MANEJO ANESTÉSICO DE PACIENTE OBSTÉTRICA CON SEPSIS.

CRITERIOS DE INGRESOS Y EGRESO A UCI.

INTRODUCCION: Junto con las hemorragias y la toxemia, la sepsis complementa la triada de las
principales causas de morbimortalidad en obstetricia.
Antes de que inicie su manejo anestésico, es de gran importancia que el anestesiólogo conozca de
este síndrome, que cuando se complica con choque séptico y falla orgánica múltiple, aún en la
actualidad, llega a alcanzar una mortalidad de más de 60%.

CONCEPTOS BASICOS:

SEPSIS: Si el agente causal del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un proceso

infeccioso, se está ante un proceso de sepsis, el cual puede evolucionar a sepsis grave, choque
séptico y disfunción orgánica múltiple.

SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión arterial.
En la hipoperfusión y anormalidades de la perfusión se pueden incluir acidosis láctica, oliguria o
una alteración aguda del estado mental.

CHOQUE SÉPTICO: Subgrupo de sepsis grave, definida como hipotensión inducida por sepsis,
a pesar de una adecuada reanimación con líquidos, con presencia de anormalidades de la
perfusión incluyendo, pero no limitado, a acidosis láctica, oliguria, o una alteración aguda en el
estado mental.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM): Es definido como la

presencia de una función orgánica alterada en la cual la homeostasis no puede ser mantenida sin
la intervención terapéutica. A menudo es irreversible y su mortalidad oscila entre 60 a 80%, en
casos en los que la disfunción involucra tres o más órganos por más de siete días. No es la
hipotensión arterial lo que al final daña a la paciente, sino el balance inadecuado entre aporte y
consumo de oxígeno tisular, lo que hace que los órganos, y sistemas del paciente no funcionen en
forma adecuada; si esta situación continúa se producirá una disfunción mayor de varios órganos,
de tal manera que entre más órganos sean disfuncionales la mortalidad será mayor.

SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): Cuando el organismo de una paciente se

enfrenta a un estímulo, responde con un conjunto de signos y síntomas, llamado síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Este síndrome puede ser causado por una gran variedad
de factores, y que su presencia no es una condición sine qua non, para que se piense en exclusiva
en un proceso infeccioso. Dentro de las principales causas de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica se encuentran las siguientes: Infecciones, Endotoxinas intestinales,
Isquemia, Politraumatismo, Hemorragias profusas, Sustancias nocivas, Pancreatitis, Choque en
sus diferentes presentaciones, Lesión térmica.
Se habla de que este síndrome está presente cuando aparecen dos o más de las
manifestaciones clínicas siguientes:
• Temperatura corporal de > 38 oC o < 36 oC.
• Frecuencia cardiaca de > 90 latidos/min.
• Frecuencia respiratoria de >20.
• Hiperventilación (PaCO2 < 32 mm Hg).
• Leucocitosis > 12 000 o < 4 000/mm3.
• Neutrófilos inmaduros > 10%.
EPIDEMIOLOGIA: según la FLASOG (federación latinoamericana de sociedad de ginecólogos y
obstetras). La sepsis es una de las 5 primeras causas de muerte relacionada con el embarazo en
todo el mundo. El shock séptico es poco frecuente en el embarazo, que ocurre en 0.002-0.01% de
todos los partos y solo 0.3-0.6% de los pacientes reportados con sepsis están embarazadas.
Durante la última década el incremento de la incidencia de emergencias médico-quirúrgicas
durante el embarazo y después del parto conducen al incremento de los casos de sepsis severa y
el shock séptico se ha demostrado que la obesidad, parto vaginal y edad menor de 25 años son
factores de riesgo.
LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A SU DESARROLLO SON:
• Pobre control prenatal.
• Acceso limitado a la información.
• Limitación en la toma de decisiones.
• Falta de educación de la gestante y su familia.
• Atención por personal no capacitado.
• Pobre atención posparto.
• Desnutrición.
• SIDA
• Alcoholismo y fármaco dependencia.
• Malignidad (asociación con cáncer).
• Diabetes Mellitus
• Presencia de microorganismos resistentes.

