Álvaro Sobarzo R.

Abordaje Fonoaudiológico de
personas con TQT

Estudiante: Mónica Méndez Cádiz

Docente Cátedra: Álvaro Sobarzo Ramírez
Sede: Talca
 Traqueostomía (TQT)

Traqueostomía
Una persona con traqueostomía tiene problemas para comunicarse porque no puede fonar y
también tendrá dificultades para alimentarse por vía oral.
Causa de la TQT instaladas en UCI:
- Ventilación mecánica prolongada (VM)
- Broncoaspiración por mal manejo de secreciones orofaríngeas (capacidad de poder toser y
tragarse sus propias secreciones)
- Eliminación de secreciones traquiobronquiales
- Existencia de condición que afecta la permeabilidad de la VA en paciente con obstrucción de
VAS (Tumor faringe o laringe, inflamación, edema que limite significativamente el flujo de
aire)
Consecuencias:
Disfunción laríngea
Se debe considerar que en pacientes con ventilación mecánica prolongada VMP, se inicia con
Intubación orotraqueal, se debe sumar:
- La condición de base y ver si esta condición ya genera disfagia.
Trastornos de la deglución adquiridos en UCI:
- Trauma orofaríngeo y laríngeo
- Debilidad neuromuscular
- Reflujo gastroesofágico
- Compromiso de conciencia
- Reducida sensibilidad laríngea
- Disincronía entre la respiración y deglución (patrón neumodeglutorio)

- Considerar cuáles son los efectos nocivos de la intubación orotraqueal (IOT)como:

o Pérdida de sensibilidad lingual, como el tubo es el que permite el paso del aire,
este no hace contacto en ningún momento con los receptores mecánicos que
están a lo largo de toda la vía.
o Inmovilidad de la lengua, musculatura suprahioídea, pared faríngea posterior y
Pliegues vocales no se vuelven a juntar.
o Consecuencias más habituales que se encuentran en IOT:
§ Atrofia por desuso a nivel de lengua, faringe, musculatura suprahioídea
(milohioideo, genihioideo, vientre anterior del digástrico) e intrínseca
de la laringe (cricoaritenoideo lateral, posterior, aritenoideo transverso
y oblicuo, tiroaritenoideo, cricotiroideo para el movimiento cordal),
(cartílago aritenoídeo y articulación cricoaritenoídea), se produce
anquilosis, una vez retirado el tubo costará movilizar los pliegues hasta
la línea media por contacto de tubo con paladar, lengua, faringe, laringe
y tráquea, lo que contribuye en la disminución de la sensibilidad,
sumado a las secreciones que se puedan acumular.
§ Limitaciones en apertura bucal
 Cuando el paciente no presenta mejoría importante, podría ser candidato a VMP (no más de 7
días), para evitar todos los efectos que genera el tubo endotraqueal, se da paso a
traqueostomía.
- Efectos nocivos de la TQT por el balón insuflado
(Al evaluar a un paciente se debe tener en cuenta estos puntos)

Intervención Temprana:
• Mantener higiene oral
• Masoterapia: Estimular táctilmente para favorecer la sensibilidad y la respuesta motora
orofaríngea.
• La estimulación en zonas claves permite mantener reflejos como el de la tos o deglución para
que siga llegando la información al cerebro.
• La evidencia científica dice que hay relación directa entre tiempo de intubación y los daños.

Evaluación de deglución por fonoaudiología: Definir régimen de alimentación / inicio

tratamiento deglución.

IOT (Paciente intubado): Pacientes intubados por un período igual o menor a 3 días, la
enfermera o médico realiza Test de vaso de agua, protocolo con buenas propiedades
psicométricas que consiste en darle cucharadas de agua y después sorbo libre evidenciando si
se producen o no signos de disfagia. Antes se debe hacer higiene oral. Si hay presencia de
signos de disfagia debe ser evaluado por fonoaudiólogo.
En pacientes intubados por más de 3 días se derivan al fonoaudiólogo, ya que va a tener
disfagia.

Paso de IOT a TQT: Aumenta el confort del paciente y disminuye el daño tisular.

Para hacer una traqueotomía se limpia bien el cuello con clorhexidina.

