Abdomen Agudo Ginecológico: Doctor Fabricio Dario Cirrincione

Abdomen agudo
ginecológico
Doctor Fabricio
Dr. Federico M. Di Paola Dario Cirrincione
Especialista Certificado en Ginecología y Obstetricia
Unidad de Láser Ginecológico, Centro Médico de la Mujer
Ex Profesor Visitante, Estado de Missouri, EE.UU.
Ex Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia, Mercer University,
Georgia, EE.UU.
Lic. María Luz Brambilla

Diseño didáctico
Doctor Fabricio Dario Cirrincione
Introducción
Doctor Fabricio
El cuadro de abdomen agudo en unaDario
paciente implica, Cirrincione
para su co-
rrecta resolución, una prudente consideración de las posibles causas
específicas ginecológicas.
Debido a las consecuencias importantes sobre la fertilidad de muchos

de los procesos agudos que pueden afectar a la mujer en edad repro-
ductiva, el cirujano general debe ser cauto en la indicación quirúrgica y
conservador en la resolución operatoria.
La mayoría de los síndromes abdominales agudos de causa gine-
cológica se presentan durante la etapa reproductiva debido a la am-
plia variedad de patologías asociadas con la ovulación, el embarazo,
el parto y el puerperio y con las enfermedades de transmisión sexual
a las que están expuestas las mujeres. También es una tendencia de
esta época el retrasar la procreación, muchas veces hasta los 30 o 35
años, así como limitar el número de hijos a menos de tres. La edad
promedio de la menopausia o última menstruación en nuestro me-
dio es de 52 años, y es sabido que una menopausia temprana
aumenta el riesgo de osteoporosis, y probablemente también el ries-
go cardiovascular y los síntomas y signos carenciales.
32 Clínica quirúrgica
Por todo esto, ante la posibilidad de un proceso agudo ginecológi-

co, y en especial en una trompa u ovario, el cirujano debe:
• Conocer la fisiopatología de las causas ginecológicas.
• Ser prudente al indicar una conducta quirúrgica que obliga a
actuar en forma más agresiva.
• Considerar opciones como la laparoscopia.
• Ser todo lo conservador que resulte posible en el acto operatorio.
Una paciente sin una trompa o un ovario disminuye su fertilidad,
tiene más irregularidades en el patrón menstrual y acelera su meno-
pausia, mientras que una paciente sin el útero, aun cuando ya no
desee más hijos, puede sentirse mutilada en su imagen corporal.
Todas estas resecciones afectan la calidad de vida, en especial

en un período litigioso en la vida de la mujer; por eso el cirujano
debe tener siempre en cuenta las consideraciones prácticas que de-
sarrollaremos en esta Unidad didáctica.
Objetivos
Mediante el estudio de esta Unidad didáctica usted podrá:

✎ Identificar las diferentes patologías ginecológicas que
pueden producir un abdomen agudo.
✎ Diferenciar los casos de abdomen agudo ginecológico
que requieren una resolución médica de aquellos que
son quirúrgicos.
✎ Reconocer las consecuencias directas que cualquier
exéresis quirúrgica acarrea sobre la salud reproductiva
de la paciente.
✎ Efectuar un correcto diagnóstico diferencial entre las
diferentes patologías ginecológicas.
✎ Resolver tempranamente este cuadro para reducir la
morbimortalidad.

Abdomen agudo ginecológico 33
Red conceptual
Abdomen agudo ginecológico
Presentación
Patologías ginecológicas clínica
Enfermedad inflamatoria pelviana Examen físico

Doctor Fabricio Dario Cirrincione Complicaciones del embarazo Estudios
complementarios
Rotura o sangrado de quiste del ovario
Diagnóstico
Torsión del anexo uterino diferencial
Tratamiento
médico/quirúrgico
Doctor Fabricio
Actividad 1 Dario Cirrincione
Antes de comenzar le proponemos que, teniendo en cuenta su ex-
periencia y conocimientos previos sobre el tema, responda las si-
guientes preguntas:
a. ¿Cómo se presenta generalmente un abdomen agudo ginecoló-

gico?
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...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Mencione cuáles son, a su criterio, las causas ginecológicas
más frecuentes de abdomen agudo.
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...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
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c.¿ Qué actitud adoptaría frente a una paciente con dolor abdo-
minal agudo?
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...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
d. ¿Qué información podremos obtener a partir de las caracte-

rísticas del dolor?
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...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
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Doctor Fabricio
Los contenidos que desarrollamos aDario Cirrincione
continuación le permitirán
confirmar, modificar o ampliar sus criterios iniciales.
Abdomen agudo ginecológico

Modo de presentación
Doctor Fabricio
A continuación Dario
precisaremos algunos Cirrincione
conceptos que considera-
mos importantes.
Definimos el dolor agudo como un dolor intenso, de comienzo abrup-

to, rápida progresión y curso corto.
El dolor cíclico corresponde, por lo general, al dolor asociado con el
ciclo menstrual, y el crónico es aquel que dura más de 6 meses.
Doctor Fabricio
El abdomen agudo ginecológico se Dario Cirrincione
caracteriza por un dolor pel-
viano de evolución variable, pero de suficiente intensidad como pa-
ra motivar la consulta de urgencia.
Es sabida la diferente percepción por parte de distintos pacientes

de un mismo dolor debido a la historia personal de cada individuo y
al componente afectivo del dolor.
La localización pelviana del dolor nos ayuda a ubicar la posible causa.

