10-05-22, clase 8

ENFERMEDAD DE CHAGAS
¿Qué es la enfermedad de Chagas?
Es una enfermedad parasitaria sistémica, potencialmente mortal causada por el protozoario llamado trypanozoma cruzi.
Estos protozoarios son introducidos en el cuerpo humano por insectos hematofogos (insecto que se alimenta de sangre),
en nuestro país este insecto es llamado Vinchuca o Triatoma infestans.

Está considerada como:

Una enfermedad tropical, según la OMS- DESATENDIDA, porque es as prevalente en zonas rurales y marginadas, lugares
donde los gobiernos y gobernantes no llegan y no ven.

En nuestro continente como está la enfermedad de Chagas, miren este mapa:

Aquí la enfermedad es endémica, o sea es una enfermedad que se mantiene en una

población por periodos prolongados.

Aquí no hay endemia, pero la enfermedad está presente o puede estar presente.

• Es una enfermedad endémica en 21 países latinoamericanos.

¿Qué cifras se tiene en nuestras tierras?

• Hay 6 a 8 millones de infectados en Latinoamérica y 65 millones viven en riesgo de contraerla.
• 28000 casos nuevos de Chagas por año se reportan en Sudamérica… el 99% no accederá al tratamiento.
• La carga económica es fuerte, cada infectado de Chagas gasta 474 dólares anuales, solo en atención médica y en
toda su vida casi 3500 dólares.
• La baja en la productividad, ausentismo laboral, incapacidad por enfermedad, etc. Determinan que los enfermos
por Chagas gasten más de 4500 dólares anuales y más de 27000 en toda su vida.

Se llama también la enfermedad de la pobreza ¿Por qué?

• Porque el Chagas es típicamente una infección de las zonas rurales,
asociadas con la pobreza y la precariedad de las viviendas.

En nuestro País, ¿Dónde hallamos Chagas?

• En la región subandina, en regiones meso térmicas (temperaturas
promedias de 20 a 30ºC) con veranos templados y largos e inviernos fríos.
• O sea que Chagas en nuestro país se tiene en parte de La Paz,
Cochabamba, Santa Cruz, todo Chuquisaca y TODO TARIJA.
• Quizás el único departamento donde no hay Chagas es Oruro.

• SOMOSEL PAIS MAS AFECTADO POR CHAGAS EN SUDAMERICA Y EL MUNDO.

Se dice que el 6.1%de nuestra población está infectada.
Tenemos alrededor de 600.000 chagasicos, aproximadamente 200.000 van a llegar a tener algún problema
cardiaco
Poco más de 8.000 casos de Chagas se diagnostican por año en Bolivia.
Casi 200.000 mujeres en edad fértil tienen Chagas.
 Con todos los datos nos podemos dar cuenta que el Chagas no es solo un problema médico, sino también
económico y hasta político.

Conocer algo del portador la VINCHUCA en este caso es conocer al enemigo. Que características tiene este bicho:
• Es un insecto que se reproduce por huevos y alcanza su tamaño de adulto 2cm en un año.
• Vive después hasta 2 años.
• Puede soportar hasta más de 6meses de ayuno.
• Puede volar hasta 2km y puede caminar unos cientos de metros.

• ¿Qué otras cosas sabemos de él?

Tiene hábitos nocturnos, sale de noche a picar, rara ves se lo halla de día y prefiere lugares templados
como es el interior de las casas.
Sus antenas serían capaces de captar variaciones de la temperatura y gracias a eso elegir donde picar,
elige por ende zonas con más calor.

Cuando pica, el hecho de “chupar” la sangre de su víctima hace que se “hinche” y lo hace tanto, que su
estómago con sangre presiona a su intestino haciendo que defeque… puede chupar hasta 2cc. Así
hinchada la vinchuca no puede picar.

¿Cómo es el inicio de esta noxa?

• Para entenderlo el Triatoma infestans-Vinchuca tiene en su intestino el protozoario trypanosoma cruzi.
• Pica a la persona, se llena de sangre, tanto que su estómago comprime el intestino y defeca.
• En las heces del intestino eta el protozoario.

