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Antihipertensivos

Hipertensión arterial
Enfermedad crónica asintomática que se caracteriza por un aumento sostenido de la TA
mayor a 140/90
● Enfermedad más común. 50% no está bien controlado
● FR importante de stroke, IAM, IRC y disección aórtica
● 10-25% HTA de guardapolvo blanco → monitoreo ambulatorio; HTA enmascarada:
HTA fuera del consultorio

HTA secundaria

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Fisiopatología

TA = VM (VS x FR) x RP
Cualquier droga que reduzca estos parámetros, bajará la TA
El organismo va a reaccionar sobre esa reducción → simpático y SRAA

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Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de complicaciones (SN, riñones, retina y
corazón), no bajar las cifras de presión

No farmacológico: IMPORTANTÍSIMO MENCIONARLO. Trabajar en conjunto con

nutrición
● Reducción de peso
● Ejercicio 30 min/d 5d
● Ingesta de NA no mayor a 5-6g /d
● Aumentar ingesta de frutas y vegetales
● Suprimir TBQ

En hipertensión leve con estas es necesario

Farmacológico
Primera línea
Diuréticos ● Aumenta la velocidad del flujo de la orina aumentando la secreción de agua y electrolitos
(principalmente Na, porque es un determinante de los volúmenes (NATRIURESIS): la
eliminación de Na lleva a la eliminación de agua y a la reducción del peso corporal. Esta
se estanca porque el organismo activa mecanismos para contrarrestar la eliminación de
Na)
● Objetivo de todo diurético: balance negativo de Na (EFNa >1%)

Reabsorción de Na

Si se bloquea la absorción de Na a nivel proximal, el resto de la nefrona va a intentar

compensar → activación de mecanismos compensadores. Mientras más distal se bloquee,
mejor

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Tiazidas Inhiben el canal Na/Cl en TCD

● Aumenta la excreción de Na y Cl: porque se bloquea su transportador

● Aumenta la excreción de protones: en el túbulo colector hay células
intercaladas tipo A con una ATPasa que libera protones. Al bloquear el
transportador Na/Cl llega más sodio a la luz tubular (se hace más positiva), lo
que favorece la función de la bomba: libera protones a favor del gradiente

● Disminuyen la excreción de Ca: el calcio renal se reabsorbe en el TCP

asociado a Na y en TCD por PTH. Cuando por efecto de la tiazida empieza a
bajar el volumen porque bajo Na, TCP aumenta la absorción de Na lo que a su
vez favorece la absorción de Ca

Hidroclorotiazida: patrón. Es la que más se usa. Indapamida es más potente que

hidroclorotiazida: se requiere menos dosis para lograr la mismo efecto
Transportador de ácidos orgánicos: les permite llegar a la luz tubular. En lo crónico
comienza a competir con el ácido úrico, que también utiliza este transportador para ser
excretado → HIPERURICEMIA

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EA:
● Hiponatremia → hipovolemia → hipotensión
● Hipocloremia
● Hipercalcemia
● Liberación de protones → alcalosis
● Hiperuricemia
● Hipokalemia
● Hipomagnesemia
● Alteraciones metabólicas: disminuyen la tolerancia a la glucosa, aumentan
LDL, colesterol total y TAG

Usos: hipertensión (BBB: buena, bonita, barata), edemas, osteoporosis con

hipercalciuria (para no seguir perdiendo calcio), DBT nefrogénica
Contraindicaciones: hiperparatiroidismo, IR (no funcionan con FG <30-40 IRC grado
III. Indapamida y metolazona son la excepción)

SI O SI PEDIR IONOGRAMA EN PACIENTES CON INDICACIÓN DE TIAZIDAS

TENER BIEN REGULADO EL K PORQUE DA ARRITMIAS

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De Asa Furosemida, bumetanida, torasemida, Ac. etacrínico

De techo alto: logran la máxima eficacia diurética → inducen la mayor EFNa y

diuresis. Esto se debe a que la carga filtrada de Na que reabsorbe a nivel del asa es
importante (25%), y teniendo en cuenta la activación de mecanismos compensadores
si bloqueamos la absorción a nivel del TCP y que además los segmentos posteriores
al asa absorben muy poco Na, es el sitio más eficaz de bloqueo

