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    GENERALIDADES

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    Micaela Artieda
    1) Todas las personas con deficiencia documentada de vitamina B12 y/o folato deben recibir tratamiento a menos que exista una razón sólida para no hacerlo. 2) La vía de administración depende de la gravedad de los síntomas y la capacidad de absorción del paciente. 3) La duración del tratamiento depende de si la causa de la deficiencia persiste o puede tratarse o eliminarse.

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    1) Todas las personas con deficiencia documentada de vitamina B12 y/o folato deben recibir tratamiento a menos que exista una razón sólida para no hacerlo. 2) La vía de administración depende de la gravedad de los síntomas y la capacidad de absorción del paciente. 3) La duración del tratamiento depende de si la causa de la deficiencia persiste o puede tratarse o eliminarse.

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    1) Todas las personas con deficiencia documentada de vitamina B12 y/o folato deben recibir tratamiento a menos que exista una razón sólida para no hacerlo. 2) La vía de administración depende de la gravedad de los síntomas y la capacidad de absorción del paciente. 3) La duración del tratamiento depende de si la causa de la deficiencia persiste o puede tratarse o eliminarse.

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    1) Todas las personas con deficiencia documentada de vitamina B12 y/o folato deben recibir tratamiento a menos que exista una razón sólida para no hacerlo. 2) La vía de administración depende de la gravedad de los síntomas y la capacidad de absorción del paciente. 3) La duración del tratamiento depende de si la causa de la deficiencia persiste o puede tratarse o eliminarse.

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    GENERALIDADES

    Indicaciones

    • Todas las personas con deficiencia documentada de vitamina B12 y/o folato deben
    recibir tratamiento,
    • A menos que exista una razón sólida para no hacerlo
    o (p. ej., entorno de cuidados paliativos o rechazo del paciente).

    Tiempo de corrección

    • Período de semanas:
    o presentan asintomáticos con un hallazgo incidental de laboratorio de semanas
    o desarrollo lento de síntomas
    • Urgencia:
    o Anemia sintomática o hallazgos neurológicos o neuropsiquiátricos, debido al
    riesgo de eventos adversos e irreversibilidad de los déficits neurológicos
    o Embarazo
    o Recién nacidos y lactantes
    • Emergencia - Transfusiones sanguíneas:
    o Presentan deficiencia severa con compromiso hemodinámico debido a anemia
    severa
    o Se debe administrar vitamina B12 y/o ácido fólico según corresponda, pero no
    se puede confiar como terapia de emergencia porque las mejoras en la
    producción de glóbulos rojos tardan varios días en surtir efecto.

    Vías de Administración

    • Pacientes sintomáticos:
    o Con anemia sintomática grave o cualquier hallazgo neurológico
    o Sugiere administración parenteral inicial
    o Si se resuelven los síntomas, se puede cambiar a terapia oral
    • Deterioro de absorción
    o No tiene capacidad de absorber vía oral
    o La vía parenteral es bien tolerada
    o Sin embargo, se puede intentar la terapia a dosis altas por vía oral. Siempre
    que la dosis sea suficiente, haya adherencia y buena respuesta.
    o Vía parenteral y vía oral a dosis altas son equivalentes
    o No se usa intranasales por su absorción variable, mayor costo, causan rinorrea
    • Deficiencia dietética:
    o Pacientes que tienen una ingesta reducida y capacidad de ingerir y absorber
    suplementos orales sin problema
    o El reemplazo oral es el más apropiado

    Preparaciones terapéuticas

    • Vitamina B12
    o Disponible como
    o Cianocobalamina: usa más en USA y la dosis de mantenimiento se administra
    mensualmente
    o Hidroxocobalamina: usa más en Europa, la dosis de mantenimiento se
    administra con menos frecuencia; 1 vez cada 2-3 meses
    • Ácido fólico
    o Ácido folico: vit B9 forma síntetica de vitamina
    o Folato: forma natural en los alimentos
    o Ácido folínico, llamado leucovorina: forma natural de folato reducido para
    prevenir toxicidades del metrotexato. Es bien efectivo pero no se usa para la
    reposicón de folato en pacientes sin una indicación específica.

    Duración terapia

    • Depende de si persiste la causa de la deficiencia


    o si causa no se revierte → Reemplazo de por vida:
    o Si causa se puede tratar o eliminar → interrumpe administración después de
    corregir la deficiencia

    Pruebas adicionales

    • Pacientes con deficiencia dietética solo requieren educación sobre dietas y


    suplementos, pero no pruebas adicionales.
    • Si requieren pruebas,
    o Personas en quienes la causa de la deficiencia no está clara.
    o Personas con anemia perniciosa que parecen tener mayor riesgo de
    malignidad gastrointestinal y/o prevalencia de trastornos autoinmunitarios.

