CASO 5 - PARTO PRETÉRMINO

CASO PROBLEMA: “Estoy perdiendo agua de fuente”

ESCENARIO

Usted se encuentra atendiendo en el Hospital San Vicente Paúl de la ciudad de Ibarra.

PRIMERA SESIÓN

PRECASO

Carla de 30 años de edad y 33 semanas de gestación acude a emergencias indicando

que desde hace 10 horas y sin causa aparente presenta salida de líquido “como orina
clara” en cantidad leve por la vagina. Desde hace 1 hora presenta dolor abdominal
hipogástrico, de leve intensidad inicial, tipo cólico, con irradiación hacia la espalda que
se presenta cada 10 minutos y va aumentando en intensidad.

Carla es abogada. Acude con su esposo quien es Arquitecto. Viven en Ibarra.

Antecedentes patológicos personales:

● Ninguno de importancia

Antecedentes patológicos familiares:

● Madre con antecedente de hipertensión arterial

Antecedentes gineco-obstétricos:

● FUM: 25 de octubre de 2021 G:2 P:1 A:0 C:0 HV:1

● 4 controles prenatales
● Se ha realizado 3 ecografías en sus controles prenatales y todos han sido
normales.
● Antecedente de infección de vías urinarias en el primer trimestre de embarazo
tratada con nitrofurantoína 200 mg VO BID por 7 días
● Antecedente de vaginosis bacteriana en el segundo trimestre tratada con óvulos
de metronidazol por 5 días.

TÉRMINOS:

● Hospital San Vicente Paúl: Es un HOSPITAL GENERAL correspondiente al

SEGUNDO NIVEL de atención de salud. El segundo nivel de atención
corresponde a los establecimientos que prestan servicios de salud de
especialidad, ambulatoria y/o con internación/hospitalización e incluye promoción
de la salud, prevención de enfermedades, recuperación de la salud,
rehabilitación y cuidados paliativos.
● Líquido amniótico: El líquido amniótico es el líquido que rodea al feto después
de las primeras semanas de gestación. Durante gran parte del embarazo, el
 líquido amniótico se deriva casi enteramente del feto y tiene una serie de
funciones que son esenciales para el crecimiento normal y desarrollo:
○ Ayuda al desarrollo pulmonar y gastrointestinal, ya que, La respiración
fetal del líquido amniótico es esencial para el normal crecimiento del
pulmón, y la deglución fetal permite el desarrollo tracto gastrointestinal
○ Crea un espacio físico para el movimiento fetal que es necesario para la
maduración neuromusculoesquelética
○ Evita la compresión funicular
○ Protege aún más contra la compresión del cordón umbilical
○ Protege al feto contra traumas – como un amortiguador
○ Tiene propiedades bacteriostáticas

http://hospital.uas.edu.mx/revmeduas/pdf/v5/n4/amniotico.pdf

file:///C:/Users/Camil/Desktop/Quinto%20semestre/MUJER%20ROTACION/ABP%20MU
JER/Casos%20nuestros/CASOS%20NUESTROS%20MUJER.pdf PAG → 224

file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/CASOS%20 NUESTROS%20 MUJER.pdf

● Dolor tipo cólico: DEFINICIÓN DE DOLOR → El dolor es una experiencia

sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con,
daño tisular real o potencial.
○ AL DECIR TIPO CÓLICO HACEMOS REFERENCIA A LA NATURALEZA
DEL DOLOR → se caracteriza por ser un dolor ondulante, que aumenta
progresivamente hasta alcanzar una meseta para luego disminuir o
desaparecer. Reaparece segundos o minutos después. Un ejemplo es
Cólico intestinal, renal
○ El dolor tipo cólico es producido en una víscera hueca por contracción
intensa de la víscera – que se va a transmitir por fibras amielínicas C cuya
velocidad de transmisión es de 0,5 -2 m/s , va a hacer sinapsis en la
lámina 2 y 3 (sustancia gelatinosa) y posteriormente en la lámina 5 ,
utiliza la vía paleoespinotalámica cuyas fibras nerviosas terminan en
formación reticular y tálamo, el principal neurotransmisor es la sustancia P
y es de localización difusa.
● Dolor irradiado: Es el que se produce a distancia, debido a una compresión o
irritación de una raíz nerviosa. Por lo tanto genera sensaciones dolorosas o de
hormigueos en la zona que corresponde al nervio afectado. La compresión
nerviosa puede darse por cualquier estructura susceptible de provocar presión.
○ La característica más típica de este dolor es que es de tipo nervioso. Se
suele definir como calambre o sensación eléctrica. Puede darse en
cualquier área inervada por la raíz comprometida.
● Hipertensión arterial: La hipertensión o hipertensión arterial es un trastorno por
el cual los vasos sanguíneos tienen persistentemente una tensión elevada. La
sangre se distribuye desde el corazón a todo el cuerpo por medio de los vasos
sanguíneos. Con cada latido, el corazón bombea sangre a los vasos. La tensión
arterial se genera por la fuerza de la sangre que empuja las paredes de los
 vasos sanguíneos (arterias) cuando el corazón bombea. Cuanto más alta es la
tensión, más dificultad tiene el corazón para bombear.
○ La hipertensión es un trastorno médico grave que puede incrementar el
riesgo de enfermedades cardiovasculares, cerebrales, renales y otras.
○ Esta importante causa de defunción prematura en todo el mundo afecta a
más de uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco mujeres, o sea,
más de 1000 millones de personas.
○ Factores de riesgo:
■ Diabetes mellitus.
■ Dieta no saludable.
■ Inactividad física o sedentarismo.
■ Obesidad.
■ Ingesta alcohólica.
■ Tabaquismo.
■ Antecedentes familiares y genética.
■ Edad avanzada.
■ Etnia afrodescendiente.

● Control prenatal: Conjunto de actividades y procedimientos que el equipo de

salud ofrece a la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en
la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y
la salud del recién nacido/a.
○ Los componentes que abarca el control prenatal son: promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud materna y neonatal
con enfoques de interculturalidad, género y generacional
● Se recomienda realizar como mínimo 5 consultas de atención prenatal, de acuerdo a
lo establecido por la OMS.

○ El primer control debe durar 40 minutos y los siguientes 20 minutos.

○ En caso de que la embarazada realice su primer control tardíamente este

durará mínimo 30 minutos.

○ LO IDEAL SON 8 CONTROLES.

● Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal

○ Con el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, el número de

contactos que debe tener la embarazada con los profesionales sanitarios a lo
largo del embarazo se incrementa de cuatro a ocho.
○ Datos recientes indican que una mayor frecuencia de contactos prenatales
de las mujeres y las adolescentes con el sistema sanitario se asocia a una
disminución de la probabilidad de muertes prenatales. Esto sucede porque
existen más oportunidades para detectar y gestionar los posibles problemas.
 Una atención prenatal con un mínimo de ocho contactos puede reducir las
muertes perinatales hasta en 8 por cada 1000 nacimientos, en comparación
con un mínimo de cuatro visitas.
○ Con el nuevo modelo se incrementan las evaluaciones maternas y fetales
para detectar problemas, se mejora la comunicación entre los profesionales
sanitarios y las embarazadas, y se aumenta la probabilidad de que el
embarazo tenga un desenlace positivo.
■ En este modelo se recomienda a las embarazadas tener su
primer contacto a las 12 semanas de gestación, y los contactos
posteriores a las 20, 26, 30, 34, 36, 38 y 40 semanas de gestación.
● IVU: Las infecciones urinarias son infecciones comunes que ocurren cuando
entran bacterias a la uretra, generalmente de la piel o el recto, e infectan las vías
urinarias. Pueden afectar a distintas partes de las vías urinarias, pero la infección
de vejiga (cistitis) es el tipo más común. La infección de los riñones (pielonefritis)
es otro tipo de infección urinaria. Es menos común que la infección de vejiga,
pero más grave.
○ Factores de riesgo: Algunas personas tienen mayor riesgo de contraer
una infección urinaria. Las infecciones urinarias son más comunes en las
mujeres porque la uretra de las mujeres es más corta y está más cerca
del recto. Esto facilita la entrada de bacterias a las vías urinarias.
○ Otros factores que pueden aumentar el riesgo de contraer infecciones
urinarias son:
■ Una infección urinaria anterior.
■ Actividad sexual.
■ Cambios en las bacterias que viven dentro de la vagina (flora
vaginal). Por ejemplo, la menopausia o el uso de espermicidas
pueden causar estos cambios.
■ Embarazo.
■ Edad (los adultos mayores y los niños pequeños tienen más
probabilidades de contraer infecciones urinarias).
■ Problemas estructurales en las vías urinarias, como
agrandamiento de la próstata.
■ Mala higiene, por ejemplo, en los niños que están aprendiendo a ir
al baño.
○ Síntomas de cistitis:
■ Dolor o ardor al orinar.
■ Orinar con frecuencia.
■ Sentir la necesidad de orinar a pesar de que la vejiga esté vacía.
■ Sangre en la orina.
■ Presión o retorcijones en la ingle o la parte inferior del abdomen.
○ Síntomas de pielonefritis:
● Fiebre.
● Escalofríos.
● Dolor en la parte baja de la espalda o en el costado.
● Náuseas o vómitos.
● Nitrofurantoína: Es un antimicrobiano sintético que dentro de bacterias
susceptibles, las nitrorreductasas lo convierten en metabolitos oxidantes
(radicales libres), los cuales interfieren con varios sistemas enzimáticos que
eventualmente inhiben el metabolismo energético aerobio y la síntesis del DNA,
RNA y pared bacteriana.
○ Su espectro antibacteriano útil incluye a los patógenos aeróbicos
comunes del tracto urinario como E. coli, Enterococcus, Staphylococcus y
algunas cepas de Klebsiella y Enterobacter; especies que a la fecha no
han desarrollado resistencia.
■ Pseudomonas, Serratia, y la mayor parte de cepas de Proteus y
Klebsiella son resistentes naturales.
○ En vías urinarias bajas puede alcanzar concentraciones bactericidas.
○ Es más activa en orina ácida.
○ Farmacocinética:
■ Se absorbe bien en el tubo digestivo y su biodisponibilidad mejora
con las comidas.
■ Su distribución en tejidos es muy limitada y no alcanza
concentraciones útiles en plasma, tejidos, próstata, riñón ni
uréteres; cruza la placenta y alcanza la leche materna.
■ Su unión a las proteínas plasmáticas es moderada (20-60%).
■ Se metaboliza en diversos tejidos, principalmente en hígado
■ Se elimina por secreción en orina (30 a 40% sin cambios) y en
heces en forma de metabolitos.
■ Su vida media de eliminación es de 20 a 60 min; es mayor en
casos de daño renal.
○ Efectos adversos:
■ Común
● Gastrointestinales: pérdida de apetito, náuseas y vómitos
■ Serio
 ● Hematológicas: anemia hemolítica
● Hepático: Síndrome de ictericia colestásica, Necrosis
hepática, Hepatitis
● Inmunológico: reacción de hipersensibilidad
● Neurológico: neuropatía periférica, pseudotumor cerebral
● Respiratorio: neumonía intersticial, fibrosis pulmonar,
hipersensibilidad pulmonar
● Guía:
● BID: Dos veces al día (una vez en el día (QD) dos veces al día (BID), tres veces
al día (TID), cuatro veces al día (QUID))
● Vaginosis bacteriana: Actualmente no hay un único organismo cuya presencia
confirme el diagnóstico de vaginosis bacteriana (VB) sino que se considera un
síndrome polimicrobiano, que incluye Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.,
Bacteroides spp., Prevotella spp., Mycoplasma spp. y Atopobium vaginae,
producto de un descenso de la concentración de Lactobacillus.
○ La VB se entiende actualmente como una variante de la microbiota
vaginal, de manera que ha pasado de ser considerada como una entidad
monomicrobiana (Gardnerella vaginalis) a polibacteriana donde, además,
los responsables son comensales habituales de la vagina.
○ Clínica → Se denomina “vaginosis” por la ausencia de inflamación. La
mayoría son asintomáticas; el síntoma principal es un incremento en la
secreción vaginal, que se hace más acuosa y maloliente. Cuando
aparecen síntomas, éstos incluyen un flujo vaginal alterado, fluido,
blanquecino - grisáceo, que reviste las paredes de la vagina y con un olor
característico a aminas (similar al pescado).
○ Factores de riesgo:
■ Raza afroamericana.
■ Tabaco.
■ Duchas vaginales o productos de higiene intravaginal.
■ No se considera una ITS, pero aumenta con el número de parejas
sexuales o por un compañero sexual nuevo en el mes previo.
■ No existen diferencias entre relaciones homosexuales o
heterosexuales y aparece excepcionalmente en mujeres que no
han tenido nunca actividad sexual.
○ Diagnóstico:
■ Los criterios de diagnóstico clínico de Amsel son los más utilizados
y se estima que aportan un diagnóstico correcto en el 90%. Se
requiere la presencia de 3 de los 4 rasgos clínicos expuestos en la
Tabla 5.
○ Tratamiento → Solo deben tratarse las VB sintomáticas. También estaría
justificado, aunque no con una clara evidencia, el tratamiento previo a
procedimientos invasivos ginecológicos como legrado o histeroscopia. Es
importante realizar un cribado de VIH en mujeres con VB recidivantes.
■ Tratamiento no antibiótico: El cloruro de decualinio en
comprimidos vaginales es un agente antiinfeccioso y antiséptico
que muestra unas tasas de curación clínica equivalentes al
tratamiento antibiótico clásicamente considerado como de elección
(clindamicina en gel o metronidazol). Además, dado su efecto
bactericida y fungicida rápido (24-72 h) es apropiado para el
tratamiento de las infecciones vaginales mixtas o en el caso de no
tener un diagnóstico etiológico exacto.
■ Tratamiento durante el embarazo: La VB en la gestante debe ser
tratada si es sintomática. Se recomienda el uso de cloruro de
decualinio como tratamiento de elección de la VB durante la
gestación en cualquier trimestre. En cuanto al uso de antibióticos
(metronidazol y clindamicina), a pesar de que existe evidencia de
que no hay riesgo con ninguno de los dos fármacos, tanto para la
vía oral como para la vaginal, el uso de estos fármacos durante el
primer trimestre del embarazo no está recomendado.
● Metronidazol y clindamicina NO se deben prescribir durante
el primer trimestre del embarazo, y se recomienda
prescribirlos con precaución en el segundo y tercer
trimestres.
● Metronidazol: Es un antiprotozoario que también tiene actividad contra la mayor
parte de los bacilos anaerobios gramnegativos (es decir, Bacteroides, Prevotella,
Fusobacterium), así como de las bacterias del género de Clostridium, pero
muestra actividad mínima contra muchos microorganismos anaerobios
grampositivos y microaerófilos.
○ Tiene propiedades tricomonicidas y amebicidas directas. Su acción
sistémica le permite actuar contra T. vaginalis de localización
intravaginal y extravaginal en la mujer, y sobre las tricomonas
localizadas en las vías genitourinarias del hombre.
○ Además, actúa contra Giardia lamblia y no afecta a Candida albicans;
no interfiere con la flora bacteriana de la vagina. Por otro lado, es uno
de los agentes más eficaces contra Entamoeba histolytica.
○ Es muy eficaz en todas las formas de amebiasis intraintestinal y
extraintestinal.
○ También posee actividad antibacteriana contra cocos anaerobios y
contra bacilos gramnegativos, incluyendo especies de Bacteroides y
bacilos anaerobios esporulados gramnegativos.
○ Su acción antiprotozoaria depende de su reducción química
intracelular; en estas condiciones interactúa con el DNA y produce
pérdida de la estructura helicoidal y rompimiento de las bandas.
■ Estas acciones inhiben la síntesis de ácidos nucleicos y
producen muerte celular.
○ Farmacocinética:
■ Se absorbe bien por la mucosa gastrointestinal y se distribuye
ampliamente, alcanzando concentraciones eficaces en saliva,
bilis, líquido seminal, leche, hígado y abscesos hepáticos,
pulmones y secreciones vaginales. También cruza las barreras
placentaria y hematoencefálica.
■ Se metaboliza en el hígado por oxidación de sus cadenas
laterales y conjugación con glucurónidos, formando derivados
2-hidroximetilados que también son activos.
■ Por la orina se elimina 20% sin cambios, y en algunos pacientes
presenta un color marrón-rojizo debido a la presencia de
pigmentos producto de la biotransformación.
■ Su vida media es alrededor de 8 h, la cual se prolonga a 18 h
en pacientes con enfermedad hepática alcohólica.
■ Es biológicamente activo en semen y orina.
■ Su aplicación tópica induce una acción menos eficaz que la
sistémica.
○ Efectos secundarios: incluyen estomatitis, náusea y diarrea.
○ Interacciones:
 ■ En ocasiones, la ingestión de alcohol mientras se consume
metronidazol resulta en una reacción tipo disulfiram. Con el uso
prolongado a dosis altas es posible que se desarrolle una
neuropatía periférica reversible.
● GUÍA

PROBLEMAS:

Problemas Problemas Factores de Factores

activos pasivos riesgo protectores

Embarazo de 33 Infección de vías Madre con HTA Se ha realizo 4

semanas de urinarias en el controles
gestación. primer trimestre de prenatales
embarazo
Hace 10 horas, Vaginosis Abogada - mucho Red de apoyo -
salida de líquido bacteriana en el tiempo pasa de pie casada
claro como orina segundo trimestre y movilizandose.

Dolor abdominal Parto anterior. Se ha realizado 3

hipogástrico, ecografías en sus
intensidad leve tipo controles
cólico, con prenatales y todos
irradiación hacia la han sido normales
espalda que se
presenta cada 10
minutos y va
aumentando en
intensidad.

No se conoce la Recibió tratamiento

fecha de última para la IVU y la
menstruación vaginitis

Fuente de ingresos
económicos por su
trabajo y el del su
esposo

JERARQUIZACIÓN:

1. Salida de líquido
2. Dolor abdominal hipogástrico

PANORAMA DIAGNÓSTICO:
HIPÓTESIS:

● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta una PPROM ocasionando

un compromiso del bienestar fetal.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta pérdida de líquido por
una PRROM debido a una pérdida de la tensión de la membrana
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta trabajo de parto
pretérmino debido a una infección no tratada.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación tendría un recién nacido prematuro
moderado en caso de dar a luz.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta puede desarrollar un
cuadro de corioamnionitis debido a la PPROM.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación desarrolla un parto prematuro por
insuficiencia cervical.
● Carla de 30 años de edad de 33 SG tiene un RPM como consecuencia de la
distensión uterina que conlleva a que se expresen proteínas asociadas a
contracciones en el miometrio que pueden iniciar un parto prematuro.
● Carla de 30 años de edad, con 33 semanas de gestación presenta activación
uterina a causa del estrés por su trabajo, el cual activa en eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal fetal con la CRH para producir hormonas
esteroideas inhibiendo la quiescencia uterina.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta un desprendimiento de
placenta que provoca un inicio del trabajo de parto.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta una PPROM (ruptura
prematura de membranas pretérmino) por la destrucción de la matriz extracelular
por la gardenella vaginallis posterior a la vaginosis bacteriana.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta PPROM debido a la
eliminación del tapón mucoso hace 10 semanas.
● Carla de 30 años y 33 semanas de gestación presenta salida de líquido que
puede significar un polihidramnios.

OBJETIVOS:

● Analizar el riesgo obstétrico, es decir los indicadores de riesgo.

● Indicar la epidemiología nacional de embarazo de alto riesgo.
● Analizar los conceptos de bienestar fetal.
● Identificar las pruebas de bienestar fetal en el embarazo de alto riesgo.
● Analizar el concepto, clasificación, fisiopatología, factores predisponentes,
complicaciones del parto prematuro.
● Analizar la administración de agentes tocolíticos y drogas para maduración
pulmonar fetal que se usan ante la amenaza de parto prematuro
● Identificar los antibióticos usados en ruptura de membranas y corioamnionitis.
● Describir las vías de la terminación del embarazo.
● Analizar la isoinmunización materno fetal.
 SEGUNDA SESIÓN

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

SEGUNDA REUNIÓN:

Revisión de aparatos y sistemas:

La paciente refiere disuria y polaquiuria.

Examen físico:

FC: 90x’, FR: 18x’, TA: 110/60 mmHg, T: 36,8 C°

Paciente se encuentra consciente. El examen físico general es normal, el abdomen es

globoso, gestante, de apariencia normal, fondo uterino de 30 cm., feto es longitudinal
izquierdo cefálico móvil; actividad uterina 1 cada diez minutos de ++ de intensidad que
dura 40”, FCF: 120 x’. El examen genital externo revela salida de líquido claro.

Examen especula: se observa un cérvix de multípara, y no se observa salida de líquido

por orificio cervical externo; sin embargo, se observa acumulación de líquido claro en
fondo de saco vaginal posterior. Se toma muestra. No se realiza tacto vaginal.

Se solicita exámenes de laboratorio: Cristalografía: Positiva.

TÉRMINOS NUEVOS:

● Cristalografía: Es una de las pruebas que se usan para detectar la salida de

líquido amniótico.
○ La cristalografía consiste en dejar secar el frotis vaginal, colocado en un
portaobjetos que se seca a temperatura ambiente.
○ El líquido amniótico produce una cristalización microscópica en un patrón
de “helecho” que se observa al microscopio.
○ Este método tiene una sensibilidad de 87% y especificidad de 92%
○ Confirma con toda precisión la ruptura prematura de membranas en 85 a
98% de los casos, con falsos negativos (5-10%) que pueden ocurrir por
contaminación con sangre, semen o huellas digitales en la laminilla y
resultados falsamente positivos si se recoge moco cervical, que también
cristaliza “en helecho” pero normalmente lo hace en un patrón más
“floral”.
○ La prueba de cristalización no se afecta por meconio, cambios del pH
vaginal y relaciones de sangre-líquido amniótico de hasta 1:5.
○ Cuando el tiempo de latencia de la ruptura prematura de membranas es
mayor de 4 horas, la prueba puede resultar falsa negativa.

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0300-90412018000800495

Williams
 ○ Arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere un líquido
amniótico en lugar de cervical.
■ El líquido amniótico se cristaliza para formar un patrón similar a un
helecho debido a sus concentraciones relativas de cloruro de
sodio, proteínas y carbohidratos.

ACTUALIZACIÓN DE PROBLEMAS:

Problemas Problemas Factores de Factores

activos pasivos riesgo protectores

Disuria y No se realiza tacto

polaquiuria vaginal

Examen genital Signos vitales

externo → salida maternos y fetales
de líquido claro normales

Actividad uterina
revela incio de
trabajo de parto

Cristalografía
positiva

NECESIDADES DE APRENDIZAJE - CASO 4

TÉCNICA DE LA CRISTALOGRAFÍA

Para su realización se toman unas cuantas gotas de secreción por medio de una
jeringa, introduciendo dos dedos en el introito y presionando suavemente hacia a abajo
el periné, y se colocan sobre una lámina de vidrio dejándolas secar por espacio de unos
5 a 7 minutos. Luego se observan al microscopio y en presencia de líquido amniótico se
observa una cristalización en forma de arborización.

American Journal of Obstetrics and Ginecology, volume n83, número 9, mayo de 1962.

Según componente materno → Tomar muestra con hisopo del fondo de saco posterior
de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al aire y valorar la cristalización en
helecho, siempre antes de realizar tacto vaginal.
SE PUEDE DAR 200 MG DE NITROFURANTOÍNA A LAS EMBARAZADAS. VER
GUÍAS

Bacteriuria asintomática (2010)

● En el 2010, las cefalosporinas eran los antibióticos más usados y seguros

durante el embarazo, siendo la cefalexina la más utilizada a dosis de 500 mg
cada 6 horas por 7 a 10 días.
● Otras opciones terapéuticas utilizadas con muy buen resultado son la
nitrofurantoína (con contraindicación en el tercer trimestre) a dosis de 100 mg
cada 12 horas por 7 días y amoxicilina con ácido clavulánico a dosis de 500 mg
cada 8 horas igualmente por 7 días.
● Se han descrito tratamientos con monodosis de cefalexina 2 gr,
nitrofurantoína 200 mg o amoxacilina 3gr. De la misma forma hay estudios con
esquemas de tratamiento de 3 días. Sin embargo no se cuenta con evidencia
suficiente como para recomendar alguno de estos esquemas.

