Sndrome de

abstinencia de
opioides
Dra. Andrea Castillo Diaz
Residente Psiquatra Adultos
Enero 2016

Qu son los
opiceos?

El opio es un agente farmacolgico conocido desde

la antigedad, derivado de la planta Papaver
somniferum. Los opiceos son los alcaloides
naturales derivados directamente de esta planta
(morfina, codena, noscapina), mientras que el
trmino opioide es mucho ms amplio, e incluye
tanto a los opiceos como a otras sustancias
semisintticas (herona, oxicodona, hidrocodona,
buprenorfina, dextrometorfano), sintticas
(metadona, meperidina, fentanyl, tramadol,
propoxifeno) y los opioides endgenos (encefalinas,
dinorfinas, endorfinas)

Efectos fsicos de los

opiceos

Consumir opiceos produce, entre otros efectos:

Sensacin de euforia
Analgesia
Contraccin de las pupilas
Enrojecimiento de la piel
Sensacin de pesadez en las extremidades
Estreimiento
Despus de la euforia viene la confusin y una
sensacin de sueo que puede durar varias horas
La ritmo cardiaco y la respiracin disminuyen
durante el consumo

Opiceos, tolerancia
y abstinencia

Conforme contina el consumo, hacen falta dosis ms altas para

alcanzar los efectos deseados. Esto se conoce como tolerancia
Al final, la sustancia se consume principalmente para prevenir el
sndrome de abstinencia, no para sentir euforia

El sndrome de abstinencia de opioides es ocasionado por la

interrupcin o la reduccin del consumo de dichas sustancias
cuando ya se ha generado dependencia fsica.

El tiempo que toma llegar a ser fsicamente dependiente de un

opioide vara de acuerdo con la sustancia y las caractersticas
personales y de consumo. De manera similar, el tiempo que tardan
los sntomas de abstinencia en hacer aparicin dependern del tipo
de sustancia y de su vida media, adems de la intensidad de la
dependencia, la cual puede iniciarse tan rpidamente como 6 horas
luego de suspendida la herona, o 24 horas luego de la suspensin
de la metadona

Prevalencia

No hay datos locales de prevalencia.

En Estados Unidos se calcula que 1,8% de la

poblacin sobre 12 aos ha usado herona alguna
vez, 0,1% la ha utilizado en el ltimo mes, mientras
que un 4,5% de la poblacin habra utilizado
opioides de prescripcin con fines recreacionales.

En Chile el principal problema corresponde al uso de

medicamentos opioides (morfina, codena,
tramadol, etc) sin indicacin.

Mecanismo de la
abstinencia de los
opioides
En la dependencia de opioides la
exposicin continuada del sistema
nervioso central (especficamente,
en areas como el rea ventral
tegmental) los opioides inhiben
neuronas gabargicas y aumentan la
liberacin de dopamina en el ncleo
accumbens, lo cual sera el origen
del refuerzo positivo y la causa de la
dependencia psicolgica, mientras
que tal estimulacin en el locus
coeruleus sera la implicada en la
aparicin de la dependencia fsica en
el sndrome de abstinencia.

Circuito de recompensa
Cortex
Prefrontal
(Cerebro
Racional)

Sistema Lmbico
(Sistema de placer)

Cerebelo
Equilibrio
y
coordinac
in

Intoxicacin

Es importante destacar que el cuadro puede verse

alterado por las caractersticas del opioide consumido,
la dosis, la tolerancia del individuo y los metabolitos
presentes, adems del uso concomitante de otros
frmacos o sustancias ilcitas. Debido a ello pudiera
presentarse un paciente sin evidencias de intoxicacin
al examen fsico.

Clnica. Los signos clsicos incluyen: disminucin del

nivel de conciencia y sedacin, disminucin de la
frecuencia respiratoria, disminucin de ruidos
intestinales y miosis pupilar (su ausencia no descarta
intoxicacin). Otras complicaciones asociadas incluyen
hipotermia, convulsiones, coma y rabdomiolisis.

TRATAMIENTO DE LA
INTOXICACIN POR OPICEOS.

La intoxicacin aguda de carcter leve o moderada no suele requerir

tratamiento. Sin embargo, la sobredosis grave de opiceos puede ser
mortal y requiere tratamiento en un servicio de urgencias mdicas o
en un hospital.

