hz.

La frecuencia es el número de ciclos por unidad de tiempo (segundos) y se mide en
Hertz (Hz). La longitud de onda (λ) es la distancia que recorre la onda durante un ciclo y se
mide en milímetros (mm). La amplitud es la cantidad de energía de la onda y se mide en
decibelios (dB) y la velocidad de propagación de la onda (ν) es el desplazamiento de ésta por
unidad de tiempo y se mide en metros por segundo (m/seg).

El sonido se genera en el transductor del ecógrafo gracias a la existencia de los cristales
piezoeléctricos (que permiten generar ondas mediante un estímulo eléctrico). El transductor
o sonda ecográfica actúa tanto de emisor como de receptor de las ondas. La recepción del
sonido corresponde al eco producido por la reflexión que se produce cuando el sonido
atraviesa una interfase (límite entre dos tejidos con diferente resistencia al paso del sonido-
impedancia acústica). El ecógrafo convierte la información sonora que recibe en la imagen
ecográfica.

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Modos ecográficos
Modo B: Es la representación gráfica de una imagen en dos dimensiones en un plano.
Es el modo más habitual en ecografía para anestesia regional.
Modo M: Es la representación gráfica del movimiento de una determinada estructura.
Es útil en el diagnóstico cardíaco, vascular o en la evaluación de la excursión diafragmática.
Modo Doppler pulsado: Es la representación gráfica del flujo de un vaso, se acompaña
de una señal acústica. Nos permite distinguir entre vena y arteria a través de la onda que se
produce.
Modo Doppler color: Es la representación de la dirección y velocidad del flujo
sanguíneo a través de los vasos, que se muestra a través de un código de colores.

Patrones ecográficos
En los modos B y M, las imágenes ecográficas están formadas por puntos de diferente
brillo. Cuanto más intenso sea el eco reflejado por una determinada estructura, más brillante
aparecerá en la imagen. A esta intensidad de brillo se le conoce con el nombre de
ecogenicidad.
Para describir las imágenes ecográficas se emplean los siguientes términos:
Anecoico: Ausencia de ecos por no producirse reflexión de ultrasonidos. Los puntos
aparecerán de color negro. P.ej. líquidos.
Hipoecoico: Se produce una reflexión media, teniendo los puntos distinta intensidad
de gris según la cantidad de ecos producidos. P.ej. tejidos blandos.
Hiperecoico: Se produce una gran reflexión de ultrasonidos. Los puntos en el monitor
aparecen con una intensidad de brillo máxima, es decir, blancos. P.ej. gas, hueso.


Artefactos ecográficos
Los artefactos ecográficos son imágenes que aparecen en el monitor y que no se
corresponden con la realidad, bien porque no existen o bien porque su ecogenicidad no se
corresponde con la realidad. Debemos conocerlos para evitar errores en la identificación de
las estructuras, pudiendo representar entre un 30 y un 90% de los ecos observados.
Los más importantes son:
Sombra acústica: Se forma por detrás de una estructura que bloquea el paso de los
ultrasonidos como el gas y el hueso. En la imagen aparece una línea hiperecoica
representando la superficie de la estructura reflectante, y detrás una sombra anecoica que
impide visualizar las estructuras más profundas.
Refuerzo posterior: Se produce cuando los ultrasonidos pasan a través de una
estructura que los transmite perfectamente. Detrás de esta, los ecos tendrán mayor amplitud
que en zonas vecinas a igual profundidad, ya que no se ha producido atenuación del sonido.
Ocurre, por ejemplo, detrás de los vasos.
Anisotropía: Se produce cuando una estructura interna produce una reflexión del
sonido pero éste no es recuperado por el transductor, se observa cuando el haz de
ultrasonidos no contacta perpendicularmente con el objeto. De esta manera, una imagen
hiperecoica se convierte en hipoecoica. Para evitar esté fenómeno deberemos “cabecear”
(inclinar) la sonda ecográfica para conseguir que el haz incida perpendicularmente .

