El Anciano Con Diabetes Mellitus: Leocadio Rodríguez Mañas, Alan J. Sinclair y Marta Castro Rodríguez

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El anciano con diabetes mellitus

Leocadio Rodríguez Mañas, Alan J. Sinclair y Marta Castro Rodríguez
INTRODUCCIÓN fundamentalmente al no proponer estos un abordaje inte-

gral de la enfermedad diabética. Se ha intentado subsanar
Si alguna enfermedad es paradigma de cronicidad en ancia- esta carencia, manifiesta en la mayoría de las guías clínicas
nos, esa es la diabetes mellitus (DM). Es una enfermedad que actuales, en las últimas Clinical Guidelines for type 2 Diabetes
aparece habitualmente a edades avanzadas (>50 años) y que Mellitus, elaboradas por el European Diabetes Working Party
acompaña al paciente a lo largo de su vejez, siendo muchas for Older People en 2011 y recientemente actualizadas (y a las
veces el principal factor determinante de la calidad de vida en que haremos referencia en numerosas ocasiones más adelante),
ese período vital. en el consenso publicado por la American Diabetes Asociation
La diabetes afectará en los próximos años al 17-30% de los (ADA) y la American Geriatric Society (AGS) y en las guías
mayores de 65 años y, de todos los diagnosticados de diabetes, para el manejo del anciano con diabetes mellitus publicadas
el 40% serán mayores de 65 años. La diabetes será, junto con el por la International Diabetes Federation (IDF) en diciembre
cáncer y las enfermedades cardiovasculares, la principal causa de 2013 (IDF Global Guideline for Managing Older People with
de morbilidad en los que superen los 65 años. Y su prevalencia Type 2 Diabetes).
es incluso mayor en ancianos frágiles, llegando al 26% según Así, son varios los aspectos fundamentales que deben ser
datos de EE. UU. del año 2006. Si consideramos además que, considerados en el abordaje clínico de la diabetes del anciano:
según la National Health and Examination Survey (NHANES) • La importancia de la evaluación funcional.
de 1999-2002, el 6% de los mayores (considerando mayores a • Plantear el beneficio del control metabólico en términos
los de 65 años o más) tienen diabetes pero no están diagnos- de función siempre que se pueda (hay muy pocos estudios
ticados, la prevalencia de la diabetes se acerca al 25% o, lo que que hayan evaluado el impacto del control metabólico sobre
es lo mismo, uno de cada cuatro ancianos son diabéticos, datos la función, y la mayoría de ellos son observacionales), y
que también se observan en estudios europeos (Diabetes Epide- considerando siempre el marco temporal. Este marco tem-
miology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe poral (tiempo para que se produzca el daño debido a la
[DECODE] y Diabet.es). enfermedad o tiempo necesario para obtener el beneficio) es
Con todos estos antecedentes, parece más que evidente que de máxima importancia a la hora de planificar los cuidados
debemos conocer en profundidad las peculiaridades del manejo a proveer al paciente, y ha recibido recientemente atención
de la DM en la población geriátrica, tan numerosas que la con- preferente, habiéndose acuñado el término lag time for
vierten de hecho en una enfermedad diferente a la que padecen los benefit para referirse a él.
adultos: su diferente fisiopatología, su distinto papel como factor • Prestar especial atención a la detección del deterioro cog-
de riesgo (no solo para enfermedad cardiovascular, sino también nitivo y de la depresión.
para demencia, caídas o depresión), su diferente expresión clínica • Incidir en el manejo de las principales complicaciones espe-
(como deterioro funcional), la importancia del tratamiento de la cíficas de la enfermedad con repercusión sobre la función y
comorbilidad asociada, el manejo de la terapia farmacológica (con la calidad de vida: enfermedad arterial periférica (EAP) y pie
objetivos de control diferentes y con un abordaje distinto, tanto en diabético, pérdida de visión, hipoglucemias, dolor, caídas y
las indicaciones como en el manejo de los diferentes fármacos), el fracturas.
papel de la dieta y del ejercicio físico y, por último, y lo más impor- • El manejo de la diabetes por los equipos de atención pri-
tante, la prevención de la discapacidad y del deterioro cognitivo. maria.
Todos estos aspectos, que hacen que la diabetes del mayor • El manejo del paciente institucionalizado.
sea diferente de la del adulto joven, son los que se desarrollan • Aspectos éticos y morales del tratamiento.
en este capítulo. Y, para el abordaje adecuado de esos aspectos clínicos rele-
vantes, debemos marcar unos objetivos a desarrollar e instaurar
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS por el equipo médico:
• Promover el bienestar global y una expectativa de vida
EN EL ANCIANO CON DIABETES normal.
Antes de iniciar este apartado, es imprescindible establecer • Prevenir/retrasar el inicio del deterioro físico y/o cognitivo.
cuáles son las áreas clínicas de importancia y los objetivos • Prevenir/retrasar el inicio de la enfermedad cardiovascular.
de los cuidados del anciano con diabetes. Varían de for- • Manejar las complicaciones relacionadas con la diabetes de
ma significativa respecto a los establecidos para adultos, forma precoz y tan agresivamente como sea apropiado.
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106 El anciano con diabetes mellitus 1065
• Minimizar las tasas de hipoglucemia y efectos adversos de TABLA 106.1 Interpretación de los
los fármacos. niveles de glucosa en ayunas y a las 2 horas
• Proporcionar cuidados especializados en el nivel asistencial de administrar 75 g de glucosa
adecuado y en el momento oportuno.
Y unos objetivos a desarrollar por el paciente: Clasificación Ayunas TTOG
• Adquirir educación sobre el manejo de su enfermedad. Normal <110 mg/dl <140 mg/dl
• Mantener un nivel óptimo de las funciones física y cognitiva. GAA 110-126 mg/dl <140 mg/dl
• Tener garantizada una fácil accesibilidad a los servicios y IOG <126 mg/dl 140-200 mg/dl
apoyos para el manejo de su diabetes. Diabetes <126 mg/dl ≥200 mg/dl
Todos estos aspectos fundamentales deben ser luego indivi- Diabetes ≥126 mg/dl No es necesario
dualizados en cada paciente con diabetes, y eso solo es posible GAA, glucosa alterada en ayunas; IOG, intolerancia oral a la glucosa;
si se realiza una valoración geriátrica integral (VGI) que nos TTOG, test de tolerancia oral a la glucosa.
permita clasificar una población tan heterogénea como lo es la
de ancianos con DM en varias categorías según su funcionali- glucosa (TTOG) y la glucosa plasmática en ayunas (GPA), por
dad. Así lo establecen las guías de la IDF, que distribuyen en tres ser las pruebas con mayor sensibilidad, especificidad y valor
categorías a estos pacientes: los funcionalmente independien- predictivo. Las guías clínicas europeas recomiendan el TTOG
tes, los funcionalmente dependientes que a su vez se subdividen particularmente en el anciano, cuando la GPA es normal pero
