GINECOLOGÍA - CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO

DRA. LILIANA ISABEL GALLEGO VÉLEZ

El Síndrome Dolor pélvico, que incluye el dolor agudo y el crónico, es uno de los principales
motivos de consulta a los cuales se enfrenta el médico en su práctica diaria. Podríamos decir
que este problema clínico pasa a ser "un dolor de cabeza", tanto para la paciente, como para el
médico, e incluso alcanza a repercutir en la vida familiar y social de la mujer. Y finalmente en la
vida psicológica, emocional y sexual.

Las causas son múltiples, y por lo tanto se requiere mucha paciencia, conocimientos orientados
por el perfil epidemiológico de la mujer afectada, una actitud reflexiva y muy intuitiva para
sospechar e identificar signos y síntomas sutiles que pueden orientar hacia la verdadera causa
de la molestia.

En el desarrollo de este tema, Usted deberá revisar los documentos básicos que están
orientados a través de las revisiones de UpToDate, que la Universidad nos ofrece. Revisar cada
uno de los temas causales, los métodos diagnósticos y la aproximación terapéutica le permitirá
acercarse con mucha precisión a la mujer que le consulta. Le recomendamos, por principio de
respeto y reconocimiento de la dignidad humana, que nunca menosprecie el dolor de la
paciente por difícil que sea. La persona necesita ayuda, está sufriendo, se siente vulnerada y en
general, espera de Usted una aproximación humana, respetuosa y de calidad.

Al finalizar la revisión del tema, el estudiante estará en la capacidad de identificar la importancia

clínica del Síndrome de Dolor pélvico crónico sobre la salud de la mujer, bajo una interpretación
integral en todos los componentes biopsicosocial y sexual. Además, deberá reconocer las
mejores estrategias clínicas y terapéuticas, soportadas por la mejor evidencia disponible, para
establecer el diagnóstico, descartar otras condiciones, así como tratar el dolor y sus
condicionantes, tanto en la fase aguda como en la forma crónica, abordar las consecuencias
psico-emocionales y de la esfera sexual y afectiva, así como proponer alternativas para el
seguimiento y la recuperación de la salud.

Seminario Dolor Pélvico Dra. Ana María Quiceno 2020 05 28

https://youtu.be/leYbq6tuZXY

● El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), desagradable, que

pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de sistema nervioso
central.
● Está asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
● Normalmente cuando hablamos de dolor agudo, tenemos una connotación de
supervivencia (alejarse del estímulo para evitar el daño). Mientras que el dolor crónico
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se refiere a una fisiopatología muy diferente, condicionada por nuestra evolución, que
permite que éste se perpetúe en el tiempo.
● En el dolor pélvico (ya con el apellido agudo o crónico), la etiología, la fisiopatología y
el manejo cambian completamente.

DOLOR PÉLVICO AGUDO

CASO CLÍNICO

Paciente de 15 años, que presentó menarca a los 12 años, ciclos menstruales cada 30 días, 3 a 5 días
de duración. Consulta por un cuadro de 2 días de evolución de dolor tipo cólico con la menstruación,
asociado a sangrado moderado con coágulos, refiere deposiciones diarréicas 2 a 3, no flujo vaginal
anormal previo, no síntomas urinarios.

En el interrogatorio refiere dismenorrea leve desde la menarca, que se ha ido empeorando con el
tiempo, ya no cede a analgésicos ordenados por lo que acude por urgencias. Tiene antecedente
familiar de mamá con endometriosis por lo cual está muy asustada. Aún sin inicio de vida sexual activa.

Al examen físico presenta una presión arterial 110/70 mmHg, pulso 103 lpm, FR 21 rpm,
temperatura 36°, cardiopulmonar normal, abdomen blando, levemente distendido con dolor a la
palpación en hipogastrio, no signos de irritación peritoneal, genitales externos normales, sangrado
menstrual moderado, no valoración ginecológica.

¿Cuáles pueden ser los diagnósticos diferenciales de dolor pélvico agudo?

● En primer lugar sería importante descartar un embarazo → Si bien ella dice que no ha
empezado vida sexual → Es una adolescente, probablemente está acompañada por
alguno o ambos padres, por lo que cabe la posibilidad de que esté mintiendo. No sería
una mala conducta desconfiar y enviarle una prueba.
● Dismenorrea severa.
● Endometriosis → Dado que el dolor se asocia más al ciclo menstrual y tiene el
antecedente materno. Aunque sea lo más probable, tenemos que descartar otras
posibilidades. También podría tratarse de una dismenorrea severa, que no en todas las
pacientes es igual a endometriosis.
● Causas no ginecológicas → Apendicitis, colelitiasis, etc.

Además de los posibles diagnósticos, es importante tener presentes otros aspectos de la

historia, como los signos vitales → Llama la atención el aumento en la frecuencia cardíaca pues
siempre debemos verla como un signo ominoso de que la paciente pueda tener alguna
descompensación hemodinámica por hipovolemia o inflamatoria en este caso, dependiendo de
las características que se encuentren en el examen físico.
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Toda paciente en edad reproductiva que llegue al servicio de urgencias con dolor pélvico y/o
sangrado vaginal se le debe hacer una prueba de embarazo → Siempre es uno de los
diagnósticos diferenciales, para definir alguna patología como un aborto en curso, un embarazo
ectópico → Dado que es lo que más fácilmente me puede descompensar y complicar a la
paciente (sobre todo teniendo en cuenta las situaciones en las que no contamos con los
recursos para poder prestar una buena atención).

