Ulceras

15/7/22, 22:31 Estadificación clínica y tratamiento general de lesiones cutáneas y de tejidos blandos inducidas por presión - UpToDate
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Estadificación clínica y tratamiento general de lesiones

cutáneas y de tejidos blandos inducidas por presión
Autor: Dan Berlowitz, MD, MPH
Editores de sección: Russell S. Berman, MD, Dr. Kenneth E. Schmader
Redactor adjunto: Kathryn A. Collins, MD, PhD, FACS
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: junio de 2022. | Última actualización de este tema: 01 de abril de 2022.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por presión son áreas localizadas de daño
en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado
de presión o presión en combinación con cizallamiento (p. ej., sacro, calcáneo, isquion) (
Figura 1). La piel superficial es menos susceptible al daño inducido por la presión que los
tejidos más profundos y, por lo tanto, la apariencia externa puede subestimar la extensión del
daño [ 1 ]. Las lesiones suelen estar relacionadas con la inmovilidad (es decir, un individuo
postrado en una cama o en una silla), pero también pueden ser el resultado de escayolas u
otros equipos o dispositivos médicos mal ajustados. Los dispositivos médicos también pueden
causar lesiones por presión en las mucosas.
La estadificación clínica que guía el tratamiento de las lesiones de piel y tejidos blandos
inducidas por presión y su manejo se revisan aquí. La patogenia, la evaluación de riesgos y las
estrategias preventivas se analizan en otra parte. (Consulte "Epidemiología, patogenia y
evaluación de riesgos de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión" y
"Prevención de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión" .)
DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍA
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Las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por presión son áreas de daño localizado
en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea ( Figura 1),
como resultado de la presión o presión en combinación con cizallamiento (p. ej., sacro,
calcáneo, isquion). Estos suelen ser clínicamente evidentes en el examen por la apariencia de la
piel y la ubicación. Las lesiones superficiales inducidas por la humedad, incluso si se localizan
sobre una prominencia ósea, no deben etiquetarse como lesiones por presión, ni tampoco los
desgarros de la piel, las quemaduras por cinta, la dermatitis perineal o la excoriación.
Se realizaron cambios en el sistema del Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión (NPIAP,
por sus siglas en inglés) que favorecieron el uso del término "lesión por presión" en lugar de
"úlcera por presión" para reconocer el hecho de que es posible que los grados menores de
daño en la piel debido a la presión no estén asociados con la ulceración de la piel. (etapa 1) y
que la lesión por presión de tejido profundo puede ocurrir sin ulceración de la piel
suprayacente ( tabla 1). (Consulte 'Estadificación de NPIAP' a continuación).
Sin embargo, el término generalizado "lesión por presión" no aborda los muchos otros tipos de
lesiones que pueden resultar de la presión, como la rabdomiolisis en un paciente inconsciente.
Por lo tanto, utilizaremos la siguiente terminología:
● "Lesión de piel y tejidos blandos inducida por presión" se utiliza para abarcar la amplia
gama de daños isquémicos que pueden ser causados por una presión prolongada.
● Los términos "lesión de la piel inducida por presión" o "lesión de tejido blando (o tejido
profundo) inducida por presión" se utilizan cuando son específicamente aplicables.
● Usamos los términos "lesión por presión" o "lesión inducida por presión" cuando nos
referimos a la estadificación de una lesión específica según lo define la clasificación NPIAP
(p. ej., lesión por presión no clasificable), para reemplazar el término "úlcera por presión"
en estudios publicados anteriormente. a este cambio de clasificación o que utilizan
genéricamente "úlcera por presión" cuando no se especifica el estadio.
EVALUACIÓN CLINICA
El tratamiento de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión comienza
con la evaluación clínica de la herida y una evaluación integral del estado médico general del
paciente y los factores de riesgo para identificar condiciones reversibles. Los factores de riesgo
que favorecen las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión se revisan por
separado. (Consulte "Epidemiología, patogenia y evaluación de riesgos de las lesiones de la piel
y los tejidos blandos inducidas por la presión", en la sección "Factores de riesgo" .)
Se debe evaluar la longitud, el ancho y la profundidad de las áreas identificadas de daño en la

piel; presencia de trayectos sinusales, tejido necrótico o exudado; y evidencia de curación tal
como la presencia de granulación. Las fotografías de todas las heridas son útiles. Sobre la base
de esta información, la lesión puede clasificarse por etapas. (Consulte 'Estadificación de NPIAP'
a continuación).
El dolor se asocia con frecuencia con lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la
presión, y el dolor puede ser una manifestación temprana de una herida en desarrollo. Se debe
realizar una evaluación integral del dolor en todas las personas con lesiones en la piel y los
tejidos blandos inducidas por la presión.
Las infecciones dificultan la cicatrización de heridas. Se debe considerar la posibilidad de

infección incluso si los signos sistémicos, como fiebre y leucocitosis, están ausentes [ 2 ]. La
infección de las lesiones por presión puede presentarse con signos locales de afectación de
tejidos blandos, como calor, eritema, sensibilidad local, secreción purulenta y presencia de mal
olor. Sin embargo, las manifestaciones de la infección pueden ser variables, con un retraso en
la cicatrización de heridas como único signo de infección. (Consulte 'Tratar la infección' a
continuación).
Las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión pueden servir como
reservorio de organismos resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ,
enterococos resistentes a la vancomicina y bacilos gramnegativos multirresistentes, y las
úlceras colonizadas o infectadas representan un riesgo potencial para otros pacientes
hospitalizados. [ 3,4 ]. Se deben tomar precauciones al examinar y tratar las úlceras. (Consulte
"Prevención de infecciones: Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones", sección
sobre "Precauciones estándar" .)
Otras complicaciones pueden incluir:
● Tractos sinusales que se comunican con las vísceras profundas, incluidos el intestino o la
vejiga.
● Calcificación heterotrópica ocasional.
● Amiloidosis sistémica por el estado inflamatorio crónico derivado de la úlcera.
● Carcinoma de células escamosas. Esto puede desarrollarse en una herida crónica y

