HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE

800,037,021 PAG.1
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

Nombre:RODRIGUEZ PADUA JORGE ELIECER CC 80 ,358,178 - GR -000001

Fecha Ingreso: Mar. 12/2021 Hora:09:12 Fecha de egreso: Mar. 12/2021 Hora:09:23 Grp Sang= Rh=
Edad: A036 F.Nac:15/06/1984 Sexo: Masc E.Civil: SOLTERO Teléfono: 3133433525 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR
Etnia: NO APLICA
Dir: VEREDA Ciudad: PUERTO RICO Barrio:
Entidad: CAPITAL SALUD EPSS SAS OCUPAC:PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Acompañante: SIN DATOS SIN DATOS Tel. Acompañante: 11

CONSULTA EXTERNA Sucursal: GR Folio:000001

PROCEDENCIA :
PUERTO RICO
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR LUMBAR
ENFERMEDAD ACTUAL:
NEUROCIRUGIA
PACIENTE CON DOLOR LUMBAR TIPO PICADA REFIERE ACCITE LABORAL EL 9 DE DICIEMBRE DE 2020, ACTUAL
MENTE REFIERE DOLOR VAS 10, EN REGION LUMBAR, SE IRRADIA A CARA ANTERIOR DEL MUSLO DERECHO,
AUMENTA CON ACTIVIDAD FISICA Y CON POSICIONES PROLONGADAS, CALMA CON TRAMADOL
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS NO REFIERE
QUIRURGICOS NO REFIERE
TOXICOALERGICOS NO REFIERE
FARMACOLOGICOS ACETAMINOFEN
EXAMEN FISICO
ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT DE PARES, FUERZA 5 EN CUATRO EXTREMIDADES, MARCHA ANTALGICA
TAC DE COLUMNA LUMBOSACRA
1. ESTENOSIS LEVE DEL CANAL RAQUIDEO CENTRAL EN L4-L5, SIN COMPRESION RADICULAR,
SECUNDARIO A PROTRUSION DISCAL CENTRAL POSTERIOR.
2. CAMBIOS TARDIOS DE OSTEOCONDROSIS VERTEBRAL E INTERVERTEBRAL EN L5-S1 QUE OCASIONAN
ESTENOS IS
LEVE DE LOS FORAMENES NEURALES BILATERALES.
ANALISIS Y PLAN
PACIENTE CON DOLOR LUMBAR AGUDO DE CARACTERISTICAS NOCICEPTIVAS
REQUIERE ESTUDIO CON RM DE COLUMNA LUMBOSACRA Y ELECTROMIOGRAFIA
CONTROL CON RESULTADOS
EN CASO DE DOLOR AGUDO CONSULTAR A URGENCIS
RECOMENDACIONES
NO CARGAR COSAS DE MAS DE 10 KG
EVITAR ACTIVIDADES REPETITIVAS Y/O VIBRATORIAS
HACER PAUSAS ACTIVAS CADA 2 HORAS
ANTECEDENTES
ALERGICOS:
.
TACTO RECTAL
Se practicó tacto rectal: Resultado del tacto rectal:

Está vacunado contra COVID-19: NO

EVALUACION DEL RIESGO COVID-19
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.2
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

Nombre:RODRIGUEZ PADUA JORGE ELIECER CC 80 ,358,178 - GR -000001

Transito o viajo en los últimos 14 días por un país o región con circulación viral confirmada de COVID 19? NO
En los últimos 14 días ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ámbito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO
Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: NO

DIAGNOSTICO :
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA : ENFERMEDAD GENERAL
FINALIDAD : NO APLICA
ERC: NO PRESENTA ERC

ATENDIDO POR: VALDES SANABRIA JUAN FELIPE Reg. 27432-2009

NEUROCIRUGIA

Mar. 12/2021 09:12 evoluciono VALDES SANABRIA JUAN FELIPE NEUROCIRUGIA id: 80,196,903
NOTA: NEUROCIRUGIA CONSULTA EXTERNA
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
FORMULACION:
TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.

