Urologia PDF
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CTO
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Libro CTO
de Medicina y Cirugía
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Indice
01. semiología urológica ........ ......... ·················· .. ···· ............... 1 09. Disfunción eréctil ............... ................ ......................... .. .... .....47
1.1 . Repaso anatómico básico ....... . ... 1 9. 1. Introducción .. .......................................................... ........... ................... .... 47
1.2. Definiciones........................................................................................................ 1 9.2. Prevalencia... .. .... .. ... . .. . .. .. .. ................... .. .......................47
1.3. Diagnóstico diferencial de la hematuria macroscópica .......2 9 .3. Etiología..................... ................ ...................... .. ....................47
9 .4. Factores de riesgo ......... . .. . 47
9.5. Diagnóstico ............................. .................................. . ... 48
02. Infecciones de las vías urinarias ..... .................. .............. ...... 4 9.6. Tratamiento ................... ................ . .......... 48
2.1. Patogénesis y etiología .. . . . . .. . . . ....................... 4
2.2. Diagnóstico ...................................................................................... ..............4
2.3. Tipos de 1vu y su tratamiento... ............................. 5
1o. Infertilidad masculina . .................................................. .................... 50
2.4. Gangrena de Fournier ......... ...... .. ........... .. . ................ .7 10.1. Generalidades ................................ .............................................................. 50
2.5. Tuberculosis genitourinaria ......... ......... ........... .. 8 10.2. Clínica............. .. . .. .... . .... . . ............... .......... ...................... 50
2.6. Cistitis intersticial.... .. . ................ ......... .......... . . .. .... . . ........... 9 10.3. Diagnóstico .. ................ .... ........... .. ........................ ..... ... ............ 50
10.4. Tratamiento .......................... . . 51
06. Tumores testiculares ................................................ . .... ..... ...... ... 34 j Recommended reading 1......................... .................. ............................... 59
6.1. Etiología y epidemiología ..................... ................................. ................... 34 ¡
6.2. Anatomía patológica .... ............. 34 i R dd d.
. . ............. :. ecommen e rea ing 2 .................... ............................... .......................... 60
6.3. el 1n1ca.......... ...... . 35
6 .4. Diagnóstico .. . .. . ....... ....... ...................... . 35 :
6.5.
6.6. ~:=~~~t~~: 1
~i~~renci~ ·: .................. : :::::: :::: : :::::::::::::::::::: ~: j Solucionario ......................... ............................. . . ......................................... ......... ....61
07. carcinomas del tracto urinario ............................................40 ¡ Bibliografía ................................................. ......... ....................................................... ......62
7.1. Carcinoma vesical......................................... . ..................... 40 :
7.2. Tumores del tracto urinario superior...... ·••··············· 42 :
•
01
Semiología urológica
1.2. Definiciones
Este tema puede ayudar aobtener una visión general dela materia yaasociar algunos Hematuria microscópica. Presencia de más de 5 hematíes por campo.
conceptos básicos, pero no se debe emplear en él demasiado tiempo. La causa más frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa más común
en varones mayores de 50 años es la hiperplasia be nigna de próstata .
Hematuria macroscópica. Orina de aspecto roj izo a simple vista
debido a ta presencia de más de 100 hematíes por campo. En los
pacientes fumadores, en ausencia de otros síntomas, se debe sospe-
1.1. Repaso anatóm ico básico char tumor maligno de vías urinarias.
Piurla. Presencia de más de 10 leucocitos por campo. Altamente ines-
Rlilones. Órganos retroperitoneales. Medidas normales: 10 x 5 x 4 cm. pecífica, pero en presencia de síntomas urina rios, hay que sospechar
Ultrasonográficamente se divide en corteza (glomérulos y túbulos) infección.
y médula (colectores). Los sistemas colectores se componen de Síndrome miccionat. Presencia de polaquiuria (aumento en la fre-
cálices menores (8-12) que se unen para formar cálices mayores cuencia miccional), urgencia miccional (necesidad imperiosa e irrefre-
(2-3). nable de orinar) y disuria (molesti as urinarias inespecíficas referidas
Uréter. Longitud aproximada de 25-30 cm, diámetro aproximado de como ardor, escozor... ).
5-7 mm. Se extiende en una trayectoria cercana al músculo psoas . Incontinencia urinaria. Pérdidas involunta rias de ori na (Tabla 1.1 ).
En el hombre, pasa por debajo del conducto deferente; en la mujer, Existen los siguientes tipos principales:
por debajo de las arterias uterinas. Continua . De día y de noche, en todas las posiciones. La causa
Vejiga. Órgano pélvico hueco. Capacidad fisiológica : 400 mi ± SO mi. más frecuente es la fístula urinaria (en pacientes con anteceden-
Dentro del piso vesical se encuentra el trígono donde desembocan los tes quirúrgicos previos), y la segunda el uréter ectópico (causa
meatos ureterales. más frecuente en las niñas).
Uretra. En la mujer, es corta (longitud aproximada : 3-5 cm ; diámetro De esfuerzo. Se desencadena con el aumento de presión abdo-
aproximado: 8-10 mm); en el hombre, tiene una longitud aproximada m inal (al reír, toser, cargar con peso) . Generalmente, se produce
de 15-20 cm divididos en uretra posterior (prostática, membranosa) por déficit de soporte de la musculatura perineal (por ello, es
y uretra anterior (peneana) . recomendable revisar los antecedentes obstétricos, pacientes
Próstata. Glándula que forma parte del sistema reproductor mascu- obesas, pacientes añosas .. .).
lino, ubicada debajo del cuello vesical. Peso aproxim ado: 20 g, en una De urgencia . El paciente siente ganas de orinar, pero no le da
persona adulta joven. tiempo a llegar al baño (provocadas por contracciones involunta -
Testiculos. Órganos glandulares que producen esperma y hormonas rias del músculo detrusor) .
sexuales (testosterona). Las dimensiones normales pueden variar Mixta . Generalmente, es una combinación de las dos anteriores.
entre 4-8 cm de longitud y 2-4 cm de ancho. En el polo superior, se Paradójica . Escape de orina debido a la sobredistensión vesical.
localiza el epidídimo, que continúa cauda lmente formando el con- El ejemplo característico es el paciente prostatico con retención
ducto deferente. urinaria. La presión intravesical supera la presión de cierre del
o~,per tdl S~ f)cUit ,r cll bc1n o r:lur ,111 te lct noche sr Generalmente no
C ttl t1d,1d df.• o nnJ ll\Cdp1ui.1 en cadc1 epi~od10 de incontine nc i.1 Abundante, si se produce Generalmente escasa
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Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
esfínter uretral, produciéndose un escape de orina paradójico Final. Sangrado del cuello vesical.
(no puede orinar, sin embargo, se le escapa la orina). Total. Sangrado vesical o del tracto urinario alto. Se debe recor-
Enuresis. Pérdidas de orina producidas exclusivamente durante el dar que un sangrado importante de cualquier parte del aparato
sueño. Si el niño es mayor de 6 años, debe ser estudiado. genitourinario puede provocar hematuria total.
Cólico renoureteral. Dolor lumbar frecuentemente irradiado a genita- Hematuria con coágulos. Indica un problema urológico. La causa más
les, de carácter agudo, cuya intensidad no se modifica por los cambios frecuente en mujeres es la cistitis hemorrágica, aunque la primera
posturales, y que se suele acompañar de náuseas, vómitos y malestar causa a descartar es una neoplasia urotelial, máxime en el pa ciente
general. Es muy frecuente que sea bilateral. Su semiología se desarro- fumador.
llará más a detalle en el capítulo dedicado a la litiasis. Hematuria sin coágulos. Generalmente asociada a nefropatia, puede
ir acompañada de cierto grado de proteinuria, así como de ci lindros
eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento urinario, rara
vez etiología por patología urológica.
✓ La causa más frecuente de hematuria microscópica es la litiasis (en la ✓ La causa más habitual de hematuria es la cistitis hemorrágica, pero lo
población general, en ambos sexos}. primero que_se ha de descartar es el tumor urotelial. Se debe descartar
patología oncológica en población adulta mayor.
✓ La causa más común de hematuria microscópica en varones de más de
SO años es la hiperplasia benigna de próstata. ✓ Los hematíes dismórficos en el sedimento orientan a nefropatía de ori-
gen glomerular.
✓ La hematuria con coágulos indica un problema urológico.
Paciente femenino de 78 años de edad, la cual acude a consulta por pre- 1) Multiparidad.
sencia de salida de orina de forma involuntaria al momento de cargar ob- 2) Tabaquismo.
jetos pesados, al estornudar y al reírse. El tipo de Incontinencia que refiere 3) Divertículo vesical.
la paciente es: 4) Cirugía de pelvis.
1) Esfuerzo. En una paciente oon presencia de fístula vesico-vaginal, qué tipo de Incon-
2) Urgencia. tinencia puede desarrollarse:
3) Rebosamiento.
4) Continua. 1) Esfuerzo.
2) Urgencias.
Es factor de riesgo para desarrollar el tipo de incontinencia de la paciente 3) Rebosamiento.
anterior, excepto: 4) Continua.
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01. Semiología urológica I UR
A 7-year--old boy is brought to our clinic wlth a history of nocturia, 5-6 times A 63-year-old woman presents to the emergency department complainlng
a week. Regarding this clinical case, which of the following is false? of frequent urine leakage. She says that these leaks are more prominent
when coughlng, laughlng or sneezing. She also clalms that at times, she Is
1) lt should be considered monosymptomatic nocturnal enuresis provided unable to reach a toilet in time. lt is true that:
that the patient does not have daytime symptoms.
2) The usual clínica! course tends to resolve spontaneously. 1) Symptoms are consistent with emergency urinary incontinence and
3) Usually, these kids continue presenting urinary sph incter problems until should be treated with anticholinergic agents.
adulthood. 2) Symptoms are consistent with emergency urinary incontinence and the
4) In 60% of cases, fam ily history may be encountered. patient should initially perform pelvic floor exercises.
3) lf these exercises result ineffective, a suburethral mesh placement is
indicated.
4) In this case, pelvíc floor muscle training will not be effective .
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Infecciones de las vías urinarias
02
Una vez que las bacterias han alcanzado la vía urinaria, tres factores deter-
minan el desarrollo de la infección :
Este tema es el más importantede esta asignatura. Hay que tener en cuenta la tuberculosis Virulencia del microorganismo.
genitourinaria, la cistitisintersticial, la pielonefritis ylas infecciones urtnarias durante el Tamaño del inoculo.
embarazo, temas que suelen ser preguntados yrentables al momento de ser evaluados. Mecanismos de defensa del huésped.
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02. Infecciones de las vías urinarias I UR
En el adulto, la presencia de piuria (más de 10 leucocitos/mm 3) se relaciona nales de la vía urinaria . En estos casos, si la clínica es muy sugestiva (disuria,
estrechamente con la tVU en presencia de síntomas; no así en el niño, en el polaquiuria, urgencia urinaria). se puede iniciar tratamiento empírico. Si el
que puede acompañar a tos cuadros febriles. diagnóstico es dudoso, se puede corroborar con análisis de orina con tira
reactiva . En caso de requerirse un cultivo (indicado ante la sospecha de pie-
lonefritis, síntomas que no se resuelven, síntomas atípicos, embarazadas),
2.3. Tipos de IVU y su tratamiento recuentos de 103 UFC/ml son suficientes para el diagnóstico. Las pautas cor-
tas de tratamiento (3 dias) son las de elección para este grupo de pacientes.
Lógicamente, en el tratamiento de la IVU es fundamental et empleo de anti- En el tratamiento de primera línea, se encuentran nitrofurantoína, fosfomi-
microbianos. El número empleado de éstos es elevado y las pautas de trata- cina, pivmecilinam y trimetoprim/sulfametoxazol (este úl ti mo sólo se debe
miento muy variables. A continuación, se repasan las opciones terapéuticas considerar en sitios donde las tasas de resistencia de E. cofi son menores al
según el tipo de IVU. 20%). Las fluoroquinolonas no están consideradas como primera opción.
IVU no complicada
La IVU no complicada se define como la infección esporádica y aguda, ya Indicaciones para solicitar urocultivo: sospecha de pielonefritis, sínto-
sea cistitis o pielonefritis, limitada a pacientes del sexo femenino, mujeres mas que no se resuelven, síntomas atípicos, embarazadas.
premenopáusicas no embarazadas, sin alteraciones anatómicas ni funcio-
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Pielonefritis aguda
El cuadro clínico se caracteriza por dolor en flanco, náusea o vómito, fiebre y
sensibilidad en ángulos costodiafragmáticos. En el diagnóstico, el uroanálisis El antígeno prostático específico puede elevarse en presencia de prostati-
tis; y puede tardar hasta 3 meses en normalizarse posterior al tratamiento.
y el urocultivo deben ser indicados de rutina; asimismo, como estudio de ima-
gen inicial, se realiza USG de la via urinaria superior buscando obstrucción del
flujo urinario. La tomografía computarizada (TC) simple, el urograma excretor La prostatitis crónica bacteriana suele presentarse como molestias perinea-
o el gammagrama renal deben considerarse según la evolución del cuadro. les o genitales, síntomas irritativos (polaquiuria, tenesmo, escozor) y epi-
sodios de IVU recurrentes causados por el mismo organ ismo. En el líquido
En los casos de gravedad leve-moderada, puede plantearse terapéutica oral prostático se evidencian más de 10 leucocitos por campo de gran aumento,
con trimetoprim/sulfametoxazol (en desuso en nuestro medio por el elevado y macrófagos que contienen cuerpos ovales grasos. El tratam ien o de e
índice de resistenci as). fluoroquinolonas o ~-lactámicos. En pacientes graves estar guiado por los cu ltivos, tanto de orina como de fluido obtenid o por
u hospitalizados, es preciso tratamiento parenteral, y el espectro de antimi- masaje prostático, y prolongarse entre 4-16 semanas.
crobianos incluye ampicilina (enterococo) , ureidopenicilinas (Pseudomonos).
cefalosporinas de segunda o tercera generación, e incluso aminoglucósidos. El síndrome doloroso pelviano crónico (SDPC) hace referencia a moles tias
Nunca se emplearán pautas corta s. La duración del tratamiento debe ser por genitourinarias de más de 3 meses de evolución con cultivos habituales
14 días, vía parenteral u oral, y la respuesta clínica se valora a las 48-72 horas. negativos. Presenta etiopatogenia multifactorial : infecciosa por gérme es
atípicos (ureaplasma, micoplasma , Chlamydio .. .}, psicológica (estrés), neu -
En varones, siempre se debe sospechar de factor predisponente, siendo el rológica (similar a fibromialgia y colon irritable). El tratamiento incluye anti-
más frecuente la obstrucción por crecimiento prostático. bióticos, antiinflamatorios, antidepresivos y rehabilitación del suelo pélvico.
-
Asintomática (~)
Exudación uretral matutina (d'l espectinomicina
~
Epldidimoprostatitis, salpingitls, síndrome
Fitz-Hugh-Curtis, gonococemla diseminada
Cultivo en medio de Thayer-Martin (no en faríngeas)
.,,,,,
_,,,
Ciprofloxacino
(déficit c,-C,, menstruación, embarazo,
auxotipo AHU)
Chlamydla rrachomatis, Similar a las UG, pero con menos signos y Contacto 7-15 días- Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrólidos
Ureaplasma urealyricum síntomas por Gram y cultivo.
_,,
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• ~
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02. Infecciones de las vías urinarias I UR
patógeno más frecuente es E. coli y el tratamiento sería con quinolonas o Pielonefritis enfisematosa
cefalosporinas 10-14 días.
Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%,
Absceso renal presente de forma exclusiva en el paciente diabético. El microorganismo
causante más habitual es E. co/i. Aparecen áreas de necrosis y gas en parén-
Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pie- quima renal. El hallazgo radiológico típico es la presencia de gas intrarrenal
lonefritis contiguo o de diseminación hematógena de 5tophylococcus o perirrenal en la TC. la resolución del cuadro requiere tratamiento antibió-
aureus, procedente de focos cutáneos en sujetos adictos a drogas por tico intensivo y drenaje quirúrgico o nefrectomía.
vía parenteral. El urocu ltivo, en este último caso, puede ser negativo.