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Reverberación: Se produce cuando ecos de gran amplitud son reflejados de nuevo a
nivel del transductor y vuelven a entrar en el paciente. Esto produciría un segundo eco que
en la imagen aparecerá ́ al doble de la distancia del primer eco o eco real. Este proceso puede
repetirse sucesivamente y en la imagen aparecerán líneas hiperecoicas paralelas que van
disminuyendo de intensidad a medida que aumenta la atenuación. Ocurre, por ejemplo, con
la aguja de punción.

Tipos de sondas ecográficas
Los transductores o sondas ecográficas con aplicación en anestesia regional pueden
agruparse en dos grandes grupos:
Sondas lineales: Las ondas acústicas se producen en paralelo. Da una imagen
rectangular y se emplea para visualizar estructuras superficiales. En general, las sondas
lineales presentan frecuencias mayor es (5-15 Hz), lo que les confiere mayor resolución pero
menor penetración.
Sondas curvas (Convex): Producen campos de visión trapezoidales. Las sondas curvas
presentan menores frecuencias (1-5 Hz) y son las adecuadas para el estudio de estructuras
profundas, aunque pierden resolución.

Técnicas de punción ecoguiada
Las técnicas de punción básicas son la punción en plano (in plane) y la fuera de plano
(out of plane):
Punción en plano: La aguja penetra en el eje largo de la sonda ecográfica, de manera
paralela. Este tipo de punción permite una mejor visión de la aguja en toda su longitud (una
angulación mayor a 45° dificulta la visión). En este tipo de abordaje es fundamental mantener
en el mismo plano vertical la sonda y la aguja, las desviaciones sobre este plano dificultaran
la visión (Imagen 1.A.).
Punción fuera de plano: La aguja se inserta en el eje corto y en el punto medio de la
sonda, de manera perpendicular a la imagen. En este tipo de punción no veremos la aguja en
toda su longitud sino que veremos el avance de la punta de la aguja (hiperecogénica). Es una
técnica de mayor complejidad puesto que se precisa sincronizar la angulación de la sonda y
la aguja para poder ver el avance de la punta (Imagen 1.B.).

Imagen 1. A: Punción en plano; B: Punción fuera de plano.

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SONOANATOMÍA DE LA LARINGE
Para la exploración ecográfica de la vía aérea superior se suele emplear la sonda lineal,
pudiendo explorar la laringe en su el eje longitudinal o transversal. Para obtener una correcta
imagen ecográfica es necesario que exista un contacto directo entre la sonda y la piel. En
ocasiones, los relieves anatómicos de las estructuras laríngeas pueden dificultar el contacto
de la sonda con la piel, no consiguiendo una imagen adecuada en las zonas de la sonda donde
existe aire interpuesto.
Mediante la ecografía se consiguen imágenes de calidad de los tejidos superficiales,
en cambio, los tejidos profundos (posteriores al aire) no se pueden visualizar con nitidez. Por
tanto, la ecografía es útil principalmente para explorar la pared anterior de los cartílagos
tiroides y cricoides, la membrana cricotiroidea y la pared anterior traqueal.
En la exploración de la laringe se pueden distinguir tres niveles de referencia
principalmente con imágenes sonoanatómicas claramente diferenciables: la imagen del
cartílago tiroides, de la membrana cricotiroidea y del cartílago cricoides.

Cartílago tiroides
En la visión transversal, el cartílago tiroides es la estructura más fácilmente
identificable puesto que es la única estructura cervical que tiene forma de “V” invertida, con
su vértice (prominencia laríngea o manzana/nuez de Adán) orientado hacia la piel.
Precisamente, esta prominencia laríngea genera, en ocasiones, una gran dificultad para
mantener el contacto de la sonda ecográfica con la piel.
El cartílago tiroides, al igual que el cricoides, tiene diferentes grados de osificación a
lo largo de la vida. En función del grado de calcificación de estos cartílagos se pueden obtener
imágenes posteriores de mayor o menor calidad. En personas con cartílagos tiroides poco
calcificados o mediante una visión caudal por encima o craneal por debajo del mismo, se
pueden visualizar las cuerdas vocales.