Interconsultas 890373 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1.0

ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA INT

( uno )
Imagen logia 883230 RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBOSACRA SIMPLE 1.0
INT
( uno )
Ordenes Medicas 891502 REFLEJO NEUROLOGICO PALPEBRAL (ONDAS F O H) 2.0
INT
( dos )
Ordenes Medicas 891509 NEUROCONDUCCION POR CADA EXTREMIDAD (UNO O MAS NERVIOS) 2.0
INT
( dos )
Ordenes Medicas 930860 ELECTROMIOGRAFIA reEN CADA EXTREMIDAD (UNO O MAS MUSCULOS) 2.0
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.3
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

INT
MIEMBROS INFERIORES
( dos )
Ordenes Medicas 931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 8.0
INT
( ocho )
SEDAITVA E HIGIENE DE COLUMNA
- GR -000001

Farmacia PON02AT020201 TRAMADOL 100MG/ML(10%)SLN ORAL 030 4.0

AM
ADMINISTRAR 8 Gotas CADA 8 HORAS ORAL 030 ( cuatro )
Farmacia PON02BA001011 ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG 030 180.0
A
ADMINISTRAR 500 Miligramos CADA 8 HORAS ORAL 030 ( ciento ochenta )

DIAGNOSTICO :
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO

PERS.ATIENDE: NEUROCIRUGIA

VALDES SANABRIA JUAN FELIPE id: REG:27432-2009 NEUROCIRUGIA

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil: SIN DETERMINAR

CIERRE HISTORIA CLINICA VALDES SANABRIA JUAN FELIPE MAR 12/2021 ESTADO SALIDA: VIVO (a)

ATENDIDO POR: VALDES SANABRIA JUAN FELIPE Reg. 27432-2009

 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.4
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.5
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

La estenosis, es un estrechamiento del espacio por donde

pasan la médula espinal y las raíces nerviosas.
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.6
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.7
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.8
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

800,037,021 PAG.1
HISTORIA CLINICA Imprime: JDDU 23/06/2021 11:27

Fecha Ingreso: Abr. 16/2021 Hora:07:46 Fecha de egreso: Abr. 16/2021 Hora:07:56 Grp Sang= Rh=
Edad: A036 F.Nac:15/06/1984 Sexo: Masc E.Civil: SOLTERO Teléfono: 3133433525 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR
Etnia: NO APLICA
Dir: VEREDA Ciudad: PUERTO RICO Barrio:
Entidad: CAPITAL SALUD EPSS SAS OCUPAC:PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Acompañante: SIN DATOS SIN DATOS Tel. Acompañante: 11
CONSULTA EXTERNA Sucursal:GR Folio:000002

PROCEDENCIA:
PUERTO RICO

MOTIVO DE CONSULTA:
CONTROL
ENFERMEDAD ACTUAL:
NEUROCIRUGIA
PACIENTE CON DOLOR LUMBAR AGUDO DE CARACTERISTICAS NOCICEPTIVAS, REFIERE DOLOR SEVERO, NO LE RE
SPETAN LAS RECOMENDACIONES INDICADAS
ASISTE CON RESULTADO DE RM DE COLUMNA LUMBOSACRA Y ELECTROMIOGRAFIA
ELECTRMIOGRAFIA 8/4/21 RADICULOPATIA L5 DERECHA
RESONANCIA DE COLUMNA LUMBOSACRA22/3/21 "OSTEOCONDROSIS L4-L5 Y L5-S1 CON PEQUEÑA PROTRUSION POSTERIOR
CENTRAL EN L4-L5 CON MINIMO
EFECTO COMPRESIVO SOBRE EL SACO DURAL.
2 . ESTENOSIS FORAMINAL PARCIAL SECUNDARIAMENTE EN L5-S1 POR LOS CAMBIOS DE OSTEOCONDROSIS". IDX
DISCOPATIA L4-5 Y L5-S1
DOLOR RADICULAR
ANALISIS Y PLAN
CURSA CON RADICULOPATIA L5 DERECHA, REQUIERE MANEJO CON NEUROLISIS DE L5-S1 FORAMINAL DERECHA, TERAPIA
FISICA SEDATIVA Y CONTROL POSTERIOR A PROCEDIMIENTO PARA DEFINIR NECESIDAD DE MANEJO Q UIRURGICO.

TACTO RECTAL

Se practicó tacto rectal: resultado de tacto rectal:

EVALUACION DEL RIESGO COVID-19

Transito o viajo en los últimos 14 días por un país o región con circulación viral confirmada de COVID 19? NO
En los últimos 14 días ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ámbito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: NO APLICA
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.9
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

DIAGNOSTICO :
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
800,037,021 PAG.2
HISTORIA CLINICA Imprime: JDDU 23/06/2021 11:27
Nombre: RODRIGUEZ PADUA JORGE ELIECER CC 80 ,358,178 - GR -000002

TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA

CAUSA : ENFERMEDAD GENERAL
FINALIDAD : NO APLICA
ERC: NO PRESENTA ERC

ATENDIDO POR: VALDES SANABRIA JUAN FELIPE Reg. 27432-2009 NEUROCIRUGIA

Abr. 16/2021 07:46 evoluciono VALDES SANABRIA JUAN FELIPE NEUROCIRUGIA i: 80,196,903
NOTA: NEUROCIRUGIA CONSULTA EXTERNA
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA F O R
MULACION:
TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.

