Revisión del Tema

OBSERVACION DE LA DINAMICA DEGLUTORIA EN PACIENTES

ADULTOS MAYORES CON DISFAGIA FARINGEA

OBSERVATION THE SWALLOWING MECHANISM IN

ELDERLY PATIENS WITH PHARYNGEAL DYSPHAGIA

Claudia Ximena Campo Cañar *

RESUMEN ABSTRACT
La observación de la dinámica deglutoria es un tema que Observation of the swallowing dynamics is an issue that de-
deman- da mucha atención a los profesionales de la salud que mands close attention by the health professionals involved in
tienen como función diagnosticar y tratar problemas de la the diagnosis and management of patients with dysphagia.
deglucion en cualquier tipo de poblacion. El presente artículo This article is a review of the literature aimed to enhance
se elaboró mediante la revisión bibliográfica de diferentes the knowledge regarding the speech therapy assessment of
autores que apuntan a ampliar y profundizar en el pharyngeal dysphagia in elder adults. The disorder of the
conocimiento sobre la valoración fonoaudiológica de la disfagia swallowing is called dysphagia and it is defined as
faríngea en adultos. El desorden en la dinámica deglutoria es diffi- culty swallowing. The dysphagia is often caused by
denominado disfagia y se define como la dificultad al deglutir affecta- tion of mechanical or neuromuscular components of
que puede ser causada por dos componentes: mecánico o the swallowing mechanism. This type of disorder is likely to
neuromuscular. La deglucion se divide para su estudio y análisis, impact the the oral, pharyngeal and esophageal phases of
en tres fases específicas: fase preparatoria, la fase oral, la fase the swallowing. The speech therapist should take into ac-
faríngea y la fase esofágica. La afección uno o ambos count assessing aspects such as level of consciousness, vital
componentes, pueden impactar cualquie- ra o todas las fases signs, whether or not the patient is ventilator dependent,
de la deglución. Para la evaluación Fonoau- diología deben means of feeding, if intubated what type of cannula, whe-
tenerse en cuenta aspectos como: nivel de con- ciencia, signos ther or not the patient uses a speaking valve (if a trach tube
vitales, soporte ventilatorio, vía de alimentación, tipo de cánula, is present), nutritional status, the patient’s eFpressive and
válvula fonatoria (en caso de traqueotomía), estado receptive language, the anatomical and physiological sta-
nutricional, uso del lenguaje eFpresivo y comprensivo, te of the oral motor structures. When assessing swallowing
integridad y funcionalidad de los órganos fono articuladores, clinicians should also make sure to develop an adequate
la valoración clínica no instrumental de la función deglutoria beside clinical, voice assessment and videofluoroscopy.
(conocida universalmente como bedside), el eFamen de la voz
y las pruebas instrumentales como la endoscopia transnasal y la Keywords: Dysphagia, pharyngeal phase, evaluation,
videofluoroscopia entre otras pruebas. swallowing function at bedside.
Palabras clave: disfagia, etapa faríngea, evaluación, bedside.

* Claudia Ximena Campo Cañar, Fonoaudióloga, Especialista en Audiología, Especialista en Terapia Miofuncional y Disfagia. Docente Aso-
ciado Programa de Fonoaudiología Universidad del Cauca.

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Correspondencia: Correo electrónico: xcampo unicauca.edu.co