Imagen 2. Imagen ecográfica y sonoanatomía anotada de la laringe, a nivel del cartílago tiroides (corte
transversal). CT: Cartílago tiroides; CV: Cuerda vocal; EH: Músculo Esternohioideo; PL: Músculo Platisma;
TH: Músculo Tirohioideo.

Las cuerdas vocales verdaderas (pliegues vocales inferiores) presentan una imagen
hipoecoica por la mayor parte de tejido muscular por la que están compuestas. Aparecen
como dos estructuras triangulares hipoecoicas (músculo vocal) delimitados medialmente por

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una banda hiperecoica (ligamento vocal). Su movimiento durante la respiración y la fonación
es evidenciable. Sin embargo, las cuerdas vocales falsas (pliegues vocales superiores o bandas
ventriculares) presentan una imagen hiperecoica, encontrándose paralelas a las verdaderas y
permaneciendo prácticamente inmóviles durante la fonación.

Cartílago cricoides
Es el único anillo cartilaginoso completo en la laringe y la tráquea. A pesar de ello, la
sombra acústica del aire contenido en la luz de la vía aérea no permite la visión de su pared
posterior. El cartílago cricoides, en visión transversal, presenta una imagen hipoecoica en
forma de “U” invertida, de tamaño mayor y más superficial que los anillos traqueales. Del
mismo modo que el cartílago tiroides, es una estructura sencilla de localizar ecográficamente,
sirviendo de punto de partida para la exploración laríngea y para la localización de la
membrana cricotiroidea.

Imagen 3. Imagen ecográfica y sonoanatomía anotada de la laringe, a nivel del cartílago tiroides (corte
transversal). CC: Cartílago cricoides; EH: Ms Esternohioideo; PL: Ms Platisma; T: Tráquea; Tir: Glándula
tiroides.

Membrana cricotiroidea
La membrana cricotiroidea se extiende desde el borde caudal del cartílago tiroides
hasta insertarse en el borde craneal del cartílago cricoides. Para localizarla buscaremos en
primer lugar los cartílagos tiroides y cricoides en visión transversal, una vez localizados
rotaremos la sonda 90° para visualizar la laringe en sentido longitudinal. En la visión
longitudinal, se observa la membrana como una banda hiperecoica que une los cartílagos
tiroides y cricoides (imágenes hipoecoicas). Como referencia en el corte longitudinal podemos
tomar la interfase tejido-aire, que aparece como una línea hiperecoica bien definida, por
encima de esta línea están los tejidos (cartílagos, membrana…) y por debajo el aire de la vía
aérea.
Aunque la técnica ecográfica habitual de localización de la membrana es mediante la
visión longitudinal de la laringe, también puede realizarse una localización en el plano
transversal, posicionando la sonda entre el cartílago tiroides y el cricoides. Debido a la escasa
distancia entre el cartílago tiroides y el cricoides (altura media de la membrana cricotiroidea
en torno a 10 mm) puede ser difícil encontrar una imagen de calidad de la membrana en el
este plano.

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Imagen 4. Imagen ecográfica y sonoanatomía anotada de la laringe (corte longitudinal). AT: Anillos
traqueales; CC: Cartílago cricoides; CT: Cartílago tiroides; Mb: Membrana cricotiroidea; TCS: Tejido
celular subcutáneo. Línea amarilla: Interfase tejido-aire.

Imagen 5. Imagen ecográfica y sonoanatomía anotada de la laringe, a nivel de la membrana cricotiroidea
(corte transversal). CT: Músculo Cricotiroideo; EH: Músculo Esternohioideo; Mb: Membrana cricotiroidea.

