Clinica La Esperanza de Monteria S.A.S: Epicrisis

CLINICA LA ESPERANZA DE MONTERIA S.A.
S
NIT: 900005955
Cod. Prestador: 230010109801
Direccion: CALLE 12 #4-58 BARRIO BUENAVISTA
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
Email: [email protected] EPICRISIS
Nombres y Apellidos: YARA ELY TAO CHALJUB Epicrisis N°: 43796 Dias de estancia: 7
Documento de Identidad: CC-1003434322 Sexo: F Edad: 21 años 5 meses 24 dias Fecha de nacimiento: 18/08/2001 Admision: 123782
Fecha y Hora Admision: 25/01/2023 23:16 Fecha y Hora Egreso: 01/02/2023 13:36 Tipo de afiliacion: OTROS Estado civil: SOLTERO(A)
Dirección de domicilio: B/ JUAN XXIII CALLE 36 7W 63 Lugar de residencia: MONTERIA
Nombre del acompañante: PATIRICIA CHALJUB Telefono de domicilio: 3114343693-3135325903
Nombre de la persona responsable: PATERICIA CHALJUB Telefono del acompañante: 3114343693-3135325903
Ocupacion: NINGUNA Teléfono de la persona responsable: 3114343693-313532590
Aseguradora: SEGUROS DEL ESTADO S.A. Parentesco de la persona responsable: MADRE
II. DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL INGRESO A URGENCIAS
Clasificacion de Triage: 1 Servicio de Ingreso: URGENCIAS
El paciente llega por sus propios medios: SI
En que estado llego el paciente: Consciente
Sitio de ocurrencia: -
motivo de consulta: "ACCIDENTE DE TRANSITO"
enfermedad actual: FEMENINA, TRAIDA POR PERSONAL DE AMBULANCIA COMO ACCIDENTE DE TRANSITO POLITRAUMATISMOS CON TEC SEVERO Y PERDIDA DE COCIENCIA MULTIPLES
LACERACIONE FACIALES CON EDEMA, HERIDA EN CRANEO REGION FRONTAL Y TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DESDE EL MUSLO HASTA EL PIE CON EDEMA Y
LIMITACION FUNCIONAL, ACTUALMENTE DESORIENTADA, QUEJUMBROSA ALGICA, EQUIMOSIS ABDOMINALES Y EN REJA COSTAL, CON HERIDA EN CRANEO SANGRANTE, SE
INGRESA PARA MANEJO Y ESTUDFIO
Notificacion a la policia : NO
Notificacion a familiares : NO
Notificacion al servicio de salud:
Anamnesis, antecedentes especificos relacionados a esta urgencia:
AP: NIEGA ALERGIA NIEGA CX NIEGA
signos vitales: Peso:75,00--Talla:1,60--IMC:29,3--FC:85--FR:18--Temperatura:36.1--TAS:110--TAD:70--TAM:83,33
Revisión por Sistema
Neurológico: REFIERE MAREOS Y CEFALEA
Órganos de los sentidos: REFIERE DOLOR FACIAL
Respiratorio: NIEGA DISENEA, NIEGA TOS
Cardiovascular: REFIERE DOLOR COSTAL , NIEGA PALPITACIONES
Digestivo: REFIERE DOLOR EN ABDOMEN TOTAL
Urinario: NIEGA DISURIS, POLIURIA
Osteomuscular: REFIERE DOLOR CERVICAL, EN MANO DERECHA E IZQUIERDA, RODILLA DERECHA, FEMUR DERECHO, PIERNA DERECHA E IZQUIERDA, PIE
DERECHO
Piel y tegumentos: NIEGA PRURITO
Descripción de examen físico
Estado de conciencia: MAL ESTADO GENERAL, DESORIENTADA GLOBALMENTE , SOMNOLIENTA
Neurologico y Mental: SNC CONCIENTE, ALERTA, CON DEFICIT APARENTE GLASGOW 12/15
Orofaringe: MUCOSAS ORAL HUMEDA SIN LESIONES
Cabeza/Cuello/Organo de los sentidos: NORMOCEFALEO, HERIDA EN REGION FRONTAL DE APROXIMADAMETE 6 CM EXPOSICION DE TABLA OSEA, EDEMA FACIAL DE
PREDOMINIO TERCIO SUPERIOR CON EQUIMOSIS PERIORBIOTARIA Y EDEMA CON LIMITACION A LA APERTURA OCULAR, PUPILAS
MIOTICAS CON RESPUESTA A LA LUZ, NNARINAS PERMEABLES, EPISTAXIS ACTIVA , CUELLO MOVIL SIN MASAS, NO DOLOR, SE
EVIDENCIA EQUIMOSIS POSTERIOR CERVCAL
Torax: TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES CON DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA CON PRESENCIA DE ESCORIAICONES COSTALES
Cardio Pulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS
Abdomen: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A AL PALAPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS NORMAL, PUÑOPERCUSION
NEGATIVA
Genitourinario: GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO
Extremidades y otros hallazgos: MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON MULTIPLES ESCORIACIONES: EDEMA, DEFORMIDAD DE RODILLA DERECHA, EDEMA, DOLOR ALA
MOVILIZACION DE MUSLO DERECHO, DOLOR EDEMA DEFORMIDAD DE PIERNA DERECHA, LEVE DOLOR EN MANO DERECHA E IZQUIERDA,
CON EDEMA
Conducta a Seguir:
OBSERVACION
VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA
Diagnostico(s) de Ingreso:
S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

Medico (a) Ingreso: BRUNY CASTILLO MOSQUERA
Registro Profesional: 1067893039
Especialidad: MEDICINA GENERAL Firma:
EVOLUCIONES DE URGENCIAS
Fecha y hora de la Evolucion: 26/01/2023 02:08
Descripcion de la Evolucion: PACIENTE FEMENINA VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO QUE CONDICIONA TRAUMA CRANEOENCEFALICO.
EXAMEN FISICO
SOMNOLIENTA, DESORIENTADA
HERIDA EN REGION FRONTAL DE APROXIMADAMETE 6 CM EXPOSICION DE TABLA OSEA, PUPILAS MIOTICAS CON RESPUESTA A LA LUZ, NNARINAS
PERMEABLES, EPISTAXIS, CUELLO MOVIL SIN MASAS, NO DOLOR,
Fecha y hora de impresion: sábado, 11 de febrero de 2023 07:51 a.m. Pagina: 1/22
Software SISS | Sistema Integral para el Sector Salud | www.siscolsi.com.co
CLINICA LA ESPERANZA DE MONTERIA S.A.S
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
PARACLINICOS HEMOCLASIFICACION: A1+

TAC DE CRANEO CON RECONSTRUCCION 3D: SE OBSERVA FOCOS CONTUSOS MULTIPLES QUE NO AMERITA INTERVENCION QUIRURGICA EN EL MOMENTO
EN CONTEXTO DE UN TEC MODERADO, CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO, EN EL MOMENTO CON 5 EPISODIOS HEMETICOS, SOMNOLIENTA, GLASGOW 10/15, A
QUIEN SE LE REALIZA TAC DE CRANEO EN EL QUE SE OBSERVA FOCOS CONTUSOS MULTIPLES NO QUIRURGICOS EN EL MOMENTO, POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACION POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICA, Y ALTO RIESGO NEUROLOGICO.
SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
Medico: OSCAR JAIME TORO ECHEVERRI
Registro Medico: 16753189
Especialidad: NEUROCIRUGIA Firma:
Fecha y hora de la Evolucion: 26/01/2023 02:22
Descripcion de la Evolucion: PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN CONTEXTO DE UN TEC MODERADO, CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO, EN EL MOMENTO CON 5 EPISODIOS HEMETICOS,
SOMNOLIENTA, GLASGOW 10/15, SE LE SOLICITA VALORACION POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICA, Y ALTO
RIESGO NEUROLOGICO.
SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
Medico: ANDREA CAROLINA MARTINEZ VALDELAMAR

