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com
pero debe usarse con precaución con los IP del VIH y efavirenz.(BIII). personas con inmunosupresión avanzada, típicamente aquellas con CD4+
El desoxicolato de anfotericina B a 1 mg/kg al día o la anfotericina B cuenta <50 células/µL, que no están recibiendo o no han
de formulación lipídica a 5 mg/kg al día son alternativas.(III),al igual respondido al TAR (658–660). Otros factores de riesgo incluyen
que la caspofungina a 50 mg diarios (BII) y posaconazol(BII).Otras IO previas y niveles altos de ARN del VIH en plasma (>100 000
equinocandinas, como la micafungina y la anidulafungina, son copias/mL).
alternativas razonables. Posaconazol también ha demostrado ser útil Antes del TAR potente, se estima que el 30 % de los pacientes con SIDA
en pacientes con aspergilosis invasiva sin infección por VIH (656) experimentaron retinitis por CMV en algún momento entre el diagnóstico
pero no está aprobado para el tratamiento de la aspergilosis. La de SIDA y la muerte (658–660). La incidencia de nuevos casos de
duración de la terapia no está establecida, pero debe continuar al enfermedad de órgano diana por CMV ha disminuido entre un 75 % y un
menos hasta que la sangre periférica CD4+el recuento es >200 80 % con el advenimiento de la TAR y ahora se estima en <6 casos por
células/µL y hay evidencia de respuesta clínica. 100 años-persona.661). Para aquellos con retinitis por CMV establecida,
la recurrencia de lesiones activas ocurre a una tasa de 0.58/persona-año
para aquellos con CD4+células <50 células/µL, una tasa sustancialmente
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome más baja que la observada en la era pre-ART. Sin embargo, incluso para
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) aquellos con una recuperación inmunológica suficiente para interrumpir
Rara vez se ha informado que IRIS ocurre en pacientes con la terapia anti-CMV (es decir, >100 células/µL), la recaída de la retinitis
aspergilosis invasiva (657). ocurre a una tasa de 0.03/persona-año y puede ocurrir en CD4+
recuentos tan altos como 1250 células/µL (662). Por lo tanto, si se
Manejo del fracaso del tratamiento continúa con la terapia anti-CMV, se necesita un seguimiento
El pronóstico general es malo entre los pacientes con oftalmológico regular.
inmunosupresión avanzada y en ausencia de TAR eficaz. No hay
Manifestaciones clínicas
datos disponibles para guiar las recomendaciones para el
manejo del fracaso del tratamiento. Si se usó inicialmente La retinitis es la manifestación clínica más común de la enfermedad de
voriconazol, se podría considerar la sustitución con anfotericina órgano blanco por CMV. La retinitis por CMV ocurre como enfermedad
B, posaconazol o equinocandinas; la anfotericina B o las unilateral en dos tercios de los pacientes en el momento de la presentación,
equinocandinas serían una opción razonable para quienes pero en ausencia de terapia o recuperación inmunitaria, la diseminación
iniciaron terapia con voriconazol o posaconazol(BIII). virémica resulta en enfermedad bilateral en la mayoría de los pacientes.663).
Para pacientes con retinitis CMV unilateral y CD4+recuento <50 células/µL, las
Prevención de la recurrencia
tasas de enfermedad contralateral se aproximan a las de la era anterior al TAR
No hay datos disponibles para basar una recomendación a favor o (663).
en contra de la terapia supresiva o de mantenimiento crónico entre La retinitis periférica puede ser asintomática o presentarse con moscas
los pacientes que han completado con éxito un ciclo inicial de flotantes, escotomas o defectos del campo visual periférico. Lesiones de la
tratamiento.(III). retina central o lesiones que inciden en la mácula o la óptica
56 MMWR 10 de abril de 2009
nervio se asocian con disminución de la agudeza visual o defectos del útil, aunque un nivel de anticuerpos IgG negativo indica que es poco
campo central. La retinitis por CMV es una retinitis necrosante de espesor probable que el CMV sea la causa del proceso de la enfermedad.
completo, y el aspecto oftalmológico característico es el de lesiones El diagnóstico de retinitis por CMV generalmente se basa en el
retinianas esponjosas de color amarillo-blanco, con o sin hemorragia reconocimiento de los cambios característicos en la retina
intrarretiniana, y con poca inflamación del vítreo a menos que intervenga observados a través de una pupila dilatada durante un examen
la recuperación inmunitaria con TAR potente.658). Los vasos sanguíneos oftalmoscópico realizado por un oftalmólogo experimentado. El
cerca de las lesiones pueden parecer envainados. Ocasionalmente, las diagnóstico mediante dicho examen clínico tiene un valor predictivo
lesiones de retinitis por CMV, particularmente las lesiones periféricas, positivo del 95%. En casos raros, el diagnóstico puede ser difícil y la
pueden tener una apariencia más granular. PCR del vítreo para CMV y otros patógenos puede ser valiosa en el
En ausencia de ART o terapia anti-CMV específica, la retinitis progresa diagnóstico diferencial.
invariablemente, por lo general dentro de los 10 a 21 días posteriores a la Para el diagnóstico de colitis por CMV se requiere la demostración
presentación. La progresión de la retinitis se produce a trompicones y provoca de ulceraciones de la mucosa en el examen endoscópico combinado
un patrón de incendio forestal característico, con un borde de ataque granular con biopsia colonoscópica o rectal con demostración histopatológica
y blanco que avanza antes de una cicatriz gliótica atrófica (672). de inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas características.
La colitis ocurre en 5% a 10% de las personas con SIDA y enfermedad de 659). El diagnóstico de esofagitis por CMV se establece por la
órgano blanco por CMV (659). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son presencia de úlceras extensas, grandes y poco profundas en el
fiebre, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, diarrea debilitante y esófago distal y evidencia de biopsia de cuerpos de inclusión
malestar general. La hemorragia y la perforación extensas de la mucosa intranucleares en las células endoteliales con una reacción
pueden ser complicaciones potencialmente mortales. inflamatoria en el borde de la úlcera.659).
La esofagitis causada por CMV, que ocurre en <5 a 10% de las El cultivo de CMV de una biopsia o células cepilladas del colon o el
personas con sida que experimentan enfermedad de órgano blanco por esófago no es suficiente para establecer el diagnóstico de colitis o
CMV, provoca fiebre, odinofagia, náuseas y, en ocasiones, molestias esofagitis por CMV en ausencia de cambios histopatológicos porque
retroesternales o epigástricas medias. La neumonitis por CMV es poco ciertas personas con niveles bajos de CD4+
común. La enfermedad neurológica por CMV causa demencia, los recuentos pueden ser virémicos y tener cultivos positivos para CMV
ventriculoencefalitis o polirradiculomielopatía ascendente.664). Los en ausencia de enfermedad clínica (669).
pacientes con demencia suelen tener letargo, confusión y fiebre, lo que El diagnóstico de neumonitis por CMV debe tener en cuenta los
simula la demencia por VIH. El LCR típicamente muestra pleocitosis infiltrados intersticiales pulmonares, la identificación de múltiples
linfocítica (aunque puede ser evidente una mezcla de neutrófilos y cuerpos de inclusión de CMV en el tejido pulmonar y la ausencia de
linfocitos), niveles de glucosa bajos a normales y niveles de proteínas otros patógenos que se asocian más comúnmente con la neumonitis
normales a elevados. Los pacientes con ventriculoencefalitis tienen un evidente en esta población.667). La enfermedad neurológica por
curso más agudo, con signos neurológicos focales, que a menudo CMV se diagnostica sobre la base de un síndrome clínico compatible
incluyen parálisis de nervios craneales o nistagmo, y una progresión y la presencia de CMV en LCR o tejido cerebral.660,668). La PCR
rápida a la muerte. El realce periventricular de las imágenes de CT o MRI mejora la detección de CMV (665,668).
es indicativo de ventriculoencefalitis por CMV más que de enfermedad
Prevención de la exposición
neurológica relacionada con el VIH. La polirradiculomielopatía por CMV
causa un síndrome similar al de Guillian-Barre caracterizado por Las personas infectadas por el VIH que pertenecen a grupos de riesgo
retención urinaria y debilidad bilateral progresiva de las piernas. Los con tasas de seroprevalencia de CMV relativamente bajas y que, por lo
síntomas clínicos generalmente progresan durante varias semanas para tanto, no se puede suponer que sean seropositivas deben someterse a
incluir la pérdida del control de los intestinos y la vejiga y la paraplejía pruebas de anticuerpos contra CMV.(BIII). Estos grupos incluyen
flácida. Se ha informado una mielopatía espástica y puede ocurrir pacientes que no han tenido contacto con HSH ni han usado drogas
parestesia sacra. El LCR suele mostrar una pleocitosis neutrofílica inyectables. Se debe advertir a los adolescentes y adultos infectados por
(normalmente 100-200 neutrófilos/µL y algunos eritrocitos) acompañada el VIH que el CMV se excreta en el semen, las secreciones cervicales y la
de hipoglucorraquia y niveles elevados de proteínas. saliva y que siempre se deben usar condones de látex durante el
contacto sexual para reducir el riesgo de exposición al CMV y a otros
patógenos de transmisión sexual.(TODO).
Diagnóstico Se debe informar a los adultos y adolescentes infectados por el VIH
La viremia por CMV se puede detectar mediante PCR o ensayos de antígenos y que brindan cuidado infantil o a los padres de niños en guarderías que
generalmente se observa en la enfermedad de órganos terminales, pero la viremia tienen un mayor riesgo de contraer la infección por CMV (BI).De manera
también puede estar presente en ausencia de enfermedad de órganos terminales ( similar, se debe advertir a los padres y otros cuidadores de niños
664-669). La presencia de anticuerpos séricos contra el CMV no es diagnóstica. infectados por el VIH sobre el mayor riesgo para los niños en
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 57
estos centros(BIII).El riesgo de contraer la infección por CMV puede La terapia inicial para la retinitis por CMV debe individualizarse en
disminuirse con prácticas higiénicas óptimas (p. ej., lavado de manos y función de la ubicación y la gravedad de la(s) lesión(es), el nivel de
uso de guantes de látex)(AII). supresión inmunitaria subyacente y otros factores, como los
Los bebés expuestos al VIH y los niños, adolescentes y adultos medicamentos concomitantes y la capacidad de cumplir con el
infectados que son seronegativos para el CMV y que requieren una tratamiento (AII). Ningún régimen ha demostrado en un ensayo
transfusión de sangre deben recibir solo productos sanguíneos celulares clínico que tenga una eficacia superior relacionada con la protección
con anticuerpos anti-CMV o reducidos en leucocitos en situaciones que de la visión y, por lo tanto, se debe utilizar el juicio clínico al elegir un
no sean de emergencia.(BIII). régimen (673–677). Las formas de ganciclovir suelen ser la primera
opción para la infección o enfermedad por CMV. Ciertos ensayos
Prevención de enfermedades
clínicos se realizaron con ganciclovir oral, una preparación que tenía
La mejor forma de prevenir la enfermedad del órgano terminal por poca biodisponibilidad y ya no se comercializa. En cambio, el
CMV es usando TAR para mantener el nivel de CD4.+recuento >100 profármaco valganciclovir, que es el éster de valina de ganciclovir, se
células/µL. Aunque valganciclovir oral probablemente prevendría la administra por vía oral para liberar ganciclovir. En estas guías, se
aparición de retinitis por CMV en pacientes con CD4+cuenta <50 células/µ han eliminado las referencias al ganciclovir oral y se ha sustituido
L, dicha terapia generalmente no se recomienda debido al costo, el por la dosis equivalente de valganciclovir.
potencial para inducir resistencia al CMV, la utilidad de tratar la El implante intraocular de ganciclovir más valganciclovir oral es
enfermedad cuando ocurre y la falta de una ventaja de supervivencia superior al ganciclovir IV una vez al día (y presumiblemente al
demostrada(DI). El método principal para prevenir la enfermedad grave valganciclovir oral una vez al día) para prevenir la recaída de la
por CMV es reconocer las manifestaciones tempranas de la enfermedad. retinitis(AI) (673–677). Por esta razón, ciertos especialistas en VIH
Se debe concienciar a los pacientes de la importancia del aumento de las recomiendan el implante intraocular más valganciclovir como la
moscas volantes en el ojo y se les debe aconsejar que evalúen su terapia inicial preferida para pacientes con lesiones inmediatas que
agudeza visual regularmente mediante el uso de técnicas sencillas (p. ej., amenazan la vista (adyacentes al nervio óptico o fóvea); para
leer papel de periódico) (BIII).Ciertos especialistas recomiendan pacientes con pequeñas lesiones periféricas, el valganciclovir oral
exámenes de fondo de ojo regulares realizados por un oftalmólogo para solo puede ser adecuado(BII).Ciertos oftalmólogos recomiendan
pacientes con baja (por ejemplo, <50 células/µL) CD4+cuenta(III). una inyección intravítrea inicial de ganciclovir en el momento en que
Los estudios de historia natural en la era de la TARV indican que la se diagnostica la retinitis por CMV para administrar inmediatamente
viremia por CMV puede detectarse mediante PCR al menos en una una alta concentración local de ganciclovir en el ojo, hasta que se
ocasión en aproximadamente el 30 % de las personas cuyos CD4+los pueda colocar el implante de ganciclovir.(III).
recuentos permanecen <100 células/µL (669). Tal detección de infección Debido a que ART puede controlar la retinitis por CMV sin terapia anti-CMV
por CMV por PCR se correlaciona con el desarrollo de enfermedad y en pacientes que experimentan una recuperación inmunitaria, algunos
muerte por CMV en el futuro.669). Además, la evidencia de un estudio de médicos podrían considerar no tratar las pequeñas lesiones periféricas por
cohorte indica que los pacientes con retinitis por CMV que recibieron CMV con terapia anti-CMV en pacientes sin tratamiento previo con ART. Sin
terapia sistémica tuvieron una mortalidad sustancialmente reducida (671 embargo, las complicaciones de la retinitis por CMV, incluida la retinitis por
). Estas observaciones sugieren que el tratamiento anti-CMV preventivo recuperación inmunitaria y el desprendimiento de retina, son más comunes
administrado a pacientes que tienen evidencia de infección activa pero en pacientes con lesiones por CMV más grandes, y la ART puede tardar de 3 a
que aún no han presentado enfermedad de órgano terminal podría ser 6 meses en controlar por completo la replicación del VIH y estimular una
una estrategia terapéutica para prevenir la enfermedad de órgano recuperación inmunitaria suficiente para controlar la retinitis. Además, en
terminal por CMV. A menos que estudios futuros documenten que se consonancia con los estudios de historia natural que asociaron la viremia por
puede obtener un beneficio clínico de la terapia preventiva, no se CMV con un aumento de la mortalidad en la era anterior al TAR y en la actual (
recomienda el tratamiento de pacientes con viremia por CMV en 669,678,679), la evidencia indica que la terapia anti-CMV disminuye la
ausencia de afectación de órganos y sistemas.(DII). mortalidad entre los pacientes con retinitis por CMV y compromiso
inmunológico (671). Por lo tanto, incluso en pacientes sin tratamiento previo
Tratamiento de la enfermedad
con TAR con lesiones periféricas pequeñas, el tratamiento con terapia anti-
Valganciclovir oral, ganciclovir IV, ganciclovir IV seguido de
CMV sistémica, como valganciclovir durante los primeros 3 a 6 meses hasta
valganciclovir oral, foscarnet IV, cidofovir IV y el implante intraocular
que el TAR haya inducido la recuperación inmunitaria, probablemente será
de ganciclovir junto con valganciclovir son tratamientos efectivos
beneficioso.(BII).
para la retinitis por CMV(AI)(672–677). Se ha documentado que la
Para los pacientes que tienen colitis o esofagitis, la mayoría de los especialistas
terapia sistémica reduce la morbilidad en el ojo contralateral (710).
en VIH recomendarían ganciclovir o foscarnet intravenoso (o con valganciclovir oral
Esta terapia debe tenerse en cuenta al elegir entre opciones orales,
si los síntomas no son lo suficientemente graves como para interferir con la
intravenosas y locales. La elección
absorción oral) durante 21 a 28 días o hasta que aparezcan signos.
58 MMWR 10 de abril de 2009
y los síntomas se han resuelto(BII). Ciertos especialistas en VIH también Los efectos adversos del ganciclovir incluyen neutropenia,
suspenderían la terapia a menos que los síntomas moderados a severos trombocitopenia, náuseas, diarrea y disfunción renal. Los efectos
justifiquen el uso de un tratamiento sistémico si la TARV se va a iniciar adversos del foscarnet incluyen anemia, nefrotoxicidad y anomalías
pronto o se puede optimizar.(BIII). electrolíticas. Para los pacientes que reciben ganciclovir o foscarnet,
Los criterios para establecer que el CMV es la causa de la la monitorización de los hemogramas completos y los electrolitos
neumonitis y la disfunción pulmonar han sido difíciles de establecer. séricos y la función renal se debe realizar dos veces por semana
Si se considera que el CMV es la causa de la disfunción pulmonar durante la terapia de inducción y una vez por semana a partir de
según la histología o la citología, el tratamiento con ganciclovir, entonces. (AIII).El cidofovir se asocia con nefrotoxicidad e hipotonía
foscarnet o cidofovir IV es lógico, aunque pocos datos establecen relacionadas con la dosis. Para los pacientes que reciben cidofovir IV,
que dicha terapia afecte el resultado.(III). se deben realizar análisis de nitrógeno ureico en sangre, creatinina y
Para la enfermedad neurológica, el inicio rápido de la terapia es orina antes de cada infusión; la administración del fármaco está
fundamental para una respuesta clínica óptima. Aunque podría contraindicada si se detecta disfunción renal o proteinuria. Incluso
preferirse el tratamiento combinado con ganciclovir y foscarnet como en ausencia de retinitis con otra enfermedad de órgano blanco por
terapia inicial para estabilizar la enfermedad y maximizar la respuesta ( CMV, se necesitan exámenes oftalmológicos periódicos para
BII), este enfoque está asociado con tasas sustanciales de efectos controlar la uveítis asociada con cidofovir cuando se usa este agente.
adversos, y no se ha establecido el tratamiento óptimo para la La uveítis de recuperación inmunitaria (IRU) es una forma ocular de
enfermedad neurológica si se puede optimizar el TAR. IRIS causada por una reacción inmunológica al CMV, caracterizada por
No hay datos disponibles que demuestren que comenzar el TAR en inflamación en la cámara anterior o el vítreo en el marco de la
pacientes con retinitis por CMV que no han recibido tratamiento previo recuperación inmunitaria después del inicio del TAR y generalmente se
tendría un efecto adverso sobre la retinitis, la enfermedad observa entre aquellos pacientes con un aumento sustancial en CD4+
gastrointestinal o la neumonitis. Por lo tanto, se debe administrar el recuentos en las primeras 4 a 12 semanas después del inicio del TAR (
inicio de un TAR apropiado a aquellos con retinitis aguda por CMV, 681–685). Las complicaciones oculares de la uveítis incluyen edema
enfermedad gastrointestinal o neumonitis.(BIII).Aunque no hay datos macular y el desarrollo de membranas epirretinianas, que pueden causar
que indiquen que el IRIS empeore los síndromes de enfermedad pérdida de la visión. El tratamiento generalmente requiere
neurológica por CMV, debido a la morbilidad localizada que podría corticosteroides perioculares o cursos cortos de corticosteroides
ocurrir con una reacción inflamatoria de este tipo, podría ser prudente sistémicos. Las tasas de respuesta estimadas son del 50%. Una serie de
retrasar el inicio del TAR en este entorno hasta que se produzca una casos no controlados sugirió que la IRU (o el IRIS asociado a la retinitis
mejoría clínica.(III). por CMV) podría responder al valganciclovir oral.686).
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome Manejo del fracaso del tratamiento
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) Para los pacientes sin recuperación inmunitaria después del inicio del
El manejo de la retinitis por CMV requiere una estrecha vigilancia TAR y que están recibiendo una terapia de mantenimiento crónico con
por parte de un oftalmólogo experimentado y el médico de fármacos anti-CMV sistémicos, es probable que ocurra una recaída de la
cabecera. Se debe considerar tanto el tratamiento del ojo infectado retinitis. Aunque la resistencia a los medicamentos puede ser
como la prevención de la infección en el ojo contralateral mediante responsable de algunos episodios de recaída, la recaída temprana suele
un tratamiento sistémico (663,680). ser causada por la penetración intraocular limitada de los medicamentos
Se debe realizar una oftalmoscopia indirecta a través de una pupila administrados sistémicamente.687–689). Debido a que produce mayores
dilatada en el momento del diagnóstico de retinitis por CMV, después de niveles de fármaco en el ojo, generalmente se recomienda la colocación
completar la terapia de inducción, 1 mes después del inicio de la terapia y de un implante de ganciclovir en un paciente que ha recaído mientras
mensualmente a partir de entonces mientras el paciente esté en recibe tratamiento sistémico (ganciclovir IV o valganciclovir oral) y con
tratamiento anti-CMV.(III).Las fotografías mensuales de fondo de ojo, frecuencia controlará la retinitis durante 6 a 8 meses hasta que el
utilizando una técnica fotográfica estandarizada que documenta el implante requiere reemplazo(BIII) (690,691).
aspecto de la retina, proporcionan el método óptimo para el seguimiento Cuando los pacientes recaen mientras reciben terapia de mantenimiento, la
de los pacientes y la detección temprana de recaídas.(III).Para los reinducción con el mismo fármaco seguida de la restitución de la terapia de
pacientes que han experimentado una recuperación inmunológica, la mantenimiento puede controlar la retinitis, aunque por períodos
frecuencia del seguimiento oftalmológico puede reducirse a cada 3 progresivamente más cortos.692), y la mayoría de los especialistas
meses.(III).Debido a que la recaída de la retinitis aún puede ocurrir entre recomiendan este abordaje para el tratamiento inicial de pacientes que
algunos pacientes con recuperación inmunitaria, podría estar indicado experimentan una recaída de la enfermedad (TODO). Cambiar a un fármaco
un seguimiento oftalmológico; sin embargo, no se ha establecido el alternativo en el momento de la primera recaída normalmente no da como
momento y el intervalo óptimos de dicho seguimiento. resultado un mejor control de la retinitis, pero debe ser
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considerarse si se sospecha resistencia a los medicamentos o si los los aislamientos generalmente no responderán y requerirán un cambio a una
efectos secundarios o las toxicidades interfieren con los cursos óptimos terapia alternativa.
del agente inicial (AII) (692). La combinación de ganciclovir y foscarnet
Prevención de la recurrencia
suele ser superior a la terapia sistémica con cualquiera de los agentes
solos y podría considerarse para pacientes con retinitis recidivante.692); Después de la terapia de inducción, se recomienda profilaxis
sin embargo, esta combinación de fármacos se acompaña de mayor secundaria (es decir, terapia de mantenimiento crónico) de por vida.(
toxicidad (BI). AI) (664.668.673.674.710), a menos que la reconstitución inmune
La resistencia a los medicamentos ocurre entre los pacientes que ocurra como resultado del ART. Los regímenes que demostraron ser
reciben terapia a largo plazo (693–696). Las tasas notificadas en la eficaces para la supresión crónica en ensayos clínicos controlados y
era anterior al TAR eran de aproximadamente el 25 % por persona- aleatorizados incluyen ganciclovir o valganciclovir parenterales,
año (693,697,698) y las tasas notificadas son similares para foscarnet parenteral, ganciclovir y foscarnet parenterales
ganciclovir, foscarnet y cidofovir (693,694). En la era de las TRA, la combinados, cidofovir parenteral y (solo para la retinitis)
tasa de resistencia parece ser menor, aproximadamente un 10 % por administración de ganciclovir a través de un implante intraocular(
persona-año. La resistencia de bajo nivel al ganciclovir ocurre a AI).Las inyecciones intravítreas repetitivas de fomivirsen también
través de mutaciones en el gen CMV UL97 (fosfotransferasa), y la han demostrado ser efectivas en ensayos clínicos aleatorizados, pero
resistencia de alto nivel al ganciclovir generalmente ocurre debido a este medicamento ya no está disponible en los Estados Unidos.
mutaciones en los genes CMV UL97 y UL54 (ADN polimerasa) (699– Las inyecciones intravítreas repetitivas de ganciclovir,
704). La resistencia al foscarnet o al cidofovir ocurre debido a foscarnet y cidofovir han sido eficaces para la profilaxis
mutaciones en el gen CMV UL54. La resistencia de alto nivel a secundaria de la retinitis por CMV en series de casos no
ganciclovir se asocia frecuentemente con resistencia cruzada a controlados. Debido al riesgo de hipotonía y uveítis, la
cidofovir (701) y ocasionalmente al foscarnet (703). administración intravítrea de cidofovir debe reservarse para
Aunque la recaída temprana generalmente no es el resultado de la casos extraordinarios. La terapia intraocular sola no brinda
resistencia, la recaída tardía a menudo sí lo es. Debido a que los pacientes con protección al ojo contralateral ni a otros sistemas de órganos y,
CMV resistente casi siempre tienen mutaciones en el gen CMV UL97, y debido por lo general, debe combinarse con valganciclovir oral.
a que un número limitado de mutaciones es responsable de la mayor parte de La elección de un régimen de mantenimiento crónico para
la resistencia a los medicamentos, las pruebas de susceptibilidad en sangre pacientes tratados por enfermedad por CMV debe hacerse en
periférica mediante un ensayo PCR de ADN de CMV y la secuenciación de consulta con un especialista. Para los pacientes con retinitis, esta
mutaciones CMV UL97 o mediante un punto ensayo de mutación (705,706) decisión debe tomarse en consulta con un oftalmólogo y debe
podría ser razonable para los pacientes que recaen en la terapia (707). Los considerar la ubicación anatómica de la lesión retiniana, la visión
virus en el ojo y en la sangre son idénticos en >90% de los casos (708), por lo en el ojo contralateral, el estado inmunológico y virológico del
que es razonable evaluar la resistencia en la sangre, y la detección de paciente y la respuesta del paciente al ART.
resistencia en la sangre o la orina se correlaciona con el comportamiento Los pacientes con lesiones que amenazan inmediatamente la visión
clínico de la retinitis (709). La secuenciación del gen UL97 a partir de muestras necesitan una terapia anti-CMV inmediata porque la progresión de la retinitis
de sangre amplificadas por PCR se puede lograr en menos de 48 horas, se puede ocurrir durante el tiempo en que se produce la recuperación
correlaciona bien con las pruebas de susceptibilidad a fármacos inmunitaria (674,675). Los pacientes con retinitis que amenaza
convencionales y los resultados clínicos (707) y, por lo tanto, tiene utilidad inmediatamente la vista aún podrían beneficiarse más del uso del implante de
clínica(BII)cuando los métodos convencionales de cultivo y pruebas de ganciclovir debido a su capacidad para administrar localmente altas
susceptibilidad y secuenciación viral no están disponibles o consumen concentraciones del fármaco y su capacidad superior para controlar la
demasiado tiempo o son costosos. Por el contrario, las mediciones de la carga progresión de la retinitis.(BI).Sin embargo, el reemplazo del implante de
viral del CMV tienen una utilidad clínica limitada debido a su escaso valor ganciclovir a los 6 a 8 meses podría no ser necesario para aquellos con
predictivo positivo, pero tienen un valor predictivo negativo razonable y recuperación inmunitaria sostenida. Si se utiliza el implante de ganciclovir,
podrían tener utilidad para excluir la resistencia cuando no se dispone de la debe combinarse con valganciclovir oral hasta que se produzca la
que la mayoría de los mutantes UL54 (excepto los asociados con la resistencia La terapia de mantenimiento crónico no se recomienda de forma
Los pacientes con aislamientos resistentes a ganciclovir de bajo nivel en el ocurren recaídas.(BII).No se ha establecido un papel para la terapia de
ojo podrían responder a un implante de ganciclovir debido a los niveles locales mantenimiento para la neumonitis por CMV(III).
más altos de ganciclovir resultantes de esta forma de terapia. Sin embargo, los
pacientes con alto nivel de resistencia al ganciclovir
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retinitis por CMV cuyo CD4+los recuentos han indicado un aumento sostenido (p. ej.,
de anomalías esqueléticas o variantes en ratas y conejos. No se ha
semanas después de suspender la terapia con CMV. Los niveles de ARN del
anomalías esqueléticas) en ratas y conejos. No se ha informado
VIH en plasma variaron entre estos pacientes, lo que demuestra que el CD4+
experiencia con el uso de cidofovir en el embarazo humano; no se
Enfermedad del virus del herpes simple la retinitis se manifiesta como necrosis retiniana aguda (ARN) y puede conducir
Prevención de enfermedades Prometió a los pacientes con sospecha de HSV resistente a aciclovir, se
debe obtener un cultivo viral de la lesión y, si se aísla el virus, se deben
No se han evaluado la dosis, la duración y la eficacia de la
realizar pruebas de susceptibilidad para confirmar la resistencia a los
profilaxis antiviral después de la exposición al HSV.
medicamentos.(TODO)(743).
Tratamiento de la enfermedad El tratamiento de elección para el VHS resistente a aciclovir es el
Los pacientes con infecciones por HSV pueden tratarse con terapia foscarnet intravenoso.(AI)(744,745). La trifluridina, el cidofovir y el
episódica cuando ocurren lesiones o con terapia diaria para prevenir imiquimod tópicos también se han usado con éxito para lesiones en
recurrencias. El manejo del HSV-2 genital en personas infectadas por superficies externas, aunque es posible que se requiera una
el VIH debe incluir varios factores, incluida la frecuencia y la aplicación prolongada de 21 a 28 días o más.(III).
gravedad de las recurrencias del HSV, el riesgo de transmisión del
Prevención de la recurrencia
HSV-2 a parejas susceptibles y la posibilidad de interacciones entre el
La mayoría de las recurrencias del herpes genital se pueden prevenir
VIH y el HSV-2 que podrían resultar en un aumento VIH en plasma y
mediante la terapia anti-HSV diaria, y esto se recomienda para las
secreciones genitales. El tratamiento de las recurrencias individuales
personas que tienen recurrencias frecuentes o graves.(AI)(739). La
no influye en la historia natural de la infección genital por HSV-2 y no
opción de terapia de supresión debe discutirse con todos los pacientes
reduce el riesgo de transmisión de HSV-2 a las parejas sexuales, una
infectados con HSV-2. El tratamiento supresor con aciclovir, valaciclovir o
de las principales preocupaciones de las personas con herpes
famciclovir por vía oral es eficaz para prevenir las recurrencias. (AI)(739–
genital.