● Guía MSP:
○ Nitrofurantoína liberación retardada (macrocristalina): 100 mg cada 12
horas (no sobre 37 semanas de embarazo)
○ Nitrofurantoína microcristalina: 50 - 100 mg cada 6 horas (no sobre las 37
semanas de embarazo)
○ Contraindicaciones: Aunque la nitrofurantoína se clasifica dentro de la
categoría B de riesgo en el embarazo, puede inducir anemia hemolítica
en pacientes de deficiencia de G6PR y en pacientes con insuficiente
producción de glutation. Como esta producción insuficiente de glutation
tiene lugar en el neonato en las últimas semanas (38 a 42 semanas), así
como durante el parto, no se recomienda la administración de
nitrofurantoína durante este período.
○ http://www.saludzona1.gob.ec/cz1/images/PROGRAMAS/GUIASCLINICA
S/2013/Guia_infeccion_v_u.pdf
ABARCAR TODO DE LA DISURIA Y POLAQUIURIA

● Disuria: La disuria es el dolor o la molestia al orinar, generalmente en forma de

una sensación de ardor intenso. Algunos trastornos causan un dolor fuerte sobre
la vejiga o el periné. La disuria es un síntoma muy común en las mujeres, pero
puede aparecer en los hombres y presentarse a cualquier edad.
○ Fisiopatología →
■ La disuria se produce por la irritación del trígono vesical o la uretra.
■ La inflamación o el estrechamiento de la uretra causan dificultad
para iniciar la micción y ardor durante ésta.
■ La irritación del trígono causa contracción de la vejiga, lo que
genera micciones frecuentes y dolorosas.
■ Con frecuencia, la disuria se produce por una infección del tracto
urinario inferior, pero también puede estar causada por una
infección urinaria alta.
■ El deterioro de la capacidad de concentración del riñón es el
principal motivo de las micciones frecuentes en las infecciones
urinarias superiores.
○ Etiología →
■ Típicamente, la disuria está causada por la inflamación de la uretra
o la vejiga, aunque los trastornos perineales femeninos (p. ej., por
vulvovaginitis o una infección por el virus herpes simplex) pueden
doler al ser expuestas a la orina.
■ La mayoría de los casos se deben a una infección, pero en
ocasiones el responsable es un trastorno inflamatorio no infeccioso
■ Algunos pacientes tienen disuria o polaquiuria con ciertos
alimentos o bebidas.
■ Los irritantes comunes pueden incluir alcohol, cafeína y alimentos
ácidos (p. ej., frutas cítricas).
■ En general, las causas más comunes de la disuria son:
● Cistitis
● Uretritis debida a una enfermedad de transmisión sexual

Algunas causas de disuria:

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-urogenitales/s%C3%ADntomas
-de-los-trastornos-urogenitales/disuria#:~:text=La%20disuria%20es%20el%20dolor,y%2
0presentarse%20a%20cualquier%20edad.

● Polaquiuria: La polaquiuria es la necesidad de orinar muchas veces durante el

día o la noche (nocturia), pero en volúmenes normales o inferiores a lo normal.
La polaquiuria puede estar acompañada por una sensación de necesidad
urgente de orinar (tenesmo vesical). La polaquiuria es diferente de la poliuria,
que es la diuresis de > 3 L/día.
○ Fisiopatología →
■ Por lo general, la polaquiuria se produce por trastornos del tracto
urogenital inferior. La inflamación de la vejiga o la uretra causa una
sensación de necesidad urgente de orinar. Sin embargo, esta
sensación no se alivia con la micción, por lo que una vez que la
vejiga está vacía, el paciente sigue intentado orinar, pero sólo logra
expulsar pequeños volúmenes de orina.
○ Etiología →
■ Hay muchas cusas de polaquiuria (véase tabla Algunas causas de
polaquiuria), pero las más comunes son
● Infecciones urinarias
● Incontinencia urinaria
 ● Hiperplasia prostática benigna
● Cálculos del tracto urinario

Algunas causas de polaquiuria:

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-urogenitales/s%C3%ADntomas
-de-los-trastornos-urogenitales/polaquiuria#:~:text=La%20polaquiuria%20es%20la%20n
ecesidad,de%20orinar%20(tenesmo%20vesical). Ver tabla.

CAPÍTULO 42 - PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN DE PARTO PRETÉRMINO

● Los neonatos que nacen muy pequeños se definen como bajo peso al nacer.
● El parto pretérmino o prematuro describe a los neonatos que nacen
demasiado temprano.
● Con respecto a la edad gestacional:
○ Un recién nacido puede ser:
■ Pretérmino
 ■ A término
■ Postérmino

● Con respecto al tamaño:

○ Un recién nacido puede :
■ Haber crecido normalmente → apropiado para la edad de
gestación
● Recién nacidos cuyo peso es entre el 10o. y el 90o.
percentil.
■ Ser más pequeño de lo normal → pequeño para la edad
gestacional
● Recién nacidos cuyo peso al nacer es <10o. percentil para
la edad gestacional.
● Términos frecuentes usados: restricción del crecimiento del
feto o restricción del crecimiento intrauterino
■ Ser demasiado grande → grande para la edad gestacional.
● Recién nacidos cuyo peso al nacer es >90o. percentil para
la edad gestacional.
● Los neonatos nacidos antes del término pueden ser pequeños o grandes
para la edad gestacional, pero aún pretérmino por definición.
● Por peso al nacer:
○ De bajo peso al nacer → neonatos que pesan 1 500 a 2 500 g
○ De muy bajo peso → neonatos que pesan 1 000 y 1 500 g
○ Extremadamente bajo peso → neonatos entre 500 y 1 000 g.
● Antes de la 15a. edición de este libro de texto, un recién nacido pretérmino o
prematuro se definía por un peso al nacer de <2 500 g.
● Con esa edición, los neonatos pretérmino eran considerados aquellos
nacidos antes de las 37 semanas completas, es decir, <36 6/7 semanas
 ● La denotación carece de una base funcional específica y debe ser claramente
distinguida del concepto de prematuridad.
○ La prematuridad representa un desarrollo incompleto de varios
sistemas de órganos al nacer.
■ Los pulmones están particularmente afectados, lo que lleva al
síndrome de dificultad respiratoria.
● La edad gestacional al momento del parto y el riesgo de morbilidad y mortalidad
neonatal están inversamente relacionadas
● Los neonatos nacidos en el periodo temprano de pretérmino componen la
proporción más pequeña de nacimientos, pero estos niños experimentan tasas
desproporcionadamente más altas de complicaciones relacionadas con la
prematuridad
● Los neonatos nacidos entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas experimentan una
morbilidad y mortalidad característica de recién nacidos prematuros, se
subdividieron los nacimientos pretérmino.
○ Pretérmino temprano → los nacidos antes de las 33 6/7 semanas
○ Pretérmino tardío → los nacidos entre las 34 y 36 semanas completas.
■ Comparados con nacimientos a las 39 0/7 semanas hasta las 40
6/7 semanas, estos infantes pretérmino tardíos experimentan
morbilidades que están también asociadas con la prematuridad
○ Término temprano → los nacimientos en las 37 0/7 hasta las 38 6/7
semanas,
○ A término → los nacidos entre las 39 0/7 hasta las 40 6/7 semanas.
● NOTA → Esta terminología revisada ha llevado a algunos a redefinir una
gestación corta como la de <39 0/7 semanas.
● La maduración pulmonar fetal en los humanos es un proceso continuo que se
completa más tardíamente en el embarazo de lo que anteriormente se tomaba
en consideración.
○ Son apreciables las secuelas neonatales adversas de inmadurez neonatal
por el parto optativo antes de las 39 semanas completas
○ Este conocimiento resultó en el desarrollo y aplicación de la “regla de las
39 semanas” para impedir los partos antes de las 39 semanas que no han
sido indicados por el médico
○ Una consecuencia no planificada de esta estrategia de salud → aumento
en la tasa de partos en los que el niño ha nacido muerto.
○ Una preocupación es que la regla puede ser mal aplicada a las
gestaciones con indicaciones médicas reales para un parto temprano

TENDENCIAS DE LA TASA DE PARTO PRETÉRMINO

Metodología

● En Estados Unidos, la tasa de partos pretérmino se elevó ligeramente de 9.57%

en 2014 a 9.63% en 2015.
 ● Aunque algunos consideran que la disminución de la tasa de partos pretérmino
de 2007 al 2014 reflejaba un sesgo sistemático asociado con los cambios en las
fechas obstétricas.
● Específicamente, desde el 2014, los Reportes Estadísticos Vitales Nacionales
del Centro Nacional para las Estadísticas de Salud cambiaron a un nuevo
estándar para estimar la edad gestacional de los recién nacidos para completar
el certificado de nacimiento.
● La nueva medida —el estimado obstétrico de edad gestacional al parto—
reemplazó los cálculos basados en la fecha de la última menstruación normal.
○ Estas medidas difieren y no proveen comparaciones numéricas absolutas
equivalentes de las tasas de nacimientos pretérmino.
● Los datos actuales nacionales ahora no son directamente comparables a las
tasas anteriormente informadas de partos pretérmino debido a diferencias en las
metodologías de cálculos de la edad gestacional.
● Los datos nacionales ahora se informan comenzando por el año 2007, que
coincide con el año en que esta información estuvo disponible.

Factores de tendencias

● Ferré y colegas (2016) mostraron que la reducción general de los nacimientos

pretérmino antes de 2014 fue en parte debido a los cambios en la distribución de
la edad materna.
● Específicamente, las tasas de partos de adolescentes declinaron.
● Esto se tradujo en una caída de las tasas de partos pretérmino en la misma
época y pudo explicar las tasas más bajas de mortalidad infantil.
● Un aspecto inquietante de las tendencias de la tasa de parto pretérmino en
Estados Unidos es las disparidades raciales y étnicas persistentes.
○ La tasa de partos pretérmino entre las mujeres negras, es elevada sobre
las de las mujeres blancas e hispánicas.
○ Las tasas de nacimientos antes de las 32 semanas completas en las
mujeres negras son más altas que las de las mujeres blancas e
hispánicas combinadas.
○ Algunos investigadores atribuyen esta disparidad a circunstancias
socioeconómicas.

MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO

● Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades,

mayormente debido a la inmadurez del sistema de órganos.
 ● Después de esto, se han dado pasos sorprendentes en la supervivencia
neonatal para los neonatos nacidos después de las 28 semanas.
● En un estudio de más de 18 000 recién nacidos que pesaban entre 400 y 1 500
g, o de edad entre 22 y 32 semanas de gestación:
○ Después de lograr un peso al nacer ≥1 000 g para una edad gestacional
de 28 semanas para las hembras y 30 semanas para los varones, las
tasas de supervivencia alcanzan 95%.

Umbral de viabilidad

● Los partos anteriormente considerados “abortos” porque el feto pesaba <500 g,

ahora son clasificados como nacimientos vivos.
● Para aquellos recién nacidos cuyo parto fue antes de las 33 semanas de
gestación, el cuidado perinatal y neonatal ha avanzado enormemente.
● Umbral de viabilidad → es el límite inferior de la maduración fetal compatible
con la supervivencia extrauterina.
○ En la actualidad, el umbral de viabilidad se encuentra entre las 20 y 26
semanas de gestación.
● Los neonatos nacidos en este periodo periviable han sido descritos como
frágiles y vulnerables por su inmadurez del sistema de órganos.
○ Muchos de estos incluyen el daño cerebral debido al daño
isquémico-hipóxico y a la sepsis.
○ La hipoxia y la sepsis comienzan una cascada de eventos que llevan a la
hemorragia cerebral, daño en la materia blanca que causa la
leucomalacia periventricular y a un pobre crecimiento posterior del
cerebro, que produce discapacidad del neurodesarrollo.
● Morbilidades asociadas → discapacidad intelectual, parálisis cerebral, ceguera,
convulsiones, y cuadriplejía espástica, que puede dar lugar a la necesidad de
cuidados médicos de por vida.
● Debido a que el desarrollo activo del cerebro normalmente ocurre durante el
segundo y tercer trimestre, los nacidos <25 semanas se cree que son
especialmente vulnerables al daño cerebral.

Supervivencia neonatal periviable

 ● El resumen del Consenso de Cuidado Obstétrico ofrece una revisión de
resultados para aquellos nacidos en el periodo periviable.
● El parto antes de las 23 semanas comúnmente termina en la muerte y las tasas
de supervivencia se aproximan solamente a 5%.
○ Entre los que viven, la morbilidad es casi universal.
○ Existe una variación amplia en las prácticas en relación con la
reanimación activa y estas variaciones pueden explicar los resultados
perinatales que difieren entre las diferentes instituciones.
● Parcialidad:
○ La tasa de supervivencia media es 45% si el denominador es todos los
nacidos vivos, comparado con 72% si el denominador es sólo los recién
nacidos admitidos a cuidados intensivos neonatales.
○ Otra fuente de parcialidad es el uso de conjuntos de datos multicentro con
diferencias en las intervenciones neonatales tempranas y obstétricas,
particularmente en las 22 y 23 semanas de gestación.
● Para evaluar resultados contemporáneos de neonatos nacidos a las 22 a 24
semanas, la Red de Investigaciones Neonatales de NICHD informó resultados
tanto de supervivencia como del neurodesarrollo valorados durante las épocas
de años de nacimiento consecutivos 2000 a 2003, 2004 a 2007 y 2008 a 2011 en
niños de edades de 18 a 22 meses.
○ El porciento de infantes que sobrevivieron sin discapacidades del
neurodesarrollo también creció significativamente de 16 a 20% durante el
mismo periodo.
○ Las tasas de supervivencia sin dificultades del neurodesarrollo creció con
el tiempo entre infantes nacidos a las 23 y 24 semanas
○ Sólo 1% de niños nacidos a las 22 semanas sobrevivió sin discapacidad
del neurodesarrollo.

Manejo clínico

● Opciones de manejo basado en las características clínicas de un embarazo

dado.
● Los factores no modificables son:
○ Género del feto
○ Peso del feto
○ Pluralidad.
● Los factores potencialmente modificables antes y dentro del parto incluyen:
○ Ubicación del parto
○ Intención de intervenir por cesárea o por trabajo de parto inducido
○ Administración de corticoesteroides y sulfato de magnesio prenatal.
● El manejo posnatal trata la iniciación o retiro de cuidados intensivos al nacer.
● Las áreas de guías generales para cada semana de gestación:
● El modo del parto representa otro dilema, porque la cesárea en el límite de la
viabilidad es controvertida.
○ Si se percibe que el feto-neonato está demasiado inmaduro para un
socorro agresivo, entonces la cesárea por indicaciones comunes, como la
presentación de nalgas o patrones de estado fetal no tranquilizador podría
ser evitada.
○ No se han podido documentar los beneficios de la cesárea por la única
indicación de periviabilidad
● Estudio → individuos entre 24 0/7 y 31 6/7 semanas elegibles para el intento de
parto vagina:
○ 84% de los fetos que se presentaron cefálicos nacieron por esta vía
■ Las tasas de mortalidad neonatal no diferían comparadas con las
asociadas con la cesárea planificada.
○ Para los que se presentan de nalgas, sin embargo, el riesgo relativo de
mortalidad fue tres veces más alto con la tentativa de parto vaginal.
● Otro estudio → recién nacidos que nacieron entre las 24 a 34 semanas.
○ La cesárea no protegió contra resultados adversos como:
■ Muerte neonatal
■ Hemorragia intraventicular
■ Convulsiones
■ Dificultades respiratorias
■ Hemorragia subdural.
● El Consenso de Cuidado Obstétrico propone que la cesárea sea
considerada para las indicaciones fetales entre las 23 0/7 a 24 6/7 semanas.
○ Antes de las 22 semanas, esta vía se reserva sólo para indicaciones
maternas.
● Es difícil resumir las prácticas actuales de cuidado obstétrico en el manejo del
embarazo periviable dada su rápida evolución.
○ El cuidado individualizado y centrado en el paciente con un equipo
multidisciplinario permanece como los cimientos para los clínicos.
● Se debe tener en cuenta que la decisión de no realizar un parto por cesárea no
implica necesariamente que los cuidados al feto sean reducidos.
 ○ Los neonatólogos se consultan antes del parto y una discusión trilateral
de las tasas de supervivencia y morbilidad sigue con la discusión con la
mujer y su familia.
○ Un neonatólogo atiende cada parto y determina el procedimiento
subsiguiente.
● Parkland Hospital → las indicaciones tradicionales fetales para la cesárea se
practican en las mujeres a las 25 0/7 semanas o más tarde.
○ La cesárea no se ofrece para las indicaciones fetales antes de las 24 0/7
semanas y en este momento, la cesárea no se ofrece a menos que el
peso fetal se estime en 750 g o mayor.
○ El manejo obstétrico agresivo se practica en casos de restricción del
crecimiento, en la cual la edad gestacional se usa como guía de manejo,
en vez del tamaño del feto.

Nacimientos pretérmino-tardío

● Los neonatos nacidos entre las 34 y las 36 semanas son responsables por más
de 70% de los nacimientos pretérmino.

● Para estimar los riesgos asociados con los nacimientos pretérmino tardíos, se
analizó las tasas de mortalidad y morbilidad neonatal a las 34, 35 y 36 semanas
comparados con los de nacimiento a término entre 1988 y 2005 en el Hospital
Parkland.
○ Aproximadamente 3% de todos los nacimientos durante el periodo de
estudio fueron entre las 24 y 32 semanas y 9% fueron durante las
semanas pretérmino tardío.
● Por tanto, los nacimientos pretérmino tardío fueron responsables por tres cuartos
de todos los nacimientos pretérmino.
○ Alrededor de 80% de estos, fueron consecuencia de trabajo de parto
pretérmino espontáneo idiopático por ruptura prematura de membrana
pretérmino.
● Otras complicaciones obstétricas estuvieron implicadas en el restante 20% de
los casos.
● Las tasas de morbilidad y mortalidad fueron mayores en estos recién nacidos
pretérmino tardío, comparadas con las tasas en los que fueron a término.
● Las tasas de resultados adversos en el neurodesarrollo también aumentaron en
estos infantes pretérmino tardíos.
● Estos hallazgos sugieren que un enfoque de salud en la prematuridad debe
incluir a estos nacimientos a pretérmino tardío.
● Aproximadamente 80% de las mujeres afectadas comienzan el trabajo de parto
espontáneamente —similar a los nacimientos antes de las 34 semanas— e
intentos de interrumpir el trabajo de parto pretérmino han sido insuficientes.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos enfatiza que el parto
pretérmino tardío intencional debe ocurrir sólo si existe una indicación materna o
fetal aceptada para el parto.

CAUSAS DEL PARTO PRETÉRMINO

● Causas directas para los partos pretérmino en Estados Unidos:

○ 1) trabajo de parto espontáneo inexplicado con las membranas intactas,
○ 2) ruptura prematura de las membranas pretérmino idiopático (PPROM)
○ 3) parto por indicaciones materna o fetal
○ 4) gemelos y nacimientos múltiples de alto orden.
● De todos los nacimientos pretérmino:
○ 30 a 35% son indicados
○ 40 a 45% son debido a trabajo de parto espontáneo
○ 30 a 35% sigue a la ruptura de las membranas pretérmino
● La gran parte del incremento de la tasa de nacimientos pretérmino individuales
en Estados Unidos se explica por los acrecentados números de nacimientos
pretérmino indicados.
● Más de 1 de cada 2 gemelos y más de 9 de cada 10 trillizos nacen pretérmino o
con bajo peso al nacer en Estados Unidos.
● Son múltiples las causas de los partos pretérmino, en ocasiones concomitan
los antecedentes y los factores que contribuyen a ellos.
○ Esto es particularmente cierto para ruptura prematura de las membranas
pretérmino idiopático y trabajo de parto pretérmino espontáneo.
○ Otros procesos complejos de enfermedad, múltiples alteraciones
genéticas coexistentes y factores ambientales pueden llevar al nacimiento
pretérmino.
■ Ej. mutaciones heredadas en los genes que regulan el ensamblaje
de colágeno, puede predisponer a la insuficiencia cervical o a la
ruptura de las membranas prematuramente.
● La expresión de los genes de la sangre en su totalidad y los
biomarcadores proteonómicos se están utilizando para
ayudar a identificar los predictores del nacimiento
pretérmino.
Trabajo de parto pretérmino espontáneo

● Los embarazos con trabajo de parto pretérmino espontáneo pero con las
membranas fetales intactas tienen que ser distinguidos de los complicados por
ruptura prematura de las membranas pretérmino.
○ Aquellos con trabajo de parto espontáneo pretérmino no constituyen un
grupo homogéneo.
● Entre los hallazgos asociados más comunes están:
○ Embarazo múltiple
○ La infección intrauterina
○ Sangrado
○ Infartos placentarios
○ Dilatación prematura del cuello del útero
○ Insuficiencia del cuello del útero
○ Hidramnios
○ Anomalías del fondo del útero
○ Anomalías fetales.
○ Enfermedades maternas graves como: las infecciones, las enfermedades
autoinmunes y la hipertensión gestacional
● Estos procesos culminan en un punto en común: La dilatación y acortamiento
prematuro del cuello del útero y prematura activación de las contracciones
uterinas.
● El proceso real de trabajo de parto pretérmino, debe considerarse un paso final
que surge de cambios agudos o progresivos que podrían haberse iniciado días o
hasta semanas antes del comienzo del trabajo de parto.
● Aunque el resultado final en el parto pretérmino es el mismo que a término, con
la maduración cervical y activación miometrial, estudios recientes sostienen la
idea de que el parto pretérmino no es siempre una aceleración del proceso
normal.
● Diversas vías existen para incitar el parto y son dependientes de la etiología del
nacimiento pretérmino.
● Cuatro causas principales incluyen:
○ La distensión uterina
○ El estrés materno-fetal
○ Los cambios cervicales prematuros
○ La infección.

Distensión uterina

● Riesgos para el parto pretérmino: embarazos múltiples e hidramnios.

● La distensión uterina temprana actúa probablemente para iniciar la expresión
de proteínas asociadas a las contracciones (CAP) en el miometrio.
○ Genes CAP influenciados por la extensión incluyen los que codifican para:
■ Las proteínas de unión gap como la conexina 43
■ Los receptores de oxitocina
■ La sintasa prostaglandina
 ● Los niveles de péptidos liberadores de gastrina (GRP) se incrementan con la
extensión para inhibir la contractilidad uterina.
● Un canal de potasio inducido por la extensión —TREK-1— se hace una
regulación positiva durante la gestación (relajación uterina) y regulación negativa
durante el trabajo de parto.
● La excesiva extensión uterina también activa tempranamente la cascada
endocrina fetal y placentaria.

● El incremento temprano resultante de la hormona liberadora de corticotropina y

niveles de estrógenos pueden ampliar mucho más la expresión de genes CAP
miométricos.
● La influencia de la distensión uterina debe ser considerada con relación al cuello
del útero.
○ La distensión incrementada prematuramente y la actividad endocrina
logran iniciar eventos que cambian el momento de la activación uterina,
incluyendo la maduración cervical prematura.

Estrés materno-fetal

● El estrés es definido como un estado o circunstancia adversa que perturba el

funcionamiento psicológico y fisiológico normal de un individuo.
● Ejemplos de estresantes son:
○ La restricción de nutrientes
○ La obesidad
○ La infección
○ La diabetes.
○ La violencia psicológica puede incluir: la discriminación racial, el estrés de
la infancia, la depresión o el síndrome de estrés postraumático
● Una medida cuantitativa de “estrés” es difícil. Sin embargo, existe una
correlación entre algún grado de estrés materno y resultados adversos del parto
que incluyen:
○ El nacimiento del feto muerto
○ El parto pretérmino
○ El desarrollo anormal del feto
 ● Los factores que activan esta cascada probablemente son amplios e influyen en
la respuesta de estrés.
● Un mecanismo potencial para el parto pretérmino inducido por estrés es la
activación prematura del eje endocrino placentario suprarrenal.
○ Un catalizador del estrés psicológico puede ser la elevación del cortisol
materno
○ La activación de este eje produce niveles aumentados en suero materno
de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) derivados de la
placenta.
○ Esto eleva la producción de hormonas esteroideas suprarrenales en el
feto y la madre y promueve la temprana pérdida de inactividad uterina
○ Si el parto pretérmino está asociado con la activación temprana del eje
endocrino suprarrenal placentario del feto, los niveles maternos de
estrógeno podrían probablemente elevarse prematuramente.
○ Un aumento temprano de concentraciones de estradiol en suero se nota
en las mujeres con posterior trabajo de parto pretérmino
○ Fisiológicamente, esta elevación prematura de los niveles de
estrógeno puede alterar la inactividad miométrica y acelerar la
madurez cervical.
● Otro mecanismo por el cual el estrés puede traducirse en un parto pretérmino
es la senectud celular prematura.
○ Como parte de la fisiología normal, el envejecimiento de las células
fetales y deciduales precipita la liberación de señales uterotónicas para la
activación uterina al término
○ Estudios en animales apoyados por estudios correlativos en mujeres
demuestran que la acelerada senectud de la decidua da lugar al parto
pretérmino
○ Además la senectud celular prematura puede contribuir a PPROM.