siempre debe considerarse en aquellos con una herida que no cicatriza.
Diagnóstico diferencial : es importante distinguir las úlceras que se deben a la presión de las
úlceras relacionadas con diabetes, insuficiencia arterial o insuficiencia venosa [ 5 ]. Sin
embargo, también predisponen al desarrollo de lesiones inducidas por presión, y muchas

heridas, particularmente en las extremidades inferiores, tienen una etiología multifactorial. (Ver
"Evaluación clínica de heridas crónicas", sección sobre 'Diferenciación de úlceras crónicas' ).
Las lesiones de la piel y los tejidos blandos relacionadas con la presión también pueden
confundirse con otras afecciones que causan eritema de la piel, como la celulitis. (Consulte
"Celulitis y absceso cutáneo: epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", apartado "Celulitis y erisipela" y "Celulitis y absceso cutáneo: epidemiología,
microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
PUESTA EN ESCENA
Se han desarrollado varios sistemas de estadificación para describir la extensión de la lesión

cutánea inducida por la presión [ 6-8 ]. El sistema más utilizado es el del Panel Asesor Nacional
de Lesiones por Presión (NPIAP) ( tabla 1y Figura 2) [ 6 ]. NPIAP sugiere usar la
terminología "lesión por presión" para describir estas heridas, dado que los grados menores de
daño en la piel debido a la presión pueden no estar asociados con la ulceración de la piel.
Nuestro uso de estos términos se describe anteriormente. (Consulte 'Definiciones y
terminología' más arriba).
Estadificación del NPIAP : el sistema de estadificación del NPIAP se describe a continuación (
tabla 1y Figura 2) [ 6 ]. La etapa NPIAP se usa para describir la apariencia inicial de un
área de daño en la piel. Una consecuencia no deseada de la puesta en escena numérica es la
interpretación errónea de que una 'etapa' implica progresión o regresión (hacia adelante o
hacia atrás). La puesta en escena del NPUAP no implica una secuencia paso a paso (cualquier
dirección). Además, no se recomienda la práctica de cambiar la etapa a medida que se produce
la curación, conocida como estadificación inversa [ 9 ].
● El estadio 1 se caracteriza por piel intacta con un área localizada de eritema que no se
blanquea ( Foto 1), que pueden aparecer de manera diferente en la piel con
pigmentación oscura. La presencia de eritema blanqueable o cambios en la sensibilidad,
la temperatura o la firmeza pueden preceder a los cambios visuales. Los cambios de color
no incluyen decoloración púrpura o granate; estos pueden indicar una lesión por presión
en los tejidos profundos.
● La etapa 2 se caracteriza por la pérdida parcial de espesor de la piel con dermis expuesta (
Foto 1). El lecho de la herida es viable, rosado o rojo, húmedo y también puede
presentarse como una ampolla llena de suero intacta o rota. El tejido adiposo (grasa) no
es visible y los tejidos más profundos no son visibles. No hay tejido de granulación,
esfacelos ni escaras. Estas lesiones comúnmente son el resultado de un microclima
adverso y un corte en la piel sobre la pelvis y un corte en el talón. Esta etapa no debe
usarse para describir el daño cutáneo asociado a la humedad (MASD), incluida la
dermatitis asociada a la incontinencia (IAD), la dermatitis intertriginosa (ITD), la lesión
cutánea relacionada con el adhesivo médico (MARSI) o las heridas traumáticas (desgarros
de la piel, quemaduras, abrasiones).
● El estadio 3 se caracteriza por la pérdida total de la piel, en la que la grasa es visible en la

úlcera y el tejido de granulación y la epíbola (bordes enrollados de la herida) suelen estar
presentes ( Foto 1). Esfacelo y/o escara pueden ser visibles. La profundidad del daño
tisular varía según la ubicación anatómica; las áreas de adiposidad significativa pueden
desarrollar heridas profundas. Pueden ocurrir socavamientos y túneles. La fascia, el
músculo, el tendón, el ligamento, el cartílago y/o el hueso no están expuestos. Si el
desprendimiento o la escara oscurecen la extensión de la pérdida de tejido, se trata de
una lesión por presión inclasificable.
● El estadio 4 se caracteriza por la pérdida total de la piel y el tejido con fascia, músculo,
tendón, ligamento, cartílago o hueso expuestos o directamente palpables en la úlcera.
Esfacelo y/o escara pueden ser visibles ( Foto 1). A menudo se producen epíboles
(bordes enrollados), socavamientos y/o túneles. La profundidad varía según la ubicación
anatómica. Si el desprendimiento o la escara oscurecen la extensión de la pérdida de
tejido, se trata de una lesión por presión inclasificable.
● La lesión por presión inclasificable se caracteriza por la pérdida total de piel y tejido en la
que no se puede confirmar la extensión del daño tisular dentro de la úlcera porque está
oscurecida por esfacelo o escara. Si se elimina el esfacelo o la escara, se revelará una
lesión por presión de etapa 3 o etapa 4. Las escaras estables (es decir, secas, adheridas,
intactas sin eritema ni fluctuaciones) en el talón o la extremidad isquémica no deben
suavizarse ni eliminarse. (Consulte 'Manejo general de heridas' a continuación).
● La lesión por presión de los tejidos profundos se caracteriza por piel intacta o no intacta
con un área localizada de decoloración persistente de color rojo oscuro, granate o púrpura
que no palidece o separación epidérmica que revela un lecho oscuro de la herida o una
ampolla llena de sangre. El dolor y el cambio de temperatura a menudo preceden a los
cambios de color de la piel. La decoloración puede aparecer de manera diferente en la piel
con pigmentación oscura. Esta lesión resulta de una presión intensa y/o prolongada y
fuerzas de cizallamiento en la interfaz hueso-músculo. La herida puede evolucionar
rápidamente para revelar la extensión real de la lesión tisular o puede resolverse sin
pérdida de tejido. Si se observa tejido necrótico, tejido subcutáneo, tejido de granulación,