en frágiles y en pacientes con demencia, y una tercera categoría la sospecha de diabetes es alta (sobrepeso/obesidad, presencia
para aquellos pacientes que están al final de su vida. Cada una de enfermedad cardiovascular, sedentarismo, antecedentes
de estas categorías tiene una expectativa de vida diferente y por familiares). Y finalmente las guías de la IDF de acuerdo con
tanto tienen también unos objetivos terapéuticos diferentes, los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
primando en la categoría «funcionalmente independiente» la proponen también una HbA1c elevada, mayor del 6,5%, como
prevención de complicaciones derivadas de la DM que pue- prueba diagnóstica de DM. También estas guías mantienen
dan hacer perder esa buena funcionalidad, mientras que en la que el cribado se haga al menos cada 3 años en los funcio-
categoría de «funcionalmente dependiente» es más importante nalmente independientes y con mayor frecuencia si la clínica
prevenir eventos adversos como las hipoglucemias, los ingresos del paciente lo sugiere. En el resto de categorías funcionales
hospitalarios o la institucionalización. Finalmente, en aquellos proponen que a los frágiles se les realice cuando la clínica sea
que están en el final de su vida, lo prioritario será el alivio de sugerente o cuando sean institucionalizados y utilizando el
los síntomas. procedimiento más simple, a los que tienen demencia también
Este esquema de manejo del anciano con diabetes es apli- cuando los síntomas lo sugieran o previo al inicio de terapias
cable a cada uno de los aspectos de la DM que vamos a tratar con neurolépticos, y a los que están al final de su vida cuando
en este capítulo. vayan a recibir tratamiento corticoideo.
Los criterios diagnósticos representados en la tabla 106.1
CRIBADO, DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN son una combinación de los criterios de la OMS y los propues-
tos por la ADA, y son los recomendados según las últimas guías
DE LA DIABETES EN LA POBLACIÓN ANCIANA clínicas europeas.
El cribado de la diabetes en sujetos ancianos está justificado Las estrategias de prevención que hasta ahora han demos-
por una serie de hechos: trado alguna evidencia en el adulto mayor se resumen en los
• La prevalencia de DM aumenta cuando se incrementa la siguientes puntos:
edad. • Las recomendaciones dietéticas para prevenir la DM de tipo
• Una alta proporción de ancianos tienen enfermedad car- 2 en el anciano deben ser las mismas que para los sujetos de
diovascular en el momento del diagnóstico clínico. mediana edad en los funcionalmente independientes, espe-
• La detección precoz de retinopatía y cataratas reducirá las cialmente en ancianos con glucemia alterada en ayunas o
tasas de ceguera. con HbA1c entre 6,1 y 6,4%. Se ha de poner énfasis en la
• La prevención y el tratamiento temprano de la enfermedad importancia que tienen una ingesta alta de ácidos grasos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vascular periférica reducirán las tasas de amputación. poliinsaturados, un incremento de la cantidad de fibra,
• El diagnóstico temprano previene futuros costes y el uso de equilibrar los ingresos y los gastos energéticos, y el consumo
determinados recursos sanitarios. de alcohol de forma regular pero moderada.
• La DM incrementa el riesgo de deterioro funcional y cog- • Antes de establecer un plan de adelgazamiento, se ha de
nitivo, incluso a edades muy avanzadas. asegurar una evaluación nutricional por un especialista. El
El cribado en sujetos sin otros factores de riesgo diferentes riesgo de malnutrición es muy elevado en muchos adultos
de la edad avanzada puede no estar justificado en términos de ancianos (especialmente en los frágiles), por lo que en estos
coste-efectividad, pero se practica a menudo. De acuerdo con la pacientes cabe considerar la opción de no instaurar dietas
ADA, la edad límite a partir de la cual el riesgo de DM se incre- restrictivas. Por este motivo, las guías de la IDF proponen
menta es 45 años, sin hacer ninguna distinción de grupos de que en pacientes frágiles los cambios en el estilo de vida no
edad más viejos. Recomiendan la realización de pruebas cada incluyan cambios dietéticos que puedan implicar pérdida
3 años y entre ellas son de elección el test de tolerancia oral a la de peso.
1066 X Peculiaridades de las enfermedades más prevalentes en el anciano
• En ancianos con intolerancia oral a la glucosa (IOG), el una sobrecarga oral aumentan de forma llamativa (>10 mg/dl
ejercicio regular puede reducir el riesgo de desarrollar DM por década). Y, aunque esta alteración también tiene una
de tipo 2, independientemente del índice de masa corporal etiología múltiple, la causa principal es la propia resistencia
(IMC). Las guías de la IDF también proponen el ejercicio a la insulina, que supone una disminución de la captación de
físico como herramienta útil en ancianos frágiles para dis- glucosa dependiente de insulina, sobre todo en el músculo
minuir el riesgo de DM. esquelético, además de un retraso en la secreción de insulina
• En ancianos de alto riesgo (uno o más factores de riesgo mediada por glucosa. El defecto no parece residir en el receptor
cardiovascular), el tratamiento con ramipril, un inhibidor (no se modifica el número de receptores con el envejecimien-
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), puede to), sino en un defecto posreceptor que afecta a la señalización
disminuir el riesgo de DM. y que conduce, entre otros cambios, a una menor traslación
• En ancianos hipertensos de alto riesgo, es decir, de alto de una de las proteínas transportadoras de glucosa (GLUT-4)
riesgo con evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo a la membrana celular. Las GLUT-4 son dependientes de insu-
(HVI) en el electrocardiograma (ECG), el tratamiento con lina (a diferencia de los otros transportadores de glucosa de
losartán, un antagonista del receptor de la angiotensina II esta misma familia), y se encuentran en los tejidos donde se
(ARA-II), puede disminuir el riesgo de DM. produce mayoritariamente la captación de glucosa (múscu
• Intervenir sobre el estilo de vida es preferible a tratar con lo esquelético, adipocito y corazón). El resultado final es una
metformina para reducir el riesgo de DM de tipo 2 en los mala incorporación de glucosa al interior celular, que viene
ancianos no obesos que tengan glucosa elevada en ayunas. a añadirse a una mala utilización de la glucosa por la cadena
• En ancianos con IOG es posible reducir el riesgo de desa- respiratoria mitocondrial que condiciona una disminución de
rrollar DM de tipo 2 si se realiza tratamiento con acarbosa, la cantidad de trifosfato de adenosina (ATP) obtenido por uni-
un inhibidor de la α-glucosidasa. dad de glucosa y un aumento del estrés oxidativo (fig. 106.1).
• En ancianos con demencia cualquier propuesta de modifi Respecto a las causas de la insuficiencia secretora de la célu