    Efectos adversos/sobredosis

    • No se han observado informes de efectos graves por dosis superiores a las


    recomendades
    • Informado asociaciones
    o Casos raros de hipersensibilidad con vit B12
    o Entre la ingesta elevada de ácido fólico y el riesgo de cáncer
    o Entre suplementación en embarazo más 1 mg/día e incidencia de retraso de
    desarrollo en RN
    • Se recomienda evitar
    o Suplementación en niveles significativamente mayores a la cantidad diaria
    recomendada
    o La administración rutinaria a personas sin deficiencia documentada

    VITAMINA B12

    Requerimientos
    • Reservas corporales en adultos oscilan entre 1 y 5 mg
    • El factor intrínseco de las células parietales gástricas es necesario para el suministro de
    vitamina B12 al intestino delgado.
    • El ilion terminal es el sitio de absorción de la vitamina B12.

    Prevención

    Son innecesarias en la mayoría de personas que tiene dieta variada. Pero si se debería
    considerar en asociados con mayor riesgo de deficiencia:

    • Dieta Vegana o vegetariana


    o Xq Vit B12 no presente en alimentos origen vegetal, si animal
    o Si siguen estrictamente dieta, deben tomar vit para garantizar reservas
    adecuadas
    • Cirugía gástrica o bariátrica
    o Xq tienen niveles insuficientes de factor intrínseco, producido por cél.
    parietales
    • Trastornos del intestino delgado
    o Xq el complejo vit B12 – Factor intrínseco es absorbido en el íleon distal
    o Depende de la cronicidad y gravedad de la enfermedad de base
    o Por lo general, son monitoreados en lugar de recibir de suplementos de rutina
    • Recién nacidos de madres con deficiencia de Vit B12
    o Xq corren riesgo de nacer con deficiencia o de volverse deficientes si son
    amamantados exclusivamente
    o En general, se asegura a la madre durante el embarazo y lactancia. Si RN nace
    con deficiente, indicada corrección rápida
    • Exposición al óxido nitroso
    o Xq el ON inactiva químicamente la molécula de metilcobalamina derivada de la
    vit B12 en el sitio activo de la metionina sintasa.
    o Y esto conduce a rápido deterioro neuropsiquiátrico
    o exposición prolongada o en dosis altas ya sea como anestésico inhalante o
    droga desarrollan una rápida deficiencia de vit
    • Envejecimiento
    o No siempre se asocia con mayor riesgo
    o Pero si particularmente aquellos con;
    ▪ Poca variación en la dieta
    ▪ Disfunción gástrica
    ▪ Si usan medicamentos con regularidad, incluso
    • Receptores de histamina 2
    • Inhibidores de bomba de protones
    • Metformina

    Tratamiento

    Parenteral Oral
    Adultos Dosis típica: 1000 mcg IV 1 vez x sem hasta Absorción normal: 1000 mcg
    corregir deficiencia VO 1 vez x día
    Luego 1 vez x mes (cianocobalamina) Absorción deficiente: 2000
    o 1 vez cada 2 meses (hidroxocobalamina) cg x día
    Dosis atípica: si síntomas anemia yo
    neurológicos 1000 mcg 1 – 3 veces x sem, luego
    1 vez x sem
    Niños Bebes y niños peq; 50 a 100 mcg Opción 1: 1000 mcg
    Niños; 100 mcg x día durante 1 sem,seguida de diariamente durante una
    1000 mcg en días alternos. semana, seguido de días
    Adolescentes: 1000 mcg alternos durante 1 sem, 2
    días a la sem durante 2 sem
    y luego semanalmente
    durante 3 meses
    Opción 2:
    125mcg para niños <1 año,
    250 mcg para niños de 1 a 2
    años y 500 mcg para niños
    >2años durante un total de 8
    semanas [

    • No se usa vía intranasal


    • Vías intradérmicas no se han validado clínicamente y no se debe confiar en ella para el
    tratamiento