La gravedad e intensidad del cuadro clínico se acompañan de
otros signos y síntomas. Por ejemplo, las náuseas y vómitos, la dis-
tensión abdominal, el íleo y la defensa de la pared abdominal seña-
lan la participación peritoneal; la fiebre o un síndrome séptico indi-
carían la existencia de un cuadro infeccioso, mientras que la pali-
dez, la hipotensión y el shock hipovolémico denotarían la presencia
de una hemorragia interna.
El carácter del dolor ayuda a establecer un diagnóstico diferen-

cial:
• Un comienzo abrupto induce a pensar en isquemia o perfora-

ción de una víscera hueca.
• Un dolor cólico o espasmódico intenso se asocia frecuentemen-
te con contracciones musculares u obstrucción de una víscera
hueca, como el intestino o el útero.
• Un dolor percibido en todo el abdomen sugiere una reacción
generalizada ante un líquido irritante en la cavidad peritoneal.
Las vísceras son relativamente insensibles al dolor. La primera

percepción de dolor visceral es una sensación vaga, profunda, pobre-
mente localizada, con respuestas autonómicas reflejas correspon-
dientes.
Si se llega a estimular el peritoneo parietal, la raíz del mesenterio
o el diafragma, se involucra el dolor somático, que es:
• Agudo.
• Persistente.
• Localizado en el hemiabdomen en el que se encuentra el
estímulo.
• Acompañado de contractura muscular.
Una vez que el dolor visceral se localiza, se llama dolor referido.
Este dolor es:
• Superficial.
• Bien localizado.
Doctor Fabricio
Su patrón Dario
está relacionado con la distribución nerviosaCirrincione
o el der-
matoma del segmento medular que inerva la víscera involucrada.
Esta localización del dolor referido nos guía hacia la localización

del proceso primario. La inervación de los órganos pelvianos corres-
ponde a nervios originados en tres segmentos (cuadro 1):

Cuadro 1. Inervación de los órganos pelvianos

Segmento medular Órgano
S2-S4 Periné, vulva y vagina

Útero inferior
Trígono vesical
Doctor Fabricio Dario Cirrincione Ligamentos uterosacros
y cardinales
Rectosigmoide y uréteres
inferiores
D11, D12, L1 Útero
Ligamentos anchos
Vejiga
Apéndice cecal y colon
D9, D10 Trompas y ovarios
Diagnóstico diferencial clínico o quirúrgico
El dolor en el hipogastrio es uno de los síntomas ginecológicos
más frecuentes y continúa siendo, a pesar de los avances registrados
en los exámenes de laboratorio, el diagnóstico por imágenes y la en-
doscopia, un desafío diagnóstico importante.
Una historia clínica detallada, el uso selectivo de las pruebas diagnósti-

cas y una bien considerada aplicación de los diagnósticos diferenciales
nos permitirán un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado.
Sin embargo a veces, cuando el cuadro es quirúrgico pero de etio-

logía dudosa, será necesaria una laparoscopia diagnóstica para esta-
blecer un diagnóstico patológico o, lo que es igualmente importante,
excluir una patología visible.
Debido a que en la evaluación inicial se debe definir si el cuadro

abdominal requiere un tratamiento quirúrgico o médico, repasare-
mos las patologías agudas con repercusión abdominal en las que
una cirugía presenta un riesgo importante para la vida o función de
un órgano:
• Infarto agudo de miocardio.

Doctor Fabricio
• Cetoacidosis diabética.
• Insuficiencia renal aguda.
Dario Cirrincione
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Pericarditis aguda.
• Infarto pulmonar.
• Botulismo.
• Hemorragias por uso de anticoagulantes.
• Derrame pleural o neumopatía aguda.
• Fiebre reumática.
• Meningitis aguda.
• Glaucoma agudo en ancianos con vómitos intensos y trastornos
de la conciencia.
• Púrpura de Schönlein-Henoch.
Un diagnóstico rápido no es necesariamente instantáneo y, salvo en

procesos vasculares como aneurismas rotos, siempre hay tiempo para
los exámenes esenciales.
Doctor
Historia Fabricio
clínica y examen físico Dario Cirrincione
Debemos recabar características específicas del dolor:
• Inicio
• Localización
• Irradiación y modificadores como:
✓ micción
✓ catarsis
✓ coito
✓ actividad física
✓ estrés
Son importantes:
• La historia menstrual, en especial los dos últimos períodos y eventua-
les pérdidas intermenstruales.
• La historia sexual y de enfermedades de transmisión sexual, incluida
la presencia de flujo vaginal sintomático.
• La historia anticonceptiva.
Para excluir causas no ginecológicas de dolor agudo pelviano de-

beremos descartar:
• Afecciones gastrointestinales.
• ✓ urinarias
• ✓ médicas
• Antecedentes quirúrgicos y ortopédicos.
También indagaremos acerca de medicaciones, en especial anti-

coagulantes.
Puede ser útil preguntar a la paciente directamente su impresión

acerca de la causa del cuadro, ya que puede revelarnos sus temores
de cáncer, infertilidad o disfunción sexual.
Doctor Fabricio
Averiguaremos Dario
acerca de episodios previos, Cirrincione
pero sin presuponer
una misma etiología, sobre todo si no fue confirmada por laparosco-
pia, cultivo o biopsia y se sospechó infección o endometriosis. Por el
contrario, si el cuadro es similar a otros episodios, buscaremos en-
tre los estudios previos aquellos que nos permitan instituir el trata-
miento apropiado y evitar la repetición de procedimientos.
La edad de la paciente nos orienta hacia:

Doctor Fabricio
• Un quiste Dario
de ovario complicado, rotura Cirrincione
de quiste folicular o
menstruación retrógrada en jóvenes con himen conservado.
• Un tumor anexial o infección en pacientes ancianas.
• Todo el espectro en la madurez sexual.
Si la instalación del dolor es repentina, pensaremos en:

• Rotura de embarazo ectópico.
• Torsión de ovario.
Si es gradual, pensaremos en una infección uterina o anexial.
A continuación efectuaremos un examen clínico completo, bus-

cando signos de procesos generales que pueden tener repercusión
en el abdomen.
En el examen físico del abdomen, comenzaremos con su:

• Inspección.
• Palpación superficial y profunda.
• Percusión y auscultación con especial atención en la localiza-
ción e intensidad del dolor.
Deberemos tratar de comparar el dolor espontáneo durante la pal-

pación de los diferentes órganos y evaluar si es proporcionado al
descrito por la paciente en el interrogatorio. Notaremos qué manio-
bras lo exacerban o alivian.
Doctor Fabricio
Completaremos el examen con una Dario Cirrincione
especuloscopia, a fin de corro-
borar si existieron maniobras abortivas, cuantificar una hemorragia
genital y obtener una muestra bacteriológica del endocérvix y del
fondo de saco vaginal.
Por último, será necesario un tacto rectal para completar la eva-

luación de la hemipelvis posterior.
Es útil registrar en un diagrama topográfico la posición y extensión del

dolor para documentar cambios futuros.
Un dolor pelviano se puede sentir en la localización ventral o tan-

Doctor
to ventralFabricio Dario
como dorsal, pero casi nunca como dolor dorsalCirrincione
sola-
mente. El dolor del cuello uterino, del trígono vesical y de la vagi-
na superior puede centrarse profundamente en la pelvis, pero tam-
bién se puede sentir en los glúteos y la región sacra e irradiarse a la
cara posterior de los muslos.
Estudios complementarios
Como en cualquier caso de abdomen agudo , debemos solicitar:
• Exámenes de laboratorio que incluyan, por supuesto:
✓ hemograma completo con fórmula
✓ eritrosedimentación
✓ sedimento urinario
✓ eventual subunidad β de la HCG
✓ sangre oculta en materia fecal
• Una placa de abdomen de pie y en decúbito dorsal para

descartar:
✓ distensión de asas
✓ niveles hidroaéreos
✓ opacidades
✓ eventual neumoperitoneo
En caso de sospechar abdomen agudo ginecológico, realizaremos

estudios más específicos, como:
Doctor
• El yaFabricio
mencionado examen directoDario Cirrincione
micológico y bacteriológico.
• Cultivo de exudado vaginal y endocervical obtenido al efectuar
la especuloscopia.
También la punción abdominal o del fondo de saco vaginal será
especialmente útil en caso de abdomen agudo ginecológico, ya que
permitirá confirmar la presencia de pus o sangre en la cavidad,
aunque si es negativa tampoco la descartará por completo.

La ecografía, y en especial aquella con transductor transvaginal, se ha
constituido en un método auxiliar de diagnóstico fundamental en esta
patología y permite confirmar o excluir alguna patología orgánica con
mucha precisión.
Por último, la laparoscopia diagnóstica y eventualmente operato-

ria ayudará a resolver un cuadro dudoso clinicoquirúrgico de la ma-
nera más conservadora y con una mínima agresión para la pacien-
te, ya que permitirá:
• Discriminar una masa anexial dudosa.

• Diferenciar un embarazo ectópico si la ecografía es negativa o
equívoca.
• Confirmar enfermedad inflamatoria pelviana.
Será de realización dificultosa ante una masa mayor de 12 cm y

está relativamente contraindicada ante peritonitis, íleo acentuado u
obstrucción intestinal, caso en el cual será más conveniente una la-
parotomía.

Veamos ahora los diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo

ginecológico
Los cuadros 2 y 3 muestran los diagnósticos diferenciales según

la expresión clínica y desde el punto de vista etiológico.
Doctor
Cuadro 2.Fabricio
Diagnóstico diferencial delDario
según la expresión clínica
Cirrincione
abdomen agudo ginecológico
Complicaciones del embarazo Rotura de embarazo ectópico

Aborto: amenaza, incompleto o
séptico
Infecciones agudas Endometritis
Enfermedad inflamatoria
Doctor Fabricio Dario Cirrincione pelviana (EPI): anexitis con
endometritis o sin ella;
pelviperitonitis
Absceso tuboovárico
Trastornos anexiales Quiste hemorrágico funcional .....
ovárico
Torsión del anexo uterino o de ...
un quiste paraovárico
Doctor Fabricio Dario Cirrincione Rotura de un quiste ovárico
funcional o neoplásico
Degeneración de un
mioma uterino
Cuadro 3. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo ginecológico

desde el punto de vista etiológico
Hemorragia intraperitoneal Durante el embarazo: embarazo

ectópico
No obstétrica:
• Hemorragias del folículo o del
Doctor Fabricio Dario Cirrincione cuerpo amarillo
• Endometriosis
• Menstruación retrógrada
Enfermedad inflamatoria Endometritis

pelviana Anexitis
Pelviperitonitis
Doctor Fabricio
Hemorragia mecánica Dario
Torsión Cirrincione
o rotura anexial
Hemorragia iatrogénica Médica: hiperestimulación ovárica

medicamentosa
Quirúrgica: perforación uterina
quirúrgica
Estadísticamente, las causas ginecológicas más frecuentes de ab-

domen agudo en una serie de 1.000 casos en Virginia, Estados Uni-
dos, fueron:
• Infecciones ginecológicas 7%
• Dismenorrea 2%
• Embarazo ectópico 2%
• Quiste del ovario/ torsión del pedículo 1%
• Aborto incompleto 1%

Actividad 2
Elabore un algoritmo diagnóstico del abdomen agudo ginecológico.

