DR Prieto 11va

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Prieto
ellos. De esta forma, la difusión gaseosa es favorecida por el escaso disociación de la hemoglobina relaciona el porcentaje de saturación
espesor (promedio de 6 micras) y extensa superficie (70 m?) de la de oxígeno en la hemoglobina y su poder de transportación,
membrana respiratoria, además del contacto entre las membranas
eritrocitaria y endotelial (minimizando la cantidad de plasma por la El desplazamiento de la curva en respuesta a las variaciones del
que deben difundir los gases). dióxido de carbono y de los hidrogeniones sanguíneos tiene el efecto
significativo de potenciar la oxigenación de la sangre en los pulmones
CORTOCIRCUITO FISIOLÓGICO y de facilitar la liberación del oxígeno en los tejidos. Esto se denomina
El cortocircuito fisiológico corresponde a cierta fracción de la sangre efecto Bohr y se explica porque cuando la sangre pasa a través de los
venosa que pasa a través de los capilares pulmonares sin oxigenarse; pulmones, el CO, difunde de la sangre a los alvéolos; esto reduce Ja
además, algo de la sangre fluye a través de los vasos bronquiales, en Pcoz sanguínea y la concentración de hidrogeniones por la
vez de los capilares alveolares (alrededor del 2% del gasto cardiaco). disminución del ácido carbónico de la sangre. Estos efectos desplazan
la curva hacia la izquierda y arriba, permitiendo un mayor transporte
Cuanto mayor es el cortocircuito fisiológico, mayor es la cantidad de
de O a los tejidos. Cuando la sangre alcanza los capilares tisulares, el
sangre que no se oxigena a su paso por tos pulmones,
CO» que difunde hacia la sangre desde los tejidos desplaza la curva
EL ESPACIO MUERTO hacia la derecha, con lo que se libera al oxígeno de la hemoglobina
hacia el espacio tisular.
El aire del espacio muerto corresponde al que no alcanza las zonas
de intercambio gaseoso; el espacio muerto anatómico no incluye a El 2, 3-difosfoglicerato (DPG) eleva su concentración sanguínea en
los alvéolos y bronquiolos donde se realiza el intercambio gaseoso, El condiciones de hipoxia, desplazando la curva de disociación hacia la
espacio muerto fisiológico se conforma al incluir una parte del derecha.
espacio alveolar en la medición total del espacio muerto; esta
situación se origina cuando algunos de los alvéolos dejan de ser A aa O
funcionales en forma parcial o total (a pesar de una buena perfusión, hemoglobina
su ventilación se “desperdicia”). En una persona normal (cuando

todos los alvéolos son funcionales) los espacios muertos anatómico
y fisiológico son prácticamente iguales. Cuando el espacio muerto
Aumento de la concentración Disminución de la
fisiológico es grande, una parte considerable del trabajo de
de: concentración de:
ventilación es un esfuerzo desperdiciado debido a que una parte del
e Hidrogeniones » — Hidrogeniones
oxígeno en el aire ventilado jamás llega a la sangre. e Dióxido de carbono e Dióxido de carbono
e 2,3-difosfoglicerato * 2, 3-difosfoglicerato
TRANSPORTE DE OXÍGENO DESDE LOS ALVÉOLOS HACIA LOS e Temperatura e Temperatura
TEJIDOS
En los capilares pulmonares, el oxígeno difunde desde la luz capilar TRANSPORTE DE DIÓXIDO DE CARBONO DESDE LOS TEJIDOS
hacia la sangre intracapilar debido a la diferencia entre la presión HACIA LOS ALVÉOLOS
parcial de oxígeno (Po2) atmosférica (106 mm Hg) y la de la sangre
venosa (40 mm Hg). Esta Poz se iguala a la del aire ambiental, pero en La producción continua de CO; por la célula provoca la elevación de
la sangre arterial se encuentra una Paz de 95 mm Hg debido a la la presión parcial de COx (Pcoz) hasta 46 mm Hg en el LIC, por lo que
mezcla con la sangre del cortocircuito. La sangre transporta el difunde hacia el líquido extracelular (LEC) y posteriormente a la
oxIgeno unido a las moléculas de hemoglobina (97%) y disuelto en el sangre para ser transportado a los pulmones con una Pco, de 45 mm
Hg. En la sangre, el CO2 puede ser transportado en forma molecular
agua del plasma y del líquido intracelular (3%) hasta llegar a los
capilares tisulares, donde el oxígeno difunde nuevamente a favor del (7%), asociado a la hemoglobina (23%) o como parte del sistema
gradiente de presión (Poz de 40 mm Hg en los líquidos tisulares), Una amortiguador del bicarbonato (70%) mediante las reacciones
catalizadas por la anhidrasa carbónica.
vez en el líquido tisular, el oxígeno debe llegar al liquido intracelular
(UIC) para su utilización en los procesos metabólicos: nuevamente lo
Al llegar a la vasculatura pulmonar, el CO, difunde hacia la luz
hace a favor del gradiente de presión debido a que la Poz promedio
alveolar, cuya Pcoz es de 40 mm Hg; de esta forma, la Peg; de la sangre
en el LIC es de 23 mm Hg (rango de 5-40 mm Hg).
arterial que regresa a la circulación sistémica es de 40 mm Hg. La
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA curva de disociación del CO, demuestra que la concentración se eleva
cuando la sangre pasa por los tejidos y desciende cuando pasa a
Cada gramo de hemoglobina puede liberar como máximo 1.34 ml de través de los pulmones,
oxígeno (1.39 cuando la hemoglobina es químicamente pura, pero se
encuentran impurezas como la metahemoglobina). ia curva de
119
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CONTROL NEUROLÓGICO DE LA RESPIRACIÓN FACTORES QUÍMICOS EN EL CONTROL RESPIRATORIO
El centro respiratorio está compuesto por grupos neuronales El exceso de dióxido de carbono o de hidrogeniones en la sangre
bilaterales en el bulbo raquídeo y la protuberancia: estimula fundamentalmente al centro respiratorio y aumenta mucho
la fuerza de las señales inspiratorias y espiratorias a los músculos
= Grupo respiratorio dorsal: Se localiza en la porción dorsal del
respiratorios. Los hidrogeniones representan el estímulo primario
bulbo y se despolariza rítmicamente para estimular los
para la zona quimiosensible inferior al bulbo, pero la barrera
músculos inspiratorios, adecuándose a los estímulos recibidos
hematoencefálica no es permeable a ellos; en cambio el dióxido de
desde los quimiorreceptores periféricos, los barorreceptores y
carbono difunde fácilmente a través de la barrera para llegar al líquido
varios tipos de receptores del pulmón. Este control se logra
intersticial del bulbo y al líquido cefalorraquídeo, donde reacciona
mediante dos tipos de modificaciones en el control de la rampa
con el agua para formar iones
de ácido carbónico, que a su vez se
inspiratoria:
disocia en ¡ones de bicarbonato e hidrógeno, con lo que este último
o. Control del ritmo de incremento de la señal de rampa; de
logra estimular el área quimiosensible. La variación de la
forma que, durante la inspiración activa, la rampa asciende
concentración sanguínea de CO, tiene un potente efecto agudo de
rápidamente y los pulmones se llenan con rapidez.
control de la respiración, pero sólo un débil efecto crónico al ocurrir
o Control del punto límite en el que la rampa cesa
la adaptación central después de unos días.
repentinamente. Esta es la forma en que habitualmente se
controla la frecuencia respiratoria, ya que cuanto antes cese El oxígeno no tiene un efecto directo significativo en el centro
la rampa, menos durará la inspiración (con lo que se acorta respiratorio del encéfalo, por lo que actúa casi exclusivamente sobre
también la espiración, aumentando ta frecuencia los quimiorreceptores periféricos situados en los cuerpos carotídeos
respiratoria). y aórticos, que transmiten señales a través de los nervios
= Grupo respiratorio ventral: Se encuentra en la parte glosofaríngeo y vago, respectivamente, al centro réspiratorio para el
ventrolateral del bulbo; dependiendo de las neuronas que se control de la respiración; las células - glómicas: de los
activen, estimulará los “músculos que intervienen en la quimiorreceptores detectan el descenso en la concentración de
Inspiración o espiración forzadas. o oxígeno y estimulan la zona respiratoria dorsal. La respuesta de
= Centro netimotáxico: Se encuentra dorsalmente en la parte aclimatación (al habitar ambientes con concentraciones menores de
superior de la protuberancia; contribuye
en el control de la oxígeno atmosférico) tiene la finalidad de aumentar la sensibilidad y
frecuencia y patrón respiratorios al modificar el punto de la respuesta a la disminución en la concentración de oxígeno. El efecto
inactivación de la rampa Inspiratoria y, por tanto, la duración de de las concentraciones de dióxido de carbono e hidrogeniones podría
la fase de llenado del ciclo respiratorio. Una señal neumotáxica tener alguna importancia en el aumento de la velocidad de la
fuerte disminuye la duración de la rampa, con lo que disminuyen respuesta inicial al ejercicio.
las duraciones de las fases inspiratoria y espiratoria y aumenta la
frecuencia respiratoria. REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN DURANTE EL EJERCICIO
= Centro apnéustico: se asocia con el centro neumotáxico para
controlar la profundidad de la inspiración al impediro retrasar la Dado que las concentraciones de COz e hidrogeniones no alcanzan (en:
inactivación de la señal de rampa inspiratoria. condiciones normales) concentraciones que expliquen el aumento en
la frecuencia respiratoria, se han identificado al menos dos factores
REFLEJO HERING-BEUER implicados en esta respuesta:
Los receptores de distensión localizados en las porciones musculares = Secree que el cerebro, al transmitir impulsos a los músculos que
de las paredes de bronquios y bronquiolos transmiten señales a través se contraen, envía señales colaterales al tronco encefálico para
de los nervios vagos al grupo dorsal respiratorio cuando los pulmones excitar el centro respiratorio, por un mecanismo análogo al
se distienden excesivamente (probablemente como un mecanismo efecto estimulante de los centros superiores del cerebro en el
de protección). centro vasomotor del tronco encefálico, que produce un
aumento simultáneo de la presión arterial y de la ventilación.
CONTROL VOLUNTARIO DE LA RESPIRACIÓN = Durante el ejercicio, parece que los movimientos del cuerpo,
sobre todo de los brazos y las piernas, aumentan la ventilación
La vía nerviosa del control voluntario de la respiración desciende
pulmonar excitando los propioceptores de las articulaciones y
directamente desde la corteza y otros centros superiores, a través del
músculos, que después transmiten los impulsos excitadores a los
haz corticoespinal, a las neuronas medulares que impulsan los
centros respiratorios.
músculos respiratorios.
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EVALUACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR caracterizar las enfermedades, evaluar la severidad y seguir la
respuesta al tratamiento.
OXIMETRÍA DE PULSO
Es una medida indirecta de la saturación arterial de O» (Sao) TASA MÁXIMA DE FLUJO ESPIRATORIO
estimada por las características de absorción de luz de la hemoglobina

Es el flujo máximo generado durante la maniobra de espiración
oxigenada y desoxigenada a través de la piel en la sangre periférica.
forzada. Frecuentemente se usa en el seguimiento de la evolución de!
Es un medio importante para la evaluación rápida y continua de la
asma y la respuesta al tratamiento al comparar la mejor medición
oxigenación de pacientes críticos o que requieren oxigenoterapia. En
personal anterior y el valor normal predicho. Los valores normales
cuanto a los pacientes pediátricos, es útil en ta evaluación de los
predichos varían entre grupos raciales y la medición es dependiente
requerimientos de oxígeno durante la alimentación, sueño, ejercicio
del esfuerzo (por lo que no puede realizarse confiablemente en
o sedación y en la monitorización de los efectos fisiológicos de la
muchos niños pequeños). La prueba no es sensible para la función de
apnea y la bradicardia,
las vías respiratorias pequeñas.
Entre sus limitaciones se encuentra que mide la saturación de

PRESIONES MÁXIMAS EN INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN
oxigeno, pero no la entrega de oxígeno a los tejidos; una saturación
marginalmente baja puede ser más significativa en un paciente Representan la presión máxima generada durante la inhalación y la
anémico debido a su disminución en la capacidad de transporte de exhalación contra una obstrucción fija. Se use como medida de la
oxígeno. No es sensible a la hiperoxia debido a la forma sigmoide de fuerza de los músculos respiratorios. La presión inspiratoria máxima
la curva -de oxihemoglobina. Puede encontrarse una saturación (PIM) se encuentra en el rango de 80-120 cm H20 a todas las edades.
falsamente elevada en presencia de niveles de carboxihemoglobina La presión espiratoria máxima (PEM) aumenta con la edad y es mayor
>1-2% (fumadores o inhaladores de humo crónicos), mientras que en los varones. Una PIM baja puede ser una indicación de soporte
puede ser falsamente baja debido al movimiento del paciente, ventilatorio y una PEM baja se correlaciona con la disminución de la
colorantes intravenosos (azul de metileno, verde de indocianina), efectividad de la tos.
opacidad de las uñas o niveles de metahemoglobina >1%. No es
confiable cuando la señal de pulso es precaria, como en condiciones ESPIROMETRÍA
de hipotermia, hipovolemia, choque, edema o artefactos por
movimiento. Define un área en la relación de flujo aéreo contra el tiempo durante
una espiración rápida, forzada y completa. Es útil en la
CAPNOGRAFÍA caracterización de diferentes patrones de obstrucción de la vía aérea;
frecuentemente se realiza antesy después de la administración de un
Mide la concentración de CO, del alre espirado por espectroscopia broncodilatador pará evaluar la respuesta terapéutica o después de
infrarroja o en masa. La concentración de CO, al final de la espiración un reto bronquial para evaluar la hiperreactividad.
se correlaciona con la Paco (usualmente en un rango de 5 mm Hg en
los sujetos sanos). Puede emplearse para demostrar la colocación Las siguientes definiciones son importantes para su interpretación:
correcta de un tubo endotraqueal, la monitorización continua de la
tendencia de CO, en los pacientes ventilados y la monitorización e Capacidad vital forzada (CVF): Volumen aéreo máximo exhalado
durante la polisomnografía. de los pulmones después de una inspiración máxima. Su
medición en la cama de paciente con un espirómetro manual
GASES SANGUÍNEOS puede ser útil en la predicción de hipoventilación asociada a
debilidad muscular.
La gasometría arterial es la forma más precisa para evaluar la e Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF,) Volumen
oxigenación (Pag), la ventilación (Paco») y el estado acidobásico (pH exhalado durante el primer segundo de una maniobra de CVF,
y HCOy]. La gasometría venosa muestra niveles promedio de CO>
+ Flujo espiratorio forzado (FEF,5.75): Tasa media de flujo durante
(Pvco2) 6-8 mm Hg mayores que la Paco», y el pH venoso es
el 25-75% de la CVF; es sensible en la detección de obstrucción
ligeramente superior al arterial; la medición se afecta notoriamente en las vías aéreas medianas y pequeñas.
per el ambiente circulatorio y metabólico local. En comparación con
la gasometría arterial, la obtención de gases capilares tiene una mejor
correlación en cuanto al pH, moderada para la Pco y peor para la Poz.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Proporcionan mediciones objetivas y reproducibles de la función de

ta vía aérea y de los volúmenes pulmonares; se emplean para
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aq ALO: Pal MAI," TE Ea
Hipotálamo Hormona fiberadora de tirotropa (TRH)

Aero] ana PA e. Péptido. Estimula la liberación de TSH y
a un agil
prolactina
Enfermedad Enfermedad Hormona liberadora de adrenocorticotropa
a
obstructiva restrictiva (CRH)
e Péptido. Causa liberación de ACTH
Capacidad vital forzada (cvE]* NoR. R Hormona liberadora de somatotropa (GHRH)
VEF,* R R$ e Péptido. Induce la liberación de
VEF/CVF+ R N somatotropa
FEF>5.75 . R NoR*? Hormona Inhibidora de la somatotropa (GHIH,
Tasa máxima de flujo espiratorio NoR$ somatostatina)
e Péptido. inhibe la liberación de
Capacidad pulmonar total (CPT)* NoA R somatotropa
Volumen residua! (WR)* A R Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
VR/CPT+* A N e Péptido. Induce la liberación de LH y FSH
Capacidad residual funcional A R Factor de inhibición de la prolactina (PIF,
dopamina)
*Rango normal: +20% del valor N, normal; R,
e Amina. Inhibe la liberación de prolactina
predicho reducido; A,
Adenohipófisis Hormona somatotropa (GH)
+Rango normal: >85% aumentado
Rango normal: 20+10% e Péptido. Estimula la síntesis proteica y el
SReducción proporcional a CVF crecimiento general de casi todas las
células y tejidos
Hormona tirotropa (TSH)
e Péptido. Estimula la sintesis y secreción de
_]
Ta y Ta
FISIOLOGÍA ENDOCRINA
Hormona corticotropa (ACTH)
e Péptido. Estimula la síntesis y secreción de
FISIOLOGÍA BÁSICA DE LAS HORMONAS PROTEICAS hormonas corticosuprarrenales (cortisol,
andrógenos, aldosterona)
Representan la mayoría de las hormonas del cuerpo; se sintetizan en Prolactina (PRL)
el retículo endoplásmico rugoso como preprohormonas de gran e Péptido. Estimula el desarrollo de las
tamaño y sin actividad biológica, para ser escindidas en el retículo mamas y la secreción de leche
endoplásmico y formar prohormonas de menor tamaño. Hormona estimulante de los folículos (FSH)
* Péptido. Induce el crecimiento de los
Estas son transferidas al aparato de Golgi para ser encapsuladas en folículos ováricos y la maduración de los
espermatozoides en las células de Sertoli
vesículas secretoras, donde se escinden en hormonas más pequeñas
Hormona futeinizante (LH)
y fragmentos inactivos (almacenándose hasta que se necesita su
e . Péptido. Estimula la síntesis de
secreción, cuando se liberan por exocitosis al líquido intersticial o al
testosterona en las células de Leydig, la
torrente sanguíneo). ovulación, ta formación del cuerpo júteo y
la síntesis de estrógenos y progesterona
Su condición de hidrosolubilidad hace que circulen en el plasma hasta Neurohipófisis Hormona antidiurética (HAD, desmopresina,
llegar a sus tejidos y células diana. Generalmente se eliminan en la (reservorio) vasopresina)
sangre y los tejidos por acción enzimática para ser excretadas e Péptido. incrementa la reabsorción renal
rápidamente por los riñones y el hígado. de agua e induce vasoconstricción y un
aumento de la presión arterial
Oxitocina
e Péptido. Estimula la excreción de leche de
las mamas y las contracciones uterinas
122
| Cuadro 19 a Las glandulas endoctinas y 9us APENAS AEREO