Disfunción cervical

● En muchos casos, la remodelación cervical prematura precede al comienzo del

trabajo de parto prematuro.
● En algunos casos, la disfunción cervical del epitelio o de la matriz
extracelular del estroma es la causa subyacente.
○ Una barrera epitelial cervical intacta es fundamental para evitar una
infección ascendente.
■ El trastorno de esta barrera, como la de los ratones que carecen
de hialuronano glucosaminoglucano, predispone a los ratones a
que la infección ascienda y al parto pretérmino.
■ El riesgo ampliado de parto pretérmino por colonización por
estreptococo del grupo B puede ser en parte debido a la habilidad
de la bacteria de secretar hialuronidasa.
● Esta enzima degrada el ácido hialurónico en los epitelios
cervicovaginales para ayudar a la ascensión de la bacteria.
○ La competencia mecánica del cuello del útero logra ser reducida.
 ■ Las mutaciones genéticas en componentes de colágeno y fibras
elásticas o proteínas requeridas para su ensamblaje son factores
de riesgo para:
● la insuficiencia cervical
● PPROM
● Parto pretérmino

Infección

● Un tracto reproductivo femenino accesible es problemático durante la fase 1 del

parto:
● Las bacterias pueden ganar acceso a los tejidos intrauterinos a través de:
○ Transferencia transplacentaria de infección sistémica materna
○ Flujo en retroceso de infección en la cavidad peritoneal vía las trompas de
Falopio
○ Infección ascendente con bacterias de la vagina y del cuello del útero.
■ Debido a que el polo inferior de la unión decidua —membrana del
feto está contigua al orificio del canal del cuello del útero, esta
disposición anatómica ofrece una vía para los microorganismos.
■ La infección ascendente se considera la ruta de entrada más
común.
■ Los microorganismos que ascienden colonizan el cuello del útero,
la decidua, y posiblemente las membranas, de donde ellos pueden
entrar al saco amniótico.
● La infección intraamniótica como una causa primaria de trabajo de parto
pretérmino, en embarazos con membranas íntegras, es responsable del 25 al
40% de los partos pretérmino
○ La evidencia histológica de inflamación se encuentra en las membranas
del feto, la decidua o el cordón umbilical.
○ Otros casos se consideran “subclínicos”.
● La invasión microbiana del tracto reproductivo es suficiente para inducir parto
pretérmino, mediado por la infección.
○ Las mujeres afectadas tienen más probabilidades de desarrollar
corioamnionitis clínica y PPROM, comparadas con las mujeres con
cultivos estériles.
○ Sus neonatos también tienen más probabilidades de tener complicaciones
perinatales que incluyen:
■ Síndrome de dificultad respiratoria
■ Hemorragia interventricular
■ Enterocolitis necrotizante
● Aunque el curso clínico es más grave cuando la infección intraamniótica es
obvia, la inflamación en la ausencia de microorganismos intraamnióticos
detectables (denominada inflamación intraamniótica estéril) es también un
factor de riesgo para una respuesta inflamatoria
● Mientras más temprano es el comienzo del trabajo de parto pretérmino, mayor es
la probabilidad de infección subyacente.
 ● La incidencia de fluido amniótico con cultivo positivo recogido por amniocentesis
durante el trabajo de parto espontáneo es similar a la del trabajo de parto
pretérmino
○ Ha sido sugerido que a término, el fluido amniótico es infiltrado por
bacterias como consecuencia del trabajo de parto, mientras que en
embarazos pretérmino, la bacteria representa una causa que incita al
trabajo de parto.
○ La infección fetal, definida por bacterias detectadas dentro del fluido
amniótico tiene etiologías que difieren así como consecuencias.
● Existe asociación de la corioamnionitis con el parto pretérmino
○ Con corioamnionitis, los microbios pueden invadir el tejido materno
solamente y no al fluido amniótico.
○ Las endotoxinas logran estimular las células amnióticas para secretar
citocinas que entran al fluido amniótico.
■ Este escenario puede servir para explicar las aparentemente
contradictorias observaciones en relación con la asociación entre
las citocinas del fluido amniótico y el parto pretérmino, en casos en
los que los microbios no son detectados en el fluido amniótico.

Respuestas inflamatorias.

● Las respuestas inflamatorias mueven la patogénesis del trabajo de parto

inducido por infección.
● Lipopolisacárido (LPS) u otras toxinas elaboradas por las bacterias son
reconocidas por receptores reconocedores de patrones como receptores de
peaje.
○ Estos receptores están en:
■ los fagocitos mononucleares
■ las células deciduales
■ los epitelios cervicales
■ trofoblastos.
● La pérdida de receptores de peaje específicos da lugar al parto retardado en
modelos de ratones.
● Por el contrario, la activación de los receptores de peaje induce una cascada
de señales que activa la producción de quimiocinas como la interleucina 8
(IL-8) y citocinas como la IL-1β.
○ La activación también recluta células inmunes hacia el tracto reproductivo.
● Las citocinas son producidas por células inmunes y por células dentro del cuello
del útero, la decidua, las membranas o el mismo feto.
● La producción de LPS-inducido de IL-1β promueve una serie de respuestas
que incluyen:
○ 1) síntesis incrementada de otras, es decir, IL-6, IL-8 y factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α)
○ 2) proliferación, activación y migración de leucocitos;
○ 3) modificaciones en la matriz extracelular de proteínas
 ○ 4) efectos citotóxicos y mitogénicos como la fiebre y la respuesta de fase
aguda.
○ En muchos tejidos, incluyendo miometrio, decidua y amnios, IL-1β
promueve la formación de prostaglandina que induce la maduración
cervical y la pérdida de inactividad miométrica.
■ La importancia de las prostaglandinas para el parto pretérmino
mediado por la infección, está sostenido por la observación que los
inhibidores de la prostaglandina, pueden reducir la tasa de parto
pretérmino inducido por LPS en los ratones y en los primates no
humanos.
■ La inhibición de ciclooxigenasa-2 evita el trabajo de parto
pretérmino mediado por inflamación en el ratón.
■ Los inmunomoduladores, más antibióticos, retrasan el parto
pretérmino después de una infección intraamniótica experimental
en un modelo de primate no humano.
● Las proteasas como la matriz metaloproteinasas (MMP) son también
inducidas por IL-1β y funcionan para descomponer los componentes de la
matriz extracelular como el colágeno o las fibras elásticas.
○ Esto afecta la integridad estructural de las membranas fetales y el cuello
del útero.
● Muchos aspectos del parto pretérmino mediado por la infección difieren de las
vías que regulan el parto a término.

Origen de las citocinas.

● Las citocinas uterinas son probablemente importantes para el trabajo de parto

pretérmino.
● Las citocinas producidas en la decidua materna y el miometrio tendrán efectos
en ese lado
● Las citocinas producidas en las membranas o en las células dentro del fluido
amniótico no serán transferidas a los tejidos maternos.
● La transferencia de citocinas como la IL-1β de la decidua, a través de las
membranas en el fluido amniótico está limitada.
● El miometrio humano expresa receptores de quimiocina que disminuyen durante
el trabajo de parto
● Los requerimientos de leucocitos para la iniciación del trabajo de parto a
término en las mujeres permanecen inconclusos.
○ Los leucocitos residentes e invasores producen el grueso de citocinas en
casos de inflamación producto de la infección.
○ Con la infección, los leucocitos —principalmente neutrófilos, macrófagos y
linfocitos T— se infiltran en el cuello del útero, el segmento inferior
uterino, el fondo y las membranas en el momento del trabajo de parto.
○ Los leucocitos que invaden y ciertas células del parénquima producen
citocinas
○ En la decidua → las células estromales y los leucocitos probablemente
contribuyen.
 ○ En el cuello del útero → las células epiteliales de superficie y glandulares
parece que producen citocinas.
○ La presencia de citocinas en el fluido amniótico y su asociación con el
trabajo de parto pretérmino está bien documentada.
■ Pero su exacto origen celular no está bien definido.
○ Las citocinas del fluido amniótico son secretadas probablemente por
fagocitos mononucleares o neutrofilos activados y recluidos en el fluido
amniótico.
■ La cantidad de IL-1β en el fluido amniótico sería determinado por
el número de leucocitos reclutados, su estatus de activación, o el
efecto de los constituyentes del fluido amniótico en su tasa de
secreción de IL-1β.

Microbiota vaginal.

● Los factores que predisponen a la infección ascendente y al parto

pretérmino son un foco clave de continua investigación básica.
○ La inmunidad de la mucosa y función de barrera del epitelio
cervicovaginal, la composición de la microbiota en el tracto vaginal y su
interacción, son un tema principal.
● La inmunidad de la mucosa del tracto reproductivo inferior puede ser afectada
por la infección viral, con una susceptibilidad ampliada posterior a la infección de
bacterias que ascienden.
● Junto con la habilidad de los epitelios cervicovaginales de responder a perjuicios
ambientales, la composición del ecosistema microbiano en el tracto vaginal logra
determinar la susceptibilidad a la infección ascendente.
● El tracto vaginal no embarazado es huésped de una compleja comunidad
microbiana.
○ Estos tipos de estado comunitario pueden diferir ampliamente entre todas
las mujeres sanas.
○ Y la microbiota vaginal cambia durante el embarazo normal.
■ La diversidad y riqueza de las poblaciones microbianas se
reducen durante el embarazo y se tornan más estables.
● Comparadas con controles a no embarazadas, las
especies Lactobacillus aumentan.
● Algunos estudios informan una población acrecentada de
Gardnerella vaginalis y la Ureaplasma urealyticum, en
mujeres con parto pretérmino.
● Algunos microorganismos específicos son detectados más frecuentemente
que otros en el fluido amniótico de las mujeres con trabajo de parto
pretérmino:
○ Especies de G. vaginalis
○ Fusobacterium
○ Mycoplasma hominis
○ Ureaplasma urealyticum
 ● Su identificación fue interpretada como evidencia de que los microorganismos
específicos están más comúnmente involucrados como patógenos en la
inducción del trabajo de parto pretérmino.
● Otra interpretación, sin embargo, es que dado el acceso directo a las
membranas después de la dilatación del cuello del útero, microorganismos
selectos, como las fusobacterias, son más capaces de cavar a través de estos
tejidos expuestos y así lo hacen.
○ Las fusobacterias se encuentran en el fluido vaginal de sólo 9% de
mujeres, pero en 28% de cultivos del fluido amniótico de embarazos con
trabajo de parto pretérmino y las membranas intactas.

Ruptura prematura de las membranas pretérmino

● Es la ruptura espontánea de las membranas fetales antes de las 37 semanas

completas y antes del comienzo del trabajo de parto.
● Tiene probablemente varias causas, pero la infección intrauterina, el daño al
DNA inducido por estrés oxidante y la senectud celular prematura son los
eventos principales que predisponen a esto
● Los factores de riesgo asociados incluyen:
○ El bajo estatus socioeconómico
○ El índice de masa corporal <19.8
○ Las deficiencias nutricionales
○ El fumar cigarrillos.
○ Las mujeres con PPROM conllevan un riesgo aumentado de recurrencia
durante un embarazo posterior

Cambios moleculares

● La apoptosis incrementada o la necroptosis de los componentes celulares

de la membrana y mayores niveles de proteasas específicas en las
membranas y el fluido amniótico están relacionadas a PPROM.
● Mucha de la resistencia a la tensión de las membranas, es provista por la
matriz extracelular amniótica y los colágenos amnióticos intersticiales que
se producen en las células del mesénquima.
○ La degradación del colágeno ha sido el centro de las investigaciones.
○ La familia metaloproteinasas está involucrada con la remodelación
del tejido normal y particularmente con la degradación del colágeno.
■ Algunos miembros se encuentran en concentraciones mayores en
el líquido amniótico de embarazos con PPROM
○ La actividad metaloproteinasa es en parte regulada por los inhibidores
de tejido de la matriz metaloproteinasas (TIMP).
■ Varios de estos inhibidores se encuentran en menores
concentraciones en el fluido amniótico de mujeres con membranas
desgarradas.
○ Los niveles elevados de metaloproteinasas encontrados en un momento
cuando la expresión del inhibidor de la proteasa disminuye aún más,
 sostienen que su expresión altera la resistencia a la tensión
amniótica.
○ Los estudios de explantes de amniocorion muestran mayor expresión de
metaloproteinasas después del tratamiento con ciertas citocinas
○ Con la ruptura de la membrana, la actividad de la trombina sube, lo que
activa la metaloproteinasas y la síntesis de la prostaglandina.
● La endotoxina bacteriana o TNF-α provoca la liberación de la fibronectina
fetal por las células epiteliales del amnios.
○ La fibronectina fetal entonces une el receptor de peaje 4 en las
células mesénquimatosas del amnios para activar las cascadas de
señales.
○ Todo esto da lugar a la síntesis aumentada de prostaglandina E
(PGE2) y una elevada actividad de metaloproteinasas.
■ Mayores niveles de prostaglandina promueven la maduración
cervical y las contracciones uterinas.
■ Mayores concentraciones de metaloproteinasas permiten la
descomposición del colágeno en las membranas fetales, lo que da
lugar a la ruptura prematura.
● En embarazos con PPROM, el amnios exhibe un grado más alto de muerte
celular y más marcadores de apoptosis que los del amnios a término
○ La apoptosis es probablemente regulada por la endotoxina bacteriana,
IL-1β y TNF-α.
○ El estrés oxidante iniciado por eventos distintos de la infección, pueden
inducir:
■ El daño al DNA
■ Envejecimiento prematuro y posterior inflamación
■ Proteólisis que da lugar a la PPROM
● Hay proteínas involucradas en la síntesis de colágeno reticulado maduro o
proteínas de la matriz que se unen al colágeno y por tanto, promueven la
resistencia a la tensión.
○ Estas proteínas se alteran en membranas con ruptura prematura.

Infección

● Varios estudios han investigado la incidencia de PPROM producida por infección.

○ Los cultivos de bacterias del fluido amniótico apoyan el papel de la
infección en una proporción significativa.
● Una revisión de 18 estudios y casi 1 500 mujeres con PPROM, encontró que las
bacterias estaban aisladas del líquido amniótico en un tercio de los casos.
● En consecuencia, algunos han dado tratamiento antimicrobiano a mujeres en
trabajo de parto espontáneo con las membranas intactas
● La respuesta inflamatoria que da lugar al debilitamiento de las membranas y los
mediadores en este proceso, son áreas actuales de investigación.
○ Un objetivo es identificar marcadores de riesgo tempranos para PPROM.

Embarazo múltiple
 ● Los gemelos y los partos multifetales de más alto orden son los responsables por
aproximadamente 3% de neonatos nacidos en Estados Unidos.
● Parto pretérmino es la causa principal de la excesiva morbilidad perinatal con los
embarazos múltiples.
● Los efectos de la sobredistensión uterina son obvios.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN

Factores del embarazo

● Varios factores genéticos y ambientales afectan la frecuencia del trabajo de

parto pretérmino.
○ De estos, la amenaza de aborto a principios del embarazo se asocia
con tasas más altas de resultados adversos.
● Weiss (2004) informó resultados con sangrado vaginal de las semanas 6 a la 13
de gestación en casi 1 000 mujeres.
○ El sangrado leve y el profuso estuvieron asociados con el posterior
trabajo de parto pretérmino, desprendimiento de la placenta y pérdida del
embarazo antes de las 24 semanas.
● Los defectos de nacimiento en el feto pueden también predisponer al parto
pretérmino.
○ En un análisis secundario de datos de la Prueba de Evaluación del Primer
y Segundo Trimestre de Riesgo, los defectos de nacimiento estuvieron
asociados al parto pretérmino y a los neonatos con bajo peso al nacer.

Factores de estilo de vida

● Factores que afectan la incidencia y resultados de los neonatos de bajo peso al

nacer:
○ El fumar cigarrillos.
○ El aumento inadecuado de peso materno
○ La adicción a drogas ilícitas
● Los extremos de peso materno —tanto las de peso más bajo de lo normal como
las obesas— tienen un riesgo aumentado de partos pretérmino
● Otros factores maternos implicados incluyen:
○ La joven o avanzada edad materna
○ La pobreza
○ La corta estatura
○ La deficiencia de vitamina C
● Los factores psicológicos como:
○ La depresión
○ La ansiedad
○ El estrés crónico
● Hay una conexión significativa entre el bajo peso al nacer y el parto
pretérmino en las mujeres dañadas por abuso físico
○ Estudios de trabajo y actividad física relacionados con el parto pretérmino
han arrojado resultados contradictorios
 ● Trabajar por largas horas y el trabajo físico duro están probablemente
vinculados a un riesgo más alto de parto pretérmino
○ Los ejercicios aeróbicos en mujeres de peso normal con embarazos de un
feto sin complicaciones parecen estar seguras y no están asociados con
el parto pretérmino
○ La actividad física del tiempo libre estaba asociada con una reducción del
riesgo de parto pretérmino

Factores genéticos

● La naturaleza recurrente, racial y familiar del parto pretérmino sugiere que la

genética tiene un papel causal.
● Varios estudios han implicado a los genes inmunorregulatorios en la
potenciación de corioamnionitis en casos de parto pretérmino debido a la
infección

Enfermedad periodóntica

● La inflamación de las encías es una inflamación anaeróbica crónica que afecta

50% de mujeres embarazadas en Estados Unidos.
● La enfermedad periodóntica estaba de manera significativa asociada al parto
pretérmino.
● Para estudiar mejor esta relación, Michalowicz aleatoriamente asignó 813
mujeres embarazadas entre las 13 y 17 semanas de gestación quienes tenían
enfermedad periodóntica para tratamiento durante el embarazo o el posparto.
○ El tratamiento durante el embarazo mejoró la enfermedad periodóntica y
fue seguro.
○ El tratamiento no pudo alterar significativamente las tasas de parto
pretérmino.

Intervalo entre embarazos

● Los intervalos entre embarazos están vinculados con los resultados perinatales
adversos.
● En un metaanálisis, los intervalos de <18 meses y <59 meses estuvieron
asociados con mayores riesgos para el parto pretérmino y para los recién
nacidos pequeños para su edad gestacional.
● El efecto causal de un tiempo corto entre embarazos ha sido cuestionado.

Parto pretérmino anterior

● El factor más importante de riesgo para el trabajo de parto pretérmino es un

parto pretérmino previo.
● En un estudio:
○ El recurrente riesgo de parto pretérmino para mujeres con un primer parto
pretérmino fue tres veces mayor, que el de las mujeres cuyo primer
neonato nació a término.
 ○ Más de un tercio de mujeres cuyos primeros dos recién nacidos fueron
pretérmino, posteriormente tuvieron un tercer recién nacido pretérmino.
○ El 70% de los nacimientos recurrentes ocurrieron dentro de las dos
semanas de edad gestacional previas a la edad gestacional del parto
pretérmino anterior.
○ Las causas del previo parto pretérmino también fueron recurrentes.
○ Las mujeres con partos pretérmino anteriores representaron sólo 10% del
total de nacimientos pretérmino en este estudio.
■ 90% de los partos pretérmino en el Hospital Parkland no pudieron
ser previstos basados en una historia de partos pretérmino.
● Los partos pretérmino previos indicados estuvieron fuertemente asociados con
posteriores partos pretérmino espontáneos.
● El riesgo de parto pretérmino recurrente está influenciado por tres factores:
○ la frecuencia de previos partos pretérmino,
○ la gravedad medida por la edad gestacional
○ el orden en que el parto pretérmino anterior ocurrió.
● Es decir, el riesgo individual de una mujer de tener partos pretérmino recurrentes
está influenciado por su número anterior y secuencia de partos a término y
pretérmino.
○ Por ejemplo, un riesgo de parto pretérmino recurrente para una mujer
grávida con un parto pretérmino previo es de 3 para 2, seguido por un
parto a término, difiere de una mujer con un parto a término anterior,
seguido por un parto pretérmino.
● La influencia de la historia reproductiva tiene una profunda importancia en el
pronóstico para el riesgo de recurrencia.

Infección

Profilaxis antibiótica

● Un vínculo entre algunos casos de parto pretérmino e infección parece irrefutable

● El tratamiento antimicrobiano se ha dado para prevenir el trabajo de parto
pretérmino, que se pensaba era debido a invasión microbiana.
○ Estrategias dirigidas especialmente a la especie Mycoplasma.
● Los antimicrobianos que se ofrecen en el segundo trimestre pueden
prevenir posteriores partos pretérmino.
● ESTUDIO → Un tratamiento de la azitromicina más el metronidazol cada 4
meses a mujeres que no estaban embarazadas cuyo último embarazo resultó en
parto espontáneo antes de las 34 semanas.
○ 80% de las mujeres con embarazos subsiguientes habían recibido el
fármaco dentro de los 6 meses de su posterior concepción.
○ Dicho tratamiento antimicrobiano interconcepcional no redujo la tasa de
partos pretérmino recurrentes.
○ Dicho uso de antimicrobianos consigue ser dañino.
 ● OTRO ESTUDIOS → mujeres recibieron placebo o el metronidazol más la
eritromicina entre las 20 y 24 semanas de gestación seguidos por la
ampicilina más el metronidazol durante el trabajo de parto
○ Este régimen antimicrobiano no redujo la tasa de partos pretérmino o
la de corioamnionitis histológica.
● NOTA → La profilaxis antibiótica para prevenir partos pretérmino no se
recomienda para mujeres con trabajo de parto y membranas intactas

Vaginosis bacteriana

● En esta afección, la microbiota vaginal normal, predominante de lactobacilo,

productora de peróxido de hidrógeno es reemplazada con anaerobios.
● Utilizando tinte Gram, se determinan las concentraciones relativas de los
morfotipos bacterianos característicos de la vaginosis bacteriana y se gradúan
por la puntuación Nugent o se valora clínicamente con criterios Amsel.

● La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el aborto espontáneo el trabajo de

parto pretérmino, PPROM, corioamnionitis y la infección del fluido amniótico.
● Los factores ambientales parecen ser importantes en el desarrollo de la
vaginosis bacteriana.
● La exposición a estrés crónico, diferencias étnicas y la irrigación vaginal
frecuente o reciente están asociados con tasas más altas de la afección.
● Una interacción gen-ambiente también ha sido descrita.
 ○ Las mujeres con vaginosis bacteriana y un genotipo susceptible TNF-α
tuvieron una incidencia multiplicada 9 veces de parto pretérmino.
● La microbiota vaginal adversa parece estar asociada con el parto
pretérmino espontáneo.
○ Desafortunadamente, hasta la fecha, la detección y tratamiento no han
prevenido el parto pretérmino.
○ La resistencia microbiana o el cambio antimicrobiano-inducido en la
microbiota vaginal es el resultado de regímenes que tratan de eliminar la
vaginosis bacteriana.

DIAGNÓSTICO

Síntomas

● La diferenciación temprana entre el trabajo de parto verdadero o falso es difícil,

especialmente ante un cuello del útero borrado con dilatación demostrable.
○ La actividad uterina sola puede ser engañosa, debido a las contracciones
de Braxton Hicks.
○ Estas contracciones irregulares y no rítmicas pueden causar confusión
considerable en el diagnóstico del verdadero trabajo de parto.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define que:
○ El trabajo de parto pretérmino son contracciones regulares antes de
las 37 semanas que están asociadas con el cambio cervical.
● Además de las contracciones, la presión pélvica, dolores como los de la
menstruación, el flujo vaginal aguado y el dolor en la parte baja de la
espalda, han sido asociados con el parto pretérmino inminente.
○ Tales quejas se piensan que sean comunes en el embarazo normal y son
por tanto minimizados a menudo por pacientes y personal obstétrico.
● La importancia de estos síntomas como precursores del trabajo de parto ha sido
enfatizado por algunos pero no todos los investigadores
○ ESTUDIO → Los signos y síntomas que señalan el trabajo de parto
pretérmino, incluyendo las contracciones uterinas, aparecieron sólo
dentro de las 24 horas de trabajo de parto pretérmino.
○ OTRO ESTUDIO → embarazos con un solo feto en trabajo de parto
pretérmino entre las 24 0/7 y 33 6/7 semanas, las membranas intactas y
dilatación cervical de <2 cm.
■ Aquellas cuyo cuello del útero permanecieron <2 cm se les envió
de vuelta a casa con un diagnóstico de falso trabajo de parto
pretérmino.
● Cuando se analizan contra la población general obstétrica,
las mujeres que fueron de vuelta a casa tuvieron una tasa
similar de parto antes de las 34 semanas, 2 versus 1%.
● Sin embargo, esas mujeres sí tenían de manera
significativa tasas más altas de partos entre las 24 y 36
semanas, 5% comparados con 2%.
 ■ Las mujeres con dilatación cervical de 1 cm cuando fueron dadas
de alta tuvieron significativamente más probabilidades de parir
antes de las 34 semanas, comparadas con las mujeres sin
dilatación cervical, 5% versus 1%.
● Muy importante, casi 90% del grupo de 1 cm parieron
dentro de los 21 días de la presentación inicial.

Cambio cervical

● Cambios cervicales asintomáticos pueden predecir el parto pretérmino.