OJO → Hasta que definamos que no tiene uno de estos, no podemos estancarnos en el
interrogatorio puesto que podríamos estar perdiendo tiempo de suma importancia en la
estabilización de la paciente; como canalizar en caso de pérdida de volumen considerable o
monitorizar los signos vitales. Tenemos que ser muy eficientes en la obtención de la
información y en la toma de decisiones a partir de esta.

Diagnósticos diferenciales:

Mujeres Gestantes → Hematoma de cuerpo lúteo, embarazo ectópico, endometritis

(posparto), torsión ovárica, trombosis venosa ovárica (posparto), desprendimiento de placenta.

Edad Reproductiva:
● Ginecológico → Adenomiosis (sangrado abundante asociada a dismenorrea),
degeneración miomatosa del útero, embarazo ectópico, mittelschmerz (dolor de mitad
de ciclo), torsión ovárica, EPI, rotura de quiste ovárico, absceso tubo ovárico.
● Abdominal → Apendicitis, obstrucción intestinal, gastritis, hernia inguinal, síndrome de
colon irritable, trombosis venosa mesentérica, absceso perirectal.
● Otros → Disección aneurisma aórtico, intoxicación por plomo, búsqueda de narcóticos,
porfiria, crisis en enfermedad de células falciformes, desórdenes de somatización.
● Genitourinario → Cistitis, pielonefritis, ureterolitiasis.

Adolescentes → Similar a mujeres en edad reproductiva con adición de imperforación del

himen o malformaciones vaginales.

Mujeres Posmenopáusicas → Similar a mujeres en edad reproductiva menos embarazo

ectópico y torsión ovárica.

¿Qué es lo importante?
Establecer la estabilidad hemodinámica y presencia de abdomen quirúrgico en la
paciente y proceder según hallazgos. Toma de la información eficiente, empezar
monitorización de signos vitales, canalización oportuna (con los catéteres adecuados)
para hacer reposición e incluso un manejo en un contexto de origen infeccioso.

KEY POINTS
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● Acute pelvic pain can have gynecologic and nongynecologic causes.

● Determining pregnancy status is the critical first step in the management of patients
with pelvic pain who are of reproductive age.
● Pelvic ultrasound is the most useful imaging test for pelvic pathologic conditions.
● Ovarian torsion can occur with normal vascular flow on Doppler ultrasound.
● Pelvic inflammatory disease can occur without risk factors for sexually transmitted
infections.
● Rare but serious complications of intrauterine devices include uterine perforation.

Dolor Pélvico Agudo:

 Se define como dolor en la parte inferior del abdomen o la pelvis que dura
menos de 3 meses.
 El rango de etiologías es extenso, y la historia clínica completa puede reducir la lista
(cuadro 12–1). En general, se excluyen primero las afecciones potencialmente mortales
u otras urgentes y se incluyen complicaciones del embarazo, apendicitis, torsión ovárica,
enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease ) y ruptura de quistes
o abscesos ováricos.

Causas de dolor abdominal de la porción inferior y dolor pélvico agudo

Ginecológicas Gastrointestinales

● Enfermedad pélvica inflamatoria. ● Gastroenteritis Colitis.

● Absceso tubo-ovárico. ● Apendicitis.
● Embarazo ectópico. ● Diverticulitis.
● Aborto incompleto. ● Estreñimiento.
● Prolapso de leiomioma. ● Enfermedad intestinal inflamatoria.
● Dismenorrea. ● Síndrome de intestino irritable.
● Dolor pélvico intermenstrual. ● Obstrucción del intestino delgado.
● Tumoración ovárica. ● Isquemia mesentérica.
● Torsión ovárica. ● Neoplasia maligna.
● Obstrucción de la vía de salida.

Urológicas Diversas

● Cistitis Pielonefritis. ● Peritonitis.

● Cálculo en vías urinarias. ● Cetoacidosis diabética.
● Absceso perinéfrico. ● Herpes zóster.
● Abstinencia de opiáceos.
Musculoesqueléticas ● Crisis drepanocítica.
● Vasculitis.
● Hernia. ● Rotura de aneurisma aórtico abdominal.
● Traumatismo de la pared abdominal.
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Es esencial obtener durante la evaluación inicial una descripción verbal del dolor y los
factores relacionados con éste; por ejemplo, la duración puede ser informativa, y el dolor
con inicio súbito se relaciona más a menudo con torsión, rotura o isquemia orgánicas. La
naturaleza del dolor puede agregar valor.

Las pacientes con una alteración aguda que afecta vísceras pélvicas pueden describir dolor
visceral medial, difuso, sordo, dolorido o de tipo calambre . Un ejemplo es el dolor
periumbilical medial de la apendicitis temprana. Es probable que las pacientes se cambien o
giren a un lado de manera repetida para buscar una posición cómoda.