El diagnóstico más fiable se rea liza mediante TC. Deben tratarse con Pielonefritis xantogranulomatosa
antibióticos por vía intravenosa y, dependiendo del tamaño y de la evo-
lución , se hace obligatorio el drenaje mediante punción percutánea o Es una forma de presentación poco común de la pielonefritis bacteriana
quirúrgicamente. crónica, se debe a infecciones recurrentes complicadas o uropatía obstruc-
tiva. Los síntomas clásicos son: dolor en flanco, fiebre, malestar general,
Absceso perirrenal hiporexia y pérdida de peso. La TC es la técnica de elección y evidencia un
parénquima desestructurado. En la histología se observan macrófagos car-
Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo más frecuente gados de lipidos (células xatomatosas) .
es que un absceso cort ical se abra a este espacio, pero puede ocurrir
también por diseminación hematógena. El germen más frecuente es E.
coli, y 5. aureus en los casos de diseminación hematógena (Figura 2.1 ).
El diagnóstico es similar al absceso renal, y su tratamiento pasa por el
drenaje percutáneo o quirúrgico, con la adecuada cobertura antibió - La infección de vias urinarias es la infección nosocomial más frecuen -
te, y la segunda causa más frecuente de fiebre en pacientes posqui-
tica .
rúrgi cos .
Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolonas son los que
mejor eliminan la película biológica de los catéteres infectados, favore-
ciendo así el tratamiento de la infección; en cualquier caso, éste únicamente
se recomienda si existe sintomatología o en el momento de la retirada del
catéter, por el mayor riesgo de IVU sintomática y sepsis.
•
■
e índice de masa corporal (IMC) elevado. El diagnóstico es eminentemente Tras la inhalación del bacilo, se produce una diseminación hematógena
clínico, y se caracteriza por inflamación dolorosa del área perineal o escrotal (primoinfección) con siembra de bacilos en ambos riñones en el 90% de
acompañada de sepsis. A la exploración, hay 20nas necróticas, edematiza- los casos . Sin embargo, la enfermedad clínica generalmente es unilateral. El
das y crepitantes con salida de secreción purulenta fétida (F ig ura 2.2). periodo de latencia entre la "siembra" y la enfermedad clínica oscila entre
10-40 años, y afecta principalmente a pacientes por debajo de los 50 años.
La lesión inicial microscópica se localiza en los glomérulos en forma de gra-
nulomas. microscópicos. Al avanzar la enfermedad, se produce afectación
más distal hasta la aparición de una papilitis necrotizante, momento en el
que ya puede existir paso de bacilos a la vía excretora, donde, por procesos
inflamatorios, ocasionará estenosis a nivel de los infundfbulos caliciales, pel-
vis y uréter, con hidronefrosis secundaria. Las lesiones renales pueden cavi-
tarse y calcificarse, y llegar a producir una destrucción total del parénquima
(fenómeno que se denomina " riñón masticH).
Clínica
Los hallazgos clínicos son escasos. En el 70% de los pacientes, los síntomas
son leves. Lo más frecuente es la aparición de mícrohematuría, dolor vago
en flanco o cólico renal. La afectación vesical, sin embargo, sí produce
sintomatología florida con un síndrome cistítico rebelde, donde la pola-
Figura 2.2. Gangrena de Fournier. Imagen donada de la colección
privada del Dr. Felipe de Jesús Medina Toscano quiuria (secundaría a la disminución de la capacidad ves ical) es lo más
llamativo. En varones, es frecuente la aparición de orquiepidídimitis cró-
El tratamiento consiste en desbridación quirúrgica en las primeras 24 horas nica que no responde a la terap ia habitual. En el 90% de los pacientes, el
del diagnóstico para reducir la mortalidad, y antibioticoterapia que incluya análisis urinario es anormal. Típicamente aparece plurla ácida con uro-
cefalosporina de tercera generación, aminoglucósido o metronidazol y clin- cultivo negativo. la prueba de laboratorio más importante es el cultivo
damicina . de Mycobacterium tuberculosis en medio selectivo (Lowenstein-Jensen),
ya que los medios de tinción rápida (Ziehl-Neelsen, auramina), aunque
válidos, pueden dar falsos positivos por contaminación con Mycobocte-
2.5. Tuberculosis genitourinaria rium smegmotis.
•
r:
~
02. Infecciones de las vías urinarias I UR
Diagnóstico
~
,,,. Nemotecnia para tratamiento: PERI (plraz.inamida, etambutol, rifampi-
El diagnóstico es, básicamente, por exclusión de otra patología que pueda
..,,,.
ocasionar un cuadro similar (infección bacteriana, tuberculosis, litiasis o
cina e isoniacida) . . tumor vesical), apoyado en los hallazgos cistoscópicos sugestivos:
Petequias submucosas, principalmente trigonales, que aparecen al
distender la vejiga (glomerulaciones) .
2.6. Cistitis intersticial • Úlceras de Hunner.
,,,. Aunque no es un cuadro infeccioso, se incluye en el presente capítulo esta La biopsia vesical, además de descartar la presencia de carcinoma in situ
...
entidad inflamatoria vesical de origen desconocido. En este sentido, se u otra patología, revela en algunos casos un infiltrado intersticial de mas-
esgrimen dos teorías no demostradas: la autoinmunitaria y la de un déficit tocitos .
en el recubrimiento urotelial por glucosaminoglucanos .
Tratamiento
Clínica
•... Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza para la vida de la
..
Suele presentarse en mujeres entre 30-70 años, como un cuadro cistítico paciente, su morbilidad es elevada. Desgraciadamente, las diversas alterna-
crónico en el que destacan disuria, polaquiuria con nicturia y dolor suprapú - tivas de tratamiento únicamente pueden encaminarse a una mejoría sinto-
bico, acompañados en ocasiones de hematuria (20-30%). mática, en la mayoría de los casos con resultados discretos:
Distensión hidráulica vesical.
..--...
Amitriptilina oral.
Instilación con dimetilsulfóxido (DMSO).
Corticoides tópicos o sistémicos.
Denervación vesical.
Existen muchas más causas de síndrome dstítico: cistitis aguda, tubercu-
losis, carcinoma in situ ... Cistoplastias de aumento.
Cistectomía .
....
..--... ✓ La causa más frecuente de infección de vías urinarias (IVU) es Escherichia ✓ Si se recoge la muestra urinaria mediante punción suprapúbica, cual-
..
co/i, tanto a nivel comunitario como nosocomlal. quier número de bacterias es significativo.
,,.
El origen más frecuente de uretritis es Chlamydia trachomatis.
previamente a la cirugía urológica, o si la especie implicada es Proreus.
✓ La causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia
....... ✓
y gonococo si es menor de 35 años; enterobacterias, si es mayor de esa
edad.
.....
..
Paciente masculino de 58 af'los de edad, con antecedentes de Importancia de cambios inflamatorios crónicos, sin presencia de ectasia. ¿Cuál serla el
de DM de 15 años evolución, no refiere apego a tratamiento. El paciente diagnostico probable?
....
acude al servicio de urgencias por presencia de náusea, vómito, y dolor
a nivel de región lumbar bilateral de predominio derecho. Signos vitales: 1) Cistitis crónica.
TA 130/90 mmHg, FC 192 1pm, Temp 38.3ºC. Se realiza estudio de examen 2) Prostatitis.
general de orina observándose presencia de abundantes bacterias, hema- 3) Litiasis renal.
turia microscópica, piuria. Se realiza ultrasonido observándose presencia 4) Pieionefritis.
,,.
,_. •
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El agente patógeno más frecuente de infección de vías urinarias es: Una paciente de 27 años acude al servicio de urgencias por dolor en fosa
renal derecha, fiebre de 39ºC, escalofríos y s/ndrome mlcclonal acompa-
1) Escherichia cofi. ñante. Es alérgica a penicilinas. Señale la respuesta correcta:
2) Proteus.
3) Klebsiefla. 1) No será necesario descartar patología urinaria obstructiva en este caso,
4) Staphy/ococcus saprophyticus. ya que presenta un claro síndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnóstico de pielonefritis se deberán conocer pri-
Es la v/a de diseminación de infección de vías urinarias más frecuente mero los datos referidos a la función renal.
es : 3) Se deberá iniciar tratamiento empírico con un ~-lactámico.
4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente, podrá continuar el
1) Hematógena. tratamiento de forma ambulante.
2) Ascendente.
3) Linfática . Un paciente de 83 ailos sondado de forma permanente acude a la consulta
4) Cutánea. tras detectársele dos cultivos positivos tomados con una semana de dife-
rencia. Asegura encontrarse asintomático. La actitud más adecuada será :
Masculino de 59 años, con diagnóstico de hiperplasia prostática, sin otros
problemas de salud, portador de sonda uretral permanente, presenta bac- 1) Iniciar tratamiento antibiótico según antibiograma de los cultivos ob-
teriuria (> 10s unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos. ¿Cuál tenidos.
es la actitud terapéutica más conveniente? 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de
sonda.
1) Tratamiento antibiótico de amplio espectro. 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento anti-
2) Tratamiento antibiótico según antibiograma . biótico.
3) Continuar con sus cambios de sonda . 4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibiótica
4) Antisépticos en vejiga urinaria. de 4 días.
Es un criterio para clasificar a un paciente con infección de vías u!inarlas Hombre de 54 años, con cuadro clínico de 6 meses de evolución carac-
complicada: terizado por disnea de medianos esfuerzos; en últimas 6 semanas fiebre,
astenia, adinamia y pérdida de peso, y 4 días antes disuria y polaquiuria.
1) Antecedente de cirugía de apendicitis. La radiografía de tórax muestra derrame pleural derecho e infiltrados algo-
2) Paciente femenino 55 años de edad. donosos generalizados. Prueba de VIH negativa. Se realiza urocultivo que
3) Paciente con luxación congénita de cadera. resulta negativo, examen general de orina reporta microhematuria. ¿Cuál
4) Paciente embarazada. es el diagnóstico más probable?
Paciente masculino de 24 años, acude a revisión médica por presentar fie- 1) Pielonefritis.
bre elevada, acompañada de dolor, inflamación y enrojecimiento testicular 2) Bacteriuria asintomática.
izquierdo. En relación con el cuadro clínico, ¿cuál de las siguientes afirma- 3) Tuberculosis extrapulmonar.
ciones es INCORRECTA? 4) Neumonía adquirida en la comunidad.
1) El diagnóstico más probable es epididimitis. Con base en su diagnóstico, ¿cuál es la duración del tratamiento?
2) Los patógenos más frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae. 1) 9 meses.
3) El tratamiento de elección es vancomicina + gentamicina. 2) 6 meses.
4) El tratamiento de elección puede ser ofloxacino. 3) 12 meses.
4) 24 meses.
Ante un paciente que presenta febrícula persistente, crisis renoureterales
breves, piuria estéril, orina con pH ácido, microhematurla persistente, con Femenino de 29 años de edad, cursando con embarazo de 12 semanas de
citología urinaria negativa y epldldlmos indurados, ¿en qué enfermedad se gestación, examen de rutina muestra infección de vías urinarias. Paciente
debe pensar primero? niega sintomatologfa urinaria. ¿Cuál es la conducta a seguir?
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02. Infecciones de las vías urinarias I UR
-.......
eievated WBC count. Which of the following sentences Is incorrect? In this patient, whlch of the following options is correct?
1) Hemodynamic stabílization is mandatory. 1} An abdominal X-ray must be performed to rule out an obstructive cause.
2) This ciinical cond ition is very rare after a transrecta i biopsy, since it isn' t a 2) She may receive a 21-days treatment with levofloxacin.
frequent compl ication of this procedure. 3) A fetal wellness test must be performed.
3) Long-term antibiotic treatment is indicated. 4) In pregnant women, cystitis can lead to acute pyelonephritis in 10% of cases .
-......
4) lt 's unlikely that he needs to undergo a surglcal procedure to treat his
disease. Which of the following is the best diagnostic test for genitourinary tu-
berculosis?
A 23-year-old woman visits her physiclan because a culture performed a
week ago shows >10,000 CFU/ml on non-resistant E.col/. Currently, she 1) Agar-agar culture .
......
doesn't have any symptoms, mentionlng she had cystitis once during her 2) Ziehl-Nielsen staining.
teenage years. Blood tests reveal: Cr 0.7 mg/dl, WBC 9000/mm 3 and Hb 3) Urine PCR test.
13.2 g/dl. Pregnancy test is positive. Which of the following is the correct 4) Lowenstein culture.
management for this patient?
......
Which of the followlng is not true regardlng recurrent urinarytract infections?
1) Treatment is not necessary, since it's an asymptomatic bacteriuria.
2) She will probably develop sympt oms in a few days . 1) lt's diagnosed when a patient presents four or more episodes per year.
3) She needs treatment, given the high likelihood of developing acute pye- 2) lt usually appears in young male patients who are sexually active.
lonephritis . 3) Sometimes it may be assocíated with Staphylococcus saprophyticus.
4) Cephalexin 250 mg/q6 hours may be an effective treatment option . 4} The first step in management consists in taking hygiene measures.
•
i
t
\
03
~
,. l
[ Urolitiasis
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes (en torno al 65%),
seguidos por los infecciosos y los de ácido úrico (alrededor del 15% cada
RX simple de abdomen
uno). Más baja es la incidencia de los de fosfato cálcico (5%) y cistina (1-3%).
con cálculo a nivel de l3
-
Se deben tener en cuenta los factores de riesgo para la formación de cálcu-
los: antecedentes familiares, infecciones, hiperparatiroidismo, enfermeda-
des gastrointestinales y alteraciones anatómicas, entre otras.
Dolor de inicio
Síndrome miccional
Hematuria
•
03. Urolitiasis I UR
para la litiasis; aunque su alto coste hace que todavía no esté extendido su
uso, permite evaluar todo tipo de cálculos (Figura 3.3).
Diagnóstico
El análisis básico de orina muestra generalmente hematuria y leucocituria .
Una piuria importante apoyaría la posibilidad de infección sobreañadida,
aunque ninguno de estos datos es realmente determinante.
--,,,.,,,,.
hidronefrosis. se pueden usar espasmolíticos, que disminuyen la presión intraureteral al
1 relajar la pared del uréter. Las recomendaciones para el manejo del cuadro
La urografía ofrece información morfológica y funcional de ambos riñones. agudo son: de primera elección, diclofenaco 75 mg i.v y/o metamizol sódico
Debe tenerse en cuenta que, durante el cólico renal, puede observarse una 2 gr i.v en infusión lenta, indometacina o ibuprofeno. Como fármaco de
1
anulación funcional, sin que signifique necesariamente deterioro de dicha segunda línea para el control del dolor o terapia de rescate, se recomienda
unidad renal. Mediante esta técnica, se puede diag_nosticar todo tipo de cál- clonixinato de lisina 100 mg i.v, tramado! 50 mg i.v, o morfina 5 mg i.v, en
1
culos, ya sean radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente dosis única. Se pueden utilizar a-bloqueadores para reducir la recurrencia
----,,,. de este procedimiento es la introducción de contraste yodado, que está de cuad ros.
1
contraindicado en los pacientes con alergia, creatinina mayor de 2 mg/dl,
mieloma múltiple o deshidratación importante. Según las guías clínicas, la En los pacientes con infección de vías urinarias y cólico renoureteral, pre-
1
urografía intravenosa (UIV) ha sido desplazada actualmente por la TC heli- via toma de muestra para cultivo de orina deberá iniciarse manejo antibió-
coidal sin contraste, que se ha convertido en el nuevo estudio de referencia tico con fluoroquinolona, inhibidor de betalactamasa de amplio espectro,
•
1
1
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
•
03. Urolitiasis I UR
nacida, puede contribuir una dieta rica en proteínas, hipopotasemia, sódico. Una alternativa es la acetazolamida en dosis de 250 mg/día. Cuando,
......
enfermedad intestinal o infección urinaria . además, la uricemia es alta, puede tratarse con alopurinol.
Hiperparatiroldismo primario (véase Sección de Endocrinología).
Supone la causa más frecuente de hipercalciuria conocida . C. Litiasis cistínica
Acidosis tubular renal distal (véase Sección de Nefro/ogío) . Enfer-
medad autosómica recesiva . Consiste en la imposibilidad del túbulo La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un defecto
......
probablemente la acidosis tubular no juegue un papel importante y independiente para la cistina .
responden a tiazidas.
otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica: Sarcoidosis, sín- Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 100 mg, de
drome de Cush ing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o anomalías hecho, los homocigotos pueden excretar más de 600 mg/día. El diagnóstico
......
en el pH urinari o (alcalosis). se realiza identificando los característicos cristales hexagonales en orina, o
Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 20% de los pacien- por una prueba positiva de nitroprusiato sódico (la orina se tiñe de azul en
tes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía en el estudio paci entes afectados por esta enfermedad : test de Brand) .
metabólico.
