Escudería MENDEL – ENDOCRINOLOGÍA

N° de teórica: 7 N° de Rote: 1 Transcriptor: Fernanda Torrejón

Docente: Dr. Urquizo Revisor: Laura Torrez

BOCIO Y NÓDULO TIROIDEO

1. BOCIO

1.1. Definición

Se define como el aumento de volumen de la glándula tiroides y puede

obedecer a diversas causas, defectos de biosíntesis, defectos en la Estos pacientes puede ser eutiroide durante años hasta que estos
ingesta de yodo, procesos autoinmunitarios o enfermedades nodulares, mecanismos compensatorios se agoten y el paciente tiene una deficiencia
pero no necesariamente significa que la función de la tiroides esté de hormona tiroidea.
alterada, es decir, hay
bocios 1.2. Causas
normofuncionantes,
hiperfuncionantes e A nivel mundial la causa principal era el bocio endémico, establecido por
hipofuncionantes, de condiciones geográficos, como países sin acceso al mar con alta
igual manera no se incidencia de bocio o países con déficit nutricional como África,
debe consideras que actualmente la principal causa de bocio a nivel mundial son las
Bocio es igual a la enfermedades autoinmunes como lo son la tiroiditis de Hashimoto y la
neoplasia tiroidea, no enfermedad de Graves.
se debe habitualmente
al cáncer. La yodación de la sal que comenzó en los 80 en Bolivia a disminuido el
1.2. Requerimiento normal bocio endémico dejándolo en un segundo plano, en nuestro medio
El requerimiento normal para la síntesis de hormonas tiroideas son la teníamos nichos de bocio, en Chuquisaca, Tarija y en el norte La Paz,
ingesta de yodo en un adulto normal de 150 μg a 300 μg. principalmente Apolo y las regiones adyacentes, que tenían alta
Cuando la ingesta crónicamente es menor de 50 μg día se asocia a la prevalencia de bocio.
presencia de bocio.
Dependiendo del proceso subyacente los efectos de la biosíntesis o el Procesos congénitos de la síntesis de hormona tiroidea.
déficit de yodo o ambos se acompañan de la reducción y la eficacia de Otra causa de bocio son los Alimentos bociógenos consumidos en grandes
síntesis de la hormona tiroidea y la respuesta compensatoria es a nivel cantidades, así también el uso de algunos Fármacos pueden producir
hipofisario la TSH aumenta tratatando de estimular a la tiroides para que bocio, el Metimazol, el Carbimazol, los nitratos, la Amiodarona, el Litio,
produzca más hormona tiroidea con el poco sustrato que tiene entonces las Sulfonamidas, la Isomiazida. No es muy común, pero el usar
este estímulo ocaciona el crecimiento de la glándula tiroides, este aumento crónicamente este tipo de medicamentos, que algunos son anti tiroideos,
de volumen trata de hacer más efectivo el proceso de producción de también pueden producir estos procesos.
hormonas tiroideas.
Ahora, son bociógenos por definición, las coles, las zanahorias y los
rábanos. Estamos hablando de que la ingesta debe ser crónica, es decir,
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debe ser diaria, debe ser muy habitual y además debe ser una ingesta Es más frecuente en las mujeres que en los varones, esto en todas las
grande para que estos alimentos puedan producir alteraciones en la enfermedades que se aplica. Su prevalencia aumenta con la edad y es
síntesis de hormonas tiroideas, no que coma zanahorias ocasionalmente o obviamente más común en las regiones con deficiencias de yodo.
en una dieta normal, que sea una ingesta diaria muy importante, Cuando hablamos de las ondulaciones no hay una característica
cantidades bastante significativa, eso asociado, por ejemplo, a un déficit partícular, en estos casos, pueden ser muchos nódulos, pocos nódulos,
de yodo en la alimentación o en la dieta habitual, probablemente produzca pueden ser muy grandes o pequeños dependiendo de la estimulación de la
la aparición del bocio. TSH.

1.4. Clasificación Habitualmente los pacientes son eutiroideos.

1.4.1. Según su tamaño La palpación de la tiroides no es tan notable cuando el bocio está iniciando
o cuando es retroesternal, la superficie es lisa y la consistencia es blanda,
cada lobulo puede tener 2cm en vertical y 1cm en horizontal.

