CUATRO ENFOQUES DE PSICOTERAPIA, ADAPTADOS A LA PERSONALIDAD DEL

PACIENTE
Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Sanchez Cano
INTRODUCCION
Esta obra pretende responder a dos cuestiones actuales del campo de la psicoterapia:
"Que mtodo de psicoterapia es ms adecuado para un paciente en particular?" y
"Qu criterios o marco terico elegir para seleccionar el mtodo psicoteraputico
adecuado?".
Consideramos que la diversidad de modelos en psicoterapia lejos de presentar un caos
y confusin puede ser una ventaja, si se considera la personalidad del paciente.
El modelo de Beutler desde la integracin en psicoterapia, propone un eclecticismo
tcnico, sistemtico y coherente. Dependiendo de ciertas caractersticas de
personalidad del paciente, se seleccionan distintos tipos de psicoterapia: directivas y
centradas en el conflicto, directivas y centradas en el sntoma, no directivas y
centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el sntoma.
Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, as como sus
evoluciones actuales, parece adecuarse a los anteriores criterios. A saber, los modelos
psicodinmicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos
estratgicos-sistmicos a las terapias no directivas y centradas en el sntoma, los
modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los
modelos cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas en el sntoma.
Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce una
interesante vinculacin entre la prctica y la investigacin en psicologa. Las teoras
cientficas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de intervencin.
El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I ,
cuestionario de personalidad muy usado en el campo clnico . Los modelos del
eclecticismo tcnico que seleccionan distintas intervenciones en funcin del perfil de
personalidad, son muy diversos y continan su evolucin , y hacen conectar de nuevo a
dos campos que desgraciadamente haban estado excesivamente separados : la
investigacin en psicologa de la personalidad la psicoterapia .
1. LOS CUATRO ENFOQUES Y EL MOVIMIENTO INTEGRADOR (1)
"Qu hay de nuevo, viejo?" (Bugs Bunny)
A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia
B.- El movimiento integrador
Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la
psicoterapia: psicodinmico, experencial (Humanista), sistmico y cognitivo conductual.
Los modelos psicodinmicos, con su mximo exponente en el psicoanlisis, destacan
la importancia del conflicto intrapsquico de naturaleza inconsciente. El mtodo
teraputico bsico del psicoanlisis clsico se fundamenta en tres procesos
fundamentales: (1) la asociacin libre, (2) el anlisis de los fenmenos de

transferencia/contratransferencia y (3) el anlisis de la resistencia. Junto a estos

procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociacin libre) y el
terapeuta (abstinencia y atencin flotante).
El conflicto intrapsquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental.
Tradicionalmente se haba postulado desde la filosofa, la moral y la religin que el
hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando
estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexin
racional. Pues bien, Freud con el psicoanlisis cuestiona este modelo de persona: la
actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los
conflictos surgen de tendencias en oposicin. Por un lado los impulsos
sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificacin
consciente de estos impulsos.
La persona aprende a partir de la experiencia de su niez a afrontar la inseguridad y
ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en
relacin a la satisfaccin de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias
defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos
conflictos tienen un carcter inconsciente.
Los sntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de
compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificacin y por otro
conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.
La terapia psicoanaltica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no
a los sntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.
Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relacin del nio/a con sus
padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras
personas significativas. El paciente en la relacin con su psicoanalista llega a proyectar
o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con
este est distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones
previas con sus progenitores. Este fenmeno fue llamado transferencia por Freud.
El psicoanalista fomenta con la asociacin libre del paciente (expresar cualquier deseo,
pensamiento, sentimiento o actividad psquica que venga a la mente de manera
directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el divn, donde el
analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera),
que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista.
Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los
deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un
determinado tipo de relacin establecido entre ellos y, de modo especial en el marco
de una relacin analtica. Se trata, en este caso de una repeticin de prototipos vivida
con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta esta transferencia
hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado
inconsciente.
Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la
suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia. De ah deriva la
importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio anlisis personal. Adems
el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atencin flotante. El

analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo,

orientacin o simpata, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta
sus conflictos inconscientes. La atencin flotante implica no dar prioridad a ningn
elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo as una actitud de
neutralidad.
Los anteriores elementos facilitan que se d una relacin transferencial que es
analizada por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus
figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino
ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio analista
puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser
analizadas con un supervisor o compaero, a fin de no reproducir la relacin patgena
parental con el paciente en cuestin.
Los pacientes no suelen fcilmente hacer su trabajo de la asociacin libre. Estn
sujetos al fenmeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan una
serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la
libre asociacin. El analista est atento a estas maniobras y las interpretan cuando se
manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado anlisis de las resistencias.
Actualmente los modelos psicodinmicos mas aplicados en el contexto de la salud
pblica y comunitaria son las psicoterapias breves de orientacin psicodinmica. Estas
intervenciones enfatizan la seleccin del conflicto a abordar, un rol ms activo del
terapeuta, un periodo ms breve de sesiones preestablecidas y la resolucin de
determinados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas
clsicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanlisis. Sus defensores se
consideran dentro de la lnea psicoanaltica y defienden la mayor efectividad de sus
terapias breves sobre el psicoanlisis clsico. La psicoterapia breve de orientacin
psicodinmica de Strupp, es uno de sus modelos actuales ms elaborados, basados en
la investigacin de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede
ser contrastado clnicamente y experimentalmente.
El psicoanlisis y las psicoterapias dinmicas han sido a menudo criticado pos su visin
especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia emprica, y por su carcter
doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder.
Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia ms clsica en los
trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia
gestalt".
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona
posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la
salud y el ajuste. La terapia ms que hacer algo al individuo, tratar de crear las
condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado.
Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante. El
aprendizaje de un concepto negativo de s mismo, es quizs una de las condiciones
bloqueadoras ms importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de
experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de
su vida. Parte del trabajo teraputico consistir en facilitar que el sujeto exprese sus

ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de

manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto contine con su experiencia actualizante
es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer
conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que haban sido
reprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de s mismo en una
atmsfera no amenazante.
El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su
experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de
valoracin externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socializacin.
Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece as desligado e
incongruente con su real experiencia corporal interna. De este modo puede sentir en
privado consciente, y ms a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en
pblico. El s-mismo aparece as disociado e incongruente entre el autoconcepto regido
por condiciones de valoracin externa y la experiencia sentida, lo que genera
psicopatologa.
La terapia intenta corregir las condiciones de valoracin externa y proporcionar la
oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y
reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su autoconcepto,
que cambiar y su experiencia que se har ms consciente. El enfoque rogeriano
propone tres estrategias bsicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia
emptica del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideracin positiva
incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del
terapeuta con sus sentimientos vividos en la relacin de terapia .
La empata consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a
su cliente una comprensin de los sentimientos y significados comunicados por este.
Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1-La resonancia o armona emptica del
terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una
comprensin autntica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo ms esencial
de esta, 2-La expresin o comunicacin de la empata al cliente con aprecio positivo al
cliente y 3-La recepcin del cliente de la empata expresada por el terapeuta que sirve
a este como feedback de su comprensin.
La consideracin positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar
oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para
facilitar su autoaceptacin .El terapeuta despeja de su mente la valoracin del cliente
por algn criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos.
Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con
todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.
Por ltimo, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente
particular. Para que aquel pueda mostrarse emptico, el terapeuta es coherente con
sus propios sentimientos generados en la relacin de terapia. El terapeuta comunica
estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la
expresin de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el
crecimiento experiencial del cliente.

Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones
bsicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979;
Greenberg y cols. 1996) . Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia
efectiva, pero aaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos
especficos que permaneceran bloqueados a pesar de haber logrado una relacin
autnticamente emptica. Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y
cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas
especificas de la terapia Gestalt de Perls .
El segundo enfoque humanista ms influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt
de Perls.
El enfoque gestaltico parte de la nocin del sujeto como tendente a completar su
existencia, de manera similar al enfoque de la autorrealizacin-experiencing de Rogers.
Tambin esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoracin psicosocial
externos, produciendo una negacin de necesidades y deseos personales, impidiendo
que la gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidas
continan actuando de fondo, produciendo sntomas y malestar. La terapia gestalt
propone tareas especficas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la
integracin de esos deseos y necesidades : (1) La valoracin de actualidad : en el aqu
y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio
del pasado o en lla ilusin del futuro , (2) La valoracin de la conciencia y la aceptacin
de la experiencia : trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el
discurso intelectual o las interpretaciones , (3) La valoracin de la responsabilidad e
integridad : cada uno es responsable de su conducta por ilgica o extrema que parezca.
La toma de conciencia en el aqu y ahora ("awareness") es esencial para la terapia
gestalt . Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro
ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujeto
integre este otro en la totalidad consciente del aqu y ahora. Las "tareas" trabajan con
el material aportado por el sujeto (sus sueos, sensaciones, relaciones interpersonales,
conductas y fantasas problemticas), afn de que este material se exprese y se abra a
la conciencia. Para ello utiliza, entre otros mtodos, tareas de psicodrama en el
presente, donde las partes problemticas entablan dilogos a fin de desplegar el
material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vaca").
Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentacin excesivamente
optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus crticos en
un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos ; por otro ha sido criticada de un
exceso de investigacin sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Prez, 1999).
El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los
significados personales, segn la preponderancia que cada una de sus tres corrientes
actuales de a cada uno de estos aspectos.
La primera corriente, por orden de aparicin histrica es el conductismo radical, que ha
tenido a Skinner como su mximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta
a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no
solo la conducta manifiesta, sino tambin la conducta subjetiva o interna como son los
procesos cognitivos-lingsticos. El conductismo radical est centrado en el control de

la conducta en funcin de sus consecuencias mediante el anlisis funcional. Lo

importante aqu son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que el mentalismo
haba entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el
lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva, sujeta
a sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que se suele creer, el
conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia
como conductas encubiertas en funcin de sus consecuencias. En este sentido una de
las obras capitales de Skinner, que haba sido casi ignorada en la modificacin de
conducta, es "Conducta verbal" (1957). En esta obra analiza las funciones del lenguaje
humano como conducta instrumental. Esta incorporacin del lenguaje supone una
modificacin de la propia terapia conductista, que se vena centrada casi
exclusivamente en las conductas motoras.
Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las
psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "anlisis funcional del lenguaje". En
este sentido es llamativa la "psicoterapia analtica funcional" de Kohlenberg y Stai
(1993) que tiene por eje el anlisis de la relacin teraputica como va de cambio a
travs de las funciones del lenguaje en la relacin establecida entre el paciente y el
terapeuta.
El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista
de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomana" a la hora
de ofrecerse como la terapia ms efectiva, cuando siendo til, son muchas sus
limitaciones.
La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la
terapia cognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck. La terapia cognitiva
est especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la
psicopatologa. Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento
humano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales
adquiridos en la experiencia. La funcin del terapeuta cognitivo es ensear al paciente
a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carcter
inconsciente o preconsciente, y a modificarlos mediante varias va de cambio, que
pueden incluir tcnicas de verificacin experimental, debate racional de creencias,
aprendizaje de nuevas conductas, y prcticamente cualquier tcnica de terapia
existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser tcnicamente
eclcticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier
tradicin psicoteraputica; pero sistemticos en su teora cognitiva del funcionamiento
humano. La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vga,
cuenta con numerosa investigacin, es el ms reconocido -junto a las aportaciones
conductuales- en la psiquiatra internacional y ha aportado mtodos de terapia
efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad
sobre la depresin no psictica.
Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoteraputicas, tambin ha sido
cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos : (1)
el olvido de la organizacin de los significados personales en estructuras ms centrales
versus otras ms perifricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su
grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relacin teraputica como