.....
El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 1/día), alca-
Absor t1 va'.l. Resor t 1vas Re n<1 \e c;, linizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insuficiente,
puede iniciarse tratamiento con D-penicilam ina (250 mg/6 h) o a-mercap-
Aporte excesivo · Hlperparatiroidismo Acidosistubular distal topropionilglicina (250 mg/6 h).
Síndrome de .Bumett . lnmovillzaclón ldlopática
......
(leche y alcalinos) Tumorales D. Litiasis infecciosa
Hipervitaminosis D Enf. Paget .
ldiopática Sd de Cushlng
Los cálculos infecciosos de estruvita o de fosfato amonico magnesIco
Sarcoidosls
(MgNH,PO,_6 H2O) se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por
......
Tabla 3.3. Causas más frecuentes de hipercalciuria infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando la
cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes que poseen ureasa,
además de diversas especies de Proteus, son Pseudomonos, Klebsiel/a,
Serratia y Enterabacter. La presencia de cuerpos extraños (sondas vesicales ,
suturas) favorece su formación .
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
Cristales de fosfato Ca
q1l~
fll '"'~~◊
CJ
Wo
o
Cristales de Oxea Cristales de estruvita Cristales de ácido úrico Cristales de cistina
Hlpercalciuria idiopática: tiazidas Ácido propiónico y ácido Alcalinizar la orina Forzar diuresis Ongest/1 hldrica)
Hiperoxaluria primaria: plrldoxlna acetohldroxámico Alopurlnol Alcallnlzar orina ·
Hiperoxalurla secundaria: colestlramlna Antibloterapla (si hay hlperuricemla) D·penicilamina
·--·------------------------- ---··-- ----·------- ~ ocasionesdrugla - - - - - - · - Dieta de bajo contenido proteico______ (si n<:> _
~y_~~s~~~ra) _.. ·-·--- ____ __
Tabla 3.4. Tabla-resumen de las nefrolitlasis
cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo mediante diver- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Las ondas de
sas fuentes de energía, como electrohidráulica, ultrasónica o láser. Se choque se transmiten a través de los tejidos corporales con la misma
puede acceder hasta el cálculo mediante ureterorrenoscopia (URS) o impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis, sobre la que
nefrolitotomla percutánea (NLPC). produce fenómenos de compresión y descompresión que conduci-
Manejo de la urolltiasls
No complicado
agudo
Complicado
crónico
¿Edad?
¿Tipo de cálculos?
j
¿Periodicidad de la clínica?
¿Tipo de síntomas?
¿Viabilidad renal?
Tratamiento sintomático: •Obstrucción grave
• Espasmolfticos y · Infección, fiebre
antiinílamatorios • Dolor incoercible
· Reposo e hidratación • Riñón único Tratar la condición
preexistente
•
03. Urolitiasis I UR
rán a su fragmentación. La gran mayoría de los cálculos renales son está recomendada la resonancia magnética (RM). Toda mujer con diag-
susceptibles de tratamiento mediante LEOC. Las únicas limitaciones nóstico de cólico renoureteral debe ser hospitalizada y el tratamiento se
serían aquellos cálculos no localizables por su pequeño tamaño(< 2-5 basa en manejo analgésico, de preferencia con acetaminofén o en su caso
......
mm), dureza del cálculo mayor de 1.000 UH u obesidad, también par- oxicodona; sin embargo, en caso de ser necesario se realiza cirugía. La
ticularidades anatómicas de la vla excretora y paciente, función renal y litotricia extracorpórea por ondas de choque está contraindicada en el
tipo de litotriptor disponible. La presencia de hipertensión arterial no embarazo.
controlada facilita el riesgo de hemorragia durante la sesión de litotri-
cia, luego deberá ser estabilizada previamente a la misma y constituye, complicaciones
...... en cierto modo, por ello, contraindicación relativa de LEOC (Tabla 3.5) .
Absolutas Relati va s
(pre ci san de control pre vio al tratam1 cntol
La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico renal y, con
menor frecuencia, obstrucción ureteral (steinstrasse o "calle litiásica"). Esta
posibilidad es mayor ante litiasis de gran tamal'lo, por lo que en algunos de
......
Embarazo Alteraciones de la coagulación estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria (nefrostomía.
Obstrucción distal Aneurisma aórtico
o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo, generalmente en
Infección activa Alteraciones del ritmo cardiaco. marcapasos
Malformaciones óseas o desfibriladores · litiasis superiones a 2 cm.
graves Obesidad
Hipertensión arterial descontrolada
.....
Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden aparecer
Tabla 3.5. Contraindicaciones de LEOC contusiones renales manifestadas como hematuria, hematomas rena-
les, equimosis o eritema cutáneo y, en grado máximo, rotura renal. La
hematuria se considera la complicación más frecuente de la litotricia.
A Tratamiento de la litiasis en el embarazo Más controvertida es la teórica relación de la LEOC con la aparición de
......
..... ✓
✓
Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico .
✓
Las tiazidas son útiles para la hipercaiciuria idiopática.
...--
✓ La radiograffa de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los ✓ Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en medio al-
de urato. Sin embargo, la ecografía puede verlos, independientemente calino las que contienen fosfatos (fosfato amónico magnésico o estruvi-
de su composición . ta, y el fosfato cálcico).
✓
En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso alcalinizar
la orina.
......
✓ En el servicio de urgencias, se debe iniciar tratamiento con AINES por vla
intravenosa para control del dolor en pacientes con cólico renoureteral. igual).
Se puede utilizar diclofenaco, o como segunda opción el metamlzol só-
dico, pero con infusión lenta. La administración de clonixinato de lisina ✓ Los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos producto-
vía intravenosa se recomienda como fármaco de segunda línea para el res de ureasa, como Proteus.
...... ✓
control del dolor o terapia de rescate.
......
----
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
Mujer de 44 aílos de edad acude a consulta por presencia de dolor localizado 1) Alopurinol vía oral.
a nivel de reglón lumbar Izquierda, de t1po cólico de una Intensidad 8/10 con 2) Ureteroscopía con extracción del cálculo.
irradiación hacia genitales, el cual se acompaña de slntomatolog/a vaga!. Se 3) Nefrolitotomfa endoscópica percutánea.
realiza ultrasonido renal observándose presencia de ectasia renal grado 11, en 4) Alcalin ización de la orina por vía oral.
unidad renal izquierda, con presencia de imagen hiperecoica con presencia
de sombra acústica posterior de lxl cm . Laboratorios: creatinina 3.5 mg/dl, Mujer de 50 aflos, diabética insulinodependiente, con infecciones urinarias
urea 65 mg/dl. ¿Cuál es el tratamiento de elección en este caso? y cólicos nefríticos de repetición. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal
izquierda de 5 días de evolución, asociado en las últimas 24 horas a fiebre,
1) Tratamiento analgésico y antibioticoterapia. escalofrlos y malestar general. Analítica sanguínea: plaquetopenia, leuco-
2) Administración de citrato de potasio vía oral. citosis y disminución de la actividad de la protrombina. Examen general
3) Quimiol isis con D-Penicilamina. de orina normal. Radiografía de abdomen con claras imágenes de litiasis.
4) Colocación de catéter ureteral doble J izquierdo+ antibioticoterapia. USG renal : dilatación moderada de sistema excretor izquierdo. ¿Cuál es la
conducta más adecuada?
Es la composición más común de los litos renales:
1) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad de anti-
1) Oxalato de ca lcio. bioterapia.
2) Ácido úrico. 2) Realizar urografía intravenosa para intentar fil iar la causa .
3) Cistina 3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir ecograffa a las
4) Estruvita . 48 horas.
4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomía percutánea de forma in -
Se considera el estudio con mayor sensibilidad y especificidad para el diag- mediata con cobertura antibiótica.
nóstico de litiasis de origen urológlco:
Masculino de 26 años de edad ingresa al servicio de urgencias por pre-
1) Ultrason ido con transductor de 7.SHz. sentar dolor tipo cólico localizado en fosa renal derecha, acompañado de
2) Urotomografía. fiebre, náuseas y vómito en cuatro ocasiones, además de presentar hema-
3) Resonancia magnética. turia franca . ¿Cuál es el tratamiento indicado en este caso?
4) Urografía excretora .
1) Manejo ambulatorio con ketorolaco, butilh ioscina y metoclopramida.
Son litos que por su composición no pueden ser visualizados en estudios de 2) Hospitalización, ketorolaco, antiespasmódico y diurético.
radiografía de abdomen : 3) Hospitalización, diclofenaco, antiespasmódico.
4) Manejo ambu latorio con paracetamol, antibioterapia empírica y cita a la
1) Oxalato de calcio . consulta externa .
2) Fosfato de calcio.
3) Xantinas. ¿Cuál es el estudio de imagen de elección?
4) Estruvita .
1) TC de abdomen .
Es una indicación para tratamiento quirúrgico de litiasis: 2) Placa de abdomen.
3) USG renal bilateral.
1) Lito de composición de indinavir. 4) Urografía excretora.
2) Litiasis rena l en paciente inmunosuprimido .
3) Litiasis renal en edad pediátrica. En el estudio de imagen solicitado, reportan cálculo de uretero derecho,
4) Paciente monorreno. tercio medio de 12 mm con hldronefrosls leve. ¿Cuál sería la mejor opción
de tratamiento para este paciente?
Hombre de 29 ai'ios, con antecedentes de dolor tipo cólico en fosa renal
izquierda que cedió con tratamiento analgésico, se le realiza una radiogra- 1) Terapia expulsiva con bloqueador a.
fía simple de abdomen donde no se localizan alteraciones. Sin embargo, al 2) Ureteroscopía derecha.
practicar una tomografía abdominal simple, se aprecia un lito en colector 3) AINE + bloqueador de canales de calcio.
inferior de 4 x 3 mm y 400 UH de densidad. El pH de la orina fue de 5,5. Asi- 4) Tamsulosina + hidroclorotiazida .
mismo, se observan cristales de urato, 9-12 hematíes por campo y escasa
leucocituria. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado?
•
... 03. Urolitiasis I UR
~
_..
.... A 28-week pregnant patlent is brought to the emergency department with
a sudden onset of severe left flank paln, lrradlated to her groln. She doesn't
report dysuria, even in the previous days. She also presents nausea and vo-
miting. She is afebrile. No similar prevlous episodes were recorded. Which
of the following el auses is the most appropriate?
A 34-year-old woman is hospitalized with complaints of right flank an iliac
fossa pain that commenced seven hours ago. Onset was sudden, and the
pain is slightly irradiated to her genitalia. She also presented with sweating,
nausea, vomits and chills. Her physical examination revea Is a body tempe-
rature 36.s•c and blood pressure 120/75 mmHg. A plain abdominal X-ray
---- 1) The ftrst test to perform is a plain x-ray film, since it'II enable us to detect
film shows a calculus. After analgesic treatment, the problem apparently
resolved so she was discharged; 10 days later, she comes to your outpatient
...
lithiasis, if present. cllnlc with the results of a no contrast CT that revea Is a 10 mm calculus In
2) lt would be reasonable to think that the patient's symptoms are con- the proximal segment of the right ureter. Laboratory studies do not show
sistent with a lithiasic reno-ureteral colic, since it's the most common any abnormal parameters. Which of the following is the recommended
urinary complication in pregnant patients. procedure in thls case?
...--
acid.
A 34-year-old woman is admitted to our emergency department with a his- 4) Perform a flexible ureteroscopy.
tory of right flank and right iliac fossa paln for the least seven hours. The paln
onset was sudden and she also presented sweating, nausea, vomiting and A patient presents to the emergency department with a history of sud-
.....--
chills . Physical examination reveals a temperature 36.s•c and blood pressure den pain after receiving extracorporeal shock wave lithotripsy to treat
of 120/75 mmHg. Which of the following statements is correct in this case? a ureteric calculus. What is the most frequent compiication of thls pro•
cedure?
1) The first diagnostic test to perform in this patient is a contrast enhanced
1) Hematuria .
......
CTscan .
2) lnitial treatment should include urine alkalinizing agents. 2) Steinstrasse.
3) Plain x-ray film will show typical staghorn ca lculus . 3) Hypertension.
4) The first step in treatment is administration of analgesics . 4) Rena l hematoma .
......
----
..--...
..--
...--
.....-- •
04
Hiperplasia y carcinoma prostático
A
Estroma ñbromuscular anterior Zona de transición
lóbulo anterior
¡. pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de compensación, una
... , 4 J
. .._..• }-J\ J/••I fase clínica y una de descompensación
l. Fase de compensación . El crecimiento prostático ocasiona un
aumento de la presión uretral durante el vaciado que es compensado
l{/1 por una mayor actividad contráctil del detrusor que se hipertrofia,
encontrando presiones vesicales más elevadas. En esta fase, la clínica
l óbulo puede ser mínima o inexistente.
Glándulas lóbulo posterior
lateral 2. Fase clínica (Fígura 4.3). La elongación de las fibras musculares por
suburetrales
encima de un límite condiciona pérdida de capacidad contráctil. En
F19urn 4. 1. Zonas de McNeal (A} y analomia de la próstata (B) e ste mome nto, aparece retraso d e l Inicio de la micción, dl~m ln ución
•
,,,.
-,...,. del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del
04. Hiperplasia y carcinoma prostático
Síntomas obstructivos o de I
Síntomas
I UR
., Síntomas de llenado
vaciado (lo que, en conjunto, se denomina síntomas obstructivos). El vaciado posmiccionaies o "imtativos"
vaciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo posmiccional. Dificultad de inicio miccional Sensación Urgencia miccionai
Disminución del calibre y de vaciado Nicturia
3. Fase de descompensaclón (Tabla 4.1 ). Se produce un vencimiento del
fuerza del chorro micdonal incompleto Polaquiuria diurna
detrusor vesical, que es incapaz de vencer la presión uretral, aumen- Micción intermitente y Goteo Dolor suprapúbico
tando la sintomatología anterior y pudiendo presentarse retención prolongada posrnicdonal Incontinencia por
urinaria . Ocasionalmente puede aparecer dilatación ureteral bilateral Retención de orina urgencia miccional
e Incontinencia por
con deterioro de la función renal. Esto se debe a uropatía obstructiva
rebosamiento
infravesical con pérdida del mecanismo antirreflujo.
Tabla 4.1. Sintomas de HPB
....
La mejor herramienta para valorar los slntomas urinarios bajos es la escala
internacional de síntomas prostáticos (IPSS [Tabla 4.2]). Si bien no es diag-
nóstica, es un instrumento clave para valorar la respuesta al tratamiento y
calidad de vida de los pacientes.
Du111ntP mct.., o m~no, lo -; llltimoc,, JO d1<1!1, ¿c udnta, VP<f>\ h., tPnido q11P aprPt,u o
h.iHt"r fuPr7,1 p,H,1 rnmPn:tcH a o rin ,,r 1
Ninguna 1 vez 2vez 3 vez 4vez 5 vez
Durdnlt· llld'> o nH•no<:. los ultimo'> 30 di,i-., ¿cu.u,t.,., Vt.'lP\ 'ilwle tt..>ntor quP levr1ntc1rc,,e
pctrd ormdr dec.dP qm. . SP va d 111 t anht por lt1 noclw hc1c.t,1 quP ,;,e levont,, por l,1 tndnan,1?