Na se reabsorbe a través 2 vías:

➔ Paracelular: a través de la célula, no importante farmacológicamente
➔ Transcelular: a partir de transportadores de membrana: cotransportador
Na/K/2Cl (electroneutro, mueve 4 iones de forma paralela y si se modifica
un ión se modifican todos ellos) y Na/H

● Aumento de excreción urinaria de Na y Cl: Los diuréticos de asa bloquean el

cotransportador Na/K/2Cl → movimiento iónico = 0. Pérdida iónica por orina:
hiponatremia, hipocloremia. La mayor parte del K se recicla hacia la luz (no hay
tanto pasaje transcelular, no es una fuente importante de absorción de K)
● Aumenta la excreción de Ca y Mg: En la luz del asa asc gruesa de Henle el
voltaje es positivo y del lado intracelular negativo, para esto todo lo que esté
presente en la membrana apical debe funcionar correctamente. El voltaje
positivo en la luz repele Ca y Mg → favorece que se absorben por vía
paracelular. Al bloquearlo se atenúa el voltaje positivo y por lo tanto se absorbe
menos Ca y Mg por vía paracelular → excreción por orina
● Aumentan la excreción urinaria de K y protones: el Na que no se absorbió
sigue su camino hacia el túbulo colector, donde encontramos el canal ENAC en
la membrana apical que mete Na a la luz, que llega a la sangre a través de la
bomba Na/K ATPasa, la cual a suvez mete K que se va a la luz del túbulo a
través de un transportador apical llamado RONC. Cuando llega más Na a la
nefrona distal (por bloqueo anterior), trabaja más la bomba y el potasio se va
aún más a la luz (se pierde más potasio). A su vez, donde va el Na va el agua
que se lleva constantemente el potasio que sale, lo que genera que esté en
concentraciones bajas en la luz y por lo tanto siempre tenga gradiente
químico para salir. Por último, hay un aumento de voltaje negativo de la luz
(que siempre es negativa) por lo que atrae K (gradiente eléctrico). Además se
estimula la liberación de SRAA que estimula aún más la pérdida de K y H+

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● Disminuyen la capacidad de concentrar y diluir la orina: para concentrar la

orina se debe generar una médula hipertónica que me permita en presencia de
ADH sacar H2O sin ST a la orina, proceso a cargo del mecanismo
contracorriente en el asa asc gruesa de Henle. Al bloquear uno de los
mecanismos para absorber ST, se puede diluir menos la orina. Se elimina una
orina que no está ni concentrada ni diluída

Además tienen efectos sobre la hemodinamia renal, que los diferencia de los demás
diuréticos:
● Vasodilatación renal: relacionada con la producción intrarrenal de
prostaglandinas (vasodilatadoras). Favorece la diuresis OJO con AINES:
aumentan el flujo sanguíneo renal y por lo tanto atenúan la eficacia diurética
● Aparato yuxtaglomerular (células que liberan renina), entre mácula densa (a
nivel del asa asc gruesa de Henle) y glomérulo: participan en el feedback
tubuloglomerular → notifica al glomérulo sobre el FG. Cuando llega mucho Na
la mácula lo censa y le manda señal al glomérulo para que contraiga la
arteriola aferente y así caiga el FG. Un diurético que actúa en el TCP
dispararía automáticamente este mecanismo. Los diuréticos de asa inhiben los
transportadores de la mácula densa (ya que se encuentra en el asa asc
gruesa): no puede absorber Na (es como si no hubiese) → no se dispara FTG
y por lo tanto no disminuyen el FG; Se dispara el SRAA porque censa que
no hay Na: aumenta la aldosterona y disminuye K y H+

Efectos extrarrenales
● Circulatorio: dilatan las venas para que estas puedan albergar más volemia →
el corazón se descarga y disminuye la presión de llenado del VI
● Perilinfa: también se encuentran estos transportadores, por lo tanto también
generan desarreglos iónicos → ototoxicidad

