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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO

Chapter · January 2013

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Mariano Palermo
Universidad de Buenos Aires
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CLÍNICA OBSTÉTRICA

ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS

QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO
Dr. Mariano Palermo
Doctor en Medicina, Universidad de Buenos Aires
Docente Autorizado de Cirugía, Universidad de Buenos Aires
Médico de Planta, División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de
San Martín, UBA y Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
Jefe del Sector de Intervencionismo y Cirugía Mininvasiva, Diagnomed, Institución
Afiliada a la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Dr. Mariano E. Giménez

Doctor en Medicina, Universidad de Buenos Aires
Profesor Titular de Cirugía, Universidad de Buenos Aires
Jefe de la División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de San Martín,
UBA
Director de la Fundación DAICIM. Docencia Asistencia e Investigación en Cirugía
Invasiva Mínima

Lic. Natalia Miano

Diseño didáctico

INTRODUCCIÓN
➔ El abdomen agudo es un conjunto de signos y síntomas cuyo común denominador
es el dolor abdominal de inicio reciente, de menos de 48 horas de evolución.

Este síndrome repercute sobre el estado general de la paciente y requiere

un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea necesario rea-
lizar un tratamiento quirúrgico urgente.

Lo más importante en esta instancia es poder decidir y definir si el abdo-

men agudo se resolverá mediante tratamiento médico o requerirá alguna
intervención quirúrgica.

El dolor abdominal suele acompañarse de uno o más signos de irritación

peritoneal, como la rigidez abdominal y la defensa involuntaria.
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98 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Como es sabido, durante el embarazo se producen cambios fisiológicos y

anatómicos que pueden enmascarar los cuadros de abdomen agudo. El
dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obstétrica
y, como puede presentar signos y síntomas comunes tanto al embarazo como
a enfermedades abdominales quirúrgicas, se dificulta el diagnóstico temprano
de patologías quirúrgicas durante el embarazo y se puede obstaculizar el diag-
nóstico de un abdomen agudo quirúrgico.

* Ciertas patologías, si se demora en el diagnóstico, pueden elevar significativamen-

te la morbimortalidad de la madre y del feto. Por lo tanto, es de vital importancia
el diagnóstico temprano de patologías quirúrgicas durante el embarazo para dis-
minuir la morbimortalidad provocada por estas.

A modo de ejemplo, las náuseas y los vómitos son muy frecuentes al

comienzo del embarazo normal y, a su vez, son los síntomas clásicos de algu-
nas patologías de la región abdominal, como la apendicitis aguda o la enfer-
medad biliar. Si estos síntomas se atribuyen, de forma errónea, a cambios fisio-
lógicos normales, pueden pasar inadvertidas enfermedades gastrointestinales
graves.

* Anodiferencia de lo que ocurre al comienzo del embarazo, las náuseas y los vómitos
son esperados al final, por lo que siempre se debe buscar alguna patología gas-
trointestinal asociada.

En el embarazo avanzado el estiramiento de las fibras musculares que

generan laxitud de los músculos abdominales y el estiramiento del peritoneo
pueden solapar los signos clásicos de la peritonitis. Durante esta etapa del
embarazo, se debe controlar que no se estén enmascarando cuadros de abdo-
men agudo.

OBJETIVOS
La presente Unidad tiene como finalidad:
• Definir el concepto de abdomen agudo durante el embarazo.

• Identificar el diagnóstico diferencial según la localización del dolor

abdominal.
• Reconocer y analizar la sintomatología, el diagnóstico y el tratamiento de
las diversas patologías vinculadas al abdomen agudo en la embarazada.
• Describir las complicaciones y riesgos que pueden producirse en cada
una de estas patologías.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 99

RED CONCEPTUAL

ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE

EL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO CON LA LOCALIZACIÓN

DEL DOLOR ABDOMINAL

APENDICITIS AGUDA

LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

OCLUSIÓN INTESTINAL

ICTERICIA OBSTRUCTIVA NEOPLÁSICA EN EL EMBARAZO

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO CON LA

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL
La localización del dolor abdominal es variada. El dolor puede ser:
• Difuso:

✓ Peritonitis.

✓ Apendicitis aguda.

✓ Pancreatitis aguda.

✓ Gastroenteritis.

