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    Historia Clinica Facial PDF

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    BIOFACE PERÚ
    Este documento contiene una historia clínica facial que incluye datos personales del paciente, antecedentes médicos y de estilo de vida, características de la piel, diagnóstico, programa de tratamiento recomendado y un contrato de servicios. El objetivo es evaluar la condición de la piel del paciente y desarrollar un plan de tratamiento personalizado.

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    HISTORIA CLINICA FACIAL

    I.- DATOS:

    Nombre Completo:

    Dirección:

    Fecha de
    Nacimiento:

    Edad:

    Telefono:

    Email:

    HABITOS NOCIVOS:

    Alcohol
    Drogas
    Tabaco
    Dieta
    Grasosa

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

    Cáncer Diabetes VIH


    Herpes Asma Cutáneas
    Problemas Alergias Tiroidea
    Cardiacos
    Infecciones Problemas renales Hepatitis
    Problemas Problemas Otros
    endocrino circulatorios

    FARMACOLOGIA FRECUENTE:

    Antibióticos
    Antidepresivos
    Antihistamínicos
    Anticonceptivos
    Antivirales
    Desinflamatorios
    Analgésicos

    CARACTERISTICAS DE LA PIEL:
    TEXTURA:

    FINA Y LISA DELGADA


    GRUESA ASPERA
    GRANULOSA OLEOSA
    OPACA

    POROS:

    Dilatados Cerrados Poco Visible

    COMEDONES:

    Cerrado Abierto
    blanco negro

    ARRUGAS Y LÍNEAS DE EXPRESION

    FRENTE
    PERI
    ORBICULARES
    ENTRECEJO
    NASOGENEANO

    BIOTIPO CUTANEO:

    PIEL SENSIBLE
    PIEL SECA
    PIEL EUDERMICA
    PIEL MIXTA
    PIEL GRASA

    FOTOTIPO CUTANEO

    I II III IV V VI

    II.- ANÁLISIS DE LA PIEL


    2.1 TEXTURA:
    Muy gruesa: _____________________
    Gruesa:_________________________
    Mediana:_______________________
    Delgada:________________________
    Muy delgada:____________________

    2.2 LINEAS:
    Frontal: _________________________
    Periorbiculares:________________________
    Nasogenianos:____________________
    Firme: __________________________
    Flacidez:_________________________
    Tendencia a la flacidez:_____________

    2.4 ASPECTO:
    Opaco: __________________________
    Brilloso:_________________________

    2.5 COLORACION:

    Rosado: __________________________
    Palido:___________________________
    Normal:__________________________

    2.6 VELLOCIDAD:
    Poco: ___________________________
    Regular:_________________________
    Normal:__________________________
    Mucho:__________________________

    2.7 TACTO:
    Aspero: ___________________________
    Untuoso:__________________________
    Suave:____________________________
    Escamoso:_________________________

    2.8 ALTERACION EN LA PIGMENTACION:


    Efelides: ___________________________
    Macula:____________________________
    Lentigo:____________________________
    Melasma:__________________________
    2.9 IMPUREZAS:
    Comedon Cerrado: ___________________
    Comedon abierto:____________________
    Pustula:____________________________
    Quiste:_____________________________

    BIOTIPO:_________________________________________________

    FOTOTIPO:_______________________________________________

    III.- TRATAMIENTO EN CASA: El que este usando el cliente


    Manana Noche
    LIMPIEZA

    TONICO

    PROTECCION

    IV.- DIAGNOSTICO:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    V.- PROGRAMA DE TRATAMIENTOS

    Nº de sesiones:______________________________ Frecuencia:__________________
    Notas:_________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO:
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    VI.- TRATAMIENTO EN CASA: Recomendado por la esteticista

    Manana Noche
    LIMPIEZA

    TONICO

    PROTECCION

    CONTRATO PRIVADO DE SERVICIOS


    Centro de Estética “MI EMPRESA” hace contrato con:
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    D.N.I:………………………………………………………………………………………………………………………..
    DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………

    COMPROMISO:
    El cliente se compromete a seguir las recomendaciones de acuerdo a la prescripción
    estética que se le entrego, se adjuntara las copias de las indicaciones.
    El profesional estético no se responsabiliza en caso de alteraciones o anomalías si el
    paciente no sigue la prescripción estética o hace contrario a las recomendaciones.
    En caso de no asistir el paciente por el laxo de………….Días de inasistencia perderá los
    servicios pactados sin devolución de dinero y demás productos.
    El paciente deberá asistir a su ultima cita para ver los resultados, en caso el paciente
    no asista, no podrá reclamar los resultados del procedimiento.

    FIRMA:………………………………………………………………………..

    Nombre:…………………………………………………………

    DNI:………………………………………………………………...
    Celular:……………………………………………………………

    Chiclayo:………………,…………………………………………2020

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