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Furo EV: comienzo MUY rápido

Alta unión a proteínas: no biológicamente activa. Potencial fuente de interacciones. No
filtran a nivel del glomérulo, por lo tanto para actuar en la luz del túbulo requieren el
transportador de ácidos
Vida media corta: se tiene que dar varias veces por día. Posología incómoda → baja
compliance
Fase de freno diurético: el organismo compensa lo que hizo el diurético → inservible

EA
● Hiponatremia, Hipocalcemia, Hipokalemia, Hipomagnesemia
● Alcalosis metabólica hipoclorémica: favorece la pérdida de protones en orina
● Hiperuricemia
● Hiperglucemia, aumento de LDL y TGL, disminución de HDL
● Otros: erupciones cutáneas, fotosensibilidad, parestesias, depresión de la MO
y trastornos GI

Importantísimo!!!
No son nefrotóxicos en sí pero aumentan nefrotoxicidad de otras drogas
Glucósidos digitálicos = antiarrítmicos. Le encanta la hipokalemia
TAO: transportador de ácidos orgánicos. Puede estimular la acumulación de la otra
droga o que la otra droga inhiba la acción del diuréticos
Sulfonilureas: antidiabeticos orales. Los diureticos suben la glucemia
Anticoagulantes: compiten por la unión a proteínas. Si se los desplaza y quedan libres
el paciente empieza a sangrar

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● Edema agudo de pulmón: disminuir la resistencia venosa disminuye la

presión de llenado del VI que se transmite al capilar pulmonar (efecto
extrarrenal). En 2 a 5 minutos después de darse por vía EV → BUENA
FARMACOCINÉTICA
● IC: disminuye los síntomas y por lo tanto mejoran la calidad de vida.
Disminuyen la congestión pulmonar que generan los síntomas (criterios de
Framingham)
● HTA: no son de primera línea porque no tienen cómoda posología y se genera
una diuresis demasiado potente. Solo sirven en HTA RESISTENTE o FG
<30ml/min (son los únicos que funcionan en esa situación)
● Edema: no se tratan de entrada con diuréticos porque electrolíticamente estos
pacientes ya están desbalanceado
● Hipercalcemia severa sintomática: para que se elimine Ca

Ahorradores Inhibidores del ENAC: Amilorida, triamtereno,

de K Inhibidores del receptor de mineralocorticoides: espironolactona, eplerenona

ACTÚAN EN EL TÚBULO COLECTOR

Natriuresis muy discreta ya que a este nivel se reabsorbe solo el 3% del Na. Se
combinan con otros para ahorrar potasio

Se inhibe el transportador de Na de la membrana apical, por lo tanto hay menor

absorción y por lo tanto, mayor excreción. A su vez si entra menos Na, la bomba mete
menos K y en consecuencia menos K sale menos a la luz (disminuye su excreción). Al
absorberse menos Na, se pierden menos H+
No modifica el FSR ni el TFG: diferencia con los demás

EA:
● Hiperkalemia. Contraindicados en hiperkalemia, IR, otros ahorradores de K,
IECAS. Controlar siempre con lab de ruina
● Otros: diarrea, cefalea, calambres en MMII

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● Aldosterona regula la expresión de transportadores para que se pueda

absorber más Na: ABSORBE Na, pierde K y H+. Al bloquear los receptores de
aldosterona: se pierde Na y se conserva K y H+
● Su efecto depende de las concentraciones de aldosterona:
Hiperaldosteronismo: mucho efecto de estos fármacos. Hipo: no se va a notar
mucho el efecto porque es competitivo
● No necesitan llegar a la luz para actuar
● No modifican el FSR ni el FG

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EA:
● Hiperkalemia
● Trastornos GI: úlceras pépticas y hemorragias gástricas. Contraindicados en
enfermedad ulcerosa péptica
● Relacionados con los receptores de mineralocorticoides: ginecomastia,
impotencia

