ECTROPIÓN

El ectropión está presente cuando el margen del párpado se desplaza hacia afuera del margen del
párpado de la superficie ocular. Esta malposición del párpado se encuentra comúnmente en
nuestra práctica clínica y generalmente afecta al párpado inferior. Las etiologías de esta entidad
incluyen: trastornos involutivos, cicatriciales, paralíticos, mecánicos y congénitos; sin embargo, las
causas multifactoriales están presentes con frecuencia.

La retracción del párpado describe el desplazamiento inferior del margen del párpado con el
desarrollo de la exposición de la esclera inferior.

El ectropión y la retracción pueden estar presentes, la retracción difiere del entropión en que el
margen del párpado permanece aproximado al globo.

Etiología:

Normalmente, la superficie posterior del párpado inferior está muy cerca y adyacente al globo,
con el borde del margen del párpado situado ligeramente por encima del limbo corneal inferior. El
margen del párpado tiene forma cuadrada con el mucocutáneo que se produce justo después de
los orificios de las glándulas de meibomio. El músculo orbicularis marginal (músculo de Riolan) es
responsable de la aposición apretada del margen del párpado a la superficie ocular. Una relativa
escasez de piel, laxitud horizontal de los párpados, debilidad del músculo orbicular,
adelgazamiento el margen del párpado de forma cuadrada normal, y la desinserción de los
retractores del párpado inferior pueden contribuir al desarrollo de ectropión.

Presentación clínica:

Los pacientes con ectropión del párpado inferior presentan síntomas relacionados con la
exposición ocular o conjuntiva, deformidad cosmética o disfunción lagrimal. La irritación de la
superficie ocular secundaria a la exposición por cierre palpebral incompleto y al parpadeo
deficiente. Cuando el párpado inferior es ectrópico, la conjuntiva palpebral se vuelve irritada,
eritematosa. El desgarro relacionado con el ectropión es frecuentemente multifactorial. El
lagrimeo reflejo puede estar presente de forma secundaria a queratitis superficial y exposición. La
mala posición punctal inhibe la salida lagrimal. La estenosis punctal coexistente a menudo se
desarrolla en pacientes con ectropión crónico. La bomba lagrimal puede ser inadecuada en
pacientes con una significativa laxitud horizontal. Aunque los síntomas son comúnmente los
mismos entre los diferentes tipos de ectropión, las pistas históricas pueden proporcionar una
causa predominante del ectropión. El ectropión involutivo es generalmente gradual pero
progresivo al comienzo. Comúnmente, los cambios involutivos siguen un patrón específico de
desarrollo, comenzando como eversión puntual y progresando hasta el ectropión medio y luego el
ectropión difuso. Es importante obtener historial del paciente de algún traumatismo, exposición
química, enfermedad cicatrizante sistémica, exposición excesiva al sol o historial de cáncer de piel.
El ectropión cicatricial puede ser de desarrollo gradual o a veces tiene un inicio repentino,
especialmente si está relacionado con un evento precipitante específico como un traumatismo,
una cirugía o blefaritis aguda. El ectropión involutivo de larga data puede causar cambio cicatricial
en la lámina anterior, secundarios a la contracción de la piel. El ectropión paralítico puede estar
presente en pacientes con antecedentes de parálisis facial.

Evaluación del paciente con ectropión

La causa definitiva del ectropión se puede determinar a través de pistas históricas, pero la
indicación más importante se encuentra con un cuidadoso examen físico. La atención específica se
centrará al margen del párpado, carácter de la lámina anterior y posterior, laxitud horizontal del
párpado inferior, extensión horizontal del ectropión a través del margen del párpado, y la posición
cantal.

Margen del párpado

La transición entre el epitelio conjuntival no queratinizado y el epitelio del margen del párpado
queratinizado es abrupta y debe ocurrir justo detrás de los orificios de las glándulas de meibomio.
La migración posterior de la unión mucocutánea se produce en el ectropión de larga duración, y el
nivel de queratinización puede evaluarse utilizando el rosa de bengala o el verde de lisamina si no
se visualiza fácilmente. El margen cuadrado normal del párpado toma una apariencia redondeada
en el ectropión crónico. Cuando es severa, esta cicatrización marginal puede causar una rotación
posterior de la línea de las pestañas, resultando en triquiasis después de que el ectropión sea
corregido quirúrgicamente.