elemento secundario al cambio frente a las tcnicas , cuando esta relacin parece
bsica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinacin del afecto a la cognicin,
cuando interacta con ella, incluso la determina en sus niveles ms profundos, por lo
que las vas de cambio supone una exploracin del afecto muchas veces, ms que su
modificacin cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles ms profundos,
tcitos o inconscientes de los significados personales .
La tercera corriente de la modificacin de conducta, la ms reciente en el tiempo, son
las terapias constructivistas. Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas
tradicionales (p.e Ellis y Beck ) .
El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa
como subjetiva. No existira una realidad externa que es representada por la mente
humana, que podra ser ms o menos ajustada a una realidad o verdad ltima, y que
por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los
terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las
otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatra.
El sujeto en interaccin con su medio fsico-cultural construye su propia experiencia de
manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano..)
La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido
llamando estmulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construccin
subjetiva e histrico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que
debe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este proceso constructivo de la
mente de su propia experiencia est regido por reglas abstractas de carcter tcito o
inconsciente, operaciones fuera del control consciente. Estos psiclogos introducen una
concepcin alternativa al inconsciente dinmico, el "superconsciente": los procesos
tcitos abstractos actan por encima de la conciencia gobernndola, no estando a su
margen.
Los seres humanos son guiados por guiones de construccin de su experiencia tcitos o
no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo
personal, en la vinculacin del nio con sus progenitores. De aqu la importancia que
los constructivistas han dado a la teora del apego de Bowlby, como paradigma de la
vinculacin afectiva temprana con consecuencias para toda la vida.
La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tcitos y como constrien la
experiencia, de modo que al elaboralos el paciente pueden construirse guiones
alternativos. Sus mtodos de terapia son exploratorios ms que centrados en el
cambio, esto es as porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias
construcciones a los pacientes. El terapeuta establece ms bien las condiciones para la
exploracin de las reglas tcitas que guan la vida del paciente.
Est por ver si estos enfoques de terapia son ms efectivos, o acceden a un cambio
ms profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican de
un exceso de elucubracin terica-filosfica y poca contraste de los beneficios que
prometen (p.e Lazarus, 1996).
El cuarto enfoque psicoteraputico ms importante en la actualidad son las terapias
sistmicas.

Uno de los puntos centrales de los modelos sistmicos es al Teora General de

Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organizacin u otro sistema
social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada
del resto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone: (1) Los miembros de la
familia funcionan en interrelacin, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad
lineal, (2) Cada familia tiene caractersticas particulares de interaccin que mantienen
su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso.
Las principales escuelas sistmicas se han agrupado en torno a cuatro lneas y sus
desarrollos actuales:
1-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para
estos autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar
una situacin problemtica constituyen el verdadero ncleo de los problemas. Las
intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones. Para ello hay que
emplear una lgica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado)
y emplear intervenciones paradjicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la
estructura del sistema. Dentro de esta lnea se han desarrollado tambin estrategias
para el abordaje de los problemas individuales. Uno de sus desarrollos actuales ms
importantes es la "terapia basada en la solucin" de De Shazer (1993), que partiendo
de principios interaccionales se fundamenta ms en las excepciones a los problemas
que en las soluciones intentadas.
2-La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de la obras de Haley y
Minuchin. Destaca las relaciones tradicas (al menos de tres miembros) y el papel de
las "alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas. Las alianzas
suponen la mayor cercana afectiva entre dos o ms miembros de un sistema en
relacin a otros, mientras que la coalicin supone una variante de la alianza constituida
contra uno o varios terceros. Las coaliciones, en el caso de las familias, estn formadas
por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro
progenitor (el otro padre). Tiene como consecuencia la disfuncin del sistema y el
impedimento de su desarrollo y funciones. Las intervenciones habituales en esta
escuela pasan pir "redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la
posibilidad de un cambio, que suele ser mediante una prescripcin paradjica.
3- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli. Esta
autora se centra mucho en las familias llamadas de "transicin psictica" (con
problemas tpicos de trastornos psicticos u anorexia nerviosa). Un punto importante
en este enfoque es el anlisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se
formula la primera hiptesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el
funcionamiento familiar. A menudo las intervenciones de terapia suponen una
"connotacin positiva del sntoma" (a menudo en trminos de sacrificio para un bien
mayor de la familia), que viene a ser una redefinicin del problema y las intervenciones
paradjicas.
4- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson). Son los
modelos ms modernos ya actuales. Suponen un cambio respecto a los tres modelos
anteriores, que se haban centrado en las interacciones supuestamente observadas de
forma objetiva por el terapeuta. Lo importante ahora no son las interacciones sino la
construccin de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas

del sistema"). Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas, sobretodo a

travs de renarrar la historia de la familia desde marcos alternativos.
Las principales crticas contra las terapias sistmicas se han dirigido a su escaso
desarrollo sobre la aplicacin a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus
terapias ms clsicas que le hacen muy restrictivas para su aplicacin comunitaria, la
falta de evidencia emprica de su efectividad en casos tan difciles como los
etiquetados de "toxicomanas", "psicosis" y "trastornos de la alimentacin". Se le
reprocha adems, de haber olvidado los factores subjetivos y biolgicos como parte
tambin de los sistemas.

