Exploración Ocular en Atención Primaria
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Exploración Ocular en Atención Primaria
PRESENTACIN
Existe la impresin, ms o menos generalizada, de que la
exploracin fsica ha perdido valor o importancia en la
prctica mdica.
Actualmente, para el ejercicio de la medicina nos apoyamos cada vez ms en pruebas y tcnicas con alto poder
resolutivo. As mismo, carecemos cada da ms de la dedicacin y tiempo necesario para adquirir las habilidades
que en el pasado eran obligatorias en todo clnico.
Sin embargo, un buen hbito sistemtico en la exploracin de un aparato (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin) puede proporcionarnos abundante informacin para la orientacin diagnstica, sin el uso de medios
sofisticados y que, a veces, es imposible de obtener por
otros procedimientos.
Este trabajo pretende hacer hincapi en los pasos necesarios que podemos realizar, desde la consulta de Atencin
Primaria, en el estudio y la exploracin sistemtica de los
diversos aparatos como eje fundamental para el correcto
diagnstico semiolgico.
INTRODUCCIN
En esta primera entrega, abordaremos la exploracin bsica que un mdico de familia puede y debe realizar desde
su mbito de trabajo.
La exploracin del ojo y tejidos circundantes puede
proporcionar una informacin valiosa para el diagnstico
y tratamiento de las enfermedades oculares primarias o secundarias a problemas sistmicos.
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TCNICA DE EXPLORACIN
Exploracin del segmento anterior
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Prpados
Eversin palpebral
Comenzamos por las cejas observando la presencia de inflamacin o caspa. Es tpica la desaparicin de la cola de
las cejas en el mixedema (signo de Hertoghe) por hipotiroidismo.
Debemos describir las pestaas en cuanto a su orientacin (si giran hacia dentro o hacia fuera) pigmentacin o
ausencia (alopecias universalis).
Se anotar el aspecto de los bordes palpebrales en cuanto a color, consistencia, posicin, amplitud de la hendidura palpebral y movilidad. En ellos pueden detectarse inflamaciones crnicas, descamacin eccematoide y depsitos
grasos (blefaritis), infecciones de las glndulas de Meibomio, de Moll o de Zeiss (orzuelo), o una inflamacin granulomatosa de las glndulas de Meibomio (chalazin).
Deben seguir al globo ocular sincrnicamente al mirar
arriba o abajo. Cuando son normales deben cubrir el limbo corneal 1 2 mm por arriba y por abajo ocultando la
esclertica.
El cierre palpebral voluntario debe ser completo. La amplitud de la hendidura palpebral oscila entre 7 y 11 mm.
El cierre palpebral incompleto es tpico de la paresia o parlisis del orbicular (paresia del VII par o facial).
La retraccin bilateral del prpado superior, descartado
el hipertiroidismo, orienta a lesiones que afectan la parte
posterior del III ventrculo, constituyendo el signo de Collier de la comisura posterior. Este dato es frecuente en los
tumores de la glndula pineal, tumores del III ventrculo e
infartos mesenceflicos.
La hendidura palpebral reducida (blefaroptosis) unilateral puede ser debida a una paresia del elevador (paresia del
motor ocular comn) o una parlisis del msculo tarsal de
Muller (paresia simptica). El estudio de la reactividad pupilar del lado afectado permite establecer si existe una
afectacin del motor ocular comn (midriasis) o del simptico (miosis).
La blefaroptosis bilateral es caracterstica de algunas
miopatas (miastenia, distrofia muscular).
Para inspeccionar la conjuntiva palpebral se evierte el prpado superior sujetando las pestaas con una mano y tirando hacia fuera y abajo, a la vez que presionamos el prpado con un hisopo invirtiendo aqul sobre el palillo. Esta operacin se facilita si el paciente mira hacia abajo.
Para volver a su sitio el prpado superior evertido se tira de las pestaas hacia abajo mientras el paciente mira hacia arriba.
La conjuntiva palpebral inferior se observa tirando hacia abajo el prpado y pidiendo al paciente que mire hacia
arriba.