Se marcan las estructuras laríngeas y traqueales, se infiltra un poco de anestesia para
disminuir el dolor.
Para marcar los planos se hace una incisión horizontal y se separa la musculatura que se
encuentra por delante de la glándula tiroides, una vez separada se encuentra la glándula
tiroides, se corta por la mitad y se liga para evitar sangrado para entonces llegar a la tráquea.
En la tráquea, se cortan algunos anillos traqueales para exponer la vía aérea.
Una vez expuesta la vía aérea se retira el tubo de IOT y en su lugar se pone una cánula para
que el paciente a partir de ese momento respire por ahí.
Se puede hacer en los casos en que el paciente no puede respirar por nariz o por boca, que
pueden ser casos de un tumor o una parálisis de los nervios recurrentes (X).
En algunos casos esto será permanente y en otros será temporal.
Partes del tubo de traqueostomía
Placa del cuello: Ayuda a mantener el tubo en la tráquea, debe estar plano contra la piel, no
debería causar llagas por presión o enrojecimiento. En la placa se puede identificar el tamaño
y tipo de tubo traqueal (6 u 8 CFS). Las cintas adhesivas o bandas del tubo traqueal están
unidas a la placa del cuello para mantener el tubo traqueal en su lugar.
Cánula interior: Es parte del tubo traqueal, esta se debe remover y limpiar cada día, después
de la limpieza se vuelve a colocar en su lugar. Algunas cánulas interiores tienen un conector
con pinza de seguridad, otras tienen un conector de cierre con giro.
Cánula externa: Es la parte principal. Se encuentra dentro de la vía respiratoria, permanece en
su lugar por la placa del cuello y cintas. Compuesta por cuff o balón interno, aletas para
ajustar la cinta, conector/adaptador, balón externo o bombilla, endocánula, cinta de sujeción,
filtro (para que el aire entre en mejores condiciones y tubo T).
Cuffómetro para controlar presión del cuff: Nivel óptimo 30 a 32 CmH2O, controlar cada 4
horas.

c) Riesgo de
b) Riesgo de
a) Adecuado fístula
aspiración
gastroesofágica
25 cmH2O en adelante: Limitación de la excursión laríngea.
30 cmH2O en adelante: Enlentecimiento de la respuesta motora orofaríngea.
35 cmH2O en adelante: Dificultades con la activación de la musculatura suprahioídea.

Válvulas unidireccionales:
El flujo de aire inspirado es dirigido a los pulmones (válvula se abre)
El flujo de aire espirado es dirigido a la laringe (válvula se cierra)

Nif-Tee (desechable):
Permite conectar cánula de traqueotomía
con otros dispositivos, como un
flujómetro Mini-Wright o un medidor de
presión (pimómetro).
El uso de la NIF-Tee ayuda a reducir el
riesgo de contaminación cruzada.

Portex (desechable):
-Válvula unidireccional de fonación
destinada al uso de un solo paciente que
puede ser usada con cánulas de
traqueostomía sin balón, fenestradas y si
se utiliza una cánula de traqueotomía con
balón, comprobar que el balón esté
completamente desinflado.
-La válvula de fonación incluye una tapa
de entrada para oxígeno y una tapa
cosmética.
-La tapa se abre fácil para facilitar su
limpieza.
-Durante la inspiración, la válvula se abre,
permitiendo la entrada de aire a los
pulmones, la válvula se cierra en el
momento de la espiración, conduciendo
el aire a través del tracto respiratorio
superior, incluyendo los pliegues vocales y
permitiendo la fonación.
Passy Muir:
Válvulas de alta calidad, lavables, para
usuarios que las van a usar de forma
permanente.
Abordaje (reactivador/compensatorio):

Para saber si un paciente es candidato o no a terapia necesitamos saber qué tan funcional es
la comunicación a través de dos cosas: determinar si tiene la capacidad física y ver si es que
puede seguir algunas instrucciones.
S5Q (The standaridized 5 questions (S5Q) scale): Se utiliza en pacientes críticos para tamizar
el despertar y la comprensión. Consta de 5 preguntas. Si realiza 3 de estas actividades, se
considera que el paciente tiene un despertar y una comprensión adecuada, permitiendo
continuar con la evaluación.
1. Cierre y abra los ojos
2. Míreme
3. Abra la boca y saque la lengua
4. Niegue y asienta con la cabeza
5. Contaré hasta 5, frunza el ceño después

Escala de Severidad de Boston: Mide cuánto se

entiende de lo que la persona intenta comunicar y
cuánto entiende la persona de lo que se le quiere
comunicar.
Manejo fonoaudiológico
§ Evaluación de la deglución
§ Evaluación mecanismo de tos
§ Inyección de flujo de aire subglótico
§ Desinsuflado del Cuff y prueba de oclusión
§ Uso de válvulas unidireccionales

Evaluación de la deglución

• FC (60 - 100) • PA (115 - 75)

• FR (12 - 16) • PAM (88.3 - 93.3)
• SpO2 (95 o +) • T* (37,5*)

¿Cumple con la
capacidad cognitiva
y física para ser
evaluado?