✓ Obstrucción intestinal.

✓ Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Cuadrante superior izquierdo:

✓ Pancreatitis.

✓ Úlcera péptica perforada.

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100 CLÍNICA OBSTÉTRICA

✓ Neumonía de base izquierda.

✓ Aneurisma disecante de la aorta.

✓ Nefrolitiasis.

✓ Fractura costal.

• Cuadrante superior derecho:

✓ Colecistitis.

✓ Cólico biliar.

✓ Colangitis.

✓ Neumonía de base derecha.

✓ Vólvulo de colon ascendente.

✓ Preeclampsia.

✓ Síndrome HELLP.

✓ Fractura costal.

• Cuadrante inferior izquierdo:

✓ Diverticulitis.

✓ Vólvulo del sigmoides.

✓ Infección urinaria.

✓ Embarazo ectópico.

✓ Masa anexial.

✓ Urolitiasis.

✓ Rotura uterina.

• Cuadrante inferior derecho:

✓ Apendicitis aguda.

✓ Divertículo de Meckel complicado.

✓ Masa anexial.

✓ Embarazo ectópico.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 101

HD EP HI

FD UM FI

FID HIP FII

Fig. 1
División en cuadrantes de la región abdominal. HD y HI: hipocandrio derecho
e hipocondrio izquierdo; EP: epigastrio; FD y FI: flanco derecho y flanco izquierdo;
FID y FII: fosa ilíaca derecha y fosa ilíaca izquierda; HIP: hipogastrio.

Epigastrio

Umbilical

Hipogastrio

Fig. 2
Regiones del abdomen.
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102 CLÍNICA OBSTÉTRICA

APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa más común de patología quirúrgica en la
urgencia en los servicios de cirugía general. Tiene una incidencia de 1/1500
embarazos, similar a la de la población general, y es más frecuente durante el
segundo trimestre.

Cerca del 10% de la población sufrirá una apendicitis aguda durante la

vida, en especial, en la adolescencia. Es causada por obstrucción apendicular,
isquemia de la mucosa y perforación.

Los microorganismos más comúnmente involucrados son:

• Escherichia coli en el 80%.

• Bacteroides fragilis en el 70%.

• Pseudomonas spp. en el 40%.

Se presenta con la misma frecuencia en mujeres grávidas y no grávidas de

la misma edad, y lleva a la apendicetomía en uno de cada 2000 embarazos.

Manifestaciones clínicas
Clásicamente, los síntomas y signos de apendicitis aguda se acompañan de
náuseas, vómitos, fiebre y anorexia asociados a dolor abdominal, que
comienza en la región periumbilical y luego de 4 a 6 horas se localiza en la fosa
ilíaca derecha (FID) ubicada en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
Este signo, llamado cronología de Murphy, es específico de la apendicitis
aguda, aunque no siempre se presenta en las embarazadas, y el dolor puede
instalarse directamente en el hemiabdomen inferior derecho.

➔ El sitio del dolor puede variar de acuerdo con la etapa del embarazo.

En el primer trimestre el útero grávido modifica poco el cuadro clínico de

la apendicitis aguda, que casi no difiere del de la mujer no gestante. Sin embar-
go, en gestaciones más avanzadas los signos y síntomas son mucho más
engañosos:
• A medida que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza pro-
gresivamente hacia arriba y atrás, y con él se moviliza el apéndice cecal.
Debido a estos cambios, es posible que el dolor no se localice en la FID
sino que se ubique en otro sitio del hemiabdomen derecho o bien a nivel
periumbilical.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 103

• El dolor aumenta con la movilización uterina; también puede hacerlo con

los movimientos fetales.
• El tacto vaginal puede producir dolor en el fondo de saco de Douglas.

• Es menos frecuente el signo de rebote.

• La fiebre se presenta con menor frecuencia que en la mujer no grávida.

• Siempre hay que tener en cuenta las náuseas y los vómitos en el segun-
do y el tercer trimestre.

8 meses
7 meses
6 meses
5 meses

4 meses
3 meses
P.P.
Punto de Mc Burney

Fig. 3
Posiciones del apéndice cecal de acuerdo con el mes de gestación.