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
TN M
T define el tumor
T1: tumor inaparente dfnlcamente (no palpable ni visible por técnicas
de imagen):
Tl a: hallado incidentalmente. Afectación menor del 5% del tejido resecado
- Tl b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5% del tejido resecado
- Tl e: tumor identificado por punción-biopsia por aumento del PSA
T2: tumor confinado a la próstata (incluye la invasión de la cápsula
prostática sin exteríoriZacíón del tumor hacía el tejido adiposo periprostático):
- T2a: menos del 5096 de un lóbulo
- T2b: más del 50% de un lóbulo
- T2c: dos lóbulos
Figu ra 4.4 . Pieza de adenomectomía prostática T3: extensión del tumor por fuera de la dpsula:
- T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilatera0
- T3b: Invasión de la{s) vesícula(s) seminal(es) ·
T4_:tumorfijoolnvadeórganosadyacentesdlstlntosalasvesículasseminales
(cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador o pared pellliana)
N. dehne lc1 ..Jfe<.tJoon qJngl,onar
La finasterida también es útil para la alopecia androgénica, donde se NX: no se pueden estud!.r los gangHos regionales
emplea en dosis mucho menores. NO: no metástasis ganglionares
Nl: metástuls a ganglios regionales
Globalmente, sólo un 10% de los pacientes prostáticos precisará cirugía. La
MO: no metástasis
intensidad de las manifestaciones clín icas subjetivas y la mala respuesta al
M 1: metástasis a distancia:
tratamiento médico pueden constituir la indicación para la intervención. Ml a: ganglios linfáticos no regionales
Entre las causas "objetiva s" que suponen indicación absoluta de trata- - Mlb:hueso
miento quirúrgico y que además son las compli caciones mismas que causa - Mlc otras localizaciones
la enfermedad se encuentran: Tabla 4.3. Estadificación del ca rcinoma de próstata
•
.... 04. Hiperplasia y carcinoma prostático I UR
.....
T3a
T2a T2b
TX No puede evaluar el tumor
TO No existen signos de tumor primario T3
Tla Tlb
..... T2c
...
......
< 5% >S%
...
(consecuencia de un PSA elevado) N: ganglios linfáticos regionales
......--
... T4 Tumor ñjo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
PSA entre 4-10 ng/ml. El valor se encuentra en una zona gris, por D. Gammagrafía ósea
lo que los parámetros PSA libre y densidad del PSA tornan mayor
importancia para dirigir el diagnóstico. La gammagrafía ósea se utiliza para la detección de metástasis óseas. Tiene
mayor sensibilidad que la radiología convencional (Figura 4.7), y debe
C. Pruebas de imagen realizarse en todo paciente en quien se sospeche metástasis Gleason > 8,
PSA > 20 ng/rnl, estadio clínico > T2c = riesgo alto. Antes de plantearse
La ecografía transrectal (ETR) (F igura 4.6) es el método de imagen más útil el tratamiento curativo, en ciertos pacientes con altas probabilidades de
para la estadificación local, pudiendo ofrecer información importante sobre encontrarse el cáncer extendido, se debe efectuar una gammagrafía previa
la afectación capsular, de vesículas semi na les, cuello vesical o recto. Aunque para confirmar la no existencia de metástasis óseas, o una TC para descartar
no existe un patrón característico, suele aparecer corno nódulos hipoeco- metástasis ganglionares.
génicos. La ETR ofrece, además, la posibilidad de dirigir la biopsia hacia las
zonas sospechosas . La ecografía abdominal no tiene gran valor en la detec-
ción del carcinoma prostático. La TC y la RM tienen su principal papel en la
estadificación ganglionar y la valoración de metástasis a distancia. Las pri-
meras metástasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfáticos de las
cadenas obturatrices e ilíacas.
E. Biopsia prostática
•
...... 04. Hiperplasia y carcinoma prostático I UR
,,,.
localizado, con esperanza de vida superior a 10 años. Como com- monoterapia convencional.
plicaciones, se puede encontrar incontinencia (2-57%), estenosis
......
anastomótica (10%). impotencia (50%) e incluso la muerte (< 5%). B. Tratamiento por estadios
En lín eas generales, suele ir acompañada de linfadenectomía íleo-
obturat riz . Por estadios, el tratam iento es el siguiente :
Radioterapia (RT). Como tratamiento curativo, los resultados en esta- • Estadio Tla . Tiene una mortalidad por la enfermedad del 2% a los 10
.......
dios localizados se acercan a los de la cirugía; la modalidad de elec- años, por lo que no precisan tratamiento, salvo quizá los pacientes
ción es la RT de intensidad modulada. Diarrea crónica, proctitis, cistitis jóvenes(< 60 años) con una elevada esperanza de vida .
rád ica y fístulas urinarias son complicaciones del tratamiento, así corno Estadio T1 b-Tlc. Puede ofrecerse vigilancia activa en pacientes con
incontinencia e impotencia a partir de los 2 años de tratamiento. Se bajo riesgo, sin embargo, el tratamiento de referencia es la prostatec-
......
ha empleado también RT intersticial (braquiterapia) con implantación tomía rad ical. Si hay contra indicación para cirugía, se puede ofrecer
de yodo-123 (1-123), oro-198 (Au-198). paladio e iridio. Su indicación RT; y en pacientes no aptos para ninguna de las anteriores, se ofrece
queda limitada a tumores pequeños de estadio T1 o T2, y sus resulta- tera pia hormonal.
dos son similares a los de la cirugía . En caso de compresión medular o Estadio T2a. Es la indicación más clara de prostatectomía radical. La RT
dolor por metástasis óseas, la RT sobre la metástasis puede conseguir o braquiterapia se reservaría para pacientes de riesgo quirúrgico ele-
--.......
tratamiento con intención curativa . dificación). La RT externa o braquiterapia también puede ser útil en
Hormonoterapia. El adenocarcinoma prostático está compuesto pacientes de alto riesgo quirúrgico.
por una pob lación heterogénea de células andrógeno-dependientes Estadio T3a . La indicación quirúrgica es dudosa, así como la RT local,
y andrógeno-independientes. La supresión hormonal frena e! cre- por lo que solamente se propondría a sujetos jóvenes, aun a costa de
cimiento de las primeras, pero no afecta a las andrógeno-indepen- obtener malos resultados. Generalmente, son tratados como el grupo
dientes. Se pueden disminuir los niveles de andrógenos circulares por siguiente .
Estadio T3b, T4. N+. M+. Varón añoso con mal estado general. El t ra-
....
distintos métodos:
castración quirúrgica. Es el método aislado más eficiente, con la tamiento hormona l es la opción indicada. Puede ser preciso el uso de
ventaja de que elimina la necesidad de medicación permanente. RT paliativa sobre la metástasis en caso de dolor. En pacientes asinto-
,,,.
mente, este método se ha abandonado debido al alto riesgo car-
diovascular que conlleva. con intención curativa
Progestágenos. Inhiben la secreción de LH y actúan como
,,,. antiandrógenos, al unirse a los receptores de la dihidrotestos- Tras la realización de prostatectomía radical, los pacientes son monitoriza -
,,.
terona . Es preciso añadir estrógenos pa ra evita r el fenómeno de dos generalmente con peticiones de PSA. El valor de PSA esperado tras pros-
escape, que se produce tras varios meses de tratamiento. No son tatectomía radical es de 0,2 ng/dl después de 30 días, y posterior a RT este
......
de uso habitual. se alcanza en 2 años. Cuando las cifras de PSA t ras prostatectomía radical
Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un aumento son superiores a 0,4 ng/ml, se considera recidiva bioquím ica y debe hacer
de los niveles de testosterona, posteriormente suprimen la sospechar la existencia de metásta sis a distancia o de recidiva a escala local.
secreción de LH y de andrógenos. La elevación transitoria de los
..
andrógenos puede empeorar el cuadro clínico, principalmente Tras la real ización de RT como tratamiento de cáncer de próstata localizado,
si existe compromiso medular por metástasis óseas. Esta eleva- los descensos de PSA van siendo paulatinos (a diferencia de la prostatecto-
ción (f)are-up) se debe suprimir mediante la administración de mía radical) hasta conseguir un valor nadir, que es el valor mínimo alcanzado
,,.
lo que actúa a nivel central, disminuyendo los pulsos de LH .
,111 Antlandrógenos de segunda generación. Se utilizan en el cán- del valor nadir.
cer de próstata resistente a la castrac ión; com prenden enzaluta• Cuando se evidencian niveles nad ir+2 (criterio de la ASCO).
mida, apalutamida y darolutamida . Valores nadir+3 (criterio de Philadelphia).
,.
,¡a
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
Locahzdciun
D. Tratamiento de urgencia modo de síntesis de la misma, en la Tabla 5.4 se resumen las características
de la HPS y del adenocarcinoma prostático, cuyos respectivos algoritmos
La compresión medular por el cáncer prostático no tratado puede ser la diagnóstico-terapéuticos se ofrecen en la Figura 4.8 y en la Figur a 4.9.
forma de presentación y constituye una urgencia importante. El objetivo del
tratamiento debe ser la supresión androgénica rápida o la descompres ión
medular mediante laminectomía quirúrgica o RT. Se pueden disminuir los
niveles de andrógenos mediante castración qu irúrgica urgente, ketoconazol
en altas dosis o dietilestilbestrol intravenoso. Para concluir esta unidad, y a
No
No
Tratamiento específico
No de la complicación Evalúe de acuerdo
No----1..i Complementación
en nivel correspondiente ¿STUI por HPB? a diagnóstico
Sí diagnóstica
diferencial
sr
Tratamiento quirúrgico
1. Vigilancia activa Evalúe riesgos beneficios
2. Medldas y alternativas de tratamiento
deHPS
higiénico-dietéticas
Iniciar tratamiento
•
04. Hiperplasia y carcinoma prostático I UR
1
APE elevado de 4 a 1Ong/ml y TR normal TRanormal 1 APE elevado de >1Ong/ml y TR normal /
1
1
i i
Fracción libre de APE > 20% Fracción libre de APE < 20%
Densidad de APE < O,15 ng/ml/cc Densidad de APE >0, 15 ng/ml/cc
Velocidad de APE < 0,75 ng/ml/año Velocidad de APE > 0,75 ng/ml/año
Tiempo de duplicación de APE Tiempo de duplicación de APE
> 3 meses > 3 meses
i
Sólo llevar monitoreo ¡ 1 1 Solicitar biopsia transrectal 1
dirigida por ultrasonido
1 con APE 1 1
! i ¡ 1
...... APE < 10 mg/ml
Gleason ,; 6 y estadio
clínico T1 a T2c
Ca de próstata localizado
APE de 1Oa 20 mg/ml
Gleason de 7 o estadio
clínico T2b a T2c
Ca de próstata localizado
APE de 20 mg/ml
Gleason de 8 a 10
estadio clínico T3
Ca de próstata localmente
APE > 20 mg/ml
Gleason de 8 a 1O
estadio clínico T4
Ca de próstata avanzado
......
Bajo riesgo Riesgo intermedio avanzado Alto riesgo Alto riesgo
! ¡ ! ¡
Vigilancia activa Se discutirá con el paciente Prostatectomla radical Hormonoterapia
Monitoreo con APE si continuar con vigilancia + hormonoterapla
...
y biopsias periódicas o realizar prostatectomía o radioterapia externa +
o radica l hormonoterapia
prostatectomía radical o radioterapia externa
o braquiterapia o braquiterapia
----
o radioterapia externa
...
~ ✓ La hiperplasia prostática benigna (HPB) suele afectar a la zona periuretral ✓ El cáncer de próstata cada vez se diagnostica con mayor frecuencia en
de la glándula. El cáncer aparece en la zona periférica. fase asintomática. Cuando presenta clínica, puede consistir en síntomas
----
✓ La HPB no guarda relación con el cáncer.
✓ El PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata. Puede corres-
✓ Tanto la HPB como el cáncer tienen relación con las hormonas sexuales, ponder a una HPB. El diagnóstico delinitivo de cáncer prostático precisa
y suelen aparecer en varones ancianos. una biopsia.
✓
Las metástasis lumbares son típicas del cáncer de próstata, pudiendo
producir compresión medular.
----
trado utilidad con parámetros objetivos.
Sin embargo,al principio puede no ser palpable, ni visible en la ecografía (Tl).
✓ El tratamiento delinitivo de la HPB es la cirugía, que puede consistir en
resección transuretral o en cirugía abierta, dependiendo del tamar'lo ✓ La principal complicación quirúrgica del cáncer de próstata es la impotencia.
prostático.
--
--..._.
✓ El cáncer de próstata es casi siempre un adenocarcinoma, con gran fre-
cuencia multifocal.
✓ Ante un síndrome de compresión medular por cáncer de próstata, nun-
ca se deben emplear análogos de la LHRH únicamente. Siempre deben
asociarse antiandrógenos.
•
■
✓ En el cáncer de próstata, la indicación más ciara de prostatectomía radi- ✓ El tratamiento fundamental del cáncer de próstata diseminado es la hor-
cal es el estadio T2a. monoterapia.
Hombre de 6S años, acude a valoración médica por presentar nicturia y dis- 2) Radioterapia externa + hormonoterapia.
minuclón del chorro de la orina. Se realiza medición de antfgeno prostático 3) Prostatectomía radical+ hormonoterapia.
específico reportando 1.20 ng/ml. De acuerdo con las zonas de McNeai, . 4) Prostactectomía radical.
¿en cuál zona se da la hiperplasla prostática?
Es el lugar más frecuente de metástasis a distancia en cáncer próstata:
1) Anterior.
2) Central. 1) Pulmón.
3) Periférica. 2) Esqueleto axial.
4) Transición. 3) Esqueleto paraxial.
4) Cerebro.
No se considera criterio para cirugfa en un paciente con crecimiento prostático:
Acorde al sitio más frecuente de metástasis en cáncer de próstata, ¿cuál es
1) Sintomatología a pesar de tratamiento médico adecuado. el estudio que debe de realizarse?
2) Hematuria recidivante.
3) Uropatía obstruct1va la cual condiciona insuficiencia renal . 1) TC de cráneo.
4) Volumen prostático mayor de 50cc. 2) Biopsia renal.
3) Punción lumbar.
Paciente masculino de 65 años de edad, con hipertensión arterial sistémica 4) Gammagrama óseo.
con tratamiento con losartán, que inicia con disminución de calibre y fuerza
miccional, pujo y tenesmo. Al tacto rectal, se encuentra próstata aumenta- Paciente masculino de S6 años de edad, con antecedentes de importan-
da de tamal'lo, de consistencia dura en ambos lóbulos, superficie nodular y cia de resección transuretral de próstata con resultado histopatológico
límites mal definidos. Trae consigo examen de antfgeno prostático, el cual de cáncer de próstata. Se realiza estatlficación reportándose con Tlc,
es de 4,7 ng/ml. Acorde a estos datos, ¿cuál es el siguiente examen que se NO, MO. Estadio l. Es la estirpe histológica más común de cáncer de
debe de realizar? próstata :
•
,,,. 04. Hiperplasia y carcinoma prostático I UR
....
~
....
test reveals PSA: 1.37 ng/ml. KUB (kidneys, ureters, bladder) ultrasound incorrect sentence about prostate cancer metastatic lesions:
study shows a normal kidney and a urinary bladder wlth a prostate that
measures 45 ce. What is the best initial treatment? 1) The vertebrae, sternum, pelvis, ribs and femur are the most commonly
affected bones.
.....
1) Th is patient does not need medica! treatment right now. 2) Osteoblastic and osteoclastic activity increase, but osteoclastic activit y
2) A prostate biopsy should be performed. is higher and hence osteolytic pattern is more frequently observed in
3) a-blocker agents should be prescrlbed . radiographic studles.
4) Finasteride treatment is indicated. 3) Pain, inflammation and pathologic fractures are frequent clinical mani-
....
festations .
A 63-year-old patient comes to the physician because he Is found to have a 4) Castration improves symptoms in up to 80% of patients with metastatic
PSA of 5.3 ng/ml on a routlne blood analysis. He reports no urlnary symp- prostate cancer.
toms or sexual dysfunction. In this particular case, which of the following
optlons is correct?
...,,,.
A 71-year-old male who has been found to have a PSA of 16 ng/ml under-
goes a transrectal blopsy that suggestes prostate cancer with a Gleason
1) The next step in the diagnostic workup should be a transrectal ultra- score of 7 (4 + 3). lnltial bone sean and abdomino-pelvic CT sean do not
sound. show any suspicíous lesions. The patient is subjected to a radical prosta-
2) The symptoms are not consistent with prostate cancer. tectomy. Five years later he complains of right scapular pain and laboratory
,,,. 3) The likelihood of having prostate cancer is approximately 25% given his
PSA level.
test reveals PSA 6.02 ng/ml. A new bone sean shows three suspicious le-
slons that suggested metastatic lesions, two of them locallzed in the rlght
,,,. 4) The next step should include a radical prostatectomy. scapula. In this case, which of the following sentences describes the best
action to take?