cación del estilo de vida debe consensuarse con el cuidador y la β poco se sabe; solo se cuenta con hallazgos de necropsias
adaptarse a los recursos sociales del paciente. En pacientes al en las que se ve una disminución de la masa celular β de un
final de su vida, cualquier intervención para prevenir la DM 40-60%. Parece que la apoptosis es el principal mecanismo
es irrelevante y, por tanto, está formalmente contraindicada. implicado, pero es lógico pensar que con la senescencia tam-
bién hay una pérdida de la capacidad de replicación celular.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS Probablemente un ambiente metabólico adverso y una predis-
posición genética completen el cuadro anterior.
EN EL ANCIANO No obstante, la DM en el anciano se caracteriza por su
Actualmente hay evidencia epidemiológica de que la DM de heterogeneidad desde el punto de vista fisiopatológico, ya que
tipo 2 en el anciano tiene una fuerte predisposición genética, puede haber desde sujetos con un acentuado déficit de produc-
ya que se ha observado que es más frecuente padecerla si se ción de insulina hasta otros en los que el factor predominante
tiene historia familiar de diabetes, pero ninguno de los defectos es la resistencia periférica a la insulina y en los que el déficit
genéticos identificados hasta la fecha puede explicar de forma de insulina es solo relativo.
aislada la mayor susceptibilidad a ser diabético, lo que apoya El grado de hiperglucemia se relaciona estrechamente con
la hipótesis de una herencia poligénica cuya expresión está el riesgo de desarrollar microangiopatía, mientras que su
modulada por factores ambientales. relación con la macroangiopatía no es tan evidente. Se han
La resistencia a la insulina es el hecho fundamental en la propuesto diversos mecanismos patogénicos para explicar el
DM de tipo 2 del anciano, que, si se mantiene a lo largo del daño vascular producido por la hiperglucemia. El endotelio
tiempo, va a conducir, a través de diferentes mecanismos cuya vascular actúa como intermediario en las alteraciones funcio-
descripción detallada excede los propósitos de este capítu- nales y estructurales del sistema vascular.
lo, a un fracaso de la célula β pancreática y a la consecuente Algunos estudios han mostrado también una asociación
insulinopenia. Con el envejecimiento se produce, de manera entre la presencia de DM y el grado de control glucémico con el
fisiológica, una pérdida de sensibilidad a la insulina (resistencia rendimiento funcional, especialmente el muscular. A este efecto
a la insulina). A esta resistencia «fisiológica» se le añade, en cabe añadir la reducida capacidad biogénica del músculo del
muchos casos, la debida a un cambio del estilo de vida, con anciano con diabetes, relacionada tanto con una menor cantidad
mayor inactividad física, obesidad (o distribución troncular de de mitocondrias por unidad de músculo como con el previa-
la grasa), modificaciones en la distribución de la grasa corporal mente comentado peor rendimiento en la obtención de energía.
(que infiltra los haces musculares), mayor ingesta de alimentos
ricos en grasas saturadas y pobres en carbohidratos complejos CLÍNICA DE LA DIABETES MELLITUS
y mayor frecuencia de consumo de fármacos que alteran el
metabolismo hidrocarbonado.
EN EL ANCIANO
En ancianos, antes que la DM aparece una intolerancia La presentación de la diabetes en el anciano es a menudo insi-
hidrocarbonada, que es intrínseca al proceso de envejecimiento. diosa y atípica. Los cambios relacionados con la edad sobre
Mientras que los valores de glucosa basal se incrementan poco la función renal y sobre la percepción de la sed pueden evi-
con los años (1 mg/dl por década), las cifras de glucosa tras tar la polidipsia, y la presencia de múltiples patologías puede
Figura 106.1 Baja expresión del transportador de glucosa de tipo 4 (GLUT-4) en adipocitos
y miocitos. Modificado de Petersen KF, Shulman GI. Etiology of insulin resistance. Am J Med
2006; 119(5 Suppl 1): S10-6.
CUADRO 106.1 Presentación clínica descompensación metabólica aguda, los efectos adversos de la
de la diabetes en el anciano medicación y los efectos de la diabetes sobre el estado nutri-
cional y el comportamiento dan lugar a diferentes grados de
• Asintomático.
deterioro funcional y/o incapacidad. Estos cambios suponen,
• Síntomas inespecíficos: astenia, pérdida de peso, cambios
además, una mayor vulnerabilidad a padecer otras comorbili-
de humor.
• Síntomas osmóticos: sed, poliuria, nicturia, insomnio, caídas,
dades, que a su vez agravan el efecto de la enfermedad diabética
debilidad, incontinencia. sobre la independencia, la calidad de vida y las consecuencias
• Infecciones recurrentes. asociadas a dichos deterioros (episodios de hospitalización,
• Alteraciones cognitivas, deterioro funcional y depresión. institucionalización permanente y muerte).
• Alteraciones visuales: visión pobre, pérdida de movilidad, La manera más eficaz de actuar contra la discapacidad es
caídas, empeoramiento de la habilidad para conducir. previniéndola, y para ello es fundamental la detección del
• Síndromes dolorosos: neuropatía, vasculopatía, artritis. paciente anciano diabético frágil.
• Descompensación metabólica: coma hiperosmolar, cetoa-
cidosis diabética.
• Enfermedades acompañantes y complicaciones; común- DIABETES MELLITUS Y FRAGILIDAD
mente es de origen vascular: angina, infarto agudo de mio-
Existe una relación importante entre DM y fragilidad en los
cardio, accidente isquémico transitorio, ictus, claudicación,
enfermedad vascular periférica, gangrena.
ancianos. El ciclo de la fragilidad ha sido ampliamente expli-
cado en el capítulo 47, pero aquí necesitamos recordar que
hay varias «vías de entrada» a este círculo para los diabéticos,
complicar el diagnóstico. El cuadro 106.1 resume la presenta- de las que las dos principales son la resistencia a la insulina y
ción clínica de la DM en el anciano; en él los síntomas están la sarcopenia, de acuerdo con un modelo planteado por A. J.
ordenados según su frecuencia. Sinclair. Este modelo propone que la sarcopenia, que aparece
Estos síntomas anteriormente descritos son típicos del ini- en más de la mitad de los mayores de 80 años, es el resultado de
cio de la diabetes en el paciente anciano, pero, a medida que un aumento en los procesos catabólicos y una disminución
el tiempo de evolución de la enfermedad progresa y afecta a de los procesos anabólicos, caracterizándose, histológicamente,
múltiples órganos, la manifestación clínica más frecuente es el por una reducción del número y del tamaño de las fibras mus-
deterioro funcional. Cada vez hay mayor evidencia de que la culares. Marcadores de inflamación como el factor de necrosis
DM se asocia a deterioro funcional e incapacidad. Un metaa- tumoral α (TNF-α), el cual induce apoptosis en el músculo,
nálisis publicado en Lancet muestra que la DM se asocia también se asocian a este declive de la fuerza muscular de los