Tráquea
Para localizar los anillos transversales en sentido transversal, conviene iniciar la
exploración en el cartílago cricoides para después descender. Los anillos traqueales aparecen
también como estructuras hipoecoicas redondeadas (en forma de “U” invertida), siendo de
menor tamaño y más profundas que el cartílago cricoides. En la exploración longitudinal, los
anillos traqueales se disponen en imagen de “collar de cuentas”, a continuación del cartílago
cricoides.
Habitualmente, en un cuello en extensión es posible objetivar los seis primeros anillos
traqueales, siendo casi siempre visibles los primeros dos o tres anillos. A partir del segundo o
tercer anillo traqueal, la tráquea aparece rodeada por el istmo de la glándula tiroides.

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Imagen 6. Imagen ecográfica y sonoanatomía anotada de la laringe, a nivel de la tráquea (corte
transversal). AT: Anillo traqueal; EH: Músculo Esternohioideo; ET: Músculo Esternotiroideo; T: Tráquea;
Tir: Glándula tiroides.

LOCALIZACIÓN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA
El estudio NAP4 (4th National Audit Project sobre complicaciones mayores en el
manejo de la vía aérea) reveló que el 52% de intentos de cricotirotomía fueron fallidos, y
teniendo en cuenta los intentos realizados exclusivamente por anestesiólogos, solo fueron
exitosas el 36% de las cricotirotomías. La malposición del dispositivo es el error más común
en las cricotirotomías fallidas.

En cuanto a las complicaciones derivadas de la técnica, la incidencia fue del 9-40%.
Entre las complicaciones mayores, se han descrito casos de perforación esofágica, enfisema
subcutáneo y hemorragia. La mayoría de las complicaciones se deben a una inserción
incorrecta del dispositivo, por tanto, la localización adecuada de la membrana cricotiroidea
es fundamental para la reducción de estas complicaciones.

Elliott et al. demostró que solo el 30% de las palpaciones digitales realizadas por
anestesiólogos identificaron correctamente la membrana cricotiroidea de pacientes con
diversos IMC, aunque el estudio de Aslani et al. destacó mayor dificultad en la identificación
de la membrana en pacientes obesos (14 identificaciones erróneas de 15).

En este sentido, las guías de la ASA de 2013 incluyen en sus algoritmos de manejo de
la vía aérea a los pacientes con posible dificultad en el acceso quirúrgico a la vía aérea,
destacando la importancia de preparar el escenario de la cricotirotomía en los pacientes con
vía aérea difícil. En estas guías no se identifican con claridad las características de dichos
pacientes pero se consideran factores de riesgo para la dificultad de identificación de la
membrana cricotiroidea el IMC elevado, la radioterapia o la cirugía cervical previa y la
existencia de tumores de cuello.

Según las recomendaciones de las guías de la DAS de 2015, la exploración cervical

(mediante inspección y palpación) antes del manejo de la vía aérea para la localización de la
membrana cricotiroidea es una práctica recomendable, especialmente en pacientes con
anatomía cervical distorsionada o con vía aérea difícil. En estos pacientes, donde la

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localización es dificultosa y su éxito es primordial para el rescate de un escenario de no
intubación/no ventilación, Siddiqui et al. recomienda el uso de ultrasonidos para mejorar la
tasa de localización adecuada de la membrana.

UTILIDAD DE LOS ULTRASONIDOS EN LA CRICOTIROTOMÍA

La utilidad de los ultrasonidos en la cricotirotomía es doble. Por un lado, ayuda a
localizar la membrana cricotiroidea para marcarla y, posteriormente, realizar la técnica
tradicional (localización guiada por ultrasonidos); y, por otro lado, puede emplearse para
guiar en tiempo real la punción cricotiroidea (punción cricotiroidea ecoasistida).

La mayor parte de la bibliografía apoya el uso de la ecografía como método para la

localización de la membrana cricotiroidea, principalmente en pacientes con alteraciones en
la anatomía cervical, siendo superior la tasa de éxitos que con la técnica de palpación manual.

En su estudio sobre 46 cadáveres, Siddiqui et al. obtuvo una tasa de éxitos de

cricotirotomía superior en pacientes donde se usó la ecografía para la localización de la
membrana que en los pacientes en los que se localizó con palpación manual (62,5% vs 39,1%,
respectivamente). En el subgrupo de pacientes con dificultad de localización prevista, la
probabilidad de éxito fue 6 veces superior con el uso de ultrasonidos (46,7% vs 8,3%).