INFECCIONES BACTERIANAS ASOCIADAS CON SEPSIS EN EL EMBARAZO Y POSPARTO:

Corioamnionitis, Endometritis posparto, Aborto
OBSTETRICAS
Séptico, Tromboflebitis Séptica
Apendicitis, Colecistitis, Pielonefritis,
NO OBSTETRICAS
Neumonía.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Aborto Séptico, Fasceitis Necrotizante

MICROBIOLOGÍA: En pacientes obstétricas se han identificado principalmente endotoxinas

producidos por anerobios gram negativos, seguidos de bacterias gram positivas e infecciones
mixtas por hongos.

BACILOS GRAM NEGATIVO COCOS GRAM POSITIVO ANAEROBIOS

E. Coli.
Clostridium Perfringens
Klebsiella y Enterobacter Estreptococos Grupos A, B y
Fusobacterium.
Especies. C.
Bacterioides.
Proteus Especies. Neumococos.
Peptococos.
Pseudomonas Especies. Estafilococos.
Peptoestreptococos.
Haemophilus Influenzae.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las manifestaciones clínicas de la sepsis, choque séptico y

en última instancia del síndrome de disfunción orgánica múltiple son muy variadas, y dependen del
estadio en que se encuentre la paciente. Los principales sistemas afectados son: cardiovascular,
respiratorio, neurológico, renal, hematológico, gastrointestinal y metabólico.

FIEBRE Y ESCALOFRÍOS: Estos signos son típicos, aunque algunos pacientes que están
debilitados no los presentan; incluso algunos presentan hipotermia, lo que se asocia con mal
pronóstico.

COMPROMISO CARDIOVASCULAR: De manera inicial los mediadores celulares y toxinas

bacterianas causan choque de tipo distributivo, manifestado por disminución de la tensión arterial
(TA), incremento de la frecuencia cardiaca (FC), disminución de la resistencia vascular sistémica
(RVS) e incremento del gasto cardiaco(GC), cuando éste no se incrementa la causa puede ser
hipovolemia.

ALTERACIÓN DEL ENDOTELIO VASCULAR: El endotelio vascular descarga factores

cardioactivos con regulación endocrina, tipo paracrina de la función miocárdica, estos son la
endotelina y el óxido nítrico. La endotelina es un potente vasoconstrictor 10 veces más potente que
la angiotensina II. El óxido nítrico causa vasodilatación e hipotensión arterial sistémicas, asimismo
incrementa la relajación del miocardio y la compliance diastólica, lo que lleva al incremento del
volumen diastólico final y de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo.

COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Los pacientes con sepsis pueden
tener trastornos del nivel de conciencia que pueden variar desde confusión a delirio, obnubilación y
coma. Estos cambios del estado mental pueden ser atribuidos a hipotensión arterial o hipoxemia,
pero una vez que estos parámetros han sido normalizados, la persistencia de la disfunción cerebral
en ausencia de otras causas se denomina encefalopatía séptica, cuya patogénesis tal vez
multifactorial no es del todo clara.

MANIFESTACIONES PULMONARES La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la

sepsis. El monitoreo continuo en las unidades de cuidados intensivos indicó que el hallazgo clínico
más temprano es la aprehensión y la hiperventilación, siendo la alcalosis respiratoria la alteración
metabólica más temprana del síndrome séptico, ocasionado por bacilos gramnegativos.
Al inicio del cuadro la hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que progresan a
sepsis grave o choque séptico, tienen mayores posibilidades de desarrollar lesión pulmonar aguda
(IPA) y presentar el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). La reunión del Consenso
Americano-Europeo de 1992, propuso los siguientes criterios para definir el SIRA:
LESIÓN PULMONAR AGUDA
• Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo.
• PaO2/FiO2 < 300 mm Hg con independencia de la presión teleinspiratoria.
• Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.
• Presión de oclusión de la arteria pulmonar <18 mm Hg o ningún dato de hipertensión de aurícula
izquierda.
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:
• Igual que los elementos de lesión pulmonar aguda
• PaO2/FiO2 <200 mm Hg.