Los pacientes con lesiones bucolabiales pueden tratarse con
741). La terapia de supresión con valaciclovir debe ser de 500 mg dos
veces al día en personas infectadas por el VIH(AI),Se deben usar
valaciclovir, famciclovir o aciclovir por vía oral durante 5 a 10 días.(AII).
regímenes de dos veces al día con aciclovir o famciclovir. La terapia
Las lesiones mucocutáneas graves por HSV responden mejor al
supresora diaria anti-HSV en personas infectadas por el VIH también
tratamiento inicial con aciclovir IV(TODO)(734,738). Los pacientes pueden
produce una disminución de la concentración del VIH en el plasma y las
cambiar a terapia oral después de que las lesiones hayan comenzado a
secreciones anales y genitales. No se sabe si este régimen da como
retroceder. La terapia debe continuarse hasta que las lesiones se hayan
resultado un beneficio clínico o una disminución de la infecciosidad.
curado por completo. La infección genital por HSV debe tratarse con
valaciclovir, famciclovir o aciclovir por vía oral durante 5 a 14 días.(AI).La
Los pacientes infectados por el VIH que reciben TARV que tienen
transmisión del VIH (747). Se desconoce si la supresión del VHS No se ha documentado definitivamente que el HHV-7 cause una
reduce el riesgo de transmisión del VIH durante el embarazo, el enfermedad específica, sin una correlación aparente entre el HHV-7 y la carga
parto o la lactancia. plasmática del VIH, lo que sugiere que la infección por el HHV-7 podría no ser
El uso de aciclovir al final del embarazo suprime los brotes de herpes estimulada por la infección por el VIH ni interactuar con ella (761).
genital y reduce la necesidad de parto por cesárea para el HSV recurrente
Diagnóstico
en mujeres seronegativas para el VIH.748) y es probable que tenga una
eficacia similar en mujeres seropositivas al VIH(BII). Sin embargo, no se Un aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos anti-
ha evaluado el uso de aciclovir en mujeres embarazadas infectadas por el HHV-6 entre muestras de suero agudas y convalecientes sugiere que se
VIH para reducir el riesgo de transmisión intraparto del VIH y el VHS al ha producido una replicación viral activa. La detección de HHV-6 IgM en
Epidemiología ADN de HHV-6 en muestras de plasma sin células mediante PCR sugiere
una replicación activa de HHV-6 (762).
Los títulos medios geométricos más altos de anticuerpos HHV-6 ocurren
durante los primeros 3 años de vida, lo que indica una agrupación de Prevención de la exposición
infecciones primarias en bebés y niños pequeños.749,750). Aproximadamente
HHV-6 y HHV-7 son infecciones universales ubicuas, y la
el 90% de los niños sanos se infectan con HHV-6 a los 12 meses de vida (751), y
prevención de la exposición no es factible.
prácticamente el 100% adquiere la infección a los 3 años de edad (750). La
seroprevalencia de HHV-6 permanece alta durante la edad adulta (750,751). Es Prevención de enfermedades
probable que la mayoría de los niños adquieran la infección a través del Debido a la ubicuidad de HHV-6 y -7 durante la primera infancia y
contacto con las secreciones de los cuidadores adultos que excretan el virus la falta de una vacuna eficaz, la prevención de las infecciones
en la saliva; aproximadamente el 85% de los adultos sanos o infectados por el primarias por HHV-6 y -7 o la enfermedad por HHV-6 no es factible.
VIH eliminan el HHV-6 de forma intermitente en la saliva (752).
Tratamiento de la enfermedad
La infección primaria por HHV-7 también suele ocurrir durante la primera Los patrones de susceptibilidad antiviral de HHV-6 se asemejan a los de
infancia. La mayoría de los adultos tienen evidencia serológica de infección previa CMV. Foscarnet, cidofovir y ganciclovir inhiben fácilmente la replicación del
por HHV-7. (753). Entre el ochenta y el noventa por ciento de los adultos infectados HHV-6 a niveles que son fácilmente alcanzables en el plasma humano. Las
con HHV-7, independientemente de su estado serológico, excretan HHV-7 de forma indicaciones para el tratamiento de la infección por HHV-6 en pacientes
intermitente en la saliva. seropositivos para el VIH no están claras. Sin embargo, si se determina que la
enfermedad en una persona infectada por el VIH es causada por el HHV-6, se
Manifestaciones clínicas
pueden considerar opciones de tratamiento con ganciclovir o foscarnet
HHV-6B causa exantema súbito (roséola), una enfermedad común usando esquemas de tratamiento y dosis similares a las que se usan para la
de la infancia (754). Además, el HHV-6B es una causa importante de enfermedad por CMV.(III).El HHV-7 no ha sido reconocido como una causa de
visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones de bebés y niños enfermedad en personas infectadas por el VIH y no se puede hacer ninguna
pequeños (755). HHV-6 también produce un espectro de recomendación para el tratamiento.
enfermedades neurológicas, que incluyen encefalitis y convulsiones
febriles (756). Aunque el HHV-6 se ha descrito como una causa de
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
enfermedad en otros pacientes inmunocomprometidos, no se ha
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
identificado como un patógeno oportunista importante en pacientes Consulte las recomendaciones de tratamiento de CMV para el
infectados por el VIH. seguimiento y los eventos adversos. No se ha demostrado que
Tanto el HHV-6 como el VIH pueden infectar simultáneamente el HHV-6 y -7 estén asociados con IRIS.
mismo CD4+células en condiciones experimentales. Los estudios que
Manejo del fracaso del tratamiento
evalúan el efecto de la coinfección por HHV-6 en la replicación viral activa
del VIH in vitro han arrojado resultados contradictorios, y algunas Se han descrito mutaciones que confieren resistencia de
investigaciones documentan una mayor replicación del VIH (757), HHV-6 a ganciclovir, cidofovir y foscarnet.763). Teóricamente, los
mientras que otros informaron inhibición de la replicación del VIH (758). fracasos del tratamiento podrían controlarse cambiando las
Los estudios in vivo han sugerido un posible papel de la coinfección por clases de medicamentos antivirales (p. ej., cambiando de
HHV-6 en la progresión de la enfermedad por VIH.759,760), pero esto ganciclovir a foscarnet), pero faltan datos por completo.(III).
sigue sin confirmarse.
64 MMWR 10 de abril de 2009
Prevención de la recurrencia pustulación y costras. Las costras suelen persistir durante 2 a 3 semanas
y la diseminación cutánea puede llegar al 25% al 50%. Alrededor del 20%
No existen datos sobre la prevención de la reactivación de HHV-6 o
al 30% de los pacientes infectados por el VIH tienen uno o más episodios
HHV-7 a partir de la latencia en pacientes infectados por el VIH. No se
posteriores de herpes zoster, que pueden involucrar los mismos o
recomienda el uso de medicamentos antivirales para esta indicación.(III).
diferentes dermatomas. La probabilidad de recurrencia del herpes zoster
Consideraciones especiales durante el embarazo dentro de 1 año del episodio índice es de aproximadamente 10% (
Dada la epidemiología de la infección por HHV-6, se espera que la 767,769). Aproximadamente entre el 10 % y el 15 % de los pacientes
infección sintomática y las indicaciones de tratamiento durante el seropositivos para el VIH notifican neuralgia posherpética (NPH) como
embarazo sean raras. Ver consideraciones especiales para CMV para una una complicación después del herpes zoster.767,770).
discusión de las preocupaciones sobre el uso de ganciclovir y foscarnet La mayoría de las complicaciones relacionadas con el herpes zoster,
en el embarazo. No está indicado el tratamiento del HHV-7 durante el incluida la diseminación del herpes zoster, ocurren en pacientes con CD4
embarazo. +recuentos de <200 células/µL (771). El SNC es el principal órgano diana
de la diseminación del herpes zóster en pacientes coinfectados por el
Enfermedades por el virus de la varicela-zóster
VIH. Varios síndromes neurológicos relacionados con VZV ocurren en
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome para VZV(III).Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna contra
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) la varicela(III).
No se han informado riesgos específicos entre las mujeres infectadas
Para conocer las recomendaciones de monitoreo y eventos adversos
por el VIH con varicela durante el embarazo. Para las mujeres
relacionados con los medicamentos contra el herpesvirus, consulte las secciones
seronegativas al VIH con varicela, el riesgo de transmitir el VVZ al bebé y
anteriores sobre HSV y CMV. Los proveedores deben ser conscientes del aumento de
provocar el síndrome de varicela congénita es del 0,4 % cuando la
la incidencia de herpes zóster después del inicio del TAR. Dichos episodios deben
infección ocurre a las 12 semanas de gestación o antes, del 2,2 % con
tratarse como otros episodios de herpes zoster.
infección entre las 13 y las 20 semanas, y es insignificante después de las
La reconstitución inmunitaria después del inicio del TAR podría estar
20 semanas. semanas (785). Se debe asesorar a las mujeres con varicela
asociada con una mayor frecuencia de reactivación del VZV (782,783).
durante la primera mitad del embarazo sobre los riesgos y se les debe
Entre 4 y 16 semanas después de comenzar el TAR, el riesgo de herpes
ofrecer una vigilancia ecográfica detallada para detectar hallazgos
zoster aumenta de dos a cuatro veces desde el inicio. Durante los 6
indicativos del síndrome de varicela congénita fetal.(785). La
meses posteriores al inicio del TAR combinado, la incidencia de herpes
administración de inmunoglobulina contra la varicela-zoster no altera el
zóster supera los 90 episodios por 1.000 años-persona. El porcentaje de
riesgo de síndrome de varicela congénita. Los bebés nacidos de mujeres
CD8+Los linfocitos al inicio del estudio y la magnitud de su aumento un
que tienen varicela desde 5 días antes hasta 2 días después del parto
mes después del inicio de la terapia con medicamentos están
deben recibir VariZIG para reducir la gravedad y la mortalidad de la
fuertemente asociados con un mayor riesgo de herpes zoster. La
varicela neonatal adquirida durante la viremia materna.(AIII) (783).
presentación clínica y la evolución natural del herpes zóster en el
contexto de la reconstitución inmunitaria no difieren de las observadas
El aciclovir o valaciclovir por vía oral son los tratamientos
terapia o si tienen una apariencia atípica (p. ej., verrugosa). Se debe zoster durante el embarazo. El tratamiento recomendado para el herpes
obtener un cultivo viral y, si se aísla el VZV, se deben realizar pruebas de zóster no complicado en mujeres embarazadas infectadas por el VIH es
susceptibilidad para establecer la susceptibilidad o resistencia a los aciclovir o valaciclovir por vía oral.(BIII).
Sin embargo, incluso antes del uso generalizado de ART, la Tratamiento de la enfermedad
incidencia había disminuido, quizás debido al uso de ganciclovir, Aunque el ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir tienen actividad in
foscarnet y cidofovir para el tratamiento de la enfermedad por CMV. vitro contra el HHV-8, y los estudios limitados indican que estos
Estos agentes inhiben la replicación de HHV-8 in vitro, (789,790, 803) agentes podrían estar asociados con una reducción de la progresión
y los estudios observacionales indican que los pacientes que reciben de la enfermedad de KS o la regresión de la lesión, se necesitan
ganciclovir o foscarnet (pero no aciclovir) desarrollan KS a una tasa estudios más amplios y definitivos para determinar si la terapia
reducida (710,791–793). La incidencia de KS ha disminuido después antiviral tiene un papel útil. en el manejo de enfermedades
de la introducción de IP y HAART (794). PEL y MCD siguen siendo asociadas al HHV-8. La regresión del SK se ha documentado después
raros (795). de la terapia con ganciclovir o foscarnet (801–803), aunque un
KS y PEL se describen con mayor frecuencia entre las personas estudio indicó que el cidofovir era ineficaz (804). Sin embargo, se
infectadas por el VIH con inmunosupresión más avanzada (CD4+ recomienda el uso de ganciclovir IV o valganciclovir oral en el
recuentos de <200 células/µL), aunque pueden ocurrir en cualquier tratamiento de la ECM.(BII) (805) y podría ser una terapia
CD4+contar. Los episodios de MCD pueden presentarse en cualquier complementaria útil en el tratamiento de PEL(BII)(806,807). Se debe
CD4+contar. administrar TAR altamente activo que suprime la replicación del VIH
Manifestaciones clínicas a todas las personas infectadas por el VIH con KS, PEL o MCD(BII),
aunque existe evidencia insuficiente para apoyar el uso de un
La mayoría de las personas con infección crónica por HHV-8 son
régimen HAART sobre otro. Se debe considerar la quimioterapia, en
asintomáticas (796). La adquisición de HHV-8 se ha asociado con un
combinación con ART, para pacientes con PEL o KS visceral(BII)y
síndrome de infección primaria que consiste en fiebre, erupción cutánea,
podría ser una terapia adyuvante útil en personas con KS cutáneo
linfadenopatía, insuficiencia de la médula ósea y progresión rápida
ampliamente diseminado (CII). Rituximab también parece ser una
ocasional a KS.797,798). La MCD se manifiesta con adenopatía
alternativa eficaz a la terapia antiviral en el tratamiento de la MCD(
generalizada y fiebre y puede progresar a falla multiorgánica (795). Los
BII)(808).
síntomas del KS varían ampliamente, pero la mayoría de las personas
tienen lesiones cutáneas induradas, violáceas e indoloras. Las lesiones Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
intraorales son comunes y puede ocurrir diseminación visceral, en inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
ocasiones sin presencia de lesiones cutáneas. Otras manifestaciones de
Se ha informado IRIS fatal en personas que inician TAR con KS
la infección por HHV-8 están fuera del alcance de este informe. La
y MCD preexistentes. Se desconoce la frecuencia del SRI
infección asintomática por HHV-8 a menudo se asocia con la excreción de
asociado al HHV-8, pero la supresión de la replicación del VIH y
HHV-8 en la saliva y la excreción ocasional en las secreciones genitales.
la reconstitución inmunitaria son componentes clave del
796,799,800); la excreción viral podría resultar en la transmisión del tratamiento y el inicio del TAR no debe retrasarse.
HHV-8 a parejas no infectadas.
Prevención de la recurrencia
Diagnóstico
La supresión efectiva de la replicación del VIH con TAR entre los
Las pruebas de rutina para HHV-8 mediante PCR o pruebas serológicas
pacientes infectados por el VIH con KS podría prevenir la progresión
para anticuerpos contra HHV-8 no están indicadas para personas
del KS o la aparición de nuevas lesiones y debe considerarse para
infectadas por el VIH. El uso de PCR para cuantificar HHV-8 en la sangre
todas las personas con evidencia de KS activo(BII).También se
periférica es útil en el diagnóstico y tratamiento de personas con MCD (
recomienda la supresión de la replicación del VIH para personas con
788). MCD(BII) y aquellos con trastornos linfoproliferativos malignos.
Prevención de la exposición
Consideraciones especiales durante el embarazo
No existen recomendaciones relacionadas con la prevención de la
La seroprevalencia de la infección por HHV-8 entre las mujeres
exposición al HHV-8.
embarazadas infectadas por el VIH varía según el área geográfica, desde el 1,7
Prevención de enfermedades
% entre las nacidas en EE. UU. y el 3,6 % entre las mujeres nacidas en Haití en
la ciudad de Nueva York hasta el 11,6 % entre las mujeres embarazadas de
A pesar de la evidencia observacional que respalda el papel de la
otras cuatro ciudades de EE. UU. (809). El embarazo no parece afectar la
terapia anti-HHV-8 en la prevención del desarrollo de KS, la toxicidad
prevalencia de anticuerpos contra el HHV-8 o los niveles de anticuerpos (84),
de la terapia anti-HHV-8 actual supera los beneficios potenciales de
aunque los niveles de ADN del HHV-8 en la sangre periférica pueden aumentar
la administración(III).
al final del embarazo (810). La seropositividad al HHV-8 no parece influir en el
resultado del embarazo. La detección de rutina para HHV-8 por PCR o
serología no está indicada para
68 MMWR 10 de abril de 2009
mujeres embarazadas infectadas por el VIH(DII).Los modelos in vitro sugieren vincular los registros de cáncer basados en la población con los
que la gonadotropina coriónica humana beta induce la regresión de los registros de VIH/SIDA (840–843). En África, los hallazgos han variado (844
tumores de KS, pero los informes clínicos sobre la incidencia y la evolución ), pero el único estudio africano con un diseño prospectivo basado en
natural del KS en el embarazo son contradictorios.811–814). registros informó un aumento sustancial del riesgo de cáncer de cuello
El diagnóstico de KS u otras neoplasias asociadas con HHV-8 en el uterino en mujeres con VIH/SIDA, y el cáncer de cuello uterino
embarazo debe ser el mismo que en mujeres no embarazadas. Las representó el 10 % de todos los tumores detectados (845). Además, la
recomendaciones para el tratamiento de las neoplasias malignas seropositividad al VIH se asocia con una alta prevalencia de infección por
HHV-8 están más allá del alcance de estas pautas. El tratamiento VPH, neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de bajo grado y el precursor
debe realizarse en consulta con un especialista. del cáncer de cuello uterino, CIN 3 (846–865). Entre las mujeres
La transmisión perinatal del HHV-8 puede ocurrir con poca frecuencia. infectadas por el VIH, las tasas de VPH oncogénico y CIN de alto grado
La evidencia que respalda la transmisión vertical durante el embarazo o aumentan con la disminución de CD4+recuento y niveles más altos de
el período intraparto incluye casos de KS que ocurren en el bebé poco ARN del VIH (858,860,866–876).
después del nacimiento (815,816), mayor riesgo de transmisión con Otros cánceres causados por la infección por VPH oncogénico
títulos de anticuerpos maternos más altos (y por inferencia niveles incluyen la mayoría de los cánceres anales y un subconjunto de tumores
maternos más altos de HHV-8) (817), y detección de cepas similares de de la vulva, la vagina, el pene, la cavidad oral y la orofaringe.836,877).
ADN de HHV-8 mediante PCR en muestras extraídas al nacer de madres HPV16 es el tipo presente en la mayoría de estos cánceres no cervicales
seropositivas para HHV-8 y sus hijos (818). Los datos indican un aumento positivos para HPV. Al igual que con el cáncer de cuello uterino, la
de la mortalidad hasta los 24 meses de edad entre los lactantes incidencia de cáncer anal y otros tumores asociados con el VPH es
infectados por el VIH nacidos de madres seropositivas para el HHV-8 en sustancialmente mayor en pacientes con VIH/SIDA que en la población
comparación con madres seronegativas para el HHV-8 (815–817,819–824 general.841,842,878). Además, la neoplasia intraepitelial anal (NIA) de
), pero estos estudios no pudieron explicar por completo otros factores alto grado, la probable lesión precursora del cáncer anal, es más común
de confusión que afectan a los lactantes infectados por el VIH. La mayoría en adultos seropositivos para el VIH que en adultos seronegativos para el
de los estudios documentan una tasa sustancialmente más alta de VIH.879–883) al igual que las verrugas anales y genitales y, en las
seropositividad al HHV-8 entre los niños nacidos de mujeres con mujeres, la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y la neoplasia
anticuerpos contra el HHV-8 positivos en comparación con las mujeres intraepitelial vaginal (VAIN) (884–886).
sin anticuerpos contra el HHV-8 (819–824). Aunque ART ha alterado la historia natural del VIH, su efecto sobre el VPH y
la neoplasia asociada al VPH es menos claro. Ciertos estudios han encontrado
Enfermedad del Virus del Papiloma Humano
una persistencia/progresión reducida de la neoplasia intralepitelial cervical
Epidemiología (NIC) con el uso de TRA. Por el contrario, la mayoría de los estudios no han
informado una persistencia/progresión reducida de la neoplasia intraepitelial
Virus del papiloma humano (VPH), un virus de ADN de transmisión
anal (AIN) de alto grado (AIN 2 o AIN 3) entre los hombres que usan ART (
sexual común (825–830), es la causa más frecuente de cáncer de cuello
882,892–894), y la mayoría de los estudios de incidencia de cáncer no han
uterino (831–833). Sin embargo, la mayoría de las infecciones por VPH se
podido documentar disminuciones en la incidencia de cáncer de cuello uterino
resuelven o se vuelven latentes e indetectables (828,834,835), mientras
o anal desde la introducción generalizada del TAR (882,892,894–899). De
que para la tumorigénesis se requiere una infección persistente con un
manera similar, la incidencia de neoplasia vulvar de alto grado no se redujo
tipo de VPH oncogénico. De más de 100 tipos de VPH, más de 40 pueden
con el uso de TRA (884), a pesar de que las tasas de lesiones vulvares de bajo
infectar el cuello uterino y al menos 13 de estos se consideran tipos
grado y verrugas anales o genitales disminuyeron con el TRA (884,900). No
oncogénicos, incluidos los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
está claro si el TAR tiene un efecto sobre las verrugas entre las personas
y 66 (836). El VPH16 solo representa aproximadamente el 50 % de los
infectadas por el VIH (884.888.900). Dado que el TAR tiene un efecto limitado o
cánceres de cuello uterino en la población general y el VPH18 otro 10 %–
nulo sobre los cánceres asociados con el VPH, y que las personas seropositivas
15 %, mientras que los otros tipos de VPH oncogénicos representan cada
para el VIH viven más tiempo, las mujeres y los hombres seropositivos para el
uno individualmente menos del 5 % de los tumores.832,837). Los tipos de
VIH entrarán cada vez más en la mediana edad, cuando la incidencia de cáncer
VPH 6 y 11 causan el 90% de las verrugas genitales (838).
de cuello uterino y otros cánceres asociados con el VPH generalmente
aumenta (901–903). Es posible que aumenten en el futuro las tasas de cáncer
El cáncer de cuello uterino es la segunda causa más común de cáncer
asociado con el VPH entre estos pacientes, particularmente para los cánceres
en las mujeres en todo el mundo, con una incidencia casi dos veces
para los que no se dispone de exámenes de detección de rutina, como el
mayor en los países en desarrollo que en los países industrializados.839).
cáncer anal. Está justificado un control continuo y cuidadoso de las tasas de
En los Estados Unidos y Europa Occidental, las mujeres con VIH/SIDA
cáncer en pacientes con VIH durante la era de la terapia antirretroviral
tienen tasas de cáncer de cuello uterino varias veces más altas en
altamente agresiva (HAART, por sus siglas en inglés).
comparación con la población general, según estudios
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 69
Las verrugas (condiloma acuminado) suelen ser crecimientos prevención del cáncer de cuello uterino.
No hay síntomas característicos asociados con CIN. Estas lesiones Consulte la sección sobre prevención del cáncer anal.
No hay síntomas característicos asociados con VAIN, VIN y AIN. Estas VIH deben derivarse para una colposcopia si su prueba de Papanicolaou
lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden manifestarse con cervical se interpreta como ASC US, ASC-H (o células glandulares atípicas
sangrado o picazón, y las lesiones externas pueden ser visibles o [ACG]), lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) o lesiones
palpables. De manera similar, los cánceres de células escamosas en estos intraepiteliales escamosas de alto grado. (HSIL) (368.904.905). La prueba de
sitios también pueden ser asintomáticos o pueden manifestarse con VPH se puede utilizar en el tratamiento de mujeres VIH seronegativas con
sangrado, dolor o una masa visible/palpable. diagnóstico citológico de ASC-US. “Esta práctica ha sido recomendada para un
uso similar en mujeres seropositivas al VIH en las pautas de la Sociedad
Diagnóstico
Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) (906), pero en la
Verrugas genitales, anales y orales actualidad, no hay suficientes datos disponibles para respaldar esta práctica. A
diferencia de las mujeres seronegativas al VIH, no existen recomendaciones
El diagnóstico de verrugas genitales y orales se realiza mediante inspección
para el uso de la prueba del VPH para el triaje de mujeres seropositivas para el
visual y puede confirmarse mediante biopsia, aunque la biopsia solo es
VIH mayores de 30 años con citología cervical normal (p. ej., para pruebas de
necesaria en determinadas circunstancias (p. ej., si el diagnóstico es incierto,
Papanicolaou con menos o más frecuencia basadas en una prueba de captura
las lesiones no responden al tratamiento estándar, la enfermedad empeora
híbrida) o en el seguimiento de la NIC después del tratamiento . No hay
durante el tratamiento, o las verrugas están pigmentadas, induradas, fijas,
recomendaciones disponibles para la prueba de VPH de muestras anales u
sangrantes o ulceradas). No hay datos que respalden el uso de las pruebas de
otras muestras no cervicales.
VPH en el diagnóstico o tratamiento de rutina de las verrugas orales o
genitales visibles (529).
Prevención de la exposición
CIN, VIN y cánceres de células escamosas
El uso constante y correcto de condones masculinos de látex se ha asociado
La misma citología (Papanicolaou o prueba de Papanicolaou) y técnicas
con una reducción del 72 % en el riesgo de contraer la infección genital por
colposcópicas utilizadas para detectar NIC entre mujeres seronegativas
VPH entre mujeres universitarias sexualmente activas (907). La evidencia
para el VIH deben usarse en pacientes seropositivas para el VIH (904). Los
confirma que el uso de condones podría reducir el riesgo de enfermedades
médicos deben conocer dichos términos de citología e histología (Tabla
asociadas con el VPH, incluidas las verrugas, el cáncer de cuello uterino y la
11). Todos los genitales y el canal anal deben inspeccionarse
NIC en las mujeres (908,909). Hay menos datos disponibles sobre la
cuidadosamente en busca de signos visuales de verrugas, neoplasia
prevención de la infección por VPH y las condiciones asociadas al VPH entre
intraepitelial o cáncer invasivo. Citología cervical, histolo-
pacientes seropositivos para el VIH. Los estudios de laboratorio han indicado
70 MMWR 10 de abril de 2009
que los condones de látex proporcionan una barrera suficiente para Se recomienda la biopsia dirigida para mujeres VIH seropositivas con
evitar el paso de partículas del tamaño del VPH (908,910). Si bien es informes citológicos de “células escamosas atípicas, no se puede excluir
posible que los condones no eviten la transmisión del VPH de la piel fuera SIL de alto grado” (ASC-H),(BII),LSIL(TODO),HSIL (AII),o carcinoma de
del área de cobertura del condón, deben ser utilizados por pacientes células escamosas(TODO)(529). La prueba de VPH se puede utilizar en el
seropositivos al VIH sexualmente activos para reducir el riesgo de tratamiento de mujeres VIH seronegativas con diagnóstico citológico de
transmisión o adquisición de infecciones de transmisión sexual.(AII). ASC-US. Esto se ha recomendado para un uso similar en mujeres
Una vacuna dirigida contra HPV16 y HPV18 (los dos tipos de HPV seropositivas al VIH en las directrices recientes de la ASCCP (904). Sin
responsables del 60%–70% de los cánceres de cuello uterino) y HPV6 y HPV11 embargo, los datos publicados son limitados, contradictorios e
(que causan la mayoría de las verrugas anogenitales) fue autorizada y insuficientes para respaldar el uso de la prueba de ADN del VPH en la
recomendada para su uso en 2006 (911,912). Esta vacuna tetravalente contra clasificación de ASC-US entre mujeres seropositivas para el VIH. (DIII). Un
el VPH fue eficaz para prevenir la infección por VPH y la NIC de alto grado plan prudente es realizar una colposcopia de rutina para mujeres
asociada con tipos de VPH relacionados con la vacuna entre mujeres jóvenes seropositivas para VIH con ASC-US(III).
seronegativas al VIH (913–916). Una segunda vacuna dirigida a HPV16 y 18 ha Entre las mujeres con ASC-US en una prueba de Papanicolaou, si
tenido una eficacia similar. No hay datos disponibles sobre la seguridad, la no hay CIN confirmada por biopsia y el examen colposcópico fue
tolerabilidad, la inmunogenicidad o la eficacia en mujeres infectadas por el adecuado, se recomienda seguimiento con citología cervical en 12
VIH, y las recomendaciones específicas para las mujeres seropositivas al VIH meses (BIII),con remisión a colposcopia si se obtienen resultados de
están a la espera de los datos de los estudios en curso. Sin embargo, dada la ASC-US o superiores. Después de dos resultados negativos repetidos
seguridad de otras vacunas no infecciosas en pacientes seropositivos para el para lesión intraepitelial o malignidad, una mujer afectada puede
VIH, la vacuna contra el VPH no está absolutamente contraindicada en volver a la prueba citológica anual de rutina(AII).Se deben seguir las
mujeres seropositivas para el VIH y puede usarse en circunstancias en las que pautas de ASCCP si el examen colposcópico no es adecuado o
el médico crea que se puede obtener un beneficio clínico. La vacuna contra el cuando se encuentra CIN.
VPH no ha demostrado un beneficio terapéutico para tratar las lesiones Si no se identifica ninguna lesión CIN 2 o 3 en la colposcopia entre
relacionadas con el VPH existentes en mujeres seropositivas o seronegativas mujeres con ASC-H, y una revisión de los resultados confirma la
para el VIH, y las mujeres que ya han adquirido una infección de transmisión lectura de ASC-H, se recomienda un seguimiento citológico a los 6 y
sexual (p. ej., la infección por el VIH) probablemente tengan más 12 meses.(III).Las mujeres con ASC-US o mayor en la citología
probabilidades de haber adquirido otras. (p.ej, infecciones con varios tipos de repetida deben remitirse nuevamente para una colposcopia
VPH). Ningún estudio publicado respalda el uso de la vacuna contra el VPH repetida. (BI).
para prevenir la infección por VPH y las lesiones asociadas del ano, el pene o la Para las mujeres referidas a una colposcopia por LSIL, si la
cavidad oral; la vacuna no está aprobada actualmente para su uso en hombres colposcopia es satisfactoria (se puede visualizar toda la unión
en los Estados Unidos. Al igual que en las mujeres seropositivas al VIH, no se escamocolumnar con el colposcopio) y no se identifica ninguna
dispone de datos sobre la seguridad o la eficacia de la vacuna contra el VPH en lesión o NIC, se recomienda un seguimiento con pruebas citológicas
los hombres seropositivos al VIH. repetidas a los 6 y 12 meses.(BII).Se deben seguir las pautas de
ASCCP si la colposcopia no es satisfactoria o si se encuentra CIN.