Registro Medico: 1067933226
DATOS DEL EGRESO DE URGENCIAS

Fecha y hora de egreso: 26/01/2023 03:15
Observacion de Salida:
Destino a la Salida: Hospitalizacion
Estado al salir: Vivo (a)
Diagnostico (s) de Egreso:
Medico (a) Egreso: RAFAEL HUERTAS CHAMORRO

INGRESO A HOSPITALIZACION
Fecha y Hora de Ingreso: 26/01/2023 03:01 Condicion de Ingreso: CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO
Atencion del Parto:
Estado General al ingreso: MAL ESTADO GENERAL
Motivo del ingreso: 1. TEC MODERADO.2. POLITRAUMATISMO
Antecedentes patologicos: NIEGA
Antecedentes alergicos: NIEGA
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA PROCEDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS QUIEN INGRESA TRAÍDA COMO ACCIDENTE DE TRANSITO POLITRAUMATISMOS CON TEC MODERADO
PACIENTE ES PRESENTADA AL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA QUIEN SOLICITA TAMOGRAFIA DE CRANEO QUIEN OBSERVA FOCOS CONTUSOS MULTIPLES QUE NO
AMERITA INTERVENCION QUIRURGICA EN EL MOMENTO, SOLICITANDO VALORACION POR MEDICINA CRITICA, SE EN CUENTRA PACIENTE NEUROLOGICAMENTE CON
FACIE ALGICA , SOMNOLIENTA, DESORIENTADA ,PUPILAS MIDRIATICAS HIPOREACTIVAS A LA LUZ , NO SIGNOS MENINGEOS, HEMODINAMICAMENTE CIFRAS
TENSIONALES 114/62 FC 114, NEFROLOGICAMENTE CON DIURESIS CONSERVADA , SE SOLICITAN AZOADOS PARA VALORAR FUNCION RENAL , METABOLICAMENTE CON
GLUCOMETRIA 147, INDICA REALIZAR PROTOCOLO DE TRAUMA ,VALORACION POR CIRUGIA GENERAL ,VALORACION POR ORTOPEDIA, SEGUIMIENTO POR
NEUROCIRUGIA, PACIENTE QUIEN AMERITA SEGUIMIENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS.
Signos vitales: Peso:.--Talla:.--IMC:0--FC:.--FR:.--Temperatura:.--TAS:.--TAD:.--TAM:0--SAT Oxigeno:.
Revisión por Sistema
Neurológico: CEFALEA
Órganos de los sentidos: NIEGA FOSFENOS, ACUFENOS, SIALORREA
Respiratorio: NIEGA TOS, DISNEA,
Cardiovascular: TAQUICARDIA, NIEGA ANGOR O EQUIVALENTES
Digestivo: 4 EPISODIOS EMETICOS
Urinario: NIEGA DISURIA
Osteomuscular: NIEGA MIEALGIAS, ARTRALGIAS
Piel y tegumentos: NIEGA ERITEMA, PRURITO
Examen Físico
Estado de Conciencia: ALERTA, ORIENTADA
Neurologico y Mental: SNC: POSTRADA CON IMPOSIBILIDAD PARA LA MARCHA, GLASGOW 15/15
Orofaringe: MUCOSA ORAL HUMEDA
Cabeza/Cuello/Organo NORMOCEFALEO, HERIDA SUTURADA EN REGION FRONTAL DE APROXIMADAMETE 8CM, MULTIPLES EXCORIACIONES EN CARA , PUPILAS MIDRIATICAS CON
de los sentidos: RESPUESTA DE A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, EXCORIACION EN TABIQUE NASAL , CUELLO MOVIL SIN MASAS, NO DOLOR, NO INGURGITACIÓN YUGULAR
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
Torax: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES CON MULTIPLES EXCORIACIONES

Cardiopulmonar: PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdomen: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION, PERISTALSIS NORMAL, PUÑOPERCUSION NEGATIVA
Genitourinario: GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, PORTADORA DE SONDA VESICAL
Extremidades y Otros RODILLA IZQUIERDA: SE OBSERVA EDEMA, CALOR,TUMEFACCION, HOMBRO DERECHO: DOLOR, EDEMA, CALOR, RESTO DE EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS,
Hallazgos: LLENADO CAPILAR <2 SEG, PULSOS DISTALES PRESENTES.
Diagnósticos del Ingreso:
1 S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

Justificacion: SE HOSPITALIZA CON EL FIN DE RECIBIR MANEJO Y SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA ENCARGADO, A LA EXPECTATIVA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO.
Pronostico: RESERVADO.
Medico (a): ANA MILENA GALEANO SAEZ

Especialidad: MEDICINA GENERAL
III. EVOLUCIONES DIARIAS EN HOSPITALIZACION

Fecha y Hora Evolucion: 26/01/2023 08:38 Condicion de Internacion: CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO
Signos vitales: Peso:.--Talla:.--IMC:0--FC:.--FR:.--Temperatura:.--TAS:.--TAD:.--TAM:0--SAT Oxigeno:.--Glasgow:.
Descripcion de la evolución: PACIENTE FEMENINA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE:
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
3. CONTUSIONES HEMORRAGICAS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

QUIRURGICOS: LEVANTAMIENTO DE PISO PELVICO CON COLOCACION DE MALLA DEL 04/01/23
SIGNOS VITALES: MAÑANA

TA: 114/58 MMHG
TAM: 75MMHG
FC: 122 LPM
FR: 25 RPM
SPO2: 94 %
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.7 GRADOS
GLUCOMETRIA: 146 MG/DL
SE REVISA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO CON PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD INSTITUCIONALES Y NACIONALES PARA COVID-
19
PACIENTE EN CAMA SOMNOLIENTA INDIFERENTE ACTIVO ACTUALMENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICOS CON HEMATOMA RETRO AURICULAR DERECHA,
LESIONES LACERATIVAS EN CARA.
CARDIOPULMONAR R1 Y R2 EN CUATRO FOCOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDOS TORAX SIMETRICO .
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS, NO MEGALIAS.
EXTREMIDADES PRESENTA PULSO EN CUATRO EXTREMIDADES, DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, LESION ESCORIATIVA EN
RODILLA DERECHA, CUBIERTA CON APOSITOS LIMPIOS, CON LESIONES TIPO ESCORIATIVAS EN MIEMBRO SUPERIORES.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NO SIGNOS MENINGEOS, NO EVALUABLES EL FOCO MOTOR
PARACLINICOS DEL 26/01/23

PT TIEMPO DE PROTROMBINA 14.2 Segundos
INR 1.22
PTT TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.9 Segundos
RECUENTO LEUCOCITOS 9.47 10 /uL
NEUTROFILOS % 5.26 %
HEMOGLOBINA 12.00 g/dl
HEMATOCRITO 34.60 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 89.60 fL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 31.10 pg
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 34.70 g/dl
RECUENTO DE PLAQUETAS 280.0 K/ul
PROTEINA C REATIVA LATEX MENOR DE 6 mg/L
GLICEMIA EN AYUNAS 137.00 mg/dl
NITROGENO UREICO Pendiente
CREATININA EN SUERO 0.58 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL Pendiente
BILIRRUBINA DIRECTA Pendiente
BILIRRUBINA INDIRECTAPendiente
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
TRANSAMINASA OXALOACETICA GOT Pendiente