• La víctima, siente escozor por la picadura, se rasca y esto determina que el protozoario entre en la sangre.
• Ya el protozoario está en la sangre →esta forma se llama Tripomastigote y está movilizándose. (dense cuenta lo
rápido seria identificarlo en sangre con un simple y barato frotis, y empezar el tratamiento)
• Rápidamente este protozoario va a infectar células como macrófagos, epiteliales, neuronas, etc. El requisito es
que tengan núcleo.
• Se introduce dentro de las células y se transforma en protozoario más chico, el amastigote, dentro de la célula
empieza a multiplicarse, ocupan gran parte de la célula, se transforma otra vez en Trypomastigotes.

• Poco después estos trypomastigotes son tantos que rompen la membrana celular y salen al exterior.
• E infectan nuevas células entre ellas las del corazón y del sistema digestivo.
• Esta fase donde el protozoario está en la sangre es el PERIODO AGUDO DEL CHAGAS.

• Pero los tripanosomas que salieron de la célula van hacia células del sistema digestivo y cardiaco (aunque tiene
predilección por células cardiacas) e introduciéndose en ellas.

• Se va dar amastigotes, pero ahora la reproducción será más lenta, el protozoario ya está dentro de la célula, ya
no se lo podrá detectar en sangre y la posibilidad de que la medicación llegue adentro es nula.
• Este es el PERIODO CRONICO DEL CHAGAS.
• El protozoario está dentro de la célula. Produce anticuerpos y estos se detectan en sangre.

Repasando este concepto citado:

• Cuando el protozoario entro en la sangre porque el paciente se rasco e introdujo las heces de la vinchuca en su
cuerpo, el mismo puede ser detectado en sangre, este es el PERIODO AGUDO DEL CHAGAS.

• Cuando el protozoario esta ya dentro de la célula cardiaca a los dos meses de la infección primaria ya no puede
ser detectado en sangre, este es el PERIODO CRONICO DEL CHAGAS. El protozoario produce anticuerpos, estos
se los puede hallar en sangre.
Ahora veamos el diagnostico laboratorial. Específicamente que laboratorios se tiene que pedir en el diagnostico agudo
y en el periodo crónico.

• ¿Qué laboratorio hay que pedir en el periodo agudo?

En este periodo es cuando el protozoario está en sangre, circulando como Pancho en su casa, es fácil de
verlo.

`Se usan los METODOS PARASITOLOGICOS que permiten ver al protozoario directamente, entre estos
métodos se tiene al:
➢ Detección del Trypanosomas en fresco
➢ Strout
➢ Microhematocrito
➢ Gota gruesa y extendido.

• En el periodo crónico, el protozoario está dentro de la célula:

Ya no lo vamos a detectar en sangre, excepto que haya una reinfección.
En otras palabras, está escondido dentro del tejido cardiaco y digestivo
Pero no todo son malas noticias, el protozoario ha dejado rastros de su paso por la sangre, estos rastros
son LOS ANTICUERPOS.

¿Cuáles son las vías de contagio de esta noxa?

1. VECTORIAL o sea a través del insecto vector, es decir, cuando la vinchuca pica, esta vía de contagio representa
casi el 80% de los contagios.
Dense cuenta que, si se construyen casas con mejores materiales, etc., si se refuerzan los programas de
erradicación del triatoma.
Se podría en un plazo de tiempo mediano, cortar la cadena o al menos bajar el número de infectados, pero los
médicos aquí no intervenimos es una cuestión de decisión política.
2. POR TRANSFUSIONES DE SANGRE, esta forma se da entre el 5 a 20%.
3. LA FORMA CONGENITA, es decir, de la madre infectada a hijo, esto alrededor de 2% de los casos. (no se
engañen esta es la forma de contagio más habitual en Latinoamérica)
4. POR VIA ORAL. (dice que es bastante letal, son comentarios)
5. POR TRANSPLANTE DE ORGANOS

¿Cómo va a actuar el parasito?

• Lo hace produciendo lesiones por la respuesta autoinmune descontrolada del huésped, dando una inflamación
crónica. O sea que al que le pico genera una inflamación crónica como respuesta.
• Por lesión directa del parasito.
• A través de una lesión microvascular. (eso es imposible de verlo, pero al parecer ahí va a suceder la lesión:
microinfartos como son tantos va a determinar una lesión)
• Lesionando el sistema nervioso autonómico, sobre todo el sistema simpático.