Exploración morfológica: Pérdida de piezas dentales, observar indicios de la IOT como

presencia de inflamación, edemas, eritemas, irritación.

BOAS: Determinar la frecuencia de higiene oral.

Exploración funcional: Consiste en ver si el paciente hace el intento de tragar y de toser para
ver si cumple con los requisitos mínimos para poder ser evaluado y ver si se puede desinsuflar
el Cuff.
Deflación del Cuff (P 30 CmH2O): Se desinsufla para hacer prueba de deglución. Antes se
deben aspirar las secreciones a través del puerto de aspiración subglótico para disminuir
riesgo de neumonía (aspira el kinesiólogo).
Reflejos protectores: Se le pide que tosa (ahora debería haber una mejor respuesta por la
presión subglótica)

Evaluación del mecanismo de tos:

Mecanismo de tos

Evaluación subjetiva

• Inspirativa • Fuerza
• Calidad
FASES • Compresiva •
•
Efectividad
Duración
• Expulsiva • Nro de veces

Evaluación subjetiva del mecanismo de tos: Se le pide al paciente que tosa, cuando hay tos
significa que los receptores mecánicos que están en la laringe, toman cuenta de cuando hay
residuos que llegan al vestíbulo laríngeo, cuando algo pasa hacia el vestíbulo de inmediato se
desencadena el arco reflejo de la tos. Una cosa es que haya o no presencia de tos (sensitivo
tocar epiglotis). Otra cosa es ver cómo está la fuerza del mecanismo de tos y ver cómo están
sus fases (fase inspirativa (tomar aire), fase compresiva (cierre de glotis, se genera presión
subglótica), fase expulsiva (se libera la presión, músculos espiratorios) y hacer análisis de cada
una de las fases para saber en caso de que esté débil, en fase o en cuáles fases está fallando y
ver dónde está el problema.

Evaluación objetiva del mecanismo de tos:

Se utilizan 2 instrumentos: Pimómetro y flujómetro
Pimómetro Cuando se evalúa de forma objetiva la tos se considera la fuerza, cuya
unidad de medida es en CmH2O
La normalidad se saca con la edad y el sexo. Se necesita la presión
inspiratoria máxima (PiMax) y la presión espiratoria máxima (PeMax)
Ecuaciones de Black y Hayatt.
Mujer Hombre Valor
(-)
PiMAx (cmH2O) 104 – (0.51 x edad) 143 – (0.55 x edad)
inspiración
(+)
PeMax (cmH2O) 170 – (0.53 x edad) 268 – (1.03 x edad)
espiración
En un paciente común, se conecta el pimómetro y se le pide que haga
una inspiración forzada. Ver si el número que arroja el reloj es igual al
valor normal.
Flujómetro Cuando se evalúa de forma objetiva la tos se considera el flujo y se mide
en litros/minutos.
Se le pide al paciente que haga una inspiración forzada, ahora tosa lo
más fuerte que pueda. El pico de flujo tosido (peak cough flow) va
arrojar una medición en el flujómetro.
PCF: Tos efectiva (Normal), desde 360 a 1200 l/m
PCF: Tos medianamente efectiva, entre 160 y 360 l/m
PCF: Tos Inefectiva, menor a 160 l/m
El evaluar la tos de forma objetiva, permite obtener números. Al diseñar un programa de
entrenamiento (Ej: musculatura espiratoria, cierre glótico para favorecer la presión subglótica)
se tiene la medición inicial y después del tratamiento se vuelve a medir para poder comparar
con los valores de normalidad y ver la efectividad del tratamiento.