Otros

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Bloqueantes ● Antihipertensivos, antianginosos y antiarrítmicos

de los ● Actúan sobre canales de Ca+ voltaje dependientes que median la entrada de Ca+en el ML →
canales de Ca vasodilatación sobre todo arteriolar, relajación de miocitos y disminución de la conducción de
NS y NAV

➔ Dihidropiridinicos: AMLODIPINA, Nifedipina, Nicardipina, Felodipina, Clevidipina IV vida ½

2min. Mayor efecto vascular. Vasodilatación y taquicardia refleja (liberación de NA)
➔ No dihidropiridínicos: VERAPAMILO y DILTIAZEM. Mayor efecto cardíaco. OJO con BB

Amlodipina (efecto sobre vasos), DILTIAZEM (efecto sobre vasos y corazón), VERAPAMILO (efecto
cardiaco, se usa casi exclusivamente como antiarrítmico)

● Metabolismo intestinal e hígado por citocromos: es importante cuando la concentración

plasmática de la droga es relevante, en este caso no. Por dar un macrólido por ejemplo no va
a bajar la concentración de amlodipina tanto como para que suba la presión
● EA: cefalea, vértigo, edema perimaleolar y pretibial (NO LERCANIDIPINA), agravan reflujo
GE (relaja ML)

Beta ● Antihipertensivos, antiarrítmicos y antianginosos

Bloqueantes ● Reducen contractilidad miocárdica y FC
● Antagonismo B1 yuxtaglomerular reduce secreción de renina y actividad del SRAA
● Clasificación: selectivos y NO selectivos, CON o SIN actividad simpaticomimética intrínseca
(agonistas parciales: a bajas dosis agonistas con actividad simpaticomiméticas, a altas
dosis antagonista del receptor B), vida media larga o corta, metabolismo o excreción renal

➔ Propranolol
➔ Nebivolol: activa producción de NO endotelial → vasodilatador
➔ Carvedilol y labetalol: bloqueantes alfa y beta → vasodilatador
➔ Atenolol, bisoprolol, metoprolol: B1 sin actividad simpaticomimética intrínseca (agonista
parcial)
➔ Bisoprolol, atenolol y nebivolol: vida ½ larga, 1 vez por día. Resto 2 o más dosis diarias
➔ Esmolol: infusión IV en emergencia. Selectivo

EA
● Evitar en Asma/EPOC
● BAV 2do grado o más, difusión del NSA y NAV. PR prolongado. OJO asociación con
Verapamilo

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● CONTRAINDICADOS EN IC DESCOMPENSADA. Disminuyen la mortalidad en IC

(carvedilol, en dosis bajas en pacientes sin falla de bomba → evitan el remodelado de la
actividad simpática en el miocardio)
● Bradicardia/interacciones
● Aumentan TGL y reducen HDL
● OJO REBOTE AL SUSPENDER: no deben suspenderse bruscamente para ninguna de
sus acciones

IECA Prodrogas: Enalapril, Ramipril (2 tomas diarias). Droga inactiva que debe convertirse en ácido
enalaprilato (esencial hígado funcionante!)
Drogas activas: Captopril, Lisinopril, Perindopril

● Producen vasodilatación arteriolar sistémica con incremento de la distensibilidad arterial

● Reducen mortalidad CV, post IAM, IC
● Ideales en DBT y HTA. Incrementan el flujo sanguíneo renal por dilatación de las
arteriolas aferente y eferente sin aumentar el FG: reducen el hiper filtrado glomerular en
hiperfiltración (NEFROPROTECTORES)
● Tiazidas potencian su acción
● No producen taquicardia refleja

EA:
● IRA: mayor riesgo en pacientes con estenosis de la A. Renal o único riñón
(hiperrenemicos: viven con hiperaldosteronismo). Ya tiene la arteria estenosada, si lo
contraes disminuís aún más el FG
● Hiperkalemia
● Hipotensión
● Tos: si le doy antiinflamatorios para reducir la tos anulo el efecto antihipertensivo →
daño renal. Lo que se hace es cambiar el antihipertensivo
● Angioedema
● Disgeusia
● Neutropenia
● Glucosuria
● CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO

¡CONTROLAR RIÑONES Y KALEMIA!

