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ANESTESIA EN EL PACIENTE SENIL

Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S108-S112

Profundidad anestésica
y morbimortalidad postoperatoria
Dr. Antonio Castellanos-Olivares,* Dra. Dulce María Rascón-Martínez,*
Dr. Héctor Jorge Genis-Zárate,* Dra. Petra Isidora Vásquez-Márquez*
* Servicio de Anestesiología. UMAE Hospital de Especialidades «Dr. Bernardo Sepúlveda G». Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

La práctica de la anestesia es fundamental para la realización de de 65 años de edad o más se someten a casi un tercio de los 25
la cirugía; sin embargo, no está exenta de problemas. Es difícil millones de procedimientos quirúrgicos realizados anualmente
determinar con exactitud la incidencia de muertes atribuidas y consumen alrededor de 50% del presupuesto anual(4). El
directamente a la anestesia, debido a que la etiología es mul- índice de procedimientos quirúrgicos aumenta con la edad;
tifactorial y, además, hay carencia de estudios con buen nivel se practican cerca de 136 intervenciones por cada 100,000
de evidencia científica que ayuden a establecer una relación habitantes de 45 a 64 años de edad, pero éstas aumentan a
causa-efecto sólida entre la anestesia y sus complicaciones; 190 por cada 100,000 en aquellos de 75 años en adelante(2).
algunos estudios reportan una incidencia tan alta de 1:10,000 Se estima que al menos 50% de los sujetos con edad superior
y tan baja como 1:185,086 procedimientos quirúrgicos(1). a los 65 años necesitarán de cirugía antes de morir; contrario
Se sabe que la mejor forma de abatir la incidencia de com- a lo que sucedía en los primeros años del siglo pasado en
plicaciones anestésicas es la evaluación precisa y el manejo los que se pensaba que las personas mayores de 50 años no
perioperatorio integral del paciente quirúrgico, sobre todo deberían ser intervenidos quirúrgicamente, cada vez es más
en el anciano, ya que los cambios anatómicos y fisiológicos común administrar anestesia a pacientes de mayor edad y
que se producen con la edad representan un desafío para el esto ha motivado a los anestesiólogos a perfeccionar, refinar
anestesiólogo al tener que enfrentarse a pacientes con diver- y crear nuevas técnicas anestésicas con la finalidad de ofrecer
sos trastornos como: hipotermia, deshidratación, problemas un alto margen de seguridad y calidad en la atención médica.
electrolíticos, cambios de volumen por pérdidas en tercer Actualmente, existe suficiente evidencia científica para que la
espacio, funciones renal o cardíaca disminuidas y variaciones cirugía no sea diferida, tomando exclusivamente como criterio
farmacodinámicas. La presencia de enfermedades crónicas la edad cronológica, pues existe una gran variabilidad en el
que deben estabilizarse para llevar a cabo la intervención proceso de envejecimiento de una persona a otra e incluso
propuesta requiere de un cuidado y vigilancia más estrecha entre los aparatos y sistemas de una misma persona, por lo
de manera multidisciplinaria con intervenciones médicas, que es más trascendente considerar la edad fisiológica de los
quirúrgicas y de enfermería(2). pacientes sobre todo en lo que concierne a la estimación de
En muchas ocasiones son necesarios los cuidados inten- riesgo para complicaciones perioperatorias. La valoración de
sivos después de un trauma quirúrgico mayor, prolongando la reserva funcional ha llegado a ser la parte más importante
la estancia hospitalaria y aumentando la incidencia de com- en el plan anestésico del paciente senil, siendo un marcador

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plicaciones como la infección, mala cicatrización de heridas pronóstico integral. El conocimiento de la reserva y de la
e insuficiencia orgánica múltiple en ancianos gravemente capacidad funcional del organismo nos permite minimizar los
enfermos. Igualmente, la disfunción cognitiva postoperatoria riesgos anestésico quirúrgicos(5-7). Desde 1847, Plomley, para
que puede persistir hasta tres meses después de la cirugía(3). definir la profundidad de la anestesia describió tres etapas:
A pesar de que los ancianos representan sólo el 12% de la intoxicación, excitación (tanto consciente como inconsciente)
población de Estados Unidos de Norteamérica, las personas y los niveles más profundos de la narcosis. John Snow, en el