2. PSICOTERAPIA Y PERSONALIDAD
"Por qu entonces discutir el problema sobre la base de opiniones, cuando puede
discutirse sobre la base de hechos?" (H.J. Eysenck)
El concepto de personalidad est formado por constructos hipotticos que ayudan a
explicar la conducta de los sujetos. Los factores ambientales en interaccin con estos
constructos hipotticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y
caracteriales (aprendidos) constituyen una explicacin necesaria y suficiente para los
clnicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989).
La evaluacin de la personalidad es central en la seleccin del enfoque
psicoteraputico adecuado en cada caso concreto. Por otro lado, mantenemos que la
evaluacin de la personalidad es mucho ms adecuada para la seleccin de
tratamiento, que el diagnstico basado en la clasificacin de los sndromes
psicopatolgicos en la lnea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas
(p.e CIE).
Para nosotros los tres modelos ms relevantes en cuanto a la relacin entre
psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este ltimo lo
expondremos en el captulo 3).
Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad, basado en un modelo
neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biolgicos y
que tiene tres ejes dimensionales: extroversin-extraversin, neuroticismo-estabilidad y
psicoticismo-normalidad.
El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrs
tanto de carcter fsico (p.e el dolor) como psicolgico (p.e la frustracin). En el modelo
de Eysenck, el grado de neuroticismo est relacionado con el grado de activacin o
"arousal" subcortical, con la regin lmbica-formacin reticular sobretodo, del cerebro.
El neuroticismo hace mencin a la dimensin de estabilidad/inestabilidad emocional de
la persona.
La extroversin/introversin se relaciona con la tendencia de las personas hacia
distintos tipos de actividades e intereses.
Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de
excitacin y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas. Suelen

adems ser optimistas y amantes del buen humor. Tambin suelen agresivos, en el
sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus
sentimientos.
Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las
actividades intelectuales o los libros. Tienden a planear las cosas y desconfan de los
impulsos. Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y
sus sentimientos suelen estar bajo su control. Raramente son agresivas y no suelen
perder el control fcilmente. Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que
conceden gran valor a las normas ticas.
La extroversin estara relacionada con una menor activacin cortical del cerebro, lo
que explicara para Eysenck la variabilidad de actividades y la bsqueda de excitacin
de estos sujetos. Por contra, los introvertidos tienen una mayor activacin cortical que
explicara la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de
mayor excitacin.
El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un
componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicoptica (antisocial). Su
base biolgica se relaciona con una heredabilidad poligentica.
Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, compar la eficacia
de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos. Para ello
seleccion a 100 estudiantes con ansiedad general y social, us el E.P.I (Inventario de la
Personalidad de Eysenck) y los reparti en tres tipos de terapia: terapia centrada en el
cliente, desensibilizacin sistemtica y terapia racional emotiva.
Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos.
En primer lugar apareci la desensibilizacin sistemtica donde a los estudiantes se les
gui para visualizar relajadamente una jerarqua creciente de sus temores, como la
terapia ms exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en
los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos. La terapia centrada en el
cliente, basada en la expresin de las experiencias subjetivas y la escucha emptica
del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos. La terapia racional
emotiva, basada en la confrontacin de las creencias irracionales, ayud mucho ms a
los estudiantes introvertidos. Para los autores del estudio, la variable de personalidad
extroversin-introversin tuvo un efecto predictivo sobre el tratamiento.
Las tres dimensiones eysenckianas, son valoradas, en el campo clnico mediante el
Cuestionario de Personalidad de Eysenck, ms actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975).
Existe una versin espaola revisada y actual, el EPQ-R de 1997, que incluye una
versin abreviada.
Diversos investigadores han relacionado la agrupacin de los rasgos de la personalidad
con diversos trastornos de la personalidad y sndromes, a los que nosotros apuntamos
la posible direccin psicoteraputica de los mismos.
-Personalidad, trastornos y tratamientoFactores de
personalidad
Sujetos introvertidos y
con alto neuroticismo