Es factible que el trastorno pélvico subyacente se extienda desde las vísceras e inflame el
peritoneo parietal adyacente. En estos casos se describe dolor somático agudo, que es
localizado, a menudo unilateral y enfocado en un dermatoma correspondiente específico. Al
usar de nuevo la apendicitis como ejemplo, la migración típica del dolor al sitio de irritación
peritoneal en el cuadrante inferior derecho ilustra el dolor somático agudo. En otros casos, el
dolor agudo y localizado no se origina en el peritoneo parietal, sino de la afectación de
músculos específicos o de zonas aisladas en la piel o el tejido subcutáneo. En tales casos, con el
dolor somático las pacientes casi siempre se encuentran inmóviles para evitar el desplazamiento
del peritoneo, músculo o piel afectados.

El dolor tipo cólico puede ser reflejo del intestino obstruido por adherencias, tumores, heces
o una hernia. También puede ser resultado del aumento de la peristalsis intestinal en personas
con síndrome de intestino irritable, enfermedad intestinal inflamatoria o gastroenteritis
infecciosa. Asimismo es posible que el cólico se deba a contracciones uterinas fuertes con salida
de los productos de la concepción, leiomiomas pedunculados o pólipos endometriales. Por
último, los cálculos en las vías urinarias inferiores llegan a causar espasmos dolorosos a su
paso.

Los síntomas relacionados también dirigen el diagnóstico. Por ejemplo, la ausencia de

disuria, hematuria, polaquiuria o urgencia excluyen las alteraciones urinarias en la mayor parte
de los casos. Las causas ginecológicas a menudo se acompañan de hemorragia vaginal,
secreción vaginal, dispareunia o amenorrea . Por otra parte, la exclusión de diarrea,
estreñimiento o hemorragia gastrointestinal reduce la probabilidad de enfermedad
gastrointestinal. El vómito por ejemplo, en el abdomen agudo quirúrgico siempre se debe a
estimulación vagal (intenso y sin náuseas). Se asocia en casi el 75% de la torsión de anexos. Si
en cambios precede al inicio del dolor, es menos probable un AA.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración inicia con la observación de la paciente durante las preguntas iniciales; su

apariencia general, incluidos expresión facial, diaforesis, palidez y grado de agitación, a menudo
indica la urgencia del trastorno clínico.
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El monitoreo de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial son

indispensables para vigilar una posible descompensación. Una fiebre constante se asocia a
trastornos inflamatorios como la diverticulitis y apendicitis, pero es más alta en EPI, peritonitis
avanzada y pielonefritis.

La exploración abdominal es esencial (distensión, signos de irritación). En las mujeres en

edad reproductiva por lo general se realiza una exploración pélvica (tacto bimanual y
especuloscopia), ya que las alteraciones ginecológicas y las complicaciones del embarazo son
una causa frecuente de dolor en este grupo de edad.
La decisión de realizar este examen pélvico en pacientes geriátricas y pediátricas se basa en la
información clínica.

● La especuloscopia frecuentemente no nos aporta información clínica significativa. En

un estudio de pacientes con dolor abdominal o sangrado vaginal, los hallazgos al
examen pélvico solo cambiaron el manejo en el 6% de ellas. En las emergencias
ginecológicas, se encontró que una buena historia y una adecuada exploración
ecográfica fueron la mejor combinación para el diagnóstico.
● Las pruebas de laboratorio, como hemograma, paneles químicos y uroanálisis
también se consideran de utilidad, especialmente si se sospecha que la causa no es
ginecológica.

El diagnóstico de la posibilidad de diagnóstico quirúrgico es difícil:

● Se realizó a 186 mujeres examen pélvico en dos diferentes servicios de urgencias y

mostró que él % de acuerdo al diagnóstico varía entre un 17 a 33% (muy amplio en el
contexto de establecer un diagnóstico adecuado para decidir un manejo).
● En mujeres valoradas de manera preoperatoria bajo anestesia general (completamente
relajadas, sin ofrecer resistencia a la examinación) se reportó una sensibilidad de
palpación de masa anexial de 28% para especialista y 16% para residentes.
● Teniendo en cuenta esto ha ocurrido en muchas ocasiones que, dada la imposibilidad de
tener un diagnóstico claro, pacientes con diagnóstico de apendicitis han entrado a Cx
para salir con el de EPI o absceso tubo-ovárico. O pacientes con un Dx ginecológico que
en realidad tenían una apendicitis.

La laparoscopia quirúrgica es el estudio de elección cuando se sospecha apendicitis, torsión

anexial, embarazo ectópico roto y quiste ovárico roto vinculado con hemorragia constante. Sin
embargo, la laparoscopia diagnóstica puede estar indicada en pacientes con dolor intenso si no
se puede identificar una patología después de completar la evaluación convencional.

La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico para el dolor pélvico agudo puede ser un
desafío. En una paciente con signos de irritación peritoneal, posible hemoperitoneo, choque,
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sepsis inminente o una combinación de éstos, la decisión de operar se toma de manera decisiva
a menos que existan contraindicaciones para la cirugía inmediata. Aunque las pacientes con
torsión a menudo son estables, este trastorno es una indicación quirúrgica debido a la urgencia
para aliviar la isquemia con el fin de preservar la fecundidad y la función ovárica. La
intervención quirúrgica también puede acelerarse para afecciones que causan dolor intenso no
controlado o que son refractarios al tratamiento médico de sostén.