La duracin de la hospitalizacin y observacin depender de la dosis

y vida media del opiceo utilizado, de la presencia de otras drogas
de abuso, de las caractersticas de la gravedad clnica y de las
complicaciones mdicas asociadas.

Una sobredosis no complicada por herona puede ser tratada en

urgencias y dar el alta en 4-8 horas. Sin embargo una sobredosis de
Metadona puede requerir de observacin y medidas de sostn
durante unas 24-48 horas, ya que la vida media de la misma es
mayor que la de la herona.

La base del tratamiento es la restauracin de las funciones vitales

mediante soporte respiratorio y circulatorio, junto con la
administracin de antagonistas opiceos (naloxona).

TRATAMIENTO DE LA
INTOXICACIN POR OPICEOS

En caso de franco compromiso ventilatorio y/o de

conciencia el manejo se realiza en unidades
mdicas. En trmino generales incluye: Descartar
otras causas (hemorragia intracranial, alteracin
ELP, sepsis, hipoglicemia), asegurar va area y
ventilacin (naloxona IV en dosis inicial de 0,05 mg
y aumento progresivo hasta alcanzar FR > 12; en
apnea dosis inicial de 0,5-1 mg; en PCR dosis inicial
de 2 mg).

Evaluacin psiquitrica Una vez restablecido nivel

de conciencia y ventilacin normal por al menos tres
horas sin uso de naloxona.

Retirada de los opiceos

Sndrome de abstinencia

El cuadro clnico es similar con todos los opioides, y

comprende tres fases:

Fase inicial: existe la presencia de rinorrea, epifora o lagrimeo,

bostezos, ansiedad y sudoracin; generalmente, aparece entre
las 8-12 horas despus de la ltima dosis del opioide.

Fase intermedia: se presenta cuando el sndrome de abstinencia

alcanza su mayor intensidad. Se caracteriza por midriasis,
piloereccin, mialgias, artralgias, contracturas musculares, dolor
seo, diaforesis, taquicardia, hipertensin, temblor, irritabilidad,
agitacin motora, anorexia e insomnio.

Fase tarda: parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo clico,

nuseas, vmito, diarrea e hiperglucemia, y pueden aparecer
orgasmos o eyaculaciones espontneas.

Un importante componente subjetivo influye en las

manifestaciones clnicas de cada paciente.

Diagnstico

Es esencialmente clnico, pero se recomienda solicitar los

siguientes estudios de laboratorio, para un abordaje
adecuado del paciente:

1. ECG, con el fin de descartar una prolongacin del intervalo

QTc por alteraciones hidroelectrolticas y taquiarritmias.
2. Hemograma.
3. Ionograma completo.
4. Gases arteriales (para descartar alteraciones cido-bsicas).
5. CPK total.
6. Panel de txicos en orina (til para descartar el consumo de
otras sustancias de abuso que agreguen morbimortalidad).

Diagnstico

La evaluacin del Sndrome de Abstinencia de Opiceos

(SAO), se debe basar fundamentalmente en la exploracin
clnica (valoracin de signos y sntomas), no obstante se
recomienda el uso de instrumentos de evaluacin que
ayuden a dirigir el tratamiento y evaluar el progreso de la
mejora sintomatolgica.

TRATAMIENTO DE LA
ABSTINENCIA DE
OPICEOS
Se recomienda el manejo hospitalario, aunque casos
seleccionados y de leve intensidad pueden
manejarse ambulatoriamente. El tratamiento
farmacolgico puede ser: no sustitutivo (sintomtico
y con agonistas 2) o sustitutivo (con agonistas
opioides).

En todos los casos, es preciso, previamente al inicio

de la desintoxicacin, realizar una valoracin
mdica completa.

Tratamiento no
sustitutivo

Benzodiacepinas:

Son tiles para el control de la ansiedad propia del

sndrome de abstinencia de opioides y controlan el
insomnio.

Puede utilizarse diazepam en dosis de 5-10 mg IV

inicial, y mantenerse esta misma dosis por va oral
cada 8 horas, segn la respuesta del paciente; tambin
se puede emplear Lorazepam, a dosis de 2 mg VO
cada 8 horas.

No se recomiendan dichos medicamentos para

periodos superiores a 7 das.

Tratamiento no
sustitutivo

Clonidina (CATAPRESAN 0.1mg ):

Es un agonista 2. Disminuye la hiperactividad noradrenrgica

propia del sndrome de abstinencia, al actuar a escala central;
disminuye las mialgias, las artralgias, la rinorrea, la epifora y los
sntomas gastrointestinales.