POTS
eL
Tiroides Tiroxina (Ta) y triyodotironina (T3) Placenta Gonadotropina coriónica humana (hCG)
o AÁminas e — Péptido
2 Aurnentan las reacciones químicas en casi e Estimula el crecimiento del cuerpo lúteo y la
todas las células, elevando el metabo!ismo secreción de estrógenos y progesterona por el
basal mismo
Cailcitonina Somatomamotropina humana
+ Péptido e Péptido
+ Favorece el depósito de calcio en los huesos * Probablemente favorece el desarrollo de
y disminuye ta concentración de jones de algunos tejidos fetales y de las mamas
calcio en el LEC maternas
Corteza Cortisoi Estrógenos y progesterona
suprarrenal + Esteroide Riñón 1, 25-dihidroxicolecalciferol
e Posee múltiples funciones que controlan el e Esteroide
metabolismo de las proteínas, hidratos de e Incrementa la absorción intestinal de calcio y ja
carbono y grasas; ejerce efectos mineralización ósea
antiinflamatorios
Eritropoyetina
Aldosterona « Péptido
e Esteroide
e Aumenta la producción de eritrocitos
+ Aumenta la reabsorción renal de sodio y la Corazón Péptido natriurético auricular
secreción de potasio e hidrogeniones e Péptido
Médula Noradrenalina, adrenalina
+ Aumenta la excreción renal de sodio y
suprarrenal +. Aminas
disminuye la presión arterial
* Mismos efectos que la estimulación Estómago —Gastrina
simpática
e Péptido
Páncreas Insulina
e Estimula la secreción de ácido clorhídrico por
e Péptido
las células parietales
* Estimula la entrada de glucosa en muchas Intestino Secretina
células, controlando el metabolismo de los delgado + Péptido
hidratos de carbono
e Estimula las células acinares pancreáticas para
Glucagón
que liberen bicarbonato y agua.
. Péptido
Colecistocinina
e Aumenta la síntesis y liberación de glucosa
e Péptido
por el hígado a los líquidos corporales
e Estimula la contracción de la vesícula biltar y la
Paratiroldes Paratohormona (PTH)
liberación de enzimas pancreáticas
e Péptido
e Controla la concentración sérica de calcio
aumentando la absorción intestinal y renal SISTEMAS DE SEGUNDOS MENSAJEROS
de calcio y su liberación desde los huesos
Testículo Testosterona SISTEMA DEL AMP CÍCLICO
e Esteroide Este sistema es empleado por la hormona corticotropa (ACTH), la
e induce el desarrollo del sistema reproductor angiotensinaA! (al estimular células epiteliales), la calcitonina, las
masculino y de las caracteristicas sexuales catecolaminas (al unirse a los receptores f), la hormona liberadora de
secundarias masculinas corticotropa (CRH), la hormona folículo-estimulante (FSH), el
Ovarios Estrógenos glucagón, la gonadotropina coriónica humana (hCG) ta
. Esteroides
paratohormona, la secretina, la hormona tirotropa (TSH) y la
e Estimulan el crecimiento y desarrollo del vasopresina (al estimular los receptores Va). La
formación del
aparato reproductor femenino, de las mamas
complejo hormona-receptor lleva a la activación de la proteína G
y de las características sexuales femeninas
estimuladora, que activa la adenililciclasa para efectuar la conversión
Progesterona
e Esteroide de ATP en AMPc.
e Estimula la secreción de las glándulas
endometriales e induce el desarrollo del SISTEMA DE LA FOSFOLIPASA C
aparato secretor mamario Este sistema es empleado por la angiotensina-1l (estimulación del
músculo liso vascular), las catecolaminas (unión a receptores a), la
hormona liberadora de gonadotropinas [GriRH), le hormona
123
liberadora de somatotropa [GHRH), la oxitocina, la hormona FISIOLOGÍA BÁSICA DE LAS HORMONAS AMÍNICAS
liberadora de tirotropa (TRH) y la vasopresina (estimulación de
Se sintetizan a partir de la tirosina, distinguiéndose como dos grupos
receptores Vi). La formación del complejo hormona-receptor
a las sintetizadas por la tiroides y a las sintetizadas por la médula
produce la activación de la fosfolipasa C, que degrada los fosfolípidos
suprarrenal.
membranales para liberar inositol-trifosfato (IP) y diacilglicerol
(DAG). El IPz provoca la movilización del calcio mitocondrial y del Las hormonas tiroideas se sintetizan y almacenan en la tiroides
retículo endoplásmico, con lo que el calcio actúa como segundo incorporándose a las macromoléculas de la tiroglobulina. La secreción
mensajero. El DAG provoca la activación de la creatinin-fosfocinasa comienza cuando se escinden las aminas de la tiroglobulina y se
(CPK), que fosforila proteínas que mediarán la respuesta celular, liberan hormonas no unidas en el torrente sanguíneo, donde la
además de aportar ácido araquidónico para la síntesis de mayoría de las moléculas se combinan con proteinas plasmáticas
prostaglandinas y leucotrienos. (especialmente la globulina fijadora de tiroxina), que las libera
lentamente a los tejidos diana.
SISTEMA CALCIO-CALMODULINA
Los cambios en el potencial de membrana o la formación de un La adrenalina y la noradrenalina se forman en la médula suprarrenal,
complejo hormona-receptor llevan a la apertura de los canales de que normalmente secreta cuatro veces más adrenalina que
calclo, con lo que la concentración intracelular de calcio aumenta y se noradrenalina. Las catecolaminas son captadas en vesículas
favorece la unión del ion a 3 0 4 sitios en la molécula de calmodulina. preformadas para su almacenamiento, liberándose mediante
Esto provoca la activación o inhibición de cinasas dependientes de exocitosis cuando se requiere. Una vez en la circulación, permanecen
calmodulina, con lo que se activa o inhibe la fosforilación de proteínas en el plasma en formas libres o conjugadas con otras sustanclas,
y se desencadena la respuesta celular. sufriendo una eliminación similar a la descrita para las hormonas
peptídicas.
FISIOLOGÍA BÁSICA DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS
HIPÓFISIS ANTERIOR
En la mayoría de los casos, se sintetizan a partir del colesterol, por jo
que son liposolubles y se conforman por tres anillos ciclohexilo y un La glándula pituitaria integra las seffales de un grupo de señales
anillo ciclopentilo combinados en una estructura única. Estas positivas y negativas para modular la secreción hormonal. La PRL es
hormonas prácticamente no se almacenan (debido a su la única hormona hipofisaria mayor que no es sujeto de regulación
liposolubilidad); en cambio, los depósitos de ésteres de colesterol de negativa por hormonas producidas en sus tejidos diana; es controlada
las vacuolas citoplásmicas son movilizados para su síntesis en el por estímulos hipotalámicos positivos y negativos (dopamina), siendo
momento en que la célula productora es estimulada. Al igual que las dominantes estos últimos.
hormonas tiroideas, circutan unidas a proteínas plasmáticas, por lo
Los principios de la regulación negativa de los ejes hormonales que
que se eliminan más lentamente que las hormonas hidrosolubles.
incluyen al hipotálamo y la hipófisis son simples. Una hormona
EA e
hipotalámica estimula la liberación de una hormona hipofisaria; esta
e e ld última estimula la liberación de una hormona (componente negativo)
Liposolubles Hidrosolubles por el tejido diana, la cual inhibe la liberación de las hormonas
(esteroides, hormonas (proteicas, hipotalámica e hipofisaria (componentes positivos). El concepto de
tiroideas) catecolaminas) regulación (o retroalimentación) negativa es importante en el
Receptores Intracelulares Membranales conocimiento de la fisiología pituitaria y proporciona las bases para el
Acción Estimulación de la Producción de análisis de la función hipofisaria usando pruebas de estimulación y
intracelular síntesis de nuevas segundos
supresión.
proteínas específicas mensajeros
Almacenamiento Depósitos de ésteres de Almacén en
Los sistemas de retroalimentación negativa se superponen a ritmos
colesterol (no de vesículas con
hormonales que son usados para la adaptación al medio. Los
hormonas posterior
prefabricadas) y liberación cambios estacionales, el ciclo diario de luz-oscuridad y el estrés son
hormonas tiroideas factores que alteran notoriamente la secreción de hormonas
Transporteenel Unión a proteinas Libres en el pituitarias. Dado que varias hormonas son liberadas de forma pulsátil
plasma plasmáticas (excepto los plasma y en un patrón rítmico, estas características deben considerarse en la
andrógenos adrenales) correlación de los niveles séricos con los valores normales. Aunque es
Vida media Larga (horas, días) Corta (minutos) posible caracterizar los patrones pulsátiles de secreción usando el
dependiendo de su
muestreo de sangre frecuente (cada 10 minutos), esto no resulta
afinidad por la proteína
práctico en el escenario clínico. Los abordajes alternativos incluyen
transportadora
124
pruebas de estimulación o supresión o el uso de mediciones a IGF (IGFBP), que inhiben o exacerban las acciones de IGF. IGFBP-3
“integradas” de producción hormonal, como el cortisol libre en la es la más importante en el plasma; es regulada por GH y sus niveles
orina de 24 horas como un Índice de la secreción de ACTH o el factor generalmente son paralelos a los de [GF-1.
de crecimiento insulinoide-l (IGF-1) como marcador biológico de lá
actividad de GH. GH tiene sus principales efectos en el crecimiento lineal, pero
también influencia varias vías metabólicas. Algunos de estos efectos
HORMONA SOMATOTROPA son mediados directamente por GH, mientras que otros los son por
IGF-4, Aunque la relación de las funciones de GH e IGF-1 está en
Los reguladores más importantes de la GH son las hormonas debate, sus funciones son cooperativas en muchos casos, Los efectos
hipotalámicas (GHRH como estimulador, somatostatina como de GH en el crecimiento lineal parecen estar extensamente mediados
inhibidor). La GH estimula la liberación de IGF-1 (antes conocida como
por IGF-|, que ha sido usada para estimular el crecimiento en
somatomedina C), que a su vez inhibe la liberación de GH a nivel pacientes con síndrome de insensibilidad a GH. El crecimiento lineal
hipotalámico e hipofisario. Además de reflejar la acción de GH en el feto y neonato depende de IGF-1 e IGF-II, mientras que en el
(primariamente en el hígado), la IGF-1 sérica es sensible también a
periodo posnatal requiere GH. GH e:1GF-| actúan en conjunto para
cambios nutricionales y metabólicos. En condiciones de inanición,
acelerar el crecimiento lineal notoriamente, sobre todo en la
anorexia nerviosa y diabetes en descontrol, los niveles de IGF-I son pubertad, cuando los esteroides sexuales exacerban fos niveles de GH
bajos, resultando en niveles elevados de GH. En casos de obesidad,
e IGF-1.
los niveles de GH son bajos y las respuestas a GHRH se encuentran
truncadas, pero los niveles de IGF-1 en general son normales y La GH estimula la lipólisis y la actividad anatólica, incluyendo la
realmente se elevan con el aumento del índice de masa corporal. El captura de aminoácidos y la síntesis proteica. De esta forma reduce
estrés, el ejercicio y varios estímulos neurégenos también aumentan la grasa corporal, aumenta la masa magra corporal y produce un
la secreción de GH. Los estrógenos estimulan la producción de GH, balance nitrogenado positivo. GH se opone a muchos efectos de la
pero inhiben el efecto estimulador sobre la producción de IGF-., insulina, por lo que se le considera diabetógena (responsable del
fenómeno del alba en los diabéticos).
Las grandes ráfagas de secreción de GH generalmente ocurren
durante la noche en asociación con el sueño de ondas lentas. Los PROLACTINA
niveles de GH aumentan durante la pubertad y disminuyen
gradualmente durante la adultez. La amplitud de los pulsos de GH es PRL y GH parecen derivar de un gen ancestral común, lo que explica
mayor en las mujeres que en los hombres, probablemente reflejando sus similitudes estructurales y alguna superposición en sus
el efecto de los estrógenos. Los pulsos espontáneos de GH pueden propiedades funcionales. Aunque algunas formas de PRL con peso
alcanzar 50 ng/ml, por lo que los niveles aleatorios pueden ser muy molecular elevado debido a la unión con lgG, llamadas
variables. Las respuestas de GH a GHRH también son muy variables, macroprolactina, reaccionan en los radioinmunoensayos, tienen una
incluso en el mismo individuo, debido a cambios en el tono endógeno actividad biológica disminuida. Los estrógemos estimulan la
de somatostatina. proliferación de los tactotropos, por lo que su número es mayor en
las mujeres que en los varones y durante el embarazo (=70% de las
GH actúa a través de un receptor transmembranal único que se células hipofisarias).
encuentra relacionado estructuralmente a los receptores de PRL y de
citocinas. La molécula de GH tiene dos dominios distinguibles de La secreción de PRL es controlada por la inhibición tónica por
unión al receptor, que le permiten contactar dos moléculas dopamina, que actúa a través de receptores tipo Dz en los
receptoras separadas para inducir la dimerización del receptor. lactotropos. La biosíntesis de PRL es estimulada por los péptidos
hipotalámicos TRH y péptido intestinal vasoactivo (VIP). La inhibición
Muchos de los efectos metabólicos de GH son transmitidos de la dopamina es el principal estímulo para la liberación de PRL; por
indirectamente a través de la acción de 1GF-A. GH estimula la lo tanto, PRL es la Única hormona hipofisaria cuya secreción aumenta
producción de IFG-| en la mayoría de los tejidos, donde ésta tiene tras la sección del infundíbulo pituitario. La secreción de PRL es
efectos paracrinos oO autocrinos. El [GF circulante deriva puisátil e incrementa durante el sueño, el estrés, la estimulación de la
predominantemente del hígado y es un marcador útil de la acción de pared torácica y el embrazo. Los niveles de PRL suelen ser <25 ng/ml
GH porque tiene una semivida mayor e integra los efectos de los en mujeres y <20 ng/ml en hombres.
pulsos de GH. IGF-1 actúa a través de receptores ampliamente
distribuidos y que se encuentran relacionados estructuralmente a La función primaria de PRL es induciry sostener la lactancia. Durante
los receptores de insulina. Además de sus efectos anabólicos y el embarazo (en conjunción con hormonas como estrógenos,
promotores del crecimiento, IGF-l estimula la mitogénesis en muchos progesterona, hormonas tiroideas, cortisol e insulina) estimula el
tejidos. La actividad de IGF-1 es modulada por seis proteínas de unión epitelio mamario para su proliferación y la producción de leche. Los
niveles elevados de estrógenos y progesterona inhiben la lactancia
Manual de preparación para el ENAR IV décima primera edición — Curso Dr. Prieto
durante el embarazo, mientras que su descenso posparto permite regulación negativa a nivel hipotalámico e hipofisario, inhibiendo la
que esta ocurra. Las vías neurales que provocan la secreción de síntesis y secreción de TRH y TSH.
oxitocina proporcionan el reflejo de “descenso” que induce la
EE 1] rg TS na al O
lactancia en respuesta a la succión. Tempranamente en el periodo
posparto, la secreción de PRL es estimulada por la succión, pero la E
respuesta se ve disminuida con el tiempo al disminuir la frecuencia de Embarazo Enfermedad sistémica
Estrógenos en dosis Hepatopatía severa
los episodios de succión. PRL también suprime las gonadotropinas,
| farmacológicas Síndrome nefrótico
probablemente por una acción directa sobre las neuronas que
| Hepatitis Tratamiento con:
secretan GnRH; como resultado, el amamantamiento puede suprimir | Exceso familiar de TBG + Andrógenos
la ovulación. | S-fluorouracilo + Glucocorticoides
| Tamoxifeno e Ácido nicotínico de
TIROIDES | Metadona liberación lenta
SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
El yodo dietético en forma de yoduro (1-) o yodato (10x) se absorbe Las hormonas tiroideas $e unen a receptores pertenecientes a la
desde el tracto gastrointestinal y es distribuido en el líquido superfamilia de receptores nucleares, regulando la expresión de
extracelular; la ingesta diaria recomendada es de 150 ug (250 ug en genes sensibles a hormonas tiroideas. Las isoformas de estos
el embarazo). El yodo circulante es transportado activamente al receptores (as, Br y Bo) se unen a secuencias hexaméricas de
tirocito por el simportador sodio-yodo; entonces, la peroxidasa oligonucleótidos específicas en la región reguladora de los genes
tiroidea lo oxida con H20», para formar un intermediario reactivo que sensibles a hormonas tiroideas. Algunas de las principales acciones de
se une a los residuos tirosilo de la tiroglobulina. Este proceso de T3 son:
organificación genera residuos de monoyodotirosina y
diyodotirosina, que se acoplan en otra reacción catalizada por la = Aumento de la expresión del receptor de LDL, resultando en la
peroxidasa tiroidea para formar tiroxina (Ta) y triyodotironina (Tx). Ta aceleración de la degradación del colesterol LDL.
(5 8/día) y Ta (100 pedía) son secretadas a la sangre después de la * Miocardio: Aumento de la contractilidad y relajación del miocito
proteólisis de la tiroglobulina (un proceso proteolítico que puede ser al alterar tas cadenas pesadas de miosina y la ATPasa del retículo
inhibido por el exceso de yodo o litio). sarcoplásmico, respectivamente.
e. Sistema de conducción cardiaco: Aumento de la frecuencia
TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS HORMONAS cardiaca al alterar la despolarización y repolarización del nodo
TIROIDEAS sinusal.
= Otros efectos fisiológicos: Aumento de la excitabilidad mental,
Las moléculas de Ta y Ta circulan unidas a proteínas plasmáticas frecuencia — respiratoria, motilidad gastrointestinal. y
(globulina de unión a tiroxina [TBG], prealbúmina y albúmina) en remodelación ósea.
>99%., Mientras que los niveles totales de ambas hormonas fluctúan = Desarrollo fetal: Acción crítica en el desarrollo neurológico y en
con la cantidad de TBG, las concentraciones de las moléculas libres la maduración ósea.
permanecen constantes. Más del 80% de la Tz presente en los tejidos
deriva de Ta mediante la acción de las deyodinasas, produciendo con CORTEZA SUPRARRENAL
una fracción de Ta circulante o una T3 inversa (rT3) biológicamente
En la corteza suprarrenal, la producción de las tres clases principales
inactiva. La actividad de la deyodinasa puede inhibirse durante las
de esteroides ocurre en zonas específicas delimitadas por la
enfermedades sistémicas.
restricción de las enzimas necesarias a cada una y que, de la superficie
CONTROL DE LA FUNCIÓN TIROIDEA al interior, son:
= Capa glomerular: Produce mineralocorticoides, primariamente

