Ey

MANUAL DE
PSICOPATOLOGÍA
Amparo Belloch | Bonifacio Sandín | Francisco Ramos
TERCERA EDICIÓN
Índice abreviado de la obra completa

Volumen 1
PARTE l. ASPECTOS HISTÓRICOS, CONCEPTUALES Y DIAGNÓSTICOS DE LA PSICOPATOLOGÍA
Parte 2. PsIcoPATOLOGÍA DE LOS PROCESOS Y LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS
Parte 3. TRASTORNOS ASOCIADOS A NECESIDADES BÁSICAS Y ADICCIONES

Volumen II
Parte l. TRASTORNOS EMOCIONALES
Parte 2. TRASTORNOS PSICÓTICOS, DE PERSONALIDAD Y ANTISOCIALES
PARTE 3. TRASTORNOS ASOCIADOS AL NEURODESARROLLO Y CICLO VITAL
 MANUAL DE
PSICOPATOLOGÍA
VOLUMEN II
TERCERA EDICIÓN

Amparo Belloch
Universidad de Valencia

Bonifacio Sandín
Universidad Nacional de Educación a Distancia

Francisco Ramos
Universidad de Salamanca

MADRID + LONDRES + MÉXICO + NUEVA YORK » MILÁN - TORONTO

LISBOA - NUEVA DELHI - SAN FRANCISCO - SIDNEY -
SAN JUAN » SINGAPUR » CHICAGO + SEÚL
MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA VOLUMEN II

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento

informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio,
ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos,
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Derectios reservados Y 2020, respecto a la tercera edición en español, por:

McGraw-Hill/Imteramericone de España, S.L.
Edificio Yalreatty, 1.* planta
Basauri, (7
280723 Aravaca (Macirid)

ISBN: 978-84-186-1760-8
Depósito legal: M-26627-2020

Editora: Cristina Sánchez Sainz-Trópago

Director General Sur de Europa: Álvaro García Tejedo
Equipo de preimpresión: ESTUDIO €.B.
Diseño de cubierta; CIANNETWORK
Impresión: Grafo, S.A.

0123456789 - 24 23 22 21 20

IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

Contenido general

RELACIÓN DE COLABORADORES ¡VOLUMEN 5) a lx

PA e e A

PARTE L Trastornos emocionales a 1

Capítulo |. Psicopatología de la ansiedad y trastornos de ansiedad:

Hacia un enfoque transdiagnóstico
Bonifacio Sandín, Paloma Chorof y Rosa M. Valiente 3

Capítulo 2. Trastornos de ansiedad

Bonifacio Senclin, Rosa M. Valiente y Paloma Chorot 35
Capítulo 3, Trastorno de ansiedad social
Cristino Botella
y Javier Ferna
dez AMET

Capítula LE. Trastornos asociados e traumas y estresores

Enrique Echeburda y Pedro J ARO o a a a OD
Capítulo 5. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Amparo Belloch, Gemma Gorcía-Soriano y Martha Giralda O'Meara 135

Capítulo 6. Trastornos depresivos

Carmelo Vázquez y Jesús SE e 19
Capítulo 7. Trastornos bipolares
Luis Gutiérrez-Rojos, Jesús Garcio- Jiménez, Pablo González Domenech
Y Alone Me a cc 033

Capítulo 8, Trastornos disociativos

Anabel Gonzalez Vozquez, Milagros Molero-Zafra y Marián Pérez-Marín 250
Capítulo 9. Trastornos de sintornas somáticos y trastornos relacionados
José López-Sanfiago, Sandra Arnúez y Amparo Belloch 281
Capítulo 10. Trastornos de adaptación
María José Galdón, Rosa Moria Baños y Marta MiragaH

PARTE IL Trastornos psicóticos, de personalidad y antisociales ES

Capítulo II. El espectro de la esquizotrenia y otros trastornos psicóticos

Juan E. Rodríguez-Testal, Eduardo Fonseca-Pedrero, Glorio Bellido-Zanin,
Cristina Senín-Calderón y Salvador Peron GAIA cai o cr SS
Capítulo 12. Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta
Iñigo Ochoa de Alda y Altor Bernal... E
Capítulo I3. Trastornos de la personalidad
Héctor Fernández-Álvorez, Belén Pascual-Vera y Ampora Bellech cc c OO

Capítulo E. Trastorno de la personalidad límite

Azucena García Palacios y Mo? Vicenta Navara O ca o A
 Manual de psicopatología. Volumen 2

PARTE 3 Trastornos asociados al seurodesarrollo y ciclo vital. 161

Capítulo 5. Trastorno del espectro del autismo

Froncisco Ramos Compos, Miguel Pérez Fernández y Ana Victoria Tortes GAIA cc 463

Capítulo lé. Trastorno por déficit de otención/hiperactivad

Miguel Ángel Santed Germán y Almudena del Pino BOrque ccoo o 93

Capítulo 17. Los trastornos neurocognifivos

Israel Contador Castillo, Bernardino Fernández-Colvo, Francisco Ramos Campos
y Félix Bermejo-Poreja 523

Respuestas a la autoevaluación 553

Índice analítico 3

y
 Relación de colaboradores [Volumen 1!)

Pedro y. Amor Andrés Enrique Echeburúa Odriozola

Profesor Titular de Universidad. Catedrático de Psicologia Clínica.
Departamento de Psicología de la Personalidad, Departamento de Psicología Clínica y de la Salud
Evaluación y Tratamiento Psicológicos. y Métodos de Investigación.
Facultad de Psicologia. Faculiad de Psicologia.
Universidad Nacional de Educación a Distancia Universidad del País Vasco (UPY/EHU).
(UNED), Madrid,
Héctor Fernández-Álvarez
Sandra Arnúez Sampedro Catedrático de Psicología Clínica.
Técnico superior de investigación. Fundación Aiglé y Universidad de Belgrano,
Facultad de Psicología. Buenos Áires (Argentinas.
Universidad de Valencia. Javier Fernández-Álvarez
Rosa Maria Baños Rivera Investigador - Marie Skiodowska-Curie Innovative Training
Networks (TH,
Catedrática de Psicopatología.
Universidad Jaume I, Castellón.
Facultad de Psicología.
Universitá Cottolica del Sacro Cuore, Milán, Italia.
Universidad de Valencia.
Bernardino Fernández-Calvo
Gloria Bellido-Zanin
Personal Investigador Distinguido. Depariamento de Psicología.
Especialista Psicología Clínica.
Facultad de Ciencias de la Educación.
CSMIJ Les Corts, Centre d'higiene mental, Barcelona
Universidad de Córdoba.
Amparo Belloch Fuster
Eduardo Fonseca-Pedrero
Catedrática de Psicopatología.
Profesor Titular.
Facultad de Psicología.
Departamento Ciencias de ia Educación.
Universidad de Valencia. Universidad de la Rioja.
Félix Bermejo-Pareja María José Galdón Garrido
Asesor Senior. Cotedrática de Psicopatología.
Instituto de Investigación T+12" Facultad de Psicología.
Hospital Universitario <l2 de Octubre», Madrid. Universidad de Valencia.
Aitor Bertal Jesús Gorcia- Jiménez
Psicólogo generai sanitario, Departamento de Psiquiatría.
Pousoka Elkartea: Asociación de padres y madres Facultad de Medicina.
con hijos con necesidades especiales. Universidad de Granada.
Cristino Botella Arbona Azucena Gorcia-Palccios
Catedrática de Universidad. Catecirática de Universidad.
Universidad Jaume 1, Castellón. Facultad de Ciencias de la Salud.

Israel Contador Castillo Universitat Jaume 1, Costellón.

Profesor Titular de Psicobiologío. Gemma Garcia-Soriano
Facultad de Psicología. Profesora Titular de Psicopatología.
Universidad de Salamanca. Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia.
Paloma Chorof Raso
Catedrático de Psicopatología. Martha Giraldo O'Meara
Facultad de Psicología. Postdoctoral Fellow.
Universidad Mociana! de Educación Anxiety and Obsessive-Compulsive Disorders Laboratory
a Distancia (UNED), Madrid. Universidad de Concordia, Montreal (Conadó).
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Pablo González Domenech Salvador Perona-Garcelán

Departamento de Psiquiatria. Especialista en Psicolagía Cíínica.
socultad de Medicina. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
Universidad de Granado.
Almudena del Pino Borque
Anabel Gonzalez Vazquez Psicóloga Sanitaria.
Psiquiatra y Coordinadora del Programa de Trauma y Disociación. Excmo. Ayto. de Sigiienza.
Servicio de Psiquiatria.
Francisco Romos Campos
Hospital Universitario de A Coruña.
Cotedrático de Psicopatología.
Luis Gutiérrez-Rolos Facultad de Psicología.
Departamento de Psiquiatria. Universidad de Salamanca.
Facultad de Medicina.
Juan E. Rodríquez-Testal
Universidad de Granada.
Profesor Titular.
Alfonso Jiménez Medina Departamento de Personalidad, Evaluación
Departamento de Psiquiatria. y Tratamiento Psicológicos.
Hospital Clínico San Cecilio de Granada. Universidad de Sevilla.
José López Santiago Bonifacio Sandín Ferrero
Facultativo Especialista en Psicología Clínico. Catedrático de Psicopatología.
Hospital Universitario de Albacete. Facultad de Psicología.
Marta Miragall Montilla Universidad Nacional de Educación a Distancia
Profesora Ayudante Doctora. (UNED>, Madrid.
Facultad de Psicotogía. Miguel Ángel Santed Germán
Universidad de Valencia. Profesor Titular de Universidad.
Milagros Molero-Zafra Facultad de Psicología.
Profesora Adjunta. Universidad Nacional de Educación a Distancia
Universidad Internacional de Valencia. (UNED), Madrid,
Directera del centro de investigación y terapia Jesús Sonz Fernández
Sintest Psicólogos (Valencia), Catedrático de Psicología de la Personalidad.
M.* Vicenta Navorro Haro Universidad Complutense de Madrid
Profesora Ayudente Doctor.
Cristina Senín-Calderón
Universidad de Zaragoza.
Profesora Ayudante Doctora.
Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.
Departamento de Psicología.
Iñigo Ochoa de Alda Universidad de Cadiz.
Profesor Agregado
Ana Victoria Torres García
Facultad de Psicología.
Profesora Asociada.
Universidad del País Vasco (UPV/EHU)
Facultad de Psicología.
Belén Poscuaf-Vera Universidad de Salamanca.
Profesora Asociada,
Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Rosa María Valiente García
Universidad de Zaragoza. Profesora Titular de Psicopatología.
Facultad de Psicologia.
Miguel Pérez Fernández Universidad Nacional de Educación a Distancia
Profesor Titular de Psicopatotogía. (UNED), Madrid.
Facuttad de Psicología.
Universidad de Salamanca. Carmelo Vázquez Valverde
Catedrático de Psicapotología.
Marián Pérez-Morín
Departomento de Personalidad, Evaluación
Profesora Titular. y Psicología Clínica.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Universidad Complutense de Madrid.
Psicológicos.
Facultad de Psicologío.
Universidad de Valencia.

vi
 Prefacio

A principios de los años noventa del sigio pasado quienes coordinamos este manual, tres psicólogos profesores
de psicopatología, celncidimos en fa creciente insatisfacción que sentíamos cuando nuestros estudiantes y nues-
tros colegas interesados en la clínica nos pedían recomendaciones y sugerencias sobre manuales que fueran no
solo comprehensivos, sino también actuales y acordes con los conocimientos disponibles sobre la psicopatología,
moferia que importíomos en nuestras respectivas universidades y sobre la que versaban tanto nuestros intereses
de investigación como nuestra práctica clínica. No quiere esto decir que no hubiera entonces textos de psicopa-
tología, algunos de ellos sin duda magníficos, aunque la denominación Manual de Psicopatología era inusual o
anecdótica. Pensúbamos que todos adoleción de un probiema que, para nosotros, era fundamental afrontar: no
recogían, o lo hacíar muy de pasada, las muchas aportaciones que la psicofogía científica estaba proporcionando
a la comprensión de las alteraciones psicapatológicas, Esa, y no otra, fue la principal motivación que nos llevó o
plantear un manual de psicopatología firmemente ancfado en ta psicología. En el prólogo de la primera edición
del manual de 1995, hace ahora 25 años, decfamos: «Se están realizando importantes avances en áreas como tas
neurociencias, la psicopatología experimental, le medicina conductual, la psicofisiología, etc., que involucran
tanto a les aspectos estrictamente teóricos o conceptuales como a los metodológicos. Así mismo, se está
produciendo un importante y necesario acercamiento, coda vez más visible, entre las ciencios biológicos, fas
psicológicos y las sociales en todo lo que concierne a la salud y la enfermedad humanas. La psicopatología es,
probablemente, una de las úreas de conocimiento científico donde más se han hecho notar estos cambios y
avances. Nuestros métodos de investigación son más potentes y eficaces, lo que nos permite disponer de más y
mejores datos para comprender la naturaleza de las diversas alteraciones psicopatológicas; se están formulando
nuevas teorías, capaces de proporcionar mejores respuestas a los viejos problemas que tiene planteados nuestra
disciplina, a la vez que se han reformulado y adaptado muchas de las que ya existian». Hoy seguimos suscribiendo
esos palabras y, en coherencia con ellas, decidimos que había Hegado el momento de renovar en profundidad este
menuaí para incluir las nuevas aportaciones que la psicología ha hecho durante estos años a la comprensión de las
psicopatologías e integrarlas, siempre que fuera posible, con las más consolidadas.
Así pues, desde el primer momento planteamos una decidida apuesta por la ciencia psicológica como marco de
referencia imprescindible para el desarrollo de la psicopatología que, desde siempre, hemos concebido como una
disciplina básica de la psicología científica, entendiendo por «básica» equella que trata de encontrar respuestas
a los problemas e interrogantes que plantea la realidad que, en nuestro caso, es la relacionada con les trastornos
mentales y del comportomiento humano. Dicho en otros términos, lo que verdaderamente nos motiva e impulsa
es, úntes que nada, tratar de entender qué le sucede a una persona cuondo dice que le pasan pensamientos
«raros» por la cabeza, o que escucha voces, o que no consigue afrontar con eficacia los inevitables y necesarios
cambios en su entorno vital, o que se pregunta por qué, a pesar de que se supone que debiera ser una persona
«sana y feliz, ne consigue encontrar sentido a su existencia, o que tiene miedo de perder la razón y volverse
<doco». Estamos convencidos de que si no somos capaces de entender y encontrar respuestas convincentes a esos
dilemas, difícilmente la psicopatología podría resultar de oyuda. Por eso pensamos también ase la psicopatología
es la ciencia base que, partiendo de los conocimientos que aporta la psicología científica, permite establecer fas
bases para diseñar nuevos y mejores modos para evaluar y diagnosticar y, come consecuencia, para intervenir
eficazmente y mejorar la vida de las personas. En este sentido, concebimos lo psicopatología como una disciplina,
un conjunto de saberes, cuya finalidad última es la de servir de puente entre la psicología y la clínica psicológica;
y los puentes tienen por definición una doble dirección. En definitiva, esta y no otra ha sido desde el principio la
finalidad de este manual.
La primera parfe del Volumen 1 está dedicada a analizar los referentes históricos fundamentales de la psico-
patología y los cambios conceptuales que ha experimentado a lo largo de los siglas, con el fin de llegar a entender
dónde se ubica actualmente y cómo todo ello se refleja en los modos de clasificar primero, y diagnosticar después,
los distintos trastornos y anomalías que pueden calificarse como psicopatológicos. Hemos intentado no coer en el
presentismo e la hora de exponer la evolución histórica y conceptual de nuestra disciplina, conscientes de que ana-
lizar el pasado desde contextos del presente no solo na contribuye a entender la realidad, sino que la distorsiona
y perturba de manera, por qué no decirlo, irresponsable y dañina, Esta parte se cierra con un capítulo dedicado a
la entrevista diagnóstica, el procedimiento inetudible que cualquier interesado en el funcionamiento humano debe
conocer y ser capaz de utilizar.
Manual de psicopatología. Vohanen 2

La segunda parte, psicopatología de los procesos y las funciones psicológicas, está dedicada a presentar las
anomalías y disfunciones que se producen en los procesos mentales, desde los aparentemente más simples, hasta
los más complejos, sin olvidar el hecho cierto de que todos ellos están intima e ineludiblemente interconectados y
que, por lo tanto, las anomalíós o disfunciones en uno de ellos tiene repercusiones en dos demás. El estudio de los
procesos y las funciones mentales es, sin duda, uno de los fundaraentos básicos de la psicología desde sus mismos
orígenes como disciplina científica. A ellos recurrimos y de ellos partimos para intentar entender cuándo esos
procesos y funciones se «desvían» de su trayectoria esperable y predecible y, sobre todo, cómo lo hacen y qué con-
secuencias tiene todo ello en la salud mental. Pero estaríamos equivocando nuestro propósito si olvidúramos inciuir
aquí tombién las enomalías y disfunciones que se producen en otros ómbitos, tradicionalmente entendidos coma
«no cognitivos», como son los comportamientos y las emociones que, como no podía ser de otro modo, actúan a
modo de bumerón sobre los procesos cognitivos, modificándoios, reguióndolos, mediando en sus efectos y conse-
cuencias: produciendo, en suma, un efecto dominó de alta complejidad y de consecuencias a veces imprevisibles.
Todo ello, las relaciones de interdependencia entre funciones mentales, comportamientos, y emociones, se eviden-
cia de un modo palmario en el gran tema del estrés, que además remite a otras connotaciones de orden fisiológico.
Esta parte del manual no trata, por tanto, de un mero «regrese al sínioma», objetivo postulado y reivindicado
desde algunos enfoques de la psicopatología, sino de re-situar el objeto de la psicopatología en el lugar que nunca
debió abandonar, esto es, la investigación de los procesos y funciones mentales y comportamentales, incluyendo
las emociones, que afroviesan todos los denominados trastornos mentales y del comportamiento, En consecuencia,
se trata de procesos, funciones y comportamientos cuya naturaleza primigenia es de indole trensdiagnóstica.
ta tercera parte del primer volumen está dedicada a los trasiornos asociados a necesidades básicas y adic-
ciones. Con ello se oborda el estudio de un grupo heterogénea de alteraciones comportamentales y emocionales
relacionadas, en muchos casos, con necesidades y/o impulsos de naturaleza biológica, si bien es evidente que,
aunque necesaria, la perspectiva biológica dista mucho de ser suficiente para comprender la génesis y el mante-
nimiento de esos trastornos. El componente social de los mismos es imprescindible para abordarlas de un modo
cabal, especialmente en el caso de algunos de esta sección, que tienen en común, además, el carácter adictivo y
de control del propio comportamiento par parte del individuo.
EJ segundo volumen está dedicado íntegramente a presentar los diferentes trastornos mentales y del compor-
tamiento siguiendo, en parte, la agrupación que de ellos se realiza actualmente en los sistemas oficiales de clasi-
ficación y diagnóstico psiquiátricos. La primera parte, dedicada a los trastornos emocionales, agrupa un conjunta
diverso de entidades que, de un modo genérico, aunque con algunas excepciones (p. ej,, los trastornos bipolares y
algunas manifestaciones depresivas), se agrupaban históricamente baje el rótulo genere! de «neurosis», término
denostado desde los años achenta por sus referentes psicoamalíticos, pero también por su incoherencia tanto etí-
mológica como conceptual —recuérdese que, en su origen, hacía referencia a «inflamación de los nervios>—. La
ansiedad es, sin duda, un componente esencial que impregna todos los trastornos que se incluyen en esta parte:
desde los estrictamente denominados como trastornos de ansiedad hasta los disociativos, pasando por los vincula-
dos con las respuestas al estrés, los obsesivo-compulsivos, o los somatoformes, Pero ese componente no es el único
ni, en algunos casos, el más importante, Entre otras razones, es la acumulación de evidencias que ponen en cuestión
el ro! predominante de lo ansiedad lo que ha dado lugar a la disgregación de los trastornos de ansiedad en grupos
diferenciados que, además, se configuran como «espectros» de trastornos. Esos espectros, que se postulan sobre
la base de elementos comunes tcomorbilidad, edad de inicio, referentes neurobiotógicos, respuesta al tratamiento,
entre atros), no siempre están justificados por evidencias sólidas. Sea como fuere, más allá de los debates sobre
la configuración concreta de cada espectro o conjunto de trastornos tes decir, sobre los trastornos concretos que
se incluyen en caca agrupación o espectro), lo cierto es que, como decíamos, la ansiedod ne es el único ni el más
importante elemento aglutinador de todos ellos. Tampoco los cambios en el estado de ánimo y la modulación de los
afectos y las emociones son exclusivos de los trostornos depresivos ni responden únicamente (ni en algunos casos,
mayoritariamente) a causas psicológicas. Pero al mismo tiempo configuran el núcleo fundamental de lo que hoy
sabemos sobre los trastornos depresivos y sobre los bipolares, dos conjuntos de trastornos que hoy se consideran
diferentes y por tanto se presentan aquí en capítulos separados.
El segundo bloque del volumen está dedicado a exponer los trastornos psicóticos y de la personalidad, dos
conjuntos de problemas que, ya en la primera edición de este manual, calificábames como los más complejos a
los que se enfrenta la psicopatología. No debemos olvidar que, de hecho, la historia misma de esta disciplina está
unida inextricablemente a la historia de las psicosis, consideradas como sinónimo de locura o, al menos, como su
más genuina expresión: y la locura era el objeto primigento del estudio de la psicopatología. Su carácier a menudo
devastador, considerado irreversible, y su indudable impronta biológica, dejaban poco margen tanto a la investi-
gación como a la práctica clínica de los psicólogos. Afortunadamente, también aquí la psicología ha demostrado,
una vez más, que precisamente por su complejidad no pueden ser entendidos ni abordados desde una óptica
exclusivamente biológica. Por lo que se refiere a los trastornos de la personalidad, siguen siendo uno de los retos
más complicados que tiene hoy planteados la psicopatología y todas los disciplinas de elía derivados y/o con ella
asociadas, desde la evaluación y el diagnástico hasta las diversas orientaciones psicoterapéuticas. Una muestra de
 Prefacio

esc complejidad es el enconado debate que has suscitado y siguen provocando entre los expertos, cuyo resultado
más evidente es la falta de acuerdo, fal y coma se pone de manifiesto tanto en la actual edición del manual de
diagnóstico y estadística de los Irastornos mentales propuesto par la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM,
como en el capitulo dedicado a los trastornos mentales de la clasificación internacional de enfermedades, lo CTE,
propuesta por la OMS. Es muy probable que este conjunto de trastornos experimente cambios sustantivos en los
próximos años, aspecto en el que insisten los dos capítulos dedicados a ellos.
La tercera y última parte del Volumen 2 está dedicada a los trastornos del neurodesarrollo y a los neurocog-
rtivos, intimamente vinculados con et ciclo vital. De nuevo nos hallamos frente a un conjunto de problemas y
trastornos altamente complejos, que están experimentado una remodelación profunda en la última década debido,
en porte, al descubrimiento de nuevos datos y hechos, pero también al elevado impacto que tienen sobre la salud
mental de las personas y al notable incremento que están experimentando en nuestras sociedades actuales.
Más olló de la organización temática seguida en el manual, queremos hacer notar algo que nos parece de la
máxima importancia y que hemos intentado poner en valor a lo largo de tado el libro. Se trata de la noción: de
la dimensionalidad y, estrechamente vinculada con ella, la del trensdiagnóstico, ambas subrayadas e integradas
desde los primeros capítulos del primer volumen. La dimensionalidad de las psicopatologías significa entenderlas
y abordarlas no como algo diferente de la «normalidad mental»>, sino como claramente vinculado con elta, hasta
el punto de que ne es posible comprender las psicopatologias prescindiendo del hecho ampliamente contrastado
de la continuidad entre lo «normal» y lo psicopatológico. La psicología científica siempre reivindicó esa idea y el
fiempo, ia investigación, y la realidad, le han dado la razón. Baste como ejemplo la propuesta que hace el DSM-5
de dimensiones y síntomas transversales que «atraviesan», y por tanto trascienden, los diferentes trastornos men-
tales tansiedud, depresión, ira, ideación suicida, conductas repetitivas, etc), o la apuesta de la CIE-14 por caracte-
rizar los distintos trastornos no como conjuntos más o menos estables y definidos de síntomas to no salo así, sino
como problemas crecientes en gravedad partiendo de lo que denominan «trastornos subumbrates». Pero, además,
la noción de dimensionalidad permite, nos parece, abordar de un modo eficaz el peligro del estigma que tan
injustamente ha recaído desde hace siglos sobre las personas que, en algún momento de sus vidas, experimentan
algún problema mental, estigma que ograva todavía más su sufrimiento. El viejo aforismo hipocrático, no exister
enfermedades sino enfermos, ocupa también un lugar de honor en el ámbito de la salud mental: no hay depresivos,
o esquizofrénicos, o hipocondríacos, sino personas con depresión, con esquizofrenia e con hipocondría. Y esas
personas, y su sufrimiento, no son tan diferentes de quienes no tienen esos problemas, porque comparten con ellas
la mayor parte de las caracteristicas que configuran la vida mental humana,
Para concluir, es obligado poner de marifiesto nuestro más profundo y sincero reconocimiento y gratitud a
todas las personas que han contribuido tan generasamente a hacer realidad este nuevo proyecto. Sin su concurso y
su trabajo, hubiera sido imposible haber llegado hosta aquí, a esta tercera edición del manual. Tampoco queremos
dejar pasar la oportunidad de agradecer el apoyo y el impulso incondicional que, desde el principio, hernos reci-
bido de la editorial McGraw-Hill Interamericana de España, representado de monera notable por nuestra editora
Cristina Sánchez. Por último, no queremos dejar de mostrar nuestro agradecimiento a todas las personas que se
disponen a dedicar una parte de su tiempo a la lectura y estudio de los diferentes capítulos que conforman el
manual. Á todos, muchas gracias.

En Valencia, Madrid y Salamanca, en junio de 2020.

Amparo Belloch, Bonifacio Sandín y Francisco Raros.
 PARTE |
Trastornos emocionales
 CAPÍTULO 1

PSICOPATOLOGÍA DE LA ANSIEDAD Y TRASTORNOS DE

ANSIEDAD: HACIA UN ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot y Rosa M. Valiente

L Introducción: delimitaciones conceptuales 3 B. Nivel de rasgos clínicos ¿5

A. Ansiedady otros conceptos afines C. Nivel de afrontamiento (estrategias de regulación
5. Ansiedad, emoción y afecto 7 emociona) 12
II. Componentes de la ansiedad 7 D. Nivel de síndromes clínicos 20
E. Nivel de sintomatología 26
A. El triple sistema de respuesta 7
F. Anáfisis funcional del modelo 20
B. Disociación entre los sistemas de respuesta 8
VL Recomendaciones para la evaluación
HL Clasificación de los trastornos de ansiedad 3
y el tratamiento 22
Á. Neurosis y ansiedad: la aportación de Freud 8 A. Procedimientos de evaluación relevantes en el marco
B. DSM-1I1; nueva era de los trastornos de ansiedad 0 del modelo transdiagnóstico de los trastornos
C. Clasificación actual de los trastornos de ansiedad: de ansiedad 23
el BSM-5 B. Tratamiento transdiagnóstico de los trastornos
IV. Coracterísticas transdiagnósticas de la ansiedad /0 de ansiedad 23

A. El problema de la comorbilidad entre los trastornos VI. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
de ansiedad $ futuras 2Zó
B. Modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad TÉRMINOS CLAVE 22
y la depresión 12
LECTURAS RECOMENDADAS 30
Y. Modelo transdiagnástico jerárquico de los trastornos
emocionales 1/5 REFERENCIAS 30
A. Nivel de rasgos de temperamento generales 15 AUTOEVALUACIÓN — 34

!, Introducción: delimitaciones conceptuales

La ansiedad es un concepto central en psicopatología y psicolo- La ansiedad es una respuesta anticipatoria ante un peligro o
gía clínica y uno de los conceptos más empleados en la psicología amenaza futuros, caracterizado por sensaciones emocionales de
en general. Es un componente presente en la mayor parte de los aprensión e inquietud, acompañadas de manifestaciones corpora-
trastornos psicológicos y psicosomáticos. La ansiedad es una de les de tensión muscular y activación del sistema nervioso simpático
las principales razones por las que las personas buscan ayuda en tsudoración, taquicardia, palpitaciones, temblor, respiración acele-
salud mental. El presente capítulo se centra en un tipo de trastor- rado, etc). Él peligro o amenaza puede ser interno o externo, real
nos psicológicos en los que el núcleo de perturbación afecta a la o imaginario, Se trata, por tanto, de un estado emocional negativo
ansiedad propiamente dicha, e implica a trastornos conocidos como que incluye sentimientos de inquietud, tensión, vigilancia, alarma,
las fobias, el trastorno de ansiedad de separación, el trastorno de aprensión hacia el futuro o nerviosismo ¿Sandín, 1997: Sondín et al,
pánico (TP) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), 20180).
 Manual de psicopato:ogia. Yalumen 2

Una propiedad importante de la ansiedad es su noburaleza aní- £ que al menos no deberían confundirse en algunos contextos psi-
cipatoria. Esto quiere decir que la respuesta de ansiedad posee la copatológicos. Por ello, resulia necesario hacer una distinción entra
capacidad de anticipar o señalar un peligro o omenaza pora el pro- estos conceptos, así como su ubicación en el concepto más omplio
pio individuo. Esto confiere a lo ansiedad un valor funcional impor- de la emoción y el afecto,
tante, ya que posee una utilidad biológico-adaptativa. Esta utilidad, Como punto de partida diremos que la ansiedad no debe con-
no obstante, se convierte en desadaptativa cuando, como en la fundirse con el estrés. El estrés es un concepto más amplio que
ansiedad clínica, se anticipa un: peligro irreal o inexistente. Dicho en implica un conjunto complejo de mecanismos y procesos psicobio-
otros términos, la ansiedad no siempre varía en proporción directa légicos que se asoción a respuestas biológicas y psicológicas carae-
al peligro reol (objetivo) de la situación, sino que puede ocurrir de terísticas, siendo la ansiedad únicamente una de estas respuestas.
forma irracional, esto es, produciéndose ante situaciones de escaso La ansiedad es una de las muchas formas de respuesta psicológica
peligro ubjetivo, o bien que carecen de peligro real. que pueden producirse en situaciones de estrés, especialmente
Otro característica de la ansiedad es su capacidad para smot- durante las situaciones de estrés agudo (la depresión suele asociar-
vor la conducta motivar para la acción), preparar al organismo se más a las situaciones de estrés crónico) luna exposición deta-
para acciones futuras. En este sentido, la ansiedad es algo positivo y lada sobre el estrés puede encontrarla el lector en el Capítulo 12
adaptativo; por ejernplo, un cierto nivel de ansiedad puede ayudar- del Volumen 1).
nos q preparar mejor un examen, o a rendir más en un partido de Los términos de ansiedady angusfía derivan de la raíz indo-
competición deportiva. Sin embargo, un exceso de ansiedad pertur- germánica angh, que significa estrechez y constricción, y también
ba el rendimiento y puede interferir en la vida de la persona. malestar o apuro. Á partir de la influencia latina (se distinguió entre
Como puede deducirse a partir de lo que hemos expuesto, anxietas y angor), y posteriormente mediante el influjo de la psi-
la ansiedad puede ser entendida como una respuesta normal y quíatría francesa, que diferenció entre arvdefé tmalestar e inquie-
necesaria. Sin embargo, también puede consistir en una tespues- tud del espíritu) y angoísse (sentimiento de constricción epigástri-
to desadaptativa (ansiedad patofógica?. En principio, la ansiedad ca, dificultades respiratorias e inquietud), se estableció en nuestro
patológica difiere de lo ansiedad no patológico tansiedad normal o país (tradición psiquiátrica española) la separación entre ansiedad
adaptativa) por ser más frecuente, más intensa y/o más persistente, (predominio de componentes psíquicos) y angustia (predominio
Es decir, a nivel general la ansiedad patológica se caracterizaría en de componentes físicos). Por tanto, la angustia suele entenderse
principio por presentar ciertas diferencias cuantitativas respecto a la como una forma de ansiedad (i. e, ansiedad en la que predomi-
ansiedad normal (esto es, un nivel más elevado de ocurrencia, inten- non las manifestaciones somáticas), aunque apenas se utiliza en la
sidad y duración). Si la perturbación es tal que interfiere significa- psicopatología actual, permaneciendo únicamente el concepto de
tivamente en la vida del individuo tp. ej. alterando su vida familiar, ansiedad, con sus varientes somática y cognitiva, algo semejante
social o laboral) o produce un nivel elevado de sialestar personal a lo que ocurre en el ómbito anglosajón (véase Sandín y Charat,
(i. e, de sufrimiento personal), entonces lo manifestación patológica 1991. En algunos contextos actuales a veces se ha identificado el
de la ansiedad es considerada como un trastorno de ansiedad (es término de angustia con el concepto de distrés, contribuyendo con
decir, un trastorno mental!. ello u incrementar la confusión de dicho término, ya que el distrés
representa un estado de molestar emocional global producido por sl
estrés que implica a las emociones negativas en genera! tansiedad,
tristeza, miedo, disgusto, etc) y un estado de agobio o abatimiento
) Ansiedad. Respuesta antlcipatoria ante un peligro o ame-
(«sentirse estresado»).
haza futuros, caracterizada por sensaciones emocionales
de aprensión e inquietud, acompañadas de manifestacio:
La distinción entre ansiedad y miedo debe hacerse necesaria-
mente pues, ounque no pocas veces se confunden en la Iiteraturo
nes corporales de tensión muscular y activación del sis:
científica, son conceptos que poseen aspectos diferentes. Como
terna nervioso simpático. El peligro O amenaza puede ser
indicamos orriba, un aspecto central de ta ansiedad es que se trota
interno o externo, real o imaginario. de una respuesta anticipatoria ante yn peligro o amenaza futuros.
$ Trastorno de ansiedad. Sindrome clínico en el que la El miedo es un fenómeno equivalente al de ansiedad pero difiere de
ansiedad es la perturbación predominante [central]. Puede esta porque la reacción está orientada hacia el presente, es menos
difusa, menos cognitiva y más primigenia Catarma primitiva), y ocu-
caracterizarse, bien por ansledad manifiesta, como en el
rre como respuesta a un estímulo concreto (próxime o inrainente).
trastorno de pánico o en la ansiedad generalizada, bien por
Ano ser que se produzca de forma excesiva, el miedo, al igual que
conductas de evitación para reducir la ansiedad, como en
la ansiedad, suele ser una respuesta adaptativa para el individuo. El
las fobias. miedo nos motiva para reaccionar de forma rápida ante un peligro
presente (respuesta de <«ducha-huidas), mientras que la ansiedad
nos alerta y activa para hacer trente a un peligro o amenaza fulu-
ra (p. ej, onte una próxima entrevista importante con el jefe de
A. Ansiedad y otros conceptos afines la empresa). Esta separación básica implica diversas caracterishi-
Aj ser la ansiedad un concepto muy empleado en psicología, su utill- cas que definen diferencialmente la ansiedad y el miedo (véase la
zación generalmente ha estado asociada al uso de diversos términos Tabla 1.1.
relacionados, como el estrés, la angustia, el miedo, la fobia, y el Así mismo, aunque lo ansiedad puede ser motivadora de la
pánico. Estos términos unas veces se han empleado con un significa- conducta, esta propiedad de actuar como drive la posee más cla-
do más o menos equivalente, y otras veces no. No obstante, lo que rammente el miedo, ya que este motiva la conducia de evitación (o
tesulta claro actualmente es que se trata de conceptos diferentes, escape) ante la percepción de un estímulo amenazante, mientras
 Capitulo 4. Psicopatología de la ansiedad y trastorros de ansiedad: Hacia un enfoque Iransdiagnóstizo

15 Tabla 11. Diferencias entre ansiedad y miedo

Manifestación - Respuesto automática, + Respuesta contextual.

+ Reacción de lucha-huida. + Tensión, oprensión.
: Respuesta universal e innata. + Respuesta personal.
+ Activación autónoma. + Activación somático-general.
- Tensión muscular, vigitancio,

Función >» Actuar ante una situación de emergencia próxima *« Anficipar la posible ocurrericia de eventos negativos,
inminente, - Reacción anficipatoria.
* Reacción de supervivencia, - No presencia de peligro real.
+ Presencia de peligro recl o imaginario. - Preparación para sucesos negativos inesperados.

Prototipo + Ataque de pánico fectivación de un sistera * Preocupación ansiosa (trostorno de ansiedad

de cfarma ancestraf generalizado).

Coracterísticos generales ¡ - Emoción orientada al presente. + Emoción orientada al futuro,

> Urgencia comportamental de evitar o escapar. + Incantrolabilidad y/o impredecibitidad sobre eventos
potenciales Futuros.

-Substrato biológico + Cerebro subcortical primitivo. + Neocórtex.

o - Amigdala. - Córtex cerebral izquierdo,

Hota: Adaptado de Sandin et al. [20184].

que da ansiedad constituye un estado de activación que no posee LeDoux (19910 subrayó lo importancia de una vía nerviosa que
una dirección específica tros la percepción de omenraza. A este comunica directamente el tólomo con la amígdala en las reacciones
respecto algunos autares (p. ej, Barlow, 1988) han identificado la emocionales, y que puede representar un papel crucial en los proce-
ansiedad con la ««aprensión ansiosa». Barlow sugirió que el miedo sos emocionales automáticos (no conscientes) (véase la Figura 4,P,
consiste en una alarma primitivo en respuesta a un peligro presen- El hecho de que se ubique en la emigdala la memoria emocional
te, caracterizado por elevada activación y alto afecto negativo, (se almacena la información primitiva), dice LeDoux, posee un enor-
En combio, la ansiedad es una combinación difusa de emociones me valor adaptativo para las respuestas de ansiedad. Los estimutos
testructura cognitivo-afectiva) orientada hacia el futuro, De este visuales fp. ej. Una serpiente) se procesan iniciclmente en el tálamo,
modo, mientras que el miedo se caracterizaría por presentar com- el cual transmite una información rudimentaria (de forma esque-
ponentes más primigenios, biológicos y en cierto modo qutomá- mátice) a la amigdala. Esta transmisión se produce de forma casi
ficos (reacciones de alarma-defensa), y una orientación hacia el instantánea (ya que el procesarniento exige muy poca elaboración),
presente, la ansiedad laprensión ansiose) es fundamentalmente de permitiendo un rápido cambio en la focalización de la atención y/o
naturaleza cognitiva y de marcada orientación hacia el futuro (Sandín la emisión por el organismo de una respuesta automática de evita-
y Chorot, 1991. ción/huida ante el peligro potencial. Paralelamente, la corteza visual
recibe información del tálomo y llevo a cabo una representación
precisa y detallado sobre el estimulo (percepción consciente de la
$ Miedo. Emoción equivalente a la ansiedad, pero difiere de serpiente y sus características como color, movimientos, tamaño,
contexto, etc). Tal información cognitiva se transmite a la armigdala,
esta por estár orientada hacia el presente, ser menos difu-
induciendo activación autónoma y muscular.
sa, menos cognitiva y más primigenia |alarma primitiva, y
ocurre como respuesta a un estirmuto concreto [próxirna o LeDoux argumenta que tanto los cnimales como el ser huma-
no necesitan disponer de un mecanismo de respuesta rápida ante
inminente],
lo peligroso. La via tálamo-amigdala permite que las respuestas
emocionales se inicien en la amigdala antes de ser conscientes
del estimulo que nos hace reaccionar o de que identifiquemos las
Como indicamos en la Tabla LI, el miedo y la ansiedad difieren sensaciones experimentadas. El autor enfatiza las ventajas de este
sobre lo base de diferentes factores, incluyendo la forma en que
mecanismo emocional no consciente de fa siguiente manera:
se monifiestan (p. ej., una respuesta automática vs. una respuesta
contextual), la función primaria que desempeña la emoción (p. ej., La via talámica puede ser muy útil en situaciones que requieran
una reacción de supervivencia ys. una reacción anticipatoria), el una respuesta rápida, Fracasar en la respuesta ante el peligro resul-
prototipo de manifestación clínica con el que se asocian (p. ej, un to bastante peor que desencadenar una respuesta despraporciona-
ataque de pánico vs. un trastorno de ensiedad generalizada), las da ante un estímulo intrascendente. Basta, por ejemplo, un ligero
caracteristicas o propiedades genercies (p. ej, una emación orien- crujido de hojas cuando carinamos por el bosque para ponernos
tada úl presente vs. una emoción orientada al futuro) y la estructura en alerta sin que hayomos tenido tiempo de identificar el origen
neurobiclógica subyacente (p. ej, la amígdala vs. el neocórtex). de ese ruido, Lo que necesita el cerebro es almacenar unas claves

3
 Manual de psicopatología. Volumen 2

TÁLAMO VISUAL CORTEZA VISUAL

AMÍGDALA

ESCAPE
EVITACIÓN

RESPIRACIÓN

PAM AAA:
2) Figura 11. Diferenciación entre las vías nerviosas correspondientes al procesamiento emocional automática y controlado
ladaptado de LeDoux, 1994).

primitivas y detectarlos. Después, la coordinación de esta informa- <drio» hecho declarativo tp. ej, información concurrente a un con-
ción básica con la corteza nos permitirá realizar la verificación tsi dicionamiento de miedos. Un aspecto importante que señala este
es que se traia de una serpiente) o suspender la respuesta (gritos, qutor se refiere a que los recuerdos emocionales y declarativos se
hiperventilación o huida) tp. WD. olmacenan y se recuperan (se hacen conscientes) en paralelo, lo
cual <no significa que tengamos acceso consciente directo a la
Los descubrimientos de LeDoux sobre la memoria emocional memoria emocional, sino que lo tenemos a las consecuencias (modo
primigenio (almacenada en la amigdala) revisten un especial interés de comportarnos o sensación que experimentamos)».
para los estudios sobre la psicopatología de la ansiedad. Aportan, Tento la ansiedad como el miedo pueden ser adaptativos y por
por ejemplo, una base neurobiológica específica a la teoría de la tanto útiles en determinados momentos, Sin embargo, pueden ser
preparación de las fobias. También permiten dar una explicación á patológicos cuando se experimentan de forma excesiva e inapropia-
muchos trabajos experimentales que sugieren un papel primordial da. Á este respecto, el miedo resulta patológico cuando se convierte
a los componentes automáticos y no conscientes de la ansiedad. en fobía. El miedo puede considerarse una respuesta normal y apro-
En concreto, los datos e ideas aportados por este autor apoyan la piada ante un peligro real; por ejemple, es normal que cualquier
hipótesis de Zajonc (1980) sobre la primacia del afecto trespecto u persona experimente cierto miedo a viajar en avión. Sin embargo, el
la cognición) y sobre la existencia de un procesamiento en paralelo miedo se considera fobia cuando concurren una serie de circunstan-
entre el afecto y la cognición. cias particulares (véase el Capitulo 2). Las fobias son miedos inten-
Para LeDoux es de enorme importancia la distinción entre sos asociados a situaciones u objetos diversos, incluyendo ciertos
«memoria declarativa» y «memoria emocional». La memoria animales, entornos naturales (p. ej, las aguos profundas), sHuacio-
declarativa se refiere a la reproducción consciente de hechos ocu- nes poriiculares (p. ej, viajar en avión), o las situaciones sociales.
rridas de forma consciente. Este tipo de memoria depende del hipo- El otaque de pánico consiste en una reacción súbita y aguda,
campo y la corteza cerebral. La memoria emocional puede heredor- de intenso miedo o malestar, que se acompaña de una serie de
se (memoria filogenética), o bien puede odquirirse por aprendizaje sintomas fisiológicos coracterísticos (generalmente síntomas de
(p ej, aprendizaje de una fobia). El aprendizaje emocional, dice hiperactivación autónoma; p. ej. sudoración, taquicardia) y cogni-
LeDoux, opera independienternente de nuestros procesos conscier- tivos (p. ej, miedo a perder el controb, Aparte de consistir en un
tes, si bien la información emocional puede almacenarse como un miedo intenso, a veces de naturaleza inesperado (puede sorprender
 Capitulo 1 Psicopatología de la ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiaonóstico

al individuo), de breve duración, etc, iveonse las caracteristicas del En los ámbitos de la psicopatología y la psicología clínica se
otaque de pánico en el Capífuto 2), una característica peculiar es ha utilizado con frecuencia el concepto de trastornos emociono-
suasociación con síntomas corporaies, simileres a los síniamos de les pora referirse a los trastornos de ansiedad y a los trastornos
hiperventilación, más que a peligros o amenazas externos, Por Ton- depresivos (irastornos unipotares), aunque en cigunos casas también
to, el pánico constituye una forma extrema de miedo asociado q la han sido sugeridos otros trastornos relacionados come los trastornos
percepción de síntomas somáticos. asectados a estresores (p. ef., el trastorno de estrés postraumático;
TEPH, los trastornos somatomortos, el trastorno obsesivo-compulsivo
B. Ansiedad, emoción y afecio (TOC) y los trastornos disociativos. Bullis et al. (2019) propusieron los
siguientes criterios para la definir los trastornas emocionales: (a) el
Como indicamos atrás, la ansiedad y el miedo son formas princi- trastorno se caracteriza por ta experiencia de emociones negativas
pales en que se dan las emociones negativas. Otros tipos de erno- frecuentes e intensas; (b) existe una reacción aversiva e la propia
ciones negativas son la tristeza, el entedo/iro, el asco, lo culpa, experiencia emocional, la cual es impulsada por una evaluación
el odia, la rabia, la vergienza, etc. Afortunadamente no todas las negativa de la emoción y una reducida percepción de control, y
emociones son negativas; también hay emociones positivas, tales (c) el individuo realiza esfuerzos para reducir, escopor o evitar la
como la alegría, la felicidad, el interés, o el entusiasmo. Lina ermo- experiencia emocional, bien de forma preventiva o como reacción
ción consiste en cambios fisiológicos, subjetivos y conductuales al inicio del estado emocionai negativo, De acuerdo con estos auto-
que se producen en respuesta a algún suceso desencadenante, La res, también cabría considerar como trastorno emocional otras tipos
emoción incluye, por tamio, al menos tres elementos importantes: de trastornos mentales, como los trastornos alimentarios (anorexia
(0) la experiencia emocional testado emocional subjetivo), (b) la nerviosa y bulimia nerviosa) y el trastorno de personalidad límite,
conducta motora Gendencias a la acción, y expresiones faciales)
y (e) el estado fisiológico ta veces el estado fisiológico puede ser
el mismo ante emociones positivas y negativas: p. ej, las lágrimas H. Componentes de la ansiedad
aparecen igualmente ante experiencias subjetivas de dolor y de
felicidad). La cualidad especifica de cada emación tp. ej, tristeza
o miedo) viene determinada por el significado (valoración cogniti-
A. El triple sistema de respuesta
vo) del suceso, Así, por ejemplo, si el significado implica crítica o Es bien conocido que la ensiedad no es un fenómeno unitario (San-
desaprobación en público por otras persones, una emoción proba- dín y Chorot, 1986). Desde hace bastante tiempo se conoce que la
ble es la vergienza. Si el significado es de una omenaza presente ansiedad, al igual que cualquier otra emoción, implica al menos
o futura, la emoción más probable es el miedo o la ansiedad, tres componentes, modos o sistemas de respuesta («triple sistema
respectivamente, de respuesta»). subjetivo to cognitivo), fisiológico ta somática) y
Comparado con las emociones, el estado de ánimo es algo más motor 9 conductual), De forma resumida, el contenido de la onsie-
general y más prolongado en el tiempo (p. ej., una persona pue- dud según estos sistemas es como sigue:
de sentirse con ánimo decaído durante largos períodos de tiem-
l. Subjetivo-cognitivo. También denominado verbai-cognitivo,
po). Así mismo, en contraste con la emoción, el estado de ánimo
es el componente de la ansiedad relacionado con la propia expe-
no suele asociorse a desencadenentes específicos. Las emociones,
riencia interna. Incluye un amplio espectro de variables relacio-
en combio, se generan en respuesta a sucesos desencadenantesy
nadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y
son de naturaleza mós específica; por ejemplo, el miedo, la ira, los
estados osociados con la ansiedad. Asi, por ejemplo, a esta dimen-
celos, etc, se producen como respuesta a estímulos concretos.
sión pertenecen fas experiencias de miedo, pánico, alarma, inquie-
El ofecío to afectividad) es un concepto más amplio; incluye las tud, preocupación, aprensión, obsesiones, pensamientos intrusivos,
emociones, los estados de ánimo, y las respuestas de estrés (males- etc. La persona con ansiedad experimenta subjetivamente un esta-
tar emocional o distrés). Las emociones pueden diferenciarse de los do emocional desagradable, cualitativamente diferente de la ¡ra y
estados de ánimo y del distrés por ser reacciones más breves y por tristeza y semejante a la expertencia conocida comúnmente como
poder diferenciarse cualitativamente más allá de la distinción entre miedo. Á nuestro juicio, el componente subjetivo es el elemento
ofecto positivo y afecto negativo, central, ya que sin él dificiimente la ansiedad puede tener olgún
valor clínico.
2. Fistológico-somáfico. La experiencia de ansiedad suele
2 Afecto negativo. Estado afectivo caracterizado por sen-
ocompañarse de un componente biológico. Los cambios fisioiógicos
sactones de estados emocionales aversivos como nerviosis- más característicos consisten en un incremento de la actividad del
mo, rmiedo, disgusto, dulpa e ira. Se trata de una dimensión sistema nervioso autónomo, que puede reflejarse tanto en cambios
general de distrés [malestar emocional] y participación no externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incrernento de la
placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma tensión muscular, polidez facial, etc.) como internos taceleración
y serenidad. cardíace, descenso de la salivación, aceleración respiratoria, etc.;
olgunos pertenecen a funciones corporales que pueden ser controlo-
d Afecto positivo, Estado afectivo caracterizado por sen-
das voluntariamente tagitoción, defecación, respiración, etc.) y otros
saciones de entusiasmo y de estar activofa y alerta. El alto a funciones involuntarias o parcialmente voluntarias (palpitaciones,
afecto positivo es in estado de elevada energía, buena vómitos, temblor, etc.). La experiencia subjetiva de estos cambios
concentración y participación placentera. En el bajo afecto orgánicos suele ser percibida de forma molesta y desagradable,
positivo predomina la tristeza y el letargo. pudiendo contribuir de esta manera e conformar el estado subjetivo
de ansiedad.
 Mantal de psicopatología. Valumen 2

3. Motor-conducfual. Corresponde ados componentes observa. > Tabla 1.2. Posibles patrones de respuesta de la ansiedad
bles de conducía que, aparte de implicar variables como la expre- a partir do dos tres sistemes de respuesta (subjetivo,
sión facial y movimientos y posturas corporales, fundamentalmente fisiológico y conductual]
hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huída)
y evitación.

B. Disociación entre los sistemas Patrón |

de respuesta Patrón 2

La investigación centrada en el triple sistema de respuesta de la Potrón 3

onsiedod ha sugerido que las tres modalidades de respuesta pueden
estar disociadas, esto es, pueden no covoriar entre sí (fenómeno Patrón U
conocido como fraccionamiento de respuestas) iSandin y Charof, Patrón 5 —
1996). La asincronia entre los tres modos de respuesta, y en conjun-
to el propio modela, ha side ermcodo y cuestionado por algunos Poirón 6 —
autores (p. ej. Hugheal, 1981). No obstante, la disociación entre dos - +
Patrón 7 -
tres tipos de respuesta parece estar bastante aceptada en el ámbito
científico. Un úrea de investigación derivada de este fenómeno se
relaciona con la búsqueda de patrones o perfiles de respuesta dife- O > 7 >
renciales en los pacientes con trastornos de ansiedad, Nota: [+) manifestación de la modalidad de respuesta;
A este respecto, se han señalado diversos perfiles de respues- [—] ausencia de manifestación de la modalidad de respuesta,
ta de la ansiedad combinando los distintas posibilidades (véase la Adaptado de Rachman [1976, p. 128].
Tabla 1.2). De acuerdo con lo indicado en la tablo, pueden darse
ocho potrones de respuesta de la ansiedad diferentes basándonos
en los sistemas de respuesta subjetivo (fenomenológico), fisiológico allá de los períodos normales de desarrollo (p. ej, la ansiedad de
y conductual (Rachman, 1276). No obstante, únicamente los primeros separación o ciertos miedos pueden ser apropiados en las primeras
cuatro patrones poseen relevancia clínica, por poseer elevado el etapos del desarrollo evolutivo (Sandin, 1997),
componente fenomenalógico (i. e, percepción subjetiva de ansie-
La clasificación actual de los trastornos de ansiedad más acep-
dad), El primer patrón se da cuando los tres componentes aparecen
tada y utilizado a nivel internacional es la establecida por la quinta
con niveles elevados; i, e, los individuos perciben subjetivomente la
edición del Diagnostic end Statistical Manual of Mental Disorders
ansiedad, pero también manifiestan a nivel elevado los componen-
(DSM-5; APA, 2013). No obstante, esta clasificación, ni es ia misma
tes conductuales (p. ej, evitación) y fisiológicos (p. ej, frecuencia
que ha existido en épocas anteriores ni ha surgido de forma espon-
cardiaca elevada). En los tres patrones siguientes se mantiene ele-
tóneo, pues es el resultado, acertado o no, de años de investigación
vado el componente subjetivo, pudiendo darse o no los dos restantes
y cambios en la conceptualización de los trastornos de ansiedad. E!
componentes,
primer gran paso importante en este sentido fue dado por Sigmund
La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado « Freud (1856-193%) al establecer el concepto y clasificación de las
diferentes niveles: (D a nivel de diagnóstico (permite separar grupos neurosis. Esta clasificación influyó de forma significativa en la cla-
de pacientes); (2) para la implementación de tratamientos (se maxi- sificación que se plasmé a este respecto en el DSM-I1 (APA, 1948),
miza la eficacia del tratamiento optimizando la consonancia per- No obstante, la era moderna de la clasificación de los trastornos
fil-terapia; por ejemplo, en un paciente que exhíbo un perfié cognifi- de ansiedad no se inicia hasta 1980 con la publicación del DSM-
vo puede maximizarse el beneficio terapéutico incluyendo técnicas IT] (APA, 1980). El gran cambio no se produce hasta la aparición
de reestructuración cognitiva), y (3) para lograr un mejor pronóstico de esta publicación; en posteriores revisiones se refinan las des-
la mayor concordancia, mejor pronostico terapéutico). Para una cripciones clínicas y los criterios de diagnóstico, hasta llegar a la
presentación extensa sobre la relación entre perfiles de respuesta y situación actual reflejada en su quinta edición. La aportación de
tratamiento de la ansiedad, vease Sandín y Chorot (1986). las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud, a través
de las sucesivas ediciones de la Clasificación Internacional de Las
Enfermedades (CIE), ha sido más limitada, y ha tenido menor reper-
Hi, Clasificación de los cusión en la comunidad científica.
trastornos de ansiedad
A. Neurosis y ansiedad: la aportación
Una característica de los trastornos de ansiedad es que el miedo
de Freud
y/o la ansiedad se experimentan de forma excesiva, tanto en inten-
sidad como en frecuencia. El miedo y la ansiedad pueden solapar- Hace más de 2.000 años que los antiguos «médicos» diferenciaron
se en un mismo trastorno, aunque, como indicamos atrás, también muchas de las características clínicas que hoy identificamos como
pueden diferenciarse. Los trastornos de ansiedad difieren entre sí componentes de los trastornos de ansiedad. La clasificación de los
en función del tipo de situaciones eticitadoras del miedofansiedad trastornos de ansiedad tiene un largo pasado, aunque su historia
y según la ideación cognitiva asociada (pensamientos o creencias es muy reciente, Observaciones sobre conductas fóbicas, obsesi-
asociados al trastorno). Los trastornos de ansiedad difieren de la vo-compulsivas y otras manifestaciones de la ansiedad existen desde
ansiedad o miedo normales por ser excesivos y mantenerse más antigua, pero solo recientemente se han integrado en tos sistemas
iaa
Capitulo L. Psicopatología de la ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstice

nosológicos. Por ejemplo, el términe «amsiedod> no aparece en la trastornos emocionales de las citeraciones psicóticas. Las neurosis
CIE haste su séptima revisión, publicada en 1955 (Barlow, 1988). se han entendido generalmente como trastornos contrapuestos a la
Lo que hoy entendemos como ansiedad, históricamente habian- psicosis, ya que en aquellas () permanece intacto el contacto con
do ha sido el componente centra! incluido en el tradicional concepto la reciidod, (2) no existe violación de las normas sociales; (3) los sín-
de neurosis. El término de neurosis fue utilizado por primera vez tomas son reconocidos por el paciente como incceptables, y ¿1 el
por William Culten (1710-1770), el cual estableció una interpreta principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/
ción vitalisto de la enfermedad; consideró que la «irritabilidad» sufrimiento emocional (básicamente ansiedad).
del sistema nervioso se asociaba al «tono» general del organismo, La consolidación del concepto de neurosis como término des-
estando ambos factores determinados por un fluido que llena el criptivo y predictivo de los problemas de ansiedad también depende
sisterna nervioso ¿Pinillos et al, 1966), Cullen consideró que las neu- en gran medida de la influencia de Hans J. Eysenck 1916-1997) a
rosis Grritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido, etc. partir de sus trabajos sobre el concepto de «neuroticismo», si bien
eran trastornos producidos por una alteración del sistema nervioso este autor planteó la conducta anormal en términos dimenstonales
(alteración en los fluidos neurales). Esta concepción, que coincidia más que categoriales (Eysenck, 1957, 1967; Eysenck y Eysenck, 1976).
con la moda «neurocéntrica» de la segunda mitad del siglo xvi11, Uno diferencia fundamental entre la descripción de las neurosis que
significó conceptualizar los trastornos emocionales como alteracio- hacen Eysenck y Freud, aporte de las notables diferencias en cuanto
nes del sisterna nervioso. a los supuestos etiofógicos, se refiere a que mientras que el primero
Es a partir del último trono del siglo XIX, meciante la influencia entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independien-
de Freud, cuando comienza e desarrollarse de forma consistente el tes tasoctadas a las dimensiones de neuroticismo y psicoticismo,
concepto de neurosis y, en particular, la psicopatología de la ansie- respectivamente), Freud consideró que las categorías de neurosis y
dad, Freud conceptualizó la ansiedad en términos de una «teoría de de psicosis se sitúan sobre una único dimensión de «Juncionamiento
señal de peligro», destacando que la enstedad consistía en una reac- del yo». Este último autor separó jas neurosis de las psicosis en base
ción emociona! que servía para señalar la presencia de una situación a que las psicosis poseen mayor grado de «regresión» del yo que
peligrosa, Le, la presencia de ina amenaza (concepto muy similar las neurosis, y estas mayor que en las personas normales.
ol que se tiene octualmente sobre la ansiedad). En fínea con el concepto de neurosis, desde la psiquiatría, Roth
Freud, por otra parte, estableció que la ansiedad constituía el (1992) desarrolló la idea del «sindrome neurótico general» referido
componente central de las neurosis. Este autor empleó el concepto de inicialmente por Tyrer (198%) como un continuo unitario en cuyos
<meyrosis» to «psiconeurosis») con fines descriptivos y etiológicos. polos opuestas se sitúan la ansiedad y la depresión. El planteamien-
Freud no solo utilizó el término neurosis para describir los sintomas de to de Roth es equivalente al punto de vista teórico de Tyrer, que
molestar emocional, sino también para referirse a los procesos que entendió y clasificó las neurosis corno pertenecientes a una entidad
se ponen en marcha para defenderse contra la ansiedad; pensó que nosológica unitaria, estando los pacientes neuróticos distribuidos a
cuando un conflicto inconsciente produce cnsiedad, estos procesos lo largo de un continuo, ocupando un extremo aquellos individtos
subyacentes o mecanismos de defensa afronten patológicamente la en los que predominan los sintomas de onsiedad, y el otro extremo
ansiedad Cratando de reducirla) causando los sintomas neuróticos. los que exhiben depresión como sintomas predominantes. El sin-
La teoría de Freud sirvió para conceptualizar definitivamente las drome neurótico general consiste únicarmente en una estructura
neurosis como trastornos de origen no orgánico ten contra de los subyacente, ya que solo puede ser diagnosticado en presencia de
supuestos originales de Cullen). un perfil premórbido específico de «personalidad inhíbida o depen-
diente>, y en ausencia de sucesos vitales antecedentes, los cucles,
Una aportación importante de Freud fue su clasificación de como sabemos, suelen desempeñar un papel importante como des-
los neurosis. Distinguió entre cios grandes tipos de neurosis, según
encadenantes de los trastornos de ansiedad (Sandia y Chorot, 1993;
que la onsiedad fuera experimentada o inferida. En el primer tipo
Sandin ef al, 2004),
t«ansiedad sentida o experienciada») incluyó las neurosis fóbicas
y las neurosis de onsiedod, y en el segundo («ansiedad inferida») Més recientemente algunos autores fp. ej., Borlow et a, 2011b)
la neurosis obsesivo-compulsiva y la histeria. Desde una óptica retomaron el concepto de neuroticismo como constructo transdiag-
actual, las neurosís fóbicas incluirían los distintos tipos de fobias nóstico temperamental involucrado en el desarrollo y curso de los
Ciobias específicas, fobia social y agorafobia) y el TEPT, mientras trastornos emocionales (especialmente de los trastornos de ansie-
que las neurosis de ansiedad englobarían al TAG y al TP. La neurosis dad y depresivos), El neuroticismo se define como la tendencia a
obsesivo-compulsiva correspondería al actual TOC. Finalmente, la experimentar con frecuencia emociones negativas intensas en
histeria incluía los tipos de histeria de conversión e histeria disocia- respuesta a las situaciones de estrés. Estas emociones pueden ser
tiva descritos en el DSM-IT, y se correspondería con los trastornos diversas lincluyendo, par ejemplo, ta irritabilidad y el enfado e ira),
actuales (DSM-5) descritos como trastorno de conversión o trastor- pero generalmente se han referido a la ansiedad, el miedo y el
no de síntomas neurológicos funcionales (incluido en el espectro ánimo depresivo.
de los trastornos de síntomas somáticos) y trastornos disociativos,
respectivamente. Cabe destacar que, de acuerdo can Freud, todas
estos trastornos podrian conceptuelizarse como trastornos de ansie- Neuroticismo. Rasgo de personalidad asottado estrecha-
dad, ya que esta constituye el elemento psicopatológico primaria mente a la hiperfunción del sistema nervioso autónomo; $e
en todos ellos. identifica con labilidad emocional y se ha sugerido como el
El concepto de neurosis fue ampliamente aceptado en el campo principal factor de predisposición a padecer los trastornos
de la psicopatolagía durante gron parte del pasado siglo. Dicho con- emocionales. Posee solapamiento con el afecto negativo,
cepto he sido de gron utilidad teórica y práctica para separar los
 Manual de osicopatología. Volumen 2

B. DSM-ll: nueva era de los trastornos son ubicados en dos nuevos grupos de trastornos, El TOC se ubica en
el nuevo grupo de «Trastorno obsesivo compulsivo y trasternos rela-
de ansiedad cionados», mientras que el TEPT y trastorno de estrés agudo forman
Come punto de portida es imporiente indicar que el grupo de parte del nuevo grupo de «Trastornos asociados a traumas y estreso-
<Trastornos de ansiedad», como grupo separado de otros tras- res», La evidencia de la literatura sugiere que estos trastornos, dunque
tornos mentales, se establece por primera vez con la publicación poseen componentes comunes a los trastornos de ansiedad, poseen
de la tercera edición del DSM (DSM-TII; APA, 1980). Este manual otras características que les diferención de los trastornos de ansie-
definió el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en dad propiamente dichos. En la Tabla L3 indicamos lo clasificación que
los que la ansiedad es la perturbación predominante del cuadro, establece el DSM-5 sobre los trastomos de ansiedad, así como también
como en el trastorno de pánico (TP) o en el trastorno de ansiedad las correspondencias con la clasificación Nevada a cabo por el BSM-II]
generalizada (TAG), o bien la ansiedad es experimentada cuando la 33 años antes (primera clasificación de los trastornos de ansiedad)
persona trata de dominar los sintomas, como ecurre cuando afronta tun análisis sobre les cambios introducidos por el DSM-5 respecto al
las situaciones u objetos temidos en el trastorno fóbico o se resiste DSM-IV pueden consultarse en Sandín et al., 20160). También se
a las obsesiones o compuisiones en el TOC. Este grupo de trastornos indican en la tabla las categorías propuestas por la CIE-11
de ansiedad incluía los trastornos fóbicos tagorafobia, fobia social Merece la peno señalar que el DSM-5 incluye un trastorno de
y fobia simple), tos estados de ansiedad (TP, TAG, y TOC), y el TEPT ansiedad (e, el trastorno de ansiedod a la enfermedad) en el qrue
(véase la Tabla 133. El DSM-I1 también incluyó un subgrupo de po de «Trastorno de sintomas somáticos y trastornos relacionados».
«Trastornos de ansiedad de la infancia y la adolescencia», en el El manual asume que puede clasificarse en este grupo o en el grupo
grupo de «Trastornos de inicio en ta infancia, la niñez o la adoles- de los trastornos de ansiedad, habiendo optado por incluirlo en el
cencia», el cual incluía el trastorno de ansiedad de separación, el primero por simple conveniencia. No obstante, la CIE-11 clasifica
trastorno de evitación, y el trastorno de hiperonsiedad. la hipocondria (equivalente a este trastorno) en el grupo de <«Tras-
La publicación DSM-IIT significó un cambio radical respecto a torno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados», Finalmente,
sus antecesores (véase Sandín, 2013, y el Vol. |, Capítulo 3). Supuso puede apreciarse que la clasificación que establece la CIE-11 es
una notable mejora respecto a cualquier sistema al uso de clasifi- prácticamente idéntica a la publicada en el DSM-S, la cual supo-
cación categorial de los problemas de ansiedad y, en particular, ne asumir la organización establecida por este último y facilitar la
significó el comienzo de una nueva era en la conceptualización y homologación y codificación de los diagnósticos.
diagnóstico de los trastornos basados en la ansiedad. Comparado
con las anteriores ediciones del DSM, es más descriptivo y detalla-
do, más específico (los trastornos de ansiedad son definidos con IV. Características
gran especificidad y operatividad de criterios), más fiable y válido,
elude los supuestos etiológicos psicodinámicos tes ateórico) y se
transdiagnósticas de la ansiedad
centra más en conductas observables que en conductas inferidas. El El transdiagnóstico es un nueva enfoque en psicopatología y psico-
DSM-II describe y operativiza por primera vez cuadros clínicos de logía clínica que implica una nueva formalización de los trastornos
ansiedad tan relevantes como el TP, el FEPT, el TAG y el trastorno de mentales y una nueva protocolización de la terapia cognitivo-con-
ansiedad de separación, proporcionando criterios objetivos para su ductual lun análisis más amplio sobre el transdiagnóstico puede
diagnóstico. Su influencia fomentando ia investigación psicopatolo- encontrarlo el lector en el Vol. 1, Capítulo 3, y en Sandín et al. (2012)
gica y el tratamiento de estos trastornos ha sido enorme, y Belloch (201211. Desde el punto de visia psicopatológico, el punto
central consiste en que ciertos grupos o espectros de trastornos
C. Clasificación actual de los trastornos mentales pueden organizarse en base ú un conjunto de procesos
cognitivos y conductuales causales o de mantenimiento comunes
de ansiedad: el DS M-5
(i. e, procesos etiopatogénicos que son compartidos por el grupo
Los últimas revisiones y ediciones del DSM consistieron básicamente de trastornos). $e ha sugerido, así mismo, que los trastornos de
en refinamientos y mejoras del DSM-I11. Aunque el DSM-5 (APA, ansiedad y depresivos comparten rhuchos de estos procesos, lo cual
2013) pretendió llevar a cabo un cambio de paradigma hacia un justificaría su elevada comorbilidad. El transdiagnóstico posibilita,
sistema de clasificación dimensional, desde el comienzo estuvo con- por tanto, un enfoque más realista de la psicopatología al partir de
denado al fracaso ya que su pretensión era establecer la clasifica- la comunelidad que se da entre los trastornos de ansiedad, así como
ción de los trastornos mentales basándola en dimensiones biológicas también entre estosy otros trastornos emocionales, especiolmente
(p. ej, circuitos cerebrales y variables neuroquímicas). Finalmente los trastornos depresivos. Tras subrayar el problema de la comorbili-
se conformó con efectuar olgunos reteques al DSM-IV (APA, 1994), dad y la estructura jerárquica de los trastornos emocionales, en este
recolocando trastornos y retocando algunos de los criterios, inclu- epígrafe examingremos brevemente algunos constructos transdiag-
yendo algunos nuevos trastornos y suprimiendo otros; introdujo nósticos relevantes para los trastornos de ansiedad.
la idea de la necesidad de un acercamiento más dimensional a lo
clasificación psiquiétrica, aunque finalmente no la apticó (véase
Sandín, 2013 y Sandín et al, 20l6a, para un análisis detallado sobre 3 Transdiagnóstico. Enfoque de la psicología clínica que
los cambios más significativos introducidos por al DSM-5), formallza los trastornos mentales sobre la base de un con-
En lo que concierne a los trastornos de ansiedad, el principal junto de procesos o factores etiológicos, cognitivos y com-
cambio introducido por el DSM-5 consistió en eliminar del grupo de ductuales, que son compartidos por grupos de trastornos
trastornos de ansiedad el TOC y los trastornos asociados a estresores ip. ej. los trastornos emocionales].
tel TEPT y el trastorno de estrés agudo). Estos dos tipos de trastornos

¡O
 Capituio1. Psicnpatologia de ta ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque tramsdiagnóstico

y Tabla 1.3. Clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSi-5 y correspondencias con las clasificaciones eslablecidas
por el DSM-4l [primera clasificación de dos trastornos de ansiedad] y ia CIE-14
E
ES EOS pac PORNOS

| Trastorno de ansiedad de separación! Trostorno de ansiedad de seporación Trastorno de ansiedad de seporación

Mutismo selectivo? Murlismo selectivo Mutismo selectivo
Fabia simple Fobia específica Fobia específica
Fobia social Trastorno de ansiedad social (fobia social) Trastorno de ansiedad social
Trastorno de pánico Trastorno de pánico Trastorno de pánico
Agorafobia Agorafobia Agorofobia
Trastorno de ensiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizado Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
droga/medicación!
Trastamo de ansiedad debido a una Sindrome de ansiedad secundario
condición médico?
Otro trastorno de ansiedad especificado” Otro trastorno de ansiedad o miedo especificado

Trastorno de ansiedad atípico Trastorno de ansiedad no especificado Trastorno de ansiedad o miedo no especificado
Trastorno de ansiedad a la enfermedad”

Trastorno obsesivo-comptlsivo

Trastorno de estrés postraumático

Trastorno de evitación en la infancia e adolescencia!

Trastorno de hiperonsiedad'
e
Nota. Clasificado en el grupo de «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», subgrupo de «Trastornos de ansiedad
en la infancia o adolescencia». * Clasificado en el grupo de «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», subgrupo de
«Otros trastornos de la infancia, la niñez o adolescencias. * Trastorno de ansiedad introducido por el DSM-. * Nueva categoria del DSM-S.
* Aunque este trastorno es ubicado por el DSM-5 en el grupo de «Trastorno de síntornas somáticos y trastornos relaciónados», asume
que puede incluirse igualmente en el grupo de los trastornos de ansiedad. Las categorias CIE-11 3e basan en el borrador de esta edición
recuperado el 18 de mayo de 2020 de; https:/ficd.who.intíen

A, El problema de la comorbilidad entre la fobia específica es el trastorno que, como diagnóstico principal,
los trastornos de ansiedad menos dicegnósticos secundarios asociados posee. El primer fenóme-
no (esto es, la fobia específica camo sindrome comórbido) indica
Un problema asociado a los trastornos emocionales (trastornos que la fobia específica se asocia de forma muy común con otros
de ansiedad y depresivos) es que son muy comórbidos, El término síndromes de ensiedad; dicho en otros términos, es muy probable
«comorbilidad» puede referirse al solapamiento de síntomas que se que un paciente con olgún trastorno de ansiedad tenga también
do entre varios trastornos, o ú que dos o más trastornos diferentes algún tipo de fobia específica. El segundo fenómeno, por otra parte,
se dan conjuntamente en la misma persona (solapamiento diagnósti- sugiere que pocos pacientes con fobia específica como diagnóstica
co). Ambas formas de comorbilidad son elevadas entre los trastornos principal reciben a su vez atros diagnósticos de trastorno de ansie-
de ansiedad, así como también entre los trastornos de ansiedad y la dad. Esto es congruente con la asunción de que las fobias especifi-
depresión tyéase la Tabla 1.48). En la tabla indicamos las porcentajes cas son las que implican menor grado de gravedad clínica lal menos
promedio obtenidos a partir de varias publicaciones. Cada valor de si asumimos que los sindromes más graves clínicamente suelen tener
la tabla indica el porcentaje de pacientes de cada trastorno (diag- más diagnósticos comórbidos que los síndromes leves).
nóstico principal) que, a su vez, son dicignosticados con otro tras- La depresión es un trastorno que parece darse frecuentemente
torno (diagnóstico secundario o comáórbido), Si observamos la tabla asociado a algún trastorno de ansiedad. Los pacientes con dicignós-
se evidencia que lo fobia específica es el trastorno de ansiedad más tico principal de depresión mayor tienden a exhibir tasas elevodas
concurrente como diagnóstico secundario ten particular concurre y consistentes de diagnósticos comárbidos de ansiedad (véase lo
de forma elevada con la fobia social y la agorafobia), En cambio, Tabla E. Pero la depresión también se asocia de forma elevada a
 Manual de psicopatología. Volumen 2

YD Tabla 1.4, Tasas de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad [porcentaje promedio de sujetos clínicos con comorbilidad
entre tos trastornos que 5e especifican]

oe caae PIABNOSIEO PRUNCI0A

cd TP AG FE FS TAG Toc TOM
Trastorno de pánico (TPY - - 0% 33 14 06 2l
Agorafobia (AGY - - ou 17 17 33 57
Fobía especifica (FE) 12 50 - db 38 28 57

Fobia social (FS) 06 tl 29 - 3u Dó 25

Trastorno de ansiedad
generalizado (TAG) ! ve 06 06 > 08 21
Trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) 19 07 04 07 07 - lo
Otro. trastorno de
ansiedad/depr estón ó! y úl u8 68 67 ó7 )

Hota: 'No Incluye agorafobía. * Con o sin pánico. TDM = trastorno depresivo mayor. Elaborado a partir de los datos referidos por Barlow
(1986), de Ruiter et al. [1989], Sanderson y Wetzler |1991),, Dakley-Browne y Joyce [1992], y Wittchen y Essau [1993].

los síndromes de ansiedad corno diagnóstico comórbido (secundo- que la presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibi-
rio). La frecuente coexistencia de sintomas de ansiedad y depresión lidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad y algún trastorno
en un mismo individuo ha llevado a designar como entidad clínica depresivo,
el «trastorno mixto de ansiedad-depresión». De hecho, la ansiedad
y la depresión pocas veces se dan como entidades puras. Esto, na 8. Modelo tripartito sobre el afecto,
obstante, na implica que ambos conceptos se confundan. Ansiedad
y depresión comporten aspectos comunes, pero también poseen la ansiedad y ta depresión
fenómenos especificos. La diferenciación entre ambos constructos El modelo tripartito sobre la afectividad, la ansiedad y la depresión
o dimensiones es necesaria, y aporta información fundamental para fue formulado por Clark y Watson (19910) para explicar las camunali-
el conocimiento psicopatológico y para el tratamiento de los tras- dades y diferencias entre la ansiedod y la depresión. Según estable-
tornos de ansiedad y depresivos. cieron estos autores, el modelo está constituido por tres elementos,
los cuales fueron denominados como ¿l) afecto negativo (o distrés
afectivo general, no específico); (2) hiperactivación fisiológica, y
Y Comorbllidad. Cuando concurren síntomas sernejantes (3) anhedonia idisminución del afecto positivo). El primer compo-
en diferentes trastornos [comorbilidad de síntomas), O nente es común a la ansiedady la depresión; el segundo (hiperac-
cuando concurren diferentes diagnósticos en una misma
tivación) es específico de la ansiedad; finalmente, el bajo afecto
positivo o anhedonia tapatía, pérdida de entusiasmo, pérdida de
persona [comorbilidad de diagnósticos].
interés, etc.) sería específico de la depresión. Clark y Watson sugie-
Y Diagnóstico principal [o primario]. Diagnóstico efectua- ren que la presencia de niveles elevados de afecto negativo es us
do respecto a un trastorno que, cumpliendo los requisitos indicador común de los trastornos de ansiedad y depresivos,
Icriterlos] para ser diagnosticado corno síndrome especifico,
produce mayor perturbación al paciente que otros trastor-
nos comórbidos [diagnósticos secundarios! 3 Anhedonia. Pérdida notoria de la capacidad para experi-
rnentar placer con objetos o situaciones físicas fanhedonia
fisica] O a través de la interacción con otras personas fanhe-
El hecho de que un paciente tenga más de un diagnóstico de donia social].
ansiedad en un momento dado posee notables implicaciones. En pri-
mer lugar tiene implicaciones terapéuticas; la co-acurrencia de dos
diagnósticos diferentes suele implicar estrategias de intervención El modelo se basa en los conceptos de afecto positivo y afecto
diferenciales para cada cuadro y el uso de protocolos de interven- negativo como dos dimensiones generales de la afectividad inde-
ción diferentes. Pero tiene también muchas otras implicaciones rela- pendientes. Los autores construyeron un instrumento psicométrico
cionadoas con el origen, curso y pronóstico del trastorno, La creencia para evaluar estas dos dimensiones del afecto, denominado Positive
de que la presencia de un frostorno psicopatológico incrementa el and Negotive Affect Schedule (PANAS; Watson el al, 19838). Nuestro
riesgo de sutrir otro trastorno porece ser aquí aún más válido, ya grupo llevó a cabe la traducción y validación de la versión española

12
 Capitulo 1 Psicopatología de la ansiedad y trastornos ce ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstico

0 Tabla 1.5. Versión española del cuestionario Posítive ana Negative Affect Schedule [PANAS]
A coinuación se indican diversos sentimientos y emociones que suele experimentar la gente, Lea cada uno de ellos y,
refiriéndolo e usted, conteste indicando cómo suele sentirse habitualmente!
Habitualmente fen generalj suelo sentirme:

pa

i Interesado?n (que muestro interés por la gente o las cosas) |

: Estresadosa, con sentimiento de molestar 6 agobia

: Emocionado/a, animado?a

Disgustado/a, o molesto/a
: Enérgicofa, con vitalidad

- Culpable
Asustadofo

Enojadosa, hostil
Entusiasmadosa

Grgullosofa (de algo), satistecho/a

Irritable, malhumeoradoéa

Alerta (despierto/a), despejadosa

Avergonzado?a

inspirado? a

Nerviosofa

Decididoa, atrevido?a

Atentota o consciente (pongo atención)

Intranquilo/a o inquieto/a
Activofa

| temeroso? a, con miedo

Nota: 'Modificando esta instrucción el PANAS puede aplicarse referido a: (1] el momento actual, (2) el dia de hoy (3] los días recientes, [4] la
semana pasada, (5) las semanas pasadas y l6] el último año.
9 198% D, Watson, E. A, Clark y A. Fellegen, American Psychological Association, Inc. Y 1993 B. Sandín para la versión española, Adaptado
de Sandin, Valiente y Chorot |2008d], El estrés psicosocial: Conceptos y consecuencios clinicas. Madrid: Klinik [p. 322]. Traducido y
reproducido con permiso,

de este cuestionario (véase la Tabla [.5), proporcionando evidencia importancia de distinguir entre los niveles de síntomas y de diag-
sobre su validez y fiabilidad, y sobre la convergencia transcultura! nóstico, La ansiedad y la depresión comparten síntomas de males-
de estas dos dimensiones básicas del afecto (Sandín et al, 1999). tor emocional, más que significar un solapamiento de diagnóstico
Una aportación importante del modelo es que permite expli- (Clark y Watson, 1921). Dicho en otros términes, el aspecto común
cor el solapamiento de los sintomas onsioso-depresivos, y refleja la o la ansiedad y la depresión consiste en que ambas están relacia-
nadas con la variable temperomental de afecto negativo o neuroti-
cismo. Por otra parte, si bien el modelo explica la comunalidad que
| Esta publicación sobre la validación de la versión española del PANAS se da entre la ansiedad y la depresión en base al afecto negativo,
es el artículo más citado entre todos los artículos empíricos (trabajos explica también su distintividad sobre la base del afecto positivo. El
de investigación originales) publicados por la revista Psicaihema, y modelo explica que lo que caracteriza y diferencia a los pacientes
registrados en las bases de Scopus y Web of Science. Esto demuestra depresivos de los pacientes con ansiedad es el bajo afecto positivo.
el gran interés y relevancia que ha tenido el cuestionario PANAS en Datos a favor de este modelo han sido presentados por varios auto-
la investigación llevada a cabo en los países de hobla española. res (p. ej. Joiner et al, 19968).
 $ gas
Manual de psicopatología. Volumen 2

DEPRESIÓN ANSIEDAD

BAJO AFECTO ALTO AFECTO HIPERACTIVACIÓN

POSITIVO NEGATIVO FISIOLÓGICA
+ Tristeza « Irritabilidad - Miedo
» Anhedonia + Preocupación - Pánico
- Pérdida de interés * Baja concentración + Nerviosismo
- Apatía » Insomnio + Exitación
- Tendencias siícidas « Fotigo + Inestabilidad
- Baja activación simpática * Agitación psicomotora + Alta activación simpática
*« Pérdida de apetito - Lianto + Tensión muscular
+ Inhibición psicomotora - Sentimientos de inferioridad - Hipervigilancia
- Sentimientos de inutilidad + Culpa. - Percepción de amenaza?
- Percepción de pérdida - Baja autoestima . peligro

DESESPERANZA INDEFENSIÓN INCERTIDUMBRE

0 Figura L2. Ansiedad y depresión: aspectos comunes y aspectos específicos (explicación en el texto] [elaborado basándonos
en Clark y Watson, 1991, Alloy y cols., 1990, y otras fuentes].

En la Figura 1.2 representamos esquemáticamente las relaciones (trastornos de ansiedad y depresivos). En uno de estos estudios basa-
entre la ansiedad y la depresión basándonos, por una parte, en el do en pacientes con diagnóstico de trastornos de ansiedad y depre-
modelo y los oportociones del grupo de Watson sobre el concepto sión, Brown et al. (1998) confirmaron la estructura jerárquica de la
de afecto positivo y negativo y, por otra porte, en la hipótesis de ansiedad y la depresión formulada por Clark y Waison, en el sentido
Alloy e al. (1990) sobre la interrelación entre ansiedad y depresión de que la combinación de alto afecto negativo y elevada activa-

Ct
según lo teoría de la indefensión- desesperanza. Puede observarse ción autónoma se asociaba a los diferentes trastornos de ansiedad,
mientras que la combinación de alto afecto negativo y bajo afec-

a
la faceta común a la ansiedad y depresión, representado por el
to positivo se vinculaba con la depresión. No obstante, los auto-
área más sombreada. Con letras de mayor tamaño representamos
las variables básicas relacionadas con ambos modelos (arriba el res introdujeron algunos cambios en el modelo, ya que ni el afecto
modelo tripartito, abajo el modelo de indefensión-desesperanza). negativo se asociaba de forma similar a todos los trastornos, ni el
afecto positivo ni la activación autónoma son tan específicos como
Los síntomas se circunscriben entre los conceptos generales de
se había señalado inicialmente (i. e,, específicos de la depresión y
ambas teoríos (p. ej. bajo afecto positivo y desesperanza). Á medi-
los trastornos de ansiedad, respectivamente). Estos autores encon-
da que el sintoma se aproxima más al concepto general, significa
traron, por ejemplo, que el otto afecto negativo parece ser más
que el síntoma está aproximadamente más próximo el concepto
específico del TAG que de los restantes trastornos de ansiedad El
en cuestión. La indefensión, aunque se trata de un componente
bajo afecto positivo parece retacionarse también con la fobia social,
común a la depresión y la ansiedad, en general tiende a ser más y la activación autónoma es más específica del TP y mucho menos
propia de la depresión, El diagnóstico de un trastorno de ansiedad det TAC. En realidad, Brown et al. encuentran que la hiperactiva-
vendría caracterizado por una predominancia de los factores de ción auténoma no es una característica de tados los trastornos de
«Hhiperactivación fisiológica» e «incertidumbre». El diagnóstico de ansiedad, sino que más bien parece ser específica del TP (aunque
un trastorno depresivo, en cambio, estaría dominado por el «bajo también se ha relacionado con el TEPT. Un aspecto importante de
afecto positivo» y la «desesperanza». Finalmente, el diagnóstico esta estructura jerárquica viene dado por el carácter etiopatogeni-
del síndrome mixto de ansiedad-depresión se asociaría a la pre- co otorgado a los dos factores generales del temperamento, esto es,
sencia de los síntomas vinculados al «alte afecto negativo» y a la el afecto negativo o neuroticismo y el afecto positivo o extraversión.
«indefensión», Existe evidencia de que estos constructos son heredables en gran
Partiendo de la base de los tres constructos básicos del modelo medido y estables en el tiempo. Brown et al. resaltaron que estos
tripartito (afecto negativo, afecto positivo e hiperactivación fisioló- dos factores de orden superior han demostrado estar implicados en
gica), se hon llevado a cabo diversos estudios posteriores con objeto la causa, desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad
de examinar la estructura jerárquica de los trastornos emocionales y depresivos,
Be A

y
a oy Scrja Capitulos Psicopatolegía de la ansiedad y trastornos de ansiedad: Macia un enfoque transdiagnóstico

y. Modelo transdiagnóstico rasgo. Tales experiencias podrían ser responsables de las expect
tivas de impredecibilidad e incontrolabifidad, aspectos psicológicos
jerárquico de los trastornos nucleares del neuroticismo tconstitutivos de la denominada <vul-
nerabilidad psicologico» del neuroticismo) (Barlow et al, 20H),
emocionales En la infancia, este sasgo temperamental esta representado por
En este apartado exponeros brevemente un modelo etiopatogéni- la inhibición conductual Más especificamente, es la tendencia a
co jerárquico sobre los trastornos emocionales basado en procesos reaccionar con miedo y evitación ante personas o situaciones no
+tronsdiognósticos (végase la Figura 1,3). El modelo se basa en otras familiares, «Es una predisposición a ser irritable cuando el niño es
propuestas transdiagnósticas previos (Bariow et al, 2008, 201Up; bebé, a ser miedoso y triste cuando el niño comienza a andar, ya
EhrenreichMay et al., 2018; Hofmann et al,, 2012), así como también ser callado y retraído cuando durante la edad escolar, con marca-
en evidencia reciente sobre la identificación de constructos trans- da evitación, restricción comportamental (inhibición) y activación
diagnosticos relevantes en la etiología de los trastornos emaciona- fisiológica en situaciones no familiares» (Sandín, 1997, p. 1. Como
les. El modelo lo estructuramos según cinco niveles de organización tal, la inhibición conductual es un factor general de riesgo hacia los
jerárquica, los cuales incluyen ta) un primer nivel (nivel superior) trastornos de ansiedad.
constituido por el afecto negativo (o neuroticismo), (b) dos niveles El modelo, también incluye como constructo de nivel superior
intermedios constituidos, respectivamente, por los rasgos clínicos el afecto positivo to extraversión). Generalmente se asume que el
(segundo nivel) y las respuestas de afrontamiento (estrategias de afecto positivo se asocia a repertorios de conducta más amplios
regulación emocional; tercer nivel), y (c) dos niveles inferiores refe- que el afecto negotivo, predominando fas conductas de aproxima-
ridos a los trastornos emocionales ícuarto nivel) y a los síntomas y ción len el afecto negativo predomina la evitación). También se ha
signos clínicos (quinto nivel. Ento que sigue se describe la estructu- relacionado con mayor bienestar subjetivo y felicidad. Aunque su
ro y funcionamiento del modelo. papel como variable transdiagnóstica de los trastornos emocionales
es menos relevonte que el del neuroticismo, el baja afecto positiva
A. Nivel de rasgos de temperamento (funto con el alto afecto negativo) se ha asociado de forma relevan-
te con la depresión y algunos trastornos de ansiedad (trostorno de
generales ansiedad social y agorafobia). El afecto positivo, por tanto, porece
El afecto negativo o neuroticismo es un constructo transdiagnós- actuar como factor protector general de la sintomatología emocio-
tico de nivel superior (primer nivel; véase la Figura 1.3). Como se nol negativa.
indica en la figura, el neuroticismo se relaciona etiológicamente
con todos fos trastornos emocionales. Al igual que establecieron 8. Nivel de rasgos clínicos
Sandín (1999) y Barlow et al. (2004, 2014b), en el presente modelo
relomamos el papel central del afecto negotivo como variable etio- En un nivel más bajo (segundo nivel) que el ocupado por el afecto
lógica general de la psicopatología de los trastornos emocionales. negativo se sitúan los constructos que ocupan un puesto intermedio,
El afecto negativo o neuroficismo faplicado a la infancia se ha defi- Son constructos transdiagnósticos que se relacionan etiológicamen-
nido habitualmente como «inhibición conductual») es una variable te con algunos de los trastornos emocionales (explican su inicio o
temperamental que predispone al individuo a experimentar sinto- mantenimiento). Estos constructos son la sensibilidad a la ansiedad,
mas emocionales negativos en situaciones de estrés (p. ej, miedo, la intoterancia a la incertidumbre, la tolerancia al estrés, la sensi-
ansiedad, tristeza, ira, etc). Las personas con niveles elevados de bilidad al aseo, la fusión pensemiento-acción, y el perfeccionismo?,
afectividad negotiva tienden a experimentar emociones negativas Tales construetos son variables cognitivas de diferencias individua-
con mayor frecuencia e intensidad que las personas con niveles más les tvariables de rasgo o disposicionales), consistentes en creencias
baios. De farma similar, desde hace años se conoce que las personas personales o expectativas sobre los síntomas emocionales negativos
con diagnóstico de trastornos emocionales suelen presentar niveles experimentados y/o los situaciones asociadas, pueden relacionarse
elevados de neuroficismo, tal y como fue formulado por Eysenck y cousalmente con el afecto negativo (al menos parcialmente pueden
Eysenck (1976). depender de esta variable),
Se ha sugerido que el neuroticismo se debe a una perturbación La sensibilidad a la ansiedad es la tendencia a experimentar
neurofisiolágica caracterizada por un exceso de activación de la miedo ante los síntomas de ansiedad, miedo que se supone es debi-
amigdala y un déficit de control inhibitorio desde las estructuras de u la creencia de que la ansiedad y sus sensaciones poseen con-
prefrontales, dando lugar a hiperexcitabilidad de los circuitos corres- secuencias peligrosas o dañinas (Rejss y McNally, 1985). Muchas per-
pondientes ante estímulos de estrés y miedo. Se enfiende, por tanto, sonas tienen un elevado rasgo de ansiedad (1. e,, tienen tendencia
que el neuroticismo es un factor transdiagnóstico de vulnerabilidad a experimentar onsiedad ante cualquier situación estresante), pero
general hacia los trastornos emocionales, y depende tanto de fac- sin experimentar miedo a los propios síntomas de ansiedad. Por
tores genéticos como ambientales (Eysenck, 1967). 5e ho estimado tanto, la sensibilidad a lo ansiedad; no debe confundirse con el rasgo
uno contribución genética entre el 40% y el 40% de la varianza en
la expresión del rasgo de neuroticismo (Barlow et al., 20llc). Los
efectos de la influencia ambiental se producen fundamentalmente a 2 Estos constructos transdiagnósticos de nivel intermedio son algunos
través experiencias adversas durante períodos tempranos del desa- de los que se han sugerido en el contexto de los trastornos emociona-
rrollo. Tanto las experiencias de estrás traumático tp. ej., maltrato les tvécise Sandín et al, 2012). Son las variobles que, a nuestro juicio,
infantil como los estilos de crianza adversos (p. ej. estilo de crianza poseen elevada relevancia relacionada con la etiología de los trastor-
oversivo o de rechazo) pueden contribuir al desarrollo del neuro- nos emocionales y están apoyadas por un mayor grado de evidencia
ticismo, y a las perturbaciones neurofisiológicas asociados a este empírico.
 econ
Manual de psicopatología. Volumen 2

Nivel transdieqnóstico Constructo/ttastorno Genética/ambiente

Nivel o Meco | Afecto negativo «| Genética )

Temperamenio . Poxifivo — ¿ | Neuroticismo MU
A Inhibición conductual e

CA ] Experiencias
| | kh |] “| tempranas
, o JR A —áÁ
a , A ego

Nivel dur . i . o 0 peg

Sensibilidad Intolerancia Tolerancia Sensibilidad Fusión Pertec- Lel + Crionza
ivel 2
Rasgos a la ala | ai ol asco pensamienta- | cionismo -
clínicos ansiedad incertidumbre | 1 estrés acción Estrés y
OS . o A o “ traumas
| | [ - Aprendizaje

Nivel 3 Evitación Evitación 0 Resolución de :4 ¿Experiencias

Afrontomiento conductual cognitiva Reevaluación problernas Aceptación = de aprendizaje
1 + Directas
“— -Vicorias
- Transmisión
«— de informo-
ción
T mi o
Nivelive 4 - ] — Experiencias
y JT, -
Sindromes
clínicos TAS Fobias | ¿TP | TAG ] TDM (ter (roc )
. A o

CY
AA

y y ' y Looy “
Nivel 5 Signos y síntomas cfínicos )
Sintomatología

5) Figura 1.3. Modelo transdjagnóstico jerárquico de los trastornos emocionales [explicación en el texto]. TAS = trastorno
de ansiedad de separación; TP = trastomo de pánico; TAG = trastorno de ansiedad generalizada; TOM = trastorno depresivo
mayor; TEPT = trastorno de estrés postraumático; TOC = trastorno obsesivo-compulsivo,

de ansiedad (tendencia a experimentar ansiedad) (Sandín et al, de ansiedad en general. La sensibilidad a da ansiedad tiene tres
2001. En el marco de esta teorío, la sensibilidad a la ansiedad ho dimensiones separadas, según que se refiera a sintomas de onsiedad
sido conceptualizada como un «miedo fundamental», en contraste de tipo físico, cognitivo o social (Taylor et al, 2007), En la Tabla 1.6
con otros miedos no fundamentales ti. e, miedos derivados), como, reproducimos la Childhood Anxiety Sensitivity Index (Sliverman et
por ejemplo, el miedo a volar en avión o el miedo a los perros. al., 1991; Sandín, 1997), una escata diseñada para evaluar la sensibili-
Si nos fijamos en estos dos últimos miedos, vemos que no existe dad «la ansiedad en niños y adolescentes; a través de sus diferentes
ítems puede observarse el contenido de este constructo aplicado al
una conexión lógica entre ellos: nadie dice que tiene miedo a volar
porque teme a los perros, o viceversa. Sin embargo, sí cabe afirmar ámbito infantojuvenil.
que uno tiene miedo a volar, o a los perros, porque fiene miedo a La intolerancia a fo incerfidumbre ha sido definida como la
los síntomas de ansiedad (p ej, miedo a los sintomas de un posible forma en que un individuo percibe la información en situaciones
atoque de pánico asociado a estas situaciones), Aunque la sensibili- inciertas o ambiguas y responde a esa información con un conjun-
dad a la ansiedad se asocia más específicamente con el TP (Sandín to de reacciones cognitivas, emocionales y conductuales (Ladou-
et al. 1996: Taylor et al. 1992), existe evidencia de que también ceur et al, 1997). También se ha definido como la tendencia de un
se relaciona con otras trastornos emocionales incluida la depresión individuo a considerar inaceptable la posibilidad de que ocurra un
(Taylor, 1999), lo cual es consistente con la propuesta inicial de Reiss suceso negativo, con independencia de la probobilidad que tenga
(1991); este autor propuso el constructo de sensibilidad a la ansiedad de ocurrir (Carleton et al, 2007). Los individuos con intolerancia a
como un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de las trastornos la incertidumbre están predispuestos a interpretar da información

La
ina pl
Capítulo L Psicopatología de la ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia :án enfoque transdlaonóstico

Y Tabla 1.6. Vers.ón española del cuestionario de sensibilidad a ta ansiedad para niños Childhood Anxiety Sensitivity index [CAS]
- de Silvermen, Fleísing, Rabian y Peterson [1993]

Instrucciones: Á cantinucción se indican algunes frases que los niños y niñas utilizan pora describirse a sí mismos.
Lee detenidamente cado frase y marca con una <A> la casifia correspondiente a da palabra (Nada, Un poco, Mucho) que tú consideras
más descriptiva de ti mismo.
No existen contestaciones buenas ni malas. Recuerda que tienes que señalar la palabra que mejor te describa.

|, Cuando me stento osustado/a, quiero que la gente no se dé cuenta, — Nada arr UN POCO — Mucho |
2. Cuando no puedo concentrarme en mis deberes de close, me preocupa que pueda estar Nada -.. Un poco Mucho
volviéndome loco?a.

3 Me asusto cuando siento que tiemblo, — Nada — Ún poco arm MLICHO

a Me asusto cuando siento como si me fuera a desmayar. — Hada o UN poco — Mucho

os Es importante para mí controlar mis sentimientos, — Nada — Un poco — Mucho

e Me asusto cuando mí corazón lote rápidamente. — Nada — Unpoco e Mucho |

z Me siento vioiento/a cuanda mi estómago hace ruidos. — Nada — Un poco — Mucho
4 Me asusto cuando siento como si fuera a vomitar. — Nada — Un poco — Mucho

o Cuando noto que mi corazón late rápido, me preocupa que pueda tener algo malo. — Nada — Un poco — Mucho
10. Me asusto cuando no respiro bien, Nado — Un poco —— Mucho
a

lí Cuando me duele el estómago, me preocupa que pueda estar realmente enfermo?a. — Nada — Un poco — Mucho
Aa

12. Me asusto cuando no puedo concentrarme en los deberes del colegio. — Nado — Un poco — Mucho
pa e

13, Cuondo siento que tiernblo, los otros chicostas) pueden también darse cuenta. — Noda — Un poco — Mucho

14, Me asusto cuando note en mi cuerpo sensaciones nuevas o poco habituales. — Noda — Un poco — Mucho

: 15, Cuando tengo miedo, me preocupa que puedo estar locofo. — Nada — Un poco -— Mucho
lá. Me asusto cuando me siento nervioso/a, — Noda — Un poco — Mucho

7. Me gusta no mostrar mis sentimientos a los demós. — Nada — Un poco — Mucho

¿ 18. Me asusto cuando siento en mi cuerpo sensaciones raras o inesperadas. — Nada — Un poco -- Mucho

O Silverman, Y. K.; Flelsig, W Rabian, B,, y Peterson, R. A, [1991]. Adaptado de Sandin [1997], Ansiedad, miedos
y fobias en niños
y adolescentes. Madrid: Dykinson. Traducido y reproducido con permiso.

ambigua como amenazante, y a reaccionar negativamente ante las será su frecuencia de preocupación. La intolerancia a la incerti-
situaciones ambiguas. Se trata de intolerancia ante la posibilidad dumbre se ha relacionado especialmente con la etiología del TAG,
de que puedan ocurrir sucesos negativos sin que exista una forma de pero también con etros trastornos emocionales, incluyendo el TOC,
predecirlos. el trastorno de ansiedad social y la depresión (Boelen et al., 2010;
La intolerancia a le incertidumbre se ha retacionado con la Boswell et al, 2013; Dugas et al,, 1998; Tolin et al, 2003)
preocupación excesiva, la rumiación y los estados de ansiedad. El También se ha asociado a los miedos, especialmente en con-
individuo puede preocuparse por la posibilidad de que ocurra algún textos de ambigiedad y peligro (véase la Figura LI. En la figura
suceso negativo (p. ej, que se repita olgún suceso) (Carleton et al, se indican los resultados obtenidos en un reciente estudio llevado
2007). Las preocupaciones sen validadas por el propio individuo a cabo por nuestro grupo de investigación durante el período de
por el hecho de que la probabilidad de que se repita el suceso no confinamiento (marzo-abril de 2020) por la pandemia de COVID-19
es de cero (aunque tenga escasa: probabilidad de repetirse), Por (Sandiín et al, 2020). Como se muestra en le figura, los individuos
ello, cuanto menor tolerante sea uno persona a lo incertidumbre con elevada intolerancia a la incertidumbre presentan niveles de
asociado a la probabilidad de que ocurra el suceso negativo, mayor miedos relacionados con la COVID4? significctivamente superiores

E
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Sexo
E Varón
Mujer

Miedos COWID-9

20,00 =:

Baja intolerancia Alta intolerancia

Intolerancia € la incertidumbre

D) Figura 1.4. Puntuaciones medias en la Escala de Miedos al Coronavirus en función del nivel de intolerancia a la incertidumbre
[puntuación total en la tolerance of Uncertainty Scate—12] (grupos de alta y baja intolerancia a la Incertidumbre]. Adaptado
de Sandín et al, 2020 [reproducido con permiso].

a los que poseen bajos niveles de intolerancia (estos parecen estar al, 2008h). $e ha sugerido que, al igual que ocurre con el miedo,
protegidos del impacto negativo del coronavirus), Un aspecto lla- el asco podría desempeñar un papel protector de la salud al mnoti-
mativo fue que la intolerancia a la incertidumbre resultó ser mejor var la conducta de evitación ante estímulos o situaciones poten"
predictor del miedo al coronavirus tmiedos asociados a la COVID-19) cialmente generadoras de enfermedad o contaminación. Por tanto,
que otros variables conocidas de vulnerabilidad a los miedos en similarmente a lo que ocurre con el miedo, las respuestas de asco
general, como el afecto negativo o pertenecer al género femenino, podrían ser entendidas como respuestas emocionales preparadas
Este resultado podría explicarse por el elevado nivel de incertidum- filogenéticamente. Áunaue el asco ha sido definido camo la «emo-
bre y peligro que rodea a los miedos a la pandemia de COVID-19. ción olvidadas, en las últimas décadas se ha producido un renovado
La folerancia al estrés se refiere a la capacidad de la persona interés por la investigación sobre la sensibilidad al asco debido a su
para experimentar y soportar estados psicológicos negativos (dis- naturaleza transdiagnóstica, al haber sido asociada etiológicamente
trés). Las personas con baja tolerancia al estrés tienen tendencia a diversos trastornos emocionales, tales como ciertas fobias (fobias a
a experimentar las emociones negativas como inaceptables o ina- la sangre y a los animales relevantes al asco), el TOC (obsesiones de
propiadas y poseen poca capacidad pora tolerarios y aceptarlas, contaminación, impulsos de limpieza, ete), los trastornos alimento-
rios y los sintomas hipocondríacas (Chorot et al, 2013; Sandín et al,
Ha sido conceptuotizada como variable de diferencias individuales
relocionada con evaluaciones y expectativas sobre los experien- 20080, 2008b, 20136, 2013b, 2011),
cias de estados emocionales negativos (Simons y Gaher, 2005). La fusión pensamiento-acción es una variable cognitiva que ini-
Las personas con baja tolerancia al estrés suelen percibir el distrés cialmente fue asociada al TOC como un paso intermedio entre un
como insoportable e inaceptable y ser excesivamente reactivas a pensamiento intrusivo y la realización de la compulsión; son creen-
la experiencia de malestar emocional tdistrés). $e ha relocionado cios subyacentes sobre el significado o efecto de las obsesiones
con múltiples problemas o trastornos psicológicos, entre los que se (Rachman, 1998). Según este cutor, tales atribuciones son críticas

de
incluyen los síntomas de ausiedad y depresión, el TEPT, los trastor- pora la transformación de los pensamientos intrusivos en obsesio-
nos alimentarios y el trastorno de personalidad límite (Leyro et al, nes. La fusión pensamiento-acción puede ser de dos formas: (a) de del
2010; Sandin et at, 2017). probabilidad (creencia de que un sucesa tiene mayor probabilidad
dto

La sensibilidad al asco es la tendencia o predisposición « experi- de ocurrir por el mero hecho de tener un pensamiento sobre dicho
mentar la emoción de úsco. Se refiere, por tanto, al grado en que un suceso; p. ej, si pienso que voy a suspender un examen, esto hace
que sea más probable que suspenda), y (b) mora! (creencia de que
A

individuo suele sentir asco en respuesta a diversos estímulos (la sen-

sibilidad al asco también ha sido entendida como reacción negativa el hecho de pesar en algún acto equivale a llevarlo a cabo; p. ej. si
gt

a los síntomas o experiencios de asco; véase Sandín ef al., 20080), pienso en robar algo en un supermercado es moralmente igual de
AR

El asco es una emoción básica con componentes cognitivos, fisio- reproboble que si lo hubiera hecho reolmente). Aunque esta variable
RARA

lógicos y conductuales que actúa para prevenir la contaminación y se relacionó inicialmente con el TOC, actualmente se sabe que no
la enfermedad, Se asocia primigeniamente al rechazo de la ingesta es un fenómeno específico de este trastorno, pudiendo relacionarse
ñ
oral de alimentos posiblemente contaminantes, protegiendo así al etiológicamente can otros trastornos emocionales. Entre estos tras-
organismo de la incorporación de posibles sustancias peligrosas y tornos se incluyen el TAG, el irostorno de ansiedad social, el TP, y la
promoviendo la evitación de la enfermedad (Davey, 1992; Sandín et depresión (Thompson-Hollands et al, 2013); estos autores encontra-
Úritibatc tig

IS
 Capitulo 1, Psicopalologia de la ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstico

ron que la fusión pensemiento-acción de probabilidad era significa emociones (Gross, 1999), Partiendo de este segundo enfoque cabe
tivamente mayor en el grupo de TAG que en el resio de trastornos, diferenciar entre estrategias adaptativos y desadoptativas. Entre
pero ne encontraron diferencias entre los grupos de trastornos en las las primeras han sido sugeridas la reevaluación, la resolución de
puntuaciones de la subescala moral. problemas y la aceptación tinciuye la conciencia y el conocimien-
El perfeccionismo ha sido consideredo recientemente como un to emocional). Las estrategias desadaptativas incluyen la evitación
proceso transdiagnóstico (Egan et al, 2012). El perfeccionismo es emociona! conductual (interoceptiva y exteroceptiva) y cognitiva
una variable de personalidad caracterizada por esforzarse en esta- ¿supresión, rumiación y preocupación).
blecer estándares de desempeño extremadamente altos junto a En la Figuro 1.3 se indican algunas de las principales estrategias
evaluaciones excesivamente críticas de la propia conducta (Frost et de regulación emocional cuya implicación en los trasternos emo-
al., 1990), El perfeccionismo de relevancia clínica se ha denomino- cionales ha sido establecida de forma más consistente. La principal
do como «perfeccionismo clínico», y consiste en una dependencia estrategía y forma más común de regulación emocional es la evita-
excesiva de la consecución de estándares autoimpuestos y persanal- ción emocional Mediante esta estrategia el individuo simplemente
mente exigentes, a pesar de sus consecuencios negotivas (Sioeber trata de evitar la experiencia emocional negativa, y puede incluir
y Damian, 201. Existe evidencia significativa en le literatura indi- emociones, pensamientos, memorias, sensaciones, etc, que se áso-
cativa de que un elevado nivel de perfeccionismo se asocia a diver- cien a su experiencia emocional actual o pasada (si bien también
sos trastornos de onsiedad, la depresión, los trastornos alimentarios se ha utilizado el término de «evitación experiencial» para referirse
£anorexía y bulimia nerviosas), y los trastornos somatomortas (Egan a la evitación emocional, este último término hace referencia a un
et al, 201,2). Entre los trastornos relacionados con la ansiedad desta» concepto equivalente aunque menos preciso). La evitación emocia-
can el TOC, la ansiedad social, el TP, el TAG y el TEPT. Los dos tipos nal es una estrategia desadaptotiva y puede adoptar múltiples for-
de trastornos somatomartos que se han vinculado etiológicamente mas, tanto de tipo comportamental como de tipo cognitivo (supre-
con el perteccionisio son el trastorna dismórfica corporal y el sín- sión, rumiación, preocupación, distracción.
drome de fatiga crónica. En el primero, el perfeccionismo juega un La evitación compertamente/ tiene como finalidad evitar o esco-
roi similar a como lo hace en los trastornos alimentarios (los pacien- par de las emociones intensas. Puede consistir en evitar situaciones
tes con elevado perfeccionismo expresan intensa preocupación por
exteroceptivas «evitación exteroceptiva») más o menos específicas
la perfección de su cuerpo). En la que concierne al síndrome de o generales, como ocurre, per ejemplo, en la fobia social, en las
fatiga crónica, el perfeccionismo es una de las principales variables tobias especificas, o en la agorafobia, También puede consistir en
que mantienen el sindrome (véose Sandín, 2005). «evitación interoceptivas, como ocurre cuanda se evitan las sen-
saciones corporales de ansiedad a miedo: por ejemplo, no tomar
C. Nivel de afrontamiento [estrategias bebidas estimulantes o no hacer ejercicio físico para evitar las sen-
de regulación emocional] saciones corporales de activación autónoma, es característico en el
TP (véase Sandín, 2005h), También pueden darse formas más sutiles
Una diferencia entre este nivel y los dos anteriores consiste en que de evitación comportamental, tales como evitar el contacto ocular
en los dos primeros niveles se trata fundamentalmente de variables durente una conversación (en la fobia sociah, conductas compulsivos
de personalidad o diferencias individuales, que se relacionon etioló- ten el TOC), o llevar a cabo «conductas de seguridad», como tener
gicamente con todos los trastornos emocionales (afecto negativo) o que ir acompañado de otras personas en situaciones que generan
con grupos amplios de trastornos emocioncies trasgos clínicos). En miedo o ansiedad (p. ej, en un agorafóbico al viajar en autobús),
el caso del afecto negativo se trata de una variable temperamental o llevar ansiolíticos en el bolso o una botella de agua, en personas
general. Los rasgos clínicos consisten en variables que se refieren con TP, Un concepto relevorte relacionado con la evitación com-
a expectativas o creencias desodaptativas. En cambio, este tercer portamental fue introducido por Barlow et al. (2004) mediante el
nivel se refiere a los estrategias de regulación emocional, es decir término de «conductas impulsadas por emociones». Las emociones
acciones que lleva a cabo el individuo tafrontamiento) para hacer negazivas intensas impuésen al individuo a levar a cabo conductas
frente al malestar o temor que le produce la experiencia de los desodaptativas, llevando a que se produzca el círculo vicioso de la
síntemas emocionales negativos tp. ej, experimentar los síntomas evitación; una persona con agorafobia evitará cada vez más el uso
de ansiedad). La regulación emocional suele definirse en términos de del frasporte público; una persona con depresión se aislará cada
estrategias cognitivas y conductuales que utiliza un individuo para vez más en su casa evitando los contactos y actividades sociales,
modificar la ocurrencia, experiencia, intensidad y expresión de un Por ello, los nuevos tratamientos de terapia cognitivo-conductual
conjunto amplio de emociones (véase el Val 1, Capítulo 11. tronsdiagnóstica recomiendan al paciente hacer lo contrario de <do
Uno de los enfoques sobre la regulación emocional ha consis- que piden las emociones», i. e, si la emoción intensa le pide no ir a
tido en examinar déficifs generales en el funcionamiento emocio- cierto sitio (p. ej, en un caso de fobia específica) o no safir de cosa
nal (Gratz y Roemer, 2004), Según esta orientación, se evalúa la (p. ej. en un cuadro depresivo), el paciente debe hacer lo contrario
regulación emocional en términos de (1) capacidad de aceptación, para superar el problema.
conocimiento y conciencia emocional; (2) habilidad para llevar a Aparte de la evitación comportamental, la evitación emocio-
cabo conductas dirigidas a objetivos y pera inhibir conductos impul- nal puede incluir diversas formos de eritación cognitiva; las más
sivas ante la experiencia de emociones negativas; (3) uso flexible de estudiadas han sido la supresión, la rumiación y la preocupación.
estrategias apropiadas a la situación emocional, y (1) disponibilidad Mediante lo supresión el individuo trata deliberadamente de alejar
a experimentar ernociones negativas como parte de las activida- o suprimir de su conciencia los pensamientos relacionados con emo-
des del proyecto de vida personal. Na obstante, ha tenido mayor ciones negativas o la expresión emocional. Esto estrategia produce
relevancia el enfoque centrado en el estudio de la relevancia de las paradójicamente el efecta contrario; véase, por ejemplo, la prueba
diferentes esfrategías que utiliza la persona para hacer frente a sus de supresión del pensamiento del «oso blanco» tJiménez-Ros et al.,
 Manual de psicopato:ogia. Volumen 2

2015), Se he constatado que lo supresión emocionaá puede darse O supresión, rumiación, reevaluación, resolución de problemas y acep-
nivel elevada en diversos trastornos emocionales, entre los que se tación), y varios frostornos psicológicos, Concluyeron que, excepto
incluyen la depresión, el TAG, el TOC, y el TEPT. Se ha hipoteiizado para la resolución de problemas, otras estrategias consideradas
que lo supresión emocional, al igual que ocurre con otras formas de adaptativas laceptación y reevaluación) resultaron ser menos inflt-
evitación, es una conducta reforzada negativamente que produce yentes que las consideradas desadapiativas (1. e, rumiación, evita-
reducciones del afecto negativo a corto plazo, aunque a largo plazo ción y supresión). Asi mismo, dichas estrategias parecian asociarse
incrementa las emociones negativas (Barlow et al, 2014b), de forma más intensa con los trastamos de ansiedad y la depresión
que con otros trastornos (adicciones y trastornos alimentarios). El
Otra forma de evitación cognitiva es la sumiación. Mediante
tamaño del elecio de la rumiación fue elevado, los efectos de la
la rumiación el individuo focaliza su atención de forma repetida y
pasiva en los síntomas de distrés o ánimo negativo, y en las posi- evitación, la resolución de problemas y la supresión fueron medios, y
las efectos de la reevaluación y la aceptación fueron bajos (el efecto
bles causas. Se ha considerado que se trata de una estrategia de
evitación porque, al focalizarse de forma pasiva en aspectos super-
de la aceptación no fue significativo estadísticamente). Esto sugiere
que no todas las estrategias de regulación emocional parecen tener
ficiales, sirve pora proteger al individuo de preocupaciones más
estresantes (Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema, 1995). Se ha sugeri-
la misma relevancia clínica seferida a los trastornos emocionales,
do que la rumiación incrementa el afecto negativo, lo cual lleva a El estudio de meta-onálisis de Sloan et al. (2047) constató que el
más rumiación (eísculo vicioso). La evidencia de la literature indica uso de estrategias de evitación emocional se reducía en comsenan-
que la rumiación exacerba la depresión, incrementa el pensamien-
cia con la eficacia del tratamiento, en pacientes con trastornos de
ansiedad y otros trastornos emocionales.
to negativo, perturba la resolución de problemas, interfiere con ta
conducia instrumental, y erosiona el apoyo social, La rumiación es
elevada en los trastornos emocionales, e incrementa prospectiva-
D. Nivel de síndromes clínicos
mente los sintomas de ansiedad y depresión (Aldao et al., 2010; Este nivel incluye los síndromes clínicos correspondientes a los dife-
Calmes y Roberts, 2007). rentes trastornos emocionales. Habitualmente suelen considerarse
La preocupación (worry) es un proceso cognitivo repetitivo como trastornos emocionales los trastornos de ansiedad, los tras-
emparentado con la rumiación, e implica la focalización en ame- tornos depresivos (trastorno depresivo mayor y distimic), el TOL y el
nazas futuras. De acuerdo con Borkovec (2008), la preocupación TEPT. No obstante, más recientemente se ha sugerido ampliar esta
facilita la evitación del malestar aseciado a lo activación física y por categoría con otros trastornos por su relación con el neuroticismo
tanto es reforzada negativamente. Cucndo un paciente se preocupa o afecto negativo, entre los cucles podrian incluirse los trastornos
en exceso, se imagina diversas resultados negativos asociados a una somatomortos y disociativos, los trastornos alimentarios, y el tras-
situación determinada; sin embargo, su preocupación le previene de torno de personalidad limite (Barlow et al., 2018; Bullis et al, 2019),
centrarse completamente en algún pensamiento negativo, reducien-
do su respuesta autónoma global! a los pensamientos negativos. Por E. Nivel de sintomatología
tanto, la preocupación excesiva funciona como un tipo de estrategia
de evitación. Aunque la preocupación se ha asociado fundamental- Finalmente, el quinto nivel corresponde aj nivel de signos y síntomas
mente con el TAG, existe evidencia de que podría asociarse también clínicos. Aunque diversos individuos puedan coincidir en la sintorma-
a otros trastornos emocionales, incluidos el TOC y la depresión. Al tología de un mismo trastorno emocional, pueden diferir significati-
igual que la rumiación, predice prospectivamente los sintomas de vamente entre sí debido a que el DSM-5 utiliza criterios politéticos
ansiedad y depresión (Calmes y Roberts, 2007; Hong, 2007), pora determinar los diagnósticos; es decir, los diagnósticos pueden
variar de forma notable ya que pueden no coincidir los síntomas
Como hemos visto, las estrategias basadas en la evitación son
que describen el criterio tel criterio puede exigir que se dé cierto
estrategias desadaptativas. Aunque a corto plazo pueden producir número de ftems entre un amplio repertorio de síntomas, por la cual
bienestar, a largo plazo incrementan la sintomatología emocional y puede ocurrir que exista poca coincidencio de síntomas). Por otra
el malestar, llevando al círculo vicioso de la evitación. No obstan-
parte, individuos con diferentes trastornos emocionales pueden
te, algunas estrategias han sido consideradas en la literatura como tener síntomas comunes de ansiedad y depresión por el hecho de
estrategias positivas, porque facilitan el funcionamiento emocional
compartir procesos tronsdiognósticos (al igual que también pue-
y su regulación. Entre estas estrategias se han incluido la reevalua-
den compartir trastornos).
ción, la resolución de problemas, y la aceptación. La reevaluación
consiste en reinterpretar el significado de un suceso con objeto de
modificar (reducir su impacto emocional. Mediante la resolución F. Análisis funcional del modelo
de problemas se pretende cambiar conscientemente una situación En la Figura 1.3 se representa gráficamente el modelo transdiagnós-
o contener sus consecuencias; aunque su objetivo sea modificar la tico de los trastornos emocionales, El modelo, no obstante, se refiera
situación, es una estrategia similar a lo reevaluación pues indirec- a los trastornos emocionales en general, no exclusivamente a los
tamente modifica el impacto emocional. La aceptación consiste en trastornos de ansiedad. En la columna de la izquierda se especifica
permanecer en contacto con sentimientos, pensamientos y sensacio- el nivel transdiagnóstico de cada tipo de componentes del modelo.
nes físicas, sin intentar cambiarlas y sin establecer juicios evaluati- El Nivel $ es el más general, y ofecta a todos los trastornos emocio-
vos (se asocia a claridad y conciencia emocional). nales. Los Niveles 2 y 3 son niveles intermedios, y afectan a grupos
En los últimos años se ha consolidado la idea de que los estra- de trastornos emocionales (cada constructo ho necesariomente
tegias de regulación emocional pueden entenderse como construe- afecta por igual a todos los trastornos emocionales; p. ej., la sensi-
tos transdiagnósticos (Aldao, 2012; Aldado et al, 2010; Sloun et al, hilidad a la ansiedad se relaciona de forma más estrecha con el TP,
2017). Aldao et al. examinaron en un meta-análisis la relación entre mientras que la intolerancia a la incertidumbre lo hace con el TAG).
seis estrategios de regulación emocional fevitación conductual, Los componentes de estos tres niveles constituyen constructos de

26
 Capítulo 1 Psicopatología
p de la ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque trensdiaornóstico
d

naturaleza transdiagnóstica, ya que consisten en faciores á procesos Aunque el modelo incluye varios niveles jerárquicos, esto no
que se relacionan etiológicamente (desarrollo y/o mantenimiento) quiere deck que los diferentes procesos deban actuar necesaria:
can grupos de trastornos mentales. Los últimos niveles (Miveles Y mente de forma secuencial, ya que puede no ser necesario alguno
y 5) se refieren a los diferentes síndromesy sintomas clínicos, y de Jos niveles intermedios para el desarrollo del trastorno, Asi rus
definen las coracteristicas más especificas del modelo (niveles de mo, aunque el papel de los factores armbientales es más determi-
características no transdiagnósticas). nante durante las edades tempranas (el neuroticismo, como factor
Le columne: de la derecha representa una línea temporal refer:- temperomental, se desarrollo tempranamente por el efecto de ta
do a lo influencia de los factores etiológicos genéticos (herencia) y herencia y las experiencias tempranas, incluyendo el estrés materno
ambientales. Aunque se sube que los factores genéticos tienen un pre y perinatal), su influencia es permanente durante todo el ciclo
peso importante, se desconoce la naturaleza de los posibles genes vital y puede ofectar a todos los niveles del modelo.
implicados en la etiología de los trastornos de ansiedad. Los facto- Un análisis funciona! del modelo podría describirse de la forma
res genéticos interactúan con los factores ambientales en los dife- que sigue. Una persona con nivel elevado de afecto negativo to
rentes niveles del modelo, especialmente durante las etapas tempro- neuroticismo), ante situaciones de estrés experimenta respuestas de
nas del desarrollo tetapas críticas en ta organización del cerebro y emociones negativas isintomas emocionales) con mayor intensidad
la personalidad). y Trecuencio que otras personas con niveles bajos o moderados. Las
Durante las edades termpranas del desarrollo juegan un papel emociones podríca consistir, por ejemplo, en respuestas de miedo,
importante los factores ambientales, tales como las experiencias de ansiedad, tristeza o ira, que otras personas apenas experimentarian.
apego, las experiencias relacionadas con fos estilos de crianza prac- Dicha persona puede tener tombién niveles elevados en alguno
ticados par los padres, y las experiencias de estrés (especiaimente o algunas de los rasgos clínicos tconstructos transdiagnósticos del
los troumas durante la infancia). Un apego inseguro se ha relaciono- Nivel 2), desencadenando una reacción negativa a la emoción. Por
do con trastornos de ansiedad en la infancia (Méndez et al, 2008). ejemplo, si la persona en cuestión experimentó miedo y ansiedad,
El apego inseguro puede acurrir cuando los padres o cuidadores y tiene un elevado nivel de sensibilidad a la ansiedad, reaccionará
son ansiosos, depresivos o negligentes. $e ha indicado que un bebé negativamente a estos síntomas de miedo y ansiedad. Reacciones
en un ambiente de apego inseguro está en una situación de riesgo típicas en este sentido son las que se indican en la Tabla 1.6.
para desarrollar conductas de inhibición conductual (el niño se tor- Así, puede asustarse sí nota que su corazón late de formo muy
na miedoso e inhibido) (Milrod et al, 2014). rápida, puede tener miedo a perder el control o «volverse loco», 0
Las prócficos de crianza también juegan un pope! central duran- sentir miedo o ansiedad ente la posibilidad de que otras personas
te el proceso de desarrollo del niño. $e han destacado diversos tipos noten sus síntomas. Estas reacciones negativas se deben a que las
de prácticas de crianza de los padres, tales como los tipos afectivo/ personas con elevada sensibilidad a la ansiedad tienen creencias de
comunicativo, aversivo (los padres rechazan y son agresivos con el que los síntomas de miedo o ansiedad pueden tener consecuencias
niño), controlador, sobreprotector, negligente y permisivo (Chorot et negativos y ser dañinos para la persona, Estas reacciones negativas
al, 2017. Los estilos aversivo, controlador, negligente y sobrepro- amplifican directa o indirectamente (p. ej, a través de la estimula-
tector hon sido sugeridos como factores de riesgo de ansiedad en la ción de interpretaciones catastrofistas) las respuestas emocionales
infancia (Chorot et al, 2017; Ehrenreich el al, 2008; Wood, 2006); iniciales de ansiedad y miedo,
por ejemplo, mediante las prácticas de crianza, los podres pueden La persona puede trotar de afrontar y manejar estos emocio-
modelar las reacciones de ansiedad en los hijos, A este respecto, nes empleando alguna de las estrategias de regulación emocio-
se ha sugerido que la influencia de las prúócticas de crianza podría nal (constructos transdiagnósticos de Nivel 3). Una estrategia muy
establecerse a través de diversos mecanismos, tales como el conta- común para menejar los niveles elevados de ansiedad o miedo es la
gio emocional, el moldeamiento de los padres, y el modelado de tas evitación emocional. La evitación puede llevarse a cabo de distin-
padres (Méndez ef al, 2008). tas formas, tanto conductuales como cognitivas. La persona puede
Más recientemente se ha puesto énfasis en la necesidad de utilizar la evitación interoceptiva, una forma de evitación compor-
desarrollar modelos etiológicos que integren tos efectos de las próc- tamental consistente en evitar actividades, sustancios o situaciones
ticas de erianzas con los estilos de apego, pues son dos tipos de que estimulan de forma natura! las sensaciones corporales de ansie-
factores que parecen actuar conjuntamente. En una investigación de dad tincremento de la frecuencia cardíaca, sensación de mareo,
nuestro grupo sobre este aspecto, constatamos que el nivel de grave- respiración irreguiar a sensación de falta de aire, temblor, etc.)
dad de los síntomas de ansiedad finctuidos los sintomas de ansiedad (Sandín, 2005b), De este modo, la persona puede evitar tomar café,
de separación) era predicho por los estilos de crianza aversivo, con- hacer deporte, salír a cenar con sus amigos, procticor actividades
trolador y negligente, y sus efectos estaban mediados por el estilo sexuales, utilizar el coche, etc. Tal evitación puede solucionar el
de apego miedosopreocupado (Chorot et al, 2017). problema a corto plazo, pero a largo plazo se produce el «ciclo
Durante las edades tempranas el estrésy otras adversidades de la evitación» (cada vez se evita más), y se agravan los sínto-
también pueden influir en el desarrollo de trastornos emocionales. A mas. Ante una situación de estrés (p. ej, durante una comida de
este respecto son particularmente relevantes los traumas infantiles, trabajo) la persona puede experimentar un incremento inesperado
en particular el abuso físico y sexual e la negligencia. Las diversas de la ansiedad y sufrir un ataque de pánico, que padró repetirse y
experiencias de aprendizaje incluyen las experiencias directas de asociarse posteriormente e situaciones externas, desarrollando un
condicionamiento, el aprendizaje vicario y la transmisión de infor- TP y agorafobia.
mación (Echeburúa, 2009; Valiente et al, 20030). Estas experien: Un resumen esquemático sobre el funcionamiento del modelo
cias, así como torbién las distintas expertencios de estrés, podrán se indica en la Figura 1.5. Lo figura describe gráficamente cómo se
influir negativamente durante el desarrollo, mantenimiento e agra- relaciona el individuo con sus ernociones negativas (síntomas emo-
vamiento de los trastornos emocionales. cionales) desde que estas se inician asociadas a algún estímulo o

W
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Estrós )

Afecto
| negativo A

Sintomas
emocionales

Reacciones
negativas
adas emociones
A

ro .
Atrontamiento
Jlstrafegias de regulación emocional

y) Figura 1.5, Representación esquemática sobre el funcionamiento general del modelo transdiagnóstico jerárquico
de los trastornos emocionales. Con líneas discontinuas se indican los objetivos de tratamiento de la terapia
cognitivo-conduciual transdiagnóstica [TCC-T).

amenoza lexterna o interna) y son amplificadas por un nivel elevado figura se especifica que la terapia cognitivo-conductual transdiag-
de afecto negativo (neuroticismo) (la personas con elevado afec- nóstica (TCC-T) se dirige fundamentalmente a modificar estos fres
to negativo tienen tendencia a experimentar en mayor grado los tipos generales de procesos transdiagnósticos tafecto negativo, rasgos
sintomas emocionales negativos). Los rasgos clínicos potencian las clínicos y reacciones negativas ante las emociones, y estrategias de
reacciones negativos a las emociones y favorecen que el individuo regulación emociona), en lugar de centrarse en los sintomas especi-
interprete los síntomas emecionales como peligrosos, fomentando ficos de cada trastorno emocional tvéase también el epigrate sobre
las evaluaciones negativas al experimentar tales sintomas. Por ejern- recomendaciones para el iratamiento).
plo, un individuo con elevado perfeccionismo puede interpretar que
sentirse triste es un signo de debitidod; una persona con elevada
intolerancia a la incertidumbre podría reaccionar con excesivo mie- $ Terapia coqnitivo-conductual transdiagnóstica
do y preocupación por lo incierto de lo situación asociada los sínio- (TCC-T). Forma de TOC que se focaliza en los procesos psi-
mas emocionales, y con una orientación negativa hacia el problema copatológicos transdiegniósticos que son comunes a grupos
(pesimismo, falta de confianza, etc); una persona con elevada sen- de trastornos mentales [p. ej, ados trastornos emociona-
sibilidad a la ansiedad reaccionaria con mayor ansiedad ente los les], en lugar de centrarse en sintomas específicos de cada
sintomas de ansiedad. Estas reacciones incrementan por feedback
trastorno,
positivo las respuestas emocionales negativas iniciales, generando
moyor malestar emocional (distrés) en la persona, £l individuo tra-
tará de afrontarlo poniendo en práctica algún tipo de estrategias
de regulación emocional. Aunque hay estrategias adapiativas (p. VI. Recomendaciones para la
ej., la reevaluación cognitiva), suele ser frecuente que se utilicen
estrategias desadapiativas, generalmente basadas en la evitación evaluación y el tratamiento
emacienal (tanto conductuales como cognitivas). Por ejemplo, un
individuo con elevada intolerancia a la incertidumbre puede hacer En los últimos años se han producido importantes avances en el
uso de estrategias de rumiación y preocupación; un individuo con desarrollo de nuevos programas de tratamiento de los trastornos
baja tolerancia al estrés tendrá baja capacidad para tolerar y acep- emocionales basados en el transdiegnóstico. Sin embargo, se ha
tar su distrés y podrá hacer uso de formas diversas de evitación puesto menos atención en los procedimientos de evaluación de
cognitiva. Un individuo cor elevada sensibilidad a la ansiedad podrá constructos transdiagnósticos, tal vez porque muchos de ellos ya
llevar a cabo acciones de evitación interoceptiva para prevenir los existen desde hace algunas décadas y únicamente ha sido nece-
sintomas físicos de ansiedad. La utilización de estrategias negativas, sario integrarlos en los nuevos protocolos de intervención. En este
especialmente la evitación, producirá efectos muy negativos a largo apartado se resumen y comentan algunas de los procedimientos de
plazo incrementando la sintomatología emocional. Finalmente, en la evaluación y tratamiento más relevantes en este sentido.

22
 Capitulo 1, Psicopaloiogia de la ensiedad y Lrastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transeiacnóstico

A. Procedimientos de evaluación relevantes un mismo paciente dificulta significalivarmente la práctico clínica,

en el marco del modelo transdiagnóstico especialmente en los servicios donde el tempe disponible es más
limitado (p. ej. en los servicios públicos de salud mental, pudiendo
de los trastornos de ansiedad ser esto un obstáculo importante. Aunque existen buenos protocolos
En da Tabla 1.7 se describe una selección de instrumentos de culoin-
específicos, un problema serio viene dado por las diversas barreras
asociadas a su aplicación en los centros clínicos, entre las cuales se
forme y entrevistas clínicos relevantes para la evaluación de cons-
incluyen los costes para el paciente (tanto económicos como por
tructos transdiagnósticos y variables generales de resultado clínico
el tiempo requerido), la carencia de profesionales formados en la
¿sintomas y trastornos). Aparte de fos constructos transdiagnósticos
aplicación de los diferentes protocolos, y las dificultades de utilizar-
Ciemperamento, rasgos clínicos y estrategias de regulación emocio-
los en la práctica clínica rutinaria, Lo cual redunda en una pobre
nal), también se incluyen instrumentos genéricos relacionados con
diseminación de los protocolos de intervención basados en la evi-
los trastornos emocionales, tales como la ansiedady la depresión,
dencia, y en una pobre atención psicológica especiatizada (Sendín
asi como también cuestionarios sobre sintomas relacionados con
ei al, 2019).
más de un trastorno emocional. Estas medidas de resultado son
importantes tanto en investigoción como en terapia, ya que los tras- Une de las principales aplicaciones del transdiegnóstico ha
tornos emocionales suelen presentar niveles elevados de comorbili- sido el descrrollo de nuevos protocolos de Intervención basados en
dad general de ansiedad y depresión. TCC tronsdiagnéstica (TCC-T). Este nuevo enfoque terapéutico ha
sido definido corno una ferma de terapia dirigida a individuos que
En general se trata de instrumentos conocidos internacional-
presentan múltiples diagnósticos televada comorbilidad), no a indi-
mente y validados en español. Al final de la tabla se indican dos viduos con un solo trastorno, y ha sido caracterizado por: (a) foca-
cuestionarios breves desarrollados gor nuestro grupo para evaluar lizatse en procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son
la ansiedad (EA) y la depresión (CD) (se incluyen versiones paro compartidos o comunes a través de los diferentes trastornos (il. e,
niños y adolescentes). Aunque reconocemos que los dos instrumen- denominados factores unificodores, como el temperamento, las ras-
tos más utilizados pora evcluar estos dos constructos son el BDi gos clínicos y los estrategias de regulación emocional desadapta-
(Beck Depression Inventory) y el BAI (Beck Anxiety Inventory). El tivas), 2b) adoptar un enfoque científico convergente o integrotivo,
primero, no obstante, tiene el inconveniente de ser un instrumento y (c) no focalizarse en un trastorno especifico (Sandin et al., 2012).
excesivamente largo, y resutfa inviable en muchos contextos clínicos Por tanto, la TEC-T se focaliza en las características psicopatoló-
y de investigación que requieren protocolos breves de evoluación; el gicos que son comunes a trastornos lo sintomas) e individuos, no
segundo tiene un problema importante de validez de contenido, ya en las características diferenciales y propias de un trastorno o un
que se centra en los aspectos físicos de lo ansiedad, especialmente individuo concreto (tretamiento individualizada), Obviamente esto
los sintomas relacionados con el ataque de pánico. Otros instrumer- no implica que la TCC-F no pueda aplicarse indiyiducimente, pues
tos bien conocidos sobre la evaluación de la ansiedad tp. ej., el STA; lo esencial para que sea un tratamiento transdiagnóstico no es su
Stote-Trait Amiety Inventory) evalúan el afecto negativo tanto como forma de aplicación individual o grupal, sino que la intervención
la ansiedad, resultando ser instrumentos híbridos de evaluación del oborde primariamente procesos etiopatogénicos (factores causa
afecto y la ansiedad, más que de la onsiedad propiamente dicha. les de vulnerabilidad y/o mantenimiento) comunes a más de un
trastorno (p. ej., común a fos trastornos emocionales). Por ello, en
B. Tratamiento transdiagnóstico la elaboración y aplicación de un protocolo de TCC-T debe esta-
blecerse la implicación etiológica de tales procesos o mecanismos
de los trastornos de ansiedad transdiagnósticos en el conjunte de los trastornos correspondientes
La teropia cognitivo-conductual (TCC) de los trastornos de ansiedad, (Sandín et al, 20194.
así como también de otros trastornos emocionales, ha experimen- En la Tabla 1.8 se indican atgunos de los principales protocolos
tado un gran desarrollo en los últimas décadas, cor excelentes pro- de TCC-T que se utilizan actuolmente en España sabre los trastor-
tocolos menualizados de terapia basada en la evidencia (Moriana y nos emocionales. El protocolo plonero a nivel internacional es el UP
Martínez, 2011; Nathan y Gorman, 2015). Esta aproximación, centra-
da en trastornos específicos, ha progresado enormemente, habién-
dose introducido nuevos desarrollos que maximizon la eficacia de las 3 Aunque este es un aspecto central de la TCC-T, tal vez por lo atractivo de
este nuevo enfoque, desefortunadomente se está produciendo un abuso
diferentes técnicos de TCC, tales como el uso de potenciadores cog-
y uso incorrecto del concepto de transdiagnóstico, y especialmente en lo
nitivos (p. ej, la utilización del antibiótico D-cicloserina para faciti-
que concierne q lo consideración de un tratamiento como «tratamiento
tar la extinción) o el desarrollo de nuevos protocolos de terapia de transdiagnóstico» propiamente dicho. Esto perturba y enturbia el desa-
exposición basados en el aprendizaje inhibitorio, en lugar de centra- rrollo científico de este nuevo enfoque, al considerar como fal cualquier
se en la extinción (Sandín et al., 20l6b; Torrents-Rodas et al., 2015). tipo de tratamiento que pueda tener efectos genéricos, totes como el
La terapia basada en la evidencia dirigida a trastornos especí- mindíulness, la psicoterapia psicodinámica, la terapia de aceptación y
ficos presenta importantes limitaciones, especialmente cuando se compromiso, ete, (Squer-Zavala et al, 2017). El hecho de que un trata-
aplica a los trastornos emocionales. El principat problema consiste miento tenga un efecto genérico sobre múltiples trastornos no significa
que sea un Hatamiento transdiagnóstico. Este error puede observarse,
en que, al dirigirse a un trastorno específico, no aborda el pro-
por ejemplo, en el estudio de meta-análisis de Newby ei al. (2015) sobre
blema de la comorbilidad, por lo que generalmente se requiere la
la eficacia del tratamiento psicológico transdiagnóstico en los trastornos
aplicación secuencial de varios protocolos a un mismo paciente, emocionales; de los 47 estudios examinados en este meto-análisis, solo 15
pues lo más común es que este reúna los criterios para el diag- fueron incluidos en el posterior meta-analisis llevado a cabo por Garcia-Es-
nóstico de otros trastornos emocionales comórbidos. El hecho de calera ef al. (20l6a) sobre el mismo tema. El meto-análisis de Newby et
tener que aplicar diversos protocolos y manuales de tratemiento al. (2015) es uno especie de «dofunr revofufurrs, pues mezcla estudios

2
 Manual de psicopatología. volumen 2

3 Tabla 1.7. Instrumentos para

I la evaluación de constructos transdiacnósticos
y y y símomas relacionados cón los trastornos
emocionales

Temperamento

Cuestionario PAMAS Woison et ol, 1988 20 ítems, diseñado para evaluar el temperamento tafecto).
[Sandín el al., 19991 Dimensiones: afecto positivo y afecto negativo,

Cuestionario PANAS para niños y Sandín, (247, 20030 20 ítems; diseñado para evaluar el temperamento (afecto) en
adolescentes (PANASN: niños y adolescentes. Dimensiones: afecto positivo y afecto
negativo.
Basado en el PANAS

Eysenck Personality Questionnaire Revised- Francis et al, 1992 2% ítems; evalúa tres dimensiones básicas de la personalidad:
Abbreviated (EPQR-A) [Sandín et al, 20020, neuroficismo, extroversión y psicoticismo. Forma abreviada del
2007b] EPQR.

Rasgo clínico

Anxiejy Sensitivity Index-3 (ASI-3) Taylor et al., 2007 18 fers; evalúa el nivel de sensibilidad a la ansiedad.
[Sandín et al, 20071 Dimensiones: fisica, cognitiva y social.

Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASH Silverman et al, 1991 18 ¡teras; evclúa el nivel de sensibilidad a la ansiedad
ISandín, 1997 Dimensiones: física, cognitiva y social.
Sandín ef al, 20021 Versión para niñosfadolescentes.

Intolerance to Uncertalnty Scale (1US-12) Carleton et al, 2007 12 ftems; medida abreviada del nivel de intolerancia a la
ISandín et al, 20121 incertidumbre. Dimensiones: ansiedad prospectiva y ansiedad
inhibitoria,

Distress Tolerance Scale (DTS) Simons y Gaher, 2005 I5 (tems; evcióa el nivel de tolerancio a la experiencia
[Sandín el al, 20171 de distrés, Dimensiones: tolerancia, evaluación, absorción,
y regulación.

Escala Multidimensionol de Sensibilidad «l Sandín et al, 20130 30 ítems; medida del nivel de propensión a experimentar asco,
Asco (EMA) Dimensiones: higiene, moral, sexual, tracgresión corporal,
animales y deterioro/enfermedad,

Thoughi-Action Fusion Questiannaire (TAF-Q) Shafran et al., 1996 10 ítems; evalúa el nivel de fusión entre el pensamiento y
Lláuregui-Lobera et al, la acción. Dimensiones: moral, probabilidad uno mismo,
20131 y probabilidad otros,

Erost Multidimensional Perfectionism Scale Frost et al, 1990 35 ftems; evalúa las siguientes dimensiones de perfeccionismo:
(FMPS) [Carrasco et al, 200% exigencios personales, preocupación por les errores, dudes
sobre acciones, expectativas paternas, críticas paternas,
y organización. (Mota: la estructura de la versión española no se
corresponde can la de la versión original).

Estrategias de regulación emocional

emotional Regalation Questionnaire (ERQ) Gross y John, 2003 10 ítems: mide dos estrategias básicas de regulación emocional.
[Pineda et al, 20181 Dimensiones: reevaluación cognitiva y supresión emocional.

Difficulties im Emotion Regulation Scale Grotz y Roemer, 2004 4! ítems; evalúa los dificultades de regulación emocional
(DERS) [Hervás y Jódar, 20081 clínicamente relevantes. Dimensiones: no aceptación, metas,
impulsos, conciencia, estrategias y claridad. (Nota: la estructura
de la versión española no se corresponde con la de la versión
original. A

¿Continúa)
 Capliuloi. Psicopatología de la ansiedac y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstico

7) Tabla 1.7. (Continuación)

Cuestionario de Estrategias de Regulación Sandin et al., 2008 28 items; evalúa el uso de siete estrategias de reguiación
Emocional (CERE+ emocional otención/conciencia, aceptación/tolerancia,
: reevaluación cognitiva, automstrucciones, supresión, rumiación
¡y distracción.
1

Emotional Avoidanes Strategy Inventory Kennedy y Ehrenreich-May, 17 items; medida multidimensional de la evitación ernocionel.
for Adolescents (FASI-4) 20lé Evclóa las siguientes dimensiones: evitación de la expresión
[IGarcic-Escalera et al, - emocional, evitación de pensamientos y sentimientos,
2066] y distracción,
Versión para adolescentes,

Síndromes clínicos

Entrevista para el diagnóstico de los Valiente eb al, 2003b Entrevista clínica estructurada. Evalúa los trastornos de ansiedad
irostornos de ansiedad (ADIS-M) y otros trastornos emocionales según criterios DSM-IV.

Entrevista para el Diagnóstica de los Silverman et al, 26030, Entrevista clínica estructurada. Evalúa los trastornos de
Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS5-IV: 2003b; Sandín, 2003b ansiedad y otros trastornos emocionales según criterios DSM-IV.
CAP) Versión para niños/adolescentes.

Anxiety and Related Disorders Interview Brown y Barlow, 2044 Entrevista clínica estructurada. Evatúg los trastornos de
Schedule for DSM-5 (ADIS-5) ensiedad y otros trastornos emocionales según criterios DSM-5,

Síntomas de los trastornos emocionales

Escala de Sintomas de los Trastornos de Sandin et ol, 2018b 35 items; medida de los sintomas de los trastornos emocionales
Ansiedad y Depresión (ESTAD) según criterios DSM-5, Dimensiones: agorafobia, TP, TAG, fobia
social, trastorno de ansiedad a la enfermedad, TOC, y TOM.

Revised Child Anxiety and Depression Sandin et at, 2010 30 ¡tems; medida de los sintomas de los trastornos emocionales
Scale-30 (RCADS-30) según criterios DSM-IV/5. Dimensiones: TP, TAG, fobia social,
trastorno de ansiedad de separación, TOC y TDM.
Versión para niñosfadolescentes,

OSM Self-Rated Level1 Cross-Cutting APA, 2013 23 iteras; medida general de síntomas psicapotológicos,
Sympiom Measure-Adult [Sandín et al. 20130) Incluye 13 óreas psicopatológicos (7 corresponden «a sintomas
emocionales).

D5M-5 Self-Rated Leve!! Cross-Cutting APA, 2013 25 items; medida general de síntomas psicopatológicos.
Symptom Measure-Child Aged 11-17 [Sandín et al, 2013b] Incluye 12 dreas psicopatológicas (E corresponden a síntomas
emocionales).
Versión para niñosfadolescentes.

Escala de Ansiedad (EA? Sandiín et cl, 20lób 10 ftems; medida breve de ansiedad general.

escala de Ansiedad para Niños Sandín et al., 2016b IG ffems; medida breve de ansiedad general. Versión para niños
y Adolescentes (EAN) y adolescentes.

Cuestionario de Depresión (CE) Sandín y Valtente, 1998; ló tems; medida breve de la depresión clínica basada en los
Sandin et al, 2008d síntomas del TBM y la distimio (DSM-1V/S5).

Cuestionario de Depresión pora Niños (CD) Sandín y Valiente, 1998; ló ftems, medida breve de la depresión clínica basada en los
Sandín ef al, 2008d sintomas del TDM y la distirnta (DSM-1V/5).
Versión para niños y adolescentes.
a

Nota: TAG = trastorno de ansiedad generalizada; TOM = trastorno depresivo mayor; TOC = trastorno obsesivo-compulsivo; TP = trastomno
de pánico,

2
 Manual de psicopatología. Volumen 2

tUnificd Protocol for Transeñiagnostic Treotinent of Emotional Disor- ciación entre perfiles de respuesta, adquisición y Hatamiento de
ders IUPD desarroliado por el grupo de Bartow. Este es el programa los fobias. La eficacia terapéutica puede mejorarse si se oplica en
de TCC-T más consolidado y con mayor grado de apoyo empírico consenancia con los perfiles de respuesta predominantes. También
en el ámbito de los trastornos emocionales (Garcia-Escalera et al, se han constatado relaciones entre la concordancia de los sistemas
20tó60: Sakiris y Berle, 2019), Partiendo de los principios y estruc- de respuesta y el pronóstico terapéutico, No deban confundirse, no
tura de este protocolo, el grupo de Ehrenreich-May desarrolló el obstante, los sistemas de evaluación con los sistemas de respuesto.
Unified Protocol for Transoiagnostic Treatment of Emotional Disor- Asi, por ejemplo, los tres sistemas de respuesta, esto es, cognitivo,
ders in Chitdren and Adofescenis (UP-C y UP-A, respectivamente; somático y conductual, pueden evaluarse utilizando un solo sistema
Ehrenreich-May et al, 2018). Este es el programa más consolidado de evaluación como, por ejernplo, el autointarme,
entre los programas de TCCT aplicados e niños y adolescentes en La conceptuación y ordenamiento de los trastornos de ansiedad
el ámbito de los trastornos de ansiedad y depresivos (Osma, 2019; ha sufrido cambios muy significativos durante las úttimas décadas.
Garcia-Escalera ef al, 20l60). Nuestro grupo de la UNED desarrolló La primera definición y clasificación de la ansiedad fue llevada «a
recientemente una adaptación del UP-A para ser aplicado a través cabo par Freud. Este autor incluyo los síndromes que hoy enten-
de internet (UP-4) mediante la piataforma web Aprende a Mane- demos como trastornos de ansiedad en el grupo de los trastornos
Jar tus Emociones (AMTE; Sandín et al., 2019), el cui se encuentra neuróticos. El concepto de neurosis, si bien también se ha empleado
actuolmente en proceso de validación. Otros programas de TCC-T en el campo de la psicopatología experimental (p. ej. en la investi-
que se utilizan actualmente en España incluyen el programa trans- gación de las «neurosis experimentales»), ha estado dominado por
versal (EmotionRegulafion desarrollado por el grupo de Botella de una acepción psicoanalítica según la cual el elemento central es la
la Universidad Joime 1 de Castellón (González-Robles et al., 2015) ansiedad. Los síntomas neuróticos, desde esta perspectiva, se han
aplicable o través de internet, el programa en formato grupal desa- entendido como reacciones defensivas contra la ansieciad incons-
rrollado por el grupo de Cano-Vindel de ta Universidad Complutense ciente del yo. Este concepto dominó durante gran parte de este siglo
de Madrid (Cano-Vindel et al, 2016) basado en TCC-T para ser cpli- toda lo psiquiatria occidental.
cado en atención primaria, y el programa Super-Skills for Life (S$1)
Un concepto de neurosis más vinculado al ámbito psicológico
adaptado a población española por los grupos de Espada de la
(defendido por Eysenció coexistió con el concepto psicoanalítico,
Universidad Miguel Hernández de Elche (Fernórdez-Martínez et al,
Entre ambos conceptos existicn notables diferencias, aparte de
2019) y Bornas de la Universidad Islas Baleares (de la Tarre-Luque
los irreconciliables diferencias de tipo efiológico. La principal era
et al. 2020). Uno de los retos futuros de la TCC-T es la implemen-
que mientras el psicoanalisis entendía la neurosis, y por tanto los
tación de programos que maximicen el acceso a la terapia basada
trastornos neuróticos, según un modelo unidimensional, ocupando
en la evidencia, tales como los que se aplican a traves de internet
una posición menos regresiva que las psicosis, el modelo psicológico
(Etzelmueller et ail., 2020; Sandín et al, 2019).
asumía la existencia de varias dimensiones independientes (p. ej,
neuroticismo y psicoticismo). El concepto de neuroticismo, por otra
porte, ha servido, y aún sirve, para diferenciar a los trastornos emo-
VII, Resumen de aspectos cionales de otros trastornos psicopatológicos más graves corno las
fundamentales psicosis y los trastornos de personalidad,
La aportación de Freud también ho sido altomente relevante
y tendencias futuras respecto a la categorización de la ansiedud. De hecho, aún se man-
tiene cierta tendencia a considerar los trastornos de ansiedad de
La ansiedad es algo natural en la vida; posee características moti-
acuerdo con sus dos grandes agrupaciones, es decir, según que lo
vacionales y a niveles normales puede ayudarnos a afrontar los
ansiedad fuera experimentada o inferida. Incluso dentro del pri-
problemas en el funcionamiento diario. Sin embargo, cuando es
mer grupo tpor ansiedad experienciada) sugirió dos subgrupos en
muy intensa y excesivamente frecuente puede ser perturbadora e
función de que la ansiedad fuera inespecífica (pánico y ansiedad
interferir en la vida personal, social, laboral e familiar, en este caso
generolizadal o como reacción a objetos o situaciones específicos
se trata de ansiedad patológica y constituye la base de los trastor-
(fobias),
nos de ansiedad. La ansiedad, tanto la norma! como la subclínica
o clínica, no es un concepto unitario. Posee diversos componentes El panorama del diagnóstico de los trastornos de ansiedad cam-
que han sido sistematizados históricamente mediante el denomino- bia drásticamente a partir de 1980 con fa publicación por la APA de
do modelo del «triple sistema de respuesta». Como se sugiere en la tercera edición del DSM. Se organiza definitivamente el grupo de los
este modelo trifactorial, los tres tipos de componentes básicos de «<Frastornos de ansiedad», independientemente de otros trastornos
la ansiedad se organizan en torno a las dimensiones subjetivo-cog- tradicionalmente neuróticos. Pero tal vez lo que más significó el
nitiva, fisiológico-somática y motor-conductual. Se han demostrado DSM-T1 pora los trastornos de ansiedad fue un cambio conceptual:
importantes implicaciones clínicas relacionadas con el triple siste- descripción específica de los trastornos de ansiedad con criterios
ma de respuesta, Las más significativas se retacionan con la aso- diferenciales claros y operativos, y supresión del concepto psicog-
nalítico de neurosis como entidad causal relevante. Precisamente el
carácter ateórico (no doctrinal) del DSM-III es uno de los fenóme-
nos que justifican el enorme éxito de este manual de diagnóstico,
con enfoques heterogéneos que ho pueden ser considerados como trata-
Podríamos decir que, a pesar de sustentarse sobre tina estructura
mientos transdiagnósticos, basados, por ejemplo, en protocajos clásicos
de TCC aplicados a grupos de trastornos, protocolos híbridos, protocolos
clasificatoria categorial, gracias al DSM-1I1 claudicó la Babel de los
individualizados o terapias psicológicas meramente genéricas (mindful- trastornos de ansiedad; por fin, los investigadores ty los terapeutas)
ness, psicoterapia psicodinómica, etc). (Citado en Sandín et al. 2019, comienzan a hablar un lenguaje común. Los estudios sobre fiabilidad
p. 99,

26
 Capítulo1. Psicopatología de la ansiedac y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstico

3) Tabla 1.8. Protocolos de TCC-T para el tratamiento de los trastornos emocionales

Unified Protocol Barlow et al (2018) — Estableciendo objetivos y manteniendo El programa (2.5 ed) está dirigida a
for Transdiagnostic lOsmo y Crespo, la motivación. adultos (> 18 años).
Treatment of 2019) — Comprendiendo las emociones, En la actualidad es el protocolo de
Emotional Disorders TCC-T más consistente y con mayor
-— Conciencia emocional plena.
UP) — Flexibilidad cognitiva. grado de validez empírica.
— Oponiéndose a las conductas Está recomendado para el
emocionales. tratamiento de los siguientes
trastornos: TP, agorafobia, TAG,
— Comprender y afrentar las sensaciones
trastorno de ansiedad social, TDM,
físicas.
distimia, TOC, TEPT, TPL, TCA.
— Exposiciones ernocionales,
Incluye manual del terapeuta
— Pasos 4 seguir a partir de aquí: y manual del paciente.
Reconociendo tus logros y mirando
hacia el futuro,

Unified Protocol Ehrenteich-May — Desarrollar y mantener la motivación, Se trata de una versión del UP
for Tronsdiagnostic et ai, 2018 — Comprender tus emociones y para población infantil (7-13 años)
Treatment of ESandín y Garcia comportamientos. y adolescente (13-18 años). Está
Emotional Disorders Escalera, 20:20; recomendado para el tratamiento de
— Experimentos conductuales centrados
in Children (UP-C) end Garcia Escalera en las emociones factivación los siguientes trastornos: Trastorno
Adolescents (UP-A) etal, 20171 conductual). de ansiedad de separación, TP,
agorafobia, TAS, trastorno de
= Tomar conciencia de las sensaciones
ansiedad socio!, TOM, distimia, TOC,
físicas.
TEPT, trastorno de estrés agudo,
— Pensar de forma más flexible. y trastorno de adaptación.
Resolución de problemas.
Incluye manual del terapeuta y
— Tomar conciencia de las experiencias dos manuales del paciente (niños
emocionales. y adolescentes).
— Exposición a situaciones emecionales,
— Sigue actuando: Mantener lo que has
conseguido.

Protocolo Unificado Sandin et al., 2019 — Fomentando la motivación. Es una adaptación del UP-A para
para el Tratamiento — Empieza a comprender tus emociones, ser aplicado a través de internet.
Trensdiagnóstico El programa puede aplicarse
— Disfruta de actividades positivas
de los Trastornos (activación conductual. a adolescentes a partir de los
Emocionales en. 12/13 años de edad. Utiliza la
— Conciencia de tus experiencias
Adolescentes a Través plataforma web Aprende a Manejar
emocionales,
de Internet (¡UP-A) tus Emociones CAMTE).
— Aprende a ser flexible en tu forma de
Está recomendado para el
pensar. Resolución de problernas.
tratamiento de cuadros mixtos
— Afronte tus sensaciones físicas. de ansiedad y depresión y de tos
- Afronta situaciones emocionales. siguientes trastornos: Trastorno
— Trota de mantener lo conseguida. de cnsiedad de separación, TP,
agorctobía, TAS, trastorno de
ansiedad social, TDM, distimia.
También pueden beneficiarse del
programa adolescentes con TOL,
TEPT, trastorno de estrés agudo,
o trostorno de adoptación.
A

(Contínda)

2
 Manual de psicopatolagia. volumen 2

2) Tabla 18. [Continuación]

EmotienRegulafion González-Robles — Trastornos emocionales y regulación Se trata de un programa diseñado

etal, 2015 emocional. para ser aplicado a población adulta
— Motivación para el combio. (> 18 años) a través de internet,
c diendo el del Se basa en gran medida er el UP,
_PO 98 paper delas aunque incluye aspectos diferenciales
10nes. o relacionados con la regulación
— Aceptando las experiencias emocional. Está recomendado pora
emocionales. el tratamiento de los siguientes
— Practicando la aceptación. trastamos: TOM, distimia, TP,
— Aprendiendo a flexibilizar. agorafobia, trastorno de ansiedad
] 0 e social, TAG, y TOC.
— Practicando la flexibilidad cognitiva.
— La evitación de las emociones.
— Conductas impulsadas por las
emociones (CIES).
— Aceptando y afrontando las emociones
físicas,
— Afrontondo las emociones en los
contextos donde ocurren.
— Prevención de recaídas.

Transdiagnestic Cano-Windel et al, — Psicoeducación lansiedad, trastornos Programa de tratamiento diseñado

Cognitive-Behavioral 2016 emocionales, sesgos cognitivos, terapia para ser aplicado en población adulta
Therepy (TD-CBT; grupal, etc. (> 13 años), en contextos de atención
— Relajación (respiración. abdominal, primaria y en formato grupal. Está
relajación muscular progresiva, recomendado para el tratamiento
visualización). de los siguientes trastornos: TDM,
o 0 a trastornos de somotización, trastorno
— Técnicas de reestructuración cognitiva - ]
% de ansiedad social y TP.
(detectar sesgos cognitivos, auto-
instrucciones positivas, etc)
— Terapia de conducta taciivación
conductual, exposición, habilidades
sociales, etc),
— Prevención de tecuiclas

Super Skills for Life * Essau y Ollendick, — Psicoeducación emociones, Programa diseñado para prevenir
(ss) 201 awoestima, pensamientos). tempranamente la onsiecad y la
[Fernández- — Detectar y cambiar pensamientos depresión infantil. Posee una versión
Martínez et al, desadaptativos, para niños (S5L-2) y otra para
2019: de la Torre- — Afrontamiento de las situaciones adolescentes (SSL-A).
Luque el al, 20201 de estrés (relajación, resolución de
problemas).
— Entrenamiento en habilidades sociales
y resolución de problemos.
— Fomentar la auto-percepción mediante
video feed-back,

Nota: TAG = trastorno de ansiedad generalizada; TCA = trastorno de la conducta alimentaria; TOM = trastorno depresivo mayor,
TEPT = trastorno de estrés postraumático; TOC = trastorno obsesivo-compulsivo; TP = trastorno de pánico.

28
 Capitulo 1. Psicopatología de ls arsiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstico

y validez de los diagnósticos de ansiedad comienzan a tener relevon- entre ellos. El transdiagnóstico ho supuesto una nueva formaliza
cia a partir de este momento. ción de los trastornos mentales, y especialmente de los trastornas
El DSM-IV mejora estos aspectos y, en lo que concierne o dos emocionales, incluidos los trastornos de ansiedad. En el capítulo se
trastornos de onsiedod, evita el problema de la excesiva generali- propone un modelo transdiagnóstico cormprensivo sobre los trastar-
zación de ciertas categorías al establecer tipos específicos diferan- nos emocionales, en el que se integran los trastornos de ansiedad.
ciales (p. ej, en las fobias específicas), Adicionalmente, describe y Incluye cinco nivetes de organización; fos tres primeros están cons-
operativiza nuevos trastornos de ansiedad no considerados en ante- tituidos por constructos transdiagnósticos (afecto negativo, rasgos
riores ediciones (los asociados al uso de sustancias) y reestructura clínicos, y estrategias de regulación emocional) y los tres últimos por
algunas categorias. El DSM-5 no introduce cambios significativos ospectas más relacionados con trastornos específicos. En el modelo
en la descripción y diagnóstico de los trastornos de ansiedad. El se sugiere que los tratamientos de TCC-T deben dirigirse q dos tres
mayor cambio es de fipo organizativo, ya que reduce el número de primeros niveles de organización del modelo, es decir a los aspectos
trastornos emocionales considerados como trastornos de ansiedad, comunes de los trastornos.
quedando fuera de este grupo los trastornos asociados a estresores Los trastormos de ansiedad son trastornos bastante bien cono-
(TEPT y trastorno de estrés agudo) y el TOC. Incluye definitivamen- cidos desde el punto de vista psicoputológico, pero se asocian a
te en el grupo de trastornos de ansiedad los siguientes trastornos: retos importantes que deberian despejarse en la investigación
fobios específicas, trastorno de ensiedad social, TP, agorafobia, TAG, futura. La separación de la agorafobia del TP es uno de los cam-
mutismo selectivo, y trastornos de ansiedad debidos al consumo de bios infroducidos por el DSM-5, pero esto no ha quedado suficien-
sustonciostmedicamentos y debidos e una condición médica. temente justificado ni teórica ni prácticamente ten la aplicación
Un fenómeno característico de los trastornos de ansiedad es la de los diagnósticos clínicos), pues existe mucho solapamiento entre
elevada comorbilidad que se da entre ellos, tanta desde el punto de ambos trastornos. Por etra parte, un efecto inmediato puede ser el
vista sintomatológico como diagnéstico. Los diferentes trastornos incremento artificial del número de trastornos diagnosticados en la
de ansiedad poseen muchos síntomas comunes. Una misma persona población. Un segundo reto viene dado por la necesidad de com-
puede poseer simultáneamente varios trastornos de ansiedad (varios prender y describir mejor la etiología de algunos trastornos, tales
diagnósticos). La elevada comorbilidad no ocurre soto entre los como el TAG. Sobre la etiología de este trastorno se han propuesto
trastornos de ansiedad, sino también entre estos y otros trastornos múltiples hipótesis, pero falta aún un modelo integrativo que cúne
emocionales, especialmente los trastornos depresivos, el TOC y el comprensiva y funcionalmente las diferentes piezas de los distintos
TEPT. Esto ha planteado importantes problemas teóricos y prácticos. modelos. No obstante, tal vez el reto más importante corresponda a
Los primeros tienen que ver con la caracterización y validez de los la conceptualización transdiagnóstica de los trastornos de unsiedod,
diagnósticos. Los segundos se han relacionado con el tratamiento y del resto de trastornos emocionales. Actualmente contamos con
de estos trastornos. La TCC de los trastornos de ansiedad dirigida evidencia empírica relevante, pero se precisan más estudios que
a trastornos específicos posee actualmente un notable desarrollo y permitan describir con mayor precisión la estructura lógicoy las
grandes niveles de eficacia, siendo sín duda alguna el tratamiento relaciones funcionales entre Jos diversos fipos de constructos trans-
de elección de estos trastornos. Sín embargo, ia excesiva prolitera- diagnósticos, y su relación con la etiología, mecanismos etiopato-
ción de programas de TCC específicos para los distintos trastornos génicos, gravedad, curso y pronóstico de los trastornos de ansiedad
de ansiedad puede ser un escollo en muchos contextos clínicos, Cy otros trastornos emocionales). Unido a esto está la necesidad de
especialmente en los centros públicos de salud mental. avenzar en el desorrollo y refinamiento de los protocolos de TCC-T,
El fransdiagnóstico es un enfoque innovador y prometedor que fomentando el desarrollo de programos que posibiliten el acceso a
ha surgido recientemente en psicología clínica. Parte de lo hipótesis terapias validados empíricamente a todas las personas que lo nece-
de que algunos trastornos mentales poseen mecanismos etiológicos siten, potenciando, por ejemplo, los programas aplicables u través
comunes, los cuales explicarían fa elevada comorbilidad que se da de internet.

Oo Términos clave
Afecto negatlvo 7 Comorbllidad Terapia cognitivo-conductual
Afecto positivo 7 Diagnóstico principal [o primario] 12 transdiagnóstica [TCC-T] 22
Anhedonia 12 Miedo 5 Transdiagnóstico 10
Ansiedad 4 Neuroticismo > Trastorno de ansiedad 4
DD inanuai de psicopatología. Volumen 2

09 Lecturas recomendadas
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 Capítulol Psicopatología de ta ansiedad y trastornos de ansiedad: Hacia un enfoque transdiagnóstico 41

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33
DD Manual de psicopatología. Volumen 2

Oe Autoevaluación
E ¿Cuál de los siguientes concepios define mejor la respues- ¿A qué constructo transdiaghóstico corresponde preferen-
ta de miedo? temente la siguiente descripción: «Me asusto cuendo mi
corazón lote rápidamente»?:
a) Respuesta anticipatoria ante un peligro futura.
b) Respuesta asociada a la vía nerviose «ojo-tálamo-amig- a) Sensibilidad a la onsiedad,
dala:, bh) Intolerancia a le incertidumbre.
O) Reacción de preocupación ansiosa. c) Intolerancia al estrés.
d) Reacción asociada primariamente a tensión muscular y d) Aceptaciónfconciencia.
vigilancia.
Indique cuál de los siguientes trastornos se ha relacionado
El DSM-111 se destacó, entre otras cosas, por caracterizar en mayor grado con la sensibilidad al esco:
ciertos trastornos de ansiedad por primera vez en un sis-
tema de clasificación de los trastornos mentales. Indique a Trastorno de ansiedad social,
cuál de los siguientes trastornos, que se clasifica actual- b) Trastorno de ansiedad generalizada.
mente como trastorno de ansiedad (DSM-5) se definió por c) Fobias a la sangre-inyección-daño.
primera vez en el DSM-IIT d> Trastorno de pánico.
a) Trastorno de estrés postraumático.
b» Trastorno obsesivo-compulsivo. Según el modelo transdiagnóstico jerárquico de los tras-
tornos emocionales, cuál de los siguientes conceptos 0cu-
O Trastorno de pónico.
pa una posición más general o superior en la jerarquía:
d) Neurosis fóbicas.
a) Un trastorno mental (síndrome clínico).
Entre los siguientes trastornos hay uno que aparece con b) La preocupación.
mucha frecuencia como trastorno comórbido (no como
c) El perfeccionismo.
diagnóstico principal) a otros trastornos emocionales.
Indique de qué trastorno se trata: d) Lo evitación exteroceptiva.
Mm Trastorno de ansiedad generalizada. La conducta de inhibición conductual en el niño se asocia
b) Trastorno obsesivo-compulsiva, fundamentalmente a experiencias tempranas de:
c+ Fobio especifica. a) Apego inseguro.
d) Agorafobia. b) Sobreprotección de los padres.
¿A qué constructo transdiagnéstico corresponde praferen- cl Experiencias de permisividad de los padres.
temente la siguiente descripción: «Me siento irritable o d) Experiencias de aprendizaje vicario.
con mal humor»?:
a) Anstedud. . Ena descripción que hizo S. Freud sobre la psicopatología
de las neurosis, este autor estableció:
b) Sensibilidad a la ansiedad.
«1 Intolerancia al estrés. a) Una dimensión de gravedad, situándose la ansiedad en el
extremo de menor gravedad y la depresión en la de mayor
d) Afecto negativo.
gravedad,
De acuerdo con el modelo tripartito de Clark y Watson b) Un continuo de gravedad, situándose las neurosis en el
(1991), ¿qué aspecto diferencia la depresión de la ansie- extremo de menor gravedad y las psicosis en el de mayor
dod, siendo más característico de la primera? gravedad.
a) El bajo afecto positivo. c) Dos dimensiones separadas, una referida a las neurosis y
bp) El nivel elevado de neuroticismo. otra referida o las psicosis.
cd La elevada sensibilidad al asco. d) Dos categorías separadas, una referida a las neurosis y
d) El nivel elevado de activación fisiológica. otra referida a las psicasis.
 CAPÍTULO 2

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Bonifacio Sandín, Rosa M. Valiente y Paloma Chorot

L Introducción 35 E. Epidemiología y curso evolutivo 63

H. Fobio específica 36 €. Etiología ó4
A. Diagnóstico y caracteristicas clínicas 34 VI. Mutismo selectivo ¿4
8. Epidemiología y curso evolutivo 37 A. Diagnóstico y características clínicas 64
€. Etiología 39 B. Epidemiología y curso evolutivo $5
lil Trastorno de pánico y agorafobia 4 C. Etiologia 65
A. Pánico y agorafobia: dos fenómenos emparentados 44 VIL Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias
B. Diagnóstico y características clínicas del trastamo y trastornos de ansiedad debidos a una condición
de pánico y la agorafobia 44 médica ¿6
€. Epidemiología y curso evolutivo 42 VIIL Recomendaciones para la evaluación y tratamiento 56
D. Etiología 50 A. Evaluación de los trastornos de ansiedad 56
IV. Trastorno de ansiedad generalizada 54 B. Tratamiento psicológico de los trastornos de
A. La preocupación ansiosa: el trastorno de ansiedad ansiedad 59
generalizada no es un trastorno residual 54 IX. Resumen de aspectos fundamentales 62
B. Diagnóstico y características clínicas 53
C. Aspectos epidemiológicos 54
TÉRMINOS CLAVE 7/
D. Etiología 56 LECTURAS RECOMENDADAS —7/
Y, Trasterno de ansiedad de separación df REFERENCIAS — 7/
Á. Diagnóstico y características clínicas 52 AUTOEVALUACIÓN 76

l, introducción
De acuerdo con la clasificación que establece actualmente el Diag- La ansiedad y el miedo son conceptos fundamentales en psico-
nostic ond statistical manual af mental disorders (DSM-5; APA, patología, y son los componentes básicos involucrados en los tras-
2013), el grupo de ios trastornos de ansiedad incluye los siguien- tornos de onsiedad, No obstante, en los trastornos de ansiedad el
tes síndromes: fobia especifica, trastorno de ansiedad sociat tfobia miedo y la ansiedad son excesivas en intensidad y frecuencia y, en
social), trastorno de pánico (TP), trastorno de ansiedad generaliza- el caso de fos niños, suelen mantenerse más altá de los periodos de
da (TAG), agorafobia, trastorno de ansiedad de separación (TAS), desarrollo evolutivo en los que los miedos y la ansiedad pueden ser
y mutismo selectivo (MS). Como trastornos adicionales el manual fenómenos esperables y normativos; por ejemplo, la ansiedad de
incluye también Jos trastarnos de ansiedad inducidos por drogas o separación es una reacción normal del desarrollo humano durante
medicamentos y los trastornos de ansiedad debidos a alguna condi- las primeras etapas del ciclo evolutivo, por lo que puede darse sin
ción médica. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el tras- que constituya una reacción patológica. Así mismo, en los trastornos
torno obsesivo-compulsivo (TOC) no son considerados actualmente de ensiedad, las reacciones de miedo y/o ansiedad son significati-
como trastornos de ansiedad (APA, 2013), vas clínicamente, ya que interfieren en el funcionamiento norma!

3
 Manual de psicopatología. Volumen 2

50 Tabla 2.1. Criterios para el diagnóstico de lo fodia especifica según el DSIM-5 [APA, 2013)
F

A. Intenso miedo o ansiedad a un objeto o situación específico (p. ej, voler, fas afturas, ciertos animales, las inyecciones, ver safgies.
Noto: En niños, el miedo o la ansiedad puede expresarse como Banto, rabietas. quedarse congelado o aferrorse.
B. El objeto o situación fóbico cosi siempre provoca miedo o ansiedad de forma inmediato.

C. El objeto o situación fóbico se evita activamente o se soporta con miedo o ansiedad intenso,

El miedo, ansiedad o evitación es persistente, durando generalmente sels meses o más

El miedo, ansiedad o evitación causa malestar clinicamente significativo, o deterioro en el ámbito social, laboral, o en otras áreas
importantes del funcionamiento.
6. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, incluyendo el miedo, la ansiedad, y la evitación de situaciones
asociadas a síntomas similares al pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia), los objetos o situaciones relacionadas con
obsesiones tcomo en el TOC), los recuerdos de sucesos traumáticos (come en el TEPD, la separación del hogar o de las figuras de apego
ícomo en el trastorno de onsiedad de seporación, o las situaciones sociales (como en el frastormo de ansiedad social.
Especificar si tcodificar el tipo según el estímulo fóbico):
- Animalíp. ej, arañas, insectos, perros, serpientes).
- Ambiental tp. ej, alturas, tormentas, aguas profundcs)
- Sangre-inyecciones-doño (p. ej. agujas, procedimientos médicos invasivos, heridas o lesiones) TPueden codificarse los siguientes subiipos:
miedo a la sangre, miedo a inyecciones y transfusiones, miedo a otra «tención médica, y miedo al dañol.
- Sifuacional tp. ej. volar en avión, ascensores, lugates cerrados.
- Otros (p. ej, situaciones que pueden llevar a afragantarse o vomitar; en niños, p. ej, sonidos intensos o personas disfrazadas).

del individuo (p. ej, en las relaciones personales, sociales, laborales

5 Fobia [= miedo, pavor]. Reacciones de intenso miedo a
o familiares) o producen niveles elevados de malestar o sufrimiento
en la persona. situaciones u objetos no justificadas por la amenaza real
de estos, siendo dichas respuestas persistentes y desadap-
En el Capítulo | tratamos diversos aspectos generales relacio-
nados con la psicopatología de la ansiedad y los trastornos de tativas.
ansiedad. En dicho capítulo se clarifican ciertos fenómenos con- % Fobia especifica. Trastomo de ansiedad en el que las
ceptuales básicos, se aborda su conceptualización y clasificación, y reacciones de miedo o ansiedad se asocian a un objeto o
se describen los caracteristicas transdiagnósticas de la ansiedad
situación especifico, Existen cuatro tipos: animal, ambien-
y los trastornos de ansiedad, 5e presenta, así mismo, un modelo
tal, sangrefinyecciones/daño y situacional,
transdiagnóstico jerárquico sobre los trastornos de ansiedad y otros
trastornos emocionales, Por ello, en el capítulo actual nos centra-
remos únicamente en la descripción par separado de cada uno de
los trastornos de ansiedad. En ella abordaremos el diagnóstico y A. Diagnóstico y características clinicas
las características clínicas, la epidemiología y curso evolutivo (pre-
valencia, inicio y curso clínico, comorbilidad e interferencia), y la a. Características diagnósticas
etiología. Finalmente nos referiremos de forma breve y selectiva a
La característica central de tos trastornos fóbicos es que el miedo
los procedimientos de evaluación y tratamiento de estos trastornos.
(El trastorno de ansiedad social se aborda en el Capítulo 3), y la evitación estén asociados a objetos o situaciones claramente
circunscritos testímulos fóbicos). En contraste con otros trastornos
de ansiedad, aquí no se produce na cognición específica (ideación
cognitiva), Los criterios DSM-5 para el diagnóstico de la fobia espe-
11. Fobia especifica cífico se indican en la Tabla 2.1.
La palabra fobia deriva del término griego phobosimiedo, pavor), Una lista sobre posibles fobías podeía ser interminable, aunque
y se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompaño- se han agrupado en cuatro tipos generales: animal, ambiental,
do de evitación inducidas por situaciones (reales o anticipadas) sangre-inyecciones-daño, y situecional (véose la Tabla 2.1). Esta
que objetivamente no justifican tales respuestas (aun cuando suele agrupación de las fobias es consistente con investigaciones previas
asumirse que es necesario que se produzca evitación paro que se llevados a cabo sobre la estructura de los miedos y las fobias, tanto
considere la existencio de fobia, clínicamente suele asumirse la no en población adulta (Arrindell et al, 1991) como en población infan-
absoluta necesidad de que se produzca evitación para establecer el tojuvenil tOllendick, 1983; Sandín y Chorot, 1998). Para un análisis y
diagnóstico de fobia, siempre que la persona soporte las situaciones descripción de las principales categorías de miedos, véase Sandín
temidas con excesiva ansiedad, (2008) y Valiente et al. (2003).

36
 Capítulo2. Trastornos de ansiedad

Como puede apreciarse en la tabla, uno de los fipos de fobia

y Tabla 2.2. Prevalencia vital de las Fobias especificas en
específica es el setativo a las fabias a la «sengre-inyecciones-da-
adultos según sexo y áreas geográficas
ño», Al margen del interés clínico que puedan tener los restantes
tipos, la diferenciación de este grupo de fobias es particularmente
importante, ya que los pacientes con tales fobias tienden a exhibir
un patrón fisiológico de respuesta único cuando son confrontados
con los estímulos fóbicos (p. ej. la sangre). £l patrón es bifásico, se
Europa (1 = 48.32% 4,9% 15% | 82%
inicia con un incremento inicial de la presión sanguínea y de la tasa
cardíaca, seguido por un rápido descenso de estos parámetros que, e ad 74% | 13% | 10,3%
eventualmente, conduce al desmayo del paciente sí este permane-
ce en la siturición (Óst et al,, 1981). Este tipo de reacción, esto es, pe e vética Latina 6.4% 12,19% | 8.2%
reducción de la presión sanguínea y frecuencia cardíaca, que es de
naturaleza opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias,
implica un tratamiento específico y diferente a los que se emplean Oriente Ned y teca 40% | 102% | 5,5% i
habitualmente con otras fobias comunes (Ost y Sterner, 1987), ya
que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y la presión Asia (1 = 26.833) 17% il 938% 52%
sistólica de los pacientes ante los estímulos fóbicos. Para un análisis
más detallado sobre la psicopatología, evaluación y tratamiento de
las fobias específicas, véase Sondín (2008),

b. Diagnóstico diferencial DATAN países) _ _ 7,3% j

Los principales problemas de diagnóstico diferencial suelen referirse
a otros trastornos de onsiedad, incluidos la agorafobia, el trastor- Mota; Elaborado a partir de Eaton et al. [2018] y Kessler
no de ensiedad de separación y el TP. La posible confusión con la etal [2012]. Los datos proceden de los siguientes proyectos
agorafotia puede darse cuando se trata de fobias de tipo situacio- colaborativos:
nal (lugares cerrados, ascensores, viajar en avión, etc). En tal caso, Epidemiologic Catchment Area (ECA).
debe tenerse en cuenta que para poder establecer el diagnóstico
Epidemiologic Catchment Area Replication [ECA-P).
de agorafobia se requiere que al menos sean temidas dos categorías
European Study of the Epidemiology of Mental Disorders
de situaciones tentre las cinco establecidas para su diagnóstico).
([ESEMeDI.
Por otra parte, en la agorafobia debe darse ideación cognitivo rela-
Mexican Arnerican Prevalence and Services Survey: [MAPSS].
cionada con la evitación (. e., las situaciones se evitan par temor a
experimentar síntomas similares a los del atoque de pánico u otros Mexican Mational Comorbidity Survey [MACS].
sintomas incapacitantes o humiliantes), Para la diferenciación con National Comorbidity Survey [NOS].
respecto al trastorno de ansiedad de separación puede ser impor- National Comorbidity Survey Replication [NCS-R].
tante examinar ta existencia de posibles fobias específicas relacio- Natlonal Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions
nadas con el contexto escolar. En cualquier casa, el foco central [NESARC].
de la ansiedud de separación es el temor del niño a alejarse de sus Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study [NEMESIS].
padres o figura principal de apego. Las fabias específicas pueden Sáo Paulo Megacity Mental Health Survey Sample [SPIMMHS].
asociarse a ataques de pánico, pero estos son pánicos situacionales World Mental Health Survey [World MAS].
y. por tanto, no justificarian el diagnóstico de un trastorno de páni- * No incluye World MHS.
co. En otros tipos de trastornos el miedo situacional puede asociarse
a otros tipos de trastornos, tales como el TOC (miedo a pensamien-
tos obsesivos; p. ej, miedo a conducir debido a ideas obsesivas de
poder dañar a otras personas), el TEPT (temor a une situación tras B. Epidemiología y curso evolutivo
un suceso traumático (solo se diagnosticará fobia específica si no
se cumplen los criterios de un TEPT), un frastorno alimentario Yo a. Prevalencia
evitación se reduce a los alimentos o aspectos relacionados con los Los miedos y las fobios son fenómenos muy comunes en la población
alimentos).
general, tanto en la población adulta (Eaton et al, 2018; Sandín,
2008) como en los niños y adolescentes (Echeburúa, 2009; Méndez,
2013; Sandín, 1997; Sandín et al, 2018). Nuestro grupo de investi-
3 Agorafobia [= miedo alos lugares públicos]. Se trata de
gación ha constatado que los niños y los adolescentes españoles
una categoría de fobia, cuyo miedofevltación se asocia a informan entre 15 y 20 miedos que evalúan como temores excesivos
Situaciones donde resulta dificil escapar o es embarazoso, ¿Sandiín y Chorot, 1998; Sandín et al., 1298; Valiente et al., 2002,
o donde resultaría dificil recibir asistencia, caso de que le 2003b), lo cual es consistente con los dertos obtenidos en otros paí-
ocurriese un ataque de pánico o apareciesen sintomas de ses (Valiente et al, 20030). Estos miedos tienen que ver fundamen-
tipo pánico. Estas situaciones se agrupan en cinco catego- Talmente con peligros de tipa físico, como no poder respirar, recibir
rías: transporte público, espacios abiertos, sitios cerrados, una descarga eléctrica, ser atropellado por un coche, los desastres
las multitudes y estar solo fuera de tasa. naturales (terremotos, inundaciones, etc.) la muerte o gente muer-
ta, caerse desde lugares altos, el fuego o quemarse, o la muerte

37
 Manual de psicopatología. Volumen 2

5D) Tabla 2.3. Prevalencia vital de los raiedos y fobias específicos en adultos [N = 58,207]

Las oHuros : 19,4% 251% 195%

Los animales : 18,2% 25,3% Y.6%

Los espacios cerrados 10,8% 29,7% 3,6%
Wiojar en avión 10,4% 33,3% 3,0%

La sangre 10,3% 31,3% 3,3%

El agua 3,7% 30,1% TA

Las tormentas 72,3% 3,6% 2,3% y

Nota: Elaborado a partir de Eaton et al. [2018]. Los datos proceden de los siguientes proyectos colaborativos: NOS, NESÁRC y NEMESIS.
a Prevalencia vital de miedos especificos en la muestra total.
b Prevalencia de fobia específica a partir de la submuestra de individuos con miedo especifico a tada estimuto correspondiente,
c Prevalencia vital de fobia especifica en la muestra total.

de los padres. Ofros tipos de miedos como los relacionados con ser La APA (2013) ha estimado que la tasa de prevalencia de las
violado/a, la seporación de los padres, el SIDA, la violencia domés- fobias específicas es más elevada en la adotescencia (16 %) que
tica, el maltrato entre iguales (bullying), los ataques terroristas, los durante la infancia (59%). También parecen ser más elevadas que ento
raptos de menores, etc, parecen desempeñar un papel más relevan- población adulta. No obstante, la más reciente publicación del NCS-R
te actualmente. (Kessler et al, 2012) a este respecta constató tasas de prevalencia
Los datos basados en estudios epidemiológicos indicen que los vital de las fobias especificas ligeramente superiores en niños y ado-
principales miedos específicos se dan aproximadamente entre el 8% lescentes de Estados Unidos (N = 5.223), siendo superior en las chicas
y el 20% de la población (véase la Tabla 2.3), siendo más comunes (23%) que en los chicos (17,1%) £para la muestra total = 20%).
los miedos a las alturas y Jos miedos q los animales. Otros tipos de
miedos que se dan con elevada frecuencia son los miedos a los
b. Inicio y curso clínico
espacios cerrados, a viajar en avión, a la sangre y al agua tp. ej, las La fobia específica suele iniciarse en edades infantiles terrtre los
agués profundas). siete y los once años de edad), apareciendo generalmente antes de
Los frasternos de ansiedad son los trastornos más prevalentes los diez años, siendo las fobias a las alturas las que suelen originarse
entre todos tos trastornos mentales, y las fobias específicas son los más tardiamente (AFA, 2013). De acuerdo con tos datos del estudio
trastornos mas prevalentes entre tados los trastornos de ansiedad. NCS-R (Kessler et al., 2005), a los siete años ya había aparecido
Por ejemplo, de acuerdo con el NCS-R (Kessler et at, 2012), la preva- alguna fobia especifica en el 50% de los casos, No obstante, a la
lencia vitat de los trastornos de ansiedad en Estados Unidos durante hora de establecer el diagnóstico de fobia específica es muy impor-
la adolescencia es el triple que de la depresión mayor (32,4% ys, tonte tener en cuenta el proceso evolutivo de las miedos (véase
10,6%), y casi el doble durante la edad adulta (33,7% vs. 18,3%). Tal Sandiín, 1997) con objeto de no confundir un miedo normal, dentro
como indicamos en la Tabla 2.2, la prevalencia vital de las fobias del proceso de desarrollo del niño, con un miedo patológico,
específicas varía aproximadamente entre el 5 y el 10% de la pobla- En contra de lo que se ha venido creyendo, los principales estu-
ción, siendo menor en los países de Asia, Oriente Medio y África. dios epidemiológicos indican que las fobias na san trastornos tramsi-
Las diferencias pueden deberse no solo a las característicos cultu- torios y, por tanto, pueden requerir atención psicológica. De acuer-
rales propias de los distintos países, sino también a determinaciones do con estos estudios, entre el 11-19% de los casos se mantienen a los
a la hora de establecer los procedimientos de evaluación y diagnós- tres años (NESARC), entre el 25-38% se mantienen a los diez años
tico. La prevalencia es siempre mayor en la mujer que en el varón, (NCS), y entre el 6-28% se mantienen a los doce años (ECA) (Eaton
con una proporción aproximada de 2:l. et al., 2018), Si bien las Tobías especificas son menos frecuentes en
Aunque los miedos son muy prevalentes en la población en las edades avanzadas, continúan siendo uno de los trastornos más
general (más del 70% de la gente suele experimentar uno o más comunes en estas edades, pudiendo incrementarse las fobias q las
miedos irracionales), muchos de estos miedos no reúnen los crite- caidas y las fobias del tipo ambiental,
rios para el diagnóstico de una fobia (Tabla 2.3), pues requieren e. Comorbilidad
la presencia de evitación y perturbación clinicamente significati-
va, Como se indica en la tabla (columna de porcentajes central, Las fobias especificas suelen presentar menos problemas clínicos
entre el 25-33% reúnen los criterios para el diagnóstica de la fobia que otros trastornos de ansiedad, No obstante, pueden asociarse
específica correspondiente a cada tipo de miedo específico, En la a otros problemas de ansiedad tespecialmente la fobia social) y
columna de la derecho se indica la prevalencia de fobias específicas depresivos (véase el Capítulo 1). Debido a su aparición temprana,
correspondiente a la muestra total. temporalmente hablando suele considerarse un trastorno primario.

3
 Capitulo 2. Trastornos de ansiedac

Las fobias específicas son un factor de riesgo para padecer otros teoría experimental de las fobias sobre la base del condicionamien-
trastornos mentales, especialmente otros trastornos de ansiedad, del io clásico, sugiriendo que cualquier situación a estímulo feprinci-
estado de ánimo tirastomos depresivos y bipolares) y por consumo pio de equipotencialidad»,, inicialmente neutro, puede adquirir la
de sustancias. propiedad de elicitar respuestas de mieda por su asociación con
estímulos nocivos traumáticos telicitadores naturales de miedo o
ú. Interierencio dolor; estímulos incondicionados: ED. Un estímulo neutro puede con-
Algunas publicaciones sobre la prevalencia de las fobias en la pobla- vertirse en un estimulo condicionado (EC) de miedo, por lo que su
ción general han sugerido que muchas aparecen con una gravedad presencia evocará en el individuo respuestas condicionadas (RC) de
media o baja, sin que resulten excesivamente perturbadoras para la temor. Por esto, la ansiedad es entendida como una respuesta emo-
persona que las padece. Ciertas fobias, al no implicar contingencias ctenal condicionada, Tres de las características principales de este
de aproximación, no son relevantes clínicamente, Por ejempto, la modelo son: (1) la repetición de la asociación entre los EC y los El
fobia a las serpientes no suele ser problemática para las personas incrementará la fuerza de la RC de miedo; (2) Jas reacciones de miedo
que viven en une zona urbana. fóbico se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los
El es elevada (El traumáticos), y (3) otros estímulos neutros similares
No obstante, existe evidencia de que las fobias especificas pue-
a los EC pueden elicitar reacciones de miedo (principio de equipoten-
den generar deterioro en el funcionamiento psicosocial (problemas
ciolidad), siendo estas mayores a mayor semejanza con los E£.
en el trabajo, la familia, etc.) y reducir la calidad de vida de formo
similar a otros trastornos de ansiedad. El miedo q las caídas en per- El trabajo de Watson y Rayner puede ser considerado como el
soras mayores puede hacer que el individuo reduzca su movilidad y primer modelo del enfoque conductual sobre la génesis de las fobias
sufra pérdidas a nivel físico y social. El distrés y el deterioro produ específicas o monosintamáticas. Este modelo constituyó la base de
cido por las fobias específicas se incrementan cuando aumenta el posteriores formulaciones más o menos identificadas con la psicopa-
número de situaciones u objetos temidos. Cuando se da la fobia a la tología experimental y la naciente terapia de conducta. El aspecto
sangre-¡nyecciones-daña, las personas suelen rechazar acudir a cen- central en la teoria de Watson y Rayner consistió en asurnir que un
tros médicos, pudiendo ello influir en el deterioro de su salud. Otros estimulo neutro se convierte en estímulo condicionado de ansiedad
tipos de fobias, como la fobia a vomitar o la fobia a atragantarse, y cuya propiedad para elicitar ansiedad puede generalizarse a otros
estímulos simitares que recuerden al estímulo inicial.
pueden perturbar en la conducta alimentaria.
Sin embargo, pronto se vio que esta teoría tenía importantes
limitaciones. Posiblemente una de las más importantes consistió
C. Etiología en que no cualquier estímulo puede ser asociado (condicionado)
Aunque en la etiología de los trastornos de ansiedad intervienen en a respuestos de ansiedad; es decir, no parece que el principio de
general tanto fectores de vulnerabilidad (p. ej, factores genéticos y equipotencialidad defendido por Watson y Rayner sea compatible
temperamento) como factores ambientales (estilos de apego, prác- con lo propiedad selectiva y no arbitraria que parecen presentar
ticas de crianza, experiencias traumáticos, etc.), la etiología de las las fobias (Seligman, 1971). Tal vez por esto algunos de los intentos
fobias específicas se relaciona fundamentalmente con experiencias iniciales fracasaron al tratar de replicar los experimentos de Wat-
personales. Las principales teorías sobre las fobias se han basado son y Royner; en dichos intentos se incluian estimulos condiciona-
fundamentalmente en experiencias de oprendizaje. Algunos de estas dos <no preparados» (p. ej, un pato de juguete), en lugar de los
teorías, aunque se centran primariamente en respuestas de miedo, estímulos preparados (ratas) empleados por Watson y Rayner. Uno
se han formulado también para explicar la ansiedad en general, por segunda crítica giró entorno al carácter traumático de la situación
lo que también pueden ser generalizabfes en gran medida a otros de condicionamiento, puesto que ni es necesaria la presencia de
trastornos de ansiedad. En lo que sigue mos centraremos fundamen- eventos traumáticos (p. ej., fobias que se originan de forma gra-
taimente en las teorías basadas en el aprendizaje, incluyan o no dual, ni todas las experiencias traumáticas llevan a condiciona-
la intervención de factores cognitivos, Para un análisis comprensivo miento de miedo (Rachman, 1977). En tercer lugar, el modelo de
sobre la vulnerabilidad cognitiva relacionada con la etiología del condicionamiento clásico no explica la na-extinción de la respuesta
miedo, véase Armfield (2006), condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento. Según indica
la ley de extinción del condicionamiento povloviano, las RC suelen
a. Teorías iniciales sobre la adquisición de las fobias extinguirse con facilidad una vez que desaparece la contingencia
EC-El teuondo dejon de aparearse dichos estímulos), aun cuando el
inicialmente se formularon diversas teorías basadas en el condicio- El fuese un evento traumático, Sin embargo, las respuestas fóbicas
namiento para explicar las fobias y la ansiedad. Estas teorías inclu- no solo no se extinguen cuando no son reforzadas, sino que q veces
yen el modelo de Watson y Rayner (1920), el modelo bifactoriol-me- pueden incluso incrementarse,
diaciona! de Mowrer (1939, 1950), las alternativas operantes no
mediacionales [teoría de señal de seguridad (Delprato y McGlynn, Entre los distintos modelos de aprendizaje formulados para sub-
sanar las inconsisiencias del modelo de Watson y Rayner cabría
1981H y teoría del estímulo discriminativo (D'Amato, 19703, los alter-
destacar el modelo bifactarial mediacional de Mowrer (1939). Se
nativas operontes mediacionales (Solomon y Wynne, 1954; Rescorla
denomina bifactorial porque integra el condicionamiento clásico y
y Solomon, 1967) y el enfoque de los influencias operantes sobre las
el operante. Se denomina mediaciona! porque prapone que el miedo
respuestas autónomas (para un análisis sobre estas teorías, véase
icondicionado clásicamente) media y motiva la conducta de evita-
Sandín, 2009; Sandín y Chorat, 1986).
ción fcondicionada instrurnentalmente). El modelo incluye dos fases:
La teoria de Watson y Rayner (1920) se basó en los resultados (a) fase inicial de condicionamiento clásico del miedo (este posee
de estos autores sobre el condicionamiento del miedo en el «Peque- propiedades de drive); (b) fase de condicionamiento de evitación
ño Alberf» (un niño de once meses). Estos autores formularon una activo (la presencia posterior del EC genera miedo que motiva la

39
 Manual de psúcopatologia. Volumen ?

conducta de evitación ochwa). De este modo, la conducta de evita- la teoría de la preporación incluyendo ei concepto de que los “sip
ción queda reforzado negativamente. Según Mowrer, 10 importante lemas conductuales» correspondientes a distintos Hpos de fobtas
es que el sujeto aprende a escapar del EC, más que a evitar un pueden poseer origenes evolutivos diferentes. Por ejemplo, las
costigo (ED, Otros modelos que describimos a continuación corres- fobios a las alturas y a los espacios cerrados implican miedos de
ponden adas teorías de la preparación y de la incubación, respec- tipo ño comunicativo, mientras que las fobias a los cnimales y las
i
z Tivamente. fobias sociales son ejemplos de miedos comunicafivos, Las fobias a
¿ los animales difieren de las sociales porque las primeras constituyen
b. Teoría de «preparación» de las fobics miedos interespecíficos, y las segundas miedos intraespecificos, En
Una teoría que ha tenido una gran influencia en relación con la su más reciente formulación, Óhman y Mineka (2001) introducen el
etiología de las fobias es la teoría de preparación de las fobias concepto de «módulo producto de la evolución» («evofved modu-
(Seligman, 197; para un análisis detallado, véase Óhman y Mineka, le» o módulo de miedo) pora explicar el aprendizaje y provocación
2001; Sandín, 2009). La idea central de esta teoria consiste en que del miedo.
no todos los estirmulos se asocian (se condicionan) por igual a las En los seres humanos, el módule de miedo se activa automáfi-
respuestas de miedo; es decir, se parte de que los estímulos no comente por estímulos relevantes al miedo, los cuales no necesitan
son arbitrarios como mantenía el principio de «equipotencialidad» ser procesados conscientemente antes de que se produzca la res-
de las fobias, ya que ciertos EC pueden asociarse más fácilmente puesta. El módulo de miedo es un mecanismo: (a) selectivo; res-
a respuestas de miedo. Esta idea, no obstante, no fue original de ponde ante estímulos preparados; (b) cutomático; puede provocar
Seligman, sino del grupo de Garcia (véase Garcia et al., 1972), Estos la respuesta sin que exista conciencia del estímulo); (c) encapsu-
autores, trabajando sobre condicionamiento interoceptivo en ratas, lado; es relativamente impenetrable a otros módulos con los que
demostraran que la aversión al sabor (EC; por ejemplo, agua con no tenga conexión directa (una vez activado, la respuesta sigue su
sabor a sacarina) era muy fácil de condicionar tel El consistió en curso sin apenas ser interferido o interrumpido por otros procesos;
una radiación de rayos X; mediante este tipo de radiación puede por ello son resistentes a las influencias cognitivas conscientes), y
generarse enfermedad y reacciones gastrointestinales aversivas). Tal (d) incluye un circulto neural específico. El módulo de miedo refle-
condicionamiento, en cambio, era dificif de condicionar cuando el Ja la actividad del circuito neural que controía la evocación y el
EC consistía en algún estimulo exteroceptivo £p. ej., una luz o un condicionamiento del miedo, cuya estructura central se localiza
sonido). García et al. sugirieron que las ratas están «preparadas» en la amígdala. La amígdola recibe inputs más o menos procesa-
par la historia evolutiva de su especie (significado biológico-evoluti- dos de varias áreas del cerebro, incluyendo el táiamo y el córtex,
vo) pora asociar el sabor con la enfermedad. Un ejemplo frecuente y controla el output emocional vía hipotálamo y núcleos del tron-
de este tipo de condicionamiento preporado es la fácil adquisi- co cerebral (Ledoux, 1996); según este autor, la amígdala posee
ción de náusea en los contextos hospitalarios (p. ej., por estímulos una mayor densidad de vías hacia el córtex de tipo eferente que de
olfativos) en pacientes oncológicos sometidos a tratomiento qui- tipo aferente, es decir, envia más información al córtex de la que
mioterápico. recibe, El módulo de miedo representa una adaptación evolutiva,
Seligman (197) generalizó a tas fobias esta teoría y la estructuró y sirve pora integrar muchos de los resultados que se han obteni-
sobre la base de los cuatro principios siguientes: ta) Sefectividad; las do sabre el miedo, tanto basados en el condicionamiento humano
fobias son selectivas, i. e., suelen limitarse a ciertos tipos de estimu- o animal come evidencia clínica sobre los miedos y las fobias,
los (p. ej, un ser humano puede desarrollar fácilmente una fobia o aunando datos procedentes de la psicología y la neurociencia.
los animales, pero difícilmente a los pijamas. Las situaciones «pre- Las fobias son, pues, instancias de aprendizaje preparado que
paradas» testímulos relevantes al miedo) parecen relacionarse con poseen, por tanto, un significado biológico evolutiva, De esta for-
peligros especiales que fueron importantes durante la evolución de ma, estimulos como arañas, serpientes, espacios abiertos o cerra-
la especie humana. (b) Las fobias son de fácil adquisición, las fobias dos, situaciones sociales, situaciones ogorafóbicas, etc., se han
pueden adquirirse con un solo ensayo y sin necesidad de estímulos convertida en objetos potencialmente fóbicos porque, en el curso
treumáticos. (c) Las fobias son resistentes a la extinción Laspecto de la evolución (épocas pretecnológicas), los individuos que por
característico de la «paradoja neurótica»)' la resistencia ala extin- su constitución genética se condicionaban o sentían miedo fácil-
ción es una de las propiedades del aprendizaje preparado y una de mente ante estos estímulos, sobrevivieron y se adaptaron más efi-
las propiedades más características de las fobias y los trastornos cozmente transmitiendo a sus descendientes esta tendencia taun-
de ansiedad. (d) irracionalidad. desproporción entre el peligro real que actualmente algunos de estos miedos solo tienen un carácter
de! estímulo y las respuestas de ansiedad. Los argumentos lógicos vestigio. Las fobias, al ser instancias de aprendizaje preparado,
aplicados por los individuos fábicos son ineficaces para reducir la se forman predeminantemente por asociaciones primitivas y ño
ansiedad, aunque estos reconozcan la ausencia objetiva de peligro- cognitivos y, al contrario que en el aprendizaje no preparado,
sidad del estímulo temido, no son fácilmente modificables por argumentos lógicos (carác-
Óhman et all. (1985; Óhman, 1993) sugieren que las fobias difie- ter irracional), Esta teoría no asume que las fobias sean innatas,
ren de acuerdo o sus aspectos filogenéticos. Estos autores amplion sino que el individuo posee una capacidad innato para aprender
reacciones fóbicas tes decir, pora adquirir fobias mediante con-
dicionamiento). Aunque la teoría no ha estado exenta de críticas
(McNally, 1987), se ha proporcionado abundante evidencia empí-
| La denominado paradoja neuráfica o paradoja de la ansiedad es un rica que apoya sus principales postulados, tanto con población
concepto sugerido por Mowrer (250) para indicar que la conducta clínica tp. ej, De Silva, (988) como no clínica (p. ej, Chorot y
neurótica se aufomantiene, y a veces se incrementa, d pesar de ser Sandín, 1993; Órhman, 1979, 1993; Óhman y Mineka, 2001; Sandín
desfavorable y desadaptativa, y a pesar de no ser reforzada (véase y Chorot, 1989),
Sendin y Chorai, 1991.

0
 Capitulo 2. Trastornos de ansiedad

€. Feoría de incubación de la ansiedad tante consiste en que la teoría de la incubación, al enfatizar la

La teoría de la incubación fue formulada por Eyserick (1968, (985) interacción entre ambos parámetros (intensidad de la RC y Hempo
con objeto de explicar la «paradoja neuróticas», | e, el incremento de exposición del £0), explica ty facilita su corrección) la existen.
de miedo en situaciones de no reforzamiento, Según este autor, tan- cia de posibles cosos de incremento paradójico e no reducción de la
to la teoría bifactorial mediacionel come la teoria de la preparación ansiedad, que ocuíren a veces cuando se aplica inadecuadamente
explican la resistencia a la extinción de la ansiedad, pero no el lg terapia de las fobias (p. ej. un error frecuente consiste en retirar
incremento paradáíico. Mediante esta teoría, y de acuerdo con la el estímulo fóbico ante la aparición de un incremento inesperado de
ley de incubación, Eysenck explica que en ciertas condiciones de no ansiedad). Explica también que una fobia se incremente si el ingivi-
reforzamiento la ansiedad puede aumentar en lugar de reducirse. duo escapa del estímulo fóbico ol experimentar la reacción de mie-
do o ansiedad, Una exposición más amplia sobre la teoría y sobre
En su teoría, Eysenck se baso en que la ansiedad se adquiere evidencia empírica de este modelo puede encontrarla el lector en
a través de condicionamiento pavloviano tipo B (condicionamiento
Chorot (1989, 1991 y Sandín et al. (1989).
aversivo”. En esta forma de condicionamiento, tanto el El (por su
naturaleza) como el EC (por asociación con el ED poseen propie-
dades de drive(i. e, propiedades motivadoras). Por tanto, la mera
presentación del EC testo es, sin el El reforzador) no necesariamente Y Ley de incubación. Postula que se producirá incremento
va seguido de no-reforzamiento, ya que lo propia RC puede actuar de la ansiedad cuando, bajo la aparición de respuestas condi-
como agente reforzador por su similitud con la RL Otra importante clonadas fuertes, el EC no reforzado es presentado durante
propiedad del condicionomiento tipo B indicada por Eysenck (1985) breves periodos de exposición. 5e opone a la ley de extinción,
es el concepto de respuesta nociva. Eysenck sugiere que, desde el
punto de vista del sujeto (no desde la visión del experimentadon,
existe una respuesta nociva Gesfalifike en la que el sujeto experi- Davey (1989) llevó e cabo una modificación del concepto de
menta simultáneamente el El y la RI (p. ej., el sujeto experimenta un
incubación centrándose en la representación cognitiva del El i«ree-
shock doloroso). Esta respuesta nociva es asociada al EC por conti- valuación del El»). Según Davey, los factores que influyen sobre ia
gúídad, con lo que la RC eventualmente añade otro incremento de evaluación del El pueden reducir o incrementar el valor de este,
dolor/miedo que introspectivamente resulta muy difícil o imposible afectando a la fuerza de la RC independientemente de los cam-
de diferenciar de la respuesta nociva original (Sandín et al., 1989). bios que se produzcan en Ja fuerza asociativa EC-El. Mediante este
La ansiedad se genera, mantiene e incrementa merced a dichas modelo Davey explica el efecto de incubación de la ansiedad por
propiedades del condicionamiento pavloviano tipo 8. La mera pre- la existencia de cambios en la evaluación que hace el individuo del
sentación del EC puede producir incremento de la RC en lugor de El; es decir, se puede producir incubación cuando el valor del El es
extinción. Pero para que esto ocurra se precisa la interacción de dos sobrevalorado (inftated) durante sucesivas presentaciones del EC,
parámetros, esto es, la interacción entre la fuerza de ta RC (o inten- de tol forma que la mera presentación del EC evoca una RC tuer-
sidad del ED) y la duración de la exposición del EC no reforzado (se te como resultado de tal «inflación». La tendencia hacia la infla-
entiende que se trata de una exposición no seguida del El). Para ción del valor del El, y por tanto hacia la incubación, puede estar
que exista resistencia o la extinción o incremento (incubación) de potenciada por factores como (1 la predisposición para procesar los
la RC, esta debe actuar como agente reforzador (de la conexión aspectos aversivos de los eventos y (2) la tendencia a discriminar y
EC-RC). Este tipo de reforzamiento solo se produce si la RC es sufi- sobrestimar la intensidad de las propias reacciones de ansiedad. En
cientemente fuerte, y si la duración del EC es corta (la fuerza de la su forma revisada de la teoría, Davey (1992b) introduce en su estruc-
RE declina con el tiempo y con la presentación prolongada del EC). tura teórica el concepto cognitivo de «expectativa de resultado»:
Por tanto, Eysenck establece como novedad principal el princi- los sujetos evalúan la relación entre la señal (EC) y el resultado (El)
pio o ley de incubación, en virtud del cua! la mera presentación del mediante la asimilación de información relevante e partir de una
EC no siempre ¡leva a la extinción de la RC, tal y como establece la variedad de fuentes, y sobre la base de esta información se constituw-
ley de extinción. Además de dar cuenta del fenómeno clínico deno- ye una expectativa de resultado (El: cuando el sujeto es expuesto a
minado incremento paradájico de la ansiedad, posee importantes una señal particular. Le información relevante, indica Davey, puede
implicaciones teóricas y prácticas respecto a la terapia conductual incluir la información situacional contenida en algún episodio EC-El,
de la ansiedad. Permite interpretar, por ejemplo, que dos técnicas la información transmitida social y verbalmente acerca de la contin-
aparentemente opuestas camo la desensibilización sistemática (tra- gencia, o las creencias existentes sobre fa relación EC-El
baja con RC débiles) y la inundación (trabaja con RC fuertes) sean
eficaces para reducir la ansiedad. Una implicación clínica impor- d. Enfoque multifactorial sobre las fobias
Actualmente no hay razón para pensar que la adquisición y mante-
nimiento de los fobias pueda explicarse q través de un único proce-
2 En el condicionamiento clásico tipo A (p. ej., el condicionamiento de
so de aprendizaje, pues existe evidenció de que pueden intervenir
salivación), en contraste con el tipo B, la motivación debe ser mani-
pulada externamente, y las respuestas condicionada e incondiciona- múltiples factores que pueden relacionarse de forma diferente con
da son diferentes (p. ef, RO = salivación, RI = ingestión de comida). En distintos tipos de fobias. Ciertas fobias pueden adquirirse a través
cambio, en el condicionamiento tipo B la motivación es generada por de experiencias traumáticas, pero otras pueden hacerlo mediante
el propio paradigma de condicionamiento y posee menor dependen mecanismos cognitivos tp. ej, a través de transmisión de informa-
cia del estado motivacional del organismo tp. ej, condicionamiento ción y/o aprendizaje observacional). Incluyen, pues, experiencias
Gversivo); además, las respuestas condicionada e incondicionada son traumáticas (experiencias directas), aprendizaje observacional
similares (la RC actúa como sustituto parcial de fa RD). (experiencia vicaria) y transmisión de información (Rachman, 1977;

44
in
Manual de psicopatología. Volumen 2
Con

MODOS DE ADQUISICIÓN DE LAS FOBIAS

Animales
IN = 05)

Cioustrofobia
(N = 35) Vias de crdquisición
ER Condicionamiento
O Experiencia vicaria
Sangre- E Información
inyección ÉS No recuerdo
(N = 210)

Fobia social
(N — 31)

Agorafobia
(N = 80)

A
0

A
y Figura 2.1. Adquisición de los diferentes tipos de Fobias de acuerdo con los modas de experiencia directa
[condicionamiento] o indirecta [experiencia vicaria y transmistón cognitiva de información]. Elaborado a partir
de los datos referidos por Óst [1991], Óst y Hugdahi 1981, 1983, 1985], McNally y Steketee (1985) y Merckelbach,
Arntz y De Jong [1991, 1992].

Valiente et al, 20030). Las primeras consisten en experiencias de procesos de transmisión de sensibilidad hacia la repugnancia/con-
condicionamiento clásico y son la causa de la mayor porte de las taminación relotiva a dichos animales.
fobias (véuse la Figura 2.P. Puesto que bastantes individuos son incapaces de recordar las
Las formas indirectas de aprendizaje (vicario y transmisión de vias de adquisición de sus fobias, algunos cutores han sugerido que
información) pueden estar determinadas en gran medida por las tas fobias pueden tener un origen no asociativo (Menzies y Clark,
prácticas de crianza de los padres (p. ej., un niño puede observar 1993; Poulton y Menzies, 2002). Aunque en general parece claro
las reacciones negativas de uno de sus padres a ciertas situaciones que los procesos asociatives (aprendizaje) están involucrados en
fóbicas). En la figura se indican las vías de adquisición de cinco la adquisición y mantenimiento de las fobias (para un análisis más
tipos de fobias (tres de eilas son fobias específicas). Aunque las for- detallado, véase Valiente ef al,, 20030), también se ha sugerido que
mas indirectas parecen ser más relevantes en la adquisición de los al menos algunos miedos y/o fobias podrían originarse sin necesidad
miedos subelínicos (Valiente et al, 20030), la figura refleja que el de la porticipación de tales procesos asociativos les decir, serian
papel más relevante en la adquisición de las fobias (incluidas la miedos innatos), Esta hipótesis se ha relacionado con ciertos miedos,
fobia social y la agorafobia) la desempeña la vía directa de condi- tales como los temores cal agua, a las alturas, a los extraños y a la
cionamiento, Curiosamente, en contra de lo que en un principio se separación; el origen de estos tipos de miedos/fobias con frecuencia
podría sospechar, las fobias a los animales son las que más estre- no se ha podido asocior a ninguna de las tres vías de adquisición
chamente se asocian a factores distintos de los experiencias directas de los miedos tcondicionarmiento, experiencia vicaria, transmisión de
de condicionamiento. Aquí el aprendizaje vicario alcanza valores información) señalados originalmente por Rachman (1977.
ton elevados como los indicados para el condicionamiento (27 %
vs. 39%. Por otra parte, en estas fobias el porcentaje de pacientes e. Factores cognifivos: las expectativas
que no recuerdo el origen de sus miedos es significativamente ele- Las fobias pueden adquirirse a través de mecanismos asociativos,
vado (26%). Entre las fobias a los animales predominaban las relo- pero puede no ser necesaria lo asaciación por contigilidad EC-El
cionadas con animales pequeños Carañas, ratas, serpientes, ete.), para explicar la adquisición del miedo. Bosándose en principios del
Este fenómeno podría sugerir que algunas de estas fobias, más que neocondicionamiento pavloviano (p. ej, Rescoria, 1788), Reiss (1980)
originarse por experiencias aversivas directas, se generan mediante elaboró un modelo sobre la etiología de la ansiedad y las fobias. El

ie
 Capituloz. Trastornos de ansiedad

) Tabla 2.4. Conceptos de «expectativa» y esenstbilidad» en el modelo de expectativa de la ansiedad

PE z EA E: E RRENa

Expectotiva de peligro Expectativa sobre un peligro/daño del me dio físico externo (p. ej, «<Es probable que el avión se caiga»).
Sensibilidad al daño Sensibilidad al daño físico personal (p. ej, «Mo puedo soportar ser lastimado»),

Expectativa de ansiedad Expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrés (p. ej, «Sé que volar es seguro,
pero puedo tener un ataque de pánico durante el vuelo»).
Sensibilidad a la ansiedad sensibilidad a experimentar ansiedad (p. ej., «Puedo tener un ataque al corazón si experimento pánico»),
Expectativa de reaccionar de tal forma que lleve a una evaluación negativa tp. aj, «Mo seré capaz de
Expectativa de evaluación social : o
dominar mi miedo a volar»),
Sensibilidad a la evaluación social Sensibilidad a la evaluación negativa (p. ej, «Siento vergúenza cuando fallo en algo»), )

Mota: Elaborado a partir de Reiss [1991],

modelo <e baso en ideos del neocondicionamiento pavioviano, tal el Copítulo |, la sensibilidad al asco ha sido definida en términos de
corno la no necesidad de asociación por contigiidad EC-El para diferencias individuales como la sensibilidad para experimentar la
explicar la adquisición de miedo, o el papel de las expectativas (<do emoción de asco (Haidt et al, 1994; Sandin, 1997). Recientemente
que se aprende en el condicionamiento pavloviane son expectativas se ho intensificado el interés por esta emoción debido a su posible
sobre ocurrencia o no ocurrencia de un evento»). Dada la impor- relación con algunos trastornos de ansiedad y otros trastornos men-
tancia que concede a las expectativas, su teorfa suele denominarse tales tvéase Sondín et al, 2008h). Nuestro grupo de investigación
modelo de expectativa. Distingue entre expectativas de ansiedad demostró que la sensibilidad al asco predecía de forma significativa
y expectativas de peligro. Aun cuando el modelo es básicamente los síntomas fóbicos relacionados con ciertos animales («animales
porloyiano-cognitivo, integra aspectos operantes como el reforzo- relevantes al asco» y con le songre e inyecciones (Sandín et al.
miento negativo (idea semejante a ta de Mowrer) y el autorrefar- 20080, 2013), En uno de nuestros estudios se demostró por primera
zamiento, vez que tal asociación se mantenía incluso controlando el efecto de
El modelo ha experimentado revisiones con el paso del tiempo. otras variables relevantes de vulnerabilidad para las fobias, como
En la primera revisión, Reiss y McNolly (1985) introducen el concep- el afecto negativo y la sensibilidad a la ansiedad (Sandiín et ol,
to de sensibilidad a la anstedad. un concepto que ha demostrado 20080).
poseer enorme relevancia en relación con los trastornos de ansiedad Otra aportación importante de nuestro grupo fue determinar
(especialmente con el TP) y otros trastornos mentales. En la segunda que ciertos tipos de asco se relacionaban de forma diferente con
revisión (Reiss, 1991) se enfatiza la implicación de la sensibilidad a los Tipos de sintomas tóbicos. Aparte de constatar que el asco a los
la ansiedad como variable de vulnerabilidad para el desarrollo y animales repulsivos tanimales relevantes al asco, come las cuca-
mantenimiento de los trastornos de ansiedod, diferenciando entre rachas, las lombrices, las araños, etc.) se asociaba a los miedos a
los conceptos de expectativa y sensibilidad (véase la Tabla 2.4, dichos animales, encontramos que el asco cla transgresión corporal
De hecho, el aspecto nuclear del modelo ha pasado a ser el nuevo tp. ej, ver partes internas del cuerpo), no solo predecía los miedos
concepto de sensibilidad e la ansiedad (anteriormente lo era el con- del tipo sangre-inyecciones-daño, sino también los miedos a estos
cepto de expectativa de ansiedad), Este cambio se justifica por la animates*. Estos resultados son importantes, pues demuestran que
novedad y relevancia que supuso este nuevo constructo y su especial ciertas fobias podrían tener que ver más con el asco que con el
influencia en la etiología del TP. miedo propiamente dicho. Tal evidencia, aparte de fundamentar
la hipótesis de «evitación de la enfermedad» sugerida por Davey
(19920), implica la posibilidad de establecer diferencias entre los
Y Sensibilidad ala ansiedad. Sensibilidad a tos síntomas de distintos tipos de fobias, incluyendo la separación entre las propias
ansiedad. Se refiere a la tendencia a experimentar miedo fobias a los animales (p. ej, las fobias e los animales depredadores
no son relevantes al asco).
ante los síntomas de ansiedad; se asocia a la creencia de
que tales sintomas poseen consecuencias peligrosas.
3 Los animales relevantes al asco son animales pequeños y se aso-
cion a posible transmisión de enfermedades, tales como los animales
F. Fobias y sensibilidod al asco reprantes, las ratas y ratones, las arañas, los gusanos, las cucara-
chas, etc. Difieren de los animales relevantes al daño, tales como los
Aparte de la atención que haya suscitado el estudio del asco des- perros, los lobos, los gatos y, en general, los animales depredadores,
de su consideración como emoción básica, recientemente se ha Posiblemente los primeros están preparados evolutivamente para es-
producido un particular interés por el estudio de la sensibilidad af tablecer asociaciones condicionadas de asco, mientras que los se-
asco desde el punto de vista psicopatológico, Come indicamos en gundos lo son para asociaciones de miedo.

3
 Manual de psicopatología. Volumen 2

soldado, o el síndrome de lupervemiioción. Estos términos solían

til, Trastorno de pánico tener como denominador común la preponderancia de la sintoma-
y agorafobia tología somática de hiperactivación, porticularmente la vinculada
al sistema cardiorrespiratorio, y la ausencia de lesión orgánica. No
En fas últimos décadas de investigación y terapia, el trastorno de obstante, esta orientación basada en una medicina somática enfa-
pánico (TP) y la agorafobia hon segundo caminos paralelos o el mis- tizaba en el trastorno ta sintomatología fisiológica, en particular las
mo camino Aunque actualmente el DSM-5 las clasifica como tras- mantfestaciones cardiorrespiratorias, considerando par tanto que se
tornos separados, históricamente han formado parte de un mismo trataba de un problema de naturaleza fisiológica.
trastormo. Por esta razón serán tratados conjuntamente en este epí-
Tuvieron que pasar más de 20 años hasta que Freud, con una
grafe. En adelante, cuando hablemos de TP de forma genérica, y a
no ser que se especifique otra cosa, nos referiremos indistintamente visión más psicológica o psicosomática del problema, togrose «res-
el trastorno de pánico con o sin diagnóstico de agorafobia.
catar la ansiedad de detrás de los sintomas físicos», es decir, redefi-
niendo el síndrome desde el problema central del mismo, que Freud
denominó «<ataque de ansiedad» (Sandín, 1997). Como casi siempre
que se abordan cuestiones relativas a la ansiedad, necesariamente
Y Trastorno de pánico. Trastorno de ansiedad producido
debemos remontarnos a las aportaciones de Freud (1856-1939). Este
por la existencia de ataques de pánico inesperados y recu- autor, en sy publicación La neurastenia y las neurosis de ansiedad
rrentes, acompañados de inquietud o preocupación, 0 cam- (18911), describió por primera vez la «neurosis de ansiedad» como
bios comportamentales relacionados con los atáques. trastorno separado de otras neurosis (neurastenia, neurosis obsesiva,
histeria, ete.), El síntoma fundamental de este fipo de neurosis era la
«expectativa de ansiedad», la cual sofía manifestarse en forma de
ansiedad <dibremente totante» (similar a la que ahora entendemos
A. Pánico y agorafobia: dos fenómenos como ansiedad generalizada), y se acompañaba de irritabilidad y
emparentados otros sintomas generales de ansiedad, Esta expectativa de ansiedad
podía irrumpir de repente provocando así un «ataque de ansie-
a. El pánico como concepto psicopatológico dad». El ataque de ansiedad descrito por Freud era muy similar a lo
que hoy entendemos como dtaque de pánico:
El término pánico deriva del griego panikon deima, que signifi-
ca el miedo causado por la acción del dios Pan. Este era el dios Tal ataque puede consistir tan solo en ta sensación de angustia
griego de la naturaleza (era el dios de las montañas, los bosques, [ansiedad] no asociada a ninguna representación, o unida a la
los riachuelos, los rebaños, los pastores y los animales salvajes), de la muerte o la locura, o también en dicha misma sensación
Como vivía en el campo, Pan tenía sus guaridas en los montes y acompañada de una parestesia cualquiera... o enlazada a ta
colinas, especialmente en las zonas correspondientes a su tierra perturbación de una a más funciones físicas, tales como la tes-
natal (Arcadia y Lyeaeus). Una coracterística peculiar de este dios piración, la circulación, la inervoción vasomotora o la actividad
era su estridente voz y su afición a asustar a los viajeros despre- glandular, De esta combinación hace el paciente resaltar tan
venidos que transitaban por sus aledaños, Al contrario que otros pronto unos factores como ofros, quejándose de palpitaciones,
dioses griegos, el dios Pan era feo, pequeño y no tenía un aspecto disnea, sudores, bufimia, etc., y en sus lamentos deja con fre-
completomente humano (algunas partes de su cuerpo recordaban a cuencia sin mencionar la sensación de angustia ansiedadl, o
una cabra). El dios Pan era temido por casi todos fos humanos, bien alude ligeramente a ella calificándola de malestar (Freud, 1967,
por su aspecto, bien por sus gritos, o por ambas cosas. El pánico se p. 182; original alemán 1894).
refiere a una forma muy particular de miedo, esto es, a un miedo
intenso que aparece de forma súbita o inesperada (en cierto modo Vemos, por tanto, que Freud se anticipó en casi 20 años en la
en forma de susto), del mismo modo que podría ocurrir tras un descripción del pánico como reacción patológica de la ansiedad, De
grito repentino del dios Pun. hecho, en la mencionada publicación describió con bastante preci-
Un aspecto central en la psicopatología actual del pánico es sión los principales síntomos de lo que hoy conocemos como ataque
lo que se conoce como ataque de pánico. Este concepto no fue de pánico tdisnea, taquicardia, sudoración, temblores, vértigo, mie-
defínido hasta 1980 tras su descripción en el DSM-AII publicado por do a morir o a volverse loco, etc). Curiosamente, Freud definió el
la APA. El concepto de ataque de pánico, tal y como se definió por ataque de ansiedad como un fenómeno de naturaleza inesperada,
primera vez en este manual ty posteriormente en sucesivas edicio- pues indicó que «irrumpian repentinamente en la conciencia, sin ser
evocados por ninguna asociación de pensamientos.
nes), describe muy bien las características del miedo provocado por
el dios Pan, de acuerdo con el legado de la mitología griega. Sin
embargo, con anterioridad a esta fecha tdurante el siglo xIX y prin-
fue observado por él con frecuencia en soldados que combatieron en
cipios del xx) ya se habían sugerido algunos términos para referirse
la guerra civil de Estados Unidos. Este sindrome fue observado por Da
al ataque de pánico, tales como el síndrome de corazón irritable
Costa en muchos soldados que combarían, y consistía en un conjunto
(o síndrome de Da Costo", la taquicardia nerviosa, el síndrome del
de simiamas fisicos que sugerian un trastorno funcional del corazón,
tales como pulso acelerado, «ataques de palpitaciones», dolor to-
rácico (dolor intenso en la región cardiaca), sintamas de frecuencia
Y Da Costa (1871) fue tal vez el primer autor que describió el ataque de cardiaca irregular, etc. Hipotetizó que esta alteración cardíaca se
púnico, si bien desde un punto de vista meramente médico, Da Costa debía a un exceso de excitación nerviosa y anticipación del peligro,
describió un síndrome que denominó «corazón irritable» (conocido más que a sobrecarga del corazón (p. ej,, por el duro ejercicio físico
como «sindrome de Da Costa» o «sindrome del soldado»), el cual propio de la situación bélica).

44
 Capítulo z. Trastornos ee ansiedad

b. Pónico y agorafobia Paralelamente Klein, desde la psiguiatría, legó a une concit-

sión simitar o partir de la investigación farmacológica. Freud había
En 1971 Westphal describió por primera vez un nuevo trasterne que
denorninó «agorafobia». Aunque el término significa miedo a los diseccionado las neurosis, separando la neurosis de ansiedad tdo que
posterormente se llamarán «estados de ansiedad») de otros tras-
lugares públicos tdel griego agorá = plaza pública y phóbos = fobia),
tornos de ansiedad ter su terminología, de otras neurosis), pero no
Westphal definió el trasiorno como «miedo a los espacios abiertos»
separó el pánico de la ansiedad generalizada (de hecho, consideró
(p. ej, ondar o pasear por la calle u atros lugares abiertos), algunos
que los ataques de ensiedad y la ansiedad libre flutante constituían
de los cuales pueden ser públicos y otros no. La descripción la basó
un mismo trastorno, |. e, la neurosis de ansiedad). Pora ello, era
en cuaire casos clínicos; cuatro hombres que tenían miedo a los
necesario diseccionar la propio neurosis de ansiedad, fenómeno que
grandes espacios abiertos, como, por ejemplo, una plazo vacía de
no se Hewará a cabo hasta la aparición de los trabajos de Klein
una ciudad.
(1964, 1981) basados en la administración de imipromina a pacientes
Siguiendo la conceptualización de Westphai (1870, la agorafobia con trastornos de ansiedad.
se entendió durante muchos años coma una fobia más, relacionada
Klein efectuó dos correccionesa la teoría de la ansiedad de Freud.
con un tipo de situaciones que implicaba los espacios abiertos, los
En primer lugar, cambió la denominación de «ataques de ansie-
lugares públicos, los transportes públicos, las multitudes y, a veces,
dad» por la de «ataques de pánico». Este autor consideró que la
ciertos miedos sHuacionales (túneles, puentes, etc.), de los cuales denominación de ataque de ansiedad era confusa, puesto que se
podría ser difícil escapar en caso de incapacitación súbita, En con-
identificaba en cierto modo con el propio concepto de ansiedad
secuencia, los tratamientos conductuales de la agorafobia (con o sin
anticipatoria. Mós qua, Kleia invirtió la lógica de Freud al proponer
pánico? se focalizaron en reducir la evitación q estas situaciones, de que los ataques de pánico aparecen espontáneamente, con frecuen-
forma similar a como se hacía con otros tipos de fobia. El énfasis se cia de forma súbita en personas calmadas y en situaciones no ame-
ponía, por tanto, en las características de la situación. nezantes, siendo después de varios ataques cuando se desarrollo
Por aquella época Freud anticipó también un nuevo enfoque <«la ansiedad anticipatoria secundaria entre los ataques de pánico,
de la agorafobia en su escrito sobre la reurostenia y la neurosis de referida con frecuencia como ansiedad libre flotantes. Vemes, por
ansiedad, publicado originalmente en 1891. En él decia que: «En los tonto, que Klein invierte la relación causal entre ansiedad anticipa:
casos de agorafabía, etc,, se encuentra con frecuencia el recuerdo toria y los ataques de ansiedad/pánico. Klein no sale consideró a la
de un ataque de angustia Tansiedadl, y en realidad lo que el enfer- ansiedad anticipatoria como secundaria a los ataques de pónico,
mo teme es la emergencia de tal ataque en aqueltas circunstancias sino también que la evitación agorafóbica era secundaria a tales
especiales en las que cree no podrá escapar a él» tp. 203). Freud ataques ttal y come habían propuesto Godstein y Chambless con su
oiferenció la agorafobia de otras fobias, situando en la primera el concepto de «miedo al miedo»,
foco de atención en las sensaciones físicos, en lugar de las situacio- La segunda corrección a la teoría de Freud es incluso más tras-
nes externos. cendente que la primera y se relaciona con ella ten realidad no se
Tuvieron que pasar muchos años hasta que Goldstein y Cham- trata únicamente de una corrección a la teoría de Freud, sino a
bless publicaran en 1978 su teoría sobre el «miedo el miedo» basa- toda la comunidad científica, iricluida la clasificación del DSM-IID.
da en los principios del candicionamiento interoceptivo (condiciona- Klein constató, en pacientes con pánico, que el tratamiento con
miento clásico de las sensaciones corporales). Según estos autores, imipramina tun antidepresivo tricíclico) era eficaz para eliminar y/o
el agorafóbico tene la experiencia de miedo/ansiedad en sí misma prevenir el pánico espontáneo, pero no los síntomas de ansiedad
más que el simple miedo a las situaciones, to cual se produce como enticipatoria. Con eilo, Klein «diseccionó> farmacológicamente las
resultado del candicionamiento interoceptivo. Los autores separaron neurosis de ansiedad o, dicho de otra forma, diseccionó el pánico
dos componentes del miedo al miedo: (a) el miedo a las sensaciones de las neurosis o estados de ansiedad. Klein sugirió, por tanto, una
corporales asociados « ios ataques de púnico y (b) los pensamien- distinción cualitativa entre el pánico y la ansiedad crónica unticipa-
tos desadaptativos relacionados con las posibles consecuencias del toria tansiedad generalizado).
pánico (p. ej. morir o volverse loco por la experiencia de elevada Klein sugirió tres importantes hipótesis que hon tenido una enor-
ansiedad o miedo). me influencia sobre la investigación y teoria del TP (Klein, 19414,
Las teorías iniciales de condicionamiento sobre los trastornos de 1980). En primer lugar, separó el pánico de la ansiedad, indicando
ansiedad explicaban la agorafobia y los ataques de pánico en tér- que la diferencia sustantiva del TP, respecto a los restantes trostor-
minos de procesos de condicionamiento a las situaciones externas nos de ansiedad, venía dada por la presencia de «pánico espon-
(p. ej. un supermercado o un restaurante). Sin embargo, Goldstein táneo», el cual ocurre de forma repentina y sin desencadenantes
y Chambless (1978) introdujeron un cambio esencial al desarrotler ambientales. Según este autor, esta diferencia cualitativa entre el
el proceso que describieron como «miedo al miedo». El foco de pánico espontáneo (característico del TP) y la ansiedad tiene una
lo teoría de condicionamiento cambió rodicalmente desde uno base biológica. £l error de Klein fue, sin embargo, explicar el pánico
explicación de la agorafobia y los ataques de pánico situacionales como un fenómeno biológico y extrapolarlo al tratamiento (según
basada en el condicionamiento exteroceptivo, hacia una explica- et, este debería ser de tipo farmacológico —por ejemplo, a base de
ción basado en el condicionamiento interoceptivo, donde no solo es imipraraina o alprazolam).
posible explicar la agorafobia, sino también ta ocurrencia de ata- La segunda hipótesis fue sugerir que en el transcurso del TP
ques de pánico aparentemente espontáneos (no señalados), Como se desarrolla ansiedad anticipatoria relacionada con la posible
sugieren Goldstein y Chambless, el miedo al miedo puede conducir ocurrencia de nuevos ataques, debido a la repetición de los ata-
a una rápida generalización de la agorafobia, ya que las señales ques de pánico espontáneos, Esta forma de ansiedad constituye
asociadas a las respuestas de miedo son internas, transporfables por un elemento importante y central del TP, ya que viene a repre-
uno mismo, y potencialmente omnipresentes. sentar la preocupación por la ecurrencia de nuevos ctaques testa

us
 Manual de psicopatología. Volumen 2

característica se emplea actualmente pora el diegnóstico de este 8. Diagnóstico y caracteristicas clinicas

trastorno). Merece la pena indicar que el propio Klein señaló que
del trastorno de pánico y la agorafobia
la imipromina, si bien era eficaz contro los ataques de pánico, no
lo era contra esta forma de ansiedad, la cui surge O Consecuencia a. El ataque de pánico
de fos atoques.
La presencio de ataques de pánico es una caracteristica necesaria
En su fercera hipótesis establece que ofra consecuencia de los
ataques de pánico inesperados es la evitación agorofóbica. Klein para el diagnóstico del trestorno de pánico. El DSM-5 (APA, 20133
conceptualizó la agorafobia como una respuesta condicionada de define el ataque de pánico como un acceso súbito de miedo intenso
los ataques de pánico. Los individuos con agorafobia no temen los o malestar que alcanza su máximo en minutos y durante este tiempo
lugares públicos o los espacios abiertos por sí mismos, sino por el se producen cuatro to más) de los siguientes sintomas:
temor a sufrir allí in otaque de pánico y no poder escapar o recibir Palpifaciones, sócudidas del corazón, o námo cardíaco acelerado.
ayuda, Como vimos atrás, esta idea basoda por este autor en la psi- Sucoración,
cofarmacología fue desarrollado también y paralelamente por otros

o
autores desde los principios del condicionamiento clásico (Goldstein Ternblor o sacudides musculares.
y Chambless, 1978), Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.

AE
Coma puede apreciarse, los estudios de Klein sobre la «disec- Sensación de atragantarse (ahogo).
ción> farmacológica del pánico y la ansiedad ne se limitaron a la Dolor o molestias torácicas,
separación entre estos dos conceptos, sino que derivaron en con- Nóuseos o malestar abdominal.
cepfualizaciones e implicaciones sobre el TP de meyor alcance, Ta!

> PU
. Sensaciones de vértigo, inestabilidad, mareo o desmayo.
vez la implicación e influencia más importante fue sobre la nueva
conceptualización de la agorafobia como agravación del TP, que se + Escalofrfos o sofocaciones.
plasmó ena nueva entidad clínica denominada «trastorno de páni- 10. Parestesias tsensación de entumecimiento u hormigueo).
co con agorafobia», la cual ha estado vigente desde 1987 (DSM- Il Desrealización isensación de irrealidad) o despersonalización
1-8) hosta ta publicación del DSM-5 en 2013. Uno de los hechos (sentirse separado de uno mismo),
que ha fomentado la hipótesis de que la agorafobia es básicomente
una agravación del TP, es que la mayor parte de los individuos con 12. Miedo a perder el control a «volverse loco».
agorafobía que acuden a centros clínicos en busca de ayuda tienen 3. Miedo a morir,
también diagnóstico de TP actual o pasado). Según la APA (2000), El ataque de pánico es un fenómeno muy común en la población
más del 95% de los pacientes que acuden por motivos de agorafo- clínica, y no es algo exclusivo del TP, El ataque de púnico no se
bio a los centros asistenciales presentan igualmente un diagnóstico considera un trastorno mental (por eilo no se codifica como tal en el
to historia) de TP. DSM-5). Los ataques de pánico son frecuentes en otros trastornos de
De acuerdo con el DSM-5, el diagnóstico de agorafobia es ansiedad, y en otros trastornos mentales, tales como la depresión, el
independiente del diagnóstico de FP; si un individuo reúne Jos cri- TEPT, los trastornos asociados al consumo de sustancias, y en diver-
terios para el diagnóstico de TP y de agorafobia, se diagnostica- sos enfermedades médicas tcardiopetías coronarias, enfermedades
rán ambos trastornos de forma separada. Se han invocado varias respiratorias, asma, alergia, etc.) Por ello, aparte de constituir un
razones para justificar la separación de la agorafobia respecto al fenómeno necesario para el diagnóstico dei TP, en el DSM-5 se utili-
TP, entre las cuales caben cHarse las siguientes (Asmundson et al, za como especificador en los diagnósticos de otros trastornos (p. ej.,
2018; Wittchen et el. 2010): (1) datos epidemiológicos que sugieren «trastorno depresivo mayor con ataques de pánico»).
tasas elevadas de agorafobia sin evidencia de síntomas de pánico, El DSM-5 ha establecido dos tipos básicos de ataque de pánico:
por lo cual la agorafobia puede desarrollarse sin la ocurrencia pre- ta) ataques de pánico esperados, son los ataques en los que exis-
via de ataques de púnico; (2) evidencia de que la agoratabia sin te una señal obvia o un desencadenante, como las situaciones en
ataques de pánico puede asociarse a deterioro funcional significo- los que previamente se han producido ataques de pánico (p. ej. al
tivo y un curso crónico; (3) diferencias entre la agorafobia y el TP volar en avión, y (b) ataques de pánico inesperados son aquellos
en incidencia y respuesta al tratamiento, y (1D diferencias taunque que no pueden asociarse a una señal obvia externa o interna) o
iimitadas) entre los tres síndromes (trastorno de pánico, trastorno desencadenante en el momento en que se producen. A veces la
de pánico con agorafobia, y agarafobia) en la estabilidad y progre- determinación de un ataque de pánico como esperado o inesperado
sión temporal del trastorno. Al margen de estas posibles diferencias puede ser difícil de determinar, por no decir imposible (p. ej. puede
basadas en datos epidemiológicos más que en datos clínicos ii. e, hober señales internas apenas perceptibles que señalan la aparición
basadas fundamentalmente en muestros no clínicas), lo cierto es del ataque). Quizás el único ataque auténticamente inesperado es
que los síntomas de pánico, o similares a los síntomas de! ataque el que ocurre por primera vez. En cualquier caso, el DSM-5 deja
de pánico, forman parte de los criterios diagnósticos de la agora- a juicio del clinico la decisión, el cual deberá valorar si el ataque
fobia (Criterio B). Por tanto, aunque el DSM-5 especifica que el TP ocurrió con o sin alguna razón aparente. Algunos autores han suge-
y ta agorafobia son dos trastornos diferentes, ambos siguen unidos rido que el hecho de que un ataque sea referido por el paciente
conceptualmente puesto que los síntomas de uno de ellos están como esperado o inesperado (p. el, basándose en señales internas)
incluidos en los criterios diagnósticos del otro. Este solapamiento no constituye una característica nosológica esencial, ya que ello
conceptual puede dificultar lo validez de la separación diagnóstica depende de la sensibilidad del paciente para detectar las cambios
entre ambos trastornos, así como la investigación futura de los mis- fisiológicos, y no tonto de los cambios en sí mismos (Meuret et al.
mos (Sandín et al, 20l60). 2011. La distinción de los ataques inesperados es importante, ya

6
 Capitulo 2. Trasternos de ansiedad

que el diagnóstico del TP requiere que al menos hoyan ocurrido dos »» Tabla 2.5. Dimenslones factoriales de los simocrmas
ataques de este tipo. del ataque de pánico IN = 89]
Ez

3 Ataque de pánico esperado, Modalidad de ataque de

pánico en el que existe uma señal obvia o un desencade- IL Pánico respiratorio Sensación de atragantarse,
nante, como las situaciones en las que previamente se ha - Dolar o molestias en el pecho.
producido un ataque de pánico |p. ej. estar cerca de un Parestesias o enfumecimiento.
perro grande. Sensación de falta de gire o asfixia.

.
Miedo a morir.
Y Ataque de pánico inesperado. Modalidad de ataque de
Vértigos, mareos, inestabilidad.
pánico que no puede asociarse a una señal obyla [exter-
na o interna] o desencadenante en el momento en que se IL Pánico autonómico - Sudoración.
produce. > Escalotrios o sofocaciones.
Palpitaciones o taquicardia.
Temblores musculares.
Como tipo adicional, el D5M-5 define los ataques de pánico
con síntomas limitados para referirse a los ataques que cumplan TIL. Pánico cognitivo - Miedo dl perder el control o volverse
los criterios de diagnóstico excepto en lo que concierne al número locofa,
de síntomas (estos ataques cursan con menos de cuatro sintomas).
Sensaciones de irrealidad
Excepto en el número de sintomas, estos ataques son idénticos a o despersonalización.
los afaques «completos». Aunque en general suele asumirse que
Náuseas a malestar en el estómago.
ios ataques limitados son menos graves que los ataques de pánico A
completos, los primeros se dan también con bastante frecuencia y
pueden ser comórbidos a los ataques completos. Nota: Adaptado de Sandíh ebat (2004).
Los ataques de pánico pueden ser muy heterogéneos entre sí,
tanto entre distintas individuos como en un mismo individuo. Los
combinaciones de cuatro sintomas pueden variar significativamente pecto a los otras dos criterios que describen el diagnóstico del TP,
entre los distintos ataques, por ejemplo, puede predominar cierto el Criterio C ingice que la alteración no es atribuible a los efectos
tipo de síntomas físicos o pueden predominar los síntomas cogni- fisiológicos de alguna sustancia (p. ej, una droga o un medicamen-
tivos. En una investigación de nuestro grupo (Sandín et al, 2004) to), ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
estudiamos la estructura factorial de los [3 síntomas de pánico des- cardiopulmonares). Finalmente, el Criterio D establece que la alte-
critos en el DSM-IY-TR. Como se indica en la Tabla 2.5, obtuvimos ración no se explica mejor por otro trastorno mental; por ejemplo,
tres foctores bien delimitados. El primer factor estaba representado los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a
fundamentalmente por sínfomas respiratorios y relecionados con la situaciones sociales temidas (trastorno de ansiedad seciah, obje-
hiperventilación (p. ej, disnea, sensación de atrogantarse, dolor o tos o sifuaciones fóbicos específicos (fobia especifica), obsesiones
molestias en el pecho). El segundo factor estaba conformado por (700), recuerdos de sucesos traumáticos (TEPA, o separación de las
items que denotan activación del sistema nervioso autónomo (p. figuras de apego trastorno de ansiedod de separación).
ej.. sudoración), El tercer y último factor corresponde « los sínfomas Puede observarse que para poder establecer el diggnóstico de
cognitivos del pánico (p. ej, miedo a perder el control o volver- un TP, deben darse al menos dos ataques de pánico inesperados. Así
se locofa). Esta estructura del ataque de pánico es equivalente «
mismo, se observa que el Criterio B2 incluye conductas de evitación
la obtenida por otros grupos, tal como la referida por Whittai et
relocionadas con nuevos ataques, lo cual supone cierto solapamien-
ol. (19910, Investigar hasta qué punto el predominio de un grupo y
to con la agorafobia imuchos trastornos diagnosticados de TP pue-
otro de síntomas se relaciona con mayor gravedad del pánico es un den tener síntomas agorafóbicos).
aspecto de relevancia futura,
Un fenómeno común en los pacientes con pánico es la ansiedad
b. Diagnóstico del trastorno de pánico enticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico (Criterio Bl.
Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de
El DSM-5 establece dos criterios básicos para el diagnóstico del «miedo al miedo» descrito par Goldstein y Chambless (1978). Algu-
TPYA y B). El Criterio A indica que deben darse ataques de pánico nos pacientes con trastorno de pánico desarrollan esta <fobofobia>
inesperados y recurrentes. El Criterio B indica que al menos uno como miedo anticipatorio a nuevos atoques de pánica inesperados.
de los ataques de pánico ha side seguido durante un mes to más) de Otros, la mayoría, asocian la ansiedad onticipatoria a estímulos
uno o los dos fenómenos siguientes: (1) inquietud o preocupación externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil
persistente por nuevos ataques o sus consecuencias tp. ej, perder el o embarazoso, o donde resultoria imposible recibir asistencia, coso
control, tener un ataque al corozón, «volverse loco») y (2) un cam- de que ocurriese un ataque de pánico o sintomas del ataque de
bio desadaptativo significativo en la conducta relacionada con los pánico fp. ej, desmoyarse, sensación de ahogo, etc.). Estos últimos
ataques tp. ej., conductas dirigidas a evitar nuevos ataques, como pacientes terminan desarrollando conductas de evitación (más o
la evitación del ejercicio físico o de situaciones no familiares). Res- menos graves) a dichos situaciones (evitación agorafóbica),

MZ
 Manual de psicopatología. Volumen 2

DE Tablá 2.6, Criterios para el diagnóstico de la agorafobia según el OSM-S [APA, 2

e
A. Nivel elevado de miedo o ensiedad acerca de dos to más) de las cinco situaciones siguientes:
Ll Usa del transporte público (p. ej, automóriles, autobuses, trenes, barcos, avionés.
2. Estar en espocios abiertos (p. ej, zonos de estacionamiento, mercados, puentasa.
3. Ester en sihios cerrados (p. ej, tiendas, teatros, cines).
4, Hacer cole o estar en medio de una multitud.
5, Estar fuera de cosa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen
sintomas similares a tos sintomas de pánico u otros sintomas incapacitantes o embarazosos (p. ej, miedo a caerse en personas de edad
avanzoda: miedo a la incontinencia.

C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan mieda o ansiedad.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un ocompañante, ose resisten. con intenso miedo o ansiedad.

E. El miedo. o ansiedad es desproporcionado al peligro real que supone. lasituación 'Ogorcióbica y el contexto sociocultural

F. El miedo, la onsiedad 0 la evitación es

€ s persistente, y dura típicamente seis o más meses.
6. El miedo, la ansiedad, 0 ¿lo evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro een el ámbito sociol, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento,

H. Sí existe una condición médica fp. ej,, enfermedad inflamatoria intestinal, Parkinson), el miedo, la ansiedad, o la evitación es claramente
excesiva,

L El miedo, da ansiedad, o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (fobía específica tipo situacional,
trastorno de omsiedad social, TOC, trastorno de ansiedad de separación, TEPT, trastorno dismárfico corporal etc.).

Nota: Se diagnostica la agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si un individuo cumple los criterios para
el trastorno de pánico y la agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

c. Diagnóstico de la agorafobia sintomas «incapacitantes o embarazosos», tales como los vómitos

y los sintomas inflamatorios del intestino, a el miedo a caerse en las
En la Tabla 2.6 se indican los criterios DSM-5 pera el diagnóstico
personas mayores.
de la agorafobia. El DSM-5 especifica el diognóstico de la agorafo-
bia sobre fa base de cinco tipos de situaciones (deben darse dos a d. Diagnóstico diferencial
más), relacionadas con el transporte pública, los espacios abiertos,
los lugares cerrados, las multitudes, y estar fuera de casa solo. Áco- El TP debe diferenciarse de otros trastornos que también cursan
tando de este modo las situaciones, se pretende evitar el solapa- con ataques de pánico. Debe tenerse en cuenta, en primer lugar, el
mienta con el diagnóstico de fobia especifica de fipo situacional. carácter mesperado de los ataques de pánico y la ideación cogni-
Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no está tiva (el paciente feme nuevos ataques de pánico por el temor a los
acompañado, cuando está lejos de cosa, cuando está en situaciones síntomas o sus consecuencias), Debe diferenciarse de los trastornos
poco familiares, y cuando ha anficipado permanecer en la situación de onstedad debidos a una condición médica laquí los ataques de
temida. pánico están causados por alguna enfermedad médica, como el
Por lo dernás, el conjunto de criterios para el diagnostico de la hipertiroidismo, las alteraciones pulmonares, etc.) o al consumo de
agorafobia se asemeja al de otras fobias (seis meses de duración sustancias laquí los ataques de pánico sen producidos por los efec-
mínima, temores excesivos dado el peligro real de la situación, etc.). tos fisiológicos de alguna droga). También pueden ser frecuentes
En el coso de que se reúnan los criterios para el diagnóstico de ugo- tos ataques de pónico que se dan como síntomas en otros trasfor-
rafobia y de TP, estos deben diagnosticarse como trastornos sepa- nos emocionales Uirastornos de ansiedad, TEPT, TOL, etc.) y en los
rodos, lo cual contrasta con las antertores ediciones ¡DSM-IT-R y frastornos psicóficos. En estos trastornos, los ataques de pánico
DSM-14) que para este caso especificaban un único diagnóstico de suelen ser esperados y no presentan la ideación cognitiva de pre-
TP con agorafobia. Vemos, no obstante, que el foco de atención del ocupación o miedo a los síntomas de pánico. Asi, por ejemplo, en
miedo y la evitación es la posible ocurrencia de sintomas similares el trastorno de ansiedad de separación, los ataques ocurren aso-
ol atoque de pánico, es decir, sintomas similares a cualquiera de ciados a la separación del hogar o de las figuras de mayor apego,
los (3 síntomas que configuran el otaque de pánico, en situacio- en el trastorno de ansiedad social, están asociados e situaciones
nes en que sea dificil escapar o poder obtener ayuda. Esto sugiere sociales, efec.
que puede resultar difícil separar entre los conceptos de panico (o El diagnóstico de agorafobia exige que al menos se den dos de
trastorno de pánico) y agorafobia. El DSM-5 incluye también otros las cinco situaciones agorafóbicas, lo cual es importante para dife-

8
 Capttuloz. Trastornos ce ensiedad

renciorla de otras fobias, especialmente las fobias de tipo situacional. O. inicio y curso ciínico
51existiera alguna duda, por ejemplo, porque se evitara más de una
situación, la diferenciación puede hacerse sobre la base de la idea- Según le APA (2083), la edad media de inicio de los síniomas del TP
ción cognitivo (temor a experimentar síntomas similares a los del en Estados Unidos es de 20-24 años, Un pequeño húmero de casos
ataque de pánico, u otros sintomas incapacitantes o embarazosos). comienza en la infancia, y la aparición del trastorno después de
Por ejemplo, si un paciente teme volar por miedo a que se esirelle el los U5 años es poco frecuente. Algunos autores han sugerido que
avión, se trataría de una fobia específica, ya que la ideoción cogni- la edad de inicio es anterior en la mujer Centre los 25-34 años)
tiva se refiere a temor dl daño y posiblemente a matarse. En cambio, que en el varón (30-44 años) (Witichen y Essau, 1993). Aunque da
si el paciente evita volar por temor a tener yn ataque de pánico APA (2013) sitúa la edad media de inicio de los ataques de pánico
durante el vuelo, fa ideación cognitiva se refiere a temor a los sín- en la juventud, existe evidencia de que tanto los ataques de páni-
tomas de ansiedad, por le que se trataría de agorafobia. Aplicando co iSandín et al, 1998b) como el TP y la agorafobia (Macaulay y
estos mismos principios puede diferenciarse de otros síndromes como Kieinknecht, 1989) pueden iniciarse de forma significativa durante
el irastorno de ensiedod de separación (la evitación se relaciona con los primeras etapas de la adolescencia.
el entorno del hogar), el trastorno de ansiedad sociala evitación El curso clínico del TP y de la agorafobia tiende a ser crónico y
se focaliza en el miedo q ser evaluado negativamente), el TEPTy el debilitante sí estos trastornos ne son tratados adecuadamente (il, e,
trastorno de estrés agudo fla evitación se limita a las situaciones mediante terapias basadas en la evidencia; por ejemplo, programas
que recuerdan un suceso traumáticos, el trastorno depresivo mayor de teropia cognitivo-conductual). Debido a los dificultades de dise-
íla evitación puede ser debida a la apatía, la baja autoestima, la minación de estos programes, estos trastornos pueden cronificar-
pérdida de energía o la anhedonia), y ciertas condiciones médicas se y agravarse con el tiempo con otras formas de tratamiento. Por
ino se diagnosticará agorafobia si la evitación es consecuencia de la ejemplo, el proyecto longitudinal Harvard-Brown constató tasas de
enfermedad médica; por ejemplo, un paciente con enfermedad de recaídas del 37% para el TP y del 17% para el TP con agorafobia un
Parkinson puede evitar salir a la calie por sentir vergúenza debido q año después de recibir tratamientos varios (Schmidt et al, 2044), El
los síntomas de ta enfermedad). curso clínico del TP puede complicarse por la comorbilidad can otro
serie de trastormos, tanto de tipo mental tp. ej, otros trastornos de
C. Epidemiología y curso evolutivo ansiedad, trastorno bipolar, depresión, adicciones, etc.) como fisico
(enfermedades cardiovascutares, respiratorias, efc.).
La información que se comenta a continuación sobre la epide-
miolagía y curso del TP se baso fundamentalmente en los criterios c. Comorbilidad
del DSM-IV. Por tanto, cuando hagamos referencia al TP de modo
El trastorno de pánico es un trastorno mental muy comórbido, Como
genérico significa que este incluye ambos síndromes (TP con y sin
se indica en el DSM-5, no es frecuente encontrar cosos del trastor-
agorafobia.
ne en la práctica clínica sin otras patologías. Aparte de la carac-
o. Prevalencia terística asociación entre el pánico y la agorafobia, y aunque las
tosas de comorbilidad reportados son muy variables, cabría afirmar
El DSM-5 (APA, 2013) sitúa la tasa de prevalencia anual del TP entre que en los pacientes con trastorno de pánico suelen darse con fre-
el 2-3% de la población general en adultos y adolescentes (muestras cuencia otros trastornos mentales, especialmente otros trastornos
de Estados Unidas y varios países europeos), La prevalencia es más de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar, y trastornos por
baja en estudios con muestras de países asiáticos, africanos y lati- consumo de sustancias. El trastorno de pánico suele tener una edad
noamericanos, que varian entre el 0,f y el 0,8% (APA, 2013), de inicio anterior a la del trastorno comárbido; no obstante, a veces
Los datos obtenidos a partir del proyecto epidemiológico NCS-R se inicia posteriormente, en cuyo caso puede considerarse como
(N= 9.282; Kessler et al., 2006) indican porcentajes elevados de un marcador de gravedad del trastorno comórbido. Por ejemplo, la
personas de la población general (Estados Unidos) que al menos han comorbilidad vital (1. e,, tasa referida a prevalencia vital) entre el
experimentado un ataque de pánico (prevalencia vital = 28,3%, TP y el trastorno depresivo mayor varía entre el 10 y el 65%, prece-
prevalencio anual = 11%), No obstante, la mayor parte de estas diendo el TP al trastorno depresivo en dos tercios de los casos (APA,
personas no desarrollan TP, siendo la prevalencia del TP del 4, 7-5,1% 2013). La comorbilidad de otros trastornos de ansiedad en pacientes
Cuitah y el 2,1-2,8% (12 meses). La prevatencia del FP sin agorafobia diagnosticados de TP con agorafobia es muy elevada, con tosas de
fue del 3,7-14% (vital) y 1,6% (12 meses). La tosa vital de agorafobia comorbilidad vita! que varían entre el 56 y el 95% (consideradas
sin TP (pero con sintomas de ataque de púnico) fue del 0,8 %. individuolmente, los tasas más altas se han reportado con el TAG),
Al igual que en las fobias, la mujer tiene aproximadamente el £n general las tasos de comorbilidad en pacientes con diagnóstico
dable de probabilidad de desarrollar TP y20 agorafobia que el hom- de TP sin agorafobia son ligeramente más bajas (Schmidt ef al,,
bre (Kessler ef al., 2006). La diferenciación entre ambos géneros se 201%
produce en la adolescencia y es observable antes de la edod de Jl Un aspecto de gran relevancia psicopctológica y clínica es la
oños; la prevalencia del TP en menores de I4 oños es baja (menor del elevada comorbilidad que existe entre el TP y los enfermedades
0,0%) (APA, 20133, También se han descrito diferencias relacionadas físicas (para una revisión, véase Meuret et al, 2017). ENTP es comór-
con la edad, El proyecto epidemiológico NESARC (W= 143.093) ha bido con múltiples síntomas y enfermedades médicas, entre los que
referido tasas de prevalencia vital del TP, en población de Estados se encuentron las arritmias cardíacos, la hipertensión, la cardiopa-
Unidos, del 3,9% (adultos entre 18-29 años de edad), á % (30-óL tía corenaria, la angina microvascular corenaria, la cardiomiopatia
años) y 2,8% (65 años o más) (Grant et al, 2006). Se constata, por idiopática, la angina de pecho, e! prolapso de válvula mitral, el
tanto, que a partir de los 65 años disminuyen de forma marcada los hipertiroidismo, el síndrome de intestino irritable, problemas pul-
casos de TP, monares (p. ej., la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), y el

yo
 Manual de psicopatología. Volumen 2

asma ¿Sondin, 1999). La elevoda esociación entre la sintomatología males de compañia, portan digún objeto personal (paraguas, efc.,
cordiorrespiratoria y el TP hace que sean frecuentes los casos de TP una botella de agua, o una caja de ansiolíticos. Giros se acomodan
que acuden a los servicios médicos, incluidos las urgencias, en busca en lugares apartados, no lejos de la salida, o cerca de algún telé-
de atención médica (p. ej, por dolor el pecho y/o palpitaciones). fono, cuando asisten a teatros, cines, Iglesias, ete, de forma que
Aunque muchas veces no está ciora la naturaleza de la osociación podrían escapar fácilmente ante la inminencia de un posible ciaque
entre el TP y lo enfermedad médica, en general parece que puede de pánico,
darse en ambas direcciones, por ejemplo, la enfermedad arterial
coronaria puede facilitar el desarrollo del trastorno de pánico, y D. Etiología
viceversa,
Los ataques de pánico (sin diagnóstico de TP también poseen Desde la descripción del FP por al DSM-IIT en 1980 se han venido
elevada comorbilidad con otros problemas psicopatológicos. Los elaborando diversos modetos teóricos sobre su etiología, los cua-
individuos con ataques de pánico son propensos a padecer trastomo les han puesto mayor e menor énfasis en los aspectos biológicos y
depresivo moyor y abuso de sustancias (especialmente de alcohol, psicológicos, Al igual que ecurre con otros trastornos de ansiedad,
psicosis, y TAG. cualquier teoría sobre el TP debe implicar aspectos de vulnerabi-
lidad y aspectos ambientales isucesos estresantes, experiencias de
d. Inferferencio aprendizaje, etc.) (hipótesis de diátesis-estrés) (Sandin et al, 2006;
Taylor, 2000), Aunque se han sucedido múltiples modelos, tanto bio-
El TP se asocia a niveles elevados de discapacidad relacionada con lógicos como psicológicos, vamos a referirnos únicamente a algunos
el funcionamiento fico, laboral y social, siendo mayor la discapaci- de los modelos psicológicos que en estos momentos resulian ser
dad cuondo también está presente la agorafobia. Las personas con más relevantes. 5i bien existen datos sobre el posible papel de fa
ataques de pánico, sin TP, también pueden experimentar niveles herencia (genética), así como teorías basadas en el funcionamiento
significativos de discapacidad, El malestar físico característico en neurofisiológico y el papel de la amígdala como estructura central
los pacientes con TP (sintomatología cardiovascular, neurofisiológi- del circuito del miedo, la relevancia clínica y psicopatolágica de
ca, etc.) les lleva a buscar ayuda médica con frecuencia, siendo el estos modelos es aún de escase utilidad para la psicopatología y el
trastorno mental que se asocia a mayor uso de los servicios médicos tratamiento del pánico.
(visitas médicas, asistencia a urgencias, etc), Por ejemplo, en los
Avanzados los años ochenta, aparecieron fres grandes enfoques
centros médicos de asistencia general, la prevalencia del TP puede
teóricos sobre el TP: un enfoque cognitivo (Clark, 1986), un enfo-
llegar al 40% entre los casos de patología cardíaca (APA, 2000).
que basade en la hiperventilación (Ley, 1987) y un enfoque basado
Á nivel laboral también suelen producirse interferencias impor- en el condicionamiento clásico (Wiolpe y Rowan, 1988). Entre estos
tantes debidas al TP. Las personas con TP pueden causar absentis- modelos, sin duda el que ha tenido mayor influencia es el modelo
mo ¿aboral o académico ten estudiantes) debido a la frecuente asis- cognitivo, A continuación describimos brevemente estos modelos,
tencia a consultas médicas o servicios de urgencias, lo que puede para centrarnos finalmente en un modelo integrativa elaborado or-
llevar a perder el trabajo o al abandona escolar (APA, 2013). Se ha ginalmente por Sandín (1997).
reportado que las personas con TP tienen la mitad de probabilidad
de tener un trabajo a tempo completo, y más del doble de proba- a. Modelo de hiperventilación
bilidad de experimentar discopacidad laboral por razones de salud
(Bystritsky et al, 2010). Ley (1987) describió un modelo de hiperventilación del TP; la fun-
damentó en la semejanza que hay entre los síntomas del otaque de
E! TP se ha relacionado con múltiples problemas tanto de tipo pánico y las cambios psicofisiológicos que se producen asociados a
personal como social. Por ejemplo, a nivel personal se ha asociado a la hiperventilación. La hiperventilación (nivel excesivo de oxigeno
conductas de suicidio (ideación suicida e intentos de suicidio) (John- para jos requerimientos metabólicos del organismo) prodiice una
son et úl, 1920), Puede ser causa, así mismo, de perturbaciones serje de sintomas físicos y psíquicos que son muy similares o equi-
significativas en el funcionamiento social ísafir a comer, actividades valentes a los síntomas del ataque de pánico. Efectos directos de la
al aire libre, fiestas, etc.) y familícr (relaciones de pareja, con los hiperventilación son la hipocapnia treducción de CO.) y el aumen-
hijos, etc.), especialmente en los individuos que reúnen los criterios to de pH sanguíneo (asociado este a la hipocapnico. El incremento
para el diagnóstico de ambos síndromes (TP y agorafobia). de pH sanguíneo induce inicialmente sintomos físicos como disnea
Aunque el TP sin agorafobia puede producir cierta perturba- (sensación de falta de aire o ahogo), taquicardia y palpitaciones.
ción en el paciente, la mayor incapacifación se produce con el TP Mediante un proceso de feedback positivo tel individuo trata de
con agorafobia. Este trastorno es el que en general produce mayor incrementar la respiración), se incrementa la hipocapnia y la disnea,
malestar, desajuste e incapacitación entre todos los trastornos de provocándose de forma rápida el ataque de pánico. La hiperventi-
ansiedad, siendo algunos pacientes incapaces de salir de su domici- lación puede iniciarse por un nivel elevado de ansiedad, o tras vivir
lio, Marks (1987) describió los efectos de la agorafobia sobre la vida una situación de elevado estrés,
de los pacientes que sufren este trastorno. Los principales efectos Basándose en el fenómeno de la hiperventilación, Klein (1993)
son la incapacitación laberal, los restricciones sociales, otros pro- elaboró la teoría de la alarma de asfixia. En él propuso que los
blemas psicológicos personales tdepresión, obsesiones, alcoholismo, individuos con TP poseen detectores de la asfixic hipersensibles que
despersonali zación, sentimientos de inutilidad, etc.), el deterioro producen alarmas de falsa asfixia. El detector de asfixia propuesto
marital, y las restricciones de viajes, Es notario, no obstante, que monitarea lo presión arterial parcial de los niveles de dióxido de
muchos agorafóbicos tleves o moderados) desarrollan estrategias carbono (pCO,) y desencadena una alarma de asfixia cuando el
personales (señales de seguridad) para afrontar los situaciones ame- aumento de los niveles de pCO, indican que ta alama de asfixia es
nozantes. Ási, algunos pacientes cuando salen de casa utilizan ani- inminente. Como apoyo a su teoría, Klein sugirió que (o) la disnea

$0
 Capiiuloz. Trasiornos ce ansiedad

(sensación de falte de aire) es un fenómeno común en los pacientes interpretación Emisinterpretationi cofastrofisia de fas sensaciones
con TP, pero raro en atras personas con reocciones de miedo; (bi el corporales, Según este autor, los ataques de pónico se producen
malestar respiratorio es hakitual en los pacientes con TP durante los porque el individuo interpreta cotastróficamente ciertas sensacio-
ataques, y (c) lo inducción experimental de condiciones fisiológicas nes corporales, las cuales suelen corresponder con las habituales
relacionadas con la asfixia (p. ej, generondo altos niveles de pCO) respuestas de ansiedad (taquicardia, palpitaciones, mareo, vértigo,
provoce síntomos similares al pánico en los pacientes con TP: la evi- descontrol, ete). Estas sensaciones, normales y benignas, son perci-
dencia en este último punto, no obstante, no es consistente (Schmid; bidas por el individuo como evidencia de un peligro inminente tsufrir
etal., 201p, un infarto, un desmayo, un ictus cerebral, etc), Un aspecto central
de este modelo consiste en que la erróneo interpretación de los sín-
b. Modelo de aprendizaje imierocepiivo tomos conduce q yn rápido incremento de los mismos, el cual llevo
a un círculo vicioso o espira! que culmina en el ataque de púnico.
Wolpe y Rowan (1988) elaboraron un modelo basado en el condi-
cionamiento pavioviano de tipo inferoceptivo. Estos autores parten Entre la evidencia aportado para apoyar este modelo $e encuen-
de que el primer ataque de pánico es una respuesta incondicionada tra la relacionada con la manipulación experimental de las cog-
(RD a una afieración endógena aversiva, de la cuai la hiperventilo- niciones catastrofistas tp. ej, mediante patabras con contenidos
ción es un antecedente festimulo condicionado, EC). La experiencia cotastrofistas). La activación de las interpretaciones catastrofistas
aversiva producida por el miedo intenso del ataque es asociada, en el laboratorio, por ejemplo, leyendo pares de palabras (p. ej.
por contigúidad, a los estímulos internos (sensaciones corporales) y «respirar-asfixiarse») desencadena el afoque de pánico en perso-
externos, los cuales (EC) adquieren la propiedad de provocar nue- nas con trastorno de pánico. En estudios sobre inducción de pánico
vos ataques de pánico trespuestas condicionadas, RCA Los EC de (p. ej, mediante infusiones de lactato, o inhalación de dióxido de
posteriores ataques de pánico pueden consistir en pensamientos carbono), también se ha constatado que la manipulación de las
de temor, sensaciones corporales relacionadas con la hiperventito- interpretaciones catastrofistas se asocia a la probabilidad del ata-
ción y diferentes estímulos ambientales como los múltiples contextos que de pánico (p. ej, reduciendo la tendencia a interpretar cotas-
agorafóbicos. Para estos autores las «interpretaciones catastrofis- tróficamente las sensaciones corporales se reduce también el efecto
tas» de los sensaciones corporales (véase el modelo cognitivo) son del procedimiento experimental de inducción de pánico) (Austin y
un epifenómeno del condicionamiento. Richards, 2001; Taylor, 2000).
Esta teoría, al igual que la propuesta por Goldstein y Chambles Posteriormente, Cosey et al. (2004) propusieron una medifica-
(1978) sobre el «miedo al miedos (véase atrás), se basa en el condi- ción del modelo cognitivo de Ciark basándose en la incorporación
cionamiento inferoceptivo descrita originalmente por Razran (1961), del concepto de autoelicacia hacía el pánico (i. e., enfatizando el
según el cual las sensaciones somáticas (incluso débiles) pueden papel de las cogniciones positivas). El modela, que ha sido Jenomi-
convertirse en estímulos condicionados y asociarse a respuestas de nado por los autores como un «modeto cognitivo integrativo sobre
elevada ansiedad y activación (p. ej., un ataque de pánico). Para el trastorno de pánico», trata de ofrecer una visión sobre el trastor-
una descripción más reciente y comprensiva sobre la teoría de con- no de pánico incorporando e integrando las cogniciones positivas
dicionamiento del pánico, véase Bouton et al. (2001), y las negativas, La base de lo que podriamos denominar «faceta
positiva» trefiriéndorme q las cogniciones positivas) de la teoría de
estos autores deriva de la teoría de outoeficacia de Bandura (1988)
y de la perspectiva de Beck et al, (1985), La teoría de la autoeficacia
Interpretaciones catastrofistas. Tendencia que poseen
supone asumir que el peligro percibido que caracteriza a los pacien-
los pacientes con trastorno de pánico a efectuar interpre- tes con pánico es un efecto de la baja autoeficacia, y los cambios en
taciones negativas asociadas a una inminente catástrofe autoeficacia deberían ¡levar a cambios en la percepción del peligro,
(ataque al corazón, desmayo, morir, volverse loco, etc.) Casey et al., así misma, retoman de Beck et al. (1995) el concepto
cuando experimentan sensaciones corporales de tipo hiper: de interacción entre los cogniciones positivas (percepción sobre la
ventilatorlo (taquicardia, sensación de ahogo, palpitaciones, copacidad de afrontamiento) y das cogniciones negativas tgrovedad
sudoración, etc.). Facilitan la aparición del ataque de pánico. del peligro). El modelo integrativo permite establecer dos hipótesis
alternativas respecto a la influencia de las cogniciones positivas y
negativas sobre el trastorno de pánico, esto es, que ambos factores
actúen de forma independiente y/o que actúen de forma interactiva.
£. Modelo cognitivo Este modelo establece que tanto las cogniciones negativas tinterpre-
El modelo cognitivo del pánico fue publicado por Clark en 1996, taciones cotastrofistas) corno las cogniciones positivas (outoeficacia
y ha fenido una gran repercusión en la psicología contemporá- ante el pánico) constituyen los elementos mediadores del trastorno
nec”. Clark (1986) explicó el trastorno de pánico basándose en la de pónico ti, e, mediación entre la percepción de amenaza y las
respuestas de pánico), y ambos tipos de factores deben influir en la
etiología, mantenimiento y gravedad del trastorno de pánico. Como
tal, el modelo es básicamente una ampliación del modelo de Clark.
5 Lateoría cognitiva del pánico desarrollada por Clark (1986) ha tenido
Más recientemente, Sandín et al. (2015) reformularon el modelo
una enorme influencia en la psicologia contemporánea. Su artículo
publicado en 1986 en la revisia Behaviour Research ond Therapy fue
de Cosey et al. (2004) propaniendo un modelo cognitivo trifactorial
(tripartito) del TP. La principal aportación de este nuevo modelo es
el segundo artículo más citada en psicología durante el período 1986-
1999 (Garfield, 1992). El impacto real de este artículo es aún mucho la incorporación de la sensibilidad e la ansiedad al modelo cognitivo
mayor si tenemos en cuenta que en dicho ranking no se incluyeron las del pánico (véase la Figura 2.2. La propiedad de la sensibilidad
citas correspondientes las revistas de psiquiatria. a la ansiedad para amplificar las reacciones de ansiedad sugiere

pe
ca Manual de psicopatología. Volumen 2

Estimulo desencadenante
(interno o externo)

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Autoeficacia Interpretaciones Y Sensi bilidod A )
Danico catastrofistas ala ansiedad prensión
_ Ponto Físico/mental o Ísico/cognitivo

Sen
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corporales
a]

) Figura 2.2. Modelo cognitivo trifactorial [tripartito] sobre el trastorno de pánico. Explicación en el texto. Adaptado de Sandín
et al., 2015, p. 38 [reproducido con permiso).

que puede desempeñar un papel relevante en la intensificación de et al sugieren que dos componentes de la sensibilidod o la ansiedad
las sensaciones corporales que llevan al ataque de pánico (para y las interpretaciones catastrofistas (1. e., los componentes físico y
más información sobre el constructo de sensibilidad a la ansiedad, cognitivo, pero no el componente social) son relevantes en el círculo
véase el Capítulo 1). Previamente se había supuesto que la relación vicioso del ataque de pánico. Evidencia empirica en apoyo del mode-
entre la sensibilidad a la ansiedad y el ataque de pánico podría lo ha sido presentada por los autores (Sandin ef al, 2015),
estar mediado por las interpretaciones catastrofistas (Mchally, (991,
2002; Taylor, 2000). d. Modelo infegrativo cognitivo-conductual
Como se indica en la figura, este nuevo modelo integra la sensi-
Por lo que hemos expuesto sobre la etiología del TP, parece cla-
bilidad a la ansiedad junto a los conceptos previos de interpretacio- ro que pueden influir diversos tipos de factores. En general, cada
nes catastrofistas (introducido por Clark y autoeficacia (introducido
modelo tiende a enfatizar alguno de estos factores, y en la práctico
por Casey et al). El modelo trifactorial (tripartito) del trastorno de
clínica es también posible que en unos pacientes predominen unos
pánico integra las relaciones entre los tres factores cognitivos nuclen-
factores más que otros. Por ello, aunque actualmente existe mode-
res y el mecanismo circular del pánico. De acuerdo con este modelo,
los relevantes, se precisa de un modelo que integre los principales
la sensibilidad a la ansiedad puede influir sobre el pánico mediante
factores implicados y nos proporcione una visión más comprensiva
efectos directos e indirectos, mediados estos últimos por las interpre-
sobre la etiopatogenia del TP. El modelo infegrativo que describimos
taciones cotastrofistas. Cuando la elevada sensibilidad a la ansiedad
se combina con bajo nivel de autoeficacia hacia el pánico, el indivi- brevemente a continuación fue desarrollado por Sandía (1997) con
duo puede reaccionar de forma exagerada a las amenazas internas esta finalidad. El modelo se presenta en la Figura 2,3 (para una
(sensaciones corporales), y esto puede conducir a un aumento de la descripción más detallada del modelo, véase Sandín, 1997).
experiencia de miedo y al ataque de pánico, con o sin la interven- Como se indica en la figura, el modelo se basa en tres tipos de
ción de las interpretaciones cotastrofistas. Por lo tanto, en algunos procesos diferentes. (1) El primero incluye las respuestas de hiper-
casos el círculo vicioso del pánico funcionaría sin la concurrencia de ventilación (o respuestas similares) y el condicionamiento de las
las interpretaciones catastrofistas, Por otra parte, la sensibilidad a sensaciones corporales icondicionamiento pavloviano de tipo inte-
la ansiedad también puede actuar a través de las interpretaciones roceptivo), (2) El segundo proceso hace referencia a la evaluación
cotastrofistas pora facilitar el ataque de pánico. Así mismo, Sandin cognitiva de las sensaciones corporales, con la participación de

32
 Capitulo 2. Trastornos de ansiedari

Sindromes
orgánicos PS
Sensibilidad
———,
ola ansiedad
Esirás/ansiedad
Y ¿ l
Interpretaciones
catestrofistas

—e .

OS Autoeficacia
f ) | hacia el pánico
¿ Predisposición
A.
ue

Condicionamiento
pavloviano

3) Figura 2.3, Modelo integrativo cognitivo-conductual sobre la etiología del trastorno de pánico. Explicación en el texto,
Modificado de Sandín, 1997, p. 214 [reproducido con permiso).

la sensibilidad a la ansiedad y/o las interpretaciones catastrofis- de ahogo, etc.. Por tanto, mediante el proceso de feedback positivo
tas, las cuales amplifican el miedo a las sensaciones corporales. se incrementa la hipocopnia y la disnea tante la sensación de ahogo se
En esta fase también es relevante la autoeficacia hacia el pánico, activa voluntariamente la respiración incrementándose, a su vez, la
innibidoro del temor a las sensaciones corporales. (3) Finalmente, el disnea), lo cual suele precipitar el ataque de pánico. Podría decirse
Tercer proceso se refiere q la posibilidad de que se produzca condi- que el afrontamiento que suele adoptar el individuo ante los sínto-
cionamiento pavloviano a las señales externas tcondicionamiento mos de hiperventilación (i. e, tratar de respirar más incrementando
exleroceptivo), la tasa respiratoria) es lo que facilita y provoca el ataque de pánico.
La hiperventilación puede darse (a diversos niveles de inten- El trastorno de pánico se establece cuando esta respuesta se
sidad) a causa de experimentar una situación de elevado estrés a condiciona pavlovianamente, Como indicaron Wolpe y Rowan
ansiedad. Los síntomas de hiperventilación son similares a los del (1988), el primer ataque es una RI a las sensaciones corporales aver-
oteque de pánico (p. ej, sensación de dificultad para respirar o sivos producidas por la hiperventitación. Los siguientes utaques (RC)
asfixia, mareo, desmayo, palpitaciones, sofocación, parestesias, podrán ser provocadas ante nuevas apariciones de las sensaciones
sensación de irrealidad, temblor, etc). Las personas difieren en la corporales (EC), las cuales se asociaron por contigúidad a la expe-
mayor o menor vulnerabilidad para la hiperventilación. Por ejemplo, riencia de intenso miedo del ataque de pánico. Esta es una forma
tienen mayor predisposición las personos que suelen respirar por la de condicionamiento interoceptivo según el cual las sensaciones
boca, las que tienen niveles elevados de lactato en sangre, o las que corporales (incluso si son débiles) pueden convertirse en estímulos
habitualmente tienen tasas respiratorias altas. Las sensaciones cor- condicionados y asociarse a respuestas de elevado nivel de miedo,
porales pueden sorprender a la persona, especialmente Jas primeras ansiedad yo activación tp. ej, un ataque de pánico). En este tipo
veces, y son amplificadas si el nivel de sensibilidad a la ansiedad y/o de condicionamiento se cumple la hipótesis formulada por Eysenck
las interpretaciones cotastrofistas de la persona son elevados (las (1985) en su teoría de incubación de la ansiedad, según la cual el EC
interpretaciones catastrofistas son características en las personas actúa como parcial sustituto det El, y la RC es parcialmente idéntica
con elevada sensibilidad a la ansiedad), incrementándose el temor u a la RI, así como también su concepto de «respuesta nociva gestál-
las sensaciones corporales. En estas circunstancias, se autoalimenta tica» tel individuo experimenta simultáneamente el El y la RI como
el circuito por feedback positivo; el temor a les síntomas (p. ej,, una repuesta nociva en su totalidad),
miedo a no poder respirar y asfixiarse) hace que el individuo incre- Finalmente, puede darse condicionamiento pavloviano de
mente la hiperventilación y, con ello, las sensaciones corporales, segundo orden, mediante el cual el EC tsensociones corporales) es
llevando a mayor temory al ataque de pánico. Los efectos directos emporejado con un nuevo EC (señales externas), dando lugar o la
de la hiperventilación son la reducción progresiva del CO parcial evitación exteroceptiva o agorafóbica. Estas señales externas son
(pCO.) respiratorio y sanguíneo (i. e, hipocapnia) y el aumento del las situaciones típicamente agorafúbicas, en las cuales suelen darse
pH sanguíneo. Ambos cambios son responsables del aumento pro- los ataques de pánico inesperados to parcialmente inesperados),
gresivo de los síntomas de hiperventilación (palpitaciones, sensación tales como los supermercados, los lugares públicos, ele. Cuando esto

53
 Manuel de psicopatologia. Volumen 2

ocurre, puede desorroliarse la agorafobia como complicación del

TP, o simplemente como trastorno secundario a ta sintomatología 5 Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de
similar a la del ataque de pánico. ansiedad caracterizado por manifestar un estado crónico
Aparte de las situaciones típicamente agorafóbicas, das perso- oy difuso de ansiedad fansiedad no focalizada], asociado a
nas con trastorno de pánico también suelen llevar a cabo otra forma preocupación excesiva e incontrolable.
de evitación que ho sido denominada como evitación interoceptiva
tvéose Sandín, 2005). Esta es una forma de evitación más sutil
mediante la cual se pretenden evitar las sensaciones corporales;
incluye diversos tipos de actividades como tornar café, tomar comi- A. La preocupación ansiosa: el trastorno de
das demasiado fuertes, subir escaleras rápidamente, hacer deporte, ansiedad generalizada no es un trastorno
realizar actividades sexuales, ver películos de suspense, practicor residual
aeróbic, tomar una sauna, boilar, etc. A trovés de la evitación inte-
rocepfiva, en principio, el individuo no evita estímulos condiciona- El TAG, como muchos otros trastornos, fue descrito por primera
dos (como ocurre en la evitación exteroceptiva), sino conductas yez en el DSM-III (APA, 1980). Sin embargo, fue caracterizado sin
asociadas de forma natural a la ocurrencia de ciertas sensaciones poseer una entidad de trastorno específico con propiedades pro-
corporales. Esto no implica, no obstante, que en este tipo de evita- pias, tratándose más bien de un trastomo residual de ansiedod bási-
ción no exista también condicionamiento. Pues, en primer lugar, el ca (semejante al concepto de «rasgo de ansiedad»); un trastorno,
condicionamiento interoceptivo es muy fécil de establecer y es muy en último término, de «ansiedad difusa» subyacente (se ha sugerido
resistente a la extinción (una pequeño dosis de cate es suficiente incluso que el TAG podría conceptualizarse como un trastorno de
para producir condicionamiento a jas sensaciones corporales). Por personalidad dominado por la ansiedad, o «trastorno de personali-
otro parte, es probable que los individuos que llevan a cabo estas dad ansiosa». En eh DSM-TI] se definió en base a cuatro categorías
actividades para evitar las sensciciones corporales, ya hayan sido de síntomas (debían darse al menos tres): (tensión motora (dolores
condicionados aversivamente a las mismas, por ejemplo, a partir musculares, fafigabilidad, etc; (2) hiperactivación autónoma ísudo-
de la ocurrencia de cigún ataque de pánico. Pero también puede ración, palpitaciones, etc); (3) expectación oprensiva tpreocupa-
ocurrir que simplemente teman estas sensaciones, tal vez por un ción, enticipación de desgracias, etc.), y (14) vigilancia y escrutinio
nivel elevado de sensibilidad a lo ansiedad, (estado de hiperatención, impaciencia, etc).
Como puede apreciarse, el modelo integra los tres pilares fun- En trabajos llevados a cabo durante la década de tos 1980s se
damentales de la etiología del TP: la hiperventilación, el condicio- vio que el TAG podía concepiualizarse como una entidad propia e
namiento pavloviano y los factores cognitivos. Á modo de resumen independiente del resto de los síndromes de ansiedad ino ya como
podría decirse que una situación de estrés puede producir una serie una entidad residual). Lo que realmente parecía caracterizar a los
de reacciones corporales, similares a las de la hiperventilación, que pacientes con ansiedad generalizado, es decir, lo que podía consti-
no tienen efectos relevontes sobre el individuo a no ser que dichas tuir la sintomatología primaria, era ta «expectativa de aprensión» o
reacciones sean omplificadas cognitivamente por la sensibilidad a preocupación. Pero esta preocupación no coincidía con ta ansiedad
la ansiedad y, en su coso, por las interpretaciones catastrofistas (por anticipatoria que acontece en el trastorno de pánico, en lo tobia
la creencia de que tales reacciones son peligrosas), Como establece social, o en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de
el modelo trifactorial del TP (véase atrás), lo sensibilidad a la ansie- una preocupación crónica bastante inespecítica, relacionada con
dad puede actuar de forma dual, directamente y/o potenciando las múltiples circunstancias de la vida. Busóndose en esta evidencia, el
interpretaciones cotastrofistas. El modelo también incluye el posible DSM-IIL2 (APA, 1987) modificó el diagnóstico del TAG dejando este
papel de la autoeficacia hacia el pánico, un factor cognitivo de tipo de ser definitivamente un trastorno residual. En este nuevo diagnós-
positivo incorporado recientemente al modelo cognitiva, el cual pro- tico, la característica principal fue la presencia de preocupación
tegería al individuo del desarrollo del TP. El modelo tiene sin duda no rectista relacionada al menos con dos temas (p. ej, fomilia y
claras implicaciones clínicas relacionadas con el tratamiento del TP trabajo) testa condición constituye por sí misma un criterio necesa-
y la agorafobia, rio para el diagnóstico del TAS). Así mismo, los sintomas requeridos
consistieron en 18 síntomas esociados tal menos seis debian estar
presentes) a tres categorías: (1) tensión motora, (2) hiperactivación
IV. Trastorno de ansiedad autónoma y (3) vigilancia y escrutinio.
El DSM-IV (APA, 1094) se limitó posteriormente a mejorar y
generalizada depurar los criterios diagnósticos del trastorno, manteniendo la pre-
En otros trastornos de ansiedad coma las fobias específicas, el tras- ocupación como característica principal para el diagnóstico. Uno
torno de ansiedad social, la agorafobia, o el TP, la sintomeatolo- de los cambios más importantes fue Ja eliminación de los sintemos
gía se asocia a ciertas situaciones externas (fobias), a sensaciones de hiperoctivación autónoma como parte de los criterios diagnós-
corporales (pánico y agorafobia), o a la separación de los padres ticos. Este cambio se debió a la evidencia acumulada sobre la pre-
(ansiedod de separación). Sin embargo, en el trastorno de ensie- ponderancia de la tensión motora asociada a la preocupación, en
dad generalizada (TAG) la ansiedad no se limita a ninguna situación contraste con una reducción de la activación autónoma. En diversos
particular, sino que ocurre de forma crónica, sin que la persona sea estudios se constató que los pacientes con excesiva preocupación y
capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus sin- ansiedad, así como las personas con preocupación crónico subelí-
tomas. En el TAG el paciente responde a señales internos cognitivas nica, presentaban reacciones de activación autónoma mucho más
y/o somáticas y a señales externos de amenaza muy sutiles y de un modestas que el resto de pacientes con ansiedad (Borkovec et al,
amplio rango de contenidos (Borkovec et al., 1993), 1991). En los pacientes con diagnóstico de TAG parecen predomi-

4
 Capitulo2. Trastomos de ansiedad

D) Tabla 2.7. Criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generafizadeo [TAG] según el OSM-5 (APA, 2013]

A. Ansiedad y preocupación lexpectativa aprensiva) excesivos, que están presentes más díos de los que están ausentes durante al menos
seis meses, relacionados con diversos sucesos o actividades (tales como el rendimiento labora! o escolar).

3. Alo persona le resulta dificil controlar la preocupación.

€. Lo ansiedad y la preocupación se asocian a tres lo más) de los seis sintomas siguientes (algunos síntomas han estado presentes más días que
ausentes durante los pasados seis meses):
Nota: Solo se requiere ur. sintoma si se trata de niños.
inquietud o sensación de «estar al límite»,
Fatigarse fácikmente.
sb»

Dificultad para concentrorse o tener la mente en blanco.

- Iritabifidad.
Tensión muscular.
em

- Alteraciones de! sueño tdificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño inquieto o no satisfactorio).

D. Lo ansiedad, preocupación, o síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en el ámbito social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.

E. Lo alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento), ni a otra afección médica
(p. ej, hipertiroidismo),

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej, ansiedad y preocupación por los ataques de pánico en el frostorno de
pánico, evaluación negativa en la fobia socia! contaminación u otras absesiones en el TOC, separación de las figuras de apego en el TAS,
recuerdos de sucesos traumáticos en el FEPT, ganar peso en la anorexia nerviosa, quejas físicas en el Hrastorno de síntomas somáticas,
percibir defectos del aspecto físico en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por tener una enfermedad grave en el frastorno
de ansiedad a la enfermedad. o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante).

nor los sintomas somáticos relacionados con estados mantenidos pación, le facilidad y rapidez para cambiar de uno a otro tema, y el
de tensión y vigilancia £p. ej, tensión muscular), Otro cambio fue la grado de preocupación por cosas menores tMontorio et al, 2017).
especificación de que la preocupación debía ser excesiva, afectar a
diversas facetas de la vida, y ser incontrolable, Esta caracterización
del TAG se mantiene idéntica en los criterios del DSM-5 (véase la
Y Preocupación. Forma de pensamiento repetitivo sobre
Tabla 2.7).
posibles amenazas futuras, sobre catástrofes imaginadas,
La preocupación se ha tendido a ver de forma categórica (p. ej,
sobre incertidumbres y sobre posibles riesgos. Consiste en
normal ys. patológica), siendo la patológica la que se relaciona con
el TAG. Sin embargo, la preocupación parece darse de forma dimen- una actividad [Ingúística verbal del pensamiento que inhibe
sional ¿Ruscio et al., 2001), es decir, más que representar dos farmos las imágenes mentales vividas y la activación autónoma y
diferentes de preocupación, existirían personas con mayor e menor emocional asociadas, por lo que trata de Un proceso de evi
grado de preocupación, En este sentido, la preocupación patológica tación cognitiva, La preocupación se dirlge a eventos que
sería aquella que es excesiva y menos controlable, es decir la que poseen muy poca probabilidad de ocurrir.
está en el extremo del continuo de mayor gravedad. Las personas,
por tanto, se diferenciarían en preocupación cuantitativamente pero
no cualitotivamente,
La preocupación consiste en una anticipación aprensiva. Algu- B. Diagnóstico y características clínicas
nos autores la han definido coma una forma de pensamiento repeti-
tivo sobre posibles amenazas futuras, sobre catástrofes imaginadas,
a. Características diagnósticas
sobre incertidumbres, y sobre posibles riesgos (Watkins, 2008). Tam- Los criterios para el diagnóstico del TAG se especifican en la
bién ha sido definida como una cadena de pensamientos e imáge- Tabla 2.7 (APA, 2013). Como puede observarse, los cuatro primeros
nes, con predominio de afecto negativo y relativamente incontrola- criterios se refieren a la ansiedad y la preocupación. Los dos últimos
ble (Borkove< et al., 1983). Al igual que ocurre con la ansiedad, a se refieren únicamente a aspectos de diagnóstico diferencial res-
ciertos niveles la preocupación puede ser adaptativa, ya que posi- pecio a otros trastornos que puedan curser con sintomas similares.
bilita a la persona anticipor futuras emenazas; es desadaptativa El primer criterio (Criterio A) hace referencia a que ta ansiedad y
cuante esta es excesiva e incontrolable. Las formas de preocupación preocupación deben ser excesivas y crónicas. El Criterio B especifica
adaptativa y desadoptativa también parecen diferir en otros aspec- que la preocupación debe ser de naturaleza incontrolable (a pesar
tos, siendo superior en esta última fa variedad de temas de preocu- de los esfuerzos que pueda hacer el individuo para contralaria). El

Su
 Manua de psicopatología. Volumen 2

Criterio € especifica los síntomas que se asocian a la ansiedad/ tivomente constantes a lo dargo de la vida. Los contenidos de la
preocupación: como puede apreciarse, se refieren a tensión mental preocupación suelen ser apropiados a la edad; un adolescente suele
y hervioso, no existiendo sintomas de activación autónoma Ísutio- preocuparse más por el colegio y el rendimiento deportivo, un adub-
ración, taquicardia, irreguioridades respiratorias, etc.) El Criterio D to de mediana edad lo es más por la salud, el trabajo o el bienestar
matiza que los síntomas deben tener significación chínica, de la familia, mientras que una persona de edad avanzada suele
preocuparse más por motivos de seguridad tcaídas, olvidos, etc.). El
b. Diagnóstico diferencial inicio terspreno del trastorno es un marcador de peor curso imayor
comorbilidad y deterioros.
En primer lugar, debe descartarse que lo ansiedad y la preocupa-
ción no dependan de trastorno de ansiedad debido a una condr De acuerdo con Durham (2007), existen algunos factores gene-
ción medica fp. ej., hipertiroidismo) o al consumo de sustancias 0 rales que se han asociado a un peor pronóstico a largo plazo en
medicamentos (p. ej, abuso de cafeina). Respecto al diagnóstica los pacientes con TAG. Entre ellos se incluyen los siguientes circuns-
diferencial con otros trastornos, +a ansiedad y preocupación no debe tancias:
relacionorse: (a) exclusivamente con una posible evaluación sacial — Comorbilidad con otros trostornos de ansiedad y depresivos.
(trastorno de ansiedad socia; (b) con los pensamientos obsesivos — Comorbilidad con trastornos de la personalidad.
característicos del TOC en el TAG las preocupaciones se refieren a — Elevada gravedad de los sintoraas.
problemas futuros, y lo habitual es que estas sean excesivas, mien- — Elevados niveles de neuroficismo.
tras que en el TOC las obsesiones son ideas inadecuadas (son pen-
samientos, impulsos o imágenes infrusivos y no deseados); lc) con — Ajuste social pobre.
las sintomas asociados a un trauma tfno debe diagnosticarse el TAG — Nivel socioeconómico bajo.
si la ansiedad y preocupación se explican mejor como síntomas del — Estar sin trabajo.
TEPR o a un factor estresante (frostorno de adaptación: aquí la
ansiedad se produce en respuesta a un agente estresor), y (d) con c. Comorbilidad
las características clínicas de un trastorno depresivo, bipolaro psi- El TAG roramente se da de forma aislada. La comorbilidad de este
cótico (si la preocupación solo aparece durante el curso de alguno trastorno es muy común con otros trastornos de ansiedad y los
de estos trastornos, no debe diagnosticarse TAG). trastornos depresivos (Hrastorno depresivo mayor y distimic) (véase
el Capítulo 1). Esta elevada comorbilidad puede deberse a que el
C. Aspectos epidemiológicos TAG se osocia a elevados niveles de neuroticismo o afecto nega-
tivo, aunque esta es una característica común en otros trastornos
a. Prevalencia de ansiedad (véase la descripción del modelo trensdiagnóstico en
el Capítulo 1». Algunos individuos con diagnóstico de TAG también
EL TAG es un trastorno relativamente común, y su prevalencia varía
en función de diversos aspectos, incluidos la edad y el sexo. La pre- reúnen los criterios para el diagnóstico de trastornos de la per-
sonalidad, especialmente el trastorno de personalidad límite, el
valencia anual del TAG en Estados Unidos es más baja en población
evitativo y el obsesivo-compulsivo (Stevens et al, 20) Cuando
adolescente (0,9%) que en población adulta (2,9%); en otros países
la comorbilidad es más elevado, los pacientes suelen tener mayo-
las tasas de prevalencia anual han variado entre el 0,4% y el 3,6%.
res niveles de gravedad clínica y moyor grado de discepacidad o
La mayor tasa de prevalencia suele darse en la edad media de la
vida, disminuyendo en edades más avanzadas. Como en varios tras- perturbación.
tornos de ansiedad, la mujer tiene el doble de probabilidad que el d. interferencia
hombre de ser diagnosticada de TAG. Así mismo, el trastorno es
más prevalente en los países desarrollados que en los países poco El TAG suele interterir de forma muy significativa en la vida del
desorrollados. (APA, 2013). paciente. La preocupación patológica consume mucho tiempo y
Basándonos en datos de los proyectos epidemiológicos NCS energía. Asi mismo, los síniomas asociados como el nerviosismo, lo
OAittchen ef al., 19914), NOS-R (Kessler et al, 2005) y NESARC (Grant tensión muscular el cansancio, la dificultad para concentrarse, y los
etal, 2005), se ha estimado una tasa de prevalencia vital media del
problemas del sueño contribuyen a incrementar el deterioro en
TAG del 5%, variando entre el 4,2% y el 12,7% (Stevens et al, 2014). las diversas áreas de funcionamiento del individua (personal, social,
En atención primaria, la prevatencia puntual estimada de casos de
laboral, etc.) El TAG se asocia a discapacidad y distrés significati-
TAG ha variado entre el 3,7% y el 13,4% (Afttchen et al, 1991b.
vos, independientes del posible efecto producido por los trastornos
comárbidos (APA, 2013).
b. Inicio y curso cfínico
Muchas personas con diagnóstico de TAG informan hader sentido D. Etiología
ansiedad y nerviosismo durante toda la vida tAPA, 2013). Aunque la Al igual que en cualquier otro trastorno de ansiedad, la etiología
edad media de inicio de los síntomas de TAG es u los 30 años, esta del TAG está determinada por ta influencia de factores genéticos
varía a lo largo de un emplio rango de edad y es más tardía que en y ambientales. Un tercio del riesgo de sufrir TAG es genético; los
cualquier otra trastorno de ansiedad. Cuando los sintomos de ansie- factores genéticos se solapan con el riesgo de neuraficismo, y son
dad y preocupación «parecen en edades tempranas, suelen mani- compartidos con otros trastornos de ansiedad y especialmente con
festarse en forma de temperamento ansioso. Aunque el TAG puede el trastorno depresivo mayor (APA, 2013). La heredobilidad estima-
diognosficarse en niños, raramente se inicia antes de la adolescencia. de del TAG ha voriodo entre el 30-40 %, bostante más baja que
El curso del TAG suele ser crónico y das tasas de remisión com- para el trastorno depresivo mayor (70%) (Fisher, 2007). Los facto-
pleta son muy bajas. Los síntomas del TAG suelen mantenerse rela- res ambientales, como en otros trastornos de ansiedad, incluyen las

56
 Capitulo 2. Trastornos de ansiedad

experiencios tempranas de estrés y traumas (p. el. molicato infantil), memoricó, que da como resultado que el individuo intente afrontar
los estilos de apego, y las prácticas de crianza de dos padres. la ansiedad. El individua trota de resolver los problemas o reducir
Los factores constitucionales son el resultado de la interacción el ofecto negativo mediante la evitación conductual o ta preocupa-
entre ambos tipos de factores (ie, genéticos y ambientales), y en ción. Es importente indicar que la evitación conductual (de estímu-
conjunto conformen la vulnerabilidad constitucional, una vuinerabi- los de contextos stuacionates que disparan lo ansiedad) parece ser
lidad psicobiológica que para los trastornos de ansiedad viene dada bastante común en el TAG, especialmente de los estímulos relacio
por el afecto negativo o neuroticismo y la inhibición conductual nados con situciciones de tipo social (Fisher, 2007).
(equivalente del neuroticismo en las edades infantiles). Aunque la Este madelo, aunque tuvo el mérito de diferenciar esta forma de
vulnerabilidad constitucional puede afectar a todos los trastornos ansiedad 6. e, ansiedad generalizada o preocupación ansiosa) de
emocionales (véose atrás nuestro modelo transdiagnóstico), Bar- otros trastornos de ansiedad, y caracterizarla parcialmente, no pro-
low et al. (20180) han sugerido que su efecto es particularmente porcioná mecanismos etiológicos especificos del TAG. No obstante,
influyente en la etiología del TAG. Según estos autores, el eleva- progresivamente incorparó elementos de los modelos de evitación
do neuroticismo puede ser suficiente para el desarrolío del TAG. El cognitiva basada en la preocupación (Borkovec) y de intolerancia
neuroticismo posee una base de perturbación neyrofisiológica y se a la incertidumbre (Dugas). En sus más recientes versiones (Barlow,
caracteriza psicológicamente por presentar elevadas expectativas 2000, 2002), Barlow sugiere que las personas con TAS aprenden a
de impredecibilidad e incontrolabilidad respecto a los sucasos nego estar hipervigilantes hacia posibles amenazas externas o internas
tivos (Barlow, 2002). Los diversos factores ambientales relacionadas y tienden o interpretar la información ambigua como amenazante.
con lo etiología del TAG influyen tormbién en otros trastornos de Tombién enfatiza que utilizan la preocupación como mecanismo de
ansiedad, e incluyen las experiencias tempranos, los estilos de ape- evitación del malestar emocional, aunque tal mecanismo solo le
go y las conductas de crianza de los padres, Por ejemplo, un apego lleva a un círculo vicioso £la supresión de las imúgenes amenazantes
inseguro con los padres durante la infancia puede favorecer que el genera más ansiedad y más preocupaciones),
niño se convierta en una persona más vigilante respecto a posibles
Gmenozos, tanto hacia sí mismo como hacia sus padres, y favorezca b. Modelo de evitación emocional basado
el desarrollo del TAG. Las experiencias tempranas traumáticos, tales en la preocupación
como haber sufrido maltrato infantil (p. ej, abusa físico o sexual) o
prácticas negativas de crianza, se han asociado con la frecuencia de Borkovec et al. (Borkovec e Inz, 1990; Borkovec et al, 2001) par-
irastornos de ansiedad, y en particular el TAG. ten de que la preocupación es una actividad del pensamiento de
tipo lingúístico-verbal, que inhibe las imágenes mentales vividas y
El conocimiento sobre la etiología del TAG es menor que respec- la activación autónoma y emocional asociadas. Se trata, por tan-
to a otros trastornos como las fobias específicas o el TP. No obstan- to, de un proceso de evitación cognitiva: mediante el pensamiento
te, en las últimas décadas se han elaborado algunos modelos diri- repetido se evitan las imágenes generadoras de elevada ansiedad,
gidos especificamente a dilucidar tos mecanismos etiopafogénicos reduciéndose de este modo lo activación emociona!. Esta inhibición
de este trastorno, aunque su aportación es aún limitado. El modela de la expertencia fisiológica y emocional impide el procesamiento
original fue desarrollado por el grupo de Borkovec, el cual se centra emocional del miedo que es necesario para su habituación y extin-
en lo preocupación como mecanismo de evitación cognitiva. Otros ción, El modelo se basa en la teoría bifactorial de Mowrer (1939) y
modelos posteriores son sobre todo extensiones o correcciones al en el modelo de Foa y Kozak (1986) sobre el procesamiento emocio-
modelo de evitación cogaitiva de Borkovec. Sin ser fan originales, nal del miedo. Borkovec et al. elaboraron este modelo partiendo,
proporcionan información adicional para el conocimiento de la etio- por tonto, de la asunción de que la preocupación es una forma
logía del TAS. de evitación cognitiva que trata de reducir la activación simpática
ante las amenazas y eliminar las imógenes desagradables. Existe
a. Modelo de aprensión ansiosa
evidencia de que los pacientes con TAG sueten focalizar sus preoci-
Parfiendo de su concepto de «aprensión ansiosa», Barlow (1988, pacienes sobre toda en las relaciones interpersonales. Se trata, por
2000) propuso un modelo sobre la etiología del TAG sugiriendo tonto, de una forma de preocupación patológica, la cual es excesiva
que se trataba del trastorno de ansiedad «básico». La apren- e incontrolable.
sión ansiosa, según este autor, se caracteriza por una estructura El grupo de Borcovec (Meyer et al, 1990) desarrolló el Penn
cognitivo-atectiva difusa, cuyo componente central es el elevado State Worry Questonnaire (PSWO), un cuestionario de autointorme
afecto negativo ípuede asociarse a muchos tipos de amenazas). La diseñado para evaluar la preocupación patológica, el cual ho tenido
estructura es «difusa» porque no se asocia a ningún tipo de suceso una gran repercusión internacional por su utilidad en la psicología
particular. Este tipo de ansiedad es de naturaleza «<anticipatoria> clínica y psicopatología del TAS, En la Tabla 2.8 se describe la ver-
por excelencia. Los principales componentes psicopatológicos de sión española del cuestionario.
la aprensión ansiosa son las elevadas expectativas de impredeci-
Per tanto, la preocupación puede ser entendida come un inten-
bilidad e incontrolabilidad, asociadas a un esquema cognitivo de
to cognitivo de solucionar el problema y así eliminar la amenaza
hipervigilancia. Desde el punto de vista fisiológico se caracteriza
percibida, mientras que simultáneamente se evitan los experiencias
por activación de los circuitos del sistema de inhibición conductucl. aversivas somáticas y emocionales. De este modo, la experiencia
Los individuos con elevado ofecto negativo responden a los de preocupación se refuerza negativamente, ya que las imágenes
estimulos negativos tamenazas) con percepción de elevada incon- mentales catastrofistas que transcurren durante el proceso de la
trolabilidad y activación fisiológica. Según el modelo, esto lleva a preocupación son reemplezadas por una actividad lingúístico-ver-
la activación de sesgos cognitivos e hipervigilancia hacia la ame- bal menos estresante y de menor actiyación somática. Además, la
naza (sesgos atencionales, orientación hacia ta amenaza, sesgos de preocupación es cidicionalmente reforzada por creencias positivas,

5/
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

5) Tabla 2.8. Versión española del cuestionano de preocupación Penn State Warry Questionnaire [PSWQ] de Meyer, Miller,
Metzger y Borkovec (1990;

A continuación encontrará una lista de 16 enunciodos relacionados con formas de sentir que tiene la gente. Lea detenidomente cada uno
de ellos y, aplicándolo a usted, conteste rodeando con un círculo el número que mejor 5e ajuste G su formo de sentir habitual. Tengo en
cuenta que existe un rongo posible de respuesio que oscila entre i y 5, es decir:

No es en absoluto És muy fípico

típico en mí en mi
1% | 1
| 2 y 5

Así, por ejemplo, si estima que to que dice un enunciada no es nada típico en usted, debería rodear el numero |; pero sí cree que es
poco típico en usted, entonces debe rodear el número 2; si considera que es relativomente típico en usted deberá rodear el número 3:
si es bostante típico, marque el número U; finalmente, si es muy típido en usted rodee el número 5. Ne piense demasiado cada enunciado.
Conteste lo que a primera vista crea que es lo que mejor le define.

l, Cuando no dispongo de tiempo suficiente para hacer todo lo que tengo que hacer, no me preocupo por ella. 1

Un
PES ERE RIC RE ROSE
O
2 . Me agobian mis preocupaciones

Ln
EFRCERER
3 . No suelo preocuparme por has cosas

4
y - Son muchas las circunstancias que hacen que me sienta preocupado?a i

TU

(1
5 - Sé que no debería estar tan preocupadoa por las cosas, pero no puedo hacer nada porevitarlo |

A
ó. Cuando estoy bajo estados de tensión tiendo4 preocuparme MuERÍSIMO cc cio in cria 1

AT

(A
7 . Siempre estoy preocupado por algo

CA
3 - Me resulta fácil eliminar mis pensamientos de preocupación

ca
9 . Tan pronto como termino una tarea, enseguida empiezo a preocuparme sobre alguna otra cosa que debo hacer... l

CA
TA
10, Nunca suelo estar preacupado/a

1n
IL Cuando no puedo hacer nada más sobre algún asunto, no vuelvo a preocuparme más de él !

2
12. Toda mi vida he sido una persona muy preocupada

0
A
[3. Soy consciente de que me he preocupado excesivamente por las 6cosas 1

LA.
Il, Una wez que comienzan mís preocupaciones no puedo detenerlos

(mM
A

A
O
15, Estoy preocupado/a constantemente

in
16. Cuando tengo elgún proyecto no dejo de preocuparme hasta haberlo efectuado... I

fáñ
4

"Los ítems 1, 3, 8, 10 y 11 puntúan de forma inversa. Pueden eliminarse estos cinco items y utilizar la forma abreviada de once fterns
[véase Sandín et al,, 2009].
9 1990 T. |. Meyer, M. L. Miller, R. L, Metzger y T. D. Borkovec, Pennsylvania State University PA [USA]. Versión española de B. Sandin
y P. Chaorot 11995]. Reproducido con permiso.

tales como que la preocupación ayuda a resolver el problema. Las preocupación es un intento de evitar la activación fisiológica de
creencias positivos son reforzados cuando los sucesos negativos futu- onsiedad o la catástrofe anticipado asociadas a los sucesos nega-
ros no ocurren 9 son manejados ¿e forma eficaz. $e ha documenta- tivos a a quejas emocionales más profundas. La función final de la
do, por ejemplo, que entre las razones por los que se mantiene la preocupación es la de prevenir la exposición a material más estre-
preocupación patológica están la creencia de que la preocupación sante emocionalmente, tal como el relacionado con problemas de
prepara para resolver el problema, a la creencia supersticiosa de la infancia. El modelo, por tanto, sugiere que los pacientes con TAG
que se evita la ocurrencia de los sucesos negativos (Roemer y Orsi- parecen estar eligiendo preocuparse por aspectos menos salientes
llo, 2002). La preocupación reduce ta probabilidad percibida de que emocionalmente en lugar de pensar en aspectos más significativos
ocurran sucesos negativos, por lo que también reduce la sensación (Fisher, 2007),
de incertidumbre bes individuos con TAG predicen sucesos que tie- En la Figura 2.4 se representan de forma esquemótica los aspec-
nen muy poca probabilidad de ocurrir, par lo cual la preocupación tos más nucleares sobre el funcionamiento de este modelo. En resu-
suele reforzarse de forma supersticiose). Borkovec sugiere que la men, tras la percepción de alguna amenaza se produce incremento

58
 Capítulo 2. Trastornos de ansiedad

¿ÁS
Atnenaza ) | Amenaza percibida
y percibida tambiguedad;

o Mo
Activación fisiológica ) Emociones | Intolerancia a |
ed Anstedad negativas la incertidumbre
————— >

Po Mo - >,
; Preoc Creencios Creencias
Preocupación
din copan » positivas sobre L———, positivas sobre
p AAAo-verDO pd preocupación crónica la preocupación
(_ Ansiedad ) ———————
A

” Imágenes negativas
icatastrofistas)
Onientación
Evitación
negativa hacia
cognitiva
3) Figura 2.4. Esquema simplificado del modelo de evitación el problema
emocional basado en la preocupación sobre el trastorno
de ansiedad generalizada, Las líneas continuas indican
DY) Figura 2.5. Esquema simplificado del modelo de intolerancia
un efecto positivo, y las dlscontinuas un efecto negativo
ala Incertidumbre sobre el trastorno de ansiedad
o un efecto reducido, Explicación en el texto. Elaborado
generalizada. Explicación en el texto. Elaborado a partir
á partir de Borkovec et al. (2004).
de Dugas et al. [1998],

de la activación fisiológica simpática tp. ej, con síntomas de taqui- €. Modelo de intolerancia a la incertidumbre
cardia, malestar en estómago, temblor, etc.) y activación ernocional
(ansiedad). Ante el malestar emocional negativo, el individuo reac- El modelo propuesto por Dugas et al. (1995, 1998, 2004) gira en
ciona utilizando la preocupación focalizado en la situación ame- torno al concepto de intolerancia a la incertidumbre, el cual desem-
nazante, Esta preocupación repetida es de tipo lingúístico-verbal peña un papel central en el desarrollo y mantenimiento del TAG; el
y a través de ella se reducen las imágenes negativas generadoras modelo se basa, 10 obstante, en el modelo de evitación emocional
de elevada ansiedad (generalmente imágenes de tipo catostrofisia) de Borkovec centrado en la preocupoción (el modelo también inte-
que pudieran asociarse a la situación actual o a situaciones pasa- gra algunas idegs de la teoría de Barlow sobre la aprensión ansiosa
das tp. ej, imágenes traumáticas de experiencios vividas durante y los conceptos de impredecibilidad e incontrolabilidad). La intole-
la infancia). Mediante este proceso también se reduce la ansiedad rancia a la incertidumbre es la predisposición a reaccionar negati-
y la activación fisiológica asociada. La reducción de Jas imágenes vamente ante las situaciones ambiguas.
negotivas protege af individuo de incrementos de la ansiedad. Por El modelo consta de cuatro componentes básicos: (az intoleran-
tanto, la preocupación repetida impide el procesamiento emocional cía a la incertidumbre; (b) creencias positivas sobre preocupación;
del miedo y la ansiedad, manteniéndose estos de forma crónica. Así (c) orientación negativa hacia el problema, y (d) evitación cognitiva
mismo, la preocupación es adicionalmente reforzada por creencias tuéose la Figura 2.5). Como se indica en la figura, lu intolerancia a lo
positivas sobre esta (p. ej, «preocupándome por el problema podré incertidumbre juega un papel clave por su implicación en la preocu-
solucionarlo») y por la no ocurrencia de la catástrofe (generalmente pación (ia asociación entre ambos constructos ha sido ampliamente
esta tiene poca probabilidad de ocurrir). demostrada). De acuerdo con este modelo, las personas con TAG
El modelo está opoyada por abundante evidencia empírica poseen elevada intolerancia o la incertidumbre, por lo que perciben
sobre la naturaleza de lo preocupación ansiosa. En este sentido se las situaciones de incertidumbre o ombigúedad como estresantes a
han demostrado los siguientes aspectos: (a) en la preocupación hay molestas, y experimentan preocupación crónica en respuesta a estos
una preponderancia de diálogo interno de tipo verbal, mayor que situaciones. En línea con el modelo de Borkovec, estas personas creen
centrado en ta imaginación; (b) hay un efecto inhibitorio de ta pre- que la preocupación (creencias positivas sobre la preocupación les
ocupación sobre el procesamiento emocional de material relaciona- ayudará a afrontar más eficazmente los sucesos temidos o a prevenir
do con amenazas, y tc) existe una asociación significativa entre el que estos ocurran. Esta preocupación y la experiencia de ansiedad
TAG y los factores interpersonales. Los programas de intervención que suele acompañarle llevan a una orfenfación negativa hacia el
basados en este modelo suelen centrarse en aspectos relacionados problema, la cual se acompaña de falta de confianza para resolver
con la reducción de la preocupación y la tensión generalizada, tales los problemos, percepción de los problemas como amenazas, fácil
como la monitorización de preocupaciones específicas, el control frustración al enfrentarse a los problemos, y pesimismo acerca del
grodua! de estímulos, la relajación, la reestructuración cognitiva, resultado del esfuerzo pora resolver los problemas. Así mismo, la pre-
la focalización de la atención en el momento presente, etc. (Behar ocupación y ansiedad motivan también la evitación cognitiva (uso
et al, 2009). de estrategias cognitivas de evitación; como la supresión del pensa-
 Manual de psicopatología. Volurnen 2

3) Tabla 2.9. Ejemplos de metacreencias positivas y negativas asociadas a la preocupación según el modelo metacognitivo
del TAG

«Lo preocupación me ayuda a afrontar el problema. + El preocuporme puede hacerme daño,

+ El preocuparme me ayuda a resolver problemas. + Mis preocupaciones son incontrolables,
+ Si me preocupo, siempre podré estar preparado. | + Las preocupaciones podrian volverme Joco.
* No haria nada si no me preocupara, + Mis preocupaciones confinuarón siempre.
>» Si me preocupo, puedo evitar que ocurran cosas malos. + Mis preocupociones tomarán las riendas y me controlarán,

Nota: Adaptado de Wells (1999, 2004].

miento, la distracción, la sustitución del pensamiento, etc.) Fanto la ejemplo, el uso de la preocupación como estrategia de seguridad
orientación cognitiva hacia el problema como la evitación cognitiva puede observarse en un paciente con temor a ser asaltado cuando
perpetúan y agravan la preocupación y la ansiedad. pasea en solitario por la calle; la preocupación le proporciona una
La intolerancia a la incertidumbre actúa como elemento causal formo de «estar siempre preparado» pora enfrentarse e dicho pro-
octivador de la cadena de preocupación, de la orientación negativa blema. Algunos ejemplos de estas creencias positivas se indican en
hacia el problema y de la evitación cognitiva. Por ello, las terapias la Table 2.9.
derivadas de este modelo suelen poner especial énfasis en incre- 2. El uso de la preocupación como estrategia de afrontamiento
mentar la tolerancia y aceptación de la incertidumbre (Robichaud genera sus propios problemas. La preocupación incremento la sensi-
y Dugas, 20061, bitidod a la información relactonada con la amenaza, por lo que pue-
den octivarse las creencias negativas (mefo-creencios negativas). Los
d. Modelo mefacognitivo iadividuos con TAG na solo tienen creencias positivas sobre la preo-
Este modelo sobre el TAG fue propuesto por Wells (1999, 200% par- cupación, sino también creencias negativas sobre el proceso y las
tiendo de la distinción entre dos formas de preocupación (. e,, Fipos consecuencias de la preocupación, dando lugar a las preocupaciones
ly 2). La preocupación Tipo Ese refiere a preocupaciones cotidianas, Tipo 2 (meta-preocupaciones) (para ejemplos de creencias negativos,
tales como el dinero, el bienestar de lo poreja, situaciones socio- véase la Tabla 2.9). Las creencias meta-cognitivas negotivas y la pre-
las, etc.. así como también preocupaciones sobre sucesos internos ocupación Tipo 2 resultante es lo que diferencio a los individuos con
no cognitivos cemo los síntomas físicos. $e propone que las razones TAG de las personos no clínicas con preocupación elevada.
por las que las personas llevan u cabo este tipo de preocupacio- 3, En relación con la emoción, las preocupaciones Tipo 2 inten-
nes radican en creencias «positivas» sobre la necesidad de con- sifican la ansiedad, especialmente si la preocupación es interpreta-
tinuar preocupándose para afrontar el problema más eficazmente da como inminentemente peligrosa. La relación entre la preocupa
(meta-creencias positivas). En contraste, la preocupoción Tipo 2 se ción Tipo 2 y la emoción constituye un círculo vicioso: los síntomas
focaliza en la naturaleza y ocurrencia de los propios pensamientos somúticos y cognitivos de ansiedad pueden ser interpretados como
(p. ej, preocuparse de que la preocupación puede llevar a la locura). evidencia de pérdida de contro! y/o de la naturaleza peligrosa de
La preocupación Tipo 2 es básicamente preocuparse acerca de la la preocupación.
preocupación lo <meta-preocupación»), se activa por las creencias
negativas (meto-creencias negativos) sobre la incontrolabilidad y 4. Para prevenir las consecuencias negativas de la preocupación,
peligrosidad de la preocupación. El modelo parte de la asunción las personas con: TAG ponen en marcha diversas conductas, general
de que diversos formas anormales de preocupación, tales como las mente de tipo sutil. Por ejemplo, pueden buscar reaseguración (para
que se observan en las personas con TAG, corresponde au una ele- finolizar la secuencia de preocupación). Pueden llevar a cabo diver-
veda incidencia de preccupaciones de Tipo 2, mediante las cuales sas conductas de evitación para prevenir la preacupación y los peli-
estas personas evalúan negativamente la actividad de preocuparse. gros asociados a esta, evitando diversos tipos de estímulos externos
Estas valuaciones negativas, o preocupaciones de Tipo 2, reflejan (eventos sociales, nuevos situaciones desagradables, peligros exter-
creencias negativas que tienen los pacientes sobre la preocupación. nos, etc.). Estas estrategias de evitación comportamental previenen
El modelo se articula en torno a los conceptos de meta-creencias la exposición a la evidencia desconfirmatoria que probaría que la
ípositivos y negativas) y preocupación (Tipos 1 y 2), los cuales se preocupación no es peligrosa, por lo que las preocupaciones Tipo 2 y
relacionan con respuesias emocionales (ansiedad) y de afrontamien- las creencias negativas son mantenidas por el propio individuo.
to (conductas y cogniciones desadaptativas). El modelo establece 5. Finalmente, la preocupación Tipo 2 también se asocia a
la secuencia de acontecimientos que describimos a continuación: estrategias ineficaces de tipo cognitivo, como la supresión del pen-
l. Una vez que se ha desencadenado la preocupación (p. ej, samiento, la distracción, y la evitación de situaciones que generan
por algún suceso, problema, amenaza, etcá, el proceso de preocu- preocupación. Wells integra en su modelo la idea de Borkovec de que
pación se mantiene por la activación de meta-creencias positivas la preocupación (o la rumiación) puede tener una función de evita-
sobre la necesidad de preocuporse. Estas creencias mantienen la ción emocional cognitiva. El uso de la preocupación para distraerse
preocupación Tipo f. La persona puede estor impulsada a preocu- de pensamientos más molestos puede llevar a un fracase del pro-
parse para encontrar olguna solución o prevenir alguna catástrofe; cesamiento emocional, no desconfirmándose la creencia de que la
o también para mantener cierto grado de seguridad subjetiva. Par preocupación es peligrosa e incontrolable,

60
 Capitulo z. Frastornes de ansiedad

genera un fenómeno de retroalimentación, generándose también

Y Meta-preocupación. Preocuparse por la preocupación.
excesiva hipervighancia, y td) utifizan estrategios desadaptativas de
5e centra fundamentalmente en creencias negativas regulación y manejo de las emociones, las cuales suelen empeorar
[meta-creencias] sobre la incontrolabilidad y la peligrosidad su estado emocional (aquí, la preocupación jugaría un papel fun-
de la preocupación, damental como estrategia ineficaz en el manejo de las emociones).
Como puede apreciarse, aparte de tener el mérito de integrar el
TAG en el marco octual de la regulación emocional, el modelo no
En suma, la preocupación excesiva, generalizada e incontrolable aporta muchas novedades sobre la etiología especifica del TAG y
resulta de la interacción entre los efectos de creencias positivas y podría ser válido para otros trastornos de ansiedad.
negativas sobre la preocupación. Las personas con TAG tienen la Roemer y Orsillo (2002) propusieron extender e integrar la con-
tendencia q preocuparse como medio de afrontamiento al peligro ceptualización del TAG, integrando el mindfuiness y otros enfoques
anticipado. Esto puede incrementar la ansiedad a corto plazo, pero basados en la aceptación emocional con los modelos cognitivo-can-
se asocia a uno reducción de la ansiedad si las metas de la preacu- ductuales del TAG (fundamentalmente con los modelos de evitación
poción se consiguen. Esta reducción de la ansiedad potencia el uso emocional y de intolerancia a la incertidumbre). La propuesta de
posterior de la preocupación como estrategia de afrontamiento. Sin estos cutoras imedelo basado en la aceptación enfatiza los siguien-
embargo, cuando las creencias negativas de la preocupación son tes componentes: ta) relaciones problemáticas con las experiencias
activadas, y la preocupación es evaluada como peligrosa, la ansie- internas (sentimientos, sensaciones corporales, pensamientos), tales
dad se intensifica y disminuye la capacidad para obtener el objetivo como reaccionor de forme negativa a estas experiencias; (b) la evi-
que podría dar fin a la preocupación. En este punto, es probable tación experiencial (concepto equivalente a la evitación emocional;
que el individuo experimente una mayor sensación de vulnerabilidad p. ej. la preocupación patológica sobre posibles sucesos cotidianos
porque el modo de afrontamiento predominante (la preocupación) o futuros para evitar pensamientos más traumáticos), y (e) la res-
desarrolla sus propios problemas y la preocupación es evaluada en tricción conductual tequivalente a la evitación conductual, aunque
sí misma como incontrolable y peligrosa. Se ha proporcionado evi- reducida a situaciones valoradas culturalmente; p. ej, posar tiempo
dencia empírica sobre este modelo, y sobre la terapia centrada en con tamiliares). El enfoque se centra en la preocupación y en la
ta reducción de las meta-creencias negativas y las meta-preocupa- aceptación y tolerancia de la incertidumbre (p. ej, aceptación de la
ciones (Behar et al, 2009; Wells, 1999, 2004, 2006), incopacidad para predecir lo que pueda ocurrir). Esta propuesta,
como las propias autoras indican, tiene una finalidad enfocada al
e. Otras aportaciones teóricas sobre el TAG irofamiento más que al conocimiento de la etiología del TAG.
Aparte de estos modelos principales se hon llevado a cabo algunas Otras apertaciones que han sido sugeridas con respecto a la
propuestas teóricas que proporcionan aportaciones complementa- etiología del TAG se han referido a alteraciones en el procesamiento
rios sobre la etiología específica del TAG. Newman et al. (2013) han de la información (p. ej, sesgos en la interpretación de informo-
propuesto una modificación al modelo de evitación emocional del ción ombigua de naturaleza amenazante) (WacLeod y Rutherford,
grupo de Borkovec, que han denominado como modeto de evita 200%), a procesos de aprendizaje (Mineko et al., 2002), a influen-
ción del contraste. Los autores sugieren que las personas con TAG cias familiares y ambientales (Newman et al, 2013) y o mecanismos
llevan a cabo preocupación crónica debido a que prefieren vivir un neurobiológicos (p, ej, exceso de reactividad de la amígdala) (Por-
estado prolongado de distrés como forma de estar preparado emo- ta-Casterás et al, 2020).
cionalmente ante lo pear que pudiera ocurrir. Basan esta hipótesis
en que los individuos con TAG se sienten muy perturbados cuan-
do experimentan un cambio brusco desde una estado eutímico o Y. Trastorno de ansiedad
relajado a ofro abrumadoramente negativo. Esto es descrito como
uno «experiencia de contraste emocional negativo». Esta hipótesis de separación
se apoya en la teoría cognitiva del «contraste afectivo», según lo
La ansiedad de separación es un componente del sistema comporta-
cual el impacto de una experiencia emocional es moderado por el
mental humano mediante el cual el niño consigue su apego y unión
estado que la precede; de forma que un estado desagradable es
a las personas significativas. A medida que se desarrolla el sistema
experimentado como más desagradable si es precedido por un esta-
de apego afectivo, los niños comienzan a evitar a los extraños y a
do positivo, y de forma menos desagradable si es precedido por un
buscar protección acercándose a las personas significativas afec-
estado negativo (Dermer et al,, 1979). Las personas con TAG prefieren
tivamente. La ansiedad del niño a separarse de las personas que
generar un estado emocional negativo prolongado porque ello redu-
lo cuidan y con las que está afectivamente unido generalmente la
ce la posibilidad de experimentar un incremento brusca en su emo- madre) es uno de los temores más arroigados en la especie humana,
cionalidad negativa caso de que ocurriera algo malo. Aun siendo de así como también en los primates (Méndez et al,, 2008). El meca-
interés el énfasis en el contraste emocional, este fenómeno de algún nismo de la ansiedad de separación reviste particular importancia
modo ya está contemplado en el modelo de evitación emocional. en la especie humana debido al prolongado período de dependen-
Mennin et al. (2004) llevaron a cabo una conceptualización del cia que tiene el niño respecto a sus cuidadores. La ansiedad de
TAG basada en la regulación emocional modelo de desregulación separación es un fenómene universal adaptativo que se observa
emocionah. Estructuraron el modelo en base a que los individuos normalmente después de los 6-8 meses de edad, y que persiste en
con TAG: (a) experimentan las emociones muy intensamente (espe- diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad (Sandín,
cialmente las emociones negativas); (b) poseen un pobre conotí- 1997). Solo después de estas edodes podría ser considerada como
miento de sus emociones; (c) ambos to y bi causan excesiva ansie- posible ansiedad patológica si se asocia a malestar o interferencia
dad y malestar cuando se producen las emociones intensas, y se clínicamente significativos.

ál
 Manual de psicopatología, Volumen 2

9) Tabla 2.10. Criterios para el diagnóstico del srastomno de ansiedad de separación [TAS] según el DSM-S APA, 2013]

A. Miedo o ansiedad excesivo e inapropiado para el nivel de desarrollo del individuo, concerniente a su separación de las personas
con quienas está vinculado, puesto de manifiesta par al menos tres de las siguientes circunstancias:
L- Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa uno separación del hogar o de las principales figuras de apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras de apego, o a que estas sufran un posible daño,
como uma enfermedad, lesiones, desastres, o ¿a muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente de que ocurro algún suceso adverso que dé Jugar ala seporación de una figura principal de apego
(p. ej, perderse, ser raptado, tener un accidente, enferman,
. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, al cotegio, al trabajo, o a otro jugar por miedo a la separación.
E

. Miedo persistente y excesivo, o resistencia, a estar solo o sin jas principales figuras de apego en cosa o en otros sitios,
. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o 6 ir a dormir sin estar cerca una figura de apego principal.
. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
. Quejas repetidas de sintomas fisicos (p ej, dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se anticipa
la separación de las principales figuras de apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, durando al menos cuatro semanas en los niños y adolescentes y generalmente seis meses
o más en los adultos,
€. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en el ámbito social, académico, laboral, o en otras áreas importantes
del funcionamiento.

DB. Lo alteración no se explica mejer por otra trastorno mental, como el rechazo a salir de casa por la excesivo resistencia al cambio en un
trastorno del espectro del autismo, los delirios o alucinaciones relacionados con la separación en los trastornos psicóticos, el rechazo a
salir sin una compañía de confianza en la agorafobia, las preocupaciones por los problemas de salud y otros daños que puedan suceder
a personas significativos en el TAG, o preocupaciones por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad a la enfermedad.