Un resultado citológico de HSIL identifica a una mujer con alto riesgo
Prevención de enfermedades
de CIN de alto grado o cáncer de cuello uterino invasivo. Una escisión
Prevención del cáncer de cuello uterino electroquirúrgica con asa inmediata o colposcopia con evaluación
endocervical es un método aceptable para el manejo de mujeres con
Consulte las pautas para el uso de citología y biopsia para diagnosticar
HSIL(BII).Se deben seguir las pautas de la ASCCP si la colposcopia es
NIC. Consulte también la sección sobre el tratamiento de la NIC.
satisfactoria y no se identifica ninguna lesión o solo se identifica NIC 1, o
Después de obtener un historial médico completo, incluido el historial de
si la colposcopia no es satisfactoria o se encuentra NIC 2 o 3.
enfermedad cervical anterior, las mujeres seropositivas al VIH deben
someterse a un examen pélvico y una prueba de Papanicolaou. La prueba de
AGC en citología se asocia con un mayor riesgo de CIN y neoplasia
Papanicolaou debe realizarse dos veces durante el primer año después del
glandular que ASC-US o LSIL. El sistema Bethesda ha clasificado las
diagnóstico de la infección por VIH y, si los resultados son normales,
AGC en tres categorías: AGC, ya sea células endocervicales,
anualmente a partir de entonces. (AII).Si los resultados de la prueba de
endometriales o glandulares no especificadas ("AGC NOS"); AGC, ya
Papanicolaou son anormales, se debe brindar atención de acuerdo con las
sean células endocervicales o glandulares, favorecen la neoplasia
Pautas para el manejo de mujeres con pruebas de detección de cáncer de
(“AGC favorecen la neoplasia”); y adenocarcinoma endocervical in
cuello uterino anormales de ASCCP (904).
situ (AIS). Se recomienda la colposcopia con muestreo endocervical
Independientemente de CD4+recuento, carga viral del VIH en
para todas las subcategorías de AGC y AIS(AII).Se recomienda el
plasma o estado de tratamiento antirretroviral, colposcopia y
muestreo endometrial en
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 71
junto con colposcopia y muestreo endocervical en mujeres estrategias preventivas útiles. Sin embargo, se deben implementar
de 35 años de edad y mayores(BII).Se deben seguir las estudios de programas de detección y tratamiento para AIN 2 o 3 antes
pautas de ASCCP para mujeres menores de 35 años y para la de que se puedan hacer recomendaciones definitivas para la detección
evaluación posterior de AGC. de citología anal. No existen recomendaciones nacionales para la
Para las mujeres con “AGC a favor de la neoplasia” o AIS, aquellas detección sistemática del cáncer anal (529). Hasta ese momento, ciertos
con colposcopia normal deben someterse a un procedimiento de especialistas recomiendan un tacto rectal anual como un procedimiento
escisión de diagnóstico (p. ej., escisión con bisturí frío, escisión importante para detectar masas a la palpación que podrían ser cáncer
electroquirúrgica con asa)(BII).Si la colposcopia inicial es normal en anal.(BIII)(924). Además, ciertos especialistas recomiendan el examen
una mujer con “AGC NOS”, se recomienda repetir la citología a citológico anal para hombres y mujeres seropositivos para el VIH.(III).Si
intervalos de 4 a 6 meses hasta que se obtengan cuatro pruebas se realiza citología anal e indica ASC-US o ASC-H, LSIL o HSIL(BIII), luego
consecutivas negativas para neoplasia intraepitelial antes de volver a debe ser seguida por una anoscopia de alta resolución (HRA). Se debe
la prueba citológica de rutina.(BIII).Si se obtiene una citología realizar una biopsia de las lesiones visibles para determinar el nivel de los
anormal, incluido ASC, en la citología de seguimiento, se recomienda cambios histológicos y descartar un cáncer invasivo.(BIII).Consulte la
repetir el examen colposcópico o derivar a un especialista.(BIII). sección sobre tratamiento para obtener detalles sobre el tratamiento de
la NIA.
Prevención del cáncer de vagina y de vulva
De acuerdo con las recomendaciones para las mujeres seronegativas Prevención de otros cánceres asociados con el VPH
para el VIH, no se recomienda la detección rutinaria de cáncer de vagina entre hombres y mujeres seropositivos para el VIH
en mujeres seropositivas para el VIH después de una histerectomía por Otros tipos de cáncer que se han asociado con la infección por VPH
una enfermedad benigna, pero las mujeres con antecedentes de CIN de entre hombres y mujeres seropositivos para el VIH incluyen el cáncer de
alto grado o cáncer de cuello uterino invasivo tienen un mayor riesgo y pene y de células escamosas de la orofaringe (841.897.925). Las opciones
deben seguido de una prueba de Papanicolaou regular del manguito de prevención para estos cánceres no están claras. La circuncisión podría
vaginal(III) (917,918). Para pacientes con pruebas de Papanicolaou reducir el riesgo de cáncer de pene como se documenta en un estudio (
anormales del manguito vaginal sin anomalías colposcópicas vaginales 926); sin embargo, los beneficios de la circuncisión para prevenir la
visibles, se recomienda la colposcopia vaginal y el uso de yodo de Lugol infección por VPH y el cáncer de pene no se han estudiado en un ensayo
para teñir la vagina.(III).La colposcopia vaginal también está indicada en clínico aleatorizado o entre hombres seropositivos para el VIH. No
presencia de lesiones cervicales y vulvares concomitantes (919,920). La existen recomendaciones nacionales para la detección de cáncer de
clasificación de VAIN es paralela a la del cuello uterino (es decir, VAIN 1, orofaringe o pene o lesiones precancerosas entre las personas con
VAIN 2 y VAIN 3). infección por VIH.
No hay ningún procedimiento de detección disponible para el cáncer
Tratamiento de lesiones genitales y anales
de vulva. Sin embargo, para las mujeres seropositivas para el VIH con
asociadas al VPH
antecedentes de cáncer de cuello uterino o VAIN/cáncer, se debe
recomendar una inspección de la vulva con o sin colposcopia como parte Tratamiento de verrugas genitales y orales
de su seguimiento regular.(III).El diagnóstico de VIN/cáncer debe
Hay tratamientos disponibles para las verrugas genitales, pero ninguno es
confirmarse con una biopsia(AII).Por lo general, se realiza una biopsia en
uniformemente efectivo (529). Ningún tratamiento único ha demostrado ser
cuña con anestesia local.
superior a otro, y ningún tratamiento único es ideal para todos los pacientes o
Prevención del cáncer anal todas las verrugas. Las recurrencias son comunes independientemente de la
modalidad (927). Los datos sobre la respuesta de los pacientes seropositivos al
AIN de alto grado (AIN 2 o 3) tiene el potencial de progresar a cáncer
VIH a los tratamientos disponibles para las verrugas genitales son limitados.
anal invasivo (921,922). La evidencia de múltiples estudios demuestra
En ausencia de datos específicos para la población seropositiva al VIH, se
que los HSH seropositivos al VIH y las mujeres seropositivas al VIH tienen
deben seguir las pautas para el tratamiento de las ETS para pacientes
un mayor riesgo de AIN 2 o 3 y un mayor riesgo de cáncer anal en
seronegativos al VIH (529). Los datos son insuficientes para recomendar una
comparación con la población general. La incidencia del cáncer anal no
sola modalidad de tratamiento para todos los pacientes, y es posible que se
ha disminuido desde la introducción generalizada del TAR (899). Esta
requiera más de una opción de tratamiento para las lesiones refractarias o
evidencia y un análisis de costo-efectividad que proyectan que la
recurrentes entre los pacientes con infección por VIH.
detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas anales
detectadas mediante pruebas de Papanicolaou brindan beneficios
Los tratamientos aplicados por el paciente generalmente se recomiendan
clínicos comparables a otras medidas de prevención de la IO para
para las verrugas externas no complicadas que el paciente puede identificar
personas seropositivas para el VIH (923), el tamizaje de citología anal de
fácilmente y consisten en las siguientes opciones:
HSH VIH seropositivos y de mujeres podría ser
72 MMWR 10 de abril de 2009
La podofilotoxina (p. ej., podofilox [solución o gel al 0,5 %]) es un fármaco descritos anteriormente son ineficaces. En estudios limitados y no
antimitótico que debe aplicarse tópicamente a las verrugas dos veces al día controlados, la aplicación tópica de cidofovir ha informado actividad
durante 3 días, seguido de 4 días sin tratamiento. El tratamiento se puede contra las verrugas genitales.(III)(933,934). Ninguna formulación tópica
repetir semanalmente hasta por cuatro ciclos.(BIII).La eficacia es del 40% al está disponible comercialmente. El interferón intralesional se ha utilizado
60% en sujetos inmunocompetentes (928,929). para el tratamiento de las verrugas genitales, pero debido al costo, la
El imiquimod (crema al 5 %) es un inductor de citoquinas tópico que administración difícil y la posibilidad de efectos secundarios sistémicos
genera una respuesta inflamatoria en el sitio de la verruga. Los pacientes (es decir, fiebre, fatiga, mialgias y leucopenia), no se recomienda como
deben aplicar la crema una vez al día a la hora de acostarse tres veces tratamiento de primera línea.(III).Entre las personas no infectadas por el
por semana durante un máximo de 16 semanas. El área de tratamiento VIH, la eficacia general del interferón en el tratamiento de las verrugas
debe lavarse con agua y jabón de 6 a 10 horas después de la aplicación.( genitales no es superior a otras terapias y no se ha estudiado
BII).La eficacia del imiquimod en personas inmunocompetentes es del 30 específicamente su eficacia entre las personas infectadas por el VIH.
al 70%; la respuesta global en personas seropositivas al VIH puede ser Las verrugas orales se pueden ubicar en varias superficies de la boca.
menor que en personas inmunocompetentes (930–932). En contraste con otras manifestaciones orales del VIH, se ha informado
una mayor prevalencia de verrugas orales en pacientes en TAR en los
Los tratamientos aplicados por el proveedor generalmente se recomiendan Estados Unidos y el Reino Unido (935,936). No existen ensayos aleatorios
para lesiones complejas o multicéntricas o aquellas lesiones inaccesibles a los del tratamiento de las verrugas orales. Los tratamientos incluyen escisión
tratamientos aplicados por el paciente. Estos incluyen verrugas intraanales y quirúrgica y crioterapia; algunas modalidades tópicas han tenido éxito (
vaginales. Las opciones se resumen de la siguiente manera: 937).
La crioterapia (nitrógeno líquido o criosonda) destruye las lesiones
Tratamiento de NIC y cáncer de cuello uterino
mediante citólisis inducida térmicamente. Debe aplicarse nitrógeno
líquido hasta que cada lesión esté completamente congelada y repetirse Las mujeres infectadas por el VIH con NIC deben ser manejadas
cada 1 o 2 semanas. Ciertos especialistas recomiendan dejar descongelar por un especialista. Las mujeres que se han sometido a una
la lesión y congelar una segunda vez en cada sesión(BIII). La eficacia de colposcopia satisfactoria con CIN 1 confirmada por biopsia
la crioterapia es del 60% al 80%. precedida por citología ASC-US, ASC-H o LSIL pueden ser seguidas
El ácido tricloroacético (TCA) o el ácido bicloroacético (BCA) (80%–90%) con evaluación citológica repetida a los 6 y 12 meses(BII). La
actúan como agentes cáusticos para matar el tejido de las verrugas. Los derivación a colposcopia está indicada si el seguimiento muestra ASC
proveedores deben aplicar una pequeña cantidad solo a las verrugas y dejar o mayor(AII).Después de dos pruebas de citología negativas
que se sequen, momento en el que se desarrolla un "glaseado" blanco. Si se consecutivas, se puede reanudar el examen citológico anual(TODO).
aplica una cantidad excesiva de ácido, se debe espolvorear el área tratada con Si la NIC 1 persiste durante al menos 2 años, es aceptable el
talco, bicarbonato de sodio o jabón líquido para eliminar el ácido que no seguimiento continuo o el tratamiento con escisión o ablación.(AI).
reaccionó. El tratamiento se puede repetir semanalmente durante 3-6 Se deben seguir las pautas de ASCCP si la colposcopia no es
semanas. (BIII).La eficacia esperada es del 60% al 80%. satisfactoria, la muestra endocervical contiene CIN o el paciente ha
Los tratamientos quirúrgicos (escisión con tijera tangencial, escisión con sido tratado previamente.(III)(938). Un procedimiento de escisión de
afeitado tangencial, curetaje, electrocirugía, electrocauterio, coagulación diagnóstico u observación con colposcopia y citología a intervalos de
infrarroja) se pueden usar para las verrugas genitales externas y anales. (BIII). 6 meses durante 1 año es aceptable para CIN 1, precedida por HSIL
También se puede usar la cirugía con láser, pero generalmente es más o AGC-NOS(BIII).Las mujeres con colposcopia satisfactoria y CIN de
costosa.(III).La eficacia de la extirpación quirúrgica puede acercarse al 100%, alto grado confirmada por biopsia pueden ser tratadas con ablación
dependiendo de la ubicación de las lesiones. (crioterapia, vaporización con láser, electrocauterio, diatermia y
La resina de podofilina es un extracto crudo que contiene coagulación en frío) o métodos de escisión (procedimiento de
podofilotoxina y otras citotoxinas e induce la necrosis de las verrugas escisión electroquirúrgica con asa [LEEP], conización con láser,
después de la aplicación tópica. Se prepara como una suspensión al conización con bisturí frío )(AI). En pacientes con NIC de alto grado
10-25% en tintura de benjuí. Se aplica a todas las lesiones por el recurrente, se recomiendan métodos de diagnóstico por escisión
proveedor (hasta 10 cm2del área de la piel) y luego se elimina lavando (AII). La histerectomía es aceptable para el tratamiento de la NIC de
unas horas más tarde. Las aplicaciones se pueden repetir semanalmente alto grado confirmada por biopsia recurrente/persistente(BII). Se
durante 3 a 6 semanas.(III).La eficacia es del 20% al 80%. Por lo general, deben seguir las pautas de ASCCP si la colposcopia no es
solo se aplica a las lesiones externas y se prefiere el uso de satisfactoria (938).
podofilotoxina sobre la resina de podofilina. Después del tratamiento de la NIC de alto grado, se recomienda el
Otros tratamientos pueden ser opciones, pero debido a los datos seguimiento con citología cervical o una combinación de citología cervical y
disponibles limitados, la administración difícil o los posibles efectos colposcopia a intervalos de 6 meses con al menos dos resultados citológicos
secundarios, estos tratamientos deben considerarse solo si los tratamientos de "negativo para lesión intraepitelial escamosa o malignidad".
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 73
aceptable(AI).Posteriormente se puede realizar una citología anual. seguro y bien tolerado en esta población en un estudio reciente
Cualquier ASC o mayor requiere colposcopia(AII). del AIDS Malignancy Consortium. No existen indicaciones para la
El cáncer de cuello uterino invasivo generalmente se trata con radioterapia para pacientes con AIN en ausencia de evidencia de
histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos o con cáncer invasivo(III).
radioterapia para la enfermedad avanzada. Si la biopsia de cono o la Los resultados de los estudios no indican que el tratamiento de la
escisión con asa revela cáncer de cuello uterino microinvasivo con NIA deba modificarse para los pacientes que reciben TAR. Por el
márgenes claros, se puede realizar una histerectomía simple. Una contrario, ninguna evidencia indica que el TAR deba instituirse o
alternativa para las mujeres con lesiones microinvasoras que desean modificarse con el fin de tratar la NIA(III).
preservar su fertilidad es el procedimiento quirúrgico local como LEEP o El tratamiento del cáncer anal debe individualizarse en consulta
biopsia en cono con un seguimiento cuidadoso. con un especialista.
una opción para algunos pacientes. Las recomendaciones óptimas de genitales porque cada uno de los tratamientos tiene toxicidad asociada y las
tratamiento para las mujeres seropositivas al VIH con cáncer de vulva recurrencias son comunes después del tratamiento. Los pacientes pueden ser
avanzado siguen sin estar claras. monitoreados mediante un examen físico en busca de evidencia de
De manera similar, el tratamiento de la VAIN se individualiza en recurrencia. La principal toxicidad de la podofiloxotina y la resina de podofilina
consulta con un especialista y depende de la condición médica del tópica es la irritación local de la piel. Además, si se aplica podofilina en un área
paciente y de la ubicación y extensión de la enfermedad. Se han utilizado de tratamiento grande, la absorción sistémica puede causar náuseas, vómitos
varios métodos desde la ablación local del tejido hasta una cirugía más y efectos en el SNC. La principal toxicidad del imiquimod es la inflamación en
extensa para tratar la VAIN. Las opciones de tratamiento incluyen 5- el sitio de aplicación. La principal toxicidad de la crioterapia es el dolor local.
fluorouracilo tópico, crema de imiquimod al 5%, vaporización láser con Los principales efectos secundarios del tratamiento quirúrgico de las verrugas
CO2láser y procedimientos de escisión con asas electroquirúrgicas o genitales son dolor local, sangrado e infección secundaria. Los principales
escisión con bisturí. En ocasiones, puede ser necesaria la vaginectomía eventos adversos asociados con la cauterización con ácido son dolor local e
total. La radioterapia es el tratamiento de elección para el cáncer de irritación o ulceración de la piel normal adyacente. El interferón intralesional
vagina. se puede asociar con toxicidades sistémicas del interferón, que incluyen
fiebre, fatiga, mialgia, malestar general, depresión y otros síntomas similares
Tratamiento de AIN y Cáncer Anal a los de la influenza. La coagulación infrarroja puede provocar sangrado y
Para AIN, no se han informado ensayos terapéuticos controlados formación de abscesos.
aleatorios y los datos son insuficientes para recomendar un enfoque
de tratamiento específico. Las decisiones de tratamiento se basan en Debido a que el riesgo de recurrencia de NIC y cáncer de cuello uterino
la evaluación del tamaño y la ubicación de la lesión y el grado de después de la terapia convencional aumenta entre las personas
histología. Los enfoques menos agresivos deben intentarse primero seropositivas para el VIH, se debe realizar un seguimiento de las
siempre que sea posible (III): por ejemplo, se han descrito varios pacientes después del tratamiento con exámenes citológicos frecuentes y
tratamientos diferentes, incluidos el 5-fluorouracilo tópico, la terapia exámenes colposcópicos de acuerdo con las pautas publicadas.(TODO)(
fotodinámica, la coagulación infrarroja, la crioterapia, la terapia con 853,946). El tratamiento de la NIC con modalidades de ablación y escisión
láser y la escisión quirúrgica, en pequeños estudios abiertos ( puede asociarse con varios eventos adversos, como dolor y malestar,
881,922,941–944). En un análisis retrospectivo, se ha demostrado hemorragia intraoperatoria, hemorragia posoperatoria, infección y
que la coagulación infrarroja tiene una eficacia moderada para tratar estenosis cervical.
la AIN 2 o 3 en pacientes seropositivos para el VIH(III)(943) y era
74 MMWR 10 de abril de 2009
Cada una de las modalidades de tratamiento para la NIA descritas sobre el enfoque del tratamiento, la extensión de la enfermedad y otros
anteriormente está asociada con eventos adversos, principalmente dolor, factores. Los pacientes con NIA pueden controlarse mediante citología
sangrado, ulceración y, en raras ocasiones, desarrollo de abscesos, fisuras o anal, anoscopia estándar, HRA y biopsia, según se indique. Los pacientes
fístulas. Los pacientes pueden ser monitoreados por eventos adversos con neoplasia intraepitelial perianal pueden controlarse mediante
utilizando los métodos descritos anteriormente. El tratamiento del cáncer anal inspección visual y biopsia, según se indique. Las recomendaciones para
se asocia con una alta tasa de morbilidad, incluso cuando el tratamiento es monitorear a los pacientes en busca de recurrencia del cáncer anal
exitoso. Los eventos adversos asociados con el tratamiento del cáncer anal después de completar la terapia son las mismas para las personas
incluyen efectos secundarios a corto plazo comúnmente asociados con la seropositivas y seronegativas para el VIH.
quimioterapia, como la neutropenia, y toxicidades a largo plazo asociadas con No existe indicación para la profilaxis secundaria (terapia de
la radioterapia, como la proctitis por radiación. mantenimiento crónico) con ninguna de las modalidades convencionales
No se ha descrito IRIS en asociación con infecciones por para prevenir la recurrencia de verrugas genitales, CIN o AIN.
VPH.
Consideraciones especiales durante el embarazo
Manejo del fracaso del tratamiento Las mujeres embarazadas infectadas por el VIH con verrugas genitales
El fracaso del tratamiento se define como la persistencia o recurrencia o neoplasia anogenital relacionada con el VPH son mejor manejadas por
de las lesiones después de la terapia adecuada. Para las verrugas un equipo interdisciplinario de especialistas (p. ej., obstetra/ginecólogo,
genitales persistentes o recurrentes, se debe considerar el retratamiento médico especialista en enfermedades infecciosas). El embarazo puede
con cualquiera de las modalidades descritas anteriormente, estar asociado con una mayor frecuencia y tasa de crecimiento de las
preferiblemente con una modalidad alternativa a la que fracasó verrugas genitales (950–952). La podofilina y el podofilox no deben
anteriormente.(III). Las verrugas genitales a menudo requieren más de usarse durante el embarazo.(EIII). El uso de podofilina se ha asociado
un ciclo de tratamiento. Una escisión o histerectomía de diagnóstico con un mayor riesgo de muerte fetal en varios modelos animales e
repetida es aceptable para mujeres con diagnóstico histológico o CIN 2 o informes de casos en humanos, pero no con anomalías congénitas. No se
3 recurrente o persistente(BII)(853). Son frecuentes la persistencia de las ha informado experiencia con imiquimod en el embarazo humano; por lo
lesiones y las recurrencias después del tratamiento de la NIA. No existen tanto, no se recomienda su uso en el embarazo (DIII). No se han
datos para guiar la elección del tratamiento para la recurrencia de NIA, observado anomalías entre los animales con uso durante la gestación.
pero se puede utilizar la modalidad terapéutica original o una diferente.
El tratamiento del cáncer anal que recurre después de la Se pueden usar otros tratamientos tópicos (p. ej., ácido
quimiorradiación estándar a menudo consiste en la resección bicloroacético y tricloroacético) y terapias ablativas (es decir, láser,
abdominoperineal del tumor. crioterapia y escisión) durante el embarazo.
La transmisión de los VPH 6 y 11 genitales a partir de las secreciones
Prevención de la recurrencia
vaginales durante el parto es el mecanismo presunto de la papilomatosis
Las mujeres seropositivas para el VIH tienen un alto riesgo de NIC laríngea recurrente de aparición temprana en los lactantes. Esta
recurrente después de la terapia, y los hombres y mujeres seropositivos condición es rara, pero es más común entre las mujeres que tienen
para el VIH tienen un riesgo alto de NIC recurrente. La prevención de la verrugas genitales en el momento del parto (953). No se sabe que el
recurrencia requiere un seguimiento cuidadoso de los pacientes después parto por cesárea prevenga esta afección en bebés y niños (950–952)
del tratamiento. Los pacientes deben ser monitoreados con exámenes (954). No está indicado ningún cambio en el manejo obstétrico para
citológicos de acuerdo con las guías publicadas y, cuando esté indicado, mujeres con infección por VPH a menos que haya condilomas extensos
examen colposcópico para detectar lesiones recurrentes.(AI)(923,947).En que puedan impedir el parto vaginal o causar sangrado extenso (955–958
un estudio de mujeres seropositivas al VIH tratadas por NIC de alto ).
grado, una dosis baja de 5-fluorouracilo intravaginal (es decir, 2 gramos Para la evaluación de la NIC, todas las mujeres embarazadas deben hacerse
dos veces por semana durante 6 meses) redujo el riesgo de recurrencia a una prueba de Papanicolaou en su visita prenatal inicial, a menos que se haya
corto plazo (948). Sin embargo, la experiencia clínica con esta terapia es obtenido un resultado de citología cervical normal en el último año (80). El
demasiado limitada para brindar una recomendación de uso y no se han muestreo con citocepillo se puede realizar durante el embarazo (959). Las
informado estudios de seguimiento para confirmar estas observaciones. mujeres embarazadas con resultados anormales de citología cervical deben
Un estudio documentó que las mujeres que reciben TAR son menos someterse a colposcopia y biopsia cervical de lesiones sospechosas de
propensas a tener NIC recurrente en comparación con las mujeres que enfermedad de alto grado o cáncer(BIII). El legrado endocervical es
no reciben tratamiento (949), pero el tratamiento de la NIC no debe inaceptable en mujeres embarazadas(EIII). Puede ocurrir un aumento del
considerarse una indicación de TAR. sangrado con la biopsia de cuello uterino durante el embarazo.
No existen pautas con respecto a la frecuencia de monitoreo después Las mujeres embarazadas con ASC-US pueden manejarse igual que las
de la terapia y los intervalos de monitoreo variarán dependiendo mujeres no embarazadas, con la excepción de que es aceptable
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 75
aplazar la colposcopia hasta al menos 6 semanas después del parto(III). asintomático en sus primeras etapas. Los pacientes con CHC avanzado
En ausencia de enfermedad invasiva, no se recomienda el tratamiento de pueden experimentar dolor abdominal, síntomas de insuficiencia
la NIC durante el embarazo. Se recomienda la reevaluación con citología hepática o ESLD, como se describió anteriormente, o síndromes
y colposcopia después de 6 semanas posparto. Las mujeres con CIN paraneoplásicos (p. ej., diarrea, hipoglucemia, fiebre).
pueden dar a luz por vía vaginal.
Diagnóstico
Las mujeres embarazadas con sospecha de cáncer de cuello uterino deben
ser remitidas a un oncólogo ginecológico para el diagnóstico definitivo, el Diagnóstico de infecciones y enfermedades con
tratamiento y la planificación del parto. El parto vaginal no se recomienda para pruebas serológicas
mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo.
Las personas infectadas por el VIH deben hacerse la prueba de
Se desconocen los efectos del tratamiento de la NIA en el embarazo. La
infección por VHB (789). Se deben realizar pruebas iniciales para el
mayoría de los expertos recomiendan diferir el diagnóstico y el tratamiento de
antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el anticuerpo central de
la NIA hasta después del parto, a menos que exista una fuerte sospecha clínica
la hepatitis B (anti-HBc total) y el anticuerpo de superficie de la hepatitis B
de cáncer anal.
(anti-HBs) porque estos identificarán a la mayoría de los pacientes con
Infección por el virus de la hepatitis B hepatitis B crónica o que necesitan vacunación para prevenir la infección.
Ciertos especialistas realizarían pruebas de HBsAg y anti-HBs
Epidemiología únicamente, excluyendo anti-HBc, ya que su presencia o ausencia no
El virus de la hepatitis B (VHB) es la principal causa de enfermedad suele afectar a la práctica clínica. La infección crónica por VHB se define
hepática crónica en todo el mundo (960,961). En países con baja como un HBsAg y anti-HBc positivo o un HBsAg positivo, nivel de ADN del
prevalencia de infección crónica endémica por VHB, el VHB se transmite VHB o antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) en dos ocasiones con al
principalmente a través del contacto sexual y el uso de drogas menos 6 meses de diferencia.
inyectables, mientras que las exposiciones perinatales y en la primera Los pacientes con infección crónica por VHB deben someterse a
infancia son responsables de la mayor parte de la transmisión del VHB en pruebas de HBeAg, anticuerpos contra HBeAg (anti-HBe) y ADN del VHB.
países con alta prevalencia. Aunque los factores de riesgo son similares, Hay varias pruebas disponibles para la detección del ADN del VHB; sin
el VHB se transmite de manera más eficiente que el VIH (960–962). Hasta embargo, los resultados no son intercambiables. Los laboratorios
el 90% de las personas infectadas por el VIH tienen al menos un informan copias/ml o unidades internacionales (UI/ml). Este último se
marcador sérico de exposición previa al VHB (963,964), y basa en un estándar de la OMS y tiene una mayor reproducibilidad entre
aproximadamente el 10% tiene evidencia de hepatitis B crónica (965–967 laboratorios. Los niveles de ADN del VHB suelen ser altos en la infección
). Se han identificado varios genotipos de HBV (A–H) y están distribuidos crónica. Los pacientes con infección crónica positiva para HBeAg tienden
geográficamente. El genotipo A es el más común entre los pacientes de a tener niveles más altos de replicación del virus que aquellos con
los Estados Unidos y Europa Occidental. infección negativa para HBeAg (108–1010copias/mL de sangre en
comparación con 105–106copias/mL). Entre los adultos no infectados por
Manifestaciones clínicas
el VIH con monoinfección por VHB, los niveles elevados de ADN del VHB
La mayoría de los pacientes con infección aguda o crónica por predicen la progresión de la enfermedad hepática, el desarrollo de CHC y
VHB son asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos, como fatiga. respuestas más bajas a la terapia. Faltan datos que caractericen el valor
Cuando están presentes, los síntomas de infección aguda pueden predictivo en personas con coinfección por VIH/VHB.
incluir dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas, Algunos pacientes dan positivo para anti-HBc solo, lo que podría
vómitos, fiebre y artralgias con o sin ictericia. significar un resultado falso positivo; exposición en el pasado con pérdida
El VHB crónico puede provocar hepatitis leve, moderada o grave con el posterior de anti-HBs; o infección por VHB "oculta", que puede
desarrollo eventual de cirrosis e hipertensión portal. El examen físico confirmarse mediante la detección de ADN del VHB (968,969). Se
puede ser notable en busca de signos de cirrosis, como angiomas en desconoce el significado clínico del anti-HBc aislado (968–971). Los
araña, eritema palmar y signos de hipertensión portal, como pacientes infectados por el VIH tienen una mayor frecuencia de anti-HBc
esplenomegalia. Las manifestaciones extrahepáticas poco comunes aislado, en particular aquellos pacientes con infección subyacente por el
incluyen poliarteritis nodosa, glomerulonefritis y vasculitis. Sin una virus de la hepatitis C (VHC) (972). La prevalencia del ADN del VHB en
prueba de laboratorio adecuada, la infección por VHB puede no ser pacientes infectados por el VIH con anti-HBc aislado oscila entre el 1% y
clínicamente aparente hasta el inicio de la enfermedad hepática en etapa el 45% (973,974), y la mayoría tiene niveles bajos. Ciertos especialistas
terminal (ESLD, por sus siglas en inglés), que se manifiesta como recomiendan que las personas infectadas por el VIH con anti-HBc solo
hipertensión portal con ascitis, sangrado por várices, coagulopatía, deben someterse a una prueba de ADN del VHB antes de la vacunación
ictericia o encefalopatía hepática. contra el VHB o antes de iniciar el TAR debido al riesgo de reactivación
El carcinoma hepatocelular (HCC), que puede complicar la del VHB y la aparición de IRIS.
infección por VHB antes de la aparición de la cirrosis, suele ser
76 MMWR 10 de abril de 2009
Diagnóstico de la progresión de la enfermedad y el papel de la experimentar un curso implacable pero fluctuante de progresión de la
biopsia hepática enfermedad, con cargas virales que generalmente oscilan entre 105a 106
asocia con niveles más altos de viremia de hepatitis B y tasas más bajas de
tanto, en un paciente sin HBeAg, aún se deben medir los niveles de
eliminación viral después de una infección aguda por VHB. Los datos limitados
ADN del VHB. La biopsia hepática se recomienda en pacientes
indican que los pacientes con VIH con infección crónica por VHB tienen más
HBeAgseronegativos con ADN del VHB detectable principalmente
y la necesidad de que dichos contactos susceptibles reciban la vacuna contra La mayoría de los pacientes infectados por el VIH con anti-HBc aislado no
la hepatitis A y B, como se describe a continuación. Dado que la inyección de son inmunes a la infección por el VHB y deben vacunarse con una serie
drogas a través de jeringas contaminadas utilizadas anteriormente por primaria completa de vacuna contra la hepatitis B.(BII) (973,1009).Ciertos
personas infectadas es la ruta principal de transmisión del VHB entre los UDI, especialistas harían pruebas de ADN del VHB para descartar una
se les debe alentar a que dejen de usar drogas inyectables, preferiblemente infección crónica oculta por el VHB antes de administrar una serie
ingresando a un programa de tratamiento por abuso de sustancias.(AII).Si los primaria completa de la vacuna contra la hepatitis B.