fascia, músculo u otras estructuras subyacentes, esto indica una lesión por presión de
espesor total (no estadificable, etapa 3 o etapa 4). No use lesión por presión de tejidos
profundos para describir lesiones vasculares, traumáticas,
La herida debe clasificarse según su extensión más profunda. Como ejemplo, aunque la
mayoría de una herida puede estar en la etapa 2, cualquier porción que se extienda más
profundamente clasifica la úlcera como una etapa superior. Las úlceras en etapa 3 pueden ser
superficiales en áreas sin tejido subcutáneo, que incluyen el puente de la nariz, la oreja, el
occipucio y el maléolo. Por el contrario, la región glútea puede desarrollar úlceras muy
profundas (etapa 3, etapa 4). La profundidad de una lesión por presión en etapa 4 también
varía según la ubicación anatómica. Al igual que con las úlceras en etapa 3, el puente de la
nariz, la oreja, el occipucio y el maléolo no tienen tejido subcutáneo, y las úlceras en etapa 4 en
estos lugares pueden ser poco profundas. La extensión de las úlceras en etapa 4 a menudo se
subestima debido a la socavación y la formación de fístulas; un defecto cutáneo superficial
relativamente pequeño puede enmascarar una necrosis tisular profunda extensa. Las úlceras
en etapa 4 que se extienden hacia las estructuras de soporte, incluida la fascia, el tendón o la
cápsula articular, pueden estar asociadas con osteomielitis. La lesión por presión en los tejidos
profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscuros. El área puede
ser dolorosa, firme o esponjosa, blanda, cálida o fría en comparación con el tejido circundante.
CUIDADO GENERAL
El enfoque general para el manejo de un paciente con una lesión de piel y tejidos blandos
inducida por presión debe incluir lo siguiente [ 10 ]:
● Reduzca o elimine los factores contribuyentes subyacentes proporcionando una

redistribución de la presión con un posicionamiento y superficies de apoyo adecuados.
● Proporcione el cuidado local adecuado de la herida, que puede incluir el desbridamiento

de los pacientes con tejido necrótico, según las características de la úlcera.
● Considere terapias complementarias, como la terapia de heridas con presión negativa.
● Supervisar y documentar el progreso del paciente.
● Proporcionar apoyo psicosocial adecuado.
El alcance y la magnitud de las complicaciones psicosociales no se han definido bien y, a

menudo, no se considera el apoyo psicosocial. Los pacientes con lesiones en la piel y los tejidos
blandos inducidas por la presión sufren dolor y una pérdida de control sobre sus vidas. El
cuidado de las heridas interrumpe las actividades normales de la vida diaria y los pacientes a
menudo se sienten estigmatizados. Esto da como resultado cambios en el estilo de vida que
conducen al aislamiento social, la depresión y la reducción de la calidad de vida relacionada con
la salud [ 11 ].
Controle el dolor : se debe proporcionar un alivio adecuado del dolor, ya que las lesiones
inducidas por presión pueden ser bastante dolorosas [ 12 ]. Deben abordarse los factores
locales que pueden estar contribuyendo al dolor, como la isquemia, la infección o la ruptura de
la piel circundante.
La evaluación inicial y continua del dolor debe documentarse mediante una escala de dolor. La
evaluación tiene como objetivo identificar el tipo y la extensión del dolor presente para que se
pueda proporcionar la terapia adecuada. El dolor puede clasificarse como intermitente, que
ocurre en el momento del desbridamiento de la herida, o cíclico, que ocurre en el momento del
cambio de apósito, o como dolor persistente que ocurre todo el tiempo.
Los analgésicos orales no opioides se pueden usar para el dolor leve. Los analgésicos opioides
pueden ser necesarios para el dolor de moderado a intenso. (Consulte "Manejo farmacológico
del dolor crónico no relacionado con el cáncer en adultos" .)
Se han utilizado anestésicos locales tópicos (p. ej., lidocaína ) y pueden proporcionar alivio del
dolor durante un período corto de tiempo, pero hay poca evidencia de efectividad a partir de
ensayos clínicos. Los opiáceos tópicos, como un gel de morfina , han mostrado algún beneficio
en ensayos pequeños [ 13-15 ]. Se pueden usar apósitos de espuma que liberan ibuprofeno, si
están disponibles [ 16 ]. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras profundas requerirán
terapia sistémica para el dolor.
Es posible que sea necesario reconsiderar las técnicas de limpieza y vendaje de heridas si están
causando un dolor intenso. En particular, se debe proporcionar un control adecuado del dolor
antes de los cambios de vendaje y el desbridamiento. Se debe realizar un desbridamiento
extenso en el quirófano, ya que los pacientes pueden requerir sedación consciente o anestesia
general para estos procedimientos invasivos.
Tratar la infección : todas las úlceras abiertas están colonizadas por bacterias, pero solo las
infecciones clínicamente evidentes deben tratarse con cultivo y tratamiento con antibióticos [
17,18 ]. La presencia de biopelícula bacteriana (capa delgada de microorganismos que se
adhieren a la superficie de una estructura) puede dificultar la cicatrización de heridas. Los
pacientes con heridas profundas deben ser evaluados por la presencia de osteomielitis. El
tratamiento de las complicaciones infecciosas se analiza por separado. (Consulte
"Complicaciones infecciosas de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la
presión" .)
Optimice la nutrición : los pacientes con lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por
la presión a menudo se encuentran en un estado catabólico crónico. Es importante optimizar la
ingesta calórica total y de proteínas, especialmente para los pacientes con lesiones por presión
en etapa 3 y 4 ( tabla 1y Figura 2) [ 1 ].
● La ingesta nutricional debe ser evaluada por un nutricionista. Los elementos de esta
evaluación integral pueden incluir la ingesta calórica y de proteínas, el estado de
hidratación, la albúmina sérica o la prealbúmina y el recuento total de linfocitos [ 19 ]. Los
marcadores de laboratorio por sí solos no son un marcador suficiente del estado
nutricional. Las deficiencias nutricionales deben ser corregidas. (Ver "Evaluación clínica y
seguimiento del soporte nutricional en pacientes quirúrgicos adultos" .)
● Si la ingesta oral no es adecuada para asegurar suficientes calorías, proteínas, vitaminas y