PRUEBAS DE LABORATORIO

● Prueba de embarazo → No es porque no le creamos, sino que frente al cuadro clínico

debemos definir el proceso de manejo y debemos estar seguros de que no se trate de
eso independientemente de las circunstancias. Incluyendo a aquellas con manejo
anticonceptivo (hasta los LARC).
● Directo y gram de flujo vaginal y pruebas para ETS → No en todos los casos, sólo
en aquellos que se tenga la sospecha.
● Hemoleucograma y reactantes de fase aguda → Siempre son de ayuda.
● Urocultivo → No todas las pacientes tienen los síntomas tan claros como para poder
descartar que tengan una infección urinaria.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Eco Transvaginal es el Gold estándar  De no ser posible (porque la paciente no ha

iniciado vida sexual), se hace transabdominal o transrectal (con el permiso de la paciente).
Es el mejor examen y presenta la mejor eficacia diagnóstica, pero es importante tener presente
que es operador dependiente → Una buena ecografía puede perfectamente definirnos si se
trata de una patología ginecológica o no.

Dada la amplia gama de posibilidades en cuanto al diagnóstico (tanto ginecológicas como no

ginecológicas), elegir el tipo de imagen inicialmente puede ser difícil. Generalmente se opta en
un primer momento por la eco, por su fácil disponibilidad. Sin embargo, si se sospecha más
algo no ginecológico, podría enviarse de entrada una TAC. Si esta llegaba mostrar hallazgos
preocupantes en la pelvis, se puede mandar una eco posterior para evaluar mejor las
estructuras pélvicas.
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● En mujeres con dolor agudo, la adición de estudios Doppler es particularmente útil si se

sospecha torsión anexial o embarazo ectópico.
● Las causas menos frecuentes de dolor agudo susceptibles de diagnóstico ecográfico son
la perforación de la pared uterina por un dispositivo intrauterino o la obstrucción del
flujo menstrual por anomalías de la agenesia de Müller. Para estas últimas, la ecografía
transvaginal tridimensional (3D) se ha vuelto invaluable.
● La TAC funciona mejor para identificar las causas del dolor pélvico agudo de vías
urinarias y gastrointestinales.

En algunos casos se opta por una radiografía simple. Aunque su sensibilidad es baja para la
mayor parte de los trastornos ginecológicos, aporta información si se sospecha obstrucción o
perforación intestinal. Las asas dilatadas del intestino delgado, los niveles hidroaéreos, el aire
libre bajo el diafragma o la presencia o ausencia de gas en el colon son hallazgos significativos.

La resonancia magnética (MR, magnetic resonance) quizá sea útil si la ecografía inicial no es
diagnóstica. Las razones frecuentes para las valoraciones ecográficas poco informativas
incluyen obesidad de la paciente y distorsión de la anatomía pélvica por grandes leiomiomas,
anomalías en el conducto mesonéfrico o crecimiento de un tumor exofítico. Como herramienta
de primera línea a menudo se elige la imagen por resonancia magnética en pacientes
embarazadas en quienes, idealmente, debe limitarse la exposición a radiación ionizante. Sin
embargo, para la mayor parte de los trastornos agudos representa poca ventaja sobre la
ecografía tridimensional o la tomografía computarizada.

En este caso dado que las

pruebas no son concluyentes, sí
requeriría de una valoración
ginecológica para poder hacer
un diagnóstico más preciso.

¿En qué casos necesitamos de una ecografía para hacer un diagnóstico de EPI?
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El diagnóstico de la EPI es definitivamente clínico, sin embargo, en el contexto de estas

pacientes con DPA, es mejor tener otros exámenes que nos aporten a la claridad del
diagnóstico das las condiciones de una ITS y todo lo que estas implican para el manejo de la
paciente, su pareja y el resto de su vida reproductiva. Cuando hablamos de la necesidad de una
ECO TV es más en pacientes que tengan una presentación complicada (respuesta
inflamatoria sistémica), aquellas que no mejoran con el tratamiento AB y aquellas que durante
el examen físico tengan la sospecha de una masa anexial asociada a esa infección.
Básicamente, no se lo mandamos a todas, pero es mejor tener un umbral diagnóstico pequeño,
teniendo en cuenta que el diagnóstico no siempre es claro.
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Lo importante como médicos generales (teniendo en cuenta que el manejo definitivo será
del especialista, sea ginecólogo u otro) es que cuando tengamos a una paciente en edad
reproductiva debemos descartar inmediatamente: Embarazo y cualquier complicación
que pueda definirse a partir de este. Además, una torsión ovárica, una ruptura quística y
una EPI con las diferentes consecuencias y manejos que estas puedan tener. Una vez
descartados, la observación de la paciente es lo que va a definir la posibilidad de otros
diagnósticos a nivel urológico, gastrointestinal y demás.

Lo fundamental entonces es  definir la estabilidad hemodinámica de la paciente porque

de eso dependerá aún más el manejo que le daremos que la misma etiología.
Si tenemos una paciente inestable (así sea por pérdida o infección) → Establecer la
monitoria, la estabilización y la remisión oportuna.