Podrá cotejar su respuesta en la página 55.
Enfermedad inflamatoria pelviana

Presentación clínica
La presentación clínica de la enfermedad inflamatoria pelviana
(EPI) comprende:
• Endometritis
• Endomiometritis
• Salpingitis aguda y sus complicaciones:
✓ Piosalpingitis
✓ Absceso tuboovárico
✓ Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
Debemos sospechar este diagnóstico ante una paciente con dolor

Doctor
en ambasFabricio Dario
fosas ilíacas y que en el examen Cirrincione
físico presenta:
• Dolor a la descompresión.
• Flujo cervical purulento o serosanguinolento.
• Dolor a la palpación del cuerpo uterino y a la movilización de
éste (signo de Frenkel positivo).
• Dolor anexial uterino.
La evaluación de la pelvis puede ser difícil por el dolor, pero es

necesario descartar una masa anexial que apunte a un absceso o
torsión.
Nos orientará en el diagnóstico la presencia de:

• Leucocitosis
• Proteína C reactiva >2 mg/dL
• Eritrosedimentación >20 mm/hora
El hallazgo en la culdocentesis de leucocitos o bacterias visibles me-

diante la coloración de Gram casi confirma el diagnóstico.
A veces resulta difícil diferenciar la apendicitis de la enfermedad

inflamatoria pelviana.
Etiología
La salpingitis gonocócica clásica se presenta cerca de la mens-
truación, se asocia comúnmente con fiebre o signos peritoneales
que se incrementan con el movimiento y responde rápidamente al
tratamiento. Tiene como punto de partida la infección uretral o en-
docervical uterina, ataca principalmente la mucosa y tiende a obs-
truir la luz.
Por el contrario, la salpingitis no gonocócica por Chlamydia tra-

chomatis no se asocia tanto con fiebre o peritonitis, puede confun-
dirse con un colon irritable y tarda en responder al antibiótico.
El cultivo del gonococo y las nuevas pruebas para clamidias identi-

ficarán al microorganismo. Sin embargo, la mayoría de las infeccio-
nes genitales internas son piógenas polimicrobianas y deben ser tra-
tadas como tales. Se instalan por infección ascendente en relación
con un aborto o el puerperio, son causadas por lo general por estafi-
lococos o estreptococos, y la propagación al anexo suele ser unilate-
ral. Pueden evolucionar sin secuelas o hacia un piosálpinx con gran
participación de la pared tubaria.
En la actualidad, es poco frecuente encontrar la etiología tuber-

culosa, siempre secundaria a una localización a distancia.
Estadios
No es raro observar la participación ovárica, superficial o más tar-
de intersticial con formación de un absceso. La posibilidad de que
evolucione hacia la formación de una pelviperitonitis o peritonitis
dependerá de la eficiencia del bloqueo adherencial, y su gravedad
clínica será proporcional al síndrome febril tóxico y a su drenaje
quirúrgico oportuno.
La propagación puede ser:
• Canalicular: puede originar un absceso en el fondo de saco de

Douglas.
• Linfática: celulitis pelviana, parametritis y flemones en el liga-
mento ancho.
• Venosa: cuadros de tromboflebitis y septicemia.
Doctor Fabricio
Clostridium Dario
welchii puede ocasionar, Cirrincione
además, complicaciones por
sus propiedades hemolíticas, hemotóxicas y exotóxicas con necrosis
isquémica y gangrenosa, flujo vaginal fétido y cuadro general de ane-
mia, ictericia y oligoanuria que, por lo general, sobreviene en casos
de aborto séptico.
En estas circunstancias, la supervivencia depende de la iniciación

temprana del tratamiento, que consistirá en la evacuación uterina y
aun la histerectomía.
Tratamiento
Debido a que un tratamiento temprano y agresivo reduce el ries-
go de secuelas como infertilidad, dolor pelviano crónico o embarazo
ectópico, actualmente se tiende a hospitalizar con menos restriccio-
nes a la paciente para asegurar el correcto y completo tratamiento
antibiótico.
Las indicaciones absolutas de internación son:
• Sospecha de absceso.
• Embarazo.
• Presencia de un dispositivo intrauterino (que se deberá extraer
después de 48 horas de tratamiento y cultivar).
• Diagnóstico dudoso.
• Náuseas y vómitos que dificulten la medicación oral.
• Signos peritoneales altos.
• Falta de respuesta antibiótica en 48 horas.
El tratamiento deberá ser siempre inicialmente conservador, es decir,

médico, ya sea ambulatorio o con la paciente internada.
El tratamiento antibiótico específico cura a la mayoría de las pa-

cientes, incluso al 75% de aquellas con sospecha de masa pelviana.
Aun en estos casos, se prefiere intentar el avenamiento de los abs-
cesos o colecciones mediante la punción vaginal guiada por ecogra-
fía ya sea parauterina o retrouterina, dado que este procedimiento
es repetible y realizable con anestesia local y permite el cultivo del
material obtenido.
La cirugía, si bien permite una exploración y un drenaje más efi-

caces, es siempre más mutilante.
El esquema ambulatorio habitual incluye:
• Ceftriaxona 1 g por vía intramuscular cada 24 horas durante