MANIFESTACIONES RENALES: La oliguria (flujo urinario <0.5 mL/kg/h o 20 mL/h) es común

en la sepsis. Se correlaciona con la disminución del volumen sanguíneo circulante con perfusión
renal inadecuada. Por lo general se corrige con la expansión del volumen plasmático. Si el cuadro
progresa, los pacientes pueden presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda, que
puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuria.

COMPROMISO HEMATOLÓGICO: En la sepsis es común la presencia de leucocitosis (12 000

a 30 000/mm³). La presencia de neutropenia es un marcador de mal pronóstico, porque indica la
imposibilidad de la médula ósea de responder frente a los estímulos inflamatorios. La anemia es
frecuente y multifactorial.
Es común la trombocitopenia (menor o igual a 100 000/mm³), por lo general debido al aumento de
la destrucción y a la formación de microagregados.
En los casos severos puede desarrollarse coagulación intravascular diseminada (CID).

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: El problema gastrointestinal más común

asociado a la sepsis es alteración de la motilidad. Es habitual observer atonía gástrica con retardo
de evacuación del estómago, y en ocasiones íleo adinámico generalizado. El sangrado debido a la
enfermedad de la mucosa es un problema potencial en pacientes sépticos, en especial en
presencia de disfunción orgánica múltiple; es de origen multifactorial.
MANIFESTACIONES HEPÁTICAS: En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la
función hepática, manifestados por un incremento leve o moderado de las enzimas hepáticas y la
bilirrubina. En los casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia hepática franca
con caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglucemia.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO: En el inicio de la sepsis cuando hay

hiperventilación, se presenta alcalosis respiratoria, con las alteraciones de la perfusión hay acidosis
metabólica compensada con una alcalosis respiratoria; si continúan los trastornos en la perfusión,
esta acidosis metabólica ya no puede ser compensada; si además el paciente presenta SIRA
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) se puede generar una acidosis respiratoria o
mixta.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS: La paciente se puede encontrar deshidratada,

debido a la fiebre, hiperventilación, pérdida de líquidos intravasculares hacia un tercer espacio, por
incremento de la permeabilidad vascular. Las alteraciones en los electrolíticos pueden ser muy
variadas, pero las que con mayor frecuencia se observan son las del sodio y potasio (hipernatremia
o hiponatremia, hiperpotasemia o hipopotasemia), esto depende del estado en que se encuentre la
paciente.

ESCALAS PREDICTIVAS: diseñada por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos es la que

valora la afectación multisistémica derivada de la agresión infecciosa, el sistema. SOFA (SEPSIS-
RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT). Este es un método sencillo que utiliza parámetros
asequibles en la práctica clínica diaria, para identificar la disfunción o lesión de los órganos
fundamentales como consecuencia de la sepsis. Los órganos o sistemas valorados por SOFA son
6: aparato respiratorio, hemostasia, función hepática, sistema cardiovascular, sistema nervioso
central y función renal.
Todos los órganos son puntados entre 0 y 4 en función de la variación respecto a la normalidad,
considerándose disfunción cuando los valores obtenidos difieren en forma escasa de la normalidad
(puntos 1-2), mientras que se considera lesión orgánica (puntos 3-4) cuando la variación de la
normalidad es significativa o se requieren medidas de soporte artificial mecánico o farmacológico
para su control.

La ESCALA QSOFA (QUICK SOFA) es una herramienta sencilla para detectar a pacientes con
sospecha de infección con alto riesgo de malos resultados fuera de la UCI.
Frecuencia respiratoria ≥ 22, Alteración del nivel de consciencia, PAS ≤ 100 mmHg
La presencia de 2 o más puntos en la escala qSOFA (se asigna un punto por cada item que
cumpla) se asoció con un mayor riesgo de muerte o estancia prolongada en la unidad de cuidados
intensivos. Estos resultados son más comunes en pacientes infectados que pueden desarrollar
sepsis que en aquellos con infección no complicada. En base a estos hallazgos, se recomienda la
escala qSOFA como una herramienta simple para identificar a los pacientes infectados fuera de la
UCI que son susceptibles de desarrollar sepsis.