fuertemente a un mayor riesgo de discapacidad. Al mismo pacientes ancianos. Fisiológicamente, la respuesta al ejercicio
tiempo, las complicaciones clásicas de la DM solo explican el y a los nutrientes también está deteriorada y el efecto anti-
40% de la pérdida de función que acontece en los ancianos proteolítico de la insulina está disminuido. Como el músculo
que la padecen. El impacto de la diabetes sobre la función esquelético es el principal tejido responsable de la utilización de
per se, el amplio espectro de complicaciones vasculares, la glucosa mediada por insulina, la sarcopenia tiene un impacto
muy negativo sobre la sensibilidad a esta. La atrofia selectiva de CUADRO 106.2 Criterios para realizar
las fibras musculares rápidas, la disminución de la capacidad la valoración geriátrica integral en ancianos
de regeneración muscular, el estrés oxidativo, la inflamación y con diabetes mellitus de tipo 2
los cambios hormonales exacerban los efectos adversos sobre la
1. Presencia de un «síndrome geriátrico»: síndrome confusio-
acción de la insulina. Se ha llegado incluso a proponer que
nal, depresión, caídas, incontinencia, inmovilidad, úlceras
la sarcopenia podría estar asociada patológicamente con el por presión o deterioro funcional.
síndrome metabólico de forma bidireccional, de forma que 2. Aquellos con comorbilidad, además de la generada por la
la sarcopenia causaría resistencia a la insulina, que a su vez diabetes.
exacerbaría la pérdida de masa muscular esquelética. El hecho 3. Aquellos sometidos a polifarmacia.
que sí está probado es que la resistencia a la insulina predice 4. Aquellos con discapacidad debida a enfermedad vascular de
fragilidad y progresión a diabetes, asociación que está mediada, miembros inferiores o neuropatía que precisen un programa
en parte, por un incremento de la inflamación, por un deterio- de rehabilitación.
ro del funcionamiento endotelial, por un estado protrombótico 5. Ausencia de enfermedad terminal o síndrome demencial
y por una alteración del metabolismo de los lípidos. avanzado.
Varios estudios sobre envejecimiento mitocondrial han
demostrado que existe una disfunción de la actividad mitocon- • Aporta una medida de la capacidad del paciente para cum-
drial en el músculo esquelético, lo cual se asocia a una disminu- plir los objetivos del tratamiento y para seguir las recomen-
ción de la masa muscular, a un incremento del contenido de daciones dietéticas.
lípidos en el músculo y a un deterioro de la tolerancia a la glu- • Evalúa la capacidad para el autocuidado y el manejo de la
cosa en sujetos ancianos. También investigaciones recientes han propia enfermedad.
demostrado que el músculo esquelético produce citoquinas y • Evalúa el impacto de las complicaciones vasculares de la
péptidos, llamados «mioquinas» (myokines), que establecen diabetes (enfermedad vascular periférica o neuropatía).
conexiones con otros tejidos, entre ellos el tejido adiposo. En • Evalúa la probabilidad de beneficiarse de intervenciones
concreto, parece que es una mioquina denominada «irisina» educativas.
la que promueve el paso a «marrón o parda» y la termogéne- • Evalúa la necesidad de soporte o apoyo.
sis de la grasa blanca. Como algunas de estas mioquinas son • Identifica aspectos de la calidad de vida relacionados con la
dependientes de la contracción muscular, se ha propuesto la enfermedad o su tratamiento.
hipótesis de que la asociación entre inactividad física y algunas La VGI, de la cual la evaluación funcional es un componente
enfermedades crónicas puede estar mediada por estas sustan- primario, es objetiva, medible, fácil de llevar a cabo y la única
cias. Otra mioquina de reciente descubrimiento, la miostatina, herramienta que permite discriminar entre sujetos por sus
es un potente inhibidor del crecimiento muscular. De hecho, características individuales. Será, por tanto, un elemento cru-
ya hay ensayos clínicos en marcha que bloquean la miostatina cial no solo en la valoración inicial del anciano diabético, sino
utilizando anticuerpos monoclonales. también a la hora de elaborar el plan de cuidados y de rehabi-
Todos estos avances a nivel molecular nos permitirán litación, y de monitorizar la progresión de la enfermedad. Los
conocer de forma más precisa la relación entre DM y fragili- criterios para ancianos con diabetes que deben someterse a
dad, pero, mientras tanto, lo que sí parece más que razonable esta evaluación se resumen en el cuadro 106.2.
es evaluar a nivel clínico la fragilidad en todos los pacientes La evaluación funcional debe ser pues una medida rutinaria
diabéticos. en todos los ancianos con DM de tipo 2 en el momento del diag-
En vista de todo ello, la evaluación funcional del anciano nóstico y, a partir de entonces, debe realizarse de forma periódica
con diabetes es, pues, indispensable y en ella se deben conside- (de forma anual por encima de los 70 años). Los métodos esta-
rar también los aspectos clínicos de la fragilidad. A tal fin, han blecidos para dicha evaluación se muestran en la tabla 106.2.
de utilizarse métodos adecuados en el proceso de evaluación Ya se ha comentado que uno de los dominios de la valora-
inicial; sin ellos el deterioro funcional puede pasar inadvertido. ción funcional del adulto mayor incluye la valoración men-
Cabe recordar que, si bien está claramente establecida la fuerte tal. Esta afirmación cobra su máximo sentido en el caso de
asociación entre DM y deterioro funcional, más de la mitad de pacientes con DM, al ser el deterioro cognitivo un hallazgo
estos deterioros no se explican por las típicas complicaciones habitual en estas personas. La evaluación del mismo ha demos-
de la DM, lo cual enfatiza aún más la importancia de realizar trado los siguientes beneficios en ancianos con DM de tipo 2,
una valoración integral del paciente. especialmente cuando se realiza de forma precoz:
La evaluación del estado funcional debe ser una aproximación • Predispone al clínico a considerar la presencia de enfer-
multidisciplinar e incluir al menos los tres dominios de la fun- medad cerebrovascular y a revisar otros factores de riesgo
ción, físico, mental y social, incluyendo la medida de la indepen- vascular.
dencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), para • Puede ser un indicador temprano de enfermedad de
las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y para las Alzheimer y proporcionar acceso precoz a la medicación
tareas basadas en la ejecución, evaluadas según el principio de específica.
jerarquía de los dominios de la función. Los beneficios de esta • Permite a los pacientes y a sus familiares beneficiarse de
evaluación en el contexto de la diabetes quedan resumidos en forma precoz de los planes sociales y económicos, así como
los siguientes puntos: informarse sobre grupos de consejo y apoyo.
TABLA 106.2 Dominios de la valoración CUADRO 106.3 Definición de alto y bajo