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Conjuntiva
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Estn por debajo de la conjuntiva y van radialmente a partir de la crnea. Su inflamacin (escleritis y epiescleritis)
puede estar relacionada con la artritis reumatoidea, la tuberculosis, la gota y las metstasis spticas.
La asociacin de epiescleritis y uvetis anterior (iridociclitis), en forma de episodios de repeticin se presenta en
la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa crnica.
Pueden coexistir epiescleritis nodular y granulomas
conjuntivales en la sarcoidosis.
La inspeccin de la esclertica a traves de la conjuntiva
escleral nos permite identificar cambios en el color blanco
(ictericia-amarillo, osteognesis imperfecta-azul, hemorragias subconjuntivales-rojo, enfermedad de Addison-marrn o negra). En la ocronosis (alcaptonuria) se puede
apreciar una lnea marrn vertical en las inserciones de los
msculos rectos horizontales.
Crnea
Se registrarn las diferencias de color y forma. Con una lupa es posible detectar zonas anormales de pigmentacin o
desgarros quirrgicos. La presencia de ndulos en el estroma del iris (ndulos de Busacca), en el borde pupilar
(ndulos de Koeppe) y de masas nodulares en la porcin
inferior del ngulo de la cmara anterior (uvetis granulomatosa) sugiere la existencia de sarcoidosis o tuberculosis.
La diferencia de color entre el iris de ambos ojos (heterocroma) debe valorarse, ya que el ojo ms pobre en pigmento, puede hacer sospechar la heterocroma simptica.
Pupilas
Figura 1. Pupilmetro.
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Marcus Gunn (defecto pupilar aferente). Lesin parcial del nervio ptico (por ejemplo, neuritis retrobulbar).
Si estimulamos con una luz el ojo daado, la reaccin
en ambos ojos ser algo peor que si fuese un ojo normal.
La diferencia se nota cuando oscilamos la luz desde el
ojo sano al enfermo; esta ltima pupila en vez de contraerse se dilatar.
Argyll Robertson (pupila del acomodador). Tpico de
la sfilis nerviosa tarda (tabes, parlisis general progresiva).
Falta el reflejo fotomotor de la pupila pero conserva la
respuesta a la acomodacin.
Adie (tnica). Reaccin muy lenta a la luz y a la acomodacin.
Causa frecuente de anisocoria en mujeres en la tercera y
cuarta dcada de la vida. Unilateral en el 80% de los casos.
Al aplicar pilocarpina al 0,125% en ambos ojos se producir una miosis de la pupila afectada debido a la hipersensibilidad de denervacin; una pupila normal no estar
afectada.
Horner (parlisis oculosimptica). El sndrome est
causado por la interrupcin de la cadena simptica en
cualquier punto de su trayecto desde el hipotlamo hasta
el ojo.
Cursa con ptosis, enoftalmo aparente por elevacin del
prpado inferior, miosis y disminucin de la sudacin en
la parte ipsilateral de la cara.
Pupila de Hutchinson. Se caracteriza por una dilatacin y fijeza pupilar unilateral (midriasis arreflxica), con
conservacin de la visin. Es tpico de los hematomas epidurales o subdurales y de los tumores con herniacin del
lbulo temporal. La aparicin tras un traumatismo craneal
debe considerarse una urgencia vital quirrgica.
Se suele explorar en un ojo mientras se ocluye el otro, evitando presionar ste para que luego no haya distorsin de
la imagen.
Si habitualmente utiliza gafas, la prueba debera hacerse con y sin las lentes corregidas, registrndose como corregida (cc) y como no corregida (sc).
Escala de optotipos de Snellen. Es la tabla utilizada
ms frecuentemente para visin lejana. Est situada a unos
6 metros del paciente, iluminada difusamente y sin destellos.
Si el paciente usa gafas debe permanecer con ellas puestas. A la distancia de 6 metros los rayos de luz que parten
del objeto son casi paralelos, es decir, el ojo normal no ne-
Cristalino
AGUDEZA VISUAL
Es una prueba de funcin macular y debera realizarse en
cualquier exploracin del ojo (independientemente de la
sintomatologa).
Agudeza visual cercana
Se mide utilizando una tarjeta de lectura verstil tipo Pocket Vision Screener de Rosenbaun o la tabla de Lebensohn.