Diagnóstico

* Elprecozmente
diagnóstico es clínico y debe efectuarse lo antes posible para poder intervenir
a la paciente y evitar un retraso en la resolución quirúrgica de esta
patología.

Un retraso para pedir estudios complementarios llevaría, además, a una

demora en el diagnóstico, lo cual empeora el pronóstico de la enfermedad.
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104 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Se puede solicitar:
• Laboratorio: si bien se conoce la leucocitosis fisiológica durante el emba-
razo, puede ser útil la realización de hemogramas seriados. En el sedi-
mento urinario puede haber leucocituria y hematuria.
• Ecografía: en las embarazadas, debido al desplazamiento cecal y la inter-
posición del útero, es más difícil realizar un examen ecográfico preciso.
Por lo tanto, vuelve a ser soberana la clínica, ya que si el cuadro es sos-
pechoso de apendicitis aguda y la ecografía es normal, la paciente de
igual manera será intervenida quirúrgicamente. Si se cuenta con un ecó-
grafo en la sala de emergencias o si la ecografía no retrasara el diagnósti-
co, se la puede realizar, ya que ayuda a descartar otros diagnósticos.

➔ Los criterios ecográficos para establecer el diagnóstico son la presencia de un

apéndice cecal no compresible y aperistáltico, con un diámetro mayor de 0,7 cm, y
el típico signo en diana cuando se lo observa en un corte transversal.

Fig. 4
Cortes ecográficos longitudinal y transversal en la apendicitis aguda.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 105

Evolución y complicaciones de la apendicitis aguda

El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando esta se
produce tiene peor pronóstico que en la mujer no embarazada y, debido a su
retardo en el diagnóstico, la apendicitis en el embarazo se asocia con per-
foración y peritonitis aproximadamente dos a tres veces más que en la mujer
no gestante.

Tanto la mortalidad materna como la fetal aumentan a medida que avanza

el embarazo, pero disminuyen cuando se instaura un tratamiento precoz.

Hay un incremento en la probabilidad de desencadenar un trabajo de parto

con el consecuente nacimiento prematuro o aborto. Estas entidades se presen-
tan más a menudo cuando se retrasa el diagnóstico y el cuadro de apendicitis
aguda lleva a un cuadro de peritonitis apendicular, ya sea localizada o genera-
lizada, esta última de peor pronóstico.

Cuando se produce una perforación, la pérdida fetal llega al 20-35% y des-

ciende a 1,5-5% si la apendicitis no está complicada.

* Esto muestra la importancia de sospechar tempranamente el cuadro clínico, reali-

zar el diagnóstico precoz y decidir lo antes posible la intervención quirúrgica.

Tratamiento
Ante una elevada evidencia clínica y alta sospecha de apendicitis aguda, la
paciente debe ser intervenida cuanto antes, sin importar la edad gesta-
cional. Aunque el error diagnóstico pueda llevar a realizar una apendicetomía
en un apéndice sano, esto es mejor que retrasar una operación y que se desen-
cadene una peritonitis generalizada. La tasa de apendicetomías en blanco osci-
la entre 14% y 19%, pero sigue teniendo menor riesgo una apendicetomía en
blanco que una peritonitis apendicular.

Los tratamientos posibles son:

• cirugía laparoscópica

• tocólisis

• antibioticoterapia

A continuación haremos una breve referencia a cada uno de ellos.

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106 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Cirugía laparoscópica
El abordaje laparoscópico es el tratamiento de elección en la apendicitis
aguda, ya que aporta todos los beneficios de la cirugía míniinvasiva:
• menor dolor posoperatorio, con la consecuente disminución en la
administración de analgésicos
• menor tiempo de hospitalización

• retorno más rápido a la dieta habitual

• menor manipulación uterina

• menor riesgo de accidentes tromboembólicos

También estaría indicada la laparoscopia diagnóstica en caso de duda. Es

de utilidad durante el primero y el segundo trimestre del embarazo.

➔ Si bien no se ha demostrado que el CO tenga efectos nocivos sobre el feto, se reco-

2
mienda disminuir al mínimo posible su presión (8-12 mm Hg).

Por otra parte, existe riesgo de perforación uterina, sobre todo a partir de
las 12 a 14 semanas de gestación al introducir los trocares. Para evitar este tipo
de complicaciones, se recomienda ingresar en la cavidad abdominal mediante
la técnica abierta de Hasson. Es necesario evitar el ingreso mediante la téc-
nica cerrada con la aguja de Veress.