geriátrica integral riesgo cardiovascular a 10 años
Ítem Método 1. Alto riesgo
Función física Enfermedad cardiovascular manifiesta (síntomas de enfer-
medad coronaria, ictus o enfermedad vascular periférica) o
ABVD Índice de Barthel o de Katz
riesgo de evento coronario > 15%.
AIVD Lawton
2. Bajo riesgo
Marcha SPPB Sin enfermedad cardiovascular manifiesta y riesgo de evento
Función cognitiva coronario ≤ 15%.
Con quejas de memoria MMSE
Sin quejas de memoria T@M
Función afectiva GDS (15 ítems) funcional no detectado o de fragilidad en personas ancianas.
Índice de comorbilidad Índice de Charlson Las tablas de predicción del riesgo coronario suelen identificar
Estado nutricional como riesgo «alto» de padecer un evento vascular a 10 años
Anciano no frágil Public Awareness Checklist
probabilidades de entre el 15 y el 30%, pero para el propósito
de la Geriatría debemos matizarlo como se muestra en el
Anciano frágil/institucionalizado Mini-Nutritional Assesment
cuadro 106.3.
Situación social/apoyos 3 Questions Test
Los métodos de evaluación del riesgo cardiovascular
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades habitualmente empleados tienen una serie de limitaciones en
instrumentales de la vida diaria; GDS, Geriatric Depression Scale;
MMSE, Mini-Mental State Examination; SPPB, Short Physical
sujetos ancianos:
Performance Battery; T@M, test de alteración de memoria. • Suelen ser extrapolados de estudios con poblaciones más
jóvenes.
• Crea oportunidades para considerar intervenciones sobre • No evalúan el deterioro funcional concomitante, que per-
el deterioro cognitivo relacionado con la DM: optimizar mitiría establecer diferencias entre los pacientes.
el control de la glucosa, controlar la presión arterial y los • El riesgo calculado a 10 años puede ser inapropiadamente
niveles de lípidos. largo para algunos ancianos.
El deterioro de la función cognitiva puede suponer una • La mayoría de los métodos calculan el riesgo enfocados a la
peor adherencia al tratamiento, un empeoramiento de los prevención primaria, cuando aproximadamente el 50% de
controles glucémicos debido a la toma errática de la dieta y de los ancianos diabéticos presentan lesión de órgano diana en
la medicación, y un incremento del riesgo de hipoglucemia si el momento del diagnóstico, y en esos casos la prevención
el paciente olvida que tomó la medicación y repite las dosis. secundaria es nuestro objetivo.
Otro síndrome con el que también se relaciona la diabetes • Con frecuencia, los datos utilizados son obtenidos del estu-
de forma significativa es la depresión, independientemente de dio de Framingham. Las características de esa población no
la edad, del sexo o de la presencia de enfermedad crónica en son extrapolables a otras áreas geográficas y, en ocasiones,
algunos estudios, mientras que en otros la presencia de DM pueden sobreestimar el riesgo, como en el caso de la Europa
parece doblar el riesgo de desarrollar depresión. El fracaso para mediterránea, o subestimarlo, como en el caso del norte de
reconocer y diagnosticar la depresión puede ser un problema Europa.
grave, ya que se trata de una enfermedad crónica, incapaci- • Por todas estas razones, las guías de la IDF proponen que
tante y con un significativo impacto sobre la calidad de vida. todos los pacientes diabéticos mayores de 60 años sean
Se asocia a un empeoramiento del control de la diabetes y a considerados de alto riesgo cardiovascular, con lo cual la
una disminución del cumplimiento terapéutico. Finalmente, aplicación de cualquier ecuación de riesgo es innecesaria.
estudios como el Baltimore Epidemiologic Project muestran Eso no es óbice para que sí se identifiquen FRCV cuya modi-
que la depresión mayor tiene una odds ratio (OR) ajustada de ficación a escala individual confiera beneficios al paciente
2,23 para predecir el inicio de DM de tipo 2. anciano diabético, como puede ser dejar de fumar (cuyos
beneficios se obtienen casi de forma inmediata e incluso en
Respecto a la evaluación de la fragilidad, seguimos abogan-