El crecimiento del tejido tiroideo y la síntesis y liberación de hormonas
aldosterona. Los mineralocorticoides actúan a través del
tiroideas son regulados por la estimulación del hipotálamo (mediante
receptor renal de mineralocorticoides para promover la
la liberación de TRH) sobre la hipófisis (que produce TSH). TSH es una
reabsorción renal de sodio y la secreción de potasio. La
elucoproteína heterodimérica compuesta por una subunidad f
específica y una subunidad a idéntica a la de FSH, LH y hCG. La unión secreción de aldosterona es estimulada principalmente por la
hipercalemia y la anglotensina-ll (que a su vez es estimulada por
de TSH a sus receptores en los tirocitos estimula el transporte de
la hipovolemia y el exceso de renina). Estos agentes incrementan
yodo, su organificación, la hidrólisis de tiroglobulina y la secreción de
hormonas tiroideas. Las moléculas circulantes de T3 y Ta producen una
la producción de sintasa de aldosterona para restablecer la
homeostasis a través de esta asa de retroalimentación. La
126
producción de aldosterona es estimulada, en mucho menor FUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA

grado, por ACTH.
= Capa fasciculada: Produce glucocorticoides, primariamente El hipotálamo libera GnRH de manera pulsátil para estimular la
cortisol. El cortisol y otros glucocorticoides actúan a través del liberación de LH y FSH por la hipófisis cada 60-90 minutos. La
receptor de glucocorticoides tipo 2 y sus isoformas; las acciones secreción de GnRH es regulada por los centros cognitivos superiores
de estos esteroides son mucho más amplias, incluyendo efectos y por los niveles circulantes de esteroides sexuales y hormonas
en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y calcio, peptídicas como PRL (inhibidor potente) y leptina. La testosterona o
y en los sistemas inmunológico y nervioso. La producción de sus productos circulantes (estradiol y dihidrotestosterona [DHT])
cortisol es regulada principalmente por ACTH, que es secretada inhiben la secreción de GnRH, LH y FSH. El péptido testicular
en un ritmo circadiano en respuesta a CRH, por lo que los niveles circulante inhibina, producido por las células Sertoli, inhibe
de cortisol son más altos durante la mañana y llegan al mínimo selectivamente a FSH. LH y FSH actúan a través de receptores
alrededor de la medianoche. El cortisol coordina la producción superficiales específicos en las células Leydig (productoras de
de ACTH a través de una regulación negativa sobre la hipófisis y testosterona) y Sertoli (sustentadoras de las células
el hipotálamo. La secreción de vasopresina también tiene un espermatogénicas), respectivamente.
papel en la estimulación de la liberación de ACTH.
= Capa reticular: Produce andrógenos, primariamente SÍNTESIS, TRANSPORTE Y ACCIÓN DE LA TESTOSTERONA
dehidroepiandrosterona (DHEA) y su conjugado sulfatado
La testosterona es la principal hormona masculina producida en los
(DHEA-S). DHEA y DHEA-S son los productos más abundantes de
testículos (5-10 mg/día en el adulto) y se sintetiza a través de las vías
la glándula suprarrenal; tienen efectos androgénicos y
AF (predominante) y A*. Los pasos enzimáticos que regulan la tasa de
estrogénicos como prohormonas, siendo convertidos en
producción son la proteína de regulación aguda de esteroides (StAR)
testosterona y estrógenos en los tejidos periféricos y activando
inducida por LH y la conversión de colesterol a pregnenolona por la
los receptores de andrógenos y estrógenos. No se conoce un
enzima de escisión de cadena lateral de colesterol P450SCC.
regulador de la producción de DHEA, pero esta disminuye con la
edad.
La testosterona circula principalmente unida a la globulina de unión a
hormonas sexuales (SHBG, 44%) y a la albúmina (54%) o en forma
TESTÍCULO
libre (2-3%). La testosterona biodisponible se constituye por la suma
El testículo es un órgano bifuncional encargado de la síntesis de de las formas libres y las unidas a albúmina (excluyendo las unidas a
esteroides sexuales (testosterona) y de la producción de SHBG).
espermatozoides. Los andrógenos y sus metabolitos, incluyendo los
estrógenos, también actúan en órganos no reproductivos y juegan La acción de la testosterona en los tejidos diana es llevada a cabo por
papetes esenciales en músculos, tejido adiposo, huesos, metabolismo tres mecanismos:
y funciones cerebrales.
= Estimulación directa del receptor de andrógenos.
= Estimulación del receptor de andrógenos después de su
conversión a DHT por las isoformas 1 y 2 de la 5a-reductasa.
[L—
[ vestosterana leal sm Ñ j7 , )
po
Pregnenolona J
+ Estimulación del receptor de estrógenos (a o B) después de su
conversión a estradiol por la aromatasa en algunos tejidos.
Los distintos tejidos tienen coactivadores y coinhibidores que
], Ca 22 Cae) <p [ree] modifican la acción del

proporcionando la selectividad y amplificación tisular.
complejo andrógeno-receptor,
y sy li : ' a
e [ ardmoscaricana | MEA Ra o
[na [ua
E == mi
EN
Estados hiperestrogénicos Tratamiento androgénico
Hipertiroidismo Obesidad
Envejecimiento Acromegalia
Eta
lr
A Tratamiento con fenitoína Hipotiroidismo
( Aldosterora ] Anorexia nerviosa
Estrés prolongado
Figura 3. Síntesis de las hormonas esteroideas a partir del colesterol.

ESPERMATOGÉNESIS óvulos en potencia en el estado de dictioteno, sin cogonios de

reserva.
Las células Sertoli son diana de la estimulación por FSH y testosterona
y producen varios reguladores paracrinos de la espermatogénesis CAMBIOS FÍSICOS DURANTE LA PUBERTAD
(inhibina, activina, factores de crecimiento, eitocinas). El desarrollo de
las células germinales depende de la estimulación por FSH y Los cambios puberales resultan de forma directa o indirecta de la
testosterona, que limitan su apoptosis. Una vez completada la maduración de la unidad hipotálamo-hipófisis-
ovario; la pubertad
espermatogénesis, los espermatozoides maduros son liberados al humana se caracteriza hormonalmente por tres expresiones
sistema excretor para llegar al epidídimo, donde se vuelven interdependientes de las gonadotropinas y los esteroides ováricos:
funcionalmente maduros y adquieren la capacidad fertilizante.
= Reajuste del asa de regulación negativa de los esteroides
OVARIO sexuales.
» Establecimiento de nuevos ritmos circadianos y ultradianos de
EMBRIOGÉNESIS Y GAMETOGÉNESIS las gonadotropinas.
= — Desarrollo de un asa de regulación positiva de estrógeno que
La organogénesis ovárica ocurre durante la vida fetal con dos tipos
controla los ciclos menstruales.
celulares:
El desarrolio puberal generalmente ocurre entre las edades de 7 y 14
« Células germinales primordiales (CGP), originadas en un sitio
años. El inicio del crecimiento mamario suele ser el primer cambio
fuera de las futuras gónadas; migran desde el mesenterio dorsal
puberal, seguido por la aparición del pelo púbico; la menarca suele
estimuladas por señales quimiotácticas y proliferan por la
ocurrir 2 años después del crecimiento mamario. El desarrollo
influencia de factores de crecimiento, destacando el ligando de
mamario es producto del aumento en la producción de estrógenos
Kit. Originan a los oocitos.
ováricos, mientras que el pelo púbico y axilar depende de la
= Células somáticas, diferenciadas del epitelio celómico y del
producción de aridrógenos ováricos. Los estrógenos también son
mesénquima gonadal. Originan a las células de la granulosa, de
requeridos para el desarrollo del pelo púbico. Los esteroides sexuales
lá teca y las células vasculares.
ováricos funcionan en conjunto con GH y los andrógenos
suprarrenales en la producción de la aceleración del crecimiento en
El desarrollo de las gónadas femeninas y de las estructuras de los
la adolescencia; el pico de velocidad de crecimiento se observa de
conductos Miilter ocurre por la ausencia del factor inhibidor
forma temprana, observándose poco crecimiento después de la
múlleriano (expresado por el gen SRY del cromosoma Y) y de
menarca. Los estrógenos son requeridos para la formación,
testosterona (producida por las células Leydig), por lo que el
mineralización y maduración óseas normales; en la actualidad se ha
desarrollo ovárico es considerado una vía “predeterminada”.
establecido claramente que los estrógenos son el mediador primario
Cuando las CGP entran en las crestas genitales comienzan la del crecimiento óseo puberal en mujeres y varones,
gametogénesis (oogénesis), que requiere la diferenciación en
ocogonios y oocitos. Al comienzo de la diferenciación ovárica CAMBIOS HORMONALES
específica, el cromosoma X inactivo de las CGP se activa e indica la

Los ovarios funcionan desde la niñez temprana, pero al acercarse la
formación de cogonios mitóticamente activos. Después de mitosis
pubertad se produce una disminución progresiva en la sensibilidad
repetidas, los voogonios entran en meiosis y se convierten en oocitos
de la unidad hipotálamo-hipófisis a los esteroides sexuales, por lo
(mientras las células de la granulosa se diferencian y establecen una
que aumenta la secreción de gonadotropinas, la estimulación de la
asociación íntima con ellos). Los oocitos rodeados por las células de la
producción de esteroides sexuales y el desarrollo de los caracteres
granulosa detienen su mitosis después del diploteno, y los bivalentes
sexuales secundarios. El aumento en la secreción pulsátil de FSH y LH
entran en un periodo de interfase denominado dictloteno; si el oocito
(intervalos de 60-80 minutos en la fase folicular y de 180 minutos en
no está rodeado por células de la granulosa, la meiosis continúa y la
la fase lútea) ocurre inicialmente durante las noches con el sueño y se
célula sufre apoptosis (aparentemente, esto es lo que sucede con la
asocia con una secreción de estradiol sumentada la mañana
mayoría de los oocitos en la vida fetal).
siguiente; posteriormente en la pubertad, este aumento se encuentra
durante las 24 horas del día (excepto durante la fase folicular
Con el desarrollo posterior, el complejo oocito-célula de la granulosa
temprana, cuando los incrementos nocturnos siguen ocurriendo). El
se convierte en un folículo primordial (62-92 mes de la gestación),
estradiol es el principal estrógeno secretado por los ovarios y sus
conformado por una capa simple de células de la granulosa
concentraciones aumentan progresivamente durante la pubertad, Es
escamosas, un oocito en dictioteno con diámetro de 15 um y una
posible que se requiera una “masa corporal crítica” para el desarrollo
lámina basal delgada. Al nacimiento, la humana cuenta con todos sus
del asa de regulación positiva y la ovulación. Durante los 2 años
posteriores a la menarca, =90% de los ciclos menstruales son
128
Manua! de preparación para el ENARM décima primera edición — Curso Dr. Prieto
anovulatorios debido al retardo en la sincronización del eje nadir es un signo presuntivo de ovulación (sin embargo, no es
hipotálamo-hipófisis-ovario. muy confiable).
EL CICLO MENSTRUAL NORMAL CAMBIOS CÍCLICOS EN LOS ÓRGANOS DIANA
Es la expresión de las interacciones coordinadas del eje hipotálamo- La membrana basal del endometrio regenera la capa superficial de
hipófisis-ovario, con cambios asociados en los tejidos diana célutas epiteliales compactas y la capa intermedia; ambas son
(endometrio, cérvix, vagina) del tracto reproductor. El ciclo perdidas con la menstruación al disminuir los niveles de estradiol y
menstrual comienza el primer día del sangrado genital y termina justo progesterona y desarrollarse un vasoespasmmo local por la liberación
antes del siguiente periodo; su duración promedio es de 28 días de prostaglandinas. También aumenta la actividad fibrinolítica, lo que
(rango de 21-35 días) y encuentran su mayor variación en los años provoca que la sangre menstrual no se coagule. Las glándulas
siguientes a la menarca y los previos a la menopausia, debido en parte endometriales proliferan bajo la influencia estrogénica y la mucosa se
a la frecuencia de los ciclos anovulatorios. Las tres fases del ciclo engrosa; las glándulas se vuelven secretoras durante la fase lútea.
menstrual son las siguientes:
Durante la fase folicular, los estrógenos provocan ingurgitación de la
= Fase folicular (preovulatoria): Se extiende del primer día de la vasculatura del cérvixy edema local, con lo que aumenta el diámetro
menstruación al día previo al pico preovulatorio en la del orificio cervical externo;el moco cervical aumenta en cantidad y
concentración de LH. Una elevación en la concentración de FSH elasticidad. La progesterona estimula el engrosamiento del moco y la
inicia en la fase lútea tardía del ciclo anteriory se mantiene en la pérdida de su elasticidad.
fase folicular temprana, estimulando el desarrollo de un grupo
de folículos (entre los que se seleccionará el folículo La estimulación estrogénica aumenta el número de células
preovulatorio destinado a la ovulación). Los niveles de FSH comnificadas en el epitelio vaginal, mientras que la progesterona
disminuyen después de la fase folicular temprana y LH se eleva disminuye el número de estas y aumenta el de las células
lentamente, Aproximadamente 7 días antes del pico de LH, los precornificadas.
niveles de estradiol y estrona aumentan hasta el día previo al
pico de LH; varios días antes del pico de LH también comienza la Los ovarios producen un folículo ovárico dominante que crece y se
elevación de andrógenos y algunas progestinas, teniendo su desarrolla al estadio preovulatorio durante la fase folicular, cuando
pico el mismo día que LH. La progesterona sólo se eleva justo FSH y LH estimulan la biosíntesis de estradiol. Después de la
después del pico de LH. La divergencia entre los niveles de FSH y ovulación, la pared folicular se transforma en el cuerpo lúteo, que
LH puede deberse a la inhibina B (inhibidor de la liberación de produce progesterona y estradiol; si no se presenta la implantación,
FSH). se produce la luteólisis y cesa la producción hormonal. En la fase lútea
= Fase ovulatoria: Liberación del óvulo desde el folículo ovárico tardía, otro folículo dominante se desarrolla y ur: nuevo ciclo ovárico
(32-34 horas después del pico preovulatorio de LH); se extiende comienza. La capacidad de producir folículos dorninantes termina en
la menopausia.
desde el día previo al pico de LH hasta un día después de este.
Durante esta fase, la elevación rápida en la concentración de LH
en respuesta a la regulación positiva por estrógenos produce la FISIOLOGÍA GASTROINTESTINAL — |
ovulación. Conforme se alcanzan los niveles máximos de LH, los
de estradioj disminuyen y los de progesterona aumentan.
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
= fase lútea (posovulatoria): Tiene una duración de
aproximadamente 14 días y termina con el inicio de la Las capas musculares de la pared intestinal funcionan como sincitios
menstruación; esta fase incluye la vida funcional del cuerpo gracias a las uniones comunicantes entre las células musculares lisas.
lúteo, que sostiene al óvulo liberado mediante la secreción de El sincitio muscular en reposo presenta ondas lentas en su potencial
progesterona (que aumenta hasta 8 días después del pico de de membrana, probablemente debidas a ondulaciones lentas en la
LH). También se presentan aumentos menores en las actividad de la Na-K-ATPasa. La estimulación colinérgica o por
concentraciones de 7a-hidroxiprogesterona, estradiol y distensión de las paredes disminuye la negatividad del potencial de
estrona. La progesterona disminuye antes de la menstruación a membrana (hasta llegar a -40 mV) para desencadenar potenciales en
menos que el óvulo haya sido fertilizado y resulte el embarazo. aguja, dependientes de canales de calcio-sodio. Estos estímulos y las
Un nivel de progesterona >10 ng/ml medido una semana antes distintas hormonas gastrointestinales específicas también pueden
de la menstruación probablemente es diagnóstico de una elevar el potencial de membrana, mientras que esta se hiperpolariza
ovulación normal. Los progestágenos aumentan la temperatura con la estimulación adrenérgica.
corporal basal, por lo que una elevación >0.3%C después de un
129
El plexo mientérico se encarga del control motor gastrointestinal, Además, las hormonas gastrointestinales juegan un papel importante
mientras que el plexo submucoso controla fundamentalmente la en la coordinación de las acciones motoras y secretoras:
secreción y el flujo sanguíneo focal. Las señales transmitidas en el
sistema nervioso entérico son mediadas por acetilcolina, = — Colecistocinina: Es secretada por las células | de la mucosa
catecolaminas, ATP, serotonina, dopamina, colecistocinina, sustancia duodenal y yeyunal en respuesta a la presencia de productos de
P, polipéptido intestinal vasoactivo, somatostatina, leu-encefalina, degradación de las grasás (ácidos grasos, monoglicéridos) en el
metencefalina y bombesina. contenido intestinal. Aumenta la contractilidad de la vesícula
biliar e inhibe la motilidad gástrica moderadamente para
Además de las fibras aferentes que terminan en el sistema nervioso permitir una digestión adecuada de las grasas en la parte alta del
entérico, existen dos tipos de fibras aferentes: intestino.
“ Secretina: Producto de las células $ de la mucosa duodenal
= Uno con cuerpos neuronales en el sistema entérico que envían liberado en respuesta al jugo gástrico que se vacía en el duodeno
sus axones a través de los nervios autónomos hasta los ganglios a través del píloro. Posee Un efecto inhibidor ligero sobre la
simpáticos prevertebrales (celiacos, mesentéricos e motilidad de la mayor parte del tubo digestivo.
hipogástricos). = Péptido inhibidor gástrico: Es secretado por la mucosa del
= Uno con somas en las raíces dorsales de la médula espinal o en intestino proximal en respuesta a ácidos grasos, aminoácidos Y,
los ganglios de tos nervios craneales, que envían señales desde en menor medida, hidratos de carbono. Ejerce un efecto
todas las zonas del tubo digestivo hacia numerosas regiones de reductor leve de la actividad motora del estómago, por lo que
la médula espinal o del tronco encefálico. retrasa el vaciamiento del contenido gástrico cuando la región
intestinal proximal está repleta de productos alimenticios.
La disposición anatómica del sistema nervioso entérico y sus
conexiones con los sistemas simpático y parasimpático mantienen El tubo digestivo tiene dos tipos de movimientos: *
tres tipos de reflejos gastrointestinales para el control de la función
entérica: = — Movimientos de propulsión (peristálticos): Facilitan el
movimiento de los alimentos a to largo del tubo digestivo con
» Reflejos integrados completamente dentro del sistema una velocidad adecuada para su digestión y absorción. Su
nervioso entérico: Controlan la secreción, el peristaltismo, las estímulo habitual es la distensión intestinal, y la contracción
contracciones de mezclado y los efectos de inhibición locales, peristáltica se acompaña de la aparición de una onda de
entre otros. distensión receptiva en el lado distal para facilitar la propulsión
= Reflejos desde el intestino a los ganglios simpáticos hacia el ano.
prevertebrales, desde donde vuelven al tubo: digestivo: = — Movimientos de mezcla: Mantienen el contenido intestinal
Transmiten señales en el tubo digestivo que recorren distancias permanentemente mezclado; pueden depender de los propios
largas, como las procedentes del estómago que determinan una movimientos peristálticos contra un esfínter o sobrevenir como
evacuación colónica (reflejo gastrocólico), las del colon e contracciones locales de constricción cada pocos centímetros.
intestino delgado que inhiben la motilidad y secreción gástrica
(reflejos enterogástricos) y los reflejos originados en el colon CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO GASTROINTESTINAL
que inhiben el vaciamiento ileal en el ciego (reflejo coloilieal).
El control del flujo sanguíneo gastrointestinal depende, además de
= Reflejos desde el intestino a la médula espinal o al tronco
la estimulación del sistema nervioso autónomo, de la actividad
encefálico que posteriormente retornan al tubo digestivo.
gastrointestinal y de factores metabólicos que obedecen de forma
o Reflejos originados en el estómago y el duodeno que se
general los principios expuestos para la regulación local del flujo
dirigen al tronco encefálico y regresan al estómago a través
sanguíneo a cualquier tejido (añadiéndose algunas particularidades
de los nervios vagos y que controlan la actividad motora y
del tracto digestivo). Estas incluyen la liberación de colecistocinina,
secretora.
péptido intestinal vasoactivo, secretina, calidina y bradicinina,
o Reflejos dolorosos que provocan una inhibición general de la
disminución de la concentración de oxigeno y la consecuente
totalidad del aparato digestivo,
liberación de adenosina, todos ellos como estimulos vasodilatadores.
o Reflejos de defecación que viajan desde el colon y recto
hasta la médula espinal y regresan para producir FUNCIÓN SECRETORA GASTROINTESTINAL
contracciones fuertes del colon, del recto y de los músculos
GLÁNDULAS FÚNDICAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA
abdominales, necesarios para la defecación (reflejos de
defecación).
Las células de las glándulas fúndicas producen el jugo gástrico
(alrededor de 2 l/día), que además de agua y electrólitos contiene
cuatro componentes principales:
130
= Ácido clorhídrico en una concentración de 150-160 mmol/l e SECRECIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA

imparte un pH de <1-2; es producido por las células parletales
(delomeorfas, oxínticas) e inicia la digestión de las proteínas de la Los gránulos de cimógeno pancreáticos contienen:
dieta. También convierte el pepsinógeno inactivo en la enzima
activa pepsina. El HC] destruye la mayor parte de las bacterias + Endopeptidasas — (tripsinógeno, quimiotripsinógeno) y
que entran con los alimentos, La secreción de HCl incrementa exopeptidasas proteolíticas, (procarboxipeptidasa,
con el estímulo de los receptores de gastrina, histamínicos Ha y proaminopeptidasa) que digieren proteínas al romper sus
colinérgicos Mz de las células parietales, que desencadenan los enlaces peptídicos internos o de los extremos carboxiloterminal
siguientes fenómenos: o aminoterminal.
o Producción de hidrogeniones en el citoplasma de la célula = Enzimas amilolíticas (a-amilasa), que digieren los hidratos de
parietal por acción de la anhidrasa carbónica. carbono al romper los enlaces glucosídicos.
o Transporte de hidrogeniones hacia la luz del cánalículo por = Lipasas, que digieren los Hpidos al romper los enlaces éster de
acción de la bomba de protones (H-K-ATPasa). los triacilgliceroles.
o Transporte de ¡ones de potasio y cloro desde el citaplasma “ Enzimas nucleolíticas (desoxirribonucleasa, ribonucleasa) que
de la célula parietal hacia la luz del canalículo mediante la digieren los ácidos nucleicos y dejan libres sus mononucleótidos.
activación de canales de K* y de Cl: (uniportadores).
La liberación de estos gránulos de cimógeno y el vertimiento del jugo
o Formación del HC] a partir de los iones de hidrógeno y cloro
pancreático hacia el duodeno son controlados por:
que fueron transportados hacia la luz del canalículo,
= Pepsina, una enzima proteolítica poderosa proveniente del
» Secretina: Estimula las células de los conductos excretores a
pepsinógeno liberado por las células principales (adelomorfas);
secretar una gran cantidad de HCOy' con un contenido nulo o
hidroliza proteínas a péptidos pequeños,
escaso de enzimas.
= Moco que forma una cubierta protectora contra el ácido gástrico
= Colecistocinina: Estimula la liberación de las proenzimas por las
que producen varios tipos de células mucosecretoras. El moco y
Células de los ácinos.
el bicarbonato atrapado dentro de la cubierta mucosa
= Fibras parasimpáticas: Estimulan la actividad de las células
mantienen un pH neutro y contribuyen a la barrera fisiológica de
acinares,
la mucosa gástrica. El moco actúa como una barrera fisica entre
las células de la mucosa gástrica y el material ingerido que se DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN EN EL INTESTINO DELGADO
encuentra en la luz gástrica.
ta hidrólisis mediada por distintas enzimas constituye el. proceso
= Factor intrínseco, una glucoproteína producida por las células
básico de ta digestión de los polisacáridos, disacáridos, triglicéridos y
parietales que se fija a la vitamina B2 y resulta indispensable
proteínas. -
para su absorción, que se produce en la porción distal del fleon.
El intestino delgado absorbe diariamente varios cientos de gramos de

Las células enteroendocrinas de las glándulas fúndicas producen
hidratos de carbono, >100 g de grasa, 50-100 g de aminoácidos, 50-
gastrina y otras hormonas hacia la lámina propia, donde alcanzan la
100 g de ¡ones y 7-8 | de agua; sin embargo, ta capacidad de absorción
circulación sanguínea o actúan localmente sobre otras células
del intestino delgado normal alcanza varios kilogramos de hidratos de
epiteliales gástricas.
carbono, 500 g de grasa, 500-700 g de proteínas y =20 | de agua al día.
GLÁNDULAS CARDÍALES DE LA MUCOSA GÁSTRICA El agua es absorbida bajo los principios generales de la ósmosis.
Estas glándulas están compuestas por células mucosecretoras que El sodio entra al enterocito gracias al gradiente de concentración con
contribuyen con una porción del jugo gástrico y en la protección del la luz intestinal, llevando agua a los espacios paracelulares para su
epitelio esotágico del reflujo ácido del estómago. paso a los capilares de las vellosidades; este mecanismo es
potenciado por la estimulación de la aldosterona sobre el intestino
GLÁNDULAS PILÓRICAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA delgado y el colon. El sodio desempeña un papel importante en la
absorción de hidratos de carbonoy aminoácidos. Los ¡ones de cloruro
Las células de tas glándulas pilóricas son similares a las células son absorbidos por difusión pasiva en los segmentos proximales del
mucosas superficiales y contribuyen a proteger la mucosa del antro intestino, mientras que los iones de bicarbonato secretados en los
pilórico, liquidos biliares y pancreáticos se combinan con hidrogeniones para
formar ácido carbónico, que se disocia y es absorbido en forma
análoga a como ocurre en los túbulos renales. Los iones de calcio se
absorben de forma activa especialmente en el duodeno, en un
proceso controlado estrechamente por la paratohormona y la
vitamina D. El hlerro se absorbe activamente en el intestino delgado.

ME
Los jones de potasio, magnesio y fosfato son absorbidos activamente
por la mucosa intestinal. Al final de esta parte del libro debes dominar las siguientes
competencias:
Generalmente, los hidratos de carbono se absorben como
monosacáridos (sólo una pequeña fracción como monosacáridos o e Identificación de la trascendencia funcional y clínica de los
polisacáridos) mediante un proceso de transporte activo que órganos y células del sistema inmune.
consiste, en el caso de la glucosa y la galactosa, en el cotransporte e Comprensión general de las moléculas y mecanismos
con jones de sodio (la fructosa es absorbida por difusión facilitada a involucrados en la interacción de las células del sistema inmune.
lo largo de todo el epitelio intestinal, siendo convertida en glucosa en e Entendimiento general del funcionamiento de las
el interior de los enterocitos). inmunoglobulinas y su utilidad clínica en el manejo de
enfermedades inmunológicas y de otra indole.
La gran mayoría de los aminoácidos y péptidos son absorbidos en
e Comprensión general del funcionamiento y regulación de la
cotransporte con los jones de sodio; sólo algunos aminoácidos no
respuesta inmunológica.
emplean este mecanismo y son transportados por proteínas
e Comprensión de las bases funcionales de la inmunización
membranales específicas de forma similar a la fructosa.
artificial.
Los productos finales de la degradación de las grasas son conducidos e Entendimiento detallado de las características e implicaciones
en las micelas a la superficie del epitelio intestinal, donde los ácidos clínicas de las reacciones de hipersensibilidad y de la génesis de
grasos y monoglicéridos difunden a través de la membrana celular o los estados de autoinmunidad.
hacia tos espacios paracelulares para llegar, en ambos casos, al e Noción general de las implicaciones inmunológicas en el
retículo endoplásmico liso del enterocito y formar triglicéridos que se desarrollo del cáncer y su utilidad terapéutica en la actualidad.
integrarán a la circulación linfática en forma de quilomicrones.
ABSORCIÓN COLÓNICA
TEJNDOS DEL SISTEMA ¡NMUNE
E]
La mayor parte del agua y electrólitos aún presentes en el quimo se Constan de órganos generadores (también llamados primarios o
absorben en el colon, de modo que habitualmente las heces centrales), donde los linfocitos T y B maduran y se vuelven
excretadas contienen <100 ml de líquido. Además, se absorben competentes para responder a antígenos, y órganos periféricos
prácticamente todos los iones, por lo que sólo 1-5 mEq de sodio y (secundarios), y es donde se inician las respuestas adaptativas.
cloruro son excretados. Casi toda la absorción del intestino grueso
ocurre en la mitad proximal del colon, mientras que el colon distal ÓRGANOS LINFÁTICOS GENERADORES
funciona principalmente como un depósito. La actividad bacteriana
Son el timo (donde se desarrollan los linfocitos T) y la médula ósea
en el colon genera productos como las vitaminas K, By, tiamina y
(donde maduran los linfocitos B junto a los precursores
riboflavina.
hematopoyéticos). *
Además de sus funciones digestivas, endocrinas y en la regulación de
ÓRGANOS LINFÁTICOS PERIFÉRICOS
la homeostasis hidroelectrolítica, el tracto digestivo cumple con
funciones inmunológicas trascendentales al interactuar con los Incluyen a los ganglios linfáticos, el bazo y al tejido linfático cutáneo y
antígenos de los alimentos y las bacterias que colonizan su luz. mucoso; están organizados para ta concentración de antígenos,
células presentadoras de antígenos (CPA) y linfocitos para optimizar
las interacciones entre estas células y el desarrollo de las respuestas
inmunes adaptativas. La localización de los linfocitos B y T en los
folículos y áreas paracorticales de dichos órganos, respectivamente,
es producto de la expresión de quimiocinas cuyo perfil es alterado en
respuesta a una infección, provocando el desplazamiento de ambos
tipos celulares a los límites de los folículos, donde los Uinfocitos T
coadyuvantes (Tu) interactúan con los linfocitos B y propician su
diferenciación en plasmocitos.
RECIRCULACIÓN LINFOCITARIA
Los linfocitos virgenes viajan por los sistemas vasculares sanguíneo y

linfático pasando por los órganos linfáticos secundarios, mientras que
132
las células efectoras migran a los sitios de inflamación e infección. = Gránulos específicos. Contienen la proteína básica mayor
Este proceso de recirculación es más activo en el caso de los linfocitos (acidofilia del gránulo), proteína catiónica del eosinófilo y
T, ya que los linfocitos T efectores viajan para localizar y eliminar peroxidasa del eosinófilo (citotoxicidad intensa sobre
microbios en los sitios de infección, mientras que los plasmocitos helmintos), neurotoxina derivada del eosinófilo (provoca
permanecen en los órganos linfáticos, desde donde liberan sus disfunción del sistema nervioso de los helmintos), histaminasa y
anticuerpos. arilsulfatasa (neutralización de la histamina y los leucotrienos
para la moderación de la acción de los agentes vasoactivos),
AA
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE colagenasa y catepsina.
“ — Gránulos azurófilos. Son lisosomas que contienen hidrolasas
ácidas lisosómicas y enzimas hidrolíticas para la destrucción de
NEUTRÓFILOS
parásitos y la hidrólisis de los complejos antígeno-anticuerpo.
Son los leucocitos más abundantes y también los granulocitos más
BASÓFILOS
comunes, migran desde el torrente sanguíneo hacia los tejidos
afectados mediante el proceso de migración, que ocurre en las Representan menos del 0.5% de los leucocitos circulantes, su
vénulas poscapilares gracias a la expresión de selectinas e membrana posee receptores Fc para IgE y expresa al ligando de CD40,
integrinas, para continuar con la quimiotaxis en la matriz por lo que su función se encuentra muy relacionada con las
extracelular hacia el sitio de lesión. Cuentan con 3 tipos de gránulos: reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia. Poseen 2 tipos de
gránulos:
= — Gránulos específicos (secundarios). Contienen colagenasa tipo
IV, fosfolipasa, activadores del complemento y agentes = Gránulos específicos. Contienen heparina, histamina, heparán-
bacteriostáticos y bactericidas, como la lisozima. ! sulfato y leucotrienos.
= — Gránulos azurófilos (primarios) Contienen mieloperoxidasa = — Gránulos inespecíficos (azurófilos). Son lisosomas y contienen
(para la formación de hipoclorito y cloraminas), hidrolasas ácidas hidrolasas ácidas lisosómicas.
y proteínas catiónicas llamadas defensinas (con función análoga
a la de los anticuerpos). MASTOCITOS
= — Gránulos terciarios, Contienen fosfatasas o metaloproteasas
Son células emparentadas con los basófilos, tienen precursores
(gelatinasas y colagenasas).
hematopoyéticos y se diferencian en el tejido conjuntivo. Tienen
gránutos que contienen histamina, heparina y leucotrienos C, D y E,
Los neutrófilos reconocen algunas bacterias y gérmenes que no han
los cuales son liberados en respuesta a la exposición a un antígeno del
sufrido modificaciones y otros que se presentan opsonizados, los
que ya se tiene una sensibilización. La secreción de los gránulos de
cuales provocan la extensión de un pseudópodo para su
los mastocitos puede provocar reacciones de hipersensibilidad
internalización al fagosoma y la liberación del contenido de los
inmediata, alergia y anafilaxia.
gránulos con la destrucción del microorganismo y la muerte del
neutrófilo; de esta forma constituyen la primera línea de defensa en
CÉLULAS DENDRÍTICAS
las infecciones bacterianas y fúngicas extracelulares. Además, liberan
IL-1 que activa la producción de prostaglandinas. Recientemente se Existen dos tipos de células dendríticas que son funcionalmente
identificó otra modalidad de acción de los neutrófilos, llamada NET- diferentes:
osis [por neutrophil extracelular traps) y que consiste en la formación
» Células dendríticas interdigitantes. Son las más importantes de
de extensiones citoplasmáticas mediada por la hipercitrulinación de
las CPA al localizarse debajo de los epitelios y en el intersticio de
las histonas por acción de la enzima deiminasa de peptidilargina 4
todos los tejidos. Expresan receptores tipo Toll (TofHike
(PAD4); la acción de PADA es estimulada por el factor de necrosis
receptor, TLR), receptores de manosa y otros receptores para la
tumoral (TNF-a), lipopolisacárido y H202 (peróxido de hidrógeno)
captura de microbios, durante su respuesta son reclutadas a las
durante la respuesta a ciertos agentes bacterianos, y se cree que
zonas de linfocitos T de los órganos linfáticos y expresan niveles
podría relacionarse con el desarrollo de enfermedades autoinmunes
áltos de moléculas necesarias para la presentación de antígenos
(como lupus eritematoso sistémico) en sujetos con tendencia a la
y la activación de linfocitos T CD4. Las células Langerhans son
formación de NET por la expresión de autoantígenos nucleares al
células dendríticas inmaduras localizadas en la epidermis.
medio extracelular.
= Células dendríticas foliculares: Se encuentran en los centros
EOSINÓFILOS germinales de los folículos linfáticos y atrapan antígenos unidos
a anticuerpos o moléculas del complemento mediante sus
Son las células asociadas a las reacciones alérgicas, infestaciones
receptores Fc para lgG y receptores de C3b. Presentan antígenos
parasitarias e inflamación crónica. Cuentan con 2 tipos de gránulos:
a los linfocitos B seleccionando a las células que muestran
133
mayor afinidad hacia el antígeno, con lo que optimizan la linfocitos T cuenta con TCR compuestos por cadenas y y 6, las cuales
respuesta. reconocen péptidos, lípidos y moléculas pequeñas sin necesidad de
ser presentadas por el MHC; estos linfocitos T yá se concentran en
MACRÓFAGOS superficies epiteliales, pero aún se desconocen sus funciones (podrían
Pertenecen al sistema fagocítico mononuclear, fagocitan y procesan estar asociadas al reconocimiento de células transformadas).
antígenos para presentarlos a los linfocitos T y actúan como células