,,. A 71-year-old patient presents to his physician with the results of a blood
..,,.
test showing PSA levels of 15.3 ng/ml. He says he has sorne voiding pro- 1) Radiotherapy of the metastatic lesions is indicated .
blems, with frequent interruptions and dribbling. He often wakes up at 2) Complete hormone-blocking treatment should be ínitiated .
night to urinate. He says he has no hematuria, incontinence or sexual im· 3) A watch-and-wait approach see is recommended, if no pathologic frac-
pairment. Digital rectal examination reveals an adenomatous grade 111/IV tures occurred.
prostate with a suspicious left-sided nodule. An ultrasound-guided biopsy 4) Curative radiotherapy should be administered.
,,.,.
,,.,,.
,,.,,.
,.,.
,,.,.
,,.
..... •
05
Tumores renales
Figura 5.1. Carcinoma de células renales Los síntomas de presentación de enfermedad metastásica son el dolor óseo,
tos persistente, pérdida de peso, adenopatías no regionales, edema de
extremidades bilaterales sugestivas de involucro venoso, entre otros.
Los factores etiológicos demostrados son tabaquismo, obesidad e hiper-
tensión; además, en menor medida, se han relacionado otros factores de
riesgo, como hábitos dietéticos, exposición laboral a carcinógenos, ingesta
crónica de paracetamol y AINE, nefrolitiasis, etc. Existen formas hereditarias
que, por lo general, son múltiples y bilaterales, relacionadas con la esclero- La producción de péptidos puede aparecer en el hipemefroma, pero es
más típica de carcinomas epidermoides (pulmón, esófago ... ).
sis tuberosa y la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Asimismo, existe una
incidencia aumentada en el riñón poliquístico, en la enfermedad quística
adquirida de la insuficiencia renal crónica y en los riñones malformados, Diagnóstico
como el riñón "en herradura".
El ultrasonido renal es la prueba diagnóstica de primera intención para
El adenocarcinoma renal proviene de células del túbulo contorneado proxi - tumoraciones renales (Figura 5.2), sin embargo, la tomografía abdomi-
mal, y microscópicamente predominan las células claras. nopélvica contrastada es el estudio de primera elección para el diagnóstico
• :j
,,.
...
~ 05. Tumores renales I UR
~
_..
de un tumor renal, ya que informa sobre el tamaño, la forma y la localización Para completar el estudio diagnóstico de extensión, es decir, búsqueda de
del t umor, así como sobre afectación ganglionar y metástasis a órganos. metástasis, es importante realizar una tomografía de tórax. Anteriormente,
...... Específicamente, en los tumores renales, no está indicada la biopsia renal para
el diagnóstico de rutina de cáncer renal , ya que ta tomografía tiene alta sensi-
bilidad y especificidad al diagnóstico sin ser un estudio invasivo (Figura 5.3).
se solicitaba radiografía de tórax para búsqueda de metástasis pulmonares.
-"
..--...
casos clínicamente indicados.
.......
El procedimiento diagnóstico ante la presencia de masas renales se puede
observar en la Figura 5.5 .
...
• Examen fisico
- Análisis de orina
Figura 5.2. Ecografía de quistes renales simples
-- Quiste complejo
o masa sólida
gp Observar 1
Masa sólida
,,,.
Angiomiolipoma
o quistte complicado
,,,. Nefrectomla
radical
o parcial
No complicado:
observación
Complicado:
- Nefrectomia simple
- Nefrectomfa parcial
,,,. realizar tratam iento quirúrgico conservador, como es la nefrectomía parcial. Se ut1llzan el sistema TNM para estadificar la enfermedad y la escala de
Fuhrman para valorar el grado:
,,.,,,.
La angiotomografía es el mejor método para evaluar de manera adecuada
un trombo actual (Figura 5.4). • T. Tumor primario.
TO. Sin evidencia de tumor primario.
Tl. Tumor con diámetro ~ 7 cm, limitado al riñón.
Tla. Tumor con diámetros 4 cm .
,,,.
Tlb. Tumor con diámetro> 4 cm peros 7 cm .
T2. Tumor con diámetro> 7 cm, limitado al riñón .
T2a. Tumor con diámetro> 7 cm peros; 10 cm.
T2b. Tumor con diámetro> 10 cm, limitado a rií'\ón.
T3. Tumor que se extiende dentro de venas mayores o tejido periné-
frico, pero no sobrepasa Gerota ni glándula suprarrenal.
T3a. Tumor se extiende dentro de vena renal o invade seno renal
pero no sobrepasa Gerota.
T3b. Tumor se extiende dentro de vena cava por debajo del dia-
fragma .
ne. Tumor se extiende dentro de vena cava por arriba del dia -
Figura 5.4. RM de tumor renal con trombo en venas renal y cava fragma .
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
T4. Tumor que invade más allá de Gerota o invade glándula suprarrenal. bueno o intermedio, utilizándolo el tiempo necesario para hasta no progre-
N. Ganglios regionales. sión o toxicidad .
NO. Sin ganglios invadidos.
Nl. Metástasis en uno o más ganglios linfáticos .
M. Metástasis a distancia.
MO. Sin metástasis a distancia .
Ml. Con metástasis a distancia.
Tratamiento
5.2. Otros tumores
El trata miento de elección es la resección del tumor, con todo el riñón hasta
su fascia de Gerota (nefrectomía radical) o, si es posible, sólo la extirpación Otros tumores renales son los siguientes;
del t umor (nefrectomía parcial}. La glándula suprarrenal no se extirpa, a • Tumor de Wllms (véase Sección de Pediatría).
menos que haya invasión a ella. Se debe intentar en todos los casos cirugía Tumores renales metastásicos. Pueden encontrarse metástasis en el
conservadora de nefronas, en especial en casos con tumores múltiples, bila - riPl6n de tumores de pulmón (la más frecuente}, mama, melanomas e
terales, riñón único, enfermedad hereditaria y con daño renal previo. infiltración por linfoma.
Tumores benignos:
Actualmente, la nefrectomía parcial es el estándar de oro en el estadio Tl, Adenomas corticales. Son los tumores más frecuentes del
y en casos seleccionados del T2. La linfadenectomía no está indicada de adulto, aunque indistinguibles clínicamente del adenocarcinoma,
rutina, ya que no mejora la supervivencia. Para el estadio Tla (< 4 cm}, se por lo que se tratan como tales. El criterio clásico de tamaño (3
han descrito terap ias de mínima invasión, como radiofrecuencia, crioabla- cm) para su diagnóstico diferencial no es válido en la actualidad.
ción o termoablación, pero ninguna de ellas ha sustituido a la nefrectomía Angiomiolipomas. Se asocian a la esclerosis tuberosa en un
pa rcial. Para la enfermedad avanzada, la nefrectomia citorreductora sólo 50%. Compuestos de una proporción variable de grasa, vasos y
está indicada en casos para mejorar los síntomas o en pacientes en buenas fibras musculares. Cuando son grandes(> 4 cm), pueden ocasio-
condiciones a los que también se puede realizar metastasectomía. nar un síndrome de Wünderlich por sangrado retroperitoneal.
Cuando se asocian a esclerosis tuberosa, suelen ser múltiples y
El adenocarci noma renal tiene mala respuesta a quimioterapia y radiotera- bilaterales, por lo que deben tratarse de forma conservadora.
pia. La rad ioterapia puede ser considerada para controlar la hemorragia y el Oncocltoma. Considerado benigno, aunque en algunos se han
dolor del t umor primario, aliviar los síntomas de las metástasis y controlar detectado metástasis. Hay criterios radiológicos para distinguirlo
las metástasis cerebrales. Lo único que ha demostrado ligero aumento en del adenocarcinoma, pero en la mayoría de los casos, ni estos ni
la sobrevida es la inmunoterapia, la cual ha sido desplazada por la terapia la citología o la biopsia ofrecen garantías suficientes de su benig-
blanco, que son medicamentos antiangiogénicos, por ejemplo sunitinib, nidad, por lo que tienden a ser tratados mediante nefrectomla.
que es el medicamento de primera línea en el tratamiento del cáncer renal Nefroma mesobhbtico (hamartoma fetal). Es el tumor benigno
metastásico o recurrente de células claras, en pacientes con pronóstico más frecuente en recién nacidos y lactantes.
✓ El rumor más frecuente de células renales es el de células claras. ✓ No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. Los crite-
rios de quiste simple son: contorno liso, contenido transónico y refuerzo
✓ El contexto típico es el paciente varón, obeso, fumador, de la quinta o posterior.
sexta década de la vida.
✓ La primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sería la
✓ La tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco. ·Aaual- ecografia.
mente, lo más habitual es que sea incidentaloma (asintomático}. Si pro-
duce síntomas, el más frecuente es la hematuria. ✓ El tratamiento fundamental es quirúrgico. La radioterapia y la quimiote-
rapia convencional no forman parte del tratamiento.
✓ Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de apari-
ción súbita y que no cede con el decúbito.
•
05. Tumores renales I UR
Paciente masculino de 52 años, con índice de masa corparal de 32.S acude Femenino de 64 af'los de edad, hemotipo A+, antecedente de hipertensión
a consulta por presencia de hematuria Intermitente formadora de coágu- arterial sistémica de 14 af\os de evolución en tratamiento con captoprll
~
los filiformes, refiere hematuria desde hace 3 meses, Se realizan estudios 50mg cada 12 horas, además de diabetes mellitus de 5 años de diagnós-
de laboratorio y gabinete observándose en ultrasonido lesión isodensa en tico en tratamiento con Insulina NPH 20 unidades par la maf'lana y 10 por
rillón derecho de 3x4 cm a nivel de polo Inferior la cual no produce sombra la noche, tabaquismo a razón de 2 caJetHlas al día, Inicia padecimiento 6
acústica pasterior, con creatlnina de 2.1 mg/dl y urea de 59 mg/dl. El estu-
......
meses antes de su Ingreso a nuestra unidad con astenia, adinamia, cefalea,
~
dio ideal para estadificar al paciente es: pérdida de peso a razón de 7 kg y dolor en flanco izquierdo, ultrasonido que
reporta tumor dependiente de rli'lón izquierdo de 100 x 95mm. ¿cuál es la
1) Urotomografía. variante histopatológica más frecuente?
2) Resonancia magnética nuclear de abdomen y pelvis .
3} Ultrasonido Doppler renal bilateral. 1) Adenocarcinoma .
----... 1) Angiomiolipoma.
2) Células claras.
3) Papilar.
4) Tumor de Wilms.
1) Amiloidosis.
2) Secundarismo hepático.
3) Síndrome de Stauffer.
4) Trombosis tumoral que obstruye la vena hepática.
.....
..
A 62-year-old patient comes to the hospital with complaints of difficult darker than usual and sometimes she has seen small amounts of blood In
mlcturition, weak voiding and postvoid drlbbling. Abdominal kidney uitra- her urine. Regarding this case, whlch of the following is correct?
sound reveals a 3 cm dlameter hypoecholc mass in the right kidney. Pos•
terior acoustlc enhancement is also observed. Left kldney appears to be 1) The main diagnostic suspicion is renal adenocarcinoma and the progno-
...
.....
2) An ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy should be performed.
3) A CT sean guided fine needle aspiration biopsy should be performed .
4) A trucut biopsy should be performed.
apparently solld. left kidney seems to be normal. A CT sean is performed A rlght renal mass measurlng more than 7 cm is incidentally found durlng a
... showing that the mass is in the superior half of the right kidney having a
fat-like density, suggestlng an angiomyolipama. Which of the following is
lncorrect re¡¡ardin¡ thls case?
routlne ultrasound. Lab tests show: creatinine 0.9S mg/dl, Na: 138 mEq/L,
K: 4.1 mEq/L, AST: 293 IU/L, ALT: 324 IU/L, PA: 842 U/I, TB: 0.95, Hb: 14.2 g/
di, white blood cell count 9,600/mm•, platelets 180,000/mm•. In this case:
•
06
Tumores testiculares
Otros factores relacionados son las hernias inguinales Infantiles (no demos-
trado) y la orquitis urliana secundaria al paramixovirus causante de la paro-
Este tema es sencillo y rentable siempre que se seleccione lo realmente importante: la clínica tiditis (siempre que haya producido atrofia) y, entre los factores tóxicos, la
yel diagnóstico. En cuanto al tratamiento, dado que no existe un protocolo universalmente exposición a radiaciones, fuentes de calor, productos para teñido del cuero y
aceptado, es mejor conocer ideas generales. estrógenos intrauterino durante el primer trimestre del embaraw.
•
06. Tumores testiculares I UR
Nl Ganglios menores de 2 cm
Tumores de células de Leydlg N2
Tumores de células de Sertoli Ganglios entre 2·5 cm
N3
Seminoma: Tumores estructuras g~ales Ganglios mayores de S cm
- Típico primitivas
• i\naplásico MlJ Me~stasis en ganglios no regionales o pulmón
• ··Espermatocftico Mlb Me~stasis viscerales no pul manares
No semlnomatosos: s, Marcadores tumorales séricos no disponibles
Carcinoma embrionario
so
Pollembrloma
Tumor del saco vitelino (seno
endodérmico)
Sl
S2 •
...
Niveles de marcadores normales
111
LDH entre 1,5 x n y 1Ox n o ¡3-HCG entre 5.000 y 50.000 o AFP entre 1.000
Coriocardnoma y 10.000
53
- Teratoma:
• Maduro LDH ;, 1O x n o ¡3-HCG ;, 50.000 o AFP > 10.000
• Inmaduro n = limite superior normal de LDH
» Con transformación maligna
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
a-fetoproteína (AFP). Es sintetizada por células del saco vitelíno y, por genérico que se denomina •escroto agudo", caracterizado por el aumento
tanto, está presente en tumores de saco vitel ino o seno endodérmico, doloroso de volumen del contenido escrotal, acompañado o no de signos
y en los carcinomas embrionarios. El seminoma nunca produce AFP. inflamatorios (Figura 6.1 y Tabla 6.4).
En cualquier caso, se debe tener en cuenta que la AFP es un marcador Orqulepidldlmltis. Suele presentarse con dolor intenso, enrojeci-
inespecífico, y se podría encontrar elevado en enfermedades hepáti- miento cutáneo, fiebre, y a veces sintomatologla miccional. En la
cas benignas o malignas, algunas neoplasias pancreáticas y de la vía exploración, la elevación del testículo (signo de Prehn) disminuye el
biliar o en la ataxia telangiectasia. dolor (signo de Prehn positivo) . En su etiología se deben considerar
Fracción Pde la gonadotropina coriónica humana (13-HCG). Es produ- gérmenes de transmisión sexual en pacientes adultos menores de 35
cida por las células del sincitiotrofoblasto presentes en el coriocarcinoma años, y uropatógenos (E. coli) si superan esta edad.
y, también de forma ocasional y de forma aislada, en algunos seminomas. Torsión del cordón espermático. Suele aparecer en la infancia o la
Deshidrogenasa láctica (DHL). Es un marcador de destrucción tisular, adolescencia, con dolor de aparición brusca y signos cutáneos infla-
elevado en el 80% de los tumores avanzados. Tiene relación con el matorios crecientes a medida que progresa el cuadro. El teste se
tamaño tumoral y es de mayor utilidad para la vigilancia. encuentra horizontalizado, y ocasionalmente puede palparse la espiral
Fosfatasa alcallna placentaria (FAP). Puede elevarse en el seminoma del cordón torsionado. En este caso, la elevación del testículo incre-
puro. Casi en el 40% de los casos se eleva en enfermedad avanzada. menta la sensación dolorosa.
Hidrocele y espermatocele. Cuadros que raramente se presentan de
La vida media de la a-fetoproteína es de 7 días, frente a 3 días de la ~-HCG . forma brusca y con dolor agudo, fácilmente diferencia bles por la explo-
Este dato es importante a la hora de valorar la posible presencia de enfer- ración y su transiluminación positiva y, ante la duda, por ecografía.
medad residual, ya que la elevación persistente de uno de estos marcadores
después del tratamiento supone la existencia de tumor no eliminado.
•
06. Tumores testiculares I UR
Tumor testicular
Tratamiento del seminoma
Orqulectomia radical
El sem inoma se caracteriza por su gran radiosensibilidad, de ahí que la RT
haya sido la base del tratamiento de estos tumores. Actualmente, la QT
Seminoma Noseminoma
obtiene resultados sim ilares.