○ La dilatación cervical asintomática después de la mitad del embarazo
se sospecha que sea un factor de riesgo para el parto pretérmino,
aunque algunos lo consideran una variante anatómica normal.
● La paridad sola no es suficiente para explicar la dilatación cervical descubierta
en el tercer trimestre.
● ESTUDIO → evaluó longitudinalmente el estatus cervical con ecografía
transvaginal entre 18 y 30 semanas en nulíparas y multíparas quienes todas
posteriormente dieron a luz a término.
○ La longitud y el diámetro cervical fueron idénticos en ambos grupos a
través de esas semanas críticas.
● OTRO ESTUDIO → se realizaron exámenes digitales de rutina entre 26 y 30
semanas en 185 mujeres asintomáticas.
○ 25% de las mujeres cuyo cuello del útero estaba dilatado 2 o 3 cm,
parieron antes de las 34 semanas.
● Otros investigadores han verificado la dilatación cervical como un heraldo de
riesgo incrementado de parto pretérmino.
● Aunque las mujeres con dilatación y borramiento del cuello del útero en el
tercer trimestre están en mayor riesgo de parto pretérmino, la detección no
necesariamente mejora el resultado del embarazo.
● ESTUDIO → realizaron exámenes de rutina del cuello del útero en cada visita
prenatal y las comparó con 2 721 mujeres en las cuales los exámenes seriados
no se realizaron.
○ El conocimiento de la dilatación cervical prenatal no afectó ningún
resultado del embarazo relacionado al parto pretérmino o la frecuencia de
las intervenciones por trabajo de parto pretérmino.
○ Los exámenes cervicales no estuvieron relacionados con PPROM.
○ Los exámenes prenatales cervicales en mujeres asintomáticas no son ni
beneficiosos ni dañinos.

Monitoreo uterino ambulatorio

● Un tocodinamómetro externo asegurado alrededor del abdomen y conectado a

una grabadora electrónica en la cintura, permite a una mujer deambular
mientras que se registra la actividad uterina.
● Los resultados son transmitidos por teléfono diariamente.
 ● Las mujeres son instruidas sobre los síntomas y signos del trabajo de parto
pretérmino y los clínicos se mantienen informados de sus progresos.
● La aprobación en 1985 de este monitor por la FDA provocó su uso clínico
generalizado.
● El uso de este sistema costoso y que consume tiempo no reduce las tasas de
parto pretérmino
● A pesar de las mejoras en la tecnología con Internet y los teléfonos celulares, se
desalienta el uso de dicho monitoreo

Fibronectina fetal

● Esta glicoproteína se produce en 200 diferentes formas moleculares por varios

tipos de células, incluyendo los hepatocitos, fibroblastos, células endoteliales
y células del amnios fetal.
● Presente en altas concentraciones en la sangre materna y el líquido amniótico,
se piensa que fFN interviene en la adhesión intercelular durante la
implantación y en el mantenimiento de la adherencia de la placenta a la
decidua uterina
● Detectada en las secreciones cervicovaginales en las mujeres que tienen
embarazos normales con membranas intactas a término.

fFN parece reflejar la remodelación de estroma del cuello del útero antes del trabajo de
parto.

● La detección de fFN en las secreciones cervicovaginales antes de la ruptura de

la membrana era un posible marcador para el trabajo de parto pretérmino
inminente.
● Los niveles cualitativos y cuantitativos de fFN se miden utilizando pruebas
inmunosorbentes vinculadas a enzimas y los valores que exceden 50 ng/mL se
consideran positivos.
● Debe ser evitada la contaminación de la muestra por el fluido amniótico y la
sangre materna.
● Los estudios intervencionales basados en el uso de detección de fFN en mujeres
asintomáticas no han demostrado resultados perinatales mejorados.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no recomienda la
detección con pruebas de fFN.

Medición de la longitud cervical

● Los canales progresivamente más cortos valorados ecográficamente están

asociados con tasas incrementadas de partos pretérmino.
● Cuando se realiza por operadores capacitados, el análisis de la longitud
cervical utilizando ecografía transvaginal es seguro, altamente reproducible
y más sensible que la detección ecográfica transabdominal.
● La Sociedad para la Medicina Materno-Fetal recomienda que los operadores de
sonógrafos y médicos obtengan entrenamiento específico en la adquisición e
 interpretación de las imágenes de la longitud cervical a través de programas de
acreditación.
● La sonografía transvaginal cervical NO se afecta por la obesidad materna, la
posición del cuello del útero, o la sombra de la presentación de la parte fetal.
● La evaluación transvaginal de la longitud cervical se hace a las 16 semanas
de gestación.
○ Debido a que no se puede distinguir fácilmente el segmento uterino
inferior del cuello del útero en las etapas tempranas de gestación.
○ Esto solo se hace a las gestaciones de fetos únicos y no se recomienda
para las gestaciones múltiples fuera de pruebas de investigación.
● Las indicaciones para la medición de la longitud cervical son algo controvertidas.
○ Para las mujeres con una historia previa de parto pretérmino
espontáneo, se recomienda la detección de la longitud cervical
transvaginal.
■ El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016c) sólo
recomienda la consideración de la detección para esta indicación.
○ En las mujeres con embarazos de un feto pero sin una historia de
parto pretérmino anterior, la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal
considera la detección de la longitud cervical como razonable.
● Hay una preocupación con la detección relacionada a la eficacia de las
intervenciones para mejorar los resultados perinatales, una vez que la detección
de la longitud cervical ha aislado las grávidas en riesgo.
○ De las intervenciones, el cerclaje cervical y la administración de
progesterona vaginal han sido ambas evaluadas.
○ Para el cerclaje profiláctico en las mujeres con partos pretérmino
anteriores y cuellos del útero acortados, muchos estudios no han podido
mostrar resultados superiores.
● Un segundo asunto es la precisión y utilidad de la prueba de detección, en
especial en las mujeres de bajo riesgo que representan la mayor parte de la
población con partos pretérmino.
○ ESTUDIO → 9 410 nulíparas con embarazos únicos.
○ La detección universal de longitud cervical medida sonográficamente y la
medición cuantitativa de los niveles de fFN vaginal, fueron evaluadas
como pronosticadores de mujeres que parirían espontáneamente antes
de las 37 semanas.
○ Estas medidas tuvieron una pobre realización predictiva como prueba de
detección. Todas las modalidades de detección tuvieron una sensibilidad
relativamente baja y bajos valores positivo-predictivos.
○ NO se recomienda el uso rutinario de estas pruebas de detección en la
población de bajo riesgo.
○ OTRO ESTUDIO → subrayaro los costos sorprendentes del uso de
detección de la longitud cervical transvaginal en las mujeres de bajo
riesgo que le cargaron al sistema de salud en Estados Unidos.

PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

Cerclaje cervical

● La prevención del parto pretérmino es un objetivo difícil de alcanzar.

● La prevención en poblaciones seleccionadas puede lograrse.
● La colocación de un cerclaje puede ser utilizado para evitar el parto
pretérmino en tres circunstancias:
1) Las mujeres que tienen una historia de pérdidas recurrentes a mediados
del tercer trimestre y quienes han sido diagnosticadas con insuficiencia
cervical.
2) La mujer identificada durante el examen sonográfico que tiene un cuello
del útero corto.
3) Cerclaje de “rescate”, hecho emergentemente cuando la incompetencia
cervical se reconoce en las mujeres con amenaza de trabajo de parto.
4) Una historia precisa es fundamental para las decisiones de práctica.
● Para las mujeres con un cuello del útero corto, incidentalmente detectado por
sonografía, el beneficio de la ubicación de un cerclaje parece directamente
relacionado con si la mujer tiene una historia de parto pretérmino previo.
● En aquellas sin un parto pretérmino anterior, el cerclaje para un cuello del
útero detectado por sonografía solamente no ofrece ventajas.
● ESTUDIO → cerclaje o no a mujeres con cuellos del útero <15 mm, con o sin
una historia de parto pretérmino
○ La frecuencia de parto pretérmino antes de las 33 semanas no difirió
significativamente.
○ Las mujeres con un cuello del útero corto detectado por sonografía y una
historia de parto pretérmino se pueden beneficiar.
● OTRO ESTUDIO → designaron a mujeres con parto pretérmino anterior y con un
cuello del útero corto, definido de <25 mm de longitud, a cerclaje o a ningún
procedimiento
○ Las mujeres con una longitud cervical de <15 mm parieron antes de las
35 semanas significativamente menos que las mujeres sin cerclaje —30
versus 65%.
○ CONCLUSIÓN → El parto pretérmino recurrente pudiera ser evitado en
un subconjunto de mujeres con gestaciones asintomáticas de un solo feto
con previo parto pretérmino y con un cuello del útero de corta longitud.
● OTRO ESTUDIO → Los resultados primarios de las pruebas incluidas no
apoyaron la ubicación de un cerclaje.
○ CONCLUSIÓN → El cerclaje evitaba el parto pretérmino de manera
considerable y mejoraba la mortalidad y morbilidad perinatal combinadas
en mujeres con previos partos pretérminos espontáneos, de gestación de
un solo feto y con longitud cervical de <25 mm.
○ Una salvedad en la interpretación de estos datos de cerclaje es la
influencia de la historia obstétrica.
■ Todas las pruebas que comprendían el metaanálisis incluyeron
parto pretérmino tan temprano como a las 16 a 17 semanas de
gestación.
 ■ Definir estas pérdidas de principios del segundo trimestre como
partos pretérmino, en vez de incompetencia del cuello del útero, es
problemático.
■ Por tanto, es difícil distinguir si estas mujeres fueron tratadas en el
contexto de la incompetencia cervical o del parto pretérmino a las
16 semanas.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos concluyó que en
mujeres con un embarazo de un solo feto, previo parto pretérmino antes de
las 34 semanas, longitud cervical de <25 mm y edad gestacional de <24
semanas, la ubicación de un cerclaje pudiera ser considerado.

Profilaxis con compuestos de progestágeno

● En la mayoría de los mamíferos, el abandono de la progesterona se considera

un evento provocador del parto.
● Durante el parto humano los niveles de progesterona materna, fetal y en el fluido
amniótico permanecen elevados.
○ El parto humano involucra el retiro de la progesterona funcional
mediada por la disminución de la actividad de los receptores de
progesterona.
● Se deduce entonces que la administración de progesterona puede bloquear el
trabajo de parto pretérmino.
● Esta hipótesis ha estimulado varios estudios de caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa (17-OHP-C) y de progesterona administrada vaginalmente en mujeres
con variados riesgos de parto pretérmino.
○ Los beneficios de cualquiera de estas terapias con progesterona son
limitados a las mujeres con embarazos de un solo feto.
○ La profilaxis de progesterona específicamente en gestaciones multifetos
no ha disminuido las tasas de parto pretérmino.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad para la
Medicina Materno-Fetal aprueban el uso de la terapia con progesterona para
la prevención del parto pretérmino en mujeres seleccionadas con
embarazos de un solo feto.
● Los criterios con una historia de parto pretérmino previo o ningún parto
pretérmino anterior, pero con un cuello del útero corto son identificados
sonográficamente.

Parto pretérmino anterior y los compuestos de progesterona

● Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa es una progesterona sintética y el

primer y único fármaco aprobado por la FDA para la prevención del parto
pretérmino recurrente.
● APROBACIÓN POR ESTUDIO → mujeres con un parto pretérmino anterior
fueron designadas para recibir inyecciones intramusculares de aceite inerte o
caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa desde la semana 16 hasta la semana 36
de gestación.
 ○ Hubo reducción de la recurrencia de parto pretérmino en 36% de mujeres
que recibieron caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa comparado con
55% de aquellas que recibieron el placebo.
○ Este estudio ha sido cuestionado por la tasa inesperadamente alta de
parto pretérmino en el grupo de placebo
■ Una explicación para esta alta tasa en el grupo placebo fue la
asimetría en los riesgos de recurrencia.
■ Realmente, 41% del grupo de control tuvieron ≥2 partos pretérmino
previos comparado con sólo 28% en el grupo caproato de
hidroxiprogesterona 17-alfa.
○ Otra preocupación fue que la dosis de la inyección de caproato de
hidroxiprogesterona 17-alfa que fue de 250 mg semanalmente, fue
seleccionada empíricamente
● La Sociedad para la Medicina Materno- Fetal recientemente reafirmó el uso de
caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa, en vez de la progesterona vaginal,
para la prevención del parto pretérmino recurrente.

Metabolismo

● El metabolismo de Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa esta mediado

predominantemente por el sistema enzimático CYP3A.
○ Por tanto, otros agentes que inducen o inhiben este sistema enzimático
así como la discapacidad hepática puede alterar los niveles de la droga.
● El Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa NO se convierte al metabolito de
progesterona primario, 17α-hidroxiprogesterona.
● La afinidad de unión relativa de Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa a los
receptores de progesterona aproxima sólo 30% de la de la progesterona.
○ Debido a que el Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa sintética no se
convierte a una progesterona que ocurre de manera natural y no es
superior a la progesterona en provocar una respuesta hormonal mediada
por la vía del receptor de esteroide clásico, están siendo considerados
ahora vías alternativas para explicar su eficacia.
● ESTUDIO → hallaron que la vida media de Caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa era relativamente larga (una media de 16.2 días).
○ Los parámetros farmacocinéticos fueron afectados por los hábitos
corporales maternos y variaron ampliamente entre sujetos.
○ El Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa cruzó la barrera de la placenta
y fue detectable en el plasma del cordón 44 días después de la última
inyección materna.
○ A pesar de esto, la evidencia sugiere que el Caproato de
hidroxiprogesterona 17-alfa es seguro para el feto.
○ No se encontraron anomalías, incluyendo genitales anormales, en un
seguimiento de 48 meses de infantes expuestos.

Inquietudes por los precios

 ● Hay inquietudes especiales en relación por caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa y posteriores reclamos sobre extorsiones por los precios
● En 2011, la FDA dio aprobación temporal a KV Pharmaceutical para
comercializar caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa bajo el nombre de marca
Makena.
● Debido a regulaciones que prohibían el compuesto, no hubo competidor para
este fármaco relativamente barato y el precio de Makena fue de 1 500 dólares
cada inyección.
○ Esto causó preocupación generalizada porque el costo acumulativo de
Makena sería más de 30 000 dólares por embarazo.

Uso de caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa en el Hospital Parkland

● Un programa para la implementación de caproato de hidroxiprogesterona

17-alfa se incorporó en el Hospital Parkland en 2012.
● Un dispensario suministró ampolletas de dosis única de 250 mg de caproato de
hidroxiprogesterona 17-alfa en aceite de ajonjolí a un costo de 25 dólares por
dosis.
● ESTUDIO → mujeres a quienes se le suministró caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa.
○ El uso de caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa fue inefectivo para la
prevención del parto pretérmino recurrente a las 35 semanas o menos.
○ Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa no redujo significativamente las
tasas de parto pretérmino recurrente sin tener en cuenta la secuencia o
número de previos partos pretérmino.
○ Las concentraciones en el plasma de caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa no fueron diferentes a las 24 semanas o a las 32 semanas entre
las mujeres que parieron ≤35 semanas y las que parieron más tarde.
■ Los niveles fueron consistentes con los que se informaron
previamente utilizando aceite de castor como vehículo
○ Por último, el intervalo de la edad gestacional a la cual el parto pretérmino
ocurrió, no fue diferente después del caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa.
○ Un efecto colateral del caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa fue
un aumento significativo en la tasa de diabetes gestacional.
■ El uso del caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa fue inefectivo
para evitar el parto pretérmino recurrente y fue asociado con un
efecto colateral significativo.
● Desde estudios anteriores, la evidencia para apoyar el uso del caproato de
hidroxiprogesterona 17-alfa para evitar el parto pretérmino recurrente es
problemático
● El mecanismo de acción permanece desconocido y las propiedades
farmacológicas tienen aún que ser reproducidas.
● Una condición aprobada de la FDA del caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa
fue que el ensayo multicéntrico, con diseño aleatorio a doble placebo fue
realizado prioritariamente en mujeres con historia de parto anterior <35 semanas.
Uso de progesterona sin parto pretérmino previo

● Tres pruebas aleatorias están centradas en determinar si la terapia con

progesterona debe usarse en las mujeres sin previos partos pretérmino.
● Estas pruebas giran sobre la longitud cervical determinada sonográficamente.
○ En la primera prueba → mujeres con cuellos del útero cortos que medían
≤15 mm identificadas durante el cuidado prenatal de rutina.
■ Se les suministró cada noche cápsulas vaginales de progesterona
pulverizada 200 mg o placebo de 24 a 34 semanas de gestación.
■ El parto espontáneo a las <34 semanas fue significativamente
reducido por la terapia de progesterona.
■ Lo más importante, esta prueba incluyó no sólo nulíparas sino
también las que tuvieron gemelos o parto pretérmino anterior.
○ En la segunda prueba → mujeres con el cuello del útero corto, de 10 a 20
cm.
■ Se les suministró gel de progesterona vaginal, 90 mg diarios, o
placebo.
■ La prueba también incluyó nulíparas y mujeres con partos
pretérmino anteriores.
■ La FDA rechazó el uso del gel de progesterona porque los
resultados no cumplían con el nivel de importancia estadística
requerida para mostrar eficacia

La heterogeneidad de estos dos primeros estudios para el tratamiento con

progesterona, combinado con el hecho que los resultados no fueron
informados por factores de riesgo como el ser nulíparas, hizo imposible
interpretar la eficacia de la progesterona para indicaciones específicas.

○ El tercer estudio → administración de caproato de hidroxiprogesterona

17-alfa en inyección intramuscular o placebo a nulíparas entre las 16 y 22
3/7 semanas con gestación de un solo feto y una longitud cervical de <30
mm detectadas sonográficamente
■ El tratamiento con caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa dado
semanalmente no redujo la frecuencia del parto pretérmino antes
de las 37 semanas.
■ A pesar de la longitud cervical, caproato de hidroxiprogesterona
17-alfa fue inefectivo.

Por tanto, la progesterona vaginal, pero no el 17-OHP-C parece beneficiar a las

mujeres con un cuello del útero corto medido sonográficamente.

● La progesterona que se usa naturalmente para las preparaciones vaginales, no

es la misma que la caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa sintética.
● caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa no tenía efectos locales antiinflamatorios
en la interfaz materno-fetal o el cuello del útero.
● Caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa no protegió contra la endotoxina
inductora del parto pretérmino.
 ● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos concluyó que las pruebas
universales de detección de la longitud cervical en mujeres sin parto pretérmino
previo no son obligatorias.
○ Esta estrategia de detección podría ser considerada en el contexto del
tratamiento con la progesterona vaginal.

El estudio OPPTIMUM

● Mujeres de alto riesgo con embarazos de un solo feto.

● Es el estudios más grande hasta la fecha para la profilaxis de progesterona
vaginal.
● Progesterona vaginal, 200 mg diarios de 22-24 semanas a 34 semanas de
gestación

¿La profilaxis de progesterona para evitar el parto pretérmino mejora los

resultados?

● Las mujeres de alto riesgo fueron definidas como :

○ Aquellas que tuvieron un parto espontáneo anterior ≤34 semanas
○ Aquellas con una longitud cervical ≤25 mm
○ Aquellas con un resultado positivo del análisis de fFN combinados con
otros factores de riesgo clínico para el parto pretérmino.
● El resultado primario fue único en cuanto al pronóstico inmediato materno e
infantil:
○ La muerte fetal o nacimiento <34 semanas
○ Un componente de muerte, daño cerebral, o displasia broncopulmonar
○ Una puntuación cognitiva estandarizada a los 2 años de edad.
● La progesterona vaginal no fue asociada con un riesgo más bajo de parto
pretérmino o resultados compuestos adversos neonatales.
● En niños de 2 años, la progesterona vaginal tampoco tuvo ni beneficios ni daños
a largo plazo.
● La evidencia es contradictoria en cuanto a la eficacia de la progesterona a
través del espectro de las varias indicaciones específicas.
● Debe haber una revisión importante del uso de la progesterona para la profilaxis
de los partos pretérmino, una búsqueda para identificar las mujeres específicas
que pudieran beneficiarse y redoblar los esfuerzos para encontrar estrategias
alternativas para evitar el parto pretérmino en las mujeres en riesgo.

Programas territoriales de salud

● Un sistema prenatal bien organizado baja la tasa de partos pretérmino en

poblaciones indigentes de alto riesgo.
○ Ej. El sistema clínico prenatal del Hospital Parkland donde la tasa de
partos pretérmino que disminuyó entre 1988 y 2006 coincidió con un alza
sustancial en la asistencia al cuidado prenatal.
 ○ A principios del año 1990, se mejoró el acceso al cuidado prenatal al
crear cuidados perfectos que comenzaron con la inscripción prenatal y
que se extendió hasta el parto y el puerperio.
○ Las clínicas prenatales fueron ubicadas estratégicamente para proveer
acceso conveniente para nuestras pacientes.
○ Los protocolos prenatales se usan por las enfermeras profesionales en
todas las clínicas para garantizar cuidados homogéneos.
○ Las mujeres con embarazo de alto riesgo de complicaciones son
remitidas a nuestro hospital como parte central del sistema de atención.
○ Las clínicas de medicina materno-fetal operan cada día de la semana y
están cubiertos por residentes y parteras y supervisados por miembros
del cuerpo docente y profesorado.
● El cuidado prenatal se considera un componente de un sistema de salud
pública organizado con base en la comunidad.
● La disminución de partos pretérmino experimentado es al menos parcialmente
atribuible a un programa de salud pública con base en el territorio
específicamente dirigido a las poblaciones minoritarias de mujeres embarazadas.

MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS PRETÉRMINO

● Los métodos utilizados para diagnosticar las membranas desgarradas son los
siguientes
○ Durante el examen con espéculo estéril, las membranas rotas se
diagnostican si el líquido amniótico se acumula en el fornix posterior o si
fluye un líquido claro del canal cervical.
○ Si el diagnóstico sigue siendo incierto, otro método implica la
determinación del pH del fluido vaginal.
■ El pH de las secreciones vaginales normalmente oscila entre 4.5 y
5.5, mientras que el del líquido amniótico suele ser >7.0.
■ El uso del indicador nitrazina para identificar membranas rotas es
un método simple y bastante confiable.
■ Los papeles de prueba están impregnados con el tinte, y el color
de la reacción entre estas tiras de papel y los fluidos vaginales se
interpreta en comparación con una tabla de colores estándar.
■ Un pH por encima de 6.5 es consistente con la rotura de las
membranas.
■ Pueden producirse resultados de pruebas falsos positivos con
sangre, semen o vaginosis bacteriana coexistentes, mientras que
las pruebas falsas negativas pueden ocurrir con poco líquido.
○ Otras pruebas para identificar el líquido amniótico incluyen la
arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere un líquido
amniótico en lugar de cervical.
■ El líquido amniótico se cristaliza para formar un patrón similar a un
helecho debido a sus concentraciones relativas de cloruro de
sodio, proteínas y carbohidratos.
 ○ La detección de alfa-fetoproteína en la bóveda vaginal se ha utilizado
para identificar el líquido amniótico
● Una historia de fuga de líquido vaginal, ya sea con un flujo continuo o abundante,
debe conllevar un examen con espéculo para visualizar una acumulación vaginal
de fluido amniótico, un fluido claro a través del canal cervical, o ambos.
● La confirmación de PPROM a menudo está acompañada por un examen
sonográfico para valorar el volumen del fluido amniótico e identificar la variedad
de presentación fetal, si no está previamente determinada, y estimar la edad
gestacional.
Historia natural

● ESTUDIO → los resultados consecutivos del embarazo de 298 mujeres que

dieron a luz espontáneamente después de la ruptura de las membranas entre las
24 y 34 semanas de gestación en el Hospital Parkland.
○ Esta complicación fue identificada en sólo 1.7% de embarazos y
contribuyó al 20% de todas las muertes perinatales.
○ En el momento que ellos lo presentaron, 76% de las mujeres estaban ya
en trabajo de parto y 5% tuvieron su parto por otras complicaciones.
○ Sólo 19% inicialmente se les permitió la manipulación de las futuras
madres.
○ El parto se les retrasó 48 horas o más después de la ruptura de las
membranas en sólo 7% del total de la cohorte de estudio. Ninguno de los
neonatos murió en este grupo.
○ Tasa de muerte neonatal de 80 por 1 000 en recién nacidos pretérmino
que nacieron dentro de las 48 horas de la ruptura de la membrana.
● El momento desde PPROM al parto es inversamente proporcional a la edad
gestacional cuando la ruptura ocurre.
○ Muy pocos días se ganan cuando las membranas se rasgan durante el
tercer trimestre comparado con la mitad del embarazo.

Hospitalización

● La mayoría de los médicos hospitalizan a las mujeres con ruptura de las

membranas.
● Las preocupaciones en cuanto al costo de hospitalizaciones largas son
discutibles, porque las mujeres entran en trabajo de parto dentro de una
semana o menos después de la ruptura de las membranas.
● ESTUDIO → mujeres con ruptura de membranas en las casas o al cuidado del
hospital.
○ Ningún beneficio se encontró para la hospitalización.
○ Las estancias maternas en el hospital fueron reducidas en 50% en
aquellas que fueron enviadas a casa, 14 contra 7 días.
○ Estudio muy pequeño para concluir que el cuidado en la casa fue más
seguro en relación con el prolapso del cordón umbilical.

