Identificacion Del Jefe de Hogar: Total

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DECLARACION DE GASTOS MENSUALES

NOMBRE ESTUDIANTE : __________________________________


R.U.N. : __________________________________

IDENTIFICACION DEL JEFE DE HOGAR

NOMBRE : ___________________________________
R.U.N. : ___________________________________
ESTADO CIVIL : ___________________________________
ACTIVIDAD : ___________________________________
DOMICILIO : ___________________________________
TELEFONO : ___________________________________
GASTOS FAMILIARES

1.- Alimentación $
2.- Útiles de aseo $
3.- Arriendo $
4.- Dividendo $
5.- Luz $
6.- Agua $
7.- Combustible $
8.- Telefono $
9.- Movilización $
10.- Educación $
11.- Medicamentos $
12.- Créditos de consumo $
13.- Varios $

TOTAL $

Observaciones:
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Me hago responsable de la información entregada en este formulario y declaro bajo
juramento que es fidedigna.

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Firma Estudiante Firma jefe de hogar

Fecha:

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