Estadio l. El tumor teóricamente está limitado al testículo. No obs-
tante, se sabe que hasta un 20% de pacientes presentan micrometás- IA
Masa residual
Tratamiento de los tumores
no seminomatosos No semlnoma 1
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed . ENARM
Si la masa residual es superior a 3 cm, se debe realizar una La histología de estas masas residuales, una vez extirpadas, puede ser tejido
tomografía por emisión de positrones (PET). si existiera esta necrótico (hasta en un 50% de las ocasiones). tumor viable (15%) y teratoma
posib ilidad a nivel técnico, pues detecta con alta sensibilidad (35%). Estos, dejados a libre evolución, pueden convertirse en teratomas
y especificidad la presencia de tumor residual. Si no se dis- malignos o producir procesos compresivos con su crecimiento .
pone de PET, o si esta es positiva, se realizará cirugía de la
masa.
Cuando el tumor primario es un tumor no seminomatoso, se debe
realizar exéresis de la masa residual siempre, con independencia del
tamaño.
✓ El tumor testicular es la neoplasia sólida más frecuente en el varón joven. ✓ El seminoma nunca produce a-fetoproteína.
✓ La tasa de curación es mayor del 90%. ✓ Como tratamiento, la orquiectomía por vía Inguinal se realiza en todos
los casos.
✓ El tumor testicular más frecuente es el seminoma. No obstante, esto es
muy variable según la edad del paciente. ✓ El seminoma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radioterapia
como tratamiento en los primeros estad ios. Si se trata de un estadio
✓ Una masa testicular por encima de los SO años debe hacer pensar en avanzado, se emplearía quimioterapia.
un linfoma.
✓ Los tumores no seminomatosos se tratan con orquiectomía + quimiote-
✓ El tumor típico de las disgenesias gonadales es el gonadoblastoma. rapia. No obstante, si es un tumor limitado al testículo, puede plantearse
la vigilancia tras la orquiectomía.
✓ La clínica más frecuente es una masa escrotal indolora.
Masculino de 21 al'los de edad, con antecedente de importancia criptorqui- Posterior a orquiectomía radical derecha se confirma el diagnóstico y se
dia, acude por detectarse crecimiento testicular derecho, no doloroso a la estratifica en una etapa clínica 1 sin invasión a rete testis, tumor de 3 cm,
exploración. ¿Cuál es la probable etiología del padecimiento del paciente? ¿Cuál es el tratamiento Indicado en este caso?
1) Orquiepididimitis. 1) Vigilancia.
2) Torsión del cordón espermático. 2) Radioterapia .
3) Hidrocele. 3) Quimioterapia asociada a radioterapia.
4) Seminoma. 4) Quimioterapia .
•
._,,
,. 06. Tumores testiculares I UR
e:,,.
,,,. A 35-year-old male presents to your outpatient clinic with a three-month
history of painless swollen testicle. Tumor markers a-FP y 13-HCG are eleva-
Which of the followlng options Is the most likely diagnosis of a patient pre-
senting with a scrotal mass that feels like a bag of worms?
-,,,,.,_
ted. Which of the following is the most approprlate answer about this case?
1) Pure seminoma .
1) The most likely diagnosis is apure seminoma. 2) Varicocele.
2) The most likely diagnosis is a yolk sac tumor. 3) Hydrocele.
3) Tumor markers can be used for follow-up. 4) Testicular torsion .
......
4) The elevated 13-HCG is directly related to the presence of hematogenous
metastatic lesions. A 32-year-old patient reports to the physician a three-week history of pal-
pable lump in his testicle. Physical examination revea Is increased size of the
A 32-year--old patient presents to his physicían saying that his testicles have right testicle with a painless petrous nodule. Testicular echography revea Is
increased in size fer the last two months. Physical examlnation reveals a an intraparenchymatous lesion that measures 2 cm and has no echogeni-
palpable lump in his right testicle. Ultrasound shows an intraparenchyma- clty. Which of the following tests ar maneuvers wouid not be indicated in
.... tous lesion with calcifications. Mark the correct answer: this patient?
,,,. 4) The patient should receive neoadjuvant chemotherapy. 4) Perform a bi lateral testicular biopsy.
,.--,,,.
,,,,.
,,,.
,,.,,.
,,.,,.
,,.
,,,.
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--,,,.
,.,..
~
_. •
Carcinomas del
07
tracto urinario
mlda, los acetiladores lentos (mayor riesgo) y muchas otras posibles etio- T d pf1ru>+=>ltun1or
logías. La infestación por Schistosomo hoemotobium aumenta la incidencia lis: carcinoma In situ (plano)
de carcinoma escamoso vesical, así como la presencia de infección crónica Ta: carcinoma papilar no infiltrante
o catéter vesical permanente. Tl: tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
T2: tumor que Invade músculo:
• T2a: tumor que invade la mitad interna
El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el que se - T2b: rumor que invade la mitad externa
ha visto asociado a la extrofia vesical con mayor frecuencia . T3: tumor que Invade tejido perivesical:
- T3a: microscóplcamente
- T3b: rnacroscópicameme (masa extravesical)
Carcinomas Factores etiológicos T4a: rumor que invade próstata, útero o vagina
Transicionale <. Aminas aromáticas (2-naftilamlna): tabaco, Industria T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal
(90~ o) textil, industria del caucho, colorantes N d e fl! w l.1 nf..-c t rtc ,,m q,.;nqhon ,u
{mejor pronó\t1c o¡ Fenacetinas crónicas
Sacarina, ciclamato Nx: metástasis ganglionar regional desconocida
Clclofosfamlda (acrolelna) NO: ausencia de metástasis ganglionar regional
Tabaco: ortofenoles. triptófano N1 : metástasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm
N2: metástasis en un ganglio mayor de 5 cm o múltiples no mayores de s cm
Escdmosos (8% ) Schlsrosoma hoemarob/um N3: metástasis mayores de 5 cm
Litiasis, Infecciones. catéteres
Adcinocarcinom ,1.: . Cistitis glandular
(2 'l,,) Extraña vesical • MO: no metástasis
• M1: metástasis a distancia
Tabla 7.1, Factores etiológicos de los carcinomas del tracto urinario
Tabla 7.2. Estadificación del carcinoma vesical
•
07. Carcinomas del tracto urinario I UR
noma in situ de otras regiones, en las que se considera el estadio inicial de la TC, la urografia o la biopsia múltiple. Son especialmente útiles en el segui-
la enfermedad tumoral. El carcinoma in situ puede estar asociado a focos de miento de pacientes sometidos a resección transuretral en combinación
carcinoma superficial (26%) o infiltrante (60%), o encontrarse de forma ais- con la cistoscopia .
lada, siendo generalmente multifocal tanto en vejiga como en otros puntos
del urotelio. Debe tenerse en cuenta que el carcinoma urotelial que infil- Entre las pruebas rad iológicas destacan la ecografía (con una sensib ilidad
tra músculo lleva un protocolo de manejo totalmente diferente al músculo del 80%, pero poco útil para el diagnóstico de las neoplasias del tracto uri-
invasor. Es por eso que incluso en la literatura se manejan como dos enfer- nario superior {Fig u ra 7.21) y la urografía intravenosa (capaz de detectar la
medades di ferentes. presencia de tumor en el 60% de los casos) . Actualmente desplazada por la
urotomografía.
~
ción del tumor vesical ; puede realizarse bajo anestesia local cuando exis-
_,. tan dudas con las pruebas real izadas previamente, pero si el diagnóstico de
presunción es firme, y dado que en todo tumor debe realizarse resección
,,,.
al paciente en quirófano bajo anestesia general o raquídea para practicarla.
...,,.
2. Submucosa Tl S. Órganos vecinos -► T4
in situ, tumor en vías urinarias altas, carcinoma ductal de próstata o a un
3. Muscular T2 falso positivo de la prueba (generalmente por inflamación de la pared
vesical o por tratamiento concomitante con rad ioterapia o quimioterapia
Figura 7.1. Esquema de la estadificación del tumor vesical
endovesical) . La RM consigue mejores imágenes de la cúpula vesical por sus
cortes sagitales, pero no aporta mayor información que la TC.
En el ámbito vesical, se pueden encontrar distintas lesiones benignas que
no se asocian con el desarrollo de cáncer: los nidos de Von Brunn, la cistitis La cistoscopia con luz blanca es el gold standard para diagnóstico de tumo-
quística y glandular originados en procesos inflamatorios o irritativos cróni- res uroteliales a nivel vesical.
cos, y que probablemente sean distintas manifestaciones de un mismo pro-
ceso, aunque pueden plantear el diagnóstico diferencial (ocasionalmente
se han descrito adenocarcinomas vesicales asociados a la cistitis glandular) .
Otras lesiones benignas serían el adenoma nefrogénico, el pólipo simple, el
papiloma invertido y el papiloma velloso .
Diagnóstico
La hematuria macroscópica o microscópica monosintomática es el hallazgo
más frecuente, presente en el 75% de los pacientes. La presencia de micro-
ematuria asintomática, descubierta durante estudios de cribado, sólo
se relaciona con enfermedad significativa en menos del 2% de los casos.
Pueden encontrarse síntomas irritativos (escozor, polaqu iuria, tenesmo) en
e 25-30%, solos o acompañando a la hematuria . La presencia de un sín-
d orne cistítico no justificado por infección o litiasis debe hacer sospechar la
¡;¡-esencia de un carcinoma vesical, especialmente por su asociación con el
carcinoma in situ. Con menor frecuencia, el paciente consulta por dolor en
aneo por obstrucción ureteral, pélvico o por edema en miembros inferio-
es (extensión linfática) . La exploración física suele ser irrelevante, sa lvo en Fi gura 7 .2 . Ecografía. Tumor vesical con zonas calcificadas
a enfermedad avanzada.
s ci tologías urinarias son una prueba sencilla y fiable que debe ser rea- Tratamiento
¡ ada en todos los casos de hematuria asintomática o sospecha de tumor
. esica l. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor vesi- Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor vesical
C21, alcanzando el 75-100% en tumores de alto grado y carcinoma in situ, es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento varia radicalmente en fun-
, e do en este último un método diagnóstico más rentable que la ecografía, ción de este hecho.
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
Los tumores superficiales son manejados mediante resección transuretral. vejiga, y hasta el 60% de los tumores uroteliales altos son invasivos al diag-
Dada la alta frecuencia de recidivas, la mayoría se tratan posteriormente nóstico comparados con el de vejiga (sólo el 15-2S%).
con instilaciones endovesicales (QT o inmunoterapia local) que disminuyan
la aparición de nuevos tumores . Entre los quimioterápicos empleados se Su pico de incidencia aparece a los 70-90 años. En el 70-80% de los pacien-
encuentran la mitomicina, la tiotepa, la adriamicina o la epirrubicina. Con tes aparece hematuria macroscópica, siendo el dolor cólico por obstrucción
todos ellos se consigue reducir las recidivas alrededor de un 20%. ureteral la segunda queja en frecuencia de aparición.
7 .2. Tumores del tracto urinario Figura 7 .3. TC en fase excretora con tumoración plélica derecha
superior Tratamiento
Los tumores uroteliales del tracto urin ario superior (uréter y pelvis renal) El tratamiento estándar es la resección en bloque del riñón con su uretero
comprenden hasta el 10% de todos los tumores uroteliales, es decir, en y su sitio de llegada a la vejiga, es decir, la nefroureterectomía radical con
vejiga aparecen el 90%. los tumores en la pelvis renal son dos veces más rodete vesical. La QT y la RT no tienen papel de importancia en este tipo de
frecuentes que los del uretero. Son mucho más agresivos que el cáncer de tumores .
•
--
07. Carcinomas del tracto urinario I UR
--
Fumador+ hematuria
No concluyente Concluyente
-.....
para el tumor vesical para el tumor vesical
..
Biopsia vesical 1
Sospechar tumor
Tracto urinario superior
• Ureterorrenoscopia
.....
· Pielografla retrógrada
· Otologlas selectivas Cistoscopia
· Cepillado ureteral + citología Recidiva Tis Cistectomfa Recidiva
✓
principal factor de riesgo.
✓
Cuándo se trata de un CIS: síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, te-
nesmo ... ).
... ✓
robium).
- ✓
✓
vesical.
Clínica más frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, más típico con
✓
✓
Conducta ante un CIS: tratar con bacilo Calmette-Guérin (BCG) y revisio·
nes (cistoscopia y citologías).
...,,. Masculino de 64 a/los de edad, tabaquismo suspendido hace 3 meses, ¿Cuál es el examen inicial a realizar en este paciente?
,,,.
acude a consulta de manera subsecuente por continuar con polaquiuria
y disuria. Además, menciona que presentó hematuria macroscópica con 1) USG.
presencia de coágulos la cual se autolimitó. ¿Cuál podría ser la causa del 2) TC.
cuadro clínico de este paciente? 3) RMN.
4) Cistoscopia.
1) Urolitiasis.
...,,,.
2) Cistitis por Klebsie/la. ¿cuál es el examen definitivo para realizar el diagnóstico de este paciente?
3) c_arcinoma de células transicionales.
4) Cistitis gonocócica . 1) USG.
,,,. •
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed . ENARM
2) TC. 1) Obesidad.
3) RMN . 2) Hipertensión arterial.
4) Resección endoscópica con toma de biopsia . 3) 1nfección por Asearis.
4) Tabaquismo .
Acorde a las estadísticas, ¿cuál es el carcinoma más frecuente del tracto
urinario superior? Es la estirpe histológica más común de cáncer de vejiga :
Paciente masculino de 57 años de edad, con antecedentes de importancia Es un medicamento utilizado para el tratamiento con inmunoterapia intra-
de tabaquismo intenso (indice tabáquico de 43 puntos) y diabetes mellitus vesical en cáncer de vejiga :
en adecuado control (última HbAlc de 5.6%), acude a consulta por presen-
cia de hematuria total formadora de coágulos amorfos, la cual remite en 1) Docetaxel.
48 horas. Se realiza ultrasonido vesical observándose presencia de masa 2) Adriamícina.
intravesical de 2x3 cm móvil, con flujo sanguíneo detectado por ecografía 3) BCG.
Doppler. Es el factor más importante para el desarrollo de cáncer vesical: 4) Metotrexate.
A 56-year-old male presents to his physician with complaints of self-limited 4) Urologic echography is recommended.
hematuria with no accompanylng symptoms. He says he had a similar epi-
sode slx weeks ago. He has been smoking more than one pack a day for 35 A patlent who underwent a transurethral resection of a urinary bladder
years. He has hypertension and Is currently seeing a neurologist beca use he lesion has been subsequently prescribed BCG immunotherapy. Which of
has severe headaches. Regarding thls patlent's dlagnostlc workup, which of the following is the incorrect answer?
the following clauses is correct?
1) BCG immunotherapy produces only local symptoms that are very well
1) lf he has an urothelial tumor, cytology will be always positive. tolerated.
2) A negative echography rules out a urinary tract tumor. 2) The mechanism of actlon of BCG consists of an immune-boosting
3) A negative cystoscopy rules out the presence of a papillary tumor in the effect.
urinary bladder. 3) BCG therapy should not be used in immune-deficient patients such as
4) Cytology is only indicated if we have more than one negative cystoscopy, patients with AIDS.
in arder to rule out in situ carcinoma. 4) BCG therapy should be indicated in patients with intermediate risk tu-
mors and elevated risk of recurrence or progression.
A 58-year-old female complains of irrltatlve mlcturitlon syndrome for the
last few months. Severa! urinary cultures have been performed with nega- A 65-year-old male undergoes a transurethral resection of a urinary blad-
tive results. She usually smokes, has type 2 diabetes and hypertension. Uri- der tumor. Pathology report describes the lesion as a T2G3. Which of the
nalysis shows microhematuria. Which of the following optlons is incorrecti' following is the correct management of this patlent?
1) lf the cytology is positive, stopping smoking would help diminish the re- 1) BCG therapy should be initiated.
currences . 2) Close follow-up .
2) A transurethral resection may be necessary in order to stage the disease. 3) Radical cystoprostatectomy.
3) A urine PCR test should be performed. 4) A complete staging study should be performed .
•
Uropatía obstructiva
08
rro, goteo term inal, hematuria, escozor al orinar, orina turbia,
retención aguda de orina o incontinencia paradójica (" micción
Se debe tener una idea general yaprenderse bien las Ideas clave. por rebosamiento" ).