MANEJO ANESTÉSICO: Debe valorar los órganos y sistemas involucrados en esta patología; del
conocimiento de esto dependerá su plan anestésico a implementar, teniendo la obligación de
conocer las técnicas de anestesia que de acuerdo con sus propiedades alteren menos las
funciones vitales.
No se debe conformar con la toma de signos vitales, ya que estos dan una información incompleta,
siendo el ejemplo más claro la tensión arterial, la cual habla de la macrocirculación, debiendo
recordar que la paciente séptica y en choque tiene alteraciones en la perfusión tisular, la cual
depende de la microcirculación, y ésta es valorada de modo más adecuado, con gasometrías
arteriales y de sangre venosa mezclada.
Otra forma de valorar la perfusión global es mediante la determinación sérica de ácido láctico,
cuando éste se encuentra por arriba de los valores normales, es sinónimo de una mala perfusión y
mal pronóstico, siempre que no haya otra causa de incremento del mismo.
Es importante que el anestesiólogo esté familiarizado con el tratamiento de la sepsis, ya que éste
debe continuar en el transoperatorio. Las principales consideraciones que se deben tomar en
cuenta son en los siguientes sistemas:
1. Respiratorio: la paciente séptica puede encontrarse intubada con un tipo especial de ventilación
como PEEP (presión positiva al final de la espiración), o radio inverso (inversión del tiempo
inspiración, espiración).
2. Cardiovascular: en caso de encontrarse con infusión de aminas éstas se deberán continuar.
3. Nutricional: Si la paciente está con nutrición parenteral total (NPT), no suspender
4. Infeccioso: continuar con horario de antibióticos.
5. Metabólico: por lo regular estas pacientes tienen alteración de los hidratos de carbono, por lo
que con frecuencia están con esquema de administración de insulina. También pueden presentar
disminución en el metabolismo hepático.
6. Renal: el estado de sepsis per se puede alterar la función excretora.

ELECCIÓN DEL MÉTODO ANESTÉSICO: Antes de que el anestesiólogo elija el plan anestésico a
implementar, es importante que recuerde lo siguiente:
Las medidas que aumentan el transporte de oxígeno, como reposición de volemia, transfusiones,
agentes inotrópicos y ambiente rico en oxígeno, tienen aplicación universal en las pacientes en
estado de choque; el empleo de monitores adecuados es esencial para garantizar este fin. El
catéter venoso central, está indicado sobre todo en las pacientes sin cardiopatía subyacente.

PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA: Cuando las condiciones lo permitan (paciente que no será

sometida a parto vaginal o cesárea), se puede preme- dicar a la paciente con una benzodiacepina.
El diacepam y el lorazepam tienen una baja aclaración hepática y por lo tanto vida media muy
larga, por lo que no son adecuadas para el manejo de pacientes con función hepática
comprometida, como podría ser en algunos casos en la paciente con sepsis. Midazolam tiene una
depuración más rápida y una vida media de 2 a 4 h, por lo que sería la benzodiacepina de elección.

PREVENCIÓN DEL ESTÓMAGO LLENO: En la paciente obstétrica y sobre todo la que será
sometida a cesárea, es de vital importancia este punto, ya que en general todas estas pacientes se
consideran que tienen estómago lleno. Se puede administrar 10 mg de metoclopramida
endovenosos 30 min antes del inicio de la anestesia, para incrementar el vaciamiento gástrico,
además de un inhibidor de los receptores H2 como la famotidina (20 mg) o ranitidina (50 mg), por
vía endovenosa (IV) 45 min antes de la anestesia. También se ha recomendado administrar citrato
de sodio diluido en 30 mL de agua, vía oral de 15 a 30 min antes de la anestesia.
Para la intubación endotraqueal, se requiere administrar un relajante muscular de acción rápida.
El rocuronio es un relajante muscular no despolarizante con mínimo efecto cardiovascular, ofrece
un inicio de acción muy semejante a la succinilcolina a dosis de 0.5 a 0.9mg/kg/peso.