efectoras en la inmunidad humoral (fagocitosis de organismos MOLÉCULAS DE CÚMULO DE DIFERENCIACIÓN
opsonizados por lgG o C3b) y celular (activación por los linfocitos T
para la destrucción de microorganismos fagocitados).
Las diferentes células de los sistemas inmune y hematopoyético
poseen moléculas de superficie celular exclusivas llamadas moléculas
CÉLULAS CITOLÍTICAS NATURALES (NK)
de cúmulo de diferenciación (CD), las cuales son expresadas por una
Representan el 10-15% de los linfocitos de la sangre, no expresan línea celular durante toda su vida, durante sólo una etapa de su
receptores de célula T (TCR) ni lg, expresan CD16 y CD56, contienen diferenciación o sólo cuando la célula se activa.
gránulos azurófilos abundantes y tienen la capacidad de destruir
células infectadas o neoplásicas sin una exposición previa o
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
activación por el microbio o el tumor, al reconocer moléculas
inducidas por estrés o al no encontrar señales inhibitorias dadas por
moléculas MHC-1. El CD16 es un receptor Fc para lgG mediante el cual La función de las moléculas MHC es la exposición de fragmentos
la célula NK puede reconocer células cubiertas con IgG, fenómeno peptídicos para su reconocimiento por linfocitos T específicos,
llamado citotoxicidad mediada por células dependiente de regulando su función. Su región codificante se encuentra en el
anticuerpos. Citocinas como IL-2 e IL-15 estimulan la proliferación de cromosoma 6 y son un sistema altamente polimórfico cuyos
tas células NK, mientras que IL-12 activa su citotoxicidad y la liberación productos se clasifican en 3 grupos con base en su estructura,
de IFN-y que activará a los macrófagos en respuesta a infecciones distribución celular y función.
intracelulares.
= Moléculas del MHC clase |: Son expresadas
en todas las células
LINFOCITOS B nucleadas y en las plaquetas, constan de una cadena «
polimórfica y un péptido llamado Bo-microglobulina que no es
Se desarrollan a partir de sus precursores en la médula ósea,
poliméórfico, y son codificadas por loci estrechamente ligados,
constituyen el 10-20% de los linfocitos circulantes, se encuentran en
que son HLA-A, HLA-B y HLA-C. Las moléculas MHC-] presentan
nódulos linfáticos, bazo y tejido linfático asociado a mucosas, y
moléculas localizadas en el citoplasma y usualmente
cuentan con complejos receptores de antígenos en células B (B cell
producidas en la célula a los linfocitos T CDS, que actúan como
antigen receptor complex, BCARC), conformados por anticuerpos IgM
linfocitos T citotóxicos ante microbios citoplásmicos
e lgG membranales y un heterodímero de proteínas iga e lg que
(típicamente virus) y tumores.
transduce la señal. La membrana de los linfocitos B también cuenta
= Moléculas del MHC clase It: Son expresadas por las CPA y los
con receptores para proteínas del complemento, receptores Fc y
linfocitos B, son heterodímeros con cadenas a y fB polimórficas y
CD40. Cuando las IgM e lgG membranales de un linfocito B virgen
son codificadas en el locus HLA-D (con 3 subregiones, HLA-DP,
(que aún no ha sido estimulado) atrapan un antígeno se lleva a cabo
HLA-DQ y HLA-DR). Las moléculas MHC-I1 presentan antígenos
un reagrupamiento genético mediado por RAG (recombination
internalizados en vesículas, típicamente derivados de
activating genes) que lleva a la producción de los receptores
microbios extracelulares y proteínas solubles que son
específicos para el antígeno, la transformación de la célula en un
procesados en endosomas o lisosomas, a los linfocitos T CDA,
plasmocito y la liberación de anticuerpos.
que actúan como ayudantes en la diferenciación de los linfocitos
LINFOCITOS T Ben plasmocitos.
= Componentes del complemento, TNF, linfotoxina, componentes
Se desarrollan a partir de sus precursores en el timo, constituyen el del proteasoma, transportador de péptidos, una molécula
60-70% de los linfocitos en la sangre, se encuentran en las zonas de llamada DM (facilita la unión de péptidos a las moléculas MHC-
linfocitos T de los órganos linfáticos periféricos y cuentan con TCR 1!) y otros productos sin función aparente en el sistema inmune.
(heterodímero con cadenas a y B) específicos para cada antígeno,
cuya señal es transducida por el complejo CD3 y el dímero de cadenas Son varias las enfermedades asociadas con la herencia del antígeno
í, conformando el complejo TCR. Los TCR reconocen antígenos leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA), los
peptídicos presentados por moléculas del complejo mayor de mecanismos mediante los que se producen aún no son
histocompatibilidad (MHC) en las CPA. Una población pequeña de
134
completamente comprendidos, pero pueden clasificarse en 3 linfocitaria y la activación de células efectoras. Las principales
categorías: son IL-2, IL-4, IL-5, IL-17 e IFN-p.
= Factores estimuladores de colonias: Aumentan el número de
e Enfermedades inflamatorias, incluyendo la espondilitis leucocitos durante las respuestas inmunes e inflamatorias y
anquilosante y varias artropatias posinfecciosas, todas asociadas reemplazan a los leucocitos que son consumidos durante
al HLA-B27. dichas respuestas.
e Enfermedades autoinmunes, incluyendo las endocrinopatías
autoinmunes, asociadas principalmente con alelos del locus DR.
. Errores innatos del metabolismo, como la deficiencia de 21- AA AR
pa
hidroxilasa (HLA-BW47) y la hemocromatosis hereditaria (HLA-
A). Epitelios Proveen barreras mecánicas a la entrada
de microbios, producen moléculas
antimicrobianas como defensinas, los
Cusdro 1. Marcadores CD de uso común en la práctica dlínica
POT AS EJ ETT linfocitos localizados en los epitelios
combaten microbios en estos sitios
Fagocitos Células sanguíneas que son reclutadas
CD3/ Linfocitos T Forma complejo con el TCR
rápidamente a cualquier sitio de infección
CDA f Linfocitos Tu Interacciona con moléculas MHC-Il.
Células dendríticas Producen |FN tipo | y migran para
CDs/ Linfocitos T, Concentración alta en la leucemia
presentar antígenos a los linfocitos
algunos linfocitos B linfocítica crónica
Linfocitos NK Proveen protección temprana contra
CD 7 / Linfocitos T Marcador clínico útil para la leucemia
muchos virus y bacterias intracelulares
de células T
Sistema del Opsoniza bacterias y conforma el complejo
CD10 / Linfocitos pre-B Marcador común en la leucemia
complemento de ataque de membrana
linfoblástica
Proteína C reactiva Opsoniza bacterias
CD19 f Linfocitos B Marcador clínico para todas las
Factor surfactante Provee protección contra microbios
etapas del desarrollo de los linfocitos
inhalados
B
CD20 f Linfocitos B Marcador para etapas avanzadas del
desarrollo de los linfocitos B
]
€CD21 / Linfocitos B Receptor para C3d y para el virus
Epstein-Barr INMUNOGLOBULINAS
CD22 f Linfocitos B Participa en la adhesión de los
linfocitos B
También llamadas anticuerpos, las inmunoglobulinas son proteínas
plasmáticas formadas en la respuesta inmune y que forman
complejos antígeno-anticuerpo sólo con sus antígenos específicos. La
CITOCINAS | estructura de un anticuerpo puede explicarse de la siguiente forma:
ld
= Fragmento Fc (fragmento cristalizable). Es idéntico entre las

Algunas de las interacciones entre las células del sistema inmune
inmunoglobulinas, determina el isotipo y está compuesto por las
son mediadas por contacto célula-célula, pero muchas interacciones
regiones constantes y es responsable de la unión del anticuerpo
y funciones efectoras de los leucocitos son iniciadas por mediadores
a su receptor en las células efectoras.
secretados de acción corta llamados citocinas. Las citocinas definidas
» Fragmento Fab (fragmento de unión a anticuerpo). Es la región
molecularmente se llaman interleucinas (interfleukin, IL). La mayoría
de unión a antígenos, determina el idiotipo al tener la forma
de las citocinas son producidas por varios tipos celulares y tienen un
única tridimensional que se une al epitopo del antígeno.
espectro amplio de efectos, aunque pueden clasificarse en grupos
funcionales:
= Citocinas de la inmunidad innata: Son producidas rápidamente

en respuesta a microbios y otros estímulos, principalmente por
los macrófagos, las células dendríticas y las células NK; median
la inflamación y la respuesta anti-vírica. Incluyen al TNF, IL-1, IL-
2, interferones (IFN) del tipo |, IFN-y y quimiocinas.
= — Citocinas de la inmunidad adaptativa: Son producidas
principalmente por los linfocitos T CD4 en respuesta a antígenos
y otras señales; promueven la proliferación y diferenciación
135
Cuadro 3: Caracteristicas de las inmunoglobullnas humanas
IL-1/ Neutrófilos, Estimula diversas células en la respuesta

leG / Macrófagos, Principal lg en la respuesta inmune monocitos, inflamatoria, induce hipertermia, facilita la
linfocitos B y NK, secundaria, tiene vida media de 23 días, macrófagos, proliferación de tos linfocitos T CDA y la
neutrófilos, activa el complemento, estimula la células proliferación y diferenciación de los
eosinófilos quimiotaxis, cruza la placenta para endoteliales linfocitos B
conferir inmunidad pasiva al neonato 1L-2 / Linfocitos T Induce la proliferación y la diferenciación
IgM / Linfocitos B Principal lg producida durante la CcD4 de los linfocitos T CD4 y en menor medida
respuesta inmune primaria y la más de tos linfocitos T CD8, 8 y NK
eficaz para fijar el complemento, tiene IL-3 f Linfocitos T Induce la proliferación de las células
una vida media de 10 días, activa fos cD4 troncales hematopoyéticas
macrófagos, sirve como receptor de IL-4 / LinfocitosT Induce la proliferación y diferenciación de
antígeno en los linfocitos B CDA, mastocitos los linfocitos B y T CDA, activa los
IgA/ Linfocitos B lg presente en varias secreciones del macrófagos, promueve la síntesis de IgEe
organismo (lágrimas, cafostro, saliva, 1gG
líquido vaginal, secreciones nasal, IL-5 f LintocitosT Induce la proliferación y diferenciación de
bronquial, intestinal y prostática), tiene cDa los eosinófilos, estimula a los linfocitos B
una vida media de 6 días, protege contra para que secreten lgA
la proliferación de microorganismos en IL-6 / Células Estimula la diferenciación de las células
estos líquidos y contribuye a ta defensa endoteliales, hematopoyéticas, induce la proliferación
contra microbios y moléculas exógenas neutrófilos, de los linfocitos B activados
que penetran en el organismo a través macrófagos,
de los epitelios de revestimiento de estos linfocitos T
órganos iL-7 / Células Estimula la proliferación y la diferenciación
lgD/ Linfocitos B Actúa como receptor antigénico (junto adventicias de la de los progenitores de los linfocitos T y B
con !gM) en la superficie de los linfocitos médula ósea
B maduros, tiene una vida media de 3
H-8 / Macrófagos, — Actúa como factor quimiotáctico sobre los
días
células linfocitos T y los neutrófilos
IgE / Mastocitos, Estimula la liberación de histamina, endoteliales
basófilos heparina, leucotrienos y factor
IL-10 f Actúa sobre los linfocitos T como un factor
quimiotáctico eosinófilo por parte de los
Macrófagos, inhibidor de la síntesis de citocinas, inhibe
mastocitos, tiene una vida media de 2
linfocitos T las funciones de los macrófagos
días, es responsable de las reacciones de
IL-12 / Linfocitos T Estimula la proliferación de los linfocitos
hipersensibilidad anafilácticas, aumenta
NK, T CD4 yT CD8
su concentración en las parasitosis
IFN-a f Leucocitos Acción antivírica, aumentan la expresión
IFN-B / de MHC-I
Fibroblastos
IFN-y / Linfocitos T Activa los macrófagos, aumenta la
LA RESPUESTA INMUNE yNÑK- expresión de MKC, provoca el cambio de
clase de lg, inhibe a las células T2
TGF-B / Antiinflamatorio, inhibe el crecimiento
Un antígeno es una sustancia proteica, polisacárida o lipídica (en Monocitos, celular, induce la secreción de IgA
orden de potencia inmunágena) capaz de provocar una respuesta linfocitos T
inmune al ser reconocida como intrusa, cumpliendo con tener cierta TNF-a f Induce citocinas proinflamatorias,
complejidad química y un peso molecular mínimo que oscile entre Macrófagos, activación de células endoteliales y
5,000 y 10,000 kd. Un hapteno es una sustancia de tamaño linfocitos NK y Y apoptosis
insuficiente que sólo tiene antigenicidad al combinarse con una TNF-B / Linfocitos Induce muerte celular, activación de
TyB células endoteliales y desarrollo de
molécula portadora (complejo hapteno-portador), usualmente una
órganos linfáticos
proteína; este es el caso de la penicilina, la estreptomicina, el ácido
acetilsalicílico y las sulfas, entre otros fármacos.
Los mecanismos de defensa contra las infecciones pueden dividirse
en dos grandes categorías. La primera de ellas es la inmunidad innata,
referida a los mecanismos presentes antes de que ocurra la infección,
por lo que es la primera línea de defensa. La segunda es la inmunidad
adquirida, que consiste en mecanismos adaptados para reconocer a
136
un organismo y sus productos después de haber tenido una citoplásmicos para activar las vías de señalización que llevan a la
exposición. Ambos tipos de respuesta se encuentran producción de varios mediadores.
interrelacionados de forma muy estrecha al funcionar = Necrosis tisular por isquemia, traumatismo y daño físico o
secuencialmente y compartir células efectoras. De forma general, la químico, que provocan la liberación de ácido úrico, HMGB-1 (una
acción combinada de la inmunidad innata y la adaptativa confiere proteína de unión al ADN con función desconocida) y ADN, los
cuatro características a la respuesta inmune: cuales funcionan como DAMP. En el caso de la hipoxía, el
mediador es el factor inducido por hipoxia-1a (hypoxya-induced
= Especificidad: Los elementos y mecanismos de defensa factor la, HlF-1a), que activa la transcripción de genes
responden a antígenos determinados.
involucrados en la inflamación, como el factor de crecimiento
= — Inducibilidad: La respuesta sólo se presenta al encontrarse un
endotelial vascular (vascuar-endotelial growth factor, VEGF).
antígeno disparador.
= Cuerpos extraños (espinas, suciedad, suturas), que provocan
= — Transferencia: Las células y anticuerpos
pueden específicos inflamación por el daño traumático o por el transporte de
transferirse a otro organismo a través de sangre o sus derivados
microbios.
líquidos o celulares.
= Reacciones inmunes de hipersensibilidad o autoinmunidad.
« Memoria: La respuesta se hace más rápida y potente con cada
exposición. INMUNIDAD ADAPTATIVA
INMUNIDAD INNATA Las características esenciales de la inmunidad adaptativa son que se

especifica y especializa para ciertos antígenos, su especificidad es
Las características esenciales de la inmunidad innata son que se diversa, se potencializa con cada exposición, puede desarrollar la
presenta con o sin estimulación previa, tiene una especificidad capacidad de reconocer antígenos propios fpor lo que es la
limitada, no se potencializa con la exposición repetida y tiene una
responsable de las enfermedades autoinmunes), extraños
diversidad de expresión limitada. Estos componentes proveen la
(desarrollo de memoria inmunológica) y es autolimitada. La
defensa inicial contra las infecciones e inician la subsecuente y más
inmunidad adaptativa se conforma por los linfocitos y sus productos.
potente respuesta de la inmunidad adaptativa.
Los receptores de los linfocitos son mucho más diversos que los de la
inmunidad innata y altamente especificos para sus respectivos
Las células de la inmunidad innata cuentan conreceptores de
antígenos, pero requieren la presentación de estos por los fagocitos y
reconocimiento de patrones (PRR) que interactúan con patrones
células dendríticas para hacer las modificaciones en sus secuencias
moleculares presentes en los tejidos infectados. Los leucocitos y las
genéticas que permitirán el desarrollo de los receptores específicos,
células epiteliales reconocen los patrones moleculares asociados a
Se encuentran dos tipos de inmunidad adaptativa, que son la
patógenos (potogen-associated molecular pattern, PAMP),
inmunidad humoral y la inmunidad celular. La primera representa la
componentes compartidos por microorganismos relacionados y que
defensa contra los patógenos extracelulares y as mediada por los
son esenciales en el establecimiento de la infección, por lo que no
linfocitos B y sus inmunoglobulinas, mientras que la segunda
pueden ser mutados para evadir a los PRR. Los leucocitos también
interviene en la acción contra tos patógenos intracelulares y es
reconocen los patrones moleculares asociados a peligro (denger-
mediada por los linfocitos T. Todas las respuestas adaptativas se
associated molecular pattern, DAMP), que son liberados por las
conforman por pasos seriados que consisten en el reconocimiento
células dañadas y necróticas.
del antigeno, la activación de linfocitos específicos para su
INFLAMACIÓN AGUDA proliferación y diferenciación en células efectoras, eliminación del
antígenoy declinación de la respuesta con células de memoria como
Es una respuesta rápida del hospedero que sirve para llevar leucocitos sobrevivientes con vida prolongada.
y proteínas plasmáticas a los sitios de infección o daño tisular. Sus
componentes principales son las alteraciones en el calibre vascular LA ACTIVACIÓN DE LOS LINFOCITOS T Y LA INMUNIDAD
que llevan a un incremento del flujo sanguíneo, cambios estructurales CELULAR
en la microvasculatura que permiten a los leucocitos y las proteínas