TRANSAMINASA PIRUVICA Pendiente
ALBUMINA 3.91 g/dl
LDH(DESHIDROGENASA LACTICA) 342.00 UI/L
IONOGRAMA PENDIENTE
TAC TORACOABDOMINOPELVICO SIMPLE: NO HEMONEUMOTORAX, NO FRACTURAS COSTALES, NO PRESENCIA DE ENFISEMA, NO LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
ABDOMINOPELVICA, NO PATOLOGIA HEPATOESPLENICA, NO PERFORACION DE VISCERA HUECA, ABUNDANTE CONTENIDO PROPIO EN TUBO DIGESTIVO A PREDOMINIO
RECTOSIGMA, IMPRESIONA QUISTE ANEXIAL DERECHO, RETROPERITONEO LIBRE
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA INTERNADA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE, EN RONDA MÉDICA DE LA
MAÑANA SE ENCUENTRA A PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
A NIVEL NEUROLOGICO PACIENTE SOMOLIENTA, OBEDECE ORDENES SIMPLES. RECIBIENDO MANEJO CON TRAMADOL IV CON BUENA MODULACION DEL DOLOR POR LO
QUE SE LE SUSPENDE PARA VALORACION COMPLETA DEL ESTADO NEUROLOGICO. PACIENTE CON LESIONES TIPO ESCORIACIONES EN CARA Y HEMATOMA
RETROAURICULAR DERECHO, CUENTA CON TAC DE CRANEO SIMPLE DONDE IMPRESIONAN PEQUEÑAS CONTUSIONES EN PREFRONTAL,
A NIVEL HEMODINAMICO ESTABLE, PRESIONES ARTERIALES EN METAS, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO PARA MANTENER TAM EN METAS. FRECUENCIA
CARDIACA EN METAS, DENTRO DE RANGO NORMAL. LLENADO CAPILAR ADECUADO, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN.
A NIVEL RESPIRATORIO TOLERANDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS/MINUTO, SIN DISTRESS RESPIRATORIO, FRECUENCIA RESPIRATORIA EN METAS, SIN
DESATURACIONES.
GASTROINTESTINAL NADA VIA ORAL, POR LO QUE SE LE INDICA PASAR SONDA NASOGASTRICA CON PUNTA DE TUSTENO PARA INICIAR DIETA CON ENSURE CLINICAL A
DOSIS TROFICA, FUE VALORADO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL QUIEN REALIZA LECTURA DE CON TAC DE ABDOMINOPPELVICO DONDE SE OBSERVA QUISTE
ANEXIAL DERECHO, SIN EVIDENCIA DE HEMOTORAX, COMPROMISOS COSTALES, SIN PERFORACION DE VISCERA HUECA, NI OTROS COMPROMISOS QUE AMERITEN
CONDUCTA QUIRURGICAS ACTIVAS, SIN SANGRADOS INTESTINALES APARENTES, NO EPISODIOS DIARREICOS O EMETICOS AL MOMENTO. PACIENTE EN MANEJO CON
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
A NIVEL NEFROMETABOLICO CON BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CREATININA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD PENDIENTE BUN, SIN
DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 147 MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCION CON ESQUEMA MOVIL DE INSULINA CRISTALINA, SEGUN ESTUDIO NICE
SUGAR 2022, SE SOLICITA IONOGRAMA PARA EVALUACIÓN DE MEDIO INTERNO, EL CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE.
HEMATOLOGICAMENTE HEMOGLOBINA 12g/DL SIN ANEMIA, SIN COMPROMISO PLAQUETARIO, LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO, TIEMPOS DE
COAGULACIÓN NO PROLONGADOS.
A NIVEL INFECCIOSO NO REGISTROS FEBRILES AL MOMENTO SIN SIGNOS DE SIRS. NO REQUERIMIENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA AL MOMENTO.
PACIENTE QUIEN AMERITA SEGUIMIENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS, PARA VIGILANCIA NEUROLOGICA POR ALTO RIESGO DE SANGRADO,
DESCOMPENSACIÓN HEMODINAMICA, SHOCK Y MUERTE. SE INFORMA CONDUCTA MÉDICA A LOS FAMILIARES, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA.
005
Diagnósticos de la evolución:
Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

Especialidad: INTENSIVISTA
Fecha y Hora Evolucion: 26/01/2023 10:26 Condicion de Internacion: CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
Descripcion de la evolución: CX GRAL
PTE FEMENINA, CURSA INTERNACION EN UCI POR
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
SE SOLICITA VALORACION POR ESPECIALIDAD EN CONTECTO DE PTE POLITRAUMATIZADA
AL MOMENTO PTE NO APTA PARA INTERROGATORIO POR TENDENCIA A LA SOMNOLIENCIA NO SE CUENTA CON FAMILAIRES AL MOMENTO
AL MOMENTO ENCUENTRO PTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, NO REQUIRIENTE DE VENTILACION MECANICA, NO VASOPRESORES, CON TENDENCIA AL
SOMNOLIENCIA
PRESENTA HERIDA EN HEMIFRENTE DERECHA SUTURADA DE MAS O MENOS 10CM SIN DATOS DE FLOGOSIS, SIN SANGRADO ACTIVO, ESCRORIACIONES EN TODA LA
CARA
CUELLO Y AXILAS LIBRES DE ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE SIN PRESENTA DE EQUIMOSIS Y/O ESCORIACIONES, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, CON BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL
SIN APARATE RUIDOS AGREGADOS
ADBOMEN PLANO SI EVIDENCIA DE CIRCULACION COLATERAL, CON MINIMA ESCORIACION NO SANGRANTE EN FLANCO IZQUIERDO, BLANDO DEPRESIBLE INDOLORO A
SU EXAMINACION EN TODOS SUS CUADRANTES TANTO A SU PALPACION SUPERFICIAL COMO PROFUNDA, NO MASAS O MEGALIAS RUIDOS PRESENTES NORMALES, NO
LOGRO PALPAR CUERDA COLICA NO ONDA ASCITICA, IMPRESIONA MINIMO DEFECTO APONEUROTICO UMBILICAL CON ANILLO MENOR DE 1CM, NO PATOLOGIA
PARIETAL INGUINAL, ORINA CLARA POR SONDA VESICAL, NO EDEMA DE MSIS
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
* TAC TORACOABDOMINOPELVICO SIMPLE: NO HEMONEUMOTORAX, NO FRACTURAS COSTALES, NO PRESENCIA DE ENFISEMA, NO LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
ABDOMINOPELVICA, NO PATOLOGIA HEPATOESPLENICA, NO PERFORACION DE VISCERA HUECA, ABUNDANTE CONTENIDO PROPIO EN TUBO DIGESTIVO A PREDOMINIO
RECTOSIGMA, IMPRESIONA QUISTE ANEXIAL DERECHO, RETROPERITONEO LIBRE
AL MOMENTO PTE NO IMPRESIONA PRESENTAR PATOLOGIAS QUE AMERITEN CONDUCTA QUIRURGICA POR ESPECIALIDAD
SIGUE CONTROL EN UCI
POR ESPECIALIDAD ATENSO A SU EVOLUCION.
Medico (a): CARLOS JOSE RODRIGUEZ CABRALES

Registro Profesional: 23926-06
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
Signos vitales: Peso:---Talla:---IMC:0--FC:---FR:---Temperatura:---TAS:---TAD:---TAM:0--SAT Oxigeno:---Glasgow:-
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
3. MULTIPLES CONTUSIONES HEMORRAGICAS

SIGNOS VITALES: TARDE

TA: 114/58 MMHG
TAM: 132 MMHG
FC: 122 LPM
FR: 25 RPM
SPO2: 99 %
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.7 GRADOS