Puncta del párpado:

La evaluación de la posición punctal y apertura es importante. Al observar el párpado en su

posición natural de reposo, el punctum no debe ser visible, si el punctum es perceptible, la
eversión puede estar presente. La mala posición crónica puede llevar a estenosis u obliteración del
punto inferior, la cirugía para repararlo puede ser necesaria.

Prueba de distracción del párpado:

La laxitud horizontal del párpado puede evaluarse con una prueba de distracción vertical del
párpado inferior. Los valores normales son 6mm o menos. Mientras que la laxitud tiende a
aumentar con la edad, la laxitud excesiva puede necesitar ser abordada con técnicas de
estiramiento horizontal de los párpados.

Prueba de retroceso:

Otro método para evaluar la laxitud horizontal de los párpados y el tono de los párpados es
realizando una prueba de retroceso. Cuando el párpado inferior normal es retraído hacia abajo y
liberado, este retorna a su posición contigua al globo sin necesidad de parpadear. El tono del
párpado puede ser calificado de 1-4 + basado en la cantidad de tiempo o número de parpadeos
necesario para que el párpado vuelva a su posición normal, siendo normal, inmediatamente sin
parpadear. Esta prueba es la más útil en casos leves de ectropión y no descarta ectropión
paralizante o cicatricial.
Carácter de la lámina anterior:

El acortamiento laminar anterior es el sello distintivo del ectropión cicatricial. Los casos leves de
cicatrización pueden pasarse por alto fácilmente; las *rhytids* verticales en el párpado medio son
un signo temprano de escasez de piel. Limitation of superior migration of the lid margin in upgaze
and eversion of the margin when al abrir la boca ampliamente también indica la insuficiencia de la
lámina anterior. En los casos graves de ectropión cicatricial puede ser imposible reposicionar
manualmente abriendo la tapa *(lid)* debido a piel apretada.

Tono del músculo Orbicular Oculi

En reposo, el músculo orbicular oculi en el párpado inferior funciona para mantener el margen del
párpado en posición normal, y bien el tono muscular es necesario para mantener la placa tarsiana
apegada a la superficie ocular. Además, se requiere un tono muscular normal para que la bomba
lagrimal funcione correctamente. La contracción muscular pasiva y activa del orbicular puede ser
evaluada pidiéndole al paciente que apriete sus ojos y libere.

Evaluación del canto lateral:

El alargamiento y la mala fijación del tendón del canto lateral es uno de los mecanismos más
comunes para la laxitud horizontal del párpado y se puede observar en muchos casos de
ectropión. Reparar la laxitud horizontal o la inestabilidad cantal es obligatoria a largo plazo para el
éxito de la cirugía de ectropión.

Evaluación del canto medial:

La mala fijación del canto medio puede ser evaluada por pruebas de distracción horizontal. Se
evalúa el grado de desplazamiento puntual mientras se tira del párpado temporalmente. Una
distracción excesiva puede significar laxitud del tendón medio del canto. Cuando es leve, la laxitud
del tendón cantal medio, a menudo puede ser observado. En pacientes con deshiciencia marcada,
los cirujanos pueden intentar reparar el tendón, un procedimiento que es difícil debido a la
proximidad del tendón al sistema de drenaje lagrimal.

Inspección posterior de los párpados:

La inspección de la superficie conjuntival de los párpados inferiores permite visualizar la relación

entre el tarso y los retractores del párpado inferior. Ocasionalmente, el ectropión puede ser
causado por una excesiva laxitud del retractor del párpado o por la deshiciencia. Si los retractores
del párpado inferior son deshicentes, puede requerir intervención quirúrgica.

Ectropión Involutivo:

El ectropión involutivo típicamente progresa desde una eversión puntual leve secundaria a laxitud
del retractor medio, mientras el ectropión es más difuso, se asocia a una laxitud horizontal del
párpado. El grado de laxitud y la extensión horizontal del ectropión dictan los procedimientos
quirúgicos necesarios. Los casos leves pueden corregirse frecuentemente con alguna variación del
procedimiento del huso medial. Menos que exista una zona aislada de patología del margen del
párpado, la mejor manera de realizar el estiramiento horizontal del párpado suele ser en el canto
lateral. Una pequeña escisión en cuña es apropiada cuando hay un mínimo de laxitud. La laxitud
significativa o la inestabilidad del canto se corrigieron mejor con el procedimiento de una tira
tarsal. La laxitud del canto medio solo se corrige cuando es severo. El acortamiento de la
extremidad anterior del tendón cantal a menudo desplaza el punto del globo y de la película
lagrimal.

