Diagnostico y manejo de la anquilosis dentoalveolar

Artículo de Revisión
Protocolo de atención a niños y adolescentes
con cardiopatía congénita en odontopediatría.
Revision bibliográfica.
Resumen
Juan Manuel Cortes-Ramírez1,
Introducción. Las cardiopatías congénitas Carmen de la Luz Ayala-Escandón1,
son las malformaciones más habituales en el Juan Manuel de Jesús Cortes de la Torre2,
desarrollo de los niños los cuales, además, Raúl Arturo Cortes de la Torre3,
Laura Otilia Salazar4,
son susceptibles a desarrollar infecciones
Alfredo Salazar de Santiago1,
sistémicas microbianas secundarias a
Celia Elizabeth Luna Pacheco1.
infecciones locales polimicrobianas como
consecuencia de procedimientos dentales
invasivos o toman fármacos, por ejemplo de abordaje odontológico que disminuya
anti-coagulantes, antiarrítmicos, u otros, que los factores de riesgo ante la presencia de
pueden interferir con el manejo odontológico. cardiopatías congénitas. Conclusión. Ya que
Objetivo. Proponer un protocolo de manejo existe una au-sencia de información sobre la
odontológico que permita detectar las relación de las cardiopatías congénitas y la
cardiopatías congénitas o ya identificadas odontología infantil, por ello la importancia de
tener un abordaje dental que disminuya el contar con un protocolo para el tratamiento de
riesgo de sepsis o endocarditis para el paciente pacientes pediátricos mejorando su atención,
pediátrico. Método. Revisión de la literatura pronóstico, calidad de vida y disminuyendo
a través de artículos indexados en Cochrane, los factores de riesgo ante procedimientos
Medline, Lilacs, EMBASE, Amedeo y SciELO, dentales invasivos.
enfatizando los últimos cinco años, en los
idiomas: francés, italiano, portugués, inglés y Palabras clave: Cardiopatías congénitas; Odonto-
español. Resultados. Se presenta un protocolo pediatra; niños; Protocolo de atención.

Artigo de Revisão

Protocolo de atendimento para crianças e adolescentes

com doença cardíaca congênita em odontopediatria.
Revisão da literatura.
Resumo das crianças, os quais são também mais suscetíveis
a desenvolver infecções microbianas sistêmicas
Introdução. As cardiopatías congênitassão as secundárias ou infecções locais polimicrobbianaas
malformações mais comuns no desenvolvimento como consequência de procedimentos odon-
1
Área de ciencias de la salud, Universidad Autónoma de Zacatecas, México
2
Residente de cardiología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México.
3
Escuela de Medicina “Ignacio Santos“, Tecnológico de Monterrey, México
4
Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

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 Cortes-Ramírez JM, Ayala-Escandón CL, Cortes de la Torre JMJ,
Cortes de la Torre RA, Salazar LO, Salazar de Santiago A, Luna Pacheco CE

tológicos invasivos ou tomam drogas como um protocolo para abordagem odontológica

antiarrítmicos, anticoagulantes dentre ou- que reduz os fatores de risco na presença de
tras, que podem interferir no tratamento doença cardíaca congênita. Conclusão. Como
odontológica. Objetivo. Propor um protocolo de há falta de informação sobre a relação de
atendimento odontológico, permitindo detectar cardiopatias congênitas e Odontopediatria,
cardiopatia congênita ou já identificadas portanto, a importância de ter um protocolo
para adotar uma abordagem odontológica para o tratamento de pacientes pediátricos
que diminua o risco de sepse ou endocardite para melhorar seus cuidados, o prognóstico, a
para o paciente pediátrico. Método. Revisão qualidade de vida e diminuindo os fatores de
da literatura através de artigos indexados no risco antes de procedimentos odontológicos
Cochrane, Medline, Lilacs, EMBASE, Amedeo invasivos.
e SciELO, enfatizando os últimos cinco anos,
nos idiomas: francês, italiano, português, Palavras-chave: Doença cardíaca congênita;
inglês e espanhol. Resultados. Apresenta-se odon-topediatra; Protocolo de cuidados.

Review Article

Pediatric dental care protocol for children with heart disease.