• Todo esto nos va a llevar a fibrosis y a dilatación miocárdica.

• Y no hay que olvidar que el tejido fibroso no solo es un tejido no funcionante que hemodinamicamente no sirve
y nos dará IC. También es un lugar donde nacen y se conducen las arritmias muchas de ellas letales.
• El mejor modo de ver la fibrosis en un paciente con Chagas es hacerle una resonancia.

¿Qué exámenes de laboratorios diagnósticos se hace en el Chagas crónico?

• En esta etapa los métodos de diagnóstico son SEROLOGICOS.
Se basa en la detección de anticuerpos IgG
Se tiene el método de hemaglutinación indirecta o HAI y el ELISA este último es más sensible y especifico.
Se aconseja hacer la doble prueba, si ambas resultan positivas se confirma.

La enfermedad de Chagas se divide en:

 • PERIODO AGUDO ¿Qué podemos decir de él?
Teóricamente va desde la infección hasta que la parasitemia se hace negativa.
Se iniciará a los 7 días de la primo infección
Puede pasar desapercibida, teniendo una sintomatología similar a un proceso gripal.
El Chagoma de inoculación o Signo de Romaña, tan mentado rara vez se presenta, en un 5% de los casos.
El Chagas agudo ¿puede ser mortal?
Si, aunque es un evento rarísimo.
La muerte se daría por Miocarditis o Meningoencefalitis.
Esto es mas común en etapas tempranas de la vida y en inmunodeprimidos.

• PERIODO CRÓNICO. Se subdivide en dos formas:

Un Chagas crónico INDETERMINADO sin patología demostrable.

➢ ¿Cuáles son las características de esta etapa?

o En esta etapa preclínica o inaparente, los pacientes tienen serología positiva, pero el paciente no
siente nada y sus exámenes complementarios son normales.
o La mayor parte de los pacientes permanece en esta etapa por 15 a 20 años.
o Es como que el Chagas está presente, pero no está haciendo nada.

o ¿Cómo hay que seguir a los pacientes en esta etapa sin patología demostrable?
▪ ECG/ placa de tórax/ Holter/ Ecocardiografia/ prueba ergométrica.
▪ Dosificación de péptidos natriureticos.
▪ Uso del Stain para ver minias deformaciones del VI (El Stain es una técnica de ecocardiografía
que permite ver minimas deformaciones en la longitud del corazón, viendo esas
deformaciones se ve si el paciente puede evolucionar hacia una grave IC)
▪ Exploración del endotelio.
▪ Exploración del sistema nervioso autónomo.

o En este periodo si bien los pacientes tienen ecg y placa normal y esta asintomáticos, un 20 a 30% de
ellos ya tienen hallazgos anormales.

Un Chagas crónico DETERMINADO o con patología demostrable.

¿Cuáles son las características de esta etapa?
Este es el periodo TARDIO de la enfermedad de Chagas.
Aquí ya hay alteraciones definitivas e irreversibles en el corazón y en el aparato digestivo
El parasito está en el interior de la célula, por ende su hallazgo en sangre es poco frecuente; excepto que tenga una
reinfección.
En este periodo con patología demostrable se subdivide a su vez en un grupo A y grupo B:
o GRUPO A: o GRUPO B:
Aquí no hay cardiomegalia. Aquí hay cardiomegalia
Hay trastornos de la conducción (bloqueos de Hay trastornos de la conducción.
ramas, bloqueos AV) Hay arritmias.
Hay arritmias (extrasístole ventricular, fibrilación Puede haber ambos puntos.
auricular) Hay IC
Puede haber ambos puntos.

Un punto destacable en esta fase grave con patología demostrable es que el paciente tiene
síntomas.

¿Cuál es la clínica del paciente con Chagas?