El paciente mantiene la tarjeta a unos 36 cm del ojo, leyendo el tipo de letra ms pequeo que es capaz de iden268
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cesita ningn esfuerzo de acomodacin (enfoque). Se determina la agudeza de cada ojo tapndolos alternativamente.
La tabla de Snellen est formada por letras de tamaos
graduados. Al lado se seala la distancia a la que cada tamao subtiende un ngulo de 5 minutos. Cuanto ms lejos se est del objeto, ms pequea es la imagen retiniana.
Al combinar distancia y tamao se puede determinar la
imagen retiniana ms pequea que puede ver el ojo explorado.
Un ojo normal ve 20/20 6/6 en el sistema mtrico.
Una notacin de Snellen de 6/12 indica que el paciente
slo reconoce a 6 m la letra que una persona con visin
normal identificara a 12 m.
Si el paciente slo es capaz de leer hasta la lnea 20/30,
la visin se registra como 20/30.
Agujero estenopeico. Si el paciente no puede leer la
lnea 20/30 se coloca ante el ojo un agujero estenopeico
para comprobar cualquier mejora de la agudeza. Es decir,
corregir cualquier error de refraccin como prdidas de
visin remota o prxima y el astigmatismo, sin necesidad
de lentes.
Un paciente con error de refraccin debera leer alrededor del 20/20 a travs del agujero estenopeico. Si no es as,
sospecharemos opacidades en los medios oculares o una
alteracin en el nervio ptico.
Tabla E y Tarjetas de Allen. Se usa en analfabetos y
nios en edad preescolar. Est constituida totalmente por
letras E colocadas en direcciones distintas. El paciente debe sealar la direccin de las barras de la E.
Las tarjetas de Allen son tarjetitas con dibujos de prueba pintados de forma que a una distancia de 6,80 m pueda probarse una agudeza visual de 20/30.
La prueba optomtrica de Rossano y Weiss es una adaptacin de los dos anteriores (fig. 3).
Pruebas cuando no se identifican letras: cuenta de
dedos( DC) (agudeza inferior a 6/240). Se registra la distancia a la que el paciente puede realizar esta funcin.
Ejemplo: DC 2; movimiento de la mano (MM): cuando la
visin es menor que DC; percepcin de la luz (PL); no percepcin de luz (NPL): si el ojo es incapaz de percibir la luz;
ceguera legal: cuando la agudeza visual corregible mediante gafas es menor de 20/200 6/60. Para conducir vehculos la agudeza visual corregida debe ser al menos 6/12
en un ojo.
Pruebas de proyeccin de luz. Nos ayudan a explorar
la funcin retiniana. En los casos donde el mdico no puede ver la retina (cicatriz corneal grave, catarata muy madura).
Se enfoca con una luz el ojo en 4 cuadrantes distintos,
mientras se ocluye el otro. Se le pide al paciente que identifique en qu direccin se le aplica la luz.
Posteriormente, se coloca una lente roja ante la luz y se
le pide que diferencie la luz blanca de la roja.
Si todas las respuestas son acertadas podemos decir que
la funcin retiniana es normal.
Cualquier proceso que idendifique anormalmente el
segmento anterior del ojo impide que la luz estimule ade77
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Mirada vertical
Las lesiones de esta va dan lugar a una oftalmopleja internuclear (aduccin defectuosa de un ojo y nistagmus
atxico en la abduccin del ojo contralateral).
Se comprobar la rectitud u ortoforia observando la reflexin de la luz en las zonas centrales de ambas crneas. La
reflexin normal de la luz (a 30 cm del ojo) es simtrica y
central en ambas crneas.
Si hay asimetra en un ojo indicar desviacin del mismo. La localizacin del reflejo del lado temporal en la crnea central expresa que el ojo se desva hacia dentro, es
esotrpico. Si es sobre el lado nasal, significa que el ojo se
dirige hacia fuera, es exotrpico.
La causa de esta desviacin ocular sera una musculatura extraocular partica.
La retina contiene tres tipos de conos cuyos pigmentos visuales poseen diferentes sensibilidades espectrales: rojos
(560 nm), verdes (530 nm), azules (430 nm).