No está tan indicada la apendicetomía laparoscópica en el tercer trimes-

tre, momento en que la elección es la apendicetomía convencional.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 107

1 - Umbilical (10 mm)

2 - Flanco izquierdo (10 mm)
3 - Pubis: Variable según semana de gestación (5 mm)

Fig. 5
Posición de los trocares en la apendicetomía laparoscópica. Pueden variar de acuerdo
con la edad gestacional (1: trocar umbilical de 10 mm, 2: trocar de 5 mm para
retracción del apéndice, 3: trocar en el flanco izquierdo de 5 mm).

Fig. 6
Abdomen posapendicectomía laparoscópica (trocar de 10 mm umbilical y en la
fosa ilíaca izquierda, y trocar de 5 mm suprapúbico; este último varía de acuerdo
con las semanas de gestación).
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108 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Antibioticoterapia
Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro con cobertura con-
tra anaerobios, como clindamicina y gentamicina, en casos de apendicitis
perforada o de peritonitis.

También puede utilizarse amoxicilina-clavulánico y cefalosporinas de

segunda generación.

Tocólisis

* Durante el posoperatorio se debe estar alerta ante los signos de parto prematuro.
En estos casos es necesario:
• Monitorear la dinámica uterina y la dilatación cervical.

• Realizar la tocólisis cuando sea necesario.

LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA

La litiasis vesicular es la segunda causa más frecuente de abdomen agudo
durante el embarazo, con una incidencia de 1/6000 a 1/10.000 embarazos.

Los cambios producidos en el sistema biliar durante el embarazo favorecen

la aparición de patología biliar, ya que se produce la disminución de la motili-
dad de la vesícula biliar, la hipertonía del esfínter de Oddi y el incremento de
la saturación del colesterol en la bilis como consecuencia de la acción de los
estrógenos. La frecuencia aproximada de la litiasis vesicular en la Argentina es
del 21%.

Los factores de riesgo son:

• sexo femenino
• edad
• peso
• índice de masa corporal (IMC)
• antecedentes de dolor cólico
• antecedentes familiares de litiasis vesicular
• tabaquismo
• hígado graso
• cantidad de embarazos
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 109

➔ En las mujeres, el riesgo aumenta un 3% por cada año de edad, se duplica en las

que tienen hipocolesterolemia, se triplica en las mujeres con antecedentes familia-

res de litiasis vesicular y es casi nueve veces mayor en aquellas que han padecido
dolor cólico.

Manifestaciones clínicas
La mayoría de las pacientes embarazadas con litiasis vesicular son asinto-
máticas. Cuando se hacen sintomáticas, la signosintomatología es similar a la
de la mujer no gestante:
• cólico biliar

• dolor agudo en el hipocondrio derecho o el epigastrio, con o sin

irradiación al dorso
• náuseas

• vómitos

• dispepsia biliar

En la colecistitis el dolor se hace más intenso y constante, y suele haber

fiebre de 38-39ºC, en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea.

En el examen físico se puede encontrar dolor y defensa a la palpación

en el hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo: incremento del dolor
a la palpación profunda por debajo del reborde costal derecho).

Diagnóstico
Respecto de los estudios de laboratorio, se encuentra leucocitosis con
aumento de la PCR. La amilasa y las enzimas hepáticas suelen ser normales,
salvo en los casos de pancreatitis aguda.

* Lade ecografía es de vital importancia. Es el método de elección para el diagnóstico

la patología biliar y para diferenciar la litiasis vesicular sintomática de la cole-
cistitis aguda. Permite detectar litiasis de más de 2 mm en un 97% de los casos.

Los signos de colecistitis aguda son:

• Engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm), siempre medida en su
cara anterior.
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110 CLÍNICA OBSTÉTRICA

• Halo perivesicular en caso de edema parietal.

• Distensión vesicular DT > 4,5 mm y DL > 10 mm.

• Litiasis enclavada en el bacinete.

• Signo de Murphy ecográfico.

Fig. 7
Ecografía: litiasis vesicular y leve engrosamiento de la pared vesicular medida en la cara
anterior.

