INTEGRANTES:

Ana Sánchez 100577071

Wech Uceta 100574565

ASIGNATURA: Laboratorio de
Semiología

TEMA: Historia Clínica

PROFESOR: DR. GENI S LUI S

FELI Z R.
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES: FECHA: 02 / 04 / 2024
NOMBRE: Mayra Gillen Guzmán EDAD: 38 años
SEXO: M F RAZA: BLANCA NEGRA AMARILLA MESTIZA
NACIONALIDAD: Dominicana LUGAR DE NACIMIENTO: San Cristóbal
FECHA DE NACIMIENTO: 06/01/1986 RESIDENCIA: Jamey, San Cristóbal
RELIGIÓN: Evangélica ESTADO CIVIL: S C D V U
ESCOLARIDAD: Bachiller OCUPACIÓN Supervisora de campo (Programa Supérate)

DIRECCIÓN: Calle Principal, casa No. 58 SECTOR: Jamey

TELÉFONO: 829 635 5022

HABITA:
CASA: Block (DE BLOCK, TABLA, YESO, BARRO ECT.)
TECHO: Block ( CONCRETO, ZIN , PALMA, ECT )
PISO: Cerámica ( CEMENTO, TIERRA, MADERA ECT, )
#HABITACIONES: 3 habitaciones; 2 personas/habitación (CUANTA PERSONA POR HABITACIONES)
COCINA: Dentro ( DENTRO O FUERA DE LA CASA)
NUMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA: 5

AGUA: Dentro (DENTRO DE LA VIVIENDA, FUERA, DE POZO, ACUEDUCTO O DEL RIO ETC.)
ANIMALES: No

DEPOSICIÓN DE EXCRETAS: Dentro de la vivienda, de uso colectivo (DENTRO O FUERA DE LA CASA, DE USO EXCLUSIVO
O COLECTIVO, INODORO, LETRINA)

ESTILO DE VIDA: Trabaja de 7 a 8 horas ( HORAS QUE TRABAJA Y HORAS QUE SE RECREA)
ALIMENTACIÓN: (CUANTAS VECES COME AL DÍA Y EN QUE CONSISTE SU ALIMENTACIÓN). Buena Regular Mala

MOTIVOS DE CONSULTA O SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN:

Fiebre.
Cefalea.
Edema en los pies.
Epigastralgia.
Ictericia.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

(INICIO, EVOLUCIÓN, IMPORTANCIA DEL ORDEN JERÁRQUICO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS).

Paciente refiere que vino a hacerse un estudio rutinario, en razón de que, de manera súbita, según alega la paciente,
presentaba dolor en la boca del estómago, tenía los ojos amarillos, los pies hinchados, desde hace como dos días mucha
fiebre alta y dolor de cabeza.

Motivo por el cual ha sido ingresada con carácter de emergencia al centro de salud en donde está siendo evaluada.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES O ANTECEDENTES CLÍNICOS: (sarampión, Parotiditis,

Varicelas, Tos ferina, Difteria, Escarlatina, Rubéola, F. tifoidea, Influenza, Sinusitis, Amigdalitis, Bronquitis, Alergia, Bronconeumonía, Asma, Urticaria,
Parasitismo, Disentería, Paludismo, Sífilis, Tuberculosis, Blenorragia, Diabetes, Reumatismo A. A. Hipertensión arterial, Ictericia, Psicopatías, Apendicitis,
Encefalitis, Poliomielitis)
NIÑEZ: Ausencia de algún padecimiento

Viruela y amigdalitis
ADOLESCENCIA:

ADULTEZ: Apendicitis y Hepatitis B+

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Hiperplasia
PADRE:

Osteoporosis
MADRE:__________________________________________________________________________

HERMANOS: Cáncer de colón 6

VARONES:______ HEMBRAS: 7

HIJOS: No patologías aparentes VARONES:______

2 HEMBRAS: 2

OTROS:
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

VACUNACIONES: (POLIO, HEPATITIS A Y B, MENINGOCOCO, RUBEOLA, SARAMPIÓN, VARICELA, HAEMOPHILUS INFLUENZA, DPT, DT OTROS)
La paciente cuenta con todas sus vacunas al día.

ALÉRGICOS: (MEDICAMENTOS, SUSTANCIAS ORGÁNICAS, PICADURAS, ALIMENTOS U OTROS)

La paciente no presenta alergias hacia ningún medicamento, alimento, sustancias u otros.

ANTECEDENTES TRASNFUSIONALES: (TIEMPO, CANTIDAD, CAUSA Y SI HUBO REACCIÓN)

La paciente reporta que no ha tenido transfusiones en ningún momento.

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: (FRACTURAS, ACCIDENTES, TIEMPO, SECUELAS)

La paciente no ha sufrido de traumas.

ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS: (NOMBRE, DOSIS, TIEMPO EN USO Y REGULARIDAD)

La paciente no ingiere medicamentos específicos

ANTECEDENTE QUIRÚRGICOS: (TIEMPO, CAUSAS, SI HUBO O NO COMPLICACIÓN)

La paciente ha pasado por varios procesos quirúrgicos como son: Cuatro cesáreas, de las cuales en la primera se
complicó con una hemorragia, y también se le realizó una operación por apendicitis.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
TELARQUÍA: 15 años
14 años
MENARQUÍA:
14 años
PUBALQUIA:
FUM: 08/04/2024

No aplica
MENOPAUSIA:
AMENORREA: La paciente presenta un ciclo regular con su menstruación

GALACTORREA: No presenta
No presenta
DISMENORREA:
POLIMENORREA: No presenta
Actualmente no presenta, pero ha sufrido de varias infecciones vaginales a lo largo de su vida.
LEUCORREA:
G P A C: 4/0/0/4

ANTICONCEPTIVOS Actualmente la paciente no toma anticonceptivos

HÁBITOS TÓXICOS:

TABACO: (TIPO DE TABACO, TIEMPO FUMANDO, CANTIDAD Y FRECUENCIA):

No fuma.

CAFÉ: (CANTIDAD DE TAZAS AL DÍA, TIEMPO)

1 taza al día.

ALCOHOL: (QUE TOMA, DESDE CUANDO, CANTIDAD, FRECUENCIA)

No toma.

DROGAS LEGALES E ILEGALES: (MARIHUANA. COCAÍNA. CRACK, CEMENTO DE ZAPATO, HEROÍNA, ÉXTASIS)
No consume drogas.

TIZANA: (TIPO DE HOJAS UTILIZADAS, TIEMPO Y FRECUENCIA EN USO)

2 tazas de té de manzanilla al día.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

ESFERA PSICOSEXUAL

EDAD DE LA PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 16 años

VIDA SEXUAL ACTIVA: 3 a 4 veces por semana

NUMERO DE PAREJAS: 2

RELACIONES HOMOSEXUALES: No

RELACIONES EXTRAMARITALES: No

INTERROGATORIO POR SISTEMA:( IMPORTANCIA Y RELACIÓN CON EL PADECIMIENTO ACTUAL.)

SISTEMA NEUROLÓGICO: Cefalea, vómitos, traumas, craneales, convulsiones, (comienzo y forma); alteraciones de la,
personalidad, sensoriales, motoras, de los sentidos (gusto, olfato, audición, vista y tacto), etc.
Cefalea.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: (Dolor, disnea, vértigo, palpitaciones, edema, cefalea, tos, astenia, acroparestesias, lipotimias
epistaxis, etc.)
No presenta.

SISTEMA RESPIRATORIO: (Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor, etc.)
No presenta.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

SISTEMA DIGESTIVO: (Disfagia, pirosis, acidez, dolor (características), cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia alimenticia, aerogastria (eructos), aerocolia (flatus), diarreas (características), tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides, etc.)
Epigastralgia.

SISTEMA UROGENITAL: (Dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia, hemospermia,
tumor, fístulas, cálculos, orina turbia, exudación uretral, frigidez, impotencia, erotismo, etc.)
No presenta.

SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO: (Relativo a: hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o

testículos, etc.)
No presenta.

HEMOLINFOPOYÉTIC: (Adenopatías, bazo, púrpura, fragilidad capilar, equimosis, petequias, etc.)

No presenta.

OTROS: (Astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos, sistema osteoarticular, etc.)
Pérdida de peso y fiebre.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

EXAMEN FÍSICO:
APARIENCIA GENERAL: (Tipo, deambulación, marcha, decúbito, facies, piel y mucosas, fanera, tejido celular subcutáneo, peso actual,
talla, soma, etc.)
La paciente estaba en posición decúbito supino, con piel y mucosas en estado normal, el tejido subcutáneo de esta
presentaba una apariencia normal y a la palpación no se evidenció ninguna alteración, el peso y la talla estaban dentro del
rango normal, aunque la paciente reportó haber perdido peso en las últimas semanas debido a su enfermedad actual.

SIGNOS VITALES:

TA: 110/80 MmHg FC: 66 l/mnt FR: 15 resp/mnt T°C: 37.5 °C PULSO: 66 l/mnt

ANTROPOMETRÍA:

PESO: 64 kg ALTURA: 166 m IMC: 23.2

EXAMEN DEL CRÁNEO: (FORMA, TAMAÑO, CABELLO)

Paciente con cabeza normo cefálica, pelo de color negro con canas, corto, con buena implantación, cantidad y distribución
pilosa en todo el cráneo.