UDI no quieren o no pueden interrumpir el uso de drogas inyectables, se les La inmunogenicidad de la vacunación contra la hepatitis B en adultos
debe recomendar que no compartan agujas o equipos de preparación de infectados por el VIH es del 18% al 72% (974) y es menor que en adultos sanos
drogas para reducir el riesgo de transmisión de la infección por VHB.(BII).El VIH seronegativos, en quienes las tasas de seroconversión son >90% (1010).
acceso a equipos de inyección estériles puede facilitarse mediante la En comparación con los adultos sanos seronegativos para el VIH, los pacientes
inscripción de UDI en programas de intercambio de agujas (NEP) (1000–1002). seropositivos para el VIH también tienen títulos medios de anticuerpos más
bajos y una disminución más rápida de los anticuerpos protectores con el
Se debe informar a las personas que estén considerando hacerse tatuajes o tiempo (1004,1011,1012). El impacto negativo de niveles bajos de CD4+
perforaciones en el cuerpo sobre los posibles riesgos de contraer el VHB, que podría recuentos de las respuestas a la vacuna contra la hepatitis B ha sido
transmitirse si el equipo no está esterilizado o si no se siguen los procedimientos un hallazgo constante en varios estudios (1003–1005,1013–1016).
adecuados de control de infecciones.(III). Otros factores asociados con tasas de seroconversión más bajas
Deben fomentarse las prácticas sexuales seguras para todas las personas incluyen la presencia de ARN de VIH detectable (1005,1016,1017), la
infectadas por el VIH; Se recomiendan precauciones de barrera (p. ej., coinfección por el VHC, la infección oculta por hepatitis B y el estado
condones de látex) para reducir el riesgo de exposición a patógenos de general de salud del huésped (973,1018–1023).
transmisión sexual, incluido el VHB.(TODO). Se han investigado varios enfoques novedosos para mejorar las
respuestas primarias a la vacuna y aquellas entre los que no responden a
Prevención de enfermedades
la vacuna. Estos han incluido el aumento de la dosis de la vacuna (
Los pacientes infectados por el VIH que no tienen evidencia de exposición 1003,1005), el número de dosis (1004), o el uso de moléculas
previa al VHB deben vacunarse con la vacuna contra la hepatitis B.(TODO). inmunoestimuladoras adyuvantes (1024). Un ensayo controlado aleatorio
Dada la disminución de la tasa de respuesta a la vacuna en el contexto de la doble ciego que comparó el uso de una dosis estándar (20 mcg) con una
infección por VIH, todos los pacientes infectados por el VIH deben obtener dosis doble (40 mcg) de la vacuna recombinante contra la hepatitis B en
títulos anti-HBs 1 mes después de completar la serie de vacunas para 210 pacientes infectados por el VIH que no habían sido vacunados
documentar la respuesta.(BIII). Si no se observa respuesta, se debe previamente demostró una tasa de seroconversión sustancialmente
considerar la revacunación.(BIII). La vacunación contra el VHB es segura en mayor con el uso de la vacuna doble dosis de vacuna, pero solo en el
pacientes infectados por el VIH. Se han informado aumentos transitorios en el subgrupo de pacientes con CD4+cuenta >350 células/µL (1003). En un
ARN del VIH después de la vacunación contra el VHB, pero no parecen tener estudio de 32 pacientes infectados por el VIH, la administración de 1
relevancia clínica.1003-1005). dosis adicional de vacuna aumentó la proporción de respondedores solo
Un paciente seropositivo para anti-HBc y anti-HBs ha resuelto marginalmente; sin embargo, se demostró un aumento de seis veces en
la infección y no necesita vacunación. Sin embargo, se ha los títulos medios geométricos entre los que respondieron (1014). La
observado reactivación del VHB en pacientes duplicación del número de dosis de vacunas en nueve pacientes
inmunodeprimidos. La presencia de anti-HBs solo a niveles de infectados por el VIH que inicialmente no respondieron a una serie de
>10 UI/mL es compatible con la seroprotección, por lo general vacunas contra la hepatitis B llevó a niveles protectores de anticuerpos
de la vacunación (1006), y no se requieren más vacunas. de superficie en siete personas (1004).
No está claro determinar si la vacuna contra la hepatitis B debe Sobre la base de estos datos, se recomienda la vacunación precoz en
administrarse a pacientes con anti-HBc "aislado" porque, además de un pacientes infectados por el VIH antes de la CD4+el recuento desciende a
resultado falso positivo, este patrón podría significar exposición en un <350 células/µL(TODO)(1014,1025). Sin embargo, no se debe posponer la
pasado lejano con la subsiguiente pérdida de anti-HBs o más raramente , vacunación de aquellos con serologías negativas o indeterminadas
VHB oculto (1007). Un enfoque en este contexto es administrar una dosis mientras se espera un aumento de CD4.+contar hasta >350 células/µL.
de la vacuna contra la hepatitis B seguida en 2 semanas de pruebas anti- Debido a que algunos pacientes infectados por el VIH con CD4+cuenta
HBs para determinar si se produce una respuesta anamnésica, aunque la <200 células/µL responde a la vacunación, la vacunación debe realizarse
tasa de respuesta general descrita en estudios anteriores es baja (16 %) ( como se recomendó anteriormente(TODO), con prueba de anti-HBs 1
973,1008,1009). Estudios más amplios en personas no infectadas por el mes después de finalizar la serie(BIII). Si no se produce respuesta, se
VIH con anti-HBc aislado demuestran que la mayoría de las personas debe considerar la revacunación.(BIII). Ciertos especialistas pueden
desarrollan una respuesta lenta o primaria, en lugar de rápida o retrasar la revacunación hasta después de un aumento sostenido de CD4
anamnésica, después de la vacunación.1007). +el conteo se logra en ART.
78 MMWR 10 de abril de 2009
Un estudio ha sugerido que las personas infectadas por el VIH con CD4 el hígado(III). Además, se les debe asesorar sobre el riesgo de
+recuento >350 células/µL mejoró las respuestas cuando recibió 40 mcg transmisión doméstica, sexual y por compartir agujas y la necesidad
de la vacuna contra el VHB en un programa de 0, 1 y 6 meses (1003). Así, de que dichos contactos susceptibles reciban la vacuna contra la
ciertos especialistas recomiendan la vacunación inicial contra la hepatitis hepatitis A y B como se describe anteriormente.
B en cualquier persona infectada por el VIH con dosis de 40 mcg de Los objetivos de la terapia anti-VHB son prevenir la progresión de la
cualquiera de las dos vacunas en los intervalos recomendados. (CII). Se enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el
necesitan estudios adicionales para determinar las estrategias óptimas VHB. Los pacientes tratados rara vez se vuelven HBsAg negativos porque
de vacunación en pacientes con inmunosupresión avanzada. El TAR debe los reservorios de HBV generalmente no se reducen lo suficiente con la
optimizarse para lograr la supresión completa de la replicación del VIH y terapia anti-HBV disponible. El VHB podría persistir en el hígado, en
el aumento de CD4+cuenta, ya que estos factores se han asociado con ausencia del virus circulante, como ADN circular cerrado (ccDNA), lo que
mejores respuestas de anticuerpos a la vacunación contra el VHB(III).Los puede conducir a la reactivación después de la quimioterapia, el uso de
ensayos de agentes inmunomoduladores para mejorar las respuestas de esteroides o la inmunosupresión, incluida la inmunosupresión asociada
la vacuna contra el VHB han arrojado resultados mixtos, y actualmente al VIH. Sin embargo, los estudios en pacientes monoinfectados con VHB
los datos son insuficientes para garantizar una recomendación que sugieren que la supresión del ADN del VHB a un estado "no replicativo",
favorezca su uso.(III). la seroconversión de HBeAg de positivo a negativo, la seroconversión a
Ninguna estrategia de vacunación ha sido consistentemente efectiva o anti-HBe, la pérdida de HBsAg y la adquisición de anti-HBs están todos
adecuadamente estudiada en pacientes que no responden a la vacuna. asociados con una menor incidencia de HCC y supervivencia mejorada;
Para los pacientes que no han alcanzado un nivel de anti-HBs >10 UI/mL de este modo, estos sustitutos también son objetivos del tratamiento
después de completar una serie de vacunas primarias, se recomienda anti-VHB para personas infectadas por el VIH. Para los pacientes HBeAg
una segunda serie de vacunas.(BIII).Ciertos especialistas recomiendan negativos con niveles elevados de ALT y ADN del VHB, podría estar
que en estos casos se considere la revacunación con dosis de 40 mcg de indicada la supresión antiviral a largo plazo porque la interrupción del
cualquiera de las vacunas disponibles, independientemente de la dosis tratamiento se ha asociado con una recaída virológica.
utilizada inicialmente(III). Se debe obtener Anti-HBs aproximadamente 1 En pacientes coinfectados por VIH/VHB, el imperativo de tratar
mes después de completar la serie de vacunas para evaluar la respuesta depende no solo del nivel de viremia del VHB y del grado de enfermedad
a la vacuna.(BIII)(1025). Ciertos especialistas sugieren evaluaciones una bioquímica y/o histológica, sino también de si el paciente está iniciando
vez al año para pacientes que tienen un riesgo continuo de contraer el TAR. Los pacientes coinfectados por VIH/VHB que inician el TAR deben
VHB(III), como se recomienda para pacientes en diálisis (1026). Esto es recibir tratamiento para el VHB, independientemente del nivel de ADN
particularmente importante en pacientes que tienen un nivel bajo de del VHB, ya sea con agentes antivirales activos contra el VIH y el VHB o
anticuerpos protectores, porque la pérdida de anticuerpos con el tiempo con agentes antivirales con actividad independiente contra cada virus (
está relacionada con la respuesta máxima de anticuerpos después de la CII). Este enfoque podría reducir el riesgo de IRIS, particularmente en
vacunación, y la pérdida de anticuerpos entre los pacientes de diálisis se aquellos que tienen inmunodeficiencia avanzada. Si no se requiere TAR,
ha traducido en pérdida de protección contra la infección por VHB ( el inicio del tratamiento para el VHB es el mismo que para los pacientes
1006,1027,1028). Sin embargo, los respondedores inmunocompetentes a monoinfectados por VHB. La terapia anti-VHB está indicada para
la vacuna contra la hepatitis B permanecen protegidos contra el personas con niveles anormales de ALT y niveles de ADN del VHB >20 000
desarrollo de la enfermedad clínica y la infección crónica por VHB a pesar UI/mL (>105copias por mL) para pacientes HBeAg positivos y niveles
de las disminuciones posteriores de anti-HBs a <10 UI/mL.1027,1029). anormales de ALT con niveles de ADN del VHB >2,000 UI/mL (>104
Se recomienda la vacunación contra la hepatitis A en personas con
enfermedad hepática crónica, HSH y UDI (529,1030). Las personas infectadas copias por ml) para pacientes HBeAg negativos(III). Sin embargo, debido
por el VIH y susceptibles al VHA con factores de riesgo de infección por el VHA a la mayor tasa de progresión de la enfermedad hepática en el contexto
deben recibir la vacuna contra la hepatitis A (TODO). Al igual que con la vacuna de la infección por VIH, ciertos especialistas recomiendan el tratamiento
contra la hepatitis B, la respuesta a la vacuna contra la hepatitis A se reduce en en cualquier nivel de ADN del VHB detectable, especialmente en el
aquellos con CD4+cuenta <200 células/µL. Ciertos especialistas podrían contexto de niveles elevados de ALT.(III). Además, se debe considerar el
retrasar la vacunación contra la hepatitis A hasta que el CD4+ tratamiento anti-VHB para pacientes infectados por el VIH con niveles
el recuento es >200 células/µL en ARTE (CII). La respuesta de anticuerpos bajos pero detectables de ADN del VHB que tienen actividad inflamatoria
debe evaluarse 1 mes después de la vacunación; los que no responden histológica sustancial o fibrosis en la biopsia hepática. (CIII).Ciertos
deben ser revacunados(BIII). especialistas recomiendan el tratamiento de aquellos con fibrosis
avanzada o cirrosis en la biopsia hepática con cualquier nivel detectable
Tratamiento de la enfermedad
de ADN del VHB, siempre que se hayan eliminado otras causas de
Se debe recomendar a los pacientes con hepatitis B crónica que enfermedad hepática crónica (1031).
eviten o limiten el consumo de alcohol debido a sus efectos sobre
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 79
Las opciones de tratamiento para el VHB en el contexto de la infección por resistencia. Al igual que con lamivudina, la emtricitabina no debe usarse
VIH deben tener en cuenta los objetivos de la terapia y el efecto que el para el tratamiento del VHB en pacientes coinfectados que no están
tratamiento podría tener sobre la replicación tanto del VIH como del VHB. Los siendo tratados con TAR combinado para su infección por VIH. (EIII).
medicamentos antivirales aprobados por la FDA disponibles para el
tratamiento de la infección por VHB incluyen lamivudina, adefovir, entecavir, El adefovir es efectivo tanto en pacientes HBeAg positivos como HBeAg
tenofovir, interferonalfa estándar, interferón pegilado (pegIFN)-alfa y negativos con infección crónica por VHB, aunque la supresión viral ocurre
telbivudina. Los medicamentos antirretrovirales contra el VIH aprobados por a un ritmo más lento que con otros agentes y las tasas de seroconversión
la FDA, como la emtricitabina (y su combinación de una sola pastilla con son bajas. A pesar de la disminución más lenta de la carga viral, el inicio
tenofovir), también tienen una actividad sustancial contra el VHB, aunque no de la farmacorresistencia a adefovir se retrasa en comparación con
están aprobados para esta indicación. lamivudina o emtricitabina. La adición de adefovir a lamivudina en
Los IFN-alfa-2a y -2b, administrados en dosis subcutáneas de 5 MU al pacientes coinfectados por VIH/VHB con resistencia a lamivudina por VHB
día o 10 MU tres veces por semana, están aprobados para el tratamiento se ha asociado con una reducción de aproximadamente 4 log10
de la hepatitis B crónica en personas no infectadas por el VIH, pero no en disminución de la viremia del VHB (1038). Durante 4 años de tratamiento,
pacientes infectados por el VIH. Aproximadamente un tercio de los el 25 % de los pacientes en un estudio lograron la supresión virológica
pacientes seronegativos para el VIH eliminarán el HBeAg con cualquiera completa. En aquellos con viremia HBV detectable, no se observaron
de estos regímenes de IFN (996,1032), y la respuesta se mantiene entre el mutaciones asociadas con adefovir. En pacientes coinfectados, los
80% y el 90% de las personas seguidas durante 4 a 8 años (1033). PegIFN informes iniciales sugirieron que adefovir dipivoxil podría estar asociado
alfa-2a también está aprobado para el tratamiento del VHB entre con la selección de mutaciones asociadas con el VIH (K65R y K70E) (1039).
pacientes VIH seronegativos y en ensayos clínicos se demostró que es Sin embargo, estudios adicionales no han demostrado la selección de
superior al IFN estándar tanto para pacientes HBeAg positivos como estas mutaciones después de hasta 4 años de terapia, aunque podrían
HBeAg negativos cuando se usa durante 48 semanas (1034,1035). No haberse pasado por alto variantes minoritarias (1040). Sobre la base de
existen datos publicados sobre la eficacia de cualquiera de las estos datos, se podría considerar adefovir para el tratamiento del VHB en
formulaciones de pegIFN en el contexto de la coinfección por VIH/VHB. pacientes coinfectados por el VIH, independientemente de la necesidad
Aunque la replicación del VIH puede ser suprimida por pegIFN alfa (1036 de su infección por el VIH. (CII).
), ninguna evidencia indica que el IFN selecciona mutaciones de Tenofovir, 300 mg diarios, es más potente in vitro que adefovir, 10
resistencia que influirán en las opciones terapéuticas futuras para la mg diarios, contra el VHB y los datos de ensayos clínicos en
infección por VIH. Sobre la base de esta información, se podría humanos y la experiencia clínica indican que también es activo
considerar el pegIFN alfa-2a para el tratamiento de la infección por VHB contra el VHB resistente a lamivudina y de tipo salvaje. Un ensayo
en pacientes coinfectados por el VIH, independientemente de la prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de
necesidad de TAR para el tratamiento de su infección por el VIH.(III). no inferioridad, que comparó tenofovir con adefovir en pacientes
Entre las personas no infectadas por el VIH, las tasas de respuesta a infectados por el VIH, demostró el beneficio de tenofovir en el
los regímenes que contienen lamivudina son >50% en pacientes con contexto de VHB resistente a lamivudina.1041). Dos estudios
niveles de ALT >5 veces el ULN y 20% a 35% entre pacientes con niveles aleatorizados y doble ciego recientes, uno con pacientes HBeAg
de ALT de 2 a 5 veces el ULN. Lamivudina es activa contra la hepatitis B y negativos y otro con HBeAg positivos, demostraron la superioridad
el VIH en la dosis de 150 mg dos veces al día utilizada para el tratamiento de tenofovir sobre adefovir en relación con la supresión del ADN del
de la infección por VIH. Las tasas de seroconversión de HBeAg parecen VHB en pacientes monoinfectados por VHB (1042,1043). Al igual que
ser bajas en pacientes infectados por VIH tratados con este agente. La con lamivudina y emtricitabina, tenofovir no debe usarse para el
resistencia a lamivudina ocurre en la mayoría de los pacientes en terapia tratamiento del VHB en pacientes coinfectados por el VIH que no
crónica; las tasas de resistencia parecen ser aún más altas en pacientes están recibiendo un TAR combinado para el tratamiento de su
con infección por VIH (1037). Debido a que lamivudina es activa tanto infección por el VIH debido al riesgo de adquirir mutaciones de
contra el VHB como contra el VIH y la monoterapia para el VHB resistencia asociadas al VIH.(EII).
seleccionará mutaciones de resistencia del VIH, lamivudina no debe Entecavir está aprobado para el tratamiento del VHB y en los ensayos
usarse para el tratamiento del VHB en pacientes infectados por el VIH clínicos se demostró que es más eficaz que lamivudina con respecto a la tasa
que no están siendo tratados con TAR combinado para su infección por el de disminución del ADN del VHB y la supresión viral a las 48 semanas de
VIH.(EIII). tratamiento. De los agentes disponibles para el tratamiento del VHB distintos
La emtricitabina es activa contra el VHB y el VIH. Debido a sus similitudes del interferón, el entecavir se asocia con la aparición más lenta de resistencia,
estructurales con lamivudina, la emtricitabina también se asocia con un inicio que por lo general requiere un antecedente de mutaciones en M204V/I y
relativamente rápido de la resistencia a los medicamentos del VHB y el VIH, y L180M para que surja. La literatura sobre la coinfección por VIH/VHB es
también se debe asumir la resistencia cruzada del VIH y el VHB a lamivudina limitada, pero en un ensayo de 68 pacientes coinfectados previamente con
en pacientes con sospecha de lamivudina. lamivudina que fueron asignados aleatoriamente
80 MMWR 10 de abril de 2009
para recibir entecavir o continuar con la monoterapia con lamivudina, un para apoyar esta estrategia(ICI). Ciertos especialistas recomiendan
>3-log10se observó una disminución en el ADN del VHB en el brazo de la terapia combinada con emtricitabina y tenofovir como parte de un
entecavir frente al brazo de lamivudina. No se produjeron cambios en los régimen de TAR debido a la facilidad de administración, la
niveles de ARN del VIH, aunque estos pacientes recibían una terapia tolerabilidad y la actividad dual del VHB y el VIH (CII). El inicio de la
eficaz contra el VIH. Sin embargo, un informe reciente describió a tres terapia combinada también evita la administración de una
pacientes que experimentaron aproximadamente 1 log10caída en el ARN monoterapia secuencial, que puede conducir a la resistencia del VHB
del VIH con el inicio de la monoterapia con entecavir (1044). Además, un a múltiples fármacos con el tiempo.1053,1054). La combinación de
paciente que había recibido lamivudina en el pasado desarrolló una lamivudina y pegIFN no es superior al pegIFN solo y, por lo general,
mutación asociada al VIH (M184V) durante la monoterapia con entecavir. no se recomienda (1055,1056). La estrategia de terapia combinada
También se informó un informe de caso del M184V emergente en un versus monoterapia para el tratamiento del VHB se está evaluando
paciente sin tratamiento previo en monoterapia con entecavir (1045). Hay en un ensayo clínico comparativo (1045).
una advertencia de la FDA disponible en http://www.fda.gov/medwatch/ Entecavir también se puede considerar en pacientes con
safety/2007/Baraclude_DHCP_02-2007.pdf. Sobre la base de esta supresión completa del VIH que no muestran mutaciones del
información, entecavir no debe utilizarse como monoterapia para el motivo YMDD (M204V/I) en el ADN del VHB.(III). Si se usa
tratamiento del VHB en pacientes coinfectados por el VIH que no estén entecavir en presencia de la mutación M204V/I, entonces se
recibiendo también un TAR combinado para el tratamiento de su indica un control cuidadoso de los niveles de ADN del VHB
infección por el VIH debido al riesgo de desarrollar mutaciones de debido al mayor riesgo de resistencia a entecavir en presencia
resistencia asociadas al VIH.(EII). de estas mutaciones preexistentes.
Telbivudina ha demostrado eficacia en pacientes con infección Las infecciones duales por VHB y VHC se observan en el 3% al 5%
HBeAg positiva y HBeAg negativa y está aprobada por la FDA para el de las personas infectadas por el VIH (1057). La replicación de un
tratamiento de la infección crónica por VHB(1046,1047). Es bien virus suele predominar sobre otro; este fenómeno se conoce como
tolerado, pero al igual que la lamivudina, es común la aparición de "interferencia viral". Una evaluación de laboratorio exhaustiva para
resistencia al VHB con el tiempo. Telbivudina no es activa contra el detectar la coinfección dual por VHB y VHC debe incluir ensayos de
VHB resistente a lamivudina. Por lo tanto, no se recomienda la ADN de VHB y ARN de VHC. Entre los pacientes infectados con HBV,
monoterapia con telbivudina.(DII).Actualmente no hay datos clínicos HCV y HIV, la consideración de ART debe ser la primera prioridad. Si
disponibles en pacientes coinfectados por VIH/VHB, pero se están se administra TAR, entonces la terapia anti-VHB debe incluirse como
realizando estudios. parte del régimen (como se indicó anteriormente) y la terapia anti-
Famciclovir es menos activo que lamivudina contra el VHB y no es VHC puede introducirse según sea necesario. Si no se desea TAR, se
activo contra el VHB resistente a lamivudina; por lo tanto, no se debe considerar la terapia basada en IFN, que suprime tanto el VHC
recomienda su uso(DII)(1048-1050). como el VHB.(III). Si la terapia basada en IFN para el VHC ha fallado,
se recomienda el tratamiento de la hepatitis B crónica con análogos
Tratamiento del VHB en pacientes infectados por el
de nucleósidos o nucleótidos.(III).
VIH que reciben TAR
Las pautas actuales recomiendan TAR para pacientes infectados por el VIH
Tratamiento del VHB en pacientes infectados por el
que requieren tratamiento para la infección por el VHB, independientemente
VIH que no reciben TAR
de los niveles de CD4.+contar. En tales pacientes, se puede lograr la Para los pacientes que postergan la terapia para la infección por VIH,
simplificación del régimen de tratamiento ofreciendo al menos dos agentes se deben seleccionar agentes con actividad exclusiva contra el VHB para
con actividad dual contra el VIH y el VHB, considerando que también se el tratamiento de la infección crónica por VHB.(BIII). La falta de datos
requiere un tercer agente para el tratamiento eficaz del VIH. La administración sobre muchos de estos agentes en personas coinfectadas por VIH/VHB
crónica de lamivudina como el único fármaco activo contra el VHB conduce a impide recomendaciones firmes de tratamiento en esta población. No
una alta tasa de resistencia al fármaco del VHB debido a mutaciones clave en existen datos sobre la eficacia de pegIFN o la seguridad o eficacia de
el motivo YMDD (M204V/I). Un estudio retrospectivo sugirió que la telbivudina en personas infectadas por el VIH; adefovir se ha evaluado en
combinación de tenofovir y lamivudina se asoció con una mejor supresión viral esta población solo en aquellos con VHB resistente a lamivudina; y las
en comparación con cualquiera de los agentes solos.1051). Otros estudios implicaciones clínicas de las mutaciones de resistencia del VIH asociadas
también sugirieron que la terapia combinada reduce el desarrollo de a entecavir impiden su uso en esta situación. La terapia individualizada es
mutaciones resistentes a los medicamentos (1034,1052). Para las personas necesaria; sin embargo, se deben seguir ciertos principios rectores. Los
infectadas por el VIH, ciertos especialistas recomiendan una terapia criterios para iniciar el tratamiento del VHB crónico son los mismos para
combinada con dos agentes activos contra el VHB para reducir el riesgo de las personas infectadas por el VIH que para las monoinfectadas por el
resistencia a los medicamentos contra el VHB, aunque no existen resultados VHB(III). Los factores que pueden influir en la elección del agente
de ensayos controlados. incluyen el estado inmunitario
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 81
del paciente, el nivel de viremia de la hepatitis B y el estado HBeAg del Las principales toxicidades del IFN-alfa (pegilado o estándar)
paciente. Para pacientes con CD4+cuenta >350 células/µSe podría incluyen síntomas similares a los de la influenza (p. ej., fiebre,
considerar la monoterapia con L, adefovir o pegIFN alfa-2a durante 48 mialgia, dolor de cabeza y fatiga), anomalías neuropsiquiátricas
semanas, con un control estricto de los niveles de ADN del VHB y (p. ej., depresión, irritabilidad y disfunción cognitiva), citopenias
seguimiento para evaluar la seroconversión de HBeAg(III). (p. ej., trombocitopenia, neutropenia , y reducción reversible de
CD4+recuento), retinopatía, neuropatía y exacerbación de
Duración de la terapia anti-VHB
enfermedades autoinmunes. La depresión podría ser lo
En pacientes seronegativos para VIH, las seroconversiones de HBeAg se suficientemente grave como para desencadenar el suicidio.
mantienen en aproximadamente el 80% de los pacientes si se continúa con Ciertos especialistas recomiendan una evaluación psiquiátrica
lamivudina 6 a 12 meses después de la seroconversión. Sobre la base de los antes del inicio de IFN-alfa para pacientes con antecedentes de
datos en personas no infectadas por el VIH, las personas coinfectadas por el depresión y un control frecuente (mensual) de signos y síntomas
VIH/VHB que son HBeAg positivas y que se vuelven HBeAg negativas y anti- de depresión durante el tratamiento. El hipo o hipertiroidismo,
HBe positivas con el tratamiento con lamivudina deben recibir tratamiento que a menudo es irreversible, puede ocurrir de 3 a 6 meses
durante un mínimo de 6 a 12 meses después de la seroconversión de HBeAg.( después del inicio de la terapia con IFN-alfa. Como resultado, el
BIII). Todos los pacientes que reciben TAR deben continuar la terapia contra el nivel sérico de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) debe
VHB, incluso si se han seroconvertido a anti-HBe.(III). controlarse al inicio y periódicamente (p. ej., cada 3 meses)
Se puede aplicar una guía similar sobre la duración de la terapia al uso durante la duración del tratamiento. Según la gravedad de estas
de otros agentes activos contra el VHB, con la excepción de la terapia toxicidades y la tolerancia individual del paciente, los efectos
basada en peg-IFN, que se administra durante un curso estándar de 48 secundarios pueden limitar la dosis o interferir con la capacidad
semanas. Si no se produce la seroconversión de HBeAg pero se ha de completar un ciclo de tratamiento.
logrado la supresión viral, el tratamiento con agentes anti-VHB, si se El adefovir causa enfermedad tubular renal a dosis de 30 mg/día o más,
toleran, debe continuarse indefinidamente.(III). pero esta toxicidad es poco común a la dosis recomendada de 10 mg/día. Rara
Entre los pacientes VIH seronegativos, HBeAg negativos con hepatitis vez se ha informado toxicidad renal con tenofovir utilizado únicamente para el
B crónica que reciben tratamiento con lamivudina, los niveles de ALT y tratamiento del VHB, aunque se han observado casos aislados de aumento de
ADN del VHB pueden disminuir, pero se han informado altas tasas de la creatinina sérica o disfunción tubular renal, y podría ser más frecuente en
recaída cuando se interrumpe la terapia (1058). Teniendo en cuenta estos personas infectadas por el VIH con insuficiencia renal subyacente o en
hallazgos, la mayoría de los especialistas continuarían la terapia aquellas tratadas durante períodos prolongados. . Los pacientes que toman
indefinidamente para lograr la supresión viral del VHB a largo plazo. (CII) cualquiera de los medicamentos deben tener un análisis de orina de
. referencia y un control de la creatinina. También se debe realizar un control
periódico de la creatinina y el fosfato séricos en pacientes que reciben adefovir
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
o tenofovir, especialmente aquellos con diabetes subyacente o que toman
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
otros agentes nefrotóxicos, porque pueden tener un mayor riesgo de
La respuesta al tratamiento debe controlarse mediante pruebas de
toxicidad renal (1061).