    Tratamiento según causas

    • Anemia perniciosa
    o generalmente se administra por inyección intramuscular o subcutánea
    profunda a una dosis inicial de1000 mcg (1 mg) una vez por semana durante
    cuatro semanas, seguida de 1000 mcg una vez por mes.
    o Terapia se continúa indefinidamente
    o Personas con esta patología pueden requerir evaluación adicional para
    síntomas relacionados con
    ▪ Neoplasias malignas gastrointestinal o trastornos autoinmunitarios
    • Anatomía gastrointestinal alterada
    o Si alteración permante: tratamiento indefinido vía parenteral
    o Si alteración revierte: suspender tratamiento, verificar 3 a 4 veces durante el
    primer año sin terapia
    • Deficiencia dietética:
    o Se espera que tenga una absorción normal por vía oral
    • Si hay síntomas
    o Administración parenteral ua que asegura rápida absorción.
    o Datos limitados en cuanto si a la corrección
    • Falta de acceso para vía IV
    o Se recomienda oral o sublignual, está ultima no se ha estudiado ampliamente,
    pero se sugiere que es efectiva siemre a la dosis suficiente
    • Problemas con cumplimiento de medicación
    o Se recomienda inyecciones mensuales
    FOLATO

    Requerimientos

    • Las reservas corporales totales son de aproximadamente 5 mg.


    • El intestino delgado es elsitio de absorción, principalmente en el yeyuno

    Prevención

    Fabricantes a enriquecido cereales y granos con ácido fólico para evitar defectos tubo
    neural, sin embargo, tiene mayor riesgo personas con

    • Trastornos gastrointestinales
    • Desnutrición grave, dietas restrictivas o ingesta oral reducido
    • Consumo crónico excesivo de alcohol, que puede estar asociado con desnutrición
    crónica y mayores necesidades metabólicas
    • Consumo reducido de verduras de hoja verde si reside en un país donde los cereales y
    los granos no se complementan de forma rutinaria con ácido fólico
    • Anemia hemolítica crónica con aumento del recambio de glóbulos rojo
    • Otras condiciones asociadas con un alto recambio celular, como eczema sever

    En estos casos, el ácido fólico oral en una dosis de 1 mg al día suele ser suficiente para prevenir
    el desarrollo de la deficiencia.

    Otros riesgos de deficiencia

    • Defectos tubo neural


    • Dieta de leche de cabra: es baja en folato
    • Antimetabolitos: reducen los folatos intracelulares y provocan anemia megaloblástica
    • Enfermedad de células falciformes y otras anemias hemolíticas crónicas: debido
    aumento de renovación de glóbulos rojos

    Tratamiento

    • Trata con ácido fólico oral (1 a 5 mg al día)


    • Esta dosis suele ser suficiente incluso si hay malabsorción, porque supera
    considerablemente la cantidad diaria recomendada de 200mcg (0,2 mg)
    • Causa reversible: durante 1 a 4 meses o hasta que haya evidencia
    • Causa crónica: indefinidamente
    • IV; personas que no VO o anemia grave o sintomáticos
    • ácido fólico enmascaran la deficiencia de vit b12 no tratada o incluso empeora las
    complicaciones neurológicas. Debido a esto
    EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO AL TRATMIENTO

    Respuesta típica

    • Ocurre así, siempre que médula ósea funcione normalmente y no haya otras causas
    anemia
    • desarrollar hipopotasemia durante la semana inicial de tratamiento, ya que hay una
    absorción marcada de potasio durante la producción de nuevas células sanguíneas,
    pero es poco probable que esto sea clínicamente significativo
    • Mejoría neuropsiquiátrica comienza 3 meses y continúa mejorando hasta por un año
    • Algunos hallazgos neurológicos pueden ser irreversibles

    Intensidad y duración del control

    • Depende de la gravedad de síntomas


    • Persona con hallazgos neurológicos o síntomas con citopenias
    o monitoreo agresivo
    o hospitalizados; pruebas diarias de conteo sanguíneo y pruebas de vit b12o
    folato en 1 0 2 días
    • persona embarazada
    o monitoreo en pocos días
    o Garantizar que vit haya sido absorbida
    • Persona con hallazgo incidental de deficiencia que se presente como macrocitosis leve
    y/o anemia leve pero que continua niveles repetidos bajos a las 2 a 4 semanas del
    tratamiento.
    o Monitoreo con frecuencia,

    Monitoreo:

    • Hasta que haya documentado una respuesta completa


    • No es necesario pruebas posteriores
    • Pero puede ser prudente reevaluar dentro de 3 a 12 meses de haber suspendido la
    terapia

    Falta de respuesta

    • sugiere que la vitamina no se tomó o no se absorbió, o que el diagnóstico original


    fue inexacto o incompleto.
    • Si no se ve la respuesta esperada, procede
    o Verificar la vitamina correcta
    o Cambiar VO a IV si hay dudas de absorción o cumplimiento
    o Repetir pruebas diagnósticas
    o Realizar pruebas para otras causas de anemia

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