Evolución y complicaciones de la patología biliar

➔ La litiasis vesicular puede complicarse cuando se produce la migración de un cálculo

de la vesícula de la vía biliar presentando una coledocolitiasis, con el consecuente
riesgo de colangitis, la cual suele aparecer con dolor en el hipocondrio derecho, fie-
bre e ictericia (tríada de Charcot).

El tratamiento de elección de la colangitis es la papilotomía urgente

mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En
caso de no poderla realizar, se puede efectuar un drenaje biliar por vía
transparietohepática (CTPH) bajo guía ecográfica y radioscópica o bien, en
casos muy seleccionados, drenaje biliar bajo guía ecográfica para evitar la
radiación.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 111

En general, el índice de complicaciones es bajo y el pronóstico es bueno

para la madre y el feto.

La colecistitis aguda requiere cirugía con menos frecuencia, debido en

parte a la eficacia de las alternativas no quirúrgicas de tratamiento. La cole-
cistectomía se requiere en 1 a 6 de cada 10.000 embarazos.

Tratamiento
En primer lugar, se instaura un tratamiento conservador basado en:
• Dieta hipograsa.

• Analgésicos intravenosos.

• Plan de hidratación parenteral.

• Antibioterapia en caso de colecistitis.

Entre 65% y 90% de los casos evolucionan favorablemente, permitiendo lle-

var el embarazo a término y realizar una colecistectomía laparoscópica des-
pués del parto. En caso de que no sea posible instaurar el tratamiento después
del parto, se podrá programar en el segundo trimestre si es que el episodio se
presenta al comienzo de la gestación.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas no remiten

ante la ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial, o cuando se
sospecha una perforación o un empiema vesicular, con la consecuente perito-
nitis biliar.

La prueba de referencia para el tratamiento de la patología biliar es la cole-

cistectomía laparoscópica, que puede realizarse con seguridad en cualquie-
ra de los tres trimestres del embarazo, aunque sus resultados son superiores
durante el segundo trimestre.
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112 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fig. 8
Posición de los trocares en la colecistectomía laparoscópica. Pueden variar de
acuerdo con la edad gestacional (10 mm en la región umbilical y el epigastrio, y
5 mm en el hipocondrio y el flanco derecho).

Actividad 1
?

a. ¿Por qué es difícil el diagnóstico temprano del abdomen agudo durante

el embarazo?

b. ¿Cuál es la signosintomatología de la apendicitis aguda? ¿Cuál es el trata-

miento más conveniente para una embarazada?

c. ¿Qué síntomas clínicos distinguen la colecistitis de la litiasis vesicular?

Indique el método diagnóstico de elección para diferenciar la litiasis vesi-
cular de la colecistitis aguda.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 113

PANCREATITIS AGUDA
➔ La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria del páncreas, aguda o crónica, de
gravedad variable, cuyas complicaciones pueden ser locales o sistémicas, acompa-
ñada de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, disfunción
multiorgánica, shock séptico y muerte.

La fase aguda se observa con una incidencia entre 1/4000 y 1/10.000 emba-
razos, y suele presentarse en el tercer trimestre o en el posparto inmediato.

Cerca de un 80% son de causa biliar y obedecen a la migración de un

cálculo desde la vesícula biliar al colédoco y de ahí al conducto pan-
creático.

Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por un comienzo brusco de dolor, que es penetrante en el
epigastrio y se irradia a la espalda, clásicamente en cinturón. Se asocia a náu-
seas, vómitos y fiebre.

Existe una alteración del estado general variable cuya expresión más
grave supone:
• Estado de shock con taquicardia.

• Hipotensión.

• Oliguria.

• Acidosis metabólica.

• Palidez y frialdad cutáneas.

• Alteración del nivel de la conciencia.

En la palpación se puede evidenciar defensa epigástrica y contractura

abdominal generalizada.

Diagnóstico
En los estudios de laboratorio se observa una leucocitosis que varía entre
20.000 y 30.000 leucocitos/dL. Además, puede evidenciarse un aumento de las
enzimas hepáticas y de la bilirrubina sérica. Las determinaciones más impor-
tantes para el diagnóstico son la amilasa y la lipasa séricas, que en los casos
de pancreatitis se encuentran muy elevadas (hasta cinco veces su valor nor-
mal).
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114 CLÍNICA OBSTÉTRICA

La ecografía es muy útil para el diagnóstico etiológico, ya que permite

detectar la litiasis vesicular en más del 75% de los casos. También es de utili-
dad para descartar complicaciones, como hemorragias, abscesos o seudoquis-
tes.