ADN del VHB y HBeAg a intervalos de 3 meses y de 6 a 12 meses después
Cuando se inicia la terapia anti-VHB con lamivudina, adefovir o
de suspender el tratamiento. Una respuesta virológica se define como
tenofovir, la interrupción se asocia con un brote de enfermedad
una> Disminución de 2 log10 en el ADN del VHB después de 6 meses de
hepática en aproximadamente el 15 % de los casos, con pérdida del
tratamiento. Idealmente, el nivel de ADN del VHB después de 6 a 12
beneficio acumulado del tratamiento previo anti-VHB.1062) y posible
meses es <20 a 100 UI/mL según un ensayo de PCR en tiempo real (1059).
descompensación de la enfermedad hepática. Incluso para los
Una respuesta virológica mantenida es una respuesta que continúa
pacientes que no reciben TAR, ciertos especialistas recomiendan que
durante la terapia, y una respuesta virológica sostenida es aquella que
cuando se inicien las terapias anti-VHB, deben continuarse a menos
todavía está presente 6 meses después de suspender la terapia. Para los
que estén contraindicadas o que el paciente haya sido tratado
pacientes que son HBeAg positivos, la pérdida de HBeAg también es una
durante 6 a 12 meses más allá de la pérdida de la positividad de
medida de la respuesta virológica. Otros marcadores que deben
HBeAg.(III). Sin embargo, se desconocen los riesgos y beneficios de
controlarse e indicar el éxito del tratamiento incluyen la mejoría en la
esta práctica. Si se interrumpe la terapia anti-VHB y se produce un
histología del hígado según la biopsia; normalización de
brote, se debe restablecer la terapia anti-VHB porque puede salvar
aminotransferasas séricas; y, en aquellos con pérdida de HBeAg, el
vidas. (BIII).
desarrollo de anti-HBe. Algunos consideran que la pérdida sostenida de
El retorno de la competencia inmunitaria después de la TAR (o después de la suspensión
HBsAg es una respuesta completa; sin embargo, esta respuesta
de esteroides o la quimioterapia) puede conducir a la reactivación de la enfermedad
serológica deseable es poco común (1060).
hepática asociada con el VHB. Cualquier reconstitución inmunitaria puede conducir a un
llamarada” (1063), que constituye IRIS en personas coinfectadas por VIH/ esto debe desaconsejarse, si el TAR debe suspenderse por alguna razón, los
VHB. IRIS podría manifestarse por aumentos dramáticos en las pacientes deben ser asesorados sobre la necesidad urgente de continuar la
aminotransferasas séricas como CD4+los recuentos aumentan dentro de terapia contra el VHB pero sin ningún agente activo contra el VIH para
las primeras 6 a 12 semanas después de comenzar el TAR, con signos y prevenir la presión inadvertida de selección de fármacos mono o duales
síntomas característicos de la hepatitis aguda. Después de la contra el VIH que favorece el desarrollo del VIH resistencia a las drogas. Las
introducción del TAR, las aminotransferasas séricas deben controlarse de aminotransferasas elevadas también pueden ocurrir después del inicio de la
cerca; algunos expertos recomiendan mensualmente durante los resistencia a los medicamentos, que es común y aumenta con el tiempo con
primeros 3 a 6 meses y luego cada 3 meses a partir de entonces(III). medicamentos como lamivudina (1037). Las pruebas de ADN del VHB en suero
Cualquier asociación entre aminotransferasas anormales e ictericia ayudarán a determinar si se ha producido un brote de VHB. En esta situación,
clínica o disfunción sintética (INR elevado y albúmina sérica baja) debe las pruebas de resistencia del VHB deben realizarse en consulta con un
llevar a consultar con un hepatólogo. especialista. Deben buscarse otras causas de pruebas hepáticas anormales,
Todos los pacientes con VHB y VIH deben recibir terapia anti-VHB incluidas las drogas, el alcohol, la hepatitis viral y la enfermedad del hígado
concomitante cuando se usa ART porque estos brotes pueden poner graso no alcohólico.
en peligro la vida. Los brotes son peores en pacientes con
Manejo del fracaso del tratamiento
enfermedad hepática más grave, especialmente cirrosis. Distinguir la
hepatotoxicidad u otras causas de hepatitis (VHA aguda o VHC El fracaso del tratamiento se define como la presencia de ADN del VHB
aguda) de IRIS en este contexto es difícil. Al cambiar los regímenes superior a 1 log10por encima del nadir en un paciente que se adhiere
antirretrovirales, es importante continuar con los agentes con constantemente a la terapia. Los hallazgos de laboratorio asociados con
actividad anti-VHB debido al riesgo de IRIS. el fracaso del tratamiento incluyen elevaciones persistentes de ALT y
Todas las clases de ARV se han asociado con hepatotoxicidad, HBeAg persistentemente positivo para aquellos que tenían HBeAg
como lo demuestran las elevaciones sustanciales de las detectable al inicio del tratamiento.
aminotransferasas séricas.1064). La hepatotoxicidad asociada a ARV En personas infectadas por el VIH con VHB resistente a lamivudina, los
puede ser dependiente de la dosis o idiosincrásica. El riesgo de datos de una serie de casos de 35 pacientes coinfectados por VIH-VHB
hepatotoxicidad se ha asociado consistentemente con indicaron que el tratamiento con la combinación de adefovir y la
aminotransferasas pre-ART elevadas y la presencia de coinfección continuación de lamivudina tiene un efecto antiviral sustancial contra el
por VHB o VHC.1065–1073). A pesar del aumento del riesgo de VHB resistente a lamivudina (1076). La adición de adefovir o tenofovir
hepatotoxicidad en el contexto de la coinfección por VHC o VHB, la parece conducir a mayores disminuciones en el ADN del VHB en
mayoría de los pacientes coinfectados (80 %-90 %) no tienen pacientes coinfectados resistentes a lamivudina (1041). Se han informado
significativa es rara; Las aminotransferasas vuelven a la línea de lamivudina. La tasa de desarrollo de resistencia a lamivudina es de
base en la mayoría de los casos, incluso si se continúa con el aproximadamente 20% por año entre las personas coinfectadas con VIH/
medicamento causante (1066,1074). Por lo tanto, probablemente no VHB tratadas con lamivudina (1037). Si se sospecha o se documenta
sea necesario interrumpir el TAR en presencia de hepatotoxicidad, a resistencia a lamivudina, se debe agregar tenofovir o adefovir a la terapia
menos que el paciente presente síntomas de hipersensibilidad con lamivudina.(III). La prueba de ADN del VHB podría ser útil en este
(fiebre, linfadenopatía, exantema), hepatitis sintomática (náuseas, contexto porque los niveles crecientes se asocian con la aparición de
vómitos, dolor abdominal o ictericia) o elevaciones de los niveles resistencia a lamivudina o la recaída, y los niveles estables deberían
séricos de aminotransferasa >10 veces el ULN. Sin embargo, el sugerir una causa alternativa de deterioro agudo. Se puede suponer que
desarrollo de ictericia se asocia con una morbilidad y mortalidad los pacientes que reciben lamivudina que no tienen ARN del VIH
graves y debe provocar la interrupción del fármaco ofensor (1075). detectable, pero tienen ADN del VHB en plasma detectable, son
El principal problema en el manejo de los efectos adversos y la lesión resistentes a lamivudina. Las opciones de tratamiento para pacientes en
hepática inducida por fármacos es determinar qué medicamento es el TAR que tienen VHB resistente a lamivudina, pero VIH suprimido por
culpable y distinguir la toxicidad del fármaco de los brotes hepáticos asociados completo, incluyen la adición de adefovir o pegIFN a lamivudina, o el
con IRIS. Se necesita una estrecha interacción entre los médicos especialistas cambio de tenofovir por uno de los agentes nucleósidos en el régimen de
en VIH y los hepatólogos porque la histología hepática podría ayudar a TAR(III). Las personas con VHB resistente a lamivudina tendrán
diferenciar la toxicidad de los fármacos (p. ej., eosinófilos) de la hepatitis viral resistencia cruzada a emtricitabina y telbivudina. En el contexto de la
(p. ej., inflamación portal). El aclaramiento espontáneo del VHB puede estar enfermedad por VHB resistente a lamivudina, se debe continuar con
asociado con un brote, pero ocurre raramente en pacientes infectados por el lamivudina o emtricitabina porque esto podría disminuir el desarrollo de
VIH. El inicio del TAR sin terapia anti-VHB podría conducir a la reactivación del mutaciones a otros medicamentos contra el VHB.(III).
VHB. También puede ocurrir un brote hepático cuando los pacientes deben
interrumpir su TAR. A pesar de
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 83
El tratamiento de la ESLD entre los pacientes coinfectados por el evaluación periódica de su estado de enfermedad hepática mediante la
VIH/VHB debe manejarse como en los pacientes seronegativos al aplicación de modelos de pronóstico validados (Child-Pugh-Turcotte
VIH.(BI). El IFN-alfa está contraindicado en ESLD, pero los datos [CPT] Score y Model for End-stage Liver Disease [MELD]) que predicen el
limitados indican que lamivudina, adefovir o tenofovir se pueden riesgo de mortalidad y se utilizan para determinar la necesidad médica
usar de manera segura (1037,1077,1078). Todos los pacientes con de hígado trasplante (1084). Cuando sea factible, las personas
ascitis deben someterse a paracentesis para análisis para verificar coinfectadas con infección por VIH bien controlada que presenten
que la hipertensión portal es la etiología y para excluir peritonitis descompensación hepática (definida como puntuación CPT> 7 y/o
bacteriana espontánea (PBE) (1079). Se recomienda la evaluación del puntaje MELD >10) o evidencia de CHC temprano debe ser referido para
gradiente de albúmina sérico-ascítico (SAAG); SAAG> 1,1 mg/dL trasplante hepático ortotópico(BIII). Debido a que el trasplante no cura
sugiere fuertemente ascitis secundaria a hipertensión portal. El la infección por VHB, se requiere un tratamiento contra el VHB posterior
manejo incluye restricción de sodio (>2 g/día) para aliviar la al trasplante.(BIII).
retención de líquidos y diuréticos. El régimen diurético recomendado
Consideraciones especiales durante el embarazo
es espironolactona sola o combinada con furosemida (proporción de
40 mg de furosemida: 100 mg de espironolactona). Se debe Las mujeres embarazadas, incluidas las mujeres infectadas por el VIH,
considerar la profilaxis primaria contra la PBE con la administración deben someterse a pruebas de detección de HBsAg. A las que son HBsAg
de antibióticos orales como norfloxacina (400 mg/día) o TMP-SMX (1 negativas y sin anticuerpos contra la hepatitis B se les debe ofrecer la
tableta de doble potencia/día) en aquellos con ascitis proteína total vacuna contra la hepatitis B. Esta vacuna se puede administrar durante el
<1 g/dL (1080). Se recomienda la profilaxis antibiótica secundaria embarazo, preferiblemente después de que la mujer esté en un régimen
para todas las personas con antecedentes de PBE(AI). de TAR estable, para evitar el riesgo teórico de rebote del ARN del VIH
La esofagogastroduodenoscopia (EGD o endoscopia superior) con la vacunación. El tratamiento de la infección aguda por VHB
debe realizarse en todas las personas que progresan a cirrosis, en sintomática durante el embarazo debe ser de apoyo, con especial
particular aquellas con trombocitopenia, en el momento del atención al mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre y el
diagnóstico y luego cada 1 a 2 años para identificar várices estado normal de la coagulación. El riesgo de trabajo de parto y parto
gastroesofágicas importantes. Para las personas con várices, los prematuros puede aumentar con la infección aguda por VHB.
bloqueadores beta no selectivos (p. ej., nadolol o propranolol) son el El tratamiento de la infección crónica por VHB no suele estar indicado
pilar de la prevención primaria y secundaria de la hemorragia por durante el embarazo(III),pero la positividad del VHB debe tenerse en
várices; La ligadura o ligadura de várices esofágicas es otra opción cuenta al considerar las opciones de terapia para la mujer embarazada
preventiva, particularmente para las personas que no pueden infectada por el VIH.
tolerar los betabloqueantes. La encefalopatía hepática, debida a la Para las mujeres que tienen indicaciones para el TAR por su propia
acumulación de amoníaco no metabolizado y otros salud y se espera que continúen con los antirretrovirales después del
neurotransmisores falsos absorbidos del intestino en el contexto de parto, se debe usar un régimen que incluya dos agentes con actividad
una disfunción hepática, puede ser sutil en las primeras etapas (916). contra la hepatitis B.(III)(1085). De los agentes antirretrovirales con
Las medidas preventivas incluyen la restricción del consumo de actividad frente a la hepatitis B, el más utilizado en el embarazo es la
proteína dietética animal y el uso de disacáridos no absorbibles (p. lamivudina. Aproximadamente 1.800 casos de resultados de embarazos
ej., lactulosa) y/o antibióticos (p. ej., neomicina, rifaximina). después de la exposición a lamivudina en el primer trimestre se
Los pacientes con cirrosis relacionada con el VHB tienen un mayor informaron en el Registro de embarazos antirretrovirales (APR) sin
riesgo de CHC (1081). No está claro si se produce un riesgo adicional en indicios de un mayor riesgo de defectos de nacimiento después de la
el contexto de la infección por el VIH (998). Aunque se desconoce la exposición (1086). Lamivudina ha sido bien tolerada por mujeres
estrategia de detección óptima para detectar CHC, se recomienda la embarazadas. Tenofovir no fue teratogénico en animales, pero se
detección de CHC en pacientes con cirrosis documentada utilizando observaron cambios óseos reversibles a dosis altas en múltiples especies
imágenes de ultrasonido hepático realizadas a intervalos de 6 a 12 animales. Se ha informado a la APR un total de 266 casos de exposición
meses.(BIII)(1082). Se desconoce la utilidad de la AFP sérica para la en el primer trimestre sin que se haya observado un aumento en los
detección del CHC en personas con VIH y, debido a la baja especificidad y defectos de nacimiento (1086). Aunque tenofovir no suele recomendarse
sensibilidad, los resultados de la prueba de AFP deben confirmarse con como agente de primera línea en el embarazo, en el contexto de una
estudios de imágenes del hígado. En ausencia de contraindicaciones, las infección materna crónica por VHB, puede incluirse como segundo
personas coinfectadas por VIH/VHB con enfermedad hepática agente con actividad anti-VHB, además de lamivudina.(BIII). Se han
descompensada y/o CHC temprano son candidatas para el trasplante evaluado varios otros agentes antirretrovirales con actividad contra el
hepático ortotópico porque la infección por VIH no es una VHB, incluidos emtricitabina, adefovir y telbivudina, y no se ha
contraindicación para el trasplante de órganos con el uso de TAR eficaz. encontrado que sean teratogénicos en animales, pero la experiencia con
1083). Las personas con cirrosis deben someterse a estos agentes en el embarazo humano es limitada. Estos agentes podrían
84 MMWR 10 de abril de 2009
incluirse en un régimen durante el embarazo si otras opciones no debe hacerse teniendo en cuenta CD4+recuento, niveles de ARN del VIH,
son apropiadas. Entecavir se asoció con anomalías esqueléticas en tiempo necesario para la terapia crónica del VIH, niveles de VHB e
ratas y conejos, pero solo en dosis altas tóxicas para la madre. No se indicaciones para la terapia del VHB, edad gestacional al comenzar la
dispone de datos sobre el uso de entecavir en el embarazo humano. terapia y preferencia del paciente.
Los casos de exposición durante el embarazo a cualquiera de los Los bebés nacidos de mujeres HBsAg positivas deben recibir la vacuna
medicamentos antirretrovirales y VHB enumerados deben HBIG y contra la hepatitis B dentro de las 12 horas posteriores al
informarse al Registro de embarazos antirretrovirales (800-258-4263; nacimiento (AI). La segunda y tercera dosis de la vacuna deben
http://www.apregistry.com). No se recomienda el uso de administrarse al 1 y 6 meses de edad, respectivamente. Este régimen es
interferones durante el embarazo y la ribavirina (RBV) está > 95 % de eficacia en la prevención de la infección por VHB en estos lactantes.
contraindicada en el embarazo. Aunque los IFN no son Las pruebas posteriores a la vacunación para anti-HBs y HBsAg deben
teratogénicos, son abortivos en dosis altas en monos y no deben realizarse entre los 9 y los 15 meses de edad debido a la exposición continua
usarse en mujeres embarazadas debido a los efectos del lactante al VHB.
antiproliferativos y anticrecimiento directos de estos agentes.1087).
Infección por el virus de la hepatitis C
La elección del régimen antirretroviral para la mujer embarazada con
infección crónica por VHB que requiere antirretrovirales durante el Epidemiología
embarazo solo para la prevención de la transmisión maternoinfantil
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN monocatenario que
(MTCT) y planea suspender la terapia después del parto es más compleja.
se propaga de manera más eficiente a través de la exposición directa a
Las opciones incluyen comenzar un régimen de terapia triple que incluya
sangre o productos sanguíneos contaminados. Tanto el VIH como el VHC
dos agentes con actividad contra el VHB (como se discutió
pueden transmitirse por exposición percutánea a la sangre, a través de
anteriormente) pero suspender la terapia después del parto y monitorear
las relaciones sexuales y de una madre a su hijo. Sin embargo, la
de cerca la actividad del VHB, o usar un régimen que no incluya
eficiencia relativa de transmisión por estas rutas varía. El VHC es
medicamentos activos contra el VHB para evitar un posible brote cuando
aproximadamente 10 veces más infeccioso que el VIH a través de
interrumpido. Como alternativa, si solo se planea una terapia a corto
exposiciones percutáneas de sangre, pero la transmisión sexual del VHC
plazo (p. ej., comenzando en el tercer trimestre), se debe considerar el
es ineficiente en comparación con el VIH. La transmisión de VIH y VHC a
uso de un régimen antirretroviral combinado que use lamivudina como
través de hemoderivados contaminados ahora es rara debido a la
el único agente con actividad contra el VHB.(III). Ciertos especialistas
detección eficaz de sangre y productos derivados de la sangre en los
recomiendan la primera opción, utilizando un régimen con doble
Estados Unidos.
actividad del VHB. Esta recomendación se hace incluso cuando se planea
La transmisión heterosexual del VHC es poco común, pero es más
interrumpir el posparto debido a la preocupación por un posible brote de
probable que ocurra en personas con parejas que están coinfectadas con
actividad del VHB relacionado con el IRIS durante el embarazo, incluso
el VIH y el VHC. Del mismo modo, los datos existentes sugieren que el
entre mujeres con niveles relativamente altos de CD4.+cuenta, si se utiliza
contacto sexual es un modo relativamente ineficaz de transmisión del
ARV sin actividad anti-VHB. Ellos creen que el tratamiento de un brote
VHC entre HSH, pero la transmisión sexual del VHC se ha informado cada
potencial en el período posparto después de suspender el ARV se asocia
vez más entre las redes sexuales de hombres infectados con el VIH, en
con menos riesgo que el tratamiento de un brote mediado por el sistema
particular los que participan en prácticas sexuales de alto riesgo. Los
inmunitario durante el embarazo. Además, el uso de medicamentos con
casos de infección aguda por VHC se reconocen y notifican cada vez más
actividad anti-VHB durante el embarazo reducirá los niveles de VHB y
en esta población de pacientes (1088).
disminuirá potencialmente el riesgo de falla de la inmunoglobulina
La infección por VHC ocurre en aproximadamente 2% a 5% de los
contra la hepatitis B (HBIG) y la vacuna contra la hepatitis B para prevenir
bebés nacidos de madres seropositivas para VHC. En la mayoría de
la transmisión perinatal del VHB, que aumenta entre las mujeres con VHB
los estudios, la incidencia de transmisión del VHC de madre a hijo
alto. niveles de ADN. Ciertos especialistas utilizarían un régimen
aumenta si la madre está coinfectada por el VIH.1089–1091). En
antirretroviral sin actividad anti-VHB para evitar la posibilidad de un brote
general, las tasas de transmisión vertical y perinatal del VHC son
al suspenderlo después del parto y para evitar el uso de tenofovir, un
relativamente bajas, aunque aumentan en el contexto de la
fármaco con experiencia limitada en el uso a largo plazo en el embarazo.
coinfección por el VIH.1029,1092).
Ciertos especialistas utilizarían un régimen altamente activo que
En los Estados Unidos, la coinfección por el VIH y el VHC es más frecuente
incluyera lamivudina como el único agente antirretroviral con actividad
en personas que tienen antecedentes de hemofilia o uso de drogas
contra el VHB, especialmente si se inicia el régimen más adelante en el
inyectables, en quienes las tasas de infección por el VHC se acercan al 70-95%
embarazo debido a una atención tardía o a un diagnóstico tardío del VIH,
en comparación con el 1-20% en quienes adquirieron el VIH a través del sexo (
para evitar el uso de tenofovir mientras se sigue tratando el VHB.
1092,1093). Aunque los estudios han sugerido que la transmisión sexual del
Decisiones sobre la elección del régimen ARV
VHC es ineficiente, el riesgo exacto relacionado con
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 85
Se desconocen los diferentes tipos de actividad sexual. Los factores de o manifestaciones neurológicas. Los pacientes infectados por el VHC
riesgo para la transmisión sexual del VHC incluyen el coito anal receptivo pueden experimentar manifestaciones cutáneas, incluida la porfiria
y la infección de transmisión sexual concurrente. cutánea tardía. Se desconoce la tasa de estas manifestaciones en el
La cirrosis se desarrolla en aproximadamente el 20% de las personas entorno del VIH. Con la progresión de la enfermedad hepática, los
con infección crónica por VHC dentro de los 20 años posteriores a la pacientes pueden experimentar estigmas de cirrosis con
infección aguda, aunque el rango y el tiempo hasta el desarrollo de la hipertensión portal y ESLD, incluidos angiomas en araña, eritema
cirrosis varían ampliamente. Los factores de riesgo para el desarrollo de palmar, esplenomegalia, caput medusa, ascitis, ictericia, prurito,
una enfermedad hepática importante son la edad avanzada en el asterixis y encefalopatía.
momento de la infección, el sexo masculino, el consumo concomitante de
Diagnóstico
alcohol (>20-50 g/día) y la inmunosupresión avanzada (CD4+cuenta de<
200 celdas/µL) (1094–1096). En comparación con la monoinfección por Los pacientes infectados por el VIH deben someterse a pruebas de forma rutinaria para
VHC, la historia natural de la infección por VHC se acelera en el contexto detectar signos de infección crónica por el VHC. Las pruebas iniciales para el VHC deben
del VIH.1097), con progresión más rápida a cirrosis, enfermedad hepática realizarse utilizando los inmunoensayos más sensibles autorizados para la detección de
descompensada, carcinoma hepatocelular (CHC) y muerte (1098). Debido anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) en la sangre (1110).
a su alta prevalencia y rápida progresión, la enfermedad hepática Los resultados de inmunoensayo anti-VHC falsos negativos pueden ocurrir
causada por el VHC crónico es una de las principales causas de muerte entre personas infectadas por el VIH con inmunosupresión avanzada, pero
entre las personas con VIH.997,999). Los informes sobre el efecto de la esto es poco común con los inmunoensayos más sensibles (ensayos de tercera
restauración inmunitaria con ART en la mortalidad relacionada con el generación) (1090,1111). Si los resultados de las pruebas serológicas son
hígado son contradictorios; algunos estudios informan disminuciones y negativos o indeterminados y se sospecha una infección por el VHC en función
otros pocos cambios en la tasa de mortalidad relacionada con el hígado ( de las elevaciones de las aminotransferasas séricas o de factores de riesgo
1099,1100). Además de la enfermedad hepática, la infección por VHC como el uso de drogas inyectables, se debe realizar una prueba de ARN del
podría estar asociada con cambios en la función cognitiva y psiquiátrica. VHC (1112). Las pruebas de anticuerpos negativas verdaderas también pueden
1101), disminución de la calidad de vida (1102), y aumento de la ocurrir temprano en el curso del VHC agudo, en el que las elevaciones de las
prevalencia de diabetes mellitus (1103), todos los cuales afectan aminotransferasas séricas y la viremia detectable son evidentes antes de la
potencialmente el manejo del VIH. seroconversión; por lo tanto, la prueba de ARN del VHC también debe
El efecto de la infección por VHC sobre la progresión de la enfermedad realizarse cuando se sospecha una infección aguda por el VHC.
observaciones actuales (1106). Los pacientes con hepatitis viral seropositivas al VHC deben someterse a una prueba de ARN del VHC en
subyacente tienen un mayor riesgo de progresión a hepatotoxicidad plasma mediante un ensayo cualitativo o cuantitativo. El nivel
relacionada con ARV.1068), aunque la mayoría de los pacientes cuantitativo de ARN del VHC (es decir, la carga viral) no se correlaciona
coinfectados (aproximadamente el 90%) no presentan hepatotoxicidad con el grado de daño hepático y no sirve como sustituto para medir la
grave. El riesgo de hepatotoxicidad asociada con el TAR podría estar gravedad de la enfermedad, pero proporciona información pronóstica
relacionado con el grado subyacente de fibrosis hepática (1107). importante sobre la respuesta a la terapia antiviral. Las pruebas de ARN
del VHC cuantitativas en serie deben limitarse a las personas que reciben
Manifestaciones clínicas tratamiento contra el VHC. Los ensayos de diagnóstico que utilizan la
Tanto las infecciones agudas como las crónicas por VHC suelen ser reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o
mínimamente sintomáticas o asintomáticas. Menos del 20% de los la amplificación mediada por transcripción (TMA) han sido aprobados por
pacientes con infección aguda tienen síntomas característicos de la FDA para la detección cualitativa del ARN del VHC. Un único resultado
hepatitis aguda, que incluyen febrícula, dolor leve en el cuadrante positivo de ARN del VHC es suficiente para confirmar el diagnóstico de
superior derecho, náuseas, vómitos, anorexia, orina oscura e ictericia. infección activa por el VHC, pero un solo resultado negativo no puede
Las elevaciones inexplicables de los niveles séricos de ALT o AST pueden excluir la viremia porque los niveles de ARN pueden disminuir
ser el único hallazgo de laboratorio durante la infección aguda. El transitoriamente por debajo del límite de detección en personas con
reconocimiento de la infección aguda por VHC es importante porque el infección activa, especialmente durante la fase aguda de la infección. Se
tratamiento antiviral dirigido contra el VHC iniciado durante este período puede realizar un ensayo cualitativo repetido para confirmar la ausencia
se asocia con tasas de respuesta más altas.1108,1109). de infección activa.
La infección crónica por hepatitis C suele ser asintomática, aunque Las pruebas cuantitativas para el ARN del VHC incluyen RT-PCR cuantitativa
son comunes las quejas de fatiga. Las crioglobulinas séricas pueden o ensayos de amplificación de señales de ADN ramificado (bDNA). Los ensayos
estar presentes, pero rara vez (<5%) causan síntomas cutáneos de PCR en tiempo real más nuevos tienen una sensibilidad excelente con
(vasculitis), renales (glomerulonefritis membranoproliferativa), límites de detección más bajos similares a los ensayos cualitativos y
86 MMWR 10 de abril de 2009
un amplio rango dinámico (p. ej., prueba COBAS TaqMan HCV; Roche Infección por VHC, particularmente en pacientes con alta probabilidad de
Molecular Systems Inc., Branchburg, NJ). Se ha establecido un estándar respuesta al tratamiento.
de ARN del VHC que permite la normalización de los títulos virales en Las estrategias de pruebas no invasivas para evaluar la fibrosis hepática son
unidades internacionales (UI); no obstante, existe una variabilidad un área de investigación activa. Hay varias pruebas disponibles que pueden
sustancial entre los ensayos disponibles y, si se requieren valores en separar de manera confiable a los pacientes con fibrosis mínima de aquellos
serie para monitorear la terapia antiviral, se recomienda con cirrosis, pero estas pruebas no logran distinguir las etapas intermedias de
encarecidamente el uso continuado del mismo ensayo cuantitativo para la enfermedad fibrótica.1116-1119). Aunque algunas pruebas son ensayos
todas las evaluaciones. comerciales patentados (p. ej., HCV FibroSURE, Laboratory Corporation of
Se han descrito seis genotipos distintos del VHC (1113). La infección America Holdings), otras se basan en pruebas de laboratorio que se obtienen
por el genotipo 1 representa aproximadamente el 75 % de todas las de forma rutinaria en la mayoría de las personas infectadas por el VIH (FIB-4:
infecciones por el VHC en los Estados Unidos y aproximadamente el 90 % edad, ALT, AST y recuento de plaquetas). ; APRI: AST-Platelet Ratio Index).
de las infecciones entre los negros (1114). En pacientes monoinfectados Estudios adicionales están evaluando la rigidez del hígado utilizando
con VHC, la información del genotipo se usa para guiar tanto la duración elastografía transitoria como sustituto de la fibrosis hepática (1120). Se están
del tratamiento como la dosificación de RBV. Por el contrario, en realizando estudios prospectivos para determinar la(s) prueba(s) con el mejor
personas con coinfección, solo la dosificación de RBV es específica del valor predictivo para la progresión de la enfermedad.
genotipo. El genotipado del VHC se debe realizar en todas las personas
infectadas por el VIH que estén considerando el tratamiento del VHC
Prevención de la exposición
para guiar la dosificación de RBV y porque es el mejor predictor de la
respuesta al tratamiento basado en IFN y, por lo tanto, podría influir en la La ruta principal de transmisión del VHC entre los UDI es la inyección
decisión de tratar y/o realizar una biopsia hepática. No está indicado de drogas a través de una jeringa utilizada previamente por una persona
repetir la prueba del genotipo del VHC. infectada. Una mayor frecuencia de inyección, una mayor duración del
Se debe realizar una monitorización inicial y periódica de los niveles séricos uso de drogas inyectables y el uso de cocaína son factores adicionales
de ALT y AST. Los niveles a menudo fluctúan entre pacientes con infección que aumentan el potencial de transmisión del VHC (1121). Se deben
crónica por VHC, independientemente de la infección por VIH, y pueden seguir estrategias para alentar a los UDI a dejar de usar drogas
observarse largos períodos durante los cuales estos valores son normales. inyectables, preferiblemente ingresando a un programa de tratamiento
Aunque los niveles séricos más altos de ALT y AST son, hasta cierto punto, por abuso de sustancias.(AII).
predictivos de una progresión más rápida de la enfermedad, (1091) una Además de compartir jeringas, otros factores asociados con la
enfermedad hepática sustancial podría estar presente incluso en presencia de inyección, como compartir recipientes de solución de medicamentos,
niveles persistentemente normales de ALT. “cocinas”, filtros, “algodones” y mezclar agua, también aumentan la
La tomografía computarizada (CT), la MRI y la ultrasonografía tienen una probabilidad de transmisión del VHC (1122). Si los UDI no quieren o no
utilidad limitada en la estadificación de la enfermedad hepática porque a pueden interrumpir el uso de drogas inyectables, se les debe
menudo son anormales solo en la enfermedad avanzada. Se recomienda la recomendar que no compartan agujas o equipos de preparación de
ecografía como prueba inicial para la evaluación de personas con cirrosis drogas para reducir el riesgo de transmisión de la infección por el VHC.(
hepática para la detección de lesiones de masa hepática sospechosas de CHC. BII). El acceso a equipos de inyección estériles puede facilitarse mediante
Debido al costo, el uso de tomografía computarizada bifásica o trifásica con la inscripción de UDI en NEP (1000–1002).
contraste o resonancia magnética generalmente debe limitarse a la evaluación Se debe informar a las personas que estén considerando hacerse tatuajes o
de lesiones de masa hepática en pacientes con cirrosis. perforaciones en el cuerpo sobre los riesgos potenciales de contraer la infección por
La biopsia hepática sigue siendo la prueba preferida para evaluar el estadio el VHC, que podría transmitirse si el equipo no está esterilizado o si no se siguen los
de la enfermedad relacionada con el VHC (fibrosis) y es útil para evaluar el procedimientos adecuados de control de infecciones.(III).
pronóstico y guiar las decisiones de tratamiento. Aunque la guía por Aunque la eficiencia de la transmisión sexual del VHC es relativamente
ultrasonido reduce el riesgo (1115), las biopsias hepáticas pueden dar lugar a baja, se deben fomentar las prácticas sexuales seguras para todas las
complicaciones importantes, como sangrado excesivo (<0,5 %), peritonitis personas infectadas por el VIH; Se recomiendan precauciones de barrera
biliar (0,09 %) y, en raras ocasiones, lesión de órganos internos, aunque la tasa (p. ej., condones de látex) para reducir el riesgo de exposición a
de mortalidad general es <1 en 10 000 (978,979). Además, la estadificación de patógenos de transmisión sexual, incluido el VHC.(TODO).