Ectropión Cicatricial:

La cicatrización de la lámina anterior del párpado inferior puede ocurrir después de un

traumatismo, tras una blefaroplastia del párpado inferior, debido a cambios actínicos faciales y
con otras condiciones dermatológicas. Es necesario evaluar y determinar detalladamente la causa,
ya que ocasionalmente las causas agudas, como la blefaritis alérgica, pueden revertirse con la
suspensión del agente o con un ensayo de esteroides tópicos. La fibrosis cutánea y la infiltración
pueden verse con ciertas malignidades y procesos de infiltración. La contracción epidérmica
también puede verse después de un ectropión involutivo o paralítico de larga duración. Los
trastornos cicatriciales pueden ser segmentarios o afectar a todo el párpado inferior, y el
tratamiento depende de la causa, el alcance y la ubicación de los cambios.

Ectropión paralítico:

Se requiere un tono de orbicular oculi fuerte para la función y posición correctas del párpado
inferior; sin embargo, sin laxitud horizontal del párpado, la parálisis del nervio facial conduce al
ectropión. El tratamiento quirúgico del ectropión paralítico suele requerir las técnicas descritas
anteriormente para el acortamiento horizontal de los párpados, además de otras técnicas, como la
cantoplastia medial y la tarsorrafia.

Ectropión mecánico:

Clásicamente, las neoplasias del margen del párpado pueden desplazar físicamente el margen del
párpado inferior, o a través de las fuerzas gravitacionales, hacer que el margen del párpado baje y
se aleje del globo. Comúnmente los pacientes con tumores en los párpados marginales tienen
otros mecanismos que conducen al ectropión, incluyendo cambios cicatriciales e involutivos.
Además de la extirpación de la neoplasia infractora y el tratamiento quirúgico de cualquier
propagación carcinomatosa, los demás factores que causan el ectropión deben abordarse con las
técnicas quirúrgicas mencionadas.

Ectropión congénito:

Rara vez, los neonatos pueden presentar un ectropión congénito secundario a deficiencias de la
lámina anterior o una inserción inadecuada del retractor del párpado. El tratamiento de los
pacientes con ectropión congénito depende de la gravedad de las complicaciones oculares.

Mecanismo mixto de ectropión:

En muchos pacientes no se puede definir una causa definitiva para el ectropión del párpado
inferior. A veces un mecanismo induce el ectropión, con empeoramiento a través de otros
mecanismos. Por ejemplo, el ectropión involutivo crónico comúnmente lleva a la cicatrización
laminar anterior. Un examen físico cuidadoso permite aislar las causas y corregir quirúrgicamente
las causas predominantes del ectropión mediante la combinación de las técnicas descritas
anteriormente. Los casos de fracaso operativo o de ectropión recurrente deben ser reevaluados,
tratando de determinar los trastornos que contribuyen a la malposición actual. Se realiza una
cirugía adicional para corregir esos factores.

Ectropión del párpado superior:

Es considerablemente menos común que en el párpado inferior. Los mimos factores pueden jugar
un papel en el ectropión del párpado superior, pero los mecanismos cicatriciales predominan en la
causa de ectropión del párpado superior. Se aplicarían paradigmas de tratamiento mecanicista
similares en el párpado superior, como se describe en el párpado inferior. Hay que tener en cuenta
las diferencias de anatomía con el tarso más alto y la función con la importancia de la altura y el
movimiento de los párpados.

Tira tarsal lateral:

Las ventajas del procedimiento de la tira tarsal lateral sobre las técnicas de acortamiento
horizontal de párpados es que incluyen una mínima cicatriz visible, triquiasis menos sintomática,
preservación del tarso, creación o mantenimiento de un ángulo cantal lateral agudo y restablece la
fijación y posición del canto lateral.

Esta operación implica la recreación y el reposicionamiento de la parte inferior de la corteza del

tendón cantal hasta el periostio del borde orbital lateral. La franja del tarso está formada por el
borde orbital lateral, separando la lamela anterior y posterior, liberando el retractor del párpado
inferior y la eliminación de la unión mucocutánea. La tira tarsal se fija entonces al periostio del
borde orbital lateral. La anestesia local se infiltra en el párpado inferior y el canto lateral. Se debe
tener cuidado para lograr una anestesia adecuada del borde orbital lateral, ya que la exposición y
la sutura perióstica pueden ser una fuente de incomodidad para el paciente.