La tomografía computarizada (TC) puede realizarse en casos graves para

delimitar las áreas de necrosis pancreática. De ser así, el tratamiento inicial
invasivo mínimo percutáneo es imperativo.

Fig. 9
Ecografía normal de la región
pancreática.

Fig. 10
Ecografía pancreática: colecciones pancreáticas y peripancreáticas.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 115

Fig. 11
Tomografía computarizada del tratamiento percutáneo de la necrosis pancreática
infectada (acceso transgástrico).

Evolución y complicaciones
En general, durante el embarazo las pancreatitis son moderadas y las lesio-
nes anatómicas desaparecen sin dejar secuelas.
Pero en algunos casos graves se producen serias lesiones del parénqui-
ma pancreático, pudiendo llegar, incluso, a cuadros de tal gravedad como la
pancreatitis necrótico-hemorrágica, la cual se acompaña de una enorme mor-
bimortalidad maternofetal.

En las mujeres con enfermedad leve, el pronóstico materno y el fetal son

buenos. Las formas graves pueden presentar complicaciones:
• necrosis

• seudoquistes

• abscesos pancreáticos

En los casos leves, se programará la colecistectomía laparoscópica una vez

finalizado el embarazo.
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116 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Tratamiento
El tratamiento puede realizarse mediante:
• Manejo conservador: reposo digestivo, colocación de una sonda naso-
gástrica (SNG), plan de hidratación parenteral para corrección de los tras-
tornos hidroelectrolíticos, la hipocalcemia y el equilibrio ácido-base;
corrección de la hiperglucemia, si la hubiera. Es muy importante un
buen plan analgésico: el fármaco de elección es la meperidina, que es
segura durante el embarazo. En más del 90% de los casos, el cuadro se
autolimita y la inflamación desaparece al cabo de 3 a 7 días con el trata-
miento.
• Tratamiento quirúrgico: queda reservado para la necrosis pancreáti-
ca. Otras indicaciones más discutidas son:
✓ duda diagnóstica

✓ ausencia de respuesta al tratamiento intensivo

✓ necrosis pancreática extensa

Como se dijo, en caso de pancreatitis aguda de origen biliar se realiza la

colecistectomía laparoscópica. En general, se prefiere la intervención en el
segundo trimestre, si el episodio se ha presentado en el primero o el segun-
do trimestre, o bien en el puerperio, si ha ocurrido al final del embarazo.

OCLUSIÓN INTESTINAL

➔ La oclusión intestinal aguda es una complicación grave del embarazo y represen-

ta la segunda causa más común de cirugía no obstétrica durante la gestación.

Su incidencia varía entre 1/3000 y 1/66.000 embarazos, según las series.

Etiología
Más del 70% de los casos se deben a bridas o adherencias relacionadas
con cirugías previas. También se puede deber a:
• hernias complicadas

• eventraciones

• vólvulos del colon descendente (con menor frecuencia)

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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 117

Este cuadro suele darse con mayor frecuencia:

• Hacia las semanas 15 a 20, cuando el útero pasa a ser un órgano abdo-
minopélvico.
• Al término del embarazo, cuando desciende la presentación fetal hacia la
pelvis.
• En el posparto inmediato, cuando el útero disminuye bruscamente de
volumen.

Otra causa poco frecuente es el síndrome de Ogilvie, el cual es un íleo

adinámico del colon caracterizado por una dilatación del diámetro del colon
mayor de 12 cm, sin evidencia de obstrucción mecánica.

Manifestaciones clínicas
Son similares a las de la mujer no embarazada. El síntoma más común es
el dolor abdominal continuo o cólico acompañado de náuseas y vómi-
tos. Puede haber distensión abdominal e incremento de los ruidos intestinales,
y al colocar una SNG se puede observar un débito fecaloide.