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INTRODUCCIÓN información eficaz. Este eFamen debe rea- prende receptores dentro de la distribu-
lizarlo un Fonoaudiólogo especialista o ción sensorial de los nervios: trigémino
La disfagia se define como la dificultad entrenado en disfagia. A continuación se (V), el vago (X) y los nervios espinales
al deglutir ocasionada por un desorden describen los aspectos a tener en cuenta: que producen contracción de la muscula-
mecánico o neuromuscular; el acto de- tura torácica y abdominal.
glutorio consta de las etapas, prepara- 1. Preparación del paciente
toria, oral, faríngea y esofágica; en este Reflejo de succión: en el adulto es una
trastorno se pueden afectar todas las eta- Si el paciente presenta traqueotomía con acción voluntaria, de lo contrario indi-
pas o una de ellas (1). eFceso de secreciones se debe solicitar caría lesión neurológica, se evalúa su-
al terapista respiratorio hacer succión ministrando alimento con vaso o pitillo
El Fonoaudiólogo debe hacer una revi- previa al eFamen fonoaudiológico. En y brinda información acerca de la inte-
sión cuidadosa de la historia clínica del los pacientes que tienen cánula con ba- gridad de los pares craneales: trigémino
paciente para determinar no solo los lón insuflado es necesario consultar con (V), facial (VII), espinal o accesorio (XI),
problemas de deglución sino de el equipo médico para determinar si es e hipogloso (XII).
fonación y respiración (2). Es importante posible desinflar el balón para practicar
tener en cuenta: los valores de este procedimiento. Para la valoración dinámica de la deglu-
frecuencia cardia- ca, presión arterial, ción se tienen en cuenta los siguientes
nivel de saturación de oFigeno, vía de 2. Evaluación de órganos fonoarticu- procedimientos:
alimentación, estado nutricional, ladores
función respiratoria, venti- lación 4. Evaluación en seco
mecánica, uso de cánula o válvu- la Incluye la sensibilidad oral, la este-
fonatoria (en caso de traqueotomía), reognosia, la integridad, tono, fuerza y La observación de la actividad deglu-
nivel de conciencia y el uso del lenguaje actividad motora de las estructuras oro- toria del paciente se hace en reposo y
eFpresivo y comprensivo, enfermedades faciales: labios, mejillas mandíbula, ar- si comprende instrucciones se le da la
concomitantes como los accidentes cere- ticulación temporomandibular, encías, orden de que “trague” fluidos propios
bro vasculares, infecciones del sistema lengua, frenillo lingual, frenillo labial, o saliva, posteriormente se cuenta las
nervioso central y enfermedades des- paladar blando, paladar duro, tipo de degluciones que realiza en 5 minutos
mielinizantes, intervenciones quirúrgi- dentición y evaluación de pares cranea- (si se presenta 1 a 2 degluciones es
cas especialmente de cabeza y cuello y les que participan en la deglución (1). signo de presencia del reflejo), simultá-
del tracto gastrointestinal, tratamientos neamente se visualiza la eFistencia o no
farmacológicos y de radioterapia además 3. Observación de los reflejos oro de ascenso laríngeo suficiente, cambios
los antecedentes familiares, porque hay faríngeos en la voz y presencia de síntomas como
un sin número de condiciones genéticas tos, carraspeo o fatiga respiratoria; al
y hereditarias que causan disfagia. Reflejo nauseoso: partiendo de una es- tiempo se puede realizar auscultación
timulación antero posterior lingual se cervical (2).
El objetivo de esta revisión es ampliar y observa si hay presencia o ausencia del
profundizar en el conocimiento sobre la reflejo de atragantamiento o arcada lo 5. Técnica de los cinco dedos
valoración fonoaudiológica de la disfagia que nos permite evaluar la integridad
faríngea en adultos mayores de los pares: glosofaríngeo (IX), el vago El terapeuta debe colocar el dedo pulgar
(X), y hipogloso (XII). apoyado en la articulación temporoman-
dibular, el índice debajo de la mandíbula
EVALUACIÓN DE LA DINAMICA Reflejo de mordida: aparece normalmen- para palpar la iniciación de los movi-
DEGLUTORIA EN “BEDSIDE” te al nacimiento y desaparece entre 12- mientos de la lengua, el dedo del medio
18 meses, se desencadena estimulando (dedo del corazón) en el hioides, para
La evaluación en Bedside es aquella que las encías, en los adultos su aparición percibir su movimiento, el anular en la
se realiza de forma directa al lado de la es indicador de lesión cerebral; brinda base del tiroides y el meñique en el car-
cama del paciente. Este tipo de evalua- información de los pares craneales: trigé- tílago cricoides para sentir la elevación
cion permite establecer una valoran clí- mino (V) y facial (VII). laríngea en el momento en que se desen-
nica inicial y permite tomar decisiones cadena el reflejo deglutorio. La ubicación
en torno a la necesidad de realizar una Reflejo Tusígeno: se observa si presenta de los dedos permite hacer un cálculo
evaluacion instrumental como elemento tos refleja antes, durante y después de la aproFimado del tiempo del ingreso del
diagnostico complementario. Tambien deglución, es un reflejo de protección de alimento a la boca hasta que se desenca-
se constituye como una opción económi- la vía aérea. Como reflejo defensivo com- dena el reflejo (3).
ca y si se realiza adecuadamente, provee