En este sentido, es frecuente que el individuo evite quedarse solo en

Y Trastorno de ansiedad de separación. Trastorno consls- casa, asistir ol colegio o al trabajo, ir de camping o irse a dormir
tente en ansiedad 0 miedo excesivos e inapropiados para el solo a su habitación.
nivel de desarrollo del individuo, como respuesta a la $epa- La principal novedad que se observa en los actuales criterios
ración del hogar o de las personas ligadas efectivamente al respecto al ediciones anteriores del DSM es la consideración del TAS
individuo, Aunque es más específico de la infancia, también como un trastorno que también puede diagnosticarse en la pobla-
puede darse en la edad adulta, ción adulta (anteriormente el trastorno no podía diagnosticarse más
allá de los 18 años de edad). Esto ha generado inicialmente cierta
controversia en clínicos e investigadores, ya que este trastorno ha
sido trodicionalmente uno parte nuclear de la psicopatología infan-
A. Diagnóstico y características clínicas til. No obstante, la teoría del apego ha reconocido desde hace tiem-
po que el impulso para formar y mantener lazos estrechos es algo
o. Características diagnósticas fundamental en el ser humano durante todo el curso vital (Silove et
Los criterios pora el diagnóstico del trastorno de ansiedad de sepa- al, 2016), Por ello, cabría esperar que la onsiedod de separación
ración (TAS) se especifican en la Tabla 2.10. La característica esen- sea una respuesta que se dé en las personas de cualquier edad.
cial del TAS es la presencia de excesivo miedo o ansiedad asociado
ú le separación de las personas ligados afectivamente al incividun; b. Diagnóstico diferencial
nótese que la ansiedad o miedo debe ser superior a la que se £l DSM.5 resalte diversos trastornos mentales con los que no debe-
espera pora el nivel de desarrollo del individuo. Esta característica ria confundirse el diagnóstico del TAS. En todos los casos debe
central es descrita en el DSM-5 mediante ocho sintomas formales, tenerse en cuenta que la coracterística central pora el diagnóstico
Como puede apreciarse en la tabla, el individuo puede presentar det TAS es que la ansiedad se refiera especificamente a la sepa-
diversos tipos de sintomas que reflejan el tenor o ansiedad ante la ración del hogar y/o de los personas vinculadas. En otros trastor-
separación de las personas con las que se vincula afectivamente, nos de ansiedad como el TAG, el TF, la agorafobia, el trastorno de
Existen, por una parte, manifestaciones cognitivas como lo denotan ansiedad social y el trastorno de ansiedad a la enfermedad pueden
las preocupaciones excesivas de pérdida-separación, y el miedo o dorse también elevados sintomas de ansiedad y miedo que podrían
malestar ante la separación (real o anticipado). También existen confundirse con la ansiedad de separación. No obstante, en los tras-
síntomas de tipo psicosomáfico (o. ej, sintomas físicos, pesadillas tornos de ansiedad indicados, la ideación cognitiva se focaliza en
nocturnas), Finalmente, son frecuentes los manifestaciones condue- múltiples tipos de amenazas (746), en el temor a sufrir un ataque
tuofes de resistencia, rechazo o evitación a todas aquellas circuns- de pánico 9 síniomas de un ataque de pánico ¿TPy agorafobie,
tencias que suponen separación de las figuras-vínculo o del hogar. en ansiedad a ser juzgudo negativamente (rastorno de ansiedad

$2
 Capitulo 2. Trastornos de ansiedad

socia, y en el temor a padecer diguna enfermedod Urastorno de momento antes de los 18 años, cunque es infrecuente en plena ado-
ansiedad a fa enfermedoo. lescencia. De acuerdo con esto, los casos de TAS que se observan en
Tampoco debe confundirse con otros trasiornos emectonales la edad adulta se originarían generalmente antes de ta adolescen-
como el TEPT, el duelo y los trastornos del estado de ánimo (tras- cia. En contraste, de acuerdo con el estudia multinacional de Silove
tornos depresivos y bipolares), £l miedo a la separación es común et al. (2015), la edad media de comienzo del TAS fue al final de lo
después de algún suceso traumático tp. ej, desastres naturales); na adolescencia len la muestra correspondiente al los países pobres
obstante, en el TEPT el foco de atención de los sintomos suele girar fue en torno a los 25 años). La discrepancia con lo indicado por
en torno a las intrusiones y la evitación de recuerdos asociados al la APA podría deberse a que antes del DSM-5 un criterio para el
trauma, en lugor de a la separación o peligro de las figuras de ape- diagnóstico del TAS era que el trastorno se iniciara antes de los [8
go. El duelo suele implicar intenso desconsuelo y dolar emocional años de edad. Silove et al. encontraron también que casi la mitad
por la pérdida, así como preocupación por la persona fallecida: en de los casos (43,1%) se originaban en la edod adulia después de
el TAS el núcleo central es el tenor a separarse de las personas los 18 años).
vinculadas, Los trastornos del estado de ánimo podrión confundirse Los trastornos que se inician durante la infancia e la adolescen-
con el TAS cuando el paciente evita salir del hogar; no obstante, en cia pueden continuar durante años, alternando periodos de agraya-
estos trastornos la evitación se debe a una baja motivación para miento y remisión, aunque en general parecen evolucionar de forma
relacionarse con el mundo exterior. más positiva que otros trastornos de ansiedad tendiendo u remitir
En algunos trastornos exteriorizados coma el trastorno de con con la edad (Méndez et al, 2008). Aunque se ha sugerido que la
ducta y el trastorno negativista desafiante pueden presentar en ansiedad de separación es un factor de riesgo para el desarrollo
algún grado sintomatología similar. Por ejemplo, los individuos con futuro del trastorno de pánico y la agorafobia en la edad adulta,
trastorno de conducta pueden faltar al colegio con frecuencia, pero jambién se ha visto que es un factor de riesgo de otros trastornos
no io hocen por temor a la separación de los figuras de apego. de ansiedad (Kossowsky et ol, 2013; Sandin, 1997; Silove et cil., 2016).
Aunque los niños y adolescentes con TAS pueden mostrar conducta
oposicionista cuando se les fuerza a separarse de las figuras de c. Comorbilidad
apego, podría diagnosticarse un trastorno negativista desafiante El TAS es un trastorno muy comórbido con el resto de trastornos
únicamente si dicha conducta oposicionista no esté motivada por la de ansiedad tespecialmente con las fobias especificas y el TAG) y
separación de las personas vinculadas. con otros trasternas emocionales firastornos depresivos y TEPT). De
En el contexto de la infancia y la adolescencia, a veces se ha acuerdo con Sitove et al. (2016), también presenta elevada comorbi-
confundido la ansiedad de separación con el rechazo escolar (térmi- lidad con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad.
no más apropiado que el de «fobia escolar»), Sin duda el principal
problema relacionado con el TAS es la presencia de rechazo escolar da. Interferencia
(rechazo a asistir al colegio). No obstante, el rechazo escolar pue-
El principal problerna asociado al TAS infantojuvenii es su asociación
de asociarse a múltiples causas. de lus cuales el TAS es solo una
con el rechazo escolar, y en consecuencia con un notable deterioro
de ellas; otras causas pueden deberse a problemos de conducta
académico y social (Sandín, 1997). Se ha indicado que aproxima-
(«hacer novillos»), fobia social, diversos tipos de fobia específica damente el 75% de los niños con ansiedad de separación poseen
asociada al contexto escolar, etc. ¿Sondín, 1997),
alguna forma de rechazo escolar. El rechazo escolar puede ¡levar «a
fracaso académico, problemos de maduración e interacción social,
B. Epidemiología y curso evolutivo y conílictos familiares, £l TAS puede resultar extremadamente per-
turbador del desarrollo social y emectonal del niño. El trastorno pue-
a. Preyalencia
de llevar al niño o adolescente a evitar ciertos lugares, actividades,
En niños, la prevalencia 6-12 meses es del Y %, y es el trostorno de relaciones con los iguales y experiencias que son cruciales para un
ansiedad más prevalente en los niños menores de 12 años (APA, desarrollo saludable de su personalidad, La falta de relaciones con
2013). En adultos, y de acuerdo con el informe del proyecto World los iguales constituye un factor de riesgo de futuro eetertoro y ais-
Mental Health Survey (Silove et al, 2045), basado en 38.993 par- tamiento social.
ticipontes adultos (>18 años de edad) de 18 países del mundo, la Cuando se han comparado los pacientes con diagnóstico de TAS
prevalencia vital media es del 4,8%; la media encontrada fue similar con pacientes que poseen otros trastornos de ansiedad, que son
con independencia del nivel económico del país (se utilizaron crite- tratados rutinariamente en centros de salud mental, se ha visto que
rios DSM-5), Ho obstante, el estudio encontró notables diferencias hos pacientes con TAS poseen mayor grado de discapacidad, tienen
entre los países, variando la prevalencia entre el 9,8% (Colombia) y síntomas más graves de ansiedad y depresión, y tienen mayor sen-
el 0,2% (Nigeria) (la prevalencia en España era del 1,2%). Aunque sibilidad al estrés. Así mismo, se ha encontrado que un porcentaje
la influencia del género no parece ser tan marcada como en otros alto (73%) de pacientes adultos diagnosticados de algún trastor-
trastornos de ansiedad, la prevelencia encontrada fue mayor en la no de ansiedad que buscan tratamiento indican haber tenido TAS
mujer (5,6%) que en el hombre (4,0%). En población clínica adulta durante la infancia (Milrod ef al, 2014).
la prevalencia es elevada en centros de atención psiquiátrica Centre
En general el TAS puede tener efectos doñinos tanto sobre el
eH12% y el 110%) (Milrod et al, 2011),
desarrollo del propio niño como sobre su familia (también puede
b. Início y curso clínico producir efectos negativos sobre la familia) (Enrenreich et al, 2008).
Los niños con TAS suelen ser muy dependientes y demandantes de
Según indica la APA (2013), el comienzo del TAS puede producir atención (eniños lapcre»). Pueden tener dificultades a la hora de ir a
se en la edad preescolar, pero tombién es posible en cucíquier dormir y durante el sueño, con pesadillas relacionadas con la sepa-

83
 Manual de psicopatologia. Volurnen 2

ración de los padres. Así mismo, puede resultar perturbadora para 2006). Este estilo se caracteriza porque Jos padres se involucran
lo familia la conducta oposicionaf y negativista de algunos niños con excesivamente en la regulación emocional y la toma de decisiones
diagnóstico de TAS. del niño. Suele implicar una excesiva asistencia en las actividades
dierias del niño, tales como las rulipas de vestirse 0 ra acostarse,
C. Etiología evitando de este modo que eb niño participe en el dominio de activi.
dades propias de su edad. Estas prácticas parentales intrusivas, que
En general fas diversas hipótesis sobre la etiología del TAS sugieren en principio tienen como finalidad reducir o prevenir el malestar y
que pueden estar implicados diversos factores, tanto de fipo gené- estrés del niño, pueden en su lugar favorecer en este la dependencia
tico come ambiental. La infibición conductual es un rasgo tempe- de fos padres.
ramental asociado a conductas de ansiedad e inhibición durante la Aparte de la implicación del mal funcionamiento familiar, tam-
infoncía, y es producto de ambos tipos de factores. Es la tendencia bién se ha demostrado la relevancia de las adversidades del niño en
a reaccionar con miedo y evitación ante personas o situaciones no la familia como foctores de riesgo del TAS. En este sentido cabria
familiares. Aunque es un factor general de riesgo hacia los trastor- destacar condiciones como que los padres padezcan algún tipo
nos de ansiedad, se ha sugerido que desempeña un papel principal de trastorno mental, incluido el abuso de sustancias, o que existan
en el desarrollo del TAS. Así mismo, se ha indicado que los factores situociones de violencia doméstica, abuso fisico o sexual, y negli-
ambientales juegan un papel fundamental en el desarrollo del FAS. gencia. Así mismo, los estresores fratimáticos parecen desempeñar
Entre estos factores se han destacado los factores familiares (estilos un papel relevante como factores de riesgo, habiéndose destacado
de opego y conductas de crianza) y las situaciones de estrés durante como particularmente influyentes la violencia sexual, sufrir algún
edades tempronas (especialmente situaciones traumáticas), accidente, y la muerte de algún familiar (Méndez et al,, 2008; Silove
Podría decirse que la ansiedad de separación es una alteración et al, 2015). Méndez et al. (2008) incluso han resaltado el papel de
referida en gran medida al opego, ya que es el temor a separarse sucesos vitales más normativos, como la escolarización (p. ej. asis-
de las personas con las que el niño posee la vinculación afectiva. tir por primera vez a una escuela infantil, los viajes de los padres
Los relaciones de apego constituyen el núcleo de! desarrollo emo- (p. ej. por cuestiones laborales), el divorcio, la hospitalización, o la
cional del ser humano. El apego es una propiedad de las relaciones muerte de alguno de los padres.
psicosociales, donde un sujeto más débil y menos capaz confía en la
protección que le brinda otro sujeto más fuerte y poderoso. Ambos
sujetos desarrollen vínculos emocionales recíprocos y construyen una VI, Mutismo selectivo
representación interna de le relación vincular. Para Bowlby (1982),
este modelo de funcionamiento interno continuerá influyendo en el El mutismo selectivo (M8) es un trastorno mental que se da durante
desarsollo futuro del niño y en la conducta que asuma en las relacio- la infancia y se caracteriza por lo eusencia de habla en situacio-
nes a través de su vida. Generalmente suele asumirse que el apego nes públicas específicas, situaciones en las que se espera que el
se establece tempranamente durante las relaciones del niño con los niño hable, tales como el colegio, encuentros sociales, etc. En otras
padres (especialmente con la madre), permaneciendo relativamente situaciones, como, por ejemplo, el hogar, el niño habla normal y
estable durante la adolescencia y la vida adulta (Magaz et el, 2010). aparentemente normal. Generalmente ocurre durante en fases tem-
pranas de la infancia, aunque los sintomas se hacen más visibles
El apego seguro constituye para el niño una base firme para cuando el niño se incorpora al colegio, Es un trastorno en el que el
explorar el ambiente de forma confiada. En este contexto, los padres niño sufre y expresa su ansiedad en silencio. Tal vez porque el MS
reaseguran y animon la conducta exploratoria bajo el dominio del es un trastorno relativamente rara, es muy poco lo que se conoce
propio niño; este desarrolla un sentido seguro de competencia en sobre él pare un tratado amplio sobre este trastorno, véase Olivares
sus diversos ambientes, especialmente el ambiente social. En con- y Olivares (2018).
troste, el apego inseguro se produce cuando los padres o cuidadores
son ansiosos, depresivos, ambivalentes o negligentes, y se genera
en el niño innibición y evitación ansiosa. En un ambiente de apego
3 Mutismo selectivo. Trastorno de ansiedad que ocurre
inseguro, el bebé se transforma en anstoso, inhibido y miedoso, y
responde con conductas de inhibición conductual cuando es separa- durante la infancia y se caracteriza por ausencia de habla
do de sus padres (lloros, enmudecimiento, «quedarse congelado», en situaciones públicas especificas (p. ej., el colegio). En
inhibición comportamental, etc). Algunos autores han sugerido que Otras situaciones (p. el., el hogar] el niño habla aparente-
los estilos de apego insegura y miedosof preocupado podrían ser mente normal.
un factor de riesgo del TAS, aunque también de etros trastornos de
ensiedad (Milrod et al, 20110,
Otras variables de tipo familiar que han sido asociadas a la etio- A. Diagnóstico y características clínicas
logía del TAS son las prácticos de crianza que ltevan a cabo los
padres con sus hijos. Entre los distintos tipos de prácticas parenta- Aunque podria pensarse que se trata de un trastorno del habla,
les se incluyen los estilos afectivo/comunicativo, permisivo, sobre- existe amplia evidencia de que se trata de un trastorno de «ansie-
protector, controlador, aversivo Uincluye el rechazo) y negligente dad (Muris y Ollendick, 2015). Y así lo ha identificado el DSM-5 al
(Chorot et al, 2617). Los estilos sobreprotecior y controlador se han incluirlo en el grupo de los trastornos de ansiedad. Los criterios para
relacionado con el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en la el diagnostico del MS se indican en la Tabla 2.4. Los niños con MS
infancia (Ehrenreich et ol, 2008). La intrusión parental es un com- hablen en casa con sus familiares más cercanos, pero a veces no
ponente que puede estar representado en estos dos estilos, y ha hablan ni siquiera con otros familiares o amigos. El trastorno suele
sido propuesto como factor de riesgo específico del TAS (Wood, manifestarse en las sifuaciones de interacción social (se evidencia

ó4
 Capttuto z. Traslornos de ansiedad

5) Tabla 2.11. Criterios pará el Bagnéstico del mutismo cuando accede por primera vez al colegio. La duración del trastomno
selectivo [MS] según et DSMI-S (APA, 2013| es vañoble; en bastantes casos el individuo supera el mutismo, pero
en algunos casos puede prolongarse ea el tiempo ten los casos en
A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales que se prolonga, la duración media suele ser de ocho años, disipán-
específicas en las que se espera que se hable (p, ej. en el dose después con el tiempo).
colegio) a pesar de hablar en otras sifucaciones. El MS es muy comorbido con otros trastornos de ansiedod, espe-
cialmente el trastorno de ansiedad social, seguido del TAS y de las
| B. La alteración interfiere con los logros educativos o laborales,
fobias específicas, Aproximadamente la mitad de los casos de MS
o en la comunicación social.
tienen también algún diagnóstica de otros trastornos de ansiedad.
C. La duración de la alteración es de al menos un mes (no se En genera! se ha constotado que los niños con MS presentan eta-
limita al primer mes del colegio). vados niveles de ansiedod, con niveles de síntomas de ansiedad
ONDAS A . o me rm Lo.
comparables a los de la fobia social u otros trastornos de ansiedad.
| D, El fraceso para hablar no es atribuible a la falta de Muchas características del MS se solapan con la fobia social (p. ej,
conocimiento de, o comodidad con, el ienguaje hablado intenso miedo y evitación asociados a situaciones que pueden pro-
requerido en la situación social. vocar sentimientos de vergúenza). También se ha demosirado que
un porcentaje significativo de niños con MS reúnen los criterios para
E. La alteración no se explica mejor por un frasforno de la
el diagnóstico de algún trastorno de la comunicación,
comunicación (p. ej, un trastorno de la fluidez de ¡inicio en
la infancia Eiartamudeol) y no se produce exclusivamente Aunque el curso del MS no suele ser crónico, se asocia a niveles
durante el curso de un frastorno del espectro del autismo, significativos de interferencia en los ámbitos educativo, laboral y
¡la esquizofrenia, u otro trastorno psicótico. social (Criterio de diagnóstico BJ. Algunos estudios han demostrado
que los niños que hon sufrido previamente el trastorno continúan
con problemas de comunicación en perfodos posteriores tdurante
la edad adulta), rinden poco en el colegio o en el trabajo, y suelen
de forma característica en la escuela), en las cuales el niño no ini- poseer elevadas tasas de trastornos mentales, El MS puede dar lugar
cia el diálogo o no responde a los demás. Aunque se trata de un o deterioro social debido a la dificuitad para participar en situacio-
trastorno de elevada ansiedad en general, predomina sobre todo la nes de interacción social y al eislamiento social que suele implicar.
ansiedad social, de tal forma que a veces ha sido considerado como
un trastorno de ensiedad social. En algunos estudios se ha visto que C. Etiología
casi la totalidad de individuos con MS reunian los criterios de fobia
social (Muris y Oftendick, 2015). EMS puede diagnosticarse junto q Como cabría suponer, en la etiología del MS pueden intervenir
cualquier otro trastorno de onsiedad. diversos tipos de factores, incluyendo la influencia genética, el
temperamento (inhibición conductual) y la influencia de variables
Hay digunas característicos clínicas que suelen asociarse al MS ombientales, aspectos estos que pueden ser comunes a otros tras-
y pueden apoyar su diagnóstico. Entre ellas se encuentran la excesi- tornos de onsiedad, $e ha sugerido, además, que en el desarrollo
va timidez, el miedo a ser humillado socialmente, y el cislamiento y y mantenimiento del M5 pueden desempeñar un papel relevante
refraimiento sociales, así como también signos exteriorizados como los factores de neurodesarrollo y la evitación (Olivares y Olivares,
conductas oposicionistas, conductas negativistas y «pateletas»> O 2018; Muris y Ollendick, 2015). Todas estas hipótesis proporcionan
berrinches (APA, 2013), evidencia sobre la participación de múltiples factores en la etiolo-
Los principales problemas de diagnóstico diferencial se retacio- gía de este trastorno, muchos de las cuales podrían relacionarse o
non con los trastornos de la comunicación, los trastornos del meu- interaccionar entre sí. A continuación resumimos brevemente cada
rodesarrolto, los trastornos psicóticos, y el trastorno de ansiedad una de estas hipótesis.
social (fobia social). Los trastornos de la comunicación (trastornos Algunos estudios han puesto de relieve que el MS y los sínto-
del lenguaje, etc), a diferencia del MS, implican alteraciones del mas o características de este trastorno se producen en familias. Por
habla que no se limitan ú tas situaciones sociates específicas. Los ejemplo, se ha visto que existe elevada probabilidad de que los
trostornos del neurodesarrollo, la esquizofrento y otros trastornos padres y hermanos de los niños con MS tengan también historia de
psicóticos pueden cursar con conductas de mutismo, pero en estos MS, niveles elevados de timidez y ansiedad social, y frecuencia alta
cosos se producen porque el niño no tiene capacidad pora hablar de casos de fobia social generalizada y trastorno de personalidad de
en las situaciones sociales. Los casos de M5 suelen presentar con evitación. Esto se ña interpretado como evidencia indirecta a favor
frecuencia sintomatología del trastorno de ansiedad sociaf caso de de la contribución genética en la etiología del MS.
reunir también los criterios para este último, deben diognosticorse El temperamento (inhibición conductual) también parece des-
ambos trastornos. empeñar un papel especialmente relevante en la etiología de este
trastorno, al igual que en el trastorno de ansiedad de separación
B. Epidemiología y curso evolutivo ¿Muris y Ollendick, 2015; Sandín, 1997), La relación entre la inhi-
bición conductual y el MS parece evidente, pues uno de los indi-
La prerofencia del MS es baja, oscilando en muestras clínicas cadores de la inhibición conductual durante los años preescolares
y escolares entre el 0,03% y el 1%; suele ser mayor en los niños en el niño es el retraimiento en presencia de adultos y la falta de
pequeños, y no purece haber diferencias en función del género habla espontáneo con personas desconocidos. Asi mismo, varios
tAPA, 2013), El trastorno suele iniciarse entre los dos y los cinco años estudios han demostrado que los niños con MS muestran caracte-
de edad, aunque la sintomatología se manifiesta más claramente rísticas que sugieren la existencia de un temperamento inhibido,

65
 Manual de pscopatologia. olumen 2

Por ejempio, se ha informado que da timidez, una variante social de una modificación o cambie en el consumo); además, el trastor-
de la inhibición conductual, es observada con frecuencia en niños no no se explica mejor poz un trastorno de ansiedad no inducido
con MS, con porcentajes que varían entre el 68% y el 83% (Muris por sustancias/medicamentos, En el trastorno de ansiedad debido
y Ollencick, 2015). a uno condición médica, el cuadro predominante es la consecuen-
El efecio del ambiente es similar al que se produce en otros cia fisiopatológica directa de una condición médica £p. ej., hiperti-
trastornos de ansiedad, siendo importante la influencia farniliar tmal roidismo, arritmias cardiacas, hipoglucemio); además, el trastorno
funcionamiento familiar) y el estrás psicosacial temprano (espe- no se explica mejor por otro trastorno mental. En ambos tipos de
cialmente los traumas), Los aspectos relacionados con la familia trastornos la alteración causa malestar clínicamente significativo o
que han sido asociados al MS de forma más consistente incluyen deterioro en las diferentes áreas de funcionamiento (familiar, social,
el obuso sexuol y físico, pertenecer a familias divorciadas, y tener laboral, etc.), y no se produce exclusivamente durante el curso de un
padres con trastornas mentales. Aparte del abuso y el divorcio, otros defiriam ¿trastorno neurocoghlivo).
estresores o sucesos traumáticos fomiliares para el niño que se han
asociado al MS ha sido la hospitalización, la mudanza, y la muerte
de algún miembro de la fomilia, aunque sobre esto la evidencia es Vil. Recomendaciones para la
menos consistente,
evaluación y tratamiento
Muris y Ollendick (2015) han enfatizado que el MS podría con-
sistir en Un trastorna del neurodesarrolto. Para ello se basan en que En lo que sigue en este apartado nos referimos brevemente a olgu-
la prevalencia de problemas del habla y del lenguaje en niños con nos aspectos relacionados con la evaluación y el tratamiento. Dada
MS es elevada. Muchos niños con diagnóstico de MS también reinen la enorme cantidad y extensión de aportaciones y publicaciones
los criterios para el diagnóstico de algún trastorno de la comunica- que existen actualmente sobre estos dos aspectos referidos a los
ción. Esto indicaría que el MS podría asociarse en muchos casos a diferentes trastornos de ansiedad, únicamente haremos referencia a
deficits del lenguaje (p. ej.. habilidades en vocabulario receptivo, algunos aspectos puntuales que consideramos podrían ser de mayor
habilidades de comprensión fonética, gramático, etc). También se interés y utilidad,
han encontrado déficits en habilidades sociales y retrasos del desa-
rrollo en los niños con MS. Entre los retrasos en el desarrollo han sido A. Evaluación de los trastornos de ansiedad
subroyados retrasos en la función y coordinación motoras, y cierta
asociación con trastornos de eliminación, retraso mental y trastornos La evaluación de los trastornos de ansiedad puede llevarse a cabo
del espectro del autismo. a través de diversos procedimientos, entre los que se incluyen las
Finalmente, estos autores han enfetizado que la «conducta de entrevistas clinicas estructuradas, los instrumentos de cutoinforme,
no hablar» que caracteriza a los niños con MS podría constituir las escalas de estimación por el clínico, los autorregistros, la obser-
esencialmente una estrategia de regulación emocional tevifacióna. vación de la conducta ten contextos naturales o en contextos de
Permaneciendo en silencio, estos niños reducen la ansiedad u otras laboratorio o clínicos) y los procedimientos psicofisiológicos. Aun-
emociones negativas en situaciones amenazadoras (p. ej, asocia- que la utilización de uno u otro tipo de procedimiento depende de
das al colegio). Algunos estudios han aportado evidencia preliminar los objetivos que se persigan, la evaluación de la ansiedad suele
sobre esta hipótesis, requerir siempre el uso de instrumentos de autoinforme. Las entre-
vistas estructuradas son necesarias para establecer el diagnóstico
clínico. Los autorregistros, las escalas de estimación clínica y los
procedimientos observacianales suelen ser de utilidad especialmen-
Vil. Trastornos de ansiedad te paro valorar los cambios durante un proceso de tratamiento. Los
inducidos por sustancias y procedimientos psicofisiológicos se utilizan más en contextos de
investigación.
trastornos de ansiedad debidos Los instrumentos de autoinforme son de gran utilidad en la
auna condición médica evalueción de los trastornos de ansiedad, ya que generalmente se
requiere tener información sobre la experiencia de ansiedad, los
El DSM-5 incluye como dos categorías adicionales de trastornos de procesos fenomenolágicos relacionados con la ansiedad tp. ej,
ansiedad el trastorno de ansiedad inducido por sustancios/medico- creencias o expectativas asociadas a cada trastorno) y los sínto-
mentos y el trastorno de ansiedad debido a una condición médica. mas de los trastornos de ansiedad que experimenta el individuo
Ambos tipos de trastornos han sido definidos etialógicamente, el (p. ej. síntomas fóbicos o síntomas de pánico). Los procedimientos
primero por los efectos del consumo de drogas e medicamentos, de qutointorme pueden ser Útiles o necesarios como ayuda para
y el segundo par los efectos de una enfermedad médica. Es decir, estoblecer el diagnóstico, establecer un screening, cuantificar la
en ambos trastornos la ansiedad es un efecto secundario al con- gravedad clínica, evaluar los efectos del tratamiento y su eficacia, y
sumo de sustancias o a una enfermedad médica. En el cuadro elí- hacer el seguimiento del curso y evolución del cuadro clínico. En la
nico de ambos trastornos predominan los ataques de pánico y/o Tabla 2.12 presentamos una selección de instrumentos de autoinfor-
la ansiedad, En el trastorno de ansiedad inducida por sustancias o me de interés para la evaluación de los trastornos de ansiedad, Yég-
medicamentos, el cuadro clínico predominante está justificado, a se el Capitulo | para inforraación sobre otros instrumentos relevantes
partir de pruebas de la historia clínica, la exploración física o los para la evaluación de constructos relacionados con la ansiedad y los
análisis de laboratorio, por la intoxicación o abstinencia de una trastornos de ansiedad. El lector puede encontrar una descripción
sustancia (p. ej, cofeína, cannabis, cocaína) a después de la expo- exhaustiva sobre un amplio repertorio de pruebas para la evaluación
sición a un medicamento tp. ej. al iniciar la medicación o después de la ansiedad basados en la evidencia en Aritony et al. (2001).

5h
 Capitulo 2. Trastornos de ansiedad

2 Tabla 2.42. Instrumentos de autoinforme relevantes para la evaluación de los trastomos de ansiedad

Miedos y tobias

Inventario de Sandín, 2008 á6 ftems; versión española elaborada a partir de los 76 ftems originales del FSS-111 de
Miedos FSS-111-46 Wolpe y Lang (1761b. Dimensiones: miedos interpersonales, miedos sangre-inyecciones-
daño, miedos a los animales y miedos agorafóbicos.

Cuestionario de Valiente et al. 30 items; cuestionario de ruedos para niños y adolescentes elaborado a partir de muestras
miedos para niños 20030 españolas. Dimensiones: miedos al peligro y a la muerte, miedos a los animales, miedos
FSSC-Español sociales, miedos a lo desconocido, y miedos médicos.
(FSSC-E> Existe una versión abreviada de 25 items (FSSC-E-25) (Sandín et al, 20160).

Inventario de Pelechano, 1984 103 items; dirigida a niños entre dos y nueve años de edud (el cuestionario es contestado
Miedos (IM) por los padres). Dimensiones: miedos sociales, miedos físicos, miedos a la muerte y a sus
simbolos,

Inventario de Méndez et ol, 2008 Incluye tres versiones: IME para Niños (1ME-N; 26 items), IME para Preadolescentes tIME-
Miedos Escolares PReA; 26 ftems), e IME para Adolescentes (IME-A, 40 items). Evalúa aspectos relacionados
(ME con el contexto escolar. Subescalas: miedo at fracaso y al castigo, miedo al malestar físico,
ansiedad anticipatoria y por separación, miedo a la evaluación social y escolar, y miedo
a la agresión en la escuela.

Trastorno de púnico (TP)

Cuestionario de Sandin et al, 2004 40 ftems Isubítemas para las escalos de ataque de pánico (17), interpretaciones
Pánico y Agorafobia catastrotistas (15), evitación interoceptiva (18), y evitación agorafóbica (25)1. Diseñado
(CPA) para la evaluación y diagnóstico del TP y la agorafobia (según criterios DSM-IV). Posibilita
determinar: las características de los ataques de pánico (tipo, gravedad, etc.), el
diagnóstico del TP y la agorafobia, el afrontamiento onte el pánico, tas interpretaciones
catastrofistas, la evitación interaceptiva, la evitación agorafóbica, y los aspectos
psicosociales asociados,

Cuestionario Sandin, 1997 28 items isubítems para las escalas de ataque de pánico (13), e interpretaciones
de Ataques de catastrofistas (731, Diseñado para la evaluación y diagnóstico del TP (según criterios
Pánico para Niños DSM-IV). Posibilita determinar: las característicos de los ataques de pánico (tipo,
y Adolescentes gravedad, etc), el diagnóstico del TP, las interpretaciones catostrofistas, y los aspectos
(CAPN) psicosociales asociados. Diseñado para niños y adolescentes,

Cuestionario Sandiín et al. 2013; 14 ftems Isubíterms para los escalas de ataque de pánico (15 subítems) e interpretaciones
Abreviado del Sánchez-Arribas catastrofistas (12 subitemsil, Evalúa tres aspectos centrales del TP mediante tres escalas
Trastorno de Pánico etal., 2015 breves: gravedad del pánico, interpretaciones catastrofistas al pánico, y autoeficacia ante
(CATP) el pánico.

Panic Disorder Houck et al, 2002 7 ítems; versión española abrevicda de la PDSS-SR. Proporciona una medida global sobre la
Severity Scale-Self- [Sandín, 2010; gravedad del trastorno de pánico.
Report (PDS5-SR) 5ánchez-Arribos
et al, 2015]

Inventario de Echeburúa et al, 69 ítems; diseñado para la evaluación de la agorafobia. En la primera parte se evalúa la
Agoratobia (14) 992 evitación, las sensaciones corporales (21 ítems) y los cogniciones (4 ítems) relacionadas
con 34 situaciones, En una segunda parte se asocian estos ffems a 20 posibles factores
moderadores de las respuestos de ansiedad tcompeñía, tomar alcohol, etc.).

(Continúa)

és
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

y Tabía 2.12. ¡Continuación!

| Trastorno.
de onsiedad generalizada (TAG)

Penn Stote Worry Meyer et al., 1990 16 items, evalúa ta preocupación generalizada y patológica (preocupación excesiva
Questionmaire [Sandín y Chorot, e incontrolable). Existe una versión de once ems (PSWO-11) (Sandin el el, 2009).
(PS) 1995; Sandín et al,
20091

Cuestionario para Sandín, 1997 11 ítems; diseñado poro establecer el diagnóstico del TAG (según criterios DSM-IV) en
el diagnóstico un periods breve de tiempo. Proporciona información sobre las característicos de las
del trastorno preocupaciones.
de ansiedad
generalizada
(GADQ-M)

Generalized Anxieiy Spitzer et al, 2006 7 items; diseñado para detectar casos de TAG en estudios de screening o en contextos
Disorder? (GADQ-7) EGarcia-Campayo de otención primaria.
el al,, 2010] |
Meta-Worry Welis, 2005 | 7 tems; evalúa meta-cogniciones (meta-preocupaciones) negativas sobre el hecho
Questionnaire | de preocuparse (enfermar por la preocupación, volverse loco, etc.)
(MWQ)

Trastorno de onsiedad de separación (TAS)

Cuestionario de Mendez et al, 2008 244 ítems; diseñado para evaluar la ansiedad de separación en niños entre 3-5 años. Incluye
Ansiedad por 3 subescalas sebre ansiedad de separación relocionada con la pérdida o daño de un ser
Separación de Inicio querido, con el dormir y con econtecimientos cotidianos. Es aplicado por los padres.
Temprano (CASIT)

Cuestionario de Mendez et al., 2008 26 terms; evalúa la ansiedad de separación en niños (6-ll años) a través de 3 subescalas:
Anstedad por molestar por la separación, preocupación por la separación, y franquilidad ante la
Separación en la separoción. Posee dos versiones paralelas (para niños y para padres, respectivamente)
Infancia (CASD

Separation Anxiety Silove et al, 1993 15 ítems; evalúa la ansiedad de separación de farma retrospectiva en las personas adultas.
Symptom Inventory [Sandin, 19971 Aunque se aplico en adultos, cuantifica la historia de ansiedad de separación ocurrida en
(SASI) edades tempranas,

Mutismo selectivo (M5)

Selective Mutism Bergman et al., 2013 23 items, evalúa la conducta de habia del niño en relación con tres contextos tsubescalas):
Questiornmaire (SMQ) LOlivares y Olivares- ta escuela, en casafen familia, y en situaciones sociales. Incluye una subescala de
Olivares, 20181 interferencia/malestar. £l cuestionario es contestado por los padres.

El MIWO incluye los siguientes siete fterns [adaptado de Wells, 2005, p. Ho]:
1 Me estoy volviendo loco de preocupación.
z. Mi preocupación aumentará y dejaré de funcionar,
3, Estoy enfermando por la preocupación.
- Soy anormal debido a la preocupación,
pra

Mi mente no puede soportar las preocupaciones,

. Estoy perdiendo la vida debido a la preocupación.
T. Mii cuerpo no puede soportar las preocupaciones.
Cada ten 3e evalúa según dos escalas de respuesta: Frecuencia lentre 1-4; enuncax, «a veces», «etrecuentementes y «cast slermpre»]
y Creencia [en cada pensamiento; entre 0-190; «no creo en este pensamiento en absoluto» [0], «estoy complelamente convencido de
que este pensamiento es clertos [100].

68
 Capitulo z. Trastornos de ansiedad

8. Tratamiento psicológico de los trastornos nentes relocionados con la modificación de las preocupaciones y
la intolerancio a la incertidumbre, integrando estrategias de entre-
de ansiedad namiento en relajación, reestructuración cognitiva sobre el conte-
Aunque se dispone actucimente de protocolos psicologicos valida- nido de las preocupaciones, resolución de problemas, exposición
dos empiricamente para el tratamiento de la mayor porte de los por imaginación a los miedos relacionados con la preocupación y
trastornos mentales, los trastornos de ansiedad se encuentran entra resolución de probiemos. Para una presentación más detallado sabre
los que poseen mayor respatdo en este sentido tun análisis sobre el el tratamiento psicológico del TAG, véase Bados (2015).
papel de nuevos tratamientos de tipo transdiagnóstico se presenta En lo que concierne al irotormiento de los fobias especificas,
en el Capitulo 1). La aplicación de la terapia cognitivo-conductual la aplicación de la TCC tiene un largo recorrido y ha demostrado
(TCC) en trastornos específicos de ansiedad posee una larga tra- elevados niveles de eficacia (Moriana y Martínez, 2010, habiéndose
yectoria, habiendo sido validada empíricamente para la mayoria desorrollado tratamientos especificos para el abordaje de diversos
de los trastornos de únsiedad, incluidas las fobias, el trastorno de tipos de fobias. Recientemente se ha puesto cierta atención en la
pánico y la agoratabía, el trastorno de ansiedad generalizada y, en aplicación de tratamientos intensivos basados en una sola sesión,
menor grado, el trastorno de ansiedad de separación; tal grado de tanto en población adulta como en niños y adolescentes (Davis 111
evidencia no existe para ningún otro tipo de intervención psicoló- et al, 2012) Aunque ta TCC de las fobias puede incluir varios com-
gica dirigida a estos trostornos (Moriana y Martínez, 2011; Moroina ponentes, sin duda el más efectivo es la exposición. Para un análisis
et al, 2017), siendo por tanto la TEC el tratamiento de elección de sobre el tratamiento de las fobias específicas, véose Sondín (2008).
los trastornos de ansiedad. Para obtener información más detallada Sobre el trastorno de onsiedad de separación existe evidencia
relacionada con el tratamiento de los trastornos de ansiedad véase empírica que apoya la eficacia de la TCC, osí como también de
Emmelkamp y Ehring (2011); véase García-Vera y Senz (2016) para otros enfoques como el manejo de la ansiedad familiar, el mode-
el úmbito de la infencia y la adolescencia, lamiento, la exposición en vivo, el entrenamiento en relajación y
En términos generales, los protocotos dirigidos a los diferentes la práctica de reforzamiento. No obstante, el nivel de evidencia es
trastornos de ansiedad se han basado en algún tipo de marco o menor que para los trastornos comentados anteriormente (Moriana
modelo teórico relacionada con cada trastorno. Así, entre los pro- y Mortínez, 2010). Un tratamiento preceptivo de TCC de la ansiedad
tocolos de TCC dirigidos al tratamiento del frosformo de pánico y de separación suele incluir móditios sobre relajación, autocontrol
la ogorafobía cake destacar los programas de iratamiento cogni- y cognición (maneje de distorsiones cognitivas, como sobreestima-
tivo desarrollados por Salkovskis y Cark (1991) y por Craske y Bar- ción del peligro, etc), psicoeducación, manejo de contingencias, y
low (2007). El primero se basa sobre toda en técnicas cognitivas exposición; y suele implicar tanto al niño como a los padres (véase
frestructuración cognitiva, método socrático, etc.) y experimentos Méndez et al, 2008).
conductuales para modificar la interpretaciones catastrofistas. Cras- Finalmente, el mutismo selectivo ha recibido menor atención
ke y Barlow, en contraste, hacen también uso de la exposición y el que otros trastornos de ansiedad, limitándose en su mayor parte
entrenamiento en respiración, al dar mayor retevancia al proceso de a estudios de caso. Aun así, tos resultados de la TEC aplicada al
la hiperventilación. En España, Botella y Ballester (1997) desarrolla- tratamiento del MS muestran su potencial de eficacia respecto a los
ron un programa de TCC del TP que integra componentes de ambos criterios de la Task Force (comisión de la American Psychological
enfoques, y Cono-Vindel y Dongil (2017) presentaron un enfoque de Association) para los estudios de caso único. Para una presentación
tratamiento basado en el modelo de la ansiedad de M, Y. Eysenck, detallada sobre este trastorno, véase Olivares y Olivares (2088). Entre
En relación con el tratamiento del frostorno de ansiedad gene- los componentes más frecuentes en los tratamientos basados en TOC
rolizadatambién se han venido proponiendo protocolos de interven- del mutismo selectivo se encuentran el manejo de contingencias, el
ción sustentados en los modelos teóricos. Así, Barkovec ef al. (1901, moldeamiento, el establecimiento de metas y el desvanecimiento
2004; Behar y Borkovec, 2005) sugieren un tratamiento compren- estimulor Ctransición gradual del habla desde un contexto cómodo
sivo centrado en la preocupación, con diversos ingredientes como a uno situación temida en la que no se da).
la prevención de respuestas de eviteción, el control de estímulos,
la reestructuración cognitiva y la relajación. El enfoque cogniti-
vo-conductual basado en la intolerancia a la incertidumbre (Dugas [X. Resumen de aspectos
y Robicharud, 2007) se centra fundamentalmente en la modificación
de este constructo, junto al uso de diversos técnicas dirigidas al
fundamentales
manejo de la preocupación, los creencias negativas sobre el problema En primer lugor, es preciso tener en cuenta que, si bien la ensie-
y lo evitación cognitiva (psicoeducación sobre las preocupaciones y la dad está presente en muchos trastornos psicológicos y orgánicos, el
incertidumbre, entrenomiento en solución de problemas, exposición «trastorno de ansiedad» se define por la presencia predominante
en la imaginación a los miedos, etc.). Wells (200% ha plonteado el de sintomas de ansiedad, siendo estos irracionales y excesivamente
tratamiento del TAS dirigido no tanto e reducir la preocupación en intensos, persistentes y perturbadores para el paciente. Solo en los
si misma como a modificar la preocupación Tipo 2 y las creencias trastornos de ansiedad el cuadro clínico está dominado por reaccio-
negativas sobre la preocupación (meta-creencias). Incluye compo- nes de ansiedad, las cuales constituyen las características primarias
nentes sobre la incontrolabilidad de la preocupación, la socializa- del trastorno ína son, por ejemplo, reacciones secundarias a otro
ción, y sobre la modificación de la petigrosided de la preocupación trastorno mental presente en el individuo). Las reocciones de ansie-
y las creencias positivas sobre la preocupación. Finalmente, otro de dad pueden presentar diferentes formas de manifestación, dondo
los programas consolidados de TCC diseñados para el tratamiento lugar, así mismo, a distintos cuadros clínicas o categorías de tras-
del TAG es el desarrollado por el grupo de Barlow (Zinbarg ef al, tornos de ansiedad. En este capítulo se han analizado las siguien-
2006, Este es un programa ecléctico en el que se aúnan compo- tes categorías. (1) tobla específica; (2) trastorno de pánico (TP);

6
 Marnal de psicopatología. Volumen 2

13) agorafobia; (4) trastorno de ansiedad generalizada (TAG), (5) del número de diagnósticos, con los consecuentes efecios sobre
trastorno de ansiedad de separación (TAS (6) mutismo selectivo el incremento artificial del número de trastornos mentales en la
(MS; (A Hastormos de ansiedad inducidas por drogas o medicamen- población. La agorafobia también puede ocurrir independiente-
tos y trostornos de ansiedad y (8) trastornos de ansiedad debidos a mente del pánico tsin historia de ataques de pánico y/o trastorno
una condición médico. de pánico). aunque estos casos son muy poco frecuentes en tas
Las fobias específicas se definen por la existencia de reaiccio- contextos clínicos.
nes intensos de miedo o ansiedad asociadas a objetos o situaciones La teoria más influyente sabre el TP está representada por el
específicos como, por ejemplo, las aguas profundas, las tormentas, enfoque cognitivo desarrollado por Ciork, en el cual desempeñan un
la oscuridad, jos lugares cerrados, los animales, los procedimier- papel central las interpretociones cotastrofistas. Esta teoría, no obs-
tos quirurgicos, volar en avión, ete. Debe tenerse en cuenta que, tante, ha sufrido recientemente dos reformulaciones, En la primera
aunque las fobias suelen implicar siempre la conducta de evitación se introduce el concepto de autoeficacia hacia el púnico (Casey). En
(activa o pasiva), en términos clínicos se asume que basta con que lo segunda se integra el concepto de sensibilidad a la ansiedad en
el paciente tolere con dificultades la presencia del estímulo fábico un modelo tripartito que incluye también las interpretaciones catas-
(p. ej, presencia de excesivo miedo, necesidad de un acompañan- trofistas y la autoeficacia hacia el pánico (Sandín). Otros modelos
te, etc), Las fobias se categorizan en base al tipo de estímulos que se han focalizado en la hiperventilación (Ley) o en el aprendizaje
desencadenan las reacciones de ansiedad. Así, se diferencion cuatro interoceptivo (Wolpe y Rowan). Finalmente, se presenta un modelo
categorios de fobia específica: animal, ambiental, sangre-inyeccio- integrativo sobre la etiopatogenia del TP (Sandín).
nes-daño y situacional.
El frasforno de ansiedad generalizada contrasta con otros tras-
Las teorias iniciales sobre las fobias se basaron en el condi- tornos de ansiedad porque en él no existen estímulos, más o menos
cionamiento y forman parte de los primeros acercamientos experi- específicos, a los que el paciente asocie sus sintomas. Se trata de
mentales al estudio de la etiología del miedo y la ensiedad. Entre una forma difusa y crónica de ansiedad, uno de cuyos síntomas más
estas teorías destacan las descritas por Watson y Rayner (modelo característicos es la preocupación excesiva e incontrolable por el
de condicionamiento del miedo), Mowrer (teoría bifactorial, Selig- sujeto. $e ha praducida un importante avance sobre el conocimiento
man (teoría de la preparación de las fobias), y Eysenck (teoría de de este trastorno merced, sobre toda, a los trabojos del grupo de
la incubación de la ansiedad). Posteriormente se enfatizó el papel Borkovec sobre ¡a preocupación ansiosa. Las aportaciones que se
de los factores cognitivos (Reiss y MeNally) y la integración de las han producido en relación con este trastorno han posibilitado que
tres formas básicas de aprendizaje del miedo, ¡. e, experiencias de definitivamente se haya desterrado el concepto de que el trastorno
condicionamiento, eprendizaje vicario y transmisión de información de ansiedad generalizada es únicamente un trastorno residual de
Rachman?. Más recientemente se ha subrayado el papel de la sen- ansiedad («ansiedad flotantes). Actuclmente se entiende como una
sibilidad al asco como factor etiológico de algunos tipos de fobios. entidad nosológica con carocterísticas propias. A veces se ha oso-
El trastorno de panico posee como característica central la pre- ciado al rasgo de ansiedad y se ha especulado que podría tratarse
sencia recurrente de ataques de pánico. El ofaque de pánico es un de una forma de trastorno de personalidad.
estado de ansiedad que presenta ciertas peculioridades, como la El modelo etiológico sobre el TAG más influyente es el modelo
aparición súbita de intenso miedo acompañada de una serie de de evitación emocional basado en la preocupación (Borkovec). Los
síntomas físicos que generalmente se denominan como «sintomas posteriores modelos se han basado en este y han aportado nuevas
del ataque de pánico» (ef DSM-S refiere trece sintomas asociados hipótesis basadas en nuevos constructos como la intolerancia a la
al ataque de pánico). Aunque todos estos sívtomas suelen ocurrir en incertidumbre (Dugas) y las meta-cogniciones (Wells), También se
la mayoría de los ataques de pánico, se ha visto que unos ocurren han presentada modelos integrativos; por ejemplo, Barlow ha inte-
con más frecuencia que otros. Un ataque de pánico implica que el grado su hipótesis sobre la aprensión ansiosa (incontrolabilidad e
individuo experimente cuatro a más de estos sintomas (en el caso impredecibilidad) con los conceptos de preocupación e intolerancia
de ser menos, se denomina «ataque de pánico de síntomas limita- a la incertidumbre. Otras orientaciones han tratedo de integrar la
dos»). El DSM-5 diferencia entre dos tipos de ataques de pánico: desregulación emocional (Mennin) y la aceptación (Roemer y Orsi-
ataques de pánico esperadas (se dan, por ejemplo, en las fobias) llo) en el marco teórico que proporciona el modelo de evitación
y ataques de pánico inesperados (deben estar presentes para el emocional basado en la preacupación.
diagnóstico del TP).
No parece que existan suficientes razones para apoyar la hipó-
Un tector de particular relevancia en el trastorno de pánico y la tesis tradicional de que el trastorno de ansiedad de separación
agorafobía es la existencia de ansiedad onticipateria relacionada sea un trastorno propio de ta infancia y la adolescencia. El DSM-5
con posibles ataques de pánico futuros. El concepto de ansiedad entiende que este trastorno también cursa durante la edad adulta,
anticipatoria equivale al tradicional concepto de «miedo al mie- can porcentajes tan elevados como durante la etapa infentojuvenil.
do», esto es, miedo a experimentar síntomas de pánico o similares No obstante, al diagnosticarse este trastorno es importante valorar
O los del otaque de pánico. La ansiedad anticipatoria es un fenóme- la posibilidad de que la ansiedad sea una reacción normal vinculada
ne común en el trastorno de pánico y en la agorafobia. Se trata, por al período de desarrollo evolutivo del individuo, La etiología de este
tanto, de una ansiedad onticipotoria inducida por estímulos intero- trastorno es menos conocida que en otros trastornos de ansiedad,
ceptivos [sensaciones corporales), si bien se ha documentado que tanto la inhibición conductual como
Aunque el DSM-5 diferencia entre TP y la agorafobia, tal dife- ciertas voriables ambientales juegan un papel relevante, destacán-
renciación no quedo del todo clara debido al elevado solapamiento dose entre estas últimos el opego inseguro y las prácticas de crianza
que se da entre los criterios de diagnóstico de ambos trastornos. protectoras y controladoras (intrusión); así mismo, se ha subrayado
Por otra parte, el diagnóstico separado de ambos síndromes cuan- la influencia de estresores traumáticos (p, ej., abuso sexual? y nor-
do estos se den comórbidamente supone tuna inflación innecesaria marfivos (p, ej., divorcio de los padres).

To
 Capitulo z. Trastornos de ansiedad

El mutismo selectivo es un trasterno de ansiedad poco frecuente dad, intervienen factores iemperamentates (inhibición conductual) y
y poco conocido, Gran parte de la evidencia procede de estudios ambientales (p. ej, traumeos tempranos). También se ha sugerido que
de caso. Es un trastorno muy comórbido con otros trastornos de podría tratarse de un trastorno del neurodesarrollo por su eleyada
ansiedad, especteimente con la fobia social y el TAS. Su etiología es comorbilidad con problemas del habla y el ienguaje.
escasamente conocida aunque, como en otros trastornos de ansie-

Agorafobía [= miedo a los lugares Imerpretaciones Sensibilidad a la ansiedad 43

públicosi 37 catastrofistas 51 Trastorno de ansiedad
Ataque de panico esperado 47 Ley deincubación 47 generalizada 54
Ataque de pánico inesperado 47 Meta-preocupación 61 Trastorno de ansledad de
Fobia (= miedo, pavor] 36 Mutismo selectivo 04 separación 62
Fobia especifica 36 Preocupación 55 Trastorno de pánico 44

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0. Autoevaluación
1, Westphal definió en 1871 la agorafobia como: El diagnóstico del trastorno de arsiedad generalizada
cd) Miedo a los lugares públicos. requiere que, junto a la ansiedad y la preocupación, el
b) Miedo a los espacios abiertos. individuo haya experimentado af menos tres síntomas de
un conjunto de seis. Indique cuál de los siguientes sínto-
cj Miedo a los sintomas similares a los del ataque de pánico.
mas NO se incluye para dicho diagnóstico (DSM-5):
d Miedo a los lugares cerrados. o? Dificultad para concentrarse.
2. Indique cuál de los siguientes síntomas NO corresponde «ll b) Temblor muscutar.
conjunto de 13 síntomas a partir de los cuales se define el c) Tener la mente «en blancos.
ataque de púnico (DSM-5):
d) Dificultades para dormir.
a) Miedo a morir.
¿Cuál de los siguientes modelos sobre la etiología del tras-
b) Sensación de atragantarse. torno de ansiedad generofizada diferencia entre dos tipos
cd Sensación de asfixia. de preocupaciones (preocupaciones Tipo | y preocupacio-
d irritabilidad o tensión muscular. nes Tipo 2:
3. Partiendo de los datos que nos proporcionan los estudios a) Modelo de aprensión ansiosa.
epidemiológicos, señale cuál de las siguientes fobias espe- by Modelo de intolerancia a la incertidumbre.
cíficas posee la mayor tasa de prevalencia: c) Modelo de evitación emocional besado en to preocupación.
o» Fobia a las olturas. d) Modelo metacognitiva,
b) Fobia a los espacios cerrados, Aunque ¡jos trastornos de ansiedad son los trastornos más
c) Fobia a viajar en avión, prevalentes entre todos fos trastornos mentales, no todos
tienen similares tasas de prevalencia. Entre los trastornos
d Fobia a las tormentas.
que se indican a continuación ¿cuál tiene la tasa más baja
4 Klein (1961, 1981) llevó u cabo varias aportaciones que de prevalencia?
mejoraron el conocimiento psicopafotógico del trastorno 0) Mutismo selectivo.
de pánico. Indiqué cuál de las siguientes aportaciones NO b> Trastorno de pánico.
corresponde a Klein:
A Trastorno de ansiedad de separación.
a) Establecer que la agorafobia es una consecuencia de los
d) Trastorno de ansiedad generalizada.
ataques de pánico.
b) Diferenciar entre ataque de pánico y ataque de ansiedad. En la efiología del trastorno de ansiedad de separación
intervienen diversos factores familiares que también sue-
c) Considerar el ataque de pánico como una neurosis de an- len asociarse a otros trastornos de ansiedad. No obstante,
siedad, se ha sugerido (Wood, 2006) como factor específico de
d) Establecer que, tras la experiencia de ataques de pánico, este trastomo:
se desarrolla ansiedad anticipatoria hacia nuevos ataques. o) El abuso sexual durante la infancia.
5. Entre los diferentes modelos que se hen formulado espe- b+ El estilo de apego inseguro y miedoso/preocupado.
cificamente sobre la etiología del trastorno de pónico, c) La práctica de crianza permisiva.
¿cuál de los siguientes integra como conceptos centrales d La práctica de crianza intrusiva,
las interpretaciones cotastrofistas y la sensibilidad «a la
ansiedad? . El mutismo selectivo suele presentar elevada comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, pero especialmente con:
a El modela cognitivo tripartito.
a) El trastorno de ansiedad social.
bp) El modelo cognitivo de Clark.
b) La fobia especifico.
c) El modelo cognitivo integrativo. ci) La agorafobia.
d) El modelo cognitivo basado en la hiperventilación. o tltrastorno de ansiedad generalizada,
 CAPÍTULO 3

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Cristina Botella y Javier Fernández-Álvarez

L Introducción 7 Y. Recomendaciones para la evaluación 98

IL Clasificación 78 A. Instrumentos para el diagnóstico de TAS 28
A, Evolución del diagnóstico clínico 29 B. Utilización de tecnologías 72
E. Comorbilidad, heterogeneidad y estructura 81 VI Recomendaciones para el tratamiento 99
C. Epidemiología y curso evolutivo 32
Vil. Resumen de aspectos fundamentales 102
D. Diagnóstico diferencial 82
II Características transdiagnésticas 83 TÉRMINOS CLAVE ¿02
IY. Comprendiendo la ansiedad social y el trastorno LECTURAS RECOMENDADAS 103
de ansiedad social $6 REFERENCIAS — /07
A. Factores etiológicos: aportaciones iniciales 86 AUTOEVALUACIÓN 108
B. La importancia de la cognición y la imaginación
(modelos cognitivo-verbales y cognitivo-
imaginativas) $9

El mundo social es un lugar peligroso. Con pocos leones a la vis- Tendremos que desarrollar nuevas formas de interacción y cola-
ta y demasiada comida dulce y calórica alrededor, son las personas, boración en el modo hedónica, si queremos seguir siendo seras,
más que los depredadores o el hambre, las que constituyen los prin- eminentemente, sociales».
cipales peligros de la vida moderna. Las personas que acabamos
de conocer pueden ser hostiles y sardónicas. Las potenciales pare-
jas románticas podrían ignorar o rechazar tajantemente nuestros
l. Introducción
eivances, Los amigos pueden pensar que carecemos de destrezas
Los seres humanos, como organismos vivos, somos ejemplos para-
sociales. El público puede burlarse de nosotros cuando presentamos digmáticos de sistemas abiertos capaces de interactuar con nues-
nuestra charla o nuestro discurso. Nuestros jefes pueden poner en tro universo participativo y con lo fundamental de dicho universo,
peligro nuestros esfuerzos para ascender en la escala corporativa esto es, con el resto de los seres humanos, Una característica cla-
de fa empresa. Por lo tanto, no es sorprendente que en las socie-
ve que nos define es, precisamente, nuestra naturaleza gregaria.
dades modernas el temor « hablar en púbtico sea más prevalente Hemos podido progresar como especie gracias q las relaciones que
que el temor a los serpientes o las arañas» (Gilboa-Schechtman,
hemos sido capoces de estoblecer con el resto de los seres huma-
Shachor y Helpman, 2014, p. 594),
nos. Durante milenios, esas interacciones con los demás nos han
proporcionado una gran cantidad de información, conocimientos,
Con lo aparición de nuevas amenazas de la nofuraleza, como así como un intercambio de habilidades y destrezas que nos han
el COVID-19, se pondrán en marcha estrategias adicionales de permitido sobrevivir y habitar con éxito todo nuestro planeta e
defensa y protección frente a los congéneres en el modo agónico, incluso empezar a ir más allá. Vistos desde el presente, los frutos de

FE
 Manual de psicopatología. Volimer 2

esc3colaboración enfre seres hurtanos resultan increíbles, desde la Ante esto, no es posible dejer de plantear una serie de pregun-
fabricación de las primeras herramientas y las estrategias de trabajo las: (0) ¿cómo es posible que la moyoría de las personas pueda
en grupo necesarias para la supervivencia, posando par el lenguaje, colaborar con otros y der forma a proyectos magníficos en beneficio
los distintos cHabetos, el arte, la filosofía, la imprenta, o las actuales de todos?, ¿cómo es posible que la mayoría de personas disfrute
tecnologías de la información y la comunicación, por no cHar más estando en grupo y busque la compañío de los demás, precisa-
que algunos ejemplos paradigmáticos. mente, para aumentar ese disfrute?; (b) ¿por qué algunas personas
Para algunas personas este proceso, aparentemente simple, de tienen tantas dificultades para actuar, interactuar, colaborar o dis-
interactuar o mantener algún tipo de relación con otros, provoca un frutar con otros?, ¿cómo podemos explicar la aparición y el mante-
terror insuperable y, a menudo, se evita. $u etecto respecto al tra- nimiento de esa ansiedad social patológica que puede tener afectos
bajo y la calidad de vida puede ser totalmente devastador (Barlow, tan devastadores para quien la sufre”, ¿es posible hacer algo para
1988). En este sentido, cabe señalar que un cierto grado de ansie- ayudar a los personas que presentan ansiedad social patológica? El
dad sacial, en relación con las interacciones que podamos mantener objetivo de este capitulo es intentar dar algunas respuestas a estos
con las personas que nos rodean, es una emoción completamente preguntas,
normal, una ernoción necesaría y adaptativa, una herromienta muy Sin duda, el interés en este tema está totalmente justificado,
útil para nosotros. Nos ayuda a prever, anticipar y a hacer pla- tanto desde un punto de vista clínico como social. Como a conti-
nes acerca de nuestro futuro, nos motiva para prepararnos para nuación veremos, se trata de un problema que afecta a un gran
actuar de forma eficaz ante determinadas sifuaciónes, sobre todo, sector de la población, además suele estar asociado a otro tipo de
en situaciones interpersonales nuevos o importantes para la persona. problemas, como la dependencia del alcohol, el daja rendimiento
La ansiedad socia! es incluso necesaria para guiarnos a la hora de académicoy laboral, o una notable perturbación de las relaciones
seguir normas y convenciones sociales, o para preparamos mejor sociales, etc, Si tenemos en cuenta también el importante sufrimien-
para afrontar determinadas situaciones y, como resultado, realizar to personal que conileva y la interferencia que ocasiona en numero-
mejor une amplia variedad de tareas que suponen interacción social, sas areas vitales, cabe concluir que la ansiedad social y la ansiedad
Adernás, anticipar o vivir con nerviosismo una determinada interac- social patológica constituyen un importante problema de salud que
ción social (p. ej. uno entrevista de trabajo, una primera cita con merece toda nuestra atención.
una persona que nos interesa), o una actuación en público (p. ej,
dar una charla, responder a un examen ora es algo muy común y
totalmente normal. La mayoría de nosotros experimentamos cierto
Y Ansiedad social [AS]. La ansiedad social es una experien-
grado de ansiedad cuando afrontamos alguna situación de interac-
ción social que consideramos importante y, por tanto, deseamos dar cia humana común caracterizada por un intenso temor e
una bueno impresión a los demás. Pero, algunas personas van más la evaluación [ya sea negativa o positiva por parte de los
allá. En esos momentos, pueden experimentar síntomas fisiológicos demás, en situaciones sociales.
de ansiedad tp. ej., sudoración, palpitaciones, rubor, temblores, difi- Y Trastorno de ansiedad social [TAS]. Cuando la AS lle-
cultades para tragar), o tener pensamientos catastróficos o dudas ga a un punto riáximo de gravedad y de interferencia, de
acerca de cómo será lo cómo he sido) su actuación y cómo la verán
forma tal que el funcionamiento de la persona en su vida
y juzgarán los demás to cómo la han visto y la han juzgado), e
incluso puede que deseen abandonar la situación cuanto antes. En cotldiana se ve afectado, se denomina TAS. $e define como
suma, un cierto grado de ansiedad social resulta de gran ayuda un marcado miedo o ansiedad intensos que aparecen prác:
para numerosas tareas relacionadas con las interacciones que red- ticamente siempre en relación con una o más situaciones
lízamos con los demás, aunque si se exacerba, puede tener efectos sociales en las que la persona se expone el escrutinio por
perjudiciales, Por tanto, la ansiedad social, como la ansiedad en parte de otros y teme actuar de modo embarazoso, ridículo
general, tiene un enorme valor para la supervivencia, Se ha legado o humillante, 6 a mostrar signos de ansiedad que puedan
a afirmar que la ansiedad es la sombra de la inteligencia y que,
ser percibidos y valorados negativamente por los observa-
si descpareciese de la faz de la tierra, esta tendria un efecto más
dores. Estas preocupaciones pueden ser tan pronunciadas
devastador que la explosión de miles de bombas atómicas en una
guerra nuclear (Liddell, 1989, Citado en Borlow, 1988). De la misma que la persona evita la mayoría de los encuentros interper-
forma, sin ansiedad social, sería enormemente difícil que progresá- sonales, O soporta tales situaciones con una intensa inco-
ramos como seres humanos, modidad,
Ahora bien, los demás nos pueden ayudar, pero los demás tam-
bién pueden ser una gran amenaza. De hecho, las respuestas defen-
sivas emergen, ú lo largo de la evolución, como adaptaciones ante
peligros de la naturaleza y contra las amenazas de los enemigos; y Hi. Clasificación
los amigos y los enemigos se pueden dar tento dentro como fuera
de la especie. Como señala Marks (1987), la evolución sería enton- La ansiedad social (45) es una experiencia humana común caracte-
ces una carrera armamentística entre las adaptaciones defensivos rizado por un intenso tenor a la evaluación, por parte de los dernás,
de las víctimas y los intentos de los predadores para superarlas. La en situaciones sociales. Cuando la AS llega a un punto máximo de
adaptación no es nunca perfecta; amenazar, escapar, o colaborar grovedad y de interferencia, de forma tal que el funcionamiento
tiene diferentes ventajas y/o inconvenientes, dependiendo de los de la persona en su vida cotidiana se ve ufectacio, se denomina
enemigos, de los posibles amigos, de las armas, recursos o habilida- trastorno de ansiedad social (TAS) (Morrison y Heimberg, 2013).
des disponibles, así como del contexto o la situación. 58 define como un miedo o ansiedad intensos que aparecen, prác-

mm
 Capitulo 3. Trastorio de ansiedad social

ticamente siempre, en relación con una o más situaciones sociales «Pensarán que soy tonto», «No valgo nadas, «Madie querrá estar
en las que la persona se expone ol escrutinio por parte de otros y conmigo», «Me van a rechazar», «Si me dicen que lo hago bien
teme actuar de medo embarazoso, ridículo o hurnillante, o a mos- hora, cada vez me exigirán más y no podré hacerlo», etc. Estos
trar signos de ansiedad que puedan ser percibidos y valorados nega- pensamientos, o bien anticipan con aprehensión ansiosa el froca-
tivamente por los observadores, Estas preocupaciones pueden ser so que se va a producir en la situación o se producen mientras
ton pronunciados que la persona evita le mayoria de los encuentros la situación está teniendo lugar, o bien rememoran obsesivamen-
interpersonates, o soporta tales situaciones solo con una intensa le el supuesto fracaso que ya se ha producido, La persona puede
incomodidad. continuar anticipando o rumiando minuciosamente acerca de sus
Se trata de situaciones en las que la persona considera que va y posibles fallos, errores y/o debilidades, Puede criticarse a sí misma
ser observada y evaluada por los demás, con independencia de que repetidamente, preguntándose por qué es ton estúpida. Además,
esta observación y evaluación se produzca o no. La persona piensa estos pensamientos y críticas destructivas pueden estructurarse y
que es probable que dicha evaluación pueda tener efectos perju- eristalizarse en auto-imágenes negativas acerca de cómo cree la
diciales para elía. Además, este temor o ansiedad ante situaciones persona que la veían los demás durante la situación, auto-imágenes
sociales no ha disminuido o desaparecido a lo largo del tiempo, con que acuden a su mente cada vez que anticipa otras situaciones
independencia de las veces que la persona que púdece este proble- sociales y hacen que todavía se perciba la próxima situación social
ma haya tenido que afrantarias. Bien el contrario, dichas situaciones con más aprehensión ansiosa (Heimberg et al, 2010; Heímberg, Bro-
se suelen anticipar anstosamente (a veces días, semanas o meses zovich, et al, 2014),
antes de que se produzcan), así como vivir y recordar cuando la Como ya se he señalado, la AS es muy común. Por tanto, es
situación ya ha pasado (también durante días, semanas o meses) importante diferenciar entre niveles normales y niveles clínicos de
de forma negativa. Esto suele crear circulos viciosos en los que la AS que lleguen a alcanzar el estatus de TAS. Hace ya años se pro-
AS/TAS proroca pensamientos y sintamos de ansiedad, que pueden pusieron Gigunos criterios generales (Leitenberg, 1990) para dife-
dar lugar a que se produzca, precisamente, aquello que tanto se renciar entre esos niveles como: la intensidad del miedo, el grado
teme: actuaciones deficitarias o insatistactorias que, a su vez, gene- de malestar emocional experimentado las situaciones temidas, la
ran más ansiedad y confirman la creencia que mantiene la persona evitación, la incapacitación que produce, así como el grado en que
acerca de la peligrosidad o la amenaza que las situaciones sociales interfiere en el funcionamiento cotidiano. Las personas que pade-
tienen para ella. cen este problema experimentan un nivel de ansiedad que excede,
Los situaciones sociales temidas pueden ser muy variados: con mucho, la realidad de la situación y, aunque tanto el miedo
hablar en público, realizar alguna acción delante de otras personas como la evitación pueden manifestarse de formas muy variadas,
(p. ej, comer, hablar, escribir, leer, etc), iniciar y mantener conver- suelen limitar tas posibilidades de desorrolla persona! y ofector de
saciones tya sea con desconocidos, o con personas fuera del círculo forma muy importante la calidad de vida. Por ejemplo, la persona
familiar íntimo, etc), asistir a reuniones, fiestas y actos sociales, puede no implicarse en relaciones de amistad, o en relaciones de
situaciones en las que la persona pueda ser observada (p. ej., entrar pareja, rechozar oportunidades educativas o de trabajo, o aislarse
en una catetería, un teatro o, simplemente, en casos extremos ir por de cualquier encuentro social, etc. (Baños, Quero, Botella y Perpiñd,
la calle), hablar con figuras de cutoridad (profesores, jefes, etc), 2003). Además, aunque es un problema que tiene tratamiento, a
reunirse o interactuar con una persona por la que se siente etrac- menudo no se recibe ya que tarda mucho en obtenerse un diagnós-
ción, habler por teléfono, utilizar un lavabo público, etc. La forma tico adecuado. Algunas personas acuden a buscar tratamiento solo
que tiene de manifestarse la AS/TAS es similar a ta de otras emo- después de años de sufrimiento y, desgraciadamente, después de
ciones, esto es, o nivel fisiológico, comportamental y cognitivo. Por haber sutrido complicaciones asociadas a la AS/TAS, como depre-
la que respecta a correlatos fisiológicos, pueden aparecer distin- sión grave o abuso de alcohol (Wittchen y Fehm, 2001.
tos síntomas corporales, como taquicardia, molestias estomacales,
mareos, etc., los síntomas más típicos de este trastorno son el rubor, Á. Evolución del diagnóstico clínico
los temblores y la sudoración (Stein y Stein, 2008). En cuanto a
las respuestas camportamentales, pueden ser también muy diver- Las primeras descripciones de ansiedad en situaciones sociales a
sas. Generalmente, la persona intenta evitar las situaciones sociales constructos relacionados, como el miedo a hublar en público, se
temidas o, si estú obligada a ir e a estar en ellas, lo hace protegién- remontan a Hipócrates y, en la literatura, se recuerda que incluso
dose de algún modo. Es lo que se denomina conductas de seguridad: Cicerón <«4...) temblaba al principio de su discurso» (Burton, 1621
por ejemplo, rehuir el contacto ocular con los demás para evitar que Citado en Hyett y McEvoy, 2018. p. 261). Esto no es de extrañar ya
alguien se le acerque o le pregunte, utilizar alguna treta (como con- que, como hemos señalado, esos coutelas, miedos o ansiedades res-
sultar el móvil o fingir que está muy interesada leyendo algo), apo- pecto a situaciones sociales son algo inherente al funcionamiento y
yor las manos en algún lugar por sí tiemblan, ponerse ropa gruesa las relaciones que se establecen entre los seres humanos.
para que se perciba menos el sudor, etc. En cuanto a pensamientos, Los problemas relacionados con la interacción social han sido
estos suelen centrarse en desprecios hacia uno mismo, o posibles denominados con muy diversos términos, cada uno presenta mati-
frocasos en la situación tenida (p. ej., lo voy a hacer mol), que van ces distintos en cuonto a su significado: vergienza, timidez, retrai-
a ocasionar determinados juicios por parte de los demás —ya sean miento, turbación, azoramiento, inhibición social, miedo a hablar
estos negotivos o positivos— (Gilbert, 2001; Heimberg, Brozovich, y en público, ansiedad social, ansiedad interpersonal, ansiedad de
Rapee, 2010; 2011), que tendrán consecuencias catastróficas o que evaluación, miedo escénico, etc. Como recuerdan Hyett y McEvoy
la persona percibe como posibles amenazas presentes o futuras. (2018), tarto Dugas (1898) como Hartenberg (190) escribieron acer-
Ejemplos de pensamientos típicos, serían: «Lo voy a hacer fatal» ca de estos tipos de ansiedad y, este último, en su fibro Les fimides
o «Lo he hecho fatal», «Soy un desastre», «No les gusto nada», et la Himidité, llegó a caracterizar la timidez como «una combina-

2%
 Manual de psicopatología. Vokimen 2

ción de miedo, vergitenza y bochorno que se experimenta en situa: problema se omplió en la versión revisada de 1937. Especificamen-
ciones sociales y que afecta la competencia psicosocial a través de te, se incorporó el subtipo de fobia social generalizada, aplicado a
ataques (“acees”) de miedo» (Berrios, 2013, p. 273). Janet (1903; personas con miedo a situaciones genéricas de interacción social
introdujo el concepto de psicastenioe incorporó en el mismo las (DSM-IIT-R: APA, 1987. Asimismo, esto versión revisada eliminó la
coracterísticos de la ansiedad social (phobie des situations sociales) exclusión del diagnóstico en personas que cumplieran criterios de
para describir a los pacientes con miedo a ser observados mientras trastorno de personalidad por evitación, permitiendo la comorhili-
hablaban, escribían e tocaban el piano; quizás por ello se atribuye dad entre ambos condiciones clínicas,
a Janet la acuñación del término fobia social (Berrios, 20134, En ta cuarta edición del DSM-IV, publicade en 1994, no se lleva-
Sin embargo, a pesar de esta larga historia, no se llevó a cabo ron a cabe modificaciones sustanciales, aunque cabe destacar que
una consideración mintciosa de lo que hoy entendemos por AS¿TAS por primera vez aparece la denominación de trastorno de ansiedad
hasta la publicación en 1970 por parte de sauce Morks de un trabajo social (Balienger et al, 1998), aunque en ese momento no se aceptó
titulado The classification of phobic disorders. En dicho trabaja se y consolidó este término. Además, en esta edición se defendió la
clasificaron caro fobias sociales el miedo £ comer, beber, temblar, idea de que los ataques de pánico pueden estar presentes en todos
ponerse rojo, hablar, escribir o vomitar si podían ser observados los trastornos de ansiedad, lo cual permitió reconocer los ataques
por otras personas. Además, Marks defendió que las personas que de pánico limitados al miedo provocado por situaciones de interac»
padecían este problema formaban un grupo de pacientes situados ción social.
entre la fobia específica y la agorafobia, ya que presentaban más
La última versión del DSM-5 (2013) introdujo algunas variaciones
miedos que las personas con fobias a los animales, pero menos que
importantes en el diagnóstico de este problema. La más evidente
los agorafóbicos. Con sus propias palabras; «Los psiquiatras ven
es el cambio de nombre de tobia social a trastorno de ansiedad
una gran variedad de fobias sociales en forma de miedos a comer,
social, como un intento de capturar la experiencia más global y
beber, tembiar, sonrojarse, hablar, escribir o vomitar en presenció
discapacitante respecto a la fobia específica que tiene realmente,
de otras personas. Estos difieren de los temares a las multitudes
en muchos casos, un estímulo bien concreto y delimitado (Liebowitz
que se encuentran en los agorafóbicos, en que estos últimos son
et al, 20005, Sin embargo, también se produjeron cambios respecto
más aprensivos acerca de una masa de personas juntas que a los
a los criterios generales, así como la inctusión de un tipo especifico
individuos que forman la multituct» (Marks, 1970, p. 383). En ese
que antes no existia.
momento, Marks ya señaló algunas características clínicas: las
fobias sociales constituían aproximadamente el 8% de los trastor- En cuanto a los criterios, se generó un criterio específico para el
nos fóbicos atendidos en el Hospital Maudsley de Londres, ocurrían miedo a la evalucición negativa teriterio B). Esto responde al intento
tanto en hombres como en mujeres, solían comenzar después de la de subrayar la idea de que en ta AS son fuentes importantes de mie-
pubertad, con un pico en los últimos años de la adolescencia y la do, no sola la posibilidad de ser humillado, avergonzado o evaluado
edod de inicio era similar á la de la agorafobia. negativamente, sino también el miedo al rechazo y a ofender e los
A partir de esta aportación fundamental de Isaac Marks, otros (Heirmberg ef al, 2012). Asimismo, se modificó el anterior cri-
el diagnóstico formal de fobia social se incluyó, por primera vez, terio €, que respondía al reconocimiento del miedo como excesivo
en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadistico de los e irrazonable, por el actual criterio E, que plantea que el miedo
Trastornos Mentales (DSM-III; American Psychiotric Association, o la ansiedad són desproporcionadas respecto a la amenaza que
supone le situación social y el contexto sociocultural. Par último, se
[APAI780).
incorpora el criterio F que requiere que la AS/TAS tiene que haber
a. La ansiedad socio! en el DSM esiado presente durante, al menos, seis meses,

En las dos primeras ediciones del DSM, en las décadas de los años Por otro lado, se ha incluido el especificador de actuación (per-
cincuenta y sesenta, se reflejo el predominio de la psiquiatría psi- formonca) si el miedo o la ansiedad se limita a uno situación espe-
cocnalítica de la época, y la ansiedad social patológica no tenia cífica como hoblar o actuar en pública, y se ha eliminado el anterior
lugar como entidad específica, sino que existía un diagnóstico especificador de fobia social generalizado. Además de lograr una
genérico denominado regcciones o neurosis fóbicos. Con la publica mejor confiabilidad diagnóstica, la evidencia existente, aunque no
ción del DSM-II1 en 1980, se reconoce formalmente este problema, es concluyente, sugiere que hay criterios empíricos que apoyan esta
aunque con una visión acotada en relación con lo que se entiende categoría específica (Heimberg et al., 2014)
hoy en día por AS/TAS. De hecho, en ese momento se consideraba
b. La ansiedad socio! en fa CITE
una fobia simple que se diognesticaba únicamente ante situaciones
como el miedo a hablar en público, el miedo a comer en público o a La Clasificación internacional de las Enfermedades, incluye a la
escribir en presencia de otras personas. Además, si estaba presente ensiedod social como categoría diagnóstica independiente en
la depresión mayor a el trastorno de personalidad por evitación, la décima edición (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud
el diagnóstico de fobia social quedoba descartado, En rigor, esto [OMS], 1992). En línea con el DSM de esa época (el DSM II1-TR y
excluía del diagnóstico de fobia social a personas con miedos inter- el DSM-IV, la CTE conceptualiza la ansiedad social dentro de la
personales generalizados y con altos niveles de disfuncionatidad, la categoría de «Trastornos de ansiedad fóbica», junto con las fobias
cual queda recogido en el D5M III en tanto el texto explicita que, especificas, ta agorafobia y otros trastornos de ansiedad fóbica. A
por lo general, las personas presentan un solo un estímulo fóbico, su vez, los trastornos de ansiedad están recogidos dentro de la sec-
que es un trastorno poco habitual y poco incapacitante (Heimberg, ción «Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes
et al. 2014), y somatomarfas», incluyendo los «Trastarnos de ansiedad fúbica»,
Sin embargo, dado que muchas personas presentaban un miedo <«Dtros trastornos de ansiedad», «Trastorno obsesiva-compulsivo» y
intenso ú numerosas situaciones sociales, esta visión restringida del «Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación».

30
 Capitulo 3. Trastorno de ansiedad social

ta úttima edición, publicada en 2019, y en período de transición depresión presentan altos niveles de afectividad negativa y bajos
a su incorporación como herramienta diagnóstica, lógicamente pre- niveles de afectividad positiva. Esta estructura afectiva común per-
senta cigunos cambios en la conceptualización y diegnóstico de la mite explicar la comorbilidad existente (Cohen et al, 2017).
ansiedad social. En primer lugar, en líneo con los desarrollos descri- Asimismo, el uso y abuso de sustancias constituye un cuadro clí-
tas en el DSM, incorpora la noción de ansiedad social para modifi- nico frecuente en personas que padecen AS/TAS. En muchos casos,
car la ciésica de fobio social. Asimismo, se enfatiza la aprehensión el consimo constituye uma estrategia conductual y emocional pare
como un aspecto clave que describe la dimensión experiencial y intentor superar las dificultades que supone ta AS/TAS. Si bien el
conduciual de retracción debido a la evaluación negativa (y positi-
alcohol constituye la principal sustancia a la cual recurren las perso-
va) por parte de los demás. Por último, hay un intento por atender nas con ASATAS (Oliveira et al, 2018), no es infrecuente el consumo
a las diferencias contextuales, Je cual lleva a contemplar síndromes de psicofármacos, como ansiolíticas, y otras sustancias psicoactivas.
específicos como el jakikin kyofusho como variante japonesa de la En rigor, el alcohol funciona como una estrategia de afrontamiento
ansiedad social en la que el foco está puesto en no ofender a los desadoptativa que permite a la persona focalizar la atención en
otros más que en la concepción de humillación y vergiienza occi- estímulos externos y, por lo tanto, reducir momentáneamente los
dental (Kogon el al, 2046).
niveles de ansiedad. En otros palabras, se trata de una conducta
de seguridad.
E. Comorbilidad, heterogeneidad
y estructura b. El problema de la heterogeneidad: la ansiedad social
y sus múltiples formas
Recientemente, se ha publicado un excelente análisis con impor-
Muchas condiciones clínicas, y la AS no es la excepción a la regla,
tantes repercusiones clínicas de los principales problemas de que
suelen adoptar una diversidad de formas muchos veces heterogé-
adolece la psicopatología categorial: la comorbilidad, la heteroge-
neas entre sí. Es decir, se llama por el mismo nombre a entidades
neidad, y la estructura (Hopwoed et al,, 2019).
muy diversas, En el caso del TAS, esto ha dado lugar u los subtipos,
a. El problema de fa comorbilidad: la ansiedad social cuyo organización ha variado a lo largo del tiempo
y condiciones asociadas Además de las formas más específicos o generalizadas, en los
años noventa apareció con fuerza la idea de organizar la AS en
En psicopatología, en particulor en los trastornos emocionales, la función de los tipos de situaciones temidas tp. ej., Turner et al,
comorbilidad es más la norma que la excepción, o cual es una clara 1992). En esa taxonomía se plantearon, tundamentalmente, situacio-
manifestación de la existencia de procesos y mecanismos subyacen- nes relacionadas con la ejecución, como hablar en público y otras
tes de orden superior, que están alterados y pueden causar manifes- sHuaciones de interacción social, como conocer gente nueva. Esta
taciones diversas en un mismo individuo (p. ej. el afecto negativo), distinción se ha reflejado incluso en algunos cuestionarios que, hoy
La AS/TAS roramente ocurre de manera cislada, Por el contra- en día, son todovia muy utilizados, tanto en la investigación como
rio, suele presentarse de manera comórbida con un amplio conjunto en la práctica clínica tLiebowitz, 1987, Mattick y Clarke, 1998).
de signos y sintomas clínicos, que plantean el desafío de desen- Un interrogante relevante en este punto sería cuáles son las
troñar qué rol cumple la AS an ta orgonización de la disfunción diferencias y similitudes, si es que las hay, entre los distintos subti-
compleja que presenta un individuo. La evidencia indica que un pos propuestos en su momento, especialmente, entre la fobia social
elevado porcentaje de las personas con AS/TAS presenta una con- generalizaday la no generalizada. En los últimos años, se han lleva-
dición clínica adicional (Szafranski et al., 2014), en particular, otros do a cabo numerosos estudios cuyo objetivo ha sido precisamente
trastornos de ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias serían ese y, en general, los resultados apoyan la validez de esta distinción
los más prevalentes. (Heimberg et al., 2014),
Dentro de los trastornos de ansiedad, los que suelen aparecer Los datos parecen indicar que la fobia social generalizada, a
con mós frecuencia asociados al AS/TAS son las fobias específicas, diferencia de la específica (o discreta), suele tener una edad de
el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de ansiedad comienzo más temprana y presentarse en personas con un nivel
generalizada. Esta asociación, a su vez, está infimamente relaciona- de estudios más bajo; además estas personas parecen presentar
da con el subfactor miedo que identifican los estudios que exploran mayores niveles de ansiedad y depresión, así como un curso evoluti-
modelos dimensionales jerárquicos (Kotov et al., 2017). vo más deteriorante. Además, quienes presentan la forma específica
Por lo que respecta a la depresión, los estudios epidemioló- hen mostrado tener un mayor nivel de reactividad psicofisiológica
gicos indican que la comorbilidad es elevada. Por ejemplo, Oha- al confrontarse con estímulos temidos. Finalmente, la forma genera-
yon y Schatzberg (2010) hon reportado que hosta el 19,5% de las lizada pareciera estar más vinculada con una vulnerabilidad estruc-
personas padecen ambos trastornos. Los puntos de contacto entre tural, tanto a nivel biológico (una base genética) como en patrones
ambas condiciones no son pocas. La perseveración cognitiva, la básicos de personalidad alterados (por ejemplo inhibición compor-
baja autoestima y autoeficacia así como tos altos niveles de perfec- famental; Heimberg et al, 2014),
ciónismo soni solo algunas de las tantas características que pueden
presentar tanto personas con depresión como con TAS (Hofmann y €. Los problemas de estructura: las limitaciones de los
Otto, 2008). modelos categoríales y la aparición de propuestas
En los casos que la AS/TAS se presenta junto a la depresión, dimensionales
la evidencia muestra que aumenta significativamente la gravedad Los modelos que subyacen al DSM y la CIE definen los trastornos
clínica y la distunción general de las personas que padecen ambos a partir de conjuntos de sintomas que se organizan en trastornos
problemas. En cuonto al perfil afectivo, tanto la AS/TAS como la y. a su vez, en grupos de trastornos. Si bien esta taxonomía permite

él
 Manual de psicopatología. Yolurmen 2

guias tanto la evaluación como el tratamiento, no está sustentada por ejemplo, en el miedo a la evaluación positiva y los problemas
en resultados empíricos, sine en una combinación de juicio clínico de de relaciones interpersonales y de interacción que presentan tas
gutoridad y tradición histórica. Esto da lugar a que conjuntos de sinto- personas que sufren AS/TAS.
mas muy heterogéneos sean etiquetados del mismo modo (Hopwood El RDaC le otorga o la dimensión biológica un rol preponde-
etal, 2019), rante. De este modo, ademés de las descripciones de quto-nfor-
En el coso de la ASITAS, si bien el criterio A debe estar inva- me, el RDoC contempla las potenciales contribuciones celulares,
riablemente presente, el miedo o ansiedad intense en una o más moleculares y neuronales, así como la psicofisiología y la conduc-
situaciones sociales puede variar de manera significativa según el ta observable como la neuropsicotogía. En el caso de la AS/TAS,
contexto. La mísmo con el criterio B, cuyo contenido fundamental dada la enorme cantidad de avances que se han realizado en
es la evaluación negativa testo es, la posibilidad de ser humillado o relación con los circuitos neuronales y la activación psicofisiológi-
avergonzado) pero que puede estar vinculada con situaciones muy ca, esta estructura integrada puede ser de utilidad. Sin embargo,
diversas, no son pocas las voces que expresan su preocupación respecte al
reduccionismo biologicista que supone un sistema de estas carac-
Lo mismo ocurre al contrario, Es decir, tas mismas disfunciones
terísticas.
se han identificado en un conjunto diversa de trastomos. En este
sentido, se ha incrementado sustancialmente, en los últimos años, el
estudio de modelos de variables latentes que han permitido arrojar C. Epidemiología y curso evolutivo
luz en relación con las estructuras jerárquicas organizativas (Kotov Como se ha señalado, la AS/TAS es uno de los trastornos mentales
et al, 2017). Si bien hoy distintas propuestas de modelos jerárqui- más prevalentes. El estudio epidemiológico más exhaustivo hasta el
cos, una constante es su agrupación en das grandes bloques de momento se ha llevado a cabo por investigadores de los cinco con-
trastornos del espectro internalizante y externolizante, La AS/TAS
tinentes; con una muestra de 142.405 personas, tiene una notable
comparte un subfactor del espectro internalizante, junto a la fobia representatividad, y en el mismo se toman en consideración una
específica, la agorafobia y el trastorno por pánico, organizados en amplia gara de variables. La prevalencia de la AS/TAS a lo lorgo de
torno al miedo como elemento consittutivo. toda la vida y tomando en consideración todos los países es del 4%,
La noción de especiro internalizante ha sido odaptada por la Sin embargo, existen diferencias significativas, atendiendo al nivel
última, y quizá más ambicioso, de las propuestas dimensionales, de ingresos de los países (mayor nivel de ingresos, más prevalencia)
que es la Taxonomía Jerárquica de Psicopatología (HiTOP por sus y en cierias regiones ten regiones de África y el este del Mediterrá-
siglas en inglés). El HiTOP posiciona la AS/TAS como una de las neo son más bajas, y en América y el Pacífico oeste son más altas)
formas posibles en las que se organiza la disfunción (Koiov et al, (Stein et al, 2017.
2017). £n ta misma dirección, existe notable evidencia que muestra El problema suele iniciarse en la adolescencia y tiende a pre-
que la afectividad negativa alta y afectividad positiva alta, no solo sentar un curso crónico (Wong y Rapee, 2016). El estudio epidernio-
están presentes en la AS/TAS, sino también en la depresión y el lógico anteriormente citado ha identificado que la edad de inicio
trastorno de ansiedad generalizado (WYatson, Clark y Tellegen, 1988; es baja en todo el mundo, pero la cronicidad es mayor en países de
Naragon-Goiney y Watson, 2019). Lo mismo es posible afirmar res- ingtesos medios-altos, así como en África y el este del Mediterráneo
pecto a determinados procesos disfuncionales como la utilización de (Stein et al, 2017). Asimismo, existen diferencias de género y, en
la regulación emocional, que se ha identificado en ta AS/TAS, paro línea con el resto de los trastornos internalizadores, la prevalencia
también en una muy diversa y heterogénea cantidad de trastornos es mayor en mujeres que en hombres. El curso del trastorno tiende
mentales (Aldao et al., 2010), sesgos en la memoria autobiográfi- a ser semejante, aunque hay evidencia que muestra mayores niveles
ca (Moscovitch et al, 2010 0 en los sesgos atencionales (Schultz y de disfuncionalidad en mujeres (Asher ef al, 2017).
Heimberg. 2008).
Habitualmente, la AS/TAS comienza de manera más tempra-
En esta misma dirección, otra propuesta dimension que ha na que muchos de los trastornos que suelen presentarse de forma
cobrado fuerza en los últimos años es el desarrollo del Research comórbida, con algunas excepciones como las fobios específicas,
Domain Criteria (RDAC), liderado por el Instituto de Salud Mental el trastorno de déficit por atención o el trastorno de ansiedad a
de los Estados Unidos. El RDoC persigue una clasificación dimen- la separación. Asimismo, el inicio temprana de la AS/TAS predice lo
sional con una fuerte impronta en los hallazgos neurocientíficas, aparición posterior de cuadros depresivos y abuso de sustancias,
bosada en una matriz bidimensional que comprende dominios y lo cual, además, predice altos niveles de disfuncionalidad e interfe-
constructos, por un lado, y unidades de análisis por el otro (Cuth- rencia en la vida de los personas.
bert, 2014).
En el caso específico de la AS/TAS, muchos de los desarro- D. Diagnóstico diferencial
llos conceptuales y resultados empíricos se pueden ordenar en
el dominio de sistemos de valencia negativa, que, entre otras Uno de los mayores desafíos clínicos de la AS es realizar un diagnós-
facetas, comprende la amenaza aguda (el miedo) y la amenaza tico diferencial adecuado. Sí bien esto ocurre en todos los cuadros
potencial (la ansiedad). De este modo, los aspectos distintivos clínicos, la AS/TAS puede presentarse de maneras muy diversas,
de la AS/TAS, como el miedo a la evaluación de los demás, o el desde una AS pronunciada, pero no patológica, hasta manifestacio-
uso de conductas de seguridad y la evitación en general, pueden nes de AS patológica como resultado secundario de otra condición
ser operacionalizadas como parte de los sistemas de amenaza (p. ej, una enfermedad física). Asimismo, la AS puede tener desde
aguda y potencial del RDoC, Asimismo, los dominios de sistemas una manifestación puntual, como el miedo específico a hablar en
de valencia positiva y procesos sociales resultan de gran valor público, a manifestaciones muy generalizadas, con un compromiso
para la AS/TAS, en función de los desarrollos que se han hecho, de base en los patrones básicos de la personalidad. Ante ese pano-

3
 Capitulo 3. Trastorno de ansiedad social

rama, resulta de sumo talar identificar los principales cuadros aso-

ciados a tos que hay que atender cuando se realizo un diagnóstico 2 Miedo a la evaluación Inegativa y positivaj. La AS/TAS
diferencial. se define dásicamente por el temor que provocan los otros,
AS/TAS, el trastorno de pónico y ta agorafobia. Las manifes- es decir, el posible juicio que los demás tengan sobre la
taciones de pánico y de temores agorafóbicos se presentan como persoña. Esto implica naturalmente la posible evaluación
uno de los principales desafíos clínicos en el diagnóstico diferencial negativa [p. el, que los demás piensen que la persona
de muchos individuos con AS/TAS. En muchas ocasiones, en la AS se No es Capaz o no tiene valor]; pero, también la evaluación
pueden observar síntomas de pánico cuando las situaciones sociales positiva, en tanto eso puede elevar las exigencias futuras a
activan fuertemente el miedo de sufrir una crisis de pánico. En esos
casos, el cuadro clínico se agrava, en tonto el miedo ya niveles que la persona no cree poder alcanzar y, por tanto,
no está
circunscrito a la evaluación negativa, sino además se centra en el también percibe la evaluación positiva como Una amenaza,
posibie desencadenamiento de uno crisis de pánico. Asimismo, la
agorafobia está marcada por la ansiedad provocado por situaciones
y lugares en los que la persona no puede escapar. En ese sentido, un AS/TAS y los trastornos de personalidad. Las manifestaciones
individuo con este problema evitará, por ejemplo, un centro comer- clínicas y los procesos subyacentes a la AS/TAS están Íntfimamente
cial por la multitud, mientras que alguien con AS/TAS lo evitará por relacionadas con una disfunción de la personalidad. En línea con los
la posibilidad de interacción social y el miedo a la evaluación que modelos dimensionales descritos anteriormente, la separación entre
ello conlleva (Szofranski et al, 201H. trastornos de personalidad y otras condiciones clínicas ha comenza-
AS/TAS y depresión. La alta comorbilidad entre la depresión y do a desaparecer. En el DSM 5 se plantea una modificación clave,
la ASTAS da lugar a que, en muchas ocasiones, sea difícil diferen- esto es, lo desaparición de los ejes, y en la literatura obunda la
ciar cuál es el cuadro principal y, por lo tanto, realizar un diagnás- investigación conceptual y empírica que apoya modelos dimensio-
tico clínico adecuado. Es imprescindible considerar si la evitación nales en los que la personalidad actúa como eje vertebrador de la
a las situaciones sociales se debe, principalmente, al miedo « la psicopatología. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial de cualquier
evaluación por parte de los demás junto con una conducta de evi trastorno de onsiedad implica la necesidad de levar a cabo una
tación respecto a relaciones interpersonales o como producto de adecuada evaluación de los niveles de funcionamiento de la perso-
elevados niveles de anhedonío, pérdida de interés y de energía. Es nalidad (Skodel et al, 2014),
decir, es habitual encontrar temor a la evaluación en ambas condi- Precisamente por ello resulta muy importante realizar una dis-
ciones, y, por tanto, resulta esencial realizar una exploración minu- tinción precisa, en particular con el frastorno de personalidad por
ciosa. Asimismo, cabe destacar que la depresión atípica constituye evitación (PE). Tanto la AS/TAS como el TPE fienen puntos comu-
una forma particularmente grave cuando se asocia con la ansiedad nes desde un punto de vista Ttenomenológico, en la medida en que
social, tanto respecto a la edad de inicio como a los niveles de dis- ambos expresan la necesidad de evitar situaciones que suponen
funcionalidad e íncluso a la asociación significativa con el desarrollo la interacción social. Sin embargo, mientras que la AS/TAS suele
de trastorno bipolar (Koyuncu et al, 2015). afectar a algunos úreas específicas de la conducta y la experiencia,
AS/TAS, el trastorno dismórfico corporal y los trastornos el TPE expresa una disfunción vinculada con aspectos temperamen-
tales de la persona, y, por tanto, un comportamiento generalizado
alimentarios, Estas tres condiciones pueden compartir manifes-
taciones fenomenológicas vinculadas con la evitoción/alejamien- de evitación. Mientros que en la AS/TAS la evitación actúa como
to y posible inhibición como producto de un aspecto nuclear que conducta de seguridad con el propásito de neutralizar la ansiedad,
es la presencia de una autoimagen negativa, profundamente dis- en el TPE constituye precisomente un modo de organización de la
forsionada, En ese sentido, es fundamental lograr distinguir cuál experiencia, que se define por el desinterés en la interacción social
es el rol del cuerpo en cada una de estas condiciones clínicas, y componentes de mercada desconfianza hacia los otros. Par esta
lo cual puede arrojar luz pora realizar un adecuado diagnóstico razón, además de una evaluación precisa de personalidad, es esen-
diferencial. cial incorporar herramientas de evaluación sobre el funcionamiento
interpersonal (Belloch et el, 2019),
Por ejemplo, la diferenciación diagnóstico de la AS/TAS y el
trastorno dismórfico corporal puede resultar una tarea compleja. Cabe destacar, sin embargo, que la asociación que se puede
Las similitudes no son pocas, desde fas características de su cur- establecer con lo personalidad es más amplia, y los signos de AS
s0 evolutiva como la edud de inicio y el curso crónico, el modo pueden presentarse en relación con otros rasgos y facetas de la
de funcionamiento de ciertos procesos como la atención autofo- personalidad.
calizada, o los sesgos de interpretación, así como los patrones de
relaciones interpersonales evitativos (Fang y Hofmann, 2010). Sin
embargo, mientras que en el trastorno dismórfico corporal el miedo HI. Características
a la evaluación negativo, lo evitación y la autoimagen se origina
principalmente en una cuestión física y de apariencia, en la AS/ transdiagnósticas
TAS el problema se extiende a una dirnensión más profunda de la En función de (os avances que se han realizado en los últimos
identidad personal y el seíf Asimismo, en relación con los trastornos 15 años, comienza a haber cada vez más consenso acerca del valor
alimentarios, el punto fundamental gira en torno a la imagen corpo- de las características transdiagnósticas como un modo de organizar
ral y a cómo su distorsión puede llevar a conductas y experiencias la disfuncionalidad. Én el caso de la AS, como trastorno de ansiedad
muy similares a las de la AS/TAS. Esto es, altos niveles de perfec- y. por la tanto, como trastorno emocional, no caben dudas acerca
cionismo, miedo a la evaluación y preocupación por la apariencia de la importancia de considerar una serie de variables transdiag-
(Levinson et dl. 2016), nósticas.

33
 Manual de psicopato:ogjia. Volumen 2

En particular, resullan relevantes aquellos procesos que actúan da tp. ej, un estudiante que hiene que hacer una presentación en
de manera transdiagnóstica en el desarrollo y mantenimiento de las público) se dispara la ansiedad y los pensamientos empiezan q estar
disfunciones mentales. La posible identificación de dichos procesos dominados por recuerdos aversivos en clave de imágenes tp. el.
constituye uno de los avances más notables de la psicopatología Ng et al, 2014) y por predicciones negativas acerca del devenir de
actual, y el campo de la AS patológica no es ima excepción. los acontecimientos. Este meconismo enticipatorio de lugar a que
la persona evite la situación, o bien se enfrente a ela con elevada
Regulación cognitiva y emocional. A lo largo de tos últimos ansiedad y niveles elevados de auto-focalización. Asimismo, después
años, la regulación emocional se ha convertido en uno de Jos cons- de haberse enfrentado a la situación, la persona se implica en un
tructos más estudiados en psicología clínica. Una rápida búsqueda procesamiento sesgado, minucioso y con niveles elevados de rumia-
en las bases de datos digitales bastará «) lector para dimensionar ción obsesiva, acerca de los fallos que haya podido provocar en la
el crecimiento exponencial de una literatura que resulto sumamente
interacción social, así como las posibles implicaciones negativas que
relevante por las implicancias clínicas que tiene. De hecho, todas las
pueda tener, La autojustificación que suele encontrar la persona
tradiciones psicoterapéuticas contemplan los aspectos emocionales pora llevar a cabo este procesomiento tumiativo se relaciona con
como una dimensión fundamental. la idea de que así podrá planificar mejor las interacciones futuras
Entre los estrategias iransdiagnósticas que se ven afectadas por y. por lo tanto, reducit la incertidumbre acerca de lo impresión que
alteraciones en la regulación emocional, cabe mencionar la supre- ha causado en los demás. El procesamiento post-evento/situación
sión expresiva, que se define como el intento de esconder o eliminar social generalmente se basa en una apreciación negativa del self y,
la expresión emocional. Es decir, el intento por no transmitir hacia por lo tanto, aumenta los probabilidades de que la persona conside-
afuera la emoción que el individuo siente de manera interna. El re que la ejecución ha sido peor de lo que realmente fue, o peor de
ejemplo más ilustrativo es la frase «poner cara de póquer», que lo que las personas presentes en la situación valoraron.
alude indudablemente a que se expresa gestual, postural y ver-
balmente algo disímil de aquello que se experimenta de manera
interna.
3) Procesamiento pre-evento social, En linea con la apre-
La evidencia disponible muestra que la supresión expresiva
hensión ansiosa descrita por Barlow [1988], se trata de la
aumenta las emociones negotivas y disminuye las positivas, por lo
anticipación que realizan las personas con ansiedad, que
que constituye una estrategia generalmente desadoptativa, a pesar
ayuda a activar el modo agónico, dado que las situaciones
de que, en cosos específicos, pueda ser útil utilizarla (Dryman y
Heimberg, 2018). A largo plazo, esta estrategia se asocia con meno- sociales futuras se perciben de mánera amenazante.
res niveles de bienestar, satistacción vital y autoestimo. 5) Procesamiento post-evento social. Proceso en el que
Si bien es una estrategia que se ha identificado en un conjun- el individuo revisa sus propias acciones y las reacciones de
jo diverso de condiciones clínicas, el componente intrínsecamente los demás después de una sliuación de interacción social,
interpersonal de la supresión expresiva la convierte en un foco par- asi como en previsión de un evento próximo similar. Este
ticularmente relevante para la AS/TAS. La utilización de la supre- proceso de pensamiento perseverante, rumiativo y autofo-
sión expresiva da jugar a compartir en Menor medida tanto las
calizado es habitual en las personas que padecen AS/TAS,
emociones positivas como las negativas, e inclusive con los vínculos
provoca más autovaloraciónes negativas y recuperación de
primarios. En consecuencia, las personas que utilizan esta estrate-
gia también suelen recibir menos apoyo por parte las personas más memorias sesgadas y negativas y, por lo tanto, constituye
cercanas, y, obviamente, tienen un menor grado de rapporf con per- un factor de mantenirniento central en la AS/TAS.
sonas poco conocidas o desconocidas. Á su vez, este ciclo se retroa-
limenta de manera negativa en la medida en que da lugar a menos
motivación pora la interacción social, sesgos en el procesamiento de Sesgos atencionales. La atención, como proceso básico, es
la información durante las situaciones sociales, menor desarrollo relevante en distintos trastornos psicológicos. El sistema atencionel
de hobilídades y un incremento de las conductas de evitación. está implicado directamente en la detección de estímulos, propor-
Otra de las estrategias de regulación emocional que se han cionando los mecanismos necesarios para detectar y supervisar tan-
estudiado a lo largo de los últimos años y que tiene un peso especí- to los estímulos ambientales como los interoceptivos tinternos), que
fico en la AS/TAS es la reevaluación cognitiva (Dryman y Heimberg, son relevantes para el estado motivacional del organismo. Á pesar
2018). Asimismo, la rumiación, muchas veces entendida como una del valor evolutivo de detectar potenciales amenazas, es posible que
estrategia de regulación emocional, también tiene un valor trans- las personas con AS hayan desarrollado excesivamente este aspecto
diagnóstico importante, En particular, en la AS/TAS se materializa y el sesgo atencional se vincule con la sobredetección de estimu-
en el procesamiento anticipatorio y post-evento que ha sida incre- los amenazantes. Si bien este aspecto está contenido en todos los
mentalmente estudiado en la literatura (Morrison y Heimberg, 2013). modelos cognitivo-comportamentales de la AS/TAS, existen diferen-
cias sustanciales respecto a este punto entre ellos,
Estos dos procesos cognitivos también desempeñan un Ímpor-
tante papel en el mantenimiento del trastorno ya que sesgan el pen- Por ejemplo, se ha defendido (Clark y Wells, 1995) que el miedo
samiento e influyen en la ansiedad y el afecto. Antes de enfrentarse a la evaluación negativa, un elemento nuclear de la AS/TAS, se
a una situación, las personas que sufren de AS/TAS suelen onalizar conjuga con la autoimagen negativa que las personas con este pro-
detenidamente y de forma expeciante los eventos que potencial- blema suelen tener de sí mismas y, por lo tanto, tienden a focalizar
mente pueden suceder (que, lógicamente, son infinitos), así como la atención en indicios internos, con la intención de verificar si los
las posibles maneras de hacer frente a los problemas que se puedan temores anticipados respecto de su ejecución se confirman (p. ej. el
presentar, De esta forma, días (o meses) antes de lo situación temi- tartamudeo, el rubor, la falta de claridad expositiva, la inseguridad

e
 Capitulo 3. Trastomo de ansiedad social

úl hablar, en la postura corporal, etcétera». Esto da lugar a que se rior, es la existencia o la uñilización de patrones cognitivos basa-
reduzcan los recursos atencionales disponibles para tomar en consi- dos en imágenes mentales que presentan individuos con diversas
deración los estimulos externos (p, ej, la respuesta de las personas condiciones cínicos, y también los personas con AS/TAS (Holmes
de la audiencia en el caso de una exposición o a la conducta del y Mathews, 2010; Ji et al., 201% Existe amplia evidencia empí-
interlocutor en el caso de una interacción sociah y a que la persona rica que muestra que las imógenes negativas sobre el self que
tengo en mayor medida la sensación de haber sido el centro de presentan las personas con AS desempeñan un importante papel
etención, aun cuando reglmente no lo haya sido. en el descrrolto y mantenimiento del problema (Dobinson et al,
Hay posturas que enfatizan que la atención se dirige particu- 2019; Hirsch el al., 2003; Stopa, 2009). Las imágenes mentales se
larmente a las amenazas, tanto internas como externas, y hay otras refieren a «representaciones y la experiencia que acompoña a la
que consideran que el sesgo atenciona! es producto de conductas información sensorial sin un estímulo directo externo» (Pearson el
de evitación más que de una atención excesivo a los estímulos ame- al., 2013, p. 590), un proceso que, a menudo, se ha descrito como
nazantes (Wermes et al, 2018), Seguramente la auto-focalización ver con el ojo de la mente (Blackwell, 2018). La utilización de imá-
juegue un rol preponderante, así como la atención focalizada, en genes mentales ha mostrado ser un medio con mayor capacidad
estímulos externos distintos de aquellos que la persona juzga como motivacional, desde el punto de vista emocional, que otras formas
amenazantes (Schultz y Heimberg, 2008). De hecho, resulta plausi- simbólicas de cognición, como el pensamiento basado en palabras
ble que, a un primer momento de hipervigilancia hacia estímulos o el conocimiento semántico (Hirsch et af, 2003; Holmes et al,
negativos, le siga una evitación pronunciada de dichos estímulos 20068) y, por lo tanto, la utilización de imágenes positivas puede
(Cloudino et al, 2019), En este sentido, resulta interesante recordar ser un potente activador de afectividad positiva (Blackwell, 2018),
la diferenciación entre AS y las fobias específicas tantaño consi- y la utilización de imágenes negativas, un indicador presente en
deradas parte de una condición clínica similar). Por ejemplo, una trastornos en los que se observa un bajo afecto positivo, la depre-
persona con fobia a las cucarachas no reduce su ansiedad en las sión o lo ASATAS (Ji eb al, 2019),
situaciones temidos por evitar el contacto visual con el estimulo Asimismo, el ojo de la mente con el que las personas con AS/
temido. 4) contrario, los niveles de ansiedad pueden aumentar debi- TAS estructuran imágenes mentales negativas está intimamente
de a lo incontrolcbilidad del estímulo. En cambio, en la AS/TAS sí refacionado con eventos confliciivos que se produjeron en la vida
que se observa este comportamiento entendido como una conducta de las personas (Hackmonn et al., 2000), o situaciones socialmen-
de seguridad habitual y que, como toda conducta de seguridad, te traumáticos ocurridas en la infancia o odolescencio (Takanashi
permite la reducción momentánea de ansiedad. et al., 2019). En ese sentido, la memoria autobiográfica juega
un papel esencial en el mantenimiento de esta representación
negativa del seff por medio de imágenes y, por lo tanto, esto de
Y Focalización de la atención a estimulos internos y lugar a conceptualizar la AS/TAS, del mismo modo que otros tras-
externos. La autofocalización se define como la gene-
tornos del espectro afectivo y traumático, como un déficit en el
guión a la narrativa personal de la persona ofeciado, La memoria
ración interna de información autorreferida. El contenido
autobiográfica es entendida como un tipo de memoria episódico
puede ser tanto corporal y físico, como cognitivo y emo-
que involucra determinados memorias explícitas, y la evidencia
cional, incluyendo creencias, actitudes y recuerdos (Spurr y disponible muestra que las personas con AS/TAS muestran mayor
Stopa, 2002]. Los raodelos cognitivo-conductuales sugieren nivel de detalle respecto a memorias aversivas, las valoran de un
que una mayor atención centrada en uno mismo juega un modo más angustiante e intrusivo que dos participantes senos,
papel importante en el mantenirmiento de la AS/TAS. además de juzgarlas coma más relevantes a la hora de conformar
la cutopercepción (Moscovitch et al., 2018; Romano et al, 2019),
Variabilidad del ritmo eordíaco. En los últimos años, se hu
Sesgos de memoria. En la AS/TAS también es importante enfatizado el rol que juegan variables psicofisiológicas en la opari-
¿omar en consideración los sesgos de memoria que permiten, por ción y mantenimiento de distintos trastornos psicológicas. En parti-
ejemplo, que la información aversiva y confirmatoria de los esque- cular, se ha estudiado el vínculo existente entre la voriabilidad del
mas disfuncionales sea más propensa a ser codificada respecto a ritmo cardiaco y los trastornos emocionales, pues constituye parte
otro tipo de estímulos y/o información. En particular, la memoria sustancia! de la arquitectura sobre la cual se cimentan procesos
implícita parece mostrar la presencia de un sesgo en lo medida mentoles de regulación emocional (Thayer y Lane, 2009). La arrit-
en que los personas con AS suelen mostrar un prirming mayor en mía sinusol respirotoria, que responde a la sincronía entre la fre-
situaciones de interacción negativa respecto a sujetos sanos (Amir cuencia alta de lo variabilidad del ritmo cardíacoy la respiración, se
y Brower, 2003. En cuanto a la memoria explicita, si bien hay estu- ho propuesto cemo un factor transdiagnóstico general de psicopo-
dios que sugieren que las personas con ÁS suelen reconocer mejor y tología (Beauchaine y Crowell, 2020). Este proceso psicofisiológico
recordar más las expresiones faciales negativas respecto a las neu- ha mostrado estar particularmente afectado en todos los trastornos
trales y a las positivas (Foa, Gilboa-Schechtman, Amir y Freshmoan, de ansiedad (Chalmers et al., 20111, y la AS/TAS no es la excepción
2000), la evidencia es mixta. En líneas generales, tal como marcan a la regla tAlvares et al., 2013). En líneas generales, estos indices son
Kuckerfz y Amir (2014), queda de manifiesto que q diferencia de los una muestra de la menor flexibilidad del sistema parasimpático a la
sesgos atencionales y de interpretación, los estudios sobre sesgos de hora de pasar de momentos de activación a momentos de reposo, Es
memoria en ÁS/TAS no son suficientemente conclusivos para esta- decir, la dificultad para inhibir las respuestas excitatorias.
blecer determinaciones contundentes, Finaímente, también cabe subrayar que el estudio de variables
imágenes mentales y memoria autobiográfica negativa. transdiagnósticas en el caso de la AS/TAS puede verse beneficio
Un factor transdiagnóstico, Íntimamente relacionado con la ante- do por la incorporación de las tecnologías de la información y la

ta
 Manual de psicopatología. Volumen 2

comunicoción, por ejemplo, dos teléfonos móviles inteligentes y los irracionales, miedos desproporcionados, ya que, objetivamente no
sensores. El registro continuo, en el contexto de vida cotidiano, de hay razones que justifiquen la reacción de miedo (Marks, 1987),
experiencias y conductas de manera repetida en el tiempo permite Le ansiedad es una emoción más compleja que el miedo tBor-
estudiar cómo se relacionan determinados eventos en un contexto low, 19883; en la ansiedad suelen estar presentes muy distintos sen-
especifico, con distintos procesos transdiagnósticos. timientos (p. ej, incertidumbre, excitación, alarma, cólera, tensión,
En cuanto a los sensores, no solamente permiten la evaluación enfado, frustración, nerviosismo, preocupación, tristeza, etc), junto
de medidas psicofisiologicas de relevancia, como el electrocardio- con un componente fundamental de miedo. Por tanto, lo ansiedad
grama, para identificar lo voriabilidad del ritmo cardíaco, sino tam- es distinta del miedo, aunque tiene con este importantes similitus-
bión determinados procesos atencionales por medio de tecnologias des. Las monifestociones que se producen en ambos casos ípensa-
como el eye tracker o evaluación pasiva, a través de sensores como mientos, conductas y respuestas fisiológicas) son similares (Lana,
lo geolocalización, que permite evaluar niveles de activación con- 1968), ahora bien, el miedo se produce ante algo concreto e identi-
ductual (Mohr et al, 2017). ficoble, mientras que la ansiedad es más difuso, el peligro es menos
En conjunto, las variables transdiagnósticas responden a proce- claro, se reacciona ante no vaga sensación de amenaza. Adernás,
sos de regulación en su sentido más amplio. Es decir, procesos de el miedo está centrado en el presente, en lo que está sucediendo
regulación emocional, cognitivo, social, comportamental y fisiológi- o puede suceder ahora; la ansiedad está más orientada hacia el
co que, a su vez, pueden funcionar como variables moderadoras y futura, hacia algo que podría ocurrir si no estamos otentos para
mediadoras entre las situaciones estructurales de vulnerabilidad anticiparnos y hacer algo al respecto. Barlow (1988) lo denominó
y los signos y síntomas vinculados con las distintas condiciones clí- aprensión ansiosa, esto es, la posibilidad de controlar y predecir los
nicas, en este coso, la AS/TAS. acontecimientos. Al igual que el miedo, cierto grado de ansiedad
tene un gran valor y facilita la acción, haciendo que presternos
atención a lo que sea necesario hacer £p. ej., estudiar ante un exa-
men); pero, sí se sobrepasa cierto nivel, la ansiedad puede resultar
IV. Comprendiendo la ansiedad muy perjudicial y alterarnos tanto que ya no seamos capaces de
social y el trastorno de atender a los aspectos fundamentales de la tarea (p. ej, buscar y
encontrar la salida en un incendio).
ansiedad social En el caso de los animales, las amenczas provienen de dife-
En este epígrofe se presentan los principales modelos que intentan rentes fuentes: situaciones naturales (p. ej, el fuego), depredación
explicar el surgimiento y el mantenimiento de la AS/TAS. por parte de animales de otras especies y de miembros de la mis-
ma especie (congéneres) que compiten por los recursos existentes,
Según Marks (1987), la ansiedad social puede considerarse como
A. Factores etiológicos: aportaciones un aspecto de un sistema de respuesta defensiva que evolucionó
iniciales pera hacer frente a los amenazas. Dicho de otra forma, la ansiedad
social sería una parte de la dotación genética de nuestra especie
Como se ha señalado anteriormente, Isaac Marks (1970) tiene el que desempeñó un papel fundamental en la evolución de la vida
mérito de haber llamado la atención sobre la ansiedad sociol y se individual a la yida social (Chance, 1988; Gilbert, 1989). Añora bien,
debe a él su inclusión en los sistemas diagnásticos, en el marco de en el caso de los seres humanos cabría hacerse algunas pre-
lo que se denominó frostornos fóbicos. No obstante, en ese momen- guntas en relación con la AS o el TAS. En primer lugar, ¿dónde
to, Marks ya diferenció entre lo que llamó fobias monosintamáh- está la amenaza en las interacciones sociales, en las retaciones que
cos imiedo a animales, o miedos q otras situaciones específicas) y podamos mantener con otros seres humanos? La respuesta es que,
fobias difusas tagorafobia y algunas fobias sociales). por desgracia, sí existen amenazas reales. Ejemplos claros son los
Años después, este autor, analizó con mucha más profundidad actos terroristas, las guerras, tos conflictos entre castas, naciona-
el tema, desde una perspectiva evolucionista (Marks, 1987), En su lismos, estados totalitarios, clases sociales, clubs o países cerrados
análisis sobre miedo, evolución y defensa, subraya el enorme valor que, de hecho, limitan y excluyen a buena parte de la humanidod
adaptativo del miedo, como un primitivo sistema de alarma que se del acceso a recursos fundamentales para ta supervivencia, De ta
dispara ante la presencia de un peligro, protegiendo así a la perso- misma forma, determinados tipos de valores culturales, como la
na. Con sus propias palabras, «El miedo es un legado evolutivo vital consideración de las mujeres como seres inferiores, o la noción de
que conduce un organismo a evitar la amenaza y fiene tn valor ganadores o de perdedores, etiquetas basadas, simplemente, en el
obvio para la supervivencia» (Marks, 1987, p. 93) Sin miedo, serío logro de dinero, éxito y prestigio social. En segundo lugar, ¿cómo se
muy difícil sobrevivir a las amenazas de la naturaleza. £l miedo nos producen estas amenazas? Esta pregunta es algo más dificil; para
señala la presencia de un peligro, activa los sistemas de alarma del encontrar posibles respuestas recurriremos a elgunos las aporta-
arganismo, así como la energía o la fuerza para hacerle frente y, ciones de Marks (1987) y otras perspectivas evolucionistas (Gilbert,
dependiendo del tipo de peligro, hace que actuemos con pruden- 2061, Gilbert y Trower, 1990, Gilboa-Schechtman, Shachar y Help-
cia. 5e habla de miedo cuando existe un objeto o sifuación iden- man, 2014; Trowery Gilbert, 1989; Trower, Gilbert y Sherling, 1990;
tificabie (p. ej, una serpiente, un león, un coche que viene hacia Trower y Turtand, 1984).
nosotras sin contrab, onte el que reaccionomos con rapidez para El análisis de Marks (1287) sobre evolución y conducta defensiva
intentar escapar o para defendernos. Cierta cantidad de miedo es resulta muy ilustrativo. Al hablar de AS o TAS, búsicamente, se está
normal y muy adaptativa: evitar +1 por el borde de un precipicio, apelando a amenazas que pueden provenir del exterior del grupo
mirar a ambos lados antes de cruzar una calle, etc. Sin embargo, el social, esto es, el miedo al extraño; o de nuestro propio grupo social
criterio fundamental para identificar tos fobias es que son miedos de referencia, esto es, el miedo a los congéneres. Para Marks, tas

86
 Captiuto 3, Trastemo de ansiedad social

respuestas defensivas emergen como adaptaciones frente a los peli- de la que se deriva la moderna onstedod respecto a da interacción
gros existentes en la naturaleza y frente a las amenazas de posibles y las relaciones sociales. Estos autores se plantean varias preguntas
enemigos; ademés, los enernigos se pueden dar tanto dentro como respecto ú esta sederna ansiedad. ¿Existe un fenómeno como ja
fuera de la especie. Por tanto, como ya hernos señalado, para este ansiedad social, que sé puede distinguir de otras formas de ansie-
autor la evolución ho sería más que una correra armamentística dad? Y si es osi, ¿qué es? ¿Por qué y cómo es diferente de otras
entre las adaptaciones defensivas que llevan a cabo las victimas formas de ansiedad? ¿Por qué los seres humanos tienen ansiedad
para sobrevivir y dos intentos de tos predadores para superarla. sociaf? ¿A qué propósito sirve, dada su aparente omnipresencia, en
Desde esta perspectiva (Marks, 1287), la adaptación sería un la organización de la vida social humana? ¿Por qué hay personas
proceso sin fin, siempre podrá haber adaptaciones cada vez más que están osustodas ante la posibilidad de desaproboción por parte
exitosas e intentos más sofisticados para vencertas. En cada momen- de los demás, en lugar de asustarse solo por la posibilidad de ser
to y en cada situación, amenazar o escapar pueden tener ventajas a heridas fisicamente por los demás?
desventajas, dependiendo del enernigo, del armamento disponible Con ello abordamos otra fuente de miedo, ya no se trata de
y del contexto en el que se produzca la amenaza. Por ctra parte, amenazas ante congéneres enemigos, sino de amenazas prove-
las reacciones de miedo son similares ante amenazas procedentes nientes de miembros del propto grupo. Aunque resulte paradójico,
de predadores de otras especies o ante congéneres de la propia muchos de nuestros temores y preocupaciones derivan de la nece-
especie. Es uno lucha que supone dominar o ceder. Los animales sidad y la presión para adaptarnos a grupos sociales jerárquicos
con más miedo ceden ante los amenazas de tos agresores y sobrevi- y complejos. Grupos que han desarrollado multitud de normas y
ven; pero, siempre a costa de algo. Se ireja de lograr un equilibrio directrices que, a veces, resultan difíciles de comprender y seguir
difícil. el miedo y la conducta defensiva tp. ej., la sumisión) permi- para algunos de sus miembros. La cautela, la prudencia, la sumi-
ten la supervivencia ante un agresor, pero reducen la probabilidad sión, el coraje, la iniciativa, la sinceridad, la autoafirmación, etc.
de exito en el grupo. Los onimales de rango social superior tienen pueden ser mos o menos adaptativas dependiendo de la situación.
más acceso a comida, territorio y parejos, pueden proporcionar más Algunos momentos requieren notable prudencia, en otros hacen
cuidados a sus crias y tienen más crías, Los animales temerosos falta grandes dosis de valor y resulta difícil identificar cuándo y
(Fímidos) quedan relegados a la periferia del grupo o incluso son cómo hacerlo para sobrevivir y/o tener éxito en un determinado
obligados a dejarlo. El miedo al extraño, que es posible observar grupo social.
en niños entre los $ y los 24 meses, ne tendría explicación desde El planteamiento teórico evolucionista puede resultar úfil pora
la perspectiva de nuestra sociedad actual, pero puede resultar muy ayudar a comprender estos difíciles equilibrios que es hecesario
adaptativo desde una perspectiva evolucionista: habria aparecido tener en cuenta en las relaciones sociales. Ya se ho señalado que
como una protección eficaz ante amenazas de los conigéneres. De la AS desempeñó un papel clave en la transición de la forma de
hecho, muchos animales matan a miembros de su misma especie: vida individual a la social, pues tirónicamente) hizo posible que Jos
«orenques, gaviotas, el pájaro negro europea, las águilas, los cone- individuos vivieran juntos en grupo, una importante ventaja para
Jos, las ratas, las hienas, los perros salvajes, los osos, los lobos, los la supervivencia. Según Trower et al, (1990), la AS en la sociedad
hipopótamos, los leanes y, al menos, lé grupos de primates incluido moderna probablemente se ojusta a la misma forma y función, y,
el hombre» (Marks, 1987. p. 33). Normalmente se mata a extraños, para explicarlo, recurren a las aportaciones iniciales de Gilbert
esto es, congéneres no relacionados, especialmente a los crías más (1989) y Chance (1988) sobre los sistemas de deferso y de seguridod.
jóvenes ya que, la desaparición de las crías de otros en el grupo A continuación, se expone lo fundamental de estas aportaciones.
aumenta la probabilidad de supervivencia de las propias y ese mis-
Gilbert y Trower (1990), en la linea de Seligman (1970, defien-
mo patrón también se observa en la especie humana. Marks (1987)
den la naturaleza biológicamente preparada de la AS y, al igual
apela incluso a una serie de episodios trágicos, como le orden de que Marks (1987), afirman que la AS surge de la activación de pri-
Herodes de matar a todos los niñas, o la del Faraón de matar a los mitivos sistemas de voforación/respuesta evolucionados para hocer
hijos de los hebreos, o la decisión de matar a un niño concebido por
frente a amenazas intra-especie y defienden que el desencadena-
otro varón en distintas culturas. En suma, el hombre es el mayor pre- miento de dichos mecanismos de vatoración/respuesta de formo
dador del hambre y, aunque se ha observado que es más probable
inadecuada subyace a los procesos patológicos característicos de
la amenaza por parte de los extraños, también existe riesgo con
las personas que experimentan ansiedad en las interacciones socía-
miembros del propio grupo o en la propia familia. Por ejemplo, entre
les. Pura estos autores, los seres humanos somos el eslabón final
los esquimales o en China fue frecuente el infanficidio tespecialmen- de una larga historia de evolución y esa herencia filogenética ha
te de niñas), desgraciadamente, sigue siendo demasiada habitual quedado reflejada en la actual morfología de nuestro cerebro que
el abuso y el maltrato en la infancia tincluso en la actual sociedad incluye distintas áreas con distintas funciones: (a) el cerebro reptil,
occidental) (Botella, Baños y Perpiña, 2003). con un papel central en la conducta competitive (la adquisición y
Ahora bien, como señalo Marks (1987), las especies no son ni defensa del territorio, mostrar amenaza; tb) el cerebro paleoma-
buenas ni malas. Es una mera lucha por la supervivencia, los con- mifero (sistema límbico) que supone la transición de los animales
géneres cooperan y cuidan unos de otros, cortejan y copulan, pero de sangre fria a los enimales de sangre caliente y también hacia
también luchan y se matan entre ellos. El contacto entre compañe- el advenimiento del cuidado de los niños (sistemas de crianza) y
ros y fa vida en grupo proporciona muchas ventajas y ello ha dado los vínculos de apego; tc) el cerebro neomomítero (neocortex) con
lugar a la evolución de las conductas sociales y también a la AS estructuras corticales que permiten la representación simbólica de
(Marks, 1287). Como señalan Trower, Gilbert y Sherling (1990), la las contingencias externas. Estas estructuras permiten a nuestra
AS existe en toda lo raza humana y también en otros primates y en especie realizar cometidos bastante complejos como prever posibles
algunas otras especies de mamiferos como nosotros. La AS no es un consecuencias, esperar determinados acontecimientos, hacer planes
desarrollo reciente, sino que tiene una larga historia filogenética o incluso fantasear. Para explicar la AS, estos autores (Gilbert y

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 Manual de psicopatología, Volumen 2

Trowes, 1990, Trower y Gilbert, 1989) postulan dos grandes sistemas: tos agonicos. En los animales, los miembros del grupo actúen
el sistema de defensa y el sistema de segurided. juntos y realizan acciones beneficiosas para la supervivencia
|. El sisterna de defensa incluye, por una parte, el poder que de todos fp, ej, la caza o la defensa frente a los depredado-
surgé a partir del territorio ganado y mantenido en especies
res), No se utilizan señales de amenaza, sino señales de cal-
ma, seguridad y tranquilidad (saludos, besos, abrazos, y otras
territoriales (p, ej., los repiles) y, por otra, las jerarquías de
dominancia que surgen en otros animales no territoriales (p. formas de comportamiento social). En los humanos, el modo
ej. los mamiferos). Los mamiferos viven en grupo, pero han hedónico se ejemplifica en las numerosas conductas y rutinas
desarrollado jerarquías muy importantes para la estructura y de cortesia isaludos, despedidas, peticiones indirectas, guar-
lo cohesión del grupo. En cada grupo ta jerarquía de poder se dar turnos, pedir disculpas, etc.) profundamente arraigadas
estructura alrededor de la atención dirigido a los miembros en el comportamiento social. Estos señales de seguridad dis-
dominantes, Chance (1980) denomina esta forma de interacción minuyen das conductas defensivas y facilitan la cooperación
mutua, la interacción y la aparición de conductas creativas e
mode agónico lagonic model, que permite a los subordinados
innovadoras,
reconocer y anticipar amenazas fp. ej, expresiones de ira o
rechazo por parte del miernbro dominante, para poder reac- Por tanto, en el modo hedónico cambia toda: los miembros del
cionar de inmedioto dando muestras de sumisión y apacigua- grupo pueden ser una importante fuente de seguridad. Se trata
miento que harán que el dominante abandone las amenazas y de detectar y reconocer esas señales de seguridad. Cabe recordar
la posibilidad de infligir daño, Ua buen ejemplo es el contacto aquí que la ansiedad es el resultado de la presencia de un peligro
ocular, en muchas especies animales y en los primates, el con- o la ausencia de seguridad (Rachman, 1984). En efecto, es posible
tacto ocular directo significa amenaza, y desviar la mirada suele observar que los niños, onte una posible amenaza se acercan a las
indicar sumisión y obediencia. En la especie humana, aunque personas con las que se sienten seguros. El sistema de apego es el
estas respuestas están moduladas por factores culturales y de encargado de suministrar normas y directrices esenciales para la
aprendizaje, también se reconoce que el patrán de mirada fija y supervivencia a los miembros jóvenes del grupo a través del cuida
directo supone confrontación, y que desviar ja mirada suele ser dor primario. Una de ellas es la seguridad bajo amenaza, el niño
un signo de sumisión o de malestar. Estamos evolutiva y biológi- regresa a la madre para protegerse, para calmarse y esto le per-
camente preparados para temer rostros que expresan enfado, mite volver a alejarse y explorar (Bowlby, 1969). Merece subrayarse
crítica o rechazo (Óhman, 1986). En resumen, la evolución ha que es precisamente en el momento en el que el niño empieza a
dado lugar a sistemas de evoluación-respuesta/cooperación que desplazarse cuando surge el miedo al extraño, una forma precurso-
hocen posible la vida en grupo. En gran medida, ia organización ra de AS. Ademós, tal y como subrayan Trower et al. (1990), el modo
del comportamiento social está controlada por relaciones de en el que se manejen estos temores en un determinado sistema de
poder, en las que la AS es un componente muy importante, por crianza tiene claras implicaciones para el surgimiento de la AS. Por
no decir vital. El modo agónico, típico del sisterna de defensa en tanto, el tipo de apego (seguro o patológica) se convierte en un
el que surge la AS, es un logro evolutivo que permite vivir juntos elemento a tomar en consideración para explicar la AS y quizás
al miembro dominante del grupo y al subordinado; pero tiene también el TAS.
un coste ya que inhibe otros tipos de iniciativas como la explo- El modo hedónico ha supuesto un avance sustancial, hace que
ración, la creatividad o la innovación. Como subrayan Trower y el ambiente social sea seguro y, de este modo, facilita la depen-
Gilbert (198%), en el modo agónico lo importante es seguir al dencia mutua y la cooperación. Los seres humanos que trabajan y
fíder
tp. 2D. resuelven problemas juntos pueden lograr y superar muchos más
retos que los que trabojan salos o en un entorno amenazador. Era
necesario el surgimiento de una organización social cooperativa
Y Modo agónico. El modo agónico es una forma de fun- y horizontal, que permitiera la cooperación entre sus miembros,
para que fuera posible el desarrollo de la inteligencia humana y la
cionamiento que permite a los miembros subordinados del
cultura (Chance, 1981).
grupo reconocer y anticipar amenazas [p. ej., expresiones
En resumen, la evolución ha dado lugar a sistemas complejos
de ira o rechazo por parte del miembro dominante] para
que permiten la vida en grupo, y la AS es el producto de un fraca-
poder reaccionar de inmediato dando muestras de surni- so pora activar un sistema filogenéticamente más tardío, el modo
sión y apaciguamiento que harán que el dominante aban- hedónico. Ahora bien, el sistema de defensa y el de seguridad no
done las amenazas y la posibilidad de infligir daño. Es un tienen por que ser excluyentes. Una persona puede reaccionar de
logro evolutivo que permite vivir juntos al miembro dorni- úna forma y ofra dependiendo de la situación. Muchas personas
nante del grupo y al subordinado; pero tiene Un coste ya experimenten habitualmente ambos sistemas, pero suelen funcio-
que inhibe otros tipos de iniclativas como la exploración, la nar en el modo hedónico la mayor parte del tiempo (Trower y Gil-
creatividad O la innovación.
bert, 1989). Sin embargo, las personas con AS están predispuestas
a utilizar la mentalidad agónica y tenen dificultades para construir
formas hedónicas de interacción social. Esto hace que, en las inte-
racciones sociales de estas personas se active un sistema más anti-
2. Ebsistema de seguridad, según Gilbert (1989), se estructura gua, el modo agónico y los procesos de pensamiento atencionales
en relación con una forma de organización social que Chance y simbólicos se filtren a través de esa perspectiva agónico, esto
(1980) denomina modo hedónico. El mado hedónico ha hecho es, desde un punto de vista defensivo: se presta atención al doño
posible que los miembros de la misma especie cooperen en potencial, la persana se percibe a sí misma como inferior en jerar-
estrecha proximidad unos de otros sin activar comportamien- quías hostiles y se ponen en marcha conductos de sumisión para
 Capitulo 3. Trastorno de ansiedad social

impedir el rechazo e la pérdida de estatus. En el modo egánico, la y una mayor repercusión par lo que se refiere a la evaluación y el
persone opera con un predominio de una mentalidad competitivas trotamiento de Ja ASFTAS,
defensiva: la atención se centra en el selfy se compara frente al
otro, sus interacciones sociales son, como para muchos animales, a Modelo de Clork y Wells 0875)
situaciones amenazadoras y peligrosas. En el modo hedónico, la Este modelo parte de plonteamientos que subrayan la importan-
atención ya no se centra en el seff, ni el individuo se compara frente
cia de factores cognitivos en la ansiedad social que defienden que
al otro; la percepción de señales de seguridad amigables hace que
las personas se preocupan por sus pensemientos acerca del arousaf
esto ya ño sea necesario. Ahora bien, según estos autores (Gilbert y fisiológico que experimentan en sifuociones sociales, su ejecución
Trower, 1990; Trower y Gibert, 1989), esto no se produce por igual
y las percepciones que puedan tener los demás acerca de ellas
en todos los miembros del grupo, por tanto, la AS puede ser el fra-
y también ponen mucho énfasis en la auto-evaluación (Hartman,
coso de algunos individuos para identificar las señales de seguridad.
1983). Con sus propias patabras (Clark y Welis, 1995), «dos personas
La persona con ÁS operaría bajo el predominio de una mentalidad
con estos probiemas utilizan la información interoceptiva para cons-
competitiva/ defensiva y la ansiedad surgiria del temor a ser consi-
truír uno impresión de sí mismas, que asumen refleja lo que otras
derada sin valor o carente de atributos positivos por otros miembros
personas observan, y que esta información es relativamente más
del grupo. Estos cutores apelan también a una serie de factores que
importante que la observación del comportamiento real por parte
explicarían por que algunos personas pueden ho sentirse seguras en
de los demás» tp. 82).
las interacciones sociales con los demás: fundamentalmente, el tipo
de apego. factores relacionados con el desarrollo como el sistema Según estos autores, para la persona con AS el problema
de crianza de los padres y las relaciones con otros allegados signi- comienzo con la detección de una audiencia que la puede observar
ficativos, las expectativas, la capacidad de coping el contexto, los y juzgar. Además, esta persona mantiene una serie de creencias y
vatores y la cultura, supuestos disfuncionales respecto q las interacciones sociales, por
ejemplo, tos demás tienen altos estándares acerca del desempeño
social, creencias disfuncionales con respecto a la importancia de la
evaluación social y supuestos incondicionales sobre el seff De estos
3Modo hedónico. Un logro evolutivo que ha hecho posible
supuestos surgen una serie de cogniciones negativos, que le hacen
que los miembros de la misma especie cooperen en estre- pensar que siempre está en riesgo de comportarse de una manera
cha proximidad unos de otros sin activar comportamientos que será considerado (por los demás) defectuosa e inaceptable y
agónicos. En los animales, los miembros del grupo actúan que esto dará lugar a su rechazo yo la pérdida de estima y valor.
juntos y realizan acciones beneficiosas para la superviven- Por lo tanto, la mera presencia de otros activa la posibilidad de ser
cla de todos [p. ej.. la caza 0 la defensa frente a los depre- juzgada por un comportamiento inaceptable y que los resultados
dadores]. No se utilizan señales de amenaza, sino señales temidos se produzcan. Clark y Wells enfatizon que la activación
del programa de ansiedad social gira alrededor de un proceso que
de calma, seguridad y tranquilidad [salucos, besos, abrazos,
resulta crítico: la afención focalizada en uno mismoy la creación de
y otras formas de comportamiento social]. En los humanos,
la impresión del self como un objeto socio!
el modo hedónico se ejempiifica en las numerosas conduc:
En el modelo se asumen una serle de premisas:
tas y rutinas de cortesia (saludos, despedidas, peticiones
indirectas, guardar turnos, pedir disculpas, etc.) profunda- + La persona está motivada y desea presentar una impresión favo-
mente arraigados en el comportamiento social. Estas seña- rable de sí misma (seff?. Pero dudo acerca de su capacidad para
les de seguridad disminuyen las conductas defensivas y lograrlo en situaciones sociales concretas.
facilitan la cooperación mutua, la interacción y la aparición >» Esta inseguridad es una manifestación de un procesamiento
de conductas creativas e innovadoras. autotocalizado negativo. Está también asociada a una serie
de conductas de seguridad que la persona utiliza para prote-
gerse, salvaguardar su autoestima y evitar juicios negativos de
otras,
8. La importancia de la cognición y la - Se asume que, al contrario de lo que la persona espera, algu-
nas de estas conductos de seguridad que pone en marcha para
imaginación [modelos cognitivo-verbales protegerse dan lugar a síntomas problemáticos, aumentan la
y cognitivo-imaginativos) probabilidad de una ejecución deficitaria y de que se produzcan
las consecuencias temidas,
En los últimos años, han aparecido algunos modelos que intentan
comprender la AS/TAS desde planteamientos más cognitivos. Estos » Alo largo del proceso, la persona experimenta una serie de
modelos, aunque prestan cierta atención a posibles factores etioló- sintomas de ansiedad y, estos síntomas, junto con las conse-
gicos, de modo fundamental se centran en foctores que permitan cuencias negativas de las conductas de seguridad, alimentan la
explicar su mantenimiento (Barlow y Hofmann, 2002; Botella et al, auto-evaluación negativa y refuerzan las impresiones distorsio-
2001; Clark y Wells, 1995; Heimberg Brozovich y Rapee, 2010; Hof- nadas del self.
mann, 2007; McEvoy ef al, 2018; Moscovitch et al, 2009; Rapee y Se produce un procesemiento distorsionado de la información
Heimberg, 1997; Schlenkery Lecry, 1982; Stopa, 2009: Wells, 1997), respecto a las situaciones sociales en tres fases: (tc) El procesa-
Dada la importancia que han tenido dichas modelos en el diseño y miento que se lleva a cabo anticipando la situación: (b) El pro-
desarrollo de los actuales programas de tratamiento, a continua» cesemiento acerca de la ejecución en misma situación: tc) El
ción, presentaremos aquellos que han tenido una mayor difusión procesamiento que se realiza uno vez ha finalizado lo situación

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 Manual de psicopatología. Volumen 2

Procesamiento del self come un objeto social Estos autores

3 Conductas de seguridad. Conductas que pone en mar- defienden que un proceso crucial en la AS/TAS es un procesa-
cha ¿a persona cor ASITAS pera protegerse y evitar que 5e miento negativo de uno mismo, Cuando la persona se enfren-
produzcan las catástrofes temidas, cuando se encuentra en fa a una situeción social, se produce un combio fundamental
uña situación social. Por ejeriplo, eludir el contacto ocu- en el foco de su atención. La atención se focaliza en el self y
lar con los demás para evitar que alguien se le acerque 0 la persona percibe imágenes vividas del seff como un objeto
le pregunte, utilizar alguna treta [como consultar el móvil social, esto es, como cree que la ven los demás. Este cambio
O fingir que está muy interesada leyendo algo], apoyar las
otencionel, que sigue a la valoración de la persona acerca del
peligro que supone la situación, se experimenta como un incre-
manños en algún lugár por si tiemblan, ponerse ropa gruesa
mento en la auiaconcienciay da persona manifiesta que el seff
para que se perciba menos el sudor, etc, Estos comporta: se hace perceptivamente más saliente (p. ej, «Soy el centro
mientos pueden reducir la ansiedad en el momento, pero de la atención»). Además, se centra en analizar cómo pien-
en última instancia, evitan que la persona compruebe que sa ella que aparece onte los otros: «Tiemblo tanto que todos
sus miedos sociales son infundados y, por tanto, contribu- lo están viendo, piensan que soy incompetente». La persona
yen al mantenimiento del problema. realiza este análisis, desde la perspectiva de un espectador
externo (es decir, se imagina a sí misma a través de los ojos
de un miembro de la audiencia) durante su ejecución y puede
verse a sí misma temblando de forma violenta mientras intenta
hablar. Según Clark y Wells, esta imagen vívida resulta convin-
social o procesamiento postmortem. En esta fose, la persona
revisa una y otra vez lo que ha sucedido en la situación, así cente para la persona porque le parece coherente con lo que un
como lo que debería haber ocurrido y las consecuencias que observador podría ver o pensar. En consecuencia, la impresión/
podría tener, imagen negativa exacerba la AS/TAS en la situación al hacer
que la persona perciba el peligro como más probable e inmi-
Se defiende la existencia de una serie de supuestos y creencias nente. Este análisis se basa en información interna información
disfuncionales que aumentan la vulnerabilidad de la persona a interoceptivo de los sírtomos o pensemientos) y suele contener
padecer AS o TAS: representaciones distorsionadas ucerca de lo visibles que son
— Creencias básicas acerca del seff. Estas creencias se cen- para los demás las manifestaciones de la ansiedad (p. ej. sudo-
fran sobre el seff como un objeto social. No están siempre ración, palpitaciones). Además, la persona, utilizando yn razo-
activadas, se activan en situaciones sociales: «Soy incom- namiento emocional, concluye que, dado que ello siente que
petente», «Soy raro», <Soy aburrido». $on similares a los lo está hociendo mal, también lo deben percibir así los demás.
esquemas disfuncionales que se observan en otros patolo- Todo este proceso de autofocalización, reduce los recursos aten-
gías, como la depresión, aunque en la AS se asocian de cionales disponibles para procesar la información externo (p. ej..
forma funciamental a situaciones sociales. Estas creencias si se produce algún feedback positivo de los demás) y desvía la
acerca de la propia incapacidad hacen que la persona seu atención de otras fuentes de información necesarias para reali-
proclive a valorar las situaciones sociales como potencial- zar adecuadamente la tarea. Esto necesariamente perjudica el
mente peligrosas. rendimiento y hace que sean más probables las consecuencias
temidos.
— 5upuestos disfuncionales. Se refieren a representaciones
Conductos de evitación y de seguridad. La forma más senci-
explícitas que lleva e cabo la persona acerca de las posi-
lla de impedir las posibles catástrofes que la persona con AS/
bles consecuencias que puede tener comportarse de cierta
TAS teme es evitar las situaciones sociales. Al evitarias, la per-
forma. Par ejemplo, «Si no digo nada, pensarán que soy
sona elimina la posibilidad de fracasar, pero por ello paga un
aburrido», «Si perciben mis sintomas de ansiedad, pensa-
alto precio, ya que la evitación hace que disminuyan las oportu-
rán que soy incompetente». Son patrones de pensamiento
nidades de desconfirmar las creencias acerca de la peligrosidad
sígidos que fovorecen un procesamiento disfuncional auto-
de las situaciones, por lo tanto, los temores se mantienen. $1
localizado, eiemento central en la AS/TAS.
esa evitación total no es posible, la persona empieza a poner
— Reglos rígidas respecto a fa ejecución en situaciones en marcha estrategias para protegerse y evitar que se produz-
socíales. Conjunto de reglas rígidas que rigen las interac- con los catástrofes temidas, esto es, las llamadas conductas de
ciones sociales. Por ejemplo, <<Es importante ser siempre seguridad. Clark y Wells (1995), plantean cuetro mecanismos a
muy ingenioso en las situaciones sociales», «Jamás se través de los cuales las conductas de seguridad mantienen las
deben dar signos de ansiedad ya que indican debilidad». creencias negativas acerca de las situaciones sociales:
Estes reglas conducen a la persona al frocaso, ya que antes
— Exacerbación de los síntomas, ya que, si la persona se con-
o después se encontrará en una situación en la no se cum-
centra en encontrar una frase ocurrente, o en evitar a toda
plen estos estándares imposibles que mantiene. Después de
costa tartamudear, puede acobar perdiéndose en su discur-
un incidente crífico en el que la persona haya fracasado,
so y fracasando en la exposición.
empieza a percibir las situaciones sociales como peligrosas
ya que pueden dar lugar cada vez a más fracasos y, por — Impiden la desconfirmación de las creencias negativas, pues
tanto, contribuyen a un autoprocesamiento negativo del self la persone llega a pensar que no se producen las catástrofes
ternidas (p. ej, que se burlen de ella) porque se ha protegido
Clark y Wells (1995) apelon a tres procesos adicionales para al poner en marcha las conductas de seguridad, y no porque
explicar el mantenimiento de la AS/TAS: la catastrofe temida es poco probable,

50
 Capitulo3. Trastorno de ansiedad social

— Mantienen la auto-atención, ya que al centrar la atención En cualquier coso, según Clark y Wells (1925) el aspecto central
en el self la persona consume recursos atencionales que del irastorno es la atención focalizada en uno mismo testo es, el pro-
deberian dirigirse a analizar lo que realmente sucede tp. ej., cesamiento disfuncional del self como un objeto social que genera
que no es rechazada). únsiedad, perjudica el rendimiento e impide que la persona perci-
- Contaminen la situación social, pues la persona, sin ser ba información inconsistente con el temor respecto a la interacción
consciente de ello, puede hocer que se produzca la catás- social A partir de este modelo se han desarrollado estrategias de
trofe temida, por ejemplo, para protegerse puede desviar intervención Cells, 1997 que hon tenido notable influencia respec-
la mirada y na ser capaz de mantener el contacto ecular, te al tratamiento de la AS/TAS. No obstante, según Schultz y Heim-
o concentrarse en un móvil o en un libro, etc., y los demás berg (2008), algo que Clark y Wells (1995) no incluyen en su modelo
pueden pensar que es rara o que tiene poco interés en la es la posibilidad de diferenciar entre un sesgo ctencional hacia las
interacción socia, señales de amenaza externa, frente a otras señales. Dicho de otra
forma, la importancia de la vigilancia que pueda mantener la per-
3, Síntomas cognitivos o somáticos, En el modelo se insiste en sono con AS/FAS respecto e estímulos de amenaza social existentes
que estos sintomas captan recursos atencionales y, por tanto, en el ambiente, a saber, indicios de una posible evaluación negativa
perturban la ejecución real en la situación social, Ahora bien, por parte de miembros de la audiencia. Esto es, tomar en considero-
el grado en que resuiten problemáticos depende de la interpre- ción la mayor o menor probabilidad, así como los posibles efectos,
tación que la persona realice. Generalmente, los percibe como de que una persone socialmente ansiosa perciba que un miembro
un signo de fracaso inminente, piensa que no va a alcanzar los de la audiencia bostece o que otro esté sonriendo y asintiendo con
estándares establecidos (por los demás) y ello tendrá unas con- la cabeza. Este sesgo etencional hacia la amenaza externa ha sido
secuencios catastróficas respecto a pérdida de estatus, valía considerado por otros teóricos como particularmente importante,
personal, rechazo y/o humillación. Ño es de extrañar, por tanto, tanto en la ansiedad general como en la AS/TAS. En eso entramos
que la persona esté hipervigilante hacia la posible aparición a contingación.
de los sintomas, y ello no hace más que perturbar más todo el
proceso. Á medida que se incremente la intensidad de tos sinto- b. Modelo de Rapee y Heimberg 1997)
mas, debido al efecto paradójico de las conductas de seguridad,
aumente la percepción de peligro y la hipervigilancia; esto afec- Según estos qufores, su modelo se hasa en las aportaciones iniciales
ta negativamente el contenido de la imagen pública del ser? lo de Carver y Scheler (1988) y Schlenker y Leary (1982) y debe mucho
cual produce más sintomas. también a los planteamientos de Clark y Wells (1995). Al igual que
Schlenker y Leary (1982), plantean que la AS/TAS surge cuando
Clark y Wells (1995) plantean distintos ciclos de feedback invo- la persona está motivada para dar una determinada impresión a
lucrados en el mantenimiento de este procesomiento auto-focaliza- los demás y, sin embargo, no está segura de lograrlo. Por tanto,
do disfuncional mientras la persona está en la situación social: (a) depende de dos factores, la motivación que tenga la persona para
El procesamiento del seff como un objeto social puede servir para producir una determinado impresión en los demás y la probabilidad
aumentar e disminuir las valoraciones de peligro, dependiendo de la subjetiva que tenga de conseguirlo. De manera similar a Clark y
naturaleza de las auto-xaloraciones realizadas, (bj Los conductas de Wells (1999, definen las situaciones sociales de manera amplia. La
seguridad mantienen los pensamientos y las interpretaciones nega- mera presencia de una audiencia puede constituir una importan-
tivas, al impedir obtener feedback corrector e impedir la descon- te amenaza. Cuando se encuentra en una situación de interacción
firmación de las creencias acerca de la peligrosidad de la situación social, las personas con AS/TAS experimentan temor porque asumen
social y las consecuencias cetastróficas temidas. (c) Los síntomas de que los demás son naturalmente críticos y, por tanto, es probable que
ansiedad alimentan la construcción de autovaloraciones distorsiona- realicen una evaluación negativa de su ejecución. A la vez, dan una
das. (d) Las conductas de seguridad pueden contaminar la situación importancia fundamental a conseguir la aprobación por parte de los
social, sesgar negativamente las valoraciones de otras personas y demás y, sin embargo, no están seguros de poder lograrlo. En pre-
hacer que se produzcan las catástrofes temidas. sencia de una amenaza (es decir, después de la detección de una
Además, estos autores insisten en la importancia de dos pro- audiencia), las personas con AS/TAS se focalizar en varias fuentes
cesos cognitivos que también desempeñan un importante papel en para obtener información acerca de la posibilidad de que se produz-
el mantenimiento del trastorno: el procesamiento anticipatario y el can los resultados temidos: estimulos ambientales, una representa-
procesamiento post-mortem, El primero hace referencia a que antes ción mental de cóma creen que los ven los demás, y percepción de
de enfrentarse a una situación, lo persona anticipa detalladamente síntomas cognitivos, conductuales y afectivos que experimentan en
lo que piensa que podría ocurrir e intenta prever qué podría hacer ese momento (Rapee y Heimberg, 1997). Partiendo de estos premisas
para evitar la situación temida, aumentando de este modo su ansie- generales, Rapee y Heimberg (1297) plantean una serie de conceptos
dod y sus predicciones negativas acerca de lo que ocurrirá. El proce- y procesos que alimentan y mantienen la AS. Estos procesos son
somiento postmortem hace referencia a la revisión detallada de la bastante similares a los de Clark y Wells (1995), Ahora bien, existen
situación social, centrándose de forma fundamental en los sintamos algunas diferencias fundamentales entre ambos modelos (Helmberg,
de onsiedady la sensación de fracaso al no lograr los estándares Brozovich y Rapee, 2010: Schultz y Heimberg, 2008)
deseados que ha experimentado, Este procesamiento está domina- La audiencia. Con este término se refieren tanto a un grupo de
do por la percepción negativa del seff y es probable que la persona personas que tiene la intención de observar olgo (p. ej, personas
perciba su ejecución de forma más negativa de lo que realmente que presencian un discurso, una obra de teatro) como « cualquier
fue. Ahora bien, todos procesos no se producirían de la misma forma persone: o grupo que potencialmente pueda observar, o percibir,
en todas las personas. Por tanto, en la formulación de cada caso la presencia, la apariencia y/o la conducta de la persona con AS
individual se recomienda insistir más en unos o en otros. (p. ej., personas que van andando por una caíle), Una situación

9
 Mánual de psicopatología. Volumen 2

social evalyativa sería, pues, cualquier situación en la que tal cibir en el entorno social. Esto es, la persona desdoble sus recursos
audiencia está presente. Así, para que se produzca ansiedad no atencionales: (0) sobre los aspectos más destacados de la imagen
es necesario que exista una interacción entre los miembros de la interna (as característicos que son relevantes para la situación y
audiencia y la persona, el simple hecho de ir en el autobús o estar potencialmente valoradas per la persona de forma regala); pero
en un restaurante puede ser suficiente. Una serie de coracteristi- (b) tambien vigila posibles amenazas externas para ir ajustando
cos de la gudiencia (p. ej, importancia, atractivo) a los ojos de la su imagen a partir de ellas. Subrayan, además, que las personas
persona con ÁS, osí como caracteristicas de la situación (p. ej., con AS/TAS suelen focalizarse en señales negativas procedentes del
el grado en que es conocida la persona con AS, si se trata de un entorno social, a pesar de que se puedan producir señales o estí-
examen importante, etc.) también ejercerán influencia en el nivel mulos positivos por parte de la gudiencia (p. ej., darse cuenta de
de ansiedad que se experimente. que alguien de la audiencia bosteza, mientras que varias personas
La representación mental del self como cree la persona con sonríen), La hipervigilancia hacia las señales externas de amenaza
AS que es percibido por la audiencia, Rapee y Heimberg (1997), sería similar a la que se produce respecto a las señales internas de
al igual que Clork y Wells (1995), defienden que cuando la persona amenaza, en ambos casos la persona está atenta a información
con A5 se encuentra ante uno situación social, se forma to accede acerca de la probabilidad de que se produzcan los resultados nega-
4) una representación menta! acerca de cómo cree es percibida tivos temidos. Finalmente, esta división de los recursos atencionales
por la audiencia. Esta representación mental puede ser una imagen puede perturbar la ejecución (sobre todo, si la tareg es compleja y
o una vage sensación ocerca de cómo cree que aparece ante los requiere bastante atención) y aumentar la probabilidad de que se
demás, que se percibe desde la perspectiva de un observador exder- produzcan dichos resultodos.
no, esto es, como sí la viera u través de los ojos de las personas de La comparación de la representación mental del salf, visto
la audiencia (que recordemos son la fuente de una posible evalua- por la audiencia, frente a los estándares que la persona con
ción negativa), por tanto, para la persona con AS/TAS es importan- AS espera utilice la audiencia. La persona formula también una
te modelar o influir en cómo piensan. Esta representación mental predicción acerca de la ejecución adecuedao criterios que espera
deriva de varios inputs va o utilizar la gudiencia para juzgar su ejecución. Generalmente,
= Información previa procedente de la memoria a largo plazo que cree que van q utilizar unos criterios extremadamente altos y, en la
tiene la persona con AS/TAS acerca de cómo se ve a sí misma rnedida en que considere que su comportamiento na está a la altura
y cómo cree que aporece ante los demás (apariencia general de las expectativas de fa audiencia, es más probable que anticipe
derivada de espejos, fotografías). una evaluación negativa, así como las consecuencias temidas (p. ej.,
— Situaciones sociales pasadas en las que se hayan producida rechazo, desprecio), Estas valoraciones pueden fluctuar en función
experiencias difíciles consistentes con las creencias centrales de las percepciones cambiantes de la audiencia, las exigencias de
acerca del self. <Say un inútil», «No valgo nada». Esta infor- la situación social y su propio comportamiento.
mación se combino para dar lugar a una imagen del se/f que se
puede modificar te incluso empeorar) a partir de las experien-
cias sociales que tenga la persona con AS/TAS. 3 Representación del self. Tal y como es visto por la
= Los síntomas de ansiedad que la persona cree que resultan visi- audiencia, imágenes mentales que son emocionalmente
bles para la audiencia (p. ej, ruber, temblor, sudor), así como el activantes y que juegan un rol central en la aparición y
significado que dicha audiencia les puede dar tp. ej. incompe-
mantenimiento de la AS/TAS. En las personas que padecen
tencia).
este problema, se activan imágenes sobre el seffy los otros
> Ademós, la persona con AS/TAS tombién puede presentar défi-
(la audiencia] que son negativas y están vinculadas a even-
cits reales en la ejecución, (p. ej., tartamudean o experimen-
tar la sensación de que su ejecución resulta inadecuada (p. ej, tos de la memoria autobiográfica que tienen una caracterí-
«<estoy siendo aburrido»), zación similar a los eventos traumáticos.

— Posibles señales externas de rechazo que perciba en los miem-

bros de la audiencia.
El juicio acerca de fa probabilidad y fas consecuencias de la
Todo ello conforma y retroalimenta esa representación mental evaluación negativa por parte de la audiencia, La persona con
del selfy hace que cada vez reajuste su imagen en una dirección ASITAS juzgará ia probabilidad de recibir una evaluación negativa
negativa y la convierto todavía más en el foco de su atención, En por parte de la audiencia (alto) y las consecuencias que se pueden
resumen, la focalización en las señales de amenaza externa, así derivar de dicho valoración tmuy negativas). Además, los recuerdos
como en la representación mental del seff. que se va modificando que tenga acerca de fracasos sociales del pasado también hacen
a partir de las percepciones que tiene la persona de fos síntomas más probable que la persona considere que la interacción social
de ansiedad internos (fisiológicos, conductuales y cognitivos), y las salga mal y les lleva a sobreestimar jas consecuencias negativas que
señales externas (p. ej., bostezos en miembros de la audiencia) sir- se derivan de la situación social.
ven para mantener el problema.
La respuesta de ansiedad en las personas con AS/TAS.
El foco de la amenaza y la distribución de los recursos La interacción de la información procedente de señales internas y
atencionales. A diferencia de Clark y Wells (1995), Rapee y Heim- externas suele proporcionar a la persona pruebas de que su actua-
berg (1997) defienden que cuando la persona está en una situación ción ha sido deficiente, Teniendo en cuenta dicha información, así
social, centra sus recursos atencionales en ambos focos de posibles como lo que cree espera la audiencia, valora la probabilidad de
amenazas. por una parte, ta representación interna que mantiene que las catástrofes temidas se hagan realidad. Estas expectativas
acerca del self, por otra, sobre cualquier amenaza que pueda per- negativas contribuyen a uno serie de síntomas conductuales, cogni-

$2
 Capitulo 3. Trastorno de ansiedad social

tivos y fisiológicos de la onsiedad, los cuales, a su vez, influyen en la do la situación social, pero te dan una importancia mayor en los
representación mental negativa que mantiene la persona acerca de actualizaciones del modelo íp. ej, Heimberg, Brozovich y Rapee,
cómo cree queda ve la audiencia. Cerrándose, así, un circulo vicioso 2011h, Plantean que, después de la situación social, ta persona se
que se renueva en cado situación social. centra en revisar minuciosa y reiteradamente todo lo sucedida, sus
acciones y su comportamiento, así como las reacciones y comporta-
5. Actualizaciones del modelo mientos de los miembros de la audiencia. Se trata de un patrón de
El modelo ha tenido algunas actualizaciones (Heimberg et al, 2010; pensamiento relterafivo, focalizado en los detalles de la situación o
Heimberg, Brozovich, et al, 2014; Hyett y McEvoy, 2018; McEvoy et la runa posterior al acontecimiento. Estos autores, sugieren que,
al, 2018; Schultz y Heimberg, 2008; Spence y Rapee, 2016; Wong y quizás la persona se involucre en este onálisis para entender mejor
Rapee, 2016). Dadas ¿as limitaciones de espacio, no resulta posible su comportamiento, trata de excminarlo minuciosamente en busco
presentar en detalle dichas actualizaciones, por ello, nos limitare- de momentos potencialmente embarazosos, que puedan requerir
mos a comentar brevemente los aspectos fundamentales. algún grado de control de daños, o para prepararse mejor para
cfrontar la próximo situación social en un intento de evitar Jos temi-
Las imágenes en la AS/TAS. Se ha comprobado que las imúge-
dos resultados negativos.
nes afectivas activan una red que evoca respuestas fisiológicas, con-
ductuales y cognitivos de miedo, la misma red que se activa cuando Los dulos indican que el PES puede ser un importante factor
la persona se enfrenta a un estimulo amenazador (Lang, 1279). Esta de mantenimiento en la AS7TAS, Facilita la activación de sesgos
respuesta a las imágenes afectivas se produce en todas las personas; de memoria respecto a eventos pasados y también las prediccio-
sin embargo, se intensifica entre las personas ansiosas, Además, tam- nes sobre el éxito en situaciones futuras. Este proceso hace que la
bién se ha comprobado que las imágenes octivan respuestas emo- persona genere una visión cada vez más distorsionada de la situa-
cionales más potentes que el procesamiento verbal tp. ej., Holmes y ción, del resultado de su ejecución, así coma la responsabilidad que
Mathews, 2010), Por lo tanto, es probcble que, cuando la persona tiene en ello. A) igual que sucede en los puírones de pensamiento
con ASITAS se focaliza en la imagen de su representación mental, obsesivos, en la medida en que la persona se involucre en un mayor
está potenciando la experiencia emocional que vive en ese momento número de iteraciones de PES, tendrá más dificultades para tener un
y esto puede tener efectos perturbadores en su desempeño social. recuerdo preciso y real de lo sucedido; sin embargo, esta memoria
Teniendo esto en cuenta, estos autores íp, ej, Heimberg, Brozovich reconstruida/distorsionada estará más fácilmente accesible. Así, la
y Rapee, 2011) plantean la conveniencia de analizar tres cuestiones memoria que tiene la persona con AS/TAS acerca de los situaciones
que parecen ser importantes para el estudio de ia AS/TAS: sociales es cada vez más negativa y aumenta la ansiedad antici-
1. ¿Los personas socialmente ensiosas se involucran de forma patoria respecto u situaciones sociales futuras. Por lo junio, este
espontánea en imágenes que pueden tener un efecto negativo proceso de PES sirve para conectar una situación social con otra y
en la representación mental? Los datos de los primeros estudios perpetúa la ansiedad social a través del tiempo y las situaciones.
indican que la respuesta es sí. También es importonte señalor que este proceso puede perturbar
la buena marcho del tratamiento, ya que las experiencias de éxito
2. ¿Recuerdan preferentemente situaciones sociales desde lo pers-
que puede tener la persona cuendo afronta las situaciones temidas
pectiva de la audiencia testo es, desde lo perspectiva del cbser-
pueden convertirse en verdaderos fracasos. Por lo tonto, es funda-
vador) y esta perspectiva está asociada a resultados negativos?
Los datos iniciales, también indican que la respuesta es afirmo- mental tener esto en cuenta e incluir en el tratamiento estrategias
específicas para abordar el PES.
tiva, esto es, adoptar la perspectiva del observador aumenta
la autocrítica y las emociones negativas y, fundamentalmen- El miedo a la evaluación positiva, Tradicionalmente, el mie-
te, cuando se recuerdan situaciones evocadoras de ansiedad. do a la evaluación negativa se ha considerado una coracterística
Además, adoptar la perspectiva del observador aumenta con el central de la AS/TAS; sin embargo, la investigación realizada por
paso del tiempo, y está asociado a tener pensamientos nega- el grupo de Heimberg tp. ej, Weeks et al, 2008) indica que lo que
tivos con más frecuencia, una autoevaluación del rendimiento temen las personas con AS/TAS es cualquier tipo de evaluación,
más negativa, más sensaciones físicasy un uso más frecuente ya sea negativa o positiva. El miedo a la evaluación positiva (MEP)
de conductas de seguridad. se puede producir de distintas formas, Por ejemplo, si una persona
3. ¿El hecho de tener una imagen negativa del seff mientras se con AS/TAS tiene éxito en una situación, esto puede activar la idea
realizan diversas tareas en situaciones sociales afecta negati- de que los demés esperarán un éxito igual o incluso mayar en el
vomente ol rendimiento? De nuevo la respuesta es afirmativo. futuro, y experimentar profundas dudos acerca de su capacidad
Lo focolización en uno imagen negativa puede afectar en gran para lograrlo y, por tanto, se genera más temor acerca de cumplir
medido a la forma en que una persona experimenta ansiedad y con estas expectativas mayores. Estos autores, señalan que su con-
en cómo la perciben los demás en una situación social. También ceptualización del MEP se deriva de la perspectiva evolucionista de
afecta negativamente a la ejecución de la persona con AS/TAS Gilbert (200D), ya comentada en un apartado anterior. Como vimos,
y aumenta la utilización de los conductas de seguriciad. la AS sería un mecanismo evolutiva que facilita las interacciones
no violentas entre los congéneres; pero una determinada persona
Á este respecto, cabe señalar que los formulaciones posterio- puede temer las evaluaciones positivas que puedan dar lugar a un
res del modelo original (p. ej. Heimberg. Brozovich y Rapee, 2011)
aumento de su estatus, incrementando, por tanto, lo posibilidad de
incluyen como un aspecto central det modelo la imagen que tiene la tener conflictos con otros individuos más poderosos. Un ejemplo lo
persona de esta representación mental del sefftal y como considera tenemos fambién en nuestra sociedad en personas que no desean
la persona que es visto par la audiencia. en absoluto una mejor posición en su trabajo debido a las responsa-
Procesamiento pos-evento social (PES). Estos autores también bilidades y riesgos que conlleva. Gilbert denominó t este concepto
contemplan el procesamiento que se produce una vez ha finalizo- el miedo a hacerlo bien tp. 742). Lo escola que el grupo de Heimberg

93
 Manual de psicopatología. Volumen 2

ha desarrollado para medir el MEP (Feor of Positive Evaluation $ca- Planteamientos evolucionistas. En la anterior propuesta (Bote-
le: Weeks et al, 2012) correlaciona con el miedo 9 la evoluación lla, Baños y Perpiñá, 2004) subrayamos lo necesidad de considerar
negativa, aunque los datos indican que se trota de dos factores los planteamientos evolucionisias, anteriormente mencionados, para
independientes. Dicha escala ha mostrado tener buenas coracte- explicar el surgimiento de la AS y el TAS (p. ej, Chance, 1988; Gilbert
rísticas psicometricas, y se ha comprobado que las personas con y Trower, 1990, Marks, 1987, Óhmon, 1986; Trower y Glibert, 1989,
TAS obtienen una puntuación más alta en eb MEP que personas que 20010. Defendimos la naturaleza biotógicamente preparcda de da
padecen otros trastornos de ansiedad, AS, que surge de la activación de primitivos sistemas de valoración!
Desregutación emocional en el trastorno de ansiedad social. respuesta evolucionados para hacer frente a amenazas entre mien
Hay poca investigación sobre el tema de la regulación emocional bros de la misma especie. Al igual que estos autores, pensábamos
respecto a la AS y el TAS, sin embargo, los estudios existentes indi- que la AS ha tenido y tiene gron utilidad para nuestro tuncionamien-
con que las personas con AS inhiben la expresión de un conjunto to como especie, ya que, áinque en momentos pueda resultar muy
de emociones en un intento de controlar las consecuencias socia- perturbadora e incapacitonte para lo persona que da padece, ha
les potencialmente negativas £p. ej., rechazo, evaluación negativa) posibilitado importantes avances para la vida humana, como la vida
y estos intentos de supresión de ias emociones pueden interferir en grupo. En un epígrafe anterior, hemos llornado la atención sobre
con su funcionamiento en situaciones sociales. Podrian considerarse lo que Chance (1980) denomina modo agónico, esto es, una forma
formas específicas de conducta de seguridad que tendrian así una de interacción social que permite a los subordinados reconocer
función reguladora de las emociones. y anticipar amenazas y, si consideran que no es posible controlar y
dar respuesta a las rmismas, dar muestras de sumisión para lograr
Estos nuevos planteamientos se han incorporado a protocolos
que el miembro dominante abandone la amenaza. Chance (1980)
de tratamiento que dan una importancia clave al tema de cómo
abordar la imagen del seff que mantiene la persona con AS/TAS también plantea, en estrecha relación con el moda agónico, lo que
y que ya han comenzado a mostrar utilidad (McEvoy et al, 2018). denomina mode hedónico, una estructura fundamental para facili-
tar la interacción social que, a lo largo de la evolución, no solo ha
c. Modelo de Botella, Buños y Perpiñó (2001) permitido la cooperación entre miembros del grupo, sino también
ha posibilitado la aparición y el desarrollo de otras dimensiones
Hace yo años planteamos una propuesta que pretendía arrajar luz especificamente humanas, como la creatividad, la innovación y la
sobre el surgimiento y el mantenimiento de la AS/TAS, asi como cultura, que resultan bastante difíciles de comprender sin apelar o
plantear estrategias de evaluación y de tratamiento derivodas de la
ese modo de interacción hedónico.
misma. Esta propuesta se basaba en la experiencia obtenida en la
evaluación y el tratamiento de numerosas personas con problemas Aportaciones más recientes (Gilboa-Sehechtman et al., 20114),
de AS/TAS, tomaba también en consideración las dos aportaciones siguen insistiendo en la importancia de considerar estos plantea-
más importantes realizadas hasta ese momento respecto a posibles mientos evolucionistas para explicar el surgimiento y el manteni-
derivaciones de utilidad pora el diseño y desarrollo de interven- miento de la AS/TAS. La vida en grupo tiene claras ventajas, pero
ciones en clínica (Clark y Wells, 1995; Rapee y Hemmberg, 19975, para mantener la estabilidad y el funcionamiento del grupo es
así como otros trabajos fundamentales (Marks, 1987; Barlow, 1988; necesario recurrir a sistemas jerárquicos que implican complejas
5chlenker y Leary, 1982; Trower y Gilbert, 1989; Kanfer y Hagerman, manifestaciones, ya sea dominio, ya sea sumisión, y los personas con
1981, Rapee, 1297). AS/TAS parecen tener dificultades para lograr un saludable equi-
librio entre ellas. Por tanto, examinar el funcionamiento de estos
Entonces ya defendimos que el problema denominado enton-
dos sistemas bio-comportementales nos puede ayudar a compren
ces fobia social era diferente del miedo irrocionaf que define a los
der «ios mecanismos básicos de la ansiedad social: el rango socia!
fobias, Esto es, muchos temores sociales serían más rozonables y,
funcionalmente, adaptativos de lo que cabria pensar. Una persona (incluyendo dominancia, competencia o capacidad, agencia, poder,
instrumentalidad y autoridad) y la afiliación (incluyendo comunión,
con fobia a los espacios cerrados, las alturas, las cucarachas o las
seguridad, calidez, moralidad y expresividad)» (Gilboa-Schechtman
tormentas experimenta un miedo terrorífico, u veces insuperoble,
et al, 2014, p. 600). Entonces y ahora coincidimos en que estos clos
ante la posibilidad de entrar en un ascensor, subir a un décimo piso,
grandes factores (modo agónico y modo hedónico) resultan funda-
andar por lugores en los que puede haber cucorachas o estar al aire
mentales para comprender la AS/TAS y, asimismo, para su irata-
libre si el tiempo amenaza tormenta. $ín embargo, el peligro objeti-
miento. Por otre porte, merece también subroyarse que, además de
o que corre en todos estos casos es más bien escaso, por no decir
practicamente nulo. Por el contrario, el temor o la ansiedad que las posibles implicaciones para la evaluación y el tratamiento de la
experimenta una persona ticerca de la posibilidad de ser evaluada AS/TAS, estos planteamientos evolucionistas tienen puntos de con-
en una situación social dada tp. ej, ir por primera vez a la casa de tacto con perspectivas recientes acerca de los factores etiológicos
su pareja) o de experimentar dificultades el hablar o interactuar con
y mantenedares de la AS/TAS. Por ejemplo, Wong y Rapee (2016)
otras personas tp. ej, manfener un punto de vista diferente ante el defienden la importancia crucial del valor de amenaza que se otar-
jefe, o entablar una conversación con una persona del sexo opuesto) go a los estímulos sociales, al guiar a un individuo en su entorno. Lo
pueden estar justificados hasta cierto punto. Dicho de otra forma, plantean come un principio al que denominan vator de amenaza de
las personas que nos rodeán son la parte fundamental de nuestras los estímulos socio-evalucfivos o, simplemente, valor de la amenaza
vidas, desde que nacemas hasta que marimos. Femer a los demás social («threa? value of sociabevaluative shirmuñ ... or... social-eva
puede tener implicaciones cruciales, y paro comprender ese temor, luative fhreat principle», p. 84).
no solo hay que analizar una porte de la ecuación tuno mismo), sino Factores genéticos, evolutivos y familiares. Al igual que otros
también la otro tlas personas que nos rodean). Además, en aquel autores, defendimos la importancia de una vulnerabilidad, tanto bio-
momento prestamos atención a otras aportaciones. Á continuación, lógica come psicológica y social, a padecer trastornos emocionales
resumimos los aspectos fundamentales. (p. ej. Barlow, 1988; Hudson y Rapeé, 2000). Existen factores genéti-

5
 Capitulo 3. Trastomo de ansiedad social

cos que pueden expácor una vulnerabitidad general, que se mani- o menor exposición que haya tenido una persona a das situaciones
festaria en una tendencia a centrar la atención en posibles peligros, sociales y la posibilidad de procticar y familiarizarse con determi-
en magrificarlos y/o reaccionar excesivamente ante determinados nadas normos. Sí una persona está poco femifianizada con da inte-
estímulos considerados amenozadores. Asimismo, se ha propuesto racción social, es poco probable que se sienta eficaz en estas situa-
una vulnerabilidad más específica para la AS/TAS (p. ej, Hudson ciones; al contrario, quizás las perciba como algo misterioso y, sin
y Rapee, 2000), que dependeria de factores fomiliares y estitos de pautas de referencia, no tendrá muy claro cómo comportarse en
crionza determinados (p. ej., la sobreprotección o el contro! exce- ellos (Heimberg, et al, Z010).
sivo), LLofros factores como el modelado, el sistema de apego y el Otro aspecto a considerar es el papel de determinados esque-
mayor o menor apoyo que recibe el niño por parte de sus cuidado- mas que guían la conducta de una persona con problemas de AS,
res. Determinados mensajes ayudún a cristalizar el problema: minus- por ejemplo, creencios básicas sobre el sefí reglas rígidas respecto
valoración («Tú no puedes manejarie solo», «Mo eres capaz), avi- al funcionamiento social que aciuarian como fiffros de la informa:
sos acerca de posibles peligros («Cuidado con hacer el ridículos», ción (Clark y Wells, 1995).
o la necesidad de lograr desempeños excelentes o ser siempre el
For atro lado, como se ha señalado anteriormente, se ha cora-
primero (<Tienes que ser el mejor»). Algunos de estos mensajes
probado que algunos precesos cognitivos como la ejención, la
pueden iransmitirse q través de determinadas pautas que presenten
ftnemaria y los juicios e interpretaciones juegan un papel importante
los padres tp. ej., evitar las relaciones sociales o dar muestras de
en la vulnerabilidad y el mantenimiento de la AS/TAS (p. ej, Baños,
alivio cuando terminan.
Quero y Botella, 2005), Como se ha mencionado, Clark y Wells
Por otra parte, determinados acontecimientos durante la primera (1995) defienden que en la AS/TAS el sesgo atencional se focaliza
infancia y la adolescencia pueden contribuir al desarrollo de la AS/ en la propia persona tatención auto-focalizada) y no en posibles
TAS, por ejemplo, haber padecido alguna enfermedad con repercu- amenazas externas. Sin embargo, Ropee y Heimberg (1997) defien-
siones en la apariencia física (p. ej, acné, cojera, etc), o haber sido den que la atención se centra tanto en la propia persona como en
víctima de rechazo o acoso por parte de los compañeros, etc. Recien- las señales externos de amenaza. Por nuestra parte, coincidimos con
temente, se ha prestado una gran atención al hecho de haber suírido esta última postura.
eventos traumáticos, experiencias negotivos en situaciones sociales
El interés también se ha centrado en la posible existencia de
o acoso por parte de los compañeros (Norton y Abbott, 2017), Los
sesgos memoria y sesgos de juicio y de interpretación en la etiología
datos indican que están asociadas al surgimiento y la sintomatología
y mantenimiento de la AS/TAS. Por lo que respecta a la memoria,
de la/TAS. Además, dichos experiencias están relocionadas con el
se ho observado que las personos con AS/TAS reconocen mejor y
desarrollo de una cutojmagen negativa distorsionaday la valoración
recuerdan más las expresiones faciales negativos que las neutrales
de dichas experiencias media la relación de ta sintomatología del
o positivas, en comparación con las personas sin AS/TAS (Foa eb al,
TAS con las creencias y las imágenes negativas acerca del seíf. Por
2000). En cuanto a los sesgos de juício, muestran este tipo de distor-
tanto, se recomiendo prestar atención en el tratamiento al proce-
siones en el caso de sucesos negativos relacionados con sus miedos
semiento de dichas memorias traumáticas utilizando, por ejemplo,
específicos (p. ej, creen que la probabilidad de acontecimientos
las técnicas de reescritura de imágenes timagery rescriptino (p. ej,
sociales negativos es mayor y que van a tener un elevado coste [Fog
Wild y Clark, 2010. En resumen, las experiencios traumáticas en la
el al, 19961). Finalmente, respecto o los sesgos de interpretación,
infancia y la adolescencia se podrian considerer una causa proximal
muestran una tendencia a percibir de forma inadecuada su propia
clave en el desarrollo de la AS/TAS, que conduce al desarro!lo de
conducta y tienden a interpretar los sucesos sociales ambiguos de
creencias e imágenes negativas acerca del seff que, posteriormente,
modo negativo (p. ej, Stapa y Clark, 2000),
montiene el trastorno (Norton y Abbott, 2017),
En suma, las personas ansiosas socialmente presentan una serie
Todo esto, junto con otros factores, como la capacidad de tener
de sesgos cognitivos que les lleva a sobrestimar la probabilidad de
en cuenta la perspectiva del otro, los primeros pasos hacia la inde-
peligro en situaciones sociales, a subestimar su ejecución social
pendencia y la autoafirmación, o el desarrollo de la auto-conscien-
cuando se entrentan a situaciones sociales reales y a interpretar de
cio, son factores importantes para que puedo emerger la AS/TAS.
un modo negativo estímulos o sucesos sociales ambiguos.
Sin embargo, ounque la mayoría de las personas hemos experimen-
tado en clgún grado AS en la infancia o ta adolescencia, no todos Factores sociales y culturales. La teoría de la auto-presenta-
desarrollamos el TAS. Para ello es necesaria la confluencia de otros ción postula que la AS aparecerá cuando lo persona esté motivada
factores. para dar una determinada impresión y. sin embargo, no esté segura
de lograrlo (Schlenker y Leary, 1982). Desde esta perspectiva, la peor
Factores psicotógicos. Se ha estudiado la relación entre dis-
situación en la que se puede ver una persona es estar enormemen-
tintos factores psicológicos y la ASTAS. Tradicioncimente, se ha te motivada para dar una determinada impresión en algún sentido
considerado que el temperamento tiene un papel esencial en la (p. ej. inteligencia, simpatía, capacidad de trabajo, honradez, etc.)
psicopatología en general; en el caso de la 45, la investigación se
y. sin embargo, sentirse incapaz de lograrlo. Esto no implica que
ha centrado en la inhibición comportamental (Kagan et al., 1988). queramos siempre dar una imagen positiva, lo que plantea la teoria
También se ha observado una relación positiva entre la AS, la
es que actuamos para dar una impresión que ejerza influencia en
introversión y el neuroticismo (Leary y Kowalski, 1993). En la misma
los demás para que reaccionen o actúen de la forma que queremos
línea, se ha comprobado una relación positiva entre AS y autocon-
(p. ej. mostrarnos muy serios ante la demanda ¡inadecuada de un
ciencia (Pilkonis, 1977) y cabe recordar también lo dicho anterior-
niño), De la misma forma, muchas consecuencias sociales negativas
mente acerca de la teoría de la auto-presentación (Schlenker y
que nos pueden suceder tabandono, rechazo, abuso, humillación
Leary, 1982).
pública, costigo físico o psicológico, etc.) dependen del juicio y la
También se ha subrayado el papel que pueden desempeñar conducta de otras personas (Leary y Kowalski, 1995). Por tanto, la
úlgunos factores de aprendizaje y, por tanto, considerar la mayor mayor parte de la vida social implica la posibilidad de influir en

$
 Manual de psicopatología. Volumen 2

otras personos o de ser influido por ellas: buscar reconocimiento a en cómo percibe las situaciones sociales una persona con AS/TAS
recompensas, evitar castigos, plegarse d nuestras demandas, etc. como en los planteamientos que se pueden estabiecer en terapio
También habria que tomar en consideración la siguiente cues- pora ayudarle.
tión: ¿qué significa para la persona secialmente ansiosa dar una Una vez comentados algunos de los factores que consideramos
determincda impresión y de qué depende esto? O, dicho de otra relevantes a la hora de explicar la aparición y el mantenimiento de
forma, que estándar de funcionamiento desea alcanzar. Si alguien la ansiedad socia!, trataremos de analizar las relaciones hipotéticas
dice, «Quiero hablar bien en público», cabe preguntarse qué que se establecen entre ellos,
enfiende esa persona por bien. Pretende simplemente transmitir la
información que ha preparada; o, por el contrario, lo que deseg es o. Cómo surge y cómo se mantiene lo AS/TAS
dar una charla brillante que el auditorio recuerde toda su vida. En la
Nuestra postura sigue de cerco los planteamientos defendidos por
medida en que el objetivo que se desee alcanzar sea muy elevado,
la persona se sitúa q sí misma en una trampa sia salida y estará Clark y Wells (Ciork y Wells, 1995; Wells, 1997) y Rapee y Heimberg
insatisfecha al no poder nunca alcanzar el nivel absurdamente ele- (1997), presentados anteriormente, por lo tanto, soto contempla-
vado que utiliza para juzgarse. Se trataría del probtema típico de los renos con mayor detenimiento aquellos aspectos que no resulten
modelos de autocontrol respecto al criterio de ejecución frente al coincidentes (véase la Figura 3.1.
cual la persona compara su conducta tp. ej. Bandura, 1976; Kantfer Como ya expusimos en nuestra anterior propuesta (Botella,
y Karoly, 1972). Bajo nuestro punto de vista, este aspecto resulta de Baños y Perpiñá, 20033, por una parte, habría que considerar la vul-
gran importancia en el mantenimiento de la AS/TAS, nerabilidad biológica, psicológica y social. Nacemos con un deter-
Cabe subroycr elementos de contacto entre la teoría de la minado equipamiento genético y biológico, con un temperamento,
auto-presentación, con lo visto anteriormente sobre las bases filo- Además, pertenecemos e una cultura can un determinado sistema
genéticas de la AS respecto a la importancia de la necesidad de de valores, Hemos nacido y hemos sido educados er Un marco femi-
pertenecer a un grupo y la jerarquíay las relaciones de dominancia liar y sacial, en el que se nos ha sometido a un sistema de crianza y
dentro del grupo y su valor para la supervivencia (Leary y Kowalski, de disciplina concretos. A lo lorgo de nuestro desarrollo personal, se
1995). Ahora bien, estas autores discrepan respecto a que la AS evo- nos han transmitido y hemos internalizado unas normas y criterios
lucionó en el marco del modo agónico. En su opinión, la interacción estándares de funcionamiento social, más y menos adecuados y/o
con un miernbro del grupo dominante puede dar lugar a AS, pero la adaptativos, También hemos vivido una serie de experiencias socia-
AS también se puede producir en otras situaciones que no requieran les más o menos positivas (y en algunos casos, incluso traumáticas),
sumisión y/o apaciguamiento, por ejemplo, cuando la persona no es Todo ello ha dado lugar en cada uno de nosotros a: (a) una estruc-
capaz de percibir las señales de aceptación. Por lo tanto, defienden tura de personalidad; (b) determinados esquemas cognitivos en los
que la AS evolucionó filogenéticamente como un mecanismo muy que rigen unos supuestos básicos acerca de lo que significan, y las
valioso para fograr que un individuo sea ciceptado en grupos sociales implicaciones que pueden tener las situaciones sociales, en cómo
capaces de proporcionar apoyo y potenciar la colaboración mutua. nos percibimos nosotros mismos en ellas y en cómo procesamos la
Giro aspecto importante hace referencia a valores existentes información relacionada con la interacción social; (c) la adquisición
en determinadas culturas, que pueden guiar de alguna forma la to la no-adquisición) de una serie de repertorios comportamenta-
conducta de sus miembros. Como ejemplo, cabe recordar las creen- les y capocidad de afrontamiento. Todo ello delimita la forma en
cias que se mantienen en determinadas sociedades respecto a los que anticipamos las situaciones sociales, cómo las afrontamos y
conceptos de ganadory perdedor, asociados a éxito, dinero y pres- las recordamos; esto es, las circunstancias hacen que percibamos
tigio social, o a fracaso y ostracismo, No se incluyen aspectos de dichas situaciones de forma más 6 menos amenazadora y también
superación personal, entrega a los demás, o logro de la confianza y implican que dispongamos de un determinodo equipamiento, habi-
respeto por parte de los demás. Ejemplos adicionales de la impor- lidades ya recursos para monejarnos en ellas.
tancia de los valores respecto a la AS/TAS serian, por una parte, En segundo lugar, la persona con problemas de AS/TAS tiene
estructuras de funcionamiento social basadas en el grupo frente a importantes dificultades para activar el modo hedónico de funciona-
posturas individualistas; modos de funcionamiento típicos en gran- miento (Chance, 1980) y, habitualmente, funciona desde el sistema
des ciudades en las que muchas personas viven solas y mantienen de defensa (Trowery Gilbert, 1989), esto es, en el modo agónico. Por
contactos sociales de modo puntual frente a otras sociedades que lo tanto, percibe las situaciones sociales como peligrosas, teme ser
dan gran valor ol apoyo y la colaboración del grupo (p. ej, familia, rechazado, perder estatus, o no alcanzar la valoración que desea to
vecinos, clan, ete.), Por otra parte están las creencias respecto a cree que necesita) alcanzar. Además, desea pertenecer al grupo,
ta sumisión a la autoridad (sea sumisión a los jefes, a los varones, quiere ser aceptada y bien valorada; sin embargo, duda de poder
o a los progenitores, etc.) A este respecto, cabe preguntarse si se lograrlo. Se percibe como subordinada e inferior a los otros y teme
podrían catalogar como AS/TAS los comportamientos y creencias la valoración de los demás. Teme, no solo la valoración negativa,
de una mujer educada y criada en Arabia Saudita o perteneciente a sino también una valoración positiva, esto es, el MEP (Weeks et al,,
una cultura gitano o, incluso, de algunas mujeres de nuestra propia 2008), debido al peligro que tal valoración pudiera tener respecto
cultura. a posibles exigencias futuras que no se considera capaz de logror.
Por tanto, a la hora de comprender y de tratar los problemas Cuando esta persona anticipa o se enfrenta a una sifuación
de AS/TAS, habría que tomar en consideración tanto al sistema de social, se activan en ella muchas señales de alarma, ya que para
valores en una determinada cultura como a posibles ideas sobrava- ella la audiencia constituye una gran amenciza que inmedictomente
loradas respecto a cualquiera de estos aspectos. Estos valores pue- desencadena ansiedad, Se activa en ella uno representación mental
den estar también relacionados con el funcionamiento en el modo def self tal y como considera es vista por la audiencia. Además, sus
agónico versus el modo hedónico y pueden ejercer influencia tanto recursos atencionales se focolizan en las amenazas. Por una parte,

v6
 Capitulo 3. Irastorno de ansiedad social

VULNERABILIDAD i
Biológica / social / psicológica.

Estructuras cognitivas memoria, auto-esquema. etc? / dimensiones de personalidad/

repertorios comportamentales/ memorias situaciones sociales traumáticas.

| Modo hedónico: cooperación , Modo agónico: amenaza. |

| Recursos atencionales
hacia la omenaza.

[ Fuentes internas. ) (uentes externas, )

A

— Situación social,
— Audiencia percibida.
)

)
— Representación mental Procesos de
| y de fos otros, regulación
Procesamiento pre-evento social. Expectativas,
aprehensión ansiosa, evitación experiencial,

Procesamiento post-evento social. Revisión.

— Imprestón que quiero — Supresión
¿Qué criterio
¿Qué criterio causar. expresiva.

Rumiación obsesiva, dampening.

creo que tiene
quiero alcanzar? —= Miedo a la evaluación
: lo cudiencia? — Reevaluación
Probabilidad negativa y positiva.
4 Probabilidad cognitiva ineficaz. »
de alcanzarlo
de alcanzarlo — Sesgos
Consecuencias de
Consecuencias de atencionales,
no alcanzarlo.
no alcanzarlo, — Sesgos

AA Representación mental cognitivos y de 4

interpretación.
del selfcomo creo que
es percibido por la — Sesgos de
No estoy alcanzando el criterio. memoria,
audiencia.
No es probable que lo alcance, — inflexibilidad

Percepción de ejecución deficitaria. porasA mpática)

arasimpática.

Ejecución deficitario.

y Y y
Evitación. Conductas Síntomas físicos: ( Síntomas cognitivos:
de seguridad. ansiedad. ansiedad.

Y) Figura 3.1. lina aproxImación biológica, psicológica y social para explicar la AS/TAS.

rastrea posibles amenazas provenientes de fuentes internas a! pro- Dependiendo de la situación social y de las personas que forman
ducirse un incremento de la atención cutofocalizada. Le persona la audiencia, la persona compara la representación mental que tie-
forma esa representación mental utilizando información interocep- ne de sí misma y la que cree que tienen de elta las otras personas.
tiva e información proveniente de posibles memorias traumáticas Además, onticipa y se preocupa por: (a) el criterio que cree va a
Co negativas), En la situación social, experimenta que esa represen utilizar la audiencia para juzgarla, así como sus posibilidades pora
tación mental del se/f se hace más visible y se percibe a sí misma igualar o superarlo; (b) el criterio que ella quiere (o considera nece-
como lo harta un espectador externo para juzgar la impresión que sita) alcanzar y sus posibilidades para iguelario o superarlo, A partir
está causando en los demás. Pero, por otra porte, como señalan de todo ello, establece la probabilidad de recibir una determinada
Rapee y Heimberg (1997), también rastrea otras posibles arnenazas evaluación por parte de los demás y las repercusiones que tal valo-
que puedan llegar desde el exterior (p. ej, gestos de aburrimiento o ración puedan implicar.
de rechozo en la audiencio).
 Manual de psicopatología. Yolumen

Para una persorio con ASITAS, la probabilidad de que la eva- files (Gilboa-Schechiman eí al, 201). Habrá que dedicar esfuerzos
luación (ya sea negativa o positiva) pueda tener consecuencias a comprender el impacto que Henen estos desarrallos tecnológicos
catastróficas será alta, pos lo tanto, experimentará ansiedad que en la ASITAS, De momento, cabe señalar algunos patrones de fun-
se manifestará desde un punto de vista fisiológico, cognitivo y com- cionamiento social patológicos, como la absurda colección intertmi-
portamental. Ademós, no es extraño que la persona perciba su eje- noble de seffies que hace que, al menos, algunos miembros de la
cución como deficitaria: o, incluso, dado que en la situación experi- llamada Generación X, sean reconocidos en ef idioma inglés como
menta una notable onsiedad y que, muchas veces, no ha practicado los me, me, me, me
previamente una determinada conducta o habilidad, la ejecución
puede ser deficitaria. Todo ello influirá, a su vez, en la representa-
ción mental que tenga de sí rrusmas.
V. Recomendaciones para
Ante estos peligros, la persona intentará protegerse, si es posi- la evaluación
ble, evitando la situación social y, si no es posible, empezará a A. Instrumentos para el diagnóstico de TAS
poner en marcha una serie de conductas de seguridad Cuando la
situación finalice, la persona empezará a rumiar acerca de todo lo A lo largo de los años, se ha desarrollado un conjunto de instru-
sucedido, revisando de jorma relterativa sus acciones y las respues- mentos que ofrecen alternativas para llevar e cabo una evaluación
tas de los demás. Estará atrapada en una trampa de difícil salida, adecuada de este problema. En el trabajo de Wong et al., (2016) se
cada vez tiene más evidencia confirmatoria de sus supuestos previos recogen los principales instrumentos, fanto para ser aplicados por
acerca de la peligrosidad de las situaciones sociales, cada vez se el clínico como cuestionarios de autointorme, Asimismo, dicho tra-
confirman más sus creencias acerca de su incapacidad, cada vez bajo incorpora las principales herramientas diseñadas para explo-
mantiene una cutorrepresentación más negativa y, además, no se rar los aspectos centrales del TAS, pero también procesos especifi-
do a si misma la oportunidad de comprobar si estos temores eran cos como el miedo a la evaluación (negativa y positiva) o distintos
infundados, o que la autoimagen que mantiene acerca del seff pue- sesgos cognitivos que se ha demostrado resultan importantes en
de modificarse. Se establece un círculo vicioso que va perturbando este trastorno,
cada vez más a la persona. Además, la persona ante la próxima Las entrevistas clínicas más utilizadas son la $CID-5 y la ADIS-
situación social empieza a anticipar todas tas catástrofes que teme. 5, que se fundamentan en el DSM 5, y la C1DI 3.9 que se basa en
Esta anticipación aumenta la sensación de amenaza, fa cual incre- la CTE. Entre los instrumentos de evaluación más utilizados cabe
menta, a su vez, el deseo de evitor las situaciones socioles y el destacar la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (1S5AS; Lie-
temor hacia ellas. Cuando finaliza la situación, la persona empieza bowitz, 1987), la Escala de Fobia Social y la Escala de Ansiedad
a revisar de forma obsesiva tado lo sucedido y se recrimino los fallos a la Interacción Social (SPS y SIAS; Muttick y Clarke, 1998), que
que considero ha tenido, potenciando ese círculo vicioso negativo. suelen aplicarse junto con el Cuestionario de Ansiedad Social (SAL);
En este epígrate, hemos intentado presentar una perspectiva Caballo et al. 2012), el Inventario de Fobia Social y Ansiedad (SPAL:
que ayude a aclorar el surgimiento y el mantenimiento de la AS/ Turner et al, 1989) o el Inventario de Fobia Social (SPIN; Connor el
TAS. No obstante, consideramos que ahondar en los distintos patro- al, 2000), entre muchos otros. Estos instrumentos han demostrado
nes que pueden darse en la interacción social humana, puede resul- tener buenos propiedades psicométricas y suelen incluir puntos de
tar de utifidad, no solo para comprender y estar mejor preparados corte que sirven, por un lado, para complementar el diagnóstico
para abordar el tratamiento de tos temores sociales, marcados por y. por otro, para realizar evaluaciones periódicas a lo largo del
el miedo, la inseguridad y la hipersensibilidad a ser sometidos a la traiamiento.
evaluación y el juicio por parte de los demás; sino también en otros Por otro parte, también existen otras herramientas de evalua-
problemas denominados trostornos de personalidad en los que ela- ción que pueden utilizarse, dependiendo del propósito específico
ramente se observan patrones alterados de interacción socio? por que se desee explorar y monitorear. Entre las más utilizacias, cabe
ejemplo, la frialdad y la escasa necesidad de contacto social del destacar la Escala Breve de Miedo a la Evaluación Negativa (BFNE;
patrón esquizoide, la desconfianza y la suspicacia del paranoide, Leary et al, 1983), la Escala de Miedo a la Evaluación Positiva (FPES;
la inestabilidad en tas relaciones interpersonales del límite, la con- Weeks, 2012), la Escola Conductas de Seguridad (SAFE; Curmming
ducta sumisa del dependiente, la grandiosidad y la necesidad de et al. 2009) la Escala de Pensamientos y Creencias Sociales (STABS;
admiración del narcisista, la búsqueda de atención del histriónico, Turner et al, 2003), la Escala de Dificultades pare la Regulación
la despreocupación por los derechos de los otros y su violación, o el Emocional (DERS; Gratz y Roemer, 2004), entre otros.
avasallamiento del antisocial (Botella, Baños y Perpiñá, 2003). En resumen, en estos momentos disponemos de un amplio aba-
A esto hobría que incluir las importantes modificaciones que se nico de instrumentos de evaluación para explorar la presencia y
están produciendo en las relaciones e interacciones sociales con la los manifestaciones clínicas de la AS/TAS. Ahora bien, resulta tam-
llegada de las tecnolegías de la información y la comunicación. Las bién fundamenta! poder realizar una evoluación más minuciosa en
redes sociales como Facebook, Youtube, Instagram o Snapchat son relación con la historia, las características clínicos y psicológicas
una revolución, sobre todo, social. Á medida que la tecnología evo- más generales que presente cada individuo. En el madelo descrito,
luciona, las interacciones sociales se estan ampliando, pero también se plantea que el desarrollo de la AS/TAS se produce q partir de
se están modificando y, de forma fundamental, entre ¿os jóvenes, los una vulnerabilidad biológica, psicológica y social, y que existen una
así llamados nativos digitafes. En esta comunicación social, medio- serie de factores, que pueden ejercer también influencia en el sur-
do por los ordenadores se utilizan otros códigos y otras señales (p. gimiento y el mantenimiento del trastarno. Por tonto, dependiendo
ej. emoticonos), pero la necesidad de afiliación, las jerarquías del del nivel de alteración funcional y lo situación clínica que presen-
grupo social y la estructura de dominancia y/o de afiliación se man- te un determinado paciente, el abordaje clínico que se tenga que
tienen (p. ej, las fotos en Instagram y la búsqueda desesperada de realizar puede ser diferente. Resulta muy aconsejable incluir en la

98
 Capítulo 3. Trastorno de ansiedad secial

evaluación instrumentos que puedas rastrear la personalidad (p. ej. Eyo tracióno
el PIDS-Sf que se desprende del DSM 5 —Krueger et al, 2012),
las relaciones interpersonales (p. el, el Inventario de Problemas Eye tracking o el seguimiento de ojos permite evaluor el proceso
interpersonales; TIP —Horowtiz et al, 1988—; y el funcionamiento atencional en función de los movimientos oculares que realiza un
general, corno la escala desarrollada por da Organización Mundial individuo, y ha mostrado ser una herramienta útil en la explora-
de la Salud (WHODAS; Ustón et al, 20104, ción del procesamiento emocional, En particular, en la AS/TAS se
han observado mayores niveles de fijación de la mirada respecto a
8, Utilización de tecnologías sujetos sanos tcoincidente con la hipervigilancia a estímulos negati-
vos), así como mayor ewtación en la mirada después de ese primer
En los últimos años, también se ha demostrado la utilidad de la momento de hipervigiltancia (coincidente con la evitación de la AS/
tecnología para la evaluación de la ansiedad, en la medida en TAS, Gomes e Claudino ef al,, 201%. Sin embargo, es una técnica
que permite explorar procesos que, de otro modo, ho son accesi- que todavía necesita un mayor desarrollo antes de poder ser utiliza-
bles al clínico ni pueden ser captados por los autoinformes de los da de manera rutinaria en los ámbitos clínicos.
pacientes.

Evaluación psicofisiológica Vi. Recomendaciones para

Una importante ventaja que permite el uso de tecnología es poder el tratamiento
evaluar procesos psicofisiológicos. La ansiedad social está corac-
terizada por alteraciones, tanto en el sistema nervioso periférico En este punto, presentamos brevemente una serie de recomenda-
como en el central. En relación con el sistema nervioso periférico, ciones generales poza el tratamiento de la AS/TAS. Previamente,
la actividad simpática (a través de la actividad dermal y el ritmo ya analizamos un plan de tratamiento detallado (Botella et al,
cardíaco), y la actividad porasimpático (a través de la voriabi- 2004), aquí ompliamos dicho plan, teniendo en cuenta los avances
lidad del ritmo cardíaco), disponer de biosensores para electro- que se han producido desde entonces, Si el lector desea profundi-
cardiograma y para la conductancia de la piel permite obtener zar en el tema, puede recurrir también a otras fuentes (ej, Heim-
información útil. berg et al, 2014 McEvoy et al, 2018). En la Tabla 3.L, aparecen
Asimismo, el sistema nervioso central puede proporcionar infor- los puntos fundamentales a los que habria que prestar atención y
mación relevante sobre el funcionamiento de áreas tanto corticales recomendaciones acerca de cómo hacerlo. La utilización de todos
como subcorticales. En este sentido, se puede mencionar el aumento o solo algunos componentes del protocolo de trotamiento quedo
de la actividad insular, de la amígdaloa, hiperreactividad del córtex a juicio del clínico, atendiendo a las característicos clínicas de
del cíngulo anterior y de la corteza prefrontat. En todos los casos, el cada paciente,
aumento es en comparación con personas sin ansiedad social ante Un primer punto fundamentai, que se desprende de la evalua-
la presencia de estímulos relevantes para la ansiedad social (como ción, es delimitar los niveles generales de disfuncionalidad, incluyen-
caras de desaprobación) (Syal y Stein, 2014). Ahora bien, para obte- de cronicidad, grado de interferencia y grado de funcionalidad de la
ner medidas rigurosas en este sentido, se requiere tecnología de personalidad. En ese sentido, las respuestas pueden ser muy hetero-
difícil uso y costoso, como escáneres de imágenes par resonancia géneas, desde manifestaciones circunscritas a estímulos concretos
magnética funcional. (p. ej, miedo a hablar en público) a formas generalizadas en las que
los niveles de desorganización de la cencucta y la experiencia, la
Evaluación ecológica momentánea cronicidad y la interferencia general son muy elevados. En un caso
La evaluación ecológica momentánea ofrece numerosas oportunida- y en otro se deberá optar por cursos y estrategias acordes con la
des, tanto pos poder medir dinámicas temporales, coma pare evitar situación clínica de los pacientes.
los sesgos que produce la evaluación retrospectiva. Si bien es útil En todos los casos, resulta imprescindible estructurar el trota-
para toda la psicopatología, en el caso de la AS/TAS resulta de par- miento a partir de principios de cambio genéricos en los que se
ficular relevancia por la posibilidad de indagar la interrelación entre contemplen variables como las expectativas al cambio (¿cree
contextos, actividades y procesos experienciales y conductuales. De el paciente que el tratamiento podrá ser útil?), fa motivación al
hecho, se han identificado 30 estudios que han utilizado evaluación combio (¿está realmente preparado el paciente para cambiar?, la
ecológica momentánea para el estudio de la ansiedad social (Fer- alionza terapéutica (¿están estructurando terapeuta y paciente de
núndez-Álvarez y Botella, en preparación). monere consensuada objetivos, tareas y estableciendo una relación
de confianza), el estilo del terapeuta (¿es adecuado el modo de
Reclidad virtual hocer terapia del profesional pora el fipo de paciente y sus necesi-
ta realidad virtual se ha utilizada en mayor medida para el trata- dades?), entre otras consideraciones (Castonguay et al, 2019).
miento de los trostornos de ansiedad y no tanto para la evaluación. Para das manifestaciones específicas de la AS/TAS se ha demos-
Sin embargo, en fos últimos años se han llevado a cabo trabajos trado que los tratamientos que integran componentes psicoedu-
que demuestran la utilidad de los ambientes virtuales para llevar a cativos, técnicas cognitivas y ensayos de conducto pora [a exposi-
cabo tareas conductuales de manera muy ecológica (Felnhoter et ción a los estímulos temidos resultan eficaces y, en muchos casos,
al. 2019). Incluso, se ha sugerido que la realidad virtual se podría suficientes para lograr resultados beneficiosos pora el paciente. En
utilizar para el diagnóstico del TAS y cabe hipotetizar que en los estos casos, desgraciadamente, uno de los mayores problemas es
próximos años sea tactible utilizar esta tecnología como procedi- ia infrautilización de técnicas de exposición en vivo (IWicAleavey et
miento de screening y/o complemento del juicio clínico (Delchant al.. 2014; Pittig et al, 2019; Schumacher et al, 2018). Por tanto, la
et al, 2017). utilización de realidad virtual puede significar una ayuda práctica

7
 Manual de ps:copatologia. Volumen 2

de gran valor. Para las formas más complejas de la ASFTAS existen búsqueda de mediadores y moderadores de cambio que permitan
menos certezas. Los dotos disponibles indican buenas tasas de recu- estructurar uno psicoterapia basada en procesos ¿Hofmann y Hayes,
peración entre el inicio y finalización de los iratarnientos (Mayo WI/- 2019). Este estuerzo de encontrar procesos de combio que estruc-
son el al, 20110. Sin emborgo, las tasas de recaídas son elevadas, turen la actividad clínica coincide con da propuesta de principios
incluyendo renovación del miedo a la mismo situación u otras formas tronsdiagnósficos meconisticos (Sover-Zovala et al, 2010. Tarea
de recaída ¿Craskae et al, 2014). Para estos casos, la integración de tundamental que, a su vez, implica la necesidad de personalizar los
los últimos avances técnicos y conceptuales vistos en los modelos tratomientos y encontrar, en función de determinadas caraciertst-
que se han presentado puede ser de utilidad. cas clínicas y sociodemográficas, qué tipo de técnicas (y/o compo-
Merecen subroyarse las innovaciones que se han realizado res- nentes), qué tipo de terapeuta y qué tipo de modalidad de trata-
pecto a la exposición (Craske el al, 2014) y en reescritura de imá- miento, puede necesitar uña persona en una determinada situación,
genes (imagery rescripting (MecExoy et al, 2018). En relación con en un determinado marco cuitural, así como de quié forma, cuándo
el avance conceptual, cada vez es más necesario integrar las dife- y cómo se debe aplicar dicho tratamiento,
rentes técnicos existentes o partir de un modelo psicopatológico en En suma, los desarrollos que se han producido en el campo de
el que las variables estructurales, anteriormente descritas, sean las la AS/TAS son impartentes, pero se esperan cambios todavia más
que se fornen en consideración para delimitar la funcionalidad de profundos en linea con las transformaciones que se están dando en
los individuos, en jugar de recurrir simplemente a la sintomatología el campo de la psicopatología y la clínica en general. En la Tabla 3.1
al estilo clásico. En este sentido, las distintos tradiciones psicotera- se presentan los posibles aspectos que convendría tomar en consi-
péuticas están empezando a traspasar los límites, anteriormente deración en el tratamiento de la AS/TAS, así como recomendacio-
demarcados de un modo tajante, para centrar los esfuerzos en la nes ocerca de cómo hacerlo.

>) Tabla 3.1. Técnicas para el abordaje del AS/TAS

Desconocimiento de la AS y el TAS Psicoeducación acerca de la AS/TAS.,

Auto-imagen negativa acerca — Detección y onálisis de la auto-imagen negativa.

del self — La perspectiva del observador: El «ojo de la mente».
— Reescritura de la auto-imagen negativa,
— Puesto en marcha de la nueva versión de la quto-imagen,

El temor ate audiencia Análisis de la audiencia y el temor percibidos.

Evitación de situaciones sociates. -- Exposición in vivo (p. ej, ensayos planificados en sesión).
Temór « la evaluación negativa — Auto-exposición en el ambiente natural entre sesiones,
y a ba exaltación positiva. — Auto-exposición utilizando un espejo, ulilizando vídeos de audiencias grabados.
— Exposición por medio de realidad virtual.
Realizar ensayos de conducta frente a crudiencias que proporcionen evaluaciones negativas
y evaluaciones positivas.
En todos los casos, ayudar y generar y fortalecer nuevas asociaciones inhibidoras, respecto a las
antiguas osociaciones de temor por medio de dos mecanismos: (a) violación de los expectativas
negativos; y (b) generalización de las asociaciones inhibitorias.

Conductas de seguridad Detección de las conductas de seguridad, análisis del papel que desempeñan y refirade de las mismas,
de acuerdo con el paciente, al llevar a cabo la exposición.

El criterio due se considere Analisis del criterio esperado de la audiencia y modificación ajustada a expectativas más realistas.
utilizará la audiencia
El criterio que desea alcanzar Disminución realista del criterio, atendiendo al grado de habilidad y dominio que tiene una persona
la persona cuando empieza e realizar conductas nuevas.

La probabilidad y las + Análisis de la probabilidad y consecuencias de no alcanzar el criterio.

consecuencias de no alcanzar.
el criterio
: Procesamiento antes de. la sesión Análisis de las expectotivas y análisis de las rumiaciones post-sesión, Estrategias para modificar
W procesamiento post-sesión el procesamiento: aceptación.
A
(Continúa)
 Capitulo 3. Trastomo de ansiedad social

2 Tabla 3.1, [Continuación]

Percepción errónea de la ejecución Grabación de ensayos de cenducta planificados y utilización del video feedbock para corregir también
en los ensayos de exposición la cuto-imagen.

Ejecución deficitaria Normalizar la ejecución deficitaria, teniendo en cuenta el grado de práctica o de dominio que fiene
ta persona respecto a dicha conducta. Anticipación de «posible ejecución» deficitaria y estrategias
de aceptación si se produjera,

Sesgos atencionates y la atención + Entrenamiento en focalización de lo atención en estímulos no amenazantes (internos y externos), ya
auto-focalizada.' sean estímulos facilitadores o neutros.
Sesgos de interpretación + Entrenamiento en asociaciones implícitas positivas.

Déficits en regulación emocional: Entrenamiento en reconocimiento, aceptación y expresión de emociones.

evitación emocional, supresión
y dificultades para expresar
emociones :

Bajo afecto positivo; + Entrenamiento en generación de afecto positivo.

«Dificultades para mánejar la + Entrenamiento en reconocimiento, aceptación y expresión de emociones positivas.
estimulación positiva
* Entrenamiento en monejo de situaciones sociales en las que haya estimulos positivos.
Las. creencias s y/o pensamientos Reestructuración cognitiva l: reestructuración clásica.
erróneos + Registro de pensamientos
- Discusión y reto de pensamientos automáticos negativos

A lenguaje Reestructuración cognitiva II: el papel del lenguaje.

- Las cadenas sernánticas,
> La confusión de los órdenes de abstracción.
— Lo que soy.
— Lo que hago.
= Lo que pienso que soy.
— Lo que los dernás dicen de mí.
— Lo que los demás piensan de mí.
— Lo que yo creo que los demás piensan de mi.

Modo agónica vs. modo hedónico * La cooperación humana.

- Sistema de defensa vs, sistema de seguridad y cooperación.
+ Alorma/defenso/protección.
Conianza/cooperación/ ayuda.
El contacto ocular. la comprobación de la amenaza.
El cambio de perspectiva: modo agónico ys. modo hedónico,
La práctica y el ensayo: modo agónico vs. modo hedónica.

Las habilidades sociales Las relaciones sociales interpersonales,

inferpersonalés, lasabiduría — La asertividad ys. ef anciano de la tribu.
social - Ganador-perdedor vs. la persona en que se confía.
Sabiduria ocumulada, los refranes, los clásicos.
— El baturro: Cá uno es cd uno y denguno es más que naíde.
— La imperfección: Lo mejor es enemigo de lo bueno.
Los metas: los intereses sociales, la cooperación humana.

Desarrollo y evolución humanas > Autodistanciamiento y auto-transcendencia,

- Aprendiendo de nuestros errores.
+ La outoaceptación.
«La tolerancia.
 Menual de psicopatotogia, Yohunen 2

la reescritura de imágenes liniagery rescripiingl. Oro aspecto que

“il Resumen de aspectos merece ser considerado en profundidad es el tema del afecto posi-
fundamentales tivo, y unido a ello, el analisis del papel que desempeña el temor a
la evaluación positiva y no solo a la evaluación negativa, como tra-
En este copítulo, se lleva a cabo un somero análisis del concep- dicionalmente se venía aceptando. Sin olvidar el posible papel que
to de ansiedad social y el trastorno de ansiedad social (AS/TAS), desempeña el minucioso y relterafivo procesamiento pasi-evento de
Se contempla cómo ha evolucionado, desde su inclusión en los la situación social que lleva a cabo la persona.
sistemos de clasificación internacionales hasta la actualidad: el
Además, sería muy deseable seguir investigando ta utilidad de
diagnóstico y el diagnóstico diferencial y su comorbilidad, así
las tecnologías de la información y la comunicación en la evcluación
como su epidemiología, curso evolutivo, prevalencia y factores
y el tratamiento de la AS/TAS. Yo existen numerosos desarrollos,
asociodos. También se enalizan una serie de características trans-
especialmente diseñados para esta condición clínica, que se han
diagnósticas, que pueden funcionar como variables moderadoras
sometido q prueba y han demostrado tener utilidad. Respecto a la
y mediadoras entre los patrones estructurales de vulnerabilidad y
evaluación, los teléfonos inteligentes permiten una evaluación activa
los signosy síntomas presentes en las distintas manifestaciones elí-
(p. ej, evaluación ecológica momentánea) y pasiva (sensores y bio-
nicas de la AS/TAS. Asimismo, se presentan distintos modelos que
sensores) que, sumados q ios nuevos desarrollos tecnológicos, permi-
han intentado explicar el surgimiento y el mantenimiento de este
tirón comprender de manera más precisa aspectos hasta ahora des-
trastorno, fundamentalmente, desde perspectivas evolucionistas y
conocidos de la AS?TAS. En cuanto di tratamiento, las intervenciones
cognitivo-comportamentales. Finalmente, se hace un esfuerzo para
basadas en Internet (desde videoconferencias hasta programas apli-
presentar brevemente una serie de directrices y estrategas que
cados a través de móviles y ordenadores) han demostrado eficacia y
pueden resultar de utilidad para la evaluación y el trotamiento de
están facilitando el acceso al tratamiento y la reducción del estigma
este trastorno.
asociado con la solicitud de ayudo. Asimismo, las tecnologías que
En cuanto a recomendaciones pora la investigación futura, se contemplan el continuo de la virtualidad (realidad virtual, realidad
subraya la necesidad de profundizar en aspectos claves del tras- aumentada, realidades mixtas) también han demostrado utilidad y
torno. Por una parte, el papel que desempeña la representación se augura que su implementación clínica permitirá dotar a los tera-
negativa del seff que mantiene la persona ecerca de cómo cree que peutas de herramientos innovadoras para llevar a cabo de forma
la ven los demós. Asociado a esto, conviene estudiar el impacto de más ecológica la exposición y etras intervenciones basadas en la
utilizar en el tratamiento técnicas basadas en la visualización, como evidencia.

Oe Términos clave
Ansiedad social [AS] 78 Modo agónico 88 Representación del seíf 92
Conductas de seguridad 90 Modo hedónico £9 Trastorno de ansiedad
Focalización de la atención a Procesamiento pre-evento social (TAS) 78
estimulos internos y externos 85 social 84
Miedo a la evaluación (negativa Procesamiento post-evento
y positiva] 63 social 84

M0
 Capitulo 3. Trastomo de ansiedad social QA

90 Lecturas recomendadas
Botella, €, Baños, R. Mi y Perpiñá, €. (2003). Fobia social: Avances en Revisión detallada de las variables principales a tomar en consi-
fo psicopatología, la evaluación y el trotomiento psicológico del deración en la conceptuelización y la intervención en la AS/TAS,
trastorno de ansiedad social(325 pp). Barcelona: Paidos. ISBN: Destacan los aportaciones más recientes del modelo de Heimbera,
94-49341404-6, tomado en consideración el papel de la regulación emocional y el
Libro en el que se presenta da primera versión del modelo de Bote- procesamiento post-evenio de ha situación social.
da, Baños y Perpiñá en el cual integran las aportaciones fundamen-
Norton, A. R. y Abbott, M. J. (2017. Bridging the Gap between Aetiologi-
tales de los modelos cognitivo-comportamentales más utilizados y cal and fMcintaining Factors in Social Anxiefy Disorder: The Impact
se incluyen recomendaciones respecto a la evoluación y el trata:
of Socially Traumatic Experiences on Beliefs, Imagery and Sympto-
miento, Destaca el hecho de tenes, además, una descripción de matology. Efinical Psychology and Psychotherapy, 24, 747-765.
dichos modejos y de la AS/TAS en general en idioma español.
Artículo en el que se onoliza el papel central de las situaciones
Gilboa-5chechtmen, E., Shachar, 1. y Helpmon, L. (2014). Evolutionary sociales traumáticas como factor explicativo clave en el desarrollo
Perspective on Social Anxiety. En S, 6. Hofmann y P. M. DiBartolo de la AS/TAS, al provocar la aparición de contenido cognitivo e
(Eds.) Social Anxiety, Clinical, Developraental and Social Parspecti- imágenes negativos montenedoras del trosterno.
ves. Academic Press. ISBN 970-0-12-3944427-6, DOT. 10.1016/B978-0-
Wong, J, Gordon, £. A. y Heimberg, R. 6. (20110, Cognitive-behavioral
12-3941:27-6.00021-2.
models of sociol anxiety disorder. En JW. Weeks ¿Ed), The Wiley-
Capítulo en el que se presenta actualizada la perspectiva evolucio-
Blackwell handbook af social anxiety disorder (pp. 1-23). Chichester,
nista de la ansiedad social.
UK: Wiley-Blackwell.
Hyeti, MP. y McEvoy, P. M. (2018). Sociol anxiety disorder: looking back Capítulo de uno de los manuales disponibles sobre TAS, en el que se
and moving forward, Psychofegical Medicine, 48, 1937-1944. https: /f describen los principales modelos cognitivo-comportamentales, fas
doi.orq/10.1017/50033291717003816 teorías que los sustentan y se lleve a cabo un análisis comparativo
Artículo en el que se presenten de forma exhaustiva algunos de de los mismos.
los desafíos actuales en la conceptualzación del TAS, destaca la
Wong, Q. y. J, y Rapee, (2016). The aetiology and maintenance of sacial
discusión sobre los modelos dimensionales y jerárquicos. anxiety disorder: A synthesis of complementory theoretical models
McEvoy, F. M. Saulsmon, £, M, y Rapee, R. M. (2018). Imagery-Enhanced and formulation of a new integrated model. Journa! of Affective
CBT for Socio! Anxiety Disorder. New York: The Guiltard Press. ISBN Disorders. 203, 84-100.
9781442533053, Revisión exhaustiva en la que se presentan los principales modelos
El modelo más actual en el campo cognitivo-comportamental, en el de la AS/TAS, tanto desde el punto de vista etiológico como de
que se subraya el papel central de las imágenes mentales para la martenimiento del trastorno. Asimismo, los autores presentan el
conceptualización y tratamiento de la AS/TAS. principio de amenaza socio-evaluativa, en línea con la perspectiva
Morrison, A. M. y Heimberg, R. G. (2013). Social Anxiety and Social dimensional y evolucionista.
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106
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Capitulo 3. Trastome de ansiedad social 4

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07
 ñ
Esas 5 ie
3» Manual de psicopatología, Volumen 2

9+* Autoevaluación
Ebtrastorno de ansiedad social (TAS) se caracteriza por: ¿Qué comparte el TAS con da depresión y la ensiedad

ás
é) Miedo a la evaluación negativa, generalizada, pero no con el resto de trastornos de
ansiedad?
b) Miedo a comer delante de otras.
a El alto nivel de afecto negativo. E
c) Un marcado pesimismo sobre el futuro.
b) El tipo de estrategia disfuncional pora regutar las emocio-
d) Miedo a la evalueción en general.
nes positivas.
La principal diferencia entre el TAS y el trastorno de per- cl El bajo nivel de afecto posiivo,
sonalidad por evitación (PE) es: d) El pensamiento perseverante ante la activación del circuito
a) En el TPE la conducta de evitación es más general y cons- del miedo.
tituye una forma global de organización de la experiencia,
pero los sintomas de ansiedad son menos graves, Los conductas de seguridad permiten:
b) El TPE es una forma grave de TAS, pero la interferencia a) Reducir da ansiedad a largo plazo, pero la intensifican a
es menor. corto plazo.
c2 En el TPE la conducta de evitación es más general, la evi- b) Atrontar de manera satistacioria las situaciones temidas.
Sación constituye una forma global de organización de la c) Reducir la ansiedad o corto plazo, pero la intensifican a
experiencia y los sintomas de ansiedad son más graves. largo plazo.
d) Na existen diferencias entre el TAS y el FPE. d Reducir la ansiedad, tanto a corto como a largo plazo.

Desde la perspectiva evolucionista, la ansiedad social se ¿Cuál de los siguientes enunciados caracteriza mejor a las
entiende como: personas con TAS?
a) Una respuesta adaptativa para responder a las amenazas oa Las personas con TAS siempre regulan los emociones y los
a las que estamos expuestos como especie, pensamientos de monera desadoptativa.
b) Una respuesta exacerbada que se produce como conse- b) Las personas con TAS suelen tener miedo a la evaluación
cuencia del miedo e la evaluación negativa. negativa, pero se sienten cómodos con la evaluación po-
A Una anticipación patológica a situaciones de interacción sitiva.
social. c) Las personas con TAS suelen tener imágenes mentales so-
di Una respuesta desadaptotiva para responder a las ameno- bre eventos negativos del pasado, lo cual activa y mantie-
zas o las que estamos expuestos corno especie, ne la representación negativo del seff
d) Las personas con TAS poseen niveles de interferencia muy
El modo agónico es: elevados y el miedo, la ansiedad o la evitación se dan de
o Un mecanismo que las personas con TAS activan siempre. forma generalizada en muchos ámbitos.
b) Un mecanismo que las personas con TAS suelen activar al ¿Qué modelo estipula que la atención se focaliza princi-
detectar una amenaza secial.
palmente en la amenaza externa?
c) Un mecanismo emocional que activa la persona con TAS
o Rapee y Heimberg, 1997.
para hacer frente a los situaciones temidas.
b) Trower y Gilbert, 1989.
d Un mecanismo emocional, cognitivo y conductual que las
personas con TAS activan después de las interacciones so- e) Clark y Wells, 1995.
ciales. d Barlow y Hofmann, 2002.

¿Cuál de los siguientes enunciados no constituye una dife- ¿Sobre qué aspectots) se considera necesario prestar
rencia incluida en el DSM 5 para el diagnóstico del TAS? atención en el tratamiento de la AS/TAS?
o) Ya no estipula la presencia de miedo intenso en el criterio a La evitación a las situaciones sociales.
principal. b El criterio que la persona cree que utilizará ¿a audiencia
b) Ya no estipula la presencia de miedo persistente en el cri- para juzgar su ejecución, así como el criterio que ella de-
terio principal. sea alcanzar.
e Incluye un nuevo especificador para situaciones de actua- Cc) La ouio-imagen negativa acerca del self
ción. d) Todas las alternativas son correctas.
d) Ya no existe un especificador general.
 CAPÍTULO 4

TRASTORNOS ASOCIADOS A TRAUMAS Y ESTRESORES

Enrique Echeburúa y Pedro J Amor

L. Introducción 109 B. Trastorno de relación social desinhibida f23

H. Sucesos traumáticos y daño psicológico ¿10 €. Trastomos adaptativos (24

1011. Trastorno de estrés agudo HO VL Recomendaciones para la evaluación

y el tratamiento del TEPT 725
IV. Trastorno de estrés postraumático 12
A. Características clínicas 12 A. Evaluación 125
B. Evolución temporal de los sintomas 15 B. Tratamiento 125
C. Epidemiología ¿Hé VII. Resumen de los aspectos fundamentales
D. Tipos Hó y tendencias futuras — 727
E, Comorbilidad y diagnóstico diferencial 118
F. Etiología HP TÉRMINOS CLAVE — 122
G. Vulnerabilidad y resistencia al trauma 129
LECTURAS RECOMENDADAS — 129
H. Factores predictores de recuperación 21
REFERENCIAS 130
Y. Otros trastornos 122
A. Trastorno de apego reactivo 122 AUTOEVALUACIÓN —/33

E Introducción
Según el DSM-5 (American Psychiatric Association TAPAZ, 2013), el máticos y porque, al contar con una mayor tasa de prevalencia y
trauma y los cuadros ciínicos relacionados con factores de estrés ofrecer un mayor nivel de grovedad, presentan una mayor relevancia
son trastornos en los que la exposición a un suceso traumático o clínica y son más frecuentemente objeto de consulta. También se
estresante aporece de manera explícita como un criterio diagnásti- tratan brevemente los das cuadros clínicos específicos de la infancia
co. Estos cuadros clínicos son el trastorno de apego reactivo (TAR), vinculados o situaciones estresantes, como son el TAR y el TRSD.
el trastorno de reloción sociat desinhibida (TRSD), el trastorno de Por el contrario, los trastornos adaptativos van a recibir una
estrés agudo (TEA), el trastorno de estrés postraumático (TEPT), y mera mención porque son objeto de estudio detallada en otro capí-
los trastornos adaptativos. Los des primeros aparecen en el ámbito tulo de este mismo texto,
de lg primera infancia, en los que fa negligencia —es decir, la cusen- En este capítulo se va a comenzar por establecer la relación
cia de un cuidado adecuodo por parte de los padres o cuidadores existente entre los sucesos traumóticos y el daño psicológico tlesio-
durante las primeras etapas del niño— es un requisito necesario para nes psíquicas y secuelas emocionales) porque constituye el marco
el diagnóstico de estos trastornos. necesario para comprender la significación clínica y el grado de
En este copitulo se van a abordar especialmente el TEA y el interferencia en la vida cotidiana de los cuadros clínicos estudiados
TEPT porque son aquellos que están más vinculados a sucesos trau- con mayor detalle: el TEA y el TEPT.

109
 Manual de psicopatología. Volumen 2

En síntesis, el alcance del daño psicológico está mediado por

li Sucesos travimálicos la gravedad del suceso, el daño físico o grado de riesgo sufrida, la
y dano psicológico mayor o menor vulnerabilidad de la víctima, la posible concurren-
cia de otros problemas actuales £p. ej, a nivel fomiliar y escoler/
Los sucesos traumáticos generan terror e indefensión, ponen en peli- laboral) y pasados (historia de victimización), al opoyo social exis-
gro la integridad física o psicológica de una persona y dejan con tente y los recursos psicológicos de afrortamiento disponibles. Todo
frecuencia a la victima en tal situación emocional que es incapaz ello configura la mayor o menor resistencia de la victima al esirés
de afrortarla por si misma, Tabla 4D.
Cualquier acontecimiento traumático tuna agresión sexual, un Las reacciones psicológicos a un acontecimiento traumático
atentado terrorista, la violencia contra la pareja, el asesinato de un varían también en función de la mayor o menor proximidad tem-
padre o de una madre, etc.) supone una quiebra en el sentimiento poral al suceso. Por ello, se han categorizado, por un lado, el TEA,
de seguridad de una persona y le produce un profundo desvalimien- cuando la sintomatología clínica emerge en las cuatro primeras
to. El dano psicológico sufrido se refiere, por un lado, o las ftesiones semanas tros el acontecimiento; y, por otro, el TEPT, que se dicg-
psíquicos agudas producidas inmediotamente tras un suceso vio- nostica solo cuando han transcurrido más de cuatro semanas del
lento; y. por otro, a los secuelas emocionafes que pueden persistir SUCESO.
en algunas personas de forma crónica como consecuencia de la
ocurrido y que afectan negativamente a su desarrollo futuro (Amor
et al, 2010: WiHchen et al., 2009). li Trastorno de estrés agudo
Lo que genera habitualmente daño psicológico suele ser la
amenaza a lo propia vido (en el caso, p. ej, de una acción terro- El TEA se puede diagnosticar solo cuando el suceso traumático ha
rista) o a la integridad psicológica ten el caso, p. ej, de un cibuso tenido lugar entre el tercer día y la cuarta semana después del
sexual, una lesión física grave, la percepción del daño como inten- suceso traumático. Este período es crítico pora la fijación del pro-
cionado y la pérdida violenta de un ser querido. El daño generado ceso patológico. Es el punto de transformación entre uno respuesta
suele ser mayor si las consecuencias del hecho violento son múl- orientada a la recuperación, reajuste y reevaluación de lo ocurrido
tiples, como ocurre, poi ejemplo, en el caso de un adulto que ha y lo que constituye propiamente una entidad clínica,
sufrido un atentado y le han quedado secuelas físicas 9 en el de un Se trato de una reacción postraumática intensa que desborda
menor que ha sido objeto de un abuso sexual y a cuyo testimonio la capacidad de afrontamiento de la persona y que se caracteriza
no se le confiere credibilidad (Baca y Cabanas, 2003; Echeburúe: fundamentalmente por la presencia de síntomas disociativos, como
et al, 2005). el embotamiento emocional, el aturdimiento, Fa extrañeza respecto
Sin embargo, las diferencias de recicción ante un mismo hecho aia realidad, la despersonalización y la amnesia disociotiva, que
troumático son muy variables de unas personas a otras. Desde teva consigo la incapacidad para recordar aspectos significativos
una perspectivo psicológica, una fragilidad emocional previa, un del suceso traumático. Asimismo, las personas afectadas sufren
historial de victimización, un estrés acumulativo, una red de apo- síntomas de reexperimentación del suceso, conductas de evitación
yo familiar y social débil y una mala adaptación a los cambios y síntomas intensos de ansiedad (Tabla 4.2). Todo ello genera un
debilitan la resistencia a las frustraciones y contribuyen a generar malestar clínico significativo e interfiere negativamente en su vida
una sensación de indefensión y de desesperanza (Echeburúa et al,, cotidiana (Echeburúa et al, 2010),
2013; Finkelhor, 1999). Este trastorno aparece con más frecuencia en víctimas vulnera-

lesgirao fir
En este sentido, un suceso traumático genera un cuadro clínico bles, pero también puede darse en persones sin ningún factor pre-
solo cuando el acontecimiento supera en una persona el umbral disponente, sobre todo cuando el suceso resulta muy traumático. La
para el trauma e interfiere negativamente de forma grave en su detección de las reacciones postraumaticas en esta fase temprana
vida cotidiana. Es decir, el trauma viene definido por la respuesta posibilita la identificación de las personas en riesgo de padecer un
traumática, no por el suceso traumático en sí mismo. TEPT ulterior y el establecimiento de unas estrategias de interven-

5) Tabla 4.1. Variables facilitadoras del trauma [Echeburúa et al, 2011)

ra
— Psicopatología previa personal o familiar.
e
— Exposición previa a traumas.
— Personalidad vulnerable.
— Estrés acumulativo.

— Tipo de suceso traumático Ontencionalidad).

— Gravedad del suceso traumático imodelo dosistefecto u modelo dosis/dependiente).

— Anclaje en el pasado.
— Hacerse preguntas sin respuesta o buscar explicaciones imposibles de obtener.
— Necesidad de buscar culpables,
— Negación cognitiva y emocional del suceso, : )

ÑO
 Capitulo 4. Trastomos asociados a traumas y estresores

)) Tabla 4.2. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo en el DSM-5 [APA, 2013:
A .
f

A. Exposición a la muerde, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o una amenaza, en una to más) de las formes siguientes:
L- Experiencia directa delílos) sucesots) traumaticads).
2. Presencia directa delílos) sucesots) ocurrido(s; a otros.
3. Conocimiento de que elílos) sucesoís) raumático(s) hatn? ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo,
Nola: En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, elílos) sucesoís) hat de haber sido violentoís) o
accidentales),
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos delílos) suceso(s) trauméático(s) (p. ej,, socorristas que recogen restos humanos;
policias repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil.
Nota: Esto no se aplica a da exposición a trovés de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a renos que esta exposición
esté relacionada con el trabaje,

B. Presencia de nueve lo más) de los sintomas siguientes de alguna de las cinco categorías de intrusión, estado de ánimo negativo,
disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después delílos) suceso(s) traumático(s):
Sintomas de intrusión
L Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntorios e intrusivos delílos) sucesots) iraumáticots).
Nota: En los niños, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos delílos) sucesa(s) traumáóticols),
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o las emociones generados están relacionados con elílos) sucesots),
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible,
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o actúa como sí se repitiera ellos) sucesots)
traumático(s), (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en repuesto a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto delílos) sucesols) traumáticols).
Estado de ánimo negativo
5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, sotistacción o sentimientos amorosos).
Síntamas disociativos
6. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej, verse uno mismo desde la perspectiva de oñro, estor pasmado,
lentitud del tiempo).
7. Incapacidad de recordar un aspecto importante dellos) sucesos) traumática(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y ño a otros
foctores como una lesión cerebral, alcohal o drogas),
Síntomos de evitación
8 Esfuerzos para evitor recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados alílos) sucesos) traumáticots).
9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados alílos) suceso(s) traumático(s),
Sintomas de alerta
lO. Alteración del sueño (p. ej, dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
Y, Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con peca o ninguna provocación; que se expresa típicamente como agresión verbal
o física contra personas u objetos.
2. Hipervigilancia.
13. Problemas con la concentración.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.

€. La duración del trastorno (síntomeas del Criterio B) es de tres días a un mes después de la exposición al trauma.
Nota: Los síntomas comienzan en general inmediatamente después del trauma, pero es necesario que persistan all menos durante tres dice
y hasta un mes para cumplir los criterios del trastorno.

D. La alteración causa malestar clínicamente significativo a deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia tp. ej, medicornento o alcohol) u otra «rección médica |
tp. ej, traumatismo cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.
 a]
Manual de psicopatolcgia. Yotumen 2

Da
e
ción profáctica encominodas q evitar do cromificación del trastorno En este contexto es imporiante diferenciar entre sí algunos de

td
(NICE, 2018, Zohar et al., 2009), los sintomas del TEPT, como, por ejemplo, establecer la distinción
La diferencia principal del TEA con el TEPT es la duración de los existente entre pensamientos invasivos y Fashbacks. Los pensa-
sinlomas y el énfasis del TEA en las reacciones disociotivas idisocia- mientos invasivos constituyen recuerdos leso si, muy vívidos] recu-
ción peritraumática) (Checa y Regueiro, 2011. rrentes de lo que sucedió antes y durante el suceso traumático. Un
flashback, sin embargo, supone además revivir el acontecimiento
con pensamientos e imágenes (personas, luces, sonidos, olores, etc.),
como si estuviese ocurriendo ahora mismo, Esto es lo que experi-
VW. Trastorno de estrés menta una persona con un FEPT. La intensidad de le vivencia y su
postraumático carácter impredecible generan en la víctima a menudo una sensa-
ción de terror tEcheburúa et at, 2005).
Según el DSM-5, el TEPT puede aparecer cuando ta persona ha sufri-
de una grave agresión física, viotencia/abuso sexual o una amenaza
para su vida, bien de forma directa (lo sufre en primera persona), d Flashback, Reexperimentación intensa y repetida de
bien de forma indirecta (en algún familiar). También puede desa- hechos amenazantes sucedidos con anterioridad que
rroliarse el TEPT cuando la persona ha sido testigo direcio de agre-
acuden a la mente bajo la forma de secuencias de per
siones físicas a sexuales o de violencia doméstica testo último fiene
samientos o imágenes de las experlencias vividas más
una especial significación en el caso de tos menares;,
traumáticas.
Habitualmente, los sucesos desencadenontes suelen ser las
agresiones intencionados (violaciones, actos terroristas, tortura,
robos con violencia, secuestros o maltrato familiar) o, en menor
medida, ciertos sucesos accidentales (catástrofes o accidentes de A los sucesos traumáticos suele estar también asociada la
cochefmoto graves). Las agresiones intencionadas son las que cau- amnesia disociativa, que consiste en la imposibilidad o dificultad de
son el trastorno con mucha mayor probabilidad y las que presentan recordar la información relacionada con el acontecimiento negativo
una mayor gravedad porque denotan crueldad y suponen para la y que no puede ser atribuida a las leyes naturales del olvido, La
víctima una quiebra de la confianza en los demás seres humanos. existencia de este tipo de omnesia puede explicarse por los sen-
timientos de vergúenza, de rabia y de culpa experimentados, así
como por la tendencia a olvidar hechos desagradables (Echeburúa y
A. Características clínicas Amor, 2019). La amnesia disociativa tiene, sin embargo, unos efectos
Aunque los criterios pora el diagnóstico del TEPT son similares en negativos: impide la expresión emocional del suceso, evito el apoyo
adultos, adolescentes y niños según el DSM-5, existen algunas dife- social adicional que se da en estos casos, bloquea la reevaluoción
rencias definitorias y sintomatológicas entre personas mayores y cognitiva de lo ocurrido y, en último término, facilita las conductas
menores de seis años, tal como se puede observar en la Tabla Y. 3. de evitación,
Especificamente, para las personas mayores de sels años son En estas personús puede haber reacciones paradójicas: o una
cuatro (en lugar de los tres que aparecían en el DSM-IV-TR, porque hipermnesia (persistencia de los recuerdos dolorosos, pesadillas,
se ho subdivido el núcleo de evitación/ermbotamiento afectivo) los vivencias invasivos); o en otras, por el contrario, hay una amnesia
aspectos nucleares presentes en este cuadro clínico: la reexperimen- total o parcial (recuerdos inconexas, incompletos, fragmentados y
toción de la agresión sufrida o de lo experiencia vivida, en forma de erráticos, lagunas de memoria, olvido total de la experiencia trau-
pesadillas y de imágenes y de recuerdos repetitivos e involuntarios mática). En la memoria se grabon más fácilmente los recuerdos
(flashbacks); la evitación conductual y cognitiva de los lugares o repetidos o los que tienen una carga emocional (Medina, 2015),
recuerdos asociados al hecho traumático; las alteraciones cognitivas En resumen, son dos los polos que constituyen el núcleo de la
y los cambios en el estado de ánimo; y las respuestas de hiperacti- sintomotología postraumática: la reexperimentación (la omnipresen-
vación, en forma de dificultades de concentración, de irritabilidod, cia de lo vivido) y la evitación (los intentos de soslayar todo aquello
de problemas para conciliar el sueño y, como nuevo aportación del que remite directa o indirectamente al trauma).
DSM-5, de conducta qutodestructiva o temerario. Finalmente, en este cuadro clínico es conveniente distinguir tos
Sin embargo, en los niños menores de seis años hay un peque- sintomas positivas (reexperimentación, alteraciones cognitivos, evi-
ño cambio: en lugar de los cuatro núcleos sintomáticos necesarios tación y activación) de los síntomas negativos tapatía, embotamien-
(reexperimentación, evitación, hiperactivoción y alteraciones cogni- fo afectivo, sensación de indefensión), que resuttan más difíciles de
fivas/cambios en el estado de ánimo), se requiere la presencia de la tratar (Echeburúa y Ámeor, 2014,
reexperimentación de la vivencia traumática, de la hiperactivación Para poder diagnosticar el TEPT se requiere que el suceso
y de, al menos, algún síntoma relacionado con las conductas de troumático produzca una interferencia significativa en el funciona-
evitación o con alteraciones emocionales y sociales. miento social y escalar/laboral, una pérdida de interés por lo que
Por otra parte, la evolución espontáneo del TEPT es muy varia- anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e
ble. Así, ta cantidad y el tipo de sintomas del TEPT pueden oscilar interpersonal y —lo que supone una limitación muy importante— un
con el transcurso del tiempo. Incluso la duración de los sintomas cierto embotemiento afectivo (anestesia emocional) para expe-
varia de unas personas a otras: en unos casos fhasta el 50%), los rimentar sentimientos de intimidad y ternura. Solo se puede levar
sintomas desaparecen en los fres primeros meses; en otros, por el a cabo el diagnóstico del TEPT cuando los síntomas descritos se
contrario, pueden prolongarse o reaparecer meses o años después mantienen más allá de un mes de haber sufrido la persona el suceso
del suceso traumático, traumático.

iz
aaa at
 Capitulo 4. Trastornos asociados a traumas y estresores

0) Tabla 4.3. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático en cl DSM-5 [APA, 2012]

A. Exposición q la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea
real o se trate de una amenaza, en una (o más) de las formas real o se trate de una amenaza, en una lo mas) de las formas
siguientes: siguientes:
L Experiencia directa deklos) sucesots) traumático(s). Ll. Experiencia directa delílos) sucesots) traumánicols).
2. Presencia directa delílos) sucesols) ocurrido al Otros. 2. Presencia directa delílos? sucesots) ecurridois) a ofros,
0% su especialmente a los cuidadores primarios.
3. Conocimiento de que eXlos) sucesoís) traumoticols! hatna P p i
ocurrido a un familiar próxmo o a un amigo íntimo. En los Nota: no incluye sucesos que solamente se hon visto en
casos de amenaza o reúlidad de muerte de un familiar o medios electrónicos, televisión, películas o fotografías,
amigo, ellos) sucesoís) hafm de haber sido violento(s) o 3. Conocimiento de que ellos) sucesols) iraumáticols) haín)
accidentales]. ocurrido a uno de los padres o cuidadores.
4. Exposición repetida o extrema o detalles repulsivos dei(los)
suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen
restos humanos; policias repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil),
Nota: el criterio AU no se aplica a la exposición a través
de medios electrónicos, televisión, peliculas, o fotografías,
a menos que esta exposición esté relacionada con el
trabajo.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión B. Presencia de uno (o más) de los sintornas de intrusión
siguientes asociados al sucesols) traumáticos), que comienza siguientes asociados al sucesots) iraumáticols), que comienzan
después delílos) suceso(s) traumáticats): después del sucesols) traumáticols):
Il. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios
inirusivos deltlos) sucesos) traumático(s). e intrusivos deKlos) sucesots) traumáticols).
Nota: en los niños mayores de seis años, se pueden Nota: los recuerdos espontáneos e infrusivos pueden no
producir juegos repetitivos en los que se expresen temos ser necesariomente angustiosos y se pueden expresar
o aspectos deltios) sucesols) trauméáticols). como recreación en el juego.
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o Sueños ongustiosos recurrentes en los que el contenido y/o
las emociones generados están relacionados can ellos) las emaciones generados están relacionados con elílos)
sucesoís) trauméático(s), sucesols) troumáticols).
Nota: en los niños, pueden existir sueños cterradores sin Nota: puede resultar imposible determinar que el
contenido reconocible. contenido aterrador está relacionado con el suceso
traumático.
3, Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas)
en las que el sujeto siente o actúd como si se repitiera Reocciones dlsociativas (p. ej, escenas retraspectivas)
eltlos) sucesots) traumático(s). (Estos reacciones se pueden en las que el niño siente o actúa como si se repitiero
producir de forma continua, y la expresión más extrema es ellos) sucesots) traumáticots), (Estas reacciones se pueden
una pérdida completa de conciencia del entorno presente) producir de forma continua, y ta expresión más extrema es
Nota: en los niños, la representación específica del trauma una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
puede tener lugar en el juego. La representación específica def trauma puede tener lugar
en el juego.
4. Molestar psicológico intenso o prolongado al exponerse A
Malestar psicológico intenso o prolongada ol exponerse
factores internos o externos que simbolizan a se parecen
cun aspecto delilos) sucesols) traumático(s. a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto delílos) sucesoís) traumáticals),
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos
o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto Reocciones fisiológicas importantes a los recordatorios
delílos) sucesols) traumótico(s. delllos) suceso(s) traumaticals).

¿Continúa]

LE
 Manual de psicopatologia. Yolurnen 2

3) Tabla 4.3. (Continuación)

CL. Evitación persistente de estímulos asociados alílos) sucesots) C. Ha de estar presentes uno (o más) de los sintomas siguientes,
traumáticois), que comienza tros elllos) sucesols) traumáticots), que representan evitación persistente de los estímulos asociados
como se pone de manifiesto por una o las dos características alos) sucesols) traumático(s) o alteración cognitiva y del estado
siguientes: de ánimo asociada alílos) suceso(s) traumáticols), que comienza o
l. Evitación o esfuerzos pora evitar recuerdos, pensamientos empeora después delílos) sucesols]:
o sentimientos angustiosos acerca o estrechomente asociados
altos) sucesots) traumático(s). Evitación persistente de los estímulos
Z. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos 1 Evitación o esfuerzos para evitar actividades, lugares
(personas, lugares, conversaciones, actividades, abjetos, o recordatorios físicos que despiertan el recuerdo deklos)
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos sucesots) froumático(s).
o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados 2, Evitación o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o
úálílos) sucesoís) traumáticots), situaciones interpersonales que despiertan el recuerdo delílos)
A am 0 So - sucesols) traumático(s).
BL Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas
altios) suceso(s) troumáticots), que comienzan o empeoran Alteración cognitiva
después delílos) sucesots) traumético(s), como se pone de -
ces : PA
manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
. 3. Aumento importonte de la frecuencia. de estados emocionales .
. , ca j .
L Incapacidad de recordar un aspecto importante delílos) negativos tp. ej, miedo, culpa, tristeza, vergúenza,
confusión
sucesols traumótico(s) (debido típicamente a amnesia Y Dismi o tante del interás o la participació
disociotiva y no a otros factores como una lesión cerebral, + CASMIRuCcIón mporante Gel Interes o a participación
alcohol o drogas). en actividades significativas, que incluye disminución
2. Creencias : , . . del juego.
o expectativas negativas persistentes y exageradas 5 ( tamient iolmente retraíd
sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., «Estoy mal», * ompor parten 19 sociommente re ral r o A
«No puedo confiar en nadie», «El mundo es muy peligrosos, $. Reducción persistente de la expresión de emociones positivas.
«Tengo los nervios destrozados»).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa a los
consecuencias dellos) suceso(s) traumático(s) que hace que
el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4 Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror,
enfado, culpa o yergilenzo),
5. Disminución importante del interés o la participación
en actividades significativas,
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás,
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones pasitivas
£p. ej, felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos),
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada alílos) D. Alteroción importante de la alerta y reactividad aseciada
suceso(s) traumáticols), que comienza o empeora después del(los) alílos) suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después
sucesols) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos deltlos) sucesofs) traumático(s), como se pone de manifiesto por
(o más) de las características siguientes: dos to más) de las características siguientes.
l. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o l. Comportamiento irritable y arrebatos de furia tcon poca
ninguna provocación) que se expresan típicamente como o ninguna provocación) que se expresa típicamente como
agresión verbal o física contra personas u objetos. agresión verbal o física contra personas u objetos (incluidas
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. pataletas extremas),
3. Hipervigilancia. 2. Hipervigilancic.
Y. Respuesta de sobresalto exagerada. 3. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración. 4. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. el, dificultad para conciliar o 5. Alteración del sueño (p, ej, dificultad para conciliar
continuar el sueño, y sueño inquieto). 9 continuar el sueño, o sueño inquieto),
F. La duración de la alteración (Criterios B, €, D y E) es superiora — : E. La duración de la alteración es superior a un mes.
un mes.
A

[Continúa]

mE
 Capitulo 4. Trastornos asociados a (duras y ESstresoTes

D) Tabla 4.3. ¡COntinuación)

6. La alteración causa malestar clínicamente significativo FE. La olteración causa malestar clínicamente significativo o
o deterioro endo social, laboral y otras áreas importantes problemas en la relación con les podres, hermanos, compañeros y
del funcionamiento, otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela.

H. G.
La efteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de Una sustancia (p. ej, medicamento, alcohol) o a ctra afección médica.

Especificar si:
Con síntomas disociativos. los sirtomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, odemás, en respuesta al factor
de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:
L Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo
del propio proceso mental o corporal (p, ej, como si se soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo
posa despacio).
2. Desrealización: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno tp. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta
como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).
Nota: pora utilizar este subtipo, tos sintomas disaciativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de uno sustancia
(p. ej. desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
Especificar sí.
Con expresión retardada: si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hosta cl menos seis meses después del acontecimiento
taunque el inicio y la expresión de olgunos síntomas puedan ser inmediatos).

de sobrevivir cuendo ha habido una desgracia colectiva, como en el

$ Anestesia emocional. Embotamiento afectivo para caso de un atentado terrorista masivo o una catástrofe notural (la
experimentar sentimientos de intimidad y ternura hacia los culpo del superviviente). Esta cutoinculpación puede dañar seria-
seres queridos que puede surgir en una persona a raíz de mente la autoestima de los pacientes y dificultar 3a readaptación
haber sufrido un suceso traumático, sobre todo cuando ha emocional posterior. Todo ello puede llevar a una reducción de
sido causado intenclonadamente por otra persona. la actividad social y lúdica de los sujetos y, en último término, o
una disminución de la capacidad para disfrutar de la vida £Foa y
Riggs, 1995).
En relación con el perfil psicopatológico específico del TEPT Mós a medio y fergo plazo pueden aparecer, si bien no en
según el tipo de suceso, la reexperimentoción es muy alta en las todos los casos, ciertos trastornos de conducto, como irritabilidad,
víctimas de agresiones sexuales, de terrorismo y de maltrato; la dependencia emocional excesiva, actitudes victimistas, pasividad,
evitación es muy marcada en todos las categorías de pacientes etcétera, e incluso una mayor tendencia a la introversión y al embo-
texcepto en el caso de los accidentados, que presentan, sin embar- tamiento afectivo, que pueden enturbior las relaciones familiares.
go, muchos sintomas de sobresalto); y, por último, la hiperactivación Asimismo, puede haber una cierta tendencia a da desconexión
y los cambios en el estado de ánimo afecton a todos las víctimas entre el relato del suceso traumático y la vivencia emocional, Á su
fEcheburúa et el, 2005). vez, ta irritabilidad es resultodo de una beja tolerancia a la frustra-
ción ante los contratiempos cotidianos (los problemas escolares, la
convivencia familiar, las dificultades en las relaciones interpersona-
8, Evolución temporal de los sintomas les, etc.) y puede traducirse en reacciones agresivas, normalmente
Más allá de las reacciones inmediatas malestar emocional genera- dirigidas a los familiares (a quienes tienen más próximos y cuentan
lizado, aislamiento, pérdida de apetito, insormio, etc.—, que tienden con una mayor capacidad de aguante) o hacia sí mismos (en forma
a remitir a las pocas semanos, las victimos pueden experimentar de ideas de suicidio, de abuso de alcohol o incluso de adopción
síntomas de ansiedad y de depresión, con una pérdida de autoesti- de conductas de riesgo). A largo plazo, el TEPT puede producir
me y una cierta desconfianza en los recursos propias para encauzar uno transformación persistente de la personalidad de ia víctima ta
la vida futuro, Los sentimientos de culpa existentes pueden derivar persona ya no es la que erm, que es muy resistente af tratamiento
de la atribución sesgada de lo ocurrido a los errores cometidos por (Echeburúa, 2004).
la víctima, de la omisión de las conductas adecuadas (p. ej., no Por último, el trauma, sobre todo cuendo han pasado meses O
haber hecho lo suficiente para evitar el suceso) e incluso del hecho años del suceso traumático, puede manifestarse de forma enmas-

iS
 |
Manual de psicopatologia. Volumen 2

corada, En jugor de los cugiro patos básicas del trauma (imágenes te, En otros cosos, sin embargo, esta presentación diferida puede
invasivas, conductos de evitación, alieraciones cognitivas y estado tratarse de un sindrome subclínico que se identifica de forma hordía
de alerta), el cuadro clínico puede mostrarse en forma de depre- (Echeburúg y Corral, 2008), +
sión, de alteraciones del sueño, de consumo excesivo de alcohol
Por otra parte, según el DSM-5, se debe especificar si ej TEPT
£
o de distanciamiento emocional respecto a las personas queridos
viene acompañado de forma persistente de sínfomas disociativos,
z
Urujillo, 2002).
es decir, de uno sensación de distancio y de extrañeza respecto a
z
É
uno mismo (come si uno permaneciera en un sueño o estuviera fuera E
C. Epidemiología de su propio cuerpo) o de una sensación de irrealidad (como si uno E
Lo tasa de prevalencia de este cuadro clínico puede oscilar entre estuviera en otro mundo),
el 0,5% y el 3,5% de la población adulta, según el DSM-5 (APA, Otra modalidad de presentación (no descrita, sin embarga, en
2013), En concreto, el TEPT puede estor presente en el 15-30% de el DSM-5) es el TEPT complejo, que está asociado a una sintomato-
quienes sufren ua suceso traumático, con une incidencia más baja logía más grave y variada y o la comorbilidad con otros trastornos :
E

en los supervivientes de una catástrofe o accidente y más alta (depresión, alcoholismo o trastornos de personalidad). Esta variante

Arm
en el caso de las víctimas de hechos violentos. Así, las tasas más del TEPT es más frecuente en situaciones de aislamiento social o en +
elevados de este trastorno se han descrito entre las víctimas de personas que han sufrido una exposición precoz en la infencia a la
violencio o de agresiones sexuales, que pueden alcanzar hasta el violencia o una revictimización prolongada, como ocurre en el caso
50-70% de las personas afectadas (Wiittchen et al, 2009. de las víctimas de abuso sexual infantil, de violencia de pareja o de
Desde una perspectiva de género, el trastorno es más frecuente secuestros prolongados (Taylor et al, 2006).
y más graye en mujeres, sobre todo cuando sufren una agresión En concreto, la presencia del trauma a una edad temprana
sexual o la muerte violenta de un hijo. En tos varones se de con interrumpe el normel desarrollo del sentido de uno mismo y de
menos frecuencia y los estímulos implicados están relacionados, fun- los otros. Debido a que el daño emocional, sexual y/o físico o
damentalmente, con el abuso sexual infantil, con la violencia y, en la negligencia fue infligida por figuras de cpego como padres,
menor medida, con los accidentes de tráfico, hermenos y/o parientes cercanos, estas personas pueden sentir
Á su vez, lo dasa de prevotencia del TEPF entre la población que hay algo intrínsecamente malo en ellas y que no se puede
adolescente podría situarse entre el 1,6% y el 9,2% (Cohen et al., confiar en nadie.
2010), siendo mucho más frecuente en chicas que en chicos, Por
La situación es aún más compleja si el suceso traumático es
otra parte, la tasa de prevalencia del TEPT en la población infantil
grave o prolongado en el tiempo, si sucede a una edad temprana,
estaría comprendida entre el 1% y el 10%, dependiendo del tipo de
si es causado por un padre/madre u otro cuidador, si la víctima
suceso traumático, del momento de la evaluación y del método
está aislada o se mantiene todavía en contacto con el abusador,
de diagnóstico empleado (De Young et al, 2011), En general, los
sucesos troumáticos que están relacionados con una mayor preva- lo que contribuye a amenazar la seguridad de lo víctima (Times,
lencia del TEPT en niños son el haber presenciado el asesinato de 2010). En la Tabla 4.4 se indican algunos de los síntomas propues-
uno de los padres, el secuestro, los abusos o agresiones sexuales, el tos para esta posible medalidad del TEPT. Según ta CIE-11 (WHO,
maltrato físico y el abandona infantil. 2018), el diagnóstico del TEPT complejo requiere cumplir, por una
parte, con los criterios para el TEPT, (0) reexperimentación del
trauma, (b) evitación de pensamientos y recuerdos del evento o
D, Tipos
evitación de actividades, situaciones o personas que recuerden el
El TEPT es un cuadro clínico que se puede manifestar de formas suceso traumático, y (c) percepción persistente de una amenaza
diversas, según el momento de aparición, la sintomatología com- actual acentuada) y, por otra, con problemas en la regulación
plementaria presente o la complejidad y resistencia al tratamiento del afecto, creencias negativas con respecto a uno mismo (p. ej,,
del trastorno. sentirse sin valía, derrotado, tener sentimientos de culpa o fracaso
relacionados con el suceso traumática, etc.) y, finalmente, difi-
a. Modalidades del TEPT cultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás
Una variante adicional es la presentación diferida de este trastor- (Figura UD.
no ídenominada en el DSM-5 «expresión retardada»), que, aun
habiéndose iniciado con algunos síntomas desde el mismo momento
del suceso traumático, solo llega a reunir todos los criterios diagnós- Y Trastorno de estrés postraumático complejo. Es resul-
ticos tiempo después —cl menos seis meses— de haber ocurrido el tante de la exposición a estresores que són muy intensos,
acontecimiento referido. La explicación del TEPT con un comienzo
A

repetitivos o prolongados en el tiempo [corno sucede en las

diferido resulta incierta, Si bien los sírtomos de este cuadro clínico
víctimas de abuso infantil, de violencia contra la pareja 0
—especialmente la evitación-- parecen estar presentes desde el prin-
cipio, aunque de una forma atenuada, algunas sifuaciones nuevas -- de secuestros prolongados]. Hay unos síntomas específicos,
como el establecimiento por vez primera de una relación de poreja como la alteración en la identidad personal, las dificultades
en los víctimas de abuso sexual en la infoncia—, algunos estresores en la regulación emocional, el descontrol de los impulsos,
PES

de fa vida adutía —el divorcio o la pérdida de empleo— o las vicisi- la desconfianza generalizada en los demás y el alslamiento
Aia

tudes del envejecimiento —el abandono del hogar por parte de los social, y hay una frecuente comorbilidad con otros trastor
hijos, la jubilación anticipada a las enfermedades crónicas— pueden nos, como el alcoholismo o la depresión.
actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEPT laten-

116
 Capitulo 4. Trastornos asociados a traumas y estresoyes

> Tabla 4.4. Sintomas del trastorno de estrés

postraumático complejo [Timms, 2010; modificado]

COMPLEJO AA

Alteraciones en la regulación del afecto y los impulsos. Canon nn DA Reexperimentación y >

- Alteraciones en lo atención y la conciencia. o 2. Evitación
0]
JN,
/
Alterociones en la percepción de uno mismo. A XA menaza percibid
Alteraciones en las relaciones con otros. Y,
' TA
Somartización,

- Mr
Alterociones en el sisteraa de valores. 4. Problemas en la regulación
del ofecto
4 5. Creencias negativas sobre e
Sentir vergúenzo y culpa. 4 uno mismo E
Tener uno sensación de embotamiento, de falta de sentimientos, A 4. Dificultades interpersonales e
No poder disfrutar de nada.
Controlar las emociones mediante el uso de drogas, alcohol,
.

o haciéndose daño a sí mismo.

- Aislarse de lo que está sucediendo a su alrededor (disociación.
Tener síntomas físicos causados por la angustia. )) Figura 4.1 Criterios diagnósticos det TEPT y del TEPT
+ No poder expresar las emociones con palabras. complejo según la ClE-11,
- Á veces, tener deseos de querer acobar con la vida.
- Ásumir riesgos y hacer cosas <sin pensarlo»,

Le reacción emocional en los menores de uno y otro sexo puede

ser más intensa, lo que implica un nivel más amplio de desorgani-
zación de la conducta, pero menos duredera que en los adultos.
b. El TEFT en la infencia y adolescencio Los menores tienden, más a menudo que los adultos, a culparse
Muchos niños ante un suceso trauméfico presentan dificultades para a sí mismos, directa o indirectamente, del suceso traumótico, Sin
relatar sus pensamientos o etiquetar sus emociones, En su lugar, embargo, el grado de recuperación suele ser mayor que en el caso
tienden a expresarse o través de sus comportamientos (Echeburúa de los adultas (Echeburúa, 2004).
y Amor, 20114). A largo plazo, algunos menores albergan sentimientos de ira
Los niños más pequeños tienden a mostrar su dolor de una for- y presentan una predisposición a comportamientos violentos y de
ma más global que los adultos, con conductas de retraimiento y con venganza; otros, a su vez, von a implicarse en conductas de riesgo
pérdida de los aprendizajes y hábitos adquiridos. También se puede que pueden poner en peligro su integridad física. Ello va a depen-
monifestar una ansiedad de seporación respecto a los seres queri- der, en buena medida, de la reacción de los seres queridos. La
dos, lo que provaca una dependencia exagerada. La capacidad de traumetización de los padres y la ausencia de una atmóstera de
expresión verbal va aumentando con el desarrallo, y solo a partir apoyo y comunicación tienden a agravar el desarrollo psicológico
de los ocho-nueve años el niño es copaz de aportar una cronología def menor.
fidedigna de los acontecimientos. Cuando el niño se hace adolescente, puede haber una tendencia
En la infancia los síntomas experimentados pueden ser muy a adoptar cambios radicales de comportamiento y de estilo de vida.
vartables (alteraciones del sueño, cambios en los hábitos de ali- Se trata, a veces, de actitudes escapistas, como alejarse del hogar,
mentación, irritabilidad, miedos generalizados, culpa y vergienza, consumir alcohol y drogas, ponerse en situaciones de riesgo o mos-
sobresaltos, disminución de la autoestima, etc.) y reflejan, en último trar un interés extremo por buscar experiencias nuevas
término, un grado intenso de malestar emocional y de dificultad En cuanto a la evolución de algunos de los sintomas del TEPT,
de adaptación a le vida cotidiana, El trauma se puede expresar la expresión clínica de la reexperimentación varía en las fases del
también en forma de manifestación de sintomas físicos (náuseas, desarrotlo evolutivo y puede mostrarse de forma distinta que en la
molestias en el estómago, dolores de cabeza, etc) o de comporta» vida adulta. Los niños más pequeños pueden expresar los sintomas
mientos regresivos en cuanto al tenguaje, la autonomía personal o de reexperimentación del suceso traumático directa o simbólicamen-
el control de esfínteres. te mediante juegos o escenificaciones relacionadas con el trauma
El trauma puede manifestarse de forma distinta en función del de naturaleza ansiosa, repetitiva y rígida o mostrar sueños de terror
sexo. En general, los niños tienen más dificultades para expresar recurrentes sin un contenido reconocible. También pueden actuar
sus emociones que las niñas. En las niñas tienden a predominar los con reacciones emocionales o físicas intensas cuando se exponen a
sintomas ansiosos y depresivos; en los niños, por el contrario, son recuerdos internos o externos relacionados con el trauma.
más frecuentes los trastornos de conducta, las conductas temerarias A su vez, las conductos evitativas pueden manifestarse, en el
y la irritobitidad. En uno y otro sexo pueden surgir la inadaptación caso de niños preescolares, en una implicación escasa en las acti-
escolar y los dificultades de socialización. vidades escolares; en el de niños más mayores, en una reducida

is
 Manual de psicopatología, Volurnen 2

participación en conductas exploratorias o de juego: y en el de E. Comorbilidad y diagnóstico diferencial

adolescentes, en una restricción de nuevos oportunidades testable-
cer relaciones de poreja, viejar, etc, Asimismo, los adolescentes La comorbilidad del TEPT es muy alta (hasta un 80%, según el
pueden ver resentida su autoestima, considerarse poco atractivos DSM-5), pero puede ser fruto de la imprecisión de los límites con
para las demás personas y limitar sus aspiraciones de futuro (De otras enfidades nosológicas, así como de la definición misma del
Young et al., 2010). trastorno. Respecto a los relaciones fronterizas con otros cuadros
clínicos, el TEPT puede estar asociado a categorías psicopatológicas
Por otra parte, los sintomas de hiperoctivación suelen presen-
tarse fundamentalmente como alteraciones del sueño, elevada irri-
muy diversas. Ásí, por ejernplo, la depresión, el abuso de alcohol y
drogas, las conductas antisociales y el trastorno del control de los
tabilidad, rabietas, un constante estado de alerta ante el peligro,
dificultades de concentración e incremento exagerado en los nive-
impulsos son los cuadros clínicos comórbidos que aparecen con más
trecuencia en pacientes aquejados de este cuadro clínico. De hecho,
las de actividad tcfr. De Young et al, 2011.
el TEPT puede manifestarse inicialmente en forma insidiosa, con sin-
e. El TEPT en la vido adulta como consecuencia tomas de ansiedad; después, con depresión; más farde, con condue-
de sucesos iraumáticos en la infancia tas antisociales y de obuso de alcohol (Echeburúa y Corral, 2008).
En la vida adulta, hay una alta comorbilidad de este cuadro
En cuanto a las repercusiones psicopatológicas en la vida adulta
clínica con la depresión, el trastorno de anstedad generalizada, la
de un trauma en la infancia, son dificijes de predecir. En primer
fobia social y el trosierno obsesivo-compulsivo (TOC). En hombres
lugar, no se dan en todos los víctimas, sino, aproximadamente, en
es más frecuente que en mujeres la comorbilidad del TEPT con las
un 20% del total de ¡as personas afectadas. Y en segundo lugar, en
odicciones y con los trastornos de conducta.
el caso de que ocurran, las alteraciones psicopatológicas concretas
varian de unas personas q otras y no se pueden establecer tampoco En la infancia y adolescencia, es más hobitual la comorbilidad
en función del tipo específico de suceso traumático experimenta- del TEPT con la ansiedad de separación y con el trastorno oposi-
do tabuso sexual, maltrato infantil, pérdida del padre por un acto cionista desafiante. En concreto, en niños menores de seis años se
terrorista, eic.). Los distintos tipos de victimización infantil generan ha observado una alta comorbilidad con el TOC, con la anstedad
en la vida adulta, en el coso de hacerlo, unos alteraciones emocio- de separación, con el trastorno de déficit de atención con hiperac-
nales poco predecibles. tividad (TDAH) y con la depresión (Scheeringa y Zeanah, 2008). A
Es decir, no se puede cartogrefiar la psicopatología de un su vez, en niños mayores de seis años se ha encontrado una mayor
adulto según el tipo de ocontecimientos negativos sufridos en la comorbilidad con los trastornos de ansiedad, el TDAH, el trastorno
infancia. Yincular, por ejemplo, la bulimia o el trastorno múltiple de psicótico breve y la ideación suicida tFamularo et al, 1996).
la personalidad a haber sufrido abuso sexual en la infancia no se El diagnóstico diferencial del TEPT de otros cuadros clínicos se
corresponde con la realidad de los hechos, más allá de la observa- establece en función de dos criterios del DSM-5: (0) la presencia
ción de ciertos casos clínicos aislados. Todo acontecimiento trau- imprescindible de un factor traumático desencadenante que supone
mático genera en el niño una cicatriz psicológica, que puede o no la exposición real o amenaza-de muerte, lesión grave o violencia
reabrirse en la vida adulto —y, además, de diversas maneras— según sexual lo que permite diferenciar a este cuadro clínico de los dife-
las circunstancias presentes en esa persona cuando ya es mayor rentes trastornos adaptativos o de otros trastornos ansioso-depresi-
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 20004 vos, en los que no figura necesariomente este criterio [A1, y (b) la
La mayor vulnerabilidad de un adulto víctima de un suceso presencia de síntomas específicos de este cuadro clínico, como
traumático en la infancia a trastornos mentales va a depender de la la reexperimentación del suceso traumático en forma de pesadi-
frecuencia, magnitud o diversidad de los sucesos sufridos (polivicti- llos, foshbacks o recuerdos involuntarios invasivos e intensos Lerite-
mización), así como de la inestabilidad emocional previa. Desde el rio B31, que no están presentes en los trastornos ansioso-depresivos,
punto de vista del trauma en sí misma, lo que predice una peor evo- adictivos o del control de impulsos.
lución a largo plazo es la duración prolongada de la exposición a Los diferencias del TEPT con los trastornos relocionados con el
los estimulos traumáticos (es decir, la revictimización cantinuada), trauma y con el estrés o con otro tipo de trastornos más o menos
una alta intensidad de los sintomas experimentados por el niño y la afines son las siguientes (Cohen et al., 2010; Echeburúa y Amor,
presencia de una disociación peritraumática, es decir, de sintomas 2014):
disociativos (amnesia psicógena, especialmente) en las horas y dias
posteriores al suceso (Griffin et al, 997). a. TEA, Se trata de un cuadro clínico que surge también como
resultado de la exposición a un suceso traumático, pero se dife-
No se puede negar que la victimización infontii constituye un
rencia del TEFT en que el cuadro clínico se puede diagnosticar
factor de riesgo importante de desarrollo psicopatológico en la vida
solo en un intervalo temporal entre tres y treinta días después
adulta. Pero, o pesar de ello, el impacto psicológico a largo plazo
del suceso y en que el abanico de síntomas es más heterogéneo
del suceso traumótico puede ser pequeño sí la víctima no cuenta
y se agrupa en cinco categorías: intrusión, estado de ánimo
con otras adversidades, como el abandono emocional, el maltrato
negativo, disociación, evitación e hiperactivación.
físico, el divorcio troumático de los padres, una patología farniliar
grave, etcétera. Es más, los problemas de una víctima en la vida b. Trastornos adaptativos. Constituyen un conjunto heterogéneo de
adulta (depresión, ansiedad, abuso de alcohol, etc.) surgen en un sindromes de respuesta al estrés que se presentan tras la expo-
contexto de vulnerabilidad generado por el suceso traumótico en la sición a un suceso estresante (sea traumático o no traumático).
infancia, pero provacados directamente por circunstancias próximos Existen diversos subiipos en función de los sintomas predomi-
en el tiempo (conflictos de pareja, aislamiento social, problemas en nantes: de tipo ansioso, de tipo depresivo o con trastornos del
el trabajo, etc.) (Finkelhor, 1999. comportamiento. La diferencia con el TEPT es que el estresor no

de
 Capitulo 4, Trastomos aseciados a irauirnas y estresores

tiene por qué ser traumático y que la sintomatología presente en desaparición del temor refuerza, de este modo, las conductas de
estos subtipos no responde a jos núcleos sintomáticos del TEPT. evitación, Pero ta reducción de las actividades sociales y de ocio pro-
c. Trastornos de ansiedad. A diferencia del TEPT, la sintomatología voca una disminución de ia cantidad de reforzamiento positiva, que
presente en el trastorno de pénico o en el trastorno de ansia- facilita, y su vez, la aparición de la depresión. Asimismo, la depresión
dad generalizada no está asociada a un suceso traumático, sino está también en función de ta disminución de la autoestima, que
que surge de forma inesperada o está permanentemente pre- depende de la atribución de responsobifidad en la agresión sufrida o
sente, En el ámbito de la infancia y adolescencia, los síntomas en las conductas apropiadas manifestadas durante la misma.
del trastorno de ansiedad de separación se relacionan con la
separación del hogar e de la familia más que con un suceso 5. Teoría de lo indefensión aprendida y de lo evoluación
traumático, cognitiva
d. TOC. En el TOC el contenido de los pensamientos intrusivos no se Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos
relaciona con un suceso traumático y hay, además, un acompa- de las víctimas de un suceso traumático, pero no dan cuenta de
ñamiento de rituales compulsivos, que no aparecen en el TEPT, otros síntomas presentes en el TEPT, La teoría de la indefensión
e. TDAH. En el TDAH los conductos impulsivas y los déficits aten- aprendida explica por qué algunas víctimas se muestran paraliza-
cionales generan conductas desadaptativas, pero no están rela- des, posivas y culpables tras un suceso traumático. Los síntomas
cionados con un suceso traumático concreto, No aparecen las depresivos se desarrollan cuando los sujetos están expuestos a situa-
síntomas especíticos del TEPT, ciones aversivas que perciben como incontrolables y en las que su
f. Trastorno oposicionista desafiente (TOD). En el TOD los patrones conducta no tiene consecuencias efectivas (Foa et al., 1992: Kusher
de comportamiento negotivistas y hostiles provocan un deterioro et al,, 1992).
clínicamente significativo en la actividad acodémica, familiar Á su vez, la mayor e menor intensidad de la indefensión expe-
y social, pero no están relacionados con un suceso traumático rimentada por las victimas está modulada por las atribuciones
concreto, No aparecen los sintomas específicas del TEPT. efectuadas. De este modo, las personas que se atribuyen la res-
ponsabilidad de to ocurrido pueden experimentar un agrovomien-
F. Etiología to del cuadro clínico. En concreto, los víctimas que llevan a cabo
atribuciones internas, estables y globales —p. ej, «yo soy el tipo de
La etiología del TEPT se explica parcialmente por los modelos de persona que siempre tiene problemas por su torpezay nunca va a
condicionamiento, la teoría de la indefensión aprendida y la teoría conseguir salir adelante»— se sienten peor que las que desarrollan
del procesamiento de la información (Echeburúa y Corral, 2008). atribuciones externas, inestables y especificas —p. ej., «tuve maja
suerte», «me pasó a mí como le podía haber pasado a otra perso-
a. Modelos de condicionamiento na»— (Abramson et af, 1978).
los sentimientos de terror y de indefensión que experimenten las La evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeña, asimismo,
víctimas durante el suceso traumático permiten predecir, según un papel importante al interpretar y otorgar el sujeto un significado
las diversas teorías del aprendizaje —condicionamiento clásico, a los sucesos. Los esquemas cognitivos pueden llevar a una víctima
generalización de estímulos, condicionamiento de orden supertor y a percibirse a sí misma, al entorno y al futuro como negativos y a
aprendizaje de evitación—, el descrrollo futuro de problemas rela- desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrida,
cionados con el trauma. con atribuciones de culpabilidad. Por el contrario, también se expli-
El acontecimiento amenazante actúa como una situación de ca desde esta misma perspectiva por qué se pueden producir cam-
condicionamiento clásico en la que las vivencias negativas expe- bios positivos en ua víctima después de la experiencia traumático,
rimentadas por la víctima funcionan como estímulos incondiciona- camo, por ejemplo, mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse
dos que producen una respuesta incondicionada de ansiedad y de a sí misma como valiente o valorar el hecho de haber sobrevivido o
terror. A través de un proceso de condicionamiento por contigúidad de saberse querida por las personas que la rodean.
temporal o física, los estímulos condicionados en esa situación —la
oscuridad, los ruidos bruscos, las personas desconocidas, la acti- £. Feoría del procesamiento de la información
vidad sexual, tas imágenes violentas, etc.— llegan a generar res- Los modelos expuestos anteriormente na son capaces de explicar
puestas de ansiedad. Asimismo, ciertos estímulos cognitivos —como satistactoriamente la reexperimentación persistente del aconteci-
relatar lo ocurrido o declarar en un juicio— actúan coma estímulos miento traumático, que es el núcleo de síntomas más específico del
condicionados que generan respuestos de ansiecind por asociación TEPT. La teoría del procesamiento de la información trata de dar
con la experiencia del trauma. De este modo, cuanto mayor es el cuenta de las estructuras cognitivas del miedo y, desde esta pers-
número de estímulos condicionados presentes en el trauma, mayor pectiva, de explicar la reexperimentación (Foa et al, 199); Resick y
es la magnitud del miedo (Corral et al, 1989), Sehnicke, 1992),
El proceso de generalización de estimulos y de condicionamien- El TEPT surge a pertir de sucesos aversivas impredecibles/incon-
lo de orden supertor explica la generalización de las respuestas de trelables que no han sido procesados emocionalmente de formo
ansiedad y de alarma a otros estímulos nuevos —ir de viaje, oír adecuada y que interfieren en la integración cognitiva y emocional
un ruido brusco, satir por la noche o quedarse solo en casa— y la de otras experiencias y conductas. En concreto, las estructuras cog-
ampliación, por tanto, del rúmero de estímulos generadores de miedo. nitivos del miedo patológico se distinguen de las del miedo normal!
La ansiedad enticipatoria propicia la presencia de conductas en que contienen elementos erróneos. De este modo, reflejan lo
de evitación ante situaciones lúdicas y de relación interpersonal. La existencia de una omenaza percibida. que no tiene que coincidir

5
 Manual de psicopatologia, Volumen 2

50 Tabla 4.5. Factores de vulnerabilidad ante un suceso traumático ¡Echeburba, 2004]

-- Historia de vichimización en la infemcia tabuso sexuok, molos tratos, ete).

— Antecedentes de otros sucesos traumáticos en el pasado.

— Elevado grado de neuroticismo.

¿ — Baja resistencia al estres,

— Escosos recursos de afrontamiento.

— Mala adaptación a los cambios,
— Inestabilidad emecional previa,

— Trastornos psiquiátricos anteriores (trastornos adictivos, del estado de ónimo, de ansiedad, de personalidad, efc..

— Falta de opoyo familior.

— Falta de apoyo social,

necesariamente con la existencia de una amenaza rec, y funcionen d. Otros modelos

como un programa de escape y de evitación conductual.
Por otra parte, existen, entre otros diversos modelos, algunos desa-
Solo cuando un estimulo adquiere un significado de amenaza, rroitos teóricos de gran interés (Brewin y Holmes, 2003): por una
la estructura mnésica se transforma en una estructura de miedo. porte, lo teoria de lo representación dual de Brewín, que plantea
Así, por ejemplo, las victimas de agresiones sexuales tenen mayor que la información vinculoda al sufrimiento de un suceso traumático
probabilidad de desarrollar un TEPT cuando los estímulos y las res- se almacena de formo dual a través de dos tipos de representa-
puestas seguros antes de la agresión dejan de serlo, En concreto, ciones tmemoria verbalmente accesible y memoria situacionelmen-
una chica violada en cosa por un conocide puede desarrollar un fe accesible) y que las respuestas patológicos surgen cuando los
cuadro clínico con mayor probabilidad que si el suceso aversivo ha recuerdos traumáticos se disocian del sistema de memoria ordinario;
ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado. La modi- y, por otra, el modelo cognitivo de Ehlers y Clark, que señala que las
ficación de las reglas de seguridad permite la integración de una respuestas patológicas al trauma surgen cuando el individuo proce-
gran variedad de estimulos en la estructura de miedo que, junto con so la infermación traumática de forma que produce una sensación
la perversidad del estimulo —una persona conocida—, la intensidad de amenaza actual, ya sea una amenaza externa para lo seguridad
de las respuestas fisiológicas y conductuales y el bajo umbro! de 0.una amenaza interna para la persona y el faturo, En este últi-
activación, contribuyen 6 perturbar seriamente el funcionamiento mo modelo resulta fundamental la memoria del evento traumático
cotidiano de la víctima. (pobre etaboración y falta de integración), así como la evaluación
negativa o inadecuada que nace la persona de múltiples aspectos
Cuando determinados estímulos activan una estructura de
(p. ej. las señales de peligro que tienden a generalizarse, la eva-
miedo ya generalizado, se puede producir una fuerte explosión de
luación de sus comportamientos, de la relación con los demás y la
activación —p. ej, en forma de alarma— y una reexperimentación perspectiva de vida que tiene).
del acontecimiento traumático, que traen como consecuencia unas
estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitación o
escape del miedo: por ejemplo, poralización, desparsonalización, G. Vulnerabilidad y resistencia al trauma
evitación conductual o cognitiva, etcétera. A su vez, el miedo inten- La reacción psicológica ante una situación amenazante no solo
so y el malestar refuerzan el TEPT al impedir a la víctima el enfren- depende de la intensidad y de las circunstancias del suceso, sino
tamiento prolongado con las situaciones que evocan el trauma. A) también de la edad, del historial de agresiones previas, de la esta-
contrario que los exposiciones largos, la tendencia a escapar de los bilidad emocional anterior, de los recursos psicológicos propios, de
estímulos sensibiliza a los sujetos. De hecho, las exposiciones cortas la autoestima, del apoyo social y familiar y de la calidad de las
impiden la modificación de la estructura de miedo, que permanece relaciones afectivas actuales, Todos estos elementos interactúan de
inaccesible y, por tanto, no puede desactivarse. De este modo, la forma variable en cada cosoy configuran las diferencias individuales
evitación sistemática impide la habituación a los estímulos y está que se constatan entre las víctimas de un mismo hecho traumático
asociada a la cronificación de los síntomas (Echeburúa et al,, 2008). (Medina, 2015).
En definitiva, la evolución del sujeto está en función del mayor
o menor peso de los factores de vulnerabilidad y de los factores de
Y Habituación. Exposición prolongada sin escape a lugares, protección, que pueden contribuir, según los casos, a agravar a a
pensamientos o imágenes traumáticos, que llegan a perder metobolizar el suceso sufrido Echeburúa y Corral, 2009) (Tabla 4.5).
progresivamente, de este modo, la capacidad de suscitar La mayor o menor repercusión psicológica de un suceso traumó-
respuestas de ansiedad o de evitación. tico en una persona depende de su vulnerabilidad psicológica, que
se refiere a la precariedad del equilibrio emocional, y de su vutnera-

[20
 Capituto 4. Trastomos asociados a traumas y estresores

dades de desarrollo y crecimiento. De hecho, puede haber incluso

3 Factores peritraumáticos. 50n las circunstancias espe- un crecimiento postraumático, referido q tres áreas (Tedeschi y
cificas del suceso traumático que pueden facilitar la apari- Calhoun, 2004): (0) cambios en uno mismo (aumento en las propias
ción posterior del TEPT. Ahi se incluyen la gravedad [dosis] capacidades de afrontamiento); (b) modificaciones en los relaciones
del acontecimiento, el peligro vital percibido, las lesiones interpersonales (forialecimiento de las relaciones con los verdaderos
experimentadas, la violencia interpersonal o la amnesia psi- amigos); y (cs cambios en la espiritualidad y en la filosofía de vida
cógena respecto alo ocurrido.
(modificación en la escaía de valores).
Las personalidades resistentes al estrés se caracterizan por el
control emocional, la autoestima adecuada, una confianza en los
propios recursos, unas Gficiones gratificantes, una vida social esti-
bilidad biológica, que surge de forma innata y que está relacionada mulonte, un mundo interior rico y una actitud positiva ante la vida.
con un menor umbral de activación psicofisiológica. Ambos tipos de Todo ello posibilita echar mano de los recursos disponibles para
vulnerabilidad pueden amplificar, a modo de caja de resonancia, el hacer frente de forma adecuada a dos sucesos negativos vividos,
doño psicológico del suceso traumático en la víctima. superar las adversidades y aprender de las experiencias dolorosas,
Desde uno perspectiva psicológica, un desequilibrio emocional sin renunciar por ello a sus metas vitales. Este tipo de personalidad
previo, una autoestima baja y una mala adaptación a los cambios, funciona corno un amortiguador o cómo una vacune protectora que
asi como uno actitud de fatalismo y una percepción de to sucedido tiende a debilitar la respuesta de estrés (Brooks y Goldstein, 20014).
como algo extremadamente grave e irreversible, debilitan la resis- En suma, la resiliencia se relaciona con aspectos previos a! suce-
tencia a las frustraciones y contribuyen a generar una sensación so traumático tcaracterísticas de la personalidad, tipo de opego
de indefensión y de desesperanza. Estas personas cuentan con muy existente en la infancia, ausencia de victimización), pero también de
poca confianza en los recursos psicológicos propios para hacerse aspectos posteriores al suceso, como el tipo de recursos psicológicos
con el control de la situación. La fragilidad emocional se acentúa utilizados o el apoyo familiar, social o judicial recibido (Echeburúa
cuando hay una salud precaria o una historia de victimización, un y Armor, 2019).
estrés acumulativo, antecedentes psiquiátricos familiares y una falta
de apoyo familier y sociol (Amor y Echeburúa, 7015; Finkelhor, 1999), H, Factores predictores de recuperación
A nivel biológico, hay personas que son más vulnerables que
otras, La vulnerabilidad heredada tiene relación con una cierta Como ya se ha señalado, las reacciones ante un suceso traumático
hipersensibilidad (sensibilidad ansiosa o neuroticismo), que hace son muy variables de unas persenas a otros. Pero también es muy
que la persona perciba como una amenaza lo que es un simple diverso la capacidad de recuperación a medio y largo plazo que tie-
problemo (tendencia a dramatizar) y entonces reaccione en forma nen las víctimas que han sufrido Un suceso amenazante para su vida
exagerado (desadeptado, estresada?. También existe una predispo- o para su integridad psicológica (Echeburúa, 2004; Medina, 2015).
sición genético al estrés. Por ejemplo, los portadores de alelo corto
a. Indicadores positivos de recuperación
del gen que regula el transportador de serotonina tSERT) cuentan:
con más posibilidades de tener niveles anormales de ansiedad, Un indicador positivo del proceso de mejoria de la victima es cuan
odquirir respuestas condicionadas al temor y padecer trastornos do se recupera la expresión verbal de los sentimientos y se pone
afectivos (Merikangos ei al., 1999). orden en el caos de las imágenes y recuerdos del suceso traumático.
Por lo que se refiere a las víctimas de agresiones sexuales, la La reaparición de expresiones de alecto gestuales, como la sonrisa,
intensidad del trauma va a depender de diversas circunstancias. o físicas, como los abrazos o los besos, es una señal de recupe-
Algunas de ellas están vinculadas a la gravedad del hecho trau- ración, como lo es también la implicación en actividades ládicas
mático en sí, como lo duración de los abusos y la existencia de cotidianas y el establecimiento de nuevas metas,
penetración, y otras, a las circunstancias ambientales, como la cre-
dibilidad del testimonio, la reorganización familiar a raíz del abuso
o el impacto de la intervención judicial. El tipo de apoyo familiar y 3 Resiliencia. Capacidad del ser hurnano para superar el
social recibido, así como la actuación de la justicia, van a contribuir dolor ante una grave contrarledad O pará adaptarse posi:
ú atenuar el impacto del suceso traumático o, por el contrario, a tivamente a sucesos de vida desafiantes O traumáticos,
agrawarlo (Rojas Marcos, 2010), La resiliencia supone la presencia de dos componentes:
Sin embargo, como se puede observar en la vida cotidiana, hay (a) resistir a la adversidad; y (b] transformar las situaciones
personas que se muestran resistentes a la aparición de síntomas adversas en oportunidades de desarrollo y crecimiento.
clínicos tras ta experimentación de un suceso traumático. Ello no
quiere decir que no sufran un dolor subclínico ni que no tengan 3 Crecimiento postraumático. Conjunto de cambios posi:
recuerdos desogradables, sino que, a pesar de ello, son capaces de tivos experimentados por algunas personas tras haber sufri-
hacer frente o la vida cotidiana y pueden disfrutar de otras expe- do una adversidad o un suceso traumático, bien en uno
riencias positivas (Avia y Vázquez, 1998; Seligman, 1999). mismo [aumento en la capacidad de afrontamiento), bien
La resiliencia es la capacidad del ser hamano para responder er las relaciones interpersonales [fortalecimiento de las
positivamente ante una grave contrariedad, es decir, el proceso de relaciones con los verdaderos amigos] o bien en la espiri-
adaptación positiva a sucesos de vida desafiantes o traumáticos. La tualidad y en la filosofía de vida [modificación en la escala
resiliencia supone la presencia de dos componentes: (a) resistir a la de valores).
adversidad; y tb) transformar las situaciones adversas en oportuni-
 Manual de osicopatología. Volusgen 2

5e consigue a veces ironsformar el odio e el color en energía A. Trastorno de apego reactivo

positiva cuando se cuenta con tiña red de upoyo social, se forma
parte de un grupo solidaria o se recurre a la espiritualidad en busca Los menores necesitan cuidadores sensibles y receptivos para desa-
de consuelo, En este sentido los grupos de autoayuda pueden desem- rrollar vínculos seguros. El TAR se caracteriza porque un menor de
peñor un papel muy significativo, pero solo para algunas personas. al menos nueve meses de edad no establece vínculos saludables con
De hecho, hoy víctimas que se recuperan mejor del frauma cuando los padres o las personas responsables de su cuidado, El trastorno
cuentan con da ayudo de una red de apoyo social natural, sin nece- debe hocerse visible antes de que el menor cumpla cinco coños. Este
sidad de estar integrados en ese fipo de grupos. En estos casos las cuadro clínico puede manifestarse si los adultos no satisfacen las
grupos de autoayuda, en la medida en que está presente de forma necesidades básicas del menor en cuanto a afecta, nutrición y cui-
permanente el dolor de lo sucedido a otras personas, pueden const- dado en general (Sandin et ol, 2017) Tabla 4.6),
tuir una rémora en su proceso de recuperación (Zohar et al., 2009). Según el DSM-S, el trastorno se califica de persistente si ha
estado presente durante más de doce meses y de grave cuendo el
£. Indicadores negativos de recuperación
menor presenta todos los sintomas del trastorno en un grado alto
En general, los factores más problemáticos para la recuperación de intensidad. Algunos de los signos y sintornas de este cuadro
de la víctime son la inestabilidad emocional anterior al suceso y la elínica son:
duración prolongada de ta exposición e los estimulos traumáticos,
como sucede, por ejemplo, en las situaciones de abuso sexual intra-
+ Aislamiento, miedo, tristeza o irritabilidad sin causa aparente,
familiar en la infancia. - Aspecto triste y desgunado,
Cuando ocurre un suceso traumático, el riesgo más alto de sufrir + No buscar consuelo o he reaccionar cuando se recibe consuelo,
una cronificación de los síntomas es cuando los personas muestran + Incopacidod de sonteír.
respuestas de embotamiento afectivo (anestesia emocional. Aun
- Observar a los demás de cerca, pero no interactuar socialmente,
que las conductas de sobresalto y de hiperactivación pueden ser las
más espectaculares en los primeros momentos, lo peor que le puede * Incepacidad de pedir apoyo o ayuda.
suceder a una persona ofectada por un suceso de este tipo es que + Incapocidad de tender la mano cuande alguien ofrece ayuda.
pierda su capacidad de atender y responder emocioncimente « su - Desinterés por los juegos interactivos.
entorno habitual.
Son asimismo indicadores negativos de recuperación el haber Es decir, se trata de un estilo de comportamiento de los menores
sido hospitalizado por heridas relacionadas con el suceso traumático en el que se manifiesta una elevada inhibición emocional y afectiva
y el haber padecido un trastorno ansioso-depresivo grave, así como hacia sus cuidadores. Ello les lleva a no buscar e incluso evitar con-
haber sido victimizado anteriormente y haber mostrado una mala tacto y consuelo en ellos, incluso cuando se produce algún estímulo
capacidad de adaptación a diferentes situaciones en la vida anterior. o situación que les asusta o les causa dolor y inquietud. Este patrón
Pero, en general, la evolución de la recuperación depende de de conductas inhibidas puede extenderse también al entorno social,
las estrategias de afrontamiento utilizadas para superar el trauma. por lo que estos menores suelen mostrar pocos sentimientos o emo-
En concreto, el pronóstico es más sombrio cuando la víctima, en ciones positivas en la interacción social,
lugar de encarar el problema adecuadamente, adopta estrategias Tal situación puede ser consecuencia de graves experiencias de
de afrontamiente negativos ícomo beber aicohol en exceso, auta- negligencio, abusoy separación brusca de las cuidadores, especial-
medicerse con tranquilizantes, evadirse mentalmente o volcarse en mente a partir de los nueve meses, o de la falta de respuesta por
el trabajo de una forma compulsiva), se refugia en el pasado o alien- parte del cuidador a los esfuerzos comunicativos del menor (San-
ta sentimientos de venganza (Echeburúa et al, 2013). Finalmente, dín et al, 2017). A su vez, el riesgo de presentar este trastorno es
la presencia de culpa y rabia son predictores de un peor pronósti- mayor cuando los niños viven en un hogar o institución de menores,
co, asf como el uso de determinadas estrategías de afrontamiento cambian de residencia o de persona responsable del cuidado con
cognitivo, tales como la rumiación y la evitoción intencionada de frecuencia, tienen padres que padecen problemas de salud mental
pensamientos intrusivos (Brewin y Holmes, 2003), graves que afectan a la crianza o experimentan períodos prolonga-
dos de separación de sus padres o de otras personas responsables
Y. Otros trastornos del cuidado debido a una hospitalización.

En el DSM-5 figuran codificados diversos cuadros clínicos, ademas

del TEPT y del TEA, dentro del nuevo apartado de «Frastarnos rela-
ciorados con traumas y estresores». Así, se incluyen dos cuadros Y Apego reactivo. Estilo de conducta infantojuvenil que se
clínicos relacionados con la infancia ttrastormo de apego reoctivo y caracteriza porque el menor presenta habitualmente con
trastorno de relación social desinhibida, descritos en el DSM-5 como ductas inhibidas y retralmiento emocional hacia los cuida:
de tipo inhibido y desinhibido, respectivamente), y otro con la vida dores adultos.
adulta Grastornos adaptativos).
Estos trastornos infantiles tel TAR y el TRSDI, si bien comportan
una etiología común (la negligencia de los cuidadores), el primero
se expreso como un trastorno de ta internalización de los síntomas No obstante, se trata de un trastorno poco frecuente, incluso
depresivos y por comportamientos de retraimiento y el segundo, en los menores que han experimentado las circunstancias citadas.
como un estilo de conducto desinhibido y con comportamientos Conviene hacer un diagnóstico diferencial de este cuadro clíni-
externalizantes (APA, 2013), co de los trastornos del espectro del autismo o de la discapacidad

122
 Capitulo 4. Trastornos asociados a trauirlas y estresores

J) Tabla 4.6. Criterios diagnósticos del trastorno de apego reactivo en el DSMS (APA, 2013

: A, Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores adultos,
que se manifiesta por las des características siguientes:
dEl niñe raramente o muy pocas veces busca consueto cuando siente malestar,
Z. El niño raramente 0 muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar.

B. Alteración sociol y emociona! persistente que se corocteriza por dos o más de los sintomas siguientes:
L Reacción social y emocional mínima a los demás.
2, Afecto positivo limitado.
3. Episodios de irritabilidad, tristeza e miedo inexplicado que son evidentes incluso durante las interacciones no armenazadoras con
cuidadores adultos.

de las corocterísticas siguientes:

). Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas los necesidades emocionales básicas para
disponer de bienestar, estimulo y afecto por parte de los cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de los cuidadores primarias que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej, cambios frecuentes de
la custodia).
3. Educación en contextos no hobituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej, instituciones
con un número elevado de niños por cuidador,

D. Se supone que el factor relativo al cuidado del criterio € es el responsable de la alteración del comportamiento del criterio A
(p. el, los alteraciones del criterio A comienzan cuando falta el cuidado adecuado del criterio 03.

E. No se cumplen dos criterios para el trastorno del especiro del autismo,

F. El trostarno es evidente antes de los cinco años.

6. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos nueve meses,

Especificar sl:
Persistente: el trastorno ha estado presente durante más de doce meses.
Especificar la gravedad actual:
El trasterno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en
un grado relativamente elevado,
Aa

intelectua!, que pueden afectar a los comportamientos relacionados meramente impulsivo, como ocurre en el TDAH. Este trastorno se
con el apego, pero que presentan una sintomatología mucho más diagnostica cuando el niño tiene, al menos, una edad de desarrollo
amplia, Asimismo, los criterios diagnósticos para el TAR son diteren- dde nueve meses Cabla 4.7.
tes o los utilizados en la veloración o categorización de los patrones Estos niños presentan una conducta totalmente desinhibida, en
de apego, como el inseguro o el desarganizado. fa cual se srenten cómodos hablando, iniciado contacto físico o
Si bien hay una falto de cloridad sobre la presentación en edo- incluso marchándose con una persona que es ajena o extraña para
des más tardías del menor, este cuadro clínico puede conducir a ellos.
problemas posteriores de comportamiento, tules como el TDAH o las
Como en el caso del TAR, este cuadro clínico se considera como
alteraciones de conducta en las relaciones interpersonales. persistente sí ha estado presente durante más de doce meses y de
grave cuendo el menor presenta todos los sintomas del trastorno en
B. Trastorno de relación social desinhibida un grado alta de intensidad.
Se trata de cuadro clínico infantojuvenil que se manifiesta en for- Este cuadro clínico puede coexistir con retrasos del desarrollo,
ma de un estilo de conducta de aproximación e interacción activa sobre todo con retrasos cognitivos y del lenguaje y estereotipias,
con adultos desconocidos y que no se limita a un comportamiento así como con otras señales de negligencia grave por parte de los

123
 Manual de psicopatología. Volumen 2

0) Tabla 4.7. Criterios diagnósticos del trastorno de relación social desinhibida en el D5M-5 [APA, 2015)

A. Patrón de comportamiento en el que un niño se oproxima e interacciona ochivamente cen adultos extraños y presenta dos a más de las
caracteristicas siguientes:
il. Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultas extraños,
2. Comportamiento verbal o físico demasiada familiar (que no concuerda con to aceptado culturalmente y con los límites sociales
apropiados a la edad).
3. Recurre poco o nada al euidader adulto después de una satida arriesgada, incluso en contextos extraños.
4 Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación.

B. Los comportamientos del criterio Á no se imitan a la impulsividad tcomo en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad)
pero incluyen un comportamiento socialmente desinhibido.

€. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por una o más de las caracteristicas
siguientes:
Ll Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para
disponer de bienestar, estimulo y afecto por porte de los cuidadores adultos.
2. Combios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej, cambios frecuentes
de la custodia).
3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran medida la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej.. instituciones
con un elevado número de niños por cuidador).

D, Se supone que el factor de cuidado del criterio € es el responsable de la alteración del comportamiento del criterio A
(p. ej., las alteraciones del criterio A comienzan tras el cuidado patógeno del criterio C).

E, El niño tiene una edad de desarrollo de al menos nueve meses,

Especificar st
Persistente: el trastorno ha estado presente durante más de doce meses,

Especificar la gravedad actual:

El trastorno de relación social desinhibida se específica como grave cuando un niño tiene todos los sintomas del trastorno, y todos ellos se
montfiestan en un grado relativamente elevado.

padres, como desnutrición o cuidados deficientes, Asimismo, puede C. Trastornos adaptativos

haber una comerbilidad con el TDAH.
Tal como se ha expuesto con anterioridad, los trastornos adaptativos
Este trastorno está asimismo vinculado a un entorno de negli-
constituyen un conjunto heterogéneo de síndromes de respuesta dl
gencia sacial, especialmente en los dos primeras años de vida del
menor, Si bien el trastorno es poco frecuente, puede aparecer en
estrés que se presentan dentro de un periodo de tres meses tras la
exposición o tn suceso estresante (seg traumático o no traumático).
un 20% de los niños que han sido cbandonados y posteriormente
Es decir, el trastorno surge cuando las adversidades de la vida coti-
ucogidos en instituciones especiales.
diana (sucesos vitales concretos o estresores crónicos) desbordan las
El comportamiento social desinhibido y la falta de reserva pare respuestas de afrontamiento del estrés en una persona e interfieren
acercarse a los adultos extraños se acompañan de conductas de negativamente en la calidad de vida de la persona.
búsqueda/demunda de atención en la etapa preescolar. Cuando el
Existen diversos subtipos en función de los sintomas predomi-
trastorno persiste en da infancia media, los síntomas se manifiestan
como una excesiva familiaridad verba+ y fisica y una expresión no nantes: de tipo ansioso, de tipo depresivo o con trastornos del com-
portamiento, así como diversos tipos mixtos. La diferencia con el
genuina de las ernociones.
TEPT es que el estresor no tiene por qué ser traumático y que la
sintomatolagía presente en estos subtipos no responde « los núcleos
% Relación social desinhibida. Estilo de conducta infanto- sintométicos del TEPT.
juvenil caracterizado por una aproximación e interacción En cualquier caso, estos trastornos no se describen con detalle
activa anómalas con adultos desconocidos. aquí porque se abardan especificamente y de forma amplia en otro
copítulo de este manual.

1
 Capitulo 4. Trastornos asociados e lraumas y estresores

vi, Recomendaciones para la 5. Tratamiento

evaluación y el tratamiento La terapia para el TEPT es, fundamentalmente, psicológico. En con-

creto las terapias centradas en el trauma lexposición y reestructu-
del TEPT ración cognitiva? han mostrado ser útiles para el tratamiento de
este cuadro clinico. Sin embargo, hay ocasiones en que los psico-
En esie apartado se establecen unas breves recomendaciones para formacos constituyen una ayuda complementaria para hacer frente
la evaluación y el tratamiento del TEPT. En otros textos se puede a la vida cotidiana y para potenciar la terapia psicológica (Baile y
encontrar in desarrollo más amplio de la evaluación en adultos o Rabtto, 2020; Foa et al, 2010; Fundación Española de Psiquiatria y
en niños (Carrasco, 2013) e del tratamiento (Baile y Rabito, 2020; Soiud Mental, 2007).
foa et al., 2010).
Tratar de eludir y enterrar en el olvida una realidad intolerable
(el suceso traumático) para mentener el equifibrio emocional y la
A. Evaluación cohesión socíal es una reacción protectora natural. Por ello, el silen-
El TEPT requiere una evaluación cuidadosa, La naturaleza misma cio y la distracción, junto con el paso del tiempo y la reanudación
de los síntomas —especialmente la evitación por parte del pacien de la vido cotidiana, constituyen, a veces, una estrategia Útil Lo
te de cualquier estímulo o referencia asociados al trauma expe- víctima prefiere no pensar en la experiencia vivida y no hablar con
rimentodo—, así como la existencia de fenómenos disociotivos, otras personas de lo ocurrido para no revivir el sufrimiento ni cargar
pueden inducir al clínico a no ver la conexión entre los síntomas a los demás con su drama.
presentes —ansiedad, depresión, irritabilidad, consumo abusivo de Sin embargo, no siempre ocurre así ni se obtiene ese resultado
alcohol, etcétera— y la experiencia del trauma, y, en último término, con el recurso al olvido. Por ello, si las victimas presentan sintomas
a no ofrecer el tratamiento adecuado. Desde esta perspectiva, la de reexperimentación (pesadillos refteradas o pensamientos o imá-
evaluación: multimodal del TEPT por media de entrevistas estructu genes recurrentes de las experiencias vividas) o conductos de ira,
rados y de autoinformes puede ser de gran interés para la detección la evitación cognitiva constituye una estrategia contraindicada. En
del cuadro clínico, la planificación del tratamiento y una completa estas casos, el tiempo no lo cura todo por si solo y el intento por
evaluación de los resultados terapéuticos (Echeburúa et al, 2005), olvidar los malos recuerdos resulta infructuoso. Si hay reexperimen-
tación o Irrifabilidad manifiesta, se trata, en cierto modo, de un
asunto no cerrado (Echeburúa y Corral, 2005),
) Fenómenos disociativos. Amnesias psicógenas referidas En estos cosos exponerse 0 las imúgenes del suceso traumá-
a un acontecimiento traumático y/o negativa a atribuir al tico bajo el control dei terapeuta (es decir, pensar y hablar sobre
suceso aversivo sufrido los síntamas experimentados en la el suceso) ayuda a digerir emocionalmente el empacho emocional
actualidad, A veces $e pueden manifestar también como que una persona ha sufrido. Asi, recordar y verbafizar lo ocurrido
de forma prolongada y sistemática en un ambiente de apoyo faci-
una sensación de extrañeza respecto a uno mismo o de
lita la transformación de las imágenes caóticas y fragmentadas del
una sensación de irrealidad. trauma, mantenidas en la memoría emocional en sucesos ordero-
dos espacial y temporalmente bajo el control de la memoria verbal
En cierto modo, se trata de poner nombre a lo que la víctima ha
A su vez, la evaluación, más allá de lo estrictamente clínico, vivido, de modificar los pensamientos distorsionados y de guardar
debe tratar de conocer la probabilidad de revictimización, las habi- los recuerdos en el archivador correspondiente para que la persona
lidades de afrontamiento y las estrategias de regulación ernocional pueda ejercer un cierto contro! sobre ellos. Es en este proceso de
cognitiva que utiliza la persona ante situaciones positivas y negativas transformación de las vivencias en recuerdos y en la reintegración
y explorar su estilo de atribuciones, así como analizar la calidad y de estos, ya dígeridos, en la biografía de ia persona cuando la vic-
disponibilidad de las redes de apoyo familiar, social e institucional. tima puede experimentar un alivio de los síntomas y una recupera
En definitiva, se trata de delimitar los factores de vulnerabilidad y ción de la capacidad de control (Echeburúa, 2004, 2007).
de resistencia ante el desarrollo de sintomatología psicopatalógica
para poder orientar mejor el tratamiento desde una perspectiva idio-
Una variante de la exposición es la desensibilización por medio
gráfica. del movimiento ocular y el reprocesomiento (Shapiro, 1995), que
consta de dos componentes: exposición en imaginación y movimien-
El desarrollo en los últimos años de diversos instrumentos de tos sacádicos (rápidos y rítmicos) de las ojos. Se trata de hacerle
medida en el ámbito del TEPT permite seleccionar las pruebas ade- rememorcr al sujeto los pensamientos traumáticos al tiempo que,
cuadas en función del objetivo deseado (screening, diagnóstico clí- con la cabeza inmóvil, sigue con la vista les movimientos laterales
nico a evaluación de los resultados terapéuticos) o de la edad del en vaivén, repetidos en diferentes secuencias de 10 a 25 veces, del
paciente Iniños/adolescentes o adultos), Algunas de estas pruebas dedo índice del terapeuta, que está sifuado a 30 cm de su cara y
son de utilidad en un contexto clínico (EGS-R; Echeburúa et al, 2016) que recorre todo el arco visual del sujeto. Á continuación, el pacien-
o forense (EGS-F; Echeburúa ef al, 2017). te debe dejar la mente en blanco y tomar aire profundamente, El
Muchos de estos instrumentos cuentan, además, con una versión tratamiento consta de 3/5 sesiones de 90 minutos de duración.
española o se hon elaborado directamente con muestras españo- Según Shapiro (1995), los movimientos oculares laterales facilitan
las. En la Tabla 4.8 se presentan algunos de los instrumentos de la iniciación del procesamiento cognitivo del trauma por parte del
evaluación relacionados con el TEPT. La selección se ha realizada paciente, Las hases teóricas de esta técnico son, sin embargo, con-
atendiendo a sus propiedades psicamétricas, a su accesibilidad y fusas y poco consistentes. No hay una evidencia clara de la eficacia
utilización. así como a su aportación relevante en el ámbito clínico. de esta técnica más allú del componente de exposición y de repro-

12
 Mantual de psicopatología. Volumen Z

7) Tabla 4.8. Instrumentos de evaluación del trastorno de estrés postraumático con una versión española

Niños y adolescentes

Ribbe (1996) Screening para la identificación de sucesos

etal, 2002) traumáticos. Existe una versión paro padres (0-6 años;
y autointormada 16-13 años,

PEDS (Pediatric Emotional Distress Scale; Echeburúa et al. (20051 Screening del TEPT (2-10 años).
¿ Saylor et al, 1999)
SCARED-R (Screen for Child Amiety Related Canals eb el, (2012) Screening del TEPT (7-19 oños),
Emotional Disorders; Muris el al, 1990)

CPSS (Child PTSD Symptom Scale; Foc et al, 2001) Bustos et al. (2009) Evaluación del impacto psicológico del suceso
Serrano-Ibúñez et al, (2018) trauriático (8-18 años).

Adultos

70 Trauma Questiennaire; Escelona et al, 199%) Bobes et al, (2000) Screening del TEPT y gravedad de tos sintomas.

EGS=R (Escala de Gravedad de Sintomas del TEPT- Echeburúa et al. (2016) Diagnóstico y cuantificación de la gravedad de
Revisada (Echeburúa et al, 20161 sintomas del TEPT.

EGS-F (Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT- Echeburúa ej ed. (2087) Cuantificación de la gravedad de síntomas dei TEPT
Forense; Echeburúa el el., 2017) y valoración del riesgo de simulación de síntomas.

EGEP (Escala Global de Estrás Postraumótico; Crespo Crespo et al. (2017) Diagnóstico y cuantificación de la gravedad de sintomas
etal., 2017) del TEPT.

CAPS (Clinicion-Administered PTSD scale; Rendon (201) Entrevista diagnóstica estructurada para diagnosticar
Blake et al, 1990: Blake et al, 1995); CAPS-5 y evaluar la grovedad del TEPT tevalúa intensidad y
(Weathers et al, 2013). frecuencia de síntomas por separado).

JES-R (Weiss y Marmar, 1997) Búáguena et al. (2000 Evaluación del impacto psicológico del suceso traumático
en los síntomas de intrusión/hiperactivación y evitación.

DTS (Davidson Trauma Scale; Davidson el al, 997 Bobes el al, (2000) Frecuencia y gravedad de los sintomas del TEPT, )

Mota. TEPT [PTSD] = Trastorno de estrés postraumático (Post-Traumatic Stress Disorder].

cesamiento de la información ty quizá del componente hipnótico y Un indicador de la conveniencia de un tratamiento psicofar-
de sugestión) que implica (Fog ef al, 2019). macológica es la afectación grave del funcionamiento diario y la
presencia de alteraciones clínicos específicas relacionadas con el
Algunas emociones son predictoras de la eficacia del tratamien-
to de exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos. En trauma, como la depresión severa, o de sintomas psicopatológicos
concreto, el miedo incluso el horrer— responde bien al tratamiento; intensos, como la impulsividad, la labilidad afectiva, la irritabilidad,
por el contrario, la ira y la venganza e la culpa responden peor al ta ideación suicida o el insomnio grave. Los psicofármacos pueden
tratamiento. Lo reestructuración cognitiva puede ser útil en estos constituir un tratamiento complementario para la terapia psicoló-
casos como ayuda complementaria (Cloitre, 2009). Las terapias psi- gica en el caso del TEPT. Los antidepresivos actúan probablemente
cológicas con meoyor apoyo empírico figuran en la Tabla 4.9. más sobre los síntomas asociados al trauma (depresión, impulsivi-
dad, pensamientos obsesivos, irritabilidad, etc.) que sobre el trauma
propiamente dicho, pero lo cierto es que en algunos casos, sobre
3) Sensibilización. Exposiciones cortas a lugares, peri a- todo en las semanas posteriores al suceso traumático, contribuyen
mientos o imágenes traumáticos, que suscitan una respués- o reducir los síntomas que interfieren negativamente en la reanu-
ta intensa de ansiedad y que llevan al sujeto a respuestas dación de la vida cotidiana y, en definitivo, a mejorar el funciono:
de escape conductual o cognitivo.
miento y la calidad de vida de la víctima (Fundación Española de
Psiquiatría y Salud Mental, 2007; Stein et al., 2009).

126
 Capíitalo 4, Trastornos asociados a traumas y estresores

0 Tabla 4.9. terapias psicológicas con rrayor apoyo empírico para el TEPT en adultos APA, 2020; MIC£, 2018; modificado]

Terapias cognitivo-conductuales centradas en el trauma

Terapia de exposición prolongada

Terapia de exposición narrativa

Terapia de procesamiento cognitivo

Terapia cognitiva para el TEPT

Terapia de desensibilización y reprocesamiento de los movimientos oculares (EMDR)
Terapias pare aplicar en otras circunstancias Condiciones de oplicoción
Terapia cognitivo-conduclual centrado en el trauma asistida — Cuando el paciente rechaza la terapia «cora a cara» o el EMDR,
por ordenador — Ánte la presencia de síntomas del TEPT de menor gravedad (p. ej.
ausencia de sintomas disociotivos, autolíficos o de dañar a otras personas),

Terapia cognitivo-conduciual — Para trotar síntomas especificos (p. ej., insomnio, ira).

Tratamiento farmacológico — Cuando el poctente preftere este tipo de tratamiento.

— Ante lo presencia de síntomos del TEPT incapocitantes y conductos muy
problemáticas tp. ej, hiperactivación grave, sintomas psicóticos, etc.)
o que no han respondido a otros tratamientos.

Por lo que al ámbito infantojuveni! se refiere, en los últimos años ma viene definido por la respuesta traumática, no por el suceso
se han desarrollado y puesto a prueba múltiples intervenciones diri- treumático en si mismo. Á su vez, el alcance del daño psicológico
gidos a tos niños y adolescentes que han sufrido uno o más sucesos está mediado por la gravedad del suceso, la mayor a menor vul-
troumáticos. Como se puede observar en la página web del National nerabilidad de la víctima, la posible concurrencia de otros proble-
Child Traurnotic Stress Network (NCTSN; http: /www.nctsnet.org/, mas presentes (p. ef., a nivel familiar y escolar/laborab y pasados
existen más de 40 intervenciones que se han analizado desde la (historia de victimización), el apoyo social existente y los recursos
perspectiva de los trotamientos empíricamente validados. De todas psicológicos de afrontamiento disponibles. Taco ello configura la
elias, las psicoterapias centradas en el trauma son los que cuentan mayor o menor resistencia de la víctima al estrés (Echeburúa, 2010).
- con Un mayor apoyo empírico para el tratamiento del TEPT infan- El cuadro elínico más frecuentemente asociado a un suceso de
fojuvenil, sobre todo la terapía cognitivo-conductual centrada en el este tipo es el TEPT. Los criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-5
trauma TCC-CT), que debería ser la primera opción de tratamiento (APA, 2013) difieren considerablemente de los expuestos en el DSM-IV
en estos casos (Cohen et al, 2010). En la Tabla 4.10 se indican los (APA, 1994). En concreto, en el DSM-5, respecto a su versión anterior,
principales componentes de esta terapia. los estresores se exponen de forma más explícita, sin tener en cuenta
la reacción subjetiva genérica de la víctima (criterio A), y se señalan
VII. Resumen de los aspectos cuatro núcleos de síntomas ta diferencia de los tres de la versión ante-
rior): reexperimentación; evitación conductual/cognitiva; alteraciones
fundamentales y cognitivas /estado de ánimo negativo, que no figuraban explícitamente
en el DSM-IV, y aumento de la activación y recictividad psicofisioló-
tendencias futuras gica, que se amplía paro incluir también las conductas de riesgo o
Los sucesos traumáticos generan terror e indefensión, ponen en peli- autodestructivas. Asimismo, se debe especificar ahora si se presentan
gro la integridad fisico o psicológica de una persona y dejan con adicionalmente síntomas disociativos; además, se indican los sintomas
frecuencia a la víctima en tal situación emocional que es incapaz de específicos en niños menores de seis años y se elimina la distinción
afrontarla por sí misma. Cualquier acontecimiento de este tipo ¿p. ej, entre el TEPT agudo y crónico. También es preciso especificar sl el
una agresión sexual o la violencia machista? supone una quiebra pro- TEPT aporece con un inicio diferido (expresión retardada), cuando bos
funda en el sentimiento de seguridad de una persona (Echeburúa et sintomas comienzan a manifestarse después de los seis meses de ocu-
al, 20lUc. Sin embargo, muchas personas se muestran resistentes a rrido el suceso (Bovin et al, 2015; Echeburúe et al, 20lUb; Keone et
la aparición de miedos intensos, de gravedad clínica, tras la vivencia al, 2014.
de un suceso traumática y son capaces de retomar la vida cotidiana La tosa de prevalencia de este cucdro clinico puede oscilar
y de disfrutar de otras experiencias positivas (Rojas Marcos, 2010). entre el 0,5% y el 3,5% de la población adulta, según el DSM-5.
Un suceso traumático genero un cuadro clínico solo cuando el En concreto, el TEPT puede estar presente en el 15-30% de quienes
acontecimiento supera en una persona el umbral para el frouma sufren un suceso traumático, con una incidencia más baja en los
e interfiere negativamente en su vida cotidiana. Es decir, el traw- supervivientes de una catásirofe o accidente y más alta en el caso

177
 Manual de psicopalologia. Volumen 2

3) Tabla 4,10. Componentos y estrategias de intervención de lo terapia cognitivo- conductual centrada en el trauma ITCC-CT]
[Cohen et al, 2010; Echeburús y Amor, 2014)

Psicoeducación — Informar a la victima y a sus padres sobre:

+ El suceso traumático y las receciones normales que produce, a cuántos niños les ocurse, etc.
+ En qué consiste el tratamiento.

Habilidades parentales —Enseñorles habilidades de manejo conductual

- Atención positivo y selectiva.
- Control de contingencias.
- Tiempotfuera,
Habilidades de relajación — Enseñar técnicas para manejar el estrés y los reacciones fisiológicas:
+ Relajación muscular progresiva.
+ Otras actividades de ralajación y respiración,
Habilidades de modulación afectiva — Identificar sentimientos, reconocer y regular los estados afectivos negativos.
— Utilizar un lenguaje interno positivo, parada de pensamiento e imágenes positivas.
—Entrenar en solución de problemas y habilidades sociales.

Hobilidades de procesamiento — Aprender a observor las relaciones entre pensamientos, sentimientos y conductas.
y afrontamiento cognitivo — Cambiar los pensamientos imprecisos o inútiles para la regulación afectiva.
Norrativa traumática - Crear el reloto de las experiencias traumáticas sufridas, corrigiendo distorsiones cognitivas.
— Situar esas experiencios en el contexto de toda la vida del niño.
Exposición en vivo «u los recuerdos — Exponerse graducimente a los estímulos temidos.
traumáticos

Sesiones conjuntas para padres e hijos — Compartir con sus padres y otros familiares el relato del trauma y otras cuestiones abordadas.
Mejora de la seguridad y desarrollo — Prevenir nuevos traumas abordando cuestiones relacionadas con la seguridad,
futuro . — Fomentar la vuelta a la trayectoria normal del desarrollo,
A

de las víctimas de hechos violentos, Así, las tasas más elevadas se se pueden aplicar en pacientes poco colaboradores, con dificultades
han descrito entre las víctimos de violencia o de agresiones sexua- de concentración o con problemas para entender el lenguaje escri-
les, que pueden alcanzar hasta al 50-70% de las personas afectadas to, Asimismo, han contribuido a aumentar el acuerdo entre evalua-
Miller et al, 2013; Wittchen et al., 2009), dores, sobre todo cuando son empleadas por clínicos experimen-
El FEPT requiere una evaluación cuidadosa. La naturaleza misma tados (García-Portilla et al, 2015). En España se han desarrollado
de los sintomas —especiolmente la evitación por parte del paciente diferentes instrumentos, como, por ejemplo, la Escala de Gravedad
de cualquier estimulo o referencia asociados al trauma experimen- de Sintomas del Trastorno de Estrés Postraumético (EGS-R) (Eche-
tado—, así como la existencia de fenómenos disaciativos, pueden burúa et al, 2016), que es una entrevista estructurada que sirve
inducir al terapeuta a no ver la conexión entre los síntomas que pora diagnosticar el TEPF en víctimas diversas, así como para eva-
presenta el paciente —ansiedad, depresión, irritabilidad, consumo luar la gravedad e intensidad de los síntomas de este cuadro clínica,
abusivo de alcohol, etcétera— y la experiencia del trauma y, en según los criterios diagnósticos del DSM-5, La EGS-R —a diferencia
último término, a no ofrecer el tratamiento adecuado (Echeburúa et de la CAP evalúa la frecuencia e intensidad de los sintomas del
al, 2002; McDonald y Calhoun, 2010; Stewart et al., 2016). TEPT de forma conjunta. Las propiedades psicométricas de la EGS-R
Los instrumentos empleados con más frecuencia para evaluar son satisfactorios (Echeburúa et al, 2016).
el TEPT han sido, por una parte, las entrevistas diagnósticas y, por La terapio para el TEPT es, fundamentalmente, psicológica. En
otra, los autoinformes y los listados de sintomas (Garcia-Portilla et concreto las terapias centradas en el trauma (exposición, reestruc-
al, 2015). Entre los entrevistas más difundidas figura la Escala del turación cognitiva y EMBR) (Baile y Rabito, 2020) o la terapia de
Trostorno de Estrés Postraumático (CAPS) (Cfinician-Administered exposición narrativa para el TEPT complejo (Cáceres y Crespo, 2019)
PTSD Scale; Blake et al., 1995; validación española de Bobes et al, han mostrado ser útiles para el tratamiento de este cuadro clínico,
2000) o la versión adaptada al DSM-5 (CAPS-5; Weathers et al, Sin embargo, hay ocasiones en que los psicofármucos (los antidepre-
2013, validación española de Rendón, 2016). sivos IRS5) constituyen una ayuda complementaria para hacer frente
Las entrevistas estructuradas son de gren ayuda para el diag- a la vida cotidiana y pora potenciar fa terapio psicológica, sobre todo
nóstico del TEPTy tienen una ventaja sobre los autoinformes porque cuando hay una impulsividad alta y una depresión comórbida.

128
 Capítulo 4, Trastornos asociacos a tráuimas y estresoras

Algunas emociones san predictoras de la eficacia del iratamien- Por último, el TEFT es un cuadro clínico complejo que presenta
20 de exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos. En diversos reos pora el futuro de la investigación psicopatolégica.
concreto, el miedo — incluso el horror responde bien al tratamiento; Algunos de ellos se relacionan con sus diferentes formas de pre-
por el contrario, da ira y la venganza o le culpa responden peor al sentación (subtipos) y con la comorbilidad asociada. Otros fenen
tratamiento. La reestructuración cognitiva puede ser Útil en estos que ver con el TEPT complejo, que presente una clínica particulary
casos como ayudo complementaria (Cloiire, 2009). que se muestra especialmente resistente al tratarmento. Y otros se
Desde una perspectiva predictiva, la evolución de los síntomas vinculan, desde un enfoque de la psicopatología del desarrollo, a la
a lo remisión o. 0 la fase crónico puede depender de lo existencia diversa sintomatología que aparece en este cuadro cfínico cuando
de un trastorno psicopatológico previo, de la intensidad y gravedad se Hhenen en cuentan los diversos ciclos evolutivos de las victimas
de los estresores y del apoyo psicológico y social recibido durante y afectadas. Todo ello puede der luz para desarrollar tratamientos
después del suceso traumático. No se sabe aún con detalle la impor- mejor diseñados € la medida específica de las necesidades de las
tancia relativa de estos factores ni st hay algunos otros significativos. victimas.

Oe Términos clave ra A A A A A A A A A A A A

Anestesia emocional NS Fenómenos disociativos 125 Resiliencia 727

Apego reactivo 122 Flashback 112 Sensibilización 126
Crecimiento postraumático 127 Habituación 120 Trastorno de estres postraumático
Factores peritraumáticos 121 Relación social desinhibida 124 complejo 16

09 Lecturas recomendadas
Amor, P. ., y Echeburúa, E. (2015), Violencia intrafamitiar y resiliencia en Society for fraumotic Stress Studies (2.* ed), New York: Guilford
niños y adolescentes. En M. F. Rodríguez, ) M. Morell y ) Fresneda Press.
(Eds), Manual de promoción de la resiliencia infantil y adolescente Este texto, publicado por la Comisión de Guias de Tratamiento de
(pp. 205-230). Madrid: Pirámide, la Sociedad Internocional del TEPT, supone un análisis detallado
En este copítulo se analizan los consecuencias psicopatológicas de los tratamientos empíricamente validados para hacer frente U
de la exposición a la violencia de poreja en mños y adolescentes. este cuadro clínico, sea cual sea el origen del trauma y el tipo de
Se indican los factores de riesgo y de protección relacionados que población afectada tmenores o adultos).
explican las diferencias individuales y se señalan las vias para pro- Fundación Española de Psiquiatria y Salud Menta! (2007), Consenso:
mover la resiliencia. evaluación y tratamiento del trastorno por estrás postraumático.
Echeburúa, E. (2004. Superar un froumo, El tratamiento de fas víctimas Madrid. Ars Médica.
de sucesos violentos. Madrid: Pirámide. En este texto se analizan los factores de la personalidad, la existen-
En este texto se analizan las características del trauma, cualquiera cia de traumos previos y los antecedentes psiquiátricos que contri-
que sea su origen, así como sus posibles manifestaciones clínicas, huyen al desarrollo del TEPT, así como las ventajas de la interven-
ias diferencias individuales y, muy especialmente, las vías para su ción inmediata y las pautas de diagnóstico y tratamiento de este
superación. cuadro clínico.
Echeburúa, E. y Amor, P. J (2014). Trastorno de estrés postraumático. En Medino, J. L. (2015). Troune psíquico. Madrid: Paraninto.
L. Ezpeleta y J. Toro (Eds), Psicopatología del desarrollo (pp. 4Z- Es un manual que ofrece una visión amplia y detallada del trauma
1439) Madrid: Pirámide, psíquico, tanta en lo que se refiere a los distintos tipos de estreso-
En este capítulo se analiza el trastorno de estrés postraumático res traumáticos como a los aspectos psicopatológicos y de manejo
desde la perspectiva de la psicapatolagía del desarrollo, Así, se clínico de este trastorno,
describe con detalle el TEPT en la infencia y en la adolescencia, Rojas Marcas, L. (20101. Superar la adversidad. El poder de la resiliencia.
asi coma el pronóstico y la continuidad de este cuadro clínico en la Madrid: Espasa.
vida adulta. Se hace hincapié en los factores vinculados a la vulne- En este texto se describen los mecanismos psicológicos para afron-
rabilidad y a la resiliencia. tar las adversidades y los sucesos traumáticos. La autoestima, el
Fog, E. B., Keane, T. M,, Friedman, M. J. y Cohen, J. A. (2010), Effecti- autecontrel, el optimismo y el pensamiento positivo, como pilares
ve Trecaiments for PTSD. Practice Guidelines from the international de la resiliencia, son objeto de análisis.

(Confino)
DD manual de psicopatología. Volumen 2

VW. AA. QO0IA%. Guia cónica part el tratamiento de los frasiornos por comprensión personal de sus sintornos posiraumáticas, creencias,
estrés agudo y estrés postraumático. Barcelona: Ars Médica. conductas, sentimientos, relaciones y funcionamiento biológico
Se trota de una guía clínica aprobada por la American Psychiatric interno, así como una via para poder gestionarlos adecuadamente.
Association LAPA) y reúne las estrategias terapéuticas elaboradas Yehuda, N. (2019 Comenicor el frauma, Criterios clínicos e infervencio-
por la 4PA para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones nes con niños iraumotizados. Bilbao: Desclés de Brouwer,
clínicas, con el propésito de mejorar la calidad de la atención a sus En este libro se analiza cómo diferentes aspectos del lenguaje y de
pacientes, la comunicación interpersonal se ven afectados por el trauma y el
Weiliams, MB. y Poíjuta, $, (2015), Manual de tratomienta del TEPT, desbordamiento emocional de los menores. $e presento información
Bilbao: Desclée de Brouwer. y consejos prácticos para mejorar la conexión y el comportamien-
Se trata de un texto práctico que ofrece da posibilidad de llevar a to y paliar la falta de comunicación, así como para conseguir que
cobo numerosos ejercicios que pueden proporcionar al lector una los rnenores más problemáticos sean escuchados.

Oo Referencias
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 Capitulo 4. Trastomos asociados a traumas y estresores 4

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 Capitulo 4. Trastornos asociados a trelimas y estresores 4

Os Autoevaluación
LL Cuando los síntomas de estrés tras un acontecimiento ó. Según el DSM-5, se deba especificar si el TEPT viene
traumático se diagnostican entre el tercer día y las pri- acompañado de forma persistente de:
meros cuatro semanas después del suceso, se habla espe-
a) Sintomas ansiosos.
cificamente de un:
bi Sintomas disociativos.
a Trostorno de estrés agudo.
a Sintemas depresivos,
bi Trostorno de estrés postraumático agudo.
d) Sintomas obsesivos.
c) Trostorno adaptativo ansioso.
q Trastorno explosivo intermitente. 7. Las exposiciones cortas a las imágenes traumáticas, que
suscitan una respuesta intensa de ansiedad y que llevan
2. ¿Cuáles son los núcleos sintomáticos centrales del trastar- al sujeto a respuestas de escape conductual o cognitivo,
no de estrés postraumático en las personas adultas según encajan con el concepto de:
el DSM-5?
a) Sensibilización.
a) Reexperimentación, evitación e hiperactivación.
b) Habituación.
b) Hiperactivación, embotamiento afectivo, disociación y ri-
tucles cognitivos. c) Flashback.
c) Reexperimentación, evitación, hiperactivación y alteracio- d) Disociación.
nes cognitivas/cambios en el estado de ánimo.
¿Cuál es el modelo teórico que mejor explica la reexperi-
d) Reexperimentación, evitación conductual, evitación cogni-
mentación persistente del suceso traumático en el trastor-
tiva e hiperactivación.
no de estrés postraumático?
3. En el trastorno de estrés postraumático dos flashbacks a) El condicionamiento clásico.
están asociados a las conductas de: bi El condicionamiento instrumental.
a) Reexperimentación. c) El condicionamiento de orden superior,
by Evitación conductual. 0) La teoría del procesamiento de la información.
c) Evitación cognitiva.
dd Hiperactivación. 9. ¿A partir de qué edad se puede hacer el diagnóstico de
trastorno de apego reactivo según el DSM-5?
4. Señala, entre los propuestos, un síntoma negativo del tras- dd Tres meses.
torno de estrés postraumático:
b) Seis meses.
o) Reexperimentación del suceso.
Cd) Nueve meses.
b) Evitación conductual y cognitiva de tos estimulos asocia
d) Doce meses.
dos al suceso,
c) Aumento de la activación psicofisiológica. 10. Según el DSM-5, el trastorno de relación social desinhibida
d) Embotamiento afectivo, se considera persistente cuando este cuadro clínico ha
estado presente más de:
5. En el trastorno de estrés postraumático de inicio diferido
Seis meses
(o con expresión retardada) el periodo tremscurrido entre
el suceso traumático y el comienzo de los síntomas es, al b) Doce meses.
menos, de: cd Dieciocho meses.
a+ Un mes. 0) Veinticuatro meses.
b? Tres meses.
cd Seis meses,
d+ Doce meses.

133
METALES TA EEE
 CAPÍTULO 5

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Y TRASTORNOS RELACIONADOS
Amparo Belloch, Germima García-Soriano y Martha Giraldo O'Meara

TI. Infroducción 35 IV. Recomendaciones para la evaluación

II. El espectro obsesivo-compulsivo en los sistemas y el tratamiento 18!
oficiales de diagnóstico psiquiátrico Hé A, Trastorno obsesivo-compulsivo 181
Á. Razones para un espectro de trastornos obsesivo- B. Trastorno dismórfico corporal /83
compulsivos Bó C. Trastorno de acumulación 193
B. Diferencias y semejanzas entre los dos sistemas D. Fricotilomania y excoriación 183
de closificoción psiquiátrico (DSM-5 y CIE-1D 139
Y. Resumen de aspectos fundamentales ¿84
MI, Caracterización clínica y etiológica de los trastornos
del espectro obsesivo-compulsivo JE TÉRMINOS CLAVE — /87
A. Trastorno obsesivo-compulsivo UH
LECTURAS RECOMENDADAS — 187
6. Trostorno dismórfico-corporal (TDC) 164
REFERENCIAS — 187
€. Acumulación ¿A
D, Tricotilomonía ¿78 AUTOEVALUACIÓN — /98
E. Excoriación 178

. Introducción
Este capítulo está dedicado a un grupo heterogéneo y complejo de de diagnóstico psiquiátrico de la OMS, la CIE-11 (OMS, 2019), incluye
cinco trastornos que, hasta hace poco, se incluían en distintos grupos otros dos: la hipoconaríay el síndrome de referencia offotivo,
diagnósticos: el trastorno cbsesivo-compuisivo (TOC) que formaba La mera enumeración que acabamos de zealizar do una idea
parte de los trastornos de ansiedod: el trastorno dismórfico corperal de la complejidad que reviste el capítulo que presertarnos: todas
(TDC) que se agrupaba junto con los trastornos somatomeortos (y como los trastornos mencionados se agrupan ahora bajo un única rótulo,
una modalidad o variante de hipocondría en ta clasificación de la el del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos, una categoría
OMS); el trastorno de acumulación que se encontraba mal definido y ampliamente demandada por muchos expertos, camo comentare-
disperso en diferentes categoricis o grupos (p. ej, entre los trastornos mos después, cuya marca de contraste es la de situar tas obsesio-
de la personalidad, o camo una variante del TOC: la fricotiiomanta nes y las compulsiones características del TOC como los síntomas
que se ubicaba en el grupo de los trastornos relacionados con el con- nucleares y aglutinadores de un conjunto diverso de psicopatologías.
trol de los impulsos, y la excoriación, que ocupoba un lugar marginal Ahora bien: ni todos los expertos están de acuerdo con establecer
en ese mismo grupo en el manual DSM-EY, pero en la CIE-10 se rese- una nueva categoría de trastornos que tenga el TOC como elemen-
ñaba en una categoría diferente a la de los trastornos mentales y del to aglutinador, ni los que están de acuerdo con ello coinciden en
comportamiento, concretamente en el de las enfermedades de la piel los trastornos que deberían incluirse en esa categoría. La muestra
y del tejido subcutáneo (con la denominación de excoriación neuró- paimaria de esto último es la enorme discrepancia entre el DSM-5
tica). Además de estos cinco trastornos, la última versión del manuel (APA, 2013) y la CIE-21 (OMS, 2019),
 Manual de psicopatología, Volumen 2

En este capitulo seguiremos la agrupación de trastornos que sistemas de diagnóstico, En este apartado resamimos, en primer
presenta el DSM-5 pues eso es la norma que se ha decidido seguir lugar, las trayectorias dispares que han seguido los trastornos que
en este monual, pero sin olvidar las aportaciones que la CIE-11 está actualmente se incluyen en este grupo, para comentar después los
haciendo a los trastornos del grupo. Por último, dado que se trata criterios diagnósticos específicos de cada una de ellos en los dos
de reunir en un Único capitulo los características clínicas y etiológi- sistemas de diagnóstico psiquiátrico,
cas de trastornos muy diversos, la exposición será necesariamente
breve intentando, en todo caso, resaltar los aspectos más importan- A. Razones para un espectro de trastornos
tes y característicos tanto de la categoría general como de los cinco
trastornos que se incluyen en ella, obsesivo-compulsivos
Las razones para establecer una nueva categoría en la que el TO
II. Elespectro obsesivo-compulsivo seg el trastorno organizador vienen debatiéndose desde hace ius-
tros, especialmente desde que tanto la OMS tsisiema CI) como la
en los sistemas oficiales de American Psychiatric Association 1DSM) decidieran incluirlo en el
diagnóstico psiquiátrico grupo o categoría genera! de trastornos neuróticos y de ensieciad
desde 1977 (CIE-9) y desde 1980 (DSM-IID. Las razones para ello
La inclusión de una nueva categoría de trastornos del espectro eran varias, si bien la mayoría guardaban relación con da preeminen-
obsesivo-compuisivo tanto en el DSM-5 (APA, 26/13) como en la cia de la ansiedad en la génesis y mantenimiento de las obsesiones,
CHE-11 (2019), supone un importante cambio en la consideración así como considerar tas compulsiones coma el mecanismo reguiador
diagnóstica de los trastornos que se incluyen en esta categoría. En de lo ansiedad ícausada por tas obsesiones) y el papel de la evita-
la Tabla 5.1. se ofrece una relación de estos trastornos en ambos ción, común a todos los trastornos de ansiedad,

5) Tabla 51. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo en los sistemas actuales de diagnóstico psiquiátrico

Trastorno obsesivo-compulsivo.* Trastorno obsesivo-compulsivo*

— Especificar si relacionado con tics.
2. Trastorno dismórfico corporal.* 2. Trastorno dismórfico corporal.*
- Especificar sí con dismorfia muscular.

3. Trastorno de acumulación.* 3, Trastorno de acumulación.*

— Especificar si con adquisición excesiva.

4. Tricotilomania. 4. Trastornos por conductas repetitivas focalizadas en el propio cuerpo.

la. Tricotilomanía,
Ub, Excoriación.

5. Excoriación. 5. Hipocondría (Trastorno de ansiedad por la salud)4

6. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos 6. Sindrome de referencia olfctivo.*

por sustancias medicamentos.
— Especificar inicio: durante intoxicación; durante abstinencia;
después del consumo.

7. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos 7. Otro trastorno obsesivo-compulsivo o relacionado.

a otra afección médica.
— Especificar sí: con síntomas de TOC; con preocupación por aspecto;
con sintomas de acumulación; con tricotilomanía; con excoriación.

2, Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados

especificados,
4. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionadas no especificados,

* Especificar grada de introspección, comprensión o conciencia de * Especificar grado de introspección comprensión o conciencia de
enfermedad (insigih: enfermedod Uinsighñ:
— Bueno o aceptable. — Bastante bueno o bueno.
— Poco. — Pobre o ausente,
— Ausente ¿con creencias delirantes.
 Capitulo 5. Trastorne obsesivo-compulsivo y trastornos relacionedos

La decisión de separar el TOC de los trastornos de ansiedad ha 2. Los obsesiones de contaminación se encuentron entre las pre-
dado lugar a un amplio debate: véanse, por ejemplo, las recomen- sentaciones mús habituales y características del TOC. En muchos
dociones del grupo de trabaje del DSM-5 (APA 2012), o las nume- casos, el miedo patológico ty, por tanto, la ansiedad) es la varia-
rosas publicaciones esgrimiendo argumentos tanto a favor come en ble que actúa como disparadora. Pero en otros muchos, es el
contra (p. ej, Abramowitz y Jacoby, 2014, 2015; Hollander y Ben- esce, una emoción bósica, diferente de la ansiedad, la variable
zoquen, 1997; 2041; Phillips et al, 2010; Stein et al, 2010: Storch, et motivadora de las obsesiones de contaminación y de las diver-
al, 2008; Yan Ameringen et al, Z0IL), Chark (2020) resume así los sas estrategias de neutralización que los pacientes llevan a cabo
argumentos a favor: (habitualmente, limpiezas repetidas excesivas o injustificadas).
l. Hay muchos datos en los que se pone de manifiesto la importan- 3. Los personas con TOC tienen dificultades para inhibir o detener
te y significativa semejanza sintomatelógica entre el TOC, el tras- un comportamiento una vez iniciado, y en ofros ocasiones Jas
torno dismárfico corporal (DC) y el trasiorno de acumulación, y tienen para no iniciarlo. Estas dificultades de inhibición, que
clgunas semejanzas con la tricotitomanía y la excoriación. tienen un correlato neurológico evidente, no son explicables
2. Los trasternos del espectro comparten un sintoma nuclear: la
apelando exclusiva ni prioritariamente a lo ansiedad.
compulsividad o comportamientos repetitivos, que varían a lo En suma, más allá de las dudas acerca de las evidencias por las
largo de un continuo en cuyo extremo opuesto se sitúa la impul- que, especialmente desde perspectivos médico-psiquiáfricas, se ha
sividad (Hollander et al, 2005), justificado la separación del TOC de los trastornos de ansiedad,
3. Los trastornos del espectro comparten características clínicas lo que resulta poco discutible es que la ansiedad no es la Única
importantes, como edad de inicio, curso, e historia fomiliar, ade- fuente que explica la etiopatogenia def trastorno, como veremos
más de una elevada comorbilidad entre los distintos trastornos después. Otra cuestión, muy diferente, es si hay suficientes razones
que forman la categoría. que avalen, en sus aspectos sustanciales, la selección de trastornos
4. Los trastornos incluidos en el espectro 0-£ comparten un mismo que, finalmente, se han incluido en esta agrupación.
circuito neuronal, caracterizado por una hiper-activación de la
región fronto-estriada, que controsia con el circuito caracie-
rístico de los trastornos de ansiedad en los que es nuclear la $ Compulsión. Comportamiento repetitivo que se lleva a
activación de la amígdala. cabo de manera más o menos ntualizada, como respuesta
5. El TOC y el resto de los trastornos del grupo tienen una res- a una obsesión y con la finalidad de atenuar el malestar
puesta similar al tratamiento farmacológico, en especial a las emociona! provóocado por aquella, Las compulsiones fermán
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISR5), parte de un conjunto más amplio de comportamientos,
Estos argumentos han sido objeto de numerosas críticas, en genéricamente denominados «estrategias de neutraliza:
especial por parte de autores de la orientación cognitivo-conductual cióna, que pueden ser observables O encubiertos.
(p. ej, Abramowitz y Jocoby, 2015; Stein ef al, 2010; Storch et al, Y Obsesión. Sintoma fundamental del TOC que consiste
2008). Entre ellas destacoremos las siguientes: en la intrusión en el flujo normal de consciencia de pen-
LL Latasa de comorbilidad intra-trastornos del espectro no es mayor samientos, dudas, sensaciones, imágenes o impulsos con
que la que existe entre el TOC y los trastornos de anstecicid. contenidos desagradables, inoportunos y no deseados. 5us
2, El trotamiento psicológico par excelencia para el TOC, la expo- características fundamentales son la intrusividad, la recu-
sición con prevención de respuesta, no es el indicado para la rrencia, la inaceptabilidad o inoportunidad, ia irraclonalidad
excariación ni para la tricotilamanía.
y la incontrotlabilidad.
2. Lo nueva agrupación de trastornos asume que compulsividad e
impulsividad son los extremos de un único continuo, aun cuando Y Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno que se carac-
no hay evidencias que avalen ese supuesto, teriza por la experimentación repetida y persistente de
obsesiones, de compulsiones, o de ambos sintomas.
En realidad, todos estos argumentos hacen más bien referencia
a la idoneidad de una nueva clase diagnóstica, diferente a la de
los trastornos de ansiedad, en la que incluir el TOC junto con otros El segundo trastorno de la categoría es el dismórfico corporal
trastornos (i. e,, el espectro obsesivo-compulsivo), pero no hacen (DC), cuya trayectoria por los sistemas oficiales de diagnóstico ha
referencia a las razones por las cuales estaría justificada la sepa- sido extraordinariamente errática. Fue descrito por primera vez por
ración del TOC del grupo de trastornos de ansiedad, Desde esta Morselli (1899, quien lo denominú dismorfofobia, para referirse a
perspectiva, otras razones más específicamente vinculadas con la una sensación subjetiva de fecidad o a un defecto físico, a pesar
fenomenología misma del TOC que avalan esa separación son, en de que la apariencia se encuentre dentro de unos limitas normales.
nuestra opinión, las tres siguientes: El término deriva de la palabra griego dismorfía, que significa mal
Ll. La persistencia en tos rituales de muchos pacientes con TOC na cuerpo o poco atractivo y era el nombre por el que se conocía, en la
se explica únicamente apelando a la necesidad de disminuir antigiedad griega, a la calificada como «mujer más tea de Espar-
los elevados niveles de ansiedad que provoca la irrupción de ta», mito que ha llegado hasta nosotros q través de las historias de
los obsesiones. Muchos pacientes relatan que esa persistencia Herodota. El trastorno también recibió otras denominaciones, como
se debe a la necesidad de que el comportamiento que están hipocondría dermatológica cuando la preocupación por el defecto
realizando «esté completo o acabado». En consecuencia, esta físico estaba centrada en ls piel y el pelo, o hipoconaría de la belle-
necesidod de «terminar o completar» es, en esos casos, el ele- za, hasta que en 1963 Finkelstein lo denominó TDC. Estos vaivenes
mento motivador de los compulsiones, y ne la ensiedad. terminológicos tienen que ver, sobre todo, con las dificultades para

137
 Manual de psicopatología. Volumner 2

ubicar este trastorno er una categoría especifica. Á pesar de que estudios realizados con pacientes con TOC y, en el momento de
Janet, Kraepelin o Jaspers consideroren que se situaba en el ámbito publicación del DSM-5 (APA, 2013), se contada con suficientes evi-
de las neurosis obsesivo-compuisivos, predominó la idea de su vin- dencios para considerar la acumuloción no solo como un síntoma,
culación con el propio cuerpo y, a partir de ahi, con los trastornos sino como un trastorno independiente y diferente del TOC. En la
somatoformes en general y con la hipocoadria en particular, ya que versión actual del DSM-5 el criterio de acumulación sigue estando
ambos trastornos, hipocondria y TDC, comparten coracteristicos entre los sintomas para realizar el diagnóstico de TPOC, aunque no
como las creencias distuncionales relacionadas con el cuerpo y la se incluye en el modela alternativo de ese mismo trastorno ni enta
necesidad de reasegurarse constantemente. Su incorporación como versión oficial vigente actualmente de la CIE (CIE-10).
irastorno con entidad propia ha side tardía: en ta ciasificación psi- La hipocondria o ansiedad por fa safud únicamente se inclu-
quiátrica omericana ti. e, DSM), la dismorfofobia aporecío en la ye en el espectro O-C en el sistema de la CiE-11. Dado que este
fercera edición (APA, 1980) como un ejemplo de trastorno somato- manual adopte como criterio general organizador el DSM-5, la
forme atípico, pero sin criterios diagnósticos específicos. Hasta la hipocondría se ha abordado en el capitulo correspondiente a los
revisión de esa edición (DSM-I1ER; APA, 1987) no se incluyó como trastornos somatoformes. Señalaremos, no ebstante, que tanto par
trastorno diferenciado, manteniéndose, eso si, en la categoría de lo que se refiere a su ubicación nasológica trastorno del espectro
trastornos somatoformes, pero con la posibilidad de una doble codi- 0£ en da CIE-11 ys, trastorno somatoforme en el DSM-5) como a su
ficación como trastorno delirante en el coso de que las preocupa- caracterización clínica tansiedad por da salud vs. ansiedad per la
ciones dismórficos fueran mantenidas con poco e nulo insighf. La enfermedad, en la CIE-11 y el DSM-5 respectivomente), constituye
publicación del DSM-5 (APA, 2013) supuso un cambio radica! en hay por hoy el punto de mayor discrepancia entre los dos sistemas
la ubicación del trastorno al incluirlo en la categoría diagnóstica de diagnóstico psiquiátricos (véose el capítulo dedicado a los tras-
obsesivo-compulsiva, recuperando con ello los planteamientos de tornos somotoformes).
Janet, Kraepelin o Jaspers. Aunque la fricofilomanta to trastorno de arrancarse el pelo? se
En la clasificación de la OMS el TDC no se incluyó como tras- ha descrito en la literatura desde hace tiempo (Hipócrates reco-
forno hasta lo décima versión de la CIE en (999 y, además, como mendcba incluir la evaluación de cualquier conducta de tirarse del
variante o modalidad de hipocondría, ho como trastorno indepen- pelo en pacientes como parte de la conducta de evaluación general,
diente, Á su vez, la hipocondría se incluyó en la categoria más gene- según Stein et al,, 1999), hasta el DSM-IR (APA, 1987) no se incluyó
ral de trastornos somatomortos. De hecho, los criterios diagnósticos como trastorno, En versiones anteriores del DSM y en la CIE-10 esto-
hacían escaso referencia a ta entidad nuciear del TDC y se orien- ba clasificada como un trastorno del control de los impulsos, espe-
taban más hacia la hipocondría. La mismo situación se mantuvo cialmente debido a que algunas personas puedan experimentar una
prácticamente en la siguiente edición de 2010 (CIE-10), en la que tensión previa a la conducta de orrancarse el pelo y gratificación o
se incluyeron dos posibles denominaciones para el mismo problema: alivio tras realizarlo. Sin embargo, no todas las personas que pre-
dismorfofobia y TDC. Se especiticaba, además, que la dismorfofobia sentan esta alteración manifiestan una tensión interior ni gratifica-
ño debía tener carácter delirante pues, en ese caso, debía incluirse ción posterior al comportamiento de arrancarse el pelo (Stein et al.
en el grupo denominado <«+rastornos delirantes persistentes» (espe- 20109), razón por la que se ha optado por eliminarla del grupo de
cificamente, coma «otros trasternos delirantes»). En otro apartado los trastornos del control de los impulsos. La excorioción £o trastorno
diferente se mencionaban asimismo los síntomas dismórficos dentro de rascarse la piel) también estaba ubicada en ese mismo grupo
del trastorno esquizotípico, uno de cuyos posibles criterios diag- en el DSM-1Y, si bien Únicamente se mencionaba como un ejemplo
nósticos era la presencia de «rumiaciones sin resistencia interna, de «trastorno del control de impulsos no clasificado en otros apar-
a menudo con contenidas dismortofóbicos, sexuales a agresivos». tados», y no contaba con criterios diagnósticos específicos. En la
Con la nueva edición en marcha (CIE-11), la OMS sigue la misma CI£-10, se denomina «excoriación neurótica> y está ubicada en el
orientación que el DSM-5, incluyendo este trastorno en el espectro apartado de «Otros procesos del CIE-10 frecuentemente osociados
obsesivo-compulsivo, con alteraciones mentales y del comportamiento» en el capítulo
El tercer trastorno de la categoría es el de acumulación, cuyo dedicado a «Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo»,
diagnóstico como entidad específica ha aparecido por primera Tanto el DSM-5 como la futura edición de la CIE-11 han optado
vez tanto en el DSM-5 como en la propuesta de ia CIE-11. Ambos por ubicar ambos trastornos en el grupo de trastorno obsesivo-carm-
manuales coinciden, además, en incluirlo en la misma categoría pulsivo y relacionados. $on varios los motivos que se esgrimen para
de irostorno obsesivo-compulsivo y relacionados, si bien los moti- ello, como la elevada comorbilidad con el TOC, el hecho de que
vos para esq inclusión parecen estar más asociados con razones se observe en las mismas familias y algunas similitudes sintomá-
históricas que con similitudes funcionales. De hecho, aunque hay ticas puramente fenotípicas (p. ej, ambos trastornos implican la
algunas semejanzas con el TOC, no son mayores que las que se realización de comportamientos repetitivos). De hecha, la CIE-11
pueden constatar con otros trastornos emociondies, del control de agrupa ambos entidades bajo ese rótulo (véase la Tabla 5.1.) Pero
tos impulsos o can los del neurodesorrollo (p. ej., el trastorno de esta decisión no está exenta de controversia, ya que presentan tamn-
déficit de atención con hiperactividad). En el DSM-IV (APA, 1991, bién numerosas diferencias sintomatológicas fp. éj., la ausencia de
la ocumuloción se consideraba uno de los criterios pora un diagnós- obsesiones, o el hecho de que a veces arroncorse el pelo o rascar-
tico de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC). Sin se produzca placer) y clínicas (p. ej., distribución por sexos, curso,
embargo, aunque no aparecia de torma explicita como un síntoma o patrones de comorbilidad). Algunos autores han propuesto que
del TOC, en el diagnóstico diferencial con el TPOC se sugería que ambas alteraciones estarian mejor ubicadas en una categoría pro-
en coso de que el comportamiento de acumulación fuera grave, pia, bajo la denominación de «comportamientos repetitivos centra-
se considerara hacer un ciagnóstico de TOC. De hecho, gran parte dos en el cuerpo», que agrupora también otros comportamientos
de la investigación sobre el trastorno de acumulación proviene de que comparten el hecho de ser repetitivos, estar centrados en el

8
 Capítulo 5, Trastorno obsesivo-compuisivo y trastornos relacionados

propio cuerpo, y tener secuelas dermatelógicas, corno morderse las 8. Diferencias y semejanzas entre los dos
uñas, morderse los labios, o chuparse el pulgar (Stein et al, 20106).
sistemas de clasificación psiquiátrica
Pero en el DSM-5 esos trastornos repetitivos centrados en el cuerpo
imorderse has uñas, morderse los labios, morderse la mucosa de las [DS M-5 y C1E-11]
mejillas) son uno de los ejemplos o posibilidades que se especifican La comparación entre los dos modetos de diagnóstico psiquiátrico
en el grupo 8 de lo Tabla 5.1, ademós de contemplarse (junto con
para los trastornos del espectro obsesivo-corapulsivo sugiere cuatro
el TOC, el TDC, la acumulación, la tricotilomanía y la excoriación) consideraciones: la primera y más evidente es que ambos sistemas
como consecuencia de una enfermedad médica (i. e, grupo 7 de la coinciden en incluir una categoría nueva de trastornos que se deno-
Tabla 5.13 Por su parte la CiE-11 ha agrupado a la tricotilomania minan del mismo mado: «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
y la excoriación en ta categoría «Trastornos de comportamientos relacionados»; la segunda es que lo justificación que ambos sisie-
repetitivos centrados en el cuerpos que incluye, a su vez, entre los mos proporcionan para esta categoría es prácticamente idéntica,
trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos relacionados, Como
como veremos enseguida; la tercera hace referencia, a la vez, q un
apoyo a esta propuesta, las evidencias empíricas sugieren una elevada aspecto coincidente y a otro discrepante, como se evidencia en la
comorbilidad entre la tricotilomanía y la excoriación, así como con Tabla 5.1: en ambos se Incluyen los mismos trastornos independien-
otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo; así mismo, diver- tes o principales, es decir, no secundarios o debidos a otros probie-
sos estudios muestran una elevado frecuencia de morderse las uñas mas ti e, TOC, TOC, acumulación, excoriación y tricotilemania),
en familiares de pacientes con tricotilomanía y excoriación, además pero el sistema de la OMS incluye dos trastornos més: la hipocondria
de observarse una aseciación genético entre estas alteraciones.
y el síndrome de referencia olfativo; por último, mientras que en el
Por último, algunos estudios sugieren que tanto la tricotilomanía, DSM-5 se ofrecen criterios dicgnósticos específicos y concretos para
como la excoriación y el morderse las uñas tienen la función de cado trastorno en términos normativos («debe cumplirse» etc.,), la
regular la activación tarousaf o las emociones, coma veremos CIE-11 opta por dibujar una especie de cuadro general de cada
más adelante (Snorrason et al, 20120).
trastorno, bajo la denominación de <<caracteristicas esenciales»,
cuya finalidad es servir de guía al usuario del sistema para valorar
Y Comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. la adecuación de la sintomatología que presenta un paciente partí-
Categoría que incluye un conjunto de comportamientos cular a uno u otro trastorno,
problemáticos que lá persona reallza de forma repetida Por lo que se refiere a los criterios diagnósticos específicos
para los distintos trastornos, a pesar de las controversias en torno
sobre su propio cuerpo como arrancarse el pelo, rascarse la
a la re-ubicación del TOC que comentamos al inicio, lo cierta es
piel, morderse las uñas, morderse los labios 0 el interior de
que los criterios propuestos para su diagnóstico san muy pareci-
ta boca. La persona intenta dejar de realizar este comporta: dos a los de las versiones anteriores, especialmente en el caso del
miento de forma repetida, aunque no lo consigue. DSM-5 (véase la Tabla 5.2). Los cambios más significativos son los
siguientes:
Por úftimo, mencionaremos el síndrome de referencia olfativo, I. En la versión original en inglés, el término impufse (impulso) se
trostorno que se incluye en la propuesta de la CIE-11 pero no en sustituye por el de urge lapremio, urgencia). Ambos términos
el DSM-5 como trastorno diferenciado. En este manual se mencio- tienen significados muy similares, pero hay un matíz que los
no dentro del grupo de <<Otros trastornos obsesivo-compulsivos y diferencia: impulse hace referencia a un deseo repentino, breve,
trastornos relacionados especificados» como une presentación par- de hacer o decir algo, mientras que urge conlleva una mayor
ticular con raíces culturales, denominada Jikoshu-kyofu. Las carac- dificultad para resistirse, es más duradero y se acompaña de
terísticas esenciales que definen este trastorno en la CI£-11 son las una sensación interna, casi visceral, desagradable, Sin embar-
mismas que se plentecn para el TDC, pero modificando ef objeto de go, en la traducción al castellano, urge simplemente se traduce
la preocupación dismórfica, en el sentido siguiente: «preocupación por impulso, como en la anterior edición del DSM. Nos interesa
persistente par un olor corporal o del propia aliento thalitosis) perci- hacer mención a este aspecto porque son varios los expertos
bido come asqueroso u ofensivo, que no es observable o es muy sutil que resaltan el hecho, en términos positivos, de que en el DSM5
para otras personas, de modo que las preocupaciones del individuo desaparezca la noción de «impulso» y se sustituya por la de
son claramente desproporcionadas en relación con el olor, en caso «urgencia» (p. ej., Clark, 2020; Yan Ameringen et al, 2014),
de que exista». El resta de las características esenciales que definen aspecto este que ha sido ignorado por los traductores al caste-
el trastorno, incluyendo el grado de insighf, son exactamente las llano del DSM-5.
mismas que las que se plantean para el TDC. Por tanto, en realidad, 2. Enla definición de las obsesiones, «inadecuada» se sustituye
se trata más bien de una variante o medalidad del trastorno dis- por «no deseada,
mórfico que de un trastorno que, en nuestra opinión, merezca una
3, Desoparece el criterio de que las obsesiones y/o las compulsio-
consideración separada y diferenciada. nes debon ser reconocidas por el paciente, en algún momento,
como excesivas o sin sentido. En buena medida, esta desapari-
YPreocupación. Preoccupation en inglés, es un proceso ción obedece a la ampliación del criterio de «insight», como
cognitiva caracterizado por un estado de ensimismamien- explicamos a continuación,
to que fluctúa desde un estado transitorio de distracción 4. El antiguo especificador de <<insight pobre» se amplia, para
hasta un síntoma de un trastorno mental. En el DSM-5 se establecer tres grados (bueno, escaso, y ausente/delirantes, Esta
es una mejora importante porque permite evitar falsos diag-
considera la caracteristica definitoria del TDC.
nósticos de esquizofrenia ta trastorno de la estera psicótico)

139
 Manual de psicopatología. Valumen 2

3 Tabla 5.2, Criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo [TOC;

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: E Presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes.

Las obsesiones se definen por (4) y (2): (0 Las obsesiones consisten en pensamientos repetitivos y
(MH Pensamientos, Urgencias (impulsos), o imágenes recurrentes y persistentes (p. ej. de conteminación), imágenes tp. ej, de escenas
persistentes que se experimentan. en algún momento durante el violentas). o impulsos/incitación fp. ej, acuchillar a alguien), que
trastorno, como intrusas y no deseadas, y que en la mayoría de los se experimentan como intrusos y no deseadas y que habitualmente
sujetos causan ansiedad o malestor importante, se acompañan de ansiedad. El individuo intenta ignorar o suprimir
(2) El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, las obsesiones o neutrolizarias mediante compulsiones.
urgencias (Impulsos) o imágenes, o neutralizarlos con algún otro (b3 Las compulsiones £o rituales) consisten en comportamientos
pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión), repetitivos, incluyendo actos mentales repetitivos, que el individuo
Las compulsiones se definen por ( y (2): se siente impelido a realizar como respuesta a una obsesión,
() Comportamientos (p. ej, lavarse las monos, ordenar, comprobar siguiendo ciertas reglas, o para conseguir una sensación de
las cosas) o actos mentales (p. ej. rezar, contar, repetir palabras «acabados,
en silencio) repetitivos, que el sujeto se siente impulsado a realizar Ejemplos de comportamientos manifiestos: lavar, comprobar y
como respuesta cuna obsesión o de acuerdo con reglas que debe ordenar repetitivomente objetos. Ejemplos de actos menrtaies
oplicar de manera rígida. análogos: repetir frases concretas para impedir sucesos negativos,
(2) El objetivo de los comportamientos o acios mentales es impedir revisar los recuerdos para asegurarse de que no se ha causado
(prevenin o disminuir la ansiedad o el malestar, o impedir levitar) ningún daño, y contar mentalmente objetos.
que ocurra algún suceso o situación temida; sin embargo, estos Las compulsiones no están conectadas de manera realista con el
comportamientos o actos mentales no están conectados de una evento que se teme tp. ej, arreglor objetos de forma simétrica
manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o Bien para impedir hacer daño a un ser querido), o son ciaramente
resultan claramente excesivos. excesivas (p, ej, ducharse diariamente durante varias horas para
impedir une enfermedad).
Nota: Los niños pequeños pueden no ser capaces de arficular los
objetivos de estos comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo 2. Las obsesiones y las compuisiones consumen fiempo fp. ej. más de
(p. ej, ocupan más de una hora diaria) o causan malestar una hora al día), o dan lugar a malestar o deterioro significativos
clínicamente significativo o deteriora en lo social, laboral en los ámbitos familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas
u otras áreas importantes del funcionamiento. importantes. En caso de que el funcionamiento se mantenga, es a
costa de un esfuerzo adicional importante,
C. Los sintomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir 3. Los sintomas o los comportamientos no son la manifestación de otra
a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej, una droga, condición médica (p. ej. accidente cerebrovascular isquémico de los
un medicamento) o q otra afección médica, ganglios basales) y no se deben a los efectos de una sustancio o un
medicamento sobre el sistema nervioso central (p. ej, anfetaminas),
incluyendo efectos relacionados con la abstinencia.

D. La alteración no se explica mejor por los sintomas de otro La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección
trastorno mental (p. ej, preocupaciones excesivas, como en el - adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Especificamente,
trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, se menciona lo necesidad de establecer diferencias entre el FOC
como en el trastorno dismórfico corporal: dificultad de deshacerse y la normalidad (TOC subclínico y sub-umbral) y la de realizar un
o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
arrancarse el pelo, como en la tricotilomania; rascarse la piel, — Hipocondría o trastorno de ansiedad por la salud,
como en el trastorno de excoriación; estereotipias, como en — Otras trastornos del grupo obsesivo-compulsivo.
el trastorno de movimientos estereotipados: comportamiento — Trastornos del espectro autista.
alimentaria ritualizado, como en los trastornos de la conducta — Trastorno de movirnientos esterectipados.
alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en — Trastorno delironte y otros trastornos psicóticos primarios.
los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; — Trastornos depresivos.
preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno - Trastornos de ansiedod.
de ansiedad por enfermedad: impulsos o fantasias sexuales, como = Trastorno de estrés postraumático.
en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos - Trostornos de la conducta alimentaria,
disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; — Trastornos de tics primarios (incluyendo el sindrome de Tourette).
rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; — Trastornos de personalidad con características anancásticas
inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia predominantes.
y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento
o repetitivo, como en los trastornos del espectro autista).
A
(Confinda)
 Capítulo 5. Trastorno obsesivo-comprisivo y trastornos relacionados

7) Tabla 5.2. ¡Continuación!

Especificaciones:
- Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce — Con ¿esight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo
que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son clara el individuo puede considerar da posibilidad de que tas creencias
o probablemenie no ciertas, o que pueden ser ciertas o no. específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto
— Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias.
trastorno obsesivo-cempulsivo son probablemente ciertas, Este especificador es apiicable incluso cuando, en circunstancias
— Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está
muy ansioso)
sujeto está completamente convencido de que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas, — Con insighf escaso o ausente. Durante la mayor porte del
tiempo el individuo está convencido de que las creencias
específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar
una explicación alternativa de su experiencia. La falta de
insight no cambia significativamente en función del nivel
de ansiedad.

Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno
de tes.
>

Nota: Las palabras subrayadas son modificaciones o añadidos de las autoras del capitulo sobre la traducción del DSM-5
al castellano. Entre paréntesis se indican los términos que aparecen en la versión en castellano del mencionado manual.

en pacientes con TOL grave en los que las creencias sobre sus
obsesiones pueden adquirir carácter delirante, alertando ade- D Insight. Literalmente «mirar hacia dentro», hace referen-
más de una peor respuesta al tratamiento en esos casos (Abra- cia a la capacidad de darse cuenta de una realidad o de
mowitz y Jacaby, 2041p. una condición. Aunque en el D5M-5 se refiere al grado de
5. Se ha añadido un nuevo especificador «relacionado con tics» convicción en las creencias relacionadas con el trastorno
con el fin de velorar si el paciente ha tenido, o tiene, un tras- mental, en términos generales se aplica al grado de com:
torno relacionado con tics, porque los pacientes con TOC e prensión, la Capacidad de introspección a la consciencia
historia tactual o pasado) de tics presentan un perfil clínico
de una persona acerca de que tiene un problema o Una
diferente en términos de sintomatología, comorbifidad, curso
enfermedad.
e historia familiar (APA, 2013). En el monual se indica que la
comorbilidad entre el TOC y la historia (vital) de tics es del 30%
y es especialmente común en hombres con TOC de inicio en lo
infancia, En le Tabla 5.3 se resumen los criterios diagnósticos para el
TDC. El primero es la definición del trastorno úi. e, la preocupación
Los criterios que establece la OMS en la CIE-11 son, por su par- por defectos percibidos en la apariencia física), en la que coinciden
te, muy parecidos a los del D5M-5 en los aspectos más centrales del plenamente el DSM-5 y la CIE-11 Sin embargo, la secuencia de
trastorno, tal y como puede apreciarse en la Tabla 5.2. Con todo, presentación del resto de criterios es bostante más exhaustiva en
merece la pena destacar tres diferencias: el caso de la CIE-11, que incorpora la idea de un exceso de arto-
4. En el coso de las compulsiones, se incluyen las sensaciones consciencia del propio cuerpo como base para la aparición de
de «inacaboda» o «incompleto» como motivadoras de los ideas de autoreferencia, aspecto muy importante de este trastorno
sintomas. al que nos referiremos más adelente, pero que no se menciona en
el DSM-5. Asimismo, la CIE-11 es más explícita a la hora de descri-
b. El grado de ¿nsight se reduce a dos niveles y se ofrece, además, bir las posibles concomitantes asociados al síntoma fundamental,
una mejor explicación sobre sus significados respectivos de la entre los que se destacan tres modalidades de comportamiento:
que ofrece el DSM-5.
de comprobación y comparación (repetitivos, además); de comu-
c. La información sobre el diagnóstico diferencial no se incluye flaje u ocultación, y de evitación. En ambos sistemas se incluye la
como criterio diagnóstico (que es en realidad lo que indica el necesidad de especificar el grado de comprensión o consciencia
punto D del DSM-5), sino que se explica en un apartado diferen- del problerno, manteniéndose para ello tos mismos criterios que fos
te («Límites con otros trastornos y con la normalidad»), como planteados para el TOC. Finalmente, solo en el DSM-5 se incluyen
hemos señalado en la Tabla 5.2 dos posibles especificadores que, en realidad, hacen referencia a

Y
 Manual de psicopatología. Volumen 2

3 Tabla 5.3. Criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal [12<]

A. Preocupación por uno o más defectos y imperfecciones 1. Preocupación per uno o más defectos o imperfecciones percibidos
percibidos en el aspecto físico que no son observables e son muy en el aspecto físico que no son observables o son muy sutiles para
subtes pora otras personas. otras personas.

8. En algún momento durante el curso del trastorno, et individuo ha 2. Excesiva autoconsciencia acerca del defecto/s o imperfección/es
realizado comportamientos £p. ej, mirarse en el espejo, arreglarse percibidos, incluyendo a menudo ideas autoreferentes (.e, la
en exceso, rascarse lo piel, búsqueda de reaseguración) o actos convicción de que la gente se da cuenta, juzga, o habla sobre ellos.
mentales (p. ej, comparar su aspecto con el de otros como
respuesta a la preocupación por el aspecio físico.

C. La preocupación genera malestar clinicamente significativo | 3. La preocupación se acompaño por alguno de los siguientes
o deterioro en el área social, laboral, y otras Greos importantes aspectos:
del funcionamiento. al Comportamientos repetitivos y excesivos, como examinar la
apariencia o la gravedad delos defecto/s o impertección/es
(p. ej. comprobándolo en superficies reflectantes), o comparándose
con otros,
b) Intentos excesivos de camuflar o alterar el defecto percibido
ip. ej, mediante formas especificas y muy elaboradas de vestirse,
o someterse a intervenciones cosméticas o quirúrgicas dañinas).
c) Evitación importante de situaciones sociales o de otro tipo, 0
de estímulos, que puedan aumentar el malestar por el defecto
percibido tp. ej, superficies reflectantes, vestuarios, piscinas).

D. La preocupación por la apariencia no se explica mejor por 4. Los síntomas no son una manifestación de otra condición médico y
preecupaciones por el peso o la grasa corporal en una persona no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sabre
cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno el sistema nervioso central, incluyendo los debidos a la abstinencia.
de la alimentación,
Especificar si: Especificaciones:
indicar el grado de comprensión o insight con respecto a las — Con insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo
creeneios relacionadas con el trastorno dismérfico corporal (p. ej, el individuo puede considerar la posibilidad de que les creencias
«Me veo feo/a> o «Me veo deforme»). específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que
a aceptar una explicación olternafiva de sus experiencias. Este
especificados es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas
las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente
o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas a no. el individuo no muestra insight (p. ej, cuando está muy ansioso),
— Con insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tienpo
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias
del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas. el individuo estó convencido de que las creencios específicas del
irastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: £l
sujeto está completamente convencido de que los creencias del alternativa de su experiencia. La falta de insighfno cambia
trastomo dismórfico corporal sen ciertos. significativamente en función del nivel de ansiedad,

Especificar sí:
Con dismorfia muscular: Al individuo le preocupa la idea de que
su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa.
Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado
por otros áreas corporales, lo que sucede con frecuencia. )

modalidades o subtipos de presentación del trastorno: el referido a Los criterios para el trastorno de acumulación son similares en
la musculatura (dismorfia muscular) y el denominado por «poder» tos dos sistemos de diagnóstico psiquiátrico (Tabla 5.b. La única
o por «proximidad», en el que el individuo está preocupado por diferencia es que la CIE-11 incluye en su descripción que la acu-
defectos percibidos en otra persona que posee un aspecto normal, mulación de bienes se puede producir de forma pasiva, es decir,
No obstante, ambas modalidades se recogen también en la €TE-11 porque la persona no se deshace de los objetos que llegan al hogar,
en el aportado adicional al de los criterios diagnósticos al que antes o de forma activa, adquiriendo nuevos bienes al comprar de forma
hicimos referencia («Corocterísticas adicionales»). excesiva, recoger elementos gratuitos, o robar. Pese a que el DSM-5

mu
 Capitulo 5. Trastorno ebsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

7) Tabla 5.4, Criterios diagnósticos para el trastorno de acumulación

. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, l. Acumulación de posesiones que dan lugar a que las espacios de
independientemente de su yalor real. la vivienda estén obarrotados hasta el punto de que su uso 0 su
seguridad sean problemáticos,
Nota: En el caso de que no haya dreas de la vivienda abarrotodas,
únicomente se debe a la intervención de terceros (familiares,
mpiodores, autoridades, etc).
B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las ' 2, La acumulación se debe a na o ambas de estas circunstancias:
cosos y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellos, a) Necesidad urgente o comportamientos repetitivos de amasar
objetos, que puede ser pasiva (p. ej, folletos, correos) o
activa tí. e, adquisición excesiva de objetos ya sean gratis,
compradas, o robados).
| B) Dificultades para deshacerse de las posesiones por una
necesidad percibida (sentida? de salvarlos y malestar asociado
con deshacerse de ellas,
. La dificultad de deshacerse de las posesiones de lugar a la acumulación
de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en
gran medida su uso previsto. Si las zonos habitables están despejadas,
solo es debido a la intervención de terceros (p. ej, miembros de la
familia, personal de limpieza, autoridades).
D. Le acumulación causa malestar clinicamente significativo o deterioro 3, Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos
en lo social, taboral u otras áreas importantes del funcionamiento en los ámbitos personal, familior, social, educativo, laboral, o en
tincluido el mantenimiento de un entorna seguro para uno mismo y otras áreas importantes
pora los demás).
E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección
tp el, lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, sindrome de adicional, posterior a la de los criterios divignósticos. Específicamente,
Prader-WWiIli). se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastoro y
F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro la normalidad (Acurnulación subciínica o sub-umbral y la de realizar un
as : ' o
trastorno mental (p. ej, obsesiones en el trastorno obsesivo- diagnóstica diferencial con los trastornos siguientes:
compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión = VOL. .
mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, = Trastornos del espectro del ao
déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución — | 7 Masfornos primarios del espectro psicótico.
del interés en los trastamos del espectro autista). - Trastornos del estado de amo
— Trastornos de la conducta alimentaria,
-- Demencia,
— Síndrome de Prader-Willi.
Especificar si:
Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las
posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se
necesitan o para las que no se dispone de espacio.
Especificar si: Especificadores:
— Con introspección buena o aceptable. El sujeto reconoce que Con insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del
las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación Hiempo el individuo reconoce que sus creencias y comportamientos
trelecionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el relacionados con la acumulación tya sean sobre el exceso en
obarrotamiento o la adquisición excesiva) son problemáticos. adquirir, la dificultad en deshacerse, o el aborrotar espacios) son
— Con poca introspección: El sujeto está convencido en su mayor problemáticos. Este especificador es aplicable incluso cuando en
porte de que los creencias y comportamientos relacionados con circunstoncias específicos, el individuo no muestra jnsighitp. ej.
la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de cuando se le fuerza a deshacerse de objetos).
las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son — Con ínsighf escaso o ausente. La mayor porte del tiempo el
problemáticos a pesar de la evidencia de lo contraria, individuo está convencido de que sus creencias y comportamientos
- Con ausencia de introspección/con creencios delirantes: El sujeto relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en
está totalmente convencido de que las creencios y comportamientos adquirir, ta dificultad en deshacerse, o el abartotar espacios) no
relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de son problemáticos, a pesar de las evidencias en contre. La talta
deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) de ¿insight no combio significotivamente en función del nivel de
' _o son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario. únsiedad.

13
 Manual de psicopatología, Volumen 2

y Tabla 5.5. Criterios diagnósticos para la iricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]

A. Arroncarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su Arróncorse el pelo de forma recurrente.
pérdida.
B. Intenios repetidos de disminuir o dejar de orrencar el pelo. 2. intentas infructuosos de porar o de disminate el arrancarse el pelo.

3. Pérdida significotiva de pelo como consecuencia del

comportamiento.

* €. Arroncarse el pelo causo malestar clinicomente significativo 4. Los sintomas causan malestar ernocional o deterioro signicativos
o deterioro en lo social, laboral y otras áreas importantes del en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en
funcionamiento. otras dreas importantes.

D, El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se La referencio al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección
puede atribuir a otra afección médica ¿p. ej. una afección adicional. Específicamente, se menciono la necesidod de establecer
dermatológica). diferencias entre el trastorno y la normalidad (Tricotilomania
subclínica o sub-umbral) y la de reclizar un diagnóstico diferencial con
E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los los trastornos siguientes:
síntomas de otro trastorno mental (p. ej., íntentos de mejorar
— Otros trastormos del espectro obsesivo-compulsivo,
un defecio o imperfección percibida en el aspecto, como en el
— Trastornos de movimientos estereofipados,
trastorno dismórfico corporal).
— Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.
— Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias. 7

no describe esta caracteristica come un criterio diagnóstico especí- de que los pacientes a menudo tratan de dejar de arrancarse el pelo
fico, sí que la recoge al salicitar que se especifique si la dificultad o de disminuir la frecuencia de dicho comportamiento (Criterio B)
para deshacerse de los posesiones se acompaña también de adqui- (véase la Tabla 5.5) Como hace con el resto de los trastornos, la
sición excesiva. A diferencia del DSM-5, la CIE-11 no incluye entre CIE-11 no incluye como criterios diagnósticos los relativos al diag-
los criterios diagnósticos ninguno referido al diagnóstico diferencial nóstico diferencial, aspecto al que dedica un espacio separado.
(ie, Criterios E y F del DSM-5), sino que dedica un apartado espe- Por último, los criterios diagnósticos para la excoriación no esta-
cífico a ello. ban descritos en las ediciones anteriores de los dos manuales de
diagnóstico. Los criterios que se proponen actualmente se muestran
en la Tabla 5.6 y, como puede observarse, son similares en los dos
Y Acumulación [trastorno del, Trastorno mental que se
sistemos de diagnóstico y prócticamente idénticos a los de la trico-
caracteriza por la dificultad para deshacerse de pertenen- tiomeanía: ka única diferencia notable es la modalidad de comporta-
cias que provoca un abarrotamiento del hogar, y que con miento repetitivo que caracteriza a ambos trastornos.
frecuencia se asocia a una adquisición excesiva,

Respecto a la fricotifomonía, tanto el DSM-5 como la C1E-11

lil. Caracterización clínica y
amplían su denominación al referirse a la alteración como «trico- etiológica de los trastornos del
tilomanía o trastorno de arrancarte el pelo» (Tabla 5.5). Ambas
versiones coinciden también en sus criterios diagnósticos, que modi- espectro obsesivo-compulsivo
fican sustancialmente los incluidos en las versiones previas, dado
que en ambos manuales se elimina la referencia a los sentimientos El trastorno obsesivo-compulsivo
>

de placer, gratificación, o alivio asociados al comportamiento de

arrancarse el cabello. Concretamente, en el DSM-5 se eliminan los Me dirijo a Usted desesperada tras once años de sufrimiento...
Criterios B («sensación de tensión creciente inmediatamente antes Hace once años di a luz a mi único hijo y unos seis horas después
del arrancomiento de pelo o cuando se intenta resistir la práctico mi cabeza se volvió en un ¿Y S7..?: ¿Y sí me da por suicidarme”,
de ese comportamiento») y € (<bienestor, gratificación o liberación ¿Y si me da por apretorle la tontanela?, ¿Y si me da por ponerle
cuando se produce el arrancamiento del pelo») del DSM-IV (APA, tejía en el biberón en lugar de leche?, etc. Lo peor de todo es que
1994). Además, se elimino la mención a que la pérdida de cabellos en mi mente yo lo veía, lo cual me producía gran taquicardia y
fuera perceptible, dado que esta pérdida no siempre es visible, por ansiedad..., mi familia solía decir que tenía cara de haber visto un
ejemplo, en pacientes que se arrancan el pelo por todo el cuero fartasmo y lo cierto es que lo hubiera preferido ya que no entendía
cabelludo y en los que la pérdida queda disimulada o igualmente coma una persona pacífica como yo podía pensar en hacer estas
distribuida, o aquellos que lo hacen en áreas corporales no visibles. barbaridades (..J. En la actuctidad sumo motrículas o cualquier
Finalmente, el D5M-5 incluye un nuevo criterio que recoge el hecha número que se me ponga por delante y escribo a máquina casí

qu
 Capitulo 5, Trastorno obsesive-compuisivo y trastornos relacionados

53) Tabla 5.6. Criterios diagnósticos para la excoriación [rascarse la piel]

A . Dañarse la piel de forma recurrente hosta producirse lesiones L Pelfizcarse thurgarse) da piel de forma recurrente,
cutáneos.

B. intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel, 2. Intentos infructuosos de parar o de disminuir el pellizcarse la piel.

3. Lesiones cutáneas significativas consecuentes a los pellizcos

O rascodos.
C. Rascarse la pie! causa malestar clínicamente significativo o 4. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos
deterioro en do social, laboral u otras úreas importantes del en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en
funcionamiento, otras áreas importantes.
. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos La referencia al diagnóstico diferencia! se proporciona en una sección
de una sustancia (p. ej, cocaína) y otra afección médica adicional, Específicamente, se menciona la necesidad de establecer
tp. ej, sarna). diferencios entre el trastorno y la normalidad Cexcoriación subclinica)
y la de realizar un diagnóstico diferencial con tos trastornos siguientes:
El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas
de otro trastorno menta! (p. ej., delirios o alucinaciones táctiles | — Otros trastornos del espectro obsasivo-compulsivo,
en un trastorno psicótico, intentos de mejorar un defecto o — Trastornos de movimientos estereotipados.
imperfección percibido en el aspecto, como en el trastorno | -- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.
dismórfico corpordl, estereafipias como en el trastorno de — Sindrome de Prader-Willi.
movimientos estereotipados, o el intento de dañarse uno mismo — Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias,
en la autolesión no suicida. — Comportamientos gutolíticos y de automutilación.

todo lo que leo... y ahora lo de escribir a máquina lo he trasladado tuar las cosas, nunca to casi nunca) consigo empezar, yd que se
a la respiración, si yo leo PACO como la P está en la línea más alta me antoja como una tarea titánica y antes de empezar, ya estoy
del teclado mi inspiración es más profunda, luego como la letra cansado soto de pensar la de cosas que tendré que hacer para dor
A está en el teclado de en medio expulso gire, la € como está algo par válido y finalizado» (Antonio, 42 años).
en la fila inferior expiro todo el aire y así sucesivamente (.., Un
huevo sintoría que ha aparecido en mi desde hoce unas 15 días es Cada vez que toco algunas cosas en particular que creo que
la agresión verbal (para mí misma, claro está, no lo digo en voz me pueden contaminar de alguna forma, luego siento la necesi-
cltal» (Ana, 35 años). dad de lavarme la/s manos con la/s que lo he tocada t...), evito
colocar juntas ciertas cosas, porque pienso que si entran en con-
- Soy diplomado en Magisterio y actualmente estudio Biología. tacto se podrian contaminar entre eltas. También tengo un par
Desde hace tres años tengo un problema muy grave... consiste en de guentes de plástico paro cada uso en particular, así como un
mirar al pecho a las mujeres... es generalizado y no distingue entre recipiente y un estropajo para cada uno de estos usos. Cuando voy
una mujer conocida, desconocida o perteneciente a mi familia, y a la peluquería, trato de vestir prendas claras, para que así luego,
se da en cualquier tipo de contexto social. Cuando más patente cuando llegue a casa, me sea más fácil detectar los pelos que se
se hace es cuando intento mantener una conversación cara a cara han quedado en las prendas, y así poder refirarlos con precisión.
con una mujer, ya sea uno compañera de clase, una profesora, en Cuando me ducho, me aseguro de que no queda ni el más mínimo
una reunión familiar, etc. Puede imaginarse lo que esta situación resto de jabón en mi piel o pelo, ya que pienso que, sí me quedara
limita mí vida cotidiana, además del malestar personal que con- olgo de jabón, eso me haría sentir sucia e contaminada o al menos
lleva (...) no encuentro otra solución que aislarme... ya no salgo de no perfectamente limpia (...), la mayoría de mis miedos, temores
casa, no estudio, no hago nado... tado el día encerrado y solo...» y dudas están relacionados no con hechos que hayan sucedido,
(Mario, 31 años), siño con hechos que yo pienso que pueden suceder en el futuro.
La posibilidad de que yo pueda provocar un mal hipotético en el
- Por decirlo de alguna manera, tengo la profunda creencia de futuro, condiciona mis acciones del presente en la mayoría de los
que si hago algo en mi vida imperfecto, y por debajo de mis posi- casos, anulando o inhibiendo cualquier acción por mi parte, lo cual
bilidades Cordenar y clasificar las prendas de ropa de mi armario, es aún más Hrustrante para mí» (Luisa, 25 años),
decidir qué zapatos me compro, etc.), esta «acción imperfecta»
luego va a tener un «efecto negativo» en todos los actos que yo Mi TOC es cognitivo y consiste, en muchas ideas y explicacio-
pueda llevar a cobo en el futuro (..J. Este es uno de los motivos nes, ... repasármelas compulsivamente ... sobre tado dirigido a mi
principales por los que na hago muchas de tas cosos que me gus- entorno familiar, como para que ras valoren aunque en el fondo yo
taría hacer en mi vida, ya que como yo, de entrada, me pongo el sé que ya lo hacen, ... coma con miedo a que no me entiendan, que
listón lo más alto posible en relación ul modo en que debo efec- no me entienden porque no tienen los suficientes conocimientos

145
 Manual de psicopatología. volumen 2

técnicos en esa materia, que na me acuerde, que ño lo explique dad o inoportunidad, irracionalidad e incontrolabilidad) hacen que
yo bien, que no dé todos los detalles, ... si estoy muy ansioso lo estos productos mentales sean experimentados con un alto grado
puedo hacer también verbalmente y si no, solo mental.., aunque de egadistonía y, por lo tanto, provoquen mucho malestar y motiven
el mental también lleva mucha ansiedad. A veces son cosas sirn- intentos activos por modificarlos, controlarlos o suprimirlos.
ples cotidianas, a veces mas complejas... Las cosas simples como Eos temas sobre los que pueden versar las obsesiones sen muy
que necesito que me quede muy claro que lo otra persona lo ha variados y no siempre resultan especialmente extraños, absurdos o
entendido para calmarme la ansiedad y por eso se lo repito varias imposibles, hasta el punto de que la mayoría de la gente los experi-
veces, En ocasiones es sobre situaciones pasadas...cómo hubiera menta en algún momento de la vida, como demostraron Rachman y
hecho o explicado algo mejor, repasármele par si volviera 9 ocurrir de Silva (1978) y ha sido ratificoda después en diferentes contextos
la situación, a sobre situaciones hipotéticas futuros.., todo esto me sociales y culturales (p. ej, Belloch et al, 2004 Pascual-Vera et al,
crea mucha ansiedad, intranquilidad, ongustia física, etc.» (Pedro, 2019; Radomsky et al, 2014), Los más habituales se presentan en la
3 años). Tabla 5,7.
La mayaria de estos contenidos se experimentan como pensa-
a. Caracterización clínica mientos o como impulsos. Otras modalidades de obsesiones se expe-
Los cinco relatos que acabamos de exponer, extraídos de narracio- rimentan más bien como sensaciones, en especial las relacionadas
nes de personas con TOC que acudieron a nuestra consulta, ejemn- con la necesidad de estar seguros de que todo está «como deberia
plifican bien la complejidad de este trastorno, el enorme grado de estar» o que está «completo y terminado» (sensaciones de inaca-
sufrimiento que lleva aparejado y lo invasivo que resulta para quienes bado), y las relacionadas con el asco.
lo padecen y, a menudo, también para quienes conviven con la per- Los contenidos de las obsesiones y las compulsiones no siempre
sona afectada. Ejempiifican además algo que, en muchas ocasiones, se refieren a uno mismo, sino que pueden dirigirse a, o focalizarse
se olvida: la diversidad y heterogeneidad del trastorno, como ya se en, otras personús con las que se mantiene una relación atecti-
expuso en el capítulo dedicado a los trastornos del pensamiento al va estrecha, especialmente la pareja o los hijos. Esta modalidad se
describir las obsesiones. Como hemos comentado en el apartado denomina TOC retaciona! y ha sido objeto de investigación especial
anterior, el TOC se caracteriza por dos síntomas nucleares: obsesio- por el grupo de Doron (p. ej. Doron et al., 2012, 20I1b. Los conte-
nes y compulsiones. Las primeras son productos cognitivos, mientras nidos de estas obsesiones relacionales adquieren normalmente la
que los segundas se refieren a comportamientos tobservables o encu- forma de duda («¿Quiero realmente a mi pareja?», «¿Es correcta
biertos) cuyo finclidad (y supuesta utilidad) es atenuar el malestar y mi relación con X?»), pero pueden experimentarse de otros modos
la egodistonía que provocan las obsesiones: por esta razón, se suele (p ej. «Cuando estoy con mi pareja, me asalton pensamientos des-
afirmar que existe una relación funcional entre las obsesiones y las agradables sobre sus defectos, su inteligencia, su aspecto, etc.»
compulsiones. La idea de esa relación funcional fue defendida ¡ini- «Cuando miro a mí hijo jugando en el parque, sin querer, me asal-
cialmente por Hodgson y Rachman (1972) y más tarde por el grupo tan pensamientos de que no es guapo, o de que los demás hacen las
de Foa (p. ej, Foa, et al,, 1985). Actualmente este planteamiento está cosas mejor que él, ...»>), En cuanto a los compulsiones asociadas, las
presente en la caracterización elínica del TOC y, como tal, se recoge más habituales son las de comprobación. Se han propuesto diferen-
tanta en el DSM-5 como en la C1£-11 tvéase la Tobla 5.2. tes explicaciones del TOC en función de la modalidad predominante
Obsesiones

Como se explicó en el capítulo dedicado a fos trastornos relaciona-

dos con el pensamiento, las obsesiones son una modalidad de pen- 5) Tabla 5.7. Principales contenidos de obsestones
samientos repetitivos que constituyen el sínterna nuclear del TOC. Se
experimentan como pensamientos, pero también como imágenes,
como sensaciones, o coma urgencias/apremios de hacer o decir
Comportamientos o actos sexuales no congruentes con lo deseado
algo. 5us contenidos son casi sempre desagradables, o inoportunos
o valorado como normativo por la persona.
en otros casos, y la persona los experimenta como intrusos y no
deseados, aunque reconoce perfectamente su origen, es decir, que Ideas en contra de los propios valores morales, éticos o religiosas,
no los vive como impuestos por algún agente + fuerza exterior, sino
como productos de su propia mente, lo que distingue con claridad Dudas de diversos tipos: existenciales, sobre las relaciones
estos productos mentales de otros como los delirios de control y de personales, sobre sí-mismo, religiosos, etc.
inserción de los pensamientos. Los esfuerzos por eliminar las obse-
Temores de contaminación y enfermedad (por contacta físico
siones del flujo normal de pensamientos resultan infructuosos, lo
o contaminación mental.
que conlleva su reaparición en la consciencia de la persona que
acaba por considerarlos como incontrolables. Dependiendo de su Miedos sobre errores ty necesidad de comprobar),
contenido, del momento de aporición, y del grado de recurrencia, la
persona los considera, además, irracionales o absurdos: por ejern- Búsquedo de orden o simetría,
plo, puede valorar que la limpieza o el orden son mejores que la Pensamientos mágicos o supersticiosos.
suciedad y el desorden, pero la repetitividad de pensamientos sobre
suciedad o desorden, a pesar de los esfuerzos por mantener la lim- Temor a desprenderse de objetos.
pieza y el orden en su entorno, se valora como absurda, excesiva
o irracional, al menos en algún momento del trastorno. En suma, Sensaciones de inacabado, incompleto, a de que «algo no está
todas estas características (intrusividad, recurrencia, inaceptabili- bien». :
e

16
 Capitulo 5. Trastorno ebsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

de contenidos obsesivos, especialmente en el caso de la contamino- sideren tien realizadas. Esas sensaciones parecen estar relacionadas
ción, que es una de las más prevalentes. de forma causal can los sintomas y, por lo tanto, no son un mero
La mayoría de las personas con TOC experimente varias de epitenómeno de ellos. El «regreso» de las sensaciones de inacoba-
estas modalidades o contenidos, ya sea en un momento determi- do janetianas a la escena psicológica se produjo inicialmente de
nado, ya a lo largo de la evolución del trastorno: por ejemplo, las la mano de Rasmussen y Eisen (1992) que propusieror: un modelo
primeras obsesiones pueden ser de contaminación motivadas por explicativo de la psicopatología obsesiva basado en tres elementos:
el asco, para con el paso del tiempo incluir otros contenidos como la evaluación excesiva o anormal del riesgo, la duda patológica, y la
la necesidad de orden y simetría. En este sentido, los intentos por sensoción de inacabado e incompleto. Desde esta perspectiva, plan-
establecer subtipos de TOC sobre la base de los contenidos obsesi- tearon que as compulsiones llevadas € cobo por los pacientes con
vos predominantes en un momento dado han sido en general infrue- TOC tendrían la finalidad de conseguir un estado de perfección y
juosos, pues han dado lugar a escosa concordancia y acuerdo entre <<completud». Según Summerfeidt (2004), mientras que la evitación
las diferentes investigaciones, Pero, sobre todo, la realidad clínica del daño se produce en otros trastornos en los que la ansiedad fiene
indica, come acabamos de decir, que la mayoría de las persenas un papel predominante, la sensación de inacabado es única de los
con TOC experimenta, o ha experimentado, obsesiones de diferen fenómenos obsesivo-compulsivos. Las obsesiones relacionadas con
tes contenidos. Esta realidad clínica se evidencia también en las orden/simetría, magia y superstición, y las compulsiones de arden
investigaciones: por ejemplo, el estudio epidemiológico de Ruscio ty algunos de comprobación) estarian motivadas por las sensaciones
et al. (20100 indica que el 81% de las personas con TOC tienen obse- de inacabado.
siones de varios tipos, y Matsunaga et al. (2010) observaron que Una aproximación intermedia entre el enfoque de subtipos y
alrededor del 26% de los pacientes no se pueden encuadrar en un el dimensional es la que plantearon Lee y su grupo (Lee y Kwan,
único subtipo o contenido obsesivo, ya sea porque presentan obse- 2003; Lee y Telch, 2005; Lee et al, 2005) para diferenciar entre
siones de varias modalidades, ya parque sus obsesiones versan sobre dos grandes grupos de obsesiones, autógenas y reactivas, teniendo
contenidos muy idiosincrásicos, en cuenta un amplio conjunto de parámetros y no soto los conte-
Un enfoque distinto a la clasificación de las obsesiones en sub- nidos (de las obsesiones y/o de las compulsiones) presentes en un
tipos es el que busca identificar cuáles son las dimensiones de sín- momento dado". Esta distinción, a diferencia can lo que sucede con
tomas que mejor capturan la diversidad de contenidos obsesivos y las basadas en subtipos, no excluye la posibilidad de que un mismo
en qué grado se monifiestan en un individuo particular. Según este paciente presente ambos conjuntos de contenidos obsesivos y. dadas
planteamiento, un paciente puede ser caracterizado, por ejemplo, las repercusiones que uno y otro tienen de cera al tratamiento (E e,
como alguien cuyas obsesiones son predominontemenie agresivas, mejor respuesta en el caso de las autógenas que en el de las reac-
pero también experimenta otras sobre contaminación, aunque en tivas), es importante tenerla en consideración. Además, la distin-
menor medida (. e, con menor frecuencia, recurrencia, interferencia, ción entre ambos contenidos obsesivos se ha constatado también de
etc.) y aun otras sobre orden y simetría con una frecuencia y malestar manera consistente en los estudios con población general y personas
asociado menores, Los instrumentos actuales para la evaluación de con TOC que evalúan la frecuencia de pensamientos intrusos desa-
las obsesiones siguen en general esta orientación y enfoque, como gradables con contenidos obsesivos (p. ej, García-Soriano y Belloch,
se comentará en el apartado dedicado a ello. Además, la carac- 2013, 2014; Garcia-Soriano et al, 201).
terización que hace la CIE-11 del TOC apuesta claramente por la Por último, es necesario hacer referencia a un problema adi-
consideración dimensional de los síntomas y recalca la idea de que cional que puede surgir a la hora de caracterizar la presentación
los pacientes pueden presentar obsesiones de diversos contenidos. clínica de una persona con TOC: el de las denominadas «obsesiones
La coracierización dimensional de los contenidos obsesivos ha puras», es decir, sin compulsiones ni otras estrategias de neutra-
dado lugar a la búsqueda de dimensiones etiológicos en las que lización asociadas a, o derivadas de, los contenidos obsesivos. La
agruparlos. Entre las diferentes propuestas destaca la que establece idea de este subtipo de TOC proviene de autores clásicos, como
dos causas motivadoras de síntomas: las relacionadas con evitar el Ingram (1961) o Lewis (1936), que describieron casos de personas con
daño y las motivadas por la necesidad de conseguir o alcanzar un TOC sin compulsiones manifiestas y cuyas obsesiones versaban sobre
estado de «ester compieto o acabado» tcompleteness, en inglés)
temáticas de tipo religioso, inmoral, agresivo o sexual (es decir,
(Surmmerfeldt et al., 20149, En el primer grupo se incluirian sobre obsesiones de tipo autógeno, según la diferenciación en subtipos
todo las obsesiones vinculadas con la necesidad o el impulso de a la que aludimos antes). Sin embargo, como afirma Clark (2020),
evitar el riesgo o el daño que sugiere la obsesión, por pequeño o el término «puros» es inadecuado porque en la inmenso mayoría
improbable que este pueda ser. Las obsesiones relacionadas con de estos casos los estrategias de neutralización son encubiertas: de
agresión, conductos sexuales inadecuadas, actos inmorales, conta- hecho, en torno al 25% de los pacientes con TOC utilizan sobre todo
minación, y las compulsiones de lavodo/limpieza y comprobación este Hipo de estrategias (Clark y Guyrtt, 2008), lo que tiene conse-
serían ejemplos protofípicos de este grupo. Por su parte, la dimen- cuencias desde el punto de vista clínico, como veremos en el apar-
sión de terminación e acabado, tiene sus raíces en la noción des- tado siguiente. En definitivo, si bien la ausencia de compulsiones
crita por Janet en su libro Les obsessions el la psychasténie (1903)
manifiestos u observables fiene gran importencia clínica, la etiqueta
sobre las sensaciones de inacabado o incompleto que muchos de «obsesiones puras» no se considera actualmente adecuada pues
puede llevar a errores de diagnóstico y tratamiento,
pacientes con TOC describen en relación, sobre todo, a sus com-
pulsiones. Estas sensaciones, internas y subjetivas, hacen referencia
a la vivencia de imperfección que tortura a muchos pacientes que | La diferenciación entre estas dos modalidades de obsesiones y sus
se sienten incapaces de realizar «bien» sus acciones fi. e, compul- implicaciones para la clínica del TOC las comentamos ya en el ca-
siones), o sienten que esas acciones no les producen la satisfacción pítulo sobre psicopotología del pensamiento de este manual, al que
que esperaban obtener con ellas, u pesar de que los demás las con- remitimos al lector interesado,

Hu?
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Computsiones y otras estrategias de neutralización y control Aunque lo hobitual es que las estrategias de neutralización
estén ritualizadas, es decir, que se realicen siempre del mismo o
Las compulsiones, entendidas como comportamientos repetitivos
parecido modo, en ocasiones no lo están (Abramowitz y Jacoby,
que se llevan a cabo de manera más o menos itualizada, forman
2014). Además, el mismo paciente no se da cuenta de que muchas
parte de un conjunio más amplio de comportamientos, genérica-
de los cosas que hace o dice diariamente, tienen la finalidad de
mente denominados «estrategias de neutralización», que pueden controlar la irrupción de las obsesiones y de sus temidos consecuen-
ser observables o encubiertos (1 e, no observables directamente,,
cias en su vida. Esta es una de las razones por las que el TOC es tan
Las personas con TOC Hevan a cabo una amplia goma de estrate-
invasivo y devastador, hasta el punto de convertirse en una especie
gias de neutralización, incluyendo tas compulsiones, para mane-
de estilo de vida que Rachmon y Hodgson (1280) calificaron como
jar, afrontar o atenuor el molestar emocional y la incertidumbre
«TOC a jornada completas.
que provocan las obsesiones: por ejemplo, evifar, preguntar, rea-
segurarse, ño pensar (intentarlo), etc, (Bocci y Gordon, 2007) En La relación funcional entre obsesiones y compulsiones (a estro-
muchas ocasiones están direciamente relacionadas con el conteni- tegias de neutralización en general se produce también, como vere-
do obsesivo tp. ej. lavarse o lavar como respuesta a obsesiones de ros después, en otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo,
contominación), como ejemplifica el caso de Luisa antes descrito. muy especialmente en el trastorno dismórfico corporal y, en parte,
Pero en otros casos no lo están o, almenos, la relación no es tan en lo hipocondría o ansiedad por la salud (que, como ya hemos
evidente, como le sucedía a Ana, la primera de tas pacientes que dicho, el DSM-5 no incluye en el grupo de trastornos objeto de este
hemos descrito (p. ej., recitar, preguntar a alguien cualquier cosa, capítulo), No obstante, debido al, a menudo, largo recorrido del TOC
buscar ciertos números, fijar la atención en una luz e imaginar en el transcurso vital de los afectados, es posible que con el fempo
cómo aumenta o disminuye en intensidad, etc), Los estrategias y se diluya esa relación funcional, hasta el punto de que la persona
compulsiones menifiestas más comunes son las de lavado o limpie- afectada «simplemente» lleve a cabo, de manera más o menos
z0, comprobación, orden y simetría, repetición, acumulación y bús- ritualizada, una serte de estrategias y comportamientos ( e, las
queda de reaseguro. Sin embargo, entre los encubiertos la variedad compulsiones y otras estrategias de neutralización y control), cuya
es mucho mayor (se han descrito hasta 200 variantes; y. por tanto, finalidad es manejar la ansiedad y/o evitar que irrumpan de nuevo
son muy idiosincrásicas. las obsesiones. Tener en cuenta este aspecto es importante, pues
puede dar lugar a pensar que la persona na tiene un TOC, sino, qui-
La utilización de estrategias observables o encubiertos tiene un
zú, otro trastorno (p. ej, de la estera psicótica) o que, simplemente,
impacto desigual en las diferentes variables implicadas en el TOC,
Los pacientes que utilizan más las estrategias encubiertas, compo-
tiene «manías».
rados con quienes las utilizan menos, experimentan más síntomas La aparente falta de relación funcional entre obsesiones y com-
emocionales negativos ículpa, tristeza, verguenza) y con mayor pulsiones en algunos pacientes ho llevado a plantear la existencia
intensidad cuando experimentan obsesiones, lo que se asocia a un de un subtipo de TOC: el de los «compulsivos puros». En reali-
mayor grado de egodistonía por los sintomas. Además, estos pacien- dad, se trata de un supuesto que fiene muy poco apoyo empírico.
tes interpretan peor, a mós distuncionalmente, sus obsesiones, lo Por ejemplo, en el estudio de campo que se realizó sobre el TOC
que aumenta todavía más la egodistanía y. como consecuencia de para el DSM-IV (Fog et al,, 1995), menos del 1% de los pacientes
todo ello, el trostorno produce une mayor interferencia en la vida tenía sobre todo compulsiones, según las puntuaciones obtenidas
cotidiana. Por el contrario, los pacientes que sobre todo utilizan en el cuestionario-entrevista clínica más utilizado en la clínica,
estrategias observables, en comparación con quienes las utilizan la Yale-Browwmn Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) Un estudio
menos, experimentan moyores niveles de ansiedad cuando tienen retrospectivo más reciente (Leonard y Riemenn, 2012) con más de
las obsesiones pero no les atribuyen un contenido ilógico, absurdo o 1.000 personas con TOC reveló que el 24,4% tenía tario obsesiones
irracional «este pensamiento me avisa del peligro, me dice lo que como compulsiones. Como indica Clark (2020) seguir manteniendo
debo hacer»). Por tanto, para estos pacientes, el contenido obsesivo la existencia de un subtipo de pacientes «compulsivos puros» es,
no resulta especialmente egodistónico, y lo más probable es que la como mínimo, poco representativo de la realidad clinica. Además,
egodistonia por los síntomas esté más vinculada con la recurrencia es posible que, en el caso de que realmente exista este subgrupo
de las obsesiones que con su contenido, porque la reaparición de la de pacientes, se trate de personas que se encuentran en estadios
obsesión es interpretada como una señal de que eesigue habiendo previos del desarrollo del trastorno tcomo sucede, por ejemplo, en
peligros» por ne «hacer bien» lo que dicta el pensamiento, Desde los niños), o por el contrario, que se encuentren en fases muy avan-
esta perspectiva, las compulsiones observables vinculadas con esos zadus del mismo (y, par tanto, realicen, corno hemos comentado
contenidos obsesivos responden a la necesidad de asegurarse de antes, sus compulsiones como un modo de prevenir y/o impedir la
que «hago bien lo que me dice el pensamiento» hasta que dis- aparición de las obsesiones), o que su comprensión del problema
minuyen la onsiedad y el malestar ¿Amir et al, 1997; Belloch et al, Cinsighh y de los sintomas sea muy precaria, incluyencio su capa-
2015; Purclon et al., 20H). Otro aspecto diferencial entre las compul- cidad metacognitiva (como sucede, de nuevo, en los niños, que
siones manifiestas y las encubiertos es su impacto en el tratamiento: tienen muchas dificultades para explicor las razones por las que
quienes utilizan muchas estrategias encubiertas responden peor dl Tlevan a cabo sus rituales). Hay que decir, además, que entre
los tratamientos y tienen más recaídas (Belloch et al., 2015). Este tas característicos adicionales que la CIE-11 plantea al describir
resultado puede deberse a los dificultades que tienen los pacientes este trastorno, se incluye precisamente la idea de que, en algunos
para darse cuenta y, por tanto, para comunicar el uso que hacen de casos, especialmente en las primeras fases del desarrollo del TOC,
esas estrategias encubiertas, En consecuencia, en el proceso de eva- las compulsiones pueden evidenciorse antes que las obsesiones,
luación es imprescindible detectarlas con el fin de que el paciente fo que desde luego no significa que existen «compulsivos puros»
adquiera consciencia de etlos y puedan ser por tanto incluidas en (como tampoco existen, como ya comentamos antes, «obsesivas
el tratomiero. puros»).

348
 Capitulo 5. Irastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Por último, es importante señalar que las compuisianes no son de gravedad, en un rango que oscila entre menos de una hora al
las únicas estrotegias de neutralización que llevan a cabo las per- día (leve) y más de ocho horas cada día (extremo). Pero, además
sonas con TOC. Entre las más importantes destacaremos, en primer del tiempo, es necesario tener en consideración otros indicadoras: el
lugar, la evitación, ya sea de forma activa o pasiva, de lugares, obje- grado de interferencia que producen los síntomas en la vida diaria,
tos o personas que la persona afectada piensa que pueden activar el grado de malestar tconsecuencias emocionales) que provocan los
sus obsesiones y sus compulsiones. Evitar es, pues, uno de los com- sintomas, el grado de control que la persona es capaz de ejercer
portarmientos habituales que se debe evaluar en todos los casos, ya sobre las obsesiones y las compulsiones (mayor gravedad cuanto
que representa uno de los principales motivos de aislamiento social menor es la capacidad de control) y el grade en el que la persona
y restricción de actividades para las personas con TOC, además de es capaz de resistirse a los síntomas (moyor gravedad cuanto menor
interferir significativamente con la recuperación, En segundo lugar, resistencia, es decir, cuando la persona cede por completo a las
los intentos activos, repetidos e infructuosos para suprimir las obse- «exigencias» de los síntomas). Precisamente por el tiempo que con-
siones ti. e, intentar «no pensar» en ellas), La investigación sobre sume el TOC en la vida cotidiana de los pacientes, en muchas oca-
los intentos activas por parte de personas con TOC de suprimir sus siones es necesario planificar actividades atternativas y funcionales
obsesiones, de dejar de pensar en ellas, surge del trabajo de Weg- que ocupen, de un modo adaptativo, el espacio vital que durante
ner et al, (1987), Desde entonces, aunque los resultados no siempre mucho tiempo ha ocupado el TOC en la vida de estas personas,
han sido coincidentes, la mayoría de los expertos considera que esos Otro aspecto fundamental es el nivel de insight que la persona
intentos de supresión son contraproducentes porque interfieren con
tiene sobre sus síntomas. Tanto el DSM-5 como la CIE-11 incluyen la
la habituación normal a los pensamientos, sean o no desagradables
evaluación de este aspecto entre los espacificadores del trastorno
(Abramowitz et al, 2001; Beltoch et al, 2004; Purdon y Clark, 2000. (véase la Tabla 5.2). Como sucede en todos los trastornos menta-
De hecho, esta es una de las razones por las que desde hace tiempo les, valorar la capacidad de introspección del paciente sobre sus
se considera que el uso de estrategias de supresión como procedi- sintomas, hasta qué punto se da cuenta de lo excesivo de sus com-
miento terapéutico en personas con TOC (fi. e, técnicas como la de portamientos y/o de sus miedos, resulta fundamental de cara a la
«stop thinking») no solo son ineficaces, sino que, además, resultan
planificación de los tratamientos y el pronástico. La mayoría de las
contraproducentes y hasta nocivas.
personas con TOC reconocen que sus obsesiones y miedos asociados
Un aspecto relacionado con la supresión es el de las estrategias son excesivos, pero al mismo tiempo temen que sí no hacen algo
que se utilizan para conseguirla, Entre ellas destacan las siguien para controlarios puede suceder aígo grave. Por otro lado, el grado
tes: (a) distracción tp. ej, involucrarse activamente en actividades de insight fluctúa a lo largo de la evolución de! trastorno y según
que requieran una cierta concentración o que resulten agradables); los contenidos obsesivos: por ejemplo, es menor en las obsesiones
tb) control social (p. ej, hablar con otras personas sobre las obse- religiosas, agresivas y sexuales, probablemente porque estos conte-
siones, reosegurarse con otros, preguntar qué opinan, etc); (c) pre- nidos son más amenazantes para la propia identidad de la persona
ocupación (p. ej, centrarse en otros pensamientos más «normales» y más contrarios a sus creencias y valores. En todo cose, se sabe que
que puedan ser objeto de preocupación para la persona: familiares, un insight bajo se asocia con una mayor gravedad del trastorno,
de salud, laborales, etc.); (d) autocostigorse (p. ej., decirse ya bas- mayor comorbilidad con otros problemas, mayor duración del TOC
to, enfadarse con uno mismo por fener los pensamientos, etc.), y ti. e, cronicidad) y un inicio temprano de los síntomas (Alonso el al,
(e) revaloración (p. ej, retar o poner en cuestión la validez, lo reali- 2008; Catapano et al, 2010). En aquellos casos en donde el grado
dad objetiva, o le utilidad de las obsesiones), de insighf es muy escaso hasta el punto de que la persona puede
Aunque la mayoría de estas estrategias no son específicas o transmitir la idea de que realmente cree en la veracidad de sus
exclusivas del TOC (p. ej., también las utilizan personas con trastorno obsesiones, los límites con una creencia de tipo delirante pueden
de estrés postraumático, con insomnio grave, con hipocondría, con ser muy sutiles,
depresión o con trastornos de ansiedad), son en su mayor parte Por última, hay que mencionar un aspecto especialmente impor-
distuncionales y, por lo tanto, mantienen e incrementan fa gravedad tante si se quiere comprender la naturclezo del TOC y su persis-
del problema. Las más problemáticos para el TOC son ias de auto- tencia en el tiempo: Jas consecuencias que el paciente teme que
castigo y preocupación (p. ej, Ahramowitz et al,, 2003). Además, sucedan si no realiza sus compulsiones e ignora, por fanto, lo que le
el autocastigarse por tener obsesiones es la estrategia más corac- «dician» las absesiones. Habitualmente se dice, no sin razón, que
terística de las personas con TOC y, por tanto, una firme candidata los pacientes realizan sus compulsiones para disminuir el malestar
a ser considerada como específica de este trastorno (Belloch ef al, emociono! (ansiedad, pero también asco, ira, tristeza, vergiienza,
20094). Por último, ambas pueden producirse aun en ausencia de sensaciones de inccobado, o de que algo no está bien, etc. que le
intentos activos de supresión, es decir, que pueden considerarse provocan las obsesiones. Muchos pacientes han experimentado crisis
como estrategias adicionales y, en parte, distintas a la supresión. de angustía extremodamente incapacitantes cuando han intenta-
do resistirse u las compulsiones, otros se han sentido invadidos por
Gravedad, insight, y consecuencias de las obsesiones ideas de muerte o suicidio, y otros hon podido experimentar sínto-
y las compulsiones mas físicos desagradables (p. ej, vómitos, dolores musculares). Tener
Uno de los criterios importantes para valorar la gravedad del TOC en cuenta estas posibilidades es importante si se quiere entender
es la cantidad de tiempo que, diariamente, consumen o dedican las el problema y ayudar a ta persona en el proceso de recuperación.
personas al trastorno, Tanto en la CIE-11 como en el DSM-5, se esta-
blece que el trastorno debe consumir un mínimo de una hora al día,
b. Epidemiología
y en el instrumento más utilizado para evaluar ia gravedad del tras- Los datos sobre prevalencia vital estimada del TOC varían según
torno que mencionamos antes (Y-BOCS) el tiempo consumido con los estudias, debida sobre todo a diferencias metodológicas y a
las obsesiones y con las compulsiones es un marcador fundamental los criterios diagnósticos utilizados. Pese a todo, la mayor porte de

BES
 Manual de psicopatologia. volumen -

las publicaciones coinciden bastante en las cifras de prevalencia muchos pacientes experimentan una instauración gradual e nsidiosa
vital, cunque la coincidencia es menor en ja prevalencia anua;: por de los síntomas, en otros se produce un inicio agudo, especialmente
ejemplo, en el estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area; criterios cuando se manifiestan después de un acontecimiento o suceso de
DSM-ID, se ofrecía una tasa de prevalencia vital del 2,5% fKarno naturaleza estresante, ya sea negativo o positivo (Lensi et al, 1996;
et al, 1988), cifra prácticamente ¡igual a la del 2,3% informada más Rachman y Hodgson, 1980). De hecho, algunos expertos consideran
de 20 años después en el National Comorbidity Study Replication muy probable que los sucesos vitales estresantes jueguen Un papel
(NICS-R, Ruscio et al, 2010). En cuanio a la prevalencia anual, las importante en el inicio y/o exacerbación del cuariro, afectando con-
cifras oscilan entre el 1,2% (Ruscio eb al, 2016) y el 0,7% fádam et sidergblemente a su curso, En este sentido, se ha informado que
al, 2012). Tomados en conjunto, estos datos indican que el TOC es entre la mitad y un tercio de los pacientes informa de un suceso vital
un trastorno mucho más prevalente de lo que se estimaba hasta ha significativo previo a la aparición de los sintomas. Entre esos sucesos
década de los setenta del siglo pasado. De hecha, según los autores se relatan la pérdida de un ser querido o problemas económicos
del estudio ECA, el TOC ocupa el cuarto lugar en cuanto a prevalen- graves (Lensi et al., 1996). Los sintomas suelen comenzar coincidien-
dia de los trastornos mentales, precedido por la depresión, la ansie- do con un período en la vida en el que aumenta la responsabilidad
dad social, y los trastomos debidos a abuso de sustancias y alcohol. personal: por ejemplo, comienzo de la vida laboral, matrimonio, y
aígunos estudios han destacado la importancia de das experiencias
Si, además, se examinan los datos desde la perspectiva de los
traumáticas fortuitas tde Silva y Morks, 1999; Rhécume, et al, 1998)
síntomos subclínicos o de la presencia de obsesiones y/o compul- o de los sucesos vitales normativos, como el embarazo y el parto
siones sin un diagnéstico formal, las cifras aumentan considerable- (Abromowitz, et al., 2003b), No obstante, aunque parece claro que
mente. En el estudio NCS-R antes citado, el 28,83% de las personas ciertas cireunstancias de la vida pueden aumentar la vulnerabilidad
informaba haber experimentado obsesiones o compulsiones alguna a presentar un trastorno mental (sea un TOC o cualquier otro), es
vez en su vida, y en el de Adam et al. (2012) realizado en Alemania, importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes tiene
el 1,5% de la población había experimentado síntomas subciínicos dificultades para identificar un desencadenante claro del problema,
de TOC en el año precedente y el 8,3% sintomaiología TOC clara. quizá porque el inicio es gradual e insídioso, lo que puede haber
Aunque es evidente que el TOC subclínico es menos grave y su Curso influido en las dificultades para encontrar evidencias convincen-
es menos deteriorante que el del trastorno clínico, la elevada pre- tes acerca de la relación entre inicio del TOC y factores de riesgo
sencia de sintomatología sugestiva de TOC entre la población gene- ambientales (Brander et al, 2016).
ral sugiere que un número significativo de personas es vulnerable sigue un curso crónica, con
En lo mayoría de los casos, el TOC
a padecer el trastorno o, como indican algunos autores, presenta como demuestra el estudio
un elevado riesgo de padecer otros trastornos mentales y consumir distintas remisiones y exacerbaciones,
de seguimiento a largo plazo (media de seguimiento de 47 años) de
recursos sanitarios (Adam et al, 2012; Ruscio et al., 2010).
Skoog y Skoog (1999). Según los sistemas oficiales de diagnóstico psi-
Por lo que se refiere a la incidencia del trastorno en función quiátrico solamente un 5% de pacientes presenta un curso episódico,
del sexo, varios estudios informan de una incidencia ligeramente con síntomas mínimos o inexistentes entre episodios.
superior entre las mujeres (Kringlen et al, 2001; Rasmussen y Eisen,
Un aspecto importante que interfiere mucho con la evolución
1992) No obstante, an otros estudios se ofrecen dotos sobre una
del trastorno es el fiempo que transcurre entre el inicio de los sinto-
mayor o menor incidencia en función del contenido o modalidad
mas y el tratamiento, que normalmente depende de que el paciente
obsesiva-compulsiva predominante: por ejemplo, hay más mujeres
pida ayuda profesional. Los datos indican que únicamente entre el
con obsesiones de contominación y compulsiones asociadas de lim- 34% y el Y0 % de las personas que cumplen criterios diagnósticos
pieza que hombres, y más hombres con obsesiones de Hipo sexual y para un TOC han recibido alguna vez en su vida tratamiento para
mágico (Lensi et al, 1996; Rachman y Hodgson, 1980; Steketee, et este problema. Además, en comparación con el resto de los iras-
al., 1985), lo que sugiere que la temática obsesiva no está libre de tornos mentales, se encuentra en un punto medio en cuanto a la
influencias socio-culturales. Los hombres suelen presentar un inicio tratamiento
probabilidad de que los afectados busquen activamente
más temprano que las mujeres y, en consecuencia, lo mismo ocurre depresión o
para el problema: por ejemplo, las personas que sufren
con la salicitud de inicior tratamiento (p. ej, Lensi, et al, 1996), trastornos por angustia suelen buscar ayuda con mayor rapidez y en
Asimismo, el TOC de inicio en la infancia es más frecuente en los mayor proporción que las personas con TOC (Del Valle et at, 2017),
niños que en las niñas. En nuestro contexto (Belloch e* al, 2009: Del Valle et al, 201,7), el
tiempo que los pacientes esperan para buscar ayuda profesional
c. Curso evolutivo y complicaciones asociados desde el inicio de los síntomas oscila entre dos y cinco años. Entre
El inicio del trastorno suele situarse en la adolescencia o principios las razones que aducen para explicar el retraso en solicitar ayuda
de la edad adulta. La mayor probabilidad para desarrollar un TOC profesional, destacan dos: ocultar los síntomas e intentar disimu-
aparece en la fronja de edad entre los 18 y los 25 años (Karno et larlos por sentirse culpables ta causa de los síntomas) y creer que
al.. 1988). En el 45% de las ocasiones, el TOC se manifiesta antes de padrán llegar a mantenerlos bajo control o eliminarlos si se estuer-
los 25 años y menos del 5% de los pacientes informa de un inicio zon <lo suficiente».
posterior a los YO años (Rasmussen y Eisen, 1992). Diversos estudios El TOC es un trastorno que interfiere intensa y significativamente
muestran, además, que un número sustencial de adultos informa de en el funcionamiento general del individuo y en las diversas áreas
síntomas significativos en la infancia o en la adolescencia temprana, de su vida (social, laboral, familiar... No obstante, también en este
y que los niños y adolescentes con un TOC grave tienden a experi- aspecto existen amplias diferencias individuales. Como comentamos
mentar síntomas durante bastantes años después (Thomsen, 1995). antes, Rachman y Hodgson (1980) hablan de estilo de vida TOC a
Por lo que se refiere u cómo aparece el trastorno en la vida «jornada completa» (con gran deterioro asociado) y a «jornada
de los pacientes, no parece haber un patrón típico. Mientras que parcial» (con vidas relativamente productivas y satisfactorias). Pero,

150
 Capítulo S. Trastorno nbsesivo-compulsivo y trastomos relacionados

en todo caso, e incluso en niveles de gravedad leve o moderada, habitual es que la depresión sea secundaria al TOC, debido a
todos los expertos coinciden en afirmar que el TOC conlleva un que este trastorno es «depresógeno» (p. ej, Rasmussen y Fisen,
importante grado de deterioro personal. Una revisión reciente sobre 1992, Rickelt et al, 2046), Sea o no así, lo cierto es que en la clí-
la calidad de vida de personas afectados por TOC revela un deterjo- tica es muy frecuente observar una progresión de los síniomas
ro significativo en todos las áreas, en comparación con personas sin obsesivo-compulsivos a la depresión más que el patrón contra-
el trastorno (Coluccia et el., 2016). rio. Por otra parte, en algunos cuadros depresivos mayores, se
El trastorno tiene también un impacto notable en la vida de los detectan sintormas fíipicamente obsesivos, aunque con mucha
familiares y alegados del paciente. De hecho, uno de los problemas menor frecuencia que a la inversa. Según Anthony et al. (1998),
asociados al curso deteriorante de este trastorno es la ocomada- cuando los sintomas obsesivo-compulsivos se inician con el cam-
ción familiar que se observa en muchos casos de los personas que bio de estado de ánimo, es bastante probable que se pueda
conviven con el paciente: acaban cediendo a sus peticiones fp. ej, descartar el TOC, especialmente si esos síntemas aparecen en
lavarse a menudo y de un determinado modo, no utilizar ciertas uña época tardía de la vida y/o cuando desaparecen al recupe-
zonas, muebles u objetos, no traer amigos a casa, «obedecer» a rarse el paciente del episodio depresivo. Cabe señalar también
sus rituales, ete) en aras de disminuir la conflictividad familiar, o que, en ocasiones, come indicaba Tallis (1995), la depresión
bien para que el paciente no entre en crisis, o bien bajo la creencia «enmascara a un TOC subyacente: a veces el paciente acude
(infundada) de que, actuando conforme a las normas y exigencias a consuita relatando las síntomas depresivos, por considerar más
del paciente, este se dará cuenta de lo innecesario de sus compor- «adecuados» consultar por ella que por el TOC o, simplemente,
tomientos y su estado mejorará. ina revisión metocnalítica de los porque los síntomas depresivos son más reconocibles. En todo
estudios publicados sabre el problema de la acomodación familiar caso, cuando se produce la comorbilidad TOC-Depresión, la
en el TOC concluye que esta se asocia con una mayor gravedad del gravedad del trastorno es mayor, empeora la calidad de vida y
trastorno, independientemente de la edad, el sexo, o ta comorbiti- el deterioro funciona! es signtficativamente más acusado que
dad (Wu et al, 2016). sino se produce esa asociación (Hupperi et al, 2009: Rickelt
Por último, recientemente se ha reconocido que el riesgo de et al, 2016). Además, algunos estudios indican que la depre-
suicidio en afectados por TOC es un problema significativo. Así al sión tiene un mayor impacto sobre los obsesiones que sobre las
menos lo indican los resultados de los estudios (Angelakis et al,, compuisiones (MeNaily et ai, 2017).
2015, Brakoulias et al, 2017; Torres et al., 2011), según los cuales 2. TOC y trastornos de ansiedad. Los datos publicados indican
entre el 36% y 63% de pacientes informo de ideación suicida a lo tasas muy altas de comorbilidad entre el TOC y la mayoría de
targo de su vida y entre el 11% y el 26% ha llevado a cabo algún los trastornos de ansiedad. Considerando conjuntamente diver-
intento autolítico. Los contenidos obsesivos sexuales y religiosos sos estudios, podemos concluir que muchas personas con diag-
incrementan el riesgo suicida, así como la gravedad del propio tras- nóstico principal de TOC experimentan trastornos de ansiedad.
torno y la comorbilidad con depresión. La fobia sacial es el mós frecuente, seguida de la ansiedad
generalizada y las fobias especificas (p. ej., Brakoulias et al,
d. Comorbilidad y diagnóstico diferencial 2017; Torres et al., 2006), con tasas en torno al 30-34 %, Los
resultados son menas concluyentes respecto al trastorno de
El TOC fiene unas tasas de comorbilidad extraordinariamente altas:
pánico, aunque algunos estudios (p. ej, Adam et al., 2012) indi-
en algunos estudios se informa que entre el 50% y el 75% de los
pacientes tienen al menos un trastorno adicional en el momento del
can que las crisis de pánico están presentes en cerca del 34%
de los pacientes,
diagnóstico, o lo han padecido en algún momento de su vida (Rus-
cio et al, 2010). Además, se trata de una comorbilidad asimétrica, 3. TOC y otros trastornos del espectro 0-C. Una de las razones
es decir, que la mayor parte de las personas con TOC tienen otro que se ha argumentado para la nueva categoría de TOC y tras-
trastorno (especialmente, de la esfera ansiosa o la depresiva), pero tornos relacionados es la elevada tasa de comorbilidad con los
la mayoría de los pacientes con un trastorno de ansiedad o una diferentes trastornos que se incluyen en la misma. Sin embargo,
depresión no tienen, además, un TOC. La ordenación temparal de la los datos disponibles no avalan ese argumento, sobre todo si se
comorbilidad difiere según el trastorno de que se trate: por ejemplo, tienen en cuenta los datos de prevaiencia de los trastornos de
los trastornos de ansiedad preceden a la aparición clara del TOC, ansiedad y la depresión entre personas con TOC. En estudios con
mientros que la depresión aparece después de que se instaure el muestras de pacientes con TOC las cifras de comorbilidad vital
TOC (Rickelt et al, 20l6: Ruscio et al., 2010), con el TDC oscilan entre el 8,7 y el 15%, entre el 5,3 y el 11%
con tricotilomania, entre el 7 y el 31% con excoriación, y entre
En cuanto al diagnóstico diferencial nos referiremos a continita-
el 7 y 11% con ocumulación (Bienvenu ef al, 2012: Brakoulias et
ción a las entidades de las que resulta especialmente importante
al., 2017; Chakraborty et al, 2012: Lochner et al, 2044; Torres
distinguir el TOC. Son las siguientes:
et al., 2016). No obstante, en individuos con un TDC de inicio
L TOC y depresión. Lo co-ocurrencia de un episodio depresivo temprano, la tasa de TOC es considerablemente alta: entre el
mayor o de distimia en pacientes con TOC es francamente alta, 31-35 % (Bjornsson et al., 2013), En consecuencia, con la excep-
en un rango que oscila entre el 30 y el 50% (Brakoulias et al, ción de la co-ocurrencia entre TOC y TDC, los datos disponibles
2017; Lensi et al, 1996). Sí se considera ta prevalencia vital de no avalan la idea de que los trastornos incluidos en el espectro
la depresión en el TOC las tasas aumentan hasta un rango que 0-£ sean especialmente comórbidos, sobre todo si se comparan
oscila entre el 65 y el 80% (Crino y Andrews, 1996; Rasmussen y coma hemos dicho, <on los cifras obtenidas en relación con los
Eisen, 1992). En los muchos casos en que coexisten en el tiempo trastornos de ansiedad y los depresivos.
ambos trastornos, el problema principal consiste en dirimir cuál 4. TOC y trastornos del espectro de la psicosis. Hay evidencias
es el primario. La mayoría de los expertos señalan que lo más de que un pequeño porcentaje de pacientes obsesivos, en torno

2
 Manual de psicopatolegia. volumen £

al 1,3% en el estudio muiticéntrico de Brekoulias et al. 22017, diferencial. Ademés, Ja presencia de tics y compulsiones puede
presentan sintornas psicóticos, especialmente relacionados con darse de manera conjunta en uno misma persona: de hecho, la
insight pobre, o escasa resistencia a los obsesiones y Las com- historia de tics es un especificador del TOC en el DSME5 (véase
pulsiones, una posibilidad que contempla la CIE- 14. Por tanto, la Tabla 5.2). En el caso de que concurran ambas condiciones,
en estos casos, lo más probable es que se trote de personas lo adecuado es «plicar ambos diagnósticos.
que no comprenden bien la naturaleza de sus sintomas y de TOC y trastornos de la personalidad. La mayoría de los
la relación que existe entre sus obsesiones y sus Compusiónes, publicaciones indican que gran parte de les pacientes con TOC
o que no sean capaces de expresarla. Además, existen pocas presenta algún trastorno de personalidad asociado, siendo los
evidencias que sugieran una especial relación entre ambos tras- más frecuentes el dependiente, el evitativo y el histriónico (Baer
tornos (Tallis, 1995), destacando que es extremadamente raro y Jenike, 1992), Según el estudio de revisión de Summerfeldi
que se produzca una transición del TOC hacia la esquizofrenia. et al. (1998), los trastornos de personalidad trás frecuentes en
Por otra parte, es mucho más común la presencia de síntomas individuos con TOC fueron el evitativo (30%) y el dependiente
obsesivo-compulsivos en individuos diagnosticados de esquizo- ($0-20%), seguidos por el histriónico (5-25 %) y el esquizotípico
frenia, que lo contrario. En cualquier caso, hay que recordar que (15%), siendo el trastorno obsesivo-compulsivo de la personali-
el diagnóstico de un trastorno de la esfera psicófica requiere ja dad (FPOC) menos prevalente de lo que quizás cabría esperar
presencia de más sintomas (positivos y/o negativos). En el caso (en torno al 4%). No obstante, estudias más recientes revelan
de que esos síntomas estén claramente presentes, o lo hayan que este trastorno es mucho más frecuente de lo que sugerian
estado en periodos anteriores recientes, la CIE-11 sugiere valo- los primeros trabajos: el metaanálisis de Friborg et al. (2013)
rar el diagnóstico de esquizofrenia en lugar de TOC. Por último, sobre la prevalencia de los trastornos de la personalidad en fas
como ya comentamos en el apartado dedicado ol insight, en personas con trastornos de ansiedad Uncluido el TOC) indica
algunos pacientes con un bajo nivel de insighf sobre sus obse- que el TPOC es el más frecuente entre personas con TOC. Estas
siones y, como consecuencia, con un grado elevado de creencia datos han sido reproducidos er otros trabajos (p. ej, Bulli es al,
en la veracidad o realidad de las mismas, puede resultar difícil 2016) y en un estudio más reciente con más de 3.000 personas
delimitar si se trata de una ideación obsesiva o si, por el contra- con TOC, la tasa de quienes fenían además un TPOC fue del
rio, se ajusta más a una ideación de tipo delirante. En general, 44,5% (Brakoulias et al., 2017), cifra prácticamente idéntica a
las personas con delirios no llevan a caba compulsiones ni otras la que encontraron Gordon et al. (2013),
estrategias de neutralización como consecuencia de los mismos,
Estas elevadísimos cifras de comorbilidad entre el TOC y el TPOC
mientros que, como ya vimos, la inmensa mayoría de las perso-
pueden deberse no tanto a la co-ocurrencio de síntomas, sino
nas con obsesiones despliegan un a menudo amplio abanico de
a características o dimensiones de personalidad compartidas
comportamientos, manifiestos o encubiertos, para neutralizarlas
entre personas con TOC y personas con TPOC. Samuels et al.
o mantenerlas bajo control.
(2000) plantearon que el patrón característico del TPOC rela-
TOC y trostornos del espectro del autismo. En ocasiones cionado con el orden, el perfeccionismo y el control menta! e
los pensamientosy comportamientos repetitivos, riHualizados y interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la efi-
estereotipados de las personas con TOC pueden ser indisfingui- ciencia se asecia con frecuencia al TOC, Tallis et al. (1996) obser-
bles de los que realizan algunas personas con autismo y trastor- varon que, controlando el estado de ánimo y la onsiedad, se
nos relaciónados. Sin emborgo, en estas personas no se suelen producía una asociación significativa del TOC con rasgos obse-
observar obsesiones ni sus comportamientos se producen como sivo-compulsivos y pasivo-agresivos de la personalidad. Así pues,
consecuencia de ellos. Además, el rango de intereses y uctivida- es posible que, por un lado, ciertos aspectos de la personalidad
des, incluyendo las relaciones interpersonales, es muy limitado, absesiva pueden ser más relevantes para el TOC que otros: el
lo que no sucede en las personas con TOC. perfeccionismo, rasgo característica del TPOL suele ser habitual
TOC y trostorno de estrés postraumático (TEPT), Muchos en personas con TOC en comparación con sujetos control sín
personas con TEPT experimentan pensamientos, imágenes, trastornos (Frost y Steketea, 1997). Pero también es posible que
y sensaciones repetitivas, intrusos y desagradables, es decir, los rasgos de personalidad que caracterizan el TPOC estén más
acontecimientos mentales que reúnen todas las caracteristicas estrechamente vinculados con algunas clases de manifestación
de las obsesiones. Además, evitan lugares, actividades, obje- clínica del TOC que otras. Por esta razón Coles et al. (2008)
tos, y personas, con la finalidad de impedir que aparezcan esos concluyen que las personas en los que co-ocurren TOC y TPOC
pensamientos que les provocan un enorme malestar emocional. representan un grupo específico de TOC caracterizado por un
Sin embargo, tos conienidos de esos productos mentales están inicio temprano de los sintomas, elevadas tasas de comorbilidad
claramente vinculados con el acontecimiento traumático que ha con trastornos de ansiedad, moyor frecuencia de aigunos sínto-
dado lugar al TEPT, lo que diferencia este trastorno del TOC. No mas obsesivo-compulsivos y mayor deterioro funcional. En tudo
obstonte, en algunos caos, las personas con TEPT crónico pue- caso, como sucede siempre que están presentes los trastornos
den desarrollar además un TOC que, como es natural, complica de la personalidad, su concurrencia con un TOC es un marcador
el curso del trastomo inicial y su tratamiento. de peor evolución y mayor resistencia al tratamiento (Keeley et
TOC y trastornos de tics tincluyendo el síndrome de Toure- al, 2008; Thiel et al., 2013). Desde el punto de vista del dicignós-
tie). A diferencia de las compulsiones, los tics no tienen una tico diferencial entre un TOC y un TPOC, la CIE- 11 indica que las
finalidad concreta y se circunscriben a grupos musculares personas con características de personalidad anancásticas (que
específicos. No obstante, algunos tics están precedidos, como es como denomino la OMS la personalidad 0-2) no informan
algunas compulsiones, por una sensación física de urgencia o de obsesiones ni se invojucran en comportamientos computsivos
necesidad de hacer algo, que puede complicar el diagnóstico relacionados con ellas, pero que en el caso de que se cumplan

152
 Capitulo 5. Irastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

criterios diagnósticos para embos trastornos, hay que aplicar los reducir la ansiedad ti. e, condicionamiento instrumental). En el TOC
dos diagnósticos. las respuestas de escape o evitación adquieren la forma de compul-
9, TOC y abuso de sustancias. Aígunos expertos han planted- siones o rituales que se mantienen por su capacidad para reducir la
do que el TOC puede ser considerado como una modalidad de ansiedad (Fog et al., 1285). Por tanto, en las primeras formulaciones
«adicción comportamentat», en el que la compulsividad juega que el conductismo ofreció sobre el TOC, el núcleo del razonamien-
un papel tundamental al igual que sucede en las adicciones, to se centraba en las compulsiones, cuya persistencia se explicaba
incluido el consumo de alcohol (i. e, Koob y Le Moal, 2005). apelando a su capacidad para disminuir la ansiedad que provocan
La compulsividad, tanto en el TOC como en las adicciones, las obsesiones, Por su parte, las obsesiones se conceptúan como
comporten un circuito neurológico que se caracteriza por un estímulos condicionados nocivos que han adquirido propiedades
deterioro en el procesamiento de la recompensa y del castigo ansiógenos por su asociación con un evento muy desagradable. En
ubicado en el cuerpo estriado ventral, une disminución de la definitiva, la explicación conductista sobre el TOC era una extensión
capacidad de autoregulación debida al funcionamiento ate- de la ofrecida para expticar las fobias,
ruedo de la región prefontral ventromedial, y a desequilibrios Por estas razones, el planteamiento conductista inicial se basaba
entre las áreas estriadas dorsal y frontal (Figee et al, 2015), en la denominada hipotesis de la reducción de fa ansiedod, dirigida
Por su parte, la compulsividad, tal y como la define el DSM-5 fundamentalmente a explicar las compulsiones pero no las obse-
(i. e, sensación de urgencia, disminución del control voluntario, siones. Comoquiera que cualquier comportamiento que disminuya
repetitiva, etc., cuya finalidad es reducir el malestar), recuerda ia ansiedad o el malestar emocional tiene efectos reforzantes, su
bastante o lo que sucede en uno persona adicta e sustancias. En repetición en otros momentos en los que la persona sienta (o espere
consecuencia, el TOC y las adicciones tienen una fenomenología sentin) onstedad está asegurada. Además, la compulsión protege a
muy parecida (Clark, 2020) y, por lo tanto, cabría esperar que la persona de la capacidad que tiene la obsesión de activar o pro-
las personas con TOC tuvieran un riesgo importante asociado vocar miedo, lo que lleva al individuo a entrar en un círculo vicioso
con el consumo de sustancias. en el que las obsesiones y las compulsiones se hacen cada vez más
Los datos sobre la asociación TOC-consumo de sustancias frecuentes (Eysenck y Rachman, 1965; Rachmar y Hodgson, 1980).
son, no obstante, muy variables, En el estudio de Ruscio et al. Además, los rituales compulsivos (impiar, comprebar, reasegurar-
(2010), un 214% de pacientes con TOC presentaban comorbili- se, etc) persisten por el aprendizaje de evitación, que se produce
dad vital con alcoholismo y el 14% con dependencia de drogas. cuando un comportamiento aprendido impide o previene que la per-
Sin embargo, otros trabajos ofrecen tasas mucho menores, que sona se enfrente —o se expongo— a un estímulo (situación, objeto,
oscilan entre eb 13,6% para una prevalencia vital de consumo de persona o pensamiento) nocivo y/o productor de miedo.
cualquier sustancia (Hofmeijer-Sevink et al, 2013), hasta solo el En suma, pues, esta hipótesis general explica el TOC como el
5,1% de consumo excesivo de alcohol y entre un 2,1 y 3,4% de producto final de una combinación de diferentes procesos de apren-
dependencia de alcohol (Brakoulias, et al, 2017: Subramanian dizaje, según una secuencia similar a esta:
et al, 2012). Entre las conclusiones que se pueden extraer de
los estudios publicados, resaltaremos las siguientes: (a) el TOC
a. Las obsesiones són estímulos condicionados nocivos que prova-
can malestar emocional, que se traduce en un aumento de la
está más asociado con el consumo (o la dependencia) de alco-
activación o arousa! La cualidad de nocividad se ha adquirido
hol que con otras sustancias; (lb) das tasas de prevalencia de
consurno de sustancias son mayores en hombres que en mujeres; por aprendizaje asociativo (1. e, asociación entre un pensamien-
(cd al contrario de lo que sucede cuando co-ocurren el TOC y to y un acontecimiento o suceso traumático o desagradable).
otro trastorno (p, ej., con la depresión), cuanto más grave es el
Pero, además, la nocividad se explica apelando a los efectos
emocionales negativos que induce.
TOC menor es la probabilidad de que hoyo una historia vital de
consumo de alcoho! (Cuzen et al, 20114, b. El aumento de activación losociado al malestar emocional) es,
a su vez, desogradabie y motiva el desarrollo de conductas diri-
e. Efiología: fas causas del TOC gidas a disminuirlo: las compulsiones. Las compulsiones se con-
vierten, por tanto, en un procedimiento por el que la persona
En este apartado revisaremos las apertociones de los dos modelos o
consigue evitar tactiva o pasivamente) el malestar.
enfoques psicológicos explicativos generales más influyentes sobre
el TOC en la actualidad. el conductual y el cognitivo. Esta selección, c. Acorto plazo, las compulsiones reducen o olivian el malestar
que forzosamente hemos de realizar en un texto como este, deja y, por tanto, se refuerzan negativamente, vía condicionamiento
de lado otras aportaciones valiosas que han proporcionado otros instrumental.
modelos psicológicos (p. ej., las de autores relevantes del enfoque d. A medio plazo, las compuistones impiden que la persona se
psicodinúmico, como Janet), así como otras explicaciones sobre hobitúe al malestar provocada por las obsesiones y. por tanto,
formas o modalidades específicas de presentación clínica del tras- que con el poso del tiempo se vaya atenuando el malestar has-
torno, a las importantes aportaciones procedentes de los estudios to que desaparezca por completo,
neuropsicológicos y genéticos. En un intento par explicar también la persistencia de las obse-
(1 La explicación conductual
siones y no solo la de las compuisiones (que es, como hemos dicho,
el aspecto en el que se centra sobre todo el modelo), Rachman
La explicación conductual del TOC se basa, fundamentalmente, ¿970 introdujo una hipótesis adicional especialmente importante
en la teoría bifactorial de Mowrer tp. ej., 1980) sobre el miedo y que será recogida después por los enfoques más centrados en la
la evitación. Según el modelo, las conductas de escape o evita- cognición y en el procesamiento emocional que en el aprendizaje.
ción ante estímulos productores o inductores de miedo teomo las La idea fundamental es que las obsesiones persisten por dos aspec-
obsesiones) son reforzadas negativamente por su capacidad para tos relacionados:
 Manua: de psicopatología. Volumen 2

a Porque ta persona fracasa en to no consigue) habiluarse a su cual las alteraciones emocionales von amortiguándose y dismint-
irrupción en el flujo normal de pensamientos. yendo en lo medida en que otras experiencias y comportamientos
b. Porque se ha producido un aumento de la sensibilización a les puedan desarrollarse sin interrupción» (Rachman, 1780, p. 51). Desde
esta perspectiva, la ansiedad, en fanto que alteración emocional,
productos cognitivos conscientes ti, e, los pensamientos).
se mantendrá mientras no se haya producido un procesamiento
Este aumento de sensibilidod es, a su vez, originado por un completo de la emoción, y disminuirá cuando se haya conseguido
amplio conjunto de variables, entre las que Rachman destaca el eleboror (procesar de formo satisfactoria.
estado de disforia en el que se producen las obsesiones, las carac- Entre los indicadores que alertan sobre un deficiente procesa-
terísticas previas de personalidad (p. ej., introversión, rigidez, minu- miento emocional, Rachman señaló aspectos y variables tan diversas
ciosidad, etc.) acontecimientos estresantes, activación (arousal como la persistencia de las obsesiones (su recurrencio), las pesadi-
elevado, y percepción de falta de control sobre uno mismo y el llas, la expresión inodecuada de las propias emociones, o el regre-
entorno, Además, la concurrencia de comportamientos de evitación so del miedo, Pero más aliá de las variables concretos, su plantea-
tanto activos (p. ej. rituales compulsivos) como posivos (p. ej, evitar miento incidía sobre todo en que la persona no había conseguido
objetos o situaciones que puedan activar ja obsesión), contribuyen procesar de manera adecuada su estado emocional tincluyendo la
decisivamente a que la persona fracose en hobituarse a la presencia ansiedad, obviamente) y esta era la clave para el mantenimiento del
de obsesiones, pero también a que aumente su sensibilidad a ellas. problema, y no solo (o no principalmente) el hecho de que las com-
En definitiva, lo que Rachman propuso es que no es necesario que pulsiones hubieran fracasado a lo hora de disminuir o eliminar ese
se haya producido un acontecimiento traumático que convierte los estado emocional (i. e., la ansiedad provocada por las obsesiones).
pensamientos que la persona tenga en ese momento en estimu- Este planteomiento fue objeto de una mayor elaboración posterior
los condicionados nocivos, sino que la concurrencia de un conjunto por Foa y Kozak (1986) y es la base sabre la que se asienta desde
diverso de variables explica que ciertos pensamientos sean experi- entonces el tratamiento del TOC que cuenta con mayor evidencia
mentados como desagrodables y motiven intentos activos de neu- científica: la exposición con prevención de la respuesta (EPR). De
tralización, impidiendo así otras posibilidades como la habituación un modo ciertamente paradójico, ha sido precisamente el éxito
a esos pensamientos, de la EPR en el trotamienta del trastorno lo que ha impulsado dos
Las primeras investigaciones propercionaron un apoyo sushan- de los actuales desorrollos del modelo conductista sobre ta explica-
cial a la hipótesis de la reducción de la ansiedad (para una revi- ción del TOC: la teoría del procesamiento emocional y la del apren-
sión, p. ej, Rachman y Hodgson, 1980; Rachman y Shafran, 1998). dizaje inhibitorio.
Sin embargo, a medida que progresó el conocimiento sobre el TOC Muy resumidamente, la feoría def procesamiento emocional
y se sucedían las investigaciones sobre las propuestas conductistas, plantea lo siguiente: el miedo, que es la emación básica sobre la
surgieron dudas y críticas sobre su utilidad para explicar adecuada- que asienta la ansiedad, está almacenado en una red de memoria
mente el trastorno, Siguiendo a Clark (2020), los principales críticas que incluye información sobre los estímulos que lo provocan, las res-
son las siguientes: en primer lugar, hay pocos datos que apoyen ta puestas (verbales, fisiológicas y conductuales) que suscita, además
idea de que las obsesiones se hayan adquirido vía asociación con de la información sobre su significado, que es la que conecta los
una experiencia traumática. Adernás, algunos contenidos obsesivos estímulos con las respuestas a que estos dan lugor, Para conseguir
(p. ej.. los relacionados con el orden) no se asocian con ansiedad, reducir el miedo, cualquier intervención terapéutica debe ser capaz
sino con otras variables como el perfeccionismo o las sensaciones de de activar esa ted de memoria de manera que pueda confrontarse
inacabado. Segundo, muchas compulsiones persisten a pesar de que con ty acceder a) información incompatible con la almacenada.
aumentan la ansiedad y causan unos niveles considerables de males- Solo entonces la nueva información, una vez integrada en la ted,
tar emocional. En tercer lugar, el contenido de las obsesiones no es será capaz de provocar un cambio emocional. Y solo entonces la
siempre el mismo: muchos pacientes presentan diferentes conteni- persona conseguirá hobituarse al miedo (y a la ansiedad) que le
dos obsesivos a lo largo del tiempo y en un momento determinado. provoquen sus obsesiones, de modo que dejará de ser el foco prin-
Además, las compulsiones no siempre se realizan para disminuir la cipal de su atención y, por tanto, dejará de realizar los compor-
ansiedad provocada por una obsesión: en ocasiones se llevan a cabo tamientos ti. e,, las compulsiones) que hasta entonces hacía para
para prevenir o impedir que suceda un acontecimiento negativo que disminuir la ansiedad. En consecuencia, es la habituación al miedo
la persona ha imaginado o pensado que podría ocurrir, Por último, (y a la ansiedad), y no tanto su extirición, lo que persigue el tra-
reducir la ansiedad no es siempre el criterio en el que se basa ta tamiento de EPR. Desde el punto de vista de la explicación de las
persona para dor por finalizados sus rituales: lograr la sensación de causas del TOC, este planteamiento sugiere que este trastorno se
ocabado, e de que «las cosas ya están como deben», es uno de los produce porque ante un pensamiento to impulso, sensación, o ima-
motivadores más importantes para terminar los rituales, gen) inesperado y desagradable, se activan las redes de memoria
A estas criticas, hay que añadir otra más, planteada entre otros en las que se almacena el miedo que, a su vez, está conectado con
por Rachman (1980), a propósito de las dificultades que plantea ciertos comportamientos.
ta hipótesis conductista para explicar cómo es posible que, tras Jacoby y Abramowitz (2016) criticaron este planteamiento por-
una exposición repetida al estímulo nocivo tla obsesión) sin que que sitúa el énfasis en la habituación a la ansiedad y, si esto fuera
se produzcan las consecuencias temidos fp. ej.. contaminarse, o así, sería este proceso de habituación lo que verdaderamente expli-
que se haya producido la agresión, etc.), la ansiedad vuelva a estar caría y podria predecir el exito de la EPR. Sin embergo, los datos
presente cuendo retorna la obsesión. Para explicar esta paradoja, no avalan este supuesto de manera inequívoca. Además, tampoco
Rachman introdujo el concepto de procesamiento emociona! como explica por qué, en muchos casos, se produce un retorne del miedo
explicación alternativa y/o complementaria a ta hipótesis inicial de (y de la ansiedad) incluso después de un entrenamiento satistacto-
reducción de la ansiedad. Lo definió como <un proceso segun el rio en EPR. Para solucionar este problema, proponen incorporar a

4
 Cagllulo 5. Trastorno obsesivo-compulsivo y trasiornos relacionacos

la explicación los principios de la teoría del aprendizaje inhibito- distinto, es el enfoque centrado en da búsqueda de errores o déficits
río (TAR, que es una extensión del enfoque del condicionamienio de razonamiento como elemento característico del TOC. En tercer
pavioviano. La TAI plantea que la asociación inicial entre el esti- lugar, cabe hablar también de un enfoque más basado en déficits
mulo condicionado (EC) y el incondicionado (Eli original, aprendi- de procesamiento, vinculados a los procesos y funciones mentales
da durante el condicionamiento del miedo, ho desaparece durante tatención, percepción, memoria, efc.) Este apartado resume las
el proceso de extinción, sino que permanece intacta mientras se aportaciones de estas tres perspectivas. Por otro lado, hay otro tipo
desarrolla un nuevo —y secundario— aprendizaje inhíbitorio sobre el de aportaciones especificamente relacionadas con algunas modali-
EC-El: específicamente, que el EC ya no predice el El (Torrens-Ro- dades o dimensiones de sintarmas de TOC propuestas por diferentes
das et al, 2015), Aplicado al TOC, la persona con este trastorno ho autores (muy especialmente, Rachman), que tienen implicaciones
aprendido a asociar un pensamiento desagradable con miedo y esa interesantes de cara a la evatuación y, sobre todo, al tratamiento. A
asociación permanece intacta en la red de memoria (por decirlo pesar de su indudable interés no las trataremos aquí en aras a ofre-
gráficamente, «no se borra» de la memoria), aunque el tratamiento cer uno perspectiva general sobre las aportaciones del paradigma
con EPR tenga éxito. Lo que sucede en realidad con la EPR es que la cognitivo a la comprensión del TOC.
persona ha aprendida a esociar ese pensamiento, que sigue siendo
desagradable, con otras cosas diferentes al miedo: por ejemplo, que Modelos basados en tas voloraciones disfuncionales
no sucede nada malo por pensar en ello, que nadie enfermo porque sobre fos pensamientos intrusos
tengo un pensamiento de contaminación, o que no ha agredido q
nadie, aunque hoyo sentido el impulso de hacerlo. Es decir, se crea La irrupción del modelo cognitivo en psicopatología a finales de la
(se aprende) una nueva asociación no amenazante, en la que el década de los sesenta del siglo pasado, siguiendo la estela de A. T.
miedo no está presente, y que además es incompatible con la ante- Beck, no tuvo prácticamente ningún impacto en la explicación del
rior. Desde esto perspectiva se plantea que la eficacia de la EPR se TOC. Hubo que esperar a la década de los ochenta para encontrar
debe al hecho de que las nuevas asociaciones aprendidas inhiben dos publicaciones que introdujeron el enfoque cognitivo para abor-
o dificultan la accesibilidad a, y la recuperación de, la asociación dar este trastorno: el artículo de Rachmon y Hogdson (1980) titulado
basada en el miedo que se había aprendido antes. Por ejemplo, en Obsesiones y compulsiones, y pocos años después el de Salkovskis
el caso de las obsesiones de contaminación y las compulsiones de (1985) en el que propone un análisis cognitivo-conductual del TOC.
lavaco/limpieza, la antigua red de memoria sobre contaminación Como después veremos, ambos autores coinciden en algunos de
permanece intacta, pero se ha debilitado porque lo ideo obsesiva los planteamientos nucleares del abordaje cognitiva, No obstante,
condicionada (contaminación? se asocia ahora con un nuevo El (p. otros expertos habían hecho ya aportaciones significativas a lo con-
ej. «no sucede nada malo»), En suma, la EPR es eficaz porque la ceptuación cognitiva del TOC, Ante las limitaciones de ia hipótesis
persona aprende a tolerar el miedo, y no tanto porque se habitúe conductista sobre la reducción de la ansiedad, Carr (19718) planteó
a tenerlo, que, en el TOC, cualquier situación que represente un daño o ame-
Para mejorar la eficacia del tratamiento, se proponen algunas naza potencial se traduce en un estado anormalmente elevado de
cambios en el modo habitual de dispensar el tratamiento (yéase ansiedad porque la persona adscribe a esa situación una exagerada
Craske et al, 2014; Torrens-Rodas et al., 2015), cuyo objetivo es probabilidad de ocurrencia. Las compulsiones se desarrollan para
maximizar la discrepancia entre las asociaciones basadas en el mie- intentar disminuir la probabilidad de que suceda la amenaza. Por
de durante la fase de adquisición del TOC y las nuevas asociaciones tanto, los sintomas obsesivo-compulsivos dependen de la valoración
rio basadas en el miedo, que la persona ha aprendido durante el subjetiva que haga la persona sobre el riesgo o amenaza que repre-
tratamiento de exposición. Cuente mayor sea la discrepancia entre sentan los pensamientos obsesivos y, solo secundariamente, de lo
la nueva y la antigua información aprendida y almacenada, más ansiedad que provocan. Este enfoque no explica, sin embargo, por
probable será que las nuevas asociaciones inhibitorias adquiridas qué las personas evalúan como muy probable la amenaza o daño
durante el tratamiento de exposición inhiban y/o anulen la sed de potencial de las obsesiones.
memoria del miedo. McFall y Wollesrheim (1979) complementaron el planteamien-
Los datos que avalan estas reformulaciones del modelo con- ta de Carr, apoyándose en los planteamientos de Lazarus (1966).
ductista del TOC, que como hemos dicho, se basan en el intento Añadieron un segundo proceso de valoración de lo amenaza cen-
por explicar por qué la EPR es eficaz, no son todo lo positivos que trado, en este caso, en la evaluación que hace el propio individuo
cabría esperar, según las revisiones de expertos (Craske et al. (2014, de sí mismo como incapaz de afrontar la amenaza y, por tanto,
Jacoby y Abramowitz, 2016). No obstante, como ha señalado Clark muy vulnerable al daño. Según este planteamiento, las personas con
(2020), algunos de los aspectos centrales de las teorías del procesa TOL realizan un doble proceso de valoración disfuncional: el prime-
miento emocional y del aprendizaje inhibitorio son compatibles con ro focalizado en la amenaza en sí misma, es decir, en la absesión
los planteamientos cognitivos sabre el trastorno. Á ellos se dedica el (valoración primaria) y, el segundo, centrado en la cutovaloración
apartado siguiente. de incopacidad para afrontar la amenaza traloración secundaria).
Añadian, además, que ambos procesos de valoración se producían
(2) La explicación cognitiva
merced a la activación de ciertas creencias disfuncionales precons-
Dentro del enfoque cognitivo de la psicopatología hay varias pers- cientes, como las de perfeccionismo («es necesario hacer las cosas
pectivas diferentes que se han revelado como particularmente perfectamente»), intolerancia a lo incertidumbre, o catastrofismo.
importantes a la hora de explicar el TOC. La más conocida e inves- Además, como los pacientes valoran que no son capaces de afrontar
figada es fa que se conoce como el modelo de las valoraciones el malestar de un modo realista, desarrollan ritueles compulsivos
disfuncionales, que es lo que abordaremos en primer lugar. Com- pora disminuirlo. Basándose en este enfoque, los autores propusie-
plementario a esta orientación, pero adoptando un planteamiento ran utilizar estrategias de reestructuración cognitiva, basadas en la

La
 Manuel de psicopatología. Volumen 2

terapia racional-emotiva de Ellis, pare modificar esas creencias y paciente, acerca de cuándo o cómo un determinado comportamien-
valoraciones disfuncionales. lo o estrategia de neutralización está «terminado correctomente».
En el importonte trabajo de Salkowskis (1985) al que aludimos La otro publicación a la que nos referimos al principio de
al principio, el autor criticaba abiertamente el planteamiento de este apartado (Rachmon y Hogdsen, 1980) representa, según Clark
McFall y Wollestheim por su faita de elaboración y concreción, ade- (2020), lo piedra fundacional de ta «revolución cognitiva» en la
más de por intentar establecer un puente entre los planteamientos explicación del TOC, Entre otras aportaciones fundamentales, des-
conduetistas y los psicoanalíticos: entre otras cosas, criticaba el tacaremos las cuertro siguientes: (a) las personas sin ningún trastorno
enfosis de esos autores en conceptos como has cogniciones pre-cons- experimenton pensorientos intrusos no deseados cuyos contenidos
cientes y los no conscientes sin ofrecer una operacionalización espe- son similares a los de las obsesiones que tienen las personas con
cifica de tales conceptos o su <traducción> en términos de corpor- TOC: (b) el problema det TOC radica en que cuando las personas
tamientos o de cogniciones, además de lo ausencia de concreción con el trastorno tienen ese fipo de pensamientos, les atribuyen un
y de especificidad para el TOC de las valoraciones primarias y las significado amenazante y revelador de su «auténtico yo»; tc) dos
secundorios. Aunque estas críticas estaban bien fundamentadas lo esfuerzos por neutralizar esos pensamientos y los comportamien-
cierto es que, con el paso del tiempo, algunos de los conceptos tos de evitación asociados son fundamentales para que persistan
centrales de McFall y Woliersheim sobre el papel de los creencias tas obsesiones; (d) las personas con obsesiones se caracterizan por
disfuncionales en la génesis y el mantenimiento del trasiomo ¿ban a poseer un escaso control sobre sus productos mentales (i, e., los
adquirir una importancia nucleor en el enfoque cognitiva del tras- peasamientos).
torno, incluida el del propio Salkovskis. Una premisa iniciai de su A portir de estos plonteamientos surge, como hemos dicho, el
planteamiento era la de que el pensamiento obsesivo tiene su origen modelo cognitivo aciual del TOC y, como es natural, las investi-
en los pensamientos intrusos normales que experimentan muchas gaciones dirigidas a verificar sus postulados. Como veremos, este
personas. La escalada desde un pensamiento intruso normal has- enfoque sobre el trastorno tiene muchas similitudes con los modelos
ta una obsesión clínica se produce cuando el individuo evalúa ese explicativos del trastorno de pánico desarrollado por Clark (1986) y,
pensamiento como significativo, en el sentido de que se siente res- en esencia, se basa en las teorías de lo valoración según las cuales
ponsable bien de las consecuencias nocivas que puede tener (para el elemento característico de cuciquier olteración emocional es la
si mismo e para terceros), bien de impedir que suceda o se haga evaluación subjetiva, o la valoración, que realiza una persona sobre
realidad. Las consecuencias de ese pensamiento pueden tener lugar el significado que para ella tiene un determinado evento, estímulo,
en el mundo real u objetivo o en el contexto de la moralidad o la o situación (Scherer, 1999), En psicopatología, estas teorias se cen-
ética (Salkovskis, 1999). tran en los sesgos de procesamiento que se producen tanto en los
En un trabajo posterior (Salkovskis y Wah), 2003), situará las contenidos como enla forma que adquieren los productos cognitivos
valoraciones de responsabilidad excesiva en la mera ocurrencia (ie, pensamientos, imágenes, conductas, etc.) en sí mismos para
del pensomiento o en su contenido. Por ejempio, la persona puede explicar la etiotogía y la persistencia de los síntomas. Aunque esta
interpretar erróneamente que su fracaso en disminuir la irrupción teoría genera! ha sido objeto de diversas críticas 4p. ej, MacLeod,
constante de obsesiones en su fiujo de pensamientos es un indica- 1993), también ha sido defendida por su validez y por las muchas
dor de que no es capaz de controlarse y de que, por tanto, será el datos disponibles acerca de ella, entre elos su significativa contri-
responsable de algún acto terrible. En este caso, la valoración de bución a la mejora de los tratamientos de distintos trastornos, entre
responsabilidad es independiente del contenido obsesivo, porque se los que sin duda se encuentra el TOC (MeNally, 2001).
centra en la incapacidad personal para contralor la frecuencia de Desde estos modelos se postula que las personas con TOC se
los propios pensamientos desagradables. Pero en el caso de que caracterizan, ante todo, por uña reacción de miedo desproporciona-
el contenido de la obsesión sugiera un comporiamiento concreto da ente algunos de sus pensamientos intrusos con temática obsesiva
(p. ej. agredir, contaminar), entonces la persona es responsable de (PIO), que se consideran los análogos normales de las obsesiones
impedir que suceda, independientemente de lo frecuente que sea la clínicas y que se conceptúan como los auténticos precursores de
obsesión. En suma, desde su primera formulación, Salkovskis postuló estas”, La pregunta a responder es, entonces, por qué ante un pen-
que las valoraciones inadecuadasy erróneas de responsabilidad en samiento que es normal taunque seo desagradable, no deseado,
relación con el daño asociado al pensamiento (su frecuencia y no no esperado, etc.) y experimentado por la inmensa mayoría de la
poder controlarla, o su contenido) eran específicas del TOC. Los gente, en una pequeña proporción de personas esos pensamientos
cambios en el estado de únimo imalestar, culpa, ansiedad, tristeza) se «convierten» en un problema clínico grave como es el FOC. La
que se observan asociados a tas obsesiones surgen, por tanto, de respuesta que ofrece el enfoque cognitivo es, en síntesis, la siguien-
las interpretaciones erráneas de responsabilidad (Salkovskis, 1999). te: las reacciones extremos de ansiedad que experimentan algunas
Las estrategias cognitivas y comportamentales de neutraliza personas ante un pensamiento se producen porque realiza una valo-
ción son, a su vez, inadecuadas, ineficaces y contraproducentes ración o interpretación inadecuada de sus PIO (valoración disfun-
por varias razones, entre ellas: (a) porque fortalecen las creencias cional primaria). Una vez producida esta valoración, que siempre es
previas sobre responsabilidad haciendo que la persona se preocupe negativa o inadecuada, el individuo se embarca en intentos activos
todavía más por la reaparición de la obsesión ta por su conteni- de cantrol y/o supresión de esos PIO, En consecuencia, los intentos
do), y (b) porque el individuo vulnerable a TOS maneja criterios no por controlar, afrontar, o manejar las obsesiones, son secundarios
realistas acerca de cuándo un comportamiento ha sido eficaz para
detener la obsesión o impedir que reoparezca. En un trabajo pos-
terior (Wahl et af, 2008) amplia este segundo aspecto al incluir en 2 Remitimos al lector al capítulo sobre trastornos del pensamiento del
su explicación la noción de «inacabado» que, como ya explicamos, primer volumen, en el que se explica con mos detalle en qué consis-
remite a criterios subjetivos, internos, difíciles de explicar por el ten los PIO y los detos sobre su universalidad.

BS
 Capítulo 9. Trastorno obsestvo-compulsivo y trastornos relacionados

a, y dependen de, la valoración negativa que el paciente hace de tes, o intentará «pensar» en oiras cosas diferentes que le alejen
su aparición, de su contenido, o de ambas cosas, Por supuesto, de la idea temida, entre otras posibles acciones.
estos modelos asumen también que una vez se ponen en marcha 6. Estas «estrategias de afrontamiento» ente 1a intrusión resulten
los mecanismos de neutralización, estos contribuyen a mantener el eficaces a corto plazo, puesto que, en efecto, la persona con-
problema par refuerzo negativo, tal como establecieron ya los pos- sigue «alejar» de su mente las intrusiones desagradables que
tulados conductuales. iniciaron el proceso, lo que no solo atenúa su malestar, sino
Para explicar esta escalada desde los pensamientos intrusos a que además incrementa su sensación subjetiva de que es capaz
los cuadros obsesivos, según esta perspectiva, es necesario cono- de controlar sus pensamientos y su conducta. Este efecto positi-
cer las creencias distuncionales que las personas tienen sobre sus vo se debe, entre otras cosas, a la imposibilidad que la mayoría
pensamientos en general, puesto que son estas creencias las que de las personas tenemos de «hacer dos cosas a la vez», es
favorecen que se hagon interpretaciones y valoraciones inadecua- decir, de mantener un buen nivel de atención consciente en dos
das de los pensamientos intrusos, dado que estos se experimentan, actividades simultáneas que, además, se valoran como incom-
además, en contra de dos propios deseos o voluntad. De este modo, patibles.
se entiende que las obsesiones tienen su origen en pensamientos 7. Sin embargo, a medio plazo estos esfuerzos de control resultan
intrusos normales, que si fueran valorados adecuadamente (p. ej: infructuosos por dos razones básicas: la primera, por la impo-
«Qué raro que se me haya ocurrido esto, pero no tiene importan- sibilidad de mantener un elevado nivef de atención consciente
cla»), no adquirirían relevancia posterior. En el caso de evaluarse durante un período prolongado de tiempo en una sola actividad;
de forma sesgada, se generará una reacción emocional más intenso la segunda, porque es prácticamente imposible detener el flujo
y por tanto una mayor implicación en comportamientos de neutra de nuestros pensamientos.
lización, de modo que se establece un círculo vicioso que lleva a 3. En consecuencia, es muy probable que la intrusión reoparezca
que el problema vaya progresivamente aumentando hasta llegar y se reinicie el ciclo de nuevo: esto es lo que se conoce como
a convertirse en un TOC. En la Figura 5.1, se ejemplifica este modelo «efecto rebote» de los pensamientos que se intentan controlar
en su formulación más sencilla, siguiendo esta secuencia.
y/o suprimir,
LL Bojo determinadas circunstancias personales (estados de áni- 9. Pero en esta «segunda» ocasión (representado en la Figura 5.1
mo negativos, tales como tristeza, preocupación, estrés, ansie- por líneas de puntos) es muy probable que la persona se sienta
dad, etc.) y/o situaciones o experiencias vitales amenazantes más alarmada que fa primera vez, porque equeila intrusión que
o problemáticas (enfermedades familiares, discusiones, aconte- creía hober controlado y que, sin embargo, reaparece de nuevo
cimientos vitales desagradables o problemáticos, etc), es muy en su flujo de pensamientos, captura más capacidad o volumen
habituel de atención consciente: es decir, aumenta su saliencia, o resulta
2. Experimentar intrusiones mentales desagradables, en forma de más llamativa porque, por ejemplo, a la valoración negativa ini-
pensamientos, imágenes. o impuísos a actuar, con contenidos cial se suma ahora la interpretación de que se ha fracasado en
análogos a los de las obsesiones clínicas (de agresión, de com- el proceso de control anterior.
portamientos moral o éticamente rechazables, dudas sobre la 10, El efecto sumotivo a lo largo del tiempo de estos micro-prote-
propia capacidad o rendimiento, miedos a padecer enfermeda- sos (malestar - valoración negotiva - esfuerzas de control y/o
des o a sufrir desgracias, etc.) estrategias de afrontamiento - fracasos de controb acaban por
3. Estos intrustones o PIO pueden inducir un estado valorativo aumentor la frecuencia de apariciones y re-apariciones de la
sobre su aparición y/o su contenido i«¿Por qué estoy pensan- intrusión inicial, que acaba finalmente convirtiéndose así en una
do en esto?», «¿Qué significa esto?%»). Este proceso valorativo obsesión clínicamente significativa. En definitiva, cuantas más
está bajo la influencia de creencias nuclearse relacionadas con veces se repita el cicio (líneas punteadas de la Figura 5.B, más
los pensamientos y la necesidad de controlarlos. Si el proceso aumenton las probabilidades de que aquelto que inicialmente
evaluativo es aceptado en sí mismo como válido y por fo tanto era uno simple idec molesta, inoportuna, o desagradable, aca-
prosigue, aumenton las posibilidades de que su resultado final be por convertirse en una obsesión y el paciente se encuentre
sea negativo («Si lo pienso es que puede suceder», «Este pen- atrapado en un circulo vicioso del que no consigue salir
samiento me está avisando de algo», «¿Y si lo que pienso es
Según este planteamiento, fas valoraciones o interpretaciones
verdad?»).
inadecuadas de los pensamientos intrusos desagradables se ubi-
4 Como consecuencia del proceso de valoración, el malestar emo- con en el primer momento de le instauración del ciclo obsesivo,
cional inicial provocado por la irrupción de ta intrusión aumento. mientras que las estrategias de afrontamiento (neutralización, com-
5. S ese molestar resulta intolerable, motivará el inicio de caom- pulsiones, etc.) se conciben como una consecuencia prócticamente
portaemientos activos (manifiestos o encubiertos) dirigidos a inevitable de aquellas. Los diversos enfoques enmarcados en este
atenuarlo, Por tanto, estos comportamientos actúan de forma modelo cognitivo general coinciden en otorgar un papel nuclear a
similar a como to hacen las estrategias de afrontamienta disfun- ciertas creencias y valoraciones disfuncionales sobre los pensamien-
cionales ante el estrés, que en este caso estaría generado por la tos intrusos no deseados, creencias que estón en la base de las valo-
intrusión, Asi, por ejemplo, la persona puede preguntar a otros raciones primarios disfuncionales que la persona realiza sobre esos
sobre si «eso» que piensa lo ha hecho o puede hacerlo, o se pensamientos. La principal diferencia entre unos y otros enfoques
esforzará por evitar la posibilidad de agredir o hacer daño u radica en el tipo de creencias que se postulan como importantes y/o
otros o a sí mismo, o compraborá todo lo que esté a su alcance necesarias para que se inicie el ciclo,
para asegurarse de que en realidad no sucederá lo que pienso y Como ya hemos dicho, Salkovskis y su grupo, afirman que los
teme, o se involucrará en realizar tareas que resulten absorben- pensamientos intrusos aumentan en frecuencia e intensidad cuan-

7
 Manual de psicopalotogía. Volumen 2

¿q<A,
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| Estimulos, situaciones, o acontecimientos e ! . | Estados de ánimo alterados |
í vitales negativos desencadenantes | | tansiedad, tristeza, la...)

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2 PA los pensamientos )
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¡ 9. AUMENTAN LA SALIENCIA
Y ”
Y LA MOLESTIA
7. Fracasofimposibilidad A:
en mantener la conducta de pol 3. Valoraciones negativas o

.
neutralización/supresión
; ae ) disfuncionales tcatastrofistas)

6. Disminuye el molestar
emocional y aumenta Y Y Y
la sensación de autocontrol
4, Aumento de! malestar
emocional inicial
4
1
5. Estrategias de afrontamiento
del malestar (neutralización.
compulsiones, evitación)

)) Figura 5.1. Modelo cognitivo general del TOC basado en las valoraciones y creencias disfuncionales.

do ante su presencia se activan creencias disfuncionales sobre la coso, esa limpieza se llevará a cabo hasta que se consiga eliminar
responsobilidad de causar daño: por ejemplo, <<Si pienso que pue- (controlar, neutralizar) el pensamiento. Clark (2004) añade un ele-
do contaminar la nevera con los gérmenes que pueda haber en mento interesante al modelo general: las valoraciones secundarias
los alimentos que acabo de comprar, y no hago nada por evitar o de las intrusiones. Se trata de un construeta similar al que, con el
impedir la contaminación, seré responsable de cualquier enferme- mismo nombre, introdujeron Lazorus y Folkman (1984) para distin-
dad que pueda contraer mi familia». Por tanto, los comportamien- guir entre la valoración que inicialmente se realiza ante un estímulo
tos de neutralización y control que se pongan en marcha una vez estresante ten nuestro caso, el PIO) y ta que se realiza tras la puesia
experimentado el pensamiento serán consecuencia directa de que en marcha de estrategias de afrontamiento acerca de su eficacia.
la persona asume que es responsable de cualquier acontecimiento Según Clark, las valoraciones secundarias lo son acerca del control
relacionado con el contenido del pensamiento o con su recurrencia, de las obsesiones, y hacen referencia a la importancia y consecuen
En el ejemplo que se acaba de poner, una consecuencia habitual es cias percibidas del fracaso en dicho contral, que puede ser valorado
que la persona inicie diversos comportamientos de lavado y limpieza de manera adaptativa o desadaptado. Esto último daría lugar a
(las bolsas de la compra, sus manos, sus ropas, los lugares por los
esfuerzos adicionales (e infructuosos) de control, que incrementa-
que ha transitado en su casa con las bolsas, etc).
rían el problema, ya que la persona con TOC está preocupada no
solo por las obsesiones y su control, sino por las consecuencias de
Por su parte, Clark y Purdon (1293) abogan por prestar una espe- ño poder controlarias completamente. Las valoraciones secundarias
ciol atención a la importancia que poseen las creencias disfuncio- desadaptadas o disfuncionales tendrian contenidos semejantes e las
nales sobre la importancia de los pensamientos en sí mismos y la primarias, pero harían referencia directa al fracaso en la supresión.
necesidad de conseguir controlarlos: por ejemplo, «Si piensa que Por ejemplo, el pociente TOC podría: (1) interpretar dicho fraca-
la nevera puede contaminarse con los gérmenes que pueda haber 50 como indicador de un significado personal, (2) valorarlo como
en los alimentos que acabo de comprar, es importante que preste amenazante; (3) incrementar las valoraciones de responsabilidad
atención al pensamiento y que consiga controlarlo». La forma típi- como consecuencia de dicho fracaso, y (UY) realizar inierpretaciones
ca de controlar un pensamiento de contaminación o suciedad como inadecuadas sobre la incontrolabilidad de los pensamientos, seme-
el del ejemplo es prácticamente idéntica a si la creencia fuera de jantes a la fusión pensamiento-acción. Existen algunas evidencias,
responsabilidad. Por tanto, es muy posible que la persona se embar- provententes sobre todo de los propios autores (p. ej, Purdon et al.,
que en una secuencia más o menos compleja de limpieza y lavado, 2005), de que las personas con TOC son más propensas a realizar
La diferencia con la explicación de Salkovskis radica en que, en este estas interpretaciones sabre el fracaso de control que aquellas sin

52
 Capitulo 5. Trasiorno obsesivo-compulsivo y irastornos relacionados

trastornos, lo que, junto a las claras implicaciones terapéuticas del un individuo mantiene creencias disfuncionoles o inadecuadas sobre
modelo, hace que esta aportación resulte prometedora. io pavuraleza de sus productos mentales, qumenta su predisposi-
En cuarto e Rochman (1997, 1998), pone el énfasis en el signifi- ción a vatorar de una forma asimismo inadecuada el mero hecho
codo personal que se concede a estos pensamientos: «Si pienso que de tener determinados pensamientos, y a partir de aquí, a poner
puedo contaminar la nevera con fos gérmenes que pueda haber en en marcha una serie de estrategias ide nuevo inadecuadas) para
los alimentos que acabo de comprar, significa que es muy posible controlarlos.
que eso ocurra de verdad» 9 <.., significa que debo hacer caso En 1996 se constituyó un grupo de trobajo internacional formado
a mis pensamientos» 0 <.., significa que no soy lo bastante cui- por investigadores y clínicos expertas en el TOC y en psicopatología
dadoso con las cosas». De nuevo en este ejemplo es muy posible cognitiva bajo la denominación Obsessive Compulsive Cognitions
que la consecuencia de esta valoración disfuncional sea la misma Working 6rcup (OCCWG), liderado por Gail Steketee y Rondy O.
que en los ejermglos anteriores (limpiar, lavar, etc.J, pero el matiz Frost, El objetivo del grupo fue examinar las aportaciones dispersas
diferente radica en la autoreferencio de los pensamientos: o bien que muchos de los componentes del grupo estaban realizando a la
se interpretan como una especie de aviso o señal de algún aspecto comprensión y manejo del TOC (S, Rachman, P. Salkovskis y D. Clark,
negativo de la propia personalidad, o bien se les otorga una credi- entre ellos), con el fin de hallar las claves comunes y los puntos de
bilidad exagerada simplemente por el hecho de que aparecen en encuentro que permihieran avanzar realmente en el tratamiento psi-
la propia mente. Junto a ello, Rochman (1998, 2003) introduce un cológico de las personas con este trastorno. 5u primero aportación
aspecto importante: las personas con TOC interpretan las sensacio- fue consensuar las áreas de creencias que, según su propia expe-
nes físicas de la ansiedad (p. ej, sudoración, rubor, tembiores, etc.) riencia clínica y sus investigaciones, podrían estar implicadas en la
que pueden experimentar ante un pensamiento desagradable como génesis del TOC, y considerar que todas ellas, y no solo algunas de
indicadoras de pérdida de control personal, es decir, las interpre- forma aislada, podian tener implicaciones en el origen y manteni-
tan de un modo disfuncional. Esta interpretación refuerza la idea miento del trastorno. Además, se asumió desde el inicio que, como
de que el pensamiento y sus posibles consecuencias negativas eran cualquier otra creencia, debian ser tratadas en términos dimensio-
importantes, nales: es decir, según un continuo de intensidad de adscripción, que
Estos tres enfoques forman parte, como se ha dicho, del modelo puede vorier de unas personas a otras y, probablemente también de
cognitivo centrado en las valoraciones disfuncionales, Pero no debe unos pensamientos a otros, incluso en un mismo individuo, Una vez
olvidarse que, aunque se enfoticen los componentes cognitivas en la consensuadas cuáles podian ser estas creencias, se comenzó a dise-
génesis y mantenimiento del problema, ninguno de ellos obvia la idea har investigaciones específicas con el fin de analizar las evidencias
de que el segundo factor fundamental para que se produzca final- que realmente podian apoyar cada una de ellas.
mente el problema consiste en la puesta en marcha de un conjunto Par lo demás, todos tos miembros del grupo estaban de acuerdo
muy variado de estrategias de ofrantamiento ineficaces y contrapro- en asumir (y, por tanto, en someter a investigación empírica) los
ducentes, que la persone utiliza paro manejar el malestar generado postulados básicos del modelo cognitivo del TOC tal y como se ha
por la intrusión primero; y por la valoración negativa de la misma descrito antes: las valoraciones disfuncionales sobre la ocurrencia
después. En consecuencia, tales estrategias (compulsiones, neutrali- de pensamientos con determinados contenidos análogos a las obse-
zación, evitación...) suponen un importante factor de mantenimiento siones clínicas son las que explican la transición de la normalidad
y/o agravamiento del problema. Así pues, se trata en realidad de tpensamientos intrusos desagradables, inoporfunas o molestos) a la
modelos cognitivo-conductuales. La diferencia con los modelos con- psicopatología tobsesiones), sin olvidar el papel que juega el fac-
ductuales pioneros estriba, fundamentalmente, en que es el com- tor «comportamiento» en la consolidación de esa transición. Las
ponente valorativo-cognitivo el factor (necesario) que media entre dimensiones de creencias finalmente consensuadas se presentan a
la experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para continuación. Hay que tener en cuenta que una misma persona pue-
controlorla. Por lo tanto, s ante el pensamiento intruso la persona de mantener varias creencias disfuncionales distintas (y á menudo,
reacciónara de un modo diferente (por ejemplo, «no heciéndole encadenados) acerca de una misma obsesión.
caso», o diciéndose a sí misma «voya tontería»), la consecuencia l. Sobrevalorar fa importancia del pensamiento. Esta creen-
sería que ese pensamiento simplemente se extinguiria y no tendría cla incluye tres componentes que deben ser cloramente diferencia-
que hacer nada especial para afrontarla o controlario. La propuesta dos: (ta) sobrevalorar la importancia de los pensemientos, que en
de tratamiento psicológico que se deriva de este modo de enfocar sentido estricto o restringido implica atribuir un significado personal
el TOC es congruente con esta línea argumental: eliminar o sustituir y hegativo al pensamiento (Rachmen, 1997, 1998); (b) la fusión pen-
las valoraciones inadecuadas sobre los propios pensomientos por samiento-acción (FPA) de tipo moral, y (ci la FPA de tipo probabili-
otras más reolistas y acordes con la verdadera naturaleza del pensa- dad. La primera conlleva otorgar un significado personal relevante y
miento humano, el cual, por sí solo, no es capaz de realizar cambios negativo a la ocurrencia de los pensamientos, o de sus contenidos,
en el entorno en ningún sentido tni positivo, ni negativo). como reveladores de la propia y auténtica naturaleza. En cierto sen-
Finalmente, todos los autores de estos modelos señalan, de for- tido esta modalidad de creencia es similar al concepto de «idea
ma más o menos explícita, que las valoraciones primarios que se sobrevaloradas. Como sucede en las ideas sobrevaloradas, estas
realizan ante los pensamientos intrusos desagradables pueden ser creencias inducen a otorgar una gran importancia a los contenidos
la expresión de ciertas creencias disfuncionales sobre el origen, la de las obsesiones, de tal manera que estas acaban por convertirse
naturaleza, o el contenido de tos propios procesos mentales (imáge- en el centro del flujo de pensamiento consciente de la persona. Sin
nes, impulsos, recuerdos, pensamientos, etc.). En consecuencia, una embargo, a diferencia de las ideas sobrevalorades que son ecep-
adhesión elevado a esas creencias formaría parte del conjunto de tadas y «queridas» per el individuo, las contenidos obsesivos son
factores que configuran la vulnerabilidad a padecer un TOC y, posi- repudiados o, cuanto menos, temidos y, desde luego, no deseados
blemente, actuarían como «disparador» del trastorno. Así pues, si ¿lo que, obviamente, inftuye también en la necesidad de mantener-

a
 Manual de psicopatologia. olumen 2

los halo control. Y precisamente porque tes da una importancia repercusiones de estos, como los efectos paradójicos hallados por
excesivo, la persona con obsesiones se siente forzada a conirolarlas Wegner et al. (1987) en relación con la supresión: el efecto de rebo-
de aígúun modo (mediante compulsiones, evitación, o cualquier otra te o reaparición de un pensamiento cuando se intenta suprimir de
estrategia de control): esto es justamente lo contrario de lo que forma consciente, En esta creencia se distinguen varios componen
sucede con los ideas sobrevaloradas, ya que en este caso la persona tes: (a) la necesidad de supervisar los propios pensamientos o de
desea comportarse siguiendo los «dictados» de su pensomiento. En montener la atención focalizada en ellos; tb) el mantenimiento de
definitiva, ka persone con ideas sobrevaloradas concede una impor- unas expectativas de control elevadas, o claramente irreales, sobre
tancia enorme a esos pensamientos, al igual que sucede con los la capacidad para controlar el flujo mentol: el paciente obsesivo
pacientes obsesivos que conceden una importancia muy grande a frecuentemente úspira a tener bajo completa control voluntario sus
sus pensamientos. Pero el contenido de los ideas sobrevaloradas es pensamientos, entre los cuales no «deben» tener cabida ciertos
congruente con lo que la persona desea y anfela para sí misma tde contenidos considerados inaceptables; tc) la creencia de que la falta
ahí que se califiquen como ego-sintónicas), mientras que el de los de control puede tener consecuencias muy negativas, tanto mora-
obsesiones no es agradable para el individuo ni para la imagen o les como comportamentales, y (d) el significado que se de a +os
idea que tiene de sí mismo (son ego-disténicas) y por ello intenta fracasos en el control (p. ej, «Si no consigo controlarlo, es porque
evitarlas, suprimirlas o neutralizarlas de algún modo. realmente puedo llegar a hacerlo»).
En sumo, ante la acurrencia de un pensamiento intruso, habitual- 3 Sobrevalorar el peligro o las emenazas. Esta modalidad
mente en estos cosos de contenido altamente egodistónico tagresi- de creencia hace referencia al mantenimiento de unas expectotivos
vo, sexual y/o moralmente rechazable, etc), la persona reacciona generalizadas sobre la peligrosidad de las situaciones u objetos, O
otorgando una excesiva importancia a la mera presencia del pensa- dicho de otro modo, la tendencia a prever daños o consecuencias
miento, o sea, le da un gran valor al simple hecho de pensar en ello. dañinas en situaciones de la vida cotidiana. Esta creencia fue des-
Esta valoración se sustenta en un razonamiento circular: «Penso en tacada como especialmente importante por las primeras formula-
algo porque es importante, y es importante porque pienso en ejlo», ciones cognitivas del trastorno (Carr, 1974; MecFall y Wollersheim,
Además, el individuo puede llegar a valorar que el simple hecho de 1979), Con posterioridad, el grupo de Foa (Foa y Xozak, 1986) desa-
que se le pase por la mente esa idea es algo significativo sobre el rrolló la investigación sobre este constructo. 5us trabajos parten del
tipo de persona que es o en la que puede llegar a convertirse («Si supuesto de que las personas con TOC tienen problemas de tazona-
pienso esto, es porque estoy loca, o me puedo volver loca». miento epistemológico, que se caracterizan por un excesiva temor
El segundo componente de estas ereencias es la FPA de tipo a posibles daños y por la creencia de que muchas situaciones son
moral, Este tipo de interpretaciones hacen referencia al carácter peligrosas «mientras no se demuestre lo contrario», al contrario de
inmoral o inaceptable de determinados pensamientos. Shafran et al. lo que le ocurre a la mayoría de la gente. La idea básica es, por
(1996) consideran que hay varios factores implicados en el desarrollo tanto, que muchas actividades cotidianas implican riesgos, que la
de esta creencia, como los determinados culturalmente. Así, señalan mayoría de las personas asumen sin excesivos problemas, pera pue-
el papel de las máximas católicas relacionadas con el «pecado de de que los obsesivos sobrevaloren de forma excesiva estos riesgos
pensamiento», cuya gravedad se iguala a los «pecados» por obra y por ello no estén dispuesto ú asumirlos tp. ej., ante la posibilidad
o par omisión, que resumen bastante bien lo más importante de de haber dejado el grifo abierto, valorar que es muy probable que
esta dimensión. haya una inundación que cause daños graves en todo ei edificio),
El tercer elemento es la FPA de tipo probabilidad. Esta creencia Un problema relacionado con ello, observado habitualmente en la
está relacionada con el pensamiento mágico y con la superstición, clínica del TOC, es una confusión entre la posibilidad y la probabi-
de modo que la persona llega a creer que sus pensamientos pue- lidad de que «oeurran cosas malas», El paciente obsesivo se pone
den influir «mágicamente» sobre los hechos del mundo real. Estas habitualmente en da peor de las situaciones posibles: si es posible
creencios suelen encontrarse asociadas a la baja conciencia de la que ocurra una desgracia, entonces es muy probable que suceda.
irracionalidad del trastorno, lo que influye en que la persona se Es decir, la persona sobrevalora las posibilidades («Es posible que
sienta aterrorizada ante el hecho de que existo la probabilidad, par con el dinero que me gasto en la ropa esté financiando el tráfico
mínima que sea, de que sus pensamientos se conviertan en realidad. de armas y las querras que matan niños»), cuya comprobación es
Este tipo de valoraciones suelen tener como consecuencia la reali- prácticamente imposible, por encima de las probabilidades reales
zación de conductas de neutralización carentes, en muchos casos, para cuya estimación normalmente nos basamos en la experiencia
de cualquier conexión lógica con lo que se intenta evitar: por ejem- pasada o en los dotos a los que verdaderamente tenemos acceso.
plo, tocar repetidas veces una imagen de la Virgen <pare evitar 4. Responsabilidad excesiva. El autor que inicialmente se cen-
tener mala suerte en un examen»; ducharse y vestirse de un modo tró en esta creencia y a partir de cuyos trabajos se han producido
ritualizado y durante un tiempo determinado «para evitar tener gran número de investigaciones fue Salkcovskis (1985, 1989), como ya
cáncer»; no sentarse en la silla donde le asalto por primera vez la dijimos antes. En su modelo, esta es la creencia clave para el TOC,
idea de que su hija podia tener un accidente «para que no suce- ya que está implicada en la génesis misma del trastorno, e diferen-
das. Es decir, en este tipo de cogniciones disfuncionales los propios cia de lo que sucede er otras trastornos de ansiedad o en los tras-
pensomientos se asocian tanto a la posibilidad de provocar sucesos tornos depresivos, en donde los pacientes pueden mantener tombien
negativos como a la necesidad de prevenir o impedir su aparición, creencias de responsabilidad, pero en estos casos su influencia en
2. Importancia de controlar fos pensamientos. Nos referimos el trastorno está, a lo sumo, relacionada con su mantenimiento. Las
aquí esencialmente a las valoraciones y creencias relacionados con valoraciones disfuncionales de responsabilidad implican que, ante
el control, pero teniendo en cuenta también los implicaciones que la ocurrencia de un pensamiento sobre un posible daño, la persone:
tienen en los procesos meta-cognitivos relacionados con el control interpreta que es responsable de impedir que ese daño se produzca.
de los pensamientos obsesivos (p. ej. esfuerzos de supresión), y las Cabe señalar algunos componentes característicos de los creencias

160
 Capitulo 3. TrasLomo obsesivo-compulsivo y lrastermos relacionadas

de responsabilidad que fundamentan este tipo de valoraciones: un va por la evalucción (perfeccionismo negativos. El perfeccionismo
primer componente es considerar que si uno puede tener alguna negativo hace referencia a que la función de la conducta es exi-
influencia personal (aunque sea fortuita, o muy escase) sobre fa tor los errores y el fracaso. En nuestra opinión, también habría que
ocurrencia de un suceso negativo, es responsable de que este no se prestar atención en el estudio del TOC al perfeccionismo positivo,
produzca. $e trota de lo que el propio Salkovsiés denomina «sentirse más vinculado a la consecución de estándares positivos extremos.
agente» (Salkovskis y Forrester, 2002). Es frecuenta observar una En la practica clínica se puede observar que, por ejemplo, algunos
extremo preocupación por las consecuencias remotas que pueden pacientes parecen utilizar los rituales de limpieza no tanto para
tener acciones cotidianas y la responsabilidad por los daños que remediar o evitar la contaminación, sino para conseguir un estado
puedan acarrear. El sentimiento exagerado de responsabilidad pue- de limpieza perfecta. En estos casos, la persona no es capaz de
de llevar a consecuencias conductuales extremas, como incitar a dejar de limpiar, o de ordenar, porque siente que «las cosas no
una persona a «confesar» crimenes o accidentes de los cuales no están tan bien, o tan exactamente, como deberían. En consecuen-
fiene ni siquiera apenos conocimiento (Salkovskis et al, 2000). cia, no da por conciuidas sus actividades (de orden, de limpieza,
Otro componente, que Wroe y Salkovskis (2090) consideran de comprobación, etc.) hasta que consigue alcanzar la sensación
derivado del anterior, es la creencia en que los errores de omi- de que las cosas «ya están como deben estar». Esta modalidad de
sión son tan condenables o imperdonables como los de comisión experiencia obsesiva hace referencia a la sensación de inacabado
(«Es tan malo no impedir un daño como causarlo»3. Una hipótesis o incompleto que mencionamos en un apartado anterior. La dimen-
derivada de ello es que las personas con TOC carecen de un sesgo sión de perfeccionismo, al igual que la de intolerancia a la incerti-
atribucionel que caracteriza a las personas sin potología, que huce dumbre, parecen afectar de forma generalizada al funcionamiento
que se sientan más culpables por errores de comisión que por los de del individuo que las presenta, en múltiples situaciones. Por otro
omisión. Es decir, que los pacientes obsesivos Henden a sentir que lado, al igual que para la dimensión anterior, se considera que se
son muy responsables y culpobles no solo de lo que hacen mal «<a trata de creencias relevontes en el TOC, pero no específicas de este
propósito» tp. ej., herir a alguien con un cuchillo), sino también de trastorno (OCCWG, 2001, 2003, 2005).
lo que «dejan de hacer bien» por un descuido, aunque sea poco El enfoque cognitivo sobre las valoraciones disfuncionales ha
relevante para la mayoría de las personas (p. ej, olvidar guardar impulsado una gran contidad de investigaciones en los últimos
en un cajón un cuchillo y que alguien se dañe fortuitamente con 30 coños. Resumimos a continuación sus principales supuestos y las
él). Como es natural, esto amplía extraordinariamente el rango de evidencias que los avalan. Las personas con TOC, en comparación
acciones y situaciones ente las cuales la persona puede sentirse con quienes no padecen este trastorno: (a) experimentan con mayor
responsable. frecuencia infrusianes mentales desagradables, aunque los conteni-
5. Intolerancia a la incertidumbre. Un aspecto especialmente dos de esas intrusiones son en muchos casos similares a las que tie-
asociada a la intolerancia « ta incertidumbre lo a la necesidad de ne la mayoría de la gente sin el trastorno (García-Soriano y Belloch,
certeza) es el fenómeno cognitivo de la duda, que se manifiesta 2013; Garcia-Soriano et al, 2011; Morillo et al, 2007: Rachrnon y de
de forma extraordinaria en las personas con TOC y que, desde el Sitva, 1978); (b) esas intrusiones mentales dan lugar a interpreta-
punto de vista clósico, constituye el elemento nuclear del trastorno. ciones disfuncionales debido, sobre todo, a los creencias nucleares
De hecho, las primeras formulaciones teóricas consideraron el fenó- que mantienen sóbre la importancia de mantener un control mental
meno de la dudo como un especto esencial del TOC, hasta el punto adecuado (Cougle y Lee, 2014; Fergus y Wu, 2010; Hezel y McNally,
de etiquetar el trastorno como <da enfermedad de la dude». Efec- 2016; OCCWG, 2005); tc) se esfuerzan mucho en controlar su men-
tivamente, es frecuente observar en la clínica una extrema preocu- Te sus pensamientos), y tienden a interpretar muy negativamente
pación par conseguir estar seguros, o por disipar cualquier sombra sus fracasos de control (Corcoran y Woody, 2009: Purdon, 2001b;
de duda en la realización de una tarea. A veces da la impresión de (d) recurren a comportamientos exagerados o extremos de control
que fos pacientes no se fían de sus propios sentidos o de su expe- (compulsiones, búsqueda de reaseguro, etc.) (Belloch et al., 200%b;
riencia. La necesidad de certeza conlleva, de forma muchos veces Morillo et al., 2007), y las compulsiones observables a manifiestas se
irremediable, la puesta en marcha de conductas de neutralización asacian con una mayor gravedad del trastorno (Belloch et al., 2015);
en forma de comprobaciones repetidas. Otro componente que suele (e) se basan en criterios subjetivos, imiernos, inadecuados pora deci-
incluirse en esta dimensión es el de la indecisión, o dificultad para dir cuándo se puede dar por terminada una compulsión o cualquier
tomar decisiones. El O-CCWG plontea que, en el TOC, la indecisión otra conducta o estrategia de neutralización (Bucarelli y Purdon,
proviene de, o es una consecuencia de, las creencias sobre lo intole- 2015; Salkovskis ef al,, 2017; Weahl et al, 2008): (M los constructos
roble que resulta la incertidumbre. Los resultados de la investigación generales del modeto (i. e., valoraciones inadecuadas, creencias dis-
sobre el vínculo entre esta dimensión de creencias y el TOC apun- tarsionadas esfuerzos excesivos de control mental, estrategias de
tan a que se trata de un aspecto cognitivo estrechamente asociado neutralización! tienen una relación causal con la experiencia de las
a! trastorno, pero no especifico del mismo (Steketee, et al., 1998; obsesiones (o de los pensamientos intrusos desagradables), aunque
OCCWSG, 2001). La relación más intensa que se ha encontrado de la dirección de la causalidad no está del todo clara (Clark, 2020).
esta dimensión con manifestaciones concretas del TOC se produce
con ¿as comprobaciones. Modelo basado en estilos de rozonamiento disfancional
6. Perfeccionismo, Muchos de los desarrollos teóricos sobre Mientras que los modelos basados en las valoraciones se centran
el TOC han tenido en cuenta el perfeccionismo como una de las en explicar cómo las intrusiones se convierten en muy frecuentes y
dimensiones cognitivas y de funcionamiento personal relevantes en persistentes debido a la valoración disfuncional que se hace de las
el TOC. Intentos de clarificación del constructo (Frost y Shows, 1993) mismas y, a partir de ahí, escatan hasta convertirse en obsesiones
constatan lo existencia de dos componentes: la orientación o logros clínicas, el modelo basudo en el razonamiento patológico postula
positivos (perfeccionismo positivo), y la preocupación no adaptati- que en la base de la aparición de las obsesiones se encuentran

16
 Manual de psicopatología. Volgmen 2

estilos de razonamiento erróneos (0'Comor, 2002; O'Connor y Robi- aunque los pensarsientos intrusos y las obsesiones puedan tener
lard, 1995; O'Connor et al, 2005 relacionados, esencialmente, con contenidos similares, difieren en cl menos dos elementos fundamen-
lo que para estos autores constituye la fenomenología fundamental tales: el contexto en el que se producen y el significado que tienen
de los obsesiones: la duda. para el si-mismo. Por lo que se refiere ai coniexfo, plantean que
El interés por la duda como fenómeno cognitivo y su relación con mientras los pensamientos intrusos se producen en contextos ade-
el TOC está presente desde el siglo xvi. En el siglo xvi Jean-Pierre cuades o coherentes con su contenido (p. ej, en un baño público
Falret (1794-1870) acuñó la expresión «enfermedad de la duda» con suciedad observable, puede asaltarnos el pensamiento: «Puedo
para referirse al TOC, ideo que sería posteriormente reforzada por contagiarme de algo si toco la taza del retrete con las manos»), +as
las contribuciones de Maudsley, Freud y Janet y abordada por prác- obsesiones se producen en contextos inapropiados, es decir, sin evi-
ticamente todos los expertos en el TOC, hasta el punto de que, dencias contextuales que apoyen la realidad de su contenido (p. ej.
según Reed (1976), «prácticamente cualquier autoridad psiquiátrica el mismo pensamiento de contagio sin evidencias de suciedad),
que haya escrito sobre el tema ha enfotizado la indecisión y la duda Además, los contenidos de las obsesiones (pero no los de los
como características centrales del trastorno obsesivo-compulsivo» pensamientos intrusos) representan una amenaza para alguno o más
tp. 443), Actualmente, Kieron O'Connor y su grupo han retomado el de los ámbitos que son relevantes pora el smismo («self-fhemes»),
estudio de la duda como fenómeno central del TOC desde un enfo- de modo que algunos de esos contenidos constituyen un factor de
que cognitivo y la han definido como «una inferencia acerca de un vulnerabilidad para el desarrollo del TOC porque cuando la persona
posible estado de las cosas como si se estuvieran produciendo en experimenta obsesiones con esos contenidos, entra en el proceso
la realidad» (O'Connor y Aurdema, 2012, p, 29, es decir, un estado de confusión inferencial mediante el cual otorga más credibilidad al
en el que las posibilidades de que algo suceda se llegan a confun- «posible yo» que se deriva de ese pensamiento que al «yo real»:
dir con su ocurrencia real. Asi pues, este enfoque se diferencia con por ejemplo, ente obsesiones agresivas, la persona otorga mayor
claridad de la caracterización del TOC que plantean los enfoques peso de realidad al sí-mismo agresivo que indica la obsesión («Soy
conductuales y cognitivos centrados, básicamente, en la ansiedad y una persona peligrosa») que a su sí-mismo real ti. e, nunca ha agre-
la relación funcional entre obsesiones y compulsiones, dido a nadie). El miedo al s-mismo o <yo temido», que es definido
Los elementos básicos del modelo se pueden resumir como sigue: como el miedo a convertirse en la persona que indica el contenido
de las obsesiones de agresión, sexuales, o inmorales, es el ámbito
Il. Todas tas obsesiones conltevan un componente esencial de más investigado por los proponentes del modelo mediante un cues-
duda, cuyo contenido es significativo para la persona y tiene tionario especificamente desarrollado para ello, el Cuestionario de
carga emocional. A este componente lo denominan «inferencia miedo al sí-mismo (Julien et al., 2016; Llorens-Aguilar ef al., 2019.
primaria» y constituye el inicio del TOC. Por tanto, el cicla que Los escasos estudios realizados sobre este aspecto avalan su rele-
inicia el trastorno no es una intrusión cognitiva que la persona vancia en las obsesiones sobre temas agresivos, sexuales o religiosos
valora de manera disfuncional, sino una dudo que adquiere la ¿Llorens-Aquilar, 2020; Melli et al, 2016).
forma de inferencia con significado personal y emocional.
Los autores del modelo han desarrollado también un autoin-
2 La duda obsesiva tinferencia o premisa primaria? deriva de un forme para evaluar la confusión inferencial (Inferential Confusion
estilo de razonamiento inductivo Hípico de las personas con TOC Questionnaire, ICO), cuyas puntuaciones se relacionan con síntomas
que los autores denominan «confusión inferencial»> cuya carac- O-C (Agrdema et al, 2005, 2006; Llorens-Aguilar et al., 2020) y
teristica esencial es que se confunde lo que es real «aqui y explican una parte importante de las relaciones entre síntomas 0-€
ahora» con lo posible taunque la posibilidad sea muy remota). y las creencias distuncionales postuladas por el modelo de valora-
La confusión interencia! tiene su origen en dos factores: (a) la ción tAardema, et al, 2006),
desconfianza de los propios sentidos, que lleva a la persona a
Aunque inicialmente el modelo se presentá come alternativa a
no diferenciar claramente entre lo que es real y lo que imagina
los basados en tas valoraciones disfuncionales, actualmente se con-
que puede ser real, y (b) el etorgar mayor credibilidad a una
sidera como complementario. De hecho, Clark y O'Connor (2005)
posibilidad remota y ficticia (. e, algo que no es relevante para
han propuesto un modelo integrador según el cual se asume el rol
el «aquí y ahora») que a la realidad (a la que se tiene acceso
del contexto como incitadar de pensamientos intrusos con conteni-
o través de los sentidos).
dos obsesivos. Estos pensamientos se equiparan con las inferencias
3. La dudo obsesiva linferencia primaria: «¿Me hobré dejado el primarias que dan jugar al proceso de confusión inferencial. Una
coche abierto?») induce a la persona a anticipar las conse- vez establecido el proceso, entrarían a formar parte del proble-
cuencios negativas (inferencias secundarias: «Si me lo deje ma las valoraciones primarias disfuncionales que, a su vez, darían
abierto, alguien puede robarlo») que podrían producirse en el lugar a las valoraciones secundarias (creencias distuncionales) y a
coso de que lo que se duda se materializara en su aspecto más las esfuerzos por controlar o suprimir las obsesiones,
negativo y dañino (<...y atropellar a alguien por mi culpa») y,
La principal aportación del modelo es, en nuestra opinión, la
como consecuencia, e experimentar un alto grodo de moles-
relectura de lo duda patológica en términos cognitivos y, a partir de
tar emocional (ansiedad) y a la necesidad de poner en marcha
ahí, el ofrecer un marco para comprender mejor las obsesiones en
comportamientos para atenuar el malestar y%o las amenazas
las que la duda patológica constituye el elemento diferenciador más
anticipadas («Debo asegurarme y comprobar que dejé el coche
importante y las compulsiones asociadas de comprobación y repeti-
bien cerrado»),
ción. De hecha, hay varios estudios que muestran cómo la confusión
Los autores reconocen que el hecho mismo de dudar es común inferenciel cumenta la duda patológica. Por ejemplo, en tareas de
a la naturaleza humana y que las personas con TOC no «cometen» razonamiento inductivo, la estrategia que utilizan las personas con
estos errores de razonamiento de manera habitual, sino únicamente TOC se asocia con una mayor indecisión o duda que la que mues-
cuando razonan sobre sus obsesiones. En este sentido, sugieren que, tran las personas sin el trastorno tPélissier et al, 2009. Ademas, la

162
 Capitulo 5. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

creencia en la probabilidad real de que suceda eb contenido de la Un buen número de trabajos se ha centrado en lo búsqueda de
duda se relaciona con una menor capacidad para resistirse a tas alteraciones atencionales que sean especificas del TOC, yo que las
compulsiones (Grenier ef al, 2010). anomaltas en el funcionamiento de la atención son muy caracte-
rísticas de los trastornos de ansiedad tp. ej., Kyrios y Lop, 1988). La
Modelos basados en déficits de procesamiento conclusión más habitaal es que, efectwamente, los pacientes TOC
En este marco se sitúan las investigaciones sobre anomalías en algu- tienen sesgos alencionales especificos que consisten en atender de
nos de los procesos mentales involucrados en el procesamiento de la manera selectiva ty preferente) a los estímuios relacionados con el
información lespecialmente, atención y memoria), así como algunos contenido de sus obsesiones. Estos sesgos provocarían que, entre la
modelos neuropsicologicos del TOC, según los cuales las personas información ambiental a la que están atendiendo (y, por tanto, que
con este irostorno tienen anomalías estructurales o neuroquímicas, están codificando), hubiera una hiper-representación de estímulos
que afectan al procesamiento de la información, Desde esta pers- o indicios amenazadores 11. e, relacionados con el contenido de sus
pectiva se han desarrollado numerosas investigaciones encaminadas obsesiones). Y, en la medida en que esa información es amenazante,
o detectar la existencia de déficits en procesos mentales básicos resulta más difícil de ignorar o de suprimir de la consciencia o, si se
especificos del trastorno. prefiere, del flujo de pensamientos (Muller y Roberts, 2005).
Una de las fíneas más fructíferas de investigación se ha centra- Este tipo de investigaciones es sin duda interesante. Sin embar-
do en lo búsqueda de problemas de memeria en las personas con go, todavía no sabemos cuáles son sus repercusiones regles pora la
TOC, o en todo caso, en las peculiaridades de su funcionamiento, comprensión del TOC, ni su «traducción» en términos terapéuticos.
Se ha analizado, por ejemplo, sí los pacientes obsesivos tienen detí- La conclusión más adecuada por el momento es que cún no se sabe
ciencias generalizadas de memoria, no atribuibles ala comorbilidad cuál es el papel que juegan estos déficits y sesgos de memoria y
entre el TOC y la depresión (p. ej, la duda obsesiva sobre acciones atención en la génesis e inicio del TOC, en su mantenimiento, en la
cotidianas), o si, por el contrario, su problema fundamental radica respuesta a los tratamientos, y en las recaídos, Es posible que ten-
en la falta de confianza en el funcionamiento de su memoria CAsh- gan un papel causal, pero también lo es que sean la consecuencia
baugh y Radomsky, 2007; Hermans, et al, 2003; Tolin et al, 2001). de la instauración de un trastorno que, como ya sabemos, tiende a
Este segundo aspecto dispone de más evidencias que el primero, y cronificarse e al menos a presentar una evolución prolongada en el
se ha examinado sobre todo en las personas con rituales de com- tiempo.
probación, siguiendo la propuesta de Rachman (2002) sobre esta Por último, otros autores hon buscado evidencios sobre ta posibi-
modalidad de TOC. Una de los hallazgos más interesantes (Tolin lidad de que el deficit sea más generalizado, esto es, no circunscrito
et al, 2001 fue que cuantas más veces se exponía a pacientes a un proceso e función mental específico como la atención o la
comprobadares a situaciones o estímulos relacionados can sus obse- memoria, sino relacionado con el control cognitivo en general (Tolin
siones fp. ej. la llave del gas), más disminuía su confianza en poder etol., 2002). La existencia de deficiencias en este último aspecto
recordar después estos estimulos o situaciones. permitiría explicar, por ejemplo, las dificultades que presentan las
Otros investigadores hen analizado cuales son los mecanismos personas con TOC para controlar la intrusión repetida de sus pen-
o procesos de la memoria que podrían estar alterados en el TOC, somientos en el flujo habitual de su consciencia mediante procedi-
por ejemplo, si las personas con obsesiones olvidan con la misma mientos corno la supresión activa de los mismos, o el uso de estrate-
facilidad información festímulos) relacionada con sus obsesiones gias de neutralización como la distracción, cuya correcta utilización
que información neutra o positiva: se ha constatado que la facili- exige poseer un buen control sobre los propios procesos mentales.
dad para olvidar información positiva o neutra es absolutamente Uno de los paradigmas experimentales más utilizado para inves-
narmal, mientras que les cuesta mucho más que a personas sin TOC tigar la existencia de deficiencias en los mecanismos inhibitorios
olvidor información relacionada con sus miedos y obsesiones. Esta es el denominado «priming negativos que consiste básicamente
conclusión se refuerza con le procedente de estudios que muestran en pedir a la persona que ignore, o que no atienda a ciertos estí-
cómo los pacientes con TOC de comprobación y de lavado presen- mulos (normalmente verbales). Un experimento típico es presentar
tan sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes, es decir, en varias ocasiones seguidas dos palabras superpuestas, cada una
que recuerdan mejor los estímulos relacionados con sus obsesiones escrita en un color distinto, y pedir a la persona que lea la de un
que fos no relacionados o los neutros. color (por ejemplo, la que está en rojos y que ignore la otra ten ver-
Otro de los aspectos que se ha investigado guarda relación con de). La correcta realización de la tarea exige, en consecuencia, que
la búsqueda de deficiencias de memoria en función de si el material la persona mentenga intacta su capacidad de inhibir información
a recordar lo a olvidar) es verbal o visual. Muller y Roberts (2005) irrelevante o distractora. Después de varios ensayos, se presenta uno
hon realizado una exhaustiva revisión de estos y otros aspectos y inverso, es decir, se pide que lea la del color que hasta entonces
concluyen que, en personas con TO€, hay más datos a favor de un tenía que ignorar (la verde). Si el proceso de inhibición activa previo
Funcionamiento deficiente de la memoria episódica no verbal que de ha funcionado bien, en esta ocasión es de esperar que la persona
la verbal. Explican este hecho aludiendo a que el funcionamiento de tarde más en leer la patabra escrita en verde de lo que antes tar-
la memoria no-verbal depende más que la verba! de las funciones daba en leer las escritas en rojo. Los primeros estudios realizados
ejecutivas superiores y, por tanto, es más vulnerable a un deterioro por el grupo de Enright £p. ej., Enright et al, 1995) mostraron que
en esas funciones (p. ej. a deficiencias en las estrategias que per- las persones con TOC, a diferencie de otros grupos con trastornos
miten codificar adecuadomente la información). No obstante, como de ansiedad diferentes al TOC, presentaban deficiencias claras en
estos mismos autores señalan, los investigaciones en este ámbito no su copacidad para realizar la tarea, es decir, pora no hacer coso o
son concluyentes, entre efros cosas por el escaso número de personas no atender a la información que se les pedía ignorar (las palabras
con TOC con las que se han realizado los estudios y la ausencia de en verde en el ejemplo anterior). Estos datos fueron los primeros en
controles adecuados (il. e, pacientes con otras trastornos). indicor que, en el TOC, a diferencia de lo que sucedía en otros tras-

163
 Manual de psicopalologia. Volumen 2

tornos de ansiedad, había un déficit en la capacidad inhibitoria que o. Coracterizoción afínica

podria ser el reflejo, o el resultado, de uma deficiencia de inhibición
Le característica principal del TDC es una preocupación excesiva
más general.
sobre un defecto físico o imperfección percibidos, pero inexistente
Las implicaciones teóricas de los hallazgos sobre la exisiencia o dpenas perceptible pora otras personas TAPA, 20134 Esta preocu-
de un déficit central de inhibición en el TOC pueden ser cruciales poción por el defecto físico genera mucho malestar y sufrimiento ya
para ta comprensión del trastorno. El fracaso en inhibis de manera que la persona está convencida de que elguno parte de su aspec-
preconsciente estímulos irrelevantes o no deseados tendria como to, o todo él, es horrible o, incluso, deforme. Junto a este elemen-
resultado una especie de bombardeo en la experiencia consciente to central de naturaleza cognitiva, las preocupaciones, el TDC se
de pensamientos e imágenes no deseados. Al mismo tiempo, estas caracteriza por una serie de comportamientos consecuentes con el
dificultades para controlar los propios pensamientos e imágenes contenido de la preocupación fundamental. Veamos a continuación
provocaría y mantendría un nivel elevado y grave de ansiedad, las caracteristicas fundamentales de ambos elementos,
especialmente en el caso de que surjan en el contexto de meta-
cogniciones relacionadas con interpretaciones cotastrofistas sobre Los preocupaciones
el significado de estas intrusiones, que es precisamente el objeto de
La preocupación dismórfica se caracteriza por ser insidiosa, repe-
investigación de los modelos sobre las valoraciones disfuncionales
titiva y muy dificil de resistir y de controlar. Produce un marcado
que hemos comentado,
malestar emocional y, 6 menudo, consume una bueno cantidad de
Los problemas de inhibición podrían explicor tembién por qué tiempo cade día, lo que provoca interferencia significativa en el
las personas con TOC tienen tantas dificultades en suprimir sus funcionamiento habitual de la persona que la padece. La preocu-
obsesiones. Sabemos que los intentos conscientes (los esfuerzos) pación puede ser sobre cualquier parte del cuerpo, aunque las más
que hacen las personas con TOC para conseguir suprimir sus pen- comunes están relacionadas con la cara, especialmente la nariz, el
samientos no deseados producen el efecto paradójico de aumentar pelo, la piel y los ojos (Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1993; Veale et
su frecuencia (Purdon, 1999), Pero seguimos sin saber en qué medi- al. 1996). En muchos casos los genitales, el abdomen, los senos, las
da esos fracasos inhibitorios son iguales o no depenciendo de las extremidades o las manos también son objeto de preocupación de
diferentes presentaciones clínicas del trastorno, o hasta qué punto las personas con TDC.
pueden estar en la base de los déficits de memoria y los sesgos
La preocupación se puede centrar, ademós, en cualquier carac-
atencionales antes comentados. Por otro lado, las dificultades en
tareas de «priming» negativo se han encontrado también en otros terística del cuerpo como el tamaño, la formo, la coloración o la
grupos de pacientes (por ejemplo, en esquizofrenia o en depresión simetría, o por otro tipo de imperfecciones como acne, cicatrices,
mayor), lo que abre más interragantes todavía acerca del TOC, en arrugas o marcas vasculares (Veale y Matsunaga, 2014). Algunas
especial en lo que se refiere a su relación con trastornos mentales
personas informan sentirse preocupadas por una sensación de
fealdad en general, de desproporción, de ser demasiado femenino
muy diferentes o los de ansiedad.
o masculino, o de que «algo en mi cuerpo no está del todo biery>
En suma, existen muchas hipótesis y aportaciones interesantes o «no está como debería», en lugar de centrarse en una caracte-
en este campo, y es muy posible que en los próximos años sean rística especifica (Summers et al, 2016; Veale y Neziroglu, 2010). En
especialmente relevantes para comprender mejor la psicopatología general, la persona suele tener más de una preocupación al mismo
del TOC y proporcionen nuevas vías para mejorar dos tratamientos tiempo, y el defecto o defectos físicos percibidos tienden a variar
disponibles. con el tiempo.
Un aspecto importante relacionado con las preocupaciones es la
8. Trastorno dismórfico-corporal [TDC] convicción que mantiene la persona sobre el detecto físico o la apa-
riencia, pues es muy variable hasta el punto de que puede alcanzar
Manuel llevaba padeciendo preocupaciones por su aspecto físico
en ocasiones niveles delirantes (Phillips ef al., 2014). El bajo nivel de
desde los 13 años. Su principal preocupación se centraba en la
insight, osociado a un alto grado de convicción, se puede observar
delgadez y desproporción que percibía de su cuerpo. Ácudía cinco
veces por serñana al gimnasio derante varias horas cada vez con el en la presencia de ideas de referencia, centradas en el defecto,
objetivo de ganar masa corporal y parecer más fuerte, Comparaba muy comunes en este trastorno («Los personas se dan cuenta de mi
constantemente su apariencia con la de otras personas que consi- defecto», «Me miran por la calle porque say horrendo»). De hechro,
un bajo nivel de insight se asocia a un peor funcionamiento social y
deraba más fuertes que él, incluidos desconocidos, amigos, y fami-
a una mayor grovedad de los síntomos (Phillips er al, 2006),
hores. Tembién comporabo su cuerpo y su cora en diferentes fotos
con uno en la que consideraba que su apariencia ero la adecuada, Los comporfamientos
Esto lo hacía de forma tan repetitiva que experimentaba episodios
disociativos cuando observaba las fotos. Estos episodios, junto a la El segundo síntoma fundamental del TDC son los comportamien-
insistencia de su padre, fue lo que le convenció para buscar ayuda, tos que llevan 6 cobo los personas con este trastorno en respuesta
Manuel posabo vorias horas frente al espejo intentando lucir de la 6 sus preocupaciones. Ál igual que sucede con estos, los compor-
forma que deseaba. Los veranos eran particularmente difíciles, ya tamientos son excesivos, repetitivos, muy difíciles de controlar, y
que le preocupaba mostrar su cuerpo en la piscina y ser juzgado suelen realizarse en forma de ritual (Wilhelm et al, 2013). Con el
por su apariencia, pero también por evitar la constante camparo- objetivo de modificar el defecto, de evitor o desviar la atención del
ción que hacía con las otras personas, que le generaba ansiedad, mismo, y/o de comprobar el estado del aspecto físico, las personas
vergúenza y tristeza. Durante el curso del problema, la gravedad con TDC suelen realizar un gran número de comportamientos tan-
de los siniomas fue variando, llegando al confinamiento total en to monifiestos como encubiertos, que consumen mucho tiempo y
cosa cuando tenia 17 años (Manuel, 21 años), esfuerzo. Entre los más frecuentes se encuentran los siguientes:
 Capitulo 5, Trasjorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

i, Compararse con ofras personas. Es un comportamiento muy para reducir el malestar y la ensiedad generados cuando se
frecuente. Por ejemplo, Phillips y Diaz (1997) encontraron que sienten observados (Nezirogtu ef al, 2008). La evitación puede
el 90% de Jas personas con FDC comparan el área, parie o llevar al confinamiento del paciente en su propia casa durante
atributo considerado como defectuoso con el de otras personas, largos periodos de tiempo.
tendiendo a fijarse en la misma característica del defecto en
una persona del mismo sexo y edad similar. Actuatmente no está muy claro cuál es el criterio para conside-
rar como finalizados estos comportamientos. Se he propuesto que,
2. hacer ejercicio físico excesivo y/o localizado. Este compor-
como en el caso de los compulsiones, especialmente en el lavado de
tamiento suele estar más presente en el subtipo de dismorfio
manos (WYahl et al, 2008), las personas con TDC buscan alcenzar un
muscular, como medio para alcanzar un cuerpo más esbelto,
estado subjetivo emocional interno de tranquilidad. Muchos pacien-
fibroso y/o musculoso (Pope el al, 2005)
tes indican que realizan estas conductos hasta «sentirse bien» o
3. Exeminor lo apariencia en espejos y superficies reflectantes. «<cómodos», es decir, hasta alcanzar un estado interno de bienestar.
Exominarse fijamente en superficies reflectantes, como las lunas No obstante, Veale y Riley (2001) proponen que las personas dejan
de los escaparates, las superficies briKantes a acristaladas y, de realizarlos por razones externas, tales como malestar, rabia,
especificamente, en espejos, es uno de los comportamientos frustración o falta de tiempo debido a un compromiso ya que son
más frecuentes y típicos (Veale et al., 1996) y un factor clave en incapaces de alcanzar ese estado interno de tranquilidad,
el mantenimiento del trastorno, $e estima que entre el 80 y el
90% de los pacientes lo hace, ya sea por largos períodos, a por Variontas del TDC
múltiples pero breves períodos de tiempo. Tras períodos largos
En la última versión del DSM se han incluido dos subtipos del TDC,
de dutoobservación pueden presentarse episodios disociativos
(Veale, 2001». Además de utilizar el espejo camo un medio para
de acuerdo con el objeto especifico de preocupación. El primero es
la dismorfia muscufar que consiste en que la persona está excesiva-
acultar o modificar el defecto (p. ej, maquillarse, peinarse,
mente preocupada porque su cuerpo no sea suficientemente esbelto
comprobar la vestimenta, etc.), Veale y Riley (2001) encontraron
que las personas con TDC también se miran porque tienen <da y musculado. Pope et al. 1993) fueron los primeros en mencionar
esperanza» de que su apariencia sea diferente a la temida, por este subtipo y lo describieron caro una forma de «anorexia inver-
sa» por la similitud en los patrones alimentarios de este subtipo
una necesidad de saber cuál es su aspecto, y/o por la creencia
con los trastornos de la alimentación como la excesiva atención a
de que se sentirán peor si no lo hacen. Cabe mencionar que la
lo dieta, Este subtipo suele coexistir con preocupaciones por atros
evitación de espejos y superficies reflectantes suele estar pre-
sente en lo sintomatología del trastorno. defectos fisicos. El segundo subtipo es el denominado por «poder»
9 por «preximidad», en el cual la persona está preocupada pos
. Someterse a (o buscan intervenciones estéticas y dermataló- defectos percibidos en otra persona de su entorno (pareja, familiar,
gicas. La realización de operaciones estéticas, tratamientos amigo/a íntimo) que, sin embargo, posee un aspecto nermal (APA,
cosméticos o dermatológicos son comportamientos típicos del 2013; Greenberg et al, 2016),
TDC. De hecho, el profesional médico más buscado por personas
con el trastorno son los dermatólogos (Phillips et al., 2000). En Como ya señalamos en el segundo apartado del capítulo, la
varios estudios se ha encontrado que entre el U8 y el 72% de OMS incluye en su versión actual de la CTE el síndrome de referencia
personas con TOC se habían sometido a cirugia estética o a
olfafivo, cuyas características clínicas son las mismos que las del
un tratamiento dermatológico tp. ej., Phillips et al., 2001). En
TBC con la única diferencia en enanto al contenido de la preocupa-
algunos casos también se ha observado que estos pacientes se ción, que en ese caso, se centran en el olor corporal. En realidad,
realizan procedimientos «caseros» con el objetivo de alterar se ?rata de una forma de presentación particulcr del TDC con raíces
su apariencia, ya sea porque son rechazados por profesionales culturales, denominada en japonés jikoshu-kyofu, que se experimen-
médicos, o porque no pueden permitirse pagar la intervención y ta en Japón y otros paises del entorno. Otras dos variantes cultura-
les del TBC que, como el anterior, son mencionados en el DSM-5
suponen que, tras el daño cutoiniligido, no se les podrá rechazar
como síndromes dependientes de la cultura son el llamado Kore en
y serán necesariamente objeto de intervención urgente (Veale,
2000), La realización de estos procedimientos, tanto los realiza- mataya-indonesio y sv0yang en chino, y el faijin kyofusho. El primero
dos por profesionales como los autolnfligidos, no suele aliviar los hace referencia al miedo o creencia de que el pene to los labios
sintomas, sino que, por el contrario, aumentan la insatisfacción, vaginales, pezones o senos, en la mujer) se encogerá o se retraerá
el malestar, y la preocupación y, en última instancia, son un y desaparecerá en el propio cuerpo. El otro síndrome literalmente
mecanismo más para el mantenimiento del trastorno (Veale, et
significa «miedo a las relaciones interpersonales» en joponés, y se
al, 2003) caracteriza por la presencia de ansiedad y evitación de situaciones
interpersonales debido a la creencia de que el propio aspecto físico
5. Ocultar el defecto. Comportamientos como camuflar, u ocultar
o comportamiento puede ofender o ser inadecuado ante los demás,
el defecto mediante ropa, maquillaje, posturas, o cualquier otro
razón por la cual algunos expertos lo consideran más una forma de
medio, son muy característicos del trastorno.
presentación cultural de la ansiedad sacial.
6. Rascarse o pellizcarse la piel. Este comportomienta, que es la
característica fundamental del trastorno de excoriación, suelen Él grodo de insight: un elemento esencial
realizarlo hasta un tercio de las personas con TDC (Phillips y
El insight es especialmente relevante para comprender la netura-
Taub, 1995),
leza del TDC. Algunos pacientes pueden llegar a comprender que
F. Evitar. Las personas con TDC suelen evitar situaciones sociales su preocupación es excesiva porque, en realidad, su aspecto físico
o públicas, desde acudir a la escuela o al trabajo, hasta las es normal e incluso atractivo. Pero, en realidad, son los menos. Y,
relaciones personaies, afectivas, e íntimas, como una estrategia Gun así, esa comprensión no les libra de sentirse continuamente

16
 Manual de psicopalología. Vokamen 2

aienazados por el malestar que les provoca la intrusión constante no están focalizados en el problema mental primario, es decir, trata-
de Imágenes y pensamientos sobre su defecto, que les mantiene en mientos no psicoterapéuticos, están condenados al fracaso pues sus
un estado casi consiante de preocupación y rumiación. La mayoria tasas de éxito son muy escasas (y, en algunos cosos, irancomente
mantiene adeas sobrevaloradas sobre lo que significa una apariencia discutibles). Pero, odemás, deberían alertor a los profesioncles que
física adecuada y, a partir de aquí, cualquier defecto o imperfec- realizan estos tratamientos en pacientes con TDÉ, o con sospecha
ción física son consideradas insoporiables. En otros casos, pueden razonable de sintomas del trastorno, para replanteorse la utibidad,
experimentar ideas de reserencia de noturaleza delirante, como que además de da ética, de aplicar dichos «tratamientos»,
ha gente los mira u observa porque «se da cuenta» de sus defectos,
de su «deformidad», y llegan a creer que los demás hablan de bh Epidemiología
ello y se burlan. El aislamiento social es en estos casos lo habitual,
El TOC es más frecuente de to que cabría esperar, a pesar de las
pero también en ocasiones la jra, el enfado, y los comportamientos
dificultades para su detección y diagnóstico. Las estudios sobre
agresivos hacia sí mismos o hacia aquellos que «los observan y criti-
población generaf no diagnosticada ni tratada indican tasas que
can». En el extremo más patológico del continuo, algunos pacientes
oscilan entre el 1,7 y el 2,4% (Koran, et al., 2008), que aumen-
pueden experimentar quiéntica ideación delirante, convencidos de
tan hasta un 13% en estudiantes universitarios (Giraldo-O'Meara y
que sus defectos son cuténticos, enormes y horrorosos, lo que los
Belloch, 2019). Estas cifras revelan una incidencia muy superior a la
lleva a describirse a sí mismos como <monstruoss, En un estudio
de otros trastornos también frecuentes en la adolescencia o princi-
con 129 pacientes, el 84% fueron clasificados como delirantes o
pio de fa vida adulta, como la esquizofrenia o la anorexia nerviosa,
con insight pobre o nulo con respecto q su creencia más importan-
te sobre su defecto físico, sin que hubiera diferencias entre estas Por lo que se refiere a la prevalencia en contextos clínicos, los
pacientes y los que presentaban un insight adecuado en variables estudios indicon tasas entre el 9 y el 12% en personas que cicuden
sociodemográtficas (Phillips, 2004). a especialistas en dermatología, y entre el 3 y el 53% en personas
que acuden a cirugía estética (Aouizerate ef al., 2003). Entre los
Una de las consecuencias de la creencia en la «realidad na- pacientes psiquiátricos ingresados por ofros trastornos mentales, las
pelable» de que los defectos fisicos son auténticos, y no producto cifros oscilan entre el 13 y el 16 % (Conroy et al, 2008). No obstante,
de su imaginación o su excesiva preocupación (y por lo tanto de las cifras pueden ser mucho mayores de lo que indican los estudios,
naturaleza más psicológica que física? es el hecho de que entre el ya que los pacientes tienden a ocultar sus sintomas, como antes
27 y el 75% de los pacientes buscan soluciones médicas para sus señalamos. En este sentido resuitan reveladores los datos de diversos
preocupaciones, ya sean dermatológicas, quirúrgicas, cosméticas, o estudios hechos con pacientes psiquiátricos adultos en cuyas histo-
dentales, entre otras (Phillips et at. 2001). Aouizerate et al. (2003), rias clínicas no constaba diagnóstico alguno de TDC, ni de sospecha
en el primer estudio europeo sobre la prevalencia del TDC entre de síntomas del trastorno: el porcentaje de pacientes que cumplía
personas que acuden a cirugía plástico-cosmética, constataron que criterios diagnósticos para TDC fue superior al 13% (p. ej, Grant et
el 9% cumplía criterios diagnósticos del trastorno. La edad media at, 2005).
era de 35 años, y las preocupaciones más comunes se centraban en
la piel (41,7%), la nariz 133,14-%), los pechos (25%), y las piernas o En cuanto a las diferencias de prevalencia en función del géne-
las radillas (25%). Además, presentaban comorbilidad con depresión ro, cunque los datos no son concluyentes, el estudio más reciente
mayor (33,4%), agorafobia (33,4 %), ansiedad sacial 125%) y ansie- publicado hasta la fecha (Veale et al., 2016) revela diferencias de
dad generalizada (25%). La prevalencia de personas con TBC entre género en las distintas muestras estudiadas: comunidad, estudian-
quienes acuden q consultas dermatológicas es, asimismo, muy ele- tes, pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados y entornos
vada. Por ejemplo, en un estudio realizado entre personas que acu- cosméticos. En todas ellas se encontró una mayor prevalencia de
dían a tratamientos dermetológicos por problemas de acné, ecze- mujeres, con la excepción de los entornos cosméticos en los que
mas, caída del cabeilo, o problemas con las uñas, el 6,7% cumplía hubo una mayor tasa de hombres.
criterios diagnósticos claros para TDC. Esta tasa aumentaba hasta el
14% entre las personas que solicitaban procedimientos cosméticos c. Curso evolutivo y complicaciones asociadas
minimamente invasivos (peefing, micro-dermo-abrasión, inyecciones Se han descrito casos de inicio tan temprano como los cinco años
botulínicas, tratamientos con láser, etc). y tan tardíos como los 80 (Bjornsson et al, 2013). No obstante, la
El problema es que, por lo general, estas «soluciones» solo en edad de inicio habitual se sitúa en torno a los ló años (Coles et al,
contadas ocasiones mejoran los síntomas. Los estudios que analizan 2006), aunque pueden detectarse síntomas clares a los 12 013 años
en qué medida se produce una mejoría sintomática después de que (Bjornsson et al.. 2013). Además, por las propias características del
el paciente haya recibido tratamientos estéticos de algún tipo coin- trastorno, tiende a la cronicidad: actualmente, la probabilidad de
ciden en ofrecer cifras muy bajas de mejoría, que oscilan entre el remisión total es muy baja ten torno al 20% de los casos tratados) y
3,6 y el 7% (Crerand et al, 2005; Phillips et al, 2000. Si los datos las tasas de recaído son muy elevadas ten torno al 2% de los casos
se examinen desde el punto de vista de la satisfacción del paciente tratados con éxito) (Phillips et al, 2013)
con el tratamiento estético o quirúrgico recibido, lo perspectiva es El trastorno puede permanecer muchos años sin ser diagnosti-
muy similar: en torno al 80% de los pacientes informan no estar cado: Veale et al. (1996) situaron en |5 el número de años que pasan
satistechos con el tratamiento recibido (Veale et al, 1996). Desde la desde los primeros síntomas clínicamente significativos hasta que
perspectiva de los profesionales de cirugía estética, los datos son el TOC es diagnosticado y, sin un tratamiento adecuada, el TDC
también reveladores. Por ejemplo, en el estudio de Sarwer (2002), el tiende a cronificarse (Phillips ef al., 2006). Uno de las aspectos más
40% de los cirujanos señaloron que habían recibido amenazas lega- influyentes en la cronicidad del TDC es la ocultación de los sintomas
les y%o físicas por parte de pacientes con TDC insatisfechos. Todos por parte de los afectados (Veale y Riley, 2601. Las personas suelen
estos datos indican que la probabilidad de que los tratamientos que ocultar sus sintomas a familiares y omigos, e incluso al profesional
Dra

166
SA
 Capitulo s. Frastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

sanitario al que acuden buscando ayudo pare otro tipo de síntomas 2. TDX y trastornos por consumo de sustoncias. La tasa de comar-
comáórbidos que también estón presentes, como ansiedad y/o bojo bilidad enire ambos trastornos se encuentra entre el 30 y el 48%
estado de ánimo, pero no para los sintomas dismórficos, Una de las (Phillips et al, 2005), siendo el alcohol la sustancia más utilizada,
cousas de dicha ocultación es la vergúenza experimentada debido probablemente como estrategia para reducir el malestar genera-
alos preocupaciones que muchos pacientes reconocen como super- do por da insatisfacción con el aspecto fisico (Kelly et al, 2016),
ficiales a vanas (Veale y Neziraglu, 2010), y por los compartamien- 3, TD£ y trastornos alimentarios (TA) y de la ingestión de alimen-
tos que ¿ealizan en respuesta a estas preocupaciones. La vergienza los. La prevalencia de los TA entre afectados de TOC es relativa
facilita el refraimiento y aislamiento sociales y está asociada a un mente aita, Entre el 10 y el 32,5% de las personas con TDC pre-
bajo estacio de ánimo, confinamiento, y riesgo suicida (Weingorden sentan tambiér un TA *Ruffalo et al, 2005). Ambos trastornos,
y Renshaw, 2015), especialmente la anorexia nerviosa, comporten varias caracte-
E TDC también está asociado a un pobre funcionamiento social, rísticas que plartean problemas para el diagnóstico diferencial”,
une mala calidad de vida, y aproximadamente el 50% de fas per- pues ambos trastornos se caracterizan por insatisfacción con la
sonas con TBC están desempleadas por aspectos relacionados con imagen corporal y distorsiones asociadas a la misma, además
el trastorno (Didie ef al, 2006, 2008, 2012), Con todo, una de las de que la apariencia física tiene un papel central en la eva-
complicaciones más graves asociadas al trastorno es el elevadísimo luación de la autovafia (Hartraann et al, 2015). Existen no obs-
riesgo de suicidio (Shaw et al, 2016; Snorrason et al, 2019), que lante diferencias entre ambos trastornos, especialmente cuando
es alrededor de 45 veces mayor al que se encuentra en población la preocupación del TDC no está relacionada con el peso o la
general. Un estudio prospectivo e cuatro años constató que husta figura (Didie et al., 2010; Veale y Neziroglu, 2010): entre otras,
el 57,8% de los pacientes informaron de ideación suicida, entre el el objeto de preocupación (Hrabosky et al., 2009), la proporción
23 y el 30% había llevado a cabo un intento suicida, y un número de hombres y mujeres (más mujeres en los TA) y la respuesta al
afortunadamente menor (0,3%) había fogrado consumar el suicidio trotamiento (Hartmann et al, 2013). Por ejemplo, en el subti-
(Phillips et al, 2005). En consecuencia, una de Jas complicaciones po de dismorfña musculer, las alteraciones alimentarias £i. e,
más graves asociadas al TDC es, sin duda, el alto riesgo de suicidio. exceso de consumo de proteínas) o el exceso de ejercicio están
Esta situación es más grave aún si se tiene en cuenta que, aunque motivados por el deseo de adquirir masa muscular y no por el
es relativamente común y se ha descrito desde hace siglos, sigue de disminuir el peso.
siendo un trastorno infra-diagnosticado y silencioso (Fang y Wil- 4. TOC y trastornos depresivos. La mayoría de los estudios revelan
helm, 2015). que la depresión mayor es el frastorno comórbido más frecuen-
te, con una prevalencia vital entre el 36 y el 69%. La aparición
d. Comorbilidad y diagnóstico diferencial de la depresión suele ser posterior a la instauración del TDC y
suele también ser el motivo de consulta de las personas con
Las preocupaciones por la apariencia y el aspecto físico son muy
TOC, junto a síntomas de ansiedad. Por otro lado, en ocasiones
habituales en todas las culturas y, especialmente, en la adolescen-
las personas con depresión mayor pueden experimentar preo-
cia. En este sentido, el grado de preocupación y la frecuencia con
cupaciones por defectos de su apariencia, congruentes con su
la que se Hevan a cabo comportamientos como los antes descritos, baja autoestima, pero normalmente no se asocian a comporta-
destinados a atenuar el malestar generado por la preocupación, mientos dirigidos a atenuar el defecto percibido (o lo hacen en
así como el nivel de interferencia en las actividades cotidianas y el
un grado variable, inconsistente) y desaparecen o regresan al
desarrollo personal que provocan —tanto los comportamientos como nivel normal cuando remite la depresión.
el estado de preocupación—, son los elementos clave a tener en
cuenta para diferenciar entre una preocupación norma! por la apa- 3. TOC y trastorno de ansiedad social. Aunque los tasas de preva-
riencia y la presencia de un TDC. Otro aspecto crucial es, sin dudo,
lencia varían mucho, la ansiedud social es uno de los trastomos
el grado de convicción que la persona mantiene sobre la impor- comórbidos más frecuentes del TDC (Veale y Neziroglu, 2010). En
tancia y gravedad del o los defectos físicos en los que centra su los diferentes estudios sealizados sobre el tema, se encontró que
preocupación. Pero, más allá de que las preocupaciones dismórficas entre el 12 y el 68% de las personas que tenían un TDC presen-
leves sean muy comunes, lo cierto es que el TDC suele coexistir con taban además un diagnóstico de ansiedad social (p. ej., Coles el
otros trastornos mentales, lo que complica los sintomas dismórficos al, 2006; Fang y Hofmann, 2010), Ambos trastornos comparten
y su tratamiento. Entre los trastornos comórbides más comunes se
varias caracteristicas, entre ellas el miedo a la evaluación nega-
encuentran los siguientes:
tiva (Pinto y Phillips, 2005), la evitación de interacciones sociales
(Kelly et al, 2010), la interpretación de información secial ambi-
TOC y trastornos de la personalidad. Varios estudios muestran gua como hostil o amenozante (p. ej, Buhimann et al, 2006), y
que aproximadamente el 50% de +as personas con TOC tienen la presencia de altos niveles de vergúenza tBuhlmann y Wilhelrn,
también un trastorno de la personalidad tDidie et al,, 2012), 2001). Sin emborgo, los diferencias en el objeto de preocupa-
siendo los más frecuentes los del grupo ansioso (i. e., evi- ción establecen una diferencia clara entre ambos trastornos. El
tativo, dependiente y obsesivo compulsivo). Dada la elevada foco de preocupación en la ansiedad social se centra en el com-
co-ocuirencia de los trastornos de la personalidad con el resto portamiento ante los demás y/o en las manifestaciones visibles
de los trastornos mentales, es esperable que una persona con de su ansiedad fp. ej, ruboración, sudoración, tembloras), por el
TOC presente algún trastorno de la personalidad comórbido y/o miedo a que los demás lo evalúen negativamente como persona,
rasgos y características disfuncionales de personalidad: por ton- mientras que en el TDC se centra en defectos de su aspecto y
to, es siempre necesaria una evaluación amplia de los caracte-
rísticos disfuncionales de la personalidad ante la presencia de
un TOC. 3 Para una revisión, consúltese el trabajo de Phillipou et al. (2019),

167
 Manual de psicopatología. olumen 2

en el hecho de que tos demas se dan cuenta de ello. En todo los aspectos emocionales del problema. La investigación sobre los
coso, el doble diagnóstico en estos casos es frecuente, porque mecanismos cognitivos está directamente vinculada con el modelo
ambas condiciones Hevan asociados comportamientos similares cognitivo-conductual del TDC según el cual ciertos sesgos de per-
especialmente, evitación social. cepción, interpretación, y memoria de estimulos retacionados con la
apariencia física están en ta base del trastorno, ya sea en su génesis
5. TDC y trastornos del espectro 0-£. La tasa de comorbilidad
o en su mantenimiento. En todo caso, como sucede con el resto
entre el TOC y el TDC se encuentro en un rango muy amplio que
de trastornos mentales, existe el convencimiento del origen multi-
oscila entre el 6 y el 38% (p ej, Frare et al., 2001H, El hecho
factorial del trastorno, en el que se combinan factores biológicos,
de que el TDC haya pasado a formar parte del espectro de
trastornos obsesivo-compulsivos responde a la evidencia acumu- psicológicos y socioculturales, A continuación, se resumen los que
cuentan con alguna evidencia empírica,
lada sobre las similitudes entre ambos trastornos. No obstante,
además de las diferencias en el contenido de las intrusiones y (D Factores neurobiológicos
preocupaciones y en el tipo de comportamientos repetitivos, las
personas con TDC suelen presentar peor insight, mayores Tasas Las teorías biológicas del desarrollo del TDC se basan, por un lado,
de suicidio y mayor comorbilidad con depresión que las perso- en la desregulación de la serotonina y, por otro, en las alteraciones
nas con TOC tp. ej, Phillips et al, 2007). neurológicas. Desde la biología, el desarrollo del TOC se ha centra-
do en la desregulación del sisterna y los receptores serotoninérgi-
7. TDC y trastornos del espectro de las psicosis. Como ya se ha
cos (Grant y Phillips, 2005). Sin embargo, el debate está abierto ya
comentado, el nivel de insight en personas con un TDC puede ser
que los síntomas exacerbados tras la reducción del triptófono (un
escuso o, en cusos extremos, prácticamente inexistente: algu- aminoácido precursor de la serotonina) no es específica del TDC, y
nos personas creen realmente que tienen uno e varios defectos la desregulación del sistema serotoninérgico podría ser una conse-
físicos realmente importantesy buena parte de su existencia cuencia, y no la causa, de la respuesta inhibitoria del cerebro en los
gira en torno a esa creencia, hasta el punto de que el grodo de circuitos frontoestriados, cuya función es reducir la ansiedad (Veale
convicción con que la mantienen es similar al que presenta una
y Nezirogiu, 2010),
persona con delirios. La ausencia de otros sintomas sugerentes
de un trastorno psicótico primario talucinaciones, detirios no (2) Alteraciones en los procesos cognifivos y emocionales
relacionados con defectos, trastornos formales del pensamiento, (procesamiento de la información)
síntomas negativos, etc.), ya sea en el episodio actual a en la
historia reciente de la persona, junto la presencia del resto de Los estudios sobre los mecanismos cognitivos subyacentes al THC
caracteristicas clínicas del TDC, indican que lo persona presenta han mostrado diferentes sesgos en la percepción, interpretación y
memoria de estimulos relacionados con la apariencia en personas
este trastorno y no otro de naturaleza psicótica.
con el trastorno (para una revisión detallada, véase Johnson et al,
3. TDS y ansiedad generalizada. El estado constante de preocupa- 2018). En distintos estudios, se ha encontrado que las personas con
ción por la posibilidad de que ocurran diversos acontecimientos un TDC presentan una mayor tendencia a centrarse en los deta-
de la vida cotidiana es una característica esencia! de la ansie- lles (Deckersbach e al, 2000), dificultades en el procesamiento de
dad generalizada. Se trata de una preocupación orientada al caras ¿Feusner et al, 2011, Yaryura-Tobias ef al, 2002) y una aten-
futuro y centrada en eventos que pueden suceder, ¡mentiras que ción selectiva visual a los defectos o imperfecciones, tanto en ellos
las preocupaciones dismórficos se circunscriben a defectos en mismos como en las zonas correspondientes en caras desconocidas
el propio aspecto físico tactual, pasado, y futuro) y, en toda Greenberg et al, 2019), También se han enconirado déficits en el
caso, a cómo esos defectos pueden interferir en la vida coti- procesamiento emocional (Buhlmann et al, 2006), relacionados con
diana tamistades, trabajo, etc). Además, los comportamientos uno predisposición a malinterpretar las expresiones faciales neutras
asociados a las preocupaciones dismórficas no se producen en de forma negativa.
la ansiedad generalizada.
9, TOC y disforia o discordancia de género. Tanto cuendo se pre- (3) Factores de riesgo
senta en la infancia como si lo hace en la adolescencia o en la Entre ellos destacan, en primer lugar, las experiencias tempranas
vida adulta, la disforia de género se caracteriza por la insatis- negativas, Un buen número de personas con TDC informan de expe-
facción (y malestar asociado) que siente la persona debido a la riencias negativas en la infancia. En un estudio sobre la aparición de
incongruencia entre su sexo biológico y el género con el que imágenes espontáneas en el TDC, Osman, ef af. (2001) encontraron
la persona se identifica. La consecuencia entre la incongruen- que la mayoría de las personas con TDC experimentaban frecuente-
cia con la identidad sexual que marca la biología y lo que la mente imágenes relacionadas con un evento anterior estresante de
persona siente que es y significo su propia identidad sexual, es burlo o acosa por algún aspecto de la aporiencia, o por los cambios
el deseo de modificar sus características sexuales primariasy de aporiencia típicos de la adolescencia. Buhimann et al. (2007)
secundarias para ajustarlas a su identidad de género. Esta incon- también encontraron que, en comparación con población general,
gruencia no es delirante y se centra exclusivamente en la expe- los personas con TOC informaron haber experimentado más episo-
riencia subjetiva de esa marcada incongruencia entre el género dios de burlos tanto por la apariencia como por alguna habilidad
sentido y el sexo biológico. en general. las cuales se asociaron con la gravedad de los sintomas
dismórficos.
e. Etiología En segundo término, los factores sacioculiurales que, aun siendo
La mayor parte de los estudios publicados sobre los mecanismos importantes en cualquier trastorno mental, en el TDC lo son espe-
y procesos que subyacen a la psicopatología del TDC se han cen- cialmente dodo el objeto de preocupación (la apariencia física) y
trado en la cognición, y solo unos pocos han abordado además la presión social en relación con la imagen corporal. La continuada

168
 Capitulo 5, Irastoarno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

exposición a estándares irreales de belleza en los medios podría espejo, comufíar el defecto o evitar situaciones sociales, las perso-
tener un impacto en el desarrollo del TDC, favoreciendo y/o forta- ñas con 1DC están intentondo reducir o evitar emociones negativas
leciendo las creencias sobrevaloradas sobre el atractivo físico y la come ansiedad, asco o depresión,
sobreestimación del significado y la importancia de ser fisicamente Por su porte, la propuesta de David Veale (2001, 2001) se cen-
atractivo presente en este irastorno.
Tro en el rol de las imágenes, los sesgos atencionales y en proce-
sos cognitivos come la rumiación, El concepto del «yo» como un
(tt) Modelos y teorías cognitivo-conductuales generales
objeto estético es también un elemento clave del modelo y hace
Desde la perspectiva cocrutivo-conductual se han propuesto varias referencia a la experimentación de una extrema autoconscienciay
teorías y modelos para explicar el desarrollo y mantenimiento del a una autofocalización en la imagen «istorsionada. El ciclo comien-
TDC. Todas ellas comparten la premisa de que las emociones y los za con la activación de la representación externa de la imagen
comportamientos están determinados por la forma en que unas corporal de la persona, Es entonces cuendo se pone en marcha el
y otros son interpretados y, por tanto, que la modificación de los proceso de atención selectiva y la persona se centra en aspectos
patrones desadaptativos o disfuncionales de pensamiento, creen- de lo representación externa (p. ej, el reflejo en el espejo), lo cual
cias y comportamientos, conducen a una mejoría en los sintomas conlleva a un aumento de la autoconsciencio y a la exageración
dismórficos. También incorporan dentro de la génesis del trastorno, relativa de ciertas coracterísticas (el «yo» como objeto estético).
los factores de nesgo de tipo biológico, psicológico y social mencio- Como resultado de este proceso, la persona con TDC construye una
nados úntes. Sin embargo, cada madelo enfatiza más unos aspectos imagen mental, una representación, distorsionada de su imagen cor-
que otros. Algunos incluyen el concepto de sensibilidad estética, poral. La imagen es utilizada para construir el modo en que la per-
el concepto de «yo» como un objeto estético (p. ej, Baldock y sona se ve en el espejo y, además, le brinda información sobre cómo
Yeaie, 2017), el aprendizaje social y el condicionamiento operante le ven los demás. Esta imagen también suele ser vista como si fuese
(Neziroglu et al, 20084, 2008), mientras que otros se centran más en de otro observador, desde una perspectiva externa, como ocurre en
aspectos neurobiológicos (p. ej, Feusner et al,, 2008; Yaryura-Tobias la ansiedad social y en las experiencias de despersonalización. La
etol., 2002). En este apartado resumirnos los tres modelos teóricos activación de la imagen está asociada a su vez, con un aumento en
que han tenido mayor influencia en el estudia actual del TDC y que, la autofocalización.
en cierto modo, resumen los aspectos relacionados con este trastor- El siguiente poso es la activación de valores y supuestos acerca
no. Aunque estos modelos fueron diseñados específicamente para el de la importancia de la apariencia (p. ej.: «Si no soy atractivo, no
TDX, incorporan varios elementos del modelo cognitivo-conductual vale la pena vivir», «Si soy defectuoso, estaré solo toda mi vida»).
de la ansiedad social, del TOC, y del modelo cognitivo de aprendi- En el TOC, la apariencia define en gran medida la identidad de la
zoje social de la distorsión de la imagen de Cash (2002), persona, junto a otros valores como la aceptación social, el perfec-
En primer lugar, la propuesta de aprendizaje social de Fugen cionismo, la simetría, o la juventud, lo cual a su vez refuerza el «yo»
Neziroglu et al, (2004, 2008) hace hincapié en el condicionamiento como objeto estético. Este modelo también tiene en cuenta procesos
clásico y operante, así como en el papel que tienen los marcos rela- cognitivos relacionados con la preocupación, como las metacog-
cionales en el desarrollo de las creencias relacionadas con el TDC. niciones. Los persanas con TDC se preocupan de forma anticipa-
Según esta propuesta, las experiencias tempranas, tanto positivas da por eventos futuros, y realizan constantemente comparaciones
como negativas, pueden hacer que una persona se focalice en la enire los distintos tipos de imágenes (la representación externa, la
apariencia, lo que contribuye a la formación de creencias nucleares imagen corporal ideal y la distorsionado). Las comparaciones repe-
acerca del valor del atractivo físico, Otro aspecto importante es el tidas entre las tres imágenes generan dudas e incertidumbre sobre
aprendizaje social o vicario, El ejemplo más claro se encuentra en la apariencia real, lo que refuerza el comportamiento de mirarse en
los medios de comunicación, que envían constantemente mensajes el espejo, El deseo del paciente por saber exactamente cómo luce,
relacionados con la importancia del aspecto físico y del éxito de solo se ve satistecho al mirorse en el espejo, Sin embargo, cuanto
las personas atractivas. Posteriormente, el desarrollo de los sínto- más tiempo pasa mirándose en el espejo, peor se siente, y más se
mas dismórficas comenzaría a través de experiencias aprendidas refuerza la creencia en el defecto y en la fealdad. Generalmente
mediante condicionamiento clásico. Neziraglu et al. (2008) ilustran existe una gran discrepancia entre la imagen corporal deseada y la
este proceso con un ejemplo en el que un evento oversivo relacio real, la que induce un estado de ánimo depresivo.
nado con el aspecto físico, como ser acosado por tener una cabeza
grande (estímulo incondicionado, ED, genera vergúenza (respuesta
incondicionada, RD), lo que posteriormente conduce a la experien- 3 Imagen corporal. Constructo multidimensional referido
cio de vergiienza o desagrado con cualquier aspecto asociado a la a cómo se experimenta el propio cuerpo, especialmente
cabeza, como por ejemplo la fínea del pelo testímulo neutro, EN). con respecto, pero no exclusivamente, al aspecto físico. La
Como el acoso es percibido como aversivo, la línea del pelo también
imagen corporal tiene dos componentes complejos y multi-
es percibida de la misma forma, generando ombos estímulos la mis-
mo respuesta de vergúenza. facéticos: el perceptivo, y el actitudinal,

Un segundo aspecto importante de esta propuesta es su relación

con la teoria de fos marcos relacionales (Hayes et al, 2001) que, a Otro componente importante del modelo son las emociones,
través del condicionamiento clásico y operante, busca explicar fa entre las que destacan las siguientes: (a) vergúenza interna a asco
naturaleza generativa del lenguaje y las cogniciones. Con respecto hacia sí mismo; (b) la vergúenza externa por el temor a cómo se
al mantenimiento del problema, Neziroglu et al. (2008) proponen va a ser evaluado por los demás; tc) tristeza y desesperanza tan-
Que el TDC se mantiene a través de condicionamiento operonte, to por el fracaso en conseguir los estándares estéticos, como por
especificamente mediante el refuerzo negativo. Al mirarse en el las dificultades en el áreo social (d) robía y frustración hacia si

165
 Manual de psicopatología. Volumen 7

raismo y hacia dos demás, y, (e) calpa por dañor su apariencia ya pensatarios», como la comprobación, la ocultación y/o el camuñaje
sea por si mismo 9 mediante intervenciones estéticas más o menos del/os defectos, o la evitación de situaciones sociales y/o de per-
agresivas. Por última, les comportamientos que las personas reali- sonas que puedan activar un estado emocional negotivo, $e postula
zan en respuesta a los preocupaciones son uno de los factores de que estos comportamientos claramente disfuncionales mantienen
mantenimiento más importantes del trastorno de acuerdo con este las creencias e interpretaciones disfuncionales vía refuerzo negativo,
cutor. Aunque inicialmente disminuyen el malestar o ta incertidum- puesto que permiten reducir el estado emocional negativa a corto
bre, son contraproducentes, pues incrementan la autoconsciencia, plazo. El modelo reconoce la influencio que pueden tener otros fac-
la preocupación y las valoraciones negativas. Además, requieren de tores en la génesis y/o el mantenimiento del trastorno, teles come
un esfuerzo mental y atención enormes, conducen q un mayor con- la sensibilidad al rechazo, el miedo a la evaluación social negaiiva,
trol de la apariencia, objetivamente pueden empeorar el aspecto experiencias tempranas, valores familiares y culturales, o factores
físico y, con elto, aumentar la atención de los demás sobre la propia neurobiológicos y genéticos todavía en estudio.
apariencia. Una buena paste del modelo se sustenta en datos procedentes
La ¡ercera propuesta importante es la que plantea Sabine de diversas investigaciones sobre la presencia de sesgos atenciona-
Wilhelm (2006), Esta autora ha elaborado un modelo explicativo les, perceptivos e interpretativos, Sin embarga, no hay prócticamen-
general sobre el TDC que guarda muchas semejanzas con el actual te datos que avalen el supuesto inicial ú. e, que las preocupaciones
modelo cognitivo del TOC y que se resume en la Figura 5.2. El sobre defectos en ta apariencia físico son comunes y seguramen-
modelo parte de asumir que, si bien tados los personas experimen- te universales), ni sus consecuencias funcionales (i. e., emociones
tan pensamientos negativos sobre la apariencia, las personas con negativas y comportamientos compensatorios) en personas con TDZ
TDC reaccionan de manera disfuncional a tales imágenes y penso- y en diferentes contextos sociales y/o culturales. Esta cuestión es
mientos. La disfuncionalidad se traduce en sesgos como la atención importante, en nuestra opinión, por dos motivos: primero, porque
selectiva a dos defectos físicos, separándolos de ta totalidad de la si se quiere establecer un paralelismo entre el TDC y el TOC, es
apariencia, lo que provoca que se perciban como más importantes necesario obtener datos que lo avalen; segundo, porque todos las
y «grandes» de lo que en realidad serían sí se tuviera en cuento el voriables que contiene el modelo, desde las preocupaciones hasta
contexto general. A portir de aquí, entran en juego otros sesgos de las emociones, las creencias y los comportamientos, asumen la idea
tipo interpretativo, tales como la sobrevaloroción de la importancia de dimensionalidad o continuo desde la normalidad hasta la psico-
del aspecto físico, presencia de estándares muy elevados y exigentes patología. Y aunque la literatura cientifica aporta datos parciales
sobre la belleza y la pertección de la propia apariencia, además de sobre ello, hay pocos datos que analicen, de manera conjunta, la
sesgos de interpretación autoreferenciales en situaciones sociales. dimensionalidad de tales variables y su relación funcional con las
El siguiente paso del modelo propone que estos sesgos activan preocupaciones sobre defectos en la apariencia,
un estado emocional negativo tansiedad, verguenza, asco, disforia), Entre los pocos datos disponibles sobre este importante modelo
que la persona intenta regular mediante comportamientos <«com- se encuentran los obtenidos por las autoras de este capítulo. Los

¡ ————
DESPARADORES VULNERABILIDAD
Estrés, disforia, problemas Experiencias vitales,
relacionales, comentarios Intrusiones sobre defectos en la apariencia valores sociales-
negativos, cambios culturales y familiares,
fisicos adolescencia, personalidad tsensibitidad
embarazo), etc. al rechazo, miedo a
la evaluación social,
creencias nucleares
Atención selectiva y Interpretación
(perfeccionismo, rigidez),
focalización excesiva disfuncional
neurobiología y genética
thistoria familiar de
depresión, trostomos O-C,
ansiedad social, tias, etc) )
Y
f : .
: Emociones negativas (ansiedad, culpa, asco...) IA

Y
Estrategias de neutralización/control
+ Evitar (situaciones sociales, luces brillantes...)
» Rituales (tocarse, mirarse en el espejo, maquillarse, ocultor...

5) Figura 5.2. Modelo cognitivo-conductual del trastorno dismórfico corporal [adaptado de Fang y Wilhelm, 20151.

PO
 Capitulo s. Trastorno cbsesivo-compaulsivo y trastornos relacionados

resuliados ovelan, en conjunto, los sepuestos enunciados. En un estu- y tas monedas que utilizaba para pagar, a los vehículos que se
dio cón más de 900 personas de la pablación: general, encontramos enconiraba de cara dl conduct o los que le adelanteben en la
que la proctico totalidad había experimentado intrusiones mentales correiera, todos dos documentos que pasaban por sus manos en el
(Imágenes, pensamientos, impulsos) desagradables sobre defectos trabajo, las personas con las que se cruzaba por la calle, etc, El
de lo apariencia, siendo las más habituales tas relacionadas con paso siguiente Jue guardar todos los billetes y monedos en cajas y
la necesidad de hacer algo para ocultar o disimular el defecto, La únicamente utilizaba torjetos de crédito, Además, sin que su mari-
frecuencia de estas intrusiones era mayor en las mojeres y se inten- do lo supiera, alquiló una nuevo vivienda junto ado suya en la que
sidad disminuía con la edad. Por otro lado, et 13% de las personas seguía guerdando cajos, papeles de toda tipo, ropas y zapatos ya
cumplía criterios diagnósticos para el TDC, st bien a partir de un inservibles y, en ocasiones, bolsas de basura doméstica que solo se
instrumento de cribado pero no de una entrevista diagnóstica indi- decidía a Tirar cuando notaba un fuerte olor a podrido. Por supues-
vidualizada ¿lo que puede influir en un exceso de falsos positivos). to, guardaba en un ermarlo especial todas las tarjetas de memoria
Las intrusiones y preocupaciones sobre defectos más molestas y de los teléfonos móviles que utilizaba pora sus «reportajes», que
frecuentes se asociaron funcionalmente con estados emocionales era como denominaba a sus fotos y videos. La razón que aducia
negativos Cansiedad, tristeza), creencias distuncionales sobre la para este comportamiento era esta: <En cuolquier momento pueda
importancia del aspecto física, y con estrategias de neutralización querer recordar algo, por ejemplo, si le puse el plátano a mi hijo en
y contro tsobre todo, contral social). En otro estudio, estos mismos la papilla, o si el coche con el que me crucé era el de un conocido,
resultados se pudieron observar también en un grupo de personas o si hice bien el adelantamiento, o si el billete con el que pagué
con TEC diagnosticado que acudían a tratamiento psicológico por en el súper fenia una numeración especial, y entonces puedo ¡ru
su trastorno tGiraldo-O'Meara y Belloch, 2017, 2018, 2019), En con- comprobarlo... Son cosas que forman parte de rai vida y ño quiero
junto, nuestros detos avalan la universalidad de las preocupaciones olvidorlas... Tirarlas sería perder una parte de mi... de mi memoria
dismórficas, su carácter dimensional desde la normalidad hasta la como persona, me siento bien si sé que los tengo ahí, para mirarlos
patolagío, la validez de los modelos cognitivo-conductuates, como el o revisorlos cuando quiera», Cuando guardaba objetos o los toto-
de Wilhelm, para explicar el TOC, y las similitudes fenomenológicas grafiaba sentía alivio y bienestar, mientras que cuando su marido
entre este trastorno y el TOC. hirabo cualquier cosa se enfadoba muchísimo e intentaba recupe-
rarlo. La vivienda alquilada estaba absolutamente abarrotada de
Los tres propuestas que acabamos de resumir integran los
objetos y su hogar empezaba también a presentar abarrotamiento
aspectos mós investigados sobre el TDC y, sobre todo, se ajustan a
de objetos en algunas zonas (su despacho, especialmente, pero
la fenomenología del trastorno tal y como se presenta en quienes
también parte de la cocino y los cuartos de baño). Cuando acudió
lo padecen. No obstante, aunque algunos supuestos y procesos de
a nuestra consulta, presentaba una depresión mayory su motiva-
estos modelos tienen apoyo empírico, otros aún carecen de la sufi-
ción para seguir un tratamiento era muy escasa, Lo única razón
ciente evidencia,
que esgrimió fue esta: «Quiero que me ayuden « controlar un poco
el probiema en casa, porque mi marido me ha amenazado con
C, Acumulación separarse de mi y quederse con la custodia del niño... yo solo quie-
ro sobrellevar esto un poco y aguantar hasta que mi hijo pueda
Amparo, de 142 años, tiene un hijo de 5, y trabaja en una empresa
valerse por sí mismo, pora entonces poder irme a vivir sola y hocer
multinacional en tareas de gran responsabilidad. El embarazo estu-
todo lo que me venga en gana con mis cosas...», Su conciencia del
vo rodeado de problemas médicos graves que la obligaron a guar-
problema era, obviamente, escaso: entendía que a su marido le
dar reposo durante prácticamente los nueve meses de gestación y, molestara su comportamiento, pero se excusaba diciendo que por
después del parto, precisó ingreso en cuidados intensivos durante
esa razón había decidido alquilar la otra casa.
un mes, Cuando regresó a su hogar, ya tecuperada, comenzó a
incrementar su comportamiento acumutador que, hasta entonces,
se festringia a guardar lo mayoría de facturas y tickets de lo que a. Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico
adquiría diariamente, Comenzó par guardar las cajas y los papeles La característica principal del trastorno por acumulación es la difi-
de regalo en las que habían estado las ropas y cualquier otro obje- cultad persistente de deshacerse de posesiones independientemente
to relacionado con su bebé y fue aumentando paulatinamente las de su valor real, que interfiere de forma clínicemente significativa,
cosas que guardaba relacionadas con el niño (p. ej. las cajas ya como ejemplifica el caso anterior. Las personas con esta alteración
vacíos de cereales, de leche, de huevos, botellas de aqua, etc.). Al tienen dificultad para deshacerse de los objetos de cualquier modo,
poco tiempo, guardaba también las pieles o cualquier desperdicio es decir, tanto si se trata de tirarlos como de reciclarios, regalarlos,
de comida que hobían consumido en la familia, lo que ocasionaba donarlos o venderlos, por le que acaban «conservunde> a <acumu-
grandes disputas con su pareja que terminaba por tirar la basu- lando» muchas más posesiones que la mayor parte de las personas.
ía acumulada. A partir de entonces, todos las noches, cuando la Los objetos pueden ser de cualquier tipo y valor: desde los que la
familia estaba en la coma, se vestía de nuevo y salía a la calle a mayoría de personas definirian como inútiles o de poco valor fp. ej,,
«comprobar si hay algo en los contendores de basura del barrio publicidad. periódicos viejos, cajas vacias de medicamentos o de
que mi marido haya tirado sin yo enterarme». No recogía nada ropa, etc.) hasta objetos de valor como ropa sín estrenar, apara-
(por temor a las disputas familiares), pero hacía fotos de todo lo tos eléctricos que pueden conservar en su caja original sin desem-
que contenían esos contenedores «por sí se me escapa u olvida balar, o joyas. Aunque prócticomente cualquier objeto puede ser
algo importante, pader comprobarlo y recordarlo después». En susceptible de ser guardado y acumulado, los más habituales son
muy poco tiempo, «descubrió» en su teléfono móvil un gran alia- ropas, cosas de papel como revistas, periódicos, correo, documentos
do y comenzó a fotografiar cualquier Cosa que se «cruzara» en o libros, tápices/bolígratos, música, vídeos y cajas (Pertusa et al,
su camino, tanto en su casa, como en el trabajo: desde los billetes 2008). Aunque en muchas ocosiones se conservan/guardan objetos

A
 Manual de psicopatología. Volumen 2

por el simple hecho de que hon «entrado en casa», se estima que trastorno, pero con frecuencia cubre más del 70% del hogar (Per-
entre un 80 y un 100% de los personas con trastorno de acumulación jusa et al, 2008), abarcando también en algunos casos el jardía, el
también adquiere de forma excesiva, bien sea comprando, recogien- vehiculo, o el hogar de familiares. En el caso de nuestra paciente, el
do cosas gratuitas de la calle u objetos que otros han desechado, abarrotamiento se doba sobre todo en la vivienda que habia acdqui-
por ejemplo, en contenedores y, con menor frecuencia, robando rido ad hoc para su comportamiento acumulador, además de en su
(Steketee y Frost, 2014). Esta característica, la adquisición exce- espocio personal tsu despacho).
siva, es un especificador en el DSM-5. Algunas personas acumulan En casos extremos puede asociarse a situaciones de abandono
también animales domésticos (gatos y perros, especialmente) a los o negligencia en el propio cuidado y a miseria doméstico o condi-
que no pueden asegurar una correcta nutrición, higiene o salud, ciones insalubres en lo viviendo. Aunque en la actualidad hay poca
Aunque hay pocos estudios ol respecto, los que existen sugieren investigación sobre la relación entre el trastorno de acumulación y
que esta última modalidad podría considerarse como un subtipo las condiciones insalubres en la vivienda, que a menudo se han reco-
del trastorno y, de hecho, se sugirió como un posible especificador gido bajo el término de síndrome de Diógenes”, es importante clari-
para el DSM-5 que finalmente no se ha incorporado. En todo caso, ficar que ni todas las personas que viven en situaciones de misería
si ben el comportamiento de acumular animales comparte síntomas doméstica presentan comportamientos de acumulación, ni todas las
con el patrón general observado en quienes acumulan otro tipo de personas que tienen trastorno de acumulación viven en situaciones
elementos, implica un mayor peligro y riesgo tanto pare la persona insalubres, como ejemplifica el coso de nuestra paciente. De hecho,
como paro los animales, en la mayor parte de las personas con trastorno de acuraulación no
El comportamiento de acumulación se produce porque la per- se observan las características centrales del síndrome de Diógenes
sona siente la necesidad de guardar los objetos pora así evitar el ti. e, negligencia y miseria doméstica) (Pertusa y Fonseca, 2014,
malestar que le provoca deshacerse de los mismos. $e han estable- ounque algunos estudios sugieren una elevada prevalencio de Imise-
cido tres grandes cutegorías de motivos: por su valor emocional, por ria doméstica entre los pacientes con trastorno de acumulación de!
su valor instrumental o por su valor intrínseco (estético en la mayor 35 al 72% (Kim et al., 2001; Luu el ol, 2018) En los casos en que
parte de los casos) (Frost et al, 2012). Con frecuencia se acumulan se observe que la que persona con trastorno de acumulación vive
objetos por su valor sentimental dedo que los objetos se asocian a en una situación insalubre, habrá que valorar si se trata de una
personas o sucesos relevantes de la vida. Por otro lado, muchas per- consecuencia de la imposibilidad de limpiar debido a la congestión
sonas acumulan objetos inútiles de los que les cuesta desprenderse, del hogar, si se asocia a una alteración de las funciones ejecutivas,
lo que indica que el comportamiento en sí de acumular objetos o si la acumutación de basura es consecuencia de que la persona
es dimensional. La diferencia entre la acumulación patológica y la atribuye algún valor instrumental o sentimental a elementos inso-
norma! es que, en el primer casa, son muchos los objetas a los que lubres corno comida podrida o producios corporales (p. ej., heces)
se les atribuye valor sentimental y, por tanto, un grado disfuncional (Norberg y Snowdonse, 2011; Snowdon et al, 2012). Esta es una línea
de apego: Amparo, la paciente que hemos descrito, lo expresaba de investigación abierta, y sobre la que queda mucho por explorar.
con claridad «Forman parte de mi vida y no quiero olvidarlas»?. Es importante enfofizar que lo acumulación es una consecuen-
Además, los objetos proporcionan bienestar emocional («Me siento cia ambiental de las dificultades descritas anteriormente para
bien si sé que los tengo ahí, para mirarlos o revisarlos cuando quie- deshacerse de objetos, osí como de las adquisiciones excesivas.
ra») e, incluso, forman parte de su identidad (<Tirarlas sería perder
una parte de mi...»).
En otros casos, los objetos se acumulan porque se considera que 4 Se han empleado diferentes términos como síndrome de Diógenes,
tienen un valor instrumental, que pueden tener una utilidad futura, miseria doméstica grave, miseria senil, negligencia con el autocuidado
En este sentido, algunas personas con el trastorno sienten lina gran (en inglés: severe domestic squalos; senile breakdown, selfneglech
responsobilidad respecto al destino de sus posesiones y hacen todo para referirse a aquellas personas cuyo hogar está tan sucio, de-
lo posible por evitar derrochar y deshacerse de algo que pudiera sostrado e insalubre, que personas de su mismo contexto y cultura
tener aún una vida útil. También se puede ocumular por miedo a consideran que es esencial una limpieza en profundidad y despejar el
perder información relevante, a menudo asociado a la baja con- hogar. Aunque en la actualidad no hay una definición consensuada
fianza en la propia memoria y a la necesidad de control sobre los sobre este cuadro y se conoce poco sobre su etiología, hay acuerdo
bienes. Nuestra paciente lo expresaba así: «por si se me escapo y en incluir en su descripción la presencia de negligencia doméstica y
olvida algo importante, poder comprobarlo y recordarlo después... folta de higiene personal. Además, € menudo se han descrita com-
en cualquier momento puedo querer recordar algo». portamientos de acumulación: posesiones apiladas en el hogar que
dan como resultado dependencias abarrotadas que ho pueden ser
Las dificultades para desprenderse de los ebjetos dan lugar a
utilizadas para lo que fueron diseñadas. La acumulación en este con-
una acumulación tal, que los espacios habitables se abarrotan y texto a menudo se refiere a objetos sucios, alimentos en mal estado,
congestionan de forma que su uso se ve comprometido y no pueden o basura humana o animal que se acumula de forma indiscriminada,
ser empleados paro aquello pora la que fueron diseñados. El DSM-5 sin un propósito a finalidad. Los hogares 4 menudo desprenden un
especifica que se trata de espacios hobitables, pora descartar que olor nauseabundo debido a la mezclo de comida en estado de putre-
la congestión se dé en otros espacios coro trasteros o garajes don- facción, excrementos e infestación. Se estima que entre las personas
de es frecuente, en población general, que se observe congestión y mayores de 65 años que viven en condiciones insalubres, un Jercia
abarrotamiento, Además, tanto el DSM-5 como la CIE-11 establecen vive en hogares abarrotados/congestionados por objetos. De estas,
que en coso de que no sea visible la congestión del hogar, será dos tercios presentan algún tipo de trastorno diagnosticable que pue-
debido a que terceras personas lo despejan. El nivel de conges- de explicar las situaciones ombientales, siendo en la mayor parte de
tión, desorden y abarrotamiento del hogar varía entre pacientes los casos demencias, daños cerebrales relacionados con el alcohol,
de moderado a elevado y es una forma de valorar la gravedad del esquizofrenia o trastorno delirante (Snowdon y Halliday, 2006).

172
 Capitulo 5, Trastomo obsesivo-compulsivo y trastomos relacionados

A estas dificultades se une lo dificulicd para tener los posesiones que haya más probabilidad de fallecer en caso de incendio, ame-
ordenadas, que se ha asaciado con déficits de procesomiento de la nazas que son más evidentes en personas mayores (Kim et al, 2001;
información relacionada con la categorización, atención y toma de Sieketee y Frost, 2014), En los casos más graves puede ser también
decisiones (Steketes y Frost, 201). De hecho, las dificultades en la una amenaza para la seguridad y salubridad de las personas que
toma de decisiones están involucrados en todas as caracterishicos viven cerca de la afectada y, obviamente, sobre todo para quienes
centrales de la acumulación: la adquisición, las dificultad en desha- conviven con ella,
cerse de algo, y el aberrotamiento y congestión de los hogares. Lo
veremos más adelante. La persona que acumula, con frecuencia c. £omorbilidad y diagnóstico diferencial
tiene mezcladas cosas de valor con otros que no lo tienen fp. ej, Antes comentamos que el comportamiento acumulador debe ser
periódicos y tripticos viejos con documentos importantes como la
entendido, en sí mismo, desde una perspectiva dimensional: todos
escritura de su casa, o tornillos y tuercas desgastadas con joyas).
guardamos objetos inservibles o inútiles, o nos cuesta desprender-
£l comportamiento de acumulación impide levar una vida nor- nos de ellos, aunque sepamos que no ños sirven, o adquirimos más
mal y adaptada a das normas sociales, y provoca importantes inter- cosas de jas que realmente necesitamos e, incluso, podemos ¡llegar
ferencias debido, por ejemplo, a la ocupación de estancias de la a utilizar. En determinados épocas de la vida, además, (p. ej, en la
vivienda que impiden dormir cómodamente en la cama o cocinar, adotescencia), la ocumulación tiene más que ver con prestar poca
la vergiienza asociado ada acumulación de objetos que hace que la atención a ciertas cosas (p. ej, procastinar la tarea de ordenar la
persona evite tener visitantes, o la inversión a nivel económico que propia habitación) porque el interés está puesto en otras (p. ej.,
supone la adquisición excesiva. Clínicos y familiares frecuentemente chatear con amigos, estudiar, jugar, etc): es el típico caso de la
expresan que los pacientes tienen un bajo nivel de insight sobre la habitación abarrotada de cosas del adolescente que desespera a
presencia o la gravedad de sus síntomas. Se estima que la mitad de sus progenitores. Otro caso, no menos habitua!, de acumufación nor-
los pacientes tienen un bajo frsighf, que además es menor que el mal es la que llevan e cabo personas a las que les gusta colecció-
observado en pacientes con otros trastornos del espectro. Este bajo nar y guardar objetos. En estos casos la adquisición es claramente
nivel de insight se ha asociado a la naturaleza egosintónica de la selectiva, planificada, y dirigida a una finalidad concreta. Ademós,
sintomatología. No obstante, no está claro hasta qué punto el bajo las «posesiones» se suelen mantener organizadas de algún modo,
insight se debe a la incapacidad para valorar que tienen un proble- cuidadas, y no simplemente amontonadas.
ma y las complicaciones que este provoca en su día a día tp. ej,
Por tanto, en ninguno de esos cosos estaríamos ante un trastor-
incapacidad para reconocer que la congestión del hogar interfiere
no de acumulación. Además, las personas con este trastorno sue-
en su día a día) (i, e, anosegnosia), o sí se debe a la presencia de
len presentar comorbilidad con otras condiciones. 5e estima que la
ideas sobrevaloradas sabre la importancia de las posesiones y de
mitad de ellas presenta también un trastorno depresivo mayor, Torn-
guardar objetos que pueden ser utilizados en el futuro, o si se trata
bién son frecuentes los trastornos de ansiedad, especialmente los de
más bien de un comportamiento defensivo consciente o inconsciente
ansiedad sacial y ansiedad generalizada. Otros trastornos, como los
(Weorden et af, 2011,
del control de los impulsos, especialmente en condiciones asociadas
b. Epidemiología, curso evolutivo y complicaciones a la adquisición, como la cieptomanía o la compra compulsiva, así
como el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH,
asociadas
son asimismo relativamente comunes. No obstante, en los estudios
La edad media de inicio de los síntomas de acumulación se ha esta- que examinan la acumulación en el TDAH este trastorno se suele
blecido en los 13,4 años. La mayor parte de las personas con tras- evaluor con autoinformes, por lo que sería más apropiado hablar de
torno por acumulación (80%) describen un inicio de los síntornas la presencia de síntomas de TDAH en personas con trastorno de acu-
anterior a los 18 años y el 60% lo describen anterior a los 12 años mulación, especialmente en relación con el componente atencional
(Grisharo et al, 2006). La acumulación se considera un trastorno (Wheaton y Yan Meter, 2011.
crónico que se va agravando cor la edod (Ayers ef al, 2013). También es frecuente la comorbilidad con trastornos de la per-
Aunque los datos de prevalencia del trastorno son dispares, en sonolidad, especialmente con el obsesivo-compulsivo: de hecho, uno
parte debido e que hosta las versiones actuales del DSM (APA, 2013) de los síntomas de este último es la incapacidad paro deshacer-
y la CIE-11 (OMMIS, 2019? no se han definido con claridad los criterios se de objetos deteriorados o inútiles, aunque no tengan un valor
para el diagnóstico, un reciente estudio de metaanálisis estima que sentimental. Pese a que en algunos casos la comorbilidad pudiera
lo prevalencia es del 2,5%, y que se distribuye de modo similar entre deberse al sotapamiento de criterios diagnósticos, las personas con
mujeres y hombres (Postlethwoite et al. 2019). También se ha obser- trastorno por acumulación presentan también ofras caracteristicas
vado que las personas con este trastorno viven sofas y nunca se han del mencionada trastorno de personalidad, como el perfeccionismo
casado o vivido en pareja con mayor frecuencia que pacientes con o la preocupación por los detalles, por lo que incluso excluyendo
otros trustornos mentales, como los de ansiedad o el TOC (Steketees el criterio que implica +a dificultad para deshacerse de objetos, se
y Frost, 2010). observa una elevada comorbilidad (Landau ef al, 2011), Se presenta
Como se ha señalado, el trastorno de acumulación se asocia a también comorbilidad con etros trastornos de la personalidad como
graves dificultades a nivel personal, familiar, social, económicoy el evitaivo, el límite, el paranoide y el esquizotípico. Además, se
de salubridad. La situación de acumulación en el hogar se asocia puede presentar comorbilidad con el TOC, aunque no es tan elevada
a riesgos importantes para la seguridad de las personas debido a como con la depresión mayor o con los trastornos de ansiedad.
que facilita tas caídas, las avalanchas de objetos, la intoxicación En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe descartar que el
a través de la comida, infestación de insectos o ratas, incendios y comportamiento acumulador se deba a una enfermedad médico,
la imposibilidad de escapar en caso de ser necesario, lo que hace como la acumulación de comida en el síadrome de Prader-WWilli, que

123
 Manual de psicopatología. Volumen 2

se asocia cen otros sintomas muy diferentes a los de acumulación psicófica hay otros síntomas asociados además de la acumuta-
ip ej, baja estañura, hipogonadismo, hipotonía muscular, dificulta- ción. Cuando el trastorno psicótico es el primario, no es adecue
des de alimentación en el periodo neonatal, entre otros), o que se de un diagnóstico adicional de trastorno par acumulación.
explique mejor por los sintomas de otro astorno mental, Entre ellos 5. Trastorno de acumulación y trastornos det neurodesarrolla. El
destacan los siguientes: comportamiento de acumulación puede observarse también en
Trastorno de ecumutación y otros trastornos del espectro O-£. el contexio de un trastorno del neurodesarrollo, por ejemplo,
Se pueden observar comportamientos de acumulación coro asociado a intereses particulares y al molestar por los cambios en
parte de la sintomatología del TOC: por ejempto, el paciente el enfarno característica de los trastornos del espectro autista.
que acumula gel de manos para poder realizar sus rituales de Además, las personas con autismo presentan otros sintomas que
lavado, o el que acumula piezas de ropa o cualquier otra objeto no aparecen en el trastorno de acumulación, como las dificul
para evitar tas compulsiones de comprobación y lovado a que tades en la comunicación social y los problernas en el lenguaje.
«debe» someierlas antes de guardarlas o utilizarlas. En estas 8. Trastorno de acumulación y trastornos neurocognitivos, En los
ocasiones, la acumulación constituiria un sintoma del TOC y no trastornos neurocognitivos el comportamiento de acumulación
se realizaría un diagnóstico adicional de trastorno por acumu- se incrementa de forma progresiva a medida que la enfermedad
lación. Cuando la acumulación es un sintoma del TOC, no es degenerativa evoluciona (p, ej., Alzheimer), y se suele caracteri-
deseada ni reforzante. Cabe destacar además que cuando la zar por guardar fo esconder) objetos inapropiados como cami-
acumulación se da como sintema de un TOC, con mayor fre- da en bolsillos, cajones o bolsos. Además, este comportamiento
cuencia se acumuion objetos extraños como heces, orina, uñas,
puede acompañarse de abandono del cuidado y miseria domés-
cabello, comida esiropeada o pañales usados (Pertusa ef al, tica. Con relación ú este último aspecto, y en contraste con lo
2008). En todo caso, si la acumulación es grave, y se considera que ocurre en el trastorno de acumulación, las personas que
independiente de las obsesiones y compulsiones, se puede hacer viven en situaciones de miseria doméstica a menudo acumulan
un diagnóstico comórbido de trastorno de acurnuloción. Según basura y suciedad de forma indiscriminado sin un propósito a
la CIE-11, la comorbilidad entre TOC y trastorno de acumula- finalidad. Sin embargo, como hemos comentado antes, algu-
ción es más frecuente en hombres. nos personas con trastorno de acumulación viven en situaciones
2. Trastorno de acumulación y trastornos de personalidad. Como insalubres, y en la actualidad no se dispone de suficientes estu-
ya hemos señatado, la acumulación es uno de los síntomas para dios para precisar la relación entre esta alteración y el trastorno
et diagnóstico de trastorno de la personalidad obsesivo-com- de acumulación (Morhergy Snowdonse, 2011).
pulsivo. Sin embargo, el comporiamiento de acumulación des-
7. Trastorno de acumulación y trastornos alimentarios. La CFE-11
crito en ese trastorno no se ajusta al típico del trastorno de establece también la necesidad de realizar un diagnóstico dife-
acumulación dado que se refiere a la acumulación de objetos renciot con los trastornos de la conducta alimentaria, Algunas
gastados o inútiles, incluso sin valor sentimental. En el trastorno
personas con bulimia pueden acumular grandes cantidades de
de acumulación el patrón es más emplio, y se acumulan tonto
comida con la finalidad de ingerirla posteriormente, y otras con
objetos de valor camo sin él y por diversas razones, entre ellas,
anorexia nerviosa pueden guardar alimentos con la finalidad
las emocionales.
concreia de que sus cuidadores crean que los han ingerido. Nin-
3. Trostorno de acumulación y trastornos depresivos y bipolares. guna de estas características está presente en las personas con
Los comportamientos de acumulación pueden estar presentes trastorno de acumulación, y tampoco cparecen preocupaciones
en los trastornos del estado de ánimo, tanto sí se trata de una sobre la dieta ni distorsiones de la imagen corporal, Por tanto,
depresión come de un estado maníaco. En el caso de la depre- en esos casos, no es adecuado un diagnóstico adicional de tras-
sión, la acumulación es el resultado de la apatía, ta anhedonia, torno de acumulación.
y la folta de energía, pero no está vinculado con una intención
específica de guardar objetos, de manera que la acumulación d. Etiología
es más el resultado de la inacción que de un comportamiento
activo y dirigido. De hecho, cuando tas personas del entorno Las propuestas cognitivo-conductuales actuales para el trastorno de
eliminan los objetos acumulados, la persona con depresión no acumulación parten del modelo propuesto por Frost (Frost y Hartl,
siente malestar especial por ello e, incluso, puede mostrarse 1996; Steketee et al, 2003), que se ha ido refinando, desarrollando
indiferente, En el caso de los episodios de mania, pueden pro- y contrastando a nivel empírico a lo largo de las últimas décadas.
ducirse acumulaciones como consecuencia de un exceso de Se describen una serie de variables de vulnerabilidad distales ti. e,
adquisición de objetos innecesarios. Pero a diferencia de las ambiental y familiar), aunque el énfasis se sitúa en las variables de
personas con trastorno de acumulación, no tienen dificultades o vulnerabilidad próximas (il. e., alteraciones en los procesos cogniti-
no sienten un malestar opreciable cuando deben deshacerse de vos, creencias y patrones conductuales/emocionales) que contribu-
esos objetos. Además, es muy poco probable que se produzca yen de forma más directa al desarrollo y mantenimiento de la sinto-
abarrotamiento de objetos en el entorno de la vivienda. matología del trastorno de acumulación y que son susceptibles de
cambio. Los hemos recogido en la Figura 5.3. A modo de resumen
4. Trastorno de acumulación y trastornos del espectro psicótico. La
las describimos a continuación junto a las evidencias que las apoyan
acumulación también puede producirse como consecuencia de
(Kyrios e ol.. 2018; Steketee, 2014; Tolín et al., 2017; Wheaton, 2016;
determinados delirios o alucinaciones, o de la incapacidad para
deshacerse de objetos asociada a la sintomatología negativa de Woody et al, 201H,
la esquizofrenia. En todos estos casos, en especial cuando hay 1 Variables distales. Las propuestas describen variables de
delirios, es el contenido del delirio el que motiva el comporta: vulnerabilidad ambiental y fomiliar. Respecto a los primeras, se
miento de acumulación. Además, en los trastornos de lo esfera ha observado que los pacientes con trastorno de acumutación han

ad
Saa
 Capitulo 5, Trastorno obsesivo-cormpulsivo y trastomos relacionados

Yoriabies distales de vuinerabilidad: Alteraciones procesamiento de la información:

biológicas, familiares, expenencios tempranas, Atención
sucesos fratimátticos, histeria famitior, creencias Memoria
nucleares a nivel familias Ejecutivo
A e o md

. Y

Creencias disfuncionates sobre los bienes

Responsabilidad por los bienes
+ Necesidad control sobre los bienes
Preocupoaciones sobre la memoria
Apego emocional a los bienes

Y
Ernociones
Negativas Positivas
_zAAAA2>A
SS

C Refuerzo E Refuerzo y
negativo ositivo Y
- 7 - Y o —
Dificultad deshacerse de los bienes TT
Adquisición excesiva
| Abarrotamiento/ congestión del hogar JJ
A

Dd Figura 5.3. Propuesta del modelo cognitivo-conductual aplicado al trastorno de acumulación [basado en 5teketee el al., 2014;
Wheaton et al., 2016).

experimentado con mayor frecuencia sucesos estresantes y trau- punto de vista empírico, se ha encontrado apoyo para la influencia
máticos a lo largo de su vida que pacientes con otros trastornos, de algunas, pero no de todas estas variables (Woody et al, 2014),
como el TOC, a que la población no clínica. Ademas, los sucesos Los pacientes informon de mayores dificultades para mantener la
estresantes parecen guardar relación con el inicio de la sintomato- atención en una toreo que la población general y que muestras
logía de acumulación dado que aproximadamente la mitad de los clínicas con otras afteraciones. De hecho, se ha observado comor-
pacientes describen haber experimentado algún suceso estresante bilidad con la sintomatología de inatención del TDAH, como antes
al inicio de los sintomas. Estos datos apoyan la hipótesis de que la comentamos. Además, en tareas de capacidad atencional muestran
acumulación podría ser una estrategia empleada para incrementar menor rendimiento en la atención e estímulos no verbales, mayor
la sensación de seguridad tras haber experimentado sucesos froti- variabilidad en fos tiempos de reacción, mayor impulsividad, y
máticos o haberse criado en ambientes desestructurados. Respecto menor habilidad para detectar el estímulo objetivo. En cuanto a las
a la vulnerabilidad familiar, se ha observado que la mayor parte de últerociones de la memoria, aunque los pacientes a menudo descri-
los pacientes tienen algún familiar de primer grado con tendencia ben que tienen poca memoria y que conservan algunos bienes para
a acumular. Esta influencia familior, probablemente sea tanta gené- no olvidar información importante, las evidencias empíricas no son
tica como ambiental e: través del modelado. De hecho, a menudo tan firmes como en el caso de las alteraciones atencionales, por lo
los pacientes describen que aprendieron en sus familias creencias que parece tratarse más bien de una baja confianza en la memo-
y comportamientos relacionados con la importancia de acumular. ría que de déficits reales. A nivel ejecutivo se ha hipotetizado que
También recuerdon menos experiencias cálidas en su familia, en los problemas para deshacerse de los posesiones se deben, en par-
comporación con otros grupos clínicos. te, a dificultades en la toma de decisiones y en la capacidad para
2. Variables próximas. El modelo sugiere que la dificultad categorizar. Las personas con trastorno de acumulación describen
para deshacerse de objetos, la adquisición excesiva y el abarrota- mayores dificuttades en la toma de decisiones y mayor indecisión:
mienta son el resultado de alteraciones en los procesos cognitivos, ambas pueden estar en la base de sus dificultades para deshacerse
las creencias disfuncionales y el apego hacia las posesiones, además de objetos al tener problemas « la hora de decidir de qué desho-
de un patrón comportamental y emocional específico, Por lo que se cerse, Estas dificultades podríon a su vez explicarse por la ¿nfluen-
refiere a las alteraciones en los procesos cognitivos (procesamiento cia de procesos cognitivos más básicos, como los atencionales y de
de ta información), se ha propuesto la influencia de problemas a memoria que acabamos de describir. Asímismo se han observado,
nivel atencional, de memoria y funcionamiento ejecutivo, Desde el tanto a nivel clínico como de labaratorja, dificultades para agrupar

5
 Manual de psicopatología. Volumen 2

tos bienes en grandes categorías, una habilidad que podría ayudar vedad. Á menudo los pacientes disfrutan con cada adquisición, siendo
4 mantener el orden. En este sentido, cuondo se pide a los pacientes una de las actividades con las que más disfrutan y que es capaz de
que organicen sus posesiones, tardan más y crean más categorias generar emociones tplacer, emoción) y pensamientos positivos (p. el,
que otros grupos clinicos o no clínicos, sentirse importante por poseer un objeto determinado). Por última,
El segundo grupo de variables próximas son los creencias y también se plantea que adquirir bienes puede ser una forma de requ-
patrones de apego disfuncionales, $e ha propuesto que las creencias tar las emociones negativas, por lo que en este caso el comporta-
disfuncionales sobre las posesiones juegan un papel muy relevan- miente de adquirir se vería reforzado de forma negativa: por ejernplo,
le en la acumulación. Los pacientes encuentran más razones para el paciente que siente que sí no compro determinado objeto, habrá
guardar objetos que la población no clínica. Asímismo describen perdido una gran oportunidad; o el que reconoce que adquiriz objetos
que sienten una gron responsabilidad hacia sus posesiones, creencia le sirve pora regular sus emociones negotivas tira, tristeza, eic.).
que incluiría enére otros lo necesidad de estar preparada de cara
al futuro (teniendo los objetos necesarios), y de evitar desperdiciar D. Tricotilomanta
o malgastar los objetos de modo que el mero hecho de pensar que Martha, de 2l años, comenzó a arrancarse el pelo de las cejas
un objeto podría tener algún Hipo de uso en el futuro, por impro- cuendo tenía 13. En los últimos meses el comportamiento se ha
bable que sea, implica que la persona no pueda deshacerse de agravado, coincidiendo con la enfermedad de su madre, que ha
él. Muestran iembién una necesidad excesiva de control sobre sus sido diagnosticada de cáncer de mama, y el período de exámenes
posesiones, de modo que el hecho de compartirlas o de que alguien en la universidad. En la actualidad se arranca pelos a diario duran-
las toque o cambie de lugar fes provoca mucho malestar. Como te una o dos haras. Después juguetea con el pelo, le pasea por su
hernos comentado, se ha observado también que los pacientes pre- boca sin tragarlo, y hace bolas con el mismo que acaba tirando <
sentan poca confianza en su memoria, lo que los lleva a utilizar la basura, Frecuentemente se arranca el pelo mientras está estu-
sus posesiones como «claves» visuales para facilitar el recuerdo; diando o delante del ordenador. Lleva siempre cintas muy anchas
así mismo consideran que las consecuencias de olvidar información en el pelo o poñuelos para frotar de disimular la calva que se le ha
son más graves de lo que opinan personas con otros trastornos y
formado en la zona de la coronilla. Le avergiienza admitirlo, pero
la población general. Los pacientes también muestran un apego le gusta la sensación que nota en el momento en que se arranca
excesivo u los objetos, tanto a nivel intrínseco (p. ej., por el valor el cabello, siente un impulso que le leva a hacerlo, y sigue hacién-
artístico del objeia) como sobre todo a nivel sentimental y afectivo. dolo hasta que siente que «ya está bien». Tras realizar la condue-
En algunos casos los pacientes dicen estar más apegados a objetos ta se siente culpable y avergonzada. Nunca ha terido una cita, y
que a otras personas y en algunos casos «dotan» a los objetos de únicamente se relaciona con dos amigas del colegio. Hace tiempo
cualidodes humanas. Los objetos pueden representar a una persona
que evita ir a clase, algo que le está ocasionando problemas con
querida, un recuerdo, o constituir una parte de su identidad. Dada
la entrega de actividades y seguimiento de las clases, y que se ha
la importoncia que pueden adquirir los objetos, la persona se ve
visto reflejado en su rendimiento académico. Tompoco ya nunca
en la responsabilidad de cuidar de los dienes, de asegurarse que
a la playa ni a piscinos para que no se descubra su falta de pelo.
encuentra Un lugar y ua «hogar» adecuado para les mismos. Por
último, también se ha relacionado el perfeccionismo excesivo con la
incapacidad para deshacerse de objetos por el miedo a equivocarse a. Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico
deshacióndose del objeto equivocado. La característica esencial de la fricotilomenía o trastorno de arran-
En cuanto q las variables relacionadas con los patrones de res- carse el cabello, tal y como se observa en el relato anterior, es el
puestas emocionales y conductuales disfuncionales, se plantea que comportamiento de errancarse de forma repetida el propio pelo
las creencias disfuncionales podrían tener un papel causal en la dando jugar a una pérdida del mismo y malestar e interferencia en
sintomatología de la acumulación dado que llevarían 6 la persona áreas del funcionamiento de la persona. Las personas con tricotilo-
ú evitar deshacerse de objetos, a ser incapaz de ordenarlos, y/o a manía tratan de forma repetida de dejar de arrancarse el pelo, pero
adquirirlos de forma excesiva. Así, cuando la persona se ve ante la sienten que no pueden evitar o detener el comportamiento. Pese a
necesidad de deshacerse de algo o de organizar sus bienes, siente que estos sintomas parecen sencillos y, de hecho, los criterios diag-
un gran malestar y angustia, que le lleva a evitar estas conductas y, nósticos recogidos en la Tabla 5.5 son prototípicos ten el sentido
por tanto, a la decisión de no tirar (p. ej, «Soy responsable de no que se tienen que dar todos), en la actualidad, la tricotilomania
desperdiciar nada») o de no ordenar (, e, «Si quito este jarrón de se considera tun trastorno complejo y heterogéneo (Mansueto, 2013;
la vista no recordaré a mi madre que siempre lo ltenaba de morga- Woods y Houghton, 2014)
ritas»»). Deshacerse de los objetos se interpretará como perder a un Respecto a la heterogeneidad, aunque como ya comentamos
ser querido, un recuerdo importante de la vida, e parte de ta propia en un apartado anterior se observa que las zonas de donde más
identidad, dependiendo del tipo de apego que la persona tenga frecuentemente se úrranca el pelo son el cuero cabelludo (73%), las
hacia los objetos. Estos comportamientos de evitación disminuyen, a cejas (56 %) y las pestañas (53%), las personas con tricotilomanta a
corto plazo, la intensidad y la presencia de las ernociones negativas menudo se arrancan el pelo de otras zonas como la región del pubis
que genera la mera idea de deshacerse de los objetos, reforzándo- (49%), las piernas (15%), los brazos (12,4%) o las axilas (12,4%). De
se de formo negativa y contribuyendo a mantener el problema a hecho, la mayor parte de los adultos se arrancan pelo de varias
largo plazo. Estas mismas creencias disfuncionales sobre los bienes zonas (Woods et al, 2006), Normalmente los cabellos se arrancan
pueden llevar a la persona a experimentar emociones positivas al de uno en uno, pero también se pueden orrancar en manojos. En
adquirir objetas, reforzándose esta conducta de forma positivo. algunos casos se observa que ia persona, además de arrancar sus
Como ya hemos comentado, la mayor parte de los pacientes propios pelos, arranca los de otras personas, mascotas o muñecos
adquiere de forma excesiva, siendo esta variable un criterio de gra- Cay et al, 2004; Woods et al, 2006).

146
 Capitulo 5, Trastorno chsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

algunos autores hablan de una proporción de 101 <APA, 20137 No

$ Tricotitomania [o trastorno de arrancarse el peloj. obstante, no hay acuerdo entre estudios sobre esta proporción, el
Trastorno mental que se caracteriza por el comportamien- sobre si es real, o sí es el resultado de que las mujeres busquen ayu-
to excesivo de arrancarse el propio cabello que da lugar a da con más frecuencia por el problerna, debida, entre otros motivos,
la pérdida del mismo, que se preserta junto con intentos a que en los hombres la pérdida de cabello está más aceptada a a
repetidos de dejar de hacerlo, e interferencia significativa. que pueden emplear recursos como afelñtarse la cabeza (Duke et al,
2010), De hecho, en estucios en que se ha enalizado la conducta de
arrancarse el cabello en población general, no se han observado
El comportamiento de arrancarse el pelo se puede realizar de estas diferencias en función del sexo, y en los estudios realizados en
forma automática o, por el contrario, consciente (p. ej, Flessner menores, o nó se observan diferencias, o no son tan prontnciocias
et al., 2008). En el primer caso, fa persona se arranca el pelo sin como en adultos.
ser consciente de que lo está haciendo: únicamente se de cuento
cuando ya lo ha hecho. En el segundo casa, se concentra en el com- c. Comorbilidad, diagnóstico diferencial,
portamiento de arrancarse el cabello, que a menudo es la respuesta y complicaciones asociadas
g una emoción negativa o impulso. En todo casa, lo más habitual es Se estima que aproximadamente entre un 60 y un 82% de los adul-
que co-ocurran ambas modalidades. Ántes de llevar a cabo el corn- tos con tricotilomania presenta comorbilidad con al menos otro
portamiento, las personas suelen describir que se sentían aburri- trastorno mental (Christenson et al., 1991), siendo los más frecuentes
das, tensas, ansiosas, o que sentían una especie de necesidad física la depresión mayor, la excoriación (rascarse la piel), los trastormos
de realizar la conducta. También puede pensar que determinados de ansiedad, el TOC, consumo de sustancias y el trastorno de estrés
cabellos (p. ej, conosos e rizados; no son deseables, a que el largo post-traumático. Respecto al TOC, se estima que entre un [3 y un
de todos los pelos debería ser simétrico, o que no es una persona 27 % de las personas con TOC presentan también tricotilormanía
atractiva. En un estudio con más de 800 personas extraídas de la (Lovato et al, 2012; Swedo et al., 1992) Además, es frecuente que
población general, en aquellos casos que presentaban tricotilomo- los personas con este trastomo presenten también otros comporta-
nía, los pensamientos más frecuentemente asociados a arrancarse
mientos repetitivos centrados en su cuerpo diferentes a orrancarse el
el pelo fueron «parece grueso» (53,3%), «siento que no está bien»
cabello o rascarse la piel, como morderse las uñas Conicofagía), que
(30%), «es rizado» (26,7%), y «no tiene buen aspecto» (23,3%)
en el DSM-5 se describe dentro de la cotegaría de otros trastornos
(Duke et al, 2009). Antes de arrancarse el cabello, la persona pue- obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados ti, e,
de realizar comportamientos como buscar determinados cobellos trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo).
(p. ej.. más gruesos o rizados), o tocarse el pelo, Tras arrancar el
pelo, puede tirarlo, a menudo de forma estereotipada, pero también En cuento al diagnóstico diferencial, es importante verificar que
puede examinarlo, fijarse en la raíz, olerlo, jugar con el pelo arran- los síntomas de arrancarse el cabello no se pueden atribuir a otra
cado íp. ej, formando bolas o enrollándole en sus dedos), meter- afección médica como por ejemplo una alteración dermatológica,
lo en la boca, mosticario o fragarlo. Esta última conducta, ingerir ni se explican mejor por otra trastorno mental. En este sentido, los
pelo, puede causar problemas gastrointestinales graves, La perso- principales trastornos con fos que debe realizarse un diagnóstico
na puede mostrarse preocupada por las consecuencias de haberse diferencial son los siguientes.
arrancado el pelo, y a menudo se siente avergonzada, culpable, l Tricotilomanía y espectro 0-C. Si la persona se arranca
y se autorreprocha el comportamiento. Como consecuencia de la el pelo corno parte de su estrotegía para mejorar su apariencia
vergúenza asociada a su sintomatología, la persona suele ocultar el en el contexto de un TDC, ese comportamiento no sería considerado
problema y hoce grandes esfuerzos por ocultar sus síntomas espe- tricotilomanía.
cialmente mediente comportamientos de evitación activa o pasiva La tricofilomenía presenta algunas similitudes con el TOC: en
por ejemplo, evitan relacionarse con otras personas, especialmente ambos trastornos se dun comporfomientos repetitivos ti. e, arran-
en situaciones que implican intimidad, eviton participar en activi- carse el pelo y compulsiones) y, en algunas ocasiones, arrancarse
dades sociales, o evitan actividades de tipo deportivo corso nadar. el cabello tiene la función de disminuir la ansiedad al igual que
Además, la mayor parte de los pacientes realizan comportamientos sucede con las compulsiones. Sin embargo, arrancarse el pelo no
de ocicolamiento para ocultar y disimular las calvas resultantes, por és la respuesta a una obsesión, ni resulta siempre egodistónico: de
ejemplo, llevando gorras o sombreros (51%), pelucas (29%), pañue- hecho, la persona experimenta alivio de ta tensión e incluso placer
los (36%) o pestañas postizas, mientras está arrancándose el pelo, algo que no ocurre en el caso
de las compulsiones u otras estrategias de búsqueda de seguridad
b. Epidemiología y curso evolutivo que se dan en el contexto del TOC. Además, el comportamiento de
Aunque la tricotilomania puede debutar en cualquier edad, la edad arroncarse el pelo se da asociado a estados de ánimo negativos
media de inicio son los 13 años (Mansueto et al. 1997), El inicio suele como el aburrimiento o la tristeza, pero no en respuesta a una obse-
ser durante la infancia o adolescencia y el inicio tardío (post-pu- sión como ocurre en el TOC. Por otro lodo, en ocasiones crrancarse
bertad) se asocia a un curso más grave y resistente al tratamiento el cobello puede formar parte de los rituales de simetría en el TOC
tÓdlaug et al. 2012). En general, el curso de la tricotilomanía es cró- y/o en el TDC, en cuyo coso no es adecuado aplicar un diagnóstico
nicoy fluctuante. Se estima que su prevalencia en población general adicional de tricotilomania.
está en torno al |-3% tChristenson et al, 1971; Duke ef al, 2009), y 2. Tricotilomanía y otros trastornos mentales. Tampoco se
entre un 1,3 y 4,4% en muestras clínicas con trastorno mental (p. ej, diagnostica tricotilomania si el comportamiento de arrancarse el
Miller et al, 2010. En adultos con tricotilomania: se observa una pelo se realiza en el contexto de un delirio e si forma parte de una
mayor frecuencia en mujeres que en hombres (Franklin et al., 2007), estereotipia o de un trastorno de tics,
 Manual de psicopatología, Volumen 2

Por último, es imporiante inencionar que el arrancado ocasio La persona intenta de forma repetida de dejar de rascarse fa pisi,
nol de cabello puede ser un compertamiento muy extendido en la sin éxito o durante un breve perícdo de tiempo. Estas coracteristi-
población normal y que muchas personas juguetean con su cabello cos, al igual que el resto de sintomatología y los criterios diagnós-
y otras pueden mordisquearlo o temperio, en iugar de arrancario. ticos recogidos en la Tabla 5.6, presentan grendes similitudes con
Ninguno de estas comportamientos es suficiente para un disgnóstico las descritas antes sobre la tricofilomanía. De hecho, como hemos
de tricofilomania: recuérdese que este trastorno se asocia q un cor- comentado, muchos expertos consideran que se trata de trastornos
portamiento recurrente que produce casi siempre colyas visibles, lo similares que forman parte de un grupo general de comportamien-
que no se produce en el arrancado de pelo ocasional normal. tos repetitivos centrados en el propio cuerpo y, por esta razón, hay
En cuento a das complicaciones físicos asociadas a la tricotl- bastantes autores críticos con la inclusión de estos trastornos en el
lomanía, están relacionadas con la irritación o sangrado del cue- espectro ohsesiva-compulsivo.
ro cabelludo, el sindrome del túnel carpiano, o la erosión dental
en caso de manipulación del cabello con ta boca, Además, como
hemos comentado, una parte de las personas con tricotitomanía > Excoriación o trastorno de rascarse la piel. Trastorno
ingieren su propio pelo tiricofagia), do que puede tener consecuen- mental que se caracteriza por el comportamiento excesivo
cias graves dado que las bolas de pelo (tricobezoar) pueden produ- de rascarse la piel que da lugar a lesiones cutáneas. que se
cir obstrucción intestinal e incluso perforación (Gorter et al, 2010). presenta junto con intentos repetidos de dejar de hacerlo,
Además, debido al ocultamiento del comportamiento de arrancarse e interferencia significativa.
el cabello, así como de sus consecuencias, y al tiempo que diaria-
mente se dedica a ello, el trastorno produce una importante inter-
ferencia en la mayor parte de los ámbitos de la vida, especialmente Por otro lado, como también hemos comentado respecto a la
en las óreos sociol y ocadémico/ laboral (p. ej.. aislamiento social, tricotilormanío, lo manifestación de los sintomos de excoriación
menor productividad en el trabajo). es heterogénea: el comportamiento puede dirigirse hacia zonas
de ¿a piel normales, o hacia otras con alteraciones como granos,
d. Etiología costras, pequeñas imperfecciones o picaduras de insectos, como
Los modelos explicativos de la tricotilomanía suelen ser ampliacio- indica la CIE-11 Las zonas donde más frecuentemente se produce
nes y extensiones de los explicaciones que se ofrecen para describir el rascado incluyen la cara (74,3%), el cuero cabelludo (49,9%), los
lo que ocurre en otros comportamientos repetitivos centrados en el brazos (48,8%), las piernas (14, 6%), el pecho/abdomen/estómago
cuerpo, como la excoriación o la onicofagia, Por esta razón, este (40,5%), y el interior de la boca, aunque cuelquier parte del cuerpo
apartado se desarrollará conjuntamente con las explicaciones para es susceptible de ser objeto del rascado, siendo frecuente que se
la excoriación. produzca en diversos úreos según el estudio de Tucker et al. (2011).
En este mismo estudio, realizado con 760 personas con excoriación,
se observó que, como media, el rascado se producía en 4,73 áreas
distintas del cuerpo. También se constató que, aunque lo más fre-
3 Onicofagia. Comportamiento repetitivo y excesivo de cuente es que la persona emplee sus uñas (94,6 %) y dedos (76,8%),
morderse las uñas, también se emplean pinzas (74,7%) y otros elementos como los
dientes o alfileres. Ademas, aunque los comportamientos de rascudo
(83,2%), apretar (80,7 %) y hurgar (73,4%) eran los más frecuentes,
al menos un 25% de las personas empleaban también otros métodos
E, Excoriación como frotarse, arañarse, pellizcorse, morderse, o masticar su piel.
Gemma, de 33 años, describe que empezó a rascarse la piel de Los episodios pueden darse de forma dispersa durante el día, o en
forma esporádica hace tres años, pero en el último año lo hace períodos menos frecuentes, pero más sostenidos, pudiendo dedicar
a diario, especialmente en las manos, dedos, y antebrazos. Este varias horas al día al comportamiento de rascado, y conductas aso-
rascado excesivo le ha producido numerosas lesiones en la piel, ciadas de disimulo que describiremos después.
hasta el punto de que el dedo pulgar lo tiene deformado. Describe Al igual que en el caso de la tricatilomanía, se han descrito dos
que la conducta la reúliza especialmente en situaciones en las que tipos de comportamiento de rascado: uno que se realiza de forma
se encuentra estresado o aburrida: comienza a hurgarse la piel de automática de modo que la persona no es consciente de que se está
forma insistente produciéndose numerosas lesiones. Cuando acaba dañando o rascando continuamente la piel, y otro que se realiza de
siente una sensación de alivio. Se siente culpable por realizar la con- forma consciente (p. ej, en los casos en que el rascado se produce
ducto, pero, pese a las consecuencias tan antiestéticas de la misma, coma respuesta a una sensación de tensión interior). No obstante,
describe cierto disfrute con ella. Á veces evita lugares públicos y, a menudo se combinan ambas modalidades, especialmente porque
cuando ecude, suele hacerlo con guantes para ocultar las lesiones el inicia del comportamiento puede realizarse de forma automático,
en los dedos y con manga larga para ocultar las lesiones de los pero se vuelve consciente a medida que evoluciona el trastorno,
brazos, El in+cio del comportamiento de roscado suele asociarse a la
presencia de granos, picaduras de insectos, heridas, costras, irregu-
a. Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico loridades cutáneas, o para aliviar una sensación corporal incémoda.
La característica central de la excoriación to trastorno de roscorse A nivel emocional, entes de iniciar el comportamiento de rascado,
la piel) es el comportamiento de rascarse, pellizcarse o arañarse la la persona suele experimentar emociones negativas como ansie-
piel de forma recurrente, que da lugar a lesiones cutáneas y males- dad, aburrimiento o tensión, que incrementan su intensidad inme-
tar e interferencia en varias dreas del funcionamiento de la persona. dietamente antes del rascado, y disminuyen tras et mismo. Además,

ES
 Capitulo 5. Trastorno obsesivo-compulsivo y traslomos relacionados

algunos pacientes informan que en la mayoria de los episodios, el causa dermmatolagica se manifiesten con sintomas parecidos « las de
comportamiento de rascado está precedido de sensación de tensión, la excoriación (p. ej, la sarna se asocia a picor y rascado excesivo),
y fiene como consecuencia placer, gratificación o alivio (Tucicer el es importante realizar una exploración dermatológica completa si
úl, 2014, Tras da conducta, la persona puede examinar la costra se sospecha que las alteraciones en le piel pudieren tener una causa
jugar con ella, metérsela en la boca e tragarla. médica, Cabe tener en cuenta que el trastorno de excoriación pue-
Tanto ef comportamiento como las lesiones que se producen de verse precipitado por una afección dermatelágica como el acné,
como consecuencia del mismo se asocian a vergúenza y culpa y, por en estos casos habrá que valorar si el roscado es independiente de
ello, la persona trata de ocultar tanto la conducta como los tesio- la afección médico y hacer en estos casos un diagnóstico adicional.
nes mediante estrategias como la evitación de situaciones en que Asimismo, debe descartarse el trastorno de excoriación si el rascado
pudieran verse expuestos, o recurrir al maquillaje u otras formas de se explica por otro trastorno mental.
acicalamiento y vestimenta que disimulen las lesiones. L Excoriación y espectro O-C. Si la persona se daña la piel
Aunque se trota de un trastorno mental, los pacientes suelen de forma esporádica, como parte de un intento por mejorar su apa-
solicitar ayuda en contextos médico-dermnatológicos en primera ins- riencia o algún defecto percibido en el contexto de un TDC, no se
tancia, probablemente porque desconocen to no desean afrontar) el realizará un diagnóstico adicional de excoriación, que se reservará
componente psicológico de la alteración, además de que hay trata- para aquellos casos en que el daño de la piel sea una respuesta a
mientos psicológicos efectivos. Ésta falta de información sobre dón- un estado emocional negotivo, y el comportamiento en sí provoque
de acudir, demora el tratamiento adecuado y agrava la situación. placer o agrado. Aunque algunos pacientes con trasterno de exco-
No obstante, también la presencia de afectaciones dermatológicas riación puedan fratar de «eliminar» el acné con su comportamien-
graves explica que los pacientes recurran a soluciones médicas, en to, no lo hacen Únicamente con el motivo de intentar corregir un
un intento por mejorar su aspecto y atenuar la intensidad y grave- defecto de su apariencia. En algunos pacientes con TOC se producen
dad de las lesiones, también lesiones cutáneas ocasionadas, en estos casos, por lavados
excesivos, utilizando incluso elementos abrasivos.
b. Fpidemiolegía y curso evolutivo 2. Excoriación y espectro de la esquizofrenia. Tampoco se
Es frecuente el inicio en la adolescencia asociado a la aparición de hará un diagnóstico de excoriación si el rascado se hace en respues-
acné, aunque puede darse también en la edad adulta. Se ha descri- ta a otro tipo de sintomatología como por ejemplo un delirio en que
to un curso crónico y fluctuante para el trastorno, de modo que pue- la persona crea que su piel está infectada por bichos o parásitos
de desaparecer y aparecer durante semanas, meses o incluso años. (i. e, delirio de tipo zoopático, paresitosis, infestación o síndrome
La prevalencia se estima entre un ),4 y un 5,4% dependiendo de los de Ekbom), o en respuesta a una alucinación táctil o somática
estudios, que observan una mayor prevalencia en mujeres (Hayes et que haga que el paciente «sienta» dichos seres (p. ej, sentir a los
al, 2009; Keufhen et al, 2010; Machado et al, 2048), aunque esta bichos o parásitos reptando bajo la piel: formicación,
tendencia podría ser reflejo de una mayor tendencia a buscar ayudo 3. Excoriación y otros trastornos. No es correcto diagnosti-
por parte de las mujeres o a diferencias culturales respecto a la car excoriación cuando el rascado forma parte de un trastorno de
apariencia, tal y como ya describimos en la tricotilomania. movimientos estereotipados o cuando es resultado de un intento
de autolesión.
€. Comorbilidad, diagnóstico diferencial
En cuento a las complicaciones asociadas, el rascado recurren-
y complicaciones asociadas
te de la piel provoca diversos alteraciones cutáneas que pueden
La excoriación se presenta frecuentemente comórbida con otros provocar infecciones, ulceraciones o cicatrices que pueden llegar a
trastornos mentales, en especia! con el trastorno bipolar, la depre- producir desfiguraciones importantes e, incluso, provocar infeccio-
sión mayor, el TOC, el TDC, el trastorno de unsiedad generalizada, y nes graves incluyendo septicemia (Odlaug y Grant, 2008; Neziroglu
otros trastornos que implican comportamientos repetidos centrados et al, 2008b). Ademas, suele producir una importante interferencia
en al cuerpo como la tricofilommania o morderse las uñas (C1E-11; a nivel psicosocial y laboral/escolar, debido tanto a la cantidad de
Mutasim y Adams, 2009: Nezirogla et al., 20086). Por otro lado, tiempo que fa persona dedica el comportamiento de rascado, a
como ya comentamas en la tricofilomanía, en ciertos momentos pensar en el mismo, o a tratar de evitarlo, como alos comporta
vitales pueden producirse comportamientos similares a lo exco- mientos para ocultar las lesiones que provoca el rascodo. Así mismo,
riación: por ejemplo, en adolescentes con ocné son frecuentes puede tener un importante coste sanitario y económico pues la per-
los intentos de eliminar los granos y las imperfecciones cutáneas sona puede requerir tratamientos dermatológicos específicos y, en
pellizcándose o arañándese, empleando incluso pinzas u etros ins- ocasiones, quirúrgicos.
Trumentos similares. En estos casos no es adecuado establecer un
diagnóstica de excoriación. d. Etiología
Respecto al diagnóstico diferencial, es importante valorar si el Los modelos explicativos de la tricotilomania y la excoriación son,
daño de la pie! se debe a los efectos de determinadas sustancias en general, ampliaciones e especificaciones de los que se plantean
(p. ej, cocaína). Si así fuera, no debe aplicarse un diagnóstico de para describir lo que ocurre en otros comportamientos repetitivos
trastorno de excoriación, sino que se debe valorar la posibilidad centrados en el cuerpo. Aunque las causas especificas de este tipo
de que se trate de un trastorno inducido por sustancias (i. e, tras- de comportamientos siguen siendo en gron medida especulativas,
torno obsesivo-compulsivo inducido por sustancias/medicamentos y probablemente son el resultado de la interacción entre diversas
trastornos relacionados según el DSM-5). Es importante descartar variables de vulnerabilidad. Entre ellas se han descrito las siguientes
también que el rascado se deba a alguna afección médica subya- enla literatura más reciente (Duke et al, 2010; Roberts ef al., 2013,
cente. En este sentido, dado que diversas alteraciones de la piel con 2016; Snorrason et al., 2012b):

79
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Il. Vuinerabilidad genética y variables neurobiológicas. Aur emplear una estrategia alternativa para afrentarlo. Penzel (2602)
que en la actualidad se dispone de pocos estudios genéticos y de plantea que las personas con trastornos de este tipo presentan una
heuroimagen para poder extraer conclusiones en este sentido, sí alteración en los mecanismos que facilitar la homeostasis del siste-
se ha observado que tanto la tricotilormanía como la excoriación ma nervioso. Los comportamientos de orrancorse el pelo o rascarse
con más frecuentes en familiares de primer grado de pacientes con la piel tendrían la función de regular de formo externa tanto los
tricotitomania que en ta población general, dato que sugiere un niveles elevados de activación tp. ej, la anstedad) como dos bajos
componente hereditario. (p. ej. el aburrimiento). Además, sugiere que esie tipo de compot-
2. Déficits neuropsicológicos. Algunos estudios sugieren que tamientos se inician, entre otros mativos, porque implican áreas del
los pacientes con tricotilomania y excoriación muestran mayores cuerpo (pelo, piel, uñas) abundantes y siempre accesibles, además
déficits en la capacidad para inhibir conductas motoras que la de que pueden ser una fuente de estimulación al tener múltiples
población general y que otros grupos clínicos, como pacientes con terminaciones nerviosas.
TOC (Bohne et al. 2008; Chamberlain ef al. 2006). Estos alteraciones A nivel empírico, se ha observada que tanto las personas con
se valoran a través del análisis de la ejecución en tareas como la tricotilomanía como con excoriación presentan mayores dificulta-
de parada de señal (Stap-Signaf Fasid y Go-No-Go que se emplean des de regulación emocional, o mayores niveles de emecionalidad,
para valorar impulsividad. cuendo se evalúan a través de autoinformes. Además, diferentes
3, Variables conductuales. Desde los modelos conductuales estudios en los que se solicita a adultos y menores can tricotilo-
se ha propuesto que la tricotilomanía se produce a trovés de un manía que valoren de forma retrospectiva cómo se sentían antes,
proceso de aprendizaje, similar al de la formación de los hábitos durante e inmediatamente después de arrancarse el pelo muestran
(Azrin y Nuno, 1973). El grupo de Mansueto (Mansueto ef al., 1997, una elevada frecuencia de estados negativos como el aburrimiento
Stemberger et al., 2003) describe diversas variables implicadas en o la ansiedad ontes de arrancarse el pelo, que disminuye durante
el comportamiento de arrancarse el pelo, ya sea como desenca- y tras habérselo arrancado. Estos estudios también muestran que
denantes o como máantenedoras: (a) variables internas, tales como con posterioridad a la conducta aumenta la verglienza. Por tanto,
sensaciones físicos (p. ej. notar que un cabello es más grueso), la investigación en esta línea sugiere que, al menos en algunas per-
comportamentales (p. ej., ver la televisión o leer), cognitivas (p. ej., sonas, los comportamientos de arrancarse el pelo o rasgarse la piel
¿Por qué mis cejas son tan espesos?), o afectivas (p. ej., tristeza, cumpien la función de modular el afecto negativo. En este mismo
aburrimiento, ansiedad); (b) externos, como estar en un lugar en sentido se ha observodo que les emociones con las que los pacientes
concreto, o ver un objeto determinado (p. ej, cepillo del pelo, pinzas tienen una mayor dificultad para regular son las mismas que descri-
de depilar, tijeras, ete.); (c) facilitadoras e, por el contrario, inhibi- ben antes de arrancarse el pelo (Shusterman et al., 2009).
doras del comportamiento (objetos, lugares, personas, pensamientos 5. Estresores ambientales. Diferentes trabajos de investigación
o emociones): por ejemplo, estar ante un espejo o pensar «Nadie describen una historia de trauma en personas con tricotilomanía.
me está viendo ahora» puede facilitar el comportamiento de arran- Sin embargo, se trata en su mayoria de estudios de caso, y no se ha
corse el pelo o roscorse la piel, mientras que estar con otra persona comparado si la historia de trauma es mayor que en otras muestras
a sentir vergúenza por realizar el comportamiento pueden inhibirlo; psiquiátricas. $e ha sugerido que esta pudiera ser también relevante
(d) reforzadoras del comportamiento: el placer que puede producir en la excoriación. También se ha propuesto que la restricción de acti-
el comportamiento a nivel sensorial, o la satisfacción de haber can- vidades o la baja estimulación podrían ser factares de vulnerabilidad
seguido eliminar lo imperfección del cobelto o de la piel, reforzarían para el desarrollo tanto de la tricotilomanía como de la excoriación,
de forma positiva da conducta, mientras que el alivio de la tensión o
de las emociones negativas previas a realizar el comportamiento, to
reforzarían de forma negativa.
E Precipitante: suceso negativo
4. Dificultades para regular tas emociones o el nivel de
activación (arousañ. De forma complementaria a las propuestas y
conductuales, se ha planteado que los comportamientos repetitivos
centrados en el cuerpo tienen la función de regular las emociones Emociones
Deficits en la
negativas de la persona, asumiendo por tanto también que estas regulación de las
negativas +
conductas se ven precipitadas por emociones negativas (Diefenbach emociones
et al, 2008; Snorrasson et al, 2010). Los modelos de regulación
emocional parten del supuesto de que las personas que presentan
este tipo de comportamientos muestran un déficit en fa regulación
de sus emociones que facilita que empleen estrategias de afronta- | Compartamiento repetitivo
centrado en el cuerpo
miento no adaptativas, en este caso comportamientos repetitivos a PP— IA
centrados en el cuerpo para hacer frente a sus afectos negativos
(Roberts et al, 2013; Roberts et el, 2016; Snorrason et al., 2010), A
+
Alivia de las emociones
pesar de las consecuencias negativas del comportamiento, este se
negativas: refuerzo negativo
mantendría porque permite a a persona distraerse o escaparse de
(del comportamiento repetitivo
una emoción o situación no deseada, viéndose reforzado de forma
negativa, En la Figura 5.14 se recoge esta propuesta.
Desde esta perspectiva, los comportamientos repetitivos centra- dy) Figura 5.4. Propuesta del modelo de regulación emocional
dos en el propie cuerpo serían el resultado de un intento por dejar aplicado a los comportamientos repetitivos centrados en
de experimentar un estado negativo, junto con la imposibilidad de el cuerpo [basado en Roberts et al, 2016)

20
 Capitulo 5. Trastomo cbsespro-compulsivo y trastornos relacionados

IM, Recomendaciones para la et al. (2010) sealizaron una revisión que redujo el cuestionario a
30 ¡terms agrupados en cinco subescalas: contaminación, compra-
evaluación y el tratamiento bación, acumulación, simetria/orden y obsesiones. Por último, el
Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS; Abrurmowitz el
Dada la diversidad de trastornos que estamos analizando, presenta- al, 2010. Versión en castellano: Lopez-Solá et al,, 2014) presenta
mos a continuación un resumen sobre los instrumentos de evoluución primero una descripción de posibles contenidos obsesivos para, y
específicos para cada uno de ellos, así como unas breves nociones continueción, preguntar sobre su frecuencia, evitación asociada,
sobre los tratamientos psicológicos disponibles desde el enfoque impacto emocional, interferencia y dificultad para controlar/supri-
cognitivo-conductual. mir el pensamiento obsesivo. La persona debe responder haciendo
referencia al último mes.
A. Trastorno obsesivo-compulsivo Entre los instrumentos utilizados para evaluar creencias dis-
funcionales cabe mencionar el Obsessive Beliefs Questionnaire
Actualmente existen diversas medidas para la evaluación y el
(084) que, Has sucesivos revisiones, se redujo a 4 items COBQ>
diagnóstico del trastorno y para algunas de las variables asocia-
das a su génesis y desarrollo. Los más conocidos y utilizadas se HH OCSWG, 2005. Versión en castellano: Ruiz et al, 2008), que
presentan en la Tabla 5.8, junto con la descripción de sus caracte- es la versión más utilizada, Nuestro grupo diseñó un autoinforme
rísticas más importantes. Entre los instrumentos de evaluación clí- similar, el inventario de Creencias Obsesivos que, tros diversos
nica, destaca la Yafe-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS;
estudios con población general y clínica, se redujo a 50 Herns
Goodman et al, 198%0,b. Versión en castellano: Nicofini ef al, (ICO-8: Belloch et al, 2010b). Entre los ocho dominios de creencias
1996), una entrevista semi-estructurada que tiene dos partes: la
que se evalúan, cabe destacar las de fusión pensamiento-acción
primera consiste en un listado de hasta 58 sintomas tobsesiones de tipo probabilidad y de tipo moral que no están incluidas como
y compulsiones) para los que se pide que el paciente responda tales en el OBQ-44,
sobre su presencia o dusencia en la semana previa. Esta parte se Por último, mencionaremos instrumentos que están diseñados
puede utilizar también como cutoinforme, En la segunda parte para poner q prueba tos principales supuestos del modelo cognitivo
el clínico evalúa la gravedad de las obsesiones y de tas compul- de las valoraciones sobre el TOC: la experimentación de pensa-
siones (cinco preguntas para cada síntoma), ya sea preguntando mientos intrusos con contenidos obsesivos (PIO), las valoraciones
directamente al paciente, a sus allegados, o a partir de los datos disfuncionales asociadas, y las estrategias de neutralización y con-
e información previamente recobados. Ambas partes se pueden trol, incluyendo compulsiones, funcionalmente asociadas con los
cdministrar por separado. De hecho, la segunda parte (que deno- PIO. El primer instrumento de autointorme desarrollado para valo-
minaremos Y-BOCS-gravedad) se considera la medida por excelen- rar estos aspectos fue el Revised Obsessional Intrusions Inventory
cia para evaluar la grovedad del TOC en tados los estudios sobre (ROIL, Purdon y Clark, 1993). Posteriormente, debido a los proble-
eficacia de los tratamientos. La puntuación total oscila entre O y mas de estructura detectados con el ROI, se desarrolló el Inven-
40 (0-20 para obsesiones y 0-20 para compulsiones). En general, tario de Pensamientos Intrusos Obsesivos (INPIOS; Garcia-Sorigno
se considera que puntuaciones totales inferiores a 7 indican TOC et al, 2011) que, a diferencia del anterior, establece un periodo de
subclínico; entre 8 y 15, TOC de gravedad leve; entre lé y 23 TOC tiempo concreto para lo evaluación de los PIO, amplia el rango de
de gravedad moderada; entre 24 y 31, TOC grave, y entre 32 y 40, contenidos a evalgar, además de otras mejoras para la evaluación
POC extremo, muy grave. de las consecuencias funcionales asociadas al PIO más molesto (í,
Por la que se refiere a cuestionarios de autoinforme, hay una e,, el más cercano a una obsesión), Sobre la bose del INPIOS, se
amplia variedad. Destacoremos aquí únicamente los más utiliza- desarrolló posteriormente una entrevista estructurada, la Inferna-
dos que cuentan con versión o adaptación al castellana (véase la fional Intrusive Thoughts Interview Schedule (UITIS; RCIF, 2007)
Tabla 5.8). Entre ellos destaca por su amplia utilización el Obses- que fue objeto de investigación en una amplis muestra con perso-
sive-Compulsive Inventory-Revised (OC1-R; Foo ef al., 2002). Ha nas pracedentes de trece países (Radomsky et al., 2011). Por último,
sido traducido y validado a un gran número de idiomas, entre ellos siguiendo la misma filosofía de enálisis, presentamos el Inventario
el castellano (Belloch et al,, 2013). En nuestro contexto, puntua- de Pensamientos Desagradables/Questionnaire of Intrusive Thou-
ciones totales > 2] se consideran sugestivas de un TOC y diferen- ghts CNPIDES/QUIT; Pascual-Vero y Belloch, 2018; Pascual-Vera et
cian a personas con el trostorno de personas con trostorras de al, 2017, 2019), que evalúa la experiencia de pensamientos intru-
ansiedad. El Clark-Beck Obsessive-Compulsive Inventory (CBOCL sos desagradables sobre diferentes contenidos: obsesivos, hipocon-
Clark et al, 2005) sigue el formato de otros autoinformes de la dríacos, alimentarios, dismórficos y obsesivo-relacionales
(véase la
escuela de Beck. Está validado para su uso en población clínica Tabla 5.8).
de habla castellana (Beltoch et al, 2009) y puntuaciones totales Finalmente, por lo que se refiere al tratamiento psicológico del
> 30 diferención entre presencio/ausencia de TOC. El Vancouver TOC, el que sin duda cuenta con mayor número de evidencias sobre
Obsessional Compulsive Inventory (VOCI; Thordarson et al., 2004. su eficacia en todos los niveles de gravedad del trastorno (véase,
Validación en castellano: Nogueira et al.. 2009) es la formulación por ejemplo, la guía del Nationa! Institute for Clinical Excellence
actualizada del Maudstey Obsessive-Compulsive Inventory(MOCD. británico, NICE) es el cognitivo-conductual. Según las guías de uso
Entre sus ventajas, destaca la inclusión de una subescala para eva- clínico, la exposición con prevención de la respuesta (EPR) es el
luar las sensciciones de inacabado o de que «algo no está bien» componente indispensable. No obstante, el tratamiento cognitivo
(not just righM. Sin embargo, no incluye Ítems para síntomas de que sigue el modelo de las valoraciones es, en la actualidad, igual-
orden ni para los de dudas y estrategias de neutralización encu- mente aceptado como eficaz por los expertos y, en muchos casos,
biertas, y en su formato inicial presentabo problemas de validez su asociación con la EPR mejora la eficacia de esta y disminuye de
discriminante y de estabilidad en la estructura factorial. Gánner manera significativa el riesgo de recaídas.

a
 Manual de psicopatoiogia. Volumen 2

y Tabla 5,8. Instrumentos para la evaluación y el diagnóstico del trastorno obsestvo-compulsivo [100]

Gravedad del TOC Y-B0€S-grovedad | 5 fiems sobre gravedad de obsesiones y 5 sobre gravedad de compulsiones en la
semana previa: tiempo diario, interferencia, malestar, resistencia y grado de control.
Puntuación de cada ítem: 0 04,

Sintomas Y-BOCS 58 ¡fems sobre presencias ausencia de síntomas tíormato de respuesta si/no!.
simtomas Ó-C)

OCER 18 ttens en 6 subescalas (3 ¡teras cado una): limpieza, obsesiones, acumulación,

orden, comprobación, y neutralización. Escala de respuesta de intensidad del
malestar: O (nada) a Y £muchisimo),

C-BOCT 25 grupos de afirmaciones graduadas de O a 3. Evalúa la frecuencia y gravedad de

los sintomas. 1 fems pora obsesiones y !l para compulsiones,

voci 55 tems que evalúan la gravedad de síntomas de contaminación, comprobación,

obsesiones, acumulación, sensaciones de inacabado t<nof just rights») e indecisión.
Escala de respuesta de 0-4.
20 ítems distribuidos en U subescalas: contaminación, daños agresión, pensamientos
inaceptables, simetric/orden/just right Cado ftern se puntúa entre O y Y.

“Creencias disfuncionales sobre 44 ftems distribuidos en 6 dimensiones de creencias: responsabilidad, sobrestimación

los pensamientos de la amenaza, importancia de los pensamientos, importancia de controlar los
pensamientos, perfeccionismo, e intolerancia a la incertidumbre. Evaluación en
escalas de 7 puntos «muy en desacuerdos a «muy de acuerdo»),

ICO-R 50 fiems distribuidos en 8 dimensiones de creencias: responsabilidad excesiva

(7 ítems), importancia de los pensamientos (5 ítems) fusión pensamiento-acción
(FPA) de tipo probabilidad (5 ítems), FPA de tipo moral (7 items), importancia de
contralor los pensamientos (5 ítems), sobrestimar el peligro (3 ftems), intolerancia a
la incertidumbre (6 ítems) y perfeccionismo (7 Ítems)
Evaluación en escalas de 7 puntos (l = totalmente en desacuerdo, 7 = totalmente
de acuerdo).

Pensamientos intrusos ROM Parte E 52 items sobre PIO (frecuencia 0-6).

obsesivos desagrudables Parte 2: se escoge el PIO más molesto y se evalúa en impacto emocional,
(PO valoraciones disfuncionales, interferencia, intentos de control, evitación y estrategias
Impacto emocional... de neutralización y compulsiones tírecuencia 0-5),
Valoraciones disturicionales. INPIOS Parte E: 48 PIO en $ subescalas: agresivos (0 feras), sexualestinmoralesfrepugnantes
Estrategias
de cóntrél. - ¿ll ftems), de simetría y orden (ll ítems), dudas y necesidad de comprobar (0 Ítems),
limpieza y contaminación ($ items) y superstición <1 ftems). Frecuencia entre 0
tnunco) y 6 isiempre, continuo),
Parte 2: el PIO más molesto (últimos 3 meses, frecuencia >> 1) se evalúa en
impocto emocienal (5 ¡+ems), interferencia y dificultad de control (3 Ítems), $ tipos
de valoraciones disfuncionales timportancia del pensamiento, FPA-moral, FPA-
probabilidad, significado persanal, importancia de controlar, responsabilidad,
sobrestimar el peligro o amenaza, incertidumbre), y 18 estrategas de control o
neutralización, incluyendo compulsiones (frecuencia 0-1),
TITIS Entrevista estructurada ¿101 iterns) que evalúa la experiencia (3 meses previos) de PIO
sobre 7 contenidos: contaminación, agresión, dudas, religiosos/inmorales, sexuales,
victimización, y otros. Se pregunta por la presenció, frecuencia, malestar, y dificultad
en suprimir de cada uno de los PIO que se haya tenido. Como en ROI e INPIOS,
lo segunda parte evalúa las valoraciones disfuncionales y estrategias de control/
neutralización utilizadas con el PIO que la persona selecciona como más molesto.

(Continúa)
 Capitulo 5. Trastorno obsesivo-cormpulsivo y trastornos relacionados

2) Tabla 5.8. [Continuación]

Penscnientos intrusos INPIDES/ QUIT Se presentan 5 grupos diferenciados de PID: obsesivos (12 ltems), dismórficos
desagradables tPID) sobre ' (10 ¡teras), alimentarios-dieta-ejercicio (9 ¡tems), hipocondríacos (ll items),
5 contenidos diferentes: y relacionales (Il terms), Coda ¡tem 5e responde según ta frecuencia (0-6) y el
obsesivos. dismórficos, malestar asociado (G-4y,
alimentarios, hipocondrincos, Después de responder a cade grupo de PID, se escoge el más reciente Cúltimos 2
y relacionates fporeja e hijos, meses), motesto y con frecuencia >|, pora evaluarlo en 14 items sobre impacto
en su caso) emocional, egodistoriía, interferencia, valoraciones disfuncionales, y estrategios de
neutralización y compulsiones (frecuencia 9-1P,

* Véase el texto para une descripción completa de las siglas, así como para las referencias de autoria correspondientes a cada
instrumento

B. Trastorno dismórfico corporal C. Trastorno de acumulación

Exisien diversos medidas, tanto de dutoinforme como de entrevista La evaluación de la acumulación se realiza principalmente por
clínica, diseñadas para la detección, el diagnóstico y la valoración medio de la entrevista clínica. Se haa desarrollado varias entre-
de síntomas dismórficos y aspectos relacionados. En la Tabla 5.9 se vistas clínicas centradas en la acumulación, como Fhe Siructured
presentan los más utilizados, junto con información sobre su valida- Interview for Hoarding Disorder (SIHD; v. 2.0; Nordsletten et al,
ción en castellano. El tratamiento psicológico de elección para el 2013). Es necesario valorar el grado de acumulación, las creencias
TDC es la terapia cognitivo-conductua! (TOC), Distintos estudios han aseciados, la dificultad asociada al deshacerse de pertenencias,
demostrado reducción de síntomas (Neziroglu et al, 1996; Wilheim la adquisición excesiva, la interferencia que ocasiona, así como la
et al, 2013) con intervención individuol y grupal, tanto si están cen- posible comorbilidad. Dado el bajo nivel de insight puede ser útil
frados en e? componente conductual, como en el cognitivo (Gerenia emplear una escala visuel para valorar el grado de acumulación
y Nezirogíu, 2001, en el hogar. Frost ef al. (2008) han desarrollado una escala en la
Se han reolízado algunos ensayos controlados aleatorizados que se muestran fotografías de habitaciones con diferentes niveles
(ECA), con el objetivo de probar fa eficacia de la TCC en pocientes de abarrotamiento y en la que se solicita a la persona que valore
con TD£ (Phillipou et al., 2016). La TCC demostró ser superior a la que más se aproxime a cada una de las estancias de su hogar
las listas de espera, y a una intervención del manejo de la ansie- (The Clutfer Image Roting; Frost et al, 2008). En la Tabla 5.10. se
dad (Veale ef al., 20140). Sin embargo, los estudios son escasos, ofrecen diferentes cutoinformes que pueden ayudar a completar
con muestras pequeñas, y no todos los pacientes presentan mejoría la información.
(Greenberg ef al., 2019). Otras modalidades terapéuticas, como la El tratamienta cognitivo-conductuel para la acumulación se
terapia metacognitiva (Rabiei et al, 2012), el tratamiento tronsdiad-
basa en el modelo expuesto con anterioridad, y aborda los siguien-
nóstico para trastornos emocionales (Mohajerin et al, 2019) o la
tes componentes tp. ej, Steketee, 2014; Tolín et al, 2017): psicaedu-
terapia del ««reprocesamiento de imágenes» (Ritter y Stangier, 2016;
Wilson et al., 2016) han proporcionado algunos resultados positivos cación, incremento de la motivación hacia el cambio, entrenamiento
en aquellas habilidades en las que se han observado déficits (p. ej,
prometedores, aunque todavía preliminares. Junto con la TCC, el
solución de problemos o toma de decisiones, o relación con los
farmacológica es el tratamiento de primera línea para este tras-
posesiones); reestructuración de los creencias disfuncionales; expo-
torno (Phillips y Hollander, 2008), específicamente con los ISRS, En
sición gradual a Ja no adquisición: entrenamiento para clasificar y
un metaanálisis (Williams et al., 2006) y una revisión (Ipser et al.,
descartar o deshacerse de objetos; así como en ordenar y organizar
2009 sobre la eficacia del tratamiento psicológico y farmacológico
las posesiones.
del TOC, se encontró que ambas intervenciones son efectivas. No
obstante, de acuerdo con la guía NICE, el tratamiento farmaco-
lógico debe acompañarse de TCC en todos los niveles o fases del D. Tricotilomanía y excoriación
tratamiento.
La evaluación de la tricotilomanía y la excoriación conlleva eva-
luar, a través de la entrevista diagnástica, la historia de la conducta
problemática (i. e, arrancarse el pelo o rascarse la piel), así como
Y Trastorno dismórfico corporal. Trastomo que se carac-
el patrón de comportamiento que se do en ia actualidad. Es impor-
terlza por una preocupación excesiva y desproporciona- tante analizar la secuencia del comportamiento, sus antecedentes
da por un defecto percibido en la apariencia que genera inmediatos (qué ocurre antes del comportamiento en sí, qué pien-
malestar clínicamente significativo o deteriora social, labo- sa, qué hace y qué siente), las caracteristicas del comportamiento
ral o personal. (p. ej.. en qué situaciones se da, con qué frecuencia, los áreas de
las que arranca el pelo), así como las consecuencias (qué hace,

183
 Manual de psicopatología. Volumen 2

) Tabla 5.9. instrumentos pera la evaluación del lrastorno dismórfco corporal

RA AAA

Ansiedad por la apariencia AAT Appeorance Ánxiety Inventory : Yeale eb al. (20110b)
Dismorfia muscular MDDI: Muscle Dysmorphic Disorder Inventory Hildebrandt et al, Goliona-Llinares et al. (2017

Gravedad de sirtomas BDD-YBOCS: Body Dysmorphic Disorder Phillips et al. (1997)

dismórticos Modification of the Yole-Brown Obsessive
o Compulsive Scale

BODE: Body Dysmorphic Disorder Examination Wersión entrevista: Rosen

y Reiter (1996)

Versión qutoinforme: Senin-Calderón et al. (2017)

Rosen y Rester (991)

MBSRO-AS: Multidimensional Body-Self Relations Brown et al. (1290) Roncero et al. (2015)
¿| Questionnaire Appearance Subscales

BIDO: Body Image Disturbance Questionnaire Cash ei ol. (200

| RICH Body image Concetn Inventory Litileton et al. (2005) Littleton y Radecki Brelikopt
(2008)

BABS: The Brown Assessment of Beliets Scale Eisen et al. (1998)

“Prebcupaciones * DCQ: Dysmorphic Concern Queshonnaire Oosthuizen et al. (1998) Senin-Colderón et al. (2017)
. dismórficas: INPIAF: Inventario de Pensamientos Intrusos Giraldo-O'Meara y Giraldo-O'Meara y Belloch
| sobre el Aspecto Fisico Belloch (2019) (2019)

BDD-SS: Body Dysmorphic Disorder Symptom Scale Wilhelm et al. (2016)

“| BDDO: Body Dysmorphic Disorder Questionnaire Phillips et al. (1995)

| COPS: Cosmetic Procedure Screening Yeale el al. (2012)

Questionnaire

siente, piensa tras el comportamiento problemático). Asimismo, se Y. Resumen de aspectos

pueden emplear escalas clínicas como la Psychiatric Tastifute Tri-
chotillomania Scale (PITS) o las escalas del National institute of fundamentales
Mental Healih- Trichofillormania que valoran el deterioro (NIMH-TIS)
y gravedad (NIMH-TSS) de la tricotilomanía (Stanley et al., 1999 Este capítulo está dedicado al grupo o espectro de trastornos obse-
o la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified tor Neurohic sivo-compulsivos, un conjunto heterogéneo y complejo de trastornos
Excoriafion (NE-YBOCS; Arnold et al, 1999). Así mismo, se dispone que, hasta hace poco, se incluían en cajegorías diagnósticas dis-
de una serie de autoinformes que pueden completar la evaluación y tintas: el obsesivo-compulsivo (TOC), el dismárfico corporal, el de
que listamos en la Tabla 5.10. acumulación, la tricotilomanía y la excoriación. Además de estos
cinco trastornos, la última versión del manual! de diagnóstico psi-
El tratamiento más empleado para estos trastornos es la téc-
quiétrico de la OMs, la CIE-11, incluye también la hipocondria y
nica de conducta de inversión de hábito (Azrin y Nunn, (975) que
el síndrome de referencia olfativo, Analizamos, en primer lugar, las
consiste en: (1) favorecer que lo persona sea consciente de aquellas
razones que se esgrimen para esta nueva agrupación de trastornos
circunstancias en las que es más probable que se dé la conducta
que, en síntesis, hacen referencia a similitudes sintomatológicas,
problema; (2) genere una conducta que compita o sustituya a la
comportamientos repetitivos, edad de inicio, curso, historia fami-
problemática (p. ej., cerrar el puño) de medo que cuande vaya a
liar, eleyada comorbilidad mismo circuito neuronal, caracterizado
realizas la conducta problema ponga en práctica esta nueva con-
por una híper-activación de la región fronto-estriada, y respuesta
ducta, y (3) cuente con apoyo social, de modo que se implica a
similar al tratamiento farmacológico con 15RS, No obstante, algunos
familiares y amigos para motivar al paciente (Flessner et al., 2010;
expertos consideran que estas rozones son muy discutibles, especial-
McGuire et al, 2014)

84
 Capitulo 5. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

2) Tabla 5.10. Instrumentos para la evaluación de los trastornos de acumulación, tricotilomanía y excorlación

Acumulación Si-R: The Saving Inventory — Revised Frost et al, 2004) Tortella-Feliu et al, 2004

o sel: Saving Cognitians Thventory Steketee et al, 2003

HD-D: Hoareding Disorder Dimenstonal $cale APA, 2013

: CAS: Compulsive Acquisition Scale Frosi el al., 2002

Tricotilomanía : MGH-HPS: Massachusetts General Hospital Keuthen et al, 1995

- Hairpuiling Scale
M-DOTS: Milwaukee Inventory of Styles of Flessner et al. 2007
Trichotillomania

MIST-A: Milwaukee Inventory for subtypes of Flessner et al, 2008

trichotillomonia- Adult version

5PI-S: Skin Picking Impact Scale, y la versión Keuthien et al, 2001; ¡ Torales y Barrios (20160)
breve Snorrason et al, 2013

SPS-R: Skin Picking Scale-Revised Snorrason et al, 2012b Torales y Barrios (20l4b)

SPD-D: Excoriotion tskin-picking disorder) LeBeau et al, 2013

| dimensional scale

| MIDAS: The Milwoukee Inventory for the Waliher et al, 2009

Dimensions of Adult Skin Picking

mente en cuanto a la respuesta al tratamiento y la comorbilidad, A explicaciones psicológicas del TOC desde las perspectivas conduc-
continuación, se exponen los coracterísticos clínicas y diagnósticas tual y cognitiva. Mientras que los modelos conductuales situaban
de los cinco trastornos que según el DSM-5 y la CIE-11 forman parte el énfasis en las conductas (i. e,, las compulsiones) y consideraban
de este conjunto. las obsesiones como estímulos condicionados ofreciendo de ellas
El TOC, que es el trastorno central de la nueva categoría, se explicaciones simitares a las de las fobias, los enfoques cognitivos
define por dos sintomas que están funcionalmente interconectados: sitúan el enfasis en las obsesiones, en tanto que productos cogni-
las obsesiones y las compulsiones. Las obsesiones se consideran el tivos conscientes cuyos contenidos son similares a los de los pen-
sintoma fundamenta) del trastorno y se definen por su intrusivi- somientos intrusos desagradables que experimente la mayoría de
dad, recurrencia, inaceptabilidad o inoportunidad, irracionalidad e la gente. Para explicar la transformación de estos pensamientos
incontrolabilidad. Por su parte, las compulsiones consisten en com- en obsesiones clínicamente significativas, los modelos cognitivos
portamientos repetitivos que se llevan a cabo de manera más o más investigados y conocidos se centran en las valoraciones disfun-
menos ritualizada, y que forman parte de un conjunto más amplio cionales que hacen las personas cuando experimentan esos pen-
de comportamientos, genéricamente denominados «estrategias de samientos. Sin embargo, otros enfoques cognitivos más recientes
neutralización», que pueden ser observables o encubiertos. Aunque consideren que, en los personas con TOC, las obsesianes son una
hasta hace relativamente poco se consideraba un trastorno poco modalidad patológico de duda que adquiere la forma de inferen-
frecuente, actualmente se sabe que su prevalencia vital está en cia o premisa primaria, cuyo significado es personal. Estas dudas
torno al 2,5%, lo que lo sitúa en el cuarto Jugor de los trastornos activan procesos anómalos e disfuncionales de razonamiento que
mentales más frecuentes. El inicio del trastorno suele ser relativa- llevan a confusión inferencial, cuyo característica esencial es que
mente temprano y su curso es crónica y, a menudo, deteriorante se confunde lo que es real «aquí y ahora» con lo posible £i. e,, lo
9 ho ser que se instaure un tratamiento eficaz. Además, es comór- observable o tangible con lo imaginado o pensado). Por último, se
bido en muchos casos con depresión (más del 60% de los casos), revisan los datos procedentes de investigaciones centradas en la
con trastornos de ansiedad (más del 30% de los casos), con otros búsqueda de déficits de procesamiento característicos del TOC,
trastomos del mismo espectro 0-C y con diferentes trastornos de la especialmente los relacionados con la memoria y la atención,
personalidad. Asimismo, su presencia es frecuente en personas con El segundo trastorno que se analiza es el TDC, Aunque la inves-
trastornos del espectro de las psicosis, con los del espectro autis- tigación sobre el trastorno ha aumentado de manera considerable
tg, con el trastorno de estrés postraumático y con los trastornos en la última décoda, siguen siendo poco conocidos muchos aspectos
por abuso de sustancias talcohol, especialmente), Se analizan las relacionados con su fenomenología clínica y con los procesos inwo-

85
 Manual de psicopatología. Volumen 2

lucrados en su inicio, desarrollo, y mantenimiento, El trostoro se mica que supone la adquisición excesiva). Uno de los problemas
caracteriza por una preocupación excesiva por un defecto percibido más importantes del trastorno es el bajo nivel de insighi que pre-
enla apariencia que es inexistente o apenas perceptible pera otras sentón muchas de tas personas que lo padecen, lo que se ha aso-
personas. Esta preocupación está acompañada de un amplio repes- ciado a la naturaleza egosintónica de da sintomatología. No obs-
torio de comportamientos, entre los que el más habituoi consiste en tante, no está claro si el bajo insight es atribuible a la incapacidad
examinar la apariencia en espejos y superficies reflectantes de cuol- para valorar que tienen un problema y las complicaciones que este
quier tipo. Aunque este comportamiento es un medio para realizar provoca en su dia a día, o 6 la presencia de ideas sobrevaloradas
otros asociados a la preocupación (p. ej, ocultar el defecto percibi- sobre la importancia de los posesiones y de guardar cbjetos que
do), tiene una finalidad en sí mismo: comprobor la apariencia con la pueden ser utilizados en el futuro, o si se trata de un comporia-
esperanza de verse a sí mismos de forro diferente. Muchas personas miento defensivo consciente o inconsciente. La edad medio de ini-
con TDC se someten a tratamientos médicos tdermatológicos y/o cio de los sintomas de acumulación es temprana, pues se ha esta-
quirúrgicos) siendo los profesionales que realizan estas intervencio- blecido en los 13,4 años. La prevalencia vital es elevada, en torno al
nes los más buscados por los pacientes, por encima de psicólogos 2,5% y se distribuye de modo similar entre mujeres y hembres. El
ciínicosy psiquiatras. En buena medida, ello está relacionado, por trastorno se asocia a graves dificultades a nivel personal, familiar,
un lado, con el bajo insigh? que por lo general tienen estos pacien- social, económico y, a menudo, también de salubridad. La comor-
tes, y, por otro, con la verglenza que experimentan por sus preocu- bilidad con otros trastornos es más la norma que la excepción
pociones, que dificulta la búsqueda de ayuda de profesionales de ta mitad de las personas presenta también un trastorno depresivo
salud mental. El TDC es un trastorno común tanto en mujeres como mayor. También son frecuentes los trastornos de onsiedas, espe-
en hombres, y las tasas de prevalencia varían considerabiemente ciatmente los de ansiedad social y ansiedad generalizada. Otros
dependiendo del contexto estudiado, lo cual refleja en cierta medi- trastornos, como los del contro) de los impulsos, especialmente en
da la ocultación de tos sintomas por parte de estos pacientes. Por condiciones aseciadas u la adquisición, como la cleptomenia o la
lo común, este trostorno tiene su inicio en la adolescencia, asociado compra compulsiva, así como el trastorno de déficit de atención
a episodios de burlas generalmente relacionados con la apariencia, con kiperactividad (TDAH), san asimismo relativamente comunes,
y suele permanecer muchos años sin ser diagnosticado, lo que se También es frecuente la comorbilidad con trostornos de la perso-
asocia con una mayor ideación e intentos suicidas. Existen algunos nalidad, especialmente con el obsesivo-compulsivo, pero además
teorías pora explicar el desarrollo y montenimiento del TDC desde con el evitativo, el límite, el paranoide y el esquizotípico. Las pro-
un enfoque cognitivo conductual y, aunque algunos de los factores y puestas cognitivo-conductuales actuales para el trastorno de acu-
procesos propuestos cuentan con evidencia empírica, se requiere de mulación parten del modelo propuesto por Randy Frost, que se ha
mucha más investigación para comprender mejor este trastorno. Por ido refinando, desarrollando y contrastando a nivel empírico a lo
último, aunque el TDC ha pasado a ser porte del capítulo del TOC largo de las últimos décodas. $e describe una serie de variobles de
y trastornos relecionados debido a diversos aspectos compartidos vulnerabilidad distales (i. e, ambiental y familiar), aunque el énfasis
entre ambos trastornos, el TDC comparte también caracteristicas se sitúa en las variables de vulnerabilidad próximos (i. e., alteracio-
esenciales con otros trastornos mentales, en especial con los tras- nes en los procesos cognitivos, creencias y patrones conductuales?
tornos alimentarios y con la ansiedad social. Por ejemplo, la investi- emocionales) que contribuyen de forma más directa al desarrollo y
gación sobre las alteraciones de la imagen corporal y otros aspectos mantenimiento de la sintomatología del trastorne de acumutación
relacionados en los trastornos alimentarios, y la autofocolización y y que son susceptibles de cambio.
la «perspectiva de observador» adoptada en el procesamiento de Por último, se describen la tricotilomanía y la excoriación, dos
situaciones sociales en el trastorno de ansiedad social pueden servir trastornos que se coracterizon por comportamientos repetitivos cen-
de base para nuevos estudios que permitan entender mejor estos trados en el propio cuerpo, bien sea arrancarse el cabello o rascarse
aspectos en el TDC. lo piel, que a menudo provocan consecuencias nocivas a nivel der-
Á continuación, hemos descrito el trastorno de acumulación, matológico. Desde el punto de vista de las características clínicas
que aparece por primera vez en el DSM-5 y en la CIE-11 como y etiológicas, estos das trastornos son los que más dudas suscitan
un trastorno independiente caracterizado por la dificultad para entre los expertos en cuanto a su inclusión en el espectro 0-C. No
deshacerse de pertenencias dando lugar a una congestión y aba- obstante, su edad de inicio se suele situar en la adolescencia tem-
rrotamiento del hogar, y en el que cdemás a menudo se dan com- prona, 0 igual que sucede con los otros trostarnos del grupo. Su
portemientos de adquisición excesiva. El comportamiento de acu- prevalencia es relativamente elevada (entre el 1,5 y casi el 5%) y con
reulación impide llevar uno vida normal y adaptada a las normas frecuencia se presentan asociados. Desde el punto de vista etioló-
sociales y provoca importantes interferencias tp. ej., ocupación de gico, parecen estar asociados sobre tado a problemas para regular
estoncias de la vivienda que impiden dormir cómodamente en la estados emocionales negativos. Por último, a diferencia de lo otros
cama o cocinar; vergiienza asociada a la acumulación de objetos trastornos del grupo, el tratamiento de elección es similar al que se
que hará que la persona evite tener visitantes; la inversión ecanó- utisiza pora los trastornos de tics.
 Capitulo 5, Trastorno obsesivo-compubivo y trastornos relacionados 44

Oe Términos clave A a A IA ed e

Acumulación [trastorno de] 744 Imagen corporal 169 Trastorno dismáórfico corporal 183
Comportamientos repetitivos Insight 141 Frastorno obsesivo-compulsivo 137
centrados enel cuerpo 139 Obsesión 137 Fricotitomania fo trastorno
Compulsión 137 Onicofagia 178 de arrancarse el pelo] 177
Excoriación o trastorno Preocupación 732
de rascarse la piel 178

09 Lecturas recomendadas
Belloch, A., Cobeda, E. y Carrió, C. (2010), TOC. Obsesiones y compulsio- Monuol que profundiza en las conductas repetitivas asociadas dl
nes. Manual de tratamiento cognitivo. Madrid, Alianza. cuerpo como grrancarse el cabello o rascarse la piel abordando
Mantal breve centrado en la descripción y explicación del TOC y su también la evaluación y tratamiento tante para niños como adultos.
iratomiento desde el enfoque cognitivo.
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types t2.* ed) Nueva York. Guilford Press, Clinical Psychology Review, 36), 745-762,
Manual actualizado respecto a ediciones anteriores del mismo autor Artículo que reviso las evidencias de los modelos explicativos pora
sobre el TOC y sus múltiples variantes. Explica con detalle los pro- la tricotilomania y la excoriación.
cedimientos terapéuticos cognitivo-conductuales más eficaces para Vecle, D, Wilson, R, y Clark, A. (2004). Overcoming body image pro-
abordar este trastorno y sus diferentes presentaciones,
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Texto centrado en la descripción, evaluación y tratamiento del tras- abordar los problemas relacionados con la imagen corporal.
torno de acumulación.
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Psicología Clínica, 22, 69-84. un enfoque cognitivo-conductual, ofrece un programa para superar
Arfículo que presenta una actualización sobre el estatus del TDC, problemas relacionados con la imagen corporal, incluyendo el TOC,
así como investigaciones recientes sobre aspectos cognitivos involu- Wilhelm, S,, Phillips, K. y Steketee, 6. (2013). Cognitive-Bebovioral The-
crados en el desarrollo y mantenimiento del problema, rapy for Body Dysmorphic Disorder: A Treatment Manual! Nueya
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188
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 Capitulo 5. Trastorno obsesivo-cormpulsivo y trastamos relacionados dá

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197
DD Manual de psicopatología. Volumen 2

Os Autoevaluación
l. ¿Cuál de las siguientes características es necesaria para c) El popel de las imagenes mentales.
realizar un diagnóstico de TOC? dd) Ninguna de las anteriores,
m Experimentar preocupaciones constantes sobre posibles
En la tricotilomanía, el comportamiento de arrancarse el
problemas futuros.
cabello:
b) Que la persona trate de ignorar, suprimir o neutralizar sus
a) Siempre da lugar a una perdida perceptible del mismo.
obsesiones, con algún pensamiento o acción.
Ad Que exista conciencia de enfermedad.
b) Siempre da lugar a una pérdida del mismo, aunque esta
puede no ser perceptible.
d) Que exista alguna relación entre el contenido de las obse-
siones y el tipo o modalidad de compuisión. c) Algunas veces da lugar a la pérdida del cabeilo y otras no.
d) Se asocia a bajos niveles de interferencia.
Cuál de los trastornos que se enumera presenta las mayo-
res tasas de comorbilidad con el TOC: Los modelos explicativos actuales sobre los compor-
o) Trastornos de la conducta olimentaria. tamientos repetidos centrados en el cuerpo tp. ej.. la
excoriación) plantean que estes podrían tener la fun-
b) Depresión mayor.
ción de:
o Gilles de la Tourette,
o Evitar enfrentarse al malestar que generan los creencias
dh Esquizofrenia. distuncionales sobre el propio cuerpo.
«Si tengo estos pensamientos es que me estoy volviendo b) Regular las emociones negativas, tanto aquellas que impli-
loco» ¿Con cuál de las creencias disfuncionales sobre los can niveles elevados tp. ej., la ansiedad) como bajos fp. ej,,
pensamientos se corresponde mejor esta afirmación, rea- el aburrimiento) de activación.
lizada por una persona con TOC? e) Disminuir la ansiedad que genera mirarse ante el espejo
a) Sobrestimar la importancia de los pensamientos. y ver una imagen que no se ajusta a la deseada tp. ej,,
b) Fusión pensamiento-acción, tipo moral. acné).
c) Perteccienismo. d) No cumplen ninguna función, son el resultado de un com-
ponente básicamente hereditario.
dh Necesidad de controlar el pensamiento.
Uno de los comportamientos más frecuentes y claves en el ¿Cuál de estas alteraciones se caracteriza por una menor
mentenimiento del TOC es: conciencia de enfermedad?
07 Realizar ejercicio físico. a) El trastorno obsesivo-cornpuisivo,
b) Examinarse en el espejo. bi La tricotilomanía.
c) Hacer dieta. c) La excoriación.
d+ Consumir alcohol. d) El trastorno de acumulación.
Cuál de los siguientes modelos ha sido propuesto para la En el trastorno de acumulación, la adquisición excesiva:
explicación del desarrollo y mantenimiento del TDC? a) Siempre se observa, y hace referencia a la compra de ob-
1 El modela de F. Nezirogiu, jetos por su valor artístico.
b) El modelo de P. Salkowskis. b) Se observa con frecuencio, pudiendo ser objetos compra-
2) El modelo de 5, Wilhelm. dos, gratuitos, o robados.
d) Los opciones a y €. c) Es poco frecuente, y suele caracterizarse por acumular
objetos robados.
Uno de los aspectos en los que se centra el modelo de
Dovid Veale para explicar el desarrollo y mantenimiento
d) Siempre se observa, y suele caracterizarse por acumular
objetos comprados.
del TDC es:
dd El papel del condicionamiento clásico.
b) El papel de las reacciones disfuncionales.

198
 CAPÍTULO 6

TRASTORNOS DEPRESIVOS*
Carmelo Vázquez y Jesús Sanz

1. Introducción 199 - Trastorno distórico premenstrual 212

qu
IL Clasificación 200 . Frastorno depresivo debido e una ofección médica 244

DN
A. ¿Depresión o depresiones? Un dilema conceptual 200 D. Trastorno depresivo inducido por una sustancia!
B. Dicotornías descriptivas 201 medicamento 215
C. El problema de la heterogeneidad de síntomas E. Otro trastorno depresivo especificado 215
y su diggnóstico 202 F. Otro trastorno depresivo no especificado 215
D. El problema de la comorbilidad 203 YL Etiología de los trastornos depresivos 215
E. ¿Tienen todos los sintomas el mismo valor? Teoría A. Factores
y modelos biológicos 215
de redes 203 B. Factoresy modelos psicológicos 2fó
F. La estructura del DSM-5: cambios y novedades €. Modelos integradores 218
en la depresión 204
6. El espectro de sintomas depresivos 204 VIL Características transdiagnósticas 221
H. Clasificación y cuadros clínicos 206 VII Recomendaciones para la evaluación
11. Trastorno depresivo mayor 206 y el tratamiento 222
Á. Diegnóstico y características clínicas 206 A. Evaluación 222
B. Epidemiología y curso evolutivo 208 B. Tratamiento 224
C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad 21 IX, Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
IV. Trastorno depresivo persistente (rastorno futuras 227
distímico) 212 TÉRMINOS CLAVE 228
A. Diagnósticoy caurecterísticas clínicas 212
LECTURAS RECOMENDADAS — 228
B. Epidemiología y curso evolutivo 212
Y. Otros trastornos depresivos 213 REFERENCIAS — 228
A. Trastorno de desregulación distuptiva del estado AUTOEVALUACIÓN 231
de ánimo (TODD) 21

. Introducción
Teniendo en cuenta su duración, su elevada frecuencia, sus efectos enorme cantidad de investigación sobre su etiología, psicopatología
en el funcionamiento psicosocial y su mortalidad, la depresión es y tratamientos, y de la existencia de revistas especializadas y de
el problema mental más incepacitante y con mayores costes eco- numerosos profesionales dedicados a sy atención, su naturaleza es
nómicos y de sufrimiento persona! asociados. Pero, a pesar de la aún relativamente incierta, En aras de la brevedad, en este capítu-

* Agradecimientos
La elaboración de este capítulo ha sido posible en parte gracias a las ayudas « los proyectos de investigación del Ministerio de Ciencia,
Innovación y Universidades PID2019-108711GB-100 y PGC2018-098387-B-100 concedidas al primer y segundo autor, respectivamente.
 Manual de psicopatología. Volumen 2

lo nos centraremos en la depresión en adultos. Aunque la inmensa Esta distinción es importante, pues la depresión entendida como
mayoría de las características, fuctores de riesgo y modelos teóricos sinioma les decir, sentirse patológicamente triste) está presente en
de la depresión en adultos son similares a los de la depresión infantil la mayor parte de los cuadros psicopatológicos (p. ej., esquizofrenia,
y adolescente, el tector interesado especificamente en esta último obsesiones, etc.) y en muchas condiciones médicas (p. ej., cáncer),
puede consultar García-Yera y Sanz (2016) para una exposición más Además de la tristeza patológica, pueden aparecer otros síntomas
detaliada. concornitanies tp. ej. insomnio, pérdida de peso, etc), lo que cún
Los sentimientos de abafimiento o de depresión son muy habi- no es un irastorno en sí misma, sino un sífrarome depresivo (o que
tuales y, en sus formas menos graves, probablemente tienen unas habitualmente se mide en escalas o cuestionarios de sintomos). En
funciones filogenéticas adaptotivas como, por ejempla, recabar la el caso de los sistemas DSM, esta idea de síndrome to conjunto
atención y el cuidado de los demás, constituir un moda de comu- de sintomas covariantes) es lo que define los llamados <<episodios
hicación de situaciones de pérdida o separación, o ser un modo de depresivos» (que no son categorías diagnósticas, sino un mero con-
conservar «energias para poder hacer frente a ulteriores procesos junto de sintomas) los cuales son la base sintomática para diagnos-
de adaptación (Badeock et al, 2017). Pero estar triste no siempre ficar un frosformo de depresión mayor (TDMA.
es una emoción adaptativa. En ocasiones, bien por su duración, por No resulta conceptualmente fácil diferenciar la depresión clíni-
su frecuencia, por su intensidad o por su aparente «outonomía» (es ca de los estados de ánimo «depresivos» más o menos transitorios
decir, su aparición sin que, aparentemente, haya desencadenadores y cotidianos. La idea más tradicional de que lo depresión normal
claros, como pueden ser los estresores vitales), estos senfimientos difiere cualitativamente de la depresión patológica es difícilmente
pueden interferir extraordinariamente con la capacidad adaptativa sostenible porque hay evidencias muy robustas de que los estados
de la persona que los sufre y así convertirse en motivo de atención depresivos simplemente varían en un continuo de gravedad en los
clínica. que no hay una clara división entre la normalidad y la patología,
Los intentos más remotos de comprender «científicamente» lo que tiene profundas implicaciones para la investigación, la pre-
la tristeza se deben a los escritos de la escuela de Hipócrates vención y el tratamiento (Ruscio, 2019). Que una persona busque
(siglo tv a. E. En ellos se emplea el término genérico de «melan- ayuda profesional o no, por ejemplo, depende más de variables
colía», la cual se debería a problemas en la secreción o combus- como el sexo, el nivel socioeconómico o la información sobre tra-
tión de ia bilis negra tmetaína chofe). Esta concepción humoral de tarnientos eficaces disponibles que del tipo o cualidad de sintomas
los trastornos mentales se conservará prácticamente intacto en la existentes.
medicina occidental hasta el siglo xix y en cierto modo persiste
metafóricamente en las hipótesis explicativos basadas en neuyro-
transmisores. Ebtármino «depresión» se comienza a utilizar con l. Clasificación
frecuencia durante el siglo xIx, y ya se populariza desde principios
del siglo xx hasta ahora. A. ¿Depresión o depresiones? Un dilema
conceptual
Y Melancolía. Término hipocrático que designaba cualquier La depresión clínica conecta obviamente con la ernoción básica
estado de inhibición generalizada [incluyendo la depresión]. universal de la tristeza y, sin duda, esta es el foco fundamental del
En su sentido más moderno se refíere a una depresión con problema y en lo que deberíamos centrar más nuestra investiga-
sintomas rnás vegetativos y más anhedonía. No debe usar
ción psicológica y neurobiológica más que en ningún otro síntoma
de ese cuadro clínico (Arias et al., 2020). Como veremos en este
5e para aludir a supuestas causas probables [biológicas] del
capítulo, aún hay dudas sobre si, bajo las aparentes variedades
trastorno. de manifestación de los cuadros de depresión clínica, subyace en
realidad una única dimensión general reconocible (es decir, un gra-
diente de gravedad de la tristeza o emociones semejantes), siendo
El cambio conceptual fundamental lo proporciona el psiquiatra esa dimensión la única con propiedades psicométricas suficiente-
alemún Kraepelin a finales del siglo pasado, En la sexta edición de mente robustos. De hecho, no hay diferencias cualitativas entre los
su influyente manual de psiquiatría (1896), diferenció la demencia síntomas depresivos en muestras clínicas y en la población general
precoz llamada «esquizofrenia» poco después por Bleuler) de la (Watson, 200%). La otra alternativa, más clásica, es defender que
enfermedad maníaco-depresiva, separando esos dos grandes cua- hay varicciones o subtipos distintivos ícomo exponen sistemas de
dros, hasta entonces entremezclados, y que se han venido diferen- clasificación como los DSM o los CTE), lo que se asume más bien
ciando hasta la actualidad. El término «meníaco-depresivo» de por inercias históricos.
Kraepelin incluía cuadros heterogéneos que hoy englobarían cual-
Quizás el punto más debatible del concepto de «trastorno
quier tipo de trastorno depresivo o bipolar. En palabras del propio depresivo», como de cualquier otra etiqueta diagnóstica, es asumir
autor, se incluían «odos los casos de excesos en la afectividad».
erróneamente que, como ocurre en las enfermedades que se estu-
Veremos que los clasificaciones actuales acotan mucho más el cor
dian en medicina, se trata de entidades latentes de las cuales emer-
cepto de depresión y este no se restringe a formas fan graves corno
gen síntomas. Es común que digamos que alguien llora, tiene anhe-
las incluidas en el marco kraepeliniano,
donia o no tiene apetito «porque tiene una depresión» cuando, en
La depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más realidad, llamamos depresión justamente a una combinación vario-
frecuencia y el que potencialmente tiene más peligro de mortalidad ble de síntomas. En eso idea de problemas latentes, los síntomas no
debido a las conductas suicidas. Sin embargo, sentirse triste o depri- aparecerían por azar, sino por una serie de mecanismos impulsados
mido no es un síntoma suficiente para diagnosticar una depresión. o derivados por ese trastorno subyacente. Esta concepción médica

200
 Capitulos. —Frastornos depresivos

de los problemos (se les llame trastornos e enfermedades) es lo que «neuróticos, e1c4 de validez no demosiroda. Lo mismo sucede
está detrás de que en sistemas clasificatorios como el DSM o el CIE con propuestas dicotómicas populares que, o bien aluden u cuu-
se empleen esquemas diagnósticos pofféficos. Es decir, apenas hay sas hipotéticas no demostradas ¿como la distinción endógene-re-
sintomas estrictamente necesarios y se pueden hacer combinacio- activa o biológica-psicológica) o son una categorización confusa
nes de varios porque se presupone que el problema real subyace en la que se mezcian tipos de síntomas o conceptos vagos (camo
(sea malaria, gripe, cáncer, depresión o infección por COVID-19 q la de psicófica- neurótico), Además, normalmente estas dicotomías
pesar de las voriaciones en sus manifestaciones. Esta idea de partida se basan en reolidad en el nivel de grovedod del paciente más que
es seguromente errónea y ha impedido el avance conceptual! de la en características particulares (véose Vázquez y Sanz, 2008, para
psicopatología y el descubrimiento consistente de causas psicaló- más detalles),
gicos y biológicos (Fried y Nesse, 2015), pues nos ho creado una La única dicotomía implícita que ha sobrevivido en los sisiemas
fidelidad excesiva a las etiquetas y sistemas diagnósticos imperantes de clasificación oficiales es la de los cuadros unipolares-bipolares.
de una dudosa validez. Esta división clasificatoria, efectuada a finales de la década de los
Por lo tanto, conviene aproximarse a las etiquetas clasifica- cincuenta por el psiquiatra Karl Leonard, plantea una clasificación
torias con cierto escepticismo sobre su validez (Vázquez et al, puramente descripfiva y sintomatológico, y no asume ninguna hipé-
201). No obstante, con el fin de hacer manejabie cognitivamen- tesis O supuestos implicitos sobre las causas de ambos trastormos. Un
te el mapa de los dificultades psicológicas, en particular de la aspecto de interés es que, aunque puede haber diferencias en la
depresión, seguiremos en este capítulo la ordenación clasifica frecuencio de síntomas entre las depresiones que podríamos llamar
toria del DSM-5, unipolares (situadas en el capítulo de los trastornos depresivos) y
las depresiones de tipo bipolar les decir, depresiones en el marco
B. Dicotomias descriptivas de un trastorno bipolar), así como en algunas características epide-
miológicas y clínicas asociadas tvéose la Tabla 6.1, las depresiones
¿Cuántas depresiones hay? Las respuestas a esta pregunta han «unipolares»> no tienen cualidades diferentes de las que se observan
generado una polémica sin fin en la psicopatología y psiquiatria en los trastornos bipolares (Moreno et al, 2012). Esta íntima cone-
en los últimos cien años, describiéndose decenas de supuestos xión entre estos problemas clínicos sugiere que la separación de los
tipos (p. ej, «enmascarado», «existencial», «juvenil», «alcohó- trastornos depresivos de los bipolares, ahora en capítulos separados
lica», «endorreactivas, «poséxito», «endógena», «reactivas, del DSM-5, es cuestionobie.

y Tabla 6.1, Caracteristicas diferenciadoras de los trastornos depresivos y los trastornos bipolares ladaptado de Vázquez
y Sanz, 2008; Moreno et al, 2012]

. Características personales y familiares

Historia de manía o hipomonit . No Sí

Historia aaa | Unipolar ol Uni olar y bipolar o

Riesgo de trastornos anímicos en familiares Más bajo o Más alto

Antecedentes de varias generaciones con trastornos anímicos Infrecuente Frecuente

| Epidemiología E
Porcentaje sobre el tota!de trastornos afectivos 90 10
2d edo a a m en O sos

Mujeres/hombres - 211 14
Prevalencia vital total (España) 4% 2-1% (7

Mujeres . 18%

Hombres 90%

Prevalencia 12 meses (España) 4%

Mujeres $%

| Hombres 3% )

(Contintia)

201
 Manual de osicopatología. Volumen 2

Y) Tabla 6.1, [Continuación

( Historia natural

Número media de episodios vitales y-5 8-9

Duración media del episodio depresivo (meses) 8 u

Existencia de sintomas útípicos (p, ej., hipersomnio, psicóticos, Menos frecuentes Más frecuentes
retardo psicomotor)

Quejas somáticas, insomnio, pérdida de apetito o ansiedad Más fracuentes Menos frecuentes

Porcentaje de recaídas a lo largo de la vida 15% 20%

Cronicidad medio 10-45 % 25%

Fracaso en relacianes de pareja Menos frecuente Más frecuente

Episodios depresivos en periparto Menos común Más común

Riesgo de suicidio durante la depresión Menor Mayor

- Respuesta terapéutica -
Terapias psicológicas Buena Buena

Antidepresivos triciclicas Buena Menos buena, puede cambiar

a hipomanía

Litio Sin efecto agudo Efecto intenso antimaniaco

Ñ y moderado antidepresivo

C. El problema de la heterogeneidad centenares de ellos se han encontrado en series amplias de pacien-

tes. Y el panorama no es mejor en atros cuadros como el pánico o el
de síntomas y su diagnóstico TEPT (en el que las combinaciones diagnósticas posibles son ni más
A pesar de incluir la palabra de «estadísticos en el tituño, el DSM ni menos que $36.120) (Galatzer-Levyy Bryant, 2013).
nunca ha tenido en cuenta en su confección la estadístico ni pro- La heterogeneidad de la depresión ocurre además no solo en
cesos de selección e inclusión de sintomas apoyados en pruebas cuento e los síntomas, sino también dentro de la misma persona y
empíricas. Los nueve criterios sintomáticos diagnósticos para el respecto al tiempo. Una variable muy relevante es ver qué estados
TDMM no hon cambiado desde su primera publicación en el DSM-U animicos en un momento o un dia dado pueden predecir otros esta-
de 1980 tvéase la Tabla 6.3) a pesar de que nunca haya habido una dos. Pero estas aproximaciones para capturar variaciones de sínto-
buena justificación empírica o estadística de por qué considerar mas x tiempo x personas tde Jonge et al., 2015), más interesantes
esos nueve síntomas definitorios de episodio depresivo y no otros. Si pera la psicología, requieren una metodologías menos estáticas que
se revisan los cientos de instrumentos de depresión existentes, estas el diagnóstico categorial DSM
reflejan decenas de síntomas diferentes y, sin embargo, no hay gran-
des diferencias de comporiemiento psicométrico entre esos nueve
En definitiva, la filosofía del DSM encaja mal con un concepto
que fueron elegidos un tanto arbitrariamente y las otras docenas más dinámico de los síntomas y sus interrelaciones: tc) solo plantea
de sintomas (Fried, 2016). Esto hace pensar que suestra visión de la una covariación estática entre un grupo de síntomas, que es lo que
«depresión» es artificialmente restrictiva pues ignora otros posibles permite el diagnóstico; tb) no capta la interrelación posible entre los
sintomas que pudieran ser relevantes. sintomas; (c) los síntomas se limitan a un grupo seleccionado y arti-
ficialmente pequeño, y (d) no anatiza ninguna dinámica de cambio
El uso de combinaciones abiertas de unos cuantos síntomas
temporal o incluso causal entre los propias síntomas.
genera un escenario comprometido. La combinación de solo esos
nueve sintomas conduce a 227 grandes tipos posibles de TDM. Si El diagnóstico cotegorial siempre es una foto fija de un fenó-
además se tienen en cuento las variociónes dentro de un síntoma meno más rico y dinámico. En el ámbito clínico, las relaciones entre
(p. ej. hipersomnio vs. insomnio), esto conduce o 10.377 perfiles síntomas pueden ser a veces capturadas por análisis funcionales
posibles. Y, si se contabilizan especificadores (que indicaremos idiosincrósicos fo restringidos a sintomas DSM, sino que pueden
brevemente más adelante), la combinatoria alcanza 341.737 tipos incluir otros factores como, por ejemplo, elementos causales hipoté-
posibles de síntomas que, aunque en muchos casos sean improba- ticos) y, en el ámbito de la investigación, esta interrelación comple-
bles en la clínica, sen estadísticamente posibles y, de hecho, varios ja y dinámica de síntomas puede ser capturada, por ejemplo, por

202
 Capilulo 6. Trastornos depresivos

métodos de anólisis de redes, que veremos más odelante. Respecto latente (Borsboom, 2017), Más bien, los sintomas y sus retroalimen-
a los cambios temporales (a veces a microescala) de los sintomas, taciones dinámicas son en sí mismos el problema y no una supuesta
pueden ser capturados por metodos de muestreo de experiencia. entidad latente, En TR, se utilizan herramientas matemálicas y anó-
Todo ello de dificil conjugación con sistemas cotegoriales estáticos, lisis de grafos para analizar y representar dichos conexiones y, en
caso de disponer de datos longitudinales, sus conexiones causales,
D. El problema de la comorbilidad Esto abre nuevas vías para abordar de un modo novedoso problemas
clásicos de los sistemas categoriales tales como la comorbilidad, el
Un problema adicional es que dos sistemas DSM o CHE se pasan en mismo peso diagnóstico que recibe coda sínloma en el DSM y el
clasificar a las personas en base a los síntomas y en definitiva agru- análisis de variables diferentes a los sintomas (p. ej, eventos estre-
pan personas bajo una etiqueta diagnóstica porque aparentemente santes). El análisis de redes permite representar los signos y síiomas
son similares a otras clasificados con la misma categoría. Esta apro- (y otros elementos relevantes de la rech e identificar la magnitud de
ximación de basorse en los similitudes superficiales de dos sintomas la relación entre los mismos (representado según el grosor del trazo
(en vez de procesos cognitivos, mecanismos neurobiológicos u atros de las conexiones), y su posible causalidad. La TR rompe con la idea
factores más sólidos) permite una comorbilidad excesiva. No es nada de los sistemas politéticos como los DSM y CIE porque permite iden-
infrecuente que determinadas categorias diagnósticas coro los tres- tíficar, con los llamados índices centralidad. síntomas más centrales
fornos depresivos, el trastorno obsesivo, los trastornos de personali- en la red (p. ej, sintomas más interconectados con otros). Identifi-
dad, etc,, coexistan la veces con tasas de comorbilidad superiores car síntomas más centrales o importantes que otros podria permi-
al 50%) con otros trastornos. Y es igualmente frecuente que den- tir identificar objetivos de intervención prioritarios pues su mejora
tro de una misma clase de trastornos haya también solapamientos; probablemente conlievaria una mejora simultánea o en cascada de
por ejemplo, en el estudio epidemiológico norteamericano Mational otros sintomas interconectados. Este tipo de aproximación de TR
Comorbidity Study, en el 58% de las personas con TDM se diagnos- puede permitir analizar cómo diferentes tratamientos modifican
ticaba también un trastorno de ansiedad (Krueger y Markon, 2006). las relaciones de síntomas de una red ayudando así a comprender
Estos cifras parecen demostrar que quizá más que la coexistencia de mejor los mecanismos de funcionamiento de los tratamientos.
problemas distintos, la construcción de criterios del DSM permite un
solapamiento excesivo de categorías. Más adelante veremos cómo
hay perspectivas diferentes, desde la teoría de redes, por ejemplo, Y Redes de sintomas. Conceptualización de los trastornos
para comprender la comorbilidad desde otra perspectiva. mentales como una red interconectada, y con relaciones
causales, de sintomas y signos. $e apoya en teoria de grafos
E, ¿Tienen todos los sintomas el mismo y describe gráficamente las conexlones estadisticas [basa-
valor? Teoria de redes das en relaciones Ineales] entre los elenentos de la red.