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mismo año, habla de «cinco grados de narcotismo» para la Guedel, queriendo cuantificar la intensidad de la depresión del
anestesia con éter. Las tres primeras etapas comprendidas en SNC estableció cuatro etapas de mayor a menor con cuatro
la inducción de la anestesia y las dos últimas en la anestesia planos en la tercera etapa (Cuadros I y II).
quirúrgica; pero sin duda, lo que más impacto tuvo en la En la etapa I existe analgesia y amnesia. En la etapa II hay
historia fueron los trabajos de Arthur E. Guedel, publicados pérdida de la conciencia y amnesia, pero el paciente puede
en 1920 y 1937, sobre las «señales y etapas de la anestesia presentar excitación, delirio o forcejeos; la actividad refleja
con éter». Se ha aceptado el concepto de «profundidad anes- que está amplificada, la respiración es irregular y pueden
tésica» como una progresión de despierto a dormido a través presentarse náuseas y vómitos. La descarga simpática au-
de diferentes etapas y planos anestésicos que terminan con mentada puede provocar arritmias cardíacas. En etapa III se
la muerte; Guedel las realizó con base en los cambios de la han descrito cuatro planos diferentes para caracterizar mejor
respiración, la relajación muscular, tamaño de las pupilas, el nivel de depresión del SNC; en esta etapa, se realizan la
lagrimeo y reflejos palpebrales. Se define a la anestesia ge- mayoría de las intervenciones quirúrgicas. En la etapa IV, si
neral como un estado transitorio y reversible de depresión no se toman medidas para disminuir la dosis anestésica sobre-
del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas viene rápidamente la muerte. En la actualidad, la descripción
específicas y caracterizado por pérdida de la conciencia, de minuciosa de las distintas etapas ha perdido importancia
la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos, produciendo: debido a la anestesia balanceada que incluye la combinación
analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y de varios fármacos que potencian sus ventajas individuales
autónomos, relajación del músculo estriado y pérdida de la y reducen los efectos nocivos.
conciencia(8); este nivel de anestesia se logra con fármacos La administración de medicación preanestésica, el uso
depresores del SNC, capaces de aumentar progresivamente la de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado
profundidad de la depresión central hasta producir la parálisis de anestésicos intravenosos e inhalatorios ha determinado
del centro vasomotor y respiratorio del bulbo, pudiendo llegar que muchos de los parámetros de referencia, señalados ante-
hasta la muerte cuando no se ajustan las dosis a la condición riormente, se modifiquen y pierdan valor como guía para la
del paciente. En la actualidad, gracias a los nuevos fármacos determinación de cada etapa(10).
anestésicos y al monitoreo electrónico avanzado es difícil Así, la utilización en el preoperatorio de analgésicos opioides
que una anestesia bien llevada conduzca a la muerte, pero sí (fentanilo) o agentes anticolinérgicos (atropina), que modifican
existen complicaciones, sobre todo en el paciente geriátrico por sí mismos el tamaño de la pupila, hacen perder valor a este
que debemos tomar en cuenta por su gravedad(9). Arthur E. parámetro. El uso de relajantes neuromusculares que produce

Cuadro I. Etapas de profundidad anestésica.

I Etapa de inducción o analgesia Esta etapa comienza con la administración del anestésico general, termina
cuando el paciente pierde la conciencia.
II Etapa de excitación o delirio Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando comienza la
respiración regular.

III Etapa de anestesia quirúrgica Comienza con la regularización de la respiración y termina con parálisis bulbar.

IV Etapa de parálisis bulbar La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan
el cese completo de la respiración espontánea y colapso cardiovascular.

Cuadro II. Planos de la cuarta etapa anestésica de Guedel.

Plano 1
Plano 2
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Relajación ligera somática, la respiración es regular, periódica y los músculos oculares están activos.
Los cambios de la respiración: la inhalación se vuelve más breve que la exhalación y una ligera pausa
separa la inhalación y la exhalación. Los ojos están inmóviles.
Plano 3 Músculos abdominales completamente relajados y la respiración diafragmática es muy prominente. El
reflejo palpebral está ausente.
Plano 4 Músculos intercostales completamente paralizados, se produce un movimiento paradójico de la caja
torácica. La respiración es irregular y las pupilas están dilatadas.