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6. Marcación con azul de metileno 1 cc medido estrictamente con jeringa o voluntaria y refleja. La ausencia de estas
o tintura vegetal (bluedye: test de copa, pasar a 3 cc, 5 cc en adelante según puede ser indicador en algunos casos de
Evans) tolerancia y condiciones de respuesta. aspiraciones silenciosas. La voz se califi-
ca como: voz limpia, voz opaca, voz hú-
El bluedye es el método por el cual el clí- El Fonoaudiólogo debe observar antes, meda, voz regurgitante o voz esofágica.
nico observa el adecuado uso y manejo durante y después del reflejo deglutorio
de las vías aéreas superiores está indica- aspectos como: En pacientes con traqueotomía se evalúa
do en casos de traqueotomía; se puede tiempo máFimo de fonación sin oclusión
realizar con tinte vegetal azul o con azul • Presencia o ausencia de residuos de y con posterior oclusión de la cánula y
de metileno. La marcación se realiza con fluidos propios o de alimentos en la en casos de válvula fonatoria se inspec-
una solución a partes iguales de tinte y cavidad oral. ciona su funcionalidad. Ante la sospecha
agua depositando con jeringa 1 cc. en la • Ascenso y descenso laríngeo. de patología laríngea se debe remitir al
cavidad oral y se continúa con 3cc, 5cc. • Cambios en la frecuencia respirato- Otorrinolaringólogo para fibrolaringos-
hasta 10 cc. dependiendo de la tolerancia ria, ritmo respiratorio y la coordina- copia o video estroboscopia laríngea.
del paciente (2). ción deglución y respiración.
• Presencia de secreciones.
7. The 3-ozwater test (test con agua) • Presencia de apnea, disnea, taquip- NIVELES DE VALORACION DE
nea y taquicardia y bradicardia. LA DISFAGIA SEGÚN LA
Se basa en la ingesta 50 ml de agua, uti- • Reflujo gastroesofágico, regurgita-
lizando para ello un vaso, estimándose ción nasal, atragantamiento, tos, ASOCIACION AMERICANA DE
como patológica la presencia de tos, carraspeo o emesis. HABLA, LENGUAJE Y AUDICION
carraspeo o estridor (2). Desafortunada- • Cambios posturales cefálicos o cor- (ASHA)
mente este no es un test de permite diag- porales.
nosticar pacientes que presentan bronco La ASHA 2004 (6), clasifica la disfagia en
aspiración silente. 9. Evaluación de la articulación del niveles severidad calificando de 1 a 7 se-
habla y la voz gún los signos y síntomas.
8. Evaluación con textura o consis-
tencias de alimento El sistema neuromuscular que se usa du- • Nivel 1: no capacidad de tragar, pro-
rante el proceso de producción del habla blemas de nutrición e hidratación,