Interconsultas 890373 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1.0

ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA INT

( uno )
Ordenes Medicas 931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 8.0
INT ( ocho
)
Ordenes Medicas 038200 NEUROLISIS DE RAICES ESPINALES SOD 2.0
INT
( dos )
FORAMINAL L4-5 Y L5-S1 DERECHO EN SALA DE CIRUGIA

DIAGNOSTICO :
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO

PERS.ATIENDE: NEUROCIRUGIA

VALDES SANABRIA JUAN FELIPE id: REG: -2009 NEUROCIRUGIA

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil: SIN DETERMINAR

CIERRE HISTORIA CLINICA VALDES SANABRIA JUAN FELIPE ABR 16/2021

ESTADO SALIDA: VIVO (a)
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.10
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

800,037,021 PAG.3

HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:27

Nombre: RODRIGUEZ PADUA JORGE ELIECER CC 80 ,358,178 - GR -000002

ATENDIDO POR: VALDES SANABRIA JUAN FELIPE Reg. 27432-2009

RADICULOPATIA - CIATICA
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.11
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

Fecha Ingreso: Jun. 18/2021 Hora: 07:50 Fecha de egreso: Jun. 18/2021 Hora:07:54 Grp Sang= Rh=
Edad: A037 F.Nac:15/06/1984 Sexo: Masc E.Civil: SOLTERO Teléfono: 3133433525 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR
Etnia: NO APLICA
Dir: VEREDA Ciudad: PUERTO RICO Barrio:
Entidad: CAPITAL SALUD EPSS SAS OCUPAC:PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Acompañante: SIN DATOS SIN DATOS Tel. Acompañante: 11
CONSULTA EXTERNA Sucursal: GR Folio:000004

PROCEDENCIA:
PUERTO RICO
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTROL
ENFERMEDAD ACTUAL:
NEUROCIRUGIA
PACIENTE CON DISCOPATIA L4-5 Y L5-S1 REFIERE AUMENTO DE DOLOR CON TERAPIA FISIAC, EPISOIOS DE D ISMINUCION DE FUERZA EN MIEMBROS
INFERIORES.

PROGRAMADO EL DIA DE HOY PARA NEUROLISIS DE RAICES ESPINALES

CONOCE EL DIGNOSTICO, EL PLAN DE TRATAMIENTO, ASI COMO LOS RIESGOS DE INFECCION, FISTULA DE LCR
, REINTERVENSION DAÑO DE LAS RAICES NERVIOSAS, ALTERACIONES NEUROLOGICAS, INFECCIONES Y MUERTE ENTRE OTROS RIESGOS, DICE
ENTENDER Y SE REALIZARA EL BLOQUEO

ANTECEDENTES
ALERGICOS:

TACTO RECTAL
Se practicó tacto rectal: Resultado del tacto rectal:

EVALUACION DEL RIESGO COVID-19

Transito o viajo en los ultimos 14 dias por un pais o region con circulacion viral confirmada de COVID 19? NO
En los ultimos 14 dias ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ambito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: NO APLICA
DIAGNOSTICO :
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA : ENFERMEDAD
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.12
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

DISCOPATIA
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.13
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.14
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

Fecha Ingreso: Jun. 18/2021 Hora:12:39 Fecha de egreso: Hora:00:00 Grp Sang= Rh=
Edad: A037 F.Nac:15/06/1984 Sexo: Masc E.Civil: SOLTERO Teléfono: 3133433525 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR Etnia: NO APLICA
Dir: VEREDA Ciudad: PUERTO RICO Barrio:
Entidad: CAPITAL SALUD EPSS SAS OCUPAC: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Acompañante: SIN DATOS SIN DATOS Tel. Acompañante: 11
hab R050716 CIRUGIA TRIAGE: 3 Sucursal: GR Folio:000005

PROCEDENCIA : PUERTO RICO

ACOMPAÑANTE :
NINGUNO
MOTIVO DE CONSULTA:
SIN ACOMPAÑANTE
ENFERMEDAD ACTUA:
PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA PROGRAMADA PARA REALIZACION DE PROCEDIMIE NTO QUIRURGICO (NEUROLISIS DE
RAICES ESPINALES) PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN,NIEGA SINTOMA TOLOGIA RESPIRATORIA, SE ATIENDE CON TODOS LOS EPP.