Parto intencional

● Antes de 1970, el trabajo de parto era usualmente inducido en las mujeres con
ruptura de membranas por miedo a la sepsis.
● El riesgo de infección materna y el riesgo de prematuridad del feto varían
de acuerdo con la edad gestacional en el momento de la ruptura de las
membranas y las decisiones de manipulación giran en este balance.
● ESTUDIO → Con relación al embarazo periviable, Morales manejó de manera
expectante a 94 embarazos de un solo feto con ruptura de membranas antes de
las 25 semanas.
○ El promedio del tiempo ganado fue de 11 días.
 ○ Aunque 41% de infantes sobrevivieron hasta 1 año de edad, sólo 27% de
la cohorte original fueron neurológicamente normales.
● Para PPROM en general, dos pruebas aleatorias en el año 1990 compararon el
trabajo de parto inducido con manejo expectante.
○ En ambos estudios, ni el parto inmediato ni el manejo expectante fue
probado que fuera superior para los resultados neonatales.
● Lieman y asociados hallaron que los resultados neonatales no mejoraron con el
manejo expectante más allá de las 33 semanas.
● UN ESTUDIO → La prolongada latencia después de la ruptura de la membrana
no estaba asociada con una incidencia mayor de daño neurológico fetal.
○ La infección, específicamente corioamnionitis, se reconoce como un
factor de riesgo para el desarrollo de daño neurológico neonatal.
● Bond y colegas compararon un parto temprano planificado con manejo
expectante para mujeres con PPROM antes de las 37 semanas de gestación.
○ No se identificaron diferencias clínicas importantes en la incidencia de la
sepsis neonatal entre mujeres que parieron inmediatamente y las que se
manejaron de manera expectante.
○ La incidencia de corioamnionitis fue más baja.
○ Los recién nacidos de las mujeres de la muestra aleatoria para un parto
temprano, tuvieron más posibilidades de nacer a una edad gestacional
más temprana y sufrieron mayores secuelas perinatales.
○ CONCLUSIÓN: en mujeres con ruptura de membranas antes de las
37 semanas de gestación sin contraindicaciones de continuar el
embarazo, una política de manejo expectante con monitoreo
cuidadoso fue asociada con mejores resultados tanto para la madre
como para el recién nacido.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016d) ha reconocido las
controversias del parto inmediato comparado con manejo expectante.
○ A las 24 0/7 hasta las 33 6/7 semanas, se recomienda el manejo
expectante en ausencia de un estatus fetal que no sea seguro, como
corioamnionitis clínica, o abrupción de la placenta.
○ A las 34 0/7 semanas de gestación o más adelante, el parto es aún
recomendado por el Colegio para todas las mujeres con ruptura de
membranas.

Consideraciones con manejo expectante

● Varios escenarios ameritan consideración durante el manejo expectante.

● Uno es la realización de examen cervical digital.
● ESTUDIO → mujeres con PPROM manejadas de manera expectante entre las
24 y las 32 semanas de gestación.
○ Compararon aquellas que tuvieron uno o dos exámenes cervicales con
las mujeres que no fueron examinadas.
■ Las que fueron examinadas, tuvieron un intervalo entre la
ruptura y el parto de 3 días comparado con 5 días en las que no
se examinaron.
 ■ Esta diferencia no empeoró los resultados maternos o neonatales.
● La ruptura de las membranas después de la amniocentesis del segundo
trimestre es poco común
○ Comparado con las mujeres con ruptura espontánea durante el segundo
trimestre. Los embarazos complicados por PPROM después de la
amniocentesis genética dieron lugar a mejores resultados perinatales
significativos.
○ La tasa de supervivencia perinatal fue de 91%.
○ Después de la consulta, las mujeres afectadas son comúnmente tratadas
con manejo expectante como pacientes externos con estrecha vigilancia
del volumen del fluido amniótico

En las series citadas anteriormente, el tiempo medio para la documentación

de un volumen de fluido amniótico normal después de la amniocentesis se
aproximó a 2 semanas.

● La tocólisis ha sido utilizada en pocos estudios.

○ En mujeres con ruptura de membranas y ausencia de trabajo de parto, la
tocólisis profiláctica no mejora los resultados neonatales pero está
asociada con mayores tasas de corioamnionitis
○ De manera similar, la tocólisis terapéutica —para aquellas con ruptura de
membranas y trabajo de parto— tampoco ha provisto de beneficio
perinatal significativo
● Hay incertidumbre en cuanto a PPROM en la mujer que ha sufrido cerclaje
cervical.
○ ESTUDIO → mujeres con cerclaje puesto, quienes más tarde tuvieron
ruptura de membranas antes de las 34 semanas. Ellas fueron
comparadas con controles.
■ Los resultados del embarazo fueron equivalentes en ambos
grupos.
■ La retención del cerclaje por más de 24 horas después de la
ruptura de las membranas pretérmino, puede estar asociada con la
prolongación del embarazo, pero hay riesgo de infección
intrauterina y sus consecuencias
● Con PPROM en general, el volumen del líquido amniótico que permanece
después de la ruptura de las membranas parece tener importancia para el
pronóstico en embarazos antes de las 26 semanas.
○ ESTUDIO → embarazos con ruptura de membranas entre las 20 y 25
semanas.
■ Casi 40% desarrollaron oligohidramnios, definido por la ausencia
de sacos de fluido que median 2 cm o más.
● Virtualmente todas las mujeres con oligohidramnios
parieron antes de las 25 semanas
■ 85% con un volumen del fluido amniótico adecuado tuvieron sus
partos en el tercer trimestre.
 ○ OTRO ESTUDIO → no se observó casos de hipoplasia pulmonar en fetos
nacidos después de la ruptura de las membranas a las 24 semanas o
más allá.
■ 23 semanas o menos es el umbral para el desarrollo de
hipoplasia pulmonar
● Cuando se contempla un manejo expectante temprano, la consideración es
también dada a oligohidramnios y resultantes deformidades por compresión de
las extremidades
● Otros factores de riesgo también han sido evaluados:
○ En neonatos nacidos de mujeres con lesiones activas por herpes que
tuvieron un manejo expectante, el riesgo de morbilidad infecciosa pareció
ser sobrepasado por los riesgos asociados por parto pretérmino.
○ El manejo expectante de mujeres con PPROM y presentación no cefálica
estuvo asociado con una tasa más alta de prolapso del cordón umbilical,
en especial antes de las 26 semanas.

Corioamnionitis clínica

● La infección es una preocupación importante con la ruptura de las membranas.

● Mientras que algunos casos permanecen subclínicos, si la corioamnionitis se
diagnostica, se inician esfuerzos rápidos para efectuar el parto,
preferentemente vaginal.
● Hallazgos clínicos:
○ Sólo la leucocitosis materna no es un hallazgo consistente
○ La fiebre es el único indicador confiable para el diagnóstico de
corioamnionitis.
■ Las prácticas y protocolos institucionales varían en la definición del
límite de temperatura.
■ Tradicionalmente, una temperatura de ≥38 °C (100.4 °F) que
acompañe la ruptura de las membranas ha implicado una
infección.
● En 2015, un taller patrocinado por el NICHD se convocó y sugirió renombrar esta
afección “infección e inflamación intraamniótica”.
○ El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recientemente revisó
ambas definiciones y límites de temperatura para la infección
intraamniótica.
● Diagnóstico de posible infección intraamniótica:
○ Temperatura materna es de ≥39.0 °C
○ Cuando la temperatura materna es de 38.0 a 38.9 °C y un factor de riesgo
clínico adicional está presente.
● Factores de riesgo:
○ Baja paridad
○ múltiples exámenes digitales
○ el uso de monitores internos fetales y uterinos maternos
○ fluido amniótico manchado de meconio
○ la presencia de ciertos patógenos en el tracto genital.
 ■ Ejemplos, estreptococos grupo B y agentes trasmitidos
sexualmente.
● La fiebre materna aislada se define como cualquier temperatura materna entre
38.0 °C y 38.9 °C sin factores de riesgo adicionales presentes y con o sin
elevación persistente de la temperatura.
● Con la corioamnionitis, la morbilidad neonatal y fetal se incrementa
sustantivamente.
● ESTUDIO → 1 367 neonatos de muy bajo peso al nacer.
○ Aproximadamente 7% nacieron de mujeres con corioamnionitis
manifiesta.
○ Sus resultados fueron comparados con recién nacidos similares sin
infección clínica.
■ Los del grupo infectado tuvieron incidencias más altas de sepsis,
RDS, comienzo de convulsiones tempranas, hemorragia
intraventricular y leucomalacia periventricular.
■ CONCLUSIÓN: estos recién nacidos de muy bajo peso al nacer
eran vulnerables a daño neurológico atribuible a la corioamnionitis.
● OTRO ESTUDIO → la infección intraamniótica en neonatos pretérmino estaba
relacionada con el incremento de las tasas de parálisis cerebral.

Terapia antimicrobiana

● Las patogénesis microbianas propuestas para el trabajo de parto espontáneo

pretérmino o ruptura de las membranas han provocado que los investigadores
den varios antimicrobianos para prevenir el parto.
● ESTUDIO → pruebas aleatorias realizadas antes de las 35 semanas.
○ Sólo tres de 10 resultados eran posiblemente beneficiados:
1) Pocas mujeres desarrollaron corioamnionitis
2) Pocos recién nacidos desarrollaron sepsis
3) El embarazo fue prolongado 7 días, más frecuente en las mujeres
que se les dio antimicrobianos.
● Las tasas de supervivencia neonatal, de enterocolitis necrotizante, RDS o
hemorragia intracraneal, sin embargo, no fueron afectadas.
○ Para tratar este asunto se diseñó una prueba para estudiar manejo
expectante con placebo o con un régimen de antibiótico de 7 días.
■ El tratamiento incluyó la ampicilina IV + eritromicina cada 6
horas por 48 horas que fue seguido por la amoxicilina VO +
eritromicina, cada 8 horas por 5 días.
■ Las mujeres tuvieron ruptura de las membranas entre las 24 y 32
semanas de gestación.
■ No administraron ni tocolíticos ni corticosteroides.

RESULTADOS:
 ■ Las mujeres tratadas con antimicrobianos tuvieron
significativamente muy pocos recién nacidos con RDS,
enterocolitis necrotizante y resultados adversos compuestos
■ El periodo de latencia también fue de manera significativa
largo.
■ 50% de las mujeres que se les administró un régimen
antimicrobiano permanecieron sin el parto después de 7 días
de tratamiento, comparado con sólo 25% de las que le dieron
placebo.
■ Número mayormente significativo de embarazos tratados terminó a
los 14 y 21 días.
■ La colonización de estreptococos grupo B cervicovaginal no alteró
estos resultados.
● OTROS ESTUDIOS → han examinado la eficacia de tratamientos más cortos y
diferentes combinaciones antimicrobianas.
○ Los tratamientos de 3 días comparados con los regímenes de 7 días
usando la ampicilina o la ampicilina-sulbactam aparecen igualmente
efectivos en relación con los resultados perinatales
○ La eritromicina comparada con placebo ofreció un rango de beneficios
neonatales significativos.
○ El régimen de la amoxicilina-clavulánico no fue recomendado, por su
asociación con una incidencia aumentada de enterocolitis necrotizante
neonatal.
● ESTUDIO → neonatos con peso de 400 a 1 500 g y que habían nacido de 1998
a 2000. Compararon resultados con neonatos de similar peso al nacer, nacidos
desde 1991 al 1993 y anteriores a la práctica de profilaxis antibiótica.
○ La tasa global de sepsis con inicio temprano no se modificó entre estos
dos estadios
○ Pero la tasa de sepsis por estreptococos grupo B bajó de 5.9 cada 1
000 nacimientos en el grupo de 1991 a 1993, a 1.7 por 1 000 nacimientos
en el grupo de 1998 a 2000.
○ La tasa de sepsis por Echerichia coli se elevó de 3.2 a 6.8 por 1 000
nacimientos.
■ Casi 85% de coliformes aislados de la cohorte más reciente fueron
resistentes a la ampicilina.
■ Los neonatos con comienzo temprano de sepsis tuvieron más
probabilidades de morir, en especial si fueron infectados con
coliformes.
● OTRO ESTUDIO → los antimicrobianos dados a mujeres con PPROM no
tuvieron efecto sobre la salud de los niños de 7 años.

Corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar del feto

● El uso de corticoesteroides prenatales en el entorno de PPROM fue

anteriormente considerado controvertido, pues la magnitud de los beneficios no
fue tan grande como cuando las membranas estaban intactas.
 ● Se recomienda un ciclo sólo de corticoesteroides para las mujeres
embarazadas con ruptura de las membranas entre 24 y 34 semanas de
gestación.
● Un ciclo sólo de corticoesteroides tan temprano como en la semanas 23 en
aquellas que están en riesgo de parto pretérmino dentro de los 7 días puede
ser considerado.

Reparación de las membranas

● Selladores de tejido se utilizan para lograr la hemostasia quirúrgica.

● Hay informes limitados de selladores en la reparación de membranas fetales.
● Los datos son actualmente insuficientes para evaluar los procedimientos
selladores para la ruptura de las membranas.
○ En el Parkland Hospital, no utilizamos en la actualidad esos agentes para
esta indicación.

MANEJO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CON LAS MEMBRANAS

INTACTAS

● Las mujeres con signos y síntomas de trabajo de parto pretérmino con las
membranas intactas se manejan de forma similar a aquellas con PPROM.
● Si es posible, el parto antes de las 34 semanas debe ser retrasado.

Amniocentesis para detectar la infección

● Varias pruebas han sido utilizadas para diagnosticar infección intraamniótica.

● Aunque tal infección puede ser confirmada con un resultado de prueba positivo,
hay poca utilidad para la amniocentesis de rutina.

Corticoesteroides para la maduración del pulmón del feto

● Los glucocorticoesteroides aceleraban la maduración en fetos pretérminos de

ovejas se hicieron estudios en mujeres.
● La terapia con corticoesteroides fue efectiva en bajar la incidencia de
síndrome de dificultad respiratoria y las tasas de mortalidad neonatal si el
parto se retardaba al menos por 24 horas después de la iniciación con la
betametasona.
○ Los niños expuestos a los corticoesteroides en estos estudios tempranos
ahora se han seguido hasta la edad de 31 años sin efectos adversos
detectados.
● El Instituto Nacional de Salud recomendó corticoesteroides para la maduración
del pulmón fetal en la amenaza de parto pretérmino.
○ Luego, concluyó que los datos eran insuficientes para valorar la
efectividad de los corticoesteroides en embarazos complicados por
hipertensión, diabetes, gestación múltiple, restricción del crecimiento fetal
o hidropesía fetal, pero se concluyó que era razonable administrar
corticoesteorides a estas mujeres.
 ● ESTUDIO → cuantificaron los beneficios de un ciclo único de corticoesteroides.
○ El tratamiento fue asociado con bajas tasas de:
■ Muerte perinatal
■ Muerte neonatal
■ Síndrome de dificultad respiratoria
■ Hemorragia intraventricular
■ Enterocolitis necrotizante
■ Necesidad de ventilación mecánica
■ Infección sistémica en las primeras 48 horas de vida.
○ No se obtuvieron beneficios para la enfermedad crónica pulmonar, la
muerte en la niñez o retraso en el neurodesarrollo en la niñez.
○ La terapia no se asoció con la corioamnionitis.

NOTA: Los corticoesteroides dados profilácticamente a las mujeres en riesgo de parto

pretérmino en países de ingresos bajos y medios realmente incrementaron las tasas de
mortalidad perinatal

● Un ciclo único de corticoesteroides se recomienda por el Colegio Americano

de Obstetras y Ginecólogos para mujeres entre las 24 y 34 semanas que
están en riesgo de parto dentro de 7 días.
○ Esta recomendación para gemelos prematuros ha sido cambiada.
● Los límites de la edad gestacional para la administración de corticoesteroides
están siendo explorados ahora.
● Para los embarazos de 23 semanas y un riesgo de parto dentro de 7 días, se
puede considerar un ciclo único de corticoesteroides
● La administración de corticoesteroides durante el periodo periviable está
vinculado a la decisión de la familia en cuanto a la reanimación y debe
considerarse en ese contexto
● La betametasona y la dexametasona parecen ser equivalentes para la
maduración pulmonar fetal
○ Son comparables en la reducción de las tasas de morbilidades
importantes neonatales en recién nacidos pretérmino
■ BETAMETASONA → Un ciclo de tratamiento puede ser dos dosis
IM de 12 mg, cada 12 horas en 24 horas.
■ DEXAMETASONA → dosis de 6 mg IM se administran cada 12
horas por cuatro dosis.
○ Debido a que el tratamiento por menos de 24 horas logra ser beneficioso
y reduce las tasas de morbilidad y mortalidad neonatales, una primera
dosis de corticoesteroides prenatal se administra sin tener en cuenta la
habilidad de completar dosis adicionales antes del parto

Mujeres en riesgo de parto pretérmino tardío

● La Red MFMU condujo una prueba para valorar si la administración de la

betametasona prenatal a las mujeres que tenían probabilidades de parto en el
 periodo pretérmino tardío disminuirían las complicaciones respiratorias y otras
neonatales.
● La tasa de complicaciones respiratorias fue más baja con el uso de
corticoesteroides comparado con el placebo, 11.6 versus 14.4%.
○ Debido a esto, se recomienda la administración de un ciclo único de la
betametasona para mujeres entre las 340/7 y las 366/7 semanas.
○ La adopción de esta práctica no ha sido universal.
○ Hay preocupaciones con la seguridad neonatal a corto y a largo plazo.
■ En los recién nacidos que reciben la betametasona, las tasas de
hipoglucemia (que puede causar retraso del desarrollo) fueron
significativamente mayores.
■ Los efectos más grandes de la betametasona incluyeron una
reducción de la taquipnea transitoria del recién nacido, una
afección autolimitante con poco significado clínico.
■ Debido a estas preocupaciones, no se suministra corticoesteroides
más allá de las 34 semanas en el Hospital Parkland.

Ciclos repetidos

● Ciclos adicionales versus únicos de corticoesteroides intramuscular:

○ Los cursos repetidos fueron beneficiosos en la reducción de las tasas de
morbilidad respiratoria neonatal, pero las consecuencias a largo plazo
fueron muy diferentes.
● ESTUDIO → todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino se les dio un ciclo
primario de la betametasona.
○ A las mujeres se les dio dosis seriadas semanales de 11.4 mg de la
betametasona por riesgo persistente o se les dio placebo.
○ Estas investigaciones no encontraron ningún efecto adverso en los
infantes seguidos hasta 2 años.
● OTRO ESTUDIO → infantes nacidos de 450 mujeres a quienes se designó
aleatoriamente para recibir ciclos repetidos dados semanalmente.
○ Se identificó un alza no significativa en la tasa de parálisis cerebral en
infantes expuestos a ciclos repetidos.
● Evidencia experimental apoya el punto de vista de que los efectos adversos son
dependientes de las dosis.

Terapia de emergencia

● Se refiere a la administración de una dosis de corticoesteroides cuando el

parto se torna inminente y han pasado más de 7 días desde la dosis inicial.
● ESTUDIO → 326 mujeres recibieron el placebo o una dosis única de 12 mg de la
betametasona.
○ La dosis de emergencia de la betametasona incrementó el riesgo de
RDS!
 ● OTRO ESTUDIO → de 437 mujeres con gestaciones <33 semanas, se
informaron tasas más bajas de complicaciones respiratorias y morbilidad
neonatal combinada con corticoesteroides de emergencia versus placebo.
● Las tasas de mortalidad perinatal y otras morbilidades, sin embargo, no difirieron.
● OTRO ESTUDIO → encontró que los infantes tratados habían mejorado la
resistencia pulmonar.
● OTRO ESTUDIO → 437 mujeres con fetos únicos o gemelos <33 semanas de
gestación y con membranas intactas a un ciclo de emergencia de la
betametasona o la dexametasona o el placebo.
○ Estas mujeres todas habían completado anteriormente un ciclo único de
corticoesteroides antes de las 30 semanas de gestación y al menos 14
días antes del ciclo de emergencia.
○ Recién nacidos que se les dio corticoesteroides de emergencia → el 41%
desarrolló RDS.
○ Los que recibieron placebo → el 62% desarrolló RDS.
○ Las tasas de otras morbilidades atribuibles a la prematuridad no difirieron.
● Un ciclo único de corticoesteroides debía ser considerado en mujeres cuyo ciclo
anterior fue administrado 7 días previamente y que estuvieran <34 semanas de
gestación.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) ha tomado la posición
de que un único ciclo de emergencia de corticoesteroides prenatales sea
considerado en las mujeres antes de las 34 semanas cuyo ciclo anterior fue
administrado mínimo 7 días atrás.
○ Los efectos de la terapia emergente más allá de las 34 semanas son
desconocidos en la actualidad.

Sulfato de magnesio para neuroprotección

● Los neonatos de muy bajo peso al nacer cuyas madres fueron tratadas con
sulfato de magnesio para el trabajo de parto pretérmino o preeclampsia se
descubrieron que tuvieron una incidencia reducida de parálisis cerebral a los
3 años.
● ESTUDIO → mujeres en riesgo de parto antes de las 30 semanas se les dio el
sulfato de magnesio o el placebo
○ La exposición al magnesio mejoró algunos resultados perinatales.
○ Las tasas de muerte neonatal y parálisis cerebral fueron más bajas en el
grupo tratado con el magnesio
● La evidencia convincente para la neuroproteción con el magnesio vino del
estudio de la Red MFMU.
○ Placebo a mujeres en riesgo inminente de parto pretérmino entre las 24 y
31 semanas.
○ Las mujeres escogidas para el sulfato de magnesio se les dio un bolo de
6 g durante 20 a 30 minutos seguido por una infusión de
mantenimiento de 2 g por hora.
■ El sulfato de magnesio se estaba infundiendo en el momento del
parto en alrededor de la mitad de las mujeres tratadas.
 ○ Un seguimiento de 2 años estuvo disponible para 96% de los niños:
■ Un punto de vista → La infusión de magnesio evita la parálisis
cerebral a pesar de la edad gestacional cuando se da la terapia.
■ Diferente punto de vista → uso de sulfato de magnesio para evitar
la parálisis cerebral antes de las 28 semanas.
● OTRO ESTUDIO → La exposición al magnesio comparado con la no exposición
bajó considerablemente los riesgos para la parálisis cerebral.
● Controversia sobre la eficacia del magnesio para la neuroprotección:
○ Se retó que los beneficios informados eran falsos positivos debido al error
estadístico aleatorio
● Debido a que ninguno de los estudios individuales halló un beneficio del sulfato
de magnesio para la neuroprotección, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos concluyó que los que elegían profilaxis debían desarrollar
pautas específicas.
● Para guiar dicha terapia, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
emitió una Lista de Control de Seguridad del Paciente para el uso del sulfato de
magnesio para la neuroprotección.
○ Para aquellas con PPROM, la profilaxis puede ser considerada de
manera similar.
● Parkland Hospital → se suministra el sulfato de magnesio para la
neuroprotección a las amenazadas de parto pretérmino de 24 0/7 a las 27 6/7
semanas.

Antimicrobianos

● Los resultados han sido desalentadores en estudios con antimicrobianos

dados para detener el trabajo de parto pretérmino.
● De un metaanálisis de Cochrane, la profilaxis antimicrobiana dada a las mujeres
con membranas intactas no redujo las tasas de partos pretérmino, ni afectó otros
resultados a corto plazo clínicamente importantes.
○ Las tasas de daños a largo y corto plazo fueron más altos para los niños
de madres expuestas a los antibióticos.
● ESTUDIO → Las mujeres fueron designadas al azar para recibir terapia de
antimicrobiano o placebo.
○ Los resultados primarios de muerte neonatal, enfermedad crónica del
pulmón, y anomalías cerebrales importantes fueron similares en ambos
grupos.
○ En un seguimiento, la exposición fetal a antimicrobianos en este entorno
clínico fue asociado con un incremento en la tasa de parálisis cerebral a
los 7 años de edad, comparado con la de los niños sin exposición a los
antimicrobianos.
○ Muy importante, el uso de antimicrobianos descritos aquí es diferente del
que fue dado para la profilaxis de estreptococos grupo B.
Reposo en cama

● Éste es una de las intervenciones más frecuentes prescritas durante el

embarazo, pero una de las menos estudiadas.
● ESTUDIO → Concluyó que la evidencia ni apoyaba ni refutaba el reposo en
cama para la prevención del parto pretérmino
● OTRO ESTUDIO → mujeres para el cuidado en casa o la hospitalización
después del tratamiento de un episodio agudo de trabajo de parto pretérmino y
no hallaron beneficios. Pero, han existido informes de posible daño.
● OTRO ESTUDIO → el reposo en cama por 3 días o más incrementó las
complicaciones de tromboembolias en 16 por 1 000 mujeres, comparado con
sólo 1 por 1 000 con ambulación normal.
● OTRO ESTUDIO → una pérdida ósea significativa en mujeres embarazadas
prescritas a reposo en cama como paciente ambulatorio.
● OTRO ESTUDIO → mujeres con restricción de la actividad tenían casi 2.5
veces más probabilidades de tener un parto pretérmino antes de las 34
semanas.
○ Este hallazgo, sin embargo, puede reflejar un sesgo de determinación.
■ Es decir, las mujeres con actividad restringida pueden haber sido
prescritas a reposo en cama porque ellas se veían con más riesgo
inminente de parto pretérmino.
● OTRO ESTUDIO → analizaron el reposo absoluto y encontraron insuficiente
evidencia para apoyar su uso.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere que el reposo
absoluto es sólo raramente indicado y la ambulación debe considerarse en
la mayoría de los casos.