En general el paciente con alteración también se utiliza para el acto deglutorio. no ingesta oral (uso de sondas).
neurológica y dificultades en coordina- Se debe evaluar la precisión y velocidad • Nivel 2: no capacidad segura ni
ción motora tienden a presentar mayo- en la articulación de los fonemas y se de- completa para vía oral, tolera ali-
res dificultades con alimentos líquidos ben hacer pruebas diadocokineticas que mentos con precaución e instruc-
puesto que estos necesitan una mayor establecen la eFistencia de movimientos ción solo por el especialista.
precisión para ser deglutidos. forzados, rápidos o alternantes usando • Nivel 3: método alternativo de ali-
combinaciones de consonante-vocal. mentación cuando el paciente tiene
Pacientes con problemas mecánicos como menos del 50% de nutrición e hidra-
tumores de faringe o esófago presentan Para el eFamen de voz se inicia con la tación, deglución segura con méto-
disfagia con alimentos de consistencias observación de la musculatura eFtrínse- dos compensatorios y/o restriccio-
sólidas puesto que estos tienden a quedar- ca del cuello en reposo y en fonación, se nes en la dieta
se atrapados por la discontinuidad de la evalúan las características acústicas per- • Nivel 4: tragar es seguro pero con
vía. En pacientes con desordenes de mo- ceptuales de la voz: tono, timbre, inten- restricción en la dieta, sonda de ali-
vilidad esofágica o anormalidades neu- sidad, duración y la función respiratoria. mentación combinada con vía oral y
romusculares presentan dificultad tanto La valoración comienza con la instruc- requiere del uso moderado de estra-
con teFturas liquidas y solidas. A pesar de ción al paciente de que inspire y poste- tegias compensatorias.
la correlación entre la dificultad degluto- riormente produzca una /a/ • Nivel 5: tragar es seguro con un mí-
ria y el tipo de consistencia del alimento sostenida, luego una voz falsete con nimo de restricciones en la dieta, re-
es indispensable realizar el diagnostico la /i/ prolon- gada antes y posterior a quiere maniobras compensatorias.
con eFtrema cautela por el alto riesgo de la deglución; esta prueba debe ser Todas las necesidades de nutrición e
bronco aspiración (3). acompañada de la auscultación cervical hidratación se cumplen por vía oral.
para escuchar algunos ruidos que • Nivel 6: tragar es seguro come y
La cantidades sugeridas para la evalua- produce el aire y así percibir la aducción bebe con independencia y rara vez
ción de la deglución son: debe iniciar con de los pliegues voca- les; se completa la requiere mínimo de instrucciones,
prueba mediante tos

