Formato Único de Declaración Jurada de Hoja de Vida de Candidato (A)

Firmado Digitalmente por:
MAURICIO QUISPE CIRILO FIR

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE hard
43153700
VIDA DE CANDIDATO (A) Fecha: 15/06/2022 17:25:01
40588377: GODOFREDO QUISPE BELLIDO
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
DNI (1) : 40588377 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): MASCULINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): QUISPE carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): BELLIDO
NOMBRES (5): GODOFREDO
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 20/06/1980
40588377050903
LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: AYACUCHO
PROVINCIA: VILCAS HUAMAN DISTRITO: HUAMBALPA
LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: AYACUCHO PROVINCIA: VILCAS HUAMAN
DISTRITO: ACCOMARCA
DIRECCIÓN: ANEXO PITEC 12
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: ALIANZA POR NUESTRO DESARROLLO
CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: AYACUCHO PROVINCIA: VILCAS HUAMAN DISTRITO: ACCOMARCA
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
EXPERIENCIA LABORAL 1
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHIARA
OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: GERENTE MUNICIPAL (OPCIONAL): 20185785654
DIRECCIÓN: PLAZA PRNCIPAL CHIARA S/N DESDE (AÑO): 2019 HASTA (AÑO): 2022
PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO AYACUCHO
PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: CHIARA
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ
¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS
TÉCNICOS?
NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?
NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?: SÍ

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD NACIONAL SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA CONCLUIDOS: NO
GRADO O
TÍTULO: INGENIERIA AGRICOLA EGRESADO:
AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO
OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:
NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:
ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:
GRADO: EGRESADO:
AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
ORGANIZACIÓN
POLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR
ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:
FALLO / PENA:
INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:
VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
MENCIÓN RENUNCIA 1
ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE
LA QUE RENUNCIÓ: MOVIMIENTO REGIONAL GANA AYACUCHO RENUNCIA: 2020
INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 33,600.00 0.00 33,600.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 0.00 0.00 0.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 12,000.00 12,000.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 45,600.00
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria
1 CASA ASOC. LA VICTORIA MZ O LTE 05 No 150,000.00 200.00
2 CASA CC.PP PONGOCCOCHA-PITEC No 10,000.00 28.00
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria
1 REGISTRO DE D4X734 CAMIONETA D4X 734 60,000.00

PROPIEDAD
VEHICULAR
2 REGISTRO DE 27231Y MOTO LINEAL 2723-1Y 3,000.00

PROPIEDAD
VEHICULAR
3 REGISTRO DE 1916WA MOTO LINEAL MODELO SCUTER DE PLACA 4,000.00

PROPIEDAD 1916WA
VEHICULAR
TOTAL BIENES
MUEBLES (S/): 67,000.00
TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.
N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL
FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 12/06/2022 15:10:47

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MAURICIO QUISPE CIRILO FIR

DNI (1) : 40588377 CARNET DE

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PROVINCIA: VILCAS HUAMAN DISTRITO: HUAMBALPA

DIRECCIÓN: ANEXO PITEC 12

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO AYACUCHO

PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: CHIARA

III FORMACIÓN ACADÉMICA

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?: SÍ

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

DELITO: FALLO O PENA:

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 33,600.00 0.00 33,600.00

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 0.00 0.00 0.00

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 12,000.00 12,000.00

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

1 CASA ASOC. LA VICTORIA MZ O LTE 05 No 150,000.00 200.00

2 CASA CC.PP PONGOCCOCHA-PITEC No 10,000.00 28.00

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

1 REGISTRO DE D4X734 CAMIONETA D4X 734 60,000.00

2 REGISTRO DE 27231Y MOTO LINEAL 2723-1Y 3,000.00

3 REGISTRO DE 1916WA MOTO LINEAL MODELO SCUTER DE PLACA 4,000.00

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

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