KETAMINA: Posee un efecto estimulante de la función cardiovascular relacionada a su acción

simpático mimética central, por lo que su administración se asocia con aumento de la frecuencia
cardiaca, contractilidad cardiaca, de las resistencias periféricas y en forma consecutiva con la
tensión arterial. A dosis bajas no tiene efecto sobre la contractilidad, sin embargo a dosis altas es
un depresor miocárdico, debido a que inhibe la función del retículo sarcoplásmico.
Cuando una paciente está depletada de catecolaminas y se le administra ketamina en la anestesia
para mantener una estabilidad hemodinámica, esto no se consigue, pues ya que su función de
estimulación de la función cardiovascular depende del contenido de catecolaminas existentes
(noradrenalina). Lo que se sugiere en estos casos es adicionar un inotrópico y administrar otro
analgésico sin efectos sobre el miocardio como sería el citrato de fentanil.

FENTANIL: Se caracteriza por producir una notable estabilidad hemodinámica. No causa

depresión importante de la contractilidad miocárdica, incluso a dosis altas; es el opioide de elección
sobre morfina y meperidina. El fentanil se utiliza para el inicio de la anestesia en obstetricia, en
dosis de 3 a 5 μg/kg/peso, posterior a la extracción del producto se puede continuar con dosis
subsecuentes.

ETOMIDATO: El etomidato se puede utilizar para inducir la anestesia en pacientes

comprometidos a nivel hemodinámico, ya que desencadena cambios mínimos en la hemodinamia
cardiovascular o coronaria. Una importante desventaja asociada con su uso es la depresión
suprarrenal, que tiene una duración hasta de 8 h después de una dosis de inducción estándar, y
mucho más tiempo después de una perfusión.

PROPOFOL: Produce hipotensión arterial cuando se administra en dosis estándar, como

resultado de la vasodilatación y de la depresión miocárdica directa que causa. Debido a sus
características farmacocinéticas se elimina con facilidad y su acción es breve; también cruza la
barrera placentaria pero su efecto en el neonato es mínimo, y tiene relación directa con la dosis
que se aplica en la embarazada; se elimina en poca cantidad por la leche materna, sin causar
problemas en el recién nacido. En la actualidad, se ha demostrado un efecto antioxidante en
modelos animales, lo que sugeriría que puede limitar el daño por reperfusión.

TIOPENTAL: Aunque en anestesia obstétrica se ha utilizado tradicionalmente, en la paciente con

sepsis su empleo no se aconseja, ya que su administración se ha relacionado con hipotensión, por
vasodilatación venosa y depresión del miocardio.

ANESTESIA REGIONAL ¿ES ÚTIL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA CON SEPSIS?

Hay que recordar que la paciente obstétrica con sepsis que va ser sometida a parto vaginal o
cesárea, es una paciente con fiebre y taquicardia, y que si está consciente puede tener incremento
del trabajo respiratorio; en ella también hay disminución de las resistencias periféricas, que se
incrementaría con el bloqueo ya sea peridural o subaracnoideo, que además va a necesitar de un
monitoreo invasivo mínimo, como sería la instalación de un catéter central y una línea arterial, y
que por lo habitual tiene que ser trasladada o devuelta a una terapia intensiva, y que tiene altas
posibilidades de que salga de quirófano intubada o que llegue al mismo ya intubada, procedente
de una terapia intensiva, con un modo especial de ventilación, con inotrópicos, e incluso con NPT .
Por todos estos factores la anestesia regional no sería una buena elección en este tipo de
pacientes.
Hay algunos anestesiólogos que preconizan una anestesia general con dosis menores de fármacos
anestésicos, con la finalidad de que no haya inestabilidad hemodinámica, y que el producto al
momento de nacer no presente depresión respiratoria, lo que se ha llamado anestesia light. Esto
no es verdadero, ya que la paciente sometida a esta técnica se encuentra con hipnosis, pero no
tiene una buena analgesia, relajación y protección neurovegetativa, y esto desencadena una
respuesta exagerada al traumatismo, manifestada de manera principal por liberación de más
mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica, dando como resultado taquicardia, hipertensión
y mayor consumo de oxígeno en toda la economía de la paciente.