v20n1 RR detectamosApacientesSimuladores

Med fam Andal Vol. 20, Nº.
1, enero-abril 2019
REPASANDO EN AP
¿Detectamos a los
pacientes simuladores?
Simão Aiex L1, CORRESPONDENCIA

Morillas Fernández MªL2,
Pineda Tenor D3 Leticia Simão Aiex
E-mail: [email protected]
1Médico de Familia. CS San Miguel. Distrito Sanitario

Costa del Sol. Málaga
2
Médico Especialista en Medicina Legal y Forense Recibido el 7-03-2018; aceptado para publicación el 3-05-2018
3
Especialista en Psicología Clínica Med fam Andal. 2019; 1: 52-54
Durante una guardia de Atención Primaria avi- Se realiza analítica de sangre y orina con tóxico
san para acudir a atender a una joven de aproxi- sin alteraciones.
madamente 20 años que había sufrido un cuadro
sincopal en vía pública sin dar más datos. A la Es dada de alta y al día siguiente vuelve al hospi-
llegada del equipo sanitario, unos minutos más tal por cuadro de similar al del día previo, acom-
tarde, se encuentra a la joven consciente, acom- pañado de frialdad y palidez de mucosas, por lo
pañada de sus padres y hermanos pequeños, que rápidamente se le realiza TAC craneal en el
en posición de decúbito supino con las piernas cual se objetiva sistema ventricular de morfología
elevadas y ligero trabajo respiratorio. normal. No se aprecia desplazamiento de la línea
media ni efecto masa a nivel infra ni supraten-
Aunque aparentemente poco reactiva a estímulos torial. No se aprecia alteración de la sustancia
verbales y dolorosos, el resto de exploración es blanca ni signos de hemorragia intracraneal.
normal: frecuencia cardiaca de 80 lpm, tempe-
ratura 36ºC, tensión arterial, 124/75, saturación Dada la normalidad de todas las pruebas rea-
de oxigeno 100%, glucemia capilar 124. Electro- lizadas y la repetición del cuadro, se contacta
cardiograma con ritmo sinusal a 80 latidos por con neurólogo de guardia, el cual realiza una
minuto, sin signos de isquemia, ni alteraciones anamnesis más detallada a la paciente y a sus
de la repolarización. padres, por separado, en la cual descubre que los
episodios empezaron a ocurrir coincidiendo con
Tras una rápida anamnesis a su madre que re- el cambio de domicilio de la chica de Alemania
fiere que anteriormente ya había presentado un a España, y de vivir con su padre a vivir con su
cuadro similar por el cual fue estudiada sin que Madre y su actual pareja y hermanastros, hecho
se encontrara ninguna causa aparente, se le ad- que la chica no lo acepta…
ministra naloxona y flumazenilo y dado que no
presenta mejoría clínica es trasladada al hospital El término simulación puede referirse a actitu-
de referencia. des de encubrimiento, exageración de síntomas,
fingimiento o engaño, aunque también puede ser
Ya en el hospital y pasado un tiempo la paciente la invención consciente de un trastorno mental o
por si sola empieza a responder y la exploración físico para conseguir alguna ventaja personal que
neurológica es normal, por lo que se sospecha de puede ser de tipo económico, exención de debe-
posible trastorno conversivo/simulación. res u obligaciones e incluso llamadas de atención.
52 52
Simão Aiex L, et al - ¿DETECTAMOS A LOS PACIENTES SIMULADORES?
Así, el malestar que el simulador presenta puede al dar información ya que cree que cuanto
ser de tipo físico como apraxias, algias, distonías menos información tenga el examinador
u otro tipos de afecciones internas; o de tipo psí- será mejor. Actitud antagónica. Piensan las
quico como depresión que no cede con ninguna respuestas. Respuestas evasivas.
medida habitual; ansiedad permanente; pánico;
agorafobia; trastorno adaptativo…además de 2. Exageración.
aquellos simuladores con problemas mixtos, que
suelen ser la mayoría. 3. Llamadas de atención sobre la enfermedad
e incluso aspecto físico.
No es fácil desmontar al simulador, pues a medi-
da que pasa el tiempo, este refuerza su posición, 4. Actitudes psicóticas, amnesias, delirios…
teniendo la capacidad de presentar falsos posi-
tivos y en convertirse en pacientes crónicos. Por 5. Ausencia de alteración afectiva asociada con
ello, la detección y manejo de estos pacientes es la supuesta enfermedad que padece.
difícil y ha sido muy estudiada y analizada en
distintos ámbitos de la medicina y salud mental. 6. Incoherencia entre las pruebas diagnósticas
Desde que se ha incluido como problema de y la funcionalidad de la vida cotidiana del
atención clínica (1980-DSM y 1992-CIE) se han paciente.
desarrollado diversos instrumentos, estrategias,
procedimientos y protocolos de actuación para 7. Alteraciones en lenguaje no verbal - tono e
intentar detectar este tipo de pacientes. intensidad de voz varían ante la mentira,
velocidad de frases es lenta evasiva, tarda
En un estudio realizado en Holanda se detectó en responder ya que precisa pensar las res-
que aproximadamente el 42% de los paciente puestas con pausas y errores en el discurso
que acuden a consulta lo hacen buscando algún con cambios en las expresiones faciales. La
otro beneficio más allá de la mejoría clínica…Sin mirada del simulador suele ser desconfia-
embargo, los profesionales en la mayor parte de da (hay que tener mucho cuidado con las
los casos no eran conscientes de ello. diferencias culturales a la hora de evaluar
este punto). Las palmas de las manos no se
La simulación, exageración o perpetuación de los encuentran visibles ni hacia arriba; los dedos,
síntomas está presente de forma muy relevante en general, están doblados hacia las manos.
en la práctica clínica y forense afectando de forma Piernas dobladas o cruzadas.
importante al tratamiento, pronóstico y evolu-
ción de los casos. Por ello, la correcta detección 8. Suelen actuar de manera normal cuando
de esta situación supone una buena gestión del no se dan cuenta que están siendo obser-
tiempo y recursos profesionales disponibles. vados.
La entrevista clínica y psiquiátrica es el primer y, 9. Sobreactuar al simular síntomas físicos y