INR 1.22
HEMATOCRITO 34.60 %
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 31.10 pg
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 34.70 g/dl
NITROGENO UREICO Pendiente
BILIRRUBINA TOTAL Pendiente
BILIRRUBINA DIRECTA Pendiente
BILIRRUBINA INDIRECTAPendiente
TRANSAMINASA OXALOACETICA GOT Pendiente
TRANSAMINASA PIRUVICA Pendiente
ALBUMINA 3.91 g/dl
ANALISIS
TARDE SE ENCUENTRA A PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
A NIVEL NEUROLOGICO PACIENTE ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA. EN HORAS DE LA MAÑANA SE SUSPENDE TRAMADOL, ACTUALMENTE SIN DOLOR.
DESATURACIONES.
GASTROINTESTINAL SE INICIA NUTRICION ENTERAL CON SONDA NASOGASTRICA # 14, SE INCIA ENSURE CLINICAL EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL NO ENCUENTRA
COMPROMISOS QUE AMERITEN CONDUCTA QUIRURGICAS ACTIVAS, SIN SANGRADOS INTESTINALES APARENTES, NO EPISODIOS DIARREICOS O EMETICOS AL
MOMENTO. PACIENTE EN MANEJO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 124MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCION CON ESQUEMA MOVIL DE INSULINA CRISTALINA, SEGUN ESTUDIO NICE
SUGAR 2022, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES
HEMATOLOGICAMENTE HEMOGLOBINA 12g/DL SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO,
TIEMPOS DE COAGULACIÓN NO PROLONGADOS.
001

Descripcion de la evolución: SE EVALUA PACIENTE CON TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGUIRDAD PARA EVITAR CONTAGIO POR SARS-COV 2.
PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN REGULAR ESTADO GENERAL POR POLITRAUMATISMO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO , INTERNADA EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS , SOLICITAN INTERCONSULTA.
ENCUENTRO PACIENTE DESORIENTADA, AGITADA , OXÍGENO POR CANULA NASAL , REGULAR ESTADO GENERAL , A NIVEL DE CLAVÍCULAS NO DOLOR NO INESTABILIDAD
, LIBRE MOVILIDAD DE CUELLO SIN DOLOR , PRESENTA EDEMA DORSAL DE MANO Y MUÑECA DERECHA , A NIVEL DE PELVIS MANIOBRAS LIBRO ABIERTO Y CERRADO
NORMALIZADAS , A NIVEL DE RODILLA DERECHA ESCORIACIONES SUPERFICIALES ABRASIVAS NO FLOGOTICAS , FLEXOESTENSION NORMAL QUE IGUSL RODILLA
IZQUIERDA. A NIVEL DE CADERAS LIVRE MOVILIDAD, A NIVEL DE PIES ESCORIACIONES SIN FLOGOSIS.
RX DE RODILLA DERECHA: SIN SIGNOS DE FRACTURA

RX DE FEMUR DERECHO: SIN SIGNOS DE FRACTURA
RX DE PIERNA DERECHA E IZQUIERDA: SIN SIGNOS DE FRACTURA
RX DE PIE DERECHO: SIN SIGNOS DE FRACTURA
SE REVISAN ESTUDIOS REALIZADOS, LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, PACIENTE QUE PERSISTE CON DOLOR EN MANO DERECHA E
IZQUIERDA, CON DOLOR EDEMA Y EL DIA DE HOY CON LIMITACION FUNCIONAL, POR LO QUE SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE MANO DERECHA E IZQUIERDA, SE
REVALORA PACIENTE CUANDO SE CUENTE CON LAS IMAGENES SOLICITADAS,.
1 S097-TRAUMATISMOS MULTIPLES DE LA CABEZA
Medico (a): CESAR AUGUSTO PADILLA NARVAEZ

Especialidad: ORTOPEDIA
Signos vitales: Peso:.--Talla:.--IMC:0--FC:.--FR:.--Temperatura:.--TAS:.--TAD:..--TAM:0--SAT Oxigeno:.--Glasgow:.
Descripcion de la evolución: PACIENTE FEMENINA QUE INTERNADO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE:
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
2.1. CONTUSION CEREBRAL
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS
TAC CRANEO SIMPLE: FOCOS CONTUSOS CEREBRALES

TAC CERVICAL: SIN ALTERACION
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA INTERNADA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE, EN RONDA MÉDICA
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, DESPIERTA, COSCINETE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO
POR CANULA NASAL A 3 LITROS/MINUTO, CON LESIONES TIPO ESCORIACIONES EN CARA Y HEMATOMA RETROAURICULAR DERECHO, SE REVISA TAC DE CRANEO SIMPLE
DONDE IMPRESIONAN FOCOS CONTUSOS CEREBRALES, SOLICITO TAC DE CRANEO SIMPLE PARA EL DIA DE MAÑANA. ACTUALMENTE PACIENTE NO AMERITA
INTERVENCION QUIRURGICA POR ESPECIALIDAD, PACIENTE DEBE CONTINUAR EN UCI, SEGUIMIENTO POR ESPECIALIDAD.
Medico (a): OSCAR JAIME TORO ECHEVERRI

Especialidad: NEUROCIRUGIA
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
SIGNOS VITALES: NOCHE

TA: 112/63 MMHG
TAM: 76 MMHG
FC: 87 LPM
FR: 15 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS
PACIENTE EN CAMA SOMNOLIENTA, GLASGOW 13/15 ACTUALMENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICOS CON HEMATOMA RETRO AURICULAR DERECHA,
CARDIOPULMONAR R1 Y R2 EN CUATRO FOCOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDOS TORAX SIMETRICO . ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS, NO MEGALIAS.
RODILLA DERECHA, CUBIERTA CON APOSITOS LIMPIOS, CON LESIONES TIPO ESCORIATIVAS EN MIEMBRO SUPERIORES. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NO SIGNOS
MENINGEOS, NO EVALUABLES EL FOCO MOTOR
ANALISIS
NOCHE SE ENCUENTRA A PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
A NIVEL NEUROLOGICO GLASGOW 13/15, SOMNOLIENTA. PACIENTE CON LESIONES TIPO EXCORIACIONES EN CARA Y HEMATOMA RETROAURICULAR DERECHO
DESATURACIONES.
DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 124MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
HEMATOLOGICAMENTE HEMOGLOBINA 12g/DL SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO,
002

Descripcion de la evolución: PACIENTE FEMENINA INTERNADO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE:
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO


TA: 119/74 MMHG
TAM: 88 MMHG
FC: 96 LPM
FR: 26 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS

INR 1.07
NEUTROFILOS 12.00 K/ul
LINFOCITOS0.80 K/ul
HEMATOCRITO 32.20 %
ANALISIS
PACIENTE EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS EN RONDA MÉDICA DE LA MAÑANA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
GLASGOW 10/15, SOMNOLIENTA.
A NIVEL HEMODINAMICO PRESIONES ARTERIALES EN METAS, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO PARA MANTENER TAM EN METAS. FRECUENCIA CARDIACA
EN METAS, DENTRO DE RANGO NORMAL. LLENADO CAPILAR ADECUADO, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN.
DESATURACIONES.
A NIVEL NEFROMETABOLICO CON BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CREATININA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD SIN DISGLUCEMIAS ULTIMA
GLUCOMETRIA CONTROL 116MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
HEMATOLOGICAMENTE HEMOGLOBINA SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD, LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO, TIEMPOS DE
001