Se puede hallar palpitaciones, mareos, disnea, episodios de pérdida del conocimiento, todo lo cual puede estar
relacionado a la presencia de arritmias.
También se puede hallar disnea, disnea paroxística nocturna ortopnea, edemas en miembros inferiores, ingurgitación
yugular, o sea una clínica que está relacionada a la insuficiencia cardiaca.
se puede auscultar un soplo sistólico mitral, no por afección valvular… se da por la dilatación de las cámaras cardiacas
que producen incompetencia y por ende insuficiencia de la válvula mitral.

Y en cuanto a la Miocardiopatía Chagásica:

esta es la enfermedad más grave de la enfermedad de Chagas, es una forma inflamatoria de la miocardiopatía dilatada
que conduce a una fibrosis cardiaca.
Hay un desdoblamiento neuronal asociada a una regulación anormal del sistema autónomo cardiaco.
En las fases iniciales hay una denervación simpática en el nódulo sinusal y en regiones miocárdicas.
Daño directo del parasito, degeneración de las células de Schwab.

Si usted se da cuenta el Chagas es una patología que afectara al musculo cardiaco:

Dando una insuficiencia cardiaca.
Formando aneurismas cardiacos.
Atacara la inervación cardiaca.
Dando bloqueos
Generando arritmias

¿Qué es lo más característico del electro de la enfermedad de Chagas?

Lo más común es hallar:
Bloqueo de rama derecha.
Hemibloqueo anterior izquierdo.
Bloqueos AV.
Bradicardia.
Arritmias ventriculares y supraventriculares.

Los aneurismas del Chagas:

Eso es algo que se sabe poco, se escribe menos y casi no se habla nada.
Los aneurismas del Chagas son zonas adelgazadas similar a una bolsa, con movimientos disqueticos.

¿Qué es disquinesia?
Es hacer movimiento contrario a lo que se espera.
Esta disquinesia forma trombos y son estos los que van a salir a la circulación general generando las trombosis.
O sea, que la formación de trombos se va a asociar a alteraciones contráctiles segmentarias.
Generalmente se presenta en estadios avanzados de Chagas y en personas mayores de 40años.
Todas las variables trombolíticas están alteradas en el Chagas, incluido el Dimero D.

Esta tendencia a la trombosis en el Chagas se puede agravar por:

La existencia de variables pro tromboticas:
o Edad - Obesidad
o Diabetes
o Varices
o Pacientes renales
o Inmovilización de pacientes.
Palabras acerca del tratamiento anti chagásico:
• En la etapa aguda más allá de la edad, es una indicación prioritaria.
• Hay una cura total si el tratamiento se administra al poco tiempo de la infección.
• O sea, la rapidez del tratamiento quiere decir a veces salvar una vida.
• La eficacia del tratamiento disminuye a medida que pasa el tiempo
• Se dice que el tratamiento es efectivo hasta los 14 años:
Pero más allá de eso si usted ve que el paciente no tiene arritmias, que su ecg es normal y que su placa
de tórax, su ecocardio y su holter son normales… DALE LA OPORTUNIDAD.
 NIFURTIMOX y el BENZNIDAZOL son los fármacos indicados.

ESTA CLASE CASI ESTA DIRIGIDA PARA QUE LA ASIMILEN, AVERIGUEN SOBRE LAS DROGAS ANTICHAGASICAS, SERA
PRGUNTA DE EXAMEN.

REPASO DE ELECTRO
Es una tira de DI, DII y DIII
FA, con bloqueo de rama derecha
Paciente añoso, puede tener Chagas
por la bradicardia, presenta pausa, se
debe realizar un holter.
QRS ancho
FC: 50 lpm
10 am, cuando uno se despierta libera
adrenalina y noradrenalina, cortisol
que aumenta la FC.
Dentro de la pausa de 9 cuadros 45 x 0,04 que vale cada cuadrito da 1.92 segundos de pausa.
grandes que son 45 cuadros pequeños Debido a la pausa se debe colocar un holter de 24 hras.
mas otro 3 a la derecha, total 48
cuadros pequeños.
¿Qué posible enfermedad tiene el
paciente?
Chagas
Ritmo sinusal
Se ve onda S que se esta abriendo, eso
es bloqueo de rama derecha, por ende
es Chagas.
Ritmo sinusal
Bloqueo AV de primer grado
QRS delgado