En manos de anestesiólogos con experiencia en ecografía de vía aérea, la tasa de éxito

de identificación de la membrana cricotiroidea es cercana al 100%, como demostró el estudio
de Oh et al., donde se identificó la membrana con éxito en los 123 pacientes del estudio. En
este estudio, se comparaban dos métodos de palpación manual (“laryngeal handshake
method” vs “simple palpation”) usándose la ecografía como control, no alcanzándose tasas
éxito superiores al 70% en ninguna de las dos técnicas manuales.

Imagen 7. Extraída de Oh H, Yoon S, Seo M. Utility of the laryngeal handshake method for identifying the
cricothyroid membrane. Acta Anaesthesiol Scand. 2018 Jun 21.

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Como se ha comentado previamente, la mayor parte de las complicaciones durante la
cricotirotomía tienen su origen en la malposición del dispositivo. En el estudio de Siddiqui et
al. en 46 cadáveres, la tasa de complicaciones tras la localización de la membrana mediante
ecografía fue inferior a la localización mediante palpación (25% vs 74%), y estudiando el
subgrupo con dificultad elevada para la localización manual las diferencias fueron aún más
aparentes (100% de complicaciones moderadas-graves tras localización manual vs 33% tras
localización ecográfica).

En cuanto a la técnica ecográfica de localización, Kristensen et al. compararon la

localización en el plano transversal y longitudinal (Imagen 7). Ambos métodos consiguieron
una tasa de acierto similar (90%) en manos de anestesiólogos poco entrenados aunque el
tiempo de localización fue inferior en el abordaje transversal (24.0 seg [12.4] vs 37.6 seg
[17.9]). En su conclusión, los autores recomiendan el aprendizaje de ambas técnicas
(transversal y longitudinal) y la localización previa de la membrana cricotiroidea en pacientes
con vía aérea, especialmente en pacientes dificultad de palpación manual.

Imagen 8. Técnica trasversal (izquierda) y longitudinal (derecha) de localización ecográfica de la

membrana cricotiroidea. Extraída de Kristensen MS, Teoh WH, Rudolph SS. A randomised cross-over
comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the
cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 2016 Jun;71(6): 675-83.

Por otra parte, parece lógico pensar que la localización ecoguiada conlleva un mayor
tiempo que la localización manual y así lo demuestran los estudios al respecto, aunque en
ambos casos los tiempos son inferiores a los 4 minutos. En el estudio de Siddiqui et al. el
tiempo medio de inserción en el grupo de ultrasonidos (fue significativamente mayor que en
el grupo de palpación digital (196.1 seg [60.6] vs 110.5 seg [46.9]). A pesar de ello, en manos
experimentadas, el tiempo de localización ecográfica de la membrana cricotiroidea es inferior
a 30 segundos, como demuestran los estudios de Nicholls et al. y de Kristensen et al.

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Los tiempos de localización de la membrana en pacientes con IMC elevado fueron
menores a los obtenidos en pacientes con menor IMC, postulando los autores que la mayor
cantidad de tejido por encima de las estructuras mejoraría la trasmisión del haz de
ultrasonidos, consiguiendo una imagen de mayor calidad donde sería más sencilla la
localización de la membrana.

En conclusión, la localización de la membrana cricotiroidea mediante ultrasonidos es

una técnica más efectiva que la localización mediante palpación manual aunque más lenta y
que precisa una mayor preparación. Por tanto, en casos de extrema urgencia, y no
disponiendo de un ecógrafo a pie de cama, la técnica inicial debe ser la palpación manual,
como rescate o en caso de disponer del ecógrafo la ecografía puede plantearse directamente.
En cambio, en casos con vía aérea prevista o con dificultades previstas para la palpación
manual, la exploración ecográfica cervical y la marcación de la localización de la membrana
es recomendable para mejorar la tasa de éxitos de cricotirotomía.

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