La presentacin comercial es de tabletas de 100 mcg, y se

administra por va oral 3-4 veces al da, hasta un mximo de 1
mg/da; en nios, 1 mcg/k dosis.

Sus principales efectos secundarios son hipotensin, bradicardia

y sequedad de la boca. Debe hacerse monitorizacin estrecha de
la presin arterial, y no se la debe suministrar en caso de
hipotensin o de presin arterial media <70 mm Hg.

Se puede continuar el tratamiento por 7 das, para luego hacer

una reduccin del 25% de la dosis diaria cada da por 3 das,
para luego suspender completamente.

Tratamiento no
sustitutivo

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para el

manejo de las mialgias y las artralgias puede
utilizarse diclofenaco o ibuprofeno, a las dosis
usuales.

Antiespasmdicos: para el control del dolor

abdominal tipo clico puede utilizarse butilbromuro
de hioscina IV (BUSCAPINA), a las dosis usuales.

Tratamiento sustitutivo

La piedra angular del tratamiento del sndrome de

abstinencia de opioides es la utilizacin de agonistas
opioides, como la metadona y la buprenorfina.

La dosis de metadona vara en funcin del grado de

abstinencia (Tabla 1), las condiciones mdicas del paciente,
el tipo y la dosis de opioide que consume (ver:
equivalencias, Tabla 2)

En Chile:

METADONA CLORHIDRATO, BIOSANO, Venta Bajo Receta

Cheque. Composicin: Cada ampolla de 2 ml contiene:
Metadona Clorhidrato 10 mg.

METAPAD, ANDROMACO-MASTERCARE, Composicin: Cada

comprimido contiene: Metadona Clorhidrato 10 mg.
Excipientes c.s.

Tratamiento sustitutivo

Sndrome de abstinencia de opioides. Fabio de Jess Alzate Garca. Departamento de

Farmacologa y Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia

Tratamiento sustitutivo

Sndrome de abstinencia de opioides. Fabio de Jess Alzate Garca. Departamento de

Farmacologa y Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia

Tratamiento sustitutivo

Metadona:

Cuando se decide iniciar el tratamiento con metadona

(comercializada en tabletas de 10 mg ) puede
administrarse como dosis nica al da; idealmente, en la
maana, y no darla por ms de 20 das, al trmino de los
cuales se debe haber desmontado o estarse en su
desmonte, ya que los tratamientos ms prolongados son
considerados de mantenimiento, y son solo para
pacientes seleccionados, y, generalmente, heroinmanos.

Una vez resuelto el sndrome de abstinencia, y segn

criterio del clnico, se puede disminuir la dosis del 10%
cada 2 das, hasta el desmonte total, si as se desea.

La dosis puede variar entre 10 mg-140 mg, dependiendo

de las caractersticas antes mencionadas.

Tratamiento sustitutivo

Metadona:

Recomendacin para manejo en metadona

1. Informar del riesgo descrito.

2. Historia orientada a: presencia de trastorno cardaco
estructural, arritmias o sncope, uso de frmacos que
prolongan QTc, historia familiar de QTc prolongado.
3. Informar sobre otros factores de riesgo para
prolongacin QTc.
4. Usar EKG en paciente con factores de riesgo cardacos
citados, repetir al mes de uso y luego anualmente.
5. Evaluar riesgo-beneficio en QTc 450-500 mseg y reducir
o discontinuar metadona en QTc >500 mseg.

Tratamiento sustitutivo

Buprenorfina

Es un agonista parcial y antagonista , tambin utilizado

en el sndrome de abstinencia.

Tiene la ventaja de ser ms seguro en sobredosis,

comparado con la metadona (que es un agonista puro);
adems, tiene menos potencial de abuso.

Presenta como desventajas que el tratamiento a largo plazo

puede ser ms costoso. La dosis vara entre 2 mg-32 mg
sublinguales/da, repartidos cada 6-8 horas; la dosis ideal es
la dosis ms pequea que logre controlar los sntomas del
sndrome de abstinencia.

Se comercializa en tabletas sublinguales de 0,2 mg y de 0,4

mg, pero en Chile se comercializa en parches Transtec 35
mcg/h: Buprenorfina 20 mg.