Diagnóstico
Ante la sospecha clínica debe realizarse una radiografía de abdomen de
pie, en la cual se puede observar la presencia de niveles hidroaéreos. Esta
exploración supone una exposición de unos 100-200 mrads para el feto, lo que
se considera seguro.

En caso de duda, podría ser útil la resonancia magnética, que mostrará

una dilatación de las asas intestinales con abundante líquido en su interior y
que es segura para el feto.
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118 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fig. 12
Ecografía que muestra la dilatación de las asas intestinales en un
cuadro oclusivo intestinal.

Fig. 13
Ecografía: dilatación de las asas intestinales en un corte transversal (gentileza del
Dr. Lanziano).
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 119

Riesgos
Los errores y retrasos en el diagnóstico, al igual que en la apendicitis
aguda, incrementan la morbimortalidad maternofetal, ya que se puede
pasar de un cuadro oclusivo a un cuadro en el que se agrega sufrimiento del
asa intestinal, con la consiguiente necrosis y posterior perforación.

Tratamiento
El tratamiento inicial se realiza mediante:
• reposo digestivo

• colocación de SNG

• plan de hidratación parenteral

La intervención quirúrgica, una vez estabilizada la paciente, se realiza

mediante una laparotomía, aunque también puede efectuarse por vía lapa-
roscópica. Esta consiste en la enterólisis de las bridas, que restaura el tránsi-
to intestinal.

En caso de un vólvulo del sigma o del ciego sin signos de perforación o

isquemia, puede tratarse mediante descompresión colonoscópica.

Cuando se presenta el síndrome de Ogilvie sin signos de perforación, puede

tratarse mediante descompresión colonoscópica o, en ciertos casos, llegar a
la confección de una cecostomía quirúrgica o percutánea.

➔ Si en la exploración quirúrgica se encuentra alguna alteración isquémica del asa,

se procede a su resección y anastomosis.

Síndrome de Ogilvie
El síndrome de Ogilvie o seudoobstrucción aguda del colon fue descrito en
1948 por sir Ogilvie. Se caracteriza por presentar una dilatación masiva y
aguda del colon, especialmente del colon derecho, sin mediar obstrucción
orgánica.

Si no se trata de forma inmediata, se corre el riesgo de una perforación, con

la consecuente peritonitis y riesgo de muerte. Suele presentarse en pacientes
ginecoobstétricas o bien en pacientes con una condición médica o quirúrgica
grave.
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120 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Las causas de este síndrome no están claras, aunque se sugiere que existe
una alteración en la coordinación de los nervios autonómicos del colon, con
una excesiva inhibición del parasimpático o una mayor actividad simpática.
También se observó su asociación con algunos fármacos, como los bloquean-
tes de los canales del calcio.

Para su tratamiento se han utilizado terapéuticas médicas, endoscópi-

cas y quirúrgicas, según las complicaciones de la enfermedad. La descom-
presión por colonoscopia es el tratamiento de elección.

En cuanto a la opción quirúrgica, la tendencia actual es realizar una cecos-

tomía percutánea guiada por radioscopia. Otra opción es la cirugía lapa-
roscópica o convencional, en la cual se efectúa la apendicectomía y se drena
el ciego mediante una sonda de Pezzer.

* Respecto del tratamiento, la primera opción es la endoscópica, la segunda es la

percutánea y, si no son posibles, se opta por el tratamiento quirúrgico, ya sea lapa-
roscópico o convencional.

Actividad 2
?

a. ¿Cuáles son las posibles complicaciones de la pancreatitis aguda? ¿Qué

tratamiento es el más conveniente?

b. ¿Cuál es la etiología de la oclusión intestinal?

c. ¿Por qué es importante el diagnóstico precoz de esta enfermedad?

ICTERICIA OBSTRUCTIVA NEOPLÁSICA EN EL

EMBARAZO

Colestasis

➔ Se define colestasis a la presencia de un obstáculo del flujo biliar que impide total
o parcialmente la llegada de bilis al duodeno con acumulación de constituyentes
biliares en la sangre.
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 121

En lo que respecta a los tumores biliopancreáticos, la mayoría de los

pacientes mueren entre los 6 y los 12 meses siguientes al diagnóstico. En gene-
ral, la muerte se relaciona con la diseminación local y los efectos de la obs-
trucción biliar y la colangitis recurrente, que llevan a la insuficiencia hepática
y renal. Sin embargo, el constante avance de los métodos diagnósticos y el per-
feccionamiento de las técnicas quirúrgicas resectivas y paliativas han llevado
a una mejor sobrevida de algunos enfermos.