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

 Con este pasamos a una entidad completamente diferente. El manejo es muy diferente,
no solo es analgesia de entrada como en el primero.

 No hay una definición establecida, pues las sociedades no tienen un consenso, ni

siquiera para establecer un tiempo determinado → Se habla de periodos de 3-6 meses
en adelante.

 También está la posibilidad de que algunas patologías agudas que se vuelven crónicas;
como una presentación muy larvada de una malformación mülleriana (que debería
corresponder a dolores agudos), o pacientes con degeneración miomatosa que
empiezan como un dolor agudo y terminan como uno crónico.

 Los límites para definir un dolor crónico también causan controversia → La ACOG
considera que es desde la pared abdominal anterior, inferior al ombligo, la región
lumbosacra, los glúteos y todo el piso pélvico. Hay algunas variaciones en las otras
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sociedades, hay quienes piensan que puede ser cíclico, otras que no, esto en general
complica mucho el manejo.

 Con el desarrollo de la laparoscopia se pensó que se podrían esclarecer las razones tras
del DPC, sin embargo, resultó que la mitad de estas resultaron negativas → Pacientes
que ni por imagen, laboratorio o cirugía se les encontraba patología pélvica. A partir de
esto surgieron las teorías del dolor en el que algunas pacientes que tenían una
sensibilización central o tenían la posibilidad de hacerla → En la médula hay
“compuertas” que hacen una contrarregulación de los estímulos dolorosos con el SNC,
en estas pacientes, este control no es adecuado y todas las señales dolorosas suben
hasta el SNC dejando una cicatriz. Esto hace que, aunque la causa orgánica persista (o
no) la paciente perdure con el dolor.

EPIDEMIOLOGÍA:
 Se considera que solo el 20% de las consultas de dolor pélvico crónico (15% de las
consultas ginecológicas) realmente son de origen ginecológico.
 Se estima que 30-40% son urológicas, 30-40% gastrointestinales y un 10-15% a causas
musculoesqueléticas.

De ahí que toda la explicación del dolor sea tan diferente al agudo → Ya no estamos hablando
del mecanismo de defensa, sino de la persistencia de unos estímulos en el tiempo que hacen
que el dolor se perpetúe y a los médicos se nos dificulte establecer la etiología.

También es un tipo de patología que particularmente va a asociada a otros estados del dolor,
es muy habitual que también tengan migraña, lumbalgias, fibromialgia y otros contextos de
dolor crónico → Las pacientes tienen una especie de sensibilidad a este tipo de procesos.

Dolor Crónico
El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto. Como resultado, en las
mujeres puede tomar varias formas que incluyen dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic
pain), dismenorrea, dispareunia, dolor musculoesquelético, cólicos intestinales o vulvodinia.
La lista de posibles patologías subyacentes es extensa (cuadro 12-2). Además, es común que
la patología en un órgano pueda conducir a la disfunción de otros sistemas y crear síntomas
superpuestos. Es esencial la evaluación exhaustiva de los órganos de múltiples sistemas y
conocer el estado psicológico para complementar el tratamiento.

Enfermedades que pueden relacionarse con dolor pélvico crónico en mujeres

Ginecológicas

● Endometriosis. ● Obstrucción de la vía de salida.

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● Adenomiosis. ● Síndrome de retención ovárica.

● Leiomiomas. ● Síndrome de remanente ovárico.
● Adherencias abdominales. ● Enfermedad pélvica inflamatoria crónica.
● Pólipos endometriales/endocervicales. ● Endometritis crónica.
● Tumoración ovárica. ● Vestibulitis.
● Quistes en los anexos. ● Síndrome de congestión pélvica.
● Prolapso de órgano pélvico. ● Hernia del ligamento ancho.
● Cáncer en el aparato reproductivo. ● Embarazo ectópico crónico.
● Puntos desencadenantes en músculos ● Quistes peritoneales posoperatorios.
pélvicos.
● Dispositivo intrauterino anticonceptivo.

Urológicas Gastrointestinales

● Infección de vías urinarias crónica. ● Síndrome de intestino irritable.

● Disinergia del detrusor. ● Estreñimiento.
● Cálculo en vía urinaria. ● Enfermedad diverticular.
● Síndrome uretral. ● Colitis.
● Divertículo uretral. ● Enfermedad intestinal inflamatoria.
● Cáncer en vías urinarias. ● Cáncer gastrointestinal.
● Cistitis intersticial. ● Enfermedad gastrointestinal.
● Cistitis por radiación. ● Enfermedad celíaca.
● Obstrucción intestinal intermitente
crónica.

Musculoesqueléticas Neurológicas

● Hernias Esguince muscular. ● Disfunción neurológica.

● Postura defectuosa. ● Neuralgia del pudendo.
● Enfermedad articular degenerativa. ● Síndrome del piriforme.
● Dolor miofascial. ● Atrapamiento de nervio cutáneo
● Síndrome del elevador del ano. abdominal.
● Fibromiositis. ● Neuralgia de los nervios iliohipogástrico,
● Espondilosis. ilioinguinal, femorocutáneo lateral o
● Compresión vertebral. genitocrural.
● Enfermedad discal. ● Tumor en la médula espinal o en el nervio
● Coccidinia. sacro.
● Dolor pélvico periparto.