Se han informado tasas más altas de eliminación viral en personas aconsejable; SAAG> 1,1 mg/dL sugiere fuertemente ascitis
infectadas y no infectadas por el VIH tratadas con terapia basada en IFN secundaria a hipertensión portal. El manejo incluye restricción de
para la infección aguda por el VHC.1108,1109). Sobre la base de esta sodio (>2 g/día) y diuréticos para aliviar la retención de líquidos. El
información y en ausencia de contraindicaciones, a las personas con régimen diurético recomendado es espironolactona sola o
infección aguda (menos de 6 meses desde el momento de la exposición combinada con furosemida (proporción de 40 mg de furosemida:
al VHC) se les debe ofrecer tratamiento rutinario para la infección por 100 mg de espironolactona). Se debe considerar la profilaxis
VHC para prevenir el desarrollo de una infección crónica por VHC.(BII).Se primaria contra la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) mediante
desconoce el momento óptimo para iniciar la terapia para el VHC agudo, la administración de antibióticos orales como norfloxacina (400 mg/
pero podría ser entre 8 y 12 semanas después de adquirir la infección. día) o TMP-SMX (1 tableta de doble potencia/día) en aquellos con
1109) (ver Recomendaciones de tratamiento). ascitis proteína total < 1 gramos/dL (1080). Se recomienda la
Se debe asesorar a las personas con infección crónica sobre los métodos profilaxis antibiótica secundaria para todas las personas con
para prevenir el daño hepático y la transmisión del VHC, evaluar la antecedentes de PBE(AI). Se debe realizar una endoscopia digestiva
enfermedad hepática crónica y considerarlas para el tratamiento de la alta en todas las personas con cirrosis, particularmente aquellas con
infección por el VHC. A todos los pacientes coinfectados por el VIH/VHC se les trombocitopenia, en el momento del diagnóstico y luego cada 1 a 2
debe ofrecer tratamiento antiviral para prevenir el desarrollo de años para identificar várices sustanciales.1124). Para las personas
complicaciones de la enfermedad hepática relacionadas con el VHC.(AI). Se con várices, los bloqueadores beta no selectivos (p. ej., nadolol o
debe recomendar a todos los pacientes infectados por el VIH con coinfección propranolol) son el pilar de la prevención primaria y secundaria de la
por el VHC que eviten o limiten el consumo de alcohol.(TODO)porque la hemorragia por várices; La ligadura o ligadura de várices esofágicas
ingestión de alcohol, particularmente en cantidades mayores de 20 a 50 es otra opción preventiva, particularmente para las personas que no
gramos (aproximadamente 2 a 5 tragos) por día, podría acelerar la progresión pueden tolerar los betabloqueantes. La encefalopatía hepática,
de la enfermedad hepática (1123). Se recomienda encarecidamente la causada por la acumulación de amoníaco no metabolizado y otros
inscripción de adictos a sustancias activas en programas de tratamiento de neurotransmisores falsos absorbidos del intestino en el contexto de
drogas y/o alcohol. Las personas con enfermedad hepática deben limitar la una disfunción hepática, puede ser sutil en las primeras etapas (916).
ingestión de medicamentos potencialmente hepatotóxicos (p. ej., paracetamol Las medidas preventivas incluyen la restricción del consumo de
<2 gramos/día). Debido a que la sobrecarga de hierro puede empeorar la proteína dietética animal y el uso de disacáridos no absorbibles (p.
enfermedad hepática, los pacientes deben evitar la suplementación con hierro ej., lactulosa) y/o antibióticos (p. ej., neomicina, rifaximina).
en ausencia de deficiencia de hierro documentada.
Debido a su mayor morbilidad, las personas infectadas por el VIH que están Los pacientes con cirrosis relacionada con el VHC tienen un mayor riesgo de
coinfectadas con el VHC deben someterse a pruebas para detectar una infección CHC (1081). No está claro si existe un riesgo adicional en el contexto de la
previa o simultánea por el VHB. A pesar de la evidencia de disminución de la infección por VIH (998). Aunque se desconoce la estrategia de detección
respuesta a la vacuna contra la hepatitis B en personas inmunodeprimidas, las óptima para detectar CHC, se recomienda la detección en pacientes con
personas sin infección previa por VHB deben vacunarse. Del mismo modo, debido a cirrosis documentada utilizando imágenes de ultrasonido hepático realizadas
que es más probable que la infección aguda por VHA sea fulminante en personas a intervalos de 6 a 12 meses.(BIII)(1082). Se desconoce la utilidad de la AFP
con hepatitis subyacente, las personas infectadas por el VIH susceptibles al VHA y sérica para la detección de CHC en personas con VIH. Debido a la especificidad
con factores de riesgo para la infección por VHA deben recibir la vacuna contra la y sensibilidad relativamente bajas, los resultados de las pruebas de AFP deben
hepatitis A.(TODO). Al igual que con la vacuna contra la hepatitis B, la respuesta a la confirmarse con estudios de imágenes del hígado. En ausencia de
vacuna contra la hepatitis A se reduce en aquellos con CD4+cuenta <200 células/µL. contraindicaciones, las personas coinfectadas por VIH/VHC con enfermedad
Ciertos especialistas recomiendan retrasar la vacunación contra la hepatitis A hasta hepática descompensada y/o CHC temprano podrían ser candidatas para un
el CD4+ trasplante hepático ortotópico porque la infección por VIH no es una
el recuento es >200 células/µL en ART(BIII). La respuesta de anticuerpos contraindicación para el trasplante de órganos con el uso de TAR eficaz (1083).
debe evaluarse 1 mes después de la vacunación; los que no responden Las personas con cirrosis deben someterse a una evaluación periódica del
deben ser revacunados(BIII). estado de su enfermedad hepática mediante la aplicación de modelos de
Entre las personas coinfectadas con cirrosis, las medidas para pronóstico validados (p. ej., puntuación del Modelo para enfermedad hepática
identificar y prevenir complicaciones de la enfermedad hepática en etapa terminal [MELD]) que predicen el riesgo de mortalidad y se utilizan
avanzada son idénticas a las establecidas en personas sin VIH y para determinar la necesidad médica de un trasplante de hígado (1084).
deben realizarse de forma rutinaria(BI). Todos los pacientes con Cuando sea factible, las personas coinfectadas por VIH/VHC con infección por
ascitis deben someterse a paracentesis para análisis para verificar VIH bien controlada que presenten descompensación hepática (definida como
que la hipertensión portal es la etiología y excluir infección (recuento puntuación de Child-Pugh-Turcotte> 7 y/o MELD
de células polimorfonucleares de ascitis >250 células/mL) (1079). La
evaluación del gradiente de albúmina sérico-ascítico (SAAG) es
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puntuación >10) o evidencia de CHC temprano debe ser remitido corregir el uso de RBV basado en el peso combinado con pegIFN en personas
para trasplante hepático ortotópico(BIII). infectadas por el VIH con la enfermedad del genotipo 1 del VHC(TODO).
Para los genotipos 1, 4, 5 o 6 del VHC, el régimen de tratamiento
Tratamiento de la enfermedad
recomendado es pegIFN alfa-2a (180 mcg) o pegIFN alfa-2b (1,5
Se debe considerar el tratamiento antiviral para la infección por el VHC mcg/kg) administrados semanalmente por inyección subcutánea
para todas las personas infectadas por el VIH con infección aguda o más RBV oral dos veces al día (<75 kg o 165 libras de peso corporal,
crónica por el VHC (AI). En ausencia de contraindicaciones para pegIFN o 600 mg cada mañana y 400 mg cada noche;> 75 kg o 165 lbs de peso
RBV, el tratamiento para la infección por VHC debe ofrecerse de forma corporal, 600 mg dos veces al día) por una duración total de 48
rutinaria a las personas en las que se considere que los beneficios semanas(AI). Para el genotipo 2 o 3 del VHC, el tratamiento
potenciales de la terapia superan los riesgos potenciales, incluidas (entre recomendado es pegIFN alfa-2a (180 mcg) o pegIFN alfa-2b (1,5 mg/
otras) las personas con las siguientes afecciones(BII): kg) administrados semanalmente por inyección subcutánea más RBV
• Infección por el genotipo 2 o 3 del VHC oral en una dosis fija de 400 mg dos veces al día durante un
• Infección por el genotipo 1 del VHC con un nivel bajo de ARN del VHC duración total de 48 semanas(AI).
(<800 000 UI/mL) (aunque algunos especialistas podrían no No se ha determinado el régimen de tratamiento óptimo y la duración
recomendar el tratamiento de pacientes con infección por el del tratamiento para el VHC agudo en pacientes coinfectados. Entre las
genotipo 1 del VHC y ARN del VHC bajo o intermitentemente personas seronegativas al VIH, los regímenes que incluyen pegIFN con o
indetectable, la respuesta a pegIFN más RBV mejora en aquellos con sin RBV en los programas de dosificación descritos anteriormente se han
niveles de ARN del VHC <800.000 UI/mL en comparación con administrado durante 24 semanas con buenos resultados. Por lo tanto,
aquellos con niveles por encima de este umbral, lo que podría en ausencia de mejor información, las personas infectadas por el VIH con
favorecer el tratamiento en este grupo) infección aguda por el VHC deben ser tratadas con uno de los regímenes
• Fibrosis hepática significativa (fibrosis en puente o cirrosis) recomendados anteriormente para> 24 semanas de duración(BIII).
• Infección por VIH estable que no requiere TAR Debido a que la eficacia de una duración más corta del tratamiento no se
• Infección aguda por VHC (<6 meses de duración) ha evaluado adecuadamente en personas infectadas por el VIH con
• Vasculitis crioglobulinémica infección aguda o crónica por el VHC, la duración recomendada del
• Glomerulonefritis membranoproliferativa tratamiento es de 48 semanas para la infección crónica por todos los
crioglobulinémica genotipos del VHC, incluidos el 2 y el 3.(BII); Sobre la base de esta
• Gran motivación para tratar su infección por el VHC información, ciertos especialistas también tratarían a pacientes
Los objetivos de la terapia incluyen la erradicación de la infección por infectados por el VIH con infección aguda por el VHC durante una
VHC; prevención de la progresión de la fibrosis hepática; y, entre duración total de 48 semanas.
personas con cirrosis relacionada con el VHC, prevención de ESLD, HCC y El tratamiento para la infección por VHC con pegIFN más RBV NO
muerte. Aunque no se anticipa la erradicación viral en la mayoría de las debe administrarse de forma rutinaria a personas en las que se
personas tratadas, se han observado beneficios histológicos y clínicos de considere que los riesgos potenciales de la terapia superan los
la terapia en ausencia de respuesta virológica.1125). beneficios potenciales, incluidas (pero no limitadas a) personas con
Sobre la base de ensayos controlados, aleatorizados y bien diseñados, las siguientes afecciones(DII):
pegIFN más RBV es el tratamiento recomendado para la hepatitis C en • Embarazadas, o que no estén dispuestas a usar métodos anticonceptivos;
personas infectadas por el VIH.(AI). Las tasas de respuesta virológica • Inmunosupresión avanzada asociada al VIH no
sostenida (RVS) oscilan entre el 14 % y el 29 % para la infección por el controlada con TAR;
genotipo 1 del VHC y entre el 43 % y el 73 % para la infección por los • Descompensación hepática (p. ej., coagulopatía,
genotipos 2 y 3 del VHC (1036,1125-1127). Mientras que se recomienda hiperbilirrubinemia, encefalopatía, ascitis) porque el
una dosis fija de RBV (800 mg/día) para personas infectadas por el VIH trasplante de hígado, cuando sea factible, debe ser la
con enfermedad de genotipo 2 o 3, no se ha determinado la dosis opción de tratamiento principal para dichos pacientes(III);
apropiada de RBV para personas con enfermedad de genotipo 1 porque • Condiciones médicas comórbidas graves y no controladas (p. ej.,
los ensayos fundamentales estudiaron solo dosis fijas de RBV. Entre cáncer o enfermedad cardiopulmonar);
personas VIH seronegativas con genotipo 1, pegIFN más RBV basado en • Depresión grave y activa con ideación suicida, aunque se puede
el peso (1000 mg/día para personas que pesan <75 kg; 1200 mg para considerar el tratamiento del VHC después de la
personas que pesan> 75 kg) fue más eficaz que la dosis fija de RBV (1128 implementación exitosa de atención psiquiátrica y tratamiento
). Aunque aún no se ha establecido la eficacia de la RBV basada en el peso para la depresión;
en personas coinfectadas, varios estudios indican que esta estrategia no • Anomalía hematológica significativa (p. ej., hemoglobina <10,5 g/
está asociada con un mayor riesgo de efectos adversos (p. ej., anemia). dl, recuento absoluto de neutrófilos <1000/µL, recuento de
En consecuencia, ciertos especialistas recomiendan plaquetas <50.000/µL), aunque el tratamiento del VHC
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 89
se puede considerar después de la corrección de anomalías el tratamiento de la infección por VHC antes de iniciar el TAR podría
hematológicas (p. ej., tratamiento de condiciones causales reducir el riesgo de hepatotoxicidad recurrente o progresión de la
subyacentes y/o uso de factores de crecimiento hematopoyético); enfermedad hepática(1129) y debe considerarse en esta situación,
• Insuficiencia renal (creatinina >1,5 o aclaramiento de creatinina independientemente de CD4+contar(III).
<50 cc/min), aunque en tales personas se puede considerar el
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
tratamiento con pegIFN solo;
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
• Sarcoidosis debido al mayor riesgo de exacerbación grave de la
enfermedad con la terapia con IFN; No se han determinado los intervalos más apropiados para
• Afecciones autoinmunes activas no controladas (p. ej., lupus controlar a los pacientes en los que se difiere el tratamiento de la
eritematoso sistémico [SLE] o artritis reumatoide) debido al infección por el VHC (p. ej., aquellos sin fibrosis o con fibrosis mínima
mayor riesgo de exacerbación grave de la enfermedad con o cambios inflamatorios en la biopsia hepática), pero debido a la
la terapia con IFN. progresión impredecible de la fibrosis, incluso entre aquellos con
Los pacientes con contraindicaciones para el uso de RBV (p. ej., enfermedad fibrosis limitada en la biopsia hepática inicial, se deben realizar
cardiopulmonar inestable, anemia preexistente que no responde a la biopsias hepáticas seriadas cada 2-3 años (1130).
eritropoyetina, insuficiencia renal o hemoglobinopatía) pueden tratarse con La evaluación del nivel de ARN del VHC es la mejor medida de la
monoterapia con pegIFN alfa (2a o 2b). (AII). Sin embargo, se esperan tasas de respuesta al tratamiento y debe realizarse al inicio y después de
RVS sustancialmente más bajas en personas que no reciben RBV. Además, las completar las primeras 12 semanas de tratamiento para la infección por
personas con contraindicaciones modificables para el tratamiento deben ser el VHC (1131). Una respuesta virológica temprana (EVR) se define como
reevaluadas a intervalos regulares para evaluar su candidatura para la terapia. un nivel de ARN del VHC indetectable o una disminución de > 2 log10,
El uso activo de drogas inyectables no representa una contraindicación medido mediante ensayos cuantitativos de ARN del VHC, al final de las 12
absoluta para el tratamiento de la infección por VHC; el tratamiento de los UDI semanas de tratamiento. Los pacientes que no logran una RVS en la
activos debe considerarse caso por caso, teniendo en cuenta las condiciones semana 12 tienen una probabilidad limitada (<3 %) de lograr una RVS,
comórbidas, la adherencia a la atención médica y el riesgo de reinfección. El independientemente de la duración del tratamiento, y la mayoría de los
manejo de los UDI infectados con el VHC se mejora al vincular a los UDI con especialistas recomiendan interrumpir el tratamiento después de 12
los programas de tratamiento de drogas. El consumo de alcohol afecta semanas. (AI). Si se documenta una EVR, se debe continuar el
negativamente la progresión y el tratamiento de la enfermedad del VHC; por tratamiento (AI)y se debe realizar un ensayo de ARN del VHC cuantitativo
lo tanto, se recomienda enfáticamente la abstinencia de alcohol antes y o cualitativo al final de las 24 semanas de tratamiento. Si los niveles de
durante la terapia antiviral. Una historia de abuso de alcohol no es una ARN del VHC son indetectables al final de las 24 semanas de tratamiento,
contraindicación para la terapia. la terapia debe continuarse durante un total de 48 semanas. Si los niveles
de ARN del VHC siguen siendo detectables después de 24 semanas de
tratamiento, se debe suspender la terapia.(AI). Se debe repetir un ensayo
Manejo del VHC en el contexto del TAR de ARN del VHC al finalizar las 48 semanas de tratamiento y 24 semanas
No se ha establecido el momento óptimo de inicio del TAR en relación después de finalizar el tratamiento.(AI). Una RVS se define como la
con el tratamiento de la infección por VHC. Aunque el control de la ausencia de ARN del VHC detectable, utilizando un ensayo de ARN del
replicación del VIH y niveles más altos de CD4+como resultado de un TAR VHC con un límite inferior de detección de al menos 50 UI/mL, medido a
exitoso podría estar asociado con una mejor respuesta al tratamiento las 24 semanas después de finalizar el tratamiento.
para la infección por VHC, esta posibilidad teórica no se ha demostrado
en ensayos clínicos. Además, los datos de los ensayos controlados En el contexto de la monitorización del tratamiento, la recaída se define
aleatorios indican que no existe una relación sustancial entre el como la ausencia de ARN del VHC detectable al final del tratamiento que no se
pretratamiento de CD4+conteo y tasas de RVS más altas. Además, porque mantiene después de la interrupción de la terapia. Avance es la reaparición de
las personas con CD4+cuenta <200 células/ µL han sido generalmente ARN del VHC detectable después de la supresión por debajo del límite de
excluidos de los ensayos clínicos, no se ha establecido la eficacia y detección a pesar de la continuación de la terapia. La falla virológica o falta de
seguridad de pegIFN más RBV en esta población. Por tanto, la mayoría de respuesta se define como la falla en suprimir el ARN del VHC por debajo de la
los expertos recomiendan iniciar el TARV y el control de la replicación detección en cualquier momento durante el tratamiento. Ciertos especialistas
viral del VIH antes de iniciar el tratamiento de la infección por el VHC en recomiendan la continuación del tratamiento a pesar del fracaso virológico en
pacientes coinfectados por el VIH con CD4+cuenta <200 células/µL(III). personas con fibrosis hepática avanzada basándose en la observación de que
Sin embargo, la evidencia limitada sugiere que para las personas que no aproximadamente un tercio de los pacientes coinfectados que se sometieron a
pueden tolerar el TAR debido a la hepatotoxicidad o que tienen niveles una biopsia hepática tuvieron una mejoría histológica en la fibrosis, a pesar de
persistentemente elevados de aminotransferasa sérica (>2 veces el LSN), la ausencia de una respuesta virológica en un ensayo (1125,1132).
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Sin embargo, datos más recientes sugieren que este enfoque es las ferases deben ser monitoreadas de cerca; algunos expertos
ineficaz y no se recomienda. recomiendan mensualmente durante los primeros 3 a 6 meses y
Los pacientes infectados por el VIH que logran una RVS deben ser luego cada 3 meses a partir de entonces. Cualquier asociación entre
monitoreados con pruebas seriadas de ARN del VHC a intervalos de 6 a aminotransferasas anormales e ictericia clínica o disfunción sintética
12 meses durante 1 a 5 años adicionales para excluir una recaída tardía o (INR elevado) debe llevar a la consulta con un hepatólogo.
una reinfección por el VHC, especialmente aquellos con riesgo de En este contexto, es difícil distinguir la hepatotoxicidad u otras
exposición continua(III)(1133). causas de hepatitis (infecciones agudas por VHA o VHB) del IRIS.
Las principales toxicidades del IFN-alfa (pegilado o estándar) incluyen Todas las clases de ARV se han asociado con hepatotoxicidad, que
síntomas similares a los de la influenza (p. ej., fiebre, mialgia, dolor de puede ser dependiente de la dosis o idiosincrásica. El riesgo de
cabeza y fatiga), anomalías neuropsiquiátricas (p. ej., depresión, hepatotoxicidad se ha asociado consistentemente con
irritabilidad y disfunción cognitiva), citopenias (p. ej., trombocitopenia y aminotransferasas pre-ART elevadas y la presencia de coinfección
neutropenia, incluida una reducción reversible de CD4+recuento), por VHB o VHC.1065-1067,1069–1073,1137). A pesar del mayor
retinopatía, neuropatía y exacerbación de enfermedades autoinmunes. riesgo de hepatotoxicidad en el contexto de la coinfección por VHC o
La depresión podría ser lo suficientemente grave como para VHB, la mayoría de los pacientes coinfectados (80 %-90 %) no
desencadenar el suicidio. Según la gravedad de estas toxicidades y la desarrollan hepatotoxicidad.1067), y la hepatotoxicidad clínicamente
tolerancia individual del paciente, los efectos secundarios pueden limitar significativa es rara; Las aminotransferasas vuelven a la línea de
la dosis o interferir con la capacidad de completar un ciclo de base en la mayoría de los casos, incluso si se continúa con el
tratamiento. medicamento causante (1066,1074). Por lo tanto, probablemente no
Las principales toxicidades de RBV incluyen anemia hemolítica sea necesario suspender el tratamiento en presencia de
dependiente de la dosis, tos y dispepsia. RBV potencia la actividad hepatotoxicidad a menos que el paciente presente síntomas de
intracelular de didanosina a través de la inhibición de la inosina hipersensibilidad (fiebre, linfadenopatía, exantema), hepatitis
monofosfato deshidrogenasa. Debido a que la interacción de RBV y sintomática (náuseas, vómitos, dolor abdominal o ictericia) o
didanosina podría provocar una inhibición clínicamente significativa de la elevaciones de los niveles séricos de aminotransferasa >10 veces el
ADN polimerasa gamma mitocondrial, lo que provocaría pancreatitis ULN. El desarrollo de ictericia se asocia con morbilidad y mortalidad
grave, acidosis láctica y, en algunos pacientes, la muerte, la combinación graves y debe provocar la interrupción del fármaco ofensor (1075).
de RBV y didanosina está estrictamente contraindicada.(IE)(1134). La No se dispone de ningún parámetro clínico o de laboratorio fiable
zidovudina puede potenciar la anemia relacionada con el RBV y, si hay que distinga la hepatotoxicidad del IRIS. De manera similar, la
otros ARV disponibles, se recomienda modificar el régimen de TAR para biopsia hepática puede no ser diagnóstica y no se recomienda
eliminar la zidovudina antes del tratamiento de la infección por el VHC.( excepto en presencia de hepatotoxicidad grado 4 o hepatitis
BII)(1135). Las personas en las que no sea factible la interrupción de la fulminante. Los estudios prospectivos están evaluando la incidencia
zidovudina deben ser monitoreadas de cerca (cada 2 semanas) por el de IRIS presunto dentro de los primeros 12 meses del inicio del TAR.
nuevo inicio de anemia severa durante las primeras 8 semanas de No existen estudios para informar el manejo óptimo de las personas
tratamiento. Los estudios respaldan el uso de la eritropoyetina para el que experimentan IRIS en este entorno.
tratamiento de la anemia clínicamente significativa durante el
Manejo del fracaso del tratamiento
tratamiento del VHC. El uso de epoetina alfa podría permitir optimizar las
dosis de RBV y se ha asociado con una mejor calidad de vida (1136). No hay datos disponibles en los que basar las recomendaciones
para el tratamiento de pacientes coinfectados por VIH/VHC que no
La salud mental debe evaluarse antes de iniciar la terapia para la responden al tratamiento inicial para la infección por VHC. Ciertos
infección por VHC y debe controlarse a intervalos regulares durante pacientes pueden beneficiarse del retratamiento con regímenes
el tratamiento. Ciertos especialistas recomiendan el uso de basados en interferón dependiendo de su respuesta anterior,
herramientas de detección de depresión estandarizadas, como la tolerancia y cumplimiento y el tipo de terapia anterior, la potencia
Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). potencial del nuevo régimen de tratamiento, la gravedad de la
Los efectos neuropsiquiátricos adversos de pegIFN-alfa y RBV enfermedad hepática, el genotipo viral y otros factores subyacentes.
podrían modificarse mediante el uso de agentes adyuvantes como factores que influyen en la respuesta. Sobre la base de datos
los antidepresivos. limitados en personas con monoinfección por VHC, la extensión de la
Al igual que con la coinfección por el VHB, en personas coinfectadas por el VHC, el duración del tratamiento con pegIFN más RBV podría aumentar las
IRIS puede manifestarse por aumentos dramáticos en las aminotransferasas séricas tasas de RVS en personas coinfectadas que experimentan una
como CD4+los recuentos aumentan dentro de las primeras 6 a 12 semanas después respuesta virológica al tratamiento contra el VHC seguida de una
de comenzar el TAR. Los signos y síntomas son característicos de los brotes de recaída después de una terapia adecuada. Para personas con
hepatitis. Después de la introducción del TAR, los aminoácidos séricos fibrosis avanzada (p. ej.,
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en un régimen de pegIFN y RBV basado en el peso, los ensayos clínicos indican para la transmisión perinatal del VHC con parto por cesárea programada
que la terapia de mantenimiento con pegIFN no está asociada con una entre mujeres infectadas por el VIH y seropositivas al VHC fue de 0,36
disminución del riesgo de eventos hepáticos o con una ralentización de la (0,2–0,8) en comparación con otras formas de parto. Sin embargo, otro
progresión de la fibrosis hepática en personas infectadas y no infectadas por estudio no pudo confirmar el efecto protector del parto por cesárea,
el VIH (1138). Por lo tanto, no se recomienda la terapia de mantenimiento con posiblemente porque dos tercios de las mujeres con coinfección por el
pegIFN.(AI). VIH/VHC recibieron un parto por cesárea electiva.1142). Aunque podría
considerarse el parto por cesárea electiva en mujeres coinfectadas por el
Prevención de la recurrencia
VIH/VHC en función de las indicaciones relacionadas con el VIH, los datos
Para los pacientes coinfectados por VIH/VHC, la RVS inducida por el son insuficientes para respaldar su uso rutinario para la prevención de la
tratamiento parece ser duradera y se han observado bajas tasas de transmisión del VHC.(III).
viremia recurrente en personas con ARN del VHC indetectable >1 año Los bebés nacidos de mujeres coinfectadas con VIH/VHC deben someterse
después de completar la terapia (1133). Se debe aconsejar a las personas a pruebas de ARN del VHC a los 2 y 6 meses y de anticuerpos contra el VHC
con infección por el VIH que alcanzan la RVS que dejen de usar drogas después de los 15 meses de edad.(III).
inyectables, y se debe aconsejar a las que continúan inyectándose drogas
que usen prácticas seguras de inyección para prevenir la reinfección. El Multifocal progresiva
uso de precauciones de barrera y otros métodos para prevenir la Leucoencefalopatía/Infección por el virus JC
transmisión sexual del VIH debe ser adecuado para prevenir la Epidemiología
reinfección con el VHC a través de prácticas sexuales.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una IO del SNC,
Consideraciones especiales durante el embarazo causada por el virus del polioma JC (JCV) y caracterizada por
Las mujeres embarazadas infectadas por el VIH deben hacerse la desmielinización focal (1143). El virus tiene distribución mundial y
prueba de la infección por el VHC para permitir un manejo adecuado aproximadamente el 85% de los adultos son seropositivos para JCV (1144
durante el embarazo y después del parto, y para sus bebés después del ). La infección primaria por JCV generalmente ocurre en la infancia, pero
nacimiento (1139). El tratamiento de la hepatitis C crónica durante el no se acompaña de ningún síntoma identificado. Sin embargo, es
embarazo está contraindicado(EIII). Tanto peginterferón como RBV están probable que la infección resulte en un estado de portador asintomático
contraindicados en el embarazo. Aunque los interferones no son crónico en la mayoría de las personas, lo que explica la detección
teratogénicos, son abortivos en dosis altas en monos y no deben usarse frecuente del virus en la orina (30 %) y las amígdalas (40 %) de adultos
en mujeres embarazadas debido a los efectos antiproliferativos y inmunológicamente normales.1145-1150). Fuera del contexto de la
anticrecimiento directos de estos agentes.1087). infección por el VIH, la leucoencefalopatía multifocal progresiva es rara y
RBV es un fármaco de categoría X de la FDA debido a su generalmente se manifiesta como una complicación de otras
teratogenicidad en dosis bajas en múltiples especies animales. Los enfermedades o terapias acompañada de inmunidad comprometida (
defectos observados en animales incluyen anomalías en las 1151,1152). El interés en la LMP ha aumentado fuera del contexto del VIH
extremidades, defectos craneofaciales, exencefalia y anoftalmía. RBV no como resultado de tres casos que se desarrollaron en pacientes con
debe usarse durante el embarazo(EIII). Las mujeres en edad fértil y los esclerosis múltiple y enteritis regional después del tratamiento con
hombres que reciben RBV deben recibir asesoramiento sobre los riesgos natalizumab, un anticuerpo terapéutico dirigido contra las integrinas
y la necesidad de un uso constante de anticonceptivos durante y durante alfa-4 (1153-1156). Más recientemente, dos pacientes con LES que
los 6 meses posteriores a la finalización de la terapia con RBV. Sin recibieron rituximab, un anticuerpo terapéutico dirigido contra el
embargo, el embarazo involuntario durante la exposición paterna no se antígeno de células B CD20, adquirieron LMP (http://www.fda.gov/cder/
ha asociado con eventos adversos (1140). Los embarazos que ocurren en drug/advisory/rituximab.htm). Este evento genera una nota de
mujeres que toman RBV deben informarse al Registro de Embarazo de advertencia con respecto al control del riesgo de LMP cuando se trata el
Ribavirin (800-593-2214 o http://www.ribavirinpregnancyregistry.com). linfoma no Hodgkin con rituximab en pacientes infectados por el VIH (
biopsia hepática, se puede retrasar hasta más de 3 meses después del parto para
con el uso de rituximab en la infección por VIH.