minerales, se recomienda la suplementación nutricional con nutrición enteral o parenteral
(según las capacidades del centro de atención) para corregir las deficiencias, aunque la
evidencia de ensayos clínicos que respalda este enfoque es limitada. [ 20-24 ]. Un estudio
de cohorte retrospectivo de 882 pacientes con lesiones por presión en 95 centros de
atención a largo plazo demostró que la ingesta calórica total de al menos 30 kcal/kg
promovió la cicatrización y redujo el tamaño de las heridas en etapa 3 y 4 [ 25 ]. El
aumento de la ingesta de proteínas en la dieta también promueve la curación [ 26,27 ]. El
objetivo de proteínas suele ser de 1,25 a 1,5 g/kg/día, aunque algunos autores abogan por
una mayor ingesta de proteínas.18 ]. (Ver "Demandas nutricionales y fórmulas enterales
para pacientes quirúrgicos adultos" y "Nutrición parenteral postoperatoria en adultos" .)
● Los datos no respaldan la suplementación nutricional para pacientes que no tienen

deficiencias nutricionales [ 28 ]. Los suplementos de vitamina C y zinc se usan
comúnmente para promover la curación, pero su eficacia no se ha demostrado de manera
concluyente [ 22 ]. Varios ensayos aleatorios identificados en revisiones sistemáticas han
evaluado el papel de los suplementos nutricionales, pero las fallas metodológicas y el
tamaño del estudio han impedido la confirmación de resultados clínicamente
significativos [ 10,22]. Un ensayo posterior más grande asignó al azar a 200 pacientes
adultos desnutridos con lesiones por presión a una fórmula nutricional alta en calorías y
rica en proteínas complementada con arginina, zinc y antioxidantes o a un control que
recibió una fórmula nutricional sin suplementos durante ocho semanas [ 29 ]. Este estudio
encontró una mayor reducción en el área de lesión por presión para la fórmula
suplementada en comparación con la de control (reducción media, 61 versus 45 por
ciento). Sin embargo, no se observaron diferencias en el resultado secundario de curación

completa de la lesión inducida por presión. Debido a que los estudios previos de los
nutrientes individuales no lograron mostrar beneficios, los autores postularon un efecto
sinérgico entre los nutrientes.
● Los esteroides anabólicos a veces se recomiendan en pacientes con agotamiento de

proteínas y pérdida de peso. Un ensayo clínico de 212 pacientes con lesión de la médula
espinal con lesiones crónicas por presión no demostró ningún beneficio para la terapia
con oxandrolona [ 30 ]. (Consulte "Respuesta hipermetabólica a lesiones por quemaduras
de moderadas a graves y su manejo", sección sobre "Oxandrolona" .)
Redistribuya la presión : se debe proporcionar una posición y un apoyo adecuados para
minimizar la presión tisular en todos los pacientes, especialmente en aquellos con heridas
abiertas. El desarrollo de nuevas áreas de daño en la piel debe impulsar la revisión del método
y la intensidad de las medidas preventivas. El uso de estas medidas para prevenir el desarrollo
de lesiones inducidas por presión se revisa por separado. (Consulte "Prevención de lesiones en
la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión" .)
Hasta la fecha, no hay ensayos aleatorios disponibles para identificar si el cambio de posición
marca una diferencia en las tasas de curación o en el régimen de cambio de posición óptimo [
31,32 ]. Sin embargo, en ausencia de datos, como práctica con buen valor nominal, los
pacientes deben colocarse para minimizar o evitar toda la presión sobre la herida. Las
superficies de apoyo que alivian la presión también son útiles para reducir la presión del tejido.
Estos dispositivos de soporte, tal como los define la Iniciativa de Estándares de Superficie de
Soporte del Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión, se describen por separado [ 33 ].
(Consulte "Prevención de lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión", en la
sección "Superficies de apoyo" .)
La eficacia de las superficies de apoyo para promover la cicatrización se ha estudiado en una

serie de ensayos clínicos aleatorios con resultados inconsistentes [ 10 ]:
● Un ensayo aleatorizado de 158 pacientes hospitalizados no encontró diferencias en la

cicatrización de heridas entre 85 pacientes con colchones líquidos sin motor y 83 con
dispositivos de soporte de presión alterna con motor [ 34 ].
● En un estudio de 65 pacientes hospitalizados con lesiones inducidas por presión, 31