Prueba de tinción Deflación del CUFF

Se repite 4 horas más tarde
Tinta vegetal
en cavidad oral
Degluciones reiteradas
que se mezcla
• Auscultación cervical con saliva
• Respuesta motora orofaríngea Deflación completa y
• Excursión laríngea Evaluación Nutritiva (prueba de permanente
tinción modificada)

Aspiración a través NEGATIVA (-) Mantener deflación de NEGATIVA (-)

de cánula de TQT CUFF por 24 horas
POSITIVA (+) • Observar posibles aspiraciones

Reevaluación POSITIVA (+)

semanal Leve (+)
Severidad Moderada (++)
Severa (+++)

• Intervención en deglución Mantener

• Reflejos protectores VA CUFF insuflado
Para la prueba de tinción (Caff desinsuflado, el aire pasa tanto por cánula como por VAS), se
utiliza tinta vegetal azul. Se le dan al paciente 4 gotas para que las mezcle con saliva y las
comience a tragar.
- En cada trago se realiza auscultación cervical para observar patrón neumodeglutorio.
- Ver cómo está la excursión laríngea (ascenso)
- Latencia del disparo del reflejo deglutorio
Este procedimiento se realiza 6 o 7 veces
Se debe observar si hay aspiración. Si el paciente aspira, la zona de la TQT se comenzará a
teñir (se puede poner una gasa) de azul y se debe aspirar (kinesiólogo), si solo hay secreciones
está bien, pero si está teñido de azul significa que hay paso de alimento desde la faringe hacia
la vía aérea inferior.
Cuando es (+) se debe determinar si la aspiración es mínima, moderada o severa. En este caso
se debe mantener insuflado el Cuff y se debe intervenir y realizar prueba de inyección de aire
artificial para generar flujo de aire transglótico artificial (se conecta al puerto de presión
positiva), de esta forma se puede generar el mecanismo de tos y deglutorio, se entrena
algunos días, se realiza de nuevo la prueba de tinción. Se repite hasta que salga negativa, para
poder hacer uso de la válvula unidireccional y a pasar a las etapas más intensas de
rehabilitación en las que se necesita tener el Cuff desinsuflado.
Cuando es (-) se hace evaluación nutritiva llamada prueba de Evans modificada o Blue Dye
Test modificado o prueba de tinción modificada.
Se preparan las texturas de líquidos de la escala IDSSI (Líquido fino 0, ligeramente espeso 1,
poco espeso 2, moderadamente espeso 3 y extremadamente espeso 4)
Se le aplican gotas de tinta azul.
Se realiza el procedimiento anterior, para determinar si el paciente tiene saliva o restos de
alimentos teñidos de azul.
Si el resultado es negativo se puede hacer prueba de oclusión o mantener el Cuff desinsuflado
y se puede usar una válvula unidireccional.
La prueba de tinción se repite cada 4 horas a lo largo de un día para evidenciar que el
resultado es confiable.

Intervención:
- Inyección de flujo de aire subglótico
- Desinsuflado del Cuff y prueba de oclusión
- Uso de válvulas unidireccionmales

Inyección de flujo de aire subglótico: Como el Cuff está insuflado, el intercambio

gaseoso se llevará a cabo a través de la cánula de TQT, el puerto sale sobre el Cuff,
generando una presión positiva de aire, reestableciendo de forma artificial y
transitoria el flujo de aire transglótico, activando los receptores mecánicos de faringe y
laringe, mejorando la sensibilidad de forma inmediata. Al tener flujo transglótico, se
recupera la posibilidad de tener presión subglótica, lo que permite realizar
entrenamiento de fonación, de deglución y de tos. Se entrena de 3 a 4 veces al día por
períodos de 10 a 15 minutos, durante 2 días. Después se vuelve a reevaluar con Blue
Dye Test
 Inyección de Casos en que no es Facilitación de aire a
flujo de aire posible desinsuflar través de VAS
el CUFF
subglótico Conectados a VM
Mal manejo de secreciones

Beneficios
Reestablecer presión
• Facilita eliminación de secreciones sobre el CUFF
subglótica (+)
• Reestablece flujo de aire laríngeo sin afectar VM
• Incrementa las posibilidades de tolerancia a desinsuflar CUFF
• Favorece gatillamiento del RMO
• Favorece la funcionalidad del mecanismo de tos

Comenzar a reactivar
Puerto de aspiración o mantener la
subglótica funcionalidad
Primero aspirar secreciones de la VAS
Flujos de aire desde 2 l/m