Signos vitales: Peso:.--Talla:.--IMC:0--FC:.--FR:..--Temperatura:.--TAS:.--TAD:.--TAM:0--SAT Oxigeno:.--Glasgow:.
PACIENTE FEMENINA QUIEN SE ENCUENTRA EN REGULAR ESTADO GENERAL POR POLITRAUMATISMO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO , INTERNADA EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS , SOLICITAN INTERCONSULTA.
ENCUENTRO PACIENTE DESORIENTADA, AGITADA , OXÍGENO POR CANULA NASAL , REGULAR ESTADO GENERAL , A NIVEL DE CLAVÍCULAS NO DOLOR NO INESTABILIDAD
, LIBRE MOVILIDAD DE CUELLO SIN DOLOR , PRESENTA EDEMA DORSAL DE MANO Y MUÑECA DERECHA , A NIVEL DE PELVIS MANIOBRAS LIBRO ABIERTO Y CERRADO
NORMALIZADAS , A NIVEL DE RODILLA DERECHA ESCORIACIONES SUPERFICIALES ABRASIVAS NO FLOGOTICAS , FLEXOESTENSION NORMAL QUE IGUSL RODILLA
IZQUIERDA. A NIVEL DE CADERAS LIVRE MOVILIDAD, A NIVEL DE PIES ESCORIACIONES SIN FLOGOSIS.
SE REVISA TAC DE SPN CON RECONSTRUCCION 3D EN DONDE NO SE EVIDENCIA FRACTURA QUE AMERITEN INTERVENCION QUIURGICA POR LO QUE SE INDICA CIERRE
DE INTERCONSULTA Y CONTINUA SEGUIMIENTO POR PARTE DE MEDICINA CRITICA CON MANEJO DADO POR LA UCI.
Medico (a): FABIO VERGARA PACHECO

Registro Profesional: 250/1995
Especialidad: CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
2.1. CONTUSION CEREBRAL
TAC DE CRANEO SIMPLE CONTROL: SIN EVIDENCIA DE NUEVOS FOCOS CONTUSOS CEREBRALES.
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, DESPIERTA, COSCINETE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO
POR CANULA NASAL A 3 LITROS/MINUTO, CON LESIONES TIPO ESCORIACIONES EN CARA Y HEMATOMA RETROAURICULAR DERECHO, SE REVISATAC DE CRANEO SIMPLE
CONTROL NO SE EVIDENCIA NUEVOS FOCOS CONTUSOS CEREBRALES. ACTUALMENTE PACIENTE NO AMERITA INTERVENCION NEUROQUIRURGICA POR ESPECIALIDAD,
PACIENTE DEBE CONTINUAR EN UCI, SEGUIMIENTO POR ESPECIALIDAD.

NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):

PACIENTE FEMENINA QUIEN SE ENCUENTRA EN REGULAR ESTADO GENERAL POR POLITEAUMATISMO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO , INTERNADA EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS , SOLICITAN INTERCONSULTA. ENCUENTRO PACIENTE DESORIENTADA, AGITADA , OXÍGENO POR CANULA NASAL , REGULAR ESTADO GENERAL ,
A NIVEL DE CLAVÍCULAS NO DOLOR NO INESTABILIDAD , LIBRE MOVILIDAD DE CUELLO SIN DOLOR , PRESENTA EDEMA DORSAL DE MANO Y MUÑECA DERECHA , A
NIVEL DE PELVIS MANIOBRAS LIBRO ABIERTO Y CERRADO NORMALIZADAS , A NIVEL DE RODILLA DERECHA ESCORIACIONES SUPERFICIALES ABRASIVAS NO
FLOGOTICAS , FLEXOESTENSION NORMAL QUE IGUSL RODILLA IZQUIERDA. A NIVEL DE CADERAS LIVRE MOVILIDAD, A NIVEL DE PIES ESCORIACIONES SIN FLOGOSIS.
RX DE MANO DERECHA E IZQUIERDA: SIN SIGNOS DE FRACTURA
SE REVISAN ESTUDIOS REALIZADOS EN DONDE NO SE EVIDENCIA FRACTURAS, POR LO QUE SE INDICA CIERRE DE INTERCONSULTA Y CONTINUA SEGUIMIENTO POR
PARTE DE MEDICINA CRITICA CON MANEJO DADO POR LA UCI.
Medico (a): CESAR AUGUSTO PADILLA NARVAEZ

Especialidad: ORTOPEDIA
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
ANTECEDENTES

TA: 119/74 MMHG
TAM: 88 MMHG
FC: 96 LPM
FR: 26 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS

INR 1.07
LINFOCITOS0.80 K/ul
HEMATOCRITO 32.20 %
ANALISIS
A NIVEL NEUROLOGICO GLASGOW 10/15, SOMNOLIENTA.
A NIVEL HEMODINAMICO PRESIONES ARTERIALES EN METAS, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO PARA MANTENER TAM EN METAS. FRECUENCIA CARDIACA
EN METAS, DENTRO DE RANGO NORMAL. LLENADO CAPILAR ADECUADO, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN.
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
DESATURACIONES.
DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 116MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES
HEMATOLOGICAMENTE HEMOGLOBINA SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO, TIEMPOS DE
005

1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO

SIGNOS VITALES:
TA: 119/74 MMHG
TAM: 88 MMHG
FC: 96 LPM
FR: 26 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS
SOLICITAN VALORACION POR NUESTRO SERVICIO EN CONTEXTO DE POLITRUAMATISMO.
EXAMEN FISICO:
NO DEFORMIDAD FACIAL, NO SANGRADOS ACTIVOS.
TC DE SPN CON RECONSTRUCCION 3D: DESVIACION SEPTAL POSTRAUMATICA EN TERCIO ANTERIOR CARTILAGINOSO, RESTO NORMAL, NO HEMOSENO, NO FX
FACIALES.
PACIENTE ACTUALMENTE NO AMEIRTA TRATAMIENTO POR ORL INTRAHOSPITALARIAMENTE.

AL ALTA HOSPITALARIA DAR CITA CONTROL CON NUESTRO SERVICIO PARA SEGUIMEINTO DE DESVIACION SEPTAL.
ALTA POR ORL.
1 J342-DESVIACION DEL TABIQUE NASAL
Medico (a): FERNEY ALONSO MENDEZ PINTO

Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGIA
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO


TA: 111/ 66 MMHG
TAM: 72 MMHG
FC: 88 LPM
FR: 18 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS
GLUCOMETRIA 98 MG/DL

HEMATOCRITO 34.10 %
INR 1.10
SODIO EN SUERO 142.90 mmol/L
POTASIO EN SUERO 3.81 mmol/L
CLORO EN SUERO 102.90 mmol/L
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA INTERNADA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE, EN RONDA MÉDICA DE
A NIVEL NEUROLOGICO GLASGOW 11/15, SOMNOLIENTA. FUE VALORADO POR SERVICIO CIRUGIA MAXILO FACIAL QUE DA CIERRE POR NO CONDUCTA QUIRURGICA
CUENTA CON TAC DE CRANEO SIMPLE DONDE IMPRESIONAN PEQUEÑAS CONTUSIONES EN PREFRONTAL, CONTINUA CON EPISODIOS DE SOMNOLIENICA SE OPTIMIZA
TERAPIA PARA MODULACION DE DOLOR.
SE VALORA ESTADO HEMODINAMICO ACTUALMENTE CON PRESIONES ARTERIALES EN METAS, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO PARA MANTENER TAM
EN METAS. FRECUENCIA CARDIACA EN METAS, DENTRO DE RANGO NORMAL. LLENADO CAPILAR ADECUADO, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN.
DESATURACIONES.
GASTROINTESTINAL TOLERANDO DIETA BLANDA FUE VALORADA POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL NO ENCUENTRA COMPROMISOS QUE AMERITEN CONDUCTA
QUIRURGICAS ACTIVAS, SIN SANGRADOS INTESTINALES APARENTES, NO EPISODIOS DIARREICOS O EMETICOS AL MOMENTO. PACIENTE EN MANEJO CON INHIBIDORES
DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
NEFROLOGICAMENTE CON BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CREATININA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD , SIN DISGLUCEMIAS ULTIMA
GLUCOMETRIA CONTROL 98 MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES SIN TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MAYOR. POR LO
QUE SE SUSPENDE ION K
HEMATOLOGICAMENTE CON HEMOGLOBINA SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO,
007
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):