do por los criterios de fragilidad de Linda Fried, que, a nivel edades muy avanzadas) o el control de la presión arterial,
clínico, son los más fáciles de evaluar. particularmente de la sistólica, especialmente beneficioso
en la prevención del ictus. Otros FRCV a considerar son la
dislipemia, la presencia de enfermedad renal, la depresión,
TRATAMIENTO DE LA DIABETES la EAP, la apnea obstructiva del sueño, la periodontitis, la
Y SUS COMORBILIDADES EN EL PACIENTE obesidad y el estatus socioeconómico.
ANCIANO
Control de la diabetes
Evaluación del riesgo cardiovascular en la diabetes El tratamiento de la diabetes es mucho más que un control
Un objetivo importante de evaluar el riesgo cardiovascular en la estricto de la glucemia. Por eso, además del tratamiento hipo-
población general es identificar la enfermedad cardiovascular glucemiante, comentaremos en este apartado el tratamiento de
subclínica, la cual puede ser la principal causa de deterioro la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipemia.
Control glucémico tamiento. Si el paciente no es obeso o no se tolera la metformina,

El objetivo de HbA1c como indicador del grado de control otra opción terapéutica en monoterapia es el uso de un fármaco
glucémico en cada paciente anciano con diabetes es diferente, insulinosecretagogo (normalmente una sulfonilurea de entre las
ya que dependerá de su situación funcional, cognitiva y de que tienen bajo riesgo de hipoglucemia, como la gliclazida). Las
la comorbilidad asociada. En pacientes con buena situación sulfonilureas tienen un efecto predominante sobre la glucemia
funcional y escasa comorbilidad, el objetivo es conseguir una basal. El otro grupo de secretagogos, las meglitinidas, actúan
HbA1c del 7-7,5% y una glucemia en ayunas del 6,5-7,5 mmol/l especialmente sobre la glucemia posprandial; se debe recordar,
(117-135 mg/dl). Si se trata de pacientes dependientes, con además, que la repaglinida puede ser administrada en caso
enfermedad multisistémica, institucionalizados o con demen- de insuficiencia renal, pero al tratarse de un hipoglucemiante de
cia, que tienen un riesgo alto de hipoglucemias, el objetivo corta acción hay que administrarlo varias veces al día, lo que
es evitar la descompensación metabólica, y esto se consigue puede dificultar la adherencia al tratamiento.
manteniendo una HbA1c del 7,5-8% y glucemias en ayunas de También dentro de los fármacos con bajo riesgo de hipo-
7-10 mmol/l (126-180 mg/dl). glucemias están los inhibidores del transportador SGLT2
Estas cifras de HbA1c fueron propuestas por primera vez por (empagliflozina y canagliflozina) que inicialmente han mos-
el European Diabetes Working Party for Older People y corro- trado disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en
borados, posteriormente, por el consenso de la ADA/AGS y, pacientes con enfermedad cardiovascular previa. No pueden
más recientemente, por otro documento de consenso elabora- ser administrados en insuficiencia renal (altamente prevalente
do por varias sociedades científicas españolas que representan en pacientes con enfermedad cardiovascular), lo que restringe
a los especialistas que atienden a pacientes ancianos con DM. bastante su uso. También en este grupo, y con la propiedad
Las guías de la IDF también establecen diferentes objetivos añadida de que ayudan a perder peso, están los agonistas del
para cada categoría funcional. En el caso del control glucé- receptor GLP-1 (liraglutida, exenatida, etc.). Dicha propiedad
mico, proponen un objetivo de HbA1c del 7-7,5% para los puede ser un problema para los pacientes con sarcopenia, y
pacientes funcionalmente independientes, del 7-8% para los su administración en forma de solución inyectable también
funcionalmente dependientes, pudiendo llegar hasta el 8,5% constituye una limitación para su uso en geriatría.
en los frágiles y en quienes tienen demencia. El objetivo de Como última opción se encuentra el agonista del receptor γ
control metabólico en quienes están al final de la vida será solo activador de la proliferación de los peroxisomas (PPARγ), pio-
evitar la hiperglucemia sintomática (alrededor de 200 mg/dl), glitazona. Su contraindicación en pacientes con insuficiencia
minimizando el riesgo de hipoglucemias y considerando en cardíaca y el alto riesgo de fracturas óseas asociado a su uso
un momento determinado suspender el tratamiento específico limitan mucho su utilidad.
para la DM si este no aporta ningún beneficio a corto plazo En caso de no alcanzar el objetivo individualizado para
sobre la calidad de vida del paciente. cada paciente de control glucémico, debe pasarse a la terapia
Antes de entrar a considerar los diferentes fármacos, no combinada con dos fármacos. La asociación de elección es
debemos subestimar la importancia de las medidas no farma- habitualmente metformina más un iDPP-4, con las salvedades
cológicas, que deben incluir: ya comentadas en el apartado de monoterapia.
• Programas de educación específicamente diseñados en En el caso de no conseguir tampoco el objetivo terapéutico,
función de las necesidades y capacidades de esta población, antes de asociar un tercer fármaco, en ancianos es más con-
y centrados en los consejos nutricionales (hay que evitar veniente insulinizar con una insulina basal y añadir si fuera
la malnutrición secundaria a dietas restrictivas) y en la necesario fármacos sensibilizadores. Si recurrimos a la triple
prevención y detección de las hipoglucemias. terapia (asociación de tres fármacos), no se deben superar los
• Programas de ejercicio físico, basados en programas de resis- 3 meses de tratamiento sin reconsiderar esta opción, ya que sue-
tencia y, si es posible, completados con ejercicios aeróbicos. le implicar pocos beneficios a la hora de alcanzar los objetivos de
Antidiabéticos orales. La metformina continúa siendo el fár- HbA1c deseados y, sin embargo, muchos riesgos en términos
maco de elección si el paciente presenta sobrepeso (IMC > 25 kg/ de hipoglucemias y otros efectos secundarios (fig. 106.2).
m2), si bien los efectos secundarios son bastante frecuentes Insulina. Cuando a pesar del tratamiento con ADO no se
(>20%), especialmente la intolerancia digestiva (anorexia, males- alcanzan los objetivos de control perseguidos, hay que iniciar
tar abdominal inespecífico, diarrea) y la pérdida de peso. tratamiento con insulina, bien en monoterapia, bien asociada
En los casos en los que la metformina esté contraindicada, a metformina, iDPP-4 o sulfonilureas. A pesar de la prevención
principalmente si la creatinina sérica es mayor de 130 µmol/l de muchos pacientes y de algunos médicos a su utilización, rela-
o si hay enfermedad coronaria grave o no se tolera el fármaco, cionados con algunos problemas de uso de las viejas insulinas
situaciones que se producen en alrededor del 25% de los casos, y sus pautas de tratamiento, el uso de algunas de las pautas que
se puede prescribir directamente un inhibidor de la dipeptidil a continuación se comentan puede considerarse muy seguro
peptidasa IV-iDPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, y preferible a las pautas orales combinadas de tres o más fár-
vildagliptina), que son fármacos muy seguros por su baja tasa macos. Se recomienda utilizar dispositivos de administración
de hipoglucemias y por poder ser administrados en pacientes de insulina precargados y premezclados si se va a utilizar una
con insuficiencia renal. Los IDPP-4 ya están autorizados para su insulina mixta, ya que esto disminuye significativamente los
uso en monoterapia en casi todos los países, por lo que pueden errores de dosis y mejora el cumplimiento y, por tanto, el con-
ser una alternativa a la metformina en el primer escalón de tra- trol glucémico.
Figura 106.2 Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus de tipo 2 en el anciano. GLP-1, péptido similar
al glucagón de tipo 1; HbA1c, hemoglobina glucosilada; IDPP-4, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4.
También está indicada la utilización de análogos de la insu- pacientes ancianos tienen consecuencias nefastas, que van
lina de acción larga (p. ej., insulina glargina, insulina detemir) desde la muerte hasta el incremento del riesgo de padecer
más que insulina NPH, ya que tiene una tasa menor de hipo- demencia y el aumento de la frecuencia de caídas, de accidentes
glucemias y es más fácil de administrar (una sola dosis diaria) de tráfico, de ingresos hospitalarios y del coste sanitario, que
si el paciente depende de la ayuda de un cuidador para su también a veces contribuyen al incremento de peso por una
administración (fig. 106.3). manera de comer «defensiva» para evitar la hipoglucemia, lo
Las técnicas de insulinización o el uso de terapias intensi- que, a su vez, aumenta las complicaciones cardiovasculares y
vas con 3-4 inyecciones diarias de insulina rápida exceden el reduce la calidad de vida de los pacientes.
propósito de este capítulo, aunque deben ser consideradas en Un problema añadido a considerar en los pacientes ancianos
los casos (no muy frecuentes) en que esté indicado. es que habitualmente no detectan las hipoglucemias, debido a
Por último, el uso de otros tratamientos, como los análogos cambios que afectan a las reacciones mediadas por receptores
de GLP-1, podría ser otra opción a considerar en pacientes β-adrenérgicos (que impide su detección en valores de hipo-
seleccionados. En cualquier caso, su beneficio en pacientes glucemia leve) y a la frecuente manifestación con síntomas de
ancianos está aún bajo evaluación. neuroglucopenia (propios de valores glucémicos inferiores a
Hipoglucemias. Si bien todos los pacientes ancianos con 40-60 mg/dl) entre los que se incluye la no autopercepción de
diabetes pueden sufrir hipoglucemias, hay un grupo de ellos los síntomas.
en los que el riesgo es moderado (deterioro de la función renal,
ingreso hospitalario frecuente) o alto (historia previa de hipo- Control de la hipertensión arterial
glucemias, paciente frágil con múltiples comorbilidades, ins- En el caso del control de la presión arterial ocurre como en el con-
titucionalizados), en los que el tratamiento debe estar dirigido trol de la glucemia. Hay que considerar la relación entre el benefi-
siempre a minimizar este riesgo. Las hipoglucemias en los cio (reducir el riesgo cardiovascular) y el riesgo (morbimortalidad
Figura 106.3 Estrategia secuencial de insulinización. (1) Se recomienda comenzar el tratamiento