Una alternativa conceptual a los sistemas diagnósticos actuales es la

teoria de redes (TR), que concibe los problemas psicológicos simple- En el coso de la Figura 6.l, se representan los datos hipotéticos
mente como cadenas de sintomas causalmente relacionados entre sí de una persona con problemas genéricos de ansiedad y depresión,
y no como elementos emergentes de un trastorno o una enfermedad tras series de medias de repetidas, que permiten analizar la cone-

RED DE SÍNTOMAS A [RED DE SÍNTOMAS B

A
PAN,
SÍNTOMAS
PUENTE
Temor a salir
Insomnio
A

ol reni
Preocupación

Disnea

Tristeza bs Anhedonia
/
HA Sabresalto )

A A

De Figura 6.1. Representación esquemática de un problema cínico de ansiedad y depresión [adaptado de Borsboom, 2017].

203
 fianuyal de psicopatologta. Yosjumen 2

3) Tablo 6.2. Organización de las principales categorías diagnósticas de los trastornos depresivos en el DSMAV-TR y el D5MMi-5
[en cursiva los cuadros nuevos descritos en el DSM-5]

Trastorno depresivo mayor tepisodio únicofepisodio recurrente) Trestormmo de depresión mayor (episodio único/episodio recurrente)
Trastorno distimico tdistimia) Trastorno depresivo persistente (distimic)

Trostorne depresivo inducido por ua sustanciafmecicamento Trostorno depresivo inducido por una sustarcia/medicomento

Trastorno depresivo debido a condición médico Trastorno depresivo debido a condición médica
Trosiorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
Trastorno disfórico premenstrual
1 Otros trastornos Otros trastornos

xión entre los síntomas y sus influencias dinamicas mutuas, Es inte- arnbos figuraban bajo un único capítulo de Trastornos de estado
resante resaltar que esta perspectiva se aproxima conceptualmente de ónimo. Probablemente esta separación forma parte de un
a los análisis funcionales individuales que se hacen en psicología deseo del mundo psiquiátrico de primar la naturaleza propia
clínica, aunque las conexiones mostradas en la red se derivan de de ¿os trastornos bipolares, pera puede crear algunos problemas
análisis matemáticos. En el caso de la Figura á.L, parece que aay clínicos. El hecho de que manía y depresión estén muy entrelaza-
dos problemas diferentes imuerte de su parejo y un asalto en la dos, y que incluso haya transiciones de ciclo bien descritas en la
colle) que hon iniciado una serie de sintomas cada uno de los cua- literatura, favorecía integrar estos problemas con una perspecti-
les ha ido llevando a otros en una cascada de conexiones causales. va más unitaria que ahora se pierde con esta escisión.
Aunque quizás se podría diagnosticar como un TOM y un trastorno 2. Inclusión del «trastorno de desregulación disruptiva del estado
de pánico con agorafobia, la TR plantea que solo existen conexiones de ánimo» y del «trastorno disfórica premenstrual» como dos
entre síntomas que se alimentan entre sí. La comorbilidad no sería categorías nuevas de depresión,
más que la existencia de una serie de síntomas puente ten este caso 3, Eltérmino de «trastorno depresivo persistente tdistimic)» pora
anhedonia y preocupacióni que conectan dos tipos de redes diferen-
denominar simultáneamente lo que se conocía como trastorno
ciados de síntomas; a diferencia de la idea común de comorbilidad,
distímico y TDM crónico.
no se plantea que haya coexistencia de dos «entidades esenciales»,
sino que hay sintemas que son comunes y engarzan ambas redes. 4. Lo controvertida eliminación del criterio de exclusión de duelo
Aunque no exento de problemas conceptuales y analíticos, incluido en la definición de episodio depresivo mayor.
el de la replicabilidad de los resuftados (Contreras et al. 2019, la 5. Inclusión de especificadores nuevos (depresión con «ansie-
TR en psicopatología se presenta como una alternativa prometedora dod» y «mixto») o ampliados tdepresión «con inicio en el
a las concepciones categoriales clásicas y tiene el seto de demos- periparto»,.
trar que es una herramienta definitivamente útil para la clínica y
la investigación como alternativa radical conceptual a los sistemas
diagnósticos (Blanco et al, 2019). . 3 Depresión doble. Término empleado en protocolos de
investigación no en sistemas diagnósticos oficiales para
F. Laestructura del DSM-S5: cambios denotar condiciones en las que coexiste un trastorno de
y novedades en la depresión depresión mayor y un trastorno distímico.

Los cambios en el DSM-5 han sido descritos en detalle en otros luga-

res (Múller et al, 2611; Pork y Kim, 2018). No se trata de hacer aquí
una comporación entre sistemas, sino de realzar el sentido histórico G. Elespectro de sintomas depresivos
y las implicaciones posibles clínicas y diagnósticas de algunos de El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy varia-
los cambios introducidos. En la Tabla 4.2 presentamos la clasifica- do en cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución
ción actual de los trastornos depresivos del DSM-5 y la anterior del temporal y gravedad. Pero, en general, cualquier persona deprisni-
DSM-3V-TR. da es probable que presente tn conjunto de signos y síntomas (o
De un modo esquemático, en el ámbito de la depresión estas son síndrome depresivo) que se puede reducir a cinco grandes núcleos
las modificaciones conceptualmente más relevantes en el DSM-5: (Y ázquez y Sanz, 2008).
Quizás, el mayor cambio es la separación de los trastornos
a. Sinfomas anímicos
depresivos de Jos trastornos bipolares en dos capítulos diferen-
tes. Rompiendo la tradición unitaria kroepeliniana del espectro La tristeza es el sínieme anímico por excelencia de la depresión.
manfaco-depresivo, se ha decidido realzar los problemas bipola- Pero, y esto es muy común, se acompaña de irritabilidad, sensa-
res otorgándoles une categoría propia cuando, desde el DS5M-II, ción de vacío o nerviosismo. Incluso, paradójicamente, en casos de

204
 Capitulos, Trastornos depresivos

depresiones graves el paciente puede llegar « negar tener senti- sino tombién Jos problemas de rendimiento cognitivo que pueden
mientos de tristeza, mostrando una especie de anestesia o falta de afectar a las personas con un bajo estado de ánimo. Junto a los ses-
reactividad emocionales. De hecho, la «incapacidad paro llorar» gos en el procesamiento de ta información emocional («cognición
puede ser un síntoma que indica una mayor gravedad de la depre- calientes), que típicamente plantean las teorías cognitivos de la
sión. Aunque se sabe muy poco sobre las consecuencias clínicas depresión, la memoria, la atención y la capacidad de concentración
y terapéuticas de que varias emociones coexistan, el concepto de en fareas cotidianas normales o en neuropsicológicas («cognición
sobreproducción emocional recoge la idea de la coexistencia de fría») pueden llegar a resentirse drásticamente. Varios metaanálisis
tristeza con otras emociones negativas tp. ej, ira, ansiedad, miedo, recientes han mostrado que las personas con un primer episodio
vergiienza, efc.) que no se mencionen en los criterios diagnósticos de depresión clínica rinden peor en muchas de estas tareas que
de depresión pero son muy comunes como acompañantes de la tris- las personas sanas sin depresión, aunque la mayor parte de estas
teza. En concreto, diversos estudios han hollado que esta sobrepro- dificultades, excepto la velocidad de procesamiento, remiten tras la
ducción es un predictor de mayor rumiación y, por lo tanto, de más mejoría (Semkoyska et al., 2019). Estas dificultades son normalmente
dificultades en el manejo emocional por parte de quien sufre este de tamaño pequeño o medio y ligadas dl núsnero de episodios. No
estado de emociones simultáneas (Hervás y Vázquez, 2011). obstante, hay evidencias claras de que parte del mal funcionamien-
to en tareas neuropsicológicas de las personas con depresión se
Otro aspecto igualmente importante, y relotivamente olvidado
debe, en parte, a to poco motivantes que son y al mal estado anirma-
en psicología clínica, es la reducción de emociones positivas en
co y emocional del participante (Villalobos et al, 2020).
la depresión (Vázquez, 2017) De hecho, ias emociones negativas
anteriormente citadas no son específicos de la depresión. Pero uni- En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo
dos a una disminución paralela de las emociones positivas o de la son en las que las personas deprimidas muestran un mayor dificul-
capacidad de disfrute con las cosas normales de la vida (la llama- tad, aunque también las tareas automáticas pueden verse afectadas
da enfedonia) constituyen una caracteristica más distintiva de la bajo ciertas condiciones pero en menor magnitud (Vázquez y Her-
depresión frente a otros cuadros (Watson y Naragon-Gainey, 2010), nangómez, 2008). En particular, lo que se denomina control cogniti-
Hoy evidencia de que en ta depresión se da una atenuación de los vo, que se ha descrito como la capacidad de atender selectivomen-
sistemas de recompensa más que una sensibilización de los sistemas te los estímulos y objetivos relevantes e inhibir procesar a responder
de castigo Hervás y Vázquez, 2013), lo que es congruente con la a estímulos no relevantes y que se ha considerado un componente
idea de la importancia de la atenuación de las emociones positivas clave de las funciones ejecutivos (Friedman y Miyake, 2017), parece
y del sistemo de recompensas como elemento distintivo de la depre- especialmente alterado en lo depresión y puede explicar las dificuk
sión. En fínea con esto, un estudio con centenares de pacientes ha todes asociados a la depresión para redirigir la atención e inhibir
mostrado que lo que ellos mismos consideran el objetivo terapéutico pensamientos negativos que están asociados a un estado de ánimo
más importante no es tanto eliminar sus síntomas como recobrar la negativo (véase la Figura 6.2).
esperanza, el optimismoy la ilusión (Demyttendere et al., 2015). En Es posible que las rumiaciones depresivos o la dificultad para
este sentido, los «terapias psicológicas positivas» estructuradas han luchar contra muchos sesgos cognitivos tp. ej, no poder desengan-
comenzado a mostrar una eficacia igual o superior a las terapias charse de pensamiento negativos o interpretar todo de un modo
cognitivo-conductuales trodicionales intentando justamente tratar la negativo) puedan, en parte, deberse a dificultades de contro! cog-
depresión clínica centrándose en la recuperación de estos sintomas nútivo. Es posible que en el futuro se desarrollen estratectas terapéu-
anhecdónicos y en el desarrollo de fortalezas psicológicas y resilien- ticos que combinen un entrenamiento para fortalecer habilidades
cia (Chaves ef al., 2019). de contral ejecutivo con intervenciones clínicos más tradicionales.

d. Síntomas físicos
Y Anhedonia. Pérdida en la capacidad para anticipar fanhe- Un sintoma típico, que afecta a un 70-80% de los pacientes depresi-
donia anticipatoria] o disfrutar [anhedonia consumatoria) vos, son los problemas de sueño, Normalmente se trata de insomnio
experiencias positivas O TECOMPensas., problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo lar-
go de la noche o despertar precoz), si bien en un pequeño porcen-
taje de pacientes puede darse hipersomnia (normalmente bajo la
b. Síntomas motivacionales y conductuales forma de somnolencia diurna). Otros sintomas físicos comunes son
la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución de la actividad y
La apatía y la ¿alta de motivación son síntomas muy dolorosos e el deseo sexuales que, en los nombres, puede incluso acompañarse
incapacitantes y suelen estar conectados además a pensamien- con dificultodes en la erección. Curiosamente, mientras que lo pér-
tos negativos de desesperanza, falta de control o de no poder dar dida de energía aparece como un sintoma «central» en los nove-
sentido a la vida. En su forma más grave este tipo de inhibición dosos estudios de redes sobre la depresión (Contreras et al., 2019),
conductual se conoce como refordo psicomotor, un enlentecimiento la CIE-11 ho dejado de considerar el sirtoma de pérdida de energía
generalizado de los respuestas motoras, el habla, el gesto y una ini o fatiga un sintoma tan importante como ¿a tristeza y la anhedonia,
bición motivacional casi absoluta, cabiendo incluso la posibilidad de para así unirse al criterio DSM de dor mayor importancia al binomio
especificar un tipo de depresión catatónica. tristeza-anhedonia.
También, la tristeza se asocia con frecuencia a molestias cor-
c. Síntomos cognitivos
porales difusas ¿dolores de cobeza, de espalda, náuseas, vómitos,
Un modo nuevo de avanzar en la comprensión del funcionamiento estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa, etc). De hecho, es
cognitivo global en la depresión es no solo considerar el papel de el médico internista e de medicina general, y no el profesional de
los sesgos cognitivos en el origen y mantenimiento de la depresión, la salud mental, el que trata en primera instancia a los pacientes

¿5
 Manuai de psicopatciogia. Volumen Z

p_ ( OOOOOEOIIIOIOIOIOA

[Déficit en el control
Sesges cognitivos do
> cognitivo
ON, O
AA
Atención Modos de procesamiento ET Alternancia
tp. ej. rumiación, evitación
Interpretación Actualización
funcional...)
Memoria Inhibición
Í
—— Estrategias de regulación
4 emocienal ]
y

Í E Estado de ánimo negativo

A
1 Estado de ánimo positivo
A

> Figura 6.2. Relación entre dificultades de control cognitivo, sesgos cognitivos, estilos rumiativos, y estado de ánimo [Villalobos
etal, 2020).

deprimidos en la mayoría de los casas y la vía de entrada de estos H. Clasificación y cuadros clínicos
pacientes suele ser el declarar síntomas físicos. Áunque cerca de un
5% de la población sufre al menos un episodio de depresión gruve En el diagnóstico categorial de lo depresión resulta fundamen-
durante su vida, relativamente pocas personas (oproximadamente tal el análisis de la tristeza y la anhedonia. Esto, junto con la
solo una de cada cinco) buscan ayuda para solucionarlo, Parece existencia de otros síntomas añadidos, su persistencia durante
que es más probable buscar ayuda profesional si existe una mayor más de dos años, o no, y la exclusión de síntoma de manía e
sintomatología vegetativa y somática tpérdida de sueño, apetito, hipomanía, es la clave de la lógica diagnóstica del DSM-5 (vease
cansancio, etc). Así pues, los sintomas físicos a veces se consideran la Figura 6.3).
como una importante fínea divisoria entre la depresión normal y
la depresión clínica o entre aquellos que buscan ayuda médica o
psicológica y aquellos que no lo hacen. Hi, Trastorno depresivo mayor
e. Síntomas interpersonales A. Diagnóstico y características clínicas
El deterioro en las relaciones con los demás es habitual en la depre-
Desde el DSM-III CAPA, 1980), el término de TDM es el que se
sión, De hecho, un 70% dice haber disminuido su interés por la
emplea para describir a una persona que presenta un episodio
gente (Beck, 1976) y normalmente sufren el rechazo de las perso-
depresivo mayor tel conjunto de síntomos descritos en los criterios
nas que les rodean, lo que a su vez reobra aislóndolas aún más.
del TDM) y. además, cumple una serie de condiciones adicionates
incluso algunas terapias, como las interpersonales, se centran en
estos aspectos. En el caso del DSM-5, hay una alusión de pasada (interferencia cotidiana, no haber tenido nunca episodios de manía
a estos problemes para caracterizar las «depresiones atípicas», o de hipemania y no tratarse de un caso del espectro de los esquizo-
frenias ni que se deba a medicamentos, sustancias o enfermedades)
pero, en realidad, hoy evidencia de que las dificultades interper-
sonales son una dificultod muy habitual en la depresión. La tearía (véose la Tabla 6.3).
de la «generación de estrés» ha mostrado que la depresión no es
solo una consecuencio de experimentar esfresores, sino que es en
sí misma una fuente generadora de estrés sobre todo en el ámbito d Episodio depresivo mayor. Presencia durante al menos
interpersonal (p. ej., dificultades interpersonales, discusiones e inclu- dos semanas de intensa tristeza y/o anhedonia, acómpa-
so mayor probabilidad de conductas violentas, especialmente en los ñada de al menos cinco sintomas depresivos más. Debe
jóvenes), incrementando así la propia depresión (Liu y Alloy, 2010). interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a
una enfermedad médica ni a la ingesta de sustancias. Es un
conjunto de sintornes [es decir, sindrome] que puede estar
Y Episodio depresivo atípico. Cualquier episodio depresivo
presente en trastornos depresivos pero en otros trastornos
mayor en el que se observen sintomas que no son los más
mentales también.
habituales en el típico paciente depreslvo, Serian «atíplcos»
sintomas de exceso más que de déficit [p. ej, hipersomnio
ú aumento de peso/apetito), relaciones interpersonales difí- Solo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo:
ciles de larga duración y reactividad del estado de ánimo TDM de episodio único tpara aquellos casos en los que el episodio
[es decir, mejora del estado de ánimo en respuesta a suce- actual sea el primero que han tenido en su vida) y TDM de episodio
sos positivos reales o potenciales]. recurrente ípara aqueltos otros casos en los que ha habido por lo
menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida),

206
 Capitulos. Trastornos depresivos

O
¿Estado de ¿Cinco de Si ¿Episodio moníaco ¿Bos años o TRASTORNO
ánimo ¿riste nueve sintomas 6 hipomaniaco más de sintomas DEPRESIVO
. 0 depresivo? actualmente? previo? persistentes? MAYOR
_ IIA z
Si
— A

No
Y
i . -
| ¿Cinco de nueve ¡ ¿Episodio maníaco TRASTORNO
TRASTORNO
sintomas en el o hipomaniaco DEPRESIVO
BIPOLAR
pasado? previo? PERSISTENTE
O
No TRASTORNO
Y DEPRESIVO MAYOR
DISTIMIA " CON SÍNTOMAS
¿Dos años o
más de sintomas TRASTORNO RESIDUALES
persistentes? DEPRESIVO
PERSISTENTE)

OTRO TRASTORNO
DEPRESIVO

)) Figura 6.3. Esquema sintético del esquerna diagnóstico de los trastomos de depresión [adaptado de Lam, 2018).

2) Tabla 6.3. Características básicas del trastorno de

depresión mayor, según el DSM-5 [APA, 2013] a. Especificadores
Los especificadores son una serie de adjetivos que se añaden a la
Burante al menos dos semanas, presencia casi diaria de al menos etiqueta diagnóstica principal para indicar subtipos particulares de
cinco de los siguientes sintamas, que representan un cambio del los cuadros 9 para añadir alguna información adicional sobre, por
funcionamiento previo, incluyendo el (0 o el (2) necesariamente: ejemplo, curso o gravedad. La Tabla 6.4 muestra un resumen de
Estado de ánimo deprimido (p. ej, triste, vacío, sin esperanza). especificadores de gravedad y curso pora el TD ¿Park y Kim, 2018),
Disminución del placer o interés en cualquier actividad.
0.1. Especificadores de gravedad y curso
bn

. Aumento o disminución de pesosapetito.

- Insomnio o hipersormnio, El DSM-5 requiere para dar un diagnóstico formal de depresión
UL

. Agitación o enlentecimiento psicomotor, aportar información sobre el Hipo de episodio (único o recurrente,
. Fatiga o pérdida de energía. véuse la Tabla 6.3), así como sobre lo gravedad y curso (véase lo
SO

Sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o culpa Tabla 6.14). Esto conduce a una etiqueta categorial diagnóstica que,
(sean delirantes o no). por lo tanto, conlteva un código numérico (p. ej, 296.23. Trastorno
. Problemas de concentración o toma de decisiones. de depresión mayor, de episodio único, grovel.
oo

9. Tdeas recurrentes de muerte 0 de suicidio que van más allá de En los criterios de gravedad del DSM se mezclan conceptos
un mera miedo a morir, como la intensidad de los síntomos, su manejobilidad e su inter-
Estos sintomas causen malestar clínicamente significativo o deterioro ferencia. No obstante, volorar la gravedad (bien mediante estos
en lo social, laboral u otras dreas importantes del funcionamiento, criterios clínicos o mediante cuestionarios o medidos de atro tipo)
es importante porque puede influir en las opciones de tratamiento.
Los síntornos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia tp. ej, una droga, un medicamento) o a otra afección a.2. Especificadores de subtipos
médica (p. ej, hipotiroidismo). Estos especificadores son un adjetivo adicional al diagnóstico. La
El cuadro ho se explica mejor por un trastorno del espectro de la Tabla 6.5 muestra un resumen de especificadores de subtipos para
esquizofrenia o de otros trastornos psicóticos.
el TOM, pero que, salvo la excepción de los sintomas psicóticos, no
implican categorías diagnósticos distintas en el DSM-5.
La historia clínica refleja que nunca ha habido un episodio de Respecto a su uso práctica en el DSM-5, el sistema sugiere que,
hipamanía o de manía. para dar un diagnóstico, por ejemplo, de TOM, se ordenen los tér-
Nota: El episodio puede ser el primero que aparece en la vida de
minos de este modo: trastorno de depresión mayor, episodio único
o recurrente, añadiendo los especificadores de gravedad y curso y,
la persona (episodio único) o la repetición de un episodio (episodio
a continuación, todos los especificadores que se cumplen telgunos
recurrente) habiendo habido al menos un intervalo de dos meses sin
conllevan código numérico y otros no) que sean aplicobles al epi-
| cumplir criterios de episodio de depresión mayor.
sodio uciual.

l07
 Manual de psicopatología. Volumen 2

3) Tabla 6.4. Especificadores de gravedad y curse en el diagnóstico del TOM en el DSM-5, Entrecomitamos les calificativos que
consideramos más imprecisos,

Gravedad
Leve E Se cumple el número mínimo de los sintomas diagnósticos 6 «pocos más.
2. Los sintomas causan malestar «manejable».
3. Poco deterioro en el funcionamiento social u ocupacional.
Moderada El número de sintomas, su intensidad y/o el deterioro funcional son intermedios entre las otras dos categorías.
Grove E Se «supera notablemente» el número mínimo de síntomas diognósticos.
2. Los síntomas causan gran malestar y no son «mmanejabless,
3, Interferencia «notable» en el funcionamiento social u ocupacional.
Curso
: En remisión parcial | Síntomas aún presentes del episodio de depresión mayor inmediatamente anterior, pero no se cumplen todos los criterios
E o hay un período todavía inferior a dos meses sin ningún síntoma significativo de un episodio de depresión mayor.

::En En remisión
re total Durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos del trastorno.

DY Tabla €.5. Especificadores que se pueden añadir al diagnóstico de TDI en el DSM-S5

Con ensiedad Presencio de síntomas de ansiedad la mayoría de los días (p. ej.. nerviosismo, inquietud, o preocupaciones invasivas),
Con características "3 Presencia de síntomas maníacas/hipomaníacos observables por otros fp. ej, estado de ánimo elevado, grandiosidad,
mixtos. o fuga de ideas).
Cok melancolía Presencia necesaria de anhedonia o falta de reactividad a sucesos positivos junto con síntomas cognitivos (p. ej, culpa
ca dz excesiva o sensación de vacio) y físicos (p. ej, despertamiento temprano, anorexia o síntomas motores).

Con coracterísticos * Pacientes que reaccionan ante sucesos positivos junto con otros síntomas poco frecuentes (p. ej, sensibilidad
afípicos - aumentada al rechazo interpersonal),
Con síntomas . Alucinaciones y/o delirios, ya sean congruentes con el estado de ánimo (temas de ruina física, económica o mara)
| psicóticos... 0: 00,
Con catatonía o -* Presencia de síntomas motores (p. ej, catalepsio, flexibilidad cérea, excitación, negativismo, mutismo, etc).

Con inicio en periparto Inicio del episodio depresivo durante el embaraza o dentro de las cuatro semanas posteriores al parto,
Comi patrón estacional +: TDMM recurrentes en los que parece haber un ciclo regular estacional. Suelen aparecer más en otoño/invierno y
co? 2 7? desaparecer en primavera y no están ligados a elementos externos (calendario escolar, trabajos estacionales, etc... )
a

B. Epidemiología y curso evolutivo factores demográficos asociados a la depresión para el conjunto de

los 18 países.
a, Prevalencia Si nos atenemos a episodios depresivos mayores en los últimos
Los estudios epidemiológicos efeciuados en la población general 12 meses, las mujeres tienen un riesgo 1,8 mayor de padecerlos que
iniciados en la década de los ochenta del siglo xx pusieron de mani- los hombres, el riesgo mayor es para la franja de edad entre 28-34
fiesto que la depresión es más frecuente de lo que se pensaba, años (2,7 veces en comparación con el grupo de mayores de 65
aunque ciertamente las cifras varian bostante de estudio a estudio e años), y cualquier estado civil diferente ol de casada incrementa el
incluso de país a país (véase Vázquez et al, 2006). En la Tabla 6.6 riesgo (desde 1,4 en los viudos hasta 3,6 veces más en separados).
se presentan los Índices de prevalenció de la depresión en diversos Igualmente, vivir sola y tener un nivel bajo de ingresos también
países según el estudio World Mental Heaith (WMH) de la OMS duplican el riesgo de depresión, mientras que el nivel educativo
efectuado en 18 países y que recoge datas de encuestas nacionales apenas afecta en su conjunto las tasas de depresión. En los datos
usando entrevista estructurada y criterios del DSM-IV (Bromet et al, particulares de España, hoy algunos diferencias inferesontes respec-
20113. Siguiendo los resultados de este mismo estudio, hay algunos to ala media de este estudio internacional. Por ejemplo, parece que

208
 Capitulos. Trastornos depresivos

2) Tabia 6.6. Datos seleccionados de algunos paises recogidos diferencias de sexo están ligadas a diferencias socioculturales y psi-
en el World Mental Health Survey de la OMS, respecto a la cológicas. En cualquier caso, hay muchos indicios de que las mayo-
res tasas de depresión en mujeres pueden estar ligados a roles de
prevalencia de episodio depresivo mayor según el DSM-W
género y esquemas cognitivos aprendidos (Nolen-Hoeksema, 2001
más que a otras diferencias (Seedat ef al, 2009). Finalmente, la
depresión está entretejida: con muchas variables culturales y socia-
les y en general, los datos convergen en jadicar que la carga de la
depresión es mayor en los países más ricos tKessler y Bromel, 2013).
f Francia

' Alemania 9,7 3,0 27,6

db. Inicio y evolución
El curso del TDM es muy variable, Aunque la mayor parte de las
llo o e 93 30 27,1
personas que sufren un episodio depresivo acaban recuperándose
Países Bajos 17,9 4,9 27,2 en uno e dos años, aproximadamente un ¿5% de los casos va Y
tener un curso crónico (dos años o más deprimido), En concreto,
Japón 0,6 22 30,
el 18 % de los pacientes con depresión permanecía deprimido tras
Nueva Zelanda 17,8 5,6 242 cos años de seguimiento y el 10% estaba aún deprimido al cabo
de cinco años.
EE. UL 19,2 8,3 22,7
Uno de los grandes problemas de la depresión, y su tratamiento,
España 10,6 4,0 30,0 es la recurrencia (Burcusa € tacono, 2007). Al menos el 50% de los
era a 20 e 25
que se recuperan de un primer episodio de depresión vuelven a
tener al menos otro episodio en su vido, y aproximadamente el 30%
Colombia 13,3 6,2 23,5 de aquellos con antecedentes de dos episodios tendrán un tercero.
Ucrania I4ó 34 27.8
Media de los 3 Depresión estacional, Trastorno de depresión mayor
países de ingresos 14,6 55 25,7 recurrente que tenga una tendencia casi sistemática a apar
elevados recer periódicamente en ciertas épocas del año [p. ej., oto-
Des de todos los ML 5,9 24.0 ) ño) y a disiparse en otras épocas [p. ej., primaveral. La esta-
cionalidad puede aparecer también en trastornos bipolares.

Coma hemos visto, el diagnóstico del TOM requiere indicar

lavedad de comienzo suele ser mayor en nuestro pais y el factor de si es el primer episodio o se trata de un episodio recurrente. En
riesgo de edad es tener entre 50-64 oños, frente al grupo cue tiene la Tabla 6.7 se exponen tos criterios consensuados sobre diver-
menos esgo (18-34 años). Las mujeres en España tienen, en compa- sos conceptos relocionados con el curso clínico del trastorno. Los
ración a los hombres, aún más riesgo que en otros países (2,7 veces datos existentes sobre el riesgo de recaídas y recurrencias (véase
más de riesgo que los hombres), lo que refuerza la ideo de que los la Tabla 6.8) porecen indicar que los personas que tienden a la

y Tabla 6.7. Definiciones de curso [basado en Frank et al., 1991; Thase, 2003; APA, 2013; citados por Vázquez et al., 2006]
Ea E

Respuesta-al tratamiento - Reducción de más de un 50% de la gravedad de síntomas respecto a la línea base,
- Remisión parcial — Menos síntomas, pero aún presentes,
Ya no se cumplen criterios diagnósticos,
-- Han transcurrido menos de dos meses desde el último episodio,

Remisión Fotal >= >: — Sin síntomas significativos durante al menos los dos meses últimos.
—- No se cumplen criterios diagnósticos,
Recuperación — Remisión mantenida durante más de seis meses.
od —Retorno a funcionamiento normal,
-- No se cumplen criterios diagnósticos.
Recaída' 0. * Reaparición de sintomatología depresiva durante el período de remisión,
'Recurrencid. Aparición de síntomas de un nuevo episodio.
| Cronicidad Cs Criterios diagnósticos plenos montenidos durante más de dos años seguidos.

205
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

y Tabia 8.9, Factores que incrementan la probabilidad de la En cuanto a da edad de aparición de los episodios. los datos
recurrencia y/o recaidas en la depresión Vázquez et al, epidemiológicos más recientes están cuestionando lo que se sabia
2006: Burcusa y lacono, 2007]
hasta ahora. La edad modal de inicio del TDMA se sitúa entre los
e +.
25-35 años tya hemos visto que España parece ser un país tardío),
pero ha decrecido en las Últimos cuatro generaciones. Esta apar-
a. Historia de episodios mantacos o hipomaníacos
ción coda vez más precoz es importante porque existe evidencia
b. Historia familiar de trastornos depresivos de que un comienza en la adolescencia y con un mayor número de
recurrencias está asociado a mayeres problernas de discapacidad en
€. Mayor número de episodios previos. la vida adulta (C/filson et al, 2015).
d. Mayor gravedad del episodio inicial. Por último, las recurrencias sucesivas no son solo una fría cues-
tión de números. Cada nueva aparición de un episodio en la vida de
e. Mala respuesta al tratamiento agudo, una persona implica un progresivo agravamiento y empeoramiento
del paciente puesto que suponen un peor funcionamiento general
f. Comienzo tardío del primer episodto.
y una mayor necesidad asistencial, todo ello sin tener en cuenta
g. Presencia de estresores psicosociales crónicos. la sensación de fracaso vital y desesperanza que supone volver a
padecer la temida depresión. Cuando uno está deprimido se sien-
h. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. te mol, pero es que, además, se puede decir que <da depresión
¿Altos niveles de neuroticismo temocionalidad negativa) deprime» pues rompe nuestras expectativas personales y sociales
de buen funcionamiento, reduce las ilusiones vitales y limita seria-
| ¡Escaso apoyo social mente un funcionamiento general normal.
Un aspecto muy interesante para la evaluación y la planificación
del tratamiento es que cada episodio sucesivo parece cada vez más
cronificación son aquellas que han tardado mucho (normalmente «autónomo» o menos ligados a factores estresantes, le que ha sido
varios años) en buscar tratamiento; así mismo, una edad cvanzada interpretado como un fenómeno de kindling o sensibilización: canti-
al inicio del episadio y un nivel socioeconómico bajo son también dades cado vez más pequeñas de estresores pueden disparar reac-
predictores de un mal pronóstico. Estos casos son de difícil manejo ciones de una intensidad comparable. Lo que en realidad sucede es
clínica. Sin embargo, factores como la edad, el estado civil o el nivel que mínimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de
socioeconómico, no parecen estar relacionados con las recurrencias. episodios depresivos en personas con sesgos cognitivos no tratados
Las cifras sobre recaídas son algo peores de lo que se pensaba (véose una revisión en Vázquez et al, 2010),
hace algunos años y, de hecha, este es el mayor reto existente en c. Complicaciones
la actualidad para cualquier intervención que se quiera denominar
eficaz: se trata no solo de reducir sintomas, sino de mantener la En los trastornos anímicos siempre se aprecia, por definición, una
mejoría el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recaídas alteración del funcionamiento social y laboral. En algunos casos,
(véase Vázquez et al, 2006), El objetivo de tas intervenciones debe este estado puede Negar a ser incapacitante: el paciente puede
ser más ambicioso y no deberian conformarse con lograr menos que permanecer en la cama casi todo el día, tener bajas laborales con-
una recuperación completa. tinuadas y descuidar las tareas normates de funcionamiento, inclui-
do el ases personal. Naturalmente, estas consecuencias son mucho
más fuertes en casos de depresiones mayores recurrentes que en
Y Recuperación. 5e considera que uña persona muestra depresiones mayores de episadio único; en los pacientes recurren-
tes se incrementa odemás el riesgo de aparición de enfermedades
una recuperación total de un trastorno del estado de áni-
médicas y de una moyor necesidad de servicios asistenciales, con el
fro cuando permanece durante sels meses sin mostrar sig- coste económico que esto conlleva.
nos o sintomas significativos del trastorno. Este deberia ser
Pero la complicación más grave de la depresión es el suicidio,
el objetivo de cualquier tratamiento desde el punto de vista que no solo está relacionado con la gravedad de los síntomas, sino
de reducción de sintomas. también, e incluso más, con otras variables (p. ej, ser varón, mayor
de cuarenta años y con deseos comunicados a otros de quitarse la
vida). También el consumo abusivo de olcohol que a su vez suele
El mayor riesgo de recurrencias está en los primeros meses des- estar aumentado en la depresión, incrementa mucho la probabilidad
pués de recuperarse de un episodio depresivo. El primer caño cons- de riesgo de suicidio. El clínico debe sondear la posible existen-
tituye un periodo de alto riesga, pero a medida que transcurre el cia de ideas de suicidio dado que, entre pocientes con depresio-
tiempo sin que haya una recurrencia, la probabilidad de un empeo- nes recurrentes, aproximadamente comete suicidio el 1% cada año.
somiento o de aporición de otro episodio es cada vez menor. Útro Paradójicamente, el riesgo mayor de suicidio no sucede durante el
dato relevante pora el clínico es que normalmente los primeros epi- momento peor del episodio depresivo, sino unos oche o nueve meses
sodios suelen tener una duración menor, para después estabilizarse después de la remisión sintomática.
su duración. Todo esto significa que el TDM es un trastorno con una Así mismo, bajo un estado de depresión un paciente puede
fuerte tendencia a la recurrencia, gunque naturalmente existan tera- tomor decisiones precipitadas (abandonar los estudios, el trabajo,
pias como, por ejemplo, las terapias cognitivo-conduectuales— que la familia, ete). El clínico ha de aconsejar al paciente que posporiga
de hecho han demostrado empiricamente que pueden mejoror estos cualquier decisión crucial hasta que esté en remisión y pueda hacer
índices (Sanz y Garcia-Vera, 20176). las cosos de un modo más sereno y claro.

0
 Capitulo 6. Trastornos depresivos

Un modo de cuantificor este impacto es emplear ef denominado el punto de vista de la clínica, ta distinción fundamental pora el
DALY (año de vda ajustado por la discapacidad), que se puede diagnóstico diferencial es tanto cronológico (¿Qué empezó antes?)
entender como un año perdido de «vida sana». Si se evalúa de este como causal ip. ej, ¿Pueden los síntomas de ansiedad o de abuso
modo, el Impacto de los trastornos mentales resulta extraordinario de alcohol, por ejemplo, haber causodo complicaciones que lleven
pues superún a enfermedades como todos los cánceres combinados a una depresión e es al revés?). Esto puede orientor para establecer
o incluso las infecciones de VIH y, en el caso de la depresión, está estrategias y metas de tratamiento además de, naturalmente, la
entre las tres causas mundiales de más discapacidad (junto con las interferencia que causo cade problema.
dolores de espalda y de cabeza) (James et al, 2018) Estos datos
generales han de tenerse en cuenta para sensibilizar al clínico de
la necesidad, a menudo ignorada, de centrar la evaluación de los 3 Estado de ánimo deprimido. A veces se emplea el tér-
pacientes depresivos no solo en los aspectos estrictamente sintarna- mino «depresión» simplemente para describir una elevada
jológicos, sino también en las consecuencias discapacitantes.
tristeza y abatimiento. Es un término inespecífico y un con-
cepto aplicable a casi todas las situaciones de padecimien-
C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad to psicológico [sea un «trastorno depresivos 0 nol.
Como ya hernos anafizado, el estado de ánimo deprimido por sí solo
no es determinante diagnóstico de ningún cuadro psicopatológico.
La tristeza es un estado de ónimo frecuente y ubicuo ten personas Merecen una mención especial las reacciones de duelo por la
sanos y en cualquier condición física o mental) por lo que su pre- pérdida de un ser querido. En los DSM previos al D5M-5, la presencia
sencia debe evaluarse de modo dñferencial Siguiendo una lógica de episodio depresivo mayor no debía diagnosticarse en una sítua-
categoria, la primera medida diagnóstica a considerar consisHiró, ción de duelo a menos que continuase dos meses después de la pér-
por lo tanto, en si la persona con estado de ánimo deprimido u otros dida o que tos sintomas fueran muy graves (p. ej, ideación suicida,
síntomas de depresión tiene o no un «trastorno depresivo» y para sintamas psicóticos, incapacidad funcional grave, enlentecimiento
ello conviene tener en cuenta otros problemas con los que puede psicomotor). Pero el DSM-5 ha acabado con esta tradición, lo que
confundirse y/o coexistir (véase la Tabla 6.9. En general, desde ho sido muy controvertido pues, en porte, se debe a lo presión de

5) Tabla 6.9. Síndromes clínicos que pueden confundirse con un diagnóstico de depresión [adaptado de Vázquez et al, 2006]

L Trastorno bipolar — Es necesario explorar si ha habido episodios previos de manía o hipornanía para poder descartar la
existencia de bipolaridad.
2. Trastornos de ansiedad y obsesivos | — La onsiedad subjetiva o la inquietud es un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión
en un 70-80% de los casos,
— La ansiedad suele comenzar en etopas más tempranas de la vide que la depresión.
—En lo ansiedad no suele haber tanta anhedonia y falta de ganas de vivir como en la depresión,
3. Reacciones normales de duelo — Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva dos méses después de la pérdida.
4. Trastornos de adaptación con — Diagnosticar si se considera evidente que está directamente cousada por un esfresor identificable
estado de ánimo deprimido tp. ej, ser despedido del trabajo) y su finalización está también asoctada a la desaparición de ese
mismo estresor.
— Los trastornos adaptativos suelen infrodiagnesticarse cuando en realidad deberian tener un mayor
papel diagnóstico.
5. Trastornos del sueño tinsomnios, — Aunque la fatiga diurna es un sintoma común, dos pacientes depresivos no suelen sentirse sormnolientos
narcolepsia, apneas nocturnas, etc.) durante el día y, si lo estan, no padecen irresistibles ataques diumos de sueño (naccolepsia,
6. Trastornos esquizofrénicos len — En las depresiones psicóticos, la presencia de sintomas delirantes y alucinatorios suelen ser de Hipo
especial, esquizoafectivos de Hipo congruente con el estado de ánimo (fipicamente alrededor de temas de culpo, ruina o enfermedad).
depresivo) — Trastornos formales del pensamiento tneologismos, habla incoherente o desorganizada, etc) son
menos frecuentes en las depresiones.

7. Quejas somáticas vagas, — Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación somática cor un
hipocondría órgano y una enfermedad particular ¿crónica o mortal, con frecuencia) y es grande el recelo hacia
la eficacia diagnóstica del clínico.
8. Demencia y pseudodemencia — Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva dos meses después de la pérdida.
9. Trastornos sexuales — La inhibición del deseo sexual es sintoma de la depresión. Si se acompaña de anergia,
onhedonia, etc., es probable que se trate de un trostornó depresivo más que de un trastorno
o sexual. o

al
 Marual de psicopatologia. Volumen 2

las aseguradoras médicas. Desde Hempos inmemoriales se ha distin- un diacnóstico de TOM. El DSM-5 elimino esta posibilidad y permite
guido en psicologia entre depresión y duelo trecordemos el conocido diagnosticar una depresión en los dolientes si presentan los con-
trabajo de Freud titutado «Duelo y melancolta»), Con el fin de no sabidos 15 dias seguidos de sintomas la mayor parte del día y cosi
patologizar reacciones humanas normales ante la perdida, tradicio- todos los días (véase la Tabla 6.3). El DSM-5 propone una serie de
nalmente se ha venido proponiendo que los sintomas de depresión indicaciones diagnósticas para permitir separar lo que constituye un
surgidos en el duelo (durante unos meses) eran incompatibles con TDM y un episodio de duelo ivease la Tabla 4.10).

5) Tabla 6.10. Caracteristicas diferenciadoras de un episodio de duelo y un TOM

pa PEE z E

Estade anímico Sentimientos de pérdida o vacio Tristeza o anhedonia persistentes

Emociones positivas Conservadas Menos presentes

| Boja autoestima Ausente Presente

ideas suicidas Ausentes Comunes

: Detirios de culpa, ruina o enfermedad Ausentes Posibles

Cambios psicomotores Posible agitación Enlentecimiento o retardo

6 Deterioro funcional Ligero Marcado o grave

Aunque es verdad que los síntomas anímicos del duelo son muy El DSM-5 ha cambiado la categoría centrándose en el aspecto
parecidos a los de la depresión clínica, esta eliminación puede crear de la cronicidad. La nueva reformulación del trastorno depresivo
problemas de sobrediagnóstico y la psicologización e psiquiatriza- persistente DP) véase la Tabla 6.11— integra lo que se denornina-
ción de fenómenos naturales. La Única ventaja puede ser el na igno- ba trastornos depresivo mayor «crónico», con episodios depresivos
ror cuadros depresivos auténticos que podrían incrementar conduc- de dos años o más de duración, y la antigua categoría de distimia o
tas de riesgo tp. ej, suicidio) o no permitir intervenciones tempronas trastorno distímico en una única categoría, en base a la escasa dife-
terapéuticas o preventivas en personas que pudieran necesitarlo en rencia sintomatolágica y de factores relacionados entre ambas cate-
cuadros que podrían continuar tras la pérdida. gorías (McCullough et al, 2000). Pero, conceptualmente, la defini-
ción de TDP es algo inconsistente (Parker y Malhi, 2019). Aunque
habrá que esperar para ver la eficacia y utilidad de combinar en
IV. Trastorno depresivo persistente esta Única cotegoría las depresiones mayores crónicas y las antiguos
distimios, sí parece ciaro que el hecho de haber experimentado sín-
(trastorno distímico) tomas subumbral depresivos durante años es un factor predictor de
episodios completos depresivos cuando los sintomas se exacerban.
A. Diagnóstico y características clínicas
El término de «distimias se introdujo en del DSM-I1I de 1980 como B. Epidemiología y curso evolutivo
un remedio a la desaparición de una cotegoría de «personalidad
Respecto a las cifras de esta nueva categoría, no hay apenas datos.
depresiva» porque se pensó que esta era más bien estigmatizante,
Como aproximación, los datos del amplio estudio ESEMED en la
La idea era incluir personas con síntomas no elevados de depresión,
población general de España (Haro et al, 2006), indican un 1,1 de
pero permanentes en el tiempo, Pero esta idea de que hay estilos de
prevalencia a dos 12 meses y un 4,1% de prevalencio vital empleado
personalidad depresivos caracterizados por una ideación negativa
los criterios DSM-IV de distimia (con tasas aproximadamente dobles
generol sobre la realidad tp. ej, la tríada cognitiva negativa) o por
en mujeres que en hombres). Un amplia estudio comunitario reatiza-
uno falto de reoctividad ante experiencias potencialmente positivos,
do en 8.841 hogares australianos (Murphy y Byrne, 2012) cuantificó
no queda bien resuelta en los sistemas diagnósticos,
una prevalencia vital de la depresión crónica (con una duración de
al menos dos años) del 4,4%, incluyendo tanto el trastorno distimica
como el TDM. Sobre lo fiabilidad interjueces tampoco hay resulta-
$ Distimia. Estado de ánimo depresiva de larga duración dos porque la categoría de TDP no se comprobó en los estudios de
(al menos dos años continuados] acompañado de otros sín- campo previos a la publicación del DSM-5.
tomas propios del episodio depresivo meyor. El trastorno Sobre factores de riesgo, probablemente son muy parecidos q
es menos intenso que el episodio depresivo mayor y no los de la depresión en general. Aunque sorprende el claro sesgo
se trata de un estado de remisión parcial de un episodio biológico en el texto que acompaña los criterios diagnósticos en el
- depresivo. DsM-5, cuando se alude de pasada solo a factores temperomentales
ligados a neuroticismo y pérdidas parentales para, ignorando atros

¿le
 CapitulGéó. — Trasteros depresivos

2) Tabla 6,11. Características básicas del trastorno depresivo de cólera verbal o de conductas agresivas cuyo intensidad o dure-
persistente [distimia), según el DSM-5 [APA, 2013] ción son desproporcionados a da situación O provococión», estos
úccesos se producen al menos tres veces por semana, durante más
Estado de ánimo deprimido ten niños y adolescentes, puede de doce meses y, entre dos accesos, hay una irritabilidad persistente.
ser irritación durante un año o más) durante la mayor parte del Resulta llamativo el alejamiento de dos criterios normales de tris-
día y de los días de la serñona durante un mínimo de dos años, teza/anhedonia que caracterizan la depresión y, por otro lado, en
acompañado de dos o más de los siguientes seis sintomas: este caso, los criterios de comparación social (definidos como algo
«desproporcionado») son evidentes como definición del «sintomas»,
il. Apetito aumentado o disminuido
La idea iniciaben ta creación de esta nueva categoría fue incluir
2. Insomnio o hipersomnie.
casos infantiles y adolescentes con problemas de regulación emo-
3. Poca energía o fotiga. cional relacionados con irritabilidad permanente, Parte de este inte-
Y. Baja autoestima. rés es que hay estudios longitudinales que muestran que la irritabi-
5. Falta de conceniración o dificultad para tomar decisiones. tidad de Jos adolescentes, informada por tos padres, es un predictor
significativo de problemas de ansiedad y depresión quivinformados
ó. Sentimientos de desesperanza.
20 años más tarde (Stringaris et al, 2009), Como en el posado
algunos casos así eran incorrectamente clasificados como bipolares,
Estos sintomas causan malestar clínicamente significativo o se decidió, algo forzadamente, incluirlos en la sección de trastornas
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del depresivos. Pero crear nuevas categorías, de mado improvisado y
funcionamiento. forzado, para intentar solucionar un problema clínico y socia) como
es el sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno bipolar en
Los sintomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos niños, ne es una buena solución porque persiste el riesgo de psi-
de una sustancia (p. ej, una draga, un medicamento) o « otra quiatrización y medicalización (Axelson et al., 2011), Además, parece
afección médica (p. ej, hipotiroidismo), una categoría innecesaria porque ya existen categorías diagnósticas
para problemas semejantes, como la de trastorno negativisia desa-
Durante ese período de dos años tun año en niños y adolescentes) flante, en los que la irritabilidad o los accesos de cólera podrían
nunca se ha estado sin los sintomas descritos durante más de simplemente haberse considerado como un especificador de los
dos meses seguidos, pudiendo estar presentes durante todo ese trastornos desafiantes, como se opta en la CIE-11
tiempo los criterios completos de un TOM. Aunque el TODD intenta reflejar eosos con dificultades emocio-
nales compiejas, una perspectiva más sistémica y conductual que
La historia clínica refleja que nunca ha habido un episodio de psicopatológica seguramente podría ayudar a explicarlos mejor
hipomeania o de menía. que crear categorías ad hoc. En suma, la evidencia empírica exis-
tente indica que son casos de baja prevalencia, en los que la depre-
El cuadro no se explica mejor por un trastorno del espectro de la sión no tiene que aparecer necesariamente, y es dificil de distinguir
esquizofrenia o de otros trastornos psicóticos. de problemas como la conducta desafiante. Su inclusión en un siste-
e
ma diagnóstico tiene más que ver con elementos de sociología de
ha ciencia que con argumentos empíricos sólidos.
factores psicológicos, sociales o ambientales, aludir a la implicación
de algunas regiones cerebrales (córtex prefrontal, amigdala, hipo- B. Trastorno disfórico premenstrual
compo), cuando realmente no hoy evidencia clínicamente útil al La inclusión de este nuevo trastorno tiene tras de sí una historia de
respecto (Parker y Malhi, 20195, décadas de controversias en la que habido muchos debates clínicos
En todo caso, esta categoría multiplica innecescriamente el y teóricos sobre la conveniencia de incluir «como trastorno mental»
árbol diagnóstico pues podría ser simplemente un asunto relaciona- unos sintomas asociados, en algunas mujeres, a un ciclo biológico
do con la gravedad de los síntomas y su duración (dos parámetros normal (Epperson ef al, 2012. Los estudios indican que hosta un
dimensionales). Además, hay estudios que indican que existe un 20% de las mujeres en edad reproductiva manifiestan síntomas psi-
solapamiento diagnóstico con otras categorias como el trastorno cológicos premenstruales molestos que pueden ser realmente inter-
de ansiedad generalizada y, por otra parte, diversos estudios (p. ej, ferentes en la esfera personal o de funcionamiento en un 2% de las
Chaves et al, 20173 han mostrado que no hay diferencias de efecti- mujeres en edad fértil (Gehlert et al, 2009). Los criterios propues-
vidad entre tratar el TOM y la distimia. tos para el BSM-5 requieren cumplir cince síntomas de un conjunto
de dos categorias diferentes, lo que ya sabemos que incrementa
mucho la heterogeneidad de perfiles diagnósticos. En la primera,
Y. Otros trastornos depresivos se exige cumplir al menos uno de los siguientes cuatro (labilidad
afectiva, irritabilidad, depresión y ansiedad), y en la segundo, se
A. Trastorno de desregulación disruptiva del exige cumplir al menos uno de siete tanhedonia, problemas de con-
estado de ánimo (TOD) centración, falta de energía, cambios de apetito, cambios de sueño,
sensación de agobio o pérdida de control y sintomas físicos como,
Esta es una nueva categoría que tampoco tiene una validez y utili por ejemplo, tumefacción o sensación de hinchazón). Estos sintomas
dad clínica probadas. El TDD es aplicable en el rango de edad de deben comenzar la semana onterior a lo menstruación y mejorar
ó-18 años cuando se presentan unos accesos de comportamientos unos días después de su inicio. Para el diagnóstico se requiere que,
 Manual de psicopatología. Volumen 2

3) Tabla 6.12. Alguras condiciones médicas cue pueden causar secundariamente sintomas depresivos, [Vázquez y Sanz, 200€;
Larn, 2018]
e

CONDICIONES NEUROLÓGICAS CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS

Epilepsia Relacionados con menstruación
Parkinson Porfirio
Demencias degenerativas Enfermedades de tiroides y paratiroides
Hidrocefalia normotensa Enfermedades de Cushing y de Addison
Traumatismos encefólicos Déficit de vitamina BJ2
Infecciones del SNC
OTRAS CONDICIONES
Migraños
Enfermedades carciopulmonares
Esclerosis múltiple
Infarto de miocardio
Narcolepsia
Estados postoperatorias
TRASTORNOS INFLAMATORIOS Y AUTOINMUNES Enfermedades rencies
Artritis reumatoide Anemia
Sindrome de Sjogren Colitis ulcerosa
Lupus eritematoso sistémico
Reúmos EFECTOS DE SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS
Parfiria Plomo
Mercurio
CÁNCERES Antihipertensivos
Hipofisis Betuabloqueantes
Aparato digestivo Hormonas (estrógenos, progesterona)
INFECCIONES VÍRICAS Y BACTERIANAS Alcohol
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Antiporkinsonianos
Gripe : Corticosteroides tcortisona)
Neumonias virales Antinecplósicos
Mononucleosis Antituberculínicos
Hepatitis vírica
ENFERMEDADES INCAPACITANTES
Sífilis
Todas
Déficit de ácido fólico

en la mayoría de los ciclos menstruales, durante el año anterior, pues se enfocan estas dificultades psicológicas con una perspectiva
los síntomas hayan ocurrido de un modo habitual durante la última medicalizadora.
semana del ciclo y remitido a los pocos días después del inicio de
la menstruación. C. Trastorno depresivo debido
Como en otros trastornos, se requiere que haya interferencia y a una afección médica
que na sean simplemente exacerbaciones de otros problemas pre-
existentes (p. ej, un TOM o un trastorno de ansiedad? ni debidos a Este trastorno se define no por una combinatoria relativamente
consumos de medicamentos, sustancias o enfermedades médicas omplia de síntomos, sino por algo excesivamente sencillo: solo se
(p. ej, problemas hormonates diagnosticados). Es interesante que requiere el criterio de un estado de ánimo deprimido o de anhe-
el DSM-5 recoja, de mado excepcional, que pare su diagnóstico donia durante un «período importante y persistente», sin más con-
se requiere una «evaluación diaria prospectiva» de al menos dos creciones, pero deben existir pruebas a partir de los análisis de
ciclos con síintomos, lo que recuerda a un registro de muestreo de laboratorio, de la historia clínica o de la exploración física de que
experiencias. esos dos síntomas son a consecuencia fisiopatológica directa de
La idea de incluir esta categoría se hizo tros sopesar ventajas una enfermedad médico.
e inconvenientes, pero es una decisión tan política como científica. Desde ediciones anteriores, el DSM reserva una categoría espe-
Incluirla puede ayudar a conocer mejor el alcance del problema, cítica a trastornos depresivos que se deben a enfermedades médi-
factores predictores y estrotegias de intervención. A la vez, puede cas. En cuolquier caso de depresión hemos de examinar cuidado-
ayudar a visibilizar un problema relacionado con el género y a ofre- somente lo existencia de una etiología orgúnica de los sintomas
cer ayuda mujeres que lo necesiten. Por ejernplo, se ha observado (véase la Tabla 6.12). Aunque no siempre es facil hacer un historial
que, como sucede con otras circunstancias vitales o psicológicas, completo y atribuir de modo claro les causas a un factor orgánico,
el riesgo de ideación, de planes o intentos suicidas es aproximada- se estimo que enfre un J0 y un 20% de los casos ciagnosticados
mente el doble en mujeres con une historia de síntomas psicológicos como <drastormna de depresión mayor» o como «distimia» están
premenstruales graves que en mujeres sin estos síntomas (Pilver et causados, en realidad, por factores orgánicos de diversos tipos no
al, 2013). Pero, a su vez, su diagnóstico tiene olgunos inconvenientes bien valorados (Rush, 1990),

>»
 Capítutoé. Trastomos depresivos

D. Trastorno depresivo inducido por una stiponen que estos serían el resultado de un déficit central de esos
sustancia/medicamento neurotransmisores monocminas (hipótesis noradrenérgica, serotorá-
nérgica y dopaminérgica, respectivamente) y que er. su conjunto se
También aquí se emplea solo el criterio de depresión o anhedonia denominan hipótesis de las monoaminas (Vallejo y Urretavizcaya,
durante un «periodo importante y persistentes, Para su diagnóstica, 2015). Esta reducción en los niveles de monocminas en el sistema
se requiere oñadir un código numérico según la sustancia, legal o nervioso central sería a su vez el resultado de algún tipo de dis-
na, que parezca ser la causa inequívoca del cuadro, función en los procesos de síntesis, almacenamiento o liberación
de esos neurotransmisores, o de anormalidades en los receptores
presinápticos o postsinápticos,
E, Otro trastorno depresivo especificado
Sin embargo, los argumentos y los datos que apoyan la hipótesis
Esta categoría se aplica a presentaciones en tas que predominan de las monoaminas son problemáticos (Delgado, 2000; Sanz y Gar-
los sintomas característicos de un trastorno depresivo que causan cia-Vera, 20170. En primer lugar, la respuesta los antidepresivos
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral no es en sí misma una prueba sólida de que un déficit en dos neuro-
u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen transmisores monoaminas sea la causa de la depresión, Como bien
todos los criterios de ninguno de tos trastornos de la categoría diag- señalaban tos psiquiatras Delgado y Moreno (2000, p. 5): «algunos
nóstica de los trastornos depresivos. $e sugieren en el DSM-5, arn- han argumentado que la depresión puede deherse a una deficiencia
que no conitevan un código numérico específica, especificaciones de NE inorepinefrina o noradrenalina o de 5-HT [serotonina] ya
como las siguientes: depresión breve recurrente o episodio depresivo que un aumento en la neuratransmisión noradrenérgica o serotoni-
de corta duración (1-13 dias). nérgica mejora tos síntomas de lo depresión. Sin embargo, esto es
como decir que, puesto que una erupción en el brazo mejora con el
F, Otro trastorno depresivo no especificado uso de una crema con esteroides, la erupción debe deberse u una
deficiencia de esteroides»,
Como en el caso anterior, no se cumplen los criterios, pero el clínico En segundo lugar, los resultados de los estudios que han eva-
no puede identificor claramente ningún subtipo e bien no puede luado los niveles de monoaminas en personas deprimidas y los han
recoger suficiente información (p. ej., diegnóstico hecho en un servi- comparado con los de las personas normales no han encontrado
cio de urgencias o en un triaje inicial), Obviamente estas categorías consistentemente niveles más bajos en las primeras, tal y como
de «otros trastornos» son un «cajón de sastre» y, por esta razón, esperaría la hipótesis de la deficiencia de monoaminas (Sanz y Gar-
no tene sentido ofrecer datos epidemiológicos, de curso clínico o cia-Vera, 20170).
de cualquier otro parámetro, puesto que comprende entidades muy
heterogéneas. En tercer lugar, los resultados de los estudios de disminución
de las moneaminas también son inconsistentes. En estos estudios se
disminuye transitoriamente los niveles de monoominos en el sistema
nervioso central a través de restricciones en la dieta o de la admi-
VI. Etiología de los trastornos nistración de una sustancia, y, posteriormente, cuando tales niveles
depresivos se han recuperado, se miden los efectos en el estado de énimo de
esos cambios (Delgado, 2000). La hipótesis de las monioaminas pre-
No existe actualmente un modelo o teoría de los trastornos depre- deciría que la reducción de los niveles de serotonina, noradrenalina
sivos consensuada y, de hecho, no se conocen con exactitud los o dopamina produciría en los personas una disminución en su estado
mecanismos causales de los trastornos depresivos. Sin embargo, la de ánimo, pere esta disminución solo se produce en algunas perso-
Iñerctura científica ha sido capaz de identificar una serie de fac- nas (Ruhé et al, 2007).
tores de riesgo, ligados teóricamente a diversos teorías y modelos, En resumen, pues, los resultados de los estudios que han pues-
que supuestamente interactúan entre sí, Estos factores de riesgo se to a prueba las predicciones de la hipótesis de los monoaminas,
refieren tanto a variables psicológicos y biológicas de las personas aunque sugerentes, son inconsistentes y, en todo coso, indican alte-
como a corocterísticas ambientales, todas las cuales muestran una raciones en los niveles de las monoominas en algunos grupos de
relación empírica significativa can la depresión, y se sospecha que, personas cor depresión o con factores de riesgo para la depresión,
en general, las causas de la depresión incluyen una combinación de pera no en otras. En consecuencia, pues, tales estudios indican que
todos ellos, aunque distintas teorías hacen más hincapié en unos la deficiencia de las monoaminas por sí misma no es una explica
que en otros. ción suficiente de las causos de la depresión y que el papel de los
sistemas de neurotransmisión de serotonina, noradrenalina y dopa-
A. Factores y modelos biológicos mina en el origen y mantenimiento de la depresión es más complejo
de lo que se pensaba inicicimente. De hecho, a pesar del número
En este ámbito, quizá los modelos más populares e investigadas son tan elevado de posibles anomatías biológicas que se han estudiacio
las que proponen que la mayoría de los trastornos depresivos se como potenciales marcadores biológicos para el diagnóstico de la
producen por desequilibrios en los niveles cerebrates de ciertos neu- depresión (más de 25 según Vakteja y Urretavizcaya, 2015), incluyen-
rotransmisores, especialmente por una reducción en los niveles de do diversas medidas de la actividad de la seroionina, la noradrena-
serotonina, norepinefrina y dopamina. El hecho de que los fármacos lina o la dopamina, no existe actuolmente ningún test biológico con
antidepresivos sean eficaces para tratar la depresión en adultos y de suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar los trastor-
que porezcan ejercer su acción aumentando los niveles cerebrates nos depresivos y, en consecuencia, ni el DSM-5 ni la CIE-11 incluyen
de serotonina, noradrenalina o dopamina ha dado lugar ul desarro- tales marcadores biológicos entre los criterjos diagnósticos de esos
llo de varias hipótesis etiolágicos sobre los trastornos depresivos que trastornos.

as
 Manual de psicopatología. Volumen 2

En cuarto lugar, esta explicación no resuelve det todo la cuestión la cogaitivo-conductual de Lewinsokn et al., 1985), y dos déficits en
del origen de la depresión ya que, más aliá de los problemas empí- las conducias de autocontrol (según el modelo de autcconirol de
ricos para sustanciarla anteriormente señalados, plantea (1 su vez la depresión de Rebrn, 19777 A continuación, se verán brevemente
la pregunta de cuál es la cousa de esos desequilibrios bioquírnicos. cado uno de estos factores en el marco de sus correspondientes teo-
La investigación ha demostrado que estos desequilibrios pueden rias psicológicas de la depresión (véase una exposición más amplia
ocurrir en respuesta a factores ambientales como los acontecimien- de estas teorias en Sanz y Vázquez, 2008),
tos estresantes, especialmente los acontecimientos que supongan la Las actitudes disfuncionales lo creencias irracionales) son creer
pérdida de algo que la persona considera importante, Por ejemplo, cias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inade-
la pérdida de un ser querido por muerte o separación, un frocaso cuadas para determinar la propio valía (p. ej. <<St no hago las cosas
ioboral, el rechazo social o uno enfermedad grave pueden precipi- siempre bien, seré un inútil y nadie me respetará», «Si alguna vez
tar un episodio depresivo. Sin embargo, todas tas personas, tarde a disgustos q un amigo, no puedes ser feliz»). Las actitudes disfuncio-
temprano, se ven sometidos a alguno de estos acontecimientos y, nales favorecen la Oparición de la depresión porque es muy fácil que
aun así, solo un porcentaje muy pequeño de ellas desarrolian una los acontecimientos normales de lu vide diaria obstaculicer: los inten-
depresión. tos de la persona por cumplir tales condiciones todos las personas
Uno posibilidad es que ciertas personas hayan heredado una cometen alguna vez fallos y siempre hay algún compañero de trabajo
predisposición biológica a un mal funcionamiento de los mecanis- a quien, con razón o sin razón, una persona no cae bien), de forma
mos de regulación de los neurotransmisores que hace que sea más que estos actitudes facilitan que tales acontecimientos cofidianos se
fácil que cualquier acontecimiento estresante, por leve que sea, vivan como estresantes. Pero, además, tales actitudes son un elernen-
desencadene desequilibrios en los niveles de serotonina, norepinefri- to de vulnerabilidad q la depresión porque, según lo teoría cognitiva
na o dopamina. De hecho, se ha estimada que tas personas cuyos de la depresión de Beck, están almacenadas en la memoria formian-
padres suiren depresión tienen aproximadamente tres yeces más do esquemas cognitivos, es decir, formando estructuras funciona
probabilidad de desarrollar un episodio depresivo a lo largo de su les de representaciones relativamente duraderas del conocimiento
vida que las personas de padres sin depresión (Lieb et al, 2002), y la experiencia anterior que dirigen la percepción, codificación,
y está bien documentado, siguiendo modelos estadísticos, el papel organización, almacenomiento y recuperación de la información det
de los genes en la transmisión familiar de la depresión (Polderman entorno. Los estímulos consistentes con los esquemas se elaboran
et al. 2015), Sin embargo, cún no se han encontrado genes espe- y codifican, mientras que la información inconsistente se ignoray
cíficos ligados a este trastorno, debido en parte, quizás, a la gran olvida. Los esquemas cognitivos, por tanto, actúan como filtros a
heterogeneidad sintomática de lo depresión que ya hemos comen- trovés de los cuales se percibe, interpreta y recuerdo la realidad,
jodo (Luo et al., 2016). Además, no todas las personas que tienen la En el caso de las personas vulnerables a la depresión, puesto que el
predisposición genética para la depresión la padecen y la depresión contenido de sus esquemas son actitudes distuncionales, la actua-
tombién puede afectar a personas que no tienen una historia fami- ción de esos filtros, de esos esquemas distuncionales depresógenos,
liar de depresión. Es más, el entorno ftene un peso importante en quedaría reflejada en ciertos errores cognitivos sistemáticos en la
los modelos modemos de interacción genes x ambiente; por ejem- forma en que se procesa la información del entarno (Beck et al,
plo, se he estimado, dentro de estas modelos, que el 34% de la 1979/1983) inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, sobrege-
variabilidad en la depresión se debe a la variabilidad genética entre neralización, maximización y minimización, personalización y pen-
individuos y el 66% a la variabilidad ambiental: 11% relacionada con samiento dicotámico y absolutista. No obstante, aunque esta es la
el ombiente compartido y el resto con el ambiente no compartido conocida teoría de Beck, un reciente metaanálisis ha mostrado que,
(Polderman et al. 2015). Y conviene también recordar que los facto- en realidad, la evidencia más consistente sobre sesgos cognitivos en
res externos y las experiencias influyen en la expresión de los genes la depresión es para la catastrofización y los sesgos negativos inter-
lepigenética), pretativos (Nieto ef al, 202), Aunque estas operaciones cognitivas
son evidentes en cierto grado en todas las personas, en la depresión
ocurren en mayor grado y son congruentes <an el contenido disfun-
B. Factores y modelos psicológicos cional de los esquemas depresógenos. Asi, por ejemplo, se atiende
Otra postbilidad para explicar las diferencias individuales en la selectivamente y se magnifica la información negativa, mientras que
presencia de trastornos depresivos es que ciertas personas tengan se ignora o minimiza la información positiva; las errores y fallos se
una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que personalizan y sus efectos negativos se exageran y sobregeneralizan,
habrían adquirido a lo largo de su vida por el tipo de ambiente A la postre, cuando esos errores cognitivos negativos en el pro-
fomiliar o social y por los aprendizajes y las circunstancias vitales cesamiento de la información se producen, el resultado serían imá-
que hobrían experimentado. Esta vulnercbilidad psicológica facilita- genes y pensamientos, tanto voluntarios como automáticos, negati-
ría que esas personas sufran más acontecimientos estresantes y que vos y distorsionadas sobre uno mismo, el mundo y el futura, lo que
su impacto sea más adverso y duradero. se conoce como tríada cognitiva negativa o depresiva (p. ej, «Soy
Entre los factores psicológicos de vulnerabilidad identificados un inútil», «No caigo bien a ningúa compañero del trabajo y todos
destacan las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la teoría se rien de mí», «Nunca tendré pareja») o, lo que es lo mismo, a
cognitiva de la depresión de Beck, 1987, Beck ei al., 1979/1983), el una baja autoestima, indefensión y pesimismo. Esos pensamientos
estilo atribucional negativo ten el contexto de la teoria reformulada de comprenden el diálogo interno de la persona y son dañinos psico-
la indefensión aprendida de Abramson et al, 1978, y de la teoría de la lógicamente puesto que interfieren tanto en las actividades que la
desesperanza de Abrarnson et al., 1989), los déficits en habilidades persona realiza en ese momento como, evidentemente, en su estado
sociales y en habilidades de sotución de problemas ten el marco de ánimo. Por tanto, la iríeda cognitiva negativa, según Beck, sería
de la teoríc conductual de la depresión de Lewinsohn, 1971, y de la cousa próxima fundamental del resto de síntomas depresivos. De

as
 Capltulaé. Trastornos depresivos

los dos tipos de pensamientos que forman porte de la tríada cog- e: repertorio de conductas que las personas necesitan para rela:
nitiva negativa, los voluntarios y los automáticos, merecen especial ciongrse eficazmente con los demás y para resolver problemas fun
atención estos últimos por su carácter especialmente dañino y por deficit en las habilidades sociales, en las habilidades de solución
las dificultades que entraña su modificación, ya que son ideas o de problemas o en los habilidades de afrontamiento del estres) o
imágenes estereotipadas de aparición repetitiva e inintencionada, para autocontrolar su comportamiento (un déficit en las conduc-
que no son fácilmente controlables y que parecen creíbles a la per- tos de autocontrol: conductas de autoobservación, autoevaluación
sona en el momento en que ocurren. y autorretorzamiento) favorecen que la persona no sea capaz de
En resumen, la actuación o activación de los esquemas depresó- afrontar, resolver y adaptorse a los cambios negativos que mplicon
genos, con sus actitudes disfuncionales, sería, pues, responsable del los acontecimientos estresantes y que, por tanto, el estrés perdure,
procesamiento distorsionado de la información que aparece en las se inftensifique, y que se desencadene una depresión incluso ante
personas que sufren trastomos depresivos. Para que tal activación un estrés inicialmente muy leve, Por ejemplo, la falta de habilidades
jenga lugar es necesaria la aparición de un suceso estresante (p. sociales podría conducir a una persono que se hubiera cambiado
ej, un fracaso taboral, una discusión con la pareja, un desengaño recientemente de trabajo a situaciones de rechazo social o de ais-
amoroso) similar a aquellos sucesos que proporcionaron durante el lamiente social en su nuevo irabajo y, por consiguiente, a un incse-
proceso de socialización la base para la formación de los esquemas, mento de las experiencias negativas (p. ej., burlas, críticas) y e un
es decir, para lo formación de las actitudes disfuncionales aímace- descenso o ausencia de reforzadores positivos sociales (p. ej,, falta
nadas en ellos (p. ej., un fracaso académico en los años escolares). de comunicación) y, finalmente, a la depresión.
La teoría de Beck hipotetiza, pues, que los esquemas depresógenos, Por otro lado, es mucho más probable que esq persona sufra
con sus actitudes disfuncionales, son la diátesis cognitiva (o factor una depresión si muestra una tendencia a:
de vulnerabilidad cognitivo) pera la depresión.
l. Prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los posi-
Igualmente, y siguiendo la teoría retormutada de la indefensión tivos y a las consecuencias inmediatas de la conducta que ú
aprendida de Abramson ef al. (1978), la tendencia de algunas per- las consecuencias a largo plazo (déficit en las conductas de
sonas a pensar que la causa de todos tas acontecimientos negativos autoobservación).
que les ocurren está en ellas mismas, que esa causa afectará a todo
2. Tener criterios muy rigurosos o muy altos de autoevaluación asi
lo que hagan y que no cambiará (p. ej., «Me han despedida por
mi culpa, porque soy un torpe y todo me sale mal y nunca podré como un estilo atribucional depresivo (déficit en las conductas
mantener un trabajo»), esto es, la presencia de un estilo atribucio-
de autoevaluación».
nal depresivo, facilita que, cuando tales acontecimientos suceden, 3. Administrarse, como consecuencia de los dos déficits anteriores,
provoquen desesperanza e indefensión y, por ende, depresión. La recompensas insuficientes o castigos excesivos (déticit en las
investigación también sustenta una relación entre la depresión y conductas de autorreforzamiento).
un estilo atribucional depresivo para los acontecimientos positivos Finalmente, algunos modelos psicológicos de los trastornos
complementario al anterior, esto es, la tendencia de algunas per- depresivos se han centrado no tonto en los factores de yulnerabi-
sonas a pensar que la causa de los acontecimientos positivos que lidad que explicarían el origen de dichos trastornos, sino en los
les ocurren es ajena a ellos, afecta solo a algunas parcelas poco factores que explicaríon su curso. Este es el caso de la teoría de
importantes de su vida y cambiará de un momento a otro tp. ej., «Al los estilos de respuesta de Nolen+Hoeksema (1991) que propone que
final me hon subido el sueido porque al jefe le di pena, pera eso no la manera en que las personas responden a los primeros síntomas
ocurrirá siempre y vete q +Ú a saber si al final no cambia de opinión depresivos influye en su duración y gravedad. En concreto, las perso-
y me baja el sueldo». hos que presentan respuestas rumiativas sufrirán durante más tiem-
Es más, en el marco de la teoría de la desesperanza de Abram- po y con mayor intensidad los síntomas depresivos que aquellas que
sen et al. (1989), el estilo atribuciona! propio de las personas vulne- sean copaces de distraerse de los mismos. Las respuestas rumiativas
rables a la depresión se caracterizaría no solo por esa tendencia a a la depresión pueden definirse coma «conductas y pensamientos
explicar los sucesos negativos a partir de causas internas, estables que focafizan la atención de una persona en sus síniomas depresivos
y globales, sino también por una tendencia a predecir un mayor y en las implicaciones de estos sintomas» (Nolen-Hoekserna, 1991,
número de consecuencias negativas para sí mismos ahora y en el p. 569, incluyendo conductas como aislarse para pensar sobre los
futuro y a concluir que, si dichos sucesos negativos han tenido lugar, síntomas depresivos que se experimentan, hablar todo el tiempo
eso significa que algo importante falla en uno mismo. A este estilo sobre ellos o pensar de forma recurrente y contemplativa sobre las
atribucional depresivo fatalista y autodespreciativo se le denomina posibles causas y consecuencias de los mismos (p. ej, «¿Qué he
estilo atribucional de la desesperanza. Las personas con este estilo hecho yo para merecer esto?» «No voy a ser capaz de trabajar si
atribuciónol de desesperanza hacen una interpretación «Fatalis- sigo en este estado»). Las respuestas rumiativas que, como dijimos
ta» de los problemas que les ocurren, pensando que «no tienen anteriormente, parecen producto de la llamada sobreproducción
solución», que <no hay nada que puedan hacer para mejorar la emocional, difieren de otras conductas y pensamientos de ofrora-
situación» y que las consecuencias «son inevitables, permanentes y miento de la depresión como las estrategias de solución de proble-
que afectarán a todos los ámbitos de la vida». Además, se «echan mas, en que las personas tan solo piensan o hablan sobre to tristes,
la culpa» de lo que les sucede y piensan que les «seguirá pasando desmotivadas, consodas o hartas que están, pero no hacen noda
en el futuros». para aliviar sus síntomas, o simplemente piensan de forma repetitiva
Otros foctores psicológicos de vulnerabilidad a ia depresión, no sobre las causas de sus sintomas sin hacer planes para cambiar la
incompatibles con los anteriores, son los propuestos en el contex- situación.
to de la teoría cognitivo-conductual de la depresión de Lewinsohn La teoría postula, además, que las personas tienen estitos de
(1974; Lewinsohn et al,, 19857 Siguiendo esta teoría, un déficit en respuesta ante la depresión, es decir, patrones de conductas y pen-

A
 Marual de psicopatología. volumen 2

samientos que se marifiestan de forma consistente y estable en benignas y eficaces de distracción o de solución de problemas
distintas situaciones y momentos en los que se sienten deprimidos. (Nolen-Hoeksema, 1991.
Asi, algunas personas, cuando están deprimidas, Henden a dar res-
puestos rumiativas, es decir, tienen un estilo de respuesta rumiati- C. Modelos integradores
vo, mientras que otras manifiestan de forma consistente y estable
conductas y pensamientos de distracción como, por ejemplo, satir En resumen, hoy se cree que ciertos características específicos ffac-
con los amigos, practicar deportes o concentrarse en sy trabajo, tores de vulnerabilidad o dióátesis) de algunas personas les hacen
respuestas todas ellas que implican intentos activos por ignorar los más propensos a una depresión tros la aparición de acontecimientos
síntomas depresivos y centrarse, en su lugar, en actividades rieutra- ambientales estresantes, bien crónicos o bien puntuales. Por ejem
les o placenteras. plo, aunque se encuentren tasas más attas de depresión entre tas
Habría varios mecanismos psicológicos que explicarían el personas con enfermedades crónicas como cóncer o diabetes, no
efecto del estilo rumiativo de respuesta en el mantenimiento o todos las personas que padecen dichos enfermedades ilegan a sufrir
exacerbación de los sintomas depresivos (Nolen-Hoeksema, 1991, un trastorno depresivo.
2000). Primero, las ruriaciones intensifican dos efectos del esta- Más altá de la propuesta comiin de concebir los trastornos
do de ánimo deprimido sobre las cogniciones, haciendo que los depresivos como productos de la interacción entre acontecimientos
pensamientos negativos sobre el pasado, el presente y el futuro esiresonies y factores de vulnerabilidud tmodelos de diátesis-estrés),
estén más accesibles y sean más sobresalientes; estos pensamientos parece que no existe mucho acuerdo sobre cuáles son los factores
negativos, a su vez, exacerban el estado de únimo deprimido y los de vulnerabilidad más importantes para explicar el origen y curso
restantes sintomas depresivos, de manera que se establecen una de dichos trastornos. De hecho, cuando se comporan las principales
serie de círculos viciosos entre el pensamiento negativo y el estado teorias sobre la depresión (a teoría cognitivo-conduciual de Lewín-
de únimo negativo basados en una relación recíprocamente refor- sohn, la teoría cognitiva de Beck, la teoría de la desesperonza y el
zante entre ambos y que hacen que el estado inicial de depresión modelo biológico), tal y como se ha hecho de forma esquemática
se agrave y persista durante más tiempo. Segundo, la actividad en la Figura 6.4, el desacuerdo no sole alcanza a los factores de
rumiativa reduce la generación de soluciones efectivas a los proble- vulnerabilidad más remotos, sino también a las causas próximas que
mos. Tercero, las respuestas rumiativas interfieren en la puesta en son el producto de su interacción con el estrés. A grandes rasgos,
morcha de conductas instrumentales tales como salir con los ami- la teoría cognitivo-conductual subraya el papel de los déficits de
gos o practicar las aficiones, las cuales permiten obtener reforza- habilidades sociales, de habilidades de solución de problemas y
mientos positivos, aumentar la sensación de control o simplemente de habilidades autocontrol coma factores de vulnerabilidad remotos,
elevar el estado de ánimo. Siguiendo la tecría sefermulada de la los cuales, al imteraciuar con el estrés, producen una pérdida o falta
indefensión aprendida, la baja tasa de reforzamiento positivo y la de refuerzos positivos que serian la causa próxima de la depresión.
pérdida de control podían contribuir, a su vez, a da indefensión e Por su parte, la teoría de Beck considera que el factor de vulnera-
intensificar la depresión. Finalmente, el estilo rumiativo disminuye bilidod remoto es la existencia de actitudes distuncionales en forma
el efecto beneficioso que el apoyo social tiene sobre la depresión de esquemas cognitivos depresivos, que, al interactuar con el estrés,
al provocar más fricción en las redes sociales de la persona depri- producen errores cognitivos o distorsiones negativas que, a su vez,
mida. La persona que presenta un estilo rumiativo continuamente conducen a pensamientos negativos sobre el yo, el mundo y el futuro
habla de sus síntomas depresivos y de sus preocupaciones con su da tríada coonitiva negativa), siendo estos últimos la causa próxima
poreja, sus familiares, sus compañeros de trabajo y sus amigos, de la depresión. Para la teoría de la desesperanza la causa remota
sin que estos puedan apreciar progresos hacia su resolución, de principal de la depresión sería la presencia de un estilo afribucional
menera que, a la postre, es muy probable que, por ejemplo, sus depresivo y, especialmente, un estilo atribucional de desesperanza,
omigos se alejen de la persona con depresión, se sientan molestos mientras que la causa principal próxima sería la indefensión y la
e irritados con ella, rechacen sus preocupaciones o la critiquen por desesperanza que se produce cuando un acontecimiento estresante
continuar rumiondo, interactúa con ese estilo atribucional. Finalmente, para el modelo
El estilo de respuesta rumiativo constituye, pues, otro factor cor biológico, la causa próxima de la depresión seria algún tipo de
nitivo de vulnerabilidad a la depresión, compatible con los demás defecto o desequilibrio en el funcionamiento de ciertos neuratraris-
factores psicológicos ya señalados, que, tras la ocurrencia de un misores (p. ej, serotonina, norepinefrina o dopamina) que, a su vez,
acontecimiento estresante y la aparición de los primeros sintomas es el resultado de la interacción entre un acontecimiento estresantes
depresivos, haría más probable que, en algunas personas, tales sin- y un factor de vulnerabilidad remato de fipo genética que predis-
tomas, en jugar de remitir, aumentasen en número, intensidad, tre- pone a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulación de
cuencia o duración y que, por tanto, se agravasen hasta conformar los neurotransmisores.
un trastorno depresivo. Sin embargo, tal y como se ha repetido en los epigrafes ante-
El estilo de respuesta ramiativo se aprenderia, fundamentalmen- riores, todos esos factores de vulnerabilidad y todas esas causas
te, durante la infancia y la adolescencia de la persona a partir de próximas no son incompatibles entre sí, sino que pueden y se deben
las conductas de los padres y de otras figuras relevantes. Este apren- integrar, máxime cuando tas interacciones entre todos esos facto-
dizaje tengría uno doble via; por un lado, a través del modelado de res causales, remotos o próximos, y entre esos factores y el estrés
los estilos de respuesta que los padres y las otras figuras relevantes son múltiples, y cuando, además, las interacciones entre los propios
manifiestan cuando se encuentran deprimidos; por otro lado, « tra- sintomas depresivos y entre los factores causales, el estrés y los sín-
vés de sus prácticas de socialización si tales prácticas no enseñan tomas depresivos también son múltiples, de manera que entre todos
a los niños y adolescentes repertorios de conductas más adoptati- estos elementos se producen múltiples fenómenos de reforzamien-
vas para manejar las emociones negativas, tales como estrategias to reciproco de tipo círculo vicioso:o de tipo espiral escalonada.

28
 Capítulo 6. Trestornos depresivos

A
Estrés
Repertorios
conductuales (déficits | Pérdida-falta de — |
de habilidades relyjerzos positivos
y autocontrol) O

Estilo atribucional
<> indefensión y
depresivo y de
desesperanza

Y
desesperanza ON

DEPRESIÓN
,

testado de ánimo
Estrés
deprimido, desinterés,
Esquema cognitivo inhibición, etc)
Distorsión y tríada
depresivo (actitudes z
cognitiva negativas
distuncionales)
A

Factores Defectos de
genéticos neurotransmisión

Causas remotas Causas próximas TIEMPO

y Figura 6.4. Representación esquernática de las cuatro principales teorias explicativas de los trastornos depresivos: de arriba
abajo, teoría cognitivo-conductual de Lewinsohn, teoría de la desesperanza, teoría cognitiva de Beck e hipótesis de las
monoaminas [Garcia-Vera y Sanz, 2016].

De hecho, todas las teorías recogidas en la Figura 6.4 presuponen Aunque el estado actual de conocimiento no permite aún dar
muchas de esas interacciones, aunque para facilitar la investigación una respuesta definitiva sobre las causas de los trastornos depresivos,
o el trabajo terapéuiico a veces se utilizan como modelos lineales el hecho de que la literatura científica haya avalado empiricamente
y unifactoriales (con un solo factor causal principal, usualmente el el papel de un buen número de factores de vulnerabilidad, inicio y
más próximo? o, a lo sumo, bifactoriales (con un factor de vulnera- mantenimiento de la depresión sugiere que ninguna teoría explica-
bilidad remoto y un factor próximo de origen, tal y como se han tiva Hineal y unifactoricl o bifactorial puede explicar las causas de
representado en esa Figura 6.14. Obsérvese, por ejemplo, que a dichos trastornos, y que una teoría válida y útil de los trastornos
pesar de que los modelos biológicos presuponen ¡a existencia de un depresivos debería integrar múltiples ideas y constructos relativos
factor genético de vulnerabilidad, las terapias actuales derivadas de tanto a las experiencias infernas de fas personas como a sus inte-
esos modelos biológicos, en concreto, los fármacos antidepresivos, racciones con el medio ambiente, Una teoría así debería además
se limitan a frotar de modificar los supuestos defectos o desequili- diferenciar y explicar los diferentes aspectos del curso clínico del
brios en los neurotransmisores, es decir, la supuesta causa próxima, trastorno depresivo (inicio, mantenimiento, mejoría, recaída, rerni-
pera no están dirigidos a modificar el factor de vulnerabilidad gené- sión), y las diferencias entre distintos fipos de trastornos depresivos
tico. Quizás esta limitación podría explicar el hecho de que, tal y (p. el, TOM frente a trastorno distímico o depresivo persistente). En
como se comenta en Sanz y Garcia-Yera (2017b), los tratamientos este contexto, parece oportuno señalar algunas ideas que parecen
farmacológicos no han tenido, hasta ahora, mucho éxito en la pre- importantes y que merecen ser consideradas a la hora de desarrollar
vención de los recaídas y las recurrencias de los episodios depresivos una teoría de los trastornos depresivos y que aparecian recogidas en
y. en fodo cose, intentan lograrlo manteniendo de torma prolongada varias de las teorías que se han expuesto en este capitulo:
el consumo de los antidepresivos a pesar de que el pociente ya no l. Las teorías más útiles parecen ser aquellas que: (a) se formu-
presente sintomas depresivos, Por el contrario, la terapia cognitiva lan como modelos multivariables y, por tanto, pueden integrar
(o cognitivo-conductual) de la depresión, que aborda tanto la modi- el mayor número de factores posibles, tanto psicológicos como
ficación de los pensamientos automáticos negativos que forman la biológicos, y (b) se formulan además como modelos de diáte-
tríada cognitiva negativa (causa próxima) como la modificación de sis-estrés, proponiendo que ciertos personas, por poseer ciertas
las actitudes distuncionales (factor de vulnerabilidad), tiene más características específicas (biequímicas, genéticas, cognitivas,
éxito a la hora de prevenir las recaídas y recurrencias de la depre- de personalidad), tienen una mayor vulnerabilidad a desarrollar
sión, quizá, precisamente, porque no solo modifica la causa próxi- un trastorno depresivo tros la aparición de ciertas circunstancias
ma, sino también el factor psicológico de vulnerabilidad. estresantes.

20
 Manual de psicopatología. Volumen 2

2. Las variables cognitivas son muy imporontes para comprender al presciodir de la linealidad de las relaciones que incluyen dichas
los trastornos depresivos, ya que al caracterizar las diferencias teoríos y al utilizar la metáfora del circulo vicioso pera expresar
individuales en cómo las personas interpretan las circunstancias esas mismas relaciones asi como las interacciones entre sus dife-
externas, mediorian el impacto emocional de estas al deterrni- rentes factores de vulnerabilidad y sus diferentes causas próximas,
nar, por ejemplo, su naturaleza estresante, En Vázquez et al. y entre todos esos elementos y los síntamas depresivos y el estrés,
(2010) se pueden consultas los nuevos desarrollos elaborados en De manero esquemética, ese modelo integrador aparece reflejado
los úttimos oños en relación con aspectos cruciales del modelo en la Figura 6.5. Como se puede observar en dicha figura, este
cognitivo de la depresión, así como los nuevos procesos cagniti- modelo conserva todos los elementos de las cuatro principales teo-
vos que se hon empezodo a estudiar, y cómo todos estos nuevos rías explicativas de los trastornos depresivos (véase la Figura 6.4
desarrollos y procesos se integran en un modelo reformulado de y compárese con ta Figura 6.5), pero ahora es posible entender e
la teoría cognitiva clásica de la depresión. investigar los relaciones múttiples bidireccionales y circulares que
guardan o pueden guardar todos esos elementos y utilizarlas en el
3. Los cogniciones negativas relacionadas con el yo, incluyendo
aquí las cogniciones que se recogen bajo los constructos de trabajo terapéutico.
autoestima, desesperanza, indefensión y visión negativa del Además, en la Figura 6,5, también se recogen otros factores
yo tdentro de la triada cognitiva negativa), son los elementos de vulnerabilidad, de origen o de mantenimiento de la depresión
cognitivos precursores del estado de ánimo depresivo. Una vez que no pertenecen a das cuatro teorías anteriormente mencionadas,
que una persona manifiesta un estado de ánimo deprimido, este pero que también gozan de aval empírico y se han revisado en este
estado sesgo diversos procesos cognitivos (percepción, atención, capítulo fp. ej. el estilo de respuesta rumiativo y las respuestas de
memoria, atribución, etc.) de tal manera que son accesibles más rumiación, el déficit en el control cognitivo). Asi mismo, se recoge
cogniciones negativas asociadas, las cuales a su vez afectan a la el posible papel de otros factores y conceptos que han generado
duración y gravedad de la depresión, formándose una relación mucha investigación en los últimos años y que es probable que se
recíprocamente reforzante entre estado de ánimo negativo y configuren coma elementos importantes para explicar los trastornos
cogniciones negativos. depresivos (p. ej. las experiencias familiares tempranas de apego
4. Estos cogniciones y los procesos cognitivos que las generan ope- inadecuado o de abuso o negligencia, los factores externos aso-
ran a distintos niveles de conciencia, de forma que mientras algu
ciados a situaciones crónicas de pobreza o carencias educativas,
nas no son accesibles a la conciencia de la persona, otras sí, y cun los procesos de sensibilización ligados a la experiencia repetida
otras lo son, pero únicamente bajo ciertas condiciones (p. ej, bajo de estresores y al impacto de los estresores en distintas edades
un estado depresivo e ante la aparición de ciertos estresores). o momentos críticos, efc.) (véase una revisión en Vazquez ef al,
2010). Asi, por ejemplo, se ha incluido en da Figura 6.5 el concepto
5. Estas cogniciones parecen tener su origen en los esquemas cog- de sensibilización respecto o la influencia de tos sucesos estresan-
nitivos que la persona desarrolla para entender el mundo y que tes, ya que es un dato contrastade que, a medida que cumenta la
se formarian en el contexto de sus axperiencios infantiles tem-
experiencia personal de episodios de depresión mayor, se requie-
pranos de apego y de creación de lazos afectivos con los padres ren estresores ambientales de menor magnitud para provocar la
o con las personas significativas de su entorno. Estos esquemas recaída o la recurrencia de un episodio depresivo (Vázquez et al,,
influyen no solo en las interpretaciones y reacciones emaciona-
2010). Curiosamente, este concepto ha sido reconceptualizado en
les de fas personas, sino también en el resto de sus conductas, términos cognitivos por Teasdale para aludir a que la activación
habilidades y competencias. repetida de los esquemas cognitivos negativos durarrte los episodios
é. Las habilidades interpersonales, el estilo de respuesta a la previos de depresión produciria un descenso en el nivel de activación
depresión y las habilidades de solución y afroritamiento de pro- de estas estructuras cognitivas (Segal et al,, 1996). En el contexto de
blemas que la persona ha adquirido a lo largo de su vida y ia reconcepiualización de Teasdale, a medida que la persona experi-
en cuyo desarrollo han influido, aunque no exclusivamente, los menta más episodios depresivos, habría una mayor facilidad para la
experiencias infantiles antes comentadas, tienen un papel muy activación de todos los procesos cognitivos negativos en su conjunto y
importante en la depresión. Primero porque afectan al tipo de habría un descenso en el umbral de activación de tales procesos, todo
cogniciones que preceden a la depresión tp. ej, «No voy a ser lo cual crearía una espiral escalonada de relaciones recíprocamente
capaz de hacerlo», «Esto me supera», «No sé cómo hacerlo»), reforzantes entra procesamiento cognitivo negotivo y estado de ánimo
y segundo porque determinan en alguna medida la cantidad y deprimido: por tanto, la próxima vez solamente se requeriría un esti
naturaleza de las situaciones estresantes con las que la perso- mulo estresante muy pequeño para activar la estructura compieta de
na puede encontrarse a lo largo de su vida. En este sentido, los esquemas cognitivos negativos y, par ende, la depresión.
es importante señalar que los acontecimientos estresantes son El modelo de depresión recogido en la Figura 6.5 permite, por
también consecuencia de cómo las personas conducen su vida,
tanto, integrar un buen número de factores causales de la depresión
tanto antes como durante la depresión. De hecho, aunque las ya consolidados empíricamente, pero también integror nuevos con-
personas con depresión manifiestan cierta distorsión en sus
ceptos que están bajo investigación e hipotetizar nuevas relaciones
interpretaciones, estas algunas veces son correctos, ya que estas entre todos ellos. De hecho, otra ventaja del modelo, debido a su
personas se encuentran a menudo en circunstancias realmente
naturaleza circular, es que permitiria explicar por qué diferentes
negativas y sobre las cuales, muchas veces, no tienen mucho tratamientos psicológicos (p. ej., las terapias cognitivo-conduciuales,
control o mucha capacidad de influencio. la terapia interpersonal y las terapias conductuales) fienen efectos
A partir de esas ideas se puede esbozar un modelo integrador parecidos (véase Sanz y Garcio-Yera, 2017b), incluso en personas
de los trastornos depresivos tomando como punto de partida las teo- que presentan factores causales distintos y perfiles sintomatológicos
rías recogidas en la Figura 6.4 e integrándolas en un soto madelo distintos (p. ej., déficits de habilidades sociales, actitudes disfun-

220
 Capítulo ó. Trastornos depresivos

dl
2 Experiencias Vulnerabilidad
< forniliares tempronos biológica
actores / Factores genéticos
SN
xy
Estrés
sensibilización)

Áy
Perdida-falta de [- Je Defectos de
e
refuerzos positivos | yy neuroiransmisión
A Vulnerabilidad psicológica
*« Déficit de hablidades e
E
« Estilo otribucional depresivo
+ Esquema cognitivo depresivo
. Desinterés.por el ] + Estilo rumiativo de respuesta
medio . .? Estado de ánimo
+ Déficit en control cognitivo
deprimido
inhibición.

Indefensión. desesperanza
Distorsión-tricda cognitiva
negativa
Rumiación

y Figura 6.5. Modelo integrador de los trastornos depresivos: el círculo vicloso de la depresión adaptado de Garcia-Vera
y Sanz, 2016).

cionales, relaciones interpersonales confliciivas). Es más, también cos, en la Tabla 6.13 se presentan los procesos cognitivos y conduc-
permitiría explicar por qué los fármacos antidepresivos también tie- tuales para los que, según la litercturo empírica, hay datos buenos o
nen éxito en las personas con trostornos depresivos. Quizá, la razón moderados de su existencia en los trastornos depresivos y, adernás,
para ambos fenómenos resida en el hecho de que, a pesar de que son comunes a otros trastornos mentales (ransdiagnósticos), según
cado una de esas intervenciones teóricamente modificaría elemen- las revisiones realizadas por Harvey et al. (2004). Además de los
tos causales diferentes del modelo, todas conseguirian romper de recogidos en esa tabla, también son transdiagnósticos los factores
alguna manera el círculo vicioso de la depresión, ya que todos los psicológicos relacionados con los habilidades sociales, las hobilida-
elementos causales de la depresión y sus propios síntomas están de des de solución de problemas y las estrategias de afrontamiento (p.
elguna manera relacionados circularmente, Por tanto, lo importante, ej, e) déficit en algunas habilidades de solución de problemas, la
al menos inicialmente, sería romper las relaciones recipracamen- utilización de estrategias de afrontamiento poco adaptativa),
te reforzantes de los elementos del modelo en alguna secuencia o La existencia de un número tan grande de factores comunes a
estabón del círculo, ya que su rotura afectaría también al resta, Pos- otros trastornos mentales supone una dificultad adicional a la hora
teriormente, la intervención quizás debería dirigirse al elemento de de desarrollar un modelo explicativo de la depresión, ya que es
vulnerabilidad específico del paciente, para así obtener un resultado necesario explicar por qué, ante un mismo acontecimiento estre-
más a largo plazo y un efecto preventivo de recaídas y recurrencias, sante (p. ej, un accidente de coche), unas personas desorrollan, por
ejemplo, un trastorno depresivo, otras un trastorno de estrés pos-
Vil. Características troumático y otras una fobia específica a conducir. Es posible que la
interacción entre esos factores comunes sea distinta en cada trostor-
transdiagnósticas no o que la interacción entre esos factores y las conductas tsintomeas
y signos) que definen cada trastorno así como la propia interacción
La mayoría de los factores biológicos y psicológicos que se han men- entre esas conductas, en la dirección en la que apuntan las teorías
cionado como causas del origen, mantenimiento o exacerbación de de redes ya mencionadas, sean distintas en cada trastorno. Lamen-
los trastornos depresivos son comunes a otros trastornos mentales, en tablemente, el estudio de todas esas interacciones está todavia en
espectal a los trastornos de ansiedad. Centrándonos en los psicológi- sus inicios, debido, en gran parte, a las dificultades metodológicas

24
 iMantal de psicopatología, Volumen 2

para abordarias. De termo complementaria, puede que, como cice VI. Recomendaciones para la
el refrán anglosajón, <«el diablo esté en los detalles», es decir, que
es necesario analizar con mayor profundidad esos factores comu- evaluación y el tratamiento
nes para poder ver sus diferencias en distintos trastornos. En este
sentido, por ejemplo, Beck sigue defendiendo, en el morco de su A, Evaluación
teoría cognitiva de la depresión y de otros trastornos mentoles, su
hipótesis de la especificidad de contenido cognitivo (Beck y Haigh, Para la evaluación de los trastornos depresivos, sería aconsejable
2014. Esta hipótesis supone que, aunque los construcios cognitivos que la evaluación inicial se basara en la realización de una serie
explicativos sean comunes a varios trastornos emecienales (p. ej., de entrevistas clínicas poco estructuradas que permitieran, además
actitudes disfuncionales, interpretaciones negativas, expectativas del establecimiento de uno alianza terapéutica óptima, recoger una
negativas), es el contenido especifico de esos constructos cognitivos cantidad amplia de información sebre las coracterísticos, causas y
lo que distingue unas trastornos de otros. Por ejemplo, ante un acci- consecuencias de los problemas depresivos, sus origenes y su his-
dente de coche, las personas que interpreten y tengan expectativas toria, sus repercusiones negativas no solo en la vida del paciente,
de esa situación sobre la base de actitudes disfuncionales del tipo sino también en la de su entorno familiar y social, así como sobre
<MNada de lo que hago está bien» y, por tanto, coherentes en su la motivación y expectativas que el paciente tiene sobre el trata-
contenido con el contenido de esta actitud disfuncional especifica, miento. Además, dichos entrevistas también deberian proporcionar
es más probable que desarrollen un trastorno depresivo, mientras información sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos,
que las personas que interpreten y tengan expectativas basudas la existencia de problernas laborales, académicos o psicosociales, ta
en una actitud del tipo <««<El mundo es peligroso y no tengo poder historia psicopetológica familiar, el apoyo social, los recursos perso-
pora protegerme», es más probable que desarrollen un trastorno de nales positivos, el estilo interpersonal, la historia médica, el consumo
estrés postraumático. Los datos actuales son todavía poco conclu- de sustancias, y, dada la alta comorbilidad de los trastornos depre-
yentes sobre la validez general de esta hipotesis, aunque el contení- sivos, la posible existencia de otros trastornos psicológicos. En Váz-
de cognitivo depresiva es el que parece mostrar mayor especificidad quez et al. (2006) se pueden encontrar algunas pautas y preguntas
¿Beck y Perkins, 2001). para la realización de estas entrevistas,

» Tabla 6.13. Factores psicológicos transdiagnósticos y especificos implicados en el origen, mantenimiento o exacerbación
de los trastornos depresivos [elaborada a partir de Harvey et al., 2004)

Procesos ctencionales

— Sesgo otencional de autoprotección (sesgo atencional a la información positiva) reducido, x

Procesos de memoria

— Recuerdo selectivo explicito de información negativa, x

— Recuerdos negativos recurrentes. Xx

Procesos de razonamiento

— 5esgo negativo de interpretación”. Xx

— Estilo atribucional negativo, x

— 5asgo negativo en las expectativas (pesimismo, desesperanza). X

Procesos de pensamiento

— Pensamiento recurrente negativo (rumiación.. x

— Creencias metacognitivas (creencias positivas o negativas sobre los propios pensamientos). Xx

— Conciencia metacogníitiva (capacidad de ver los pensamientos como eventos mentales más Xx
que como expresiones de la realidac) reducida.

Procesos conductuales

Mi Evitación tinactividad, tetraimiento). Xx

Nota. “Aunque en Havery et al. [2004] se indica que los datos son poco concluyentes, revisiones posteriores han encontrado datos más
concluyentes sobre su existencia en la depresión [Everaert, Podina y Koster, 2017; Nleto et al., 2021].

72
 Capitulo o. Trastornos depresivos

Postertormente, la evaluación deberio ser más estructurado y cia-Yera, 20170, y, en la medida de lo posible, se aconseja la vtiti-
específica, y estar encaminada a: 11 realizar un diagnóstico que zación simubtánea de instrumentos de ambos tipos porque muchas
guie el resto de la evaluación y oriente la elección del tratamiento; de sus ventajas y limitaciones son complementarias. No obstante,
(2) cuantificar la sintomatología depresiva presente para monito- si hace unos años se afirmaba que ningún procedimiento era en sí
rizar la morcha del proceso terapéutico, y (3) identificar y cuan- mismo mejor que el otro o que los instrumentos de heteroevatuación
Hificar los determinantes actuales del problema y los fuctores de se debian considerar la principal mecida para la evaluación de la
vulnerabilidad psicológica que permitar realizar una formulación gravedad de la sintomatología depresiva, los datos indican, de
clínica del caso (también conocido, en el contexto de la terapia de manera consistente en dos últimos 25 años, que los instrumentos
conducta, como análisis funcional) y elaborar el tratamiento en el de hetergeyaluación son más liberaes que los de autaintorme a la
que tales determinantes y factores deberían constituir los objetivos hora de medir la eficacia de las intervenciones terapéuticas para
terapéuticos finales, Para conseguir estas metas más específicas la depresión, quizá como resultado de los sesgos que afectan a
se cuenta en España con vorios instrumentos que además ofrecen los clínicos (p. ej. efecto halo, inferir la gravedad de un síntoma a
propiedades psicométricas aceptables.
partir de otro), ya que con dos primeros se obtienen combios entre
Para poder llegar a un diagnóstico fiable y válido se recomien- el pretratamiento y el postratamiento en la sintomatología depresiva
da el uso de una entrevista diagnóstica estructurada o semiestruc- mayores en términos de tamaño del efecto que con los segundos,
turada, bien pluridimensional, que evalúa diferentes trastornos, 0 y esto tanto después de tratamientos farmacológicos como psicoló-
bien especifica, centrada exclusivamente en los trastornos depre- gicos (véanse las revisiones metaanaliticas de Culipers et al, 2080;
sivos. Estas entrevistas presentan diversas ventajas en su utilización Pinquart et al, 2006). En la actualidad, el número de estos tipos ins-
en el ámbito clínico (p. ej, mejoran la fiabilidad de la información trumento es muy numeroso, especialmente de los autoinformes. Por
obtenida), pero también algunos inconvenientes (p. ej, llevan mucho ejemplo, de estos últimos, Sanz et al. (2013) identificó al menos 31
tiempo y requieren más entrenamiento). Sin embargo, actuabmente, que habían sido creados en España, tenian una adapiación española
el «patrón oro» del diagnóstico psicopatológico es la aplicación o contaban con al menos un estudio sobre sus propiedades psicomé-
de una entrevista diagnóstica estructurada o semiestructurada de tricas en población española, Sin embargo, de tados eflos, destucan
fiabilidad y validez contrastadas por parte de un clínico con expe- dos: el Inventario de Depresión de Beck (BDD) y la Escala de la Valo-
riencia, y es en relación con este estándar con el que se compara tación de la Depresión de Hamiltan (HAM-D, HRSD o HDRS), ya que,
cualquier otro procedimiento diagnóstico en psicopatología (p. ef, en sus diferentes versiones, se han convertido en los instrumentos
cuestionarios e inventarios, marcadores biológicos). En consecuen-
pora evaluar la depresión, de cautoinforme y de heteroevaluación,
cia, cuando el objetivo prioritario de la evaluación psicológica en el
respectivamente, más utilizados en el mundo. En Sanz (2013) se pue-
ámbito clínico sea llegar a un diagnóstico psicopatológico (p. ej, en
de consultar una revisión de las diferentes adeptaciones del 8D1 en
el ámbito de la psicología forense), ese tipo de entrevistas son, sin
España, especialmente de la última versión, el BDL-T1, mientras que
duda, el mejor instrumento que puede utilizar el profesional clínico.
en 5anz y Gorcia-Vera (20170), se puede consultar una revisión de
Existen varias entrevistas diagnósticas estructuradas y semiestruc-
las diferentes adaptaciones de la HDRS. Otros instrumentos tombién
turadas en español para la evaluación de los trastornos depresi-
vos en adultos (véase Sanz y Gorcia-Vera, 20170), entre las cuales
muy utilizados en España se pueden consultor en la Tabla 6.14 (véa-
destacan fa Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del se también Sanz et al, 2013; Sanz y Garcia-Vera, 20170; Vázquez
Eje 1 del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-I VO), la Entrevista Diag- et al, 2008),
nóstica Internacional Compuesta de la Organización Mundial de la Cuando se sospeche la existencia de un problema depresivo,
Salud (CIDI; véose Haro et al, 2006), la MINI Entrevista Neurop- uno de los síntomas que siempre se debe evaluar expresamente a
siquiátrica Internacional (MINI? y la entrevista semiestructurada partir de las entrevistas clínicas y, complementariamente, e través
diagnóstica de Vázquez y Muñoz (2002). Aunque todas ellas han de escalos, cuestionarios o inventarios, es la existencia de conduc-
sido diseñadas pora evaluar y diagnosticar los trastornos depresivos tas de suicidio (intentos, planes e ideas suicidas y autolestones),
según los critertos del DSM-EV, dado que los criterios pora estos dado que, como ya se ha mencionado, la depresión es el factor más
trastornos prócticamente son iguales a los del DSM-5, pueden utili- importante de riesgo de suicidio. La evaluación del suicidio debería
zorse también pora la evaluación y el diagnóstico de los trastornes obarcar todos los factores de riesgo (p. ej, desesperanza, abuso de
depresivos según el DSM-S, realizando, en todo caso, pequeñísimas alcohol u otros sustancias, enfermedad física crónica o dolorosa,
modificaciones (vécse Vázquez, 2018) trastorno bipolar), incluidas la historia de conductos suicidas pre-
Para cuantificar la gravedad de la sintomatología depresiva víos, la historio forailiar de suicidios o la facilidad para acceder a
para, por ejemplo, estimar ta gravedad del trastorno y monitorizar métodos letales £p. ej, armas, objetos punzantes, medicamentos,
la marcha del proceso terapéutico, hay dos grandes tipos de instru- tóxicos), así como los factores de protección (p. ej, pareja, apoyo
mentos: los escalas, cuestionarios a inventarios de heteroevaluación familiar y social, valores religiosos). Para la evatuación de las con-
to heteroaplicados) y los de autoinforme to autooplicados). En los ductas suicidas y del riesgo del suicido se pueden utilizar las pautas
primeros, el elínico es quién evalúa la presencia y la gravedad de de entrevista propuestas por Vázquez et al. (2006) o el Grupo de
los sintomas de un paciente, mientras que en los segundos es el Trabajo de la Guía de Práctica Clínico de Prevención y Tratamiento
propia paciente quien lo hace, y casi todos, de heteroevaluación de la Conducta Suicida (Grupo, 2010), y algunos de los instrumentos
o de autointorme, evalúan la gravedad de los sintomas utilizando adaptados al español que miden el riesgo global de suicidio como,
tres, cuatro o cinco niveles de gravedad y empleundo criterios de por ejemplo, la Escala de Riesgo Suicida de Plutchik, o que miden
duración de los síntomas, de su frecuencia o de su intensidad. Los alguna de sus factores de riesgo como, por ejermplo, la Escala de
dos tipos de instrumentos tienen ventajas e inconvenientes para eva- Desesperanza de Beck (véase una revisión de instrumentos en Gru-
luar la gravedad de la sintomatología depresiva (véase Sanz y Gar- po, 2011).

¿E
 Manual de pscopalología. Volumen 2

3) Tabla 6.14. Algunos instrumentos para la evaluación de la sintornatología depresiva

Taventario de Depresión de Beck-I1 (BDI-11 ¡ Autointorme, 21 ftemis Beck ei al. (1996) Beck ef al. (2011)

escala Autooplicada de Depresión de Zung : Autointorme, 20 fterns Zung (1963) Conde ei al. (1970, 1973
(5DS)

Subescala de Depresión de la Escala Autoinforme, 7 ftems Zigmond y Snaith (1983) | Snaith, Buíbena y Berrios (véase Tejero el
Hospitciaria de Ansiedad y Depresión (HAD) al, 1986): Caro e Ibañez (1992)

Escala de Depresión del Centro de Estudios | Auteiníorme, Rodloff97A Saler et al. (1997) Vázquez et al. (2907
£Epidemiológicos (CES-D) versiones de 20 ems

Subescala de Depresión del SCL-90-R Autoinforme, l3 ems | Derogatis 04977) Derogatis (2002)
Subescala de Depresión del Cuestionario de Autointorme, Y fterns Goldberg y Hillies (1979) | Lobo et al. 11986; véase Goldberg
Salud General (GHOQ-28) y Williams, 19963

Subescala de Depresión del Cuestionario de Autoinforme, 9 Hems Kroenke et al. (2001) Diez-Quevedo et al. (2001, Pinto-Meza et
Salud del Paciente (PHO-9) al, 2005)

Escalas de Distimia o Depresión Persistente Autointorme, 36, 1 o Millon (1987; Millon et Millon (2002) y Milion et al. (2007, 2018)
(D) y Depresión Mayor (CC) del MCMI-IL 21 ítems (D) y 31, 17 al. (1997, 20157
MCMI-ILL o MECME-IV o E ítems (CC)

Escala de la Valoración de la Depresión de Heiervevaluación, 21 Hamilton (1950, 196.77 Conde y Franch (1984); Ramos-Brieva et
Hornilton £H44M4-D, HASD o HDAS; o 17 ¡terms al. (1986)

Escala de Depresión de Montgomery-Ásberg Heteroevaluación, Montgomery Conde y Franch (1984); Lobo et al, (2002)
| (MADRS) 10 ftems y Ásberg (1977)
_—

Para la evaluación de los constructos que se han propuesto Pare prevenir las recaídas, las estrategias terapéuticas que
coma factores de vulnerabilidad a la depresión o como determi- gozan de mayor «val empírico son, entre las farmacológicas, la con-
nantes actuales de la misma y que se han analizado en un epígrafe tinuación de la medicación con inhibidores selectivos de la recapta-
anterior (p. ej, actitudes distuncionales, pensamientos automáticos ción de la serotonina (ISRS) durante al menos seis meses tras lo remi-
negativos, estilo atribucional depresivo, rumiación cognitiva, sucesos sión de un episodio depresivo o durante al menos dos años si hay
estresantes, habilidades sociales, habilidades de solución de proble- un riesgo muy alto de recaídas/recurrencios (p. ej, si se han sufrido
mas, etc), se cuenta fombién con varios instrumentos que a bien dos o más episodios depresivos en el pasado reciente y durante los
han sido creados en España o bien ha sido adaptados a la población mismos se ha experimentado un deterioro funcional significativo)
española. Sin ánimo de ser exhaustivos, en la Tabla 6.15 se mencio- (National Coltaborating Centre for Mental Health, 2010). Entre los
nan algunos de ellos (véase también Vázquez et al, 2006). tratamientos psicológicos, los que gozan con mayor avai empíri-
co son la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y la
terapia cognitiva basada en la atención plena (mindfulness), ya que,
B, Tratamiento en un reciente metaanálisis, estos tres tratamientos consiguieron, a
Actuaímente, existe una gran variedad de tratamientos, tanto far- los 12 meses, una reducción significativa del 22% de las recaídas
macológicos como psicológicos, que se han mostrado eficaces para en comparación con las condiciones de control, entre las cuales se
el tratamiento agudo de los trastornos depresivos. En la Tabla 4.16 incluía el tratamiento habitual, el apoyo no específico y la evalua-
se presentan los tratamientos que, actualmente, se consideran más ción continuado, pere también los fármocos ontidepresivos (Clarke
eficaces según algunas de las guías clínicas o listas de tratamientos ej al, 2015)
eficaces para la depresión más impertantes. Lamentablemente, las Quizá, otro reto muy importante, al menos desde el punto de
tasas de eficacia de los tratamientos que se recogen en la Tabla 6.16 visto de la psicología, es combatir las ideas equivocadas que sobre
oscilan entre 50% y 60%, por lo que todavía queda mucho margen el tratamiento de la depresión aparecen en medios de comunicación
de mejora (Sanz y García-Vera, 2017b). Es más, uno de los retos más de amplia difusión en interne! o en algunas guías de práctica clínica
importantes a los que se enfrenta el tratamiento de la depresión es y manuales de psicopatologia/psiquiatría de prestigio como, por
conseguir no solo la remisión aguda del trastorno en el 100% de los ejemplo, que la psicoterapia no es eficaz en la depresión grave,
pacientes, sino prevenir que vuelva a aparecer, ya que, como se ha sino tan solo en la leve o moderada, e que la psicoterapia es menos
comentado con anterioridad, el TDM muestra una tasa muy elevada eficaz que la medicación antidepresiva. Estas ideas minusvaloran la
de recaídas y recurrencias, eficacia de la psicoterapia y, por tanto, colaboran en impedir que

ZA
 Capitulo 6, Trastornos depresivos

> Tabla 6.13. Algunos instrumentos para la evaluación de los principales constructos psicológicos causales relacionados con la
depresión

Sucesos estresantes Escala de Reajuste Social (SRRS) Holmes y Rahe 0967) Gonzalez de Rivera y Revuelta
y Morera Fumero (1983)
Cuestionario de Sucesos Vitales (05) Sandín y Chorot (1987, 2017)
Escalas de Apreciución del Estrés (EAE) Fernández-Segra y Mielgo Robles (2017) :

Cuestionario de Estrés Diario, versión Santed (1995)

abreviado (CED-Yi

Esquemas cognitivos Escala de Actitudes Disfuncionales, Weissman y Beck (1978) Sanz y Vázquez (1993, 1994)
depresivos forma A (DAS-A)

Escala de Actitudes Disfuncionales- Graaf et ai. (2009) Ruiz et al. (2015)

Revisada (DAS-R)

Pensamientos — Autorregistro diario de pensamientos Beck et al. (1979) Beck et al. (1979/1983)
automáticos distorsionados
negativos -. UN .
» Cuestionario de Pensamientos Hollon y Kendall (19805 Belloch y Baños (1990; véase
Automáticos (Aufomafic Thoughts Revuelta Pérez, 1995); Olero el
Questionnoire, ATO) al. (2017)

Inventario de Autodiálogo (Self- Talk Calvete et al. (2005)

Inventory, SIM _
Cuestionario de Pensamientos Kendall y Hollon (1989 Calvete y Connor-Smith (2005)
Automáticos- Revisado (ATO-R)

- Pensamientos Inventario de Autodidlogo (SIT) Colvete et al. (2005) .

automáticos ---
positivos y negativos. Cuestionario de Pensamientos Kendall y Hollor (1989) Calvete y Connor-Smith (2005)
Automéóticos- Revisado (ATO-R)

Estilo atribucional. Cuestionario de Estilo Atribucional Peterson et al. (1982) Sanjuán y Magallares (2006)
depresivo (450)

Desesperanza Escala de Desesperanza (HS) Beck et al. (971) Aguilar et al. (1995); Viñas et al.
o (20014)

Reforzcidores . Autorregisiro de actividades diarias Beck ei al. (1970 Beck et al. (1979/1983)
positivos —-
Escala de Eventos Placenteros (PES) MacPhillamy y Lewinsotn (1972, 198.2) Corrillo ej ql. (1979)

Escala de Observación de Recompensa Armento y Hopko (2007) Barrace y Pérez-Álvarez (2010)

desde el Entorno (EROS)

Escala de Activación Conductual para Kanter et al (2007) Borraco et al (2011)

la Depresión (BADS)
Habilidades sociales. Cuestionario de Habilidades Sociales Caballo et al, (201
ICHASO)

Escola de Habilidades Sociales (EHS) Gismero Gonzúlez (2010)

"Habilidades.
Hal Inventario de Solución de Problemas O'Zurilla et al. 11999) Maydeu-Olivares ef al. (2000)
de solución de Sociales-Revisado (SPSI-R)
problemes. J

(Continúa)

¿E
 Manual de psicopatalogia. Volumen 2

)) Tabla 6.13, [Continuación]

Estrotegias de Coping Inventory of Depression (CDI) Vazquez y Ring 11996) -

afrontamiento
o Cuestionario COPE Carver et ol (1989 Crespo y Cruzado (1997)
Cuestionario de Afrontariento del Sendín y Choroi (2003) Ñ
Estrés (CAE)
laventario de Estrategias de Tobin el al. (1989 Cono García et al. (2007)
Afrontamiento (05D)

Habilidades de Escala de Autocontrol (SCS) Rosenbaum (1980) Capafóns (1989)

tocontrol :
ue Cuestionario de Frecuencia Heiby (1933) Garcia Hurtado (1989)
del Autorreforzamiento (FSRO))

Rumiación cognitiva Escala de Respuestas Rumictivas-Forraa Nolen-Hoeksema y Morrow (291 Extremera y Fernández-Berrocal
Breve (RRS-5F) (2006)

Escola de Respuestas de Distracción Nolen-Hoeksema y Morrow (1991) Extremera y Fernández-Berrocal

(DRS) (2006)

Escala de Respuestas Rumiativas (RES) Nolen-Hoeksemna y Morrow (1991 Hervás 12008)

5) Tabla 6.16. Tratamientos con mayor apoyo empírico sobre su eficacia para los trastomos depresivos según algunas de las
principales guías clínicas o listas de tratamientos eficaces para la depresión

Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica — Terapia cognitivo-conductual — Inhibidores selectivos de la

(NICE) del Reino Unido (Motional Collaborating — Terapia de activación conductual recaptación
Centre for Mental Health, 2010/2013) — Terapia interpersonal de la serotonina (ISR5)
— Terapia conductueí de parejas
División 12 de la Asociación Americana — Terapia de activación conductual (o terapia — No ofrece información.
de Psicología (Division 12 of the American conductual)
Psychological Association, 2016)** — Terapia cognitivo-conduciual (o terapia
cognitiva)
— Terapia interpersonal
— Terapia de solución de problemas
— Sistema de psicoterapia del análisis
cognitivo-conductual de McCollough
— Terapia de autocontrol de Rehma

Sisterna Naciona! de Salud de España (Grupo de — Terapia cognitivo-conductual — Inhibidores selectivos de la

Trabaja de la Guía de Práctica Clínica sobre el — Terapia de solución de problemos recaptación de la serotoruna
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)*** — Terapia interpersonal (1SR5)

Nota. “Tratamientos de primera elección. **Tratamientos con apoyo fuerte de la Investigación [antes denominados bien establecidos],
“Tratamientos con niveles más altos en la fuerza de las recomendaciones [niveles A y Bj.

los pacientes acceden a un tratamiento adecuado para su depresión tratamiento agudo, menores tasas de recaídas, menor riesgo de
y fomentan, sín fundamento científico, la medicalización del trata- abandono precoz del tratamiento, menor duración y prácticamente
miento de los trastornos depresivos en detrimento de la aplicación ausencia de efectos adversos. En otros trabajos hemos combatido
de tratamientos psicológicos, inchuso cuando estos y, en particular, con detalle, basándonos en los resultados de múltiples metaanálisis,
la terapia cognitiva conductual, tiene un perfil de eficocia mejor estas ideas equivocadas que, incluso, a veces también comparten
que el de la medicación antidepresiva: iguoidad de eficacia en el muchos psicólogos, haciendo bueno el refrón que dice «en casa del

2
 Capítulo ó. Trastornos depresivos

herrera, cuchillo de palo» (Sanz y Gorcia-Yera, 20l%a, 2017b, 2020), de síntomas posibles, y se han ido refinando o cambiando algu-
Merece la pena, sin embargo, recordar brevemente algunas de las nos aspectos menores (p. ej, especificadores como el de depresión
ideas correctas sobre el tratamiento psicológica de da depresión, periparto) o introduciendo algunos elementos controvertidos (p. ej.,
al menos teniendo en cuente los datos empiricos actualmente dis- posibilidad de diagnosticar un trastorno depresivo durante un perío-
ponibles véase Sanz y Garcia-Vera, 2017b, para los metacnálisis y do de duelo y la intreducción del trastorno disiórico premenstrual).
estudios empíricos que sustentan estas ideos correctas): Pero el núcleo diagnóstico, y sus dificultades emporejadas, sigue
1 La psicoterapia, o al menos la terapia cognitivo-conductual, es siendo parecido al de hace décadas.
igual de eficaz pora la depresión que los antidepresivos. Desde el punto de vista de la evaluación, la estrotegio funda-
2. Los tratamientos psicológicos son igual de eficaces para la menta! diagnóstica consiste, primero, en determinar si un cuadro
depresión menos grave que para la más grave. afecto tiene origen orgónico o no. Para averiguar esto norracimen-
te nos valemos de la historia del problerna (cuándo aparecieron los
3. La medicación antidepresivo y la terapia cogaitivo-conductual
síntomas, si son paralelos con vna posible enfermedad médica, etc).
no difieren en su eficacia en el tratamiento agudo de los pacien-
Á veces pueden emplearse pruebas diagnósticas de laboratorio para
tes can TOM grave.
confirmar la sospecha de una enfermedad que pudiera ser la cau-
4 Lo terapia cognifivo-conductual es más eficaz previniendo las sa del cuadro afectivo, Descartada una causa orgánica concreta,
recaldas y recurrencias de la depresión que el tratamiento agudo debemos tomar una importante decisión: comprobor si se trata de
con medicación antidepresiva y, cuanto menos, es igual de eficaz un cuadro depresivo (TDM o distimic? o bien de un cuadro bipolar
que el tratamiento continucido con medicación antidepresiva, (trastarno bipolar E, bipolar 11 o ciclofimia). El criterio básico es
5. Las feroplos psicológicas que actualmente se consideran efica- comprobar si en la historia clínica presente o pasada del sujeto ha
ces para la depresión (véase la Tabla 6.16) son terapias breves, habido una fase maníaca o hipomaniaca, Si es así, se trata de un
que suelen aplicarse en 16-20 sesiones, a razón de uno sesión trastorno bipolar.
semanal, realizadas durante 3-4 meses, cunque podrían alar- La evaluación de la depresión exige una doble aproximación.
garse en función de fos caracteristicas del caso (p. ej, con una Por un lado, hay que valorar la intensidad, gravedad o frecuencia de
comorbilidad elevada y un deterioro funcional muy importante). los síntomas. Para esta primera aproximación dimensional existen
Es más, cuando dichas terapias incluyen tres o cuatro sesiones multitud de escalas e instrumentos que pueden utilizarse en dife-
de refuerzo adicionales para prevenir las recaídas, estas terg- rentes circunsiancios. Pero esta evaluación no debe nunca sustituir a
pias, en particular la terapia cognitivo-conductual, sor igual de una aproximación categoriaf que determine inormalmente a través
eficaces que la medicación antidepresiva continuado, pero con de entrevistas) si efectivamente se trata de un trasterna depresivo
mucha menor duración (un mes adicional frente a 6-12 meses y. de ser osí, del subtipo concreto (p. ej.. el TDM). En este mismo
adicionales de medicación. eje categorial hay que situar el diagnóstico diferencial. La presen-
cia de sintomas completos de un episodio de depresión no implica
IX. Resumen de aspectos automóticamente que el cuadro sea un trastorno depresivo, Por el
contrario, existen muchos cuadros tesquizofrenia, paranoia, trastor-
fundamentales y tendencias no esquizoafectivo, etc.) que son motivo de exclusión diagnóstica
de los trastornos depresivos; así mismo, existen muchos cuadros que
futuras pueden parecer inicialmente trastornos depresivos (alcoholismo,
Per su alta prevalencia y las complicaciones vitales y funcionales trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, etc), pero un examen
que conlleva, la depresión es un estado psicológico de enorme minucioso puede determinar si se trata o no, en realidad, de un
relevancia. Es probablemente la condición psicológica que se apro- trastorno primario depresivo o más bien de problemas anímicos que
xima más a la infelicidad y, por ello, debe ocupar una posición complican ese otro cuadro,
de privilegio en la prevención, intervención e investigación. Pero Los trastornos depresivos pueden interferir extraordinariamente
la definición y clasificación de los estados depresivos se enfrenta con la vido cotidiana de las personas afectadas. El caso más crítico
a restos muy relevantes y suponen en cierto sentido un paradig- es el del suicidio. Un porcentaje muy alto de los suicidas —o personas
ma claro de las tensiones y dificultades con las que se enfrenta que intentan suicidarse— ha padecido e padece un trastorno depre-
la psicopatología entre la tradición (p. ej, sistemas clasificatorios sivo. Esto requiere que la evaluación detallada del suicidio sea un
categoriales y modelos biomédicos explicativos)y la modernidad elemento indispensable en la valoración de cualquier paciente con
(p. ej, sistemas dimensionales y modelos multifactoriales). En este estas caracteristicas psicopatológicas.
sentido, hemos repasedo algunos problemas clave (heterogeneidad Finalmente, el hecho de que en este capítulo se hable, al igual
diagnóstica, combinatoria casi ilimitada de síntomas, limitada fia- que hace el DSM-5 o la CIE-11, de trastornos depresivos y no de
kilidad y validez de los categorías, aceptación acrítica de teorías enfermedades depresivas no es baladi, ya que actualmente no se
biológica) así como algunas potenciales alternativas (teoría de conocen con exactitud los mecanismos causales de la depresión y
redes, modelos complejos de vulnerabilidad) que pueden abrir vías el término «trastorno» subraya el hecho de que, aceptando su mul-
de futuro científicamente más sólidas y que, en definitiva, generen ticausalided biopsicosocial, la depresión puede tener como causas
conecimiento más útil para la comprensión e intervención eficaz en fundamentales tanto factores biológicos como ambientales, socio-
tates problemas, culturales o psicológicos. De hecho, muchos de estos últimos tienen
La clasificación de los problemas depresivos no ho sufrido gran- más respaldo empírico que los biológicas a la hora de explicar el
des ajustes desde su instalación en el D5M-III de 1980. La definición TDM o el TDP, aunque, en generol, las causas de la depresión inclu-
de TDM ha continuado casi intacta, descansando en un grupo de yen uno combinación de todos ellos que interactúan entre sí de
nueve síntomas elegidos un tanto arbitrariamente entre decenas forma compleja.

22?
» Manual de psicopatología. Volumen 2

Anhedonia 205 Episodio depresivo atípico 206 Recuperación 270

Depresión doble 204 Episodio depresivo mayor 206 Redes de sintomas 203 -
Depresión estacional 209 Estado de ánimo deprimido 257
Distimia 212 Melancolla 200

90 Lecturas recomendadas
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depresión de Beck y que ho servido de estándar pora la eloboración Solomon, A. (2015). £f demonio de la depresión. Un atlas de la enferme-
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Líbro autobiográfico de la neurocientífica y catedrática de Psiquia- de la depresión de la mano de un reconocido autor, experto en
tría Kay Jamison, de la John Hopkins University, en el que relata de literatura, pero con un buen conocimiento de las investigaciones de
primera mano sus intensos episodios depresivos y maníacos durante un trastorno sufrido por él mismo (véanse las TEBTalk del autor).
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 Capitulo 6. Trastornos depresivos dá

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09 Autoevaluación
|. Pera poder hablar de un episodio depresivo mayor, el c) En el TDM pueden aparecer delirios y alucinaciones con-
DSM-5 requiere la presencia durante un período de al gruentes con el estado de ánimo, pero no en el TOP.
menos dos semanas de cinco o más síntomas entre los
d) Lastres alternativas anteriores son incorrectas.
cuales uno debe ser o bien estado de ánimo depresivo o
bien: Y, El trastorno depresivo que en el DSM-IV se Hamaba tras-
ad Pensamientos recurrentes de muerte a ideación suicida.
torno distímico, en el DSM-5 se incluye dentro del:
b) Disminución acusada del interés o de la capacidad para a) Trastorno depresivo persistente.
el placer, b) Trastorno depresivo no especificado.
c) Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia cd Trastorno de distimia.
gama de acontecimientos. d+ Trastorno depresivo mayor.
di Dificultades pora conciliar o mantener el sueño. 5. Enel DSM-, la distinción entre trastorno depresivo mayor
2. Los tres elementos clave de la teoría cognitiva de la (TDM) y duelo <e bosaría en que si la persona presen-
depresión de Beck son: ta sintomas depresivos tras la muerte de un ser querido
al Esquemas cognitivos depresógenos; errores cognitivos; isiendo uno el estado de ánimo deprimido o la anhedonia),
pensamientos automáticos negativos sabre el yo, el mun- si tales síntomas:
do y el futuro, a) Duran más de dos meses haríamos el diagnóstico de FDM,
b) Errores cognitivos; pensamientos automáticos negativos no de duelo,
sobre el yo, el mundo y el futuro; habilidades de solución b) Son muy incapacrtantes o incluyen síntomas muy graves
de problemas sociales. (p. ej. suicidio), haríamos el diagnástico de TOM, no de
c? Actitudes distuncionales; esquemas cognitivos depresóge- duelo.
nos; habilidades de afrontamiento. CJ Duran més de un año, haríamos el diagnóstico de TDM,
d) Rumiación cognitiva; errores cognitivos; tríada cognitiva no de duelo.
negativo. dd Incluyen insomnio y cansancio, haríamos el diagnóstico de
TOM, no de duelo.
3. Una de das diferencias funciamentales entre el trastorno
depresivo persistente (TDP) y el trastorno depresivo mayor 6. Enel DSM-5 se distinguen al menos los siguientes trastor-
(TOM) en el DSM-5 es que: nos depresivos:
a) En el TDM, los sintomas producen malestar clínicamente cb Trastorno depresivo mayor, trastorno disfórico menstrual,
significativo o deteriora laboral, social o en otras áreas trastorno depresivo breve y trastornos de desregulación
importantes, mientras que en el TDP no es neceserio que disruptivo del estado de ánimo.
los síntomas produzcan ese malestar o ese deterioro, b) Trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo endóge-
bj En el TDP se pueden producir episodios maníacos o hipo- no, trastorno depresivo persistente y trastorno disfórico
maníacos, pera no en el TDM. menstrual.
(Continúa)
3» Manual de psicopatología. Volumen 2

o) Trastorno depresivo mayor, trastorno de desregulación dis- c) La terapia cognitiva es igual de eficaz que la medicación
ruptiva del estado de ánimo, trastorno depresivo posparto antidepresivo tanto en las depresiones leves y moderadas
y trastorno disfórico menstrual. como en las depresiones graves.
d Trastorno depresivo mayor, trastorno disfórico menstrual, d) La terapia cognitiva es igual de eficaz que la medicación
trastorno depresivo persistente y trastornos de desregula- antidepresiva en las depresiones leves, pero es menos efi-
ción disruptiva del estado de ánimo. coz en las depresiones moderadas o graves,
Según el DSM-5, una de las características clave para el Según el DSM-5, uno de los síniemas clave para el diag-
diagnóstico del trastorno depresivo persistente en adultos nóstico del trastorno de desregulación disruptiva del esta-
es que la persona: do de ánimo es la presencia, entre los accesos de cólera
o Presenta un estado de ónimo crónicamente depresivo du- verbal y conductas agresivos, de:
ranie ol menos cuatro años. a) Tristeza persistente.
b Durante dos años no ha estado sin síntomas depresivos b) Anhedonia persistente.
más de dos meses seguidos, ci Trritabilidad persistente,
A Presenta sintomas depresivos en respuesta o un estresante d) Ansiedad persistente.
identificable dentro de los tres meses siguientes Q 4a pre-
sencia del estresante, . Ha pasado un mes desde el fallecimiento de su esposa,
y Juan, su marido, presenta casi todos los días, la mayor
d Presenta un estado de ónimo crónicamente depresivo du-
porte de los días, sentimiento de párdida o vacío, consan-
rante al menos un año.
cio, insomnio y agitación psicomotora. Según el DSM-5, lo
Los datos actualmente disponibles sobre la eficacia de la más probable es que Juan presente:
terapia cognitiva para la depresión indican que: a Trastorno depresivo mayor.
2 La feropia cognitiva es igual de eficaz que la medicación b) Trastorno de duelo complicado.
antidepresiva en los depresiones leves y moderadas, pero
c) Trastorno depresivo breve.
es menos eficaz en las depresiones graves.
d) Duelo.
b) Lo terapia cognitiva es más eficaz que la medicación an-
tidepresiva tanto en las depresiones leves y moderadas
como en las depresiones graves.
 CAPÍTULO 7

TRASTORNOS BIPOLARES
Luis Gutiérrez-Rojas, Jesús García-Jiménez,
Pablo González Domenech y Alfonso Jiménez Medina

I- Introducción 233 Y. Evaluación de la manía y la depresión bipolar 248

. Caracterización ciínica del trastorno bipolar 234 VL Trotamiento del trastorno bipolar 2449
A. Sintomas de lo manía 234 A. Tratamientos psicológicos 249
B. Síntomas de la depresión bipolar 236 8. Tratemiento farmacológico 250
C. Sintornatología mixta 236 VI. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
D. Epidemiología, comorbitidad y curso 2364 futuras 252
11. Diagnóstico del trastorno bipolar 240
TÉRMINOS CLAVE 254
Á. Criterios diagnósticos 240
B. Subtipos de trastorno bipolar 24H LECTURAS RECOMENDADAS — 254
C. Dicgnóstico diferencial del trastorno bipolar 21443 REFERENCIAS 254
IV. Etiología y factores de riesgo 245 AUTOEVALUACIÓN 257

l. introducción
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno crónico de la afectividad, emarilla y la melancolía al exceso de la bilis negra. El concepto
que se caracteriza por fases de hiperactividad e hiperexcitación moderno del frastormo bipolar surge en Francia a través de los escri-
manía o hipomanía) que se alternan con fases de inhibición y áni- tos de Falret (1851) y Barllarger (1854), mientras que Kraepelin, no
mo triste (fases depresivos) y fases de estabilidad cfínica Ceutimio). sin ciertos reporos expresados por el propio autor, unificó todos los
Además, hoy día cobran cada vez mayor importancia los denomi- trastornos afectivos en la denorsinacia «Jocura maniaco-depresiva»,
nados episodios mixtos que consisten en la presentación simuliánea concepto que fue aceptado globalmente.
de sintomas maníacos y depresivos. Como decimos, es un trastorno Como curiosidad histórica, añadiremos que Andrés Piquer-Arru-
crónico que tiende a presentar recaidos a lo largo del tiempo, se fal, médico turolense de la corte española entre 175] y 1759, obser-
asocia a empobrecimiento funcional, es una de las principales cau- vó y trató de comprender la enfermedad de Fernando YI, que al
sos de discapacidad en el mundo y tiene altas tasas de mortalidad igual que su padre Felipe Y, padecía episodios de una tremenda
prematura por suicidio y por otras patologías asociadas (Rowland y excitación durante los cuales no necesitaba dormir y se mostraba
Marwaha, 2018). agresivo frente a sus cortesanos, Tras la muerte de su esposa Bárba-
Alo largo de lo Historia, el TB ko recibido otras denominaciones. ra de Braganza, el rey se retiró al palacio de Villaviciosa de Odón
Tal vez, la primera persona que definió a la manía y a la melancolía donde enmudeció, intentó ahorcarse y murió postrado en cama, a
corno dos estados fenomenológicamente distintos pero pertenecien- los 45 años, envuelto en sus propios excrementos. Piquer-Arrufat
tes a la misma enfermedad fue el médico griego Areteo de Capado- escribió un tratado llamado «Discurso sobre la Enfermedad del Rey
cia en el sigio1 d. C. En aquella ápoca continuaba vigente el modelo Nuestro Señor Don Fernando Sexto (que Dios guarde)», en el que
de los cuatro humores (bilis negra, bilis amarilla, sangre y fiema) postula que la manía y la melancolía forman parte de la misma
según el cual el desequilibrio humoral provocaba los enfermedades. enfermedad, para lo cual fue imprescindible la observación longitu-
En concreto, la manía se asociaba al exceso de sangre o de bilis dinal del pociente y la sintomatología (Pérez et al, 204.
 Manual de psicopatología. Volumen 2

El término Kraepeliniano de psicosis mantacodepresiva fue que- ll. Caracterización clínica

dando en desuso dade que closificaba este término dentro del aru-
po de las psicosis. Como veremos más adelante los trastornos afec- deltrastorno bipolar
tivos bipolares pueden acompañarse de sintomas psicóticos en las
fases agudas pero este tipo de sintomatología no es la más frecuen- Dado que este copitulo hace referencia al TB solo haremos refe-
te ni habitual. En 1957, el psiquiatra olemán Karl Leonhard propuso rencia a la sintomatología depresiva especifica para la depresión
separar los términos monopolares (pacientes que solo padecíon bipolar pues el resto de los síntomas depresivos se explican en el
depresiones o episodios maniacos) del término bipolar (pactentes capítulo destinado al estudio de los trasiornos depresivos. Búsica-
con episodios de armas poloridades, anteriormente conocidas como mente los pacientes con TB pueden presentar los fismos síntomas
circulares). La definición de bipolaridad fue ampliamente aceptada depresivos que padecen los pacientes aquejados de depresión: lo
y se ha venido utilizando hasta nuestros días. Hubo tres autores que que marea la diferencia es que, en el T8, los episodios depresivos se
realizaron estudios en diferentes países (Perris en Suecia, Angst en alternan con episodios maníacos. Si bien es cierto que los pacientes
Suiza, y Winokur en EE.UU. (véase la revisión de Perris, 1985) que con TB presentan con moyor frecuencia algunos sintomas depresivos
validaron el concepto de bipoler para referirse a aquellos pacientes propios, por esta razón en este apartado hemos inchuido un epígrafe
que hubieron padecido episodios maníacos o hipomaniocos a lo sobre la depresión bipolar, pues algunos síntomas depresivos del FB
lorgo de su enfermedad. se diferencian de los que aparecen en las depresiones unipolares.
Finalmente, en lo décado de 1960 Angst, Perris y Winokur escri-
ben por separado sendos artículos que propugnan las diferencias Y Depresión unipolar. Presencia de episodios depresivos
clínicas y evolutivas de los trostornos afectivos unipolares y bipo-
(únicos o recurrentes] que no se asocian a episodios manía-
lares, sustituyendo el término «locura» por «trastorno» (Angst y
Marneros, 2001). También se produce progresivamente una retira- cos en el pasado. La depresión unipolar es mucho mas pre-
da del uso de ta palabra «melancolía», que se reserva a cuadras valente que la bipolar.
graves con marcada inhibición y su sustitución por «depresión», ) Depresión bipolar. Este término se reserva pára cuando
término más amplio que engloba a diversas manifestaciones en las el paciente presenta un episodio actual depresivo pero
que existe un estado de ánimo deprimido. en el pasado ha padecido episodios maniacos, Es impor-
Posteriormente se incluyó lo distinción entre trastorno bipolar tante diferenciarla de la unipolar pues tanto el tratamiento
tipo 1 y tipo 1 (Depue y Monroe, 1978). Como explicaremos más
como el abordaje de este cuadro suele ser diferente.
adelante en el tipo I debe haber aparecido episodios de manía y en
el tipo [1 episodios de hipomanía. Algunos autores pusieron en duda
la validez de dicha distinción (Andreasen, 1985; Keller ei al.. 1982)
debido sobre todo a problemas en la definición de la hipomanía, A. Sintomas de la manía
que son episodios de escasa intensidad y corte duración (de cuatro
o siete días), episodios que se han definido así por consenso para Podríamos definir la manía como la otra cara de la moneda de la
distinguirlos de los moníacos, pero que no obedecen a una entidad depresión. Para aquellas personas que no hayan visto o tratado a
clínica que se haya podido demostrar de forma científica. pacientes que padecen episodios de esta enfermedad, pueden ima-
ginársela pensando en el contrario de los síntomas depresivos (véase
Dicha distinción aporeció reconocida por primera vez en el
la Tabla 7.1). No obstante, como vemos en esa tabla no siempre
DSM-IV (APA, 1994) pues ha demostrado ser muy útil a la hora de
se trota de caras distintas u opuestas. Los problemas de sueño, de
diagnosticar (y diferenciar) a las pacientes que solo presentan epi-
alimentación a cognitivos pueden compartirse con los que aparecen
sodios depresivos recurrentes frente a los que también presentan
en los episodios depresivos.
episodios hipomaniacos. Por ese motivo la clasificación ha seguido
estando presente en el DSM-5 (APA, 2013) como veremos más ade- Aunque el síntoma característico clásico de la manía es la eufo-
lante a la hora de explicar los criterios diagnósticos. Á pesar de los ria ¿la alegría patológica) tengamos en cuenta que este síntoma no
avances de las últimas décadas, como señala Cohen (1992), todavía siempre está presente y que es normal que la menta se acompañe
hoy se desconoce la fisiopatología y la etiología del TB y, como de síntomas depresivos (algo propio de los episodios mixtos) o que
indicon Vázquez y Sanz (2008), bajo este término se encubren posi- dicha alegría patológica dé lugar a estados de irritabilidad y aba-
blemente varios irostornos diferentes que hoy dia no somos capaces timiento.
de identificar. Por tonto, estamos hablando de una enfermedad muy heterogé-
nea y polivalente donde, como sucede en muchas otras entidades,
no hay dos pacientes iguales, sí bien los episodios se acompañan de
3 Trastorno bipolar. Trastorno del estado de ánimo en el un mínimo común denominador que hace que su diagnóstico clínico
que exista o haya existido alguna vez un episodio maniaco sea relativamente sencillo de realizar, sobre todo en las formas más
puras de enfermedad. Los sintomas más característicos se pueden
o hipomaniaco.
ogrupar en las siguientes categorías:

En definitiva, lo que intentan los clínicos es clasificar las dife- a. Sintomas anímicos
rentes enfidades clínicas que ven en sus pacientes. Aunque hay un El estado del paciente suele caracterizarse por la euforia y la expan-
importante porcentaje de pacientes que se odaptan a los mismas, sividad anímica y cognitiva. El paciente cree que puede «<omerse
hay muchos otros que no lo hacen y eso ha llevado a desarroltar el mundo» y que está capacitado pera realizar acciones que clara-
conceptos (que veremos más odelante) como el de espectro bipolar. mente exceden su capacidad. Estos estados de euforia suelen durar

Ea
 Capítulo 7. Trastornos bipolares

2) Tabia 7.1 Manifestaciones ciínicas de los ep:sodios se centra en reclizar proyecios inasequibles que suelen conllevar
depresivos y mManíaCOs inversiones milbonarios o que no miden las terribles consecuencias
de muchos de sus planes, El lenguaje es acelerado y con un tono
de voz alto. No permite las interrupciones. Hay verborrea y fuga de
ideas incluso puede haber ur pensamiento salígrado (cambia con-
tinuemente de un tema a otro) y arboriiorme (se va por las ramas y
Humor Triste Eufórico no lleva un hilo conductor claro). Dicho aceteramiento puede ¡levar
Respuesta afectiva, Apatía Labilidad a que, en los casos graves, el lenguaje lleque a ser incoherente y
desorganizado, incomprensible para quien lo attende y escucha con
Conciencia de | Casi siempre Cast siempre atención. Con frecuencia aparece una sinceridad extrema que le
enfermedad presente ausente lleva a decir cosas desagradables o desinhibidos a los conocidos, sin
ser consciente de las repercusiones negativas que puede tener todo
Actividad Reducida, Acelerada,
aquello que dice.
. ententecida inquieta
Durente el episodio, la conducta sexual suele ser procaz y está
Comportamiento Indeciso, menos Errático, excéntrico aumentada. Con frecuencia interpreta de forma erótica la conducta
iniciativa ajena, pensando que los demás le provocan o plantean continuamen-
Concentración Con dificultad Más distraible te mantener relaciones sexuales. En ese sentido, la impulsividad es un
rusgo característica de estos episodios apareciendo un descontrol en
Memoria Perturbación Hipermnesia el gasto de dinero, la conducta sexual (tendiendo a la promiscuidad),
subjetiva el consumo de sustancias tuna de las comorbilidades más frecuentes)
o el descuido de la higiene y el autocuidado personal,
Curso del Lento, repetitivo Fuga de ideas,
pensamiento logorrea
c. Síntomas cognitivos
Lenguaje Enlentecido, WVerborrea
Á nivel cognitivo el paciente puede tener una tendencia e la
monótono
hipermnesia, sobre todo subjetiva, pues cree que todo lo sabe y
Contenido del Pesimismo, Optimismo, de todo se acuerda. La aceleración del pensamiento (taquipsiquia)
pensamiento sentimientos de megalomaniaco hace que tenga serias dificultades en fijarse en los detalles que se
minusvalía presentan a su alrededor: es como intentar recordar los detalles
de lo que uno está viendo cuando se encuentra subido a un tren
Sueño Insomnio? Insomnio con
de alta velocidad. El déficit de atención, el aumento de la distrai-
hipersamnia hiperactividad
bilidad y la falta de concentración son caracteristicas propias de
Apetito Reducido (a veces Caótico este cuadro.
aumentado)
d. Sintomas físicos
Peso Pérdida a Variable
incremento Los principales sintomas físicos que presenta el paciente se deben
a la hiperactividad del área vegetativa que le lleva al insomnio, al
Deseo sexual Reducido - Aumentado desorden alimentario y a un extraordinario incremento del umbral
para la fatiga física. En ese contexto pueden aparecer numerosas
Variabilidad Mejoria vespertina Sin patrón especial
somatizaciones propias de la ansiedad (taquicardias, disnea, moles-
Adaptado y actualizado de Anderson [1973]. tios gastrointestinales, dolores de cabeza...)

e. Síntomos interpersonales

poco y, al no ser copaz de cumplir sus fines o al no verse apoyado

Los pacientes presentan episodios de agitación psicomotriz e
inquietud. Reatizan octividades imprudentes como gastos excesivos,
por familiares y amigos, ka alegría patológica da lugar a momentos
conducción temeraria o promiscuidad sexual y desinhibición, que le
de hostilidad, irescibilidad, suspicacia y disforia. ¿o normal na es
pueden ¿levar a inmiscuirse en actividades peligrosas e incluso puni-
que el paciente esté sonriente y feliz, sino enfadado y molesto por
bles desde el punto de vista legal. Todo elto hace que las relaciones
la escasa eficacia de sus acciones y la nula aceptación de las mis-
familiares y personales se vuelvan conflichivas y difíciles. Autores
mas por los demás. A diferencia de otros trastornos y enfermedades
clásicos (Hoover y Fitzgerald, 1981) ya senolaban que los divorcios y
mentales como ¿a depresión, con frecuencia estos síntomas son ego- separaciones eran más frecuentes en pacientes aquejados de esta
sintónicos, de tal forma que el paciente no sufre ni padece angustia enfermedad.
o malestar al padecerlos.
Como muchos de los sintomas son egosintónicos, pues el pacien
b. Síntomas motivacionales y conductuales te no solo no cree estar mal, sino que piensa que está mejor que
hunca, hay una gran resistencia € que se les haga ver lo absurdo
En este apartado el sintoma más coracterístico es la hiperectividod, y/a inadecuado de su conducta. For ese motivo se niegan a acudir
El enfermo menioco intenta hacer mil cosas a la vez y eso hace a consultas médicas o a recibir tratamiento farmacológico, y esta es
que no termine ninguna. Sus planes son tan diversos e intensos que la principal causa que justifica un ingreso hospitalario involuntario
hace que los que le rodean se cansen de convivir con él. Su vida del paciente aquejado de esta enfermedad.

¿E
 Manual de psicopatología. Volume: 2

En tos formas más leves tepisodios hipomeniscos) el pocierte 0 Tabla 7.2. Caracteristicas diferenciales entre la depresión
presenta una conducta simpática, locuaz y seductora, intentando unipolar y bipolar
engatusar o convencer a los demás de lo bien que se encuentra.
Esta actitud suele aparecer con relativa frecuencia en las consultas
médicas con el profesional, algo que debe tenerse en cuenta de
cora al posible diagnóstico. Historia de mania Si No
o hipomania
f. Síytomos psicóticos
Durante los episodios agudos de enfermedad tianto de manta como Edad de inicio Menor Mayor
de depresión) pueden aparecer síntomas psicóticos acompañantes.
Tnicio en el posi-parto - Más frecuente Menos frecuente
Normalmente los delirios son más frecuentes en la depresión y las
alucinaciones en la manía. Los delirios durante la depresión sue-
Abuso de sustancias : Más frecuente Menos frecuente
len ser de culpa, ruina e hipocondria mientras que en la mania los
delirios suelen ser mesiánicos y megalomaniacas o de grandeza y Número de episodios : Mayor Menor
poder. La presencia de dichos sintomas es un criterio de gravedad
y, como veremos más adelante, tiene su propia especificador, Duración de los episodios ¡| Menor Mayor
Decimos que estos sintomas son congruentes o incongruentes
con el estado de ánimo si hay una concordancia entre la polaridad Suicidio Precoz Tardio
afectiva del episodio y el tipo de sintomas psicóticos. Por ejempio
un delirio de culpa es propia de la depresión, y el creer que una Síntomas psicóticos Más frecuentes Menos frecuentes
persona fiene poderes extraordinarios (de curación o adivinación)
es propio de | manía. Si estos sintomas no coinciden diremos que Sintomas atípicos Más frecuentes Menos frecuentes
son incongruentes, lo que a su vez es un criterio de la gravedad
Síntomas catatónicas Más frecuentes Menos frecuentes
del cuadro.
En el caso de los menores de edad y los adolescentes hemos Labilidad emocional Más frecuente Menos frecuente
de tener en cuenta que los síntomas afectivos aparecen de forma
diferente. La depresión suele caracterizarse por tendencia al mutis- Alteraciones del sueño Hipersomnia insomnio
mao, el aislamiento, la negativa a jugar, a relacionarse o a comer
de forma adecuada, mientas que en las fases manfacas suelen Disminución de upetito? Menos frecuente Más frecuente
presentar síntomas de hiperactividad, tendencia al ruido y al mal peso
comportamiento, agresividad, mayor presencia de accidentes y más
problemas de falta de atención tcomo veremos más adelante habrá Reiraso psicomotor Mas frecuente Menos frecuente
que realizar un diagnóstico diferencial con el trastorno por déficit
de atención e hiperactividad (TDAH). Imputsividad Mas frecuente Menos frecuente

Antecedentes familiares Más frecuentes Menos frecuentes

B. Sintomas de la depresión bipolar de manía
Básicamente jos pacientes con TB pueden sufrir los mismos sín-
Eficacia antidepresivo Mayor ¡Menor
tomas depresivos que los pacientes aquejados de depresión uni-
del litio
polar, como antes señalamos, Sin embargo, hay algunas diferen-
cias entre ambos cuadros que se deben tener en cuenta (Vieta
Inducción de hipomania Mas frecuente ¡Menos frecuente
y Pérez, 2019; véase la Tabla 7.2) La depresión bipalar también
por antidepreshos
se ha relocionado con un riesgo elevado de padecer síntomas
psicóticos, ideación suicida, episodios postparto, más retardo psi- Eficacia profiláctica de Menor Mayor
comotor, patrón estacional, menor grado de síntomas somáticos, los antidepresivos
pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípicos
(Benazzi, 2000).
Adaptado y actualizado de Dervic et al. [2015] y Vieta y Pérez
(2019]
C. Sintomatologia mixta
En los estados mixtos (sinónimos al término manía disfórica o manía
mixta? concurren sintomas depresivos y maníocos a la vez. Suponen
entre el 10-20% de los episodios manfacos, Clósicamente aparece D. Epidemiotogía, comorbilidad y curso
un cuadro de inquietud psicomotriz con tendencia a la hiperacti-
vidad, verborrea, taquipsiquia y taquifasia, insomnio en todas las La prevalencia a lo largo de la vida para el TB es un tema en conti-
tases, disforia, ansiedad, suspicacia, irritabilidad, aires de frustra- nua revisión, pues no resulta fácil de determinar. Dentro del grupo
ción y reproche, labilidad ofectiva, rumiaciones obsesivoides de de los trastornos atectivos, el TB no ha recibido tanta atención e
culpo y ruina, así como ideos de muerte y suicidio asociadas a un investigación corno los depresivos. Además, al ser un trastorno mucho
incremento de la impulsividad (Segarra et al., 2000). menos prevalente, los estudios epidemiológicos son más difíciles de

236
 Capítuto 7. Trastornos bipolares

valorar. Por otro lado, debemos considerar la existencia de las mani- et al, 2010). EL TB es lo 17. causa a nivel mundial de discapaci-
testaciones sub-sindrómicas, es decir, aquellas formas de presenta: dad atribuible a una enfermedad (Vigo et al, 2016) y, dado que
ción con repercusión clínica y funcional pero que no cumplen con el se trata de un trastorno de inicio en población joven, tiene un gran
total de los criterios paro poder diagnosticar un TE tipo [o tipa 11. impacto económico referido a costes directos (derivados de la pro-
Un episodio con una duración inferior e la descrita en dos manuales pia atención) e indirectos (pérdida de la potencial productividad
diagnósticos, e que no cumpla la totalidad de los síntomas, pero que del individuos, Las consecuencias de la enfermedad no se limitan
repercuta negativamente en la calidad de vida del paciente, sería un exclusivamente al paciente, sino que los familiares muestran mayor
ejemplo de presentación subsindrómica o subumbral. prevalencia de sobrecarga, estrés y síntomas depresivos (Perlick et
Por tanto, hoy día se recurre al concepto de espectro bipolar, al.. 2001) siendo muy frecuente presentar altos niveles de discapa-
para referirse al conjunto de las formas de presentación de este tros- cidad laboral, social y familiar (Gutiérrez-Rojas et dl., 2011) (véase
forno, que incluye tante a las formas típicas tipo I y tipo ID como la Figura 7.4). Otras variables como el nivel socioeconómico o vivir
a las subumbrales. De acuerdo con un estudio transversal realizado en ambienie urbane/rural, han mostrado resultados contradictorias
en once países, la prevalencia del espectro bipolar se situaría en en los estudios, sin que se puedan estublecer conclusiones claras al
el 2,4%, con una prevclencia del 0,6% para el TB-1 y 0,4% para respecto (Rowland y Manwaha, 2018),
el T8-l2 (Merikangos et al., 2010. No obstante, el estudio señaló
diferencias en los porcentajes entre los distintos países sin poder
actarar si estas diferencias se debían a razones bielógicas, étnicos, . 567108 (52%) con'
culturales, o a variaciones metodolágicos a la hora de aplicor los - :discapácidad laboral
criterios diagnósticos del TB entre países. Por citar un ejemplo, la
prevalencia del TB-I en EE.UL. ascendió hasta el 1%. Estudios más 33 con
recientes basados en el DSM-5 (APA, 2013) han encontrado tasas discapacidad de con idad
más elevadas de prevalencia vital para el TB-L, que están en torno laboral y rr a
social amar
af 2,1% (Blanco el al, 2017),
y laboral
En cuanta of sexa, la prevatencia del TB-1 es similar para horn-
bres y mujeres, si bien la del TB-11 parece ser algo mayor en mujeres
(Nivoli ef al, 2015. Esto puede deberse a que, en las mujeres, el 23 con
comienzo del primer ciclo maníaco-depresivo suele aparecer con discapacidad
un episodia depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer laboral, social
y fomiiar
con un episodio maníaco, y, por tanto, puede que en ellas se diag-
nostique en primera instancia una depresión unipolar cuando, en
realidad, se trataría del primer episodio depresiva de un auténtico
TB (Clayton, 1986, citado en Vázquez y Sanz, 2008).
42 con discapacidad
social y familiar

Episodio maniaco, Presencia durante al menos una sema-

na de estado de ánimo expansivo yfo irritable, acompañado y Figura 7.1. Grados de discapacidad en pacientes
diagnosticados de TE [Gutlérrez-Rojas et al, 2011).
de al menos tres síntomas maníacos más [p. ej., actividad
excesiva O disminución de la necesidad de dormir]. Debe
interferir con ta vida cotidiana de lá persona y no se debe a Por lo que se refiere a la comorbilidad es muy frecuente la aso-
una enfermedad médica ni a ingesta de sustancias, ciación del TB con otros trastornos mentales, entre los que destacan
3 Maniaco-depresivo. Término decimonónico que desig- los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias (Merikangas
naba estados de depresión graves, Á veces se ha emplea- et al, 2007). Dentro de los trastornos de ansiedad que se asocian
al TB, encontramos el trastorno de ansiedad generalizada, la ago-
do para designar exclusivamente trastomos cíclicos. En la
rafobia y los trastornos de pánico, entre otres. También es frecuente
actualidad debería emplearse el término de TB y especificar
el trastorno por consumo de sustancias, el trastorno por déficit de
exactamente el subtipo. atención e hiperactividad, los trastornos de ta conducta alimentaria
y los trastornos de la personalidad (Tabla 7.3) Los motivos de esto
etevada convivencia con ojros trastornos no estón claros, pero se
La edad de inicio más frecuente se sitúa al principio de la postula que comparten algunos vias neurológicas, algunas sinto-
segunda década de la vida, mientras que inicios o edades más tern- mas coracterísticos (p. ej., la etevada impulsividad presente en algu-
pranas se asocian a un peor pronóstico a largo plazo por sinfoma- nos trastornos de la personalidad, en la bulimia y en los pacientes
tología depresiva y mayor frecuencia de comorbilidad (Dagani et maníacos), sin olvidar que la angustia que pone en marcha todos los
al, 2017). Llegados a este punto se debe remarcar que, en el TB, es trastornos mentales es, en síntesis, muy parecida y solo cambia en
frecuente el retraso entre el inicio de la sintomatología y la elabo- las formas mediante las que se manifiesta. También se ha observado
ración de un.diogróstico correcto (Dagani ef al., 2017). Es decir, el que la prevalencia de trastornos médicos como el síndrome meta-
período de enfermedad no tratada es alto y, cuanto mayor es esta Bólica, la hipertensión y los trastornos endocrinos es moyor en estos
circunstancia, el pronóstico se ensombrece, como demuestra que pacientes (Correll et al., 2017). En cualquier caso, la comorbilidad
estos pacientes tengan tasas de suicidio más elevadas (Altamura repercute en que el diagnóstico y tratamiento sean más complica-

237
 Manual de psicopato:Ogia. Volumen 2

2) Tabla 7.3. Comorbilidad en el trastorno bipolar y repercusiones

ZE da
. Trastornos mentales y del comportamiento -- Tnicio del TB a edades más tempranos.
— De ansiedad: 75% en TB vs. 29% en PG, - Probabilidad más baja de recuperación interepisódica.
- — Abuso de sustancias: 60% en TE vs. 15% en PS. — Mayor recurrencia de los episodios,
— Déficit de atención e hiperaciividad: 31% en TB vs 8% en PG. — La presencio de comorbilidad contribuye « que aumente la
— De la conducta alimentaria. probabilidad de otros trastornos asociados (TB — trastorno de
— Por atracones: 9% en TB ys 2,8% en PG. ansiedad — abuso de susiancias),
— Bulimia: 5% en TE ys 1,0% en PG. — Peor colidad de vida y peor nivel de funcionamiento,
— Anorexia nerviosa: 3% en TB vs 0,6% en PG. — Conciencia de enfermedad más pobre.
— Explosivo intermitente, — Más impulsividad,
— De la personalidad: 51% en TB vs 9% en PG. — Más inientos de suicidio.
— De estrés postraumático.

Enfermedades médicas:
— Artritis.
— Dolor.
— Enfermedad cardiovascular,
— Diabetes,
—Dislipemia.
— Úlcera gástrica.
— Infección VIH y VHC.
— Hipertensión,
— Hipotiroidismo.
— Obesidad.
UN Dependencia nicotínica.

dos y, por tanto, en que el pronóstico a largo plazo sea peor, como trastorno, mientras que para tos suicidios consumados el principal
indica el dato de que las tasas de muerte prematura sec más factor de riesgo es el antecedente de suicido en familiares de pri-
altas en estos pacientes cuando se cemparan con población gene- mer grado (Schaffer et al, 2015).
rol (Roshanaei-Mochoddem y Katan, 2009 (Tabla 7.3.1. Por lo que se refiere al cursoy los factores pronósticos, el TB
debuta habitualmente con un episodio depresivo (75 % en mujeres y
67% en hombres) y tiene un curso recurrente, es decir, las fases de
3 Comorbilidad. Presentación simultánea en la misma enfermedad se alternan con tos períodos de estabilidad clínica. La
persona de dos o más trastornos. En el TB es frecuente estabilidad clínica no significa necesariamente estar asintomático
la asociación con trastornos mentales cormo los trastornos ya que se ha observado que los síntomos cognitivos o algunas alte-
de ansiedad o el consumo de sustancias pero también con raciones afectivas no responden adecuadamente a los tratamientos
octuales. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar exclusi-
trastomos orgánicos como alteraciones tiroideas o cardio-
vamente episodios de manía, aunque lo habitual es presentar tanto
vasculares, En cualquier caso, la comorbilidad empeora el
fases maniacas como depresivas. Mientras que un episodio maníaco
curso y el pronóstico. tiene una instauración rápida, puede durar hasta 3-6 meses dejado
a su evolución y responde bastante bien a las terapias actuales, los
episodios depresivos se inician de farma insidiosa, tienden a prolon-
El suicidio es uno de los aspectos más destacables del TB. De
hecho, entre los trastornos afectivos, es el que tiene las tasas de gorse en el tiempo y su respuesta a los tratemientos es, en muchos
suicidio más elevadas (Gonda et al, 2012), que además son 20 veces casos, insatisfactoria. Un fenómeno que observamos en la clínica es
más aítas si se comparan con población general. En lo Tabla 7.4 que, conforme evoluciona el trastorno, el período inter-episódico
resuraimos los principales factores de riesgo asociados a la intencio- disminuye y las recaídas se tornan independientes de los factores
natidad y el suicidio consumado en pacientes con TB. Además, entre externos. Por último, entre el 5-15% de los pacientes tienen cuatro o
un tercio y la mitad de los pacientes bipolares reolizarán al menos más episodios en un mismo año: estos casos se denominan «cicla-
un intento de suicidio a lo largo de la vida. Las variables que más dores rápidos».
se han asociado a los intentos de suicidio son la polaridad depresiva Los datos señalan que el pronóstico del FB es peor que el del
(pacientes en los que predominan las recaídas depresivas frente a trastorno depresivo mayor. Aunque gran parte de los esfuerzos tera-
las menfacas), la comorbilidad y los debuts a edades tempranas del péuticos van dirigidos a alcanzar la estabilidad clínica y la recupe-

238
 Capitulo 7. Trastornos bipolares

52 Tabla 7.4, Factores de riesgo de la intencionalidad autolítica y el suicidio consumado en pacientes con trastorno bipolar

— Sexo fernenino. ” 5exo0 masculino.

— Edodes extremos imuy joven o muy mayor. ” Edad mayor.
— Pertenecer a una minoria tsolo en jóvenes). — Padecer un primer episodio depresivo, mixto o manuco
con sintomas psicóticos.
— Vivir en poíses de ingresos medios.
— Oiros caracteristicas de los episodios (desesperanza
— Trastorno bipolar tipo 1 o agiñación psicomotriz).
— Estado evil: soltero o divorciado, - Comorbilidad con los trastornos de ansiedad.
— Polaridad predominantemente depresiva, — Familiar de primer grado con trastorno afectivo
— Padecer un primer episodio depresivo o mixto. o conducta suicida,
— Otras eoracterísticas de los episodios: mixtos, alta recurrencia o severidad, — Antecedentes de intentos de suicidio.
ciclación rápida, síntomas de ansiedod, síntomas atípicos o ideación — Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas...
suicide,
— Comorbilidades psiquiótricas (consuma de sustancias, cuadros de ansiedad,
trastornos de la conducta alimentario, trastornos de personalidad),
— Consumo de café y tabaco.
— Obesidad y sobrepeso,
— Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida,
— Antecedentes de intentos de suicidio.
— Trauma infantil.
- Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas...
— Disfunción sexual.
-

Adaptado de Carvalho et al (2020).

ractón funcional, hasta el 60% no alcanza un control satistactorio de en remisión parcial y un 10% tienen un curso crónico y progresiva-
la enfermedad. A largo plazo el 15 % de los pacientes están estables mente deteriorante, En la Tabla 7.5 se resume esta evolución y se
y bien controlados, un 45% fiene buenos indicadores de funciona- especifican los factores que se han asociado a buen y mel pronósti-
miento, pero presenten numerosos recaídas, el 30% se encuentran co de la enfermedad.

) Tabla 7.5. Curso y factores pronósticos en el trastorno bipolar

—- 15% están estables, con escasa o nula sintomatología residual y Buen pronóstico:
buen nivel de funcionamiento. | Episodios maníacos breves,
- 45% aunque aparentemente na se encuentran muy sintomáticos, — Edad avanzada dl inicio de la enfermedad,
sí tienen muchas recados, la que dificulta su día a día. — Bajo índice de pensamientos suicidas.
— 30% no tienen tantas recaídas pero quedan con mucha | — Comorbilidad reducida,
sintomatología residual continua, por ejemplo dificultades
cognitivas. Mal pronóstico
— Mala situación laboral antes del debut del trastorno (mal ajuste
— 10% muy mol pronóstico, muy sintomáticos, numerosas recaídas y
premorbido).
calidad de vida muy pobre,
— Dependencia al alcohot y otras sustancias,
— Sintomos depresivos inter-episódicos,
— Sexo masculino.
 Manual de psicopatolegía. Volumen 2

) Cictador rápido, Característica cue se puede añadir a los Episodio hipomaniaco. Presencia durante al menos cua:
trastornos bipolares cuando er un periodo de doce meses tro días de un estado de ánimo expansivo y/o irritable,
se pueden diagnosticar al menos cuatro episodios [depresi- acompañado de al menos tres sintomas maniacos más
vos, maníacos o hipomaniacos]. [p. el, actividad excesiva o disminución de la necesidad de
> Recuperación. $e considera que Una persona muestra dormir], que suponen un cambio apreciable en el modo de
una recuperación total de un trastorno del estado de áni- ser habitual de esa persona. El episodio no llega a inter fe-
mo cuando permanece durante seis meses sin mostrar sig- rir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a una
nos 0 sintomas significativos del trastorno. enfermedad médica ni a ingesta de sustancias.
3 Recaida. Acentuación de los síntomas de una persona
que todavia no se habia recuperado totalmente de ur epi-
sodio previo. Supone el agravamiento de una fase de la que Leve Están presentes pocos o ningún síntoma más que los nece-
sarios paro cumplir los criterios diagnósticos; la intensidad de
aún no había mostrado plena recuperación,
los síntomas causa malestar pero es manejable y los sintomas
producen poco deterioro en el funcionamiento social o laboral,
2. Moderado. El número de síntomnos, la intensidad de los sintomas
IM. Diagnóstico del trastorno y/o el deterioro funcional están entre los especificadoras para
leve y grave.
bipolar 3. Grave. El número de síntomas supera notablemente a los nece-
sarios para hacer el diagnóstico, la intensidad de las síntomas
El diagnóstico del TB es eminentemente clínico y se basa en una
causa gran malestar y no es manejable, y los síntomas interfie-
completa historia clínica y en el manejo de una adecuada explora- ren notablemente en el funcionamiento social y laboral.
ción psicopatolágica, teniendo en cuenta aspectos tanto trasversa-
les como longitudinales, dejando la realización de las exploraciones 4, En remisión parcial. Los síntomas del episodio maniaco, hipo-
complementarias solo para descartar posibles causas orgánicas de maniaco o depresivo inmediatamente anterior están presentes,
la enfermedad. pero no se cumplen todos los criterios o, cuando acaba un epi-
sodio de este tipo, existe un periodo que dura menos de dos
meses sin ningún sintoma significativo de un episodio maníaco,
A. Criterios diagnósticos hipomaníiaco o de depresión mayor.
La piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el 5. En remisión total. Los criterios completos se cumplieron en el
concepto de episodio hipomaníaco y maniaco (Vázquez y Sanz, pasado, pere no hay sintomas en los últimos dos meses,
2008), ya que en el caso del episodio depresivo los criterios son
Otros especificadores diagnósticos adernás del de la gravedad
los mismos que se contemplan en el capítulo de los trostarnos
son los siguientes:
depresivos para el episodio de depresión mayor. En las Tablas 7.6
y 7.7, se presentan los criterios diagnósticos DSM-5 para ambas l. Con onsiedad: la aparición de des o más síntomas de ansiedad
episodios, maníaco e hipomaniaco, A partir de las diferentes com- durante el episodio afectivo agudo de enfermedad.
binaciones de estos episodios se establecen cuatro subtipos de
2. Con características mixtas: la aparición de tres síntomas
TB: bipolares L, bipotares II, eiclotimia, y trastornos bipolares no
depresivos durante un episodio maníaco o hipomoníaco (sería
especificados. Cabe resaltar como novedad que la clasificación
un episodio maníaco o hipomaníaco con características mix-
clásica de TB tipo 1 y tipo 11 también ha sido adoptada en la
tas) o la aparición de tres síntomas maníacos durante un epi-
reciente publicación de la CIE-11 £0MS, 2019) algo que no pasaba
sodio depresivo (sería un episodio depresivo con característi-
en la CIE-10 de 1992
cas mixtas).
En las últimas décadas se ha realizado un especial esfuerzo por
3. Con ciclos rápidos: presencia de al menos cuatro episodios del
definir la hipomanía, sobre todo en el DSM-IV (APA, 19910. Aunque
por definición la hipornanía es una forma menos grave de la manía, estado de ánimo en los 12 meses anteriores en los que se cum
plan los criterios de un trastorno afectivo.
los criterios para su diagnóstico han sido siempre bastante confusos.
El DSM-IET de 1980 utilizaba como clave diferenciadora si el estado th, Con coracterísticas melancólicos: este especificador hace refe-
requería hospitalización (rmania) o no (hipomanic). El DSM-IV CAPA, rencia a episodios depresivos en los que predomina la anhedonia
199) mejoró la precisión diagnóstica y estableció un conjunto más intensa o la falta de reactividad a estímulos placenteros. Suele
específico de requisitos diagnósticos sintomatolégicos que se han asociarse a episodios graves y con características psicóficas.
mantenido vígentes en el DSM-5 (APA, 2013); (véanse las Tablas 7,6 5. Con características atípicas: hace referencia a depresiones que
y 7D. se acompañan de una intensa reactividad del estado de áni-
Una vez establecido el diagnóstico, es necesario valorar la gro- mo, aumento del apetito, hipersomnia, parálisis plúmbea en las
vedad del episodio maniaco y/o del depresivo, mientras que en el extremidades y alta sensibilidad al rechazo.
caso del episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad pues, $. Con características psicóticas: los episodios afectivos se asocian
por definición, no se considera grave. Las pautas para evaluar la a delirios y alucinaciones. Estos pueden ser congruentes testán
gravedad son, de nuevo, similares a las que se aplican para el epi- en consonancia con los síntomas afectivos) o incongruentes (los
sodio depresivo mayor: sintomas psicóticos no concuerdan con los afectivos).

240
 Capitular. Trastornos bipolares

3) Tabla 7.6. Criterios para el diagnóstico

g de episodio
Pp hipornamiaco según
y el DSM-5 [APA, 2013
7
.
A, Un periodo bien definido de estado de órimo anormalmante y persistentemente efevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal
y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día,
casi todos los días.

B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, han persistido tres (o más) de los sintomas
siguientes (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable), represerian un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado
presentes en un grado significativo:
Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
Disminución de la necesidad de dormir
Más hablador de la habrual o presión para mantener la conversación.
Mo ME

- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos von a gran velocidad,
Facilidad de distracción,
Aumento de la actividad dirigida cun objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora.
Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.

€. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas.

E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento social a laboral, o necesitar
hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.

F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.

7. Con catotonía: los síntomas afectivos se asocian a sintomas tornos maníacos recurrentes, es decir, que podemos afirmar que
catotónicos (estupor, mutismo, manierismo, esteregtipias, etc.). las personas tienen una mayor tendencia natural a ta depresión
8. Con inicio en el periparto: el episodio afectivo actual tiene su que a la manía,
inicio durante el embarazo o en las primeras sernonas después Una manera fácil de recordarlo es pensar que un paciente
del porto. podría estar padeciendo un episodio depresivo durante meses o
2. Con patrón estacional: este especificador se aplica cuanda ios años y, sin embargo, el episodio mentaco, dado el tipo de sínto-
episodios afectivos aporecen relacionados con el cambio de mas por los que se caracteriza, suele tender a ser limitado en el
estaciones (por ejemplo primavera u otoño). tempo.
Polaridad predeminante: consiste en clasificar el TB según el Lo normal y más frecuente es la alternancia entre episodios
5

predominio de las fases maníacas o depresivas. Aunque es un maníacos y depresivos y, en algunas ocasiones, la aparición de
especificador que no se ha incluido en las actuales clasificacio- ambos tipos de síntomas q la vez tque es lo que se denomina como
nes diegnósticas, tiene utilidad clínica (véase Gorcía-Jiménez el episodia mixto),
al, 2019 para revisión),

B. Suptipos de trastorno bipolar Y Episodio mito. Episodio caracterizado por la presencia

simultánea de sintomas rmaniacos y depresivos al ralsrmo
El TB, como sucede con la mayor porte de los entidades nosológicas, tiempo. También se conoce como manía disfórica o mania
no es un trastorno unitaria. $e han propuesto diferentes modalida-
mixta,
des o subtipos, algunas de las cuales se plantean en los manuales
de diagnóstico psiquiátrico, mientras que otras son planteados por
diferentes autores, A continuación, comentamos las más aceptadas.
b. Trestorne bipolar tipo iT
a. Frastorno bipolar tipo 1
En este grupo se incluyen las personas que, habiendo padecido epi-
La característica principal para el diuonóstico de un TB tipo l es sodios depresivos e hipomaníacos, nunca han padecido un episodio
tener un antecedente previo de haber padecido un episodio manía- completo de manía. Aunque aparentemente este subtipo de enfer-
co en la vida. Existiría la posibilidad de que el paciente solo haya medad pueda considerarse más leve que el tipo [, se ha demostrado
presentado un episodio maníaco única, aunque lo normal es que que mo lo es en gran parte por la cantidad de tiempo que los indivi-
este episodio se acompañe de episodios depresivos posteriores (por duos con esta afección pasan con depresión y porque la inestabili-
eso el cuadro se llama bípotan. A diferencia de los trastornos depre- dod del humor que experimentan se acompaña normalmente de un
sivos recurrentes, en ta naturaleza humana no suelen aparecer tros- importante deterioro de funcionamiento laboral y social,

24
 Manual de psicopatología. Volumen 2

)) Tabla 7.7. Criterios para el diagnóstico de episodio maríaco según el DSMA-5 APA, 2013]
é

A. Un periodo bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevada, expansivo o irritable, y un aumento anormal
y persistente de la actividad o la energia dirigida a un objetivo, que dura como raínimo una sernana y está presente la mayor parte del día,
casi todos dos días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).

B, Durante el periodo de alteración del estade de ánimo y gumento de la energía y actividad, han persistido tres to más) de dos sintomas
siguientes (cuatro si el estado de ánimo es solo irritablej, representan un combio notorio del comportamiento habitual y han estado
presentes en un grado significativo:
l, Aumento de la auloestima o sentimiento de grandeza,
2 Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5 - Facilidad de distracción,
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual? o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibifidades de consecuencias dolorosas.

€. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o labora,
para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, y porque existen característicos psicóficas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.

€. Ciclotimio ) Tabla 7.8. Criterios para el diagnóstico del trastorno

La ciclotimia se caracteriza por la presencia, durante al menos dos ciclotímico según el DSM-5 [APA, 20131
años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníiacos y numero- T e — - o
sos períodos de sintomas depresivos que no cumplen criterios para A. Durente dos años como mínimo tal menos un año en niños y
un episodio depresivo mayor. Durante este tiempo los intervalos adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas
libres de síntomas deben tener una duración inferior a dos meses. hipomaníacos que no cumplen
los criterios para un episadio
Normalmente un paciente ciclotímico presenta períodos breves hipomaníaco, y numerosos períodos con síntomas depresivos
tentre dos y seis días) con depresión y euforia alternanies. La ciclo- que no cumplen los criterios para un episodio de depresión
fimía estuvo tradicionalmente considerada una forma de trastorno mayor.
de la personalidad (DSM-IIL, APA, 1980; Akiskal et al. 1983) hasta B Durante el perfodo de dos años citado anteriormente lun año
que se la vinculó con las formas leves y moderadas de trastornos del en niños y adolescentes), los periodos hipomaníacos y
espectro bipolar, en las que la irregularidad del estado de ánimo es depresivos hon estado presentes al menos la mifad del tiempo
una característica central. y el individuo ne ha presentado sintomas durante más de dos
En este sentido esta entidad es un cuadro más leve de la enfer- meses seguidos,
medad situándose entre el TB y las oscilaciones normales del esta-
do de ánimo que aparecen en los personas sin trastornos mentales C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio
(véanse los criterios diagnósticos en la Tabla 7,8). de depresión mayor, maníaco o hipomaniaco,

DB. Los síntomas del criterio A no se explicar mejor por un

trastorno esquizogfectivo, esquizofrenia, un trastorno
Y Cictotimia. Estado en el que aparecen periodos vitales con esquizofreniforme, un trastorno por ideos delirantes, u otro
síntomas hipomaniacos y periodos con sintomas de depre- trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
sión [sin que su gravedad llegue a ser la de un episodio psicóticos especificados o no especificados.

depresivo mayorl. Nunca ha habido un episodio maniaco, E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos de una
s o sustancia o de otra afección médica.

d. Espectro bipolar
Entendiendo la enfermedad bipolar como un continuo en el que
cabe incluir determinados cuadros que no cumplen los criterios TB, que se presentan en la Tabla 7.9, A lo largo de este texto hernos
diagnósticos que aparecen en los manuales de clasificación, Akiskal ido indicando algunas entidades clínicas que podrían englobarse
y Pinto (1999) han propuesto nueve clases o categorías distintas del dentro de esta gran categoría de espectro,

a
 Capitulo 7. Trastornos bipolares

2 Tabla 7.9. Espectro bipotar [Akiskal et al, 1999)

Bipolar Episodios depresivos con rápida respuesta a antidepresivos.

Bipolar l Equivalente a esquizocfectivo tipo bipator: sintomos positos de psicosis con episodios maníacos, hipomaníacos
y depresivos.

Bipolar tipo 1 Y Episodios hipomeniacos sin episodios depresivos.

Bipolar tipo II % Episodios depresivos con temperamento ciclotímico.

Bipolar tipo 111 Episodios depresivos con hipomanío inducida por antidepresivos.

Bipolar tipo 111 4 Episodios depresivos con hipomania inducida por consumo de tóxicos.

Bipolar tipo IV Episodios depresivos con temperamento hipertímico,

Bipolar Y Depresión con hipomanía mixto.

Bipolar Vi Bipolatidad en el contexto de una demencia,

e. Otros trastornos bipofares a. Trastornos depresivos

En este grupo se incluyen los cuatro siguientes: Cuando el paciente presenta un episodio de depresión mayor, se
l. TB secundarios al uso de sustancias: se considera que el uso de debe tener en cuenta si ha sufrido en el pasado episodios de monía
un determinado fármaco (p. ej. antidepresivos o corticoides) o hipomanía. De esa forma puede diferenciarse entre el trastorno
o una sustancia (p. ej, alcohol, cannabis, cocaina) ha sido el depresivo recurrente y el TB. Dado que dichos episodios raramente
principal desencadenante del episodio afectivo. llevan a la búsqueda de tratamiento, el diagnóstico preciso suele
aconsejar que no se entreviste al paciente solo, sino que también se
2. Trastornos bipotares secundarios a una afección médica: hay haga cen algún familiar cercano que conviva con él. Como veremos
una determinada enfermedad o patología (p. ej., un proceso más adelante, herramientas como el Cuestionario de Trastornos del
neoplásico o endocrino) que es la causante principal del episo- Humor (Hirschfeld et al, 2000) o ia Lista de Valoración de Hipoma-
dio afectivo. nía (HCL-32) (Angst ei al,, 2005), pueden ser de gren utilidad. No
2. Otros trastornos bipolares especificados: se incluyen aquí algu- olvidemos que, puesto que el paciente es más propenso a acudir
nos cuadros que cursan con malestar afectivo o emocional evi- al médico por depresión que por hipomanía, muchos bipolares 11
dentes, pero que no se adecuan a los criterios diagnósticos del reciben tratamientos antidepresivos que, al no combinarse con los
TB aunque tienen un patrón de presentación específico, como reguladores del humor, favorecen el viraje y la ciclación rápida. En
por ejemplo: bipolares L el riesgo de confusión es menos frecuente dado que el
- Episodios hipomaniacos de corta duración (2-3 dias) y episo- antecedente de manía es más fácil de detectar.
dios depresivos.
b. Trastornos de ansiedad
— Episodios hipomaniacos con síntomas insuficientes y episodios
de depresión. Estos trastornos pueden aparecer de forma comórbido junto con los
— Episodios hipomaniacos sin episodio depresivo previo de TB, por lo que es importante valorar si el paciente cumple créterios
depresión. de ambos cuadros y recibir, en su caso, los dos diagnósticos. Un
— Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses). especificador habitual de los episodios afectivos es el de «con sín-
Y, Trastornos bipolares no especificados: se incluyen aquí episodios tomas de ansiedad» que se han explicado anteriormente. Hay que
afectivos que causan un malestar significativo en el paciente tener en cuenta que las rumiaciones ansiosas se pueden confundir
pero que no cumplen todos los criterios que permitan diagnos- con la aceleración del pensamiento, y los esfuerzos por minimizar la
ticar la enfermedad. ensiedad con las conductas impulsivas.

c. Esquizofrenia
C. Diagnóstico diferencial del trastorno bipolar
Puede confundirse una esquizofrenia con el TB cuando en el pacien-
Al igual que sucede con los síntomos depresivos, los sintomas manía- te con TB hay un predominio de la irritabilidad sobre la euforia y
cos pueden deberse ocasionalmente a causas orgónicas específicas, por la presencia de clínica psicótica, especialmente sí esta es incon-
como las que se listan en la Tabla 7.J0. Si se cumpliera alguna de gruente con el estado de ánimo y se presenta en pacientes con una
ellas, el paciente tendria que ser diagnosticado de TB secundario, edad de início temprana. Para poder realizar un correcto diagnós-
ya sea al uso de sustancias o a una afección médica específica. Los tica diferencial, el proceso de diagnóstico debe ser longitudinal y
principales cuadros con los que hay que realizar un diagnóstico dife- no solo transversal, analizando por tanto los antecedentes familiares
rencial cuando haya una sospecha de TB son los siguientes: psiquiátricos, la edad de inicio y el curso de la enfermedad. En la

243
 Miantial de osicopatologia. Volumen 2

5) Tabla 7.10. Condiciones médicas que pueden causar secundariamente sintomas afectivos maniacos o depresivos [según
Vázquez, 1990]
a TO

Efectos de sustancias
L-dopa Plomo
Benzodiacepinas Mercurio
Antidepresivos Antihipertensivos
Alucinógenos (LSD, mescolino, cocaína, etc.) Betobloqueantes
Anticonyulsivos Hormonas tesirógenos, progesterona)
Anticolinérgicos (Artone, Alinetón) Alcohol
Aminas impeñicomiméticas imetilfenidato, etc) Antiparkinsonianos
Corticosteroides
Antineoplásicos
Antituberculínicos
Condiciones neurológicas
Tumores tmeningioma, elioma diencefálico) Epilepsia
Infecciones lencefalitis posviral, gripe) Parkinson
Epilepsia Demencias degenerativas
Parálisis general (Lúes) Hidrocefalia normotensa
Esclerosis múltiple Hemorragias subaracnoideas
Demencias Enferrmedad de Huntington
Confusión postraumática Procesos expansivos
Condiciones metubólicas y endocrinos
Estados post-operatorios Porfitia
Hemodiálisis Hipo e hipertiroidismo
hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison
Enfermedades de Cushing y de Addison Déficit de vitamina 8,
Déficit de ácido fólico
Infecciones: gripe, neumonías virales, manonucleosis, hepatitis virica,
sífilis
Enfermedades autoinmunes: lupus sistémico, reúmas
Cánceres: pánereas, gastrointestinal, renal, hipófisis, pulmonar
Otras: anemia, colitis ulcerosa
Enfermedades incapacitantes: todos

esquizotrenia hay un predominio de los sintomas psicóticos (si apa- CIELO, es necesario que los sintomas afectivos y psicóticos vayan
recen alucinaciones son más complejas y persistentes), más síntomas siempre juntos en un mismo episodio, mientras que para el DSM-5
detectuales (la enfermedad es más grave y conlleva un peor pronós- debe haber durante al menos dos semanas sintomas psicóticos en
tico), más aplanamiento afectivo, canductas más extravagantes y dusencia de sintomas afectivos acusados.
bizarros y un lenguaje más incoherente y con un mayor predominio Para el diagnóstico diferencial se debería prestar atención a
de las asociaciones laxos. Sin emborgo, en el TB, los síntomas de la historia personal y forniliar del paciente, al funcionamiento pre-
tipo psicótico, sí aparecen, son más episódicos y los pacientes sue- mórbido, a ta edad de inicio y a la secuencia de sintomas. Hay
len recuperarse tras el episodio, y hay más antecedentes de historia varios criterios que nos pueden servir: (1) si los síntomas psicóticos
familiar de trastornos afectivos, aparecen o hon aparecido en el contexio de un episodio anímico, en
cuyo caso es más probable que se trate de un trastorno anímico con
d. Trastornos esquizoafectivos caracteristicas de gravedad psicótica (es decir un TB con sintomas
El diagnóstico diferencial entre ambas entidades no es nada fácil. psicóticos»; si por el contrario los síntomas psicóticos aparecen sin
Estos pacientes se parecen más a los afectivos que a los esquizo- estar acompañados de sintomas afectivos se tratará de un cuadro
frénicos y presentan características sociodemogróficas y clínicas esquizoafectivo: (2) en el TB los síntomas psicóticos suelen ser evo-
prácticomente iguales a las de los pacientes bipolares (Benobarre lutivos, es decir, aparecen después de que el paciente lleve tiern-
et al, 2000, Para empezar existen discrepancias entre los manua- po padeciendo los síntomas afectivos, mientras que en el trastorno
les de clasificación a la hora de diagnosticar esta entidad. Para la esquizocfectivo estos comienzan a la vez, y (3) en el TB los síntomas

24
 Capitulo. Trastornos bipolares

psicóficas suelen ser congruentes con el estado de ánimo con mayor luar adecuadamente la eutaria, el cumento de la autoestima o la
frecuencia que en los esquizoafectivos, grandiosidad en este grupo de edad, Sintomas coma da distraibitidad
o la hiperoctividad son comunes al TDAH y al TB. Por ello, se plantea
e. Trastornos de la pessonaidod el diagnóstico diferencial entre ambos, lo que puede no ser fáck
£n este caso do confusión principol se puede dar con la ciclofimia, en de realizar. En niños con TDAH puro, no aparecen sintomas como
especial cuando también hay cambios de humor bruscos o frecuen- hipersexualidad o insomnio, por ejemplo. En olgunos pacientes, el
tes iirastornos de la personalidad Ristriónica, límite y antisacia)), TDAH puede representar una manifestoción temprana de un tras-
Los trastornos de personalidad afectan «por entero» a la persona torno afectivo que se expresa plenamente en la época adutta, Una
en cualquier circunstancia y situación, no som cuadros episódicos. historia familiar positiva de TB apoyaría esta probabilidad diagnós-
No se debería realizar un diagnóstico de TS durorte un episodio tica, en oposición al TDAH.
afectivo sin iratar. Esta es la principal clave para diferenciar entre Estos son los principales cuadros diagnósticos que se acompa-
los trastornos de la personalidad y el TB. ñan de cuadros afectivos depresivos o menfacos pero no son los
En la personalidad histriónica hay muchos más conductas mani- únicos. El DSM-5 recoge otras cotegorías diagnósticas que se carac»
pulotivas y de llamada de atención y es raro que presenten sinto- herizan por la presencia de sintomas anímicos significativos come
matología afectiva o psicótica (a no ser que se trate de una comor- son los trastornos por consumo de sustancias o los inducidos por
bilidad). El trastorno limite de la personalidad es el que presenta medicamentos o enfermedades médicas.
más dificultades. Para establecer el diagnóstico diferencial sería
recomendable valorar, junto con la clínica, la presencia de antece-
dentes fomiliores, los dotos biográficos, la respuesta terapéutica y IV, Etiología y factores de riesgo
la reactividad del humor. Generalmente fas alteraciones del estado
La etiología del TB es el resultado de una compleja interrelación
de ánimo en los pacientes con trastorno límite suelen ser reoctivas
entre factores genéticos y ambientales. Aunque se han producido
al entorno y tienden a finalizar rápidamente en función del estimuto
avances importantes, actualmente no disponemos de factores etjo-
o intervención.
lógicos causales, de modo que el modelo explicativo propuesto es
f. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad el de interacción gen-ambientey el papel de la epigenética. Esta
(TDAH) interacción iría produciendo cambios progresivos en la persona
afectado a nivel biológico, psicolágico y social, cuyo resultado son
En la infancia y en la adolescencia, el diagnóstico de TB entraña las manifestaciones clínicas que observamos en le práctica diaria
dificultades específicas, que Henen que ver con aspectos como eva- ten la Figura 7,2 se resume la interacción de todos estos factores).

GENÉTICA EPICENÉTICA FACTORES AMBIENTALES

: Varlamies genéticas con influencia sobre: — Meduración celular... .- — Traumas iniciales,
: — Transmisión de señales, —Mielinización. -- Abuso de sustancias y drogas.
: — Vía del glutamato. -- Acontecimientos vitales
NT Regulación hormanal e inmune, estresantes.

MODIFICACIÓN NEURONAL
- Hiperexcitabilidad.
— Disfunción mitocondrial.
— Poda simpática excesiva.
| — Alteración de la membrana.

!
CONEXIÓN Y TEJIDO CEREBRAL
— Pérdida de sustancia gris frontotemporal.
«Patología axonal.
— Procesamiento emocional alterado.

y o y | >,
REPERCUSIÓN SISTÉMICA FUNCIONALIDAD REPERCUSIÓN CONDUCTUAL
— Estrés oxidativo. | — Deterioro cognitivo, — Síntomas afectivos, i
— Inflamación. — Ajuste socia! empobrecido. — Pensamiento y
— Sindrome metabélico, comportamiento alterados, y

Y Figura 7.2. Resumen de la etiopatogenia del trastorno bipolar,

 Manual de psicopatología. Vo:umen 2

Bor lo que se refiere a los factores genéficos, el TB es el tras- madre tiene mayor nivel de evidencia que otras variobles, como el
torne mental en el que más infiuye el papel de los genes, como nivel de estrés durante el embarazo o la presencia de complicacio-
demuestran los tasas de concordancia entre gemelos homocigóti- nes obstétricas, actualmente sería un error afirmar que la infección
cos del 40-70%, o que los familiares de primer grado de pacientes por ese parásito aumente directamente el riesgo de TB: simplemen-
bipolares tengan hosta un 10% de riesgo de desarrollar el trastorno, te es unú variable que merece ser analizada de otra manero, por
lo que supone siete veces más que pora la población general (Cro- ejemplo, con el desarrollo de estudios de seguimiento, que son más
edock y Jones, 1999). En dos familiares de primer grado también es complejos de reolizar.
mayor el riesgo de otros trastornos mentales como la depresión, la El conjunto de factores postnatales es amplio y hacen referencia,
esquizofrenia, y el autismo (Craddock y Jones, 1999), lo cual parece por un lado, a variables relacionadas con situaciones vitales estre-
indicer que el papel de la genética trasciende las categorias diag; sontes y, por ofro, a determinados comportamientos de riesgo. El
nósticas actuales, La herencia genética en el TB no sigue un patrón maltrato infantil es, sin duda, una experiencia vital estresante. Las
mendeliano, sino que se basa en el polimorfismo de los nucleótidos, personas que hon sutrido abusos de cualquier tipo en la infancio
concretamente de genes que codifican los conales de cateio y del tienen más probabilidad de desarrollar un trastorno mental. £on-
factor neurotrófico cerebral en las neuronos, entre otros. Los estu- cretamente, los abusos psicológicos son los que parecen estar más
dios van mostrando que ciertas variantes en estos genes pueden relacionados con el espectro bipolar, ya que multiplican por cuatro
conferir un riesgo mayor de presentar un cuadro bipolar, pero hoy el riesgo de TB en la etapa adulta y aumentan la probabilidad de
en día no se ha aislado un determinado gen que ayude a predecir desarrollar un cuadra bipolar en pacientes con antecedentes depre-
el riesgo individual para el trastorno, su curso, o el efecto de los sivos (Palmier-Claus et al, 2016)
trotamientos (Fan y Sklar, 2008). No obstante, en numerosas ocasiones la observación nos dice
Es necesario aclarar que los polimorfismos de nucleótidos se que en las etapas precoces de la enfermedad las descompensacio-
diferencian de las mutaciones aisladas en el hecho de que están nes guardan una relación con algún evento estresante en los seis
presentes en menos del 1% de la población, e indican determinados meses anteriores a la descompensación. Sin embargo, cuando la
regiones de los genes con más probabilidad de presentar cambios enfermedad progresa y especialmente si no ha habido un buen con-
en una de las bases (adenina, guanina, cifosina, timina) y, por tan- trol clínico, aumenta la independencia entre las sucesivas recaídas
to, de estor asociadas a un fenotipo dado, Existe un riesgo prome- y la influencia de las causos externas. Voriables como la pérdida de
dio diez veces superior de sufrir la enfermedad entre los familiares un progenitor a edad temprana, el suicidio de un familiar directo,
adultos de los pacientes con TB tipo 1 y Il y la magnitud del riesgo cambios en el estado civil como el divorció o casarse y perder el
aumenta con el grado de parentesco, trabajo, son patentes acontecimientos en la vida de la persona que
En cuanto a los factores ambientales, diferenciaremos entre los se hon relacionado con la presencia de recaidas (Palmier-Claus et
prenatales y perinatales, y los postnatales, Por lo que se refiere a al., 2016),
las primeros, en las dos últimas décedos son muchos los autores Para finalizar el apartado de los eventos estresantes, mencio-
que han intentado estudiar si los pacientes bipolares presentan cier- naremos especificamente la relación entre las psicosis posparto y el
tas características que expliquen la presencia del trastorno, Como posterior desarrollo de un trastorno mental crónico. La prevalencia
ocurría con los genes, si bien se van produciendo algunos avances, mundial de psicosis posparto es de 0,5%. En algunos casos se trata
actualmente no se han establecido relaciones de causa y efecto ni se de psicosis agudas que ceden tras varias semanas, no se vuelven
ha podido aislar el riesgo individual de alguna variable clínica. Los a repetir y en las que tampoce se aprecia deterioro en algún área
metacnálisis tratan de sintetizar la evidencia disponible y median- del funcionamiento personal. No obstante, otros casos pueden ser
te técnicas estadisticas resumen el grada de evidencia disponible, el inicio de un trastorno mental crónico como la depresión o la
es decir, resumen y combinan todos las estudios previos sobre una esquizofrenia, pero la asociación más alta se produce con el TB. El
determinado materio para poder ¡legar a una conclusión general. nacimiento de un hijo supone un cambio hormonal muy intenso en
Pues bien, dos estudios recientes de este tipo han encontrado que la un espacio de tiempo muy reducido, sin olvidar el cambio a nivel
presencia de anticuerpos de Toxaplasme gondi' en la madre durante psicológico, familiar y social que ello supone para la madre y su
el embarazo aumentan la probabilidad de TB en ta descendencia (De entorno. Hay estudios que indican que los doce meses posteriores al
Barros et al, 2017). Sin embargo, los propios autores recomiendan parto son críticos en cuanto a presentar un episodio psicótico que,
prudencia a la hara de trabajar con este dato ya que la mayoría de en un porcentaje importante, corresponderá al episodio inicial de un
los estudios que componen esos metaanálisis son de diseño transver- TB (Jones y Craddock, 2001.
sal treafizan una <doto de la situación», no la «pelicula completa»,
En el contexto de los factores asociados con comportamientos
de modo que no permiten establecer relaciones de causa-efecto.
disfuncionales y su impacto potencial en el TB destaca el abuso de
Por tanto, si bien la presencia de anticuerpos de Toxoplasmea en la
sustancias. Aunque todos podamos tener en mente que el alcohol y
otras drogas aumentan el riesgo de presentar un trastorno mental,
realmente todavía no se ha podido establecer una relación causal
E Foxoplasma gondif es un porásita oportunista, Esto significa que un
entre el consumo de sustancias y una descompensación psicopatoló-
alto porcentaje de la población ha tenido contacto en algún momen-
to con este microrganismo, pero la mayoría de las veces la infec- gica posterior. Es decir, sabemos que, en ciertos pacientes, el consu-
ción es asintomática o simplemente cursa como un proceso gripal mo dispara las probabilidades de una descompensación, pero tam-
leve, dejando recuerdo inmunológico en forma de anticuerpos en la bián sabemos que no todas las personas que consumen desarrollan
sangre. Solo en circunstancias de inmunodepresión (SIDA, pacientes un trastorno mental con el tiempo. De nuevo queremos subrayar que
trasplantados, neoplasias, etc), el parásito se multiplica y produce la interacción entre distintos tipos de variables (biológicas, socia-
trastornos graves, como abscesos cerebrales o pulmenares: de chi les, psicológicas) confiere un determinado riesgo pora un trastorno
que se use el término oportunista. mental que solo se desarrollará en las circunstancias adecuadas,

216
 Capítulo 7. Trastornos bipotares

bicho esto, el consumo de sustanciós es cloromente nocivo para Probablemente, la razón de que dos psicólogos hayan prestado Tan
la población general y para los pocientes en particular. Al tratarse poco atención a este segundo tipo de trastornos afectivos reside,
de sustancias tóxicas producen lesiones celulares, que en muchos primero, en que en los TB parecen jugar un papel muy importante
casos son irreversibles, cambicn la psicopatología provocando que los factores biológicos y genéticos, y segundo. en que estos tras-
el diagnóstico sea más dificil y tardío y, por último, interaccionan tornos suponer únicamente un 10% del total de los trastornos del
con el metabolismo de los fármocos ensombreciendo el pronóstico. estado de ánimo,
Un factor muy importante a le hora de analizar el consumo de sus- Las mismas teorias que se han utilizado para describir los episo-
tuncios es sober a qué edad se inició el consumo y cuándo se Con- dios depresivos unipolares pueden utilizarse para explicar los fases
virtió en crénico y mantenido, puesto que el efecto nocivo del tóxico depresivas de los TB. Para dar cuenta de la fase manfeca se han
es mayor en los más jóvenes, con un cerebro todavia en desarrollo. propuesto también atgunas teorías psicológicas, pero están poco
El cannabis, el alcohol y los opioides se han asociado con mayor elaboradas ya que la escasa investigación psicológica sobre este
riesgo de TB, mientras que para la cocaina no hay acuerdo entre los tipo de episodios no ha permitido un desarrollo mayor. La mayor
diferentes estudios, posiblemente porque en ocasiones resulta com- parte de estas teorías provienen del psicoanálisis, cuyos autores
plicado distinguir entre una cuténtica descompensación maníaca consideraron que la manta era Una reacción frente a la melancolía
de una excitación excesiva secundaria al consumo, ya que se trata de (Coderch, 1987),
una droga estimulante ¿Gibbs ef al, 2015), Muchos pacientes persi-
guen el efecto agudo de la sustancia, ya sea ansiolítica en el caso Como señalan Sanz y Vázquez (2008), Freud (1917) concibió las
del cannabis y del alcohol, o estimulante para la cocaina. En este fases maniacas de los TB dentro de un contexto energético. El yo ha
momento ogudo puede haber problemas de auto y hetero-agresivi- superado la pérdida del objeto amado y el superyó, que contiene el
dad, pera también aparece un problerna muy grave cuando la droga objeto introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrítica hacia
se elimina del organismo. Entonces los pacientes se encuentran aún él. Toda la energía que se habia utilizado para intentar resolver
más ansiosos, tristes O insomnes que antes de hober consumido la los conflictos propios de la fase depresiva se libera dirigiéndose
droga, siendo un momento de alto riesgo clínico que, además, dis- hacia el mundo exterior. Eso podría explicar la hiperactividad, to
para el círculo vicioso del consumo. impulsividad y las conductas disruptivas del paciente (de alguna
forma habría una victoria del yo sobre el objeto). El propio Freud
En suma, el modelo actual más extendido para explicar la apa- reconocía que dicha teoría se quedaba corta a la hora de explicar
tición y desarrollo de un TB consiste en la interacción entre fuctores
el porqué, a pesar de que esa misma lucha del yo por dejar el obje-
genéticos y ambientales. Ciertas variantes genéticas relacionadas to armado aparece en otras circunstencias y estas no desembocan
con los canales de calcio y del glutamato en los neuronas, alte- en la manía.
raciones hormonales e inmunes pueden entrar en contacto en la
misma persona con los efectos nocivos del consumo de sustancias, Fue un discípulo posterior de Freud (Lewin, 1950, 1959) quien
los abusos físicos-psicológicos a edades tempranas o con el acúmulo concibió la manía no como el desenlace de la depresión, sino
de los denominados factores vitales estresantes. Dicha interacción como una interrupción defensiva de la misma. Esta teoría se eng-
daría lugar a cambios estructurales y funcionales de las neuronas y lobaría dentro de la explicación de los procesos regresivos y de
otras células del sistema nervioso (p. ej, hiperexcitabilidad neuronal, defensa. Para Lewin la manía sería un proceso regresivo en el cual
disfunción en las mitocondrias, que son la fuente de energía de las et paciente vuelve a un momento en el cual el yo se relaciona con
neuronas, y alteraciones en la permeabilidad de la membrana celu- la realidad mediante el principio del placer. La negación incons-
lar), todo lo cual se traduciría en los síntomas cognitivos, afectivos ciente de la realidad es la que conduce al paciente al estado
y funcionales que observamos en la práctica clínica diaria (Vieta et manfaco.
al., 2018). Como recogen Sanz y Vózquez (2008), otros qutores como Ále-
También es importante mencionar, aunque sea brevemente, ksandrowicz (1980) sugieren que el TB aparece en pacientes aque-
cómo otras aproximaciones o la enfermedad mentel tratan de jodos de una personalidad caracterizada por la falta de autoestima,
explicar el actual TB, antes denominado psicosis maniacodepresi- una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás
va. Según un modo estructural y subjetiva, la melancolía es uno y un fallo en la regulación de los estodos de ánimo. Este sería el
de los ejes comunes en la experiencia humana y fal vez por eso caldo de cultivo sobre el cual el paciente respondería de forma
empaticemos con ese sentimiento de inhibición y duelo que supo- «maniaco-depresiva» ante las dificultades de la vida cotidiana.
ne la melancolía. En ciertas personas, el sentimiento melancólico Ambos polos no serían otra cosa que los intentos del yo por alcanzar
excede en intensidad y duración a las experiencias «normales» que la homeostasis psíquica del organismo.
fodos podemos experimentar en ciertas ocasiones y la manta surge Ktein (1964) planteó que el principal mecanismo de defensa del
como un intento reparador del aparato mental pora salir de ella, mentaco es la negación, que se gesta desde la primera infancia
La manía no hace referencia tanto a felicidad a regocijo como a ante la necesidad de autodefensa de un yo débil. Estas afirmaciones
excitación y activación, reflejando la cara opuesta de la melancolía son compatibles con la alta deseabilidad social y la tendencia a
(Colina, 2011). desarrollar relaciones de dependencia de muchos pocientes con TB.
Ese mecanismo de defensa les dificulta tener conciencia de enter-
Teorías psicológicas de los trastornos bipolares medad.
La mayor parte de las teorias psicológicas de los TB han sico for- Fuera del ámbito psicoanalítico, Beck ha extendido su teoría
muladas para explicar el componente depresivo, mientras que cognitiva de la depresión para explicar también la manía (Beck,
apenas existen teorías psicológicas sabre los trastornos bipotares 1976; Leahy y Beck, 1988). En vez de desarrotlar la tríada cognitiva
propiamente dichos, es decir, aquellos en los que existe achualmen- de la depresión, desarrolla lo de la monía. El paciente maníaco
te o ha existido en el posado un episodio de menía o hipomanta. se ve a sí mismo como extremadamente atractivo, con recursos

am7
 anua: de psicopatología. Yalumen 2

para hacer cualquier cosa. Percibe el mundo ausente de fodo tipo Y. Evaluación de la mania
de obstáculos, lleno de experiencias positivos, y predice un futuro
repleto de maravillosas posibilidades. Beck afirma que los individuos y la depresión bipolar
maoníacos presentan también reglas vitales o actitudes disfuncio-
nales que, como en la depresión, son rígidas y poco realistas, pero La gravedad de la manía ha sido valorada tradicionalmente de un
en este caso su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la modo muy global y hasta tos años setenta no comenzaron a apa-
autoestima, estando en muchos casos asociado con conductas que recer escalas de cuantificación. No obstante, la evaluación de la
sen autodestructivos o violan dos derechos de los otros fvéase la mania es difícil, o imposible, medionte cuestionarios de auto-infor-
Tabla 7.113. me o mediante auto-registros, por lo que se requiere la evaluación
por parte del observador de comportamientos tales como la agi-
tación, la fuga de ideas, el lenguaje tangencial, etc, que son poco
) Tabla 7.11. Actitudes disfuncionales en la manía según la accesibles para el propio paciente (Vázquez y Senz, 2008). Hemos
teoría de Beck de tener en cuenta que, a diferencia de la depresión, la sintomato-
logía maniaca suele asociarse e una escasa conciencia de padecer
un trastorno, lo que dificulta enormemente realizor la entrevista
— Si hay alguna posibilidad de éxito debería aceptar el riesgo, diagnóstica de forma adecuada.
porque gonaré,
A continuación señalamos las principales escalas que se usan
— Merezco más de lo que tengo.
para evaluar la sintomatología maníaca en el TE. Añadimos una
escala específica para la evaluación de los sintomas depresivos en
— Mis recursos son ilimitados. pacientes con TB (véase García-Portilla et al., 2015),
La escala de Young para la manía (YMRS; Young et al., 1978)
— Cada éxito demuestra de nuevo lo superior que soy. consta de once ítems, que evalúan los síntomas de la mania, por
lo que su uso no resulto muy apropiado para los pacientes con TB
— Cuando la gente me mira, me admira. tipo IL. Los síntomas han de ser puntuados por el clínico basándose
en el relato del paciente y en su propia observación. El marco de
referencia temporal son las últimas 48 horas. Hay cuatro ¡tens a los
Nota. Ejemplos tomados de Beck [1976, p. 98] y Leahy y Beck que se les da un valor doble (se puntúan de O a 8 en vez de 0 a Y)
[1988, p. 522). para compensar la escosa cooperación de los pacientes moaníacos
graves. Es heteroaplicada por un clínico entrenado para su uso. Está
validada en español por Colom et al. (2002). Es la escala que se usa
con mayor frecuencia para valorar la eficacia de los tratamientos
Y Triada cognitiva positiva. En la triada cognitiva de Beck, anti-maníocos.
cogniciónes que implican una versión grandiosa y extrema- El Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ; Hirschteld et al,
damente optimista del yo, del mundo personal y del futuro, 2000) es un instrumento diseñado para el cribado de los trastornos
y que formarian parte intrinseca de la manía. del espectro bipolar. Consta de 13 ¡fems formulados en forma de
preguntas a las que el paciente debe responder sí o no. Á continua-
ción se formulan otras cuatro que hacen referencia « la presencia
Como señalen acertadamente Sanz y Vázquez (2008) el pro- simultánea de vorios síntomas, su repercusión y los antecedentes
blema de este tipo de elaboraciones teóricas cognítivo-conduc- fomiliares y personales. Es un instrumento autoapiicado. Está adap-
tuales para explicar la etiología del TB, así como otras muchas todo y validado al español (Sánchez-Moreno et al, 2008). Se ha
teorías que inciden en la importancia de los factores psicosociales demostrado que una puntuación >7 tiene uno buena sensibilidad
y estresantes para hablarnos del origen de la enfermedad, es que y especificidad para el trastorno del espectro bipolar en pacientes
parecen no fener en cuenta que en el TB (a diferencia de lo que psiquiátricos ambulatorios.
sucede en la depresión) el peso de la biologia (genes predisponen- La Lista de Valoración de Hipomania (HCL-32; Angst et al.,
tes, factores biológicos externos como el consumo de sustancias 2005) es un cuestionario que ha sido desarrollada simultáneamen-
o la proporción de pacientes que están aquejados de la enfer- te en diferentes países e idiomas (alemán, inglés, italiano, sueco y
medad) es mucho mayor. Por ese la teoria de Beck es bastante español) para identificar períodos de hipomanía en pacientes diag-
certera a la hora de explicar la depresión pero se queda corta nosticados de depresión. Se trata de un instrumento autoaplicado;
ante la manía y tampoco es capaz de explicar la alternancia entre el paciente dispone de escalas tipo Likert de frecuencia e intensidad
ambos episodios, y dicotómicas (Sí/No? para responder, dependiendo de la pregunta
En suma, he habido un menor desarrollo de las teorías psico- que se formule. El marco de referencia temporal es toda la vido,
lógicas que puedan explicar los TB, mientras que se han realizado excepto algunas preguntas que se refieren a un momento concreto
más avances en los campos de la genética y de la fisiopatología. (últimos 12 meses). Está adaptada y validada al español (Vieta et al,
Donde sí que se ha producido un gran avance a nivel pstcoterapéu- 2007). Es una escala especialmente útil pora conocer si los pacien-
tico es en la elaboración de intervenciones psicológicas, como la tes con depresión unipolar han tenido antecedentes de hipomania
psicoeducación, que permiten al paciente identificar los sintomas ty por tanto se trata de pacientes con TB tipo ID.
de recaída y tener mayor conciencia de enfermedad, como veremos La Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (85DS; Ghaemi et al.,
más adelante. 2005) consiste en una historia descriptivo que captura rasgos sutiles

218
 Capitulo 7. Trasiornos bipolares

de los trastornos del espectro bipolar sobre tos que los pacientes
pueden asentir o no, frase por frase. Como ta escala anterior, esta
Wi Tratamiento del trastorno
herramienta diagnóstica es especialmente sensible a lo detección bipolar
del TB tipo Il.
La Escala de Depresión Bipolor (BDRS-S; Berk ef al, 2007) está
A. Tratamientos psicológicos
diseñada especificamente para detectar y medir la gravedad de los El TB es una enfermedad biológica cuyo principal tratamiento es el
síntomas de depresión bipolar al incorporar los sintomas atípicos farmacológico. Aunque no existe evidencia de que la psicoterapia
(hipersomnio y aumento de apetito) y los mixtos tirritobilidad, Iabi- sea efectiva en el tratamiento de los episodios mantacos, las prin-
lidad, hiperactividad, verborrea y agitación) que son más propios cipales guías de práctica clínica recomiendan el uso de la medica-
de este tipo de depresión. Es una herromienta heteroaplicada que ción en combinación con algunos intervenciones psicológicas para
consta de 20 Ítems. el tratamiento de los episodios depresivos, con el fin de lograr uno
Por último, la Escala de Quejas Cognitivas en el TB (COBRA; buena adherencia psicofarmacológica y para prevenir las recaídas
Rosa et al, 2013) fue desarrollada para detectar las principales que- del trastorno fatham et al, 2018).
jas cognitivas experimentadas por los pacientes con TB. Es cutoapli- Las modalidades de intervención psicosocial que cuentan con
cada y consta de ló fhems. mayor grodo de evidencia científica son la psicoeducación, la psi-
Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden coterapia cognitivo-conductual y fa terapia centrado en la familia
darse en los TB, se ha propuesto un método sencillo para que tanto (Novick y Swartz, 2019). Otros tratamientos psicológicos como el
el paciente como sus fomiliores evalúen diuriamente el estado de mindfulness, la terapia dialéctica conductual o la psicoterapia psico-
ánimo, así como otros parámetros como el sueño, la actividad diur- dinámica requieren estudios adicionales para demostrar su eficacia,
na, etc. Consiste en señalar a diario, en una linea de 1009 milimetros, La psicoeducación consiste en suministrar información al
la intensidad de estos síntomas u otros idiosincrásicos del paciente paciente y o la familia acerca de cuál es la naturaleza del TB, cómo
concreto. Esta estrategia de evaluación continua puede ser de gran se comporta a lo targo del tiempo y qué factores previenen o preci-
importancia no solo para recabar más datos sobre el curso de estas pitan una descompensación. De este modo, la persona aprenderá u
trastornos, sino por la importancia que las propias fluctuaciones identificar sintomas prodrómicas que alerten sobre la llegada de un
pueden tener para optimizar la medicación y establecer el pronósti- posible episedio maniaco o depresivo, La psicoeducación también
co (Vázquez y Sanz, 2008). Esta técnica permite desarrollar un grá- ayuda a conocer las principales efectos, beneficiosos y adversos, de
fico vital lo £ife-chart que puede servir paro mejorar la conciencia la medicación poro favorecer la adherencia al tratamiento y propor-
de enfermedad en el paciente (véase la Figura 7,3), ciona al paciente herramientas para desarroltar y mantener un estilo
En los últimos años la irrupción de las nuevas tecnologias ha de vida saludable. Existen varios programas de psicoeducación vali-
dado lugar también el desarrollo de numerosas herramientas y apli- dados para el trastorno bipotar, entre los que destacan el Manual
caciones adoptadas a los teléfonos inteligentes (smorfphones, dise- de Psicoeducación de Colom y Vieta, desarrollado en Burcelona,
ñadas para incrementar la conciencia de enfermedad, la adherencia que se compone de ¿| sesiones distribuidas a lo largo de seis meses
ol tratemiento y la psicoeducación de los pacientes con 78 (Depp ef (Colom y Vieta, 2006).
al., 2015). La elaboración de una lista prodrómica de síntomas espe- Asi como la psicoterapia cognitivo-conductual ha demostrado
cífica para cada paciente ha mostrado ser una herramienta muy útil ampliamente su eficacia en el tratamiento de muchos trastornos
para poder detectar a tiempo un nuevo episodio de la enfermedad mentales como le depresión unipolar, tos resultados en el trastor-
y poder pedir ayuda antes de la instauración de los sintomas más no bipolar son controvertidos. La eficacia de estas intervenciones
groves del TB. parece depender de variables como la gravedad del trastorno, el

Ingreso
Mania |

Hipomanta +

E 230 300 30
utimia e,

Hipotimia |

Depresión —

Y Figura 7.3. Modelo de gráfico vital (life chart] para Un paciente diagnosticado de trastomno bipolar.
Adaptado de Vieta et al., 2004.

29
 ianual de psicopatología. Volumen Z

grado de deterioro cognitivo y social del paciente o el número de Ll Afectivos,

episodios agudos previos, entre otros, Típicamente, la psicoferapia — Hipertímicos: irritabilidad, euforia, disforia, labilidad emocio-
cognitivo-conductual ayuda al paciente a identificar y a modificar nal, exponsividad, desinnibición, disempatía.
asociaciones erróneos entre pensamientos y emociones (anto por — Hipotirnicos: ánimo deprimido, apatía, anhedenic, alexifimia,
el polo de la tristeza como de la euforia) y se aplica en aproximada- abulio, hiperempatia.
mente 20 sesiones individuales a lo largo de un período minimo de
2. Físicos.
seis meses (Lynch ef al, 2010).
— Alteraciones del apetito tanorexia o hiperfagia),
La terapia centrada en lo familia (Miklowitz, 1997) pretende — Alteraciones de la libido thipersexuolidad e inapetencia
involucrar a los padres de niños, adolescentes y adultos jóvenes sexuah.
que tienen alto riesgo de desarrollar un trastorno bipolar o que — Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia).
acaban de ser diggnosticados de un primer episodio. Este trata- -- Percepciones somáticas como dolor, aumento de algunas
miento incluye tanto sesiones de psicoeducación como de psicote-
sensaciones (hiperestesia), aumento o pérdida de energía
rapia para mejorar las habilidades de comunicación afectivo en el
(anergía).
seno de la familia y proporcionar herramientas pora la resolución
de problemas. Lo terapia centrada en la familia, en combinación 3, Cognitivos.
con la medicación, ha demostrado ser efectiva en ta mejoria del — Alteraciones de la memoria (amnesia, dismnesia o hiperm-
pronóstico de este trastorno (Miklowitz y Chung, 2016). Así pues, el nesia),
entorno del paciente constituye una pieza clave en el tratamiento Y. Yatrogénicos (debidos a la medicación),
del trastorno bipolar. Por ello, algunas modalidades terapéuticos — Extrapiramidalismos (parkinsonismo): rígidez, temblor de
como la psicoeducación deben ser ofrecidas también a los cui- manos, enlentecimiento de la mercha, pérdida de expresión
dadores de los pacientes, ya que pueden prevenir y minimizar el facial thipomimia), dificultad para permanecer quieto (aca-
síndrome de burnout (Baruch, eb al,, 2018), aumentar la adherencia fisica).
al tratarniento, prevenir las recaídas y dismintr la tasa de hospi- — Sedación, mareo o inestabilidad.
talizaciones.
- Colinérgicos (sialorrea, taquicardia, sequedad bucal, estre-
himiento...).
B. Tratamiento farmacológico Otro aspecto importante es conocer el sustrato neurofisioló-
gico y neurognatómico que subyace detrás de cada síntoma. La
El tratamiento farmacológica del TB incluye un amplio grupo de
Tabla 7.12 muestra los neurotransmisores y área cerebral involucra-
medicamentos, desde fármacos clásicos como las sales de litio,
dos en cada uno de los síntomas. Una vez conocemos la base en
tos antidepresivos y los antiepilépticos, hasta los más modernos
la que se fundamenta el tratamiento psicolarmacológico, profun-
antipsicóticos atípicos. Esta diversidad de fármacos permite obar-
dizamos en el manejo de las distintas opciones terapéuticos y sus
dar las distintas situaciones, como un episodio agudo (manía o
depresión mayor3, o bien la prevención de recaidas en un paciente
ceracterísticas más importantes.
estabilizado. Para poder escoger un tratamiento lo más individuali- a. Sales de litio
zodo posible, será clave un minucioso estudio de los sintomas con-
cretos a tratar en cada caso, Estos sintomas se clasifican en cuatro Los efectos beneficiosos del litio se remontan al siglo 11 con los escri-
grandes grupos: tos de Areteo de Copadocia, quien describió la mejoría de enfer-

5) Tabla 7.12. Sustrato neurofisiológico y neuroanatómico de los síntomas del trastorno bipolar

Amígdala Análisis significado emocional; respuesta de peligro y/o alarma. Noradrenalina, dopamina

Núcleo cccumbens Atención. Cognición: recompensa; toma de decisiones, impitsos, . Depamina (D3, DS)

Corteza prefrontal Desinhibición. Excitación. Grandiosidad. Dopamina (D2), serotonina

Corteza órbito-frontal Irritabilidad. Lobilidad emocional. Disempañía. Dopamina (DD, serotonina

Lóbulo temporal Alteraciones senso-perceptivas. Sintomas psicóticos. Dopamina

Hipotálamo Sueño, Sexualidad. Apetito. Noradrenalina; dopamina (DI)

Hipocampo Hipermnesia biográfica. Disminución memoria de trabajo Norodrenalina, serotonina, dopamina (DU;

Tólamo Atención. Orientación. Selección de acción. Estado de alerta, Noradrenalina, dopamina (D5)
Sustancia negra y estriado | Extropiramidolismos tparkinsonismo). Dopamina (DZ, D5)

Hipófisis Alteraciones hormonalés por antipsicóticos. Dopemina

20
 Capitulo 7, Trastomos bipulares

mos que presentaban episadios de rranía y depresiones, cuando cún El litio es un farmace que requiere controles periódicos, ya que
no estaba consolidada siquiera la entidad de TB. Dichos enfermos fiene un rango terapéutico en sangre estrecho (1 e, solo es útil sí su
mejoraban al beber ciertas aguas medicinales (ricas en litio) cun- concentración en sangre se encuentra entre 0,6 y | mmaiét), siendo
que por entonces se desconocía este metal, Fue en 1817 cuando relaHvamente fácil que sus niveles se modifiquen por factores Como
Johann Arfvedson aisló el Hio.como elemento químico en Suecia. la cantidad de sal en la dieta o el uso de otros fármacos como los
Durante el siglo xtx se empleó para otras enfermedades, como la antihipertensivos, Además de realizar litemios, es necesario contro-
artrosis. En 1949 John Cade fue el primero en administrar carbona- lar otras marcadores come la función froidea y la función renal, ya
to de litio a varios enfermos agitados y maníacos e informó de su que su uso crónico puede acarrear alteraciones de estas que deben
efecto anti-maníaco específico. En 1954 se realizó el primer estudio detectarse a la mayor brevedad posible. Artículos recientes han
clínico doble ciego con fitio en la manía. En 1970 la Food and Drug desarrollado cuál debe ser la información básica que debe recibir
Administration (FDA) estadounidense aprobó su uso terapéutico un paciente que va a comenzar con este tratamiento (Gonzdlez-Pin-
en la manía y en 1974 autorizó el carbonato de litio, un fármaco to et al, 2019),
imprescindible como anti-maníaco. En resumen, fue el primer esta-
bilizador del ánimo y sigue constituyendo un tratamiento de primera
línea para todas las fases del TB, especialmente pora pacientes con j Litio. Piedra angular del tratamiento farmacológico en el
episodios maníacos. TB. Aunque presente en población sana, no se ha dernos-
Sabre su mecanismo neurofisiológico, podría simplificarse en el trado que juegue algún tipo de papel en la etiología o pato-
reemplezamiento de sodio por litio en la sinapsis neuronal, dando genia del trastorno.
como resultado una activación de la membrana celular pero más
lenta que con el sodio. Tarabién regula la concentración de neu-
rotransmisores implicados en el estado de ánimo, aumentando la b. Anfidepresivos
serotonina y noradrenalina tefecto <<antidepresivo»), a la vez que Los antidepresivos comprenden una amplia familia: desde los inhi-
tiene una regulación a la baja de otros como la dopamina tefecta bidores de la recaptación de serotonina (1SRS), los inhibidores de la
«anfi-maniaco»). No obstante, es importante destacar que el litio no monoarnino-oxidosa (IMAD), los triciclicos, o los duales, hasta los
juega ningún popel en el origen del TB. La cantidad de litio depende más recientes denominados multimodales. El uso de este tigo de
de cada individuo, no asocióncose su déficit a mayor riesgo de desa- medicamentos en pacientes con un TB merece una especial aten-
rrollar dicho trastorno. ción ya que así como pueden ayudar a resolver episodios graves de
En cuanto a la utilidad del lito para el tratamiento del TB, hay depresión mayor, tombién pueden provocar descompeasaciones en
que decir que es especialmente útil cuando nos encontramos ante el polo maniaco con cierta facilidad. Es importante pues, diferenciar
un episodio maníaco, sobre fodo en pacientes que presentan un cuáles pueden suponer un menor riesgo de viraje y a su vez suponer
marcado perfil eufórico (véase la Tabla 7.13). Por último, hay que una mayor utilidad teropéutica.
recordar que el litio es, junto con la clozapina (un antipsicótico afí- Deniro de este grupo cabe destacar algunos aspectos que se
pico», uno de los pocos fármacos con efecto anti-sutcida validado resumen en la Tabla 7.14. Además, deben evitarse algunos grupos
en estudios (Young, 2013). Por este motivo también será de ayuda en por su affo riesgo de viraje (p. el, venlafaxinal, y deben emplearse
pacientes con historia de intentos de suicidio previos. siempre en combinación con antipsicóticos o con reguladores del

Y Tabla 7.13. Utilidad clínica de las sales de litio

EA

— Manía eufórica del TB (Fase aguda). — Manía disfórica (fase aguda,

— Manía con antecedentes de riesgo autolítica imania posi-depresión — Cicladores rápidos.
grave con ideas de suicidio). — TB en mujeres emborazadas o en edad fértil.
— En prevención de recaidas en TB tipo I y IL. — Depresión mayor instaurada tfase aguda).
— Como coadyuvante del tratamiento antidepresivo en pacientes con — Episodios mixtos.
trastorno ciapresivo recurrente.

3) Tabla 7.14. Recomendaciones para el uso de antidepresivos en el trastorno bipolar [TB]

— Episodio depresivo agudo, — Depresión mayor tras fose hipomaniaca.

— Pacientes con buena respuesta previa a entidepresivos, — Cicladores rápidos.
— Combinado con reguladores del humor como litio o ácido valproico. — En prevención de recaídas depresivos en TB tipo 1.
— Combinado con antipsicóticos atípicas, — Episodios mixtos.
-- Monoterapia para TB.
 Manual de psicopatología. Volumen 2

2 Tabla 7.15. Recomendaciones para el uso de antiepilépticos en el trastorno bipolar [TB]

Ácido valproico Episodios mixtos. Embarazadas.

| TB tipo 11. Mujeres edad fértil.
TB + consumo de tóxicos (THC, alcohol... Depresión aguda en monolerapía,
Cicladores rápidos.
Prevención de episodios depresivos en TB fipo IL
Manía aguda.
Corbamoazepina 2* iíneo en manta aguda. , Emborazados.
32 línea terapéutica en pacientes con depresión mixta, - Mujeres edad fértil.
TB y patología dual tenolismo).
Oxcarbazepita d En pacientes que mejoran con carbamazepina pero no.toleran sus efectos Embarazadas.
“| secundorios. Mujeres edad fértil.

Loamotrigina Prevención de episodios depresivos en TB tipo 11. Embarazadas,

Trastorno depresivo recurrente unipolar. Mujeres edad fértil. »

humor). Por úlfimo, el antidepresivo de primera elección debe ser de sodio voltaje-dependientes), pero posee mayor solidez a nivel de
un 1SRS (p. ej. fluoxetina, citalopram). evidencia cientifica en la prevención de episodios depresivos en TB.

c. Anfiepilépticos d. Antipsicóticos
Este grupo incluye cigunos de los fármacos conocidos sobre todo En este grupo cabe diferenciar entre los antipsicóticos típicos y los
por su uso en lo epilepsia. En pacientes con TB resultan Útiles como atípicos. Las primeros son conocidos como los de primera genera-
reguladores de! humor. Estos fármacos actúan medulando al alza ción. Su efecto anti-maníaco se basa en el bloqueo de receptores de
la acción del neurotransmisor GABA (principal inhibidor del SNC), dopamina sobre todo por antagonismo D,. Se incluyen en este grupo
así como inhiben los canales de sodio sensibles al voltaje, entre el haloperidal, zuclopentixol, flufenazina, clorpromazina, entre otros.
otras acciones. No obstante, su mecanismo específico tanta como Las antipsicóticos atípicos, o de segunda generación, deben su efec-
antiepilépticos como reguladores del humor, es desconocido. Den- to anti-maníaco a un bloqueo de la dopamina (receptores Da, Dj) y a
tro de este amplio grupo de fármacos se emplean, sobre todo, los la interacción sobre receptores serotoninérgicos (5HT. También se
siguientes (véase la Tabla 7.15): incluyen los agonistas parciales que modulan la dopamina prefrontal
El úcido valproico es, junto con el liñio, uno de los reguladores y en sistema límbico sin llegar a bloquear los receptores dopami-
del humor más empliamente utilizado. Por otra parte, se trata de nérgicos. Se incluyen en este grupo dos tipos de antipsicóticos: los
un fármaco del que se debe destacar también su capacidad de sedantes (por efecto antihistaminico) como la clanzapina, clozapina
provocar malformaciones en embarazadas, sobre todo relacionadas y quetiapina y los más incisivos Coripiprazol, ziprasidona, risperido-
con la tormación del SNC, como la espina bífida, por lo que su uso no. Tombién existe la opción de administrar algunos de ellos de
debe evitarse en mujeres en edad fértil, siendo imprescindible el uso forma intramuscular (depor con duración de entre dos semonas
concomitante de anticonceptivos orales (ACO) si la mujer tiene posi- trisperidona, zuclopentixol, flufenazina), un mes taripiprazol, olcnza-
bilidades de embarazo, Al igual que el lifio, se trata de un fármaco pina, paliperidona!, y hasta tres meses en la actualidad (paliperido-
que es necesario monitorizar en sangre poz su rango terapéutico, na). La Tabla 7.J6. recoge un listado de estos fármacos y las princi-
eso sí, más amplio que el del litio, en este coso debe mantenerse pales recomendaciones para su utilización en el tratamiento del TB.
entre 50 y 100 mg/L. La corbamazepina se emplea en el TB como
regulador del humor. Su mecanismo de acción es antagónico sobre
los canales de sodio voltaje-dependientes, Tiene cierto efecto tera- VII. Resumen de los aspectos
tógeno por lo que deberá evitarse también en mujeres embarazadas
o en edad fértil sin ACO. Debe ser monitorizado como el litio o el
fundamentales y tendencias
ácido valproico debiendo encontrarse los niveles en sangre entre futuras
5 y 12 pg/mL. Puede provocar erupciones cutáneas (rash) y altera-
ción del sodio (hiponatremia), como efectos secundarios a tener en Si analizamos la historia del término T8 observamos cómo ha eyo-
cuente. La oxcorbamozepina es similar al anterior fórmaco, pera lucionado desde los términos «melancolía» y «psicosis manía-
con varios ventajas, como menos efectos secundariosy ho necesidad co-depresiva» al más específico de TB. Los actuales sistemas de
de monitorizar niveles plasmáticos. También puede producir hipo- clasificación han buscado definiciones más claras y operativas que
natremia. Finalmente, la lamotrigina, cuyo mecanismo de acción es permitan universalizar la definición del cuadro ast como homogenei-
similar al de los otros antiepilépticos (1, e, entagoniza los canales zar el desarrollo de ensayos clínicos y de proyectos de investigación.

BD
 Capitulo 7. Trastornos bipotares

2 Tabla 7.16, Recomendaciones para el uso de antipsicóticos en el trastorno bipolar

Típicos Mania aguda disfórica Pocientes con TB tipo Ti

" Haloperidol Predominan excitación y agifación Pacientes con AP de episadio depresivo
Flutenazina graves Pacientes con elevado riesgo de suicidio
Zuclopentixo! - Referoagresividad grave Episodio depresivo reciente
Ciorpromazina Desorganización conductual Antecedentes de depresión post-psicótico
Levomiepromazina Síntomas psicóticos marcados Muferes jóvenes en edad fértil (pueden provocar
alteraciones del cicle menstrual)

Atípicos sedativos Mara aguda eufórica Pacientes obesos o con diabetes mellitus
Olanzapina Predomina insomnio, ansiedad y tensión Mujeres jóvenes en edad fértil (pueden provocar
Quetiapina interna alteraciones del ciclo menstrual)
Clozapina Desinhibición

Atípicos no sedativos Manía aguda enfórica o disfórica - Mujeres jóvenes en edad fértil (pueden provocar
Asenapina Heteroagresividad'o agitación leve- - - alteraciones del ciclo menstrual)
-Arípiprazol —* - moderada :
“Risperidona * o
- Paliperidóna
Ziprasidona o

Depot (inyectables de larga duración) Tratamiento de mantenimiento y Manía aguda

Aripiprazol prevención de episodios maníacos Depresión aguda
Poliperidona en TB tipo I con mala adherencia al
Risperidona tratamiento ora!
Oianzapina

Para realizar un correcto diagnóstico, primero se debe descar- Dado la crenicidad del cuadro, la tendencia a ta recurrencia y
tar que el paciente esté padeciendo un proceso de causa orgánica los altos Índices de discapacidad social, laboral y familiar que lleva
que justifique la etiología (fundamentalmente una enfermedad consigo, además de las altas tasas de suicidio, es fundamental que
médica o el uso de une sustancia o un fármaco), En ese sentido, el paciente sea consciente desde el inicio de su enfermedad de
las exploraciones complementarias tp. ej., análisis de laboratorio cuáles son los principales cuidados que debe llevar a cabo para
o técnicas de imagen) na nos servirán pora diognosticar la enfer- evitar las recurrencias de la enfermedad, que son el factor de peor
medad, sino para descarter otras posibles causas. Una vez que pronóstico en términos de disfencionalidad cognitiva y de sintoma-
sepamos que el cuadro es psiquiátrico se debe realizar un correcto tología residual.
diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas, tundamental-
mente con los cuadros depresivos tcuando hay un predominio de la
sintomatología depresiva) y con los esquizoatectivos (cuando hay HRecurrencia. Cuando una persona vuelve a mostrar un
un predominio de los síntomas psicóticos). Para ello disponemos de sindrome psicopatológico tras ñaber pásado una fase de
numerosas herramientas que nos permiten conocer la intensidad de
piena recuperación.
los síntomas maníacos y depresivos, y hacer un cribado para confir-
mar que el paciente ha padecido episodios maníocos e hipomania-
cos con anterioridad. Actualmente disponemos de numerosas herramientas para
Una vez confirmado el diagnostico categorial de TB debemos tratar tespecialmente la manía) los episodios afectivos y prevenir
realizar una completa historia cáínica que nos permita conocer cuá- sus recaídas. Aún se tienen que realizar muchos más avances en
les son los principales especificadores de curso de ese paciente en el terreno del tratamiento de la depresión bipolar, el diagnóstico
cuestión: edad de inicio, polaridad predominante, asociación con precoz de la enfermedad, el desarroflo de terapias psicológicas
sintomas mixtos o de ansiedad, inicio en el periparto, patrón esta- que combatan la sintomatología cognitiva y residual, asi como
cional, comarbilidades asociadas, esc. Este diagnóstico será más implementar políticas sanitarias que combatan el estigma de la
dimensional y nos permitirá poder identificar los principales sinto- enfermedad y permitan la integración del paciente a nivel social
mas que debemos tratar en ese paciente en concreto. y laboral.

253
» Manual de psicopatologia. Volumen 2

Oe Términos clave _..

Ciclador rápido 240 Episodio hipomaniaco 240 Recaida 240
Ciclotimia 242 Episodio maniaco ¿37 Recuperación 240
Comorbilidad 238 Episodio mixto 241 Recurrencia 253
Depresión bipolar 2234 litio 257 Trastorno bipolar 234
Depresión unipotar 234 Maniaco-depresivo 237 Triada cognitiva positiva 246

Oe | ecturas recomendadas
Colom, F, y Vieta, A. (2003), Convivir con el trastorno bipolar. Madrid: Aconsejamos este libro para todo aque! psicólogo clínico que se
Editorici Médica Panamericana. quiera dedicor a la psicoterapia de pacientes con TB pues es el
Se trata de un libro de fácil lectura, ameno y sencillo especialmente manual clásico que describe cómo realizar la psicoeducación, que
destinado para los pacientes aquejados de esta enfermedad que es la psicoterapia con mayor grado de evidencia científica en esta
les permite poder reconocer la enfermedad, detectar los sintomas patología.
prodrómicos y saber cuáles son los principales cuidados que deben Vieta, E. y Pérez, Y. (2019) Deprestones bipolares y unipolares Madrid:
poner en marcha para tener una buena calidad de vida, Editorial Médica Panamericana, 2019,
Colom, F. y Vieta, E. (2006). Psychoeducation Manual for Bipolar Disor- Se trata de un libro muy actualizado sabre el diagnóstico clínico y
der. Cambridge University Press. el abordaje de las depresiones unipolares y bipolares.

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 Capítulo 7. Trastornos bipolares (€

6e Autoevaluación
El trastorno bipolar tseñale la frase incorrecta): . ¿Cuál de los siguientes NO es un delirio congruente con el
$ Consiste en lo aparición de episodios depresivos y de epi- estado de ánimo en la fase depresiva del TB?
sodios maniacos e ipomanítcos, Delirio de ruína.

o
2232
b> Con el tiempo los episodios se atentan y tienden a des- Delirio de aliñamiento.
aparecer. Delirio hipocondriaco.
2 Es una enfermedad mental grave asociada a altas tasas Delirio de culpa.
de discapacidad.
¿Cuál de las siguientes definiciones se adecua al trastorno
di Ef suicidio no es infrecuente, sobre todo en las fases de-
bipolar tipo 11?
presivas,
e? La alternancia entre episodios depresivos y episodios ma-
¿Cuál es la principal causa del trastorno bipolar? nacos.
o? Factores genéticos. 6? La aparición de sintomatología mixta en los episodios ma-
níacos.
b+ Abuso de sustancios.
c+ La alternancia entre episodios depresivos y episodios hi-
cd Antecedentes de maltrato. pomaníacos.
d) Antecedentes de factores estresantes, d) La aparición de episedios maníacos tras el uso de anti-
depresivos.
De las siguientes cifras ¿cuál es la que más se acerca a
la prevalencia del trastorno bipolar (incluyendo todos sus Según el DSM-5 ¿Cuánto deben durar los síntomas para
subtipos)?: poder ser diagnosticado de un trastorno cictofímico en el
a 0,5% adulto?

by 1% a) Dos años.
b) Un año.
ad 2%
cd Sejs meses,
dd 5%
d) Tres meses.
Según la teoría de Beck, ¿cuál de las siguientes NO es una
La psicoeducación en el trastorno bipolar:
actitud disfuncional en la menía?
m Eseltrotamiento de primera elección.
a) Si hay alguna posibilidad de éxito debería aceptar el ries-
go, porque ganaré. b> Tiene eficacia demostrada para revertir un episodio agudo
monícco.
b) Merezco más de lo que tengo.
cd) Está indicada para mejorar la adherencia al tratamiento y
c) Mis recursos son ilimitados. prevenir futuras recaídas,
cd) Cuando la gente me mira, me desea lo peor. d) No tiene indicación en el trastorno bipolar.
¿Cuál de los siguientes NO es un síntoma anímico propio . Respecto al tratamiento farmacológico del TB ¿Cuál es la
de la manía? enfidad que menos responde a los tratamientos disponi-
a) Euforia. bles en la actualidad?

b) Hiperactividad. a Prevención de los episodios mantacos y depresivos.

b) Tratamiento de la manía aguda.
€) Anhedonia,
o» Tratamiento de los sintomas psicóticos.
d+ Insomnio.
1 Tratamiento de la depresión bipolar.

Di
 CAPÍTULO 8

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Anabel Gonzalez Vazquez, Milagros Molero-Zafra y Marián Pérez-Marin

E Introducción 252 YL Recomendaciones para la evaluación

y el iratamiento 273
II. Delimitación conceptual y modelos explicativos 260
A. Evaluación 273
III. Los trastornos disociativos en las clasificaciones
B. Tratamiento 274
internacionales 263
VIL Resumen de aspectos tundamentales y tendencias
IV. Diagnóstico y características clínicas 263
futuras 276
A. Características elínicas y curso evolutiva 268
B. Epiderniología 271 TÉRMINOS CLAVE 276
C. Comorbilidad y diegnóstico diferencial 271
LECTURAS RECOMENDADAS — 277
Y. Etiología 272
A. Trauma y epego 272 REFERENCIAS 277
B. Regulación emocional 273 AUTOEVALUACIÓN 279

l, introducción
La clínica de tos trastornos disociativos actuales, junto «ta que clasificado en ubicaciones próximas debido a este error conceptual
se incluye en los trastornos de sintomas somáticos, se deriva del que se remonta e varios siglos atrás.
antiguo concepto de «histeria». El término histeria se deriva de la
palabra Aystera tútero en griego) y hace afusión al carácter teme-
nino atribuido a esta dolencia. Más adelante se relacionará esta d Histeria. Categoría nosológica, no utilizada en la actuali-
patología mat definida con la insatistacción sexual en las mujeres.
dad en los sistemas de clasificación, que alude a un conjunto
Será en el siglo x1x cuando el psicoanálisis empezará a considerar
de trastornos mentales en los que los sintomas, que no son
que los trastornos disociativos y conversivos (considerados fenó-
menos distintos en el D5M-5 y clasificados juntos en la CIE-10) se de origen orgánico, se producen y Eiantienen por motivos
derivaban de graves traumas pasados. En las teorías treudianas no conscientes, dirigidos a alguna ganancia real a Imaginaria.
esta primera concepción traumática será cambiada después por
una segunda teería en la que el origen de fos síntomas disaciati-
vos estaría en la fantasía edipico de los pacientes. En esta etapa Las grandes guerras mundiales que sacudieron el mundo con-
también se produjo una emergencia de la hipnosis como método temporáneo cambiarían profundomente la visión del traume psi-
terapéutico, y se generaron amplios debates sobre el papel de la cológico y, con ello, de los cuodros disociativos, Eran entonces los
sugestión. Aunque la asociación entre disociación y trauma ha sido soldados que volvían del frente, y no las mujeres, los que presenta-
posteriermente avalada por los datos empíricos, esta asociación ban sintomatología disociotiva tanto psicomorta come somatormoría.
entre disociación, fantasía, simulación y sugestión ha persistido en Otro fenómeno social que tenaría gran influencia fue la visibilidad
la visión sobre estos casos (Gonzalez, 2010: Gonzalez y Mosquera, que se estaba empezando a dar en el pasado siglo al mattrato intra-
2015), al tiempo que se desarrollaban fas teorías modernas sobre familiar y el abuso sexual. Frente « los historias de obuso sexual
la disociación. Un ejemplo de ello es la vinculación entre trastornos infantil que empezaban a desvelarse, los padres acusados de dichos
disociativos y facticios, que se estudiaron conjuntamente y se han abusos y algunos académicos comenzaron a defender que los casos

29
 Manual de psicopatologia. Votumen 2

de ebuso no eran reales y que en muchos casos eran inducidos iatro-

génicamente a parir de una entrevisia sesgada por el terapeuta.
H. Delimitación conceptual
Este arupo formó el denominado Movimiento de las falsas mennorits, y modelos explicativos
que hace muy poco se ha disuelto de modo definitivo, La investiga-
ción ha ido aclarando que, si bien los recuerdos recuperados des- Los fenómenos disociativos ne son necesariamente patológicos. Por
pués de periodos de amnesia, o las memorias infantiles, no pueden un jado, algunos autores hablan de disociación normativa (Butler,
ser tomados con liferalidad, la hipótesis de que ias memorias de 2006) paro referirse a fenómenos come quedarse abserio en una
abuso son sistemáticamente falsas no ha tenido ningún apoyo empí- actividad, soñar despierto o quedarse inmerso en fantasias y enso-
rico (Chu et al, 1996). Sin embargo, pese a la evidencia empírica, haciones. Existen además cambios en el estado de conciencia que
las relatos de abuso generan muchas veces en los terapeutas más no tiener: como base una condición inducida orgánicamente o un
sospechas que el relato de otros fipos de traumas, y estos movimien- trastorno mental, y que implican la alteración o separación tempo-
tos han contribuido también a la asociación entre simulación y diso- ral de lo que se experimenta normalmente como procesos mentales
ciación que parece haber permanecido en el imaginario de muchos integrados (Butler, 2004), Así, la disociación, en ocasiones, podría
profestonales. atenuar la influencia de los acontecimientos vitates estresantes vivi-
dos, protegiendo a la persona al reducir el impacto psicológico de
Esta controversia se trasladó en cierto modo a un diagnóstico los mismos y facilitando la supervivencia. Cuando es crónica, genera
en permanente debate: el trastorno de identidad disociativo (TID) sufrimiento y/o deterioro significativo y se la considera psicopato-
o personalidad múltiple, que algunos autores consideraban un tras- lógica. Esta caracterización elínica de la disociación se refleja en
torno inducido por determinados psicoterapeutas, Esto idea fue pro- la escala más utilizado para evaluar sintomatología disociativa, la
puesta por Spanos (1996), que la denominó modelo sociocognitivo. DES (Dissociafive Experiences Scale), que recoge tanto disociación
De aquí se ha pasado a poner bajo sospecha a cualquier persona normativa como síntomas claramente patológicos considerándolos
que manifieste síntomas de TID, considerándolo cercano al trastor- a lo largo de un continuo dimensional en cuyos extremos se sitúan
no facticio, y tratando de evitar preguntar por este tipo de síntomas la normolidad y la psicopatología, respectivamente (Bernstein y
para no inducirlos. El resultado ha sido que, al no explorar este tipo Puínam, 1986; Putnam, 1993; Ross, 19963,
de manifestaciones, pasan inadvertidas, retroclimentando la idea de
que son cuadros excepcionalmente raros. Sin embargo, como acurre
Tyer (1989) presentó una clasificación de las categorías diagnós-
con el abuso intrafamiliar, los datos empíricos han mostrado una
ticas de la disociación según fuera la función afectada:
alta prevalencia y una presentación consistente del trastorno en dis- L. Disociación de la personalidad, en donde se incluiría el TID.
tintas áreas geográficas, incluso en países donde el diagnóstico no 2, Disociación de conductas complejas, donde estarían la fuga
estaba popularizado y se veía con desconfianza (Sar et al, 2007), disociotivay los estados de trance.
Sin embargo, pese a todo, como ocurre siempre en ciencia, 3. Disociación de movimientos o sensaciones: aquí estaría la histe-
el debate entre visiones potarizadas ha enriquecido los modelos ria de conversión.
de trauma. Sí bien sabemos que no hay motivo para dudar de un
4. Disociación de la función cognitiva, en donde aparecería la
recuerde de abuso sexual, es cierto que es necesario hacer yna
exploración cuidadosa y no dirigida, ya que los recuerdos no son amnesia disociativa,
literales y pueden ser modificados por el entrevistador. También se 5. Disociación de la percepción, encontrando aquí la despersona-
ho entendido que, si bien el trauma (sobre todo el trouma temprano, lización y la desreolización.
grave e interpersonal) se osocia con la disociación, esta relcción no 6. Otros tipos de disociación, que incluirían el trance y los estados
es direcia y puede estar mediada por factores psicológicos indivi- de posesión, los estados disociativos de corta duración en ado-
duales como la regulación emocional (Dolenberg et al, 2012; Del Río lescentes y jóvenes adultos, la pseudodemencia histérica o sín-
Casanova et al, 2018; Lynn et al, 2010), drome de Genser (trastorno coracterizado por pararrespuestas,
En este capítulo describiremos los cuadros disociotivos como trastornos de conciencia, amnesia disociativa, estrés emocional
trastornos mentales bien definidos, emperentados con los cuadros y posibles pseudoalucionaciones).
conversivos y relacionados con la historia de trauma interpersonal Por su parte, Etzel Cardeña (1994) realizó una sintesis de los
grave y crónico, así como con el apego disfuncional con los cuida- diferentes matices con los que el término «disociación» aparece en
dores primarios. Sin embargo, estos antecedentes no son el Único la literatura científico, señalando las siguientes tres agrupaciones:
factor implicado, siendo preciso contar con otros elementos que
pueden dar lugar a la sintomatología disociativa. El más relevante L Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes
parece ser el estilo de regulación emocional, que actuaría como o no integrados. Aquí no existiría una mente unitaria, pudiencio
mediador entre trauma, apego y el desarrollo de la disociación. aparecer tres situaciones:
a. Disociación come ausencia de percepción consciente de
estímulos entrantes o salientes (p. ej., estar percibiendo
Y Disociación. Interrupción o discontinuidad en la imtegra- algo sin darnos cuenta de ello en ese instante, o realizar
ción normal de la conciencia, la metnoria, la identidad, la algún acto motor aprendido sin tener un coniral continuo y
emoción, la percepción. la representación del cuerpo, el constante de él). En este punto, en la dimensión patológica
control motor y la conducta. Esta alteración de las funcio- se encontraría, por ejemplo, la fuga disociativa.
nes normalmente integradas puede ser repentina o gradual, b. Disociación como coexistencia de sistemas mentales sepa-
transitoria O crónica. rados que deben estar integrados en la conciencia de la
persona, su memoria o identidad. Esto sería lo que algunos

260
 Capitulos. Trastornos disociativos

enfienden como estados mentales o del ego. En el extremo

encontrariamos al TID, en el que diversos estados mentales 3 Mertidad. Conjunto de pensamientos, valores, recuerdos
se alternan en la misma persona, con barreras anmésicos y elementos contextuales que constituyen la personalidad,
entre los estados. el carácter, el modo de vida y la forma de actuar de un inde
c. Disociación entre la conducta saliente o percepción incon- viduo. Es un constructo complejo que proporciona la ima:
sistente con la introspección verbal relatada por el sujeto. gen consistente de uno mismo, y que se va transformando
A diferencia del punto a, aqui los actos motoras no serian constantemente en cade persona, en un continúo proceso
automáticos y los individuos podrían acceder a la percep- de adaptación al medio y a la cultura que la rodea.
ción o conducta, pero presentando inconsistenciascontra-
dicción (cuando existe una deficiente integración entre
aspectos somáticos y emocionales de una experiencia,
No obstante, el concepto de disociación sigue careciendo, a día
como llorar sin experimentar tristeza, o relatar un evento
de hoy, de una definición consensuada por los distintos expertos.
traumático propio sin ninguna emoción).
Por ejemplo, Farina et al, (2019 señalan que esta falta de claridad
2. Disociación como alteración en la cenciencia normol experi- deriva de los distintos usos que se han dado al término disocia-
mentada como una desconexión del yo a del entorno. Aquí se ción. En psicopatolegía, disociación se ha empleado para definir
encontrarían la despersonalización y la desrealización. Estas son tres conceptos distintos. (a) una categoría diagnóstica, tb) un grupo
experiencias cualitativamente distintas de la experiencia ordina- de síntomas, (c) algunos procesos patogénicos causados por expe-
ria, no son soto una simple disminución del nivel de conciencia. riencias traumáticas infantiles que interfieren con la integración de
3. Disociación como mecanismo de defensa. Por un lado, siguiendo las funciones mentales, o mantienen separadas a distintas partes
la perspectiva psicoanalítica, implicaría un rechazo intencional de la personolidad, Por su porte, Holmes, ef al, (2005) proponen
(no necesariamente consciente) de contenidos emocionales una distinción entre la disociación como compartimentalización y
dolorosos. Los sintomas disociativos actuarian como meca- la disociación como distanciamiento. La compartimentalización se
nismos psicológicos de defensa, inhibiendo del conocimiento coracteriza por un fallo parcial o completo en la capacidad para
consciente recuerdos, sentimientos y percepciones asociados a controlar deliberadamente procesos o acciones que habitualmente
experiencias traumáticas. Desde otras visiones más conectadas están bajo el control voluntario, Un ejemplo de esto sería la amnesia
con la etología, la disociación supondria un equivalente a lo como dificultad para acceder a contenidos mentales. Aunque no
respuesta de congelación de un animal cuando es alcanzado puede ser resuelto simplemente por un acto de voluntad, puede ser
por un depredador (ese mecanismo de supervivencia sirve paro en ocasiones parcialmente reversible o fluctuante. Dada su inacce-
descnimar al depredador en su ataque y preservar energía para sibilidad, se dice que esta información está compartimentatizada.
una potencial huida, o generar auta-anestesia para minimizar el El distanciamiento, por el contrario, sería el alejamiento de los pro-
dolor). En ambas visiones se entiende la disociación como una cesos mentales, el cuerpo a la realidad externa. Un ejemplo es la
defensa onte el trauma, más compleja en el primer caso y más despersonalización, en la que la persona se observa como un espec-
automático en el segundo (Balta, 2015). tador mientras funciona en automático, se siente desconectado del
cuerpo, del dolor o de las emociones. Dell y O'Neil (2009) también
distinguen entre alteración de la integración de los contenidos men-
Y Trauma. Generalmente se denomina trauma psiquico O tales y multiplicidad, que implica la presencia de más de un centro
trauma psicológico tanto a un evento que amenaza pro-
de conciencia del s-mismo.
fundamente el bienestar o la vida de un individuo como a la Hace ya algunos años Liott (1992) describió la disociación como
consecuencia de ese evento en la estructura mental O vida
compartimentalización,muitiplicidad que se deriva de la desorgoni-
zoción del apego. Al existir un conflicto entre motivaciones, y estar
emocional del mismo.
expuesto el niño a experiencias de apego incompatibles de modo
simultáneo, o rápidamente alternante (p. ej. ha de vincularse a un
Por otra porte, en los actuales manuales diagnósticos, la diso- adulto para protegerse, siendo este adulto a la vez aternorizante o
ciación se describe como «una interrupción y/o discontinuidad en atemorizado), se construirán modelos operativos internos mutua-
la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad mente incompatibles e incoherentes. Estos modelos contradictorios
propia y subjetiva, la emoción, la percepción, la identidad corporal, generarán una cutopercepción fragmentada y compartimentalizada
el control motor y el comportamiento» (APA, 2013, p. 291). La defi- que comprometerá la ergenización de la autoconciencia. El indivi-
nición de la OMS (2019), CIE-11, es prácticamente idéntica en lo duo se distanciará de todo esto como modo de tolerar esa contra-
sustancial, cunque introduce un matiz de no-voluntariedad, además dicción. Lo mismo afirmaba Bromberg (1998), quien considera que
de to posibilidad de que la disociación pueda ser total o parcial la disociación es una solución contra da incoherencia atectivo-cogni-
junto con la idea de su labilidad e inestabilidad temporal: <«L.os fras- tiva. Al existir, dice Bromberg, estados del sí-mismo que se sienten
tornos disociativos se caracterizan por una interrupción involuntaria, completamente ajenos entre sí, que son tan discrepantes que no
e la discontinuidad, en la integración normal de uno o más de los pueden coexistir en un simple estado de conciencia, estos no pue-
siguientes aspectos: identidad, sensaciones, percepciones, ofectos, den estar activos simulióneomente sin generar una desestabilización
pensamientos, recuerdos, control sobre los movimientos corporales, de la estructura del si-mismo,
0 comportamiento. La interrupción o discontinuidad pueden ser Más recienjemente, Farina et al. (201% nan señalado una dis-
completas, pero lo más hobitual es que seg parcial y puede variar tinción, fundamentada en hallazgos empíricos, entre desintegroción
de un día para otro, e incluso de hora en hora». y disociación:

28
 Manual de psicopatología, Volumen 2

i Desintegración. Las emociones desbordantes y las defensas mayor cuanto más grave es la traumatización y mas severo es el
arcaicas activadas por los eventos traumáticos y las memorias de trastorno. Se habla también en este modelo de sintomas disaciativos
estas situaciones afectan, según estos autores, á la conectividad negativos, reflejando elementos ausentes en la PAN, como pérdidas
cerebral. Esto ofectoria de forma importante a las funciones inte- de memoria, sensaciones, funciones perceptivos o motoras, y sínto-
gradoras de alto orden que subyacen a ic conciencia, la continuidad mas disociativos positivos como re-experimentaciones traumáticas,
de la identidad del seff 1a percepción y el control de las emociones, alucinaciones auditivas o síntomos egodistónicos, fenómenos que se
el control conductual, la representación corporal y del movimiento, experimentar, como intrusiones por la PAN.
y la mentalización (Sar, 2017; Schirmmenti, 2017), Estos procesos se 2. El modelo autohipnótico propone que la disociación se pro-
mantendrian debido a los efectos a largo plazo en las estruciuras duciría en sujetos altamente hipnotizables que se distanciarian de
neurointegradoras de las hormonas del estrés. Corresponderían «a la vivencia traumática a trovés de ese mecanismo, como modo de
esta desintegración síntomas como la despersonalización y desreali- autoprotección (Dell, 2018).
zación, la desregulación emocional repentina y la disminución brus- 3. El modelo BASK (behavior —conducia=, affect —afecto—,
co de monitorización: mesacognifiva.
sensotion —sensación somática—, knowledge —conocimiento—);
2. Disociación. La disociación, por el contrario, implica que Braun, 1988). Según este pianteamiento, el funcionamiento integra-
ante el fallo de integración se produce una recomposición de tos do del procesamiento de la información requiere un funcionamiento
elementos psíquicos de modo más separado (Van der Hart et al, sincrónico de los cuatro ejes. La disociación se produciría por la
2008). Se produciria una reorganización funcional de la mente en desconexión de uno de estos elementos del resto,
distimias estructuras paralelas persistentes (Sar, 2017). Estas estruc-
4. El modelo SIBAM tsensaciones, imágenes, conductas —beha-
turas, según Yan der Hart et al. (2006) incluirian disposiciones
víors—, afectos, y significados —meanings— Levine, 1997). Enfatiza los
que favorecerían determinados tipos de recomposición. Entre los aspectos somáticos de la respuesta traumática, compuestos de distin-
sintomas más relacionados con esta disociación estarian los que tos elementos: sensaciones (respuestas cinestésicos y propioceptivas),
Holmes et al. (2005) definen como compartimentalización, como imágenes (representaciones internas de estimulos externos incluyen-
la omnesio, la personalidad múltiple, los trastornos conversivos, la
do los visucles, auditivos, táctiles, gustativos y alfativos), conductas
fragmentación del sentido del self, los recuerdos traumáticos rela-
(voluntarias e involuntarias, incluyendo las gestuales, emocionales,
cionales implícitos y las somatizaciones persistentes o la alexiti- posturales, autonómicas y arquetípicas), afectos (incluye la emoción
mia, que pueden verse como productos de los procesos disociativos
pero es más amplio) y significado tincluye cognición, pensamiento y
(Schimmenti, 2017). conocimiento pero es más extenso). En este modelo, el intento de los
sujetos traumatizados de «controlar» la sensopercepción, provocaría
que esta quedara bloqueada dondo lugar a la clínica traumática
SPersonalidad múltiple o trastorno de identidad disocia- posterior, Las teorias y propuestas terapéuticas de Scaer (2001) junto
con los modelos terapéuticos de Roschild (2000) y de Ogden, Minton
tivo. Existencia de dos o más personalidades o identidades
y Pain (2006) irían también en esia línea.
o estados de personalidad, manifestándose cada vez solo
una de ellas, tornando el control de ta conducta de la per
Por su parte, Frewen y Lanius (2014) proponen un Modefo 4-D,
en el que los síntomas de alteración de la memoria temporal, lo
sona de forma recurrente,
cognitivo, lo somático y la perturbación emocional se codificarian
en estados alterados de conciencia, sobre todo en personas con
trauma temprano, Y Sar (2017) plantea un Modelo de Estructuras
Desde otras perspectivas de cnálisis se han propuesto también Porafelas Diferentes, en el que se da un papel predominante a la
distintos mecanismos y modelos explicativos para entender la diso- relación conflictiva entre el mundo interno y la realidad. Por último,
ciación. Entre ellos, destacan las siguientes: el Modelo del Factor Traumáófico (Schimenti, 2018) postula que el
i. La teoría de la disociación estructural (Van der Hart et al, trauma de apego produce un deteriora en la posibilidad de proce-
2006) propone la disociación como un mecanismo de respuesta al
sar, modular e integrar estados mentales y somáticos perturbadores
sin desorganizar la estructura del si-misma.
troumo, que abarca desde el trastorno por estrés postraumático
(TEPT) hasta os cuadros pestraumáticos graves, estando el trastorno En resumen, los distintos modelos hacen referencia en realidad
de identidad disociativo (TID) o personalidad múltiple en el extremo a distintos fenómenos, aunque tengan en común el empleo del tér-
de este espectro postraumático. La traurmatización implicaría fun- mino disociación. Los elementos que están disociodos pueden ser
damentalmente un cierto nivel de disociación de los sistemas biopsi- componentes básicos de la información que ho de ser procesada en
cosociales. Según esta teoría, el sistema de defensa frente a la ame- los modelos más elementales como el BASK o el SIBAM ícomo pen-
noza (lucha, huida, sumisión: la parte emocional de la personalidad, samiento, emoción, sensación y acción), la conciencia de uno mismo
PE) y el sistema que lleva odelonte las tareas de la vida cotidiana y los fenómenos de los que es objeto (en lo que algunos autores
(vinculación, cuidado de tos hijos, alimentación, etc.: fa personalidad han definido como distanciamiento), o bien elementos mentales más
aparentemente normal, PAN) se disociarían como respuesta al «acon- complejos y elaborados (lo que distintos autores han definido como
tecimiento traumático y permanecerían rigidamente fijados en ese compartimentalización, fragmentación o partes disociativas). Lo que
estado. En lo disociación se produciría una escisión entre ambos sis- tados ellos tienen en común es que hablan de falta de integración
temas. Esta división entre las partes de la personalidad emocional y de los procesos mentales, pudiendo ir desde los elementos percep-
normal (PE y PAN) estaría presente en todos los trastornos derivados fivos y las componentes básicos de una experiencia, a fenómenos
del trauma, desde el TEPF al TID, siendo el nivel de fragmentación psicológicos complejos.

262
 Capitulos. Trastornos disociativos

2) Tabla 81. Cotegoria diagnóstica de los trastornos disociativos en dos sistemas de diagnóstico psiquiátrico actuales

Trastorno de identidad disociativo parcial. ¿L Trastorno de despersonalizacióndesrealización.

2. Trastorno de identidad disociadiwo. ¿. Amnesia disociafiva.
3. Amnesia disociativa. — Especificar si con fuga disociativa.
¿AL Trastorno de trance y posesión. 3, Trastorno de identidad disociativo.
5, Trastorno de trance. 4. Otros trastornos disociativos especificados.
6. Trastorno disociativo del movimiento, la sensación o la cognición, 5. Trostorno disociativa no especificada.
Trastorno de despersonalización y desrealización.
. Otros trastornos disociativos,

ha creado la categoría «Otro trastorno disociativo especificado»,

lil. Los trastornos disociativos
que es el equivolente al trastorno de identidad disociativo parcial
enias clasificaciones de la CIE-11.
Los sintomas disociativos pueden alterar posiblemente todas los
internacionales
áreas de funcionamiento psicológico. Estos se pueden experimentar
Lo Organización Mundici de la Salud (OMS) en 2019 en su var- bien como síntomas disociotivas positivos. infrusiones espontáneas
sión 11 de la Clasificación Internacional de las enfermedades ha en la conciencia y el comportamiento, junto con pérdida de la conti-
propuesto una nueva categoría específica para los «Trastornos diso- nuidad de la experiencia subjetiva (p. ej. fragmentación de la ider-
ciativos» que supone eliminar la previa de «Trastornos neuróticos, tidad, despersenalización, desrealización), o bien como sintomas
somatornorfos y con relación al estrés», en la que antes estaban disociativos negativas: incapacidad para acceder a información o
integrados hasta la edición anterior, La CIE-11 ha tenido en cuenta controlar funciones mentales normalmente accesibles o controlables
las conceptualizaciones neurobiológicas recientes para formular las (p. ej, omnesio). (APA, 2013). En lo Tabla 8,2 se describen en detalle
categorías diagnósticas de dos trastornos disociativos, pero todavía los criterios diagnósticos que establece el DSM-5 para los diferentes
trastornos disaciativos (APA, 2018).
refiene, en porte, el concepto histórico de disociación (Malhotra
y Gupta, 2018). Así, esto nuevo versión de la CIE incorpora impor-
tantes cambios respecto a la anterior, separando los trastornos
disociativos de la sintomatología exclusivamente somática y de los IV, Diagnóstico y características
que se relacionan con la percepción del individuo y el entorno. 5e clínicas
eliminan los conceptos de «conversión» y «personalidad múltiple».
El primero se sustituye por «Trastorno disociativo del movimiento, Héctor tenía 48 años, era aficionado al fitnessy a correr con un
la sensación o la cognición» y el segundo por el de <«Trastorno de grupo de amigos, y era enlace sindical en una fábrica del poligono
identidad disociativo». Este, a su vez, se desdobla en dos diagnósti- industrial donde trabajaba como personal de seguridad en la sala
cos distintos: total y parcial. En la Tabla 3.), pueden observarse las de videocontrol, donde llevaba trabajando los últimos diez años.
diferentes categorías diagnósticos mediante das cuales se definen Hacía siete años que se había casado con María, una antigua ami-
octualmente las diferentes presentaciones clínicas de los trastornos ga a la que acompañó en su proceso de separación, especialmente
disociativos en la CIE-11 y en el DSM-5. A pesar de los intentos de duro por haber sido víctima de violencia de género por parte de su
armonización entre los criterios de ambos sistemas de diagnóstico exmarido, que fue amigo de ambos. Ella tenía dos hijos (de once y
psiquiátrico, persisten diferencias significotivas en la clasificación, nueve años) de esta expareja violenta. Ambos habían conseguido
tomo se evidencia en la Tabla 8.1 (Malhotra y Gupta, 2018). crear un nuevo núcleo familiar confortable y seguro, pero con la
sombra de que los niños todavia tenían: que acudir dos veces al
mes q un punto de encuentro para reunirse con su padre.
Y Conversión. Transformación de un conflicto Inconscien- Cuando Héctor acudió por primera vez dl psicólogo de la Unidad
te en manifestaciones somáticas, sensoriales o motoras. de Salud Mental, habia pasado previamente por la Unidad de Neu-
Fenómeno típico que se asociaba al concepto de histeria o rología de su hospital para descartar la existencio de patología
neurosis de conversión.
médica que explicara los brotes de agresividad que había presen-
tado, descartándose un origen biológico de sus síntomas.
Acude a la primera visita con su esposa y un amigo de ambas,
En el DsM-5 (APA, 2013) hay también algunos cambios impor- también compañero de trabojo de Héctor. Aunque a él no le gus-
tantes frente a lo versión anterior (DSM-IV-TR de 2002). La fuga psi- taba demasiado pedir ayuda, había considerado importante que
cógena Lactualmente fuga disociativa) se integra como una subcate- el profesional que le otendiera pudiera conocer todo lo que habia
goria o subtipo del «Trastorno de amnesia disociativa». También se pasado a través de personas de confianza, ya que él tenía lagunas

203
 Meéenual de psicopatolegía. Volumen 2

0 Tabla 8.2. Criterios diagnósticos de los trastornos disociativos según DSiM-S

A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es
incompatible con el olvido ordinario.
Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva de un suceso o sucesos especificos; o amnesia
generalizada de la identidad y la historia de vido,
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo e deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamienta,
€. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej, alcohol u otra droga, un medicamento) u otra afección
neurológica a médica (p. ej, epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelos de una contusión craneal/traumatismo
cerebral, otra afección neurológice).
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la identidad disociofivo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés
agudo, un trastorno de síntomos somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve,
Especificar si: Con fuga disociativa: Deambular aparentemente con un propósito o vagubundeo desorientado que se asocia q amnesia de la
identidad o por otra información autobiográfica importante.

A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas:

l. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un observador externo respecto a los pensamientos, los
sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de la percepción, sentido distorsionado del
tiempo, irrealidad o ausencia del yo, embotamiento emocional y/o fisico?
2. Desreutización: Experiencias de irreolidad a distanciamiento respecto al entorno tp. ej, las personas o los objetos se experimentan como
irreales, cama en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
C. Durante los experiencias de despersonalización o desrealización, las pruebas de realidad se mantienen intactas,
D. Los sintomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otros áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia tp. ej. droga, medicamento) u otra afección médica
(p. ej, epilepsia).
F. La olteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia, el trastorno de pónico, el trastorno de depresión mayor,
el trastorno de estrés agudo, el irastorno de estrés postraumático u otro trastorno disociativo.

A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos, que se puede describir en
algunas culturas como una experiencia de posesión. La perturbación de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido
del yo y del sentido de entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria,
la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y sintomas pueden ser observados por parte de otras
personas o comunicados por el individuo,
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante, y/o sucesos traumáticos incompatibles
con el alvido ordinario.
€. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento,
D. La alteración no es une parte normal de una práctica cultura! 6 religiosa ampliamente aceptada.
Nota: En los niños, los síntomos no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. laguna mental d comportamiento caótico durante la
intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej, epilepsia parcial compleja).

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorna disociativa que causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de las trastornos disociativos. La categoría de otro trastorno disociativo
especificado se utiliza en situciciones en las que el clínico opto por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los
criterios de ningún trastorno disociativo específico. Esto se hace registrando «otro trastorno diseciativo especificado» seguido del motivo
especifico (p.ej: trance disociativo). A
A
(Continúa)
 Capitulo8. Trastornos disociativos

5) Tabla 8.2. [Continuación]

Algunos ejemplos serían:

Síndromes crónicos y recurrentes de síntomas disociativos mixtos: Esta categoría incluye el trastorno de identidad asociado
a interrupciones no demasiado intensas del sentido del yo y del sentido de entidud, o alteraciones de la identidad o episodios de posesión
en un individuo que refiere amnesia ne disociativa,
Alteración de la identidad debida a persuasión coercitiva prolongada e iniensa: Los individuos que han estado sometidos a persuasión
coercitiva intensa tp. ej., lavado de cerebro, reforma de tas ideas, adoctrinamiento durante el cautiverio, tortura, encarcelamiento político
prolongado, reclutamiento por sectas/cultos religiosos o por organizaciones criminales) pueden presentar cambios prolongados de su identidad
o duda consciente acerca de su identidad.
Reacciones disociativas agudas a sucesos estresantes: Esta cotegoría se aplica a afecciones agudas transitorias que duran por
lo general menos de un mes y, en ocasiones, solamente unas horas o días. Estas afecciones se caracterizan por la presencia de limitación
de la consciencia; despersonalización: desrealización: alteraciones de la percepción (p. ej, lentitud del tiempo, macropsia); microamnesias;
estupor transitorio; y/o alteraciones del funcionarniento sensitivo-motor (p. ej, analgesia, parálisis).
Tronce disociotivo: Esta afección se caracteriza por la reducción aguda o la pérdida completa de la consciencia del entorno inmediato
que se manifiesta como opatía o insensibilidad intensa a tos estimulos del entorno. La apatía puede ir acompoñada de comportamientos
estereotipados mínimos £p. ej, movimientos de los dedos) de los que el individuo no es consciente y/o que no controla, así corno de parálisis
transitoria o pérdida de la consciencia La alteración no es una parte normal de ninguna práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disaciativo que causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen
todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos disociativos, La categoría del trastorna
disociativo no especificado (TDNE) se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento
de los criterios para un trastorno disociativo especifico, e incluye presentaciones para las que no existe información suficiente para hacer
un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).
2

de memoria y se sentía muy inseguro respecto a poder describir lo (fueron muy rápidos, pues se encontraban en las inmediaciones
que le estaba posando, desde que cuatro meses antes había teni- de la fábrica en su ronda por el polígano), Héctor intentaba salir
do su primer episodio de pérdida de control y conducta violenta. corriendo de la fábrica, con una expresión desencajada y gritando
Sus compañeros de trabajo decían no reconocerlo, ya que, a pesar insultos que incluían frases corno «cobarde, quién te has creído
de su aspecto atlético y fuerte, Héctor siempre era muy amable y que eres» y otras similares. Le llevaron a urgencias, le hicieron un
respetuoso en su puesto de trabajo y en su entorno, siendo un gran examen mental en que se le encontró alerta, bien orientado, sin
defensor de la justicia. evidencia de psicosis, sin déficits de memoria tsalva del período
durante el cual tuvo el ataque), sin deficits de concentración ni de
Aparentemente no habia tenido problemas emocionales antes de
atención y sin deterioro en el razonamiento. El psicólogo estaba
estos ataques. El primero de ellos ocurrió cuando, finalizando su de acuerdo cor le hipótesis del neurólogo que le había derivado
jornada laboral, estaba recogiendo sus cosas y metiéndolas en la
a salud mental, ya que, en tos episodios de pérdida de control y
mochila cuando empezó a sentir un «escalofrío que le recorria la amnesia de Héctor, se producia una especie de ataque convulsivo
columna y un peso en la cabezo, muy intensos». Después, la Único con desmoyo posterior, que no incluía la pérdida del contro! de los
que recordaba era que la policía le tenía inmovilizado en el suelo, esfínteres, y no parecia producirse una obnubilación posterior de la
en el vestíbulo de la fábrica, y uno de sus compañeros estaba conciencia, características todas ellas de los verdaderos trastornos
sangrando por la nariz mientras le asistían. Se sentía como si le cerebrales con ataque. La exploración neurológica, que se realizó
hubieran dodo una poliza, estaba confuso y tenía frío, Le contaron algunos meses más tarde, también fue negativa.
que, al despedirse, ante una broma de mal gusto de un compa-
Héctor contó al psicólogo que no recordaba haber sufrido síntomas
fiero, su rostro cambió y se lanzó violentamente hacia él, con una
de ansiedad, depresión o cualquier otro tipo de estrés ambiental
gran fuerza que no pudieron contener entre otros tres compañeros. o interpersonal crónico. Sin embargo, unos mesas antes, cuando
Tuvieron que llamar a la policía, que lo inmovilizó ya en fa salida regresaba de madrugada de su jornada laboral, recibió la llamada
de lo fábrica (a esa hora ya no había ningún trabajador, pues era de su esposa, aterrorizada, contando que unos ladrones habian
el horario nocturno) y en ese momento se había desmayado, pre- entrodo en cosa de la vecina en plena noche, les habían robado
sentando un cuadro convulsivo. Cuando volvió en sí le contaran la y habían sido muy violentos, pero habían sido sorprendidos por el
ocurrido y no podía creerlo. hijo mayor que volvía de una fiesta nocturna y fue el el que dio la
El informe de la policía señalaba que cuando ellos acudieron en voz de alarma. La esposa de Héctor llamó a la policía al escuchar
respuesta a una llamada de uno de los compañeros de trabajo los gritos y golpes en casa de sus vecinos. Luego llamó a Héctor,

265
 Manual de psicopatología, Volumen 2

que ya estaba de camine, y cuando llegó a casa, se encontró a extraños que había tenido desde el primer episodio, Por ejemplo,
su mujer y a los niños cfendidos por una policia y personal asis- comenté que cuando entraba o salía del vestíbulo del edificio don-
tencial, ya que ella habia tenido una crisis de ongustla tras vivir de vivio, o también en lo entrada del trabajo, sentia un escalofrío
todo lo ocurrido y dos niños se habian hecho pis encima y estaban y, más de una vez, cuando estaba atravesando esa zona pora salir
aierrados. Al día siguiente, la pareja tuve una conversación acer- o entrar le pareció que podía ver por el rubillo del ojo una especie
ca de lo vulnerable que se sentía la mujer durante los dias que de «sombra oscura» que parecía amenazadora. Rablaba, también,
Héctor hacía el turno de noche y que tenía mucho miedo de que de una sensación de que «algo dentro de sus entrañas presiona-
algo asi le volviera 0 púsar estando sola con los niñas. Uno de los ba como queriendo salir, provocando una especie de ardor», una
ladrones de la noche anterior había amenazado o la mujer con especie de fuerza que quería salir con virmencia, y contó situacio-
vengarse de elía por meterse donde no la llomaban y llamar a la nes en las cuales se hobía dado cuenta de que estaba haciendo
policia. Habiaron de trasladarse a un borrio más seguro, de poner cosas que no quería, pero se sentía impotente para pararlo, como
una clarma o, incluso, de que él cambiara a un trabajo donde no cuando a veces, al mirarse al espejo, empezaba a pronunciar insul-
tuviera que hacer turnos de noche, pero todavía no habia podido tos como si los dirigiera a sí mismo («no puedes con esto, eres un
llevar a cabo ninguno de esos combios. Desde entonces, $u mujer cobarde, nadie confía enti...»). También había cortado con tijeros
buscaba noticias sobre los robos con violencia en la ciudad, y a uno de tos uniformes del trabajo, pero na recordaba bien cuándo
Héctor le preocupaba no haber conseguido combiar a un trabajo lo había hecho ni sabía por qué: solo sentía «esa cosa fuerte» que
diurno y vivir en uno zona más segura. Esto le preocupaba por nu le empujaba a hacer algo en algunas ocasiones, pero que recor-
poder ofender la necesidad de su mujer y ofrecer un entorno más daba con mucho confusión. 5u esposa quedó perpleja al enterarse
seguro a su familia, de la que se sentía muy responsable. Tanto el de todo estoy le dijo que necesitaba hablar más sobre lo que le
amigo como la esposa de Héctor, confirmaron al psicólogo que pasaba, en lugar de preocuparse solo por los demás.
Héctor era muy cuidador y sufría mucho cuando no podia ayudar Héctor tenía una historia laboral estable, habiendo trabajado en une
a alquien o se daban situaciones de injusticia. Habían recalcado lo empresa como responsable de mantenimiento durante diez años tras
importante que había sido el apoyo de Héctor para que su esposo terminar sus estudios de formación profesional. Después de que la
y los niños salieran de la situación de violencia famibiar en la que empresa para la que trabajaba cerrase el negocio, entró a trabajar
habían estado atrapados mucho tiempo con la anterior pareja. en esta fábrica, como vigilante de seguridad, tras haber hecho un
El segundo episodio de conducta violenta, del que tampoco recorda- curso de habilitación para este tipo de trabajo. Después del tercer
ba nada, empezó otra vez con sensaciones de frio desde la columna episodio de conducta violento, se le recomendó que dejara el trabajo
y de peso encima de la cabeza. Cuando «volvió en si» vio que esta- durante un par de meses, hasta que recuperara el control, por su pro-
ba de rodillas, golpeóndose la cabeza contra el suelo, mientras su pia seguridad y la de los demás. Se trasladaron durante ese tiempo a
mujer estaba escondida bajo la mesa con los niños entre sus brazos un cpartumento que su Gmigo les prestó cerca de la playa para que
sollozando. Más tarde ella le contó que, justo unos minutos antes él y su familia estuvieran más tranquilos durante su recuperación.
de irse al trabajo, comenzó e golpear la puerta del crmario de la Su matrimonio actual era el primero. Héctor declaró que su matri-
entrada donde guardaba su bolsa de trabajo y al acercarse ello a monio era feliz y que no tenía problemas, aunque estaba preocupa-
ver qué le ocurría, él la golpeó haciéndola caer al suelo, Hacta un do por los hijos de su pareja, que cuando tenían que pasar algún día
rato que los niños ya estaban en la cama y ellos habían cenado con el padre par el régimen de visitas, volvion muy afectados, Esto,
tranquilamente, cuando él se preparaba para ir al trabajo de nuevo aunque solo sucedía una vez al mes, resultaba bastante estresante
en el turno de noche y tuvo ese episodio desconcertante para todos para todos ellos. También confesó que, en el fondo de su corazón, no
Con los gritos y los golpes, las niños salieron llorando y la mujer de estaba seguro de si estaba siendo un buen padre con los niños y de si
Héctor tuvo que zafarse de él para protegerlos de ese hambre al podría defenderlos ante las omenozas de la sociedad. Se sentía muy
que no reconocía y que antes les había contado unos historias con impotente por no haber conseguido cambiar la situación judicial que
las que los niños habian disfrutado mucho. Él no le había contado a obligaba a su mujer a dejar que los niños vieran al padre y también
su mujer el episodio previo por no preocuparla. muy culpable por no haber estado la noche del robo y, sobre todo,
En el tercer episodio, que ocurrió unos días antes de su primer con- por haberse compartado él también de modo violento.
facto con la unidad de salud mental, él estaba en una reunión del El psicólogo observó que Héctor no presentaba desorientación
sindicato lebaral al que pertenecía, en plena discusión acalorada espacio-temporal y presentaba un nivel adecuado de conciencia,
entre algunos de los asistentes, cuando experimentó los síntomas Sin embargo, los informes sobre sus sensaciones de que «había
usuales anteriores a un episodio. Cuando despertó, encontró que algo dentro de él» y de que «veía una nube negra cuando entra-
varias de sus compañeros estaban intentando que dejara de gol ba en el vestíbulo de los edificios» le hicieron pensar que podría
pearse de nuevo con la cabeza en el suelo. Sus manos y su frente haber sufrido breves experiencias psicóticos, Sin embargo, su con-
estaban sangrando. £l compañero que le acompañó a la primera versación, fuera del contenido extraño, era relevante, organizada y
visita con el psicólogo confirmó que Héctor ampezó a gritar a los lúcida. La capacidad de pensamiento abstracto permanecia intacta
compañeros que discutían y, cuando estos le increparon, se lanzó y su funcionamiento cognitivo general parecía estar dentro de los
sobre ellos y luego cayó al suelo y comenzó a golpearse la cobe- limites normales.
za, hosto que entre cuatro 6 cinco hombres pudieron detenerle, Héctor estaba muy afectado por todo lo ocurrido. La afectación
y, posteriormente, tuvo un desvanecimiento con convulsiones que se debía, en porte, a su preocupación por la baja labora! y por
duraron menos de un minuto, no poder ofrecer un entorno más seguro a su familia y, en parte,
Aunque Héctor se definía como trabajador, fuerte pero ironquilo, por las experiencias inquietantes que había sufrido, que no podía
sin tendencia hocía el dramatismo o pérdida de control, recono- entender y que le provocaban ansiedad y sensación de fala de
ció al psicólogo ciertas experiencias, sentimientos y pensamientos control, Él siempre había defendido la justicia y se sentía muy cul-

266
 Capítulo 8, Trastornos disociativos

poble por haberse mosirado violento y haber asustado a sts famili,

con lo que yo habían sufrido en la anterior relación Él era coma 3 Transdiagnóstico. Expresión resultante de la conjunción:
el protecior de su familia, había ayudado a su mujer cuando eran de dos palabras «transversala y «diagnóstico» y que hace
amigos a que dejora a su anterior merido y luego, poco a poca, le referencia al enfoque centrado en buscar e identificar aque:
amistad se transformó en amar y le prometió que nunca más sufri- llos factores esenciaies que son comunes a muchos trastor
rian violencia. Héctor se vela a sí mismo como un hombre fuerte, nos psicológicos.
protector, amable y trabajador, con un gran sentido de la justicia y
rechazó a la violencia, pero habla empezado a temer que podría,
en contra de su voluntad y posiblemente sin ser consciente de ello, Cardeña y Carlson (2011) resumen sus caracteristicas comunes en
doñar sericmente a su familia, aunque al mismo tiempo no podía tres áreas: (1) una pérdida de continuidad en la experiencia subjetiva
verse como olguien violento, No tenía antecedentes de abusos de con intrusiones involuntarios y no deseadas en la canciencia y en la
drogas o aicohal. conducta; (2) una incapacidad para acceder e información, o para
Durante la segunda sesión, cuando el psicólogo le pidió que le rela- controlar funciones mentales, manifestada mediente síntomas tales
tara con detalle los insultos de los que había hablado que emitía como lapsos en la conciencia, la memoria, o le identificación del
delante del espejo, de repente, empezó a respirar pesadamente, sí-mismo, que suelen estar sujetos a dicho control, y (3) una sensa-
a emitiz sonidos de forma agitada, se puso violento, su cara se ción de desconexión experiencial que puede incluir una distorsión
deformó, mirando de forma amenazadora. Su voz se tornó más perceptiva respecto al si-misme 6 al entorno.
grave y como la de una persona más mayor. Empezó o insultar cil Steinberg y Schnall (2000) han descrito cinco ámbitos presentes
psicólogo diciéndole «deja de engañar a la gente cparentando en la disociación: amnesia, despersonalización, desrealización, con-
ser justo y bueno», «<en el fondo sabes que eres mala persona, yo fusión de identidad y alteración de identidad. Estos dominios pueden
te conozco bien», «solo te preocupas por ti mismo y no puedes agruparse en tres grandes áreas:
cuidar ni defender a nadie». El psicólogo en esos momentos le
a. Alteraciones de la memoria: mernorias intrusivas, conductas no
preguntó quién era, y él le dijo: «Yo te digo quién soy, isoy el ver-
recordados, amnesia biográfica y lagunas de memoria.
dadero Héctor, un cobarde que rezaba pora que su podre dejara
de azotar a su hermano mientras él se escondía entre los faldas de b. Alteraciones perceptivas: distanciamiento perceptiva, emocio-
sy madre sollozando», Mientras tanto, Héctor se había levantado nal, de la conducta y del cuerpo tdespersonalización, distan-
de la silla de forma agresiva y se dirigía hacia el psicólogo cuando ciamiento de ta realidad (desrealización). Aparte del distancia-
este, sin pensarlo, cruzó los brazos frente a su cara para protegerse miento, se produce una alteración cualitativa de la percepción,
de forma impulsiva y Hécior se tiró al suelo y empezó a golpearse
con sensación de extrañeza o de no pertenencia de los procesos
lo cabeza, Luego se desmayó. Estuvo inconsciente durante unos
mentales y de las conductas.
segundos y, cuando volvió en sí, no recordaba nada de lo sucedido c. Alteraciones de la identidad*autoconciencia: intrusiones egodis-
durante el episodio. Sentía la boca seca, y los músculos rigidos tónicas en forma de pensamientos, emociones o Voces que no se
y doloridos. Esa parte de Héctor volvió a aparecer en una sesión sienten como propias, alteración del sentido de agencia (sentir
posterior, cuando el terapeuta trataba de indagar en el mensaje que no es uno mismo el que gestiona los procesos mentales o
que le expresó en el último episodio acerca de su cobardía y de conductas), sentirse controlado per una fuerza ajena o tener
su incapacidad de proteger a su hermano, tratando de comple- percepción de distintas identidades, sin una sensación integrada
Tar la información sobre su familia de origen y si eso ocurría en de conciencia,
la reolidad durante su infancia. En esa ocasión, Héctor se lanzó Por su parte, Schiramenti y Sar (2019) plantean que los síntomas
contra la pared, golpeándose la cabeza contra ella y, cuendo el podrían agruparse en dos grandes núcleos: aquellos que se mani-
terapeuta, con ayuda de un celador del centro de salud mental fiestan en el mundo internoy los que lo hacen en el mundo externo,
intentaba sujetarle y calmarle, volvió a tener convulsiones durante denominándolos procesos disociafivos intra-fensivos vs, extra-tensi-
unos segundos para a continuación caer al suelo, vos (Sar, 2017),

Este caso ejemplifica bien lo que sucede en muchos trastornos En la valoración clínica del paciente es importante detectar la
disociativos, en los que las situaciones, en lugar de experimentarse presencia de determinados aspectos cuya evaluación específica será
corno una sucesión continua de hechos y percibirse desde un senti- fundamental si se quiere hacer un diagnóstico adecuado de trastar-
no disaciativo. A continuación, se presenta un listado de elementos
de de continuidod de la conciencia, conforman memorias aisiadas,
fragmentos de experiencio que no son integrados con otros proce- que podrían indicar la presencia de un trastormo de este tipo. En el
caso de que eparezcan en la evaluación clínica, se podrá plantear
sos mentales. La fragmentación no siempre se basa en memorias
que el trauma actual está asociado con la disociación, lo que indica
completos, sino que puede consistir en determinada porte de ellas:
emociones, sensaciones, tendencias de acción, efe, que no pueden
que será necesaria una valoración clínica más exhaustiva y centrada
en la disociación en sí misma (Temple, 2019):
ser asimiladas. Alrededor de estos elementos, pueden organizarse
procesos mentales complejos que serían la base de la comparti. — Amnesia total o parcial en relación con la historia personal de la
mentalización (partes disociativas). Además, estos trastornos pueden infancia y adolescencia.
darse de forma súbita o gradual, transitoria o crónica (APA, 2013; — Múltiples diagnósticas psiquiátricos diferentes a le largo del
OMS, 2019), tiempo y diferentes perfiles de sintomas (p. ej. psicótico, afect-
Aunque hay diferencias en la presentación clínica de los distin- vo, trastorno de personalidad).
tos trastornos que se incluyen en este grupo, comparten un conjunto — Amnesia en relación con conversaciones, aspectos de la vida y
de síntomas, que pueden considerarse tronsdiagnósticos. el comportamiento, como el daño autoinfligido.

¿07
 Manual de psicopatología. Volumen 2

La aparente «resistencias de cualquier irastorne mental a pueden presentar confobulación paro cubrir sus dificultades al
mejorar con los tratamientos estándar. recordar, haciendo así que ta amnesia no sea evidente sin una
— Trastorne límite de la personclidad con daños graves autoinfiigi exploración minuciosa. Siguiendo a Ellenberger 1971) las per-
dos, y sin responder a la terapia dialéctico-comportemental. sonalidades pueden presentarse de forma simultanea (al mis-
mo fiempo) o de forma sucesiva. Las distintas personalidades
— Aparición reciente de síntomas en lo edad adulto, en parft-
podrían relacionarse entre sí, simétrica o asiméetricamente: en
cular, conductas de riesgo y un aparente «trastorno de per- términos de conocimiento mutuo, ser mutuamente ormnésicos,
sonabidad», tras una trayectoria previa de buenos niveles da amnesia unidireccional, o en algunos casos haber co-conscien-
funcionamiento. cia. A veces, una identidad que no esté actuando puede llegar
ala conciencia, por ejemplo, mediante alteraciones perceptivas
A. Caracteristicas clínicas y curso evolutivo visuales o auditivas, como una voz que de instrucciones.
— Sintomas depresivos: una o varias de las personalidades suelen
a. Trastorno de identidad «isociativo (TB)
presentar sintomas depresivos, siendo frecuente la culpa.
En este trastorno, antes conocido como trastorno de personalidad — Tdeoción suicido: existe gran malestar, pudiendo con frecuen-
múltiple, se observa la coexistencia en una misma persona de dos cia sentir deseos de morir como forma de pokar su sufrimiento,
o más identidades distintas, o estados de personalidad bien defini- pudiendo llevar a cabo intentos autolíticos.
dos, cado uno con sus pautas relativamente constantes de percibir,
— Clínica de ansiedad: en diversas formas, tales como ansiedad
relacionarse y pensar sobre el ombiente y sobre el yo. Al menos dos
generalizada, crisis de ansiedad y clínica de estrés postraumá-
de las identidades o estados de personalidad toman el control de
lo conducta de la persona de manera recurrente. Supone una elis- tico (pesadillas, fashbacks..).
continuidad importante del sentimiento del sí-mismo o de la propia — Comportomientos agresivos: alguna de las personalidades suele
identidod, junto con alteraciones del afecto, el comportamiento, la mostrarse ogresiva, bien hacia sí misma o hacia otra de sus per-
memoria, la percepción, la cognición y el tuncionamiento senso- sonalidades, con lo que pueden darse autoagresiones. También
ria-motor. Además, el sujeto manifiesta una incapacidad recurren- pueden ser impulsivos y agresivos hacia otros (p, ej, por miedo
te para recordar acontecimientos cotidianos, información personal a ser dañados por otros).
importante y/o sucesos traumáticos, que es demasiado extensa — Somafizaciones: el malestar puede manifestarse también con
para ser explicada por el olvido ordinario. Esta perturbación de la somatizaciones, tales eoma convulsiones, sintomas de conver-
identidad puede ser descrita en algunas culturas como una expe- sión (cegueras sin causa orgánica, etc.), y dolores físicos,
riencia de posesión, pero, cuando hablamos de TID, la alteración no — El curso suele ser fluctuante y tiende a ser crónico y recurrente.
es parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente Estos pacientes habitualmente son diagnosticados varios años
aceptada (APA, 2013), después de la aparición de los primeros síntomas.
El TID está íntimamente ligado a experiencias intantiles trau- — Par último, el TID puede surgir en cualquier etapa evolutivo
máóticas y los sujetos suelen haber padecido múltiples e importantes (desde la infancia a la vejez), aunque la clínica en los niños
tipos de maltrato interpersonal ea la infancia y en la vida aduita. y adotescentes presenta algunas diferencias en sus manitesta-
Suelen también presentar patrones conductuales repetitivos de rela- ciones: por ejemplo, los niños no suelen presentar cambios de
ciones que implican abuso físico y sexual <APA, 2013), identidad, sino solapamientos o interferencios entre los estados
La transición de una identidad a otra es, frecuentemente, repen- mentales, con síntomas relacionados .con las interrupciones de
tina. En muchos casas, el estrés genera el cambio a otra identidad, la experiencia (APA, 2013).
generalmente asociada a alguna sHuación conflictiva o angustiosa
para el paciente, aunque también puede cambiar de uno identidad
a otra de manera gradual. Los comportamientos normalmente aso- 5 Trastorno de identidad disociativo. Perturbación de la
ciados al cambio de estado suelen ser el parpadeo rápido, cambios identidad que se caracteriza por dos o más estados de la per-
faciales, cambios de voz o conducta, o interrupción det curso normal sonalidad bien definidos, que se puede describir en algunas
del pensamiento.
culturas corno una experlencia de posesión, La perturbación
La personalidad original o verdadera suele mostrarse más sutrú- de la identidad implica una marcada discontinuidad en el sen-
sa. monteniendo el nombre real del paciente, y suele ser más pasiva,
tido de si mismo y en la sensación de control de las propias
dependiente, culpable y depresiva. Habitualmente, hay otrass perso-
nalidad/es que se enfrentaín a los problemas más contlictivamen- acciones, que se acompaña de alteraciones relacionadas con
te: estas identidades alternantes poseen normalmente rasgos que el afecto, la conducta, la conciencia, la memoria, la percepción,
controstan con la identidad primaria tp. ej. hostilidad, ogresividad, et conacimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos
dominancia... signos y sintomas pueden ser observados por parte de otras.
Entre las caracteristicas clínicas mós habituales del TID se persones o comunicados por el individuo [Criterio A, DSM-S]. >
encuentran las siguientes (APA, 2013):
— Alteraciones de la memoria: amnesia acerca de episodios o épo- Como comentábamos anteriormente, en el sistema de clasifi-
cos amplios de la vida del paciente, cación CIE-11, se diferencia el trastorno de identidad disociativo y
— Cada identidad parece tener su propia configuración de memo- al trastorno de identidad disociativo parcial. Ambos comparten la
ría, de monera que el sujeto presenta dificultades importantes definición principal de ser una disrupción de la identidad con dos y
para recordar información personal relevante. Muchos pacientes más personalidades distintas con su propio patrón de percepción del

268
 CapituloB. Trastornos disoclativos

mundo y su relación con et mismo, pero con la diferencia de que en

el primero Una de las personalidades es dominante y funciona nor- > Desrealización. Ahteración de la percepción o experien-
malmente en el día (pero interferida por la no dominante a modo cla del mundo externo de manera que este parece extraño
de intrusiones disociativas) y en el segunda, las personalidades no e irreal (p. ej, las personas pueden parecer desconocidas u
dominantes no teman control ejecutivo recurrentemente, pero exis” mecánicasl,
ten episodios transitorios ocasionales en las que si se produce ese
control ejecutivo. Ademas, se destoca en esta segunda categoría ta
cusencio de amnesia durante los episochos disociotivos y, en coso de Los sujetos con este trastorno suelen presentar dificultades para
darse, suele ser breve y relacionada con una respuesta a emociones describir o expresar su ctínica y pueden lHegor a pensar que <se
intensas, episodios de autolesiones o al revivir recuerdos traumá- están volviendo locos a que están locoss, La sintematolegía ansio-
ticos. Esta categoría estaria más frecuentemente relacionada con sa, depresiva, así como la rumieción cognitiva y la clínica somática
historia de trauma en la vida de la persona Gncluyendo abuso físico, (p. ej, hormigueo, sensación de desmayo) aparecen también asecia-
emocional o sexual) (OMS, 2049), das. La desreolización suele acompañorse de distorsiones percepti-
vos visuales (p, ej, macropsias o micropsias) e auditivas.
b. Trastorno de despersonalización/desrealización
El frastorno aparece con mayor frecuencia cercano a ta edad
La despersonafización consiste en una sensación de extrañeza, adulta, cunque puede surgir desde la infencia y/o la adolescencia.
como si la persona se observase funcionar «en automático», se La edad media de inicio se sitúa en los ló años, siendo infrecuente
viera desde fuera de sí misma, o como si estuviese alejada de sí su aparición a partir de los 40 años, El inicio puede ser extremado-
misma o desconectada del cuerpo. En la desreclización, es el entor- mente repentino o gradual. El curso suele ser crónico. La duración
no el que se percibe como extraño y las personas conocidas pueden de los episodios puede ser breve o prolongada (desde horas hasta
parecer no familiares. Ambas manifestaciones clínicas pueden ser años). Si su aparición está ligada a un acontecimiento vital traumá-
experimentados por la población normal sin que esto requiera el tico suele manifestarse de formo súbita. (APA, 2013),
diagnóstica de un trastorno. Una diferencia importante es que cuan-
do se trata de una alteración patológico, la clínica ajtero la vida de c. Amnesta disociafivo (incluyendo fuga disociativa)
la persona y le produce un profundo malestar.
Según viene definida por el DSM-5, esto modalidad de amnesia
El trastorno de despersonalizacióndesrealización implicaria supone da presencia de uno o más episodios de incapacidad para
experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, des- recordar información personal, autobiográfica, importante, gene-
reciización o de ambas (APA, 2013) En estos dos manifestaciones ralmente de naturaleza troumática o estresante, que no pueden ser
clínicas el sujeto experimenta distanciamiento, irrealidad, o extra explicados a partir del olvida normal. Suele surgir como consecuen-
ñeza. En el coso de la despersonalización, siente que está separado cia directa de la vivencia por parte del sujeto de una situación alta-
de sí mismo, como si fuera un observador externo o de sus propios mente estresante conflictiva y/o traumática. Afecta a la memoria
procesos mentales, desde los pensamientos y los sentimientos hasta episódica explícita. La memoria episódico implícita, la memoria
las sensaciones, el propio cuerpo a las propias acciones. En la desrea- semántica y de procedimientos suelen permanecer intactas (por
lización, siente ese irrealidad o distenciamiento respecto del entorno. tanto, no suele afectar a la red de memoria ligada a las habilida-
La persona se siente como si fuera un robot, un autómata o des sociales o laborales ni al lenguaje). Por lo general, tiende a ser
estuviera viviendo en un sueño, una nebulosa o una película. La retrógrada y selectiva sobre acontecimientos que tienen una alta
gente puede parecer no familiar o inanimada, y el entorno como cargo emocional para el paciente, La alteración de la memoria, que
artificial, sin color o sin vida. El individuo conserva el sentido de la es habitualmente reversible, impide al sujeto recordar experiencias
realidad, eun a pesar de estar viviendo esta clínica de despersonio- previas, o en el caso de recordarlas temporalmente, no pueden: rete-
lización y desrealización. La persona es consciente de que ese sen- nerse por completo en la consciencia.
timiento es subjetivo y no se corresponde con ningún combio real. La duración de la pérdida de memoria puede ser de minutos a
Cuando se produce de una forma extrema, la despersonalización
años (e incluso décadas): algunos pacientes recuperan rápidamen-
puede vívirse como un «yo escindido», con una parte observadora te la información olvidada, otros la recuperan gradualmente y en
y otra parficipente, algo que se conoce como «una experiencia otros, la dificultad para recordar persiste largos periodos de tiem-
fuera del cuerpo». po. Estas personas suelen desconocer sus problemas de memoria, o
El sistema unitario de despersonalización se compone de varios solo ser conscientes parcialmente de ellos. Se sabe que quienes han
factores: experiencias corporales anómalas icomo irrealidad del yo experimentado un episodio de amnesia disociafiva tienen una mayor
y alteraciones perceptivas), enturnecimiento físico o emocional y predisposición a volver a presentado ante futuros sucesos vitates
distorsiones temporales con memoria subjetiva anómala tsentido estresantes o traumáticos, Respecto a la edad de inicio, la amnesia
distorsionado del tiempo, como sería vivirlo demasiado rápido o disociativa puede surgir en cualquier momento evolutiva, aunque en
lento) (APA, 20137 los menores es más difícil de evaluar CAPA, 2013).
La amnesia disociotiva puede presentarse en las siguientes
modolidodes o subtipos (APA, 2013):
Despersonalización. Experiencia de alteración de la per-
cepción o experiencia de uno mismo, de modo que uno se L-— Localizada: es ta más común. Supone la dificultad para recordar
siente distanciado del propio cuerpo o de los propios proce- los acontecimientos ocurridos durante un periodo específico de
tiempo (normalmente el de las primeras horas siguientes al trau-
sos mentales, como si se tratara de un observador exterior
ma a del propio hecho traumático, pudiendo llegar a abarcar
(p. ey, sintiéndose corno si uno estuviera soñando).
hasta meses o años. Es frecuente tras catástrofes naturales o

¿67
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

delitos violentos. pudiendo manifestarse tras horas/días O inclu- línea, la CIF-11 (0M5, 2019) también presenta la fuga disociativa
so más tiempo después del evento traumático, como una coracteristico que puede darse o no dorse dentro de
2 Selectiva: cumpliendo también tos criterios de la tocalizada, su la categoría de la amnesia disociativa, describiéndola como una
matización es la existencia de un recuerdo porcial de los hechos pérdida del sentido de la identidad personal, que lleva a la persone
que ocurriercn ent el perícdo de tiempo ligado el olvido, Es la a viajor repentinamente lejos de su entorno habitual durante un
formo de aparición más frecuente, junto con la localizado. periodo de tiempo, pudiendo asumir una nueva identidad.
3. Generalizada: abarca mo pérdida transiioria de memoria sobre
toda la vida del individuo, es decir, hoy una pérdida completa
de memoria del pasado del sujeto. Es infrecuente, suele apa- $ Fuga disociativa. Viaje repentino e inesperado lejos del
recer de repente, pudiendo la persona llegar a olvidarse de su hogar Y entorno habitual, con la presencia de incapacidad
identidad personal o de algunos conocimientos semánticos o para recorder el propio pasado y posible asunción de una
procedimentales previamente adquiridos. nueva ldentidad.
4, Continua: la pérdida de memoria está vinculada desde un
momento concreto del pasado hesta el presente incluyéndolo
(es el único caso en que se produce una amnesia anterógrada No es hobitual que el sujeto lfegue a tener que asumir una nue-
de carácter psicógeno). vo identidad durante la fuga, pero si esta llega a producirse —entre
5, Sistematizado: pérdida de memoria que afecta solo a aconte- otros motivos, podria ser por su posible prolongada duración—, el
cimientos específicos y al material relacionado con ellos. Está sujeto creará nuevos elementos que le ayuden a definirse e identifi-
vinculada al olvido de ciertos tipos de información: por ejemplo, carse personalmente, tales como darse un nuevo nombre, instalarse
los recuerdos vinculados a una persona que abusó del paciente eb una nueva residencia y desempeñar actividades sociales y labora-
en su infancia. Entre la clínica osocioda que suele acompañar les integradas, A veces esta nueva identidad es más desinhibida que
a estas personos, se encuentran los Foshbacks disociativos, la la original, pero en ocastones es más tranquila y prosaica.
autormutilación, los intentos de suicidio y otras conductas de alto Respecto al funcionamiento de la memoria en los episodios de
riesgo, además de los síntomas depresivos, sexuales, auto-hipnó- fuga, se manifiestan en los dos aspectos siguientes:
ficos y de despersonalización (APA, 2013),
a. Memoria autobiográfica (episódica): durante el estado de fuga
hay amnesia retrógrada para los acontecimientos premórbidos,
% Amnesia disoclativa. Incapacidad para recordar infar-
es decir, que no recuerdan acontecimientos anteriores al esta-
do de fuga. Cuando la fuga remite, pueden manifestar amnesia
mación relacionada con acontecimientos estresantes, que
retrógrada localizada, total o parciai/ selectiva, para los hechos
ro es debida a un trastorno mental orgánico y es dema- ocurridos durante el estado de Juga y del acontecimiento trau-
siado extensa como para ser explicada a partir del olvido mático que motivó la fuga.
ordinario. b. Memorña semántica: suele estar preservada, excepto alguna
información semántica relativa a la identidad persona! (p. ej,,
nombre, fecha de nacimiento, nombre de los familiares, etc).
d. Fuga disociativa
a. Trastorno de france y trastorno de trónce y posesión
En las anteriores ediciones del DSM la fuga disociativa estaba con-
figurada come un diagnóstico específico, pero en el DSM-5 apa- En la CIE-11 se recogen estas dos categorías diagnósticas pora dar
rece como un aspecto a especificar dentro del diagnóstico más un espacio específico a estas experiencias disociativas particulares.
general de amnesia disociativo (APA, 2013). Se caracteriza básica- En la definición de «<Trastorna de trance» (OMS 2019), se hace
mente por un estrechamiento de la conciencia, errando lejos del referencia a una pérdida temporal del sentido de la identidad per-
enterno habitual, con amnesia posterior de lo ocurrido durante el sonal y de lo plena consciencia del entorno, excluyendo a los esta-
periodo de fuga. Así, se manifiesta como un inesperado y súbito dos de trance que se presentan en la psicosis o en la personalidad
viaje fuera de casa o del lugar de trabajo, acompañado por la múltiple. Solo se incluyen en esta categoría los estados de trance
incapacidad para recordar el pasado, y por confusión acerca de que son involuntarios o ro deseados, que interfieren en la actividad
la identidad personal o por la asunción de una nueva identidad cotidiana porque tienen lugar al margen de ceremonias religiosas o
(parcial o completa). culturales aceptadas. Se indica, además, que no dehe usarse esta
La fuga disociativa es rara en las persoñas con armesia disocia- categoría si esta experiencia puede estar relacionada con un tras-
tiva pero frecuente en fos que tienen trastorno de identidad diso- torna somático e con intoxicación por corsumo de sustancias.
ciotivo (APA, 2013). La persona escapa física y mentalmente, mani- Por otra lado, en la definición de trastorno de trance y posesión,
festándose como un deambular, aparentemente con un propósito y la CIE-11 (CMS, 2019) describe esta experiencia como una pérdida
vagabundeo desorientado, que se asocia a amnesia de la identidad temporal del sentido de la identidad personal que es reemplazada
o de otra información autobiográfica importante. Es más frecuente por una «posesión» de identidad externa, en la que la perso-
en adultos, y fos episodios de fuga suelen estar desencadenados por na experimenta acciones que son controladas por dicho agente
experiencias vitales altamente traumáticas y estresantes para los poseedor. Además, indica que los episadios han de ser recurrentes
sujetos. La duración del episodio es variable, desde horas a sema- o el episodio debe durar varios días para ser diagnosticado y que
nas. El curso, por lo general, implica episodios (muchas veces Úni- la experiencia es involuntaria y no deseada, y tampoco es acep-
cos) con remisión espontánea (De Rezende et al, 2011, En la misma tada por el colectivo culture) e práctica religiosa. A nivel diag-

20
 Capítulo 8, Trastornos discciatiwos

nóstico diferencial, también indica la importancia de no ocurrir trastornos son del 1,5% para el de identidad disociativo, del ,8 %
exclusivamente durante otro trastorno disociativo y no ser mejor para la cranesia disociafiva, y aproximadamente del 2% para el de
explicada por otro trastorno o estar intimamente relacionada con despersonalización/desreolizoción. En este casa, es menor para el
cualquier trastorno somático o con intoxicación por alguna sustan- trastorno que para los síntomas transitorios que duran unas pocas
cia. El trastorno por trance de posesión también se distingue de horas, estando estos presentes con más frecuencia ¿anto en la pobla-
la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo por la ausencia de ción clínica como en la población general. Por su parte, en la edi-
otros típos de síntomas psicóticos positivos o síntomas negativos ción anterior del DSM, la fuga disaciativa tenía una prevalencia del
de esquizofrenia. 0,2% CAPA, 2002),
También es importante para este sistema de clasificación mar- En relación con las diferencias por sexo, tanto el trastorno de
car el límite con el trastorno de estrés postraumático y el trastor- identidad disociotiva como el de despersonalización/desrealización
no de estrés postraumático complejo, que también pueden incluir son más frecuentes en mujeres adultas que en hombres: de tres a
retrocesos u otros estados disaciativos similares al trance, caracteri- nueve veces más en el primero, y al menos dos veces más en el
zodos por la disminución de la conciencia de los alrededores inme- segundo (APA, 2013),
diatos y la nueva experiencia de la experiencia traumática como si
fuera sucediendo nuevamente en el aquí y ahora. Estos episodios
generalmente no se experimentan bajo el control voluntario de la €. Comorbilidad y diagnóstico diferencial
persona. Si los estados similares al trance se limitan a episodios a Comorbilidad
de reexperimentación en el contexto de TEPT o TEPT complejo, un
diecnóstico adicional de trastorno de trance no sería apropiado. Hay muchos estudios que coinciden en señatar que el trauma y las
respuestos del sujeto al mismo se encuentran en la base y el mante-
Por último, se señala la diferencia de estos cuadros, con la epi-
nimiento de muchos trastornos mentales. Así, no sorprende que los
lepsia y el delirio, aludiendo que los personas con trastorno de tran-
datos de las investigaciones subrayen cómo los trastornos basados
ce o trastorno de trance de posesión pueden presentar caracteristi-
en el trouma —como el de estrés postraumótico (TEPT) el TEPT
cos que se asemejen a convulsiones parciales complejas, pero tienen
complejo, el TID o el trastorno diseciativo no especificado— presen-
EEG normales incluso durante las episodios. Los episodios de trance
ten una alta comorbilidad con otros trastornos mentales (05 2018),
de posesión generalmente exhiben comportamientos más complejos
que los observados durante los episodios ictates. A diferencia del En el estudio de Rodewald et al, (2010) sobre comorbilidad se obser-
trastorno de trance o el trastorno de trence de posesión, el delirio vó que los individuos con trastornos disociativos presentaban de
es característico (OMS, 2019). media cinco diagnósticos comórbidos (eriteriós DSM-IV), mientras
que los individuos con TEPT simple, ansiedad o depresión, presenta-
ban dos. Algunos autores señalan que los trastornos de ansiedad y
B. Epidemiología los depresivos son los que presentan mayor comorbilidad asociada a
Diversas investigaciones llevadas a cabo independientemente en los trastornos disociativos (Reddy et al, 2018).
diferentes paises evidencian con claridad que los trastornos diso- En población española psiquiátrica, el estudio de Bru el al.
ciativos constituyen un problema de salud mental frecuente, no solo (2009) muestra la olia comorbilidad clínica de los prcientes con
en la práctica clínica, sino también en la comunidad (Sar, 2006). trastornos diseciotivos con otros trastornos (criterios DSM-IW+
La ausencia de subescalas específicas de evaluación de disociación 52,8 % con trastorno de conversión; 38,9% con trastorno afectiva
en las pruebas de diagnóstico clínica psiquiátrico de amplio espec- unipolar, 41,7% con trostornos de ansiedad, y 38,7% con trastor-
tre ha dado como resultado que los trastornos disociativos sean los nos de la personalidad. En particular, señala cómo el 58,3% de los
grandes gusentes en las estudios epidemiológicos realizados a gran personas con trastorno disociativo presentaba más de uno de estos
escala. Así, aun a pesar de la alta frecuencia de estos trastornos diagnósticos comórbidos asociados, Temple (2019) insiste en que la
en la población clínica, no suelen diagnosticarse como deberían identificación de la comorbilidad es importante debido a sus reper-
(Romero, 2016). cusiones en los resultados del tretamiento. La comorbilidad de lo
Los estudios epiderniológicos actuales, no obstante, señalan que clínica y trastornos disociotivos suele ser común con los siguientes
la clínica disaciativa es un problema de mayor prevalencia de la que cuadros clínicos;
se creía, llegando en algunos estudios hasta a un 29 % en pacientes — Trastornos de ansiedad a relacionados con el trauma (como
psiquiátricos ambulatorios, de los que un 6% tendrían un trastor- estrés agudo, estrés postraumático, pánico).
no de identidad disociativo. Esta tasa es variable entre los países y — Trastornos depresivos.
mucho mayor entre quienes tienen un trastorno mental y en aquellos
— Trastormos de síntomas somáticos (como trastorno de somatiza-
que tienen una historia de sucesos vitales estresantes muy traumáti-
cos tFoote ei al., 2006). Algunos estudios han detectado trastornos
ción, trastarna de conversión/de síntomas neurológicos funcio-
nales).
disociativos entre aproximadamente el 20 y el 35% de la población
clínica adulta y entre un 0,3 y un 1,8% de población no clínica (p. el, — Enfermedades médicas relacionadas con estrés constante (p. aj,
Spitzer et al, 2006). Además, estos diagnósticos presentan una alta colon irritable, migraña, lesiones producto de agresión física o
comorbilidad en la población clínica (Bru et al,, 200%). La mayoría sexuah.
de los experios indicar: que, en los paises industrializados, la preva- — Estados de privación sensorial, fatiga, convalecencia, alteracio-
lencia global en la población general de los trastornos disociativas nes en el sueño,
esiá alrededor del 2,4% (Devillé, et al, 2014). -- Consumo de sustancias
Según los datos que incluye el DSM-5, las tasas de prevalencia — Trostornos de la conducta alimentario y trastorno obsesivo-com-
anual (12 meses) en los adultos de Estados Unidos de los distintos pulsivo tespecialmente, con el TID).

2
 Manual de psicopatología, Valumen 2

La comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, de la per- A. Trauma y apego

sonálidad e del consumo de sustancias, aumenta el riesga de pre-
sentar conductas de riesgo autodestructivas en los pacientes con La disociación se ha relacionado con el trauma, sobre todo el que se
trastornos disociativos (Temple, 2019). A su vez, las tasas más altas produce en das primeras etapas del desarrollo. Sen, sobre todo, las
de abandono del tratamiento, de malos resultados y la menor res- experiencias que se producen en las relaciones de apego primarias,
puesta a los tratamientos psicológicos estándar para el TEPT, tras- como el abuso de distintos tipos y la negligencia e falta de cumda-
tornos de ansiedad, adicciones, trastorno límite de la personalidad, dos, los foctores que más inciden en la presencia y gravedad de los
obsesivo-compulsivo y los trastornos de la alimentación se dan entre síntomas disociativos en la edad adulta (Baita, 2015; Chu et al,
los personas con trastornos disociativos comórbidos. 51105 pacientes 1999, Dalenberg et al,, 2012; Egeland et al., 1996, Lyons-Ruth el
en los que existe comorbilidad no son, además, bien detectados en al., 2006; Van der Hart et al, 20063. Así, en la evaluación clínica
su parcela disociativa (1. e., en su diagnóstico de trastorno disocia- es necesario examinar los vinculos afectivos y la historia de apego
tivo), no serán tratados adecuadamente, pudiendo ser estos sujetos para poder identificar posibles traumas en el desarrollo. En este
incorrecta y «sencillamente» etiquetados como «con diagnósticos sentido, la exploración de los sigutentes aspectos puede ayudarnos
resistentes al trotamientos, a elaborar la base de desarrollo en la que se pudieron construir
las experiencias positivas o traumáticos posteriores del individuo
b, Diagnóstica diferenciól MCemple, 2019:
Entre los elementos comunes al diagnóstico diferencial destacare- — Presencia de alguien a quien recurrir constantemente durante
mos los siguientes (APA, 2013) los primeros años de vida; disponibilidad de una atención esic-
Ll. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos ble y constante durante la crianza.
de una sustancia (p. ej, droga, medicamento, intoxicación por sus- — Aprendizaje y lenguaje relacionado con la experiencia y res-
tancias —blockouis—) u otra afección médica tp. ej., lesión cerebral, puestas a las emociones, invisibilidad —la necesidad de estar
traumatismo craneal, epilepsia, defiríum, demencia, crisis parciales seguro y de no ser notado? visto—.
complejas, sindromes orgánicos mentales). — ¿La necesidad de ser visto y los comportamientos derivados de
2. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, sentirse visto, corno logros o acciones (pora un niño que experi-
especialmente: menta ser invisible, recibir cualquier atención puede ser extre-
— Esquizofrenio u otros cuadros psicóticos y trastorno bipolar ten madamente poderoso),
el diferencial con TID y desreatización/despersonalización. — Cambio de roles para no ser visto como niño (p. ej., asumir el
— Trostorno depresivo ten el diferencial con desrealización/desper- papel de cuidador).
sonalización, amnesia disociativa y TID).
Ya en las propuestas de Janet, probabiemente el autor clásico
— Trastornos de ansiedad ícomo pánico, ansiedad social o fobia
más influyente en las teorías modernas de la disociación, se plan-
específica), trastornos relacionados con el trauma (como estrés
teoba que cuando se produce abuso o negligencia en la infancia
agudo, TEPT) (en el diferencial con desrealización/despersonal!-
temprana, y son extremos y prolongados, pueden generar una falta
zación, amnesia disociativa —con o sin fuga disociativa— y T3D).
de síntesis integración) en la personalidad (Janet, 1907). También
— Trastornos de personalidad y trastorno de síntomas somáticos se ha observado a nivel neurobiolágico que las sustancios que se
(en el diferencial con TID, desrealización/despersonalización y liberan ante un estresor (noradrenalina, adrenalina, corticoides,
amnesia disoctativa).
opioides endógenos) se concentran particularmente en regiones
3. La clínica que observamos no puede deberse a cuadros de relacionadas con las funciones integradoras, y ello puede interferir
simulación, irastornos facticios o al deterioro de las funciones cog- en el desorrollo de capacidades para integrar los experiencias que
nítivas debidas a la edad, o a trastornos neurocognifivos (sobre todo se van produciendo (McGaugh, 1990). Schalinski et al. (2016) señalan
en el diferencial con amnesia disociativa y TID). que habria ventanas especialmente sensibles en el neurodesarrollo,
4 Lo clínica disociotiva observada tendrá que analizarse ade- y que la negligencia física y emociona! entre las cuatro y los cinco
cuadomente pora obtener un correcto diagnóstico diferencial, tam- años se relacionarían con la presencia de disociación en el adulto,
bién entre los propios trastarnos disociativos. Así, cuando la amnesia mientras que los mismos eventos ocurriendo más tarde (8-9 años)
disociativa (con o sin la presencia de fuga disociativa) o la desperso- darían lugar a síntomas depresivos.
nalización/desrealización aparecen en un sujeto con TID, no serán Putnam (12973 propuso que el niño pasa por una serie de esta-
dicgnosticadas independientemente del trastorno de identidad diso- dos canductuales discretos (coracterizados por un estado psicofi-
ciotivo. De igual manera, cuando la despersonalizacióndesrecliza- siológico y determinadas conductas) que se van integrando en un
ción se da únicamente vinculada a un cuadro de amnesia disociativa sentido del sí-mismo coherente. Desarrollamos una unidad de la
(con o sin fuga disociativa), no se hará un diagnóstico independiente conciencia estemos como esteros. Esta adquisición evolutivamente
de desreafización/despersonalización. temprana se vería alterada por el trauma, y el control e integración
de estos estados no se produciría, Ante las situaciones traumáti-
V, Etiología cas, el cerebro puede «desconectarse», desarrollándose un estado
de conciencia diferente al normal que se mantiene así aislado de
La clínica de los trastornos disociativos ha sido asociada a diferen- experiencias abrumadoras, Frente al estrés excesivo y a la falta de
tes variables explicativas, estando la mayoría de ellas relacionadas contro! propia de un contexto relacional caótico, se produciria una
con impactos emocionales o experiencias traumáticas tempranas. reorganización defensiva del sí-mismo en la que algunos elementos
A continuación, señalamos algunos de los aspectos fundamentales se separen de la conciencia y desarrollan asi una cierta autonomía
a considerar. mental.

2
 Capitulos. —Trastomos disociativos

B. Regulación emocional Disociación en Niños (Putnam ef al. (1993), A-DES: Escala de

Experiencias Disociativas para Adolescentes (Armstrong et al,
La investigación sobre desarrollo evolutivo sugiere que da disecia- 1997), SDO: Cuestionario de Síntomas Disociativos y Sornatomor-
ción puede generarse en episodios repetidos de desregulación emo- fos (Nijentuis et al, 1998).
cional en la infancia. Sander (1987) mostró que cuando los niños
— Escalas diagnósticas autoadministradas. MID: Inventario Multi-
sufren estresores significativos se produce inicialmente un incre-
dimensional de Disociación de Dell (20063.
mento de la activación o arousal tp. ej, Norando). Si no reciben
respuesto y el estrés continúa siendo abrumador, suelen quedarse — Entrevistas estructurados. Cuestionario de Examen del Estado
dormidos. Porges (2017 ha descrito estas respuestas relacionándo- Mental para Disoctación (Loewenstein, 1921); DDIS: Entrevista
las con la activación del sistema nervioso qutonomo, primero en su de Trostornos Disociativos (Carion et al., 1993); SCID-O: Entre-
rama simpática (octivación ante una situación que se percibe como vista Clínico Estructurada para Trastornos Disociativos para el
potencialmente peligrosa) y, juego, en lo rama parasimpática dor- DSM- IV (Steinberg, 2000).
sovaga! (la rara del nervio vago más primitiva, no mielinizada, que
A continuación, pasamos a detallar brevemente algunas de las
gestiona la respuesta ante uno amenaza inescapable). Esta última escalas y entrevistas más importantes.
sería una reacción de último recurso, cuando no hay salida posible
y supone una desactivación generalizada para preservar energía. La Escola de Experiencias Disociotivas: DES (Bershtein y
Esta secuencia de hiperactivación/desactivación ha sido también Putnam, 1986) (DES-11 de Dalenberg y Carlson, 2010; en castellano:
descrita por Schore (2009), Si la falta de respuesta apropiada es Robelles et al, 2006) es la escala más utilizada. Escala autoadmi-
muy frecuente, puede alterarse el desarrollo de estrategias maduras nistrada que consiste en 28 ftems que se responden en una escala
de regulación emocional, y los estados emocionales no padrán ser Likert que va de 0 a 100% en la que el sujeto indica el porcentaje
integrados en un sistema consistente de significados, ni tampoco de tiempo que cree que le ocurren las experiencias disociativas
podrán ser corporalizados, representados, ligados a estados con- descritas en los ftems. Es un escala que permite inicialmente filtrar
ductuales o evacodos. en amplio espectro la relevancia de la clínica disociativa existente
y determinar así aquellos pacientes que precisarian una evaluación
5e ha observado que el trauma del desarrollo (abuso y negligen- más detenida lamnesio, despersonalización, desrealización, estar
cia en la infancia) puede afectar a la mielinización del córtex pre- absorto). Los estudios señalan que dentro del cuestionario existen
frontal medial, implicado en las funciones ejecutivas y la regulación una serie de preguntas (8 de las 28) que son más representativas
de la amígdala (De Bellis, 2005). La exposición excesiva al cortisol de disociación patológica, agrupándose estos ftems en la llamada
debido ol estrés crónico dahará también las células del hipocampo, subescala DES-T: encontrarse a uno mismo en 4a lugar sin saber
implicado en los procesos de memoria (Joseph, 1999). Lanius et al. cómo hobio llegado allí; encontrar cosas nuevas entre sus perte-
(20163 han sugerido que estas alteraciones neurobiológicas que se nencias sin recordar haberlas comprado; verse a uno mismo sen-
derivan del trauma temprano generarían uno respuesta alterada úl tado al lado de sí mismo, o viéndose del mismo modo que están
miedo y a emociones extremas, Se formarían asi memorias emocio- miendo di otra persona; no reconocer a veces a amigos o miembros
nales y sensoriales, pero no una memoria episódica y declarativa. de la familia; sentir que otras personas, objetos y el mundo que le
De todos modos, aunque el TEPT se ha asociado a una hipo- rodea no es real; sentir que su cuerpo no le pertenece; actuar en
tunción del córtex prefrontal media! y el cingulado anterior y a una situación de modo completamente diferente comparado otras
una activación de la amígdala, el recientemente definido subtipo situaciones, hasta el punto de casi parecer otra persona; olr voces
disociativo de TEPT presenta un patrón funcional completamen- dentro de la cabeza que le dicen cosas o comenten cosas que la
te opuesto: una hiperactivación en los áreas reguladoras y Una persona está haciendo.
hipofunción de la amigdala y la ínsula (Lontus et al., 2010). Estos Cuestionario de Sintomas Disociofivos y 5omatomortfos: SDQ-20
patrones más uniformes se vuelven más complejos en los trastor- (Nijenhuis et af, 1996). La fuerte correlación entre trastornos diso-
nos disociativos y conversivos tincluidos en el mismo capítulo en la cietivos, somatomortos, sintomes conversivos y sintomas de somati-
clasificación CIE-10), con alteraciones muy diversas en función del zación hace recomendable el uso de instrumentos como este, que
tipa y combinación de sintomas (Del Río Casanova et al., 2046). Los
parten de la idea de que pueden ser manifestaciones de un mismo
patrones de regulación emocional en la disociación pueden estar principio subyacente (Nijenhuis, 20005, Es un cuestionario autoad-
en los extremos entre la infra y la sobrerregulación emocional, que ministrado de 20 ftems, que incluye sintomas positivos como dolor o
caracteriza a los dos subtipos de TEPT, o en la alternancia entre pseudocrisis, y negativos como parálisis o anestesia,
uno y otro extremo.
Exomen del Estado Mento! para Disociación (Loewenstein, 1991).
Focilita una exploración exhaustiva de los síntomas disociativos:
Vi. Recomendaciones para la amnesia, gutohipnosis, sintomas de estrés postraumático, procesua-
les, somatemortos, afectivos.
evaluación y el tratamiento Dissociotive Disorders interview Schedule (DDIS), versión DSM-5
A. Evaluación (Ross y Browning, 2016). Evalúa primero de modo indirecto indicios de
disociación: lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, etc.
Existen diversos escalas y entrevistas estructuradas que ayudan a Explora también sintamos más claros de disociación (sentir que tie-
hacer un diagnóstico sistemático de la disociación presente en los ne otra personalidad, actos controlados por otra persona, etc.) así
pacientes. Entre los instrumentos de diagnóstico de sintomas y trastor- como experiencias extrasensoriales (los síntomas disociativos son
nos disociativos existentes en castellano destacaremos los siguientes: muchas veces interpretados de ese modo por los pacientes). Ade-
— Escalas de Cribado. DES: Escala de Experiencias Disociativas más, analiza en profundidad la historia de abuse sexual o físico en la
(Bernstein y Putnam, 1986), CDC: Lista de Comprobación de infancia. También hace un barrido de síntomas somáticos de origen

73
 Manual qe psicopatoiogia. Volumen 2

no orgónico, de psicopatología depresiva, consumo de fóxicos y sín- tados a ta regulación, tales como respiración, relajación, mindftl.
tomas de trastorno 1ímite de personalidad, ness, grounding tanciarse y establecer contacto con el momento
Shuctured Clinical Interview for DSM-IV (Ri—Dissociafive Disor- presente y el mundo externo inmediato a través de la conciencia
ders (SCID-D-R) Steinberg, 1991p. Esta escata analiza: amnesia, des- sensorial y cognitiva, usando los sentidos para mantenerse conec-
personalización, desrealización, confusión de identidad y alteración tado al momenta presente). La persona necesita también aprender
de identidad. En ella pueden encontrarse subescalas breves que per- a tolerar emociones, lomar conciencia de ellas y modularlas, sin
miten realizar una evaluación inicial y decidir en qué sujetos sería juzgarlas, Por otro lado, es importante trabajar en la solución de
necesario pasar la escala completa, problemas, la aceptación, el autocuidado y la eficiencia interperso-
nal (mejorar la relación con uno mismo y con los demás, aumentar
Trauma and Dissociation Symploms Interview (TADS-D de (Boon
el respeto por sí mismo en las relacianes),
and Matthess, 2019) es une entrevista semiestructurada diseñada
para evoluar la gravedad y la calidad de los sintomas disociativos 2. Procesamiento del trauma
y otros sintomas relacionados con el traumo (incluyendo problemas
de sueño, problemas de alimentación, ensiedad y clínica del estado La segunda fase es la del procesamiento de los recuerdos,y en ella
de ánima, sintomas de trastorno de estrés postraumático, y paro abordaremas, desde el trabajo clínico, el trauma propiamente dicho
deteciar la presencia de un trastorno disociativo. Esta escata está (recordando, tolerando, procesando e integrando estos recuerdos).
adaptada a la CIE-11 y traducida al castellano, Actualmente está Esta fase se centrará en confrontar, trabajar e integrar memorias
siendo revisado para su publicación definitiva. traumáticas. Para ello es necesario el empleo de enfoques adapta-
dos y orientados al trauma que contemplen la clínica disociativa, El
proceso incluye que puedan experimentarse y verbalizarse emocio-
B. Tratamiento nes fuertes en relación con experiencias pasadas, pero no es tanto
Dada la relación de la disociación con el trauma, muchos abordajes una descarga, sino una elaboración e integración de la experiencia.
se focalizaron en esta base traumática como modo de abordar el implica un recordar para sanar y procesar. Simplemente reactivar
trastorno, sin embargo, se vio que, independientemente de la orien- el recuerdo traumático puede suponer revivir el trauma con escaso
toción, un acceso temprano a los contenidos troumáticos conllevaba beneficio, o con una potencial re-traumatización.
con frecuencia dificultades y, no pocas veces, descompensaciones.
La sintomatología disociativa, que se activó como una protección 3. Integración y rehabilitación
frente a esas experiencias abrumadoros, se reactivaba de nuevo al Por último, nos centraremos en facilitar fa reconexión. Para elio
intentar acceder a los recuerdos de dichas experiencias. Dado el priorizaremos la reintegración de la personalidad y la recuperación
trasfende postraumático de este tipo de trastornos, el esquema de de la funcionalidad interpersonal y social. Esta fase se centra en
trabajo en las intervenciones cfínicas con los pacientes con trastor- promover las habilidades que la persona necesita para su futuro
nos disociativos suete venir marcado por los líneas de tratamiento en deseado más allá de la enfermedad, creando nuevos experiencias
fases de Herman (1292). estabilización, procesamiento de recuerdos de conexión. La integroción de los recuerdos traumáticos genera
e integración. En la actualidad, las recomendaciones clínicas inter- nuevas asociaciones adaptativas de los diferentes aspectos de las
nacionales para el tratamiento de los trastornos disociativos abogan experiencias traumáticas, recuerdos y secuencia de eventos, afectos
por una planificación en fases del proceso de tratamiento, con uno asociados y representaciones fisiológicas y somáticas. Esas expe-
primera centrada en la estabilización y seguridad para, posterior- ríencias, ahora procesadas e integradas, pueden servir, así, como
mente, poder abordar más directamente el procesamiento de las aprendizajes. También implica, par un lado, establecer un nuevo
heridas ligados ol trauma (Guías clínicas 155D, 2011; Subramanyam sentido de sí mismo y del impacto del trauma del pasado en la
etal, 2020), Se recomiendan enfoques de terapia integradores, con propia vida y, por atro tado, desafiar, con trabajo cognitiva, los
sesiones individuales, idealmente de duración media-largo, no aleja- creencias centrales irracionales tigadas a los recuerdos traumó-
das en el tiempo, siendo tratamientos que suelen durar años, sobre ticos del pasado y favorecer el procesamiento de la información
todo en los casos más graves (ISSTD, 20IN. hacia nueva información y asociaciones adaptativas.
Profundizando un poco más en el esquema de trabajo terapéu- Este programa en tres fases no es una ruta de una sola dirección,
tico fespecialmente en los casos de TID siguiendo la Guía Clínica de sino un proceso fluido, que permite que lo terapia pueda moverse
la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y Disociación hacia atrás y hacia delante a traves de las diferentes fases según
(1S5D, 2011), se proponen las siguientes directrices para el trata- sea necesario, dependiendo de las necesidades del momento (Tem-
miento de los trastornos disaciavos (Subramanyam et al, 2020), ple, 2019). Más allá de los abordajes terapéuticos que utilicemos,
un elemento central en el trabajo con estos pacientes se basa en la
1. Estabilización
relación terapéutica. Como afirma Herman 4992), las experiencias
Esta primera fase tiene como objetivo terapéutico conseguir fortale- nucleares del trauma psicológico son el no tener poder y la desco-
cer y estabilizar al paciente, Se focaliza en la regulación emocional, nexión de los otros. La recuperación, entonces, está basada en un
el funcionamiento interpersonal y las relaciones, el autocuidado, la proceso de recabrar el poder o empoderamiento y en la creación de
conexión corporal, la comprensión de los síntomas y los disparado- nuevas conexiones. La recuperación solo puede tener jugar dentro
res. Además, en pacientes con mucha fragmentación es necesario del contexto de las relociones, no puede suceder en aislamiento.
trabojer con el sistema interno de partes (los distintos estados men- En esas nuevas relaciones, la persona recobra elementos dañados
tales disociados), mejorando la comunicación y el autocuidado, y por la experiencia traumática, como las capacidades básicas para
entendiendo ta función de cada una de estas partes en el sistema. la confianza, autonomia, competencia, identidad e intimidad. El
De cara a la estabilización, es importante también la planificación paciente ha de ser el autor y el árbitro de su recuperación. Los otros
de las crisis, Aquí será necesario utilizar recursos terapéuticos orien- pueden ofrecer consejo, sostén, afecta y cuidado, pero no cura.