Literature review.

Abstract a scarse information regarding the relationship

between pathology and dentistry, therefore
Introduction. Congenital heart diseases are the importance of having a protocol for the
the most common childhood development treatment of these patients that improve their
malformations. These children are predisposed quality of life and decrease the risk factors.
to developing infective endocarditis caused by
bacteremia due to dental procedures. Objective. Key words: Congenital heart disease (MeSH);
The propose of this review is to establish a Pediatric Dentistry (MeSH); Children (MeSH);
protocol for dental management of children CARE Protocol (MeSH).
with congenital heart disease, minimizing risks
caused by dental treatment. Methods: A review
of the literature was conducted searching Introducción
articles indexed in Cochrane, Medline, Lilacs,
EMBASE, Amedeo and SciELO, emphasizing En el mundo nacen cada año 135 millones
the past five years, in languages: French, Italian, de niños, de los cuales 1 de cada 33 recién
Portuguese, English and Spanish. Results. A nacidos vivos se ve afectado por una anomalía
protocol for dental approach is presented, congénita, entre 4 y 12 por cada 1000 (1-3), que
which reduces risk factors in the presence of generan a su vez 3,2 millones de discapacidades
congenital heart disease. Conclusion. There is al año. 4

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 Protocolo de atención a niños y adolescentes con cardiopatía congénita en odontopediatría. Revision bibliográfica

La designación de “cardiopatías congénitas” 6-8/1000 nacido vivo. Muchas de ellas se

(CC) es un término general que se usa para encuentran presentes desde el periodo prenatal
describir anomalías del corazón y los grandes y su detección han permitido intervenciones
vasos, que están presentes desde el momento en el feto, mejorando el pronóstico. Son
del nacimiento. Se usa para describir lesiones más comunes en prematuros y en abortos.
anatómicas de una o varias de las cuatro Las más habituales de presentación son:
cámaras cardiacas (malformación de Ebstein), la comunicación interventricular (CIV), el
de los tabiques que las separan, (comunicación conducto arterioso permeable (PCA o ductus
interventricular o interauricular) o de las vál- persistente), la comunicación interauricular
vulas o tractos de salida (estenosis pulmonar o (CIA), la tetralogía de Fallot (TF) la estenosis
aortica), que están presentes desde el momento pulmonar y la estenosis aórtica. En México,
del nacimiento. La mayor parte se debe a una son la tercera causa de muerte en niños
embriogénesis defectuosa de una estructura preescolares de un año y la sexta en niños de
normal, o a un fallo de dicha estructura para tres años.5
establecer los cambios que deben ocurrir
en la transición de la vida intrauterina a la Su etiología es desconocida; en más del 90%
extrauterina (conducto arterioso persistente). se relaciona con algunos factores genéticos
Aunque algunas son incompatibles con la vida, mendeliano o multifactorial. Las aberraciones
muchas permiten al enfermo llegar a la edad cromosómicas son responsables de menos
adulta, e incluso algunas pasan desapercibidas del 10% de los casos. Las enfermedades
a lo largo de toda su vida, todo depende de genéticas que se relacionan son el síndrome
la repercusión hemodinámica.5 Dos tercios de Down, Turner (45, XO), trisomías 13
de estos enfermos morían dentro del primer (Patau), 15, 17 y 18, síndrome de Hurler y
año de vida, sin un diagnóstico oportuno otras mucopolisacaridosis, síndrome de Kar-
y sin tratamiento establecido. Actualmente tagener (hay situs inversus), síndrome de
un número considerable de niños alcanza la Ehlers-Danlos y Marfan, Osler-Weber-Rendu,
edad adulta a consecuencia de un tratamiento enfermedad de Crouzon, síndrome de Apert,
adecuado, médico quirúrgico o mixto, o síndrome de Noonan, síndrome de Di George,
porque el defecto provoca sólo mínimas homocistinuria y la glucogenosis tipo II.6
alteraciones hemodinámicas. En los últimos
cincuenta años se ha avanzado en el manejo La incidencia aumenta de 2 a 10 veces en
de estas enfermedades, lo que ha disminuido los hijos de un progenitor afectado, o en los
la mortalidad y mejorado la calidad de vida hermanos de un sujeto con CC. Dentro de los
de los niños afectados. Motivo por el cual factores ambientales se reconoce al virus de la
persisten presentándose y estar preparados rubéola (infección in útero durante el primer
para saber qué hacer en el momento en que los trimestre del embarazo), las radiaciones, agentes
encontremos.5 químicos (alcohol, tintes de cabello), fármacos
(DFH, talidomida, litio, ácido retinoico), ta-
Las CC son de las más frecuentes malfor- baquismo, drogadicción.7, 8 Un defecto en
maciones congénitas y representan alrededor un gen puede causar distintas cardiopatías,
del 30 % de ellas, con una incidencia de entre y la misma cardiopatía puede deberse a