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parálisis del músculo estriado determina que el tono muscular algoritmo BIS. El análisis biespectral es una metodología de
y las características de la respiración también pierdan valor. procesamiento de señales que evalúa las relaciones entre los
La administración de agentes intravenosos como: tiopental componentes de las señales y captura la sincronización en
y propofol, que producen inducción rápida y pérdida de la señales como el electroencefalograma (EEG). Al cuantificar
conciencia determinan que la etapa II pase desapercibida(11). la correlación entre todas las frecuencias de la señal, el análisis
El electroencefalograma (EEG) y actualmente en el biespectral proporciona una faceta adicional de la actividad
índice biespectral, representan un método importante para cerebral. Los valores del BIS de 0 representan un EEG
la monitorización intraoperatoria eficaz y contribuye a un isoeléctrico, mientras que los valores de 100 representan un
curso ajustado individualmente de la anestesia, especialmente SNC despierto. El algoritmo BIS se desarrolló para combinar
para los pacientes geriátricos. En estos pacientes, los signos las características del EEG (biespectrales y otras) que tenían
clínicos tales como parámetros del sistema cardiovascular, una alta correlación con la sedación/hipnosis de los EEG. Las
que habitualmente se utilizan para evaluar la profundidad cuatro características clave del EEG que forman parte del
de la anestesia, a menudo son alterados por los antecedentes espectro completo de cambios inducidos por anestésicos eran
médicos del paciente y la polifarmacia, pudiendo tener como el grado de activación de alta frecuencia (entre 14 y 30 Hz), la
complicaciones dadas por la profundidad anestésica crisis cantidad de sincronización de baja frecuencia, la presencia de
hipertensiva o hipotensión, alteraciones del ritmo, isquemia, períodos de EEG casi suprimido y la presencia de períodos de
infarto e insuficiencia cardíaca. Además, los pacientes geriá- supresión total en el EEG (trazo isoeléctrico, «línea plana»).
tricos tienen menor necesidad de narcóticos(12,13). Los monitores de profundidad anestésica son aparatos que
La incidencia de lesión cerebral grave causada por la anes- recogen la actividad eléctrica cerebral espontánea o evocada
tesia es difícil de determinar, ya que se asocia generalmente por estímulos. Tras amplificar la señal, eliminar interferencias y
con hipoxemia o isquemia cerebral. Las cuales, pueden ocurrir convertir los datos analógicos en digitales, se aplican diferentes
como resultado de una ventilación inadecuada (desconexión del algoritmos matemáticos a los datos obtenidos para generar
sistema respiratorio, intubación esofágica, depresión respira- un índice simple. Este índice, representa la progresión de los
toria, obstrucción de la vía aérea o mal uso de la ventilación estados clínicos de conciencia (desde el estado de alerta que
mecánica), enfermedad pulmonar grave, fracción inspirada de generalmente se corresponde con un valor igual a 100), pasando
oxígeno baja, broncoespasmo no detectado (asma, anafilaxia por la sedación y grados crecientes de profundidad anestésica.
o broncoaspiración). La isquemia cerebral puede resultar de Este dispositivo convierte un canal único del EEG frontal en un
hipotensión profunda y prolongada (efectos adversos de los dígito (índice biespectral) con valores numéricos. Los valores
fármacos, anafilaxia, hipovolemia severa, o un gasto cardíaco del índice biespectral entre 40 y 60 se consideran como un ni-
reducido en gran medida), relacionadas con la insuficiencia vel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo.
cardíaca, paro cardíaco, bradicardia severa o una arritmia Las recomendaciones más recientes de la American Society of
(Cuadro III). Kawashima y cols., encontraron que la incidencia Anesthesiologists (ASA) aconsejan la utilización de monitores
de un estado vegetativo persistente atribuible a la anestesia en de profundidad anestésica en pacientes de riesgo(15,16).
pacientes quirúrgicos fue de aproximadamente 1:170,000(14). El monitor BIS permite valorar de forma objetiva los
El índice biespectral (BIS) sigue siendo la forma más efectos de los anestésicos sobre la actividad cerebral y dosi-
validada de monitorización de la consciencia durante la anes- ficarlos de forma apropiada según la estimulación quirúrgica
tesia o sedación. Los valores del índice BIS son el resultado y las condiciones del paciente. Hay que enfatizar que el BIS
de dos innovaciones concretas: el análisis biespectral y el refleja el estado de la actividad metabólica cerebral, no la
concentración de un fármaco sedante. El EEG (y por lo tanto
el BIS) puede ser afectado por el sueño natural, enfermedades
Cuadro III. Complicaciones secundarias al grado de profun-
neurológicas, encefalopatía, isquemia cerebral, hipotermia,
didad anestésica.
patrones de bajo voltaje genéticamente determinados (5-10%
Hipotensión Infarto de miocardio de la población general puede presentar valores bajos de BIS
e hipertensión arterial estando despiertos)(17) y algunos fármacos anestésicos (ej.:
Taquicardia,
arritmia ventricular
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Daño cerebral hipóxico
la ketamina puede activar el EEG y producir un incremento
paradójico del BIS)(18). Cabe mencionar que es bien sabido
que las variables hemodinámicas no son predictivos de la pro-
Bradicardia, Coma persistente fundidad hipnótica y pueden afectar la medición del BIS. Los
arritmia auricular pacientes ancianos y pacientes con comorbilidades requieren
Insuficiencia cardíaca Paro cardíaco mucho menos anestesia que los más jóvenes(18).
Isquemia miocárdica Muerte
Dentro de los factores predictivos de morbilidad y mortali-
dad perioperatoria, ocurren generalmente en tres grandes cate-