Propensin a trastornos
1-Trastornos por ansiedad y distimias
2-Trastornos de personalidad del

Intervencin
psicoteraputica
1-Tcnicas de reduccin de la
ansiedad (p.e

Sujetos extrovertidos
y con alto
neuroticismo

Sujetos con alto

psicoticismo
(extrovertidos o
introvertidos)

grupo C*
3-Trastornos de la alimentacin de
tipo restrictivo
1-Trastornos histricos, somatomorfos
y disociativos
2-Trastornos de personalidad del
grupo B*
3-Trastorno alimentario de tipo
bulmico
1-Trastornos de personalidad del
grupo A*
2-Trastorno antisocial de personalidad
3-Trastornos psicticos

desensibilizacin sistemtica)
2-Tcnicas cognitivas (p.e de
Ellis o Beck)
1-Tcnicas basadas en las
terapias humanistas y/o
psicodinmicas
2-Terapia interpersonal y/o
sistmica
1-Intervenciones
psicofarmacolgicas
2-Terapias de autoayuda y/o
medidas de rehabilitacin
psicosocial

*Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la

personalidad y el Trastorno esquizotpico de la personalidad.
*Grupo B: Trastorno lmite de la personalidad, Trastorno histrinico de la personalidad,
Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad.
*Grupo C : Trastorno de la personalidad por evitacin, Trastorno de la personalidad por
dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatologa, los trastornos de la
personalidad, su teora de la personalidad y el tratamiento psicolgico. Millon, entiende
el trastorno mental como resultado de una disfuncin de la capacidad de la
personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. Respecto a la personalidad y
sus trastornos mantiene nueve principios:
1-Los trastornos de la personalidad no son enfermedades
comportamiento, cognicin y emocin estructurados.

sino

estilos

de

2-Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas.

3-Los trastornos de personalidad son sistemas dinmicos y estructurados, donde unos
niveles son mas permanentes y otros ms cambiables.
4-La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados.
5-La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patologa.
6-La patologa de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que
la conforman.
7-La evaluacin de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman
sus constructos tericos.
8-Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un
continuo.
9-Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y
diseadas estratgicamente de manera secuenciada.
La teora de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos
modelos: (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo
(desde 1990 hasta la actualidad).

El modelo biosocial parte de la combinacin de factores biolgicos y experiencias de

aprendizaje que dan lugar a estilos de relacin interpersonal que se perpetun por su
interaccin con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad. Los estilos de
relacin interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos
y evitar la estimulacin aversiva. Constituyen estrategias de afrontamiento que son
utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafos de su vida. Estas estrategias
constituyen una "matriz de refuerzos" en funcin de dos variables: a) Cmo busca el
sujeto el refuerzo y b) Dnde busca el sujeto el refuerzo. La matriz del refuerzo es una
combinacin 2x4 (conducta instrumentalxorigen).
-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de MillonFuente de refuerzo **
PATRN DE (1)Independiente
CONDUCTA
OPERANTE
(1)Activo
.Personalidad
violenta
.Trastorno
antisocial de la
personalidad

(2)Pasivo

.Trastorno
paranoide de
personalidad
.Personalidad
segura
.Trastorno
narcisista de
personalidad
.Trastorno
paranoide de
personalidad

la

la

(2)Dependiente

(3)Ambivalente

(4)Desvinculado

.Personalidad
sociable
.Trastorno
histrinico de
personalidad

.Personalidad
sensitiva
.Trastorno pasivoagresivo
de
la
personalidad
.Trastorno lmite de
la personalidad

.Personalidad
inhibida
.Trastorno de la
personalidad por
evitacin
.Trastorno
esquizotpico de
la personalidad