Se realiza una cantotomía horizontal y una cantólisis inferior. La corteza inferior del tendón del
canto se reconoce visualmente o se identifica realizando un movimiento de rasgueo para localizar
las fijaciones de la película en el borde orbital lateral. Después de que se logre la cantólisis, el
margen del párpado inferior debe estar completamente libre de cualquier atadura lateral. La parte
superior del brazo del tendón cantal se conserva al quedar expuestas las superficies internas y
externas del periostio. La cauterización será necesaria para la hemostasia a través de la disección.
La cantidad de acortamiento horizontal se determina dibujando la tapa lateralmente hasta lograr
la tensión deseada. El punto en el que el ángulo de canto interno intersecta el margen inferior del
párpado está marcado. Se tiene cuidado de no acortar excesivamente el párpado inferior para
evitar la disparidad entre la longitud de los párpados superiores e inferiores. La tira de tarso se
forma a partir de la tapa redundante separando la lamela anterior y posterior, liberando el
retractor del párpado inferior y la eliminación de los mucocutáneos. Una incisión horizontal aguda
en la base de las pestañas está preformada, y una pequeña capa de piel y músculo ***. La línea
gris se divide y se quitan los folículos de las pestañas. Los retractores del párpado inferior y la
conjuntiva se dividen en la base del tarso y se elimina la mucosa del margen restante del párpado.
Mientras que la conjuntiva en la lámina posterior puede ser raspada con un bisturí, es más fácil
ablacionar* el epitelio con un cauterizador bipolar. Una tira de tarso excesivamente larga puede
necesitar ser ligeramente acortada mediante la transección de su extremo distal. Un bolsillo para
recibir la tira tarsiana se forma detrás del borde orbital, medial al miembro superior del tendón
cantal lateral. La tira se asegura al periostio a lo largo del interior del borde orbital lateral con
sutura de Prolene 5-0 (polipropileno) de doble brazo en forma de colchón. Se tiene cuidado de
dirigir las suturas debajo de la parte superior del tendón del canto para que la tira se dirija a la
bolsa previamente creada. Algunos cirujanos usan Vicryl (poligalctina 910), Mersilene (poliéster
trenzado), o suturas PDS (polidioxanona) para el anclaje de la tira del tarso. La tira se sujeta con
una tensión moderada y en un lugar ligeramente superior, evaluando cuidadosamente tanto el
contorno del párpado como la posición del canto. Un párpado excesivamente apretado puede ser
dibujado debajo del globo en pacientes con ojos prominentes. La sutura del tarso debe ser
ajustada o reemplazada si la ubicación de la tapa o del canto no es apropiada. Las suturas de
poliglactina (6-0 Vicryl) se utilizan para reformar el ángulo lateral del canto y cerrar el músculo
orbicular. La piel superpuesta se reacomoda y se sutura con una sutura plana 6-0.

Huso medial con sutura rotativa:

Muchas veces la reparación completa de un ectropión no puede ser lograda con un procedimiento
de banda tarsiana únicamente. La operación del huso medial puede utilizarse como técnica
complementaria a la de la tira tarsiana. En los casos en que el acortamiento horizontal del párpado
no es necesario, el proceso del huso puede realizarse solo. Este procedimiento implica hacer un
defecto en la lamela posterior del párpado medio, el avance de los retractores del párpado inferior
en el área pequeña, y la eversión mecánica del párpado con suturas de colchón de grosor
completo. La anestesia local se infiltra en la lamela anterior y posterior del párpado inferior medio.
Si es necesario, se puede colocar una sonda Bowman en el canalículo inferior para proteger tanto
al canalículo como al párpado inferior, ya que se realiza una resección elíptica de tejido conjuntivo
y subconjuntival redundante justo debajo del borde del tarso inferior. Se utiliza una sutura de
crómico 5-0 de doble brazo y colchón para el avance segmentario de los retractores hasta el borde
del tarso. Cada brazo de la sutura de crómico 5-0 se coloca secuencialmente a través del interior
del borde inferior del tarso y el borde superior del retractor del párpado inferior, saliendo de la
piel. El punto de salida de las suturas rotacionales debe ser inferior al punto de entrada para
proporcionar un efecto rotacional aditivo. Luego se atan las suturas externalizadas. En los casos
más graves se puede realizar suturas múltiples o una resección conjuntival más larga. Es
importante evitar una resección conjuntival excesiva para evitar desarrollo de entropión cicatricial.
Si el párpado no gira adecuadamente hacia adentro, entonces se debe considerar la posibilidad de
reemplazar las suturas u otros factores, especialmente los cambios de la lamela anterior cicatricial.

