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    Examen Medico

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    Adri Cali
    Este documento es un formato para registrar un examen médico. Contiene secciones para registrar información personal del paciente como nombre, fecha de nacimiento y dirección. También incluye secciones para registrar antecedentes hereditarios y personales, exploración física, exámenes de laboratorio, diagnósticos, tratamientos y observaciones. Al final se indica si el paciente es apto o no apto y se advierte que proporcionar información falsa podría resultar en la terminación del empleo.

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    Título original

    EXAMEN MEDICO.xlsx

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    de 1

    Codigo: RHF0032

    FORMATO PARA REGISTRO Revision E


    EXAMEN MEDICO
    Emision: Septiembre 2019

    Nombre: _______________________________________________________________________________

    Lugar de nacimiento: Estudios:


    Fecha de nacimiento: Fecha:
    Dirección: No empleado:
    Área:

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
    Diabetes: Quien?
    Cáncer: Quien?
    Alta presión: Quien?

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


    Alta Presión Si ( ) NO ( ) Dolores de Espalda Si ( ) NO ( ) Epilepsia Si ( ) NO ( )
    Dolores de Cabeza Si ( ) NO ( ) Accidentes Si ( ) NO ( ) Diabetes Si ( ) NO ( )
    Varices Si ( ) NO ( ) Cirugías Si ( ) NO ( ) Tabaquismo Si ( ) NO ( )
    Tuberculosis Si ( ) NO ( ) Enfermedades Venéreas Si ( ) NO ( ) Drogas Si ( ) NO ( )
    Cáncer Si ( ) NO ( ) Fracturas Si ( ) NO ( ) Alergias Si ( ) NO ( )
    Alcoholismo Si ( ) NO ( ) Baja Presion Si ( ) NO ( )

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    Alimentación: Buena Mala Regular
    Accidentes de trabajo: SI NO
    Accidentes de trabajo que generaron incapacidad:

    EXPLORACION FISICA
    T / A. F. C. F.R.
    Estatura: Temperatura: Peso:
    Ojos: Extremidades superiores: Marcha:
    Oídos: Extremidades inferiores: Punta Talones:
    Nariz: Columna vertebral:
    Garganta: Coordinación motora:

    EXAMENES DE LABORATORIO DIAGNOSTICOS TRATAMIENTOS

    OBSERVACIONES:

    APTO NO APTO

    Estoy consciente de que todo lo que manifiesto en este documento es verídico, y se me apercibe de que en cualquier momento, si se me demuestra lo contrario, se me aplicará el artículo
    47, fracción I de la Ley Federal del Trabajo que a la letra dice: Es causa de rescisión de relación laboral, el engañar al patrón con documentos y referencias falsas que atribuyan
    capacidades, aptitudes o facultades de las que se carezca.

    Firma del solicitante / trabajador Firma de quien practico el examen

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