Tratamiento
Se creía que a levotiroxina en dosis bajas tratando de disminuir los
niveles de TSH era una buena medida, pero esta solo funciona en 30% de
los casos y su funcionamiento depende del tiempo que a transcurrido
desde que se empieza a evidenciar el aumento de volumen, es decir,
mientras más crónico sea el bocio menos posibilidades hay de que la
El bocio también se clasifica en dos grupos levotiroxina funcione.
grandes, el bocio no tóxico, es decir, el bocio El Yodo radioactivo es una buena medida, sin embargo, al ser un bocio no
que no produce hiperfunción hormonal y el bocio hiperfuncionante la captación de yodo radioactivo no es buena, siendo que
tóxico. parte de las cualidades del yodo radioactivo es ir a las zonas
hipercaptantes de la tiroides (como en el hipertiroidismo) y destruirlas, en
1.4.2. Bocio no tóxico este caso las zonas hipercaptantes son muy pequeñas o no existen, ya
En cuanto al bocio no tóxico, entonces, que no se trata de un bocio hipertiroideo, es por esta razón que las dosis
podemos tener dos variedades, el multinodular, que se usan en el bocio multinodular suelen ser muy altas logrando la
donde el crecimiento es irregular y muy abultado, habitualmente muy disminución por fibrosis de la glándula. Esta es una posibilidad cuando no
grande, y el bocio difuso, que es más tributario de los procesos de auto es posible operar al paciente, es decir cuando tiene contraindicaciones
inmunidad, donde el crecimiento es más armónico, pero tiene que ver con absolutas.
casi siempre los procesos de auto inmunidad. Por otro lado, al haber compromiso de la vía respiratoria la cirugía es
inevitable, es posible el uso de glucocorticoides para reducir un poco el
1.4.2.1. Bocio multinodular no tóxico volumen, sin embargo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección,
Un porcentaje de entre el 12 % de los adultos pueden tenerlo. más aún si es retroesternal.
En la gente más joven es muy difícil encontrar bocio, pero en los pacientes
mayores a 60 años que han sufrido el déficit de yodo en la infancia, es 1.4.3. Bocio Difuso No Tóxico
mucho más probable encontrar procesos bociógenos que en la gente más Este no presenta nódulos, y tampoco hipertiroidismo, pueden presentarse
joven. los siguientes:
 Bocio simple que no presenta nódulos