La percepcin del color puede afectarse en:
Procesos incipientes de la mcula.
Enfermedades del nervio ptico (avitaminosis A).
Frmacos (cloroquina).
Se debe explorar selectivamente el dficit de visin de
color:
Cuantitativamente: grado ligero, mediano, grave.
Cualitativamente: dficit de rojo (protanopia); dficit
de verde (deuteranopia); dficit de azul (tritnopes); dficit de amarillo (tetrnopes)
Prueba de la oclusin
Recuerdo anatmico
III par (motor ocular comn): rectos superior, medio
e inferior. Oblicuo inferior y elevador del prpado superior.
IV par (pattico): oblicuo superior.
VI par (motor ocular externo): recto lateral.
VII par (facial): orbicular (cierre palpebral).
Simptico: msculo de Mller (ayuda al elevador).
Se solicita al paciente que mire en las 6 posiciones cardinales (izquierda, derecha, arriba y a la derecha, arriba
y a la izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda).
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Tcnica
Mediante las lminas en color de Ishihara (para rojo y verde) que contiene un nmero oculto que slo resulta visible para las personas que confunden los colores a causa de
su ceguera para esos dos colores.
Consta de 6 lminas que deben leerse a una distancia de
75 cm. El tiempo invertido en dar las respuestas no debe
ser superior a tres segundos por lmina.
Por ejemplo, en la lmina 2 los pacientes normales leen
el nmero 15 y 17 los daltnicos, con ceguera cromtica
total no leen ningn nmero (fig. 4).
PRESIN INTRAOCULAR
Tensin digital
Cerrando los prpados se puede palpar de una forma grosera, pero razonablemente exacta, los globos oculares.
Sin cerrar los ojos y mirando hacia abajo el explorador
coloca sus dedos ndices en los prpados superiores sobre
el globo, ejerciendo alternativamente una presin con uno
de ellos mientras el otro reposa sobre el globo ocular. Se
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OFTALMOSCOPIA DIRECTA
aplicar slo la presin necesaria para empujar el ojo discretamente hacia dentro (no hacerla en ojos recientemente
operados o en perforados). Con experiencia puede valorar
la presin intraocular (PIO) con errores de 3 a 5 mmHg.
Tonometra
Explora el polo posterior del ojo (papila ptica, vasos, retina, vtreo, etc.). Se facilita dilatando la pupila con tropicamida al 1% y/o fenilefrina al 2,5%. Si se desea una accin ms prolongada o mayor dilatacin se emplea el ciclopentolato al 1%. No se aconseja usar atropina o
escopolamina porque su efecto es muy persistente.
Contraindicaciones de la dilatacin:
Tras traumatismos craneales o enfermedad aguda del
sistema nervioso central.
No usar fenilefrina en pacientes hipertensos en tratamientos con betabloqueantes orales.
No dilatar en ojos con sospecha de cmara anterior
poco profunda (iluminar con una luz lateral, si el iris parece anormalmente cercano a la crnea debe evitarse cualquier dilatacin por riesgo de producir un glaucoma de
ngulo cerrado).
El ms corriente de las oftalmoscopios es el manual con
visin amplificada (14 x) directa, con una fuente de luz
proyectada por medio de un espejo que coincide con la lnea de visin del explorador a travs de una abertura.
Su tcnica de utilizacin consiste en mantenerlo a unos
15 cm del ojo del paciente en la mano derecha del explorador, mirando por el ojo derecho si se quiere visualizar el
ojo derecho del enfermo y viceversa. Se debe poner el dedo ndice en la ruedecilla con lentes para permitir el enfoque durante la observacin.
El paciente debe mirar un punto lejano fijo. No puede
usar gafas. La potencia del oftalmoscopio se ajusta segn
el error de refraccin del paciente o del mdico.
Si tanto el paciente como el tcnico tienen ojos normales y la lente se coloca a cero, se ver un reflejo rojo normal.
Luego, sin perder de vista el reflejo rojo, nos acercaremos lentamente hasta que nuestra frente toque con la del
paciente (a unos 3-5 cm del ojo del examinador) momento en que veremos el disco ptico.