Procedimiento Lazy- T:

Algunas técnicas de reparación de ectropión, como el procedimiento de KuhntSymanowski, han

caído en desuso a medida que las técnicas quirúrgicas han mejorado. La técnica de Lazy-T de la
reparación del ectropión medial, originalmente favorecida por Byron Smith, combina una
resección de la cuña medial con una resección conjuntival tipo huso medial. A veces resulta útil en
el tratamiento del ectropión medial, asociado a cierta laxitud de los párpados. A menudo el
ectropión medial con un componente cicatricial es tratado con éxito con esta técnica.
Avance del retractor:

Un ectropión severo que involucra toda la longitud de la parte inferior del párpado puede ser
causado por la deshicencia de los retractores del párpado inferior. El ectropión total del tarso es
un punto final obvio común. La resección de la lamela posterior redundante con reimplantación
del retractor se realiza a lo largo de toda la longitud del párpado. Esto se incluye comúnmente con
el procedimiento de la tira tarsal. La anestesia se infiltra en la lamela anterior y posterior del
párpado inferior. Se hace una incisión transconjuntival en el borde inferior del tarso a lo largo de
párpado. La disección se realiza en el plano retractor del párpado inferior y se extirpa la conjuntiva
redundante. La disección se realiza en el plano retractor del párpado inferior y se extirpa la
conjuntiva redundante.

Colgajos de piel:

Los cambios cicatriciales localizados se tratan ocasionalmente redirigiendo las líneas de tensión de
la piel en reposo y alargando la lamela anterior mediante una plastia Z u otros tipos de colgajos de
piel. Un ectropión cicatricial leve y difuso en pacientes con algunos grados de ptosis de la mejilla
pueden responder a la elevación de la mejilla con la movilización vertical de l piel del párpado a
través de procedimientos de levantamiento. SOOF lifting. Es común una cierta regresión del efecto
quirúrgico con estos procedimientos, y los resultados a largo plazo pueden ser decepcionantes.

Injerto de piel laminar anterior:

Los injertos de piel de grosor completo alargan la lamela anterior y comúnmente regresan el
párpado a una posición normal. El color y el grosor de la piel circundante se tienen en cuenta a la
hora de elegir un donante de injerto de piel apropiado. Las opciones incluyen las áreas del
párpado superior, retroauricular, preauricular, supraclavicular y las áreas superiores del brazo. Se
intenta encontrar el tejido más fino y compatible con el color. Comúnmente, el injerto de piel se
combina con una operación de banda tarsiana lateral. La anestesia local se infiltra en la lámina
anterior de el párpado inferior y en el sitio del donante. En pacientes con cicatrices aisladas, se
suele hacer una incisión horizontal en el borde superior del tejido fijo. En los pacientes con escasez
de piel difusa, se suele utilizar una incisión cutánea subciliar. Se lleva a cabo una disección aguda
en el párpado inferior para liberar cualquier banda cicatricial profunda, mientras se intenta
mantener una cama receptora viable. Una vez se liberan todas las áreas cicatrizadas, el margen del
párpado debe elevarse fácilmente a la posición normal. Con el margen del párpado elevado a su
posición normal, se mide el defecto lamelar anterior restante. Se marca y se cosecha un injerto
apropiado en el sitio del donante. Por lo general, es útil obtener un injerto 1-2mm más grande en
cada dimensión que el defecto. Se tiene cuidado de asegurar que se obtenga un injerto de grosor
completo, separando la dermis de la grasa subcutánea subyacente. El sitio donante se cierra
apropiadamente, dependiendo de la ubicación. El injerto se adelgaza y se elimina el tejido
subcutáneo restante. El injerto se adelgaza y se elimina el tejido subcutáneo restante. El injerto de
piel se coloca en su posición, se recorta apropiadamente y se asegura en los bordes con sutura
absorbible como 6-0 de tripa plana. Cuando es posible, un refuerzo de gasa se asegura sobre el
injerto con suturas de colchón para prevenir la dislocación o la acumulación de líquido bajo el
injerto, ayudando a la curación exitosa del injerto.

Conclusión:
El ectropión es una malposición común del párpado, generalmente en el párpado inferior. Una
variedad de enfoques de tratamiento tiene en cuenta el mecanismo del ectropión y las
necesidades funcionales del paciente. La aplicación cuidadosa de estos principios de diagnóstico y
tratamiento suele dar un resultado satisfactorio.