pacientes recibieron una cama con aire fluidizado y se cambiaron de posición cada cuatro
horas, mientras que 34 pacientes recibieron terapia convencional con un colchón de aire
cubierto por una almohadilla de espuma y se cambiaron de posición cada dos horas [ 26 ].
]. El último grupo también usó coderas o taloneras según fuera necesario. El área de
superficie total de la lesión inducida por presión disminuyó en los lechos de aire fluidizado
(-1,2 frente a +0,5 cm 2 ), mientras que aumentó de tamaño con la terapia convencional. La
diferencia fue aún mayor en pacientes con grandes úlceras al inicio del estudio.
● En otro informe de 84 residentes de hogares de ancianos, los sujetos tratados con una
cama de baja pérdida de aire tenían 2,5 veces más probabilidades de curar su úlcera en
comparación con los que usaban un colchón de espuma [ 35 ].
Dados los datos limitados, no está claro si los colchones eléctricos son superiores a los
colchones no eléctricos [ 10 ]. Los costos asociados con las camas motorizadas se vuelven
particularmente significativos cuando se considera que normalmente se requiere un
tratamiento de al menos dos meses [ 36 ]. Sin embargo, las superficies de apoyo especializadas
parecen ser beneficiosas y deben usarse en lugar de un colchón estándar.
Se debe enfatizar nuevamente que las superficies de apoyo por sí solas no abordan los
problemas subyacentes que conducen a lesiones cutáneas inducidas por la presión. (Consulte
"Epidemiología, patogénesis y evaluación de riesgos de las lesiones de la piel y los tejidos
blandos inducidas por presión", sección sobre 'Patogénesis' y "Epidemiología, patogenia y
evaluación de riesgos de las lesiones de piel y tejidos blandos inducidas por la presión", sección
sobre 'Riesgo factores' .)
Prevenga la contaminación : la contaminación de las heridas por suciedad urinaria o fecal
puede afectar la cicatrización de heridas. Los catéteres urinarios o los tubos rectales se usan a
menudo para ayudar a promover la curación, pero hay poca evidencia de beneficio. (Ver
"Colocación y manejo de sondas vesicales en adultos", sección sobre 'Indicaciones de sondaje' y
"Complicaciones de las sondas vesicales y estrategias preventivas" .)
La colostomía, que desvía las heces, es otra opción si el sitio es propenso a la contaminación
fecal. Se puede considerar la colostomía quirúrgica; sin embargo, este procedimiento puede
estar asociado con una alta tasa de complicaciones en pacientes adultos mayores frágiles y
tiene una eficacia cuestionable [ 37,38 ]. (Consulte "Descripción general de la ostomía
quirúrgica para la desviación fecal" .)
MANEJO GENERAL DE HERIDAS
El tratamiento de heridas se realiza de acuerdo con los principios generales del cuidado de
heridas, que incluye el desbridamiento del tejido necrótico y los apósitos o taponamiento de
heridas apropiados para promover la cicatrización del lecho de la herida y la cobertura de la
herida, cuando esté indicado.
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El tratamiento específico está guiado por la etapa de la lesión de la piel ( tabla 1y Figura 2).
El desarrollo de una lesión por presión debe tomarse como una indicación de que el paciente
tiene un alto riesgo de sufrir otras lesiones inducidas por la presión, y se deben tomar medidas
preventivas intensivas. (Consulte "Prevención de lesiones en la piel y los tejidos blandos
inducidas por la presión" .)
La puesta en escena del Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión (NPIAP, por sus siglas
en inglés) se presenta arriba. A continuación se resumen brevemente los regímenes específicos
para el cuidado local de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión.
(Consulte 'Estadificación' más arriba).
● Las lesiones cutáneas de etapa 1 deben cubrirse para su protección.
● Las lesiones por presión de etapa 2 generalmente necesitan poco desbridamiento y

requieren un vendaje que mantenga un ambiente húmedo en la herida [ 39 ].
● Las lesiones por presión de etapa 3 y 4 o más profundas generalmente requieren el

desbridamiento del tejido necrótico y posiblemente el tratamiento de la infección.
Después de la preparación adecuada del lecho de la herida, la cobertura puede incluir
injertos de piel u otros procedimientos de transferencia de tejidos. (Consulte "Manejo
quirúrgico de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión" .)
Beneficio incierto de las terapias complementarias : se ha investigado una variedad de

terapias complementarias como la estimulación eléctrica, el ultrasonido terapéutico, el oxígeno
hiperbárico y el oxígeno tópico para el tratamiento de las lesiones de la piel y los tejidos
blandos inducidas por la presión, pero las indicaciones para su uso siguen siendo inciertas.
Algunas de estas terapias complementarias se analizan a continuación.
● Se ha recomendado la oxigenoterapia hiperbárica (TOHB), pero no se han realizado

estudios que analicen específicamente el tratamiento de las lesiones por presión con
TOHB. Las revisiones sistemáticas de los estudios de TOHB para el tratamiento de heridas
concluyeron que, si bien la TOHB puede ser beneficiosa para algunos tipos de heridas, no
hay pruebas suficientes de un beneficio sostenido. Existe cierta evidencia que respalda el
uso de la oxigenoterapia hiperbárica en la osteomielitis refractaria crónica [ 40 ], que se
puede considerar en pacientes con úlceras que no cicatrizan y que no son candidatos para
una intervención quirúrgica [ 41 ]. La calidad del estudio subyacente fue deficiente;
algunos eventos adversos graves se asociaron con TOHB, incluidas convulsiones y
neumotórax [ 42,43 ]. (Ver "Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre
'Oxigenoterapia hiperbárica' ).
● El ultrasonido a veces se utiliza como tratamiento de heridas. Una revisión sistemática de

tres ensayos encontró que las limitaciones metodológicas y el tamaño pequeño del
ensayo hicieron imposible descartar los beneficios o daños con la terapia de ultrasonido [
44 ]. Sin embargo, dos estudios posteriores que utilizaron ultrasonido de alta frecuencia (1
MHz), que penetra a mayor profundidad en los tejidos, demostraron mayores reducciones
en el área de la superficie de la herida en comparación con los controles [ 45,46 ]. [ 45,47 ]
● La estimulación eléctrica, en la que se aplica una corriente continua a la herida, también

mejoró la cicatrización en varios estudios pequeños [ 48-51 ] y un metanálisis [ 52 ]. Se ha
demostrado que la estimulación eléctrica mejora las tasas de curación de heridas en
heridas que demuestran suficiente tejido de granulación [ 50 ]. Se aplica estimulación
eléctrica a los tejidos perilesionales. La duración y el voltaje no han sido claramente
definidos. La corriente eléctrica se proporciona una o dos veces al día a través de una
herida y se cree que promueve la migración y proliferación de fibroblastos. Una revisión
sistemática de ensayos aleatorizados de terapia electromagnética, una forma distinta de
electroterapia, no encontró evidencia de beneficio [ 53]. De manera similar, se han
propuesto la terapia de energía de radiofrecuencia pulsada y la terapia electromagnética,
pero la evidencia del beneficio es limitada [ 53,54 ].
VIGILANCIA
Se deben establecer objetivos terapéuticos apropiados que consideren el potencial de alta, la