● Trastornos psiquiátricos.
Diversas ● Maltrato físico o abuso sexual.
● Herpes zóster.

Es común que, en nuestra frustración de no poder identificar la causa del cuadro, hagamos que
las pacientes no se sientan bien recibidas en consulta, y con las que básicamente les vamos
relegando el manejo.

CASO CLÍNICO
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Paciente de 24 años, consulta por dolor pélvico de 3 años de evolución, antecedente de dismenorrea
gravativa desde la menarca a los 15 años. Actualmente dolor tipo opresivo, punzante, incapacitante 5
días a la semana, solo cede con analgésicos, los cuales ya se automedica, Al interrogatorio refiere
dispareunia de penetración y profunda, dismenorrea severa, refiere constipación de varios años de
evolución, que empeoran con la menstruación, niega síntomas urinarios o alteraciones del flujo vaginal.

¿Qué piensan del cuadro clínico de esta paciente? ¿Más preguntas? ¿Diagnósticos?

● Dado lo que relata, podría tratarse de una endometriosis +/o síndrome de intestino
irritable.
● Hay escuelas que reconocen el dolor pélvico crónico como un diagnóstico en sí.
● El abordaje de estas pacientes debería ser integral, con varios especialistas, idealmente
del mismo centro de atención.
● Otras preguntas → Antecedentes familiares como endometriosis, SOP. Ayudas
diagnósticas anteriores → Dado el tiempo de evolución, si ya había consultado
previamente. Otros síntomas → ¿Están afectados otros sistemas? Dolor en puntos gatillo
para descartar por ejemplo una fibromialgia. ¿Está expuesta a situaciones de estrés?
¿Presenta alteraciones del sueño?

Específicamente con este cuadro ¿Qué manejo le darían a la paciente?

Necesita un tratamiento dado que es incapacitante → Control del dolor / Medicina del dolor.
En lo que esperamos la remisión → Se le podrían dar ciclos cortos.

Importante → Es muy común que las pacientes se automedican porque todos los
tratamientos que les han mandado dejaron de funcionar, por lo que hay que tener presente la
posibilidad de complicaciones secundarias a esto.  ASESORIA INICIAL DE MANEJO

Con este cuadro de la paciente, nos podríamos inclinar por el diagnóstico de endometriosis, por
lo que en las opciones de manejo se puede incluir progestágeno/ACOS con la idea de que no
menstruara. También habría que aplicarle los criterios de Roma para Sx de colón irritable, y
mandarla con el especialista. Sin embargo, teniendo en cuenta la duración del cuadro (ya van
mucho más de 6 meses) es muy probable que ya haya una centralización + otros focos del
dolor, por lo que independientemente de que encontremos la causa, el manejo primordial será
el control indiferenciado del dolor.

● La prevalencia es similar a la de la migraña, lumbalgia y asma. (15 – 20% de consulta

ginecológica)
● Problemas gastrointestinales y urológicos son más comunes.
● Causas ginecológicas corresponde al 20% de los casos.
● La endometriosis es la más común al momento de laparoscopia diagnosticada por
dolor pélvico crónico, alrededor de una tercera parte, pero se considera un diagnóstico
en un 70% de esta población.
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● El DPC es casi el 20% de las causas por histerectomía → Sin embargo, ni siquiera con
esta se les puede garantizar a las pacientes que se irá.
● Luego de presentar una EPI aguda, hasta un 30% desarrolla dolor pélvico crónico,
asociado a la severidad de las adherencias y daño tubárico (hidrosalpinx) y persistencia
de sensibilidad pélvica 30 días después del diagnóstico.
● Adhesiones, al parecer por disminución de la movilidad, o causado por dolor visceral.

Diagnósticos Diferenciales:

● Síndrome Congestivo Pélvico → Controversial, dispareunia profunda, dolor poscoito,

exacerbación del dolor con estar de pie por mucho tiempo, asociado a hallazgos de
várices pélvicas, pero que es un hallazgo común en mujeres asintomáticas. No es
suficiente con que la eco reporte dilatación de las venas ováricas o pélvicas → Hay que
evaluar el paso de la sangre, la insuficiencia de las válvulas → Lo que debe hacerse con
la paciente de pie, no acostada, para ver la integridad de estas. Por todo esto no se
tiene claro si existe o no.
● CA de ovario → Dolor, disconfort/presión/distensión en hipogastrio, aumento de
diámetro abdominal, constipación, falta de apetito, náuseas, indigestión, menstruación
irregular, hemorragia uterina anormal, lumbalgia, fatiga, frecuencia urinaria y
dispareunia.
● Leiomioma → Dependiendo del tamaño o de la degeneración.
● Dismenorrea → Dependiendo de la bibliografía se considera dentro o no del DPC.
● Síndrome de Ovario Remanente y Ovario Residual → Remanente después de la
cirugía presenta un aumento de tamaño por una hiperfunción y puede producir dolor
asociado a las cicatrices. El ovario residual por proceso adherencial secundario a la
cirugía.