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Cortes de la Torre RA, Salazar LO, Salazar de Santiago A, Luna Pacheco CE

defectos en diferentes genes. Asimismo, Las manifestaciones bucales encontradas en

una malformación puede ser causada por pacientes con CC dependerán de los defectos
la mutación de un gen, pero también por congénitos. Se puede observar globalmente: un
microdeleciones en distintos loci. En la color rojo azulado de la mucosa bucal y de la piel
herencia mendeliana clásica el fenotipo se de la cara por policitemia y por cianosis. Petequias,
expresa como consecuencia de mutaciones en púrpuras y/o hematomas por trombocitopenia.
uno (dominante) o ambos (re-cesiva) alelos Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran
de un gen. Aunque la lista de síndromes concentraciones altas de hemoglobina y hema-
con afectación cardiaca debidos a herencia tocritos, trom-bocitopenia, disminución en las
mendeliana por mutación de un gen es muy cantidades de fibrinógeno y cambios en los
larga, la proporción de casos debidos a este tiempos de coagulación. 16
tipo de herencia es baja, estimándose en
5-10%. Algunas miocardiopatias se deben Las manifestaciones dentales más frecuentes
a mutaciones en el ADN mitocondrial, he- encontradas en pacientes con cardiopatías
redándose exclusivamente de la madre. 8 congénitas son: cianosis de mucosas, que se
presenta principalmente en las encías, en las
Las CC pueden clasificarse de diversas formas mucosas alveolares y en el paladar, y se debe
como cianógenas, (cortocircuito de derecha a la deficiencia de oxígeno en la sangre, por lo
a izquierda) y acianógenas (cortocircuito que ésta toma una coloración azulada; retraso
de izquierda a derecha) más constantes las en la erupción dental, el cual es proporcional
acianógenas, el 90 %, (CIA, CIV, PCA), de al retraso en el desarrollo físico del paciente;
las cianógenas, la más común es la tetralogía hipoplasia del esmalte; alteraciones en la
de Fallot. Con flujo pulmonar normal, alto y posición normal de los dientes; dientes color
disminuido. En simples (por ejemplo, CIA) o blanco-azulado o blanquecino; vasodilatación
complejas (CIA más coartación de aorta), si se pulpar manifiesta; aumento de la incidencia
presentan defectos aislados o asociados. Con de caries dental; y enfermedad periodontal por
repercusión hemodinámica y sin ella. Existe la mala higiene bucal. 17,18
clasificación secuencial que divide al corazón
en 3 segmentos: visceroatrial, atrioventricular La caries es una enfermedad infecciosa
y ventriculoarterial. Estos tres segmentos multifactorial, en la que interviene, entre otros
están conectados uno al otro de una manera factores, una microbiota muy variada, las
secuencial, independientemente de la relación bacterias más frecuentes son los estreptococos
espacial que guarden entre sí. 9-11 del grupo mutans, seguidas del género de
Lactobacillus, estas bacterias intervienen en
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo la formación de la biopelícula, pero con una
de CC, pueden encontrarse: disnea, taquicardia, composición diferente según la localización.
taquipnea, cianosis de la piel y de las mucosas, Ya antes de la erupción dentaria el 50% de los
policitemia, síntomas cerebrales (mareo o bebes, presentan una colonización bucal por
síncope), facies rubicunda, acropaquias (dedos Streptoccocus mutans.19 Los Streptococos del
hipocráticos o en palillo de tambor, soplos y grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus, S. cricetus,
retraso en crecimiento y desarrollo). 11-16 S. ratius, S. ferus, S. downwi y S. macacae), son