Disminuyendo la potencia de la lente de ms hacia menos, la profundidad del foco se har mayor y as exploraremos progresivamente el ojo desde el segmento anterior
hasta el vtreo y retina. Si el examinador es hipermtrope
requerir los nmeros negros (signos de ms) para enfocar
ms cerca y si es miope necesitar los nmeros rojos (signos de menos) para enfocar ms lejos.
Los ojos que han sufrido extirpacin de cataratas (afaquia) deben explorarse con una lente de +8 a +12 para visualizar el fondo con el oftalmoscopio mantenido junto al
ojo del paciente.
Las numeraciones de lentes de +8 a +10 enfocarn al oftalmoscopio en el segmento anterior, revelando las opaci-
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CAMPO VISUAL
Las pruebas que estudian el campo visual tratan de determinar los lmites externos de percepcin visual por la retina perifrica y la calidad de la misma.
Son pruebas diagnsticas y de seguimiento teraputico.
La tcnica consiste en someter a prueba cada ojo por separado. Se fija el ojo a un objeto de prueba a una distancia dada. Se comprueba la sensibilidad de las distintas zonas del campo con objetos de tamao y color variables
movidos a travs de ese campo.
La sensibilidad mxima radica en la fvea (agudeza mxima central 10-15 de visin). El mayor estmulo retiniano se produce con los objetos blancos (los coloreados
ofrecen menos estmulo).
Los campos visuales se pueden explorar mediante cuatro mtodos: rejilla de Amsler, confrontacin, perimetra y
pantalla de tangentes. Slo los dos primeros se podran
usar en Atencin Primaria.
Rejillas de Amsler
Permiten evaluar las maculopatas ms precoces (metamorfopsia o distorsin de la visin) y su progresin. Detectan cualquier defecto tipo escotoma que afecte a los 10
centrales de visin (borde de un escotoma glaucomatoso
de Bjerrum).
El cuadernillo de seis tarjetas contiene rejillas cuadradas, punteadas o lineales, de 10 cm de lado, con cuadrcula de 5 mm. Se mantiene la tarjeta a 30 cm del ojo del
paciente, el cual mira fijamente al centro de los cuadrados
con un ojo cada vez. Las alteraciones de la percepcin de
los modelos regulares sealan los distintos defectos del
campo visual (fig. 6).
Confrontacin
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Se compara el campo visual del examinador con el del paciente. Capta alteraciones groseras debido a una enfermedad intracraneal, tumoral, hemorrgica, glaucomas avanzados, coriorretinitis, etc.
El paciente y el explorador se ponen enfrente a unos 90
cm. Con el ojo izquierdo ocluido se pide al paciente que
mire con su ojo derecho al izquierdo del examinador, cuyo propio ojo derecho est ocluido. Se suele usar como objetivo un dedo del explorador que se mueve rpidamente.
Se coloca a una distancia media entre el paciente y l,
ms all de los lmites del campo de visin de uno y otro
(por ejemplo, en el temporal ms lejano de ambos). Se va
introduciendo el dedo lentamente hacia la lnea de visin
entre el explorador y el paciente, pidindole que indique
cundo empieza a ver el objeto.
Esto se repite desde distintos ngulos (se considera normal si el paciente ve el objeto a 90 del lado temporal, 50
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del nasal, 50 hacia arriba y 65 hacia abajo). Estas maniobras se repiten tambin con el otro ojo.
Estudia la permeabilidad excretora de los conductos canaliculares (van por dentro del saco lagrimal y por el borde
palpebral).
Si al comprimir la piel del borde interno (saco) se produce una regurgitacin de lquido mucoide a travs del
orificio, indica obstruccin por dentro del saco lagrimal, es
decir, en el conducto. Esta obstruccin suele ser completa
afectando al saco (dacriocistitis).
Prueba de tincin primaria
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Comprueban la permeabilidad excretora y de los conductillos que discurren por el borde palpebral. Se inyecta, en
los dos casos, una solucin salina, pero al necesitarse una
cnula lagrimal es de difcil acceso en Atencin Primaria.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Albert DM, Jakobiec FA,editores. Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia: Saunders; 1994.
Collins JF. Handbook of clinical ophthalmology. Nueva York: Masson;
1982.
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