Pesarios vaginales

● Anillos de silicona, como el pesario Arabin, están siendo utilizados para

sostener el cuello de útero en mujeres con un cuello del útero
sonográficamente corto.
● ESTUDIO → suministraron a 385 mujeres españolas con una longitud cervical
≤25 mm, un pesario de silicona o manejo expectante.
○ Los recién nacidos de parto espontáneo antes de las 34 semanas de
gestación ocurrió en 6% de mujeres en el grupo de pesario, comparado
con un 27% en el grupo de manejo expectante.
● OTRO ESTUDIO → 100 mujeres con un cuello del útero <25 mm a las 20 a 24
semanas a los pesarios de silicona con manejo expectante.
○ El pesario no bajó la tasa de parto <34 semanas.
● La Sociedad para la Medicina Materno-Fetal recientemente reconoció los
informes opuestos publicados y la falta de un pesario aprobado por la FDA para
la indicación de la prevención del parto pretérmino.
○ Ellos recomendaron actualmente la profilaxis con pesario sólo dentro de
protocolos de investigación.
Cerclaje de rescate o emergencia

● Alguna evidencia apoya el concepto de que la incompetencia cervical y el trabajo

de parto están en un espectro que da lugar al parto pretérmino.
● La ubicación del cerclaje después que el trabajo de parto comienza a
manifestarse clínicamente.
● ESTUDIO → mujeres con incompetencia cervical antes de las 27 semanas al
reposo absoluto, con o sin cerclaje McDonald de emergencia.
○ El retraso del parto fue significativamente mayor en el grupo de cerclaje
comparado con las asignadas a reposo absoluto, 54 vs. 24 días
● ESTUDIO → mujeres que sufrieron cerclaje de emergencia en el segundo
trimestre.
○ La nuliparidad, las membranas que se extienden más allá del orificio
cervical externo y el cerclaje antes de las 22 semanas fueron asociados
con una posibilidad disminuida apreciablemente de continuación
importante del embarazo.
○ Para las mujeres que enfrentan un mal pronóstico de embarazo
debido a la dilatación cervical a mediados de la gestación, parece
razonable ofrecerles el cerclaje de rescate o emergencia con consulta
apropiada.
■ No está claro si dichas intervenciones verdaderamente confieren
un beneficio o solamente incrementan el riesgo de ruptura de las
membranas e infección

Tocólisis para tratar el trabajo de parto pretérmino

● Ningún fármaco o intervención para evitar o inhibir el trabajo de parto pretérmino

es completamente efectivo.
● Los agentes tocolíticos no prolongan marcadamente la gestación pero logran
retardar el parto en algunas mujeres hasta 48 horas.
○ Esto puede permitir el transporte hacia un centro obstétrico con cuidados
neonatales de alto nivel y permite tiempo para un ciclo de terapia de
corticoesteroides.
● Aunque el parto logra ser retrasado para administrar corticoesteroides, el
tratamiento no ha mejorado las tasas de resultados perinatales.
○ Los agonistas beta-adrenérgicos, el sulfato de magnesio,
bloqueadores de canal de calcio, o la indometacina son agentes
tocolíticos recomendados para este uso de corto plazo.
● Los corticoesteroides no son por lo general usados después de las 34 semanas
y los resultados perinatales en neonatos prematuros son generalmente buenos
después de este momento, la mayoría no recomienda el uso de tocolíticos
después de las 33 semanas de gestación.
● En muchas mujeres, los tocolíticos detienen las contracciones temporalmente,
pero rara vez evitan el parto pretérmino.
○ La terapia de mantenimiento con tocolíticos es inefectiva para prevenir el
parto pretérmino.
 ● Mantener los tocolíticos después de una terapia aguda no es recomendado.

Agonistas de receptor β-adrenérgico

● Varios compuestos reaccionan con receptores β-adrenérgicos para reducir los

niveles de calcio ionizado intracelular y evitar la activación de las proteínas
contráctiles miométricas
● De los fármacos β-miméticos la ritodrina y la terbutalina han sido utilizados
en la obstetricia, pero sólo ritrodina está aprobada para el trabajo de parto
pretérmino por la FDA.
● ESTUDIO → neonatos cuyas madres fueron tratadas con la ritrodina por
amenaza de parto pretérmino tuvieron tasas más bajas de parto pretérmino y
complicaciones
● OTRO ESTUDIO → la ritrodina intravenosa retardó el parto por 24 horas
pero sin otros beneficios
○ Estudios adicionales confirmaron un retraso del parto hasta 48 horas
● La infusión de fármacos β-agonistas ha resultado en graves y hasta fatales
efectos colaterales maternos:
● El edema pulmonar es una preocupación especial
○ La tocólisis → causa más común de afección respiratoria aguda y muerte
en mujeres embarazadas
○ La causa del edema pulmonar es multifactorial.
○ Los factores de riesgo incluyen:
■ Terapia tocolítica con fármacos β-agonistas
■ La gestación múltiple
■ Terapia con corticoesteroides concurrente
■ Tocólisis por más de 24 horas
■ Infusión intravenosa de grandes volúmenes de cristaloides.
● Causan retención de sodio y agua y con el tiempo, usualmente 24 a 48 horas,
éstos pueden causar recarga de volumen
● Los fármacos han sido implicados en una permeabilidad capilar incrementada,
alteración del ritmo cardiaco e isquemia del miocardio.
● La terbutalina es utilizada comúnmente para prevenir el trabajo de parto
pretérmino.
○ Como la ritrodina, logra causar edema pulmonar
○ En dosis bajas puede ser administrada a largo plazo por bomba
subcutánea
■ No han demostrado beneficio por la terapia con la bomba de la
terbutalina
○ La terbutalina oral dada para prevenir el parto pretérmino es también
inefectiva
○ ESTUDIO → mujeres con trabajo de parto detenido a las 24 hasta las 34
semanas de gestación recibieron 5 mg de tabletas de la terbutalina o el
placebo cada 4 horas
 ■ Las tasas de parto a 1 semana, duración de latencia media, edad
gestacional media en el momento del parto, e incidencia de
recaída del trabajo de parto fueron similares en ambos grupos.
○ Debido a los informes de graves efectos colaterales maternos, la FDA
emitió una advertencia en cuanto al uso de la terbutalina para tratar el
trabajo de parto pretérmino.
○ El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda sólo el
uso de la terbutalina en pacientes hospitalizados a corto término
como tocolítico o como terapia aguda de taquisístole uterina.
■ Las dosis subcutáneas de 0.25 mg son utilizadas comúnmente
para la última indicación.

Sulfato de magnesio

● El magnesio iónico en una concentración lo suficientemente alta puede

alterar la contractilidad miométrica.
● Papel de antagonista del calcio y cuando se da en dosis farmacológicas,
puede inhibir el trabajo de parto.
○ El sulfato de magnesio intravenoso, suministrado como una dosis de
carga de 4 g y seguido de una infusión continua de 2 g/h, usualmente
detiene el trabajo de parto.
● Como los agentes β-miméticos, el tratamiento con magnesio puede causar
edema pulmonar.
● Sólo dos estudios aleatorios han evaluado la tocólisis con sulfato de magnesio.
● UN ESTUDIO → se compararon el sulfato de magnesio, la ritodrina, y el placebo
en 54 mujeres con trabajo de parto pretérmino.
○ Ellos identificaron pocas diferencias en resultados.
● OTRO ESTUDIO → se designaron 156 mujeres para recibir sulfato de magnesio
o infusiones salinas normales.
○ Las mujeres tratadas con magnesio y sus neonatos tuvieron idénticos
resultados comparados con los que se les dio el placebo.
○ Debido a estos resultados, este método de tocólisis fue abandonado en el
Hospital Parkland.
● Crowther y asociados (2014) revisaron el sulfato de magnesio como agente
tocolítico y concluyeron que era inefectivo y potencialmente dañino.
● La FDA ha advertido contra el uso prolongado de sulfato de magnesio
suministrado para detener el trabajo de parto debido al adelgazamiento de los
huesos y fracturas en fetos expuestos por más de 5 a 7 días.
○ Esto fue atribuido a los bajos niveles de calcio en los fetos.

Inhibidores de la prostaglandina

● Estos compuestos están íntimamente ligados en las contracciones del trabajo de

parto normal.
● Los antagonistas actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandina o
bloqueando su acción sobre órganos diana.
 ● Un grupo de enzimas (sintasa de prostaglandina) es responsable por la
conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas.
○ Varios fármacos bloquean este sistema, incluyendo el acetilsalicilato y la
indometacina.
● La indometacina, un inhibidor de la ciclooxigenasa no selectivo, fue utilizada
primero como un tocolítico en un estudio de 50 mujeres.
○ Los estudios que siguieron informaron la eficacia de la indometacina en
frenar las contracciones y retrasar el parto pretérmino.
● ESTUDIO → compararon la indometacina con la ritodrina o el sulfato de
magnesio y no hallaron diferencia en su eficacia para detener el parto
pretérmino.
● La indometacina se administra oral o rectal.
● Muchos estudios han limitado el uso de la indometacina de 24 a 48 horas
debido a preocupaciones por oligohidramnios que pueden desarrollar con
dosis terapéuticas.
○ Si el fluido amniótico es monitorizado, el oligohidramnios consigue ser
detectado temprano y es reversible con la discontinuidad del fármaco.
● ESTUDIO → de neonatos nacidos antes de las 30 semanas, identificaron
enterocolitis necrotizante en 30% de 37 recién nacidos expuestos a la
indometacina, comparados con 8% de 37 recién nacidos control.
○ Incidencias más altas de hemorragia intraventricular y ductus arteriosus
persistente fueron también documentados en el grupo de la indometacina.
● Gardner y sus colegas no encontraron vínculo entre el uso de la indometacina y
la hemorragia intraventricular, ductus arterioso persistente, sepsis, enterocolitis
necrotizante o muerte neonatal.
● Dos metaanálisis de los efectos de la indometacina prenatal sobre los resultados
neonatales tuvieron hallazgos contradictorios.

Donadores de óxido nítrico

● Estos potentes relajantes de la musculatura lisa afectan la vasculatura, los

intestinos y el útero.
● En pruebas clínicas aleatorias, la nitroglicerina administrada por vía oral,
transdérmica o intravenosa fue inefectiva o no mostró superioridad sobre otros
tocolíticos.
● Adicionalmente, la hipotensión materna fue un efecto colateral común.

Bloqueadores del canal de calcio

● La actividad miométrica está directamente relacionada con el calcio libre

citoplásmico y las concentraciones reducidas de calcio inhiben las contracciones.
● Los bloqueadores del canal de calcio actúan para inhibir, por varios
mecanismos, la entrada de calcio a través de los canales de las membranas
de la célula.
● Aunque fueron desarrollados para tratar la hipertensión, su habilidad para
detener el trabajo de parto pretérmino ha sido evaluada.
 ● Los bloqueadores de canal de calcio, específicamente el nifedipino, son
agentes tocolíticos más seguros y más efectivos que los fármacos β-agonistas
● ESTUDIO → mujeres en las 24 a 33 semanas de gestación para sulfato de
magnesio o el nifedipino y no encontraron diferencias sustanciales en la eficacia
o efectos adversos.
● OTRO ESTUDIO → mujeres con trabajo de parto entre las 24 y 33 semanas
recibieron el nifedipino o el atosiban.
○ Ninguno probó ser superior para retrasar el parto, y la morbilidad neonatal
fue equivalente
● OTRO ESTUDIO → revisaron pruebas de bloqueadores de canales de calcio
(principalmente el nifedipino) para el trabajo de parto pretérmino.
○ Los bloqueadores de canal de calcio tienen beneficios comparado con el
placebo o ningún tratamiento.
● La combinación de nifedipino con magnesio para tocólisis es potencialmente
peligrosa.
● El nifedipino amplía los efectos bloqueadores neuromusculares de magnesio,
que puede interferir con las funciones pulmonar y cardiaca.
● ESTUDIO → mujeres con trabajo de parto pretérmino quienes recibieron sulfato
de magnesio más nifedipino o ningún tocolítico, no se halló ni beneficio ni daño

Atosiban

● Este análogo de oxitocina no péptido es un receptor de oxitocina

antagonista (ORA).
● En pruebas clínicas aleatorias, atosiban no mejoró los resultados relevantes
neonatales y fue vinculada con la morbilidad neonatal significativa.
● La FDA ha negado la aprobación de atosiban debido a preocupaciones en
cuanto a la eficacia y la seguridad fetal del recién nacido.
● Además, en 2014, un metaanálisis no demostró superioridad de los ORA
(principalmente atosiban) como un tocolítico comparado con placebo, fármacos
β-miméticos o bloqueadores del canal de calcio en términos de la prolongación
del embarazo o resultados neonatales.
● Pero los ORA fueron asociados con menos efectos adversos maternos.
● Recientemente, comparando el nifedipino con el atosiban en 510 mujeres con
amenaza de parto pretérmino y utilizando un compuesto de resultados
perinatales adversos, no se reportaron diferencias entre los dos grupos del
estudio.

Trabajo de parto

● En el trabajo de parto inducido y el espontáneo se buscan las anomalías del

ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas.
● La taquicardia fetal, especialmente con ruptura de las membranas, sugiere
sepsis.
● La acidemia intraparto puede intensificar algunas de las complicaciones
neonatales usualmente atribuidas al parto pretérmino.
 ○ La acidemia metabólica elevó de manera significativa los riesgos
relacionados con la prematuridad en neonatos nacidos antes de las 34
semanas de gestación.
○ La acidosis intraparto, la sangre de la arteria umbilical con un pH <7.0,
tuvo un importante papel en las complicaciones neonatales.
■ Las infecciones por estreptococos grupo B son comunes y
peligrosas en el neonato pretérmino, y la profilaxis antimicrobiana
debe ser evitada.

Parto

● En ausencia de una salida vaginal relajada, una episiotomía para el parto

puede ser necesaria una vez que la cabeza del feto llega al perineo.
○ No se sostiene la episiotomía de rutina o parto por fórceps para proteger
la “frágil” cabeza fetal pretérmino.
● El personal de salud competente en las técnicas reanimadoras acordes con
la edad gestacional y plenamente orientados a cualquier problema específico
debe estar presente en el parto.
○ La importancia del personal especializado e instalaciones para el
cuidado del neonato pretérmino es puesto de relieve por las
mejoradas tasas de supervivencia de estos neonatos cuando nacen
en centros de salud terciarios.

Prevención de hemorragia intracraneal

● Los recién nacidos pretérmino tienen una matriz de sangrado germinal

intracraneal, que se puede extender a hemorragia intraventricular más grave.
● Hipótesis → la cesárea para obviar el trauma del trabajo de parto y el parto
vaginal podría prevenir estas complicaciones.
○ Esto no ha sido validado por estudios posteriores.
○ ESTUDIO → analizó 1 765 recién nacidos con peso al nacer <1 500 g y
halló que la cesárea no disminuyó el riesgo de mortalidad o de
hemorragia intracraneal.
● ESTUDIO → papel de la cesárea en la prevención de la hemorragia intracraneal.
○ Estas hemorragias estaban correlacionadas con la exposición a la fase
activa del trabajo de parto.
○ Enfatizaron que evitar la fase activa del trabajo de parto es imposible en
la mayoría de los nacimientos pretérmino porque la decisión de usar una
vía u otra para el nacimiento no se requiere hasta que la etapa de trabajo
de parto esté establecida.

GUÍA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PRETÉRMINO
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2016/09/GPC-RPMP-FINAL-08-10-15.pdf
 COMPONENTE MATERNO:
http://www.calidadsalud.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2020/Doc/certificacion%
E2%80%93esamyn/COMPONENTE%20NORMATIVO%20MATERNO.pdf – PAG 168

GUÍA RECIÉN NACIDO PREMATURO

https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2016/09/GPC-Rec%C3%A9n-nacido-prem
aturo.pdf – PAG 15

CAPÍTULO 17 - EVALUACIÓN FETAL

● Desde la década de 1970, la tecnología para evaluar la salud del feto avanzó
notablemente.
● Las técnicas empleadas actualmente para pronosticar el bienestar fetal se
centran en los hallazgos biofísicos fetales como:
○ el ritmo cardiaco,
○ el movimiento,
○ la respiración
○ la producción de líquido amniótico
● Estos hallazgos contribuyen a la vigilancia previa al parto para prevenir la muerte
fetal y evitar intervenciones innecesarias.
● La mayoría de los fetos se mantendrá saludable y, por lo general, el resultado
negativo (es decir, normal) de una prueba previa al parto es altamente
tranquilizador, ya que las muertes fetales en una semana con un resultado
normal en la prueba son poco frecuentes.
● Valores predictivos negativos (una verdadera prueba negativa) para la mayoría
de las pruebas descritas son de 99.8% o más.
● Valores predictivos positivos (una prueba verdaderamente positiva) para los
resultados de pruebas anormales son bajas y oscilan entre 10 a 40%.
● La vigilancia fetal se basa principalmente en evidencia circunstancial.

MOVIMIENTOS FETALES

Fisiología

● La actividad fetal pasiva no estimulada comienza a partir de las 7 semanas

de gestación y se vuelve más sofisticada y coordinada al final del embarazo.
● Más allá de las 8 semanas menstruales, nunca faltan movimientos corporales
fetales por periodos que exceden los 13 minutos.
● Entre 20 y 30 semanas de gestación, los movimientos generales del cuerpo
se organizan y el feto comienza a mostrar ciclos de descanso y actividad.
● La maduración del movimiento fetal continúa hasta aproximadamente las
36 semanas, cuando los estados conductuales se establecen en la mayoría de
los fetos normales.
● Hay cuatro estados de comportamiento fetal:
 ○ El estado 1F es un estado de inactividad (sueño tranquilo), con un
estrecho rango oscilatorio del ritmo cardiaco fetal.
○ El estado 2F incluye movimientos corporales frecuentes,
movimientos oculares continuos y una oscilación más amplia del
ritmo cardiaco fetal. Este estado es análogo al movimiento ocular rápido
(REM, rapid eye movement) o al sueño activo en el neonato.
○ El estado 3F incluye movimientos oculares continuos en ausencia de
movimientos corporales y sin aceleraciones del ritmo cardiaco. La
existencia de este estado aún se discute.
○ El estado 4F es aquel en que se producen movimientos vigorosos del
cuerpo con movimientos oculares continuos y aceleraciones del
ritmo cardiaco. Se corresponde con el estado de vigilia en recién
nacidos.
● Los fetos pasan la mayor parte de su tiempo en los estados 1F y 2F.
○ Por ejemplo, a las 38 semanas se encuentran en esas dos fases durante
75% del tiempo.
● Estos estados conductuales (particularmente 1F y 2F que corresponden al sueño
tranquilo y al sueño activo) se han utilizado para desarrollar una mejor
comprensión del comportamiento fetal.
○ En un estudio de producción de orina fetal:
■ Estado 1F: los volúmenes de la vejiga aumentaron.
■ Estado 2F: el rango de referencia del ritmo cardiaco del feto
aumentó, y el volumen de la vejiga se redujo de manera
significativa debido a la disminución de la producción de orina y la
micción fetal infrecuente.
● Estos fenómenos se interpretaron para representar un flujo
sanguíneo renal reducido durante el sueño activo.
● Los ciclos sueño-vigilia parecen ser un determinante para la actividad fetal;
dichos ciclos son independientes de los maternos.
○ El ciclo del sueño fetal varía de aproximadamente 20 minutos hasta 75
minutos.
○ En un estudio, la duración media del estado tranquilo o inactivo para los
fetos a término fue de 23 minutos.
○ OTRO ESTUDIO → midieron los movimientos amplios del cuerpo del feto
con ecografía en tiempo real durante periodos de 24 horas en 31
embarazos normales y descubrieron que el periodo más largo de
inactividad era de 75 minutos.
● El volumen de líquido amniótico es otro determinante importante de la
actividad fetal.
○ ESTUDIO → evaluaron el número de movimientos fetales durante las
pruebas de perfil biofísico en relación con el volumen de líquido
amniótico.
■ Observaron una disminución de la actividad fetal con volúmenes
amnióticos disminuidos y sugirieron que un espacio uterino
restringido podría limitar físicamente los movimientos fetales.
 ● ESTUDIO → clasificaron los movimientos fetales en tres categorías según las
percepciones maternas y las grabaciones independientes con sensores
piezoeléctricos.
○ Se describieron movimientos débiles, fuertes y rodantes
■ Se cuantificaron sus contribuciones relativas al total de
movimientos semanales durante la última mitad del embarazo.
● A medida que avanza el estado de gravidez:
○ la tasa de movimientos débiles disminuye
○ los más vigorosos aumentan durante varias semanas
○ luego las tasas disminuyen al término.
■ La disminución del líquido amniótico y del espacio representa un
decrecimiento de la actividad a término.
● Movimientos fetales durante la última mitad de la gestación en 127 embarazos
con resultados normales:
○ El número medio de movimientos semanales calculados a partir de los
periodos de registro diarios de 12 horas:
■ Aumentó de aproximadamente 200 a las 20 semanas de gestación
a un máximo de 575 movimientos a las 32 semanas.
■ Los movimientos fetales disminuyeron a un promedio de 282 a las
40 semanas.
■ Los recuentos maternos semanales normales oscilaron entre 50 y
950.
■ El recuento mostró grandes variaciones diarias, con recuentos
incluidos tan bajos como de 4 a 10 por un periodo de 12 horas en
embarazos normales.

Aplicación clínica

● La disminución de la actividad fetal puede ser una señal de muerte fetal

inminente
● Para cuantificar el movimiento fetal, los métodos clínicos incluyen:
○ El uso de un tocodinamómetro para la contracción uterina
○ La visualización con ecografía
○ Las percepciones subjetivas de la madre.
● La mayoría de los investigadores informan una excelente correlación entre el
movimiento fetal percibido por la madre y los movimientos documentados por los
instrumentos.
○ Las madres percibían el 80% de todos los movimientos observados
durante la monitorización ecográfica.
○ Después de las 36 semanas, las madres percibían sólo 16% de los
movimientos corporales fetales.
○ Los movimientos fetales que duraron más de 20 segundos tenían más
probabilidades de ser identificados que los episodios más cortos.
● Aunque se han utilizado varios protocolos de conteo de movimientos fetales, no
se ha definido el número óptimo de movimientos ni la duración ideal para
contarlos.
● La percepción de 10 movimientos fetales hasta 2 horas se considera normal
● Las pacientes pueden presentarse con frecuencia en el tercer trimestre con una
queja de movimiento fetal subjetivamente reducido.
● Se utilizaban pruebas de monitorización del ritmo cardiaco fetal si las
exploraciones ecográficas para el crecimiento fetal o la velocimetría Doppler eran
anormales.
● Los resultados del embarazo para las pacientes que se quejaron de una
disminución del movimiento fetal no fueron significativamente diferentes de los
resultados en las pacientes sin esta queja.
● ESTUDIO → 6% de las pacientes a término informaron una disminución de los
movimientos fetales a las 36 semanas o más.
○ Las que presentaban dos o más episodios de movimientos fetales
reducidos tenían mayores riesgos de concebir recién nacidos con
restricción del crecimiento y de que el resultado de los estudios Doppler
del flujo de la arteria uterina fueran anormales.
○ Las tasas de niños que nacieron muertos no aumentaron.
○ La medición del índice de rendimiento miocárdico no mejoró la precisión
● ESTUDIO → investigación sin precedentes de los movimientos fetales percibidos
por la madre y el resultado del embarazo.
○ Más de 68 000 embarazos fueron asignados aleatoriamente entre las
semanas 28 y 32 de gestación.
○ Las pacientes incluidas en el estudio del movimiento del brazo fetal fueron
instruidas por parteras especialmente contratadas para esta investigación
durante el tiempo necesario para sentir 10 movimientos al día.
○ Esto requirió un promedio de 2.7 horas cada jornada.
○ Se preguntó de manera informal a las pacientes del grupo de control
sobre los movimientos durante las visitas prenatales.
○ Los informes de disminución del movimiento fetal se evaluaron con
pruebas de bienestar fetal.
○ Las tasas de mortalidad anterior al parto para los fetos individuales por lo
demás normales, fueron similares en ambos grupos de estudio.
○ A pesar de la política de conteo, la mayoría de los fetos muertos ya lo
estaban cuando las madres informaron para recibir atención médica.
○ Es importante destacar que, en lugar de dar por sentado que las
percepciones maternas de la actividad fetal carecían de sentido, estos
investigadores concluyeron que las percepciones maternas informales
eran tan valiosas como el movimiento fetal registrado formalmente.
● ESTUDIO → pacientes que se asignaron al recuento de movimientos fetales
estandarizados desde la semana 28 de gestación frente a las que no se
asignaron para el recuento.
○ Los fetos con restricción de crecimiento se identificaron más a menudo de
manera significativa antes del nacimiento cuando se utilizó el recuento de
movimientos fetales.
○ La tasa de puntajes de Apgar al minuto ≤3 se redujo significativamente
(0.4 frente a 2.3%) cuando se utilizó el recuento.
● ESTUDIO → describieron patologías placentarias en embarazos complicados
por la disminución de los movimientos fetales.
○ La disminución del movimiento se asoció con diversas anomalías
placentarias, como el infarto.