calidad de vida, las preferencias de tratamiento y el pronóstico [ 18,55 ].
Con el cuidado adecuado, la mayoría de las lesiones de la piel y los tejidos blandos inducidas
por la presión deberían sanar en un período de tiempo esperado. Dos estudios de hogares de
ancianos que siguieron colectivamente a más de 1000 pacientes encontraron que más del 70
por ciento de los pacientes con lesiones por presión en etapa 2, el 50 por ciento con lesiones
por presión en etapa 3 y el 30 por ciento con lesiones por presión en etapa 4 estaban libres de
úlceras a los seis meses con tratamiento estándar. cuidado de heridas [ 56,57 ]. Entre los
seguidos durante dos años, el 77 por ciento de las lesiones por presión en etapa 4 se habían
curado.
Los pacientes con heridas persistentes que no cicatrizan deben ser reevaluados para identificar
infección o la presencia de causas reversibles de isquemia. (Ver 'Evaluación clínica' arriba y
'Diagnóstico diferencial' arriba.)
Los siguientes parámetros de atención deben monitorearse diariamente y documentarse [ 5 ]:
● Evaluación de la úlcera (ver 'Escalas de cicatrización' a continuación)
● Estado del vendaje, si está presente
● Estado del área que rodea la úlcera.
● Presencia de dolor y adecuación del control del dolor
● Presencia de posibles complicaciones, como infección.
Escalas de cicatrización : el progreso de la cicatrización se describe mejor mediante escalas

que captan los cambios en el área de la superficie, la extensión del tejido necrótico y el
exudado, y la presencia de tejido de granulación. Como se señaló anteriormente, no se
recomienda la estadificación inversa, que cambia la etapa inicial de NPIAP a medida que
cicatriza la herida [ 9 ].
Hay varias escalas disponibles para su uso en el control y la documentación de la cicatrización

de heridas [ 5,58-61 ], incluida la Herramienta de estado de úlceras por presión (PSST) (
Tabla 2), la Escala de medición, la Escala de cicatrización de heridas y la Escala de
cicatrización de úlceras por presión (PUSH) ( Tabla 3) [ 58-61 ]. La herramienta PUSH,
diseñada para usarse junto con el sistema de estadificación NPIAP ( tabla 1y Figura 2), es la
herramienta más fácilmente aplicada [ 62 ]. Esta escala ha sido validada, es fácil de usar y ha
demostrado ser útil.
Dadas las diferencias entre los sistemas de estadificación disponibles, la escala de curación
utilizada debe describirse explícitamente para facilitar la comunicación efectiva entre los
médicos responsables de los pacientes con lesiones inducidas por presión. También se requiere
capacitación en el uso de estas escalas para asegurar que las úlceras se estadifiquen de manera
consistente.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Los pacientes que desarrollan lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión
tienen aproximadamente dos o tres veces más probabilidades de morir en comparación con los
pacientes sin este problema [ 63-65 ]. Sin embargo, los pacientes afectados tienden a tener
muchas otras condiciones comórbidas; después de ajustar estos otros factores, la presencia de
lesiones inducidas por presión es, en el mejor de los casos, un predictor débil de mortalidad.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Manejo de heridas crónicas" y "Enlaces de las pautas de la sociedad:
Lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una determinada afección. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Úlceras por presión (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Evaluación del paciente : el tratamiento de las lesiones de la piel y los tejidos blandos
inducidas por la presión comienza con una evaluación integral del estado médico general
del paciente y una evaluación de la herida. El desarrollo de una úlcera debe subrayar la
necesidad de revisar e intensificar las medidas preventivas. (Consulte 'Evaluación clínica'
más arriba).
● Documentación : se debe utilizar un sistema estandarizado para documentar la

presentación inicial, planificar el tratamiento adecuado y seguir el progreso de
cicatrización de la herida. (Consulte 'Estadificación' más arriba y 'Escalas de curación' más
arriba).
● Cuidado general
• Control del dolor : se debe proporcionar un control adecuado del dolor. Se debe
prestar especial atención al control del dolor durante el vendaje y el desbridamiento de
la herida. (Consulte 'Controlar el dolor' más arriba).
• Evaluar y mejorar la nutrición : se debe evaluar el estado nutricional y corregir

cualquier deficiencia identificada. Para los pacientes que no tienen una deficiencia
nutricional documentada, sugerimos no administrar suplementos nutricionales (
Grado 2B ). (Consulte 'Optimizar la nutrición' más arriba).
• Reposicionamiento : los pacientes deben colocarse y cambiarse de posición al menos

cada dos horas para aliviar la presión del tejido. Sugerimos el uso de superficies de
apoyo sin motor (p. ej., colchones de espuma o cobertores) para la mayoría de los
pacientes con lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por la presión ( Grado
2C ). Cuando el costo no es un factor limitante, las superficies motorizadas (p. ej.,
camas de aire fluidizado) pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados con
úlceras grandes o múltiples que impiden la colocación adecuada. (Consulte
'Redistribuir la presión' más arriba).
• Vigilancia : se debe documentar una estrecha vigilancia diaria de la lesión por presión,
el apósito, la piel circundante, cualquier posible complicación y el control del dolor. La
documentación puede facilitarse utilizando una de las escalas para curar úlceras.
(Consulte 'Escalas curativas' más arriba).
● Manejo de heridas: el manejo específico de heridas se guía por la etapa de la lesión de la