.
ANTECEDENTES
FAMILIARES: NIEGA
PATOLOGICOS: LUMBAGO
MEDICAMENTOS: TRAMADOL - ACETAMINOFEN
QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICO- ALERGICOS: NIEGA
HEMOCLASIFICACION: O POSITIVO
TRANSFUSIONES: NIEGA

EXAMEN FISICO
PESO 76 KG TALLA 1.76 T/A: 115/82 MMHG FR 20 FC 84 LXM
EXAMEN GENERAL: ALERTA CONCIENCIENTE, DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, TOLERA O2 AMB. CABEZ
A Y CUELLO: MUCOSA ORAL HUMEDA CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS REGULARES, SIN SOPLOS
RESPIRATORIO: RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSOS. NO SIG
NOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO SIN LESIONES. EXTREMIDADES: EUTRO
FICAS, NO EDEMAS, PULSOS + PD < 2 SEG , NO EDEMAS. NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA, CONSCINETE, SIN DEFICIT APARENTE, GLASGOW 15/15

ANALISIS
PACIENTE DE 37 AÑOS DE EDAD,QUIEN INGRESA PROGRAMADA PARA REALIZACION DE PROCEDIMIENTO QUIRURGI CO, EN EL MOMENTO ESTABLE
SIGNOS VITALES NORMALES,SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA TRANQU ILO,A ESPERA DE LLAMADO A SALAS,SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. A N T E C E D E N T E S
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.15
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

- FAMILIARES :
- MEDICO-QUIRURGICOS :
- FARMACOLOGICOS :
- TOXICOLOGICOS :
- TRAUMATOLOGICOS :
OCUPACIONALES

115/082 093 084 lmp 020 rpm 36.00 ° 098 % 00 76.00 Kg 176 cm 24.54 1.92m2 15 /15

OBESIDAD CENTRAL: NO
CLASIFICACION IMC: NORMAL

ANTECEDENTES GENERALES
- FAMILIARES :
- FAMILIARES : - MEDICO-QUIRURGICOS :
ALERGICOS:
.
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: NO
SALUD ORAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES: NO

TACTO RECTAL
Se practico tacto rectal: Resultado del tacto rectal:

EVALUACION DEL RIESGO COVID-19

Transito o viajo en los últimos 14 días por un país o región con circulación viral confirmada de COVID 19? NO
En los últimos 14 días ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ámbito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: SI

DIAGNOSTICO :
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA : ENFERMEDAD GENERAL
FINALIDAD : NO APLICA
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO PIEL : NO
VICTIMA DE MALTRATO : NO
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.16
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

VICTIMA DE VIOLENCIA : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
ENFERMEDAD ITS : NO

ERC: NO PRESENTA ERC ATENDIDO POR: DIAZ PETRO LINA MARCELA Reg. 1140873272 MEDICINA DE
URGENCIAS Y DOMICILIARIA

Jun. 18/2021 14:10 evoluciono VALDES SANABRIA JUAN FELIPE NEUROCIRUGIA id: 80,196,903
NOTA: NEUROCIRUGIA CIRUGIA
PROCEDIMIENTO: 053202 NEUROLISIS DE PLEJO LUMBAR
PROCEDIMIENTO: 053202 NEUROLISIS DE PLEJO LUMBAR
PROCEDIMIENTO: 053202 NEUROLISIS DE PLEJO LUMBAR
PROCEDIMIENTO: 053202 NEUROLISIS DE PLEJO LUMBAR
DESCRIPCION QUIRURGICA
FECHA PROCEDIMIENTO: 18/6/21
HORA INICIO: 14:00
HORA FINA:14:10
DIAGNOSTICO DE INGRESO: DISCOPATIA LUMBAR
DIAGNOSTICO DE SALIDA: IDEM
CIRUJANO: DR VALDES
ANESTESIOLOGO: NO
AYUDANTE: NO
INSTRUMENTADORA: NO
SALA DE CIRUGIA: 2
PROCEDIMIENTOS: NEUROLISIS DE PLEJO LUMBOSACRO, NEUROLISIS DE PLEJO LUMBOSACRO, NEUROLISIS D
E PLEJO LUMBOSACRO Y NEUROLISIS DE PLEJO LUMBOSACRO
HALLAZGOS: MEJORIA DE DOLOR LUMBAR
PATOLOGIAS: NO
DESCRIPCION: EN SALA DE CIRUGIA, CON GUIA FLUOROSCOPICA SE IDENTIFICAN CUERPOS VERTEBRALES
L4, L5 Y S1, POSTERIORMENTE SE HACE ASEPSIA Y ANTOSEPSIA CON CLOREXIDINA POR 7 MINUTOS, COLOC
O CAMPOS QUIRURGICOS, INFILTRO CON LIDOCAINA AL 1 % SIN EPINEFRINA, SE DIRECCIONAN SPINOCANES
A FORAMENES DE CONJUGACION DE L4-5 Y L5-S1 DE FORMA BILATERAL Y POSTERIORMENTE SE ADMINISTRAN
1 CC DE BUPIVACAINA, 1 CC DE LIDOCAINA Y 1 CC DE DEXAMETASONA, REALIZANDO DE ESTA MANERA LA NEU ROLISIS FORAMINAL DE L4-5 Y L5-S1 DE
FORMA BILATERAL SIENDO ESTE LA NEUROLISIS DEL PLEJO LUMBOS ACRO
NO COMPLICACIONES
INCAPACIDAD MÉDICA POR EL DIA DE HOY
CONTROL EN UN MES DR VALDES
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO :
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
CAUSA EXTERNA : ENFERMEDAD GENERAL
ESTADO SALIDA: VIVO (a) PERS.ATIENDE: NEUROCIRUGIA