OBJETIVOS

● El objetivo debería ser identificar factores que contribuyen al dolor como estrés,
nutrición e inflamación.
● Síntomas asociados gastrointestinales, urinarios, reproductivos y neurosensitivos.
Condiciones psiquiátricas como ansiedad, depresión y estrés postraumático (violencia
sexual, pero el recuerdo fue borrado)

MANEJO INTEGRADO

● Terapia cognitiva conductual.

● Mindfulness.
● Hipnosis clínica.
● Técnicas de respiración.
● Yoga.
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MANEJO MÉDICO

● Se debe iniciar con un manejo adecuado del dolor agudo.

● AINES difícil tratamiento, porque requieren de un uso por 4 a 6 semanas (esa es la
recomendación), además que se debe tomar por horario, además de que la remisión por
medicina del dolor y demás suele tardar bastante. Se puede optar por medias más
locales como parches o bloqueos (no es lo ideal, pero se puede). Lo preferible siempre
va a ser un manejo interdisciplinario.
● Gabapentina y amitriptilina → Se ha visto como tratamiento de los dolores neuropáticos.
En aquellas pacientes que, si bien no aparentan un compromiso psiquiátrico, sabemos
que tienen uno neurológico.
● Dolor pélvico crónico no es igual a laparoscopia.
● Pregabalina*

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La prevalencia de este problema ginecológico frecuente se estima en 15% en mujeres en edad

reproductiva. Ninguna definición se acepta en forma universal, sin embargo, la mayoría incluye
dolor que:

1. Está presente durante más de 6 meses.

2. Se localiza en la pelvis, parte inferior del abdomen, zona lumbar, región interna del
muslo o perineo.
3. Tiene varias manifestaciones.
4. Presenta variaciones en duración y es cíclico.

Las causas del dolor pélvico crónico son variables. Entre las ginecológicas, la endometriosis es
la más prevalente y se encuentra en 70%–90% de las pacientes con dolor. La dismenorrea es
el síntoma de endometriosis más frecuente, pero también puede estar presente el dolor no
menstrual intermitente o continuo.

La historia clínica detallada es fundamental para integrar el diagnóstico de dolor pélvico crónico,
y se puede usar inicialmente un cuestionario de dolor pélvico. Además, es factible proporcionar
un diagrama de la silueta corporal a las pacientes para que marquen sitios específicos con
dolor. Las escalas de dolor también cuantifican la molestia e incluyen escalas análogas visuales
(VAS, visual analogue scales) y escalas verbales descriptivas (VDS, verbal descriptor scales).
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PRUEBAS

● Imágenes diagnósticas → Ecografía para confirmar un endometrioma ovárico, RM si

se sospecha adenomiosis. Las imágenes pueden ser útiles, pero no del todo.
● Pruebas de laboratorio → Pocas medidas hematológicas o químicas son útiles en el
diagnóstico. Cuando no se encuentran ITSs, una leucocitosis y VSG elevada podrían
aportar a la sospecha de un DPC.

Para las mujeres con dolor pélvico crónico, los resultados del análisis de orina y el urocultivo
pueden indicar cálculos, enfermedades malignas o infecciones recurrentes de las vías urinarias
(UTI, urinary tract infection). La enfermedad tiroidea puede afectar el funcionamiento fisiológico
y encontrarse en personas con síntomas intestinales o vesicales. Por tanto, es necesario
conocer los niveles séricos de hormona estimulante de la tiroides ( TSH, thyroid stimulating
hormone). La diabetes puede conducir a neuropatía, y los niveles de glucosa se pueden evaluar
con el examen general de orina o con el análisis de suero.

De las opciones de imágenes radiológicas y endoscopia, los ginecólogos utilizan ampliamente la

ecografía transvaginal para evaluar el dolor pélvico crónico por los motivos ya descritos. Es
más efectiva para la identificación de lesiones estructurales. En pacientes con sospecha de
síndrome de congestión pélvica, la ecografía Doppler transvaginal en color es un
complemento a la ecografía transvaginal. Tanto esta última como la resonancia magnética son
modalidades de imagen reconocidas para diagnosticar la endometriosis pélvica infiltrante
profunda.

En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones
obstructivas intraluminales o externas, neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular
o inflamatoria; sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más
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información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica para obtener
biopsias.

Una opción es emplear cistoscopia y laparoscopia, en cuyo caso los síntomas de la paciente
dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas urinarios, a menudo se
recomienda la cistoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del dolor pélvico
crónico una laparoscopia puede ayudar al diagnóstico. Es importante señalar que a menudo se
encuentran explicaciones transoperatorias al dolor pélvico crónico a pesar de los exámenes
preoperatorios normales.

La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento de

alteraciones intraabdominales, por tanto, se considera la laparoscopia para la valoración del
dolor pélvico crónico si las evaluaciones iniciales no permiten establecer el diagnóstico.

TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO

En muchas mujeres con dolor pélvico crónico se encuentra una causa y el tratamiento depende
del diagnóstico. Sin embargo, en otros casos no es posible identificar una alteración y el
tratamiento se enfoca en los síntomas principales.

Son escasos los datos que abordan el uso de opciones no farmacológicas para dolor pélvico
crónico, pero se pueden extrapolar los beneficios de los estudios en síndromes dolorosos
crónicos. Estos tratamientos son de bajo riesgo y suelen ser ventajosos en pacientes con
múltiples comorbilidades, en aquellos con intolerancia a medicamentos o posibles interacciones
con ciertos fármacos, y para el dolor resistente al tratamiento tradicional.