Tratamiento sustitutivo

En el caso de recin nacidos el tratamiento debe

realizarse con sustitutivos como la morfina a 0,1-0,2
mg/k/dosis cada 4-6 horas, y titular segn
respuesta. Es recomendable el uso concomitante de
sedantes; preferiblemente, fenobarbital 5-15
mg/k/da, divididos en 3 dosis, para mantener
niveles entre 15-35 mcg/ml. La seguridad de la
clonidina en este grupo de pacientes an no se ha
establecido.

Terapia de mantencin

Puede realizarse utilizando tratamiento con agonistas

opioides, antagonistas opioides o tratamiento psicosocial (con
o sin medicacin asociada)

Otros

Existen reportes sobre la utilidad de otros esquemas, no

disponibles actualmente en Chile. Entre ellos se cuentan los
siguientes.

Levo-alfa acetil metadol (LAAM). Opioide sinttico de uso

trisemanal. Se discontinu uso por riesgo aumentado de arritmia.

Herona. Programas de administracin controlada de herona se

han probado en pacientes no respondedores a otras terapias de
mantencin. Se muestra alta adherencia con reduccin de
actividad delictual, pero elevado riesgo de sobredosis y
convulsiones.

Terapia de mantencin

Antagonistas opioides

Previene la ocurrencia de intoxicacin y dependencia, promoviendo con

ello la abstinencia de opioides.

Naltrexona (3-A OFTENO, ANDROMACO, Cada comprimido

ranurado contiene: Clorhidrato de Naltrexona 50 mg.)

En caso de consumo, bloquea el efecto del opioide. Su uso debe iniciar luego
de la resolucin del sndrome de abstinencia pues de lo contrario podra
desencadenar sntomas inmediatos e intensos.

Efectividad. Recomendada en pacientes con alta motivacin o aquellos con

supervisin estricta. Efectividad comprobada vs placebo. Existe formulacin de
depsito 380 mg IM con administracin mensual con eficacia probada.

Seguridad. Escasos RAM, mostrando ocasionalmente nauseas y

excepcionalmente dao heptico. Debido a la prdida de tolerancia que se
produce por su uso, en caso de discontinuacin del tratamiento y recada, la
dosis habitual de opioides podra resultar en sobredosis e incluso muerte.

Dosis. Comprimidos de 50 mg una vez al da. Inicio de administracin 3-6 das

despus del cese de opioides de vida media corta y 7-10 das despus del cese
de metadona.

Test de Naloxona. Recomendado previo a inicio de tratamiento con

antagonista opioide. Evaluar ausencia total de sntomas de abstinencia y CSV.
Administrar naloxona 0,8 mg SC/IM/IV. Observar aparicin de abstinencia
durante una hora. En caso de sntomas o alza PA o FC, posponer inicio de
naltrexona por 24 hrs ms.

Eleccin del tratamiento

Trastorno leve. En pacientes altamente motivados y/o con

posibilidad de supervisin se recomienda uso de
naltrexona. Agonistas como segunda lnea.

Trastorno moderado y severo. Se sugiere buprenorfina

como primera lnea (efectividad comparable y mayor
seguridad en uso y sobredosis vs metadona), metadona
como segunda lnea y naltrexona como tercera.

Casos especiales. En pacientes con trastorno leve, alta

motivacin y deseo expreso de no utilizar medicamentos,
pudiera plantearse tratamiento basado en abstinencia, con
apoyo psicosocial intensivo. En pacientes impedidos de
utilizar agonistas (ciertas profesiones, manejo de
maquinaria pesada, etc) se intentar uso inicial de
naltrexona.

Bibliografa

Sndrome de abstinencia de opioides. Fabio de Jess Alzate Garca.

Departamento de Farmacologa y Toxicologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Antioquia

Manejo del trastorno por uso de Opioides. Residente: M. Cecilia

Fernndez C. Supervisor: Carlos Ibez P. Departamento de
Psiquiatra. Hospital Clnico Universidad de Chile.

Opioid use disorder: Epidemiology, pharmacology, clinical

manifestations, course, screening, assessment, and diagnosis.
Uptodate This topic last updated:Jul 29, 2015.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric
Association, Arlington, VA 2013.

2013 National Survey on Drug Use and Health: Detailed Tables.

Center for Behavioral Health Statistics and Quality; Substance
Abuse and Mental Health Administration, MD 2014.

Muchas gracias por

la atencin.