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 Protocolo de atención a niños y adolescentes con cardiopatía congénita en odontopediatría. Revision bibliográfica

los más importantes en la etiopatogenia de Tabla 1. Tabla adaptada de: Gutiérrez JL, Bagán J,
la caries, por lo que la prescripción de un Bascones A, Llamas R, Llena J, Morales A, Noguerol
tratamiento antibacteriano, en pacientes de B, Planells P, Prieto J, Salmerón JI. Documento de
alto riesgo que aún no tengan lesión evidente, consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en
es aconsejable de modo profiláctico.20 cirugía y procedimientos dentales. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal 2006; 11(2): 188-205.
Las infecciones sistémicas microbianas son las
que asientan en pacientes con susceptibilidad Alto Bajo
Procedimiento
Riesgo Riesgo
de infectarse con mayor facilidad por bac-terias
capsuladas del género Streptococcus o Haemophilus, Anestesia intraligamentosa X
o en pacientes con alteraciones generalizadas
Anestesia troncular X
del sistema inmune que faciliten una septicemia.
Generalmente, el primer paso suele ser la Aparatología removible
X
bacteriemia, que se produce tras un procedimiento ortopédica

invasivo o cruento, como los practicados en Biopsias X

odontología. Es necesario un control odontológico
Colocación de bandas
preventivo permanente mediante higiene bucal, X
para aparatología fija
educación dietética y fluoraciones periódicas, para
mantener sus bocas sanas, evitando la atención de Colocación de
X
urgencia previa a intervenciones dentales, que en hilo retractor

sí mismas son complejas.21 Colocación y retiro

X
de sutura quirúrgica
Al acudir a consulta odontológica la mayoría
Colocación de coronas, cuñas
de los pacientes ya han sido diagnosticados y y banda matriz
se encuentran en tratamiento y control por el
cardiólogo. Es posible que se presente un caso el Cirugía oncológica maxilar X

cual no ha sido diagnosticado, y que durante la Cirugía Ortognatica X

anamnesis y la exploración física, el odontólogo,
sea capaz de identificar los signos y síntomas Extracciones X

sugestivos, y ante la sospecha, enviarlo con el Incisiones

X
especialista para valoración y confirmación o no para drenado
de la CC.
Profilaxis periodontal X

Endodoncias, Pulpotomía y
X
Protocolo de manejo. pulpectomía

Reimplantes dentarios trau-

X
1.-En casos sintomáticos, remitir al cardiólogo. máticos
2.-Preguntar los medicamentos que está to-
mando y ver si hay interacción con los que el Toma de radiografías X

odontopediatra utiliza, como anestésicos locales

Toma de impresiones X
con y sin vasoconstrictor.