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  Bocio coloide en el que en lugar de presentar nódulos presenta La intervención quirúrgica no suele ser necesaria, ya que el tamaño es tan
folículos llenos de coloide que van creciendo y que finalmente grande como el bocio multinodular tóxico, a menos que provoque
forman quistes. compresión traqueal, obstrucción del estrecho torácico superior. El yodo
Forma parte de los bocios endémicos, es más frecuente en mujeres que radiactivo también puede reducir el bocio en un 50% de los pacientes.
en varones y puede ser parte o manifestación inicial de un proceso
autoinmune, como la tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves. 1.4.4. EL BOCIO MULINODULAR TOXICO
Otra posible causa es la necesidad aumentada de yodo durante la
gestación que no se suplementa de manera adecuada, ya que durante la Tiene una patogenia similar pero hay sectores que se vuelven autónomos
gestación la necesidad de yodo aumenta por razones fisiológicas, de no y empieza a producir hormonas tiroideas, lo que veremos en este tipo de
ser suplementada, más factores predisponentes puede manifestarse el bocio es un hipertiroidismo subclínico y tirotoxicosis leve, una producción
bocio difuso. de hormonas tiroideas que induce clínica casi evidente de hipertiroidismo,
Los niveles de TSH son normales o ligeramente aumentados, la diferencia el cual se manifestara como cualquier otro hipertiroidismo de manera más
son el bocio multinodular no toxico es que existe un aumento en la leve.
sensibilidad de las células foliculares a la TSH, por lo tanto, se activa el Podemos observar taquicardia, el paciente puede estar con insuficiencia
aumento de tamaño de la tiroides, no se forman nódulos, aunque sí se cardiaca, puede haber arritmias, pérdida de peso, nerviosismo, debilidad
forman quistes coloides. muscular, temblor fino, sudoración es decir toda la característica de un
En su mayoría son asintomáticos, aunque se debe tener en cuenta que el paciente con hipertiroidismo.
volumen es simétrico, no hay dolor y la consistencia es la misma que la En estos casos si se realizan pruebas de función tiroidea la TSH puede
normal, blanda y sin nódulos palpables, dentro del bocio difuso pueden estar baja la T4 puede estar normal o mínimamente aumentada teniendo
formarse quistes coloidales posteriormente. un hipertiroidismo subclínico con bocio y en la gammagrafía hay una
También existe la posibilidad de formar un bocio retroesternal o captación heterogénea en múltiples regiones.
“enterrado”, que puede obstruir el estrecho torácico, dando lugar al signo Lo que debemos considerar es un bocio multinodular pero que en algunas
de Pemberton, se obtiene cuando se le pide al paciente que levante las regiones se ha hecho hiperfuncionante.
manos sobre la cabeza y presenta plétora facial, dilatación de venas
cervicales, mareo e incluso síncope, todo lo mencionado indica que el 1.4.4.1. TRATAMIENTO
estrecho superior esta obstruido por la presencia de bocio, aun si no es - Anti tiroideos más betabloqueadores para coadyuvar.
visible o no puede ser palpado de forma adecuada. - Yodo radiactivo como segunda opción terapéutica.
Se deben realizar las pruebas de función troidea, para determinar si no - Tiroidectomía que puede ser subtotal o total.
hay tirotoxicosis o hipotiroidismo, habitualmente la TSH se encuentra
normal o ligeramente aumentada, aunque puede presentarse una T4 total Efecto de Wolff-Chaikoff: cuando se da una solución saturada de yodo
baja. a un paciente, por ejemplo, a un paciente hipertiroideo o normotiroideo, lo
TRATAMIENTO que se hace es evitar que el paciente siga produciendo hormonas tiroideas
Suele utilizarse Yodo radioactivo o una sustitución mínima con hormonas por un bloqueo temporal a nivel resección.
tiroideas, particularmente en paciente jóvenes puede administrarse Cuando se hace un tratamiento por déficit de yodo debemos evitar que
levotiroxina hasta en dosis sustitutivas, siempre tratando de disminuir el produzca un bloqueo completo o que produzca una tirotoxicosis porque el
valor de TSH hasta el valor mínimo normal, permitiendo que la TSH baje y Wolff-Chaikoff es temporal y puede producir un escape de hormonas
deje de estimular el crecimiento de la glándula, en los pacientes ancianos tiroideas por oferta inadecuada de yodo.
se utiliza 50 um diarios y se necesitan mínimamente de 3 a 6 meses de Al paciente con déficit de yodo si se le administra demasiado yodo pueden
tratamiento para lograr la regresión. suceder dos cosas: o se bloquea completamente la glándula o hay un

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fenómeno escape por avidez de yodo y esta produce demasiadas Graves y debe tratarse con anti-tiroideos, además existen otras opciones
hormonas tiroideas y esto puede causar tirotoxicosis. terapéuticas como el yodo radiactivo y cirugía.

1.7. PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA 2. NÓDULOS TIOROIDEOS

Se mide THS y T4 libre y T3, ocasionalmente según esto el bocio puede Una parte de tejido que se distingue de tejido tiroideo normal, con una
ser: connotación ecográfica.
 Hipofuncionante Habitualmente cuando palpamos la tiroides tenemos hasta un 8% de
 Normofuncionante probabilidad de encontrar un nódulo tiroideo y cuando realizamos una
 Hiperfuncionante ecografía encontramos con un 40% de probabilidad nódulos.