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama izquierda, no tiene
onda S, onda T negativa.
Asociado a:
• Enfermedad coronaria
• Estenosis aortica
• Hipertensión arterial
• Chagas - < 5% de los bloque
de rama.
Aislemos los y agrandemos los QRS de
la 1ra y 5ta derivación, para ello
acuérdese.
QRS ancho habla de un bloqueo de
rama.
Casi no tiene R, y esa falta de R va
hasta V3, observe.
Es como que no hay cabezas, solo
colas, las colas son las S, mire
Y en V5 y V6, es lo mismo que DI y AVL
o la 1ra y 5ta derivación (la amiga que
cumple 15 años, 1 y 5) o sea QRS
ancho sin S, que desde inicio.
Ondas T negativas, BRI.
Ritmo sinusal
Bloque de rama derecha
Asociado a: chagas
Bloqueo AV d 1er grado

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha
Asociado a:
Hipertensión pulmonar
Chagas
Ni que decir de la R-R prima, similar a
antenas.
Y con un detalle, el eje esta a 90
grados y hay persistencia de S hasta
V6 esto es HVD.
Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo AV de primer grado.

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo AV de 1er grado, una p que
conduce y otra que se bloquea.
1:00:43…

Ritmo sinusal
2 extrasístoles ventriculares
Bloqueo de rama derecha
Chagasico crónico, periodo terminal,
con patología hepática.
Tiene bloqueo de rama derecha.
El Chagas puede dar insuficiencia
cardiaca, puede producir arritmias y
puede dar trombosis.

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha
Pausa es de 2,96 segundos.
Con 2,5 se pide marcapasos.
chagas

Paciente de 82 años con FA crónica,

no acepto anticoagularse.
Acostumbrado a colocarles siempre
un monitor, observo por 30-40 seg.

unos min antes..

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama izquierda
Aislemos DI y AVL, aquí las T negativas
en V4, V5 y V6.
Paciente hipertenso de larga data.
Paciente:
Presión alta, dolor de pecho,
Se lo interna. que se le pide?
Rx de torax
marcadores
Se lo anticoagula.
CPK y troponina
Extrasístole ventricular (normal).
Se produce la EV, hay una pausa
compesadora y vuelve al RS.
Pero el detalle es que la EV esta
cayendo fuera de la onda T.
Antes que termina la T se esta
cayendo.
Antes que finalice la T aparece la EV,
como montando a la T.
Este es el fenómeno R sobre T, que no
es nad mas que la situación en que
una EV, que se inicia sobre la onda T,
antes que esta finalice su recorrido.

Este fenómeno de R sobre T va a tener

más importancia cuando.
Hay una miocardiopatía de base o
cuando hay un infarto cardiaco, donde
una simple extrasístole con R sobre T
desencadena una tormenta, para ello
observe el sgte, ej

Fenomeno de R sobre T durante el

transcurso de un infarto cardiaco.
Sigamos la linea del QRST.
Cuando esta cayendo la T aparece la
EV haciendo una R sobre T, pero no
sucede nada.
En la 2do latido aparece la R sobre T,
lo noto? Y genera una dupla.
Y despues la fibrilacion ventricular.
Fibrilacion auricula.
No es la auricula que esta latiendo, es
el ventriculo que esta temblando, es
ahí donde amerita a ser un choque.
Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha

Paciente con bradicardia

Hace pesa 6 veces por semana
Esta en ayuno
DI,DII, DIIl
Ritmo sinusal
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo AV de 1er grado
Ritmo sinusal
Bloqueo de rama izquierda
Por que el complejo esta bajo?
Chagas, obeso, añoso.

Fibrilacion auricular.
Bloqueo incompleto de rama
izquierda, asociado a hipertesion
arterial.

DI,DII,DIII
aVL, aVF
recuerde la chica de 15 años.
Fibrilacion auricular
Bloqueo de rama izquierda

Fibrilacion auricular
Bloqueo de rama izquierda

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha

Ritmo sinusal
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo AV de primer grado

Fibrilacion auricular
FC: 100 lpm
Paciente de 70 años, esta con una
presion 140 a 80 lpm.
No tiene infeccion
Para bajar la FC: digoxina
Atropina – sirve para aumentar la FC.

Ritmo sinusal