Los linfocitos Y vírgenes son activados por el antígeno y las moléculas
plasmáticas dejar la circulación, y la migración de los leucocitos para
coestimuladoras en los órganos linfáticos periféricos, proliferan y se
su acumulación en el foco de daño y activación para eliminar al agente
diferencian en células efectoras y migran al lugar donde se encuentra
agresor. Los detonadores de la inflamación aguda pueden
el antígeno. Los linfocitos T CD4 secretan ¡L-2 que los estimula a ellos
corresponder a cuatro grupos:
mismos y provoca su proliferación; también expresan moléculas del
= Infecciones (bacterianas, víricas, fúngicas, ligando de CD40 (CD40t) que estimula al CD40 de macrófagos y
parasitarias) y
toxinas microbianas, que estimulan a los TLR y varios detectores linfocitos B y activa a estas células. Algunas de las células T producidas
por esta expansión se diferencian en células efectoras con perfiles
cs)
diferentes en la secreción de citocinas, por lo que desempeñan EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

funciones distintas.
Este sistema funciona como mecanismo innato y potenciador de la
= Linfocitos T CDA, Se encuentran 3 subgrupos de linfocitos T CD4: respuesta humoral, sus funciones pueden resumirse en la
o Células T1. Secretan IFN-y que estimula a los macrófagos opsonización (facilitación de la fagocitosis por los neutrófilos) y la
y lleva a la destrucción de los microbios fagocitados. formación del complejo de ataque de membrana. La activación del
o Células Tu2. Producen IL-4 (que estimula a los linfocitos B sistema del complemento inicia una cascada de procesos
para que se diferencien en plasmocitos que secretan IgE) e proteolíticos con características como la producción de factores
IL-5 (que activa a los eosinófilos). De esta forma, los quimiotácticos con capacidad de atracción de células inflamatorias y
eosinófilos se unen a los microbios cubiertos por IgE fagocíticas al foco infeccioso, aumento de la permeabilidad vascular
(especialmente helmintos). para permitir un acceso fácil al sitio de infección, unión al agente para
o Células T417. Producen IL-17 que estimula a neutrófilos y facilitar su fagocitosis (opsonización) y eliminación, así como la
monocitos, jugando un papel importante en varias destrucción directa del agente infeccioso. Las 3 rutas de activación de
enfermedades inflamatorias Y, probablemente, en la este sistema tienen como punto de unión la activación del
defensa contra infecciones bacterianas, especialmente componente C3 al escindirlo en C3a (anafilotoxina) y C3b (opsonina y
micobacterias e infecciones fúngicas. quimiotáctico); este último componente formará un enlace con la
" linfocitos T CDB: Se diferencian en linfocitos T citotóxicos y molécula C3b ya anclada a la mermbrana (resultado de la vía
destruyen a las células infectadas por microorganismos alternativa) e interactuará con el C4b2a (resultado común de las vías
intracelulares, con lo que eliminan el reservorio de estos. clásica y de fa lectina) para producir C4b2a3b (convertasa de CS), la
cual escindirá a C5 en C5a (anafilotoxina) y CSb (a la que se unirán C6,
LA ACTIVACIÓN DE tOS LINFOCITOS B Y LA INMUNIDAD C7, C3 y C9 para conformar el complejo de ataque de membrana, el
HUMORAL cual perfora la membrana y provoca la lisis celular).
Los linfocitos B ingieren antígenos proteicos, los degradan y los = Vía alternativa: Es activada directamente por los componentes
presentan en moléculas MHC a tos linfocitos T coadyuvantes, que a su de la superficie celular bacteriana (endotoxinas, polisacáridos
vez expresan CD40Ly liberan citocinas para activara las células B que bacterianos) y también por otros factores. Esta vía es capaz de
se diferencian en plasmocitos para secretar anticuerpos con activarse con anterioridad a la aparición de una respuesta
funciones distintas. Algunos plasmocitos migran a la médula ósea, inmunitaria a la bacteria causante de la infección. Su activación
donde viven por años secretando niveles bajos de anticuerpos. Los es mediada de la siguiente manera.
antígenos lipídicos y polisacáridos inducen la producción de lgM, 1. Unión de properdina factor B a C3b.
mientras que las proteínas lo hacen con IgA, lgG e lgE. Además, con la 2. * Unión de properdina factor D al complejo factor B-C3b..
evolución de la respuesta se modifica el perfil de los anticuerpos 3. Escisión del factor Ba (que a su vez escindirá numerosas
liberados, dejando a lgG como el anticuerpo de memoria en. un moléculas de C3 para amplificar la reacción) del complejo
cambio inducido por IFN-y e IL-4. La respuesta humoral combate a la por el factor D,
infección de varias formas. 4. — Formación de la unidad de activación (C3bBb).
5. Unión del componente C3b a la membrana celular para el
2 Los anticuerpos neutralizan los microbios al unirse a ellos y evitar anclaje del complejo a la misma y funcionar como
- que infecten a las células, - opsonina.
» IgG opsoniza a los microbios y los hace dianas para los fagocitos 6. Continuación de la cascada del complemento de modo
(neutrófilos y macrófagos). análogo al de la vía clásica.
= lgG e IgM activan la vía clásica del complemento, cuyos = Vía clásica: Es iniciada por la unión de Ci (unidad de
productos promueven la fagocitosis y destrucción de los reconocimiento formada por Ciq, Cir* y Cis*) a la porción Fc
microbios. del anticuerpo unido a antígenos de superficie celular o en un
complejo inmune con antígenos solubles.
LA DECLINACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE Y LA MEMORIA 1. Unión de Clq a 2 anticuerpos IgG o a una molécula
INMUNOLÓGICA pentamérica de IgM,
2. Activación de C1r* y C1s*,
La mayoría de los linfocitos efectores sufre apoptosis después de la
3. Escisión de varias moléculas de C4 (en C4a y C4b) y C2 [en
eliminación del microbio, con lo que se recupera la homeostasis del
C2a y C2b) por C1s*, amplificando la reacción.
sistema inmune. La activación inicial de los linfocitos genera células
4. Unión de C4b y C2a para formar la convertasa de (3
de memoria con vida prolongada que pueden sobrevivir por años
[C4b2a).
después de la infección para responder más rápida y efectivamente
cuando se tiene una nueva exposición al antígeno.
138
5. Escisión de C3 (en C3a y C3b) por la convertasa de C3, TOLERANCIA PERIFÉRICA

continuando con el resto del proceso de la formación del
Los mecanismos que silencian a los linfocitos T y B en los tejidos
complejo de ataque de membrana.
= Vía de la lectina: Constituye un mecanismo de defensa contra periféricos están mejor definidos para las células T; son los siguientes:
bacterias y hongos que inicia con la activación de la proteína de

= — Anergia. Es la inactivación funcional prolongada o irreversible
unión de la manosa (anteriormente llamada RaRF), que es
“ de los llafocitos T, inducida al reconocer un antígeno propio sin
estructuralmente. similar a C1.
recibir la segunda señal de las moléculas B7 en el receptor CD28
1. Unión de la proteína de unión de la manosa a fucosa,
(activando la degradación proteolítica de las proteínas de
glucosamina y manosa no reducida de las superficies
señalización asociadas al receptor por ligasas de ubiquitina) o al
bacterianas.
usar, en lugar de este último, los receptores CTLA-4 o PD-1
2. Activación de la proteasa de serina asociada a la proteína
(estructuralmente similares a CD23) para interactuar con las
de unión de la manosa.
moléculas B7 u otros ligandos, respectivamente
3. Escisión de C4 y C2 por la proteasa de serina, para formar
(proporcionando una señal inhibitoria). En el caso de los
la convertasa de C3 y. continuar con la formación del
linfocitos B se cree que, al reconocer un antígeno propio en
complejo de ataque de membrana.
ausencia de un linfocito T coadyuvante específico, se vuelven
incapaces de responder a una estimulación antigénica
TOLERANCIA INMUNOLÓGICA | subsecuente, por lo que son excluidos de los folículos linfáticos y
mueren.
Es el fenómeno de falta de respuesta hacia un antígeno después de la = Supresión por linfocitos T reguladores. Es un mecanismo
exposición de los linfocitos a él. La tolerancia a lo propio se refiere a comprendido de forma incompleta que
mediado es
la incapacidad de responder a los antígenos pertenecientes al principalmente por linfocitos T CD4 reguladores que expresan
organismo. Constantemente se generan linfocitos capaces de constitutivamente CD25, la cadena a del receptor de [L-2 y el
reconocer antígenos propios, los cuales deben eliminarse o factor de transcripción Foxp3 (algunos polimorfismos Y
inactivarse para evitar que causen daño. Pueden describirse 2 grandes mutaciones de estos genes se asocian a enfermedades como
IPEX [immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy,
grupos de mecanismos de tolerancia.
X-linked] y esclerosis múltiple).
TOLERANCIA CENTRAL = Deleción por muerte celular inducida por activación: Consiste en
la apoptosis de linfocitos T CDA que reconocen antígenos
Es el proceso en el que los linfocitos T y B inmaduros que reconocen
propios por dos mecanismos posibles, El primero de ellos es la
antígenos propios durante su maduración son destruidos o vueltos
expresión de la proteína pro-apoptósica Bim, que inicia la
inofensivos. Es un proceso bastante lejos de ser perfecto.
apoptosis por la vía mitocondrial. El segundo implica la expresión
de Fas (miembro de la familia de receptores de TNF) por los
Los linfocitos T en
desarrollo que expresan TCR auto-reactivos
linfocitos T activados para su interacción con el ligando de Fas
generados al azar son destruidos por la vía de la apoptosis durante
(Fasl, estructuralmente homólogo a FNF) en la célula
el proceso llamado selección o deleción negativa, el cual requiere la
reconocida, iniciando la cascada apoptósica por la vía del
expresión de la molécula AIRE (autoimmune regulator) para estimular
receptor (las mutaciones del gen FAS provocan al síndrome
la expresión de antígenos propios restringidos a los tejidos periféricos
linfoproliferativo autoinmune); los linfocitos B auto-reactivos
(las mutaciones en el gen A/RE causan una poliendocrinopatía
pueden ser destruidos por esta misma vía al interactuar con el
autoinmune). Algunos de los linfocitos T CD4 que reconocen
FasL de los linfocitos T.
antígenos propios permanecen vivos como células T reguladoras.
Los antígenos de los santuarios inmunológicos (cerebro, testículo y

Los linfocitos B en desarrollo que reconocen antígenos propios
ojo) son esencialmente “ignorados” durante la maduración de los
entran en el proceso llamado edición de receptores al activar la
linfocitos, generando respuestas inmunológicas sólo cuando sus
maquinaria de reagrupamiento de los genes de receptores para
antígenos son liberados como consecuencia de un traumatismo o
expresar receptores nuevos; los que no editan sus receptores sufren
infección (mecanismo postulado para la orquitis y uveítis
apoptosis.
postraumáticas).
139
polisacáridos y de toxoides. Presentan las siguientes