4 días y, por lo menos, hasta 48 horas después de la deferves-
cencia, más
• Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 a 14

días.
En las pacientes internadas se utilizan tres esquemas (cuadro 4).
Cuadro 4. Esquemas de tratamiento médico para enfermedad

inflamatoria pelviana en pacientes internadas
Clamidias y • Cefoxitina 2 g por vía intravenosa cada

gonorrea 6 horas durante 4 días y, por lo menos, hasta
48 horas después de la defervescencia, más
• Doxiciclina 100 mg por vía intravenosa cada
12 horas y luego de la mejoría por vía oral
hasta completar 10 a 14 días
Sospecha de • Gentamicina 2 mg/kg por vía intramuscular
colección supurada como dosis inicial, seguida de 1,5 mg/kg por
pelviana por vía intramuscular cada 8 horas durante 4
gérmenes días y, por lo menos, hasta 48 horas después
anaerobios y de la defervescencia, más
gramnegativos • Clindamicina 600 mg por vía intravenosa
facultativos cada 6 horas y luego de la mejoría 450 mg
por vía oral cada 6 horas hasta completar 10
a 14 días
• Metronidazol 1 g cada 12 horas durante
4 días y, por lo menos, hasta 48 horas des-
pués de la defervescencia, más
• Doxiciclina 100 mg por vía intravenosa cada
12 horas y luego de la mejoría, ambas por
vía oral, cada 12 horas hasta completar 10 a
14 días
Secuelas
Son comunes:
• Esterilidad por factor adherencial tuboperitoneal.
• Riesgo de embarazo ectópico (aumenta de cuatro a ocho veces).
• Un 20% de las pacientes pueden quedar con dolor pelviano
crónico.
• En un 15% puede recidivar la enfermedad inflamatoria pelviana.
Complicaciones del embarazo

Diagnóstico
Doctor Fabricio
Las complicaciones Dario
del embarazo que pueden producirCirrincione
de abdomen agudo ginecológico incluyen:
un cuadro
• Aborto espontáneo
• Aborto séptico
• Embarazo ectópico
Debemos sospechar siempre una de estas complicaciones en cualquier

paciente en edad reproductiva con abdomen agudo ginecológico.
Por ello es crucial una prueba de embarazo confiable con una sensibili-
dad para la subunidad β de la HCG de por lo menos 10 mUI/mL con ob-
jeto de evitar falsos negativos.
Si cualquier prueba de embarazo es positiva en un caso de abdo-

men agudo ginecológico, y existe por lo menos una semana de atraso
menstrual, es necesario completar el estudio con una ecografía obs-
tétrica, idealmente transvaginal, para confirmar un embarazo in-
trauterino o extrauterino. Los casos de embarazos concomitantes
intrauterinos y extrauterinos o heterotópicos son excepcionales (in-
cidencia 1:30.000).
Si la prueba es positiva, pero es demasiado pronto para ver el
producto de la concepción en la ecografía, debemos efectuar deter-
minaciones seriadas de la subunidad β cada 48 horas para diferen-
ciar una evolución anormal: si aumenta un 66% sugiere normali-
dad, aunque se debe considerar que el 13% de los embarazos ectópi-
cos también pueden comenzar de modo normal.

Analicemos con más detalle estas complicaciones.
Aborto espontáneo
El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo que, al atravesar el
cuello uterino, puede manifestarse por un dolor progresivo que tiende
a ser más importante cuanto mayor sea el atraso menstrual que presen-
ta la paciente.
El dolor es de tipo cólico y es mucho más intenso en las nulíparas

Doctor
debido a Fabricio Dario
la estrechez del largo canal endocervical. Cirrincione
La metrorragia
puede variar de intensidad y, al tacto vaginal, el cuello puede estar:
• Permeable en caso de aborto espontáneo incompleto.
• Cerrado en caso de amenaza de aborto o aborto completo.
La ecografía completará el diagnóstico de aborto espontáneo, que
en el caso de ser incompleto necesitará un legrado evacuador.

Aborto séptico
El aborto séptico casi siempre responde a una interrupción intencional
de la gestación provocada en condiciones precarias y evoluciona rápi-
damente, por la agresividad de Clostridium welchii, con un cuadro tóxi -
co acompañado de fetidez.
La especuloscopia revelará material purulento en el cuello con

eventuales signos traumáticos. Al tacto, el cuello estará permeable y
la ecografía confirmará la presencia de material endocavitario.
De acuerdo con el estado general de la paciente, será necesario un

legrado o una histerectomía en los casos de mayor compromiso para
eliminar el foco séptico.
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico se define como la implantación del embrión fue-
ra de la cavidad uterina.
El 95% de los embarazos ectópicos tienen lugar en la trompa de

Falopio.
DoctorCon lasFabricio
nuevas pruebas sensibles deDario Cirrincione
embarazo se ha hecho más fá-
cil este diagnóstico; sin embargo, todavía mueren pacientes por este
cuadro.
Predisponen al embarazo ectópico:

• Enfermedad inflamatoria pelviana previa confirmada.
• Embarazo ectópico previo (RR: 7-13).
• Uso concurrente de dispositivo intrauterino.
• Cirugía tubaria previa.
Síntomas
Los síntomas se deben a la dilatación aguda de la luz tubaria. Al
romperse la trompa, el dolor localizado pelviano disminuye tempora-
riamente y es reemplazado por un dolor abdominal generalizado al
instalarse el hemoperitoneo.
El cuadro típico consiste en:

• Dolor.
• Amenorrea de 6 a 8 semanas.
• Manchado o sangrado irregular debido a los niveles fluctuantes
de HCG y bajos de progesterona.
Sin embargo, sólo un 50% de los casos presenta esta tríada y úni-
camente en caso de complicarse.
Una masa en el fondo de saco de Douglas puede dar la sensación
de tenesmo rectal y el hemoperitoneo puede producir homalgia de-
recha. La pérdida sanguínea importante se acompaña de mareos y
síncope.
Signos
El pulso y la presión arterial en posición supina y erecta (signos
vitales ortostáticos) pueden ser de mucha utilidad para documentar
un hemoperitoneo inicial.
En mujeres jóvenes, el hemoperitoneo se puede detectar cuando
se comprueba una taquicardia de más de 30 latidos por sobre los
valores previos o un descenso de la presión arterial mayor de
10 mm Hg cuando la paciente se incorpora de la posición supina a
la erecta. El abdomen presenta defensa y dolor en una fosa ilíaca o
en ambas y, al desarrollarse hemoperitoneo, sobreviene distensión
abdominal generalizada y dolor a la descompresión, junto con de-
saparición de los ruidos hidroaéreos.
El tacto vaginal revela dolor suave a la movilización del cuello, pe-

ro más agudo al contactar el anexo comprometido. A veces se puede
palpar una masa anexial correspondiente al hematosálpinx o hemato-
ma bloqueado por el epiplón. Sin embargo, la mayoría de las veces
una masa palpable no es más que el cuerpo lúteo del embarazo.
Estudios de laboratorio
La febrícula y la leucocitosis no son comunes, pero aparecen al
romperse la trompa.
El hematócrito revela anemia progresiva, aunque en pacientes jó-

venes esta es tardía debido a la compensación inicial por vasocons-
tricción y hemoconcentración.
El tiempo de duplicación de la HCG puede ser de suma utilidad

en los casos en los que la ecografía es poco concluyente. Un embara-
zo normal sigue duplicando los valores de HCG cada 48 a 72 horas
una vez alcanzadas las 6 semanas de amenorrea y las 2.000 mUI/mL,
mientras que un embarazo ectópico tiende a entrar en una meseta o
duplica los valores al cabo de 7 días o más.
La progesterona plasmática menor de 5 mUI/mL es muy sugestiva
de embarazo anormal.
Diagnóstico
El diagnóstico ecográfico de embarazo se obtiene a las 5 semanas
de amenorrea y se observa un doble saco decidual. Una o dos sema-
nas después se confirma con la detección del latido cardíaco embrio-
nario. Todo embarazo normal se corrobora por ecografía transabdo-
minal al alcanzar la HCG los 6.500 mUI/mL, que es la zona discrimi-
natoria de embarazo intrauterino.
Si no se observa gestación intrauterina a esa altura hay que descartar

aborto o embarazo ectópico.
Con equipos modernos transvaginales la discriminación puede dis-

minuirse a las 2.000 mUI/mL, por lo cual, si la paciente tiene nive-
les en aumento >2.000 mUI/mL sin saco gestacional intrauterino
visible por ecografía transvaginal, se considera que tiene un emba-
razo extrauterino.
La culdocentesis rara vez es necesaria y sus resultados no siempre

coinciden. Aunque un 70 a 90% de las pacientes con embarazo ectó-
pico tienen un hemoperitoneo demostrable por punción, sólo 50% de
ellas presentan rotura tubaria. En 10 a 20% de las pacientes con em-
barazo ectópico no se obtienen resultados definitivos.

La laparoscopia es el método de elección para diagnosticar embarazo
ectópico.
La laparoscopia permite resolver en forma eficiente y atraumática el

embarazo extrauterino con una salpingostomía lineal en el borde li-
bre de la trompa para su aspiración, en caso de que no se haya roto.
De lo contrario se puede proceder a:
• Salpingostomía
• Salpingectomía
• Resección parcial
La elección de uno u otro de estos procedimientos dependerá de:
✓ estabilidad hemodinámica
✓ tamaño y localización de la masa ectópica
✓ experiencia del cirujano
Un embarazo ectópico roto no necesariamente requiere laparoto-
mía, que se reserva para casos descompensados.
Debemos ser siempre conservadores a ultranza en pacientes jóvenes y,

sobre todo, nulíparas.
Si en una paciente con abdomen agudo ginecológico confirmamos em-

barazo, debemos descartar embarazo ectópico.
En caso de confirmar embarazo normal intrauterino y si persiste el do-
lor, debemos proseguir con los diagnósticos diferenciales ginecológi-
cos:
• Rotura de un quiste de ovario
• Torsión de anexo
• Degeneración de un mioma
Actividad 3
a. ¿Qué signos y síntomas le harían sospechar un embarazo ec-
tópico?
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b. ¿Cómo confirma el diagnóstico de embarazo ectópico?