preferentemente con un análogo de insulina basal (glargina o detemir), porque presentan menor
riesgo de hipoglucemia que la insulina NPH y una mayor duración de acción, por lo que suele ser
suficiente con una dosis diaria. Comience con una dosis baja (0,1-0,2 U/kg/día). (2) La insulina basal
suele combinarse con uno o dos antidiabéticos orales (ADO; metformina, inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 [iDPP-4] o glinidas). Se ha de evitar asociar con sulfonilureas. Se deben suspender
los secretagogos cuando se indican pautas de insulinización más complejas. (3) Si el paciente no
alcanza el objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se ha de asociar a la insulina basal un bolo
de un análogo de la insulina rápida (aspart, lispro, glulisina) en la comida principal. (4) Si con la pauta ba
sal plus el paciente continúa sin alcanzar los objetivos glucémicos, puede intensificarse la pauta
de insulinización añadiendo dos o tres dosis de análogos de insulina rápida en las tres comidas
principales (pauta basal plus). (5) En algunos pacientes, el empleo de insulinas premezcladas
(generalmente dos dosis en desayuno y cena) puede ser una alternativa menos compleja que la
pauta basal en bolo, aunque menos flexible y con mayor riesgo de hipoglucemias. Cuando se inicia o
intensifica el tratamiento con insulina, resulta crucial realizar una adecuada educación diabetológica
del paciente y/o su cuidador, instruyéndolos en cómo adecuar las recomendaciones sobre la dieta
y el ejercicio, sobre la necesidad de los controles de glucemia capilar, y en el reconocimiento y
el tratamiento de las hipoglucemias. *Después de 3 meses de tratamiento y de haber realizado
modificaciones en el estilo de vida.
mayor), ya que un valor más bajo de presión arterial no se traduce Si el paciente tiene enfermedad renal, microalbuminuria o
en una mejoría clínica del paciente muy anciano ni en un des- proteinuria, los IECA y los ARA-II son de elección. De entre
censo de su riesgo cardiovascular, pero puede comportar riesgos. los IECA, se ha demostrado que el perindopril mejora los
Así, el umbral para tratar la HTA en sujetos ancianos con resultados a nivel tanto micro- como macrovascular.
diabetes y buena situación funcional debe ser una presión
arterial de 140/90 mmHg, medida al menos en tres ocasiones Control de los lípidos
diferentes, durante 3 meses, en los que se habrán iniciado El estudio del perfil lipídico debe formar parte de la evaluación
modificaciones del estilo de vida (ejercicio, pérdida de peso, del riesgo cardiovascular de todos los pacientes ancianos con
abandono del hábito tabáquico, alimentación adecuada). Si DM. Si bien algunos estudios no han conseguido demostrar
los pacientes son funcionalmente dependientes, el límite para una asociación directa entre los niveles de colesterol sérico y
tratar deberían ser los 150/90 mmHg en pacientes frágiles y la enfermedad cardiovascular en ancianos, el número de even-
140/90 en los que presenten deterioro cognitivo. Si el deterioro tos cardiovasculares que se previenen al tratar con fármacos
cognitivo es ya una demencia avanzada, puede no obtenerse hipolipemiantes es incluso mayor en ancianos que en jóvenes.
ningún beneficio de tratar la HTA y debemos reconsiderar el Si asumimos que todos los pacientes ancianos con DM tie-
tratamiento farmacológico, igual que en aquellos pacientes que nen alto riesgo cardiovascular, deberían todos ser tratados con
se encuentren al final de sus días. estatinas si su perfil lipídico está alterado, a menos que exista
Dentro de los fármacos hipotensores, si el paciente no tiene una contraindicación para hacerlo o que su situación funcional
enfermedad renal, como primera opción tenemos los IECA, lo desaconseje (v. más adelante). Los objetivos de control en
los ARA-II, los antagonistas del calcio, los β-bloqueantes y los los pacientes funcionalmente independientes serían un coles-
diuréticos tiazídicos. terol LDL por debajo de 80 mg/dl, un colesterol HDL por
encima de 39 mg/dl y unos triglicéridos de menos de 200 mg/ y este exceso de riesgo está patente en todos los estadios de
dl. Si el paciente tiene antecedentes de enfermedad cardiovas- funcionalidad. Tienen mayor riesgo de caerse todos los ancia-
cular, el objetivo perseguido de LDL debería ser de 70 mg/dl. nos con diabetes, ya tengan una situación funcional excelente,
En los pacientes funcionalmente dependientes, los objetivos estén limitados desde el punto de vista funcional o estén ins-
serían los mismos, si bien en estos pacientes las intervenciones titucionalizados. Hay numerosos predictores clínicos de caídas
no farmacológicas no son posibles, en los pacientes frágiles en estos pacientes: la presencia de neuropatía periférica, de
estaría contraindicada la asociación de fibratos y estatinas, enfermedad cardiovascular o de hipotensión ortostática; el
en los que padecen demencia que no tenga etiología ateroes- pobre desempeño de los miembros inferiores, con los consi-
clerótica puede reconsiderarse el uso de estatinas, y en quienes guientes problemas de equilibrio; la terapia con insulina; la
tengan una expectativa de vida inferior a 1-2 años debe sus- obesidad, y el dolor osteomuscular generalizado. La mayoría
penderse el tratamiento hipolipemiante. de estos problemas son complicaciones de la DM que pueden
ser prevenidas con un adecuado control clínico. Sin olvidar
Pie diabético que en ancianos el control glucémico intensivo se asocia a
Todos los ancianos con diabetes deben recibir educación sobre un mayor riesgo de hipoglucemias y, por tanto, de caídas,
cómo cuidar sus pies y cómo hacer una inspección rutinaria de fracturas y mortalidad. Un análisis reciente del Health, Aging,
estos. Deben ser evaluados al menos anualmente, y el examen clí- and Body Composition Study demostró que, entre ancianos
nico debe incluir una valoración vascular y neurológica, con el fin con diabetes, un control glucémico intensivo (HbA1c < 6%)
de detectar los factores de riesgo de ulceración. Este examen tiene alcanzado con insulinoterapia se asoció a una odds ratio [OR]
que ser llevado a cabo por personal previamente entrenado. ajustada de 4,1 (intervalo de confianza [IC] al 95% 1,2-13,5)
para el riesgo de caídas.
Pérdida de visión y disfunción eréctil
Se debe evaluar la agudeza visual de todos los pacientes Terapia con ácido acetilsalicílico y diabetes
ancianos con diabetes en el momento del diagnóstico de su mellitus de tipo 2
enfermedad y, posteriormente, de forma anual. El examen debe El uso de ácido acetilsalicílico en ancianos con DM ha gene-
incluir siempre una exploración de la retina, tras proceder a la rado amplia controversia desde que en 1989 el Physicians
dilatación de la pupila, para hacer cribado de retinopatía dia- Health Study mostró que una dosis diaria de 325 mg de ácido
bética y, para este fin, la oftalmoscopia directa es insuficiente. acetilsalicílico reducía el riesgo de infarto agudo de miocar
En el caso de pacientes con síntomas de disfunción eréctil, dio en diabéticos con edades comprendidas entre los 40 y los
se debe hacer siempre una valoración integral de todos los 80 años. Una revisión sistemática de los estudios de prevención
factores de riesgo subyacentes, siendo necesaria una evaluación secundaria, el Antiplatelet Trialists’ Collaboration (1998), mos-
cardiovascular detallada. Una vez diagnosticada la disfunción tró que la terapia con ácido acetilsalicílico reduce un tercio
eréctil, el tratamiento farmacológico de elección son los inhi- la muerte vascular, independientemente de la edad o de ser
bidores de la fosfodiesterasa, a menos que exista contraindi- diabético o no. El número necesario para tratar (NNT) a 2 años
cación por la presencia simultánea de cardiopatía isquémica. también fue menor, y dosis de entre 75 y 325 mg/día fueron
efectivas de forma similar. Estudios posteriores han corrobo-
Neuropatía periférica y dolor rado estos resultados, por lo que se puede concluir que a todos
Los pacientes ancianos con diabetes deben ser interrogados, los ancianos con DM de tipo 2 con buena situación funcional
tanto en el momento del diagnóstico como posteriormente de se les debe recomendar tratamiento con ácido acetilsalicílico
forma regular en las revisiones, sobre síntomas de neuropatía. en dosis de entre 75 y 325 mg/dl para la prevención secundaria.
En su examen físico, se deben explorar la presencia de neuropa- En prevención primaria no está indicado su uso.
tía evaluando la sensibilidad vibratoria mediante un diapasón
de 128 Hz (ciclos por segundo) y la percepción de la presión Enfermedad arterial periférica
mediante un monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g. A la vista de los datos epidemiológicos que muestran una alta
Respecto al tratamiento farmacológico, la gabapentina se prevalencia de EAP asintomática, se recomienda la realización
ha mostrado superior al placebo de forma significativa para el del índice tobillo-brazo (ITB) en todos los ancianos con dia-
tratamiento del dolor neuropático en ancianos con diabetes, y betes. Las últimas guías clínicas recomiendan realizarlo en el
sus efectos secundarios son menores que los de otros grupos momento del diagnóstico y, posteriormente, a intervalos regu-
de fármacos. Se propone la duloxetina en dosis de 60-120 mg/ lares de tiempo (p. ej., anualmente). El ITB es una herramienta
día como una alternativa que debe considerarse. muy útil desde el punto de vista de su relación coste-efectividad,
Dentro de las diferentes escalas para evaluar el dolor, la Brief pero, además, sirve como predictor de deterioro funcional y es
Pain Directory for Diabetic Peripheral Neuropathy es la más un buen predictor de eventos cardiovasculares adversos.
indicada, por estar diseñada específicamente para evaluar el Las recomendaciones respecto al tratamiento farmacoló-
dolor neuropático. gico, al ejercicio y a la indicación de revascularización actual-
mente son las mismas que para los adultos jóvenes, si bien
Caídas e inmovilismo siempre matizadas por la situación funcional y cognitiva del
Varios estudios epidemiológicos han demostrado que la diabe- paciente, que será un predictor de mortalidad aún más potente
tes se asocia a un incremento del riesgo de caídas y fracturas, que la existencia de EAP.
Educación diabetológica y ejercicio físico CUADRO 106.4 Criterios para derivar