1.7.1. Hipofuncionante: la causa más frecuente es la tiroiditis de En las autopsias entre un 40 a 60% de las personas que han muerto por
Hashimoto y debe tratase con Levotiroxina, la dosis depende de la cualquier otra causa presentaban nódulos tiroideos.
intensidad del hipotiroidismo, la edad del paciente y el grado avance, Los nódulos tiroideos son muy comunes, están presentes más es la mujer
mientras menos edad tenga el paciente mayor dosis de hormonas que en el varón (3:1), y a medida que la mujer aumenta de edad es mucho
tiroideas. más frecuente su aparición, es muy poco probable que una mujer de más
50 o 60 años no tengan nódulos tiroideos, pero o no se notan o no se
1.7.2. Normofuncionante: Puede tratarse de un bocio simple, pero si el palpan y no producen algún problema.
Su importancia radica en descartar malignidad.
paciente pertenece a una zona endémica de deficiencia de yodo puede
Por ejemplo ser hombre y presentar nódulos tiroideos es un factor de
requerir suplementación de yodo.
riesgo de cáncer de tiroides, por definición los hombres no tiene nódulos
El bocio simple debe vigilarse y para completar el diagnóstico pueden
tiroideo y si presentan hay alta probabilidad de malignidad.
solicitar anticuerpos anti-tiroideos, si son positivos debemos suponer que
A mayor edad mayor posibilidad de encontrar nódulos tiroideos.
este paciente puede llegar a desarrollar en el tiempo un hipotiroidismo o un
La edad influye, si el paciente es menor de 20 años y presenta un nódulo
hipertiroidismo porque probablemente estos anticuerpos activen los
es muy probable que sea maligno, o si un paciente mayor de 70 años tiene
mecanismos para que este paciente disfuncione, si no tiene anticuerpos y
mayor probabilidad de ser maligno.
solamente es un bocio endémico no pasa nada, pero si tiene anticuerpos
es probable que esté paciente presente hipo o hipertiroidismo
dependiendo el tipo de anticuerpo que sea el predominante si es el 2.1. Clínica
anticuerpo antiperoxidasa o anticuerpo  Son asintomáticos, advertido por el propio paciente o en una
antireceptor de TSH estos paciente se exploración rutinaria.
deben vigilar  Evaluar si es sensible, si presenta dolor, también evaluamos la
Si tenemos un bocio normofuncionante consistencia
que ocupa un espacio que está  Visto en prueba complementaria por otra causa (incidentaloma)
produciendo dificultad para respirar  Quistes tiroideos de aparición brusca debió a sangrado o líquido.
debemos operar debido a que estos  Habitualmente los nódulos son normofuncionantes, salvo el bocio
bocios no responden a tratamiento con multinodular donde habitualmente podemos encontrar
medicamento. hipertiroidismo.
 En casos de bocios de gran tamaño que son los que producen
1.7.3. Hiperfuncionante: la causa ocupación de espacio con extensión endotorácica puede existir
más frecuente es la enfermedad de
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 disfagia o disnea debemos tomar en cuenta que los nódulos  Adenopatías regionales.
tiroideos en general son benignos.  Hallazgo de metástasis a distancia en algún estudio.
 En atención primaria, cuando se detecta unos nódulos tiroideos se  Parálisis de cuerdas bucales, además se vuelva ronco.
debe tranquilizar al paciente  Vascularización intranodular, es importante porque las células
malignas necesitan de gran cantidad de nutrientes y para esto
2.2. Diagnostico necesitan crean circulación en el interior del tumor para que la
Pruebas de laboratorio circulación nutra eficazmente al tumor.
 TSH normal es suficiente, si está alterada, medir T4 y T3 Dos o más de estos criterios es muy probable la malignidad.
 Ac. Anti-tiroideos Nódulos menores a 10mm difícil determinar su malignidad se suele operar
 Pedir calcitonina y tiroglobulina en casos de específicos como ser innecesariamente.
cáncer medular, de tiroides, etc. no es rutinario
Ecografía tiroidea 2.4. Ecografía
 Es el Gold Standard. La ecografía tiroidea es la técnica más sensible y específica para valorar la
 Nos informa de la Morfología (volumen, tamaño, características, glándula tiroidea y en concreto, la patología nodular.
etc.) Si bien su coste es bajo, depende de un explorador competente para su
 Nos permite establecer criterios de sospecha de malignidad realización y de un conocimiento básico de las alteraciones “normales" y
 Nos sirve como guía para la PAAF patológicas, por lo que NO está recomendada:
Gammagrafía  Como screening.
 Información funcional: indicando si hay hiperfunción (TSH frenada).  En pacientes con exploración tiroidea normal.
Cuando es hiperfuncionante en la mayoría de casos será benigno.  En el hipotiroidismo o ante la presencia de
PAAF anticuerpos.
 Es la técnica más eficaz para determinar si un nódulo es maligno o ¿Cómo se debe evaluar ecográficamente a los nódulos Tiroideos?
benigno; diagnostica en el 85% de los casos. Falsos negativos 1-  Composición (Ecoestructura).
5%; falsos positivos 1-10%.  Ecogenicidad.
 Forma.
2.3. Riesgo De Malignidad  Márgenes.
 Presencia de focos ecogénicos .
 Historia familiar de cáncer de tiroides.  Ecoestructura: pueden ser
 Paciente irradiado con anterioridad en cabeza y/o cuello - Nódulo sólido puro
 Sexo masculino. - Nódulo predominantemente solido
 Edad menor a 20 o mayor a 70. - Nódulo mixto
 Altura mayor que anchura. - Predominantemente quístico
 Que no tenga un borde bien definido. - Quístico
 Microcalcificaciones.
 Márgenes irregulares.  Ecogenicidad: el Nódulo que es sospechoso de malignidad es el
 Marcada hipoecogenicidad. hipoecogenico.
 Nódulo sólido o pétreo.  Forma: Mientras más ovalados y alargados son más sospechosos
 Fijo a estructuras adyacente. de malignidad