Tracto urinario superior (uréter y ril'lón). Estos pacientes pre-
sentan dolor en flanco (riñón y uréter proximal), dolor en flanco
con irradiación a genitales (uréter med io) o síndrome miccional
(uréter terminal) .
8.1. Características
Después de resolverse una obstrucción, sobre tod o si es crónica, puede
Las principales características de la uropatía obstructiva son las siguientes: producirse una fa se de pol iuria . Esto se debe a que, a nivel tubular,
Detención del flujo de orina en cualqu ier punto del sistema urinario cuando se ralentiza cró nicam ente el flujo ur inario, se genera una insen-
entre los cálices y su sa lida por el meato uretral (Tabla 8.1 ). sibilidad a la ADH transitoria (diabete s in sípida nefrogén ica), de ahí la
Dependiendo de la severidad de la obstrucción y de su duración, poliuria.
se puede ocasiona r una insuficiencia renal. Es ahí la importancia de
detectar rápidamente dicha patología.
...
Una obstrucción con duración de entre 4-6 semanas puede dar lugar a
un daño renal funcional y estructural permanente .
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
~~
de la vía urinaria, es necesario realizar una derivación urinaria definitiva
(Figura 8. 1).
r - ' - - ~- ~
Estudio (UIV, TCJ Fracaso renal
Derivación de vía
Pacientes con litiasis renoureteral que presenten datos de infección urinaria superior
(EGO patológico, leucocitosis, fiebre), sólo derivar la v/a urinaria y diferir (nefrostomía/doble J)
tratamiento definitivo.
Figura 8.1. Procedimiento de actuación frente a la uropatía obstructiva
✓ La uropatfa obstructiva puede producir insuficiencia renal si no se re- ✓ Después de resolver una uropatía obstructiva puede producirse una fase
suelve a tiempo. de poliuria.
A 78-year old patient is brought to the emergency department, complai- 1) A suprapubic cystostomy should be performed.
ning of urlnary incontinence. He says he has no trouble to start urinating, 2) Foley catheterization should be tried .
however he complains about presenting lncontinence ali day long. He re- 3) Anticholinerglc agents are indlcated.
fers that few years ago he had similar symptoms and had notable improve- 4) Pelvic floor exercise are recommended.
ment after lnltlatlng treatment with tamsulosin. In this patient:
•
..,,,.
,.
.... 09
.... Disfunción eréctil
..... .. , ,.,,.. -·
....
los niveles de testosterona, pslcótropos y antihipertensivos (Tabla 9.2).
Se debe incidir enlos factores de riesgo, eltratamiento ysuscontraindicaciones. Consumo de drogas (cocaína, heroína ... r.
Trastornos afectivos (depresión ...).
.....
cardiopatía lsquémlca, vasculopada periférica)
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recu- Diabetes mellitus
rrente para conseguir o manten er la suficiente rigidez del pene que per- Hiperlipldemia
mita una relación sexual satisfactoria, con un impacto físico y psicosocial Tabaquismo
que repercute en la calidad de vida. Debe t ener una duración mínima de 3 Cirugía pélvica mayor (PR) o radioterapia
meses.
Desórdenes degenerativos (esclerosis múltiple,
enfermedad de Parkinson, etc.)
Trauma o enfermedad medular
9 .2. Prevalencia
... En Esta dos Unidos, en un estud io en varone s de entre 40- 70 años, se estimó
q ue la prevalencia global era del 52% .
Grugía de uretra
Hipospadias, epíspadías
La etiología de la DE puede clasificarse de la siguiente forma :
..,.
1. Organica Enfermedad de Peyronie
l. Vasculogénica
Hipogonadismo
A) Arteri ogénica
Hiperprolactinemla
B) Cavernosa
....
C) Mi xta Hiper e hipotiroidismo
.....
2. Psicógena
l. Generalizada Antlpsicóticos
11. Situacio nal Antiandrógenos
Drogas recreacionales (alcohol, heroína, cocaína,
marihuana, drogas sintéticas)
9 .4. Factores de riesgo
,.
..,.
Los principales fa ctores de riesgo de DE son :
Edad. Factor independiente. Tabla 9.1 . Causas de disfunción eréctil
Diabetes. Es la enfermedad endocrina más frecuente asociada a DE.
Signifi ca una probabilidad tres veces superior de presentar DE. Están
....
implicados mecanismos vasculares, neuropáticos y disfunción ganada!.
Enfermedad cardlovascular. Cardiopatía, hipertensión arterial, enfer-
medad vascular periférica y descenso del colesterol HDL se han rela-
La disfunción eréctil es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad
cionado de manera clara con la DE. cardiovascular.
Tabaquismo. Factor independ iente .
.. •
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
•
09. Disfunción eréctil I UR
~
✓ La causa más frecuente de disfunción eréctil es la vascular. ✓ El sildenañlo está contraindicado en pacientes que toman nitratos o
fármacos donadores de óxido nítrico, en pacientes con iníarto agudo
✓ La enfermedad endocrina más relacionada con ella es la diabetes me- de miocardio en los últimos 6 meses, y en pacientes con insuficiencia
llitus. cardíaca grave o angina inestable.
e:,,.
.... Paciente de 63 afias, en tratamiento a demanda con citrato de slldenafilo
por presentar disfunción eréctil de al'los de evolución. Sel'lale cuál de los
1) Diabetes mellitus .
2) Enfermedad de Parkinson.
,,.,,.
3) lndapamida.
4) Mononitrato de isosorbida. 1) Inhibición de la 5 fasfodiesterasa .
2) Antagonista del receptor alfa 1 específico.
Es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de disfunción 3) Agonista del receptor alfa 1 específico.
,,.
eréctil: 4) lnhibidor competitivo de la enzima 5 alfa reductasa.
..,,,.
,,.,,. A 65-year-old patient, with a history of hypertension, goes to his physi-
cian asking far a diagnostic study far hls erectile dysfunction. Which of the
following options would not be included in the lnitial dlagnostic workup?
1) Most patients with erectile dysfunction will be treated with non-specific
treatment or therapies .
2) The basic diagnostic workup of such a patient should include the identi-
fication of reversible rlsk factors.
,,,.
1) Sexua l history. 3) Lifestyle changes and controlling risk factors have no role in the current
2) Digital rectal examination. treatment of erectile dysfunction.
,.,. 3) EKG.
4) Measuring his total and free testosterone levels.
,.,. dysfunction. He has never taken any specific medical treatment. Mark the
incorrect statement:
,,,.
....,,,.
,.,,.
....,.
•
10
Infertilidad masculina
10.2. Clínica
Es fundamental conocer las causas de infertilidad, así como recordar al varicocele como la Durante la exploración clínica, la anamnesis debe ir dirigida a identificar
principal causa de infertilidad de origen testicular. factores de riesgo o hábitos de comportamiento, haciendo especial énfa-
sis en el sistema reproductor (ITS, criptorquidia) y respiratorio (infeccio-
nes de repetición que orienten hacia fibrosis quística), así como preguntar
10.1. Generalidades por cirugías prevías, sobre todo cirugías en área inguinal, retroperitoneal
o genital.
La infertilidad se define como la incapacidad para lograr un embarazo
espontáneo después de un año de relaciones sexuales sin protección. Casi El examen físico debe iniciar con la inspección general del paciente; exami-
15% de las parejas experimentan infertilidad, y de este grupo, alrededor del nar el pene, incluyendo la posición del meato urinario y estigmas de ITS;
20% tienen un factor masculino como único responsable, el cual contribuye palpar los testículos, evaluando tamaño, consistencia o presencia de zonas
a la infertilidad de pareja en el 50% de las ocasiones. Cuando se está frente induradas; los epidídimos deben ser identificados, eval uando la presencia
a un factor masculino, casi siempre se observará una alteración cuantitativa de dilatación, induración o dolor a la palpación . Por último, es necesario
o cual itativa de uno o más parámetros seminales. identificar ambos conductos deferentes, puesto que la ausencia de estos
puede ser causa de azoosperm ia obstructiva por una agenesia congén ita
Las causas de infertilidad masculina varían de manera extensa (Tabla 10.1). bilateral de conductos deferentes.
Pueden ser congénitas o adquiridas, así como secundarias a patología
pre-testicular (eje hipotálamo-hipófisis-gónadas), testicular o post-testicular
(desde testículo hasta conductos eyaculadores). Sin embargo, en ocasiones 10.3. Diagnóstico
no puede identificarse el motivo de la infertilidad o de un análisis de semen
ano rmal, y se le considera idiopática. Se asume que la infertilidad idiopática Espermatobioscopía
está causada por múltiples fac tores, como alteraciones endocrinas, estrés
oxidativo, alteraciones genéticas y epigenéticas, entre otros. El análisis de los parámetros seminales es fundamental para obtener infor-
mación sobre la producción de espermatozoides y la permeabilidad del
Causas pre -testiculares aparato reproductor; aunqu e, no es una medida de la fertilidad . Un análisis
Hipogonadismo hipogonadotrófo congénito anormal de semen lo único que sugiere es la probabilidad de menor ferti-
Patología hipofisiaria: tumores, enfermedades infiltrativas e infartos lidad. En la Tabla 10.2 se exponen los valores normales de los parámetros
Patología suprarrenal: tumores e hiperplasia suprarrenal congénita medidos en la espermatobioscopia , de los cuales, los relacionados con la
Infecciones sistémicas, virales, tuberculosis cifra y la movilidad son los que se correlacionan mejor con la fertilidad .
Neoplasias sistémicas
Abuso de esteroides anabólicos
En la espermatob ioscopía, un volumen sem inal bajo de eyaculado(< 1.5 mi)
Causas testiculares puede indicar eyaculación retrógrada, recolección incompleta, obstrucción
Varicocele de los conductos eyaculadores o deficiencia de andrógenos. La movilidad
Síndrome de Klinefelter de los espermatozoides se evalúa de acuerdo con la fracción de esperma-
Mlcrodeieciones del cromosoma Y
tozoides que se está moviendo, y con la calidad del movimiento (rapidez y
Tumores: de células germinales, células de Leydig o de Sertoli
Falla testicular idiopátlca rectitud con la que nadan).
Daño vascular o traumático
Orquitis prevía Los diferentes tipos de alteraciones reportadas en la espermatobioscopía o
Exposición a gonadotoxinas: quimioterapia, radiación, fármacos. espermiograma son:
Calor
Normozoospermia: número total de espermatozoides (o concentra-
Causas post-testiculares ción ), movilidad y morfología normales.
Obstrucción epididimaria o de conductos deferentes (por causa congénita, Aspermia: ausencia de emisión de semen (puede ser o no por eyacu-
iatrogénica o postinflamatoria) lación retrógrada) .
Obstrucción de conduaos eyaculadores Oligozoospermia: concentración espermática baja (15 millones/mi) .
Disfunción sexual o eyaculatoria
No se debe diagnosticar azoospermia (ausencia de espermatozoides
Tab la 10.1. Causas de infertilidad ma sculina en el eyaculado) hasta centrifugar la muestra . Si poster iormente se
•
10. Infertilidad masculina I UR
_.
relacionado con fracaso en técnicas de reproducción asistida como fragmentación y madurez del ADN espermático; esta prueba se completa
fertilización in vitro o inseminación intrauterina. con espermatozoides congelados (sin crioprotectores), crudos recolectados
......
zoide. mento terminal de los ácidos nucleicos.
Parámetro Valor
..
N tot,11 dt• espt--r matcJZOHif!C.. >39 mili/eyaculado
Con(entrdc1o n de e!lµe rm dt ozoide s >15milVmL varicocele
µH ~t:'ITl Íll d l
.r, •·,
Consiste en una dilatación excesiva del plexo venoso pampiniforme del
cordón espermático, que puede ser identificado clínicamente o a través de
visualización de reflujo venoso en ecografía Doppler. Frecuentemente apa-
rece en la pubertad precoz, cuando las funciones endocrinas y exocrinas de
los testículos aumentan de manera importante, junto con el flujo de sangre
testicular. La prevalencia es de 12 a 15% de los adolescentes masculinos. Se
,i/1 Leucoc,tos <1 milVmL
Tabla 10.2. Parámetros de espermatobioscopía. Valores de referencia
considera la causa, corregible quirúrgicamente. más frecuente de infertili-
_.,,,
dad masculina.
,i/1 (OMS2010).
~
movilidad son los que se correlacionan mejor con la fertilidad.
El varicocele se puede clasificar en:
Subclinico: No se puede observar ni palpar. Solo se identifica con eco-
~ Evaluación endocrina grafía Doppler testicular.
Grado 1: Palpable solo con maniobra de Valsalva.
~
_.. Evaluar el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal aporta información valiosa
sobre el estado de la producción de espermatozoides, puesto que las altera-
• Grado 2: Palpable en reposo, pero no visible.
Grado 3: Visible y palpable en reposo.
_.. ciones de este eje son causa frecuente de infertilidad masculina. A través de
una adecuada evaluación, se pueden diferenciar fallas testiculares primarias
(hipogonadismo hipergonadotrófico) de fallas hipofisiarias o hipotalámicas
(hipogonadismo hipogonadotrófico).
La exploración ffsica correcta sigue siendo la referencia del diagnóstico
la evaluación básica con FSH y testosterona, está indicada en los pacientes de varicocele.
que presenten alteraciones en la espermatobioscopía, en la función sexual
(baja libido, disfunción eréctil). o ante hallazgos clínicos sugestivos de endo-
crinopatía. En estos, si el nivel de testosterona es bajo, es necesario comple- El tratamiento del varicocele se realiza por medio de varicocelectomía y las
tar el estudio con hormona luteinizante y prolactina. indicaciones son 4:
l. Dolor testicular intenso y persistente.
Pruebas genéticas 2. Aumento del volumen testicular o escrotal (ocasionando molestias
severas en la zona inguinoescrotal).
En pacientes con alteración de la espermatogénesis, son comunes las anor- 3. Atrofia o contracción testicular (consecuencia del déficit circulatorio) .
malidades cariotipicas y microdeleciones del cromosoma Y. pudiéndose 4. Presencia de varicocele (grado 3).
observar alteraciones cromosómicas, como deleciones, translocaciones,
duplicaciones e inversiones en el 6% de los hombres con infertilidad. Es El tratamiento puede ser por vía laparoscópica o vía inguinal. la técnica más
recomendable solicitar consejeria genética, cariotipo v microdeleciones del utilizada es la ligadura venosa vía inguinal mediante microscopio quirúrgico.
cromosoma Y a todos los pacientes con oligozoospermia severa (< 5 millo- las complicaciones de la cirugía pueden ser: hematoma, lesión nerviosa,
nes/mi) o azoospermia no obstructiva. lesión arterial e infección.
•
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
✓ Existe un factor masculino en aproximadamente la mitad de las parejas ✓ Teratozoospermia se define como menos de 4% de formas normales.
in fértiles.
✓ La evaluación endocrinológica se realiza por medio de: testosterona,
✓ La ausencia de ambos conductos deferentes puede estar en el contexto FSH, LH y prolactina.
de agenesia congénita bilateral de conductos deferentes (CBAVD).
✓ El varicocele se considera la causa, corregible quirúrglcamente, más fre-
✓ Oligozoospermia se define como una concentración espermática baja cuente de infertilidad masculina.
(15 millones/mi).
Paciente masculino de 28 años de edad el cual acude a consulta por pre- 1) Grado t.
sencia de dolor a nivel de testículo izquierdo, A la exploración ffsica se logra 2) Grado 11.
palpar presencia de varicocele con la maniobra de Valsalva . El grado de 3) Grado 111.
varicocele de este paciente es: 4) Subclínico .
•
,,..,.
.... 11
....
..,,. Trasplante renal
....
.... Lo más Importante de este tema son los tipos de rechazo. Se debe insistir en el rechazo agudo.
Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del
paciente.
Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del
donante.
....
Las dos enfermedades que más comúnmente abocan a una insuficiencia plantea menor riesgo que una hemodiálisis crónica. Actualmente, se
renal terminal irreversible, tratable mediante un trasplante renal, son la consideran contraindicaciones relativas las siguientes:
glomerulonefritis y la diabetes mellitus insulinodependiente. Otras causas Edad avanzada .
importantes son: Oxalosis.
..,.
Poliquistosis renal. Amiloidosis.
Nefroesclerosis hipertensiva. Enfermedad iliofemoral oclusiva .
Enfermedad de Alport. Anomalías del tracto urinario inferior.