piel con necesidades crecientes de desbridamiento, apósitos para heridas y cobertura
para heridas en etapas más altas. Los apósitos se seleccionan en función de las
características de la herida, incluida la presencia de abundante exudado, desecación o
tejido necrótico. Es posible que se necesite desbridamiento quirúrgico y cobertura con
colgajos para algunas heridas de espesor total. (Consulte 'Manejo general de heridas' más
arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 2887 Versión 36.0
GRÁFICOS
Sitios asociados con lesión inducida por presión
Sitios comunes para el desarrollo de lesiones cutáneas y de tejidos blandos inducidas

por la presión.
Reproducido con autorización de: Taylor CR, Lillis C, LeMone P, Lynn P. Fundamentos de enfermería: el arte
y la ciencia de la atención de enfermería, sexta edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins.
Gráfico 80206 Versión 3.0
Estadificación de lesiones de piel y tejidos blandos inducidas por presión [1]
Escenario Descripción
1 Piel intacta pero con enrojecimiento que no se blanquea durante más de 1 hora
después del alivio de la presión.
2 Ampolla u otra ruptura en la dermis con pérdida parcial del espesor de la dermis,
con o sin infección.
3 Pérdida de tejido de espesor completo. La grasa subcutánea puede ser visible; la

destrucción se extiende al músculo con o sin infección. Puede haber socavación y
tunelización.
4 Pérdida total de la piel con afectación de huesos, tendones o articulaciones, con o

sin infección. A menudo incluye socavación y tunelización.
no escenificable Pérdida de tejido de espesor total en la que la base de la úlcera está cubierta por
esfacelo y/o escara en el lecho de la herida.
Lesión por Área localizada de color púrpura o granate de piel intacta decolorada o ampolla
presión de llena de sangre debido al daño del tejido subyacente por presión y/o
tejido profundo cizallamiento.
Referencia:
1. Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión. Estadios de la lesión por presión del NPIAP. Disponible en:
https://npiap.com/page/PressureInjuryStages (Consultado el 29 de enero de 2020).
Características de la lesión inducida por presión según la

etapa
Estas ilustraciones resaltan las características de las etapas de las lesiones

inducidas por presión según lo define el Panel Asesor Nacional de Úlceras por
Presión. Cada panel demuestra la apariencia clínica de la piel afectada, así como
la sección transversal de la profundidad de la lesión. La mayoría de las lesiones
inducidas por presión están asociadas con una prominencia ósea subyacente.
Siempre existe la posibilidad de un daño tisular más profundo que el apreciado
en el examen clínico, como se ilustra en el panel "Lesión por presión de tejido
profundo".
Basado en definiciones del Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión. www.npuap.org
(Consultado el 11 de enero de 2018)
Lesión inducida por presión por etapa
Estadificación de lesiones inducidas por presión [ 1] .
(A) Etapa 1: piel intacta pero con enrojecimiento que no se blanquea.
(B) Etapa 2: pérdida de espesor parcial de la piel con dermis expuesta.
(C) Etapa 3: pérdida de espesor total de la piel, en la cual la grasa es visible en

la úlcera y el tejido de granulación y la epíbola (bordes enrollados de la
herida) a menudo están presentes.
(D) Etapa 4: pérdida de piel y tejido de espesor total con fascia, músculo,
tendón, ligamento, cartílago o hueso expuesto o directamente palpable en la
úlcera.
No se muestra:
Lesión por presión inclasificable: pérdida total de piel y tejido en la que no se

puede confirmar la extensión del daño tisular dentro de la úlcera porque está
oscurecida por esfacelo o escara.
Lesión por presión en los tejidos profundos: se debe sospechar una lesión
por presión en los tejidos profundos siempre que haya un área localizada de
la piel (intacta o no) con una decoloración persistente de color rojo oscuro,
granate o púrpura que no palidece o una separación epidérmica que revele
un lecho oscuro de la herida o una herida llena de sangre. ampolla.
Referencia:
1. Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión. www.npiap.com .

Imágenes reproducidas con autorización de: Nettina SM. El manual Lippincott de práctica de
enfermería, 7ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Copyright © 2001 Lippincott
Williams & Wilkins.
Herramienta de estado de úlceras por presión
Características
Escenario
clínicas
Cantidad de exudado 1 = Ninguno
2 = Escaso
3 = pequeño
4 = Moderado
5 = Grande
Color de la piel que 1 = Rosa o normal para grupo étnico

rodea la herida
2 = Rojo brillante y/o blanquecino al tacto
3 = palidez blanca o gris o hipopigmentado
4 = Rojo oscuro o morado y/o no blanqueable
5 = Negro o hipopigmentado
Edema de tejido 1 = Inflamación mínima alrededor de la herida

periférico
2 = Edema sin fóvea que se extiende <4 cm alrededor de la herida
3 = Edema sin fóvea que se extiende ≥4 cm alrededor de la herida
4 = El edema con fóvea se extiende <4 cm alrededor de la herida
5 = Crepitación y/o edema con fóvea se extiende ≥4 cm
Induración de tejidos 1 = firmeza mínima alrededor de la herida

periféricos
2 = <2 cm alrededor de la herida
3 = 2 a 4 cm que se extiende <50 por ciento alrededor de la herida
4 = 2 a 4 cm que se extiende ≥50 por ciento alrededor de la herida
5 = >4 cm en cualquier área
Tejido de granulación 1 = Piel intacta o herida de espesor parcial
2 = rojo carnoso brillante; 75 a 100 por ciento de herida llena y/o

sobrecrecimiento de tejido
3 = Rojo carnoso brillante; <75 por ciento y >25 por ciento de la herida
rellena
4 = rosa y/o opaco, rojo oscuro y/o rellena ≤25 por ciento de la herida
5 = No hay tejido de granulación presente
epitilización 1 = 100 por ciento de herida cubierta, superficie intacta
2 = 75 a 100 por ciento de la herida cubierta y/o el tejido epitelial se

extiende >0,5 cm en el lecho de la herida
3 = 50 a 75 por ciento de la herida cubierta y/o tejido epitelial se extiende