E
 Capituloa. Trastornos disociativos

muchos intentos benevolentes y bien intencionados de osistencia Para que la terapia pueda avanzar de una forma estable y para
a los supervivientes fracasan por no observar este principio funda- conseguir una buena evolución, es crucial mantener un marco fera-
mental. En palabras de una superviviente de incesto, dice Herman: péutico sólido y un enforno copaz de contener, Estos pacientes, al
«Buenos terapeutas fueron aquellos que realmente validaron mi igual que ofros que padecen un estrás postraumáfico complejo, pre-
experiencia y me ayudaron a controlar mi comportamiento en lugar sentan muchas conductas autodestructivas que amenazan su segu-
de tratar, ellos, de controlarme Q mí», ridad y que deben ser abordadas y neuiralizadas desde el principio
El objetivo de construir un clima terapeutico que permita crear (Guías clínicas I5STD, 201D. En muchas ocasiones, el proceso de tera-
un equipo de trabajo basado en la seguridad, la confianza, el res- pia puede parecer casi una carrera de obstaculos y la terapia un
peto y la aceptación será prioritario a lo largo de todo el proceso y, trabajo de continuo apagar fuegos. Las crisis pueden ser constantes,
fundamental, en las primeras etapas. Aqui, también, será necesaria con gran cantidad de comportamientos alterados, agresividad, hacia
la psicoeducación para poder facilitar la comprensión e integra- ellos mismos u otros. En ocasiones, estas descompensaciones podrán
ción de sus problemas y del proceso de tratamiento en estos sujetos ser una fuente importente de información terapéutica significativa,
(Subramanyamet al., 2020). Teniendo en cuenta que en el origen sacando a la luz disparadores que antes no eran conocidos o nueva
de estos cuadros están profundas cisrupciones en el apego tempra- información relacionada con el trauma. Es importante tener presente
no, hemos de cuider que la relación teropéntica pueda funcionar
que los secretos suelen formar parte de las historias de vida de estos
sujetos, siendo una información que cuesta poder presentar para
como una experiencia emocional correctiva, sin caer en generar
poder ser trabajado en terapia, Uno de los retos clínicos será poder
dependencia o restar protagonismo y responsabilidad al paciente
en el proceso terapéutico. Á través de la mirada de un observador llegar a incorporar las crisis como tna fuente de experiencios para
empático y de un trabajo colaborativo, la persona ha de aprender a superar los problemas e intentar aprender de ellas (Gonzalez, 2010).
verse (aunque no hubiese sido visto) y aceptarse lamque no hubiese La meta final de la intervención será favorecer la integración.
experimentado previamente una mirada de aceptación incondicio- No obstante, sigue existiendo todavía un importante debate a este
nal), cambiando e! modo en el que se trata a sí mismo y los patrones respecto, dado que no todos los sujetos que presentan TID podrán
de cutocuidado con los que funciona (Gonzalez, 2017), alconzar la meta de integrar sus recuerdos traumáticos (Boon, 1997;
Boon Steele y Van der Hart, 2014; Van der Hart, Steele y Boon,
La relación terapéutica con estos sujetos no siempre es fácil
2018), Teniendo presente esto, el objetivo terapéutico finalista con
(Gonzañez, 2010). En el clínico necesitan une base de contención
estos pacientes tenderá a buscar su funcionamiento integrado (Gon-
y seguridad, aunque también límites definidos y firmes, a la par
zález, 2010: Gonzálezy Mosquera, 2615).
que flexibles. Necesitan aceptación por parte del terapeuta, no obs-
tante, ante posibles reacciones agresivas de los pacientes, los tera- El sistema interno del paciente tendrá que asumir y trabajar con
peutas han de poder también responder con neutralidad y firmeza la responsabilidad. El modo en que los individuos manejan muchas
(sin caer en reacciones defensivas) Dada su historia de trauma, en veces su historia de vida traumática puede ester conectado con la
ocasiones, los sujetos pueden conducir el proceso de terapia a la responsabilidad negada e puesta en otros, de las figuras relevantes
reproducción de patrones relacionales de re-vicfimización, siende de la infancia del sujeto. La culpo y la verglienza forman parte de
muy importante que los terapeutas los identifiquen y no caigan en las respuestas normales del trauma, el paciente puede considerar-
la asunción de estos roles, detectando y monejando odecuadamen- se culpable, indigno, sucio... por los traumas que sufrió. También
fe posibles bucles relacionales si se estuvieran reproduciendo en habrá que trabajer con la respensabilidad por las consecuencias de
el sistema terapeuto/paciente (vichima/maltratador, maliratador/ las propias conductas en los demás y con la culpabifización interna
victima). Es importante tener presente que las personas gravemente desproporcionada de los pacientes (Gonzalez, 2010; Gonzalez, 2017).
traumatizadas suelen presentar una historia con importantes proble- En la fase de integración la meta es elcanzar una mayor cone-
mas de apego temprano y, por ello, es muy posible que los sujetos xión y coherencia interna en los pacientes. Esto puede observarse a
con los que trabajemos presenten alta sensibitidad al rechazo o a portir de la presencia de un sentido más sólido y estable de cómo
la desatención. Enlazando con lo cornentado anteriormente, Knipe son y de cómo relacionarse con los otros y con el mundo exterior,
(2008) señala que el trauma nuclear que sufren estos pacientes es Las identidades disociadas se irán fusionando y mejorando su fun-
no haber sido vistos con una mirada de aceptación y amor incondi- cionamiento de un modo más unificado. Construirán poco a poco
cional. En la relación terapéutica ha de poder combinarse una plena una visión más unificada de la historia traumática, con un sentido
aceptación de uno persona que muchas veces se rechaza a sí mis- más coherente de su propia historia y podrán osí abordar más efi-
ma, con el establecimiento de límites claros y sanos en alguien que caz y efectivamente las dificultades que atraviesan en el momento
no conoce esta forma de funcionar y puede descfiarka, Con afgunos actual. Su energía deja de focalizarse en el pasado para centrarse
pacientes, este trabajo relacional se convierte en el eje central de la en el presente (Guias clínicas ISSTD, 2010.
terapio. Para muchos pacientes, el control es un órea central dado En definitiva, el reto terapéutico con los pacientes con trastornos
que su experiencia subjetiva es bien de una permanente falta de disociativos tendrá como metas asistenciales, siguiendo las líneas
control o bien una agotadora lucha por el control (Putman, 1989, marcadas por Van der Hart ef al. (2018), las siguientes: (1) ayudar a
Gonzatez, 2010), Ante la imposibilidad de establecer vínculos sanos, los pacientes a estoblecer una seguridad tanto interna como exter-
ya en la infancia el sujeto ha de recurrir a estrategias controladoras ña sin la necesidad de ser rescatados; (2) trabajar sistámicamente
(Ltotti, 2010 basadas en la dominación/sumisión a en el cuidado, con los partes disociativas del paciente de manera que se facilite
que pueden reflejarse en la relación terapéutica. El sistema desde el la integración en lugar de una mayor disociación: (3) establecer y
que establecer la relación es, según este autor, el de colaboración. mantener Émites útiles; (1) facilitar termas específicas de mante-
De este modo, paciente y terapeuta trabajan juntos para mejorar nerse centrado en el proceso en lugor del contenido; (5) tratar com-
una situación, previniendo de este modo la activación de un sistema pasiva y eficazmente el apego desorganizado y la dependencia del
de apego aún muy disfuncional. terapeuta; (6) ayudar a los sujetos a integrar los recuerdos traumá-

E
 Manual de psicopatología. Volumen 2

ticos, aprender a manejar cuendo están enfurecidos, avergonzados Teniendo en cuenta que los estudios epidemiológicos actuales
crónicamente, evitativos o incapaces de confiar en ebterapeuta; (7) señalan una mayor prevalencia de clínica disociativa de la que se
comprender y trabajar compasivamente con las resistencias como creía, es necesaria una mayor atención al estudio y desarrollo de
una co-creación tanto del paciente como del terapeuta. esta pobleción clínico, al desarrolla de recursos diagnásticas y, a
partir de ahí, a una mejora en el desarrollo de los recursos psi-
coterapéuticos. Además, el cambio en la propia conceptualización
Vlí. Resumen de aspectos de los términos relacionados con los fenómenos diseciabivos, que
fundamentales y tendencias ha favorecido la apertura a modelos explicativos diferentes, nos
pone cante el reto de seguir avanzando en el estudio y desarrollo
futuras de prácticas clínicas alternativas que recojan todos estos avances y
que dea lugar al diseño de estrategias de intervención eficaces, En
La categoría clínica de los trastornos disociativos es compleja y ha cualquier caso, será necesaria una base de trabajo de estabilización
recibido una atención irregular en las diferentes etapos históricas de y regulación emocional, el tratamiento de la historia de trauma de
la psiquiatria y la psicopatología desde que se conceptualizó como la persona y su impacto sobre la estructura de su identidad. Habrán
«histeria» en sus inicios. Dejada en el olvido durante intervalos tem- de repararse los vínculos de seguridad y la reorganización de los
porales por la ciencia de la mente, hace unas décadas que se ha sistemas de relación social.
ido recuperando y revisitando su conceptuelización y actualización. Al existir una conexión entre procesos de regulación emocional
Esto es de gran relevancia para muchas personas que sufren sus y disociación ante vivencias de alta carga emocionalidad negativa,
consecuencias, como también el poner el foco en las vivencias trau- pero no estar claro qué variables interactúan entre ombos procesos
múticas para explicar la etiología de estos cuadros. Ya desvinculado y de qué manera, esta área de investigación también será relevante
la disociación de la simulación, el estudio de la disociación está para aportar elementos cruciales en la intervención psicoterapéuti-
dende frutos muy interesantes para la conceptualización de teorias ca. Asimismo, los estudios sobre la eficacia y tamaño del efecto de
de personalidad pioneros que van cbriendo caminas terapéuticos estas propuestas de intervención, serán necesarios para el desarro-
para ayudar a los personas afectados por este tipo de trastornos. llo y mejora de esta terapéutica que, actualmente, a pesar de las
Uno de los elementos importantes en este cambio de paradigma mejoras, requiere de años de tratamiento.
ha sido el considerar a la disociación como una reacción adapta: Otro tema interesante que seguirá creciendo a raíz de la mejora
tiva frente a situaciones de alto estrés, mientras que se convier- de la conceptualización y el estudio de la disociación será su papel
te en patológica cuando se rigidiza y se cronífica, dendo lugar a en la mejor comprensión de los procesos de memoria y del desa-
estructuras mentales fragmentadas que favorecen la aparición de rrolio de la identidad y la autoconciencia, sobre los que se están
un comportamiento disfuncional que deriva en el diagnostico de obieniendo muchos datos clarificadores desde la neurobiología y
trastornos mentales, las neurociencias,
En el siglo xxr la psicoterapia va adquiriendo cada vez más una Por último, destacar que la definición propuesta por la APA
perspectiva integradora, que también: ha incluido el trabajo con los (2011 def proceso disociativo como «una interrupción o disconti-
síntomas disociativos y los cuadros clínicos que los presentan. Las nulidad en lo integración normal de la consciencia, la memoria, la
aportaciones de las teorías de los estados del self la teoría de la identidad, la emoción, la percepción, la representoción del cuerpo,
disociación estructural y otros modelos teóricos en los que el trau- el contro! motor y la conducta» ha favorecido la investigación de
ma temprano, la teoría del apego y los últimas aportaciones de la los elementos dimensionales del fenómeno clínica, y esto se está
neurociencia al estudio del cerebro y la regulación neuro-emocional, plasmando en una posible identificación de un amplio espectro de
han contribuido a esta mayar clarificación del estudio y abordaje de problemas o trestornos clínicos (Lyssenko et al, 2017), que podría
los trastornos disociativos. definirse como un elemento transdiagnóstico (Indelli ei al, 2018),
Todo este avance ha llevado a que los expertos internacionales Esta perspectiva transdiagnóstica pone el foco en los elementos
que actualizan las quias de clasificación de las enfermedades y los comunes del sufrimiento humano y el impacto que tienen sobre su
trastornos mentales, camo la CIE y el DSM, hayan introducido en stus capacidad de funcionamiento, dando Jugar a las etiquetas diagnós-
últimas versiones categarías propias para los trastornos disociativos, ticas, y no tanto en la diferenciación entre los distintos trastornos.
como vimos en los primeros aportados de este copítulo. Todavía Dentro del campo de la investigación en psicología, los aspectos
queda camino por recorrer para que los criterios diagnósticos de transdicgnósticos están teniendo cada vez una mayor atención por
ambos sistemas de clasificación sean más homogéneos y armónicos. la riqueza que pueden aportar a las propuestas terapéuticas.

Os Términos clave
Amnesta disociativa 270 Fuga disociativa 270 Trastorno de identidad
Conversión 263 Histeria 259 disociativo 268
Despersonallzación 269 Identidad 261 Trastorno disociativo
Desrealización 269 Personalidad multiple 262 Trauma 267

Disoctación 260 Transdiagnóstico 267

276
 Capítulos, Trastornos disociativos dl

99 Lecturas recomendadas
Boon, $. Steele, K. y Van der Hert, O, (20110. Vivir con cisocioción rau- Sehwartz, R. €. (2012) Los sistemos de lo Fomilia Interna. Barcelona:
mática Entrenamiento de habilidades para pacientes y Terapeutas. Elephterya.
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Oe Autoevaluación
L Cuando hablamos de la conceptuolización de los fenóme- 3. En el trastorno de identidad disociativo (TID), se observan
nos disociativos podemos afirmar: los siguientes elementos:
a) Que son fenómenos psicopatológicos graves que se dan en a) La coexistencia en una misma persona de dos o más iden-
trastornos de personalidad y otros trastornos de ansiedad. tidodes distintas, o estados de personalidad bien defini-
dos, ceda uno con sus pautas relativamente constantes de
bi Son fenómenos no necesariamente patológicos que, en
ocasiones, podrian atenuar el impacto del estrés vivido y percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre
el ya. :
facilitar la adoptación y supervivencia.
bi La coexistencia en una misma persona de mós de tres
ci Que san fenómenos psicopatológicos graves que se dan en
identidades distintas, o estados de personalidad bien de-
trastornos psicóticos exclusivamente.
tinidos, cada uno con sus pautas relativamente constantes
d) Son fenómenos que podrían atenuar el impacto del estrés de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y so-
vivido y facilitar la adaptación y supervivencia, pero siem- bre el yo.
pre desde el punto de vista patológico.
c) La coexistencia en dos personas que tienen un fuerte
vínculo, de un pensarniento de tipo delirante compartido,
2, Desde la teoría de la disociación estructural de Yan der
Hart (Van der Hart et al., 2006), se propone la disociación
que influye en un perfil de personalidad bien definido y
como un mecanismo de respuesta al trauma, que aberca: característico que les hace parecer casi idénticas en su
conducta habitual.
1 Desde los cuadros somatoformes hasta los trastornos
d) Todas las alternativas anteriores son correctas.
adaptativos,
b) El trastorno por estrés postraumático (TEPT) y los trastor- 4 Señala la afirmación correcta:
nos de ansiedad en todas sus presentaciones clínicas. A lo hora de abordar el trabojo terapéutico contos trastor-
dy
c) Desde el trastorno por estrés postraumático (TEPT> hasta nos disociativos, independientemente de la orientación, es
los cuadros postraumáficos graves, estando el trastorno imprescindible un acceso temprano a los contenidos trou-
de identidad disociativo (TID o personalidad múltiple) en máticos para evitar descompensaciones de los pacientes.
el extremo de este espectro postraumáfico. b) A la hora de abordar el tratamiento de los trastornos diso-
d) Desde el trastorno por estrés postroumútico (TEPT) has- ciativos, hay que tener en cuenta su relación con el trau-
ta los cuadros postraumáticos graves, pero excluyendo el ma, pero valorando que un acceso temprano a los conte-
trastorno de identidad disociativo (TID) del espectro pos- nidos traumáticos puede producir descormpensaciones en
traumático. la persona.

(Continúa)
¡Manual de psicopatología. Voturnen, 2

c) En el abordaje terapéutico de los trastornos disociativos, 0) Amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de

la relación de estos con la historia traumática es poco fre- identidad y alteración de identidad.
cuente, por lo que un trabajo centrado en ía regulación d Amnesia retrógrada, desrealización, insomnio, aplana-
emocional sera suficiente. miento afectivo y alteración de la identidad.
di En el abordaje terapéutico de los trastornos disociativos,
Cuando decimos que tas experiencias de trauma temprano
la relación de estos con la historia traumática es muy fre-
están relacionadas con la etiología de los trastornos diso-
cuente pero difícil de conceptualizar, por lo que se des-
ciotivos, nos referimos €:
carta abordarla en el proceso.
a) Las experiencias que se producen en las relaciones de
Señala la afirmación correcta: apego primarias, como el abuso de distintos tipos y la ne-
a) Cuando nos encontramos con personas que han sufrido gligencia o falta de cuidados.
trauma complejo, la presencia de disociación suele ser b) Las experiencias transgeneracionales que están presentes
muy destacada, surgiendo la necesidad de identificarla en las pautas familiares y vinculos de la vida adulta.
pora trabajarla a nivel de psicoterapia. Las experiencias que se producen entre los iguales durante
b) Cuando nas encontramos con personos que han sufrido la infancia, especialmente en el contexto escolar.
trouma complejo, la presencia de disociación suele ser d+ El consumo de sustancias tóxicas por parte de la figura
muy destacada, pero no se debe trabajar nunca a nivel materna durante la gestación.
psicoterapéutico con ella.
e) Cuando nos encontramos con personas que han sufrido En el modelo de la disociación estructural que nos propor-
trauma complejo, la presencia de disociación suele ser ciona el Dr. Onno Van der Hart, algunos postulados son:
poco frecuente, por lo que la evaluación de su historia de o Existe una porte emocional, distinta a la parte aparen-
vida será sencilla. temente normal, que es la que codifica y almacena la
dd Cuonde nos encontramos con persenas que han sufrido información sobre el trauma y lo revive a trovés de las
trauma complejo, la presencia de disociación suele ser emociones y las experiencias sensoriomotoras.
bastante frecuente, por lo que el establecimiento de su b) Existe una parte emecional, distinta a la parte aparente-
historia de vida no será indicado en ningún caso. menje normal, que evita física y mentalmente cualquier
elemento relacionado con el trauma, intentando actuar
La despersonalización consiste en como si no hubiera ocurrido.
a? Una sensación de extrañeza del entorno y las personas O Tanto la parte aparentemente normal como la parte emo-
conocidas, que pueden parecer no familiares. cional de la personalidad evitan física y mentalmente
b) Una sensación de extrañeza, como si la persona fuera cualquier elemento relacionado con el trauma, infentando
observado y controlada desde fuera, percibiendo intensas actugr como si no hubiera ocurrido.
sensaciones en su Cuerpo. d) Tanto la parte aparentemente normal como la parte emo-
e) Una mezcla de sensación de familiaridad y extrañeza res- cional codifican y almacenan la información sobre el trau-
pecto al entorno, las personas que rodean a la persona y ma y lo revive a través de las emociones y las experiencias
o su propia cuerpo, sensoriomotaras.
d) Una sensación de extrañeza, como si la persona se ob- A nivel de los estudios de epidemiología de los trastornos
servase funcionar «en automático», se viera desde fuera disociativos, se puede afirmar:
de si misma, o como si estuviese atejada de sí misma o
a) Que los trastornos disociativos constituyen un problema de
desconectada del cuerpo.
salud mentol frecuente, no solo en la práctico clínica, sino
Los cinco ámbitos que han descrito Steinberg y Schnal también en lo comunidad.
(2000), presentes en la disociación, son: 5) Que los trastornos diseciativos apenas tienen impacto en
la población clínica, siendo muy rara su presencia.
c) Amnesia locunar, despersonalización, hipersomnio, apla-
namiento efectivo y alteración de la identidad. c4 Que los trastornos disociativos son más frecuentes y pre-
b) Desrealización, despersonalización, sentido de presencia, valentes que los trostornos de ansiedad en la población
pseudoalucinaciones y activación desproporcionada del
normal.
orousal d Todas las anteriores opciones son correctas.
 CAPÍTULO 9

TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS

Y TRASTORNOS RELACIONADOS
José López-Santiago, Sandra Arnáez y Amparo Belloch

L introducción 281 C. Trasterno de conversión (trastorno de sintomas

neurológicos funcionales; 309
IL. El espectro de dos trastornos de síntomas
somáticos en los sistemas oficiales de diagnóstico D. Trastorno facticio 3H
psiquiátrico 281 IY. Recomendaciones para la evaluación
A. La closificación de la APA: DSM-5 28% y el tratamiento 315
B. La clasificación de la OMS: CIE-11 286 Y. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
futuras 3/6
€. Características transdiagnósticas 289
IL Caracterización clínica y etiológica de los trastornos TÉRMINOS CLAVE 317
de síntomas somáticos 291 LECTURAS RECOMENDADAS — 317
A. Trastorno de sintomas somáticos (TS5) 221
REFERENCIAS 3/7
8. Hipocondría o trastorno de ansiedad por
la enfermedad (TAE) 294 AUTOEVALUACIÓN 323

«| Introducción

En definitiva, y esto ha ocurrido más de uno vez en la historia del consecuencia de la multitud de críticos que, prácticamente desde
pensamiento humano, dar por supuesto que a todo término con su incorporación en el DSM-ITL se produjeron tonto con respecto a
un significado ha de corresponder una realidad objetiva precisa, la categoría general y su denominación como sobre la conceptua-
consfituye un crasisimo error ción misma de somatización. En la Tabla 9.1 se resumen los principa-
Y £. Pirillos (1975) les argurnentos que se han esgrimido para la abolición de la antigua
categoría de trastornos somatoformes (Mayou et al. 2005).
El grupo de <<Trastornos de sintomas somáticos y relacionados» es Una comprensión adecuada de esta nueva agrupación de tras-
una nueva cotegoría del DSM-5 (APA, 2013), que sustituye a la ante- tornos mentales, definida en su conjunto por la presencia de sínto-
rior de «Trastornos somutoformes», que introdujo el DSM III de mas físicos que sugieren la existencia de una enfermedad orgánica,
1980. Además, modifica y sustituye el constructo de somatización, requiere hacer un sucinto recorrido sobre su historia. Tomados en
tanto en su acepción de «sintoma no explicado médicamente» conjunto, los trastornos de síntomas somóticos tienen como entece-
como de sindrome —«Trestorno de somatización»— (López-Santia- dente más remoto el concepto de histeria, que deriva de la potabro
go y Belloch, 2002), en función del cual se organizaba y agrupaba griega hystera que significa «útero». Inherente a ese mero dato
el resto de trastornos incluidos en la categoría. Estos cambios son etimológico se encuentra el significado que originoriamente se ha

2
 Manual Ge pscopalologla. Volumen 2

D) Tabla 9,1 Críticas a la categoría de trastornos

Y Somatización. +1 término tiene diversos usos, entre
somatoformes del DSM-14 [Mayou et al, 2005)
los que destacan los siguientes: [a] categoria diagnóstica
[, El término es inaceptable para los pacientes, Rernite al antiguo * [«trastorno de somatización»; actuelmente, «trastorno de
uso del término somatización y puede llevar ta negación del sintomas somáticosa); /b] lipo de sintoma que define Un
sufrimiento y realidad de los síntomas. grupo de trastornos [«Lrastornos de síntomas somáticosa|
2. La categoria es inherentemente dualista. £s cuestionable Cuya característica común es la expresión del malestar
la idea de que los sintomes somáticos pueden dividirse en psicológico en forma de sintomas somáticos que el sujeto
sintomas que reflejan enfermedad y otros que tienen erigen interpreta erróneamente como sigño de alguna enferme-
psicógeno. dad médica y en consecuencia, busca asistencia médica;
lc] tipo de «lenguajes mediante el que se manifiesta el
3. No forman una categoría coherente. El solapamiento con
muchos otros trastornos mentales, definidos en parte por malestar psicológico; [d] enfermedad en la que lo orgá-
sintomas físicos leomo ansiedad y depresión), es una causa rico y psicológico están Intimamente relacionados [i. e.,
potencial de error diagnóstico. someatización como sinónimo de psicosomático); [e] mani-
festación física de un trastorno de ansiedad o depresión
4. Es incompatible con culturas no occidentales. Por ejemplo, la
adaptación China del DSM excluye estos trastornos. [«somatización de presentación»j; [f] sinónimo del con-
cepto de conducta de enfermedad, y [q] para referir un
5. Es ambiguo en los criterios de exclusión con otros trastornos. síntoma fisico para el que, hasta ese momento, no se
Un paciente puede ser clasificado por el mismo problema tanto ha encontrado una causa orgánica que pueda explicarlo
en el Eje I (p. ej, como trastarno somatoforme indiferenciado)
(«somatización funcional»).
como en el Eje M1 (p. ej, como colon irritable).
6. Muchas de las subcategorias no poseen fiabilidad.

7. Carece de clara definición del umbral de cuándo debe ser Janet, la histeria, al igual que la hipnosis, eran producto de la suges-
diagnosticado un trastorno somatoforme. tión psicolágica y propuso utifizar la hipnosis y la sugestión como
terapia. La culminación del modelo psicológico de la histeria se
8. Lo ambigiedad de la categoría ocasiona problemas y disputas. encuentra en los trabajos de Freud para quien el trastorno cons-
Causa confusión y disputas en medicina legal y con las tituye una neurosis básica a portir de la cual, además, estructuró
o entidades de seguros. ) su teoría y su técnica psicoanalíticas. En las décadas de los años
veinte y treinta del siglo xx, cuando la teoría de Freud estaba en su
apogeo, a un gran número de pacientes neuróticos se les diagnosti-
caba de histeria, atribuyendo al trastorno causas relacionadas con
dado a la noturaleza y causa de ese trastorno y a todos los otros el conflicto sexual (Tyrer, 1992).
que, con el paso de los siglos, se han relacionado con él, pues
Paro en los años sesenta se sucedieron las críticas a la fiabilidad
como dijo Tyrer (1992), aunque el concepte de histeria ha cambia-
dei diagnóstico de histeria y a la concepiuación misma del trastor-
do muchas veces, ha conservado siempre la idea de «simulación
no. Ejemplo de ello es esta afirmación: «el diagnóstico “histeria”
de enfermedad» como característica esencial. Pero a la vez, los
es una máscara para la ignorancia y un compo fértil para el error
debates sobre su naturaleza, origen y personas a las que padía
afectar han estado presentes desde su denominación misma. Tni- clínico» (Slater, 1965; p. 1399). En esta mismo línea, un grupo de
cialmente se pensaba que el trasiorno afectaba Únicamente a los
investigadores y clínicos de la Universidad Washington, en San Luis
mujeres, ya que se suponia causado por alteraciones de la matriz,
(Misuri, EE. UYA, liderados por Perley y Guze, intentaron distanciar-
se del modelo imperante de histeria a partir de sus estudios con
Esta idea persistió, con modificaciones menores, en la mayoría
un grupo de pacientes mujeres, potisintomáticas, que se ojustaban
de las culturas occidentales desde el antiguo Egipto, dos mil años
antes de nuestra era, hasta bien entrado el siglo xrx, No obstante, mejor al sindrome descrito por Briquet. Este síndrome adoptará el
la asunción de que era un trastorno exclusivamente <<emenino» apellido de su proponente («Sindrome de Briquet») y se propondrá
no siempre fue aceptada. Ejemplos notables de discrepancia fueron como denominación para lo que más adelante será conocido como
el médico inglés Sydenham (1624-1689) y el francés Paul Briquet «trastorno de somatización»> en el DSM-III de 1980. El Grupo de
Son Luis lo definió en estos términos:
(1796-1881). El trabajo fundamental de Sydenham versó sobre la hís-
jerio, que describió coro una enfermedad que afectaba tanto a
- Se trata de un trastorno polisintomático que comienza tem-
las mujeres («histeria sensu stricto») como a los hombres ten cuyo
case la denominación era la de hipocondría). Un siglo más tarde preno en la vido, fundamentalmente afecto a fas mujeres y se
Briquet también defendió que la histeria no tenía su origen en el caracteriza por molestias somáticas múltiples recurrentes, descri-
tas a menudo de forma espectacular. Las peculiares caracteristi-
Útero, pues pedían padecerla las hombres, las mujeres prepúberesy
cos, todas ellas inexplicables por los demás trastornos orgánicos
las post-menopaúsicas, es decir, personas que o bien no disponían
conocidos son: dolores diversos, sintomas de ansiadad, trastornos
de útero, o en las que este órgono no era todavía funcional o ya
gastrointestinales, síntomas urinarios, trastornos menstruales, des-
había dejudo de serlo,
ajuste sexual y marital, nerviosismo, trastornos de talante y sínto-
Por lo que se refiere a la etiopatogenia de la histeria, tanto mas de conversión. Las visitas repetidas a los médicos y clínicos,
Janet como Freud le atribuyeron una naturaleza psicológico. Para el uso de un gran número de medicamentos —a menudo al mis-

23
 Capitulo 9. Trastornos de síntomas somáticos y Lrastornos relacionados

| Hipocondria T. Sydenhum
A,

Y
——————
P. Briquet
( Sindrome de Briquet , l Hipocondría )
o mo
: De conversión
A

r f
DS PA. Y Grupo de San Luis
: Trastorno de conversión Trastorno por
| Hipocondria
tneurosis histérica) somatización 4
OOO
¡o DSM-IMI
A Y
. », A
¡Trastorno de síntomas Trastorno de sintomas | Ansiedad por :
: neurológicos funcionales somáticos | da enfermedad DSM-5

0) Figura 941. Evolución del espectro de trastornos somatoformes.

mo tiempo— prescritos por médicos diferentes y hospitalización En suma, el trastorno de somatización se construye a partir del
frecuente con operaciones se encuentran en una historio médico concepto de histeria de Briquet, que el influyente grupo de San Luis
florida». (Woodrufí et al, 1974; p. 44, de ta edición en español —germen de la nueva nosología del DSM T[I— hasia ido desarrollan-
de 1978), do desde los años cincuenta en oposición al concepto de «histeria
de conversión» de los planteamientos psicoanalíticos. Según fuera
Además, insistieron en la necesidad de diferenciar entre este
su presentación, el DSM-111 fragmentará la «histeria» de Briquef
síndrome de Briquet para ellos, la auténtica histeria— y los «<sín-
en cuatro trastornos: de somatización, indiferenciada, por dolor, e
tomas de conversión»:
hipocondríaco que, junto al de conversión (sustituto a su vez de
la antigua «neurosis histérica» freudiona), formarán la categoría
Los términos histeria y síntomas de conversión se utilizan con
de «trastornos somatoformes». La nueva clasificación del DSM-5,
frecuencia came sinónimos. Sin embargo, es importante hacer una
como comentaremos a continuación, mantiene estos mismos tras-
distinción entre ambos [...]. Los sintomas de conversión compren-
tornos, si bien re-dermomina la categoría general como «Trastorno
den un grupo limitado de sintomas individuales que sugieren enfer-
de sintomas somúticos», No obstante, pese a la sustitución en el
medad psiquiátrica. La histeria es un sindrome polisintomático que
DsM-5 del término somatización por el meramente descriptivo de
tHpicamente incluye los sintomas de conversión» (Wisodruff et al.
trastorno de síntomas somáticos —por el carácter estigmatizante
(1978, pp. 44-45), atribuido al primero—, los principios que definen tanto la categoría
La redefinición que hizo el grupo de San Luis del síndrome de general, como fos trastornos que en ella se incluyen, siguen siendo la
Briquet es, como hemos dicho, el que finalmente adoptó la Asocia- presencia de sintomas físicos sin explicación médica suficiente y el
ción Psiquiótrica Americana (APA) en el DSM-TIT de 1980, si bien concepto de somotización. Par eso mismo, el trastorno organizador
modificando su denominación por la de «Trastorno de somatiza- y central de lo cotegoría es el trastorno de sintomas somáticos. En
ción», y los criterios postulados por Feighner et al. (1972) para defi- la Figura 9.1 se esquemotizon los hitos principales que se hon suce-
nir el síndrome serían posteriormente adoptados por el DSM-TII y dido históricamente en la caracterización y denominación de los
sus ediciones sucesivas, hasta el DSM-IV-TR de 2001. Los criterios trastornos que se incluyen en la categoría de trastornos de sintomas
eran los dos siguientes: somáticos según la APA.
l. Uno enfermedod crónica y recurrente que aparece antes de los En clora oposición a ese planteamiento, la OMS ha mantenido
30 años, que se presenta con una histeria médica drarnática, siempre el trastorno de conversión fla neurosis histérica freudiana)
vaga y complicada, en un grupo diferente de psicopatologías: la de los trastornos diso-
ciativos, si bien bajo una denominación diferente («Trastorno diso-
2. Los pacientes deben referir al menos 25 síntomas no explicados ciativo del movimiento, la sensación, o la cognición»). Tompoco ta
médicamente (de un listado de 60) para un diagnóstico «defi- hipocendría, en su denominación actual de «ansiedad por la enfer-
nitivo» y 20 para un diagnóstico «probable». Los 60 sintomas
medad», es considerada actualmente como un trastorno del espec-
se organizan en diez grupos, nueve de los cuales deben estar
tro somatotorme por la OMS, como se explicará más adelante, Estas
representados al menos con un sintoma. discrepancias entre los dos sistemas de clasificación y diagnóstico

2
 Manual de psicopatología. Volumer. 2

ps:quiótrico más influyentes evidencian lo que en otro lugar deno- de carácter etiológico. Concebia la sornatización como una ten-
minomos como «el laberinto de la somatización» (López-Sentiago dencia a experimentar y expresar malestar psicológico en forma
y Belloch, 2012) y otros han calificado como «pesadilla nosológica» de sintomas somáticos que la persona interpretará erróneamente
iLloyd, 2005). como signo de una enfermedad física grave y, en consecuencia,
£n este capítulo seguiremos, como en el resto del mantal, los solicitará asistencia médico para ellos. Según su planteamiento, el
criterios y organización que ofrece de este grupo de trastornos el concepto de sornatización incluía tres componentes: experienciai,
DSM-5, no porque nos parezcan especialmente adecuados en com- cognitivo y conductual. El experiencia! refiere a lo que los perso-
poración con los que está desarrollando la OMS (2019) en su pro- nas perciben de su cuerpo (p. ej, sensaciones corporales dolo-
puesta de la C1E-11, sino porque estos últimos no están de hecho rosas, molestas o no habituales), El modo en que se interpretan
vigentes todavía. En todo casa, debemos dejar claro desde el prin- esos percepciones y el subsiguiente proceso de tama de decisio-
cipio que basarnos en los criterios DSM-5 solo tiene una finalidad nes sobre los sintomas es el elemento cognitivo, y el componente
didáctica y no representa nuestra opinión sobre el tema que, natu- conductual lo forman las acciones y comuricaciones tverbales y
ralmente, expresaremos en cada momento. En consecuencia, nues- no verbales) que emprenden las personas como consecuencia de
tro objetivo es presentar dos caracteristicas clínicos que caracterizan los atribuciones Co explicaciones) sobre sus percepciones e inter-
este grupo de trastornos y las explicaciones psicológicas que, basa- pretaciones.
das en evidencias, se han mostrado más consistentes a la hora de Une acepción relativamente distinta del término somatización y
comprenderlos y, especialmente, a quienes los padecen. del proceso que explicaría su aparición, es la de conducta de enfer-
medad (Kirmayer y Robbins, 1991), término propuesto por Mechanic
(1962) para referirse a la forma en que los síntomas y sensaciones
HTrastorno de sintomas somáticos. Denorrinación que son percibidos, evaluados y representados por los diferentes perso-
proporciona el DSM-S al trastorno que se caracterlza por nos. Por tanto, la conducta de enfermedad se configura como una
una combinación de sintomas somáticos molestos jun- fuente de diferencias individuales de los patrones de respuesta ante
las sensociones corporales y el malestar somático. En este sentido,
to con pensamientos, sentimientos y cormportamientos
podría ser concebida como un rasgo de personalidad que conlle-
excesivos u desadaptativos, como respuesta a estos sín- varía ama mayor o menor disposición a adoptar el rol de enfermo.
10rnas. Jacob y Turner (1981) hipatetizaron que quienes tienen una tenden-
cia elevada a adoptar ese rol se coracterizon por tener umbrales
más bajos para el reconocimiento o la percepción del daño físico.
Por tanto, buscan ayuda médico para condiciones que son relativa-
H. El espectro de los trastornos mente inocuas. El concepto de conducta de enfermedad fue opli-
cado a la explicación de los trastornos somatoformes por Pilowski
de síntomas somáticos en (1980), que los consideró como una variante especial de una condue-
los sistemas oficiales de ta de enfermedad anormal.
La generalización del uso del término somatización se produce
diagnóstico psiquiátrico a partir de su introducción en el DSM-TI1 como la denominación
del principal trastorno de los incluidos en le categoría de trastornos
De lo expresado en el punto anterior se deduce que. para abor-
somatoformes. En las últimas cuatro décadas el término ha pasado
dar el espectro de trastornos somatoformes, es necesario hacer una
a formar parte de nuestro léxico habitual, aunque son diversos los
referencia al concepto de somotización, ya que es la característica
diagnóstica esencial de estos trastornos, a la vez que elemento inse- significados con los que ha venido siendo utilizado. En un trabajo
parable de los mismos (Choroty Martinez-Narváez, 2008), si bien, previo (López-Santiago y Belloch, 2012) identificabamos los siguien-
como dijo Lipowski (198), la idea misma de somatizoción es un
tes significados o usos actuales del término:
problema no resuelto de la medicina. La introducción del término Il. Como una categoría diagnóstica («trastorno de somatizacióno»
somatización torgansprache, en su acepción eiemanao original) en actualmente, «trastorno de sintomas somáticos»).
la nosología psiquiátrica, se atribuye al discípulo de Freud, Wil- 2. Como el tipo de síntoma que define a un grupo de trastornos
helm Stekel pora referirse a un proceso hipotético mediante el cual (<trastornos someatoformes»=; actualmente, «trastornos de sin-
una neurosis profundamente arraigada podría causar un trastorno tamas somáticos»).
corporal. Desde este planteamiento, el proceso de la somatización, 3, Como un tipo de lenguaje mediante el que se manifiesta el
entendido corno la expresión somática de conflictos psicológicos o malestar psicológico.
¡a conversión de estados emocionales en sintomas físicos mediante
4. Como una enfermedad en la que lo orgónico y psicológico están
mecanismos de defensa inconscientes, designa un proceso práctico
mente idéntico al de la converstón, implicito a su vez en la noción íntimamente relacionados fi. e, somatización como sinónima de
de histeria de conversión psicoanalítica. psicosomático),
Fue, precisamente, esa referencia a una etiología de corte 5. Como una meonifestación física de un trastorno de ansiedad o
psicoanalítico lo que abrió un debate entre los expertos y fue depresión («somatización de presentación).
objeto de innumerables críticas por las dificultades inherentes a 6. Como sinónimo del concepto de conducta de enfermedad,
su verificación y, en consecuencia, la carencia de evidencias que 7. Simplemente pera referir un sintoma físico pora el que, hasta
le avalaran. En parte por ello, Lipowski (1988) propuso una defi- ese momento, no se ha encontrado una causa organica que
nición estrictamente descriptiva que eliminara las connotaciones pueda explicarlo tesomatización funcional»).

Po
 Capítulo 9, Trastornos de sintomas somáticos y trastornos relaciónados

Aunque indudablemente todas estas acepciones tienen muchos no requiere la presencia de sintomas médicamente mexplicables
elementos en común, como el reconocimiento de una relación como una característica central: en su jugar, se hace hincopié en
inextricable entre lo «somáfico» y lo «psíquico», tal profusión de el impacto que tienen fos sintomas en la cognición, la emoción y el
significados convierte el término en un «cajón de sastre» que ha comportamiento, recogiendo en este sentido planteamientos como
generado gran confusión sobre un problema clínico, ya de por sí el de Lipowski (1988) at que nos referimos antes.
difícil de valorar. En síntesis, los cuatro cambios más notables del DSM-5, en com-
paración con las versiones anteriores del manudi son:

$ Conducta de enfermedad. Término introducido por Il. Los diagnósticos de trastorno de sematización, somatomorío
indiferenciado, por dolor, e hipacendría desaparecen como
Mechanic y Volkart para designar el modo en que los sínto-
conciciones diagnásticas separadas y se incluyen, bien en el
mas son percibidos, evaluados y representados, En general,
trastorno de sintamas somáticos (que como ya hemos dicho es
hace referencia a la adopción habitual de comportamientos el organizador de ia categoría), bien en el de ansiedad por la
tales como visitas recurrentes al medico y otros profesiona- enfermedad, o bien en el de los factores psicológicos que influ-
les de fa salud que son «objetivamente» innecesarias, tomar yen en otras condiciones médicas.
medicación, permanecer en casa sin acudir al trabajo por 2, El trastorno de conversión se conceptualiza como «Trastorno de
sentirse mal, etc., que caracterizan a las persones que las síniemas neurológicos funcionales», aunque se mantiene el térmi-
realizan de manera habltual como proclives a adoptar un no «conversión». Esta especificación pretende enfatizar la impor-
«rol de enfermo» y, en este sentido, tienden a buscar ayuda tancia que tiene el tipo de síntomas que caracterizan el trastorno
médica ante situaciones fisicas triviales.
(. e, neurológicos) así como su falta de correspondencia con ano-
maltos neurológicas que permitan explicarlos t. e, funcionales).
3. Los factores psicológicos que afectan a otras condiciones médi-
cos y el trastorno facticio, incluidos ombos en categorías distin-
A. Laclasificación de la APA: DSM-5 tas del DSM-IV, se añaden ahora aquí.
El grupo actualmente denominado Trastorno de síntomos somáticos 4. El trastorno dismórfico corporal desaparece de la categoría
y trastornos relacionados, tol come se describen en el DSM-5 (APA, para incluirse en otra diferente: la del trastorno obsesivo-com-
2013), incluye los siguientes: pulsivo y relacionados.
l. Trastorno de sintomas somáticos.
2. Ansiedod por la enfermedad. $ Trastorno de conversión. Denominación que proporcio:
3. Trastorno de conversión to trastorno de síntomas neurológicos na el DSM-S al trastorno que se caracteriza por la pérdido
funcionales),
o deterioro de alguna función motora o sensorial para ta
y. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.
que no existe una explicación medico. Sustituye al término
5. Trastorno facticio.
obsoleto de «histeria de conversión».
6. Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados
especificados.
7. Trastorno de síntomas sométicos y trastornos relacionados no Las criterios diagnósticos que establece el DSM-S para cada
especificados. uno de los trastornos se presentan en tas secciones dedicadas a
La coracterística común de todos los trastornos del grupo es los trastornos principales que configuran ja categoría: trastorno de
la importancia que tienen los síntomas somáticos, pues se asocian siíntomos somáticos, ansiedad por la enfermedad, trastorno de con-
con malestar y deterioro significativos y a menudo son interpreta- versión, y trastorno facticio. Can respecto a los criterios diagnósticos
dos per la persona coma sintoraa de algún proceso de enfermedad del resto de trastornos, comentamos a continuación los aspectos
o anomalía orgánica. Como hemos dicho, la categoría sustituye a más relevantes de los mismos, £l diagnóstico de factores psicoló-
la de trastornos somaioformes, vigente en las sucesivas ediciones gicos que influyen en otras afecciones médicas puede aplicarse en
del DSM desde la tercera edición de 1980. Según sus proponentes, individuos que sufren uno condición médica (Criterio 4) que se ve
los cambios se han reotizado para eliminar la superposición entre afectada negativamente por factores psicológicos o conductunies
trastornos, clarificar los límites entre los distintos diagnósticos, y (Criterio B). Los efectos sobre la afección médica pueden aumentar
reconocer que estos trastornos pueden ir acompañados de una con- las probabilidades de sufrimiento, discapacidad o muerte. Los fac-
dición médica identificable. Esta último consideración constituye un tores psicológicos o conductuales pueden considerarse perjudiciales
cierto avance en relación con ediciones anteriores, en las que el si cumplen una de las siguientes condiciones: (a) los factores psi-
diagnóstico de un trastorno de naturaleza somatoforme se reali- cológicos o conductuales preceden al deserrollo o empeoramiento
zaba una vez descartada la presencia de patología médica lo de de la afección médica, o retrasan la recuperación de la afección
cualquier otro trastorno mental) que explicara mejor los síntomes (p. ej, exacerbando repetidamente una lesión después de ser dado
y el malestar del pociente. En consecuencia, el diagnóstico era difí- de alta en el hospital); (b) los factores interfieren en el tratamiento;
cil, si no imposible, pues en muchas ocasiones se planteaba como (c) los factores constituyen otros riesgos para la salud del individuo,
una especie de recurso final, una vez descartadas todas las posi- o (d) los factores influyen en la patología médico, exacerbando los
bles opciones que pudieran explicar los síntomas. Asi, el principal síintomos o requiriendo atención médica. Los factores psicológicos
diagnóstico de esta categoría —el trastorno de síntamas somáticos— o conductuales no se explican mejor por otro trastorno mental (Cri-

25
 Manual de psicopalologia. Volumen 2

terio C); por lo tanto, el expeorermiernto de une condición médi- experience?, con la que se pretende reunir bajo una único rúbrica
ca debido al trastorno de pánico o debido al abuso de sustancias todos los trastornos que en la edición anterior se incluían en el
no cumpliría los criterios de los faciores psicológicos que influyen grupo ú, e, Hrastorno de somatización, somatemorfo indiferenciado,
en otras afecciones médicas. Los cínicos pueden aplicar especifi- disfunción vegetativa somatomoría, dolor persistente someatomorto)
cadores que reflejen un riesgo médico Jere, moderado (agrava la con una excepción notable: la hipocondria, que pasa a formar parte
afección médica), grave (resulta en hospitalización o emergencia), o del espectro obsesivo-compuisivo. Además del cambio de denomi-
extremo (riesgo de muerte) de los fucfores psicológicos que influyen nación de la categoría, Únicamente se incluyen tres trastornos cuya
en otras ofecciónes médicos, denominación es, asimismo, nueva:
Errel coso de las dingnósticas «otro trastorno de síntornas somó- L Trastorno por malestar somático tbodily distress disorder).
ticos y trastornos relacionados especificados» y ssotro trastorno de
sintomas somáticos y trastornos relacionados no especificados», se 2. Disforia por la integridad corporal (body integrity dysphoria).
trata de categorías residuales en fas que se cumplen algunos, pero 3. Otro trastorno por malestar somática o por la experiencia cor-
no todos, los criterios de aiguno de los otras trastornos del grupo. poral (Other disorder of body distress or bodily experience!
El DSM-5 presenta cuatro ejemplos de trastornos específicas que El elemento común a estos trastornos es experimentar proble-
pueden utilizarse bajo la etiqueta de «otro trastorno de síntomas mas e alteraciones en la relación que la persona montiene con
somáticos y trastornos relacionados especificados» el trastorno de su cuerpo. Y, como sucede a lo largo de toda la propuesta de la
sintomas somáticos breve, que puede asignarse cuando una perso- CIE-11, no se proporcionan tsalvo en algunos casos concretos), cri-
na cumple con los criterios dicignósticos del trastorno de sintomas terios diagnósticos muy estrictos, sino una descripción que pretende
somáticos, pero con una duración inferior a seis meses; el trastorno
destacar las características esenciales de cada trastormo, de moda
de ansiedad por la enfermedad breve, que puede asignarse cuando que esa descripción recoja los síntomas y elementos que cualquier
los sintomas del trastorno de ansiedad par la enfermedad daran clínico encontraria en todos los casos en fos que se manifieste el
menos de seís meses; el trastorno de ansiedad por la enfermedad trastorno en cuestión. En consecuencia, el listado de características
sin comportamientos excesivos relacionados con la salud, que puede esenciales se parece solo superficialmente a los criterios diagnós-
asignarse cuando una persona cumple con todos los criterios del ficos más o menos estrictos que, por ejemplo, se muestran en el
trastorno de ansiedad por la enfermedad excepto ef Criterio D; y, la DSM-5. También «se evita proporcionar puntos de corte arbitrarios
pseudoctesís, que puede asignarse q mujeres con una falsa creencia y requisitos sobre la duración de los síntomas, a menos que haya
de estar embarazadas y que está asociada con signos objetivos de suficientes datos empíricos que los justifiquen en diferentes países
embarazo (p. ej, núuseas matutinas, sensibilidad en los senos). Por y culturas o que exista algún motivo importante para incluirlos»
su parte, el diagnóstico de «trastorno de síntomas somáticos y tras- (Reed et al, 2019, p. 4). Teniendo en cuenta estos principios, presen-
tornos relacionados no especificados» puede aplicarse cuando un famos ú continuación las características fundamentales que definen
individuo presenta síntomas que provocan matestar o deterioro clíni- tos trastornos de este grupo, según las huevas propuestas para la
camente significativo similares a un trastorno de síntomas somáticos
CIE-11 que, en el momento de redactor este texto, están disponibles
y trastornos refacionados, pero que no cumple todos los criterios de en la página oficial de la OMS.
ninguno de los trastornos de la categoría.
El «trastorno por malestar somáticos» es el más importante de la
categoría. Su caracterización clínica pretende recoger los elemen-
tos esenciales que definen la idea de somoatización, tal y como he-
) Trastorno de ansiedad por la enfermedad. Denomina-
mos venido comentándola hasta aquí, además de establecer ung
ción que sustituye a la de hipocondria en dos sistemas de diferenciación nítida con lo (histeria de) conversión que se incluye
diagnóstico psiquiátrico actuales. Se caracteriza por nive- en una categoría diferente (Trastornos disociotivos). Los caracterís
les elevados de ansiedad relacionados con la preocupación ticas esenciales del trastorno se muestran en la Tabla 9.2. Además
por estar enfermo a partir de síntomas somáticos mínimos del diagnóstico en sí se debe especificar el nivel de gravedad te-
o Inexistentes. tn el caso de la CIE-1 el trastorno se inclu- niendo en cuenta el grado de malestar o de preocupación por fos
ye en el grupo de trastornos obseslvo-compulsivos, mien- sintomas físicos, la persistencia del trastorno, y el nivel de deterioro
que provoca en la vida de la persona.
tras que en el DsM-S forma parte del grupo de trastornos
somáticos. Estos criterios diagnósticos, genéricos como hemos dicho, se
matizan algo más al observar los que se proponen para estable-
cer el diagnóstico diferencial con, por ejemplo, la hipocondria, la
depresión, el trastorno de pánico, o la ansiedad generalizada: en
B. Laclasificación de la OMS: CHE-11 todos estos casos se enfatiza que uno de los úspectos diferenciales
del trastorno es la preocupación por los síntomas en sí mismos, por
La categoría de Trastornos somatomortos de la vigente edición sus consecuencias, y por el impacto que ello tiene en la vida del
oficial de la Clasificación Internocional de Enfermedades (CIE-10,
Organización Mundial de la Salud, OMS, 1992), ha experimentado
combios importantes en la revisión que todavía está en curso, debi- | Comoquiera que la CIE-11 no está disponible todavía en costellano y
do a su escasa utilidad clínica. El grupo de trabajo de trastornos la denominación en inglés de los distintos trastornos y de la categoría
sornáticos y disociativos de la undécima edición (OMS, 2019, CIE-11) general en la que se incluyen puede ser provisional, advertimos al
ha propuesto una nueva denominación para la antigua categoría lector de que las denominaciones que vamos u adoptar a lo largo
de trastornos sormatomortos: «Trastornos por malestar somático o del copítulo pueden verse alteradas cuando se publique la edición
por la experiencia corporal» (Disorders of badily distress and bodily definitiva de la CIE-1), prevista pora el año 2022.

256
 Capitulo 9, Trastornos de sintomas Somiáticos y trastornos relacionados

mayor al que habitualmente se asociaría con la condición médica

) Trastorno por malestar somático. Es la denominación responsabte de los mismos, en caso de que at condición existiera.
que proporciona la CIE-11 al trastorno que implica la expe- El segundo trastorno de da cotegaria, «disforia por la integridad
riencia de síntomas corporales angustiantes a los que la corporal» (DIC) se incluye por vez primera en un sistema de diag-
persona dirige una atención excesiva, que suele manifestar nóstico psiquiátrico y, de hecho, no está incluido en el D5M-5. El
«e por el contacto repetido con los servicios sanitarios. En unico trastorno que guarda alguna semejanza con el DIC en el siste-
términos generales, su concepto es análogo al de trastorno ma DSM-5 es el de autolesiones no suicidas que, además, se incluye
entre las condiciones que requieren más estudio. Las coracterísticas
de sintomas somáticos del DSM-S,
esenciales que definen el trastorno se encuentran en la Tabla 9.3.
Junto a ellas, se incluye un listado de características adicionales
con las que se intenta definir mejor el nuevo trastorno y los aspectos
paciente. Si tenemos esto en cuenta, entonces el componente cog- diferenciales con otros ya conocidos.
nitivo de preecupación (y no solo el de atención), junto con el de Se trata de un trastorno raro, muy poco frecuente, que desde las
emocionalidad negativa lo disforia) serían también necesarios a la primeros descripciones sistemáticas se ha denominado de diversos
hora de formalizar el diagnóstico. modos siendo el más habitual el de trastorno de identidad de la
Además de las pautas pare el diagnóstico diferencial se ofrecen
integridad corporal (Body integrity identity disorder, B11D; Blom et
unas pautas generales para diferenciar las preocupaciones normales
al, 2012, 2016; First y Fisher, 2012), aunque también se ha denomi-
sobre el estado de salud de las que sugieren la presencia det trastor- nado apotemnofifia(p. ej, Money et al., 1977) y xenomeño(p. sj,
no: en este último caso se indica que el nivel de malestar emocional McGeoch et al, 2010. Las diferentes denominaciones responden a
es mayor de lo que cabría esperar en relación con la naturaleza de dónde se sitúa el énfasis que define el trastorno: en problemas con
los síntomas, incluso cuando estos sean causados por una enferme- la identidad corporal (BIID), similares a los que se presentan en la
identidad de género, e en una modalidad de parafilia de tipo com-
dad o condición médica conocida, y no disminuye ni con las prue-
bas médicas adecuadas al posible problema ni con el reaseguro pulsivo fapotemnofilia), o en una alteración neurológica parecida a
que proporcionan los profesionales sonitarios. Además, en el caso la que se produce en pacientes con somatoparafrenia (un sintoma
que se produce como consecuencia de lesiones en el hemisferio
del trastorno, el número de síntomas que manifiesta el paciente es
cerebral derecho.
La adición que realiza lo CIE añadiendo el término «disforias
a la denominación más hobitual (. e., BILD) pretende recalcar el
y» Tabla 9.2. CIE-11: Caracteristicas esenciales del trastomo
hecho por el que se manifiesta en primera jnstancia el trastorno: el
por malestar somático” [Bodity Distress Disorder]
estado de malestar emocional (i, e,, la distorio? de quien lo padece.
Ese malestar es la consecuencia de que la persora no admite la
O. Múltiples síntomos físicos que son angustiantes para el
configuración de su cuerpo como una entidad compuesta por extre-
individuo y que pueden cambiar con el paso del tiempo,
midades que surgen de un tronco único (de ahí la expresión <inte-
Ocasionafmente, puede tratarse de un único sintoma que suele
gridad corporal»). A partir de aquí, busca activamente romper con
ser cansancio o dolor,
esa estructura, o emplea tiempo en fontosear sobre ello, de manera
2. 5e presta excesivo atención a los síntomas, la que se manifiesta que se ajuste a su ideal corporal. Por tanto, entra en juego también
por centrarse en exceso sobre su gravedad o sus consecuencias un problema con la propia identidad en relación con el esquema
negativas. La excesiva atención se evidencia tembién por la corporal, en el que la motivación para modificar drásticamente la
búsqueda repetida de consultas con los profesionales de la estructura y configuración del propio cuerpo es conseguir que este
salud acerca de los síntomas, que van más allá de lo que serio se ajuste al esquema corporal que tiene la persona de sí misma
necesario desde el punta de vista médico. En personas en las (Blom et «l., 2012). Estableciendo un símil con ta disforia de género,
que hay una condición médica diagnosticada que cotisa en el que la persona siente un desajuste y malestar con el sexo bio-
to contribuye 0) los sintomas, el grado de atención que se les lógico que le ha correspondido, en la disforia por la integridad del
presta es claramente excesivo teniendo en cuenta la naturaleza cuerpo, el paciente no siente que su estructura corporal se ajuste al
y gravedad de la condición médica. esquema corporal que le identifica como individuo. De hecho, como
se observa en la Tabla 9.3, la característica esencial n.* 5 establece
3. La atención excesivo a los sintomas físicos no disminuye un principio de diagnóstico diferencial con la disforia de género.
a pesar de los exámenes y pruebas médicas, ni con la En relación con este último aspecto, el diagnóstico diferencial,
tranquilización que, de manera correcta, proporcionen los
la CIE-11 le dedica un notable espacio, lo que seguramente resulta
profesionales de la salud.
imprescindible dado que se trata de un trastorno que se incluye en
L. Los síntomas físicos (aun cuando no sean siempre los mismos) el sistema por primera vez. En primer término, se establece una dife-
y la angustia asociada son persistentes: están presentes la rencia con la curiosidad que pueden manifestar o sentir personas sin
mayoría de los días durante cl menos tras meses o mós y están el trastorno, especialmente niños y adolescentes, por «cómo seric»>
asociados can un deterioro significativo en el ámbito personal, vivir con una discopacidad física e, incluso, fingir que se tiene una
fomiliar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas discapacidad (p. ej, ceguera). En estos casos, el limite entre la nor-
importantes del funcionamiento. malidad y el trastorno se evidencia tanto por el fiempo que dura la
curiosidad o el fingimiento, breve y en ningún caso persistente en el
Nota; La traducción al castellano puede cambiar en la edición coso de la normalidad, como por la ausencia de un deseo persistente
definitiva de la CIE-11. por sufrir la discapacidad o por sus consecuencias negativas.

287
 Manual de psicopatología. Volumen 2

33 Tabla 9.3. CIE-11: Características esenciales y adicionales del trastorno de disforia por la integridad corporal"
[body integrity dysphoria]

E Un deseo intenso y persistente por tener una discapacidad física importante (p. ej, amputación de una piema, paraplejía, ceguera),
que se acompaña de una incomodidad persistente con, o de sentimientos negativos intensos sobre, el funcionamiento a la configuración
octual del propio cuerpo.

2. El deseo de quedar físicamente discapocitado tiene consecuencias perjudiciales, que se manifiestan por une o ambas de las
caracteristicas siguientes:
0) La preocupación o rumiación sobre el deseo de estar discapacitado físicamente provoca un deterioro significativo en dos ámbitos
personal, familior, social, educativo, faboral, o en cualquier otro ómbito importante del funcionamiento personal y social
tp. ej, evitar retaciones íntimas, interferencia con do productividad laboral),
b) intentos por convertirse realmente en discapacitado mediante auto-lesiones que hon puesto en un riesgo significativo la salud
o la vida de la persona.

3. El inicio del deseo persistente de estar discapacitado comienza en la adolescencia temprana.

1), El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental p. ej, esquizofrenia u otro trastorno psicótico primario tp. ej, cuando
hay una convicción delitante de que le pierna pertenece a otra persona), un trastorno facticio, o simulación (<malingering»).
5. Los síntomas, o los comportamientos, no se explican mejor por disftoria de género, par una enfermedad del sistema nervioso central,
o por otra condición médica.

L Lamayoría de las persones con este problema presenton un comportamiento <mentiraso», que puede constituir una manifestación
temprana del trastamo en la infancia. Por ejemplo, vendarse la pierna pora simular una amputación, o utilizar uno silla de ruedas o
muletas. Estos comportamientos se realizan casi siempre en secreto. Lo necesidad de mantener en secreto el deseo puede tener como
consecuencias la evitación, o la ruptura, de relaciones personales que pudieran interferir con las oportunidades de «mentir».
2. Algunos individuos que se provocan la discapacidad intentes disimular u ocultar el hecho de que son ellos mismos quienes se han
provocado el daño haciendo que parezca un accidente.
3. En muchos de las personas con el trastorno se aprecia un componente sexual asociado a su deseo de discapacidad, ya sea por sentir
atracción sexual por personas con ciertas discapacidades o porque experimentan una gran excitación sexual cuando piensan en ellos
mismos como discapacitados.
4. Los informes sobre personas cón el trastorno acerca de cuándo fueron conscientes de su deseo indican que comenzó en etapas muy
tempranas de ta infancia o la edolescencia, Parece que la mayoría de quienes padecen el trastorno no han buscada nunca atención
especializada. Cuando lo hacen, generalmente en la adultez, suelen buscar la ayuda de tun profesional de +a salud para aliviar su
molestar o para que les ayude a hacer reolidad su deseada discapacidad.
A
Noto; La traducción al castellano puede cambiar en la edición definitiva de la ClE-11.

El elemento diferencial con la esquizofrenia y otros trastornos razones por las que las personas con TDC y con DIC experimentan
que cursan con síntomas de la esfera psicótica radica, fundamen- disftaria sobre su cuerpo: en el coso del TDC, la distoria deriva de
talmente, en que la persona con DIC no alberga creencias delirantes las preocupaciones e intrusiones acerca de lo que considera como
ni alucinaciones de tipo somática sobre alguna parte de su cuerpo defectos físicos y el modo en que estos condicionan su relación con
(p. ej, mis piernas no son mias» «alguien cambió mí brazo por el los demás y/o cómo los otros le evolúcn y valoran. Por el contrario,
de otra persona» «alguien me extrajo los ojos y no veo»), sino en la distoria del DIC es consecuencia del mode en que la persona
que siente que su estructura corporal solo estará «correcto» si está piensa que debería estar configurado su cuerpo (en el caso de
discapacitado (p. ej., si te falta una extremidad, o esté ciego). En el quienes deseón una amputación) o en cómo sienten que deberia
caso del trastorno obsesivo-compuésiva, los pensamientos e impulsos funcionar (para quienes desearían estar parapléjicos o ciegos). En
obsesivos de tipo agresivo tp. ej., autolesiones) son egodistónicos, consecuencia, no están preocupados por si los demás piensan que
mientras que en el DIC son egosintónicos en la medida en que la su aspecto físico tiene defectos.
persona busca activamente que se hagan reatidad. Los límites con las trastarnos facticios y con la simulación pue-
El diagnóstico diferencial con el trastorno dismórfico corporal den asimismo ser difíciles de establecer. La CIE-11 plantea como
(DC) puede ser más complejo y se centra, básicamente, en las criterio diferencial que, en el caso de los trastornos facticios, el

238
 Capitulo 9, Trastornos de síntomas sornáticos y trastornos relacionados

fingimiento de una discapacidad tiene como finalidad recibir aten- sentoba síntomas comórbidos de depresión secundaria al trastorno
ción médica y asumir un rol de enfermo, y en el caso de la simulo- e informaba de que la ideación sobre la necesidad de «Itbrarse»
ción, el objetivo es obtener ganoncias secundarias de tipo social o de la parte del cuerpo sobre la que se focalizaban estaba presente
económico (p. ej., obtener un salario especial por enfermedad). Sin prácticamente todo el tiempo e, incluso, provocaba insomnio, En
embargo, las personas con DIC pueden fingir discapacidades (p. ej,, cuanto al secretismo que, según estudios previos, era característico
pasar la mayor porte del día en une silla de ruedas) con la finalidad de las personas que padecen el trastorno, no parece confirmarse
de reducir su distoria, pero en general rehúyen la atención médica pues más de la mitad de los pacientes habia comunicado sus deseos
porque ello ««desvelorías ente los demós y ante ellos mismos que y preocupaciones a algún allegado. Con todo, el dato más impac-
no fienen la discapacidad que desean, tante y llamativo es quizá que la calidad de vida, evaluada con la
El DIC debe distinguirse también de las parafilias en las que Sheehon Disability Scale, de quienes habían conseguido finalmente
la excitación y el deseo sexuales dependen de, o se asocian con, hacer realidad su deseo de amputación o parálisis era notablemente
comportamientos de riesgo físico hacia la pareja o hacia uno mismo mejor de la que manifestaban los que todavía no lo habíar logrado.
(p. ej. restricción de la respiración por medios mecánicos, ahoga- Finalmente, par lo que se refiere a su etiología, aunque hay varios
miento, comportamientos de tipo sadomasoquista, efc.). En estos estudios que indican la presencia de anomalias neurobiológicas en
cases, en los que el deseo de lograr una discopacidad o daño físicos las personas afectadas, los dotes no son concluyentes en parte por
se producen únicamente pora lograr la excitación sexual, el diag- la diversidad de metodologías empleadas, la escasa representativi-
nóstico a aplicar debe ser el de parafilia y no de DIC, dad de las muestras utilizadas, y la diversidad de datos encontrados
(Sedda y Bottíni, 20110, En definitiva, se trata sin duda de uno pro-
Por último, se estoblece también la necesidad de realizar un
puesta realmente novedosa de la CIE-11 sobre un trastorno poco
diognóstico diferencial con ciertas entidades neurológicas, como la
conocido y estudiado, sobre el que no hay demasiado acuerdo entre
somotoporafrenia, enfermedad en la que una parte paralizada del
los expertos en torno a sus posibles causas ni, menos todavía, sabre
cuerpo se experimenta como ajena o perteneciente a otra persona.
su tratamiento,
Cuando el malestar por ta configuración del cuerpo se explica por
una condición de causa neurológica, no debe realizarse el diagnós-
fico de DIC.
Y Disforia por la integridad corporal. Trastorno que se
En cuanto al curso, la C1E-11 indica que el inicío suele ser muy
caracteriza por el deseo de tener una discapacidad fisica,
temprano, aunque algunos casos pueden debutar alga más tardía-
mente, yo en la adolescencia, dato que confirmon los estudios de acompañada por una incomodidad persistente o sentimien-
First (2005) y Seddo y Bottini (201). La evolución típica de la inten- tos intensos de inadecuación con respecto a la configura:
sidad del deseo de discepacidad y el consiguiente deterioro funcio» ción aclual del cuerpo sh discapacidades.
nal es fluctuante: en algunos momentos o períodos de Hempo, la
intensidad del deseo y lo disforia subsiguiente son tan intensas que
ta persona no puede pensar en otra cosa que no sea cómo conseguir El tercer trastorno que se incluye en este grupo, «otro trastor-
la discapacidad, pero en otros puede disminuir ostensiblemente, no especificado por malestar sómático, o de la experiencia con el
cunque nunca desaparece del todo, cuerpo» es, en realidad, una categoría residual. Las características
que lo definen se ofrecen en la Tabla 9.4,
Por lo que se refiere a la epidemiología del trastorno, en rea-
lidad na hay datos, o los que existen no son concluyentes, si bien, Por último, los dos sistemas nosotógicos que venimos comen-
en contra de lo que indicaban algunos estudios iniciales, no parece tando presentan diferencias importantes en la categorización y
que sea exclusivo de las culturas occidentales pues hay también caracterización clínico de los distintos trastornos que se incluyen en
informes de casos de personas japonesas y chinas que lo presentan esta categoría. Como se ha mencionado previamente, lo CIE-11 no
(Blom et al,, 2016), En cuanto a las características demográficas, el incluye en este grupo a la hipoconeria, pues se propone su inclusión
estudio más amplio publicado hasta la fecha con un grupo de 52 en el grupo de trastornos obsesivo-compulsivos y ofros trastornos
personas (First, 2005) revela que el trastarno se produce sobre todo relacionados y, secundariamente, en el de trastornos de ansiedad
en hombres, con un predominio de deseos de amputación de alguna o relacionados con el miedo, Tampoco en la CIE-11 se incluyen los
extremidad de la porte izquierda del cuerpo, en especial la pierna, trastornos, facticios para los que se propone una categoría diag-
aunque tarabién hay cosos registrados de amputeción completa de nostica independiente, ni el trastorno de conversión que se incluye
una meno yo de uno e más de los dedos de las manos o de los en el grupo de los trastornos disociativos. En cuanto a tas similitu-
pies, según la revisión de Sedda y Bottini (2011b sobre los estudios des entre ambos sistemas, ¿as dos más notables son el obandono
de caso publicados. El estudio de Blom et al, (2012) con 54 personas o eliminación en ambos casos de, primero, el criterio O especifi-
susceptibles de padecer DIC (42 de ellos completaron un cuestio- cación de «médicamente no explicado» para definir los síntomas
nario a través de internet arroja resultados similares al pionero de y/o las quejas de las personas con estos trastornos y, segundo, el
First en cuanto a preferencios de amputación, pero ofrece además requisito de que hubiera diferentes síntomos somaticas que afec-
otros datos de interés: por ejemplo, no hubo prácticamente dife- teran a diversos órganos o sistemas corporales para el diagnóstico
rencias clínicas ni sociodemográficas entre quienes deseaban una de somatización.
amputación y los que buscaban quedar paralíticos (p. ej., mediante
uno lesión grave de la médula espinc), La orientación sexual era C. Características transdiagnósticas
mayoritariomente heterosexual, la mayoría deseaba una amputa-
ción de una extremidad del lado no dominante de su cuerpo, y solo Desde una perspectiva transdiagnóstica se han postulado variables
algo más del 25% habian ido modificando con el transcurso del comunes a los diferentes trastornos asociados con preocupaciones
tiempo la parte del cuerpo que deseaban eliminar. La mayoría pre- somáticas que parecen actuar como predictoras y/o mantenedoras

289
 Manual de psicopatología. volumen 2

5) Tabla 9.4, CIE-11: Cararteristicas esenciales de «Otro tendencia a seleccionar y centrarse en determinados sensaciones
trastorno por malestar sornático o por la experiencia corporales relafivamente débiles e infrecuentes, y predisposición
corporala? [Other disorder of body distress or baditv
a reaccionar a las sensaciones somáticas mediante respuestas
experience)
afectivas y cognitivas que las intensifican y las convierten en más
alarmantes o más perturbaderas y facilitando, por tanto, que sean
interpretadas como sintomas de enfermedad en vez de como sensa-
La presentación se coracteriza porque las alteraciones en la
ciones inocuos. Además, puede ser tanto un estado transitorio como
experiencia que fiene la persona sobre 54 cuerpo comparten
un rasgo o tendencia estable, en cuyo caso la persona será catalo-
características con otros trastornos del grupo Íp. ej, síntomas
somáticos a los que se presta atención excesiva, o sentimientos gada como alguien que tiene un «estilo perceptivo amplificador»
intensos de inadecuación sobre la configuración 0 el
(Barsky, 1992). En las personas con preocupaciones somáticas, la
funcionomiento del propio cuerpo),
tendencia a la amplificación se asocia: con, y predice, las creencias
de enfermedad (Duddu et al, 2006; Sayar et af. 2003).
2. Los síntomas no cumplen todos los requisitos diagnósticos para En cuanto al pensamiento rumicfivo, proceso que acompaña

pa tte
otro de los trastornos del grupo. a los estados de preocupación, se relaciona tanto con la preocu-
pación por padecer una enfermedad grave como con los sintomas
3. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental, somáticos en sí mismos (Denoven el al., 2019; Sansone y Sansone,

rd
del comportamiento, o del neurodesarrallo tp. ej., trastorno 2012).
del estado de ánimo, esquizofrenia 1 otro trastorno psicótico

Dai
Por lo que se refiere a las creencias disfuncionates sobre las pro-
primario o trastorno de la conducta alimentaria), pias preocupaciones, sumiociones, y pensemientos, la intolerancia a
ta incertidumbre parece ser una de los más relevantes pues, en el

it
4. Los síniomas han estodo presentes durante varios meses, por lo
caso de las personas con preocupaciones somáticas parece actuar

EA
menos.
como una fuente motivacional que les impulsa a perseguir sin des-

A
canso la certeza de que no están enfermos, o de que están sanos, y
5. Nilos síntomas ni los comportamientos son adecuados
en términos evolutivos (p. ej., focalización en los cambios
de que van a seguir viviendo (Abramowttz y Braddock, 2008; Boelen
y Carleton, 2012; Melli et al, 20110. Ejemplos típicos de esta creen-
corporales en la pubertad ni están aceptados culiurolmente.
cia sor los siguientes: «Tengo que estar seguro de que no me pasa
nadas, «St no estoy seguro de que estoy sano, es por algo», «Si

a A
é. Milos sintomas ni los comportamientos se explican mejor por
incongruencia de género o por otra condición médica. me pasa algo malo, no podré afrontarlo... tengo que estar seguro de
que estoy bierv». El catastrofisma, o la tendencia a dar más peso «
7. Los sintomas provocan malestar a deterioro significativos en los las posibles consecuencias negativas de un sintoma que a las neu-

TE
ámbitos persone, familiar, social, educativo, laboral o en otras tras o inocuas, independientemente de tas experiencias previas O

Ss
áreas importantes de funcionamiento. las circunstancias que rodean a la persona, también ha sido objeto
A p A de estudio reciente como variable transdiagnóstica « las diferentes
formas de presentación de los trastornos por preocupaciones somá-
Nota: La traducción al castellano puede cambiar en la edición
ticas. Algunos ejemplos: <<Si me canso cuando estoy corriendo, es
definitiva de lá C18-11.
porque tengo un problema de corazón», «Si me duele la cabeza,
puede que seda porque tengo un tumor». Los dotos publicados coin-
ciden en que los pacientes con estos trastornos henden a sobreesti-
mar, cotastrofizar, o minimizar su capacidad de afrontamiento ante
de todos ellos, tal y como se organizan en el DSM-5. Entre esas
la aparición de un síntoma indicativo de algún problema médico,
variables, resaltan las investigaciones sobre la sensibilidad a la
así como la información de seguridad que le proporciona el entorno
ansiedad, la amplificación somatosensorial, la rumiación o penso-
(Fergus, 2014; Gellatly y Beck, 2016; Marcus et ol, 2007, Reuman et
miento rumictivo, y creencias disfuncionales como la intolerancia
al, 2019, Scarella et al,, 2016; Wheaton et ol, 2010),
a la incertidumbre, el catastrofismo lo sobrestimar la amenaza) y
sobrestimar la importancia de los pensamientos y preocupaciones También se ha observado que sobrevalorar la importancia de los
sobre los sintonos, especialmente una de sus variantes: la fusión pensamientos relacionados con la salud y las enfermedades, en el
entre pensamiento y acción (tipo probabilidad), entre otras. sentido de que su mera irrupción en el flujo normal de consciencia
«revela» que es importante y hay que prestarle atención, juega un
La sensibilidad a la ansiedod, entendida como el miedo a las
papel relevante en los trastornos somáticos (p. ej, «Si pienso que
sensaciones de ansiedad, parece tener un papel relevante en la pre- puedo estar enfermo, es por olga», «Si no me puedo quitar de la
dicción tanto de los síntomas somóticos tHensley y Varela, 2008;
cabezo este pensamiento, tengo que hacerle coso»), Cuando este
Jokupcok et al., 2006) como de lo ansiedad por la salud (Fergus y
tipo de creencias son muy prominentes, suelen asociarse a una falta
Bordeen, 2013). de conciencia o comprensión del problema y revelar, por tanto, una
La amplificación somatosensorial, que se define como la ten- mayor gravedad, además de mayor resistencia al tratamiento y a
dencia a experimentar las sensaciones somáticas como intensas, las explicaciones y evaluaciones médicas tranquilizadoras. En estos
nocivas, y perturbadoras, se ha planteado como una dimensión pre- casos más extremos, se habla de fusión entre pensamiento y acción
sente en estos trostornos, especialmente la hipocondría y el iras- de tipo probabilidad: por ejemplo, <<Si pienso que este síntoma indi-
torno somatoforme tactual trastorno de síntomas somáticos). Esta ca que estoy desarrollando un cáncer, es más probable que lo esté
dimensión se compone de tres elementos (Barsky, 1992): hipervigi- desarrollando» (Arnúez, 2019, Arnúez et al,, 2019, Balley y Wells,
lancia o aumento del foco atencional en las sensaciones corporales, 2015, 2016; Melli et al, 2018; Yavuz et al, 2019).

¿90
 Capítulo a, Trastornos de siriomas somáticos y trastornos relacionados

li Caracterización climica y con 1557, ¿en qué se diferencia el T5S de otros trastornos en los que
la presencia de síntomas y la preocupación por los mismos es un
etiológica de los trastornos aspecto relevante, como la hipocondria? Una diferencia fundamental
entre el TSS y lo hipocondría es que en los pacientes con 155 el foco
de sintomas somáticos de preocupación está en los sintomas en sí mismos, en el malestar y
la incapacidad que estos generan, mientras que en la hipocondria
En este apartado analizaremos las principales caracteristicas que,
el problema radica sobre todo en la interpretación catastrófica que
desde el punto de vista clínico, se ponen de manifiesto en los
hace la persone de los síntomas y no tanto en su mera presencia,
pacientes con estos trastornos y que, por tanto, son útiles para esta-
como se comentara más adelante (Belloch et al, 2019,
blecer un diagnóstico formal. Comenzaremos ejemplificando esas
características con la presentación de un caso clínico. Expondremos Los criterios diognósticos específicos que establece el DSM-5
¿ambién los principales datos sobre el curso y la epiderniologia de para este trastorno se presentan en la Tabla 8.5, La coracterística
coda trastorno, así como los explicaciones basadas en datos que principal del TSS es lo presencia de síntomas que causan malestar
mejor permiten comprender estos trastornos cctualmente. y deterioro de las actividades de la vida diaria (Criterio A), cunque
en algunos casos puede presentarse un único síntoma, frecuente-
mente el dolor. Los síntomas pueden ser específicos (p, ej, dolor
A. Trastorno de sintomas somáticos ([TSS] abdeminal) o vagos e inespecíficos (p. ej, fotiga). El segundo cri-
Como ya explicamos en la introducción, este trastorno es el <«here- terio (B) hace referencia y los productos cognitivos (pensamientos),
dero natural» del anterior trastorno somatoforme del DSM-IIT y malestar emocional tansiedad? y Fiempo que consumen los símio-
sus posteriores edictones en las que se establecía un conjunto de mas y las preocupaciones que suscitan, incluyendo comportamien-
criterios paro el diagnástico que se basaban en los formulados por tos (reaseguro, auto-comprobaciones, búsqueda de información
Feighner et al. (1272). Esos criterios hon mostrado ser inadecuados
y poco operativos, por dos razones: la primera porque, más que
el número o distribución de los síntomas, los elementos clave del DD» Tabla 9.5. Criterios DSM-5 para el diagnóstico del trastorno
diagnóstico son la experiencia subjetiva, el estado de preocupación de sintomas somáticos
y el comportamiento con respecto a los síntomas (Dimsdale y Creed,
2009); a segunda porque se ha demostrado que es imposible e A. Uno o más sintomas somáticos que causan malestar o don
inadecuado hacer un diagnóstico negativo, es decir, par exclusión lugar a problemas significativos en la vida diaria.
de otros diagnósticos orgánicos.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
a. Coracterísticas clínicas y pautas para el diagnóstico relacionados con los sintomas somáticos o asociados a la
preocupación par la salud como se pone de manifiesta por
Raquel, de 40 años, ha presentado desde niña frecuentes episo- una o más de las coracterísticas siguientes:
dios de dolores de cabeza, gostrointestinales y, desde la puber-
l. Pensamientos desproporcienados y persistentes sobre la
tad, menstruaciones dolorosas. Con 21 años quedó emborazada
gravedad de los propios sintamas.
sin desearia de su pareja y actua? morido. Durante varios meses lo
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la
ecultó, hasta que en la semana 28 de gestación, tras varias quejas
salud o los sintomas.
por molestias abdominales, fue confirmado el embarazo en una
consulta en urgencias. Actualmente tiene dos niñas adolescentes 3, Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas
y tina relación poco afectuosa con su marido. Desde el nacimiento o a la preocupación por la salud.
de su hija dejó de trabajar, dedicándose al cuidado de esta, pese C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente
o que le satistacía mucho su trabajo y en sus planes de vida en esq presente, el trastorno sintomático es persistente (por lo general
época no entraban cosarse ni ser madre. Al nacer la niña comenzó más de seis meses).
a sufrir dolores de cabeza con más frecuencia, debilidad muscular y
dolor articular (p. ej, cuando la tenía que coger en brazos), moles- Especificar si:
tias abdominales y frecuentes contracturas musculares, que con el Con predominio de dolor tontes trastorno doloroso): este
tiempo fueron complicándose con otros sintomas como micciones especificador se aplica € individuos cuyos síntomas somáticos
dolorosas o pérdida de estabilidad y agravamiento del dolor mens- implican sobre todo delor.
trual, con escasos períodos asintomática. Ha sido derivada a varios Especificar st:
especialistas, sin un diagnóstico claro, pere ha tomado múltiples Persistente: un curso persistente se caracteriza por la presencia
tratamientos farmacológicos que nunca han eliminado compleía- de síntomas intensos, alteración importante y duración
mente los síntomas. Suele hablar con frecuencia de su malestar y de prolongada (más de seis meses),
su incomprensión de que los médicos no puedan eurarla. Cuando el Especificor ta gravedad actual:
médico intenta explorar su estado anímico suele enfadarse y decir — Leve: solo se cumple uno de los sínilomas especificados
que se encuentra bien y que to que le preocupan son sus síntomas. en el Criterio B.
— Moderado: se cumplen dos 6 más de los síntomas
A diferencia de las versiones anteriores del DSM, en la versión
especificados en el Criterio B.
actual el TSS ha dejado de definirse por la presencia de un conjunta
y/o un número concreto de sintomas «no explicados médicamente»
— Grave: se cumplen dos o más de los sintomas especificados
en el Criterio B y además existen múltiples quejas somáticas
organizados en categorías y experimentadas a lo largo de la vida
te un sivioma somático muy intenso). )
del paciente. Por tanto, ¿qué es lo que caracteriza a los pacientes

EA
 Manual de psicopatología. Volumen 2

médica, etc). El tercer criterio (0) hace referencia a la duración en 3, Presentar un efevado grado de siniomotologio depresiva, que
el tiempo del Criterio A. Se incluyen además tres especificadores: se refleja tanto en puntuaciones de autoinformes tp. ej, BDD
dolor, duración y gravedad. El primero de ellos sustituye, de hecho, como en la presencia de comorbilidad clínica con trastornos
al diagnóstico de trastorno por dolor del D5M-IY, depresivos.
Aparte de la preocupación por ia enfermedad, hay otras carac- 4. Tendencia a interpretar los síntomas como debidos a una enfer-
terísticas que se han relacionado con la presentación clínica del medad ergúnica no diagnosticada, con el consiguiente incre-
TSS. Entre ellas destacarernos tres; el tipo de atribución que se hace mento de intentos por encontrar una solución médica, además
de los síniomas, la amplificación somatosensorial, y la alexHtimia. de presentar una elevada insatisfacción con la atención médica,
Par lo que se refiere a la atribución de síntomas, se han identificado 5, Elevada amplificación somatosenserial tal igual que personas
tres dimensiones relacionadas con la conducta de enfermedad: atri- con diagnóstico de hipocondria).
bución a factores psicológicos, a factores somáticos o de enferme-
é. Respecto a la atribución de síntomas, no suelen haces atribucio-
dod física, y a factores normales o ambientales (Robbins y Kirmayer,
nes psicológicas, sino somáticas.
1996). La tercera suele ser la más común en la población ho clínica
(Kessler ei al., 1999), mientras que los pacientes aquejados de otros 7. Tienden a presentar alexitimia, en especial respecto a la dificul-
problemas psicológicos realizan más frecuentemente atribuciones tad para la discriminación de las señales emocionales,
de tipo psicológico Kirmayer y Robbins, 1996; MacLeod et al, 1999),
y lo atribución predominentemente somática de los síntomas la sue-
len realizar tanto los pacientes somatizadores (Wollburg ef al, 2013) % Ajexitimia. En su acepción original designa la dificultad
como los hipocondriacos (Henningsen et al., 2005), Además, parece para identificar y describir las propias emociones, junto con
que la atribución de los síntomas influye en factores relacionadas uña reducción o ausencia de la capacidad para fantasear.
con la evolución y diagnóstico del trastorno: en un estudio realizado Actualmente se utiliza también para identificar personas
en atención primaria las personas que no podían dar sentido a sus que tienen dificultades para localizar y describir adecuada:
sintomas en ninguna dirección eran los que presentaban un mayor
mente las sensaciones corporales, junto con pensamiento
malestar y las que referían menor beneficio del tratamiento (Kir-
concreto y rigidez en la comunicación interpersonal,
mayer et al, 20011). Por lo que se refiere a la amplificación somato-
sensorial, ya comentamos antes que, además de en la hipocendría,
parece ser un factor relevante en el 755 (p, ej, Ducidu et al, 2006;
Sayar et al, 2003), b. Epidemiología y curso
La alexitimia, definida como le incapacidad paro expresar el
El trastorno de somatización aparece escasamente representado
mundo emocional interno ya sea mediante palabras, ensueños o
en los estudios epidemiológicos que han examinado su prevalencia
fantasias, se ha relacionado en muchos estudios con el TSS y, en
6 partir de criterios diagnósticos D5M o CIE. Este ospecto resutta
especial, con el constructo de somatización. De Gueht (2003) rea-
especialmente paradójico teniendo en cuenta que el fenómeno cli-
lizó una revisión exhaustiva de la literatura publicada y concluyó
nico de la somatización es habitualmente referido como muy fre-
que la mayoría de los estudios constatan una relación positiva entre
cuente: por ejemplo, los trastornos somotoformes tDSM IY-TR) se
ambas variables. De las tres dimensiones de la Escala de Alexitimia
suelen incluir en el grupo de los más frecuentes en las consultas de
de Toronto, la dificultad paro identificar sentimientos es la que suele
atención primaria, con tasas muy similares a las de los trastornos
presentar una mayor asociación con somatización (Pedrosa-Gil el
de ansiedod y depresivos. Incluso algunos estudios epidemiológicos
al, 2008; Wood et al., 2009). No obstante, cuando se comparan las
en atención primaria sitúan estos trastornos como tres veces más
personas con diagnóstico de somatización con población clínica de
emsiedad, hipocondria o depresión, las diferencias no son significa- frecuentes que los de ansiedad y del estado de ánimo tp. ej. Hanel
et al, 2009; De Wal et al., 2008).
tivos (Ducddu et al, 2003).
Por lo que se refiere estrictamente al trastorno de somatización
Todas estas variables, junto con etros rasgos asociados q los
pacientes somatizadores, han sido objeto de estudia en población (criterios DSM-II1 y DSM-IV), los resultados del Epidemiologic Cat-
atendida en centros especializados de salud mentol también en
chment Area Program desarrollado en la decada de 1930 en EE. UU.
nuestro contexto (López-Santiago, 2011). Los resultados reflejan un
sobre una población total cercana a tas 20.000 personas, indicaban
perfil del pociente con TS5 que se coracterizo por:
prevalencios muy bajas: del 0,12% (Robíns et al., (98), del 0,03%
(Escobar et al., 1987) y del 0,38 % (Swartz et al, 19863, con una
L- Presentar un mayor número de síntomas somáticos no osociados medio del 0,13%. En el estudio epidemiotógico de Gureje et al. (1997
a una enfermedad somática diagnosticada. Específicamente ouspiciado por ta OMS en I4 países, se indicaba una prevalencia del
presentan más sintomas de dolor, gastrointestinales, sexuales/ trastorno del 2,8% según criterios diagnósticos CIE-1O, si bien se
urogenitales y pseudo-neurológicos que otros grupos clínicos, si detectaba también gran variabilidad entre los países participantes
bien, el número de síntomas pseudo-neurológicos es compartido en el estudio trango de 17,7% al 0,1%). Cuando se toman los crite-
con los pacientes con diagnóstico de conversión. Por tanto, la rios DSM la prevatencia es del 1,4% (Gureje et al, 1997). Fincimente,
presencio predominante de este último conjunto de síntomas las principales revisiones más recientes sobre la epidemiología del
debe orientar hacia el planteamiento de un diagnóstico de tras- trastorno de somatización en población general reflejan resuítadas
torno de conversión. inferiores al 1% (Creed y Barsky, 2004; Hitler et at, 2006). Debi-
2. Vivenciar los síntomas como incapacitantes, Además, son fuente do 4 las bajas tasas de prevalencia que acabamos de comentar y
de deterioro en varias úreas del funcionamiento psicosocial de su no coincidencia con da impresión clínica respecto a la elevada
la persona, especialmente en el ámbito laboral. frecuencia del fenómeno de la somatización, Escobar et al. (1987)
 Capítulo 9, Trastornos de sínilonmias sorraticos y trastornos relacionados

elaboraron el constructo de «somatización abreviada» consistente Paralelamente, son varios los estudios que, desde un enfoque dimen-
en la presencia de cuatro síntomas en hombres y seis en mujeres, sional, muestran que cuando el número de síntomas somáticos se
Esta definición ha tenido una ampha repercusión en la literatura, incrementa, también lo hacen los niveles de ansiedad y depresión
utilizándose pór muchos autores como criterio diagnóstico válido en (p. el, Ksoenke et al., 1998). Además, cuando los siniomas de soma-
la clínica del trastorno. Creed y Barsky (2001) resumen los datos de tización aparecen asociados a trastornos de ansiedad y/o depresión,
la somotización abreviada y encuentran que, en población genera, se agrava significativamente et cuadro cínico (Allen et al, 200).
la prevalencia oscila entre el 4,4% y el 19%, y en pacientes consecu- Respecto a la dirección de la osociación, no existe evidencia que
tivos atendidos en atención primaria la media es del 16,6% trongo: indique si la existencia de trastornos somatoformes primarios pre-
7,3-35%). En población española, se ha informado de una prevalen- dice posteriores trastornos de ansiedad o depresivos, o viceversa
cia del 7,3% tLobo eb al, 1906), (Lieb et al, 2007),
Por otro lado, ne disponemos actualmente de datos epidemioló- El trastorno de somatización se ha asociado también con la
gicos fiables del TSS según los criterios diagnósticos DSM-5. No obs- personalidad en dos sentidos. En primer lugar, diversas investiga-
tente, según Henningsen (2018), es muy posible que con los nuevos ciones mostraron una elevada comorbilidad en hombres entre el
criterios la tasa de pacientes con el diagnóstico se incremente, tanto trastorno de soriatización y la sociopatia (equivalente al actual
en población general como en personas que acuden a centros de trastorno de personalidad antisocial, y con el trastorno histriónico
atención primaria y atención especializada, incluyendo salud men- en mujeres (Wocgrufí el al, 1978; Tyrer, 1922). No obstante, estudios
tal, especialmente en comparación cor las informados siguiendo los más recientes, aunque ofrecen elevadas tasas de comorbilidad con
criterios previos. trastornos de personalidad, no reflejan esa estrecha asociación
con los dos trastornos de personalidad mencionados (p. ej, Noyes
Respecto a variables sociodemográficas, si bien sugieren una
et al, 2006). Por otra parte, aunque son pocos los estucios que han
mayor prevalencio en mujeres también indican que no es tan
evaluado dimensiones de personalidad en personas con trastorno de
«exclusiva» del sexo femenino como se presuponíia históricamente
somatización (Noyes et al, 2006), gran parte de los que han relacio-
y se oproxima o jas ratios hombre/mujer de otros trastornos, como
nado somatización con dimensiones de personalidad la han hecho
los de onsiedad o depresivos: Por ejemplo, en el trabajo multicén-
con neurofícismo tDeary et al, 2007; López-Santiogo, 2010, además
Trico de Gureje et dl. 1997), aunque ta presencia del irastorna era
de con una menor apertura a la experiencia (López-Sentiago, 201).
mayor en mujeres (3,3%) que en hombres (1,9%), las diferencias no
eran tan pronunciadas como se había supuesto. Por lo que se refie- d. Diagnóstico diferenciol
re al constructo de somatización abreviada, la revisión de Creed y
Barsky (2001) concluye que la relación mujeres: hombres más habi- La inespecificidad de los sintomas que configuran el TSS en cual-
tual es 24. Con relación a otras caracteristicas sociodemográficas, quiera de sus denominaciones hace especialmente reievante anali-
observan que la asociación más consistente es con el bajo nivel de zar detenidamente el diagnóstico diferencial, en el que, además de
instrucción. Finaimente, el trastorno es definido habitualmente por tener en cuenta otros trastornos mentales, hay que poner especial
mantener un curso crónico. énfasis en valorar enfermedades médicas caracterizadas por sín-
tomas somáticos que podrían solaparse con los que constituyen la
€. Comorbilidad categoría del TSS propiamente dicho. El DSM-5 enfatiza que la pre-
sencia de sintomas somáticos de etiología paco clara ao es suficien-
Los estudios que analizan tas tasas de co-ocurrencia entre la hipo- te para hacer el diagnóstico de TSS y, por otra parte, también incide
condría y el trastorno de somatización (criterios DSM-IY-TR) indi- en que, a pesar de que pueda existir enfermedad médica diagnos-
caa, en general, tasos que oscilan en un amplio rango, que va del ticada (p. ej., diabetes o enfermedades cardíacas), si se cumplen
7% al 21% si se usan los criterios completos para el trastorno de los criterios, no se excluye el diagnóstico de TSS. En relación con
somatización (Noyes et al, 2006) y del 32% al 82,9% si se emplean el diagnóstico diferencial con otras enfermedades somáticas, la
criterios abreviados para este trastorno (Barsky et al., 1992; Escobar CIE-11 pone el acento en que los pacientes con trastorno de soma-
et al, 1998, Noyes et al, 19910, Las cifras varían también dependien- tización tenen la misma probobilidad de tener uno enfermedad que
do del contexto en el que se lleve a cabo el estudio: por ejempla, cualquier otra persona de su edad, lo que no ha de olvidarse en
mientras que en el frabajo de Escobar et al, (1998) el 20% de los consultas o exploraciones posteriores al diagnóstico, sobre todo si
pacientes de atención primaria con trastorno de somenización cum- se produce un cambio en el énfasis o en la estabilidad de las quejas
plía los criterios para hipocendría, en el de López-Santiago (2011) somóticas que sugiere una enfermedad fisica.
era del 7,27% entre pacientes atendidos en un centro de salud men-
Respecto a los trastornos de ansiedad, la dificuitad del diagnósti-
tal. Estos resultados indican que, dependiendo del criterio diagnósti-
co diferencial es notable con los trastornos de pánico y de ansiedad
co utilizado y del contexto en que se realice la investigación, el TSS generalizada en los que los síntomas somáticos adquieren una espe-
puede ser más o menos común en los pacientes hipocondriacos, si cial preeminencia. Por lo que se refiere al trastorno de pánico, los sin-
bien la comorbilidad entre ambos trastornos es, en general, elevada.
tomas y la preocupación aparecen en los episodios agudos, mientras
Habitualmente se ha asumido una estrecha asociación entre que, en el TSS, la preocupación y los síntomas son más continues. En
somotización y depresión. Los datos han venido a confirmar la vera- la ansiedad generalizada, el matiz diferenciador se establece en que
cidad de esa asociación, y no sola con depresión, sino también con en este trastorno la preocupación no se ciñe exclusivamente a la pre-
ansiedad (Creed y Barsky, 2004), tanto en población genera! (Simon sencia de las quejas somáticas. En cuanto a los trasteros depresivos,
y YonKorff, 1991) como en atención primario (Escobar et al, 1998; los síntomas somáticos, que tan frecuentemente están presentes, se
Gureje el al, 1997). Estos resultados han sido asimismo confirmados circunscriben al período en el que el individuo se encuentra deprimi-
en investigaciones más recientes del grupo de Lówe y Henningsen do, sin perder de vista que en los trastornos depresivos los síntomas
tp. ej. Hanel et al., 2009; Kroenke et aí., 2010; Piontek et al, 2018), centrales son el bajo ánimo y la anhedonia. Respecto al trastorno de

243
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Ea aa e a

Experiencias previas de Neuroticisrao y alía Eventos vitales, infecciones

, e
bo adversidad sensibilidad a la amenaza (virus, etc), estresores

Sensibilización física e intolerancia al malestar

)
SÍNTOMAS FÍSICOS
INTOLERANCIA AL MALESTAR
AO
h

Procesos cognitivos «———= Fisiología «————== Comportumientos ————=> Fuctores sociales

— Rumiación — Activación — Evitación — Incertidumbre sobre sistema
— Atención focalizada — Hipocortisalismo — Respuestas reparadoras de salud (médicos...)
— Atribuciones de la enfermedad — Ausencia de quias
o explicaciones

DD Figura 9.2. Modelo cognitivo-conductual para los sínternas no explicados médicamente [Deary et al., 2007].

conversión, el sintoma implica le pérdida de la función (p. ej. extre-

midades), mientras que en el TSS la atención se centra en el malestar $ Ansiedad por la salud. Término que en ta literatura psi-
y preocupación por los síntomas. cológica se suele utilizar de forma intercambiable con el de
El diagnóstico diferencial can trastornos psicóticos en los que hipocondria, Hace referencia a una dimensión en la que se
apcrecen ideas delirantes somáticas se centra en que cuando existen sitúan las preocupaciones por la salud y que fluctúa desde
ideas delirantes somáticos, estas son más bizarras que las somatiza- la preocupación leve, a menudo transitoria, por el estado
ciones, presentándose un número de sintomas más reducido y estable. de salud que se activa como consecuencia de la obser-
Por última, el diagnóstico diferencial con el trastorno de ansie- vación o constatación de sintomas físicos, hasta la hipo-
dad por enfermedad (hipocendric), es especialmente controvertido, condría o preocupación mórbida por la salud, en la que el
porque si nos ceñimos a la caracterización del DSM-5, este último individuo interpreta corno indicadores de una enfermedad
diagnóstico solo deberia hacerse cuando existen grandes preocupe
grave los síntomas que Observa.
ciones par la salud, y los síntomas son inexistentes o mínimos. Pero
de acuerdo con nuestra conceptuación de lo hipoconciría (Belloch et
al., 2019) y nuestros datos de investigación (López-Santiago, 2011.
que coinciden con las propuestos de la CIE-11, el TSS y el trastorno e. Etiología
de ansiedad por la salud se diferencian con bastante claridad. Y no
Á pesar de que el concepto de somatización y su significado como
es la presencia a na de sintomas el aspecto crucial para diferenciar-
conversión de estados emocionales en síntomas físicos surge en un
los (puesto que se presentan en ambos), sino que es el foco de la
preocupación lo que fundamentalmente los distingue: más centrado marco psicodinámico, en las últimas décadas los principales mode-
en las consecuencias de dos síntomas en sí mismos en el trastorno de
los explicativos del fenómeno de la somatización se han propuesto
somatización, frente a un mayor peso de las creencias catastróficas desde enfoques cognifivos y cognitivo-conductuales. Aunque todos
de sufrir una enfermedad grave en la hipocondría. El matiz dife- ellos tienen elementos en común, nos centraremos en fa propuesta
renciador entre hipocondría y trastorno de somatización referido de Deary et al. (2007) pues resume y sintetiza las diversos apor-
por la OMS resulta especialmente clarificador cuando indica que taciones de las explicaciones que se han planteado desde esas
en el trostorno de somotización se pone un mayor énfasis sobre los perspectivas cognitivo-conductuales. La Figura 9.2 ejemplifica el
síntomas en sí mismos y sus efectos aislados, mientras que en la planteamiento de estos autores.
hipocondría se presta más atención a la enfermedad subyacente. Lo propuesta de Deary ef al. (2007) distingue entre factores pre-
Además, se indico que en la somatización se solicita tratamiento disponentes y precipitantes, además de faciores perpetuadores de
para paliar el malestar, mientras que en la hipoconería las explora- tipo cognitivo, conductual, afectivo y fisiológico. El etemento clave
ciones médicas tienen como objetivo descartar la presencia de una del modelo es el concepto de círculo vicioso, habitual en los mode-
enfermedad grave, los cognitivo-conductuales, que hipotetiza que tanto los síntomas, el

294
 Capitulo 9, Trastormios de sintomas somáticos y trastornos relacionados

> ¡x_KI _—EEAÁA

-— SEÑALES CORPORALES Percepción cortical

A,

Factores que incrementan las Factores que disminuyen

señales físicas: la actividad del filtro:
— Sobreactivación — Atención selectiva
— Malestar — Infecciones
— Estimulación crónico eje HHS — Ansiedad por la salud
—Condicionamiento físico -- Ánimo depresivo
— Sensibilización - Ausencia de distracción
Mo
— Otros SISSI
e Otros

5) Figura 9.3. Modelo de filtro para los síntomas sornatomoformes (Rief y Barsky, 2005].

malestar, como el grado de discapacidad se autoperpetúan por la otra parte, las conductas de evitación y la ausencia de estrategias de
interacción entre diferentes factores implicados en la génesis y man- afrontamiento ante los síntomas pueden jugor un papel preponderan-
tenimiento de esos elementos. El modelo toma prestado el concepto te en la perpetuación de síndromes como la fatiga crónica.
de cutopolesis de la biología celular (Maturana y Varela) y la teoría Los autores reconocen que en la titeratura es dificil desenmara-
de sistemas (Luhinman), que puede definirse corno la capacidad que ñar los factores propuestos, además de ser dificil teórica y experi-
tiene un sistema para, a pesar de no estar en equilibrio, mantener mentalmente aislar cada uno de los distintos procesos teóricamen-
una estabilidad estructural absorbiendo energía del entorno o auto- te involucrados. La dificultad para aislarlos no es equivalente a la
rreguióndose continuamente. evidencia respecto a su interacción, y son necesarios más trabajos,
Los autores identifican como principales factores predisponen- tanto pora los foctores tomados individualmente, como respecto a
tes para el desarrollo de los síntomos, por un lado, ciertas expe- su interacción.
riencias en la infancia tdesde historia de enfermedades paternas, a Como alternativa a los enfoques cognitivo-canductuales, Rief y
patrones de cuidado paterno sobreprotectores, o historia de abuso Barsky (2005) han propuesto un modelo psicobiológico de los sín-
sexual o físico). El segundo factor predisponente es el neuroticismo, tomos no explicados médicamente. Mantienen la postura de que
rasgo estable de personalidad que se caracteriza por la tendencia a la mayoría de los siniomas están fundamentados fisiológicamente:
experimentar afecto negativo. Respecto a los factores precipitantes, revisan las evidencias sobre los sintomas referidos por personas con
los eventos vitales aparecen de forma consistente: especialmente los sintomas somatoformes y concluyen que en su mayoría se asocian
que implican un dilema testar obligado a ejegir entre dos alternati- a varios correlatos biológicos. Entre ellas destacan los siguientes:
vas igualmente indeseables) pueden tener una especial relación con aumento de la excitabilidad autonómica (p. ej, una disminución de
los síntomas. El efecto de los eventos vitales puede deberse a que la respuesta de recuperación de la frecuencia cordíaco después de
conllevan a una activación prolongada. Respecto a los factores per- un episodio de malestar), cambios en el sistema neurcendocrino
petuadores, encuentran que hay evidencia de este papel por parie (p. ej., alteraciones en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipó-
de varios factores cognitivos, conductuales, fisiológicos y sociales, fiso-suprarrenal que conduce ad hipocortisolismo), lo activación dis-
entre los que destacan la sensibilización o tendencia a responder funcional del sistema inmune, anormalidades en relación con ciertos
más intensamente a estímulos debido a la experiencia previa con ácidos monoamíinos y neurotransmisores, o déficits en los procesos y
ellos. Respecto a la atención, concluyen que, aunque parece jugar filtros de atención y percepción identificados mediante potenciales
un papel importante, ha sido difícil oisiar este proceso de las atribu- erocados. Consideran que los trastornos somatoformes pueden ser
ciones sobre los síntomas, de las creencias inodecuadas respecto a la considerados coma trastornos en la percepción de las señales cor-
salud, o de la incertidumbre médica; factores que podrían ocasionar porales. Proponen un modelo simplificado basado en el desarrollo,
la focalización de la atención en los sintomas. Según los autores, filtrado y percepción de las señales según el cual los síntomas de
parece existir consenso en que realizar atribuciones de enfermedad los trastornos son le consecuencia de dos fenómenos principales: en
respecto a los síntemas experimentados, junto con una baja atri- primer lugar, un aumento de las señales corporales debido a nume-
bución de los sintomas como experiencias normales (no patológi- rosos factores (en su mayoría biológicos), tales como la experiencia
cas), añadido a una elevado valoración de vuinerabilidad personal, frecuente de malestar, la falta de condición física, o una estimu-
predicen el incremento de la experiencia de síntomas y de tas con- lación crónica del eje hipotátamo-hipófiso-suprarrenal. En segundo
ductas de enfermedad como expresión de sintornas y búsqueda de lugar, similar a la teoría de la puerta-control en la investigación del
tratamiento. Sin embargo, realizar una atribución psicológica a mixta dolor, sugieren la existencia de un sistema de filtro deficiente que
(psicológica y somática) predice mejores resultados. Per otra parte, puede amplificar las señales corporales, en lugar de inhibirlas o
ias creencias catastrafistas respecto a los sintomas pueden contribuir seleccionarias de manera eficaz como ocurre en personas sanas, lo
a conductas de evitación y, potencialmente, los sintomas somáticos y que conduce a na mayor percepción consciente de las reacciones
la ansiedad pueden mantenerse por condicionamiento operante. Par corporales y de los síntornas (ver Figura 9.3).

q
 Manual de psicopatología. Yotumen 2

Mús recientemente, autores relevantes enla investigación de los medad mental y lo física, dada la presencia de sintomas y quejos
síntomas somáticos Kube et al,, 2020) han propuesto un modelo físicas, y Janet 11910) incluyó las «obsesiones hipocondriacas»> en el
explicativo que pretende integrar teorias cognitivas de la expectah- grupo más amplio de las neurosis psicasténicas, Freud (91) señaló
va, que enfatizan cómo los expectativas disfuncionales sobre la sata que en este trastorno realmente se producen elteraciones orgúnicas
y la enfermedad vuelven cada vez más mmunes a les personas que y lo catalagó, junto con la neurastenía y la neurosis de angustia,
sufren estos síntomas ada infermación no confirmatoria, a través de como neurosis verdadera.
procesos de reevaluación cognitiva, etiquetados como «inmuniza- Esta conceptualización de la hipocendria dio pase a un períoda
ción cognitivo» (Rief et al, 2015), junto con recientes avances de los de su historia en el que, al encontrarse en «tierra de nadie», fue
neurociencias, coma las teorías sobre el procesamiento predictivo. objeto de desatención tanto por parte de los fisiótogos como de los
La idea básica de los modelos de procesamiento predictivo es que psicoanalistas, El trastorno volvió a recobrar cierto interés a partir
el cerebro no procesa pasivamente las señales sensoriales entrantes, del trabajo de Gillespie (1928), que propuso una definición de la
sino que genera activamente predicciones de arriba hacia abajo hipocondria en donde la preocupación por padecer una enferme-
sobre la entrada sensorial esperado. Los datos sensoriales reales dod, desproporcionada en relación con las datos y acompañada
se combinan con predicciones previos y cualquier desviación de las de una afectación emocional importante, constituían los elementos
observaciones actuales sobre las anteriores, proporciona retroali- básicos.
mentación correctivo para actualizar las predicciones. De este modo
Las cinco décadas siguientes estuvieron marcadas por un <«alvi-
el cerebro es visto como una «máquina de predicción» (Clork, 2016)
do» casi completo de la hipocondria. Uno de los causas de ese olvido
que intenta dar sentida al mundo mediante la generación de hipóte-
se debe, según Witthóft y Hiller (2010) a su inclusión por parte de
sis que se prueban permanentemente. No obstante, para mantener la APA (1, e., DSM) en el grupo de los trastornos somatotormes, cuya
el procesamiento de la información más eficiente, el cerebro tiene característica definitoria es la presencia de sintomas físicos que
como objetivo refinar las predicciones continuamente para tener carecen de explicación médica, es decir, síntomas «J...] científica-
en cuenta los datos sensoriales entrantes y minimizar el error de mente desconcertantes, terapéuticamente demandantes y con un
predicción. A diferencia de muchos madelos explicativos tradicio- elevado coste social» (Withott y Hiller, 2010, p. 258), Otro conjunto
nales este enfoque de procesamiento predictivo no supone que la
de causas, no menos importantes, guarde relación con la considera-
percepción de los síntomas esté precedida por cambias fisiológicos ción peyorativa que tiene el calificativo de «<hipocondriaco/a> para
periféricos: más bien sugiere que los síntomas somáticos son per- muchos pacientes y para no pocos investigadores y clínicos.
cepciones conscientes que resultan de un proceso constructivo, en
el que el cerebro interpreto la información del cuerpo a la luz de Las aportaciones de los modelos cognitivos de la psicopatología
las predicciones (Kube et al, 2020; Van den Bergh et al, 2017). generaron un resurgir del interés por el estudio de la hipocondria,
Estos planteamientos, cun siendo extremadamente interesantes, son que se re-conceptualiza como ansiedad por la salud, y por lo tanto
todavía preliminares. Seguramente en los próximos años podremos como un trastorno que se ajusta mejor a ta psicopatología ansiosa
valorar hasta qué punto la integración de modelos de base cognitiva (Warwick y Salkovskis, 1990), como comentaremos más adelante.
con las neurociencias pueden proporcionar explicaciones eficientes Este cambio de enfoque dio lugar a un aumento importante de
que hos permitan comprender mejor este trastorno y, sobre todo, a las investigaciones, que han tenido una repercusión positiva en la
quienes lo padecen. atención clínica especializada de quienes podecen este trastorno
mediante el desarrollo de programas de tratamiento reconocidos
como válidos y eficaces por la comunidad científica (Thomson y
B. Hipocondría o trastorno de ansiedad Page, 2007). Además, ha influido de manera determinante en la
por la enfermedad (TAE) revisión y el cambio de los criterios de disgnóstico psiquiótrica tan-
to de la OMS (CEE-11) corno de la APA (DSM-53. Na obstante, como
Á pesor de su más que dilotada historia, este trastorno, como el res- ya se comentó antes, ei DSM-5 sustituye la denominación de hipo-
to de los que se incluyen en este grupo, sigue siendo un rompecabe- condría por «ansiedad por la enfermedad», mientras que la CIE-11
zas, pero a la vez, su «resiliencia» como constructo psicopatológica, mantiene ambas denominaciones.
descrito desde la medicina hipocrático, es más que notable a pesar
de los muchos intentos por desocreditarlo (5tarcevic y Noyes, 2014), a. Características clínicos y pautas para el diagnóstico
Etimológicamente, la palabra hipocondría procede del término
griego hypochondrion, acuñado por Hipócrates a partir de los voca- Desde que me recuerdo a mí mismo, siempre me ha dado
blos Aypd (debajo) y chondrion (cartílago), pero fue Diocles, en tor- pánico ir al médico... solo la idea de pensarlo me paraliza, me deja
no al año 350 a. €,, quien lo utilizó para identificar un trastorno de inutilizado... nunca he tenido enfermedades, que yo sepa, más allá
los «órganos digestivos». Cinco siglos más tarde, Galeno siguió atri- de las normales para cualquiera... cuando me rasfriaba de peque-
buyendo al término hipocondrio el mismo significado, relacionándo- ño y mi madre no me dejaba ir al colegio, me posaba todo el día
lo con diversos trastornos abdominales, sí bien se consideraba que llorando, pensando que si no me dejaban ir era porque estaba muy
el sistema nervioso tenía un papel mediador. Durante los siglos xv enfermo, y que podía hasta morirme... que ya nunca más iba a
y war continuó la búsqueda de las causas fisicas del trastorno, sin volver a ver a mis amigos, que perdería el curso... cosas así... ideas
que hubiera avances en ello. Ya en el siglo x1x, el tratado de Falret locas que se me metían en la cabeza, que me angustiaban y me
De FHypochondrie et du Suicide, supuso un paso decisivo al sos- amargabcr más que la fiebre o lo que tuviera... En la adolescencia
tener que las causas de la hipocendría eran de indole «moral e encontré una válvula de ascape en el deporte. Pensaba que si ejer-
intelectual» (Baur, 1988), A finales del sigla xIx y principios del xx, citaba bien mi cuerpo ahuyentaria los enfermedades. Me gustaba
ja aportación, entre otros, de Charcot contribuyó a considerar la mucho correr y era bastante bueno, pere un día, en el que por
hipocendría come una condición a mitad de comino entre la enfer- cierto gané, me costá más de lo normal recuperarme, me seguía

296
 Capitulo 0, Trastomos de sintomas somaticos y trastornos relacionados

sintiendo el corazón mucho rafa, me costaba recuperar la respira- de salud, y ante lo presencia de aigún síntoma particular (p. ej,
ción normal, o eso me parecía, y desde ertonces ya no volvía correr dolor, malestar general de causa indeterminada, un resfriado que
más... Ño sé, siempre me he preocupado por los enfermedades, dura más de lo esperable, doiores gástricos, problemas dermatalé-
enseguida me viene la imagen de que me muero, de que me estoy gicos, etc.3, la preocupación puede cumentar, con la consiguiente
muriendo... y entonces me pongo a pruebo: por ejemplo, estoy tres cohorte de consecuencias emocionales (aumento de la ansiedad,
o cuatro días sin comer casi y durmiendo menos de cuatro horas estado de ánimo disfórico), de comportamiento (comprobaciones,
y compruebo que no me he muerto y enfonces se me pasa. Otras vigilancia, auto-observación, consulta con el médico), y cognifi-
veces me pongo a saltar en casa, hasta que me noto el corazón vas (pensamientos, dudas, o imágenes intrusivas y desagradables,
y me fala la respiración y, lo mismo, compruebo que no . 650... rumiación, interpretaciones catastrofistas). Pero lo habitual es que
que no me he... muerto... Ófras veces, sí creo que me he levantado todo ello desaparezca o se atenúe de forma considerable cuando el
con mala cora, a he dormido mal, miro fijamente o las personas sintorna desaparece, o cuando disponemos de un diagnóstico y/o
con las que me cruzo y que conozco para ver si me preguntan si de un tratamiento que consideramos «razonables», Esto no sucede
me pasa algo... Sino me dicen nada, es que estoy bien... Todo esto en la hipocondría o, si ocurre, la duración de la tranquilización es
me produce una sensación de locura, de que no estoy bien de la muy breve.
cabeza... me enfado conmigo mismo, pero no puedo controlarlo... Por todo ello es importante tener en cuento que el rango o,
Hasta el día de hoy no me ha afectado en el trabajo ni antes en en palabras de Starcevic (2001, 2019), el espectro de posibilidades
los estudios, pero, st soy sincero, me afecta bastante en mi vida de las manifestaciones hipocondriacas es amplio, pues oscila en un
social... Pongo excusas para ho ir con los amigos si pienso que me continuo de gravedad que vo desde una excesiva «concienciación»
puede pasar algo... A veces evito las relaciones sexuales por miedo sobre la importancia de cuidar la salud hasta una formación deliran-
a que me dé un ataque, sobre todo desde que af en lo tele que le te de las preocupaciones sobre la enfermedad, que están más cerca
había pasado a un hombre... y me agobio, na me gusta ser así...» de la ruptura psicótica que de las preocupaciones de tipo ansioso
(Manuel, 30 años, soltero, profesor). sobre la enfermedad y la salud. La Figura 9.4 ejemplifica ese espec-
tro. En el nivel más leve se sitúan los comportamientos excesivos
Las características esenciales que suele presentar la hipo- que se llevan o cobo para mantener la salud en un nivel óptimo y
condria y que se reflejan en parte en el relato anterior son las
para minimizar al máximo los riesgos de contraer enfermedades. En
siguientes: gran medida, estos comportamientos están promovidos y, por tanto,
— Miedo a la enfermedad y a la muerte que no se corresponde reforzados por valores sociales y económicos, que muchas personas
con la situación real del estado de salud, convierten en objetivo fundamental de sus vidas. La «nundación» a
— Afectación emocional: estado de ánimo alterado, hipervigilan- la que frecuentemente nos vemos sometidos para responsabilizarnos
cía, ansiedad por la salud. de nuestro propio estado de salud (comer «sanos, hacer ejercicio,
evitar ciertos alimentos, mantenerse delgados, seguir ciertas die-
- Estado persistente de preocupación y rumiación mental por la
tos, etc), puede inducir a perseguir un ideal de salud y, por tanto, a
posibilidad de estor enfermo, o de enfermar.
evitar cuclquier actitud o comporiamiento que lo pueda poner en
— Comportamientos de comprobación y reoseguro o, por el con- riesgo, facilitando con ello el desarrollo de comportamientos excest-
trario, de evitación. vos que acaben por convertirse en el objetivo primario y fundamen-
— Interpretación distorsionada (cotastrofisia) de síntomas y signos tal de la vida. En esos casos, la búsqueda y/o el mantenimiento de
corporales menores o poco relevantes, la salud puede llegar a adquirir características de una idea sobre-
— Dificultades para tolerar la incertidumbre con respecto al estado valorada, es decir, de una creencia que linda con lo psicopatológico.
de salud (propio o ajeno). La ansiedad por la salud, un término que en la literatura psi-
- Evolución o duración prolongada en el tiempo de los miedos, las cológica se suele utilizar de forma intercambiable con el de hipo-
interpretaciones y los comportamientos asociados, condría, y del que has ocuparemos más adelante, entraría en su
— Interferencia del problema en la vida cotidiana (p. aj, relaciones forma más leve en este nivel. En el segundo nivel de gravedad se
personales, desarrollo personal o profesional, ocio, efc.). ubicaría la hipocondria transitoria, entendiendo por elio una dura-
ción relativamente breve, inferior a seis meses. Es una situación que
= Conciencia del problema,
en muchos casos atraviesan quienes han recibido un diagnóstico
No obstante, hay que tenez en cuenta que no siempre están de enfermedad importante, o que se están recuperando de un pro-
presentes todas estas características en fodos los pacientes, ni se ceso agudo amenazante (p. ej., un inforto de miocardio, un íctus),
presentan con la misma intensidad a lo largo de la evolución del pero tombién entre cuidadores de enfermos que padecen procesos
trastorno. Por otro lado, muchos de los síntomas que caracterizan a irreversibles, o en situaciones de duelo complicado, o como conse-
la hipocendría son, hasta cierto punto, comprensibles y normativos: cuencia de algún acontecimiento vital amenazante. También es rela-
la mayoría de las personas nos preocupamos por nuestro estado tivamente frecuente entre estudiantes de disciplinas relacionadas

| Sobrevaloración Hipocondría
l de la salud transitoria

DJ) Figura 9.4. El espectro de las manifestaciones hlpocondriacas en un continuo de gravedad.

297
 ¡Manuel de psicopatología, volumen 2

con to salud, si bien lo que se suele encontrar en estos casos es más sustituye al anterior trastorno de somatización, pero no a la hipo-
bien un aumento de comportamientos de precaución sobre la propia condría. Ambos trastornos, hipocondría y TSS, lienen características
salud y una mayor atención a posibles síntomas físicos y/0 mentales, diferentes que incluyen desde la forma de presentación y el tra-
que un incremento de preocupaciones, creencias y comportamientos tamiento, hasta comorbilidad, evolución, curso y pronóstico, como
típicamente hipocondriacos. demuestra la investigación. Por lo tanto, merecen ser considerados
Las formas secundaria y primaria de hipocondría conllevan un como tales,
nivel mayor de gravedad. Lo secundaria hace referencia al desa» En nuestra opinión, y así lo consideraremos a lo largo de este
rrollo de sintomatología hipocondríaca como consecuencia de otro texto, el diagnóstico de hipocondria en el DSM-5 se ajusta bastante
trastorno mental, especialmente trastorno de pánico o angustia y más al TAE que al TSS, al contrario de lo que se afirma en ese
depresión. Habitualmente desaparece, o se mantiene en niveles manual, Este planteamiento coincide con el exprescdo por expertos
subelíricos, cuando remite el trastorno principal y, en esta sentido, en el trastorno: por ejemplo, Olatunji ef al, (200% critican consi-
es similar a la hipoconería transitoria que antes mencionamos. La deras la hipocondria como un trastorno somatoforme caracteriza-
hipocondria primaria, sin embargo, hace referencia a que ese es el do por una serie de sintomas y signos corporales, es decir, como
trastorno principal y, por tonta, debe ser el foco primario de oten- un TSS. Siguiendo lo estela de las propuestas de Salkowskis de los
ción clínica, aunque en una gron mayoría de los casos coexiste con, años noventa, estos autores recalean la similitud fenomenológica
o do lugar a, otras trastornos mentales, como se verá más adelante, de la hipocondría con los trastornos de ansiedad sobre la base de
su coracteristico clínica fundamental: la onsiedad extrerna ípato-
Por último, la presencia de una ideación delirante de contenido lógica? por la salud, y no fanto la presencia de sintomas somáti-
hipocondríaco es indicotiva de un nivel máximo de gravedad que
cos, excesivos o anormales (por su falta de justificación médica).
remite a un diagnóstico del espectro psicótico en lugar del de hipo-
En consecuencia, sería el TAE, y no el TSS, el diagnóstico que, en
condría. En estos casos, la preocupación o el miedo a padecer una el mejor de los casos, teemplazaria al clásico de hipocondria. Y, si
enfermedad dan paso a la creencia a convicción de que se tiene en su misma definición se habla de ansiedad (frastorno de ansiedad
una enfermedad, creencia que es inmune a la tranquilización, el por la enfermedad), lo lógico es que se incluya en la categoría de
reaseguro, o las evidencios en contra y que, además, se acompaña
de otros síntomas típicamente psicóticos. Cuando los delirios son
exclusivamente de contenido hipocondríaco, se suele calificar como
«psicosis hipocondriaca monosintomática» (Starcevic, 2001. 2) Tabla 9.6. Criterios DSM-5 para el diagnóstico del trastorno
Por lo que se refiere a la ubicación y caracterización de la hipo- de ansiedad por la enfermedad
condrío en los sistemas actuales de diagnóstico psiquiátrica, hay
A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
que decir, en primer lugar, que, si bien el diagnóstico de hipocor-
dría ha estada presente tanta en el sistema de la OMS como en No existen síntomas somáticos y, si están presentes, son
el de la APA desde sus primeras versiones, no siempre ha habido únicamente leves. Si existe otra afección médica o un
coincidencia entre ambos sistemas y, de hecho, las discrepancias y riesgo elevado de presentarla (p. ej,, ontecedentes familiares
diferencias son especialmente notables en las versiones más recien- importantes), la preocupación es claramente excesiva o
tes, como ya hemos comentada en apartados previos. desproporcionada.
El DSM-5 establece, de una forma bastante arbitraria (Starce-
€. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud y el
vic y Noyes, 2014), que el 75% de los pacientes diagnosticados de
individuo se alorma con facilidad por su estado de salud.
hipocondria según el DSM-IV, se diagnosticarán ahora como FS5
y solo una minoría, el 25% restante, se diegnosticarón como TAF. D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados
Como ya se ha visto antes, el TSS se caracteriza por la presencia de con la selud (p. ej, comprueba repetidamente en su cuerpo si
síntomas somáticos que causan malestar y pensamientos, sentimien- existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala
tos o comportamientos excesivos relacionados con esos síntomas o adaptación fp. ej, evita las visitas al clínico y al hospital,
asociados a la preocupación por la salud. Por su parte, la coracte-
rística principal del TAE es la preocupación por padecer o contraer E. La preocupación por la enfermedod he estado presente
al menos durante seis meses, pero la enfermedad temida
una enfermedad grave sin presencia de síntomas somáticos, o si
específica puede variar en ese periodo de tiempo.
están presentes, son Únicamente leves. Así, la clasificación de los
pacientes en la categoría de 155 o en ta de TAE, dependerá de la F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se
presencia (155) o no (TAE) de síntomas somáticos (Criterio A) junto explica mejor por otra trastorno mental, coma un trastorno de
con lo preocupación por la enfermedad, aun en ausencia de sínto- sintomas somáticos, un trastorno de pánico, un trastorno de
mas tCriterio B) (véase la Tabla 9.6). Otra diferencia entre el TSS y ¡ ansiedad generalizado, un trastorno dismórfico corporal, un
e! TAE refiere a las manifestaciones conductuales de la hipocondría. | trastorno obsesivo-compulsivo o un trastorno delirante de tipo
En el TAE, la preocupación por la posibilidad de estar enfermo pue- somático.
de llevor a la búsqueda de cuidados médicos o a todo lo contario, fr

su evitación o rechazo activos (Criterio Dj. En el TSS, lo evatuación - Especificar sl:

de las manifestaciones conductuales resulta problemática, ya que se : — Tipo con solicitud de asistencia: utilización frecuente de la
define vagamente como «tiempo y energía excesivos consagrados a asistencia médica, que inctuye visitas al clínico o pruebas
estos síntomas» o a la «preocupación por la salud» (Criterio B-3). y procedimientos.
- = Tipo con evitación de asistencia: raramente se uliliza la
La caracterización clínica que de la «antigua» hipocondría
o asistencia médica.
hace el DSM-5 resulta come mínimo ambigua. En realidad, el TSS

8
 Capitulo 9, Trastomos de siniomas somáticos y trastornos relacionados

trastornos de ansiedad. En todo coso, como señala Starcevic (2019), )) Tabla 9.7. Características cormines entre la hipocondría
la situación conceptudt y nosológica de la hipocondria sigue siendo O ansiedad por la enfermedad y el trastomo obsesivo-
controvertida. compulsivo
La versión de la CTE que está oficialmente en vigor al redactar
este texto es la décima. Los criterios para el diagnóstico de hipo- Pensarmientos, sensaciones, imágenes,
condria son similares a los que se planteaban en el DSM-IV-TR, es o impulsos intrusivos, recurrentes,
decir, creencia de que se padece una enfermedad sobre la base desagradables y dificiles de controlar.
de síntomas, y persistencia de la creencia a pesar de las reiteradas Alto sensibilidad a la ansiedad,
explicaciones médicas sobre la ausencia de causas somáticas que Hipervigilancia.
la justifiquen. Sin embargo, esa caracterización de ta hipocondría
combia radicalmente en la nueva edición, CIE-11 Los cambios más Intolerancia a la incertidumbre.
importantes son los siguientes: Catestrofismo o sobrevaloración de la amenaza.
Sobrevaloración de la importancia de los
LL La hipocondria desaparece del grupo de los trastornos soma-
pensamientos,
tomorfos y se incluye en el del Trastorno obsesivo-compulsivo y
— Fusión pensomiento-acción tipo
relocionados.
probabilidad.
2. El término de hipocondría se mantiene corno el principal, pero
se hace análogo a los de ansiedad por la enfermedad, nosofo- Comprobación.
bia, y neurosis hipocondriaca. Necesidad de reasegurarse.
3. El diagnóstico de hipocondria excluye los de trastorno dismór- Evitación.
fico corporal, trastorno por malestar somático (Bodily distress
Terapia cognitivo-conductual (incluyendo
disorder y miedo al cáncer,
exposición con prevención de respuesta).
4. No especifica pautas sobre la duración del trastorno pora esta- Inhibidores selectivos de la recaptación
biecer un diagnóstico de serotonina (1SRS),
5. Los criterios de diagnóstico hacen referencia q tres ospectos
nuciegres de la hipocondria: cognitivos (preocupación, creen- Trastorno de pánico,
cias disfuncionales —catastrofismo e hipervigilancia de sínto- Depresión.
mas, Gunque sean inocuos o normales), emocionales (miedo),
y de comportamiento (comprobación, evitación, búsqueda de
reciseguro).
Por otro lado, es importante hacer una referencia a la denomi-
Junto a estos características, mantiene uno de los criterios que nación octual de hipocondría como ansiedad por la enfermedad en
en el DSM-IY fueron más criticados: la persistencia de la preocu- los sistemas psiquiátricos de diagnóstico frente a la de ansiedad por
pación a pesar de las evaluaciones y explicaciones médicos, can la salud en los planteamientos psicológicos de la psicopatología. El
lo que el mantenimiento del trastorno depende no solo de lo que concepto de ansiedad por la salud fue propuesto por Salkovskis y
le preocupe dl paciente, sino además de que las explicaciones y Warwick (1986) para describir un continuo de preocupaciones por
evaluaciones médicas sean adecuadas y comprendidas (y que el la salud que fluctúa desde la preocupación leve, a menudo transi-
paciente tenga deceso a ellas, claro está). Otro aspecto importante toria, por el estado de salud, que se activa corno consecuencia de
hoce referencia al nivel de comprensión o insight del paciente sobre la observación o constatación de síntomas físicos, hasta la hipocon-
la «racionalidad» o adecuación de su preocupación en relación dría a preocupación mórbido por la salud, en la que el individuo
con los sintomas o signos. Este especificador es interesante, en la interpreta como indicadores de una enfermedod grave los sintomas
medida en que permite establecer un continuo de preocupación que observa. Por tanto, esta propuesto pretendia ubicar los miedos
hipocengriaca que fluctúa desde un nivel leve (insight adecuado) y preocupación hipocondriacos en el extremo patológico de uno
hasta uno grave (delirante), si bien queda al arbitrio del juicio clíni- dimensión continua de ansiedad y miedo por la pérdida de salud,
co valorarlo ya que la CIE no proporciona, por el momento, criterios en la que todos las persones podemos sifuarnes en algún momento
más específicos para evaluarlo. de la vida, haciendo posible así una mejor comprensión: de lo que
El cambio más importante, no obstante, es Ja inclusión de la significa el trastorno hipocondriaco y permitiendo el desarrolio de
hipocondría en el grupo de trastornos que tiene como eje central estrategias más eficaces de tratamiento psicológico. Es decir, iden-
al obsesivo-compulsivo. Este viene siendo propuesto y defendido tíficar «hipocondria> con el concepto más amplio de «ansiedad»,
por muchos expertos (p, ej, Abraomowitz y Braddock, 2006; Reu- permitía aplicar los conocimientos sobre la adquisición y el mante-
man ei al, 2037, debido tundamentolmente a las muchas simi- nimiento de la ansiedad a ese trastorno. Pero, además, la propuesta
Hitudes Fenomenológicas y funcionales entre la hipocondria y el pretendía sustituir el término diagnóstico de hipocondría por el de
TOC que, de manera esquemática se resumen en la Tabla 9.7, ansiedad por la salud, que carece de connotaciones peyorativas y
que hemos desarrollado en otro lugar (Belloch et al., 2019). Sobre no remite a ninguna disfunción orgánica trecuérdense los origenes
la base de estas similitudes, el grupo de expertos de lo OMS sitúa del término hipocondria que comentamos al inicio de este capitulo).
ambos trosternos en el mismo grupo, si bien también presenta El concepto de ansiedad gor la salud permite integrar en un
similitudes con los Trastornos de ansiedad y relacionados con el modelo coherente, a la vez que compatible con los modelos cogni-
miedo (denominación propuesta en la C1£-11 para los Trastornos tivos sobre la ansiedad, los datos y las observaciones clínicas que
de ansiedad), se han ido publicando sobre las características de las personas con

29
 Manual de psicopatología. Volumen 2

hipacondría: hipervigilancia, aumento de la atención hacia las posi- conjunto, los datos indican que entre un 1% y un 3% de los pacientes
bles amenczas y, en especial, las relacionadas con riesgos para ta atendidos en atención primaria cumplen el criterio completo o el
propia salud, pensamientos e imágenes infrusivos sobre la enferme- criterio abreviado para la hipocondría.
dud y la muerte, búsqueda de explicaciones sobre esos pensamien- Otros estudios, más numerosos, han evatuado la prevalencia de
fos que dan lugar a creencios distorsionadas y comportamientos la hipocondria en consultas de especialidades médicas. Uno de los
de «seguridad» que, a st vez, refuerzan las interpretaciones dis- más amplios, con más de 5.000 pacientes ambulatorios en China,
funcionales sobre los cambios corporates como amenazas para la utilizó una entrevista clínica estructurada y registró uma prevaten-
salud, etc. tRachman, 2012). cia de 0,35% (18 ef al, 2012). Estudios a menor escata, uhlizando
Á pesar de ello, li denominoción: onsiedad por ta salud no se tombién entrevistas estructurados para evaluar a pacientes ambu-
utiliza como diegnóstico en los sistemas de diagnóstico psiquiétrico, igiorios (Barsky et al., 1990), pacientes hospitalizados (Fink ef ol,
pues como hemos visto, el DSM-5 utilizo el de ansiedad por la enfer- 2001) y pacientes quemados (Ter Smitten et al,, 2011), informan pre-
medad y la CIE-11 sigue utilizando el de hipocondría (que equipara valencias que oscilan entre el 3,5% y el 6,3%. Lo baja prevalencia
al de ansiedad por la enfermedad). Una de las razones que se ha del estudio de L1u et al. (2012) podria estar reflejando diferencias
esgrimido para ello es que la «ensiedad extrema o patológica por culturales en la expresión y aceptación de la ansiedad en el con-
la salud no conlleva la creencia de enfermedod a pesar de las texto médico. Por último, en población psiquiátrica, la prevalencia
explicaciones y evaluaciones médicos que a menudo presentan las de la hipocendria es del 1,6%, siendo más elevada en personas más
personas con hipocondría (Starcevic y Noyes, 2014) y, por lo tanto, mayores (Altemura et al, 1998)
no incluye ni permite evaluar el grade de insighto comprensión En cuento al cursa, el trastorno puede comenzar a cualquier
del problema, que es un indicador de gravedad y de resistencia al edad, aunque lo más frecuente es que lo haga en los primeros años
tratamiento. Ótros autares tp. ej, Fava et al, 2017) proponen que el de vida adulta. El curso es generalmente crónico, aunque pueden
término «ansiedad por la salud» se reserve para denotar una preo- existir periodos de mayor o menor intensidad relacionados con
cupación genérica por la salud y la entermedad, que oscila de leve períodos de estrés. El diagnóstico suele ser estable: hasta dos ter-
O grave, y en la que pueden ubicarse muchos pocientes hipocon- ceras partes de los pacientes hipocondriccos continúan cumpliendo
dríacos, pero que no es suficiente para identificar todo el rango de los criterios para este trastorno al cabo de un año, y el tercio res-
características psicopatológicas que se producen en la hipocondría, tante confinúa presentando sintomas hipocondriacas (Jyvasjarvi et
Sin entrar en estas consideraciones, a lo largo de este texto af., 1999). Se han descrito como factores de buen pronóstico un inicio
los términos «hipocondria» y «ansiedad por la salud» no serán agudo, la duración breve del trastorno, la levedad de los sintomas,
utilizados de manera intercambiable para evitar confusiones. Como la presencia de una enfermedad médica concomitante, lo ausen-
dijimos al inicio, el término «higocondria> haró referencia especi- cia de trastornos mentales comórbidos, y la ausencia de ganancias
ficamente al diagnóstico basado en los nuevos criterios de la OMS secundarias (p. ej, bajas laborales).
(CIE-11) y al «Trastorno de ansiedad por ia enfermedad» de la APA Por otro lado, se han señalado diferentes factores que podrían
(DSM-5), mientras que el de «Ansiedad por la salud» se reservará contribuir a un peor pronóstico del trastorno, como los siguientes:
para identificar las propuestas psicológicas asociadas al modelo de
1. Una mayor gravedad de los sintomas, una mayor duración del
Warwick y Salkoyskis, que se explican más adelante.
trastorno, la concurrencia de otros trastornos psiquiótricos y las
b. Epidemiología, curso y pronóstico puntuaciones altas en neuroticismo (Noyes et al., 199%),
2. Una mayor comorbilidad de trastornos depresivosy ansiosos y
Las investigaciones publicadas sobre la prevalencia de la hipocon-
una mayor comorbilidad médica (Robbins y Kirmayer, 1996),
dría están basadas en los criterios del DSM-IV y la CIE-1O. Por tanto,
los datos que resumimos se besan en estudios que utilizan los crite- 3. Mayor somafización, menor morbilidad médica y mayor convic-
rios diagnósticos de los sistemas precedentes. ción de enfermedad (Barsky et al, 1998).
Á nivel comunitario, cuando se ha aplicado el criterio de hipo- 4. Más somatizaciones, más amplificación de las sensaciones car-
condría del DSM-IV, la prevalencia ha sido generalmente baja, entre porales y atribución de sintomas somáticos a enfermedad grave
un 0,05 % y un 0,4% (Bleichhardt y Hiller, 2007; Martin y Jacobi, (Barsky et al., 2000).
2006). En un estudio realizado en Canadá, se observó una preva- 5. Mayor gravedad del trastorno, más somatización, una mayor
lencia de 0,2%, pero aumentaba al 1,3% sí se utitizaban criterios psicopatología (evaluada con el «Cuestionario de 90 sinto-
abreviados, es decir, al excluir la resistencia al adecuado reaseguro mas-revisado»), más cogniciones disfuncianales acerca del
médico [Criterio B del DSM-IYY) (Looper y Kirmayer, 2001). En con- funcionamiento corporal, un mayor deterioro psicosocial y una
junto, estos datos indican que la hipocondria es poco frecuente en mayor utilización de tos recursos sanitarios (Hiller et al, 2002)
la población comunitaria, con una prevalencia menor al 0,5%, si Los estudios sobre la influencia de variables demográficas
bien con un criterio menos restrictivo, que podria corresponder al
fedad, sexo), sociales, o culturales en la hipocondría, son muy esco-
trastorno de ansiedad por la enfermedad del DSM-S, la prevalencia sos. En cucinto al sexo, la mayor parte de los estudios epidemiológi-
se encontraría alrededor del 1%, según Starcevic y Noyes (2014). cos generales no detectan una prevalencia desigual de hipocondria
En atención primaria la estimación más fiable proviene del estu- ni de ansiedad por la salud en función del sexo o, en todo caso,
dio de la OMS que constató una prevelencia del 0,8 % (Gureje et al, se observa una prevalencia ligeramente mayor en mujeres (p. ej,
19976) según criterios CTE-1O, Este estudio también informó de una Clarke et al, 2008) que podrío estar reflejando en realidad la dis-
prevalencia del 2,2% para un diagnóstico abreviado de la hipocon- posición a buscar ayuda especializado y, por tanto, a no ocultar los
dría. Sin embargo, en otro estudio realizada en atención primaria se problemas en el caso de las mujeres. Por último, los diferencias en
observó una prevalencia de 3,4% (Escobar et al., 1998). Tomados en prevalencia de la hipecondría en diferentes contextos culturales se

300
 Capitulo 4, Trastornos de sinicmas somáticos y trastornos relacionados

han examinado únicamente en un estudio propiciado por la OMS, cializades en algún tipo de enfermedad médica, centros de salud
llevado a cabo en el contexio de ta atención primaria de 14 países y mental, etc, lo que complica las comparaciones entre los diferentes
basado en criterios de la CIE-10 (Gureje ef al,, 1997), La prevalencia estudios, Teniendo en cuenta todo ello, una conclusión evidente es
medio de hipocondria fue del 0,8%, en un rango que oscilaba entre la de que, hoy por hoy, la información de la que disponemos sobre
el 0,2% y el 1,2%. Las excepciones se produjeron en Nigeria y Chile, la comorbilidad de la hipocondria con otros trastornos mentales es
con prevalencias más elevadas (1,9% y 3,8%, respectivamente). paco estable.

c. Comorbilidad d. Diagnóstico diferencia

Los estudios que analizan las tasas de co-ecurrencia entre la hipo- Más allá de la escasa consistencia de los datos sobre comorbilidad,
condria y el trastorno de somatización (criterios DSM-IW-TR) ya han la que es indudable es el hecho de que la hipocondría comparte
sido comentados en el apartado dedicado al TS5. caracteristicas clínicas con otros trastornos. Per eso mismo, resulta
obtigado valorar sí se produce una coexistencia entre la hipocondría
La presencia de hipocondria en pacientes diagnosticados de
y otro trastorno mental y, si es así, hasta qué punto la higocon-
trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de
dría es el problema principal o diana o si, por el contrario, es el
somatización y depresión mayor se ha analizado en diferentes tra-
secundario o derivado. En todo caso, se tenga o no seguridad sobre
bajos. Con relación al trastorno de pánico, se ha observado que
ello, deben diagnosticarse todos los trastornos coexistentes. Star-
un 25% de los pacientes de atención primario con ese diagnóstico
cevic (2001, 2014) propone un proceso secuencial a modo de árbol
padece hipocondría (Barsky et al., 1994), y este porcentaje es mayor
de decisión para realizar un adecuado diagnóstico diferencial, de
entre los pacientes psiquiátricos con trastorno de pónico (entre el
modo que las condiciones que requieran atención inmediata sean
45% y el 51% (Bach et al., 1926). Las tasas de co-ocurrencia entre el
las primeras en descartarse o confirmarse, como es el caso de Jas
TOC y la hipocondria son inferiores a las encontradas para el tras- enfermedades médicas y los trastornos de la esfera psicótica. La
torno de panico: en torno al 10% pora la prevalencia actual (Gree- Tabla 9.8, modificada de Starcevie (2000, ejemplifica ese procesa
ven et al, 2006), y entre el 8,2% y el 15% para la prevalencia vital cuyo contenido comentamos a continuación.
¿du Toit er al,, 2001). Estas tasas son más altas que las tasas vitales
de la hipoconaría a del TOC en la población general, pero más bajas Puesto que la preocupación excesiva por la salud no es un anti-
que la probabilidad de que la mayoría de los trastornos depresivos doto contra la enfermedad, el primer paso en el diagnóstico dife-
y de ansiedad ocurran en lo hipocendria a en el TOC. Solem et rencial es excluir lo existencia de un frestorno física o una enferme-
al. (2015) informan que el 30,4% de los pacientes con TOC obtuvo dad médica. Si bien es cierto que la presencia de una enfermedad
una puntuación superior al punto de corte para el Índice Whiteley médico no es incompatible con el diagnóstico de hipocendría, los
lautoAnforme de cribado para la hipocandría), dato que supera el sintomas del paciente se considerarian desproporcionados en reta-
ción con la enfermedad, Según Schraidt (1994), cuondo existe una
de las investigaciones epidemiológicas previas (p. ej, Tyrer ef al,
2010) y que contradice las observaciones de Starcevic (2010 acerca
enfermedad o trastorno médicos, es posible establecer un diagnás-
tico adicional de hipocondría en los cuatro casos siguientes: (1 el
de que la ansiedad por la salud no coexiste típicamente con el TOC.
paciente interpreta cotastróficamente la información médica sobre
La co-ocurrencia entre la depresión y ta hipocondría ha sido la enfermedad; 12) no se tranquiliza cuando el médico le confirma
objeto de investigación especial, con resultados dispares. Mientras el pronóstico favorable de su trastorno; (3) su temor o creencia se
que Demopulos ef al. (1996) encontraron que Únicamente un 2% basa en síntomas físicos independientes de la enfermedad, o poco
de los pacientes con depresión mayor padecía hipocondría, otros relevantes, y (4 las preocupaciones hipocondriacas existían con
autores informan que, en los pacientes hospitalizados con depre- anterioridad a la aparición de la enfermedad fisica actual.
sión, entre un 18,1% y un 69 % sufrían también hipocondría tp. ej.,
En segundo lugar, es importante descartar que exista un delirio
El-Islam et ai,, 1989). El estudio de Gureje et al. (1997), basado en
sobre la presencia de una enfermedad grave. Los delirios se carac-
criterios CIE-10, constató sin embargo una tasa de comorbilidad
terizon por una gran convicción, una gran fijación o persistencia a
muy elevada (45,3%), que sin embargo desciende hasta el 15,3%
pesar de las evidencias en contra, y una disminución de la capaci-
en el trabajo más reciente de Fink et al. £2001b. En ambos casos,
dad pora reconocer que la creencia es consecuencia de un trastorno
el número de pacientes era muy pequeño y los datos se recabaron
mental (Brakoulias y Starcevic, 2010. Un paciente con hipocondria
en atención primaria. En nuestro contexto, la tasa de comorbilidad no tiene la certeza absoluta de que su creencia sobre la enferme-
entre hipocondria y depresión mayor tcriterios DSM-IV-TR) en per- dad sea cierta, lo que aumenta su incertidumbre; sin embargo, un
sonos que acuden a un centro de salud mental es del 3,8%, cifra paciente con psicosis parece estar más seguro de que padece una
cercana a la tasa informada en el estudio mencionado de Gureje y enfermedad grave y rara vez pone en duda su creencia (Starcevic
cols. (López-Santiago, 2011). y Noyes, 201). Además, la convicción de enfermedad, y no tanto
Otros trabajos han investigado la comorbilidad con los trastor- la preocupación, sería más característica de la hipocondria y, los
nos de personalidad, mostrando que los trastornos obsesivo-com- delirios de tipo somático o hipocondriaco se acompañan habitual-
pulsivo, evitativo, y paranoide son frecuentes en los pacientes con mente de otros sintomas de la esfera psicótica que no se producen
hipocondría (p. ej. Fallon et al., 2012). en la hipocondría.
Como hemos dicho, la mayoría de los estudios son anteriores al La literatura sobre la relación entre hipocondría y depresión es
DSM-5 y, en muchos casos, incluso al DSM-IV. Además, el número amplia y se remonta a muchas decadas. La hipocondría suele estar
de pacientes que se incluye en muchos casos es reducido, lo que acompañada de sintomas depresivos, tales como un bajo estado
plantea dudas sobre su generalización. Un problema adicional es de ánimo, una baja autoestima, fatiga, disminución del apetito, e
que los datos publicadas se han obtenido en contextos muy diferen- insomnio, aunque estos síntomas no formen parte del cuadro elínico
tes (hospitalización psiquiátrica, atención primaria, centros espe- «puro» de la hipocondría (Starcevic, 2014. En este sentido, y tal

301
 o]
Manual de psicopatologia. Volumen 2

E
D» Tabla 9.8. Proceso para el diagnóstico diferencial de: trastorno de ansiedad por la enfermedad [TAE]”

A
¿Hay enfermedad médico que explica los síntomas de TAE? $5 | — | Enfermedad médica
Ll NO
¿Cualidad delirante de los síntomas? ¿Más sintomas psicóticos? SÍ | —=. | Trastorno psicótico
| 1 No
- ¿Síntomas de DIV? ¿Síntomas de TAE solo presentes en el episodio de DiM? SI | — | Depresión mayor
4 NO
AU sí niomas de TAE forman parte del trosiorno de pánico, o solo están presentes durante sí | —= | Trostomo de pánico
os episedios de pánico?
l NO
¿Los sintomas TAE se experimentan como intrusivos, ho razonables, excesivos, injustificados? | SÍ | — | Trastorno obsesivo-compulsivo
1 No
¿El malestar se centra en los sintomas físicos y se busca explicación médica para ellos? Si | —> | Trastorno de síntomas somáticos
l No
¿El miedo y los comportamientos de evitación se circunscriben 6 una enfermedor concreta,
S | | Fobiaa la enfermedad
y hay consciencia de lo excesivo del miedo?
l No
¿Duración de los sintomas de TAE <ó meses? SÍ | —= | TAE transitorio
l NO
¿La intensidad de los sintomas, su interferencia, el malestar asociado, etc, son subciínicos
(p. ej, ansiedad por la salud, exceso de concienciación sobre la salud, etc? Sí | —= | Ansiedad por la salud

l no
¿Se cumplen ¿os criterios diagnósticos de TAE? Si | —= | TAE

" Modificada de Starcevic [2001].

como señalan Noyes et al. (1994), es más probable que la hipocan- así como en la consideración de la hipocondría como el extremo
dría preceda a la depresión y, por tanto, que esta última sea con- patológico de un continuo de ansiedad por la salud, como ya vimos.
secuencia directa de la hipocondría. De hecho, la depresión mayor La hipocandría y el trastorno de pénico se caracterizan por
puede ser el resultado de la naturaleza agotadara y desmoralizado- un estilo de pensamiento focalizado en el cuerpo y los síntomas.
ra que a menudo tiene la hipocondría. En estos casos, suele haber Salkovskis y Clark (1993) sugirieron que la interpretación catastrófi-
una larga historia de síntomas de hipocondric previa a la depre- ca de sensaciones y síntomas corporales inocuos podría estar en la
sión. En todo coso, debería hacerse un doble diagnóstico cuendo base de ambos trastornos, y que la principal diferencia entre ambos
la depresión mayor es moderada o grave, además de tratas ambos estaba en la creencia en la inmediatez de la catástrofe («morir aquí
trastornos. Dubovsky (1988) señaló algunos aspectos que pueden y ahora») en el caso del trastorno de pánico, frente a la creencia
ayudar a diferenciar una depresión mayor de la hipocondría. Entre en uno catástrofe demorada en el tiempo, insidiosa, dolorosa, y de
otros, indica que, en la depresión, pero no en la hipocondría, predo- larga duración en la hipocondría (<Ja muerte»), Hay varios estu-
minan los síntomas de tipo vegetativo que adernás suelen agravarse dios que demuestran que las personas con estos trastornos presen-
en las primeras horas del día. Por nuestra parte, añadiremos que a tan niveles similares de vigilancia corporal (Deacon y Abramowitz,
las personas con depresión no les preocupan en realidad sus sínto- 2008), miedo a los cambios corporales (Nezirogiu et al, 2000) y
mas físicos, o les preocupan mucho menos que q las que padecen amplificación somatosensorial (Martínez et al., 1999), Aunque los
hipocondría, sin olvidar que la ideación autolítica es poco habitual dos trastornos comparten una serie de rasgos comunes, también
en la hipocondría mientras que es un riesgo muy común en la depre- poseen diferencias significativas entre sí. La primera de elias hace
sión mayor. Por otro lado, hay que recordar que actualmente se referencia a la inmediatez de la emenaza temida, como ya hemos
considera que la hipocondría está más relacionada con la ansiedad dicho, Una segunda fuente de diferencias refiere a la forma en la
que con la depresión, y ello queda en parte reflejado en la denomi- que se malinterpretan los sintomas: los pacientes con trastorno de
nación de «<+rastorno de ansiedad por le enfermedad» del DSM-5, pánico se centran en los síntomas de hiperactividad autonómica y

302
 Capítulos, Trastornos de sintomas somáticos y trastornos relacionados

orousal (p. ej, taquicardia, dificultad para respirar, etc, que inter- grave, un ternor que es exclusivo de este trasterno (Fergus, 2014;
pretan como signo de muerte inminente en lugar de como sintomos Marcus y Church, 2003)
de ansiedad, mientras que el rengo de sintomas que los pacien- Hay una serie de caracteristicas que distinguen el TAE del TSS
tes con hipocondria interpretan disfuncionalmente es mucho más que ya comentamos antes. Las diferenciociones que estableció
omplio y, a menudo, inespecífico y cambiante (Salkovskis y Clark, Murphy (1990) entre ambos trastornos, antes del DSM-S5, pueden
1993; Deacon y Abramowitz, 2008). Por último, en la hipocondria los ser útiles para el diagnóstico diferencial. Resumidamente son éstos:
sintomas se manifiestan de manera persistente, mientras que en el (1) dos hipocondriacos buscan información médica tranquilizadora en
pánico lo hacen sobre todo durante las crisis, las exploraciones a las que se someten, dos que tienen TS$ quieren
conseguir un diagnóstico de enfermedad médica que explique sus
sintomas físicos; (2) en la hipacondría la creencia se centra en la
$ Amplificación somatosensorial, Tendencia a experl- existencia de una o más enfermedades orgánicas graves; en el TSS
mentar las sensaciones somáticas cómo intensas, nocivas, la creencia de enfermedad es firme, pero no se relaciona necesa-
riamente con algo grave e irreversible; (3) los hipocondriocos se
y perturbadoras. Conlleva hipervigilancia o aumento del
preocupan por el significado de sus síntomas leves; los pacientes
foco atencional en las sensaciones corporales, tendencia a
con TSS centran su preocupación en el desacuerdo con los médicos
seleccionar y centrarse en determinadas sensaciones corpo en relación con el origen y las causas de tales sintomas que, ade-
rales débiles e infrecuentes, y predisposición a reaccionar a más, voloran como importantes y claramente significativos, y (1H en
las sensaciones somáticas mediante respuestas afectivas y la hipocendría al paciente le asusta poder sufrir uno enfermedad
cognitivas que las intensifican. El estilo perceptivo amplifi- grave; en el T55 lo que causa temor son las consecuencias que se
cador indica la tendencia a la amplificación somatosenso- derivarian del hecho de enfermar sin haber recibido el diagnóstico
rial, adquiriendo, por tanto, características de rasgo estable.
y tratamiento adecuados.
La fobia a la enfermedad y ta hipocondría tienen en común el
miedo a la enfermedad. Pero la hipocondría se caracteriza por la
Los diferencias entre la hipocondria y el TOC parecen ser de creencia (que no la convicción) de que una enfermedad está ya pre-
sente (o se está gestando), mientras que la fobia a la enfermedad se
naturaleza más cuantitativa que cualitativa, en muchos casos. Las
caracteriza por el miedo a desorrollar o contraer una enfermedad
preocupaciones sobre la enfermedad en la hipocondría se experi-
concreta en el futuro (Noyes et al, 20040, ademós de que elfóbico
mentan de forma menos intrusa y más egosintónica que las obsesio-
tiene un mayor insighi sobre la naturaleza psicológica de su miedo,
nes, en buena medida porque la persona con hipocondría considera
de modo que tiene menos dificultades para reconocer que es poco
normal y ajustado a sus vatores y ética preocuparse por su estado
de salud, mientras que muchos contenidos obsesivos son experi- lógico o fundamentado y, por lo tanto, que es desproporcionado
o excesivo, Á nivel comportamental, los pacientes cón fobia a la
mentodos como egodistónicos porque contravienen las normas y
enfermedad evitan frecuentemente estímulos relacionados con la
valores del paciente. Además, mientras que las contenidos de las
enfermedad fp. ej, sensaciones, pensamientos, noticias, etc), mien-
obsesiones son muy heterogéneos fogresivos, sexuales, morales, de
tras que los conductas hipoconcriacas fípicos son la búsqueda de
contaminación, etc.) y los pacientes pueden presentar más de uno,
reaseguro y la comprobación del estado de salud. Esto comporta
o transitar entre unos y otros a lo largo de la evolución del trastor-
la necesidad de plantear estrategias de tratomiento distintas para
no, los contenidos de las preocupaciones hipocondríacas se refieren
siempre a la enfermedad y el significado amenazante o peligroso cada trastorno: exponerse a la enfermedad temida en el caso de
de los sintomas físicos. Los pacientes con TOC son más conscientes
la fobia a la enfermedad (p. ej, Warwick y Marks, 1988), y teropia
cognitivo-conductual de más amplio espectro para la hipocandria
de la irracionalidad o, en todo caso, de lo excesivo de sus miedos,
(Belloch et al, 2019; Bouman, 2008; Cooper et al,, 2017),
mientras que los pacientes con hipocondría pueden montener sus
creencias sobre enfermedad con mucha intensidod, En consecuen- e. Ehología
cia, las conductas de comprobación y búsqueda de reaseguro se
perciben como menos problemáticas, o menos ¡lógicas y excesivas, En las últimas décadas se han presentado varios modelos y teorías
en la hipocondría y, de hecho, los pacientes hacen pocos esfuer- para explicar los mecanismos psicológicos que subyacen tanto a la
zos por resistirse a ellos (salvo cuando se sienten observados), Sin génesis como al mantenimiento de la hipocondría. Estos modelos se
embargo, las personas con TOC intentan resistirse a sus compulsio- asienton en paradigmas teóricos tan dispares como el psicodinámi-
nes, all menos en eigunas fases del trastorno. Y, salvo en los casos co, el psicosocial, el conductual, el cognitivo, o el cognitivo-conduc-
en los que el insighf es muy bajo, son conscientes de lo excesivo e tual. Si bien es cierto que la moyoría de ellos reconocen que la hipo-
ilógico de sus comprabaciones. Los pacientes con hipocendría y con condría no obedece a una causa Única, sino a un proceso interactivo
TOC se diferencian además en que los primeros presentan menos de variables de diversa indole, cada modelo ha subrayado la impor-
sintomas ebsesivo-compulsivas (Hedman et al, 2017), más sintomas tancia de un elemento frente a los demás. Desde una perspectiva
somáticos (Lopez-Solá ei al, 2014), niveles más altos de ansiedad psicodinámica ha sido conceptualizada como una meonifestación
por la salud (Deacon y Abramowitz, 2008; Hedman et al., 2017), somática de fuerzas emocionales intrapsíquicas e inconscientes. Las
mayor vigilancia corporal (Deacon y Abramowitz, 2008), creencias formulaciones de corte psicosacial la han entendido en términos de
más catastróficos sobre la enfermedad (Abramowitz et al, 2007) y ganancias asociadas al hecho de asumir el rol de enfermo, o como
una mayor evitación (Neziroglu et al, 2000). Asi mismo, los pacien- un modo de comunicación interpersonal. Finalmente, las aproxima-
tes con hipocendría se diferencian de los pacientes con TOC en que ciones conductuales y cognitivos la han considerado producto de
los primeros, tienen una tendencio a sobrestimor lo probabilidad alteraciones o disfunciones en la atención, en el pensamiento, o en
de que los síntomas ambiguos sean indicativos de una enfermedad ambos. En este apartado resumimos las contribuciones más signi-

303
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

ficotivas realizadas desde planteamientos cognitiva-condustuales, acompaño siempre de sinfomos físicos, característicos del estrés, A
puesto que de ellos se derivan a su vez fos tratamientos psicológicos partir de esos sintomos se ponen en marcha las creencias y sipues-
reconocidos como más eficaces. los que lo persona mantiene sobre lo que significa estar sano y, en
La mayor parte de las aportaciones cognitivas a la explicación concreta, sobre el significado y naturaleza de los síntomas que está
de la hipocondria se basan en conceptuar este irastorno como el experimentando. Estas creencias y supuestos son importantes, pues
extremo más grave de la dimensión de ansiedod por la salud, Las de su contenido depende que se active el resto del proceso, y por
investigaciones en las que se basan estos aportaciones pueden esta razón Kellner los concibe como factores precipitantes especí-
agruparse en alguno de los siguientes ámbitos. ficos e idiosincrásicos. Pero también es importante la evolución de
los sintomas físicos. De hecho, puede suceder que sean transitorios
i. Afteraciones en los procesos y/o funciones cognitivas primaria y desaparezcan de manera espontánea, o puede que se acuda al
mente responsables de la recepción y/o entrada de la informa- médico en busca de reaseguro y este le informe de que los sintomas
ción: atención y percepción. no son peligrosos. Si este es el caso, y la persona queda sotistecha
2. Alteraciones en los procesos cognitivos responsables de la elc- con ta explicación, es probable que ignore los sintomas hasta que
boración de la información: memoria y pensamiento. finolmente desaporezcon. En cualquiera de esas dos situaciones, se
3. Alteraciones en el comportamiento: conductas de seguridad y paralizarig el proceso y, por lo tanto, no se produciria la hipocondria.
evitación. Pero sí la persona interpreta los sintomas que percibe como indi-
4. Alteraciones en los procesos emociónales y en la expresión de cadores de uno enfermedad grave (p. ej, porque no ha obtenida
emociones: sensibilidad a la ansiedad y alexitimia. una explicación convincente del médico, o el reaseguro no ha sido
eficaz), se obre la puerta hacía el desarrollo de la hipocondría. La
5. Características de personalidad: neuroticismo y escrupulosidad.
primera consecuencia de esa interpretación es la de incrementar
Dadas las limitaciones que necesariamente se imponen en un la atención (y la consiguiente percepción) hacia los sintomas que
capítulo general como este, remitimos al lector interesado a ta preocupan, lo que ú su vez provoca un incremento del estado de
bibliografía recomendoda para obtener una información detallada
sobre estos aspectos (p. ej., Belloch et al, 2019. En este apartado
presentaremos únicamente los modelos integradores que incorpo-
ran, en un marco unificado, los distintos hallazgos y/o hipótesis de Factores predisponentes
uno o más de los cuatro ámbitos mencionados. Como se verá a con-
TIT

tinuación, todos los modelos propuestos siguen un mismo patrón de Estrás precipitante
tipo procestial, medionte el que se intentan explicar los diferentes

E
aspectos que inciden en el incremento de la vulnerabilidad a pre- e Sintomas somáticos |
sentar el trastorno, siguiendo la lógica de la mayoría de los modelos A
rara]

AAA

psicologicos de diatesis-estrés,
Y
Kelflner: la hipocondría como interpretación erróneo
de síntomas físicos e
Idea persona!
«— Precipitantes
de enfermedad y especificos
Keliner (1985, 1289) diseñó un proceso a través del cual se iban
A
incorporando los elementos implicados en la hipocondria y su evo-
iución hacia lo que él denominaba la neurosis hipocandrieca, que
»
se ejemplifican en la Figura 9.5. De ocuerdo con su propuesta, un
conjunto amplio de factores actúan como predisponentes para el A Percepción selectiva he
desarrollo de la hipocondria: variables constitucionales y experien- j h
cias tempranas que hacen que la persona sea propensa a centrar
su atención sobre los síntomas corporales (p. ej., haber convivido Y
durante la infancia con familiares enfermos, haber padecido una ] Factores de
Ansiedad
enfermedad, ombiente familiar interesado o preocupado por ¿as mantenimiento
enfermedades, ambiente familiar inestable durante la infancia, a
las pérdidas y/a el duelo durante esa etapa de la vida). Ambos con- Y
juntos de variables constituyen el «caldo de cultivo» que facilitará
Interpretación errónea D
ta aparición de la hipocondria cuando se produzcan ciertos acon-
de la naturaleza die la m—-
tecimientos precipitantes. Un factor precipitante de tipo genérico j
enfermedad )
es el estrés, que puede ser crónico (por acumulación de experien-
cias vitales estresantes), o agudo (provocado por un suceso inespe-

A
rado altamente estresante). Las posibilidades que Kellner incluye
como posiblemente estresantes son muy variadas: desde presenciar
la muerte de una persona u otras experiencias que acentúen lo PREOCUPACIÓN
concepción de vulnerabilidad física, hasta padecer otros trastornos HIPOCONDRÍACA
psicotógicos, tales como un trostorno de adaptación o cualquier
otro que se acompañe de sintomatología física. La experimenta-
2) Figura 9.5. Modelo explicativo de la neurosis
ción de cuolquiera de estos acontecimientos vitales estresantes se
hipocondriaca, según Keliner [1985].

304
 Capitulo 9, Trastornos de sintomas 50OMaáticos y Lréstornos relacionados

ansiedad del que ya partía desde el inicio como consecuencia del último focter hace referencia tanto al dolor y al sufrimiento que
estrés, Ante esia situación, es muy probable que la persona comien- acompañan dia enfermo/o come a consecuencias más genera-
ce q interpretar en términos erróneos la naturaleza de los síntomas les, tales como perder un rol que se está desempeñando (p. ej.,
que advierte. Las explicaciones que le da el médico acerca de que ser madre) o la preocupación por la tristeza y el desconcierto que
no le posa nada, lejos de trenquitizarle, efianzan su idea de que pueden sentir los seres queridos, El otro factor relevante es en qué
sufre una enfermedad física que todavía no le han diagnosticado y medido le persona se considera capaz de interferir en ef curso de
a partir de ese momento fodos los sírtomas y sensaciones que antes la enfermedad: esto es, si considera que fiene los estrategias de
habían sido ignorados adquieren un significado concreto; «estay afrontamiento adecuadas pera hacer frente o la amenaza perci-
enfermosa:, bida —la enfermedad—. El último factor se refiere a la posibilidad
Desde el momento en que empieza a creer que está físicamente de contar con factores externos que puedan intervenir en caso de
enfermo, asigna un valor amenazador a sus sensociones somáticas necesitar ayudo, tales como el acceso a los servicios de salud y la
con lo que se facilita el desarrollo de las estrategias de percep- ayuda médica.
ción de síntomas y que la focalización de la atención en su cuerpo Un aspecto retevante de este análisis es que una persona puede
se convierta en un hábito sobre-gprendido. Además, la ansiedad experimentar una elevada ansiedad por fa salud sía que exista una
puede llegar a estar condicionada a la percepción de sensaciones alta probabilidad de enfermar, por el simple de hecho de considerar
somáticas o pensamientos relacionados con la enfermedad, de tal que estar enfermo sería caigo horrible, terrible y triste, o lo que es
modo que los incrementos de la ansiedad, que en algunos casos lo mismo, porque se temen los costes asociados o la enfermedad,
pueden llegar e traducirse en crisis de pánico, pueden producir más coma, por ejemplo, que se acompañe de dolor y molestia, perder un
sensaciones corporales que, a su vez, aumenten la ansiedad y la puesto de trabajo o sentirse una carga para los familiares. Si, ade-
atención/percepción selectiva, estableciéndose así un circulo vicio- mas, la persona piensa que va a desarrollar una enfermedad o tiene
so que perpetúa el trastorno. una alta probabilidad de padecerla en un futuro, la ansiedad por la
salud aumentará. Estos factores cognitivos juegon un papel determi-
Salkovskís y Warwick: la hipocondría como ansiedad nante en la génesis del trastorno, puesto que los pacientes perciben
por la salud tas sensaciones y sintomas corporales come más peligrosos de lo
La formulación que realizan estos autores para explicar la hipocon- que realmente son y suelen considerar una enfermedad particular
dría se basa en un cambio conceptual de base: según su propuesta, más probable de lo que reclmente es. Además, se perciben q sí
se trata de un trastorno de ansiedad, y no un trastorno somatomor- mismos como incapaces de prevenir la entermedad o intervenir en
fo. Á partir de aquí proponea un modelo explicativo similar a los su curso. En definttiva, consideran que no disponen de los recursos
previamente propuestos para explicar otros trastornos de ansiedad necesarios para lidiar con la enfermedad.
como el pánico, con el que comparte inicialmente des característi- Este análisis inicial se concreta en una formulación cognit-
cas esenciales: la experimentación de sintomas físicos y su interpre- vo-conductua! que, como hemos dicho, es muy parecida a la que se
tación inicial como evidencias de ina enfermedad grove (Salkovskis, planteaba en esa misma época para el trastorno de pánico, La Figu-
1989; Salkovskis y Clork, 1993; Salkovskis y Rimes, 1297; Salkovskis ra 9.7 ejemplifica el proceso. Las experiencias tempranas relaciona-
y Warwick, 1986, 2001, Warwick y Salkovskis, 1289, 1990). Ambos das con la enfermedad (prapias o ajenos) y las experiencias negati-
Trastornos comparten también el miedo a la muerte, pero en el caso vas con los servicios de salud conducen a la formación de creencias
“del púnice el temor se concreta en un desenlace fatal inminente, disfuncionales sobre los sintomos, la enfermedad y las conductas
ralentras que en la hipocondría se trota de un proceso más lar- de salud. Por tanto, se trata de creencias que la persona ha ido
ga, pero igualmente doloroso y fatal. A partir de aquí, los autores adquiriendo o aprendiendo en diferentes momentos y sHuaciones,
plantean un esquema procesual a través del cual ilustran cómo se incluyendo las experiencias previas con enfermedades físicas a una
desarrolia la hipocondría y sugieren que la interpreiación que hace experiencia médica insatisfactoria, eventos tales como la inespe-
una persona de sus sensaciones fisicas depende de peligro percibi- rada o problemática enfermedad de un ser querido, o la informa-
do, que, q su vez, está en función de cuatro factores cognitivos que ción que aparece en los medios de comunicación. Un ejemplo de
se ejemplifican en la Figura 9.6. supuesto distuncional sería pensor que todos los cambios corporales
El más importante es la percepción de la probabilidad de desa- tienen una causa justificada, o que se debe acudir al médico ante la
rrollar 6 padecer una enfermedad grave, que interactúa con la mínima sospecha de enfermedad para evitar un desenlace fatídico.
percepción de to <derrible» que sería sufrir esa enfermedad. Este Otros creencias pueden estar más relacionadas con enfermedades

Percepción de la probabiliciad Percepción del coste, lo horrible

de enfermedad
XA y la carga de la enfermedad
ANSIEDAD ==

Percepción de lo habilidad para + Percepción de le medida en que los

hacer frente a la enfermedad factores externos nos ayudarán

y Figura 9.6. Factores cognitivos implicados en la anstedad [Salkovskis y Warwick, 2007, p. 205],

305
 Manuel de psicopatología. Votumen 2

sintemas fiene (1 su vez otras consecuencias perniciosas: por ejem

plo, como consecuencia del arousaf la persona experimentará más
| Experiencias previas con la enfermedad sensaciones físicas, que podra interpretar como indicadoras de

A
enfermedad, El aumento de la vigilancia corporal puede hacer que
e

la persono sea más consciente de sus funciones y cambios normales

Y
y los interprete como anómalas, Y las conductos encaminadas a
Formación de creencias disftuncionales determinar si ta enfermedad está o no presente contribuyen a man-

Ao
tener el problema mediante el incremento de la sintomatología y la
preocupación por la salud.
Y Una vez desarrollado el trastorno, entron en juego una serie de
factores que mantienen y exacerban la preocupación por la salud. El

MAY
( " Incidente crítico
proceso se ejemplifica en la Figura 9.8. En primer lugar, la ansiedad
por los síntomas y el estado de salud suelen tener como resultado
un aumento del arousaffísico. Los pacientes pueden entonces malin-
terpretar esos síntomas de activación como una prueba adicionar
de enfermedad física. En segundo término, la atención selectiva y
focalizada en el cuerpo puede hacer que la persona se percate de
variaciones (normales) de su funcionamiento corporal o aspectos de
su apariencia física, que de otro modo le habrían pasado desaperci-
bidos, y los interprete como anámalos. Finalmente, las conductas de
evitación, de auto-inspección corporal de las zonas problemáticas, y
de búsqueda de información tranquilizadora de fuentes médicas y/o
no médicas, contribuyen a fomentar la ansiedad por la salud. Estas
conductas funcionan de manera similar a como lo hacen los rituales
compulsivos en el trastorno obsesivo-compulsivo, ya que producen
una disminución transitoria de la ansiedad que viene seguida, pos-
teriormente, por un incremento de la misma. Este tipo de conductas
impide que el individuo aprenda que aquello que teme no le está
Conductual Atectiva? Cognitiva Físico ocurriendo, provoca que continúe prestando atención a sus pensa-
emocional mientos negativos, e incluso algunas de ellas influyen directamente
en los combios corporales que elicitaron sus pensamientos iniciales
)) Figura 9.7. Warwick y Salkovskis [1990]: Modelo cognitivo (Warwick, 1989).
del desarrollo de la hipocondria. Los tres mecanismos descritos (arousaf fisiológico, focalización
de la otención y conductas de evitación) llevan a la persona a preo-
cuparse por las sensaciones físicas percibidas como patológicas y a
específicas y debilidades personales, tales como considerar que se
es más vulnerable a una enfermedad determinada, o que una parte
específica del cuerpo no funcione como corresponde tp. ej, «mi
capacidad pulmonar no es buena»), Tales creencias pueden llevar
a la persona a prestar atención a los cambios corporales que son
indicativos de enfermedad y a ignorar los signos de buena salud,
Esos supuestos o creencias pueden permonecer latentes hasta
que un inciclente crítico los activa tp. ej, sensaciones corporales no Interpretación
habituales, aparición de un síntoma, muerte de un familiar o cono- de sensaciones
cido de la misma edad, nueva información acerca de una enferme- y/o de signos SN MN
dad), lo que provoca la intrusión de pensamientos e imágenes auto- corporales cama Atención AÁrousal
Conductas
máticos negativos y desagradables, que suscitan una interpretación indicadores de focalizada físico
catastrofista de las sensociones y signos corporales. $e produce, enfermedad
asimismo, un aumento de la vigilancia corporal y la persona puede grave
observar más fácilmente otros sensaciones corporales, La interpre-
tación catastrofista de sus sensaciones y combios corporales pro-
vocará un aumento de la ansiedad centrada en el estado de salud
y f Y
tonsiedad por la salud).
Como todo trastorno de ansiedad, se manifiesta a través de Preocupación por la percepción
sintomas de tipo conductual (comprobación, vigilancia corporcí, de alteraciones/estado del cuerpo
búsqueda de reoseguro), afectivofemocional! (malestar, tristeza,
ira), cognitivo (vigilancia, atención selectivo, intensificación de las
creencias previas), y físico (síntomas característicos del arousal o y Figura 9,8. Factores que mantienen la hipocondría
activación del sistema nervioso autonómico). La aparición de estos [modificado de Salkovskis y Rines, 1997].

306
 Capilulo 9. Trastornos de sintomas somáticos y trastornos relacionados

Creencias disfuncionales
impide adquirir evidencia
sobre enfermedad Atención selectiva
disconfirmatoria y tolerar la
. incertidumbre 0 Í0s OMBROzZas

( Conductas de búsqueda )
Vigilancia corpora!
de seguridad

Motivación pera impedir Aumento probabilidad

el daño y lograr seguridiaa de notor cambios

Percepción de sintomas
Ansiedad e incertidumbre
físicos

Áctivo el miedo Molimierpretación de

a la enfermedad Creencias cotastrofistas sintomas arbiguos
sobre la enfermedad

3) Figura 9.9. Modelo cognitivo-conductual de la hipocondría o ansiedad extrema por la salud [modificado
de Abramowitz et al., 2007),

valorarlas como señales de la presencia de una enfermedad grave, lo Él modelo integrador cognifivo-evolutivo de P. Williams (2004)
que, a su vez, aumenta lo percepción de peligro, estableciéndose de
este modo un círculo vicioso que prolonga y mantiene la hipocondría. Á partir de la revisión de las investigaciones publicadas hasta ese
momento y los datos que apoyan los diversos supuestos del enfoque
Como comentamos antes, una parte muy importante de inves- cognitivo-conductual de la ansiedad por la saludy la hipoconcdria,
tigación cognitivo-conductual sobre la hipocondría y la ansiedad esta cutora propone un modelo integrador, de tipo evolutivo, en el
por la salud ha estado dirigida a poner a prueba los diferentes que incorpora no soto le información proveniente de los enfoques de
supuestos del madelo de Salkavskis y Warwick. En general, los resul-
Barsky (amplificación somatasensorial), Kellner (supuestos distuncio-
tados avalen el modelo, tanto en lo que se refiere a las variables
nales? y Salkowskis y Warwick (ansiedad por la salud), sino además
que se proponen como iniciadoras y desencadenantes del proceso
otros datos y sugerencias que proporcionan las investigaciones sobre
como a las de mantenimiento. Además, como se verá en el capítulo
siguiente, buena parte de los desarrollos terapéuticos eficaces para
personalidad y sabre variables sociales.
la hipocondría surgen de, o se basan en, este modelo que supuso La Figura 9.10, tomada con modificaciones de lo autora, ejem-
un importante cambio de orientación para entender y abordar el plifica el proceso evolutivo que lleva a! desarrollo de la hipocondría
trastorno de un modo significativamente más eficaz de lo que se y los mecanismos que actúan como mantenedores y agravantes del
había conseguido hasta entonces. proceso, El primer paso lo sitúc en la posesión de una vulnerabilidad
Siguiendo la estela de este planteamiento, Abramowitz et al, persona! a experimentar ansiedad, q través del rasgo de neuroticismo
(20075 sugieren ampliarlo, otorgando un papel central a las creen- como disposición fundamental de personalidad, que, desde el punto
cias disfunciorales como elementos desencadenantes, a la vez que de vista del comportamiento, se carocteriza por la tendencia a aten-
perpetuodores, de la ansiedad por la salud. El esquema del modelo, der de manera preferente y setectiva a las amenazas. Esta disposi-
que se ofrece en la Figura 9.9, es muy parecido al modelo general ción personal, junto con experiencias tempranas relacionadas con la
que se propone para todos los trastornos de ansiedad, y especiol- enfermedad (que incluyen aprendizajes y procesos de socialización en
mente para el trastorno de pánico y el trastorno obsesiva-compul- el entorno familiar y social, inducirían en el caso de lo hipoconcría
sivo. Ello es así porque, según estos autores, tanto la hipocondria ta diferencia de otros trastornos de ansiedad) a prestar atención de
como los trastornos de ansiedad mencionados comparten: (a) una menera selectiva y preferente a cuclquier amenaza a la propia salud
interpretación sesgada y defectuosa de experiencias benignas y y a las sensaciones físicas. Una vez establecida este estado atencio-
universales (como las relacionadas con la activación del sistema nal, entrarian a jugar un papel relevante dos factores adicionales que
nervioso autónomo, o dos pensamientos intrusos no deseados sobre ectuaríon como activadores o instigadores finales de la ensiedad por
amenazos) que incrementan la ansiedad basal que (bh) prormueven ka salud: uno de tipo constitucional (el rasgo de baja minuciosidad o
el uso de comportamientos de búsqueda de seguridad que, para- perseverancia) y otro de tipo externo o ambiental (la experimentación
dájicamente, aumentan todavía más la ansiedad. En consecuencia, personal o vicoria de una amenaza hacia la salud y/o la información
desde este planteamiento, la hipocondría es una forma extrema de sobre enfermedades que progorcionan otros significativos, los medios
ansiedad por la salud. de comunicación, o los profesionales de la selud).

307
 Manual de psicopatología, Volumen 2

q 042 2 —— A y
Procesos |
i 1 f >,

Experiencios evolutivas
O]
Baja minuciosidad interpersonales
con la enfermedad | A,

Neuroticismo? Atención selectiva Ansiedad por la |

y
vulnerabilidad hacia amenazas salud/tendencia
o la ansiedad ola salud o hipocondrnaca y
A

Activadores:
— Experiencios personales
— Información

5) Figura 9.10. Modelo evolutivo cognitivo sobre la etiología y el mantenimiento de la ansiedad por la salud y la hipocondria
(Wéllliams, 2004).

La combinación de esos tres elementos tutención selectiva, acti- cuadas, es decir, de creencios desadaptativas sobre la naturaleza y
vadores, y personalidad) propicia la aparición de ansiedad por la el contenido de los propios pensamientos: por ejemplo, «pensar lo
salud y/o tendencias hipocondríacas. El paso de estas tendencias peor que puede suceder sobre los sintomas me mantendrá a salvo»
a la hipocondría clínicamente significativa to la ansiedad por la o <no puedo controlar mis preocupaciones sobre la salud».
salud grave) se produciría por la intervención de nuevo del rasgo Desde esta perspectiva, el modelo explica la ansiedad por la
de personalidad de baja minuciosidad, al que podrian unirse cier- salud de un modo ligeramente distinto a corno lo hacen otros mode-
tos procesos de relación interpersonal como los propuestos en los los cognitivos, como el de Salkovskis y Warwick, ya que la ansiedad
modelos psicosociales (conducta anormal de enfermedad y estilo de por la salud se concibe como el resultado de un proceso de pensa-
comunicación interpersonal), que reforzarian y mantendrían el tras- miento repetitivo y disfuncional sobre la enfermedad, en lugar de
torno en un proceso constante de retroalimentación, proceso que a ser el resultado de la creencia de estar enfermo, Por lo tanto, en el
su vez aumentaría el valor y significado de los factores activadores desarrollo de la hipocondría las creencias tdisfuncionales) sobre el
de experiencia persona! y obtención de información. Además, los pensamiento repetitivo son más importantes que las creencias sobre
procesos de relación interpersonal están a su vez influidos por las la enfermedad y la salud.
experiencias y aprendizajes evolutivos sobre la enfermedad que, de Según los autores, la traducción al ámbito del tratamiento del
olgún modo, están presentes desde el inicio del proceso. enfoque metacognitivo difiere del modo en que se trata la hipo-
Todos los supuestos del modelo se basan, como hemos dicho, en condría desde el modelo cagnitivo-conductual tradicional. Desde
los datas proparcionados por las diferentes investigaciones que se aste enfoque a un paciente que cree que el dolor de garganta que
han venido publicando desde los inicios del enfoque cognitivo-com- tiene se debe a un cáncer de laringe se le pediría que buscara
ductual de la hipocondría y ta ansiedad por la salud, En consecuen- otras explicaciones posibles, y benignas, a ese dolor con ei fin de
cia, se trata en realidad de un modo de organizar y dar sentido poner a prueba su interpretación catastrofista. Sin embargo, en el
coherente a la información, a menudo dispersa, con la que conta- modelo metacognitivo el terapeuta explora con el paciente otras
mos para comprender la génesis de la hipocondría. No obstante, formas de relacianarse con la interpretación catastrotista dirigidas a
queda por disucidar si la secuencia propuesta en términos causales que el paciente disminuya el tiempo que dedica a sus pensamientos
responde o no a ta realidad clínica. como un medio para demostrarle que reducir el tiempo de pensar
modifica las creencias sobre la incontrolabilidad de sus preocupa-
El modelo metacognitivo de Bailey y Wells ciones sobre la salud, Para ello, puede plantearle que posponga
Esta propuesto es una extensión del modelo metacognítivo de Wells cualquier intento de buscarle un significado a los pensamientos para
(1999) sobre la ansiedad generalizada a la ansiedad por la salud. otro momento,
El supuesto nuclear es la noción de que los trastornos de ansiedad, Hoy bastantes datos a favor del modelo metacognitivo, aunque
y en particulor la ansiedad por la salud, son la consecuencia de su importancia es relativa dado que en su mayor parte se trata de
pensamientos negativos recurrentes y difíciles de controlar, unidos estudios correlacionales en los que se comprueba que las puntua-
a la utilización de estrategias mentales para suprimirlos, como la ciones en los cuestionarios de metacognición teleborados por los
supresión intencional de pensamientos y la búsqueda de reaseguro, propios dutores) se asocian con medidas de ansiedad por la salud
cuyos efectos sobre el control de los pensamientos es paradójico, aun conirolando el neuroticismo y la amplificación somatosenso-
puesto que incrementan su recurrencia. El pensamiento repetitivo rial (Bailey y Wells, 2013), así como con sesgos atencionales hacia
y recurrente es el resultado, a su vez, de metacogniciones inade- información relacionada con la salud (Kaur et al., 201). Además, las

208
 Capitulo 9. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados

creencias metacoghifivos moderan o intervienen en la refación entre ños y síntomas, aunque en un principio pueden sugerir Un origen
onsiedad por la salud y las interpretaciones (creencias) catastrofis- neurológico, son inconsistentes con los patrones de enfermedades
tos sobre tos sintomas corporales, Jo que pone en cuestión, según neurológicas conocidas u otras condiciones médicas. Además, los
los autores, la importancia que se da q las creencias distuncionales sintomas no pueden controlarse a voluntad y no se consideran tín-
en los modelos cognitivos tradicionales ya que tales creencias por gidos intencionalmente. Como ya se ha indicado, el término con-
sí solas lo sea, sin la ayuda mediacionel de la metacognición) no versión fue introducido en psicopotología por Sigmund Freud para
predecíon la ansiedad por la salud (Bailey y Wells, 20151. En un designar un mecenismo de formación de sintomas de la histeria (de
estudia más reciente íBalley y Wells, 2016) reproducen estos mismos conversión), consistente en fa trasposición de un conflicto psíquico
resultados utilizando un diseño longitudinal de seis meses, La tota- y un intento de resolución de este en sintomas raotores o sensitivos,
lidad de los estudios publicados se ha llevado a cabo con personas Probablemente sea el término conversión el que mayor similitud
sin diagnóstico formal de hipocondría. haya mantenido con los constructos del psicoanálisis freudicno en
En nuestra opinión, este enfoque ayuda a entender mejor la las sucesivas versiones del DSM hasta la actual versión del DSM-5,
importancia de los procesos de pensamiento en la génesis y man- en que ha dejado de ser determinante en la conceptualización del
tenimiento de la hipocondría. No obstante, como hemos visto a lo cuadro y en el que las ideas de ganancia primaria fpor mantener
lorgo de este apartado, en la hipocondria intervienen no solo proce- fuera de lo conciencia un conflicto), gonencia secundaria tobtiener
sos de pensamiento distuncionales, sino además comportiomientos, un beneficio económico o de otro tipo) o la «belle indiference»
emociones, característicos de personalidad, estilos de procesamien- han dejado de ser considerados rasgos relevantes para definir el
to de la información (. e, atención selectiva, hipervigilancia, eic.), trastorno. La Tabla 9.9 recoge los criterios para el diagnóstico del
creencias distuncionales sobre el significado de los signos y síntomas trastorno según el DSM-5,
físicos, problemas en los modos de establecer relaciones interper-
sonales, etc. En consecuencia, sin obviar la aportación que puede
hacer este nuevo enfoque, la cierto es que su reducción a un único )) Tabla 9.9. Criterios DSM-5 para el diagnóstico del trastorno
proceso mental, ia metecognición, no porece suficiente para expli- de conversión o trastorno de síntomas neurológicos
car la complejidad del trastorno hipecondriaco. Finalmente, la esca- funcionales
sez de datos del modelo en relación con personas diagnosticadas de 7
hipocondría, además de la ausencia de información sobre su utilidad
en la práctica terapéutica, no garantizan por el momento su mayor A. Uno o más sintomas de alteración de la función motora ]
o sensitiva voluntaria.
ufilidad en retación con otros enfoques cognitivos.
B. Los hallazges clínicos aportan pruebas de lo incompatibilidad entre
C. Trastorno de conversión [trastorno el sintoma y los afecciones neurológicas o médicas reconocidas,
de síntomas neurológicos funcionales)
C. El sintoma o deficiencia no se explica mejor por otra trastorno
a. Coracterísticas clínicas y pautas para el diagnóstico
Andrés tiene 47 años. Desde hace varios meses sufre episodios D. El sintoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en
de parálisis en su brazo izquierdo y una insensibilidad generali- lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento,
zoda, que describe como in adermecimiento que le comienza
en el hombro y llega finalmente a los dedos. Ha sido explorado Mota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno de
en neurología y los síntomas han mostrado ser incongruentes con conversión es 300,1), que se asigna con independencia del tipo de
tas exploraciones neurológicos y anatómicamente incompatibles sintoma. El código CIE-10-MC depende de! tipo de síntoma (véase
con lo funcionalidad normal del brozo. Los episodios remiten a los a contingación),
pocos días, en ocasiones de forma repentina. Andrés refiere no ser Especificar el tipo de síntoma:
consciente durante horas de no poder ¡nover el brazo, e incluso cpug a) Con debilidad o parálisis.
posarle desapercibido hasta que toma conciencia. Actualmente (4.4) Con movimiento anómalo £p. ej., temblor, movimiento
tiene pendientes frecuentes juicios y embargos relacionados con distónico, mioclonía, trastorno de la marcha).
graves preblemas can los socios de su empresc. Aunque en varias (FYUL) Con síntomas de la deglución.
ocasiones su parólisis ha coincidido con comparecencias a juicios, (44.8) Con síntoma del habla (p. ej, disfonía, mala articulación). :
no había establecido ninguna osocioción entre ambas circunstan- (445) Con ataques o convulsiones,
cias, ni es claramente consciente de que su afección se relocio- (FM.4) Con anestesio o pérdida sensorial.
ne con estados emocionales. Relata una infancia marcada por un (F44.6) Con síntoma sensorial especial (p. e, alteración visuci,
padre alcohólico con episodios de agresividad «<a los que al final olfotiva o auditivas
te acostumbras». (F44.2) Con sintemas mixtos.
Especificar si:
El trastorno de conversión, también denominado a partir del Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis
DSM-5 trastorno de sintomas neurológicos funcionales, es un fras- meses,
Torno caracterizado por sintomas que afecten la función sensorial Persistente: síntomas durante seis meses 0 más.
o motora voluntaria que alteran signtficativamente la capacidad Especificar si:
funcional del paciente y a los que se suele atribuir una etiología Con factor de estrés psicológico tespecificar el factor de estrés).
psicógena, de ahí que los síntomas conversivos se etiqueten tam- Sin factor de estrés psicológico.
bién como «funcionales» o «psicógenos» (APA, 2013). Estos sig- A

00
 Manual de psicopatolodgia. Volumen 2

Los síntomas conversivos pueden agruparse fundamentalmente (aunque este por sí sola no excluye todas los formas de epilepsia o
en tres categorías: sintomas molores (p. es, parálisis, alteraciones síncope). Paradójicamente, este criterio de que debe confirmarse
de la coordinación o el equilibrio, debilidad tocalizada, acinesia, que el síntoma es funcional, que no era requerido en el diagnostico
discinesio, afonía, retención urinaria, disfagia), sensoriales (p. ej, anterior al DSM-5, es lo contrario a lo que ha ocurrida con el TSS,
ceguera, diplopía, anestesia, parestesias, sordera) y crisis no epllép- ya que para este último no se requiere ta! confirmación, a diferencia
ticas o convulsiones. Los sintomas suelen iniciarse de formo repen- de lo que sucedía en las anteriores ediciones desde el DSM-I3L
tina y exagerada (Abbey, 2006) y su remisión completa suele ser, Es habitual que hayan existido síntomas similares en el pasado a
asimismo, abrupta. los referidos por el paciente (Abbey, 2006) y también es común que
Hay una amplia gama de factores psicológicos, sociales e inclu- se den conjuntamente otros síniomas disociativos como la desper-
so biológicos —tales como lesiones cerebrales traumáticas, procedi- sonalización, la desrealización o ta ammesia disociativa, en especial
mientos quirúrgicos o complicaciones más generales relacionadas durante el inicio de los síntomas, De hecho, persiste la controversia
con la salud (Chen et al, 2017)— que pueden contribuir, precipitar de si el trastorno de conversión está mejor diagnosticado dentro de
o perpetuar el trastorno de conversión. Á menudo se asocia con un los trastornos disociativos como proponía la CIE-16 y mantiene la
trauma, un evento vital adverso, o un estresor agudo O crónico que CIE-11 (en este caso como trastorno de sintomas disociativos NEuro-
precede a los síntomas del trastorno de conversión Se considera lógicos). La «belle indference», término acuñado por Pierre Janet
que muchos pacientes con este trastorno tienen antecedentes de para describir un rasgo de la histeria consistente en una actitud de
abuso infantil, tanto emecional como sexual, que además dificulta indiferencia o despreocupación ante síntomas que en principio pare-
su evolución favorable (Van der Feltz-Cornelis et al., 2020). No obs- cen graves, ha acompañado habitualmente a la descripción feno-
tante, una revisión sistemática de Sharpe y Faye (2006) concluye menelégica del trastorno de conversión. No obstante, esta actitud
que la frecuencia de abuso infantil en pacientes con ataques no no parece estar presente en la mayoría de los pacientes dicignosti-
epilépticos fue del 36% en comparación con el 16% en la epilep- cados (Stone et al, 2006). Además, a diferencia de las narrativas
sia, lo que deja a la mayoría de los pacientes estudiados sin esta de pacientes con epilepsia, que generalmente reflejan los esfuerzos
factor de riesgo. De manera similar, Stone y Carson (2011) afirman para normalizar las experiencias de convulsiones, los pacientes con
que, aunque en algunos estudios los eventos vitales adversos son crisis no epilépticas catastrofizan con mayor frecuencia sus expe-
más comunes antes del inicio de los sintomas, este hecho no es riencias convulsivas (Robson et al, 2012). El DSM-5 tombién propone
consistente en muchos estudios. Á este respecto, Espay et al. (2018) desvincular el trastorno del concepto de ganancia secundaria. Sin
concluyen que, si bien los experiencios aversivas pueden aumentar embarga, no exige que deba demostrarse que los síntomas no sean
el riesgo de trastorno de conversión, estas no pueden explicar caom- causados intencionalmente, ya que en la mayoría de las ocasiones
pletomente su desarrollo debido a varias limitaciones: no es posible discriminar de forma fiable y convincente la ausencia
de simulación.
l. £l desconocimiento del mecanismo neurofisiológico de la con-
versión. b. Epidemiología y curso
2. El hecho de que exposiciones similares generan sintomas dife- Aunque se estima que los síntomos de conversión son frecuentes, lo
rentes en diferentes pacientes. cierto es que no hay dotos fiables de prevalencia, entre otras cosas
3. La larga katencia entre la exposición y el inicio del trasiorno en porque el diagnóstico requiere una evaluación neurológica especía-
algunos pacientes (el dilema del ¿par qué ahora?a, lizada que descarte una base neurológica y confirme que se trate
4. La ausencia de eventos vitales adversos identificados en muchos de un signo conversivo o funcional. Entre los datos más confiables se
pacientes (cunque esto pueda en reolidad responder a proble- encuentran los reseñados en la revisión de Carson y Letin (2016) que
mas de la exaluación y de los reservas del paciente para com- estiman que el trastorno representa aproximadamente el 5% de los
partir tales eventos). contactos ambulatorios de neurología con unas tasas de inciden-
cia de 4-12 por 100,000/emo y una prevalencia de 50 por 100.000
Un cambio muy significativo del DS5M-5 a la hora de realizar el habitantes, basada en un registro comunitario, Las mujeres se ven
diagnostico es que este no se debe aplicar solo porque los resulta- ofeciadas con mayor frecuencia y se estima que representan del
dos de las pruebas sean normales, o porque el sintoma sea «extra- $0% al 75% de la población de pacientes con crisis no epilépticas
ño». Debe haber datos clínicos que muestren evidencia clara de st (Chen et al, 2017) y con sintomas motores, aunque otras presenta-
incompatibilidad con una enfermedad neurológica, es decir, debe ciones, como mieclano funcional o parkinsonismo, parecen tener
hober criterios para un «diagnóstico positivo» de que el síntoma es una prevalencia similar entre hombres y mujeres (Cubo et al, 2005),
funcional o conversivo, mediante la incongruencia interna con el exo-
men neurológico, Algunos ejemplos seríar: el signo de Hoover (cuando El pronóstico de los trastornos neurológicos funcionales parece
una persona intenta levantar una pierna de un paciente que presenta ser generalmente desfavorable. En la mayoria de los estudios, los
una paresia genuina, la otra pierna del paciente ejerce una presión síntomas motores funcionales y los ataques psicógenos no epilépti-
hacia abajo; el signo de Hoover consiste en que el pactente presiona cos siguen siendo los mismos, o incluso peores, en la mayoria de los
inconscieniemente hacia abajo la pierna «porética» cuando intenta pacientes en el seguimiento. La larga duración de los síntomas fue
levantar la pierna no afectada, al tiempo que no ejerce una presión el predictor negativo más distintivo. El diagnóstico y la edad temn-
hacia abajo con la pierna no afectada cuando intenta levantar la pranos parecen predecir un buen resultado (Gelauff y Stone, 2016).
pierna <«<parética»; Kaufman, 2008). Otros sintomas serían la des- c. Comorbilidad
cripción del paciente de un campo visual tubular (visión de túneh,
o que en los ctaques no epilépticos «psicógenos», el pociente se La mayoría de las revisiones respecto a la comorbilidad indican que
encuentre con los ojos cerrados y ofreciendo resistencia a su oper- los pacientes con trastorno de conversión tienen más probabilida-
tura, o que los datos de un electroencefalograma sean normales des de tener ciertos trastornos mentales, especialmente depresión,

0
 Capitulo 9, Trastornos de sintomas 50rnáticos y ireslormos relacionados

ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastomos de per- pucientes con otros trastornos mentales. Par otra parte, la presencia
sonalidad del grupo B (Tímite, histriónico, narcisista, y antisocial), de eventos vitales estresantes recientes incrementa la gravedad de
que los pacientes con afecciones neurológicos conocidas. También los síntomas conversivos, especialmente en pacientes que han suri-
es más probable que tengan antecedentes de multiples dolencias do traumas en la infancia (Roelofs et ol, 2005),
somáticos, incluidos sintomas como fatiga generalizada, debilidad Son varios los autores que han realizado propuestas para la ela-
o dolor, sir ina causa conocida (Chen et al, 2017; Espay et al, boración de un modete cognitivo integrado que explique los tras-
2018). Además, se estimo que la comorbilidad con enfermedades tornos neurológicos funcionales tp. ej, Espay et al, 2018; Carson ef
neurológicas ocurre en alrededor del 10% de los casas (Carson y dh, 2017), Según éstos modelos, los pracesos de condicionamiento
Lehn, 2016). clásico y operante, que a partir de las experiencias traumáticas
tempranas ocasionan tuna representación en la memoria de los sin"
d. Diagnóstico diferencial tomas o crean «mapas corporales» (Kozkowska, 2005), junto con
El tenor a un diagnóstico erróneo es crucial en estos casos. No obs- la activación emocional, interactúan con la conceptualización pre-
tante, en una revisión de 27 estudios la frecuencia de diagnósticos existente de la enfermedad de un individuo para dar lugar a los
erróneos fue consistentemente baja (1%) después de una media de sintomas. Y una vez que estos síntomas se manifiestan, se perpe-
cinco años de seguimiento (Stone et al, 2005). El primer diagnóstico ton par creencias de enfermedad improductivos y comportamien-
diferencial debe hacerse con las enfermedades neurológicas, aun- tos de afrontamiento contraproducentes (p. ej, comportamientos
que el trastorna de conversión puede coexistir con ina enfermedad de seguridad, evitación, vigilancia de síntomas y monitoreo), que
de este Tipo. interactúan con el estado emocional y fisiológica del paciente y su
situación interpersonal para formar círculos viciosos de síntomas y
Los diagnósticos de TSS y de conversión no son excluyentes y,
discapacidad que se perpetúan a sí mismos (Carson et al, 2016), El
según el DSM-S, si se dan los criterios para ambos, deben hacerse
modelo guarda muchas similitudes cor: el que yo comentamos de
ambos diagnósticos. No obstante, es importante hacer notar que la
Deory et al, (2007) para los síntomas no explicados médicamente
fenomenología de la experiencia de los síntomos tradicionalmen- (véase la Figura 9,2,
te atribuido a sendos cuadros clínicos es muy diferente, con una
excesiva preocupación, sentimientos y conductas de enfermedad en
el TSS, frente a una supuesta tendencia a la indiferencia ftaunque D, Trastorno facticio
raromente se constata) en el trastorno de conversión. Rasgos que a. Características clínicas y pautas para el diagnóstico
extrañomente pueden esperarse para una misma persona respecto
a diferentes síntomas (somatizaciones y sintomas conversivos). Una mujer de 40 años fue hospitalizada en un estado semicons-
ciente. Presentaba hematemesis (vómitos de sangre fresca, coá-
Respecto al trastorno facticio y la simulación, el diagnostico de
gulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros), $u cara estaba
conversión no requiere que se demuestre que los síntomas no son
manchada de sangre y su vestido estaba empapado, No hahía
fingidos, ya que es poco fiable la evaluación de la intención cons-
antecedentes de ingestión de une droga irritante de la mucosa
ciente. Sin embargo, la evidencia de simulación podría sugerir un
gástrica. Su historial médico reveló innumerables hospitalizacio-
trastorno facticio y no conversivo, con la finalidad de asurnir el rol
nes por la misma dolencia en varios hospitales durante los últimos
de enfermo o sacar algún beneticio secundario, Por otra parte, los I5 años. Esta ha sido su tercera hospitalización en un año por la
sintomas disociativos y conversivos suelen aparecer juntos, y si se misma queja. En el examen la paciente parecía semiconsciente,
cumplen los criterios, deben hacerse ambos diagnósticos. Es impor- Los parámetros vitales se mantuvieron. El abdamen era blando y
tante recordar que en la CIE-11 el trastorno de conversión se sigue protuberante. El higado era palpable. El nivel de hemoglobina y
clasificando en el grupo de los trastornos disociativos. plaquetas se hallaban dentro de los límites normales, La prueba de
Los pacientes con depresión, aparte de los síntomas primarios sangre oculta en heces fue negativa. Ótros parómetros bioquímicos
de tristeza y anhedonia, suelen quejarse de pesadez general de stis y metabólicos, la ecografía abdominal y los estudios del tránsito
miembros, mientras que en la conversión la debilidad es total y evi- intestinal estaban asimismo dentro de los límites normales,
dente. Finalmente, en el trastorno de pánica suelen darse temblores Un día antes de ser dada de alta del hospital tuvo otro ata-
y porestesias, pero en el contexto específico de la crisis de pánico, que de hematemests que requirió su observación durante unos días
junte a otros síntomas cordio-respiratorios y pensamientos catostró- más. Esto ocurrió en tres ocasiones. Finalmente fue remitida a la
ficos de muerte inminente o descontrol que no se producen en la unidad de psiquiatria, La paciente se mostraba hostil y enfoda-
conversión. da. Sintió que estaba siendo mal diagnosticada y manifestó su
voluntad de someterse a una laparotomía exploratoria. Un día fue
e. Etiología sorprendida en posesión de un recipiente de acero inoxidable que
Que el diagnóstico de trastorno conversivo debía estar precedido contenía material coogulado de color rojo oscuro de origen aní-
o exacerbado por conflictos, u otros estresores vitoles ha sido un mal, similar a las manchas de su ropa.
criterio diagnóstico del trastorno hasta la publicación del DSM-5, La evaluación psiquiátrica reveló que procedía de una fami-
Una revisión de Roelofs y Pasman (2017) concluye que haber sufri lia desestructurada. Sus padres, ambos trabajadores ocasionales,
da eventos traumáticos (traumas ernocionales, agresiones físicas a vivian separados. Su padre era alcohólico. Fue criada por su madre
sexuales) es más frecuente en pacientes conversivos (rango de entre y privada de un adecuado apoyo psicológico y social durante la
114% y 100%) que en población general o pacientes con enfermeda- infancia. No continuó su escolaridad más allá del nivel secundario.
des orgánicas. No obstante, en un elevado número de pacientes cor A los 20 años contrajo matrimonio con un hombre que ya había
versivos no se identifican historias traumáticas y las diferencias no estado casado. La desarmonía marital era bastante prominente
sen tan consistentes en los pacos estudios en que se comparan con con frecuentes peleos. Durante el último año su marido estuvo

al
 Manual de psicopatología. Volurnen 2

involucrado en un escánéalo sexual con una mujer de da localidad, internet puede permitir a los pacientes que no tienen experiencia
£lfa se sentía acosada, insegura e indefensa. Confesó haber bebi- en el cuidado de la salud presentar problemas médicos complejos
do sangre de cabra y admitió que muchos de sus síntomas eran (Yotes y Feldman, 2016). Además, debido a su contacto frecuen-
ficticios, Culpó a los médicos, exigió el alla urgente del hospital te con el contexto médico, estos pacientes eisponen de amplios
y nunca se presento para un seguimiento posterior tadaptado de conocimientos sobre los términos y procedimientos médicos, por lo
Moyanil y Valdiya, 1998, p. 274) que pueden proporcionar explicaciones bastante plausibles sobre
El trastorno facticio fue descrita por primera vez en 1951 por sus sintomas de enfermedad. La falsificación de los síntomas que
el endocrinólogo británico R. Asher, y fue denominado «síndrome realizan estos pacientes puede llegar a ser tan convincente y persis-
de Munchauser», en honor al Borón Karl Friedrich Hieronymus von tente que ferminon sometiéndese a numerosos diagnósticos y pro-
Munchausen, un noble cbemán del siglo xvt1, conocido por contar cedimientos quirúrgicos, en hospitales y clínicos diferentes, a peser
hazoñas fantásticas, en su mayoría inventadas. Este síndrome se de que los resultados son siempre negativos.
caracterizaba por la fabricación de historias, signos y sintomas de Aunque la mayoría de las personas con este trastorno inventan
enfermedad en un intento de conseguir atención médica. En 1977, síntomas físicos, algunos pacientes pueden fingir síntomas psicológi-
el pediatra británico R. Meadow acuñó el término «sindrome de cos como fa tristeza y lo depresión por la muerte reciente de un ser
Munchausen por poderes» para referirse a oquellas situaciones en querido, En estos casos, por lo general, la persona fallecida resulta
las que los padres o cuidadores principales de un menor inventaban estar viva o, en el peor de los casos, falleció hace mucho tiempo
síntomas falsos, o te provocan síntomas reales, con el objetivo de (Ford, 2005). Estos pacientes también pueden fingir atros trastor-
buscar asistencia médica, No obstante, desde entonces, el térmi- nos psicológicos, incluyendo el trastorno de personalidad múltiple,
no «sindrome de Munchausen= se ha convertido en una fuente de dependencia de sustancias, trastornos disociativos y de conversión,
confusión tanto en la práctica cínica como en la literatura cientí- pérdida de memoria, y trostorno de estrés postraumático.
fica (Feldman et al., 2001. En realidad, el uso correcto del término En el caso de uno persono que induce dos síntomas de una enter-
debe denotar una presentación particularmente grave y crónica del medad en otra persona, el trastomo se conoce como trastorno facii-
trastorno facticio (Steel, 2009), pero «Munchausen> se utiliza, « cio aplicado a otro (o impuesto a otro). Este trastorno se caracteriza
menudo, de forma intercambiable con <Facticio». par los siguientes aspectos: (Ml la presencia de una enfermedad fic-
El DSM-5 incluye los trastornos facticios dentro de la categoría ticia en un niño inducida por un cuidador para satisfacer su propio
de trastornes de síntomas somáticos y trastornos relacionados, pese deseo de simpatía y atención; (2) las máttiples interacciones con el
a que los focticios se diferencian de fos otros trastornos del grupo sistema salud que dan jugar a múltiples pruebas y procedimientos
en que los signos o sintomas físicos o psicológicos de la enfermedad médicos; (3) la negación por parte del cuidador de la causa de la
se producen intencionadamente para asumir el rol de enfermo. Esto enfermedad del niño, y (4) los sítornas que disminuyen tras la sepa-
significa que la producción de síntomas en estos trastornos no está ración del niño del cuidador (Squires y Squires, 2013). El trastorno
asociada a ningún incentivo externo, sino más bien a la búsqueda facticio aplicado a otro, cuando se consigue poner en evidencia, se
de atención médica como parte de la asunción del rol de enferma. considera una forma de abuso infantil con la consiguiente posibili-
En el diagnóstico del trastarno facticio se establece una diferen- dad de imputación pena! a los pragenifores o a los causantes del
ciación en su nomenclatura en función de si la fabricación de los daño.
síntomas se realiza sobre el propio individuo (aplicado a uno mismo) La evaluación y el diagnóstica del trastorno facticio pueden
o sobre otra persona en estado de indefensión (aplicado a otro). Del resultar extremadamente complejos, puesto que, como ya hemos
mismo modo, y aunque la CIE- 11 incluye los trastornos facticios en mencionado previamente, los individuos que sufren este trastor-
una categoría diagnóstica independiente, los criterios diagnósticos ne son expertos en fingir diferentes enfermedades y trastornos. El
y la diferenciación sobre la persona e la que se aplica timpuesto a diagnóstico se realiza sobre la base de la identificación objetiva
uno mismo e a otro) son similares a los del DSM-5, cuyos criterios de signos o síntomas inventados o autoinfligidos, en lugar de a la
diagnósticos se presentan en la Tabla 9.10. La Table: 9.11 recoge los intención o los motivos que tiene el individuo para hacerlo Chafetz
criterios establecidos por la CIE-11 para el trastorno. et al, 2020). Debido a que la persona acude a diferentes médicos
Los pacientes con trastorno facticio aplicado a uno mismo lo y hospitales y e los regulaciones de privacidad y confidencialidad,
impuesto a una mismo) pueden fabricar enfermedades médicos puede resultar complicado recopilar información sobre experiencias
de varias moneras: por ejemplo, pueden manipular tas pruebas de médicas anteriores. No obstante, para determinar si una persona
laboratorio para informar de una anomalía tp. ej, añadir ozúcor a padece un trastorno facticio, se debe realizar una entrevista minu-
la orina), falsificar fos registros médicos pasados o actuales, admi- ciosa y explorar los sintomas del paciente de manera ne conflictiva.
nistrar una sustancia (p. ej, warfarina) para producir un resultado Además, es conveniente hablor con los miembros de la familia pora
de laboratorio anómalo, así como lesionarse fisicamente o inducirse obiener más información sobre el problema del paciente,
intencionalmente una enfermedad (p. ej, exposición intencional a
agentes infecciosos O tóxicos). Así pues, lo varieded de métodos b. Epidemiología y curso
disponibles para estos pacientes está limitada en principio solo por Se estima que lo mayor parte de los médicos atenderá como míni-
su nivel de dedicación, imaginación y conocimientos médicos, pero me a un paciente con trastorno facticio en el transcurso de su prác-
depende en la práctica de la naturaleza del problema médico que tica clínica. sin embargo, actualmente se desconoce la prevalencia
pretenden falsificar: por ejemplo, un paciente con trastorno facticio exacta de la enfermedad en los hospitales, El trastorno facticio pue-
que intente fingir una afección dermatológica puede limitarse a de representar entre 0,6% y 3% de las derivaciones de medicina
simular una lesión (p. ej. mediante la decoloración de la piel con general a psiquiatria (Patenaude et al., 2006) y entre 0,02 % y 0,9%
tinta) o a creor una lesión real mediante la cutoinyección. En este de los casos que llegan a las clínicas especializadas (Bhorgava et al,
sentido, la riqueza del conocimiento médico disponible añora en 2007: Mailis-Gagnon et al, 2008). Sin embargo, las estimaciones de

22
 Capítulo o. Trastornos de sintomes somáticos y trastornos relacionados

DD Tabla 9.10. Criterios DSM-5 para el diagnóstico del trastorno facticio

Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado.
El individuo se presenta a si mismo frente a las demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
POP

El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.

El comportamiento ne se explica mejor por atro trastorno mental, corno et trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
Especificar
- Episodio Único
- Episodios recurrentes dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión).

Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociada a un engaño identificado.
El individuo presenta a otro individuo (victima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
0

El comportemiento engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa obvia. i

El comportamienta no se explica mejor por otro trastero mental, como el trastarno delirante u ofro trastorno psicótico. |
Nota: El diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima.
Especificar si.
-- Episodio Único.
Ñ - Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedod y/o indueción de lesión).

3) Tabla 9.11, Criterios ClE-11 para el diagnóstico del trastorno facticio

|. Los trastornos facticios se caracterizan por fingir, falsificar, inducir o agravar intencionalmente los signos y síntomas médicos,
psicológicos e de comportamiento, o las lesiones en uno mismo, y se asocia con un engaño descubierto. Puede haber un trastorno
o enfermedad preexistente, pero el individuo agrava intencionalmente los síntomas existentes o falsifica o induce síntomas adicionales,
2. Las personas con trastorno facticio buscan tratamiento o, de lo contraria, se presentan a sí mismas o a otra persona como enfermos,
lesionados o discapacitados según los signos, síntomas o lesiones fingidos, falsificados o auto-inducidos.
3. El comportamiento engañoso no está motivado únicamente por recompensas o incentivos externos obvios (p. ej, la obtención de pagas
por discapacidad o la evasión de un proceso penal). Esto contrasta con la simulación, en la que el comportamiento está motivado por
recompensas o incentivos externos obvios.
4. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej, esquizofrenia u otro trastorno psicótico primario),

l. El trastorno facticio impuesto a otra persona se caracteriza por fingir, falsificar o inducir signos y síntomas médicos, psicológicos a
del comportamiento, o lesiones en otra persona, habitualmente un menor dependiente, asociado con un engaño descubierto. Si está
presente un trostorno o enfermedad preexistente en a otra persona, el individuo agrava intencionalmente los síntomas existentes o
talsifica o induce síntomas adicionales,
2. La persona busca tratamiento pora la otra persona o, de lo contrario, se presenta como enferma, herida o discapacitada en función
de los signos, síntomas o lesiones fingidos, falsificados o inducidos,
3. El comportamiento engañoso no está motivado únicamente por recompensas o incentivos externos obvios (p. ej, obtener pagos por
incapacidad o evitar el enjuiciamiento penal por abuso de menores o mayores).
4. Los sírtomos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej, esquizofrenia u otro trastorno psicótico primario).
Nota sobre ta codificación:
El diagnóstico de trastorno faeticio impuesto a otro se asigna a Ja persona que finge, falsifica o induce los sintomas en otra persona,
ño q la persona que presento [os síntomas. Á veces la persona induce o falsifica los sintomas en una mascota, en lugar de hacerlo en otra
persona.

33
 Manual de psicopatología. Volumen 2

los propios médicos sobre la presencia de sirtomes facticios entre dor principal del menor exagera dos síntomas de tna enfermedad
sus pacientes siiúan la prevalencia del trastorno alrededor del 1,3% médica con el fin de recibir un trato prioritorio por parte de tos pro-
(Hiege et al, 2007), Por lo que respecta dl frostorno facticio aplica- fesionales médicos. El trastorno facticio impuesto solo debe conside-
do q otros, las encuestas realizadas a pediatras en los últimos dece- rorse si hay pruebas de que la persona está fingiendo, falstficando,
mos han mostrado jasas de prevalencia que oscilan entre el 0,002 % induciendo o agravando intencionalmente los síntomas de la otra
y el 0,27% (Denny et al, 2001). Los estudios realizados en entornos persona, Además, hay que diferenciarlo de aquellas situaciones en
especializados e interdisciplinarios arrojan las estimaciones más ele- las que el cuidador principal mienie sobre la causa de las lesiones
vadas: 1-13% (p. ej, Ferrara e? al, 2013; Gocding y Kruih, 1991 de sus dependientes con el fin de evitar el procesamiento penal o ta
El trastorno fecticio aplicado a uno mismo suele iniciarse en los intervención de los servicios de protección a menores. El diagnóstico
primeros años de la edad adulta y la mayoria de los pacientes suelen requiere un juicio clínico de que existen motivaciones adicionales
ser muteres (Bass y Jones, 2011; Sheridan, 2003). El curso del trastorno para el comportamiento engañoso, como obtener la atención y la
suele ser intermitente, y los episodios Únicos y los que son persisten- admiración de los proveedores de atención médica. Per último, hay
tes y sin remisiones no son fan frecuentes. En los individuos en los que que diferenciarlo de los trastornos mentales con sintomas psicóticos,
existen episodios recurrentes de falsificación de signos y sintomas de donde la persona puede perjudicar a otros, inctuidos sus hijos, en
enfermedad y/o inducción de lesión, el patrón de contactos engaño- respuesta a una alucinación o un delirio, pero no existe engaño
sos frecuentes con el personal médico, incluyendo hospitalizaciones, asociado a la conducta nociva.
puede llegar a permanecer durante toda la vida, Estos pacientes Los estudios que han examinado la existencia de trastornos
suelen proporcionar información demográfica falsa, y no suelen dar comorbidos con el trastorno facticio son limitados, y han señalado
información sobre sus registros médicos anteriores, por lo que los que, por lo general, el trastorno de somotización (0'Shea, 2003), los
dotos relativos al inicio y el desarrollo de su enfermedad facticia y trastornos de personalidad tespecialmente el trastorno limite; y los
sus resullados a largo plazo son extremadamente limitados, trastornos depresivos (Yates y Feldman, 2016), pueden coexistir con
Cuando se aplica sobre otra, el trastorno suele comenzar antes el irostorno facticio.
de tos ocho años de edad. Por lo general, son las madres las que
inventan o producen los síntomas en uno o más de sus hijos. En los a. Etiología
niños, las afecciones falsificadas o inducidas más comúnmente son No existe apenas información sobre la etiología del trastorno, fun-
la fiebre, la cetoacidosis (complicación grave de la diabetes), la damentaimente porque la moyoría de la literatura publicada con-
púrpura y las infecciones. siste en informes o series de casos, que son una valiosa fuente de
información, pero que pueden presentar un cuadro clínico engañoso
c. Diagnóstico diferencial y comorbilidad del trastorno de forma aislada. No obstante, existen algunos mode-
Es necesario establecer una diferenciación entre el trastorno facticio los que han tratado de explicar los beneficios psicológicos que se
aplicado a uno mismo y aquetlas situaciones en las que, en el con- derivan de adoptar el rol de enfermo.
texto de una afección médica, una persona puede exagerar los sín- La mayor porte de las teorias explicativas sobre la etiología de
tomas para conseguir más atención por parte del personal sanitario, este trastorno se basan en un enfoque psicodinámico ti. e., Folks,
los familiares, o tener acceso a tratamientos adicionales. También es 1995; Pankratz, 1981; Spivak et al,, 19910. Los ternas psicodinámicos
necesario diferenciar este trastorno del dismórfico corperal y/o de comunes giran en torno a la dependencia, el abandono, el maso-
la hipocondría, donde los pacientes pueden exagerar sus síntomas quismo y el dominio. Los informes de cosos clínicos muestran que
para asegurarse de que los médicos los toman en serio, como parte muchos de los pacientes con trastorno facticio sufrieron abusos físi-
de la excesiva atención y búsqueda de tratamiento relacionado con cos y/a emocionales o privación de su libertad durante la infancia.
los síntomas somáticos. Sin embargo, en estos casos, no hay pruebas En esas circunstancias, la hospitalización pudo haber sido considera-
de que lo persona esté fingiendo, falsificondo, induciendo o agra- da como una vía de escape de una situación traumática en el hogar,
vondo intencionademente los síntomas. y el paciente pudo haber encontrado una serie de cuidadores (p. ej,
Asimismo, es necesario diferenciarlo del trastorno de conver- médicos, enfermeras y otros trabajadores del hospital) cariñosos y
sión, donde los síntomas tampoco son «reales». No obstante, a ofectuosos. En contraste, las familias de origen de los pacientes fre-
diferencia del trastorno factició aplicado a uno mismo, un individuo cuentemente incluían una madre que rechazaba al paciente o un
con trastorno de conversión no finge ni falsifica los síntomas de padre ausente, La historia habitual de estos pacientes revela que
manera intencional y engañosa. De igual modo, en el T55 puede perciben a uno o ambos padres come figuras de rechazo con las que
existir una atención excesiva y búsqueda de tratamiento para los no pueden formar relaciones estrechas. Así pues, el falseamiento de
sintomas percibidos, pero la persona no proporciona información una enfermedad se utitizaria, por parte de estos pacientes, para
falsa o engañosa sobre su conducta como ocurre en el trastorno recrear con el personal sanitario el deseado vínculo entre padres e
facticio. Finalmente, en este trastorno la persona finge o provoca sus hijos. Otro factor prominente en la psicología del paciente con tras-
sintomas, pero el engeño no está motivado por incentivos externos torno facticio es el masoquismo. Estos individuos, a menudo, sienten
obvios (p. ej, obtener una compensación económica) como ocurriría una marcada culpa en respuesta a sentimientos como la ira o la
en la simulación, sino por el deseo de convertirse en paciente y de excitación sexual, y, como resultado, pueden desorrollar el com-
estar relacionado con médicos o centros médicos. En contraste, la portamiento facticio como un medio de expiación y autocastigo. El
simulación se caracteriza por la producción intencional de los sinto- trastorno también puede ser utilizado para obtener el dominio sobre
mas para obtener beneficios personales, las figuras parentales engañándolas y frustrándolas.
Por lo que respecta al trastorno facticio aplicado a otro, es Otro enfoque interesante es el de Hamilton y Janata (997) que
necesario distinguirlo de aquellas situaciones en las que el cuida- describen un modelo de <<automejora», Según este modelo, adoptar

6
 Capítulo 9, 3rastornos de s.ntornas somáticos y trastornos relacionados

el tol de enfermo puede servir para compensar un autoconcepto

insatistactorio o reforzar la autoestima. Específicamente, sugiere
W. Recomendaciones para la
que el sol de enfermo se puede auto-reforzar a través de tres meca: evaluación y el tratamiento
nismos. Por un lado, puede servir como un vehículo para ocumular
y exhibir conocimientos médicos. Cuando una persona padece una La evaluación psicológica de los pacientes con trastornos del espec-
enfermedad, es probable que obtenga conocimientos médicos a tro somatoforme tiene un cuódruple objetivo:
través de la información proporcionada por el personal médico y a l Realizar un análisis detallado del estado mental en el momento
través de la experiencia de los procedimientos relacionados con el actual, sin olvidar un análisis longitudinal del mismo, ya que
diagnóstico y el tratamiento. Así pues, pera una persona que care- estos trastornos tienden a tener un amplio recorrida en la vida
ce de otros estrategias positivas de auto-presentación, adoptar el de la persona.
rol de enfermo puede proporcionarle una ruta para adquirir y lue- Valorar si la problemática que presenta actualmente se centra
go mostrar el conocimiento médico, ganándose así la admiración en un frastamo del espectro o si, por el contrario, es secundaria
de los demás, Por otro lado, adoptar este rol puede favorecer el a otros problemas con los que puede asociarse. En definitiva, se
desarrollo de un sentimiento de singularidad al presentar quejas trata de realizar un diagnóstico diferencial exhaustiva, que per-
médicas inusuales o intratables tsentirse único y especial»). En mita esclarecer la problemática del paciente y descartar otros
este sentido, los síntemos que presentan los pacientes con trastorno posibles diagnósticos.
facticio, a menudo, confunden a sus médicos y llaman la atención
Hacer una formulación clínica del problema lo más completa
de numerosos especialistas médicos. Además, los pacientes tienden
posible, en la que se contemplen los principales aspectos que
a presentor sus sintomas de forma dramática. Así pues, las afirma- pueden estar involucrados en su génesis, pero también los
ciones de síntomas inusuales o desconcertantes pueden servir para que operan en su mantenimiento. Este paso es importante de
establecer un sentido de singularidad entre tas personas que creen cara a la planificación óptima del tratamiento, es decir, para
que carecen de talentos, habilidades o logros distintivos. Por último, valorar qué modelo explica mejor el problema del paciente y
adoptar el rol de enfermo puede servir para mejorar la autoestima qué estrategias y técnicas de tratamiento son las más adecua-
del paciente, debido a que está en contacto con profesionales e dos para su caso particular.
instituciones médicas de prestigio.
Estoblecer una relación terapéutica adecuada pora que el
Por otro lado, desde un enfoque de diátesis-estrés (Trask y Sig- paciente se implique en el tratamiento. El paciente debe sentir
mon, 2006) se sugiere que los experiencios tempranas traumáticas que la evaluación ha sido safistactoria y completa, y que el lera-
(p. ej. ser testigo de la muerte de un pariente o amigo cercano, ser peuta es empático y competente.
víctima de abuso sexual) pueden llevar al individuo a desarrollar un
trastorno facticio, Para ilustrar este modelo, podemos considerar el Además de la evaluación clínica pormenorizada de estos tras-
caso de una niño que ha sufrido abusos sexuales por parte de su tornos, se pueden utilizar entrevisias estructuradas como la Entre-
padre durante la infancia. Debido a que el abuso ocurre en el hogar visto Clínica Diagnóstica Estructurado para el DSM-IV-TR (SCID-I;
de la menor, se le impide reducir el estrés a través de la red de Firstet al, 1997) y fa MINI Entrevista Neuropsiquiótrica Interna-
apoyo familiar. Sin embargo, la notificación de los sintomas físicos cional (MINI; Sheenan et al, 1997). La gravedad de la hipocondria
puede ser mós aceptabte y dar lugar a que la niña reciba algún se valora mediante una entrevista semi-estructurada, ta Escala de
tipo de apoyo sacial, lo que le puede llevar a desarrollar sintomas Obsesiones-Compulsiones de Yale-Brown adaptada a la Hipocondréa
físicos. Una visita at médico o una admisión en un hospital puede (R-YBOC5S-M Skritskaya el al, 2012)
exponer a la niña a un entorno más libre de estrés y a una red social En cuanto a la evaluación fiable mediante autoinformes de alqu-
de apoyo les decir, médicos y enfermeras). Así, el tiempo que pasa no o más de los aspectos involucrados en estos trastornos, tal y como
en el hospital pare las pruebas y tos procedimientos de diagnóstico los hemos venido comentando, se pueden utilizar los siguientes:
puede proporcionar una reducción del estrés para la niña y puede Índice Whiteley (IW; Pilowsky, 1969) (específico para hipocon-
aprender que su familia le responde cuando se presenta con dolen- dríco.
cios fisicas que le permiten acceder a un hospital y, además, dete- inventario de Ansiedad por ta Salud —Yersión abreviada—
ner con ello el abuso en casa, Como resultado de su experiencia en (SHAI; Solkovskis et al, 2002, Armáez et al, 2017b).
ta infancia, a medida que maduro y se convierte en odulta, puede
Escala de Amplificación Sometosensorial (SAS5; Borsky et al,
seguir haciendo frente a los acontecimientos estresantes de su vida
1990).
siguiendo pautas que se han reforzado, como solicitar la atención
médica en los hospitales. Inyentoria de Pensamientos Intrusos sobre la Enfermedad
CINPIE; Arnáez et al., 2017),
Inventario de Preocupaciones Hipocondriacas de Aiglé (IPHA,;
d Trastorno facticio. Denominación que proporciona el Belloch e* al, 2004p.
DSM-S al trastorno que se caracteriza por síntornas físicos, (Las versiones en castellano de todos estos instrumentos se pue-
producidos deliberadamente por la persona, con la inten- den encontrar en Belloch et al., 2019).
ción de recibir atención médica y asumir el rol de enfermo. En cuanto al estilo terapéutico con estos pacientes no difiere
En la CIE-11 este trastorno forma una categoría separada y esencialmente del proceso terapéutico de ia psicoterapia cognitiva
distinta de la de trastornos de síntomas somáticos y rela- estándar, definida cemo un procedimiento activo, directivo, estruc-
cionados del DSM-5, turada y de tiempo limitado, que integra aspectos emocionales y
conductuales bajo la primocia de lo cognitivo, además de aspectos

35
 Manual de psicopatología. Volumen 2

biológicos, biegraficos y sociales del paciente y en particular del Bouman (20110 ha propuesto diferenciar las metos del frata-
oplicado a otros trastornos en los que la ansiedad juega un papel miento psicológico de la hipocondría en seis grupos, que se ajustan
importante (Clark y Beck, 2012). La relación terapéutica se debe a los aspectos distuncionales del trastorno y su impacto o interfe-
basar principalmente en la empatía, la confianza, el acuerdo rautuo rencia en la vida del paciente, Esas metas son asimismo útiles para
y la colaboración, con el objetivo de crear un ambiente seguro, don- el tratamiento del resto de trastornos incluidos en el grupo somato-
de el paciente puedo expresar y cuestionar sus sentimientos tanto forme. Son las siguientes:
positivos como negativos (Belloch y Fornes, 2012).
|. Cognitivas: desarrollar creencias adaptedas y realistas respecto
Los principios esenciales a partir de los que se desarrolla el tra- al significado de los síntomas, la enfermedad, la función de la
bajo terapéutico son tos que caracterizan el tratamiento cognitivo ansiedad, y la aceptación de la incertidumbre hacia la muerte y
propuesto por Beck: ta) empirismo cotaborador, según el cual el un nivel razcnable de riesgo.
trotamiento exige una estrecha relación teropeuta-paciente basa-
2. Metacognitivas: desarrollar un estilo de pensamiento adepta-
da en la colaboración. Ambos interaciúan y participan activamente
tivo, funcional, desarrollando un distanciamiento crítico de tos
en la consecución de unos objetivos consensuados previamente. El
pensamientos y valoraciones disfuncionates para comprenderlos
paciente proporciona el material sobre el cual trabajar y el tera-
como lo que son: Únicamente pensamientos, no hechos.
peuta estructura los objetivos y adecúa los procedimientos para
oterdar ¿os problemos; (bi descubrimiento guiada, mediante el cual 3. Atencionales: desarrollar una ubicación más flexible de la arten-
el terapeuta «guía> al pociente, mediando y facilitando su apren- ción, identificando la focalización en los síntomas y desarrollan-
dizaje, pero será este quien «descubra» los supuestos más adapta- do distancia respecto a esta.
tivos y funcionales. Engloba diferentes elementos y técnicos como 4 Emocionales: desarroliar una respuesta de ansiedad ajustada a
los registros, los experimentos conductuales, la fecha descendente, la magnitud real de la amenaza.
las tareas para casa, entre otros, mediante las cuales el terapeuta 5. Conductuales: Ajustar las conductos de afrontamiento efectivas
ofrece da pasibilidad de que el paciente se involucre activamente y reducir los escapes, evitaciones y conductas de seguridad y
en el proceso de la terapia, otorgándole una parte sustancial de recseguraciones que perpetúan el círculo vicioso de la ansiedad.
responsabilidad en la búsqueda de soluciones; tc) mediante el diá-
á. Sociales: desarrollar una adecuada interacción con médicos y
logo socrático el terapeuta utiliza el razonamiento inductivo para
profesionales sanitarios y con las personas significativas, ajus-
examinar las creencias erróneas, reolizando una serie de preguntas
tando la utilización adecuada de las conductas de búsqueda de
sencillas que cuestionen y confrontan esas creencias, El objetivo no
reaseguro.
consiste en convencer al paciente, sino en ayudarle a desarrollar
una actitud reflexiva y crítica.
Dada la importancia crucial que tiene en estos pacientes la V. Resumen de aspectos
experiencia con los sintamas corporales, resulta imprescindible
validar su fenomenología. Para elo, resuita útil seguir una serie de fundamentales y tendencias
recomendaciones como las siete siguientes:
futuras
l. Escuchar con interés la narración de los síntomas, mediante
técnicos verbales como resumen, porafraseo, reflejo, clarifi- Los trastornos de síntomas somáticos y relacionados constituyen una
cación, etc, de modo que trasmitarmos empatía y aceptación nueva cotegoría diagnóstica de la quinta edición del DSM (APA,
genuina por su experiencia. 2013) que sustituye a la de los anteriores trastornos somatoformes
Z Preguntar por la intensidad, duración, frecuencia de los sinto- ti. e, DSM-IIT y DSM-IV). Este grupo de trastornos se caracterizan
mos, cuáles son los desencadenantes, etc., lo que permite que el por la presencia de pensomientos, sentimientos y comportamientos
excesivos relacionados con sintomas somáticos. Los síntomas físi-
paciente sienta que su malestar y preocupación es acogida con
cos pueden estar relacionados con problemes médicos, por lo que
interés. Además sirve para realizar una evoluación funciona! del
no tienen por qué ser médicamente inexplicables como ecurria en
problema que nos permitirá hacer una adecuada formulación
clínica del caso. ediciones anteriores del manua!. En este sentido, el DSM-5 enfatiza
la importancia de hacer un diagnóstico positivo, basado en la pre-
3. No juzgar, es decir, no realizar juicios valorativos respecto a la
sencia de síntomas y el malestar asociado a los mismos en lugar de
noturaleza de los síntomas, ni sobre su origen somático o de
en la ausencia de una explicación médica. No obstante, los sintomas
cualquier otro tipo, Se trota de establecer cuól es lo fenome-
médicamente inexplicables siguen siendo una parte fundamental de
nología de +a experiencia del paciente, y no confundirla con
algunos trastornos tcomo el trastorno de conversión). Además, es
el modelo explicativo sobre los sintomas, que posteriormente
necesario resaltar el hecho de que los pacientes no tienen contro!
elaboraremos con el paciente,
sobre sus sintomas, y tampoco los están fingiendo intencionalmente
4. Empatizar, es decir, trasmitir mensajes empáticos sobre la pre- o intentando engañar a los demós, En su mayoria, creen genyina-
sencia de los sintomas y el sufrimiento que causan. mente que olgo funciona terribiemente mal en ellos, Por esta razón,
5. Explorar las experiencias previas con otros profesionales que no es sorprendente que estos pacientes sean visitantes frecuentes de
han podido invalidar su experiencia somática y acoger el males- los servicios médicos.
tar e incertidumbre que estas han podido causarle.
Los trastornos específicos que se incluyen en esta cotegoría son
$. Aceptar la desconfianza y la duda al verse ante un psicólogo. el trastorno de sintomas somáticos, el trastorno de ensiedad por la
7. Facilitar que el paciente pueda diferenciar la intensidad, males- enfermedad, el trastorno de conversión, otros factores psicológicos
far, etc,, de sus sintomas, de la gravedad y al significado o inter- que influyen en otras afecciones médicas, el trastorno facticio, otro
pretación que hace de ellos trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especifi-

6
 Capítulo 9. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionedos

cados y el trostorno de síniomos sornáficas y trastornos relociona- persona. La undécima edición de da CIE también ho experimentado
dos ne especificados. Los diagnósticos del DSM-IWY de hipocendris, combios respecto a su edición anterior (CTE-10). La antigua catego-
trastorno de somatización y trastorno por deler se han eliminado y ría de trastornos somatoformes ha sido sustituida por la de trastor-
ahora se incluyen en el nuevo diagnóstico de trastorno de síntomas nos por malestar somática o por la experiencia corporal, que inclu-
somúticos. ye el trastorno por malestar somático, la disforia por la integridad
El trastorno de síntomas somáticos constituye el principal dicg- corporal y otro trostorno por malestar somático o por la experiencia
nóstico de esta categoría e implica la presencia de uno o más sín- corporal. Asimismo, el diagnóstico de hipocondría se ha incluido en
tomas físicos que causan preocupación excesiva sobre la salud. El el espectro obsesivo-compulsivo, y el trastorno facticio forma parte
trastorno de ansiedad por la enfermedad se coracteriza por una de una cofegoría independiente y diferenciada.
preocupación persistente por podecer una enfermedad, a pesar de El tratamiento de elección pora estos pacientes es ta terapia
que exisien pruebas de lo contrario. En el pasado, los pacientes que cogaitivo-conductual, y dada la importancia que otorgan estos
exhibían estas conductas recibían el diagnostico de «Rhipocondrice», pacientes a los síntomas corporales, es esencial validar su fenome-
En el trastorno de conversión la principal preocupación no es la pre- nologia.
sencia de un síntomo, sino una alteración del tuncionarniento motor Los investigaciones futuras deberán tratar de actarar la situa-
(p. ej, parálisis) o sensorial tp. ej, ceguera). Los sintomas no siguen ción conceptual y nosológica de los trastornos que cursan con sinto-
patrones neurológicos conocidos, y muchos individuos se muestran mas somáticos. Asimismo, es necesario llevar a cabo investigaciones
indiferentes a su incapacidad funcional ten lugar de sentirse angus- que permitan probar el valor clínico de las dos nuevas categorías
tiodos por ella). diagnósticas propuestas (trastornos de sintomas somáticos y ansie-
La característica principal del trastorno facticio es que la per- dad por la enfermedad) por el DSM-5. Además, se desconoce si
sona fabrica sintomas de manera voluntaria para asumir el rol de los cambios propuestos en la CIE-11 abordan adecuadamente las
enfermo. Los síntomas pueden producirse en uno mismo o en otra deficiencias del concepto de hipocondría del DSM-IV.

Oe Términos clave
Alexitimia 292 Somatización 282 Trastorno facticio 315
Amplificación somatosensorial 303 Trastorno de ansiedad por la Trastorno por malestar
Ansiedad por la salud 294 enfermedad 286 somático 287
Conducta de enfermedad 285 Trastorno de conversión 285
- Disforia por la integridad Trastorno de sintomas
corporal 289 somáticos ¿94

Oe Lecturas recomendadas
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 Capítulo 9. Trastornos de síntomas somáticos y trastomos relacionados E

6s Autoevaluación
El trastorno de síntomas somáticos se caracteriza por: 6, La dfsforia por integridad corporaf:
o Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos a) Implica sintomas corporales que son angustiantes para el
e inadaptados relacionados con sus sínfernas somáticos. individuo y < los que se dirige una atención excesiva.
b) La preecupación por padecer o contraer una enfermedad b) Implica una perturbación en la experiencia de ta perso-
grave, na con respecto al cuerpo, que se manifiesta a través del
cs La ausencia de sintomas somáticos o, sí están presentes, deseo persistente de tener una discapacidad física espe-
son Únicamente leves, cífica,
d Un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el c) El individuo debe presentarse como enfermo y el diagnos-
individuo se alarma con facilidad por su estado de salud. tico depende de la identificación de que el individuo está
En el frastorno de ansiedad por la enfermedad. tergiversando activamente su enfermedad.
wm 5e experimentan uno o más sintomas somáticos que cau- d Puede aplicarse en individuos que sufren una condición
san malestar o dan lugar a problemas significativos en la médico que se ve afectada negativamente por factores
vida diaria. psicológicos o conductuales.
b)? No existen síntomas somáticos a, si están presentes, son Uno de los aspectos que caracteriza al trastorno de sínto-
únicamente feves, mas somáticos es:
c) Hay un tiempo y energía excesivos consagrados a los sín- 0) La preocupación por llegar a padecer dolor.
tomos o a la preocupación por la sajud. b) Experimentar diversos síntomas somáticos junto con pen-
d) Existe un grado persistentemente elevado de ansiedad somientos y preocupaciones sobre su gravedad
acerca de la salud o los síntomas. c) Déficits que afectan las funciones motoras voluntarias e
En el trastorno de conversión: señoriales, y que sugieren una enfermedad neurológica
a) $e experimentan pensamientos desproporcionados sobre o médica.
la gravedad de los sintomas, y a menudo se consideran d) Miedo a tener una enfermedad grave ante la más leve
CMENnoazadores, molestia física.
b) La persone produce intencionalmente signos o sintomas Según la propuesta cognitivo-conductual de Warwick y
físicos o psicológicos. Satkovskis, las interpretaciones erróneas sobre los sínto-
c) Se enfatiza la importancio de los datos clínicos y el exa-
mas corporales que realizan las personas hipocondriacas
tienen su origen en:
men neurológico.
d Las personas con el trastorno realizan conductas excesivos
o) Experiencias infantiles de exposición a modelos que exhi-
ben quejas físicas fingidos.
asociadas a le salud,
b) Experiencias previas negativas relecionadas con ta enfer-
En los factores psicológicos que influyen en otras afeccio-
medad tpropias o de otras personas) que conducen a la
nes médicas:
formación de actitudes disfuncionales sobre la salud y lo
a) El objetivo de lo persona es obtener y mantener los benefi-
enfermedad,
cios que el adoptar el ro! de enfermo pueda proporcionar,
c+ La movilización de impulsos primarios a moda de síntomas
by Implica un patrán en el que los síntomas o tos déficits que
físicos que sirven como defensa cuando la autoestima se
afectan a los sentidos o al comportamiento matar sugreren
ve amenazada.
que el paciente tiene una condición médica o neurológica,
d) Latoma de conciencia por parte de la persona de las ven-
c) Puede aplicarse en individuos que sufren una condición
tajas que comporta adoptar el pupel de enfermo.
médica que se ve ofectada negativamente por factores
psicológicos o conductuales. Cuando una persona busca asumir el papel de enfermo,
y finge o produce intencionadamente signos o sintomas
d Existen síntomas somáticos que causan matestar y deteria-
físicos o psicológicos sin que haya incentivos externos
ro de las actividades de la vida diaria,
para ello, nos encontramos ante:
El frastarno facticio se diferencia de la simulación en que:
c? Simulación.
a) Los signos o sintomas físicos o psicológicos de la enfer-
b) Trastorno facticio.
medad se producen intencionadamente para obtener qa-
cr Trastorno de conversión.
nancias secundarias <p. ej, una compensación económica).
b) No existen síniomas somáticos o, si están presentes, son
d Trastorno limite de la personalidad,
únicamente leves, Según Warwick y Salkovskis, la hipocondría puede ser
considerada como anéloga a un trastorno de:
o Implica máltipies síntomas corporales que pueden variar
con ef fiempo. a) Ansiedad por la salud.
di Los signos o síntomas físicos o psicológicos de la enfer- b) Ansiedad por la enfermedad.
medad se producen intenctonadamente para asumir el rol cl Amplificación somato-senserial.
de enfermo, di Personalidad.
 CAPÍTULO 10

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
María José Galdón, Rosa María Baños y Marta Miragal!

L Introducción 325 IV. Recomendaciones para la evaluación

IL. Clasificación y diagnóstico de los trastornos y el tratamiento 336
de adaptación 326 YL Resumen de aspectos fundamentales
A. Los trastornos de adaptación en el ESM-5 326 y tendencias futuras 337
B. Los trastornos de adaptación en la CIE-1i 327
C. Controversiasy dilemas que persisten en la clasificación
TÉRMINOS CLAVE 338
actual de los trastornos de adaptación 322 LECTURAS RECOMENDADAS 339
il. Descripción clínica 332 REFERENCIAS 339
Á. Coracterísticas clínicas 332 AUTOEVALUACIÓN 342
B. Epidemoiologta y curso evolutivo 332
€. Diagnóstico diferencial y comorbilidad de los TA 333
D. La etiología de los TA 334

Il. Introducción
La vida continuamente hos enfrenta a situaciones estresntes que estos estudios también muestran la insotistacción o incomodidad
tienen un impacto importante sobre nosotros, y que debemos atron- por parte de los profesionales con las definiciones y criterios diag-
tar y superar, Cuando nuestra reacción a estos acontecimientos es nósticos propuestos por los sisternas oficiales, poniendo en evidencia
desproporcionada, cuando nos desbordan las situaciones proble- las debilidades y fallos en su conceptualización actual (Maercier y
máticos, entonces puede que suframos un trastorno de adaptación Lorenz, 2018).
(TA). A pesar de esta aparente <«<simplicidad:> en su definición (o tal Desde su entrada en los sistemas de clasificación, los TA han
vez precisamente por ella), los TÁ son una cotegoría diagnóstica sido una de las categorías diagnósticas peor definidas en psicopato-
difícil de definir. Constrtuyen uno de los diagnósticos más polérni- logía, debido a la variedad de síntomas que pueden presentarse y a
cos, suscitando debates intensos, especialmente durante las ltimas la relativa ausencia de rasgos distintivos característicos y específicos
décadas, a la vez que siguen manteniéndose como uno de los más de estos problemas (Maercker et al, 2013). Por lo general, se han
utilizados por parte de los clínicos. Sin embargo, es una de las cofe- conceptualizado como un grupo de sintomatología «sub-clínica»,
gorías menos investigadas, y para la que se ha acumulado escasa asociada a un acontecimiento o situación estresante que la desen-
evidencia, existiendo aún muchas lagunas sobre la comprensión cudena. Esta categoría diagnóstica se ha utilizado frecuentemente
empírica de su fenomenología, su relación con otros trastornos, o como una categoría residual para diagnosticar ahí aquellos pacien-
su evolución (O'Donnell et al, 2016), Esta situación es preocupante, tes que no cumplen los criterios diagnósticos de otros trastornos,
dada la elevada frecuencia con la que se utiliza en la práctica clíni- especialmente depresión o trastornos de ansiedad (Baumeister y
ca. Tal y como ponen de manifiesto dos encuestas auspiciadas por Kufner, 2009), o como un diagnóstico provisional cuando no está
la Organización Mundial de la Saud (OMS), tanto los psiquicitras claro si el curso concluirá con un trastorno afectivo e postraumática
(Reed et al, 201) como los psicólogos clínicos (Evans et al,, 2013) posterior (Straín y Diefengocher, 2008). En este sentido, 4 menudo
informan de su elevado uso (séptimo y noveno lugar, respectivamen- hen sido descritos como el «cajón de sastre» de los esquemos de
te, de los categorías diagnosticas que más utilizaban). Sin embargo, closificación psiquiátrica (Casey y Bailey, 2011.

35
 Manual de psicopatologia. Yalumen z

En este copítulo, describiremos en primer lugar las caracte- «Trastornos de personalidad situacionales transitorios», y se clasi-
rísticas clínicas más importantes de estos trastornos, siguiendo los ficaba según el momento evolutivo en el que aparecia («Reacción
ocíuales sistemas de clasificación. Tombién analizaremos las proble- adaptativa de la niñez», «Reacción adaptativa de la adolescencia»,
máticas y debates suscitados alrededor de este diagnóstico, que han «Reacción situacional adulta» y «Reacción adaptativo de la tercera
sido diversos e intensos. Á continuación, se expondrán los modelos edad»). Esta denominación sugería que existía cierta vulnerabilidad
y enfoques teóricos que existen para intentar explicar por qué se personal, pero este matiz desparece en la segunda versión (DSi-IL,
desarrollan estos probiemas. Por último, resumiremos brevemente APA 1968), aunque se seguía reconociendo su característica tran-
úlgunas guías a tener en cuenta para su evaluación y su Hatamiento, sitoria y se etiquetuaba simplemente como «Frastorno situacional
transitorio»,
Actualmente, en el DSM-5 (APA, 2013) se encuentran ubicados
H. Clasificación y diagnóstico de dentro de la categoría de «Trastornos relacionados con traumas y
los trastornos de adaptación factores de estrés», Este grupo de trastornos incluye, además de los
TA, el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación social
En todos los sistemas de clasificación, los TA, tal y como su nombre desinhibida, el trastorno por estrés posi-traumático (TEPT y el tras-
sugiere, se definen como una reacción de desajuste (inadaptación), torno de estrés agudo (TEA). Todos ellos tenen en común el que la
que puede cursar prácticamente con cualquier sintoma emocional exposición a un acontecimiento traumático o estresante aparece
(ansiedad, depresión, ira, etc) o del comportamiento (absentismo, de manera explícita como criterio diagnéstico, constituyendo asi
violencia, etc.), y que se desarrollan en respuesta a Uno O MÁs ACON- una candición necesaria, aunque no suficiente, para lo aparición de
tecimientos estresantes identificados. El requisito, además de la pre- la sintomatología. En las ediciones anteriores del DSM, el TA no se
sencia clara de un estresor o varios estresores que disparen el tras- incluía en ningún grupo particular de trastornos, sino que se situaba
torno, es que la persona se queje de malestar, o que se produzca una al final, entre el código Y («Otros problemas que merecen atención
merma en su funcionamiento cotidiono personal, es decir, que se pro- clínicas») y los trastornos mentales del eje 1, que se suponícn más
duzca una notable interferencia social, personal o laboral en su vida. claramente definidos. Sin embargo, y a pesar de que esta nueva
En principio, el estresor desencadenante puede ser cualquiera y ubicación pudiera suponer un cierto «reconocimiento» de los TA,
sus características pueden ir desde un estresor único (p. ej, ruptura lo cierto es que este es el único cambio que ha habido respecto de
de pareja) a estresores múltiples (p. ej, problemas económicos y la versión anterior, ya que los criterios diagnósticos para este pro-
familiares); ser Un estresor recurrente (p. ej, despidos estacionales
blema siguen siendo los mismos que los planteados en el DSM-IV
(19914), Esta cusencia de variaciones se ha argumentado justifican-
en el trabajo) e continue (p. ej, vivir en una situación de guerra);
do que los cambios que hobícn propuesto algunos grupos estaban
común tp. ej, uno enfermedad) o extraordinario (p. ej, víctima de
una inundación); leve o severo. Lo importante para realizar el diag- basados en evidencias aún demasiado limitadas, debido a la esca-
nóstico es el impacta de desajuste que causa en la persona. sez de estudios empíricos en torno a estos trastornos (0 “Donnell et
di., 2014).
Este heterogéneo cuadro sintomatológico está presente en los
dos sistemas de closificación de los trastornos mentales más utili-
zados en la actualidad, tanto en el DSM-5 como en la CIE-11 A
Y Reacción adaptativa al estrés. Reacción considerada
continuación describiremos los criterios que se incluyen en ambas
esperable o normativa hacia el estresor en cuanto a la
clasificaciones.
gíavedad e interferencia de la sintornatología, teniendo en
cuenta el contexto, la persona y las normas culturales.
jEstresor. Cualquier estímulo, acontecimiento 0 situación, Y Trastornos relacionados con traumas y factores de
que suponga una carga, exigencia, o demanda [interna o estrés. Grupo de trastornos que incluye, según en DsM-5,
externa] para la persona, generando respuestas de estrés 0 el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación
malestar emocional. social desinhibida, el trastorno por estrés post-traumático,
Y Trastornos de adaptación. Trastornos que se caracteri- el trastorno de estrés agudo, y los trastornos de adapta-
zan por la presencia de sintomas emocionales 9 compor- ción. Todos ellos tienen en común el que la exposición a un
tamentates que surgen como respuesta a uno (o varios] acontecimiento traumático o estresante es una condición
estresores identificables. Estos síntomas deben ser clínica- necesaria, aunque no suficiente, para la aparición de la sin-
mente significativos, y tienen que aparecer como máximo tomatología.
en los tres meses siguientes al inicio del acontecimiento
estresante.
Según los criterios de inclusión y exclusión del DSM-5 (véase
la Tabla 10.1, la característica fundamental de este trastorno es la
presencia de sintomas emocionales o comportamentales que surgen
A. Los trastornos de adaptación coma respuesta a uno lo varios) estresores identificables. Esta res-
puesta tiene que aparecer corno máximo en los tres meses siguien-
en el DSM-5 tes al inicia del acontecimiento estrescnte (Criterio A) Un segundo
En el caso del DSM, este trastorno aparece con la denominación criterio es que tales sintomas deben ser clínicamente significativos,
con la que ahora la conocemos en su tercera versión (DSM-111, en el sentido de que deben generar un malestar desproporcionado a
APA, 1980). En la primera versión (DSM-L, APA (952), aparecia como lo que cabría esperar (entendo en cuenta el contexto externo y los

326
 Capítulo1o. —Trastamos de adaptación

> Tabla 101, DSM-5, Criterios diagnósticos de los trastornos se adaptación

A, Desarrollo de sintomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen
en los tres meses siguientes al inicio del factoríes) de estrés,

B. Estos síntomas e comportamientos son clinicamente significativos, como se pone de manifiesto por une o las dos características siguientes:
L Malestar intenso desproporcionado a la gravedad a intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo
y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los sintomas,
2. Deterioro significativo en lo sociol, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación
de un trastorno mental preexistente,

D. Los síntomas no representen el duelo normal.

E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen: durante más de otros sels meses.

Especificar si:
FU3.2] Con estado de ánimo depresivo 1309.01.
F43.22 Con ansiedad [309 241.
F43.23 Con onsiedad mixta y estado de ánimo depresivo (309.281.
FU3.21 Con alteración de la conducta [309.31.
F43.25 Con olteración mixta de las emociones o la conducta [309.4.
F43.20 Sin especificar (309,91.

factores culturales), y/o producir un deterioro significativo en alguna seis meses) del crónica (más de seis meses). Este último caso, solo si
área importante del funcionamiento de la persona (Criterio B). En el factor estresante o sus consecuencias persisten,
cuanto a los criterios de exclusión, se indica que esa sintomatolo-
gía relacionada con el estrés no puede cumplir los criterios para
otro trastorno mental, ni tampoco constituir la exacerbación de un
Y Subtipos de trastornos adaptativos en el DSMA-S. Dis-
trastorno mental preexistente (Criterio C). El DSM-5 también señala
tintas manifestaciones clínicas de los trastornos desadapta-
que los síntomas no pueden constituir uno reacción de cluelo normal
(Criterio D), aunque establece que puede diagnosticarse trastorno tivos que pueden ser diagnosticadas en el DSM-S en fun-
de adoptación tras la muerte de un ser querido cuando la intensi- ción de la sintomatología predominante.
dad, cualidad y persistencia de las reacciones de duelo superan lo
que normalmente cabría esperar teniendo en cuenta las normas
culturales, religiosas o apropiadas para la edad. Por último, dada la
necesaria relación entre el estresor y la sintomatología, se establece B. Los trastornos de adaptación en la CIE-11
que, uno vez finclizada la situación de estrés o sus consecuencias,
La actual versión de la CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfer-
los síntomas deben resolverse como mucho en los seis meses siguien-
tes (Criterio E). medades, OMS, 2018) supone una revisión sustancial en lo concep-
tuelización del TA que, como distintos autores señalan (p. ej., Casey,
Además de estos criterios, el DSM, especifico una serie de sub-
2018, Maercker y Lorenz, 2018), puede generar una separación clara
tipos de TA en función de la sintomatología predominante y de
entre este enfoque y el mantenido por el DSM-5,
la duración de la alteración. En el primer caso, se distinguen los
siguientes subtipos: (a) con estado de ánimo depresivo ícuando pre- Ambos sistemas de elosificación coinciden en ubicor el TA junto
domina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento con otros trastarnos relacionados con acontecimientos traumáticos
de desesperanza); (b) con ansiedad (cuando predomina el nervio- o estresontes. La CIE-11 denomina a esta categoría coma «Trastor-
sismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación); nos específicamente asociados con el estrés», ya que surgen como
(c) con alteración mixta de ansiedad y estado de ánimo deprimida consecuencia de su asociación especifica con im acontecimiento
(cuando predomina una combinación de depresión y ansiedad); traumático o estresante. Dicho de otro modo, en todos ellos la pre-
(d) con alteración de la conducta tcuando predomina la alteración sencia de estrés es un factor causal necesarto, aunque no suficiente,
de la conducto); (e) con alteración mixta de las emociones o la de tal manera que en su ausencia no se hubieran producido este
conducta (cuando predominan los sintemas emocionates, como tipo de trastornos. La naturaleza de los acontecimientos estresantes
depresión, ansiedad, y una alteración de la conducta), y (f) sin espe- que couson estos trastornos puede oscilar entre los acontecimientos
cificar (destinado a las reacciones de mala adaptación que no se vitales negativos dentro del rango normal de la experiencia (como
pueden ciasificar como uno de los subtipos específicos anteriores), es el caso habitualmente en los TA) a factores estresantes traumáti-
En cuanto a le duración, se distingue el subtipo agudo ímenos de cos de gravedad excepcional tcomo es el caso del TEPT y trastorno

30
 Manual de psicopalologta. VOtumnen Z

3) Tabla 10.2. CtE 11. Guías diagnósticas de los trastómos de adaptación

- Reacción desadaptativa a un factor estresante psicosocial identificable o a múltiples factores estresantes (p. ej. un solo evento estresante,
una dificultad psicosocial continua o ina combinación de situaciones estresantes de la vidas que suele aparecer en el mes siguiente al
factor estresante. Entre los ejemplos figuran el divorcio o la pérdida de una relación, la pérdida de un empleo, el diagnóstico de una
enfermedad, la aparición reciente de una discapacidad y los conflictos en el hogar o el trabajo.
La reacción al factor estresante se caracteriza por la preocupación por dicho factor o sus consecuencias, incluida la preocupación
>

excesiva, los pensamientos recurrentes y angustiosos sobre el factor estresante, y la constante rumie sobre sus implicaciones.
Los síntomas ne se explican mejor por otro trastorno mental fp. ej, un trastorno del estado de ánimo, otro trastorno especificamente
.

asociada con el estrés),

- Una vez que el factor estresante y sus consecuencias han terminado, los síntomas se resuelven en seis meses,
La falia de adaptación al factor estresante da lugar a un deterioro significativo en el ámbito personal, familiar, social, educativo,
»

ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. Si el funcionamiento se mentiene, es solo a través de un esfuerzo adicional
significativo,

Los sintomas de preocupación fienden a empecrar con cualquier recordatorio de tos factores estresantes, lo que da lugar a que se eviten
.

los estimulos, los pensamientos, los sentimientos o las discusiones asociados a los factores estresantes para evitar la preocupación
o el sufrimiento,
Entre los síntomos psicológicos adicionales del trastorno de adaptación pueden figurar síntomas depresivos o de ansiedad, así come
síntomas impulsivos «externalizantes», en portícular, el aumente del consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias,
Los individuos con trastornos de la adaptación suelen recuperorse cuando se elimino el factor estresante, cuando se proporciona el apoyo
suficiente e cuando la persona desarrolla mecanismos e estrategios adicionales para hacerle frente,
a

de estrés postraumótico complejo). Per otro lado, se señala que la del acontecimiento estresante y tienden a resolverse alrededor de
naturaleza, el patrón y la duración de los síntomas que aparecen los seis meses, a menos que el factor estresante persista durante
como respuesta al acontecimiento estresante, junto con el deterioro un períado de tiempo más prolongado. Otra diferencia importante
del funcionamiento asociado, es lo que permite diferenciar entre sí con el DSM, es que en la versión actual de la CIE-11 se ha omitido
a los trasternos incluidos dentro de esta categoría. la especificación de subtipos dentro del TA, optando por una con-
Las diferencias más importantes entre el DSM-5 y la CTE-11 cepción unificada de este trastorno, argumentando que los estudios
respecto al TA surgen a la hora de delimitar las coracterísticas diag- empíricos realizados hasta el momento no justifican esa división.
nósticas de este cuadro clínico, ya que en esta última sí se propone Así pues, los diferencias entre ambos sistemas de clasificación
un perfil de sintomas más característicos de este trastorno, y no solo son evidentes, La CIE-11 no solo proporciona caracteristicas de sín-
se habla de «sintomas emocionales o comportamentales» como tomas «positivos» para el TA, sino que, además, eleva el umbrat
indica el DSM tvéase la Tabla 10.2), En este sentido, se considera del criterio de significación clínica al requerir tanto la presencia
el TA como una reacción desadaptativa a un factor o factores de de síntomas específicos de distrés emocione! como un deterioro
estrés psicosocial identificables, que se caracteriza por la preocupa- importante en los principales áreas de funcionamiento. Especialis-
ción excesiva por el acontecimiento estresante o sus consecuencias, tas en el campo de los TA (p. ej., Bachem y Casey, 2018; Casey,
que puede también acompañarse de pensamientos recurrentes y 2018; Maercker y Lorenz, 2018) consideran que esta nueva definición
ungustiosos sobre el factor estresante, o una rumiación recurrente del TA cambia su estatus de una categoría diagnóstica residual a
sobre sus implicaciones. Por otro lado, mientras que para el DSM la una categoría sindrómica completa y, lo que consideran aún más
significación clínica del trastorno puede provenir o del matestar de importante, esto conllevaría que el TA ya no podrá ser considerado
la persone o de la interferencia que produce el trastorno, en el caso un diagnóstico subordinado que solo puede diagnosticarse una vez
de la CE se especifica que los síntomas antes señalados tienen que que todos los demás diognósticos principales de trastornos mentales
estar presentes junto con la incapacidad para adaptarse, provocan- hayan sido excluidos, Sin embargo, esta última afirmación tal vez
do un deterioro significativo en la vida personal, familiar, socia, no está del todo justificada. Es decir, si bien es cierto que en los
educativa, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento. criterios diagnósticos de la mayoría de los trastornos mentales es
A pesar de las diferencias, ambos sistemas de clasificación necesario un criterio que ofrezca pautas concretas para realizar un
coinciden en señalar que en ningún caso los sintomas son lo sufi- correcto diagnóstico diferencial —dado el solapamiento de sínto-
cientemente específicos o graves pero justificor el diagnóstico de mas existentes entre los mismos— tembién lo es que, al menos de
otro trastorno mental. Además, también coinciden en considerar el momento, la versión actual de la CIE-11 solo se limita a señalar que
TA como une alteración transitoria, señalando la Cit-11 que los la especificidad de los síntomas y/o su gravedad no justificarian
síntomas suelen aparecer durante el primer mes tras la aparición el diagnóstico de otro trastorno mental, por lo que el criterio de

3%
 Capitula10. Trastornos de adaptación

diagnóstico diferencial es mucho más restriciwo en el caso de este Para intentar subsanar, en cierta medida, el peligro de etiquetar ias
cuadro clínico (G'Donnell ef al, 2019), Por tanto, será la investiga- reacciones normales al estrés como TA tel problema de los «falsos
ción empírica la que determine hasta qué punto el TA, tal y como positivos»? algunos autores (p. el, Baumeister y Kufner, 2009; Bau
está conceptualizado actualmente en la CIE-11, sigue siendo utili- meister, Maercker y Casey, 2009, Maercker, Emsle y Kóllner, 2007)
zado como un trastorno subordinado que solo pueda diagnosticarse plantearon, antes de su publicación, que en el DSM-5 se elevara el
cuando se hayan descartado otros trastornos mentales. listón exigiendo el cumplimiento de las dos facetas del concepto de
La futura investigación también determinará sí la versión de la significación clínica --es decir, tanto la presencia de malestar sigal-
CIE-11 permite delimitar claramente el TA del trastorno depresivo ficativo como ja presencia de un deterioro en el funcionamiento.
y el trastorno de onsiedad generalizada (Cosey, 2018), ya que la Sin embargo, esta propuesta fue rechazada basándose en la falta
preocupación excesiva y/o la rumiación constante sobre los acon- de evidencia empírica que comprobara la mayor especificidad del
tecimientos estresantes y sus implicaciones, así como el deterioro diagnóstico utilizando ambos requisitos de significación clínico. Sin
resultante en el funcionamiento, son características clinicos de estos embargo, la CIE-11 sí que ha seguido este criterio más exigente, y
dos últimos diagnósticos. requiere que ocurran ambas facetas para poder decir que estamos
ante un «trastorno mental»
A pesar de que queden muchas cosas aún por dilucidar, la pro-
puesta de lo <IE-11 ho sido muy bien recibida entre los especialistas En cualquier caso, ninguno de tos dos sistemas de clasificación
en el TA, que consideran que permitirá avanzar significativamen- establece con cleridad una guía pora ayudar al clínico a distinguir
te en la comprensión de la fenomenología y tratamiento de este lo que constituye una reacción patológica de lo que sería una reac-
trastorno. En definitiva, nos encontramos ante un panorama nuevo ción «esperable» o normal, salvo señalar que deben tenerse en
donde los TA son definidos de forma sustancialmente diferente en cuenta las normas culturales con relación a los sintomas y su mani-
las dos sistemas de clasificación psiquiátrica, pese a estar ubica- festación. En este sentido, en el DSM-5 se señala que: «el contexto
dos en ambos casos en una misma cotegoría general: los trastornos del ámbito cultural de la persona debe tenerse en cuenta al hacer
relacionado con el estrés y el trauma. Esta situación puede conllevar el juicio clínico sobre si la respuesta de esta al factor estresante es o
dificultades importantes a la hora de comparar le investigación en no desadaptada, o sl el malestar asociado es mayor o na de lo que
aspectos tan relevantes como los instrumentos de diagnósticos ade- cabría esperar. Lo naturaleza, el significado y la experiencia de los
cuados para el diagnóstico del TA, su prevalencia, sus consecuencias factores estresantes, asi como la evaluación de la respuesta a dichos
tuncionales, o las estrotegios de intervención más adecuadas. Como factores puede variar de una cultura a otra» (APA, 2013, p. 288).
señala Casey (2018), queda por resolver cuál es la que tiene major Por tanto, la línea que separaria los TA de las reacciones norma-
base de evidencia empírica y es más vólida. Entendemos que, como tes al estrás quedaría estoblecida en función de sila gravedad de
esta misma autora sugiere, un grupo de frabajo conjunto de los tos síntomas y%o el nivel de interferencia —tomando como referencia
comités de ambos sistemas de clasificación debería considerar la el contexto cultural de la persono— es suficiente como para justi-
necesidad de llegar a una conceptualización coherente y consisten- ficar la necesidad de recibir asistencia clínica, teniendo en cuenta
te del diagnóstico de este trastorno. además que la gravedad no debe superar el umbral de otros tras-
tornos mentales (p. ej,, trastorno depresivo mayor). El probtema es
C. Controversias y dilemas que persisten que el criterio de malestar e interferencia teonocido como criterio
de «significación clínica») se basa fundamentalmente en el juicio
en la clasificación actual de los trastornos clínico, que fiene un alto componente subjetivo (Frances, 1998), Si
de adaptación bien es cierto que el problema de la «significación clínica» no es
exclusivo de los TA, también lo es que en esta condición plantea
Como comentábamos anteriormente la «simplicidad» o «laxitud>
problemas especiales, ya que los TA se sifuarian en un espacio muy
de la definición de los TA ha supuesto la generación de una serie de
estrecho entre las respuestas de estrés normales, por un lado, y los
problemas y polémicas que pueden afectar a la utilidad clínica de
trastornos psiquiáfricos especificos como, por ejemplo, el trastor-
este diagnóstico. En este aportado vamos a analizar tales dificulta-
no depresivo mayor (TDM) y el trastorno de generalizada ansiedad
des y para ello, seguiremos las revisiones que sobre este tema han
(TAG), por otro.
realizado algunos autores (p. ej, Bachem y Casey, 2018; Casey, 2014,
2018; Muercker y Lorenz, 2018; 0”Domnell et al, 2019),

a. Diferenciación de las respuestas normales al estrés d Significación clínica. Se alcánza cuando los sintomas
generan un malestar desproporcionado a lo que cabría
Una primera dificultad a la que nos enfrentamos a la hora de diag-
nosticar un TA es la delgada línea que separa lo «normal» de lo esperar [teniendo en cuenta el contexto externo y los fac-
«anómalo». Aunque este problema está presente en cualquier diag- tores culturales), y/o cuando producen un deterioro signi-
nóstico en psicopatología, adquiere una especial relevancia en los ficativo en alguna área importante del funcionamiento de
TA, ya que las diferencias entre sus manifestaciones y «las reaccio- la persona,
nes adeptativas normales» no están nada claras.
Hemos visto cómo los sistemas de clasificación enfatizan la
hecesidad de que los síntomas sean «clínicamente significativos», Dada la situación actual, se plantea por tanto como ebjetivo
pero en la práctica es difícil establecer esta distinción. En el DSM-5 prioritario la necesidad de investigor las vías por las cuales los
se apeia al grado de malestar yo a la interferencia que provoca acontecimientos estresantes pueden conllevar desde una reacción
el estresor. Téngase en cuenta que este <yf0> significa que puede adaptativa normal a una reacción clínicamente significativa, si no
bien darse o uno o el otro, pero que na tienen por qué darse ambos. queremos caer en la «<patologización»> de los problemas de vida,

32
 Manual de psicopatología. volumen 2

une cuestión ya planteada en las primeras críticas a esta categoría

diagnóstica tp. ej., Fabrega y Mezzich, 1987). Esla «patologización» Y Cuadro subelinico. Término que se suele aplicar cuando
podría levar a su vez o un exceso de medicalización de la pobla- por alguna razón no $e supera el umbral de los criterios
ción, ya que muchos de estos trastornos son atendidos en primera diagnósticos exigibles para hacer el diagnóstico de un tras"
instancia en atención primaria por el médico, que suele ofrecer con torno mental determinado, bien porque el malestar no es
mayor frecuencia un tratamiento farmacológico, como verernos más muy intenso, o la duración es más breve, o el número de
adelante. sintomas es menor,
b. Ausencia de carocterísticas definitorias positivas
y estatus subciínico (subumbroD de dos TA
Otra de los dificultades inherentes a la hora de realizar el diagnós-
En relación con lo primera cuestión, es evidente que los TA
tico de TA es que representa un diagnóstico basado principalmen-
plantean problemas a la hora de diferenciarios de las presentacio-
te en la etiología (se requiere necesariamente la presencia de un nes subclínicas de otros trastornos que hayan sido precedidos por
factor de estrés), junto con el curso longitudinal (se ha de resolver situaciones estresantes, como, por ejempio, las categorías de otros
necesoriamente cuando el factor de estrés se elimina, o se alcanza trostornos depresivos o de ansiedad «especificados» y «no especifi-
un nuevo nivel de adaptación, o si no, pasaría a ser considerado cados», Desde tun punto de vista clínico puede ser difícil decidir cuál
otro diagnóstico diferente). Aparte de estos requisitos, no hay otras de ellos tendría prioridad, ya que podrían estar reflejando presenta-
caracteristicas definitorias especificadas, especialmente en el DSM, ciones prodrómicas de estas cuadros psicopatologicos. Ni el DSM-5
donde no se incluyen criterios especificos de sintomas «positivos» ni la CIE-11 dejan clara esta cuestión. Tampoco la investigación
¿Strain et al., 2012). Sin embargo, la mayoría de los trastornos psi- empírica ha abordado esta problemática. Zimmerman et al. (2013)
quiátricos se diagnostican en base al número y duración de los sin- llevaron a caba uno de los escasos estudios donde se compararon,
tomas. En otras palabras, el TA se conceptualiza de forma diferente en una muesira de 300 pacientes, aquellos diagnosticados de treas-
y se diagnostica sobre la base de diferentes dimensiones ¿Cosey, toro depresivo no especificado (siguiendo tos criterios del DSM-IW>
2015, y pacientes diagnosticados de TA. Los resultados mostraron que, si
bien no existían diferencias significativas a nivel de gravedad de los
A pesar de estas dificultades y limitaciones, no todos los autores
sintomas y deterioro en el funcionamiento, los pacientes diagnosti-
consideran que esta falta de claridad de los criterios de los TA sea
cados de trastorno depresivo no especificado mostraron más anhe-
una desventaja. Por ejemplo, autores especialistas en este ámbito
donía, incopacidod para tomar decisiones y aumento de sueño y
como Stroin y Friedman (201) ven precisamente en esta ambigie-
apetito; mientras que los pacientes con TA mostraron más disminu-
dad un aspecto positivo ya que, tradicionalmente, esto ha fovorecido
ción de apetito, pérdida de peso e insomnio. Asimismo, los pacientes
la posibilidad de realizar una detección precoz de estados mentales
que cursan con un cuadro clínico vago e indiferenciado, pero cuya con trastorno depresivo no especificado tenian más probabilidad
morbilidad es mayor de la esperable en una reacción normal, y que
de presentar trastornos comórbidos, como fobia social y trastorno de
pueden ser expresiones prodrómicas de trastomos más específicos.
personalidad. Sin embarga, dado que no se han llevado a cabo más
estudios que intenten replicar estos resultados, o que comparen las
Por tanto, consideran que la categoría de los TA ha proporcionado
características asociadas a los TA con aquellas asociados a las pre-
uno herramienta útil, que ha permitido el diagnóstico y tratamiento
de uno alteración emocional o de comportamiento que requiere sentaciones subclínicas de otros trastornos, este problema queda
intervención clínica. Sin la existencia de esa etiqueta, esto no sería pendiente de verificación empírica.
posible. Es decir, nos permite diagnosticar e intervenir sobre esas En relación con la segunda cuestión planteada, si los TA consti-
«zonas grises» de la psicopatología, antes de que los problemas se tuyen un cuadro clínico leve ya que no llegan a cumplir el número
ogroven, se cronifiquen, o evolucionen a otros trastornos mentales de sintomas y/o su duración para la aplicación de otro diagnóstico
más complejos, psiquiátrico, parece que hay evidencia empírica que no apoya este
En este sentido, y como ocurriría en los das sistemas de closi- supuesto, Por ejemplo, diversos estudios han señalado la asociación
ficación, los TA seguirían considerándose como un trastorno «sub- entre el TA y la ideación y conductas suicidas (p. ej., Briskman et al,
clínico», ya que no pueden ser diagnosticados cuendo se supera el 2017; Casey et al, 2015; Petkonen et al., 2005; Portzky et al, 2005).
umbral de otro trastorno, constituyendo, como señalan Moercker y Un estudio de revisión sistemática sobre esta temático, realizado
Lorenz (2018), el único trastorno mental en el que la exclusión de por Fegan y Daherty (2019), confirma la presencia de esta impor-
otras categorías constituye una característica central y un criterio tante asociación en distintos países y culturas, fundamentalmente
importante, Por trastornos «subelínicos» se suele considerar aquelios entre la población juvenil y femenina. Entre los factores estresantes
que poseen algunas de las características clínicamente significativas más frecuentemente identificados se encuentran los conflictos con
de los trastornos con los que presentan similitudes, pero sin sotisfa- el grupo de apoyo primario (familia, pareja y amigos) y los proble-
cer todos los criterios, en términos de o bien el número de síntomas mes económicos. Como veremos más adelante, el riesgo de conduta
o de su duración. Normalmente suelen reflejar cuadros clínicos en suicida es muy relevante en estos trastarnos, por lo que la revisión
evolución o resolución, o condiciones transitorias que se resuelven sistemática antes comentada concluye que los TA constituyen un
espontáneamente, como ocurre con frecuencia en los TA (Bachem diagnóstico prioritario « tener en cuenta en las iniciativas de pre-
y Casey, 2018). Este estatus subclínico plantea dos cuestiones rele- vención del suicidio.
vontes. En primer lugar, sus diferencias frente a los presentaciones Por tanto, hay pocas dudas respecto a la importancia del diag-
subclínicas de otros trostarnos. En segundo lugar, hasta qué punto nóstico de los TA, lo que nos lleva a enfotizar que no se puede hacer
la evidencia empírica avala que los TA constituyan un cuadro clínico sinónimo a «subclínico» de «leve» o «poca grave», Como vemos,
con consecuencias funcionales más leves que otros trastornos. trastornos transitorios que en principio podría remitir espontánea-

30
 Capitulodo. Trastornos de adaptación

mente, pueden conllevar consecuencias muy graves, por lo que su ansiedad, TEPT y trastorno por abuso de sustancias), presentaban
consideración como una categoría subelínica no estaría justificada. niveles más bajes de gravedad de sintomas y niveles más altos de
calidad de vide. Sin embargo, los resultados también indicaban que
c. El problema del solapamniento y de distinguir tos TA el diagnóstico inicial de TA incrementabe el riesgo de ser diagnosti-
de otros cuadros clínicos codo de atro trastorno psiquiátrico a los 12 meses.
En relación con el apartado anterior, otra cuestión problemática « Otro punto de solopamiento importante entre el TA y el TDM es
la hora de diagnosticar un TA es establecer la línea de demarcación el que tiene que ver con las ideaciones y conductas suicidas. Estos
entre estos trastornos y otros diagnósticos con los que se solapa. sintomas constituyen uno de los criterios dicignósticos del TD, Sin
Aunque este tema será tratado en el apartado de diagnóstica dife- embargo, algunos estudios que han comparado las ideas, intentos y
rencial, nos gustaría resalior aquí los especiales dificultodes que conductas suicidas entre pactentes con TOM y TA no han encontrado
conileva en los TA debidos, de nuevo, a su conceptucilzación como diferencias entre ambos grupos en las medidas de ideación suicida
un diagnóstico de exclusión que no puede ser establecido cuando (Casey et al, 2015), Además, en el caso de los TA, la sintomatología
se cumplen los erttarios de otro trastorno (Bachem y Casey, 20183, autolítica tiene unas características que los hacen más complejos,
Los TA presentan un evidente y elevado solupamiento de sínto- ya que la evidencia indica que, cuando se comparen los pacientes
mas con los trastornos depresivos y el trastorno de ansiedad gene- con TA y con TDM, en los primeros la ideación suicida aparece con
rlizada (TAG). Hoy que tener en cuenta además que, dunque no un umbral de sintomas más bajo (Casey ef al, 2015), el intervalo
constituye un criterio o condición necesaria para estos trastornos entre las amenazas de suicidio y las conductas suicidas es más corto
(como sí lo es en el coso de los TA), todos estos cuadros son des- (Runeson et al., 1996), y el comportamiento suicida aparece más
encadenados muy frecuentemente por acontecimientos de vida temprano en el curso del trastorno (Polyakova ef al. 1998). Por tanto,
estresantes. Hasta la fecha, los estudios empíricos se han centrado estos dotos señalan la relevancia que fiene la evolucición, prevención
en las dificultades a la hora de delimitar los TA de los trastornos e intervención sobre esta grave sintomatalogía en pacientes con TA.
depresivos. Llame la atención la ausencia de estudios que comparen Por último, resaltar que, a pesar de las similitudes y solaparnien-
el TAG y los TA. Sin embargo, dado que en su definición actual en la tos entre ambos trastornos, y de que tas varicbles revisados hasta el
CIE-11 el componente de «preocupación» por el factor estresante momento no permiten una delimitación clara entre ellos, hay estu-
y sus implicaciones constituye un criterio diagnóstico central er: los dios que muestran que la trayectoria o curso temporal puede ayudar
TA, creemos que la diferenciación con el TAG centrará prento la a guiar el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros. Por ejernplo,
atención de la investigación. en el TA la resotución de los sintomas es más rápida y el retorno el
Por lo que se refiere al trastorno depresivo mayor (TDI), su trabajo más temprano en comparación con el TOM (Greenberg et
umbral para ser diagnosticado es muy bajo, lo que provoca que nos al., 1995), así mismo las tasas de readmisión por recaída son más
podamos encontrar con situaciones paradójicas. Por ejemplo, tal y bajas (Jones ei al, 2002),
como ilustran Casey y Doherty (2012), una mujer cuyo hijo acabe de
d. Folfa de evidencia empírica para los subtipos
ser diagnosticado de cáncer y que presente estado de ánimo bajo,
enhedonia, problemas pora dormir, disminución del opetito y falta Como vimos con anterioridad, el DSM-5 sigue manteniendo los mís-
de concentración, puede ser diagnosticada de TA si los sintomas mos subtipos que aparecian en el DSM-IV, Hegando a incluir hasta
están presentes durante 13 días o menos, pero cuando se alcanza seis. Como señalan Maercker y Lorenz (20183, es difícil encontrar en
el día 14, entonces el diagnóstico debe cambiar al de TDM. Clínica- otras categorías diagnósticas de trastornos mentales un rango tan
mente puede parecer que el diagnóstico más adecuado siga siendo amplio de subtipos. Además, y como incluso puso de manifiesto en
el de TA, incluso después de haber superado el punto de corte de las el grupo de trobaío del DSM-5, estos subtipos no hon sido objeto de
dos semónas, pero el cambto en la etiqueta diagnóstica viene for- muchas investigaciones empíricas que apoyen su fiabilidad y validez.
zado por el requisito de duración. Todo ello sín tener en cuente que De hecho, han sido cuestionados por distintas razones, entre las
otra opción es considerar que esta mujer está tol vez mostrando una que cabría destacar el hecho de que pueden llegar a encubrir las
reacción proporcional y, por tanto, aunque requiera osistencia psi- características comunes subyacentes del trastorno, el no estar aso-
cológica, no tendría por qué recibir ningún diagnóstico psiquiálrica, ciados a pronósticos específicos, ni ser relevantes para la selección
Para dificultar aún más los cosas, hay que destacar que algunos del tratomiento y que, en la mayoría de los casos, la sintomatología
estudios no han encontrado diferencios entre pacientes con TDM característica es una mezcla de sintomas emocionales y conductua-
y TA ni en la gravedad de los síntomas, ni en el deterioro en el les (Casey y Bailey, 201); Strain y Diefenbocher, 2008).
funcionamiento (p. ej, Cosey et al, 2006). Si bien es cierto que los Desde la publicación del DSM-S, los estudios realizados siguen
resultados empíricos en este ámbito no son concluyentes ya que sin opoyar la existencia de subtipos. Por ejemplo, en el estudio
existen otros estudios que sí han cieteciado una mayor grovedad de realizado por O'Donnell et al (2016) que analizaba la trayectoria
los síntomas en pacientes con TDM frente u pacientes con TA, hay longitudinal de tos TA, se observó que el perfil de síntomas más
que señalar que, incluso en estos últimos trabajos, la gravedad de común era el mixto de ansiedad y depresión. Asimismo, el nivel de
los síntomas de los pacientes con TA, se situaba en un nivel modera- gravedad de los sintomas (bajo, medio y atto) era la única variable
do (Doherty et al, 2014; Fernández et al., 2012). En Una línea similar, que permitia establecer subgrupos dentro de los TA. Por estos moh-
uno de los escasos estudios longitudinales realizados en este ámbito vos, los autores consideraban no probada y, por tanto, inmecesaria
(O'Donnell ef al., 2014), en el que se llevó a cabo un seguimiento lo diferenciación de subtipos en función del perfil de sintomas, Otros
de 826 pacientes hospitalizados por diferentes lesiones o trauma- estudios empíricos se han centrado en poner a prueba la estructu-
tismos, encontró que aquellos pacientes que, q los tres meses de ra multidimensional versus unidimensional del TA, mediante análisis
sufrir la lesión, cumplían los criterios de un TA, comparados con los factoriales contirmatorios y análisis de clases latentes tp. ej, Glaes-
que cumplían los criterios de otros diagnósticos (TDM, trastornos de mer et al, 2015; Lorenz et al, 2018), Sus resultados han mostrado

3
 Manual de psicopatología. Volumen 2

una aita interrelación entre los factores, lo que nuevamente pone puntual en el tiempo, o mantenido durante largos periodos (p. ej,,
en entredicho le plausibilidad de los distintos subtipos, y apoyan una situación de refugiado, de guerra, de inmigración, problemas
una concepción unidimensional del mismo. económicos mantenidos, etc). Incluso su intensidad puede ser muy
Todos estas razones y evidencia empírica fueron Jas que hicieron elevada, como una agresión física o sexual, un atraco, efe, aunque
que el grupo de trabajo de la CJE-11 recomendara la no inclusión esto no suele ser tan habitual. Lo que es necesario es que el males-
de estos subtipos en su última edición, y eliminera los incluidos en tar y la sintomatología se disparen precisamente por fa presencia de
las ediciones previas. ese estresor. Es decir, hay que establecer una relación causal entre
En definitivo, los TA siguen siendo una categoría problemática
las quejas de la persona y el to los) acontecimientos estresantes. Sin
esa relación causal, el TÁ no puede ser diagnosticado.
en los actuales sistemas de clasificación, que sigue sin contar ni
con un listado claro de síntomas taunque la CIE-11 está haciendo En cuanto a la sintomatología que la persona presenta debido a
un intento en este sentido), ni con un criterio operacional para sus esa situación estresante, puede ser también cualquier fipo de sínto-
conductas. Según estos sistemas, se puede considerar como un TA ma, emocional o comportamental. Según la CFE-11, el único sintoma
cualquier manifestación de una amplia gama de síntomas psico- que sería requisito es lo preocupación, que puede ir acompañada
patológicos, siempre que surja por la presencia de un factor astre- de rumiación, o de imágenes o pensamientos recurrentes. En da clíni-
sante, y siempre y cuando no se cumplen los criterios de otro tras- ca, los sintomas más frecuentes son baja estado de ánimo, tristeza,
torno. Esta conceptualización ho sido vista durante mucho Hempo llanto, ansiedad, insomnio y problemas de concentración. Pero tara-
por distintos autores como demasiado amplia y vaga como para ser bién nos podemos encontrar síntomas de ansiedad como opresión
clínicamente útil (p. ej, Casey, 2001, Semprini et al, 2010), e incluso en el pecho o ahogos, así como sentimientos de desesperanza, mie-
ha habido voces que reclamaban que estos trastornos no fueran do, de culpa, sentirse atrapado, de creer que no hay escapatoria ni
incluidos en los sistemas de clasificación. Sin embargo, en la actua- salida, dudas constantes, incapacidad para planear actividades o
lidad, aufores especialistas en este campo (p. ej, Baumeister et ol, llevar a cabo con normalidad la rutina diaria, soledad, etc,
2009; Muercker et al., 2007; Maercker et al., 2013) defienden su En el caso de niños, los sintomas suelen ser algo diferentes.
estatus como condición diagnóstica plena con sus propios criterios Muchas veces son quejas somáticas (p. ej. dolores de cabeza, de
diagnósticos específicos. En este sentido, por ejemplo, Baumeister estómago), problemas de conducta (p. ej, rabietos, hiperactividad),
et al. (2009) sugirieron, antes de la publicación del DSM-5, que también nos podemos enconirar irritabilidad, problemas de sueño, e
esta clasificación no sofa endureciera los requisitos de significación interferencia en el rendimiento acadérnico. En los adolescentes, a lo
clínica, como ya se indicó anteriormente, sino que además —reco- anterior se le puede añadir también uso de sustancias e implicación
nociendo los problemas de diagnóstico diferencial con otros trastor- en conductas de riesgo tp. ej, conducir a gran velocidad). Por otro
nos— intentara una delimitación más precisa de los TA, sugiriendo lado, hoy que tener también en cuenta que muchas veces los niños
para ello la siguiente redacción: «Los factores de estrés también y adolescentes no expresan de menera explicita la relación entre
pueden desencadenar reacciones adversas que se asemejan a los el estresor y los síntomas, por lo que en estas ocasiones se debe
síntomas principales de la depresión, los trastornos de ansiedad o explorar la relación temporal entre el factor estresante y el inicio
de conducta, sin embargo, estas reacciones están mejor clasifica- de fa sintomatología, y hasta qué punte los síntomas que presentan
das como trastornos de adaptación, sobre todo cuando existe una constituyen un cambio con respecto al funcionamiento anterior.
estrecha relación temporal entre el acontecimiento y la aparición Como nos recuerda la CIE-11, también nos podemos encontrar
de los sintomas y se prevé la recuperación espontánea después de
algunas especificidades en las personas de más edad, en las que
un período de adaptación o cuando finalice el factor estresante» suelen ser muy frecuentes has quejas somáticas y la ensiedad sobre
(Baumeister et al, 2009, p. 146), Como hemos visto, tampoco estas su salud,
propuestas fueron recogidas finalmente en el DSM-5. Pero los esfuer-
zos y los reivindicaciones de estos especialistas por dotar a los TA En cuanto a la duración, el TA por definición está en conexión
de un estatus diagnóstico más claramente especificado han tenido con la duración del estresor que lo provoca (a sus consecuencias), no
cierto impacto, y algunas de sus propuestos han sido contempladas pudiendo ir más culá de tos seis meses posteriores al cese de la situo-
en la versión actual de la CIE-11 (2018). ción disparadora to de sus consecuencias). Es decir, aunque un TA
puede ser prolongado y durar más de seis meses (en este caso se
diagnostica como crónico), esto solo puede ocurrir si el estresor (o sus
111. Descripción clínica consecuencias) son también crónicos. Sin embargo, y a pesar de que
esto es lo que se indica en la descripción del trastorno, lo cierto es que
A. Características clínicas faltan estudios longitudinales que investiguen lo trayectoria del TA.

Como estamos viendo a lo largo de este capítulo, los TA tienen

unas característicos clínicas muy heterogéneas, pero con un patrón 8, Epidemoiología y curso evolutivo
etiológico muy claro. Se desarrollan cuando la persona se encuentra En cuento a la prevalencia e incidencia de los TA en la población,
ente una situación difícil o complicada, o ante un acontecimiento lo primero que hay que resaltar es la escasez de datos disponibles,
vital estresante al que no logra adaptarse de manera adecuada. comparados con otros trastornos mentales. Tradicionalmente, los TA
Como comentamos, esta situación o acontecimiento puede ser no se han incluido en los grandes estudios epidemiológicos reali-
cualquiera y de cualquier naturaleza, desde una ruptura de una zados, y contamos con menos datos y menos investiguciones que
relación, sufrir maltrata o acoso, tener conflictos familiares, estar en otras categorías diagnósticas. Por otre lado, y aunque se suele
en una situación de exámenes u oposiciones, pasar por dificultades considerar que los TA son diagnósticos muy frecuentes, lo cierto
económicas, etc. Pueden afectar soto a una persone, o a toda una es que los estudios que analizan su prevalencia varían muchísimo,
comunidad, como la pandemia por CÓVID-19. Ese estresor puede ser debido a diversos factores, entre los que destaca la diversidad de le

332
 Capitulo1o. Trastormos de adaptación

procedencia de las muestras utilizadas y los problernas relacionados transitorio, que suele rernitir incluso espertáneamente, y cuya dura-
con tos instrumentos de diagnóstico y eveluación ¿Gradus, 2017). ción no excede al estresor que lo origina to a sus consecuencias).
Asi, nos encontramos estudios que señalan tasas de prevalencia en Sin embargo, existen estudios realizados en poblaciones específicas
la población general de menos del 1%, pero que son criticados por que, como ya se ha comentado, señalan que los síntomas pueden
las limitaciones de las herramientas diagnósticas que se han uti incrementarse con el tiempo, e Ir evolucionando hacia un trastorno
lizado. Por ejemplo, uno de los escasos estudios epidemiológicos más grave. Recordemos, en este sentido, el estudio mencionado de
donde se ha incluido la evaluación de los TA es el proyecto ODIN O'Donnell et al. (2016), que analizaba la trayectoria longitudinal
(Ouicome of Depression International Metwork Projeci) (Ayuso-Ma- de los TA, y en el que se encontró que las personas con TA q los
leos et al, 2001), Debido a que su objetivo era deteciar trastornos tres meses del estresor (sufrir una lesión) veían incrementada por
con sintomatología depresiva siguiendo tos criterios de la CIE-10, tres su probabilidad de ser diagnosticada de un trostarno más grave
solo se contempló el subrtipo de TA con estado de ánimo depresivo. (p. ej. TEPT, TDM o TAG) a los doce meses. Este mismo estudio
Este estudio se realizó en cinco países europeos (Finlandia, Irlanda, encontraba que más del 31% de los pacientes con TA seguían cum-
Noruega, Espoña y Reino Unido) y se incluyó tanto población urbana pliendo los criterios de este diagnóstico al cubo de doce meses, lo
como rural ledades comprendidas entre los 18 y los 64 años). Los que sugiere que este trastorno no es tan breve y transitorio como se
resultados mostraron una prevalencia global de FA con sintomatolo- pensaba, al menos no en todos los casos,
gía depresiva del 0,3%, observándose variaciones muy importantes
entre países y siendo Finlandia el país con la prevalencia más alía
(0,8% en pablacion urbana y 1% en la rural). Casey et al, (2006) han
C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad
criticado estos datos apelando a los problemas de definición del TA de los TA
y ala escasa sensibilidad de jos instrumentos de evaluación para
Como vimos en un apartado anterior, la concepivalización de los TA
diagnosticar este trastorno. Sin emborgo, los estudios epidemioló-
como un cuadro subclínico le relega a un diagnóstico de exclusión
gicos más recientes, llevados a cobo siguiendo la propuesto diag-
que no puede ser diagnosticado cuando la aHeración relacionada
nóstica de tos TA defendida por Muercker et al, (2007), tampoco
con el estrés cumpla los criterios de otro trastorno mental o cons-
obtienen tosas mucho más elevadas, Así, por ejemplo, en un estudio
tituya la exacerbación de un trastorno mental preexistente. Entre
llevado a cabo con población alemana (Maercker et al., 2012) se
todos los diagnósticos en los que es posible un solapamiento de
observó una prevalencia de 0,9% cuando se requería la presencia
sintomas, destacan principalmente tres categorías « tener en cuenta
no solo de síntomas, sino también de deterioro significativo en el
a la hora de realizar et diagnóstico diferencial de los TA.
funcionamiento a causa de ellos. Cuando se utilizó como criterio
exclusivo la presencia de síntomas, la prevalencia se incrementó has- a. Trastorno depresivo mayor
ta un 1,4% adicional. Actualmente, hay otros datos que utilizando
instrumentos de evaluación más recientes han encontrado tasas de En un apartada anterior ya se han comentado las dificultades exis-
prevalencia de alrededor del 2% (Glaesmer ef al, 2015), tentes a la hora de establecer diferencias claras entre estos cuadros
sin embargo, estas tasas de prevalencia se elevan de manera clínicos. A pesar de ello, en los sistemas de clasificación se sigue man-
muy significativa cuando estudiamos poblaciones específicas. Así, teniendo que no podrá diagnosticarse un TA si, en respuesta a un
por ejemplo, hay estudios que señalan que llegaría hasta el 27% en acontecimiento o factor estresonte, la persona cumple los criterios de
personas en situación de desempleo (Perkonigg et el., 2018), o del un TOM. No ahondaremos más en las dificultades que esta conceptua-
18% en personas en situación de duelo (Killikelly et al, 2019), Otra lización comporta, solo añadiremos un comentario que guarda rela-
población donde ha sido estudiado con frecuencia, ya que la lite- ción, a su vez, con la comorbilidad de los TA, Tal y como se plantea en
ratura indica que suelen aparecer frecuentemente, es aquella que los sisternas de clasificación, los TA pueden darse conjuntamente con
sufre una enfermedad médica. Esta población es de especial inte- una amplia variedad de trastornos mentales. £n este sentido, se señala
rés, ya que se plantea que la presencia de un TA puede complicar que lógicamente solo se podrá diagnosticor TA en el caso de que el
el curso de la enfermedad médica, favoreciendo el incumplimiento otro diagnóstico con el que presente comorbilidad no pueda explicar
terapéutico y prolongando los ingresos hospitalarios. En el caso de la sintomatología asociada a las reacciones ante el factor o aconte-
hospitalización médico par enfermedad aguda, hay datos que seña- cimiento estresante. Lo paradójica, por no decir contradictorio, es
lan que el TA es el diagnóstico más común (111%) más del doble que entre los ejemplos que se citan en el DSM-5 se señala que «una
de las tasas de trastornos depresivos y de ansiedad (Silverstone, persona puede tener un trastorno depresivo o bipolar y un trastorno
1996). Y en el caso de enfermedades crónicas, estas tasas se elevan de adaptación siempre que se cumplan los criterios para ambos»
de manera significativa. Por ejemplo, en pacientes oncológicos, un (DSM-5, p. 289, cursiva añadida). Es dificil conjugar esta afirmación
metaanálisis en entornos paliativos y no paliativos (Mitchell et al, con el Criterio diagnóstico € de ese sistema de clasificación, es decir,
2011) informó de una tasa de prevalencia del 15-19%, comparable a es fácil suponer que una persona con un TDM vea exacerbados sus
la del TDM y superior a la de los trastornos de ansiedad, y hay datos síntomas como consecuencia de la presencia de factores o aconte-
que indican una prevalencia incluso del 35% en mujeres (Okamura cimientos estresantes de vida. En definitiva, y en nuestra opinión, la
et al, 2000). Por último, en el estudio longitudinal artes comentado redacción del D5M-5 puede generar confusión ya que no ayuda a
reolizado por O'Donnell et al. (2016), se encontró que las estimacio- guiar al clínico a la hora de diferenciar entre estos trastornos.
nes de prevalencia de estas trastarnos eran del 19% a los tres meses
y del ló % a los doce meses, lo que lo convertía en el trastorno men- h. Trastorno de estrés postraumático y trastorno
fal más frecuentemente diagnosticado en esta población. de estrés agudo
En cuanto al curso de los TA se sabe muy poco, y existen solo Mientras que los acontecimientos que pueden dar lugar a la aga-
escasas investigaciones. En generaí, se plantea que es un trastorno rición de los trasternos de estrés agudo y postraumático suelen

33
 Manual de psicopetología. volumen 2

implicar situaciones que conllevan un riesgo 9 amenaza de violen- de ese malestar y por qué este estado persiste durante un perio-
cia sexual. lesión, o muerte, los faciores estresantes que pueden do de tiempo. Sin embargo, hoy por hoy carecemos de modelos
precipitar ¿a aparición de los TA pueden implicar cualquier nivel de que respondan « esas preguntas. La escasa investigación realizada
gravedad. Por tanta, el diagnóstico diferencial entre estos trastornos durante décadas en el compo de los TA también se ve reflejada
se realizará en base al curso temporal y al perfil de sintomas en lo escasez de propuestas y modelos teóricos para explicarlos,
En cuanto el curso temporal hay que recordar que el trastormo Actualmente no existe un modelo reconocido que explique por qué
de estrés agudo se diagnóstica en el período comprendido entre en algunas personas fracasan los procasos de adoptación al estrés,
tres días y un mes tras el acontecimiento traumático, mientras que De momento, solo contamos con algunos intentos muy preliminares,
el TEPT no puede ser diagnosticado hasta haber posado al menos un
como los ofrecidos por el grupo de Maercker y el grupo de Botella
y Baños, que intentan describir los factores más importantes a la
mes. Por su parta, el TA puede aparecer de forma inmediata y per-
hora de entender lo que ocurre en los TA. Antes de resumir estas dos
sistir hosta seis meses después de la exposición a un acontecimiento
traumático o a sus consecuencias. Añora bien, en este caso, y dado propuestos, comentaremos brevemente los enfoques generales en
su carácter subclínico, el TA solo podrá diagnosticarse cuando el los que se suelen apoyar para comprender estos trastornos, y que se
perfil de sirtomas presentado, aun siendo semejante al de los tras- bason en los planteamientos teóricos propuestos para explicar das
tornos de estrés agudo y/o postraumático, no llegue a alcanzar el respuestas al estrés y su afrontamiento.
umbral para el diagnóstico de estos Últimos.
Así mismo, el DSM-5 reconoce la posibilidad de que una per-
A Afrontamiento. Conjunto de estrategias (emocionales,
sona desarrolle el patrón completo de síntomas característicos del
trastorno de estrés agudo y/o postraumáfico, en respuesta a un cognitivas, conductuales] que la persona utiliza para ges-
acontecimiento estresante que no curmpla con los estrictos requisi- tionar demandas internas o externas que sean percibidas
tos de gravedad establecidos por este sistema de clasificación para como excesivas para los recursos del individuo.
que un acontecimiento sea considerado «traumático», Recuérdese
que en esta edición del DSM se han eliminado de la lista de <<posi-
bles» pcontecimientos traumáticos muchas situaciones en las que la En primer lugar, es necesario señalar que el estrés y sus res-
persona puede ver amenazado su sentido de integridad, coma por puestas constituye un ámbito de investigación sobre el que se ha
ejemplo, el diagnóstico de una enfermedad grave. En este caso, este estudiado intensamente desde hace ya varias décadas. Esa inves-
sistema de clasificación considera que el diagnóstico adecuado es tigación se ha realizada desde diferentes aproximaciones, que han
el de TA. No obstante, dado que entre los seis subtipos especifica- perseguido comprender sus efectos sobre diferentes sistemas en el
dos dentro del TA no están contemplados estos sintomas, siguiendo organismo, entre ellos el sistema nervioso. Para poder tener una
la lógica del DSM-5, la persona debería recibir el diagnóstico de comprensión adecuada del estrés, es necesario considerar su sustra-
TA sublipo esin especificar» (véase la Tabla 10.1), Consideramos to biológico, y el rol que ese sustroto tiene en los procesos de sañud
que este modo de proceder diagnóstico, que ofrece este tipo de o enfermedad. No es el objetivo de este capítulo resumir la amplia
soluciones de «compromiso», posibilita que dentro de la categoría investigación llevada a cabo en este ámbito en psicobiología. Baste
diagnóstica de los TA se puedan incluír manifestaciones clínicas muy recordar que, desde una perspectiva biotógico, y desde los modelos
diferentes que pueden requerir, « su vez, de diferentes intervencio- iniciales de Selye (1936) de hace ya casi un siglo, se plantea que el
nes terapéuticas, favoreciendo, de este modo, que el TÁ siga siendo estrés es uno reacción no específica a cualquier tipo de demanda
considerado por muchos clínicos como el «cajón de sastre» de los ambiental, que supone una amenaza a la homeostasis, frente a la
sistemas de clasificación psiquiátrica, cual el organismo, para sabrevivir, reacciona con un gran número de
respuestas adaptativas que implican la activación del sistema ner-
c. Trastornos de la personalidad vioso simpático y el eje hipotalámico-pituitaric-adrenal. La conside-
ración de todos estos mecanismos neurobiológicos es fundamental
Respecto a los trastornos de personalidad, hay que enfatizar que pura entender estas respuestas, pero su exposición va mucho más
algunos de estos trastornos pueden hacer que la persona sea más
allá del alcance de este capítulo,
vulnerable ante las situaciones de estrés, favoreciendo la presenta-
ción de sintomas que se asemejen a los del TA. Del mismo modo, A la hora de entender los TA, es importante acudir a los enfo-
el estrés puede exacerbar los síntomas de algunos trastornos de ques que entienden la respuesta al estrés como procesos jransac-
personalidad. Por ello, será necesario considerar el funcionamiento cionales entre la persona y su ambiente. En esta línea, quizás el
de la personalidad en la Iistoria previa a la hora de diferenciar estos modelo más extendido es el bosado en la teoría de Lazarus y Foik-
trastornos de los TA. En este sentido, solo pueden diagnosticarse de man (1981). De manera resumida, este modelo mantiene que las res-
puestas de una persona ante una situación estresante pueden variar
forma comórbida ambos trastornos en el caso de que los síntomas
que aparezcan en respuesta a un acontecimiento o factor de estrés
de monera importante, y esta variación depende de las valoraciones
que realice la persona, Este modelo plantea fres tipos fundamenta-
exceden o los que puedan atribuirse a los síntomas desadaptativos
les de evaluación. La valoración primaria se refiere a la evaluación
del propio trastorno de personalidad,
del significado de la situación. Cuando nos encontramos con una
demanda externa o interna, podemos catalogaria en cuatro tipos:
D. La etiología de los TA como una amenaza ti. e, anticipación de un daño), como un daño o
Como muy bien señalan Maercker et al, (2007), un modelo explica- pérdida (i e,, percepción de un daño ya producido), como un desafío
tivo de los TA debería exponer por qué algunas personas desarro- (i. e, come una posibilidad de ganancia e de pérdida), o como un
lan un malestar intenso y desproporcionado cuando se encuentran beneficio que sería una valoración que no induce a reacciones de
en una situación estresante, qué procesos determinan la gravedad estrés), Pero nuestra respuesta al estrés no solo depende de cómo

3380
 Capitulo 10, —Traslornos de adaptación

evaluemos lo situación, sino que posteriormente entra en juego la

valoración secundaria, que se refiere a nuestra evaluación sobre
la controlabilidad del estresor y sobre los propios recursos que tene- ( PROBLEMAS )
mos pora afrontar la situcición, yo sean habilidades de afrontamien-
to, Gpayo socicá, o recursos materiales. Por último, la evaluación na
es na cuestión de todo e nado, sino que es un proceso, por lo que AÁmenoza percibida: |
ta siguiente etapa supone la reevaluación, que implica procesos de «El horror
AAA
retroalimentación que von surgiendo a medida que se desarrolla la
interacción entre el individuo y las demandas externas o internas, y
que permite que se produzcan correcciones sobre las valoraciones Disminución (AAAmi,
previas, Por tanto, siguiendo este modelo, una persona puede mos- de la Falta de recursos
trar intensas respuestas de estrés ante situaciones no considerados autoeficacia - sensación de
como excesivamente demandantes si las considera corno muy peli- incapacida
grosas o muy negativas para ella, e si considera que no tiene los personal Estar desbordado
— No poder hacer
recursos suficientes o adecuados para hacerles frente, Este modelo
frente
nos permitiría identificar las etapas y procesos más relevantes que — Desesperanza
nos ayudarían a explicar por qué una persona considera o no Una Atrontamiento
situación como estresonte, peligrosa 6 potencialmente dañina. A inadecuado
partir de ahí, se pondrían en marcha una serie de respuestas y de
conductas, que en el coso de los TÁ suponen manifestaciones sinto- No Sintomatología
méticas muy diversas. ; clínica
En cuanto a teorías específicas de! TA, como antes comentá- | — Ansiedad
bamos, hay muy pocos modelos teóricos que abordan de forma — Depresión
especifica este trastorno, de entre los que destacariamos dos. El — Coraportamientos
primero de ellos, el modelo del grupo de Maercker (2007), se basa ineficaces
fundamentalmente en las teorías establecidas pora el TEPT. Argu-
mentan que es lógico que los modelos teóricos del TA se aproximen
a dos modelos del TEPT y otros trastornos relacionados con el estrés, 2) Figura 10.1. Modelo de los trastornos de adaptación de
Gunque existan importantes diferencias entre ellos. La principal Botella, Baños y Guillen [2008].
diferencia es la intensidad de los estresores. Generalmente el TA
está provocado por un evento estresor identificable que suele estar
relacionado con situaciones difíciles, pero cotidianas, de carácter
igualmente para comprender los síntomas de intrusión, evitación, y
eminentemente psicosocial. Es decir, en la mayoría de las ocosio-
fracaso en la adoptación del TA (Maercker et al, 2067).
nes, el evento estresante no suele poner en peligro la vida de las
personas con Tá, por ello, las respuestas intensas ante el estrés y El modelo planteado por Botella ef al. (2008) sitúa como fac-
los cambios biológicos a corto plazo que se producen en el TEPT tor relevante que determina la generación de los TA la evaluación
(p. ej, reacciones de lucha y huida, niveles extremadamente altos de negativa y distorsionada que la persona hace del acontecimiento
hormonas del estrás? puede que no secan especialmente rejevantes estresante y de las propias capacidades de afrontamiento, magni-
ala hora de explicar el TA. Sin embargo, de acuerdo con Maereker ficándose el primero y minusvalorándose las segundas. Estas eva-
(2007, los TA comparten atgunos síntomas con estos diagnósticos luaciones generan un fuerte sentimiento de indefensión que don
de su mismo grupo. Así, en los TA también podrian aparecer intru- lugar al establecimiento de un cuadro sintomático caracterizado
siones, consistentes en recuerdos involuntarios, recurrentes y angus- por pensamientos negativos (p. ej., «Esta situación es horrorosa»,
tiosos relacionados con el acontecimiento. Además, también pueden «No voy a poder superarlo»), sintomatología clínica negativa tp. el,
darse sintomas de evitación, referidos a pensamientos, situaciones tristeza, ansiedad) y comportamientos desajustacos (p. ej. evitación,
o actividades, cuyo fin es intentar disminuir el malestar. Por últi- consumo de sustancias). Todos estos elementos se retroalimentan
mo, se produciría un fracaso en la adaptación, que reflejaréa la negativamente creando un círculo vicioso que mantiene y agrava
incapacidad de la persona para procesar adecuadamente la axpe- el problema, generando sentimientos de desesperanza, actitudes
riencia, manifestándose en cambios comportamentates y emocio- de derrota y confirmando, a modo de profecía auto-cumplida, la
nales, como el abandono de actividades, cambios en las relaciones ineficacia personal (véase la Figura M0... Es por este motivo que
interpersonales, disminución de la cutoconfianza, etc. Todos estas las estrategias de intervención estarían dirigidas, en primer lugar,
sintomas se retroalimentariari entre sí provocando que el trastorno a la modificación de las creencias disfuncionales, la generación de
se prolengara en el tiempo. Para explicar la presencia de estos sín- nuevas formas o recursos de afrontamiento y la práctica de las habi-
tomas, Maerker se apoya en las teorías del TEPT, come las de Fog lidades de regulación de la respuesta emocional del individuo, todo
tFoa y Mcnally, 1996), Ehlers y Clark (2000), o Brewin et al. (1996), ello con el objetivo final de que la persona recobre la confianzay
que explican por qué surgen las intrusiones, y cómo la evitación continúe con su vida, sintiéndose mós fuerte y capaz, y adquiriendo
implica un intento de reducir el molestar que sufren estas personas. una perspectiva diferente de los problemas, como oportunidades
De ucuerdo con Maercker, estas teorics conformarían la base sobre para aprender y crecer.
la cual entender los síntomas del TA, enfatizando que se trata de Hoy par hoy, ninguno de estos modelos explica totalmente por
un trastorno de respuesta al estrés y que, por tanto, los procesos y qué ocurren los TA en algunas personas, ni cuenta con investigación
mecanismos postulados para comprender el TEPT deberían servir empírica que lo sustente, ni es lo suficientemente completo como

ES
 Manual de psicopatología. Voluten 2

paro explicar lo heterogeneidad de problemas que se engloban con que la presencia de un escoso apoyo social es un factor de
dentro de los TA y sus diferentes trayectorias. En este sentido, estos riesgo que puede ayudar en la predisposición a desarrollar un TA.
modelos presentan limitaciones importantes, ya que no describen ni Relacionado con esto, se ha planteado que quizá estas personas
identifican claramente los factores de vulnerabilidad o protección cuenten con menos apoyo social en situaciones adversas porque tal
que puedan dor cuenta del hecho de que unas personas desarrollen vez presenten déficit en las de habilidades seciales (Casey, 2018).
TA y otras no. La vivencia de experiencias adwersas 0 estresantes
no necesariamente da lugar a trastornos psicopatelógicos, sino que h. Foctores de protección
puede contribuir a una adaptación positiva en el futuro, e incluso En el caso de los factores de protección aún hay menos investiga-
a una mayor resiliencia. A ello vamos en el siguiente aportado, « la ción que para los factores de riesgo. En este compo, destaca el estu-
necesidad de considerar los factores que hacen a las personas más dio de la «resiliencia» como un proceso que facilito la adaptación
vulnerables pera <o las protegen del desarrollar un TA. a los adversidades. La resiliencia no significa una protección para
no experimentor ningún síntoma, sino que se refiere sobre todo a
a. Factores de riesgo la capacidad de movilizar habilidades de afrontamiento que ayu-
Actualmente existe muy escose investigación sobre los mecanismos dan a mantener el equilibrio frente a la adversidad. Además, este
que subyacen al desarrollo de los TA, aunque, como en los modelos constructo no es estático y puede que un individuo sea resistente
generales de psicopatología, se plantea la importancia de considerar a un determinado tipo de factores estresantes pero no a otros, O
el papel de la predisposición y la vulnerabilidad individual, es decir, puede que lo sea en unos momentos de su vida pero ne en otros,
identificar potenciales factores de riesgo que puedan predisponer Además, no hay uma única vía que conduzco a le resiliencia, sino
al trastorno. Los escasos estudios realizados hasta el momento en que contribuyen múltiples factores, algunos de los cucies pueden
este sentido no han identificado variables diferentes a aquellas que ser maleables y moldeados, mientras que otros son fijos. En general,
se suelen encontrar para otros trastornos mentales. Por ejemplo, se purece que variables como el aptimismo, ¿a flexibilidad cognitiva,
plantea que las dimensiones de personalidad podrían jugar un papel el afrontamiento activo, el apoyo social, la dirección y el sentida en
importante en la vulnerabilidad cl TA. Recuérdese que incluso en el la vida, junto con la actividad física y estilos de vida saludables son
DSM-1 se Hlegoron a llomar «reacciones transitorias de la persona- tactores que influyen y promueven la resifiencia (Casey, 2018). En
lidad», En este sentido, se han señalado dimensiones come el neu- cualquier caso, este es un campo que lleva aún una escasa tradi-
roticismo, la introversión, el psicoticismo, así como rasgos de evita- ción en investigación en psicopatología, y se espera que los próxi-
ción del daño, y puntuaciones bajas en cooperación, autodirección y mos años se promuevan muchos estudios en esta dirección que nos
autotrascendencia íNa et af, 2012). Sin embargo, todas estas dimen- ayuden a entender cómo algunas personas responden de manera
siones también suelen encontrase como factores de vulnerabilidad adaptativa y resiliente a las situaciones adversos, y cómo trasladar
para muchos otros trastornos, y no constituyen un factor de riesgo este conocimiento para entender mejor los TA,
específico para los TA. Por otro lado, y como hemos viste anterior
mente, los datos epidemiológicos señalan que los TA tienen una sig-
nificativa comorbifidad con los trastornos de personalidad (que ascila IV Recomendaciones para la
entre el (5% y el 73% según los estudios) (Casey, 2018), lo que cún
refuerza más la importancia que puede tener la personalidad como evaluación y el tratamiento
factor de vulnerabilidad en las respuestas al estrés desadaptativas.
La ausencia de criterios diagnósticos claramente definidos en el TA
También se ha señalado que las experiencias tempranas podrían ho obstaculizado el desarrollo de instrumentos diagnósticos especí-
ser factores de riesgo relevantes para sufrir un TA. Por ejemplo, existe ficos y adecuados para su evaluación (O'Donnell et al, 2049, Strain
alguna evidencia de que lo historia previa de experiencias traumeáti- y Friedman, 2010. De hecho, algunas de las entrevistas diagnósticas
cas y estresantes podrian desempeñar un papel en la gravedad del estructuradas de usa común en la práctica clínica no incluyen ningún
trastorno. También se ha sugerido que el estilo de apego y el exceso módulo concreto para el diagnóstico de este trastorno, como por
de protección podría aumentar la vulnerabifidad de un individuo a ejemplo, la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (Com-
mostrar reacciones anormales de estrés, y que esta relación podria posife International Diagnostic Interview, CIDI; Kessler y Ústun,
estar mediada por la experiencia de la ansiedad de separación tem- 200%), Por otro lado, aunque la Entrevista Clínica Estructurada del
prana (For-Wey, Fei-Yin, y Bih-Ching, 2002: Giotakos, 2092). DSM-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5, SCID; First ef al,
Otra área muy relevante entre los factores de riesgo para los TA 2015) y la Entrevista para la Evaluación Cfínica en Neuropsiquiairía
son, sin duda, los déficits en Jas estrategios de afrontamiento. Algu- Schedule for Clínica! Assessment in Meuropsychiatry, SCAN; OMS,
nos estudios destacan el papel que puede tener el uso de conductas 1994) sí que contemplan la evaluación del TA, lo kacen de forma
y estrategias de afrontamiento desadaptativas, como utilizar estra- poco satisfactoria (Casey, 2014; O'Domneí! et al, 2019). En la SCAN, la
tegias pasivas, autoculpatorias y%o evitativas, que parecen estar evaluación de estos trastornos se incluye al final, después de que se
relacionadas con una mayor sintomatología en el TA (Valiejo-Sún- hayan contemplado los criterios del resto de trastomos, y no incluye
chez y Pérez-Garcia, 2017). Actualmente también se plantea si varia- preguntas específicas para ayudar a realizar el diegnóstico, excepto
bles afectivas como la expresión y regulación emocional podrían que los sintomas y los criterios no deben hober sido recogidos en las
tener un papel en la predisposición o estos trastornos. Por ejemplo, secciones anteriores. De forma similar, en la SCID las instrucciones a
lo alexitimia —o las dificultades en la capacidad para experimentar las entrevistadores especifican que este diagnóstico no se realiza si
y describir las emociones tumbién se ha considerado un factor de se cumplen los criterios para otro trastorno psiquiátrico.
riesgo para los TA ¿Chen et al. 2011, En los últimos años se han publicado algunas entrevistas diag-
Por último, ur: grupo de factores que se ha relacionado con los nósticas específicas para la evaluación de los trastornos de adap-
TA se encuentra en la estera social, Por un lado, nos encontramos tación. Siguiendo los criterios del DSM-5, en 2014 se publicó la

336
 Capitulo to, — Irasternos de adaptación

Diagnostic interview Agjusiment Disorder (DJAD; Comelius el al, oftenuar su impacto, mejorar la calidod de vida y reestablecer el
2011) que, a través de 29 preguntos, evalúa en primer lugar, los funcionamiento. En segundo lugor, las intervenciones van dirigidas a
acontecimientos vitales estresantes que han ocurrido en los tres mejorar las capacidades de afrontamiento del paciente pora maxi-
años anteriores, La siguiente sección trata de establecer fa fecha de mzar su adeptación. En este sentido, se suelen uHizar diferentes
comienzo del/los acontecimiento?s estresantes, si todavía estáfn estrategias cognitivas (p. ej, discusión cognitiva, aceptación, femen-
presente/s en el momento de la evaluación, y, si no es así, cuando to dela flexibilidad) que ayuden a fomentar estrategias adaptativas
finalizó o finalizaron. Á confinuación, se evalúan los síntomas, el de afrontamiento a nivel cognitivo. Por su parte, a nivel compor-
nivel de malestar que generan, así como la relación temporal entre tamental, los programas de activación conductual pueden facilitar
el/los factor/es estresante/s y su aparición. Por último, se valora el las expectativas y experiencios de gutoeficacia, Por último, otro
nivel de deterioro ocasionado por la sintomatología. Aunque en este objetivo importante para reducir los niveles de malestar experimen-
estudio ya se fealizó un primer análists de la validez de contenido y tados y mejorar el funcionamiento a lorgo plazo, es la eliminación
de constructo de este instrumento de evaluación, es necesaria más o reducción de los síntomas específicos que manifiesta el paciente.
evidencia empírica que analice su bondad psicométrica (Wicercker Dada lo amplia variedad de sintomas que pueden presentarse en el
y Lorenz, 2018; O”Donnel! ef al., 2019), TA (sobre todo siguiendo tos criterios del DSM-5), los enfoques tera-
Siguiendo las directrices del grupo de trabajo para el diagnós- péuticos en este caso pueden adoptar diferentes estrategias ya que,
tico del TA en la CIE-11, el grupo de Maercker ha elaborado el corno señalan Domhardt y Baumetster (2018), un perfil de síntomas
Adjustment Disorder-New Module (ADNM; Muercker ef al. 2007), inespecíficos tp. ej, síntomas mixtos de depresión y ansiedad; o un
que ha sido actualizada a los criterios finalmente establecidos en perfil caracterizado por una presentación subciínica del frastorno
este sistema de clasificación (ADNM-20; Lorenz, et al. 2016) tyéase de estrés postraumático pueden requerir intervenciones diferentes.
Kaziauskas et al., 2018, para una revisión). Este instrumento está En general, podriamos concluir que los escasos estudios sobre el
disponible en formato de entrevista clínica estructurada y como tratamiento de los TA aconsejan que la intervención sea focal, breve
cuestionario de autointorme. En ambos casos, comienza con un lis- y rápida, utilizando estrategias cognitivo-comportamentales basa-
tado de ocontecimientos estresantes frecuentes, posteriormente se das en la evidencia, y considerando las dificuttades «e la persona
evalúan los síntomas centrales del TA (a preocupación y el fracaso para hacer frente al estrés, evaluando sus capacidades personales
de adaptación) y la posible sintornotología asociada (p. ej, esta- y brindando un contexto de apoyo y seguridad, donde se pueda
do de ánimo deprimido, ansiedad, evitación, problemas de control facilitar la expresión emocional y facilitar los significados y reinter-
de impulsos). A continuación, se mide el nivel de deterioro en las pretaciones del estresor (Baños ef al, 2008).
distintas áreos de funcionamiento. Por último, se pide 1 las perso- En cuanio a la eficacia de las propuestas terapéuticas, la revi-
nas que señalen el periodo de tiempo que llevan presentando la sión sistemática de O'Donnet et al. (2018) indico que la calidad
sintomatología (< | mes, |-6 meses, ó meses-2 años). Los estudios de la evidencia disponible hasta el momento para los tratamientos
de validación del ADNM, realizados hasta lo fecha, proporcionan tanto psicológicos como termacológicos es «bajas o «muy bajar,
evidencia de su fiabilidad, validez y utilidad clínica (p. ej, Buchem ya que la mayaría de los estudios presentan limitaciones, como
et al. 2017; Glaesmer et al. 2015; Lorenz et al., 2016; Eorenz et al, muestras pequeñas, falta de seguimientos, o ne contar con medidas
2018; Zelviene et al. 2017). específicas paro tos TA,
En cuanto a las guías y recomendaciones para el tratamiento de Por tonto, estamos ante un campo en el que se necesita seguir
los TA, nos podemos encontrar con dos alternativas: farmacológica investigando, y en el que muy probablemente osistamos a grandes
o tratamientos psicológicos, En cuanto a la primera opción, es una avances en los próximos años, como la inclusión de estrategias de
de los más utilizadas en el ámbito de la Atención Primaria en nues- intervención especificamente dirigidas a promover factores protec-
tro país, un contexto donde acuden un porcentaje significativo de tores, o el uso de las tecnofogias, como Internet e los móviles, para
personas con estos problemos. Sin embargo, es necesario insistir en mejorar la diseminación de estos programas. Todos estos «avances
la cautela a la hora de prescribir esta opción, dodo que en general van a suponer sin duda una gron contribución que mejorará la efi-
solo tienen como objetivo aliviar los síntomas de! malestar o la sin- cacía y eficiencia de las intervenciones psicológicas, y harán dis-
tomatología asociada ícomo insomnio, eic.), teniendo que contar ponibles y accesibles intervenciones bosadas en la evidencia pora
además con los efectos colaterales y el periodo de latencia hasta muchas personas, incrementando su eficiencia, efectividad y esco-
que se produce la respuesta esperada. Por ejemplo, para muchos labilidad.
entidepresivas el efecto clínico suele iniciarse a partir de la 3.2-4,7
semana de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia tras 8-10
semanas del mismo. Esto hace que no sea el tratamiento de elección V. Resumen de aspectos
mas aconsejable,
£n cuanto elos tratamientos psicológicos, en general su objetivo fundamentales y
fundamental es favorecer la toma de perspectiva onte la adversi- tendencias futuras
dad por parte de la persona. En este sentido, la mayoría de ellos
comparten, fundamentalmente, tres componentes (Domhardt y Bau- Las TA se definen como una reacción de desajuste o inadaptación,
meister, 2018; Strain y Friedmon, 2014). En primer lugar, reducir el que puede cursar prácticamente con cualquier sintoma emocional
impacto del factor estresante, bien mediante su eliminación, o si no (ansiedad, depresión, ira, etc.) o del comportamiento tabsentismo,
puede ser —como ocurre en el caso de acontecimientos estresantes violencia, etc), y que se desarrollen en respuesta a uno o más acon-
crónicos y no modificables (p. ej. el diagnóstico de una enfermedad tecimientos estresantes identificados. El requisito, además de la pre-
amenazante para la vida)—, se propone utilizar otras estrategias, sencia clara de un estresor o varios estresores que disparen el tras-
como el fortalecimiento del sistema de Gpoyo social, que pueden torno, es que la persona se queje de malestar, o que se produzca

337
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

una merma en su funcionamiento cotidiano personal, es decir, que presentes tanto el malestar como la interferenció). Por otro lado,
se produzca una notable interferencia social, personal a laboral en mientras que el DSM-5 sigue manteniendo la diferencia de subtipos
su vida. Esta definición vaga y laxa de los TA ha generado muchos en función de la sintomatología más importante, la CIE-11 ya no los
debates en los últimos años, sobre todo por lo que respecta a la dife. incluye en su clasificación actual. La escasa investigación que ha
renciación entre este trastorno y una reacción «normal> ante na tenido este trastorno ha provocado que los datos sobre su epidemio-
situación estresante, y la diferenciación entre este trastorno y otros logia, curso, eic., sean aún poco concluyentes, aunque se mantiene
ttundamentalmente TDM y TAG), con los que presenta un solapa- que son trastornos muy frecuentes —especiaimente en subgrupos
miento importantísimo de síntomas. Esto hace que algunas autores de población que están en una situación estresante—, y que suelen
consideren esta categoría diagnóstica como subumbral, o subclíni- ser breves y de sintomatología moderada, aunque pueden darse
ca, y que también se critique la utilidad de este diagnóstico. A pesar también síntomas graves, como la ideación y conducta suicida. Por
de ello, los sistemas de clasificación actuales (DSM-5 y CIE-1D lo último, existen pocos modelos explicativos para estos trastornos, y
mantienen y lo incluyen en el grupo de trastornos relacionadas con los que hay suelen basarse en los planteamientos generales sobre las
el estrés. Sin embargo, existen diferencias importantes entre ambas respuestas al estrés, y las valoraciones que las personas hacemos de
clasificaciones, y mientras el DSM 5 sigue la línea que había hasta tos factores estresantes y de nuestras capacidades de afrontamiento.
el momento de no especificar síntomas, y de ser más laxo en cuanto Sin embargo, aún queda mucho por investigar sobre cuales san los
4 la existencia de «significación clínica» (pianteando que puede factores de vulnerabilidad y cuáles los protectores para poder enter
diagnosticarse cuando haya o bien malestar o bien interferencia), der por qué algunas personas responden a fas situciciones estresan-
la C1E-11 ha optado por incluir algunos síntamas concretos (como tes de monera desproporcionada. Se trata de un campo en el que
la preocupación, y la presencia de imágenes intrusivas y rumiación), en los próximos oños se producirán grandes avances, tanto en su
y ser más estricto para hacer el diagnóstico (exigiendo que estén comprensión como en su evaluoción y tratamiento.

Oo Términos clave
Afrontamiento 334 significación clínica 320 Trastornos relacionados
Cuadro subctiínico 330 Subtipos de trastornos con traumas y faciores
Estresor 326 adaptativos enel DSM-5 327 de estrés 32%
Reacción adaptativa al estrés 226 Trastornos de adaptación 326
 Capitulo10, —Trastorros de adaptación dá

Os Lecturas recomendadas
Casey, P. (2018) Aqjusimen? Disorder: From Controversy to Clinical Prac- casos de pacientes, adjuntando presentaciones clínicas, y deser-
tice. Oxford: University Press, biendo detalladamente los instrumentos de diagnóstico disponi-
Se traía de uno de los pocos manuales totalmente dedicados a los bles, junto cen jos resultados de sus propiedades psicométricas.
TA. En este libra, la autora, que es una especiolista en este campo, Strcin, B. J. y Friedman, M. 4. (2010. Considering adjustment disorders
resume las polémicas más importontes y la investigación más rele- as siress response syndromes for DSM-5. Depression ond Anxiety,
vante reafizada hasta cl momento. 28, 818-823,
Kazlauskos, E, Zelviene, P., Lorenz, L., Quero. S. y Maercker, A. (2017, En este artículo, se plentea el TA como un sindrome de respuesta
A scoping review of ICD-11 adjustment disorder research. Furopean al estrés, se discute la falta de instrumentos de evaluación estan-
douwnal of Psychofraumatology, 8:sup?. darizados, se revisan los criterios del DSM-PY y los que entonces
En este asfículo se examinan los avances recientes en la investiga estaban propuestos para el DSM-5, además se sugiere una agenda
ción de los TÁ considerados en la CIE- 11 y se debaten los estudios pora futuras investigaciones.
de validación de su diaonóstico, dos instrumentos de evaluación Stein, D, J, Rouillon, F. y Maercker, A. (2018), New perspectives on
disponibles, y la evidencia sobre su tratamiento, además de esbo- adjustment disorder, The World Journal ol Biological Psychiatry,
zor las perspectivas futuras de la investigación y la práctica clínica H9:supt, 51-52.
para este trastorno, Se trata de un número especial, completamente dedicado a los
Maercker, Á., Lorenz, L. (2018) Adjustment disorder diagnosis: Impro- TA, en el que participan los grupos más importantes que están tra-
ving clinical utility. The World Journal of Biological Psychiatry, 19 bajando en este ámbito a nivel internacional, y se revisan tanto
(m, 3-13, cuestiones de diagnóstico como de tratamiento,
En este artículo se esbozan las coracteristicas clínicas de los TA
según la CTE-10, C1E-11 y DSM-5, y se proporcionan viñetas de

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 Capituto1o. — Trastaraos de adaptación 44

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jad.2005.04.009 org/10.4088/jcp.12m08053
» Manual de psicopatología. Volumen z

09 Autoevaluación
Los trastornos de adaptación (señale la alternativa h. El modelo del grupo de trabaja de Maercker y cols. (2007)
incorrecto): sobre ia etiología de los trastornos de adaptación parte o se
2 Suelen ser una categoría diagnóstica frecuenternente uti- fundamenta en las teorías explicativas ya establecidas pora:
lizada en la práctica clínica. c) La depresión.
bi Se desarrollan siempre en respuesta (1 uno o más aconte- b) El trastorno de estrás postraumático.
cimientos estresantes. c) El trastorno de ansiedad generalizada,
e) Implican la aparición de amnesia disociativa respecto a d) Los trastornos disociativos
algunos acoriecimientos estresantes. Entre fas directrices generales de los tratamientos psico-
d Una vez finalizada la situación de estrés o sus consecuen- lógicos para los trastornos de adaptación se encuentran
cias, los sintomas no se mantienen durante más de seis (señale la alternativa incorrectay
meses. a) Reducir el impacto del factor estresante,
Una de los diferencias existentes entre el DSM-5 y lo Bl Mejorar las capacidades de afrontamiento.
CIE-11 e la hora de describir las características de los a La eliminación de los síntomas específicos que presente
trastornos de adaptación es que la CIE-11 la persona.
o» Establece más subtipos dentro de esta categoría dicignós- d) Controntar a la persona con la realidad para mejorar sus
tica. déficits perceptivos,
b) No requiere la presencia de un deterioro significativo en Actualmente, la evidencia empírica existente sobre la efi-
las distintas óreas de funcionamiento de la persona. cocia de los programas de tratamiento para los trastornos
<) Considera que tos síntomas pueden aparecer de forma re- de adaptación oscila entre:
tardada al suceso estresante (hasta un año después del a Baja o muy baja tanto para los tratamientos farmacologi-
mismo), cos como psicológicos.
dd Establece como característica esencial de este trastorno la b> Moderada para los tratamientos psicológicos y baja para
presencia de preocupación excesiva por el acontecimiento los farmacológicos.
estresante o sus consecuencias. e) Moderada para los tratamientos farmacológicos y baja
Entre los subtipos de trostornos adaptativos especiti- para los psicológicos.
codos en el DSM-5 se encuentran (señale la alternativa d Moderada tanto para los tratamientos psicológicos como
incorrecta): farmacológicos.
y Con estado de ánimo depresivo. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo que predispo-
nen al desarrollo de los trastornos de adaptación aparece
b» Con sintomas de estrés agudo.
exclusivamente asociado a estos trastornos?
c) Con ansiedad.
a Alfa neuroticismo.
0) Con oteraciones de conducta. b) Un patrón de crianza caracterizado por una sobreprotec-
Entre los principales problemas que se presentan a la ción paternal.
hora de diagnosticar un trastorno de adaptación se ce) La alexitimio.
encuentra
d) Ninguna de las anteriores es correcta,
0% Su diferenciación de las respuestas normales al estrés,
. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la evaluación
b» Lo falta de evidencia empírica para los subtipos. de los trastornos de adaptación es correcto?
Cc) Su solapamiento con las presentaciones subclínicas de a) Es recomendarle evaluarlos una vez finalice la situación y
otros trastornos. factor estresante para valorar de manera más precisa las
d Todas las alternativas antertores son correctas. secuelas que ha provocado en la persona.
Entre los síntomas que pueden estar presentes en los tras- bJ Es recomendable evaluarlos solo a través de cuestionarios
tornos de adaptación se encuentran (señale la aHternativa de autoinforme ya que, durante la entrevista clínica, la
incorrecta); persona suele mostrarse refraida y esquiva.

o) Distorsiones perceptivos. c) Su evaluación no está inctuido de forma apropiada en las

principales entrevistas diagnósticas de uso frecuente en la
b) Sentimientos de inquietud. práctica clínica.
c) La ideación y conductas suicidas. di Es muy difícil su evaluación debido al estada de desorien-
d) Baje estado de ánimo. tación que presenta la persona durante el trastorno.

