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    Amelia, CONVULSIONES-CD

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    El documento describe el caso de una paciente que desarrolló convulsiones como complicación de un bloqueo interescalénico realizado con levobupivacaína. La paciente fue tratada con éxito y no presentó secuelas neurológicas. Aunque raras, las convulsiones son una posible complicación de la sobredosificación de anestésicos locales como la levobupivacaína. El bloqueo del plexo braquial es una técnica común pero requiere precauciones para evitar la toxicidad sistémica de los fármacos.

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    El documento describe el caso de una paciente que desarrolló convulsiones como complicación de un bloqueo interescalénico realizado con levobupivacaína. La paciente fue tratada con éxito y no presentó secuelas neurológicas. Aunque raras, las convulsiones son una posible complicación de la sobredosificación de anestésicos locales como la levobupivacaína. El bloqueo del plexo braquial es una técnica común pero requiere precauciones para evitar la toxicidad sistémica de los fármacos.

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    El documento describe el caso de una paciente que desarrolló convulsiones como complicación de un bloqueo interescalénico realizado con levobupivacaína. La paciente fue tratada con éxito y no presentó secuelas neurológicas. Aunque raras, las convulsiones son una posible complicación de la sobredosificación de anestésicos locales como la levobupivacaína. El bloqueo del plexo braquial es una técnica común pero requiere precauciones para evitar la toxicidad sistémica de los fármacos.

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    MEDICINA INTENSIVA

    2012 - 29 Nº 1: 1-12 CARTAS AL DIRECTOR

    Convulsiones como complicación


    de bloqueo interescalénico con
    levobupivacaína
    Alberto Córdoba López, David Granado Martínez,
    Baldomero Jimeno Torres, Mercedes Antona Díaz
    Unidad de Cuidados Intensivos
    Hospital Perpetuo Socorro (Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz)
    Avda. Damián Téllez Lafuente s/n
    06010 – Badajoz, España
    Correspondencia:
    Dr. Alberto Córdoba López
    C/ Rota nº 50 2ºF
    06010 – Badajoz, España
    Dirección electrónica: [email protected]

    Sr. Director: cedido el cuadro convulsivo minutos antes. Durante


    el episodio no presentó arritmias ni inestabilidad he-
    Las técnicas de bloqueo nervioso periférico, dada modinámica. Suspendida la intervención, la paciente
    su seguridad, calidad y relativo bajo coste, son emplea- ingresa en nuestra Unidad consciente y hemodinámi-
    das cada vez con mayor frecuencia en procedimientos camente estable (TA 175/80 mm Hg, frecuencia car-
    quirúrgicos e incluso en analgesia (postoperatoria diaca 85 lpm, sinusal), con respiración espontánea. A
    o crónica) en áreas externas al quirófano, como por la exploración destacaba un soplo eyectivo II-III/VI,
    ejemplo la UCI. No exentas de riesgos, la incidencia plurifocal, con presencia y simetría en pulsos centra-
    de complicaciones severas es menor que en otros tipos les y periféricos, procediéndose a realización de ex-
    de procedimientos anestésicos. ploración neurológica que no mostró incidencias en
    Presentamos el caso de una paciente que tras la pares craneales o focalidad. La paciente se mantuvo
    inyección de levobupivacaína para un bloqueo interes- por espacio de 24 horas ingresada y monitorizada, no
    calénico del plexo braquial durante una intervención recidivando el cuadro, realizándose seriación enzimá-
    ortopédica desarrolla un cuadro convulsivo, complica-
    tica cardiaca específica y electrocardiograma (que no
    ción descrita aunque de escasa frecuencia(1).
    mostró elevación enzimática ni cambios electrocar-
    Mujer de 75 años, con antecedentes personales de
    diográficos con respecto a previos, donde se aprecia-
    hipertensión arterial y depresión, bajo tratamiento
    ba sobrecarga de ventrículo izquierdo), así como TAC
    con hidroclorotiacida y sertralina, a quien se le va a
    craneal de control (informada como discreto nivel de
    implantar prótesis inversa en hombro derecho por
    atrofia cortico-subcortical acorde con su edad). La
    cuadro de artropatía y rotura total del manguito de los
    paciente pasó a planta donde se mantuvo hasta ser
    rotadores. Para ello se le indica anestesia locorregio-
    nal con bloqueo interescalénico. Previa asepsia de la intervenida a los 4 días, en este caso sin incidencias
    zona, con la paciente en decúbito supino, se procede a mediante anestesia general.
    la localización del plexo braquial e infiltración con le- El bloqueo interescalénico es la técnica de aneste-
    vobupivacaína al 0,5% (30 ml diluido en 10 ml de solu- sia regional más utilizada para el bloqueo del plexo
    ción salina) y neuroestimulador como monitorización. braquial en la cirugía y la analgesia postoperatoria en
    Pasado un minuto, habiéndose logrado bloqueo motor toda la patología que involucre hombro y brazo hasta
    y sensitivo total, la paciente desarrolla, de forma sú- codo. Son varios los anestésicos locales que se pueden
    bita, episodio de convulsiones tónico-clónicas gene- emplear para ello, en nuestro caso fue levobupivacaí-
    ralizadas, para lo que requiere empleo de sedación na (enantiómero levo de la bupivacaína), con una me-
    con perfusión de propofol y ventilación manual con nor afinidad por los canales de sodio y potasio de los
    ambú por espacio de 20 minutos, al cabo de los cua- tejidos cardiaco y cerebral que la bupivacaína(2), por lo
    les la paciente recupera progresivamente su nivel de que su toxicidad es menor con una eficacia equivalen-
    conciencia sin déficit neurológico asociado tras haber te. Presenta los mismos efectos que la ropivacaína al
    MEDICINA INTENSIVA - 2012 - 29 Nº 1