<0,5 cm en el lecho de la herida
4 = 25 a 50 por ciento de la herida cubierta
5 = <25 por ciento de la herida cubierta
Adaptado de Bates-Jensen, BM, Adv Wound Care 1998; 10:65.
Escala de curación de úlceras por presión (PUSH)*
Asigne una
Suma las
Evaluaciones Instrucciones subpuntuación
2 subpuntuaciones
(cm )
Tamaño (largo x Mide la mayor longitud y anchura 0-0 subpuntuación

ancho) con una regla de centímetros.
1 - <0,3
Multiplique las dos medidas para
obtener una estimación del área de 2 - 0,3-0,6
superficie. 3 - 0,7-1,0
4 - 1.1-2.0
5 - 2.1-3.0
6 - 3.1-4.0
7 - 4.1-8.0
8 - 8.1-12
9 - 12,1-24,0
10 - >24
exudado Calcule la cantidad de drenaje 0 - Ninguno subpuntuación

después de retirar el apósito.
1 - Luz
2 - Moderado
3 - Pesado
tipo de tejido Evaluar la presencia de 0 - Cerrado subpuntuación

desprendimiento o necrosis
1 - Tejido epitelial
2 - Tejido de
granulación
3 - Ciénaga
4 - Tejido
necrótico
Sume todas las subpuntuaciones = Puntaje total
Los cambios en la puntuación a lo largo del tiempo proporcionan una indicación del proceso de
curación. La puntuación desciende con la mejoría y aumenta con el deterioro de la herida.
* Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión Versión 3.0 (www.npuap.org).
Adaptado con autorización de: Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión. Versión 3.0 Escala de Úlceras por Presión
para la Curación (PUSH). Copyright ©1998 Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión.

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15/7/22, 22:31 Estadificación clínica y tratamiento general de lesiones cutáneas y de tejidos blandos inducidas por presión - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Estadificación clínica y tratamiento general de lesiones

Se debe evaluar la longitud, el ancho y la profundidad de las áreas identificadas de daño en la

Las infecciones dificultan la cicatrización de heridas. Se debe considerar la posibilidad de

Otras complicaciones pueden incluir:

● Calcificación heterotrópica ocasional.

● Amiloidosis sistémica por el estado inflamatorio crónico derivado de la úlcera.

● Carcinoma de células escamosas. Esto puede desarrollarse en una herida crónica y

embargo, también predisponen al desarrollo de lesiones inducidas por presión, y muchas

Se han desarrollado varios sistemas de estadificación para describir la extensión de la lesión

● El estadio 3 se caracteriza por la pérdida total de la piel, en la que la grasa es visible en la

pérdida de tejido. Si se observa tejido necrótico, tejido subcutáneo, tejido de granulación,

● Reduzca o elimine los factores contribuyentes subyacentes proporcionando una

● Proporcione el cuidado local adecuado de la herida, que puede incluir el desbridamiento

● Considere terapias complementarias, como la terapia de heridas con presión negativa.

● Supervisar y documentar el progreso del paciente.

● Proporcionar apoyo psicosocial adecuado.

El alcance y la magnitud de las complicaciones psicosociales no se han definido bien y, a

● Si la ingesta oral no es adecuada para asegurar suficientes calorías, proteínas, vitaminas y

● Los datos no respaldan la suplementación nutricional para pacientes que no tienen

ciento). Sin embargo, no se observaron diferencias en el resultado secundario de curación

● Los esteroides anabólicos a veces se recomiendan en pacientes con agotamiento de

La eficacia de las superficies de apoyo para promover la cicatrización se ha estudiado en una

● Un ensayo aleatorizado de 158 pacientes hospitalizados no encontró diferencias en la

● En un estudio de 65 pacientes hospitalizados con lesiones inducidas por presión, 31

MANEJO GENERAL DE HERIDAS

● Las lesiones cutáneas de etapa 1 deben cubrirse para su protección.

● Las lesiones por presión de etapa 2 generalmente necesitan poco desbridamiento y

● Las lesiones por presión de etapa 3 y 4 o más profundas generalmente requieren el

Beneficio incierto de las terapias complementarias : se ha investigado una variedad de

● Se ha recomendado la oxigenoterapia hiperbárica (TOHB), pero no se han realizado

● El ultrasonido a veces se utiliza como tratamiento de heridas. Una revisión sistemática de

● La estimulación eléctrica, en la que se aplica una corriente continua a la herida, también

Se deben establecer objetivos terapéuticos apropiados que consideren el potencial de alta, la

Los siguientes parámetros de atención deben monitorearse diariamente y documentarse [ 5 ]:

● Evaluación de la úlcera (ver 'Escalas de cicatrización' a continuación)

● Estado del vendaje, si está presente

● Estado del área que rodea la úlcera.

● Presencia de dolor y adecuación del control del dolor

● Presencia de posibles complicaciones, como infección.

Escalas de cicatrización : el progreso de la cicatrización se describe mejor mediante escalas

Hay varias escalas disponibles para su uso en el control y la documentación de la cicatrización

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● Documentación : se debe utilizar un sistema estandarizado para documentar la

• Evaluar y mejorar la nutrición : se debe evaluar el estado nutricional y corregir

• Reposicionamiento : los pacientes deben colocarse y cambiarse de posición al menos

● Manejo de heridas: el manejo específico de heridas se guía por la etapa de la lesión de la

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 2887 Versión 36.0

Sitios asociados con lesión inducida por presión

Sitios comunes para el desarrollo de lesiones cutáneas y de tejidos blandos inducidas

Gráfico 80206 Versión 3.0

Estadificación de lesiones de piel y tejidos blandos inducidas por presión [1]

3 Pérdida de tejido de espesor completo. La grasa subcutánea puede ser visible; la

4 Pérdida total de la piel con afectación de huesos, tendones o articulaciones, con o

Gráfico 62903 Versión 5.0

Características de la lesión inducida por presión según la

Estadificación de lesiones inducidas por presión [ 1] .