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    Ficha de Brigadista

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    ENRIQUE ZURITA
    Este documento es una ficha de brigadista que recopila datos personales, laborales y de capacitación. Incluye secciones para información de contacto, historial laboral, grupos y cursos de socorro a los que ha pertenecido el brigadista, y aprobaciones del jefe inmediato y de seguridad para su incorporación al equipo de brigadistas.

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    Ficha de Brigadista

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    ENRIQUE ZURITA
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    Título original

    FICHA DE BRIGADISTA

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    de 2

    Código:

    FICHA DE BRIGADISTA Versión: 00


    Fecha:

    OPERACIÓN: SEDE:

    DATOS PERSONALES

    NOMBRE Y APELLIDOS: SEXO: F____ M____

    LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: __________

    DNI N° EDAD NACIONALIDAD

    GRUPO SANGUÍNEO Y RH:

    ESTATURA PESO

    INSTITUCION DE SALUD
    FOTO
    LIMITACIONES FISICAS NO ______SI ________ CÚAL?

    ESTADO CIVIL N° DE HIJOS

    USA ANTEOJOS?

    DIRECCIÓN

    CORREO: TELÉFONO

    ALERGIAS:

    CONTACTO DE EMERGENCIA:

    TELEFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA:

    PARENTESCO DEL CONTACTO DE EMERGENCIA:

    DATOS LABORALES

    PUESTO LABORAL: FECHA DE INGRESO: ______________________

    ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA:

    AREA A LA QUE PERTENECE: JEFE INMEDIATO:

    GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/U OTRAS BRIGADAS

    NOMBRE CIUDAD O EMPRESA CARGO EN EL GRUPO TIEMPO (AÑOS)


    BOMBEROS
    DEFENSA CIVIL
    CRUZ ROJA
    BRIGADAS

    CURSOS QUE HA DESARROLLADO

    NOMBRE INSTITUCION O EMPRESA TIEMPO DEL CURSO COMENTARIO


    PRIMEROS AUXILIOS
    MANEJO DE
    EXTINTORES
    OTRO:
    OTRO:
    Código:
    FICHA DE BRIGADISTA Versión: 00
    Fecha:

    APROBACIONES (para ser llenado posterior a la inscripción)

    APROBACIÓN Y CONCEPTO DEL JEFE INMEDIATO:

    FECHA : _____ / ______ / ______ NOMBRE:

    CARGO: FIRMA

    APROBACIÓN Y CONCEPTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

    ACEPTADO APLAZADO RECHAZADO

    FECHA : _____ / ______ / ______ NOMBRE:

    CARGO: FIRMA

    OBSERVACIONES

    En caso de ser aceptado en la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito hace constar:

    - MI PARTICIPACION en la Brigada de Emergencias es VOLUNTARIA.


    - Esta participación no constituye un trabajo adicional, o suplementario al que me ha asignado la empresa.
    - La empresa no está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la Brigada.
    - Me comprometo a cumplir con las normas regulan el funcionamiento de la Brigada (formación, entrenamiento y
    actuación)
    - Cuando termine mi participación en la brigada de emergencia, me comprometo a devolver los elementos
    entregados como parte del equipo de un brigadista.

    FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA DE SOLICITUD:

    NOMBRE Y FIRMA DEL


    RECEPTOR DE LA
    SOLICITUD

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