.Personalidad
respetuosa
.Trastorno
compulsivo de
personalidad

.Personalidad
introvertida
.Trastorno
esquizoide de la
personalidad

la

.Trastorno
lmite
de la personalidad
.Personalidad
cooperadora
.Trastorno
de
personalidad por
dependencia
.Trastorno
lmite
de la personalidad

la

.Trastorno
paranoide de
personalidad

la

la

.Trastorno
esquizoide de la
personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categoras de personalidad: La superior es la normal, y

mientras ms se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad.
PATRN DE CONDUCTA OPERANTE:
(1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la
accin, buscando objetivos y refuerzos concretos.
(2) Los individuos pasivos son bsicamente reactivos, esperando que el entorno les
proporcione el refuerzo.
FUENTES DEL REFUERZO:
(1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confan en s mismos y
buscan el refuerzo en sus propias metas personales.
(2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confan en que los dems le
proporcionen el refuerzo.
(3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no estn seguras de buscar
el refuerzo en s mismas o en los otros. (4) Los que buscan el refuerzo de manera

desvinculada, en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros

y carecen de aspiraciones personales.
Respecto a la seleccin de tratamiento, desde el modelo biosocial, Millon no
proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carcter general.
Es en su segundo modelo, donde segn sus propias palabras, intenta abstraer las leyes
ms profundas del funcionamiento humano. Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes
bsicos:
(1)Dimensin de propsito de la existencia personal: Seria los objetivos
fundamentales que persigue el sujeto en su vida.
(2)Dimensin del modo de adaptacin: Serian las estrategias para adaptarse a las
condiciones de la vida de cada persona.
(3)Dimensin de replicacin: Se refiere al inters del sujeto por la supervivencia
personal o de su descendencia.
(4)Dimensin de los procesos de abstraccin: Consiste en los estilos personales
para reprensentar las experiencias de la vida en forma de significados personales.
En la teora evolutiva las cuatro dimensiones apareceran como fases evolutivas en la
vida de cada sujeto de manera secuenciada: existencia, adaptacin, replicacin y
abstraccin.
En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad segn el patrn
de dificultades que los caracteriza:
1-Personalidades con dificultades para el placer:
-Trastorno esquizoide de la personalidad.
-Trastorno de la personalidad por evitacin.
-Trastorno depresivo de la personalidad.
2-Personalidades con problemas interpersonales:
-Trastorno de la personalidad por dependencia.
-Trastorno histrinico de la personalidad.
-Trastorno narcisista de la personalidad.
-Trastorno antisocial de la personalidad.
3-Personalidades con conflictos intrapsquicos:
-Trastorno sdico de la personalidad.
-Trastorno compulsivo de la personalidad.
-Trastorno negativista de la personalidad.
-Trastorno masoquista de la personalidad.
4-Personalidades con dficit estructurales:
-Trastorno esquizotpico de la personalidad.
-Trastorno lmite de la personalidad.

-Trastorno paranoide de la personalidad.

-Trastorno de la personalidad descompensada.
Desde la perspectiva de Millon, la seleccin del tratamiento psicolgico va precedida de
la evaluacin de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de
la historia clnica, los criterios diagnsticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluacin
de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el
MCMI-Inventario Clnico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versin; estando
traducida su segunda versin MCMI-II en espaol en 1998) .
Respecto a la seleccin de tratamiento, Millon (1998) hace una crtica al eclecticismo
tcnico, para nosotros bastante errnea, basandose en que sus criterios son los de la
metodologa y no los de la personalidad, cuando para nosotros queda evidenciado que
es todo lo contario.
La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personolgica. El
razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la
evaluacin de los trastornos de personalidad asociados. La combinacin de
modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de
la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o ms terapias, que
casi siempre segn leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos.
De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos
de la personalidad reseados, solo que con diferentes objetivos.
Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los
clnicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias
razones:
(1)Se basa en un modelo ms de diagnstico que de personalidad. A pesar de usar el
eje II de los DSM, continua en unos criterios nosolgicos que tienen una escasa base
emprica en comparacin con la investigacin experimental en psicologa de la
personalidad.
(2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad. Cmo usar el MCMI en
sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante?
(3)Los mismos sujetos con el mismo diagnstico de trastorno personalidad pueden
diferir en otras dimensiones ms estructurales que no se recoge en el modelo de
Millon.
(4)No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno
de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con
diferentes objetivos. El beneficio de tanta evaluacin parece escaso para la seleccin
del tratamiento.
(5)El mismo diagnstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos
tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en
el modelo de Beutler.
Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el
uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatolgicos, y que por lo
tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon. Sin
embargo el aval emprico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de

Millon como aportan ms de cincuenta aos de investigacin con este instrumento.