VALDES SANABRIA JUAN FELIPE id: REG:27432-2009 NEUROCIRUGIA

 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.17
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil: SIN DETERMINAR

Jun. 18/2021 15:03 evoluciono DIAZ PETRO LINA MARCELA MEDICO GENERAL id: 1140,873,272
NOTA: MEDICO GENERAL CIRUGIA
02:59 p.m. 18/06/2021
INGRESO A SALAS DE RECUPERACION
***************************
DESCRIPCION QUIRURGICA
FECHA PROCEDIMIENTO: 18/6/21
HORA INICIO: 14:00
HORA FINA: 14:10
DIAGNOSTICO DE INGRESO: DISCOPATIA LUMBAR
DIAGNOSTICO DE SALIDA: IDEM
CIRUJANO: DR VALDES
ANESTESIOLOGO: NO
AYUDANTE: NO
INSTRUMENTADORA: NO
SALA DE CIRUGIA: 2
PROCEDIMIENTOS: NEUROLISIS DE PLEJO LUMBOSACRO, NEUROLISIS DE PLEJO LUMBOSACRO, NEUROLISIS D
E PLEJO LUMBOSACRO Y NEUROLISIS DE PLEJO LUMBOSACRO
HALLAZGOS: MEJORIA DE DOLOR LUMBAR
PATOLOGIAS NO
.
EXAMEN FISICO: T/:A 120/74 FR 20 FC 81 SAT 98% OXIGENO AMBIENTE
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS AN
ICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDACUELLO: MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PAL
PAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, SIN SO
BREAGREADOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGRE
GADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA ,
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
,NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA.EXTREMI
DADES: SIMETRICAS Y EUTROFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO,SIN EDEMAS.PIEL:INTEGRA SIN LESIONES,SNC:ALERTA,CONSCIENTE,
ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILID AD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES.
.
ANALISIS
PACIENTE DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS,EN EL MOMENTO ESTABLE SIGNOS
VITALES NORMALES, CONSCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,SE ESPERA RECUPERACION COMPLETA PAR A DAR EGRESO MEDICO CON
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA,SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA F O R M U L A C I O N :
TIPO DESCRIPCION DIAS
TTO.CANT.
Interconsultas 1.0 AM
( uno )

890273 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA

CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 1 MES
Ordenes 0000039 OTRAS 1.0 AM
Medicas ACUDIR POR URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR LUMBAR INTENSO ( uno )

Incapacidad ICIC001 INCAPACIDAD MEDICA 1.0 DIAS

20210618 ( uno )
DIAGNOSTICO :
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
CAUSA EXTERNA : ENFERMEDAD GENERAL
 HOSPITAL DPTAL DE GRANADA ESE
800,037,021 PAG.18
HISTORIA CLINICA Imprime:JDDU 23/06/2021 11:23

PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL

SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO DE PIEL: NO
VICTIMA DE MALTRATO: NO
VICTIMA DE VIOLENCIA: NO
ENFERMEDAD MENTAL: NO

ENFERMEDAD ITS: NO
DIAZ PETRO LINA MARCELA id: REG: 1140873272 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

FORMULA VALIDA POR 72 HORAS Tipo Afil: SIN DETERMINAR

CIERRE HISTORIA CLINICA LINA MARCELA DIAZ PETRO Diagnostico de egreso:
M545 M545
ESTADO SALIDA: VIVO (a)
ATENDIDO POR: DIAZ PETRO LINA MARCELA Reg. 1140873272