RESPIRACIÓN FETAL

● Después de décadas de incertidumbre sobre si el feto normalmente respira,

● ESTUDIO → mostró pequeños flujos hacia adentro y hacia afuera de líquido
traqueal en fetos de ovejas, lo que indica un movimiento torácico.
○ Estos movimientos de la pared torácica difieren de los que siguieron al
nacimiento en que fueron discontinuos.
● Otra característica interesante de la respiración fetal fue el movimiento
paradójico de la pared torácica
○ En el recién nacido o adulto, ocurre lo contrario.

● Una interpretación del movimiento respiratorio paradójico podría ser la tos para
eliminar restos de líquido amniótico.
● Aunque la base fisiológica del reflejo respiratorio no se comprende
completamente, dicho intercambio de líquido amniótico parece que es esencial
para el desarrollo pulmonar normal
● Dos tipos de movimientos respiratorios.
○ Jadeos o suspiros que ocurrieron con una frecuencia de 1 a 4 por minuto.
○ Ráfagas irregulares de respiración, ocurrieron a velocidades de hasta 240
ciclos por minuto.
 ■ Estos movimientos respiratorios rápidos se asociaron con un
movimiento ocular rápido.
● ESTUDIO → estudiaron la maduración de la respiración fetal normal utilizando el
espectro del flujo de Doppler color y el análisis del líquido nasal como un índice
de la función pulmonar.
○ La frecuencia respiratoria fetal disminuyó junto con un aumento del
volumen respiratorio en el intervalo de 33 a 36 semanas y que esto
coincidía con la maduración pulmonar.
● Muchos investigadores han examinado los movimientos de la respiración fetal
mediante ecografía para determinar si los movimientos de la pared torácica
pueden reflejar la salud del feto.
● Se descubrió que algunos factores, además de la hipoxia, afectan los
movimientos respiratorios fetales, durante los cuales es normal que cese la
respiración. Estos son:
○ Hipoglucemia
○ Estímulos sonoros
○ Tabaquismo
○ Amniocentesis
○ Parto inminente prematuro
○ Edad gestacional
○ Ritmo cardiaco fetal
○ El parto
● Debido a que los movimientos de la respiración fetal son episódicos, puede que
la interpretación de la salud del feto sea poco convincente cuando no hay
respiración.
● ESTUDIO → observación continua de 24 horas mediante ecografía para
caracterizar los patrones de respiración fetal durante las últimas 10 semanas de
embarazo.
○ Total de 1 224 horas de observación fetal en 51 embarazos, y la figura
17-4 muestra los porcentajes de tiempo que el feto se pasa respirando
cerca del término del embarazo.
○ Resulta claro que hay una variación diurna, porque la respiración
disminuye sustancialmente durante la noche.
○ Esta actividad aumenta un poco después de las comidas de la madre.
○ Se observó ausencia total de respiración en algunos de estos fetos
normales hasta por 122 minutos, lo que indica que la evaluación fetal para
diagnosticar el movimiento respiratorio ausente puede requerir largos
periodos de observación.
● La posibilidad de que la actividad respiratoria sea un marcador importante
de la salud del feto no se cumple debido a la multiplicidad de factores que
normalmente afectan la respiración.
● La mayoría de las aplicaciones clínicas han incluido la evaluación de otros
índices biofísicos fetales, como el ritmo cardiaco.
● La respiración fetal se ha convertido en un componente del perfil biofísico.
 PRUEBA DE ESTRÉS DE CONTRACCIÓN

● A medida que la presión del líquido amniótico aumenta con las contracciones
uterinas, la presión miometrial excede la presión de colapso de los vasos
que atraviesan el músculo uterino.
○ Esto reduce finalmente el flujo de sangre al espacio intervelloso.
● Ocurren periodos breves de intercambio de oxígeno alterado
○ Si existe una patología uteroplacentaria → éstos periodos de intercambio
de oxígeno alterado provocan desaceleraciones tardías del ritmo cardiaco
fetal.
● Las contracciones también pueden producir un patrón de desaceleraciones
variables como resultado de la compresión del cordón.
○ Lo que sugiere oligohidramnios que a menudo es un fenómeno
concomitante de la insuficiencia placentaria.
● ESTUDIO → utilizaron este concepto en 66 embarazos complicados y
desarrollaron la prueba de desafío con oxitocina que luego se denominó
prueba de estrés de contracción.
○ La oxitocina intravenosa se usa para estimular las contracciones.
○ El criterio para un resultado positivo de la prueba, es decir, un resultado
anormal, es la desaceleración uniforme y repetitiva de la frecuencia
cardiaca fetal tardía.
■ Éstos reflejaron la forma de onda de la contracción uterina y
tuvieron un inicio en o más allá del punto de contracción.
○ Tales desaceleraciones tardías podrían ser el resultado de una
insuficiencia uteroplacentaria.
○ En su estudio las pruebas se repitieron generalmente una vez por
semana,
○ Conclusión: los resultados negativos de la prueba de estrés de
contracción, es decir, los resultados normales, pronosticaban la salud
del feto.
● Desventaja de la prueba de estrés de contracción: requiere 90 minutos para
completarse.
● Para realizar la prueba:
○ El ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas se registran
simultáneamente a través de un monitor externo.
○ Si al menos 3 contracciones espontáneas de 40 segundos o más
ocurren en 10 minutos, no es necesaria la estimulación uterina.
■ Las contracciones se inducen mediante la estimulación con
oxitocina o del pezón si hay menos de 3 en 10 minutos.
● Para el uso de la oxitocina:
○ Se comienza con una infusión intravenosa diluida a una velocidad de
0.5 mU/min y se duplica cada 20 minutos hasta que se establece un
patrón de contracción satisfactorio.
● Interpretación de los resultados de la prueba de estrés de contracción:
 ● La estimulación del pezón para inducir contracciones uterinas es generalmente
exitosa para las pruebas de estrés de contracción.
○ Un método consiste en que una paciente se frote un pezón a través de la
ropa durante 2 minutos o hasta que comience la contracción.
○ Esta estimulación del pezón por 2 minutos inducirá idealmente un patrón
de 3 contracciones por 10 minutos.
■ De lo contrario, después de un intervalo de 5 minutos, se le indica
que vuelva a intentar la estimulación del pezón para lograr el
patrón deseado.
● Si esto no tiene éxito, entonces se puede usar oxitocina
diluida.
○ Las ventajas incluyen costo y tiempos de prueba reducidos.
○ Algunos han informado hiperestimulación uterina impredecible y
sufrimiento fetal, mientras que otros no encontraron que la actividad
excesiva fuera perjudicial.

PRUEBAS SIN ESTRÉS

● Se introdujo la prueba sin estrés para describir la aceleración del ritmo cardiaco
fetal en respuesta al movimiento fetal como un signo de salud fetal.
● Esta prueba incluyó el uso de la aceleración del ritmo cardiaco fetal
detectado por Doppler, coincidente con los movimientos fetales percibidos
por la madre.
● Ésta fue más fácil de realizar y los resultados normales se usaron para
discriminar aún más las pruebas de estrés de contracción falsas positivas.
● De manera simplista, la prueba sin estrés es principalmente una prueba de la
condición fetal y difiere de la prueba de estrés por contracción, que se
considera una prueba de función uteroplacentaria.
● En la actualidad, la prueba sin estrés es el método primario más utilizado para la
evaluación del bienestar fetal.
● También se ha incorporado al sistema de prueba de perfil biofísico.

Aceleración del ritmo cardiaco fetal

● Las influencias autónomas están mediadas por los impulsos simpáticos o

parasimpáticos de los centros del tallo cerebral que normalmente aumentan o
disminuyen el ritmo cardiaco fetal.
 ● La variabilidad de latido a latido también está bajo el control del sistema nervioso
autónomo
● La pérdida patológica de la aceleración de la frecuencia cardiaca fetal
puede verse en conjunción con la variabilidad de latido a latido
significativamente disminuida
○ La pérdida de dicha reactividad se asocia más comúnmente con los ciclos
de sueño.
○ También puede ser causada por depresión central a partir de
medicamentos o por el tabaquismo
● La prueba sin estrés se basa en la hipótesis de que el ritmo cardíaco de un
feto sin acidosis causada por hipoxia o depresión neurológica, se acelerará
temporalmente en respuesta al movimiento fetal.
● Los movimientos fetales durante las pruebas se identifican por la percepción
materna y se registran.
● A medida que se desarrolla la hipoxia, estas aceleraciones del ritmo cardiaco
fetal disminuyen
● La edad gestacional influye en la aceleración o la reactividad del ritmo cardiaco
fetal.
● ESTUDIO → desarrollo de los patrones de aceleración de la frecuencia cardiaca
fetal durante el embarazo normal.
○ El porcentaje de movimientos corporales que es acompañado por
aceleraciones, así como la amplitud de estas aceleraciones, aumentan
con la edad gestacional
● ESTUDIO → resultados de las pruebas sin estrés entre las semanas 25 y 28 de
gestación en fetos normales.
○ Sólo 70% de estos fetos normales mostraron los 15 o más latidos
requeridos por minuto (bpm) de la aceleración del ritmo cardiaco.
○ Los grados menores de aceleración, es decir, 10 bpm, ocurrieron en 90%
de los fetos.
● El Taller de Monitoreo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Fetal
Humano precisó la aceleración normal en función de la edad gestacional
○ En fetos de 32 semanas o más, la aceleración es de 15 bpm o superior
por encima de la tasa de referencia y la aceleración dura 15 segundos o
más, pero menos de 2 minutos.
○ Antes de las 32 semanas, las aceleraciones normales se definen por un
nivel óptimo de 10 bpm o superior por encima de la línea de base
durante 10 segundos o más.
■ ESTUDIO → compararon los criterios de dicho Taller
recomendados para antes de las 32 semanas, es decir, 10 bpm/10
segundos, con criterios estándar de 15 bpm/15 segundos en una
prueba aleatoria con 143 pacientes.
● No encontraron diferencias en los resultados perinatales.

Pruebas normales sin estrés

● Los criterios para definir los resultados normales de las pruebas sin estrés varían
con respecto al número, la amplitud y la duración de las aceleraciones y la
duración de la prueba.
● Definición de los resultado normales: 2 o más aceleraciones que alcancen un
máximo de 15 lpm o superior, cada una de 15 segundos o más y que todas
ocurran dentro de los 20 minutos de haber comenzado la prueba.
○ También se recomienda que:
■ Se acepten las aceleraciones con o sin movimientos fetales.
■ Y que se realice un seguimiento de 40 minutos o más para explicar
los ciclos del sueño fetal.
● antes de concluir que la reactividad fetal es insuficiente.

● ESTUDIO → revisaron los resultados en fetos con pruebas sin estrés

consideradas no reactivas porque sólo hubo una aceleración.
○ Concluyeron que 1 aceleración era tan confiable como 2 para predecir el
estado fetal saludable.
● Aunque un número y una amplitud normales de aceleraciones parecen reflejar el
bienestar fetal, su ausencia no es siempre un indicador de riesgo.
○ De hecho, algunos investigadores han informado resultados falsos
positivos de 90% o más.
● Los fetos sanos no podrán desplazarse por periodos de hasta 75 minutos, por lo
que se ha considerado que una mayor duración de la prueba sin estrés puede
incrementar el valor predictivo positivo de una prueba anormal, es decir, no
reactiva.
○ En este esquema:
 ■ O bien la prueba se volvió reactiva durante un periodo de hasta 80
minutos.
■ O permaneció no reactiva durante 120 minutos, lo que indicó que
el feto estaba muy enfermo.
● No sólo difieren las definiciones de los resultados normales de las pruebas sin
estrés, sino que la reproducibilidad de las interpretaciones es problemática.
● Aunque la prueba sin estrés es popular, la confiabilidad de su interpretación debe
mejorar.

Pruebas sin estrés anormal

● Una prueba sin estrés anormal no es siempre una señal de alarma y se

puede ver con un feto dormido.
● Una prueba anormal puede volver a la normalidad a medida que cambia la
condición fetal

● Es importante destacar que una prueba normal sin estrés puede tornarse
anormal si la condición fetal se deteriora.
● Hay patrones anormales que pronostican de manera confiable el riesgo fetal
grave.
 ● ESTUDIO → concluyeron que las pruebas sin estrés que no fueron reactivas
durante 90 minutos se asociaron casi invariablemente (93%) con una patología
perinatal significativa.
● ESTUDIO → describieron trazados con lo que denominaron un patrón oscilatorio
silencioso que él consideraba peligroso.
○ Éste consistía en una línea base de ritmo cardiaco fetal que oscilaba
menos de 5 bpm y presumiblemente indicaba ausencia de aceleración y
variabilidad de latido a latido.
● ESTUDIO → describieron un cardiotocograma terminal que incluía:
1) oscilación de línea de base de menos de 5 bpm
2) aceleraciones ausentes
3) desaceleraciones tardías con contracciones uterinas espontáneas.
● Parkland Hospital → la ausencia de aceleraciones durante un periodo de registro
de 80 minutos se asoció de manera consistente con una evidencia de patología
uteroplacentaria
○ Esto último incluyó:
■ Restricción del crecimiento fetal en 75%
■ Oligohidramnios en 80%
■ Acidemia fetal en 40%
■ Meconio en 30%
■ Infarto de la placenta en 93%.

Intervalo entre pruebas

● El intervalo entre las pruebas que se estableció originalmente de forma bastante

arbitraria a los 7 días, parece que se acortó a medida que la experiencia
evolucionó con pruebas sin estrés.
● Algunos investigadores recomiendan pruebas más frecuentes para las
pacientes con:
○ embarazo postérmino,
○ embarazos múltiples,
○ diabetes pregestacional,
○ restricción del crecimiento fetal
○ hipertensión en el embarazo.
○ En estas circunstancias, algunos investigadores realizan pruebas dos
veces por semana y otras adicionales para chequear el deterioro
materno o fetal, independientemente del tiempo transcurrido desde la
última prueba.
■ Otros realizan pruebas sin estrés diariamente o incluso con mayor
frecuencia, como cuando hay un caso de preeclampsia grave
alejada del término.

Desaceleraciones durante las pruebas sin estrés

 ● Los movimientos fetales producen con frecuencia desaceleraciones del
ritmo cardiaco.
● Se informó esto durante las pruebas sin estrés en la mitad o dos tercios de los
trazados, según del vigor del movimiento fetal.
● Esta alta incidencia de desaceleraciones hace que la interpretación de su
significado sea inevitablemente problemática.
● ESTUDIO → informaron que las desaceleraciones variables del ritmo cardíaco
fetal durante las pruebas sin estrés no eran un signo de riesgo fetal.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha concluido que:
○ Las desaceleraciones variables, si son no repetitivas y breves
(menos de 30 segundos) no indican riesgo fetal o la necesidad de
intervención obstétrica.
○ Las desaceleraciones variables repetitivas, al menos tres en 20
minutos, incluso si son leves, se han asociado con un mayor riesgo
de parto mediante cesárea por sufrimiento fetal.
○ Se ha informado que las desaceleraciones que duran 1 minuto o más
tienen un pronóstico aún peor
● ESTUDIO → intentaron perfeccionar la interpretación de las pruebas que
muestran desaceleraciones variables mediante la adición de una estimación
ecográfica del volumen de líquido amniótico.
○ La incidencia de parto por cesárea debido al sufrimiento fetal
intraparto aumentó progresivamente junto con la gravedad de las
desaceleraciones variables y la disminución del volumen de líquido
amniótico.
○ Las desaceleraciones variables graves durante una prueba sin estrés
además de un índice de líquido amniótico ≤5 cm dieron como
resultado una tasa de cesárea de 75%.
○ Sin embargo, el sufrimiento fetal en el parto también se desarrolló
frecuentemente en aquellos embarazos con desaceleraciones
variables pero con cantidades normales de líquido amniótico.

Pruebas sin estrés falso-normal

● ESTUDIO → realizaron un análisis detallado de las causas de muerte fetal en los

7 días de las pruebas normales sin estrés.
○ La indicación más común para la prueba fue el embarazo
postérmino.
○ El intervalo medio entre las pruebas y la muerte fue de 4 días, con un
rango de 1 a 7 días.
○ Hallazgo de autopsia más común → la aspiración de meconio, asociada
con algún tipo de anomalía del cordón umbilical.
○ Otras causas frecuentes de muerte fetal incluyen:
■ infección intrauterina
■ posición anormal del cordón
■ malformaciones
■ desprendimiento de la placenta.
 ○ CONCLUSIÓN: un trauma asfixiante agudo había provocado jadeo fetal.
■ Las pruebas sin estrés eran inadecuadas para evitar un evento de
asfixia agudo y que otras características biofísicas podrían ser
beneficiosas.
■ La evaluación del volumen de líquido amniótico se consideró
valiosa.

PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN ACÚSTICA

● Se han utilizado sonidos externos fuertes para sobresaltar al feto y, por

tanto, provocar la aceleración del ritmo cardíaco → una prueba de
estimulación acústica sin estrés.
○ Se coloca un estimulador acústico comercialmente disponible en el
abdomen de la madre y se aplica un estímulo de 1 a 2 segundos.
■ Esto puede repetirse hasta 3 veces hasta por 3 segundos.
○ Respuesta positiva → la aparición rápida de una aceleración de
calificación después de la estimulación.
● ESTUDIO → de 113 pacientes sometidas a pruebas sin estrés, la estimulación
vibroacústica acortó el tiempo de prueba de 24 a 15 minutos.
● OTRO ESTUDIO → informaron que se podría provocar una taquiarritmia fetal
por estimulación vibroacústica.

PERFIL BIOFÍSICO

● Se propuso el uso combinado de cinco variables biofísicas fetales como medios

más precisos que un elemento único para evaluar la salud fetal.
● Estas pruebas requieren que el examinador emplee de 30 a 60 minutos.
● Los cinco componentes biofísicos fetales evaluados:
1) aceleración del ritmo cardiaco
2) Respiración
3) Movimientos
4) Tono
5) Volumen de líquido amniótico.
● A las variables normales se les asignó un puntaje de 2 cada una y las anormales
recibieron un puntaje de 0. Por tanto, el puntaje más alto posible para un feto
normal es 10.
● Los medicamentos maternos como narcóticos y sedantes pueden reducir
significativamente el puntaje
● ESTUDIO → descubrieron que los puntajes de las pruebas biofísicas eran más
altos si se realizaba una prueba por la noche (8:00 a 10:00 p.m.) en comparación
con las 8:00 a 10:00 a.m.
● ESTUDIO → evaluaron más de 19 000 embarazos utilizando la interpretación del
perfil biofísico y el tratamiento según este esquema:

○ Más del 97% de los embarazos evaluados tuvieron resultados de pruebas

normales.
○ Reportaron un índice de prueba falsa-normal (definido por una muerte
previa al parto de un feto estructuralmente normal) de aproximadamente 1
por 1 000.
● Las causas identificables más comunes de muerte fetal después de un
perfil biofísico normal incluyen:
○ Hemorragia fetomaterna
○ Accidentes del cordón umbilical
○ Desprendimiento placentario
● En una descripción de fetos en los que se obtuvieron puntuaciones
biofísicas inmediatamente anteriores a la medición de los valores de pH de
la sangre venosa umbilical obtenidos mediante cordocentesis previa al parto.
○ Aproximadamente 20% de los fetos evaluados tenían restricción de
crecimiento y el resto tenía anemia hemolítica aloinmune.
○ Una puntuación biofísica de 0 se relaciona casi invariablemente con
una acidemia fetal significativa, mientras que una puntuación normal de
8 o 10 se asoció con un pH normal.
 ○ Un resultado equívoco de la prueba (una puntuación de 6), constituyó un
mal predictor de un resultado anómalo.
○ A medida que la puntuación anormal disminuyó de 2 o 4 a 0, esta
disminución fue un factor pronóstico más preciso del resultado fetal
anormal.
○ Estas puntuaciones ofrecen poca sensibilidad para predecir el pH de
la sangre del cordón umbilical.
● Se concluyó que el perfil biofísico tenía un valor limitado en la predicción del pH
fetal.
● ESTUDIO → realizaron perfiles biofísicos diarios para determinar el tiempo de
administración óptimo en fetos prematuros con crecimiento restringido que
pesaban menos de 1 000 g.
○ A pesar de las puntuaciones de 8 y de 6, hubo muertes y fetos
acidémicos.
● ESTUDIO → concluyeron que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso del
perfil biofísico como prueba de bienestar fetal en embarazos de alto riesgo.

Perfil biofísico modificado

● El perfil biofísico requiere mucha mano de obra y una persona entrenada en

ecografía, por tanto:
● ESTUDIO → utilizaron un perfil biofísico abreviado como prueba de detección de
primera línea en 2 628 embarazos con un feto único.
○ Se realizó una prueba vibroacústica sin estrés 2 veces por semana y
se combinó con una determinación de AFI para la cual ≤5 cm se
consideró anormal.
○ Este perfil biofísico abreviado requirió cerca de 10 minutos para
realizarse
○ CONCLUSIÓN: este era un excelente método de vigilancia previo al parto
porque no había muertes fetales inesperadas.
● OTRO ESTUDIO → también combinaron pruebas sin estrés quincenales con
el AFI y consideraron que las medidas ≤5 cm eran anormales.
○ Realizaron 17 429 perfiles biofísicos modificados en 2 774 pacientes
pacientes y concluyeron que tal prueba era una excelente herramienta de
vigilancia fetal.
● ESTUDIO → informaron resultados con más de 54 000 perfiles biofísicos
modificados realizados en 15 400 embarazos de alto riesgo.
○ Describieron una tasa de falsos negativos de 0.8 por 1 000 y una tasa de
falsos positivos de 1.5%.
● CONCLUSIÓN DEL Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: la
prueba del perfil biofísico modificado es tan predictiva del bienestar fetal como
otros enfoques de vigilancia biofísica del feto.

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

 ● La importancia de la estimación del volumen de líquido amniótico está indicada
por su inclusión en prácticamente todos los esquemas en los que se evalúa la
salud del feto.
○ Esto se basa en el hecho de que la disminución de la perfusión
uteroplacentaria puede provocar un menor flujo sanguíneo renal en
el feto, disminución de la producción de orina y, en último término,
oligohidramnios.
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos concluye que el uso de la
medición de bolsa vertical más profunda, a diferencia del AFI, para
diagnosticar oligohidramnios se asocia con una reducción de
intervenciones innecesarias sin un aumento en resultados perinatales
adversos.

VELOCIMETRÍA DOPPLER

● La velocidad del flujo sanguíneo medida por ultrasonido Doppler refleja la

impedancia corriente abajo.
○ La impedancia es una medida de oposición que presenta un circuito a una
corriente cuando se aplica una tensión.
● Para los fetos con crecimiento restringido, varios circuitos vasculares fetales,
incluyendo:
■ la arteria umbilical
■ la arteria cerebral media
■ el conducto venoso
○ Han sido evaluados como herramientas de diagnóstico para el bienestar
del feto.
● La velocimetría Doppler de la arteria uterina materna también se ha evaluado
como una modalidad para predecir la disfunción placentaria, con el objetivo de
equilibrar la muerte fetal intrauterina frente a los riesgos del parto prematuro.
● Efectos del sildenafil utilizando la velocimetría Doppler:
○ Razonamiento: el sildenafil mejoraría el flujo sanguíneo placentario en
presencia de insuficiencia placentaria.
■ Esto resultó ser falso, ya que el sildenafil se asoció con efectos
perjudiciales en la dinámica cardiovascular fetal.

Velocidad del flujo sanguíneo Doppler

● Las formas de onda se estudiaron por primera vez en las arterias umbilicales al
final del embarazo, y las formas de onda anormales se correlacionaron con la
hipovascularidad de las vellosidades placentarias.
● Alrededor de 60-70% de los canales arteriales placentarios pequeños
deben obliterarse antes de que la forma de onda Doppler de la arteria
umbilical se vuelva anormal.
● Dicha patología vascular placentaria extensa tiene un efecto importante en la
circulación fetal.
 ● Debido a que más de 40% de la producción ventricular fetal combinada se dirige
a la placenta, la obstrucción del canal vascular placentario aumenta la
poscarga y conduce a la hipoxemia fetal.
● Esto a su vez lleva a la dilatación ventricular y a la redistribución del flujo
sanguíneo de la arteria cerebral media.
● En última instancia, la presión aumenta en el conducto venoso debido a la
poscarga en el lado derecho del corazón fetal
● Clínicamente, las formas de ondas Doppler anormales en el conducto
venoso son un hallazgo tardío en la progresión del deterioro fetal debido a
la hipoxemia crónica.