S110 Revista Mexicana de Anestesiología

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gorías: las relacionadas con la comorbilidad del paciente, los perioperatorios están fuertemente asociados con la morbimor-
atribuibles a la cirugía y los relacionados con la anestesia(19,20). talidad postoperatoria a mediano plazo(26).
En lo que respecta a la morbilidad y, sobre todo, mortalidad La monitorización del BIS permite titular algunos fárma-
(complicaciones), Monk et al.(21) en un estudio observacional cos hipnóticos. Descartar que un trastorno hemodinámico se
prospectivo han descrito que el tiempo en que los pacientes debe a una incorrecta dosificación de un hipnótico, permite
permanecían bajo anestesia profunda (tiempo acumulado con adecuar su tratamiento(14). Hay estudios donde se menciona
valor BIS < 45) era un predictor independiente de mortalidad que el valor de BIS al final de la intervención anestésica se
a un año (riesgo relativo = 1,244/hora) (nivel de evidencia correlaciona con el tiempo y estancia en recuperación(27).
II). El hallazgo es sorprendente, ya que la mayor parte de Sin embargo, sabemos que el BIS se ve afectado en su
los estudios sobre profundidad anestésica están enfocados a medición por factores independientes a la profundidad anes-
proporcionar un nivel de hipnosis suficiente (BIS < 60), sin tésica, pues influyen también la hemodinamia, la temperatura,
considerar los efectos deletéreos de la anestesia profunda. Sin la correcta colocación del dispositivo e incluso las enferme-
duda, son precisos más estudios para definir la influencia de la dades crónicas del paciente. Aunque la mortalidad ha sido
profundidad anestésica sobre la mortalidad, pero de confirmar- la complicación más estudiada, la morbilidad afecta de una
se este descubrimiento, podría ampliar la indicación del BIS manera preponderante la calidad de vida de los pacientes a
a nuevos grupos de pacientes(22). Weldon et al. evaluaron las corto y mediano plazo. Si bien, es cierto que el seguimiento
interrelaciones entre profundidad anestésica en cirugía mayor en las primeras horas del postoperatorio es importante para
electiva y mortalidad durante el primer año postoperatorio. que se otorgue una adecuada atención postanestésica, como
Los datos del BIS se registraron en 907 pacientes adultos control del dolor, náusea, vómito, etcétera, también es cierto
programados para cirugía mayor de al menos dos horas de que se desconocen complicaciones que pueden manifestarse
duración. Se registró el porcentaje del tiempo donde el BIS Este
pasadodocumento es elaborado
mayor tiempo por Medigraphic
del procedimiento y que pueden estar
fue menor de 40, entre 40 a 60 y mayor de 60. Un modelo relacionados con ciertos niveles de profundidad anestésica.
de regresión logística reveló que el incremento en la edad y Así pues, hay pacientes que ameritan mayor profundidad,
los valores más bajos de BIS se asociaron de manera inde- como también existen casos específicos en los que es indis-
pendiente con altas tasas de mortalidad(23). Existen estudios pensable reducir la dosis de ciertos fármacos de acuerdo con
que determinaron que la historia natural de la enfermedad las características clínicas del paciente. Otro estudio publicado
preexistente, el tiempo hipnótico acumulativo y la hipotensión en 2010 en la Revista Anestesia y Analgesia demostró que
intraoperatoria son factores de riesgo independientes que el riesgo de muerte, infarto agudo al miocardio y accidente
aumentan significativamente la morbimortalidad(24). cerebrovascular es menor en pacientes que permanecieron