238
 PARTE Il
Trastornos psicóticos, de personalidad
y antisociales
 CAPÍTULO 11

EL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA
Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS
Juan F. Rodríguez-Testal, Eduardo Fonseca-Pedrero, Gloria Bellido-Zanin,
Cristina Senín-Calderón y Salvador Perona-Garcelán

L Introducción 245 VIil. Trastorno psicótico breve o agudo y transitorio 36f

il Clasificación 346 A. Diagnóstico y coracterísticas clínicas 362
TL Coracterísticas transdiagnésticas 317 B. Epidemiclogíu y curso evolutivo 352
A. Dimensión psicótica 347 IX. Trastorno delirante 362
B. Dimensión desorganizada o cognitiva 348 A. Diagnóstico y características clínicas 363
€. Dimensión negativa 352 B. Epidemiología y curso evolutivo 363
D. Dimensión afectiva 354
X. Otros diagnósticos 344
1Y. Esquizofrenia 355
XL. Etiología del espectro de la esquizofrenia y otros
Á. Diagnósticoy características clínicas 355
trastornos psicóticos Jó4
B. Epidemiología y curso evolutivo 354
Y. Trastorno esquizofreniforme 358 XI. Recomendaciones para la evaluación
y el tratamiento 368
A. Diagnóstico y características clínicas 358
B. Epidemiología y curso evolutivo 358 XIL Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
futuras 369
VL Trastorno esquizoafectivo 358
A. Diagnóstico y características ciínicas 360 TÉRMINOS CLAVE 369
B. Epidemiología y curso evolutivo 360
LECTURAS RECOMENDADAS — 370
VI. Trastorno esquizotípico 360
REFERENCIAS 370
A, Diagnóstico y características clínicas 3681
B. Epidemiología y curso evolutivo 3d! AUTOEVALUACIÓN 373

. Introducción
En este capítulo se presenta un grupo de manifestaciones heterogé- da e tenor de lo que hoy, todavía en pleno progreso, se empieza a
neos integradas en un espectro psicopafológico amplio. Los trastor- saber de este padecimiento y su recuperación.
nos psicóticos en general, y más en particular, los que están rela- Una de las dificultades en el análisis de este capítulo es que
cionados con la esquizofrenia, implican normalmente un sufrimiento cigunas cuestiones conceptuales no están resueltas. Se sigue una
profundo para quienes los experimentan, así como para sus familias tradición iniciada desde Kraepelin de separar la esquizofrenic Contes
y entornos cercanos. En este sentido, tradicionalmente se decfa que demencia precoz) de las psicosis afectivas (hoy trastornos bipola-
la esquizofrenia es, ante todo, una ruptura en la biografía de una res), aunque la investigación apunta aspectos más en común que
persona. Relacionado con esto, la psicosis tiene osociada una carga diferentes. Asimismo, durante bastante tiempo, el concepto de psi-
de significado negotivo, representado per la ancestral imagen de ta cosis 10 estado centrado en la pérdida del sentido de realidad, bajo
locura, una construcción social cloramente desfasada y distorsiona- el clósico aforismo de Georget, discípulo de Esquirot, de «no hay

3b5
 Manual de psicopatolagia. Volumen ?

psicosis sin delirios iBerrios, 2910). Esta concepción se mantiene en de Wericke-Kleist-Leonhord que abarcó a tas psicosis cictoldes,
la actuatidad, de manera que las psicosis en general, y la esquizo- expresiones breves y diferenciadas de la esquizofrenia, descritas en
[renia en particular, se erientca fundamentulmente por la presencia parte por la psiquiatría francesa.
de delirios y alucinaciones, Los intentos de mejora en los clasificaciones diagnósticas se
Sin embargo, actualmente también se precisa de una perspectiva centraron en la separación del componente afectivo mencionado, y
más comprehensiva pues, adernás de considerar estos indicadores en la sobrevaloración de los indicadores psicóticos. La primera medi
lo que se denominará dimensión psicótica, se añaden otros muy varia- da ocasionó que se incrementaran progresivamente los diagnósti-
dos (síntomas negativos, afectivos, cognitivos..), y dan buena cuenta cos afectivos (Húfner, 2014). La importancia dada a los síntomas
de la compiejidad de este sufrimiento, de manera que lo conocido a psicóticos, especialmente la supuesta especificidad de los sintomas
partir de la investigación y los tratamientos sugiere apelar más bien a de primer orden de Schreider, resultó un sacrificio para la validez
un sindrome psicótico general (Fonseca-Pedrero, 2019). tFonseca-Pedrero, 2019),
Por otro lado, la investigación ha puesto de relieve que la sepa- Las perspectivas actuales aluden a un espectro de la esquii-
ración marcada entre los experiencias que viven muchas personas zofrenio, dado la heterogeneidad característica. Sin embargo, los
con trastornos psicóticos y sin trostórnos, dependen más de paráme- resultados de la investigación convergen en una consideración más
tros como la persistencia, el malestar, o la gravedad de estas expe- clobal, alrededor de un síndrome o espectro psicótico que incluso
riencias, que de una separación categorial estricta entre pacientes abarcaría a los trastornos bipolores fGuloksuz, y van Os, 2018),
y no pocientes. Esta perspectiva dimensional se plantea a lo largo de Desde este planteamiento, en consecuencia, lo relevante son los
este capitulo. Se desarrolla una serle de dimensiones que han per- componentes transdiagnásticos que to integran, como se planteará
mitido el estudio de muchos indicadores de relevancia clínica. Con en el siguiente apartado, describiendo las dimensiones más rele-
ello se indica que estas dimensiones pueden apreciarse en diferente ventes de este síndrome psicótico. Pero, ¿cuáles son estos compo-
grado, persistencia, malestar y preocupación, también en la pobla- nentes?
ción general. Además, estas dimensiones son transdiagnósticas, La primera distinción, sintomas positivos y negativos, se inspira
porque pueden analizarse en diferentes cuadros psicopotológicos, en la obra del neurólogo ingiés Hughlings Jackson a finales del
en le que se ha dado en llamar el fenotipo ampliado de la psico- siglo xIx en el coniexto de un madelo jerárquico de la función
sis (Sheviin et al, 20171. Una combinación caracteristica de estas cerebral. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios ercn
dimensiones es lo que permite hacer referencia a unos trostornos (0 fenómenos causados por la liberación adoptotiva de los funcio-
espectro) frente a otros. nes cerebrales inhibidas y constituían sirtomas positivos, mientras
Pero este síndrome psicótico no está caracterizado en el vacio, que los sintomas negativos reflejaban una pérdida de una función
está contextualizado en situaciones y condiciones que influyen en cerebral (Berrios, 2010). No obstante, el punto de partida moderno
su aparición, en su desarrollo y en su cambio. No puede entenderse lo podemos encontrar en los trabajos de Wing y Brown (1970)
este sindrome psicótico si na es desde la experiencia de la persona y y Strauss y Carpenter (1971). Los primeros, aunque no utilizaron
el contexto en el que surge (Read y Dillon, 203), aunque participe o específicamente los términos positivo y negativo para hocer refe-
afecte al funcionamiento de nuestro sistema nervioso, Asimismo, no rencia e dos procesos patológicos distintos que estén presenten en
puede entenderse este síndrome psicótico si no se caracteriza como personas con psicosis, destacaron la existencia de síntomas flari-
una forma más de experiencia humana en todo su diversidad (Cooke dos o productivos que tenian lugar principalmente en los episodios
y Kinderman, 20918). En definitiva, se plantean dimensiones que son agudos de la entermedad frente a un síndrome deficitario. Los
clínicamente relevantes, pero estos indicadores deben ser personal- segundos, en un trabajo seminal, fueron tos primeros en utilizar en
mente significativos, sobre todo, porque ta recuperación depende de el ámbito del estudio de la esquizofrenia los términos de síntomas
la participación de la persona en su sentido integral, no únicamente positivos y negativos. Pero fue Crow (1980), poco tiempo después,
por un agente químico o de otra naturaleza que haga reversible una quien instituyó definitivamente dichos términos a partir de los cua-
condición determinada. les formuló la tipología de esquizofrenia hipo I y II, basúndose en
le relación de las manifestaciones clínicas con hipotéticos meca-
nismos fisiopatológicos, De todas formas, esta tipología ha sido
li. Clasificación muy criticada por considerarse simplista, pues no da cobertura a
la gran diversidad fenomenológica de la esquizofrenia, carece de
Desde un punto de vista histórico, la esquizofrenia es la seunión de validez longitudinal (Peralta et el, 2020), y se ha podido compro-
varios sindromes en función de su curso y, presumiblemente, de la bar que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia presentan
herencia y su etiología. Aunque tradicionalmente esta concepción ambos tipos de síntomas en grado variable (Cuilberg, 2006). No
se ha considerado genuina de Kraepelin, ya estaba recogida en la obstante, en la actualidad sigue siendo una distinción de sintomas
obra de Kahibaum (Rodríquez-Testal et al, 2011) De este modo, se muy utilizada, con valor heurístico tanto en la investigación como
integran la cototonía de Kahlbaum, la hebefrenia de Hecker, y la en el trabajo clínico.
demencia paranoide de Morel y de Sander, como demencia pre-
coz, por su mala evolución, separando la demencia precoz de la
demencia senil (degeneración tardíc) y de la psicosis maniacodepre- $ Sintomas positivos. Abarcan la dimensión psicótica y
stiva, Kraepelíin también incorporó las parafrentas como una forma desorganizada o cognitiva.
psicótica no afectiva y sin deterioro, Esta perspectiva, que separa
las psicosis afectivas de las no ofectivas, es coincidente con la que
siguió la escuela rusa. Por otro lado, Eugen Bieuler (1911) no alu- Se hon planteado diferentes agrupaciones de las posibles
dió a una, sino a un grupo de esquizofrentas omplio. O la escuela dimensiones para el estudio de la psicosis. De la inicial psicótica,

6
 Capitulo 11 El espectro de la esquizofrerúa y Otros 2rástarmos psicólicos

desorganizada y negativa, se incluyó una dimensión afectiva ten sintomas dentro de los primeros dos años, seguido de una disrai-
dos factores, depresión y mania), o separar la catatonía corno una nución constante duranie los ocho años restantes,
dimensión propia. En otras aportaciones, se ha considerado relevan- > El 13% presentó uno trayectoria de ne respuesta caracteriza-
te establecer jerarquías entre estas dimensiones (de primer y segun- do por la presencia de sintomas positivos significativos durante
do orden), o señalar modelos bitactoriales de cinco dimensiones todo el período de seguimiento,
(positiva, negativa, desorganizada, menía y depresión), y un factor
— Por último, el 13% restante mostró una disminución iniciol de
alobal de psicosis (Cuesta y Peralia, 20ló; Quatirone ef al, 2019).
los sintomas seguida de un aumento y luego una disminución
En el apartado (1! de este copitulo se plantean como compo- posterior durante los diez años de seguimiento. Se clasificaron
nentes transdiagnósticos unas dimensiones por su relevancia clini- como la trayectoria de respuesta episódica.
ca, porque coda una sigue un curso determinado tvan Os, y Kapur,
En los capítulos de «Psicopatología de la percepción y la ima-
2009), y porque pueden orientar el proceso de evaluación e inter-
gincción», y «Psicopatología del pensamientos, en el volumen pri-
vención: dimensión psicótica —e de distorsión de la realidad (adu-
cinaciones y delirios), desorganizada tque abarcaría habla/pensa- mero de esta obra, se encuentra una descripción pormenorizada de
las alucinaciones y delirios, así como de sus explicaciones, por lo
miento desorganizado, cognición y comportamiento desorganizado),
que no se reiteran aqui.
negativa, y dimensión afectiva (depresión y manic)—.
Seguidamente, en el apartado IV y siguientes, se exponen las
cotegorías diagnósticas tal y como se recogen en el Manual Diag- $ Dimensión psicótica. En los trastornos psicóticos prima-
nóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-5 (APA, 2013)
rios incluye delirios y alucinaciones [más comúnmente alu-
y Cosificación Internacional de las Enfermedades, CIE-1 (WHO,
cinaciones auditivas verbales].
2018) esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno escqui-
zofípico, trostormo psicótico breve o agudo y transitorio, trastorno
delirante, y otros diagnásticos.
En este apartado de la dimensión psicótica, se hace mención
particular de unas experiencios que podrian asimilarse a los delirios,
ll. Características aunque su complejidad hoce que abarquen también componentes
perceptivos y disociativos, 50n las alteraciones del self, cercanas
transdiagnósticas a los síntomas de primer rango o de primer arden de Schneider
(p. ej. eco del pensamiento, difusión del pensamiento, percepción
A. Dimensión psicótica delirante, alucinaciones en tercero persona), aunque resaltando el
La dimensión psicótica se caracteriza por la expresión y manifes- componente vivencial de unas experiencias relativas a la pérdida o
tación de comportamientos, creencias y percepciones que jndican disolución de la persona, de su identidad, y de su lugar en el mundo.
que la persona que los padece presenta una visión y concepción Tienen un lugar destacado para el diagnóstico de esquizofrenia en
distorsionada de la realidad, la clasificación CiE-11 (HO, 20183,
Comprende dos grupos de síntomas que son fundamentales Estas alteraciones del self son las expeñencias de influencia,
para el diagnóstico de los distintos trastornos psicóticos, así como pasividad, y control, a menudo calificados como delirios biza-
también diana de las intervenciones farmacológicas y psicotera- rros, delirios primarios en la tradición de Jaspers, automatismos
péuticas. Estos son: las ideas delirontes o delirios, que estarian de Clérembault, o el autismo de Bleuter; considerados todos ellos
englobados clósicamente dentro de la psicopatología del pensa- como un trastorno nuclear para captar la esencia de la esqui-
miento, y las alucinaciones, que estarían englobades dentro de zofrenia. Se alude ú un seff mínimo, o básico, para referir un
la psicopatología de la percepción. En un estudio de cohorte rea- aspecto del sustrato biológico, frente a las alteraciones del self
ilzado por Hero et al. (2015), en una amplia muestra de pacientes narrativo, más integral, que es el anatizado en los trastornos de
aduitos con un diagnóstico de esquizofrenia de diferentes poíses, la personalidad. La identidad personai (ipseidad) está gravemen-
encentraron que aproximadamente el 62% presentaban sintomas te alterada, de manera que la persona se siente disminuida, no
psicóticos persistentes durante un promedio de 9,6 años. Austin et siente que su cuerpo le pertenezca, no se siente con presencia:
al. (2015), en otro estudio de cohorte, con una muestra de perso- se siente un robot, un zombi, un extraterrestre, percibe que su yo
nos con un primer episodio psicótico estudiadas durante diez años, se desintegra, ¡. e, se pierden los límites del yo y la percepción de
encontraron cinco trayectorias diferentes o cursos de los sintomas agencia (pudiendo ser controlado por alguien o una fuerza que le
durante ese tiempo: ha abducido o matado, o que le inserta ideas que no son suyas).
Por otro lado, se da una autocenciencia intensificado (hiperreflexi-
— El 47% de las personas mosiraron una trayectoria de respuesta
vidad), hosta el punto de que los procesos automáticos (caminar,
positiva, caracterizada por una reducción significativa de tos
el sonido de las palabras, reconocer un color, etc.) se hocen ple-
síntomas en las primeros cinco años seguido por un manteni-
namente conscientes, También se pierde el contacto vital con la
miento sin sintomas en los años restantes.
realided, todo se muestra extraño, alejado, deshumanizado, se pier-
— El 15% mostró una trayectoria de la recaída caracterizada por de el sentido común y la capacidad para la acción o la volición
un patrón de respuesta recurrente donde hubo una reducción (pasividad) (Parnas y Henriksen, 2014), Estas manifestaciones ponen
inicial de los sintemas en los primeres dos años, seguida de un de relieve la participación de procesos disociativos intensos, como
aumento constante en los acho años restantes. la despersonalización, aunque en las descripciones de los síntomas
= Un 12% presentó una trayectoria de respuesta tardía caracte- por parte de los clasificaciones diagnósticas no se tienen presentes
rizada por una disminución inicial, luego un aumento de los especificamente.

Sy
 Martual de psicopatología. Volumen 2

3 Akeraciones del self. También llamados sintomas de Y Dimensión desorganizada. OU cognitiva, er los ifastornos
pasividad, o delirios bizarros. 5e consideran el seff mínimo, psicóticos primarios incluye hablafpensamiento desorgani-
esencial para caracterizar la esquizofrenia: sentimientos, zado [trastorno de pensamiento formal como asociaciones
impulsos o pensamientos propios están bajo el control de vagas, descarrilamiento del pensaraiento o incoherencial,
una fuerza externa. coraportamiento desorganizado [comportarniento extraño,
3 Sintomas de primer rango. O de primer orden de sin propósito], y deterioro cognitivo.
Schneider, presumiblemente especificos para el diagnósti-
co de esquizofrenia: sonorización del pensamiento, voces
que kablan entre ellas, voces que comentan fas acciones se iraducía en la afectación del habla y el pensamiento tivioskowiiz,
de la persona, Influencia sobre el cuerpo 6 pasividad sorná- y Heim, 201). En cualquier caso, este efecto de pérdida de asocia-
ciones es destacada, por encima de los delirios o las alucinaciones,
tica, inserción, robo, y difusión del pensamiento, sentímien-
tos impuestos, impulsos impuestos, actos impuestos de la Los esfuerzos por identificar este habla/pensamiento desorga-
nizado se han dirigido € revisar las alteraciones fonológicas, sin-
voluntad, percepción delirante. De estos once, siete son
tácticas, semánticas y comunicativas del discurso. El discurso y, en
considerados trastornos del yo, o alteraciones del seff. consecuencia, el proceso de pensamiento de la persona en estado
psicótico, especialmente durante la descompensación psicótica, se
caracteriza por su discontinuidad (bloqueos, interferencias, pérdida
a. Explicaciones del discurso); por la inclusión de diferentes ideas, recuerdos, viven-
cias, o de la fantasía; por errores en los procesos de razonamiento o
Nelson ef al. (2020), desde una perspectiva neofenomenológica, análisis (desde deducciones ¡lógicas y paralógicas, a la pérdida en
relocienan estas experiencias con déficits en la monitorización de la la capacidad de abstracción». Por todo ello, el proceso comunicativo
fuente, relacionados con alteraciones básicas en el funcionamien- con el paciente psicótico puede resultar muy complicado, ininteligí-
to cerebral, por ejemplo, del hipocampo. Desde esta perspectiva, ble incluso; la propia persona se queja de que sus pensamientos van
estos déficits ocasionarían una dificultad profunda en diferenciar tas a toda velocidad y no los consrola, que las ideos están opelmazadas
experiencias mentales reales de las imaginadas, las internas tauto- y no puede pensar, que inicia un pensamiento y se pierde en ofros, o
generadas) de las externas (generadas fuera del self, los procesos no puede seguir con una idea, quedando su pensamiento sin concre-
cutomóticos de los que requieren control, el yo de los otros, o la tar, vacío, que el pensamiento queda interferido, o sencillamente,
soliencia aberrante, como un estado donde los estímulos familiares se observa que no tiene capacidad de conectar y comunicar con el
o estimulos irrelevantes, se muestran como novedosos o destacados. entorno como antes.
Este último proceso lo vinculan con la desregulación dopaminérgica. A partir de la experiencia clínica, tradicionalmente se han estu-
diado estas alteraciones del habla/pensamiento, y se han hecho
8. Dimensión desorganizada o cognitiva nuraerosos esfuerzos por delimitarlas y precisartas. La dificultad
radica en su variedad, en su inestabilidad entre diferentes cuadros
La dimensión desorganizada o cognitiva junto con la dimensión psi-
y dentro de coda diagnóstico en particular. Ardreasen (1986), consi-
cótica constituyen los llamados sintomas positivos desde la tipología
deró que sería más preciso nombrar esta categoría como Trastornos
de Strauss y Carpenter (1974, Tradicionalmente se ha considerado del pensamiento, del lenguaje y la comunicación. Definió 18 indica-
una de las dimensiones ligadas a la mata evolución, concretamente
dores, aclarando que no son pategnomáónicos de la esquizofrenia;
al deterioro cognitivo. Análisis recientes muestran la centralidad y pueden darse en ta manía, en lo depresión, e incluso en personas sin
el elevado grado de interrelación de esta dimensión (Peralta et al,,
patología (en condiciones de estrés, agotamiento, o bajo los efectos
2020), probablemente por representar los cimientos del funciona-
de sustancias).
miento cognitivo que, en el estado psicótico, quedan alterados o
desorganizados. Los trastornos del pensamiento (del procesamiento cognitivo)
son la pobreza del habla y la ilogicidad. Los que tienen que ver con
a. Hobla/pensamiento desorganizado el lenguaje (el uso convencional de los reglas sintáciicas y semún-
ticas del lenguaje se altera): incoherencia, asociaciones tonéticas,
Los llamados trastornos del pensamiento, o alteraciones formates neologismos, y aproximaciones a palabras. Los que afectan a la
del pensamiento, son manifestaciones de desorganización cognitiva comunicación: pobreza del contenido del habla, presión del habla,
muy diversas. De manera sencilla, se suele decir que en la dimen- habla gistraida, tangenciatidad, descarrilamiento, habla afectada,
sión psicótica se cnatiza el contenido del pensamiento (delirios), y ecolalia, auterreferencias, circunstancialidad, pérdida de meto, per-
en los trastornos del pensamiento, la forma, i. e., la manera (y el severación y bloqueo.
grado) en el que el pensamiento y la comunicación con el paciente
se desorganizan. Este habla/pensamiento deserganizado, refleja una
En el capítulo correspondiente a la «Psicopatelogía del pensa-
miento» del primer volumen de esta obra, se recogen las alteracio-
dificultad en iniciar y estructurar las procesos de pensamiento y de
habla, y son un indicador de gravedad del proceso psicótico. nes del habla/pensamiento desorganizado, siguiendo la aportación
de Andreasen y otros autores. Sin embargo, ounque esta manera de
Aunque tradicionalmente se ha mantenido lo que Eugen Bleuler organizar estas alteraciones es habitual en la clínica, no está exenta
consideró primario o fundamental a la pérdida de las asociociones de dificultades. Por ejemplo, aunque desde los fuentes clásicos se
como sintoma de la esquizofrenia, lo cierto es que aludía a un défi- mencionaban los neologismos tincluso la neografíc), o ia ecolalia,
cit globat, impreciso, en el que participaban las emociones, y que no son tan frecuentes de observar en la práctico clínica. Algunas

48
 Capitulo TL Ebespectro de la esquizofrenia y Otros trastomos psicóticos

olras manifesiaciones, por el controria, come la expertencia viven- la esquizofrenia (y de lo depresión) (Roche et al, 2015), y se convier-
cial o el impacto subjetivo; la interferencia o intrusión por porte de fen en predictoras de deterioro funcional y cognitivo, De hecha, da
otros fenómenos ip. ej, alucinaciones) en el curso del pensamiento; pobreza del habla, la pobreza del conterido del habla, los bloqueos,
o las relativas a da prosodia han sido menos investigadas, Á modo y la lateneia incrernentada de ta respuesta, contento normbrado tra-
de ejempto y acerca de la prosodia, una pociente, desde el momen- diciondimente come alogia, se consideran entre los síntomas de la
to de la descompensación psicótica, hablaba en sonsenete, con un dimensión negativa. Sin embarga, la falta de consenso sobre qué
volumen y expresión realmente extroños (como sí fuese un dibujo indicadores se deben tener en cuenta, la importancia de unos en
animado de TV), afectando las interacciones comunicativas en los lugar de otros, la posibilidad de que coincidan varios a la vez, pare-
que participaba. cen descartar la idea inicial de que las alteraciones en el hablas
Las diferentes contribuciones de la investigación han trata- pensamiento sean un concepto unitaria,
do de identificar cuáles de estos indicadores lo combinaciones
b, Cognición
de los mismos) son realmente relevantes para esta dimensión de
desorganización. Asimismo, se han analizado los constructos que Dadas las dificultades inherentes a la precisióny diferenciación del
reúnen o dos mismos, con el fin de identificar su etiología y esto- hoble/pensamiento desorganizado, muchos clínicos e investigado-
blecer la intervención terapéutica. Por ejemplo, Sims (1995) trató res se han cenirado fundamentalmente en el deterioro cognitivo y
de carecterizarias en un modelo de asociaciones que, yendo a sus funcional, además de otros procesos como la cognición social y la
categorías globales quedaría como: aceleración del pensamiento metacognición. El apartado precedente, por tanto, representaría una
(como la fuga de ideos), retardo del pensamiento, circunsiancio- perspectiva clínica, y este apartado, una visión neuropsicológica. El
lidad, interrupciones en el flujo del pensamiento (cue abarcaría problema estriba en que el estudio neuropsicológico tampoco resulta
del descarrilamiento, a la fusión, o el bloqueo) y los cambios en el del todo especifico ni abarca la heterogeneidad de la desorganiza-
flujo del pensamiento ícomo la perseveración o la acumulación de ción en todos sus posibilidades,
pensamientos). Hay consenso acerca de que el deterioro cognitivo global es
Aunque el acuerdo no es unánime, las alteraciones del habias superior en el espectro de la esquizofrenia al del trastorno bipolar,
pensamiento se suelen caracterizar como positivas y negativas. E y algo menor en los trastornos depresivos con síntomas psicóticos
incluso, se añade si son objetivas o subjetivas, por ejemplo, habla (Sheffield et al, 2018). Hoy evidencias de que el deterioro cogni-
lentificada, como negativa objetiva, y presión de pensamiento coma fivo se inicia antes de la psicosis (por tanto, como alteración del
positiva subjetiva. Las alteraciones positivas, estarían más próximas neurodesarrollo), cor: independencia de los sirtomas clinicos, que
ol concepto original de pérdida de asociaciones de Bleuler, como permanecen estables hasta edad avanzada, y que se aprecian de
tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia, ilogicidad, circuns- forma atenuada entre los familiares de los pacientes.
toaciolidad y pérdida de meta. Mientras que la pobreza del hablo, Una gran parte de la investigación se ha centrado en la cog-
pobreza del contenido del habla y, según algunos estudios, la per- nición no social o neurocognición: velocidad de procesamiento,
severación formarían parte de las de tipo negativo ty, por tanto, aprendizaje y memoria verbal, memoria operativa, atención/vigi-
correspondientes a la dimensión negativo». lancia, razonamiento y solución de problemas (siguiendo el Con-
Diferentes estudios coinciden en destacar la presencia elevada senso MATRICS, Measurement and Treofment Research to Improve
de estas manifestaciones en los trastornos psicóticos, sin dema- Cognition in Schizophrenia) (Geyer, y Helnssen, 2005). Las personas
siadas diferencias entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares, con esquizofrenia obtienen resultados de 0,75 a 1,5 desviaciones
sobre todo, si se incluyen indicadores como productividad del habla estandar del funcionamiento sano (Green ef al, 2019). Predominan
(verbosidad) o presión del habta. En general, se señala que las alte- la afectación de la memoria verbal y la velocidad de procesemien-
raciones del habla/pensamiento desorganizado en su conjunto se to, mientras que entre las personas con trastorne bipolar destacan
dan entre el 50-80% de los casos de esquizofrenia, por encima del los problemas con las funciones ejecutivas (Sheffield et al, 2018),
70% sí se considera la manía, en algo más del 50% de los pacien- El período considerado de psicosis no tratada se había relacionado
tes con depresión, y más del 35% en trastornos de la personalidad inicialmente con la pérdida de capacidades cognitivas, pero esto
(Roche e al., 2015). En los diseños longitudinales se constata que la no queda constatado; en todo caso, este periodo se relaciona con
dimensión negotiva taplanamiento, anhedonia, etc.) se inicia antes, las dificultades en la capacidad de planificación y de resolución de
pero combinados con los primeras indicadores de desorganización, problemas. El deterioro parece estabilizarse tros el primer episodio
y esto predice la aparición de los sintomas positivos, el deterio- psicótico.
ro cognitivo y social, así como el peor pronóstico y respuesta al En el caso de la cognición social especialmente en la teoria de
tratamiento. Desde el punto de vista de la evolución, parece que la mente (capacidad de inferir el estado mental y/o emocional del
las alteraciones del habla/penscmiento positivas (déficits sintácti- oyente o mentalización), se ha encontrado otra forma de aludir a
cos y semánticos) tienden a ser menos duraderas que las negativas las alteraciones del habla/pensemiento (de Sousa et al, 201%. La
taspectos productivos del lenguaje) (Cu et al., 20110. Se han aprecia- activación retardada de las áreas frontotemporales y parietales no
do algunas diferencias por sexo, por ejemplo, las mujeres sobreso- permite reparor o reajustar la comunicación, ni inferir el estado
len en incoterencia (Háfner, 2019), los hombres, en las alteraciones de conocimiento del oyente, por lo que el discurso se vuelve más
formales negativas. egocéntrico o tangencial. Las principales relaciones de la cognición
Las efferaciones del hobla/pensamienta, particularmente las social se han establecido con la alogia, se aprecian durante el inicio,
positivos, no son específicas de un trostorno, como se ha dicho, continúan durante el curso de la esquizofrenia y persisten en la remi-
pero sí coracterísticas de los momentos iniciales de las psicosis Ímo sión; parecen menos acentuadas en poblaciones de riesgo (Bora et
se aprecian claramente en los trastornos de inicio tardía), Las alte- al, 2009), En el trastorno bipolar también pueden apreciarse, pero
raciones del habla/pensamiento negativas parecen más propios de dentro de un déficit general y como expresión residual. Tampoco

39
 Manual de psicopatología. Volumen 2

queda claro que tener un trastorno psicótico puede considerarse asistentes sobre sus asuntos personales, un paciente empezó a hacer
un pródromo de los procesos demenciales (aunque depende de qué comentarios impertinentes e indiscretos cuando el médico hablaba
abarque el concepto de trastorno mental grave). con su hermana sobre la gravedad del estado fisico de su padre;
úna paciente habla de una manera seductora y provocativa sin venir
a cuente,
) Teoria de lamente. O mentalización. Capacidad de infe- Algunos autores han referido una desorganización de la emo-
rir el estado mental y/c emocional del oyente. ción, con vivencios emocionales y corporales muy extrañas: de no
existir (por eso q veces hablan de verse como robots, como zombis,
o como muertos), de estar desconectados o muy fusionados con los
Con metacognición se alude a procesos diferentes de la preci- demás, emociones intensas y sorprendentes (p. ej., una paciente nos
sión con lo que se interpretan los interacciones sociales (cognición explicaba que de pronto sentia odio o celos de personas a las que
social en general); se refiere a una capacidad integrativa sobre el no conocía de nade), sensaciones emocionales cambiantes, U veces
selfy su ubicación en el mundo; por ejemplo, «¿Puedo considerarme con explosiones de ira sin explicación. En ocasiones se ha señalado
una persona amigable?»., La pregunta ejemplo requiere de funcio- este comportamiento extraño por su incongruencia o discordancia
hes neurocognitivas descritas Ímemoria, atención, funciones ejecu- efectiva (poratirmta): una chica decía sentirse muy hundida y depri-
tivas), pero de forma compleja y abarcando al proceso autocons- mida, aunque mostraba ura amplia sonrisa; un paciente que fue
ciente, que quedan especialmente afectadas en la esquizofrenia. recogido del instituto por sus padres, porque se habían observado
Los atterociones observables del habla/pensamiento desorganizado comportamientos extraños en clase, no paraba de reírse durante el
pueden representar una afectación de esta copocidad metacogniti- trayecio de vuelto a casa, y los padres describieron risas pueriles,
va (Lysaker et al., 2020), sin hablar ni decir nada en todo el día a pesar de la preocupa-
Los síntomas negativos y de desorganización influyen decisiva- ción mostrada por todos los que le rodeaban. Los estallidos de risa
mente en el deterioro funcional de la persona, marcadamente en inadecuados ante la situación son característicos, por ejemplo, ante
el funcionamiento social. En las poblaciones de riesgo, intervienen la muerte de un hermano: una paciente se rela fuertemente por-
los sintomas de ansiedad y depresión, siendo estos últimos buenos que le agradaba recibir el pésame. También se ha aludido a una
predictores del deterioro funciona!. En poblaciones adultas y con desintegración mímica, hasta el punto de que la persona vive con
trastornos psicóticos, los mejores predictores del funcionamiento una mueca determinado de sonrisa, o se queja de quie siente que
social fueron la cognición social, los síntomas negativos, y la esta- tiene que poner una expresión determinado (paramimia).
bilidad clínica. En el funcionamiento vocacional y en la capacidad Otro de fas síntomas considerados primarios por Bleuler y ligado
de funcionamiento en la vivienda destacaron el deterioro cognitiva ala desorganización emocional es la ambivalencia. Se refiere a la
(Harvey et al, 2019) y la metacognición (Wright et al, 2020), combinación de sentimientos favorables y desfavorables a la vez,
por ejemplo, acercarse a una persona querida y, en tono agrada-
ble, insulfarle y decirle que desearía pegarle. También se aplica a
Y Cognición social. Son cuatro dominios, procesamiento otros aspectos del comportamiento (ambitendencia), por ejemplo,
emocional [percibir y desarrollar emociones], teoría de la una paciente estaba contenta par su incorporación al taller prote-
mente [capacidad para representar el estado mental de los gido en el que ¡be a trabajar y, en ese mismo momento, subotea el
demás], percepción social [decodificar e interpretar las cla- ordenador de su puesto.
ves sociales de los demás] y el estilo atribucional [explica- El desapego o desconexión social es una de los características
más destacadas, siendo frecuente la tendencia ol aislamiento, per-
ción de las causas de los sucesos e interacciones sociales].
diéndose el interés o la necesidod de contacto con los demás tel
Y Metacognición. Interpretación de las interacciones socla- autismo que señaló Bieuler). También la posibifidad de conductas
les desde el punto de vista del seffy su posición vital, excéntricas o extravagantes, por ejemplo, los padres descubren que
su hijo escribía en las paredes de su habitación, hasta que explica
que es su diario personol (había escrito en un papel, en la mesa, en
el suelo y en la moyor parte de las paredes); un joven dejá de ir a
c. Comportamiento desorganizado las clases en la facultad, se exhibía en pleno invierno desnudo de
En la misma línea planteada para las dificultades de producción, cintura para arriba en el patio común del centro,
adaptación y contextualización del habia y del pensamiento, el Otros comportamientos implican pérdida de control, por ejern-
comportamiento desorganizado representa un indicador de graye- plo, un paciente comentaba que bebía más de seis litros de agua
dad en la psicosis relativo al comportamiento observado en general al día; o se incrementan conductas que implicar beber alcohol de
(fundamentalmente motor, social, de la mímica). A menudo, espe- manera excesiva, jugar y apostar, consumo de otros sustancias, e
cialmente cuando se alude a la esquizofrenia, el comportamiento incluso la aparición de conductas violentas. Un paciente nos comen-
se caracteriza por ser extraño, discordante, y desconcertante para ta que en varias ocasiones se ho llevado objetos de tiendas o de
los demás. Evidencia dificultades para el contro! o una inhibición puestos ambulantes (tirándolos después la mayoría de las veces) e
marcada del comportamiento, incluso, llevándose dinero del cepillo de la iglesia a la que acudía
Las expresiones pueden ser muy variadas. En cígunos casos se y teniendo que devolverlo y escribir una carta arrepintiéndose por
aprecia una dificultad de ejuste al contexto, típicamente social, en ello).
el que se produce el comportamiento, de ohí que resulte raro para En general el comportamiento tiende a disminuir en su produc-
tos demás: por ejemplo, una mujer en mitad de una conferencia ción, acorde a un deterioro más global Ctendencia que a menudo se
dijo en alto que el orador le ecia mal y comenzó a discutir con los aprecia también en sus familiares cercanos) (Ethridge et al, 2014.

350
 Capítulo TL El espectro de la esquizchenia y otros traslornas osicÓLicos

Este mhibición afecta al área de autocuidado, hasta el punto de ecoproxia, 6 menudo observables durante lo exploración. En la eva-
que es una de las señas de identidad desde la fase prodrómica luación puede constatcrse la clásica fiexibllidad cérea, resistencia,
en lo esquizofrenia: en la higiene, la alimentación, el descanso, la a veces marcada, a seguir una posición o gesto que se induce en el
apariencia, etc. La afectación también se aprecia en el ámbito aca- paciente pero que acaba adoptando (a caballo entre la resistencia
démico o profesional (junto con el componente de avolición:, oca- y lo obediencio automática). El paciente puede mostrar mutismo a.
sionando que el comportamiento se volere como irresponsable pero, muy frecuentemente, un estado de excitación o agitación.
a diferencia de los síntomas negativos, puede venir acompañado
de otros comportamientos extraños: exige y pelea por mantener
uno indumentaria durante semanas, se realizan comportamientos Y Sintomas psicomotores, En los trastornos psicóticos pri-
repetitivos y extraños relacionados con la comida, como acumular
maros se incluyen agitación psicomotora, comportamien-
o esconder alimentos, o se ingieren objetos no alimenticios (pica),
es clósico el ejemplo de Bleuler (1910, un paciente, refiriéndose a la tos sin propósito y sintomas catatónicos. Generalmente se
oriner «si la probera una sola vez, nunca querría beber otra cosa». integran en lá dimenslón desorganizada.
Relacionado con la desorganización, es posible que la persona
presente comportamientos violentos. Aunque a menudo el concepto
Una imagen frecuente es la de la inhibición motora, aunque a
de psicosis ya ligado con el de violencia, no es menos cierto que,
menedo con un tona muscular elevado, y pérdida de reactividad dl
proporcionalmente a la población general, los expresiones más vio-
entorno (p. ej., sin seguimiento ocular) Á veces se realizan movi-
lentas no son comunes. De manera comprensible, las percepciones
mientos que se interrumpen o se desarrollan con rigidez, forzados
de amenaza vividas por la persona, un peor reconocimiento de los
(proskinesis) o repetidos de manera monótona (parakinesis), o en
estados emocionales de los demás y una deficiente teoría de la
forma de automatismos (p. ej, arrancarse la ropa). El negativismo
mente pueden ser terreno abonado para que tengan luger algunos
a veces conlleva que el paciente se niegue a comer, beber, orinar
comportamientos violentos (Sedgwick et al., 2017). Es evidente que
o defecar, por lo que pueden darse complicaciones médicas serias.
en este sentido constituyen claros contextos de riesgo el consumo
En versiones muy extremas se ha descrita hasta falta de parpadeo.
excesivo de sustancias, antecedentes de comportamiento antisocial,
historia familiar de viclencia, traumas, o estados emocionales nego- Una vez recuperados del episodio catatónico nos pacientes
tivos (particularmente la excitación o agitación) más que la mera recuerdon imágenes o retazos de lo que han experimentado o per-
presencia de alteraciones del hobla/pensamiento. cibida. En otros se da una amnesia total del episodio. Es imprescin-
dible un acercamiento respetuoso y empático con las personas en
En la caracterización del comportamiento desorganizado, puede
este estado, siendo extraordinariamente relevante que se sientan
incluirse el comportamiento catatónica. Aunque le catatonta es más
entendidos y no invadidos, habida cuenta de que algunos pacientes
frecuente por su relación con los trastornos depresivos y bipolares,
con catatonía han podido comunicar la imposibilidad del movimien-
así como en tos <asos de etiología orgánica (p. ej., infecciosa), se
to a la vez que están sufriendo un cuadro alucinatorio-delirante
trata de una manifestación psicomotora con diferentes expresiones,
muy florido.
y de gravedad variable. Aunque habitualmente asociamos ta cata-
tonía a lo inhibición motora y la adopción de posturas extrañas, en d. Explicaciones
general son más frecuentes los estados de excitación motora tagita-
ción). Otros indicadores son la perseveración, verbigeraciones, com- Para entender esta dimensión de desorganización, de manera resu-
portamientos impulsivos to en cortocircuito), estereotipias y mirada mida se ha sugerido que, dado que se alude a funciones de planifi-
fija. 5e estima que oproximadomente el 15% de los pacientes con cación, monitorización y producción del lenguaje, está implicado el
irastornos psicóticos presentan sintomatología catatónica, mucho tóbuto frontal, además de conexiones fronio-subcorticales. No hay
más frecuente si se alude a indicadores aislados y comunes en los una delimitación precisa detinitiva, siendo más clara la participa-
estados psicóticos agudos. ción del córtex orbitofrontal en el caso de los indicadores positivos
Los sintomas de la catatonta abarcan desde el estupor tdesaten- del habla/pensomiento desorganizado (Surnner et al, 2018). Asi-
ción marcada y falta de reactividad al entorno) a la cotalepsia (con mismo, se requiere tina dirección a meta (intención), procesos de
frecuencia inmovilidad y adopción de alguna postura de manera control e inhibición de estímulos irrelevantes, atención sostenida,
espontánea; por ejemplo, la persona está en la cama, con los pies actualización de la información (memoria operativa) e integración
en el suelo y levanta los brazos hacia adelante, dejándalos a media de la información con las representaciones previas (Maher, 2003;
altura sín moverlos, con la cabeza orientada hacia el suelo), Algu- Xu et al,, 2014). El deterioro de estas funciones cognitivas ocasiona
nas de estas posturos pueden mentenerse durante bastante tiem- que la persona no sea consciente de ta rareza del discurso, o que
po y ser posiciones extravagantes y antigravitatorias. un paciente no tenga en cuenta al otro en el acto comunicativo (Hardy-Baylé et
permanecía en el patio mucho tiempo prácticamente sin moverse, al, 2003)
ocasionaimente levantaba una pierna y la flexionaba hacia atrás, Se ha considerado que ciertas condiciones sociales y vivenciales
quedándose en una posición inestable que corregía de vez en cuan- pueden estar en la base de este deterioro en las funciones cogni-
do. A veces, se realizan movimientos forzados, exagerados, de movi- tivas relacionados con el habla/pensamiento y el comportamiento
mientos o posturas normales (monierismos). Pueden darse gestos desorganizado. El abuso o la negligencia parecen relacionarse con
localizados en el rostro o muecas; por ejemplo, un paciente hacía las alteraciones del habla/pensamiento deserganizado, mediadas
un gesto con los labios muy apretados, como si quisiese dejar claro por una deficiente teoría de la mente y anomalías en la memoria
que no iba a abrir la boca; o movimientos repetitivos en manos, operativa, en particutor entre los varones (Monsueto et al, 2019).
dedos, labios (estereotipias). Están descritas vocalizaciónes repefi- Un estilo de comunicación compartido a lo lorgo del proceso de
tivas (estereotipios verbales), gritos, o fenómenos en eco (ecololia y desarrollo, porece preceder a las alteraciones del habla/pensamien-

3
 Mantal de psicoparología, Volumen 2

to cuendo se produce la descompensación psicótica. Estos estilos ño. A continuación, Crow (1980) propuso cen éxito ta dicotomia Tipo
de comunicación onómalos pedrían relacionarse con una expresión 1 y Tipo IL Le esquizofrenia Tipo 1 se relacionaba con los síntomas
familiar del endotenotipo de la psicosis. Las vivencias de aislomien- positivos mientras que la Tipo II lo hace con los sintomas negativos.
to, como un factor de empobrecimiento cognitivo, tan frecuentes Ya en la actualidad, el modelo DSM APA, 2013) y diferentes asocia-
durante el progreso de los pródromos, porecen estar mediados por ciones internacionales (p. ej, National Institute of Mental Healit
la cognición social, dando lugar a las atteraiciones del hable/pen- han intentado eliminar esta conceptualización y categorización, tal
samiento desorganizado (De Sousa et al., 2019), Esta descripción vez demasiodo simplista, de cora a capturar la enorme complejidad
encajaría con el circulo de causalidad establecido a menudo para y heterogeneidad del síndrome psicótico, rotando hacía un modelo
la emoción expresada, potenciando los sintomas y dificultando la hibrido dimensionat-categorial y una deconstrucción de las dimen-
relación comunicativa y afectiva en este contexto patológico. siones psicóticas en diferentes dominios.
Además de estas líneas causales, se ha analizado la posible
contribución genética a las alteraciones del habla/pensamiento y
comportamiento desorganizado. No hay evidencia de una relación DODimensión negativa. Agrupación de experiencias y sinto-
simple, sino más bien de un efecto poligénico para la dimensión mas psicóticos referidos a afecto aplanado, alogia, anhedo-
desorganizada y negativa, incluyendo el comportamiento desorga- nia, aislamiento social y avolición.
nizado (potimorfismos de nucleótido simple) y de su relación con el
curso del deterioro cognitivo,
La dimensión negativa comprende bósicamente dos compo-
C. Dimensión negativa nentes: experiencial taislamiento social, anhedonta y avalición) y
expresión emocional disminuida toplanamiento afectivo y alogia)
Los sintomas negativos son nucleares en la comprensión y delimita- (Kirkpatrick et al, 2006). Estas dos grandes dimensiones, empirica-
ción conceptual del sindrome psicótico y, en concreto, de la escui- mente derivadas mediante técnicas de análisis factorial, se articulan,
zofrenic. En este contexto, el termino «negativo» se ha empleado a sti vez, en cinco dominios: afecto aplanado tembotado), alogía,
tradicionalmente para describir una reducción en una variedad de anhedonia, aislamiento social y abulia tavolición). Por la tanto, la
comportamientos con respecto a un perfil hipoteticamente «nor- sintomatología negativa se refiere tanto a siniomas expresivos como
mal» o «típico». La conceptualización, evaluación y tratamiento experienciales y difiere del resto de dominios psicopatológicos
de los sintomas negativos ha ido variando con el paso de los años, (Strauss y Cohen, 2017). Se considera que estas cinco facetas se
Las primeras descripciones cientificas se asientan en el sigio XIX y encuentran asociadas, si bien parecen existir sustratos neurobioló-
xx con autores como Pinel, Griesinges, Haslam, Hughtings, Kraepelin gicos diferenciados para cade una de ellas, así como implicaciones
y Bleuler. Posteriormente otros psiquiatras como q. 5. Strauss, Crow psicopatológicas diferenciadas. Históricamente, el interés por el
o Carpenter, también jugaron un rol importante en su delimitación análisis y estudio de estas facetas ha sido desigual, destacando sin
y closificación (Dollfus y Lyne, 2015; Morder y Galderisi, 2017). Asi- lugar a dudas el papel de la anhedonia trente a las demás (Ritsner,
mismo, las diferentes versiones de los sistemas taxonómicos interna- 20833, A continuación, y con base en el trabajo de Marder y Gladerisi
cionales 1DSM y CIE) y los ovances que han ido econteciendo en la (2017), se realiza una breve definición de coda uno de elfas:
evaluación (p. ej, la PANSS, Escala de Sindrome Positivo y Negativo)
y el tratamiento del síndrome psicótico han ayudado a dibujar ta |. Afecto aplonodo: disminución ten rango e intensidad; en la
visión actual de la dimensión negativa del fenotipo psicótico. expresión observada de la emoción, concretamente en la expre-
sión facial, en la expresión vocálica (prosodia) y en los gestos,
En sus primeros escritos el psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1911)
No se refiere a la disminución de movimientos involuntarios que
destacó que los síntomas más característicos del trastorno esquizo-
es más relevante en la depresión. Tampoco se refiere al afecto
frénico no eran los delirios y las alucinaciones (dimensión psicótical,
inapropiado más relacionado con la dimensión desorganizada
sino otros que implicaban una alteración afectiva profunda y ruptu-
de la psicosis.
ra en la capacidad del pensamiento. Aunque tradicionalmente se ha
hablado erróneamente de las cuatro «des» como una aportación 2. Alogia: reducción en la cantidad de habla y en su elaboración
de Bleuler (afecto, ambivalencia, autismo y asociación de ideas) espontónea. $e basa en la observación de la producción lin-
(Moskowitz, y Heim, 2011, sí es cierto que destacó la importancia añíística del individuo, En la conceptualización actual, la alogia
del marcado embotamiento afectivo ty/o el afecto discordante), la no se refiere al contenido empobrecido del habla, esto es, a la
incapocidad para relacionarse autismo), la alteración en la asocia- información que conlleva el lenguaje.
ción de ideas Calogia) y la ambivalencia afectiva. Al primer grupo de 3. Anhedonia. disminución o reducción de la capacidad de expe-
sintomas más psicóticos los clasificó como «accesarios>, mientras rimentor placer, Esta disminución en la capacidad para obtener
que al segundo como «fundamentales», Esta definición descriptiva placer se refiere a estímulos típicamente placenteros. No se
«gccesorio-fundamental» puso de monifiesto que las caracteristi- asocia a actividades que implican un placer en el «momento»
cas más llamativas de la esquizofrenia eran precisamente los défi- (placer consumatorio), sino más bien a actividades que implican
cits, esto es, la dimensión conocido actualmente como negativa, anticipar placer en el futuro (placer anticipatorio).
Posteriormente, Schneider, a mediados del siglo xx, desarrolló los 4 Aistomiento socio! reducción de la iniciativa social debido al
denominados sintomas de primer rango. La facilidad en su identifi- menor interés en la formación de relaciones cercanas o íntimas
cación, la precisión (fiabilidad) diagnóstica y el mayor interés por con los demás. No se define en términos puramente conduc-
los fenómenos observables y descriptivos, en detrimento de los pro- tuales (es decir, si el paciente tiene o no interacciones sociales
cesos psicopatológicos subyacentes, hizo que los síntomas negativos y relaciones cerconas), sino principalmente como una reduc-
quedaron relegados en los sistemas clasificatorios a un segundo pla- ción de la motivación para los contactos sociales les decir, si

30e
 Capitulo
1. th espectro de la esquizofrenia y Gtros trastornos psicóticos

el paciente valora y deseo das interacciones y vínculos sociales). Segundo, en oqueilos casos caracterizados por la presencia de sín-
Esta reducción de las actividades sociales no es secundaria a tomas negativos primarios y estables durante, al menos, un año, se
otros factores tales como delirios, alucinaciones y/o sinbomato- puede considerar el síndrome deficitario, denominado así porque
logta depresiva. puede verse acompañado de deterioro cognitivo.
5, Avolición: reducción de la iniciación y manterimiento de con- Tercero, los sintomas negañivos como la anhedonia, arslarienta
ductas dirigidos a una meta. La observación del comporta- social y abolición son més susceptibles de ser evaluados mediante
miento del individuo, aunque no hay un acuerdo unánime, se técnicas de tipo autoinforme, mientras que la ologio y afecto apla-
puede Bevar a cabo tanto por el evaluador o cuidador, como nado se pueden aprehender y medir mejor mediante observación
por el quicinforme del paciente referido a su deseo en la parti- sistemotica del comportamiento y/o técnicas objetivas (p. ej., fre-
cipación en diferentes actividades e a su interés manifiesto en cuencia e intensidad vocálica).
participar en dichos actividades orientadas a una meta, Esta
Cuarto, los sintomas negativos henen una menor tasa de fia-
disminución del interés suele ser persistente y normalmente no bilidad inter-jueces y precisión diagnóstica, son menos salientes
se acompaña de tristeza, más frecuente en la depresión. que los sintomas positivos y suelen tener ina estrecho relación con
El impacte de la sintomatología negativa en personas con diag- otras constructos (p. ej, déficits cognitivos, depresión), aspectos que
nóstico de psicosis es evidente. Estudios previos han demostrado pueden dificultar su comprensión, identificación, evaluación y trerta-
que ja presencia, persistencia y gravedad de los sintomas negativos miento. En este sentido es interesante considerar los síntomas nega-
tienen un impacto en el funcionamiento famiéar, social y ecupacio- tivos bajo una óptica transdiagnóstica y radicalmente dimensional
nal, así como en +a calidad de vida y la posterior recuperación del ¿Strauss y Cohen, 2017),
trastormmo (Wentura et al, 2015). Los síntomas negativos son frecuen-
tes en personas con diagnóstico de psicosis. Aproximadamente el a. Explicaciones
60% presenta a! menos un sintoma y el 18% al menos tres síntomas Se han formulado multitud de hipótesis para explicar el origen de
negativos en la PÁNSS (Bobes ef al, 2010). En el 10-30% de los la psicosis (Fonseca-Pedrero, 2019; Kahn et al,, 2015), si bien en el
casos la sintomatología tiene una elevada magnitud y persisten- caso de la dimensión negativa, son insuficientes y en la mayoría de
cia, derivando en el denominado síndrome deficitario (Buchanan, las ocasiones tas modelos etiológicos nó se encuentran científica-
2007). Asimismo, los sintomas negativos se han mostrado resisten- mente validados (Sirauss y Cohen, 2017). Hasta el momento, por más
tes al tratamiento farmacológica con antipsicóticos (Leucht et al, que se promulgue lo contrario (véanse, por ejempio, las hipótesis
200%). Las intervenciones farmacológicas y/o psicológicas dirigidas
biologicistas centradas en el papel de la dopamina, con evidencia
a estos sintomos, en muchos casos, no alcanzan el umbral para una
de disfunción hipodopoaminérgica, y/o las anomalías estructurales y
mejoría clínicamente significativa. El impacto de los sintomas nega-
funcionales en las regiones frontales del cerebro), no se ha encon-
fivos no se restringe Únicamente a las personas con diagnóstico de
trado un marcador etiopatogénico causante de la sintomatología
psicosis. En este sentido, los síntomas negativos subumbral o subcli- psicótica, por to que los mecanismos causales subyacentes son aún
nicos tienen un ro! importante en la etapa prodrómica y predicen pobremente comprendidos.
lo transición ai cuadro elírico (Yalmaggia ef al, 2013), Por ejemplo,
Radua es al, (2018) encontraron que la anhedonta rosgo era un fac- Una de las primeros teóricos que puso de manifiesto el rol cau-
tor de riesgo para la psicosis. Además, la presencia de anhedonia sal de los síntomas negativos fue el modelo esquizotaxia-esquizoti-
to hipohedonia) en muestras de la población general se ha consi- pio de Meetil (1990). Este autor considera la esquizotipia eemo una
derado como la expresión conductual de vulnerabilidad latente a la organización lotente de la personalidad derivada de la esquizotaxia
psicosis (Docherty y Sponheim, 2014; Meek, 1990). El rol periférico (predisposición genética a la esquizofrenia) que, bajo determinados
que ocupa la dimensión negativa en los manuales clasificatorios circunstancias ambientales de estrés o de aprendizaje, conduciria
internacionales actuates es, cuanto menos, llamativo si se tiene en a la esquizofrenia. Según este modelo, la anhedonia, tanto a nivel
cuenta todo el corpus de conocimiento científico que demuestra físico (anhedonia física) como a nivel social fanhedenia social), des-
la repercusión que tiene en la funcionalidad de las personas con empeñaría un papel etiológicamente importante en el desarrollo de
diagnóstico con psicosis, así como marcador de riesgo en muestras la esquizotipia y la esquizofrenia,
no clínicas, El modelo cognitivo de síntomas negativos presenta un enfoque
Desde un punto de vista psicopatológico es relevante mencio- biopsicosecia! alternativo que enfatiza el papel de las cogniciones
nar, de forma breve, cuatro aspectos referidos especificamente a la descdaptativas en su desarrollo y mantenimiento, Esta aproximación
dimensión negativa (Fonseca-Pedrero, 20193. se basa en una hipótesis de diótesis-estrés y postula que los indivi-
duos con predisposición ttanto genética como adquirida) son más
Primero, es nuclear diferenciar entre síntomas negativos prima-
vulnerables a tas experiencias negativas de la vida y al desarrollo
rios y secundarios. Los síntomas negafivos primarios serían intrínse-
posterior de actitudes y creencias distuncionales. Especificamente,
cos a la esquizofrenia, mientras que los sintomas negativos secunda-
rios serían debidos a otras causas (p. ej., síntomas positivos, efectos los atributos psicológicos como los creencias derrotistas sobre su
secundarios de la medicación, consumo de sustancias, etc). En los
rendimiento, así como las bajas expectativas de placery éxito, pue-
den conducir a reducciones en el comportamiento dirigido a obje-
primarios el mecanismo etiológico subyacente responsoble sería la
esquizofrenia per se, mientras que en los secundarios serían otros tivos, que a su vez perpetúcn los déficits afectivos, experienciales
sintomos, trastornos psicopatológicos y/o enfermedades médicas. y/o motivacionales que a menudo experimentan las personas con
En ombos casos, ya sean de origen primario o secundario, causa o diagnóstico de psicosis.
resultado, es difícil su diferenciación fenomenológica por lo que se También se han propuesto modelos para explicar, específica-
debería analizar la posible causa de dicha sintomatología, de cara mente, tanto los déficits volitivos como expresivos. Respecto al inicio
a establecer posibles hipótesis de intervención. y persistencia en actividades dirigidas a objetivos o búsqueda de

353
 e ioacicaads
Manual de psicopatología. volumen 2

recompensas, lo alteración podría estar en aígunos de estos Cin- estados emocionales internos de los demás, que es el componente
có componentes (o en su relación): respuesta inicial a la consecu- reflexivo (teoría de la mente o mentalización) (Green et al, 2019,
ción de la recompensa, respuesta sostenida a la consecución de ta Sin embargo, otros procesos cognitivos más automáticos, más sutiles
recompensa, aprendizaje de recompensa, hábito, y motivación de y subjetivos como la sensación de conexión, de pertenencia a un
aproximación. Respecto a los déficits de expresividad se conside- grupo (familia, amigos, compañeros...), de seguridad y protección,
ra que la base estaría en los sistemas de recompensa thedónicos) pueden estar gravemente afectados (Lysaker y Hamm, 2015). En
yfo en los diferentes sistemas cognitivos (p. ej, atención, memoria, este punto se evidencia que el procesamiento emocional es clara-
control cognitivo) Además, es posible que al menos algunos défi- mente intersubjetivo, bastante más complejo que la presentación de
cits expresivos puedon ser reflejo de problemas (alteraciones) en depresión o manía.
las capacidades cognitivas básicas. Asimismo, los nuevos modelos,
intentan integrar estos resultados incorporando tanto la vía hedóni- a. Depresión
ca (disminución de la capacidad de inicial a la recompensa) como Para los síntomas depresivos en los trastornos psicóticos primarios,
la vía cognitiva (déficit de control cognitivo de orden superior) en la la OMS (CIE-11, 2018) indica que debe señalarse la gravedad de los
explicación del desarrollo y manteniendo de los síntomas negativos signos o síntomas observados en la última semana que estén relacio-
expresivos y volitivos (Strauss y Cohen, 2017). nados con el estado de ánimo depresivo, como ¡llanto o tristeza, pero
no aquellos indicadores no anímicos, como la anhedonía,
D. Dimensión afectiva Esta puntualización es importante por el solapamiento entre
aígunos síntomas de esta dimensión afectiva con la dimensión
Esta dimensión abarca dos componentes: depresión y manía. Son los
negativa, como la anhedonia, anergia, o la ovolición. $e ha tra-
factores que regularmente se han extraido de diferentes procedi-
tado de especificar que en el contenido puramente depresivo hoy
mientos estadísticos y analíticos a los que se ha sometido la clínica
más cogniciones específicas de culpa, desamporo, suicidabilidad,
registrada. Pero esto no significa la ausencia de otros afectos entre
pesimismo (desesperanza), Pero es clave saber que los sintomas
las personas con trastornos psicóticos, como sucede especialmen-
te con la ansiedad. Los sintomas depresivos y maníacos son muy depresivos empeoran los negativos (los llamados sintomas negativos
secundarios), pero no sucede al revés, i e, cuanto más graves sean
destacados, desde la división kraepeliana de la ciemencia precoz
los síntomas negativos, menos probable es que se aprecien síntomas
(esquizofrenia) ys. la psicosis maniacodepresiva (trastorno bipolar),
depresivos destacados (Edwards et al, 2019).
La inclusión de Kasanin de la tercera psicosis, en lo que hoy se
denomina trastorno esquizaafectivo, no venía sino y evidenciar. La relación entre estos sintomas depresivos y la dimensión psi-
que puede establecerse un gran continuo entre la esquizofrenia y cótica es evidente. La presencia de un autoconcepto negativo y,
el trastorno bipolar tcomo indican los análisis de corte genético), en general, sintomotolagía de emociones negativas (atectividad
situándose en medio el trastorno esquizoafectivo; y que el compo- negativa) se relaciona con los delirios persecutorios; la ausencia de
nenie afectiva participa de manera decisiva, con independencia de autoconcepto negativo y de estas emociones negativas se relaciona
los diagnósticos mencionados, difuminando la separación tejante con las ideas delirantes megalómanas (Garety et al, 2013),
entre psicosis no afectivas y afectivas. La relación de estos sintomas depresivos con la dimensión desorga-
La sintomatología afectiva, especialmente depresiva, está pre- nizada es también importante, incluyendo el comportamiento cata-
sente desde los pródromos a la fase residual de la esquizofrenia, con tónico. De hecho, se ha sugerido que la catatonía en su descripción
independencia de que no dominen el cuadro. Se estima que entre original por Kahlbaum, estaría más próxima al componente afectivo,
un 30-35% de los casos de personas con trastornos psicóticos tienen como indica su elevada presencia en los trastornos bipolares, que
ul menos un síntoma depresivo, y que estos sintomas pueden darse su consideración.
entre el 20-70% de los casos en cualquier momento del episodio Indudablemente, la dimensión afectiva como sintomas depre-
psicótico (Háfner, 20110. Para este autor, la emergencia de los sín- sivos incrementa el riesgo de recaída de los trastornos psicóticos,
tomas positivos solapa unos síntomas afectivos que no son comár- hospitalización, deterioro social y del comportamiento suicida. El
bidos, sino parte integral de la psicosis. Esta idea complementa la comporjomiento suicida se oprecia hasta en el 20% de las personas
consideración de que el componente afectivo participa en la for- que ya presentan el cuadro psicótico, y más del 15% entre los esta-
mación de los propios delirios (Garety et al, 2013), De hecho, se ha dos mentales de alto riesgo, vinculados a la aparición de la disforia
considerado que los delirios son intentos de explicar algo emocional- y el comportamiento extraño (D'Angelo et al, 2017), También puede
mente doloroso para quien los experimenta (Lysaker y Hamm, 2015). hacerse más evidente esta dimensión como efecto secundario de los
En sumo, es variable el grado en el que puede encontrarse la neurolépticos, ftundomentalmente de primera generación.
dimensión afectiva en estos trastornos psicóticos, muy evidente en
el trastorno esquizoafectivo, y menos marcada en la esquizofrenia b. Manía
a el trastorno delirante. Menos frecuentes que los síntomas depresivos, permiten situar con
Relacionado con lo dicho, aunque más dirigido a verificar los más facilidad el trastorno esquizoatectivo (entre 10-30% de las
componentes afectivos específicos participantes en el proceso psi- esquizofrenia), aunque sea más frecuente la expresión de síniomas
cófico, una gran parte de la investigación y lo intervención se ha depresivos. Dada su coincidencia con los trastornos bipolares, la pre-
dirigido a analizar el procesamiento emociona! en personas con este sericia marcada de síntomas depresivos y maníacos, habitualmente
tipo de trastornos. retrasa el diagnóstico preciso.
En este sentido, parece que en la esquizofrenia hay más dificut- Para los síntomas meníaces en las trastornos psicóticos prima:
tades para el reconocimiento de emociones (p. ej, en rostros, sobre rios, la OMS (CIE-11, 2018) caracieriza los sintomas que implican
todo en situaciones ambiguas) y, en general, para identificar los cambios del estado de ánimo (labilidad o inestabilidad) en forma

04
 Capitulo 1 El espectro de la escuizofrenia y otras lrastormos psicóticos

de euforia Celación), expansividad o irritabilidad, y cembios en el despectivas de le gente. «El otra día ¿ba en el outobis y ad ira
nivel de energía y propensión a la actividad. $e recomienda que se bajasme me equivoqué de parada; entonces oí lo voz de dos chi-
compare el nivel de actividad habitual de la persone: a partir de los cas jóvenes que comentabon: mira, no se ha bojodo, ya le queda
fomiliares y conocidos y el nivel de excitación de la persona. paco». Por eso ahora «ya sabe» que todo el mundo concce su
pensamienta. Señala que < veces pienso algo y luego se conoce
fuera, oye fuera sus pensamientos sin que se dé cuenta, luego nota
IV. Esquizofrenia que son sus penscmentos, por lo que descubre que había estada
pensando en algo.
Acude a consulta Victoria, uña mujer soltera de 27 años. Actitud Cuando se le pregunta por qué piensa que es lo Cruz Roja, da impli-
correcta, nivel de conciencia normal, atiende adecuadamente a cada en este osunto señala que cuando suenan las sirenas de las
las preguntas y responde en consonancia con las cueshones que ambulancias salen voces que dicen: «bueno, bueno...» 0 «queda
se le formulún. Cuando se le pregunta acerca de su familia, señale poco, queda poco...» lo dice imitundo el sonido de las sirenas con
que hace años que se distancio de ellos, que viven en Madrid y la respueste), También comenta que ene muchos problemas con
ella en Sevilta, Cuando nos interesamos acerca de si les Hama o los demás en el albergue dende está aloyada porque hacen mucho
se pone en contacto con ellos de afguna manera, se le observa ruido ol cominar, con las muletos, arrastrando los zapatos pues con
elusivo y contesta que no tiene dinero para nada, ni siquiera tiene todo ello salen los voces: «deben tener que ver con do de la Cruz
reloj. De forma vaga señala que ha sido desposeida de todo, se lo Roja» ... «des pagarán por ello, estarán controtados»> ... incluso
han quitado todo. Un miembro del personal del centro nos informa para resaltar la imporioncia de lo que está hablando refiere que
que lleva aproximadamente un año en Sevilla, vive en un alber- «el camión de la basura pasa hasta fres veces, hace ruido, por
gue, no hace nada durente et día y está en espera de una cita lo que también debe estar implicado el Ayuntamiento». Indica a
con el psiquiatra, Al parecer las pruebas que le han realizado han continuación que para que le hagan caso va a tener que hablar
descortado una patología somática, Carece de otros antecedentes con la alcaldesa. «He ido a la policia, me miraron y me creyeron,
psicopatológicos, pero se sabe que los últimos dos años se caracte- por lo que todo el mundo debe saber sobre este asunto»,
rizaron por una situación familiar insostenible, se había vuelto muy
Esto mismo hizo al hablar eon los médicos y con el director del
hostil, había abandonado su trabajo en una tienda y había roto
albergue. Ahora ella se da más cuenta de que hay una pugna entre
con su pareja. Escolarización hasta bachiller sin finalizarlo.
los profesionales porque nadie soluciona en realidad su problema:
Se le pregunta por qué pide ayuda y empieza a hablar con mayor «¿Cómo voy a estar bien si me tienen engenchoda a la droga?»
rapidez: «desde hace dos años estay enchufado a un dispositivo Dice que es capaz de valerse por sí misma pero que la tienen en la
dependiente de la Cruz Roja o algo asf». Se le observa indignada y miseria y así no puede hacer nado. «En el albergue no me dejan
exige que se lo aclaremos. Hate mucho tiempo se empezó a sentir hacer nada, hasta me han quitado las gotas que estaba toman-
mal, con dolores de cabeza, de espalda y a veces no podía hablar do que me mandó el médico». Le enfermera confirma que tiene
porque «se me perdían las palabras», Desde hace más de un año muchos problemas de relación con los demás en el albergue, resulta
tuvo una revelación: «debe ser algo grande, de toda la sanidad», muy problemática debido a su hostilidad,
El hilo conductor del discurso es adecuado, sin estado de ánimo
angustiado, depresivo o elevado, habla con un alto grade de con-
vicción, en actitud serta y fijando la mirada.
A. Diagnóstico y características clínicas
Se le pregunta sí ha escuchado voces que le molesten o inquieten Como se comentó al inicio de este capitulo, en la concepción ori-
y dice que desde hace dos años nota voces. Á veces le dicen cosas ginal de la esquizofrenia convergieron diferentes síndromes antes
que le desagradan coma «está calentita». Durante la entrevista se analizados por separedo. Sin embergo, la heterogeneidad de este
oye un ruido y deja entrever que tombién se han producido voces trastorno inevitablemente favoreció que posteriormente se señala-
en ese momento, Á veces incluso se despierta durante la noche. «... sen subtipos según los sintomas más prominentes (p. ej., paranoide,
me dicen. ya queda poco, o sobresaliente», «Están asi todo el día, catatónica, desorganizada), o por su evolución (crónica, residual).
no me dejar». «Estoy enchufada a este dispositivo y no entiendo Los evidencias han mostrado que estos subtipos carecen de validez,
por qué», —<«¿Cómo son esas voces? —Son un sonido, pero voces; motivo por el que desaparecen en el DSM-5 (AFA, 2013) y la CIE-11
son distintas e como Yd. habla, pero son voces». —<«¿De dónde (WHO, 2018),
vienen esas voces? —De mi cabezo, pero también se pueden oír Es conocido el reconocimiento generalizado del término esqui-
desde fueras, —«¿Qué pasa si se tapa los oidos? —Las oigo en mi zofrenia, en lugar de su precedente de demencia precoz. Bleuler
cabeza». —<«¿Qué piensa ocerco de estas voces? —Es algo que me observa que el inicio del trastorno podía ser tardío y que la evolu-
han puesto y no me dejan tranquila; según parece lo han hecho ción no era necescriamente tan negativa, pero especialmente, resal-
para los drogadictos, para seguirlos y hacerles un control, pero ta otros indicadores diferentes del énfasis puesto en los delirios,
ño entiendo por qué lo hacen conmigo si nunca he probado las como una ruptura global en el funcionamiento mental, y no solo del
orogas. Eso lo sabe todo el mundo, todo el mundo lo comenta, pero curso del pensamiento, como habitualmente se señala (Moskowitz,
me porece mal ineiuso para los drogadictos, les roban lo libertad. y Heim, 201D. Destacó otras manifestaciones que nos acercan a los
Deben ser unos señores que están escondidos y se encargan de síntomas negativos (o. ej.. autismo) y desorganizados tp. ej., ambi-
controlarlo todo. A veces vienen conmigo, como si me siguieran. valencia, afecto incongruente). Este apunte histórico minimo tiene
No los he visto nunca porque si les hubiera descubierto les habria que ver con el hecho de que, aunque la dimensión psicótica es
prendido fuego». También le sucede que cuando se produce un una característica común en lo que hoy llamamos esquizofrenia,
ruido, por ejemplo, el que hace un autobús, una puerta o los zapa- es más bien la diversidad de aspectos los que intervienen y carec-
tos cuando ve caminando, se acompaño de voces y comentarios terizán a este cuadro a, mejor, del sindrome psicático en su con-

20
 Manual de psicopatologia, Volumen 2

7 Tabla 11.1. Criterios diagnósticos para la esquizofrenia en el DSM-S [APA, 2013] y CE41

Al menos dos de los siguientes sintomas tienen que estar . Das to más) de los siguientes sintomas, coda uno de ellos presente durante
presentes durante la mayor parte del tiempo durante un mes una parte significativa de un período de un mes (o menos sí ha sido tratado
o más, Uno debe ser de 0-d: con éxito). AEmenos uno de ellos debe ser (7, (2), o GH
a. Delirios persistentes de cualquier hipo. (D Ideas delirantes.
b. Distorsiones de la experiencia del self (fenomenos (2) Alucinaciones.
de pasividad, inserción del pensorniento, robo del (3) Lenguaje desorganizado fp. ej, descarrilamiento frecuente o
pensamiento... incoherencia).
c. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, (1) Comportamiento cotatónico o gravemente desorganizado.
d. Desorganización en la forma del pensamiento (5) Sintomas negativas tp. ej, expresión emocional disminuido o avolición,
(tangencialidad, asociaciones laxas, lenguaje - Disfunción social/laborel: Durante una parte significativa del tiempo desde
circunstancial, neologismos), en los casos graves el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como
puede dor lugar a incoherencia, habla irrelevante, son el trabajo, les relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo,
o neologismos. están claramente por debaja del nivel previo al inicio del trastorno
e. Síntomas negativos como ta apatía e la anhedonia, (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
pobreza del habla, y aplanamiento de las expresiones alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico
emocionales; debe ser claro que no se debe a la O laboral»
depresión o medicación. . Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos
f. Comportamiento desorganizado, incluyendo conductas seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de
extrañas, excéntricas, sin propósito, conductas sintomas que cumplan el Criterio A fa menos si se ha tratado con éxito) y
inapropiadas o impredecibles. puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales, Durante
g. Alteraciones psicomotoras tales como inquietud estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alieración pueden
a agitación cotatónica, posturas anormales, fexibilidad manifestarse solo por síntomas negativas o por dos o más sintomas de la
cérea, negativismo, mutismo o estupor. lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej, creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).

junto. Para una revisión histórica más detallada puede consultarse nolización son muy comunes, especialmente en la fase prodrómica.
Háfner (2019) e Fonseca-Pedrero 12019). Pueden apreciarse preocupaciones somáticas, hostilidad, alteracio-
Actualmente, el diagnóstico de esquizofrenia sigue estando nes del sueño, sintomatología ansiosa, comportamientos compulsi-
centrado en los sírtomos positivos, sean indicadores psicóticos a vos, entre otros muchos.
desorganizados. En las clasificaciones diagnósticas DSM y CIE, se En la tabla presentada para el diagnóstico de esquizofrenia y
ha restado énfasis a los síntomas de primer orden de Schneider, en las siguientes tablas de criterios diagnósticos, se han excluido
gunque una bueno parte de ellos, como alteraciones del selfto de dos criterios fundamentales e imprescindibles para delimitar estos
autoconciencia), gozan de protagonismo en la CIE- 11. cuadros porque se repiten en todos ellos: el malestar o deterioro
En términos generales, el diagnóstico atiende a las atteracio- en las áreas personal, familiar, socia, académica, laboral u otras
nes en la forma (habla/pensamiento desorganizado) y contenido áreos de funcionamiento, así como el criterio que excluye una mejor
(delirios) del pensamiento, así como la presencia común de altera- explicación de la patología presentada por parte de otro trastorno
ciones perceptivas (generalmente elucinaciones auditivas o verba- mental, enfermedad, o efectos de sustancias tp. ej. intoxicación y/o
les). Otras alteraciones habituales afectan a da cognición tatención, abstinencia) o de medicación. En los casos en los que se identifica
memoria verbal y cognición social, y el control del comportamien- una causa relacionada con enfermedad o sustancia o medicación, se
to (p. ej, excentricidades, conductas y respuestas emocionales ina- clasifican como trastornos inducidos por sustancia o medicación a
propiadas); aquí puede incluirse la eotatonía. Otras alteraciones debidos a una enfermedad (DSM) o como secundarios a sustancias
afectan a la volición o voluntad (p. ej., pérdida de motivación), de abuso o enfermedad médica (OMS, 2018).
o a la expresión de respuestas emocionales (p. ej, aplanamiento
afectivo), B. Epidemiología y curso evolutivo
Estos indicadores son comúnmente señolados, pero se mostrarán
más adelante otros indicadores más visibles en función del curso a. Prevalencia
del trastorno, importantes en ta caracterización del trastorno. En la Se estima que la incidencia anual de la esquizofrenia es del
Tabla 11.) se exponen los criterios diagnósticos DSM-5 (APA, 2013) y 1-1,741.000, la prevalencia puntual del 4,5/1.000, con un riesgo vital
CIE-11 (siguiendo a Biedermam, y Fleischhacker, 2016), estimado del 0,7% (Húfner, 20145, La esperanza de vida de estas
La sintomatología asaciade con estos indicadores reflejados personas puede llegar o reducirse hasta en 15 años: por suicidio
en las clasificaciones es muy emplia, como queda recogido en las (edades tempranas), deficiencias en la dieta, obesidad, sedentaris-
dimensiones presentadas en el punto 111. Las vivencias de desperso- mo, problemas metabólicos derivados de los tratamientos, tabaquis-

336
 Capitulo 11. El espectro de la esquizofrenia y Otros trastornos psicóticos

mo y problemas cardíacos tedades tardías) ¿Kaha er al, 205; van psicóticos breves 0 intermitentes. Gtros indicodores son las caracte-
Os y Kapur, 200%), rísticas esquizotípicas o de rasgo (Fusar-Poli ef ai, 2020).
Con respecto al sexo, los hombres inician antes el proceso psicó- La fase activa muestra de formo más evidente da sintomatología
tico (15-24 años de edad), y probablemente por eso suele ir asocia” positiva, habitualmente la dimensión psicótica y desorganizada. Es
do detlerioro cognitivo; las mujeres lo inician de tres a cueiro años en esta fase en la que se reoliza el diagnóstico, siendo común que
rrás tarde (15-2% años), Entre los hombres se observan sintomas en los síntomas psicóticos dominen el cuadro, por encima de los sín-
general más graves, de la dimensión negativa, e ideas delirantes tomas negativos que siguen estando presentes. El estado vivencial
de grandiosidad, siendo predictores la suspicacia y la comunica- cambia de la perplejidad a da certezo, por lo que la persona entien-
ción desorgonizada. En las mujeres se aprecion más alucinaciones de o interpreta la realidad no según creencias, sino como evidencias,
y comportamiento extraño, siendo predictoras las dificultades en Es una fase de duración varioble, pero si hay varios episodios, tiende
la atención (Háfner, 2014), La mortalidad está más asociada a los q ser una jase menos duradera a partir del primer episodio,
hombres (Guloksuz y van Os, 2018). La fase residual se inicia con la recuperación de la ertica de lo
Aunque siempre se considera que estos detos epidemiológicas que la persona experimenta. Es una fase donde suelen deminar los
dados se mantienen estables, lo cierto es que hoy variaciones inclu- sintomas negativos. En ocasiones quedan síntomas positivos, pero
so en el mismo país, superior en zonas urbanas sebre todo si están con crítica (hasta en un 20% se aprecian alucinaciones y ciertos
muy pobladas (de hecho, se alude a un foctor etiológico como el pensamientos particulares). Es un momento en el que la dimensión
urbanismo) y entre minorias y migrantes (Read y Dillon, 2083). afectiva, fundamentalmente sintomas depresivos, puede tener una
importante presencia, incrementando el riesgo de suicidio. $e estima
b. Inicio y evolución hasta un 80% de probabilidades de recaída er los cinco primeros
años del primer episodio.
El inicio de la esquizofrenia puede ser abrupto o insidioso. Para el
diagnóstica, como se plantea en la Tabla A, se considera una dura- Aunque la esquizofrenia siempre se ha ligado a un inicio tem-
ción mínima de un mes en el caso de la CIE-11, y de seis meses prano con respecto a la edad, se describe una forma de aparición
para la clasificación DSM. Esta diferencia tiene que ver con que la tardía (Y5 años o más), incluso de edad avanzada (60 años o más),
clasificación norteamericana incluye un diagnóstico más que estaría con caracteristicas de mayor sistematización en los delirios y menos
entre el mes mínimo de duración y los seis meses tel trastorno esqui- deterioro, probablemente porque la persona ha podido desarroltar
zofreniforme). Estos sistemas incluyen especificadores de gravedad y mejor sus recursos cognitivos. Es la clásica parafrenia (de Kahl-
de curso, en función de si es un episodio o varios, o si se da remisión baurn), a caballo entre la esquizofrenia y el trastorno delirante. Los
parcial o completo (W4HO, 2018). contenidos delirantes están muy relacionados con asuntos domeésti-
cos (p. ej, extraños en la cosa, vigilancia por parte de vecinos) y con
Desde el punto de vista del curso tiene más interés considerar
predominio femenino.
cada episodio come unidad de estudio, con diferentes fases que
caracterizan lo que frodicionalmente se ha llamado proceso de ta e. Pronóstico
esquizofrenia. Es común observar una fose prodrómico (80-90 % de
los casos), cuya duración es variable (de semanas a meses), Esta El pronóstico de la esquizofrenia depende de diferentes factores. Por
fase se carocteriza por una gran variedad de síntomas, muchos ejemplo, la dominancia y duración de síntornas negativos suele aso-
muy inespecíficos. Los primeros en aparecer suelen ser los síntomas ciarse con el deterioro cognitivo y el llamado síndrome deficitario.
negativos tp. ej, aplanamiento afectivo), además de sintomas de la Aunque aparece como uno de los indicadores característicos de la
dimensión afectiva, con frecuencia estados de ansiedad intensos (no esquizofrenia, no hay un acuerdo definitivo de que sea un aspecto
ligada necesariamente a estímulos concretos) y depresión; sobresa- diferencial respecto de otros trastornos psicóticos (bipolares),
le el componente disfórico (irritabilidad. Es frecuente apreciar un Otro aspecto relevante es el perioda de tiempo que transcurre
descenso en el rendimiento escolar o laboral, descuido de la apa- hasta que la psicosis es identificada y tratada. Cuanto más prolon-
riencia/higiene personal, o dificultades de sueño, por citar algunos. gado es el tempo, peor pronóstico se observa. La investigación ha
Hay una vivencia común de sobreestimulación, con dificultades pora mostrado, en consecuencia, que hay un periodo crítico para que el
pensar, despersonalización y perplejidad con respecto a todo lo que tratamiento con pronóstico sea favorable (Harrison et al, 2001). Se
rodea a la persona. Hafner (2019) establece a partir de estudios estima que aproximadamente a los dos años (máximo, cinco) es el
prospectivos, una duración promedio de casi cinco años de duración periodo en el que pueden darse cambios importantes, lo que reper-
(mediana de 2,3 años), detectándose desde esta fase un deterioro cute en la formación académica y el acceso al empleo, por tanto,
cognitivo ligero. de gran alcance para la recuperación y rehobilitación de estas per-
La identificación de esta fase prodrómico guarda relación con sonas. $e estima que la recuperación completa es aproximadamente
el concepto de estados mentales de alto riesgo (EMAR). Estos EMAR del 30% de los casos, aunque hasta un 50 % pueden tener Und recu-
se han corocterizado de maneras diferentes, normafmente por su peración parcial con recaídas.
ubicación temporal. De esta forma se alude a EMAR tempranos, También se han tenido en cuenta factores del contexto emocio-
más inespecíficos, caracterizados por síntomas búsicos (por rela- nal en el que vive la persona con esquizofrenia. Un esto comunica-
cionarlos con el sustrato más biológico) e identificados por la tradi- tivo familiar caracterizado por un exceso de críticas, culpabilización,
ción alemana (Huber, Gross, HGfner, Klosterkótter Schultze-LuHen), y hostilidad, un estilo de sobreprotección excesiva (sobreimplica-
de los pródromos tardios de la tradición anglosajona (Milter, Yung, ción emocional) e intrusividad que lleva incluso a «adivinar» las
MeGorry, Addington, Cannon), identificados como estados clínicos necesidades del paciente) favorece recaídas en más de un 55%
de riesgo (de alto riesgo o de riesgo ultra alto). Los EMAR tardíos de los <osos. A esta sobrecarga afectiva en la comunicación se le
se han diferenciado como síntomas psicóticos atenuados y síntamas denomina emoción expresada, un concepto transdiagnóstico que

357
 Manuat de psicopatología. Volurnen 2

nació en el contexto del tratamiento de familias de personas con olvida Jo que estaba buscando... Toráo horas en hacer cualquier
esquizofrenia. Mós recientemente se ha puesto éntasis en las infe- cosas. Durante unos días hay que supervisar su autocuidado y ali-
racciones comunicativas constructivos y en la calidez afectiva, algo mentación, También el habla se altera, resulta incomprensible en
que parece tener un efecto favorable en el curso y pronóstico de la algunos momentos, aunque, sobre todo, durante unas semtnaz, su
esquizofrenia (Berry et al, 2019), habla se erapobrece. Según describen tos familiores, su expresión
mímica no se empobrece, de hecho, más bien expresa gron sufri-
miento en el rostro, en la mirada, y con los movimientos del cuerpo,
Y. Trastorno esquizofreniforme En la descripción general de los episodios señalo: «El momento de
confusión y de estor realmente fuere de a realidad, son como cua-
Esther, 34 años, soltera, profesional altamente especializada. Con tro días, luego es todo un lío». Describe sobre todo la confusión,
26 años tiene un primer episodio psicótico que duró aproximada- g veces se queda extrañoda y muy a la defensiva con todo lo que
mente tres meses hasta su total recuperación. Consulta después del le ocurre. Tarda en general tres meses en recuperarse del todo, en
quinto episodio. Señala que los episodios suelen comenzar sabre algún caso cuatro meses. En este último episodio, cinco meses. No
todo con un cansancio y falta de fuerzas muy marcados, También hay enfermedades que expliquen mejor esta sintomatología. Hay
en esos momentos se siente apútica y deprimida, aunque el estado consumo esporádico de connabis, sobre todo en los dos primeros
anírmico no parece destacar posteriormente. Señala que el último episodios, En todos los episodios se han dado desencadenantes,
episodio surgió corno jos anteriores, de una manera abrupto, Esta- relacionales en los dos primeros y laborales en los restantes,
ba en casa metida en la cama, sin fuerzas paro levantarse, y un
amigo suyo la acompañaba. Este amigo le dio un abraza: «cuando A. Diagnóstico y características clínicas
me separé de él le miré a los ojos y sentí que me quería matar, eso
es lo que sentí, entonces salí corriendo escaleras abajo y me ¡leva- Esta categoría fue propuesta por Langfeldf como una esquizofre-
ron a urgencias», Recuerda que las personas a las que miraba le nia aguda de mejor pronóstico, a menudo ligada a desencodenon-
parecian personas diferentes, las llamaba por diferentes nombres, tes del cuadro y sin personalidad esquizoide. Queda recogida en
veía a las personas cambiadas: «si era mi padre, quien estaba la Tabla 11.2 solo para la clasificación DSM. La consideración de
intentado que yo me relajara, me miraba un poco, yo de repente, buen pronóstico depende de la rapidez de inicio de los síntomas
no sé, pensaba que era mi tío, pensaba que él era mi tío el que psicóticos, un estado de confusión que impida la elaboración de las
me perseguía, el que me quería hacer doño y no tiene sentido alucinaciones y/o ideas delirantes, escasa sintomatología negativa,
porque a este tío no lo veo casi nunca y no sé, era salir corriendo; y buen ajuste premárbido.
además, yo estaba en pijama, y salía a la calte lloviendo y todo». En general, el grado de desorganización, los sirtomas negativas,
Tenía que estar vigilando constantemente porque toda el mundo y bizarría del delirio son menores que en el casa de la esquizofrenia,
quería matorla, y recalca que se fija en la mirada, detecta que los así como menor convicción, extensión y presión de las ideas (Cuesta
ojos parecen los de otra persona. Señala que no quería tomarse
y Peralta, 2016).
la medicación, ocasionando tensiones con su familia: «no quería
tomarla, pensaba que me querían envenencr pensaba que... era
todo muy agobiante». «—¿Pensabas en algún motivo por el cual B. Epidemiología y curso evolutivo
tus padres queríon hacerte daña? —No, no tenía motivos, era sim- a. Prevalencia
plemente... una convicción y, de hecho, cuándo he tenido otros
brotes lo que quetía era irme de fuí casas. Se estimo una prevalencia del 0, 5-1,5% con una incidencia anual de
Tampoco podía ver la televisión porque recibía continuos mensa- hoste el 510.000 cosos (Borgen, 2009.
jes: «es como si se dirigieran a mí, pero de una manera muy perso-
b. Inicio, evolución y pronóstico
nal, hablaban, salía mi nombre en la televisión, de temas que solo
me concernian a mí». También escuchaba explosiones (no vaces) Comparativamente con la esquizofrenia, el inicio es más rápido, con
y destellos o chispozos (no imágenes complejas). Cuando se le pre- una fase prodrómica muy breve, $e considera que hasta dos tercios
gunta por otros fenómenos, describe que tiene sensaciones de que evolucionan hacia la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo,
le meten ideas en la cobeza o de que todo el mundo conoce su Como se indica en los criterios diagnósticos de la Tabla 11.2,
pensamiento, pero no consigue explicarlo, lo percibe como algo ja rapidez en el inicio, un estado de confusión con respecto a los
lejano y confuso, aunque sabe que lo ha experimentado, En otras sintomas psicóticos y, especialmente, que los síntomas negativos
ocasiones apreciaba sensaciones más complejas: «en la cabeza no sean dominantes (especialmente en el caso del oplanamiento),
notaba como si una tapa de la cabeza se quitara, como si desde además de un buen ajuste prermórbido, suelen orientar a un mejor
un lado se fuera uno porte, y una especie de corriente de un lado pronóstico del cuadro.
a otro, es como un vértigo», Otras veces, por ejemplo, cuando
su padre le acariciaba la cabeza, notaba no una mano, sino dos
monos acoricióndole en el mismo punto, VI. Trastorno esquizoafectivo
—¿Recuerdas o te hon contado que descuidaras fu imagen?, ¿Que
dejoras de ducharte, dejaras de arreglarte?: «Al principio no me Carlos, de 37 años, tercero en orden de nacimiento, divorciado, con
puedo ni vestir sola porque, es que me pierdo, en ese momento lo dos hijos, consulta llevado por su familia. Está perfectamente orien-
que pasa es que no tengo la conexión necesaria yo creo pora... todo, actitud atenta, concentrado, aunque se aprecia una reserva
empiezo una cosa y no me acuerdo, de repente se me viene otro inicial durante la conversación que luego desaparece. Comprensión
pensamiento, empiezo a buscar a lo mejor un calcetín y se me y expresión verbal adecuadas en forma y fluencia. Describe que

358
 Capitulo 11 Elespectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

DJ) Tabla 112. Criterios diagnósticos para el trastorno comunicar durante la entrevista. Habla de las voces, sabe que son
esquizofreniforme [DSM-5] aluciraciones, puede precisar detalles sobre las mismas, pero no
cueshona su veracidad: las toma como absolutamente reales. Al
principio no da una explicación concreta sobre las mismas, simple-
mente refiere el sufrimiento que le ocasionan.
A, 5e cumple el criterio A para la esquizofrenia, En otros momentos, sia embargo, y de forma vaga indica que esto
B. Un episodio del trastorno tincluidos las fases prodrómica, activa son experimentos que se hacen con la población, con la gente, con
y residual) dura al menos un mes, pero menos de seis meses. los ciudadanos. Ha notado sensaciones corporales muy desagrada:
(Cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, bles, como una contracción brutal en toda la espaida, algo que ha
se calificará como «provisional»>), tirado de él con tanta fuerza hacia adelante o hacia atrás que le
£. Se cumple criterio D para la esquizofrenia: ho hay episodios ha hecho entender que hay una especie de máquina que le tiene
anímicos o no son centrales, controlado, una tracción electrónica que le domina. Hace un gesto
B. Se cumple criterio E para la esquizofrenta: no atribuible a representando una fuerza que le atrapa como si fuese por medio
sustancias o enfermedades, de un enorme pliegue en la espalda. Preguntado por el sentido o
Especificar st: finalidad de todo esto, señala que es para controlar a las personas,
Con características de buen pronóstico: indicadas por dos lo más) para hacer ensayos científicos, pera probar medicamentos, cosas
de los siguientes Ítems: asi, No detalla mucho más de ta máquina, tan soto su sentida de
control que alcanza a los pensamientos («porque pueden meter
(1) inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las
ideas, quitar pensamientos).
primeros cuatro semanas del primer cambio importante en el
comportamiento o en fa actividad habitual. Otras veces, cuando se le ha recordado esta explicación, no la
(23 Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico. desarrolla del mismo modo, ni alude a la máquina, destaca más
un sentido de que se transmiten emociones, como una cualidad
(39) Buena actividad social y laboral premórbida.
suya, pero señala el aspecto central de que con las voces «nos
(bh Ausencia de aplanarmento o embotamiento afectivos.
obligan a comportarnos de una manera, que nos dominen a través
Sin características de buen pronóstico. de la medicación», por eso él no acepta lo que le dice la voz o
las voces, y por eso también ha abandonado la medicación en
humnerosas ocasiones.
Señala también estar en un estado de apatía muy marcado que
está enfermo desde los siete años cuendo empezó «a sentirse mal, atribuye a la medicación. En distintas ocasiones he renunciado a
si bien, fue aproximadamente 18 años después cuando empezó a tomarla y surgen comportamientos descontrolados en él: desde
comunicar lo que le sucedía, cogerle el coche al padre e ir a cenducir a gran velocidad por la
De su historia señala que, desde muy pequeño, y a partir de una ciudad, ir a beber y consumir sustancias hasta perder el conoci-
situación traumática que pudo explicar varias sesiones después, se miento, meterse en peleas, etc. Los periodos de descontrol y agita-
encontraba extraño, sin dominio de sí mismo, Muchos comporta- ción han sido frecuentes, 4 menudo junto cuna necesidad de hacer
mientas eran descritos como de agresividad hacia los demás, con muchas cosas y de dejarlas a continuación. Estas fases son variables,
muchisima hostilidad, Según parece, durante el final de su ado- pero duran aproximadamente dos o tres semanas y destoca, sobre
lescencio comienza con el consumo de cannabis con el que alivia todo, una sensación de energía inagotable, En otros periodos, los
el malestar y se colma, manteniendo un consumo intenso durqnie más duraderos, aparenta estar muy deprimido, señalando que no
varios años. Posteriormente inicia el consumo de cocaína y bebidas quiere vivir, moviéndose muy poco, durmiendo excesivamente. En
alcohólicas de forma episódica y en grandes cantidades. Señala estas fases está muy poco hablador, recuerda muchos más momen-
que todo esto le llevó con el tiempo a disputas en casa, incluyendo tos de su vida y se emociona. Estos periodos son menos frecuentes
agresiones en y fuera de lo familia. Fue en estos momentos, alreda- pero pueden llegar a durar tres meses aproximadamente.
dor de tos 25 años cuando estuvo a punto de ingresar en prisión, Actualmente acepta la medicación, sobedor de que está más tran-
pero también fue cuando pudo comunicar lo que había estado quilo, parece también que la dosis se ha ajustado de mejor modo.
experimentando desde aproximadomente los siete años, Sin embargo, le cuesta levantarse y moverse, señalando una fatta
Actualmente reftere que tiene voces en su cabeza, a menudo de de motivación y de fuerza marcados, Según consta en su historia,
alguien a quien describe q veces como un tonto, a veces como gen- los componentes de pérdida de motivación y de tono hedónico
te, o grupos de gente. Se burlan de él, sobre todo de tadas aquellos están presentes de forma continua desde hace 4-5 años. Los com-
cosas que dice o le interesan. Señala que bosta que él quiera hacer portamientos impulsivos son aislados y poco duraderos.
algo o se interese por algo para que las voces hablen en un tono Asiste a teropia convencido de que se le puede ayudar, más en
de burla, humiliándole, riéndose de él. A veces lo nota corno una el sentido de entender Jo que le sucede, soli de la apatía intensa
voz desde un teléfono, desde un móvil, en una comunicación que no en la que está sumido y, como mostró desde el primer momento
puede apartar y que está durante todo el día, todos los días. de la entrevista, o hoblar de las voces y tratar de superar todo
Á veces se repite mentalmente un sonido ¿on el que consigue ate- esto, aunque considera en cualquier caso que la experiencia de tas
nuar un poco la voz, a veces se enfada, se enfurece porque la voces es absolutamente auténtica por lo que refiere: «fijese si es
voz dice algo muy desagradable de alguien con quien él habla verdad que hay voces en mi cabeza que ya han empezado q reírse
o a quien él quiere prestar atención. No obedece a las voces, le y burlarse de sus preguntos, todas le parecen muy tontas, ¿lo ve?,
generan mucho malestar, sobre todo por la insistencia y porque icómo va q ser que yo me las invento! ¡Lo que quiero es que me
le duelen las ofensas y comentarios desagradables que no quiere ayude para no volverme loco con todo estol»

59
 Mantua de psicopatología, Volumen 2

0 Tabla 11.3. Criterios diagnósticos para el trastorno esquizoafectivo: ClE-11 y DSM-S

a. Se deben cumplir los criterios para A. Un periodo continuo de enfermedad durante el que se presento en algún momento un
el diagnóstico de esquizofrenia, episodio depresivo mayor o maniaco, simultáneamente con síntomas que cumplen el
simultáneamente o a los pocos días de un Criterio A para la esquizofrenia.
episodio depresivo imoderado o grave), B. Durante el mismo periodo de enfermedad ka habido ideas delirantes o alucinaciones ¿
moniaco, o mixto. durante al menos dos semanas en ausencia de sintomas anímicos acusados (depresivos
b. Duración de estos sintomas de al menos o maníacos).
cuatro semanas, €. Los sinternas que cumplen los criterios para un episodio anímico mayor están presentes
durante una parte sustancial del total de la duración de los fases activa y residual de la
enfermedad.
Especificar si
49 Tipo bipolar: Este subtipo se aplica si un episodio maniaco es parte de la presentación. Los
episodios depresivos mayores también pueden tener Fugar.
A Tipo depresiva: Este subtipo se aplica si únicamente forman parte de la presentación de la
olteración los episodios depresivos mayores, A

A. Diagnóstico y caracteristicas clínicas capaz de sonreír, pero reconoce que en general es descrito como
una persona inexpresiva y nada afectuosa, Uno de los motivos en
La propuesta de Kasanin delimitaba una categoría intermedia su petición de ayuda era mejorar en el ámbito social, pero para
entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar: la tercera psicosis. La tener relaciones con mujeres, pues reconoce que nunca ha tenido
caracteristica esencial es ta coincidencia de sintomatología afectiva contacto con ninguna para «evitar que me compliquen lo vida».
(depresiva, moniaca 9 mixta) con las características de la esquizo- Presenta un estilo suspicaz en su pensarniento, y ha tenido frecuen-
frenia. Paro la CIE-11 (siguiendo a Malbi y Bell, 2019, la sintoma tes roces con vecinos y conocidos, si bien, minimiza la importan-
tología debe haber cumplido un mes al menos de simultaneidad de cia de algunos incidentes. Por ejemplo, en una ocasión tiró de un
sintomas afectivos y psicóticos, pudiendo preceder los afectivos. En puñetazo a un antiguo colega suya en plena calle porque sobía
el caso del DSM-5 (APA, 2083), los sintomas psicóticos deben obser- que «no era un tipo muy legal». Se pone muy nervioso cuando ve
varse durante un período de al menos dos semanas sin síntomas adolescentes en las escaleras de la zona aledaña a su cosa, porque
efectivos (véase la Tobla 11.3). anticipa que se reirán de él y le harán burla, o llenarán el suelo
de basura. Por eso, a veces se dirige a ellos con largas peroratas
B. Epidemiología y curso evolutivo que finaliza a base de gritos. En otras ocasiones, dice enfadarse
y ponerse nervioso por asuntos fomiliaras, y él mismo se golpea
a. Prevalencia en plena coro, dóndose puñetazos e hiriéndose, como ha podido
Se estima una prevalencio vital del 0,3%, con una incidencia supe- constatarse,
rior en mujeres (APA, 2013), En el ámbito social se pone muy a la defensiva siempre. Hace unos
cinco años, tuvo un breve episodio de «paranoia» según señala,
b. Inicio, evolución y pronóstico por el que recibió medicación antipsicótica. No rehúye las situa-
Como en el caso de la esquizofrenia, el inicio puede ser abrupto o ciones sociales, pero tampoco las promociona, con temores de si
insidioso, con un curso prolongado. Es común que se dé una fase aiquien que presenció ese episodio aislado, o que sepa de sus
prodrómica donde sean visibles los síntomas afectivos. El curso ha- «rarezas», le reconoce. Su lenguaje es peculiar por su extrema
bitual es episódico con remisiones, siendo más frecuentes los episo- organización, parece como si en caca respuesta, hasta la más coti-
dios depresivos. Tiene mejor pronóstico que ta esquizofrenia. diana y anodino, necesitara enumerar aspectos, contenidos, puntos
de vista. Resulta como si tuyiera que recitar una lista de ideas
o conclusiones. Muestra también muchas preocupaciones por el
VII. Trastorno esquizotipico cuerpo, y par enfermar; en ocasiones, lavando sus manos hasta
escoriarse la piel cuando está muy estresado, o con preocupacio-
Miguel, de 37 años, soltero, con formación académica hasta el nes por si tiene el cuerpo deformado en alguna parte, Á veces
bachiller, pide ayuda por sus dificultades en el ámbito sacial y de pregunta si se ve su nariz o su mandibula, deformadas, por ejem-
ajuste laboral. A lo largo de diferentes sesiones se aprecia un esti- plo, pues le parece que en ocasiones no las percibe como siempre.
lo personal coracterizado por la distancia y la falta de expresión Otras preocupaciones tienen que ver con la formación académico
afectiva espontáneo. Es el mayor de dos hermanos, vive con un o profesional, hace todo fipo de cursos; literalmente acumula diplo-
familiar lejano debido a las dificultades de relación con su familia mas y certificados de la cantidad de programas de formación que
de origen. Describe que siempre le han dicho que es una persona realiza, preferentemente on-line, para tener más puntos y presen-
rara, que no sabe relacionarse, y que hace cosas extraños, aunque tarse a cualquier convocatoria de trabajo. En este sentido, en los
él indico que no más que otras personas. Mantiene la mirada y es periodos en los que trabaja su nivel de ansiedad se dispara por el

360
 Capitulo yl, El espectro de la esquizofrema y otros trastornos psicóticos

2) Tabla 11.4. Criterios diagnósticos para el trastorno esquizotípico: ClE-11 y DSMI-5

¿al Patrón persistente de percepciones, creencias, A. Un patrón generaf de déficits sociales e interpersonales aseciados a malestar agudo
lenguaje inusual y conductas que na son y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones
de intensidad como para caracterizar otras cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan
trastornos psicóticos. al principio de la edad aqutta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
bh. Incluye varios sintomas: distorsiones más) de los siguientes puntos:
perceptivas tipo Husiones corporales o L ideas de referencio texcluidas las ideas delirantes de referencial.
alucinaciones, sintomas de despersonalización 2. Creencias raros o pensaraiento mágico que influye en el comportamiento y
o desrealización, creencios inusuales, no es consistente con las normas subeulturates (p. ej, superstición, creer en ta
idección paranoide, o pensamiento mágico, clarividencia, telepatía o «sexto sentido», en niños y adolescentes, fantasias
suspicacia, habla circunstancial, metafórica, O preocupaciones extrañas).
sobreelaborada, estereotipada y vaga 3. Experiencias perceptivas inhabítuales, incluidas las ilusiones corporales.
sín incoherencia grave, rumia excesiva lL Pensamiento y lenguaje raros (p. ej. vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado
sobre el cuerpo, sexualidad o violencia, o esterectipado).
restricción afectiva (parece frío y distante), 5. Suspicacia o ideación paranoide.
comportamiento o apariencia o , 6. Afectividad inapropiada o restringida.
Se pueden del pobre a Mn o O 7. Comporiamiento o aperienció rara, excéntrica e peculiar.
se pueden dar episodios psicóticos transitorios 8. Falta de amigos íntimos o personas de confianza aparte de los familiares de primer
ocasionales, grado

e- Los síntormas se manifiestan de manera continua 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a
o episódicamente, el menos durante dos años,
asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno misma,
A

contacto con los demás, apareciendo numerosas ideas de referencia fiuctuaciones er la intensidad y expresión de los sintomas, pero
sobre sí se le observa, le miran mucho, están pendientes de él, etc. raramente evoluciona hacia la esquizofrenia. En general, el pronós-
5e reconoce como alguien solitario y aislada, pero dice que le tica no es desfavorable.
interesa sobre todo el mundo del ocultismo, los viajes astrales, y la
percepción extrasensorial. Es aquí donde dice pasar mucho tiempo
leyendo, mirando en internet o haciendo meditación. Destaca que VI! Trastorno psicótico breve
gq veces es capaz de estar meditando o viajando por espacio de
hasta fres o cuatro horas. o agudo y transitorio
Ángel, de 30 años, soltero, tercero de una familia de seis herma-
A. Diagnóstico y características clínicas nos, vive en el domicilio familiar, antecedentes familiares de depre-
sión imadre) y etilismo (padre), antecedentes psicopatológicos per-
Se trata de un patrón persistente de comportamiento caracterizado
sonales ausentes. En la entrevista muestra un aspecto desencajado,
por las excentricidades en el aspecto, discurso, distorsiones cogniti-
perplejo y mirada fija; se le pregunta que dónde está y na lo sabe
vas y perceptivos, creencias inusuales y dificultades interpersonales.
(luego se aprecia que está clarormente orientado tanto alopsiqui-
De forma menos intensa que en los trastornos precedentes, se cum-
ca como outopsiquicamente). Señala que se encuentra mal, que
plen características de la dimensión positiva (esquizotipia positi-
tiene miedo, aunque no especifica por qué. Más adelente indica
val o la negativa tesquizotipia negativa), sin un deterioro marcado.
que está embrujado y esto le sucede desde que fue a una boda la
Obsérvese en la Tabla 1.4 que los indicadores son en realidad sín-
semona anterior: «una gitana me hizo un hechizo; además había
tomas psicóticos atenucidos, como se planteó más arriba al aludir a
una gran conexión entre la gente de la mesas (se refiere a la mesa
los pródromos tardíos, no en vana las características esquizotípicas
en lo que estaban sentados en la beda).
como rosgo, son en si criterios de riesgo para la psicosis,
Segun parece en la última semana se han observado manifestacio-
nes muy llamativas que contrastan con su comportamiento habi-
8. Epidemiología y curso evolutivo tual y que kon surgido muy rápida y repentinamente: ha hecho
a. Prevalencia verbalizaciones sin sentido en alto Calgunas referían que le iban a
hacer daño), hace un par de días se desnudó en cosa de la novia
Se estima una prevalencia vitol del 4,6% en población general, y del sin venir ol caso (él lo recordaba como algo de brujeria después
1,2% en población clínica, con uno incidencia superior en hambres de la boda).
(APA, 2013).
Su habla era inicialmente fluida sin alteraciones apreciobles sel-
b. Início, evolución y pronóstico vo las derivadas del estado de excitación en el que se hallaba.
Respondió sin resistencia a los preguntas relativas a las vivencias
El trastorno se evidencia en la adolescencia tardía o adultez tem- extrañas que estaba experimentando: le enviaban mensajes desde
prana, sin un comienzo definido. Puede persistir durente oños con la televisión; llevaba uno semana durmiendo muy mal pues por las

30
 Manual de psicopatología. Volumen 2

noches tadraba un perro sin cesar y, cuendo esto sucedía, podía B. Epidemiología y curso evolutivo
notar un vocero de gente anunciondo que le matarían. Comenta
que en el plazo citado de estas dos señanos ha notado que la a. Pravalencia
gente le hablaba agresivamente: «todo es como una selva, hablan Se estima que representen el 9% de dos primeros episodios, con mea-
duro, enseñan los dientes». Luego se le ocurre la idea de que su yor incidencia en mujeres (APA, 20133 El predominio de los sintomas
novia estaba dentro de él, como sí estuviese embarazado, paro la más cercanos a a esquizofrenia se aprecia en hombres.
desecha rápidamente con un gesto de agobio por haber dicho un
imposible. Supuso que está así porque el padre de ella te habrá b. Inicio. evolución y pronóstico
hecho algo: «no sé, uh envenenamiento o un encantamiento»,
Se estimo un inicio de mediena edad (30 años), sin que esté asocia-
También en esa misma última semana, en el trabajo, las cosas
do a un mal ajuste premórbido o mayor riesgo familiar. Se aprecia
ibon mat: «todo ¡ba muy deprisa y yo no entendía nada, el jefe me
un deterioro acelerado en el funcionamiento social e laboral. En
enviaba mensajes subliminales al mover las manos, con la cabeza,
con cualquier suido; cuando venian sus socios y me miraban o
términos generales tiene buen pronóstico y una elevada conversión
en trastornos afectivos (bipolares), aproximadamente en la mitad
hacian cualquier ruido para que yo tuviese claro que él es buena
de los casos (Castagnini, y Berrios, 2019).
persona, para que yo esté advertido, incluso la limpiadora mande
mirados cómplices que solo él entiende».
En un momento de la entrevista el evaluador carraspea y Ángel se
queda petrificado. Se le pregunta qué sucede y contesta que con
IX. Trastorno delirante
eso se le estoba diciendo: «¡Eh!, aquí estoy ya». El entrevistador Luisa, 63 años, acude a consulta con su marido. Ama de cosa, mivel
hace un ruido adrede y significa que le estaba enseñando los dien- educativo básico, dos hijos mayores. Lleva un año con gran males-
tes. Mueve a continuación un pie y le estaba diciendo: <<yo say un tar. Previamente estuvo sometida a una gran presión y saturación
hombre (en el sentido de fuerza, poder, potencia)». Según parece como cuidadora por enfermedad de un familiar, Se describe muy
esto le sucedía desde hacía pocos días: con un gesto, el jefe le agobiceda por todo lo que está pasando. No hay ideución autolíti-
estaba diciendo que él era un señorito; un chesquido de dedos del ca, ni culpabilidad, pero si cierta lentitud psicomotora. Ha perdido
padre significaba que ya estaba enterado de todo; un gesto de un lO kg de peso. Está en tratamiento psiquiátrico con neurolépticos
motorista que pasó a su lado indicaba que él era maricón. y antidepresivos, se le recomienda tratamiento psicológico. $e han
Se le pregunta si ha tenido voces que le molestaran o dijeran cosas descartado enfermedades físicas y consumo de sustancias, no hay
y señala que hay voces diferentes que dicen cosas del tipo «Lo evidencia de deterioro de la memoria ni de otras funciones coc
sabe todo»; «Ya han venido» y otras amenazantes como <A los nitivas. Un episodio similar, más breve, hoce más de 30 años, sin
perros» 0 <3Te voy a matart»>. Luego decide no seguir hablando sintomas depresivos,
pues deja entrever que las voces le ordenan que no lo haga.
Está orientada, comprende y explica correctomente su situación,
Los días posteriores al ingreso está olgo agitado y la clínica se mues- visiblemente afectada. Describe que está csí por lo que le ha pasa-
tra rápida y cambiante. Señala que el Papa le ha enviado mensajes do con su marido. Desde hace un año se fue dando cuenta de
a través de la televisión, así como el Rey. Aparece una idea relativa que su marido la engañaba. Empezó a dormir mal, estaba conti-
a ser hijo de los Condes de Peñaflor, pero este contenido duró un nuamente preocupada, con cavilaciones continuas. Cuando cada
par de días y luego no le pareció importante. Su estado de ánimo no mañana salía al balcón para despedirle, observaba que «ella»
se mostró claramente afectado. Las pruebas físicas no evidenciaron (no sabe quién es, nunca la ha visto) sale enseguida con el coche
ninguna alteración somática ni rostros de consumo de alguna sustan- tras él, supone que para que luego ambos se encuentren. Eso le ho
cia que justificara esta clínica. Su comportamiento era colaborador, hecho sufrir mucho; desde ese momento interroga al marido, le
se mostró adaptado a la situación y empezó a perder interés por las insulto, exige que le explique lo que ho hecho, dónde ha estado,
ideas de los embrujos y la hostilidad de los demás. por qué se va con ella.
Una semana después del ingreso la evolución mejora rápidamente:
Durante la noche, los despertares súbitos son bastante comunes, 4
es capaz de criticar abiertamente las ideos señaladas con anterio-
menudo con la idea de que su merida esté escribiendo mensajes
ridad y se adapta bien: a la medicación. No se mostraron más voces
(generalmente a las tres o las cuatro de la mañana), aunque él lo
y su estado de ánimo era estable,
niegue rotundamente, Con frecuencia se levantaba o se quedaba
en el salón hasta attas horos de la madrugada pensando ucerca
A. Diagnóstico y características clínicas del engaño. Á veces esperaba sin dormirse para «pillarle» o le
Esia categoría diagnóstica viene determinada por un inicio rápida despertaba para comprobar que estaba en la cierto. Cuando nota-
y duración breve. Está relacionada con las descripciones clásicas ba clgún movimiento del marido mientras duerme tenía claro que
de los bouffées délirantes y las psicosis cicloides. Los sintomas se él estaba escribiéndose con alguien e incluso estaba convencida
inician sin una fase prodrómica y en dos semanas se muestran con de apreciar la luz del teléfono ql ser conectado. No puede cisegurar
total intensidad. Las manifestaciones suelen ser cambiantes, incluso que le haya visto pero tiene la certeza de que es así: le escribe en
en cuestión de horas o días (sintomas polimortos). No se aprecian la madrugada, a veces también durante el día. El marido se siente
síntomas negativos, pero sí puede aparecer catatonía. Ambas clasi- muy deprimido, le ha osegurado hasta de rodillas que él sole la
ficaciones (véase la Tabla 11,5) coinciden en que suele durar máxi- quiere a ella, que está equivocada.
mo un mes, aunque en la CTE-11 se indica que no excede los tres A menudo observa, cuande van en el coche, que les sigue una
meses. Tampoco son infrecuentes los sintomas afectivos y a menudo mujer en otro autoraóvil. A la pregunta de sí es un coche diferente
se puede apreciar un desencadenante claro (p. ej, migración), cada día reconoce que es así, pero no puede explicar por qué. A

362
 Capitulo1L El espectro de da esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

3) Tabla 11.5. Criterios diagnósticos para el trastorno psicótico agudo y transitorio: CJE-11 y DSM-5

a A A PA

. Sinternas psicóticos de nicto agudo, en A. Presencia de uno lo más) de los aintomos siginentes. ARmenos uno de los mismos
un plazo de dos semanas, sin pródromeos: debe ser (1), (2), 0 (37:
alucinaciones, delirios, pensamiento (1) Ideas delirantes.
desorganizado, sintomas psicomotores,
(2) Alucinaciones,
catatonía.
(3) Lenguaje desorganizado tp. ej, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
. Cambios rápidos del tipo e intensidad de los
síntomas, cambios en días o en el mismo día. (4) Comportamiento cotatónico o gravemente desorganizado.
. Ausencia de sintomas negativos durante el Nota; No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.
episodio.
B. Lo duración de un episodio de la alteración es de al menos un día, pero inferior a un
. Los síntomas duran normalmente de días a mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
un mes, y no exceden los tres meses. Específicor si:
Con desencadenanteís) gravels) (psicosis reactiva brevel si los sintomas psicóticos
se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos
que, solos o en conjunto, serian claramente estresantes para cualquier persona en
elrconstancias parecidas y en el mismo contexto cultural,
Sin desencadenonteís) grave(s): si tos síntomas psicóticos no se presentan poco
después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente
estresantes pora cualquier persona en circunstancios parecidas y en el mismo contexto
cultural.

veces se ha producido que estaba convencida de que les seguían A. Diagnóstico y caracteristicas clinicas
en un coche y, al poca, en otra calle, era un coche diferente. En
ocasiones ve que hay una mujer que está paseando cerca de don- Le característica central es la presencia de delirios sistematizados,
de viven y entonces se da ctienta de que es «ellos, es la amante habitualmente en dusencia de alucinaciones. No hay coincidencia
de su marido. Otras veces ve otra mujer y lo mismo, pero en este en la duración mínima entre las clasificaciones, pero se resalta que
caso, es rubia, 5e le pregunta al respecto y supone que cambia normalmente es persistente (véase la Tabla 11.6). No hay un verda-
el color del pelo porque llevará una peluca. Cada vez que va de dero deteriaro del comportamiento como en la esquizofrenio y en
paseo con su marido y se cruza una mujer, se da cuenta de que gusencia de episodios ofectivos. Cuendo se dan las alucinaciones,
le mira a él y está segura taunque no lo ha visto) de que se hacen estas tienen que ver directamente con el delirio (p. ej,, detectar un
algún tipo de seña e acuerdo. Una vez vio a una chica enfada- veneno a trovés del gusto, o por el olor percibir que se está grave-
da que se metió en su coche murmurando y dando un portazo, mente enfermo). En términos generales, los delirios son de contenido
Considera que eso fo hizo pera ella, para que se diera cuenta de plausible, con una tendencia a la constancia temática (paranoia
que estoba molesta por restregarle que estaba paseando con su clásica). No obstante, en el DSM-5 se puede especificar si hay con-
marido, En otra ocasión se cruzó con una chica, dedujo que era tenido bizarro en los delirios. Á menudo hay una implicación clara
muy joven por su forma de vestir pues estaba lloviendo y llevaba en el comportamiento con relación al contenido del delirio tp. ej,
un poraguas que le tapaba la cara; sin embargo, estaba segura de espier a la pareja en el delirio de celos o infidelidad).
que era la amante de su marido, Se le pregunta y se queda colla- Hay cierto consenso en identificar una personalidad con autoes-
da, dice no poder explicarlo, pero sabe que es así. tima inestable, una vulnerobilidad interpersonal marcada con pre-
Estando en el campo, un coche conducido por una mujer giró cerca ocupaciones sobre evaluación y rechazo por parte de los demás, o
de su marido, lo que interpretó inequívocamente como un contacto la idea del munda como potencialmente peligroso (Freeman, 2016).
entre ellos, a pesar de que el marido le asegurase que no sabía
quién era esa mujer ni por qué se acercó con el coche, supuso que B. Epidemiología y curso evolutivo
él le hizo algún tipo de señal para que ella no se acercase más y
fuesen descubiertos. Más adelante, una mujer se mudó dos pisos a. Prevalencia
por encima de donde viven, lo que era señal de que «ella» queria
5e considera tin 0,2% de prevalencia vital, en el que los hombres
estar mós cerca y aprovechar cuando salía a hacer las compras
sobresalen en ciertos delirios como ei de celos tAPA, 2013)
para verse con él.
En el peor momento hubo de bajarse de un autobús al apreciar b. Inicio, evolución y pronóstico
que los viajeros le miraban, cuchicheaban, una mujer se ria de ello
El inicio del trastorno deltrante es normalmente tardío, entre 35-45
casi en su cara, no hocían sino hablar mal de ella: no oye voces,
años de edad. El delirio más común es el persecutorio (hasta el 70%
pero como dijo en la entrevista: «no soy tonta ni estoy loca, diga,
de los casos). Á menudo aparece un ánimo distórico e irritable, con
ies tan evidentel»,

363
 Manual de psicoparctogia. Volumen 2

riesgo de comportamientos violentos, o estados interminables de dencia cicohol (15%) y de otras drogas (29%). Con ello se indica que
litigios y disputas. El curso es normalmente crónico, con tendencia la mayor parte de los casos no transitan hacta la psicosis, siendo
al anquistamiento de la actividad delirante. Una mitad de los casos mós bien un sindrome de riesgo general (Fusar-Polt et al., 2014,
mejoran, un 25% de los casos evolucionan a versiones de la esquizo- Se estima que el 22-36 % de estas personas en EMAÁR transitan a
frenia y un 10% a trastornos del estado de ánimo (Rodriguez-Testál un cuadro psicótico en tres años. £l 80% de estas transiciones reci-
et al, 2010, En términos generales, el pronóstico no es favorable. ben el diagnóstico de esquizofrenia, y el 20% de trastornos afectivos
o psicosis atípicas. Del grupo de personas que no transitan, 64%
de los casos, la mitad tienden ea remisión y mejoría (Fusar-Poli el
X. Otros diagnósticos al, 2020; Kahn et al, 2015), Ambos clasificaciones coinciden en ta
necesidad de más investigoción de estos estados de riesgo (Bieder-
Se incluyen aquí de manera breve referencias de manifestaciones mann y Fleischhacker, 2016).
psicóficas identificados e menudo como con otra especificación:
«Alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de oiras caroc-
terísticas»; «Ideos delirantes con períodos de episodios anímicos X1. Etiología del espectro de
superpuestos: delirio compartido (folle d deids.
Mención aparte merece el síndrome de psicosis atenuada, una la esquizofrenia y otros
categoría propuesta pora estudios posteriores y que se relacio- trastornos psicóticos
na con los EMAR mencionados a propósito de la esquizofrenia, El
DSM-5 alude a los sintomas psicóticos atenuados y a los sintomas Como se ha planteado en páginas precedentes, hay diversas difi-
psicóticos breves e intermitentes. Los sintomas positivos atenuados cultades inherentes a la delimitación de cada uno de los trastor-
son más frecuentes (94,3%) que los breves e intermitentes (2,9%). El nos descritos en la ciase diagnóstica de «Esquizofrenia y otros
perfil general es el de un varón, de 18 años de edad, con un trastorno trastornos psicóticos», Por ello, se ha dado más importancia a las
depresivo (35% de los casos), de ansiedad (30%), con abuso/depen- dimensiones clínicas como componentes transdiagnósticos, que a

y Tabla 11.6. Criterios dlagnósticos para el trastorno delirante: CiE-11 y DSMM-5

a. Desarrollo de delirios o conjunto de A. La presencia de una lo más) ideas delirantes con una duración de un mes o más.
delirios durante al menos tres meses B. Nunca se ha cumplido el Criterio Á para la esquizofrenia.
(normalmente mucho más tiempo) en Noto: Las alucinaciones, si están presentes, no son prominentes y están relacionadas con el
ausencia de un episodio depresivo o tema del delirante (p. ej, la sensación de estar infestado de insectos asociada con los delirios de
maniaco. infestación),
b. Los delirios tienden a ser estables, C. Excepto por el impacto directo de laís) deals) delirantets) o sus ramificaciones, la actividad
aunque evolucionen en cada persona. psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
€. Frecuentemente son de tipo D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente con las ideas delirantes, su duración
persecutorio, somáticos, total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
megalómanos, infidelidad o celotipia,
Especificar si:
erotomanía.
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está
¿ dl. Ausencia de alucinaciones claras y enamorada del sujeto,
persistentes; cuando se dan, estún
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado (pero no reconocido) talento o la convicción
relacionadas con el contenido del
de haber hecho un importante descubrimiento.
delirio.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el cónyuge o amante es infiel.
e Ausencia de síntomas negativas,
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona to alguien próximo a ella) está siendo
E habla o pensamiento desorganizados,
objeto de una conspiración, engaño, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado
o experiencias de alteraciones del self
maliciosamente, acosado, o perjudicado para sus propósitos a largo plazo.
tinfluencia, pasividad o control.
Tipo somático: ideas delirantes acerca de las funciones o sensaciones corporales
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningún terna.
Tipo no especificado: no puede determinarse con claridad o no es descrito en los temas anteriores;
delirios referenciales sin un componente persecutorio o grandioso predominante.
Especificar si:
De contenido bizarro: Los delirios se consideran bizorros si son claramente implausibles, no
comprensibles, a no derivan de las experiencias típicas de la vida (p. ej., la creencia de que un
extraño ha eliminado los órganos internos y los ha reemplazado por los órganos de otra persona sin
dejar heridas a cicatrices),
A

364
 Capitulo 11. El espectro de la esquizofreria y Otros arastornos psicóticos

los propias cotegorios diagnósticas en sí mismas, dados sus sola- más importantes y estables es la implicación de la tronsmisión DA
pamientos conceptuales y la folia de validez observada de estos y de las receptores D2/3. Estos hallazgos se har vinculado con alte-
diagnósticos, raciones en el neurodesarrolio fp. ef, disminución de la densidad
En esta sección, se reúnen olgunos hallazgos que pedrian ser sináptica o «poda heuronal») y la desinhibición subcortical (Wein-
asimilables al espectro de la esquizofrenia como un todo. De hecho, herger, 2017), Se estucian los receptores NMDA, (metil-D-aspartato),
con frecuencia, las Investigaciones de muchos de los factores etto- un subtipo de receptor del glutamato, y la función GABAérgice (de
lógicos, proceden de muestras de pacientes con diferentes diagnós- acción inhibitoria en el SNC), La alteración del gen que codifica sl
ficos bajo el paraguas conceptual de espectro de la esquizofrenia. biosíntesis ocasiona la hipofunción prefrontal GABA, por lo que se
Dicho de otra manera, este resumen ettológico, en el que no es da una conectividad anormal, un desequilibrio en el balance excita-
posible ser exhaustivos, lo es acerca del sindrome psicótico como un ción tglutamato)-inhibición (GABA) de la neurotransmisión cortical
todo. Esta perspectiva puede no ser acertada y, de hecho, muchos (Kahn ef al, 2015).
hallazgos se refieren más bien a diferentes aspectos de las dimen- La codena de procesos fisiológicos implicados es mucho más
siones ya expuestas. Can todo, pueden dar una visión de conjunto o amplia. La interconexión entre los diferentes sistemas de neurotrans-
perspectiva más general. misión ocasiona que los resultados de procesos implicados abar-
A lo largo de su devenir histórico se han propuesto infinidad que desde la transmisión serotoninérgica (especialmente receptores
de causas para explicar la psicosis, que oscilan desde el origen 5-HT2), al sistema inmunitario (elevación de citoquinas durante el
biológico hasta lo socio-cultural. No obstante, aún en el siglo xx, proceso de neurodesarroilo), así como hormonos relacionados con
no se ha encontrado un marcador patognomónico o un mecanismo la actividad social y ta sensación de confianza y calma toxitocina).
etiológico que explique el supuesto origen de este problema psico- Sin embargo, estas alteraciones pueden tener que ver con
lógico. Esto es, na existe una causo necesaria y suficiente. Parece diferentes tuctores de riesgo, desde estrés durante el embarazo
ser que lo más sensato es ver la psicosis como la vía final común tafectando el neurodesarrollo del feto), factores pre o perinatales
de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos tp. ej, complicaciones obstétricas) a diferentes situaciones sociales
con múltiples etiologías y diferentes formas de presentación clíni- adversas que sensibilicen el sistema de neurotransmisión (pobreza,
ca ícurso y pronóstico) que se encuentran modulados por variables maltrato, negligencia, violencia...) y/o influyan sobre la organización
bio-psico-sociales tp. ej., familiores de primer grado con psicosis, sináptica cortical que acontece en los inicios de la adolescencia.
complicaciones obstétricas, experiencios de trauma, consumo de
Otros factores decisivos sobre la organización del SNC y de las
cannabis) y que se circunscribe a un contexto socio-cultural deter-
sistemas afectivos guarda relación con el sistema de apego (Berry
minado, y es experimentado tsubjetivamente) por una persona. Á
et al, 2019). Sus efectos sobre la regulación de los afectos, el desa-
este respecto, después de más de 100 años de estudio, cún no se ha
rrollo de la cognición social, la mentalización, y el comportamiento
encontrado <Ja causas de la psicosis, por do que fal vez sea más
socio-afectivo se han relacionado con la psicosis.
sensato hablar de razones y no de causas (Fonseca-Fedrero, 209).
Como se plantea en la Figura IL), es la interacción de dife-
La etiología de la esquizofrenia se ha relacionado siempre con
rentes factores la que puede dar lugar a una explicación de los
una perspectiva biológica. Una parte de la investigación: ha revisado
componentes heterogéneos integradas en el sindrame psicótico. En
minuciosamente las alteraciones anatómicos y funcionales del sis-
esta especie de carrera de obstáculos, la sensibilización del sisterna
emo nervioso central (SNC), principalmente ta baja funcionalidad
DA, y de otros sistemas de neurotransmisión y neuromodulación,
* del córtex prefrontai (función ejecutiva), hiperactividad de la amíg-
puede incrementar la vulnerabilidad de la persona hasta la presen-
dala y alteraciones del hipocampo. Sin embarga, muchas de estas
tación del síndrome psicótico con diferente nivel de gravedad en
alteraciones no son específicas de la esquizofrenia, sino de diversos
función del tipo de obstáculos y el momento en el que aparecen.
trastornos psicóticos, incluyendo +a depresión (Read y Dillon, 2013),
Diferentes agresiones al SN en formación pueden incrementar las
Una amplísima tradición de investigación se ha dirigido « la concentraciones DÁ tonto en regiones mesolímbicas como en la
genética, sobre la que Meehl (1990) postuló el concepto de esquizo- vía migroestriada, evidenciándese según su impacto en el deterioro
taxa y su relación con la esquizofrenia (y el constructo psicométrico cognitivo y los indicadores prodrómicos (Howes y Murray, 2014). No
de esquizotipia). Se han analizado numerosos genes, pero los halloz- debería descertarse la posible influencia epigenética de muchas
gos más fructíferos se relacionen con la incidencio de estos genes circunstancias de adversidad social a los destacadas sobre la propio
sobre la regulación de la neurotransmisión, le plasticidad sináptico, expresión genética, algo que se añade a la propuesta original de
o con el sisteno inmunitario. estos autores,
Sin emborgo, más que una serie de genes implicados paro expii- Hay cierta coincidencia en los factores de riesgo para la psicosis
car la psicosis, parece haber mayor acuerdo en que muchos de y que integran la descripción etiofógica propuesta (Radua et al.,
estas combinaciones genéticas están en interacción con el ambiente 2018). Coma se ha dicho, hay una serie de factores pre y perinatales,
íp. ej, infecciones, traumas), resultando en ciertos efectos como como diversos complicaciones durante el embarazo (p. ej, estrés
lo sensibilización del sistema dopaminérgico (DA) o la activación elevado o infecciones como la gripe o el herpes) y el parto (p. el,
continuada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenol (HHA) (Fusar-Poli et anoxic). $e han considerado también la edad tardía en la paterni-
al, 2020). Esto abre incluso la posibilidad de la propia influencia del dad (p. ej., relacionado can la personalidad esquizotípica), el sexo
úmbiente sobre el genoma, alterándolo, i. e, cambios epigenáticos ten los varones el inicio es más temprano, en las mujeres hay un
sobre el inicia del proceso. inicio posterior y un repunte tardío), el urbanismo (una gran densí-
Desde un punto de vista fisiológico se han descrito diversas alte- dad de población ocasiona una cohesión e integración social bajas),
raciones cerebrales, especialmente con respecto a la comunicación y numerosos situaciones adversas, desde la pobrezo, la migración,
intercelular en ciertas agrupaciones celulares. Uno los resultados presiones sociales diversas, a sufrir situaciones traumáticas, o los

30
 iMarual de psicopatologis. Volumen 2

posibles efectos de ciertas sustancias tp. ej, comnabis) ¿Murray et cerebrales afectados sobre has acciones voluntarias, dando lugar a
al, 2017. los indicadores de la dimensión negativa (Bora et al, 2009),
Entre los factores más relevantes están las siaciónes de trauma Sin embargo, como se representa en la Figura 4,1, la partici
durante la infancia y situaciones de viotencia e acoso durante los pación de procesos emocionales y de sesgos cognitivos, como el
inicios de la adolescencia, Estas situaciones, especialmente las que salto a las conclusiones, el estilo atribucional externalizado tFree-
implican abuso físico y/o sexual y negligencia, se han relacionado man, 2016, Garety et al, 2013), y la importancia de la disociación
con los sintomas psicóticos. Queda cada vez más evidenciado el especialmente relevante entre las alteraciones del self, son factores
papel mediador de la disociación entre los traumas y la psicosis cognitivos conducentes a la emergencia y mantenimiento de los sín-
(Longden et al, 20201 Otros mediadores fundamentales de esta tomas como se desarrollaron en la dimensión psicótica.
relación se refieren a las alteraciones del apego, la neurocognición La conducta humano es compleja por naturaleza, por lo que
y la cognición social (Mansueño et al, 2019). su comprensión requiere de modelos mas sofisticados que per-
Por todo lo dicho, la psicosis no puede considerarse un trastor- ritan analizar y entender todo el abanico de comportamientos
no del neurodesarrollo en sentido estricto, corno el autismo o la que conforman la diversidad humana (y no únicamente jos signos
discapacidad intelectual, sine más bien un modelo de riesgo del y sintomas de psicosis), así como la información proveniente de
deserrollo (Murray et al., 2007). En distintos momentos, participan los múltipies niveles de análisis involucrados (genético, cerebral,
factores que pueden provocar deteriora de la neurocognición y de psicofisiológico, neurocognitivo, psicológico y cultural. Es sabido
la cognición social, como se expuso en la dimensión desorganiza- que la conducta humana se ajusta mal a lo tineal, a lo unilateral y
da. Posteriormente, las dificultades en el rendimiento académico, la a lo estático, par ello se hace necesario incorporar nuevos mode-
tendencia al aislamiento, el consumo de sustancias o la exposición los como la teoría de los sistemas complejos, Este acercamien-
a situaciones de violencia o acoso, podrían tener que ver con ta to entiende el ser humano como un sistema dinámico complejo,
liberación DA y la saliencia aberrante a los estímulos del entorno. esto es, un conjunto de elementos (componentes), procedentes
Esta interrelación entre los aspectos biológicos y ambientales de diferentes niveles (desde el molecular hasta el cultural? que
condicionan los procesos cognitivos. Como se planteó en la dimen- interactúan entre sí Canto verticalmente como horizontalmente)
sión desorganizada o cognitiva porque afectan al funcionamiento y se modifican unos a otros a lo largo del tiempo, en diferen-
del SNC (funciones ejecutivas, memoria verbal, etc), pero también tes escalas temporales (de milisegundos «a años). En concreto, el
al plano del lenguaje, el habia y la comunicación. Como se planteó modelo de red considera los trastornos mentales (p. ej., la psico-
en ta dimensión negativa, es posible que la relación de factores sis), como un sistema complejo de redes (causales) de síntomas y
sea muy compleja, no lineal, por lo que pueden participar procesos no como constructos (con una causa latente común) (Borsboom,
neurocognitivos, afectivos y sociales en continua interacción. 2017; Fonseca-Pedrero, 2018). Desde el modelo de red. una varia-
El foco de atención de una parte de los modelos cognitivos se ha ble lotente (llamada psicosis) no sería la causo común que explica
dirigido, per tonto, al análisis neuropsicológico y del procesamiento la covarianza existente entre las síntomas y/o signos. Los sintomas
de la información, e a las explicaciones de procesos específicos de y signos no reflejarían una causa subyacente (véase un trastorno
formación de los delirios y alucinaciones (dimensión psicótica), Tam- mental, sino que seríon constitutivos de la misma, El trastorno,
bién de las alteraciones neuropsicológicas que implican circuitos por lo tanto, sería la relación (causal) y dinómico que se estable

cae

a
Factores de riesgo
del desarrollo

Epigenética

Síntomas ansiosos y depresivos -

Deterioro cognitivo, social y motor

e e e

Adolescencia

e Figura 11.1 Interacción de factores de riesgo y sintomas psicóticos. Modificado de Howes y Murray [2014]

366
 Capítulo. €l espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

entre dos diferentes sintamas y signos. El trastorno sería la red de impactande finalmente en su funcionomiento personal y social. En
síntomas. Por ejemplo, es posible que uno persona refiera proble- lo Figura 11.2 se presenta un modelo de red de síntomos negativas
mas de sueño que estén afectando a su estado de ánimo y capoci- estimado a partir de una muesira de personas con diagnóstico de
dod para experimentar placer. A su vez, el insormio incrementa el trastorno psicótico. Ésta visión de la psicosis y, concretamente de
malestor y la suspicacia que, con el paso del tiempo, deriva en la los síntomas negativos, tiene cloros implicaciones para la evalua-
percepción de experiencias inusuales y en oplanamiento afectivo, ción, el diagnóstico y el tratamiento.

CAINS5
mu CA CAINSA

CAINSO

DD Figura 1.2. Modelo de red de síntomas negativos evatuados mediante la Cíínica! Assessment Interview for Negative 5ympioms
[CAINS] en una muestra de personas con dlagnóstico de psicosis.
Nota. Los nodos [circulos] se corresponden con los ítems de la entrevista. Las aristas [o lineas] representan el grado de asociación
entre nodos. Línea discontinua indica una relación negativa entre nodos. Linea continua indica una relación positiva entre nodos,
El grosor de la arista indica la fuerza de la asociación, a mayor grosor mayor relación. La red estimada se fundarnenta en una
matriz de correlaciones parciales, esto es, se observa la relación entre dos nodos, una vez controlado el influjo de todos los nodos
de la red. La red ha sido estimada con el Modelo Gráfico Gaussiano, 5e ha utilizado una muestra de 175 personas con diagnóstico
de psicosis, El tem más relevante en la red, en función de tos valores de centralidad, es el numero 12.
La CAINS recoge información de: [a] motivación y placer a nivel social, en el trabajo y lá escuela y recreación y [b] expresión. El
contenido de los iterns de la CAINS es: (1] Motivación para tener más vínculo con la familia/cónyuge/pareja; [2] Motivación para
tener más vínculo con amigosfrelaciones sentimentales; (3) Frecuencia de actividades sociales agradablesfplacer -sernana pasada;
[4] Frecuencia de actividades sociales agradables/placer —próxima semana—; [5] Motivación por el trabajo y las actividades
escolares; (61 Frecuencia de las actividades laboralesfescolares placenteras esperadas —próxima semana= [7] Motivación para las
actividades recreativas; (8] Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras -semana pasada-; [91 Frecuencia de las
actividades de entretenimiento placenteras próxima semana-=; (10) Expresión facial; (11) Expresión vocal; (12) Expresión gestual;
[13] Cantidad de discurso.

367
 Manuai de psicopatología. Volumen 2

Finolmente, también se puede explicar la psicosis desde una En lo cetualidod, la intervención se dirige incluso a los estadios
perspectiva fenornenológica-contextual, Como se ha comentado, los iniciales de las psicosis, desde la detección termprana a +o gestión
sintomas psicóticos son vivenciados, padecidos, experimentados por del primer episodio aparte, claro está, de los mementos en los
una persona en función de su contexto biográfico y socio-cultural. que hay que ayudar a la recuperación funcional, social y vivencial
Este modelo se centra en la persona, en la relación interpersonal, de la persona que ha desarrollado un cuadro psicótico (McGorry,
en el entendimiento de las expertencias en el contexto biográfico, 2010). En este sentido, las intervenciones han procurado adelantar
en la recuperación del sentido del yo y en devolver a la persona al el momento de su aplicación, razón por ta que grandes esfuerzos
horizonte de la vida y, así, salir del entrampamiento de la esqui- se han dirigido a los primeros episodios, precisamente para ami-
zofrenia, sin prometer «un jardín de rosas». Además, una nueva norar el deterioro del pociente e incrementar tos posibilidades de
visión de este síndrome debe trotar de poner el énfasis en «primera recuperación. Además, gran parte de los esfuerzos de lo comunidad
persona» tPérez-Álvcrez et al, 201). Los modelos médicos parecen científica se ha dirigido a la detección temprana de las psicosis: los
escuchar, en algunos casos, más al sindrome o af fármaco que al estados mentales de alto riesgo. Se han orientado intervenciones en
propio individuo, De hecho, la investigación actual, dedica mucho esta dirección, con resultados prometedores (Nelson et al, 2020),
esfuerzo e inversión a la investigación genética y neurobiológica considerando de gran utilidad una evaluación e intervención según
y muy poco a la investigación psicopatológica en sentido estricto. la etapa clínico identificada (MecGorry, 2010).
Como se puede ver es la persona le que emite la conducta (no el Otros abordajes se han desarrollado en los últimos años con
cerebro), en función de les antecedentes y consecuentes, conside-
excelentes resultados. Desde las terapias contextuales tterapia de
rando los aspectos culturcles-históricos y su biografía particular. La
aceptación y compromiso, centrada en la compasión, mindfuiness
experiencia subjetiva de la persona, en este coso las experiencios
y terapia metacognitiva de Lysaker et al. (2020), pasando por las
psicóticas, se fundamenta en <ser-en-el-mundo> (acto-en-contexto)
páginas webs interactivas y la terapia AVATAR para el abordaje de
que reclama de una concepción transteórica de la psicología como
las alucinaciones, hasta legor al diálogo abierto. Una excelente
ciencia del sujeto y del comportamiento tPérez-Álvarez, 2018). La
revisión puede encontrarse en Fonseca-Pedrero (2019).
psicosis, al igual que cualquier otro fenómeno psicológico, se da en
une escala persone, fenoménica, operante, lingiística, y contextual. Cuando el trastorno psicótico está instaurado, uno de los
modelos sobre el que hay más información disponible y resultados
favorables se refiere a la terapia cognitivo-conductual. Desde este
Xi. Recomendaciones para la enfoque, se pone énfasis en la reducción del malestar asociado a la
sintomatología, y un análisis acerca de las creencias o las voces que
evaluación y el tratamiento la persona experimenta. Lo formulación psicológica individualizada
sobre significado de estos sintomas (Johnstone et al. 2018), su dis-
En los últimos años ha podido apreciarse tn desarrollo extenso tanto tanciamiento, la modificación de los creencias, la potenciación del
en la evaluación como en el abordaje terapéutico de las psicosis, afrontamiento, son diferentes aspectos aplicados en este proceso.
La intervención, no exclusivamente fermacolágica, ha permitido un
En el momento de estabilización del proceso psicótico se enmar-
beneficio claro, desde el punto de vista de la eficacia y la eficiencia
can intervenciones centradas en la rehabilitación neuropsicológica
profesional, pero también, desde la recuperación en su sentido más
(o remedición cognitiva), cuyo objetivo es la recuperación cogni-
integral para la persona.
tiva, funcional y dinámico de la persona. Es un tipo de abordaje
Parte esencial de esta intervención es el propio proceso de especialmente dirigido a las funciones cognitivas más afectadas
evaluación. La evaluación suele realizarse según los momentos del tatención, funciones ejecutivas y cognición social, lenguaje, apren-
proceso psicótico (Fonseca-Pedrero, 2018), Durante la fase activa, la dizaje y memoria), así come la puesta en marcha de programas de
evaluación se dirige a las dimensiones que se han planteado en este psicoeducación, habilidades sociales y actividades de la vida diaria.
capítulo: psicótica, desorganizada o cognitiva, negativa, y afectiva.
A menudo, la intervención sobre este tipo de trastornos se
Une parte destacada de ta evaluación tiene que ver con la deter-
minación de las funciones cognitivas y el posible deterioro (p. ej.,
enmarca en programas multimodales o combinados con terapia far-
macológica, donde es preciso que participe la familia.
consenso MATRICS) Este tipo de evaluación permite hacer un segut-
miento de la persona en estado psicótico y diseñar la intervención Otras aportaciones muy valiosas se centran una visión integral
en rehabilitación cognitiva para el proceso de recuperación. y vivencial de los síntomas, poniendo en primera posición a la per-
El progreso en el ámbito de la intervención ha superado con sona, el entorno y el significado, como desde el marco del poder,
creces la participación inicial del profesional de la psicología exclu- amenaza, y significado en intervenciones como el diálogo obierto o
sivamente en algunos programas psicoeducativos o en ciertos módu- de relación con las voces (Johnstone ej al., 2018).
los de intervención como las habilidades sociales. Los tratamientos Esta descripción somera pone de relieve la importancia de una
psicológicos para la psicosis han mostrado su eficacia, eficiencia y preparación especializada del profesional. $e abordan situaciones
efectividad, siendo el caso que son un parte nuclear de la interven- con una alta carga emocional, donde hay riesgo real para el pacien-
ción como bien señala el NICE (Wofíona! Institute for Heofih and te (p. ej, descontrol emocional, confusión y miedo ante la experien-
Care Excellence). Los tratamientos psicológicos que gozan de un cia psicótica, rechazo o refroctariedad de la medicación, ideación
mayor apoyo experimental (nivel de evidencia fuerte) parecen ser, e intentos de suicidio). Ha de entenderse que la intervención no
según 12.2 división de la Asociación Estadounidense de Psicología pretende una mera remisión sintomática, lo que implica un ebordaje
(https: //www.divl2.org/): el tratamiento osertivo comunitario, el que debe tener en cuenta la recuperación integral de la persona
apoyo al empleo, las intervenciones fomiliares, la terapia cognitiva en el mundo y en relación sana con el mismo. Por todo lo dicho, el
conductual, la economía de fichas, el entrenamiento en habilidades terapeuta ha de trabajar en un clima de colaboración, centrado en
sociales y la rehabilitación cognifiva (Fonseca-Pedrero, 2020). la autenticidad y empatía de sus acciones, Desde los inicios en los

368
 Capitulo Jl. El espectro de la esquizofrenia y otros irastormos psicóticos

que es más imporiante la constancia y predecibilidad, ta organiza La vigencia de la obra de Eugen Bleuler (1931+ as otro de dos
ción y estructura, a los progresos en los de aceptación del paciente aspectos señalados en estas páginas. Requiere ser tenida muy pre-
y de su situación, sente, pues variables consideradas relevantes en la actuafidad ya
Desde el punio de vista farmacológico los neurolépticos de pri- estaban anunciadas en su obra, como a disociación (Moskowitz y
mera generación (clorpromazina, haloperidol, tioridazina, tiotixeno, Heim, 2010, Esta sugerencia procede de la tradición francesa de
irifluoperazina) siguen utilizándose fundamentalmente para la esta- Jonet, quizá myustamente marginada en una concepción de las psi-
bilidad del paciente, o en los momentos en las que destaca la agita- cosis más enriquecida. La disociación se ha mencionado, aunque no
ción. sus efectos extrapiramidales requieren a menudo tn corrector ha sido abordada en profundidad, posiblemente representando uno
tantipariánsoniano). Los llamados neurolépticos atípicos telozapina, dimensión en sí misma, o la respuesta extrema de alguna otra de
olanzapina, queliapino y risperidona) y los de tercera generación de las dimensiones planteadas, $e propone como una línea futura de
neurolépticos (aripiprazoh son los más frecuentemente indicados, profundización y análisis.
aunque tenen relación con la obesidad, riesgo de hipercolesterole- Una concepción reciente de corte fenomenológico ha dado un
mia y diabetes a largo plazo. lugar central a las alteraciones del self como seña de identidad de
lo esquizofrenia (Parnas, y Henriksen, 2011b. La propuesta es rele-
vante y probablemente se circunscriba a la dimensión psicótica,
Xi. Resumen de aspectos aunque la disociación forme parte de estas alteraciones. Además,
esta perspectiva es mucho más dinámica, muestra la interacción con
fundamentales y el ambiente y la cultura, en un momento, precisamente, de desarro-
tendencias futuras llo del seffen el joven, Esta perspectiva requiere una profundización
y probablemente necesite de modelos no lineales y dinámicos para
A lo largo de este capítulo se ha revisado un conjunto de menifesta- mejor comprensión del fenómeno psicótico (Fonseca-Pedrero, 2019),
ciones relacionado con la esquizofrenia y otras psicosis. Se ha desa- Se ha hecho mención también a la importancia del diagnóstico
rrollado poniendo mayor énfasis en unas dimensiones que caracteri- precoz y la detección temprana de lo que puede después desgrro-
zon en gran medida alteraciones profundas en el funcionamiento del llorse como trastorno psicótico. Es verdad que se ha mejorado más
ser humano, que a los criterios diagnósticos cotegoriales al uso que en especificidad (70-80%) que en sensibilidad (10-30 %), aunque se
integran las clasificaciones internacionales DSM y CTE. Estas clasifi- ha defendida que estos logros son similares en la actualidad a la
caciones son atendidas, pues forman parte del lenguaje compartido detección de la demencia y o el infarto de miocardio (Kahn et al,
entre profesionales, aunque muchos autores cuestionan precisamen- 2015), Es evidente que se trata de una línea de investigación que
te la validez de las categorías que proponen y la excesiva división requiere mayor progreso aún, como se está haciendo en diferentes
de los diagnósticos sin que esto represente una verdadera ventaja. paises, Entre los principales problernas en esta línea de trabajo está
Las dimensiones propuestas: psicótica, desorganizada o cogni- el encontrar un equilibrio adecuado entre las mejoras psicométricas
tiva, negativa, y afectiva (en dos componentes, depresión y manía), o clínicas y la no estigmatización de estas personas, fundamental-
responden a la mayor constancia de los resultados procedentes de mente jóvenes. Esto se extiende en realidad, a todo el espectro de
la investigación y la observación clínica. La conjunción en distinto la esquizofrenia que ha hecho incluso cuestionar si debía cambiorse
grado de todas estas dimensiones tal vez conforme un síndrome el término de esquizofrenia por lo facilidad con la que puede dar
“global de psicosis. Su combinación, sugiere qué elementos partici- iugar a la tautosestigmatización.
pan y en qué grado. Algunos autores han defendido la importancia Finalmente, algunos autores destacan le importancia de una
de condiciones de adversidad social (Read y Dillon, 2013), y ciertas revisión protundo de los sistemas de diagnósticos e incluso de los
características y condiciones durante desarrollo para alejarlo de caracterizados como basados en la evidencia (Guloksuz y van Os,
una concepción tradicional o estática de enfermedad. Murray et 2018). No se pueden obviar las necesidades de estas personas y
al. (2017) destacaron que esta patología se parece más a la hiper- debe destacarse el carácter relacional imprescindible en la atención
tensión o la obesidad, para recalcar la escasa utilidad de buscar sanitaria, tan importante como pueda serlo el perfil técnico. Como
marcadores biológicos y sí, por el contrario, cambios en el contexto, se ha destacado, aunque algunos de estas vulnerabilidades que se
en el afrontamiento, en et significado de la experiencia, etc., para desarrolian como psicosis puedan no tener una fácil solida, ha de
entender el síndrome de psicosis y su recuperación. insistirse en la comprensión de una perspectiva personal integral.

09 Términos clave o

Alteraciones del self 348 Dimensión psicótica 347 Sintomas psicomotores 357
Cognición social 350 Metacognición 350 Teoría de la mente 350
Dimensión desorganizada 348 Síntomas de primer rango 2346
Dimensión negativa 352 Sintomas positivos 346

36
» Manual de psicopatología. Volumen 2

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11, El espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos dd

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 Capitulo 11. El espectro de la esquizofrenia y otros trastomos psicóticos dá

0s Autoevaluación
Desde el punto de vista del diagnóstico, la presencia de e) $e caracteriza por lo presencia de deterioro cognitivo,
deterioro cognitivo es más probable: d) Domina la dimensión desorganizada.
Enlo esquizofrenia.
Una de las siguientes características identifica un estado
b) En el trastorno esquizoafectivo,
mental de alto riesgo:
Cc) En el trastorno bipolar.
a)» Sindrome deficitario.
di Enettrastomno psicótico breve.
b) Síndrome cotatánico.
Desde el punto de vista del diagnóstico, la presencia de c) Sintomas psicóticos atenuados o breves si están presentes.
siniornas negativos es més probable:
d) Sintomas de habla desorganizada presente en el último
có En el trostorno esquizoafectivo. año.
b) En el trastorno delirante,
La presencia de deterioro cognitivo está relacionada con:
Cc) En la esquizofrenia.
o) La dimensión psicófica.
Enel trastorno esquizofreniforme.
b)- La dimensión desorganizada.
Con respecto a los síntomas negativos es cierto que: c+ La dimensión afectiva.
0) Tienen mayor fiabilidad interjueces que los síntomas psi-
d) El trastorno psicótico breve,
comotoras.
b) Los síntomas negativos secundarios son inherentes a la Las llamadas alteraciones del seff parecen centrales:
esquizofrenia. o) Enel trastorno delirante.
d El sindrome deficitario es la presencia de sintomas negatj- b) En el espectro de la esquizofrenia.
vos primarios durante al menos un año. c) Enia fase residual de la esquizofrenia.
d2 La alogia es evaluada de manera más fidedigna por medio d) Enel trastorno psicótico compartido.
de técnicas de autointorme.
Un indicador de mal pronóstico sería:
La relación entre los síntomas depresivos y los negativos
es: e) Un delirio de inicio agudo.
0) Los sintomas depresivos agravan los negativos. b) Experiencias psicóticas vividos con perplejidad y confusión.
b) Los síntomas negativos producen y agravan los depresivos. c) Estado de ánimo depresivo.
c) Los síntomas negativos se caracterizan par cogniciones de d) Aplanamiento afectivo,
culpa y desesperanza. . En uno de los siguientes trastornos es improbable encon-
d) Son los sintomas depresivos los que se relacionan con el trar la dimensión desorganizada:
deterioro cognitivo. a) Trastorno esquizoafectivo,
Respecto del diagnóstico de trastorno delirante: b) Esquizofrenia.
o) Domina un cuadro alucinatorio. e) Trastorno esquizofreniforme.
b) Pueden darse ideas delirantes bizarras. d) Trastorno delirante.

37
 CAPÍTULO 12

TRASTORNOS DESTRUCTIVOS, DEL CONTROL

DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA
Inigo Ochoa de Alda y Aitor Bernal

L Introducción 375 B. Epidemiología y curso evolutivo 388

IL Clasificación y diágnostico 376 C. Diágnostico diferencial y comorbilidad 389
A. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos D. Etiología 340
mentales (DS) 376 IX. Cleptomanta 320
B. Clasificación internacional de las enfermedades A. Diagnóstico y características clinicas 290
(CIE» 377 B. Epidemiología y curso evolutivo 390
IL. Características transdiagnósticas 377 €. Diagnostico diferencial y comorbilidad 390
IV. Trastorno negativista desafiante 378 D. Etiología 39
A. Diagnóstico y características clínicas 378 X- Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos
8. Epidemiología y cursa evolutivo 381 y de la conducta especificado 39
C. Diágnostico diferencial y comorbilidad 381 XL Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos
D. Etiología 381 y de la conducta no especificado 391
Y. Trostorno explosivo intermitente 382 XIL Recomendaciones para la evaluación
A. Diagnóstico y caracteristicas clínicas 382 y el tratamiento 392
B. Epidemiología y curso evolutivo 382 A. Evaluación de los trastornos del control de los impulsos,
C. Diágnostico diferencial y comorbilidad 382 disruptivos y de la conducta 392
D. Etiología 384 B. Tratamiento de los trastornos det control de los impulsos,
YI. Trastorno de conducta 384 disruptivos y de la conducia 392
A. Diagnóstico y característicos clínicas 384 XML Resumen de uspectos fundamentales y tendencias
B. Epidemiología y curso evolutivo 386 futuras 394
C. Diágnostico diferencial y comorbilidad 386 TÉRMINOS CLAVE 394
D. Etiología 386
LECTURAS RECOMENDADAS 395
VIL Trastorno de la personalidad antisocial 388
VIL Piromanía 2388 REFERENCIAS — 395
A. Diagnóstico y características clínicas 388 AUTOEVALUACIÓN 397

Il. Introducción
El interés por los trastornos relacionados con el control de los uno de los motivos más frecuentes de asistencia psicológica (Peña
impulsos ha ido en aumento en los últimos décadas. Este interés y Palacios, 2011.
sobre tado viene marcado por la preocupación en el aumento del Si bien no son trostornos exclusivamente de niños y de ado-
diagnóstico en los trastornos relacionados con la infancia y la ado- lescentes, es cierto que el mal comportamiento, las travesuras, la
lescencia, siendo por ejemplo el Trastorno de la conducta disruptiva rebeldía, pelecrse con la autoridad o la falta de control sobre sus

ZA
 Manual de psicopatología. volumen 2

impulsos son más comunes entre ellos, pero esios generaimente no nóstico nos aportará información sobre los procesos básicos ea la
deberían ser preocupantes ya que evolutivornente son previsibles. etiopatogenia, es decir, en las posibles causas o mantenimiento de
Cuando el fracaso sobre el control del comportamiento persiste, se los trastornos psicológicos. En el presente copitulo, haremos refe-
puede manifestar en conductas observables desajustadas a lo espe- rencia a algunas de las dimensiones transdiagnósticas que se han
rable para su edod y contexto, como peleas, robos, expresiones de estudiado en relación con los problernas de conducta.
ira... pudiendo ser reflejo de un dolor interno como la ansiedad o la Por último, también intentaremos recoger las principales apor-
depresión, a lo que se suma el motestar, la preocupación e incluso taciones de aquellos tratamientos que basados en la evidencia han
la desesperación de las figuras parentales o figuras de cuidade (pro- podido avalar su eficacia, igual que consideramos importante una
fesores, educadores...), Estos tipos de manifestaciones podrian divi- visión complernentaria entre la psicopatología categorial y dimen-
dirse en dos grandes dimensiones: internalizantes y externafizantes sianal, también resuita enriquecedor hacer referencia e un enfoque
(Achenbach y Edelbrock, 1981; Wright et al, 2013), y a pesor de ser bio-psico-social, ya que desde esta perspectiva se tendrian en cuen-
la segunda la más común en dos trastornos que nos ocupan, veremos ta los aspectos aportados por la neurobiología, el temperamento, la
como tombién la primera jugará un papel importante, y por tanto personalidad, la familia e incluso el marco social.
confirmará la relevancia de integrar ambas dimensiones para una
mejor compresión de estos trastornos.
A lo largo de este capítulo procuraremos exponer los aspectos H. Clasificación y diagnóstico
más relevantes (criterios diaonósticos, prevalencia, etiología, dtag-
nóstico diferencial... de los diferentes trasiornos impulsivos, disrup- Como hemos comentado anteriormente, hay dos grandes líneas al
tivos o del control, recogidos por la American Psychiatry Association hablar de trastornos en psicopatología, la categorial y la dimensio-
(2014) en el DSM-5 en donde se citan, entre otros, el trastorno nega- nal (aunque se están dando cada vez con mayor frecuencia modelos
tivista desafiante tobservaremos la importancia de patrones como integrativos, que unifican a ambas). La línea categoríal, quizás la
el enfado, la irritabilidad y el descfío sobre tode a las figuras de más clásica e histórica de mayor impacto, está representada por
autoridad), el frostorno explosivo intermitente icon patrones como los dos grandes sistemas clasificatorios, la CIE-11y el DSM-5, los
los arrebatos recurrentes en el comportamiento en forma de ¡ra o cuales recogen de manera diferente los trastornos mentales que se
gritos), el trastorno de conducta siendo un patrón importante el na van a abordar en este capítulo. Para ello, por un lado, es importante
respeto a los derechos básicos de los demás, las normas o regias conocer de qué manera se ordenan en cada uno de los sistemas Cen
sociales propias de lo edad), la piromanía (destacando el patrón de lo Tabia 12.1 se recogen los diferencias en la clasificación) y, por
excitación previa al acto incendiario y de liberación tras el mismo), otro, cómo los entiende cada tuno de ellos.
la cleptomonia (caracterizado por el impulso a robar algo que en
principio no es una necesidad) y ofros trastornos disruptivos, del A. Manual diagnóstico y estadístico
control de impulsos y de la conducta especificados y no especifi-
cados.
de los trastornos mentales [DS M)
Como sabemos, atender a la psicopatología desde una perspec- La actualización y evolución del DSM-IV-TR (APA, 2002) al DSM-5
tiva únicamente categoria), como representan el DSM-5 (APA, 20110 (APA, 2011) ha supuesto cambios en la organización de los capítulos
o la CIE-11(0MS, 2018), limita la comprensión del desarrollo de los que recogen los diferentes trastornos mentales. Algunos capítulos
trastornos a aquellos factores que han podido llevar a desencade- del DSM-IV-TR han desaparecido y otros se han integrado de tal
narlos o a mantenerlos, favoreciendo incluso confundir clasificar con manera que abarcan una mayor variedad de trastornos en un mis:
diegnosticar. El principal motivo de esta situación es la afía comor- mo apartado. Siguiendo la línea planteada, surge en el DSM-5 una
bilidad existente entre las categorías psicopatológicas, lo que hace integración de des capítulos. Del capítulo dedicado a los trastornos
complejo el diagnóstico, e incluso puede llevar a confusión, debido del control de impulsos (del cual se recogen el trastorno explosivo
a la cantidad de la varianza compartida entre ellos (Félix, 2007), Por intermitente, la piromaniay la clepiormania) y del capitulo dedicado
ejemplo, el deficit en el controí de los impulsos puede darse tanto a los trastornos de la infancia y adolescencia (donde se recogen el
ante un impulso a ingerir una gran cantidad de alimentos (propio trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta y etros
de la bulimia nervioso) como a poder robar algo que no necesita trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta
(cleptomanía), o el consumo de sustancias adictivas (toxicomanías), especificados y no especificados) se deriva el nuevo capítulo que
e el sentir placer por invadir la infimad de alguien sin su permiso pasa a llamarse «Trastornos del control de los impuisos, disruptivos
texhibicionismo) o el placer por saltarse las normas sociales tanti- y de la conducto» (Echeburúa et al, 20I1p,
social). Lo que es importante señalar es que la impulsividad o la Recogidos por la American Psychiatry Association (2014) en el
falta de control es relevante, pero no es el único elemento a tener DSM-5, el denominadar común que se establece para los trastornos
en cuenta, como veremos será necesoro que se den otros patrones del control de los impulsos, disruptivos y de la conducta es la dificul-
conductuales y emocionales, relacionados con comportamientos tad del autocontrol tanto emaciona! como conductual. Mientras que
desajustados socialmente, que pongan en riesgo ten los casos más en otros trastornos puede aparecer la falta de autocontrol y regula-
graves) la propia vida o la de otros. ción emocional y comportamental (lo bulimia nerviosa, consumo de
Por toco ello, una visión más dimensional o integrativa enri- sustancias tóxicas, trastorno déficit de atención/hiperactividar...., lo
quecería la descripción de aquellos elementos subyacentes a has específico de esta categoría es que, las conductas se suelen traducir
diferentes categorías, dedicando más espacio a la comprensión de en la violación de los derechos fundamentales de otro, explosiones
la sumo de factores que rodean a una categoría concreta. Desde el de ira, suele generarse una alta tasa de conflictos con los figuras
transdiagnóstico nos permitirá observor que existen procesos comu- que representan la autoridad, y en el cumplimiento de las normas
nes a los diferentes trastornos. Según Belloch (2012) el transdiag- establecidas por a sociedad. :

376
BAD

Capítuto
tz. Trastornos destructivos, de: control de los impulsos y de la conducta

2) Tabla 12.1. Diferencias en ta clasicación entre el DSM-5 y la CIE-11

Trastornos del control de los impulsos, Trastornos del control de los impulsos Trasornos de comportamiento disrupiivo
disruptivos y de la conducto y disocial
- Trastorno negativista desafiante. * Trastorno oposicionista desafiante.
Trastorno explosivo intermitente, - Trastorno explosivo intermitente,
.

Trostorno de conducta. = Trastorno de conducto disocial.

+ Trastorno de la personalidad antisocial.
Piromanía. * Piramanío,
Cleptomonía. - Cleptomanía.

8. Clasificación internacional
Y Trastorno de conducta. Un patrón persistente y repeti-
de las enfermedades (CIE) tivo de comportamientos en el que se violan los derechos
Mientras que en el DSM-5 se recopilan todos los trastornos en un básicos de otros o las normas, reglas o leyes sociales. Para
mismo capítulo, en la CIE-11 se utilizan dos apartados diferentes el diagnóstico del trastorno, el DSM-5 establece quince cri-
debido e las características propias de cada categoría. Por un tado, terios referidos a cuatro categorias sintomáticas: +] ha exis-
están los frasfornos del control de los impulsos, donde se recogen la tido una agresión a personas y/o animales; 2] ha existido
piromenía, la cieptomanía y el trastorno explosivo intermitente; y,
una destrucción de la propiedad; 3] han exfstldo episodios
por otre lado, los trastornos de comportamiento disruptivo y diso-
cial donde están el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de engaño yfo robo, y 4] se han incurnmplido gravemente las
de comportamiento disacial, normas. $e exigen tres sintomas antes de los dace meses
La OMS (2018) define los trastornos de! control de los impulsos y al menos uno en los últimos seis meses. El trastorno pro-
como caracterizados por «el fracaso repetido de resistir un impulso, voca un malestar clinicamente significativo en tas áreas del
pulsión o necesidad de realizar un acto que es gratificante para funcionamiento social, académico o laboral, Habitualmente
la persona, al menos en el corto plazo, a pesar de consecuencios los sintomas más significativos aparecen en la infancia y la
como el daño a largo plazo para el individuo o para otros, marcado adolescencia fantes de los 18 años]. La C1E-11 lo denomina
matestar en relación con el patrón de comportamiento, a deterioro
trastorno de comportamiento disocial.
significafivo a nive! personal, familiar, social, educativo, ocupacional
o en otras áreas importantes del funcionamiento». En este apartado Y Trastornos de comportamiento disruptivo y disocial,
se incluye el trastorno por comportamiento sexual compulsivo, diag- Según la CIE-11 son trastornos que se caracterizan por
nóstico que en el DSM-5 no se contempla. «problemas comportamentales persistentes que van des-
Por atro lado, estaria la categoría de los trastornos de compar- de marcados comportamientos desafiantes, desobedien-
tamiento disruptivo y disocial que se caracterizan por «problemas tes, provocadores o maliciosos [es decir, disruptivos] hasta
comportamentales persistentes que van desde marcados comparta- aquellos que violan persistentemente los derechos básicos
mientos desafiantes, desobedientes, provocadores o maliciosos (es
de otros o importantes normas, reglas 0 leyes propias de
decir, disruptivos) hasta aquellos que violan persistentemente los
derechos básicos de otros o importantes normas, reglas o leyes pro- la edad les decir, disociales]», La categoría incluye el tras-
pias de la edad (es decir, disociales)» (OMS, 2018). torno oposicionista desafiante y el trastorno de compor-
En la CIE-11 el trastorno de la personalidad antisocial se reco- tamiento disocial.
ge en el apartado de los «Trastornos de la personalidad y rasgos 3 Trastornos del control de impulsos. 5egún la CIE-11 son
relacionados». trastornos que se caracterizan por «el fracaso repetido de
En apartados posteriores, describiremos con más detatle los cri- resistir un impulso, pulsión 6 necesidad de realizar un acto
terios diagnósticos recogidas en ambos sistemas clasificatorios, para
que es gratificante para la persona, al menos en el corto
cada uno de los trastornos que hemos mencionado,
plazo, á pesar de consecuencias corno el daño a largo plazo
para el individuo o para otros, marcado malestar en relación
Hi, Caracteristicas con el patrón de comportamiento, o deterioro significativo
transdiagnósticas anivel personal, famiflar, social, educativo, ocupacional o en
otras áreas importantes del funcionamiento». La categoría
Como ya se ha planteado en otros capítulos del presente manual, incluye el irastorno explosivo intermitente, la piromantía,
la comorbilidad es muy alto entre los trastornos mentales y entre
la cleplomanía y el trastorno por comportamiento sexual
ellos, los trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de la
compulsivo. :
conducta. Desde esta perspectiva se pretende entender estos fras-

347
 Manual de psicopatología, Volumen 2

jornos sobre la bese de lin range de procesos etiopotogénicos que nes negativas. La urgencia negativa se relaciona con la folta de
se pueden dar tanto en las causas como en el mantenimiento de dos gutoconiro! y ene que ver con la necesidad de respuesta inme-
mismos (Belloch, 2012; Sandín et al, 2012) diato e impuistea ante un malestar emocional que lleva a tomar
La idea de partida sería identificar una serte de elementos 0 decisiones de una manera precipitada. La urgencia negativa une la
dimensiones clave y comunes e yarios trastornos, evitando la cate- impulsividad con las emociones negativas; cierra un circulo que se
gorización excesiva y sobre todo una mayor comprensión del funcio- retroalimento negativamente desde la percepción de una emoción
namiento de los procesos básicos que pueden encontrarse tras las negativa; favorece un afrontarniente errático en la autorregulación y
categorías diagnósticas más propias de los enfoques categariales. cumento el malestar emocional (López-Serrano eb al, 2017),
Desde esta perspectiva en la que se atiende más a lo dimensional
que a lo categorial, no se pretende la dominancia de una sobre la
otra, sino un enfoque más integrador (Sandín, 2012). impulsividad. Predisposición a reaccionar de Una manera
Son muchos los autores que se han centrado en estudiar los ele- no planificada sin pensar en las consecuencias negativas
mentos transciagnósticos relacionados con los trastornos del contro! que puede acarrear esta forma de actuar [p. ej, coger un
de los impuisos, disruptivos y de la conducta, debido a la alica comor- obieto de Una estantería en el centro comercial o romper
bilidad que presentan con otros trastornos relacionados, como los el espejo retrovisor de un coche apárcado].
trastornos del estado del ánimo, adicciones o los trastornos de la con-
ducto alimentaria entre otros (Cassielto-Robbins y Bartow, 2016; Ezpe-
leta et al, 2018; Jakuszkowiak-Wojter ef al, 2015; Smith et al, 2019)
El enfado y la irritabilidad también hon sido dimensiones estu-
En la dificil tarea de comprender los aspectos dimensionales diados en lo que se refiere a su relación con la agresividad en niños
de los diferentes trastornos, las emociones son un denominador y adolescentes con problemas de conducta (Sukhodolsky et al.,
común. La disrupción emocional y la regulación emociona! pueden 2016), mostrando la alta relación que se da no solo con los sintomas
ser variables transdiognósticas comunes o muchos trastornos psico" del trastorno negativista desafiante, sino que tombién está presente
patológicos. La regulación emecionel también ha sido estudiada en en el trastorno par déficit de atención con hiperactividad, trastor-
lo que se refiere a los problemas de comportamiento, sobre todo nos de ansiedad o del estado del ánimo (Nock et al, 2007). Según
en la infancia y la adolescencia (Fraire y Ollendick, 2013; Kostyrka- Burke et al. (2010, a dimensión irritabilidad incluye «perder los
Alichorne et al, 2020; Maliken y Katz, 20133. papeles», «molestarse fácilmente y enojarse» o «estar resentido»,
Ahora bien, a la hora de estudiar el impacto de la regulación variables presentes en varios trastornos de conducta. Whelan et al.
emocionaf, puede ser interesante estudiar la manera en la que se £20/3) señalan que los síntomas de irritabilidad en la infancia están
expresa o manifiesta la desregulación. Hemos visto, la importancia relocionados con trastornos del estado del ánimo y de ansiedad en
de unificar las variables comunes en los diferentes trastornos, en la vida adulta, por lo que sería crucial su papel en la prevención de
esta línea varios autores hon estudiado la posibilidad de modular dichos trastornos. En lo que se refiere al enfado, como ocurre con
todos ellas en des dimensiones principales: infernafizantesy exter- el resto de emociones, en su justa medida tiene una función adap-
nolizontes (Achenbach y Edelbrack, 1981, Wright et al., 2013). La tativa y, por lo tanto, necesaria; sin embargo, en exceso dejará de
dimensión externalizante se podría describir como la propensión a ser adaptativo y acarreará consecuencias en la vida cotidiana de
expresar el malestar a través de acciones externas, de una manera quien lo sufra. Fernóndez (20133 considera que el enfado a menudo
desinhibida, como et consumo de sustancias, saltarse las normas o se encuentra dentro de otros constructos como la irritabilidad, la
con problemas de conducta (Eaton et al., 2015; Krueger y Markon, agresividad o la hostilidad, conceptos presentes en casi ¿odos los
20063. En esta líneo, constructos como el enfado, la impulsividad o trastornos de conducta, pero también en el trastorno de ansiedad
la irritabilidad correlacionan con formas externalizantes y, por tan- generalizada o en el trastorno bipolar, entre otros, lo que hace del
to, estarían directamente relacionados con los trastornos de con- enfado un elemento útil para comprender y prevenir problemas en
ducta. En lo referente a la dimensión internalizante, podriamos defi- la infancia y en la adolescencia.
nirka como la tendencia a introyectar el estrés (Ectan et at, 2015), Por tado lo descrito, vemos que el transdiagnóstico aporta un
dirigiéndolo hacia dentro, en forma de pensamientos autodestructi- enfoque que enriquece la visión clásica categorial de tos trastornos
vos, por ejemplo. Sí tenemos en cuenta que el miedo o la ansiedad psicopatológicos, pudiendo ir más allá del mero diagnóstico, y per-
son constructos que se dan también en Jos trastornos del compor- mite profundizor en dimensiones o elementos comunes compartidos
tamiento, observariamos que en estos trastornos se darian tanto por los diferentes trastornos mentales y del comportamiento, lo que
constructos tronsdiagnósticos externalizantes como internalizantes. favorece no solo diseñar intervenciones más eficaces, sino también
Krueger y Eaton (2015) consideran la impulsividad como un fac la prevención de estos trastornos desde edades tempranas.
tor fundamental en los trastornos externalizantes. La impulsividad,
entendida como la predisposición a reaccionar de una manera no
planificada sin pensar en las consecuencias negativas que puede IV. Trastorno negativista
acarrear (desde coger un objeto de una estantería en el centro
comercial o romper el espejo retrovisor de un coche aparcado) no
desafiante
sería un factor exclusivo de los trastommos de conducta, pero sí una A. Diagnóstico y características clínicas
pieza clave para el tratamiento de los mismos. Otro elemento trans-
diagnostica relacionado con la impulsividad es la urgencia negativa La característica principal de este trastorno es el enfado, lo irrita-
(Racine y Martin, 2016). Según Cynders y Smith (2008), la urgencia bilidad, las discusiones y las tendencias oposicionistas y vengativas
negativa se puede entender como una tendencia disposicionat pora expresadas hacía los adultos o aquellas personas que representan
actuar de una raanera impulsiva al experimentar o sentir emocio- la autoridad (Rigat-Cererols y Talara-Caparrás, 2015). La manitesta-

378
perpo

Capítulo12. Traslarnos destructivos, del control de ¿os impulsos y de la conducta

Y) Tabla 12.2. Criterios diagnósticos del DSM-S para el trastorno negativista desañente APA, 2014]

A. Un patrón de enfodo/teritabilidad, discusionestactitud desafiante y vengotiva que dura por la menos seis meses, que se manifiesta
por lo menos con cuatro sintomas de cualquiera de las categorias siguientes y que se exhibe durante le interacción por lo menos
cón un individuo que no sea un hermano,
Enfadoirsitabilidad
i. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. Á ménudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
il. Discute a menudo cor la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas,
é. Á menudo molesto a los demás deliberadamente,
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento,
Vengativo
8. Ho side rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis mases.
Nota: 5e debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites
normales de los sintomáticos, En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período
de seis meses por lo menos, 4 menos que se observe otra cosa (Criterio AS). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe
aparecer par lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio AB). Si bien estos
criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntormos, también se deben tener en cuenta otros factores,
por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grodo de desarrollo del individuo,
su sexo y su cultura.

8, Este frastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato
tes decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en fas áreas social, educariva, profesional
u otras importantes,

€. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el tronscurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias,
un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se curaplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan o un entorno (p. ej, en cosa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos par lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

ción del trastorno se recoge en tres grupos de síntomas que han de externo. Ellos son personas que simplemente responden ante alguna
expresarse en la relación con atra persona que no sea un hermano. sHuación o circunstancia o exigencia poco razonable o clasifica-
Estos síntomas son a rasgos generales aquellas conductas o tenden- da, según su criterio subjetivo, como de injusta (APA, 2014), En la
cios hacia el enfado o irritabilidad, hacia las Éscusiones a la actitud Tabla 12.2 se recogen los criterios que se establecen en el DSM-5
desafiante y actos vengativos. Los síntomas que se recogen podrían para su diagnóstico.
bien darse en pobtación no clínica, pero la frecuencia y la intensidad La diferencia entre ambos sistemas clasificatorios es en parte
de los mismos es moyor er: los individuos con este trastorno, Por eso, debida a la división que la CIE-11 recliza dentro del diagnóstico.
la gravedad se determina con relación a la cantidad de entornos en Mientras que el DSM-5 recoge los criterios en una sola categoría
los que se expresa dicho comportamiente. La sintomatología oscila diagnosfica, la CiE-11 motiza la definición de tal manero que des-
en un confínuum de regulación tanto emocional como conductual cribe dos situaciones para este trastorno en relación al estado emo-
y existe una oposición a aquellas figuras que representan la eutori- cional que lo acompaña: fa) uno se coracteriza por un estado de
dad; en ta infancia pueden ser los padres, profesores o pares, pero a animo predominante y persistentemente enojado o irritable, y el
medida que se avonza en el desarrolle, el oposicionismo se proyecta otro caso, (b) no se caracteriza por un estade de ánimo predomi-
hacia la ley, policías, etc, Entre hermanos estos comportamientos nante y persistentemente enojado o irritable, pero presenta un com-
suelen ser habituales, pero responden a comportamientos fípicos portamiento obstinado, argumentafivo y desafiante (OMS, 2018). En
del desarrollo y relacionales. El trastorno es egodistónico, es decir, la Tabla [2.3 se recoge la información que contiene actucimente la
los individuos sitúan el focus de control en algún objeto o persona CIE-11.

Er
 Manual de psicopalclogia. Volumen 2

30 Tabla 12.3. Descripción de la CIE-11 para diagnosticar ur trastorno desañarte y oposiciorista (6,C90] (OMS, 20181
>
El trastorno desafiante y oposicionista es un patrón persistente (p. ej,, seis meses o más) de camportamienta marcadamente desafiante,
desobediente, proyocativo o malicioso que ocurre con más frecuencia de lo que se observa fipicamente en individuos de edades y nivel
de desarrollo similares, y que no se imita a la interacción con los hermanos. El trostorno desafiante y aposicionista puede manifestarse en
un estado de ónimo enojado o irritable persistente, a menudo acompañado por arrebatos graves de mal genio o comportamiento obstinado,
desafiante y discuiidor. El patrón de comportamiento es lo suficientemente grove para causar un deterioro significativo e nivel personal
familiar, social educacional, laboral o en otras úreos importantes del funcionamiento

< 60900 Trostorno desofiante y oposicionista con irritabilidad o enoja crónicos

Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista. Esta forma de trastorno se caracteriza por
un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable que puede presentarse independientemente de alguna
provocación aparente. El estado de ánima negativo suele ir acompañado de orrebatos de mal genio que se producen regularmente y
que son excesivamente desproporcionados en cuanto a su intensidad o duración con respecio a la provocación. La irritabilidad crónica
y el enojo son características del funcionamiento del individuo casi todos los días, son observables en múltiples entornos o dominios de
funcionamiento (p. ej, el hogar, la escuela, las relaciones sociales) y no están restringidos a la relación del individuo con sus padres
o tutores. £l patrón de irritabilidad y enojo crónicos no se limita a episodios ocasionales (p. ej, irritabilidad típica del desarrollo) a períados
específicos fp. ej., estado de ánima irritable en el contexto de episodios maníucos o depresivos),

+ 6090.00 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabitidad o enojo crónicos, con ernociones prosociales limitados
Se cumplen tados los requisitos por definición del trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. Adernós, el
individuo exhibe caracteristicas que a menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción». Estas características incluyen la
tolta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y la falta de preocupación por el sufrimiento de otros, falta de remordimiento,
vergienza o culpa por su propio comportamiento fa menos que se desencadene al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad
de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos
o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental.

+ 6090.01 Trostorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociafes normales
Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. El individuo
no exhibe características «insensibles y carentes de emoción», como la falta de empotía e sensibilidad a tos sentimientos de tos demás
y lo falta de preocupación por el sufrimiento ajeno,

» 6090.02 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, sin especificación

- 60901 Frostormo desafiante y aposicionista sin irrifabilidad o enojo crónicos

Cumple con todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista, Esta forma de trastorno no se caracteriza
por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo
y desafiante,

- 6290.10 Trosforno desofíante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales limitadas
Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. Además, el
individuo presenta característicos que a veces se denominan «insensibles y carentes de emoción». Estas características incluyen folta
de empatía o sensibilidad hacia los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno, falta de remordimiento,
vergienza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), relativa indiferencia ante la
probabilidad de castigo; falta de preocupación por el bajo rendimiento en la escuela o el trabajo; y expresión limitada de las emociones,
particularmente sentimientos positivos o de amor hacia los demás, o solo de manera superficial, insincera o instrumental. Este patrón es
generalizado en todos las situaciones y relaciones les decir, el calificador no debe aplicarse en base a una sola característica, mo sola
relación o una única instancia de comportamiento) y el patrón es persistente en el tiempo (p. ej, al menos un año).

6290.11 Trastorno desafiante y oposicionista sín irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales normales
Se cumplen todos los requisitos de definición del trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. El individuo
no exhibe características que se consideren como «insensibles y carentes dle emocióne», como falta de empatía o sensibilidad a los
sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno.

« 6C901Z Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos, sin especificación

: 60.90,2 Trastorno desafiante y oposicionista. sin especificación

380
 Capliulo
32. Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

8. Epidemiología y curso evolutivo 2) Tabla 12.4. Resumen diagnéstico diferencia! del trastorno
negativista desafiante
a. Prevalencia
La prevalencia del trastorno negativista desafiante oscila entre el Trastornos del - Discapacidad intelectual ttrostorno
11%, estimondo una media del 3,3% (APA, 2014. Lo desarrollan neurodesarrollo del desarrollo intelectuad.
el 10% de los niños de edad escolar y adolescentes, dándose una Trastornos de la comunicación
mayor tasa de incidencia (alrededor del 50%) en los casos de niños trrastornos del lenguaje).
con diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad (Gamarra et + Trastorno por déficit de atención/
al, 2018). Mientras que en la infencia se da un predominio del sexo hiperactividad,
masculino, al Jegar a la adolescencia y edad adulta esta diferencia
tiende a estabilizarse (APA, 2011). Trastorno bipolar y - Trostorao bipolar.
trastornos relccionados
b. Inicio y evolución Jrastornos depresivos Trastorno depresivo mayor.
La edad de aparición suele ser entre los ocho y los doce años, pt Trastorno de desregulación
diendo iniciarse a la edad tres años (Mayoral et al, 2016). En el disruptiva del estada de ánimo.
curso normal del desarrollo del mño se pueden observar conductas
semejantes a los síntomas de este trastorno, pera, la diferencia con Trastornos de ansiedad - Trastorno de ansiedad social
. ! tfobia social.
la población clínica reside en que estos conductas se observan de
mónera muy frecuente y suelen persistir en el tiempo (Gamarra et Trastornos disruptivos, + Trastorno explosivo intermitente.
al, 2018). Los niños y adolescentes que tienen un inicio temprano del control de los impuisos | . Trastorno de conducta.
con un 30% de probabilidad descrrollaran un trastorno de conducta Y de te-conducta y
y el 10% un trastorno antisocial de la personalidad, pero en ta ma-
yaría de los casos de niños y adolescentes con trastorno negativista Elaborada a partir de APA, 2014].
desafiante no se va a desarrollar un trastorno de conducta (Martinez
Rodríguez, 2020).

C. Diágnostico diferenclal y comorbilidad el inicio se da en la infancia, el trastorno negativista suele preceder

al trastorno de conducta (Vásquez, 2010; APA, 2018).
a. Diegnóstico diferencial
El oposicionismo no debe aparecer como consecuencia de un com- D. Etiología
pertamiento impulsivo y que requiere un determinado nivel de aten-
ción ttresiorno por déficit de atención/hiperactividad) ni como con- Los factores ettológicos que pueden generar un trastorno negoafivis-
secuencia de lo no comprensión de las normas por un deterioro en la ta desafiante son mulficausates, Entre las diversos causas, el conoci-
capacidad de comprensión o un trastorno del desarrollo intelectual. miento científico actual divide en dos grandes bloques el origen de
Pueden aparecer irritabilidad y sentimientos negativos como parte este trastorno: factores neurobiológicos y factores ligados al apren-
del curso normal de algún trastorno del estado del ánimo. Especial dizaje y contexto de desarrollo.
atención merece el trastorno de desregulación disruptiva del estado
del ánimo, donde la desregulación emocianal, factor comán con el Factores neurobiológicos y neuropsicológicos
trasiorno negativista desafiante, cursa con mayor gravedad e inten- Aunque con escasa existencia, algunos estudios vinculan el trastorno
sidad. En el trastorno explosivo intermitente se observa un mayor negativista desafiante con factores de carácter hereditario que pue-
grado de agresividad proyectada hacía otros, y en el de conducta la den traducirse en daños neurológicos y/o neurofisiológicas (Mayoral
gravedad es mayar ya que existe un daño a animales o personas, la et al., 2016), Cuando se comparan los datos obtenidos de estudios
destrucción de la propiedad, y un patrón de robos o engaños (APA, en hermanos gemelos, encontramos que el factor genético común
201) (véase la Tabla 12.4). para la expresión del trastorno es del 50%. Mientras que el 55-57 %
de la expresión de la sintomatología puede atribuirse a los facto-
b. Comorbilidad res genéticos y el 14-23 % a factores ambientales compartidos entre
Entre el 50% y el 60% de las personas con trastorno por déficit de ambos hermanos, existe un porcentaje que facilita la expresión del
atención/hiperactividad desarrollarán de forma comórbida un tras- trastorno, que se debe a factores no compartidos (Hudziak et. aí,,
torno negativista (Ortiz Giraldo et al, 2008). Los dotos indican que 2005, citado en Ezpeleta y Foro, 2014). Aunque son relevantes, los
et trastorno negativista puede ser predictor de algún trastorno del hailazgos biológicos no explican el origen del trastorno negativista
estado del ánimo en la juventud y edad adulta, siendo los trastornos desafiante, ni tampoco la gran variabilidad individual del trastorno.
depresivosy los trastornos de ansiedad los más habituales (Quy y Se encuentran también factores temperamentales que se rela-
Stringaris, 2017). En esta línea, Nock et al. (20077 hablan de que la cionan con una mayor reactividad emocional y una menor tolerancia
prevalencia de estos trastornos es del 10% y que, de ese porcentaje, a la frustración que de alguna manera se traducen en una mala
cerca del 62% presentaban trastarnos de ansiedad; este alto par- regulación emocional y ceomportamental, característica estrecha-
centaje puede ser debido a que los datos son en población clíniccs; mente relacionada con el trastorno negativista desafiante CAPA,
en población no clínica, la comorbilidad podría ser menor. Cuando 2014).
 Manua: de psicopatología. Volumen 2

También, se indica que puede existir un défici? cognitivo que Y. Trastorno explosivo
acompuña al trastorno. Los estudios se centran en las funciones
ejecutivas, entendidas come mecanismos de preparación, control y intermitente
ejecución cognitiva en respuesta conductual optima a las demandas
del ambiente, Se encuentran déficits en lo función ejecutiva y sobre A. Diagnóstico y caracteristicas clínicas
todo en la memoria de trabajo, que se manifiesta en dificultades
La característico principal de este trastorno son los arrebatos de
para osociar las consecuencias de un comportamiento actual con la
ira y falta de control de la agresividad. La agresividad, que puede
experiencia previa de las consecuencias de dicho comportamiento
ser tanto verbal como fisica, no es premeditada, surge come un
COrtiz-Giratdo ef ol, 2008), impulso que ño sigue otro objetivo más allá de satisfacer el mis-
Factores ligados al aprendizaje y/o contexto de desarrollo mo (Rigai-Cererols y Talara-Caparrós, 2015), La falta de coritrol de
impulsos se refleja en los arrebatos de agresividad que pueden afec-
Aprendizaje tar tanto a da propiedad como a dos animales como a otro individuo,
pero a diferencia de lo que ocurre en el trastorno de conducta, la
Ligados al contexto se recogen los estilos educativos que los padres
agresión física no produce daños o destrucción alguna de a pro-
ejercen con sus hijos, se encuentra que los estrategias negativas
piedad, ni produce tesiones en los animales u otros individuos. Esta
(p. ej, castigos, refuerzo negativo) y aquellas que priman el control
respuesta no suele ser proporcional al estimulo desencadenante
y el poder de manera exagerada aparecen con mayor frecuencia
y su desarrollo es intenso pero breve en el tiempo lalrededor de
en los diagnósticos de trastorno negotivista desafionte (Gamarra
30 minutos). Es por eso que se habla de arrebatos o ataques, ya que
etal,, 2018). La mayor o menor flexibilidad en el ejercicio de poder
se presentan de manera espontánea ante estimulos que normoi-
es tombién un factor que puede afectar, se encuentra uno mayor
mente no producirían la reacción que ahora sí producen, incluso a
rigidez por parte de las figuras de cutoridad en las familias donde veces sin que se presente un estírmulo (Zapata y Palacios, 2016). En
se manifiesta el oposicionismo. Junto con esto, la suma de un uso
la Tabla 12,5 se recogen tos criterios que se establecen en el DSM-5
excesivo del refuerzo negativo y la mala comunicación o ausencia
para su diagnóstico.
de la misma fomenta el comportamiento negativista, que de alguna
manera pretender alcanzar una mayor etención a interacción por La CIE-11 plantea que los episodios impulsivos son breves y de
parte de las figuros de autoridad (Mayoral et al, 2016), carácter explosivo, es decir, que la respuesta es mayor en intensi-
dad y activación ante el estímulo presentado, Además, los episo-
Como consecuencia, se desarrollan dificultades en el procesa-
dios explosivos no deben ser consecuencia de un patrón de enojo
miento de la información social. Como recogen Ezpeleta y Taro (2014):
e irritabilidad crónicos, ya que entonces se estaría hablando de un
En el proceso de aprendizaje social, el trastorno negativista trasicrno desafiante y eposicionista (6,090). Los episoctos deben ser
desafiante presenta dos déficits principales |) dificultad para aso- repetidos, pero no se establece un criterio temporal. En la Tabla 12,6
ciar las conductas con las consecuencias positivas o negativas que se recoge la información que contiene actualmente la CIE-11
tienen. Esta dificultad se manifiesta por: e) baja sensibilidad al
castigo y a otros indicadores aversivas y ausencia de miedo, lo que B. Epidemiología y curso evolutivo
obstaculiza aprender a contener los comportamientos no apropia-
a. Preralencia
dos, y b) dificultades en el procesamiento de la recompensa, que
reduce la motivación para obtenerla si no es muy intensa (búsque- Se estima que la prevalencia del trastorno explosivo intermitente es
da de sensaciones) y compromete el aprendizaje de los comporta- aproximadamente del 4%, del 13% en atención ambulatoria y del
mientos apropiados, y 2) dificultades en la solución de problemas 7% en hospitalización (Palacio y Zapata, 2016, citacio en Mayoral et
debido al deterioro en el control cognitivo o función ejecutiva al, 2016). En Estados Unidos de Américo la prevalencia es del 2,7% y
(especialmente en la inhibición y toma de decisiones cuando hay se observa con mayor frecuencia en personos jóvenes fedades com-
factores emocionales —refuerzo o castigo—).> (pp. US7-158), prendidos entre los 35 y 40 años) que en personas de mayor edud
(mayores de 50 años), siendo más frecuente en el sexo masculino
Contexto relacional que en el femenino (APA, 2011h.
Existen otras explicaciones de carácter relacional que ponen el foco b. Inicio y evolución
en las relaciones que se crean entre el hijo y la figura de apego.
Los individuos con apego ansioso pueden involucrarse en conductas El inicio suele ser en la infancia y/o adolescencia y tiende a disminuir
oposicionistas como medio rudimentario de exigir atención y cuida- su presencia a partir de los 40 años ¿Martínez Rodríguez, 20201, El
do de sus figuras de apego; por otro lado, los individuos con apego cursó tiende a ser de carácter crónico ¿Mayoral et al, 2016). El curso
evitativo pueden participar en comportamientos antisociales como del trastorno suele ser episódico con períodos recurrentes de presen-
un medio para negar la importancia de las relaciones de apego cia de la sintamatología (APA, 201.
y genar distancia de unas figuras que no responden (Mikulincer y
Shaver, 2016). C. Diágnostico diferencial y comorbilidad
De ígual manera, se encuentra que las relaciones sociales con
a. Diagnóstico diferencial
los pares refuerzan la sintomatología. La expresión de comporta-
mientos oposicionistas es rechazada por el grupo de iguales, esto Los errebatos de ira se pueden ser debidos a trastornos neuroló-
hoce que el individuo busque en otros grupos disrupiivos (donde gicos (p. el, la enfermedad de Alzheimen y al estrés que sufre
dichos comportamientos son aceptados) la aceptación social (Quy el paciente en numerosas enfermedades médicos. Los episodios
y Stringaris, 2017. psicóticos pueden dar lugar a comportamientos agresivos y vio-

382
 Capitulo 12. Trastornos destrucíiivos, del control de los impulsos y de la conducta

0 Tabla 12.5. Criterios diagnósticos del DSM-S para el trastorro explosivo intermitente [APA, 2014)

| A. Arrebatos recurrentes en e: comporiamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestado por una de los
comportamientos siguientes:
E Agresión verbal tp. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra da propiedad, los animales u otros
individuos, en promedio de dos veces por semana, durante un período de tres meses. La agresión físico no provoca daños ni destrucción
de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales
a otros individuos, sucedidos en los últimos doce meses,

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación
o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante,

C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impuísivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo
tangible ip. ej, dinero, poder, intimidación.

D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento loboral o sus relaciones
interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.

E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).

F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno menta! (p, ej,, trastarmo depresivo mayor, trastorno bipolar,
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trostorno de la personalidad antisocial, trastorno de
personalidad limite), ni se pueden atribuir a otra afección médica £p. ej., traumatismo cronevencefálico, enfermedad de Alzheimer), nio
los efectos fisiológicos de alguna sustancia tp. ej, drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre é y 18 años, a un
comportamiento agresivo que forme porte de un trosierno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.

Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trostorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de
conducia, trastormo negotivista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen
a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieron atención clínica independiente.

)) Tabla 12.6. Descripción de la CIE-11 para diagnosticar un trastorno explosivo intermitente [6073] [OMS, 2018)

El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por episodios breves y repetidos de agresión verbal o física o destrucción de bienes
que representan una falla en el control de los impulsos agresivos, con la intensidad de la explosión e el grado de agresividad totalmente
desproporcionados a la provocación o la precipitación de estresores psicosociales. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno
mental, del comportamiento o del neuradescrrollo y no forman parte de un patrón de enojo e irritabilidad crónicos (p. ej., en el trastorno de
oposición desafiante). El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave corao para cousar un deterioro significativo a nivel personal,
familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento.
Exclusión
+ Trastorno desafiante y oposictonista (6090),

lentos más o menos transitorios, según cada paciente. El efecto impulsivas, pero, ne persiguen ningún objetivo beneficioso (APA,
producido por el consumo de algunas sustancias (p. ej., alcohol, y 20411) (véase la Tabla 12.7).
los estimulantes) también puede generar con frecuencia comporta-
mientos cigresivos. La agresividad puede expresarse también dentro b, Comorbilidad
del marco de un trastorno de la personalidad (Campos, 2013), La Según Kessler et al, 2006, se da una alta comorbilidad con los
agresividad puede ser característica de alguno de los trastarnos desórdenes emocionales (37,4%) y de ansiedad (58,1%), Algunos
del neurodesarrollo fp. ej., el TDAH) por lo que es importante dis- dotos indican que los personas con trastorno explosivo intermitan-
tinguir si los arrebatos se expresan como consecuencia de alguna te, aproximadamente en un 82% de los casos, desarrollarán a lo
otra categorío diagnóstica, Por último, ta diferencia con el tras- largo de su curso evolutivo algún trastorno del estado del ánimo,
torno negotivista reside en que en este último no se contempia la abuso de sustancia yZo trastornos ta ansiedad (Nielsen ej al., 201,
agresión física; y con el trastorno de conducta, las agresiones son citado en Campos, 2013). Se encuentra que los individuos con fras-

383
 Manual de psicopatología. Volumen 2

2) Tabla 12.7. Resumen diagnóstico diferencial del trastorno explosivo intermitente

a
+ Trastornos del espectro autista. |
Vrastornos del neuradesarrollo - Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos + Esquizofrenia.
Trastorno bipolar y trastornos relacionados + Episodio maniaco.
Trastornos depresivos » Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
: . . > T Hivista desafiante.
Trostornos disruptivos, del control de los impulsos frastorno negativisto desafiante
de la conducía » Trostorno de conducta,
y + Trastorno de la personalidad antisocial.
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos + Intoxicación por sustancias o sindrome de abstinencia.
o a - Deliriuna,
Trostornos neurocognitivos %
: + Trosiomo neurocognitivo mayar.

. a ng | - Trastorno de la personalidad antisocial.

Trastornos de lopersonalidad - Trastorno de la personalidad límite.
,Sintomatología debido a enfermedad médica ,)
[Elaborada a partir de APA, 2014 y Campos, 2013].

tornos de la personalidad límite o antisocial presentan mayor riesgo los dos primeros años de vida) presentan mayor probabilidad de
de desarrollar un trastorno explosivo intermitente. De igual manera, desarrollar el trastorno (APA, 2014). Por otra parte, en los estilos
la persona que haya padecido algún otro trastorno disruptivo del de crianza, suele ejercerse el control sin afecto y suele existir un
comportamiento tiene mayor probabilidad de desarrollario, siendo aprendizaje por imitación de las conductas agresivas que puedon
esto un factor de riesgo importante a considerar (APA, 20140. ejercer los padres (Palacio y Zapata, 2016),

D. Etiología
Se acepta de manera común que el trastorno explosivo intermitente
Vi. Trastorno de conducta
surge como consecuencia de la interacción de factores neurobiolé- A. Diagnóstico y características clinicas
gicos y de oprendizaje/entorno.
El trastorno de conducta se caracteriza por ser un patrón repetitivo
Factores neurobiológicos de comportamientos en el cual no se respetan los derechos de los
otros, ni las normas sociales ni legales de los demás, y no tiene un
Por un lado, a nivel fisiológico puede existir un desajuste bioquímico
factor asociado al momento evolutivo en el que se encuentra la
que implique circuitos de neurotransmisión donde la serotonina y
persona (Rigat-Cererols y Talarn-Caparrós, 2015). El DSM-5 divide
otras menodminas puedan encontrase de monera deficitaria (Cam-
la expresión del trastorno en cuatro categorías sintomáticos: (1) ha
pos, 2013), principalmente en aquellos áreas encargadas del funcio-
existido una agresión a personas y/o animales; (2) ha existido una
namiento emocional adaptativo, es decir, sistema fímbico y sistema
de inhibición de impulsos (APA, 2014), En un nivel más estructural,
destrucción de ta propiedad; (3) han existido episodios de enga-
ño y/o robo, y (iD se han incumplido gravemente las normas, Los
en algunos casos documentados con técnicas de neuroimagen, se
sintomas específicos de cada uno de los subtipos se recogen en
encuentran diferencias neurcunatómicas en comparación con la
la Tabla 12.8, donde se pueden ver todos los criterios estableci-
población no elínica. En el circuito de inhúbición de los impulsos,
dos por la APA en el DSM-5. Le sintomatología debe expresarse al
dende destaca la corteza prefrontal, se encuentra una disminución
menos en tres formas tde las recogidas en los criterios diagnósticos)
del volumen de dicha área en individuos con mayor tasa de agresi-
vidad impulsiva (Zapata y Palacio, 2016). en los doce meses anteriores, y una vez por lo menos en los seis
meses anteriores a la evaluación. Es importante determinar sj exis-
El sistema hormonal parece estar implicado también, el eje ten las denominados emociones prosociales, ya que en una minería
hipotálamo-hipófiso-odrenal podría participar en el Funcionamiento de personas con trastorno de conducta existe una emocionalidad
de la conducta impulsiva (Campos, 20131. Por último, en el plano deficiente, falta de rernordimientoy bajos niveles de empatía to
genético, se estima que el 50% de la agresividad puede ser hereda- aparentemente inexistentes) que proboblemente se relacionan con
da (Zapata y Palacio, 2016), una mayor predisposición hecio la psicopatia o la psicosis (Levobici
et al., 2004, citado en Rigat-Cererols y TalarmCaporrós, 2015).
Factores de aprendizaje y contexto de desarrollo
La definición del trastorno de conducta que se recoge en la
Los individuos con antecedentes de trauma emocional o que han CIE-11, denominado como trastorno de comportamiento disocial
sufrido algún daño físico en la primera infancia tprincipalmente en es, en este caso, semejante a la establecida por el DSM-5; excluye

3
 Capitulo1z. Trastornos destructivos, del control de tos impulsos y de la conducta

ye Tabla 12,8. Entterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorao de conducta [APA, 2014]

CA. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales
propias de fa edad, lo que se manifiesto por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes
en cualquiera de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:
AGRESIÓN A PERSONAS Y ANIMALES
A menudo acosa, amenaza e intmoda a otros.
Á menudo inicia peleas.
EA UTE

Ha usado un ormo que puede provocar serios daños a terceras (p. ej, un bastón, un ladrillo, uno botella rota, un cuchilio, un armas.
as

. Ha ejercido la crueldad física contra personas,

Ha ejercido Ja crueldad física contra animales.
. Ha robado enfrentándose e una victima fp. ej, atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada.
. Ha violado sexuelmente a alguien.
>

DESTRUCCIÓN DE LA PROPIEDAD
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego),
ENGAÑO O ROBO
10. Ha invadido la casa, edificio a automóvil de alguien.
IL A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej, «engañas» a otras personas).
[2. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sín violencia 1 invasión, falsificación),
INCUMPLIMIENTO GRAVE DE LAS NORMAS
13. A menudo sale por la noche a pesar deja prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
14, Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus godres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces
a una vez si estuvo ausente durante un tempo prolongado.
15. Á menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreos del funcionamiento social, académico o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trostorno de la personalidad antisocial.
: Especificar sí.
112.91 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un sintema característico del trastorno de conducta antes
de cumplir los 10 años.
312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente; Los individuos no muestran ningún sintoma coracterístico del trastorno de conducta antes
de cumplir los 10 años.
312,89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado; $e cumelen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información
disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.
Especificar sk
Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo mános dos de fas
siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones Estas características
reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios acasionales
en algunas situaciones. Par lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información.
Además de la comunicación de! propio individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos
prolongados de tiempo (p. ej, padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).
Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que
expresa solamente cuando le sorprenden e ante un costigo). El individuo muestra uno falta general de preocupación sobre las consecuencias
negativas de sus acciones. Par ejemplo, el individuo no siente remordimientas después de hacer dañe a alguien ni se preocupa por las
consecuencios de tronsgredir las reglas.
Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Se describe corno frio € indiferente.
La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños
opreciables a terceros.
Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el
trabajo o en otras actividades importantes, El individuo no realiza el esfuerzo necesario pore alcanzar un buen rendimienta, incluso cuando
las expectativas son claros, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario.
Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poca sentida,
poco sincera o superficial (p. ej. con acciones que contradicen la emación expresada, o puede «conectar» o «desconectar» las emociones
rápidarnente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej, expresa emociones para manipular o intimidar a otros).

¡Confínta)

335
 Manual de psicopatología. Volumen 2

yO Taba 12.3, [Comiínuacioón;

f
Especificar la gravedad actual:
Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para estoblecer el diagnóstico, y los problemas de conducta
provacan un daño relativamente menor a los demás (p. ej. mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir
alguna otra regla.
Maderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican
en «leve» y en «grave» fp. ej, rabo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo),
Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan
i un daño considerable a los demás (p. ej, violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con lo víctima, atraco
' e invosión).

los actos delictivos y disociales que se den de manero aislada, y no de los impuisos y de la conducta, se debe distinguir el trastorno
dentro del patrón característico de este trastorno, En ia Tabla 12.9 negativista desafiante del explosivo intermitente: en el primero, la
se recoge lo información que contiene actualmente la CIE-11. sintomatología suele ser más leve y no incluye la agresión o daño a
animales o personas, la destrucción de la propiedad, ni un patrón
B. Epidemiología y curso evolutivo de robos o engaños; en el segundo, las agresiones son impulsivas y
no persiguen ningún beneficio tangible; esta categoría diagnostica
a Prevalencia tampaco incluye los sirtomos no agresivos del trastorno de conducta
(APA, 201 (véase lo Tabla 12.10).
Los trastornos de conducta son muy frecuentes en las consultas de
atención infanto-juvenil (Mayoral ef al., 2016). Estableciendo como b. Comorbilidad
media el 4%, la prevalencia de los trastornos de conducta oscila del
2 al 10%, predominando en el sexo masculino (APA, 20ILH, La aparición de algún trastorno de manera secundaria al diagnós-
tico principal se da en el 29-71 % de los casos (Mayoral, 2016). De
b. Inicio y evolución manero semejante al resto de trastornos que se integran en este
capítulo, los trastornos de conducta se relacionan de forma signi-
Habitualmente los síntomas más significativos aparecen en la infan-
cia y la adolescencia, aunque pueden iniciarse en edades más tem-
ficativa con el consumo de sustancias, el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad y el trastorno negativisia desafiante (Vera
pranas, siendo poco frecuente que el inicio del trastorno se dé en
una edad posterior a los ló años (Martínez Rodríguez, 2020), El Fernández, 2018), En algunos casos se asocia el trastorno de condizc-
ta con trastornos especificos del aprendizaje, trostarnos de ansiedad
curso de los trastornos de conducta es variable CAPA, 2014. Los
o episodios depresivos o maníacos, siendo probablemente el trastor-
de inicio a una edad más temprona suelen tener peor pronóstico
en la edad adulia, mayor tasa de conductas agresivas, impulsivas y no por déficit de atención/hiperactividad el más habitual de todos
antisociales, El subtipo que tiene como inicio el trastorno de con- (Martinez Rodríguez, 2020).
ducta en la adolescencia generalmente cursa cón menor grado de
conducta agresiva y relaciones sociales más adaptativas con sus D. Etiología
iguales, teniendo una menor probabitidad de cumplir criterios diag:
La explicación multicausol y biopsicosocial es, una vez más, la que
násticos en la edod adulta Ezpeleta y Toro, 2014), A pesar de que
olgún estudio indica que la mitad de las personas con trastorno de mayor aceptación recibe de ta comunidad científica.
conducta van a desarrollar un trastorno antisocial de la persanali-
Factores neurobiológicos
dad (Robins, 1266, citado en Martínez Rodríguez, 2020), aquellas
personas que presentan una sintomatolagía más leve y con inicio en De manera semejante a los otros trastornos que cursan con sinto-
la adolescencia generalmente logran una mayar adaptación social mas de impulsividad, se encuentran déficits en el funcionamiento
y laboral (APA, 2011), del sistema límbico. En el sistema de retroalimentación de la corteza
preirontal y amígdala se han hallado diferencias tanto estructurales
C. Diágnostico diferencial y comorbilidad como funcionales, que tienen como consecuencia déficits en el siste-
ma de regulación emocional y comportamental del individuo (Martí-
a. Diagnóstico diferencial nez Rodríguez, 2020). El sistema endocrino podría estar implicado en
La impulsividad tiene que expresarse a través de la vulneración
algún grado: se han observado, también, altas tasas de testosterona
y bajas tasas de actividad noradrenérgica (Mayoral et al,, 2016). Se
de las normas sociales o los derechos de los demás, situación que
no se da en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad o he observado que ta frecuencia cordíaca en reposo es menor que en
en los trastornos adaptativos, donde la impulsividad surge ante un aquellos individuos que fienen otros trastornos (APA, Z01p.
estresor psicosocial. Dentro de los trastornos depresivos y los epi- Los individuos con trastorno de conducta han demostrado tener
sodios maníacos, pueden expresarse comportamientos irritables y una peor ejecución en pruebas que raiden las funciones ejecuti-
agresivos que se diferencian del trastorno de conducta por su curso vos. Esto quiere decir que tienen dificultades para la planificación,
evolutivo. Dentro de los propios trastornos disruptivos, del control control y ejecución de la respuesta conductual adecuada a las

336
 Capitulo 1z. “rastownos destructivos, de: control de los impulsos y de la conducta

5) Tabla 12.9. Descripción de la CiE-% para diagnosticar un trastorno de comportamiento disocia! [6291] (OMS, 2018]
e

El trastorno de comportamiento disocial se caracteriza por un potrón persistente y repetitivo de comportamiento en el que se violan los
derechos húsicos de otros o las normas, reglas o leyes sociales apropiadas para la edad, como Ja agresión hacia personas o animales;
destrucción de propiedad: engaño o robo; y otras violaciones graves de las normos. El patrón de comporiamiento es lo suficientemente
grave como pare causar un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes
del funcionamiento, Pare ser diagnosticado, el patrón de comportamiento debe durar un período considerable (p. ej,, 12 meses o más).
Por lo tanto, los actos disociales o delictivos aístados no son raotivo pora aplicar este diagnóstico.

+ ó5C21.0 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia

El trastorno de comportamiento disocial que comienza en la infancia se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de
comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas, reglos o leyes sociales apropiadas para la edad, como
la agresión hacia las personas o los animales; destrucción de propiedad: engaño o robo; y otras violaciones graves de las normas. Para
ser dicgnosticado, las características del trastorno deben estar presentes durante la infancia antes de la adolescencia tp. ej, antes de los
10 años de edad) y el pairón de comportamiento debe durar por un perfodo considerable (p. ej. 12 meses o más). Los actos disociativos
o criminales aislados no constituyen en sí mismos un motivo para aplicar este diagnóstico.

+ 6091.00 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia, con emociones prosociales limitados
Cumple con todos los requisitos por definición del trastorno de comportamiento disocia! que se inicia en la infancia. Además, la persona
exhibe características que cy menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción», Estas caracierísticas incluyen falta de
empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno; falta de remordimiento, yergilenza o
culpa de su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo;
falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabejo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor
hocia los demás, o solo de meanera superficial, hipócrita o instrumental.

- 6291.01 Frastorno de comportamiento disocial, inicio en fa infancia, con emociones prosociales narmales
5e cumplen: todos los requisitos de definición para el trastorno de comportamiento disacial que se inicia en la infancia. La persona
no exhibe característicos que se consideren «insensibles y carentes de emoción», como la falta de empatía o sensibilidad a los
sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno.

- ó6COLOZ Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia, sin especificación

+ 6COLI Frastomo de comportamiento disocial, inicio en la adolescencia

El trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de
comportamiento en el que se violan los derechas básicos de los demás o las normas, reglas o leyes sociales más importantes para la
edad, como la agresión hacia las personas o los animales; destrucción de propiedad; engaño o roba; y otras violaciones graves de los
normos. Ninguna característica del trastorno está presente durante la infancia antes de la adolescencia (p. ej., antes de los 10 años
de edad). Para ser diagnosticado, el patrón de comportamiento debe estar presente duronte un periodo considerable tp. ej., 12 meses
o más). Los actos disociativos o criminales aistados no constituyen en sí mismos un motivo para aplicar este diagnóstico.

4C9.10 Trastorno de comportamiento disociaf, inicio en la adolescencia, con emociones prosocioles limitadas
5e cumplen todos los requisitos por definición de! trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia. Además, la
persona muestra características que a menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción», Estas características incluyen
falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y falta de preocupación par el sufrimiento ajeno; falta de remordimiento,
verglienza o culpa por su propio comportamiento ta menos que se presente al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad
de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos
positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental.

+ 60911 Trastorno de comportamiento disacial inicio en fa adofescencia, con emociones prosociales normales
5e cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia, Lo persona
no muestra caracteristicas que se consideren como «insensibles y carentes de emoción», como falta de empatía o sensibilidad a los
sentimientos de los demás y falta de preocupación por et sufrimiento ajeno.

aC9LIY Otros trastornos especificados de comportamiento disocial. inicio en la adolescencia

60912 Trostormno de comportamiento disocial, sin especificación

 Manual de psicopatología. Vohamen 2

3) Tabla 12.10. Resumen diagnóstico diferencial del trastorno de zonducta

Trastornos del heurodesarrallo Trostorno por deficit de atención/ hiperactividad.

Trastorno bipolar y trastornos relacionados . Trastorno bipolar.

- Trastorno depresivo mayor.

Trastornos depresivos:
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Trastorno adaptativo con alteración de la conducta o con elteración

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrás
mixta de las emociones y de la conducta.

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la Trastorno negativista desafiante.

conducta o Trastorno explosivo intermitente,

Elaborada a partir de APA, 2014].

demondos del ambiente. Un mal funcionamiento de estos procesos

mentales puede ser una de las causos del comportamiento disrup-
Vil. Trastorno de la
tivo, donde la resolución de problemas, el autocontrol, las acciones personalidad antisocial
relacionadas con la consecución de objetivos y la inhibición de las
conductas inapropiadas podrían estar alterados (Scott, 2017), El trastorno de la personalidad antisocial aparece doblemente codi-
ficado, debido a su relación con los trastornos disruptivos, del con-
Foctores de uprendizaje y contexto de desarrollo trol de los impulsos y de la conducta por su carácter externalizante.
Aunque se cita en este capítulo, para conocer más acerca de este
Se encuentran varias explicaciones al respecto.
trastorno hay que ir al capitulo de los trastornos de la personalidad
Por un lado, cuando en las relaciones padre/madre e hijo/hija se que se exponen también en este volumen.
observan estilos educativos donde priman las pautas incoherentes,
el ejercicio severo del poder y la falta de límites, se encuentron
mayores tasas de prevalencia del trastorno de conducta (Martinez
Rodríguez, 2020), De alguna manera, la negligencia y el rechazo de
VII. Piromania
los padres pueden contribuir al desarrollo de este trasiorno. Incluso A. Diagnóstico y características clínicas
se ha observado que en los familias con mayor cantidad de miem-
bros o en los que existen problemas de consumo, delincuencia o La piromanía se caracteriza principalmente por la provocación deli-
algún tipo de patología familiar se da una mayor probabilidad de berada de un incendia, en donde existe una excitación previa al
desarrollo de un trastorno de conducta (APA, 20H. acto incendiario y una descarga tras la realización del mismo (APA,
2014. Los criterios para el diagnóstico según el DSM-5 se recogen
Por otra parte, los factores temperamentales del individuo
parecen incidir de manera relevante. Las personas con menores €] en lo Table 12.11.
en inteligencia verbal, y por lo tanto con dificultades a nivel de La C1€-11 añade alo anterior que deben incluirse aquellos
comunicación y comprensión, pueden utilizar los comportamientos casos en los que existe una fascinación patológica por el fuego, La
disruptivos para hacer entender lo que de manera verbal no pueden provocación de incendios surge como un déficit en la regulación de
expresar (Martínez Rodríguez, 2020). los impulsos que desencadena el acta incendiario. El acto es acom-
Las dificultades en el procesamiento de la información social pañado por la creciente excitación previa al incendia y termina con
explican las reacciones hostiles que pueden darse a nivel social. una sensación gratificante o de placer que aparece durante el
Las personas que están más centradas en los aspectos amenazan- incendio y tras finalizarlo COMAS, 2018), Véase la Tabla 12.12, don-
tes de la acción y comunicación con el otro, o que malinterpretan de se recoge la definición de la piromonia establecida por la
las intenciones del otro, son mas proclives a reaccionar con res-
CIE-11
puestas impulsivas y agresivas. De alguna manera, interpretan que
la acción del otro es producir un doña, y, por lo tonto, la canducta B. Epidemiología y curso evolutivo
agresiva queda justificado y se sostiene bajo la idea de una defensa
ante un ataque. Ademós, no se debe olvidar que estas personas a. Prevalencia
en las estrategias de resolución de conflictos, debido a su falta de La piromanía como trastorno prirnario es uno de los menos frecuen-
autocontrol, utilizan una solución agresiva (Scott, 2017). tes enla población (APA, 2014. La mayor cantidad de registros que
Factores como el nivel socioeconómico y variables del contex- se encuentran en relación al trastorno procede del ámbito penal y
to escolar podrian incidir también. Bajos niveles socioeconómicos y forense, algunos datos afirman que menos del 3% de los juzgodos
estrategias educativas punitivas por parte de los centros de ense- por provocar un incendio cumple los criterios (Medina ef al, 2017)
ñanza se relacionan con este trastorno (Mayoral et al, 2018). y otros, que el diagnóstico no supera el 1% (Mayoral et al, 2016).

388
 Capitulo 12, Trastornos destructivos, del control de dos impulsos y de la conducta

5) Tabla 12.11. Criterios diagnósticos del DSM-5 para la piromania (APA, 2014]
e

Provocación de incendios de forma deliberado e intencionada en más de uno ocasión,

A

. Jensión o excitación afectiva antes de hacerlo,

- Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (p. ej, parafernalia, usos, consecuencias).
AE

. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o dl presenciar o participar en sus consecuencias.

No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni pora ocultar una
actividad criminal, expresar rabia o vengonza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio o alucinación,
ni como resultado de una alteración del juicio (p ej, trostorno neurocegnitivo mayor, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo
intelectual), intoxicación por sustancias).
E. La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maniaco o un trastorno de la personalidad
antisocial.

Y) Tabla 12.12. Descripción de la CIE-11 para diagnosticar la piromanía (6C70] (OMS, 2018]

( La piromanía se caracteriza por una falla recurrente eri el control de los impulsos fuertes para provocar incendios, lo que da lugar
a múltiples actos o intentos de incendiar bienes u otros objetos, en ausencia de un motivo inteligible (p. ej, ganancia monetaria, venganza,
sabotaje, manifestación política, deseo de ctraer la atención o lograr reconocimiento), Hay una sensación creciente de tensión o excitación
afectiva antes de los casos de incendio, fascinación persistente o preocupación por el fuego y los estímulos relacionados (p. aj.. observar
incendios, construir incendios, fascinación por el equipo de extinción de incendios) y una sensación de placer, emoción y alivio
o gratificación durante e inmediatamente después del acto de prender fuego, presenciar sus efectos o participar en sus consecuencias, El
comportamiento no se explica mejor por un deterioro intelectual, otro trastorno mental y del comportamiento o la intoxicación por consumo
de sustancias.
inclusiones
- Fijación potológica con el fuego.
Exclusiones
+ Trastorno de comportamiento disocial (609),
- Trastorno bipolar de tipo I (6460),
« Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios (6420-6422).
« Incendio como motivo de observación por sospechas de trastornos mentales o del comportamiento, descartado (QA02.3).

b. Inicio y evolución vocación de incendios forma parte del desarrollo norma! del niño
como porte de su exploración del mundo. Por otra parte, los incen-
Los datos acerca del desarrollo y curso de la piromanía son escasos y
dios pueden ser producidos por intereses económicos o sociales, por
baco esclarecedoras (APA, 201%). El inicio puede darse en cualquier
ejemplo, la quema de algún área boscosa para poder explotarlo
momento del desarrollo evolutivo de la persona, aunque algunos
posteriormente, o la acción de quemar para adquirir reconocimien-
datos plantean que el inicio se puede dar en la infancia y manifes-
to o fugarse, o usario para encubrir alguna otra acción no legal
tarse en periodos evolutivos posteriores (Mayoral et at, 2016). La que,
(Campos, 2043).
sí se puede afirmar es que es un trastorno que se expresa con mayor
frecuencia en el género masculino (Medina et al, 2017) y suele Como ya se ha visto, la prevalencia de la piromanía es rara
encorirarse que la mayor tasa de incidencia de episodios piromanía- y escasa. Habitualmente la sintamatología que se recoge en el
cos suele darse ala edad de 17 coños (Mayoral et al, 2016). El curso dicgnóstico de la piromanía suele aparecer bajo otras condiciones
que sigue el trastorno se desconoce y la expresión suele comprender médicas o trastornos. Es por ella que no se hace el diagnóstico de
episodios esporádicos que pueden fluctuar en su frecuencia (APA, piromenía sj se está bajo los efectos de alguna sustencia psicotró-
20110), y que pudieran ser dependientes de circunstancias estresantes pica o existe aigún daño neurológico que pueda ser el causante del
que ta persona está ctrovesando (Medina ef al, 2007), mismo. También se debe confirmar que no se esté dando un episo-
dio moníaco, que no sea fruto de una alucinación o delirio y que
no exista un trastorno de conducta o de la personalidad antisocial
C. Diágnostico diferencial y comorbilidad comárbido, ya que podría provocarse un fuego con el objetivo de
a. Diagnóstico diferencial generar un daño (APA, 2011. De igual manera la provocación de
un incendio puede originarse como consecuencia de una discapaci-
En primer lugar, hay que diferenciar lo piromania de la provocación dad intelectual o un trastorno neurocognitivo mayor (Campos, 2013)
de incendios intencionados. En algunos estadios evolutivos la pro- ivéase lo Tabla 1.13).

29
 Manual se psicopatciogia. Volumen 2

5D Tabla 12.13. Resumen ittagnáóstico diferencial de la piromania

' Trastornos del neurodesarrollo Discapocidad intelectual trastorno del desarrollo intelectual,
« Delirios.
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
« Alucinaciones

Trastorno bipolar y trastornos relacionados + Episodio maniaco,

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos Trastorno de conducta.

y de la conducta Trastorno de la personalidad antisocial.
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos Intoxicación par sustancias.
Trastornos neurocognitivos - Trastorno neurocognifivo mayor.

Trastornos de la personalidad Trastorno de la persanalidad antisocial.

Sintomatología debido a enfermedad médica

¡Otras causas de provocación de incendios

JElaborada a partir de APA, 2014 y Campos, 2073).

y. Comorbilidad consecuencias del tipo penal (OMS, 2018). Véase la Tabla 12.15, don
de se recoge la definición establecida por la CIE-11.
Los datos indican que existe comorbilidad entre la piromaníia y los
trastornos de depresivos y bipolar, el abuso de sustancias y el juego
patológico y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos B. Epidemiología y curso evolutivo
y de la conducto (APA, 2014). Dada la escasa prevalencia del tras-
a. Prevalencia
torno, es importante diferenciar los incendios premeditados de los
causados bajo alguna afección mental o médica Medina, 2017). La cleptomanta es un trastorno de rara aparición, se encuenira
entre el 4-24% de los casos de detención por robo (APA, 2014), No
D. Etiología existe un acuerdo en cuanto a la tasa de prevalencia en la población
general, oscilando tos datos entre el 0.3% y el 2,6% (APA, 20I4;
Las causas que originan el trastorno son poco conocidas debido a Mayoral ef al, 2016).
su baja prevaleacia en la población. Parece ser que los desencade-
nantes más comunes de los episodios piromaniacos dependen de la b. Inicio y evolución
situación personal de quien los comete, es decir, los altos grados de
A diferencia de los demás trastornos que comprenden este capítulo,
estrés, problemas interpersonales o incluso el aburrimiento podrían
la mayor expresión se da en mujeres (recogido en el 75% de los
ser causa para producir un incendio (Mayoral, 2016). A nivel más
casos documentados) y su evolución tiende a decrecer con la edad.
biofisiclógico, podrían estar implicados cambios en tos sistemas de
El trastorno habitualmente se inicia en la adolescencia e al principio
neurotransmisión de lo serotonina y la noradrenalina y alteraciones
de la edad adulta (Mayoral et al., 2016; Medina et al., 2017), Lo
neuroendocrinas en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (Medina et
evolución puede describirse en relación con tres tipos de curso: (1)
al, 2017),
esporádicos con episodios breves y período largo de remisión; (2)
esporádicos con mayor incidencia y períodos de remisión, y (3) con
carácter crónico con diferentes grados de fluctuación (APA, 2014).
IX. Cleptomania
A. Diagnóstico y características clínicas
C. Diágnostico diferencial y comorbilidad
La característica principal de la cleptomanía es el impulso de robo a. Diagnóstico diferencial
o hurto. El robo suele comenzar coma un aumento de la tensión que En el proceso de desarrollo normativo, los robos pueden cometerse
produce malestar y desaporece, o produce placer en el momento como actos de desafía o de aceptación de los iguales, sobre todo
de cometerlo. Generalmente los objetos robados no suelen ser nece- en etapas como la adolescencia (APA, 2014), Cuando hablamos de
sarios ni tienen por qué tener valor económico, el robo es la forma cleptomanía, partimos de que el robe se hace de manera impulsiva
de reguler la tensión (APA, 2014). Los criterios para el diagnóstico y sin ningún objetivo más que el de robar y satisfacer el imputso. Es
según el DSM-5 se recogen en la Tabla 12.14, por ello que se debe distinguir de un robo ordinario ya que, en ta
La CIE-11 recoge que se debe incluir el robo patológico y excluir cleptomanía, el robo es innecesario y se busca la sotistacción del
el robo como consecuencia de un trastorno mental y para evitar impulso o la reducción de la activación emocional que lo precede,

390
 Capitulo iz. Trastornos destructivos, del contral de los impulsos y de la conducta

3) Tabla 12.44, Criterios diagnósticos del DSM-5 para ta cleptomania [APA, 2014]

"A Fracaso recurrente pora resistir el impuso de robar objetos que no son hecesarios para uso persenal ni por su valor monetario.
8. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo,
l C. Placer, gratificación o alivio en el momento de corneterlo,
D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un deliío o una alucinación.
¿El El robo no se explica mejor por un trastero de lo conducta, un episodio mantaco o un trastorno de la personalidad antisocial
NM

5) Tabla 12.15. Descripción de la CIE- para diagnosticar la cleptomania [6071] JOMS, 2018]
e

La cleptomanía se caracteriza por una falla recurrente en el control de los impulsos fuertes para robar objetos en ausencia de un motivo
inteligible <p. ej., los objetos no se adquieren para uso personal o ganancia monetaria). Existe una creciente sensación de tensión o excitación
afectiva antes de tos cosos de robo y uno sensación de placer, emación, alivio o gratificación durante e inmediatamente después del robo. El
comportamiento no se explica mejor por un deterioro intelectual, otro trastorno mental y del comportamiento o la intoxicación por consumo
de sustancias,
inclusiones
+ Robo patológico.
Exclusiones
+ Robo en los tiendas como motivo de observación por sospecha de trastorno mental, descartado (QA0Z.3).
(9 Nofa sobre la codificación
51 el robo ocurre dentro del contexto de un trastorno de comportamiento disocial o un episodio maniaco, la cleptomania no debe ser
diagnosticada por separado.

Por el contrario, en el robo intencional, la motivación es poder hacer antecedentes familiares y la comorbilidad con otros trastornos, así
uso del objeto robado o beneficiarse de alguna manera del acto como al género femenino (Mayoral, 2016).
delictivo (Campos, 2013),
Es importante también, asegurarse de que el rabo no es conse-
cuencia de un episodio maniaco o psicótico, o debido a un trastorno X. Otro trastorno disruptivo,
neurocognitivo mayor. Dentro de! trastorno de conducta y de la per-
sonalidad entisocial pueden darse robos, pero el comportamiento del control de los impulsos
antisociol en estos dos casos está más generalizado (APA, 2014)
(véase la Tabla 12.16).
y de la conducta especificado
En esta categorío se recogen todos aquellos trastornos o patolo-
b. Comorbilidad gías que no pueden ser contemplados en ninguna de las categorías
La cleptomonía se asocia a lo presencia de trastornos depresivos anteriores, y cuando el clínico comunica el motivo por el cual no
mayores y bipolares, a los trastornos de la conducta alimentaria, at se cumplen los criterios para ninguna otra categoría diagnostica
uso y consumo de sustancias, a alguno de los trastornos de la per- (véase $a Tobía (2.17),
sonalidad y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos
y de la conducta (APA, 201), Además, puede ser sintomatología en
los individuos con daño orgánicoy darse bajo un episodio delirante - XI, Otro trastorno disruptivo,
o alucinatorio (Medina, 2017).
del control de los impulsos y de
D, Etiología la conducta no especificado
Como sucede con la pirormanía, dada su extroña expresión, los fac- En esta categoría se recogen todos aquellos trastornos o patologias
tores etiológicos son poco conocidos. Se encuentran déficits en la aye no pueden ser contemplados en ninguna de las categorías ante-
regulación de los impulsos que implican cambios estructurales en los riores, y cuando el clínico no comunica el motivo por el cual no se
sisternos de regulación frontotemporates y bioquímicos en los cireui- cumplen los criterios para ninguna otro cotegoría diagnostica, ade-
tos de serotonina, dopamina y sistema opioide (Medina et al, 2017). más indica que no existe suficiente información para poder hacer
Los mayores factores de riesgo están principalmente asociados a los un diagnóstico más específico (véase la Tabla 12.18),

e
 Manual de psicopatología. Votumen 2

0 Tabla 12.16. Resumen diacnóstico diferencial de la cleptomania

” a >
] : : bos « Episodios psicóticos.
Espectro de ta esquizofrenia y otros trastornos psicóticos p . pS
: - Esquizofrenia.
Trastorno bipolar y trastornos relacionados - Episodio maniaco.

Trastornos disraptivos, del control de los impulsos > Trastorno de conducta,

y de la conducta” * - Trastorho de ta personalidad anHsocial,

Trastornos neurocognitivos * Trastorno neurocognitivo mayor,

Trastornos de la personalidad + Trastorno de la personalidad antisocial.

¡Diras causas para el roba

[Elaborada a partir de APA, 2014 y Caripos, 2013]

5) Tabla 12.17. Criterios diagnósticos del DSM-5 para otro 9) Tabla 12.18. Criterios diagnósticos del DSM-5 para otro
trastorno disruptiva, del control de los Impulsos y de la trastorno disruptiva, del control de los impulsos y de ta
conducta especificado (APA, 2014] conducta no especificado (APA, 2014]
£ . EN ES
¡Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan
los sintomas característicos de un trastorno disruptiva, del los sintomas característicos de un trastorno disruptivo, del
control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar control de los impulsos y de la conducta, que causon un malestar
clínicamente significativo o deterioro en las úreas social, laboral o clinicamente significativo o deterioro en las áreas social,
- de otro tipo importantes paro el individuo, pero que no cumplen profestanal o de otro tipo importantes para el individuo, pero
todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos
¡diagnóstico de trastorno disruptivo, del control de los impulsos de tu categoría diagnóstica de trastorno disruptivo, del control
- y de la conducta, La categoría de otro trastorno disruptivo, de los impulsos y de la conducta. La categoría trastorno
| del control de los impulsos y de le conducta especificado se disruptivo, del control de dos impulsos y de la conducta no
¡ utiliza en situaciones en las que el clinico opta por comunicar especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta
el motivo específico por el que la presentación no cumple los por ño especificar el motivo del incumplimiento de los criterios
criterios de ningún trastorno disruptivo específico, del control de un trastomo disruptivo, del control de los impulsos y de la
de los impulsos y de la conducta. Esto se hace registrando «otro conducta específico e incluye las presentaciones en las que no
trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta existe suficiente información para hacer un diagnóstico más
especificado» seguido del motivo especifico (p. ej. «arrebatos específica lp. ej. en servicios de urgencias).
recurrentes de comportamiento, de frecuencia insuficiente»),
AR 2

mente el DSM-5 y la CIE-11. Algunas de las escalas y herramientas

-- XH, Recomendaciones para la de evaluación que pueden ser de utilidad se recogen en la Tabla
evaluación y el tratamiento IZ19, Habitualmente se encuentra que las pruebas nos identifican
en moyor o menor medida la sintomatología asocioda a varios tras-
A. Evaluación de los trastornos del control tornos, y dificilmente existen herramientas que midan únicamente
sintomatología asociada a los trastornos del control de los impulsos,
de los impulsos, disruptivos y de ta disruptivos y de la conducta. Entre ellas, por ejemplo, están el Cues-
conducta tionario de Cualidades y Dificultades, Inventario Eyberg de Com-
portamiento (ECN) y las escalas de Conners, entre otros (Rodríguez
Para poder llevor a cabo el diagnóstico de alguna de las catego-
Hernéndez, 2017).
rías previamente estudiadas, los profesionales se pueden apoyar en
el uso de test o herramientas de evaluación dirigidas a medir la
frecuencia, intensidad y duración de la sintomatología. Es intere- B. Tratamiento de los trastornos del contro!
sante realizar una entrevista donde se recoja la historia clínica de de los impulsos, disruptivos y de la
la persona (Vásquez et al, 2010), en ella se pueden recoger datos
acerca del proceso de desarrollo, relaciones familiares, síntomas del
conducta
trastorno, dificultades actuales, etc. El diagnóstico únicamente pue- El abordaje de los trastornes del control de los impulsos, disruptivos
de realizarse si se cumplen los criterios o definiciones del trastorno y de la conducta debe ser multimodal, y abarcar jodo el espectro
establecidos por alguna de los sistemas clasificatorios, preferente- de sintomas que cada una de las categorías diagnósticas pueda

392
 Capitulo 12. Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

5 Tabla 12.19. Instrumentos y herramientas de evaluación pera los trastornos del contro! de los impulsos, distuptivos y de la
conducta

SENA. Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes O

Detección de dificuHades emocionales y de conducta (de 3 a18 años).
Fernández, 1, Santamaría, P., Sánchez, F., Carrasco, MA., y Del Barrio, Y. (2015). SENA: Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes.
Madrid: TEA Ediciones,

» SPECL Screening de Problemas Emocionales y de Conducta Infantil

Instrumento diseñado para identificar la presencia de problemas emocionales y de conducta en niños (de 5 q112 años).
Garaigordebil, Mi, y Maganto, C. (2012). $PECI. Screening de problemas emociónales y de conducta infantil. Madrid: TEA Ediciones.

- BAS. Batería de Sociofización 1 2 y 3

Se obtienen un perfil de socialización con cuatro escalas de aspectos y tres escalas de ospectos inhibidores o perturbadores iBAS-1/2,
de 6 al5 años; BAS-3, de Il a 19 años).
Silva Moreno, F. y Martorell Pállas, M. C. (2001). BAS, batería de socialización |, 2 y 3. Madrid. TEA Ediciones.

- CAPLA. Cuestionario de Agresividad Premeditado e Impulsiva en Adolescentes

Instrumento paro evaluar la agresividad premeditada e impulsiva de los adolescentes (de 12 a 17 años).
Anareu, y. M. (2010), Cuestionario de agresividad premeditada e impulsiva en adolescentes, Madrid: TEA Ediciones.

: TAMAL Test Autoevaluativo Multifaciorial de Adaptación Infantil

Medionte diversas subescalas especificas evalúa como Infravaloración, Regresión, Indisciplina, Conflicto con las normas, Desconfianza social,
Relaciones con los padres, Educación edecuada del padre o Educación adecuada de la madre, etc. la partir de 8 0ños).
Hernandez-Guanir, P.£200%), TAMAE. Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil. Madrid: TEA Ediciones. )

presentar, Si la explicación que se asume para definir estos tras- ) Tabla 12.20. Psicofármacos más habituales para
tornos es de carácter biopsicosocial, el tratamiento puede ser del el tratamiento
mismo tipa. Siendo las intervenciones más relevantes las de carácter
psico-sanitarioy psicosocial. C ola Risperidono
. — os, o - | + Quetiapina
tratamientos farmacológicos Fármacos antipsicóticos oo - Olanzapina
Los tratamientos de primera elección habitualmente no suelen + Aripiprozol
incluir estrategias farmacológicas y el objetivo principal es abordar - Ziprasidona
la patología desde un enfoque psicológicoy comportamental. Pero, A + Litio
existen fármacos que han demostrado su eficacia para paltar la -Estabilizantesdel ánimo: - Ácido valproico
sintomatología que puede observarse en estos trastornos CAEPNYA, O - Carbamazapina
2010). El tratamiento farmacológica debería ser complementario al A EE me Ct
tratamiento psicológico, y establecerse las dosis y el fármaco en Estimulantes
del sistema: '. >| + Metilfenidato
cada caso tras una exhaustiva valoración médica (Martínez Rodrí- _nerviosgcembral + 000
guez, 2020). En ta Tabla 12.20 se recogen de manera resumida los ATA - BUoroDió
psicofármacos más habituales pura el tratamiento. Fármacos artidepresivós. propion
A, + Trazodone
Tratamientos psicológicos y psicosociales - Clonidina
La terapia cognitivo-conductual es la intervención que mayor efi- + Guanfacino
cacia ha demostrado tener. Desde la psicología conductual, se pre- | - Propanolol
tende modificar la expresión de comportemientos problemáticos 22 | e Nadelol
por conductas más adaptativas, Y desde la psicología cognitiva, + Pindolol
aquellos pensamientos, creencias y actitudes que puedan producir A Metoprolo!
malestar en el individuo, $e utilizan diferentes intervenciones para + Atenalol
producir cambios en estos dos niveles (Rodriguez Hernández, 2017)
ívégse la Tabla 12.21). Además, hay que valorar que las posibles | + Lorazepam
intervenciones incluyan el ámbito familiar y escolar. Pueden utili- | + Clonazepam
zarse programas o estrategias orientadas a la mejora de las hobili- + Buspirona )
dades parentales y a la relación paterno y materno filial (Martínez
Rodríguez, 2020), Elaborado a partir de Martínez Rodríguez, 2020.

393
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Y) Tabla 12.21. Estrategias cognitivo-conductuades para — Programa de parentalidad positiva. Triple P. El profesor Math
el tratamiento Sanders desarrolló el programa cuyo ebjetivo es dotar de estra-
tegías a los padres y las medres para manejar las conductas de
sus hijos, (Página web oficial: hitps:/
Aman triplep. net.
Técnicos para reducir los comportamientos
disrupfivos.
+ Extinción
XH4, Resumen de aspectos
Estrategias + Corrección

conductuales | Técnicos para aumentar conductas deseados.

Fundamentales y tendencias
+ Economía de fichas futuras
« Técnicos de refuerzo Como se há podido ver, los trastornos que se recogen en este capítulo
- Conirato de contingencias se sitúan dentro de un amplio espectro que recoge sintomas que van
desde tendencios desafiantes y vengativas hasta la violación de los
Técnicas de autolnsirucción, derechos de otras personas. El factor común a todas las afecciones
Estrategias
Programas de autocontrol o de control es la falta de autocontrol emocional y comportamental, que se tra-
cognitivas
del diálogo interno, duce en comportamientos impulsivos y no premeditados. De manera
teórica, los trastornos se pueden dividir en: (1) de carácter distuptivo
Elaborado a partir de Rodríguez Hernández, 2077.
trastorno negativista y explosivo); (2) de carácter antisocial (trastor-
no de la conducta y de la personalidad antisocial; y la cleptomanía y
piromanía, que se pueden situar en un lugar intermedio.
Estos trastornos suelen darse en la infancia, pero son más fre-
Los tratamientos basados en la evidencia, al laual que ocurre cuentes en la adolescencia, sobre todo en los varones, salvo la clep-
con el diagnóstico, no se han creado directamente para atender un tomanía que predomina en mujeres,
trastorno específico, sino que trabajan sobre algunas de las variadas En cada caso, los factores etiológicos reconocen la influencia
sintomatologías de los diferentes trastornos: de variobles biológicas y psicosociales, dendo lugar a tratamientos
Terapia de inferacción entre padres e hijos (PCIM. Desarro- muy diversos que combinan estrategias farmacológicas, psicolegi-
tada en los años setenta por Sheila Eyberg, hace hincapié en la cas, educativas y sociales. En la evaluación, además de los síntomas,
relación entre podre/madre-hijos/as, estableciéndose el foco de se debe incluir el estudio de factores de carácter evolutivo, fami-
intervención en la relación que ambas paries mantienen, (Para liar, relocional, etc, que permiton la comprensión de la problemá-
más información, http://www pcit.ergé. tica de la manera más holística posible. Hemos podido ver que la
comorbilidad es alta entre los diferentes trastormos, La aportación
— Terapia famíifiar funcional (TFFJ. Originalmente creada por
del iransdiagnóstico es muy relevante, porque q través de facto-
J. Alexender y su equipo a finales de los sesenta tAlexander y
res como la regulación emocional, la impulsividad, el enfado o la
Robbins, 2010, hace uso de intervenciones con base en la tera-
irritabilidad, entre otros, se puede ir más allá de la mera catega-
pia familiar para trabajar la delincuencia, el abuso de sustancias
rización. Con una mayor comprensión del caso individual, amplian-
y la agresión con adolescentes. (Para más información, https://
do la mira a la historia de vida, a la vida familiar, a los recursos
wwwffillc.comó).
personates, la intervención puede abordarse desde los diferentes
— Terapia multisistémica (FMS) Desarrollada por Henggeler y orígenes de la problemática. Se combinan así tratamientos farma-
su equipo, la intervención está dirigida a madificar los compor- cológicos y tratamientos psicosociales (individuales, familiares...).
tamientos antisociales graves desde un enfoque multisistémico Dentro de los tratamientos psicológicos, las estrategias que mayor
(véase Huey ef al., 2000; Henggeter, 2012). eficacia han demostrado han sido las cognitivo-conductuales, las
— The incredible years. En la década de los ochenta, Carolyn cuales pretenden favorecer la conducta adaptativa de la persona en
Webster-Stratton presentó un recurso paro padres que pos- sus diversos contextos: personal, familiar, social, etc. $e han creado
teriormente se convertiría en el actua! programa. El objetivo programas terapéuticos específicos, validados empiricamente, que
actual es promover sobre todo la competencia emocional y han demostrado ser eficaces para el tratamiento de las síntomas de
social entre otras, para así, prevenir, reducir y tratar problemas estos trastornos, aunque en muchos casos es necesaria también la
de conducta y emocionales interviniendo sobre diferentes nive- intervención con tas figuras parentales, dada su importancia en los
tes, (Página web oficial: htp://www.incredibleyears.com?), primeros años de vida.

Oe Términos clave
impulsividad 378 Trastornos del control Trastorno de conducta 377
Trastornos de comportamiento de impulsos 377
disruptivo y disocial 377
 Capitulo1z. Trastornos deslructivos, del control de los impulsos y de la conducta 44

089 Lecturas recomendadas

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Manual sobre apego adulto que incluye conceptos transdiagnósticos Madrid: Fundación Española de Psiquiatria y Salud Mental.
de regulación y desregulación emocional con base en la teoría del Documento que recoge la relación de los trastornos disruptivos, del
apego como posible explicación de los procesos psicopatológicos. control de los impulsos agresivos y de la conducta con aspectos
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Universidad de Yalladolid. Capítulo del monuel de psicopatología infanti!, Se estudian las
Revisión actual sobre los trastornos disruptivos, del control de los coracterísticas tronsdiagnásticas, ast como factores de protección y
impulsos agresivos y de la conducta. Además de incluir aspectos des- de riesgo desde la perspectiva de lo psicopatología evolutiva.
criptivos, incluye información referente al tratamiento y evaluación.

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396
 Capitulo
12. Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta 4

O0+ Caso para autoevaluación

Mikel es un chico de 25 años que está pasando una circunstan- amistades, se vio envuelto en varias peleas por las que estuvo en
cia delicada por la pérdida de su último trabajo como operario en un centro de cumplimiento de medidas judiciales con 13 años, la
una gran fábrica. Este episodio ocurrió hace tres seanas; según más grave fue por agredir violentamente a una mujer que ejercía
Mikel, «se me fue de las manos, fue una chorrada, joder... soy un la prostitución. Al hablar del suceso, Mikel se muesira arrepenti-
desastre». El hecho en sí se debió a que, a la hora de sacar un do, dice que no fiene nada en contra de la prostitución, ni de las
café de la máquina de la sala de descanso, se quemó algo la mano mujeres, «era un gilipollas... por aquella época me daban también
al derramarse un poco de café y entonces la emprendió a golpes puntazos de enfadarme a saco, mis padres le echaban la culpa a
con da máquina, cuando los compañeros te empezaron a increpar, los porross,
Mikel se dedicó o insultar y gritar durante un buen rato, hasta que Actualmente, vive con su pareja y un amigo en un piso compar-
se fue calmando. Según Mikel, se la tenían jurado ya que unos días tido. Mikel confiesa que siempre ha tenido dificultades para con-
antes también estuvo discutiendo con su compañero de máquina sin trolarse y que nunca han desaparecido los episodios de conflicto,
ningún motivo aparente. Mikel dice que él es como una tormenta por ejemple, con su pareja también suele discutir, aunque nunca he
de verono, «me dan puntazos, pero luego se me pasa al rato, es legado a las manos como lo hiza su padre, pero sí tiende a gritar o
cuestión de conocerme».
insultar... «va por rachas». De las evalucciones realizadas en diver-
Mikel es el mayor de tres hermanos, al explorar su historia cuen- sos centros, no hey constancia de que hoya tenido un diagnóstico
ta que el carácter le viene de fomilia, que su padre también era muy de trastorno mental, aunque en uno de los centros recuerda que
«cañero», un hombre de pocas palabras. Recuerda una infancia uno de los educadores le dijo que era hiperactivo, que lo ponia en
difícil, no teníon mucho dinero (su padre era obrero de la construc- algún informe y quizás por eso estuvo con medicación (aunque a él
ción y su madre limpiaba portales; y las discusiones eran frecuentes nunca le dijeron nada, ni fo ha visto en ningún informe... «igual se lo
(sobre el gosto del dinero, las infidelidades del padre, etc.) a él le inventó»). Frecuentemente, confiesa que siente miedo de sí mismo
tocaba proteger a sus hermanos y en ocasiones q su madre, sobre por no poder controlarse y terminar pegándole a alguien o rom-
toda cuando su padre llegaba e: casa bajo los efectos del alcohol, piendo algo, Dice sentirse descontrolado y describe los «puntazos»
rompía cosas e incluso llegaba a goipearles. De su madre recuerda como si algo se encendiese dentro en él y no lo pudiera controlar
que era muy bueno, se esforzaba, «hacía lo que podías, aunque y solo puede calmarse gritando o tirando algo. La mayor parte de
tombién la recuerda con momentos de mucha tristezo y apagada. las veces golpeando puertas, y objetos que tenía alrededor. Durante
En lo que se refiere al colegio, dice que no tuvo mucho suerte, no las últimos meses los episodios han aumentado, dándose varios a la
se le daba muy bien, le costaba concentrarse y atender; lo suyo era semono, aunque de diferente intensidad. Tras los episodios confiesa
más el deporte, sobre todo el fútbol, aunque no tuvo el apoyo de sus sentirse culpable, sobre todo cuando ha sido visto por alguien £le
padres ní con los estudios ni con el deporte, da mucha vergúenza, por ejemplo, cuando es en presencia de su
Cuando tenía once años, sus padres se divorciaron y lo recuerda mujer o e! compañero de piso), luego le cuesta estar con ellos en el
como muy duro, porque su madre denunció al padre por malos tra- mismo espacio, dice que todo esto le agota, que está cansado, «me
tos, pero le dejaba entrar en casa cada dos por tres, Su madre se siento decepcionado conmigo mismo, voy a acabar siendo como mi
desohogaba con él sobre su padre, pero cuando su padre entraba padres. En su día a día, es una persona cariñosa, cercanay sensi-
en casa y Mikel se enfrentaba a él, su madre no le apoyaba, la que bie, Ahora acude asustado e consutta porque sabe que lleva una
le enfadaba mucho. Repitió curso y cambió de amigos, según él y temporado que salta fácilmente por toda y además ha combiado
vista desde ahora, no fueron buena compañía, ya que se metían las relaciones con das personas cercanos, alejándose de algunas de
en líos y él les acompañaba, pero luego se sentía mal. Con esas ellas desde que perdió el trabajo.

0 Autoevaluación
L ¿Cuál ha sido el detonante de los episodios agresivos? c) Las relciciones forniliares.
0) El modelado de su padre. d) Los síntomas depresivos de la madre,
b)- La personalidad,
3. ¿Qué posible factor transdiagnóstico puede presentar
O La frustración e impotencia ante las situaciones. Mikel?
d) Ninguna de ellas. o Iritabilidad.
2. ¿Cuál de los siguientes factores no es un factor predispo- by Tra.
nenta? e) Perteccionismo.
o) El consumo de porros. Dd Ansiedad anticipada.
b) El corácter del padre.

¿Continúa?
Manual de psicopatolegia. Volumen 2

¿Con qué trastorno mentel se puede confundir el diagnós- cl Consecuencia del desarrolla del trastorno.
tico de Mikel? d+ Explosivos e intencionados.
o) Trastorno negativista desafiante,
Teniendo en cuenta la perspectiva categorial del DSM-5,
b) Trastorno explosivo intermitente, ¿con cuál de dos siguientes trastornos podemos relacionar
c) Trastorno de conducta. el caso de Mikel?
d Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de a) Trastorno bipolar.
la conducta especificado, b) Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
Teniendo en cuenta los síntomas de Mikel, se podrían ce) Trastorno adaptativo,
decir que son: d) Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
Externalizantes,
¿El miedo y la culpa que siente por sus «puntazos» se
b) Internalizontes.
podrían considerar?
c) Ambos. om Factores de mantenimiento.
d+ Ninguno. b) Factores externolizarites.
La agresión que ocurrió a los [3 años fue una conducta... c) Aspectos egosintónicos.
a) Propia del desarrolla evolutivo asociado a la edad. d) Factores precipitantes.
b) Desencadenante del trastorno. . ¿A qué edad podríamos decir que Mikel desarrolló el tras-
e) Debida al consumo. torno?
d) Mantenedora del trastorno. cd La primera infancia.
Crees que los arrebatos destructivos hacia objetos por b) La segunda infancia.
parte de Mikel son... c) Lo adolescencia,
or Propios de un trastorno de la conducta. d) La edad adulta.
b) Desproporcionados a lo vivido por Mikel.
 CAPÍTULO 13

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Héctor Fernández-Álvarez, Belén Pascual-Vera y Amparo Belloch

L introducción: la personalidad normal y los trastornos - Trastorno de la personalidad antisocial 420

de la personalidad 392 Trastorno de la personalidad límite 423

TOA
A. El estudio de la personalidad normal 400 Trostorna de la personalidad narcisista 424

NM
B. Los trastornos de la personalidad 401 - Trastorno de la personalidad histriónico 426
IL Criterios generales de trastorno de la personalidad . Trastorno de la personalidad evitativo 428
según los sistemas actuales de diagnóstico
Trastorno de la personalidad dependiente 430
psiquiátrico 402
Trastorno de la personclidad obsesivo-compulsivo
A. CIE-11: trastornos de personatidad y rasgos
E
(TP-0C) 432
relacionadas 402
B. DSM-5: trastornos de la personalidad 406 IV. Recomendociones para la evaluación
y el tratamiento 434
C. Comparación entre los sistemas CIE-11 y DSM-5 40
V. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
D. Epidemiología, comorbilidad y curso de los trastornos
futuras 437
de la personalidad Yi
MM. Caracterización clínica de los trastornos de la TÉRMINOS CLAVE 438
personalidad en el DSM-5 415
LECTURAS RECOMENDADAS — 1138
A. Trastorno de ta personolidad paranoide 445
B, Trastorno de la personclidad esquizoide 47 REFERENCIAS 138
C. Trastorno de la personalidad esquizotípico 4/8 AUTOEVALUACIÓN 44

I, Introducción: la personalidad normal y los trastornos

de la personalidad
El estudio científico de la personalidad es tan antiguo como la psi- recuerdan Ozer y Benet (2008), los patrones estables y consistentes
cología misma, pero no hay una definición unénimemente aceptada de comportamiento tienen consecuencias y efectos predecibles.
sobre qué es y en qué consiste la personelidad. En términos genera- Los rasgos de personalidad son descripciones, formuladas en
les se define como el conjunta de características o rasgos que mejor términos probabilisticos, de patrones relativamente estables de
describen o identifican el modo de ser, de sentir y de comportarse emociones, motivaciones, cogniciones, experiencias, y comporta-
habitualmente de un individuo, de tal modo que a porjir de ellos mientos, que se activon o ponen de manifiesto como consecuencia
es posible predecir con relativa precisión su funcionamiento social, de los cambios y los estímulos que se producen ty se perciben) en el
emocional, e incluso intelectual, en diversos contextos, actividades, entorno (DeYoung, 20152, Por eso mismo, se asume que las coracte-
o situaciones vitcles. En consecuencia, los rasgos tienen efectos cau- rísticas que definen los rasgos no son positivas o negativas per se,
sales directos sobre la vida de las personas, sobre su salud, su traba- pues su bondad o negotividad depende del momento o situación en
jo, sus relaciones personales, su estabilidad emocional, etc, porque el que se hagan patentes y, sobre todo, de su tlexibilidad o adap-
infiuyen decisivamente en los modos de compertarse, de sentir, de tabitidad a los cambios, así como de su utilidad para el desarro!lo
experimentar la realidad, y de relacionarse (DeYoung, 2015). Y como del individuo y de su relación con otras características y rasgos que

399
 Manual de psicopatología. Volumen 2

puedan modular sus expresiones más extremas. Por tado ello, la ta 1999, 2003) es el resutiado más conocido de la amplio tradición
característica mós importante de tos rasgos, la que mejor los define, de la psicología de la personalidad normal, inaugurada por Allport
es su dimensionclidad. que implica que su presencia na se caracterl- y Odbest en la década de los años treinta del pasado siglo, basada
za en términos obsolutos, o de presencia versus Gusencia. en la búsqueda de los «universales léxicos» del lenguaje sobre la
personalidad humena. Desde esta perspectiva se asumía que, cuan-
La personalidad humana no es, por le tanto, uno entidad con-
creta y específica, sino más bien la organización de propiedades y
to más importante o significativo fuera un ámbito o dominio de fun-
cionamiento personal, cuanto más potente en términos de fuente de
coracteristicas psicológicas de distinto orden y naturaleza femocio-
diferencias individuales, mayor número de «palabras» habría para
nal, afectiva, cognitiva, motivacional, relacional, comportamental,
describir sus atributos, manifestaciones, matices, facetas y caracte-
aptitudinal, sociah, que caracterizan a un individuo en particular,
que lo identifican como único ante los demás y ante sí mismo a lo rísticas específicas. La estructura penta-factorial del modelo de los
SGÉ se ha reproducido, con pocas variantes, en la mayoría de los
largo de su ciclo vital y de las diferentes situaciones y roles que
lenguajes y contextos en los que se ha estudiado y. según sus pro-
desempeña. Y como sticede en toda suma de elementos complejos,
ponentes, explica la mayor parte de las diferencias individuales en
la personalidad es en sí misma más que la sumo de sus componen-
la personalidad normal. Estos factores son los siguientes (se incluyen
tes, es decir, una propiedad emergente compleja que se halío en
las diversas denominaciones que se pueden encontrar en castellano
cambio y crecimiento corintio.
para los factores 3, U y 5):
Ll. Neuroticismo Lo inestabilidad emocional) versus estabilidad
emocional.
$ Personalidad. Conjunto de características O rasgos que
Extroversión versus introversión.

ba
describen o identifican el modo de ser, de sentir y de corn-

,
Apertura a la experiencia versus aislamiento o cerrazón.
portarse habitualmente de un individuo y que permiten pre-
Cordialidad, afabilidad, o amabilidad versus hostilidad o ira.

ns
decirsu funcionamiento social, emocional, etc, en diversos
contextos. La personalidad es una propiedad emergente Escruputosidad, minuciosidad, tesón, responsabilidad, o meticu-
compleja y se halia en cambio y crecimiento continuo, losidad, versus negligencia, dejadez, o falta de perseverancia.

Y Rasgos. Descripciones de patrones relativamente esta- Con estos planteamientos en torno al cancepto de rasgo, el
bles de emociones, motivaciones, cogniciones y comporta- modelo de los SGF confluye con los más clásicamente dimensio-
nalistas de la personalidad y es actualmente el referente del estu-
mientos, que se activan como consecuencia de los cambios
dio de la personalidad normal, con una influencia patente en las
y estímulos que se producen (y se perciben] en el entorno, nuevas propuestas, denominadas «modelo alternativo», sobre ta
Las caracteristicas que los definen no son positivas o nega- clasificación y el diagnóstico de los trastornos de la personalidad
tivas per se, sino que dependen de la situación, de su fle- de la última edición del Manuai Diagnóstico y Estadístico de los
xibilidad o adaptabilidad y de su utllidad para el desarrollo Trastornos Mentales (DSM-5; American Psyhlatric Association, 2013),
del individuo. La característica que mejor los define es su Junto a este modelo, tembién ha tenido una influencia importante
dimensionalidad. el enfoque psicobiológico sobre la personalidad formulado por (. R.
Cleninger, centrado en el concepto de temperamento más que en
el de rasgo.
La nación de temperamento hace referencia a las respuestas
A. El estudio de la personalidad normal automáticas de naturaleza emocional que emitimos ante las expe-
riencios vitales: el temperamento constituye el «núcleo emocional»
El acercamiento científico al estudio de ta personalidad humana de la personalidad y está constituido por las predisposiciones neuro-
se ha centrado en la búsqueda, descripción, anátisis y medida de biológicas (heredadas) a reaccionar con emociones primarias li, e,,
los efementos básicos que la configuran, es decir, de los rasgos miedo, ira, apego) y con las conductas automáticas con ellas rela-
y su orgonización, Las teorías sobre la personalidad difieren en cionadas (i. e, inhibición, activación, y persistencia), ante estimutos
aspectos tan importantes como en qué consiste un rasgo de per- ambientales específicos (1. e, daño, novedad, y recompensa, res-
sonolidad t¿forma de expresar emociones y afectos? ¿aptitudes pectivamente). Inicialmente se postularon tres dimensiones de tem-
y/o capacidades? ¿motivaciones? ¿relaciones con los demás»), o peramento independientes que, hipojéticamente, copturaban las
en cuál es su génesis (p. ej., las teorías del carácter ponen más diferencias individuales en el aprendizaje asociativo como respuesta
énfasis en la influencia cultural y el aprendizaje, mientras que las a la novedad (búsqueda de novedades), al daño o al castigo tevr
del temperamento subrayan más la impronta biológica), o en las tación del daño) y a la recompensa (dependencia de la recompen-
métodos idóneos para detectar y evaluar los rasgos (que van desde sa o la gratificación) Coda una de estas tres dimensiones fluctúa,
el empleo de las técnicos multivariadas, a estrategias cualitativas), respectivamente, desde la impulsividad e irascibilidad a la rigidez y
lo que influye de manera determinante no solo en el número de templanza, desde la ansiedad y el pesimismo hasta la sociabilidad y
rasgos que se consideren necesarios para explicar la configuración optimismo, y desde la calidez y la búsqueda de aprobación hasta la
nuclear de la personalidad, sino también su contenido, su orga- frialdad y la distancia emocional. En una reformulación posterior, se
nización, su importancia o centratidad en el resultado final, y las añadió una cuarta dimensión la persistencia o perseverancia y, más
interacciones entre ellos (p. ej., teorías mone-rasgo frente a teorías tarde, se amplió la propuesta para explicor las diferencias incivi-
multi-rasgo). duales en el corácter, entendido como el conjunto de manifestacio-
El actual modelo de los «Cinco Grandes Factores» de personali- nes y contenidos que definen los conceptos sobre el sí-mismo y sus
dad (en odelante, 56F) (p. ej., Costa y McCrae, 1990; McCrae y Cos- interacciones con el medio socitl (Cloninger et al, 1997). El cardcter

100
 Capitulo
13. ¿trastomos de la personalidad

hace referencia a las diferencias individuales en procesos cognitivos B. Los trastornos de la personalidad [TP]
superiores ti. e, representación simbolica, razonarniento lógico y for-
mal, e imaginación y capacidad de inventiva) y es el resultado final Como antes hemos dicho, uno de los elementos clave de la persona-
de la combinación entre los rasgos heredados de temperamento, lided es el hecho de que permanece relafivamente estable a lo largo
las presiones y condicionantes socioculturales y los acontecimientos de toda la vida. Y este elemento vale tanto paro coracterizar a fas
vitales. Como consecuencia, el carácter optimiza la adaptación del personalidades sanas a normales, como a las anormales o pertur-
temperamento ol medio, en la medida en que modula y modifica las badas, Este aspecto es importante porque sirve para establecer un
emociones primarios. $e postularon tres dimensiones del carácter, punto de partida findamental: cuando hablamos de una personali-
cuya influencia en el modelo alternativo para la conceptuación de dad anómala, disfuncional, anormal, enfermiza, patológica o tras-
los trastornos de la personalidad del DSM-5 es evidente, como se tarnada, hacemos referencia a todo ef modo de ser de un individuo,
verá más adelante. ño a aspectos concretos o parciales (p, ej., estado de ánimo, con-
ducta social, etc.). Por to tanto, ta característica diferencial de los
LL Autodirección: tendencia a percibirse uno mismo como un indivi- TP frente a otros trastornos mentales es su omnipresencia, es decir,
due autónomo. Oscila desde la confianza y determinación para que las anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio
actuar, hasta el cutoeproche y la falta de objetivos, rango de comportamientos, sentimientos, experiencias internas y,
2. Cooperación: visión de uno mismo como parte de la sociedad, edemás, en circunstancias muy diversas. En consecuencia, presenta
Fluctúa desde la tolerancia y la disposición a ayudar, hasta el un sepertorio de comportamientos limitado, reiterativo, e inflexible,
estar dominado por los prejuicios y los deseos de venganza o que cambia muy poco en función de los demandas y situaciones.
revancha. En suma, un modo de ser y comportarse poco adaptativo, lo que
3, Auto-trascendencia: en qué medido la persona se considera conlleva, por ejemplo, que su capacidad de aprender nuevos modos
como parte de la humanidad en genera!. Fluctúa desde la espi- de comportarse, de expresarse, de relacionarse con los demás, se
ritualidad y el quto-perdón, hasta el materialismo y la necesidad halle gravemente limitada. Esto explica por qué las personas que
de control. padecen un TP sean especiolmente vulnerables, psicológicamente
frágiles, ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva
La estructura de siete factores (cuatro de temperamento, tres que requiere el desarrollo de nuevas estrategias para afrontarla.
de carácter) ha sido objeto de muchas críticas y puesta en duda en
También es importante tener en cuenta otro aspecto en el que
varios estudios, como el de Ando et al. (2002). Estos autores exa-
estos trastornos difieren de la mayoría de otros trastornos mento-
minaron la estructura genética del inventario de Cloninger sobre
les: aunque provocan sufrimiento y molestar intensos en el propio
el Temperamento y el Carácter (TCD, el autoinforme con el que se
evalúa el modelo, y encontraron que la estructura óptima era una individuo to en quienes le rodean), no suele haber conciencia de
de cuatro factores, parcialmente relacionados, en tugor de siete. enfermedad, e esta se limita a unos pocos aspectos, Las personas
con estos trastornos no suelen ser conscientes de que su modo de
Lo interesante de esta reorganización, más allá de sus contenidos
ser es la causa tundamental de su malestar, o de les problemas a los
concretos es, por un lado, que las dimensiones del temperamento
que debe enfrentarse como consecuencia de ese modo de ser. Por
y el carácter no son independientes, como muestran la mayoría de
los investigaciones sobre personalidad; y, por otro, que la estructura esta razón, difícilmente buscan por sé mismos oyuda psicológica: son
és muy similar a la de cuatro factores que encontraron Widiger más bien otros significativos, o los circunstancias sociales, o las con-
y Simonsen (2005) en su revisión de los 18 modelos dimensionales secuencias que fiene en su vida cotidiana su modo de ser, las que
que, en ese momento, coniaban con mayor respaldo empírico y los llevan a solicitar algun tipo de ayuda. Entre esas consecuencias
que parece ser independiente del modelo que se utilice: estabili-
hay que mencionar desde la aparición de sintomas incopacitantes
de otro trastorno mental lemocional, de control de impulsos, de
dad emocional versus desregulación o neuroticismo; extraversión
adicciones, etc.) hosta problemas en las relaciones interpersonales,
versus introversión; antagonismo versus afabilidad, y control versus
impulsividad, incluyendo el contexio laboral, es decir, por atras razanes o motivos
diferentes al origen de todos ellos: su personalidad,
Resumiendo lo hosta aquí dicho, un TP es un modo de ser y
comportarse que:
Y Cinco Grandes Factores [5GF)j. Son el fruto de la amplia
i. £s omnipresente: se pone de manifiesto en la mayor parte de
tradición de la investigación en psicología de la personali-
sttucciones y contextos, y abarca un amplio rango de compar-
dad, que se centraba en la búsqueda de los «universales tamientos, sentimientos y experiencias,
léxicos» del lenguaje sobre la personalidad humana. La
2. No es producto de una situación o acontecimiento vital concre-
estructura penta-factorial del modelo se ha reproducido, to, sino que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo.
con pocas varlantes, en la mayoría de tos lenguajes y con-
3. Esinflexibie, rígido, no se adapta e los cambios (o lo hace con
textos donde se ha estudlado. Los 5GF son los siguientes: dificultad),
[3] neuroticismo versus estabilidad emocional, [2] extraver-
4. Hace difícil adquirir habilidades y comportamientos nuevos,
sión versus introversión, (3] apertura a la experiencia versus especialmente en el ámbito de las relaciones sociales: perjudica
aislamiento, [4] cordialidad, afabilidad o arnabilidad versus el desarrallo social del individuo,
hostilidad o ira y (5] escrupulosidad, minuciosidad, tesón, 5. Hace a quien lo padece frágil y vulnerable ante situaciones nue-
responsabilidad o meticulosidad versus negligencia, deja- vas que requieren cambios.
dez o falta de perseverancia, 6. No se ojusta a lo que cabría esperar pora ese individuo, tenien-
do en cuenta su contexto sociocultural,

ol
 Manual de psicopatología. Volumen 2

7. Produce malestar y sufrimiento a quien lo podece o a quienes trastornos mentales, Una de las grandes novedades del 0SM-T11
le rodean: provoca interferencias en diversos ámbitos tsocial, de 1980 fue la introducción de un sistema muttiaxial de cinco ejes:
familiar, laboral, etc... síndromes clínicos, trastornos del desarrollo y de la personalidad,
trastornos o enfermedades médicas, intensidad de los estresores
3. A diferencia de los otros trastornos mentales, el malestar es más
psicosociales, y valoración global de la gravedad. Este sistema se
bien uno consecuencia de la no aceptación por parte de ¿os
presumía útil para registrar y codificar información que podía ser
demás del modo de ser del individuo que una característica
empleada para establecer un mejor diagnóstico del problema indi-
intrínseca del trastorno: en genera! suelen ser egosintónicos, a
vidual y. por tanto, para realizar una mejor planificación del trata-
diferencia de la egadistanía que corocteriza a la mayoría de los
miento a seguir y predecir la respuesta del individuo. Las siguientes
trastornos mentales.
ediciones del DSM mantuvieron esa misma propuesta, con cambios
9. Por la antedicho, la conciencia de enfermedad o anomalía en menores en la denominación y contenido de los ejes propuestos,
relación con los caracteristicas personales distuncionales es Lo que se mantuvo invariable fue la inclusión de los TP en un eje
escasa o inexistente, diferente al de los otros síndromes clínicos, con la pretensión de
enfatizar su carácter de permanencia y/o cronicidad y, según Grilo
et al. (201), pora animar a los clínicos a evaluar trastornos y proble-
H. Criterios generales de mas de larga evolución como los TP en lugar de centrarse solo en los
trastornos mentales presentes en un momento dado tes decir, los de
trastorno de la personalidad Eje 1. Sin embargo, en la versión actual DSM-5, desaparecen los ejes
y, lógicamente, la diferenciación de los TP del resto de los trastornos
según los sistemas actuales mentales y del comportamiento. La segunda gran diferencia es la
de diagnóstico psiquiátrico inclusión de un modelo alternativo para ta clasificación y el diag-
nóstico de ¡os TP, basado en una concepción dimensionalista de las
La Organización Mundial de la Salud ha hecho pública a través de características y rasgos de personalidad, Las razones de jodo ello,
su página web institucional tyww.who int) la undécimo versión de sus posibles implicaciones y su contenido específico, se abordarán
la Clasificación Internacional de Enfermedades (C1E-11). El cambio más adelante, Las caracteristicas que definen los TP en general en
más significativo del Capítulo 6, dedicado a las trastornos menta- los dos sistemas vigentes, CIE-11y DSM.5, se ofrecen en la Tabla B.l.
les del comportamiento o del neurodesarrollo es, precisamente, el Ambos sistemas coinciden en corocterizar los TP como trastor-
relativa a las trastornos de la personalidad. Todos los trastornos que, nos primarios lo que, entre otras cosas, implica que no deberían
hasta la anterior edición, se incluían en esta categoría fi. e, para- diegnosticarse cuando sean secundarios, a consecuentes, o otras
noide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional, histriónico, patologías, ya se trate de otros trasternos mentales, determinadas
anancástico, ansioso, y dependiente) desaparecen como toles tras- circunstancias vitales o enfermedades médicas. En todo caso, si los
tornos individuales y, en su lugar, se propone un único diagnóstico: TP son secundarios a alguna de estas condiciones, debe especifi-
Trastornos de personalidad y rasgos relacionados. carse. Otra de las semejanzas es la de recalcar el carácter de per-
La 5.* y más reciente versión de la clasificación de la AFA, el menencia o persistencia durante períodos de tiempo prolongados
DSM-5, mantiene sin embargo los mismos diez trastornos reunidos de las características definitorias del trastorno: más de dos años
en tres grupos diferenciados, y una definición prácticamente idémi- en el caso de la CIE-11, y de inicio en la adolescencia tardía o
ca a la que viene proponiendo desde la edición de 1980 (DSM-ITD. principios de la adultez en el DSM-5, Las manifestaciones del tras"
El primer grupo, catalogado como el de los individuos con personali- torno en diversas áreas o ámbitos del funcionamiento del individuo
dades franca y manifiestamente extrañas, roras, o inusuales, incluye es otro de los elementos en el que ambos sistemas coinciden: la
tres TP: paranoide, esquizoide y esquizofípico. pertenecientes en autopercepción o idea del s-mismo, las relaciones interpersonales,
mayor o menor grado a lo que se ha denominado el «espectro de la afectividad o la cognición son las areas que de un modo u otro
la esquizofrenia», con lo que se quiere indicar la similitud sinto- se mencionan en los dos sistemas. Por último, el deterioro en et
malológica como consecuencia, hipotéticamente, de la existencia funcionamiento personal y el malestar propio o ajeno se incluyen
de factores etiológicos comunes. Las mayores diferencias entre las osimismo en tos dos sistemas,
esquizofrenias y este grupo de TP radican en la gravedad y persis- Sin embargo, el modo de evaluar y valorar estos aspectos, junto
tencia de los síntomas por un lado (mayor en las psicasis), y por otro con la consideración de si existen trastornos de personalidad dife-
en la pauta generalizada de déficits sociales y relacionales, que es senciados o si solo hoy un patrón disfuncional de personalidad que
el úmbito en donde las personas con estos TP presentan los mayores se manifiesta de formas diferentes constituyen las mayores fuentes
problemas. El segundo grupo incluye cuatro trastornos: antisocial, de diferencia entre la CIE-11 y el DSM-5. Los analizaremos en el
fímite, histriónico y narcisista. La inestabilidad emocional extrema siguiente apartado.
y las dificultades pora contrelar los impulsos serían los elementos
comunes. El tercer y último conjunto contempla tres trastornos: eví- A. CIE-11: Trastornos de personalidad
tativo, dependiente, y obsesivo-compulsivo, que tienen en común el
presentar un nivel de ansiedad y/a miedo exagerados, motivado en
y rasgos relacionados
huena medida por el temor a perder el control en un sentido gené- Como hemos dicho, el nueva planteamiento de la OMS supone una
rico (de uno mismo, de otros significativos, de las situaciones, etc.). ruptura total con ta visión cotegoríal de los TP que la propia organi-
No obstante, hay dos diferencias notables en la última edición zación ha venido manteniendo hasta ahora. El primer combio tiene
del DSM que vale la pena destacar. Lo primera es la desaparición que ver con la denominoción misma del capítule dedicado a la
del grupo de los TP de un eje o bloque separado del resta de tos psicopatología de la personalidad, que incluye el concepto de ras-

1402
 Capitulo
13, Trastormños de la personalidad

Y) Tabla 13.1, Caracterización de los trastornos de la personalidad según los sisternas de la OMS [(CIL-11) y de la APA [DSMd-5]

+ EL FP se caracteriza por problemas en el funcionamiento A. Patrón persistente de experiencia interna y de conducía que se aparta
de ciertos aspectos dei si-mismo fp. ej, identidad, auto- claramente de las expectativas de la cuttura del individuo. Este patrón se
sofía, ajuste en la cxtopercepción, auto-direccionalidad) manifiesta en dos to más) de las siguientes áreas:
y¿o por disfunción interpersonal (p. ej, capacidad para L Cognición li. e, modos de percibir e interpretarse a sí mismo, a los
desarrollar y mantener relaciones cercanas y mutuamente demás, y a los acontecimientos),
satisfactorias, copacidad para comprender tos puntos 2 Afeciividad li. e, gama, intensidad, labilidad, y adecuación de la
de vista de los demas y para manejar los conflictos que respuesta emocional).
surgen en las relaciones personales), que han persistido 3
. Funcionamiento interpersonal.
durante un período de tiempo amplio (dos o más años),
4 Control de impulsos.
Lo alteración se manifiesta por patrones desadaptativos
tinflexibles o poco regulados) de cognición, experiencia B. Ese patrón persistente es inflexible y se extiende a une omplia gama de
emocional, expresión emocional y comportamiento. Se situaciones personales y sociales,
ponen de manifiesto en un amplio espectro de situaciones €. El patrón persistente provoca malestar o deterioro clínicamente significativo
personales y sociales (i. e, no se limitan u relaciones en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes.
o roles sociales concretos). D. El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos
- Los patrones de comportamiento no són adecuados desde a la adolescencia o al inicio de la edad adulta.
el punto de vista evolutivo y no se explican por factores E. El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o
sociales o culturales, incluyendo conflictos sociopolíticos. consecuencia de otro trastorno mental.
La alteración se asocia con malestar importante o deterioro | E. El patrón persistente no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia
significativo en los ámbitos del funcionamiento personal, (p. ej, abuso de drogas, medicación), o a otra condición médica
familiar, social, educativo, laboral, o en cualquier otro. (p. ej, trauma cerebral),

go y, por lo tanto, la apueste por un enfoque dimensional sabre la prímer lugar, el diagnóstico general de trastorno de personalidad y,
personalidad que oscila desde la normalidad hasta la patología o en segundo término, su gravedad.
trastorno, Se establece así un puente con los planteamientos en los Además del diagnóstico formal de TP, existe la opción de indicar
que históricamente se han basado los estudios sobre la personalidad la presencia de problemas de personalidad cuya entidad, gravedad
humana que comentamos en la introducción. De hecho, los deno- o persistencia no son la bastante importantes come para plantear
minados rasgos prominentes a evaluar guardan muchas semejanzas que un individuo tiene un TP. Se trata de la categoría denominada
con el modelo de los 56F, como se verá más adelante. «Dificultades de la personalidad» que hace referencia a personali-
El nuevo sistema, que actualmente se encuentra en periodo dad problernática, complicada o difícil, ín llegar a la categoría de
de prueba y entrará en vigor en 2020, sigue en gran medida el patotógica o <+rastornada». Por tanto, no se considera un trastorno
planteamiento expresado, entre otros, por Livesley (2003, 2018): el mental en sí mismo y, como tal, se ubica en un apartado que reco-
primer paso es valorar ta existencia de un patrón generalizado de ge condiciones que, aun no siendo enfermededes o trastornos con
personalidad trastornada (o trastorno de la personalidad), según diagnóstico específico, influyen en el estado de salud y den lugar a
los criterios generales que acabamos de exponer en el apartado consultas con los servicios de salud.
precedente. Una vez establecido el diagnóstico, debe evaluarse su La personalidad problemática, o los problemas de personalidad,
gravedad (tres niveles: leve, moderado, grave), sobre la base de las
se caracterizan por la presencia de dificultades relacionadas con
disfunciones que el trastorno provoca en las relaciones interperso- la acentuación de algunos rasgos de personalidad, con una dura-
nates y en la vida cotidiana de ka persona. Ambos aspectos permiten
ción de al menos dos años, que provocan disfunciones en algunos
soslayar el gran problema de la comorbilidad entre los TP cuando se ámbitos del funcionamiento personal, laboral, o relacional. Los pro-
consideran como entidades separadas, es decir, como tipos. El clíni- blemas no son graves, se circunscriben a situaciones concretas, se
co puede no especificar la gravedad, pero hay que tener en cuenta expresan de manera intermitente (p. ej, bajo estrés, o en situacio-
que para apiicar un diagnóstico formal de TP, debe especificarse, nes de riesgo), y con una intensidad baja, de modo que no impiden:
como mínimo, un nivel de gravedad leve. Además, este nivel puede
realizar las actividodes cotidianos, o permiten mantener relaciones
utilizarse como medida umbral para el cribado, es decir, para deli- interpersonales con relativa normalidad. Pueden producirse en el
mitar presencio versus ausencia de TP (Bach y First, 2018) contexto e en el curso de un trastorno mental. Por ejemplo, una per-
El segundo paso es explorar las características particulares sona can trastorno absesivo-compulsivo puede presentar problemas
ú trovés de las cuates se menitiesta clínicamente el trastorno en de personalidad por sus rasgos perfeccionistas (1 e,, una faceta de
un individuo concreto. $e trata de un paso inicialmente optativa, la anancostia», pero al mismo tiempo puede mantener buenas relo-
aunque recomendable. Para ello se utilizan uno o varios de los seis ciones sociales y realizar su trabajo adecuadamente. Otro paciente
especificadores que en la CIE-21 se denominan «rasgos prominen- con ansiedad generalizada resistente al tratamiento puede tener
tes de personalidad». Por lo tanto, estos rasgos únicamente son baja autoestima (|. e, una faceta de lu afectividad negativa), pero
aplicables a un paciente particular una vez se han establecido, en al mismo fiempo estar considerado por los demás como leal y buen

403
 Manuel de psicopatología, Volumer 2

compañero. En ambos casos, los patrones específicos de problemas — Hoy problemas con muchas de las relaciones interpersonales y/o
de personalidad sugieren una elevada vulnerabilidad a presentar en el desempeño de los roles sociales y laborales, pero se man-
algún trastorno, pero en sí mismos re son los suficieriemente impor- tienen algunas relaciones y roles,
tantes como para justificar un diagnóstico adicional de TP. — No hay auto-Aesiones o daños a terceras.
A continuación, se presentan los criterios paro establecer la gra- — Malestar emocional y/o deterioros significativos en los ámbitos
vedad y las coracterísticos que definen cada uno de los seis rasgos tamiliar, social, educativo, o laboral, o en otras, pero o bien
prominentes de personalidad, tal y como se ofrecen en la versión se circunscribe a úreas específicas (p. ej, relaciones de pareja,
electrónica disponible de la nueva clasificación y complementan empleo), o afecta a varias áreas, pero en un grado leve.
Bach y First (2018).
Nivel 2: moderada
a. Evaluación de la gravedad del TP — Las alteraciones afecten a varias áreas del funcionamiento per-
La evaluación de la grovedad gravito en torno a dos grandes sonal (p. ej. identidad o sentido del sí-mismo, capacidad para
núcleos de perturbación: el shmismo y las selaciones interpersona- establecer relaciones íntimas, para controlar los impulsas y
les, teniendo en cuenta la persistenciay el grado en el que se hacen regular el comportamiento). Pero otras áreas están menos afec-
patentes estas dos ámbitos de perturbación. tadas.
Por lo que se refiere al símismo se trata de valorar su estabili- — Problemas importantes en la mayoría de las relaciones interper-
dad y coherencia, la capacidad para mantener una eutovotoración sonales, y está ofectado el desempeño de la mayor parte los
en general positiva y estable, la visión ajustada y adecuada de las roles sociales y laborales.
propias características personales, con sus fortalezas y limitaciones, — Es muy probable que tas relaciones se caractericen por la con-
y la capacidad para ta arxutodirección, es decir, para planificar, esco- flictividad, la evitación, laretirada o la dependencia extrema (p.
ger y conseguir metas adecuados, ej, se mantienen pocas amistades, hay conflictos constantes en
Ej ámbito de las refaciones interpersonales incluye desde las el ámbito laboral, las relaciones de pareja se caracterizan por
románticas o de pareja, las familiares y paterno-filiates, e las de problemas graves, o por una sumisión inadecuado).
amistad, hasta las laborales y/o escolares y con los pares. La dis- — Puede hober ocasionalmente auio-lesiones o daños a terceros
función se manifiesta en varios de esos ámbitos, e incluye aspectos — Deterioro importante en los ámbitos personal, familiar, social,
como el interás en entablar relaciones, la capacidad para valorar educativo, laboral u etros, aunque el funcionamiento en algunos
y comprender la perspectiva de tos demás, o la de iniciar y mante- ámbitos se mantenga adecuado.
ner relaciones cercanas mutuamente satisfactorias y ser capaz de
manejar y afrontar los posibies confiictos. Nivef 3: grave
Las perturbaciones, tanto en relación con el propio yo como — Alteraciones graves en el funcionamiento del sí-mismo (p. ej,
en el contexto interpersonal, se ponen de manifiesto a través de el sentido del sí-mismo puede ser tan inestable que el individuo
alteraciones en los planos: manifieste no saber quién es, o ser tan rígido que se niegue
1. Emocional (p. ej., expresión emocional adecuada, capacidad a participar en muchas actividades; autoimagen distorsionado:
pura reconocer emociones no deseables, como ira o tristeza), auto-despreciativa, o de grandiosidad, o claramente excéntrica).
2. Cognitivo (p. ej., capacidad para tomar decisiones en sttuacio- — Problemas en el funcionamiento interpersonal que afectan ú
nes de incertidumbre, flexibilidad y estabilidad del sistema de casi todas las relaciones; no hoy capacidad ni voluntad para
creencias). desempeñar los roles sociales y luborcies esperados, o se hallan
gravemente comprometidas.
3. Comportamental (p. ej., control de impulsos, comportamien-
to adecuado en situaciones de estrés o de intensa emocio- - Las manifestaciones de la alteración de la personalidad son
nalidad). graves y atecton a la mayoría, e todas, las áreas del funciono-
miento y la vida de la persona, incluyendo los ámbitos personal,
La clasificación del trastorno en términos de grovedad permite, fomiliar, social, educativo, laboral, y otros.
según Bach y First (2018), planificar el tratamiento del paciente en
-- Frecuencia elevado de lesiones contra Uno mismo o contra ter-
términos de su intensidad, duración, y componentes terapeuticos
ceros
necesarios, Es decir, se plantea como un aspecto central para opti-
mizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica. Además, bh. Los rasgos prominentes de personalidad y el patrón
cen la valoración de la gravedad se pretende solucionar el pro-
blema de la comorbilidad, que, como ya comentamos, es mo de límite
los grandes problemas que ha tenido siempre el diagnóstico de los Como explicamos antes, el segundo paso para valorar el TP que
TP. La evoluación de la gravedad del TP debe realizarse en uno de presenta un individuo particular consiste en evaluar en qué medi-
los tres niveles que se proponen, que se definen por las siguientes do su disfuncionalidad se hace patente en cado una de las cinco
características: dimensiones de rasgos, cuyas características se especifican tal y
como las presentamos oquí. No se ofrecen, por el momento, otros
Nivel E leve procedimientos para evaluar la mayor o menor presencia de estos
— Hay afectación en algunas, pero no en todas, las áreas del rasgos, sino únicamente su presencia o ausencia. Oltmanns y Widi-
funcionamiento persona! (p. ej, hay problemas con la cuta-di- ger (2018) hon publicado un cuestionario de autoinforme (The Per-
rección, pero no con la estabilidad y coherencia de la propia sonality Inventory for ICDAl, PiCD) con 60 items, para evaluar la
identidad e quto-valfa) presencia de los cinco rasgos propuestos.

you
 Capitulo 13. lrastornos ce da personatidad

Por su parte, el especificador «Patrón límite» hace referencia 0 ia desirhibición, cunque ho todas tienen que estar presentes en
un patrón comportamenta! especifico, que ne se ajusta a ninguna de un momento dado, sor:
las dimensiones de rasgos que caracterizan la personalidad normal. » impulsividad.
Como sucede con los cinco rasgos anteriores, la aplicación de este
- Distraibilidad fácil.
criterio es optativo y puede combinarse con el resto de los rasgos:
por ejemplo, «TP de gravedad moderada, con patrón limite, afectivi- * Iresponsabilidad.
dod negativa y desinhibición». No obstante, pora aplicar este patrón > Imprudencia,
es necesario que el paciente presente al menos cinco de las nueve - Falta de planificación.
coracterísficas que lo definen, que en realidad son las mismas que el
DSM-5 aplica al TP límite. Bach y First (2018) señalan que la CIE-11 Por ejemplo, estas personas pueden involucrarse en actividades
lo udoptó para recalcar el hecho de que hay modelos teóricos consis- tales como conducción temeraria, deportes de alto riesgo, uso
tentes y manuales y guías de tratamiento adecuados para el trastorno, de sustancias, juego patológica, o actividades sexuales incon-
troladas.
Las características que definen cada uno de los cinco rasgos y
el patrón lirnite son las siguientes: Anancastfía. La caracteristica central consiste en una focaliza-
ción extrema en los estándares propics de perfección sobre lo
— Afecfividad negativa. Tendencia a experimentar muchas
emociones negativas con uma frecuencia e intensidad despro- que está bien y lo que está mal, y en el control del comporta-
porcionadas en relación con la situación, que se manifiesta por miento propio y ajeno para asegurar que se ajusta a esos estún-
curacteristicas como las que siguen, aunque no todas tienen dares. Manifestaciones habituales de lo anancastia, aunque no
que estar presentes en un momento dado: todas tienen que estar presentes en un momento dado, incluyen:
E Labilidad emocional. Il, Perfeccionismo: por ejemplo, preocupación por seguir las
reglas sociales, las obligaciones y las normas sobre lo que es
2. Mala regulación emocional: ansiedad, ira, miedo, preocupa- correcto y lo que es incorrecto, atención escrupulosa a los
ciones, verglienza.
detalles, con rutinas diarias rígidas y sistemáticas, hiper-pro-
3. Aciitudes negativistas, pesimismo, depresión, culpa. gramación y planificación, enfasis en la organización, el
4 Autoestima y autoconfianza bajas. orden, y la pulcritud.
5. Recelo, desconfianza, hostilidad. Por ejemplo, a la perso- 2. Restricción emocional y de comportamiento, que incluye
na le resulta difícil recomponerse por si misma y tiene que control rígido sobre las expresiones emocionales, abstina-
pedir ayuda a otros, o poder salir de la situación, para tran- ción e inflexibilidad, evitación del riesgo, perseverancia y
quilizarse. premeditación.
<= Descpego. Tendencia a mantener distancia interpersonal (des- Por ejemplo, pueden empeñarse en repetir o rehacer el trabajo
apego social) y emocional desapego emocional), aunque no de los demás, parque no se ajusta a sus estándares,
sempre tienen que estar presentes en un momento dado; se Patrón límite, Este descriptor se aplica a los individuos cuyo
definen por: patron de alteración de la personalidad se caracteriza por la ines-
L— Desapego social: evita fas relaciones sociales y lo intimidad, tabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen, y los
y carece de amistades. afectos, con marcada impulsividad, como se refleja en varias de
2. Desapego emocional: reserva, actitud distante, y expresión las características siguientes (deben cumplirse al menos cinco):
y experiencia emocionales limitadas. L. Esfuerzos titónicos para evitar un abandono real o imaginado,
— Anfi-sociabilidad. Indiferencia hacia, o desprecio por, los dere- 2. Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables,
Chos y sentimientos de los demás, que se acompaña de egocen- que se caracteriza por la alternancia entre la idealización y
trismo y falia de empatía. Las manifestaciones más habituales, la depreciación exiremas.
aunque no todas tienen que estar presentes en un momento 3. Alteración de la propia identidad, que se manifieste por una
dedo, incluyen: marcada y persistente auto-imagen, o sentido de uno mis-
l. Egocentristmo: creencias de tener derecho a todo, expectati- mo, inestable.
vas de admiración por parte de los demás, comportamientos 4, Tendencia a actuar de manera temeraria cuando se encuen-
de búsqueda de atención, positiva o negativa, preocupación tra en un estado afectivo negativo, lo que le lleva a posibles
excesiva por las necesidades, los deseos y el bienestar pro- comportamientos autolesivos (p. ej, actividades sexuales de
pios, y no por los de otros. riesgo, conducción temeraria, atracones de comida, o uso
2. Fatta de empatía: indiferencia acerca de si las propias excesivo de sustancios o alcohol),
acciones incomodan o molestan a los demás. Por ejemplo, 5. Episodios recurrentes de auto-lesión (p. ej, intentos de suici-
mentir, manipular, ser explotador, agredir físicamente, ser dio, auto-mutilaciones).
insensible al sufrimiento ajena, o cruel con el fin de conse- 6. Inestabilidad emocional, consecuente com una intensa recc-
guir los propios objetivos. Estas personas responden con ¡ra fividad dependiente del estado de ánimo. Las fluctuaciones
o desprecio hacia los demás cuando no reciben udmiración. del estodo de ánimo pueden activarse fento por estímulos
— Desinhibición. Tendencia a actuar de monera temeraria basón- internos (p. ej, los propios pensamientos) como externos.
dose en estímulos externos o internos inmediatos (es decir, Como consecuencia, el individuo experimenta intensos esta-
sensaciones, emociones, pensamientos), sin tener en cuento las dos de ánimo disfóricos, que suelen durar unas pocas horas
posibles consecuencias negotivas. Manifestaciones habituales de pero que pueden prolongarse varios dios.

40
 Manual de psicopatologia. Vohimer 2

7. Sentimientos crónicos de vacio. resultar erróneo en algunos casos: por ejemplo, un paciente con
8. Tro intenso e inadecuada, o dificultad para controlar los ufectividad negativa y comportamientos autolíticos será califica:
estados de ira, que se manifiesta en estallidos frecuentes de como grave qunque no presente más rasgos disfuncionales. En
de mal humor (p. ej, gritar o chillar, tirar o romper cosas, todo caso, se asume que la gravedad puede to debe) cambiar con
meterse en peleas), el tratamiento, mientras que los rasgos son mucho más estables y
resistentes. Por lo tania, el foca del tratamiento debe sítucrse en los
9. Sintomas disociativos tronsitorios, o que emulan coracterís-
efectos nocivos que tiene el trastorno para el paciente tes decir,
ticas psicóticas (p. ej., alucinaciones breves, paranoka), en
en atenuar la gravedad) y no en modificar los rasgos, sino, en todo
situaciones de elevada activación afectiva.
caso, Hlexibilizarlos. Pero, obviamente, la flexibilización ya constituye
Otras manifestaciones del patrón límite, que no siempre tienen en sí mismo un cambio positivo, que tendrá efectos a <u vez positi-
que estar presentes en un mornento concreto, incluyen: (0) la visión vos en muy diversas áreas del funcionamiento personal. En reotidad,
de uno mismo como inadecuado, malvado, culpable, asqueroso, como explicamos en otro lugar, la idea de «inmedificabilidad» de
y despreciable; (b) sentirse muy diferente de los demás y aislado, los rasgos disfuncionales de un TP no se sustenta hoy, atendiendo «
una dolorosa sensación de marginación y soledad permanente; tc los resultados que ofrecen los diversos estudios, sobre eficacia de las
hipersensibilidad ante el rechazo, problemas para establecer y man- psicoterapias (cr, Belloch et al, 2019).
tener un nivel consistente y adecuado de confianza en tas relaciones La propuesta que hace la CIE-11 es todavía muy reciente y, por
interpersonales, con tendencia a malinterpretar las señales sociales. tanto, no se sabe cuál va a ser realmente su utilidad y su viabilidad
Los cinco rasgos se ajustan bastante al modelo de los 56F. la en la práctica clínica. Especialmente importante es conocer hasta
afectividad negativa forma parte del neuroticismo, el desapego del qué punto soluciona el grave problema de la comorbilidad y el ele-
aislamiento, la anti-sociabilidad del polo hostífidad, la desinhibición vado número de diagnósticos de «TP no especificado». El consenso
de la extroversión, y la anancostia de la minuciosidad. alcanzado entre los proponentes y redactores de esa propuesta tras
Por otro fado, hay que tener en cuenta que los rasgos que incor- un largo tempo empleado en amplios y complejos debates hace ser
pora la CIE-11 no son asimilables a síndromes ni a diagnósticos, optimistas sobre su utilidad.
sino a forinas de manifestarse el TP. Un aspecto paradójico es que,
a pesar de considerarse como dimensiones, su calificación para un
individuo particular se realiza únicamente en términos de presencia 5 Clasificación y diagnóstico de los trastornos de la per-
versus ausencia. Según se indica en muchos de los trabajos de los sonalldad según la CIE-1 [OMS]. Propone un solo patrón
expertos que formaron parte del comité que ha eloborado la pro- disfuncional de personelidad que se manifestará de dlver-
puesta final, esta decisión se tomó para facilitar el uso del sistema sas formas según sean los rasgos disfuncionales que predo-
en la práctica clínica, a pesar de la contradicción conceptual que minan. Para el diagnóstico se requiere evaluar la gravedad
supone, Con ello se facilita, en principio, aplicar tantos rasgos como
del trastorno y los rasgos prominentes de personalidad.
sean necesarios para que el clínica obtenga un retrato amplio de la
El umbral mínimo para el diagnóstico es gravedad leve y
dinómica disfuncional de un paciente porticular,
los rasgos propuestos son: afectividad negativa, desapego,
Pero, sobre todo, la caracterización de los pacientes sobre 1q
bose de sus rasgos de personalidad debe permitir entender mejor en anti-sociabilidad, desinhibición y anancastia. $e incluye un
qué consiste la distuncionalidad en tos dos ámbitos que la CIE-11 especificador para el patrón límite que hace referencia a
considera esenciales paro valorar la presencia de un TP. el sé-mismo un patrón comportamental específico, que no se ajusta
y las relaciones interpersonales, Par ejemplo, dos pacientes pueden a ninguna de las dimensiones de rasgos que caracterizan
presentar deterioro en el contexto relacional, pero en un caso por la personalidad normal.
una excesiva sumisión (debida a sus rasgos de afectividad negativa
y desapego), mientras que en otro paciente el deterioro se debe
a comportomientos de manipulación y agresividad relacionados
con el rasgo de antisociabilidad. Como consecuencia, ef enfoque B. DSM-s: trastornos de la personalidad
terapéutico debe focalizarse en aspectos distintos en cada caso
y deben aplicarse procedimientos y técnicas distintas. Desde esta La insatisfacción con el sistema categorial-tipológico adoptado por
perspectiva, saber cuáles son los rasgos que mejor caracterizan a el DSM desde su tercera edición de [980 dio lugar a intensos deba-
los pacientes es importante para, entre otros cosas, favorecer la tes entre quienes se decantaban por mantenerlo y quienes, por el
alienza terapéutica, proporcionar la psico-educación adecuada, contrario, abogaban por sustituirlo por un enfoque dimensional. Los
aumentar el auto-conocimiento del paciente, planificar mejor los defensores del segundo enfoque proponían comenzar, precisamen-
objetivos U lograr con y durante el tratomiento, y adecuar el formato te, por los TP (Kupfer et al, 2002), De hecho, unos años después
de tratamiento (p. ej, grupal o individual). afirmaban lo siguiente «Hemos decidido que una de las diferencias,
Por lo que se refiera a la evaluación de gravedad, se plantea la más importante, entre el DSM-IV y el DSM-5 será la utilización
como reflejo de hasta qué punto los rasgos impactan negativamente prominente de medidas dimensionales» (Regier et al, 2009, p. 649),
en el sí-mismo y en las relaciones interpersonales del paciente (Bach La última versión del DSM-5 estuvo precedida por un número
y First, 2018), Desde esta perspectiva, y según esos autores, cuanto muy importante de publicaciones en torno (1 estos aspectos, bue-
más grave sea el TP, mayor número de rasgos disfuncionales estarán na parte de los cuales revisamos en otro lugar tctr. Belloch y Fer-
presentes, porque se supone que el «retrato» de la personalidad del nández-Álvarez, 2010). Hasta unos pocos meses antes de hacerse
paciente será más complejo y afectará, por tanto, a más ámbitos pública la versión definitiva del manual tAPA, 2013) parecía que
y de un modo más intenso. No obstante, esta oprecioción puede la opción dimensionalista, basada en rasgos, iba a ser la defini-

406
 Capitulo13, — Irastómos de la personalidad

hiwa y, como tal, aparecia en la página web oficial de la APA. Sin 3) Tabla 12.2. DSM 5: Criterios generales para el diagnóstico
embargo, sorprerdentemente, en ta publicación final se optó par de trastorno de la personalidad
reproducir, sin más cambios, el mismo esquema del DSM-IV, es
decir, diez trastornos erganizados en tres grupos. Y, dl mismo hiem- lA. Dificultad moderada o greve en el funcionamiento de la
po, se incluyó el denominado «modelo alternativo» en una nueva personatidad tauto/ interpersonal.
sección final.
La justificación que los autores dan para esta doble («Rhibri- B. Uno o más rasgos patológicos de personalidad.
da», según fos propios editores del Manuab y tan diferente presen- €. Las dificultades en A y B son relativamente inflexibles y se
tación de los TP es, cuanto menos, paradójica: apelan a mantener extienden a uña amplia gamo de situaciones personales
la clasificación tradicional para << preservar una continuidad con y sociales.
la práctica clínica actual, al Hemmpo que se introduce un nuevo
D. Los dificultades en A y B son relativamente estables a través
ciencias de la perspectiva actual de los trastornos de la personali- del tempo, y se inician a) menos en la adolescencia o en la
dad» (DSM->, pp. 7él; el subrayado es nuestro». Mencionan dos edad adulta temprana.
deficiencias principales: la frecuente comorbilidad entre diversos
E Las dificultades en A y B ño se explican mejer por otro
TF en un mismo paciente, y la elevada frecuencia del diagnóstico
trastorno mental.
de <TP no especificado». En los siguientes apartados nos deten-
dremos en la explicación del modelo alternativo que, a diferencia F. Los dificultades en A y B no son exclusivamente atribuibles
del tradicional, permite uno comparación con la propuesta actual a los ejectos fisiológicos de una sustancia o de ofra afección
de la CIE-11, que es el sistema oficial de diagnóstico en la UE y en médico (p. ej. un traumatismo craneoencefálico grave).
otros muchos países y contextos.
6. Los dificultades en Á y B no se conciben como normales
a. El modelo alternativo: dificultades en el funcionamiento
AE

para la etapa de desarrolio de la persona o para su contexto

y rasgos patológicos de personalidad sociocultural.
EOI e ei

El nuevo esquema diagnóstico asume un enfoque dimensional que

aplica a los dos grandes aspectos o criterios en los que se basa,
en realidad, el diagnóstico de un TP: el primero de ellos refiere a pone de manifiesto en el procedimiento que se exige pora la eva-
los problemas en el funcionamiento cotidiano, ya sea en el ámbito luación del grado de afectación, ya que la disfuncionalidad en cada
del sí-mismo (identidad y autodirección), ya en el de los relaciones uno de los cuatro ámbitos debe valorarse según la Escala del Nivel
interpersonales (empatía e intimidad). El segundo cperativiza esas de funcionamiento de ta Personalidad, que se ofrece en el mismo
O e

dificultades en términos de rasgos pafológicos de personalidad que manual, y que fluctúa a lo largo de cinco niveles: O (poco o ningún
son los que, aparentemente, explicarían esas dificultades, deterioros, | (algún deteriora), 2 (deterioro moderado), 3 (deteriora
CARE

La presencia de ofteraciones significativas en ambos aspectos, grave) y Y (deterioro extremo).

funcionamiento cotidiano y rasgos, es necesaria para un diagnéstico En síntesis, la evaluación que se propone aquí es análoge a la
formal de TP. En la Tabla 13,2 se exponen estos criterios que difieren evaluación de gravedad que exige la CHE-14, con dos salvedades: la
sustancialmente de los criterios para el diagnóstico de un TP basado
OTE cb mn

CIe-11 no plantea un nivel O (ausencia de gravedad), y el nivel | del

en tipos que el DSM-5 ofrece en la Sección II del manual, idéntica DSM-5 se correspondería con el de «Problemas de personalidad:
como hemos dicho a la de los anteriores versiones del DS. de la CIE-11 que, como ya se explicó, no es en sí mismo suficiente
LPI
RTS

Las característicos que definen los cuatro ámbitos en los que para plantear un diagnóstico de TP puesto que, por definición, no
puede verse afectado el funcionamiento persanal, se exponen en supera el umbral minimo exigible de gravedad. En cuanto al segun-
E

la Tabla 13,3. En este coso, la adopción del enfoque dimensional se do criterio, los rasgos potolágicos de la personolidad, se orgonizan,
A

> Tabla 13.3. DSM-5: Elernentos que configuran el funcionamiento de la personalidad [Criterio A]
pe BAT

Identidad . + Experiencia de uno mismo como único, con Empatía - Comprender y valorar experiencias y motivaciones
o límites claros entre yo-las demós. o de otros.
+ Autoestima estable y autoevaluación ajustada. + Tolerar diferentes puntos de vista.
+ Capacidad y habilidad para regular experiencias + Discernir los efectos de la propia conducta en los
ersocionaies. otros.
a

Autodirección | + Perseguir objetivos y metas coherentes y Intimidad -| + Profundidad y duración de las relaciones.
significativas a corto plazoy alo largo de la vida. Deseo y capacidad para la cercano.
Uso de normas internas de comportamiento Reciprocidad de la relación que se refleja en el
a ps AR

constructivas y pro-sociales, comportomiento interpersonal.

+ Capacidad de cutorreflexión productiva,
OUIEA TR OT

UR?
 Manual de psicopatajogía. Yolumen 2

5) Tabla 33.4. DSM-5: Facetas de los rasgos patológicos de la personatidad

AFECTO NEGATIVO Inestabilidad temocion«d)

Experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de varios Ansiedad
emociones negativos (p. ej, ansiedad, depresión, culpa o vergilenza, Inseguridad de separación
preocupación, irc) y sus manifestaciones conductuales (p, ej, autolesiones) Sumisión
-elinterpersonales (p. ej, dependencia). Hosiilidad
Perseveróncia
Depresión

.
Descortianzo

.
Afecto restringido
DESAPEGO Evitación social
Evitación de lo experiencia socio-emocional, que incluye tanto rehwtr las Evitación intimidad

.
interacciones interpersonales tincluidas las diarias casuales, las amistades, Anhedonia

.
o los relaciones íntimas), como la experiencia y la expresión afectivas, que Depresión

.
están restringidas, en particular la capacidad hedónica. Afecto restringido
Suspicacia

.
ANTAGONISMO Manipulación

.
¡ Conductas que sitúan al individuo en conflicto con otras personas, con un Falsedad
: sentido exagerado de la propia importancia y la consiguiente expectativa Grandiosidad
. de merecer un trato especial, asi como antipatía insensible hacia los otros, a
.
Búsqueda de atención
“que abarca falta de conciencia de las necesidades y sentimientos de los Insenstbilidad
te

- demás, y predisposición a utilizar el los otros en beneficio propio.

Hostilidad
AS

: DESTNHIBICIÓN Irresponsabilidad
a

: Orientación hacia la satisfacción inmediata, que contleva comportamientos Impulsividad

a

: Jempulsivos, producidos por pensamientos, sentimientos y estímulos actuales - Distraibilidad

: externos, sin tener en cuenta aprendizajes del pasado o consecuencias - Asunción de riesgos
: futuros. - Perfeccionismo (ausencia o carencia)
[
; PSICOTICISMO - Creencias y experiencias inusuales
Amplia gama de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, - Excemtricidad
excéntricos o inusuales culturalmente, incluyendo tanto el proceso (p. ej, la - Desregulación cognitiva y perceptiva
percepción, la disociación) como el contenido (p. ej, las creencias).
A

como en la CIE-11, en cinco conjuntos: afectividad negativa (frente b. Aplicación «del modelo alternativo a seis TP
a estabilidad emocional, desopego tfrente a extraversión), antago- Una vez delimitadas las características y criterios generales para el
nismo (frente a amabilidadh, desinhibición (frente a escrupulosidad), diagnóstico de los TP y su gravedad, el DSM-5 aplica esas coracte-
y psicoticismo (frente a lucidez). Cada uno de ellos incluye varias rísticas a seis trastornos específicos de la personalidad, cuya elec-
facetas específicas que los definen, cuyos característicos se ofrecen ción no se explica ni justifica en el manual. Uno de ellos forma parte
también en el mismo manual. Tanto los cinco rasgos como sus face- del grupo A de la clasificación tradicional (esquizotípico), tres per-
tas son aparentemente similares a los del modelo de los 56GF de la tenecen al grupo B (antisocial, límite, y narcisista), y dos al grupo €
personalidad normal, aun cuando existen diferencias notables: por (evitativoy obsesivo-compulsivo). Además, se incluye la posibilidad
ejemplo, algunas facetas aparecen vinculadas a más de un rasgo de un diagnóstico análogo al de TP-no especificado, el «TP espe-
(afecto restringido), y no está claro que el psicoficismo se ajuste a cificado por rasgos (TP-ER)», que se aplicaría cuando la persona
ningún rasgo del modelo de los 56F. curmple criterios para un TP pero no se ojusta a ninguno de las seis
En la Toblo 13.4 resumimos los facetas que incluye cada rasgo. propuestos. Además de valorar el impacto de sus caracteristicas
Los siguientes cuatro criterios generales de un TP hacen referencia personales en el funcionamiento, lo que parece más relevante en
a las propias características de los rasgos tinflexibilidad, generaliza- este caso es evaluar la presencia de uno o más rasgos patológicos
ción y estobilidad trans-temporal: criterios € y D respectivamente), y y/o sus facetas. En nuestra opinión, la inclusión de esta categoria
al diagnóstico diferencial (criterios E, F, 6) aporta realmente poco y en buena medida se solapa con los crife-

108
 Capitulo 33. Trastornos de la personalidacl

rios generdies para el diagnóstico de un TP. Es dectr, que simple-

mente aplicando esos criterios, se obtendría la risma información Y Clasificación y diagnóstico de los trastornos de la
que utilizando los del TP-ER. En la Figura 13.1. reproducimos un personalidad según el DSM-S [APA]. Propone dos mode-
esquema, similar al propuesto por Skodo! et al. (2015), pare aplicar los de clasificación: el categorial y el dimensional. El
paso a pasa los criterios diegnósticos del modelo alternativo a los TP. categorial o tipológico incluye dlez TP reunidos en tres
Finalmente, aunque los trastornos que se incluyen en el mode- grupos: [A] paranoide, esquizoide y esquizotípico: [B]
lo alternativo son los mismos que aparecian en la Sección 1 del antisocial, límite, histriónico y narcisista, y [C) evitativo,
monual tcon excepción de los cuatro eliminados: paranoide, esqui-
dependiente, y obsesivo: compulsivo. En el modelo alter-
zoide, histriónico y dependiente), los criteros diagnósticos que se
nativo, basado en un modelo dimensional, el diagnóstico
aplican siguiendo este modelo son diferentes, porque todos los TP se
coracterizan sobre la base de los dos grandes criterios previamen- está condicionado por los siguientes criterios: [1 proble-
te explicitados para diagnosticar un trastorno de la personalidad: mas en el funcionamiento personal [si-mismo relaciones
deterioro en tas áreas del funcionamiento personal (Criterio A) y interpersonales) y |2] presencia de dificultades asociadas
rasgos patológicos (Criterio B) con rasgos patológicos de personalidad. El umbral mínl-
El deterioro tiene que ser evidente en al menos dos de las cua- ro para un disgnóstico es de deterioro moderado en el
tro áreas, es decir, que la puntuación en la Escola del Nivel de Fun- funcionamiento personal y los rasgos propuestos son los
cionamiento de fa Personalidad tiene que alcanzar como mínimo el
sigulentes: afectividad negativa, desapego, desinhibición,
nivel 2 (deterioro moderado), en cada uno de los dos ámbitos en las
que se evidencie la disfuncionalidad, En suma, el mismo esquema antagonismo y psicoticismo. Se incluyen seis TP: esquizo-
general propuesto por la CIE-11, gravedad y rasgos prominentes, tipico, antisocial, limite, narcisista, evitativo y obsesivo-
pero en este caso aplicado a seis TP especificos. Un apartado pos- compulsiva,
terior se dedica a estos trastornos.

Paso |:
Evaluar el deterioro en el funcionamiento de la personalidad:
Identidad, cutodirección, empatía, intimidad
imínimo: grado 2 de deterioro en dos úreas)

yí
Paso 2:
Evaluar rasgos
Afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición, psicoticismo

y
Paso 3:
¿son aplicables los criterios A y B 0 TPs concretos?

sí NO
Y a Y a
Paso La
e Paso Ub,
Determinar el TP: : a
a La a o Áplicer las criterios A y B ab TP
Esquizotípico, antisocial, limmite, narcisista, especificado por rasgos
exitativo, obsesivo-compulsivo

Y F ma

Í Paso 5 A
o Aplicar criterios de inclusión y exclusión (D, E, F, 6) )

e Lo a
Paso á
Confirmar diagnóstico de TP

y Figura 13.1. DSM-5: Apficación del modelo alternativo de diagnóstico de los TF.

409
 Manual de psicopatologie. volumen 2

C. Comparación entre los sistemas C1£-11 2) Tabla 12.5. Comparación de los criterios diagnósticos
y DSM-5 generales para los trasiornos de la personalidad de la (1-11
y el DSM-5*
En los últimos años se han publicado varios trabajos estableciendo
cormparaciones entre los nuevos modelos que proponen los dos siste-
mas psiquiátricos. La mayor parte de estos trabajos están firmados
por miembros de los grupos que han formalizado la propuesta de Criterio A;
la OMS y tienen como abjetfiva aparente armonizar ambos modelos, Gravedad funcionamiento
buscando más los puntos de encuentro que los de desacuerdo, personal
Desde un punto de vista general, lo cierto es que hay muchas e No ha lugar 1 0) No deteriora
similitudes entre ambas propuestas. La más importante es el punta
de partida conceptual: tos TP pueden (y deben) definirse en térmi- personado d É 1) Algún deterioro
nos dimensionales, tanto en lo que respecte a su gravedad o inter-
ferencia con el desarrollo y funcionamiento normal del individuo,
Leve = 2) Deteriora moderado
como en la elección de los rasgos como elementos q través de los
que se expresa la disfuncionalidad de la personalidad. El segundo Moderara = 3) Deterioro grave
aspecto en el que hay coincidencia rodica en la elección del modelo
de rasgos de personalidad: ambos apelan a dos 5GF. Grave = 4) Deterioro extremo
La Table 13.5, modificada de Bach y First (2018), ejemplifica los - Rasgos o Criterio B:
aspectos concretos en los que ambos sistemas de diagnóstico pre- asgos
sentan coincidencias y en los que muestran desacuerdos. La primera
(ounque menor) de las discrepancias es la diferente denominación Atectividad negativa = Afectividad negativa
de la gravedad: en la CIE-11 se denomina así gravedad), mientras
Desapego = Descpego
que en el D5M-5 se denomina deterioro en ef funcionamiento per-
sonal. Pero, en reolidad, se refieren a lo mismo, Por otro lado, en la - Desinhibición o = o Desinhibición
CIE11 no se incluye un nivel <Q» de gravedad.
La segunda diferencia es más importante pues hace referencia Anti-sociahilidad = Antagonismo
a los rasgos principales que se escogen para identificar los patro- Anancastia É Psicoticismo )
nes onómalos de la personalidad: el de enancastia no se recoge
en DSM-5, y el psicoticismo no se incluye en CTE-11. El rasgo de
* El umbral mínimo para un diagnóstico de TP es gravedad leve
anancastia, que en la psicopatología europea clásica ha hecho
[CIE-11) o deterioro moderado (DSM-5]
referencia a obsesividad (más que a compulsividad), no se recoge
como tal rasgo principal en el sistema DSM.S. En todo casa, sería
asimilable a algunas de las facetas del rasgo «Desinhibición»> del
D5SM-5, pero obviamente en su extremo opuesto (p. ej, perfeccio- especifica para su evaluación. Bach et al. (2017) plantean que la
nismo rigido, baja asunción de riesgos), además de algunas de las definición amplia y detallada que proporciona el sistema CIE-11
facetas del rasgo de afectividad negativa tp. ej, perserverancia, de los rasgos prominentes es suficiente para evaluar con fiabilidad
afecto restringido), los rasgos propuestos.
En cuanto al rosgo de psicoticisma, solo se incluye en el DSM-5. Por último, un breve comentario sobre una de las semejanzas
Muy probablemente el objetivo de su inclusión tiene que ver con la entre los dos sistemas que no hemos mencionado antes: el empe-
referencia ol trastorno esquizotípico, que de hecho el DSM-5 sigue ño de ombos por plantear que los cinco dominios de rasgos y sus
incluyendo como trastorno de la personalidad, mientras que en la correspondientes facetas son asimilables al modela de personalidad
actual y pasadas ediciones de la ClE, este trastorno nunca se ha normal de los 5GF. Lo cierta es que esto se corresponde poco con
considerado como TP porque sus características diagnósticas se la realidad. Recuérdese que esos 5GF son neuroticismo versus esta-
identifican con el espectro de la esquizofrenia. 5e trata pues de una bilidad emocional; extraversión versus introversión: apertura versus
discrepancia que viene de lejos. Por otro lado, las características aistamienta; cordialidad versus hostilidad; y minuciosidad versus
que definen el psicoticismo del DSM-5 (creencias, desregulación negligencia. Si bien hay similitudes notables en algunos casos (p. ej,
perceptiva y cognitiva) son difícilmente asimilables a rasgos de per- neuroticismo y afectividad negativa), le cierto es que los «cinco ras-
sonalidad y, de hecha, no se contemplan como tales en ninguna de gos patológicos» de ambos sistemas son una mezcla de diferentes
las diferentes versiones del modelo de los 56F. No obstante, podrían facetas de los 56F o, como sucede con el del psicoticismo, es dificil
asimilarse en porte al máximo nivel de gravedad de los tres que encontrar un ajuste de sus facetas con los de los 5GF. De hecho,
se proponen en la CIE-11, además de encuadrarse en los rasgos autores como Livesley (2013) o Shelder ef al. (2010) han criticado,
de afectividad negativa y desapego Tal y como se definen en ese ño sin razón, la incoherencia de apostar por un modelo de amplia
sistema. base empírico como el de los 56F para justificar un combio radical
Lo tercero fuente de diferencias es lo ausencia de especifi- de enfoque en el diagnóstico de los TP para, a continuación, no
caciones de facetas de fos rasgos en la clasificación de la OMS, tenerlo en cuenta e «inventar» otro, cuya base empírica les decir,
frente a la más detallada información que proporciona el mode- los datos en los que se sustenta) está por dernostrar en su mayor
lo alternativo del DSM-5 que, como dijimos, propone una escala parte.

E
 Capitulo ia, Trasiornos de la personalidad

D. Epidemiología, comorbilidad y curso de fueron los mas habituales en el resto de los paises que participaron
en el estudio. Los TP de los grupos Á y € tueron significativamente
los trastornos de la personalidad más prevalentes en hombres que en mujeres, y la presencia de los
a Prevalencia TP de los grupos Á y B estaba relacionaba de manera inversa con la
edad 4, e, mayor prevolencia en jóvenes), Además, como ya sucedía
Los datos disponibles sobre la prevalencia de los TP son dispares y, en el estudio de Torgersen et al. 12000, de nuevo se constaló una
en muchos casos, contradictorios y paco fiables. Con todo, se estima
relación clara entre bajo nivel educativo y presencia elevada de TP.
que la frecuencia de estos trastornos en da población general es
eleyada tentre el 6-13 %), y esa tasa aumenta de modo espectacular Otro estudio reciente y amplio, con casi 3.000 personas, es el
entre la población que presenta algún trastorno mental (entre el de Santana et al. (2018), llevado a cabo en una gron ciudad, la de
20-40 %). En la mayor parte de los estudios se constaia, además, 5an Pablo en Srasil. Los datos se obtuvieron mediante los mismos
un ligero predominio de mujeres frente a hombres, aunque los datos instrumentos que los utifizados en el estudio de Huang el al. (2009)
vorian en función del trastorno. Los trastornos límite, dependien- que acabamos de resumir. Además de los datos sociodemográficos
te, evitativo y esquizotípico son los que presentan las cifras más se recabaron otros especialmente relevantes, como la exposición
eleyadas de prevalencia. Es posible que etlo se deba no tanto a o acontecimientos traumáticos y violencia, el grado de deterioro
una mayor frecuencia real de estos trastornos, sino a otros factores: según lo escalo de la OMS (Disability Assessment Scale, WHO-DAS),
en el caso del límite y del esquizotípico, los criterios diagnósticos el hábitat trural o urbano, diferenciondo en este coso pequeña o
están bastante bien definidos y son relativamente específicos; en el gran ciudad) y la condición de emigrante. La mayor tasa de perso-
dependiente y el evitativo, es posible que variables culturales, como nas con TP se obtuvo con los trastornos del grupo € (1,6%), seguida
la hiper-valoración de la autonomía, la independencia y la compe- de los del grupo Á (4,3%), mientras que la menor fue para los tras-
tencia sociol, ociúen como amplificadores de unos modos de ser tornos del grupo B (2,7%). Además, se obtuvo una tosa del 6,8%
que no responden adecuodamente a los valores imperantes. para cualquier trastorno de personalidad. En cuanto a las variables
sociodemográficas, tos homtires tenían una mayor probabilidad de
Torgersen et al. (2001) recifizaron un estudio en Oslo, con 2.053
presentar un TP (Odds ratio, OR = 2,2) y, especialmente, trastornos
personas de la población general y edades comprendidas entre los
18 y los 65 años, utilizando la entrevista estructurada para los TP del del grupo A (0R = 6,8), mientras que el nivel educofivo se oseciaba
de manera inversa con los TP del grupo € (OR = 9,7). Sin embargo,
DSM-I1-R, además de entrevistas personales para recabar informa-
otras variables, como la edad, el nivel de ingresos, el estado civil,
ción demogrófica adicional. Encontraron que la prevalencia media
de los TP en esta muestra nermal era del 33,4% y voriaba poca
o el laboral, no se asociaban con la tasa de TP, como tampoco lo
hicieron el estatus de inmigrante ni el de vivir en un área social a
según el género: en mujeres la tasa media era de 14,6%, y en hom-
económicamente marginada. Pero la exposición reiterada a expe-
bres de 13,7%, Teniendo en cuenta los distintos trastornos, las preva-
riencios traumáticas asociados con delitos de diversa índole fuvo un
tencias oscilaban entre una relativamente elevada para el evitativo
(5%) y una muy baja para el esquizotípico (0,4%). En este mismo impacto importante en la prevalencia de los TP: las probobilidades
estudio, los TP esquizoide, antisocial y obsesivo-compulsivo fueron de presentar cualquier trastorno, a excepción de los del grupo Á,
más frecuentes en hombres. Por su parte, los TF fímite, histriónicoy eran significativamente mayores en las personas expuestas a tres o
dependiente fueron dos veces más comunes en mujeres. Ótro estu-
más de dichas experiencias (grupo B: OR = 5,1; grupo C: OR = 3,5;
dio más reciente (Grant ef al, 2005) informa de una prevalencia cualquier TP: OR = 3,3).
conjunta de los TP algo mayor (14,8%), y ello a pesar de que no se Estos últimos detos indican que la presencia de un trastorno de
recogieron datos sobre los trastornas límite, narcisista y esquizotipi- personalidad no es inmune o las experiencias vitales claramente
co. En este mismo informe, la tasa de trastorno obsesivo-compulsivo amenazantes, como es sin duda la exposición reiterada a situacio-
de la personalidad ero extraordinariamente elevada 17,8 %). nes sociales de conflicto y violencia. En esto, como en tantos otros
El estudia transcultural más amplio publicado hasta la fecha aspectos, los TP no son diferentes al resto de los trastornos mentales
responde dá une iniciativa de la OMS en la que participaron doce y del comportomiento. Como indican todos los estudios epidemioló-
países ¿Alernania, Bélgica, China, Colombia, Francia, Estados Unidos, gicos desde hace años, las vivencias sociales de tipo traumático ya
España, Halia, Líbano, México, Nigeria, y Sudáfrica). Se entrevis- sean guerros «formales» o simplemente vivir en contextos donde la
tó de manera individual a 21162 personas (Huang et al, 2009). La violencia social está presente de manera casi habitual, provocan un
evaluación de los TP se llevó a cabo por personas especialmente aumento considerable de enfermedades y patologías de todo tipo,
entrenadas para ello que utilizaron como método de cribado inicial entre las que las mentales suelen ser las más olvidados y, por tanto,
33 preguntas de le Entrevista Internacional para los Trastornos de la las menos trotadas.
Personalidad (International Personality Disorder Examination, ¿PDE), El óltimo trabajo publicado del que tenemos constancia (Volkert
basada en los criterios DSM-IV. La presencia de trastornos del Eje 1, et al, 2018) es un metaanálisis sobre datos publicados en nueve
es decir, diferentes a los trastornos de personalidad, se valoró tarm- trabajos con población general de EE.UU. (cuatro estudios), Suecia,
bién mediante otra entrevista clínico estructurada, la CIDI (Com- Alemania, Australia, Reino Unido, y Holanda tun estudio en cada
posite International Diagnostic Interview) de la OMS. Según este caso). La prevalencia media de cualquier TP es del 11,3%. Los más
amplio estudio, la prevalencia media de TP en la población general frecuentes son los del grupo Á (5,20%), seguidos por los del grupo
fue del 6,1%, y las tasas para los TP de los tres grupos que esta- € (4,93%), mientras que los del grupo B sen los menos habituales
blece el DSM-IY fueron del 3,6% (grupo 4), 1,5% (grupo B) y 2,7% (3,72%). Por lo que se refiere a la prevalencia de cada trostorno,
ígrupo C). Un dofo interesante es que los TP del grupo 6 fueron destacan las tosós muy altas para los TP obsesivo-compulsivo, anti-
los menos prevalentes en todos los paises, mientras que había una social y evitativo, y las muy bajas para el histriónico y el narcisista.
discrepancia notable con respecto a los del grupo Á, ya que eran En la Tabla 13.6 se resumen los datos de este estudio, junto con los
los menos prevalentes en los E£. UU y en los países Europeos, paro del pionero de Torgersen et el. (2000 y los más recientes de Santa-

8
 Manual de psicopatologia. Volumen 2

5) Tabla 13.6. Prevalencia [%)| de los trastornos de la personalidad [criterios DSIM-W] según diversos estudios

0,95 0,79 1,53 Lól | 20 2,72 0,87 1,22 2,22 2,32

2,40 170 0,60 0.70 0,70 2,00 0,90 5,00 1,50 2,00

o 2,09 2,2 1,40 2,76 119 0,36 0,62 2,30 0,37 3,20 )

Nota: En la primera fila los datos de Torgersen et al, 2001 (N = 2083), en la segunda los de Santana et al, 2013 [N=2942), y en la tercera el
resumen del meta-análisis de Volkert et al., 2018 (N = 67.563, en 9 estudios].

na et al. (2018), Como puede observarse, las mayores disparidades sustancias, y los del grupo € a trastornos de ansiedad. En algunos
entre los tres estudios se producen en los tres TP del grupo A, ode- casos concretos, como por ejemplo el trastorno obsesivo-compulsivo,
más de en el evitativo. Es asimismo ¿lamariva la frenca disminución el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia, la
de prevalencia en el último estudio, comparada con los otros dos, de depresión mayor, ola distimia, las tasas de comorbilidad con TP son
los TP histriónico y dependiente. especialmente altas. en diversos estudios publicados en los últimos
Más allá de las discrepancias específicas entre estudios como diez años, en torno al 50-65% de personas con uno de los trastornos
los aquí comentados, lo que resulto evidente es que los TP son tanto mencionados presenta, además un TP.
o más prevalentes que otros síndromes clínicos con elevada preva- Otro aspecto importante es el referido a la comorbilidad erre
lencia, como los depresivos y los de ansiedad. En suma, todos fos diversos TP: por ejemplo, en el estudio de Torgersen et al, (2000,
datos coinciden en un hecho incuestionable: los TP constituyen un el 71% de personas con TP tenía solo un trastorno, mientras que
serio problema de salud mental. el 18,6% tenia dos, el 5,2% denia tres TP diferentes, el 3,3% tenía
No obstante, autores de indudable prestigio y autoridad cien- cuatro TP, el 14% tenia hasta cinco TP, y un 0,4% ¿enía hasta seis a
tífica, como Paris (2005), han venido manifestando dudas con los siete TP diferentes. Estas relativamente bajas tasas de co-ocurrencia
dos sistemas diagnósticos de referencia pora evaluar la presenció entre diversos TP no son coincidentes con tas halladas en otros estu-
de los TP, y en especial con el DSM-IV, que es en el que se basan ta dios, lo que puede deberse tanto a razones de muestreo, incluyendo
mayor parte de las investigaciones publicados hasta añora. Lo que la instrumentación utilizada para valorar la presencia de los TP o
Paris pone en cuestión es si resulta verosímil lo que revelan estos la representatividad muestraf de la población encuestada, como a
estudios, esto es, si es cierto que entre ocho y catorce personas de la preparación de los entrevistadores para la detección adecuada
la población general to sea, que no está recibiendo tratamiento de estos trastornos. En todo caso, las posibilidades de tener un TP
psicológico ni psiquiátrico) tienen un TP. El probtema puede que eran mayores a medida que disminuía el nivel de estudios, dato que
sea otra: no hoy puntos de carte claros entre lo que significa una resulta difícilmente interpretable, ya que puede deberse tanto a ses-
personalidad normal y una trastomada, siguiendo los criterios DSM gos del entrevistador incluyendo prejuicios socio-culturales), como
(o los de las versiones de la CiÉ anteriores a la actual), como ha sido al hecho de que el padecimiento de un TP se asocie a mayores
ampliamente demostrado por investigadores como Livesley (2003). dificultades para el desarralto personal, incluyendo la adquisición
Paris (2005) se pregunta si la conceptuación que ofrecen los siste- de un mayor o mejor nivel educacional.
mas de diagnóstico de estos trastornos hace más bien referencia a Teniendo en cuenta los datos ofrecidos en el estudio más amplio
puntuaciones extremas en ciertos rasgos de personalidad que están, publicado hasta la fecha que antes comentamos (Huang et al,
por otro lada, presentes en varios de los criterios diagnósticos de los 2009, las tasas de comorbilidad general son significativamente
TP. Pera ello no significa que, por la mera posesión de estos rasgos, superiores en el caso de los TP de los grupos B y C: el 74% de las
se tengo un TP. En definitiva, lo que Paris y otros muchos autores personas con un TP del grupo B tienen como minimo otro trastorno
plantean es la utilidad de unos criterios diagnósticos excesivamente mental, y lo mismo sucede en el 44,3% de las personas que tienen
genéricos, sin puntos de corte claros, y basados en su mayor parte un TP del grupo €, frente al 44,1% de personas con un TP del gru-
en características o rasgos de personafidad presentes, en mayor o po A. Estos datos se corroboran cuando se analiza la asociación
menor rnedida, en la gran mayoría de la población. entre la presencia de un TP y el número de trastornos mentales: las
odds ratios entre tener tres o más trastornos clínicos (versus ningu-
£. Comorbilidad no) y un TP. fueron de 9,7% para los TP del grupo A, de 49,3% para
Algo que siempre debe tenerse presente cuando se plantea un diag- los TP del grupo B y de 34,8% para los TP del grupo €. Tomados en
nóstico de TP es el notable solapamiento que existe, al menos feno- conjunto, estos datos revelan que algo más de la mitad (51,2%) de
típico, entre ellos y el resto de los trastornos mentales, hasta el punto las personas que tienen un TP cumple criterios diagnósticos para «l
de parecer que la comorbilidad de los TP sea consustancial con su menos otro trastorno mental.
propia naturaleza. Algunos informes indican que en torno al 23% de Los trastornos más habituales entre personas con cualquiera de
pacientes mentales presenta, como mínimo, un TP. Constatan ade- los TP incluidos en el DSM-5 son los del estado de ónimo (23,6 %),
más que los trastornos del grupo Á del DSM-5 se suelen asociar a seguidos por los de ansiedad (19,9%) y por los relacionados con
esquizofrenia, los del grupo B a trastornos por uso de alcohol u otras abuso de sustancias (18,8%). Los TP del grupo B se asocian sobre

12
 Capítulo 13, Irastornos de da personalidad

todo con trastornos por abuso de sustancias, mientras que dos del £ Curso: estabilidad versus combio
grupo € son más comórbidos con los trastornos de ansiedad, y los
del grupo A lo son con los denominados síndromes externalizantes, Como incicaban 6rilo et al. £201b, la inclusión de los TP en un eje
diferente al de tos síndromes clínicos en el DSM-I1] se justificó, en
En el estudio más reciente de Santana et al. (2018) se consta- parte, para «animar» q los clínicos a evaluar trastornos y proble-
tan asimismo cifras muy elevadas de comorbilidad, con resultados
mas de larga evolución como los TP en lugar de centrarse solo en
porecidos a los ya obtenidos en otros estudios. Casi las dos terceras
los trastornos mentales presentes en un momento dado (es decir, los
partes de las personas con un TP tienen otro trastorno adicional,
del Eje 1). Este planteamiento, que no ha sido cuestionado por las
especiolmente de onsiedad (46,3% de los encuestados). Por grupos sucesivas ediciones del DSM ni por las de la CTE, pone en evidencia
de 7P, las personas con un trastorno del grupo 8 presentan la mayor
una idea ampliamente aceptada: la de que los TP son estables y
tasa de trastornos comórbidos (83,8%), seguidos de los del grupo €
relativamente inmunes al cambio con el paso del tiempo, medie o
(73,4%) y los del qrupo A (54470). Los trostornos del espectro ansioso
no tratamiento.
fueron los más habituales en las personas con TP de los grupos A y
C (33,9% y 60%, respectivomente), mientras que los trastornos del Si ese planteamiento es correcto, entonces el foco para analizar
estado de ánimo fueron los más prevalentes entre personas con TP la evolución a través del tiempo de un TP, es decir, su curso, deberá
del grupo B (48,8%). Pero además, la presencia de un TP era un pre- ponerse no solo en el potencial agravamiento del trastorno en sí,
dictor importante de otros trastornos mentales: quienes tenfan un TP sino quizá sobre todo en las consecuencias que tiene en la vida
presentaban seís veces más probabilidades de desarrollar otro tras- de la persona, en su desarrollo como individuo, en su calidad de
torno mental a lo largo del año siguiente que quienes na tenían un vida, o en la aparición de otros trastornos y problemas. Pero si no
TP. Los trastomos del grupo B presentaban las tasas más elevadas fo es y, par lo tarro, se piense: que los TP pueden mejorar, o incluso
de comorbilidad (OR = 16) y especicimente con trastornos debidos desaparecer o remitir con el fiempo, ya sea mediante tratamien-
a abuso de sustancias (OR = 32), los del grupo A con trastornos de fo o sin él, hay que plantearse preguntas como estas: ¿cuándo se
control de impulsos (OR = 6,1, y los del grupo € con trastornos de puede afirmar que un TP ha remitido y cuándo que ka mejorado?
ansiedad (OR — 8,1). Las respuestas a estas preguntas en el ámbito de la salud mental,
Más allá de las tasas exactas de comorbilidad, lo que estos y no solo en el de los TP, no son sencillas, pues implican un a priorí
dotos revelan es lo que la mayoria de los clínicos observan en su de normalidad que conlleva disponer de criterios claros sobre la
ausencia de un trastorno que hasta ese momento estaba presente (|.
trabajo cotidiano, y que no se explica únicamente apelando a los
e, temisión), o a la disminución franca de los elementos en los que
solapamientos derivodos de unas criterios diagnósticos deficientes:
las TP sen extraordinariamente comórbidos con cualquier trastorno
se bosó su diagnóstico inicial ty en su gravedad), hasta el punto de
mental, y es muy probable que ello sea el resultado de que estos que aunque hoya todavía signos del trastorno, estos no revisten la
trastornos complejos actúan como agentes de vulnerabilidad a suficiente gravedad como para afirmar que sigue cloramente pre-
padecer cualquier psicopatología. Desde esta perspectiva, los TP sente en su integridad (i. e, mejoria). A todo esto, hay que añadir
no solo son trastornos mentales con entidad propia, que requieren que las (escasas) investigaciones sabre el curso de los TP incluyen
dicgnóstico y atención específicos, sino que además hoy que con- algún tipo de tratamiento y, por tanto, se comparan los datos sobre
siderarlos como agentes causales primarios de cualquier forma de las características disfuncionales de personalidad obtenidos antes y
psicopatología. No obstante, tampoco es descartable, hoy por hoy, después del trotamiento. En consecuencia, no se está evaluando el
la idea de que los TP sean las secuelas residuales, o las formas sub- curso natural del trastorno, sino en realidad la eficacia de los trata-
clínicos, de un trastorno mental no diagnosticado o no tratado. Pero mienios para alterar ese curso.
tombién cobe la posibilidad de que, más que tratarse de formas Esta consideración se pone de manifiesto en los escasos estudios
subciínicos de otros trastornos, lo «subclínico» resida en la carencia previos a la era de dominación en el campo de los TP del DSM-I11,
de una adecuada consciencia de enfermedad o de sufrimiento por centrados en tos trastornos mite y antisociaf: apuntalaren la idea
el Hrasforno en sí, que no tanto por sus consecuencias casi siempre de que estos TP eran muy estables y el deterioro que cousaban en
constatables y observables. el funcionamiento general de los individuos era comparable al que
En la práctica, existe un notable solapamiento entre los distin- provocaba la esquizofrenia tp. ej, Carpenter y Gunderson, 1977). El
fos TP. Elío se debe, en parte, a que algunos síntomas aparecen en problema con este tipo de estudios era que sus conclusiones esta-
varios trastornos (p. ej., el aislamiento social es clave en los evita- ban basadas en la respuesta al tratamiento de los pacientes, pues
tivos, paranoides, esquizoides y esquizotípicos; los comportamien- se <alificaban como «resistentes al tratamiento», con to que en
tos violentos y la ira aparecen en los trastornos límite, antisocial, y realidad se trataba de una conclusión tautológica: si no hay res-
paranoide) y, en parte, a que los rasgos nucleares de personalidad puesta al tratamiento fi. e, si na hay remisión o mejoria) es porque
son también comunes a muchos trastornos: el neuroticismo to en su son estables y no porque el tratamiento no sea eficaz, o porque los
formulación CIE- 11 y DSM-5, ofectividad negativo), está presente criterios de mejoría y/o remisión no sean claros, o porque los crite-
en todos los TP. Así, resulta más que llamativo que las dos terceras rios diagnósticos carezcan de validez y fiabilidad (Grilo et al., 1998»,
partes de Jos pacientes diagnosticados de un TP presenten como Afortunadamente, la idea de estabilidad de los TP y, por tanto,
mínimo otro. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo de de su resistencia al combio, se ha ido moderando con los avances
entidades no está bien definido y, por lo tanto, las dificultades para en los tratamientos y la mejora de los procedimientos diagnósti-
investigar su etiología, su especificidad diagnóstica, y las pautas cos. Grilo y MeGlashan (1997) ofrecían una conclusión mucho más
pera su evaluación y tratamiento están lejos de ser las adecuadas, cercana a ta realidad e partir de su revisión de las publicaciones
En definitiva, el diagnóstico diferencial de estos trastornos tentre sí posteriores el DSM-11T, al afirmar que, en conjunto, los TP presen-
y con otros trastornos mentales), resulta complicado en la inmensa fan una estabilidad moderada, pues si bien se suelen asociar a
mayoría de los casos, resultados terapéuticos negativos, pueden mejorar con el fiempo

183
 Mantal de psicopatología. volumen 2

mediante determinados tratamientos especificamente diseñados tiempo en jogror una mejería clínica significativa (definida como
para ellos. funcionamiento social y taboral satistactorio y síntomos residuales
De todos los estudios publicados sobre el curso de los TP, vamos del trastorno) que pacientes con otros TP. Con todo, las tasas de
a referirnos aquí únicamente a los tres que Grilo et al. (2014) selec- mejoría eran comporobles a las de personas con otros TP, pues osci-
cionaron justamente como especialmente relevantes por su diseño iaban entra el 78% y el 99%, frente al 97%-99%, Pero los tosos
y metodología: el Collaborative Longitudinal Personality Disorders de recuperación eran sigrificativamente peores para los pacientes
Study (CLPS) de Gunderson y su grupo, el McLean Study of Adult limite: entre el YO% y el 60%, frente a un rongo de 75%-83% para
Development (MSAD) de Zanarini y colaboradores, y el Children in personas con otros TP. Además, las tasas de recaída eran sustan-
the Community Study (CICS) de Brook, Cohen, y colaboradores. cialmente mayores en los pacientes limite y se producíion con mayor
rapidez. Sus conclusiones fueron que la mejoría era más probable
El CLPS (Gunderson et ab, 2011) se centró en cuatro TP (criterios
que la recuperación y que, aun cuando hubiera una mejoría evi-
DSM-IV): esquizotípico, límite, evitativo, y obsesivo-compulsivo. Su
dente, los pacientes con TP limite deberían poder continuar con
curso se comparó con el de la depresión mayor utilizando tanto
psicoterapia a largo plazo para prevenir recaídas y mantener los
entrevistas diagnósticas estructuradas como auto-infermes. Un total
logros terapéuticos.
de 568 pacientes con TP, evaluados en al menos tres momentos
diferentes ta los doce meses post-tratomiento, a los dos años, y El C1CS (Brook, D. W., et al, 2002; Brook, 4. $. et al, 1995;
a los diez años), participaron en la investigación cuyos resultados Chen et al, 20044: Cohen et al, 2000, 20050, 2005b; Johnson et
han dado lugar a un buen número de publicaciones. Los datos más al, 2005) es una de las investigaciones más importantes y de mayor
relevantes pueden resumirse como sigue: el porcentaje de pacientes alcance sobre el curso de los TP. Se trata de un estudio prospectivo
que al año seguía cumpliendo criterios diagnósticos de su trostorno sobre cerca de 1.000 familias con niños de entre uno y diez años,
era mayor que el de pacientes con depresión. Con todo, es impor- llevado a cabo en el estado de Nueva York, que ha conseguido obte-
tante señalar que no todos los pacientes con TP seguian teniendo ner datos de más de 700 personas en distintos momentos de su vida,
el trastorno (Shea et al, 2002). Por ejemplo, a los dos años entre el desde la infancia hasta el inicio de la adultez. Entre los datos más
50% (evitativos) y el 60% (esquizofípicos) de los pacientes tratados, relevantes de esta investigación, Grilo et al. (2014) destacan la aso-
presentaba remisión significativa de sintomas, si bien comparados ciación entre los TP en la etapa adolescente con el bajo rendimiento
con los pacientes deprimidos, las tasas de recaída eran mayores y el escolar y con el aumento significativo de conflictos interpersonales,
tiempo transcurrido entre mejoria y recaída era menor (Grilo et al, tanto con los pares como con la familia. Adernás, las manifestacio-
2004). El 85% de los pacientes con TP límite cumplía criterios de nes tempranas (enla adolescencia) de problemas de comportamien-
mejoría en el seguimiento a diez años. Resulta interesante observar to, no solo se mantenían o incluso incrementaban en la vida adulta,
que la mayor parte de los cambios se produjo en los dos años poste- sino que eran predictores de otros trastornos mentales, suicidios, y
riores al tratamiento, Por otra parte, la mejoría se logró mucho más comportamientos violentos y críminalidad en las primeras etapas de
lentamente que la obtenida con los deprimidos y con dos pacientes ta vida adulta.
con TP obsesivo-compulsivo. Tan solo un 12% de los pacientes con La conclusión general que se puede extraer de estos y otros
TP limite experimentó una recaída importante (Grilo ei al, 2001), estudios es que los TP no son inmunes a los tratamientos y que, por
dato coincidente con el obtenido por Gunderson et al. (20H, Ahora lo tanto, la idea de su extrema estabilidad y resistencia al cambio no
bien: aunque pacientes con TP Límite presentaron una mejoría sin- se sostiene q la luz de los datos. No obstante, las elevadas tasas
tomático, hasta el punto de no cumplir criterios diagnósticos claros, de recaída, y los bajas de recuperación total, indican la necesidad de
el deterioro en su funcionamiento personal persistía, a diferencia de prolongar tos seguimientos mediante intervenciones psicoterapéuti-
lo que sucedía con pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compul- cas específicas. Esas intervenciones deberían ir dirigidas no solo al
sivo. Este doto es importante porque revela, como señalaba Paris control de los síntomas, sino, especialmente, a la flexibilización de
(2005), que lo que parece mejorar con los tratamientos adecuados los rasgos disfuncionales que subyacen a esos síntomas.
son los sínfomos del trastorno (tal y como se definen en el DSMI, Por último, un comentario sobre el impacto que tienen los TP en
pero que los rasgos básicos en los que se sustenta ese trastormo son la calidad de vida de quienes los padecen, sobre todo porque ese
- bastante más estables y, por tanto, su importancia en el manteni- parámetro es un buen indicador del curso de un trostorno. Además,
miento del problema (ejemplificado en los altos tosas de recaídas) al tratarse de un indicador subjetivo, incide de manera importante
no esté siendo abordada adecuadamente, ni en el diagnóstico ni en en la conciencia de enfermedad y, por lo tanto, en la búsqueda
el tratamiento, de ayuda especializada y en la adherencia a los tratamientos. Los
El estudio MSAD (Zanarini et al, 2003, 20054) se centrá en escusos estudios publicados sobre la calidad de vida de personas
362 pacientes hospitalizados con diagnóstico de ¿rastorno límite con un TP revelan que esta se halla claramente deteriorado y, en
comparados con 72 pacientes con otros TP, a los que se evaluó en muchos casos, más que la de personas con enfermedades médi-
períodos de dos años, y sobre los que se han publicado resultados cas graves, Por ejemplo, Soeteman et al. (2008), en uno muestra
de seguimiento a los seis (Zanarini et al. 2003, 20050, 2005b), diez de més de 1,700 personas con TP, constataron que su calidad de
(Zanarini et al, 2010), y 16 (Zanarint et al. 2012) años. Las tasas vida tevaluada con el EuroQol 5-D) era tan mala, o incluso peor,
de mejoría para el trastorno límite que estos autores han ofrecido que la de enfermos con ortritis reumatoide, cáncer de pulmón, o
son del 35%, 49% y del 71% en los seguimientos a dos, cuatro y enfermedad de Parkinson. Las personas con TP límite, narcisista, y
seis años, respectivamente. Como es natural, estas cifras ponen en obsesivo-compulsivo, eran las que peores índices de calidad de vida
cuestión la resistencia al cambia del trastorno y, por to tanto, su tenían. Datos como estos deberían tenerse en cuenta al planificar
estabilidad temporal. estrategias de atención o la salud mental que, en la mayoría de
En su informe de seguimiento más amplio, ló años (Zanarini et las ocasiones, preston muy escasa atención a los trastornos de la
al, 2012), fos datos indican que los pacientes límite turdaban más personalidad.