Velocimetría de la arteria umbilical

● La relación sistólico-diastólica (S/D) de la arteria umbilical se considera

anormal si:
○ es mayor que el percentil 95 para la edad gestacional
○ si el flujo diastólico está ausente o invertido
■ La ausencia o inversión del flujo al final de la diástole significa una
mayor impedancia para el flujo sanguíneo de la arteria umbilical.
○ Es el resultado de vellosidades placentarias mal vascularizadas y se
observa en casos extremos de restricción del crecimiento fetal.
● ESTUDIO → la tasa de mortalidad perinatal:
○ por ausencia de flujo al final de la diástole fue de alrededor de 10%
○ para el flujo al final de la diástole invertido, se aproximó a 33%.
● ESTUDIO → estudiaron el resultado del neurodesarrollo a los 2 años de edad en
266 fetos con crecimiento restringido, nacidos entre las 24 y 35 semanas de
gestación.
○ De los bebés que habían mostrado flujo ausente o invertido de la arteria
umbilical, 8% tenía evidencia de parálisis cerebral en comparación con
1% de aquellos en quienes el flujo Doppler había sido normal.
● La ecografía Doppler de la arteria umbilical se ha sometido a una evaluación
más extensa con estudios controlados aleatorios que cualquier prueba previa de
salud fetal.
● ESTUDIO → realizaron pruebas aleatorias sin estrés o con velocimetría Doppler
a 1 360 pacientes con alto riesgo.
○ Encontraron una incidencia significativamente mayor de cesárea por
sufrimiento fetal en el grupo de prueba sin estrés en comparación con
el grupo al que se le practicó la velocimetría Doppler
■ 8.7 frente a 4.6%, respectivamente.
○ Una interpretación de este hallazgo es que la prueba sin estrés identificó
con mayor frecuencia fetos en peligro.
● ESTUDIO → los hallazgos Doppler anormales en la arteria umbilical en una
cohorte de fetos con crecimiento restringido, fueron los mejores factores
predictivos de los resultados perinatales.
 ● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016) concluyó que no se ha
demostrado ningún otro beneficio excepto en embarazos con sospecha de
restricción del crecimiento fetal.
○ La velocimetría no ha demostrado ser valiosa como una prueba de
detección del riesgo fetal en la población obstétrica general.
● Se han estudiado algunos otros índices Doppler feto-maternales que incluyen la
arteria cerebral media fetal y el conducto venoso y las arterias uterinas.
○ El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016) concluyó que
las investigaciones con Doppler de otros vasos sanguíneos además de la
arteria umbilical no han demostrado mejorar el resultado perinatal.

Arteria cerebral media

● No se recomienda el examen de velocimetría Doppler de la arteria cerebral

media para detectar el riesgo fetal.
● Aun así, la tecnología ha recibido especial atención debido a las observaciones
de que el feto hipóxico intenta hacer una preservación cerebral al reducir la
impedancia cerebrovascular y, por tanto, aumentar el flujo sanguíneo.
○ Se ha documentado que dicha preservación cerebral en fetos con
restricción de crecimiento se revierte.
○ Los investigadores informaron que 8 de los 17 fetos con esta inversión
murieron.
● ESTUDIO → pacientes que se sometieron a una evaluación de perfil biofísico
modificado para un perfil solo o combinado con la evaluación del flujo de
velocidad de la arteria umbilical y la cerebral media.
○ Los resultados del embarazo entre estos dos grupos de estudio no
difirieron significativamente.
● La velocimetría Doppler de la arteria cerebral media ha demostrado ser
valiosa para detectar la anemia fetal grave en fetos con aloinmunización
mediante antígeno D.
● ESTUDIO → compararon prospectivamente la amniocentesis en serie para la
medición de los niveles de bilirrubina con la medición Doppler de la velocidad
sistólica máxima en la arteria cerebral media.
○ Concluyeron que el Doppler podría reemplazar con seguridad la
amniocentesis en el tratamiento de embarazos aloinmunizados.
○ Esta técnica es útil para la detección y el manejo de la anemia fetal por
cualquier causa.

Conducto venoso

● La ecografía Doppler también se ha utilizado para evaluar la circulación venosa

fetal.
● ESTUDIO → se estudió prospectivamente la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical y del conducto venoso en fetos con crecimiento restringido a las 26 a
33 semanas de gestación.
 ○ Concluyeron que la velocimetría del conducto venoso fue el mejor factor
pronóstico del resultado perinatal.
○ Es importante destacar que el flujo negativo o invertido en el conducto
fue un hallazgo tardío porque estos fetos ya habían sufrido un daño
multiorgánico irreversible debido a la hipoxemia.
○ Además, la edad gestacional al momento del parto fue un determinante
importante del resultado perinatal independiente del flujo del conducto
venoso.
○ Específicamente, 36% de los fetos con crecimiento restringido entre las
26 y 29 semanas de gestación murieron en comparación con sólo 5%
entre las 30 y 33 semanas.
● ESTUDIO → fetos con crecimiento restringido mediante velocimetría Doppler de
la arteria umbilical, la arteria cerebral media y el conducto venoso y llegaron a
conclusiones similares.
○ Específicamente, el flujo ausente o invertido en el conducto venoso se
asoció con un colapso metabólico fetal generalizado y profundo.
○ También informaron que la edad gestacional era un cofactor convincente
en el resultado perinatal final para los fetos con crecimiento restringido
que nacieron antes de las 30 semanas.
○ Para cuando se observa un flujo gravemente anormal en el conducto
venoso, es demasiado tarde porque el feto ya está cerca de la muerte.
○ Por el contrario, el parto adelantado pone al feto en riesgo de muerte
debido al nacimiento prematuro.

No se respalda el uso sistemático del Doppler del conducto venoso en el control

de fetos con crecimiento restringido.

Arteria uterina

● La resistencia vascular en la circulación uterina disminuye normalmente en

la primera mitad del embarazo debido a la invasión del tejido trofoblástico a los
vasos uterinos maternos.
○ Este proceso puede detectarse utilizando la velocimetría de flujo Doppler,
○ El Doppler de la arteria uterina puede ser de gran utilidad para
evaluar los embarazos con alto riesgo de insuficiencia
uteroplacentaria.
● La persistencia o el desarrollo de patrones de alta resistencia se ha relacionado
con diversas complicaciones del embarazo.
● ESTUDIO → evaluaron la velocimetría de la arteria uterina a las 22 a 24
semanas de gestación.
○ El riesgo de muerte fetal antes de las 32 semanas, cuando se asoció con
desprendimiento, preeclampsia o restricción del crecimiento fetal, se
relacionó significativamente con el flujo de alta resistencia.
● Esto ha conducido a propuestas para que se continúe la investigación de la
velocimetría Doppler de la arteria uterina como una herramienta de diagnóstico
para detectar embarazos en riesgo de muerte fetal.
● ESTUDIO → examinaron el uso de los estudios de flujo Doppler de la arteria
uterina en la práctica obstétrica.
○ Debido a que faltan los estándares para la técnica de estudio y los
criterios para una prueba anormal, notaron que los estudios Doppler de
la arteria uterina no deben considerarse una práctica estandarizada
en poblaciones de bajo o alto riesgo.

RESUMEN DE PRUEBAS PRENATALES

● Los pronósticos prenatales de salud fetal han sido claramente el foco de un

interés intenso y surgen varios temas:
1. A pesar de la evolución continua de las opciones de prueba, la precisión o
eficacia de cualquier método dado es limitada.
2. El amplio rango de variación biológica normal del feto hace que la
interpretación de los resultados en las pruebas constituya un reto.
3. A pesar de la invención de métodos de prueba cada vez más complejos,
los resultados anormales pocas veces son confiables, lo que llevó a
muchos médicos a utilizar pruebas prenatales para pronosticar el
bienestar fetal en lugar de la enfermedad.
● ESTUDIO → revisaron la eficacia de las pruebas prenatales entre 1971 y 1985
○ Durante este periodo de 15 años, se trataron más de 200 000 embarazos,
y casi 17 000 de estas pacientes se sometieron a pruebas previas al parto
de varios tipos.
○ La vigilancia fetal aumentó de <1% de los embarazos a principios de la
década de 1970, a 15% a mediados de la década de 1980.
○ CONCLUSIÓN → Dicha prueba fue claramente beneficiosa porque la
tasa de mortalidad fetal fue significativamente menor en los embarazos
evaluados de alto riesgo en comparación con la tasa de los no evaluados.
○ Los resultados preliminares sugieren que las pruebas sin estrés
pueden ser beneficiosas en los países de bajos recursos
● ESTUDIO → embarazos complicados por hipertensión gestacional:
○ Las pacientes sometidas a pruebas sin estrés tuvieron un menor riesgo
de muerte fetal no significativa en comparación con las que no fueron
evaluadas
● ESTUDIO → concluyeron que “a pesar de su uso generalizado, la mayoría de las
pruebas de bienestar fetal deben considerarse por su valor experimental y no
como herramientas clínicas validadas”.
● Otra pregunta importante y sin respuesta es sí mediante la vigilancia fetal
antes del parto se identifica la asfixia fetal lo suficientemente temprano
como para prevenir el daño cerebral????
● ESTUDIO → estudiaron la incidencia de la parálisis cerebral en embarazos de
alto riesgo tratados con pruebas de perfil biofísico en serie.
○ Estos resultados se compararon con embarazos de bajo riesgo en los que
no se realizaron pruebas previas al parto.
 ○ La tasa de parálisis cerebral fue de 1.3 por 1 000 en los embarazos
probados en comparación con 4.7 por 1 000 en las pacientes no
evaluadas.
● ESTUDIO → intentaron correlacionar el desarrollo cognitivo en lactantes de
hasta 2 años de edad después de una velocimetría Doppler anormal de la arteria
umbilical o de los resultados de la prueba sin estrés.
○ Sólo las pruebas anormales sin estrés se asociaron con resultados
cognitivos ligeramente más pobres.
○ CONCLUSIÓN → para el momento en que se diagnostica el riesgo
fetal con pruebas prenatales, el daño ya se ha prolongado.
● De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos un resultado
de prueba fetal previo al parto normal brinda la seguridad de que el
nacimiento de un bebé muerto no ocurrirá en una semana.
○ Se llegó a esta conclusión después de un análisis de los informes de las
tasas de muerte fetal asociadas con las diversas pruebas de ritmo
cardiaco fetal antes del parto.
■ Estos resultados se corrigen para eliminar las anomalías letales y
las catástrofes impredecibles, como el desprendimiento de la
placenta o los accidentes del cordón umbilical.
● Consideración más importante para decidir cuándo comenzar las pruebas
previas al parto: el pronóstico de la supervivencia neonatal.
○ La gravedad de las enfermedades maternas es otra.
● En general, con la mayoría de los embarazos de alto riesgo, las pruebas
comienzan entre las 32 y 34 semanas de gestación.
○ Los embarazos con complicaciones graves puede que requieran pruebas
en un momento anterior como en las semanas 26 a 28 de gestación.
● Frecuencia para la repetición de las pruebas: 7 días, pero a menudo se realizan
pruebas con una frecuencia mayor.
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/07/norma_atencion_integralde_enfermedades_prevalentes_de_lainfancia.pdfPAG → 41
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/ANEXO%202%20-%20CL
ASIFICACI%C3%93N%20DE%20RIESGOS%20OBST%C3%89TRICOS.pdf
 TERCERA SESIÓN

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA.

TERCERA REUNIÓN:

Monitoreo fetal: Reactivo.

Laboratorio: Biometría hemática:

Leucocitos: 10.000, neutrófilos: 70%, linfocitos: 25%, plaquetas: 200.000. Hb: 12 g/dl,
Hcto: 36%.

Elemental y microscópico de orina:

● Color: amarillo transparente

● ­Densidad: 1.015
● ­Olor: suigéneris
● Células epiteliales: 2 a 4 por campo (normal 3 a 5 x campo; más de 10 -
contaminado)
● ­Leucocitos: 15 a 20 por campo - tiene infección (normal 1 a 3 por campo; más
de 5 - leucocituria y más de 10 - infección)
● ­Piocitos: 20 por campo
● ­Hematíes: 3 a 4 por campo (normal 1 a 3 x campo; más de 5 - hematuria
microscópica)
● ­Proteínas: +
● ­Nitritos: positivo
○ Un resultado positivo (+) de nitritos en orina suele indicar bacteriuria
(presencia de bacterias en la orina) y suele deberse a padecer una
infección del tracto urinario.
○ La presencia de nitratos en la orina procedentes de la dieta es una
situación normal. Sin embargo, ciertas bacterias que pueden estar
presentes en la orina pueden provocan la conversión de los nitratos en
nitritos.
○ Entre las principales bacterias que puede provocar esta conversión se
encuentran las bacterias de la familia de las enterobacterias
(Enterobacteriaceae) como la Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus o
Serratia (todas ellas bacterias gram negativas).
● ­Bilirrubinas: negativo

Se realiza tacto vaginal el cual revela un cérvix anterior, reblandecido, dilatado 4 cm y

borrado 50%. - indica que ya está entrando en labor de parto.

CASO-PROBLEMA 5B

Anita tiene 15 años, soltera, está embarazada con una EG por FUM de 10 semanas.
Anita Refiere que a la semana 8 tuvo un ligero sangrado y que le dijeron que era
amenaza de aborto. Actualmente la altura del fondo uterino está acorde a la EG. Anita
hasta el momento tiene 3 controles, refiere que está preocupada porque su grupo de
sangre es Rh (-) y el grupo del padre es Rh (+).

Preguntas motivadoras:

¿Qué riesgos materno-fetales implica ser RH negativo y estar embarazada?

Fisiología del grupo sanguíneo y Rh (D)

Los hematíes tienen en la superficie extracelular una serie de glicoproteínas conocidas

como antígenos, los cuales tienen la capacidad de generar una respuesta inmune bajo
ciertas condiciones, como el ingreso de los mismos en la circulación materna. En este
caso, si un eritrocito fetal tiene antígenos en su superficie que corresponden al Rh (D)
positivo, al entrar en contacto con el sistema inmune materno de una mujer Rh (D)
negativo, este será identificado como extraño y desencadenará una serie de procesos
que finalmente llevarán a la formación de anticuerpos contra este antígeno, que reciben
el nombre de anti-D. Dicho proceso puede producirse muy tempranamente dado que
desde la cuarta semana del embarazo aparece el antígeno Rh (D).

Existen muchos tipos de antígenos diferentes en la superficie del hematíe. Para efectos
prácticos estos podrían dividirse en tres grandes grupos:

- ABO
- Rhesus (D, d, E, e, C, c)
- Anticuerpos irregulares o no clásicos: Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd

El antígeno D es la causa más frecuente de isoinmunización, debido a que posee una

inmunogenicidad hasta 50 veces mayor frente a los otros antígenos. No obstante, son
varios los antígenos y se han descrito alrededor de 43 tipos capaces de producir anemia
hemolítica.

http://www.revginecobstetricia.sld.cu/index.php/gin/article/view/600/514

Otro artículo

La incompatibilidad Rh produce la enfermedad hemolítica fetal o neonatal, resultado

de la gran hemólisis y posterior compensación fetal. Dependiente del grado de hemólisis
varía su forma de presentación, desde una forma leve que cursa con ictericia la cual se
resuelve bien con luminoterapia, hasta una forma grave.

El resultado de la hemólisis y del secuestro eritrocitario son 2: la anemia hemolítica que

es la base del cuadro en el feto y la hiperbilirrubinemia con predominio indirecta, que
afecta al feto pero principalmente al recién nacido.

El feto se ve afectado principalmente por la anemia hemolítica que depende de la

capacidad de la médula ósea en producir hematíes. El hígado se encarga
exclusivamente de la eritropoyesis produciendo la disminución de la síntesis de
albúmina, produciendo hipoalbuminemia que causa un descenso en la presión oncótica
que lleva a desarrollar hidrops y anasarca.

A nivel cardiaco la hemólisis produce una reducción en el transporte de oxigeno ya que

su principal transporte es el eritrocito, está hipoxia produce al aumento de la frecuencia
cardiaca intentando compensarla, si no se compensa termina produciendo
insuficiencia cardiaca congestiva.

La hiperbilirrubinemia se debe a la incapacidad del recién nacido de eliminarlo, ya que

va a ser excretado en forma conjugada con el ácido glucurónico cuya unión se realiza
en el hígado el cual está disminuido en el recién nacido y prematuro. La bilirrubina
circula en sangre unida a albúmina, su disminución produce que aumente la circulación
de bilirrubina libre cuya acumulación termina en los tejidos nerviosos causando
kernicterus y signos de disfunción cerebral como letargo, hipertonía y desaparición
del signo de moro.

¿Qué es la isoinmunización materno-fetal?

La incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o más antígenos en

el glóbulo rojo fetal que no están presentes en el glóbulo rojo materno. Esta
incompatibilidad eritrocitaria feto-materna puede generar una respuesta inmune materna
mediada por inmunoglobulinas, desencadenando lo que se denomina isoinmunización
eritrocitaria feto materna. La isoinmunización eritrocitaria feto materna, también
llamada aloinmunización, se define como la presencia de anticuerpos maternos
dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales

Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto anterior con

los antígenos durante una transfusión sanguínea, un embarazo previo, el mismo
embarazo o un trasplante. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera
placentaria y provocar hemólisis de los glóbulos rojos fetales portadores del antígeno.
La hemólisis de los glóbulos rojos fetales provoca anemia hemolítica e
hiperbilirrubinemia características de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal.

https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262014000400011#:~:t
ext=La%20isoinmunizaci%C3%B3n%20eritrocitaria%20feto%20materna,gl%C3%B3bul
os%20rojos%20fetales%20(1).

Otro artículo:

Isoinmunización o aloinmunización: Presencia de anticuerpos maternos generados

como respuesta frente a antígenos presentes en los hematíes fetales.

Evento sensibilizante: Todo suceso que puede favorecer el paso de eritrocitos del
producto de la gestación a la circulación materna, como es en:

● Parto
● Cesárea
 ● Pérdida gestacional (por encima del día 42 posterior a la concepción)
● Evacuación de un embarazo molar
● Aborto médico
● Embarazo ectópico
● Procedimientos invasivos (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, cerclaje,
fetoscopia y la contraindicada maniobra de Kristeller entre otros)
● Muerte fetal intraútero
● Versión externa
● Traumatismo abdominal materno
● Hemorragia ante-parto

Fisiopatología de la isoinmunización

El proceso de la isoinmunización comienza por el fenómeno de transfusión feto

materna, en el cual los hematíes fetales portadores del antígeno viajan al torrente
sanguíneo materno desencadenando una serie de procesos inmunológicos que llevarán
a la producción de anticuerpos contra todos los eritrocitos fetales.

Está establecido que, en el tercer trimestre de la gestación, se producen disrupciones

de la barrera placentaria, que llevan a los eritrocitos fetales a entrar en contacto con el
sistema inmune materno, no obstante, se requiere un inóculo suficiente para
desencadenar la respuesta inmune. El porcentaje aumenta exponencialmente, pasando
de solo 3 % en el primer trimestre hasta 46 % en el tercero. El volumen necesario para
desencadenar una respuesta varía entre las gestantes, debido a la capacidad
inmunogénica del eritrocito y de la respuesta inmune propia de la madre.(14)

La respuesta inmune de la que se habla consiste en que posterior al paso de los

hematíes al torrente materno, un linfocito B identifica el antígeno en la superficie de
este, y desencadena la producción de inmunoglobulina M (IgM). Esta molécula, por su
tamaño, no tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria y tiene una vida media
corta. Después de este proceso inicial, se produce la IgG que es de menor tamaño y si
tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria, pasa al torrente sanguíneo fetal y
destruye los eritrocitos.(5)

El proceso de destrucción de los eritrocitos inicia con la fijación del anticuerpo (IgG) al
antígeno en su superficie. Posteriormete, la vía más común es la que no está mediada
por el complemento, en la cual se produce una quimiotaxis que genera atracción de
macrófagos que atacan la membrana celular del eritrocito, lo deforman, lo convierten en
rígido, con una mayor fragilidad osmótica, que finalmente lo llevará a su destrucción.

La vía dependiente del complemento se evidencia más comúnmente ante la presencia

de anti-A y anti-B, en los casos de incompatibilidad de grupo, donde se produce un
rápido daño a la membrana del eritrocito y subsiguiente hemólisis. Es por este
mecanismo que se reduce la incidencia de aloinmunización en el binomio materno fetal
con incompatibilidad de grupo. Este rápido mecanismo lleva a la destrucción de los
eritrocitos mucho antes de que el linfocito pueda iniciar su proceso de reconocimiento
del antígeno Rh-D.
Una vez desarrollado todo el proceso de sensibilización y hemólisis explicado
previamente, se produce la anemia fetal. En respuesta a esto, el feto comienza un
proceso de eritropoyesis extramedular, como método de compensación, principalmente
a nivel del hígado, que consecuentemente desencadenará hipertensión portal, ascitis,
insuficiencia cardíaca fetal y favorecerá la extravasación de líquido lo que
conducirá finalmente al hidrops fetal.

¿Cómo se debe hacer seguimiento de una mujer embarazada Rh negativo en

primer embarazo y en los sucesivos?

Seguimiento de la gestante

En general toda gestante debe tener una hemoclasificación desde el primer control
prenatal. A partir de su resultado se definirá si requiere estudios adicionales, es decir,
en caso de que el resultado sea un Rh (D) negativo, deberá hacerse una prueba de
Coombs indirecta, que deberá realizarse de forma periódica durante todo el embarazo,
a la semana 28 de gestación para definir la aplicación de la profilaxis, en el posparto y
en las siguientes 72 horas posteriores a cualquier evento potencialmente sensibilizante.

La periodicidad de la medición de los títulos maternos varía de acuerdo con la fuente, se

ha descrito que debería realizarse cada 4 semanas hasta la semana 24 y posterior a
esta, semanalmente. El Clínic de Barcelona establece en su guía, que la medición se
indica en cada trimestre (10, 24 y 34 - 36 semanas) y debería evitarse un mes posterior
a la aplicación de la profilaxis. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
establece igualmente que se debe realizar mensualmente hasta la semana 28 y a partir
de esta cada dos semanas.

El seguimiento con la prueba de Coombs indirecta busca detectar si en algún momento

de la gestación se desarrolla un valor crítico, es decir, el momento en el cual existe un
riesgo significativo de producirse eritroblastosis fetal e hidrops. El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología (ACOG) define que cuando el primer valor detectado es
menor o igual a 1:8 títulos, se considerará crítico cualquier título entre 1:8 y 1:32. No
obstante, algunos estudios en la literatura científica han demostrado que no hay riesgo
para los fetos en títulos menores de 1:32, por lo que se definió no realizar
intervenciones invasivas con títulos menores de 1:16.

Durante el seguimiento se hace necesario clasificar a la gestante según el riesgo en:

- Las de bajo riesgo son aquellas pacientes con títulos < 1:16 y sin antecedentes
de riesgo.
- Las de alto riesgo son aquellas con títulos ≥ 1:16 o con presencia de
antecedentes de riesgo:
- Muerte fetal por aloinmunización,
- Hidrops fetalis en gestación previa,
- Anemia fetal/neonatal grave (transfusión intra útero o
exanguinotransfusión).
 - NOTA: Dentro de las gestantes de alto riesgo se encuentran
también aquellas con aloinmunización anti-Kell o anti-RhC,
independientemente del valor de los títulos.

Es de gran importancia resaltar que la aplicación de la profilaxis con inmunoglobulina

anti-D tiene un efecto que positiviza el Coombs indirecto, por tanto, durante el
seguimiento a la gestante, en caso de que se solicite el Coombs con posterioridad a la
aplicación de la profilaxis, debe conocerse que se pueden encontrar títulos bajos
positivos entre 1:2 y 1:4. Por esta razón es que se recomienda evitar mediciones de
Coombs en las siguientes 4 semanas posterior a la aplicación de la Ig anti D.

Guía del MSP

Tipología Sanguínea y Coombs indirecto

● En el primer control prenatal se debe determinar grupo sanguíneo, factor Rh y

Coombs indirecto.
● La profilaxis anti-D es recomendable de rutina en mujeres Rh negativas, no
sensibilizadas.
● Repetir a las 28 semanas de gestación de acuerdo a su estado inmunológico
relacionado con Rh.
● Las embarazadas que cumplan con estos criterios deberán ser atendidas por un
especialista en gineco-obstetricia para profilaxis con inmunoglobulina anti-d.

Datos adicionales:

En la semana 20 de embarazo Anita puede tener 2 opciones de resultados de Coombs

Indirecto cuantitativo:

Resultado 1.- Coombs Indirecto de 1/12

Resultado 2.- Coombs indirecto de 1/64

¿Qué tipo de monitoreo debe realizarse de acuerdo a cada uno de los resultados
planteados?
file:///C:/Users/Camil/Downloads/isoinmunizacion-y-anemia-fetal_archivo.pdf