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  Márgenes: Cuando el nódulos tiene márgenes difusos o irregulares PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina): es una técnica eficaz para
son más sospechosos de malignidad, si tiene Márgenes bien determinar la malignidad.
definidos generalmente no es un nódulo maligno
 Microcalcificaciones: Cuando se observan macrocalcificaciones Entonces lo que se realiza es un circuito de decisiones primero se realiza
no es maligno, las microcalcificaciones generalmente son malignos. la ecografía, vemos si necesitamos PAFF, dependiendo del resultado, si
2.5. Clasificación hay un resultado inadecuado se realiza la derivación.
En esta se encuentran la composición del nódulo determina si es maligno,
la ecogenicidad, los bordes, los márgenes, la forma y algunas Con este circuito nos podríamos ahorrar tiempo y esfuerzo terapéutico, por
características de alteraciones de artefactos. ejemplo si el primero que atienda al paciente interpreta correctamente la
ecografía y vea que no existe riesgo de malignidad lo podemos manejar
 TR1: Se debe tranquilizar al paciente con observación y seguimiento.
 Los nódulos sospechoso son desde el TR3, TR4, TR5 y se realiza
punción
 Si el paciente presenta múltiples nódulos se debe realizar
punción a los más sospechosos.

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2.6. Seguimiento CUESTIONARIO
 TI-RADS 1, 2 y 3 el seguimiento se realiza en atención primaria con
ecografía secuenciales 1. Defina bocio tiroideo
Seguimiento ecográfico 5 años. Ecografía antes del año no está justificada Es el crecimiento de la glándula tiroides que puede deberse a
 TI-RADS 5: Ecografía anual hasta 5 años varias causas, sin embargo no implica siempre que la función esté
 TI-RADS 4: 1-2-3 y 5 años afectada.
 TI-RADS 3: 1-3 y 5 años 2. ¿Cuáles son los requerimientos diarios de yodo para un adulto
Las ecografías deben suspenderse a los 5 años si no hay cambios en el promedio?
tamaño (la estabilidad en este lapso de tiempo confirma el comportamiento 150 a 300 mcg
benigno) 3. En las mujeres hay mayor probabilidad de encontrar nódulos
Definición de aumento de tamaño tiroideos, pero en los varones es mayor la probabilidad de que
• Aumento del 20% en dos delos ejes, con un mínimo de 2 mm si se los encuentran sean malignos.
• Aumento del 50% del volumen Verdadero
4. ¿Es útil la gammagrafía para detectar si los nódulos son
benignos y malignos?
No, ya que solo nos informa si los nódulos son fríos o calientes, lo
indicado es realizar un examen de citología por aspiración (CTA), o
punción por aspiración con aguja fina.
5. ¿Cuál es el Gold standard para la evaluación de nódulos
tiroideos?
La ecografía