EXAMEN DE LA CARA: (CEJAS, OJOS, NARIZ)

Cara simétrica con buena demarcación de los surcos frontales. Cejas normo implantadas, con buena distribución y
buena implantación del pelo. Ojos simétricos, con esclera ictérica, pupilas isocóricas y foto reactivas. Pestañas con
buena implantación y distribución del pelo, tanto en el párpado superior como en el inferior. Nariz normo inserta,
tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa húmeda, no pólipo, no secreciones.

EXAMEN DE LOS PABELLONES AURICULARES: (SIMETRÍA, IMPLANTACIÓN, SECRECIONES ETC.)

Pabellones auriculares normo insertos, conducto auditivo externo permeable, no pólipo, no secreciones, y no sensible a la
palpación del trago.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

EXAMEN DE LA BOCA: (LABIOS, DIENTES, LENGUA, ASOLIA, HIPOSOLIA. TIALISMO, HALITOSIS)

Labios simétricos, úvula central, mucosa húmeda, lengua normo glosa, fisurada y saburral, con pieza dentaria incompleta
a expensas de la ausencia de un molar superior.

EXAMEN DE LA OROFARINGE: (AMÍGDALAS)

EXAMEN DEL CUELLO: (FORMA, TIROIDES, CARÓTIDAS, COLUMNA CERVICAL, GANGLIOS)

Cuello cilíndrico, normo dinámico, con pulso carotídeo presente y normal en ambos lados, no adenopatías.

EXAMEN DEL TÓRAX:

EXAMEN DE LA CAJA TORÁCICA: (DEFORMACIONES, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, TIPO DE RESPIRACIÓN, DOLOR)
Tórax simétrico, normo dinámico, no retracciones costales ni intercostales.

EXAMEN DE LAS MAMAS: (SIMETRÍA, FORMA, RETRACCIÓN DEL PEZÓN, PEZONES SUPERNUMERARIOS, ATROFIA MAMARIA, GINECOMASTIA)

EXAMEN DEL CORAZÓN: (EXAMEN DEL PRECORDIO, CHOQUE DE LA PUNTA, RUIDOS CARDIACOS, RITMO, SOPLOS, TIPOS)
Ruidos cardíacos regulares, R1 y R2 de buen tono e intensidad.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

EXAMEN DE LOS PULMONES: (TIMPANISMO, MURMULLO VESICULAR, VIBRACIÓN VOCAL Y EXPANSIBILIDAD, ASÍ COMO LA PRESENCIA DE
RUIDOS AGREGADOS COMO SON RONCUS, SIBILANTES, CREPITANTES, FROTE PLEURAL, ESTRIDOR.)

Pulmones normo ventilados, murmullo vesicular presente y normal, frémito vocal presente, no roncus, no
crepitante, no silbante.

EXAMEN DEL ABDOMEN: (LÍNEAS DE REFERENCIAS, REGIONES Y SUS CONTENIDOS, FORMAS, MATIDEZ, TIMPANISMO, PERISTALTISMO
INTESTINAL, ORDEN DE APLICACIÓN DE LAS MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS)

Abdomen semi globoso a expensas de tejido adiposo, presenta cicatriz en hipogastrio debido a múltiples cesáreas.
Peristalsis presente y normal, no doloroso a la palpación superficial, pero si presenta dolor a la palpación profunda
en hipocondrio derecho, no visceromegalia palpable.

EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS:

Genitales femeninos normales para edad y sexo.

EXAMEN DE LAS EXTREMIDADES:

EXAMEN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES: (SIMETRÍA, MOVIMIENTOS ADUCCIÓN, ELEVACIÓN, PRONACIÓN, SUPINACIÓN, FLEXIÓN,
EXTENSIÓN, EXAMINAR BRAZO, ANTEBRAZO Y MANO. EXAMINAR LOS PULSOS, HUMERAL Y RADIAL)
Extremidades superiores simétricas, móviles, con pulso periférico presente y normal.

EXAMEN DE LOS MIEMBROS INFERIORES: (SIMETRÍA, MOVIMIENTOS Y DEFORMIDADES, EXAMINAR EL MUSLO, PIERNA Y PIE.
EXAMINAR EL SISTEMA VASCULAR, PULSOS, FEMORAL, POPLÍTEO, PEDIO Y TIBIAR POSTERIOR, ASÍ COMO LAS VENAS Y LA PIEL)

Extremidades inferiores simétricas, móviles, con pulso periférico presente y normal, con presencia de edema en los
pies.
 DR. GENIS LUIS FELIZ R.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

CONSCIENCIA Y ORIENTACIÓN:
Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio.

EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES:

SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA:

FUERZA MUSCULAR:
5/5, vence 5/5, vence
la gravedad la gravedad

4/5, vence 4/5, vence

la gravedad la gravedad

DIAGNÓSTICOS:
Hepatitis B+
1.
2.
3.
4.
5.