Descripcion de la evolución: CONTUSIONES CEREBRALES
EN MEJORES CONDICIONES GENERALES

DESPIERTA,ALERTA RESPNDEEL INTERROGATORIO Y OBEDECE ORDNES
FUERZA OK
NO HAY SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA
A,
BUENA EVOLUCION CLINICA
1 S062-TRAUMATISMO CEREBRAL DIFUSO

1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
ANTECEDENTES

TA: 111/ 66 MMHG
TAM: 72 MMHG
FC: 88 LPM
FR: 18 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS
19

HEMATOCRITO 34.10 %
INR 1.10
RX DE TORAX: DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
ANALISIS
SE REALIZA EXPLORACION NEUROLOGICA OBSERVANDO PACIENTE SOMNOLIENTA GLASGOW 11/15,.

SE OPTIMIZA TERAPIA PARA MODULACION DE DOLOR. SE VALORA ESTADO HEMODINAMICO ACTUALMENTE CON PRESIONES ARTERIALES EN METAS, SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO PARA MANTENER TAM EN METAS.
FRECUENCIA CARDIACA EN METAS, DENTRO DE RANGO NORMAL. LLENADO CAPILAR ADECUADO, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN. DESDE LO RESPIRATORIO
TOLERANDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS/MINUTO ACTUALMENTE EN DESTETE , SIN DISTRESS RESPIRATORIO, FRECUENCIA RESPIRATORIA EN METAS, SIN
DESATURACIONES BUEN PATRON Y MECANICA VENTILATORIA .
PACIENTE EN MANEJO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
GLUCOMETRIA CONTROL 87 MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES SIN TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MAYOR.
TIEMPOS DE COAGULACIÓN NO PROLONGADOS. INFECTOLOGICAMENTE NO REGISTROS FEBRILES AL MOMENTO SIN SIGNOS DE SIRS. NO REQUERIMIENTO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA AL MOMENTO.
007

Signos vitales: Peso:---Talla:---IMC:0--FC:----FR:---Temperatura:---TAS:---TAD:---TAM:0--SAT Oxigeno:---Glasgow:-
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO


TA: 140/ 73 MMHG
TAM: 97 MMHG
FC: 100 LPM
FR: 21 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS

INR 1.21
LINFOCITOS0.52 K/ul
HEMATOCRITO 32.60 %
NITROGENO UREICO 11.80 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL 0.73 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 0.25 mg/dl
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
BILIRRUBINA INDIRECTA0.48 mg/dl

TRANSAMINASA OXALOACETICA GOT 29.00 UI
TRANSAMINASA PIRUVICA 86.00 UI
RX DE TORAX: DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
ANALISIS
SE REALIZA EXPLORACION NEUROLOGICA PACIENTE DESORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, CON INCOHERENCIAS BRALILALICA, SIN EPISODIOS DE
CONVULSION, REFLEJOS PRESENTES
HEMODINAMICO CON CIFRAS TENSIONALES EN METAS SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, ACTUALMENTE CON LEVE TAQUICADIA SIN NECESIDAD
MEDICACION, LLENADO CAPILAR NORMAL
RESPIRATORIO PACIENTE BAJO OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN EPISODIOS DESATURACIONES NO APNEAS, BUENA MECANICA VENTILATORIA
PACIENTE EN MANEJO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN. NEFROLOGICAMENTE CON
BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CREATININA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD , SIN DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 98 MG/DL,
NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES SIN TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MAYOR.
001

1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
ANTECEDENTES

TA: 117/ 66 MMHG
TAM: 74 MMHG
FC: 82 LPM
FR: 16 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS

INR 1.21
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):

LINFOCITOS0.52 K/ul
HEMATOCRITO 32.60 %
ANALISIS
SE REALIZA EXPLORACION NEUROLOGICA PACIENTE CON BUENA EVOLUCION NEUROLOGICA, CON RESPECTO A LA MAÑANA, PACIENTE ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO
Y PERSONA
HEMODINAMICO PRESIONES EN METAS SIN NECESIDAD DE VASOPRESOR, CON FRECUENCIA CARDICA EN RANGO DE LO NORMAL SIN NECESIDAD MEDICACION,
LLENADO CAPILAR NORMAL
RESPIRATORIO PACIENTE TOLERANDO OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN TAQUINEPA NO EPISODIOS DE DESATURACION
GASTROINTESTINAL TOLERANDO DIETA BLANDA ASISITIDA, NO SANGRADOS NO EPISODIOS DE VOMITOS PACIENTE EN MANEJO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
GLUCOMETRIA CONTROL 130 MG/DL, NO MERITORIA DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO SIN ALTERACIONES SIN TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MAYOR.
001

1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
ANTECEDENTES

TA: 117/ 66 MMHG
TAM: 74 MMHG
FC: 82 LPM
FR: 16 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.2 GRADOS
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
19

INR 1.25
HEMATOCRITO 29.30 %
RECUENTO DE PLAQUETAS 193.0 .0 K/ul
ALBUMINA 3.66 g/dl
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA INTERNADA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE, QUIEN DURANTE RONDA
MÉDICA DE LA MAÑANA SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
DESDE LO NEUROLOGICO PACIENTE CON BUENA EVOLUCION CLINICA CON RESPECTO A DIAS ANTERIORES, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, OBECEDE
ORDENES SIMPLES Y COMPLEJAS, SIN EMBARGO PRESENTA EPISIDIOS DE EXCITACION PSICOMOTORA POR LO QUE SE SE INDICA REALIZACION DE TOMOGRAFIA
CEREBRAL CONTROL PARA VALORAR EVOLUCION DE CONTUSIONES.
DESDE LO HEMODINAMICO PRESIONES EN RANGOS TERAPEUTICOS, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE VASOPRESOR, CON FRECUENCIA CARDICA EN RANGO DE
NORMALIDAD, LLENADO CAPILAR CONSERVADO. DESDE LO RESPIRATORIO TOLERANDO OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN TAQUINEPA NO EPISODIOS DE
DESATURACION. A NIVEL GASTROINTESTINAL RECIBIENDO DIETA BLANDA ASISITIDA, SIN TOS, NO EPISODIOS DE VOMITOS, NO SANGRADOS PACIENTE EN MANEJO
CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
DESDE LO NEFROLOGICO CON BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CONSERVADOS, SIN DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 126 MG/DL, NO
MERITORIA DE CORRECCIÓN, IONOGRAMA MUESTRA MEDIO INTERNO CONSERVADO SIN COMPROMISO HIDROELECTROLITICO MAYOR.
DESDE LO HEMATOLOGICO CON HEMOGLOBINA SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO,
005
Medico (a): ERICK ALEXANDER BORJA LARGE

1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON BUENA EVOLUCION NEUROLOGICA, CON RESPECTO A LA MAÑANA, PACIENTE ORIENTADA EN TIEMPO
ESPACIO Y PERSONA, RESPIRATORIO PACIENTE TOLERANDO OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN TAQUINEPA NO EPISODIOS DE DESATURACION, PACIENTE NO AMERITA
CONDUCTAS ACTIVAS POR ESPECIALIDAD, CONTNUA EN SEGUIMEINTO POR ESPECIALDIAD, INTERNADO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):