ARA Losartan, Candesartan, Valsartan, Irbesartan, Telmisartan

● Antagonistas del receptor de angiotensina 2

● Pueden administrarse 1 vez por día, excepto Losartan
● Tardan mínimo 4 semanas en producir full efect
● Producen: VD por relajación del ML, aumento de la excreción renal de Na y H2O y reducción
del volumen plasmático, disminuyen hipertrofia IV
● EA: NO inhiben degradación de bradiquinina y sustancia P como IECA → NO TOS.
Hipotensión, HiperK, NO USAR EN EMBARAZO (TERATOGÉNICOS)

Segunda línea
Antagonista Aliskiren
competitiva
de la renina

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Alfa Prazosin, Terazosin y Doxazosin

bloqueantes
● Anti Vasoconstrictores: el receptor alfa es vasoconstrictor. Al inhibirlo → vasodilatación a neto
predominio arteriolar = activación refleja del simpático
● Tolerancia (CUALQUIER ANTAGONISTA DE RECEPTORES LA GENERA): se debe
aumentar la dosis para seguir teniendo efecto
● Útiles para pacientes con hipertrofia benigna de próstata asociada: antagonistas de
aldosterona (finasteride) + drogas que facilitan la diuresis (antagonistas alfa
adrenérgicos)
● EA: hipotensión postural, efecto primera dosis (tónico y fásica: tolerancia e hipotensión
postural)

Agonistas alfa Simpaticolíticos de acción central: Alfa Metildopa y clonidina

2 centrales
● Análogo de Dopa. Se convierte en alfa metil-norepinefrina y se libera en el terminal activando
alfa presinápticos atenuando la liberación de noradrenalinas. BLOQUEA AL SIMPÁTICO
PERIFÉRICO
● EA: sedación, boca seca, reducción líbido, hiperprolactinemia, lupus like, Coombs +20% y
pancitopenia rara, hepatotóxica
● PARA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

Nitratos Nitroprusiato de Sodio

● Vasodilatador arteriolar y venoso (mixto) que actúa liberando NO

● IV en infusión contínua con microgotero. 30s inicia, pico 2 min y desaparece a los 3 min al
cesar infusión (metabolizada por el glóbulo rojo). En unidad de cuidados intensivos.
● Inestable con la luz
● El metabolismo de NPS libera cianuro y NO. Al cianuro lo metaboliza la rhodanasa hepática a
tiocianato que se elimina por rińón (3 días con FR normal)
● Uso en emergencia HTA, disección aórtica con BB, IC, hipotensión controlada en sangrado
Qx
● Toxicidad por tiocianato con metahemoglobinemia, cianosis, náuseas, fatiga y
desorientación cuando se infunda más de 24-48hs y/o con función renal alterada

Hidralazina ● Vasodilatador por reducción de Ca+, con efecto directo sobre los vasos (ARTERIAL PURO)
que produce taquicardia refleja
● Baja BD oral. Vida ½ corta pero larga duración
● EA: cefalea, vértigo, flushing, hipotensión, lupus like

Emergencia y urgencia hipertensiva

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Emergencia Urgencia

TA >170/109 con evidencia de daño de TA >179/109 sin evidencia de daño de

órgano blanco órgano blanco
Tratamiento para reducir TA inmediato, IV Tratamiento para reducir TA dentro de las
24-48hs, oral

● Paciente que ingresa con cefalea y alta presión no indica emergencia

hipertensiva. Hay que ver presiones previas.
● TTO: LABETALOL, NICARDIPINA, ESMOLOL, NITROPRUSIATO DE SODIO,
NITROGLICERINA, FUROSEMIDA

Consideraciones importantes
● ⅔ partes requieren 2 o más drogas para goal. Dosis bajas de drogas asociadas es
mejor que usar dosis altas de una sola droga
● Asociaciones fijas: IECA/tiazidas; BloqCa+/IECA
● Pensar en la calidad de vida del pte: darle BB a un pte joven → disfunción sexual
● HT resistente: añadir espironolactona 25-50mg/d

Bernardita Lucarelli
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