    compararse en voluntarios sanos,(3) aunque en menor anestésico se pueden emplear una serie de medidas,
    frecuencia(1). entre ellas la aspiración frecuente durante la admi-
    A pesar de los grandes volúmenes que se precisan nistración del fármaco aunque aun siendo negativa
    para el adulto (alrededor de 30 ml) la toxicidad por no se puede descartar que la aguja se encuentre den-
    anestésicos locales es infrecuente, aunque todos ellos tro del vaso debido al colapso de los vasos sanguíneos
    puedan producir toxicidad(4). El SNC es más suscep- cuando se procede a las aspiraciones repetidas(6). De
    tible que el cardiovascular a la toxicidad sistémica igual modo la inyección en varios lugares disminu-
    por lo que se suele afectar precozmente. Las mani- ye la posibilidad de una dosis alta intravascular(7),
    festaciones clínicas son consecuencia del bloqueo de aunque el traumatismo producido por punciones re-
    la conducción nerviosa. En primer lugar se bloquean petidas puede aumentar la absorción tisular del anes-
    vías inhibitorias de la corteza cerebral causando sin- tésico(8). Otras son mantener contacto verbal con el
    tomatología por estimulación (inquietud, ansiedad, paciente durante la administración (buscando signos
    confusión, entumecimiento lingual, trastornos visua- premonitorios) o no administrar el anestésico local
    les y auditivos, temblores y fasciculaciones, pudiendo si encontramos resistencia en el émbolo durante la
    llegar a producir incluso convulsiones tónico-clónicas infiltración. Este tipo de problemas se puede evitar
    generalizadas). Esta fase es seguida de otra de de- con la utilización de neuroestimuladores como moni-
    presión con disminución del nivel de conciencia, de- torización(9).
    presión respiratoria y por último paro respiratorio a
    causa del bloqueo tanto de vías inhibitorias como esti-
    muladoras. Si los niveles del fármaco no alcanzan un Bibliografía
    determinado valor solo ocurrirá la primera fase (ex-
    citatoria), pero si la sobredosificación es mayor puede 1. Crews AC, Rothman TE. Seizure after levobupivacaine for
    pasarse directamente a la segunda fase(5). interescalene brachial plexus block. Anaesth Analg 2003;
    96: 1188-90.
    Entre los factores determinantes de la toxicidad 2. Mc Clelland KJ, Spencer CM. Levobupivacaine. Drugs 1998;
    sobre el SNC están la localización de la inyección 56: 355-62.
    (proximidad a las arterias que irrigan el cerebro), la 3. Bailey C. The central nervous system and cardiovascular
    dosis total administrada, la velocidad de infusión y el effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy vol-
    gasto cardiaco. La hipercapnia produce vasodilatación unteers. Surv Anesthesiol 2004; 48: 206-207.
    4. Mather LE, Chang DH. Cardiotoxicity with modern local
    cerebral y en la acidosis la difusión del CO2 al interior
    anaesthetics: is there a safer choice? Drugs 2001; 61: 333-
    de las neuronas dará lugar a un atrapamiento iónico 342.
    del fármaco aumentando su acción; además ambas 5. Serratos-Vazquez MC, Ortega-Torres AF. Complicaciones en
    disminuyen la unión del anestésico a las proteínas la anestesia de plexo braquial. Revista Mexicana de Anest-
    aumentando la fracción libre activa del mismo(5). En esiología 2007; 30 (supl 1): 301-305.
    caso de sobredosificación, muchas de las reacciones se 6. Checketts MR, Wildsmith JA. Accidental iv injection of local
    anesthetics: an avoidable event? Br J Anaesth 1998; 80(6):
    producen por reabsorción del anestésico depositado; 710-11.
    debe tenerse en cuenta que el proceso de absorción 7. Cumming C, Baker K. Convulsions following axillary bra-
    puede continuar tras la resolución de la primera crisis chial plexus blockade with levobupivacaine. Anaesthesia
    y repetirse las convulsiones. 2003; 58(6): 610-611.
    La aparición de convulsiones debe tratarse enér- 8. Ould-Ahmed M, Drouillard I, Fourel D, Roussaly P, Almanza
    I, Segalen F. Convulsions induced by ropivacaine after mid-
    gicamente pues conducen a un estado progresivo de
    humeral block. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21(8): 681-684.
    hipoxia, acidosis e hipercapnia (lo que favorece un 9. Gonzalez Flores ML. Anestesia del plexo braquial en pedi-
    círculo vicioso)(5), con oxígeno al 100% y anticonvulsi- atría. Revista Mexicana de Anestesiología 2005; 28(supl 1):
    vantes. Para evitar la administración intravenosa del 113-115.

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