1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
ANTECEDENTES

TA: 105/66 MMHG
TAM: 75 MMHG
FC: 104 LPM
FR: 11 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.4 GRADOS

INR 1.25
HEMATOCRITO 29.30 %
RECUENTO DE PLAQUETAS 193.0 .0 K/ul
ALBUMINA 3.66 g/dl
RX DE TORAX: DENTRO DE PARAMTEROS NORMALES
ANALISIS
MÉDICA DE LA NOCHE SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
DESDE LO NEUROLOGICO PACIENTE CON BUENA EVOLUCION CLINICA CON RESPECTO A DIAS ANTERIORES, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, OBECEDE
ORDENES SIMPLES Y COMPLEJAS, SIN EMBARGO PRESENTA EPISIDIOS DE EXCITACION PSICOMOTORA POR LO QUE SE SE INDICA REALIZACION DE TOMOGRAFIA
CEREBRAL CONTROL PARA VALORAR EVOLUCION DE CONTUSIONES
DESDE LO HEMODINAMICO PRESIONES EN RANGOS TERAPEUTICOS, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE VASOPRESOR, CON FRECUENCIA CARDICA EN RANGO DE
NORMALIDAD, LLENADO CAPILAR CONSERVADO. DESDE LO RESPIRATORIO TOLERANDO OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN TAQUINEPA NO EPISODIOS DE
DESATURACION. A NIVEL GASTROINTESTINAL RECIBIENDO DIETA BLANDA ASISITIDA, SIN TOS, NO EPISODIOS DE VOMITOS, NO SANGRADOS PACIENTE EN MANEJO
CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN.
DESDE LO NEFROLOGICO CON BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CONSERVADOS, SIN DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 105 MG/DL, NO
MERITORIA DE CORRECCIÓN, IONOGRAMA MUESTRA MEDIO INTERNO CONSERVADO SIN COMPROMISO HIDROELECTROLITICO MAYOR.
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
DESDE LO HEMATOLOGICO CON HEMOGLOBINA SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO,
002

Descripcion de la evolución: PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS EN CONTEXTO DE:
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO


TA: 105/66 MMHG
TAM: 75 MMHG
FC: 104 LPM
FR: 11 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.4 GRADOS

PT TIEMPO DE PROTROMBINA 13.5 11.5 - 14 14.5 Segundos
INR 1.15 1.25
PTT TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 35.0 21.5 - 32.7 35.2 Segundos
RECUENTO LEUCOCITOS 4.43 4 - 11 4.57 10 /uL
NEUTROFILOS % 60.60 40 - 75 56.50 %
HEMOGLOBINA 10.40 12 - 17.5 10.00 g/dl
HEMATOCRITO 30.30 36 - 53 29.30 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 90.20 78 - 100 90.40 fL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 31.00 25 - 33 30.90 pg
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 34.30 31 - 37 34.10 g/dl
TAC DE CRANEO CONTROL 30/01/23: DONDE IMPRESIONA CONTUSIONES PARIETO OCCIPITALES EN REABSORCION COMPARADO CON TAC ANTERIORES.
ANALISIS
MÉDICA DE LA MAÑANA SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES.
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
CON BUENA EVOLUCION NEUROLOGICA DESDE SU INGRESO, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, CUMPLE ORDENES SIMPLES Y COMPLEJAS, SIN NUEVOS
EPISIDIOS DE EXCITACION PSICOMOTORA SE REALIZA TAC DE CRANEO SIMPLE DONDE SE OBSERVAN CONTUSION FRONTAL, PARIETO OCCIPITAL EN REABSORCION
COMPARADO A TOMOGRAFIAS ANTERIORES. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE RANGO DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE
SOPORTE DE VASOPRESOR, CON FRECUENCIA CARDICA EN RANGO NORMAL, LLENADO CAPILAR CONSERVADO. DESDE LO RESPIRATORIO RECIBIENDO OXIGENO POR
CANULA NASAL, SIN TAQUINEPA NO EPISODIOS DE DESATURACION. A NIVEL GASTROINTESTINAL TOLERANDO DIETA BLANDA ASISITIDA, SIN EPISODIOS DE TOS,
VOMITOS, SIN SANGRADOS EN MANEJO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PARA EVITAR ULCERAS GASTRICAS POR ESTRES O POLIMEDICACIÓN. A NIVEL
NEFROLOGICO CON BUEN RITMO DIURETICO AL MOMENTO, AZOADOS CONSERVADOS, SIN DISGLUCEMIAS ULTIMA GLUCOMETRIA CONTROL 105 MG/DL, NO MERITORIA
DE CORRECCIÓN, MEDIO INTERNO CONSERVADO SIN COMPROMISO HIDROELECTROLITICO MAYOR.
A NIVEL HEMATOLOGICO CON HEMOGLOBINA SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN RANGO DE LA NORMALIDAD , LEUCOCITOS NO AUMENTADOS, NO SANGRADO ACTIVO,
INFECTOLOGICAMENTE SIN NUEVOS REGISTROS FEBRILES SIN SIGNOS DE SIRS. NO REQUERIMIENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA AL MOMENTO.
PACIENTE QUIEN POR MEJORIA DE SU CUADRO CLINICO DE INGRESO SE BENEFICIA DE MANEJO MEDICO INSTAURADO EN SALA DE HOSPITALIZACION GENERAL EN
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, Y NEUROLOGIA SE INFORMA CONDUCTA MÉDICA A LOS FAMILIARES, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA.
005

Fecha y Hora Evolucion: 01/02/2023 09:55 Condicion de Internacion: HOSPITALIZACION PISO 4
Signos vitales: Peso:.--Talla:.--IMC:0--FC:..--FR:.--Temperatura:.--TAS:..--TAD:.--TAM:0--SAT Oxigeno:.--Glasgow:.
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
ANTECEDENTES
TA: 110/66 MMHG

TAM: 70 MMHG
FC: 95 LPM
FR: 14 RPM
SPO2: 99%
LLENADO CAP: 3 SEG
TEMP: 36.4 GRADOS
EXAMEN FISICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, ACTUALMENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICOS CON HEMATOMA RETRO AURICULAR DERECHA, LESIONES
LACERATIVAS EN CARA.
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE CUARTO PISO. EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE, QUIEN DURANTE RONDA
MÉDICA DE LA MAÑANA SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON BUENA EVOLUCION NEUROLOGICA DESDE SU INGRESO, ORIENTADA EN
TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE RANGO DE NORMALIDAD (TA: 122/76 FC: 92 T°36.7 FR: 19),
LLENADO CAPILAR CONSERVADO. TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SIN REPORTAR DESATURACIONES. SE RECIBE REPORTE ANTERIOR DE PARACLINICOS CON
HEMOGRAMA SIN ALTERACIONES Y IONOGRAMA NORMAL,ADEMÁS DE IMAGENES DIAGNOSTICAS EN RESOLUCIÓN. POR LO QUE NO CONSIDERO SEGUIMIENTO POR MI
ESPECIALIDAD, CONTINUARA EN SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA, SE INFORMA CONDUCTA MÉDICA A LOS FAMILIARES, QUIENES REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA.
Medico (a): GUILLERMO MARTIN VARGAS CARABALLO

Registro Profesional: 23-683/2001
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
Especialidad: MEDICINA INTERNA