* Esto es importante cuando se diagnostica este tipo de patología durante el emba-

razo, ya que muchas veces se logra tratar en forma paliativa a la paciente para
poder llevar el embarazo a término, o bien madurar al feto y lograr su viabilidad.

Es importante drenar en forma invasiva mínima a estas pacientes cuan-

do comienzan los síntomas para evitar los riesgos ocasionados por la ictericia.

Fisiopatología de la ictericia

➔ La ictericia constituye la traducción clínica de la acumulación de pigmento biliar en

el organismo. Es la manifestación más visible de las enfermedades del hígado y las
vías biliares, y responde a múltiples causas.

Debido a ello, el enfoque del paciente ictérico ha desafiado a los médicos

durante siglos. Los intentos por clasificar los síndromes ictéricos se remontan
hasta Hipócrates. A partir de 1850 se pudo diferenciar entre la obstrucción del
árbol biliar y las causas no obstructivas de la ictericia.

Desde 1960, la puesta en claro de los mecanismos subyacentes al metabo-

lismo de la bilirrubina y el desarrollo de técnicas bioquímicas y de formación
de imágenes más refinadas han permitido identificar la causa de la ictericia en
la mayoría de los pacientes.

Sin embargo, esta gran variedad de técnicas diagnósticas exponen al enfer-

mo a riesgos, malestar y costos innecesarios. Por ello, el enfoque de estos
pacientes requiere una correcta selección de modalidades diagnósticas y
terapéuticas, basada en una cuidadosa evaluación clínica de las probables
enfermedades subyacentes.

* Prevenir o reducir al mínimo los efectos perjudiciales de la colestasis es un objeti-

vo terapéutico en los pacientes con obstrucción biliar.
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122 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Es recomendable efectuar la paliación mediante la forma invasiva mínima

con guía ecográfica para evitar las radiaciones sobre el feto.

Fig. 14
Ecografía que muestra la dilatación de la
vía biliar intrahepática izquierda.

Fig. 15
Ecografía que muestra la dilatación de la vía biliar
extrahepática (colédoco).
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ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO 123

Fig. 16
Laparoscopia que muestra las metástasis hepáticas de un tumor del páncreas.
Véase esta figura en el Apéndice en color.

Fig. 17
Resonancia magnética. Embarazo de 26 semanas en una paciente
con un tumor en el páncreas.
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124 CLÍNICA OBSTÉTRICA

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

Es importante tener en cuenta los siguientes cuidados al efectuar la ciru-
gía:
• Cuando sea posible, la intervención debería diferirse hasta el segundo tri-
mestre, ya que el riesgo fetal es menor.
• El neumoperitoneo incrementa la estasis venosa, de por sí ya presente en
la embarazada, lo que induce un estado de hipercoagulabilidad, por lo
que es de vital importancia emplear la compresión venosa.
• El útero debe protegerse contra la radiación si se va a realizar una colan-
giografía intraoperatoria; esta debe utilizarse en forma selectiva.
• Debido al crecimiento uterino, el acceso abdominal debería ser mediante
técnica abierta de Hasson, evitando el ingreso mediante la aguja de
Veress.
• Se debe monitorear en forma continua la presión del neumoperitoneo (8
a 12 mm Hg) y no exceder los 15 mm Hg.
• Realizar una consulta obstétrica en el preoperatorio y hacer un segui-
miento exhaustivo en el posoperatorio.

Actividad 3
?

a. ¿Cuál es la técnica diagnóstica más adecuada para detectar la ictericia?

b. ¿Por qué es primordial drenar en forma mínimamente invasiva cuando la

paciente comienza con los síntomas de colestasis?

c. ¿Qué cuidados deben tenerse en cuenta al realizar la cirugía laparoscópi-

ca en la embarazada?

LECTURAS SUGERIDAS

Cárdenas R, Cárdenas G, Heredia C, Pizarro P. Manejo del síndrome de Ogilvie. Rev

Chil Cirug 2004;56(2):103-6.
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