Antes del advenimiento de la potente combinación de TAR, la leucoencefalopatía
permitir que se resuelvan los posibles cambios relacionados con el embarazo en la
multifocal progresiva finalmente se presentó en el 3% al 7% de los pacientes con
actividad de la enfermedad. La vacuna contra la hepatitis A y la hepatitis B se puede
sida.1159-1161) y era casi invariablemente fatal, con raras remisiones espontáneas (
administrar durante el embarazo.
1162). Después del uso generalizado del TAR combinado en el mundo desarrollado,
El parto por cesárea electiva no parece reducir el riesgo de
la incidencia de LMP ha disminuido sustancialmente (1163). Sin embargo, la
transmisión del VHC de madre a hijo en mujeres no infectadas por el
morbilidad y la mortalidad asociadas con la leucoencefalopatía multifocal progresiva
VIH, pero podría proteger contra la transmisión del VHC entre las
en pacientes infectados por el VIH siguen siendo elevadas.
mujeres infectadas por el VIH.1089,1141). Las cuotas ajustadas
92 MMWR 10 de abril de 2009
(1164). A diferencia de algunas de las otras OI del SNC que se previenen casi por completo el realce del contraste está presente en el 10%-15% de los casos, generalmente es
cuando CD4+los recuentos se mantienen por encima de 100–200 células/µL, la escaso, con una apariencia delgada o reticulada adyacente al borde de las lesiones.
leucoencefalopatía multifocal progresiva aún podría aparecer en estos pacientes y en los Se pueden observar excepciones a estos hallazgos característicos de las imágenes
que reciben TAR (1165,1166). Además, la leucoencefalopatía multifocal progresiva podría cuando la forma inflamatoria de la leucoencefalopatía multifocal progresiva se
desarrollarse en el contexto del inicio del TAR y la reconstitución inmunitaria (1166,1167). desarrolla en el contexto de la reconstitución inmunitaria después del inicio de la
terapia antirretroviral.
respuestas, pero otros factores indefinidos pueden afectar el recuentos fue de 2,71. De acuerdo con algunas series de casos, el pronóstico
desarrollo de LMP en este entorno. también depende de si los pacientes no están recibiendo terapia en el
momento de la presentación (y, por lo tanto, si el tratamiento puede
Prevención de la exposición
mejorarse), los niveles plasmáticos de ARN del VIH y las respuestas virológicas
JCV tiene una distribución mundial y la mayoría de las personas exhiben al tratamiento.1166,1179,1185,1188–1190). La mejora del contraste en las
evidencia serológica de exposición al final de su adolescencia. No existe una imágenes también podría predecir un mejor resultado (1165).
forma conocida de prevenir la exposición al virus. Varios agentes han sido propuestos o informados anecdóticamente como
tratamientos más específicos para la leucoencefalopatía multifocal progresiva,
Prevención de enfermedades
pero ninguno de ellos ha demostrado su eficacia después de un escrutinio
JCV probablemente continúa como una infección productiva
más intensivo o un estudio más extenso. Sobre la base de informes de casos
silenciosa en el riñón en muchas personas, y esto podría aumentar
anteriores y la inhibición farmacológica de JCV en cultivo celular, se probaron
en presencia de inmunosupresión. Se desconoce si el JCV está
citaribina IV e intratecal (arabinósido de citosina) en un ensayo clínico, pero
latente en el SNC o si la LMP se debe a una diseminación
ninguno mostró beneficio clínico (1191). Por lo tanto, no se recomienda el
hematógena temporalmente más próxima en quienes padecen esta
tratamiento con citarabina.(DI). Aunque el cidofovir no es efectivo contra JCV
enfermedad. Presumiblemente, la protección es conferida por una
en cultivo celular (1192), informes de casos iniciales y series retrospectivas
inmunovigilancia activa y eficaz. Por lo tanto, la única forma efectiva
describieron la eficacia en pacientes infectados y no infectados por el VIH con
de prevenir la enfermedad es prevenir la inmunosupresión
LMP (1186). Sin embargo, informes posteriores, incluidos estudios
progresiva relacionada con el VIH con TAR.(III).
retrospectivos de casos y controles (1187,1189,1193), un estudio abierto de
(1143,1206–1208),las decepciones anteriores después de los informes de casos sugiriendo enfermedad inflamatoria (edema, hinchazón y realce de
de tratamiento "exitoso" enfatizan la necesidad de probar esta estrategia contraste), el tratamiento con corticosteroides está justificado(BIII).
mediante un juicio formal. Por lo tanto, el uso rutinario de estos agentes no Aunque algunos han sugerido suspender el TAR frente a LMP-IRIS,
está justificado.(III). esto probablemente sea contraproducente y no se recomienda.(III).
Debido a que la reconstitución inmunitaria inducida por TAR se relaciona con el inicio y
en dosis y duraciones variables, en el tratamiento de la leucoencefalopatía multifocal Debido a que la remisión de la leucoencefalopatía multifocal progresiva puede
progresiva. Algunos han ampliado este enfoque para incluir todos los casos de tardar varias semanas, no hay criterios estrictos que definan la progresión de la
leucoencefalopatía multifocal progresiva, incluidos aquellos con poco o ningún enfermedad. Sin embargo, una definición de trabajo podría ser el empeoramiento
componente inflamatorio demostrable. Sin embargo, ninguna evidencia respalda el uso clínico continuo y la detección continua de LCR JCV a los 3 meses. En el caso del
rutinario de corticosteroides en la leucoencefalopatía multifocal progresiva relacionada con tratamiento ART, el ARN del VIH en plasma y los CD4 en sangre+Las respuestas de
el VIH sin una respuesta inflamatoria en las pruebas de neuroimagen.(III). En pacientes con conteo pueden proporcionar información predictiva auxiliar. Cuando la supresión
LMP inflamatoria, el tratamiento con corticosteroides podría tener una base más racional. del ARN del VIH o el refuerzo de CD4+el conteo falla, la atención podría enfocarse en
modificar el ART. Se está estudiando aumentar el TAR incluso cuando el ARN del VIH
en plasma está por debajo de la detección. Sin embargo, cuando el VIH responde
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome bien al TAR pero la leucoencefalopatía multifocal progresiva continúa empeorando,
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) es razonable intentar una de las terapias no comprobadas y no recomendadas de
Debido a que el enfoque principal del tratamiento de la forma rutinaria descritas anteriormente, después de que todos estén informados de
leucoencefalopatía multifocal progresiva es revertir la inmunosupresión, su justificación y eficacia no comprobada. Se necesitan mejores tratamientos y su
los pacientes pueden experimentar una respuesta exuberante que puede evaluación rigurosa.
clasificarse como SRI o enfermedad de restauración inmunitaria (ERI) (
Prevención de la recurrencia
298). Debido a que la restauración de las defensas anti-JCV es el objetivo
del tratamiento ART en pacientes con LMP, la respuesta terapéutica Los pacientes que experimentan una remisión de la leucoencefalopatía multifocal
saludable y la inmunopatología de IRIS pueden cruzarse y superponerse progresiva después de la terapia antirretroviral rara vez sufren un recrudecimiento
en el mismo paciente. La preocupación en estos pacientes es determinar posterior (1187), aunque no se ha realizado ningún estudio formal al respecto. La principal
cuándo la respuesta inmunitaria o inflamatoria es útil y cuándo dañina en medida preventiva, en función de su papel en la reversión de la enfermedad, es un régimen
virtud de la citotoxicidad y el edema del espectador local que causan más de TAR eficaz que suprime la viremia y mantiene los niveles de CD4+
publicada para respaldar su eficacia o, más específicamente, para subsahariana. Dada esta superposición sustancial, incluso las interacciones
guiar la dosificación y la duración de este tratamiento. El tratamiento modestas entre ellos tienen importancia para la salud pública. Los primeros
con corticosteroides debe ser lo más corto posible y no abusar. En estudios no lograron identificar interacciones importantes entre la malaria y el
algunos pacientes que responden favorablemente a la ART se puede VIH (1211,1212). Sin embargo, evidencia más reciente apoya la presencia del
observar una leve hinchazón, edema o aumento del contraste, pero efecto de cada infección sobre la otra (1213).
En mujeres embarazadas, estudios recientes también han confirmado que la Las complicaciones incluyen insuficiencia renal, hipoglucemia,
parasitemia de la malaria se asoció con un aumento de las concentraciones de coagulación intravascular diseminada, shock y edema pulmonar agudo.
VIH, con una magnitud similar a la observada en adultos no embarazadas 1247).P falciparumes la especie responsable de la enfermedad grave y la
infectados asintomáticamente.1233). muerte; el paludismo grave o mortal rara vez resulta de infecciones con
Transmisión del VIH de madre a hijo. La malaria placentaria también se otras especies. Una rara excepción es la ruptura del bazo, que puede
ha asociado con una mayor expresión de los receptores CCR5 en los ocurrir con malaria aguda no falciparum (1248).
macrófagos placentarios.1234) y aumento de la carga viral (1235), lo que
Diagnóstico
aumenta la posibilidad de que el paludismo placentario provoque un aumento
de la transmisión maternoinfantil del VIH. Sin embargo, los datos sobre el El diagnóstico de paludismo debe considerarse en todos los
efecto de la malaria durante el embarazo en el riesgo de transmisión vertical pacientes febriles que hayan viajado o vivido en áreas endémicas de
del VIH son contradictorios. Un estudio en Uganda demostró un aumento de paludismo o que hayan recibido hemoderivados, tejidos u órganos
la transmisión maternoinfantil en mujeres con paludismo placentario (1236), de personas que hayan estado en dichas áreas. Hay varios métodos
pero los estudios de Kenia no demostraron esta asociación (1237,1238). de diagnóstico disponibles, incluido el diagnóstico microscópico, las
pruebas de detección de antígenos, los ensayos basados en PCR y
transmisión de transfusiones de sangre. Porque la anemia causada las pruebas serológicas. El examen microscópico directo de parásitos
porP falciparumsigue siendo una indicación frecuente de transfusiones intracelulares en extensiones de sangre teñidas es el estándar para
de sangre, la anemia palúdica puede tener un efecto indirecto el diagnóstico definitivo en casi todos los entornos. En personas no
importante sobre el riesgo de transmisión del VIH (1239). Las prácticas inmunes, los síntomas pueden desarrollarse antes de que sean
mejoradas de recolección y análisis de sangre están conduciendo a una evidentes los niveles detectables de parasitemia. Por esta razón, es
mejor seguridad de las transfusiones en África (1240,1241), pero pocos posible que se necesiten varios exámenes de frotis de sangre
países realizan pruebas universales de sangre. tomados a intervalos de 12 a 24 horas para descartar positivamente
un diagnóstico de paludismo en un paciente sintomático.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con paludismo pueden presentar varios síntomas y un
Prevención de la exposición
amplio espectro de gravedad según factores como la especie infectante y
el nivel de inmunidad adquirida en el huésped. Como se señaló Infección conP falciparumen personas infectadas por el VIH con
anteriormente, las personas inmunosuprimidas por el VIH en áreas niveles bajos de CD4+y en mujeres embarazadas, independientemente de
endémicas pueden perder la inmunidad contra la malaria adquirida, y los su estado de infección por el VIH, puede ser más grave que en otras
adultos inmunodeprimidos por el VIH con poca o ninguna exposición personas. Debido a que ningún régimen quimioprofiláctico es
previa a la malaria, como los viajeros, pueden tener un mayor riesgo de completamente efectivo, las personas infectadas por el VIH con niveles
resultados graves.1242). bajos de CD4+Se debe aconsejar a las mujeres embarazadas o que
Entre las personas no inmunes, los síntomas típicos de la malaria puedan quedar embarazadas que eviten viajar a áreas con transmisión
incluyen fiebre, escalofríos, mialgias y artralgias, dolor de cabeza, de malaria si es posible. (AIII). Si no se puede aplazar el viaje a un área
diarrea, vómitos y otros signos inespecíficos. También pueden palúdica, es esencial el uso de un régimen de quimioprofilaxis eficaz,
presentarse esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, disfunción junto con una cuidadosa atención a las medidas de protección personal
pulmonar o renal y hallazgos neurológicos. Clásicamente, las fiebres para prevenir las picaduras de mosquitos.
recibir profilaxis con cotrimoxazol (TMP-SMX) (30,1249). Un estudio de ritonavir en un 31% y 36%, respectivamente. No hay suficientes datos
reciente de personas infectadas por el VIH en Uganda demostró que la disponibles para sugerir que se necesitan ajustes de dosis.
carga de paludismo se redujo en un 70 % con cotrimoxazol, luego se Los niveles de quinina pueden aumentar con los regímenes que
redujo en un 50 % adicional cuando se administraron medicamentos contienen ritonavir; por el contrario, la nevirapina y el efavirenz podrían
antirretrovirales y, finalmente, en un 50 % adicional con el suministro de reducir los niveles plasmáticos de quinina. Pueden ocurrir interacciones
mosquiteros tratados con insecticida (1250). Sin embargo, el potenciales entre ritonavir y cloroquina; sin embargo, la importancia
cotrimoxazol no es un régimen profiláctico antipalúdico tan efectivo clínica de estas interacciones no está clara y, hasta que se disponga de
como los antipalúdicos recomendados (Tabla 2). Por lo tanto, los viajeros más datos, no se recomiendan ajustes de dosis. Los compuestos que
infectados por el VIH en profilaxis con cotrimoxazol no deben confiar en contienen artemisina, como el artesunato, que se usan ampliamente
él para la quimioprofilaxis contra la malaria.(III). para el tratamiento antipalúdico en otras partes del mundo, aún no están
aprobados en los Estados Unidos. Sin embargo, el artesunato pronto
Tratamiento de la enfermedad
podría estar disponible para el tratamiento de la malaria grave en los
Porquefalciparumel paludismo puede progresar en cuestión de horas a una Estados Unidos a través de una solicitud de nuevo fármaco en
enfermedad grave o a la muerte, todas las personas infectadas por el VIH con investigación de uso compasivo. Los IP y los NNRTI tienen el potencial de
infección confirmada o sospechadaP falciparumlas infecciones deben afectar el metabolismo de los fármacos que contienen artemisinina (1254
ingresarse en el hospital para evaluación, inicio del tratamiento y observación ), pero el efecto general y la importancia clínica siguen sin estar claros.
de la respuesta al tratamiento. Idealmente, el tratamiento antipalúdico no No se ha descrito IRIS en asociación con la malaria.
debe iniciarse hasta que el diagnóstico haya sido confirmado por
investigaciones de laboratorio. Sin embargo, el tratamiento no se debe
Manejo del fracaso del tratamiento
retrasar cuando se sospecha fuertemente malaria pero los resultados de El manejo del fracaso del tratamiento para las personas con infección por VIH no
laboratorio están pendientes. debe diferir del de los pacientes con VIH, excepto en términos de interacciones
La elección del tratamiento está guiada por el grado de parasitemia y farmacológicas y toxicidad farmacológica, como se indicó anteriormente.
medicamentos contra la malaria y el VIH, y estas han sido revisadas considera el fármaco de elección para la profilaxis y el tratamiento de
recientemente (1252). Las interacciones de la atovacuona y la doxiciclina con cepas sensibles de paludismo en el embarazo. Aunque la quinina en
los medicamentos antirretrovirales y con los medicamentos utilizados para dosis altas se ha asociado con un mayor riesgo de anomalías congénitas
prevenir y tratar las IO se han resumido anteriormente (37,1253). Se ha (especialmente sordera) en algunas especies animales y humanos
observado que la mefloquina en dosis repetidas reduce el área bajo la curva (generalmente durante un intento de aborto), el uso de dosis
de concentración-tiempo y las concentraciones plasmáticas máximas. terapéuticas durante el embarazo se considera seguro.1251,1256).
Debido al potencial de hipoglucemia, las mujeres embarazadas tratadas
98 MMWR 10 de abril de 2009
con quinina y sus neonatos deben tener un seguimiento de los liosis tienen fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia y un marcado
niveles de glucosa. El uso de clindamicina no se ha asociado con aumento en los niveles séricos de fosfatasa alcalina (1259).
defectos de nacimiento. Debido a los datos limitados, atovacuona-
Diagnóstico
proquanil o mefloquina no se recomiendan para el tratamiento
durante el embarazo y deben usarse solo si la monoterapia con El diagnóstico definitivo de peniciliosis se basa en el aislamiento de
quinina más clindamicina o quinina no está disponible o no se tolera. organismos del cultivo de sangre u otras muestras clínicas o por
1256). Los datos en animales y humanos sobre el uso de dosis demostración histopatológica de organismos en material de biopsia. Los
profilácticas de mefloquina no sugieren teratogenicidad. Las cultivos fúngicos a 25 ºC (77 ºF) muestran rasgos característicos que
tetraciclinas no se recomiendan durante el embarazo debido al incluyen una superficie verde plana y una coloración roja profunda
mayor riesgo de hepatotoxicidad materna y tinción de los dientes y subyacente. Se puede hacer un diagnóstico presuntivo temprano varios
huesos fetales. No se recomienda el uso de primaquina durante el días antes de que los resultados de los cultivos fúngicos estén
embarazo debido a la experiencia limitada con su uso y el potencial disponibles mediante el examen microscópico de las muestras teñidas
de deficiencia de G6PD fetal. Los artesunatos no están disponibles con Wright de raspados de piel, aspirado de médula ósea o muestras de
en los Estados Unidos. biopsia de ganglios linfáticos. Se pueden observar muchos organismos
Después del tratamiento, todas las mujeres embarazadas conP. vivaxy intracelulares y extracelulares basófilos, esféricos, ovalados y elípticos
P. ovale Se debe administrar profilaxis con cloroquina durante el similares a levaduras, algunos con tabique central claro, que es un rasgo
embarazo para evitar recaídas. Para mujeres embarazadas conP. vivax característico deP. marneffei(1257). En algunos pacientes, el hongo
adquirido en un área con cepas resistentes a la cloroquina, se puede usar puede identificarse mediante un examen microscópico de un frotis de
mefloquina una vez por semana para la profilaxis. Las mujeres pueden sangre periférica teñido con Wright.1265).
asiático (especialmente en el norte de Tailandia) y el sur de China ( No aplicable a los residentes de los Estados Unidos.
1257-1259). Más recientemente, se produjeron 50 casos autóctonos
Tratamiento de la enfermedad
de peniciliosis en el estado de Manipur, India, una nueva zona
endémica de este hongo (1260,1261). Los viajes internacionales P. marneffeies muy susceptible al miconazol, itraconazol,
requieren una mayor conciencia y reconocimiento de la peniciliosis y ketoconazol y 5-flucitosina. La anfotericina B tiene una actividad
su tratamiento. antifúngica intermedia, mientras que el fluconazol es el menos
Antes de la era del tratamiento antirretroviral, la peniciliosis era la activo (1264). El tratamiento recomendado es anfotericina B en dosis
enfermedad que definía el SIDA en el 6,8% de los pacientes infectados de 0,6 mg/kg de peso corporal/día administrados por vía
por el VIH de las provincias del norte de Tailandia, pero con menos intravenosa durante 2 semanas, seguido de itraconazol oral en dosis
frecuencia en otros lugares (1262). La mayoría de los casos de peniciliosis de 400 mg/día durante 10 semanas posteriores.(TODO)(1266). Los
se observan en pacientes que tienen CD4+recuentos de <100 células/ µL ( pacientes con enfermedad leve pueden ser tratados inicialmente con
1263). La infección se asocia con una alta tasa de mortalidad si no se itraconazol oral 400 mg/día durante 8 semanas(BII)(1267), seguido
administra un tratamiento oportuno con medicamentos antimicóticos de 200 mg/día para la prevención de la recurrencia. La cápsula de
apropiados (1264). itraconazol se absorbe mejor cuando se toma con o inmediatamente
después de una comida. La solución oral de itraconazol se puede
Manifestaciones clínicas
tomar con el estómago vacío. El TAR debe administrarse de acuerdo
Las manifestaciones clínicas comunes incluyen fiebre, anemia, pérdida con los estándares de atención en la comunidad; se debe considerar
de peso y pápulas cutáneas generalizadas con umbilicación central que la administración simultánea del tratamiento para la peniciliosis y el
se asemejan al molusco contagioso.1257). Las lesiones de peniciliosis inicio del TAR para mejorar el resultado(III).
cutánea suelen aparecer en la cara, las orejas, las extremidades y, en
ocasiones, en los genitales. Se han notificado casos de afectación de
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
otros órganos, como la médula ósea, los ganglios linfáticos, los
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
pulmones, el hígado y el intestino. Los pacientes con penicilina hepática Los pacientes tratados con anfotericina B deben ser monitoreados por
nefrotoxicidad dependiente de la dosis y alteraciones electrolíticas.
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 99
bancas La administración previa a la infusión de 500 ml de solución salina Interrupción de la profilaxis secundaria
normal parece reducir el riesgo de nefrotoxicidad durante el tratamiento. (terapia de mantenimiento crónico)
Las reacciones adversas relacionadas con la infusión pueden mejorar con
No existe ningún estudio controlado aleatorizado que pueda
el tratamiento previo con paracetamol y difenhidramina; en casos raros,
demostrar la seguridad de la interrupción de la profilaxis secundaria para
se pueden requerir glucocorticosteroides administrados
la peniciliosis. Sin embargo, un ensayo abierto con control histórico del
aproximadamente 30 minutos antes de la infusión(III).
Hospital de la Universidad de Chiang Mai indicó que no se produjeron
Debido a que la absorción de itraconazol puede ser errática, los niveles
recaídas de peniciliosis ni de infecciones fúngicas invasivas después de la
séricos de itraconazol deben obtenerse una vez en todos los pacientes
interrupción del tratamiento con itraconazol en pacientes que recibían
para asegurar una absorción adecuada.(III). La concentración sérica
TAR y CD4.+recuento de células >100 células/µL (1272). Por lo tanto, se
debe ser >1µg/mL, idealmente extraído por razones de consistencia
recomienda suspender la profilaxis secundaria para la peniciliosis en
como un nivel mínimo después de al menos 7 días con el régimen actual.
pacientes con SIDA que reciben TAR combinado y tienen CD4+
Se recomienda la solución de itraconazol sobre la formulación en cápsula
recuento >100 células/µL para> 6 meses(BII). Se debe reintroducir la
porque mejora la absorción, pero esto no se ha estudiado
profilaxis secundaria si el CD4+el recuento disminuye a <100 células/
específicamente en pacientes infectados por el VIH.
µL(III)o si la peniciliosis reaparece en un nivel de CD4+recuento de
El síndrome inflamatorio de restauración inmune se ha informado >100 células/µL(III).
con poca frecuencia en pacientes con peniciliosis.1268,1269).Por lo
general, ocurre dentro de unas pocas semanas o meses después de Consideraciones especiales durante el embarazo
comenzar el TAR, lo que sugiere una posibilidad de reconstitución El diagnóstico y el tratamiento de la peniciliosis durante el embarazo
inmunitaria que desenmascara la enfermedad activa. El TAR no debe son similares a los de las mujeres no embarazadas con las siguientes
suspenderse debido a la preocupación por el posible desarrollo de consideraciones sobre el uso de antimicóticos durante el embarazo.
IRIS(III). En pacientes con SRI gravemente sintomático, ciertos Debido a su riesgo de teratogenicidad, los azoles no deben usarse
especialistas recomiendan glucocorticosteroides de corta duración. durante el primer trimestre del embarazo.(EII)(Ver candidiasis
(BIII). Podría ser prudente retrasar el inicio del TAR potente hasta el mucocutánea). Los recién nacidos de mujeres que reciben anfotericina B
final de las primeras 2 semanas de la terapia de inducción para la crónica en el momento del parto deben evaluarse para detectar
peniciliosis(III). disfunción renal e hipopotasemia.
pacientes con SIDA redujo la tasa de recaída de la peniciliosis asintomáticas; en algunas áreas endémicas de la enfermedad,
marneffei del 57 % al 0 % (pag<0.001) (1271). A todos los pacientes aproximadamente el 30% de la población tiene evidencia de infección latente
que completen con éxito el tratamiento de la peniciliosis se les debe en forma de una prueba cutánea de leishmanina positiva(1280-1282). Después
administrar profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico) de la infección primaria,Leishmaniapermanecen viables en personas sanas
con itraconazol oral a dosis de 200 mg/día.(AI). durante períodos prolongados, lo que lleva a una población susceptible si se
produce inmunosupresión. En personas infectadas por el VIH sin graves
100 MMWR 10 de abril de 2009
inmunosupresión, las manifestaciones de la enfermedad son similares a la causa de las lesiones(1292, 1293). Lesiones desfigurantes de la
las de las personas inmunocompetentes. Entre aquellos con mucosa asociadas con anergia aLeishmaniaSe han observado
inmunosupresión avanzada y recuentos bajos de CD4+ (<200 células/µL), antígenos entre personas europeas con SIDA, en contraste con la
las manifestaciones de la leishmaniasis pueden ser tanto atípicas como enfermedad mucocutánea en personas inmunocompetentes que se
más graves, y la recaída después del tratamiento es común(1283). asocia con fuertes respuestas a la prueba cutánea de leishmanina.(
La leishmaniasis generalmente se transmite por moscas de la arena 1290, 1294, 1295).
del género flebotomooLutzomia (1274). Sin embargo, en el sur de
Diagnóstico
Europa, el VIH yLeishmaniaSe han informado coinfecciones en asociación
con el uso de drogas inyectables, lo que sugiere que Leishmaniatambién Demostración de formas amastigotas características de
puede adquirirse compartiendo agujas(1284). LeishmaniaSe demostraron Leishmaniapor histopatología, cultivos y frotis en muestras de tejido
parásitos en el 34 % al 52 % de las jeringas usadas desechadas por los (p. ej., raspados, aspirados, biopsias) es el estándar para el
UDI en Madrid y, según las características moleculares, los diagnóstico de leishmaniasis cutánea entre pacientes coinfectados
investigadores han descrito un nuevo ciclo de transmisión de por VIH(1287). El diagnóstico de leishmaniasis visceral también se
leishmaniasis epidemiológicamente significativo, que se basa en la puede realizar mediante la demostración de formas de amastigotes
transferencia mecánica de amastigotes a través de jeringas.(1285, 1286). en frotis de sangre (aproximadamente 50% de sensibilidad en
manos expertas), preparaciones de frotis de capa leucocítica,
Manifestaciones clínicas cultivos de sangre periférica y frotis o cultivos de médula ósea o
La leishmaniasis puede ocurrir en cuatro síndromes principales: aspirados esplénicos. . Otros métodos útiles para demostrar
enfermedad cutánea localizada, cutánea difusa, mucosa y visceral. Leishmania en la sangre o tejido de pacientes coinfectados incluyen
La presentación clínica más común de la leishmaniasis en personas la detección deLeishmaniaácido nucleico por amplificación por PCR
con SIDA es un síndrome de enfermedad visceral diseminada, pero (>95 % de sensibilidad)(1296).
la distribución varía geográficamente, lo que refleja diferencias en Anticuerpos contraLeishmaniaLos antígenos son de alta sensibilidad
las especies de parásitos predominantes. En Europa, se ha notificado para el valor diagnóstico entre pacientes inmunocompetentes con
enfermedad visceral en el 95 % de los casos (87 % visceral típico, 8 % enfermedad visceral (1297). Sin embargo, la sensibilidad de las pruebas
visceral atípico)(1287). En cambio, en Brasil son comunes las serológicas es sustancialmente menor en pacientes coinfectados por el
mucocutáneas (43%) y cutáneas (20%).(1288). VIH.1287,1298). El uso de antígeno recombinante (p. ej., rK39) en los
Entre las personas con enfermedad visceral, los hallazgos ensayos ELISA podría aumentar la sensibilidad, pero una proporción de
clínicos y de laboratorio más comunes son fiebre (65% a 100%), pacientes coinfectados permanecerán seronegativos (1299).
malestar sistémico (70% a 90%), esplenomegalia (generalmente inmunotransferencia conLeishmania infantumEl antígeno soluble ha
moderada) (60% a 90%), hepatomegalia sin esplenomegalia. tenido éxito en la detección de anticuerpos antileishmaniales específicos
34%–85%), hepatoesplenomegalia (68%–73%), linfadenopatía en hasta el 70% de los pacientes europeos (1298). Las pruebas cutáneas
(12%–57%) y pancitopenia (50%–80%)(1287, 1289). La anemia de leishmania son casi siempre negativas en la leishmaniasis visceral
suele ser marcada con <10 g de hemoglobina/dl (49%-100%), la activa, con o sin coinfección por VIH.1274).
leucopenia moderada con <2400 leucocitos/ µL (56% a 95%) y la
Prevención de la exposición
trombocitopenia suele estar presente (52% a 93%). La
esplenomegalia es algo menos común en pacientes coinfectados La prevención primaria de la infección por leishmania se basa en el control
por VIH que en pacientes inmunocompetentes con leishmaniasis del huésped reservorio en áreas con transmisión zoonótica; actividades de
visceral(1289). Entre aquellos con inmunosupresión más control de vectores, como fumigación de interiores con efecto residual y/o
profunda, se han descrito manifestaciones atípicas, que incluyen mosquiteros tratados con insecticida; y medidas para disminuir la transmisión
compromiso del tracto gastrointestinal superior e inferior, de agentes infecciosos en UDI, como NEP. Para los residentes de América del
pulmón, cavidades pleural y peritoneal y piel.(1276, 1287, 1289, Norte, estas medidas solo son relevantes durante el viaje.
tratamiento de primera línea para la leishmaniasis cutánea causada por la mayoría Se informa que las tasas de curación de la leishmaniasis visceral en
de las especies en pacientes por lo demás sanos(1274, 1302). pacientes sin VIH son de aproximadamente el 95 %(1315). La dosis para
Para los pacientes coinfectados con VIH y leishmaniasis visceral, la adultos es de 100 mg al día durante 4 semanas. Aunque los datos que
eficacia de las formulaciones convencionales y asociadas a lípidos de respaldan su uso entre personas coinfectadas por el VIH son limitados,
anfotericina B parece ser similar a la del antimonio pentavalente( está disponible para el tratamiento de la leishmaniasis visceral en Europa
1303-1306). Sin embargo, las preparaciones de liposomas y bajo un protocolo de uso compasivo(III)(1316). Los efectos secundarios
complejos lipídicos se toleran sustancialmente mejor que la gastrointestinales son los efectos adversos más comunes, pero rara vez
anfotericina B convencional o el antimonio pentavalente.(1307- 1309) limitan el tratamiento. Los datos de una población etíope con una alta
. La eficacia equivalente y el mejor perfil de toxicidad han llevado a la prevalencia de coinfección por VIH sugieren que el uso de miltefosina se
mayoría de los médicos a considerar la anfotericina B liposomal asoció con una tasa de curación de la leishmaniasis visceral algo más
como el fármaco de elección para la leishmaniasis visceral en baja, pero con una mortalidad sustancialmente más baja que con el
pacientes coinfectados por el VIH.(TODO)(1300). No se ha antimonio pentavalente.(1317). La miltefosina es teratogénica en
determinado la dosis óptima de anfotericina B(1300, 1310). Los modelos experimentales, y su uso en mujeres en edad reproductiva
regímenes con eficacia incluyen anfotericina B convencional 0,5–1,0 requiere una prueba de embarazo negativa y un método anticonceptivo
mg/kg de peso corporal/día IV para lograr una dosis total de 1,5–2,0 eficaz durante y durante al menos 2 meses después de la terapia. Se ha
gramos(BII), o preparaciones de complejos lipídicos o liposomales demostrado que la paromomicina, un aminoglucósido parenteral, es
de 2 a 4 mg/kg de peso corporal administrados en días consecutivos eficaz y segura en pacientes con leishmaniasis visceral VIH negativos en
o en un programa interrumpido (p. ej., 4 mg/kg en los días 1 a 5, 10, la India y ahora se usa en varios países(BI)(1310).