¿a
 Capítulo 13. Trastornos de la personalidad

finalmente se incluyen en el modelo alternativo del DSM-5, cuyos

3 Trastorno de la personalidad. Un modo de ser y com: criterios diegnósticos específicos y características clínicas presen-
portarse ormipresente, que abarca la mayor parte del ciclo tamos a continuación, junto a las que se ofrecen pora los mismos
vital del individuo, es inflexible, rígido, y se adapta con trastornos en el cuerpo principal del manuel, que son basicamente
dificultad a los carmbios. Produce malestar y sufrimiento a tos mismos del DSM-IV-TR.
quien lo padece por las consecuencias que tiene en su vida
ei trastorno, pues le hace vulnerable ante situaciones nue- A. Trastorno de la personalidad paranoide
vas que requieren cambios e inlerfiere en diversos érnbitos
Es uno de los trastornos que se ha venido incluyendo en los sucesivas
de su funcionamiento personal y social, sin embargo, la
versiones del DSM y su descripción clínica se ha centrado habitual-
egodistonia por el trastorno en sí mismo suele ser baja. En mente en una coracteristica central: desconfianza generalizada e
ocasiones, el malestar y sufrimienta por el trastorno revier- injustificada hacia los demás. Sin embargo, no está contemplado en
te también en las personas del entorno. el modelo clternativo del DSM-5.

a. Características clínicas y criterios para el dicgnóstico

Las personas con este trastorno presentan una evidente falta de con-
fianza en los demás, que es generalizada, persistente e inapropiada.
ll. Caracterización cínica
Los criterios diagnósticos def DSM-5 se ofrecen en la Tabla 13.7. En
de los trastornos de la la CIE-10 se incluyen también en esta categoría las personalidades
(y los TP? expansiva, paranoide, sensifiva-paranoide y querulante.
personalidad en el DSM-5, Se suele describir a estas personas como especialmente vulnerables
a la presión social y al estrés, porque sus estrategias y habilidades
El grupo de trabajo para los trastornos de la personalidad del
para afrontar una situación estresante son escasas e ineficaces. Por
DSM-5, dirigido por Skodol, propuso eliminar la mitad de Jos diag-
esta razón, pueden experimentar crisis psicóticos breves, con sínto-
nósticos de TP que se venían incluyendo desde el DSM-IIT en el
menual: paranoide, esquizoide, histriónico, narcisista, y dependiente
(Skodol, 2010). Las razones para ello eran, búsicamente estas tres; 3) Tabla 13.7. DSM-5: Criterios diagnósticos para el trastorno
1. Reducir los problernas de co-ocurrencia, porque inducian a supo- de la personalidad paranoide
ner comorbilidad sindrómica cuando, en realidad, se trataba
de co-ocurrencia de los mismos rasgos en trastornos diferentes. Nm Desconfianza y suspicacia intensos frente a los demós, desde
el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de
2. Menor evidencia empírica de la utilidad clínica y validez de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen
esos trastornos, especialmente del histriónico, el paranoide y en diversos contextos, coma lo indican cuairo to más) de los
el esquizolde, en comparación con lo existente para trastornos siguientes hechos:
como el límite, el antisocial, el obsesivo-compulsivo y el evitativo
l. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan,
(Blastifield et al, 2012),
causon daño, o decepeionan al individuo.
3. El modelo dimensional de rasgos recoge facetas que permiten 2. Preocupeción por dudas no justificadas ocerca de la lealtad
identificar con nitidez las característicos básicas y diferencia- o lo fidelidad de los amigos o colegas.
É5
P
doras de los FP eliminados: por ejemplo, sumisión en el caso del 3. Reticencia para confiar en los demás por temor injustificado
z dependiente, búsqueda de atención del histriónico, anhedonia a que la información que comparten vaya a ser utilizada en
E
¿ del esquizoide, suspicacia y desconfianza del paranoide, o gran- su contra,
;:
¿% diosidad del narcisista, entre otras. 4. En las observaciones o las hechos más inocentes, vislumbrar
significados ocultos que son degradantes o amenazadores,
Según Bornstein (2010, otras razones no menos importantes
5. Albergar rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no
fueron las presiones de grupos de expertos que participaban en
olvidar Jos insultos, injurias o desprecios,
proyectos omplios y bien financiados, como el Collaborative Lon-
ó. Percibir ataques a su persona o a su reputación que no
gitudinal Study of Personality Disorders, que habían dado lugar a
son aparentes para los demás, y disposición a reaccionar
muchas publicaciones sobre los TP obsesivo-compulsivo, evitativo,
rápidamente con ira o a contractacar.
esquizotípico y límite. Con el tiempo, otros presiones, menos decla-
7. Sospechar repetida e injustificadamente que su cónyuge o
radas según Widiger (2018), dieron lugar a «readmitir» al trastorno
su pareja le es infiel.
narcisista al grupo de los «elegidos». Con la excepción de la prime-
ra de las razones (co-ocurrencia excesiva), lo cierto es que Widiger B. Estas característicos no aparecen exclusivamente en el transcurso
(2018) tiene razón al cuestionar la segunda justificación (falta de de una esquizofrenia, un trastorno bipolar, o un trastorno
apoyo empírico) que es, seguramente, la más importante de las depresivo con caracteristicas psicóticas, u otro trastorno
tres, pues en realidad el mismo (escaso) apoyo empírico se puede psicótico, y ho se pueden ctribuir a los efectos fisiológicos
encontrar para, por ejemplo, el trastorno dependiente que para el directos de una enfermedad médica,
narcisista o para el obsesivo-compulsivo (p. ej, Gore y Pincus, 2043,
Nota: Si se cumpien los criterios antes del inicio de una
Mullins-Sweatt et al, 2012). Por nuestra porte oñadiremos que tanto
esquizofrenia, añadir «previo», por ejemplo, <drastorno de la
la primera como la tercera de las razones aludidas par el grupo de
, personalidad paranoide (preyio»».
trabaje son igualmente aplicables a cualquiera de los seis TP que
 Manual de psicopato:ogia. Volumen 2

mas similares a los de la esquizofrenia, o desarrollar ofros trastornos e. Diagnóstico Aierenciol

mentales, en especial, depresión mayor, trastorno obsesivo-compul-
Los principales trastornos con tos que se debe realizar el diagnóst-
sivo, agorafobia, trostornos secundarios u abuso de alcohol o dro-
co diferencial y los indicadores clínicos a tener en cuenta en cada
gas, esquizofrenia, o un trostorno delirante. Por lo que se refiere a
caso son la esquizofrenia, el trastorno delirante de tipo persecutorio,
su co-ocurrencia con otros TP, las mayores tasas se producen con
y los trastornos depresivos y los bipolares con sintamas psicóticos,
el esquizotípico (Bernstein, et al, 1993), En definitiva, se trata de La presencia de ideos delirantes junto con alucinaciones auditivas
personas que recelan de tos motivos de los demás y tienden a dar frecuentes y/o de duración superior a un mes, o congruentes con el
por sentada que se les intenta hacer daño, explotarles o engoñarles.
estado de ánimo, son más corocierísticas de los trastornos mencio-
Por ello pueden cuestionar, sin justificación, la lealtad o fidelidad nados que del TP paranoide.
de sus amigos o compañeros, incluyendo la pareja y son reticentes
a confiar en los demás por temor a que la información pueda ser Asimismo, este trastorno puede coexistir con otros TP en los que
ufilizada en su contra. Se muestran tensos e hipervigilantes, exami- la desconfianza y suspicacia, los problemas relacionales y de distan-
nan su entorno en busca de indicios de posibles ataques, engañes, o ciomiento social, o los accesos de ira y desconfianza ante las con-
traiciones. A menudo buscan «evidencias» de dicha matevolencia a troriedades estár también presentes. Entre ellos, hay que mencionar
partir de sucesos benignos o simplemente inocuos, que malinterpre- los TP esquizoide, antisocial, límite, narcisista y evitativo. Par último,
tan como degradantes o amenazantes (p. ej, que alguien le snire, o en el diagnóstico diferencial hay que contemplar también la posible
lo haga hacia el mismo lugar o en la misma dirección). En respuesta presenció de características paranoides asociadas a la presencia de
a los insultos o traiciones, reales o percibidas, reaccionan rápida- minusvalías físicas adquiridas, incluyendo enfermedades médicas, a
mente y de un modo excesivo, hasta el punto de poder mostrarse en los síntomas paranoides derivados del abuso y/o consumo crónico
extremo furiosos y contra-atacadores. Les cuesta mucho perdonar de sustancias,
u olvidar tales incidentes y por tanto mantienen un resentimiento
d. Etiología
duradero en contra de sus atacantes; algunos son litigantes y se
embarcan en continuos procesos penales menores £p. ej, denuncias Hoy pocos estudios que hayan llegado a conclusiones fundamenta-
a los vecinos, quejas a la policía local, etc.). Suelen aislarse sacial- dos y se observa un escaso acuerdo entre los resultados obtenidos
mente, o presentar problemas de socialización a causa de su des- en las diversas investigaciones. La mayoría de autores considera que
confianza y suspicacia crónicas, lo que se manifiesta en dificultades las causas del TP paranoide radican en una combinación de factores
con sus compañeros de trabajo, amistades, conocidos y familiares. perinatales, genéticos, y de socialización temprana, pero es difícii
Beck (Beck et al, 2001, 2001) atribuye a estas personas una determinar el peso relativo de cada uno de ellos en el resultado
serie de distorsiones cognitivas, tales como generalización excesiva final, que es extremadamente variable de unos pacientes a otros.
(<no hay que confiar en nadie», <a gente se aprovechará de mi Millon y Davis (1996) sugerían que las experiencias tempranas
si tiene oportunidad») o inferencia arbitrario («tratan de moles- de rechazo y trato desagradoble con los padres, o, al contrario
tarme a menudo», «si se muestran amistosos, es porque quieren (especialmente en el caso de lo que denominan el subtipo narcisista
utilizarme»). del paranoide), la excesiva sobrevaloración del niño e indulgencia
hacia su comportomiento por parte de los progenitores serían el
b. Epidemiología y curso cúldo de cultivo de una personalidad de este tipo, además de la
influencia de factores biológicos aún por determinar. De hecho,
Como sucede con el resto de los TP, hay pocos datos ticbles sobre
según los editores del DSM-IV-TR, hoy evidencias que apuntan a
la prevalencia del trastorno, si bien como ya comentamos antes se
un incremento de la prevalencia de este trastorno entre familiares
encuentra entre los trastornos con una prevalencia anual mayor, a
de primer grado de pacientes esquizofrénicos y, en especial, den-
pesar de lo cual no se ha incluido en el grupo de los trastornos del
tro del subtipo paranoide de esta enfermedad. Es muy probable
modelo alternativo del DSM-5. Suele diagnosticorse más en hom.-
que el trastorno tenga contribuciones genéticas. La hipótesis sobre
bres que en mujeres, al menos en contextos clínicos. En cuanto a su
la existencia de una relación entre ambos trastornos ha recibido
evolución, pueden producirse episodios psicóticos breves, especial-
el apoyo de algunos estudios de Kendler y su grupo sobre histo-
mente como respuesta al estrés, Según el DSM-5, el trastorno puede
ria familiar en los que se observa cémo los familiares de primer
aparecer como el ontecedente premórbide de una esquizofrenia o
grado de pacientes con trasterno delirante tienen un riesgo mayor
del trastorno delirante y, a lo largo de su curso, es posible que de presentar un TP paranoide que los familiares de personas con
co-ocurra can gtros trastornos, como los depresivos (ya sea depre-
esquizofrenia o con enfermedades médicas (Kendler et al., 1985).
sión mayor o distimic», los de ansiedad (fobia social y agorafobia),
La existencia de este tipo de relaciones apoyaría la implicación de
o el obsesivo-compulsivo, aunque también pueden ser relativamente
factores tanto ambientales como constitucionales en la etiología
frecuentes el abuso o la dependencia dei alcohol y otras sustancias.
del trastorno, Por lo que se refiere a su relación con las dimensiones
Asimismo, puede co-ocurrir con otros TP, siendo los más frecuentes
universales de personalidad, distintos estudios coinciden en indicar
el esquizoide, el esquizotípico, el norcisista, el límite y el evitativo.
que los dos rasgos que se encontrarian en la base del trastorno son
No obstante, esta co- ocurrencia puede ser simplemente una conse- el neuroticismo y la ausencia de cordialidad (p. ej., Costa y McCrae,
cuencia de un potrón de coracterísticas de personalidad compartido 1990; Trul! y Durret, 2005),
con esos otros trastornos: la sospecha como base de la relación con
los demás (que aparece también en el esquizotípico), la tendencia a Basándose en un análisis de casos clínicos Turkat (1985) propuso
aislarse (compartida con el esquizoide, el esquizotípico y el evitati- una teoría de estadios o fases a través de fas cuales se deserrollaria
vo), la frialdad emocional (similar ala del obsesivo-compulsivo y ala este trastorno:
del esquizoide), la hipersensibilidad a las críticas Chpica también del Il. Educación parental centrada en ta importancia de no cometer
evitativo) y la ira y hostilidad (que aparecen también en el límite). errores y de ser diferente y mejor que los demas.

té
 Capitulo
13. Trastornos de la personalidad

2, Adquisición progresiva de un estilo personal marcada por la De Tabla 13,5. DSM-S: Criterios diagnóslicos para el trastorno
ansedad extrerña, consecuente con la hipervigilancia ante los de la personalidad esquizoide
errores, el temor a la evaluación social, etc.. y que, por tanto,
f
genera un modo de relación «a la defensiva».
A. Un patrón dominante de desapego en las relaciones sociales
2. Búsquedo de explicaciones «racionales» para disminuir la y poca variedad de expresión de las emociones en contextos
ansiedad, en especial la socia! (p. ej, «no me aceptan porque interpersonales, que comienza en las primeros etapas de la
soy mejor que ellos», «me critican porque me envidian»). edad adutta y está presente en diversos contextos, y que se
4. Perpetuación o consolidación del modo de funcionamiento, a manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
través de la constatación en la práctica de sus «sospechas», No desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el
formar parte de una familia.
E B. Trastorno de la personalidad esquizoide ¿. Escoge cosi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en fener experiencias
Este trastorno se conceptuaba inicialmente como el tipo de per-
sexuales con atra persona.
sonalidad asociado a la esquizofrenia. Como tal, a lo Jorge de la
primero porte de este siglo, el esquizoide fue descrito como la «per- 4, Disfruta con pocas o ninguna actividad.
sonalidad cerrada» (Hoch), «<el esquizoideo» (Bleuler, o como la 5. No tiene amigos intimos ni confidenies, aporle de sus
«personalidad autista» (Kraepelin). El trastorno esquizoide de la familiares de primer grado,
personalidad se ha incluido en todas las versiones del DSM, pero 6. Se muestra indiferente e los halagos o las críticas de los
su significado ha ide variando considerablemente en las sucesivas demás.
ediciones. 7. Se muestra emocionalmente fría, con desapego a con
afectividad plana,
a. Características clínicas y criterios para el diagnóstico
AN

Ebtrastorno se caracteriza por un fracaso profundo de la capacidad B. Estas características no aparecen exclusivamente en el
o habilidad para relacionarse con los demás. En la Tobla 13.8 se transcurso de uno esquizofrenia, un trastorno bipolar, o
muestran los criterios diagnósticos del DSM-5. El rasgo principal un trastorno depresivo con características psicóticas, otro
del esquizoide reside en un comportamiento caracterizado por el trastorno psicótico. o un trastorno del espectro del autismo, y
alejamiento de los contactos sociales y una capacidad restringida no se pueden atribuir a los efectos fistológicos directos de una
pora la expresión de sentimientos en situaciones de interacción enfermedad médica,
con ofras personas: de aquí que generalmente se muestren frios
emocionalmente y/a can una ofectividad restringida. Su apariencia Mota: 51 se cumplen los criterios antes del inicio de una
puede ser la de una persona con paca vitalidad, eletargada, con esquizofrenia, añadir «previo». Par ejemplo, «trastorno de la
movimientos lentos y a menudo rígidos, se expreson con un tono : Personalidad esquizcide (previo)». )
de voz más bien monótono, aun cuendo se hable de temas que,
en principio, pueden ser de importencia. Su iniciativa es escasa y
tienen pocas retociones sociales o no desean relacionarse con los
demás. Prefieren estar solas y con frecuencia crean y elaboran un
mundo fantástico que, en cierto modo, sustituye la pobre dinámica este tipo de ideoción, no es extraño que se consideren a sí mismos
relacional que mantienen con los demás. Como resultado de ia como autosuficientes e independientes, mientras que los demás los
talta de interés por relacionarse, tienen pocos amigos íntimos o valoran como extraños y diferentes, Pueden experimentar episodios
de confianza, o bien carecen por completo de ellos y no mues- psicóticos breves (minutos o unas pocas horas), en especial como
tran satisfacción (ni interés) especial par el hecho de pertenecer respuesta a estresores,
o un grupo, ya sea familiar o de cualquier otra neturaleza, Están
poco interesados en mantener relaciones estrechas con otras per- b. Epidemiología y curso
sonas, aunque exista ocasión para ello y, por lo tanto, raramente Los datos publicados son extremadamente dispares, como se cons-
se emparejen y tienden a desempeñar trabajos que requieren poca tata en la Tabla 13.6, En general, parece más prevalente entre hom-
inferacción interpersonal. Su expresión emocional es muy limitada bres. Por otro lado, hay que tener en cuenta que ciertas situaciones
y habitualmente se muestran tríos, distantes y reservados, Suelen sociales pueden provocar un aumento artificial del diagnóstico de
recibir con indiferencia las alabanzas o las críticas que puedan este trastorno: por ejemplo, en contextos de exclusión social, erni-
formular los demás. No parecen experimentan placer, o tan solo lo gración forzada, o cuando se producen cambios de un ambiente
experimentan en unas pocas actividades o experiencias, lo que se rural a otro urbano. El DSM indica que su frecuencia parece ser
refleja en una anhedonia crónica, mayor cuando se presenta el mismo tiempo que los TP esquizo-
Según Beck (Beck et al, 2001, 2001) sus distorsiones o sesgos tipico, paranoide y evitetivo y que puede hacerse patente desde
Pr

cognitivos (sobre-generalización, magnificación/minimización, infe- etapas relativamente tempranas manifestándose a través de com-
O EIC

rencia arbitraria, ¡lusión de contro! se reflejan en manifestaciones portamientos solitarios, con evitación octiva de las relaciones socia-
como las siguientes: «Es mejor estar solo y no depender de nadie», les, falta de amigos e interés por tenerlos, y rendimiento escolar por
«Estoy mucho mejor solo», «Lo que los demás piensen de mí no debajo de lo esperado según la capacidad intelectual. En cuanto
tiene ningún valor», «Las relaciones personales son complicadas, a su evolución, puede preceder a un trastorno delirante o a una
RA

soto traen problemes, coartan la libertad», «Puedo vivir perfecta- esquizofrenia, o coexistir con una depresión mayor. Tampoco son
mente solo y hacer todo lo que necesito sin ayuda de nadie». Con infrecuentes los casos de abuso de sustancias y alcoholismo,

7
 fñanuel de psicopatología, Volumen 2

e, Diagnóstico diferencial «esquizofrenia Emite». identificado en los estudios daneses sobre

adopción de fos años sesenta del pasado siglo, un trastorno parecido
Los principales trastornos con los que realizar el diagnóstico dife- a la esquizofrenia, pero más moderado, presente en los familiares
rencial y los principales indicoderes clínicos a tener en cuenta en de personas con esquizofrenia. El TP esquizotípico tal y como se
coda coso son, per un lado, trastornos del espectro psicótico (dell- definía en el DSM-TI de 1980, se basaba en las característicos que
rante, esquizofrenia, depresión y trastorno bipolar con síntomas pst- presentaban los familiares identificados en las estudios daneses, y
cóticos). En estos trastornos lo sintomatología francamente psicótica eso caracterización es la que asume lo Asociación Americana de
es mós persistente y evidente, Por otro, en especial cuando se Íra- Bsiquiotría para, en contra del criterio de la OMS, mantener este
ta de adolescentes, hay que establecer una diferenciación con fos trostorne en el grupo de los TP.
trastornos del neurodesarrollo (Asperger, autismo): en estos Casos,
los problernas de interacción social comienzan en ecades muy tern- En el DSM-S, este trastorno se incluye en tres capítulos diferen-
pronas y la presencia de comportomientos estereotipados es mucha tes: en el del espectro de la esquizofrenia y otros irastornos psicóti-
más evidente que en la persona esquizoide. En tercer lugar, hay que cos, en el de tos trastornos de la personalidad, y en el modelo alter-
diferenciar el trastorno de otras TP con los que, no obstante, puede nativo de los TP. En los dos primeros casos, los criterios diagnósticos
coexistir: en relación con el esquizotípico, la mayor diferencia radi- son idénticos (de hecho, en el primero se remite al capítulo de los TP
co en que el esquizoide no suele presentar distorsiones cognitivas para los criterios diagnósticos, que son los mismos del DSM-IV-TR),
ni perceptivas. Por su parte, la suspicacia e ideación paranoides del Es decir que en el DSM-5, este trastorno puede encontrarse en dos
TP poranoide ne son característicos del TP esquizoide. Por último, el grupos claramente diferentes: como modalidad de esquizofrenia y
aislamiento social de la persona con TP evitativo se debe al miedo como TP.
por no saber cómo comportarse y a la anticipación de rechazo,
mientras que en el esquizoide, el deseo de relacionarse con otros es a. Características clínicas y criterios paro el diagnóstico
muy limitado o está ausente. Las personas con TP esquizotípico experimentan trastornos cogni-
tivos diversos y distorsiones perceptivas (p. ej., ideas de referencia,
d. Etiología ilusiones corporales, experiencias telepúticas y de clarividencio), se
Millon y Davis (1996) sugirieron que estas personas han heredado comportan de una manero excéntrica, y son socialmente poco ade-
una cierta predisposición constitucional hacia la inactividad, la cuadas y ansiosos. Sus distorsiones no son coherentes con las normas
ausencia de sensibilidad o respuesta ante el refuerzo, o la disfunción de su grupo de referencia, suceden con cierta frecuencia, y cons-
cognitiva. Estos rasgos heredados, especialmente cuando se combi- tituyen un componente importante de sus experiencias personales:
non con un ambiente familiar o socia) emocionalmente empobreci- por ejemplo, tienden a buscar explicaciones extrañas a fenómenos
dos, interferirión con las primeras experiencias de apego y con el cotidianos, y sus distorsiones cognitivas se asocian con el pensa-
aprendizaje social. El resultado de esta combinación sería entonces miento mágico y con inferencias arbitrarios.
el establecimiento de un estilo de personalidad de desapego emo- Experimentan a menudo intrusiones cognitivas li, e., pensamien-
cional e interpersonal que perdura toda la vida. tos, imágenes, impulsos, o sensaciones) similares a las obsesiones,
Algunos trabajos clínicos avalan estos sugerencias, puesto que con contenidos mágico-místicos, agresivos, y sexuales. Cuando estas
indican que el trastorno es más frecuente en aquellos adultos que, intrusiones son muy frecuentes, pueden dar lugar a rifuales elabo-
en su primera infancia, experimentaron relaciones frías, negligentes rados, manifiestos o encubiertos. Todas estas características están
y no gratificadoras, lo que les induce a dar por sentado que no funcionalmente relacionadas con un comportamiento extraño y
es valioso ni importante relacionarse con los demás. Por otro lado, excéntrico y con una afectividad restringida y/o inaproprada.
también hay razones para pensar que ciertos factores constitucio- Estos personas suelen estar aisladas de sus grupos de pares y
nales, heredables, contribuyen a establecer ya desde la infancia un carecen de amistades estables o duraderas. Su aistamiento social
patrón de timidez que precedería al trastorno. Por ejemplo, factores se debe tanto a sus pensamientos y conducta excéntrica, como a su
de personalidad tales como lo introversión, altamente heredable, escaso interés por relacionarse, debido en parte a su desconfianza
son característicos del trastorno esquizoide, tanto en investigaciones y su tendencia a la auto-referencia. En el caso de desarrollar una
realizadas con población psiquiútrica como con población gene- relación más estrecha, tienden a mantenerse distantes o acabar por
ral. La ausencia de cordialidad también se ha constatado, aunque rechazarla. Tienen una idea de sí mismos egosintónico, por lo que se
con menor generalidad, en estos mismos estudios (Pelechano et all., perciben como distintos, interesantes, especiales o independientes.
2009). En cuanto a la relación del TP esquizoide con la esquizotre- Sin embargo, los demás suelen considerartos raros, extravagantes,
nia, los resultados son menos consistentes que con respecto al TP poco fiables, e incluso hostiles y amenazantes. Entre las consecuen-
esquizotípico. Con todo, autores como Wolff (2000) indican que cias más problemáticas del trastorno, se encuentran el abuso de
dadas las coracterísticas comunes de aislamiento y desinterés social sustancias, las adicciones comportamentales, o las derivadas de una
que comparte este trastorno con el autismo, podrían existir elemen- excesiva exposición al riesgo por conductos imprudentes.
fos comunes en su desarrollo, A su vez estos factores, junto con otros
relacionados con la crianza, podrían aumentar el riesgo a presentar Los criterios específicos que el D5M-5 establece para el tras-
un TP esquizoide, torno, tanto en el modelo ahiernaiivo como en el tradicional, se
encuentran en la Tabla 13.9. Los dos rasgos prominentes que definen
a estas personas son el psicoticismo y el desapego, y en cada uno
€. Trastorno de la personalidad esquizotípico
de ellos, el modeto alternativo destaca diversas facetas. Por última,
El termino «esquizotípico», acuñado por Rado, denotaba una recuérdese que la CIE-11 no considera que el esquizotípico sea un
variante fenotípica, no psicófica, del genoma de la esquizofrenia TP, sino una veriante de psicosis, razón por la cual lo incluye en la
y se utitizó luego para caracterizar el denominado síndrome de cotegorío y espectro de ta esquizofrenia,

148
 Capitulo
13, — Trastomos de la personalidad

$ Tabla 13,9. ESM-S: Criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad esquizotípico

E PA

¿ A. Un patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales, A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la

que se manifiesta por un melestar agudo y poca capacidad para personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más
tas reluciones estrechas, así como por distorsiones cognitivas o de las cuatro áreas siguientes:
perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las
primeras elapas de ta edad adulto y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cinco lo más? de los siguientes
hechos:

l Ideas de referencia excluidas las delirantes de referencian. l. Identidad: limites confusos entre el yo y los demás;
autoconcepto distorsionado; expresión ernocional a menudo
no congruente con el contexto o la experiencia interna.
2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en 2 Autodirección: metas irreales o incoherentes; no poseen ningún
el comportamienio y no es consistente con las normas conjunto claro de normeos internas,
subculturales (p. ej, superstición, creer en la clarividencia,
telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías
o preocupaciones extravagontes).

3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones 3. Empotia: profunda dificultad para la comprensión del impacto
corporales, de las propias conductas sobre los demás; frecuentes malas
interpretaciones de las motivaciones y comportamientos
de los demás.
4. Pensamiento y discurso extraños (p. ej, vago, circunstancial, 4. Intimidad: dificultad censiderable para desarrollar relaciones
metafórico, super-elaborado o estereveotipado). íntimas, asociada con la desconfianza y la ansiedad,
Suspicacia o ideoción paranoide.
gs [ua| an

E Afectividad inapropiada o limitada.

¿
. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar,
:
. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de los familiares
de primer grado.

9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad,

y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que
con juicios negativos sobre uno mismo.

B. Estos características no aparecen exclusivamente en el transcurso B. Cuatro o más de los siguientes seis rasgos patológicos:
de una esquizofrenia, un trastorno bipolar, o un trastorno Il, Desregulación cognitiva y perceptiva tfaceta del psicoticismo).
depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico, 2, Creencias y experiencias inusuales (faceta del psicoticismo).
o un trastorno del espectro del cutismo.
3. Excentricidad (faceta del psicoticismo).
Noto Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,
4, Afectividad restringida (faceta del desapego).
añadir «previo». Por ejemplo, «trastorno de la personalidad
esquizotípico tprevio)d», 5. Distanciomiento tfaceta del desapego).
6. Desconfianza (faceta del desapego).
Sa

b. Epidemiología, comorbilidad y curso pocas horas) hace descertar la presencia de un trastorno psicótico
breve o un esquizofreniforme. Sin embargo, otros estudios de segui-
Como ya se comentó antes, la prevalencia estimoda del trastorno miento indican una incidencia elevada de esquizofrenia: entre el
esquizofípico en ta población general es baja de un 1,49% (Volkert 17 % (McGlashan, 1985) y el 25% (Schulz y Solofí, 1987), Los mejores
et al, 2018) y su curso suele ser estable. Según el DSM, la mayoría predictores de la aparición de esquizofrenia fueron, en el primero de
de los pacientes no llega a desarrollar una esquizofrenia u otra psi- los estudios, los delirios de referencia, el pensamiento mágico y el
cosis, si bien son relativamente frecuentes los episodios psicóticos oislomiento social. Entre el 30 y 50% de estos pacientes exparimen-
breves, en especial como consecuencia de la exposición a estrés, tan un trastorno depresivo mayor, y es este trastorno el que suele ser
Sin embargo, la escasa duración de estos episodios (minutos o unas motivo de consulta o de ingreso,

$0
 Manual de psicopatología. Volumen 2

En cuento a su comorbilidad, es especialmente alta con el TP Una cuestión diferente es la confusión entre esquizolipio como
límite, y con el trastorno obsesivo-compulsivo (FOC) del que en algu- dimensión de personalidad y el TP esquizotípico, que en ocasiones
nos casos graves resulta indistinguible. Algunos autores plantean se utilizan erróneamente como sinónimos e intercambiables. El tér-
que la esquizotipia podría ser un subtipo de TOC, lo que situaria mino esquizotipio fue acuñado por Claridge (Bentall, et al., 1989;
este TP en el espectro obsesivo-compulsivo (Sobin et al, 2000). Mas Cloridge, 1997) para delimitar el rasgo de psicoficismo definida por
adelante relomaremos este aspecto de la esquizotipia, Eysenck (1992), e incluye cuatro componentes: experiencios inusua-
les, desorganización cognitiva, anhedonia introvertido, e inconfor-
c. Diognóstico diferencia mismo impulsivo, Como dimensión de personalidad no siempre está
osocioda a características negativas: algunos estudios hablan de
Las principales entidades con las que realizar el diognóstico diferen-
«esquizotipia benigna» (p. ej, Jackson, 19975 y otros la asocian a
cial son, en primer lugar, otros trastornos mentales en donde haya cualidades artisticas y científicas (p. ej. Neftle, 2006).
evidencios de sintomatología psicótica: trastorno delirante, esquizo-
frenia y los trastornos bipolar o depresiva con síntomas psicóticos. Conceptualmente, la esquizotipia refiere a un continuo de per-
La aparición de sintamos del TP antes de la sintomatología franca- sonalidad, que va desde el deterioro mínimo o imperceptible (o
mente psicótica y su persistencia una vez ha remitido o atenuado el incluso beneficioso) hasta la ruptura claramente psicótico. En conse-
cuadro psicótico, son los criterios diferenciadores más importantes. cuencia, se trata de un marcador de vulnerabilidad a la psicosis y de
El DSM-S indica asimismo que es importante diferenciar este TP otros trastornos mentales graves y por elfo no es correcto utilizarlo
de los trastornos del neurodesarrollo (autismo y Asperger), aunque como equivalente al TP esquizotípico. Ejemplo de esta afirmación
en muchas ocasiones puede ser dificil diferenciar unas entidades es lo relación entre esquizotipia y TOC, trastorno que no se inclw-
de otras especialmente en menores: la ausencia de contacto social ye en el espectro psicótico. En torno al 50% de los pacientes con
y de reciprocidad emocional y la presencia de comportamientos TOC muestran evidencias entre moderadas y graves de esquizotipio
estereotipados es mayor es esos trastornos que en los esquizotipi- (p. ej, Kendler et al., 19389), Pollanti (2000) sugería que al menos
cos. Los combios de personalidad debidos a enfermedad medica y un grupo de pacientes TOC podria estar cercano al espectro de la
síntomas asociados a consumo de sustancias (p. ej, cocaína) son esquizofrenia a partir, precisamente, de una consideración muliidi-
también entidades en las que se pueden presentar características mensional de la esquizotipic. Lee y su grupo (Lee y Kwon, 2003; Lee
de personalidad similares a las del esquizotípico. De nuevo, la apa- y Telch, 2005; Lee et al., 2005) han postulado la existencia de dos
rición y/o exacerbación de esas coracterísticas con posterioridad a grandes modalidades o subtipos de TOC: autégenas y reactivas. Las
la enfermedad médica y/a al consumo persistente de sustancias es primeras están vinculadas con la esquizofipia, y esa modalidad de
el criterio a considerar para establecer el diagnóstico. Por última, TOC está en el punto intermedio de un continuo esquizofrenia-es-
no puede obviarse el hecho de que las características esquizotípicas quizotipio-TOC. Sus resutiados apoyan en parte esta hipótesis, con
aparecen también en otros TP, como el narcisista y, especialmente, evidencias que avalan la relación esquizotipia-obsesiones autóge-
el fímite, ya que estos últimos pueden experimentar episodios psicó- nas, y otras que indican que las personas con TOC de tipa autógeno
ticos similares a los de los esquizotípicos, pero están más cieromen- presentan más distorsiones perceptivas y de pensamiento (p. ej. ¡lo-
te vinculados a combios en el estado de ánimo como respuesta all gicidad, pensamiento mágico) que los TOC-reactivos,
estrés, y además presentan también sintomas disociativos (desperso-
nalización y desreatización), menos frecuentes en los esquizotípicos, D. Trastorno de la personalidad antisocial
La idea de formular la existencia de un trastorno como este surge
d. Etiología
de los intentos por explicar, desde una óptica psicopatológica, un
Los datos fenomenológicos, biológicos, genéticos, de respuesta al modo de comportamiento persistentemente delictivo y/o anti-nor-
tratamiento y seguimiento apoyan su vínculo con el espectro de la mativo, en ausencia de motivos que lo justifiquen (Luengo y Carrillo,
esquizofrenia: por ejemplo, los estudios de historia familiar muestran 2009). Seguramente por ello se ha denominado de muy diversos
un riesgo incrementado de trasteros relacionados con la esquizofrenia modos a lo largo de la historio, dependiendo de dónde se situaba
en los familiares de personas con TP esquizotípico y, al revés, un riesgo el énfasis: en el comportamiento o en la personalidad. Así, mien-
incrementado de este trastorno en familiares de personas con esquizo- tras para la tradición anglosajona de la psiquiatria lo esencial es
frenia. Además, algunos pacientes con este trastorno fenen alteracio- el comporiamiento lesivo para la sociedad (y entonces se emplean
nes características de la esquizofrenia fp. ej. incremento del tamaño términos como sociopatíao trastorno antisociab, para la psiquiairia
de los ventrículos cerebrales, disminución del seguimiento ocular fino, alemana lo importante es el modo de ser del sujeto, su personalidad
y pobre rendimiento en pruebas de atención visual o auditiva). enferma (y entonces se etiqueta como psicopata), la que motiva un
Sin embargo, otras modalidades del trastorno no están clara- comportamiento inadecuado por antisocial y la que dificulta com-
mente relacionadas con la esquizofrenia, especialmente cuando el prender, ajustarse y acepiar las normas sociales. Las consecuencias
sindrome se caracteriza sobre todo por excentricidades cognitivas, de esta dualidad en la concepción del trastorno han sido imporian-
perceptivas y de comportamiento. En tado caso, aun cuando se ha tes para su caracterización clínica, su investigación etiológica y su
demostrado que existe una relación con la esquizofrenia, queda por tratamiento.
aclarar si el trastorno representa una variedad de esquizofrenia leve,
de rasgo, o si por el contrario representa y contiene las coracteristicas a. Características clínicas y criterios para el diagnóstico
nucleares de la esquizofrenia, sobre las cuales se superponen los epi- El comportamiento típico consiste en un patrón duradero de com-
sodios psicóticos esquizofrénicos más llamertivos, Sea como fuere, no portamientos socialmente irresponsables, que se evidencia antes de
hay que olvidar que la CMS no incluye el trastorno esquizotípico entre los 15 años (aunque el diagnóstico formal no puedo reafizarse antes
los TP, y son muchos los que, como Krueger et al, (2008), defendían de los 18) y que refiejan desconsideración hacia, despreocupación
que el DSM-5 lo incluyera en el espectro de la esquizofrenia. por, y vulneración de los derechos de los demás. Muchas personas

420
 Capítulo13. Trastornos de la personalidad

con esfe ¿rastorno tornan parte en actos ilegales, más o menos gra- de pareja o padre) o de su honradez (p. ej, como trabajador). En el
ves. Enfre sus característicos de personalidad relevantes, destacan DSM-5 este trastorno aparece en dos copitulos diferentes: en el de
lo falta de interés o preocupación par los sentimientos de los demás, los «Trastornos de la personalidad» ttanto en: la Sección IL como an
carencia de remordimientos por el daño que puedan causar, inca- el modelo alternativo de la Sección 110), y en el grupo o categoría de
pacidad para aprender de la experiencia, escasa tolerancia a la «Trastornos disruptivos del contro! de los impulsos y de la conduc-
frustración, irritabilidad y tendencia a no reconocer le prepia culpa ta», Los criterios diagnósticos para el trastorno que plantea el DSM-
o responsabilidad, que suelen atribuir a los demás, al azar, o al des- 5 tanto en la versión tradicional como en el modelo alternativo se
Hino. Estas coracterísticas suelen provocar el fracaso de estas perso- ofrecen en la Tabla 13.10. Los rasgos de antaganismo y desinhibición
nas en roles que requieren de su responsabilidad (p, ej, en el papel son los que, según ese modelo, caracterizan mejor a estos pacientes.

2) Tabla 13.10. DSM-S: Criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad antisocial

A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de A. Deterioro moderado e grave en el funcionamiento que se
los demás, que se produce desde los I5 años de edad, y que se manifiesta por dificultades en dos (o más) de los cuatre úreas:
manifiesta por tres to más) de los hechos siguientes:

l, incumplimiento de las normas sociales respecto a los L identidad: egocentrismo; autoestima derivada de la ganancia
comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones personal, el poder o el placer.
repetidas que son motivo de detención,

2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización 2. Autodirección: los objetivos se establecen sobre la base de la
de alias, o estafa para provecho o placer personal. sotistacción personal; ausencia de normas internas proseciales
asociadas a folía de conformidad con e! comportamiento legal
o ético normalizado culturalmente.
3, Impulsividad o fracaso para planificar con antelación. 3. Empatía: falta de preocupación por los sentimientos,
las necesidades o el sufrimiento de los demás; falta de
remordimientos después de herir o maltratar a ofra persona.
4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiestan por peleas 4. intimidad: incapacidad para relaciones íntimas; la explotación
o agresiones físicas repetidas. es el modo fundamental de releicionarse con los demás, incluso
mediante el engaño y la coacción, el abuso de una posición
dominante o la intimidación para contralar a los dernás.
Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
a

Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la

e

incapacidad repetida para mantener un comportamiento

laboral coherente o cumplir con los obligaciones económicas.
7. Ausencia de remordimiento que se manifiesta con indiferencia
o tacienalización del hecho de haber herido, maltratado, o
robade a alguien.
B. El índividuo tiene como mínimo 18 años. B. Seis o más de los siguientes siete rasgos de personalidad patológicos:
— Manipulación (faceta del antagonismo»,
— Insensibilidad faceta del sntagonismo).
— Engaño tfaceta del antagonismo».
— Hostilidad tfaceta del antagonismo),
— Asunción de riesgos tfaceta de la desinhibición).
— Impulsividod (faceta de la desinhibición:.
— Irresponsabilidad (faceta de la desinhibición).
€. Existen evidencias de la presencia de un trostorno de la conducta
con inicio antes de los 15 años,

D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el : Nofos:

curso de la esquizofrenía o de un trastorno bipolar, | — Se requiere como mínimo que el paciente tenga 13 años.
— Especificar si hay características psicopáticas.

43
 Manual de psicopatología. Volumen 2

La inclusión del TP antisocial en dos categorías diferentes es embargo, en muestras clínicas se han hallado cifras notablemente
cuanto menos discutible y, en nuestra opinión, remite una vez más superiores, que van desde el U% hasta el 30%, Estas tasas llegan
a las dificultades que plantea un sistema de diagnóstico cotegorial o ser cercanas al 50% entre adictos a opiáceos y alcohol y ilegan
en el que los closes (. e, categorías de trastornos) no están bien hasta el 75% en pobloción penitenciaria. La prevalencia es mayor
definidas. Pero es que, además, los «problemas de comportamien- en hombres que en mujeres, en una proporción aproximada de 3:1.
to antisocial», tanto en adultos como en niños y adolescentes, se Además, parece que la juventud y la pertenencia a niveles socioeco-
mencionan en la sección dedicada a «Otros problemas que pueden nómicos y culturales bajas son características de alto riesgo.
ser objeto de atención clínico», aunque en este caso los compor- El curso suele ser crónico y se asocia con frecuencia a const-
tamientos antisociales serían transitorios o puntuales y no debidos mo de sustancias psicoactivas, además de a ingresos reiterados en
a un TP antisocial propiamente dicho. No obstante, en la medida centros penitenciarios. También son más frecuentes de lo normal
en que el trastorno en sí mismo no debe diagnosticarse antes de las muertes premoturas por causos violentas (suicidio, accidentes,
los 18 años, esa posibilidad diagnóstica parece remitir más bien a homicidios), lo que también puede incidir en el dato, apuntado en
los antecedentes de un futuro TP antisocial cuando se detectan en algunos estudios, de que el trastorno remite o es menos frecuente
menores de esa edad. a partir de la cuarta década de la vida: es posible que, más que
Junto al patrón de comportamiento que hemos descrito, hay remitir o disminuir, lo que en realidad ocurra es que el individuo
que volorar los componentes básicos de la personalidad porque en esté en la cárcel ty entonces ya no se le considera enfermo mentah,
realidad son estos, y no únicamente las conductas, los que permiten haya muerto, o que debido e su moyor edad y su deterioro físico y
establecer un diagnóstico de TP y diferenciar a estas personas de mental, no tenga fuerzas para involucrarse en actos delictivos, Por
los delincuentes sin el trastorno. La constatación de coracterísti- último, estas personas pueden presentar episodios claros de disforia,
cas de personalidad y pobre o escaso desarrollo moral, unidas a incapacidad para tolerar la soledad y el aburrimiento, trastornos de
una historia consistente de comportamientos antisociales, violentos ansiedad, y trastornos asociados al control de impulsos.
y reincidentes, orientan hacia un diagnóstico clínico del trastorno.
Las aportaciones clásicas de Cleckley (1976) se enmarcan en eso c. Diagnóstico diferencial
perspectiva. Definió el perfil clínico del psicópata sobre la base de Hoy que recordar que este diagnóstica no debe aplicarse a meno-
rasgos de personalidad y su asociación con comportamientos social tes de 18 años y, Negada esa edad, únicamente debe plantearse
o moralmente indeseabies, con la finalidad de diferenciar entre un si existen evidencias de un trastorno de conducta antisocial antes
psicópata y un delincuente: el primero debería ser caracterizado de los 15 años. En cuanto a los trastornos de los que debe diferen-
como una persona con un trastorno mental, pero no el segundo. La ciarse este trastorno, los relacionados con el abuso de sustancias
caracterización clínica de Cleckley se basa en lá elementos, que se ocupan un lugar prominente: el consumo y dependencia de sustan-
pueden agrupar en estos cinco: cias psicoactivas puede (y suele) estar asociado a comportamientos
|. Apariencia exterior de normalidad: no hay experiencias percep- antisociales. Por lo tanto, Únicamente debe consignarse que existe
tivas ní de pensamiento patológicas (no hay atucinaciones ni un TP antisocial en un consumidor cuando existan evidencias del
delirios), su capacidad intelectual es normal, y no hay altera- trastorno untes del comienzo de ta edad adulta y no cuando las
ciones del estado de únimo 6 emocionales fansiedad, <ulpa, o conductas antisociales o el cambio de personalidad estén asociados
depresión). al consumo. En la esquizofrenia y en los trastornos bipolares pueden
2. Ausencia de respuesta al castigo y a los sistemas usuales de con- aparecer comportamientos antisociales que no deben confundirse
trol y/o inhibición social, unido a incapacidad para aprender de
con la presencia simultánea de un TP antisocial. De hecho, na debe
las experiencias, junto con un estilo de razonamiento deficiente, realizarse un diagnóstico de TP antisocial cundo hay síntomas evi-
dentes de esquizofrenia o bipolaridad. Por último, este TP comparte
3, Pobreza o deterioro ofectivos: ausencia de relaciones afecti-
coracterísticas con otros TP y, en especial, con el narcisista: puede
vos estables, vida sexual poco o nada integrada, insensibilidad
compartir con el antisocial la falta de sinceridad, dureza, superfi-
hacia los deseos o necesidades de los demás (falta de empatía), cialidad, ausencia de empatía y tendencia a explotar a los demás.
y egocentrismo, Pero en el narcisista no son tan evidentes la impulsividad, el engaño,
Y. Ausencia de plonificación vital y tendencia a la fantasía fgron- o la agresión, ni suele haber historia de comportamiento delictivo.
diosidad).
5. La conducta delictiva (tal y como se codifique en la legislación d. Etiología
penal aplicable) no es esencial para definir la psicopatía. Se han propuesto explicaciones de todo tipo para el TP antisocial:
Estos criterios han sido objeto de crítico, pero siguen siendo de uti- desde anomañías bioquímicas y electrofisiológicas hasta factores
lidad tanto desde una perspectiva clínica-aplicada como de inves- genéticos, psicosociates, de aprendizaje, cognitivos o de persona-
tigación y, de hecho, han sido el marco de referencia de muchas lidad. Los estudios con gemelos y de adopción indican que existen
investigaciones desde distintas ópticas y modelos. Además, son úti- factores genéticos que predisponen al desarrollo del trastorno. Sin
les para vatorar el especificador de características psicopáticas que embargo, está lejos de saberse cuál es la contribución específica de
incluye el DSM-5 entre sus criterios. la carga genética, si la naturaleza de la predisposición es específica
para sutrir este trastorno, o si, por el contrario, son ciertos rasgos,
b. Epidemiología y curso come la impulsividad, excrtabilidad u hostilidad, los que en realidad
Los datos epidemiológicos varían enormemente según sea la pobla-
contribuyen a la explicación de le varianza genético.
ción de referencia: en población general. la media de los estudios Por su parte, la investigación neurofisiológica propone varias
sitúa la prevalencia en torno al 2,76% (olkert ef al., 2068), Sin hipótesis sobre la existencia de daños o déficits en el lóbulo fron-

uz
 Capitulo 43. Trastornos de la personalidad

tal de los psicópatas (Raine, 2000), que ha recibido cierto apoyo las medidas de auto-informe en señalar este rasgo como predo-
empírico, o sobre la existencia de una inmadurez cortical en estos minante entre las personas con trastorno antisocial.
sujetos, que no ha recibido apoyo unánime. No obstante, se han
— Un desorrollo moral deficitario: los estudios reatizados indican
constatado cambios en las regiones cerebrales frontal y temporal,
que se hallan en una etapa pre-convencional de razonamiento
asociadas a los comportamientos violentos de estos pecientes (Nara-
moral, caracterizada por la primacia de los propios intereses
yan, et al, 2007).
y el pragmatismo, labilidad relacionada con laz normas socia-
Los hallazgos sobre disfunciones en el metabotismo del sistema les y los valores morales, y ausencia de jerarquías claras para
serotoninérgico en el TP antisocial son bastante consistentes: tanto valores positivos (véase p. ej. Luengo y Carrillo, 2009, para una
en los estudios con animales de laboratorio, como en tos realizados revisión),
con humanos tantisocioles, pacientes mentales con histeria de con-
ducta agresiva, y delincuentes hornicidas violentos), se han encon- En conclusión, el TP antisocial es una entidad clínica comple-
trado deficiencias neuroquímicas relacionadas con disfunciones del ja, en cuya etiopatogenia influyen tanto factores de tipo biológico
sistema serotoninérgico. La cctividad de lo mono-amino-oxidasa
como de socialización, incluyendo entre estos últimos las experien-
clas vitales y de aprendizaje. A su vez, estos dos amplios conjuntos
está disminuida y hay una baja concentración en el fluido cere-
de factores se retroolimentan, de modo que resulta prácticamente
bro-espinal del 5-hidroxi-indo] acético, un metabolito de la seroto-
imposible definir el peso relativo de unos y otros en la configura-
nina. Parece que esta disfunción está relacionada con varios aspec-
ción final del trastorno. Es posible que la vulnerabilidad biológica
tos dei TP antisocial: la impulsividad, le dificultad para responder
actúe como un caldo de cultivo en el que los prácticas de crianza,
adecuadamente al castigo, y la modutación emocional inadecuada.
tos aprendizajes, y las experiencias de socialización actóen como
Paralelamente, desde las investigaciones psicofisiológicas se disparadores o, por el contrario, atenúen, los efectos negativos de
apuntan diversas alteraciones que podrían estar en la base del com- las predisposiciones biológicas. A su vez, puede que estas predispo-
portamiento antisacial. Las hipótesis con mayor apoyo empírico son siciones se hayan adquirido durante la gestación (p. ej., alteraciones
las siguientes: (a) el nivel basal de activación cortical es más bajo neuroquímicas transmitidas al feto por unos progenitores con graves
de lo normal, lo que llevario a estos sujetos a buscar estimulación carencias biológicas derivados del consumo de sustancias, como el
con el fin de normalizarlo y (b) presentan disfunciones del sistema alcohol), o por vía perinatal (p. ej, deficiencias nutricionales deriva-
límbico, que estarían asociadas con las alteraciones emocionales, das de prácticas de crianza inadecuadas per carencia de recursos
la incapacidad para inhibir respuestas ante la amenaza de castigo económicos, consumo de sustancias, etc.), con lo que, de nuevo,
trelacionada, a su vez, can Ja ausencia de ansiedad en presencia de habría que apelar a los factores de tipo psicosocial como precurso-
estímulos de miedo) y las dificultades para modular el comporta- res del trastorno.
rriento en función de los cambios en el sistema recompensa-castigo.
Desde la investigación psicosocial los datos indican que las per- E. Trastorno de la personalidad límite
sonas con este TP presentan sesgos en el procesamiento de informa-
ción interpersonal, en el sentido de que cuendo esta es ambigua o Este es el TP que más atención
ha recibido y recibe en la Heratura
está paco estructurada, el antisocial tiende a atribuirle significados científica, especialmente desde la publicación del DSM-111 en 1980.
hostiles, En cuanto a las prácticas de crianza y educativas, muchos Adjetivar de «límite» a un trastorno mental, suele ser equivalente
estudios confirman uno historia infantil y adolescente de abandono, a decir que quien lo padece se sita: £a) en la frontera, o lími-
abusos físicos y psicológicos, y negligencia en el cuidado del niño te, entre dos psicopatologías diferentes, asumiendo sintomas de
par parte de los adultos responsables, unido a una elevada inci- ambas, pero configurando una entidad nosológica nuevo y distinta;
dencia de alcoholismo y abuso de sustancias, además del mismo (b) en el punto medio de un continuo normalidad-psicopatología,
trastarno antisocial, entre los familiares de primer grado. limitando o lindando con cada uno de ambos extremos; (c) al bor-
de mismo, en el límite, del fracaso o ia ruptura mental, y td) en
Los resultados obtenidos en los investigaciones sobre la persona-
el límite, o nivel más bajo, de organización o estructuración de la
tidad de estos individuos tienden a confirmar: personalidad.
— La hipotesis de una demencia semántico (Cleckley, 1976), es La aplicación de estos criterios al TP límite conlleva que:
decir, una discrepancia entre el lenguaje y la expresión emo-
cional, según la cua! ounque las personas con TP antisocial |. Se considere límite porque se osocia con mucha frecitencia
proporcionan informes verbales adecuados acerca de su estado con otros trastornos: según Millon (1992), con los disociativos
emocional, su nivel de respuesta fisiológica es menor del que ten especial, la histeria y la personalidad múltiple), el trastarno
cabrio esperar y, por lo tanto, no se corresponde con la emoción esquizoafectivo, y los trastornos afectivos, Y, según el DSM-5,
que se está expresando. con el TP esquizotipico,
2. Aparece ya en etapos tempranas y, dependiendo de su gra-
— La hipótesis de la frialdad afectiva o la incapacidad de amar:
estos sujetos presentan una disminución de las respuestas refle- vedad y de la presencia de «incidentes críticos» (protectores
versus facilitadores) en la vida del individuo, puede dar lugar
Jos ante estimulos afectivos, tanto positivos como negativos.
a traspasar el «límite» con la normalidad y derivar hacia la
= La incapacidad para comprender los sentimientos de los demás: presencia de psicopatalagías,
la ausencia de empatía suele correlacionar con la presencia de
3. Actúa como elemento de vulnerabilidad precipitante de psico-
psicopatía.
patologías graves (psicosis, depresión mayor, etc), sin que para
— La impulsividad como rasgo dominante de personalidad: los ello sea necesaria la mediación de un incidente crítico especial-
haltazgos bioquímicos que se comentaron antes coinciden con mente importante.

3
 Manuel de psicopatologia. Volumen 2

Comoquiera que el siguiente capítulo de este manuel está dedi- Sus relaciones personales suelen ser superficiales, oentadas
cada exclusivamente a este trastorno compieja, no dedicaremos a mantener su autoestima. Tratan de mantener una apariencia de
aquí más espacio al mismo, autosuficiencia y pueden ufilizar a los demás para sus propios fines.
Tienen propensión a sentir que aquellos con quienes se relacionan
F. Trastorno de la personalidad narcisista necesitan sentirse especiales y únicos, porque ellos se ven 1 si mis-
mos en estos términos; por tanto, normalmente desean estar relacio:
Havelock Ellis introdujo a finales del sígle xix el término «narcisis- nados solo con personas, instituciones, o posesiones que confirmen
mo» para identificar un tipo de perversión sexual que implica tra- su sentido de superioridad. La mayor parte de estas características
tarse a sí mismo como un objeto sexual y, más tarde, Freud adoptó se recogen en los criterios diagnósticos que ofrece el modelo alter-
el término para describir una actitud general de ensimismamiento nativo del DSM-5, que escoge dos facetas del rasgo de antagonismo
en uno mismo y de auto-amor. Otros analistas posteriores plantearon como necesarias para el diagnéstico (véase la Tabla 13.11.
que esta actitud se desarrollaba como respuesta o una autoestima Los criterios del DSM-5 son bastante precisos para identificar
dañada, lo que ocasionaría, como veremos después, dos modos de
las formas arrogantes, socialmente sobresalientes, del narcisismo.
entender el narcisismo patológico: con la grandiosidad y el quto-ex- Sin embargo, hay otras formas de expresión o manifestación del
hibicionismo como elementos definitorios fundamentales, o con la trastorno diferentes a la grandiosidad y la arrogancia, que no reco-
vulnerabilidad y la hipersensibilidad al rechazo de los demás como ge el manual, Tanto los planteamientos cínicos, basados en estu
característica fundamental. Además de esta dualidad o divergencia dios de casos o en muestras clínicas, como los realizados desde
conceptual, hay que decir que el narcisismo no se consideró como la psicología de la personalidad con población general no clínica
un trastorno de fa personalidad hasta la aparición del DSM-TIT en coinciden en señalar dos manifestaciones peculiares del narcisismo:
1980. Desde entonces hasta ta versión actual de ese manual, la idea fa grandiosidad y la vulnerabilidad narcisista (Miller et al, 2017),
de grandiosidad-exhibicionismo ha sido +a dominante en la concep- detectadas por primera vez en el estudio fundamental de Wink
tualización del trastorno. (199). Ambos componentes comparten un estilo de relaciones inter-
Desde la perspectiva de la psicología de la personalidad y la personales egocéntrico, demandante, y dominante, Sin embargo, la
psicología social el estadio del narcisismo como rasgo normal de vulnerabilidad narcisista se asocia a un neuroticismo muy elevado,
personalidad tiene una larga tradición. En su mayor parte, los estu- con rosgos como ansiedad, tendencia a la preocupación, depre-
dios sobre este rasgo o dimensión normal de la personalidad se han sión, vergilenza, dependencia, y estilo defensivo. Por su parte, la
basado en la utilización de un cuestionario, el Morcissisfic Perso- grandiosidad narcisista incluye rasgos como asertividad, crueldad o
nolify Inventory (Roskin y Terry, 1988), que recoge sobre todo los insensibilidad, explotación de terceros, exhibicionismo, asunción de
elementos de grandiosidad del norcisismo. riesgos, o agresividad.
a. Características clinicas y criterios para el diagnóstico b. Epidemiología y curso
Según el DSM-5, las personas narcisistas se caracierizan por la Como vimos en un apartado previo, los estudios epidemiológicos
grondiosidad, la necesidad de ser admiradas y la incapacidad para más recientes sitúan este trastorno en los últimos tugares en Cuan-
empatizar con los demás. El individuo sobrevalora su vatia personal to a su prevalencia en la población general. Entre otras, esta baja
en cuanto 6 sus capacidades, cualidades, logros, etc., o cualquier prevalencia es una de las razones que más argumentan los expertos
otra faceta, lo que con frecuencia le conduce a jactarse de ello y a para dudar de su inclusión en el grupo de los «elegidos» en el
sentirse herido cuando ho se reconoce su valía en los términos que
modelo alternativo del DSM-S. Sin embargo, es más habitual en
espera. Estas personas se encuentran cosi constantemente preocu- población clínica (entre el 2 y el 26%). En cuanto al género, se
padas por fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza, etc. $e con- estima que entre el 50-70% de las personas con este trastorno son
sideran superiores, únicas, especiales y esperan que los demás les hombres.
traten en consonancia con su situación, Esto los lleva, por ejemplo,
a pensar que solo pueden relacionarse con, a ser comprendidos por, En cuante a su curso, los mayores problemas se producen en el
personas de su mismo estatus o valía.
ámbito de los relaciones interpersonales: la pretenciosidad y cons-
tante necesidad de admiración, unidas a una relativa falta de inte-
Demandan elogios y admiración. Esperan recibir un trato especial rés por los problemas y las necesidades de los demás (falta de
y tienden a pensar que sus necesidades tienen prioridad sobre las
empatía), hacen que sus relaciones sociales sean problemáticas. En
de los demás. Presentan una propensión a aprovecharse de otras
ocasiones, el miedo a recibir críticas o humillaciones les conduce
personas para satisfacer sus deseos. Carecen de la capacidad para además a retraerse socialmente y « no asumir riesgos, por ejemplo,
empatizar y les resulta extremadamente dificil darse cuenta de los en su vida profesional, lo que trae como consecuencio un estanca-
sentimientos, deseos o necesidodes de otras personas. Envidian tos miento en su desarrollo e incluso un rendimiento inferior a lo espe-
éxitos, pertenencias, etc, de los demás. Exhiben actitudes y corr
rable según sus capacidades, El estado de ánimo disfórico puede
ductos arrogantes, desdeñosas y en ocasiones aftaneras. Pero tam-
ser una constante en aquellos narcisistas que tienden a aislarse y
bién son vulnerables a manifestar reacciones emocionales intensas
retraerse socialmente; por el contrario, los períodos prolongados de
y extremas cuando su outoimagen se ve dañada: pueden responder
grandiosidad y excesiva auto-confianza pueden asociarse a estados
con fuertes sentimientos de ofensa, o enfado incluso, e pequeños
de ánimo hipertímicos o hipomaníacos.
desaites, rechazos, desafios o críticas, Como consecuencia, intentan
evitar exponerse a experiencias de este tipo, pero cuando no lo con- c. Diagnóstico diferenciol
siguen, pueden reciccionar con ira, rabia, o contracttacando de forma
desafiante. Pueden experimentar, además, un episodio depresivo, Los principales dilemas para establecer un diagnóstico diferencial
que suele ser el desencadenante de la búsqueda de ayuda clínica. del TP norcisista se producen con otros TP y, en especial, con el anti-

1424
 Capitulo 13. Trastornos de la personalidad

3) Tabla 13,11, DSM-S: Criterios diagnósticos pera el trastorno de la personalidad narcisista

A. Un patrón dominante de grandiosidad (en la fantasía o en el A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de Ja

comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de
que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está las cuatro áreas:
presente en diversos contextos, y que se manifiesto por cinco
(o mús) de los siguientes hechos:
l Tiene senfimientos de grandeza y prepotencia (p. ej, exagera l. Identidad: referencia excesiva a los demás para lo
sus logros y capacidades, espera ser reconecido como autodefinición y regulación de la outoestima; autoevaluación
superior, sin que haya fogros proporcionales). exagerada o subestimada, u oscilando entre los extremos;
la regutación emocional refleja las fluctuaciones en la
autoestima,
2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, helleza 2. Aufodirección: establecimiento de objetivos basados en le
o amar ideal ilimitado. obtención de cprobación de los demás, estándares personales
excesivamente elevados con el fin de verse a uno mismo como
algo excepcional, e demasiado bajos en base a un sentido de
«tener derecho»; a menudo no son conscientes de sus propias
motivaciones.
3. Cree que es «especial» y Única y que solo puede ser 3. Empatia: deterioro de la capacidad para reconocer o
comprendido, o sale puede relacionarse con otras personas identificarse con los sentimientos y necesidades de los otros;
to instituciones) especiales o de alto estatus. pendiente en exceso de los reacciones de los demás, pero solo
de quienes considera relevantes; sobre- o subestimación del
efecto que causa en los demás.
4 Tiene una necesidad excesiva de admiración. . Intimidad: relaciones en gran medido superficiales, que se
entablon para la regulación de la autoestima; reciprocidad
restringida y con poco interés genuino en los experiencias de
los demás; predominio de la necesidad de obtener beneficios
personales,
5. Muestra un sentimiento de privilegio (tiene expectativas poco 3. Ambos rasgos patológicos de personalidad tfacetas del
razonables de recibir un trafo de favor especial o de que se antagonismo):
cumplen automáticamente sus expectativas). L Grandiosidad.
2. Búsqueda de atención.
6. Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha
de los demás para sus propios fines).

7. Carece de empotía: no está dispuesto a reconocer o a

identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
Frecuentemente envidia a las demás o cree que los demás lo
P

envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes, de
superioridad.

social, el límite y el histriónico: frente a la insensibilidad y la ines- la asaciación grandiosidad-cambio en el estado de ánimo es más
tabilidad que caracterizan, respectivamente, las relaciones sociales patente en los episodios maníacos o hipomanfacos y el deterioro
de cada uno de estos trastornos, el narcisista presenta grandiosidad. funcional asociado es mayor del que puede producirse en el TP nar-
Además, su autoimagen es más estable y positiva, suele controlar cisista.
bien su expresión emocional ta diferencia del límite), y no suele
mostrarse agresivo hi impulsivo, salvo que su autoestima seo puesta dd. Etiología
en dudo (a diferencia del antisocial). En los episodios maníacos o
La investigación clínica sobre el narcisismo tiene una amplia tradi-
hipomaniacos también está presente la grandiosidad. Sin embargo,
ción especiolmente desde la perspectiva psicoanalítica, tanto en su

us
 Manual de psicopatología. Voluraen 2

versión fundacional (i, e,, $. Freud) como en sus aportaciones más et al. (2017) concluyen en su revisión que la modalidad vufrerable
recientes (. e, Kernberg). También es muy abundante la investiga se asocia con prácticas de crianza parentales frías, controladoras,
ción del narcisismo como prototipo de personalidad (p. ej., Morf, infrusivas e inconsistentes, mientras que la grandiosidado bien no
2006». Por su parte, lo investigación empírico sobre el diagnóstica se asocia a ninguna práctica de crianza particular, o bien lo hace
psiquiátrico del trastorno norcisista de la personalidad empezó a ser (muy débilmente) con permisividad y sobrevaloración de los hijos
numerosa a partir de la inclusión del trastorno en da primera gran por parte de los padres. £n cuanto a las relaciones entre narcisis-
revisión de fa nosología psiquiátrica, el DSM-1IT en 1980. mo patológico y normal con rasgos de personalidad, el primero se
Sin embargo, como Cain et al, (2007) señalan, en muy pocas asació a neureticismo, antagonismo y baja extroversión ffundomen-
ocasiones estos tres ámbitos de investigación —clínico, de persona- falmente, en sus aspectos de escasas calidez interpersonal y afecti-
idad, y dragnóstico— han coincidido en algo más que en la mera vidad positiva), Sin embargo, el narcisismo normal se asoció a bajo
denominación de «narcisismo» en les publicaciones. Esta dispa- neuroticismo, alta extraversión y, corno en el caso def patológico,
ridad de enfoques ha dado lugar a discrepancias notables tanto con cntagonismo. Así pues, el único rasgo que embas formas de nar-
desde el purto de vista conceptual (p. ej, qué significa el narci- cisismo parecen compartir es el rasgo de antagonismo, que es el
sismo, cuáles son 5us elementos constitutivos, cuáles sus conse- único que se incluye en los criterios diagnósticos del DSM-5, pero
cuencias, etc.) como metodológico (p. ej, cómo evaluarlo, en qué el resto de los elementos que los coracteriza es claramente distinto.
personas o poblaciones, etc.) (Miller et al., 2017).
Desde perspectivas más clínicas se han descrito cerca de 50 G. Trastorno de la personalidad histriónico
características defintiorias del TP narcisista, lo que desde luego
contribuye poco a su clarificación diagnóstica y a la formulación Los antecedentes de la descripción de este trastorno se rementan a
de propuestas terapéuticas razonables (Cain et al,, 2007; Miller fincles del siglo x1x y principios del xx, en los relatos sobre la histeria
et al, 2017) No obstante, esta variabilidad se resume en los dos de Pierre Janet y Sigmund Freud. Posteriormente los psicoonolistas
mismos fenotipos o presentaciones clínicas del trastorno descritas constataron que los síntomas histéricos se asocioban muchas veces
por Wink (99D y que mencionamos antes: la grandiosidad y la a un grupo particular de «rasgos del carácter», lo que condujo
vulnerabilidad. La primera hace referencia a características como a postular un tipo histérica de trastorno de la personalidad en el
la suspicacia, la mentira, la tendencia a manipular a los demás, el DSM-I] de 1968. El término «histérico» se sustituyó en e! DSM-I1I
fanatismo, la arrogancia, la psicopatía, la falta de escrúpulos, el por el de <«histriónico», en un intento por buscar un término más
elitsmo, el egoísmo, el exhibicionismo, o el empoderamiento. Este neutro desde el punto de vista teórico y más en sintonía con la tradi-
prototipo, que en última instancia fue el escogido por Freud para ción descriptiva de la psicopatología. Así, la etiqueta «histriónico»
definir el narcisismo, alude a un individuo dominante y sin excesivos pretende enfotizar las características más observables y, por tan-
problemas de ajuste personal. En contraposición, la vulnerabilidad to, fáciles de describir, de inestabilidad emocional y búsqueda de
narcisista incluye elementos como el masoquismo, la vergúenza, la atención. Las modificaciones del DSM-IV ayudaron a distinguir esta
timidez, el secretismo, la falta de confianza en ino mismo, las expe- cotegoría de otras y la ubicaron dentro del conjunto de los trastor-
riencias disociativas, o la hipervigilancia, entre otras, nos de la personalidad menos graves, que pueden ser conceptuados
como variantes desadaptodas de los rasgos de personalidad normal.
De todos modos, hay que recordar, como dijo Kernberg (1998),
que el narcisismo es normal en el proceso del desarrollo del sí-rnis- Esta concepción fue adoptada por algunos clínicos al sugerir que el
mo, que evoluciona a medida que ta persona madura, Desde esta TP histriónico representa la caricatura o el estereotipo más extremo
perspectiva, todo individuo adulto tiene de vez en cuando «necesi- de la feminidad en su sentido más arcaico y occidentalizado: el
dades narcisistas» que requieren ser satisfechas en alguna medida paciente es vanidoso, superficial, afectado, inmaduro, excesivamen-
para mantener la autoestima en un nivel adecuado. El narcisismo
Te dependiente y egoista,
patológico empezaría u gestarse cuando se producen interferencias Por otro lada, es importante tener en cuenta que la diferencia
graves en el proceso normal de desarrollo del sí-mismo, que darán fundamental entre el trastorno histriónico y el trastorno de conver-
lugar a dificultades para mantener la coherencia con uno mismo sión (denominación que sustituye al clásico de ««histerits) radica en
y provocan una desregulación de lo autoestima. Por ejemplo, la que la conversión cursa con la presencia de síntamas físicos, ya sea
carencia de respuestas empáticas de los adultos al cargo durante asociadas a la musculatura voluntaria (p. ej., incapacidad repentina
la primera infancia darían lugar a la puesta en marcha de meco- para mover un brazo o una pierna), ya relacionados con deficiencias
nismos narcisistas de defensa pora resguardarse o protegerse de los sensoriales agudas (ceguera, sordera, etc). La causa de estos sínto-
amenazas a la autoestima. Pero, al miseno tiempo, se suscitarian mas se supone de origen psicológico tconflictos, bloqueo emocio-
sentimientos como la vergienza o las amenazas a la cutoestima. En nal, efe.) o, en todo caso, no hay causas orgánicas que justifiquen
otros casos, sin embargo, las actitudes paternas sobreprotectoras los síntomas. Sin embargo, la persona con trastorno histriónico no
darían lugar a una disminución de las posibilidades de enfrentarse presenta este tipo de síntomas físicos, sino únicamente los relacio-
a situaciones de frustración, fracaso, e reproches. Al mismo tiempo, nados con la inestabilidad emociona!
esas octitudes de sobreprotección excesiva estarian transmitiendo al
niño la idea de que es un ser especial, Único, perfecto y merecedor a. Características clínicas y criterios para el diagnóstico
de los máximos cuidados, independientemente de su comportamien- El rasgo central del trastorno histriónico es una excesiva preocupa-
to real, lo que a su vez propiciaria una generalización no realista de ción por la atención y la apariencia. Estas personas pasan la mayor
sus expectativas de éxito futuro y la asunción de que todos deben porte del tiempo reclamando atención e intentando mostrarse
tratario del mismo modo.
atractivos. Sus deseos por parecer atractivos pueden conducirles q
Sin embargo, los datos de investigaciones que tienen en cuenta mostrarse inapropiadamente seductores o presentar un comporto-
las dos expresiones o tenotipos de narcisismo son escasos. Miller miento excesivo de coqueteo, a la par que sus deseos de atención

1426
 Capitulo 13. Trastornos de la personalidad

pueden conducirles a conductas flamativas o a exhibir un aspecto íntimas de lo que realmente son. Parecen personas realmente des-
dromático de sí mismos. Todos estas características reflejon la inse- esperadas por atraer afectoy atención por parte de los demás, y
quridad subyacente que tienen respecto a su valía en otro ro! que paradójicamente el efecto que causan es el de que sus deseos de
no sea el de «compañero/a atractivo/a». Su repertorio de senti- afecto o amor son superficiales y manipuladores.
mientos y afectos es, al mismo tiempo, lábil y superficial. Tienden a
Á pesar de este cuadro clínico, aparentemente homogéneo,
realizar descripciones exageradas y generales de los demás y de las
Gutores como Turner (1996) postularon tres subgrupos de pacientes
situaciones o experiencias, no atienden a detalles, son poco objeti- histriónicos: un primer grupo caracterizado por un comportamien-
vos (se guían poco por los datos o los hechos), y les cuesta mucho to manifiestamente seductor, centrado en uno mismo, y con una
reolizor análisis críticos razonados de los problemas o situaciones. excesiva preocupación por el atractivo físico; un segundo emocio-
Pueden presentar con cierta frecuencia depresión to al menos, un nolmente inestable, caracterizado por emociones exageradas y
estado de ánimo claramente disfórico), problemas sométicos de ari- cambiantes; y el tercero, cuyo etemento definitorio sería la excesiva
gen desconocido, y tienen una amplia historia de decepciones en sus necesidad de atención y aceptación, unido a un lenguaje excesiva-
relaciones sentimentales. Los criterios pora el diognóstico de este mente colorista y emociones exageradas.
trastorno se muestran en la Tabla 3.12,
La sintomatología se centra en una emocionalidad excesiva o b. Epidemiología y curso
inapropiada, unida a la búsqueda de atención desmesurada: ambos Como ejemplifica la Tabla 13.6 los datos sobre prevalencia del tras-
síntomas guardan relación con, o parecen ser la expresión de, la torno son extremadamente variobles: desde una tasa relativamen-
incomodidad que experimentan en situaciones en las que no son te elevada en los estudios de Torgersen et al. (2001) y Santana et
el centro de atención de los demás. De ahí que tiendan o utilizar al. (2018), hasta una muy baja en el de Volkert ef al. (2018). Estas
su aspecto físico para atraer la atención, o que se comporten de discrepancias pueden deberse tanto a la indefinición del trastomo
manera inadecuadamente seductora o provocadora, o que experi- como a sus coniotaciones estigmatizantes, De hecho, no se contem-
menten (y manifiesten) cambios emocionales repentinos y superfi- pla como TP en el modelo alternativo del DSM-5,
ciales. Expresan sus emociones en términos exageradas, dramáticos Por lo que se refiere a las posibles complicaciones que se aso-
o fegirales (p. ej, mediante demostraciones afectivas exageradas cian a su curso, la más notable es (como en el caso del Límite y del
con personas que conocen poco, a Hanto incontrolado por cues- Narcisisto) la vulnerabilidad a presentar trastornos del estado de
tiones afectivas menores). Son muy sugestíionables, lo que [es hace ánimo (depresión mayor y distimia) y trastornos de ansiedad, rela-
especialmente vulnerables a los influencias de terceros. Por último, cionados estos últimos especialmente con temores de separación
tienden a pensar que sus relaciones con los demás son mucho más y abandono (similares a los del Límite). También se ha asociado
a tasas elevadas de trastornos somatoformes y de conversión. La
complicación más importante es, con todo, la relativa a los inten-
2) Tabla 13.12. DSM-5: Criterios diagnósticos para el trastorno tos suicidas o parasuicidas, que pueden llevar a cabo con el fin
de llamar la atención. Desde el punto de vista de su vida cofídia-
de la personalidad histriónico
na, los mayores problemas aparecen en el ámbito de Jas relaciones
Un patrón dominante de excesivo emotividad y de búsqueda de interpersonales, tanto por la posibilidad de que quienes les rodean
atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta acaben por abandonarios, como por la superficialidad que mues-
y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco tran en sus relaciones afectivas, por su tendencia a aburrirse con
(o más) de los siguientes hechos: sus compañeros habituales, lo que con frecuencia lleva a buscar
nuevas y más exciiantes relaciones que pueden ser potencialmente
LL Sesiente incómodo en situaciones en las que no es el centro peligrosos.
de atención,
c. Diagnóstico diHterencial
2. Lo interacción con los demús suele estar caracterizado por
un comportamiento sexualmente seductor o provacativo Los mayores dudas se presentan con otros TP con los que suelen
inadecuado, tener tasas altas de comorbilidad. El TP histriónico comparte con
el TP límite la búsqueda y/o necesidad de atención, el campor-
¿ 3. Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones. tamiento manipulador y la labilidad emocional. Sin embargo, el
TP histriónico no suele experimentar los sentimientos crónicos de
4. Utiliza constantemente el aspecto físico para llamar la vacío y soledad del límíte, ni sus rupturas agresivas y airadas con los
atención,
demás, ni sus tendencias autodestructivos. El TP narcisista también
5. Tiene uno forma de hablar que se basa excesivamente en las busca activamente ser el centro de atención y sus relaciones con
impresiones subjetivas y carente de detalles. los demás pueden ser muy superficiales, pera el narcisista tiende a
auto-presentarse como «superior» o más importante que los demás,
6. Muestra cuto-cramatización, teatralidad y exagerada y su búsqueda de atención hace referencia al reconocimiento por
expresión emocional. parte de los demás de sus valores, mientras que en el histriónico
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los
no está presente esta necesidad de que reconozcan y halaguen su
superioridad, sino que más bien puede mostrarse frágil y depen-
demás o por las circunstancias.
diente con el fin de atraer la atención. El TP histriónico comparte
8. Considera que sus relaciones son más estrechas de Jo que son con el TP antisocial la impulsividad, la afectividad lábil y superficial,
en realidad. la búsqueda de sensaciones nuevas, incluyendo comportamientos
femerarios, y la adopción de actitudes seductoras y mani puladoras,

1527
 Manual de psicopatelogía. Volumen 2

Pero la manipulación del histriónico va dirigida a obtener mayo- sisternóticas en torno a la etiología de este trastorno y, por lo tan-
res cuidados, mientas que el antisocial espera obtener beneficios o to, cualquier propuesta no deja de ser una mera conjetura. Algu-
provechos materiales. Además, en el histriónico no hay historia de nas investigaciones relativamente recientes sobre el TP histriónico
comportamientos delictivos o claramente antisociales, y son más intentan establecer relaciones entre este trastorno y los 5GF (p. el,
exagerados en la expresión de sus emociones y sentimientos. Por Trull ef el, 2001; Widiger y Mullins-Sweatt, 2009). Aunque de tipo
último, tanto el TP histriónico como el TP dependiente parecen correlacional, estos estudios indican que los rasgos que caracteri-
esperar siempre olgo de los demás, ya sen su aprobación, ya sean zon a estos pacientes son la impulsividad y el gregarismo Éfacetas
elogios o consejos, pero el histriónica es mucho más exagerado y del neuroticismo y la extroversión, tespectivamente), junto con la
dramático en su expresividad emociona! y no presenta comporta- elevada apertura hacia la expresión de sentimientos y emociones
mientos o actitudes de sumisión corno el dependiente, tfaceta de la apertura), el bajo affruismo y la elevada sensibilidad
tfacetas de la cordialidad), y las escasas puntuaciones en disciplina
d. Eftología y reflexividad (facetas de la minuciosidad).
Hay poca investigación empírica sobre este trastorno pero, al mismo
tiempo, es notable la abundancia de hipótesis sobre su erigen y causas H. Trastorno de la personalidad evitativo
posibles, La teoría psicoanalítica propone que el trastorno se origina
en la fase edípica del desarrollo (i. e,, entre los tres y los cinco años Descrito como tal por primera vez en el DSM-11, se deriva de la
de edad), a partir de una relación excesivamente erolizada con el tipología de trastornos de la personalidad establecida por Millon,
progenitor del sexo opuesto y el menor teme que la consecuencia de en concreto del patrón activo-desinhibido, Este autor utilizó el tér-
esta excitación sea la pérdida del progenitor del mismo sexo. Desde mino evitefivo para identificar a aqueilas personas que evitan de un
perspectivas más biolagistas, se ha sugerido que ciertas caracterís. modo activo involucrarse en relaciones sociales, El comportamiento
ticas de personalidad vinculadas al modo de expresar emociones y activamente evitativo se ha descrito como característico de otras
sentimientos, junto con otros relacienados con la dependencia y la psicopatologías, como la esquizofrenia (Bleuler), la fobia (Fenicheh,
búsqueda de atención, están determinadas genéticamente. Estas o la personalidad asténica (Schneider), Pero fueron las descripcio-
características son, en su versión más extrema, típicas de las per- nes de Kretschmer sobre el temperamento esquizoide de Hipo hipe-
sonas con este trastorno. Por lo tanto, desde este tipo de plantea- restésico, los antecedentes más claros de lo que más tarde Millon
mientos, el modo patológico de ser del histriónico está determinado describiria como TP evitativo.
genéticamente y las influencias ambientales o de aprendizaje influ-
yen poco en la aparición del trastorno en la vida adulta. a. Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Aunque es indudable que las características de personalidad La persona con este trastorno muestra un comportamiento inbibido
de un individuo tienen una carga genética, ne lo es menos que hay en situaciones de interacción social, acompañado muchas veces de
muy poca evidencia que confirme la existencia de determinacio- sentimientos de inadecuación y sensibilidad excesiva a los juicios
nes genéticos concretas y específicas para rasgos de personalidad negativos que puedan hacer los demás sobre ella. Esto le lleva a
concretos y específicos como los que están presentes en el histrió- hacer todo lo posible para no tener que realizar actividades que
nico. Desde planteamientos de aprendizaje social se ha formulada supongan relacionarse con otras personas, por miedo a ser criticado
la idea de que el trastarno fiene su origen en un ambiente familiar o rechazado. Es reticente a inmiscuirse en relaciones con otros, a no
dominado por figuras parentales que premian en exceso ciertos ser que tenga la seguridad de ser aceptado. Le resulta difícil abrirse
comportamientos socialmente deseables: por ejemplo, dos padres a los demás por temor a sentirse avergonzado o ridiculizado. Es
solo premian a sus hijos o les proporcionen grandes muestras de extremadamente sensible a la desaprobación en contextos interper-
ufecto y aprobación, cuando «exhiben» su atractivo físico ante los sonales y puede sentirse herido por cualquier leve crítica,
demás aduttos, tales como vestirse de un modo especial para asistir Debido a sus sentimientos de interioridad y su temor al recha-
a un acto social, mostrarse encantadores y cariñosos ante los amigos zo, se muestra timido, retroído e inhibido en situaciones sociales
de los podres, etc. Sin embargo, sus avances escolares o los logros novedosas, sobre toda con persenas desconocidas, Tiene una visión
obtenidos tras un esfuerzo que exija pensamiento y planificación
negetiva de sí mismo y se considera inferior a los demás, socialmen-
sistemáticos, son considerados normales y no reciben atención ni
te inepto y poco interesante. Es reticente a implicarse en actividades
refuerzo especiales por parte de los padres. El niño relaciona el pri-
que no le resultan familiares o que supongan poder verse en apu-
mer tipo de comportamientos con la aprobación sacial, la obtención
ros. Asimismo, evita tanto las emociones positivas como negativas
de atención de los demás y, de este modo, su autoestima acaba
(Alden et al., 2008),
dependiendo excesivamente de lo que otros digan e piensen sobre
los aspectos más superficiales o aparentes de su personalidad. En La versión actual del DSM-5 £modelo alternativo) enfatiza el ras-
otros casos, sin embargo, la excesiva demanda de atención y la go de ansiedad como el característico del trastorno, y lo considera
inestabilidad emocional serían consecuentes a una historia infantil necesario para el diagnóstico. La Tabla 13.13 resume los criterios
de rechazo o indiferencia ante las expresiones emocionales narma- diagnósticos del DSM-5. Según el modelo alternativo, algunas face-
les, que daría lugar al aprendizaje de comportamientos relaciona- tas de la afectividad negativa y del desapego son los rasgos que
dos con la exageración de las emociones y los sentimientos porque mejor describen q estos personas.
solo de este modo se atrae la atención de los adultos.
b. Epidemiología y curso
En definitiva, es más probable que las causas del trastorno sean
una combinación de factores de aprendizaje temprana, culturales, Los datos sobre la prevalencia en pablación general son muy dispa-
y de disposiciones de personalidad que de predisposiciones gené- res: oscilan entre el 0,5% y el 5% (Reiehborn-Kjennerud et al., 2007:
ticas concretas, Pero como ya dijimos, no existen investigaciones Santana et al., 2018; Torgersen ef dl, 2004 Yolkert et al, 2018). Pero

ua
 Capitulo
13. Trastornos de la persenalidad

2) Tabla 13.13. DSM-S: Criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad evitativo

Un patrón dominante de inhibición social, unos sentimientos de A, Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la
inferioridad y una hipersensibilidad a la evalueción negativa, personalidad, que se manifiesta por dificultades es dos lo más)
que comienza en ¿as primeras efapos de la edad adulto y está de las cuatro áreas:
presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro
| to más) de los siguientes hechos:

Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto L Identidad: baja autoestima asociada con autoevaluación de
interpersonal importante debido al miedo e: las críticas, la socialmente inepto, poco atractivo o inferior y sentimientos
desaprobación o el rechaza. excesivos de vergilenza.
2. Esreacio a implicorse con la gente si no está seguro de que vo 2. Autodirección: estándares poco realistas de comportamiento
a agradar. asociados con la renuencia a perseguir sus objetivos, asumir
riesgos personales o participar en huevas actividades que
impliquen contacto interpersonal.

Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme 3. Empatía: preocupación y sensibilidad a la critica o al rechazo,
5

que le avergúencen o ridiculicen. asociadas a inferencia distorsionada de las interpretaciones

de los demás.
LL. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o intimidad. reticencia a involucrarse con las personas, salvo

F
rechazado en las situaciones sociales. que esté seguro que es aceptado; baja reciprocidad en las
relaciones intimas debido al temor de ser avergonzado
o ridiculizado,
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa B. Tres (o más) de los siguientes cuatro rasgos patológicos de
de sentimientos de inferioridad. personalidad, uno de los cuales debe ser ansiedad.
l. Ansiedod (faceta de la afectividad negativa).
2. Distanciamiento (faceta del desapego).
3. Anhedonia tfaceta del desapego).
Y. Evitoción de la intimidad faceta del desapego)
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco
interesante o inferior a los demós.

7. Es extremadomente reacio a correr riesgos personales o a

implicarse en nuevos actividades debido a que pueden ser
comprometedoras.

las tasas aumentan hasta el 39% en pacientes mentales (Zimmer- con los que el TP evitativo comparte características y con los que
man, et al, 2005), razón par la que se plantea como uno de los coexiste frecuentemente (en ese coso, es necesario realizar ambos
TP más frecuentes en pacientes con otros trastornos mentales. En diagnósticos). La diferencia furdamental de la ansiedad social con
cuanto al género, no parece haber diferencias. el TP evitativo consiste en una relativa especificidad de la evitación
Suele comenzar en la niñez con sentimientos exagerados de yer- fóbica, frente al comportamiento más generalizado de evitación en
gúenza, aislamiento, miedo a los desconocidos y a las situaciones el individuo con el TP. Además, en la ansiedad social los síntomas
nuevas. De todos modos, la vergijenza es muy común en Ja infon- de miedo y ansiedad son más agueos e intensos, incluyen también
cia, y en muchos casos desaparece a medida que el niño crece. Sin síntomas físicos de ansiedad y. en ocasiones, de pánico cuando se
embargo, las personas con este TP van tornándose cuda vez más exponen a las situaciones femidas (Rettew, 2000). De todos modos,
vergonzosas socialmente, más «activamente evitadoras», a medida el solapamiento entre ambas entidades es notable y le más habitual
que von creciendo, en especial en la adolescencia y en las primeras es su coexistencia, que se estima entre un 26% y un 45,2% para
etapas de la vida adufía que es cuando tas relaciones sociales y el el TP evitativo (como diagnóstico secundario) en fóbicos sociales
conocer gente nueva son especialmente importantes. tdiagnóstico principal) (p. ej, Reichborn-Kjennerud et al., 2007),
siendo estas tasas menores en el coso de TP evitativo (diagnóstico
c. Diagnóstico diferencial principal con fobia o ansiedad social (diagnóstico secundaria). En el
caso del trastorno de angustia con agorafobia, la evitación suele ser
La mayor dificultad pare establecer un diagnóstico diferencial está posterior a la aparición de las crisis de angustia y varía a lo largo
con los trastornos de ansiedad social y engustia con agorafobia, de lo evolución del trastorno en cuanto a su intensidad, frecuencia

yz
 Manual de psicopatología. Volumen 2

y perturbación emociones. Pero hay que tener en cuenta la posibili- a. Coraciorísticas clínicas y cróferios pasa el diagnóstico
dad de que este trastorno de ansiedad coexista con el TP Evilativo
Este trastorno reúne, corno aspectos diefinitorios, lo necesidad gene-
dado lo elevado de los tasas de comorbilidad (21,8%; Zimmerman
ralizado y desmesurada de ser cuidado por otros, lo que da Jugar
et al, 2005).
o comportamientos de sumisión, apego y miedo a perder el apoyo
o. Eiología y protección de los demás. Á estas personas les resulta complicado
tomar decisiones cotidianas simples (p. el., elegir la ropa que se van
Dado que ja formulación del trastorno en términos (relativamente? 4 ponen) sin el consejo de otras personas. Permite que los demás
estrictos es reciente, la investigación sobre su etiología es escasa. adopten las decisiones y asuman responsabilidades en áreas impor-
Los principales oportaciones a este respecto provienen de Millan, tantes de su vida, incluyendo elegir el tipo de trabajo e realizar o
de cuyo trabajo se derivó la definición actual del trastorno, Este las amistades con las que salir y relacionarse, Si discrepa de las
autor sugiere que el problema se desarrolla a partir del rechozo y la opiniones de los demás tiende a ocultar su desacuerdo par temor a
censura de dos padres, lo que a su vez podía estar reforzado por el ser abandonado. Le resulta muy difícil planificar actividades o hacer
rechazo de los compañeros. Lo teoría psicodinámico sugiere que lo las cosas por sí mismo, puesto que no confía en sus propios recursos
evitación puede derivar de experiencias vitales prematuras que personales, $u deseo de apoyo por parte de terceros puede llegar ol
conducen a un deseo exagerado de aceptación, o a no tolerar las extremo de realizar tareas desagradables e incluso soportar malos
críticas. tratos, si esto le permite conservar las atenciones que cree precisar.
Estudios recientes desde una perspectiva biológica señalan la Experimenta sentimientos de incomodidad y desamparo cuando se
importancia de disposiciones temperamentales innatas en el desa- encuentra solo, por el miedo a ser incapaz de cuidar de sí mismo, Su
rrollo de la conducta de evitación. Así, se ha informado de que algu- dependencia también se traduce en que cuendo finaliza una rela-
nos niños de tan solo 21 meses de edad manifiestan un aumento exa- ción importante, busca sin demore otra persona que pueda ocupar
gerado de octivación fisiológica y rasgos de evitación en situaciones el lugar de la anterior y que le ofrezca el apoyo que necesita. Se
sociales (p. ej.. retrayéndose de aquello que les es poco familiar y preocupo, sin justificación, por el miedo a ser abandonado y tener
evitando relacionarse con extraños), y que esa inhibición social tien- que cuidarse por sí mismofa,
de a persistir durante años. Sin embargo, también se ha informado Según Millon, las personas con este trastorno se caracterizan
de que estudiantes con rasgos de personalidad evitativos tenían más por estos cinco rasgos: un comportamiento que fluctúa entre la
recuerdos negativos de su infancia que estudiantes sin estos rasgos o incompeiencia y la indefensión; una conducta interpersonal que va
con coracterísticas de otros TP (Meyer y Carver, 2000). de sumisa a pegajosa; un estilo cognitivo que oscila entre ingenul-
Lo más probable es, con todo, que en la génesis del trastorno dad y credulidad; una expresión afectiva entre pacífica y timida;
se hallen involucrados factores de aprendizaje social de evitación, y una percepción de sí mismo que se sitúa entre inepta e inade-
originados en experiencias tempranas de rechazo, críticas, a des- cuada,
precios sobre la valía del sujeto, provenientes tanto de los adultos Los criterios diagnósticos que definen el trastorno en el DSM-5
como de los pares o, alternativamente, en uno historia de cerencio se muestran en la Tabla 13.14. Algunos trabajos han criticado estos
de refuerzos positivos por los logros y capacidades del sujeto. Si criterios diagnósticos porque reflejan un modelo de dos factores:
estas experiencias coinciden con la presencia de características o uno relacionado con las conductas de «dependencia/incompeten-
rasgos de personalidad, o con una elevada carga genética, tales cias, asociado a los cinco primeros criterios diagnósticos, junto con
como la introversión y el neuroticismo extremos, las probabilida- otro de ««apego/obandono> que incluiría los tres restantes (Gude,
des de desarrollar un comportamiento activo y generalizado de
et al, 2006). Según los estudios correlacionales de Trull ef al. (2001;
evitación aumentan de forma considerable. De hecho, este TP es el y Widiger y Mullins-Sweatt (2009) basados en los 56F, tas personas
mejor explicado por el modelo de personalidad de los 5GF (Morey, con este trastorno presentan puntuaciones extremadamente eleva-
et al, 2000) y se ha asociado de forma consistente a alto neuro- dos en prácticamente todas las facetas del neuroficismo tespecial-
ticismo y baja extraversión. Ademas, algunos trabajos muestran mente en depresión y vulnerabilidad), muy bajas en extroversión
que se asocia e un mayor nivel de amabilidad, en comparación tespeciolmente en asertividad y búsqueda de excitación) y elevadas
con los otros TP (Morey et all, 2000) y a bajos niveles de búsqueda
en modestia (faceta de la cordiolidad),
de sensaciones (Wiiberg et al., 1999, aspecto consistente con la
evitación de situociones novedosas y no familiares observada en b. Epidemiología y curso
estos pacientes,
La información publicada sobre la prevalencia del trastorno es esca-
I. Trastorno de ta personalidad samente coincidente, ya que las cifras varían en un rango que oscila
entre el 1,4% y el 8% en población psiquiátrica (con una media
dependiente
estimada del 1936) (Zimmernan et dí, 2005). Esta amplia dispersión
Los antecedentes conceptuales del trastorno se encuentran en las se debe, en parte, a que muchos de Jos estudios publicados utilizan
descripciones psicoanalíticas de Abraham acerca de la fijación en criterios diagnósticos diferentes, y son anteriores a la publicación
el primer estadio del desarrotla psicosexual, o etapa oral, del desa- del DSM-IV. Utilizando estos últimos, los tasas de prevalencia entre
rrollo infantil. La frustración o, por el contrario, la excesiva gratifica- población clínica parecen estar entre el 3% y el 9% (Zimmerman
ción durante esta etapa producirían una dependencia (o fijación) en et al, 2005) y cercanas af 0,1% en la población general (Samuels
la misma, que haría que el individuo siguiera manteniendo actitudes et al, 2002), Tampoco hay acuerdo en cuanto a la distribución por
de subordinación y sumisión a otras a fin de conseguir apoyo. El FP género, ya que mientras algunos datos apuntan a una distribución
dependiente no alcanzó la categoría de trastorno independiente igualitaria para ambos sexos, otros indican una prevalencia doble o
hasta el D5M-IIL triple en mujeres que en hombres.

0
 Capitulo 13. Trastornos de la personalidad

3) Tabla 13.14. DSM-5: Criterios diagnósticos para el trastorno cia evidente de la irrupción de algún acontecimiento clave, tale,
de la personalidad dependiente corno una enfermedad incapacitante, mental o médica, una relación
interpersonal problemótica (p. ej. una pareja agresiva), un contex.
| Una necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que to socio-cultaral que impida o difículte la eutanomía, o si, por el
conileva un comportamiento sumiso y de apego exagerados, y contrario, sean cuales sean los acontecimientos vitales, el estilo de
miedo a la separación, que comienza en los primeras etapas comportamiento de los demás o su siluación personol, este individuo
de la edad eduita y está presente en diversos contextos, es y ha sido claramente proclive a comportarse de ur modo sumi-
y que se manifiesta por cinco to más) de los siguientes hechos: so, inseguroy claramente dependiente. En todo caso, las principa-
les entidades con las que más frecuentemente hay que realizar un
l. Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la
diagnóstico diferencial son los TF límite, histriónico y evitativo. En
tranquilización excesivo de otras personas.
el primer coso, las reacciones del dependiente al abandono de los
2. Necesita q los demás para asumir responsabilidades er la demás no son de ira, sino que tienen el efecto de aumentar todavía
mayoría de fos úmbitos importantes de su vida. más su mansedumbre y sumisión. Aun así, se han publicado fosas de
comorbiidad entre ambos trastormos cercanas al 50%. El evitativo
3. Tiene dificultad pora expresar el desacuerdo con los demás comparte con el dependiente los sentimientos de inferioridad, la
por miedo q perder su apoyo o aprobación hipersensibilidad a lo crítica y la necesidad de reafirmación por
(Nota: no incluir los miedos realistas de castigo). porte de terceros. No es de extrañar, por tanto, que las tasas de
comorbilidad entre ambos trastornos ronden el 50%. Sin embar-
4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí
go, la principal preocupación del dependiente es que alguien se
mismo (debido a falta de confianza en el propio juicio
ocupe de él, mientras que en el evitativo lo preocupación ansiosa
o capacidad y no por falta de motivación a energías).
gira en torno a evitar la humillación y el rechazo. El dependienie
5. Ya demasiado lejos pora obtener la aceptación y el apoyo de reacciona a las críticas incrementando su sumisión y dependencia,
los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que mientros que el evitativo lo hace aumentando más su distancia con
le desagradan, los demás. En el caso del histriónico, estas personas parecen estar
siempre esperando algo de los demás, ya sea su aprobación, ya sean
$. Sesiente incómodo o indefenso cuándo está solo, por miedo elogios o consejos, y esto puede ser una característica también del
| excgerado a ser incopaz de cuidar de si mismo, dependiente. Sin embargo, el histriónico es mucho más exagerado
| 7. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra y dramático en su expresividad emocional, y no presenta comporto-
mientas o actitudes de sumisión constantes, corno el dependiente,
relación para que le cuiden y apoyen.
En todo caso, los elevadas tasas de comorbilidad entre todos estos
| 8. Siente una preocupación no realista por miedo a que le TP sugieren que, en muchos casos, será necesario realizar varios
abandonen y tenga que cuidar de sí mismo/a. ) diagnósticos.

dl. Etiología
En realidad, de nuevo nos encontramos aquí con pocos datos fiables
En cuanto al curso, tampoco hay muchos datos consistentes; en
que permitan establecer las probables causas en la génesis de una
general se estima que el área más afectada es, como eta de esperar, personalidad patológicamente dependiente. Abraham sugirió que
el de las relaciones sociales (muy limitadas y ascascis), en donde pue-
el carácter dependiente derivaba bien de la sobreindulgencia, bien
de haber historia de abusos y explotación por parte de las personas de su escasez, durante la fase oral del desarrollo (i, e,, desde el naci-
de las que dependen, seguida del órea laboral, dadas las enormes miento a los dos años). Posteriormente los datos empíricos han dado
dificultades de estas personas para realizar actividades indepen- más apoyo a la hipótesis de baja indulgencia, aunque los resultados
dientes y sin una estrecha supervisión. Por otro lada, es importante son poco consistentes y escasamente especificos del trastorno, Pue-
resaltar que en la evolución del trastorno son relativamente frecuen-
de que ciertos patrones estables de crianza, como enfermedades
tes la aparición de trastornos mentales de gravedad variable, como físicas crónicas o padres poco indulgentes que prohíben la can-
episodios depresivos mayores, trastorno de angustia con agorafobia, ducta independiente, sean más importantes para el desarrollo de
fobia social, trastornos sormatomortos (hipocondría especialmente) y este trastorno. Los factores genéticos/constitucionales, tales corno
disociativos, así como el abuso y la dependencia de sustancias (alco- une sumisión innata, también pueden contribuir a la etiología, tal y
hol y tabaco, sobre todo) que pueden llegar a ser graves,
como sugieren algunos estudios con gemelos, en los que los gemelos
monecigóticos obtienen puntuaciones más similares en escalas que
€. Diagnóstico diferencial
miden sumisión que los dicigóticos.
En términos generales, las características de dependencia se hallan Los factores culturales y sociales pueden tener jambién un papel
presentes en muchos trastornos mentales y en enfermedades médi- importante en el desarrollo del trastorno: la dependencia es conside-
cos (normalmente, las crónicas). Además, la dependencia aparece rada no solo normal, sino además deseable en ciertas culturas. Gílligan
como característica central en varios trastornos de personalidad, (1982) argumentaba que, en las mujeres de nuestra propia cultura, se
En consecuencia, en muchos casos resulta difícil determinar si una ha tendido a incentivar tradicionalmente la dependencia de terceros.
bersona presenta un TP por dependencia u otro trastorno en el que En este sentido, el trastorno puede representar una exageración y
ta dependencia y/o la sumisión o terceros, sean elementos carac- una variante desadaptetiva de la dependencia normal, entendiendo
teristicos del comportamiento del individuo. En líneas generales, por ta! la sancionada cuttural y normativamente, En cualquier caso,
el elemento a dilucidar es si ese comportamiento es consecuen- es importante recordar que, para el diagnóstica formal, los rasgos

ua
 Manual de psicopatología. Volumen 2

dependientes deberian ser tan extremos como para causar un males- o. Corocierísticas clínicas y criterios pora el diaguóstica
tar significativo o un deterioro en el funcionamiento del individuo.
Los individuos con TP-0€ son excesivamente ordenados, pulcros,
Desde una perspectiva dimensional, según la cual el FP por puntuales, organizados, perfeccionistas, y meticulosos. Estos rasgos,
dependencia constiteiria una expresión o variante alterada de ras- que en principio pueden ser considerados «virtudes» en sociedades
gos normales de la persondlidad, Pincus y Wilson (2001) han exa- como la nuestra, dejan de serlo en estas personas porque, en reali-
minado los rasgos centrales característicos de la dependencia, ukili- dd, su excesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo o el
zando el modelo circumplejo de la personalidad de Wiggins. Como control mental e interpersonal impiden la puesta en marcha de otros
acertadamente recuerdan estos autores, la dependencia es un cons-
aspectos como la flexibilidad y la apertura a nuevas experiencias,
tructo ubicuo en muchas áreas psicológicas (social, evolutiva, de a la vez que oscurecen o imposibilitan la eficacia de sus comporta-
personalidad, clínica) y es el reflejo o resultado de una fuerza moti-
mientos en la vida cotidiana.
vacional básico: abtener (y conservar) relaciones que sean fuente de
apoyo y crecimiento personal. Las estrategias que se ponen en mar- La tendencia al perfeccionismo los lleva a ser muy cuidado-
cha para ello pueden ser de muchos tipos (. e,, activas a pasivas), sos, a verificar reiteradamente que su trabajo esté adecuadamente
y la motivación de dependencia puede ser positiva o disfuncional. realizado, y « descartar errores, lo que da lugar a que les resulte
Postulan que existen tres variantes to expresiones tenoíípicas) de la difícil concluir las tareas a su debido tiempo. Se vuelcan tanto en
dependencia: la sumisa, la explotadora, y la amorosa, cada una de su frobajo y en el rendimiento, que en muchas ocasiones dejan a
las cuales está formada por rasgos diferentes, y encuentran apoyo un lado sus actividades de ocio y sus amistades, Además, cuando
empírico para estas tres modatidades. realizan esas actividades pueden sentirse incómodos por tener la
sensación de estar perdiendo el tiempo, o aptican sus estándares de
Lo interesante de este estudio radica en la caracterización que
«perfección» también a este tipo de actividades, lo que impide (a
se realiza de estas tres modolidades o variantes de la dependen-
ellos y a los que les rodean) disfrutar en realidad de to que significa
cla. En primer lugar, las mujeres obtienen puntuaciones significa-
el ocio. Tienden a ser escrupulosos e inflexibles en temas de moral y
tivamente superiores a las de los hombres en cada una de elfas.
ética, independientemente del contexto sociocultural,
En segundo término, se dibuja una suerte de continuo disfuncional
según el cual ¡a dependencia sumisa ocuparía el extremo más pato- 5e muesiran reticentes a deshacerse de objetos viejos, inútiles o
lógico, ta explotadora quedaría en un lugar intermedio y la amorosa inservibles, aunque carezcan de valor senfimental, al considerar que
estaria mús cercana « la dependencia normal, aunque se diferencia- tal vez pueden necesitarlos. No obstante, formás extremas de este
ria también de ella. Consecuentemente con esta caracterización, la comportamiento se cotalogarian como trastorno de acumulación,
dependencia sumisa se asocia significativamente mas que las otras que forma parte del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos,
dos a las siguientes características y/o variables: apego patolágico y en otros casos estarían más cercanos al espectro de la esquizo-
(insegura), miedo a la soledad y el abandono, baja afiliación paren- frenia,
tal, y elevado control materno. Por su parte, las mayores diferencias Los criterios diagnósticos para el TP-OC que plontea el DSM-S
entre la dependencia explotadora y la emorosa están en que la se exponen en le Table 13.15. Camo puede observarse, en el modelo
primera se asocia con claridad al apego patológico, mientras que la alternativo el rasgo fundamento! que debe estar presente pora el
amorosa se vincula con apego seguro y afiliación parental. Aunque diagnóstico es el del perfeccionismo rigido, que también incluye la
se trata de un estudio realizado con población general y las diferen- CIE-11 como característica tundamental de la anancastía. La res-
cios entre «nommoles> y «dependientes> se realizan sobre la base tricción afectiva es, asimismo, señatada en la CIE-11 como rasgo
de puntuaciones en un cuestionario, los resultados son sugerentes y característico de estos pacientes. Sin embargo, la evitación de lo
obren una perspectiva interesante pora avanzar en el conocimiento intrnidad ¿nicamente se menciona en el DSMA-5.
de las características que definen el TP por dependencia y sus posi-
En nuestra opinión, aunque el componente evitativo está pre-
bles variantes fenotípicas. sente en las personas con este trastorno, no se focaliza de manera
prevalente en las relaciones de intimidad, como plantea el DSM-
E Trastorno de la personalidad obsesivo- 5, sino que forma parte de un comportamiento más generalizado
compulsivo [TP-OC) vincilado con los niveles extremos de ansiedad que habitualmente
presentan y que la CIE-11 caracteriza como restricción emocianal y
A principios del siglo xx, Freud señaló que las personas con este de comportamiento. En este sentido, el componente evitativo estaria
trastorno se caracterizabon por tres aspectos: orden tque incluye más vinculado con la afectividad negativa que con el desapego,
limpieza y meticulosidad), escrupulosidad, y obstinación. Otras auto- que es el rasgo con el que se vincula en el DSM-5,
res (p. ej, Ernest Jones) describieron a estos individuos como preo-
cupados por la limpieza, el dinero, y el tiempo. Estas observaciones b. Epidemiolegía, comorbilidad y curso
fueron repetidamente citadas y ampliadas por la posterior litera-
tura psicoanalítica —en la que el TP-OC a menudo era catalogado La prevalencia estimada del TP-0€ en población general es elevada,
como «carócter anais—y en la de otras orientaciones diferentes. entre el 2% y el 3,20%, según los estudios recientes que comentaron
La descripción que ofrece el DSM del trastorno está estrechamente antes. En población clínica la tasa asciende hasta, por ejemplo, el
vinculada con esas primeras observaciones clínicas y es uno de los 8,7% en el estudio de Zimmerman et al. (2005), y estos mismos
pocos TP que ho sido incluido en todas las versiones del DSM. En autores referencian otros trabajos en los que las cifras de prevalen-
la psicopatología europea, este trastorno ha sido catalogado como cio oscilan entre el 5% y el 28%.
«trastorno anancóstico de la personalidad», un término empleado La comorbilidad del FP-OC con otros trastornos mentales se
por Kretschmer y Schneider en los años veinte, que es el utilizado por mueve en un rango amplio de pesibilidades (p. ef, Zirmmerman et
la OMS en la CTE. al, 2005): con el trastorno por angustia con agorefobía, la comorbi-

432
 Capítulo13. Trastornos de la Pers
onalidad

2) Tabla 13,15. DSM+S: Criterios disgnósticos para el trastorno de la personatidad obsesivo-compulsivo

A. Un patrón dominante de preocupación por el orden, el A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la

perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de
la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que comienza en personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más
de das cuatro úregs:
las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes
hechos:

l. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el órden, la |. . Identidad: autopercepción derivada principalmente del
sbaío.
organización o los horarios, hasta el punto de que descuida el o la productividad; experiencia y expresión constreñida trobajo ;
objetivo principal de la actividad s de las
emociones intensas.
2. Su perfeccionismo interfiere con la finalización de las tareas Autodirección: dificuitad para completar tareos y realizar

ll
(p. ej, es incapaz de acobar un proyecto porque no cumple sus metas, asociados con normas internas de comportamiento
propias exigencias que son demasiado estrictas). rígidas e irrazonablemente elevadas e infíexibles; actitudes
excesivamente concienzudas y moralistas.
3. Se dedica excesivamente al trabajo y a la productividad con 3. Empatía: dificultad pora entender y opreciar las ideas,
exclusión de las actividades de acio y las amistades (que no se sentimientos o comportamientos de los demás.
explica por una necesidad económica manifiesto).

4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en termas dh. Enfimidad: ios relaciones se ven como algo secundario al
de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con trabajo y a la productividad; la rigidez y la terquedad afecton
le cultura o la religión). negativamente a las relaciones con Jos demás.
5. Es incapaz de deshacerse de los objetos deteriorados B. Tres o más de los siguientes cuatro rasgos patológicos de
0 inútiles, aunque no tengan un valor sentimental.
personalidad, uno de los cuales debe ser perfeccionismo rígido:
I. Perfeceionismo rigido tfaceto de la escrupulosidad, axtremo
opuesto de desinhibición:.
2. Perseverancia o persistencia (faceta de la afectividad
negativa).
3. Evilación de la intimidad (faceta del desapego).
4 Afectividad restringida (faceta del descpego).
6. Esreacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que

7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera

el dinero como algo que hay que acumular para catástrofes
futuras.

3. Muestra rigidez y obstinación

lidad está en torno al 17 9%-25 %; con la fobia social se manejan cifras otros TP, hay coincidencia en señalar cifras elevadas, aunque en un
del 13%; y con el TOC las cifras oscilan entre el 2% y 29% (Albert rango muy dispar. del 9% ol 86 % con el límite: del 13% al 37% con
et al. 2004; Coles et al. 2008; Wu et al., 2006). A pesar de que el histriónico; del 22% al 68% con el paranoide: y del 47% al 63%
muchos estudios no avalan la existencia de uno relación específica con el exitativo,
entre el TP-O€ y el TOC (Albert ef al, 2004; Wu et al, 2006), se ha
El curso del TP-0C es variable y difícil de predecir, dadas las
propuesto la existencia de un tipo de TOC caracterizado por la pre-
sencia de TP-OC (Coles et al, 2008), y algunos trabajos encuentran
amplias diferencias entre los pacientes y su exposición a estresores
que pueden agravar el cuadro o, por el contrario, a factores protec-
una mayor frecuencia de este TP entre los padres de niños con TOC
tores que pueden dliviarlo. Tomando como punto de referencia las
(Calvo et al, 2009) y familiares de primer grado con TOC (Samuels
cifras que se acaban de comentar acerca de la comorbilidad con
et al. 2000). Por lo que se refiere a la coexistencia del TP-0C con
otros trastornos, parece evidente que estas personas son especial.

43
 Manual de psicopaidlogia. Yalumen 2

mente vulnerables a presentar trastornos de ensiedod, en especial irabajos que intenian adecuar los factores de personalidad normal
angustia con agorafobla, pero también fobia social, TOC y, según el G las diversos modalidades de TP, este trastorno suele formar un
DSM-5, depresión. único factor (p. ej, O'Connor 2002), a diferencia del resto que se
agrupan con otros.
£. Diagnóstico difereniciól
En este coso el primer trastorno con el que se requiere realizar un
diagnóstico diferencial es con el obsesivo-compulsivo (TOC), Las Y, Recomendaciones para la
obsesiones y/o compulsiones son evidentes en el TOC y su aparición
provoca egodictonía en la mayoría de los pacientes, e diferencia de
evaluación y el tratamiento
lo que sucede en personas con TP-OC, que suelen experimentar sus En otras publicaciones hemos descrito con cierto detalle las peculia-
ideas de orden, perfección y meticulosidad como egosintónicos. El ridodes que reviste le evoluación y el tratamiento de personas con
TOC se suele centrar en algunos temas concretos (contaminación, trastornos de la personalidad (Beliach y Fernández-Álvarez, 2010;
agresión, verificación, contar, efc.), pero no abarca ha mayoria de Belloch, et al, 209), por do que presentamos aquí Únicamente un
los ospectos de la vida del individue como sucede en el TP-OC, De breve resumen de algunos de los aspectos a tener en cuenta.
todos modos, es muy probable que ambos trastornos coexisten, en Por lo que se refiere a la evaluación y el diagnóstico de estos
cuyo caso es necesario diagnosticar ambos. trastornos, las principales consideraciones son las siguientes:
La tendencia al perfeccionismo del TP narcisista puede ser
común con el TP-O€, pero mientras los narcisistas creen que en 1, Recoger información sobre el motivo de consulta, las caracte-
realidad han <dogrados la perfección, los obsesivos siguen persi- rísticas de la demanda, osí como sobre la historia de problemas
guiéndola y son más críticos consigo mismos. También la ausencia relacionados que hayan traído al paciente a consulta con ante-
de generosidad es común, pero en el narcisista se restringe a los rioridad,
demás mientras que el obsesivo-compulsivo es lambién «ayoro» 2. Explorar la estabilidad de la problemática en todas las áreas de
consigo mismo, funcionamiento, y el desempeño de ta persona en cada uno
de ellos. Nótese que no es preciso que estén todos los contextos
d Etiología deteriorados.
Como señalaban Philtips y Gunderson (1995), la observación freudia- 3. Explorar longitudinalmente la problemática a lo largo del cursa
na de que el TP-OC derivaba de las dificultades ocurridas durante el vital de la persona, teniendo en cuenta las épocas de estabili-
estadio anal del desarrollo psicosexual (de los dos a los cuatro años) dad y crisis, cuando surgen los primeros problemas o síntomas,
fue elaborada y halló eco en pensadores psicoanalíticos, como Karl en qué períodos han estado más o menos acentuados, y las
Abraham y Wilhelm Reich. Es posible que los conflictos educati- circunstancias actuales y pasados que pueden haber desenco-
vos que surgen durante el aprendizaje entre el niño y unos padres denado el problema.
exigentes y controladores, que continuamente critican lo que está Valorar el nivel de riesgo y gravedad de la afectación en la actua-
mal y exigen un buen comportamiento, vayan creando en el niño la lidad, tanto pora la persona involucrada como para terceros.
idea de que siempre hay que hacerlo todo bien, que hay que ser 5. Evaluar la presencia de síntomas activos y de trastornos menta-
perfectos, que todo debe estar bajo control, etc. Estos niños crecen les comórbidos, tanto en el momento actual como su historia y
aprendiendo que lo importante es lo que no se debe hacer, y no fo evolución a través del tiempo y de las diferentes situaciones.
que hay que hacer. Ási, la autocrítica, da <ulpa, la ausencia de satis-
$. No olvidar la inftuencia de los factores demográficos, sociales
facción con uno mismoy con el propio comportamiento, y las dudas
y culturales en la evaluación de los TP, y prestar atención a
ocerca de lo que se debe hacer y cómo hacerlo bien se convierten
los posibles sesgos que pueden condicionar el diagnóstico, Los
en el estilo de vida habitual de estas personos.
clínicos no estamos libres de prejuicios y estereotipos sociocul-
Par otro lado, considerando lo que anteriormente se comentó turales y sesgos de género.
acerca de la comorbilidad entre este trastorno y el TOC, es muy
7. No apresurarse en la rotulación de eventos o atributos como
posible que ambos compartan aspectos etiológicos comunes, entre
«normativos, adaptativos e patológicos», basados en factores
los que cabe destacar no solo variables relacionadas con el apren-
como el género, la edad, el estrato social, la cultura, o la
dizaje (incluyendo aquí, además, el modelado), sino también las
religión.
relativas a una cierta vulnerabilidad cognitiva tp. ej, tendencia a
mantener creencias rígidas) y biológica. Resulta Hamativo que en Teniendo en cuenta lo anterior, es evidente que valorar la pre-
los estudios actuales sobre dimensiones de trastorno de personali- sencia y el grado de afectación de un TP es una tarea compleja
dad en los que se utilizan instrumentos psicométricos para evaluar y, como es natural, no disponemos de «instrumentos per se» que
la presencia de rasgos de personalidad emeija de forma consisien- evalúen de forma exhaustiva todos los dominios de afectación, ni
te, tanto en población general como clínica, un factor que incluye que garanticen un diagnóstico preciso e inequívoco, Tendremos que
características típicas de este trastorno que, aunque recibe deno- emplear diferentes estrategias, entre las que destacan la entrevis-
minaciones diferentes, hace referencia al mismo componente de ta, tanto de exploración general como diagnóstica y los instrumen-
personalidad: minuciosidad y responsabilidad en el modelo de los tos de cutoinforme, Á pesar de que actualmente no contamos con
56f, persistencia en el modelo de Cloninger, o el orden y minucio- entrevistas clínicas para la evaluación dimensional de los TP, existe
sidad en el modelo de Lívesley. Lo clasificación de la CIE-11 recoge una gron variedad de entrevistas aplicables a los modelos catego-
en el factor que denomina «Anancastias estas mismas caracterís- riales según los criterios recogidos en ¿a APA y fa OMS. Una de las
ticas, a diferencia de lo que sucede en el D5SM-5. Además, en los que ha recibido un amplio reconocimiento a nivel clínico y de inves-

434
 Capítulo 13. Trastornos de la personalidad

figación y que cuenta con una larga trayectoria internacional es el general de deterioro que presenta el paciente en el momento
Examen Internactonal de los Trastornos de la Personalidad (PDE; actual, estableciendo cinco niveles de deterioro, que oscilan entre
Loranger et al, 1997) Es una entrevista clínica semiestructurada un funcionamiento saludable y adaptativo (nivel 0 == poco o ningún
de carácter genera! que se diseñó para evaluar dos TP según los sis- deterioro), deterioro leve inivel D), moderado tnivel 2), grave (nivel
temas de clasificación CIE-1O y DSM-IV. Aunque se basa en los crite- 31, y extremo (nivel 19. Por otro lado, el neentario de Personalidad
rios diagnósticos de las dos ediciones pasadas, cuenta con buenas del DSM-5 (P10-5; Krueger et al, 2017) se centra en la evaluación
garantías científicas en diferentes poblaciones y está adoptada a de los cinco dominios (ofecto negativo, desapego, antagonismo,
población de habla hispana. Incluyen 99 preguntas para valorar los desinhibición y psicoticismo), y las 25 facetas de rasgos que se
criterios del DSM-IV y 67 para los de la CIE-10. La puntuación se incluyen en el modelo del apéndice UX del DSM-5. El PID-5 cuenta
establece en una escala Likert de tres puntos tousencia/presencia con diferentes versiones: adultos (>17 años), niños y adolescentes
atenuada/cumple criterio de patología). El tiempo de administra- (11-17 años y una versión para el informante, Para la evaluación de
ción oscila entre los 60 y 120 minutos y está destinada para mayores aduitos disponemos de una forma extendida (220 ftems) que evalúa
de 18 años. Ofras de las entrevistos clínicas generales para el diag- los cinco dominios y las 25 facetas, y otro forma breve (25 Herns)
nóstico categorial de los TP son la Entrevista Diagnóstica pora fos que se centra exclusivamente en los cinco dominios, En ambas for-
Trastornos de Personalidad del DSM-IV <DIPD; Morey et al, 2012), la mos, cada ftem se valora en una escala Likert de O a 3 (0 = muy
- Entrevista Clínica Estructurada pora los Trastornos de Personalidad falso/a menudo falso; | = a veces/algo falso, 2 = a veces/algo ver-
del eje E del DSM-IV (SCID-L, First y Gibbon, 2001), la Entrevista dadero; 3 = muy cierto/a menudo verdodero). La versión de adultos
de Trastornos de Personatidad-TV (POI-IV, Samuel et al, 201) y la de 220 items ha sido objeto de un buen número de publicaciones
Entrevista Estructurada para los Trastornos de la Personalidad-1V sobre sus propiedades psicométricas. En general, cuenta una fiabi-
(SIPD-IV; Jane et ol, 2006), lidad y validez satisfactorias. Sin embargo, una de las principales
En la Tabla B.ló se ofrece un listado de los principales instru- críticas es la ausencia de escalas de vafidez, que son habituales en
mentos de evaluación y diagnóstico de los TP que se ajustan, con los inventarios de personalidad. Una de las recomendaciones es uti-
mayor o menor claridad, a la perspectiva dimensional. A continua- lizar el PID-5 con coutela, principalmente en los contextos clínicos
ción, expondremos especificamente aquellos instrumentos que se e incorporar escalas de validez para examinar de nuevo su validez y
han desarrollado para la valoración de los criterios propuestos por utilidad clínica (Bagby y Sellbom, 2018).
ios manuales de clasificación. De acuerdo con la CIE-11, Olajide y su Por lo que se refiere a las recomendaciones y principios bási-
grupo desarrollaron un cutoinforme para evaluar la gravedad de os cos para el tratamiento, hay que tener en cuenta, en primer lugar,
TP. lo Erofuación Estondarizada de lo Severidad de los Trastornos de cuáles son los motivos de consulta más habituales. Entre los más
la Personalidad (Standardized Assessment of Severity of Personality comunes se encuentran los siguientes:
Disorder, SASPD; Olajide et al, 2017). Consta de nueve Ítems, en
una escala de O a 3, que evalúan diferentes aspectos del funciona- Il. Perfurbaciones emocionales y otras formas psicopatológicas
miento de la personalidad. La puntuación total oscila entre O y 27, específicas (i, e,, depresión, trastornos de ansiedad, etc).
Los estudias preliminares mostraron que el instrumento identifica- 2. Dificultades vinculadas con una actividad o competencia (Jobo-
ba favorablemente la presencia de trastornos de personalidad de ral, educacional).
gravedad leve y moderada, aunque son necesarios futuros trabajos 3. Problemas en el seno de relaciones interpersonales primarias o
para poder determinar estos puntos de corte e identificar los TP de secundarias.
gravedad severa (Olajide et al, 2017). El segundo instrumento es 4 Circunstancias que rodean el curso de una enfermedad física
una medida de autoinforme que evalúa los cinco rasgos prominen- ten especial enfermedades crónicos o terminales),
tes de la personalidad: el Inventario de Personolidad de la CIE-11 5. Comportomientos disruptivos que alteran seriamente la adapto-
(Personolity Inventory for ICD-1] PICD; Oltmanns y Widiger, 2018). Se ción social y la adecuación a normas.
compone de 60 ffems, que se agrupan en un total de cinco escalas
6. Conductas adictivas en un amplio compo de fenómenos, desde
de doce ítems cada una: desapego, anancestia, disocial, afectivi-
el consumo de sustancias, la ludopatía, etc.
dad negativa y desinhibición, Los ftems se valoran en una escala
Likert de | (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo). Las dificultades más notorias que plantea el abordaje psicote-
Los estudios de validación inicial sugieren que el PiCD agrupa los rapéutico de los TP en general están vinculadas con la cronicidad
cinco dominios en una estructura de cuatro factores, observándose (aparente) del trastorno, la dificultad del paciente pora identificar
que dos de los dominios, anancastia y desinhibición, representan los la perturbación, y la ambivalencia frente a la necesidad del cambio.
polos opuestos de ur mismo factor de orden superior. Que sepamos, Dada la noturateza del TP, caracterizado por una elevada compleji-
no hay todavía estudios amplios sobre la validez o la utilidad clínica dad, es necesario tener en cuenta cómo se desenvuelve el paciente
del PiCD en diferentes contextos y con poblaciones representativas, en diversas áreas de su vida. Y puesto que, además, el tratamien-
incluyendo muestras hispanohablantes. to implicará un plan de trabajo casi siempre de largo recorrido,
En relación con la evaluación de la personafidad según el mode- puede verse inmerso en los denominados tratamientos inespecí-
lo alternativo del DSM.5, la APA propone otros dos instrumentos, Por ficos: es decir, modos de intervención en los que existen muchas
un lado, la Escala del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad posibilidades de que el diálogo entre el paciente y el terapeuta
(Level of Personality Functioning Scale-LPFS; APA, 2013), que valo- se convierta en impreciso, anecdótico, dominado por un relato
ra los dificultades en el funcionamiento personal e interpersonal a que se puede sostener, básicamente, por la calidad de un vínculo
través de un contínuo que incluye los componentes de identidad y empático recíproco.
autodirección (personal) y empatía e intimidad (interpersonal), El Sabemos que un vínculo terapéutico es fundamentol en todo
clínico selecciona el nivel que capta con mayor precisión el nivel proceso psicoterapéutico y que, en buena medida, de ello depende

135
 Manual de psicopatología, volumen 2

2) Tabla 13.16. Instrumentos de evaluación y diagnóstico dimensional de los trastormos de la personalidad

Funcionamiento general de los trastornos de la personalidad

Standardized Assessment of Severity of Olojide el al, 2017 Autoiniorme Gravedad del TP (9 dominios)
Personality Disorder (SASPDY' 9 items

Level of Personality Functioning Scale-Self APA, 2013 Escala aplicada Funcionamiento personal (señf:
Report (PES)? tclínico) identidad/autodirección
2. Funcionamiento interpersonal: empatía?
Level of Personality Funciioning Scule-Selt Hopweod et al, Autointorme intimidad
Repori (LPFS-SR* 2018 >18 años
20 ¡terms

General Assessment of Personality Disorder Livesley, 2010 Autoinforme 1 Disfunción del self
(GAPD) 104 ftems 2. Disfunción interpersonal
19 escalas

Rasgos de personalidad normales y putológicos

Personality Inventory for ICD-1(PiCDY Oltmanns y Yidiger, | Autoinforme l. Desapego

2018 $0 HHems 2. Anancostia
3. Disociol
4h Afectividad negurtiva
5, Desinibición. |
Five-Dimensional Personality Testi3DPT) Yan Kampen, 2012 Autoinforme Ll Neuroticismo :
100 fems 2. Extraversión
3. Friialdad
4. Absorción
5. Orden

HEXACO-Personality Inventory-Revised Lee y Ashton, 200 | Autoinforme Ll Honestidad-humildad

(HEXACO-PI-R) 100 ftems 2, Emocionalidad
2, Extraversión
tt Cordialidad
5. Escrupulosidad
6. Apertura

Personality Inventory of DSM-S (PID-5) Krueger el al, 2012 | Autoinforme Ll. Afecto negativo
>l7 años 2. Desapego
Versión de 3 Antagonismo
220 items Y. Desinhibición
5. Psicoticismo
The P1D-5 Informant Rating Form (PID-S-IRFY Markon et al, 2013 Informe de terceros
218 ftems

Dimensiones relevantes de le personalidad disfunciona

Dimensional Assessment of Personality Livesley y Jackson, Autoinforme L Desregulación emocional
Pathology- 2010 290 ¡terms Z. Disocial
Basic Questionnaire 3. Evitación social
(DAPP-BQ) 4. Compulsividad

Severity Indices of Personality Problems (SIPP) | Verheul et al, 2008 | Autoinforme Il, Auto-contral
ES 2. Integración de la identidad
3. Copacidad de relación
4. Responsabilidad
5. Concordancia sacial
a

'Instrumentos basados en los criterios de la ClE-1 :

* Instrumentos basados en los criterios del modelo alternativo del DSM-S

1136
 Captiulo 13, Trastornos de da personalidad

la posibilidad de constituir una adecuada alianza terapéutica. Pero

también sabemos que el vínculo es solo uno de los componentes de Y. Resumen de aspectos
la alianza y que se necesitan, además, otros elementos que inciden fundamentales y tendencias
en la adecuación de los objetivos y las tareas que deben llevarse a
cabo. Para que esto Último se cumplo eficazmente es necesario que futuras
el plan de trabajo con los TP supere ese marco inespecífico y el tro-
tamiento se organice sobre la base de un marco estructurado dende Este capítulo ofrece una visión general de la psicopatología y clínica
quede ciaro cuáles son las metas que se persiguen y qué medios se de los trastornos de la personalidad. En primer lugar, incorpora dos
seguirán para alcanzarias. Esto está refrendado claramente por la desarrollos más actuales sobre su conceptualización y diagnóstico
investigación empírica. Según los datos disponibles (Belloch et al,, en los sistemos de clasificación psiquiatrico (DSM-5 y CIE-1D, ade-
2019) hoy contamos con diversos programas de tratamiento para más de datos de prevalencia, comorbibilidad y curso de estos tras-
los TP que sen eficientes teficaces y efectivos). En la psicoterapia tornos. La segunda parte profundiza en las características clínicas
individuo! destacan la Terapia Basada en la Mentolización (Bateman de los «tipos» de trastornos de la personalidad propuestos en el
y Fonogy. 2004) y la Terapia Centrada en fos Esquemas (Young el DSM-5 y, por úftimo, incluye recomendaciones generales para su
evaluación y tratamiento.
al, 2003), además de la Terapia Dialéctica Conductual de Linehan
(199), que incluye también componentes de intervención grupal. Como se ha puesto de manifiesto en este capitulo, una visión
Entre los intervenciones psicosociales mencionaremos el progrma comprehensiva de los TP requiere profundizar en los elementos o
STEPPS (Systems Training for Emotional PrediciabiiHy and Problem rasgos que conforman ta personalidad normal, ya que son precisa-
Sofring) de Blum et al. (2008), Muchos enfoques terapéuticos recu- mente la afectación y/o disfuncionalidad de esta y los elementos
rren q principios integrativos, como el desarrollado por tivesley et que la configuran los causantes del sufrimiento. Aunque el estudio
al, (2015), que parte de los factores comunes observados al com- de la personalidad normal es extenso y Hiene un respaldo sólido, su
parar los efectos producidos por diferentes modelos y formatos de aplicación clínica a los TP es reciente. Tradicionalmente, los estu-
psicoterapia. Por último, el National Institute for Health and Care dios sobre psicología de la personalidad y los de trastornos de la
Clinica! Excellence (NICE) ha publicado guías para ja evaluación y el personalidad se han desarrollado en poralelo, dificuttendo el plon-
trotamiento de los TP limite y antisacial que son accesibles desde la feamiento de modelos explicativos copaces de integrar los TP como
página oficial de esta institución británica (www.nice.org.uk). dimensiones patológicas o disfuncionales de la personalidad. En
No es posible determinar cuál de todos ellos es superior al resto, los últimos años y motivados por las limitaciones derivadas de los
pero lo que si sabemos es que los programas debidamente estrue- sistemas diagnósticos categoriales, se ha observado un intento de
turados y con un plan de trabajo bien definido son superiores en convergencia entre ambas disciplinas, que han apostado por para-
cuanto a resultados « los tratamientos inespecíficos. digmas cada vez más dimensionolistas para la comprensión de la
personalidad y sus trastornos. El DSM-5 ti. e, Modelo alternativa) y
Por última, cualquier tratamiento eficiente debe ajustarse a una la CIE-11 hon optado por modelos diagnósticos fundamentados en
serie de principios generales de intervención, entre los cuales men-
la existencia de rasgos de personalidad patológicos, que tienen sus
cionasemos corno fundamentales los siguientes:
raices en la noción de rasgos universales de la personalidad huma-
E Alianza terapéutica. Las amenazas a la alianza en estos casos ña, principalmente derivados de los estudios de los 56F, del mismo
san muy importantes, tonto al inicio del tratamiento como a lo modo que las dimensiones para la evaluación del funcionamiento de
largo del proceso. Advertirlas y controlarlas es requisito para el la personalidad tp. ej, autodirección), propuestas en el DSM-5, pro-
tratamiento. vienen del enfoque de Cloninger sobre el temperamento y carácter.
2. Psicoeduceción. El primer objetivo de la psicoeducación es Pese a que la respuesta por integrar los plantearalentos cien-
invitar al paciente a tomar conciencia de la complejidad de tíficos del estudio de la personalidad normal en tos trastornos de
su situación y los diferentes propósitos que puede perseguir el la personalidad es alentadora, es necesario solventar algunos insu-
tratamiento para intentar lograr un cambio sostenible. A conti- ficiencias. Resoltaremos, por un lado, la inconsistencia entre los
nuación, es necesario preparar a) paciente para Jlevor adelante rasgos y facetas propuestos por ambos sistemas de clasificación
una tarea lenta y progresiva, en la que pueden ocurrir retro- psiquiátricos y la incongruencia entre los modelos de rasgos <«nor-
cesos, tanto en aspectos parciales de su organización personal males» (1. e, 5GF) y los rasgos patológicos que han sido finalmen-
coma en el malestar subjetivo que puede experimentar en cier- te propuestos. Por otro lado, es preciso clarificar la consideración
tas circunstancias. Como el tratamiento tiende « extenderse en misma de los TP en los propios manuales diagnósticos pues, como
el tiempo, también enfrentará sucesivas fases y en cada una de se puede comprobar, el DSM-5 plantea dos propuestas de clasifi-
ellas, deberá realizarse una iabor psicoeducativa. Esto inctuye cación: ta) la categoríal o tipológica, con diez tipos de TP, y (b)
potenciar la disposición al cambio para que el paciente pueda la dimensional, con seis tipos, mientras que la CTE-11 propone la
superar los obstáculos que se le presenten. existencia de un solo patrón disfuncional de personalidad, que se
3. Graduar las intervenciones. manifestará de forma diferenciada en función de los rasgos disfun-
cionales predominantes.
Y. Establecer y consensuar fases o etapas del tratamiento, con
objetivos claros y definidos. En conclusión, el acuerdo y clarificación en la conceptualizo-
ción y el diagnóstico constituyen un reto para la investigación en
5. Usar procedimientos indirectos, especialmente para abordar las la psicopatología y clínica de los TP. Además, de cara a valorar
resistencias de los pacientes ante los cambios. la utilidad y eficacia de estos nuevos modelos de clasificación es
6. Tener en cuenta el popel del contexto, en especia! en el ámbito necesario diseñar herramientas de evaluación fiables y válidas, que
relacional, permitan explorar la afectación y gravedad de estos trastornos y

437
 Manual de psicopatología. volumen 2

sobre todo, valorar los rasgos patológicos de lo personalidad rete- y comorbilidad, así como esclarecer la etiología y curso de estos
vantes en la mantfestación clínica del trastorno, Esperamos que trastornos y contribuir e la formulación: de modelos explicativos
las aportaciones en esta dirección permitan mejorar la fiobifidad que permitan diseñar e implementar trotarmientos más efectivos
diagnóstica, estimar de forma más precisa los tasas de prevalencia para estos trastornos.

Oo Términos clave _.
Cinco Grandes Factores [5GF] 401 Clasificación y diagnóstico de los Rasgos 400
Clasificación y diagnóstico de las trastornos de la personalidad Trastorno de la personalidad 415
trastornos de la personalidad según el DSM-5]jAPA] 409
según la CIE-nfOMS] 406 Personalidad 400

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 Capiítulo13. Trastornos de la personalidad

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Oe Autoevaluación
I. ¿Cuál de las siguientes características diferencia los TP de Cc) Los TP son generalmente egosintónicos, q diferencia de la
otros trastornos mentales? egodistonía que caracteriza a la mayoría de los trastornos
a) Al igual que todos los trastornos mentales, los FP presen- mentales.
tan un repertorio de comportamientos limitado, reiterativo, 2) La diferenciación entre los TP y otros trastornos men-
e inflexible, que cambia relativamente poco en función de tales es más bien difusa, ya que comparten síntomas
las demendas y situaciones. comunes,
bj Los TP afecton parcialmente al individuo y los diferentes
ámbitos de su funcionamiento, a diferencia de lo que suele
suceder con la mayoría de los trastornos mentales, (Continua)
» Manual de psicopatología. Volumen 2

¿. Uno de los cambios impertantes de la quinta edición del el diagnóstico, según e$ modelo alternativo del DSM.5,
DSM en relación con los FP es: es:
0 Su inclusión en un eje diferente al del retraso mental. a) Aplicar criterios de inclusión y exclusión (D, E, E, 6),
b) La desaparición del trastorno esquizotípico del grupo de b) Aplicar los criterios A y B el TP-especificado por rasgos.
los TP.
ci Confirmar el diagnóstico de TP sobre la base de que se

ae a
dd La inclusión de un patrón fímite, en sustitución del trastor- cumplen los criterios A y B,
no de le personalidad límite.
d) Determinar el TP entre los tipos propuestos y/o realizar un
d) La desaparición de un eje diagnóstico específico para los diagnóstico categoria.
TP.
El egocentrismo y la determinación de los objetivos o
Los estudios sobre prevalencia de los TP coinciden en metas, teniendo en cuenta la abitención de satisfacción
señalar que: personal, es característico del funcionamiento personal
dd La prevalencia ha aumentado considerablemente en la del trastorno de la personalidad:
última década. a Antisocial.
b3- La prevalencia se mantiene estable en función de variables b) Límite.
como el contexto social, el cultural, o el educativo.
c) Narcisista.
cd La prevatencia aumenta cuando se producen situaciones d) Esquizotípico.
sociales de conflicto y violencia, como sucede con el resto
de los trastornos mentales. Indique en cuál de los TP que se relacionan están princi-
d) El trastorno de la personalidad norcisista se encuentra en- palmente afectados rasgos de los facetas de fa afectivi-
tre los más prevalentes, independientemente del contexto dad negotiva y la desinhibición.
social o cultural. mM Evitativo.
. Según el modelo alternotivo del DSM-5, una persona pre- b) Limite.
sentaría un TP si cumpliera los siguientes criterios: cd Antisocial.
oo Dificultades, de gravedad igual o mayor a leve, en el fin- d) Obsesivo-compuisivo.
cionamiento de la personalidad (auto? interpersonal y uno
o más rasgos patológicos de personalidad. Indique cuáles de los trastornos de personalidad que se
relacionan aparecen en varias secciones o categorías del
b Dificultad, entre moderada y grave, en el funcionamiento DSM-5:
de la personalidad (outo/interpersonal) y uno o más rasgos
patológicos de personalidad. a) Limitey harcisista.
Cd Dificultades en el funcionamiento de la personalidad y ras- b) Antisocial y esquizotípico.
gos patológicos de personalidad relativamente cambiantes c) Paranoide y esquizoide.
a lo largo del ciclo vital del individuo. d) Evitativo y obsesivo-compulsivo,
d%) Dificultades en el funcionamiento de la personalidad y ras-
gos patológicos de personalidad que se corresponden con ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con res-
la etopa de desarrollo evolutivo de la persona. pecto a la evalucición de los TP?
a) Las personas con TP suelen solicitar la ayuda profesional
Los rasgos patológicos de personalidad según el modelo con el objetivo de modificar ciertos aspectos de su perso-
alternativo del DSM-5 son: nalidad tp. ej, visión de sí mismo, relaciones interpersone-

a ia
o) Afectividad negativa, desapego, anti-sociabilidad, desinhi- les), que interfieren en su colidad de vida y en la relación
bición, y enancastia. con los demás.
b) Identidad, empatía, autodirección e intimidad. bh? Los síntomas que acompañan q los TP son clínicamente
c) Afecto negotivo, desapego, antagonismo, desinhibición y distintos a la psicopatología de los demás trastornos men-
psicoticismo. tales.
d) Búsqueda de novedades, evitación del daño y dependen- c) El diagnóstico clínico de los TP está libre de la influencia
cia de la recompensa. de sesgos culturales y de género, dado que su diagnéstico
se bosa en criterios clínicos bien establecidos, que minimi-
Una persona cumple los criterios A y B para el diag- zon los sesgos del evaluador/a.
nóstico de TP, pero no presenta los criterios aplicables
d La evaluación requiere recoger información sobre una
para ningún TP concreto. Según las recomendaciones de
muititud de contextos y dominios, odemás de valorar la
Skodol (2015), lo que deberíamos hacer para determinar gravedad del TP en la actualidad.
PA
 CAPÍTULO 14

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LÍMITE

Azucena García Palacios y M.* Vicenta Navarro Haro

L Introducción 443 Y. Recomenduciones para la evaluación

TL Clasificación 444 y el tratamiento 4523
A. Diagnóstico y caracteristicas clínicas 444 Á. Evaluación 453
B. Epiderniotogía y curso evolutivo 446 B. Tratamiento 455
C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad 447 VI. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
UL Etiología 448 futuras 454
A. Modeios de desregulación emocional 448 TÉRMINOS CLAVE 1457
B. Modelos de cognición social desadaptativa 449
€. Evidencia sobre predictores y mantenedores LECTURAS RECOMENDADAS 457
del TPL 451 REFERENCIAS 458
IY, Características transdiagnósticas 45 AUTOEVALUACIÓN 460

Il. Introducción
María tiene 26 años. Vive con su madre y con su hermana de 23 años. y que le llevan e hacer cosas de los que luego se arrepiente, como
Su padre falleció cuando María tenía catorce años en un acciden- beber y consumir drogas, tener sexo sin protección y darse afraco-
te de tráfico. Acude a consulta tras haber estado ingresada en el nes de comida. Cree que hoy algo muy malo en ella.
hospital por un intento de suicidio. Ingirió alcohol y medicación en
Se siente muy decepcionada respecto a los demás. Considera que
su casa un día que se quedó sola, La encontró su hermana cuando
la gente se acerca a ella solo por interés y al final siempre la
volvía de estar con sus amigos a las cinco de la mañana.
decepcionan. En las relaciones de amistad y de pareja está muy
En las entrevistas de evaluación refiere encontrarse mejor, pero muy preocupada por hacer todo lo posible para que el otro se encuen-
vulnerable, Cuestiona su decisión de quitarse la vida, pero a la vez tre a gusto y lo de todo; pero nunca se ve correspondida, Tiene
dice que tiene mucho miedo a vivir. Dice sentirse perdida, muy con- mucho miedo a que la dejen, pero como ya ha pasado muchas
fusa respecto a quién es y qué quiere hacer con su vida, Su historia veces, ha tomado la decisión de aislarse de todos. Actualmente
vital ha tenido muchos altibajos. Nos informa que ha consumido solo confía en su hermana y su madre, Aunque tiene conocidos,
elcohol y drogas desde los quince años, que ahora consume menos, intenta no intimar con nadie para que no le hagan daño. Refiere
pero que siempre los ha utilizado para poder evadirse de la contu- que siempre se ha sentido como fuera de lugar, como que no enca-
sión y e! dolor. De hecho, empezó a consumirlas a raíz de la muerte jaba en ningún sitio,
del padre. Respecto a su estado actual, María nos cuenta que no Ha intentado suicidarse en otras dos ocasiones. Ha recibido distintos
trabaja y se pasa la mayor parte del día «comiéndose la cabeza». tratamientos psiquiátricos y psicológicos desde las catorce años. En
Dice tener como un volcán por dentro que está a punto de estallar el momento del ingreso había abandonado el tratamiento psico-
continuamente, y que muchos veces, estalla. lógico hacía seis meses. Seguía tomando medicación, pero sin el
Respecto a su estado emocional refiere que fluctúa entre crisis de control de su psiquicira.
llanto o de enfado y momentos en que se encuentra como dormida. María es la mayor de dos hermanas, Su madre trabaja como admi-
Prefiere no sober nada de sus emociones, sintiéndose muy incómo- nistrativa en una empresa. Su hermana estudia en la universidad,
da al hablar del tema emocional. Nos cuenta que ha pasado por Según refiere la madre, María siempre fue uno niña <muy movida:
períodos de mucho descontrol, que sus emociones son muy intensas y «rebelde». Le resultaba dificil reracionarse con los demás y tenía

HS
 Manual de psicopatología. Volumen 2

muchas rabietas, En el colegio tuvo siempre problemas de adapta- ción de los trastomos de la personalidad en la CTE-11(0MS, 2019)
ción, pero el rendimiento era aceptable, Estudió un ciclo medio de ha recogido esta dimensionalidad en la gravedad tan característica
Formación Profesional. Ho trabajado como administrativa en distin- de estos trastornos, come ya se cornentó en el capitulo sobre los
tas empresas, pera le resulto muy dificil mantenerse en un irabajo, trastornos de la personalidad,
principalmente por problemas con sus compañeros y sus jefas. Del
El TPL no se incluye en los grondes manuales diagnósticos hasta
último trabajo la despidieron y hace nueve meses que no trabaja. el DSM-ILI (APA, 1980). Sin embargo, el término limite fue utilizado
Durante su infancia la situación familias no era bueno. El padre era mucho antes, Se atribuye a la corriente psicoanalífica y en con-
muy coniliciivo. No se montenia en ningún trabaje y discutía fre- creto a Stern (1938), quien lo utilizó para describir a un grupo de
cuentemente con su mujer y con sus hijas. María recuerda su casa pacientes que no se beneficiaba del psicoanálisis clásico y que no
como «una casa de locos en la que no quería estor». La muerte del parecía encajar en las categorías «neurosis» y «psicosis». Stern
padre fue devastadora para toda la farnilia, sobre todo para María describió que estos pacientes sufrian <«un grupo límite de neurosis».
que refiere que, pese a los problemas que tenía su padre, era el que Posteriormente se describirían como límites, pacientes que, aunque
mejor la emtendía. Se sintió abandonada y el dotor fue tan grande tenían sintomatología neyrótica, no encajaban en esas categorías
que nunca se ha recuperado La relación con la madre es distante. diagnósticas, mostraban problemas graves de funcionamiento y no
Dice que nunca Ja ha entendido y cree que, aunque sabe que su respondían a la psicoterapia. Un número importante de excelentes
madre la quiere, mantiene la distancia con ella porque le recuerda clínicos e investigadores como Kenberg, Gunderson, Linehan, Clar-
demastado a su padre (de hecho, muchas veces le dice «eres igual «in, Bateman, Zanarini o Young, entre otros, han contribuido a la
que tu padre»), En su familia hay antecedentes psiquiátricos de evolución del concepto de TPL y a una importante mejora en su
consideración. En la familia del padre hay bastantes miembros con tratamiento.
trastornos afectivos (depresión, bipolaridad).
El diagnóstico principal de María es Trastorno de la Personali-
dad Límite ten adelante, TPL). Ha recibido otros diagnósticos a lo 3 Trastorno de la personalidad limite. Patrón persistente
largo de su vida como trastorno depresivo mayor, distimia y trastor- de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoi-
no por atracón. magen: y los afectos, e impulsividad intensa, que comienza
El caso de Mario ejemplifica bastante claramente lo que enten- en da adolescencia o primeras etapas de la edad adulta.
demos por TPL grave. En primer lugar, se observan problemas Está presente en diversos contextos y causa malestar e
importantes desde la adolescencia, que se han ido manteniendo en interferencia significativa.
el tiempo, e incluso empeorando hasta la actualidad. Estos proble-
mas van más allá de un conjunto de síntomas. Parece que lo que está
dañado es la estructura psicológica básica, la forma en que siente y En el presente capitulo describiremos en detalle las característi-
regula las emociones (no una emocién, sino la gran mayoria de ellas) cas clínicas, la clasificación, epidemiología y curso del TPL. También
y la forma en que regula las conductas (dificultades en el control describiremos los factores etiológicos según las teorías más actuales
de ¿os impulsos). Tampoco porece que haya seguido un proceso de y ticabaremos con unas orientaciones generales sobre la evaluación y
socialización adaptativo, presentando conffictos importantes en este el tratamiento,
ambito desde la infancia. El resultado es un problema grave en la
identidad que se traduce en gran confusión con respecte a sí misma
y baja autodirección (dificultad para establecer objetivos vitates sig- ll, Clasificación
nificotivos y perseguirlos) y una gran hipersensibilidad interpersonal
con problemas en establecer relaciones de intimidad con los demás A, Diagnóstico y características clínicas
y con sentimientos permanentes de sentirse alienada del resto de
las personas. Además, el funcionamiento de María es poco flexible; En la introducción de este capítulo hemos presentado un caso de
pese a las consecuencias negativos, el patrón se mantiene a lo largo TPL grove y hemos comentado las características clínicas del mis-
del tiempo y en la mayoría de los contextos. mo. De forma resumida, las personas que padecen TPL presentan
un patrón generalizado de funcionamiento patológica que se mani-
Estamos describiendo un patrón de personalidad patológico
fiesta en distintos contextos desde la adolescencia o principios de
estable e inflexible que genera un gran sufrimiento y consecuencias la edad adulta y que se caracteriza por una gran inestcbilidad emo-
muy negativas en relación con áreas significativas como la familia,
cional, dificultades en el control de los impulsos y gran hipersensibi-
la pareja, la ecupación, el sentido de identidad o el disfrute perso-
Jidad interpersonal. La intensidad e inestabilidad emociona! se mari-
rol. María se encuentro confundida y su sufrimiento le lleva a no
festan en la mayoría de los emociones, predominando un estado de
querer vivir e incluso e intentar suicidarse.
ónimo de valencia negativa tristeza, ansiedad, irritabilidad, disfo-
El TPL es el trastorno de la personalidad que más atención ha ria) que puede llegar a tomar la forma de un trastorno emocional.
recibido por parte de los clínicos y los investigadores. Se trata de un En lo afectivo también presentan crisis emocionales intensos que
problema que se categoriza como trastorno mental grave junto a, suelen ser agudas y de corta duración. Lo dificultad en el control
por ejemplo, el trastorno bipolaro la esquizofrenia. También es cier- de los impulsos se manifiesta también en diversos contextos (uso
to que la gravedad es muy variable: podemos encontrar desde per- de sustancias, compras imputsivas, afracones de comida, conducta
sonas que Hhenen rasgos de personalidad límite que les causan inter- sexual impulsiva, etc.) y también puede llegar a tomar la forma
terencia leve, hasta casos muy graves como el de María, pasando de un trastorno relacionado con el control de los impulsos. En lo
por otros con una gravedad moderada y un nivel de funcionamiento interpersonal, manifiestan un elevado temor al rechazo y a ser aban-
también moderado. Veremos más adelante que la nueva clasifica- donados, que se combina con demandas excesivas a los demás y

as
 Capitulo 14. Trastorno de la personalidad límite

suspicacia. También presentan problemas relacionados con la identi-

DE Tabla 14.1, Criterios diagnósticos del USMÁ-5 para el
dad, como confusión respecto a metas vitales y a la propia autoima-
trastorno de la personalidad límite
gen. Por último, pueden presentar sintomatología psicótica o diso-
ciative grave asociada habitualmente a crisis emocionales agudas.
Patróa dorinante de inestabilidad de las relaciones
Uno de los problemos més preocupantes asociados al TPL es interpersonales, de la autoímagen y de los afectos, e impulsividad
el suicidio y el parasuicidio (conductas autolesivas sin intención de intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y
ocasionar lu muerte). Paris (2019) realiza una revisión de este tema, estó presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco
Los estudios transversales estirnon que un 10% de los personas con to más) de los siguientes:
TPL se suicidon. Estas tasan se reducen a entre un 3% y 6% en estu-
dios prospectivos. Poris indica que estas discrepancias pueden refle- L Esfuerzos desesperados para evitar el abandono reo! e
jar menor gravedad en conductas suicidas en pacientes que aceptan imaginado, (Nota: No incluir el comportamiento suicida né de
automutilación que figuran en el Criterio 5)
participar en investigaciones de seguimiento, Pese a que usualmente
se cree que el mayor riesgo de suicidio se de en la juventud, los 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
datos indican que el suicidio consumado se da más tarde. Algunos que se coracteriza por una alternancia entre los extremos de
estudios con largos seguimientos (15 y 27 años) encuentran que la idealización y de devaluación.
edad media de las personas con TPL que se suicidan es entre 30 y 3. Alteroción de la identidad: inestabilidod intensa y persistente
37 años. Un resultado interesante que indica Paris es que los perso- de la autoimagen y del sentido del yo.
nos con TPL que se suicidan son aquellas que no responden bien a 4, impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente
los tratamientos. dañinas (p. ej, gastos, sexo, drogas, conducción temeraria,
Los criterios diagnósticos oficiales del DSM-5 (APA, 2013) para atracones alimentarios), (Nota: No incluir el comportamiento
el trastorno limite de la personalidad no han variado desde los cri- suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
terios que se establecieron en 19914 en el DSM-IV. 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio,
o comportamiento de cutomutilación.
El TPL se encuentro en el Cluster B, como ya se explicó en el
capítulo precedente. 6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable
del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de distoria,
Los criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad
irritabilidad o ansiedad que generalmente duren unas horas y.
se pueden consultar en la Tabla IHA. Según el DSM-5, además de
rara vez, más de unos dítis).
cumplir las característicos generales de un trastorno de la perso-
7. Sensación crónica de vacío.
nolidad, lo definitorio del TPL es la inestabilidad en áreas tunda-
mentales del funcionamiento como la efectividad, las relaciones 8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar (a ira
interpersonales, la identidad y el control de los impulsos, que se (p. ej, exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas
concreían en problemas como relaciones interpersonales inestables físicas recurrentes),
e intensas, miedo al abandono, impulsividad extrema, dificultades 9. ideas paranoldes transitorios relacionadas con el estrés o
en el control de la ira, alteración de la identidad o comportamientos sintomas disociativos graves.
suicidas, entre otros. El DSM-5 establece que, udemás de la caracte- o
rística definitoria, es necesario cumplir al menos cinco de las nueve
corocterísticas que se listan en los criterios,
nos de la personalidad en la sección III, dedicada a trastornos que
requieren más estudio. Esta propuesta alternativa asume un modelo
% Identidad. Una percepción estable de uno mismo como
híbrido (categorial-dimensional), que se explicó en el capítulo pre-
vio. El trastorno que aquí nos ocupa, el TPL estaría caracterizado
un ser único, con limites claros con los demás.
por los dominios de afectividad negativa, desinhibición y antagonis-
mo. En lo Tabía 14.2, se pueden consultar los criterios diagnósticos
Como hemos señalado, el DSM-5 mantiene el esquema catego- del TPL según la propuesta alternativa del DSM-S.
rial pora los trastornos de la personalidad del DSM-IV. Este resulta- La clasificación de la Organización Mundial de la Salud, en su
do no refleja el intenso trabajo que realizá el grupo de trabajo del última versión, la CIE-11 tOMS, 2019 sí apuesta por une clasifica-
DSM-5 pora los trastornos de la personalidad. Se hizo una importan- ción dimensional! de los trastornos de la personalidad en su versión
te revisión y en el transcurso del proceso de elaboración del DSM-5 oficial, partiendo de la personalidad normal. Incluye especificadores
hubo intensos debates y propuestas alternativas muy enriquece- de rasgos a patrones de personalidad prominentes para describir las
daras. Como señalan Esbec y Echeburúa (2015), el trabajo incluía característicos de personalidad que son más definitorias en cada
resolver problemas importantes como la permanencia o no del eje caso: ofectividad negativa, desapego, comportamiento disocial,
II. superar el modelo cotegorial y avanzar hacia un modelo más desinhibición, características anancásticas y patrón límite. Este últi-
dimensional, la relación con los rasgos de la personalidad, la comor- mo es el que refleja las caracteristicas del TPL y se define de forma
bilidad, o la heterogeneidad en los diagnósticos. Pese a las distintas muy similar a como lo hace el DSM-5 en su versión oficial: «patrón
propuestas y un debote muy intenso, al final no hubo acuerdo y se de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y
mantuvo la clasificación del DSM-IV. El único cambio importante los afectos, con marcada impulsividad».
que sí afecta a los trastarnos de la personalidad es la desaparición Como vemos, la clasificación de los trastornos de la persona-
de lo clasificación muttiaxial, desapareciendo el eje propio de estos lidad y del TPL es un debate continuo y abierto y ejemplifica muy
trastornos, el eje 11, Para reflejar parte de ese trabajo se acordó bien las dificultades del modelo categorial. La evolución del cono-
incluir una propuesta alternativa pora la clasificación de los trastar- cimiento sobre la personalidad indica que la concepción dimensio-

4
 Manual de psicopatología. Volumen ¿

3) Tabla 14.2. Crizerios diagnósticos de le propuesta alternativa del DSM-5 para el trastorno límite de la personalidad

A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por las dificultades coracterísticas en dos
o más de las cuatro áreas siguientes:
Identidad: autcimagen marcadamente pobre, poca desarroílada o inestable, a menudo asociada a un exceso de autocrítica;
sentimientos crónicos de vacio; estados disociativos baja estrés,
Autodirección: inestabilidad en las metas, aspiraciones, valores o planes de futuro.
Empotía: capacidad disminuida para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás, asociada a la hipersensibilidad
interpersonal (con tendencia a sentirse menospreciado o insultado); percepciones de los demás sesgadas selectivamente hacia atributos
negativos o vulnerables,
. Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, mercadas por la desconfianza, le necesidad y la preocupación anstosa
por un abandono real o imaginario; las relaciones intimos son vistas dicotómicamente entre la ideolización y la devaluación, que
conlleva a la alternancia correspondiente entre sobreimplicación y distanciamiento.

B. Cuatro a más de los siguientes siete rasgos patológicos de personalidad, al menos uno de los cuales debe ser (5) imputsividad: (6) la toma
de riesga, o (2) hostilidad:
Labilídad emocional tun aspecto de le afectividad negativa): experiencios emocionales inestables y estado de ónimo con combios
frecuentes; las emociones se alteran fácil, intensa y/o desproporcionadamente con los acontecimientos y circunstancias,
Ansiedad (un aspecto de la afectividad negativo): sentimientos intensos de nerviosismo, tensión o pánico, a menudo en respuesta
a tensiones interpersonales; se preocupan por los efectos negativos de las experiencias desagradables del pasado y posibilidades
futuras negativas; sensación de miedo, aprensión o amenaza ante la incertidumbre; temor a desmoronarse o a perder el control,
Inseguridad de separación tun aspecto de la afectividad negativa); temores de rechazo o separación de figuras significativas, asociados
con el miedo a la dependencia excesiva y a la pérdida total de autonomia.
. Depresión tun aspecto de lo afectividad negativa): sentimientos frecuentes de estar hundido, de ser miserable y/o no tener esperanza;
dificultad para recuperarse de este tipo de estados de ánimo; pesimismo sobre el futuro; vergúenza generalizada, sentimientos de
inferioridad y baja autoestima; ideación y comportamiento suicida.
- Impulsividad tun aspecto de la desinhibición): actuar en el fragor del momento en respuesta a estímulos inmediatos, actuando
de forma repentina y sin un plan o reflexión acerca de las consecuencias, dificultad para trazor a seguir los planes; sentido de urgencia
y comportamiento gutolesivo en virtud de la angustia emocional.
. Asunción de riesgos (un ospecto de la desinhibición): implicarse en prácticas peligrosas, de riesgo, y actividades potencialmente
dañinas pora sí mismo, innecesariamente y sin otender a las consecuencias; falta de preocupación por las limitaciones, y negación
de la realidad del peligro personal.
Hostilidad tun aspecto del antagonismo): sentimientos de enojo persistentes o Frecuentes; ira o irritabilidad en respuesta a ofensas
e insultos menores.
a A

nal aporta una visión más adecuada para apresar Ja complejidad en la propuesta alternativa del DSM-5 se incluye como uno de los
de la patología de la personalidad. La buena noticia es que los seis tipos de personalidad. Las propuestas dimensionales añaden
sistemas de clasificación psiquiátrica més utilizados, el DSM y la complejidad al concepto del TPL (descripción de los rasgos carae-
CIE, influidos enormemente por el modelo médico cotegorial, están terísticos, evaluación de gravedad, evaluación de funcionamiento
ampliando la visión e incluyendo la dimensionalidad para mejorar personal e interpersonal, etc.) pera proporcionen una visión más
la clasificación de estos trastornos (la CIE-11 con una apuesta más comprehensiva de las caracteristicas definitorias de las personas
clora que el DSM-5). que padecen este trastorno.

B. Epidemiología y curso evolutivo

Y Modelo híbrido de clasificación de los trastornos de
lá personalidad. Propuesta alternativa del DSM-5 para los La prevalencia de los trastornos de la personcticad, incluido el TPL,
trastornos de la personalidad que combina una apróoxima- no está tan sólidamente establecida como la de otros trastornos
ción categorlal con una dimensional,
mentales debido sobre todo a que su estudio no ha sido incluido en
los grandes estudios epidemiológicos sobre los trastornos mentales.
Ellison et al, (2018) revisan la literatura sobre los estudios epide-
Por lo que respecta al TPL, constituye uno de los trastornos de miolúgicos realizados sobre el TPL e indican que los dos grandes
la personalidad con mayor entidad y apoyo ernpírico, Los nuevos estudios llevados a cabo en Estados Unidos, el Epidemiológica!
criterios de la CITE (OMS, 2019) recogen esta solidez del concepto Catehment Areo (ECA), y el National Comorbidity Survey (NCS) solo
de TPL, incluyendo el patrán límite como uno de los especifica- incluían la evaluación del trastorno antisocial de la personalidad.
dores de los trastornos de personalidad (saliéndose de los rasgos Algunos trabajos secundarios, derivados de estos dos grandes estu-
que provienen de las teorías de la personalidad). Por otro lado, dios, exploraron la prevalencia del TPL, pero hay que esperar hasta

us
 Capitulo 14, Trastorno de la personalidad límite

el NCS Replicafion para obtener datos más sólidos de la prevalencia hábitos poce saludables, problemas vacacionales, discapacidad y
delos trastornos de la personalidad evaluados en muestra comunita- más probabilidad de muerte prematura (por cualquier causa, no
ria mediante una entrevista estructurada, en base a los criterios del solo debido a suicidio).
DSM-IV, la Internafional Personality Disorder Examination X1PDE),
Se han realizado otros estudios en Europa como el British Nation C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad
af Survey of Psychiotric Morbidity y el Avon Longitudinal Study of
Porenís ond Children en Reino Unido, el Metheriands Mentol Health Eltrastorno de la personalidad limite presenta una alta comorbili-
Survey en Holanda, o el Alofional Register of Oslo en Noruega, entre ded con otros trastornos mentales, entre los que se encuentran las
otros. También se han realizado un número importante de estudios trastornos depresivos, bipolares, trastornos de onsiedad, trastorno
en muestras clínicas, sobre todo en atención especializada. Los estu- de estrés postraumático, uso de sustancias y trastornos alimentarios,
dios son menos numerosos en poblaciones especificas, pero sí tene- entre otros. Otra tema importante relacionado con el TPL es el sui-
mos datos en adolescentes, personas mayores y contextos forenses. cidio. En este apartado describiremos los datos sobre comorbilidad
De todos estos estudios se concluye que la prevalencia del y diagnóstico diferencial, Para la comorbilidad seguiremos la exce-
TPL en la población general es de alrededor del 1%, siendo más lente revisión de Shah y Zanarini (2018).
prevatente en algunas poblaciones específicas ícomo en prisión) y Los trastornos más comórbidos con el TPL son los afectivos, Se
menos en otras (personas mayores), En la población clínica estas estima que el 96% de las personas con TPL sufrirán un trastorno
cifras aumentan a 12% entre pacientes ambuletorios de atención afectivo en algún momento de sus vidas. En los estudios transversales
secundaria y 22% de fos pacientes hospitalizados. £l DSM-5 estima se encuentran tasas de comorbilidad con estos trastornos de entre el
una prevalencia del TPL en atención primaria del 6% (APA, 2013), y 32% y el 83%. Los estudios longitudinales indican que los tasas se
se diagnostica er un 75 % en mujeres. Los datos de prevalencia en mentienen estables a lo largo del tiempo (seis años de seguimiento),
adolescentes son similares, cunque las diferencias de género que se seguremente debido a altas tasas de recaídas.
encuentren en adultos (una mayor prevalencia en mujeres que en Respecto a los trastornos de ansiedad, trastornos relacionados
hombres) no se encuentran en adolescentes. También se han encon- con estrés y trauma y trastorno obsesivo-compulsivo, los estudios rea-
trado tasas mayores en adolescentes que en adultos entre pacientes lizados incluyen el trastorno de estrés postraumático y el trastorno
psiquiátricos hospitalizados. obsesivo compulsivo. Los estudios transversales indican unos tasas de
Como veremos en el apartado de etiología, cada vez está comerbilidad de alrededor del 74% del TPL con cualquier trastorno
cobrando más imporioncía adoptar una perspectiva de psicopato- de ansiedad, Si se concreta por trastornos las tasas son de entre 25%
togía evolutiva pora entender el inicio y curso del TPL Desde esto y 56% para el frostorno de estrés postroumático, entre 0% y 20%
perspectiva se enfatizan factores de vulnerabilidad que generan para el trastorno obsesivo-compulsiva, entre 2% y 98% para el tras-
interferencias en el funcionamiento de le personalidad como lo torno de pánico con y sin agorafobia, entre 0% y 35 % para el trastor-
desregulación emocional, la impulsividad o el déficit en cognición no de ansiedad generalizada y entre 3% a 46% para ansiedad Hobia)
social, y que interactúan a lo largo de la vida con factores ambien- social. Con respecto a las investigaciones longitudinales, existen estu-
tales haciendo que, dependiendo de esas complejas interacciones, dios de hasto diez años de seguirniento que indican tasas de comorbi-
el curso sea varioble. Videler et al. (2019) realizan una revisión sobre lidad poco estables a lo largo del tiempo, indicando una disminución
los estudios que han seguido al TPL desde esta perspectiva evolu- significativa más allá de los seis años de seguimiento, lo que indica
tivo. Los estudios longitudinales confirman que la adolescencia es últas tasas de remisión de los trastornos de ansiedad. De entre todos
un período crítico para la emergencia del TPL y está rejacionado los trastornos estudiados en este grupo los que presentarían tasas de
con rasgos de impulsividad e inestabilidad emocional y con facto- comorbilidad más estables a lo largo del tiempo serían el trastorno
res ambientales como patrones de crianza disfuncionales, abuso de onsiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo,
sexual o físico, acontecimientos vitales estresantes y psicopatología El TPL presento tombién una alta comorbilidad con los tras-
materna, entre otros. En la adolescencia se puede distinguir a los tornos alimentarios. Los estudios transversales indican tasas de
individuos que presentarán TPL de los adolescentes sanos, entre comorbilidad de entre el 14% y el 53%, Más concretamente las
otras cosas, porque los problemos de identidod, impulsividad y des- tasos de comorbilidad con bulimia nerviosa son de entre 3% y
regulación afectiva que son habituales en la adolescencia suelen 26 %, y de entre 0% y 21% con anorexia nerviosa. El trastorno
disminuir con el tiempo en los adolescentes sanos y a aumentar en más comórbido es el trastorno alimentario no especificado, con
los adolescentes que presentarán TPL. Una vez se presenta el tras- tasas de entre el 11% y el 26% ten esta categoría estaría incluido
torno, fa investigación ha desvelado que su curso es más variable el trastorno por otracón). En los estudios longitudinales las tasas
de lo que se pensaba. Temes y Zanarini (2018) revisan también los de comorbilidad declinen después de diez años de seguimiento
estudios retrospectivas y prospectivos que se han reafizado sobre el (1,6% para anorexia nerviosa, 1,6% pora bulimia nerviosa, 16,5%
curso del TPL, confirmando que el curso de los síntomas es varia- para trastorno alimentario no especificado y 19,7% para cualquier
ble y que algunos síntomas (síntomos agudos) cambian más rápi- trastorno alimentario).
damente que otros (sintornas temperamentales). Los estudios más Con respecto a los trastornos por uso de sustancias, los estudios
rigurosos sugieren que cuando se observa el curse a largo plazo transversales indican tasos de comorbilidad de entre el 23% y el
(15-25 años), los pacientes TPL muestran una importante reducción 841%, siendo de entre el 11,9% y el 66% con abuso o dependencia
de síntomas y una mejoría moderada en el funcionamiento general. de olcohol y de entre el 3,14% y el 87% con abuso o dependencia de
Los factores de buen pronóstico están relacionados con compe- otras sustancias, Los estudios longitudinales texisten estudios más
tencia y resiliencia. Sín embargo, estos estudios también señalan allá de os diez años, hasta 27 años de seguimiento) confirman que
que un 40% de los pacientes no se recuperan. Los pacientes que la comorbilidad entre el TPL y los trastornos por uso de sustancias
no se recuperan es más probable que tengan problemas médicos, es muy elevado, pere disminuye significativamente con el tiempo.

q?
 Marual de psicopatología. Volumen 2

Tomando todos estos resiliados conjuntarnente, se concluye que aumentado los estudios centrados en los antecedentes y sintomas
el TPL presenta una alta comorbitidad con otros trastornos mentales, del TPL, así como en las característicos enconírados en la adoles-
sobre todo con trastornos emocionales tansieded, afectivos, trauma) cencia temprona (Winsper el al, 20162,
y con trastornos impulsivos (uso de sustancias y trastornos alimenta- Á continuación, revisoremos los feortos mós actuales sobre los
rios). Los estudios longitudinales indican que las tasas de comorbik- mecanismos etiológicos del TPL, así como ta evidencia más reciente
dad disminuyen con el tiempo, aunque suelen ser más altas que las de estudios prospectivos sobre los posibles predictores y mantene-
que se presentan en otros trastornos de la personalidad. Por último, dores del desarrollo de la psicopatología del TPL. Respecto e los
respecto q la estabifidad de los diagnósticos a lo largo del tiernpo, modelos teóricos sobre el desarrollo del TPL, se podrían considerar
las personas con TPL y trastornos afectivos, ansiedad generalizada y dos tipos: los que defienden el rol de la desregulación emocional
trastorno obsesivo-compulsivo presentan tasas de comorbilidad más como precursor del TPE (Linehon, 1993; Crowell et di, 200%) y los
estables comparado con personas con TPL comórbido con trastorno modelos sobre cognición social desadaptativa Fonagy et al, 2017).
de estrés postraumático, trastornos alimentarios y trastornos por Estos dos modelos sentaron tas bases para el desarrollo de las dos
uso de sustancias. intervenciones psicológicas con mayor evidencia empírica actual
Con respecto al diagnóstico diferencial, to primero a deter- para el tratamiento del TPL: la Terapia Disiéctica Conductual (Line-
minar si sospechamos de un diagnóstico de TPL es que no se deba han, 1993; 2015) y la Terapia Busada en ta Mentalización (Bateman
a un combio de personalidad debido « los efectos de una afección y Fonagy, 2004), respectivamente.
médica sobre el sistema nervioso central. La exploración y pruebas
médicas son importantes para realizar este diagnóstico diferencial,
A. Modelos de desregulación emocional
También es importante distinguir entre un problema de identi-
dad y un TPL. Los problemas de identidod se manifiestan por prec- El primer modelo sobre el rol fundamental de la desregulación emo-
cupaciones sobre el autoconcepto y la identidad relocionados con cional fue originalmente desarrollado por Linehan (1993) y más tar-
una fase del desarrollo como la adolescencia, No hay que confundir de se ha extendido, considerándose actualmente como el modelo
el malestar en una fase determinada del desarrollo con un patrón biosccial de desarrollo del TPL (Crowell et al, 2009). Según el
persistente y estable de inestabilidad e impulsividad come es el TPL. modelo biosocial inicial, el TP se conceptuelizaría como un probie-
Los estudios señalan que esos problemas tienden a disminuir en ma de regulación emocional, producto de la interacción entre una
los adolescentes sanos y a aumentar en los odolescentes con TPL. vulnerabilidad biológicay un ambiente invalidante (Linehan, 1993).
Se recomienda ser muy cauteloso en establecer el diegnóstico de Este modelo se presenta no solo como un modelo etiológico, sino
TPL en la adosescencía. Aunque es posible, es necesario tener evi» también como un modelo de mantenimiento del trastorno. En este
dencia de que se cumplen todas las coracteristicas de irastorno sentido, las dificultades en regular las emociones podrian ocurrir
de personalidad y de trastorno de personalidad limite para hacer por la combinación de dos factores: una inherente vulnerabilidad
ese diagnóstico en edades tempronas. Una de las recomendaciones emocional y una dificultad en modular las emociones. La vulnerabi-
en este sentido es que se cumplan los criterios diagnósticos en los Hidad emocional biológica se refiere a una desreguiación en todos
adolescentes al menos durante un año. los aspectos de la respuesta emocional. Come consecuencia, según
Linehon (1993), da persona con TPL podría presentar tres caracterís-
Por otro lado, teniendo en cuenta la alta comorbilidad que pre-
ticas principales:
senta el TPL con otros trastornos mentales, lo importente es deter-
minar si se cumplen los criterios para 11n trastorno de la persona- l. Alta sensibifidad ante los estímulos emocionales.
lidod límite cuando estamos ante una persona que padece alguno 2. Una tendencia a experimentar emociones muy intensas,
de los diagnósticos que hemos mencionado cuando describícmos la 3. Dificultades pare volver a su línea de base emocional.
cornorbilidad. Por ejemplo, si un paciente sufre un trastorno depre-
sivo mayor o un trastorno bipolar y se sospecha de un TPL, será Por otro lado, tas dificultades en la regulación emocional esta-
necesario determinar que existe un patrón disfuncional estable en el rían relacionadas con esa alta reactividad emecional. Por ello, a lo
tiempo y de inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta Jorgo del desarrallo del problema, las personas con TPL tendríon
corocterizado por inestabilidad afectiva, dificultades en el control tán temor acusado a experimentar emociones, lo que conllevaría lo
de los impulsos e hipersensibilidad interpersonal. La misma estra- utilización de estrategias de evitación desadaptativas. Por ejemplo,
tegia hay que seguir si estamos ante trastornos alimentarios, tras- la autolesión se podría convertir en una conducta de evitación, y el
tornos par uso de sustancias, trastornos de ansiedad y trastarno de alivio momentáneo producido por da autolesión actuaría como un
estrés postraumático. En muchas ocasiones realizaremos el diagnós- refuerzo negativo, lo que provocaría que la conducta disfuncional
tico de TPL y el de cualquiera de estos diagnósticas conjuntamente. se repitiera a lo largo del tiempo.
Sin embargo, es necesaria más investigación para dilucidar los
procesos emocionales que contribuyen a la disfunción emocional
HI. Etiología del FPL (Dixor-Gordon et al., 2017). Las investigaciones sugieren
que la tercera característica planteada por Linehan, «dificultades
En la última década, tos modelos clásicos de diótesis-estrás se han para volver a la línea base emocional» no queda clara, ya que se
extendido para reflejar un cambio en la investigación sobre los posi- ha observado que las personas con TPL tienen acceso a múltiples
bles precursores del desarrollo del TPL (Lenzenweger y Cicchetti, estrategias de regulación emocional en condiciones de laborato-
2005). Los modelos etiológicos actucies emplean aproximaciones rio (Chapman et al., 2013). Estas investigaciones sitúan el proble-
interdisciplinares sobre el desarrollo del TPL, considerondo factores ma, específicamente, no en el acceso a estrategias de regulación,
etiológicos a diferentes nivetes de anólisis: genético, neuronal, con- sino en la ineficacia de estrategias de regulación que pedrían ser
ductual, familiar y social (p. ej., Crowell et al, 2009, Además, han adoptativas. En concreto, en ausencia de entrenamiento previo, las

4418
 Capitulol4. Trastorno de la personalidad límite

estrategias de aceptación emocional y reevaluación cognitiva (i. e, («interacción de nesgo»). Este último perjudicará el funcionamiento
intentar pensar sobre las situaciones de forma difererte para carn- biológico del niño, principolmente en los sistemas cerebrales respon-
bior lo que se está sintiendo) aumentaron el malestar o no tyuda- sables del afecto y la emoción. La imteracción entre ambos aspectos
ron a regular emociones en personas con TPL en condiciones de generaría la progresiva intensificación, tanto de las características
laboratorio (Chapman et al, 2009; Schulze ef al., 201D, Estos dotos de vulnerabilidad del niño come dei cuidador. Esto dería tugar a la
sugieren que das personas con TPL podrían tener dificultades para manifestación emocional extrema por parte del niño y al refuerzo
beneficiarse de estas estrategias, si bien es necesario profundizar de lo labilidad emocional por parte del ambiente. Estas interaccio-
más en este ómbito para confirmar estos resultados. nes aumentorían el riesgo de destegutoción emocional a lo largo del
Ótro aspecto clave, según este modelo biosocial, es la impli- tiempo. Las reacciones cognitivas y comporiamentales a situaciones
coción de un factor psicosocial o ambiental denominado ambiente emocionales serian desadaptativas come consecuencia de la labi-
invaiidante. Este factor tendría sus efectos en el desarrollo de la lidad emocional, produciendo un procesamiento de la información
personalidad, durante da infancia y la adolescencia. La principal distorsionado, dificultades en regular las acciones para adquirir
característica de este ambiente es que las experiencias privados objetivos a largo plazo, problemas para controlar acciones ligadas a
(emociones, pensamientos, deseos, etc.) «son a menudo tomadas lo emoción y evitación o bloqueo de la emoción. Cuando estas inte-
como respuestas inválidas; son castigadas, trivializadas, rechaza- racciones suceden repetidamente durante meses y años, la desrequ-
das o ignoradas; y/o son atribuidas a características socialmente lación emocional actuario como un rasgo y las consecuencias serían
inaceptables» (Linehan y Kehrer, 1993, p. 462), El problema surge las características típicamente observadas en el TPL: aislamiento,
cuando el individuo es vulnerable emocionolmente, es decir, cuando tristeza, vergienzo, rabia y reiterados comportamientos impulsivos,
tiene alta reactividad emocional. No se reconocen los problemas que aumentarien su frecuencia al ser reforzadas como métodos de
emocionales del niño, se le pide que cambie, pero no se le enseña regulación y/o evitación emocional. Por tanto, la yuinerabilidad tem-
cómo. El ambiente castiga la expresión de emociones negativas, prana interactúa con una historia de aprendizaje, lo que determina
pero refuerza de forma intermitente las expresiones emocionales y mantiene los cuatro tipos de desregulación del TPL: la desregula-
muy extremos (p. ej, romper cosas), por lo que el reforzamiento de ción emocional, conductual, interpersonal y cognitiva. A partir de
las emociones intensas enseña al individuo a oscilar entre la inhibi- esta interacción entre vulnerabilidad biológica e historia de apren-
ción emocional y conductas emocionales extremos. dizaje se podría desarrollar la personalidad <dímite».
En esta misma línea, se ha desarrollado también el modelo de
cascadas emocionales (Selby y Joiner, 2009). Este modelo com-
Y Ambiente invalidante. Ambiente temprano [infancia y plementa el anterior, especificando los procesos que podrían poten-
adolescencia] relacionado con el desarrollo del TPL. La prin-
ciar la desregulación emacional, cognitiva y compartamental. Según
sus autores, lo desteguiación se exocerbaría por la rumiación sobre
cipal característica de este ambiente es que las experien:
aspectos emocionales negotivos (relacionados con ospectos del
clas privadas jemoclones, pensamientos, deseos, etc.] se pasado o del presente), lo que daría lugar a las «cascadas emocio-
toman. a menudo, como respuestas inválidas; son castiga- nales». Las coscadas emocionales magniticarian el afecto negativo,
das, trivializadas, rechazadas O ignoradas; y/o son atribui- causando el desarrollo de conductas desadaptativas (p. ej, autole-
das a características socialmente inaceptables. Este concep- sión) como una técnica de distracción de ese malestar amplificado
to se encuadra en el modelo biosocial de desarrollo del TPL. (Winsper, 2018).

Respecto 0 la vulnerabilidad biológica, Linehan, en su teoría 3 Modelo de cascadas emocionales. Modelo teórico que
inicial, sugirió un número de sustratos biológicos de la desregulación complementa el modelo biosoclal, especificando los proce-
emocional (p. ej, disfunción límbica), sin embargo, en ese momento sos que podrian: potenciar la desregutactón emocional, c0g-
no existía mucha investigación al respecto. El modelo revisado ha nitiva y comportamental. La desregulación se exacerbaria
otorgado una mayor relevancia a la impulsividad (Crowell et al, por la rurniación sobre aspectos emocionales negativos, lo
2019) debido a las investigaciones que indican la mercada here-
que daría lugar a las «Cascadas emocionales», Las cascadas
dabilidad del rasgo de impulsividad en el TPL (p. ej, Kendler et al,,
2008). La impulsividad es considerada como un rasgo primaria, y en emocionales magnificarian el afecto negativo, causando el
ocasiones independiente de la emoción. Lo impulsividad temprona desarrollo de conductas desadaptativas como una técnica
sería un aspecto característico de aquellos que más tarde recibirán de distracción de ese malestar amplificado.
un diagnóstico de TPL, y se equipararia a la vefnerabilidad emo-
cional biológica como otro factor de predisposición biológica, que
afectaría tento a las dificultades presentes como a las futuras en la
regulación de una determinada emoción. B. Modelos de cognición social desadaptativa
En la Figura 14.| se presenta el modelo biosociaí de desarrollo. Dentro de esta aproximación, el modelo de comunicación social
En este modelo, la impulsividad y la desregulación emocional están recientemente revisado por el equipo de Fonagy (Fonagy et al.,
invariablemente unidas. Sin embargo, podrian emerger independien- 2017) es el que más apoyo ha recibido. Desde este modelo, la verdad
te y secuencialmente durante el desarrolio y contribuir a diferentes epistémica Cuna adaptación que permite al niño recibir conocimien-
aspectos de funcionamiento del TPL. La vulnerabilidad biológico to socia: por parte de sus referentes más mayores, dado el contexto
afectaría al temperamento del niño (se refiere a «contribución del en el que viven y su forma de interpretarlo) y la comunicación social
niño» en la figura), que a su vez afectará el contexto ambiental son centrales en el desarrollo temprano del TPL.

uo
 Manual de psicopatología. Yolunmer 2

o A AA TO a
IATA A Interacción de riesgo a
A Vulnerabilidad
ulnercaoilidod biológi
biológico: e A e . . .
Y 9 2 Niño Ambiente invalidante
« Influencios genéticos (polimorfismo Afectividad negativa Invalidación de las
5-HTT, gen TPHA, receptor del gen emociones infamiles A—Á
5-HT, DAT-1. | Impulsividad Entrenamiento emocional
4 + Anormalidades dei sistema cerebral 4 Alta sensibilidad inadecuado
A (eje 5-HT, DA, HPA) : ala ansiedad Refuerzo negativo de la
DN Disfunción fronto-límbica, bajo SA /, expresión de emociones
o , aOversivas

SS A Cuidado infectivo
A A 7

El déficit de control de impulsos se combino con reforzamiento ambiental de labilidad emocional

AOS

A 7 “ Aumenta
o
la desregulación emocional
Aumenta el riesgo . Aumenta la sensibilidad
¡bili ¡
emocional aReacciones
ituaciones
de psicopatología * Respuesta intensa a estímulos .
a . : emocionales
A _A emocionales
A
> Retorno lenta a la línea base ernociona!
a ”

S
Procesamiento Incapacidad para | Incapacidad para Bloqueo
de la información orientarse a metas | controlar la conducto
distorsionado no dependientes del * dependiente del
— o. - estado de únimo j estado de ánimo

Proceso repetido
en el tiempo
Incremento del riesgo para resultados negativos
« Social: aislomiento social, relaciones problemáticos y pobres,
individuación inefectiva de los padres.
* Cognitiva: baja autoeficacía, desesperanza, desorganización, disociación,
edio a sí mismo.
Emocional vulnerabilidad emocional genera! tristeza, verglenza, rabia,
.

ansiedad.
- Conductual: evitación persistente, conductos impulsivas frecuentes
(p. ej, autolesiones),

Las conductas desadaptativas repetidas con función de regulación/evitación de las emociones se refuerzan

Ú
( DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD )

y Figura 14.1. Reformulación del modelo btosocial de desarrollo (Crowell et al, 2009; adaptación al castellano por García-Palacios
y Navarro-Haro, 2016)

1150
 Capitulola, Trastomo de la personalidad límite

Desde esta perspectiva, el TPL se conceptuelizaría como un fallo dos y los stete años y los síntomas de TPL en la adolescencia (Lereya
de comunicación derivado de una ruptura jemprona en fa capaci- et al, 2017). De la misma formo, en otro estudio se encontró que
dad de forjar las relaciones oprendidas. Si existe una ausencia de la desregulación en la infancia (Hrastornos internolizantes y exter-
claves no verbales (p. ej, contacto social, turno de palabra) por nalizantesi medió signtticativamente la asociación entre abuso en
parte del cuidador, la verdad epistémica no será estimulada. Por el la infoncia y los rasgos del TPL a los 24 años (Bornovalova ef al,
contrario, el niño se vuelve hiper-vigilante o cerrado a la comuni- 2013). Estos dos estudios apoyan la hipótesis de que la desregulación
cación de conocimiento social. En familias con cuidadores abusivos en la infancia pedría representar parcialmente la interacción entre
u hostiles, la desconfianza epistémica se convierte en un proceso experiencias desadaptativas tempranas y el desarrollo del TPL. Por
adoptativo. A lo largo del desarrollo, la hipervigilancia sobre las último, un estudio con una muesira de madres de alto riesgo y sus
relaciones sociales se puede manifestar como una sobre interpreta- hijos encontró que las alteraciones de auto-representación de los
ción (Hiper-mentalización) de las intenciones de los atros. Par tanto, hijos durante la adolescencia mediaron significativamente la aso-
la disfunción de personalidad del TPL se mantendría per un círculo ciación entre apego desorganizado en ia infancia y los síntomas del
vicioso producido por la interacción entre una aisfunción socialy las TPL a dos 28 años (Carson et al, 2009). Estos hallazgos sugieren que
diticutades de mentalización, definidas como la cepocidad para la experiencia de alteraciones relacionales en la infancia precipita
entenderse a sí mismo y a los demás, así como para guiarse por los problemas futuros de funcionamiento personal, y subsecuentemente
propios objetivos (Batemany Fonagy, 2001). La teoría sugiere que padrían incrementar el riesgo de TPL (Wisper, 2016).
la mentolización se desarrolla a trovés de un proceso de experien-
cias durante la infancia en las que uno se ve a sí mismo en la mente
Por Último, respecto a la continua discusión sobre si el TPL pre-
de otro durante una relación de apego (Boteran y Fonagy, 2004).
cede a etros trastornos comórbidos o si sucede al contrario, en una
Las dificultades de mentalización en un ambiente inadecuado, por revisión sobre el TPL en la adolescencia se describen resultados
tanto, producirían la desregulación emociona! que exacerbaría aún sobre la influencia de los trastornos mentales externalizante e inter-
más la habilidad de mentalizar (Winsper, 2018). nalizantes en el TPL. Al contrario de fo que se ha hipotetizado ante-
riormente, tos estudios sugieren que los trastornos externalizantes e
internalízantes en la infancia y adolescencia podrían ser predictores
Y Mentalización. La capacidad para entenderse a sí mismo dei TPL (produciendo un incremento de sintomas) en la adolescencia
y alos demás, así como pera gularse por 40s propios objetivos, y la adultez y que, sin embargo, los sintomas de TPL no preceden
a estos trastornos. Gtro dato interesante aportado es que el TPL
no se explica en su totalidad por los trastornos internalizantes y
externalizantes a través del desarrollo, sugiriendo que el TPL podría
C. Evidencia sobre predictores constituir una entidad única. Por último, algunos estudios sugieren
y mantenedores del TPL que, en niños con trastornos externalizantes, las conductas exter-
nalizantes se reducirían a largo plazo y se produciria un desarrollo
En la última década, se ha planteado la necesidad de estudios de madurez normativo. Sin embargo, en personas con síntomas de
prospectivos para clarificar cómo y en qué orden los factores clave TPt. la personalidad desadaptativa o el funcionamiento deteriorado
influyen en el desarrollo del TPL. Aunque esta línea de investigación persistirian más aliá de la disminución de síntomas, sugiriendo, por
está todavía en sus inicios, se han publicado algunos estudios intere- tanto, una severidad mayor del TPL. en contraposición a los otros
santes que han evaluado ¡os factores mediadores y las asociaciones trastornos (Sharp ef al, 2018), A pesar de que los resultados son
recíprocas entre factores de riesgo ambientales íp ej, interacciones muy alentadores con respecto o clarificar las trayectorias del TPL,
socíales negativas) y los procesos individuales, y la posterior mani- los estudios muestran algunas limitaciones y es necesaria más inves-
festación de síntomas de TPL a lo largo del desarrollo. tigación al respecto,
Las investigaciones que evalúan el efecto de las interacciones En conclusión, parece que se van esclareciendo algunos de los
sociales negativas en el desarrollo de los síntomas del TPL se han factores eloves sobre la etiología del TPL. Independientemente de la
centrado principalmente en los estilos de crianza. En una muestra aproximación, los modelos teóricos y las estudios prospectivos plan-
de jóvenes de alto riesgo, una crianza severa se asoció moderada- tean la importancia del ambiente temprano desadaptativo como
mente con la trayectoria de los sintomas del TPL entre los 11 y los un factor de riesgo clave en el desarrollo del TPL. Por tanto, con el
17 años, sugiriendo una relación recíproca entre estos des factores objetivo de prevenir un trastorno grave y persistente, consideramos
(Stepp et al, 2011), Una extensión de este estudio encontró que el urgente el desarrollo programas que aborden el TPL de la forma
efecto del costigo severo en el desarrollo del adolescente con TPL más temprana posible.
estuvo mediado por los efectos tempranos de la crianza severa y el
pobre auto-control individual (Hallquist et al., 2015). Estos haltazgos
podrían apoyar aspectos de la teoría biosociat demostrando que un IV, Características
ciclo coercítivo de crianza negativa y un reducido auto-control en la
infancia podría explicar la asociación entre el riesgo del ambiente y
transdiagnósticas
el subsecuente desarrollo de los sintomas de TPL. En el apartado de clasificación hemos visto los criterios diagnósticos
Por otro lado, con respecto a los procesos individuales que que se proponen para el TPL. Sin embarga, una forma muy común de
podrían influir en el desarrollo del TPL, un estudio mostró que difa- aproximarse a este trastorno, más allá de los criterios diagnósticos,
rentes respuestas de desregulación en la infoncia, concretamente las es según las dimensiones psicopatológicas que lo caracterizan (p. ej,
pesadillos y la desregulación conductual y emociona! durante el día, Gunderson y Línks, 2008; Gunderson, 2010) y que podemos conside-
mediaron las asociaciones entre los factores de riesgo tempranos rar dimensiones transdiagnósticas ya que pueden ser características
(temperamento, abuso y crianza desadaptativa) sucedidos entre los de otros trastornos. Describiremos breyemente esas dimensiones:

un
 Manual de psicopatología. Volumen 2

j. Desreguiación emocional. Se incluiría en esta dimensión la vantes en los modelos teóricos del TPL, la desregulación emocional
gran dificultad de tas personas con TPL en la regulación de y la hipersensibilidad interpersonal.
los emociones. Presentan una alta sensibilidad e inestabilidad Respecto a la desregulación emocional, Corpenter y Trull
emocional, reaccionan emocionalmente de forma intensa y les (2013 describen cuatro componentes de la misma en este trastor-
resulta muy dificil retornar a lo linea de base emocional. Los no: sensibilidad emocional falta reactividad emocional, tendencia
problemas de regulación emocional se dan de forma generaliza- q experimentar niveles elevados de afecto negativo, falta de estra-
da, es decir, con la mayoría de jas emociones. Estos problemas tegias de regulación emocional adecuadas (dificultades en regular
se traducen en muchas ocasiones en dificultades importantes qué emociones se experimentan, cuándo y cómo se experimentan
en el control de la ira y en trastornos emocionales trastornos y utilización de estrategias de regulación inadecuadas (conductas
depresivos y de ansiedad). impulsivas con el fin de manejar el afecto como autolesjones o con-
2. Dasregulación comportamental, Esta dimensión hace referen- sumo de sustancias; o estrategias cognitivas inadecuadas coma la
cia a los problemas con el control de ¿os impulsos. Las personas rumiación).
con TPL presentan impulsividad en distintas óreas, como el con- En cuanto a la dimensión de regulación emocional, Linehan
sumo de sustancias, la conducta sexual, el manejo del dinero, et al, (2007) motizan que en el TPL la desregulación emocional es
la conducta alimentaria, etc. Estas dificultades pueden tomar la persistente y tiene consecuencias en todo el proceso de regulación
forma de trastornos por uso de sustancias o trastornos alimenta- emocional, como la tendencia a tener experiencias emocionales
rios entre otros. Los comportamientos suicidas en estos pacientes aversivas, la falta de habilidad para regular la activación fisiológica
tombién se pueden considerar dentro de la desregulación com- intensa, problemas en desviar la atención de los estímulos emocio-
portamental y comprenden un amplio rango de manifestaciones nales, dificultades en el procesamiento de ¡a información, pobre
que van desde las conductas parasuicidas, en las que la persona control de impulsos relacionados con afecto negativo, dificultades
se infringe daño físico, pero sin la intención de morir (golpes, en organizar la conducta para realizar acciones no dependientes del
cortes, quemaduras, etc.) haste intentos graves de suicidio. estado de ánimo y, por último, la tendencia a bloquearse o disociar- Z

3. Hipersensibilidad interpersonal. Ya hemos comentado las difi- se bajo condiciones de estrés elevado. >Z
.
cultodes interpersonales de las personas con TPL. Estas se carac- E
terizan por un alto nivel de conflicto en las relaciones en dis-
tintos contextos interpersonales (familia, pareja, trabajo, etc.). % Desregulación emocional persistente, Déficit en la
Tienen una elevada sensibifidad al rechazo social. Les resulta regulación de las emociones típico del TPL que se carac:
muy difícil dar por terminada una relación y realizan esfuerzos

ado te
teriza por una alta reactividad emocional, alta intensidad
frenéticos para evitar el abandono. Un ospecto relacionado con
emocional, tendencia al afecto negativo, labilidad emocio-
estas dificultades es el sentimiento de no encajar.

en
nal y lento retorno a la línea de base emocional.
4. Alteraciones de la identidad. Esta dimensión incluye das difi-

Ae
cultades en autodirección (confusión respecto a metas vita-
les), la confusión respecto al autoconcepto (imagen corporal,
Lo otra dimensión transdiagnóstica que está cobrando gran
identidad sexual) y los sentimientos crónicos de vacío. Es en
importancia en la comprensión del TPL es la hipersensibilidad
esta dimensión donde podemos encontrar lo sintomatología
interpersonal, y más concretamente la cognición social. Como
mós grave que puede presentar una persona con TPL: los también hemos visto en el apartado de etiología los modelos que

tal
estados disociativos y la sintomatología psicótica (ideación
provienen de la perspectiva psicodinámica inciden más en esta

liga
paranoide). dimensión y fueron los primeros en proponer que los déficits en las
representaciones mentales de los demás eran centrales en el TPL,
Roepke ei al. (2013) resumen los déficits del TPL en cognición
5) Autodirección. La capacidad de establecer metas vitales social. Los problemas interpersonales que presentan indican probie-
coherentes y significativas y la capacidad de autocontrol, mas en la percepción, procesamiento y emisión de señales sociales.
La cognición social incluye habilidades como la interpretación ade-
cuada de las señales sociales verbales y no verbales que promue-
Estas dimensiones, con matices, son transdiagnósticas, compar- ven, as su vez, respuestas sociales adaptativas, Uno de los conceptos
tidas por otros trastornos de la personalidad y otros trastornos men- importantes en cognición social es la empatía que se compone de
toles. Por ejemplo: (a) la impulsividad con el trastorne entisocial de un componente más cognitivo (la capacidad de inferir los estados
ta personalidad, los trastomos por uso de sustancias o el trastorne mentales del etro y que también se ha denominado mentalización
por déficit de atención con hiperactividad; (b) la hipersensibilidad o teoría de la mente) y un componente más afectivo (la respuesta
Cp

interpersonal con el trastorno de personalidad por evitación; (c) la emocional ante el estado emocional de otra persona). Los estudios
desregulación emocional con las trastornos de ansiedad, la depre- que se han realizada con respecto a cognición social en TPL indican
sión o los trastornos bipolares, y (6) las olteraciones de la identidad que los personos con este trastorno no tienen problemas en reali-
em

con los trastornos disociativos o los demás trastornos de la perso- zar atribuciones complejas de las intenciones de los demás, pero
dd ao

nalidad. muestran un sesgo sistemático a interpretarlas como malevolentes.

Como hemos vista en el apartado de etiología, los modelos teó- También presentan déficits en la expresión de emociones que hacen
ricos del TPL se asocian a estas dimensiones que están recibiendo más difícil la interpretación de lo que sienten al interlocutor. Res-
gran apoyo empírico desde la ciencia psicológica y las neurocien- pecto a la empatía, presentan dificultades en la interpretación de
los estados emocionales de lo demás.
Ade

cias. Nos detendremos en las dos que hemos mencionado como rele-
da Pod Pt oarizl

2
 Capitulo 14. Trastorno de la personalidad limite

Los resultados sobre jeoría de fa mente ta el componente cog- ámbito clínico y evalúa la presencia de TP siguiendo los criterios del
nútivo de la empañia? y empatía no son conciuyentes y porece que DSM-IV (APA, 1994, 2000). Lo fiobilidad test-re-tesi del diagnóstico
otros factores, como historia de trauma infantil y comorbilidad con del TPL es excelente, oscilando entre .7I y .34 (furnhcm eb al, 2014).
estres postraumático, serían predictores de déficits en teoria de la Por otro dado, para medir los TP desde una perspectiva aimensio-
mente. Todos estos aspectos son muy relevantes pera la compren- nal, recientemente se ha desarrollado el Inventario de Personalidad
sión de las dificuitades que presentan las personas con TPL respecto para el DSM-5 (Personality Inventory for DSM-5, PID-5; Krueger et
a una de los dimensiones más importantes en el funcionamiento al, 2012), EFPID-S es la medida del nuevo modelo dimensional de
humano, Jas relaciones interpersonales, 25 rasgos propuesto en el DSM-5 que se combinan para valorar
cinco dominios de rasgos: afecto negativa, desapego, antagonismo,
desinhibición y psicoticismo (Sección 11 del DSM-5; APA, 2013). La
3 Cognición social. La función de percibir y procesar ade- versión española de este cuestionario ha mostrado buena consis-
cuadamente las señales sociales [mediante proceserniento tencia interna en población genera! (a; = 86) y clínica (a. = .79)
consciente y no consciente). (Gutiérrez eñ al., 2017).

3 Empatía, La capacidad de comprender y valorar las moti- Por otro lado, se han desarrollado entrevistas diseñadas para
diagnosticar especificamente el TPL. Es común el empleo de la
vaciones de los demás y los efectos de nuestras acciones
Entrevista Diagnóstica para Pacientes Limite Revisado (Diagnostic
sobre los demás. Interview for Borderfine Patients-Revised. DIB-R: Zanorini et dl,,
1989), lo cual ha demostrado buena consistencia interna, fiabilidad
y validez discriminante en su versión original y en castellano (Barra-
china et al, 2004) y se ha considerado el instrumento científico
V. Recomendaciones para la internacional estándar en las investigaciones sobre TPL.
En cuanto a las medidos de qutoinforme, se han desarrollado
evaluación y el tratamiento distintos cuestionarios, aunque lo Lista de Síntomas Límite (Border-
A. Evaluación line Symptom List, BSL; Bohus et al., 2001) es el primer instrumen-
to de cutointorme que evalúa cuantitotivamente quejas específi-
Existen numerosas pruebas para evaluar el TPL. En este apartado cas mejoría subjetiva de personas con TPL). La versión completa
resumiremos los instrumentos más utilizados. (BSL-95) consta de 95 Ítems basados en los criterios del DSM-IV, y
En primer ligar, la evaluación del diagnóstico categorial está en las opiniones de expertos clínicos y pacientes con TPL. Posterior-
basada en entrevistas clínicas semiestructuradas para evaluar los mente, se desorrolló una versión corta de 23 ftems (BSL-23, Bahus
irastornos de la personalidad (TP). Las más utilizadas son. la Entre- et al, 2009; validada al castellano por Soler et al, 2013), que ha
vista Diagnóstica de los Trastornos de la Personalidad del DSM-IV mostrado buena consistencia interna y alta sensibilidad a los efectos
(Zanerini et al, 1996), el Examen Internacional de los Trostornos de de la terapia (Bohus et al, 2009),
la Personalidad (Loronger et al, 1999) y la Entrevista Clínica Estruc- En la Tabla 14.3 se resumen algunos instrumentos específicos
turada para los Trastornos de la Personalidad del Eje 11 del DSi4-Fy para evaluar el TPL que se han utilizado en la Hteratura científica,
(5CID-11, First et al, 1997). Esta último es la que más se utiliza en el según una revisión reciente (Furnham et al, 2011).

)) Tabla 14,3. Instrumentos específicos para la evaluación del TPL

The Revised Zanarini et al, 1989 | 132 ftems, Excelente fiabilidad entre-evaluadores para
Diagnostic Barrachina et al. L Afecto, la mayoría cie los síntomos, con rangos entre
Interview for 2004 2. Cognición. moderados y altos (kappas entre 57-73)
Borderlines 3, Patrones impuisivos de acción. Los dimensiones de psicopatología del TPL
(DIB-8). Y, Relaciones interpersonales. obtuvieron una consistencia interna excelente.
Bueno validez predictiva longitudinal de
tasas de remisión tZanarini et al, 2003) Los
estudios sugieren que es una medida fiable
para medir diagnóstico y síntomas de TPL
tZanarini et al,, 2002). La versión española
mostró también buena consistencia interna
total (alfa de Cranbach: 0.89) y alta fiabilidad
entre evaluadores (correlación intra clase:
0,94 (Barrachina eí al., 2004).
A

(Continúa)
Rarann

403
 Manual de psicopatología. Volumen 2

0) Tabla 14,3. [Continuación]

sE

Zoanarini Zonarini (2003 Nueve ¡ferns. Alta consistencia interna La: = 85), Lo validez
Rating Scale Lo Afectiva. convergente con las escalas del SCL-70 es alta,
for Borderline ¡2 Cognitiva. ambos evalúan síntomas en la última semana
Personality l3. Impuisiva, (p < 901; Zanarini, 2003),
Disorder 4, Interpersonal.
(ZAN-BPD)

The McLean Zanarini et al, Diez tems. Diseñado para complementar Buenas puntuaciones de fiabilidad test-re-+es)
Screening (2003) las entrevistas clínicas, como instrumento basadas en los sangos totales de dos tiempos
Instrument Soler et al... (2019) . Ye cribado del TPL. de administración (Spearman's rho= 72,
for Borderline p< 000), Zanarini et al,, 2003), Buena validez
Persanalify concurrente con los criterios de TPL del DSM-
Disorder IV-TR. La versión española también presentó
(MSE-8PD) buenas propiedades psicométricos (elevada
consistencio interna: KR-20 = 0.87; y una
óptima fiabilidad test-retest. CCT = 0,87)
como instrumento de cribado del TPL (Soler
et al, 2016).

Borderline Poreh et al, : 80 Hems. Le escala completa es muy fiable. La

Personality (2006, L Impulsividad. mayoría de las sub-escalas son generalmente
Questionnaire 2. Inestabilidad afectivo. satistactorias, a excepción de la escala
BPO) 3. Abandono. de estados cuasi-psicóticos, La validez
discriminante y convergente fueron altas
4. Relaciones.
con el MMPI-2 (Minnesota Multiphasic
5. Auto-imogen.
Personality Inventory-2) y el SPQ
6. SuicidioAutolesión. (Schizotypal Personality Questionnaire)
7. Wocío.
8. [ra intensa.
9. Estados cuasi-psicóticos.

Borderline Ptohl et al, (2009 80 ítems. Los resultados encuentran buena fiabilidad
Evaluation of L Sub-escale A (ocho ftems) evalúa test-retest (r =.ó6l, p < .001), La consistencia
Severity Over pensamientos y sentimientos problemáticos interno es excelente, con puntuaciones de olfa
Time (BEST) del TPL (1. e, idección suicida). Cronbaeh entre moderadosy altas a través de
2, Sub-escola 8 (cuatro ftems) evalúa conductas las diferentes mediciones en diferentes sesiones
negativas o problemáticas ti. e, conductas de tratamiento durante el estudio, lo que indica
impulsivos), también una fuerte validez de constructo
3. Sub-escala C (tres ftems) conductas positivas
aprendendidas en terapia (1. e, seguir los
planes de terapia). Se mide semanalmenie.

Five Factor Mullins-Sweatt 48 ¿tems. Todos los sub-escalas mostraron buena

Borderline et al,, (2012) L Incertidumbre ansiosa. consistencia interna íno menores de .77) y una
Inventory (FFBD 2. Tra desregulada. buena validez convergente y discriminante
3. Desaliento.
Y. Auto-perturbación.
5. Desregulación conductual,
6. Desregulación afectiva.
7. Fragilidad.
3. Tendencias disociativas.
9. Desconfianza.
10. Manipulación.
1, Opasicionismo.
12, Temeridad.

454
 Capitulo i4. Trastcrno de la personalidad límite

2) Tabla 14.4. Recomendaciones generales sobre la práctica de la psicoterapia para el TPL

- Para introducir una intervención psicológica, se deben considerar la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivación y capacidad
de zada paciente.
2. Se recomienda considerar los objetivos terapéuticos, vitales y las preferencias de cada paciente en relación con las modalidades de
intervención psicológica y psicosocial disponibles
3. Cuonde se proporcione tratamiento psicológico, el equipo de tratamiento y el terapeuta responsable deben aplicar un planteamiento teórico |
explícito, que deberán compartir con el paciente.
4. Le intervención psicológica o psicosocial debe incorporarse en el marco terapéutica general y ofrecerse como parte esencia! de una
asistencia integral y estructurada.
3, Las intervenciones psicológicas deben contar con espacios de supervisión que garanticen ta adecuación de los técnicas empleadas
y el seguimiento de los procesos terapéuticos.
6. Es importante monitorizar los efectos de la intervención sobre los síntomas del TPL, sobre las variables de resultado comúnmente aplicadas,
1 y sobre el funcionamiento global del paciente.
A

B. Tratamiento mental en ser evaluada empíricamente para el TPL (Linehan et al,

1993). Esta terapia fue diseñada para el tratamiento de personos
Como hemos estado revisando, el TPL se encuentra entre los proble- con TPL y comportamientos suicidos (Linehen, 1987) y se conside-
mas psicológicos más complejos y difíciles de tratar. La psicoterapia ra actualmente una de las terapias de tercera generación (Hayes,
se ha considerado el primer trotarsiento para el TPL. La última revi- 2004. Incluye principios de la filosofía dialéctica, de la terapia de
sión sistemática reconoce cuatro intervenciones psicológicas, por conductay de la práctica Zen. Basándose en el modelo biosocial,
haber mostrado su superioridad en comparación con grupos contro- los objetivos principales de esta intervención son: (e) la validación
les (Stoffers ef al, 2012). Se citan en orden del número de estudios de las capacidades de la persona para que el individuo aprenda a
publicados, Nosotros añadimos otro progrema, STEPPS que también confiar y vofidar sus experiencias íntimos, y (b) el entrenamiento en
ha demostrado evidencia empírico.
habilidades (Linehan, 205) para modular la emacionalidad extrema
l. Terapia Dialéctica Camportamental (Dialectical Behavior Thera- y así reducir las conductas desadoptativas fp. ej, autolesiones). La
py, DBT). intervención hace énfasis en el equilibrio entre las habilidades de
2. Terapia Basado en la Mentalización (Mentalization Based aceptación (mindfulness o consciencia plena y tolerancia al males-
Therapy. tor) y las habilidades de cambio (regulación emocional y eficacia
3. Psicoterapia Focalizada en la Trosterencia (Transterence Focused interpersonal. La finalidad de esta terapia es que la persona no solo
Psychotherapy, TFP), aprendo a sobrevivir, sino a tener una vido que valgo la pena. Esto
U, Terapia Centrada en Esquemas (Schema Focused Therapy, SET. terapia tiene cuatro formatos de intervención: psicoterapia indivi-
dual, entrenamiento en habilidades, generalización de habilidades a
5. Programa STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability
and Probler Solving). través de consultas telefónicas y el equipo de consulta para los tera-
peutas, La primera fase de la DBT es la que cuenta con más estudios
La DBT se reconoce como la intervención psicológica con mayor de eficacia (García-Palacios y Navarro-Haro, 2016). En la Tabla 114.5
evidencia empírica para el tratamiento del TPL ¿Stoffers et al., se describen los fases y metas del programa de tratamiento.
2012), aunque se necesitan más estudios de replicación,
Basándose en el modelo de regulación emocional, una interven-
Existen distintas guías internacionales y nacionales que ofrecen ción cognitivo-comportamental en formato grupal es el Programa
las directrices básicas para el tratamiento del TPL como ta guía STEPPS. Los objetivos de está terapia son el entrenamiento en habi-
del National Institute for Healih and Care Excellence para el trata- lidades para una mejor integración en el sistema socia! y profesional
mienio y manejo del TPL (2009) de Reino Unido (Guía NICE). En la de la persona cen TPL de tal manera que eflo le permita utilizar
Tabla 14.14, se detallan algunas de las recomendaciones generales los sistemas de apoyo social de un modo más efectivo (Blum et al.,
de práctica clínica según la última guía sobre el TPL de Catotuña 2002). STELPS presenta un tratamiento manualizado para simplifi-
(Servicio Catalán de la Salud. Departamento de Salud de Generalitat car el entrenamiento en habitidades (Black et al, 2001, Una inter-
de Cataluña, 2010, vención más cognitiva es la Terapia Centrada en Esquemos. Es una
Dentro de las terapias cognifivo-comportamentales, destacarnos extensión del modelo cognitivo original de Beck pero se focaliza en
la DBT (Linehan, 1993; Linehan, 2015), la SFT (Young et al, 2003) lo más profundo del nive! de cognición, los esquemas (Young. 199%.
y STEPPS (Blum et al., 2002, manual traducido al castellano por Según el autor, los esquernas disfuncionales mantendrian la psico-
Gorcia-Palacias et al, 2017). Como acabamos de indicar, la DET es patología del TPL, El tratamiento está orientado a la comprensión
ta que cuenta con mayor apoyo empírico y, por tanto, realizaremos de uno mismo y a acentuar la alianza terapéutica para la modifica-
una explicación más extensa de esta intervención. ción y reestructuración de esquemas,
La Terapia Dialéctica Comportamental, desarrollada por Respecto a la eficacia de las intervenciones que surgen de
Marsha Linehan, fue la primera intervención cognitivo-comporta- modelos psicodinámicos, la Terapia Busada en la Mentalización

155
 Manual de psicepatologia. Volumen 2

5) Tabla 14.5. Fases y metas de la terapia dialéctica comportamental

Fasel -| Objetivo genera: reducir los conductas mós incapacitantes y graves.

Establecimiento de metas teropéuticas
Establecimiento de la relación teropéutica
Acuerdos entre paciente y terapeuta
Reducción de conductas suicidas
Reducción de conductas que interfieren en la terapia
Reducción de conductas que interfieren en la calidad de vida
eficacia interpersonal,
Incremento de habilidades comportamentales: mindfulness, regulación emocional, tolerancia al malestar,

Fase 2 Objetivo general: experimentar emociones después de un patrón de evitación experiencia!

Trotamiento del estrés postraumático/duelo patológica

Objetivo general: intervención en problemas vrtales

: | Asesoramiento vocacional, laboral, de pareja, etc.

Objetivo general: reducir sentimientos de vacío y soledad y aumentar sentimientos de plenitud.

4 Logro de metos individuates. 2

(Bateman y Fonagy, 1999) es la que ha recibido mayor apoyo ermpí- Este trastorno presenta una alta comorbilidad con otros trastornos
rico. Consiste en un programo que incorpora aspectos de la terapia como los trastornos depresivos, bipolares, trastornos de ansiedad,
cognitivo y que fue adaptado para hospitalización parcial en el sis- trasiorno de estrés postraumático, uso de sustancias y trastornos
tema de salud de Inglaterra. Esta intervención deriva de la teoría alimentarios, entre otros. Uno de los problemas asociados al TPL es
del apego y de la teoría de la mente. Se basa en la capacidad de el suicidio. Entre el 6% y el 10% de los personas con este trastorno
mentolizar, es decir, centrarse en los estados mentales (deseos, sen- se suicidan. Estos datos justifican que el TPL sea el trastorno de la
timientos, pensamientos, etc.) de uno mismo y de los demás, parti- personalidad que más atención ha recibido por parte de los clínicos
cularmente para explicar Ja propia conducta (Fonagy y Target, 1997). y tos investigadores.
El objetivo principal es estabilizar la estructura del sí mismo y de la Los modelos etiológicos actuales empleon aproximaciones
capacidad para crear relaciones seguras (Buternan y Fonagy, 2000. interdisciplinares sobre el desarrollo del TPL, considerando tacto-
En resumen, € pesar de que las intervenciones provienen de res eticlógicos a diferentes niveles de análisis: genético, neuronal,
orientaciones teóricas diferentes, todos ellas se centran en aumen- conductual, familiar y social. Además, han aumentado los estudios
tar la capacidad para tomar conciencia de las experiencias intimas centrados en los antecedentes y síntomas del TPL, así como en
paro, desde ahí, modificar la psicopatología disfuncional. Pese a jas características encontradas en la adolescencia temprana. Los
que se necesitan más evidencias, es importante señalar que se está modelos teóricos más relevantes se centran en la desregulación
consiguiendo diseñar programas de tratamiento específicos para un emocienal (p. ej, Crowell et al. 2009) y en la cognición social (Fona-
problema resistente y que causa un alto grado de sufrimiento 6 ia gy et al, 2017).
persona que lo padece. Una de las líneas de trabajo más importantes en el estudio del
TPL en la actualidad es descubrir los factores de vulnerabilidad y las
Vi. Resumen de aspectos complejas trayectorias que llevan al desarrollo del TPL, Las investi-
. gaciones hasta ahora indican que se van esclareciendo algunos de
fundamentales y te ndencias los factores claves sobre su etiología. Independientemente de la
futuras aproximación, los modelos teóricos y los estudios prospectivos plan-
tean la importancia del ambiente temprano desadaptativo como un

El trastorno de la personalidad límite (TPL) constituye un patrón factor de riesgo clave en el desarrollo del TPL.
generalizado de funcionamiento patológico que se manifiesta en Respecto a la evaluación, disponemos de instrumentos de eva-
distintos contextos desde la adolescencia o principios de la edad luación en forma de entrevistas diagnósticas y autoinformes especí-
adulta y que se caracteriza por una gran inestabilidad emocional, ficos para el diagnóstico y la valoración de las características clini-
dificultades en el control de los impulsos y gran hipersensibilidad cas y las dimensiones relevantes en el TPL. En cuanto al tratamiento,
interpersonal. Los dificultades provocan malestar e interferencia de en los últimos 25 años hemas asistido a una mejora significativa en
gravedad variable, desde una interferencia moderada a una grave- ej desarrollo y validación empírica de programas de tratamiento
dad extrema. Lo prevalencia del TPL en la pobtación general es de psicológico desde distintas perspectivas teóricas (cognitivo-compot-
alrededor del 1%, siendo más prevalente en mujeres (75%). En la tamental, perspectiva psicodinámica) que demuestran que el TPL,
población clínica estos cifras aumentan a 5% en atención primaria, incluso cuando es grave, puede trotarse y se consiguen resultados
12% en atención secundaria y 22% de los pacientes hospitalizados. significativos en dimensiones psicopatológicas centrales como la

456
 Capítulo 14. Trastorno de la personalidad mite

regulación emocional, la impulsividad y la hipersensibilidad inter- como la de que el TPL es un trastorao con un curso crónico y debi-
personal, así como el nivel de funcionamiente general. litante por el que poco se podía hacer. Actualmente no podernos
En este capitulo hemos intentado describir los aspectos psi- afirmar que el TPL no sea tratable y, es más, si se trata adecuada-
copotológicos más relevantes sobre el TPL. Nos gustoría finalizar mente, se consiguen mejortas significativas que están asociadas con
afirmando que el conocimiento sobre este trastorno ha ovanzado esos Indicadores de disminución de la sintomatología y la comorbi-
muy significativamente en las últimas dos décadas. Los esfuerzos de lidad a lo largo del tiempo. Los avances en la investigoción de los
excelentes investigadores y clínicos en todo el mundo han resultado factores tempranos asociados al inicio del trastorno indican también
en una mejor conceptualización de las características clínicas, cri- que se puede prevenir un trastorno grave y persistente, por lo que se
terios diagnósticos, sintomas y trastornos asociados, curso y factores hace urgente el desarrollo de investigación en procedimientos que
etiológicos, evaluación y tratamiento, desmitificando algunas ideas aborden el PPL de ta formo más temprana posible.

Oe Terminos clave
Ambiente invalidante 449 Empatia 453 Modelo hibrido de clasificación
Autodirección 452 Identidad 445 de los trastornos de la
Cognición social 453 Mentalización 451 personalidad 446
Desregulación emocional Modelo de Cascadas Trastorno de la personalidad
persistente 452 Emocionales 443 límite 444

Oe Lecturas recomendadas
Belloch Fuster, A. y Fernández Álvarez, H. (2010). Trotado de trastornos el Dr. Gunderson presenta la caracterización psicopatológica
de la personalidad. Madrid: Síntesis, del TPL, así como los distintos niveles de abordaje del trastorno,
En este libro se recogen los avances fundamentales sobre las carac- describiendo las distintas aproximaciones terapéuticas desde la
terísticas clínicas, el diagnostico, la etiología y tos tratamientos farmacológica, psicoterapia individual, terapia familior y terapia
disponibles para los trastornos de ta personalidad. Un manual en grupal.
castellano de dos de los autores más relevontes en España y Améri- Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline per-
ca Latina en trastornos de la personalidad. sonality disorder. New York: Guilford,
Belloch Fuster, A., Fernández-Ályarez, H. y Pascual-Vera, B. (2019). Guía En este manual, Marsha Linehan, una de las autoras que más ha
de intervención en trastornos de la personalidad. Madrid. Sintesis, contribuido a la comprensión y tratamiento del TPL presenta su
Un menua! actualizado que incide en los últimos avances respecta modelo hiosocial y su programa de tratamiento, la terapia dialécti-
alos tratamientos de los trastornos de la personalidad, presentando ca comportamental,
los criterios generales de indicación terapéutica, los distintos modelos Yeomans, F. E. y Levy, K. N. (2018). Borderline personality disorder, Psy-
terapéuticos y su eficacia. echiatric Clinics of North America, 1. Special issue,
Esbec, E. y Echeburúa, E. (20153. El modela híbrido de clasificación de los Monográfico sobre trastorno límite de la personalidad que realiza
trastornos de la personalidad en el DSM-5: un análisis crítico. Actas una exhaustiva revisión de fos aspectos psicopatológicos del TPL
Españolas de Psiquieiria, 3, 177-186. con artículos de revisión sobre diagnóstico, epidemiología, comor-
En este artículo se recoge de forma muy clara la propuesta alterna- hifidad, trastorno diferencial, modelos etiológicos, evaluación y tra-
tiva del DSM-5 pora los trastornos de la personalidad. Los autores tamiento.
realizan una excelente descripción de las aportaciones de esta pro- Winsper, €. (2018). The cetiology of borderline personality disorder
puesta a la comprensión de los trastornos de la personalidad, así (BPD: contemporary theories and putative mechanisms. Current
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457
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159
 Manual de psicopatología. Volumen 2

9 Autoevaluación
En la CIE-11 el potrón límite de la personalidad aparece Cc) Los modelos de desregulación emocional y de la cognición
como: social desadaptativa.
a Un trastorno separado de los demás trastornos de ta per- d) Los modelos de las cascadas emocionales.
sonalidad.
Señale la respuesta correcta:
b) Un especificador de patrón de personalidad prominente,
or El ambiente temprano desodoptativo es un jactor de ries-
ci No aparece el pairón limite en la CIE-11
go clave en el desorrollo del TPL.
d Uno de los trastornos graves de lo personalidad.
b) Los síntomas del TPL preceden a los síntomas de trastor-
El trastorno límite de la personalidad en adultos se diog- nos internalizantes y externalizantes en la adolescencia.
nostica más en: ci La desregulación emocione en la infancia representa to-
0) Mujeres. talmente la interacción entre experiencias desadaptativas
b) Varones. tempranos y el desarrollo del TPL.
c+ No se tienen datos de las diferencias entre sexos. dh) Los estilos de crianza no se asocian con el desarrollo del
di No hay diferencias en prevalencia entre sexos. TPL.

Las conductas parasuicidas se puede definir como: Señole la respuesta correcta sobre las recomendaciones
a El primer intento grove de suicidio. para la evaluación del TPL.
b) Un intento de suicidio no consumado. a) Los modelos categoriales del TPL se basan en el uso de
autoinformes para evaluar el TPL.
e Un intento de suicidio relterado (dos 9 más intentos).
dd) Infringirse daño físico sin la intención de morir.
b) El TPL no se puede evaluar de una forma dirnensional.
cl Las entrevistas clínicas sermestructuradas se recomiendan
El TPL presenta una alta comorbilidad con: para diagnosticar et TPL,
a) La esquizofrenia,
d) No existen autointormes válidos para evaluar los síntomas
b2 Los trastornos alimentarios. de! TPL.
cd Los trastornos del neurodesarrollo,
La terapia basada en la mentolización se enmarca en la
cd) El trastorno de estrés agudo. perspectiva:
Especfficamente en la adolescencia, ul hacer el diagnós- a) Psicodinámica.
fico de TPL hay que tener en cuenta hacer el diagnóstico
Bb) Cognitiva.
diferencial com:
o) En la adolescencia no se puede diagnosticar el TPL.
c) De aceptación y compromiso,
b? Los problemas relativos al grupo primario de apoyo. d) Cognitivo-comportamental.
Los conflictos de pareja. . La intervención psicológica con más evidencia para el TPL
d) Los problemas de identidad. es.

Los principales modelos etiofógicos sobre el desarrollo del o) El programa STEPPS,

TPL son: b) La Terapia Centrada en Esquemas.
02 Los modelos interdisciplinares. 0) Lo Terapia Basada en la Mentalización.
b) Los modelos de vulnerabilidad biológica e impulsividad, d La Ferapia Dialéctica Comportamental.
A
 PARTE Ill
Trastornos asociados al neurodesarrollo
y ciclo vital
 CAPÍTULO 15

TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO

Francisco Ramos Campos, Miquel Pérez Fernández y Ana Victoria Torres García

L Introducción 163 VL Teoría explicativas 476

l. El concepto de trastorno del espectro del autismo 444 A. Teorías biológicas 477
A. Del autismo infantil al trastorno del espectro B. Teorias psicológicos 478
del autismo 464 €. Teorias ambientales 480
B. Coracterísticas cfínicas 465 YIL. Recomendaciones para la evaluación
IL Criterios diagnósticos DSM-5 y CIE-11 469 y el tratamiento 48!
A. Criterios diagnósticos del DSM-5 469 YUI Resumen de uspectos fundamentales
B. Criterios diagnósticos de la CIE-11 469 y iendencias futuras 463

IV. Epidemiología y curso evolutivo 4/3 TÉRMINOS CLAVE 485

A. Epidemiología: prevalencia 472 LECTURAS RECOMENDADAS 485
B, Curso evolutivo 473.
RECURSOS ELECTRÓNICOS 485
V. Diagnóstico diferencial, comorbilidad
y características transdiagnósticas 473 PELÍCULAS 485
A. Diagnóstico diferencial y comorbilidad 473 REFERENCIAS 486
B. Caracteristicas transdiagnósticas 476 AUTOEVALUACIÓN 49!

- 1. Introducción
El trastorno del espectro del autismo (TEA, por sus siglas) es uno de A pesar de que Bleuler fue el primero que utilizó el término
los trastornos del neurodesarrollo que más ha suscitado la atención: «Gutismo» en personas adultas con esquizofrenia, se considera
en los últimos años. Tembién en los medios de comunicación se le á Leo Kanner (1943) como el autor pionero en investigar y defi-
conoce por la denominación «trastorne del espectro autista». nir este trastorno en los niños. Kunner describe el extroño y similar
Son tantos los trabajos de investigación dedicados a este tras- comportamiento de once niños, que a su vez es muy diferente del
torno que no es extraño que Uta Frith (2004), una de las investiga- comportamiento de otros niños con trastornos psicopatológicos; sin
doras más destacadas er este campo, reconozca que el TEA consti- embargo, el comportamiento de estos niños no habia sido descrito
Fuye un enigma aún por resolver. Es la octualidad, se considera que con anterioridad en la literatura científica y el diagnóstico de estos
el TÉA es un trastorno del desarrollo, de origen neurobiológico, que once niños no figuraba en ningún sistema nosológico de la época.
se manifiesta durante los primeros años de vida y que perdura a lo Kanner denomina a este trastorno «autismo infantil» también des-
largo de toda el ciclo vital (Canal, 2007; Levy, Mandell y Schultz, pués se le conocerá como «sindrome de Kanner») y lo considera
200%, como un síndrome comportamental que aparece en los primeros
El término «autismo» proviene del griego «autos» y significa años de vida y que se manifiesta por graves alteraciones de las
«uno mismo». Fue utilizado por primera vez por Bleuier 49h pora relaciones sociales, alteraciones del lenguaje y de los procesos cog-
referirse a la marcada tendencia de los pacientes esquizofrénicos a nitivos: adernós, algo que resulta muy llamativo en estos niños es la
vivir encerrados en sí mismos, aislados socialmente y casi sin comu- realización de movimientos repetitivos sin finalidad específica (tics
nicación con el mundo exterior. motores/estereotipias motoras).

183
 Manual de psicopalologia. Volumen 2

Dodo el contexto de la psicopatología y la psiquiatria de ha

época, dominado por las teorias dinámicas, Kanner concibe este Espectro. La palabra «espectro» en medicina designe a
trastorno como una alteración del contacto psicoafectivo. Para dife-
un grupo de enfermedades o trastornos qué, aáunque pue-
renciarlo de la esquizofrenia, propone el termino autismo infantil
den ser distintos, comparten sintomas comunes, antece-
debido a que el trastorno se inicia a una edad muy temprana, y que
en estos niños predomina como síntoma principal la dificultad de dentes familiares comunes, substrato biológico común y
relación con las personas, incluso con sus propios padres, hermanos respuesta terapéutica similar. En psicopatologia tambien
y otros familiares. Kanner tombién señala que el trastorno origina puede entenderse como un conjunto de síntomas primarios
graves dificultades de comunicación y lo tendencia de estos niños a o dominios principales que definen operativamente un tras
permanecer aislados y ensimismados en actividades motoras caren- torno mental (y sus posibles variaciones o subtipos]. Los sín-
tes de finalidad adaptativo.
tomes o dominios que constituyen el espectro pueden variar
Considerar el «autismo infantil» como consecuencia de una en intensidad, duración y gravedad. El termino se vincula
supuesta «carencia afectivas provocó que la mayor parte de las
con el aspecto dimensional de los trastornos mentales.

ri
investigaciones Hevadas a cabo en esos años lo identificaran como
un trastorno emocional, perspectiva que se ocupó de desarrollar
ampliamente (a escuela psicoanalítica (véase Artigas-Pallarés y Pau-
la, 2012; Boron-Cohen, 1993; Frith, 20039). Posteriormente, partir

Ett A
casos de niños con un trastorno mental grave que implicaba una
de 1240, comienzan a diversificarse las lineas de investigación; severa alteración del desorrello; sin embargo, eran diagnostica-
uña de las más notables es la de Rutter (1978) que sugiere, como dos con etiquetas como demencia precoz, esquizofrenia infantil y
hipótesis explicativa, la existencia de una alteración grave en el demencia infantil, entre otros diagnósticos (Rutter, 1478); una clara

Ca
desarrollo del lenguaje ívéase en el Volumen 1 de este manual el extrapolación de las psicosis adultas, aunque con un comienzo más
Capítulo 9: «Psicopatolegía del lenguaje»). $e comprueba reitera- temprano.

A
damente que el desarrollo motor, psicomotor, lingúística, cognitivo,
emocional y social de los niños con TEA no solo está retrosado, sino La gran aportación de Kanner fue precisamente desligar el

A
también alterado, aunque en diverso grado; es por eso que el perfil «trastorno autista» de la psicopatología del adulto y definiz un
de desarrollo de estos niños es muy heterogéneo con grandes dife- nuevo trastorno infantil.
rencias de unas personas a otras. Kanner definió et autismo como «una innata alteración del
En la actuafidad, el DSM-5y la CIE-11 han englobado todos contacto afectivo». El sintoma principal del trastorno es la inca-
los diagnósticos relacionados con el autismo en un único término pacidad para relacionarse normalmente con las personas. Kanner,
denominado «trastorna del espectro del autismo» (TEA), desde el primer momento, da especial relevancia a los déficits en las
relaciones interpersonales. Aunque, como ya hemos dicho, incluye
Existe consenso en agrupar los síntomas principales del TEA problemas lingiísticosy cognitivos en su descripción, estos pasan
a

en tres grandes dominios que constituyen el núcleo esencial del a un segundo término can menor peso expíícativo, lo que en años
«espectro del autismo»: (0) afectación de Ja interacción social;
posteriores llevó a definir el autismo en términos de carencias emo-
(b) alteraciones en las habilidades de comunicación; (c) patrones
cionales y dificultades en las relaciones sociales.
restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o activida-
des (Artigas-Pallarés y Paula, 2012; Lozano, Castillo y Cerezo, 2014; Hasta 1970 no se da un salto cualitativo en la revisión del con-
Oviedo et al., 2015; Schóttle et al., 2017). cepto de «autismo infantil». Rufter (1978) discrepa de Kanner en
considerar la carencia afectiva como síntoma primario o rector del
Par otra parte, con la aparición de nuevas técnicas de explora-
trastorno y las olteraciones del lenguaje como sintoma secundario,
ción genética, neurológica (técnicas de neuroimagen), neuropsico-
En su redefinición del trastorno, Rutter lo considera un sindrome
lógica, psicológica, educativa y social se ha dado un espectacular
conductual, postula que tiene un origen orgánico cerebral y consi-
avance en el conocimiento de este trastorno, en su evaluación y tra-
dera que las alteraciones del lenguaje son el sintoma principal del
tamiento. La aplicación temprana de técnicas terapéuticas psicoló-
trastorno, minimizando ef papel de le alteración emocional como
gicas, educativas y sociales contribuye poderosamente a mejorar la
hipótesis explicativa.
competencia y calidad de vida de estas personas.
El conocimiento progresivo, obtenido a travás de investigacio-
A lo largo de este cepítulo pretendemos realizar una síntesis, fo
nes realizadas sobre la relevancia de las diversas variables que con-
más clarificadora posible, sobre el trastorno del espectro del autis-
curren en el autismo infantil, fue relegando a un segundo plano la
mo (TEA), considerado actualmente como un trostorno del neurode-
concepción clósica del sindrome como un trastorno afectivo (Wing
sarrollo, tanto en el DSM-5 como en la CIE-11.
y Abwood, 1987). Además, describir el autismo infantil en términos
de «déficits» (problemas lingilísticos, cognitivos, afectivos, etc,
1. El concepto de trastorno del véase Conal-Bedia, 2007) condujo a que el sindrome fuese comsi-
derado en la categoría de la discapacidad, adquiriendo un mayor
espectro del autismo [TEA] peso etiopotogénica los déficits lingúísticos y cognitivos por encima
A. Del autismo infantil al trastorno de los afectivos.
En un intento de llegar a un consenso interprofesional, la Natio-
del espectro del autismo
nal Society for Autistic Children (NSACI de Estados Unidas elabora
El concepto de autismo infantibha sufrido diferentes relormulaciones y aprueba en 1977 una definición de su comité técnico. Al igual que
en el transcurso de los años, desde que Kanner lo define por primera Rutter, el comité hace referencia a un síndrome conductual cuyas
vez en 1943, En la primera mitad del siglo xx ya se habían descrito alteraciones esenciales implican graves dificultades en el desarrollo

164
 Capitulos. Trastorno del espectro del autismo

lingúística, cognitivo, afectivo y social, siendo muy acusada la incor e. Alteraciones del comportamiento socios
pacidad para relacionarse con otras personas, así como la presencia
de respuestas anémalas a estímulos sensoriales. Cuando se dice que un niño es autisia, la primera imagen que qa
mucha gente le viene q la cabeza es la de un niño raro, tímido, que
A pesar de estas descripciones, el debate sobre cuáles son los no habla ni juega con nadie, parece como si viviera en un mundo
sintornas primarios o rectores en el diagnóstico del autismo infantil aparte, ignorando a todos, incluso a sus padres y hermanos,
siguió siendo muy controvertido y polémico. No obstante, quizá fue
esta falta de acuerdo lo que favoreció un cierto consenso que se Los problemas que presentan los niños con TEA en su compor-
plasmó en el DSM-2 y la CIE-9, ya que ambos clasificaciones, con tamiento social son quizás el aspecto más conocido, El déficit social
es más evidente en los primeros años de vida, de ahí que la mayo-
la finalidad teórica de alejar definitivamente el autismo infantil de
ría de los descripciones sobre las alteraciones sociales de los niños
las psicosis, lo consideraran como un «irastorno generalizado del
con TEA se refieran a los primeras etapas de su vida y no a las
desarrollos que afecta a un amplio espectro de áreas: lingúística,
etapas posteriores en las que se produce una acusada variobilidad
afectiva, cognitiva, conductual, comunicativa y social,
de estas alteraciones. La variabilidad y diversidad ebservada en el
Sin embargo, Baird et al (1991) propusieron abandonar el tér- comportamiento social llevó a algunos autores a proponer subtipos
mino <+rastorno generalizado del desarrollo» porque el TEA cons- de qutismo en función de la alteración social que predominaba en
tituye más un trastorno específico del desarrollo que un trastorno el niño. En este sentido, Siegel et al, (1986) basaron su tipología del
generalizado; ya que, a pesar de las característicos, heterogeneidad autismo en los aspectos conductuales y en las habilidades cogniti-
y gravedad de los síntomas, no todas las personas con TEA presen- vas, en tanto que Wing y Gould (1979) hicieron más hincapié en las
tan discapacidad intelectual asociada y, además, sus habilidades de característicos sociales de estos niños.
lenguaje en muchos casos son normales. En estos casos el término
De hecho, Ying y Gould (1979) establecieron tres patrones dis-
utilizado para designerlos es TEA de «alto funcionamiento» y tam-
tintos de relación social en el TEA a partir de su estuco epidemioló:
bién sindrome de Asperger (schótle et al. 2017).
gico: el patrán «aislado», que evita la interacción de forma activa;
Esta recomendación oparece ya plenamente recogida en las cla- el patrón «posivo», que soporta pasivamente la relación social, pero
sificaciones nosológicos DSM-S y CIE-11, en los que el frastorno del ño la busca; y por úftimo, el patrón «activo, pero extravagante»,
espectro del autismo (TEA) se considera un trastorno del neurodesa- que interoctúa de un modo extraño y excéntrico. Sin entrar en dis-
rrollo, de origen biológico, que se manifiesta de forma precoz, sien- cusiones sobre la fiabilidad y volidez de estas tipologías, lo que han
do frecuente su aparición en edodes muy tempranos (generalmente dejado claro estos estudios es que no todos los autistas muestran el
antes de los tres años), tiene una evolución crónica con diferentes mismo tipo de alteración social, dado que muchos hacen intentos,
niveles de gravedad, según el caso y momento evolutivo de la per- más o menos exitosos, de acercamiento social, cunque utilizando
sona. El trastorno agrupa un heterogénea grupo de síntomas, siendo estrategias conductuales inadecuadas.
muy frecuentes las dificuttades en la interacción social, alteraciones
Á pesar de estas características, podemos observar algunas
en los habilidades de comunicación, alteraciones cognitivas, presen-
conductas específicas de los niños con TEA, como la ausencia de
cla de patrones restrictivas y repetitivos de comportamiento, intere- contacto con los demás to un menor contacto) y la carencia de
ses o actividades (Artigas-Paltarés y Paula, 2012; Lozano, Castillo y vínculo con los padres. Parece como sí estos niños no «necesitaran»
Cerezo, 2014; Oviedo et al,, 2015; Schóttle et al, 2017). a sus padres. Can frecuencia, estos niños no gritan para llamar (a
De esta manera et término «autismo infantib» ha sido sustituido atención como hacen tos niñas normales, no buscan el contacto
por el término «trastorno del espectro del autismo», que incluye afectivo (besos, ternura) y casi nunca manifiestan conductas antici-
también a los adultos y ancianos que padecen el trastorno. patorios de querer que les cojan en brazos. Un ejemplo fo podemos
observar cuando un niño con TEA se hace daño, rara vez acudirá a
B. Caracteristicas clínicas sus padres para que lo consuelen. Incluso, aunque esté ausente el
contacto afectivo con una persona determinada, pueden mantener
Las personas con TEA presentan una gran diversidad de síntomas: un contacto social con esa persona, pero con intereses particulares
déficit en la comunicación e interacción social, dificultades para propios; parece como si la otra persono fuese un «objeto» que el
mantener una conversación o relacionarse con los demás, nivel de niño autista utiliza para un fin determinado. Un niño con TÉA puede
funcionamiento cognitivo variable (por ejemplo, podemos encontrar subirse en el regozo de su madre para alcanzar un objeto y no mirar-
casos con discapacidad intelectual grave o casos con una capaci- la en absoluto; es como si la madre fuese una especie de <<sillo>
dad muy por encima de la inteligencia promedio neurotípica) y tam- necesaria para llegar hasta el objeto OAfing, 2102).
bién podemos observar variabilidad en su habilidad para funcionar Otra de las características esenciales del autismo, reflejada de
en situcciones de la vida real (W'ing y Atwood, 1987). La edad de igual forma por Kanner (1943), Rutter (1978) e incluso en el D5M-IV-
cparición del TEA debe darse antes de los tres años, y se convier- TR (2002), es la preocupación que tiene el niño autista por preser-
te en una condición crónica, a pesar de que los sintomas pueden var lo invariabilidad del medio. Estos niños muestran, con frecuencia,
mejorar a través del tiempo y de las intervenciones terapéuticas uno hipersensibilidad al cambio: manifiestan une gran resistencia a
(Hervás, 2016). los cambios ambientales y u las modificaciones de sus pautas habi-
Por otra parte, aunque el retraso en la adquisición del len- tuales; respondiendo a estos cambios con fuertes berrinches, incluso
guaje es la primera sospecha que tienen los padres de que su llegan a autolesionarse y se oponen de forma testaruda y sistemá-
hijo tiene algún problema, para el diagnóstico del TEA se deben tica a cualquier tipo de cambio. Esta exigencia de invariabilidad
tener en cuenta los siguientes dominios: comportamiento social, se puede ver en lo reacción desproporcionada de estos niños ante
habilidades de comunicación, motricidad*conducta y cognición cambios como, por ajemple, que una sillo de la cocina de su casa
(Oviedo et al, 2015) esté desplazada unos centímetros o que los cortinas estén abiertas.

145
 Manual de psicopatología. volumen 2

Fambién los niños con TEA desarrollan ciertas preocupaciones ritua- )) Tabla 15,1. Algunas características del lenguaje autista
listas, tales come insistir en comer siempre un determinado alimen-
to, utilizar el mismo recipiente para beber, levar siempre los mismos
zapatos, o mesorizar calendarios e incluso normas; rituales en los Falta de intención comunicativa.
que invierten a diario una gran cantidad de tiempo £Frith, 2003), Mulismo.

b. Añerociones de lu comunicación Dificultades de comprensión.

En la mayoría de fos casos, la primera sospecha que tienen los Ecotalía inmediata.
padres de que su hijo tiene algún problema surge cuando descubren
que el niño no muestra un adecuado desarrolla del lenguaje (véase Ecalalia demorada.
en el Volumen I de este Manuel el Capítulo 9, «Psicopatología del
Inversión pronominal.
lenguaje>>),
Le comunicación «intencional», activa y espontánea, que Eritación pronominal.
suelen desarrollar los niños neurofípicos a los 8-9 meses está muy
Lenguaje metafórico.
limitada en los niños con TEA: falta de sonrisa social, mantener la
mirada a las personas, realizar gestos y vocalizaciones comunicati- Escasez de vocabulario.
vos son algunas de las carencias más evidentes de estos niños con
TEA. Estos dificultades se hacen aún más patentes a medida que el Empleo de neologismos.
niño crece, sobre todo partir de los 18-24 meses, edad en la que los
Dificultades articulatorios.
niños neurotípicos hacen progresos muy rápidos en la adquisición
del lenguaje y en las conductas simbálicas (Riviere, 1983). Además, Aiteraciones de tono, ritmo e inflexión.
tos niños con TEA que llegan a hablar to hacen de forma caracte-
rística, con unos patrones lingúísticos cualitativamente diferentes a Dificultades para comprender y utilizar gestos,
los niños neurotípicos y a los niños con otros trastornos del habla. Falta de coordinación entre los gestos y los emisiones verbales.
Algunos niños con TEA no logren adquirir un dominio del lenguaje . . Po. a

expresivo que les permita comunicarse adecuadamente,

Por otra parte, entos niños con TEA aparecen en diverso grado
retrasos en la adquisición del lenguaje expresivo, pero además de entre el lenguaje verbal y no verbal: muecas, tics y estereotipias
adquirir el lenguaje de forma tardía, hacen un uso muy peculiar
motoras, además de ausencia o alteración del contacto ocular. Sin
de él. La lista de coracteristicas del llamado «lenguaje autista» embargo, el habla de aquellos que presentan un TEA menos seve-
recogidas en las descripciones clínicas es extensa y variada, como ro y que han alcanzado un mayor nivel de desarrollo del lenguaje
puede verse en la Tabla 15.1
muestra también una carencia de emoción, imaginación, abstrac-
Entre las alteraciones lingúísticos más frecuentes se encuen- ción y una literalidad muy concreto.
iron la inversión pronominal, cuando el niño se refiere a sí mismo Finalmente hay que precisar que las dificultades lingúísticas y
utilizando <+ú> o «él» (por ejemplo, cuando quiere pedir algo: de comunicación de los niños con TEA están estrechamente rela-
«imamá, él quiere comer un caramelo!»
cionadas con su desarrollo cognitivo y social, siendo frecuente que
La ecofatia, repetición de los palabras o frases dichas por los persistan en la edad adulta.
demás, puede tener lugar inmediatamente después de que haya
hablado el interlocutor, o después de un tiempo de demora (ecotatia Cc. Alteraciones motoras y conductuales
retordad, que puede ser de horas e incluso días, La ecolalia retar-
Otra característica de los niños con TEA, incluida en los eriterios
dada suele ser una conducta extraña y fuera de lugar, que dificulta
la comunicación de la persona con TEA. diagnósticos, hace referencia a los patrones de comportamientos
repetitivos y estereotipados, También se observa este tipo de con-
No obstante, hay que matizar que la ecolalia no es especifica ducta en otros trastornos del desarrollo, como la discapacidad inte-
de los niños que presentan TEA, El descrrollo normal del lengua- lectual.
je incluye una fase en la que se pueden observar conductas de
La conducta estereotipado, denominada a veces conducta auto-
ecolalia hasta los 30 meses de edad; cuando persiste más aliá
estimuladora, ha sido descrita como un comportamiento repetitivo,
de los cuatro años puede considerarse psicopatológica (Ricks y
Wing, 1976). persistente y reiterado, sin otra función aparentemente que propor-
cionar al niño de retroalimentación sensorial o cinestésica (Lowaos,
Además de la inversión pronominal y la ecotatia, el niño con Litrownik y Mann, 1971). Estas conductas pueden ser muy variadas:
TEA presenta alteraciones fonológicas y semánticas; también tienen movimientos de balanceo rítmico del cuerpo, saltos, carreras car-
alterado el lenguaje receptivo, ya que presentan dificultades para tas, giros de cabeza, aleteos de brazos o menos y posturas extrava-
atender y percibir la información, bajo nivel de comprensión verbal, gantes, miradas a alguna luz concreta, contemplar absortos la mano
etc. Con frecuencia los niños con TEA cuando hoblan no lo hacen en cierta postura, mirar de reojo, girar los ojos o tensar los músculos
con propósitos comunicativos; su uso del habla como medio de can- del cuerpo, etc. Así mismo, se observan estereotipias motoras con
versación es limitado, es muy dificil pretender que hablen de algo objetos y materiales muy diversos, como mirar y manipular insisten-
que no sea de lo inmediato (Rutter, 1973), temente un objeto giratorio, dar vueltas a una cuerda, etc. En todos
El lenguoje expresivo no verbal (gestual) de los niños con TEA estos comportomientos parece que el núcleo central lo integra lo
también se encuentra alterado. Podemos observar discrepancias estimufación visual y auditiva.

1186
 Capítulo
1s. Trastorno del espectro del autismo

Las conductas estereotipadas tienen un papel de especial reje- de q ello van « tener muchas dificultades de autocontrol personal,
vancia en los ninos con TEA, ya que interfieren en la responsividad y escosas habilidades para planHicar, organizar y tomar decisiones.
del niño y en la adquisición de conductos normales. La mayoría de
estos niños pasan mucho tempo realizando estos comportamientos. £ Capacidad intelectual
De hecho, se resisten obshnadamente a los intentos de que aban- Rito y Fieemon 4978) indican que aproximedamente un 60% de
donen estas actividades. Diversos autores (Conner, 1948; Lovaas el los niñas con TEA presenta un cociente intelectual (C1) por debajo
al, 1270 coasideron que las conductas estereofipados de los niños de 50, un 20% entre 50 y 70, y un 20% de 70 o más, Otros estudios
con TEA constituyen un serio obstáculo en la adquisición de las con- ¿Charman et al. 2011) confirman que aproximadomente el 50% de
ductos narmales, El niño entregado a la conducto autoestimutadora, las niños con TEA tienen discapacidad intelectual asociada, aunque
no aprende ní desarrolla el repertorio de destrezas y habilidades en menos del 20% la discapacidad intelectual? es grave 1(1 < 50).
propias de su edad, Además, hay poca evidencia de un perfil característico de Cl en
niños con TEA. La capacidad adaptativa está afectada negativa-
mente de forma significativa, incluso en aquellos niños con TEA que
% Conducta estereotipada. Repetición reiterada e inne- alcanzan un Cl próximo a la media del obtenido por los niños neu-
cesaria de determinados movimientos, gestos y palabras,
rotipicos.
sin otra función aparentemente que proveer al individuo de Es cierto que algunas personas con TEA pueden tener «habili-
retroalimentación sensorial o cinestésica.
dades especiales», o lo que los investigadores denominan «islotes
de habilidad» (Barorn-Cohen, 1993). Estos personas pueder tener
Y Responsividad. El concepto engloba las dimensiones una gran capacidad paro memorizar listados, como la guía tele-
cognitivas, afectivas, comunicativas y sociales que facilitan tónica, el callejero de una ciudad, ete. En la película Raín man
comprender la situación de otra persone. 5er responsivofa podemos ver las capacidades mnemotécnicas del protagonista, un
supone emprender acciones dirigidas a la situación del otro; varón autista de 40 años, que es copaz de memorizar las cortas
implica una cierta capacidad de iniciativa, no simplemente de póker que salen en el juego y predecir la probabilidad de apa-
rición de una carta, o en otra escena podernos ver que realiza
una respuesta pasiva.
mentalmente operaciones matemáticas complejas sin calculadora
ni ayuda externa,
Por otra parte, las conductas autolesivos son la alteración Al morgen de las habilidades especiales» que pueden mostrar
más llamativa que presentan los niñas con TEA, aunque no es una algunas de las personas con FEA, la capacidad intelectual es un
característica exclusiva de estos niños, ya que también se puede criterio predictivo de sus posibilidades educativas,
observar en niños con discapacidad intelectual o en personas adui- Otra alteración cognitiva observada es el déficit conocido con
tas con esquizofrenio. La conducta autolesiva implica cualquier el término «ceguera mental», esto es, lo incopacidod que presen-
comportamiento mediante el cual una persona se causa daño fisi- tan los niños con TEA para atribuir estados mentoles a los demás
co 0 sí mismo. Los ejemplos más conocidos de conducta cutolesiva (Baron-Cohen, Leslie y Frith, 1985), Estos niños carecen de lo que se
en los niños con TEA son: golpearse en la cabeza, morderse las denomina «teoría de la mente». La falta de capacidad meta-re-
monos, golpearse los brazos y las piernas, arrancarse el pelo, ara- presentacional de los niños con TEA es un déficit cognitivo central
ñarse la cara y darse bofetadas en la cara; inctuso se han relotado que, q su vez, influye negativamente en las habilidades sociales y de
casos de hoberse arrancado las uñas a mordiscos o hundirse los comunicación descritas en los estudios clínicos sobre el TEA.
OJOS.
Ademas del daño físico directo, la conducta autolesiva tiene
otros perjuicios indirectos. Si la conducta es demasiado intensa tcon $ Ceguera mental. Es un trastorno cognitivo en que una
peligro evidente para la vida del niño), será necesorio prevenirlo de persona es incapaz de atribuir Un estado mental a sí mis-
una manera eficaz y evitar que se produzca. mo y a otras personas. Como resultado de este trastoma,
el individuo ignora los estados mentales de los demás, El
d. Alteraciones cognitivas individuo tampoco es capaz de atribulr creencias y deseos
Estudios transversales y longitudinales muestran que los niños con a los dernás. La cequera mental está asoclada con el TEA y
TEA presentan mayor variabilidad interindividual e intraindividual con otros trastornos del neurodesarrollo.
que los niños neurotípicos. No es exagerado decir que cada perso-
na con TEA es un «coso Único». No obstante, en la actualidad se
reconoce que no solo existe un retraso, sino también un déficit en
2. Atención y sensopercepción
diferentes áreas dei desarrolla cognitivo de estos niños. Los proce-
sos atencionales, mnésicos, perceptivos y las funciones ejecutivas se Una característica importante en el TEA es la respuesta anormal
hallan alterados en diverso grado (Frith, 2003; Frith y Baron-Cohen, que estos niños tienen ante la estimulación sensorial. Sin embargo,
1987; Zelazo y Miller, 2002). El déficit en las funciones cognitivas a pesar de la cantidad de datos aportados sobre esta alteración, no
va a acompañar a la persona con TEA durante toda su vida. En eda- podemos concluir que se trate de un problema perceptivo, sino más
des tempranas es característico el pensamiento rígido e inflexible bien un problema atencional. Un niño con TEA puede no responder a
que se traduce en rítuales compartamentales y dificultades en las un ruido intenso y responder inapropiadamente al oír el ruido que se
relaciones interpersonales y sociales, En su forma extrema, el pensa- produce al pasar la hoja de una revista. De la misma forma, puede
miento precategorial es sinónimo de «pensamiento autista», debí- no ver un objeto claramente visible, y visualizar un caramelo que

1187
 Manual de psicopatolegia. Volumen 2

se encuentra a más distoncia, o ver un hilo tirado en el suelo. Esta Y) Tabla 15,2. Signos y síntomas tempranos del TEA
anormalidad en la respuesta del niño con TEA se suele dar también /
en otras modalidades sensoriales como el olfato y el tacto, Pero - No expresa sonrisa u otras expresiones placenteras a partir
parece ser más una consecuencia de los procesos atencionales que de los sels meses,
de los perceptivos. Diversos estudios han demostrado que los niños
con TEA responeen solo a in componente de la información senso- * Tiene dificultad para dirigir su mirada en la misma dirección
rial disponible, lo que Barman «hipersensibilidad estimular» (Boguda- en la que mira ofra persona.
shino, 2007, Lovaas et al, 1971). Así pues, aunque los niños con TEA
pueden tener una estrategia perceptiva característica, parece claro +« No mira hacia donde otra persona le señala,
que es más una consecuencia de los procesos atencionales, que
harían referencia a una presunta «rigidez hiperatenciónal», y no Ausencia de gestos comunicativos.
uno alteración específico de los procesos perceptivos (Bogdashina,
No responde «a sonidos, sonrisas u ofras exprestones a partir
2007.
de los nueve Meses.
En relación con estos hallazgos, los estudios realizados para
identificar TÉA en niños menores de fres años plantean que las con- No responde o! ser llamado por su nombre.
ductas más significativas son las comunicativas y sociales (Canal-Be-
día, 2007; Canal-Bedia et al, 2011). Es frecuente que se produzca - Falta de sontisa social,
ausencia o escasez de actos de atención conjunta y de referencia
- Mo balbucea a los 12 meses.
social, ausencia de imitación, de juego funcional y de juego sim-
bólico (Dawson et al,1998) y dificultades en el uso de habilidades - No hoce gestos sociales ni responde a ellos (señalar, mostrar,
para compertir y responder a información emocionai (Dissanayake decir adiós con la mano, etc.) a partir de tos 12 meses.
y Crossley, 1996),
De hecho, durante el primer año de vida, las conductas de estos No dice palabras sencillas a partir de los ló meses,
niños están caracterizadas por la baja frecuencia de interacción
No hace frases espontaneos de dos palabras con sentido
social, ausencia de la sonrisa social y falta de expresividad emocio-
tno ecolali) a partir de los 24 meses.
nal, osí como ausencia o dificultades para responder a su nombre,
ausencia de actos de señalar y mostrar poca tendencia a orientar-
se hacia el rostro de los otros, ausencia de imitación espontánea,
postura y patrones de movimiento anormales, como por ejemplo,
además se forman antes que aquellos circuitos relacionados con un
movimientos desorganizados o inactividad (Zakian et al, 2000).
olto nivel de funcionamiento, como es el lenguaje, la cognición y las
Durante el segundo año aparecen otros sintomos, además de los habilidades sociales (Zúñiga et al, 2017).
sensoperceptivos como son: el retraso en la aparición del lenguaje y
las conductas estereotipados. Dichos síntomas serían la consecuen- 3. Funciones ejecutivas
cia de las graves alteraciones evolutivas que se presentan en los
Las funciones ejecutivas más estudiadas en niños con TEA y que
meses anteriores (Tabla 15.2).
están alteradas son la flexibilidad cognitiva, ia memoria funcional y
Por otro parte, hay datos contradictorios sabre los síntomas el control inhibitorio (Ozonoff, et al, 2004 Bousela, 2020). El pen-
precoces del TEA en el primer año de vide (Daniels et el, 2014; samiento rígido, la baja tolerancia a la frustración, la impulsividad
Zúñiga et al., 2017). Jones y Kin (2013) utilizando la tecnología y los dificultades para el autocontrol tfalta de control inhibitorio,
Eye-Tracking, compararon 25 bebes con desarrollo neurotípico y falta de control emocional, en determinados momentos, dan lugar
lO bebés de alto riesgo que después desarrollaron TEA. Los niños a rabietas, episodios de ira y conducta autoagresiva. Sin embargo,
con TEA, entre los dos y seis meses, mostraron una disminución en el comportamiento puede varices mucho de unos niños a otros. En
ta fijación oculary un aumento de la mirada hacia la boca de la adolescentes y adultos hay falta de planificación, organización y
mujer grabada en el vídeo. Por otra parte, Chawarsko et al. (2013)
capacidad para tomar decisiones.
encontraron que le atención espontanea e escenas sociales está
alterada desde los primeros meses de vida en los niños con TEA. Otros aspectos que conviene destacar son los siguientes: uno de
Los bebés que fueron diagnosticados con TEA a los 36 meses, a los cado cuatro niños con TEA sufre crisis epilépticas. Las crisis epilép-
seis meses ya presentaban escasa atención a las caras humanas y ticas con frecuencia comienzan en la niñez temprana y, sobre todo,
entre los 7 y ll meses la atención espontanea a escenas sociales durante la adolescencia (Díez Cuervo, 1989),
seguía siendo escasa. Sin embargo, otros estudios longitudinales no Los niños can TEA suelen tener alteraciones del sueño: sobre
hen encontrado alteraciones del desarrollo social y comunicativo todo, tienen dificultades para dormirse y permanecer dormidos. Las
en el primer año de vida del niño con TEA. trostornos del sueño favorecen los problemas de conducta y se rela-
Resulta bastante sorprendente que ciertos aspectos evoluti- cionan con las dificultades para prestar atención, el incremento de
vos que no están relacionados con criterios diagnósticos dei TEA la hiperactividad y la baja capacidad de funcionamiento durante
resulten ser los primeros signos y síntornas observables. Todos estos el día.
hallazgos plantean posibles hipótesis que necesitan ser confirmadas Debido a tadas estas alteraciones, los niños con TEA tienen sig-
en futuras investigaciones, como la que estoblece que en la pobla- nificativamente más dificultades de adaptación a la vida cotidiana
ción en general las redes o circuitos neuronales se desarrollan jerár- que los niños neurotípicos y que los niños con TEL y TDAH (Kanne,
quicamente y están relacionadas con sistemas motores y sensoriales, Christ y Relersen, 2009),

1468
pres

Capitulo 15. Trastorno del espectro del autismo

tl. Criterios diagnósticos intelectual, lo cfectación del lenguaje, y por otras manifestaciones
ajenas al núcleo del espectro del autismo,
DS MS y CIE-1
Los criterios diagnósticos del TEA se han ido modificando en el
Y Sindrome de Asperger. Es un subtipo del trastorno del
transcurso de los años poralelamente a los cambios conceptuales
que ha sufrido el término. Desde la concepción del «autismo» como espectro del autismo [TEA] También se le denormima «autis-
una psicosis infantil en ta que los criterios diagnósticos se centraban mo de alto funcionamiento». En el «trastorno autistas todas
en las conductas raras y extravagantes hasta la inclusión del autis- las alteraciones son muy evidentes en los tres primeros
mo infantil deniro dentro los trastornos generalizados del desarrofo años de vida, mientras que en los niños con sindrome de
(Conol-Bedia, 2007). Asperger no existe evidencia de retraso cognitivo y tienen
Ya dijimos anteriormente que el DSM-5 (APA, 20133 y la una capacidad intelectual lguel o por encima de lo neuro-
CIE-11 (OMS, 2018) incluyen el TÉA dentro de los trastornos del típico, Por ello, con programas terapéuticos adecuados y
neurodesarrolta, Para ambas clasificaciones en el diagnóstico del
eficaces, pueden conwerllirse en personas independientes y
TEA se deben tener en cuenta tres dominios: (tc) afectación de la
llevar una vida absolutamente normal. La Cl£-11 10 lo reco-
interacción social; (b) alteraciones en das habilidades de comuni-
coción, y (c) presencia de intereses restringidos y comportamientos noce como trastorno.
repetitivos,
Los profesionales de la salud mental insisten en que el diagnós-
En relación al DSM-IV, el DSM-S (APA, 2013) agrupa en un mis-
tico debería realizarse antes de los tres años, no obstante, es más mo criterio las alteraciones de las relaciones sociales y las altera-
frecuente que se haga a partir de los cuatro años. ciones de la comunicación (Criterio A); elimina como criterio diag-
nóstico el trastarna del lenguaje y señala le importancia de valorar
A, Criterios diagnósticos del DSM-5 las sensibilidades sensoriales inusuales (lo recoge en el Criterio B.
4), aspecto común en las personas con TEA. En lo Tabla 15.3 pueden
En las clasificaciones DSM-I y D5M-11 de la Asociación Americana
verses los criterios diconósticos del TEA según el DSM-5,
de Psiquiatría, el autismo se consideraba como una categoría de la
esquizofrenia infantil. En cambio en el DSM-IIT (APA, 1980) pasó a El DSM-S incluye todos los subíipos de autismo en lo que deno-
integrarse en los trastornos generalizados del desarrolio (TGD), aum- mina «trastorno del espectro del cutismo» (TEA): distingue cuatro
que considerado como categoría diagnóstica independiente deno- subtipos: «trastorno autista»», «<Frastorno desintegrativo infantil»,
minada «autismo infantil», siendo necesario cumplir seis condicio- «trastorno de Asperger» y «trastorno generalizado del desarrollo
nes para su diagnóstico: la edad de inicio tantes de los 30 meses no especificado». Sin embargo, en lugar de hacer distinción entre
desde el nacimiento), la existencia de déficit en la percepción de estos subtipos, especifica tres niveles de gravedad en los sintomas,
los otros y en el lenguaje, y, en coso de que existiera desarrollo de así como el nivel de apoya necesario. El síndrome de Rett queda
lenguaje, debería estar presente la ecolalia inmediata, además de la excluido de esta clasificación.
presencia de respuestos extroñas a diferentes estímulos, como pue- Otro cambio es ta edad de aparición del trastorno. Ya no se
de ser el especial interés por algún objeto, y. por último, ausencia indica que los sintomas del TEA deben aparecer antes de los tres
de delirios y alucinaciones. En el DSM-ITI-R tAPA,J987) se mantiene años de edad (36 meses); en el criterio € se recoge que «los sin-
la categoría de trastorno generalizado del desarrolla, pera pasa a tomas han de estar presentes en los primeras fases del período de
denominarse «trastorno autista», suprimiéndose el término «<autis- desarrollo...»
mo infantil» al considerar que los síntomas continuaban estanco En la Tabla 15.3 pueden verses los criterios diagnósticos del TEA
presentes en la edad adulta. según el DSM-5,
Con la eparición del DSM-IV (APA, 19918) y el DSM-IV-TR (APA, El DSM-5 intenta una aproximación dimensional al TEA y
2000) los cambios en los criterios diagnósticos son muy significo- por ello establece niveles de severidad o gravedad del trastorno
tivos, destacando sobre todo tres síntomas claves que constituyen Tabla 15.4) que son útiles para describir la sintomatología actual,
el núcleo del «espectro del autismo»: alteración en la interacción teniendo presente que la gravedad puede variar según el contexto
social, alteraciones en la comunicación y patrones de comporta- y fluctuar con el paso del hempo.
miento, así como la presencia de intereses y actividades restringi- Según Canal-Bedia et al. (2016), el diagnóstico clínico, basado
das, repetitivas y estereotipadas. El autismo pasa a considerorse una en fos criterios del DSM-IV-TR, el DSM-5 y en el juicio clínico, se
etiqueta genérico y engloba cinco subcategorías con sus síntomas mantiene estable a través del tempo en un 96% de los casos. Si se
característicos: trastorno cutista, síndrome de Rett, síndrome de valora la estabilidad diagnóstica, teniendo en cuenta los resultados
Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado de la «Escola de observación diagnóstica del autismo-genéricas
del desarrollo no especificado, (ADOS-6), también en el 87% de los casos el diagnóstico de TEA
Además, se incorpora el término «trastornos generalizados del se mantiene.
desarrollo» como denominación genérica pora englobar los sub-
tipos de autismo. El motivo más convincente pare incorporar den- B. Criterios diagnósticos de la CIE-11
tra de los TEA el síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo
infantil y el trastarno generalizado del desarrollo «no especificado» Los criterios diagnósticos de la CIE-11 pora el TEA coinciden bási-
se basa en que las diferencias entre los subtipos de autismo no camente con los criterios del DSM-5. Aparecen recogidos en la
vienen determinadas por los sintomas específicos, sino por el nivel Tobla 15.5.

u6?
 Manual de psicopatología. Volumen 2

0 Tabla 15.3. Criterios diagnósticos DSMi-5 para el TEA

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en da interacción social en diversos contextos, manifestado por le siguiente,
actualmente o por los antecedentes (os ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos):
Í. Las deficiencias en la reciprocidad socio-emocional varian, por ejermplo, desde un ecercomiente social anormal y fracaso
de la conversación normal en ambos sentidos paseando por lo disminución en intereses, emociones o afectas compartidos hasta
el fracoso en miciar o responder a interacciones sociales,
2. Las deficiencias en las conductos comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social varian, por ejemplo, desde una
comunicación verbal y no verba! poco integrada pasando por anomalías del contacta visual y del lenguaje corporal o deficiencias
de la comprensión y el uso de gestos hostia uno falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.
3. Los deficiencios en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían, por ejemplo, desde dificultades para
ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginafivas
o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas.

Especificarla gravedad actual:

La gravedad se basa en deterioros de la comunicación socia! y en patrones de comportamientos restringidos y repetitivos (véase
lo Tabla 15.40,

8 Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes
puntos, actualmente o por los antecedentes os ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos:
l. Moviratentas, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos tp. ej, estereotipias motoras simples, alineación de los
juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal
(p. el, gran angustia frente a cambios pequeños, dificultades con las trensiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales
de saludo, hecesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada días.
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (p. ej, fuerte apego
o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos y perseverantes).
4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej, indiferencia
aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo a palpación excesiva de objetos,
fascinación visual por las luces o el movirniento).
Especificar la gravedad actual:
La groveded se basa en deterioros de le comunicación social y en patrones de comportamientos restringidos y repetitivos

€. Las sintomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente
hasta que la demonda sacial supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases
posteriores de la vida).

D. Los síntomas causar un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
habituci,

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global
del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro autista con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de
comorbilidades de un trastorno del espectro autista y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo
previsto para el nivel general de desarroblo.
Nota: A los pacientes con un diagnóstica bien establecido según el DSM-IV de trostormo autista, enfermedad de Asperger o trastarno
generalizado del desarrollo no especificado de otro modo, se les aplicará el diagnóstico de trastorno del espectro del autismo. Los
pacientes con deficiencias notables de la comunicación sacial, pero cuyos sintomas no cumplen los criterios de trastorno del espectro
del autismo deben ser evaluados para diegnosticar el trastorno de la comunicación social ipragmática).
Hoy que especificar si:
— Existe discapacidad intelectual e no.
— 5 hay alteraciones o retraso en el desorrollo del lenguaje.
- Si está asociado o una afección médica o genética, e a un factor ambiental conocidos.
- Si está asociado a un trastorno del neurodesarrollo, mental o del comportamiento.
- Si está asociado con catatonía.

470
 Capitulo 15. Trasterno del especiro del autismo

)2 Tabla 15.4. Niveles de gravedad del TEA

Grado 3 «Necesita Las deficiencias graves de las aptitudes de La inflexibilidad de comportamiento, la extrema
ayudo muy nofoble» comunicación social verbal y no verbal causan dificultad de hocer frente a dos cambios y otros
alteraciones graves del funcionamiento, inicio muy comportamientos restringidos/repetiiivos interfieren
limitado de las interacciones sociales y respuesta notablemente con el funcionamiento en todos los
minima a la apertura social de otras personas. Por ámbitos. Ansiedad intensa/dificultad para cambiar
ejemplo, una persona con pocas palabras inteligibles el loco de acción.
que raramente inicia interacción y que, cuando
lo huce, realiza estrategias innabituales solo para
cumplir con las necesidades y únicamente responde
a aproximaciones sociales muy directas.

Grado 2 «Necesita ayuda Deficiencias notables de las aptitudes de La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de
notable» comunicación social verbal y no verbal; problemas hacer frente a los cambios u otros comportamientos
sociales aparentes incluso con ayuda ín sites inicio restringidos/repetitivos aparecen con frecuencia
fimitado de interacciones sociales, y reducción de claramente al observador casual e interfieren con
respuesta o respuestas no normales a la apertura el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad
social de otras personas. Por ejemplo, una persona y/o dificultad para cambiar el foco de acción.
que emite froses sencillas, cuya interacción se limita
a infereses especiales muy concretos y que tiene una
comunicación no verbal muy excéntrica.

Grado |' «Necesita ajuda» * Sin ayuda in situ las deficiencias en la comunicación La inflexibilidad de comportamiento causa una
social causan problemas importantes, Dificultad para interferencia significativa con el funcionamiento en uno
inicior interacciones sociales y ejemplos ciaros de o más contextos, Dificultad para aliernar actividades.
respuestas atípicas o insatistacterias a la apertura Los problemas de organización y de planificación
social de otras personos. Puede parecer que tiene dificultan la autonomía.
poco interés en las interacciones sociales, Por
ejemplo, una persona que es copaz de hablar con
frases completas y que establece comunicación, pero
cuya conversación amplia con otras persones falla
y cuyos intentos de hacer amigos son excéntricos
y habitualmente sin exito.

Existen, no obstante, algunas diferencias entre ambos siste- hace referencia a que el TEA y la discapacidad intelectual pueden
mas de clasificación. La CIE-11 da mayor libertad al clínico para presentarse juntas.
reolizar el diagnóstico, ya que no es necesario cumplir rigurosa- En la CIE-11 desaparece el dicgnóstico de síndrome de Asper-
mente un numero de criterios como establece el DSM-5, Además, ger, la CIE-10 incluía este síndrome, pero consideraba que era un
la CIE-11 señala pautas para distinguir entre TEA con y sin disca- diagnóstico poco fiable, incluso ponta en duda su existencia. Tam-
pacidad intelectual (Figura 15.1), y también incluye ¿0 pérdida de bién en lo CIE-11 se excluyen del TEA el síndrome de Rett y el
competencios previas adquiridas como una característica a tener trastorno desintegrativo infantil.
en cuenta en el diagnóstico; por el contrario, el DSM-5 solamente

—= Leve olteración o sin alteración del lenguaje funcional;

E Sin trastorno del q
TEN y | desarrollo intelectual _
Trostorno - 1 4
del espectro a
del autismo * ¡y
I r = Leve olteración o sin alteración del lenguaje funcional:
L Con trastorno del A
| desarrollo intelectual L
= Con alteración del lenguaje funciona!

Dd Figura 15,1, TEA y discapacidad Intelectual, según CIE-11

44
 Manual de psicopatología, Volumen 2

y Tabla 15.5. Criterios chagnásticos Cit-11 para eb TEA

o
| 6402 Trastorno del espectro del autismo
Descripción
El tsastorno del espectro del autismo se caracteriza por déficits persistentes en la capacidad de Iniciar y sostener lo interacción socia! reciproca
y la comunicación social, y por un rango de pútrenes compertamentales e intereses restringidos, repetitivos e inflexibles, El inicio del trastorno
ocurre durante el período del desarrollo, típicamente en la primera infancia, pero los sintomas pueden no manifestarse plenamente hasta
más
lorde, cuando las demandos sociales exceden las capacidades limitadas. Los déficits son lo suficientemente graves como pora causar deterioro
a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento del individuo, y generalmente
constituyen una característica persistente del individuo que es observable en todos los ámbitos, aunque pueden variar de acuerdo
con el
contexto social, educativo o de otro tipo, A lo largo del espectro los individuos exhiben una gama completa de capacidades del funcionamiento
intelectual y hobilidades de lenguaje,
Inclusiones
Retraso del desarrollo generalizado.
Trastorno autista,
Exclusiones
Trastorno del desarrollo del lenguaje (64012).
Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios (6420-5427),

$AD02,0 Trastorno del espectro del autismo sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje
funcional
Descripción
Se cumplen todos los requisitos de la definición de trastarno del espectro del cutismo, el funcionamiento intelectual y comportamiento
adaptativo se encuentran cl menos dentro def rango promedio (aproximadamente mayor que el percentil 2,3), y solo hey una alteración
mínima
o ninguna alteración en la capacidad del individuo para el uso funcional del lenguaje (hablado o de señas) con propósitos
instrumentales, como
para expresar sus necesidades y deseos personales.

$402.1 Trastorno del espectro del autismo con trostarno del desarrollo intelectual y con leve o ningún deterioro del lenguaje
funcional
Descripción
Se cumplen todos los requerimientos de la definición tanto para el trastorno del espectro del autismo como para el trastorno del
descrrollo
intelectual, y solo existe una alteración leve o nula para utilizar el lenguaje funcional thablado o de señas) con fines instrumentales,
como
expresar sus necesidades y deseos personales.

5A02.2 Trastorno del espectro del autismo sin trastomo del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje
funcional
Descripción
Se cumplen todos los requisitos de la definición del trastorno del espectro del autismo, el funcionamiento intelectual y el
comportamiento
adaptativo se encuentran por lo menos dentro del rango promedio taproximadamente mayor que el percentii 2,3) y hay
un marcado deterioro
en el lenguaje funcional (hablada o de señas) en relación con la edad del individuo. El individuo no es copaz de utilizar más que
palabras
sueltas o frases simples con fines instrumentales, como para expresar sus necesidades y deseas personales.

$402.3 Trastorno del espectro del autismo con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenquaje
funcional
Descripción
Se cumplen todos los requisitos de la definición tanto para el trastorno del espectro del dutismo y el trastorno del desarrollo
intelectual, y hay
un marcado deterioro en el lenguaje funcional (hablado o de señas) en relación con la edad del individuo. El individuo
no es capoz de utilizar
más que palabras o frases simples para propósitos instrumentales, como para expresar necesidades y deseos personales,

$A02.4 Trastorno del espectro del qutismo sin trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional
Descripción
Se cumplen todos los requisitos de la definición de trastorno del espectro del autismo, el funcionamiento intelectual
y el comportamiento
adaptativo se encuentran por lo menos dentro del rongo promedio (oproximadomente mayor que el percentil 2,3) y, en relación
con la edad del
individuo, hay completa o casi completa ausencia de habilidad para utilizar el lenguaje funcional (hablado o
de señas) con fines instrumentales,
como para expresar sus necesidades y deseos personcles,

64025 Trostorno del espectro del autismo con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional
Descripción
Todos los requisitos de definición para ambos tanto para el trastorno del espectro del autismo como para el trastorno
del desarrollo intelectual
se cumplen y están completos, o casi completos, ausencia de capacidad relativa a la edad del individuo para usar un lenguaje
funcional
| thablado o de señas) con fisres iastrumentales, como para expresar necesidades y deseos personales
A

4
 Capitulo15. Trastorno del espectro gel autismo

IV. Epidemiología y curso como trastorno primario y diagnóstico principal, paro también del
TEA como trastorno comórbido. Ne debe olvidarse que cuando los
evolutivo datos son incompletos y persiste la incertidumbre se aconseja que el
diagnóstico principal se considere como provisional.
A. Epidemiología: prevalencia
El estudio científico realizado en torno al TEA está plagado de A. Diagnóstico diferencial y comorbilidad
multitud de polémicas y controversias. Una de las consecuencias
Ya dijimos en el Capítuto $ del Volumen 1 de este Manual de
que esto acarrea es la baja fiabilidad de los datos epidernioiógicos,
psicopatología tpúg. 287) que los trastormos del neurodesarrollo
donde se barajan diferentes estimaciones en la prevalencia del TEA
engloban alteraciones cognitivas, motoras, de aprendizaje, comuni-
(Baron-Cohen et al., 2009; Leyfer et al,,2009; Simonoff et al, 2008),
cación y comportamiento, que aparecen en edad temprana durante
Se estima que la prevalencia está alrededor del 1% de la pobla- el proceso de desarrollo del niño. Tienen su origen en un desarrollo
ción, siendo su frecuencia similar en niños y adultos; en cambio, «no neurofípico» fneuroafípico) del cerebro o en la presencia de
aparece con mayor frecuencia en niños que en niños (4:1), Sin alteraciones o lesiones en su maduración.
embargo, parece que en los últimos años la prevalencia ha qumen-
Los trastornos del neurodesarroilo agrupan un conjunto de tras-
tado. Así, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermeda-
tornos que presentan las siguientes coracterísticas: (a) afectan al
des (CDC) de Estados Unidos encontró en 2014 una prevalencia de
comportamiento y la cognición: tb3 sus manifestaciones se inician
unía niñoéa por cada 59 niños/as (que supone una prevalencia de
en el período del desarrollo Cinfancia-niñez); tc) causan dificultades
1,9%), a la edad de ocho años, lo que indica un incremento notable
en la adquisición o ejecución de funciones intelectuales, motrices,
respecto al estudio anterior de 2012, que estimaba una prevalencia
del lenguaje o socialización, y (d) su etiología es compleja y desco-
de un/a niñofa por cada 68 niñosfos (Acosta et al, 2016), Por otra
nocida en la mayoría de los casos.
parte, la medía de edad en la que se realiza el diagnóstico es de 52
meses imás de cuatro años). Artigas Pallares (2011) ha precisado que los trastornos del neuro-
desarrollo también tienen en común los siguientes aspectos: (a) los
Las razones del aumento constante de la prevalencia en los
síntomas son características normales presentes en cualquier indivi-
últimos años no están cioras y no se explica solo por las mejoras
duo; tb) dos límites con la normalidad son arbitrarios; (c) no existen
lagradas en los procedimientos de cribado y diagnóstico. Tel vez sea
marcadores biológicos; (d) la comorbilidad es la ferma habitual de
debido a una mayor visibilidad social del TEA, a la concienciación
presentarse, y (e) los límites entre estos trastornos puederi ser imper-
de los profesionales sanitarios y de la educación sobre la impor- ceptibles.
tancia del diagnóstico y tratamiento precoz; o finalmente a que
en realidad la prevalencia del TEA ha aumentado por otras causas En niños con TEA se han encontrado fosas de un 70% con
que todavía no conocemos, entre las que se citan la influencia de trastornos clínicamente diagnosticados, teniendo el 40% más de
factores ambientales (Pino-López y Romero-Ayuso, 2013). un trastorno comórbido asociado (Simonoff et al, 2008). Los más
frecuentes son: el trastorno de ansiedad, el trastorno de déficit de
Pare ver las cifras, en constante cambio, sobre la prevalencia del atención con/sin hiperactividad (TDAH) y el trastorno negativista
TEA en España, aconsejamos al lector que consulte la página Web desafiante (Leyfer et al, 2006).
de Autismo España twww.dutismo.org.es).
Sin embargo, en la práctica clínica, existen ciertas dificultades
a lo hora de diferenciar el TEA de otros cuadros ciínicos, particular-
8. Curso evolutivo mente trastornos del neurodesarrollo como: la discapacidad intelec-
El TEA es un trastorno de evolución crónica que persiste hasta la tual (DI), el trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad
muerte de la persona. No obstonte, en comparación con la investi- (TDAH), el trastorno específico del lenguaje (TEL?, el trastorno de
gación realizada en niños, hoy muy pocos estudios sobre personas la comunicación social (pragmático), etc.; siendo más complicado,
odultos y ancianas afectadas por el TEA, lo que limita tener una cuando debe valorarse antes de los tres años, debida a la comorbili-
visión más completa de este trastorno a lo largo del ciclo vital de dad frecuente que puede haber entre estos trastornos.
la persona que lo padece. Así, sabemos que en la vida adulta tos a. Discapocidad infelecthual
trastornos mentales más frecuentes que sufren las personas con TEA
son los trastornos del estado de ánimo (depresión) y los trastarnos éste una alta comorbilidad entre el TEA y la discapacidad inte-
de ansiedad. En general, los trastornos comórbidos están infradiag- lectual, sobre todo en edades tempranas del desarrollo del niño. De
nosticados en el TEA. hecho, como ya hemos comentado la CIE-11 establece pautas para
distinguir entre TEA con y sin discapacidad intefectual (Figura 15.1).
Al TEA sin discapacidad intelectuai se le denomina TEA de «alto
Y. Diagnóstico diferencial, funcionamiento».
El DSM-5 también reconoce expresamente que la discapacidad
comorbilidad y características intelectualy el TEA con frecuencia coinciden. En los niños con TEA
transdiagnósticas el desarrollo emocional y social está afectado, hecho que no ocurre
en los niños con discapacidad intelectual, ya que son capaces de
El diagnóstico diferencial del TEA es difícil de realizar porque son expresar sus emociones y a pesar del retraso en el desarrollo cel
muchos los enfermedades de base biológica (p. ej., algunas de fas lenguaje suelen tener intención comunicativa,
enfermedades raras que se dan en la infancia) y ciertos trastornos En el caso de que haya discopacidad intelectuai, el diagnóstico
infantiles, particularmente los trastornos del neurodesarrollo, que de TEA será adecuado si la interacción social y la comunicación pre-
presentan afta comorbilidad con el TEA. $e habla entonces del TEA sentan un déficit significativo en comparación con el nivel de desa-

473
 ms etica
Manual de psicopatología, Yolumen 2

5) Tabla15.6. Criterios diagnósticos de la discapacidad contextos y entornos, permaneciendo mudo en otros, pera la inte-
intelectual según DSM-S racción social no está deteriorada, ni tampoco presentan patrones
de comportamiento de tipo repetitivo o restringidos. En el TEA el
| La discopacidad intelectual es un trastorno que comienza mutismo suele ser consecuencia de la evitación social y no una res-
durante el período del desarrollo y que incluye limitaciones del puesta de evitación ante situaciones de ansiedad, come sucede en
funcionamiento intelectual como también del comportamiento el mutismo selectivo.
adaptativo en lo conceptual, social y práctico. Se deben cumplir
los tres criterios siguientes: €. Frastomo especifico del lenguaje
Al igual que el TEA, el trastorno específico del lenguaje (TEL) pre-
A. Deficienciós de las funciones intelectuales, como el senta mucha heterogeneidad, ya que varía de un sujeto a otro, e
razonamiento, la resolución de problemas, la planificación, incluso en un mismo sujeto varía a lo largo de la vida, Cada persona
el pensomiento abstracto, el juicio, el oprendizaje académico con TEL manifiesta características clínicas diferentes en función de
y el aprendizaje a partir de la experfencia, confirmados la edad, el tratamiento recibido, los estilos educativos familiares y
mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia la escolarización (Conti-Ramsden et al, 2008). Sin embargo, el TEL
estandarizadas individualizados, no suele cursar con «patrones restrictivos y repetitivos de compor-
lamiento, intereses o actividades», ni la comunicación no verbal es
B. Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen tan anormal como en el TEA, En cambio, en el TEA el aspecto menos
fracaso del cumplimiento de los estándares de desarrollo desarrollado es la función pragmática del lenguaje, su uso social; es
y socioculturales para la autonomía personal y la en este aspecto en el que los niños con TEA son inferiores a los niños
responsabilidad sacial. Sin apoyo contínuo, las deficiencias con TEL y con discapacidad intelectuas.
adaptativas imitan el funcionamiento en una o más Las características que sugieren el diagnóstico de TEA frente
actividades de la vida cotidiana, como ¿a comunicación, la a TEL son las siguientes: (a) alteración pragmática (verbal y no
participación social y la vida independiente en múltiples verbal) del lenguaje muy evidente; (b) ausencia de conciencia del
entornos tales como el hogar, la escuela, el trobajo y la «poder del lenguaje» como vehículo de comunicación; (c) proso-
comunidad, dia peculiar; td) ecolalia inmediata o diferida: (e) lenguaje rígido y
aprendido; (f elección peculiar de palabras (neologismos): (a) com-
C. Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante prensión del discurso más alterada que la expresión; (h) conducta
el período de desarrollo, repetitiva e intereses muy restringidos; ti) falta de contacto afectivo
A y reciprocidad; (j2 dificultad para jugar con otros niños, y (k) graves
dificultades de atención.
rrolla de las capacidades no verbales, las habilidades motoras finas o
la resolución de problemas no verbales. Por otra parte, el dicgnostico e. Trastorno de la comunicación social (pragmático)
de discapacidad intelectual se debe reolizar sí no existe discordancia El TEA y el trastorno de ta comunicación social (TCS pragmático)
entre el nivel de las capacidades comunicativas y sociales con el frecuentemente pueden ser trastornos comórbidos. Hay niños con
resto de las capacidades intelectuales (véase la Tobla 15.6) déficits en la comunicación social y en las interacciones sociales,
La evaluación individualizada de las habilidades intelectuales pero con ausencia de jos «patrones restrictivos y repetitivos de
del niño por medio de tests clínicos y psicométricos aporte informa- comportamiento, intereses o actividades» típicos del TEA; en estos
ción objetiva (Tabla 15.6, Criterio A) sobre la posible existencia de casos hay que analizar si se cumplen Jos criterios del DSM-5 para el
discapacidad intelectual. No obstante, el cociente intelectual (C1) diagnóstico del trastorno de la comunicación social (TCS).
de los niños con TEA es un tema controvertido. Rio y Freeman en En el TCS (pragmático) su característica más habitual es su falta
1978 indican que cproximadamente un 40% de los niños con TEA de competencia para el uso social del lenguaje verbal y no verbal,
presentan un C1 por debajo de 50, un 20% entre 50 y 70, y un 20% Qunque también se puede acompañar de problemas de conducta y
de 70 o más. Estudios posteriores (véase Charman et al, 2011) sos- trastornos específicos del aprendizaje; en cambio, los sujetos con
tienen que aproximadamente el 50% de los niños con TEA tienen TEA, frente a los sujetos con TCS (pragmático), manifiestan «patro-
discapacidad intelectual asociada, aunque en menos del 20% es nes restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o activi-
grave (CI <50). Además, hay paca evidencia de un perfil caracte- dades».
fstico de CI en niños con TEA. No se debe olvidar que el diagnóstico de TEA prevalece sobre
La capacidad adaptativa está afectada negativamente de for- el de TES (pragmático), siempre que se cumplan los criterios del
ma significativa (Tabla 15.6, Criterio B) en ambos trastornos, incluso TEA.
en aquellos niños con TEA que obtienen un CI próximo «+ 1a media
del obtenido por los niños neurotípicos. e. Trastornos por déficit de atención/hiperactividad
CIDAR)
b. Mulismo selectivo
TDAH y TEA son dos trastornos del neurodesarrollo y, como tales,
Cuando analizamos el área del lenguaje, podemos encontrar el son entidades diagnásticas independientes con criterios dicignósti-
trastorno denominado mutismo selectivo que puede llegar a con- cos propios, recogidos en el DSM-5 y la CIE-11. El DSM-5 aconseja
fundirse con el TEA. Hay que precisar que en el mutismo selectivo que no se dé el diagnóstico TDAH q un niño al cue se le haya diag-
ta capacidad del había del niño está conservada en determinados nosticado TEA.

47
 Capitulo15. Trastormo de. espectro del autismo

Diversas investigaciones sugieren que entre el 41 y el 95% de los trastorno exclusivo del sexo femenino, yo que solo lo detectó en
niños con TÉA tienen síntomas significativos de falta de otención, niñas. De hecho, es la segundo causo de discapacidad intelectual
hiperactividad o impulsividad (Antshel y Hier, 2014 Levy et al.1997; entas niñas después del sindrome de Down. Sin ermbargo, y aunque
Miranda-Casas ef al, 2013; Relersen et al., 2007: Relersen y Todd, en 1974 Reti describió nuevamente más casos del mismo sindrome,
2008). No obstante, aunque tengan sintomas similares, la naturaleza no fue hasta 1983 cuando se reconoció su existencia en la literatura
de estos sintomas varía de jorma cualitativa y cuantitativa, Los niños cientifica, sobre todo a partir de las publicaciones de Hugberg en
con TEA presentan «potrones resirictivos y repetitivos de compor- las que se deseriben 130 casos de niñas comparables a los casos
tamiento, intereses o actividades», en cambio los niños con TDAH descritos por Reft, pero con un seguimiento de más de 30 años
presentan inquietud e impulsividad generalizadas. ¿Hagberg et al.,1983). Los hallazgos posteriores de Tsai (1992) provo-
Los niños con TDAH pueden tener comportamientos vinculados caron que apareciese como subtipo del TEA en las clasificaciones
al TEA, siendo los más relevantes las dificultades sociales y de comu- CIE-10 y DSM-1V; sin embargo, en el DSM-5 y en la CIE-11 ha sido
nicación (verbal y no verbal. No obstante, hoy que precisar que en excluido del TEA, Se considera una rara enfermedad genética.
las habilidades sociales los déficits no son tan graves ni tan inca- Russell (1929) describe el síndrome de Rett como un trastorno de
pacitantes como en el TEA, y salvo algunos casos, habitualmente deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresión facial y
tos niños con TDAH no suelen mostrar déficits en «comunicación de contacto interpersonal, con movimientos estereotipados, ataxia
no verbal», y pérdida del uso intencional de las manos. Lo existencia de este
Los niños con TEA y TDAH tienen habitualmente dificultades trasierno hace necesario establecer un exhaustivo diagnóstico dife-
para controlar le conducta. Las personas con TDAH, debido a los rencial sobre todo en el periodo inicial, cuando puede confundirse
síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, tienen difi- fácilmente con el TEA, yo que después el curso y caracteristicas de
cultades en las relaciones sociales y experimentan rechazo por parte ambos difieren considerabiemente. En el sindrome de Rett, entre
de los compañeros, los enfodos y las rabietas van asociadas a lo el primer y el cuarto caño, puede presentarse una alteración en
impulsividad y el bajo autocentrol, en cambio en los niños con TEA la interacción social, por lo que un número considerable de niñas
las rabietas surgen por la intolerancia a los cambios no esperados. pequeñas podrían compartir criterios diagnósticos de TEA. Una vez
pasodo dicho período, la mayoría de las niños con síndrome de Rett
Por otra parte, TDAH y TEA comparten alteraciones en las fun-
presentan una mejoria en las habilidades de comunicación social.
ciones ejecutivos, siendo similares a las que presenton personas con
Solamente se tendrá en cuenta el TEA si se cumplen todos los crite-
daño cerebral o disfunción en la corteza prefrontal. Bausela (2020),
rios diagnósticos del DSM-5.
utilizando el BRIEF-P (que evalúa las funciones ejecutivas en niños
de ¿a 5 años y que puede ser utilizado por padres y profesores q. Trastorno de movimientos estereotipados
en el proceso de evaluación del funcionamiento ejecutivo en niños
con TDAH y TEA), encuentra que hay diferencios significativas entre El trastorno de movimientos estereofipados se caracteriza por una
ambos trastornos en flexibilidad (según evaluación de padres y pro- conducta motriz repetitiva, que parece impulsiva y aparentemente
fesores) y control emocional (solo según evaluación de profesores), no propositiva (p. ej., agitar las manos, morderse o goipearse) y la
Las dificultades en flexibilidad y planificación se asocian al TEA, presencia frecuente de discapacidad intelectual. Cuando las estereo-
mientras que los déficits en inhibición de respuestas automáticas, fipias motoras están presentes en el TEA, se aconseja no realizar un
al TDAH. dicgnóstico adicional del trastorno de movimientos estereotipados
En la revisión de González-Olvera et al. (2013) se analizan los si estos movimientos estereotipados se pueden explicar mejor por
el TEA. No obstante, si las estereotipias motoras ocasionan lesiones
estudios de metaanálisis realizados en FDAH y TEA con técnicas de
neuroimagen (estructurales y funcionales). Por un lado, se obser- corporales y son uno de los objetivos del tratamiento, entonces pue-
van convergencias de ambos trastornos en circuitos como el dorsal de ser opropiedo realizar los dos diagnósticos. Sin embargo, es pre-
atencional, funciones ejecutivas, visual, somatomotor y circuito de ferible no diagnosticar el trastorno de movimientos estereotipados
activación por defecto, Estas similitudes posiblemente expliquen las si se cumplen los criterios pora el TEA 6 la discapacidad intelectual.
manifestaciones comórbidas entre ambos trastornos coma el déficit
h. Síndrome de Asperger
en la integración de información, motricidad fina y procesos aten-
cionales específicos. Per otro lado, específicamente en el TDAH, se Á pesar de que Hans Asperger describe en 1944 un síndrome con
observan déficits en el circuito de recompensa y ventral atencional, características muy semejantes ol síndrome descrito por Kanner un
sistemas involucrados en la medición de efectos de reforzamien- año antes, no ha sido hasta 1980 cuando la comunidad científica se
jo y monitoreo atencional. En el TEA los circuitos más afectados ha interesado por el síndrome de Asperger (Wing y Atwood, 1987),
son los que están implicados en los procesos de cognición social Este sindrome es quizás el que más problemas acarrea en cuon-
y lenguaje. La conclusión de los autores es que existen similitudes, to a su validez nosológica. No está demostrado hasta qué punto es
pero también diferencias, en el funcionamiento cerebral de los niños una enfidad diferente del TEA, ya que el DSM-5 lo considera corno
con TEA y TDAH. Esto explicaría las monifestaciones clínicas tanto un subtipo del TEA, pero la CIE-11 no utiliza el término sindrome de
convergentes como divergentes de ambos trastornos ípara ampliar Asperger y tampoco lo reconoce como trastorno.
información, véase el Capitulo ló dedicado al TDAH). Las personas con síndrome de Asperger (SA) son equiparables
G los TEA de «alto tuncionaomiento», esto es, sin alteraciones en el
f. Síndrome de Refi
desarrollo del lenguaje ni en la capacidad intelectual. El diagnós-
El síndrome de Rei fue denominado así en seconocimiento al inves- tico del SA requiere la manifestación de falta de empatía, estilos
tigador pionero de esta alteración infantil, el neurólogo Andreas de comunicación alterados, intereses intelectuales limitados y, con
Rett, que describió por primera vez el sindrome en 1966 como un frecuencia, vinculación idiesincrática con los objetos. Es considerado

Y
 Manual de psicopatología. Volumen 2

como un subtipo del TEA porque presenta otenuados los síntomas es el diagnóstico principal más probable se vuelve muy importante
principales del espectro autista; en los niños con 54 la adquisición pera orientar el tratamiento,
del lenguaje y el desarroilo cognitivo con frecuencia son normales, Entre tas dimensiones transdiagnósticas destaco la «intolerancia
y tampoco presentan los graves problemas de comunicación que sensorial» muy común en niños con TEA, TOC, TDAH y otros irastor-
A

tienen los del subtipo denominado «trastorno autista» W/hater- nos infantiles. También la «sensación de inacabado», Frecuente en
house, 2008). el TOC, puede darse en el TEA sin discapacidad mental o TEA «de
En el síndrome de Asperger, los datos apuntan una frecuencia alto funcionamiento». Es seguro que en los próximos años el enfoque
niño-niña de 8:1. Es importante destacar que el sindrome de Asper- trensdiagnóstico aportará nuevas perspectivas de evaluación y trata-
ger y el TDAH pueden ser trastornos comórbidos. Sin embarga, resul- mierto en et TEA, igual que lo ha hecho en ofros trastornos mentales.
ta necesario clarificar y especificar en el futuro si el SA representa
un subtipo clínico del TEA, o es una cotegoría diagnóstica completa
mente diferente del TEA, o simplemente no existe. VI. Teorías explicativas
f. Esquizofrenia infantil La causa del TEA es desconocida y como dice Uta Frith (2003) su
origen continúa siendo un misterio. No obstante, existen numerosos
La esquizofrenia infantii (El) es un trastorno parecido a la esquizo- hipótesis de toda índole, variedad y diversidad: hipótesis genéticas,
frenia del adulto, con la diferencia de que se produce a una edad btoquimicas, neurológicas, neuropsicológicas y psicológicas fprinci-
temprana y tiene un efecto negativo en el desarrollo y en el com- palmente cagnitivas y afectivas).
portamiento del niño. En general, es un trastorno poco frecuente,
iniciándose después de un periedo normal o casí normal de desarro- Lo que sí está claro es que invocar, como hacian algunos auto-
llo, con presencia de alucinaciones e ideos delirantes, acordes a la
res del ámbito de la teoria psicoanalítica hacia 1959, que los padres
rechazan at hijo porque es un hijo no deseada, es desde todo punto
edad del niña. Los síntomas de la El también incluyen déficits en las
de vista infundado y quizás cruel. Términos como «madre nevera»
habilidades sociales y en la comunicación interpersonal, osí coma la
presencia de creencias e intereses ofípicos que se podrían confundir y «padre cusente» carecen aquí de sentido y rigor, Muchos padres,
con las alteraciones conductuales, sociales y de comunicación que que han demostrado gran habilidad y experiencia en la crianza de
se observan en el TEA. Sin embargo, no existen en la El los graves
otros hijos, se sienten desconcertados cuando tienen que interactuar
déficits en el desarrollo lingiístico y cognitivo que afectan a los TEA. con un hijo cor TEA, porque a pesar del cariño con que le tratan,
No obstante, existe todavía cierta controversia en lo que respecta el niño ni se comporta ni responde a to que se espera de un niño
neurotípico. También este tipo de explicaciones pseudocientificas
al diagnóstico diferencial de estos trastornos, sobre todo en la edad
adulta, por lo que parece necesario investigar la comorbilidad de han contribuido a hacer del TEA un mito: «niños sin alma», «niños
los trastornos del espectro de la esquizofrenia (TEE) y el TEA (Lugo inocentes infelices», etc.
y Alviani, 2017), El TEA es un auténtico desafío de la neurociencia actual. Se
piensa que no está provocade por una única cousa, más bien se tra-
j. Trastorno obsesivo-compulsivo ta de un trastorno plurietiológicoy multifactorial, en el cual varios
de los factores que favorecen su desarrollo posiblemente son toda-
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se manifiesta en niños de
vía desconocidos. $e cree que es el resultado final de un proceso
forma simibar al adulto, con predominio de idecs obsesivas y com-
en el que confluyen e interactúan multitud de variables biológicas,
pulsiones que dificulton seriamente la vida del sujeto que lo padece.
psicológicas y ambientales, provocando en el niño un desarrollo
Por ejemplo, temor extremo a la suciedad o a los gérmenes, temor
retrasado y alterada, favoreciendo así mismo la aparición de los 3
a lo contaminación, necesidad de simetría, orden y precisión, ideas
sintomas del denominado «espectro del autismo».
religiosas relacionadas con el pecado y la culpa, etc. En compara-
ción con el TEA, las habilidades sociales y de comunicación en el El DSM-5, como clasificación ateórica con respecto a la etíolo-
TOC no suelen estar ni retrasados ni alteradas, no suele haber disca- gía, deja abierta la puerta y en el caso de que se cuente con datos
pacidad intelectual. Tampoco son frecuentes en edades preescolares objetivos, pide especificar en el diagnostico si está asociado a una
de los niños con TOC los problemas de socialización, comunicación o afección médica o genética o a un factor ambiental conocidos y
intolerancia a los cambios que presentan los TEA. Los rituales de los también si está asociada a atra trastorno del desarrollo neurológica,
niños con TOC están asociados a conductas evitativas y preocupa- mental o del comportamiento,
ciones excesivas, Incluso con sensación de desagrado; en cambio en Los hipótesis explicativas sobre la etiología del autismo se
los niños con TEA los rituales y las conductas repetitivas se viven con pueden agrupar en tres grandes grupos: biológicas, psicológicas y
agrado y suelen ser recontortantes para ellos, cosa que no ocurre ambientales. El primer grupo hace referencia a variables bialógi-
cos nunca en los niños con TOC, cos, donde los factores genéticos juegon un papel muy relevante.
El segundo grupo lo integran hipótesis que relacionan los aspectos
B. Caracteristicas transdiagnósticas psicológicos (cognitivos, sociales y de comunicación) con el com-
partamienta del niño con TEA, El planteamiento de las hipótesis
Es obvio que la mayoría de los trastornos del neurodesarrollo pre- biológicas no conlleva ni el rechazo ni la negación de tas hipótesis
senton caracteristicas comunes derivadas del retraso y alteración psicológicas y viceversa, Estos dos grupos de hipótesis no son incom-
en el desarrollo, En muchas enfermedades y trastornos infantiles patibles entre sí, pueden complementarse como demuestra la neu-
el desarrollo motor, psicomotor, lingúística, cognitivo, emocional, y rociencia. Hay un tercer grupo de hipótesis que atude a la influencia
social está retrasado y. a veces, alterado, es decir que no siguen las de factores ambientales. La actitud con la que debemos considerar
poutos habituales de desarrollo de fos niños neurotipicos. Debido a estas hipótesis explicativas ha de ser integradora (Hervás, Balmaña
ello, hay mucha comorbilidad entre estos trastornos, y saber cuál y Salgado, 2017).