Inyección de
flujo de aire Verificar CUFF Aspirar secreciones
subglótico •
•
Usar Cuffómetro
Insuflado 30 a 32 CmH2H
• Usar puerto de aspiración
subglótico

Monitoreo de signos
vitales durante el
proceso
¿Logra fonar?
Posibilidad de intervenir ¿Se logra comunicar?
¿Cómo es la tolerancia?
• Sensibilidad laríngea, faríngea, oral
• Mecanismos protectores VA
• Capacidad comunicativa

Mascarilla
PGA EPP quirúrgica

Desinsuflado del CUFF y prueba de oclusión: La prueba de oclusión se hace para saber si se
puede mantener desinsuflado el Cuff de forma permanente. Se realiza siempre durante la
espiración.
1. Se le pide al Kinesiólogo que aspire las secreciones.
2. Desinsuflar el Cuff.
3. Prueba de oclusión: Se le pide al paciente que tome aire, que lo bote y se hace oclusión
digital (hará el mismo efecto que una válvula unidireccional). El aire va allegar a la zona y al
encontrarse con el dedo se va a redirigir subiendo por la vía aérea estimulando los receptores
mecánicos, va a generar un flujo transglótico que va a estimular toda la zona, generando
presión subglótica, lo que va a permitir realizar tareas de fonación, de deglución y de tos.
4. Si tolera bien la oclusión, se mide la Presión Espiratoria Mantenida (PEmant. Para que la
VA esté permeable debe ser inferior a 12 cmH2O). La PEmant se mide durante una espiración
normal por 15 minutos, utilizando el pimómetro para ver si la vía es suficientemente
permeable (ver posible inflamación o estrechamiento de la VA por crecimiento anormal de
tejido como granulomas, edemas, eritemas (más de 12 cmH2O), afectando la tolerancia de
algunos pacientes). Si se evidencia crecimiento anormal de tejido, informar a enfermera o
médico para determinar tratamiento.
Rango de normalidad PEmant:
PEmant de 12 cmH20 o menos (Normal)
PEmant entre 12 y 20 (Normal, pero se puede instalar una válvula de fonación con
fenestraciones en la membrana para liberar presión y reevaluar)
PEmant de 30 cmH2O o más (Anormal, se detiene la prueba)

• Para fonar (normal) presión 2 CmH2O

• Durante el habla oscila de 5 a 10 CmH2O
• Flujo para fonar oscila de 3 a 18 l/m

Desinsuflado del
Aspiración de
Cuff y prueba Secreciones
Desinsuflado
del CUFF
de oclusión • Puerto de aspiración subglótico
• Aspiración endotraqueal (c. cerrado)

Mantener Medir PEmant ¿Tolera? Oclusión de cánula

oclusión
• PEmant por 15 minutos • Siempre durante la espiración
Razones • PEmant debe ser inferior a 12CmH2O

• Paso de aire hacia VAS

• Favorecer la comunicación
• Favorecer la deglución
Monitoreo de
• Paso previo a decanulación
Válvula de deglución signos vitales
(apnea pre-espiratoria) durante el proceso

¿Falla?
Insuflar CUFF
Oclusión de
cánula 24-48 30-32 CmH2O
horas
después Determinar causa EdS

Ahora se puede mantener la válvula unidireccional y cada vez que tome aire se abrirá y cada
vez que bote se cerrará. El aire ahora sale exclusivamente por la VAS, reestableciendo el flujo
transglótico, se comienza a recuperar la sensibilidad, se pueden realizar tareas de fonación,
deglución y tos y se comienza a recuperar la musculatura que se encuentra atrofiada por
desuso.

Interrupción Estrategias para

TQT Fonación favorecer fonación

Reestablecer • Oclusión digital en espiración

• Oclusión completa
parcialmente el flujo • Cánulas fenestradas
Restablecer la fisiología • Uso de válvulas unidireccionales
de aire en el espacio
muerto de la VA.
• Mejora en la sensibilidad
laríngea
• Tonicidad y mecanismos
protectores de la VA
• Deglución
Cánula Válvulas de
• Sin CUFF fonación
• CUFF desinsuflado
Dispositivo de aire
• Aumento presión subglótica
unidireccional
•
•
Aumento presión pulmonal
Incomodidad usuario
Evitar atrapamiento
• Disminución SpO2 aéreo
• Expulsión de Válvula