en general, el mejor instrumento para lograr una solo simula los síntomas más conocidos de
aproximación a la problemática del individuo, seas la enfermedad... Se fingen más síntomas que
esta de la ídolo que sea, obteniendo información cuadros diagnósticos íntegros, suelen ser
y así poder ayudarlo de la mejor manera posible. quejas inconexas, inconsistentes.
En la entrevista es necesario cierto grado de 10. Cuando se intenta desenmascarar a un pa-

suspicacia, no siendo detector de mentiras, sin ciente simulador inmediatamente este em-
embargo existen señales que permiten sospechar peora, demanda mayor ayuda profesional…
el engaño… De ningun modo el paciente está dispuesto
a perder su condición de enfermo.
Signos para detección de simulación 11. Adicionalmente puede acompañarse de ma-

nifestaciones fisiológicas como sequedad de
1. Retención de información y falta de coope- boca, carraspera, sudación, cambios en ritmo
ración - memoria con lagunas, es cauteloso respiratorio, llanto, midriasis.
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Med fam Andal Vol. 20, Nº.1, enero-abril 2019
¿Cuándo se debe sospechar simulación? • SIRS (Structured Interview of Reported

Symptoms) - desenmascarar simuladores o
• En contexto médico-legal. exageradores de trastornos mentales…
• Cuando exista discrepancia entre el estrés o

la alteración explicado por el paciente y los No hay que decir que una puntuación aislada en
datos objetivos de la exploración. un test no puede determinar por si misma a un
simulador, será la convergencia de todos los da-
• Cuando el paciente no coopere debidamente. tos disponibles y procedentes de distintas fuentes
de información el que al final hará determinar la
• Casos de incumplimiento de tratamiento. existencia de la simulación.
• En trastornos antisocial de personalidad Por ello sería importante poder desarrollar

(poco específico y escasamente útil)… protocolos de actuación en contextos donde se
sospecha simulación a fin de detectar más fia-
blemente a aquellos paciente verdaderamente
Existen diversos procedimientos psicométricos simuladores (positivos) diferenciándolos de
de valoración de la simulación, siendo algunos aquellos que están enfermos (negativos) a fin
de los más usados: de reducir la tasa de falsos positivos (pacientes
enfermos que son tratados como simuladores) y
• Test Retención Visual Benton - simulador falsos negativos (paciente simuladores que son
comete más fallos de distorsión que los pa- tratados como enfermos).
cientes con lesiones cerebrales pero nos más
errores de omisión.
Bibliografía
• MMPI - simuladores obtienen peores resul-
1. Chica Urzola HL, Escobar Córdoba F, Folino JO. La en-
tados que los paciente con lesiones trevista psiquiátrica del sujeto simulador. Rev. Colomb
Psiquiat. 2005:1(34).
• Malingering Scale - escala de simulación de
2. Rodriguez Sanz J, Kurt Luna C. Sospechar que un
deficiencia mental. paciente está simulando. 2012. http://www.fisterra.
com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/
• SIMS (Structured Inventory of Mallingered sospechar-que-paciente-esta-simulando
Symptomatology) - detecta posible simu- 3. González Ordi H, Santamaría Fernandez P, Castilla
lación de inteligencia, afectividad, daño Ramírez P. Estrategias de detección de la simulación. Un
neurológico, amnesia. manual clínico multidisciplinar. TEA Ediciones. 2012.
54 54

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La entrevista clínica y psiquiátrica es el primer y, 9. Sobreactuar al simular síntomas físicos y

En la entrevista es necesario cierto grado de 10. Cuando se intenta desenmascarar a un pa-

Signos para detección de simulación 11. Adicionalmente puede acompañarse de ma-

¿Cuándo se debe sospechar simulación? • SIRS (Structured Interview of Reported

• Cuando exista discrepancia entre el estrés o

• En trastornos antisocial de personalidad Por ello sería importante poder desarrollar

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