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Rotura o sangrado de un quiste del ovario
Los quistes funcionales del ovario (folículo o cuerpo lúteo) son los
quistes más comunes y se rompen con mayor frecuencia que los tu-
mores benignos o malignos del órgano.
El dolor que puede acompañar a la rotura del folículo durante la

ovulación se debe a la pérdida de una pequeña cantidad de sangre
y de líquido folicular, rico en prostaglandinas. Sin embargo, con un
sistema eficiente de coagulación es excepcional que se produzca un
hemoperitoneo.
Recuerde preguntar a la paciente si toma medicación anticoagulante o

simplemente aspirinas.
El cuerpo lúteo de la segunda fase del ciclo también puede sangrar,

así como los quistes del ovario ya conocidos en esa paciente como en-
dometriomas o quistes dermoides, y causar una peritonitis química.
La punción del fondo del saco de Douglas puede ayudar a definir

la causa de una irritación peritoneal:
• La sangre fresca sugiere rotura del cuerpo lúteo.

• La sangre achocolatada sugiere endometrioma.
• El líquido aceitoso apunta a un quiste dermoide.
• El líquido purulento denota enfermedad inflamatoria pelviana
o absceso tuboovárico.
No se debe efectuar esta maniobra si se palpa una masa sólida fija.

El quiste folicular no duele a menos que:

• se tuerza
• crezca muy rápido
• se infecte
• pierda líquido
El cuerpo lúteo roto es la causa más frecuente de hemoperitoneo y

Doctor Fabricio
sus síntomas Dario
son muy parecidos a los del Cirrincione
embarazo ectópico roto.
El endometrioma o dermoide no origina hipovolemia ni mareos
porque produce poca pérdida de sangre en comparación.
El cuadro es brusco, con dolor generalizado y rebote por la irrita-

ción peritoneal; el abdomen puede distenderse y disminuir los rui-
dos hidroaéreos.

Al tacto se constata una masa y no hay fiebre ni leucocitosis. Es
poco frecuente que se desarrolle hemoperitoneo si:
• no hay ortostatismo
• el hematócrito periférico es normal
• el hematócrito del líquido obtenido por culdocentesis es menor
de 16%
Estas pacientes pueden ser observadas en internación y evitar una

cirugía innecesaria. De lo contrario, la solución es quirúrgica.
Torsión de anexo uterino

La torsión del pedículo vascular del ovario, de la trompa, de un quiste
paratubario o raramente sólo de la trompa acarrea isquemia y provoca
un cuadro abrupto de dolor agudo pelviano.

La causa más común de torsión es un teratoma quístico benigno.
Los tumores malignos o inflamatorios son más reacios a torcerse
por las adherencias que casi siempre los fijan. Salvo en los casos de
poliquistosis ovárica, este cuadro es poco frecuente en los anexos
normales.
El dolor puede ser cólico e intermitente al comienzo o agudo des-

de el inicio. Esto depende del grado de torsión, ya que primero se
colapsa la vena y sobreviene congestión; luego, la oclusión de la ar-
teria produce isquemia y necrosis.
Muchas veces, el factor disparador del cuadro es una relación se-

xual o un ejercicio físico. El dolor es muy exquisito y puede notarse
un rebote localizado en una fosa ilíaca.
Al tacto se constata siempre una masa anexial unilateral rápida-

mente creciente, característica distintiva de este cuadro de abdomen
agudo ginecológico. La febrícula y la leucocitosis son hallazgos tar-
díos por el infarto.
Si se palpa una masa importante, el tratamiento será quirúrgico, y

en este caso la ecografía es innecesaria para confirmar la torsión.
El tratamiento de la torsión es siempre quirúrgico:
• Si no hay necrosis y al recuperarse la normalidad anatómica
mejora el color, consideraremos la cistectomía.
• Si hay infarto se impone la resección de los tejidos comprome-
tidos.
También deberemos considerar la posibilidad de trombosis al des-

comprimir las venas, sobre todo en pacientes con otros factores de
riesgo.
La vía de resolución, por laparoscopia o laparotomía, dependerá

del:
• tamaño de la masa
• equipamiento disponible
• experiencia del cirujano
Degeneración de miomas uterinos
Aunque el cuadro rara vez es causa de abdomen agudo ginecológi-
co, los miomas uterinos pueden necrosarse, en especial ante un cre-
cimiento muy rápido durante un embarazo. También pueden torcer
su pedículo vascular y producir un cuadro parecido al de la torsión
de anexo ya descrita, y generar dolor por las contracciones uterinas
y eventual hemorragia.
La ecografía será de gran ayuda para diferenciar una masa uterina

de una masa anexial.
La observación y analgesia o la laparoscopia son las opciones habi-

tuales.
Conclusiones
El tratamiento ambulatorio en internación del abdomen agudo gi-
necológico dependerá de la gravedad del cuadro y de la urgencia de
un rápido diagnóstico y tratamiento. Si la evaluación inicial revela
que no hay una indicación quirúrgica o de internación inmediata,

se puede planear una batería de estudios escalonados siempre y
cuando se pueda mantener contacto con la paciente para atender de
inmediato cualquier exacerbación del cuadro.
El laboratorio incluirá:
Doctor Fabricio
• hemograma completo
• eritrosedimentación
Dario Cirrincione
• sedimento urinario y urocultivo
• subunidad β de la gonadotrofina coriónica humana (HCG) en las
pacientes en edad reproductiva
La culdocentesis confirmará el hemoperitoneo por embarazo ec-