Adems, como veremos en el siguiente captulo, el MMPI se ha usado en el modelo de
eclecticismo tcnico de Beutler de manera clara, prctica y coherente.
-El M.M.P.I y los trastornos de personalidadTRASTORNO DE
LA
PERSONALIDAD
ESQUIZOIDE

EVITACION

DEPRESIVO

DEPENDIENTE

HISTRINICO

NARCISISTA

ANTISOCIAL

PUNTUACIONES DEL
MMPI
.Perfiles 1-8
.Escala 0 suele ser
elevada
.Escala 2 suele ser
elevada
.Perfiles 2-7/7-2
.Escala 0 suele ser
elevada
.Escala 6 puede ser
elevada
.En patologa
ms
grave la escala 9 es
baja
.Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8
.Si
4
elevado,
elementos lmites o
negativistas
.Si
8
elevado
agitacin
o
autodestruccin
.Si
2-0
elevados
patrn crnico
.Perfiles 2-7/7-2
.Escalas
3
y
L
elevadas
.Escalas 4 y 9 suelen
ser las ms bajas
.Perfiles 2-3/3-2, 39/9-3
.La escala 4 suele ser
elevada
.La escala 7 puede ser
elevada
.La escala 5 puede
estar
elevada
en
hombres
.La escala 0 suele ser
muy baja
.Perfiles 4-2-9 o 4-9-2,
con 4 ms elevada

.Perfiles 4-9/9-4

POSIBLE RELACIN
CON EL MODELO
DE BEUTLER
Internalizante

.Internalizante si
y/o 7 es elevado
.Externalizante si
y/o 9 es elevado

SELECCIN DE
TRATAMIENTOS
.Centrado en el conflicto
(directivo/no
directivo,
segn reactancia)

.Todas
las
opciones,
segn combinaciones

.Externalizante si 4
es elevado
.Internalizante si 0 es
ms elevado

.Todas
las
opciones,
segn combinaciones

.Externalizante si 3
es elevado
.Internalizante si 7 es
elevado

.Todas las opciones segn

combinaciones

.Externalizante si 3,4,
y 9 son las elevadas
.Internalizante si 7 es
elevada

.Todas las opciones segn

combinaciones

.Externalizante

.Centrado en el sntoma
(directivo/no
directivo
segn reactancia)

.Externalizante

.Centrado en el sntoma
(directivo/no
directivo
segn reactancia)

SDICO

.Perfiles con
elevadas

COMPULSIVO

.Perfil plano tpico,

con K elevada sobre la
media
.Las escalas 3-1 o la 7
pueden
estar
elevadas
.Perfiles 3-4

.Externalizante si 3
es la elevada
.Internalizante si 7 es
la elevada

.Perfiles 2-7/7-2
.Las escalas 4 y 9
suelen ser las ms
bajas
.Perfil con 8 ms
elevado
.Pueden ser elevadas
2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o
6-8
.Perfiles 2-7-8 y 3-4
con
elevaciones
secundaras en 6
.La escala 9 puede
elevarse con 2 bajo
.Perfiles
con
6-4
moderadamente
elevadas

.Internalizante

NEGATIVISTA

MASOQUISTA

ESQUIZOTPICA

LIMITE

PARANOIDE

F,

4-9

.Externalizantes

.Externalizante

.Externalizante,
predomina 4 o 6
.Internalizante
predomina 7

.Centrados en el sntoma
(directivo/no
directivo
segn reactancia)
.Todas las opciones segn
combinaciones

.Centrado en el sntoma
(directivo/no
directivo
segn reactancia)
.Centrado en el conflicto
(directivo/no
directivo
segn reactancia)
si

.Todas las opciones segn

combinaciones

si

.Externalizante
si
predominan 3,6 o 9
.Internalizante
si
predomina 7

.Todas las opciones segn

combinaciones

.Externalizante

.Centrado en el sntoma
(directivo/no
directivo,
segn reactancia)

NOTA: El mismo diagnstico de trastorno de la personalidad recibe distintos

tratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de
Beutler .