● Dieta → La evidencia que respalda el papel de la modificación de la dieta en el manejo

del dolor pélvico crónico se limita principalmente a informes anecdóticos o encuestas
basadas en cuestionarios. Diferentes dietas como la antiinflamatoria, sin gluten, paleo, y
las de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP bajo) de baja
fermentación son las que se citan con mayor frecuencia como potencialmente
beneficiosas para el dolor crónico.
● Terapia física para el piso pélvico → Esta fisioterapia se enfoca en los músculos del
piso pélvico, caderas, espalda y pared abdominal. Las intervenciones son personalizadas
e incluyen a menudo una combinación de ejercicios terapéuticos, manipulación manual,
puntos "detonadores" o liberación miofascial, acupresión, educación del paciente,
biorretroalimentación y entrenamiento de coordinación muscular.
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○ Las pacientes que probablemente se beneficien de la terapia física del piso

pélvico son aquéllas con dolor reproducible durante la palpación o contracción de
los músculos del piso pélvico, la pared abdominal o la espalda.
● Psicoterapia → Este tratamiento, en forma de terapia cognitiva conductual,
asesoramiento, terapia grupal, biorretroalimentación y estrategias basadas en la
atención plena, se puede utilizar para el dolor pélvico crónico. Las estrategias basadas
en la atención plena promueven la aceptación del dolor y la consciencia no reactiva en
lugar de los intentos de controlar o disminuir el dolor.
○ Las pacientes con dolor pélvico crónico y depresión o ansiedad concurrentes
pueden beneficiarse de las intervenciones basadas en la atención plena.
● Neuromodulación → La neuromodulación periférica implica administrar estimulación
eléctrica a un nervio sensorial que se cree suprime el procesamiento nociceptivo de las
señales de dolor.

FARMACOLÓGICO

Las opciones farmacológicas para el tratamiento de dolor pélvico crónico incluyen analgésicos,
opioides, hormonas, antidepresivos y antiepilépticos. A menudo el dolor pélvico crónico tiene un
componente de dolor visceral y neuropático. En consecuencia, las combinaciones efectivas de
medicamentos funcionan a menudo de manera periférica y en el sistema nervioso central.

● Analgésicos → Analgesics such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs and opioid

narcotics can be quite effective for acute conditions, but their use in chronic pain is
marred by a host of adverse outcomes and limited efficacy associated with long-term
use.
○ Los analgésicos no opioides incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonesteroidal antiinflamatory drugs ) y acetaminofeno. Son más útiles
si los estados inflamatorios subyacen al dolor. El acetaminofeno no tiene
propiedades antiinflamatorias, pero puede ser útil como analgésico, en especial
en pacientes con alergias o intolerancias a los antiinflamatorios no esteroideos.

● Bloqueos → Injection of small volumes of a local anesthetic, 1–5 mL of 1% lidocaine or

0.25–0.5% bupivacaine, blocks pain from either an entrapped segmental nerve (eg,
ilioinguinal) or an abdominal wall trigger point. A series of three or four blocks
administered 1–2 weeks apart may provide durable relief in some instances.

● Antidepresivos y Antipsicóticos → These classes of drugs are commonly used in the

treatment of chronic pain, including chronic pelvic pain, although few controlled trials
have been carried out specifically in this population. Although no longer first line for
mood disorders, tricyclic antidepressants such as amitriptyline, nortriptyline, and
desipramine have a long record of being effective in treating chronic pain.
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○ Recetadas por tradición para el dolor neuropático, la gabapentina y la

pregabalina son anticonvulsivos que actúan como bloqueadores del canal del
calcio. Tienen eficacia para casos de dolores inespecíficos y para fibromialgia.
○ En ginecología, la gabapentina tiene la mayor evidencia de eficacia para las
mujeres con dolor pélvico crónico debido a patología ginecológica conocida.

● Terapia hormonal → Combined oral contraceptives are effective in reducing

dysmenorrhea and cyclic symptoms associated with endometriosis. It is not uncommon,
however, to meet resistance to using these medications in women with chronic pelvic
pain—either because they were previously used and did not cure the entirety of the pain
syndrome and were thus deemed ineffective or because of sensitivity to side effects
such as nausea, an understandable consequence in a viscerally hypersensitive group.
○ Más útil en pacientes con dolor pélvico crónico relacionado con la endometriosis,
sin embargo, el dolor por síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical, síndrome
de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, trastorno
temporomandibular y migrañas puede fluctuar con el ciclo menstrual.
○ De ello se deduce que la supresión del ciclo podría mejorar los síntomas, para
esto, el uso de anticonceptivos orales combinados o píldoras de
progestágeno de venta libre es sólo un pilar de la modulación hormonal.
Además, el acetato de medroxiprogesterona de depósito, los implantes
de progestina, el DIU de LNG y los agonistas y antagonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son opciones.

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Bibliografía Extra:
Capítulo 12: Dolor Pélvico (Williams 4ed)
https://accessmedicina-mhmedical-com.udea.lookproxy.com/content.aspx?
bookid=2974&sectionid=249615530#1178947639
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