76
 Capitulo 15. Trastorno del espectro del autismo

A. Feorías blológicas o conectividad funcional de la activación entre las zonas frontal y

porietei era menor en los sujetos con TEA, astmismo las conexiones del
a. Hipótesis genéticos cuerpo calloso eran menos densas en el órea de la sección Transversal.
Hoy día se considera que el TEA es un trastorno con una potente Por último, en el grupo de TEA el tamaño de la rodilia del cuerpo
base genética, ya que parece que existen más de 100 genes en calloso correlacioná con la conectividad funcional fronto-parietal.
diferentes cromosomos refacionados con el trastorno (Acosta et ol, Los autores sugieren que la base neuroanatómica y neurofisiclógica
2016; Geschwind, 2011; Tick et al., 2016 b). El cromosoma 7 (Santan- de las funciones cognitivas alteradas en el TEA muestra un menor
gelo et al, 2005) y el cromosoma 15 (Dykens et al, 2004) son los grado de integración de la información en ciertas áreas corticales
cromosomas con una mayor vinculación al trastorno. No obstante, frontal y partetal, sebre todo), debido a una menor conectividad
en el TEA se presente una notoria hetereogenidad genética y proba- intracortical.
blemente distintos modos de transmisión, lo que también favorece
la variabilidad fenotípica (Hervás, 2016).
Se ha comprobado que tas mutaciones o los variaciones estruc- $ Corteza orbitofrontal. Recibe el nombre de corteza
turales en cigunos genes son un factor de riesgo para la aparición orbitofrontal una región de la corteza cerebral la cual for-
del trastorno, además se incrementan mucho las posibilidades de su
ma parte de la corteza prefrontal y que tiene gran impor:
aparición cuando existe un hermano con TEA; en el caso de gemelos
monocigóticos el riesgo se sitúa entre 70-90 %, en gemelos dici- tancia en la regulación de la conducta social, la toma de
góticos está entre 0-10% y entre hermanos no gemelos es del U% decisiones y la inhibición de conductas. $e vincula con el
(Ozonoff et al., 201. TRA.

b. Hipótesis neuroanatómicas
Las bases neurocnatómicas del TEA no están muy claras, no obstan- Merchán-Naranjo (2016), utilizando imágenes obtenidas con
te, los investigaciones realizadas señalan que existen disfunciones RMI en una muestra de niños y adolescentes con TEA sin discapa-
importantes y significativas. cidad intelectuci, ha encontrado un patrón atípico en el desarrollo
El pairón de crecimiento cerebral es inusual. Del nacimiento de la girificación de regiones prefrontales y partetales, pudiendo
hasta los 21 meses presentan un crecimiento acelerado, siendo un reflejar alteraciones en la maduración cerebral durante el periodo
periode crítico, porque es cuando se produce la formación de las prenatal o en la infancio temprana. Además, el patrón de girifica-
dencritas, la mielinización neuranal y la sinaptogénesis. En este ción prefrontal izquierdo se relaciona con la difusión radial en el
período, además del mayor tamaño craneal, se produce un incre- fórceps menor del cuerpo calloso, que muestra una maduración más
mento de la materia gris en el lóbulo frontal y tempora! del cerebro lenta respecto a los sujetos control.
y un mayor número de neuronas en la corteza prefrontal; también
hay incremento de la materia blanca en los lóbulos frontal y parietal
del cerebro y en el cerebelo (Courchesne et al., 2011). d'Girificación. Es el proceso por el cual se forman los plie-
Se ha observado en el cerebelo de los niños con TEA que las gues que son característicos de la corteza cerebral. Las
células de Purkinje son menores en número y tamaño; parece que partes mas elevadas de estos pliegues reciben el nombre
esta característica se presenta en todas las edades y tiene un origen de giros, y las partes más aplanadas reciben el nombre de
prenctal (Bauman et al, 2005). También la amigdala y el hipocam-
Surcos. Las neuronas de la corteza cerebral se encuentran
po tienen un desarrollo temprano atípico en el TEA (Boron-Cohen ef
en una capa muy delgada llamada maleria grls, de solo
al. 2000; Schumann y Amaral, 2006),
entre 2 y 4 min de grosor, en la superficie del cerebro. La
Mediante técnicos de neurolmagen (sobre todo IRMf) <e ha
girificación permite que la superficie de la corteza tenga
encontrado un desarrollo atípico de estrueturas del lóbulo frontal
(Carper etal., 2002; Carper y Courchesne, 2005), menor densidad un área más grande y que, por lo tanto, que quepa más
de ta materia gris y un funcionamiento anormal en regiones fron- funcionalidad cognitiva dentro de un cráneo más pequeño.
to-estriatales, fronto-orbitales y cuerpo calloso que generan menor La girificación comienza durante el desarrollo fetal en la
conectividad intercortical-intracortical y se relacionan con altera- mayor parte de los marniferos.
ciones en las funciones ejecutivas (González-Olvera et al, 2013; Just
etal., 2007; McAlonon et al., 2005; Schmitz et al., 2006), En este
campo las investigaciones son cada vez más numerosas, debido al
c. Hipótesis bioquímicas
gran impulso que tiene la neurociencia actual. Se ha comprobado
que la corteza orbHafrontal tiene gran importancia en la regula- La hiperserotorinemia consiste en una excesiva actividad de la
ción de la conducta social, la toma de decisiones y la inhibición de serotonina, que es una indolomino localizada en los ganglios peri-
conductos. Just et al. (2007) realizaron un estudio utilizando [RMf y féricos y en el sistema nervioso central. La alteración de la 5-HT
midieror: el funcionamiento cerebra! durante la realización de una (metabotito de la serofonine) cobra una especial importancia en
tarea de plonificación y organización ttest de la Torre de Londres) la producción de los trastornos del desarrolla, ya que participa
en sujetos con TEA y cantroles neurofípicos. Encontraron que en en la neurogénesis de los primeros meses de vida embrionaria.
ambos grupos se activan las misrnas áreas corticales en niveles A nivel bioquímico en el TEA parece que existen anomalías en la
similares; sin embargo, hubo indicios de infroconectividad en el gru- sintesis de la serotonina que afecta a la formación de diversas áreas
po con TEA. También, observaron que el grado de sincronización corticales del cerebro (Chandana et <l., 2005),

477
 Manual de psicopalolugía. Volurnen z

B, Teorias psicológicas tan los sujetos con TEA a nivel de la ToMf pueden estar relacionadas
con olteruciones en el funcionamiento ejecutivo (Pellicano, 2010),
Existen diferentes teorías psicológicas que han intentado explicar
los sintomas primarios que definen el TEA. Ya Kanner en 1943 des-
bh. Lo icoría de la coherencia central débil
críbe como los niños con TEA pasan mucho tiempo solos, aislados,
sin contacto, ni comunicación con los demás; constata que tienen Esta teoría fue propuesta por Frifhh (1989), debido a las insuficiencias
muchas dificultades para relacionarse con sus padres, familiares y de la ToBá para explicar los síntomas del TEA. Frith (198%) denomi-
demás personas; por todo ello postuia que la naturaleza del TEA na «coherencia central» a fa capacidad de integrar información
se debe principalmente a un conflicto de tipo psicoafectivo (véa- teniendo en cuenta sus características generales y contextuales. Las
se Gorcia-Yillamisar y Polaino-Lorente, 2000; para una revisión del personas con desarrollo neurotípico poseen la tendencia natural a
procesamiento emocional en el TEA), En la actualidad las teorías integrar la información que perciben en un todo, sin embargo, en
psicológicas sobre el TEA son muy variadas y tienen que ver con los las personas con TEA la «coherencia centrat» está alterada. Las
modelos psicopatológicos, fundamentalmente el cognitivo y el con- personas con TEA se caracterizan por su gran dificultad en conectar
ductual; también el modelo neuropsicológico tiene gran relevancia e integrar información diversa que permite construir un significado
por sus aportaciones en la alteración de las funciones ejecutivas. global o general dentro del contexto, ellos yen el mundo de manera
Entre las teorías actuales destacon: la teoría de la mente, la fragmentada, fijándose mucho más en los detolles que en el con-
teoría de la coherencia central débit_la teoría de la empatia-siste- junto. A la falta de influencia del contexto y la escasa motivación
matización, la teoría de la disfunción ejecutiva y la teoría magno- para buscar un significado alobal o general se le lama «coherencia
celular. Ninguna teoría es completa, ni explica sotistactoriamente central débil», y es, según Frith, una de las principales caracierís-
los síntomas principales del TEA, Además, algunas de estas teorías ticas de las personas con TEA. Esta forma de percibir la realidad
tp. ej. la teoría de la mente) también se aplican en otros trastornos provoca dificultades importantes en el área social y emocional,
del neurodesarrollo, especialmente al TDAH. puesto que existen numerosas claves en el entorno que nos ayudan
a desenvolvernos y relacionarnos de forma adecuada en contextos
a. Lo feoría de la mente interpersonales y sociales. Las personas con TEA no son capaces de
La teoría de la mente (ToM, por sus siglas en inglés) estudia las codificar dichas claves, la atención que prestan hacia los pequeños
habilidades cognitivas que permiten a una persona comprender y detalles es una característica negativa que les dificulta percibir los
predecir los estados mentales de otras personas, es decir, cómo estímulos de forma global.
las personas piensan, sienten y actúan. La teoría hace referencia Happe y Frifh (2006) consideran que el procesamiento visual y
a la habilidad que tienen los personas para representar los estados auditivo en los TEA esta alterado. En el procesamiento perceptivo
mentales de los demás, esto implica la copacidad para comprender de las personas con TEA es frecuente encontrar uno tendencia a
y predecir las conductas de otras personas, así como sus creencias priorizar los detalies sobre el procesamiento globat de los estímulos.
e intenciones. Esta capacidad se desarrolla en los primeras estadios Otra caracteristica perceptiva frecuente en el TEA es la hipershipo-
del desarrollo infantil, y entre los cuatro y cinco años ya parece reactividad a los estímulos sensoriales, que ha sido relacionada con
estar consolidada. Una persona que carece de la teoría de la mente la presencia de intereses inhabítuales y restringidos hacia aspectos
percibe el mundo de monera confusa y temerosa, lo que le lleva a sensoriales del entorno (Criterio B del DSM-5 para el TEA).
aislarse de la sociedad. Asi pues, según la teoría de la «coherencia central débil»,
La aplicación de la ToM al TEA fue propuesta por Baron-Cohen, las personas afectadas con TEA tienen problemas para integrar la
Lestie y Frith en 1985. Consideran que esta capacidad está alterada información en un todo coherente, de forma persistente se centran
do llaman «ceguera mental») en las personas con TEA, aunque con en los pequeños detalles y no saben distinguir lo relevante de lo
diferentes grados de afectación en cada persona; no obstante, casi irrelevante,
todas presenten graves problemas ua la hora de atribuirse estados Además, la teoria considera que una «coherencia central débil»
mentales a sí mismas y a los demés, lo que repercute negativa-
explica las capacidades y el rendimiento en tareas cognitivas de las
mente en sus habilidades sociales y de comunicación (Baron-Cohen personas con TEA que no pueden ser explicados por la ToM. Por
et al, 1985); también repercute negativamente en su capacidad de ejemplo, la elevada capacidad de los sujetos con TEA para memori-
adaptación (Baron-Cohen, 20104). Lógicamente la ToM se relaciona zar listas de palabras, repeticiones de frases sin sentido, ensembla-
sobre todo con el Criterio diagnóstico A del DSM-5 para el TEA: do de rompecabezas de un elevado número de piezas por la forma,
«Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interac-
reconocimiento de caras invertidas; y también las dificultades en
ción social en diversos contextos». memoria de frases, ensamblado de rompecabezas por el dibujo y
Los estudios de la ToM son muy numerosos en niños con TEA y, reconocimiento de caras en posición normal.
dado que estos niños tienen un problema específico para compren-
Aunque existe evidencia empírica parcial a favor de la teoría,
der los estados mentales de las personas, el TEA podría considerarse
también se han constado sus insuficiencias, ya que ne logra explicar
como un trastorno del procesamiento cagnitivo.
la totalidad de las características cognitivos y conductuales del TEA
Se han realizado algunos estudios de neuroimagen (IRMA para (Happé y Frith, 2006). Hay estudios en los que se ho encontrado
investigar el funcionamiento de las redes corticales de la ToM en poca o nula relación entre el desempeño de sujetos con TEA en
el TEA, En el estudio de Kana et al. (2009) las alteraciones encon- tareas de ToM y tareas que miden «coherencia centrab» (Beaumont
tradas son compatibles con una disfunción frontal. En otro estudio y Newcombe, 2006; Pellicano et al., 2006), Tampoco se ha encon-
¿Kana et al, 2014) los imágenes con tensor de difusión (DTI) mues- trado relación entre al desempeño en tareas de «coherencia cen-
tran una reducción significativa de la sustancia blanca en el lóbulo tral» y la presencia de conductas repetitivas, y disfunción ejecutiva
temporal. También se ha propuesto que las dificultades que presen- (Pellicano, 2010; South, Ozonoff y McMahon, 2007). En la actualidad
E
13 3
AE
El
3
 Capitulo ts. Trastorno del espectro del autismo

ee considera la «coherencia central débils como una característica nales que Henen se deben a una capacidad de sistematización que
cognitivo del TEA que reduce la integración global del proceso- incluso puede ser superior a la de sujetos sin TEA (Baron-Cohen,
miento de ia información (Booih y Happe, 2018), pero hay que ener ¿0lGa; 20106).
en cuenta que lambién se de, incluso de forme más acentuada, en Erre tas fortalezas de la teoría hay que destacar que identifica
otros trastornos del neurodesúrrollo como el síndrome de Williams dos dimensiones que se relacionan con los dos criterios diagnósticos
(Bernardino el al., 20123.
más importantes del TEA, según el DSM-5: (A) déficit social y de
comunicación; (B) intereses restriagidos/conductas repetitivas.
c. La teoría de la empoña-sistemotización
Las dificultades en la comunicación social se explicarian por
Esia teoría fue propuesta por Baren-Cohen (200% en un intento de una empatía por debajo de la media, en tanto que la capacidad de
encontrar una teoría explicativa del TEA que integrara los hallazgos sistematización por encima de le media explicaria da manifestación
de las teorías cognitivas formuladas previamente y las aportaciones de intereses restringidos, las conductas repetitivos y la resistencia al
más recientes de la neurociencia, La teoría tiene dos dimensiones: cambio. La combinación baja empatía y alta sistematización puede
empatíay sistematización, favorecer la aparición de los síntomas del TEA,
La empofía es lo copacidad de ponerse en el lugar del otro, de Entre los debilidades de la teoría, la más importante es que
percibir y entender su manera de pensar, sentir y actuar. Consista tal vez, en rigor, solo se puede aplicas en tas personas con TEA de
también en comprender a una persona desde su propia punto de alto funcionamiento» o sindrome de Asperger, ya que su conducta
vista, La empatía nos ayuda a saber relacionarnos con los demás. ritualista puede ser entendida como una necesidad de sistemati-
La empatía tiene dos componentes: uno cognitivo (el saber qué zación fuerte, sin embargo, en el «irastorno autistas no todas Jas
piensa una persona) y el otro emociona! tel saber cómo se siente conductas rifualistas o repetitivas son explicadas satistactoriamente
esa persones. En las relaciones humanas el componente cognitivo desde la sistematización.
precede al componente emocional. El componente cognitivo se Baron-Cohen para explicar el TEA completa su teoria de fa
identifica con lo que se ha denominado teoría de la mente (Tol), empatía-sistematización con la ayuda de la hipótesis de cerebro
es decir, hay que entender lo que el otro piensa antes de reaccio- masculino extremo (Baron-Cohen et al, 2005), Esta hipótesis plan-
nar emocionalmente. La empatía icognitiva y emocional) lleva a las tea que el perfil cognitivo de las personas con TEA es coracteristi-
personas a comportarse y relacionarse de una manera apropiada camente «masculino», ya que en la pobiacion general los varones
(Baron-Cohen, 2009, 20106). puntúan significativamente más alto que las mujeres en las pruebas
Gracias al desarrollo de la empatía, el niño desde muy pequeño que implican sistematización, y significativamente más bajo en fas
es copoz de compartir la experiencia cognitiva y emocional con pruebas de empatía, Á la inversa, las mujeres son significativamente
los otros; también le sirve pora predecir y anticipar ia conducta mejores que los varones en pruebas de empatía y peores en pruebas
ve los demás. La investigación en neurociencias demuestra que la que implican sistematización, cunque es algo modulado tanto por
capacidad de relacionarse y comportarse de manera empática fiene las normas culturales como por la motivación individual. Desde esta
su correlato anatómico-fisiológico en las «neuronas espejo», un sis- perspectiva el TEA se considera como un trastorno predeminante-
tema de redes neuronales que hay en el cerebro. Este sistema pue- mente masculino (Baron-Cohen, 20l0a, 2010b; Yan Wiinaaarden-
de considerarse el soporte biológico de la empatía. Los «neurones Cremers, 20Ib. Hay datos que presentan algunas evidencias en este
espejo» favorecen el desarrolio de la capacidad de comunicarnos y sentido: las mujeres cuya anatomía cerebral es más parecida a la
relacionarnos con los demás, a da vez que nos permiten ponernos en típica del hombre, cuando se las compra con las que presentan una
el lugar del otro (Gallese, 2001; Vera, 2612). anatomía cerebral típicamente femenina, tienen el triple de posibí-
En tas personas con TEA los niveles de empatía están por debajo lidades de padecer TEA (Ecker ef al, 2017). Hay también evidencias
de lo media de los sujetos neurotípicos. Si la empatía es la primera sociales: investigaciones cualitativas han encontrado que las niñas
dimensión psicológica que explica el TÉA, lo segundo es ja siste- y mujeres con TEA prefieren relacionarse con niños y hombres, en
raotización. vez de relacionarse con atras mujeres (Bargiela et al, 2016), además
La sistematización implica lo búsqueda de reglas por las que se
no se identifican con los criterios característicos habituales de la
feminidad de nuestra sociedad occidental (Kantiszer ef al. 2017),
rige un sistema para poder predecir sus conbios. Algunas conductas
típicas que muestran las personas con TEA y que estarían relaciona- La teoría de Baron-Cohen sobre el TEA ha propiciado numerosas
das con una buena capacidad de sistematización serían, por ejem- investigacionesy ha sido un revulsivo en un campo dominado por
plo, la obsesión con horariosy calendarios, hacer giror reiteradamen- las teorías dinámicos. También ha suscitado muchas críticas, ligadas
te un objeto, la atención a pequeños detalles, repetir frases, golpear fundamentalmente a la validez de constructo de las dimensiones
superficies, dejar que se escape areno entre los dedos, oler a la vinculadas con el modelo teórico. Tampoco hay que olvidar que las
gente o comer lo mismo una y otra vez, En el síndrome de Asperger teorias cognitivas del TEA frecuentemente olvidan que el lenguaje
la sistematización se podría ver reflejado en llevar siempre la misma es un poderoso instrumento de socialización, su alteración y retraso
ropa o insistir en hacer lo mismo todos los días (Baron-Cohen, 20100), puede influir negativamente en los procesos de desarrollo cognitivo
En los sujetos con TEA la capacidad de sistematización suele estar en y social de la persona.
la media o por encima de la media, cuando se les compara con con-
frales neurotípicos (Baron-Cohen, 2009: Baron-Cohen, 20106, 2010b) d. Alteración de Jas funciones ejecutivas
Así pues, la teoría de la empatia-sistematización de Baron- Las similitudes que se pueden observar en el comportamiento entre
Cohen atribuye que las dificultades que tienen los sujetos con TEA los pacientes con lesiones en el lóbulo frontal y las personas con TEA
para comunicarse e interactuar socialmente son debidas a retrasos llevan a plantear la teoría de la disfunción ejecutiva como posible
y déficits en la empotía, en cambio ciertos habilidades excepcio- hipátesis explicativa del TEA (Hughesy Russell, 1993; Ozonoff, Pen-

ys?
 Manual de psicopalologia. Volumen 2

ningion y Rogers, 199%. La teoría sostiene que las alteraciones en la (Yerys eb al, 20073. Sin embargo, a partir de la diferenciación entre
conducta social y no social de las personas con TEA son un reflejo de funciones ejecutivas cálidas y frias, existe la idea de que en el TEA
un déficit ejecutivo ligado u una disfunción de los lóbulos frontales puede existir un déficit primario en las funciones ejecutivas cálidas
(Fisher y Happe, 2005. Ozonoff, 19954, Russell, 1999). y secundario en las frias (Jodra, 2015; Zelozo y Múller, 2002),
Las funciones ejecutivos más estudicdas en niños en relación Por otra parte, el trabajo de Sachse et al. (2083) solo constata
con el TEA son la Flexibilidad cognitiva, la memoria funcional y el pequeñas dificultades en funciones ejecutivas en adolescentes con
control inhibitorio (Ozonoff, et al, 2004; Bausela, 2020), La Hexibi- TEA de «alto funcionamiento» cuondo se les cempara con controles
lidad cognitiva hace referencia a pensar de manera flexible sobre neurotípicos, En cambio, el trabajo de Merchán-Neranjo (2016) pone
algo, incluyendo ver las cosas desde otro punto de vista. La memoria de relieve que los niños y adolescentes con «TEA-sin discapacidad
funcional ayuda a mantener información en la mente y trabajar con intelectual» presentan dificultades en funciones ejecutivas, a pesar
ella, como cuando sumamos mentalmente dos números. El control de tener un Cl igual o superior a la media de los sujetos neuroti-
inhibitorio implica evitar reacciones impulsivas y resistir lo distrac- picos. Adernás, señala que el Cl normal, medido con los escahos
ción. Estas funciones suelen estar alteradas en los niños con TEA, Wechsler, puede ocultar dificultades cognitivas potencialmente
La disfunción ejecutiva que afecta a das personas con TEA se relevantes para el rendimiento acodémico y para saber afrontar los
relaciona con algunos de los sintomas principales del trastorno problemas de la vida diaria.
como son los intereses restringidos, la conducta compulsiva, las este-
reofipias y rituales motores, la dificultad pora focalizar ia atención,
la escasa habilidad para planificar y organizar sus actividades, la Y Funciones ejecutivas cálidas y frias. Las funciones eje-
falta de empatía, flexibilidad y autecontrol, la pobreza afectiva y las cutivas cálidas son las que usamos en situaciones donde
reacciones emocionales inapropiadas ante los cambios del entorno las emociones están a flor de piel [p. ej., autocontrol, pen-
(Bradshaw, 2001; Bausela, 2020; Gutiérrez, 2014; Jofra, 2015; Mar- samiento flexible). Las frias son las que utilizamos cuando
tos-Párez, 2008). Todo ello guarde cierta similitud con el sindrome las emociones no son un factor importante [p. ej., recordar
disejecutivo propio de las jesiones frontales del cerebro, pero en el
una lista de números).
TEA no se da por lesión, sine por la falta de un adecuado desarrallo
evolutivo de las funciones ejecutivas.
Merchán-Naranjo (2016) en un estudio llevado a cabo con niños
y adolescentes con <TEA-5in discapacidad intelectual», encontró
e. Teoría mognocelular
que el grupo con «TEA-sia discapacidad intelectual» obtuvo un ren Esta curiosa teoría sostiene que el TEA se debe 6 una disfunción
dimiento significativamente inferior al grupo de control (sujetos neu- específica en una de las víos visuales del cerebro responsable de
rotípicos sanos) en todos los dominios cognitivos evaluados taten- procesar el movimiento: la vía magnocelular, en combio la vía par-
ción, memoria de trabajo, Hexibilidad cognitiva, control inhibitorio vocelular está preservada ¿Davis et al, 2006; Pellicano et al., 2005;
y solución de problemos). Además, estas diferencias se mantienen Pellicano y Gibson, 2008, Spencer y O'Brien, 2006).
cuando tos cnótisis se realizan controlendo el cociente intelectual
La teoría magnocelufar es una teoría psicológica debido a que
(CD. Este estudio pone de relieve que los niños y adolescentes con
se ha puesto a prueba mediante técnicas psicológicas. Por ejemplo,
«TEA-sin discopacidad intelectual», a pesar de tener un Cl nor-
se ha utilizado la prueba de los destellos luminosos ten la que se
mal, tienen dificultades para transformar y manipular mentalmente pasan rápidamente, uno a uno, cuatro cuadrados, y el sujeto debe
información verbal, presentan mayores latencias de respuesta, más
reconocer y nombrar cuándo ve aparecer un nuevo cuadrado) y se
problemas atencionales y problemas en la inhibición de respuestas ha encontrado que los sujetos con TEA reaccionan más lentamente
automáticas, esí como en la solución de problemas.
onte el combio. La teoría asume que Ta tendencia en el TEA a evitar
También se ha relacionado la ToM con los funciones ejecutivas. todo estímulo en movimiento se debe a que no pueden procesarlo
El estudio longitudina! de Pellicano (2010) encontró una relación odecuadamente, de ahí surge la hipersensibilidad sensorial que tie-
entre el funcionamiento ejecutivo de niños tflexibilidad cognitiva, nen estos niños (Baror-Cohen, 20100),
memoria funcional y control inhibitorio) y el rendimiento en tareas
La teoría magnocelular ha sido objeto de múltiples críticas,
de Tol (comprensión de falsas creencias), diche relación era inde-
sobre todo por los defensores de las hipótesis cognitivas. Baron-Co-
pendiente de la edad, el idioma, la inteligencia no verbal y habili-
hen (20100) critica la importancia que la teoría concede ol compo-
dades previas de Toña,
nente visual, ya que la hipersensibilidad de los niños con TEA puede
En el trabajo de Kimhi et al. (2011) se estudiaron las diferen- afectar a todas las modalidades sensoriales. También afirma que
cias en medidas de funciones ejecutivas (planificación y flexibilidad a los niños con TEA les atraen los objetos que se mueven cuondo
cognitiva? y Toi (tarea de falsas creencias) en un grupo de niños siguen patrones previsibles. Estos y otros datos no concuerdan con
con TEA y un grupo de niños con desarrollo neurotípico con edades los supuestos de la teoría magnocelular.
comprendidas entre los tres y seis años. $e encontraron diferencias
significativas en la mayoría de las medidas de función ejecutiva y
ToM, a favor de los niños con desarrollo neurotípico. Las habilidades C. Teorías ambientales
de planificación y flexibilidad cognitiva, así como fas habilidades Pese a que no hay una teoría ambiental propiamente dicha sobre
verbales, contribuyen significativamente a explicar la varianza en el origen del TEA, ha crecido considerablemente el reconocimiento
las medidas de ToM. de la importancia que los factores ambientales pueden tener en el
Algunas investigaciones sobre los déficits ejecutivos en el TEA origen y desarrollo del trastorno, Les factores ambientales aumentan
concluyen que dichos déficits na son primarios, sino secundarios el riesgo y favorecen lo vulnerabilidad de sifrir el TEA,

30
 Capitulo 15. Trastorno del espectro del autismo

En neurociencia, «ambiente» se refiere a cuolquier variable ren la participación de factores ocupocionales en el origen del TEA
externo a nuestro cuerpo que pueda alecíar a la salud, El aire que tPino-López y Romero-Áyuso, 2013),
respiramos, el agua que bebemos, los alimentos que comemos, los En conclusión, a pesar del avance conseguido en los últimos
medicomentos que tomamos y otras muchas cosas pueden afectar años en el TEA, no hay una teoría integradora que una todos los
negativamente q nuestro cuerpo y poner en peligro nuestra salud, En hallazgos encontrados en los numerosos estudios realizados, tal vez
el caso de los niños, el ambiente también incluye la edad y profesión porque el perfil de los niños con TEA es muy heterogéneo, con gran-
de los padres, las enfermedades de la madre y los fármecos que des diferencias de unos sujetos a otros. Teorías actuales como el
toma, las posibles complicaciones durante el embarazo y el parto; neuroconstruchivismo pueden aportar una visión integradora muy
todo elío puede influir en el crecimiento y desarrollo del niño. interesante, El neuroconstructivismo postula que el desarrollo cog-
Como hemos mencionado anteriormente los estudios con her- nitivo se debe a la interacción entre el crecimiento estructural del
manos y gemelos sugieren un componente genético en el origen cerebro y el ambiente, Es una teoría holistico que permite enten-
del TEA, pero esto no explica el crecimiento actual del trastorna, ya der mejor las relaciones e interacciones de los niveles biológicos
que el TEA de origen genético solo comprende un 25% los casos, En y cognitivos que están afectados en los trastornos del desarrollo
muchos niños con TEA hay que pensar que además del componente (Morescha! et al, 2007a, Mareschal et al, 2007b). La investigación
genético puede haber un componente ambiental, algo que ocurre tiene la palabra.
con más frecuencia en eb embarazo, en el parte o en algún momento
posterior (Colvert et al, 2015).
Para Hallmayer et alt. (2010 el componente ambiental tiene Vil. Recomendaciones para la
un peso mayor que el componente genético. Sin embargo, Tick ef evaluación y el tratamiento
al. (20160) realizaron un metaanálisis que incluía siete de los tre-
ce estudios realizados sobre gemelos con TEA (seis estudios fueran En los niños con TEA es aconsejable que la evaluación, el diagnós-
excluidos por problemas en la selección de las muestras y por otros tico y el tratamiento se hagan lo más temprano posible. Hay una
aspectos metodológicos). Llegan a la conclusión de que el TEA se estrecha relación entre maduración, desarrollo cerebral y potencial
debe a causas genéticas y que las influencias ambientales solo se de aprendizaje. Durante los primeros años de vida el cerebro crece
manifiestan sí la definición de TEA es muy estricta. La opinión de los con asombroso rapidez. Debido a la plasticidad cerebral las redes
autores es que alguna forma de disfunción biológica, normalmente neuranates se forman a una velocidad que no volverá q repetirse en
en el período perinatal, predispone de forma intensa al desarrollo la vida, lo que afecta profundamente ol desarrollo motor, cognitivo,
del TEA. No obstante, aunque los estudios en gemelos sostienen lingútstico, emocional y social del niño, influyendo en su copocidad
que ambos componentes (genético y ambiental) están presentes en para aprender y relacionarse con los demás.
los niños con TEA, para el grupo de Tick el componente genético En los niños con retraso y/o alteración en el desarroilo es siem-
porece tener mayor peso que el ambiental. pre aconsejable realizar una evaluación clínica integral. El diagnósti-
Por otra parte, los estudios con gemelos no siempre suelen tener co del TEA requiere uno completa y detallada anamnesis que inclu-
en cuenta que ambos tipos de factores, genéticos y ambientales, ya los antecedentes familiares, los eventos prenatales, perinatales y
pueden interactuar entre sí. Precisamente lo epigenética es la dis-
postnatales, el desarrollo física, motor, psicomotor, lingúístico, cog-
ciplina que estudia las relaciones de interacción entre genética y
nitivo, efectivo y social del niño. Son necesarias numerosas pruebas:
análisis clínicos, pruebas genéticos, pruebas de laboratorio y de
ombiente, y pudiera ser que determinadas exposiciones ambien-
neuroimagen. La necesidad de hocer un diagnóstico diferencial del
tales, que pueden ser diferentes en cada gemelo, favorezcan el
TEA con los distintos trastornos del desarrollo requiere de numerosas
desarrollo del TEA en individuos que tienen una particular dotación
profesionales. Además, la evidencia empírica sugiere que tanto la
genética, un genoma determinado y una cierta predisposición al
demora en el diagnóstico como en el tratamiento del TEA pueden
trastorno. Por ello, es importante identificar los fuctores ambien-
empeorar el pronóstico, y a pesar de los avances científicos, aún
tales que incrementan el riesgo de sufrir TEA, y son los estudios
no existen marcadores biológicos pora establecer un diagnóstico
epigenéticos los que permitirán identificarlos y conocerlos, csí como definitivo de TEA; por lo tanto, el diagnóstico sigue siendo clínico,
obordar su posible prevención y tratamiento. en el ámbito de lo posible y lo probable (Canal-Bedia et al, 2006).
En tados los trastornos del neurodesarrollo es importante tener Por otra parte, dado que el TEA se origina en las etapas iniciales
en cuenta fas condiciones de salud del niño (nutrición, vacunas, del desarrollo, es muy importante realizar un diagnóstico precoz
enfermedades físicas padecidas, pautas de crianza, etc.), pero tam- para iniciar cuanto antes una intervención temprana, buscando
bién las condiciones de solud de la madre para identificar los posi- mejoras significativas en el desarrollo del lenguaje, en el desarrollo
bles factores de riesgo prenatales, perinotales y postatales (Larsson cognitivo y en el desarrollo social del niño (Canal-Bedia ef al, 2006).
y Madsen, 2005). En particular hay que tener en cuenta si ha habido
Ante lo sospecho de un niño con TEA se dispone de instrumentos
complicaciones en el embarazo y en el parta (parto distácico, sobre
estandarizados para su evaluación: entrevistas a familias y pruebas
todo) y exposición a sustancias tóxicas de los padres.
de observación directa del comportomiento de! niño. Resulta muy
Se han encontrado asociaciones positivas entre TEA e indicado- útil utilizar instrumentos de cribado con adecuada especificidad y
res de estatus socioeconómico de los padres tales como educación, sensibilidad como el M-CHAT fRobins et al,, 2001; Magán-Maganto
ocupación o ingresos (Durkin ef al, 2030) También, entre cierto tipo et el, 2020; Sánchez-García et al., 2019) que permite identificar a
de exposiciones profesionales como trabaja nocturno, manejo de los niños sospechosos de presentar un trastorno de la comunicación
disolventes y/o campos electromagnéticos. Estas exposiciones pro- y de la socialización que deberían ser objeto de una evaluación más
fesionales incrementan la probabilidad de TEA en los hijos y sugie- rigurosa y especifica.

qe
 Menual de psicopatología. Volumen 2

Detección precoz |
OO

Con diagnóstico 6 con

alto esgo de TEA

. a Ae | o |
ca
Orientación conductual! Duración del ] Participación Medidas
y planes de tratamiento entrenamiento de padres ] de resultado

y Figura 15.2. Diagnióstico y tratamiento del TEA,

La «entrevista para el diagnóstico del autismo» ÁDI-R (por sus o con riesgo de sufrirlos. La atención temprana es el mejor pre-
siglas en inglés) es una entrevista semi-estructurada que se realiza dictor de integración y recuperación funcional de niños con TEA
ala familia o al cuidadora de personas con TEA (Rutfer, Le Couieur (Sanchez-Raya et af,, 2015),
y Lord, 2006). Se complementa con la administración de la ADOS-2 El tratamiento integral del TEA abarca intervenciones médicas,
(por sus siglas en inglés) que es una «escala de observación para psicológicas, educativas y sociales. No debemos olvidar que al niño
el diagnóstico del autismo» que se aplica al niño afectado (Lord et con TEA, desde que nace, hay que enseñarle todo, Por ello, se debe
al, 2015). Ambos instrumentos son de gran complejidad en su admi- favorecer el desarrollo de las habilidades necesarias para la vida
nistración y han sido diseñados especialmente para su uso en inves- diaria, mejorando su calidad de vida y prestando apoyo a la familia,
tigación. Pora el estudia del cociente intelectual (CD de los niños
Con relación a qué método y técnicas de intervención son ¿as
con TEA existe una validación espoñola del Autism-Spectrum Quo-
más adecuadas, no existe unanimidad, entre otras rezones por la
fient-ShortLugo-Marín, Diez-Vitloria, Magán-Maganto et al, 2019).
gran heterogeneidad de niños con TÉA y a gran diversidad de técni-
También se pueden utilizar, en función de los objetivos de la evalua-
cos de intervención que potencialmente se pueden aplicar. No obs-
ción, tesis neurológicos, baterías neuropsicológicas y tests psicológi-
tante, existe un amplio cuerpo de investigación científica dedicado
cos de uso habitual en la clínica infantil (Denver Test, Escalas Bayley,
o describir y evaluar los diferentes tipos de intervenciones utilizadas
Escalas McCarthy, Peatody Test, WPPSL, WISC, K-Bit, Luria-Eni-
pora aplicar en niños con TEA.
cial, NEPSY, Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, BRIEF-P, etc).
Wong et al. (2014) señalan que hay das grandes modelos de
El uso de los formas abreviadas de las escalas Wechsier de inte-
intervención en el TEA: (1) modelo de intervención globalizada, y
ligencia pora velarar el CT en niños y adolescentes con TEA debe
(2) modelo de intervención focalizada. El primer modelo consiste en
realizarse con mucha precaución, ya que estos pacientes presentan
un conjunto de prácticas destinadas a potenciar, en la medida de
un perfil atípico de inteligencia en estas escalas y las formas abre-
lo posibie, el desarrollo global del niño con TEA. El segundo modelo
viodas no resultan fiables, Una valoración neurecognitiva completa
se refiere a intervenciones diseñadas para hacer frente a una sola
de pacientes con TEA deberá incluir una exploración detallada de
habilidad del sujeto con TEA.
funciones ejecutivos que permita incluir en los programas de inter-
vención objetivos relacionados con aquellos dominios cognitivos Los programas de intervención focalizada suelen realizarse
afectados (Merchán-Naranjo, 2016). duronte un periodo de tiempo relativamente corto; las técnicas
empleados en estos programas incluyen el refuerzo y motivación de
En el síndrome de Asperger se puede utilizar la «Escala autó-
comportamientos deseados y las intervenciones mediadas por com-
noma pora la detección del síndrome de Asperger y el autismo de
pañeros; en cambio, las intervenciones globalizados o intervencio-
alto funcionamiento» tBelinchón, Hernández y Sotillo, 2008) y en lo
nes de «marco», denominadas así debido a que son muy conocidas
evaluación de tos adultos autistas en el ámbito laboral resulta útil la
Childhood Autism Rating Scale (Garcia-Willarisar y Muela, 2000), por las siglas de sus nombres en inglés tp. ej, TEACCH, PECS, etc.)
se realizan durante un período prolangado de tiempo (a menudo un
Ánte la presencia de signos y sintomas de alarma, es necesario año o más) y se caracierizan par la intensidad de su aplicación. Es
realizar estudios más rigúrosos y específicas, por ello es recomenda- importante señalar que ambos modelos de intervención incorporan
ble derivar al niño con posible/probable TEA a un Centro de Aten- técnicas cognitivas y conductuales, centrándose directamente en la
ción Temprana (CAD) para su diagnástico y tratamiento ¿Figura 15,2). mejora del desarrollo cognitivo del niño, de sus habilidades sociales
El diagnóstico clínico del TEA únicamente debe reolizorse si se y de comunicación. Muchas de estas intervenciones, glodalizadas y
cumpien los criterios del trastorno establecidos por afguno de jos focalizadas, operan bajo los criterios del análisis conductual apli-
sistemas de clasificación como el DSM-5 o/y la CIE-11, cado (ABA por sus siglas en inglés), posiblemente el enfoque de
Por otra parte, la atención temprana contemple el conjunto de tratamiento más eficaz en el TEA,
intervenciones dirigidas a lo población infantil de cero a seis años, Debido a la creciente necesidad de desarrollar programas de
a la familia y al entorno para dar respuesta, lo antes posible, a las intervención basados en la evidencia científica, Matson el al, (2012)
necesidades que presentar los niñas con trastarnos en su desarrollo realizaron una revisión sobre la eficacia de los programas de inter-

182
 Capítuto15, Trastorno del espectro det autismo

vención precoz en el TEA y llegaron a da conclusión de que dos pro- los síntomas, según la edad, sexo o comorbilidades existentes. El
gramas. Early Intensive Behavioral Intervention (EIBL/TBD y Picture Trastorno constituye un foco de gran interés para profesionales sani-
Exchange CommunicoHion System (PECS) son los que cuentan con tarios, educadores e investigadores,
datos favorables de comprobada eficacia. Hay además programas de
Las clasificaciones nosológicas DSM-5 y CIE-11 consideran al
intervención cognitivo-conductual dedicados a favorecer el desarrollo
TEA corno un trastorno del nearodesarrollo, presumiblemente de
de las habilidades de comunicación y las habilidades sociales con
origen bisclógico, que se manifiesta de forma precoz, siendo fre-
buenos resultados. También los programas dirigidos a tos padres:
cuente su aparición en edades muy tempranas (generalmente antes
Parent implemented Intervention (PID, Focused Playfime Interven-
de los tres años), tiene una evolución crónica con diferentes niveles
tion (FPID tienen evidencia de eficacia comprobada. Otros progra- de gravedad, según el caso y momento evolutivo de la persona. El
mas que cuentan con eficacia moderada son SCERTS y TEALCH tpor
trastorno agrupa un heterogéneo grupo de sintomas, siendo muy
sus siglas en inglés). La mayoría de los progremas citados Henen
frecuentes las dificultades en la interacción social, alteraciones en
sus correspondientes adaptaciones en distintos países, casi siempre
los habilidades de comunicación, presencia de «patrones restricti-
promovidas y avaladas por las asaciaciones de padres de niños con
vos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades» que
FEA, En general, estos programas entrenan a tos padres para que
constituyen el núcleo de lo que se ha dado en llamar «espectro del
participen en los terapias y en la educación de sus hijos. autismo,
A pesar de la dificultad paro recomendar un tipo de tratamiento
El DSM-5 intenta una aproximación dimensional al TEA y por
uy otro, parece ser que las intervenciones combinados, realizados
ello establece unos niveles de gravedad det trastorno que pueden
en ambientes estructurados, pueden tener un efecto positiva en los
ser de utilidad para describir la sintomatología actual, teniendo pre-
niños con TEA, sobre todo en la adquisición de nuevas habilidades.
sente que la gravedad puede variar según el contexto y fluctuar con
La filosofía actual de intervención aboga por un «enfoque cen- el paso del tiempo,
trado en la persona, plena inclusión». Sánchez-Raya et al. (2015) También hoy que destacar que bajo la denominación «trastor-
señalan que la mayor parte de los profesionales defienden que el no del espectro del autismo» (TEA), el DSM-5 incluye cuatro subti-
tratamiento debe ser clínico y psicoeducativa, por tanto, son tam-
pos: trastorno autista, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de
bién muy recomendables los programas educativos escolares orien-
Asperger y trastorno generalizado dei desarrollo no especificado.
tados al desarrollo de la comunicación y la competencia social.
El perfil de desarrollo evolutivo de estos niños es muy heterogé-
El desarrolio temprano de habilidades sociales permitirá lograr la
neo, con grandes diferencias de unos sujetos a otros. No obstante,
inclusión del niño en la comunidad con una mejor calidad de vido, cuando se les compara con niños neurotípicos, el desarrollo motor,
de ahi que el objetivo terapéutico se oriente a la aufosuficiencia en psicomotor, lingiiístico, cognitivo, emocional y social de los niños
la comunicación (lenguaje hablado y escrito), las habilidades de la
vida cotidiana tbósicas, instrumentales y avanzadas) y la socializa- con TEA no solo está retrasado, sino también alterado, Así mismo, a
pesar de que los síntomas pueden mejorar a través del tiempo con
ción (habilidades en los relaciones interpersonales, juego, tiempo
libre y afrontamiento). Es necesario que se realicen de forma perso-
intervenciones multidisciplinares, el TEA perdura a lo largo de todo
el ciclo vital,
nalizada y abarque diferentes contextos como el familiar, escolar,
social, laboral; siendo muy importante la colaboración y coordina- Lo CIE-11 coincide básicamente con el DSM-5 en cuanto al
ción interdisciplinar entre los diferentes profesionales y las familias concepto y criterios diagnósticos del TEA, pero presenta algunas
(Hess et al. 2008; Mulas et al., 2010). diferencias, lo más notable es que de poutas para distinguir entre
TEA con y sin discapacidad intelectual; por el contrario, el DSM-5
En el coso de niños con TEA «de alto funcionamiento», dado
solamente hace referencia a que el TEA y la discapacidad intelec-
que no tienen discapacidad intelectual, se trabajan objetivos rela-
tual pueden presentarse juntos,
cionados con la mejora de las habilidades sociales y de comunica-
ción, así como la superación de su rigidez e inflexibilidad, Al mismo 5e estima que la prevalencia del TEA está alrededor del 1% de
tiempo, es necesario trabajar la regulación emocional y el autocontrol la población, siendo su frecuencia similar en niños y adultos. En la
por medio de lo relajación, la identificación de emociones y la preven- población general aparece con mayor frecuencia en niños que en
ción de conductas inadecuadas (Martos-Pérez y Llorente-Camí, 2013). niñas (1:1). Sin embargo, parece que en los últimos años la prevalen-
cia ha aumentado, Así el Centro para el Control y la Prevención de
La farmacoterapia puede ser eficaz en casos de autoagresio-
Enfermedades (CDC) de Estados Unidos encontró en 2014 una pre-
nes, hiperactividad, comportamientos repetitivos o estereotipudos,
valencia de una niño/a por cada 59 niños/as tuna prevalencia de
inatención o si existe comorbilidad con otros trastornos, como es el
1,9%), a la edad de ocho años; lo que supone un incremento notable
caso de la ansiedad, la depresión a los trastornos del sueño.
respecto al estudio anterior de 2012, que estimaba una prevalencia
de un/g niñoZa por cada 68 niños/as (Acosta et al, 2016). Por otra
VII Resumen de aspectos parte, la media de edad en la que se realiza el diagnóstico es de 52
meses (más de cuatro años).
fundamentales y tendencias Las personas con TEA tienen mós riesgo de padecer otros tras-
futuras tornos mentales que las personas sin TEA, Los niños con TEA con tre-
cuencia pueden desarrollar también TDAH, trastomo de ansiedad, y
En 1943 Leo Kanner definió un cuadro clínico al que llamó «autis- trastorno negativista desafiante,
mo infontil» y que en la actualidad se conoce como trastarno del En la práctica clínica, existen ciertas dificultades a la hora de
espectro del autismo (TEA, por sus siglas) o trastorno del espectro diferenciar el TEA de otros trastornos del neurodeserrollo, entre ellos
autisto. Se considera que el TEA es un trastorno complejo, tanto la discapacidad intelectual (DD, el trastorno específico del lengua-
en relación a su etiología como en la presentación y evolución de je (TEL), el trastorno de la comunicación social (pragmático) o el

433
 Marnual de psicopatologla. Volumen 2

déficit de atención confsin hiperactividad (TDAH): siendo más com- muy heterogéneo, con grandes diferencias de unos sujetos d otros,
plicado. cuando debe realizarse antes de los tres años, debido a la Teorías actuales como el neuroconstructivismo puedan aportar una
frecuente comorbilidad que el TEA puede tener con estos trastornos. visión integradora muy interesante.
También se debe hacer el diagnóstico diferencial con el mutismo Por otra parte, en todos los niños con retraso y/o alteración en
selectivo, el trastorno de movimientos estereofipados, el sindrome el desarollo es siempre aconsejable realizar una evaluación cónica
de Rett, el trastorno obsesiva compulsivo, la esquizofrenia infontil y integral. Tombién es converiente que lo evaluación, el diagnóstico y
otras patologías de la infancia. el tratamiento se hagan lo más temprano posible.
Aproximadamente el 50% de los niños con TEA tienen discopa- El diagnóstico del TEA requiere una completa y deicllada anarn-
cidad intelectual asociada, aunque en menos del 20% la discapa- nesis que incluye los antecedentes fomiliores, los eventos prenatales,
cidad intelectual es grove (C1<50). Al margen de las «habilidades perinatalesy postnatales, el desarrollo físico, motor, psicomotor, lin-
especiales» que pueden mostrar algunas de las personas con TEA, gúístico, cognitivo, afectivo y socia! del niño, Son necesarias nume-
la capacidad intelectual es un criterio predictivo de las posibilidades rosos pruebes: análisis clínicos, pruebas genéticas, pruebas de labo-
educativas de los niños con TEA. rotorio y de neuroimagen. La necesidad de hacer un diagnóstico
Por otra parte, se considera que los niños con síndrome de diferencial del TEA con los distintos trastornos del neurodesarrollo
Asperger (SA) son equiparables a los autistas de «<alto funciona: y otras patologías infantiles requiere de numerosos profesionales,
miento», es decir, sin efteraciones en el desarrollo del lenguaje Además, la evidencia empírica sugiere que tanto la dernora en el
ni en lo capacidad intelectual. El diagnóstico del SA requiere la diagnóstico como en el tratamiento del TEA pueden empeorar el pro- E

manifestación de falta de empatía, estilos de comunicación altera- nóstico, y pesar de los avances científicos, aún no existen marca- z
i
dos, intereses intelectuales limitodos y. con frecuencia, vinculación dores biológicos para establecer un diagnóstico definitivo de TEA;
idiosincrótica con los objetos. En estos niños la adquisición del len- por lo tanta, el diagnóstico sigue siendo clínico, en el ámbito de lo
guaje y el desarrollo cognitivo con frecuencia es normal y fompaco posible y lo probable.
presentan los graves problemas de comunicación que tienen fos del La detección precoz del niño con TEA es tundomental para
subtipo denominado «trastorno autistas. En el SA los cifras apuntan poder realizar cuanto antes la intervención temprana, tanto en los
una frecuencia niño-niña de 8.1, La C1£-11 no incluye ni reconoce niños como con sus familias. Ante la sospecha de un niño con TEA
el diagnóstico de sindrome de Asperger, Por eilo, resulta necesario se disponen de instrumentos estandarizados para la evaluación
clarificar y especificar en el futuro si el SÁ representa un subtipo del niño: entrevistas a fomilias y pruebas de observación directa del
clínico del TEA, como se considera ahora en el DSM-S, a es un fras- comportamiento del niño, Resulta muy útil utitizar instrumentos
torno diferente, o simplemente no existe. de cribado con adecuada especificidad y sensibilidad como el
La causa del TEA es desconocida. Parece que no está provocado M-CHAT.
por una sola causa, más bien se trata de un trastorno plurietiológi- La «entrevista para el diagnóstico del cutismo» ADI-R (por sus
co y multifactorial, en el cual varios de tos factores que favorecen siglas en inglés) es una entrevista semi-estructurada que se realiza
su desarrollo posiblemente son todavía desconocidos. También se a la familia o cuidador'a de personas con TEA, se complementa con
piensa que es el resultado final de un proceso en el que confluyen e la administración de la ADOS-2 (por sus siglas en inglés) que es una
interactúan multitud de variables biológicas, psicológicas y ambien- «escala de observación para el diagnóstico del autismo» que se
tales, provocando en el niño un desarrollo retrasado y alterado, aplica al niño afectado.
favoreciendo así mismo la aparición de los sintomas del denominado Ante la presencia de signos y síntomas de alarma del TEA,
«espectro del autismo». es aconsejable realizar una evaluación más especifica y rigurosa
El DSM-5, como clasificación ateárico con respecto a la etiolo- del niño, por lo que resulta recomendoble derivarlo a un Centro
gía, deja abierta la puerta, y en el caso de que se cuente con datos de Atención Temprana (CAT) para su diagnóstico y tratamiento. La
objetivos, pide especificar en el diagnostico si está asociado a una atención temprana es el mejor predictor de integración y recupera-
afección médica o genética o a un factor ambiental conocidos y ción funcional en niños con TEA.
también si está asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, El tratamiento integral dei TEA abarca intervenciones médicos,
mental o del comportamiento. psicológicas, educativas y sociales. No debemos olvidar que desde
Las hipótesis explicativas que imperan hoy día sobre la etiología que nace al niño con TEA hay que enseñarle todo; por ello, se
del autismo se pueden agrupar en tres grandes grupos: biológicas, debe favorecer el desarrollo de las habilidades necesarias para
psicológicas y ambientales. El primer grupo hace referencia a varia- la vida dicria, mejorando su calidad de vida y prestando apoyo a
bles biológicas, donde los factores genéticos juegan un papel muy la familia.
relevante. El segundo grupo lo integran hipótesis que relacionan los La mayor parte de los profesionales defienden que el trota-
aspectos psicológicos (cognitivos, sociales y de comunicación) con miento debe ser clínico y psicoeducativo. La filosofía actual de
el comportamiento del niño con TEA. El planteamiento de las hipó- intervención aboga por un «enfoque centrado en la persona, plena
tesis biológicas no condleva ni el rechazo ni la negación de las hipó- inclusión».
tesis psicológicas y viceversa. Estos dos grupos de hipótesis no son La intervención psicológica incluye principalmente técnicas
incompatibles entre sí, pueden complementarse como demuestra la cognitivas y conductuales y el uso de programas que favore-
neurociencia. Hay un tercer grupo de hipótesis que alude a factores cen la comunicación y el lenguaje. La evidencia científica aconseja
ambientales. la utilización de intervenciones basados en el modelo de aná-
A pesar del avance conseguido en los últimos años, no hay lisis conductual aplicado que incluya técnicas de entrenamiento
une teoría que una los datos biológicos, psicológicos y ambienta- en comunicación funcional, toma de decisiones, reforzamiento y
les aportados, tal vez porque el perfil de las personas con TEA es extinción. Hay dos modelos de intervención: modelo de interven-

484
 Capítuto 15. Irastorao del espectro del alitisno

ción focalizada y modelo de intervención globalizada, Los estudios general, estos programas entrenan a los padres pora que participen
longitudinales indican que los programas basados en la inferven- en los terapias y en la educación de sus hijos.
ción globalizada son los más utilizados y los que obtienen mejores El desarrollo temprano de habilidades sociales permitira lograr
resultados durante la pre y post- intervención, Las intervenciones la inclusión del niño en la comunidad con una mejor calidad de vida,
combinadas, reclizados en ambientes estructurados, fienen un de ahí que el objetivo lerapéutico se oriente a la autosuficiencia en
efecto positivo en los niños con TEA, sobre todo en la adquisición la comunicación lenguaje hablado y escrito), las habilidades de la
de nuevas habilidades. vida cotidiana (básicas, instrumentales y avanzadas; y la socializa-
Los programas Éariy Intensive Behavioral intervention (ETBL, ción thobilidades en las relaciones interpersonales, juego, tiempo
por sus siglas en inglés) y Picture Exchange Communication Sysiem libre y afrontamiento). Es necesario que para cualquier programa
(PECS, por sus siglas en inglés) son los que cuentan con datos favo- Que se aplique, se haga de formo personalizada y abarque dite-
tables de comprobada eficacia. Hay oderiás programas de inter- rentes contextos como el famitiar, escolar, social y laboral, con una
vención cognifivo-conductual dedicados a favorecer el desarrollo adecuado colaboración y coordinación interdisciplinar entre los
de los hobilidades de comunicación y los habilidades sociales con diferentes profesionales y las familias.
buenos resultados. También los progromeos dirigidos a los padres: La farmacoterapia puede ser eficaz en casos de autoagresio:
Parent implemented Intervention (PIL, por sus siglas en inglés), nes, hiperactividad, comportamientos repetitivos o estereotipados,
focused Playfime Intervention (FPL, por sus siglas en inglés) afrecen inatención o sí existe comorbilidad con otros trastornos, como es el
evidencia de eficacia comprobada. Otros programas que cuentan caso de la ansiedad, depresión o los trastornos del sueño.
con eficacia moderada son SCERTS y TEACCH (por sus siglas en Como resumen hay que decir que el TEA continucrá siendo un
inglés), La mayoría de os programas citadas tienen sus correspon- desafío para la neurociencia en los próximos años, pero los avances
dientes adaptaciones en distintos países, casi siempre promovidas deberían repercutir en una mejora en el diagnóstica y el tratamiento
y avaladas por las asociaciones de padres de niños con TEA. En del sujeto, y también en su consideración: como persona.

09 Términos clave AA AA

Ceguera mental 467 Espectro 464 Girificación 477

Conducta estereotipada 467 Funciones ejecutivas cálidas Responsividad 467
Corteza orbitofrontal 477 y frias 480 Sindrome de Asperger 469

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 Capítulo15, Trastorno del espectro del autismo Ud

0e Autoevaluación
L ¿Qué trastorno en el DSM-5 ha sido excluido del TEA? ¿Qué valor se te concede a la falta del desorrolio del len-
e) Trastorno autista. guaje en los niños con TEA?
b) Trastorno desintegrativo infantil. El retraso del desarrollo de lenguaje se hacen más patente
c) Trastorno de Asperger. a partir de los cuatro años,
d) Sindrome de Rel. b) Es la primera sospecha que tienen Jos padres de que su
hijo tiene algún problema.
Un niño con TEA reacciona con una actitud de enfado
c) Según el DSM5 es un sintoma del criterio B del TEA.
y disgusto porque una silla de la cocina de su casa esté
desplazada unos centímetros ¿A qué se debe que el niño dd El niño con TEA muestra un adecuodo desarrallo del len-
se comporte de esta manera? guaje en los primeros años.
a) Falta de control inhibitoria,
¿Qué papel se considera que tiene en el niño con TEA lo
b) Ceguera mental. conducta estereotipada, también denominada conducta
dd Falta de empatía. autoestimuladora?
d Preservar la invariabilidad del medio. q) Las conductas estereotipadas no juegan un papel de espe-
cial relevancia en los niños con autismo.
¿Qué teoría sostiene que las personas afectadas con TEA
tienen problemas para integrar la información en un todo b) La mayoría de estos niños emplean la mayor parte de
y que de forma persistente se centran en los pequeños su tiempo en otros comportamientos más satisfactorios
detalles? para ellos,
a) Teoría de la mente. c) Se considera que tas conductas esterectipadas interfieren
en la responsividad del niño y en la adquisición de con-
b) Teoría de la «coherencia central débil».
ductas normales,
CY Teoría del déficit en funciones ejecutivas.
d) Las conductas qutolesivas son un ejemplo manifiesto de
d) Teoría de lu «empatio-sistematización».
conductas esterectipadas.
Según la teoría empatía-sistematización de Baron-Cohen,
En la ectuclidad el TEA se considero:
la probabilidad y vulnerabilidad al TEA se incrementa
cuando hay: a) Un trastorno del neurodesarrallo de origen neurobiologico
o) Alta empatía y baja sistematización, que se manifiesta de forma precoz.
b) Alta empatía y alta sistematización. b) Un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por pre-
cc Baja empotía y olta sistematización. blemas de comunicación social sin comportamientos es-
tereotipados.
d Baja empatía y baja sistematización.
cd Un trastorno del neurodesarrotlo que siempre va asociado
¿Qué consecuencias tienen en el niño con TEA los patro- a discapacidad intelectual.
nes de comportamientos repetitivos y estereotipados? d) Un trastorno del neurodesarrollo de origen neurobiolo-
0 Interfiere en la responsividad. gico cuyos síntomas se manifiestan después de los seis
b? Son una fuente de frustración y malestar. años.
O Favorecen el aprendizaje de hobilidades motores. . La investigación en neurociencias sugiere que la incapa-
d) Fovorecen la adquisición de conductas normales, cidad de relacionarse y comportarse de manera empática
de las personas con TEA está relacionada con:
¿Cuál es el mejor predictor de la integración y recupera-
ción funcional de los niños con TEA? o) Un mener número y tamaño de las células de Purkinje.
o? Un cociente intelectual alto. bp) Una disfunción cerebelosa,
by La atención temprana. c? Las variaciones estructurales de algunos genes.
Cc) La profesión de la madre. d) Las neuronas espejo.
d) La detección precoz.

eE
 CAPÍTULO 16

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVAD

Miguel Ángel Santed Germán y Almudena del Pino Borque

Ll. Introducción 493 VI. Recomendaciones para la evaluación

IL Clasificación y diagnóstico 494 y el tratamiento 509
A, Clasificación 494 A. El constructo y su evaluación diagnóstica 510
B. Diagnóstico y características clínicas 494 E. El tratamiento 5H
III. Epidemiología y curso evolutivo 497 €. Las guías de práctica clínica 513
A. Prevalencia 497
VIIL Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
8. Curso 498
futuras 514
IY. Comorbilidad y diagnóstico diferencial 493
A. Comorbilidad 498 TÉRMINOS CLAVE — 5/4
2. Diagnóstico diferencial 498 LECTURAS RECOMENDADAS — 5/5
Y. Características transdiagnósticas 501
REFERENCIAS — 5/5
VL Teorías explicativas 502
A. Teorías biologicistas 502
AUTOEVALUACIÓN 521
B. Teorías cognitivas 507

li. Introducción
El trastorno por déficit de otención/hiperactividad (TDAH) es, en rastrearse en los años echenta, resultó inadecuada e imprecisa y
la actualidad, objeto de ciertas polémicas mediáticas, sociales y cayó en desuso. Posteriormente, la American Psychiatric Association
también científicos, relacionadas con su diagnóstico y tratamiento. (APA), en la segunda edición del Diagnostic and Statistical Manual
En algunas ocasiones, estas polémicas no están exentas de mitos, of Mentaf Disorders (DSM-ID CAPA, 1968) habló del trastorno de
prejuicios, eslóganes e intereses de distinto tipo y, en definitiva, de «reacción hipercinética infantils (la primera edición del DSM no
desinformación o de un manejo incorrecto e incluso torticero de la había incluido ninguna descripción del sindrome), y el DSM-II] (APA,
misma. En otros casos, la contraversia está mejor fundomentoda y es 1980) utilizó la etiqueta de «déticit de atención con y sín hiperac-
de carácter más puramente científico, si bien, hay que adiritir que
fividad». El DSM-II-R CAPA, 1987) supuso un importante avance
también en ciencia, los datos están potencialmente expuestos a las empírico en la clasificación psicopatológica en general y, más en
narrativas de los científicos. particular, en el caso del ahora rebautizado como «trastorno por
A lo largo de la evolución histórica del TDAH, aunque se pue- déficit de atención con hiperactividad», pues como entidad diag-
den encontrar descripciones y términos diagnósticos para referirse nóstica por tin venía asociada a una importante fundamentación
a casos con sintomatología semejante a la del TDAH más antiguos, empirica testadistica y epidemiológica) del constructo, no exento,
quizá el más conocido sea el de «disfunción cerebral mínima», no obstante, de muy diversos problemas (Trujilio-Orrego et al, 2012).
utilizado en los años sesenta, para hacer alusión a niños que pre- Esa misma denominación se mantendrá en el DSM-IV (APA, 19914)
sentaban dificultades de aprendizaje, de memoria y de coordina- (en el que se introducirán tres subtipos: inatento, hiperactivo-impul-
ción psicomotriz, a la vez que labilidad emocional. Dicha etiqueta, sivo y combinado) y en el DSM-1Y-Tr (texto revisado) (APA, 2000),
que hacía alusión a determinados lestones o disfunciones cerebra- pasando a denominarse en el DSM-5 (APA, 2013) «trastorno por
les camo causa de dichos síntomas, y cuyo empleo todavía puede déficit de atención/hiperactividad».

1193

hera
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Asi pues, el TDAH no es, en términos psicopatológicos Un COn- el problema. No obstante, en este capítulo se seguirá. sobre todo, lt
cepto actual, y mucho menos Un «invento» actual. De serlo, que no presentación que del TDAH se realiza en el DSIM-S,
lo es, lo sería viejo. Del mismo mado, el tratamiento farmacológico Los trastornos del neurodesarrollo presentan un inicio precoz
comenzó ya en los años cuarenta del pasado siglo y, el metiifenida- (frecuentemente antes de los seis años) y se asocian a un déficit en
to, que todavía constituye el Tratamiento farmacológico de elección el desarrollo evolutivo normal relacionado con disfunciones en dos
hoy en día, se empezó a emplear a finales de tos años cincuenta ámbitos personal, social, académico o laboral. En esta categoría
del siglo xx. diagnóstica se incluyen: la discapacidad intelectual (trastorno del
desarrollo intelectual), el retraso general del desarrollo, los trastar-
nos de la comunicación (trastorno del lenguaje, trastorno fonológi-
ll, Clasificación y diagnóstico co, trastorno de la fluidez de inicia en la infancia —+artamudeo— y
A. Clasificación trastorno de la comunicación social —pragmético—), el trastorno
del espectro autista (TEA), el trastorno específico del aprendizaje y
El DSM-1V-Tr clasificaba el TDAH dentro de la categoría de tras- los trastornos motores (trastorno del desarrollo de la coordinación,
tornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia y, dentro trastorno de movimientos estereotipados, trastornos de tics) y otros
de ella, en la subcategoría de trastornos por déficit de atención trastornos del neuyrodesarrollo tespecificado y no especificado),
y comportamiento perturbador, en la que se alojaban también el Estos trastornos presentan una frecuente concurrencia, es decir, que
trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial. El actual se presentan dos o más de ellos en una misma persona (APA, 2013),
DSM-5 ubica el TDAH dentro de la categoría de trastamos del neu-
rodesarrolio, mientras que las otros dos trastornos con los que com- B. Diagnóstico y características clínicas
partía subcategoria en el OSM-IV-Tr se ubican, ahora, dentro de la
categoría de trastornos destructivos, del control de los impulsos y El núcleo sintomático del TDAH lo constituye un patrón persistente
de la conducto. El TDAH también es clasificado como un trastorno de inatención e hiperactividad-impulsividad que no concuerda con
del neurodesarrallo en la International Classification of Diseases el nivel de desarrollo esperabie a cierta edad (es decir, que es más
(ICD-11D (en adelante, CIE-11, por sus siglas en español) que edita frecuente e intenso que el observado en personas con similar edad),
la World Health Organization WHO) (2018) (en adelante, OMS). y que genera interferencia (o reducción de la calidad) en el desa-
En general, y a diferencia de ediciones anteriores, existe una rrollo de la persona, o en el funcionamiento social, académico o
gron similitud entre el DSM-5 y la CIE-11 respecto de lu conceptual- laboral. Estos criterios contribuyen a la diferenciación del trastorno
zación diagnóstica del TDAH, lo que supone un importante beneficio respecto de la normalidad. Más en concreto, los criterios de diag-
para investigadores, profesionales y para las personas que presentan nóstico del TDAH sen los que se presentan en la Tabla 16...

2) Tabla 16,1. Criterios de diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad según el DSiM-S [APA, 2013]

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza
por (1) y/o (2)
L. Inctención. Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos seis meses en un grado que no concuerda con
el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y acodémicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión
de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos ta partir de los 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco
sintomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el
trabajo o durante otras actividades (p. ej. se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión),
b, Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas tp. ej, tiene dificultad para
mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej, parece tener la mente en otras cosas, incluso en
ausencia de cualquier distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las insirucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej, inicia
tareas, pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad),
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej, dificultad para gestionar tareas secuenciales, dificultad
para poner los materiales y pertenencias en orden, descuido y desorganización en el trabajo, malo gestión del tempo, no cumple
hos plazos).
en IATAra

f. Con frecuencia evita, le disgusta a se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
(p. ej. tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).
A
rr

(Confinico
A

498
 Capítulo 16, — Trastorno por déficit de atención/hiperaclivad

2 Tabla 16.1. (Continuación;

a
. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos,
billetero, llaves, papeles del irabajo, gafos, mávil).
ti. Con frecuencia se distrae con facilidad por estimulos externos (pare adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos
ño relacionados).
Con frecuencia olvida las actividades cotidianos (p. ej, hocer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultas,
devolver las amados, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad, Seis to más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante, al menos, seis meses en un grado
que ño concuerda con el nivel de desarrollo y que ofecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales;
Nota: Los sírtomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender
Jareos o instrucciones. Pare adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia jugueteo con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el astento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado tp. ej, se levante en la clase, en da oficina
o en otro lugar de trabajo, o en otros situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
Cc Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en los que no resulta apropiado, (Nota: en adolescentes o adultos,
puede limitarse
a estar inquieto.)
d. Con frecuencia es incopaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
e. Con frecuencia está «ocupado,» actuando como si <do impulsara un motor» tp. el, es incapaz de estar o se siente incómodo
estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo
o que le resulta difícil seguirlos).
$. Con frecuencia habla excesivamente.
9. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta tp. ej.. termina las frases de otros,
no respeta el turno de conversación).
h, Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej, mientras espera en una cola),
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros íp. ej, se mete en los conversaciones, juegos o octividades, puede empezar a
utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y udultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo
que haces otros),

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años,

€. Varios síniomas de inatención o hiperoctivo-impuisivos están presentes en dos o más contextos tp. ej, en cosa, en la escuela o en el
trabajo, con los amigos o parientes, en otras actividades).

D, Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen Ja calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia a de otro trastorno psicótico y no se explican mejor
por otro trastorno mental tp. ej., irastarno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociotivo, trastorno de la personalidad,
intoxicación e abstinencia de sustancias),
Especificar si:
314.01 (F90.2) Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio Al finatención) y el Criterio 42 (hiperactividad-impulsividad; durante
los últimos seis meses.
314.00 (F90.0) Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio Al finatención) pero no se cumple el
Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos seis meses,
314.01 (F90.1) Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 Chiperactividad-impulsividad) y no se
cumple
el Criterio Al tinatenciór) durante los últimos seis meses.
Especificar si:
En remisión parcial. Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos seis
meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico a laboral.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios pora el diagnóstico, y los síntomas solo producen deterioro mínimo
del funcionamiento social o labara!.
Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre «leve» y «grave».
Grove: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves,
a los sintomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.
 Manual de psicopatología. Volumen 2

Como puede verse en la Tabla 16.1, los items de inatención clarse en la realidad. Ejemplos de estos das tipos de variables pre-
hacen referencia a deficits en la calidad o mantenimiento de la den ser las demandas situacionales, los estímutos discriminotivos,
atención en el tiempo y a dificultades de gestión u organización, las contingencias de reforzamiento (p. ej.. recibir recompensas por
tal como se pone de manifiesto en el surgimiento de problemas a la comportorientos aprogiodos o perder privilegios por cemporta-
hora de realizar distintas tareas o actividades lacadémicos, labora- mientos inadecuados, ganar o perder en un videojuego), el control
les, recreativas u otras de la vida cotidiana), incluyendo la evitación (p. ej. supervisión externa o capacidad de autocontrol de estimu-
de aquellas que requieren un especial esfuerzo atencional, así como los), variables motivacionales (p. ej., estar motivado ante situaciones
en problemas de interacción personal. nuevas, estimulantes o demandantes, como puede ser el caso de
determinadas aplicaciones informáticas o de algunas interacciones
Los ítems de hiperactividad e impulsividad, que el D5M-5 ya
no divide en dos subconjuntos como sí hacia el D5M-IV-Tr, se refie- personales). En este sentido, la CIE-11 hace alusión a las variaciones
ren a conductas motoras y, en menor medica, también verbales, que puede experimentar la sintomatología atencional en función
que se caracterizan por esos dos componentes. El componente de de determinadas características de le tarea, de modo que en sus
criterios diagnósticos señala, entre otros aspectos, que la dificultad
hiperactividad hace referencia a conductos que resultan excesivas,
atencional se manifiesta a la hora de prestar atención a toreos que
distuncionales a inapropiadas en función de las caracteristicas y
no proveen alto nivel de estimulación o recompensa inmediata y
demendos situacionales (contextos académicos, laborales, rectea-
que requieren un esfuerzo mental sostenido, por lo que la inaten-
tivos u otras situaciones de interacción de la vida cotidiana). Y el
ción puede no ser evidente cuando la persona está enganchada a
componente impulsividad se refiere a conductas irreflexivas, impe-
tareas que proveen estimulación intensa y frecuentes recompensas.
fuosas o aceleradas que pueden tener consecuencias más o menos
Por otro lado, además de las variaciones sintomáticas de un contex-
negativas o peligrosas.
to a otro, los síntomas pueden sufrir variaciones a lo largo del ciclo
El trastorno se describe y define con arreglo a un curso tempo- vital de cada persona, como veremos posteriormente al hablar de
ral, de modo que para el diagnóstico se exige que al menos algunos la evolución del trastorno.
sintomas de inafención o hiperactivo-impulsivos deben estar pre-
Las consecuencias distuncionales a las que se hace referencia en
sentes antes de los 12 años. No se exige una edad más temprana
los criterios de diagnóstico det TDAH, en particulor en el Criterio D,
debido a la poca fiabilidad que tiene la detección retrospectiva
pueden darse en distintos contextos vitales y es preciso subrayar que
de los sintomas por parie de los adultos que informan o evalúan el
presentan una gran variabilidad intragrupo. En niños y adolescentes,
caso. Además, y en cuanto al criterio temporal, los síntomas deben
estar presentes durante al menos seis meses, lo cual resulta impor-
los-síntomas de TDAH se asocian a mayor probabilidad de tener
bajo rendimiento escolar, un menor cociente intelectual (CD, y a
tante para diferenciar el trastorno de determinadas manifestaciones
padecer un trastorno de conducta (TC), En adultos puede aparecer
sintomáticas transitorias que pueden darse por distintos motivos, lo
menor rendimiento y menores logros lasorales, mayor obsentismo,
que contribuye a la diferenciación del trastorno de la normalidad,
desempleo y conflictos interpersonales, además de personalidad
El requerimiento diagnóstico de que varios sintomas de inaten- antisocial y trastornos por consumo de sustancias y problemos con la
ción o hiperactividad-impulsividad deben estar presentes en dos o ley. En general, las personas con TDAH también presentan más pro-
más contextos (casa, escuela, trabajo, familiares, amigos u otros babilidad de sufrir lesiones, accidentes y obesidad. Y en el ámbito
contextos) disminuye en alguna medida ¡a probabilidad de errores interpersonal pueden aparecer conflictos y rechazos, y los sintomas
de diagnóstico, concretamente de casos falsos positivos cuyos sínto- pueden ser valorados moralmente como pereza, irresponsabilidad y
mas eparezcon en un único contexto debido a alguna de las carac- falta de cooperación (APA, 2013).
terísticas específicas de dicho contexto (p. ej, porque por algún
En comparación con el DSM-IV-Tr, en el DSM-5 se requiere que
motivo el niño se aburra en la escuela, o bien demande atención
algunos sintomas de inatención o hiperactivoimpulsivos estuvieran
en casa porque tiene celos de su hermano), o bien, debido al sesgo
presentes antes de fos doce años, mientras que en el DSM-IV-Tr esa
de los evaluadores del niño en uno de esos contextos (pensemos,
edad se fijaba en los siete años. En cuento a los critertos de exclu-
por ejemplo, en unos padres o profesores demasiado sensibles a
sión, en el DSM-IV-Tr se señalaba que los síntomas no debían apa-
conductas relativamente habituales en un niño que, debido a ello,
recer exclusivamente en el transcurse de un trastorno generalizado
tienden a manifestar quejas y refiejarlas en la evaluación del niño).
del desarrollo subsumidos en los actuales TEA, excepto el trastorno
De nuevo, este criterio contribuye a la diferenciación del trastorno
de Reth, pero el DSM-5 ha eliminado este requerimiento, por to
respecto de la normalidad. que subraya la posibilidad de un diagnóstico conjunto. Además, el
En definitiva, el diagnóstico de TDAH requiere un patrón de sín- DSM-5 ha introducido, respecto de la edición anterior, das especifi-
tomas con un cierto grado de estabilidad temporal tsíntomas pre- cadores del trastorno: por un lado, la posibilidad de que el paciente
sentes antes de los 12 años) y transituacional, es decir, sintomas se encuentre en remisión parcial y, por otro, si la gravedad actual
presentes en, al menos, dos contextos, y que idealmente, y aunque es leve, moderada o grave. Y si bien en el DSM-IW-Tr se hablaba de
tal cosa no sea un requerimiento del DSM-5, deberán ser evaluados «subtipos» de TDAH, el DSM-5 habla de «<presentaciones» que, en
per distintos agentes de modo que, al menos en cierta medida, se definitiva, son las mismas que los subtipos ícombinadas, con pre-
incremente la fiabilidad interjueces, dominio de falta de atención o de hiperactividad/impulsividad). El
Es preciso tener presente que los sintomas concretos que se cambio del término «subtipo» por el de «presentación» sirve al
presentan en los distintos contextos pueden ser en parte coinciden- propósito de señalar que no se trata de algo fijo a lo largo del desa-
tes y, en otra parte, diferentes. Efectivamente, tos síntomas pueden rrollo, sino que es posible que se den algunos cambios. Finalmente,
cambiar en función de distintas variables del contexto (familiar, aunque se ha señalado la conveniencia de que se formulen criterios
escolar, etc) y también en función de las características de la tarea de diagnóstico específicos para adultas (p. ej., Barkley, 2009), el
que se esté realizando; ambos tipos de variables pueden entremez- DSM-5 no lo recoge de ese mado, salvo por lo que se refiere «l

496
dnd gro
Eccana
 Capitulo 36. Trastorno por déficit de atención hiperactiva

requerimiento de que para el diagnóstico en adolescentes mryo- ta prevalencia del trastorno en las tres últimos décadas tPolanezky
res y aduitos (17 y más años de edad) se requiere un mínimo de et al, 20110. Thomas et al. (2015) realizaron un metaanálisis a nivel
cinco síntomas len lugar de los seis necesarios para los menores mundial en el que se incluyeron estudios de niños que utilizaron los
de esa edad), En cualquier caso, la entidad diagnóstica del TDAH criterios de diagnóstico de DSM-JIL, DSM-ILLR y DSM-IV en cual-
en adulios se ha hecho más explícita en el seno de la comunidad quier idioma. Obtuvieron una estimación global del 7,2% y ninguna
científica, desde el DSM-5 q la «Declaración del Consenso Europeo diferencia estadísticamente significativa entre las distintas edicio-
actualizada» sobre diagnóstico y tratamiento del TDAH en edultos nes DSM, si bien, en los análisis muttivariables los estimaciones de
(Keolj et al, 2019). prevalencia para el TDAH fueron menores cuando se utilizó el DSM-
Existen distintos síntomas que no forman parte de los criterios H-R en comparación con el DSM-IV, y cuande los estudios se reali-
de diognóstico del TDAH, ni constituyen indicios de diagnóstico, zaron en Europa en comparación con Norteamérica. Una limitación
pero que frecuentemente concurren con él. Es el caso de retrasos de los estudios analizados es que en pocos casos utilizaron muestreo
leves del desarrollo lingúístico, motor o social, baja tolerancia a la poblacional aleatorio y la mayoría eran de ciudades o regiones, lo
frustración, irritabilidad, labilidad del estado de ánimo, deterioro que limitada la generalización.
del rendimiento laboral o académico, problemas de función ejecu- Cotalá-López et al. (2012) realizaron un metacnálisis de los estu-
tiva o de memoria, y un mayor riesgo de intentos de suicidio en la dios de prevalencia de TDAH en menores de 18 años en España, que
juventud (APA, 2013). fue estimada en un 6,8%, lo que representa 361.580 niños y adolas-
Como todos los trastornos psicopatológicos, el TDAH es muy centes. Estos datos son consistentes con estudios previos realizados
heterogéneo, es decir, que las personas con esa etiqueta diagnós- en otros países y regiones.
tica presentan una importante variabilidad y heterogeneidad, pero Lo prevalencia del TDAH en adultos es menor que en niños.
su validez corno entidad clínica está bien apoyada (Willcutt ef al., Simon et al. (2009), en un estudio de metaanálisis, estimaron que
2012) y la fiabilidad jest-retest de los criterios del DSM-5 se conside- la prevalencia de TDAH en población adulta fue del 2,5%, si bien
ró «muy buena» (Regíer et al., 2013). consideran que la validez poco clara de los criterios de diagnóstico
del DSM-IV puede conducir a tasas de prevalencia reducidos, al sub-
estimar la prevalencia del TDAH en adultos. El 9SM-5 también infor-
1. Epidemiología y curso ma de una prevalencia del 2,5%, y la OMS aportó los datos de un
estudio en diez países, con sujetos de 18 a 44 años, encontrando una
evolutivo prevalencia global de 3,4% (rango 1,2-7, 3%) (Fayyad et al., 2007).
A. Prevalencia Por lo que se refiere a las diferencias de prevalencia entre dis-
fintos grupos culturales o subcuiturales, se sugiere que estas podrían
Debido a la polémica sobre la prevalencia del TDAH y sus implica- deberse a las influencias que los patrones culturales puedan tener
ciones científicas, profesionales, socio-sanitarias y mediáticas, revis- en la interpretación y la evaluación de los síntomas por parte de
le un particular interés observar la evolución de los datos de pre- los informantes o evaluadores (APA, 2013). Polanczky et al. (2007)
valencia del TDAH en los últimos años. Así, si rastreamos las cifras señalan que las diferencias en función de las variables geográfi-
de las que ha ido informando la APA en las sucesivas ediciones del co-culturales juegan un limitado papel a la hora de explicar la voria-
DSM, encontramos que en el DSM-III-R (APA, 1987) se señalaba una bilidad en las cifras de prevalencia, variabilidad que ellos explican,
otectación del 3% de los niños; en el DSM-IV (APA, 199) del 3-5% más bien, como debida a diferencios metodológicas de los distintos
de los niños en edad escolar (se reconoce que los datos en adoles- estudios en los distintos países (p. ej, debidos a las diferencias en
cenfes son imprecisos); y en el DSM-IV-Tr (APA, 2000) del 3-7%, los criterios de diagnóstico empleados: DSM-IV o CIE-10; debidas a
donde se señala que los datos sobre prevalencio en adolescentes y la fuente de información; a la exigencia o no del requisito de disca-
adultos son escasos, al tiempo que se advierte que la prevalencia pacidad para el diagnóstico), Otras diferencias metodológicas entre
con criterios DSM-IV (y DSM-IV-Tr) puede ser algo mayor que con distintas investigaciones pueden ser debidas al tipo de población
DSM-ITI-R, debido a la inclusión de los subtipos que permiten incor- objeto de estudio (general o clínico), a variaciones en la selección
parar casos que en el DSM-TII-R se hubieran diagnosticado como de la muestra, al empleo de diferentes evaluadores e instrumentos
TDAH no especificado (que no computa en las tasas de prevalen- de evaluación, etc. También se ha señalado que en ausencia de
cia). En los últimos años, los datos de prevalencia en ía población biomarcadores (como ocurre, par lo demás, en la mayoría de los
oscilan de unos estudios a ojros, y se ofrecen cifras que von desde trostornos psicopatológicos), el diagnóstico se basa fundamental-
un desmedido 20 %; hasta el 5,9-7,1% (Willcut, 2012); y el 5%, que mente en juicios subjetivos que permiten amplias variaciones en la
señala el DSM-5 (APA, 20133 para el caso de los niños. En definitiva, prevalencia (Centers for Disease Control, 2010; Fulton ei al, 2009).
si nos centramos en los niños de edod escolar, las cifras de la APA En cuanto a la prevalencia en función del sexo, y habiendo
han evolucionado del 3% (1987) ql 3-5% (1990, 3-7% (2000) y 5% iombién diferencias en función de los distintos estudios, el DSM-5
(2013). Polanczky et al. (2007) realizaron una revisión sistemática informa que en la población general aparece una mayor frecuencia
de la prevalencia del TDAH en la infancia y la adolescencia a nivel de niños que de niñas (2.1), siendo de ),6:1 en el caso de los adultos
mundial. La prevalencia fue de 5,29% (6,48% en niños y 2,71% en (APA, 2013), En el estudio de Novick et al. (2006) con población cHi-
adolescentes). Entre continentes, no hubo diferencias significativos nica, la ratio niño/niña cambiaba entre los distintos países analiza-
entre, por un Jaco, Norteamérica y, por otro, Europa, América del des, con un rango de 3:1 a 16:l entre países. La folta de coincidencia
Sur, Asia u Oceanía, aunque sí entre, por un lado, Norteamérica entre poíses se atribuye a diferencias en el mayor o menor número
y, por otro, África y Oriente Medio (siendo la prevalencia en Nor- de diagnósticas de TDAH que se hace a los niñas, y también a dife-
leamérico más alta). Posteriormente, estos autores confirmaron rencias en los sistemas y procedimientos de registro de prevalencio.
estos resultados, y también que mo se ha producido un cambio en Por otro lado, la alta ratio niños/niñas en población general (muchos

yo7
 ce
Manual de psicopatología. Volumen 2

más niños que niñas con TDAH), frente o la baja ratio en población el rendimiento académico. En la adolescencia, algunas personas
clínica (pocos más niños que niñas), apunta a que tas niñas están presentan comportamientos antisociales y, tanto en la adolescencia
infradiagnoshcados, es decir, que las niños con TDAH en población como en la adad adulta, la mayoria de individuos muestran una
clínica están infrarrepresentados respecio de lo que se observa en disminución de la hiperactividad motora (que puede manifestarse
población general. A su vez, esto podría ser debido a que mientras como inquietud e impaciencia), pero pueden mantenerse síntomas
las niñas con TDAH suelen presentar más intención que los niños, de impulsividad y, con mayor probabilidad, puede persistir la inaten-
en los niños con TDAH encontramos más síntomas de hiperactivi- ción y la poca planificación CAPA, 2013). Algunos estudios concluyen
dad-impulsividad, a veces acompañada de agresividad, que resultan más nítidamente que con lo edad disminuye sobre todo la hiperac-
más disruptivos para los demás, lo que provoca una mayor demanda tívidad, y en alguna menor medida la impulsividad, siendo los sinto-
de los padres en los servicios de salud en comparación con las niñas, mas de inatención los que más estables permanecen en el tiempo
También es preciso estudiar si en adultos el trastorno tiene una pre- (Faraone et al., 2006). Los casos de TDAH que tienden a perdurar en
sentación diferente entre hombres y mujeres que pueda explicar la edad adulta son aquellos más graves tpresentación combinada,
los diferencias en prevalencia entre ambos sexos (Koolj et al, 2019), con comorbilidades, etc). En la edad adulta, los síntomas pueden
estar compensados por el uso de estrategias que la persona ha ido
En cuanto adas formas de presentación (anteriores subtipos de
aprendiendo a lo lorgo de su vida (estrategias de organización, pla-
TDAH), los datos no son concluyentes pero, en conjunto, cabe atir-
mar que la más frecuente es la combinado (cerca de las tres cuartas nificación, evitación de olvidos, autocontrol, etc.).
partes), luego ler inatenta ten torno a una cuarta parte) y finalmente El inicio en la infancia constituye un requisito para el diagnóstico
la hiperactiva-impulsiva que, como se ve por los datos aproximados del TDAH en adultos (tal como ocurre en el DSM-5), pero este requi-
anteriores, es muy infrecuente. sito ha estado rodeado de controversia. Estudios recientes han revi-
El sobrediagnóstico y el infradiagnóstico del TDAH son objeto sado la trayectoria del TDAH desde la infancia hasta la edad adulta,
de debate entre los especialistas, debido a las variaciones en las encontrando evidencias que apoyan un síndrome de inicio tardío,
por lo que los resultados de estos estudios no respaldan el supuesto
estimaciones de prevalencia entre países, las variaciones lo largo del
de que el TDAH en la edad adulta es necesariamente una confí-
tiempo, y la mayor e menor laxitud de los criterios de diagnóstico
de los manuales de diagnóstico, o bien debido a su mala utilización. nuación del TDAH infantil sino que, más bien, sugieren la existen-
cia de dos síndromes que tienen distintas trayectorias de desarrollo
Aunque parece existir un sobrediagnóstico en algunos estudios epi-
demiológicos, y también en la práctica de algunos clínicos, tales (Caye et al,, 2017; Cooper et al., 2016; Faraone y Biederman, 2016).
hechos no suponen un cuestionomiento de raíz de la validez del
constructo del TDAH, sino solo su posible sobrediagnóstico en algu-
nos casos, Polanczky et al. (201, basándose en los datos aportados
IV. Comorbilidad y diagnóstico
por la investigación epidemiológica, señalaron que no se ha produ- diferencial
cido un cambio significativo en la prevalencia del trastorno en las
tres últimas décadas y, en la misma línea encontramos fos resultados A. Comorbilidad
de Thomas et al. (2015) señalados anteriormente. En cualquier coso,
en el balance finel sobre un hipotético sobrediagnóstico debería Según el DSM-5, en población general, la mitad de los niños con
contrabalancearse que décadas atrás pudiera haberse dado un TDAH (presentación combinada), y una cuarta parte de los niños y
infradiagnóstico (unido a un menor conocimiento del trastorno, a adolescentes (con presentación inatenta) tienen también un trastor-
una menor conciencia social y sanitaria sobre el problema, y a una no negativista desafiante. Una cuarta parte de los niños y adoles-
menor demanda de asistencia sanitaria por parte de las personas centes con TDAH (presentación combinada) presentan un TC. Y la
que lo sufrían) que frecuentemente se sustituía por un juicio moral mayoría de los niños y adolescentes con trastorno de desregulación
de las personas afectadas. Tan graves consecuencias (a nivel per- disruptiva del estado de ónimo presentan también TDAH, siendo
sonal, familiar, social y asistencial) puede tener el sobrediagnóstico menor la proporción de TDAH que cumple criterios para el trastor-
como el infradiagnóstico, o la desatención del problema debida a la no de desregulación disruptivo del estado de ánimo. Una patotogía
consideración de que el problema está sobredimensionado o, peor que también concurre frecuentemente con el TDAH es el trastorno
todavía, que no existe. Por tanto, la formación clínica específico, y específico del aprendizaje. Los trastornos de ansiedad y el trastorno
la información a la población general pueden favorecer la detección depresivo mayor solo coneurren en una minoría de personas con
y el tratamiento precoces y, con ello, mejorar el pronóstico. TDAH, aunque más que en peblación general. El trastorno explosivo
intermitente y los trastornos por consume de sustancias aparecen
solo en una minoría de adultos con TDAH, aunque también en una
B. Curso
mayor frecuencia que en población general. En adultos, pueden
Aunque algunos sintomas, sobre todo la hiperactividad-impulsividad co-ocurrir el trastorno de personalidad antisocial y otros trastornos
pueden ser visibles antes de los seis años, todavía pueden resultar
Ra,

de la personalidad. Finalmente, pueden co-acurrir otras patologías

difíciles de identificar como pertenecientes al trastorna. En esta como el trastorno obsesivo compulsivo (TOCA, el trastorno de tics, y
etapa. los síntomas se asocian a dificultad para la adquisición de los TEA (APA, 2013),
hábitos de autonomía tcomer, higiene, dormir, orden...), de cuidado
(presentan más accidentes), de disciplina escolar y de los prime- B. Diagnóstico diferencial
ros aprendizajes de lectura, escritura, razonamiento matemático, y
En primer lugor, deben evitorse los diagnósticos falsos positivos
A

dificultades en las primeras relaciones con iguales. En la etapa de

la enseñanza primeria (6-12 años), se hace más evidente la inaten- distinguiendo el trastorno de ta normalidad. Para ello, hemos de
ción, sobre todo en la medida en que suponga una dificultad para volver ahora a los criterios de diagnóstico. Es preciso distinguir el

198
 Capituto16. Trastorno por déficit de atención/hiperactivad

TDAH de da inatención debida dl aburrimiento que se puede produ las notas de los criterios de diagnóstico A y B (véase la Tabla 16.0
cir en ambientes poco estimulantes, y también ha de diferenciarse de el DSM-5 advierte que los sintomas de inatención e hiperactividad
los comportamientos habituales de niños activos. En estos últimos, los e impulsividad no deben estar asociados, solamente, al comporia-
comportamientos de inotención e hiperactividad-impulsividad son miento oposicionista, desofiante u hoshil o ser fruto del fracaso en
compatibles con el nivel de desarrollo tsi bien, en realidad, puede comprender las tareas o las instrucciones. Adernás, el Criterio de E
resultar dificil establecer qué nivel de actividad es el propio de cada requiere que los sintomas de inatención e hiperactividad e impulsi-
nivel de desarrollo). Además, hay otros criterios que pretenden con- vidad no aparezcan, solamente, en el curso de un trastorno psicótico
tributr a dicho propósito de disfinguir el trastorno de la normalidad. y que no se puedan explicar mejor por trastornos del estado de áni-
Asi, los criterios del DSM-5 de que algunos de los síntomas deben mo, ansiedad, disaciativo, personalidad o intoxicación o abstinencia
estar presentes antes de los doce años y que los que conforman el de sustancias. Como puede comprobarse, para el diagnóstico de
diagnóstico deben durar al menos seis meses contribuye a diferen- TDAH, en el DSM-5 no se excluye (como resulta muy frecuente en los
cior el TDAH de determinadas manifestaciones sintomáticas transi- criterios de diagnóstico de muchos otros trastornos) que los síntomas
torios que pueden darse por distintos motivos. También contribuye a puedan ser debidos a una determinada enfermedad médica. En este
ello el requerimiento de que varios síntomas deben estar presentes sentido, incluso se señala, en el apartado de «Características aso-
en dos o más contextos. Finalmente, el Criterio D (disfuncionatidad) ciados que apoyan el diagnóstico» que en los pocos casos en que
advierte que para realizar el diagnóstico deben existir pruebas cla- hay una causa genética (p. ej, el sindrome de X frágil o al síndrome
ras de que los sintomas interfieren con el funcionamiento social, de la deleción de 22q11 se debe seguir diagnosticando el TDAH.
académico o laboral o reducen fa calidad de los mismos. De cara a
la diferenciación entre el trastorno y la nermalidad todos los criterios
Además, deben realizarse otras consideraciones de diagnóstico
diferencial del TDAH respecto de otros trastornos, sin perjuicio de
son importantes, pero el Criterio D resulta fundamental. En realidad,
que el TDAH pueda diagnosticorse junto con alguno de ellos. En la
la disfuncionalidad es fruto de la interacción entre la gravedad de
Tabla 16.2 se recogen algunos trastornos que presentan síntomas
los sintomas centrales de inatención e hiperactividad-impulsividad
más o menos similares al TDAH y se ofrece algún criterio diferen
(número, intensidad, frecuencia y duración), y las características y
ciador, pero se debe subrayar que el diagnóstico diferencial debe
demandas del contexto familiar, escolar y socio-cuHtural en general.
venir propiciado por la comparación del conjunto de los criterios de
Además de diferenciar el trastorno de la normalidad, debe con- diagnóstico del TDAH con la totalidad de tos criterios de los ojros
siderarse el ditgnóstico diferencial respecto de otros trastornos. En trastornos en cuestión.

3) Tabla 16.2. Sernejanzas y diferencias del TDAH con otros trastornos [basado en el DSM-5 [APA, 2013] y el DSM-5 Handbook of
Differential Diagnosis (First, 2014].

Trastorao.negativista Presentan aversión (primaria) a lo escuela o las Presentan resistencia a realizar tareas debido a
tareas debido a los requerimientos de esfuerzo la negativo (negatividad, hostilidad e desafio)
atencional, y otros síntomas de TDAH como el hocia los exigencias de las demás.
olvido de las instrucciones y la impulsividad.
El diagnóstico diferencial se complica si
las personas con TDAH llegan a desarrollar
actitudes (secundarias) negotivistas, hostiles
y desafiantes. |

- Trastorno explosivo intermitente * No presentan una hostilidad tan intensa como en

Í
| Presentan alta impulsividad, hostilidad y
el otro trastorno, pero sí problemas de atención. agresividad, pero no problemas de atención.
Traétomo de conducta : Presentan impulsividad, pera no violan derechos Presentan impulsividad y falta de respeto de
de los otros o narmas sociales, los derechos básicos de los otros y tas normas
sociales
Trostomó'de movimientos Presentan tendencia a juguetear e inquietud Presentan comportamientos motores repetitivos
estereotipados, algunos casos . normalmente generalizadas, no repetitivas ni o estereotipados (p. ej, mecer el cuerpo), o tics
- de trastorno del especiro estereotipodos. motores,
autista
y trustornos de tics - :

“Trastorno específico del. Presentan inotención en distintos contextos, no Presentan inatención secundaria a la capacidad
aprendizaje 2 solo en contextos de oprendizaje. limitada para realizar la farea, que se asocia
con la frustración y el desinterés consecuentes.
La inotención no da problemas trás allá del
trabajo escolor.
e

(Contínda)

499
 Manual de psicopatología. Volumen 2

50 Tabla 16,2. [Continuación]

PTAS

Discapacidad intelectual Presenion, en caso padecer también Presentan, en algunos casos, inatención,
trrastorno del descrroHo discapacidad intelectual, sintomas de inatención hiperactividad e impulsividad en contextos
intelectual o hiperactividad excesivos para la edad académicos to a la hora de realizar tareas
mental; es decir, en el coso de personas con académicas) que no se adecuan 4 su capacidad
discapacidad intelectual, se debe considerar la intelectual, no siende estos sintomas tan
presencia de TDAH cuando los síntomas propios evidentes en tareas que se ajustan a dicha
dei TDAH sean excesivos pura la edad mental del copacidad o en otro tipo de tareas o contexdos.
sujeto.

Trastorno del espectro autista Presentan disfunciones en las relaciones sociales Presentan desvinculación social e indiferencia
y rechaza por parte de los compañeros debido a las señales comunicativas de los otros en el
ú los síntomas de inatención e hiperactividad marco de sus déficits de comunicación social,
e impulsividad. Las robietos van asociadas a da También presentan rabietas por la intolerancia
impulsividad y bajo cutoconiral. a los cambios no esperados,

Trastorno de reloción social. Presentan, en algunos casos, desinhibición social Presentan desinhibición social (interacción
desinhibida o asociada a la impulsividad, activa con adultos extraños) no limitados a
la impulsividad como ocurre en el TDAH. Mo
presentan otros sintamos de TDAH. Tienen
antecedentes de un patrón extremo de cuidados
insuficientes.

Trastornos de ansiedad Presentan inctención asociada a estiraulos Presentan inatención e inquietud asociada a
distractares externos, situaciones novedosas, ternor, preocupación y rummiación ansiosas.
o por pensamientos distractores agradables.
También presentan la inquietud característica del
trastorno,

Trustornos depresivos Presentan falta de concentración en distintos Presentan falta de concentración solo durante los
contextos y a lo largo del tiempo. episodios depresivos mayores.

Trastornos bipolares Presentan hiperactividad, impulsividad y falte Presentan, transitoriamente y durante varios
de concentración, y también pueden presentar días, elevada actividod e impulsividad y poca
labilidad emocional, pero fuera del marco de Un concentración, pero en el marco de otros
episodio maníaco o hipomaniaco, síntomas propios de un episodio maniaco tuna
semana) o hipomaniaco (cuatro días). estado de
ánimo elevado, expansivo o irritable, etc, y de
otros síntomas de bipolaridad.

" Trostorno de desregulación Presentan problemas de atención, incluidos Presentan irritabilidad generalizada e intolerancia
* disruptiva del estado de Ónimo problemas de atención desorganizada, y de a la frusiroción, pero no son centrales la atención
impulsividad como caracteristicas centrales, desorganizada ni ia impulsividad. La mayoría de
los afectadas por este trostorno también cumplen
criterios para el diagnóstico adicional de TDAH.

Trastornos por consumo Presentan sintomas semejantes a los que pueden Presentan síntomos de TDAH, pero de manera
de sustuncios * producir la intoxicación o abstinencia de algunas asociada q la intoxicación o abstinencia de
sustancias, pero estos sintomas ya estaban algunas sustancias.
presentes antes de aparecer el trastorno por
consumo de sustancias.

Trastornos de la personalidad Presentan comportamientos desorganizados Presentan comportamientos desorganizados,

iímite, antisocial. y narcisista - o intrusivos en la vida de los demás, además intrusión sociol y desregulación cognitivo-
de desregulación cognitivo-emocional, pero emocional, pero incluyen otros síntomas de
no incluyen los otros síntomas propios de los diagnósticos no compartidos con el TDAH, El
trastornos de personalidad, diagnóstico diferencial con TDAH en adolescentes
y adultos puede ser complicado en algunos casos. )

¿Confindo)

506
 Capitulo 16. Trastorro por deficit de atención? hiperactivad

)) Tabla 16.2. (Continuación)

Trastornos psicóticos Presentan síntomas de inatención Pueden presentar, en algunos cosos, distintos
e hiperactividad-impuisividad que tombién sintomas de inatención e hiperactividad-
aperecen en algunos cuadros psicóficos, impulsividad, pero no se diagnostica TDAH si
solo aparecen durante el curso de un trastorno
psicótico.
Síntomos de TDAH inducidos Presentan sintomas semejantes a los que pueden Algunos medicamentos (p. ej, broncodilatadores,
por medicación producir algunos medicamentos, pero estos isoniazida, nerrolépticos) pueden producir
síntomas ya estaban presentes antes de tomar la síntomos de inatención, o hiperaciividad-
medicación o seguirán uno vez cese el consumo. impulsividad. Los síntomas remiten ol dejar de
tomarlos. Es esos casos el diagnóstico ha de ser el ¡
de <+hrastomos relacionados con otras sustancias»,
Trestornos neurocognitivos Presentan sinfomos antes de los 12 años de edad. Presentan características clínicas similares, pero
mayores y leves fienen un comienzo tipicamente más tardío que
xi el TDAH,

Y. Características los autores concluyen que fos subtipos transdiagnósticos observados

suponen un refinamiento de la nosología diagnóstica del DSM y pro-
transdiagnósticas pician una mejor tema de decisiones clínicas de cora a ta persanali-
zación del tratamiento de la disfunción ejecutiva en niños,
En los últimos años se han analizado, o se ha sugerido analizar,
distintas variables transdiagnósticas que afectan al TDAH. Nos cen-
fraremos en algunos estudios recientes de variables relacionadas,
generalmente, con las funciones ejecutivas (FE), si bien otras que Funciones ejecutivas. Las FE son las capacidades cogni-
no consideraremos tp. €j., el funcionamiento socia!) porque cuentan tivas necesarias para atender eficazmente a un estimulo,
con menos investigación. son también relevantes. Algunos de estos planificar y organizar una acción, reflexionar sobre sus posl-
estudios han manejado un amplio rango de trastornos, mientras que bles consecuencias e inhibir la primera respuesta automé-
otros han acotado su revisión al espectro de los trastornos externali-
tica, cambiéndola por otra más adecuada, Entre ellas des-
zantes o a la comparación del TDAH con otros trastornos concretos.
tacan: la MT, la inhibición de respuesta Imotora, cognitiva y
EasiRichar et al. (2019) analizaron déficits neurecognitivos en
emocional), la ftexibilidad cognitiva, la atención selectiva
un amplio rango de trastornos: del estado de ánimo, psicóticos, TEA,
TDAH y trastornos de ansiedad, en distintos grupos de edad, Sus y sostenida, la fluidez verbal, la planificación y el control de
resultados reflejaron deficiencias neurocognitivas en todos los gru- las interferencias. Estas funciones se han visto alteradas en
pos de edad y cosi todos los trastornos: esquizofrenia, TEA, TDAH, personas Con TDAH y su estudio está al servicio de facilitar
trastorno bipolar, depresión, TOC y trastorno de estrés postraumá- estrategias terapéuticas que permitan aumentar su nivel
tico (TEP). En todos los trastornos, encontraron que los déficits más de cormpetencia.
graves y frecuentes estaban asociados a las FE y a lo memoria epi-
sódico que, por lo tanto, parecen ser variables fransdiagnósticas y
permanecen retativamente estables a lo largo de la vida en muchos Ros y Graziano (2019) trataron de identificar perfiles de autorre-
de esos trastornos, gulación a trovés de las FÉ y la regutación emociona! (RE) y, añadido
Vaidya et al. (2020) estudiaron el funcionamiento ejecutivo en a esta, examinaron el impacto de dichos perfiles en los resultados
niños de ocho a catorce años, que padecían TDAM o TEA, y también del tratamiento. Se utilizaron tres grupos de niños: ( con TEA y tras-
en niños con desarrollo normal. Se observaron tres subtipos de FE torno por déficit de otención/hiperactividad (TEA+TDAH); (2) niños
transdiagnósticas caracterizadas por perfiles de comportamiento con solo TDAH, y (3) niños con desarrollo típico. De manera transver-
que se definieron por una debilidad relativa en: (a) la flexibilidad y sol a esos grupos, los análisis de perfiles de autorregulación latente
regulación de las emociones; (b) inhibición, y (c) memoria de trabo- produjerar: cuatro categorías: (0) déficiós bajos de RE y FE; (b) défi-
Jo (MT, organización y planificación. Los análisis con imagen por cits altos de RE, (c) déficits altos de FE, y (tc) déficits moderados de
resonancia magnetica funcional (IRMP) (funcifonal magnetic reso- RE y FE, Los resultados mostraron que los síntomas de TEA y TDAH
nance imaging: MRI) mostraron que la actividad frontal-parietal estaban poco asociados a los perfiles de déficits bajos de RE y FE,
estaba más asociada a los subtipos de FE que a los diagnósticos del y más asociados a perfiles de déficit moderados de RE y FE. Solo
DSM, y el subgrupo caracterizado por inflexibilidad no pudo modu- los síntomas de TEA se asociaron a perfiles de déficits altos de FE.
tar la activación del lóbulo parietal inferior derecho en respuesta ol Y solo los síntomas de TDAH se asociaron al perfil de altos déficits
incremento de demandas ejecutivas, A partir de estos resultados, en RE. Así pues, estos resultados mostraron que los déficits de auto-

Y
 itanual de psicopatología. Yclumen 2

regulación pueden ser especíticos de un determinado diagnóstico, un proceso ontogénico mediante el cuol un rasgo común heredado
pero también pueden servir para la descripción transdiagnóstica. de manera multifactorial interactúa con influencias endógenas y
Ademés, la pertenencia a uno de los cuatro perfiles de auforregu- exógenas para producir comportamientos de externalización pro-
jación fue predictiva de la respuesta (conductual y académica) al gresivamente menos manejables a lo largo del deserrollo.
tratamiento, demostrándose así la utilidad clírica de la perspecti- Finalmente, nos centraremos en un estudio sobre cómo es el
va transdiagnóstica para predecir los resultados del fratamienta de proceso de toma de decisiones en personas que padecen distintos
manera transversal a las clasificaciones tradicionales y, por lo tanta, trastornos. En este sentido, Sonuga-Barke et al. (2016) propusieron
proporcionando evidencia sobre la pertinencia de su uso, un modelo, pendiente de análisis empírico, sobre el proceso de
No obstante, las variables transdiagnósticas conviven con toma de decisiones fetapos neuropsicológicas y componentes espe-
otras específicas del trastorno. Así se muestra en el estudio de cíficos) y, además, plantearon una serie de hipótesis, asociadas al
Norman ef al. (2016), quienes buscaron establecer anormalidades modelo, sabre las características de la toma de decisiones en cuatro
estructurales, funcionales y superpuestas, tonto específicas como trastornos psicopatológicos infantiles concluyendo que: en el TDAH
compartidas, entre dos trastornos (TDAH y TOC) a través de una la toma de decisiones sería deficiente (ineficiente, poco reflexiva e
comparación metacnafítica, Se concluyó que las deficiencias com- inconsistente) e impulsiva (proclive a optar por alternativas inmedia-
partidas por los dos trastornos, en cuanto a control inhibitorio se tas en lugar de por alternativas tardías); en el TC, sería imprudente
refiere, en lugar de representar un endofenotipo transdiagnóstico, e insensible a las consecuencias negativas; en la depresión, las deci-
se esaciaban con anamalias funcionales y estructurales diferencia- siones serían desconectadas, perseverentes y pesimistas, mientras
les entre ambas patologías. En concreto, los pacientes con TDAH que en la ansiedad serían vacilantes, reacios al riesgo y autocríficas.
mostroron regiones prefrontales/insular-estriatal ventrolaterales
más pequeñas y con bajo funcionamiento, mientras que los pacien-
tes con TOC mostraron regiones insulares-estriatales más grandes Vi. Teorías explicativas
y con alto funcionamiento, que pueden estar mal controladas por
regiones prefrontales mediales rostro/dorsales más pequeñas y con El DSM-5 describe el TDAH como un trastorno del desarrollo sin cau-
bajo tuncionamiento. sa específica identificada (APA, 2013). En la actualidad, en efecto,
en el marco de las hipótesis diátesis-estrés, el TDAH es considerado
un trastomo de etiopatogenta multifactorial, heterogénea y comple-
ja, en el que una serie de vulnerabilidades neurobioiógicas (asocia
5 Endofenotipo. El endofenotipo, o fenotipo interno, hace
das a factores poligenéticos) interactúan entre sí y, a su vez, entran
referencia a rasgos heredados objetivables Intermedios entre
en combinación con factores ambientales (Artigas-Pallarés ei al.,
el genotipo y el fenotipo que constituyen indicadores de vul- 2013; Asherson et al, 2016; Tarver et al, 2014). En este contexto, las
nerabllidad latente para determinadas enfermedades y per- teorías explicativas vigentes que contribuyen a la comprensión de su
miten predecir con qué probabilidad puede desarrollarse [p. etiología no son necesariamente excluyentes, sino complementarias,
ej. la esquizofremiaj. Estos rasgos también se pueden des- A este respecto, la investigación ha desarrollado, sobre lodo,
encadenar por factores ambientales, Puede observarse de dos marcados líneas de estudio: una de ellas centrada en los aspec-
manera Indirecta a través de determinadas pruebas [p. ej., tos biológicos del TDAH, y otra relativa a les procesos cognitivos
de personalidad, neuropsicológlcas, neurofisiológicas, neu- implicados en la sintomatología nuclear del trastorno. En el marco
roanatómicas, neuroimagen, bioquímicas o metabólicas). : de las teorias biologicistas se han realizado importantes aporta-
ciones sobre factores relacionados con la genética, la epigenética,
las estructuras cerebrales implicados y su dinámica funcional. Los
Centrándose en el espectro de los síntomas externalizantes modelos teóricos basados en el funcionamiento de los procesos cog-
(agresividad, falta de atención, desobediencia y conducta delicti- nitivos investigan el papel de las funciones ejecutivas y de la cogni-
vo), Beauchaine et al. (2017) revisaron la evidencia sobre el rasgo de ción social en el procesamiento de la información y en los déficits
impulsividad del TDAH. Los autores concluyen que la impulsividad asociados.
constituye una vulnerabilidad abajo-arriba, mediada subcortical-
mente, para todos los trastornos externalizados. Esta vtllnerabilidad A. Teorias biologicistas
surge de la respuesta deficiente de la dopamina mesolímbica, que
se asocía a irritabilidad, descontento e hiperactividad-impulsividad. Los variabies biológicas implicadas en el TDAR pueden tener un
El rasgo de impulsividad supone una vulnerabilidad de cara a com- papel diferente, bien como factores antecedentes o concurrentes.
portamientos de externalización cada vez más graves a lo largo Asi, por ejemplo, los factores de heredabilidad genético, o un posi-
del desarrollo, a través de interacciones complejas con ta) estados bie trauma perinatal son más cleramente variables antecedentes,
motivacionales aversivos que surgen de sistemas subcorticales en pero otras variables biológicas (p. ej. registros fisiológicos o acti-
gran medida independientes; (b) mecanismos reguladores de emo- vidod cotecolaminérgice), en la actualidad, solo pueden conside-
ciones que surgen de la modulación cortical arriba-abajo de la fun- rarse factores concurrentes (correlatos biológicos). La existencia
ción neuronal subcortical, y te) factores de riesgo ambiental que de correlatos biológicos de los comportamientos propios del TDAH
dan farma y mantienen la desregulación emocional. Esta perspec- no significa que lo biológico determine, por sí solo, el comporta-
tiva resalta la importancia de identificar vulnerabilidades neurona miento. Estas correiatos constituyen un substrato biológico de los
les transdiagnósticas a la psicopatología; encaja con la estructura síntomas cognitivo-conductuales, y no necesariamente son factores
jerárquica y latente de la psicopatología, y sugiere que los trastor- causales del irastorno. Por otro lado, que las comportamientos se
nos del espectro de externalización se van produciendo a lo largo de den, obviamente, en determinados contextos no quiera decir que

50Z
 Capitulo 16, Trastorno por déficit de atención Hiperactivad

vengan determinados solo por las variables del contexto. El cere- el trastorno, encontrándose pruebas de la existencia de uma afec-
bro (p. ej, la actividad catecotaminérgica), el ambiente (p. ej, tas tación de la metilación del gen DRDY y de la acetilación de las
experiencias de aprendizaje) y las variables cognitivo-conductuales histonas de los genes P300, MTSTU y HDACI. A este respecto, se
(p. ej. Inatención o hiperactividad) interaccionan constantemente, han encontrado pruebas de fa regulación epigenética del gen DRDU
de modo circutar, no de un modo lineal, de manera que no se puede asociados a la sintomatología del TDAH. De forma especifica, se
establecer, salvo en determinados casos, que lo alteroción de uno ha comprobado que niveles de metilación más altos en este gan se
sea la causa del otro. Asi pues, el modelo más adecuado para el aseciaban con una mayor intensidad de los síntomas cognitivos y
entendimiento del TDAH es el biopsicosociat. atencionales de las personas con TDAH, sin encontrarse este efecto
en los síntomas de hiperactividad e impulsividad (Dadds et al., 2016).
o. Factores genéficas
Por otra porte, la investigación sobre las condiciones ambienta-
Los estudios de genética molecular han mostrade que el TDAH es les que pudieran estar involucradas epigenéticamente en el desa-
un trastorno poligenético en el que pueden existir alteraciones de rrollo del TDAH ha prestado atención a factores relacionados con el
varios genes en diferentes cromosomas, lo que explicaría la hete- embarazo, el parto, las primeras etapas del desarrollo del bebé, la
rogeneidad en la configuración del fenotipa del TDAH y fa relativa alimentación, el consumo de sustancias tóxicas y otros factores de
continuidad de su expresión sintomática a lo largo de la vida (Farao- tipo psicosocial.
ne y Larsson, 2019: Franke ef al, 2012).
El mapa genético conocido en la actualidad, gracias al mayor
estudio e escala genómica realizado hasta la fecha sobre TDAH, JEpigenética. La epigenética es el estudio de los mecanís-
describe los doce principales genes implicados en su desarrollo. mos que regulan la expresión de los genes sin modificar la
Entre los doce fragmentos genómicos identificados destaca el gen secuencia básica de ADN. Se relaciona con procesos quírrii-
FOXP2, uno de los más estudiados en relación con el desarrollo del cos tapaces de activar O inactivar la carga genética a tra
lenguaje, ta formación de sinapsis neuronales y el aprendizaje. Es
vés de mecanismos de metilación del ADN, modificación de
determinante también el papel del gen DUSPé, que está implicado
en el control de la neurotransmisión dopominérgica. Un tercer gen histonas y del ácido ribonucleico lARN] no codificante. Por
relevante es el SEMAÓD, que se expresa en el cerebro durante el tanto, establece relaciones de interacción entre genética y
desarrollo embrionerio y tiene un popel fundamental en la forma- ambiente que derivan en cambios que, a su vez, pueden ser
ción de las ramificaciones a nivel neuronal (Demontis et al, 2019). transmitidos como información heredable. La ventaja de la
Par otra parte, se ha señalado la importancia de los genes vincula epigenética es que ofrece mayor reversibilidad que la idea
dos a los receptores (DRDL, DRDS) y transportadores (SCLÓA3 o DATI y de las mutaciones genéticas, por lo que conocer aquellos
DATS) de dopamina y el gen transportador de la noradrenalina (NETI; elernentos ambientales que pueden actuar como factores
el receptor serotaninérgico (5 HTRIB) y la proteína neural SNAP25 de riesgo y protección frente a determinadas patologías
(Acosta, 2007; Ramos-Quiroga et al., 2907; Soutullo y Diez, 2007).
ofrece la posibilidad de mejorar su abordaje terapéutico y
En general, los estudios realizados explorando el patrón en fami- su prevención.
lias, gemelos y adopciones encuentran datos fiables y significativos
para afirmar la existencia del componente genético en su origen y
desorrollo tAkutagava-Martins ef al, 20133. La investigación sobre 58 ha otorgado una atención especial a las condiciones de salud
la heredabilidad de TDAH ha confirmado une mayor probabilidad de la madre paro identificar los posibles factores de riesgo pre y
de presentar el trastorno si algún progenitor está afectado, es decir, posinatales en el desarrollo def TDAH, habiéndose encontrado datos
que el padre o la madre ¿tenga TDAH raultiplica por 8,2 el riesgo de significativos de algunas variables durante estos períodos, aunque
padecer el trastorno en sus hijos e hijas (Brikel! et al, 2015; Neale sin pruebas suficientes paro respaldar una causalidad directa bien
y Faraone, 2008), existiendo una estimación de que el 76% de la definida (Sciberras ef al, 2017). En este campo, las investigaciones
varianza del trastorno se debe a factores de heredobilidad (Foraone han encontrado un aumento del riesgo de podecer TDAH cuando
etal., 2005); y se calcula que el resto de la varianza asociada con el
han existido complicaciones durante fa gestación y el parto tales
TDAH probabiemente se deba a factores ambientales en interacción
como preclampsia, parto inducido, hipoxia al nacer (Golmirzaei el
con fa vulnerabilidad genética (Sciberras et al, 2017).
al,, 2013; Amir, et al, 2012; Silva et al., 20110, elevados niveles de
estrés mantenido de la madre durante el embarazo (Gustanvson et
b, Factores epigenéticos
al., 2017, Van Batenburg-Eddes et al, 2013) consumo de tóxicos
Lo epigenéfica es la disciplina que estudia los mecanismos y proce- como alcohal o nicotina por parte de lo gestante (Kim et al, 2013:
sos que producen cambios en la expresión de los genes, sin alterar Thakur et al., 2013; Holz et al, 2044), y consurao de ciertos fárma-
la secuencia fundamental de ácido desoxirribonucleico (ADN). En cos, como benzodiacepinas y articonvulsivantes (Cohen et al, 2013).
este sentido, investiga que factores ambientales pueden activar o Además, se han encontrado diferencias significativas asociadas a
silenciar la información contenida en el código genético. En general, ta metilación de ADN, presentando un 30% de aumento del riesgo
estos procesos tienen que ver con cambios bioquímicos de meti- relativo de desarrollar de TDAH tras un consumo prolongado de
lación, modificaciones de histonas y écido ribanucleico (ARN) no paracetamol en el embarazo, durante un mínimo de 20 días (Gervin
codificante de la cromatina y otras causas desconocidas (García et al, 2017: Mosarwa et al, 2018).
et al, 2012), Añadido u esto, se ha encontrado que el desarrollo del TDAH
La investigación sobre TDAH ha mostrado un interés creciente presenta cierta relación con el nacimiento prematuro, un muy bajo
por averiguar qué modificaciones epigenéticas se relacionan con peso al nacer y otras condiciones que puedan suponer alteraciones

503
 ¡Manual de psicopatología. Volumer. 2

cerebrales sobre el córtex prefrontal 1O'Shea et al, 2013), pero la Otro mineral que ha sido objeto de interes por su posible efecto
prematuridad es el factor ambiental con mayor evidencia en rela- sobre la sintomatología del TDAH es el hierro. Algunos estudios han
ción con el origen del trastorno, En este ámbito, se ha calculado sugerido que su déficit interfiere con un adecuado desarrolto del
que cuendo el nacimiento ocurre entre las semanas 25-36, esos sistema nervioso central, al disminuir lo densidad de receptores D2
bebés tienen un 20-30% más de probabilidad de tener TDAH que y DU del sistema dopominérgico, por lo que se ha propuesto que
los nacidos a termino y se duplica el riesgo de TDAR cuando el subsanar este déficit férrico pedria ser ana aliernativa en pocientes
nacimiento sucede en los semanas 23-28, Además, la mitad de los con TDAH (sobre todo, subtipo inatento? (Soto-insuga et al, 2013;
bebés prematuros cuyo peso al nacer es inferior a 1,000 gramos Sirickland, 2011.
desarroilan TDAH, reduciéndose este porcentaje a un 20% cuando En cuanto a la posible relación entre los factores ambientales
el peso oscila entre | y 1,5 kilos. La severidad de la sintomatología de fipo psicosocialy las pautos de crianza con el TDAH, los estudios
TDAH tembién ha correlocienado con el grado de premnaturidad, indican que no tienen un efecto causal pero sí pueden tener un
siendo mayor cuanto menor es da edad gestacional (Jaekel et al, papel modulador durante el curso del trastorno. Entre otros fac-
2013). Otro de las cuestones que aparecen de manera recurrente tores psicosociales se ha estudiado la existencia de otras irustor-
en torno a la etiología de TDAH es su relación con los traumatismos nos psiquiátricos en los padres (distintos al TDAH), los contextes
cranecencetálicos, habiéndose encontrado mayor presencia de sin- de inestabilidad familiar, haber residido en instituciones en etopas
tomas típicos de TDAH tras hober sufrido un traumatismo craneal evolutivas tempanas y en situación de adopción, la existencia de
durante el periodo perinatal Alosco et al, 2014), No obstonte, las estilos de crianza inadecuados, la ruptura de vínculos y el bajo nivel
detos contrastados por estudios recientes han indicado que ningu- socioeconómico, vinculado este a unas posibles peores condiciones
no de los factores de riesgo prenatales propuestos aporta pruebas para el desarrolio en general (Biederman y Faraone, 2005; Sagiv et
sólidas y suficientes para respaldar una relación causal definida al, 2013; Stevens, 2008), En este sentido, atribuir el origen del tras-
respecto del TDAH, y cuanto más riguroso es el diseño del estudio, torno, fundamentalmente, a un proceso de aprendizaje o, más en
menos proboble es que respalde una asociación en este sentido, lo particular, a determinados estilos educativos, valores o actitudes de
que encoja dentro de la comprensión multicausal y multifactorial padres o educadores (o la sociedad más en general) es una creencia
del trastorno (Sciberras e al.. 20177, que no cuenta con el aval científico necesario y, además, constituye
Por otra parte, se han estudiado las posibles implicaciones epi- una estigmatización infundada de los padres que solo contribuye a
genéticas de determinados factores ambientales que, ne vinculón- agravar el malestar de todas las personas afectadas, de forma direc-
dose con el origen del TDAH, sí pudieran intervenir en su evolución. ta o indirecta, por el TDAH.
En este sentida, se ha prestada atención a variables relocionadas
con la alimentación, las pautas de crianza o factores ambientales e. Factores neuroanafémicos
de tipo psicosocial. Con el objetivo de fundamentar propuestas explicativas que per-
Respecto de la afimentación, aunque todavía no hay estudios mitan profundizar en la compresión del TOAH, las técnicas de
concluyentes, se ha propuesto la llamado «hipótesis nutricional de neuroimagen hon permitido conocer mejor las áreas cerebrales
TDAH» para valorar el posible efecto de determinados aspectos implicados en el desarrollo del TDAH y se han mostrado altera-
nutricionales en el desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso ciones cerebrales a nivel estructural y funcional vinculadas con
central y, de ese modo, su posible relación con el TDAH. En este sen- aspectos de volumetria, activación cortical y patrones de conec-
tido, se ha analizado el papel de ciertos macronutrientes, como los tividad entre redes neuronales. Además, se ha investigado la rela-
azúcares simples y los ácidos grasos poliinsaturados; algunos micro- ción que los factores neuroonatómicos tienen con determinadas
nutrientes, como el hierro y el zinc; y otros componentes, como los variobles de tipo psicológico afectadas de forma coracterística
aditivos alimentarios. en el TDAH.
En do relativo a los azúcares simples, un primer metaanálisis no En general, respecto de las áreas cerebrales implicadas en: el
descartó totalmente la posibilidad de un efecto del consumo de azú- TDAH, se ho destacado el papel de las áreas frontoestriatales (tales
car sobre la sintomatología TDAH, si bien no encontró correlación como el córtex prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios basa-
directa entre ambos (Wolraich et al, $995). Estudios más recientes les), áreas temporoparietales (en regiones límbicas como la amíg-
han observado una interrelación entre los niveles elevados de azúca- data y el cinguio anterior) y áreas cerebelosas (Kooij et al., 2019;
res simples en la dieta y el empeoramiento en la calidad del sueño Ramos-Quiroga et al., 2013), En relación a las áreas frontoesfriatales,
en TDAH (Blunden et al., 204). se ha encontrado que las dificultades en las FE se han asociado
En referencia a los ácidos grasos poliinsaturados de cadena especificamente a la región prefrontal dorsolateral, y las FE de tipo
larga, un reciente metcanálisis ha encontrado efectos significa- más afectivo se han vinculado con las regiones ventrales y mediales
tivos de los suplementos ommego-3 y 6, tomados en combinación, de la corteza prefrontal, añadiendo el papel del cingulo anterior.
con mejoras en los sintomas clínicos de TDAH, fendamentalmente Sobre las áreas temporoporietafes, se ha definido la importancia
en medidas relacionadas con la otención (Chang et al, 2018). Un de la vía mesolímbica, que conecta el mesencétalo con el siste-
estudio posterior proporciono evidencia adicional del efecto bene- ma límbico, yendo desde e! área tegmenta! ventral hasta el núcleo
ficioso de la suplementación con omega-3 en el tratamiento del ticcumbens y conectándose con otras estructuras como la amígdala
TDAH (Rodríguez et al, 2019). Añadido a esto, hay investigaciones e incluso la corteza prefrontal. Así, la vía mesolímbica se ha asocia-
sobre la combinación del consumo de ácidos grasos omega-3 y $ do con el mecanismo de recompenso cerebral, siendo fundamental
con suplementos de zinc y magnesio que han encontrado efec- en las sensaciones de placer, gratificación y recompensa. Las áreas
tos beneficiosos sobre los problemas atencionales, conductuales y cerebelosos se han relacionado con el control de movimientos y
emocionales en población infantil y adolescente con diagnóstico de otras funciones motoras, así como con funciones cognitivas de tipo
TDAH (Huss et al., 2010). atencional (Albert et al, 2016).

204.
 Capítulo
16. Trastómo por déficit de atención /hiperactivad

Por lo que se refiere a la vofemnefría, los primeros estudios de

análisis volumétrico del estriado ventral en el TDAH habían deter- recorapensa, Además, en personas con TDAH se han Obser-
minado una reducción de volumen de aproximadamente un 25% en vado ciertos patrones en la actividad eléctrica y química
TDAH en comparación con el grupo control (Carmona et al, 2009). cerebral diferentes a los que se producen en personas sin
Por gira parte, Frod! y Skokauskas (2012) identificaron a través de TDAH, con especial atención al déficit de ciertos neuro-
un estudio de metaanalisis, que los niños con TDAH presentan una
transmisores |dopamina, noradrenalina y serotonina] ligado
reducción en el volumen del globo pálido derecho, del putamen
a la sintomatología del trastorno.
derecho y del núcleo caudado (tanto en el hemisferio derecho como
izquierdo), la amígdala y la corteza cingulada anterior (CCA). Por
su parte, los adultos con TDAH presentan uno reducción de volumen
en la CCA. Sin embargo, con el tratamiento farmacológico a lo largo Un reciente estudio de megacnálisis transversal, revisando el
del tiempo, estas alteraciones parecen disminuir desde la infancia a mayor conjunto de datos hasta da fecha sobre investigaciones de
la edad adulta. Pero los adultos en los que persisten síntomas TDAH
neurolmagen acerca de alteraciones estructurales en niños y adul-
parecen seguir sufriendo una reducción del volumen de la CCA, En
tos con este trastorno, ha aportado nuevos conocimientos sobre la
definitiva, el tratamiento parece tener efectos positivos sobre la
reducción de la amígdala bilateral, del núcleo accumbens y del
estructura del cerebro sugiriendo ta posibilidad de que la medi-
hipocampo, ampliando la teoría del retrasa de la maduración cera-
cación estimulante tenga un efecto normalizador a nivel cerebral. bral para el TDAH con la inclusión de estas estructuras subcorticales
Todos estos resultados eran consistentes con el modelo dominante
(Hoogman et al, 2017).
de la existencia de una disfunción frontoestriatal ern TDAH (Caste-
lanos y Proal, 2012). Ampliando estos datos, otros estudios confir- Por otra parte, se ha identificado una menor actividad cortical
mearon la existencia de diferencias volumétricas en la superficie del en personas con TDAH, En este ámbito, los estudios con tomografía
cuerpo estriado ventral entre pacientes con TDAH y personas con computarizada de emisión monofotónica (single photon emission
desarrollo normal, cuyas estructuras cerebrales, a diferencia de lo computed tomography —SPECT—) reflejan una distribución anormal
que sucedía en pacientes con TDAH, presentaban un mayor tamaño y reducida del flujo sanguineo cerebral en TDAH en áreas fronta-
y crecimiento progresivo (Shaw et al, 2011. En concreto, los estu- les del hemisferio derecho. A través de pruebas de tomografía por
dios longitudinales del TDAH (Rubia et al, 2014) en la infencia han emisión de positrones (positron emission tomography: PET) se ha
permitido estimar un retraso de dos a cinco años con respecto de los mostrado una disminución en el metabolismo cerebral regional de
grupos de contral, osociándolo con un menor desarrollo estructural la glucosa en el lóbulo frontal (Mulligan et al., 2011). Los estudios
de determinadas áreas ta nivel de las regiones frontal, superior tem- realizados con TRMf y magnetoencefalografía (MEG) han encontra-
poral y parietal) y relacionándolo con las conexiones neuronales (en do una hipoactivación de la corteza prefrontal, más marcada en el
las regiones trontoestriatal, frontocerebelosa y frontoparistotempo- hemisterio derecho y en el núcleo caudado, así como alteraciones
ral), Se ha sugerido que estos procesos pueden madurar favorable- en el cingulo anterior y en la activación de los ganglios basales
mente, con un abordaje terapéutico farmacológico eficaz. (Dickstein et al., 2006; Hart et al,, 2013).
Así mismo, se ha estudiado la activación de diferentes redes
neuronales en TDAH. En este sentido, las hipótesis actuales impl-
3 Alteraciones cerebrales en TDAH. Ert el desarrollo del can la interacción de varias redes neurales de control cognitivo
tfrontoparietal), atencionales (dorsal, ventral), la corteza visual, la
TDAH se destacado el papel de diferentes áreas cerebrales:
red neuronal por defecto o red de modo predeterminado, y conec-
las áreas frontoestriatales [tales como el córtex prefron- tividades de los circuitos relacionados con la recompensa y le
tal, el cuerpo calloso y los ganglios basales), asociadas a amígdalo, pertilándose un mapa más definido de los redes inteín-
las FE; las áreas temporoparietales [en regiones límbicas secas de conectividad del cerebra. En el TDAH, se ha observado
como la amigdata y el cingulo anterior), relacionadas con una menor sincronía entre estas redes, lo que se ha relacionado
los mecanismos de recompensa, motivación y regulación con los síntomas de hiperactividad/imputsividad, y se ha añadido
emocional; y las áreas cerebelosas, implicadas en el con-
el papel de lo amigdala en la regulación emocional, reflejando
la existencia de retrasos y/o alteraciones madurativas de todos
tro! de movimientos y otras funciones motoras, así como
estos sistemas (Castellanos y Aoki, 2016). Con esto, se propone
eri algunas funciones cognitivas de tipo atencional. A nivel
un marco más funcional para la comprensión de la heterogenei-
estructural, se ha determinado la exlstencia de un retraso dad cognitivo-comportamental del TDAH, y el posible papel de fa
madurativo asociado a una reducción en términos de volu- corteza visual primaria en la disfunción atencional del trastorno
men cortical de varias de estas áreas, fundamentalmente (Castellanos y Proal, 2012).
en estructuras pertenecientes a los gangllos basales, A Al revisar la dinámica de interrelación de algunas de estas redes
nivel funcional, se han identificado una menor actividad neuronales, se han observado patrones específicos de funcionamien-
metabólica cortical fundamentalmente asociada al hemis- to en personas con TDAH en dos importantes redes cerebrales: la red
ferio derecho y alteraciones en la conectividad en determi:
neuronal orientada a tareas y la red neuronal por defecto. La prime-
nadas redes neuronales de control cognitivo [frontoparie-
ra se activa ante tareas cognitivamente exigentes, y la segunda está
implicada en estados de ensoñación y divagación mental (Fox et al.,
tal), atencionates fdorsal, ventral), la corteza visual, la red
2005). En personas neurotípicos, cuando la red neuronal por defecto
neuranal por defecto o red de modo predeterminado, y los está activado, la red neuronal orientada a tareas permanece inac-
circuitos relacionados con la amigdala y los sisternas de tivo, pero esta última toma el mando ante la necesidad de atender
una tarea cognitiva y, en ese momento, la red neuronal por defecto

505
 Manual de psicopatología, Volurnen 2

se desconecta. Cuando ceso la exigencia de latarea concreta, la red continuo sobre ta variabilidad normal. Asimismo, y en relación con
neuronal por defecto toma protagonismo de nuevo, Si esta dinámica la anticipación de recompensas, se ha investigado la conectividad
recíproca y sectienciat de «apagado y encendido» na se produce del estriado ventral en relación conda impulsividad a trovés métodos
adecuadamente, la capacidad de concentración de la persona dis- de IRMf en estada de reposo. En este sentido, se ha encontrado
minuye. A este respecto, en el TDAH se han descrito patrones de un aumento significativo de la conectividad funcional del estriado
activación simultánea o en paralelo en ambas redes cerebrales que ventral y la corteza prefrontal ventromedial en la muestra de TDAH
se han relacionado con las dificultades de atención y otras funciones frente al grupo control, que se correlacionó significetivamente con
ejecutivas (Buckner ef al, 2008; Mattield et al., 20141. una medida de impulsividad («descuento temporats) (For et al,
Algunos de los datos más recientes que la investigación ha 2013; Scheres et al, 2613); y Tomas y Volkow (2012) también detec-
revelado acerca de los aspectos neursanatómicos estructuralesy taron un aumento anormal de la conectividad funcional del estrato
funcionales del TDAH han sido revisados por Baroni y Castellanos ventral y la corteza orbitofrontal.
(2015) en el marco del Proyecto del Conectoma Humano (Humon Por otro lado, la investigación ha mostrado la existencia en
Connectome Proyect: HPC). El HPC properciona imágenes cerebra- TDAH de dificultades relacionadas con el maneje cogniifvo del
les de alta definición asociadas a distintas variables psicológicas tiempo (fimino). El metacnálisis de Hari et al. (2012 encontró evi-
relacionadas con el constructo del TDAH, Siguiendo e estos cultores, dencios para afirmar que las personas con TDAH presentan déficits
nos centraremos en aquellas variables sobre las que se han obteni- en estas competencias que se relacionan con una hipoactivación
do datos más relevantes: la inhibición de los respuestas motoras y funcional de áreas típicamente asociadas con el procesamiento del
la atención sostenida; los aspectos atencionales relacionados con tiempo: córtex frontal inferior, corteza prefrontal dorsolateral, área
la variabilidad del tiempo de reacción; la anticipación de recom- motora suplementaria, córtex cingulado anterior, ganglios basales,
pensas y la impulsividad aseciada a ella; y el maneja cognitivo del regiones parietales y cerebelo, Ademús, se ha comprobado que los
tiempo (fimingh. medicamentos estimulantes empleados en TDAH porecen mejorar
El metaanálisis de Hart et al. (2013) encontró distintas anorma- algunos déficits en el timing al normalizar el hipofuncionamiento de
lidades funcionales en TDAH relecionadas con déficits en la inñibi- los redes frontoestriatocerebelosas.
ción de las respuestas motoras y en la atención sostenida (vigilant Ademós, las principales estructuras anatómicas que se han
attention? y pudo establecer relaciones entre estos deficits, las identificado en relación con el TDAH forman a su vez parte de los
estructuras cerebrales subyacentes y los síntomas de hiperactivi- principales circuitos dopaminérgicos, noradrenérgicas y seratoni-
dad/ impulsividad y falta de atención en TDAH. Asi, pava las tareas nérgicos cerebrales, por lo que las teorías neurocnatómicos están
de inhibición motora se observá hipoactivación en el área de la claramente relacionadas con los correlatos neuroquímicos, lo que
corteza frontal inferior derecha, que se exfiende haste ta Ínsula constituye un apoyo indirecto a la hipótesis catecolaminérgica en
anterior, el área motora suplementaria, la CCA, el núcleo caudado relación con el TDAH (Franke ef al, 2008; Landaas, 2010; Ribasés
y el tálamo. Respecto de las tareas que evaluaban la atención se et al, 2009),
encontró hipoactivación en la corteza prefrontal dorsolateral dere-
cha, el putamen, el tálamo posterior, la cola del núcleo caudado y d. Factores neuroquímicos
el lóbulo parietal. Añadido a ello, Rubia et al. 2201, explorando si
los efectos de la medicación correlacionaban con estos hallazgos, Dentro de las teorias que contribuyen a la explicación del TDAH, el
comprobaron efectivamente que, al menos para las tareas de inhi- estudio de la química cerebral reveta alteraciones en la neurotrans-
bición, los efectos clínicos de la medicación estimulante también misión estrechamente vinculados a las variaciones de tipo genética,
estaban mediados por la activación de la CFI derecha y la Ínsula principalmente, de los genes que codifican receptores y transporta-
anterior, siendo estas zonas centros clave de la red de otención dores de dopamina y noradrenalina (Soutullo y Díez, 2007).
ventral derecha y componentes clave de la red ejecutiva central En este sentido, se ha propuesto ta llamada hipótesis cotecola-
frontoparietal. minérgica del TDAH (Del Campo et al, 2013; Hort et al., 2013). Las
Respecto de la atención y la variabilidad del Hempo de reacción catecolaminas son sustancias que funcionan como neurotransmiso-
en las pruebas de atención sestenida, se comprobó que los niños y res en el cerebro porficipundo en el envío de señales electroquími-
adultos con TDAH presentan mayores errores de omisión atencional cas enfse neuronas. Las tres principales catecolaminas son la dopa-
y un aumento en la variabilidad en el tiempo de reacción que los mino, la noradrenatina y la adrenalina. En TDAH, se ha observado
controles sin TDAH (Huang-Pollock et al., 2012; Kafler et al., 2013), un déficit, fundamentalmente asociado a dopamina y noradrenalina,
lo que parece asociarse, principalmente, a circuitos del hemisfe- en úreas como el córtex prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios
rio derecha incluyendo la corteza prefrontal, dorsomedial, media basales, que se ha relacionado con los síntomas nucleares del tras-
y ventrolateral, la Ínsula anterior y las áreas parietales (Langner y torno, afectando al desempeño de las FE a la hora de «tender a
Eickoff, 2013). la informoción, inhibir estímulos irrelevantes o planificar y regular la
Por otra parte, los hallazgos de los estudios sobre anficipación respuesta conductual,
de recompensas, cuyo patrón diferencial se considera un elemento La teoría dopaminérgica se basa en la existencia de déficits
importante de este trastorno (los TDAH prefieren recompensas inme- en dos regiones en las que la dopamina tiene un papel crucial: el
diatas), porecen relacionarse con anomalías morfométricas en el cíngulo anterior, cuya hipoactivación produce un déficit cognitivo
cuerpo estriado ventral, Así, el metaanálisis de Plichta et al. (2014) en las FE; y el núcleo caudado, cuya sobreactivación genera un
confirmó la hipoactivoción del estriado ventral durante la anticipa- exceso de conductas motoras, típicas en personas con TDAH. Asi,
ción de recompensas en perseñas con TDAH frente a lo observado en en la búsqueda de explicaciones sobre la disfunción estriatal, los
el grupo control de personas con desarrollo neurotipico, lo que per- estudios busados en radioligandos (sustoncias bioquímicas que se
mitió cuestionar el concepto de TDAH como simple extremo de un utilizan como marcadores para el estudio de la actividad de los

506
 Capítulo 16, Trascórno por déficit de atención hiperactivad

sistemas receptores del cuerpo) har cuantificado ¿a densidad del mas de impulsividad e hiperactividad (Soutullo y Álvarez, 201H y da
transportador de dopamina y sus efectos en la sinapsis del estriado. reguloción del patrón noradrenérgico se asocia e una mejora en el
El metacnálisis de Fusar-Poli et al. (2012) concluyó que los pacien- desempeño de las funciones cognitivas y afectivas (Baumeister, ef
tes con TDAH que no habian sido tratados con medicación tenian al. 2012),
una densidad del transportador de dopamina significativamente
más baja que los sujetos del grupo control de personos sin TDAH, e. Foctores siectroficiolónicos
mientras que en los pacientes con TDAH que sí habían sido trata-
Las pruebas de neurofisiología clínico, como el etectroentefalo-
dos farmacológicamente ocurría lo conirario, un aumento de esta
grama, permiten hacer una veloración del estado de maduración
densidad en comparación con los mismos controles. Posteriormente,
Wang et al. (2013) publicaron un estudio en el que comprobaron bioeléctrico del cerebro. La cartografía cerebral disponible indica
un aumento de la potencia absoluta y relativa de bandas theta y
que gracias al tratamiento con metilfenidato durante doce meses se
delfa dei lóbulo frontal en TDAH, asi como una disminución de la
lograba aumentor la disponibilidad de los transportadores de dopa-
frecuencia medía de alfay beta, do que revela una desviación y
mina estriatal en el TOAH (caudado, putamen y estriatoventral).
retraso en la maduración de la actividad cerebrat en quienes pade-
cen este trastorno (Moreno y Ortiz, 2015). En relación q esto, Arms ef
al. (2013) concluyeron en su estudio de metaonálisis que, sí bien este
3 Hipótesis catecolaminérgica. Las catecolaminas son sus-
patrón no se puede utilizar como medida diagnóstica para TDAH,
tancias que funcionan corno neurotransmisores en el cere- las diferencias decrecientes encontradas en la ratio thetazbeta a
bro y como hormonas en el resto del cuerpo. En su papel través de los años pueden ser consideradas como indicador pronós-
como neurotransmisores participan en el envío de señales tico del trastarno.
electroquimicas entre neuronas. Las tres principales cateco- En general, las ondas afía, beta, fhefa entran en funcionamiento
laminas son la dopamina. la noradrenalina y la adrenalina. según la actividad que se esté realizando, Desde esta perspectiva,
Ent TDAH, se ha observado un déficit, fundamentalmente lo disfuncionalidad en TDAH se caracteriza por un incremento de
asociado a dopamina y noradrenalina, en áreas como el cór- lus ondas thera (que produce un aumenta de la actividad o de la
tex prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios basales, lo excitación) y una disminución de las ondas atfa y beta (que favo-
recen el estado de reposo, relajación y atención consciente). Sila
que se ha relacionado con los síntemas nucleares del tras-
rafio de las ondas fheta/beto es excesivamente elevada (más cuanto
torno, En este sentido, de forma general, se ha vinculado mayor es el numerador respecto del denominador) pueden aparecer
la dopamina con las funciones ejecutivas de lipo cognitivo problemas de hiperactividad, impulsividad y dificultades otencio-
y afectivo, y en relación a los circuitos de recompensa, La nales coracterísticos de la sintomatología del TDAH (Jeste et al,
noradrenalina se ha asociado con la atención, el interés y 2015), De esta manera, determinados patrones disfuncionales de la
la motivación. Añadido a esto, la serotonina se ha asociado actividad eléctrica del cerebro se han vinculado a problemas en el
con la Impulsividad y la regulación de los estados de ánimo desarrollo neuroanatómico de ciertas áreas cerebrales y, por tanto,
y, con todo ello, se ha determinado que estos neurotrans-
a su retraso madurativo,
misores tienen un papel notorio en la sintomatología del
TDAH. B. Teorías cognitivas
Los modelos cognitivos teóricos que se han planteado pora TDAH
se han centrado en comprender el papel de las funciones ejecutivas
Sin embargo, tal y como apuntan Baroni y Castellanos (2015), es cognitivas y de la cognición social en el desarrollo de la sintomato-
posible que, durante años, el peso otorgado al patrón dopaminérgi- logía esociada al trastorno,
co en TDAH haya estado condicionado por la propia capacidad de
las investigaciones a la hora de cuantificar los múltiples aspectos o. Factores relativos a fas funciones ejecutivas
del sistema dopaminérgico estriado frente a las dificultades para
explorar otros marcadores, prestando más atención a lo que se pue- La investigación sobre las funciones ejecutivas ha pretendido identi-
de investigar mejor o más fácilmente. Este sesgo ha persistido en la
ficar qué funciones estaban afectadas en el TDAH y cuál era el peso
investigación, pese a que también se hen acumulado pruebas que
específico de cada una de ellas. Así, ha habido múltiples propuestas
implican de forma clara al sistema noradrenérgico en la modulación
sobre modelos explicativos de déficit único y de déficit múltiple,
quedando recogidos e continuación los de mayer calado y acepta-
de la función cortical prefrontal. En la actualidad, se prevé que los
estudios con nuevos ligandos que cuentifican los marcadores nora-
ción dentro de la comunidad científica, por su especial contribución
drenérgicos (que están asociados con la atención, el interés y la a lo comprensión del trastorno.
motivación) revelen de forma más clara la neuroquímica del TDAH a.l Modelos de déficit único
(Amsten, 2011).
El modelo de inhibición conductual y autorregulación de Barkely
Añadido a esto, la serotonina (perteneciente al grupo de las (1997) es uno de los más influyentes en el estudia del TDAH. Ini-
triptaminas) se ha asociado con la impulsividad y la regulación de cialmente, este autor propuso un modelo neuropsicolágico híbrido
los estados de ánimo y. con todo ello, se ha determinado que estos considerando que el déficit de inhibición de la respuesta conduc-
neurotransmisores tienen un papel notario en la sintomatología del tual (ligada a la falta de autocontrol) era central en el desarrollo
TDAH. Los estudios que han analizado el efecto de la medicación de la sintomatología del trastorno y afectaba, de forma principal y
en TDAH han comprobado que un aumento de los niveles de dopa- jerárquico, al resto de las funciones ejecutivas (Lavigne y Romera,
mina y serotonina disponibles permite una reducción de los sinto- 2010). Para Barkley, los problemas derivados de la falta de inhibi-

507
 Manual de psicopatología, Volumen Z

¿ón conductual reperculen fundamentalmente en cuatro funciones capacidad para sostener el estado de alerta durante largos perio-
ejecutivas neceserías pera alcanzar la autorregulación, desarrollar dos de tiempo, Cuando se habla de emoción se hace referencia
conductos orientadas a metos y maximizar resultados futuros. Estas ala modulación emocional que se asocia, fundamentalmente, con
cuatro funciones ejecutivos son: la MT no verbal; el habia autodirigi- la tolerancia a la frustración. Al referirse a 1a memoria, Brown se
de o encubierta, la autorregulación de tos efectos, la motivación y la centra en la MTy la capacidad para acceder a los recuerdos. Y la
activación, y la reconstitución de la conducta. En este sentido, la MY acción es entendida como la copacidad de autorregulación durente
no verbal se asocia con la capacidad para representar la informa- une actividad. En consecuencia, un adecuado nivel de desempeño
ción en ausencia del estímulo que la originó, imitar cemportarnien- requerirá el buen funcionamiento de cada una de estas funciones
tos nuevos y manipular y organizar ta información dentro del sentido ejecutivas tanto de forma independiente como en integración con el
del tiempo y la previsión de sus consecuencias. El habla autodirigida resto [Browe, 2000: 2005; 2013).
o encubierta posibilita el seguimiento de instrucciones y reglas y la El modelo cognitivo-energéfico de Sergeant (2000, 2005) pone
comprensión necesaria pera la solución de problemas. La autorregu- el foco en la existencia de una dificultad en la copacidad de regular
lación de los afectos, la motivación y la activación se requieren para el esfuerzo y la motivación, es decir, en la regulación de los estados
mentener un estado de alerta y activación al servicio de una meta, energéticos necesarios para satisfacer las demandas de las tareas,
y la reconstitución es el proceso que permite un análisis y síntesis produciendo esta dificultad déficits ejecutivos en el procesamiento
de la conducta final. Su utilización promueve la flexibilidad cogniti- de la información. Dichas dificultades se pondrían de manifiesto
va necesana para generar nuevos comportamientos y resolver pro- en tres niveles: el primero, referido a mecanismos atencionales,
blemas (Lavigne y Romera, 2010+ Por tanto, segun este modelo, el engloba los procesos cognitivos basicos implicados en la codifica-
TDAH sería un trastorno del desarrollo de la inhibición conductual, ción de estímulos, la búsqueda, el procesamiento central, la deci-
cuyo déficit genera, de forma secundaria, un déficit en el funciona- sión y la organización motora de la respuesta. El segundo es el nivel
miento de los funciones ejecutivas especialmente vinculadas con la de estado centrado en la alerta, la activación y el esfuerzo. Y el
impulsividad e hiperactividad, y donde la atención no se considera tercer nivel se corresponde cor mecanismos de supervisión, plani-
un constructo central. No obstante, los ovances en la investigación ficación, monitorización, detección y corrección de los errores. Con
neurofisiológica y en la conceptualización del TDAH han ido siendo todo ello, defiende ta intervención terapéutica a través de estrate-
incorporados por Barkley a sy marco teórico, acercándose en la gios de reforzamiento positivo (Sergeant, 2000; 2005),
actunlidad a propuestas explicativas de abordege multimodal (Canal El modalo de doble vía de Sonuga-Borke es la evolución de su
de Educación Activa, 2011D. primer modelo de aversión a la demora, originalmente conceptua-
El modeto de la memoria de trabajo de Rapport (2008) está lizado sobre la idea de un déficit único. $u nueva hipótesis para
basado enla teoría clásica de Baddeley y considera que lo que está explicar los sintomas cognitivos y conductuales del TDAR incorpora
afectado de forma nuclear en el TDAH es el funcionamiento de la dos vías diferentes e independientes ubicadas en dreas cerebrales
MT. Postula la existencia de una MT fonológica, otra no verbal o específicas: la vía cognitiva y la vía motivacional (Sonuga-Barke,
visoespacialy un controlador ejecutiva central. Ei deficit primario 2003; 2005). Así, la vía cognitiva parece ubicarse en el circuito fron-
en la MT derivoría en desorganización conductual y problemas en toestriado y se asocia al control inhibitorio de las funciones ejecuti-
la atención sostenida (Rapport et al., 2001). Así pues, el modelo de vas. Á su vez, la vía motivacional se asocia af circuito mesolímbico,
Rapport, en contraste con el de Barkley, defiende que el déficit relacionado con los mecanismos de recompensa, lo que parece justi-
de inhibición conductual (propuesto por Barkley como problema ficaria experiencia subjetiva de la aversión a la demora prefiriendo
central! es un déficit derivado de la disfunción de los procesos de las recompensas inmediatas come reforzadores de la conducta, De
la MT. De esta manera, supone que la inhibición es una reacción a este modo, se pretende explicar el trastorno como resultado de ta
estímulos externos, que primero fienen que ser codificados y eva- afectación tanto de cada una de las vías de torma independiente
luados mediante los procesos cognitivos asociados a la MT (Rapport como de su interacción. Posteriormente se formuló una propuesta
et al, 2009), más actualizada denominada modelo de friple vía de Sonuga-Barke
(2010), en ef que los síntomas asociados al TDAH son explicados a
2.2 Modelos de déficit múltiple partir de la existencia de dificultades en el control inhibitario y de
La evidente heterogeneidad del TDAH ha supuesto ta evolución de la aversión a la demora y, odemás, por las dificultades relativas al
los modelos teóricos de déficit único a la conceptualización actual procesamiento temporal (percepción del tiempo en términos retros-
de propuestas explicativas de déficit múltiple. Se trata de madelos pectivos y prospectivos, es decir, de previsión), aunque no se con-
más complejos que integran variables cognitivas y ernocionates, y su templa de forma específica la relevancia de la MT (Sonuga-Barke et
correspondencia con diferentes mecanismos fisiopatológicos especí- al., 2010; Sonuga-Barke et al,, 2013). En consecuencia, este modelo
ficos (Henriquez-Henriquez et al, 2010; Mostert et al, 2015), reconoce la importancia de los factores cognitivos y de los factores
El modelo explicativo de Brown (2006; 2005) ho tenido gran motivaciones en la explicación del trastorno, aportando eviden-
relevancia en la comprensión del TDAH. A diferencia del modelo de cias a favor de ia complejidad neuropsicológica que lo caracteriza
Barkley, no considera que le inhibición conductual sea central, sino tChacko et al, 2011).
que propone un modelo no jerárquico con seis funciones ejecutivas Por otra parte, los modelos de déficit múltiple, además de
fundamentales actuanda en conjunto: activación, concentración, aportar conocimiento sobre el funcionamiento cognitivo del TDAH,
esfuerzo, emoción, memoria y acción. La activación es entendida facilitan la comprensión de algunas comorhilidades. Tal es el caso
por Brown como la capacidod para organizarse, establecer priori- del modelo dual de comorbilidad entre ef TDAH y la distexia, que
dodes e iniciar una determinada actividad. La concentración impli- se ha propuesto en referencia a que en ambos trastornos se apre-
co el mantenimiento de la atención y la modificación del foco en cian dificultades en la velocidad de procesamiento, la MT verbal
función de las necesidades de la tarea, El esfuerza se refiere a la y la flexibilidad cognitiva. El déficit comportido mejor estudia-

508
 Capitulo lo, — Frastorno por déficit de atención/hiperactivad

do hu sido el bajo rendimiento en la velocidad de denominación centro en la investigación sobre el autismo. En los últimos años el
automática rápida, Lo concordancia elevada en este factor ha interés científico sobre esta conceptualización ha ido en progresivo
mostrado un funcionamiento cognitivo compartido por ambos aumento, siendo en la actualidad un campo de estudio en el abor-
trastornos, lo que sugiere una causalidad u origen similar (Artigas- daje del TDAH con ebobjetivo de conocer la relación existente entre
Pallarés, 2009), los problemas sociales y tos déficits de funcionamiento ejecutivo
Respecto de otro trastorno comórbido con TDAH, se ha formu- que se presentan en este trastorno (Reselló-Miranda ef al, 2016).
lado el modelo dual de comorbilidad con el autismo, fundamenta- Se ha propuesto una división del concepto de ToM en distin-
do en la existencia de déficits ejecutivos compartidos con autistas fos procesos o niveles de complejidad: reconocimiento facial de
de alto nivel y can trastorno de Asperger, tales como: la rigidez emociones, creencias de primer y segundo orden, utilización social
cognitiva y dificultades en la elaboración de respuestas comple- del lenguaje y comportamiento social y empatía. A su vez, se han
jas, la interacción con el medio y la autorregulación emocional identificado las estructuras cerebrales relacionadas con coda uno
y comportamental. Algunos autores han encontrado semejanzas de estos procesos tGreen ef al, 20110, El reconocimiento facial de
especialmente en el funcionamiento ejecutivo entre el TDAH y emociones se asocia con la actividad de la amígdala. Las creencias
autismo de alto nivel, a pesar de que este último tenía menos de primer orden son aquellas que reflejan la capacidad de com-
dificultades en el control inhibitorio que las personas con TDAH
prender las creencias de las demás personas acerca de una situa-
(Geurts et al, 2004). ción, y las creencias de segundo orden se refieren a la habilidad
En general, los modelos teóricos cognitivos basados en el papel para comprender que las personas tienen también pensamientos o
de las funciones ejecutivas han ido evolucionando hacia concep- creencias sobre los pensamientos de otras personas, Se ha señalado
tualizactones explicativas de déficits múltiples más acordes con la la importancia de la amígdala y la corteza frontal dorsolateral en el
heterogeneidad del TDAH. Actualmente, dentro de estos modelos manejo de las creencias de primer y segundo orden. Respecto de lo
teóricos, la comunidad científica ha mostrado un marcado interés utilización social del lenguaje (en la capacidad para ironizar o men-
en la investigación sobre la desregulación emocional como función hr) destaca el papel del giro frontal medial izquierdo y cingulado
ejecutiva afectada en el TDAH. Estudios recientes señalan la impor- posterior. El comportamiento socia! trelacionado con las «metedu-
tancia del conocimiento específico de este constructo para mejorar ras de pata») se asocia con la actividad del frontal dorsoloteral y
el abordaje integral del trastorno, facilitar el diagnóstico diferen- ventromedial, y la empatía y cognición social activan estructuras
cial y discriminar con mayor precisión la comorbifidad asociada. En cerebrales como el giro frontal medial, cingulado posterior, surco
este sentido, se propone incluso que lo desregulación emocional sea temporal superior, córtex frontal orbitofrontal ventromedial, polo
considerada como un síntoma nuclear más del TDAH, junto con la temporal, amígdala, córtex frontal dorsolateral y lóbulo parietal
inctención, la hiperactividad y la impulsividad, contribuyendo así a Tirapu et al, 2007),
completar la obligada comprensión muHimodal del trastorno tCorbi-
seiro el al, 2017; Faraone et al. 2019: Surman et al, 2013).
Y Teoría de la mente. La ToM, también denominada coghi-
ción social, se centra en el estudio las habilidades cogniti-
Y Desregulación emocional, La desregulación emocional vas que permiten á una persona comprender y predecir los
es un constructo que se reflere a la falta de control sobre
estados mentales de otras: su forma de pensar, sus inten-
la propia conducta y sobre los estados emocionales asocia ciones y sus emociones, Por tanto, se tradute en compe-
dos, experimentando dificultades para regresar a un esta: tencias de tipo social que en TDAH se muestran marcada
do de calma o de equilibrio Interno, Se ha entendido como
mente afectadas,
parte de las funciones ejecutivas cognitivas y su importan-
cia en la dinámica clínica del TDAH ha derivado en la pro-
puesta de que sea considerada como un sintoma rulclear La investigación trata de averiguar si las dificultades en la cog-
más en el trastorno y, por tanto, un objetivo terapéutico nictón social (p. ej, ToM) son funciones más básicas o primarias, o
fundamental, si, por el contrario, son una consecuencia de los déficits en las fun-
ciones ejecutivas, siendo estas más básicas y centrales. En cualquier
caso, resuita fundamental ahondar en el estudio de las habilidades
(ToM) y en su interrelación con las funciones ejecutivas para lograr
4.3 Factores relativos a la cognición social: teoría de la mente una mayor compresión de! trastorno (Mary et al, 2016).
La teoría de la mente (Theory of ivfina: ToM) se centra en el conoci-
miento de aquellas habilidades cognitivas que permiten a una per-
sona comprender y predecir los estados mentales de otras personas: VII. Recomendaciones para la
sus creencias, emociones e intenciones y, por tanto, se traduce en
competencias de tipo social. $e trata de una habilidad heterometa- evaluación y el tratamiento
cognitiva sobre cómo el sistema cognitivo de Una persona es capaz
En este epigrate se abordarán algunas cuestiones generales sobre
de generar conocimiento sobre el sistema cognitivo de otra (Tirapu el constructo del TDAH, su evaluación diagnóstica y el tratamiento.
ebal,, 2007),
Pera cuestiones de evaluación y tratamiento más concretas remitire-
El orígen del concepto se encuentra en los trabajos pioneros mos a las guías de práctica clínica (GPC) más relevantes y de mayor
sobre primotología de Premack y Woadruf (1978) y, después, se calidad (disponibles en abierto en intéernef).
 Manual de psicopatología. volimen 2

A. El constructo y su evaluación diagnostica REM), o pruebas hormonales ten la nercolepsial, o la presencia de

una enfermedad médica (siauclemopaño en el caso de trastorno del
La evaluación del TDAH requiere de uno buena entrevista clínica sueño REM). Así mismo, en algunos de los trastornos neurocognitivos
que permita realizar una onamnesis comprensiva tetapa prenatal! y se requieren distintos tipos de pruebas neuropsicológicas, presencia
perinatol, período de crienza, historia acodémica, factores ambien- de ofecciones médicos, uso de sustancias, mutaciones genéticas,
tales relevantes a lo largo del desarrollo), una evaluación médica pruebas de imagen neurológico o traumatismos craneales. Y obvia:
(prestando uma ctención especial al análisis tiroidea, y neurológico, mente hay requerimientos ambientales pora distintos trastornos
incluyendo la coordinación psicomotora, y pruebas de audición y de (irastornos relacionados con traumas y factores de estrés, trastor-
visión), un diagnóstico del TDAH adecuado que incluyo fas pruebas nos de ansiedad, etc), Para el resto de los trastornos psicológicos,
de evaluación pertinentes (autoinformes y heteroinformes de padres es decir, para la mayoría, no se requieren determinados resultados
y profesores mediante escalas de evaluación y registros conductua- en pruebas como las anteriormente señaladas (biológicas, fisiológi-
les, junto con exploraciones neuropsicológicas que perralian evaluar cos, instrumentos psicométricos estandarizados) como porte de los
ta FE y el CD y el onálisis de posibles comorbilidades psicopato- criterios de inclusión diagnóstica. De cualquier modo, en el caso ciel
lógicas. Todo ello debe estar orientado a realizar una adecuada TDAH es preciso advertir que, Gunque cigunas pruebos de este tipo
detección del TDAH, evitando falsos positivos (sí bien, se asume que tuviesen una utilidad para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial,
la normalidad es una cuestión de indole dimensional, más que cate- en determinados casos (p, ej, MEG) su uso sería poco viable en la
goria!), y a realizar un adecuado diagnóstico diferencial. práctica clínica diaria dado que el acceso a los recursos necesarios
Existe una abundante investigación sobre las características (instrumentales y de personal especializado) es muy limitado y los
genéticas, anatómicas, funcionales y umbientales del TDAH. Esta costes son muy elevados. Así pues, se hace necesario distinguir entre
investigación muestra que existen diferencias entre los grupos de los recursos que se utilizan en la investigación y los que en la prác-
TDAH y los grupos de control en el tamaño de algunas estructuras tica clínica resultan viables.
cerebrales y en el nivel de actividad en el sistema cotecolaminér- Tanto la distinción entre normalidad y anormalidad como el
gico. Por ejemplo, se han demostrado diferencias en los volúmenes concepto de trastorno son temas ampliamente debotidos en la his-
medios de la corteza prefrontal, los ganglios basales y el vermis ioria de la psicopatología (Santed et af, 2003). En este sentido, es
cerebeloso para grupos de pacientes con TDAH en comparación con preciso recordar que la conceptualización de trastorno mental del
los controles sin TDAH, pero el grado de superposición entre estos DSM asume que no existen unos límites claros ni una definición
grupos es demasiado atto como para que los parámetros de neuroi- operacional, definiéndose con arreglo a una multiplicidad de para-
magen puedan ser utilizados para diagnosticar casos individuales, metros como los patrones sindrómicos, el descontrol, los nesgos que
Del mismo modo, aunque existen datos sobre heredabilidad familiar supone, la etiología, la desviación estadística, el malestar clínica-
para el TDAH, no existe un patrón genético hereditario específico, mente significativo, la disfuncionalidad, etc. Coda parámetro inter-
ni suficiente ni necesario, del trastorno, Además, existen algunos viene de distinta manera en la definición diagnóstica de los distintos
factores ambientales que constituyen factores de riesgo para el tras- trastornos (APA, 1991). En el DSM-5 se señalan los tipos de evidencia
torno, como es el caso de la prematuridad al nacer, traumatismos en que se basan los criterios de diagnóstico de las distintas cataga-
croneoencefálicos en los primeras etapas del desarrollo, o la ingesta rías de trastornos: la) evidencia sobre los antecedentes imarcadores
de sustancias tóxicas (alcohol, tabaco, etc.) por parte de lo madre genéticos, rasgos familiares, temperomento y exposición al entor-
duronte el embarazo, pero estos son factores que contribuyen a la no): (b) evidencia sobre factores simultáneos (sustratos neurales,
génesis del TDAH, no son factores de diagnóstico. Además, no se biornarcadores, procesamiento emocional y cognitivo y similitud de
ha demostrado que las evaluaciones neuropsicológicas y de EEG sintomas), y (c) evidencia sobre los aspectos predictivos curso cli-
mejoren los procedimientos de diagnóstico. Así pues, lamentable- nico y respuesta al tratamiento), Se reconoce que los pactentes con
mente, la posibilidad de realizar una evaluación diagnóstica basada la mismo etigueta diagnóstica no son homogéneos por lo que se
en el análisis de las variables señaladas es fimitada (Wolraich, et refiere a los tres tipos de evidencia señalados (APA, 2013), es decir,
al. 20194). que la definición de trastorno ho requiere de la presencia de todos
En este sentido, es preciso analizar si, en general, más allá del y coda uno de los fipos de evidencia señalados.
TDAH, las pruebas biológicas, psicométfricas, o bien la presencia de En este sentido, el TDAH debe ser entendido, en términos de
estresores ambientales constituyen requerimientos para el diagnósti- fiabilidad y validez nosológica, como un síndrome, es decir, como
co de los distintos trastornos en los sistemas al uso y, por extensión, un patrón de signos y síntomas que frecuentemente aparecen juntos
cabe preguntar si sola puede hablarse de la existencia de un trastor- en algunas personas Ctal como muestran los estudios epidemiológi-
no cuando existen pruebas de ese tipo fp. ej, presencia de un mar- cos y los análisis estadísticos), que entraña una importante disfun-
cador biológico). En el caso del DSM-5 en particular, solamente en cionalidad y significación clínica, que facilita en cierta medida el
algunos trastornos tales aspectos constituyen criterios de inclusión pronóstico y el tratamiento, y que posibilita la investigación sobre su
diagnóstica, si bien constituye un estándar que entre los criterios de etiología biológica y ambiental. Y como advierte el DSM-5, no cabe
exclusión se ctuda al uso de sustancias o a enfermedades médicas esperar que los antecedentes, los correlatos y el pronóstico sean
(además de que deben excluirse otros trastornos mentales) como homogéneos en todos los pacientes que tengan este diagnóstico.
posibles agentes explicativos del trastorno. Asi, en los trastornos Además, en el aparado de «Características asociadas que apoyan
del desarrollo neurológico se exigen pruebas de inteligencia estan- el diugnóstico», el manual diagnóstico señala que no hay marca-
darizadas individualizadas ten la discapacidad intelectual o en el dores biológicos que constituyan criterios de diagnósticos para el
trastorno específico del aprendizaje)»; en los trastornos del sueño se TDAH. Pero todos esos aspectos no son exclusivos del TDAH, ya que
ha introducido, por primera vez, el requerimiento de registros poli- esas mismas afirmaciones se pueden aplicar a la mayoría de los
somnogróficos ten la narcolepsia, las apneas y el trastorno del sueño trasternos mentales, y tambien 4 multitud de condiciones médicos.
 Capitulo 16. —Trastomo por déficit de atención niporaciivad

8. Eltratamiento seis o doce años), y en sittomas comórbidos de trastorno oposicio-

nista desafiante y 71€, funcionamiento académicoy conducta social.
En general, se puede afirmar que el tratamiento de primera elec- Los tratamientos analizados fueron metilfenidato (a corto plazo),
ción es el multimodal (fármacos, terapia cognitivo-conductual e tratamientos psicosociales iconductuales o cognitivo-conductuales)
intervención psicopedagógica), si bien, come se verá, esta afir- y la combinación de ambos. Los resultados, para el TDAH, mostraron
mación requiere ser matizada en función de los resultados de ta grandes tamaños de efecto tanto del metilfenidato como de los tra-
investigación, Los fármacos de elección son los estimulantes (fun- tamientos combinados, mientras que los tratamientos psicosociales,
damentalmente el metilfenidato, pero también la lisdexantetami- por sí solas, tuvieron un tamaño de efecto moderado, observándose
na), seguidos de la atomoxetina (no estimulante), Con relación al un patrón similar para los sintomas eposicionistas y de conducta.
metilfenidato, cientos de estudios han apoyado su eficacia y segu- El tratamiento psicosocial no añadió eficacia a la intervención con
ridad en el tratamiento de personas con TDAH, desde la niñez a ha metilfenidato de cara a la reducción de los síntomas de TDAH y
edad adulta, cuando se toman en los dosis terapéuticas adecuadas del trastorno oposicionista desafiante (tal como son evaluados por
y bajo supervisión médico. No obstante, sobre esta cuestión existe los maestros), Pero según la evaluación que hicieron los padres en
una importante controversia científico y social que abordaremos el caso del trastero oposicionista, los tres tratamientos fueren
posteriormente con cierto detalle dada su importancia. También la igualmente efectivos, Para el comportamiento social los tratamien-
terapia cognitivo-conductual ha mostrado eficacia, como es el caso tos mostraron tamaños de efecto moderados y semejantes, mien-
del entrenamiento a los padres para el manejo de las confingencias tras que para el funcionamiento ccadémico todos los tratamientos
conductuales y los programas escolares orientados al manejo del juvieron tamaños de efectos bajos ffueron poco efectivos). No hubo
comportamiento. También esto está sujeto a debate científico. Otras correlación entre la duración del tratamiento psicosocial y el tama-
intervenciones como dietas, suplementos alimenticios, entrenamien- ño del efecto,
to en EEG y entrenamiento neuropsicológica, no cuentan con el mis- Con relación a la eficacia del tratamiento farmacológico y el
mo nivel de apoyo empírico que avala el tratamiento farmacológico rendimiento académico, Prasad et al. (208) realizaron un metaanáli-
y la terapia cognitivo-conductual. sis para analizar los efectos del metilfenidoto, la dexanfetamina, las
En el conocido estudio sobre tratamiento mulfimoda! del sales mixtos de anfetamina y la atomexetina en el comportamiento
TDAH (Multimodal Treatment of ADAD Study: MTA) (MTA Coope- de los niños con relación a sus tareas y su rendimiento académico.
rotive Group, 1999) financiado por el Instituto Nacional de Salud El tratamiento con metiffenidato, dexanfetamine y anfetamina mixta
Mental National Institute of Mental Health; NIMH? de EE. YU, se cumentó en un 144% el tiempo de dedicación a las tareas en el aula y
compareron distintas condiciones experimentales de tratamiento: en un 15% la cantidad de trabajo escolar que finalizaron, y mejoró,
(D atención comunitoria habitual; (2) tratamiento farmacológico cun ue de manera menos consistente, la precisión de los niños en
(generalmente metiltenidato); (3) tratamiento conductual intensivo, determinados tipos de tareas académicas, como la aritmética. La
y (1) tratamiento combinade de las condiciones 2 y 3. El estudio ofomoxetina se examinó en dos estudios y se descubrió que no tenía
fue multicentro, duró ll meses, y se realizó un seguimiento de diez un efecto significativo. En su conjunto, estos resultados sugieren que
años. Los niños fueron evaluados en cuatro momentos temporales los medicamentos para el TDAH pueden mejorar el aprendizaje y el
en múltiples variables relacionadas con el TDAH, Los resultados rendimiento académico de los niños.
indicaron que, para los síntomas centrales de TDAH, el tratamiento Por atro lado, Wolkow y Swanson (2013) confirmaron que los
combinado y el farmacológico fueron sustancialmente superiores al aumentos de la dopamina inducidos por los medicamentos estimu-
tratamiento conductual y a ta atención comunitaria hobitual. Para lantes se han asociado con la mejora de los sintomas del TDAH, e
otros aspectos del funcionamiento de los niños con TDAH (habi- insistieron en la necesidad de contrastar sus efectos a largo plazo.
lidades sociales, variables académicas, relaciones entre padres e En este sentido, Maia et al. (2017) realizaron un metaonálisis sobre
hijos, comportemientos oposicionistas, ansiedad y depresión), los los efectos a largo plazo del metilfenidato de liberación inmedicta
resultados sugirieron ligeras ventajas del tratamiento combinado para analizar la eficacia ya establecida en metaanálisis previos de
sobre los tratamientos no combinados tfarmacológico, conductual estudios a corto plazo, concluyendo que efectivamente este férmo-
o la atención comunitaria). Los análisis secundarios revelaron que co resulta eficaz para el TDAH infantil durante periodos de más de
los niños con trastornos comórbidos de ansiedad o disruptivos mejo- doce semanas,
raron más con los tratamientos combinados y conductuales. Las En una revisión (Cochrane) sistemática y de metaanálisis llevada
intervenciones cognifivo-conductuales fueron mejor aceptadas por a cabo por Storebg et al. (2015) encontraron que el metitfenidato
parte de los familias, Después de abandonar el estudio, las familios mejoraba el comportamiento general y los sintomas de TDAH de
que participaron ya no recibieron, al mismo nivel, el tratamiento niños y adolescentes, evaluados par el maestro, y también la cali-
farmacológico ni las intervenciones cognitivo-conductuales por lo dad de vide evaluada por los padres, La revisión cansiderá que el
que, debido a que ni la medicación ni el tratamiento conductual del 96,8% de los ensayos eran de alto riesgo de sesgo según las pautas
TDAH son curativos, y ambas solo funcionen cuando se administran Cochrane y todos los resultados fueron evaluados como de muy baja
activamente, fue difícil demostrar sus beneficios a largo plazo. El calidad según los criterios GRADE, por lo que concluyen que la mag-
NIMA 65.) dispone de un sítio web de seguimiento de las publica- nitud de los efectos del metilfenidato es incierta y además que, en
ciones sobre el MTA, si bien recomendamos también el sitio web de este momento, la calidad de la evidencia disponible significa que no
la Universidad de Pittsburg (sf). podemos decir con certezo sí tomar metilfenidato puede mejorar la
Con posterioridad a este estudio se han llevado a cabo otros vida de niños y adolescentes con TDAH.
E muchos de los que, a su vez, se han realizado distintos metacnálisis. Paro Banaschewsky et al. (2086), la revisión sistemática de
¿¿
¿
Von der Dord et al. (2008) realizaren un meteanálisis que analizó la Storebg et al. (2019) contradice todas las revisiones y metaané-
eficacia diferencial de distintos tratamientos en TDAH ten niños de lisis anteriores, incluidas las del NICE, que proporcionan eviden-
 Manual de psicopatología. Voturnen 2

cta sustancial del melilferadaio en el trotomiento del TDAH. Los Al respecto de esta decisión de la OMS, Storeba y Glund (020)
autores detallan varios ejemplos de errores, inconsistencios y matas escribieron un artículo de apoyo en el que, ademós, comentan bre-
interprefociones que condujeron, a su juicio, a resultados falsas y vemente tanto el metaanálisis de Cortese ef al. (2018) como la guía
conclusiones inadecuados. En concreto, en esta réplica se seña- NICE (2018), Sobre el metaonálisis de Storebg y Gluud (2020) sub-
lan varios problemas: la selección de estudios se habia llevado a rayan que, tal como se concluye en el mismo, ne existen ensayos
cabo sin una justificación científica suficiente, lo que resulta en controlados que investiguen los efectos del tratamiento más allá de
una subestimación de los tamaños del efecto que, además, son un periodo de doce sernanas. Además, critican el metaanálisis por-
interpretados clínicamente de forma inodecuada; la metodología que, según su criterio, excluye muchos ensayos clínicos relevantes €
de lo evaluación del sesgo y la calidad no es objetiva y los datos no ignora los sesgos cousados por la fata de estudios con grupos de
pueden corroborarla, utilizan parámetros erróneos para calcular comparación adecuados, así come por la escasa consideración de
los tamaños del efecto de algunos estudios. Por todo ello conside- los efectos adversos del tratamiento. Los autores también critican
rán que la conclusión antes mencionada de Storebg et al. (2015) es la quía NICE: tanto los estudios considerados como la evaluación de
extremadamente engañoso. los resultados de los mismos en que la quia basa sus recomendacio-
Efectivamente, tal como señalan Baneschewsky et al. (2016), nes, además de por no haber realizado el ajuste estadístico ade-
la guía del NICE (2018) recomienda el metilfenidato como el tra- cuado para comparaciones múltiples. Los autores también acuden
tamiento farmacológico de primera línea para niños mayores de a la guía de la Academia Estadounidense de Pediatría (American
cinco años y para odolescentes y señala que tanto el metilfenidata Academy of Pediotrics: AAP) (Wolraich et al., 2019b) para apoyar
como da lisdexamtetamina aportan importantes beneficios clíni- sus planteamientos ya que, si bien dicha quía hace una fuerte reco-
cos en pacientes con TDAH en comparación con placebo y otros mendación del trotamiento farmacológico, junto con intervencio-
fármacos, nes conductuales con evidencia científica, para el TDAH en niños
escolarizados y adolescentes, también advierte que todavía falta
En esa misma línea, Cortese ei al, (2018) realizaron un estudio
mucho por conocer y que existen importantes incertidumbres sobre
de «metaanálisis en red» con datos de metaanálisis y revisiones
la calidad de la evidencia disponible, en particular sobre la eficacia
sistemáticas que comparaban diferentes medicamentos de uso habi- y la seguridad a largo plazo de los fármacos, así come sobre la efec-
tual en TCAH entre sí y con placebo, con el objetivo de estimar
tividod comparado entre diferentes tipos de medicación.
la eficacia y la tolerabilidad comparativa de estos medicamentos
en niños, adolescentes y adultos con TDAH. Para ello, se medía la Volviendo a la decisión de ta OMS, y aunque se divulgaron noti-
eficacia (cambio en la gravedad de los síntomas básicos del TDAH cias en sentido contrario por parte de los detractores de la medica-
según los calificaciones de los profesores y las médicos) y fa toleran- ción, es preciso aclarar que no se retiró el metilfenidato de las listas
cia (proporción de pacientes que abandonaron los estudios debido (EML y EMtc) yo que nunca había estado, sino que la decisión fue
o los efectos secundarios). Los resultados obtenidos reflejaron que, no incluirlo. Así pues, la situación tros este informe es la misma de
tentendo en cuenta tanto la eficacia como la seguridad, la evidencia antes del mismo,
opoyo el uso del metilfenidato en niños y adolescentes, y las anteto- De hecho, la guía de intervención mhGAP de la OMS de 20lé
minas en adultos, como medicamentos de primera elección para el para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias
irotamiento a corto plazo tdoce semanas) del TDAH, siendo nece- en entornos de salud no especializados tversión 2.0) (WHO MAGAP
sario desarrollar nuevas investigaciones para evaluar los efectos a intervention guide for mental, neurologica! and substance use disor-
largo plazo de estos medicamentos. ders in non-specialized healih settings, WHO, 2016) sigue vigente e
¿Y cuál es la posición de la OMS al respecto? La OMS dis- incluye una recomendación respecto de los niñas con TDAH (de seis
pone de una lista de medicamentos esenciales (WHO Model List años o más), en tos que han fallado otros tratamientos, para que
of Essential Medicines: EML), en línea y de libre acceso, para hos sean derivados a un especialista médico para que sean tratados
problemas de salud prioritarios, que deberían ser accesibies para con metitfenidato. En concreto, en dicha guía se ofrece el siguiente
todo el mundo, de modo que los Gobiernos deberían garantizar protocolo de manejo del TDAH:
que estén disponibles y que sean asequibles para sus poblaciones, Il. Ofrecer orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.
de manera que se pueda lograr una cobertura santtaria universal. 2. Proporcionar psicoeducación a la persona y a sus cuidadores, y
La EML combina información médica detallada (por ejemplo, datos consejos para los padres. Proporcionar orientación sobre cómo
farmacéuticos) con una evaluación de los beneficios, daños y costos mejorar el comportamiento.
¿por ejemplo, efectividad, seguridad, implicaciones para los siste-
3, Evaluar y manejar los factores estresantes, reducir el estrés y
mas de atención médico). También hay una lista complementaria de
fortalecer los apoyas sociales.
medicamentos esenciales para niños (WHO Model List cf Essential
Proporcionar apoyo a los cuidadores.
Sons

Medicine for Children: EMLc).

Servir de enlace con los profesores y otro persona! escolar,
En relación al metilfenidato, aunque en 2018 hubo una solicitud
particular por porte de dos investigadores (Patricia Moscibrodzki Estabtecer vínculos con otros recursos disponibles en la comunidad.
y Craig L. Kotz, de la facultad de Medicina Icohn de Nueva York) Considerar el entrenamiento a los padres, en habilidades, cuan-
para que el metilfenidato fuese incluido en esas Histas, el Cornité de do tal cosa sea posible.
Expertos de la OMS aconsejó su no inclusión pora el tratamiento del 8. Considerar efectuar intervenciones conductuales cuando sea
TDAH, tanto en la EML corno en la EMLc, en su actualización de posible.
2019 (as listas se actualizan cada des años), «debido a las incer- 9. Si los tratamientos han fracasado y el tiño o el adolescente
tidumbres en las estimaciones de beneficios, y los preocupaciones tiene un diagnóstico de TDAH, y tiene al menos seis años de
respecto de la calidad y las limitaciones de la evidencia disponible edad, derivarlo a un especialista para el tratamiento con metil-
tanto de beneficios como de daños» (WHO, 2019; p. xad) fenidato.

Sl
 Capítulo 16, Trastorno por déficit de atención /hiperactivad

10, Asegurar un seguimiento adecuado cada tres meses o más, sí es entrenamiento de lo MT). incluyendo la pricoeducación de todos das
necesario. agentes implicados y el entrenemiento u los familias de cara a que
conozcan el trastorno, su manejo tadministración de contingencias,
En definitiva, los beneficios y la seguridad de los medicamen-
habilidades comunicativas, estrategias de resolución de problemas,
tos, sobre todo a largo plazo, para el trastorno por déficit de aten-
estrategios de autocontrol y de estructuración del tiempo...) y los
ción con hiperactividad (TDAH) siguen siendo aspectos conirover- recursos disponibles en la comunidad (asociaciones, fundaciones);
fidos y los pautas sobre qué medicamentos deben prescribirse en
(3) Intervención escolar: en su caso, adaptación curricular, moni-
los diferentes grupos de edad no son: consistentes, El metilfenidato
torización de la agenda y las actividades, reforzamiento poshivo,
sigue siendo ún tratamiento recomendado en las más importan-
tes guías de práctica clínica del mundo basadas en la evidencia, tutorías con los padres y tratamiento de los posibles problemas de
sI bien se requiere más investigación de calidad que resuelva los aprendizaje, técnicas de estudio, etc; (Y) intervención educativa en
incertidumbres sobre sus beneficios y dañas, sobre toda a largo
contextos lúdicos (p, ej, campamentos, talleres, actividades ofrecidas
por asociaciones), y (5) que todo ello pueda ser facilitado, en un
plazo, asi como sobre la efectividad comparada respecto de otras
futuro próximo, por modernas aplicaciones informáticas de comu-
medicaciones.
nicación y monitorización compartidas por los agentes implicados,
Por otra dado, Sonuga-Barke et al. (2013) realizaron un metan-
náltsis que analizó la eficacia de algunos tratamientos no farma- Una posibe conceptualización dimensional del TDAH no eximmi-
cológicos para el TDAH (dietas restrictivas, exclusión de colorantes ría de tener que adoptar criterios de intervención (farmacológica,
psicológica, psicopedagógica) a partir de puntos de corte en las
alimentarios artificiales y suplementos de ácidos grasos libres) y
puntuaciones referidas a los síntornas centrales de TDAH y del grado
psicológicos tentrenamiento cognitivo, neurofeedback e interven-
ciones conductuales), Cuando la medida del resultado de la inter- de disfuncionalidad asociada, al jgua! que ocurre en una concepción
vención se basó en evaluaciones del TDAH realizadas por personas categorial. Así pues, la cuestión de sí el TDAH es un <drastorno catego-
del entorno terapéutico, todos los tratamientos dietéticos y psicoló- rial> o un «problema» que aparece en el extrerno de una dimensión
gicos produjeron efectos estadísticamente significativos. Sin embar- es una cuestión más nominal que sustancial de cara al tratamiento,
go, cuando se empleó una evaluación ciega, los efectos, aunque
pequeños, se mantuvieron significativos para la suplementación €. Las guías de práctica clínica
con ácidos grosos libres y, un poco mayores para la exclusión artifi-
cial del color de los alimentos ¡pero a menudo en individuos selec- £n definitiva ¿qué recursos de evaluación diagnóstica y qué tra-
cionados por padecer sensibilidades alimentarias), pero no para tomientos debemos emplear? Las guías de práctica clínica (GPC)
otros tratamientos. Así pues, se huce necesario investigar la efi- basadas en evidencia, de alta calidad, tienen to deberían tener)
cacia de estos tratamientos tconductuales, neurofeedback, entre- un impacto importante en la práctica clínica. Las GPC recogen el
namiento cognitivo y dietas restringidas) utilizando evaluaciones
conocimiento científico disponible (fundamentalmente basada en
ciegas, antes de que puedan ser respoldados como tratamientos
ensayos clínicos controlados y en estudios de metaanálisis) para
para los sintomas centrales del TDAH. la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento, de modo que todo
clínico pueda servirse de ellos para el desempeño de una práctica
De manera añadida a todo ello, olgunos estudios hen señala-
clínica de calidad basada en la evidencia. Amer et al. (2019) reali-
do que el entrenamiento a padres, de cara al manejo de las con-
zoron una revisión sistemática con el objetiva de evaluar la calidad
tingencias de la conducta de tos hijos, y los programas escolares de las GPC publicadas para el TDAH, en todos los grupos de edad,
de manejo del comportamiento pueden ser eficaces tp. ej., Evans
utilizando el instrumento de Evaluación de Directrices para Inves-
et al., 2016). Sin embargo, Corcoran et al. (2006) realizaron un tigación y Evaluación TI (AGREE 11). Se revisaron seis guías, siendo
metacnálisis sobre la eficacia del tratamiento psicosecial con invo-
las tres principales la del Instituto Nacional de Salud y Excelencia
lucración de los padres, mostrando que el impacto del tratamiento
en la Atención (National Institute for Health and Care Exellence:
sobre los síntomas característicos del TDAH fue bajo frente a las
NICE) (2048), lo del Sistema de Salud de la Universidad de Michi-
condiciones de comparación y de control, aunque sí mejoró los
síntomas internalizantes (no los externaiizantes) del niño, así como gan (University of Michigan Health System: UMHS) (2019) y la GPC
de la Academia Estadouniense de Pediatría (American Academy of
los problemas académicos.
Pediatrics: AAP) (2010 (véase también Weoiraich et al, 2019b) (en el
Sin embargo, « pesar de la evidencia sobre la eficacia del tra- apartado de referencias pueden encontrarse los enlaces de internet
tamiento, los resultados a largo plazo no son lo buenos que sería o estas guías). En general, las recomendaciones pora el tratamiento
deseable, debido sobre todo al hecho de que tanto la medicación del TDAH fueron similares en estas GPC. La guía del NICE fue la de
como las intervenciones cognitivo-conductuales son tratamientos mejor calidad. Una de las limitaciones de esta revisión, tal como
sintomáticos, no curativos, al igual que pueda ocurrir en multitud reconocen ¿os outores, fue la exclusión de los GPC en lengua no
de enfermedades físicas crónicas, Como se ha señalado, el MTA inglesa a pesar de la existencia de GPC de TDAH holandesas, fin-
mostró que el tratamiento fue eficaz durante el fiempo de! estudio, landesas, noruegas, alemanas y españolas. Come no podría ser de
pero luego disminuyó. otro modo, hemos de remitir a la GPC española (Grupo de trabajo
Para que el tratamiento resulte lo más exitoso posible, se requie- de la Guía de Práctica Clínico sobre el TDAH en niños y adoles-
re: (1) que este permanezca a lo largo del tiempo, en uno continua centes, 2010), además de que sea muy conveniente consultar las
comunicación y colaboración entre pacientes, clínicos, familias y otras 6PC señaladas, Entre otras cosas, la quia española recoge los
escuelas, y de manera adaptada a cada etapa evolutiva; (2) atención recursos de evaluación que están adaptados a población española.
sociosanitaria, tanto en atención primaria (García-Campayo et al, En el apartado de <<hibliografía recomendoda» puede encontrarse
2007) como en atención especializada (posible terapia farmacoló- un breve comentario sobre esta guía, así como el enlace en abierto
gico, y terapia cognitivo-conductual que incluya algún programa de a la misma.

EuS
 Manual de psicopatología, Volumen 2

genes y la existencia de alteraciones en el desarrollo de estrucíuras

vull Resumen de aspectos cerebrales y de su funcionamiento, y se investigan los factores de
fundamentales y tendencias riesgo y de protección relacionados con el trastorno, principalmente
aquellos relativas a las primeras etapas de lc vido. Los modelos
futuras teóricos que han investigado las alteraciones en las funciones ejecu-
El TDAH se ha definido como un trastorno del neurodesorrollo cuyos tivas han evolucionado hacia explicaciones basadas en la existencia
síntomas nucleares, la inatención y ia hiperactividad-impulsividad, de déficits múltiples y han incorporado el estudio de la ToM como
var osociados a una importaate distuncionalidad en el contexto vital marco para comprender las dificultades de competencia social que
de la persona (familia, escuela, relaciones con compañeros, etc). mfuestran las personas con TDAH.
Se traia de un trastorno muy prevalente en la población general En el campo de la etiología del TDAH, las tendencias futuras
¿proboblemente no menor al 5% en niños) que afecta más al sexo de investigación buscan discriminar qué factores contribuyen a su
masculino que al fernenino, con una importante comorbilidad fsobre heterogeneidady en qué medida lo hacen, y cómo se integran los
todo con trastorno negativista desafiante, TC, desregufación disrup- resultados de los pruebas neurológicas con los manifestaciones de
tiva del estado de ánimo, trastornos de aprendizaje) y que presenta la sintomatología clínica. Con esto se pretende profundizar en la
un curso evolutivo que va desde la infancia a la edad adulta, con cornprensión de las causas de este trastorno, tanto para promaver
algunas modificaciones en el patrén sintomático a lo largo de la su prevención como para diseñar intervenciones terapéuticas más
vida. eficaces, ajustadas estratégicamente a las necesidades de cada
El TDAH posee una etiopotogenia multifactorial, heterogénea y paciente, Y por lo que se refiere al tratamiento, si atendemos a
compleja. Las teorías explicativas vigentes en la actualidad han tra- las revisiones sistemáticas registradas para su realización en las
tado de identificar los aspectos biológicos asociados « la génesis del boses de dotos (p. ej, PRÓSPERO), a día de hoy podemos com-
trastorno y los factores que puedan afectar a su desarrolla a través probor que estas se refieren, en su mayor parte, a intervenciones
de influencias epigenéticas, Á su vez, se han tratado de comprender cognitivo-conductuales en población adulta, y al estudio des trota-
los procesos cognitivos alterados relativos a las FE y a la cognición miente con metilfenidato y con anfetaminas en población intardil
social. A nivel biológico, se ha aceptado la implicación de varias y adolescente.

A CAT
pr e AA

Alteraciones cerebrales Endofenotipo 502 Hipótesis catecolaminérgica 507

en TDAH 505 Epigenética 503 Tearía de la mente 509
Desregulación emocional. 509 Funciones ejecutivas 507

su
 Capítulo
16. Trastorno por deficit de atención/hiperactivad 44

Oe Lecturas recomendadas
ártigas-Pallarés, J,, Guitari, M. y Yita, E. (2013). Bases genéticas de los práctica clínica de grupos de expertos en este trastorno, recoge las
trastornos del neurodesarrollo. Rerista de Neurotogío, SéfSupl 1), últimas investigaciones sobre prevalencia, genética y neurobiología
523-534, del TDAH, Con ello, hace especial hincopié en la imporiancia de la
Esta publicación ha revisado ef papel de la genética actual en los tormación especializada a nivel profestonal con el objetivo de
Trastornos del desarrallo, entre los que se incluye ef TDAH, promo- mejorar la detección y el correcto diognóstico del TDAH en perso-
viendo un enfoque menos categórico en los criterios diagnósticos. nos adultas de caro a favorecer tratamientos más efectivos basados
Fernández, M. A, (2080). El TDAH y los trastornos del neurodesarrollo. Un en la evidencia, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida de
viaje de las sombras a fa luz en unos cuantos capítulos. Formación todos las personas afectados,
Alcalá. López-Soler, €. y Romero, A. (2013). TDAH y trastornos del comporta
Su autor es un reconocido neuropediatra especializado en TDAH y sriento en fa infancia y ta adolescencia. Cíínica, diegnóstico, evalua:
en este libro ofrece datos contrastados y avalados por la investiga- ción y tratamiento. Pirámide.
ción para facilitar la comprensión del trastorno. Este libro aborda el TDAH y los trastornos del comportamiento des-
Fernández, M. A. (2020). Las herramientas tecnológicos pora evaluación de una perspectiva amplia, y presenta los pruebas y tratamientos
e intervención en TDAH: Lo que las nuevas tecnologías están apor- disponibles en función de la clínica que presentan los pacientes y
fando ahora mismo. Académica Española. de las condiciones del entorno. Ofrece un protocolo de tratamiento
Este trabajo ha recogido el papel de las nuevas tecnologías disponi- estructurado y muy práctico, PSICOHAEM-VAR, con la modalidad
bles en lo actualidad para favorecer los procesos de aprendizaje en de padres (PSICOHAEM) y de hijos (VAR), que se puede aplicar
el TDAH. tanto en ámbitos clínicos como escalares.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños Soutuilo, €. y Díez, A. (2007). Manual de Diagnóstica y Tratamiento del
y adolescentes (2010). Guía de práctica clínica sobre el trastorno TDAH Médica Panamericana.
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y ado En este manual dirigido a profesionales se ho revisado en profun-
fescentes. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del
didad el TDAH desde su diagnóstico precoz hasta las propuestas
Ministerio de Sonidad, Política Socia! e Igualdad, Guías de práctica terapéuticas más eficaces.
clínica en el SNS. Recuperado de: hHps://portal. guiasalud.es/gpe/
trastorno-deficit-atencion-hiperactividad/ Tiropu, J, García, A, Ríos, M. y Ardila, A. (2012) Meuropsicologia de la
5e trata de una prolija guía de próctica clínica del SNS, que atien- corteza preirontal y las funciones ejecutivas. Viguera.
de al diagnóstico, a los instrumentos de evaluación, al tratamiento Este trabajo ofrece el mayor compendio en lengua castellana de
(psicológico, psicopedagógico, formucológico, combinado, trata- información sobre la corteza prefrontal y los procesos cognitivos
miento de la comorbilidad y medicina alMernativa y complemen- ligados a ella, ya que, a pesar de ser una región cerebral muy estu-
taria), la prevención y los aspectos éticos y legales relacionados diada, poradójicamente, en ocosiones, queda imprecisamente defi-
con el TDAH. Constituye una guía de referencia obligada si bien nida y acotada en cuanto a sus funciones.
requiere una cierta actualización. Está disponible en internet. Young, $, Fitzgerald, M. y Postma, M. J. (2013), TDAH: hacer visible to
Kooij, J. J.S, Bijlenga, D., Salerno, L,, Joeschke, R,, Bitter, L, Balázs, .), invisible. Libro Blanco sobre el trastorno por déficit de atención
Thome, J. Dom, 6., Kasper, S., Nunes Filipe, €., Stes, $, Mohr, P,, con hiperactividad (TBAH): propuestas políticas para abardar el
Leppúmáki, 5., Casas, M, Bobes, J,, Mccarthy, JM, Richarte, Y, impacto social, el coste y fos resuftados a fotgo plazo en apoyo a fos
Kjems Philipsen, A,, Pehlivanidis, A.,... Asherson, P. (2019). Updated afectados, Recuperado de http://fegadah.org/decdow.php?id-=1920
European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult Este documento, elaborado en el contexto del marco europeo, pre-
ADHD., European Psychiairy, 561, 10-34, senta un resumen de los aspectos clave del TDAH y su impacto
Esta publicación es la declaración del consenso europeo más actual en diferentes áreas. El objetivo es promover su conocimiento en
y completa sobre el TDAH en población odulte, Además de revisar el contexto sanitario e impulser políticos públicos específicas que
la evidencia empírica disponible y la información extraída de la repercutan en la calidad de vida de todas las personas afectadas.

09 Referencias
Acosta, M. (2007). Aspectos genéticos y moleculares en el trastorno por Recio-Rodríquez, M. (2016). Neurocnictomía del trastamo por déficit
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090 Autoevaluación
l. Respecto de los criterios de diagnóstico del TDAH (DSM-5), 5. En lo relativo a los factores epigenéticos que pueden
señale la opción correcta: afectar al desarrollo del TDAH:
Requieren que olgunos de los sintamas se hayan producido a) Se ha propuesto la hipótesis catecolaminérgica como prin-
antes de los siete años de edad. cipal factor de riesgo.
b) Requieren que los síntomas deben estar presentes hasta el b) Se ho formulodo la hipótesis nutricional. encontrándose
comienzo de lo edad adulta. detos a favor del papel beneficioso de los suplementos de
ácidos grasos omega 3 y $ asociados a mejoras relacio-
c) Requieren que los síntomas estén presentes bien en la es-
nadas con la atención, en los sintomas clínicos de TDAH.
cuela fo el trabajo) o bien en el seno familiar.
c) Se ha demastrado que las pautas de crianza sen un factor
d) Se ha eliminado el requerimiento tpresente en el DSM-IV- causal clave en la génesis del TDAH y la gravedad de los
Th de que los síntomas no aparezcan exclusivamente en sintomas.
el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, 0) El parto inducido es el factor ambiental con mayar eviden-
2. Los datos epidemiológicos parecen señalar que la cifra de cia en relación con el origen del trastorno.
prevalencia de TDAH en la población general está: 6. Según la hipótesis de las catecolaminas en el desarrollo
a? Por debajo del 5%. del TDAH.
b) Entre el 5% y el 10%. co Se producen alteraciones en la neuroftransmisión estre-
chamente vinculadas a las variaciones de tipo genético,
cd Por encima del 10%.
principalmente, de los genes que codifican receptores y
d) Entre el 10% y el 20%. transportadores de dopamina y noradrenalina.
3, Los primeros síntornos de TDAH en manifestarse, antes de bj Existe un parón específico de activación simultáneo entre
los seis años de edad, suelen ser, con mayor probabilidad: la red neurona! orientada a tareas y la red neuronal por
defecto.
a) Los de inatención.
c) Se ha mostrado un aumento en el metabolismo cerebral
b) Los de hiperactividad-impulsividad. regional! de la glucosa en el lóbulo frontal.
c+ Los agresivos. d) Se ha mostrado que una disminución de los niveles de do-
d+ Los emocionales, pamina y serotonina disponibles permite una reducción de
los síntomas de impulsividad e hiperactividad.
4. Señale la opción que hace referencia al trastorno menos
comórbido en TDAH: 7. Dentro de los factores biológicos asociados a la sintoma-
tología del TDAH se ha identificado:
a+ Trastorno negativista desafiante,
a) Una disminución de las ondas theta.
bj Trastorno de conducta (TC),
b) Una ratio elevada de las ondas thefa/beta,
A Trastorno específico del aprendizaje. c) Un incremento de las ondas alfay beta.
o) Trastornos de ansiedad y depresión. d) Una disminución de las ondas olfay theta.

¿Continúa?
Loa

54
» Marwual de psicopatología. Volumen 2

8. El modelo de inhibición conduciual y autorregulación de o) El modelo de inhibición conductual y autorreguiación de

Barkley como teoría explicativo del TDAH: Barkley, el modelo de la memoria de trabajo de Rappert,
el modelo cognitivo-energético de Sergeani y los modelos
o Considera que el déficit en la inhibición de la respuesta es
de doble y triple via de Sonuga-Barke.
central en el desarrollo de la sintomatología del trastarno.
di El modelo sobre la cognición social o teoría de la mente
b) Considera que la aversión a la demora es el déficit que (ToMb.
afecta de forma principal y jerárquica al resto de las fut
ciones ejecutivas, . En el marco de la teoría de la mente (ToM), dentro del
estudio del TDAH, se han propuesto distintos procesos o
ce) Propone seis funciones ejecutivas que son: activación, con-
niveles de complejidad que son:
centración, esfuerzo, emoción, memoria y acción.
d Los mecanismos atencionales y los procesos cognitivos
d) Destaca las dificultades en la regulación de los estados
básicos implicados en 1a codificación de estímutos, la bús-
energéticos necesarios para satisfacer tas demandas de
queda, el procesamiento central, la decisión y la organiza-
las tareas, produce déficits ejecutivos en el procesamiento
ción matora de la respuesta.
de lo información.
bi El reconocimiento facial de emociones, las creencias de
En relación a los modelos cognitivos de déficit múltiple for-
primer y segundo orden, la utilización social del lenguaje y
mulados como ieorías explicativos para el TDAH destacan:
el comportamiento social y la empatía.
a) El modelo explicativo de Brown, el modelo cognitivo-ener-
ci Ej control inhibitorio de las funciones ejecutivas y los me-
gético de Sergeant, los modelos de doble y triple vía de
canismos de recompensa.
Sonuga-Barke y algunos modelos de comorbilidad.
d Los mecanismos de supervisión, planificación, monitoriza-
b) El modelo de la memoño de trabajo de Rapport, el modelo
ción, detección y corrección de los errores.
cogaitivo-energético de Sergeant y los modelos de doble y
triple vía de Sonuga-Barke.

522
 CAPÍTULO 17

LOS TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

Israel Contador Castillo, Bernardino Fernández-Calvo,
Francisco Ramos Campos y Félix Bermejo-Pareja

L Introducción 523 IV. Los trastornos neurocognitivos en el DóM-5

y la CIE-11 540
1. La demencia 525
Y, Recomendaciones para la evaluación
A. Definición y clasificaciones 525
y el tratamiento 5H
B. Datos epidemiológicos 526
VI Resumen y tendencias futuras 542
€. Subtipos de dernencia: criterios diagnósticos 526
TÉRMIMOS CLAVE — 543
D . La detección precoz: evaluación
y diagnóstico 533 LECTURAS RECOMENDADAS — 544
E. El diagnóstico diferencial 535 RECURSOS ELECTRÓNICOS — 544
F. La intervención en demencias 535 REFERENCIAS —544
IT. Estadios predemencia 537 AUTOEVALUACIÓN 548

Il. Introducción
Los trastornos neurocognitivos comprenden tn grupo de entidades constructos en dimensiones continuas (memoria, conciencia, disca-
c condiciones, con base neurobiciógica, caracterizadas, esencial- pacidad), donde no existe un punta de corte absoluto que detarmi-
mente, por la afectación cognitiva. Principalmente hay déficit/dete- ne dónde empieza lo patológico. Esta situación se hace más com-
rioro en los procesos atencionales, mnésicos, perceptivos y en las pleja aún si consideramos las diferencias socioculturales entre los
llamadas «Funciones ejecutivas». Un declive leve (subclínico? en las individuos y que las parámetros establecidos (normal vs. patológico)
funciones cognitivas puede estar dentro de la variabilidad del pro- pueden variar con el tiempo. Por ejemplo, la línea que separa a los
ceso de envejecimiento normal e neurotípico. Sin embargo, existen ancianos con rendimiento cognitivo normal frente a los que tienen
trastornos como la demencia, el sindrome confusional (deliriuro y dificultades cognitivas leves, y a su vez estas de una demencia inci-
el sindrome amnésico que causen malestar clínico e interfieren en piente, no tiene una nitidez clara, aunque se han tratado de estable-
la vida cotidiana de la persona afectada. Por ello, estos trastornos cer criterios que ayuden a seporar estas entidades. Así, pequeños
cursan con un deterioro cognitivo significativo y van « requerir de olvidos o quejas de memoria, no asociados a cambios significativos
un diagnástico y tratamiento que sean adecuados. en la funcionalidad o adaptación del individuo, pueden considerarse
El profesor Ajuriaguerra, uno de los pioneros en el campo de laos como normales q medida que envejecemos, Na obstante, establecer
demencias, solía distinguir entre senescencia (vejez normal) y seri- la existencia de una pérdida cognitiva o funcional crítica, que dista
dad o vejez patológica (Ajuriaguerra et al, 1970). Sin embargo, esta de! rendimiento normalizado de los individuos y puede anticipar la
delimitación conceptual no resulta tan fácil en ta práctica clínico aparición de alguna enfermedad, es una tarea que precisa una eva-
debido a la. ausencia de unos criterios estándares que diferencien luación multidisciplinar y pormenorizada de expertos,
una de la otra. Existen dificultades, nosológicas y metodológicas, El término «demencia» fue acuñado por Pinel (1745-1826), que
para precisar las diferencios existentes entre el proceso de envejeci- le define, a principios del siglo x1x, come una categoría de trastorno
miento normal versus patológica, especialmente cuando se evalúcn mental asociada a pérdida de memoria, falta de juicio y agitación

323
 Manual de psicopatología. Volumen 2

(Assal, 2019) Este significado se ha perpeluado en el iso coloquial salud pública y recursos sociales, lo cual redunda en ta necesidad
del termino, Derivada del latín («de», privativo, y «mens», inteli- de mejorar las políticas públicas y de potenciar la investigación
gencia), la Real Academia Española de la Lengua (RAE) lo define en en este compo,
an sentido coloquial como <docura, trastorno de la razón», mientras En este capítulo se aborda qué es la demencia, actualmente
que en el sentido más médico-científico como un «deterioro pro- considerada como trastorno neurocognitivo tanto en el DSM-5 corno
gresivo de las facultades mentales que causa graves trastornos de en la CIE-11, y los principales criterios para su clasificación y diag-
conducta», Esta acepción, más precisa, concibe la demencia como nóstico; asimismo se exponen las características patognomónicas de
un síndrome general, que afecta a las facultades intelectuales tales los principales subtipos de demencia (p. ej, demencia tipo Alzhel-
como la atención, la comprensión, el recuerdo y el razonamiento. mer —DTA—, vascular y otras). También, se presenta un resumen de
Actuotmente, el término demencia se aplica a un conjunto de sínto- los datos epidemiológicos (prevalencia e incidencia) del deterioro
mas de diversa índole tcognitivos, conductuales, funcionales y socia- cognitivo, basados en cifras nacionales e internacionales. En el con-
les), es decir, un síndrome caracterizado por un menoscabo signi- texto clínico y aplicado, se describe un protocolo completo de eva-
ficativo en la capacidad cognitiva y funcional que conlleva a una luación para el diagnóstico, además de las principales estrategias
pérdida de la autonomía en la persona. Es preciso subrayar que la de intervención en personas con deterioro cognitivo. Teniendo en
demencia, en sus diferentes formas de aparición y manifestaciones, cuenta que la demencia comienza a gestarse varios años antes de
no es uno consecuencia del envejecimiento normal. Aunque es más su diagnóstico clínico, las entidades asociadas con un estacho prede-
frecuente en personas mayores, algunas formas de demencia (p. e, mencia (p. ej, deterioro cognitivo leve —DCL—, en inglés mila cog-
frontetemporob aparecen a edades más tempronas y los avances nifive impairmenf han cobrado un elevado interés, un término con
kiomédicos están permitiendo una detección cada vez más precoz. más 50.000 referencias científicas ervlo base de datos MEDLINE del
Esta situación, junto a las connotaciones sociales del propio térmi- Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Se comentan en
no, hos deberia conducir a erradicar de nuestro léxico el adjetivo este capítulo los principales cambios nosológicos intragucidos por
«senit> («demencia senil»). Envejecer no es sinónimo de deterioro la CIE-11, y sobre todo por el DSM-5, que ha sustituido los términos
cognitivo y mucho menos de demencia. demencia y DCL por trastorno neurocognitivo mayor (TNM) y menor
(TNm), respectivamente. Además, se hace alusión a otros trastornos
neurocognitivos importantes, especialmente al síndrome confusional
Demencia. Trastorno mental orgánico de etiología miúl- o defirium, que conviene fenerlo presente en el diagnostico diferen-
tiple, que da lugar a déficits cognitivos, asi como a cam: cial de la demencia. Sobre el sindrome amnésica, el lector puede
bios en la conducta del sujeto, que limitan el desempeño consultar el Capitulo 7: «Psicopatología de la memoria», del Yolu-
men 1 de este manual.
de una vida autónoma e Independiente.

El envejecimiento progresivo de la población, durante las últi- Í Delirium. Trastorno mental orgánico de inicio agudo,
mas décadas, ha generado un aumento considerable del número duración variable [dias o semanas] y oscilante en el tiern-
de personas mayores en nuestra sociedad y, por ende, del núme- po, que cursa con dificultades de atención, confusión y
ro de casos diagnosticados con demencia. Según los datos de la conciencia alterada; suelen presentarse alucinaciones
Asociación internacional de Alzheimer, en el año 2015 había visuales, ideas delirantes. lenguaje incoherente y proble-
46,8 millones de personas con demencia en el mundo, una cifra que más de juicio. Suele ser reversible.
podria alcanzar los 135 millones en el año 2050. Informes recientes
estiman que el número de personas con demencia en España osci- Y Deterioro cognitivo leve [en inglés mild cognitive
lan entre 600.000 y 300.000 casos aproximadamente (Alzheimer impairment]. Estadio predemencia caracterizado por la
Europe Yearbook, 2019; De Pedro-Cuesta et al,, 2009, de las cue- presencia de alteración cognitiva significativa para la edad
les lo mitad serían enfermos de Alzheimer, unas cifras que podrían y nivel educativo del individuo sin cambios funcionales rele-
aumentar significativamente en los próximos años. A esto debemos vantes en la persona. Actualmente, el DSM-5 propone como
añadir que la demencia es una de las causas principales de discapa- alternativa el trastorno neurocognitivo menor, una entidad
cidad y mortalidad en el mundo, situándose en 2016 como la quinta
que está en estudia.
causa de muerte q nivel mundial según los datos de la Organización
Mundial de la Salud. Los costes de le demencia en el mundo se
sitúan por encima de los 800 billones de dólares, siendo el trastorno Finalmente, debemos señalar que el campo de la atención u
mental orgórica que ocasiona un coste más elevado (gastos direc- personas con deterioro cognitivo está en permanente octualización,
tos e indirectas) en nuestro país, superando los 15.000 millones de lo cual nos conduce « previsiones más optimistas desde un punto
euros (Parés-Bodell et al,, 201£H. Los costes asociados a la demencia de vista terapéutico, Hublar de prevención en la demencia era algo
presentan forma de U, siendo más elevados en los primeras etapas, casi impensable a comienzos de siglo (Haan y Wallace, 2001p, pero
por los servicios médicos requeridos, y muy alto en fases avanzadas hoy en día es un tema de gran interés y relevancia en el campo, Los
debido a los gastos en cuidados continuos y la institucionalización avances futuros en la investigación sobre las personas con deteriora
(Bermejo et al, 2004). Algunos estudios estiman que más del cognitivo deben redunder en una mejora de la calidad de vida de
87% de los costes son asumidos por la familia (Coduros at al, las familias y personas que sufren las consecuencias de la demencia.
Z010), que en muchos casos no puede hacer frente a los mis- Una aproximación biopsicosocial y multidisciplinar a esta materia
mos. En este contexto, la atención a las personas con demenciay resultarán claves para entender y avanzar en un campo con un futu-
sus familias debe ser una línea estratégica prioritaria, a nivel de ro prometedor,

54
 Capitulo IT. Eos trastornos neurocognitivas

l,Lademencia 3) Tabla 17.1 Clasificación etlológica de las demencias

A. Definición y clasificaciones
En términos generales, la demencia se entiende como un trastorno Enfermedad de Alzheimer
mental de origen orgánico, generalmente ocosionado par una atec-
tación del cerebro, y de etiología múltiple lo cual va a generar un Enfermedad de cuerpos de Lewy
conjunto de sintomas (p. e., síndrome) que tendrán un impacto: rele-
vante en la conducta del individuo. A destacar, la aparición de défi- Demencia mixta! Alzheimer, patología vascular,
cuerpos de Lewy
cits cognitivos, funcionales y de adaptación social. Las alteraciones
conductuales y discapacidades originadas por un estado orgánico Enfermedad de Parkinson
degenerativo del cerebro (pérdida neuronal progresiva), como suce-
de en la DIA, la forma más común de demencia, son irreversibles, Demencia frontotemporal
No obstante, un diagnóstico etiológico preciso permitirá identificar
Parálisis supranuciear pragrestva
posibles enfermedades, asociadas a la demencia, que son suscepti-
bles de tratamiento (p. e, causas metabólicas), dende la demencia Atrofia olivo-ponto-cerebelosa
es potencialmente reversible. La Tabla 17.1 recoge una clasificación
práctica de las principates etiologías asociadas con la demencia. Entermedad de Huntingion:
La definición de demencia, las enfermedades causantes y su Esclerosis lateral amiotrófica
evolución están ampliamente descritas en las guías clínicas y la
literatura científica. En refación con su etiología, las demencias se Esclerosis múltiple
dividen en primarias tp. e, sin causa conocida: DTA o frontotem-
Enfermedad priónica familtar
poral) versus secundarias, que son el resultado de una patología o
afección principal (p. ej. hidrocefalia normatensiva o déficit vitami-
nico). Á suvez, pueden subdividirse en demencias reversibles (mayo- A E

ritariamente con origen endocrino o metabólico) o las irreversibies Demencia vascular (mutti-infarto, enfermedad de Binswanger)
(enfermedades neurodegenerativas). Finalmente, según los cambios
producidos en el cerebro se puede hablar de demencias de predo- a

minto cortical versus las de predominto subcortical. La DTA es el Metabólicas tenfermedad tiroidea, hepática, niveles de calcio)
prototipo de demencia cortical, caracterizada por una destrucción
masiva de redes cerebrales (neuronas y axones) del córtex cerebral. Toxicidad por medicomentos
Este patrón de afectación va a producir una desintegración pro-
Déficit nutricional (vitamina BIZ, folatos)
gresiva de las funciones corticales superiores, generando la apari-
ción de un deterioro cognitivo específico tamnesia o dificultades de Alcoholismo
denominación) en fases más incipientes, frente a otro de carácter
más generalizado («afaso-apracto-agnósico»>) en las fases avanza- Hidrocefalia
dos. Por el contrario, en fas demencias típicamente subcorticales
Vasculitis
(demencia por enfermedad de Parkinson —EP—, demencia por cuer-
pos de Lewy —DCLwy—) predominan lesiones en ganglios basales, Tumores
tálamo y sus correspondientes proyecciones. La demencia vascular
(DW), las enfermedades de origen tóxico o metabólico y las infec- Postraumática tp. ej, hematoma subdural)
ciones pueden considerarse como una categoría mixta (córtico-sub-
Sindrome de Wernicke-Korsakoff
cortical), Posteriormente, se comentarán las características clínicas
más importantes de los principales subtipos de demencia,
E AECE puras

Enfermedad priónica esporádica

3 Agnosia. Incapacidad para reconocer objetos, personas, Sindrome de inmunodeficiencia edquirida (SIDA)
y/o sonidos, presentados por medio de una o más modali-
Neurosifilis
dades sensoriales, como consecuencia de una lesión cere-
bral. Los órganos sensoriales y sus vias nerviosas no están ! Encefalttís
afectadas.
Meningitis
Y Amnesia. Alteración en la capacidad para recordar infor-
mación, ya sean eventos o información aprendida. Puede
ser un fenómeno tempora! o constituir una alteración cró:
1. Combina diferentes patologías.
nica. Generalmente se asume un origen orgánico, aunque
puede ser psicológico fp. e., amnesia psicógenal. 2. Haase, G.R. [1977]. Diseases presenting as dementia.
Em Wells, €. £. ted.] Dementia, 2nd ed. [pp 26-67]. Philadelphia;
F. A. Davis.

0es
 Manual de psicopatologia. Yolumen 2

(540%), alcoholismo y carenciales, y tumores e hidrocefalia 1-2 %

3 Apraxia. Perdida de la habilidad de realizar actos motores cada una, y un porcentaje escaso (1-5 %) que jacluye una lasga lista
con destreza, que no puede ser explicada por debilidad, (hasta 100) de stras posibles causas (Bermejo-Pareja, 2012; Haase,
tano muscular anormal o falta de coordinación elerrental, 1977). El análisis de los demencias en ta comunidad muestra un esce-
La persona puede mostrar incapacidad para realizar un nario muy diferente; se confirma que Alzheimer y demencia vascu-
movimiento O sucesión de movimientos ecordinados para
lar, por separadoy en conjunto (demencia mixta), son las patola-
gías dominantes. En el resto de las demencias se asocian múltiples
un determinado fin |p. ej, vestirse, escribir, encender una
patologías. En uno revisión de ocho grandes estudios, Kaspasi ef dl..
cerilla, etc! (2017) confirmaron que la mayoría de los casos con ciagnóstico de
3 Sindrome «afaso-apracto-agnósico». Aquel cuyos demencia sufren asociación de lesiones tipo Alzheimer, vasculares,
sintornas principales son la afasia, la apraxia y la agnosia. y de enfermedades degenerativas feuerpos de Lewy, TPD-143), En el
implica la desintegración conjunta y homogénea de las fun- 26% de casos de DCL y en el 17 % de Alzheimer hubo patologías
ciones corticales superiores, Es característico de las dernen-
mixtos, los casos con patologías puras fueron minoritarios.
cies corticales como la demencia tipo Alzheinter, La prevalencia (10-20 %) e incidencia (20-75 casos por 1.000 per-
sonas-año) del DCL en mayores son, aproximadamente, el doble en
comparación a lo demencío, aunque los datos son más variables
debido a la ausencia de unanimidad en +os criterios paro DCL, y
B. Datos epidemiológicos al ámbito (clínico, comunitario) del estudio (Bermejo-Pareja et al.,
2016; Ward et al., 2012). En España, se ha constatado una prevaten-
El término deterioro cognitivo es muy heterogéneo y abarca un
cia global de 9,6% en una muestra representativa de 3.625 personas
amplio espectro de formas que oscilan desde una afectación cog-
mayores de 50 años), que aumentaba con la edad y era más fre-
nitiva específica (p. ej, alteración de lo memoria) hasta formas más
cuente en mujeres (Lara et al, 2016). Un metaanálisis actual ha esti-
generalizadas. Esta sección pretende aportar, brevemente, algunos
mado (95%, intervalo de confianza) una tasa de incidencia de 22,5
datos que nos ayuden a situar el deterioro cognitivo de la población
casos por mil personas año (5,1-51,4) entre los 75-79, 40,9 (7,7-97,5)
mayor en cifras. En epidemiología, los datos sobre la prevalencio
entre los 80 y 34 años y 60.1(6,7-159,0) para edades superiores a los
(proporción de casos en la población en un momento determinado)
85 años o más (Gillis et al, 2019). Finalmente, no existe un acuerdo
e incidencia (nuevos casos en un intervalo de tiempo definido) del
sobre la prevalencia de los diferentes subtipos de deterioro cognitivo
deterioro cognitivo pueden oscilar notablemente en función de una
(amnésicos vs. no amnésicos), aunque parece ser que las formas de
serle de aspectos tales como: ta población de estudio tedad, nivel
DCL amnésico pura, o de dominio simpie, son más infrecuentes que
socioeconómico, hábitos de vida), el tamoño de la muestro, el con-
las de múltiple dominio en la población (Ganguli et al., 2010).
texto del estudio imuestras poblacionales ys. clínicas), los criterias
diagnósticos utilizados, los instrumentos de medida y la metodología
para clasificar a los participantes, C. Subtipos de dernencia: criterios
En una revisión sistemática, la prevalencia de la demencia € diagnósticos
nivel mundial se ha cifrado en un 5-7 % de tos mayores tPrince el ol,,
Las clasificaciones nosológicas (DSM-IW-R —cuarta edición, texto
2013), mientros que un estudio de metaanálisis reciente sitúa la pre-
valencia estandarizada de la demencia teriterios DSM-IV) en Europa revisado— y Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.* Revi-
en un 7,1% trango: 5,8-9,4 %; véase Bacigalupo et al., 2018). En tér- sión —CIE-10—) subrayan que la demencia es una entidad clínica
minos globales, la incidencia de demencia disminuye en los países
definida por un declive de las funciones cognitivas que afecta signi-
desarrollados, España incluida (Lobo ei el., 2097), pero no en el res-
ticativamente a la capacidad de adaptación y funcionamiento social
to de los países menos desarrollados (Bermejo-Poreja, 2018). No hay del individuo; la memorio, ya sea para aprender nueva información o
recordar la aprendida, está afectada junto a otras funciones cogniti-
estudios sistemáticos recientes sobre la incidencia. Ofrecemos dos
estudios amplios, uno en EE. JU, con incidencia de 15, 2-26,6 casos
vas. La CIE-10 incluye además la alteración del control emocional y
por mil personos-año según origen racial (Mayeda et al., 201) y exige una duración de los déficits de ql menos seis meses, mientras
otro en España con 10,6 (95% Cl 8,9-12,3) casos pora demencia por que el DSM-IV-TR no incluye ningún aspecto no cognoscitivo especí-
mil personas-año; 7,4 (95 % Ci 6,0-8,8) pora Alzheimer y 1,4 (95% fico y no requiere una duración precisa. En ambas clasificaciones se
CT 0,6-2,3) para demencia vascular (Bermejo-Pareja ef al, 2008). consideren criterios de exclusión la presencia de defirivm u obnubi-
La prevalencia e incidencia de demencia son edad-dependientes y lación de la conciencia. La Tabla 17.2 recoge los criterios de ambas
ambas se doblan cado cinco años a partir de los 60-65 años, llegan- ctasificaciones.
do a casi el 50% de los que alcanzan los 100 años, La frecuencia de Existen dos escalas clásicas, ampliamente utilizadas, para el
los tipos de demencia depende del ámbito estudiado. En un extenso estadiaje de personas que presentan deterioro cognitivo y/o demen-
estudio comunitario trevisión diegnóstica de seis años en consulta cia: La Global Deferioration Scale (GDS; Reisberg et al, 1982) y la
ambulotoria de más de 5,000 pocientes), las alteraciones cognitivas Clinical Demnentia Rating (CDR; Hughes et al., 1982). Su principal
(13,8%) fueron la segunda consulta más frecuente después de las objetivo es graduar la intensidad del deterioro cognitivo en diferen-
cefaleas; de aquellos, la DTA ín = 388), el trastorno cognitivo leve tes etapas. La escala 6DS emplea siete estadios (desde lo ausencia
ín = 197, las demencias con déficit focales (n = 30) y la amne- de deterioro cognitivo —GDSI—, hasta el deterioro cognitivo muy
sia global transitoria (n = 26) fueron las entidades más frecuentes grave —GDS7—), mientras que la escala CDR emplea cinco estadios
(Calandre-Hoenigsfeid y Bermejo-Pareja, 2010), En una síntesis de (CDRÓ = normal, CDR = 0.5 = demencia cuestionable (deterioro
series hospitalarias, la frecuencia fue: Aizheimer (465-759), demen- cognitivo, no demencia), CDRI = demencia leve, CDR2 = demencia
cia vascular y mida (5-15%), enfermedades neurodegenerafivas moderada, CDR3 = demencia grave). Ámbas incluyen categorías

526
 Capliulo17. Los trastornos neurocognitivos

DE Tabla Tr.2. Criterios diagnósticos de demencia según BSM-AFTR y CIE-10%

A. Presencia de déficit cognitivo. Deterioro de la memoria:

* Alteración en la capacidad de registrar, almacenar y evocar
l. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
información.
aprender información nueva o para recordar información
aprendida previamente). + Pérdida de contenidos mnésicos retafivos e la femilia o al
pasado.

2. Al menos una de los siguientes alteraciones cognitivas: 2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento.
a) Disfunción ejecutiva (alteraciones en procesos de + Reducción del fiujo de ideas.
planificación, organización, secuenciación o abstracción). « Deterioro en el proceso de almacenar información:
b) Afasia trastorno del lenguaje). — Dificultad para prestar otención a más de un estimulo a la vez,
c) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo — Dificultad para cambiar el foco de atención.
actividades motoras pese a estar intacta la función motora).
d) Agnosia (fallo en el reconocimiento e identificación de
objetos pese a estar intacta la función sensorial).

B. La disfunción cognitiva teriterios definidos en el apartado A ' 3, Interferencia en la actividad cotidiana,

provoca un deterioro significativo de la actividad laboral y/o
sacial, representando una merma importante con respecto al 4. Conciencia normal. Sin excluir posibilidad de alteraciones
nivel de funcionalidad previo,
episódicos (superposición delirium/demencia).

€. Los déficits no aparecen de manero exclusiva en el curso de Un 5. Síntomas presentes al menos durante sejs meses.
defiriuna (posibifidad de la superposición delirio/demencia).

* Resumidos del original.

respectivas (6DS 3 y CDR 0,5) para clasificar a los individuos en ambientales o externos) están ganado peso y suponen un compo de
estadios predemencia lp. e,, presentan deterioro cognitiva, pero no investigación prometedor para explicar el origen de las demencias
cumplen los criterios de demencia con unas actividades funcionales neurodegenerativas (veóse Maloney y Lahiri, 2016),
preservados o sin cambios significativos. La aplicación de la 6DS es El hecho de que personas tan populares como Ronald Reagan,
más sencilla que la COR, yo que requiere un protocolo especifico Rita Hayworth, Adolfo Suárez o Pasqual Maragall hayan padecido
y conlleva más tiempo. Es importante tener presente que el crite- la enfermedad ha facilitado la divulgación de una conmovedora
rio de funcionalidad o adaptación del individuo puede estar muy realidad, que fue descrita por primera vez laño 1906) en una mujer
mediatizado por el entorno, lo cual «dificulta la evaluación funcional de 5l años (Auguste Deter) por Alois Alzheimer. Esta paciente ingre-
estandarizada, Por ejemplo, personas con el mismo grado de dete- só en el Hospital de Frankfrut en 1902 con un cuadro de confusión,
rioro cognitivo pueden mostrar desadaptación personal y/o laboral ansiedad y agitación. Algunas de los síntomas y conductas más rele-
en función de la exigencia del contexto. ventes recogidos de la paciente se indican a continuación:
€4 La demencia tipo Alzheimer Se mostró celosa hocia su esposo... y se observó una pérdida
La DTA es una enfermedad neurodegenerativa y la forma más de memoria rápidamente progresiva, No podía encontrar el camino
común de la demencia, que conduce, de un medo lento y progre- en su propio domicitio. Transportaba objetos de un lado a otro y
sivo, a una situación neurovegetetiva que precipita la muerte de los tiraba. A veces creía que alguien quería asesinarla y empezaba
la persona. Hoy en día sabemos que la DTÁ no está asociada con a gritar en voz muy alta... $u copacidad para recordar se hallaba
una única causa, menos de un 5% de los casos tienen un origen gravemente alterada. Cuando se le señoloban objetos, la pacien-
vinculado a algún gen (Presenilin 1 o PSEND, sino que su apari- te los nombraba en su mayoria correctamente, pero después lo
ción podría explicarse por un compleja interacción de diferentes olvidaba todo de nuevo. Al leer, pasaba de una línea a otra... Al
factores: généticos ígenes APP, APOE-el), de riesgo individual no hablar, frecuentemente empleabo frases confusas y algunas expre-
modificables (edad, antecedentes familiares), relacionados can la siones parafrásicos tcontenedor de leche en vez de taza). A veces
vulnerabilidad del individuo (factores riesgo vascular, traumatis- sentía que la estaban golpeando. Había preguntas que obwiamente
mos), el estilo de vida (tabaco, alcohol ys. actividad física, dieta) no comprendía y tampoco la utilización de ciertos objetos. Estos
y ambientales texposición a elementos tóxicos). La combinación de fenómenos que se interpretaron corno síntomeos focales leves, a
estos elementos precipitaria la aparición progresiva de un proceso veces eran apreciables y a veces menos. Sin embargo, progresó
neuropatológico en cascada (Sperling et al, 2010. Recientemen- hasta una demencia generalizada. Al final, la paciente se hallo-
te, las hipótesis epigenéticas (p. e, cambio en la actividad de los ba completamente estuporosa; yacía en su cama con las piernas
genes procesos de metiloción— debido a la influencia de foctores flexionadas».

ed
 Manial de psicopatología, Yo:UMeEn 2

Los pacientes con DTA temprana suelen: presentar una gran diñi- labitidad emocional, irritabilidad, depresión, apatía, ansiedad) pue-
cultad para aprender nueva información (amnesia anterógrader p. e, den presentarse de una manera tempraro, mientras que dos trastornos
olvido de eventos y conversaciones) y, a medida que las lesiones neu- de la percepción y el pensamiento (p. ej. delirios, alucinaciones, falsos
roanatómicas progresan en el neocórtex, manifiestan una dificultad reconocimientos) y las alteraciones psicemotoras (p. ej, deambula-
pora recordar la información que fue previamente aprendida (amnesia ción, conductas repetitivas, desinhibición y agresividad) suelen ser
reirógrada; por ejemplo, eventos remotos en el tiempo). Además de más corocieristicos de fases moderadas y gravas.
los problemas de memoria, inicialmente más específicos, aparece- El DSM-5 recoge un diagnóstico etiológico de demencia (DTA,
rán otros déficits cognitivos asociados a la denominación, memoria DY y otras), aunque tienen un carácter muy general. Por este moti-
semántica, capacidad de planificar, razonamiento y toma de deci- vo, hemos optado por incluir los sisternas de clasificación ettológi-
siones. Los pacientes con DTA también presentan una constelación ca, más completos y específicos, que se utilizan en los Servicios de
de sintomas denominados «sintomas no cognitivos», que varían en Neurología. En la Tabla 17.3, se describen los criterios diagnósticos
tipología según el estadio de la enfermedad y se incrementan a medi- pora la £A del National Institute on Aging INIA? and the Alzheimer'5
da que neuropatología progresa. Los cambios psicoafectivos fp. ej, Association (NIA-AA; MeKhena et al., 2011).

> Tabía 17.3. Criterios NIA-AA para el dlagnóstico de demencia tipo Alzheimer. Adaptado de MecKhann et al., (2011)

Presencia de síntomas cognifivos o conductuales que:

Ll Interfieren con la capacidad de trabajo o funcional para las actividades habituales.
¡ 2. Suponen un deterioro respecto « niveles de funcionamiento previo.
: 3. No se explican por la existencia de defiriumo trastorno psiquiátrico mayor (p. ej, esquizofrenia).
4, El deterioro cognitivo se puede detectar por: a) historia (paciente y/o informador); b) evaluación objetiva del estado mental
texploración de cabecera) o evaluación neuropsicológica formal. La evaluación neuropsicolágica objetiva es recomendable y será
obligada cuando la historia o exploración del paciente no apartan datos fiables.
¡ Dos o tmás de las siguientes alteraciones cognitivas o conductuales:
l. Capacidad alterada para adquirir y recordar nueva información.
2. Alteraciones o cambios en el razonomiento, manejo de tareas complejos, capacidad de juicio.
3. Alteración de las capacidades perceptivas y visusespaciales.
4, Alteración de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir),
5. Cambios en la personalidad o el comportamiento,

Criterios centrales. Cumple criterios de demencia, con las siguientes coracterísticas:

Ll Iricto insidioso.

2. Empeoramiento progresivo, referido u observado.

3. En función de los dominios cognitivos afectados de inicio:
a. Forma amnésica (la más frecuente),
b. Forma no amnésica (afectación del lenguaje, capacidades visuoespaciales, disfunción ejecutiva).
le. No se debe aplicar el diagnóstico de probable si hay patología vascular cerebral concomitante, sintomatología relevante asociada a
ta enfermedad por cuerpos de Lewy, la variante conductual de la demencia frontotemporal, la demencia seméntico, cualquier otra
enfermedad o la ingesta de fármacos con impacto en la cognición,

Cumple criferios cenfrales de demencia por enfermedad de Alzheimer probable, más:

|. Deterioro progresivo documentado,

2. Mutaciones genéticas: APP, PSEN (,2 (El olelo 4 del gen de la Apolipoproteina E no es considerado en esta categoría porque no resultó ser
suficientemente especifico).
)
íContinúo)

528
 Capiivlo4T. Los trastorros neurocognitivos

DJ) Tabla 17.3. [Continuación]

ER: ST

| Criterios cenfroles de demencia por enfermedad de Alzheimer probable, más:

L Biomarcadores de emiloidosis cerebral: niveles bajos trafío. 1-42) de betoamiloide en LCR, PET positivo a ligandos de armiloide,
2. Biomarcadores de neurodegeneración: niveles elevados de Tauy pTau en LCR, hipometobotismo parietotemporal en el PET de glucosa, atrofia
temporal desproporcionada es la RMN.

nd
ENTES > e
: Criterios cenfrales de demencia por enfermedad de Alzheimer probable y el examen neuropatológico demuestra la presencia de
patología de EA utilizando criterios ampliamente aceptados.

Se debería establecer un diagnóstico de demencia debida a EA posible en cualquiera de los circunstancias que se mencionan en los
siguientes apartados:

i. Curso atípico (p. ej, curso no progresivo).

2. Etiología mixta: enfermedad cerebrovascular, sintomatología de enfermedad por cuerpos de Lewy, otra enfermedad o fármaco con efectos
en cognición,

Personas que cumplen con criterios de una demencia no Alzheimer, pero que tienen evidencia de biomarcodores del proceso
fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer o cumplen con tos criterios neuropatológicos de la enfermedad de Alzheimer. )

capacidad de juicio, planificación y razonamiento. Entre los sinta-

) Neocortex. Es la parte más evolucionada del cerebro, mas <no cognitivos» pueden aparecer dificultades de coordinación
está compuesta de seis capas y su volumen se relaciona motora, intranquilidad y depresión o apatía, aunque pueden vorior
con ta capacidad para desarrollar operaciones cognitivas extraordinariamente en tunción de las características del paciente
complejas. y los áreas del cerebro comprometidos. A diferencia de la DTA, cuyo
déficit más significativo suele ser la memoria episádica (el recuerdo
demorado en especial), los DY suelen presentar una mayor afecta-
£.2 La demencia vascular ción de las funciones ejecutivas (Salmony Bondi, 2009). Los siste-
mas de diagnóstico de trastornos cognitivos asociados al patología
El término de demencia vascular describe a las personas que pade- vascular más conocidos son: los del National Institute of Neurologi-
cen este síndrome y está explicado por lesiones cerebrales acu- cal Disorders and Stroke (NINDS) la Association Internationale pot
mulativas de origen vascular (Bowler y Hachinski, 2003), Se puede ta Recherche ef FEnseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN;
afirmar que la DY es un síndrome multicausal, ya que existe un gran Román et al., 1993), con validación patológica, y los de la Inter-
número de agentes etiológicos (vasculares, cardíacos, hematológi- national Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders
cos, hemodinámicos, etc.) que pueden provocar lesiones vasculares (VASCOG; Sacheler et al, 2010), Ambos criterios han mostrado un
cerebrales asociadas a la demencia. Sin embargo, no es siempre adecuado nivel de concordancia para el diagnóstico de DV, aunque
fácil establecer la relación causcrefecta, ya que no siempre los acci- dependiendo de los criterios la prevalencia puede oscilar (Pineda ef
dentes vosculares causan demencia. Además, el elevado índice de al, 2019), Los criterios VASCOS apuntan una mayor sensibilidad, ya
solapamiento entre la patología vascular y la aparición de la DTA que los criterios NINDS-AIREN requieren la afectación de dos o más
dificulta establecer la especificidad de los síntoras asociados a una dominios, siendo uno de ellos la memoria. Sin embargo, un individuo
patología t1 otra. Dicho esto, se podría decir que, a diferencia de la con un deterioro severo en un solo dominio tp. ej., afasia? puede
DTA, este tipo de demencia suele presentar un curso de tipo fluc- tener una afectación funcional que justifique el diagnóstico de DY.
tuante y evoluciona en forma de «brotes». Así, puede ocurrir que, La Tabla 7. recoge los criterios VASCOS para deterioro cognitivo
durante un período de tiernpo, el paciente no empeora o permanez- vascular menor y mayor
ca aparentemente estable, incluso mostrando algunas mejorías dis- El término deterioro cognitiva vascular fue infroducido, a comien-
cretas. No obstante, la demencia empeora conforme pasa el tiempo, z0s de siglo, para referir la contribución de la patología vascular al
y su progresa resulta inevHtable. deterioro cognitivo, abarcando entidades que ven desde Jas que-
En líneas generales, las personas con DY se caracterizan por la jas subjetivos de memoria hasta el deterioro cogntivo osaciada a
afectación de diversas funciones intelectuales tales como: desorien- demencia (van der Flier et al, 2018), Como hemos indicado ante-
tación, problemas de atención y memoria, alteraciones del lenguaje, riormente, rara vez la patología aparece de forma pura, de modo

sE
 Manual de psicopatología. Volumen 2

5) Tabla 17.4. Criterios de diagnóstico para los trastornos cognitivos vasculares: declaración de VASCOG. Resurcidos y adaptados
gel original [Sachdev et al, 2044]

o más dominios cognitivos tatención y velocidad de procesamiento; función ejecutiva; memoria y aprendizaje; lenguaje; habilidad
perceptual y visuoconstructiva; proxlas, gnosias, y percepción corporal; cognición social 3, evidenciado por:

a. Preocupación del paciente, un informante fiable o un médico,

b. Déficits cloros y significativos en la evaluación objetiva de la función cognitiva tya sea una evaluación neuropsicológica formal
o una evaluación clínica equivalente) en al menos un dominio cognitivo. El desempeño cognitivo típicamente es > 2 desviaciones
estándar por debajo de la norma lo inferior al percentil 3) en relación a individuos de similar edad, género, educación y antecedente
sociocultural.

Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia del individuo (por ejemplo, se requiere al menos una mínima
>

ayuda para reatizar las actividades instrumentales de la vida diaria, como el mantenimiento de las finanzas y la toma de medicamentos),

AL El inicio de los déficits cognitivos está relacionado en el tiempo con al menos un evento cerebrovascular,

El inicio es a menudo brusco, con un curso gradual a fluctuante, debido a múltiples eventos de este tipo; los déficits cognitivos persisten
más de tres meses después del evento. Sin embargo, la patología isquémica subcortical puede producir un inicio gradual y curso tentamente
progresivo, en cuyo coso se aplica AZ.

Lo exidencia del evento cerebrovasculor es una de Jos siguientes:

a. Historial documentado de un ictus/hemorragia cerebral aguda con deterioro cognitivo asociado temporalmente con el evento.

bh, Signos físicos consistentes con ictus (p. ej, hemiparesia, debilidad facial inferior, signo de Babinski, déficit sensorial que incluye
defecto del campo visual, sindrome pseudobulbar, debilidad supronuclear de los músculos faciales, lengua y faringe, disartria
espástica, dificultad para tragar e incontinencia emocionab.

A2 Evidencia de disminución prominente en la velocidad del procesamiento de la información, la atención compleja o el funcionamiento
ejecutivo en ausencia de antecedentes de un ictus 6 un ataque isquémico transitorio. Además, se encuentra presente una de los siguientes
características

a. Presencia temprana de una alteración de la marcha marcha de paso pequeño o marcha magnética, atáxica-atáxica o parkinsoniana);
puede manifestarse como inestabilidad y frecuentes caídos,

b. Frecuencia urinaria temprano, urgencia y otros sintomas urinarios no explicados par enfermedad urológica.
ce. Cambios de personalidad y estado de ánimo: abulia, depresión e incontinencia emocional.

Presencia en neuroimagen de una o más combios significativos de daño vascular cerebral:

L- Un infarto cerebral de grandes vasos es suficiente para deterioro cognitivo vascular leve, y por lo general se requieren al menos dos para
demencia vascular (deteriora cognitivo vascular mayor).

2. Un infarto único extenso o estratégicamente ubicado, tipicamente en el tálamo o los núcleos basales, puede ser suficiente para demencia
vascular tdeterioro cognitivo vascular mayar).

3. Infartos lacunares múltiples (> 2) fuera del tronco cerebral; 1-2 infartos lacunares pueden ser suficientes si están colocados
estratégicamente o en combinación con lesiones de la sustancia blanca extensa.
4. Lesión extensa y confluente de la sustancia blanca.

5. Hemorragia introcerebral ubicada estratégicamente, o => 2 hemorragias intracerebral.

6. Combinaciones de las anteriores,

530
 Capítulo 17. Los traslermos neurocognitivos

5 Tabla 17.4. [Cortinioción

Historia clínica:

a. Desarrollo temprano del déficit de memoria y empeoramiento progresivo de la memoria, lenguaje, praxias y gnosias, en ausencia
de lesiones focales que las expliquen o historia de eventos vasculares.

b, Manifestaciones tempranas y prominentes de parkinsonismo sugestivas de enfermedad con cuerpos de Lewy

c. La historia sugiere otro trastorno neurológico primario fesclerosis múltiple, neoplasia cerebral, encefalitis).

2. Neuroimagen:

a. Lesiones cerebrovosculares ausentes o minimas en TC o RM.

3, Otros trastornos médicos suficientes para explicar un trastorno de memoria y síntomas relacionados:

a. Documentación de esclerosis múltiple, neoplasias cerebrales, encefalitis, etc.

b. Depresión mayar relacionada temporalmente con los déficits cognitivos.

c. Anormalidades tóxicas y metabólicas,

: 4 Para la investigación: la presencia de biomarcadores de EA excluye el diagnóstico de demencia vascular primaria, pero no excluye
o las patologías mixtas.

que los pacientes vasculares suelen presentar de manera frecuente puede coexistir con la DTA, patología vascular y su diegnóstico
lesiones neuropotológicas asociadas con la DTA (placas de amiloi- diferencial con la DCLwy es difícil en estudios poblacionales. En
de y ovillos neurofibrilares?. Es conocido que los factores de riesgo cualquier caso, se estima uno prevalencia de la demencia del 30%
vascular se asocian a deterioro cognitivo y un mayor riesgo de tener en la EP, con una incidencia acumulada entre cuatro y seis veces
demencia (Hachinski et al, 2020). Así, algunos autores plantean la superior a dos controles (Aarsland y Kurtz, 2010). Algunos estudios
inclusión de los factores vasculares en la fisiopatología de la DTA indican que fa patología de la o-sinucieína (proteína presináptica)
(Sweeney et al, 2019), aunque esta propuesta no es aceptada de es el principal sustrato de la demencia en la EP, aunque la patolo-
forma unánime y ha generado controversia (Jagust et al., 2019), gía de tau y amiloide está presente en un porcentaje significativo
(33-55 %) de casos (Smith et al, 2019), A nivel neuropsicológico, la
demencia en la EF es de fipo subcortical y se caracteriza por un
predominio de la disfunción ejecutiva (memoria de trabajo, planifi-
3 Ovillos neurofibrilares. Conglomerado de proteína tau, a
cación, flexibilidad cognitiva) y atencional, con un deterioro menor
modo de fibrillas entrelazadas en las neuronas. Este proce- o más sutil en las habilidades visomotoras, la memoria declarativa
so se encuentra estrechamente relacionado con la muerte verbal y/o el lenguaje. El lenguaje de los pacientes con demencia
neuronal en las enfermedades neurodegenerativas como la asociada a la EP suele estar bostonte preservado, incluso hasta
demencia tipo Alzheimer. fases avanzadas de la enfermedad. No obstante, pueden presentar
disminución de fluencia verbal, con tendencia a la perseveración, y
Y Placas seniles. Depósitos extracelulares de la proteina
algunas dificultades sintácticas. Las alteraciones neuropsicológicas
beta-amiloide en el cerebro, típicamente asociada al desarro- más sutiles en la demencia asociada a la EP se han planteado como
llo de la demencia tipo Alzheimer. una afectación secunderia a ia disfunción ejecutiva, que está a su
vez correlocioneda con Jos trastornos motores y psicopatológicos
(Dirnberger y Jahenshahi, 2013).
(3. La enfermedad de Parkinson con demencia La demencia por cuerpos de Lewy (DCLwy y la dernencia aso-
ciada a la EP son síndromes clínicamente similares, que comparten
La demencia es un síndrome asociado con la enfermedad de cambios neuropatológicos, incluyendo el depósito de alfa-sinucleína
Parkinson (EP), una enfermedad degenerativa cuyos síntomas se en los cuerpos de Lewy (CL), la pérdida de las neuronas doparmi-
vinculan con ia afectación de estructuras cerebrales relacionadas nérgicas tárea tegmental) y de las colinérgicas (prosencéfalo basal),
con las neuronas dopaminérgicas fp. ej., sustancia negra —pors que además pueden coexistir con la patología tipo Alzheimer tales
compacio— del mesencéfalo y núcleo estriado). Algunos estudios
de cohorte, sobre incidencia acumulativa en largos períodos de
seguimiento (12 años), indican que más del 60% de los pacien- | Estructuras eosinofílicas (coloración rosada) en el citoplasma de
tes con EP desarrollan demencia (Buter et al., 2008); sin embargo, las neuronos constituidas por diferentes proteinas talfa-sinucleína y
esta cifra puede estar sobreestimada ya que la demencia en la EP tras, como ubiquitina;.

53
 Marual de psicopatolagia. Volumen 2

como placas y ovillos neurofibrilares (Gomperts, 2016). La ausencia HicatAPPvs, onteriormente conocida como demencia semántica),
de una marcada atrofia en el lóbulo teraporal, típica de la DTA, voriante agramático tAPPynf, anieriormente conocida como afa-
frente a la concentración de los CL en la sustancia negra, más pro- sia no fuente progresiva) y una variante fogopénica CAPPY) que
pia de lo EP, serian algunos aspectos neuropatolágicos diferencia- se diferencion entre sí por sus manifestaciones clínicas, afectación
tes entre ambos subtipos de demencia. Aunque se han propuesto neuropatológica y el curso evolutivo. La vorionte conductual repre-
criterios de experio sin validación patológica) para el diagnóstico senta el mayor porcentaje de casos alrededor del 60%), siendo sus
clínico de la DCLwy (McKelth, et al, 2017), existe controversia en la manifestaciones principales los cambios en el carácter o comporta-
diferenciación de DCLwy y la £P con demencia, de forma que algu- mentales. Al mismo tiempo, aparece un deterioro progresiva de las
nos autores consideran ambos entidades deniro de un solo espectro: funciones ejecutivas, asociado con lo conducta desinhibide, y del
enfermedad de CL (Gomperts, 2016). Así, ambas entidades com- lenguaje expresivo (onomia, ecolalia, perseveración). La Table 17.5
parten ia presencia de deterioro cognitivo progresivo, asociado a recoge los características clínicas de los diferentes subtipos de APP.
parkinsonismo, alucinaciones visuales, fluctuaciones de la eiención
y alerta. El curso del deterioro cognitivo y el tiempo de aparición de
la demencia parecen ser los rasgos distintivos más importantes entre > Afasia, Trastorno del lenguaje que sobreviene como con:
ambas entidades. En la DCLwy, los trastornos del movimiento suelen
ir vinculados en el tiempo al deterioro intelectual, mientros que la secuencia de una lesión cerebral en los centros del lengua:
demencia debida a la EP produce un deterioro intelectual que se je o de sus conexiones. Puede afectar a las capacidades de
hace patente años más tarde tras el inicio de los sintomas motores. compresión y/o expresión oral y las habilidades de lectura
En relación o la DOTA, la sintomatología suele ser más fluctuante y escritura,
(cambios en los niveles de alerta y desorientación), pudiendo variar $ Parafasia. Trastorno del lenguaje que consiste en sustl-
incluso a le largo del día, y su evolución es más brusco. En los fases
tulr, de forma involuntaria y no intencional, fonemas, sila-
incipientes, los pacientes con DCLwy pueden presentar déficits de
memoria, pero no tan acusados como en la DTA, bas, palabras o incluso frases, La sustitución puede afectar
a los fonemas [parafasia fanética-lonológica; p. e.. decir
E Giras demencias neurodegenerativas «Cama» por «Casan o a los lexemas (parafasia semántica:
sustituir una palabra por otra de significado similar: p. e.,
El término demencia frentotemporal (DF engloba a un grupo de
demencias muy poco frecuente y heterogéneo, con etiología gene- decir «mesa» por «silla»), 0 a ambos (parafasia mixta).
ralmente desconocida len más del 50% de casos no se conoce la 3 Anemia, Incapacidad para producir el nombre de tos
causen, que implica la afectación de la áreas temporales y frontales objetos,
de la corteza cerebral. Este tipo de demencia suele aparecer de
manera precoz (40-63 años) y existen algunas mutaciones genéticos Y Agramatismo. Alteración del lenguaje que se caracteriza
(gen progranulina, gen de la proteína contenedora de valosina) aso- esencialmente por una dificultad pará utilizar correctamen-
ciadas a su desarrollo, así como similitudes biológicas (acumulación te las reglas y las relaciones gramaticales, Los principales
de TDP U3 en el 110-50% de los casos) con el desarrollo de la escle- componentes afectados suelen ser los morfológicos y sin-
rosis lateral amiotrófica (Mackenzie eb al, 2011). A nivel neuropato- tácticos,
lógico, las personas con DFT presentan elementos o niveles de sus-
tancias anormales (ovillos neurofibrilares, cuerpos de Pick y proteina
tau) dentro de las neuronas en tas áreas dañadas del cerebro, La La enfermedad de Hungtinton (EH) es una entidad de carúc-
presencia de ovillos (acumulación de proteina Taw) típica de la DTA ter hereditario tautosómica dominante) y neuradegenerativa, que
tembién aparece en muchos casos de DFT, aunque en menor inten- afecta a los ganglios basales (principalmente al estriado) y sue-
sidad, o incluso puede estar ausente en muchos cosos Gautopatías le desarrollarse entre los 30-10 años de edad, Tiene un carácter
ys, tau y ousinucleina — negativas). La proteína f-amiloide está más progresivo y ocasiona importantes trastornos motores, cognitivos y
especificamente vinculada a la DTA, cunque un estudio con revisión psicoafectivos, que repercuten en la capacidad funcional de la per-
sistemática reciente ha demostrado que su presencia puede ayudar sena. Los trastornos motores afectan tanto a los movimientos invo-
diferenciar las formas de afasia asociadas a la DET £Viltarejo et al, luntarios como voluntarios teontracciones espasmódicas, distonía,
2016). Para el diagnóstico de lo DFT deben excluirse otras posibles problemas en la marcha), Se asocia con el desarrollo de demencia
causas tales como el ictus, un tumor cerebral, una enfermedad de de tipo subcortical, destacando el deterioro de las funciones ejecu-
tiroides u otra enfermedad psiquiátrica (Fernández-Calvo, Ramos y tivas (perseverencia, desinhibición, desorganización y dificultad en
Menezes, 2012), Recientemente, se ha propuesto una entidad nueva la tomo de decisiones), procesamiento enfentecido y déficits relacio-
denominada encefolopatia predominante límbica de la edad aso- nados con la atención. Aunque puede aparecer un compromiso de
ciada a la TDP-43 (LATE-NC), como una forma de proteinopatía la memoria, su afectación no suele ser prominente en fases iniciales,
que puede imitar el sindrome amnésico de la DTA, diferenciada de a diferencia de la DTA.
la DFT en la edad de aparición tafecta a los adultas mayores) y con La parálisis supranuciear progresiva (PSP) es un trastorno
una distribución más restringida de la TDP-43 (Nelson ef al, 2019). neu-
rodegenerativo poco común. No se conoce su causa exacta y los
A nivel clínico, la DFT puede manifestarse a trovés de varios sintomas son el resultado de un deterioro en las neuronas de dife-
síndromes con unos síntoraos cardinales como son los cambios en rentes partes del cerebro (gangilos basales —núcleo estriado—, tron-
el comportamiento y la afectación del lenguaje. Se pueden dis- co encefálico, télamo, cerebelo, corteza frantal y temporal, ínsulo),
tinguir cuatro variantes principales, La variante conductual, y tres donde se observa un incremento de la proteina tau formando ovi-
síndromes de la afosia primaria progresiva TAPP): variante seán- llos neurofibrilares. Una de las señales fípicos es la incapacidad de

332
 Capítulo 17. Los trastornos neurocognHivos

2) Tabla 17.5. Criterios de diagnóstico clínico de las tres variantes de afasía primaria progresiva, Resumido y adepiado de Gorno-
Tempini et al, 12011]

ARmenos una de las siguientes Las dos características principales Los dos coracterísticos principales
característicos principales debe estar siguientes deben estar presentes: siguientes deben estar presentes:
presente:

l Agramatismo en ia producción del tenguaje. |. Deterioro para recuperar palabras sueltas Alteración de la capacidad de denominar
2. Hablo taboriosa y dificultosa, con tanteos e tanto en el habla espontánea como en la objetos.
interrupciones en el hobla. Puede asociarse nominación. 2. Alteración de la capacidad de la
a distorsiones y cambies en la prosodia 2. Deterioro en repetición de expresiones y comprensión de palebras sueltas
(Apraxia del habla), froses,

Y dos de fos siguientes: Y al menos tres de fos siguientes: Y al menos tres de los siguientes:

[. Daferioro de la comprensión de oraciones l. Errores fonológicos (porafasias) en hablo | L Conocimiento de objetos alterado, sobre
complejas. espontánea y nominación. todo aquellos poco familiares o poco
frecuentes.
2. La comprensión de patabros aisladas está 2, Conocimiento de objetos y comprensión 2. Alexio superficial o agrafía.
preservada, de palabras sueltas conservados,

3, El conocimiento de objetos está preservado. | 3, Producción del habla preservado a nivel | 3. Repetición de palabras preservada.
motor.

4. Ausencia de agramatismo puro, 4. Ausencia de atteraciones motoras del

habla (a nivel gramótico y motor).

| Atrofia (IRM), hipometabolisme o hipoperfusión Atrofia CIRMN, hipometabolismo o Atrofia ARM), hipornetabolismo 9
- en la corteza fronto insular izquierda (SPECT o hipopertusión en las cortezas perisilviana hipoperfusión en la parte anterior de los
¡ PEN, posterior o parietal izquierda (SPECT o lóbulos temporales (SPECT a PET).
| PEN,

IRM = imágenes por resonancia magnética; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único:
PET = tomografía por emisión de positrones.

enfocar y de mover los ojos correctamente. £a parálisis supranuclear nes y pruebas integradas en un protocolo clínica, habitual mente
vertical, con anormalidades en la mirada hacia abajo, y la inestabili- estandarizado en los servicios de atención especializada (neuro-
dod postural, asociada a caídas inexplicables, suelen ser los aspectos logía, unidades de demencias). Más ailá del diagnóstico, la carac-
más distintivos (Litvan et al., 1996). No obstante, las manifestacio- terización precisa de las personas con deteriero cognitivo, o bajo
nes son heterogéneas y pueden repercutir a diferente nivel: marcha, sospecha de demencia, es fundarmental para decidir las opciones
movimiento (más lentos) y el equilibrio, dificultad en el habla y la más adecuadas de intervención, Para realizar una valoración ade-
deglución, problemas de visión, trestornos psicoofectivos (depresión, cuada, donde estan implicados diferentes profesionales, debemos
apatía, anhedonia, labilidod emocional) y deterioro intelectual. A tener presentes los siguientes aspectos: (1) Forma de presentación
este nivel, destacan las dificultades en la resolución de problemas y del cuadro (p. ej., sintomas primarios, lenta vs. súbito, progresi-
funcionamiento ejecutivo, afectación de fluencia verbal, problemas va ys. fluctuante), (2) hipótesis etiotógica (neurodegenerativa ys.
de atención y procesamiento de información más lento. no neuredegenerativa); (3) objetivación del deterioro neuropsi-
cológico, áreas comprometidas y su intensidad; (4) presencia de
D. Ladetección precoz: evaluación discapacidad o alteraciones funcionales asociadas al deterioro
y diagnóstico cognitivo; (5) cambios de personalidad y/o conducta psicofectiva;
(6) áreas cognitivas, funcionales y sociales preservadas; (7) si el
Aún no existe un morcador biológico definitivo que pueda deter- paciente padece patologías concomitantes que tengan tratamien-
minor la presencia de la DTA pre-mortem (Fagan, 2014), una enfer- to; (8) recursos psicosociales disponibles para el paciente y su fami-
medad que comienza de manera silente varios años antes del lia; (9) opciones de intervención y tratamiento; (10) expectativas de
diagnóstico clínico realizado por el especialista. Una evaluación futuro y pautas de seguimiento. La Tabla 17.6 presenta algunos de
diagnóstica, completa y precisa, requiere una serie de exploracio- los exúmenes y valoraciones que suelen utilizarse en un protocolo

333
 Manua de psicopatología. Volumen 2

5) Tabla 17.6. Exámenes y pruebas para una evaluación predicción evolutiva del DCL e la demencia. sabiendo que el dete-
completa” de la demencia rioro cognitivo está infradiagnosticado, disponer de herramientas
vélidas pora lo detección precoz será clave para implementar el
ES tratamiento más adecuado. El célebre Mini-Mental de Folstein: er al.
Historia clínica. (1975) continúa siendo el test de enbado cognitivo más conocido y
Examen físico general. utilizado. No obstante, su sensibilidad en personos con DCL es baja
y variables como la educación influyen notablemente en las puntua-
Exploración neurológica. ciones (Llamas et al., 2015), Por el contrario, algunos estudios nos
indican que los cambios en la memoria episódica son uno de los
Exarnen del estado mental. primeros marcadores en volverse anormales en la etapa preclínica
Evaluación neuropsicológica: global y dominios cognitivos, de la DTA, en ocasiones hasta cuotra años antes del diagnóstico
clínico de DCL (Mistridis et al., 2015), En apoyo a esta evidencia,
Evaluación funcional: actividades de la vida diaria, se ha demostrado que la conectividad funcional anormal en red
del hipocampo (estructura del lóbulo temporal con alta implicación
Evaluación del contexto social y entorno,
en procesos mnésicos) y la red neuronal por defecto li. e,, tegio-
Bioquímica general tglucosa, colesterol, ect. nes octivas en estado de reposo) ocurren antes que los cambios
anormales en la proteína AB y p-tau (Chen et al, 2016). Atgunos
Biomarcadores específicos: genéticos (APP, PSEN 1,2 Apok-lh, test específicos breves, como el test de alteración de la memoria,
LCR (proteínas amilolde y tau. han obtenido buenos valores de sensibilidad y especificidad para la
detección de la demencia y su diferenciación del envejecimiento
Electroencefalograma (EES).
normal y el DCL (Rami et al,, 2010). Sin embargo, muchos de los test
Técnicas de neurolmagen: de cribado habitualmente empleados muestran insensibilidad a la
— Tomografía axial computarizada (TC) y resonancia magnética detección de formas leves del deterioro cognitivo (Contador et al,
(RM), 2010). Recientemente, la versión española de la Escala de Demencia
— Tomografía computarizada por emisión de fotón simple de Mattis (DRS-2) ha demostrado ser un instrumento óptimo para
(SPECT).
la detección de la EA leve y DCL en el ámbito clínico (Boycheva et
al,, 2017). Así, contar con instrumentos neusopsicológicos tables,
— Tomografía por emisión de positrones, componente B
válidos y adaptados socioculturalmente a la población es crucial
Pittsburgh (PET-PIB),
para la precisión y utilidad de la evaluación diagnóstica. Actualmente,
A la reformulación y validación de una versión abreviada de la batería
Luria (BNA-2), con un sustento teórico fundamentado, podría ofre-
Nota. APP: Proteina precursora de amiloide; PSEN: presenilinal:
LCR: Líquido cefalorraquídeo; Apo£-4: Alelo e4 del gen de la cer algunas novedades en este campo (Rueda et al., 2017),
Apolipoproteina E. La evaluación funcional comprende el estudio multidimensional
*Realizada en servicios especlalizados (p. ej. unidades de de las conductas que una persona realiza casi todos los días, y le
demencias] o en investigación. Los biomarcadores no son permiten vivir de forma autónoma e integrada en su entorno. Según
obligatorlos para el diagnóstico y se emplean para aumentar su complejidad, las actividades de la vida diaria (AVD) se dividen
o disminuir el nivel de certeza. A nivel de neuroimagen, se en tres tipos: básicas, instrumentales y avanzadas. Las actividades
recomienda un TC o RM de rutina, especialmente ante la sospecha básicas de la video diario (ABWD) son aqueltas esenciales para el
de patología vascular. autocuidado e independencia de los movimientos, entre las cuales
se encuentra bañarse, ducharse, vestirse y comer. Las actividades
instrumentales de fo vida diaria (AIVD) se refieren a las destrezas
completo de evaluación. Debemos resaltar que los biomarcadores y comportamientos necesarios para sobrevivir de manera indepen-
son recomendables para incrementar el nivel de certeza diagnósti- diente en la comunidad, $e consideran como tales el uso del teléfo-
ca, pero su elevado coste timita su aplicación. Los criterios clínicos no, realizar los quehaceres domésticos, la preparación de la comida,
(NIA-AA o DSM-5) no los consideran imprescindibles para el diag- ir de compras, la utilización de los medios de transporte, cuidar de
nóstico, flexibilizando así el protocolo a los diferentes contextos en ta salud (p. ej, medicación o ir al médico), manejar los pequeños
los que puede encontrarse el paciente, asuntos económicos o cuidar de la seguridad. Por último, las activí-
dades avanzadas de fa vida diaria CAAND), necesarios para una vida
social y de ocio satisfactoria, son las competencias mús complejas
relacionadas con ectividades como el deporte, el trabajo, viajar y la
JBiomarcador. Característica biológica [gen, proteina] aso-
socialización en la comunidad.
ciada un determinado riesgo de padecer una enfermedad
o patología.
5 Actividades de la vida diaria [ABWO]. Aquellas que tienen
En los últimos años, la literaturo científica ha dedicado un cre- un significado para la persona y cumplen un determinado
ciente interés a las entidades predemencio (especialmente ol DEL), propósito. 5e dividen en: básicas [p. ej., aseo], Instrumen-
pues es conocido que estos individuos presentan un mayor riesgo tales [p. ej.. hacer la compra] y avanzadas [p. ej., ocio y
para desarrollarla. La utilización de pruebas neuropsicológicas sen- tiempo libre].
sibles a los cambios cognitivos puede tener un papel esencial en la

534
 Capitulo 17. 205 trastornos neurocogretivas

Por último, no debemos olvidar que algunos cambios de con- el irostorno severo de la conducta no suelen estar presentes hasta
ducta y psicoafectivos pueden ofrecer información relevante para estadios moderados o graves de la demencia.
el diagnóstico. Las coracterísticas de estos cambios en fase tem- Finalmente, se conoce que la depresión es un factor asociado
prana pueden variar notablemente en función de la etiología de la a un riesgo mayor de tener demencia (Byers y Yoffe, 2011), En oca-
demencia. No obstante, oscilaciones súbitas e intensas del estado de siones, el trastorno depresivo en la persona mayor, especialmen-
ánimo, el aistamiento social, aumento de la ansiedad, tristeza y/o te cuando se asocia con deterioro cognitivo, supone la antesala
apatía, trastornos del sueño, falta de conciencia social y compor- para el desarrollo de la demencia. En este contexto, el diagnósti-
tamientos desinhibidos, obsesiones y combios en la personalidad tp. co diferencial (demencia ys. depresión) ho sido objeto de intensa
ej, falta de empatía, irritabilidad) son síntomas que no deben pasar investigación, en concreto, e lo referido a la pseudodemencia, un
desapercibidos en el clínico, especialmente, cuando se aseción a la concepto en desuso y empleado como cajón de sastre pora incluir
presencia de deterioro cognitivo. a todos aquellos pacientes con depresión asociada a deterioro
cognitivo y/o síntomas propios de la demencia, que no cumplían
E. El diagnóstico diferencial criterios clínicos de demencia, Los mecanismos que vinculan la
depresión a la demencia son múltiples (vasculares, inflamatorios,
El diagnóstico clínica de demencia debe excluir la presencia de depósitos de amiloide, afectación del hipocampo), siendo abje-
otras causes médicas tabuso de sustancias, infecciones), que pue- to de estudio en la investigación actual, La Figura 17.) propone
dan justificar la aparición del deterioro cognitivo u otros síntomas un esquema practico para el diagnóstico diferencial demencia,
osociodos (véase la Tabla 17.2. El diagnóstico diferencial es clave depresión y delfriur.
para la estrategia de tratamiento, cuyo implementación puede verse
demorada ante la incertidumbre diagnóstico; sin embargo, el sola-
F, La intervención en demencias
pomiento de las manifestaciones clínicas entre diferentes subtipos
de demencia o cuadros clínicos asociados al deterioro cognitivo La falia de una cura definitiva para la DTA y otros subtipos de
puede hacer especialmente difícil la precisión en el diagnóstico. demencia puede inducir a un cierto pesimismo sobre los benefi-
Diferenciar a las demencias de otras entidades, como el deliriumn y clos terapéuticos. Sin embargo, en los últimos años se han produ-
otros trastornos mertales, que cursan con deterioro cognitivo (p. ej, cido avances relevantes sobre el conocimiento relacionado con la
depresión) precisa generalmente de la pericia del clínico y una eficacia de fas intervenciones desarrolladas en las personas con
minuciosa observación en el tiempo (seguimiento). demencia. La investigación sobre nuevos fármacos y las evidencias
La demencia es un síndrome adquirido (vs. déficits intelectuales contrastadas sobre los beneficios de diferentes intervenciones psi-
congénitos), que puede presentarse inicialmente como una altera- cosociales plantean un contexto más optimista en el presente y el
ción cognitiva focal (p. ej, anomia, amnesia). El cuadro suele tener futuro (McDermotft et al, 2018). Búsicamente, se pueden diferenciar
un curso progresivo len mayor o menor medida), evolucionando dos grandes tipos de intervenciones: lo intervención farmacológica
hacia un deterioro generalizado de la función cognitivo. Por el con- y la intervención no farmacológica (INF). La primera hace referen-
trario, en los síndromes focales (afasia, amnesia), se produce una cia a acciones encaminadas al uso de medicamentos o moléculas,
alteración o cambio neuropsicalógico más circunscrito a un dominio con beneficios contrastados en ensayos clínicos, mientras que el
cognitivo específico, mientras que otros se encuentran más bien tratamiento no farmacológica implica, esencialmente, un conjunto
preservados y sin una evidente progresividad. Los pacientes con de estrategias terapéuticas psicosociales orientadas a la «rehabili-
lesiones focales suelen mostrar una actitud más empática, cons- tación»* de la persona con demencia. El proceso rehabilitador de
ciente y colaboradora con el entorno que le rodea frente aquellos una persona con demencio debe ser integral e individualizado, es
que presentan demencia. Per último, la confirmación diagnóstica decir, combinando las terapias que mejor se adapten al individuo.
de la demencia (subtipo) precisa del estudio anatomo-patológico Las técnicas de intervención psicosocial, que pueden ser de diversa
del cerebro post mortem. No obstante, como hemos descrito en el índole como veremos, buscarán mantener y optimizar el nivel de
apartado anterior, el curso evolutivo, las características clínicas más funcionamiento del individuo, potenciando las capacidades preser-
prevalentes en cada caso y las exploraciones complernentarias reali- vadas o menos deterioradas que faciliten una mejor adaptación al
entorno (Clare y Woods, 2001.
zados (p. ej. genéticas, nivel de proteína amiloide) pueder: ayudar a
determinar ante qué tipo de demencia nos encontramos, El abordaje farmacológico de las deraencias es un campo, de
El cuadro confusional agudo (delirium) suele presentarse de competencia médica, que requiere especialización. Errónecmente,
modo abrupto, con uno duración variable (desde horas hasta días)
se asume a menudo la equivalencia entre una enfermedad y un
y oscilante en el Tiempo. Además de una marcada desorientación y
fármaco de tratamiento, olvidando que cada enfermo es únicoy
presenta una serie características especificas (p. ej, medicación,
* confusión, el paciente suele presentar problemas atencionales, mar-
patologías previas), que son muy importantes para el tratarniento
cado deterioro de la memoria a corto plazo, ideas delirantes, cluci-
de elección. En líneas generales, Jos fármacos «<anti-demencia» van
naciones táctiles y visuales), lenguaje incoherente, cfectación del
orientados a paliar la evolución de la sintomatología cognitiva y el
juicio, alteración de los patrones de sueño y de la actividad psico-
control de sintomas tanto psicopatológicos (depresión, ideas deli-
motora. Ej origen de este cuadro puede estar asociado con diversas
rantes, desinhibición) como neurológicos (dolor, debilidad muscular
enfermedades tales como: la neumonía, infección renal, diabetes,
malnutrición, o incluso determinados medicamentos con efectos en
el sistema nervioso central. Por el contrario, la demencia se carac-
teriza por la presencia de deterioro cognitivo crónico, con un inicio 2 Entendido como un procese de intervención y cambio activo diri-
insidioso, y de evolución progresiva por lo general. La afectación gido a optimizar el funcionamiento físico, psicológico y social del
de los niveles de vigilancia (alerta), la presencia de alucinaciones o individuo,

335
Aa
Manual de psicopatología. Volumen 2

| Sospecha de alteración cognitiva ]

(memorka t1 otros dominios)

¿A —Á

Historia del paciente y datos del informador ]

[ oi 0
Exploración neurológica, estado mental y físico,
Análisis de laboratorio y pruebas complementorias
a

AAA
E

Sospecha de depresión Sospecha de demencia Sospecha confusional

- Tratamiento farmacológico Urgencia médica

“ yko psicológico. (seguimiento)

¿Mejoría de los síntomas? — NO Reevaluación en seis meses

a Mao

Progresión de las alteraciones en la

memoria y otras alteraciones cognitivas

Demencia

Tipo Alzheimer | Tipo NO Alzheimer

Y» Figura 17.1. Esquema práctico para el diagnóstico diferencial de la demencia.

y temblor, entre otros), cuya relevancia en la calidad de vida del grave), los antagonistas del glutamato imemantino) son la terapia
paciente es alta. La estrategia general sería combinar los fármacos de elección más utilizada, Respecto o las alteraciones psicopato-
(anfi- demencia y otros) de manera efectiva, con el fin de paliar los lógicas, en particular los síntomas psicóticos, el manejo adecuado
síntomos indicados y minimizar los efectos adversos asaciados a su del tratamiento es muy complejo, requiere prudencia y continua
uso fp. ej, náuseos, vómitos, mareos, etc.). El fin último es mejorar supervisión. El uso de antipsicóticos es más frecuente de lo deseado
la adaptabilidad al entorno y la calidad de vida del paciente y sus en pactentes con demencia, cuendo los beneficios encontrados son
familiares, sin embargo, no debemos olvidar que, a veces, el mejor modestos y los efectos adversos muy notables (p. ej, parkinsonis-
tratamiento farmacológico puede ser ninguno (prímun non nocerel.
mos, distonía, somnolencia). En pacientes con DCEwy su uso está
El tratamiento farmacológico generalmente establecido para la contraindicado, ya que pueden inducir la muerte. Ante esta reali-
DTA, en fose teve o moderada, serían los fármacos inhibidores de dad, este tipo de fármacos deben emplearse, con la mínima dosis y
fa ocetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina o galantamina), los de forma limitada en el tiempo, cuando existe una sintomatología
cuales hon demostrado beneficios en la cognición, les actividades psicótica grave con riesgo para el propio paciente, la familia o el
de la vida dioria y la conducta. En las fases avanzadas imoderada o entorno (véase Hereu y Vallano, 2010, Debido a la ausencia de efec-

536
 Capítulo 17, Los trastornos neurocognitivos

tos adversos, bajo coste y flexibilidad, la intervención psicosocial finuar «cuidando en casa» a su familiar, La ideo básica es ayudar
es preferible cuando se abordan trastornos de conducta, El futuro a los cuidadores para que puedan afrontar mejor las demandas
pasa por una búsqueda de simplicidad en el tsatamiento, creando y necesidades concretas que exige el cuidado al enfermo, como
fármacos que integren la intervención sobre aspectos cognitivos y pueden ser: gestionar comportamientos problemáticos, manejar los
no cognitivos, algo que se torna complejo por cuestiones técnicas miedos, potenciar dinámicas positivas de interacción o comprender
(solubilidad) y comerciales (uso de patentes). que el autocuidado es esencial para uno mismo y el cuidado del
Las INF puede variar considerablemente en función del fipo paciente (Losada et al., 2007). Las intervenciones multicomponen-
de demencia, estadio evolutivo, objetivos perseguidos, actividades tes orientadas a los cuidadores (basadas esencialmente en la edu-
desarrolladas y el formato de implementación. Algunas de las más cación y el apoyo) cuentan con una evidencia de alta calidad (A),
conocidas son las intervenciones centradas en aspectos cognitivos, respecto 4 la demora de fa institucionalización, un aspecto diferen-
intervenciones sobre fos actividades de lo vida diaria, intervenciones cial a tener en cuenta en relación con los beneficios de otras tera-
centrados en la conducta, intervenciones centradas en la emoción, pias (Olazarán et al, 2010). Además, ciertos atributos del cuidador
intervenciones ambientales, intervenciones multi-componentes e (p. ej, optimismo y alta capacidad de resiliencia) ayudan a prevenir
inferrenciones centradas en el cuidador. En general, la aplicación la sobrecarga y ef maltrato det paciente con demencia (Contador et
de un enfoque u otro va a depender de la formación del profesio- al, 2012: Serra et al, 2018), Por el contrario, el uso de terapias como
nal, las posibilidades de implementación trecursos disponibles), las la acupuntura o Srnoezelen (estimulación sensorial), entre otras, no
características clínicas y sociales del paciente, así como las circuns- han demostrado beneficios científicamente contrastados hasta el
tancias fomilicres. En líneas generales, las INF deben plantear tareas momento (Vilela et al, 2017).
adecuadas a las capacidades de la persona, bien aceptadas y moti- En los últimos oños, se ha demostrado que existen diferentes
vadoras, y que incidan en el bienestar del paciente y de la familia. factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de desarro-
Las terapias psicológicos centradas en lo cognitivo son muy lar la GTA y que un estilo de vide saludable puede ayudar a retrasar
utilizadas en dos programas de intervención en demencias (Clare, su aparición. El riesgo de demencia aumente con lo edad, siendo
2006). Básicamente, pueden identificarse tres estrategias: estimula mujer y con niveles educativos bajos (Tola-Arribas et al, 2013). No
ción cognitiva (EC) entrenamiento cognitivo (ENC) y rehabilitación obstante, existen diversos factores de riesgo modificables; algunos
cognitiva (RO), La EC comprende la participación en actividades de cálculos indican que un 35% de las demencias son atribuibles a nue-
grupo que están diseñados para estimular el funcionamiento cogni- ve factores de riesgo: educación, hipertensión y obesidad en la edad
fivo y social de manero gtobal en demencias en fase leve-maderada, media de la vida, pérdida auditiva, depresión, diabetes, inactividad
mientras que el ENC se fundamenta en el entrenamiento de tareas física, tabaquismo y aislamiento social (Livingston et al, 2017). Tra-
cognitivas específicas de dominio (atención, memoria, lenguaje) en bajos previos de nuestro equipo de investigación han demostrado
las fases más leves o predemencia (p. ej, DCL). Finalmente, la RC que le educación, ocupación y la actividad físico regular son fac-
consiste en progromas individualizados (fase leve o MCD para tratar tores de protección para el desarrollo de la demencia (Contador
las dificultades o limitaciones más relevantes de ¡a vida cotidiana. et al, 2015; Llamas et al, 2015). En este contexto, la teoría de la
Las evidencias encontradas sobre la recomendación del ENC en reserva cognitiva (Stern, 20024, un planteamiento actualmente en
pacientes con demencia son controvertidas, ya que los beneficias investigación y crecimiento, postula que algunos individuos presen-
parecen limitarse a las actividades entrenadas sin ninguna genera- tan una mejor habilidad para aptimizor su rendimiento, cognitivo y
lización a la vida diaria (Clare ef al, 2003). No obstante, existe evi- funcional, a partir de una utilización más eficiente de las redes cere-
dencia contrastada sobre los beneficios de los programas multicom- brales y/o recursos cognitivos adquiridos. Así, la reserva cognitiva
ponentes en la mejora de habilidades cognitivas, del mismo modo es una propiedad del cerebro que permite mantener el rendimiento
que la estimulación cognitiva grupal mejora la función cognitiva, la cognitivo de una monera activa frente a los cambios asociados con
interacción social y la calidad de vida (Fernández-Calvo et al., 2014; la edad y enfermedades relacionadas con el cerebro. Esta variabili-
véase Mc Dermott et al, 2018). Sin embargo, los beneficios rela- dad individual puede explicarse, fundamentalmente, a partir de la
cionados con otros esferas psicosociales, como el estado de ánimo exposición a actividades mentalmente estimulantes durante el ciclo
o las actividades de la vida diaria, son más limitados. El futuro de vital. Actividades como la educación, la ocupación, las actividades
la investigación en este campo pasa por estandarizar las medidas de ocio o adquirir una segunda lengua inducen o promocionan un
empleados, demostrar los etectos de las terapias a largo plazo, con- aumento de la reserva cognitiva, permitiendo paliar, de forma más
siderar características especificas transdiagnósticas de los pacien- eficaz y activamente, los sintomas relacionados con el daño cere-
tes (grado de severidad, anosognosia) y averiguar qué mecanismos bral. La OMS considera la prevención de la demencia como una
biológicos subyacen a los cambios en cada modalidad de terapia. estrategía clave para contrarrestar la epidemia de casos. Buena par-
te de estas haltazgos validan la acepción de que «lo que es bueno
pare el corazón también lo es para el cerebro».
3 Anosognosía. Falta de conciencia que tiene el paciente
de su enfermedad y de los sintomas relacionados con ella,
11l. Estadios predemencia
Como hemos indicado, anteriormente, los límites entre el envejecí-
Finalmente, debemos resaltar que los familiares deben ser vistos miento normal, el deterioro cognitivo tno demencia) y la demencia
no solo como recursos esenciales en la atención al paciente con muy leve son difíciles de establecer en ta teoría y en la práctica. A
demencia, sino como objetivos en sí mismos. La intervención con finales del siglo xx, tos investigadores y los clínicos se percataron de
las familios, minimizando los consecuencias negativas del proceso que muchas personas mayores con problemas de memoria y/o algún
de estrés (i. e, sobrecerga), es esencial y necesoria para poder con- tipo de afectación cognitiva, sin un deterioro funcional significativo,

537
 Manual de psicopatolog:a. Volumen 2

Olvido maligno de la senescencia (Kral, 1962), olvido de la edad

C COGNICIÓN NORMAL y avanzada (Bradford y La Rue, 1989), demencia cuestionable (Hudges
etal., 1982), deterioro cognitivo leve (DCL: Pelersen el al., 1999) y el
A
1
4 A 4 irastorno neurocognitivo menor (DSM-5, APA, 2013), La Table 17.7
z compara los criterios originales de DEL, la reformulación de las mis-
Lo.
Y | Pérdida de memoria Dective cognitivo mos por el grupo de trabajo internacional y la hueva propuesta del
subjetiva subjetivo DSM-5 de trastorno neurocognitivo menor.
Sin lugar a dudas, el DCL* es el término más contrastado y
extendido para clasificar a las personas en un estadio predemencia,
A pesar de la controversia del término, los neurólogos se encuentran
Xx hobituolmente en ia consulta con personas que tienen dificultades
cognitivas leves y ratifican la utilidad de la categoría en la cfínica,
l DCL ] (Predemencia)
F=- ño exenta de críticas como las dificultades para el diagnóstico y la
posibilidad de generar preocupación en el paciente (Roberts et al,
20105. Esta entidad parece delimitar un grupo heterogéneo de indi-
viduos, que se encuentran en una situación de riesgo superior a la
observada en la población general para el desarrollo de una demen-
DEMENCIA cia. Se ha observado una tosa de conversión anual a demencia que
oscila entre el 8 y 15% al año (Petersen, 2016), una proporción signi-
ficativamente superior a la conversión anual de ta población general
mayor de 45 años tl-2%), El concepto, originalmente propuesto por
el equipo de la Clínica Mayo (Petersen et al, 1999, contemplaba de
Lore manero exclusiva el DCL como una perdida progresiva de memoria,
- Moderada más allá de lo que cabría esperar según la edad y el nivel educativo.
Grave Sin emborgo, más tarde, se extendió a otros formas considerando
que la alteración en otros dominios cognitivos (lenguaje o función
Nota: Generalmente, los pasos de Uno a otro se dan de
ejecutiva) conforman otros subtipos de DEL (Winblad et al, 2000),
manera gradual, mientras que los cambios abruptos se dan de
Además, el pronóstico puede variar en función del subtipo de DCL,
siendo el DCL con afectación amnésica muitidominio el que tiene
forma infrecuente. Algunos estadios pueden ser reversibles,
especialrnmente en tos casos predemencia, algo que sucede de
más riesgo de progresión a demencia y mortalidad (Bermejo-Pareja
forma atípica en casos de dernencia. Durante la evolución, el
et al., 2015). Además, las formas ammésicas parecen más relaciona-
declive cognitivo puede ser evidenciado de forma ebjetiva o no des con el desarrollo de la DTA, mientras que las no amnésicas se
han relacionado con otras etiologías fp, ej, demericia fronto-tern-
evidenciado hasta la fase leve-moderada de la demencia.
pora! y vascular). La Figura [7.3 recoge las principales formas de
) Figura 17.2. Evolución del deterioro cognitivo, presentación del DCL y su posible retación efiológica.
Por tanta, la clasificación de los pucientes con DCL tiene un
no cumplen los criterios diagnósticos de la demencia. Esta situe- interés pronóstico, más allá de la mera descripción de sintomas
ción denorainada «estadio predemencio», un término heurístico (semiología), donde se contempla la posibilidad de establecer
que permite clasificar a las personas en una fase intermedia entre diferentes entidades nosotógicas. El concepto de DCL ha ayudado
el envejecimiento normal y la demencia, es el motor de muchos a caracterizar, en un momento histórico, a los sujetos en estadios
estudios orientados a testar la eficacia de diferentes intervenciones, intermedios entre el envejecimiento normal y la demencia. Existe un
farmacológicas y psicosociales, que ayuden a demorar (a progresión altísimo volumen de investigación desarrollado sobre el concepto,
del deterioro. Existen diferentes conceptos y enfidades relacionadas lo cual ha contribuido a su popularización. Su valor estriba en las
o atribuidas a este estadio, que a menudo son utilizadas coma tér- posibilidades de avanzar en el diagnástico precoz de la enfermedad
minos equivalentes cuando no lo son ni a nivel conceptual ni clínico, y en su tratamiento preventivo, cunque algunos autores lo siguen
La Figura 17.2 muestra una cascada evolutiva, a modo de continuo, considerando un término controvertido. Los evidencias poblacio-
desde la cognición normal, pasando por las quejas subjetivos y el nales han demostrado que buena parte de los individuos con DCL
DCL, hasta la demencia.
En este contexto, se han sucedido una serie de términos tales
como: olvido bentgno de la senescencia (Kral, 1962), deterioro de la 3 Se ha traducido al español de diferentes formas: afferación, trastorno
memoria asociado a la edad (Crook, 1986), deterioro de la memoria
o defecto cognitivo leve. En España, la traducción más frecuente ha
sido deterioro cognitivo feve DCL— ten inglés Mild Cognitive fm-
consistente con la edad (Bradford y La Rue, 1989) y declive cogni-
paírmenf, aunque BIRIME (Centro especializado de la Organización
tivo asociado a la edad (Levy, 1994), Estas entidades han sido con- Panamericana de la Salud) lo traduce come disfunción cognitiva leve.
ceptualizadas como formas de envejecimiento normal, aunque hay El término DCL no debe asimilarse a conceptos coma: «) alteración
estudios que indican que algunas de ellas (p. ej, declive cognitivo o déficit cognitivo (rendimiento cognitivo patológico en un momen-
asociado a le edad) están asociadas a un mayor riesgo de progre- to concreto, no hay evaluación en el tiempo), b) declive o pérdida
sión a demencia (Goldman y Morris, 2001). cognitiva (empeoramiento del rendimiento, pero sin cambios signifi-
Frente a estas entidades teóricamente benignas, se contraponen cativos). Los estudios epidemiológicos indicas que el deteriora no es
aquellos estados cognitivos anormales (predemencia) tales como: necesariamente estable en el tiempo y puede revertir.

538
 Capitulo+r. Los trastornos neurdcognitivos

7) Tabla 17.7. Criterlos diagnósticos internacionales para deterioro cognitivo leve ¿DCL] y a1astormnmo neurocóognitivo menor
[TNMn]. Adaptados de Stokin et al. (2015)
z = E Ra

Criterios

l. Quejas de fallos de la memoria

autoinformadas por el paciente, o x
identificados por el informador o médico,
Quejas de fallos en la cognición
mm

identificados por paciente o informador.

3. Deterioro en la memera detectodo de
forma objetiva,
ll, Deterioro en la cognición detectado de
forma objetiva.
5. Función cognitiva global conservada, x
6. Mantenimiento de la independencia en las
x x Xx x

7. Ausencia de demencia. Xx Xx Xx

Nota. DSM-S: Manual diagnóstico y estadistico de los trastornos mentales, 5.3 edición;
NIA-4,A: National Institute on Aging-Alzheimer's Association,
Nota. En general, se asurne que estas entidades no presentan un deterioro en la actividad funcional significativo o su compromiso es
mínimo. El DSM-5 acepta que las personas con DCL realicen las actividades instrumentales con mayor nivel de esfuerzo o mediante
estrategias compensatorias para su ejecución.

Queja cognitiva

| — Declive cognitivo no explicado por ia edad

-- No demencia
¡ — Funcionalidad preservado

¿Deterioro de memoria?

DCL amnésico DCE no amnésico

SN NO Sn o co
A ¿Deterioro único de memoria? ¿Deterioro único en dominio no mnásico?

DCL emnésico DCL amnésico DCL No amnésico DCL no amnésico

Dominio único Dominio múltiple Dominio único Dominio múltiple
: -
DTA DTA DFT . DCLwy
Depresió DeY DTA DTA
epresión Depresión UN DOY

Mota, DCL: deterioro cognitivo leve; OTA: demencia tipo Alzheimer; DCV: deterioro cognitivo vascular; DFT: dernencia frontotemporal;
DCLwy: demencia con cuerpos de Lewy. AVD: actividades de la vida diarla. Adaptado de Petersen |2016).

Y) Figura 17.3. Subtipos de deterioro cognitivo Leve y posibles etiologías. Adaptado de Petersen [2016].

39
 Manual de osicapatologia. Volumen

D) Tabla 17.8, Criterios diagnósticos propuestos en el DSM+5 para el trastermo neurocognítivo menor [TM] y el trastorno
neurocognitivo mayor [TAM]
TN
EE 7 a 5

A. Esidencia de un dechive cognitivo teve desde un nivel previo de

mayor desempeño en uno o más de uno de los dominios cognitivos de mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivas
referidos: referidos:
l. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del l. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del
facultativo con respecto a un declive leve en las funciones facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones
cognitivas cognitivas
2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un 2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un
desempeño en los tests del rango de una a dos desviaciones desempeño en dos tests del rango de dos o más desviaciones
estándares por debajo de lo esperado en la evaluación estándares por debajo de lo esperado en la evaluación
neuropsicolágica reglada o ante una evaluación clínica neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica
equivalente equivalente
Los déficits cognitivos son insuficientes para interferir con la B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la
independencia tp. ej, actividades instrumentales de la vida independencia (p. ej., requieren csistencia para las actividades
diaria, tareas complejos como manejo de medicación o de instrumentates de la vida diaria, tareas complejas como manejo de
dinero), pudiendo ser preciso esforzarse más, utilizar estrategias medicación o dinero)
compensatorias o hacer una acomodación para mantener la C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de
independencia un deliriun
€. Los déficits cognitivos ne ocurren exclusivamente en el contexto de D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primeria a la
un defiriurn presencia de otros trastornos mentoles (p. ej, trastorno depresivo
D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la mayor, esquizofrenia).
presencia de otros trastornos mentales (p. ej, trastorno depresivo
mayor, esquizofrenia)
Subtipos de trastornos neurocognitivos. Trastorno neurocegnitivo debido a la enfermedad de Alzheimer, trastorno neurocognitivo vascular,
trastorno neurocognitivo frontotemporal, trastorno neurocognitivo debido a traumatismo craneoencefálico, trastorno neurocognitivo debido a
demencia por cuerpos de Lewy, trastorno neurocognitivo debido a enfermedad de Parkinson, etc.

retornan a la normalidad en la fase se seguimiento. En gran medida, tres categorías: el delirivm, el trasiarno neurocognitivo mayor (TNM)
las discrepancias encontradas tienen que ver con aspectos meño- y el trastorno neurocognitivo menor (TNrm). El termino demencia no
dológicos relacionados con los test empleados para identificar a se utiliza.
los individuos, los puntos de corte utilizados o la integridad en tas Los trastornos TNM y THim san propuestos siguiendo un esque-
actividades de la vida diaria. De hecho, algunos equipos, con fuertes ma de evolución, a modo de continuo biológica, en función de la
argumentos, han propuesto el concepto de Alzheimer prodrómico severidad del deterioro cognitivo y la repercusión en la funcionali-
como preferible al DCL (Dubois, 2000; Dubois et al., 2010), Este dod del paciente, Aunque en apariencia estos conceptos vienen a
concepto comprende a los individuos con BCL, especialmente los sustituir a los términos demencia y DCL, existen algunas novedades
de subtipo amnésico, que presentan resultados positivos en biomar- en los criterios. Algunos de los cambios más significativos son:
cadores para DTA tales como fas concentraciones de las proteinas
a. 5e incorpora la valoración de la cognición social, como principal
beta-amilcide o tau (Alberi et al., 2019, Esto implica, entre otras
novedad, en los seis dominios cognitivos para el diagnóstico de
cuestiones, pasar de una condición puramente clínica a una enfer-
los trastornos neurocognitivos: (1) la crrención complejo; (2) las
medad del cerebro, que comienza a gestarse muchos años andes del
funciones ejecutivas; (3) el aprendizaje y la memoria; (4) el len-
diagnóstico y se desarrolla en un continuo que abarca desde una
guaje; (5) la habilidad visoperceptiva, y (6) la cognición social.
fase preclínica (asintomática) hasta el desarrollo de la demencia
clínicamente establecida, b. Los problemas de aprendizaje y memoria no son estrictamente
necesarios para el diagnóstica del TNM y TNm,
c. Se pueden delimitar subrtipos etiológicos para el TNm.
IV, Los trastornos neurocognitivos d. En el TNm se contempla la posibilidad de especificar la presen-
cia o ausencia de alteraciones comportamentales y engloba el
en el OSMLSy la CIE-11 deterioro producido par cualquier etiología (DFT, VIH, trauma-
El DSM-5 (APA, 2013) ha introducido combios nosológicos relevantes fismos).
en ta clasificación y descripción de tos trastornos mentales de ori- e. Aunque los biomarcadores podrían incorporarse al proceso de
gen orgánico. En esta edición, el capítulo del DSM-1Y denominado decisión diagnóstica (aumento de certeza), los criterios para
«Delirium, demencia, amnesia y ofros trastornos cognitivos» pasa a determinar el diagnóstico se basan principalmente en la obser-
llamarse ahora «Trastarnos neurocognitivos», donde se contemplan vación clínica de la persona (Tabla 17.8).

540
 Capitulo17. Los trastornos Neurocogaltiwvos

Algunos estudios har encontrado que la prevalencia del TN y otectan a las personas de esta edad) y si la intensidad de la
la demencia son muy similares, pere el coeficiente kappa de concor- demencia es moderada tno es independiente fuera del hogar
dancia entre las condiciones DCL y el Tm es más bien modesta. Por o grave inecesidad de supervisión continua). En estos casos, la
ejemplo, el estudio de Zaragoza, con una amplia muestra poblacio- familia lo sospecha claramente o lo verbaliza. Hay que recordar
nal, ha demostrado que la prevalencia e incidencia del TNim fue cla: que un familiar o allegado es una condición necesaria para una
ramente inferior al MCÍ amnésico López-Antón ef al, 2015), Estos evaluación correcta del paciente con sospecha de demencia. Las
resultados parecen indicor nos criterios más específicos y selectivos dificultades en el diagnóstico empiezan cuendo el paciente es
para el TAm. Un resultado interesante de este estudio es que el DCL relativamente joven (60 o 70 años), tiene dificultades cognitivas
estuvo asociado de forma más frecuente con síntomas psicoafec- sutiles (habitualmente pérdida de memoria) y una dudosa afec-
tivos lansiedad y depresión), mientras que el TNm lo estuvo con tación funcional en actividades instrumentales e avanzadas de
sintomatología de tipo negativo tapatía, enlentecimiento cognitivo). la vida diaria tactividades de ocio, cuentos bancarias, compras
Actucimente, el TNm precisa una mayor evidencia para contrastar complejas y viajes). Se requiere aquí una evaluación más detenida
su fiabilidad y validez en la práctica clínica. con examen clínico, con exploración del estado mental, y pruebas
La CI£-1110MS, 2018), al igual que el DSM-S, también desarrolla complementarias texamen que hay que reofizar siempre, aunque
un copítuio con ia denominación frastornos neurocognitivos, pero a sea de forma abreviada).
diferencia del DSM-5, sigue utilizando una clasificación categoria! de El médico o psicólogo realizan una historia clínica del comien-
los trastornos, entre los que incluye el aleliriam; el Irastorno amnésico, zo de la demencia y sus características, incluyendo depresión o
el ECL y la demencia. En la CIE-11, las características de la demen- trastornos conductuales, y se deben realizar pruebas objetivas cog-
cla, como síndrome, se clasifican en el capítulo de los trastornos nitivas de cribado (MMSE, test de Montreal, test del reloj, fluidez
mentales, mientras que las causas subyacentes se clasifican utilizan- verbal, test de alteración de la mernoria)», constatando la pérdida
do categorías que describen las enfermedades del sistema nervioso cognitiva objetiva (considerando valores de referencia validados)
otras asociadas eminentemente con el trastorno neurocognitivo, y comprobando que las actividades instrumentales de la vida dia-
Para definir la dernencia sigue en la líneo de la CIE-10 e identifica rio estén afectadas. Existen multiples instrumentos recomendados
como tipos principales: la demencia debida a la enfermedad de para la evaluación cognitiva breve (Contador et al, 2010; Villare-
Alzheimer de inicio temprano, la demencio debida a la enfermedad jo y Puertas-Martín, 2011), El cuestionario funcional de Pteffer-11
de Alzheimer de inicio terdio, la demencia vascular (DW), la demen- (FAQ) es recomendable por su validación en español (Dlozarán et
cia mixta (Alzheimer + cerebrovascular), la demencia por cuerpos al, 2005; Kaur et al, 2016), aunque existen diferentes instrumentos
de Lewy (DCLwwy) y la demencia frontotemperal. La listo de demen- en función del objetivo que se persigue en la evaluación ¿Peña-Ca-
cias asociadas a uma enfermedad es bastante extenso, destacon sanova, 1998). La Batería Luria Diagnóstico Neuropsicológico del
la demencia asaciada a la entermedad de Parkinson, la demencia Adulto (Luria-DNA, Manga y Ramos, 20014) está validada y cuenta
asaciada a la enfermedad de Huntington, la demencia asociada a con baremos para la población española. También la Boteria Neu-
las enfermedades producidas por priones, la demencia asociada al roBel (Adrián, Jorquera y Cuetos, 2015) es un test de cribado úti
VIH, la demencia asociada al uso del alcoho! y otras sustancias, etc. para valorar el deterioro del lenguaje oral en pacientes con DCL,
En el contexto clínico, los criterios del DSM-5 y de la CIE-11 DTA y otros tipos de demencia como la semántica ¿Bermúdez-Llusá
se consideran muy generales y transversales para el diagnóstico de et al, 2019),
ía DTA, dando lugar « falsos positivos, sobre todo si no se tiene
en cuenta que la evolución de este subtipo de demencio es lento,
continuo e irreversible y afecta negativamente u la capacidad de Y Luria DNA-2. Bateria Luria de Dlagnóstico Neuropsico-
la persona para hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana. lógico del Adulto. Batería para la evaluación de funciones
En el caso del DSM-5, se critica también su énfasis excesivo en los
cognitlvas en cuatro dominios [función visoespaclal, apren-
dominios cognitivos y no considerar los llamados sintomas psicoló-
gicos y conductuales (SPCD) como parte genuina de la demencia dizaje y memoria, lengueje y funciones ejecutivas].
(Lápez-Álvarez y Aguera-Ortiz, 2015), Na obstante, en una actua-
lización posterior de la codificación del DSM- 5 (APA, 2014) hay
un acercamiento « los criterios NIA-AA, ya citados anteriormente Una vez confirmado el diagnóstico de DCL o demencia leve, se
(Tabla (7.3). En esta actualización del DSM-5, además de establecer debe proceder q realizar los pruebas complementarias que permi-
la equivalencia con los códigos CIE-9-MC y CTE-10-MC (MC: modi- tan la cualificación de la posible efiolagía. Estas pruebas exigen una
ficación clínica), se aconseja hacer explícito si el TNM cursa con enolítica sanguínea estándar (incluyendo By y pruebas tiroideas;
O sin trastorno del comportamiento, si la categoría diagnóstica pruebas especificas como test de sífilis u otras que solo se efectúan
reúne los criterios de posible/probable y, finalmente, valorar el con sospecha clínica) y una prueba de neuroimagen (descarte de
TNM en función de su gravedad: leve, moderada, grave. procesos estructurales no relacionados con la demencia). El consen-
so canadiense (Feldman et al, 2008) indica solo una TC craneal y,
si hay sospecha de cousos vasculares, una resonancia magnética.
Y. Recomendaciones para la El consenso español recomienda (grado B) la neuroimagen estruc-
turol (TC o RM) como herramienta complementaria al diagnóstico
evaluación y el tratamiento inicial de la demencia, sobre todo para detectar enfermedad vas-
cular (Guía de Práctica Clínica, 2011). En servicios especializados
En el ámbito biomédico, la demencia se evalúa habitualmente en (unidades de demencia) suele hacerse una evalucición neuropsico-
asistencia primaria, El diagnóstico suele ser sencillo si el paciente lógica extensa: (a) en casos dudosos de demencia versus DCL: (b)
es enciano imás de 80 años —la mayor parte de las demencias para establecer el diagnóstico diferencial de los tipos de demen-

34
 Manual de psicopatología. Volumen ?

cias, sobre todo no Alzheimer; (c) para realizar ensayos clínicos y fica sobre el pesofvalor especifico de los factores, y el desorroido
(d) cuando se requiera iniciar un programa de intervención. En estos de estudios en este campo será esencial para la elaboración de los
cases, la bateria de pruebas se adapta a cada coso específico, ast planes de salud pública.
como las pruebas complementarias a reclizar: determinación de
Apot estudios de neuroimagen sofisticados (RMN, PET), exomen
de líquido cefalorraquídeo con determinaciones específicas, o algu- Vi. Resumen y tendencias
na otra determinación especial que puede conllevar a la biopsia
cerebral (sospecha de enfermedades priónicas o de Whipple). La Futuras
realización de estos exámenes, costosos, amplios y complejos, debe Los trastornos neurocognifivos son son un grupo heterogéneo de
establecerse en casos concretos, a juicio del clínico, y no de forma entidades o condiciones, con base neurobiológica, caracterizadas
rutinaria, por la afectación cognitiva. Principalmente hay déficit/deterioro en
Por otro lado, la intervención en pacientes con demencio sigue los procesos atencionales, mnésicos, perceptivos y en las llamadas
la filosofia del «enfoque centrado en las personas». Debe combi- «hunciones ejecutivas». Tanto el DSM-5 como ta CIE-11 incluyen los
nar estrategias de tipo farmacológico y no farmacológico, con el trastornos neurocognitivos en su clasificación de los trastornos men-
fin de optimizar los beneficios (cognitivos, funcionales y conduc- tales. Los trastornos neurocognitivos más frecuentes son la demen-
uales) e incidir en el bienestar y la calidad de vida del enfermo y cia, el DCL y el sindrome confusional (defirisma,
la familia. Aunque algunas terapios se desarrollan de manera gru- El término demencia se utiliza para designar un sindrome
pal, cada paciente dehe disponer de un plan o intervención, indi- caracterizado por la presencia de déficits cognitivos, funcionales
vidualizado y adaptado a sus características ttipo de demencia, y sociales, que dificultan la adaptación del sujeto a las exigencias
nivel de deterioro cognitivo, manejo de comorbilidades, problemas de la vida cotidiana y limitan su autonomía personal. El número de
de conducta, características sociodemográficas y culturales, etc.). personas que padecen dermencia va en aumento, especialmente en
Los programas orientados a los aspectos cognitivos tentrenamier- los países con bajo nivel socio-económico o en vías de desarrollo.
to, estimulación y rehabilitación) han recibido una especial aten- Diferencias en el envejecimiento poblacional, el nivel socioeconómi-
ción e interés en este campo, aunque existe un extenso rango de co, la educación, hábitos de vida y los cuidades en la salud parecen
intervenciones que pueden incluir interacciones con el cuidador, estar detrás de las diferentes tasas de progresión. En las personas
intervenciones sobre el ambiente Csico y social, actividades de mayores de 60 años, la demencia aumenta de manera exponencial
tipo artístico a realizadas con animales. Búsicamente, se persiguen con la edad, siendo el principal elemento de fiesgo para su desarro-
tres objetivos terapéuticos con el paciente: mantener el funcio- llo, La demencia es una de los principates causas de dependencia y
namientoy la independencia del individuo, incluyendo la función mortalidad en el mundo, convirtiéndose así en una prioridad en el
cognitiva, el manejo de los trastornos de conducta y la reducción marco de la salud pública y social. Esto obliga a adoptar estrategias
de trastornos emocionales asociados. Estas intervenciones psico- de planificación adecuadas, con la correspondiente necesidad de
sociales pueden ser ofrecidas por períodos de tiempo determi- optimizar los gastos destinados a ta atención sociosanitaria de los
nados (1-2 horas dianas), mientras que otras se introducen en el enfermos con demencia y sus familias. Actualmente, la familia es el
mismo contexto, por ejemplo, interacciones con el cuidador. Las contexto primordial pora el desorroilo de los cuidados del enfermo,
intervenciones sobre los cuidadores son tan importantes como las de modo que el apoyo familiar, además del institucional, es un pilar
realizadas con los pacientes, ya que la sobrecarga tiene impor- iundamental para asentar la dignidad en el cuidado y promocionar
tantes repercusiones sobre la salud física y mental. Los cuidadores la calidad de vida del paciente con demencia.
necesitan información sobre la demencia y su manejo, los trate Existen diferentes subtipos de demencia, siendo la DTA la forma
mientos y servicios disponibles, además de asesoramiento legal y más común. El Alzheimer es una enfermedad de carácter degenera-
económico. También precisan apoyo emecional y el reconocimien- tivo e irreversible, que conduce a la persona a un estado vegetativo
to de sus propias necesidades más allá de cuidado. Los programas en las fases avanzadas, precipitando su muerte. La causa de la DTA
multicomponentes ipsicoeducación, autocuidado) en cuidadores continúa siendo desconocida y el diagnóstico solo es definitivo tras
han dernostrado importantes beneficios y cuentan con un nivel de el análisis del cerebro post mortem. El diagnóstico diferencial de
evidencia científica elevado. los subtipos de demencia se basa esencialmente en los síntomas
Cada vez son más las evidencias que nos indican que diferentes clínicos primarios, la evolución y las pruebas complementarias que
factores relacionados con un estilo de vida saludable pueden tener puedan aportar información al diagnóstico. Así, mientras el déficit
un efecto en la reducción del riesgo de padecer demencia. La acti- mnésico y de aprendizaje es muy común en los pacientes con DTA
vidad física regular, una alimentación sona (dieta mediterránea, temprana, tos cambios de personalidad y alteraciones comporta-
la educación y compromiso con actividades mentalmente estimu- mentales parecen más destacables en pacientes con DFT. A diferen-
lantes, así como gozar de una buena salud (p. ej, reducir el tabaco cia de las demencias neuredegenerativas, la DY suele caracterizarse
y control de los factores de riesgo vascular: hipertensión, diabe- por un curso más oscilante. Es importante señelar que la DTA pue-
tes, colesterol) se han relacionado con una menor probabilidad de de coexistir con diferentes signos de neuropatología cerebral, por
tener demencia. Aunque se necesitan más investigaciones para ejemplo, vascular y cuerpos de Lewy. Para distinguir la demencia
confirmar estrategias específicas de prevención para la demencia de otras entidades clínicos, conviene caracterizar los sintomas del
en sus diferentes formas, los investigadores continúan trabajando paciente de forma precisa y exhaustiva, especialmente, con entida-
sobre cómo mejorar la salud del cerebro y reducir el número de des como la depresión, donde la presencia del deterioro cognitivo
casos. Es yn campo en duge y expansión, que comprende el estudio puede enmascarar una demencia incipiente,
de hábitos saludables de vida para disminuir la incidencia de casos Los límites existentes entre los cambios cognitivos asociados ol
anuales. Hoy en día no existe un consenso en la comunidad cientí- envejecimiento normal, el DCL y la demencia incipiente son difíciles

142
 Capitulo i7. Los trastornos neurocognitivos

de establecer, ya que el solapamiento sintomático dificulta estable- sigue siendo una entidad controvertida, ya que la mayor parte de
cer una línea de separación irreíutable. En la actualidad, la demen- los andivideos con ECL revierten posteriormente a la normalidad
cio es una entidad infradiagnosticada y en muchos casos el diagnós- o no evolucionan a demencia. El D5M-5 ha propuesto un cambio
tico llega de un modo tardío, No cabe duda que ta detección precoz nosológico en la clasificación de los irostornes mentales orgóni-
facilita la orientación diagnóstica y la planificación de dos cuidados, cos, llamándolos trastornos neurecognitivos. Mientras que el TNM
además de evitar el consumo de recursos sonitarios innecesarios. propuesto por el DSM-5 es un término asimilable a la demencia,
Se sigue trabajendo en la definición de criterios diagnósticos que e! TNm es una entidad actualmente en estudio y precisa mayor
ayuden al clínica en la identificación precoz de casos, con el apoyo evidencia empírica.
de diferentes marcadores biológicos y técnicas complementarias de Los fármacos actuales pueden ayudar a paliar los sintomas cog-
newoimagen. Disponer de instrumentos de evaluación Íneuropsico- niivos y comportamentales asociados a la demencia. En combina-
lágica, funcional y conductual), fiables y válidos, que logren objeti- ción con los INF o terapias psicoseciales, demoran la progresión de
vor los déficits es un aspecto esencial para la precisión diagnóstica, síntomas asociados a la demencia y facilitan la mejora de la calidad
y su uso es altamente recomendable, La introducción de biomar- de vida del paciente y la familia. Si bien algunas terapias psico:
cadores puede aumentos el grado de certeza diagnostica, pero su sociales, como la estimulación cognitiva y progremos multicompo-
elevado coste y escasa validez no garantizan su transversalidad en nentes, han logrado un amplio margen de evidencios que avalan su
diferentes contextos, especialmente en atención primaria, donde la uso, otras terapias precisan mas investigaciones que demuestren
detección de casos adopta una relevancia muy especial. su validez. No debemos olvidar que la demencia golpea el cerebro
Actualmente se asume que la demencia, especialmente la del paciente y el corazón de la familia, de modo que el cuidador
DTA, comienza o desarrollarse varios años antes del diagnóstico. se convierte en un objetivo propio de la intervención. Los interven-
Especial alerta requiere la observación de un declive cognitivo ciones multicomponentes en cuidadores gozan de una evidencia de
acentuado en el hempo o la aparición de comportamientos no alta calidad, ayudando a prevenir la sobrecarga, la instituciona-
habituales en el individuo. Así, se habla de un estadio prede- lización y aumentar la calidad de vido. Finalmente, nos satistace
mencia cuando los personas presentan un deterioro cognitivo en indicar que hace unos años era impensable hablar de prevención
ausencia de una alteración funcional suficiente para el diagnés- enla demencia, pero cada vez son más los estudios que avalan la
tico clínico de demencia. El DCL se ha convertido en la entidad importancia de los factores de riesgo vascular, factores de reserva
predemencia más contrastada hasta el momento, destacando que cognitiva (actividad mental continuada), la dieta mediterránea y
estos individuos presentan una tasa de progresión a demencia el ejercicio físico como elementos estratégicos en la prevención de
superior a la de la población generel. Sin embargo, hoy en día este síndrome.

Oo Términos clave A A A A A A AI A aA A AA A 7

Actividades de la vida diaría Apraxla 526 Neocortex 529

(ABVD] 534 Biomarcador 534 Ovillos neurofibrilares 531
Afasia 532 Delirium 524 Parafasia 532
Agnosia 525 Demencia 524 Placas seniles 531
Agramatismo 532 Deterioro cognitivo leve [en inglés Sindrome «afaso-apracto-
Amnesia 525 mile cognitive immpalrment] 524 agnósico» 526
Anomia 532 Luría DNA-2, Bateria Luria de
Anosognosia 537 Diagnóstico Neuropsicológico
del Adulto 541
 >» Manual de psicopatología. Volumen 2

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Estimulación cognitiva: hhHp://aww.demenciayalzhelmer.com/ejercicios- reinasofia.es/ES?proyecto_alzheimer/Paginas/default.aspx
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17. Los trastornos neurocagnitivas tl

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SE
» Manual de psicopatología. Volumen 2

Oe Autoevaluación

A. Eieaso de la Sra, Costa Cuando se pide a los familiares que refieran situaciones de pér-
dida de memoria de la Sra. Costa, el marido relata un incidente
La Sra. Costa fue enviada por su geriotra para que se evaluase su en el cual la Sra. Costa fue a trabajar y no recordaba que ese día
estado mental, especialmente su capacidad cognitiva. Es una mujer tenía que realizar el examen de su asignatura. Además, algunos de
de ól años, casada, diestra y con 20 años de educación formal; los compañeros del instituto de la Sra. Costa, al constatar sus pro-
logró realizar un doctorado en Matemáticas. Vive en su casa con su blemas en el trabajo, habían llamado por teléfono al marido para
marido y una hija. comunicarle que últimamente la encontraban muy despistada, que
Catedrática de enseñanza secundaria, está de baja laboral des- no sabía locafizar el aula en la que daba clase habitualmente o que
de hoce nueve meses, debido a que sus problemas cognitivos se no recordaba el lugar en el que había dejado el coche aparcado, El
agrovaron. En los últimos meses en los que estuvo como profesora marido también comenta que su mujer le había contado varios epi-
en activo ha tenido mucha dificultad para importir las clases y sodios en los que había tenido dificultades para Hegar con el coche
realizar las actividades con los alumnos, tal como lo había hecho a una dirección determinada (a la que anteriormente habia ide con
siempre. bastante facilidad) como ir a la cosa de su mejor omiga, ir a un
La Sra. Costa proporciona la mayor parte de sus datos personú- centro comercial en el que habitualmente hacía la compra seraanal
les, pero no puede recordar los últimos cargos ocupados en el Insti- oir al gimnasio al que acudía regularmente. Sin embargo, en tun
tuto de Enseñanza Secundaria en el que trobaja desde hace ES años. principio el marido atribuyó estas dificultades de su mujer al estrés,
También refiere el marido que la Sra. Costa había tenido muchos
Antecedentes personales y familiares despistes en la gestión de los mensajes que recibía en el teléfono, o
bien los olvidaba o los contestaba a destiempo. Asimismo, comenta
En los antecedentes médicos de la Sra. Costa destaca lo siguiente: que con frecuencia olvidaba las citas y cuando solía de casa para ir
hipertensión arterial (HTA) de grado leve, diagnosticada hacía 12 a alcón lado solía preguntar machaconamente a dónde tenía que ir,
años, controlada con medicación y dieta; neoplasia tiroidea, con o pesar de que se lo habían secordado minutos antes. Últimamente
tiroidectomia hacía cinco años y depresión. La Sra. Costa dice ser tenían incluso que recordarle el día, hora y lugar en el que hobía
sedentaria, consumir de una e fres copas de vino por semana y quedado con sus amigas para tomar un café, actividad que realiza-
no tiene antecedentes de problemas relacionados con sustancias, ba desde hacía varios años. En algunas salidas se había retrasado
incluido el tabaco, Tampoco tiene antecedentes de traumatismo al llegar a casa porque se había perdido, necesitando la ayuda de
craneoencefálico (TCE), accidente cerebrovascular (ACM, diag- aigún conocide para volver a su caso. La hija también refiere que
nóstico de trastorno psicótico, ni ha necesitado de hospitalización desde hace dos meses tiene que explicarle q menudo a su madre
psiquiótrica. No presenta alucinaciones tauditivas o visuales), ni cómo usar el localizader GPS para personas mayores que ilewa siem-
delirios, ni pensamientos suicidas. La Sra. Costa relata que con fre- pre consigo cuando sale o cómo debe responder a los mensajes
cuencio se despierta por las noches y tiene problemas para volverse que le llegan a su teléfono móvil. Ahora es mucho más lenta para
a dormir. completar cualquier tipo de tarea y continuamente pide ayuda para
Según informa el marida, la Sra. Costa tiene antecedentes fami- terminar los Sudokes,
líares de «pérdida de memoria», en concreto la madre y un abue- En los últimos meses, la familia nota que la Sra. Costa tiene difi-
lo moterno de la Sra. Costa han padecido este tipo de trastorno, cultades para encontrar las palabras que quiere emplecr durante lo
aunque no hay un informe médico que lo justifique. El padre de lo conversación y lo que dice no siempre tiene sentido, Tiene muchas
Sra. Costa murió de ACY a los 75 años, pero no consta que tuviese dificultades pare continuar una conversación cuando se la interrum-
antecedentes de trastorno mental grave. pe. Otros familiares (nieta, hermana de la Sra. Costa) también han
El geriatra de la Sra. Costa solicitó una analítica general con observado estos problemas de comunicación cuando están con ella.
hemograma completo, bioquímica, que incluía B,, y perfil tiroídeo, La familia refiere que la Sra. Costo lleva bastante Hempo mos-
así como una tomografía axial computarizada (TC), que no aportan trando tristeza, irritabilidad, frustración, desmotivación y sentimien-
hallazgos significativos. En el momento de la evaluación, tomaba to de inutilidad; sintomas que mejoran soto transitoriamente con los
Enclapril (anti-hipertensivo), Eutirox hormona levotiraxina) y Ser- tratamientos farmacológicos prescritos. La Sra. Costa se enfada con
tralina Cantidepresivo, 15RS). frecuencia cuando la familia la reprocha estar preguntando conti-
nuomente las mismas cosas y de mantener con ellos conversaciones
Entrevista con la familia muy repetitivas.
La hija de la Sra. Costa informa que los problemas de memoria de su A nivel funcional, la Sra. Costa tiene disminuida su capacidad
madre comenzaron al menos tres años antes, con un agravamiento para autoacministrarse la medicación y adaptarse a situaciones
progresivo en los últimos seis meses. Refiere que la evolución de los nuevas. Tampoco logra ya controlar sus cuentas bancarias, y más
problemas de memoria de su madre ho sido lenta, pero progresiva. teniendo en cuenta que es toda una doctora en matemáticos. Cada
La familia cree que ta Sra, Costa ha estado ecultando sus dificulta- día que pasa en ia familic la ven como «más olvidadiza, indecisa y
des personales y laborales, por lo que es probable que tales dificul- desordenada». Ha tenido que ser el marido el que se ha hecho car-
tades vengan desde hace bastante tiempo. go de la economía de la familia, ante los numerosos problemas que
 Capitulo
17. Los trastornos neurocogritivos 4

la incapacidad de la Sra, Costa había originado. Tiene dificultad b. Test de Aprendizaje Verbal de Hopláns Revisado (Brandt y
para aprender a usar un electrodoméstico nuevo. Su cuidado y aseo Benedict, 2001),
personal se ha deteriorade progresivamente, Lo familia refiere que e. Test del Trazo trail Making Test, parte B (Spreen y Strauss,
ahora, incluso en casa, se viste de una rmenera poco apropiada, lo 1208),
que les extraña mucho porque siempre fue muy presumida, apenas
d. Test de la Torre de Londres-Drexler (Culbertson y Zillmer,
sale con su grupo de amigos y 11 siquiera acude a misa, algo que
ella solia hacer todos los doraingos. 2005),
e. Test de Denorninación de Bostor (Kaplan, Goodghass y Wein-
Comportamiento durante la evatuación traub, 1983).
La Sra, Costa no parece tener dificultades físicas, viste con ropa f. Test de Copia de la Figura Compleja (Rey, 1997).
informal y sus aspecto es aseado, Lleva unas gafas de lectura en g. Subtest de Cubos de la Escala de Inteligencia de Wechsler
su bolso y no usa audifonos. No tiene conciencia de su enfermedad pora adultos (WAIS IV).
actual y mega cualquier problema relacionado con su trobajo pro- 4 Luria DNA-2. Batería Luria para el Diagnóstico Neuropsicológico
fesional, conducir el coche o acudir a los citas con sus amigas; no del Aduito (Contador et al. len prensa, TEA Ediciones].
asume los problemas relacionados con los temas económicos fami-
liares, como el olvido de pagar las facturas, y achaca su descuido
5. Test de discriminación de caras-emociones (£kman y Friesen,
1976),
de tomar los fármacos a un cambio reciente en su horario. La Sra.
Costa se muestra educado y colaboradora, aunque deja de coope- 6. Escala de Cornell para la depresión en la demencia (ECDD: Ale-
rar cuando percibe que algo no va bien, con respuestas de tipo «no xopoulus et al,, 1988),
sé, no puedo». Tiene dificultades para mantener la atención y con- 7. Evaluación funcional. Actividades de la vida diaria (AWD).
centrarse en las tareas, se confunde con frecuencia y muestro poca a. Instrumentales: Cuestionario de actividad funcional (FAG,
capacidad para buscar alternativas diferentes de solución. En tareas Petter et al, 1982).
de mayor complejidad, tiene dificultades para comprender las ins-
trucciones de la prueba. A pesar de esta circunstancia, consigue b. AVD básicas: Actividades básicas. Índice de Barthel (Maho-
ney y Barthel, 1965).
realizar todas las pruebas de lo mejor manera que puede, dunque
termina muy cansado y desmotivada. Acepta realizar todas ¡os acti- Resultados de la evaluación neuropsicológica
vidades plenteodas, pero resulta evidente que no comprende por
qué se la somete a una evaluación tan complicada, algo que para La puntuación de la Sra. Costa en el cociente intelectual (CI) pre-
ella «na tiene sentido», Dado que al realizar las pruebas se fatiga- mórbido sugiere que tiene una capacidad intelectual por encima
ba can facilidad, se hicieron varias pausas de descanso. Salía de la de la media. por tanto, las puntuaciones en pruebas cognitivas que
consulta del hospital, pero despuás tenía proslemas para encontrar obtiene y que están muy por debajo de la media deben ser conside-
el camino de regreso. El estado de ánimo era bastante lábil, a veces radas como sospechosas de presentar declive cognitivo.
se mostraba bastante ansiosa y parecía ocultas su confusión con La Sra. Costa presenta un deterioro, de moderado a severo,
intentos de decir algo gracioso. Tuvo dificultades significativas para en diferentes tareas de memoria episédica (recuerdo y reconoci-
expresarse con tluidez y precisión. Su orientación outopsiquica era miento, verbal y visual, con un empeoromiento en la modalidad
buena, pero +a orientación alopsíquica estaba alterada, especial verba! en comparación con la modalidad visual. El funcionamiento
mente en todo lo relacionado con el espacio. Se le pidió que dijese ejecutivo refleja un deterioro leve-moderado en tareas de flexibi-
qué medicación estaba tomando, pero no pudo recordar el nombre lidad cognitiva, conceptualización, inhibición verbal y solución de
de ninguno de los fármacos que tomaba. No recordaba el año que problemas, El lenguaje expresivo también está levernente afectada,
fue nombrada catedrática de instituto, en cambio, recordo el año constatando una dificultad tanto para encontrar palabras (tareas
que aprabé las oposiciones y comenzó a trabajar como profesora de de denominación) como en la fluidez verbal. No se encontró un
Educación Secundaria. Tampoco pudo recordar eventos actuales, ni deterioro significativo en otras tareas cognitivas, aunque su ren-
siquiera el nombre del actual presidente del Gobierno. dimiento fue inferior a lo esperado, dado su nivel de inteligencia
premórbida, en los dominios de atención, memoria semántica y
Pruebas administrados procesamiento visucespacial, Algunos componentes de estos domi-
L Evaluación preliminar nios cognitivos se encuentran en un punto límite, compatible con
a. Inteligencia preméórbida. Test de Acentuación de Palabras la presencia de deterioro significativo, como ocurre con los com-
(Del Ser et al, 1997). ponentes de atención compleja (Test D2 atencional) y visoespacial
¿Cubos del WAIS IV).
b. Dominancia. Psueba de clavijas con nueve orificios (Nine
Hole Peg Test; Mathiowetz et al., 1985). La Sra. Costa presentaba sintomatología depresiva leve. Durante
la entrevista mostró tristeza y labilidad afectiva, decia sentirse sola
2. Test global. Evaluación cognitiva de Montreal (MoCa; Nasreddine y socialmente aislada. No obstante, los cambios en el estodo de
et al, 2005). ánimo no son lo suficientemente graves para provocar los déficits
3, Batería estandarizada. cognitivos encontrados. Además, parece que los déficits cognitivos
a. Test de atención D2 (Brickenkamp, 2012). se intensificaron seis meses antes de que ta paciente presenfase
MEA AE
CI

(Continga)

249
 , Manual de psicopatología. Volumen 2

sintomatología depresiva. En cuanto al comportamiento, la Sra, Cos- de las instrumentales y avanzadas, Este deterioro de las AVD instru-
ta se irrita con facilidad cuando se enfrenta a sus problemas de mentales y avanzadas parece ser una consecuencia del deterioro
memería o cuendo hene que emitir un juicio sobre su desempeño cognitivo, y no se explica por un deterioro físico o por la presencia
en la realización de los pruebas, Finalmente, los cuestionarios y la de trastornos psiquiátricos previos. La Tabla 17.9 muestra las pun-
entrevista con la farailta indican que las actividades de la vida diaria tuaciones de la botería aplicada y la interpretación bosada en los
(AVD) básicas están preservadas, pero en cambio hay un deterioro percentiles obtenidos,

Y Tabla 17.9. Dominios cognitivos y tareas: rendimiento cognitivo en percentiles.

_TImeligencia premórbida Test de acentuación de palabras 78 Por encima de la media

o o Escala de Montreal Ñ 7 Rendimiento mite

Medidas globales.
A DNA-2 total ] Deteriorado**

O o Total de respuestas 19 Par debajo de la media

Atención
A TOT, efectividad total en la prueba ó Rendimiento limite

HWLT - recuerdo inmediato | 5 Deteriorado”

HWLT - recuerdo demorado | l Deteriorado***

HVLT - reconocimiento | q Deteriorado*

Figura Compleja Rey, recuerdo 3 minutas 5 Deteriorado*

| Figura Complejo Rey. recuerdo 30 minutos 2 Deteriorado**

Historia - recuerdo inmediato (DNA) y Deteriorado*

Memoria. . o - | Listade palabras - recuerdo inmediato (DNA) ? Rendimiento límite

ON Historia - recuerdo demorado (DINA) 2 Deteriorado**

Listade polabros - recuerdo demo rado (DNA) 2 Deteriorado**

Figuras - recuerdo inmediato (DNA) 9 Rendimiento límite

ig aros - recuerdo diferido (DNA) 3 Deteriorado*

| Información (DNA) 20 Por debajo de la media

evolución cualitativa (ONA): errores Imprecisión y atención

Tesi Denominación Boston y Deteriorado*

Denominación (DNA) o 6 Rendirniento limite

Comprensión oral (DNA) su En la media

o | Repetición de palabras (DNA) gu * Por encima de lo media

Evaluación cualitativa (DNA): errores Imprecisión, atención y tiempo J)

(Continúa)

550
 Capítulo 17. Los trastornos neurocognitivos €

)) Tabla 17.9. [Continuación]

TMT- 2 Deteriorado**

TOL-Dx totaf correctos 19 Por debajo de la media

TOL-Dx total correctos 10 Por debajo de la media

| TOL-Dx total tiempo resolución 3 Deteriorado*

Conceptuellzación y razonamiento (DNA) y Deteriorado*

Flexibilidad cognitiva (DNA) 5 Deteriorado*

: z . Po e 00, | Fluidez verbal (DNA) 3 Deteriorado*

> hunciónes ejecutivas: >.
És Po Programación motriz (DNA) 7 Rendimiento límite

: ' Frases incompletos (DNA) 5 Deteriorado*

: ¿ Golpeteo (DNA) 9 ' Rendimiento límita
: Contar hacia atrás (DNA) 3 : Por debajo de la medio

: Números inversos (DNA) Il Por debajo de la media

; Palobras sin «<A» (DNA) lá | Per debajo de la media

. Evaluación cualitativa (DNA) Imprecisión, tiempo y atención

: Objetos superpuestos (DNA) 14 Ñ Por debajo de la media

E Ñ e o . NS | Reconocimiento de patrones (DNA) 58 ¿En la medía

. e | Cubos apilados (DNA) 69 En la media

: Figuros rofacdas (DNA) 7 Rendimiento límite

Figura Compleja Rey ícopic) 18 Por debajo de lo media

de . Cubos del WAIS TV ó Rendimiento límite

z Evaluación cualitativa (DNA): errores Tiempo y atención

, Emociones faciales (punto de corte 46) 40 Deteriorado*

: Escala Depresión Cornell (Punto de corte 9) 11 (puntuación directa) | Depresión leve*

- a Cuestionario Funcional de Pfeffer (FAQ) 2 Deteriorado** | ]

, MS |
z Ñ NS . : : — > 0 | Índice Barthel - Preservado y

Nota. HYLT = Test de aprendizaje verbal de Hopkins —Revisado—; DNA-2 = Diagnostico Neuyropsicológico de Adultos, 2 versión;
e TiMT-B = Trail Making Test; TOL-Dx = Test de la Torre de Londres-Drexler; WAIS = Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos;
> DAD = Evaluación de la discapacidad en demencia: Rendimiento limítrofe = del percentil 6 al 0;
* = Leve [del percentil 3 al 5), ** = Moderado [del percentil 1 al 2); *** = Severo [< percentil 1),
» Manual de psicopatología. Yotumen 2

4. Preguntas del causo B. Preguntas de revisión del capítulo

A la vista de los datos clínicos y neuropsicológicos, ¿cuál ó. Un hombre de 49 años presenta deterioro cognitivo, que
de los siguientes diagnósticos le parece más probable? es fluctuante, junto con caídas, alucinaciones visuales y
a) Demencia vascular, porkinsonismo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
br Pseudodemencia depresiva. a) Enfermedad de Alzheimer.
O Enfermedod de Alzheimer. b) Demencia por infarto múltiple.
c) Demencio con cuerpos de Lewy.
d Demencia frontotemporal.
d) Demencia por enfermedad de Parkinson.
Á la vista de los datos clínicos y neuropsicológicos, ¿cuál
de los siguientes dominios está más deteriorado? 1. Un aspecto diferencial que permite establecer el diag-
nóstico de la demencia incipiente frente a la alteración
o) Lenguaje. cognitiva leve es;
b) Memoria.
o) La presencia de alteraciones funcionales significativas.
c) Procesamiento visuoespacial, > Una alteración más severa en las pruebas de memoria.
0) Funcionamiento ejecutivo, c) El deterioro neuropsicológico global.
A diferencia del test de Montreal (MoCA), qué aporta fa di Todas son correctas.
batería DNA-=2 a la evaluación neuropsicológica: 8. ¿En cuál de las siguientes demencias la disfunción ejecu-
cd) Una evaluación más extensa por dominios cognitivos. tiva se acompaña de un trastorno de conducta severo en
b) Evaluación de los errores cualitativos. fases incipientes?
c) Una evaluación de diferentes subprocesos cognitivos, a Demencia frontotemporal.
d Todas son correctas,
b) Demencia tipo Alzheimer.
c+ Demencia con cuerpos de Lewy.
La evaluación funcional mediante el índice de Barthel nos
d) Demencia vascular.
indica que:
o) La persona presenta afectoción funcional asociada a de- Con respecto a ta EA, es correcto decir que:
mencia. o) El primer sistema de memoria afectado es +a memoria pro-
b) Los actividades básicas de la vide diaria están preservadas, cedimental.
b) El toco inicial del proceso neurodegenerativo es la corteza
a) Las actividades básicas de la vida diaria están ligeramente prefrontal dorsolaterol izquierda.
afectadas.
c) El deterioro de tos recuerdos episódicos suele ser un sínto-
d) Las actividades instrumentales están conservadas. mo temprano muy común.
Las puntuaciones en la escala de Cornell nos permiten d El tratamiento farmacológico con acetilcolinesterásicos
deducir que: previene la progresión de la EA.
a) El deterioro cognitivo descrito se justifica con la depresión. 10. Una evaluación diagnóstica completa de la demencia
b) Esta sintomatología es normal a esta edad y no es signifi- requiere:
cativa para ej caso. a) Evaluación del estado mental.
c) La sintomatología depresiva es leve, algo que puede aso- b) Análisis de sangre y pruebas complementarias.
ciarse al proceso neurodegenerafivo primario. c) Exploración neurológica.
) La depresión es la causa de la demencia. Y Todas los anteriores.

302
- RESPUESTAS A LA
AUTOEVALUACIÓN
 Manual de psicopatología, Yolurnen 2

Respuestas correctas
Capítulo 1 Capñujo (0

Capitulo 2

E tatoo laloJalolela
]

Copítulo 3

Capítulo 9

33%
 Índice analítico

Á Anosognosia, 537 estable, 407

Actitudes disfuncionales, 216-218, 228, 213 Ansiedad, 3, 35 falta de, 247
Actividades de la vida diaria (ABWD), 534 anticipatoria, US, 47, 54, 20, 119 inestable, 343
Acumulación (trastorno de), 135, 136, 192, de separación (trastorno de), 3, 10, 1, 16, regulación de la, 426
143, IU, 171, 483, 185 21, 35 61-64, 117, 118, 327, 336 Autofocalización, 85, 90, 169, [86
Afasia, 527, 532, 533 definición, 35 Automatismos, 351
Afecto edad de comienzo, 8) de Clérambault, 347
negativo, 5, 7, 12-16, 22, 56, 57, 08, 452, en la infanciasadolescencia, ||, 21, 64 Autonomia, 117, 200, 272, 279, 411, 431, Us,
us generalizado (trastorno de), 3, 10, 11, 12, 18, 1171, 474, 498 524, 5u2
positivo, 7, 12-16 25, 35, 54-61, 8L, 118, 11%, 179, 213, 237, Autorreforzamiento, 43, 217, 225
Atrontamiento, 19, 22, 120, 122, 157, 225, 329, 331, 378, 142, HZ
B
334 hiperonsiedad ttrastorno de, 19, Il
incubación teoría de), 41, 53, 70 Belle indifference, 30%, 310
Agnosia, 525
inducido por sustancias (trastorno del, IL, Bifactorial
Agorafobia, Hl, 37, UL-U6, 69, 70, 80, 83
66-69 modelo, 39
diagnóstico, 48
patológica, Y teoría, Ul 57, 70, 153
con y sin historia de trastorno de pánico,
patrones de respuesta, 8 Biomarcodor, 534, 540, 543
49, 50, UY
por enfermedad, JYO, 294 Búsqueda de sensaciones, 382, 427, 430
situaciones agorafóbicas, 40, 48
Agrofía, 533 por la salud, 136, 138, 140, 1US, 290, 29, Cc
Agramatismo, 532, 533 297, 29%, 300, 304, 305-309
Capacidad metarrepresentacional, 467
Agresiones sexuales (victimas del, 115, 16, social (AS), 78
Cotecolamina, 506, 507
120, 121, 128 en el DMS, 80
Ceguera mental, 467, 478
Agresividad, 236, 247, 275, 382, 383, 42] en la CTE, 80
Cerebro, 5, 40, 67, 168, 247, 272, 276, 296,
brotes de, 236 trastorno de (TAS), 78
393, 477, 479, 480, 48, 503, 505,
en niños y adolescentes, 378 Antidepresivos (fármacos), 126, 128, 215, 219,
506, 507, 525, 529, 531, 532, 535,
Alexia, 533 221, 224, 227, 243, 250, 251, 337
537, 542
Alexbtirmia, 250, 242, 292, 304 Anxiety Sensitivity Index LASD, 24
Cociente intelectual (CD, 1447, 474, 480,
Alteraciones cerebrales en TDAH, 505 Ápego reactivo, 122
482, 496
Alterociones cognitivos, 112, 1lá, 465, 524, Apoyo social, 20, 110, 120, 127, 222, 315 Ciclador rápido, 240
327, 528 falta de, 120, 336
Ciclo vital, 21 400, 40L, 4I5, 463, 473, 183,
en el TEA, 067, 473 red o sistema de, 122, 337, 455
1196, 537
Alteraciones del self 347, 3U8, 356 Ápraxia, 526
Ciclotimia, 242, 243, 245
Álucinaciones, 62, 171, 208, 234, 240, 262, Arousal 89, 153, 154, 180, 273, 303, 306 Cinco Grondes Factores (5GF), 400, 40]
346, 347, 352, 356-361, 363, 364, 366, Artritis reumatoide, 214, 414 Circulo vicioso, 19, 20, 51, 52, 57, 40, 93, 98,
368, 390, 169, 476, 535 Asco isensibilidad ab, 15, lá, 18, 43, 70 153, 157, 218, 220, 294, 305, 307, 335
visuales, 524, 532, 535 Ataque de pánico, 5, 6, 16, 2l, 23, 37, YU, Claustrofobia, 42
táctiles, 1U5, 179, 535 46-54 Cleptomania, 173, [B6, 376, 377, 390, 39,
Ambiente invalidante, 448, 449, 450 esperada, 47 394
Amnesia, 112, 267, 268 inesperado, 47 Cociente intelectuat(CL, 467, 474 480,
definición, 525 Ausencia de remordimientos o culpa, 42] 482, 496
disociotiva, JIÓ, J11, 112, II, 260, 263, 264, Autismo, 463, 444 Cognición social, 49, 349, 350, 352, 356, 366,
269-270 de alto funcionamiento (véase también 368, 447, 448, 449, 452, 453, 475,
psicógena, 121, 125 Sindrome de Asperger, 169, 482 502, 507, 508, 514, 50
Amplificación somatosensorial, 290, 292, invariabilidad del medio en el, 465 Colitis ulcerosa, 214, 244
302, 303 rituales, 16%, 476, 180 Comorbilidad, 12
Anestesia emocional, $2, 115 sindrome de Konner, 163 Competencias, 220, 171, 506, 509, 534
Anestesia psíquica, 174 Autoconciencia, 90, 95, Zól, 207, 317, 356 Comportamientos repetitivos centrados
Ángina de pecho, 49 Autodirección “01, 107, 421 429, 433, Yuu, en el cuerpo, 139, 177, 178, 179,
Angustia, Y UE, UB2 180, 186
ataque o crisis de, U5, 149 Autoeficacia, 51-54, 70, 31, 335, 150 Compulsión, 10, 13, 135, 136, 137, 139, MO,
neurosis de, 296 Autoestima 116-155, 476
trastornos por, 150, 298, 412, 429, 43), aumento de la, 24L, 242, 245 Conductas)
432 baja, 14, 40, 81, 167, 212, 213, 216, 301, 1403, antisocial, 118, 422
Amhedonía, 12, 14, 00, 171, 200, 203, 205, 429, lá autolesiva, 15, 167
206, 352-354 doñada, 424 de enfermedad, 282, 28U, 285, 292
Ánomia, 532 desregulación de ja, 426 de evitación y de seguridad, 90
 Manual de psicopatología. Volumer. 2

de salud, 205 secundaria, 280 Endotenotipo, 352, 502

de seguridad, 19, 79, 81, 82, 83, 85, 82, 90, tratamiento, 224, 226 Envejecimiento, 1ló, 523, 524, 534, 537,
91, 93, 94, 95, 100, 30%, 316 unipolar, 234, 237, 249 538, 542
estereofipada, 466, 467, 468 y duelo, 212 Epigenética, 216, 2145, 365, 481, 502,
Corteza orbitofrontel, 250, 177, 506 Desarrollo moral, Y22, 4Z2 503, 504
Crecimiento postraumático, 121 Desesperanza, 14, 121, 169, 205, 217, 220, 327 Episodio
Cuadro subelínico, 330, 333 escala de Beck, 223, 225 depresivo
Cueshonario teoría de la, 217, 218, 219 atípico, 206
Childhood Anxiety Sensitivity Index Despersonalización, 16, 47, 50, HO, $US, 169, mayor, Si, 204, 206, 209, 211, 240, 242
íCASD, E? 260, 261, 267, 269 hipamantaco, 240, 241
de Ansiedad Social (SAG), 98 Desrealización, Hó, 115, 260, 261, 264, 269 meaníaco, 207, 234, 23%, 237, 238, 240,
de Cualidades y Dificuttades, 392 Desreguiación emocional, 70, 94, 262, 241, 242, 240, 251
de Examen del Estado Mental para 273, 381, 436, YHZ, US), 452, U56, mixto, 214
Disociación, 273 502, 509 Equipotenciolidad (principio del, 39, 40
de miedo al si-mismo, 162 modelos de, ól, 46-409 Error cognitivo, 2ló, 218
de Síntomas Disociativos Deterioro cognitivo leve len inglés, mid Espectro, 464
y Somatomortos, 273 cognitive impairmenf, 524, 538, 539 afectivo y traumático, 85
de Sucesos Vitales (CS), 225 Diabetes mellitus, 253 bipolar, 237, 2442, 246, 248, 249
de Trastornos del Humor (MDOQ), 243, 248 Diagnóstico principal (o primario), 12 de ta esquizofrenia, 179, 207, 364, 402
funcional de Pfeffer-I1 (FAQU, 54) Didriesis de las psicosis, 168
Narcissistic Personality Inventory, 424 cognitiva, 217 de sintomas depresivos, 199, 204
Penn State Worry Questionnaire (PSWG, de esirés, 50, 315 de trastornos obsesivo-compulsivos,
135,
57, 58 modelos, 218, 219, 304, 448 174, 177, 179, 432
Personality Inventory for ICD-11, 104 Dificultades de aprendizaje, 493 de trastornos somajoformes, 283, 284,
Dimensión 315
Positive and Negative Aftect Schedule
desorganizada, 348, 35), 352, 351, 366 del autismo, 45, $8, 122, 152, 174, 483,
(PANAS), 13
negativa, 349, 352, 353, 354, 366 1154, Y72, 494, 500
Culpa
psicótico, 346, 347, 348, 354, 355, 357, internalizante y externalizante, 82
delirio de, 236
356, 369 maniaco-depresivo, 204
rumiación de, ¡40
Discapacidad intelectual, 366, 389, 465, 147, obsesivo-compulsivo, 136, 1144, 151, 286
sentimientos de, 115, Mó
471, 473, 474, 480, 483, 494, 510 Esquemas)
D Disfaria por la integridad corporal, 286, 287, cognitivosa, 119, 216
288, 289, 317 depresógeno, 57, 96, 119, 20%, 216, 217,
Delirium, 66, 272, 3811, 524, 526, 535, 540
Disfunción
Demencia, 523, 324 219, 220
cerebral mínima, 493
estadios, 537-540 negativots), 220
vegetativa somatomoría, 286 diagnósticos politéticos, 201
subtipos, 526-533 Disociación, 259, 240, 261, 262
con cuerpos de Lewy, 539 distuncionalles), 85, 90
entre los sisternas de respuesta, 8
enfermedad de Hungtinton (EH), 532 Esquizofrenia, 65, 152, 166, 172, 174, 179, 206,
normativa, 260
enfermedad de Parkinson, WU, 525, 243, 246, 271, 2/2, 288, MIZ, Uló, 417,
peritroumótica, 115
531, Sul 444
Distimia, 20, 25, 27, 56, 151, 207, 212, 213,
frontotemporal (DFT+, 532, 541 espectro de la, 345-369, 1402, 410, 418,
214, +6, 427, 44u
parálisis supranuclear progresiva 420
Distorsión
(PSP), 532 infantil 464, 469, 476, 434
cognitiva, 69, 361, MHó, Yl8
tipo Alzheimer, 524, 526, 527, 331, Estado de ánimo deprimido, 2, 20%, 211, 213,
de la imagen de Cash, 149
541, 542 214, 218, 220, 237
perceptiva, 267, 269, 418, UZ0
vascular, 529 Estereotipia, 123, 177, 261, 351 1166, 475, 480
Distroibilidad, 235, 245, 405
Depresión, Il, 12, 14, 20, 81, 83, 151, 199, 200, Distrés, Y, 7, 18, 22, 39
Estimulación
204, 219, 354 emocional, 326 cognitiva, 537, 543
otípica, 206 Bopamina, 215, 218, 250, 252, 353, 391, 502, crónica del eje MHS, 295
bipolar, 234, 236, 248, 253, 234, 236, 503, 505, 506, 507 positiva, 101
248, 253 Duelo, 63, 204, 211, 212, 227, 247, 297, 304, visuat/auditiva/sensorial, 466, 467, 537
sintomas, 236 Estímulo discriminatiro (feoría dell, 39
327, 333
cetatónica, 205 Estrés, l
círculo vicioso de la, 221 E ombiental, 265
clínica, 200, 206, 212 Ecolalia, 348, 466, 469, 44 estímulos de, 15
diognóstico de, 207, 215 Edad mental, 217, 296, 500 psicosocial, 66, 328
doble, 204 Egocentrismo, 405, 422 respuestas de, 7, 326, 329, 335
estacionel, 209 Embotamiento jolerancia al, 15, 18, 22
mayor, 38, 49, 80, 167, 173, 17%, 207, 240, afectivo, (12, 15, 122, 352 Estresortes), 10, 29, 56, 64, 66, 20, 116, 122,
243, 302 emocional, 110 124, 127, 129, 180, 206, 210, 220, 273,
recurrente, 210, 215 Empeotía, 316, 368, 380, 384, 1105, 407, 140. 310, 326, 332, 333, 335, 386, 102,
riesgo de, 208, 216, 217 421, 422, 453, 479 433, 510

306
 indice analítico

Evafuación (veose Adiedo a to evaluación Hiperactividad (véase Trastorno por déficit de la sintomatología depresiva, 2211
cognitiva, 52, 84, 112, 119, 296, 5141 de atención con hiperaciividad) de los principales constructos
ecológica momentánea, 90, 102 Hiperserotoninemia, 477 psicológicos causales relacionados
psicofisiológica, 99 Hipnosis, 259, 273, 282 con la depresión, 225
Evitación Hipacampo, 6, 213, 250, 273, 348, 365, 477, de los trastornos de acumulación,
activo, 39, 40, 177, 417 505, 534 tricotilomania y excoriación, 185
de la enfermedad, 15, Y3 Hipocondría, 10, 135, 138, 148, 184, 296-309 de fos trastornos del control
Excoriación o trastorno de rascarse la piel, de la belleza, 137 de los impulsos, distuptivos y de la
135, 137, 138, 139, 1443, 145, 15), 165, dermatológica, 137 conducta, 393
77, 178-180, 183 primaria, 297, 298 de trastornos ervocionaies, 24
Expectativa secundaria, 297 def TPL, 453
de ansiedad, 43, UY Hipomanía, 206, 234, 243, 247, 248 del trastorno de estrés postraumático,
de resultado, Ul episodio, 207, 210, 2, 213, 234, 240, 2441, 126
modelo de, U3 243 del trastorno dismórfica corporal, 184
Experiencias) Hipotálamo, 40, 250, 295, 365, 38U, 390 del trastorno obsesivo-compulsivo
infantiles, 220, 268 Hipótesis (TOCA, 182
lermpranas de rechazo, Uló, 430 bioquímicas para el TEA, 477 y diagnóstico de los TP, 435, 436
traumática, 39, UL 95, 119, 150, 154, 261, catecolaminérgica, 506, 507 Interpretaciones cotastrofistas, 21, 51, 52,
271, 272, 274, 311, 336 de cerebro masculino extremo, 470 53, 54, 69, 70, 164, 297
vicoria, 142, 307 de evitación de la enfermedad Inversión pronominal, 456
Eye tracking, 99, 168 de Dovey, 43 irracionalidad ty fobias», KO
de la especificidad de contenido
cognitivo, 222 K
Factores de la frialdad afectiva, 123 Kellner (modelo expticativo de la neurosis
interpersonales, 59 de le reducción de la ansiedad, 153, hipocondríaca), 304
peritraumáticas, 121 [54,155
Fenómenos disociativos, 125, 128, 240, de las monoaminas, 215 L
275 dictesis-estrás para el TDAH, 502 Lazarus tteoría del, 334
Fleshbrackts), 112, 18, 270 genéticas para el TEA, 477 Ley
Fobiaís), 3, 6, 36, 15 neuroonatómicos para el TEA, 477 de incubación, Y
o la enfermedad, 303 nutricional de TDAH, 504 de extinción del condicionamiento
o los animales, 80, 85, 86 Histeria, 9, 259, 260, 276, 28l, 282, 283, 28U, pavloviano, 39
específicas, 9, Il, 1, 19, 29, 35, 36-44, 310, 4,26 Litio, 202, 234, 259, 251
54, 70, 80 Hormoncis, 214, 244, 262, 365, 507 Lóbulos frontales (disfunción de los), 480
simple, 10, 30 Hostilidad, 235, 356, 357, 378, 1400, 405, Luria DNA-2. Batería Luria de Diagnóstico
social, 9, 63, 65, 80, 94 406, 408, 410, 422, 499 Neuropsicológico del Adulto, 534,
tratamiento, 69 54, 040
Focalización de la ctención a estímulos 1
internos y externos, 85 Ideas delirantes, 294, 347, 358, 368, UHá, M
Freud 476, 535 Manía (episodiols] de), 174, 208, 234, 238,
teoría de, 282 megalómonas, 354, 357 243, 247, 251
y pánico y agorafobia, Wi4-45 Identiclad, 83, 1149, 168, 169, 176, 260, 261, Monfaco-depresivato) (psicosis), 234, 247,
y los trastornos de ansiedad, 8-9 262, 263, 267, 268 346, 354
y los trastornos de la personalidad, 424, Imagen corporal, 83, 167, 168, 169, 74 MCMI, 224
426, 432, 434 impulsividad, 126, 128, 137, 175, 180, 235, 236, Medicación antidepresiva, 227
Fuga disociativa, 260, 263, 269-272 378, 378, 386, 409, 401, 105 Melancolía, 200, 233, 234, 247, 252
Funciones ejecutivas, 163, 172, 205, 273, Inatención Memoria
309, 350, 382, 386, 167, 1468, 475, como criteria diagnóstico del déficit emocione, 5, 6, 125
477, U78, .179, U8O, 501, 502, 506, de atención, 494-495 episódica, 85, 163, 269, 273, 501 529, 534,
507, 508, 509, 523, 529, 532, Incubación tteoria de), 40, Yl 549
540, 551 indefensión, Mi, 19 semántica, 269, 270, 528
cúlidos y frías, 480 aprendida (teoría de la), 119, 216, 217, 218 Mentalización, 262, 340, 350, 365, 437, US,
Inhibición conductual (sistema del, 57 4s|, 452, 455
G Inmunización, 296 Metacognición, I64, 169, 308, 309, 349, 350
GABA, 252, 365 Insighíi, 138, 139, 141 Meta-preocupoción, 60, 6!
Ganancia Insomnio, IU, 115, 426, 149, 203, 207, 235, Miedo(s), Y, 5, 4, 7, 8, [6, 21, 35, 36, 86, 154,
primaria, 309 236, 205, 280, 289, 301, 330, 367 155
secundaria, 309, 310 Instrumentos a hablar en público, 79, 99
Girificación, 477 de diagnóstico de síntomas y trastornos a to evaluación (negativa y positiva), 82,
disociativos, 273 83, 93, 98, 167, 170
H para el diagnóstico de TAS, 98 alo separación, 62
Habituación, 120, 154 para la evaluación al miedo, Sl, 53

357
ms
He
 Manual de psicopatología. Volumen 2

a los propios sintomas de ansiecad, I5, 80 integrador Personalidad, 400

comunicativos, 10 cognitivo-evolutivo de P. Williams, 307 depresiva, 212
at si-mismo, 162 de los trastornos depresivos, 22l inhíbida o dependiente, 9
integrativo cognitivo-conductual. 52, 53 limite (véase Trastorno de la
patológico, 119, 137
relocionodos con la COVID49, 17, 18 metacognitivo personalidad limita)
de Bailey y Wells, 308 múltiple, 260, 262, 263, 269, 270, 423
y fobias, 37-148
del TAG, 60, 308 resistente ol estrés, 121
Mindfulness, 61, 219, 2/4, 368
SIBAM (sensaciones, imágenes, conductas, trastornos de, 83, 93, Ilá, 162 167, 173,
Modelols)
afectos, y significados), 262 174, 185,203, 237, 202, 245, 293,
afternativo del DSM-5 para los TP, 413,
transdiagnóstico jerárquico de los 334, 347, 388
Y2l 424, 447, 435
trastornos emocionaies, [5-22 Piel tenfermedades de la), 135, 138
autohipnótico, 262
tripartito sobre el afecto, la ansiedad Piromanta, 377, 388-381
BASK (behavior, affect sensation,
y la depresión ¿Clark y Watson), Placas seniles, 53)
knowledge). 262
12-14 Positive and Negative Affecí Scales
bifaciorial mediacional de Mowrer, 39
Modo (PANAS), 12, 13
biosecíal de desarrotio ciel TPL (Crewell
agónico, 88, 94, 96, 101 Preocupación (worry), 20, 55
et al), UUE, 449, USO, 455
hedónico, 88, 89, 94, 96, 101 ansiosa, 54, 57
cognitivo basado en la hiperventilación,
Mutismo selectivo, 29, 35, 61, 65, 60, 70, dismórtica, 139, 1óL4
50
ty74, 484 Preparación tteoría de), 6, 40, Yi
cognitivo (Clark), 5l
Priming (efecto), 85
cognitivo del desarrollo de la hipocondria
N negativo, 163, 184
(Warwick y Salkowskis), 296, 300,
Procesamiento de información, 423, 533
305, 306 Neurastenio, 44, 45, 296
Pseudociesis, 286
cognitivo del TOC, (5%, 170 Neocórtex, 5, 87, 528, 529
Neuroendocrino (sistema), 295
Pseudodemencia, 260, 535
cognitivo-energético de Sergeant, 508 Psicópata, 122, 423
cognitivo tripartito del TP, 5), 52 Neurosis
Psicopatía, 384, 420, 422, UZó
cognitivo-verbales y cognitivo-imaginativos de conversión, 263
sobre la AS/TAS, 89 hipocondriaca, 299, 304
histérica freudiana, 283 R
de Clark y VWells (1995), 89-91
de Rapee y Heimberg 1997), 91-94 obsesivo-computsivas, 138 Rosgos, 400
de Botella, Baños y Perpiñá (2001, psicosténica, 296 Realidad virtual, 99
9-9 vs. psicosis, 44H Receptores
conductista del TOC, 155 y ansiedad, 8, 9, 26, YA, U5, 30, 85 de dopamina, 252, 365, 503, 504
de <««automejora» de Hamilton y Janata, Neuroticismo, 9, $3, IU, 15, 20, 21, 56, 57, 95, presinápticos/postsinápticos, 215
314 121, 212, 293, 295, 300, 304, 307, 336, serotoninérgicos, 168, 252
de aprendizaje interocepiivo, Si 400, 19, 430 Recaida, 240
de aprensión ansiosa (Barlow), 57 Neurotransmisión, 215, 365, 384, 390, 503, Recuperación, 210
de Cascadas Emocionales, 449 504 Recurrencia, 253
de comunicación social, 449 Noradrenalina, 215, 250, 251, 272, 390, 503, Redes
de condicionamiento, 119 505, 506 de apoyo, 110, 122, 125, 35
de doble vía de Sonuga-Barke, 508 Nosofobia, 299 de sintomas, 203
Reexperimentación, 1t2, 115, 116, 18, 125
de evitación del contraste, ól
de evitación emocional basado en la 0 Relación social desinhibida, 109, 123, (24,
preocupación (Borkovec), 57, 59, 70 Obsesión, 137 326
de expectativa de la ansiedad, 43 OMS (Organización Mundial de la Salud), Representación del self 92
135, 263, 325, 409, 1494 Resiliencia, 121, 205, 296, 336, YU7, 537
de hiperventilación, 50
Onicofagia, 77, 178 Responsividod, 167
de inhibición conductual y autorregulación
Ovillos neurofibrilares, 531, 532 Retardo psicomotor, 205, 236
de Barkely, 507
Retraso mental, 66
de intoleróncia a la incertidumbre, 59
de la memoria de trabajo de Rapport, 508 P Rituales, 119, (37, 118, 153, '5U, 155, 161, 163,
174, 177, 306, 418, 466, 467, 476,
de los «Cinco Grandes Factores» de Pónico (véase Trastorno de púnica)
ataque de, 5, 6, 7, 16, 21, 23, 50 480
personalidad (5GF), 400, HOi, 403,
Rumiación, 17, 12, 20, 22, 60, 84, 122, 133,
406, 408, HO, 432, U34 esperado, 47
165, 205, 218, 220, 224, 236, 213, 269,
de los cuatro humores, 233 inesperado, 17
290, 297, 328, 338, 10
de los trastornos de adaptación de Botella, y agorafobia, 44-50
Baños y Guillen, 335 Paradoja neurótica, 40, 14
Parafasio, 532 5
de red de sintomas negativos, 306, 207
de Watson y Rayner, 32 Patrones de respuesta de la ansiedad, 8 Sensibiiidad a la ansiedad, 15, ló, 20, 21, 22,
dual de comorbilidad con el autismo, 509 Penn State Worry Questionnaire (PSWQ), 43, 51-54, 70, 290, 304
dual de comorbilidad entre el TDAH 57, 56 Sensibilización, 126
y la dislexia, 508 Pensamientos intrusivos, 7, 18, 119, 122 Señal de seguridod (teoría de), 39
híbrido de clasificación de los trastornos Perfeccionismo, 15, 19, 22, 81, 83, 154, 161, Serotonina, 121, 137, 148, 215, 218, 221, 25L,
de la personalidad, “46 405, 132, 434 384, 390, 391, 423, 477, 507

553
 indice analítico

Sesgo afencional ty ansiedad), 84, 85, el, de la cuto-presentación [Schlenkcer de conversión, 9, 271, 283, 285, 289, 242,
95 y Leary), 95, 96 309-311, 314, 316, 347, 426
Si-mismo, 162, 261, 267, 268, 272, 4090, 402, de la disociación estructural, 262 de estrés postraumático (TEPTA, 7, 35,
1104, 06, Y07, 426 de la indefensión aprendida, 119 109, 2-21, 128, 1449, 152, 185, 221,
Significación clínica, 56, 109, 328, 329, 132, de la indetensión- desesperanza, 14, 216, 222, 271, 274, 311, 333, 337, 447,
50 217, 218, 210 448, 154, 501
Simutación de la mente, 349, 350, 351, 354, 1152, 453, de evitación, 10
de da enfermedad, 282 456, 407, 478, 479, 509 de la identidad disociativo (véase
y trastorno facticio, 31) de la representación dual de Brewin, 120 Personalidad múltiple), 268
Sinopsis de los estilos de respuesta de Nolep- de pánico (FB), 3, 10, 35, 37, ULLSH, 43,
del estriado, 507 Hoeksema, ¿17 $9, 70,81, 83, 119, 151, 156, 204, 286,
neuronal, 251, 503 de preparación de las fobias, 40 293, 301, 311, 487
Sindrome de redes, 203 de sintomas somáticos (155), 10, 272, 283,
«ofaso-opracto-agnósicos, 528 de señal de peligro de Freud, 9, US 264, 295, 286, 291-295, 316, 317
de Asperger, 448, 465, 469, 471 475, de señal de seguridad, 39 del control de impulsos, 118, 138, 376, 377,
479, 487, 485 de Watson y Rayner, 39 392
de Briquet, 282, 283 del aprendizaje inhibitorio, 155 del espactro del autismo (TEA), 66, 122,
de Gonser, 260 del estímulo discrimingtivo, 39 152, 463-485
de inmunodeficiencia adquirida, 214, 525 del procesamiento de la información, 19 depresivo mayor, 20, 46, 49, 50, 56, 173,
de intestino irritable, 49 del procesamiento emocionol, 154 186, 206-212, 238, 329, 331, 333, UIO,
de Rett, 169, 121, Y75, 484 dopaminérgica, 506 444 448, 498
neurótico general, 9 explicativas del TEA, 476 destructivo, 375-394
Sintomas ambientales, 480 disfórico premenstrual, 204, 213, 227
de primer rango 348 biclógicas, 477 dismórfica corporal (TDC), 19, 83, 135, 137,
negativos, 112, 271, 306, 350-358, 362, psicológicas, 478 108, 164-171, (83, 285, 288, 299
347 de la coherencia ceniral débil, 478 disociativols), 7, 9, 259-276, 289, 310, 211,
positivos, 112, 273, 346-349, 352, 354, de la empatia-sistematización, 476 312, 452
356, 364 magnocelular, U80 de identidad, 243
psicomotores 351 explicativas del TDAH, 502 del movimiento, 263, 282
psicóticos, 152, 207, 211, 234, 236, 240, biologicistas, 502 especificadols), 265
2141 253, 274, 310, 346, 309, 357 cognitivas, 507 no especificado, 265, 271
Sistema psicológicas de los trastornos distimico, 212, 204, 219
límbico, 252, 384, 386, 4Z3, 504 bipolares, 247 esquizotípico, 138, 340-381, YJO, UP, 420
neuroendocrino, 295 sobre el «miedo al miedos, 45 facticio(s), 259, 260, 272, 285, 288, 289,
Sociopatía, 293, 420 Terapia cognitivo-conductual 31-345
Somatización, 235, 262, 268, 271, 273, 281, transdiagnóstica (TCC-M, IP, 22 trastorno hipocondríaco, 299, 309
282, 283, 284, 286 Transdiagnóstico, 267 obsesivo-compulsivo (TOC), 7, 10, 35, 80,
5Subtipos de trastornos adaptativos Trostornots) 118, 135-187, 271, 285, 288, 2099 301,
en el DSM-5, 327 alimentario, 7, 18, 20, 37, 83, 167, 174, 186, 304, 307, 1403, 11, 416, U20, 447, U75
Suceso(s) 4, UY5Z, 456 por déficit de atención e hiperactividad
estresante, 148, 120, 175, 217 antisocial de la personalidad, 381, 386, (TDAH), 236, 237, 245, 3768, 381, 386,
vitales, 9, 64, 124, 150, 269, 271 (HH, 452 452, 193-554
Sueño (alteraciones y trostornos del), 56, 112, bipolar (TB), 49, 83, 179, 201, 213, 227, por malestar samático, 286, 287, 317
lá, 227, 250, 271, 356, 468, 483, 504, 233-254, 272, 349, 354, 360, 378, someatomorío, 7, 19, 20, 135, 138, 286, 299,
510, 535 418, 4144, 501 305, 431
Suicidio, 50, M5, 149, 151, 167, 168, 210, 223, de ansiedad, U, 8,9, 10, 23, 35 de la personalidad, 415
277, 233, 236, 238, 239, 251, 270, 330, clasificación, ll ontisocial, 1120-1423, 388, 420-423
356, 357, 368, 405, 445, 47, 452, de separación, 3, 10, 35, 37, 61-44, de la personalidad esquizotípico, 48
458, 197 69, 119 dependiente, 415
7 generalizado (TAG), 3, 10, 54-ól, 68, 69, disocial, 494
7O, 81, 118, 179, 213, 232, 329, 331, 373, esquizoide, 359, 417, 418
Teoríals) 402, YU7 explosivo intermitente, 326, 377, 381,
bifactorial de Mowrer, 153 por la enfermedad (TAE), 286, 296-309, 382-384, 498
cognitiva de la depresión de Beck, 216, 316, 317 hipocondríaco, 299, 309
217, 218, 219 social, (7, 18, 54, $2, 65, 77-102, 167, histriónico, 293, 426
cognitiva del pánico (Clark), 51, 70 186 límite, 7, 18, 20, 56, qu, 418
cognitivo-conductuales generales, 169 de adaptoción, 80, 304, 225-338 narcisista, 415, Y26
de Lewinsohn, 219 de apego reactivo, 109, 122, 326 negativista desafiante, 63, 213, 376,
de los marcos relacionales, 149 de comportamiento disruptivo y disocial, 376-382, 386, 391, 473, 483, 494, 198
de autoeficacia de Bandura, 51 377 paranside, USI-417
de incubación de la ansiedad, UL, 53 de conducta (TC), 63, 376, 377, 38L, psicóticos, 118, 168, 174, 368, 419, 99
de la alarma de asfixia, 50 384-388, 422, 19 breve o agudo y transitorio, 3117, 361

3?
 Manual de psicopatología. Volumen 2

esquizoafectivo, 227, 244, 253, 271, 351, Tricotitomania (o trastorno Y

358-390, 423 de arrancarse el pela), 135, 13%, 176, Vulnerabilidad
esquizofreniforme, 3147, 358, 449 177, 180, 183 biológica/psicológica/social, 15, 97, 93,
somatoformes, 138, 28l, 283, 284, 285, Triple sistema de respuesta de la 180, 216, 219, 221, 223, 336, 423, 4U8,
292, 295, 316, 427 ansiedad, 7 uo
Treuma, 261 cognitiva, 39
Ú familiar, 175
Triada cognitiva, 247
negativa, 212, 216, 217, 218, 219 Urgencia fepremie, impulso), 139, Me, heredada, 121
positiva, 248 152, 153 y resistencia al trauma, 120