17, 24, 31 y 38) para lograr una dosis acumulada total de 20–60 mg/ El isetionato de pentamidina se ha utilizado como alternativa
kg de peso corporal(BII)(1300, 1301, 1303, 1305, 1306, 1311). Se de segunda línea, pero ya no se recomienda debido a la
recomienda una dosis diaria más alta para las preparaciones toxicidad que a veces incluye diabetes mellitus
liposomales o de complejo lipídico (ABLC) que para la anfotericina B insulinodependiente irreversible.(III).
convencional. (BII)(1300, 1301). El TAR debe iniciarse u optimizarse siguiendo la práctica estándar
Se dispone de pocos datos sistemáticos sobre la eficacia del para pacientes infectados por el VIH(TODO). El uso adecuado de TAR
tratamiento de la leishmaniasis cutánea, mucocutánea o cutánea difusa ha mejorado sustancialmente la supervivencia de los pacientes
en pacientes coinfectados por el VIH. Sobre la base de datos en pacientes coinfectados en Europa y disminuye la probabilidad de recaída
VIH negativos con leishmaniasis cutánea y reportes de casos en después de la terapia antileishmanial(1277, 1289, 1318). La
pacientes coinfectados con VIH, los tratamientos de primera línea inmunoterapia, que incluye interferón-gamma y factor estimulante
incluyen anfotericina B liposomal(BIII), como se describió anteriormente, de colonias de granulocitos y macrófagos humanos recombinantes,
y antimonio pentavalente (estibogluconato de sodio, que está disponible se ha utilizado experimentalmente como complemento del
en los Estados Unidos a través de los CDC, y antimoniato de meglumina), tratamiento antileishmanial para casos refractarios.(1319, 1320). Sin
20 mg/kg de peso corporal/día, por vía IV o IM durante 3 a 4 semanas embargo, un ensayo clínico de antimonio pentavalente más
según la forma de la enfermedad y la respuesta clínica(BIII)(1274, 1302). interferón-gamma para la leishmaniasis visceral en pacientes
Recientemente se demostró que el antimonio pentavalente aumenta la coinfectados con VIH se suspendió cuando un análisis intermedio
transcripción viral y la replicación del VIH en cultivos de células indicó que no había ninguna ventaja sobre el antimonio
mononucleares de sangre periférica humana, lo que plantea pentavalente solo.(1305). Además, se informó que el uso de
preocupaciones sobre su uso en pacientes coinfectados(1312). Se debe interferón-gamma se asoció con la aceleración del SK en dos
utilizar un tratamiento parenteral de primera línea para la enfermedad pacientes con leishmaniasis visceral y coinfección por VIH(1292).
mucocutánea y cutánea diseminada y para la enfermedad cutánea
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
localizada causada porL. braziliensis, la especie con mayor probabilidad
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
de causar enfermedad mucocutánea. Las posibles alternativas de
segunda línea para la leishmaniasis cutánea incluyen miltefosina, Los pacientes que reciben antimoniales pentavalentes deben ser
paromomicina tópica, antimonio pentavalente intralesional y terapia de monitoreados de cerca para detectar reacciones adversas, que son frecuentes
calor local; sin embargo, la efectividad de estas modalidades depende de y varían desde una flebitis leve hasta la muerte.(1302). En general, a una dosis
las especies infectantes de Leishmania (1310, 1313, 1314). de 20 mg/kg de peso corporal/día, >60 % de los pacientes presentan una o
más de las siguientes reacciones: tromboflebitis, anorexia, mialgia, artralgia,
Las opciones de tratamiento de segunda línea para la leishmaniasis visceral dolor abdominal, elevación de las transaminasas hepáticas, amilasa o lipasa y
en pacientes coinfectados con VIH incluyen miltefosina y paromomicina. La en algunos pacientes, pancreatitis clínica. Pueden observarse cambios
miltefosina es un agente antileishmanial oral actualmente disponible en electrocardiográficos ocasionales (p. ej., intervalos QT prolongados e inversión
Alemania, India y varios países de América Latina; de la onda T). Casi nunca,
102 MMWR 10 de abril de 2009
se han producido arritmias y muerte súbita(1304, 1305). Las ABLC (3 mg/kg cada 21 días) sin profilaxis; este ensayo informó tasas de
reacciones adversas graves al antimonio pentavalente, incluidas la recaída del 50 % frente al 78 %, respectivamente, después de 1 año de
pancreatitis aguda y la leucopenia, parecen ser más frecuentes en seguimiento(1326). En estudios retrospectivos, las formulaciones
pacientes coinfectados que en los que no tienen VIH(1321). mensuales de antimonio pentavalente o de lípidos de anfotericina cada 2
Los pacientes tratados con anfotericina B deben ser monitoreados a 4 semanas también se asociaron con una disminución de las tasas de
por nefrotoxicidad dependiente de la dosis, alteraciones recaída.(1289, 1325). El alopurinol diario, en una dosis de 300 mg tres
electrolíticas y reacciones adversas relacionadas con la infusión, que veces al día, utilizado para la terapia de mantenimiento, es menos
podrían mejorar con el tratamiento previo con paracetamol, efectivo que el antimonio pentavalente mensual y no se recomienda
difenhidramina o dosis limitadas de corticosteroides.(III). La (DIII)(1325). Aunque no se dispone de datos publicados sobre la eficacia,
expansión previa de fluidos con fluidos coloidales puede ayudar a se puede ofrecer una terapia de mantenimiento en pacientes
reducir el riesgo de nefrotoxicidad durante el tratamiento(III). La inmunocomprometidos con leishmaniasis cutánea con múltiples recaídas
frecuencia de nefrotoxicidad es menor para las preparaciones después de un tratamiento adecuado.
liposomales o asociadas a lípidos que para la anfotericina B
Interrupción de la profilaxis secundaria
convencional(1308). El tratamiento convencional con anfotericina B
(terapia de mantenimiento crónico)
podría estar asociado con un mayor riesgo de anemia(1304).
Se han notificado casos de leishmaniasis visceral y cutánea Para algunos investigadores, la experiencia clínica hasta la fecha
sintomática reciente en asociación con el síndrome de reconstitución sugiere que se puede considerar la interrupción de la profilaxis
inmunitaria tras el inicio del TAR.(1322, 1323). Sin embargo, la antileishmanial secundaria en pacientes cuyos CD4+el recuento supera
experiencia existente con respecto a la leishmaniasis asociada a IRIS las 200-350 células/µL en respuesta a ART, pero que la profilaxis debe
es insuficiente para proporcionar datos para las pautas de manejo continuar en aquellos con recuentos por debajo de 200 células/µL (1327).
específicas de IRIS. La leishmaniasis que se manifiesta después del Otros, sin embargo, observan que el TAR podría no ser suficiente para
inicio del TAR requiere una terapia específica consistente con las controlar la enfermedad, a pesar de los aumentos de CD4+
pautas para el tratamiento inicial o el manejo de la recaída. recuentos y cargas virales indetectables, lo que sugiere que la profilaxis
secundaria debe mantenerse indefinidamente(1328, 1329). Aunque los
Manejo del fracaso del tratamiento datos son insuficientes para brindar una recomendación, se podría
Para los pacientes que no responden a la terapia inicial o considerar la interrupción de la profilaxis secundaria después del
experimentan una recaída después del tratamiento inicial, se debe usar tratamiento exitoso de la leishmaniasis después de un aumento
un curso repetido del régimen inicial o una de las alternativas sostenido (es decir, > 3 a 6 meses) en el CD4+contar hasta niveles >350
recomendadas para la terapia inicial como se describió anteriormente.( células/µL después del inicio del TAR(III)(1327).
III). La tasa de respuesta para el retratamiento parece ser similar a la de
Consideraciones especiales durante el embarazo
la terapia inicial, aunque ciertos pacientes pueden evolucionar a un
estado de enfermedad crónica con recaídas en serie a pesar de las Las consideraciones diagnósticas son las mismas en mujeres
terapias agudas y de mantenimiento agresivas. embarazadas que en mujeres no embarazadas. La etiqueta de los
compuestos de antimonio pentavalente (estibogluconato de sodio,
Prevención de la recurrencia disponible en los Estados Unidos a través de los CDC, y antimoniato de
La curación clínica depende de la eliminación simultánea de parásitos meglumina) establece que estos medicamentos están contraindicados
mediada por células T(1324). Las recaídas, en particular de la para su uso en mujeres embarazadas, aunque varios compuestos de
leishmaniasis visceral y la leishmaniasis cutánea diseminada, suelen antimonio no fueron teratogénicos en pollos, ratas u ovejas(1330-1332).
seguir al cese del tratamiento en pacientes inmunodeprimidos con sida. Se han informado buenos resultados clínicos y de embarazo para tres
Entre los pacientes con leishmaniasis visceral que no están recibiendo o mujeres embarazadas tratadas con antimoniato de meglumina (1333,
respondiendo al TAR, el riesgo de recaída a los 6 y 12 meses, en ausencia 1334)y cinco mujeres tratadas con anfotericina B liposomal(1335). Debido
de profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico), es del 60 % y a las preocupaciones sobre la toxicidad y la falta de experiencia con el
90 %, respectivamente(1287, 1325). Por tanto, se recomienda la profilaxis uso de compuestos de antimonio pentavalente en el embarazo humano,
secundaria con un fármaco antileishmanial eficaz, administrado al menos la anfotericina B liposomal es la primera opción para el tratamiento de la
cada 2-4 semanas, especialmente en pacientes con leishmaniasis visceral leishmaniasis visceral en el embarazo.(III) (1335). El antimonio
y recuentos de CD4+ <200 células/µL(TODO) (1287, 1289, 1325, 1326). Sin pentavalente debería ser la segunda opción. (AIII). La miltefosina es
embargo, los datos existentes son insuficientes para recomendar un teratogénica y está contraindicada en el embarazo.(1310). Transmisión
régimen específico. El único ensayo aleatorizado publicado, que evaluó a perinatal deLeishmaniaspp. ocurre raramente; se han informado ocho
varios pacientes, comparó casos documentados.
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No hay datos sobre el riesgo de transmisión deLeishmania spp. entre las mujeres La parasitemia relativamente alta y los síntomas (si están presentes)
embarazadas infectadas por el VIH están disponibles. en la enfermedad de Chagas aguda desaparecen y el paciente entra en
una fase asintomática de la enfermedad con parasitemia baja e
La enfermedad de Chagas
intermitente. Después de una o dos décadas, entre el 10% y el 30% de los
Epidemiología pacientes infectados experimentan enfermedades cardíacas y/o
digestivas crónicas.
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es causada
Las personas con la enfermedad de Chagas crónica que están
por tripanosoma cruzi,un protozoario flagelado transmitido a los
infectadas con el VIH suelen tener niveles más altos decruziparasitemias
mamíferos por insectos redúvidos hematófagos(1337).
que sus homólogos que son VIH negativos(1345, 1347). La reactivación
Los vectores de la enfermedad de Chagas han sido reportados en las
clínica se produce en pacientes infectados por el VIH, al igual que en
Américas desde los 42ºN hasta los 46ºS. La enfermedad se distribuye desde el
pacientes inmunodeprimidos por otros procesos(1343- 1346). Un estudio
sur de los Estados Unidos hasta las regiones del sur de Argentina y Chile.
prospectivo encontró reactivación en 11 (21 %) de 53 pacientes durante
Durante una comida de sangre,cruzilos parásitos se depositan con las heces
un intervalo de seguimiento medio de 58 meses (1345). La mayoría de los
del insecto cuando defeca poco después de alimentarse. Los humanos
casos ocurren en pacientes con CD4+
generalmente se infectan a través de las membranas mucosas o heridas en la
cuenta <200 células/µL o IO anteriores.
piel. Los seres humanos también pueden contraer la tripanosomiasis por
Las características clínicas de la enfermedad de Chagas reactivada
transfusiones de sangre y, en ocasiones, por trasplante de órganos,
entre pacientes con infección por VIH difieren de las observadas en
transmisión materno-fetal, por ingestión de alimentos o bebidas
personas inmunodeprimidas por otras causas. Aproximadamente el
contaminados o por percances de laboratorio.(1338-1340).
75% de los pacientes infectados por el VIH con reactivación
La enfermedad de Chagas afecta aproximadamente a 10 millones de
experimentan una meningoencefalitis aguda que es indistinguible
personas en las Américas(1341). Se estima que entre 50 000 y 100 000
clínicamente de la toxoplasmosis.(1343-1346). Alrededor del 25% al
personas en los Estados Unidos han adquiridocruzi; la mayoría son
50% de los pacientes también tienen miocarditis en la autopsia,pero
inmigrantes de áreas endémicas de enfermedades. En los Estados
no suele ser la manifestación primaria de la reactivación.
Unidos, la transmisión vectorial decruzies raro, y el riesgo de enfermedad
asociada a la transfusión se ha reducido recientemente. Cribado de Diagnóstico
donaciones de sangre para anti-cruziLos anticuerpos fueron introducidos
cruzila infección debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las
en 2007 por la Cruz Roja Americana y los Laboratorios de Sistemas
lesiones masivas del SNC y la enfermedad cardíaca (arritmias o
Sanguíneos.(1342).
insuficiencia cardíaca) entre los pacientes con infección por el VIH que
En humanos, agudocruzila infección se acompaña de niveles
tienen factores de riesgo epidemiológicos para la enfermedad de
moderados a altos de parasitemia. Después de algunos meses, si no se
Chagas. El patrón de imagen del chagoma cerebral es similar al de la
trata, la etapa aguda es seguida por una infección crónica de por vida,
toxoplasmosis cerebral, aunque los chagomas tienden a ser más grandes
caracterizada por una parasitemia intermitente y de bajo grado en la que
que Toxoplasmalesiones La TC y la RM muestran lesiones hipodensas
los parásitos tisulares son escasos y difíciles de demostrar. Todos los
subcorticales que realzan con contraste o gadolinio. Estas lesiones
pacientes con infección crónica son potencialmente capaces de transmitir
afectan con mayor frecuencia a la sustancia blanca del cerebro. La
la enfermedad de Chagas a través de picaduras de insectos triatomídeos,
histopatología muestra inflamación y la presencia decruziamastigotes en
embarazo, transfusión de sangre o donación de órganos.
células gliales y, con menor frecuencia, en neuronas. El LCR muestra
Entre los pacientes con infección por VIH, la reactivación sintomática
pleocitosis leve (predominio de linfocitos), aumento de proteínas ycruzi
de la infección crónica, latentecruzila infección puede desencadenarse
tripomastigotes(1343-1346).
por una inmunosupresión profunda(1343-1346).
El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia cerebral o
Manifestaciones clínicas identificación del parásito (o sus productos) en tejido o sangre. Pruebas
directas para identificarcruzimicroscópicamente son útiles durante la
La enfermedad de Chagas se puede dividir en dos etapas: aguda y
etapa aguda y en la reactivación de la infección crónica (p. ej., en el
crónica. La etapa aguda de la enfermedad de Chagas, que suele
contexto de la infección por VIH). Los parásitos circulantes rara vez se
observarse entre los niños, comienza poco después de la infección y dura
detectan microscópicamente en la enfermedad de Chagas crónica en
de 1 a 2 meses. Esta etapa de la enfermedad suele ser asintomática,
pacientes inmunocompetentes o en pacientes infectados por el VIH en
aunque pueden observarse fiebre, malestar general, anorexia,
ausencia de reactivación. Si se observa en un paciente VIH positivo
induración alrededor del sitio de inoculación (chagoma) o edema
inmunocomprometido, los parásitos circulantes sugieren una
periocular (signo de Romaña). La linfadenopatía generalizada, la
reactivación y la necesidad de tratamiento. Las técnicas de concentración
esplenomegalia, la insuficiencia cardíaca o la meningoencefalitis también
de sangre, como la centrifugación capilar (prueba de microhematocrito),
pueden ocurrir durante la enfermedad aguda.
pueden mejorar la sensibilidad(1348). En sangre centrifugada,
104 MMWR 10 de abril de 2009
cruzilos tripomastigotes se encuentran justo encima de la capa los vectores podrían explicar el menor riesgo de transmisión
leucocitaria. La centrifugación de LCR también se puede emplear entre vectorial en este país(1352).
pacientes con sospecha de enfermedad de Chagas del SNC. Los parásitos No hay medicamentos ni vacunas para prevenircruzila infección está
también pueden observarse en los ganglios linfáticos, la médula ósea, la disponible. Las medidas preventivas incluyen rociar las viviendas
piel, el líquido pericárdico y las masas del SNC. El hemocultivo es algo infestadas con insecticida de acción residual y, si no se puede evitar
más sensible que los métodos directos, pero puede tardar de 2 a 8 dormir al aire libre o en viviendas sospechosas, dormir bajo mosquiteros
semanas en volverse positivo. La PCR de sangre periférica no es útil para tratados con insecticida,
el diagnóstico de reactivación, porque la PCR a menudo es positiva en
Prevención de enfermedades
ausencia de reactivación; sin embargo, se ha utilizado PCR de LCR para
monitorear la reactivación en el SNC. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas en personas
Pruebas serológicas para detectar las respuestas de anticuerpos acruzi seropositivas suelen representar una reactivación y no una infección aguda
son útiles para el diagnóstico de enfermedades en pacientes con porcruzi. Todas las personas infectadas por el VIH con factores de riesgo
infección crónica, para la detección de donantes de sangre y para epidemiológico para la enfermedad de Chagas deben someterse a pruebas de
estudios seroepidemiológicos. Las técnicas utilizadas incluyen anticuerpos contracruzipara detectar una infección latente(1353). Los
hemaglutinación indirecta, aglutinación directa, fijación del pacientes con anticuerpos positivos que no hayan sido tratados previamente,
complemento, inmunofluorescencia indirecta, ELISA y ensayos de que probablemente hayan estado infectados durante menos de dos décadas y
radioinmunoprecipitación. En los Estados Unidos, se autorizan múltiples que no presenten signos o síntomas de la enfermedad de Chagas podrían
pruebas serológicas para el diagnóstico. A fines de 2006, se autorizó un beneficiarse de un solo ciclo de medicación con benznidazol o nifurtimox. (CII)
ensayo ELISA para la detección de donantes de sangre.(1342). Hasta . Existen datos limitados y una falta de consenso con respecto al beneficio de
diciembre de 2008, se han informado aproximadamente 700 donaciones la quimioterapia en pacientes con infección prolongada o manifestaciones de
sensible, incluso durante la fase aguda de la infección. El diagnóstico La optimización de ART podría ayudar a prevenir la reactivación de
basado en pruebas serológicas requiere dos pruebas positivas realizadas Chagas. La mayoría de los casos han ocurrido en pacientes que no
El insecto redúvido vector de la enfermedad de Chagas generalmente pronóstico(1345).Ninguno de los medicamentos antitripanosómicos tiene
infesta grietas y techos de edificios de mala calidad construidos con ladrillos licencia en los Estados Unidos; sin embargo, los medicamentos están
de adobe, barro o paja. Los insectos se alimentan de noche y, por lo tanto, las disponibles en el Servicio de Drogas de los CDC (404-639-3670) para su
personas infectadas por el VIH que viven o visitan áreas donde el Chagas es uso bajo protocolos de investigación.
endémico deben evitar pernoctar en tales viviendas o dormir al aire libre. Es probable que el TAR reduzca o prevenga la reactivación inicial de
También deben ser conscientes de que los productos sanguíneos en los cruzio su recurrencia. El TAR debe iniciarse u optimizarse una vez que el
Estados Unidos o en el extranjero pueden no siempre ser examinados de paciente con enfermedad aguda esté clínicamente estable(III).
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome La enfermedad de Chagas congénita en recién nacidos varía desde
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) subclínica hasta potencialmente mortal con enfermedad neurológica y
cardíaca grave.
Los pacientes en tratamiento deben ser monitoreados de cerca
Hay datos mínimos disponibles sobre la posible toxicidad reproductiva
porque tanto el benznidazol como el nifurtimox son tóxicos.(1354). El
de benznidazol y nifurtimox, aunque ambos fármacos se han asociado
benznidazol causa neuropatía periférica, exantema y
con una mayor detección de aberraciones cromosómicas en niños que
granulocitopenia. Nifurtimox causa anorexia, náuseas, vómitos,
reciben tratamiento para la enfermedad de Chagas.(1358, 1359). El
dolor abdominal y pérdida de peso, inquietud, temblores y
benznidazol atraviesa la placenta en ratas y se une covalentemente a las
neuropatía periférica. Los efectos adversos de ambos medicamentos
proteínas fetales(1360). Debido a la toxicidad y la experiencia limitada
disminuyen cuando se descontinúan.
con el uso de estos fármacos durante el embarazo, el tratamiento de la
No hay informes disponibles sobrecruziinfección e
IRIS. cruzila infección entre mujeres embarazadas solo debe realizarse en
consulta con un especialista en esta área, y el tratamiento de
Manejo del fracaso del tratamiento enfermedades crónicas debe considerarse solo después de completar el
Aunque no hay datos disponibles, se recomienda el retratamiento embarazo. Para mujeres embarazadas infectadas por el VIH con
con benznidazol o nifurtimox para pacientes infectados por el VIH reactivación sintomática decruziinfección, la respuesta inmune debe
que no responden o que recaen después de la terapia inicial.(III). maximizarse con ART(III).
La seroprevalencia decruzila infección entre mujeres embarazadas producen ooquistes inmaduros y se eliminan en las heces.
Houston, Texas, confirmó la presencia de anticuerpos contracruzien que puede estar asociada con dolor abdominal, calambres, anorexia,
0.4% de mujeres hispanas y 0.1% de mujeres no hispanas(1355). náuseas, vómitos y febrícula. La diarrea puede ser profusa y
técnicas rápidas y autofluorescen cuando se ven por microscopía de estudio, TMP-SMX (160/800 mg) administrado dos veces al día fue
fluorescencia UV)(1361, 1373). La infección también se puede eficaz(BI)(1377). Aunque la experiencia con el uso de dos dosis
diagnosticar mediante la detección de ooquistes en aspirados/ diarias versus cuatro de TMP-SMX (160/800 mg) es limitada, un
mucosidad duodenal o etapas de desarrollo del parásito en enfoque sería comenzar con este régimen pero aumentar la dosis
muestras de biopsia intestinal.(1361, 1369). Se ha documentado diaria y/o la duración de la terapia (hasta 3-4 semanas). ) (1365,
infección extraintestinal (p. ej., en el tracto biliar, ganglios linfáticos, 1369)si los síntomas empeoran o persisten(BIII).Se debe considerar
bazo e hígado) en exámenes post mortem de pacientes con sida. la administración intravenosa de TMP-SMX para pacientes con
(1361, 1374-1376). malabsorción potencial o documentada.
Los datos limitados sugieren que la terapia con pirimetamina
Prevención de la exposición
sulfadiazina y pirimetamina-sulfadoxina podría ser efectiva
No aplicable a los residentes de los Estados Unidos. (1361, 1368, 1369, 1378-1380). Sin embargo, la combinación de
pirimetamina más sulfadoxina generalmente no se recomienda
Prevención de enfermedades
para su uso en los Estados Unidos.(III); se ha asociado con un
En algunos entornos, la quimioprofilaxis con TMP-SMX se ha
mayor riesgo de reacciones cutáneas graves, incluido el
asociado con una menor incidencia o prevalencia de isosporiasis.(30,
síndrome de Stevens-Johnson(125), y la pirimetamina y la
1362, 1363). En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, el
sulfadoxina se eliminan lentamente del cuerpo después de
TMP-SMX diario (160/800 mg) protegió contra la isosporiasis en
interrumpir el tratamiento.
personas con infección por VIH en estadio temprano (estadio clínico
La terapia de agente único con pirimetamina se ha utilizado con
2 o 3 de la OMS en el momento de la inscripción)(30). En un estudio
éxito anecdótico para el tratamiento y la prevención de la
observacional, la incidencia de isosporiasis disminuyó después de la
isosporiasis. (1362, 1381, 1382). Pirimetamina (50 a 75 mg/día), más
introducción generalizada de TAR, excepto entre personas con CD4+
leucovorina (10 a 25 mg/día) para prevenir la mielosupresión
cuenta <50 células/µL(1362). Después del ajuste para el CD4+
— podría ser una alternativa de tratamiento eficaz (p. ej., es la opción
recuento, el riesgo de isosporiasis fue sustancialmente menor entre las
tradicional para pacientes con intolerancia a las sulfamidas)(BIII).
personas que recibieron profilaxis con TMP-SMX, sulfadiazina o
pirimetamina (regímenes no especificados). En los análisis de datos de un Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
registro de vigilancia del SIDA de un condado durante la era anterior al inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
TAR, la prevalencia de isosporiasis fue menor en personas con (vs. sin) Los pacientes deben ser monitoreados para la respuesta clínica y
antecedentes de PCP, evidencia indirecta de un efecto protector del uso los eventos adversos. Entre los pacientes con SIDA, la terapia con
de TMP-SMX para PCP.(1363). Sin embargo, no hay suficiente evidencia TMP-SMX se asocia comúnmente con efectos secundarios (p. ej.,
disponible para respaldar una recomendación general para la profilaxis sarpullido, fiebre, leucopenia, trombocitopenia, niveles elevados de
primaria para la isosporiasis per se.(III). transaminasas). No se ha informado IRIS en asociación con el
tratamiento de la isosporiasis.
Tratamiento de la enfermedad
El manejo clínico incluye soporte de líquidos y electrolitos para Manejo del fracaso del tratamiento
pacientes deshidratados y suplementos nutricionales para pacientes Si los síntomas empeoran o persisten a pesar de aproximadamente 5 a
desnutridos(III). TMP-SMX es el agente antimicrobiano de elección 7 días de tratamiento con TMP-SMX, se deben considerar las
para el tratamiento de la isosporiasis(AI).Es el único agente cuyo uso posibilidades de incumplimiento, malabsorción e infecciones/
está respaldado por importantes datos publicados y experiencia enteropatías concurrentes; el régimen de TMP-SMX (es decir, la dosis
clínica. Por lo tanto, las terapias alternativas potenciales deben diaria, la duración y el modo de administración) también debe
reservarse para pacientes con intolerancia a las sulfas documentada reevaluarse. Para los pacientes con intolerancia a las sulfas documentada
o fracaso del tratamiento.(III). o fracaso del tratamiento, se debe considerar el uso de un posible agente
Tres estudios entre pacientes infectados por el VIH en Haití alternativo (p. ej., pirimetamina). La ciprofloxacina podría considerarse
han demostrado la eficacia de varios regímenes de tratamiento como un agente de segunda línea(IC).Sobre la base de datos limitados de
de TMP-SMX y la necesidad y eficacia de la profilaxis secundaria.( un ensayo aleatorizado y controlado en Haití, la ciprofloxacina (500 mg
1365, 1366, 1377). Los pacientes no estaban recibiendo TAR y los dos veces al día durante 7 días) es menos eficaz que TMP-SMX pero
indicadores de laboratorio de inmunodeficiencia (p. ej., CD4+ podría tener una actividad modesta contraI. belli (1377).
recuentos) no se especificaron. Sobre la base de los estudios Hay datos no comprobados o mixtos disponibles para el
iniciales(1365, 1366), el régimen de tratamiento tradicional ha albendazol(1382-1384), nitazoxanida(1385, 1386), doxiciclina
sido un curso de 10 días de TMP-SMX (160/800 mg) administrado (1387), los macrólidos roxitromicina y espiramicina(1379,
cuatro veces al día(TODO)(505). En una más reciente 1388, 1389), y el agente veterinario anticoccidial diclazuril