Fecha y Hora Evolucion: 01/02/2023 12:55 Condicion de Internacion: HOSPITALIZACION PISO 4
Descripcion de la evolución: PACIENTE FEMENINA EN CONTEXTO DE:
1. POLITRAUMATISMO
2. TEC MODERADO
EXAMEN FISICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, GLASGOW 15/15 ACTUALMENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICOS CON HEMATOMA RETRO AURICULAR
DERECHA, LESIONES LACERATIVAS EN CARA.
EXTREMIDADES PRESENTA PULSO EN CUATRO EXTREMIDADES, LESION ESCORIATIVA EN RODILLA DERECHA, CUBIERTA CON APOSITOS LIMPIOS, CON LESIONES TIPO
ESCORIATIVAS EN MIEMBRO SUPERIORES.
TAC DE CRANEO CONTROL 30/01/23: DONDE IMPRESIONA CONTUSIONES PARIETO OCCIPITALES EN REABSORCION COMPARADO CON TAC ANTERIORES.
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE CUARTO PISO. EN CONTEXTO DE DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS PREVIAMENTE, QUIEN DURANTE RONDA
MÉDICA SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON BUENA EVOLUCION NEUROLOGICA DESDE SU INGRESO, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE RANGO DE NORMALIDAD, LLENADO CAPILAR CONSERVADO. TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE SIN REPORTAR DESATURACIONES. PARACLINICOS CON HEMOGRAMA SIN ALTERACIONES Y IONOGRAMA NORMAL, ADEMÁS DE IMAGENES DIAGNOSTICAS EN
RESOLUCIÓN. POR LO QUE SE DA EGRESO MEDICO CON ANALGESIA, CITA DE CONTROL, SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES, SE INFORMA CONDUCTA
MÉDICA A LOS FAMILIARES, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA.
Medico (a): JESUS ALBERTO MORALES GONZALEZ

INFORME (S) QUIRURGICO (S)

Medico Cirujano: BRUNY CASTILLO MOSQUERA Origen de la Cirugia:
Medico Anestesiolo: Fecha y Hora de Inicio: 25/01/2023 23:45
Medico Ayudante 1: Fecha y Hora de Finalizacion: 25/01/2023 23:57
Medico Ayudante 2: Tipo de Anestesia: LOCAL
Instrumentador (a): Sala o Quirofano: SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES
Preoperatorio: HERIDA EN REGION FRONTAL

Post-operatorio: HERIDA EN REGION FRONTAL SUTURADA
Procedimientos Realizados
Código Descripcion del procedimiento Orden Via de realizacion

865201 SUTURA DE HERIDA UNICA EN CARA 1 Cirugia unica
Descripcion de Hallazgos Operatorios, Procedimientos y Complicaciones
BAJO ANESTESIA LOCAL SE HACE LAVADO CON SUERO FISIOLOGIO HASTA CONSIDERAR HERIDA LIMPIA, SE HACE SUTURA HERIDA EN REGION FRONTAL DE APROXIMADAMETE 6 CM CON EXPOSICION
DE TABLA OSEA CON PROLENE 3.0 SE DEJA HERIDA CUBIERTA CON APOSITOS ESTERILES SIN NINGUNA COMPLICACION.
Sangrado Aproximado:
Muestras a Patologia: NO
Complicaciones: No
Medico (a): BRUNY CASTILLO MOSQUERA

Especialidad: MEDICINA GENERAL
NIT: 900005955
(4) 7848903 - 7868207 - 7869501
Telefono (s):
IV. DATOS DE EGRESO

Diagnosticos de Egreso:
1 S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
2 S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
Servicio de Egreso: HOSPITALIZACION 4
Causa externa de Atención: ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Condicion de Salida: VIVO (A)
Plan de tratamiento Ambulatorio: -ALTA MÉDICA
-NAPROXENO 500 MG, TOMAR 1 TABLETA VO CADA 12 HORAS POR 7 DIAS
-CITA DE CONTROL CON NEUROCIRUGÍA EN 30 DIAS
-SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES
Medico (a) que ordeno la salida: JESUS ALBERTO MORALES GONZALEZ

Especialidad: NEUROCIRUGIA Firma:
FORMULACION AL EGRESO
Medicamento / Insumo Posología Duración Cantidad
NAPROXENO TABLETAS 500 MG TOMAR 1 TABLETA DE 500 MG VÍA ORAL C/12 H 7 Dias 14(CATORCE )
OBSERVACION:
Medico (a): JESUS ALBERTO MORALES GONZALEZ

El suscrito médico certifica que las lesiones descritas en el presente documento corresponden a hallazgos clínicos
ocurridos como consecuencia de accidentes de tránsito

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CLINICA LA ESPERANZA DE MONTERIA S.A.

II. DATOS DEL INGRESO

S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

PARACLINICOS HEMOCLASIFICACION: A1+

Medico: ANDREA CAROLINA MARTINEZ VALDELAMAR

DATOS DEL EGRESO DE URGENCIAS

Medico (a) Egreso: RAFAEL HUERTAS CHAMORRO

Torax: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES CON MULTIPLES EXCORIACIONES

1 S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

Medico (a): ANA MILENA GALEANO SAEZ

III. EVOLUCIONES DIARIAS EN HOSPITALIZACION

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

SIGNOS VITALES: MAÑANA

PARACLINICOS DEL 26/01/23

TRANSAMINASA OXALOACETICA GOT Pendiente

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

SE SOLICITA VALORACION POR ESPECIALIDAD EN CONTECTO DE PTE POLITRAUMATIZADA

Medico (a): CARLOS JOSE RODRIGUEZ CABRALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

SIGNOS VITALES: TARDE

PARACLINICOS DEL 26/01/23

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

RX DE RODILLA DERECHA: SIN SIGNOS DE FRACTURA

Medico (a): CESAR AUGUSTO PADILLA NARVAEZ

TAC CRANEO SIMPLE: FOCOS CONTUSOS CEREBRALES

Medico (a): OSCAR JAIME TORO ECHEVERRI

SIGNOS VITALES: NOCHE

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

SIGNOS VITALES: MAÑANA

PARACLINICOS DEL 27/01/23

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

Medico (a): FABIO VERGARA PACHECO

Medico (a): OSCAR JAIME TORO ECHEVERRI

Signos vitales: Peso:.--Talla:.--IMC:0--FC:.--FR:.--Temperatura:.--TAS:.--TAD:.--TAM:0--SAT Oxigeno:.--Glasgow:.

RX DE MANO DERECHA E IZQUIERDA: SIN SIGNOS DE FRACTURA

Medico (a): CESAR AUGUSTO PADILLA NARVAEZ

SIGNOS VITALES: NOCHE

PARACLINICOS DEL 27/01/23

A NIVEL NEUROLOGICO GLASGOW 10/15, SOMNOLIENTA.

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

SOLICITAN VALORACION POR NUESTRO SERVICIO EN CONTEXTO DE POLITRUAMATISMO.

PACIENTE ACTUALMENTE NO AMEIRTA TRATAMIENTO POR ORL INTRAHOSPITALARIAMENTE.

ALTA POR ORL.

Medico (a): FERNEY ALONSO MENDEZ PINTO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

SIGNOS VITALES: MAÑANA

PARACLINICOS DEL 28/01/23

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

EN MEJORES CONDICIONES GENERALES

NO HAY SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA

Medico (a): OSCAR JAIME TORO ECHEVERRI

SIGNOS VITALES: NOCHE

PARACLINICOS DEL 28/01/23

SE REALIZA EXPLORACION NEUROLOGICA OBSERVANDO PACIENTE SOMNOLIENTA GLASGOW 11/15,.

Medico (a): JOAN MANUEL VEGA ANAYA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS

SIGNOS VITALES: MAÑANA