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    Delegación Territorial de Educación Almería

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    maialen urruzuno
    Este documento es una solicitud de derivación de un alumno a un centro de salud o servicio de pediatría para su evaluación. Incluye los datos personales y escolares del alumno, así como el motivo de la consulta. El documento está firmado por un miembro del equipo de orientación educativa o departamento de orientación de la escuela del alumno, quien pone a disposición del centro de salud cualquier consulta o seguimiento del caso.

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    Este documento es una solicitud de derivación de un alumno a un centro de salud o servicio de pediatría para su evaluación. Incluye los datos personales y escolares del alumno, así como el motivo de la consulta. El documento está firmado por un miembro del equipo de orientación educativa o departamento de orientación de la escuela del alumno, quien pone a disposición del centro de salud cualquier consulta o seguimiento del caso.

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    CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN

    Delegación Territorial de Educación


    ALMERÍA
    DOCUMENTO DE DERIVACIÓN AL CENTRO DE SALUD/SERVICIO DE
    PEDIATRÍA

    Se solicita valoración del alumno/alumna indicado a continuación a los efectos


    oportunos.

    DATOS PERSONALES:
    Nombre y Apellidos: ____________________________Fecha de nacimiento: __________
    Domicilio: _________________________Ciudad: ________________ Teléfono: _______

    DATOS ESCOLARES:
    Nombre del Centro Escolar: _____________________________________ Curso: _______
    Domicilio: __________________________ Ciudad: ________________ Teléfono: ______
    Profesional Equipo de Orientación Educativa o Departamento de Orientación: ___________
    _____________________________ Teléfono: ______________ Sede: Viernes de _______
    Correo electrónico corporativo EOE/DO: ________________________________________

    MOTIVO DE LA CONSULTA:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    OTROS DATOS (Si proceden):

    INFORMES ADJUNTOS (Si proceden):

    ______________________________________________________________________

    Estamos a su disposición para cualquier consulta y/o seguimiento del caso, en el


    Centro escolar o Sede. Un saludo.

    En _______________ a ____ de _________ de 201__

    Fdo.: ________________________________
    EOE de ___________/ Dpto. de Orientación de _______

    RECIBÍ:

    Fdo: ______________________________
    Madre/Padre/Tutor/Tutora Legal

    Paseo de la Caridad, 125 – Finca Santa Isabel


    04008 Almería. Tlfo.: 950004500

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