Los programas de educación diabetológica especialmente dise- al especialista
ñados para ancianos, adaptados a sus limitaciones (visuales, 1. En el momento del diagnóstico.
auditivas, etc.) y que consideran aspectos culturales como la 2. Valoración por nutricionista.
alimentación, han demostrado ser efectivos en la mejora del 3. Realizar cribado de retinopatía.
control glucémico y de la calidad de vida. También los pro- 4. Pacientes con complicaciones vasculares graves: macu-
gramas de ejercicio físico de resistencia, adaptados a este grupo lopatía o retinopatía preproliferativa (oftalmólogo), úlceras
de población, han sido eficaces para revertir la sarcopenia y vasculares o enfermedad vascular periférica (cirujano
disminuir el riesgo de caídas. vascular).
En la actualidad, un amplio estudio multicéntrico desa- 5. Pacientes con aumento de la dependencia y de la inmovili-
dad (geriatra).
rrollado en siete países europeos (estudio MID-FRAIL) ha
6. Pacientes con fallo del ventrículo izquierdo o angina ines-
establecido los beneficios funcionales en ancianos con diabetes table (cardiólogo).
frágiles o prefrágiles de un programa multicomponente basado 7. Pacientes con mal control metabólico en quienes los obje-
en tres pilares: educación centrada en la mejora nutricional y la tivos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), presión arterial
evitación de hipoglucemias, un programa de ejercicio de resis- o lípidos no se han alcanzado (diabetólogo, ya sea endo-
tencia y la redefinición de los objetivos de control glucémico crinólogo o geriatra).
(HbA1c entre 7 y 8%) y de la presión arterial (<150/90 mmHg). 8. Pacientes con valores de creatinina sérica de 140-250 µmol/l
Este abordaje no solo se ha mostrado efectivo (mejora la situa- (diabetólogo) o > 250 µmol/l (nefrólogo).
ción funcional tras un año), sino que también lo hace de mane-
ra eficiente, mostrando una buena relación coste-efectividad.
especializados en cada uno de los niveles de cuidados que el
paciente diabético va a precisar, siempre respetando las cua-
ASPECTOS ÉTICOS Y MORALES tro condiciones básicas del modelo de atención geriátrica:
DEL TRATAMIENTO cuidados compartidos, integrales, coordinados y continuados.
Un último factor va a condicionar la puesta en práctica de las Atención primaria o nivel primario
medidas que deben adoptarse en el manejo de estos pacientes: los • Es necesario un equipo integrado por el médico de atención
aspectos morales o éticos. Estos condicionan temas relativos al primaria, personal de enfermería de área (y preferiblemen-
tratamiento, a su cumplimiento, al riesgo de hipoglucemias, a la te enfermería especializada en diabetes) y, siempre que
relación coste-efectividad y al tipo de cuidados proporcionados. sea posible, un nutricionista y un podólogo accesibles. Es
Así, el objetivo del tratamiento puede variar desde perseguir el importante que en el equipo estén claramente definidas las
alivio de los síntomas debidos a hiperglucemia en el anciano muy responsabilidades de cada uno de sus integrantes.
frágil y evitar las complicaciones agudas hasta, en el otro extremo, • Un protocolo bien estructurado a la hora de derivar al
la prevención primaria y secundaria de complicaciones crónicas, paciente a atención especializada, siguiendo los criterios
incluidas las funcionales. La elección entre estas alternativas recogidos en el cuadro 106.4.
debería considerar la expectativa de vida, el estatus socioeconó-
mico y las destrezas físicas y cognitivas del paciente, así como Atención especializada o nivel secundario
el tiempo necesario para la aparición de las complicaciones de • Un geriatra, formado en DM, será el encargado de pro-
la enfermedad o los beneficios del tratamiento y la gravedad de porcionar los servicios necesarios a las necesidades de los
las complicaciones crónicas. Esta elección no podrá ser muchas pacientes ancianos.
veces consensuada con el paciente, debido a su declive cogni- • Habrá que proporcionar, además, un acceso rápido y pro-
tivo o a trastornos de la afectividad, pero también a barreras tocolizado a los servicios de oftalmología, cirugía vascular,
educativas, culturales y emocionales. Por otra parte, el paciente nefrología, cardiología, neurología y trabajadores sociales.
puede rechazar, explícita o implícitamente, el cumplimiento de • Debe haber, además, una estructura que garantice la cone-
un plan terapéutico concreto. El rechazo del tratamiento debe xión con el equipo de atención primaria y el nivel terciario,
alertar al geriatra sobre la posible presencia de algunos problemas o centros de referencia.
subyacentes que podrían viciar las decisiones del paciente. Entre
ellas cabe destacar por su frecuencia las siguientes: Nivel terciario o centros de referencia
• Posible enfermedad depresiva. Suelen ser centros de excelencia clínica, habitualmente adjun-
• Alteraciones cognitivas. tos a una universidad, que proporcionan el espectro completo
• Pobre situación socioeconómica. de todos los cuidados especializados. Son aún escasos, pero no
por ello debe intensificarse su progresiva implementación en
SISTEMAS DE ATENCIÓN SANITARIA función de que puedan ofrecer las siguientes características:
• Desarrollan investigación básica y clínica aplicada.
AL ANCIANO CON DIABETES • Proporcionan formación y cursos educacionales para los
La DM es una enfermedad progresiva, multisistémica, cróni- profesionales de la salud.
ca y, a menudo, enormemente compleja que solo puede ser • Participan en la elaboración de las guías clínicas nacionales
tratada de forma adecuada por un equipo de profesionales e internacionales.
Como conclusión, cabe recordar que la DM es un problema Disability in Older People With Diabetes. J Am Med Dir Assoc
de salud muy relevante entre la población anciana, especial- 2016;17(10):949-55.
mente teniendo en cuenta su impacto sobre los diferentes International Diabetes Federation. Managing Older People with
dominios de la función (física, cognitiva y emocional) y la Type 2 Diabetes. 2013. Disponible en: http://www.idf.org/sites/
default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf (acceso 8
calidad de vida. Afortunadamente, el interés por este pro-
abril 2014).
blema va creciendo y reflejo de ello es la aparición de las guías
Kirkman SM, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults:
clínicas europeas para la atención al anciano con diabetes, a consensus report. J Am Geriatr Soc 2012;60(12):2342-56.
el documento de consenso entre la ADA y la AGS, las guías Lee SJ, Leipzig RM, Walter LC. Incorporating lag time to
de la IDF, así como la puesta en marcha de estudios como el benefit into prevention decisions for older adults. JAMA
MID-Frail, que por primera vez han evaluado los resultados 2013;310:2609-10.
de una intervención múltiple en ancianos con diabetes en Morley JE, Malmstrom TK, Rodriguez-Mañas LJ, et al. Frailty,
términos de funcionalidad y calidad de vida. sarcopenia and diabetes. J Am Med Dir Assoc 2014;15(12):853-9.
Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive
control of glucose on cardiovascular outcomes and death in
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised
controlled trials. Lancet 2009;373:1765-72.
American Diabetes Association. Report of the expert committee on Sinclair A, Dunning T, Rodriguez-Manas L. Diabetes in older
the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes people: new insights and remaining challenges. Lancet Diabetes
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Frailty as a Major Factor in the Increased Risk of Death and JAMA 2009;301:1565-72.

El Anciano Con Diabetes Mellitus: Leocadio Rodríguez Mañas, Alan J. Sinclair y Marta Castro Rodríguez

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106

El anciano con diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN fundamentalmente al no proponer estos un abordaje inte-

TABLA 106.2 Dominios de la valoración CUADRO 106.3 Definición de alto y bajo

Respecto a la evaluación de la fragilidad, seguimos abogan-

Control glucémico tamiento. Si el paciente no es obeso o no se tolera la metformina,

Figura 106.3 Estrategia secuencial de insulinización. (1) Se recomienda comenzar el tratamiento

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