Informe Psicológico D

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : R.T.E. A.
Edad : 23 años.
Sexo : Femenino.
Fecha y lugar de nacimiento : Chimbote, 22/ 02 /1999.
Estado civil : Soltera.
Nacionalidad : Peruana.
Grado de instrucción : Superior en curso
Ocupación : Estudiante.
Número de hermanos : 2/4.
Número de Hijos : 0.
Religión : Católica.
• 27/10/2022
• 04/11/2022
Fechas de evaluación :
• 08/11/2022
Lugar de evaluación : Omaped

Evaluador :
• Doris Tufinio Haro
II. FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME
14/11/2022.
III. MOTIVO DE CONSULTA O DE REFERENCIA
Paciente llega a consulta debido a presencia de sintomatología ansiosa. Manifiesta que,

“hace unos 11 meses, aproximadamente, me enfermé de covid-19 a causa de
visitas constantes a mis abuelos paternos, quienes se encontraban internados por la
enfermedad de covid-19. El ser diagnosticado con este virus me causó un
profundo miedo a morir; y poco tiempo después comencé a notar momento en
donde daba en mí un aumento de palpitaciones y adormecimiento de mi rostro…
Además, también comencé a tener dificultades para dormir y comencé a comer
más de lo normal…Durante esa temporada buscaba continuamente información
con respecto al covid-19, a fin de, alguna manera, sentirme más tranquila, pero
esto producía el efecto contrario. Tras unas semanas estando así, mis abuelos,
quienes estaban internados, mueren; es ahí en donde todo comenzó a empeorar,
comencé a desinteresarme por cosas que antes me gustaban, sentía pánico al
pensar que yo también podría morir, también noté que se me olvidaban las cosas,
me daban escalofríos y los pensamientos negativos estaban presentes la mayor
parte del día. Así pasaron los días y yo me recuperé por completo de la
enfermedad; pero las dificultades seguían presentes, ello se mantiene hasta la
actualidad; no obstante, ha disminuido; pues mi tía, quien es psicóloga, me ha
estado apoyando, pero por temas de tiempo lo ha dejado de hacer. Además, hace
poco me mudé de casa, y ya no se dan tantas discusiones como sucedían en mi
casa anterior y eso me tiene más tranquila. En relación al sueño, los problemas
ahora se dan no de forma diarias, pues estaba utilizando pastillas para dormir, pero
desde hace 2 meses decidió dejar de ingerir, pues no quería volverse a dicta a
estas”. Explica que desea ayuda para manejar estos síntomas.
IV. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL
La paciente presenta un tiempo de enfermedad de 11 meses, su forma de inicio fue

súbito; siendo desencadenado por el diagnóstico de covid-19. El curso del
problema es crónico, y ha evolucionado de manera favorable debido a los cambios
que ha tenido en su vida y a la ayuda psicológica que le brindó su tía hace unos
meses. Actualmente, la sintomatología presentada consta de: Insomnio, aumento
del apetito, el cual se da episódicamente; y labilidad emocional, la cual se presenta
mediante sensibilidad y llanto ante factores no relevantes. Como factor
desencadenante se tiene el diagnóstico de Covid-19, y como estresores se tiene a
las exigencias estudiantiles y el recuerdo de sus abuelos fallecidos.
V. OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA
a) Descripción de apariencia física
Mujer de estatura mediana y de contextura delgada. Tiene la tez blanca, ojos

marrones claros y cabello largo oscuro. Su vestimenta solía constar de un polo
manga larga y buzo. Además, muestra aparentemente buena higiene corporal.
b) Descripción de comportamiento
Durante el proceso evaluativo, en general, la evaluada se encuentra sentada, con

una postura erguida y manteniendo un contacto visual parcial. Mantiene ambas
manos en constante movimiento, agarrando algún objeto que se encuentre cerca de
su entorno.
c) Descripción de ambiente de evaluación
Las entrevistas se realizó en su casa , en su mueble , exactamente en su sala; este

am se encontraba ,limpio la iluminación era adecuada , nos encontrábamos en un
ambiente sin distractores y para realizar los test contaba con una mesas y sillas.
VI.ANTECEDENTES
• De acuerdo a lo manifestado por la evaluada, en la niñez y adolescencia pasaba

tiempo sola porque sus padres trabajaban.
• De acuerdo a lo relatado por la paciente, ambos padres residían en 2 casas
distintas hasta el 2022.
• Fallecimiento por Covid-19 de ambos abuelos paternos en el 2021;

información expresada por la evaluada.
• La paciente relata el haber desarrollo de sintomatología ansiosa tras enfermarse

de Covid-19, en el 2021.
• De acuerdo a lo manifestado por la paciente, hubo consumo de fármaco para

conciliar el sueño durante 2 meses (actualmente suspendido); iniciando el 2021
y culminando en el 2022.
• En el 2021, tras un lapso transcurrido con la sintomatología, la evaluada narra

el haber recibido apoyo psicológico temporal de tía (actualmente suspendido).
• En el 2022, cambió de residencia, viviendo actualmente con sus dos padres,

sus hermanos y sus abuelos maternos; según lo expresado por la examinada.
VII.TECNICAS E INTRUMENTOS APLICADOS.
a) Técnicas aplicadas
• Observación
• Entrevista
b) Instrumentos aplicados
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI).
• Test de la figura humana de Machover.
VIII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.
a) Área de personalidad
Para la evaluación de la personalidad se vio requerido el aplicar, en primer lugar,