desventajas:
e Habitualmente no consiguen una inmunidad
La vacunación puede prevenir o disminuir los síntomas graves de vitalicia.
una enfermedad al inhibir la propagación de una bacteria, toxina *. La inmunidad puede ser solamente humoral sin
bacteriana, virus u otro microblo hacia su órgano diana, o al actuar participación del componente celular.
con rapidez en el foco de infección. La inmunidad masiva por la + Noprovocan una respuesta local de IgA.
vacunación de una población disminuye el número de personas +» Deben administrarse dosis de recuerdo.
susceptibles y detiene la propagación del agente infeccioso. e Deben usarse dosis mayores,
o Vacunas de ADN. Representan un método nuevo de
= Vacunación pasiva: Consiste en la inyección de anticuerpos
vacunación en el que se inyecta ADN plasmídico en el
purificados o de suero con anticuerpos para tratar o conferir músculo o en la piel, el cual es captado por las células
una protección rápida y temporal. Los neonatos reciben
dendríticas, las musculares o los macrófagos; estas células
inmunidad pasiva natural a través de las inmunoglobulinas
expresan el gen como el inmunógeno de una infección
maternas que atraviesan la placenta o se encuentran en la leche,
natural.
Puede utilizarse con los siguientes objetivos:
SSA
o Prevención de la aparición de enfermedad tras una
exposición conocida (pinchazo con una aguja contaminada
con sangre de un paciente con hepatitis B).
Mejora de los síntomas de una enfermedad progresiva. En individuos predispuestos, los antígenos ambientales inocuos
Protección de pacientes inmunodeficientes. pueden estimular una respuesta inmunitaria adaptativa, una
o — Inhibición de la acción de toxinas bacterianas y prevención memoria inmunitaria y, ante una exposición posterior al antígeno,
de las enfermedades producidas por ellas (as decir, como una inflamación; estas “reacciones excesivas” del sistema inmunitario
tratamiento). frente a antígenos ambientales inocuos, son llamadas reacciones de
= Vacunación activa: Aparece cuando se estimula la aparición de hipersensibilidad, producen una lesión tisular y pueden dar lugar a
una respuesta inmunitaria ante la exposición forzada a un enfermedades graves. Pueden agruparse en cuatro categorías con
microorganismo o a sus antígenos. Existen 3 tipos de vacunas base en la clasificación de Gell y Coombs. Los efectores de las
activas: reacciones de hipersensibilidad de los tipos |, II y 1H son moléculas de
o Vacunas atenuadas. Se preparan con microorganismos anticuerpos, mientras que las reacciones de tipo IV están mediadas
dotados de una capacidad disminuida para provocar por linfocitos T efectores específicos frente al antígeno.
enfermedad (organismos antivirulentos o atenuados);
son especialmente útiles en la protección frente a virus REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO | (INMEDIATAS O
con envoltura. Se trata de vacunas con mutantes MEDIADAS POR ANTICUERPOS [GE]
atenuados, virus híbridos o cepas virulentas. Presentan las
Son detonadas en su fase temprana por la interacción de un antígeno
siguientes desventajas:
unido a una IgE específica con el receptor de IgE (FceR) en los
e Elvirus vacunal puede resultar peligroso en personas
mastocitos, provocando la activación de los mastocitos y la
inmunodeprimidas o embarazadas que carecen de
consecuente liberación de productos preformados almacenados en
los recursos inmunológicos suficientes para resolver los gránulos (enzimas proteolíticas y mediatores tóxicos como
incluso una infección vírica “débil”.
histamina) y productos sintetizados después de la activación
+= La vacuna puede convertirse en una forma vírica
(quimiocinas, citocinas y leucotrienos). En conjunto, estos
virulenta. mediadores aumentan la permeabilidad vascular, destruyen
e Requieren estabilizantes o almacenamiento en frío proteínas de la matriz tisular, promueven la producción y activación
para mantener su viabilidad. de eosinófilos, causan migración de leucocitos efectores y
o Vacunas inactivadas. Emplean una gran cantidad de constricción de músculo liso, y promueven la secreción de moco y la
antígeno para conseguir una respuesta humoral amplificación de las respuestas de linfocitos TH2. A su vez, los
protectora que no se asocie al riesgo de aparición de una eosinófilos y basófilos activados por sus propios FceR liberan
infección por el patógeno; se administran con un rápidamente proteínas tóxicas de sus gránulos y, en un periodo más
adyuvante, como el alumbre (sales de aluminio), que prolongado, producen citocinas, quimiocinas, prostaglandinas y
potencia su inmunogenicidad. Se trata de vacunas de leucotrienos que activan a las células epiteliales, leucocitos y
bacterias o virus muertos, de subunidades, de péptidos o eosinófilos que aumentan la inflamación local y el daño tisular
encontrado en la fase tardía de la reacción. La sintomatología
140
depende del sitio de activación de los mastocitos. De esta manera, la sindrome similar en infecciones crónicas como fa endocarditis
inhalación del antígeno provoca broncoconstricción e hipersecreción subaguda.
de moco (asma y rinitis alérgica), su Ingestión provoca aumento de la
peristalsis y de la secreción intestinal (diarrea y vómito), su Otros representantes son la crioglobulinemia asociada a hepatitis €
localización subcutánea generará aumento de la permeabilidad y, probablemente, el estadio temprano de la infección por hepatitis B
vascular y edema (urticaria y angioedema), y su presencia con generación de complejos inmunes que provecan artritis aguda.
intravascular producirá una activación sistémica de mastocitos con Finalmente, la enfermedad del suero también puede desarrollarse en
aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión, edema tisular y receptores de trasplante tratados con anticuerpos monoclonales
contracción de músculo liso (anafilaxia sistémica). murinos específicos para linfocitos T humanos para prevenir el
rechazo, y en pacientes que sufren infarto miocárdico y son tratados
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO H [CITOTÓXICAS con estreptocinasa como trombolítico.
INMEDIADAS O MEDIADAS POR ANTICUERPOS IGG)
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO IY (CELULAR,
Son causadas por la modificación química de antígenos encontrados
RETARDADA O MEDIADAS POR LINFOCITOS T)
en las superficies celulares o asociados a la matriz tisular, generando
epítopes que son reconocidos como extraños por los linfocitos B; se Son conocidas como reacciones de hipersensibilidad retardada y
produce lgG dirigida a esos antígenos modificados, haciéndolos mediadas por células T efectoras específicas de antígeno,
susceptibles de ser destruidos por activación del complemento, distinguiéndose del resto de las reacciones de hipersensibilidad por
fagocitosis y citotoxicidad dependiente de anticuerpos al activar el retraso existente entre la exposición y el momento en que la
receptores de lgG (FeyR) en los macrófagos. respuesta se hace evidente (1-3 días). Tradicionalmente descritas
como reacciones linfocitarias que llevan a la activación de macrófagos
Este fenómeno puede observarse clínicamente cuando algunos y formación de granulomas, como en el caso de la tuberculosis, o a
fármacos interactúan con los componentes de la sangre alterando sus acciones citotóxicas directas de linfocitos T CD8, como en el caso las
antígenos celulares (anemia hemolítica y trombocitopenia inmunes), hepatitis virales. Después del procesamiento del antígeno, este se
contra los que se producen tgG e lgM para su destrucción en el bazo. presenta a los linfocitos T coadyuvantes para que produzcan IFN-y,
Los anticuerpos lgG e IgM también pueden reconocer antígenos TNF-a y TNF-B; en conjunto, estas quimiocinas aumentan la
tisulares para generar daño infamatorio local mediado por FcyR y el permeabilidad vascular y activan a los macrófagos para liberar sus
complemento (pénfigo vulgar y enfermedad Goodpasture) o mediadores inflamatorios. Las enfermedades producidas dependen
receptores membranales, actuando como antagonistas y del tipo de linfocito T coadyuvante que es activado y de la célula
produciendo su fagocitosis (miastenia gravis) o actuando como efectora y se clasifican en cuatro subtipos:
agonistas (enfermedad de Graves). Otros ejemplos son las vasculitis
ANCA + y la anemia perniciosa. = Tipo IVa (mediadas por linfocitos Tw1): Las células efectoras son
los macrófagos los cuales captan al antígeno, lo procesan y
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO Ml (MEDIADAS POR presentan. Se estimula a los linfocitos Ty1 que reconocen
COMPLEJOS INMUNES O DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS) específico (que son escasos y tardan tiempo en llegar) para que
liberen quimiocinas (INF-y), que reclutan a más macrófagos y
Son causadas por el depósito de complejos inmunes solubles
liberan citocinas que median la lesión tisular, El prototipo es la
pequeños conformados por IgG y su antígeno específico; el depósito
reacción de la prueba de la tuberculina (prototipo de las
de los complejos inmunes provoca la activación local de mastocitos y
reacciones de hipersensibilidad tipo IV) y dermatitis por
fagocitos por medio del FcyR y del sistema del complemento,
contacto de tipo alérgico (hiedra venenosa y níquel), que son
produciendo daño tisular.
caracterizadas por eritema, infiltración celular y formación de
El tamaño de estos complejos inmunes impide que sean depurados vesículas. El INF-y también estimula a linfocitos CDB en sus
en el hígado y el bazo antes de depositarse; estos complejos actividades citotóxicas, por lo que lo habitual es encontrar una
pequeños suelen ser generados en presencia de grandes cantidades combinación de reacciones tipo lVa con lVc, como en el caso de
del antígeno, las cuales son características de las enfermedades las dermatitis de contacto; otras enfermedades asociadas son
producidas por el depósito de complejos inmunes, Los prototipos de diabetes mellitus tipo 1, esclerosis múltiple y artritis reumatoide.
este grupo de enfermedades son el lupus eritematoso sistémico, la = Tipo IVb (mediadas por linfocitos T,;2): Las células efectoras son
reacción de Arthus y la enfermedad del suero en las que se produce los eosinófilos (activados por IL-5 y eotaxina), que se degranulan
lgs contra el ADN y sus proteínas de unión. El cuadro clínico de la y llevan al daño crónico responsable del componente irreversible
enfermedad del suero incluye escalofríos, fiebre, artritis, erupción observado en la etapa crónica del asma, rinitis alérgica,
cutánea, urticaria, artritis y glomerulonefritis; puede encontrarse un dermatitis atópica y en algunos exantemas maculopapulares
inducidos por fármacos.
141
Cuadro 5 Raacciones de hiper ete sus acciones citotóxicas, mediadas por perforinas y granzimas y
por contacto de moléculas Fas y Fasl, lisan diversos tipos
celulares como queratinocitos o hepatocitos. Este mecanismo es
Tipo | (anticuerpos Activación de Anafilaxia clave en varios tipos de enfermedades ampollares, como la
IgE) mastocitos sistémica, asma, necrólisis epidérmica tóxica por fármacos; también se observa
dependiente de rinitis alérgica,
como reacción a células infectadas por ciertos virus (p ej. virus
FceRl o FcyRill alergia alimentaria
de la hepatitis) y en algunas instancias del rechazo de trasplante.
urticaria,
angioedema En la diabetes mellitus tipo 1, los linfocitos T median la
Tipo Il (anticuerpos Activación de Algunas reacciones destrucción de las células fl de los islotes pancreáticos.
IgG) fagocitos y a fármacos, = Tipo lVd (mediada por linfocitos Tn17): Producen IL-17 que lleva
linfocitos NK reacciones a a la activación de neutrófilos considerados las principales células
dependiente de — transfusiones efectoras, y linfocitos Th2, estos últimos producen citocinas que
FcyR, sanguíneas
amplifican reacciones alérgicas y autoinmunes. A los linfocitos
complemento incompatibles
Tn17 les ha implicado en los trastornos alérgicos (dermatitis
Tipo Il (complejos Activación de Lupus
atópica, asma) y en las enfermedades autoinmunitarias e
inmunes de fagocitos y eritematosos
anticuerpos lgG) linfocitos NK sistémico, reacción inflamatorias (psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal,
dependiente de de Arthus, artritis reumatoide, lupus eritematosos sistémico y esclerosis
FcyR, enfermedad del múltiple). También se observan en la pustulosis exantemáticas
complemento suero, endocarditis agudas (inducida por fármacos) y en la enfermedad de Behcet.
bacteriana
subaguda
Tipo IV Tipo IVa Activación de Prueba de AUTOINMUNIDAD "
¿linfocitos (finfocitos macrófagos tuberculina (PPD),
T) Tn1) dermatitis por
contacto, artritis
Aún hay incertidumbre acerca de los antígenos diana y la contribución
reumatoide de una autoinmunidad “verdadera” en tos desórdenes conocidos bajo
Tipo IVb Activación de Inflamación este calificativo, por lo que frecuentemente son agrupados bajo el
(linfocitos eosinófilos alérgica crónica término de enfermedades inflamatorias mediadas por inmunidad,
Tu2) (asma crónica, con lo que se enfatiza la contribución importante de la inflamación
rinitis alérgica crónica en su patogénesis. Idealmente deben contarse con al menos
crónica)
3 requisitos para considerarse que un desorden es debido a
Tipo IVc Activación de Varias
autoinmunidad, son los siguientes:
(linfocitos linfocitos CDA y enfermedades
CDA y CD8 ampollares/bulosas
= Presencia de una reacción inmune específica para un antígeno o
CDS) (p ej. necrólisis
epidérmica tóxica), tejido propio.
dermatitis por = Evidencia de que la reacción no es secundaria al daño tisular (se
contacto (hiedra han encontrado autoanticuerpos contra tejidos heridos en
venenosa), sujetos sanos, por lo que pueden tener un rol en la eliminación
reacciones a células de los detritos) y tiene significancia patogénica primaria.
infectadas por
= Ausencia de otra causa claramente definida de la enfermedad.
ciertos virus,
algunas instancias
La autoinmunidad surge de la combinación de la herencia de genes
del rechazo de
trasplante de susceptibilidad que pueden contribuir a la trasgresión de la auto-
Tipo IVd Activación de Dermatitis atópica, tolerancia, y detonadores ambientales (como infecciones o daño
(Hinfocitos macrófagos y asma, pustulosis tisular) que promueven la activación de linfocitos auto-reactivos al
1.17) neutrófilos agudas inducidas aumentar la expresión de coestimuladores por las CPA o al
por fármacos, presentar mimetismo molecular con los antígenos propios. El gen
enfermedad de PTPN-22, que codifica una fosfatasa de tirosina involucrada en
Behcet
muchas respuestas linfocitarias, es el más frecuentemente implicado
en la autoimmunidad (asociado a artritis reumatoide, diabetes
= Tipo IVc (mediada por linfocitos CD4 y CD8) En este tipo de
mellitus tipo 1 y varias enfermedades autoinmunes). En el caso de los
reacciones, son los propios linfocitos CDA y CDA los efectores del
agentes infecciosos, algunos de los más frecuentemente asociados á
daño (al reconocer de forma específica antígenos proplos) por
142
la detonación de procesos autoinmunes son el virus Epstein-Barr y susceptibilidad (HLA-DR2, HLA-DR3, BLK-CSorf13, ITGAM-ITGAX,
citomegalovirus. componentes tempranos del complemento,
Sle-2, Sle-3, Sle-1,
FOGR2A, FCGR3A, PDCD1, PTPN22) y factores hormonales (hormonas
De forma general, las enfermedades autoinmunes tienen tres sexuales femeninas), infecciosos (virus Epstein-Barr) y ambientales
características generales importantes:
(luz solar, fármacos) para generar respuestas inmunes anormales,
como activación de la inmunidad innata por CpG ADN, ADN en
= Una vez que se induce una enfermedad autoinmune ésta tiende
complejos inmunes y ARN en autoantígenos ARM -proteina,
a ser progresiva, a veces con recaídas y remisiones, y el daño se
disminución de los umbrales de activación de las células de la
vuelve inexorable.
inmunidad adaptativa, inefectividad de las células T CD4 y CD8
= Las manifestaciones clínicas y patológicas de una enfermedad
reguladoras e
inhibitorias y depuración disminuida de células
autoinmune son determinadas por la naturaleza de ta respuesta
apoptósicas y complejos inmunes que llevan a la sobre-regulación de
inmunológica subyacente, Las reacciones Thl se asocian a
genes inducidos por interferones, deficiencia funcional de TNF-a y
inflamación destructiva rica en macrófagos con producción de
sobre-expresión de IL-10, IFN-a y BLy5. Se produce maduración de las
anticuerpos que activan el complemento, mientras que en las
células dendríticas, aumento de las isoformas maduras de tas
reacciones 1417 el daño es mediado por neutrófilos y monocitos.
inmunoglobulinas (IgG e IgA) e inducción de mediadores solubles
= Diferentes enfermedades autoinmunes muestran una sustancial
inductores de la diferenciación y respuestas inflamatorias de las
sobreposición clínica, patológica y serológica, por lo que muchas
células B, como BLyS e IFN-y; las células T y NK fracasan en la
veces es difícil la clasificación fenotípica.
producción de IL-2 y TGF para inducir células T CDA reguladoras y
ARTRITIS REUMATOIDE CO8 inhibitorias, resultando en la producción sostenida de
autoanticuerpos y complejos inmunes patogénicos, que se unen a
Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología tejidos diana con activación del complemento y fagocitos que
desconocida cuya diana son los cartílagos sinoviales. Es reconocen a las células sanguíneas cubiertas con inmunogtobulinas.
consistentemente cosmopolita entre adultos con algunas diferencias
La activación del complemento lleva a la liberación de quimiotaxinas,
en ciertos grupos poblacionales, con mayor susceptibilidad en los
citocinas, quimiocinas, péptidos vasoactivos y enzimas líticas. Hay 2
portadores de HLA-DR4 y HLA-DR1, mientras que los portadores de
teorías para explicar la forma en que los autoanticuerpos producen
HLA-DR5, HLA-DR2, HLA-DR3 y HLA-DR7 presentan una incidencia
inflamación.
menor. Su fisiopatología es dada por la interacción entre linfocitos T
y B, macrófagos y sinoviocitos con liberación de IL-1 y TNF-a; las = La primera teoría postula que los autoarticuerpos anti-ADN
células T de memoria perpetúan y amplifican la respuesta, liberan bicatenario se unen a su diana en ebtorrente sanguíneo y quedan
IFN-y y expresan CD154 induciendo la proliferación y diferenciación sembrados en la membrana basal glomerular, donde activan al
policlonal de linfocitos B en plasmocitos con quimiotaxis de complemento e inician la glomerulonefritis.
polimorfonucleares, teniendo como resultado el daño = La segunda teoría propone que los autoarticuerpos anti-ADN
microvascular con proliferación del tejido sinovial. Habitualmente se bicatenario, anti-nucleosoma o ambos reaccionan de forma
presenta como poliartritis crónica simétrica de manos, muñecas, cruzada con proteínas en el riñón, exhibiendo una
poli-
rodillas y pies; en el 10% de los individuos el inicio es más agudo con reactividad mediante la que tienen efectos patogénicos sobre las
rápido desarrollo de poliartritis, frecuentemente acompañada por células renales.
síntomas constitucionales como fiebre, Hinfadenopatía y
esplenomegalia. Entre sus manifestaciones extra-articulares se El lupus eritematoso sistémico involucra virtualmente todos los
encuentran nódulos reumatoides, debilidad y atrofia de músculo componentes del sistema inmune y puede acompañarse de síntomas
esquelético, vasculitis reumatoide, manifestaciones constitucionales como tos vistos durante una infección. La fatiga,
pleuropulmonares — (pleuritis, — fibrosis intersticial, nódulos cefalea, pérdida ponderal y fiebre son comunes, además de las
pleuropulmonares, neumonitis, arteritis) afección cardiaca artralgias generalizadas, mialgias y Iinfadenopatía. La actividad del
(bericarditis), manifestaciones neurológicas y oculares (episcleritis), lupus típicamente sigue un patrón de altibajos, aunque en algunos
sindrome Felty (artritis reumatoide, esplenomegalia, pacientes se mantiene activa por periodos prolongados.
granulocitopenia) y osteoporosis.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Es una enfermedad autoinmune crónica con manifestaciones

INMUNODEFICIENCIAS
JA memos
Las inmunodeficiencias pueden dividirse en trastornos de
clínicas causadas por el depósito de complejos inmunes en vasos
inmunodeficiencia primaria y estados de inmunodeficiencia
sanguíneos, llevando a inflamación en riñón, cerebro y piel. Su
secundaria.
fisiopatología es dada por la interacción entre genes de
143
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN
La mayoría de estas enfermedades son determinadas genéticamente Enfermedad con formas autosómica recesiva y autosómica
y afectan uno o ambos brazos (humoral y celular) de la inmunidad dominante que se presenta entre la segunda y tercera década de la
adaptativa o los mecanismos de defensa de la inmunidad innata. Los vida con sinusitis, bronquitis, neumonía y diarrea crónica; como
defectos en la inmunidad adaptativa frecuentemente se subclasifican manifestaciones asociadas se encuentran enfermedades
con base en el componente primariamente involucrado (células T, B autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
o ambas), pero estas distinciones no son nítidas porque los defectos enfermedad Graves y púrpura trombocitopénica inmune) y cáncer. Se
en las células
T casi siempre conducen a desequilibrio en la síntesis de debe a un arresto en la diferenciación de las células B en
anticuerpos, resultando que las deficiencias aisladas de células T plasmocitos.
suelen ser clínicamente indistinguibles de las formas combinadas.
Aunque se creyó que estos desórdenes eran muy raros, muchos SÍNDROME DE DIGEORGE
individuos presentan alguna forma leve de deficiencia inmunitaria de
origen genético. La mayoría de las inmunodeficiencias primarias se Enfermedad producida por la deleción de 22q11.2 que se presenta en
manifiesta en la infancia, entre los 6 meses y los 2 años, y son la infancia temprana con infecciones piógenas recurrentes (otitis
detectadas porque los niños afectados son susceptibles a infecciones media, sinusitis, tonsilitis, neumenía); como manifestaciones
recurrentes. asociadas se encuentran hipoparatiroidismo (con hipocalcemia),

anormalidades del arco aórtico, micrognatia e hipertelorismo. Se
RT debe a la hipoplasia de las bolsas faríngeas tercera y cuarta.
17d pr aida jeteds
SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH
Defecto. Bacterias. Virus |
E parásitos
Células T Sepsis CMV, VEB, Candida, Enfermedad ligada al cromosoma X (Xp11.2] que se presenta en la
bacteriana varicela Pneumocystis infancia temprana de forma variable; como manifestaciones
grave, jiroveci asociadas se encuentran infecciones recurrentes, dermatitis atópica,
infecciones disfunción plaquetaria y trombocitopenia. Se debe a un defecto en la
crónicas por
proteina WASP.
virus
respirato-
ATAXIA-TELANGIECTASIA
rios e
intestinales
Enfermedad autosómica recesiva (11q22.3) que se presenta entre los
Células B Streptococcus, Encefalitis Giardosis
Staphylococcus, enterovírica intestinal 2-5 años con otitis media, neumonía y meningitis recurrentes
Haemophilus grave provocadas por organismos encapsulados; como manifestaciones
Granutocitos Staphylococcus, Candida, asociadas se encuentran disfunción neurológica y endocrina, cáncer,
Pseudomonas Nocardia, telangiectasias y sensibilidad a la radiación. Se debe a una mutación
Aspergillus del gen ATM (cinasa de inositol-trifosfato).
Complemento Neisseria, otras
infecciones SÍNDROME DE OMENN
bacterianas
piógenas Enfermedad autosómica recesiva (11p13) que se presenta entre los
Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; VEB, virus Epstein-Barr. 1-3 meses de edad con infecciones bacterianas, virales, fúngicas y
parasitarias, destacando la candidosis; como manifestaciones
AGAMMAGLOBULINEMIA DE BRUTON asociadas se encuentren eritrodermia exfoliativa, eosinofilia,
elevación de IgE, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. $e debe a
Enfermedad ligada al cromosoma X (Xq22) que se presenta entre los mutaciones en los genes activadores de recombinasas (RAG1 y
6-9 meses de edad con infecciones severas recurrentes, sinusitis, RAG2).
neumonía y meningitiss:como manifestación asociada se encuentra
hipoplasia linfoide. Se debe a un arresto en la diferenciación de las SÍNDROME DE HIPER-IGE
células B (nivel pre-B) por una mutación en el gen Bik.
Enfermedad probablemente autosómica dominante que se presenta
a edades variables con abscesos pulmonares y cutáneos, infecciones
fúngicas, erupción cutánea y elevación de IgE; como manifestaciones
asociadas $e encuentran rasgos faciales toscos, falla en la dentición
primaria y fracturas frecuentes, Su causa es desconocida.
144
SÍNDROME DE CHÉDIAK-HIGASHI policlonal de los linfocitos B (provocando hipergammaglobulinemia

que podría explicar en parte el desarrollo de linfomas de células B). La
Enfermedad autosómica recesiva (1q42-44) que se presenta con
replicación vírica con lisis de linfocitos CD4 durante la etapa
albinismo oculocutáneo, neuropatía, cáncer, neutropenia e
clínicamente latente termina por superar la capacidad productora de
inclusiones citoplasmáticas neutrofílicas gigantes. Se debe a defectos
nuevas células, afectando las reacciones de hipersensibilidad tardía
en los mecanismos bactericidas y de quimiotaxis, además de
y contra infecciones intracelulares, hongos y células malignas,
disfunción de las células NK.
dando lugar a las infecciones oportunistas y neoplasias
características del SIDA.
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Pueden ser encontradas en individuos con cáncer, diabetes mellitus y