Para la mayoría de los pacientes, la principal preocupación durante un menor tiempo con valores de BIS por debajo de
relacionada con la anestesia es el experimentar una anestesia 40 por más de cinco minutos, que en aquéllos donde no se
inadecuada y el riesgo de despertar durante la cirugía. Los supo cuánto tiempo permanecieron los pacientes con valores
anestesiólogos tienen las mismas preocupaciones y quiere de BIS similares o menores a esa cifra(28).
asegurarse de una adecuada profundidad de la anestesia por El aumento de la esperanza de vida permite la plena expre-
razones de responsabilidad profesional. Se ha sugerido el uso sión de las diferencias genéticas más sutiles entre los individuos,
de monitores cerebrales, sobre todo en la población geriátrica las cuales pueden no ser evidentes a lo largo de intervalos de
para disminuir la administración de fármacos anestésicos que vida más corta. Así, el riesgo de complicaciones durante la
pueden aumentar la respuesta autonómicas al estrés y propiciar anestesia general profunda puede ser mayor cuando el paciente
resultados clínicos adversos, como isquemia miocárdica o geriátrico ya está médicamente comprometido con múltiples
despertar intraoperatorio(25). enfermedades asociadas y controladas con polifarmacia. Sin
En el 2011 Miklos D. et al. realizaron un estudio donde embargo, los eventos adversos significativos generalmente se
se demuestra que el BIS con valores inferiores a 45, la dosis pueden prevenir mediante la evaluación preoperatoria cuida-
acumulativa de anestesia, las comorbilidades o acontecimien- dosa, monitorización intraoperatoria y una estrecha vigilancia
tos intraoperatorios se asociaron de manera independiente minuto a minuto por el anestesiólogo encargado del paciente.
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con la mortalidad postoperatoria. En este estudio no hubo
evidencia de que los valores acumulativos de BIS por debajo
Y si se llegan a presentar los eventos adversos, debemos estar
preparados para identificarlos y corregirlos a tiempo.
de un umbral de 40 o 45 o la dosis de los anestésicos inha-
lados incluyera en la mortalidad. Sin embargo, más de 60% CONCLUSIONES
de los pacientes de este estudio padecían cáncer, motivo por
el cual se puede atribuir la morbimortalidad a su patología El procedimiento anestésico no es inocuo y es obligación
oncológica. En contraste, estos resultados sugieren que las del médico anestesiólogo tener conocimiento del estado que
características específicas de pacientes y los factores de riesgo guarda el paciente anciano, quien en su mayoría ingresa al

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quirófano con un padecimiento cuya resolución es necesa- para no profundizar más allá de lo necesario al paciente. Ya
riamente quirúrgica, pudiendo ser programado de manera que a mayor tiempo de profundidad anestésica el riesgo de
electiva o de urgencia, pero no puede manejarse como cual- complicaciones se incrementa.
quier paciente, ya que, por la patología asociada controlada El índice biespectral debe implementarse como moni-
o, más aún, descontrolada, recibe diversos fármacos que toreo de rutina en pacientes que tengan factores de riesgo
deben ser identificados previamente por el anestesiólogo para presentar complicaciones, como por ejemplo: pacientes
quien además debe dominar el conocimiento farmacológico geriátricos, sujetos con patología neurológica o alteraciones
para proporcionar la anestesia general en el punto exacto hemodinámicas, etcétera.

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