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 libre de señales de alerta, requiere en la cavidad faríngea tras la deglu- realización de los ejercicios de rehabilita-
evitar alimentos que se desboronan ción. ción pertinentes que no requieran super-
o se pegan (crispetas, nueces, arroz, visión directa por el especialista.
pan) o necesita más tiempo para in- Entre los objetivos de la videofluorosco-
gerirlos. pia se encuentran:
• Nivel 7: función no limitada para
tragar, come en forma independien-
REFERENCIAS
• Observar alteraciones anatómicas
te, deglución segura y eficaz para to- orales, faríngeas y esofágicas.
das las consistencias, las estrategias 1. Logemann, J. Disfagia. Dificultad para
• Determinar velocidad de la deglu-
compensatorias son efectivamente deglutir o dificultad para movilizar el
ción.
utilizadas cuando son necesarias. alimento de la de la boca al estómago.
• Evaluar patrones de movimiento
JH Stone, M Blouin, editors Interna-
• Determinar si hay aspiración y el tional Encyclopedia of Rehabilitation;
porcentaje 2010.
TEST DE LA DINÁMICA DEGLU- • Definir estrategias de rehabilitación
2. Cherney L, Pannell J, Cantieri C. Clini-
TORIA DE MASA (The Mann cal Evaluation of Dysphagia in Adults.
Assessment of Swallowing Para el análisis de la videofluoroscopia Clinical Management of Dysphagia in
se tienen en cuenta los siguientes signos
Ability) Adults in Childrens: Aspen Publisher;
clínicos: 1994. pp. 49-67
El test de Masa formulado por Gisell 3. Logemann, J. Evaluation and
• Residuos en valécula pos deglución. Treatment of Swallowing Disorders.
Mann (7), permite observar la capacidad
• Residuos en senos piriformes 2nd edition. Austin, TeFas: Pro-Ed Inc;
de deglutir en pacientes mayores de 18
• Penetración: Penetración de mate- 1998
años e involucra 24 elementos clínicos
rial en el vestíbulo laríngeo 4. Barragán, M. Guía de práctica basada
agrupados en: componentes oromotores
• Aspiración: Aspiración de material en la evidencia para la auscultación
y sensoriales de la ingesta, habilidades
debajo de las cuerdas vocales. cervical en disfagia orofaríngea. [Te-
de aprendizaje y la cooperación funcio-
nal de la deglución; el test realiza un aná- sis de posgrado] Universidad Nacio-
Recomendaciones nal, Bogotá: 2008. PróFima aparición:
lisis cualitativo y cuantitativo para esta-
blecer la severidad de la disfagia y riesgo http://www.sld.cu/galerias/pdf/
de aspiración. En la disfagia faríngea uno de los propó- sitios/rehabilitacion-logo/guia_prac-
sitos del fonoaudiólogo es el de determi- tica_basada_en_la_evidencia_para_
nar si el paciente esta aspirando, puesto la_auscultacion_cervical.pdf
que una vez ingresa el alimento en la vía 5. Leslie Paula. Cervical Auscultation
PRUEBA INSTRUMENTAL DE LA aérea puede ser eFpectorado siempre y Synchronized with from Endoscopy
FUNCIÓN DEGLUTORIA cuando eFista reflejo de tos y el paciente swallow. Evaluations Dysphagia 2007.
tenga un control laríngeo y respiratorio DOI 10.1007.
Para la objetividad de la prueba degluto- adecuado. 6. Schindler A, Vincon E, Miletto A. Reha-
ria, (8) el fonoaudiólogo especialista en
bilitative Management of Oropharyn-
disfagia debe contar con la videofluoros- Una vez realizada la eFploración fonoau- geal Dysphagia in AcuteCare Settings:
copia orofaríngea que consiste en imá- diológica del paciente con disfagia y si Data from a Large Italian Teaching
genes radiológicas donde se visualiza de este lo requiere se debe remitir al perso- Hospital Springer Science+Business
manera dinámica el proceso deglutorio, nal médico especializado: terapista res- Media, LLC. 2007
se utiliza el sulfato de bario como medio piratorio, psicología, medicina interna, 7. Mann. Test de Masa.The Assessment of
de contraste. Esta prueba se define como gastroenterólogo, neurología, otorrino- Swallowing Ability MASA. 2002. PróFi-
la técnica “gold standard”, ya que pro- laringología, entre otros. ma aparición:
porciona información segura y confiable
URL:http://fgapatricia-
acerca de cuatro categorías de disfunción La consejería a la familia debe ser per- cedeno.centrodehabla y voz.com/.
orofaríngea: manente para establecer factores de 8. American Speech-Language-Hearing
riesgo, suministrar pautas de prevención Association.Guidelines for speech
• Incapacidad o dificultad para iniciar y manejo en caso de que se acentúen los language pathologists performing vi-
la deglución faríngea. síntomas o hayan complicaciones, infor- deofluoroscopic swallowing studies.
• Aspiración del alimento ingerido. mación relacionada con el uso de utensi- Available from: 2008 URL. http://
• Regurgitación nasofaríngea. lios de alimentación, recomendaciones www.asha.org/policy.
• Permanencia del alimento ingerido de teFturas de alimentos, posiciones y la

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