tópico o hemorragia ovárica y permitirá cultivar el líquido perito-
neal ante una enfermedad inflamatoria pelviana.
La ecografía está indicada sobre todo para el diagnóstico de emba-
razo, con la limitación de que la no visualización de un embarazo
intrauterino o extrauterino no lo excluye. También permitirá:
• Diferenciar cuadros de abdomen agudo ginecológico por masas
anexiales o líquido en el fondo del saco de Douglas en pacien-
tes difíciles de evaluar por obesidad, intensidad del dolor o este-
nosis vaginal.
• Evaluar la evolución de una enfermedad inflamatoria pelviana
tratada médicamente.
• Detectar un dispositivo intrauterino.
Sin embargo, si el tacto vaginal es negativo, debemos evitar pedir

una ecografía que resultará innecesaria.
La laparoscopia se ha vuelto cada vez más útil para el abordaje

diagnóstico y terapéutico del abdomen agudo ginecológico; de he-
cho, éste representa más del 50% de sus indicaciones diagnósticas.
Existe una alta tasa de diagnósticos clínicos equivocados tanto de

enfermedad inflamatoria pelviana como de embarazo ectópico, que
son corregidos sólo por la laparoscopia.
Sin embargo, deben cumplirse dos criterios para decidir su uso en

cuadros de abdomen agudo ginecológico. Deberá:
Doctor Fabricio
• Proveer un diagnóstico preciso yDario
el tratamiento apropiado.
Cirrincione
definitivo para poder indicar
• Existir la posibilidad de que los hallazgos de la laparoscopia

eviten una laparotomía, justamente para evitar un riesgo y un
gasto mayores.
Actividad 4
A fin de integrar los conceptos tratados en esta Unidad didácti-
ca, le proponemos que responda estas preguntas.
a. Ante una paciente posmenopáusica con abdomen agudo gine-

Doctor
cológico,Fabricio Dario Cirrincione
¿en qué patologías pensaría?
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b. ¿Y en el caso de una paciente embarazada?

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c. ¿En qué casos optaría por una conducta quirúrgica ante una
paciente con abdomen agudo? Justifique.
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d. ¿En qué casos preferiría una vía laparoscópica? Justifique.

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e. ¿En qué casos decidiría internar a una paciente con enferme-

Doctor Fabricio
dad inflamatoria Dario Cirrincione
pelviana? Justifique.
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Nuestras respuestas
Actividad 2
Algoritmo diagnóstico del abdomen agudo ginecológico
Historia clínica y examen físico

(incluye signos vitales y cambios ortostáticos)
Hemograma completo con diferencial

(eritrosedimentación, sedimento urinario,
β HCG)

Cultivo de flujo cervical uterino (o estudios
directos para gonorrea y clamidias) y examen
de sangre oculta en materia fecal
Considerar culdocentesis (con hematócrito

si hay sangrado o cultivo si hay supuración)

Considerar ecografía (para descartar
embarazo ectópico si la β HCG es
positiva, para descartar masa pelviana si el
tacto vaginal es dificultoso o para confirmar
masa pelviana de diagnóstico dudoso)
Fig. 1.

Lecturas sugeridas
al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain.
Practitioner 2000; 244(1609):312-314, 316-318, 320.
Arrighi AA. Enfermedad pelviana inflamatoria. PROAGO (Programa de Ac-
tualización en Ginecología y Obstetricia), Primer ciclo, Módulo 1. Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana; 1997. pp. 135-156.
Baines PA, Allen GM. Pelvic pain and menstrual related illnesses. Emerg
Med Clin North Am 2001; 19(3):763-80.
Berek J, Adashi E, Hillard P. Novak’s Gynecolgy. 12a ed. Baltimore: Williams
and Wilkins; 1996. caps. 14 y 17.
Birkhahn RH, Gaeta TJ, Bei R, Bove JJ. Shock index in the first trimester of
pregnancy and its relationship to ruptured ectopic pregnancy. Acad Emerg
Med 2002; 9(2):115-119.
Centers for Disease Control. 1998 Guidelines for treatment of sexually
transmitted diseases. MMWR 1998;47:1-118.
Committee on Quality Assessment. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Diagnostic laparoscopy for acute pelvic pain. Number 25,
July 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59(1):81-82.
Demco LA. Pain referral patterns in the pelvis. J Am Assoc Gynecol Lapa-
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de Actualización en Ginecología y Obstetricia), Primer ciclo, Módulo 2. Bue-
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Felemban A, Sammour A, Tulandi T. Serum vascular endothelial growth fac-
tor as a possible marker for early ectopic pregnancy. Hum Reprod 2002;
17(2):490-492.
Ferrera PC, Kass LE, Verdile VP. Torsion of the fallopian tube. Am J Emerg
Med 1995; 13(3):312-314.
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Med Clin North Am 2000; 84(4):1009-1025.
Ross JD. Pelvic inflammatory disease. BMJ 2001; 322(7287):658-659.

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Abdomen agudo

Lic. María Luz Brambilla

Debido a las consecuencias importantes sobre la fertilidad de muchos

Por todo esto, ante la posibilidad de un proceso agudo ginecológi-

Todas estas resecciones afectan la calidad de vida, en especial

Mediante el estudio de esta Unidad didáctica usted podrá:

Doctor Fabricio Dario Cirrincione

Enfermedad inflamatoria pelviana Examen físico

a. ¿Cómo se presenta generalmente un abdomen agudo ginecoló-

d. ¿Qué información podremos obtener a partir de las caracte-