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3.-Ver si existe tendencia hemorrágica por uso • Inciertos. Pacientes sometidos a tratamiento
de anticoagulantes y tener cuidados técnicos dental por incisión alveolar sin ulceraciones
por la tendencia hemorrágica aumentada. preexistentes, colocación de coronas o
puentes dentales, septoplastía nasal,
4.-En los casos que exista indicación, como en ecocardiografía transesofágica.8-16
todos los procedimientos dentales que involucre
unan manipulación del tejido gingival, de la La American Heart Association (AHA),
región periapical o perforaciones a la mucosa preocupados por mantener y controlar el índice
oral,22 (Tabla 1) antibioterapia profiláctica por de incidencia de CC, norma en 1997 una nueva
riesgo de endocarditis o endarteritis infecciosa. evaluación del protocolo de recomendaciones
para la prevención de infecciones sistémicas
Factores de riesgo para endocarditis infecciosa: bacterianas basado en el tratamiento preventivo
Tradicionales: Malformaciones congénitas, fie- con antibióticos en pacientes considerados de
bre reumática y otras disfunciones valvulares alto riesgo con la indicación de intervenciones
adquiridas, miocardiopatía hipertrófica, pro- clínicas o quirúrgicas que pueden provocar
lapso mitral con regurgitación. una bacteriemia transitoria.24 La utilización de
profilaxis antibiótica en los procedimientos
• De máximo riesgo: Endocarditis previa, y técnicas quirúrgicas en odontopediatría,
prótesis valvulares biológicas o mecánicas, dependerá del tipo de procedimiento a realizar.
cardiopatía congénita cianótica compleja. La profilaxis se basa en el riesgo del procedimiento
y evitar una bacteriemia tras infección focal25
• Discutidas. Paciente con marcapaso, en este tipo de pacientes que presentan riesgo
des-fibrilador, catéteres intravasculares, de endocarditis infecciosa, con el conocimiento
con derivación ventrículo yugular (por de la actividad de los antimicrobianos frente a
hidrocefalia), injertos vasculares sintéticos, los odontopatogenos.26 La selección idónea del
pacientes en hemodiálisis. antibiótico dependerá del tipo de procedimiento
siguiendo los mismos principios que para el
• Bajo o nulo. Comunicación interauricular adulto. Teniendo en cuenta únicamente las
aislada; seis meses después de un cierre peculiaridades de farmacocinética y toxicidad,
de CIV, CIA o PCA; trasplante cardiaco, por ello algunos antibióticos como las
pacientes con fiebre reumática previa sin quinolonas no están recomendadas en pacientes
cardiopatía y abuso de drogas por vía pediátricos. Del mismo modo las tetraciclinas no
parenteral. deberán administrase en menores de 8 años,27
y la selección debe cumplir con las siguientes
• Definitivos. Procedimientos dentales que características:
pro-vocan hemorragia gingival y de las
mucosas, tonsilectomía y/o adenoidectomía, + Espectro bacteriano adecuado, cubriendo
cirugía en mucosa respiratoria o intestinal, todas las especies involucradas en las infecciones
cistoscopia, cateterismo ureteral o cirugía del polimicrobianas locales o monomicrobianas
tracto urinario si hay infección, endodoncia, focales distales, incluyendo microorganismos
endoprótesis aórticas. aerobios, microaerófilos, sin olvidar los

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 Protocolo de atención a niños y adolescentes con cardiopatía congénita en odontopediatría. Revision bibliográfica

anaerobios que debido a la dificultad en su vidas medias o formulaciones de liberación

aislamiento en ocasiones no son considerados prolongada que mantengan concentraciones
prevalentes en bacteriemias de origen oral. adecuadas a nivel local (fluido gingival) o
sistémico (suero) durante todo el tiempo que
+ Espectro clínico amplio, para cubrir el mayor dure el procedimiento odontológico (pro-
número de procedimientos odontológicos. filaxis).

+ Espectro ecológico restringido para limitar + Perfil de seguridad adecuado.

al máximo los efectos sobre la flora saprófita Los antibióticos administrados oralmente que
habitual. son efectivos ante infecciones odontogénicas
incluyen penicilina, clindamicina, eritromicina,
+ Farmacocinética y farmacodinamia ade- cefadroxilo, metronidazol y las tetraciclinas.
cuadas, para permitir su utilización en mono- Penicilina V fue la penicilina de elección ante
dosis pre-operatoria en el caso de la profilaxis, infecciones odontogénicas. Es bactericida, y
o intervalos de dosificación amplios en el aunque su espectro de acción, es relativamente
tratamiento preventivo de corta duración, con estrecho, era el apropiado para los tratamientos

Profilaxis para procedimientos dentales, cavidad oral, tracto respiratorio o esofágico

Situación Agente Régimen

Profilaxis estándar Amoxicilina niños 50 mg/Kg oral, 1 hora antes del procedimiento

IM o IV niños 50 mg/Kg en 30 minutos antes del

Intolerancia a la vía oral Ampicilina
procedimiento

Clíndamicina Oral, niños 20 mg/Kg, 1 hora antes del procedimiento

Cefalexina Oral, niños 50 mg/Kg, 1 hora antes del procedimiento

Alérgicos a penicilina
Azitromicin Oral, niños 15 mg/Kg 1 hora antes del procedimiento