Nefropatía lgA. Alteraciones psiquiátricas graves .
Lupus eritematoso sistémico. Recidiva histológica de la nefropatía original. Es poco frecuente
..... Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis .
Uropatía obstructiva.
(< 10%), pero debe considerarse. tal es el caso de la enfermedad
por depósito de cadenas ligeras, oxalosis y anticuerpos antimem-
brana basal glomerular.
..,. Los mejores receptores son individuos jóvenes cuyo fallo renal no se deba
a una enfermedad sistémica que pueda dañar el riñón trasplantado o cau-
sar la muerte por causas extrarrenales. Generalmente, se suele mantener
al receptor en tratamiento con diálisis durante un cierto tiempo previo al
11.3. Complicaciones
Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes:
Rechazo (Tabla 11.1 ).
,.
ral), necrosis tubular aguda, linfoceles y abscesos de pared.
Complicaciones no técnicas. Infecciones bacterianas y oportunistas
La nefrectomía laparoscópica para la donación es el gold standard y ha
.....
venido a aumentar la tasa de donador vivo. en relación con la inmunosupresión, hiperglucemias, complicaciones
gastrointestinales, hiperparotiroidismo y tumores (cáncer de piel y
de labios, carcinoma in situ de cérvix, linfomas no Hodgkin; guardan
relación con el tratamiento inmunosupresor) . Puede aparecer hiper-
11.2. Contraindicaciones tensión debida a enfermedad en los riñones originales, como conse-
..
El trasplante renal es un procedimiento multidisciplinario, involucra a urólo- o por toxicidad renal por ciclosporina.
gos, angiólogos, psiquiatras y anestesiólogos, entre otros, los cuales deben
valorar si el paciente es apto para recibir un trasplante .
Contraindicaciones absolutas:
Infección activa {cribado para VHB, VHC, VIH, CMV y TB).
....
~
Enfermedad maligna que no pueda ser erradicada.
Sospecha de no cumplimiento terapéutico del protocolo inmu-
nosupresor.
Glomerulonefritis activa .
En pacientes con diabetes insulinodependiente, se debe considerar un
trasplante renal y de páncreas. En pacientes con oxalosis, considerar
trasplante combinado de hígado y riñón.
.. •
Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
Hipe r,1gudo
✓ Las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica son la diabetes ✓ El rechazo agudo produce oligurla, no poliuria.
mellitus y las glomerulonefritis.
C.::>-sos Clí"",cos
Un paciente de 35 años con Insuficiencia renal crónica, secundaria a y disminución en la concentración urinaria de sodio. El diagnóstico más
plelonefrltis crónica, recibe un trasplante renal de cadáver con el que probable sería:
compartía dos identidades en A y B y una en DR. Recibe tratamiento in-
munosupresor con ciclosporina A y corticoides en dosis estándar. En el 1) Infección respiratoria.
posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y no es necesario 2) Pielonefritis aguda del injerto renal.
el tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. En el quinto día de evolu- 3) Recidiva de su enfermedad renal.
ción, el paciente presenta fiebre de 38ºC, TA de 180/110 mmHg. oliguria 4) Rechazo agudo del injerto renal.
•
......
...... 12
....
..... Traumatismos
del aparato genitourinario
.....
y las laceraciones corticales superficiales. Rara vez requieren explora-
ción quirúrgica.
Las lesiones del aparato genitourinario son frecuentes en los pacientes Traumatismo renal mayor (15%). Grados 111, IV y V de la AAST.
politraumatizados, así que, ante todo paciente con fracturas costales bajas, Laceraciones corticomedulares profundas que pueden afectar al
equimosis o masa en flancos, fracturas de las apófisis transversas, fractu- sistema colector, con extravasación de orina al espacio perirrenal.
ras de los cuerpos vertebrales y/o fracturas pélvicas, debe sospecharse una Se acompaña a menudo de hematomas retroperitoneales y perirre-
lesión de este tipo. Son más frecuentes en jóvenes (15-45 años) y con pre- nales.
dominio en varones (2:1). lesión vascular (1% de los traumatismos contusos) . Grado V de la
AAST.
Clínica
La hematuria macroscópica o microscópica despué s de un trauma-
tismo indica lesión del aparato urinario, aunque no aparece en todos
los casos (p. ej ., ante lesiones del pedículo vascular o avulsión del uré-
ter). El grado de hematuria no siempre se corresponde con el grado de
la lesión. Otros síntomas y signos son : dolor abdominal o en un flanco,
equimosis en los flancos o cuadrantes superiores del abdomen, masa
palpable secundaria a hematoma retroperitoneal o a urinorna y disten-
sión abdominal.
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Libro CTO de Medicina y Cirugía, 6.ª ed. ENARM
Diagnóstico sis y fibrosis reactiva, junto con hidronefrosis; si se extravasa hacia la cavidad
peritoneal, da lugar a una peritonitis aguda.
Es indispensable una buena evaluación física para determinar la severidad
de la lesión. Los signos vitales y los cambios en ellos pueden orientar ¡¡ la En las pruebas de laboratorio, si hay una lesión por traumatismo externo,
severidad de la lesión. Se debe realizar un examen general de orina en busca aparece hematuria microscópica en el 90% de los casos. El diagnóstico se
de hematuria, así como una biometría hemática (sobre todo, basarse en el realiza mediante una UIV o uretrografía retrógrada . En el periodo posope-
hematocrito) y una urea y creatinina. El objetivo de los estudios de ima- ratorio inmediato, la urografía es el mejor método para descartar la lesión
gen es medir la severidad de la lesión, y deben realizarse cuando haya una ureteral o bien una tomografía con contraste intravenoso en busca de la
hematuria macroscópica o microscópica e hipotensión (< 90 mmHg), o si el extravasación del medio de contraste en la fase de eliminación.
mecanismo de lesión sugiere un traumatismo severo. La urotomograffa es
el estudio de elección en pacientes hemodinámicamente estables, ya que Tratamiento
permite evaluar y clasificar el tipo de lesión; y en pacientes inestables, aún
se utiliza la pielografía intraoperatoria para evaluar la integridad y funciona- La primera medida es la derivación urinaria mediante nefrostomía . Requ ie-
lidad del riñón contralateral. ren tratamiento quirúrgico inmediato.
Lesión del tercio Inferior del uréter. El procedimiento de elección
Si no se determina en su totalidad la extensión de la lesión, puede asociarse es la reimplantación en la vejiga . La uretero-ureterostomía primaria
una nefrotomografía o una TC, que además muestra el estado de los órga- puede indicarse si hay un corte transversal del uréter. Se usa transure-
nos vecinos tero-ureterostomía, si hay urinoma extenso e infección pélvica.
Lesión del tercio medio y superior. Uretero-ureterostomía primaria o
La arteriografía se indica cuando el riñón no se observa bien en la uroto- sustitución ureteral (Tabla 12.2).
mografía o cuando se sospecha de lesión vascular y con fines terapéuticos
como la embolización selectiva. Las causas más importantes que no per- Es frecuente dejar un catéter de doble-J transanastomótico, que se retira
miten la adecuada observación en la urotomograffa son: rotura total del después de 3-4 semanas de cicatrización, con objeto de conservar el uréter
pedículo, trombosis arterial. contusión intensa que causa espasmo vascular en una posición adecuada con un calibre constante, impedir la extravasa-
y ausencia de riñón . ción urinaria y conservar la desviación urinaria.
Los exámenes con isótopos, en la evaluación de urgencia, son menos sensi- Sitio de lesión Opciones de manejo
bles que la arteriografía o la TC.
Ur~tt?ro prox tmi,I Uretero-ureteroanastomosi5
Transuretero-ureteroanastomosls·
Tratamiento Uretero-callcoanastomosis
El tratamiento quirúrgico está indicado en: Tabla 12.2. Manejo de la lesión ureteral según sitio de lesión
Todo paciente inestable (hemorragia retroperitoneal, lesión del
pedículo renal, extravasación urinaria).
Traumatismos renales por penetración (salvo si se ha podido deter- 12.3. Lesiones de la vejiga
minar el grado de la lesión y resulta ser una lesión menor del parén-
quima sin extravasación urinaria) . Incluso traumatismos grado IV si el Las lesiones de vejiga se presentan frecuentemente debido a fuerzas
paciente se encuentra estable pueden ser manejados de forma con- externas y asociadas a fracturas pélvicas. La lesión iatrógena ocurre en
servadora. cirugías pélvicas, ginecológicas, herniorrafias e intervenciones transure-
Tratamiento de complicaciones como el urinoma retroperitoneal o el trales.
absceso perirrenal, la hipertensión maligna que requiere reparación
vascular o nefrectomía, y algunos casos de hidronefrosis. La rotura puede ser:
Extraperitoneal. Perforaciones por fragmentos de fracturas pélvicas.
Son las más frecuentes.
12.2. Lesiones del uréter lntraperitoneal. Golpes directos cuando la vejiga está llena.
Mixta.
Son raras, pero pueden ocurrir durante el curso de intervenciones quirúrgi-
cas pélvicas, por heridas de balas, desaceleraciones rápidas en accidentes, Clínicamente, pueden manifestarse con dificultad para la micción, hema-
manipulaciones endoscópicas de cálculos o resecciones transuretrales. La turia macroscópica, dolor pélvico o en hemiabdomen inferior, abdomen
ligadura del uréter conduce a la aparición de hidronefrosis con fiebre, dolor agudo (indica rotura intraperitoneal). Como complicación tardía, puede
en flanco, náuseas, vómitos e íleo, y si es bilateral, anuria. Si lo que ocurre es aparecer una incontinencia parcial en las lesiones que se extienden hasta
extravasación, se forma un urinoma que secundariamente provoca esteno- el cuello vesical.
•
12. Traumatismos del aparato genitourinario I UR
Tratamiento
Se tratan mediante cateterización de 4-6 semanas, posterior a ello se retira
y se realiza nueva cistograña para corroborar el selle de la lesión. De no ser
pos ible la cateterización uretral, la cistostom ía suprapúbica es una opción
vi able de tratamiento.
Sondaje vesical
Lesiones de la uretra anterior
(pendular y bulbar)
Sospecha lesión vesical
(si hay hematuria}
Generalmente, hay antecedente s de caída o maniobras con instrumen- Evaluar según Arteriografía
Cistografía(+250 mi) grado
ta ción. Se manifiestan con hemorragia y dolor en el pe ri né, pud iendo
existi r infección por extrava sación y estenosis tardía . No debe intentarse
pa sar catéter uretral y debe evitarse la micción ha sta descartar la exi s-
Rotura
tencia de extravasación . Se diagnostican mediante uretrografía retró- extraperitoneal
grada . (lo más frecuente)
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✓ La hematuria macroscópica o microscópica después de un traumatismo ✓ Requieren tratamiento quirúrgico los pacientes inestables, los traumatis-
indica lesión del aparato urinario. mos renales por penetración con extravasación urinaria, urinomas retro-
peritoneales o abscesos perirrenales.
✓ Para determinar el grado de lesión renal y su función, se puede realizar
una urografla. En el paciente politraumatlzado, puede ser más útil la ✓ Las lesiones vesicales pueden ser extraperitoneales, que al igual que las
TC. lesiones de uretra, se asocian a fracturas pélvicas; e intraperitoneales,
producidas por golpes directos cuando la vejiga está llena.
Paciente que, tras una caída a horcajadas, refiere sangrado por el meato 2) Es una lesión frecuente del ligamento del pene que no impide continuar
uretral con dificultad para la micción. Presenta un hematoma perineal Im- con la actividad sexual.
portante, ¿Cuál es la actitud que le parece más correcta? 3) Acudir inmediatamente a Urgencias ya que se sospecha una fractura de
pene.
1) Debe realizarse sondaje inmediato para prevenir complicaciones. 4) En su mayoría resuelve con compresión local y analgésicos.
2) Habrá que realizar TC abdominal para descartar lesiones asociadas,
como en cualquier lesión de uretra posterior. Paciente que ha presentado una calda desde 4 metros de altura mientras
3) Debe realizarse reconstrucción quirúrgica inmediata en caso de una ro- limpiaba unos cristales. Tras valoración y estabilización iniciales, se decide
tura completa. su traslado, durante el cual el paciente presenta una micción hematúrica.
4) Debe realizarse uretrografía retrógrada para valorar la gravedad de la ¿Cuál es la actitud que le parece más correcta?
lesión.
1) Se debe probablemente a una contusión vesical y no debe dársele mayor
Paciente masculino de 21 afias refiere que, al estar teniendo relaciones importancia.
sexuales, él y su pareja escuchan un chasquido. Al instante, nota aumento 2) Puede deberse a lesiones a varios niveles del aparato urinario y una TC
del volumen del pene, así como hematoma de este. ¿Cuál es la actitud que abdominal será útil para identificarla.
le parece más correcta? 3) Esto permite focalizar la lesión, descartando asl otras lesiones abdominales.
4) No se debe colocar una sonda vesical porque no ha presentado uretro-
1) Suspender la actividad y aplicar hielo local. rragia previa a la micción.
•
Recommended reading 1
An abdominal ultrasound is performed on a 42-year-old patient for ano- When complementary abdominal examinations are performed, particularly
ther reason. Durlng the study, an image such as the one shown below is ultrasounds, it is common far renal masses to be found incidentally, such
observed in the kidney. lndicate which one you consider to be the most that, currently, the number of renal carcinomas detected in a casual man-
likely diacnosis [Figure 1a]: ner exceeds the number of symptomatic renal carcinomas. However, in this
l. Hydronephrosis. case it is not a hypernephroma, but a completely benign cond ition : a simple
2. Hypernephroma. renal cyst (we may observe two of them in the ultrasound shown) (option
3. Simple renal cyst. no. 3 correct).
4. Renal abscess.
5. Anglomyollpoma. An abdom inal ultrasound makes it possible to distinguish a sol id mass from
a cystic mass. This feature is essential for the study of renal masses, since
most solid masses correspond to adenocarcinomas, w hereas cystic masses
are almost always simple renal cysts.
Recommended reading 2
A 35-year-old man vlslts the physlclan because he has palpated a mass in Testicular tumours are the most frequent malignant neoplasias in males
his left testlcle. He has no history of trauma or hlgh-rlsk sexual relatlons. between 20 and 35 years of age, except for leukaemias. The most frequent
The examlnation confirms the presence of a mass and the attached ultra- form of clinical presentation is as a scrotal mass.
sound Is performed. What Is the most adequate approach? [Figu re 2ai:
l. FNAC of the mass. A testicular ultrasound is a simple, reliable method used to distinguish
2. Surgical blopsy of the mass. between solid and cystic masses. lt is also very useful to determine whether
3. Inguinal orchlectomy, following collectlon of blood sample to deter- a mass is dependent on the testicle or the testicular annexes, as well as its
mine AFP and 13-hCG. intratesticular position. In the ultrasound shown, we observe a very intense
4. Transcrotal orchlectomy with hemiscrotal resection. destructuration of the testicular parenchyma, which has a clearly heteroge-
5. Monitorlng by ultrasound, slnce lt is a normal testicular IIN!ge. neous appearance. Below, we show the appearance of a normal testicular
ultrasound, such that you may appreciate the differences.
When, after the clinícal examínation and the ultrasound, the diagnosis is
still not clear, a transinguinal surgical examination should be performed. lf
this examination confirms the presence of a mass, the testicle should be
removed (answer n. 3 correct).
Figure 2b-2c. To the right, normal testícle, the parenchyma whereof is visuallsed as homogeneous in the ultrasound. On the contrary, the left ímage
shows a destructured parenchyma, wíth heterogeneous echogenicíty and s~me calcification, which suggests malignancy
•
-
••
..
.....
.... Solucionario
Casos clínicos/Case Study
..•
.... Tema
3
. .
Caso chn1co
2
Respuesta
correcta
3
4
2
3
4
2
PHii@IIB
2
3
3
2
•..
4 4 2 4
2 5 3 3 3
..... 3
4
5
2
3
4
2
4
3
4
5
3
2
4
....
6 3 2 2 4
7 4 3 4 3 4
8 4 4 2 4
....
9 2 5 4 3
10 3 6 3 2 3
11 2 7 3 3 2
12 3 4 4 2
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3
4
2
2
3 2
3
2
4
_. 4 4 4 4
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5 4 4 3
6 4 2 3 2
.... 7
8
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4
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5 2 2 3
6 4
7 3
8 3
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