el Test de la Figura Humana de Machover; obteniendo como resultados lo
siguiente:
La examinada se identifica con su género, presenta indicadores de timidez,
inmadurez emocional, inseguridad para hacer frente a las distintas situaciones,
tendencia a la introversión, infantilidad, sentimientos de inferioridad, lo que
demuestra una inadecuada estima y valoración de sí mismo e inadecuado
autoconcepto. Se evidencia poco o escaso interés en el área social; sentimientos de
inadecuación, e inferioridad, es decir, se evidencia sentimientos de culpa por no
poder actuar correctamente o incapacidad para hacerlo. Por otro lado, se encuentra
fijado en situaciones del pasado, introvertida, teniendo dificultades en el contacto
interpersonal, con rasgos ansiosos en sus trazos. No obstante a la ubicación de la
figura humana se realizó de frente , generando una interpretación de que se adecua
a las situaciones difíciles
c) Área de sintomatología ansiosa
Al presentar la evaluada sintomatología propia de la ansiedad, se vio pertinente el

evaluar los indicadores de esta alteración en su estado anímico, para ello se
empleó el Inventario de ansiedad de Beck. En este, obtuvo un puntaje de 52; lo
cual indica que, presenta un nivel de ansiedad severa. Demuestra la presencia de
irritabilidad, además presenta distorsiones cognitivas de descalificación de lo
positivo y de etiquetación con fracaso, así mismo evidencia sentimientos de
castigo, disconformidad y desvalorización con ella misma. Por otro lado, evidencia
tensión y perdida de energía; además de cambios en el apetito, fatiga, dificultad en
la concentración y perdida del interés sexual.
IX.CONCLUSIONES Y/O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
De acuerdo a las técnicas e instrumentos administrado en el proceso evaluativo, así

como a la verificación del DSM-V, se determinó la presencia de un Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG) [(300.02) F41.0] (Ver Anexo 5).
Así pues, la evaluada presenta distorsiones cognitivas; tales como la

generalización y pensamiento catastrófico. Asimismo, la alteración influye en los
procesos de activación, causando en ella tensión, alteración del sueño, y cambios
en el apetito.
Por otra parte se evidencia dificultades en la regulación emocional; manifestando

problemas en la estabilidad y expresión emocional.
No obstante, presente una potencial capacidad para adaptarse a su ambiente
cambiante, en la resolución de problemas y aptitudes para la abstracción; lo cual,
de realizarse una intervención, serán factores favorables para una evolución
favorable.
X. RECOMENDACIONES.
• Reforzar las habilidades blandas mediante actividades

que favorezcan la potencialización del área intrapersonal e interpersonal; a
fin de que tenga una mejor interacción consigo misma y su ambiente; siendo
posible una mayor adaptabilidad.
• Aplicación de una intervención dirigida al manejo de los indicadores ansiolíticos;

ello mediante técnicas específicas para las características del problema del
paciente y de su problema.
• Recibir psicoterapia basada en el enfoque cognitivo conductual ,con la finalidad

de modificar y entender como estos pensamientos contribuyen de manera
negativa en su salud mental.
• Poner en práctica nuevas técnicas y hábitos saludables en sus diferentes áreas

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Nombres y Apellidos : R.T.E. A.

Fecha y lugar de nacimiento : Chimbote, 22/ 02 /1999.

Estado civil : Soltera.

Grado de instrucción : Superior en curso

Número de hermanos : 2/4.

Lugar de evaluación : Omaped

II. FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME

III. MOTIVO DE CONSULTA O DE REFERENCIA

Paciente llega a consulta debido a presencia de sintomatología ansiosa. Manifiesta que,

La paciente presenta un tiempo de enfermedad de 11 meses, su forma de inicio fue

V. OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA

a) Descripción de apariencia física

Mujer de estatura mediana y de contextura delgada. Tiene la tez blanca, ojos

Durante el proceso evaluativo, en general, la evaluada se encuentra sentada, con

c) Descripción de ambiente de evaluación

Las entrevistas se realizó en su casa , en su mueble , exactamente en su sala; este

• De acuerdo a lo manifestado por la evaluada, en la niñez y adolescencia pasaba

• Fallecimiento por Covid-19 de ambos abuelos paternos en el 2021;

• La paciente relata el haber desarrollo de sintomatología ansiosa tras enfermarse

• De acuerdo a lo manifestado por la paciente, hubo consumo de fármaco para

• En el 2021, tras un lapso transcurrido con la sintomatología, la evaluada narra

• En el 2022, cambió de residencia, viviendo actualmente con sus dos padres,

VII.TECNICAS E INTRUMENTOS APLICADOS.

• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI).

• Test de la figura humana de Machover.

VIII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.

Para la evaluación de la personalidad se vio requerido el aplicar, en primer lugar,

c) Área de sintomatología ansiosa

Al presentar la evaluada sintomatología propia de la ansiedad, se vio pertinente el

IX.CONCLUSIONES Y/O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

De acuerdo a las técnicas e instrumentos administrado en el proceso evaluativo, así

Así pues, la evaluada presenta distorsiones cognitivas; tales como la

Por otra parte se evidencia dificultades en la regulación emocional; manifestando

• Reforzar las habilidades blandas mediante actividades

• Aplicación de una intervención dirigida al manejo de los indicadores ansiolíticos;

• Recibir psicoterapia basada en el enfoque cognitivo conductual ,con la finalidad

• Poner en práctica nuevas técnicas y hábitos saludables en sus diferentes áreas

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