INMUNOLOGÍA DE LOS TRASPLANTES l
otras enfermedades metabólicas, malnutrición, infección crónica y
enfermedad renal. También ocurren en personas que reciben
quimioterapia o radiación para el tratamiento del cáncer, o fármacos Para hacer un trasplante realidad se requirió la solución de 3
inmunosupresores para prevenir rechazo de trasplantes o tratar problemas básicos. Primero, los tejidos y órganos deben trasplantarse
enfermedades autoinmunes. Algunos de estos estados de de maneras que les permitan realizar sus funciones normales, En
inmunodeficiencia secundaria pueden sar causados por defectos en segundo lugar, debe mantenerse la salud del receptor y del tejido u
la rmaduración linfocitaria (cuando la médula ósea es dañada por órgano por trasplantar durante la cirugía y los procedimientos
radiación o quimioterapia, o involucrada por tumores como realizados en el trasplante. Por último, debe impedirse que el sistema
leucemias o cánceres metastásicos), pérdida de inmunoglobulinas inmune del paciente desarrolle respuestas inmunitarias adaptativas
(como en las enfermedades renales proteinúricas), síntesis perjudiciales que pueden dar por resultado el rechazo del tejido
inadecuada de inmunoglobulinas (malnutrición), o depleción trasplantado, la destrucción de tejidos sanos y otras complicaciones.
linfocitaria (por fármacos o infecciones severas). Clínicamente pueden ocurrir 2 tipos de alorreacción dependiendo del
tipo de tejido trasplantado; son el rechazo de injerto y la reacción de
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA injerto contra hospedero.
Es la inmunodeficiencia secundaria más común y la provoca la RECHAZO DE TRASPLANTES

infección por un retrovirus (ARN) no mutable de la familia Lentivirinae
Las respuestas inmunes contra tejidos u órganos trasplantados son
con un virión esférico rodeado por un envoltorio lipídico derivado de
causadas por diferencias genéticas entre donader y receptor, de las
la membrana celular del hospedero, la cual se cuenta con las
cuales las más importantes son diferencias antigénicas entre las
elucoproteínas gp120 y gp41 dispersas por su superficie. El núcleo
moléculas HLA clase | y clase Il, altamente polimórficas y que
contiene la proteína principal de la cápside p24, la proteína de la
funcionan como aloantígenos. En el trasplante de órganos sólidos se
nucleocápside p7/p9, dos copias de ARN genómico y las enzimas
encuentran 3 tipos de rechazo:
víricas proteasa, transcriptasa inversa e integrasa. La infección se
contrae por contacto sexual (a través de laceraciones mucosas o por .
2 Rechazo hiperagudo. Es originado por la acción de las
contacto con las células dendríticas del epitelio que transportan el
aglutininas (anticuerpos antiA y antiB) del receptor sobre los
virus a los ganglios linfáticos) o inoculación parenteral. antígenos ABO expresados en las células endoteliales del
injerto, activando el complemento dentro de las paredes
Las células CD4+ (macrófagos, linfocitos Y CDA) son infectadas por la
vasculares (de forma similar a las reacciones de hipersensibilidad
interacción de gp120 con el receptor CD4 y los receptores de
tipo Ill) y ocluyendo los vasos sanguíneos, También pueden
quimiocina CCR5 (tropismo M, infectante y temprano) o CXCR4
contribuir anticuerpos preexistentes (generados durante
(tropismoT, tardíoy por mutación) y cambio conformacional de gp41
embarazos, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos)
que permite la entrada del genoma vírico al citoplasma en el torrente
contra moléculas HLA-| y, en menor medida, contra HLA-11. Es la
sanguíneo, ganglios linfáticos o bazo, manteniéndose como
forma más devastadora de rechazo de órganos trasplantados y
reservorios en los órganos linfáticos por ser células de memoria con
se previene con la realización de la prueba de compatibilidad
vida larga.
cruzada,
La depleción de células T CD4 es producida por el efecto citopático «Rechazo agudo. Es causado por linfocitos T efectores (tanto CD4
directo del virus, por inducción de apoptosis de células no como CD3) que reaccionan a diferencias entre las moléculas
infectadas, y por citólisis por reconocimiento de los productos HLA-1 y HLA-11 del donadory del receptor (de forma similar a las
víricos expresados en las membranas de las células infectadas; la reacciones de hipersensibilidad tipo IV); tarda días en producirse
carencia de linfocitos CD4 característica de la enfermedad provoca y puede reducirse o prevenirse con fármacos inmunosupresores.
disfunción de los linfocitos CD8 y NK y los macrófagos, con activación Además se desarrolla una vía directa de alorreconocimiento en
145
la que las células dendríticas del donador encontradas en el el trasplante es limitado, lá duración de la enfermedad aguda suele
injerto migran a la zona de linfocitos T de los órganos linfáticos restringirse a los primeros meses siguientes al procedimiento, Las
periféricos del receptor para presentar péptidos en moléculas formas crónicas encontradas eri los receptores que sobreviven más
HEA del donador, activando linfocitos T efectores que migran al de 6 meses tienen una evolución similar a la de una:enfermedad
injerto para producir una respuesta mediada. por células Th1 y autoinmune, y el efecto cumiiilativo”. esco. praducir + una
CD8; esta respuesta declina con el paso del tiempo al eliminarse inmunodeficiencia grave.
las células dendríticas del donador y con la población del injerto
con células dendríticas inmaduras del receptor.
INMUNOLOGÍA DEL CÁNCER
= Rechazo crónico. Es debido a la vía indirecta de
alorreconocimiento, en la que las células dendríticas det
donador que migraron a los órganos linfáticos secundarios de La inestabilidad genética, un distintivo básico del cáncer, es un
receptor sufren apoptosis y liberan fragmentos membranales generador primario de antígenos específicos del tumor. La alteración
que tienen moléculas HLA del injerto; estas son captadas y genética más común en el cáncer es la mutación, que surge de
procesadas por las células dendríticas del receptor y presentadas defectos en los sistemas de reparación del ADN en las células
en moléculas HLA-11 a linfocitos T CD4 que expresarán CD40L tumorales, La gran mayoría de mutaciones ocurre en proteínas
para interactuar con el CD40 de linfocitos B, teniendo como intracelulares, por lo que los “neoantígenos” «codificados no son
resultado final la producción de anticuerpos y la infiltración de: atacados rápidamente por anticuerpos y la activación de la respuesta
las paredes vasculares con engrosamiento de las mismas, inmune ocurre hasta que los linfocitos T reconocen los nuevos
estenosis capilar e isquemia del injerto. Ocurre meses o años antígenos en complejos cor moléculas MHC de la célula neoplásica.
después del trasplante y causa el fracaso de más de la mitad de
Otra diferencia se origina en la epigenética, ya que las alteraciones
los trasplantes renales y cardiacos en los 10 años posteriores al
globales en la metilación del ADN y la estructura de la cromatina
procedimiento. La vía indirecta del alorreconocimiento también
originan cambios dramáticos en la expresión de genes; todos los
puede generar linfocitos T CD4 reguladores que suprimen a los
tumores sobre-expresan cientos de genes y, en muchos casos, activan
linfocitos T CD4 y CD8 alorreactivos y mejoran el desenlace
genes que son completamente silentes en sus contrapartes celulares
clínico del trasplante; tales linfocitos T reguladores parecen ser
normales, Este tipo de “antígenos propios” probablemente induce
más activos en pacientes receptores de transfusiones sanguíneas
algún grado de tolerancia inmunológica.
que, fortuitamente, compartían un alotipo HLA-DR con el órgano
trasplantado. Este fenómeno. de transfusiones sanguíneas
LOS ESTADOS DE INMUNOSUPRESIÓN Y EL CÁNCER
previas que mejoran el desenlace de un trasplante de órgano
se conoce como efecto transfusional. Los principales estados de inmunosupresión adquirida asociados con
el desarrollo de cáncer son la inmunosupresión terapéutica de los
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HOSPEDERO receptores de trasplante y el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida. Los reportes epidemiológicos y los modelos animales
Es producida por la reacción de injerto contra hospedero y representa
parecen demostrar que las neoplasias cuya incidencia aumenta en
la principal causa de morbilidad y mortalidad en los receptores de
los estados inmunodeficientes son los asociados a agentes
médula ósea. Los linfocitos T maduros del trasplante circulan en la
infecciosos oncógerios (virus Epstein-Barr, virus del papiloma
sangre del receptor y entran en sus órganos linfáticos periféricos,
humano, virus del sarcoma Kaposi, Helicobacter pylori); en el caso
donde son estimutados por células dendríticas del receptor que
de los tumores sólidos mencionados para los receptores de
migraran desde los tejidos que desarrollaron Inflamación durante la
trasplante, estos parecen asociarse a radiaciones y a las formas
terapia de acondicionamiento para la recepción del trasplante (piel,
crónicas de la enfermedad de injerto contra hospedero.
intestino e higado inflamados por los efectos de la terapia
mieloablativa). En esencia es una enfermedad autoinmune. Es
característico el exantema eritematoso difuso y fino que se desarrolla
10-28 días después del trasplante y comienza en palmas, plantas y
cabeza, propagándose después al tronco. La reacción intestinal
provoca cólico y diarrea, y la inflamación de la vía biliar intrahepática
ocasiona hiperbilirrubinemia y elevación de las concentraciones
plasmáticas de las transaminasas.
Se emplean metotrexato y ciclosporina A en combinación para reducir

la incidencia y gravedad de la enfermedad de injerto contra
hospedero. Dado que el número de linfocitos T maduros presentes en
146
A
Estado inmunodeficiente Neoplasia
SIDA Definidores de la Sarcoma Kaposi Al final de esta parte del libro debes dominar las siguientes
enfermedad Linfoma no-Hodgkin competencias.
Linfoma Burkitt
pri de células B grandes + Conocimiento general de las manifestaciones de deficiencias
poa inmunoblástico nutrimentales específicas.
Linfoma primario de sistema + Entendimiento de las bases de la evaluación nutrimental y de
nervioso central los aspectos más importantes en el contexto de cada grupo
Cáncer cervicouterino poblacional.
No-definidores de la Linfoma Hodgkin += Comprensión detallada de los sistemas de clasificación del
enfermedad Carcinoma de ano estado nutricio para lo población pediátrica.
s aa Loma pulmonar = Comprensión de las bases de las intervenciones terapéuticos
pi Neoplasias Mio ps a básicas para los estados de malnutrición.
hematológicas Leucemia mieloblástica
Desorden linfoproliferativo de
células B postrasplante VITAMINAS
Desórdenes linfoproliferativos
A e e
de células T
Tumores sólidos Melanoma Son un grupo heterogéneo de compuestos que no pueden ser
Cáncer de la cavidad oral y sintetizados por el organismo y son necesarios para la realización de
glándulas salivales funciones celulares específicas.
Cerebro
Hígado
Cérvix Vitaminas
Tiroides
TE
Mama L 1
Hueso Hidrosolubles Liposolubles

Tejido conjuntivo ARK,
Vitamina C Complejo B Vitamina A
Liberadores de Hemato- :
energía poéticas Otras Vitarnina D
Hidroxo-
Tiamina (B1) Riboflavina (B2] cobalamina ¡3 Piridoxina (86) Vitamina E
(812)
Niacina (B3) Blotina | Ácido cto | Piridoral Vitamina K
Ácido
pantoténico
o
Piridoxamina
Figura 1. Grupos más importantes de vitaminas,
VITAMINA A
Es una familia de compuestos retinoides, con cada miembro

presentando una actividad biológica cualitativamente similar a la del
retinol, Los carotenoides están relacionados estructuralmente a los
retinoides, y algunos de ellos (especialmente el B-caroteno) son
metabolizados en compuestos con actividad de vitamina A, porlo que
son considerados precursores de la vitamina. La vitamina A es un
componente integral de la rodopsina y las ¡odopsinas, proteínas
fotosensibles en los bastones y conos de la retina. Además, induce el
mantenimiento de la diferenciación celutar en varios tejidos, señala la
147
morfogénesis adecuada en el embrión en desarrollo y mantiene la La deficiencia resulta en la alteración del moldeamiento óseo, como
inmunidad celular. Un microgramo de retinol equivale a 3.33 raquitismo en la niñez y osteomalacia en la adultez. Las
unidades internacionales (UN de vitamina A. manifestaciones características del raquitismo - incluyen el
ensanchamiento de los discos de crecimiento epifisarios y el remplazo
La deficiencia de vitamina A se manifiesta tempranamente como del hueso normal por una matriz ósea sin mineralizar; esta última
hiperqueratosis folicular y ceguera nocturna; posteriormente se característica también se encuentra en la osteomalacia. También
encuentran xerosis conjuntival, degeneración corneal pueden encontrarse deformidad ósea y fracturas patológicas, además
(queratomalacia) y alteración en la diferenciación en los epitelios de de disminución en las concentraciones plasmáticas de calcio y fosfato.
proliferación rápida. Los puntos Bitot (áreas focales de la córnea o El requerimiento mínimo diario es de 15 ug entre los 19 y 70 años, y
conjuntiva con apariencia espumosa) son un signo del desarrollo de de 20 ug para los mayores de 70 años.
xerosis. Si la deficiencia no es corregida se desarrolla ceguera debida
a la destrucción corneal y a la disfunción retiniana. También puede La ingesta excesiva resulta en niveles plasmáticos anormalmente
encontrarse un aumento en la susceptibilidad a infecciones. El elevados de calcio y fosfato; pueden ocurrir calcificación metastásica,
requerimiento mínimo es de 700 ug para mujeres y 900 ug para daño renal y alteración del estado mental. £l límite superior tolerable
varones. En adultos, una ingesta >150,000 ug puede provocar es de 50 ug.
toxicidad aguda, con hipertensión intracraneal fatal, exfoliación
cutánea y necrosis hepatocelular. La toxicidad crónica puede “ocurrir La concentración sérica del principal metabolito circulante, 25-hidroxi
con una ingesta diaria usual '>10,000 ¡g, manifestándose con vitamina D, es un excelente indicador del estado sistémico excepto en
alopecia, ataxia, dolor óseo y muscular, dermatitis, queilitis, el contexto de la insuficiencia renal crónica (donde se encuentra
conjuntivitis, pseudotumor cerebral, necrosis hepatocelular, alterada la t-hidroxilación y hay una disociación entre las
hiperlipidemia e hiperostosis. Una sola dosis de 30,000 ig o una concentraciones de las formas monohidroxilada y dihidroxilada), la
ingesta diaria habitual >4500 ug pueden resultar teratogénicas a cual hace necesaria la cuantificación de la 1, 25-dihidroxi vitamina D.
edades gestacionales tempranas. El consumo excesivo de

VITAMINA E
carotenoides causa una condición benigna caracterizada por
coloración amarillenta de la piel. Las dosis grandes habituales de
Es un grupo de al menos E compuestos naturales, algunos de los
cantaxanina, un carotenoide, tienen la capacidad de inducir
cuales son tocoferoles y otros tocotrienoles. Actualmente, la única
retinopatía. El limite superior tolerable es de 3,000 ug/día.
forma dietética con actividad biológica en el humano es el e-
La concentración plasmática de retinol y las de vitamina A en leche y tocoferol, que actúa como antioxidante y recolector de radicales
libres en ambientes lipofílicos, especialmente las membranas
lágrimas son cuantificaciones razonablemente precisas para la
celulares. Actúa en conjunto con otros antioxidantes, como el selenio.
evaluación. La mejor evaluación de toxicidad se efectúa con los
niveles plasmáticos elevados de ésteres de retinil. La medición
La deficiencia debida a un aporte dietético inadecuado es rara. Suele
cuantitativa de la adaptación a la oscuridad para la visión nocturna o
encontrarse en infantes prematuros, individuos con malabsorción de
el electrorretinograma son pruebas funcionales útiles.
grasas y personas con abetalipoproteinemia. Se desarrolla fragilidad
eritrocitaría que puede provocar anemia hemolítica. La degeneración
VITAMINA D
neuronal produce neuropatía periférica, oftalmoplejía y destrucción
Es un grupo de compuestos esteroides cuya estructura principal es el de las columnas posteriores de la médula espinal. El trastorno
colecalciferol (vitamina Ds). El colecalciferol es formado en la piel a neurológico frecuentemente es irreversible si la deficiencia no es
partir del 7-dehidrocolesterol (provitamina Da) en respuesta a ta corregida suficientemente temprano. Esta carencia puede contribuir
exposición a la radiación ultravioleta tipo B. Un esterol vegetal, el a la anemia hemolítica y la fibroplasia retrocristalina observada en los
ergocalciferol (provitamina D,) tiene una actividad similar a la de la infantes prematuros. 5e ha reportado la supresión de la inmunidad
vitamina D. La vitamina sufre hidroxitaciones secuenciales en el celular. La ingesta diaria recomendada es de 15 mg. Se ha reportado
higado y el riñón en las posiciones 25 y 1, respectivamente, que el exceso en la ingesta produce depresión de los niveles de los
produciendo la forma con mayor actividad biológica (1, 25-dihidroxi- procoagulantes dependientes de la vitamina K y potencia la acción de
vitamina D). La vitamina D mantiene las concentraciones los anticoagulantes orales, y que las dosis de 800 mg/día aumentan
intracelulares y extracelulares de calcio y fosfato al estimular la ligeramente la incidencia de hemorragia cerebral.
absorción intestinal de ambos ¡ones y, en conjunto con la PTH,

La concentración sérica de a-tocoferol es el método de evaluación
promoviendo su movilización desde la matriz mineral ósea. También
más utilizado; se añade precisión al expresar este valor por
retarda la proliferación y promueve la diferenciación en ciertos
miligramos de lípidos plasmáticos totales. La prueba de hemólisis con
epitelios, Un microgramo equivale a 40 Ul.
peróxido ho es completamente específica, pero es una medida
143

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Los distintos tejidos tienen coactivadores y coinhibidores que

], Ca 22 Cae) <p [ree] modifican la acción del

Figura 3. Síntesis de las hormonas esteroideas a partir del colesterol.

ESPERMATOGÉNESIS óvulos en potencia en el estado de dictioteno, sin cogonios de

específica, el cromosoma X inactivo de las CGP se activa e indica la

EL CICLO MENSTRUAL NORMAL CAMBIOS CÍCLICOS EN LOS ÓRGANOS DIANA

= Ácido clorhídrico en una concentración de 150-160 mmol/l e SECRECIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA

El intestino delgado absorbe diariamente varios cientos de gramos de

vitamina D. El hlerro se absorbe activamente en el intestino delgado.

grasos y monoglicéridos difunden a través de la membrana celular o los estados de autoinmunidad.

integrarán a la circulación linfática en forma de quilomicrones.

Los linfocitos virgenes viajan por los sistemas vasculares sanguíneo y

antígenos para presentarlos a los linfocitos T y actúan como células

= Fragmento Fc (fragmento cristalizable). Es idéntico entre las

= Citocinas de la inmunidad innata: Son producidas rápidamente

Cuadro 3: Caracteristicas de las inmunoglobullnas humanas

IL-1/ Neutrófilos, Estimula diversas células en la respuesta

INMUNIDAD INNATA Las características esenciales de la inmunidad adaptativa son que se

en la microvasculatura que permiten a los leucocitos y las proteínas

diferentes en la secreción de citocinas, por lo que desempeñan EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

5. Escisión de C3 (en C3a y C3b) por la convertasa de C3, TOLERANCIA PERIFÉRICA

bacterias y hongos que inicia con la activación de la proteína de

Los antígenos de los santuarios inmunológicos (cerebro, testículo y

polisacáridos y de toxoides. Presentan las siguientes

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Es una enfermedad autoinmune crónica con manifestaciones

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN

recurrentes. asociadas se encuentran hipoparatiroidismo (con hipocalcemia),

SÍNDROME DE CHÉDIAK-HIGASHI policlonal de los linfocitos B (provocando hipergammaglobulinemia

Pueden ser encontradas en individuos con cáncer, diabetes mellitus y

Es la inmunodeficiencia secundaria más común y la provoca la RECHAZO DE TRASPLANTES

Se emplean metotrexato y ciclosporina A en combinación para reducir

Hueso Hidrosolubles Liposolubles

Vitamina C Complejo B Vitamina A

Niacina (B3) Blotina | Ácido cto | Piridoral Vitamina K

Figura 1. Grupos más importantes de vitaminas,

Es una familia de compuestos retinoides, con cada miembro

edades gestacionales tempranas. El consumo excesivo de

intracelulares y extracelulares de calcio y fosfato al estimular la ligeramente la incidencia de hemorragia cerebral.

absorción intestinal de ambos ¡ones y, en conjunto con la PTH,

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