Claritromicina Oral niños 15 mg/Kg 1 hora antes del procedimiento

Clindamicina IV niños 20 mg/Kg, 30 minutos antes del procedimiento

Alérgicos a penicilina e
intolerancia a la vía oral IM o IV niños 25 mg/Kg, 30 minutos antes del
Cefazolina
procedimiento

Tabla 2. Esquema de antibioticoterapia profiláctica para endocarditis en pacientes pediátricos que recibirán
tratamiento dental. Tabla adaptada de: Wilson W y Cols 200722

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de infecciones odontogénicas.23 la prevención de farmacoterapia recomendada

deben ser extremadas antes de los procedimientos
Para la profilaxis de endocarditis asociada con que puedan encaminar a una situación de
tratamientos dentales, se sugiere la siguiente de bacteriemia, específicamente en aquellos pacientes
acuerdo a la American Heart Association.22 (Tabla 2) con historia previa de la enfermedad o portadores
de prótesis valvular cardiaca.
5- Es necesaria la eliminación de focos sépticos,
las infecciones dentales y los tratamientos El desarrollo de resistencia por parte de los
endodónticos que pueden provocar endocarditis microorganismos al antimicrobiano, algunas
infecciosa, endarteritis infecciosa, abscesos incógnitas sobre la eficacia de los tratamientos
cerebrales (en malformaciones vasculares cere- preventivos, posibles reacciones adversas o
brales). El uso de antisépticos tópicos en la toxicas a los antibióticos, da lugar a preguntas
cavidad oral reduce el inóculo bacteriano, pero sobre el riesgo-beneficio de su prescripción. La
no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la Academia Americana de Odontología Pediátrica
colonización bacteriana. No obstante, el uso de recomienda el uso conservador de los antibióticos
antisépticos preoperatorios en la cavidad oral ante el incremento de resistencias, por lo que se
puede reducir las complicaciones derivadas requieren de estudios multicentricos para conocer
del trauma en la mucosa, especialmente en la evolución de éstas, y que sean útiles al momento
pacientes inmunodeprimidos y en pacientes de la decisión, evitando la proliferación de tales
con mala higiene oral.28 resistencias.29

6- De primera intención contraindicada la

anestesia general. Conclusiones

Las técnicas específicas y necesarias para el Al revisar la literatura existe escasa información
diagnóstico de las alteraciones cardiovasculares sobre la relación de las cardiopatías congénitas
deben formar parte del conocimiento del y la odontología infantil que establezcan
Odontopediatra y como tratarlas. Para ello se protocolos para el tratamiento de estos pacientes
debe recalcar que el trabajo interdisciplinario pediátricos. Se propone un protocolo de manejo
es la premisa en equipo de profesionales que se odontopediatrico y que todo odontólogo, previo a
dedican al cuidado de la salud de sus pacientes, cualquier procedimiento bucal, deba elaborar una
por lo que cualquier profesional de la salud, y esto historia clínica, que permita detectar las CC y tomar
incluye al odontólogo infantil necesita contar con las precauciones necesarias. Previo a cualquier
un protocolo de atención. Saber llevar a cabo una tratamiento dental a pacientes infantiles con CC,
amnesis rigurosa principalmente en pacientes con con algún síndrome o alteración que resulte no
CC. Detectar el nivel de riesgo del desarrollo de ser conocida, es recomendable primeramente
una endocarditis bacteriana y de ser así informar ponerse en contacto con el médico tratante, a fin de
al medico cardiólogo que lo asiste para obtener determinar la susceptibilidad previa a infecciones
información más precisa de su situación actual, inducidas por bacteriemia; disminuyendo así, los
dado que la instrumentación de las intervenciones factores de riesgo ante procedimientos dentales
dentales invasivas deben ser reforzadas. Así como invasivos.

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 Protocolo de atención a niños y adolescentes con cardiopatía congénita en odontopediatría. Revision bibliográfica

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Recibido: 01-10-15
Aceptado: 21-10-15
Correspondencia autor: MgSc Carmen de la Luz Ayala Escandón Calle 1º de Mayo No. 426-3,
Centro Histórico Zacatecas, Zacatecas, C.P. 98000, México, Telefono: +52 492 9250940 E-mail: [email protected]

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