UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO

(UTESA)

KISMEIRY TAVERAS

2-18-0128

PRACT. OFTALMOLOGÍA (002)

“AGUDEZA VISUAL”

PROF. DR. SAMUEL DE JESÚS NÚÑEZ GUTIÉRREZ (MÉDICO

OFTALMÓLOGO)

14 – 11 – 2022
 INTRODUCCIÓN

La idea principal de esta investigació n es resaltar la importancia de la agudeza

visual y la evaluació n de la misma. La agudeza visual es la capacidad del ojo
para reconocer los detalles y forma de los objetos e identificar las imá genes que
llegan a través del nervio ó ptico a nuestro cerebro.

La evaluació n de la agudeza visual es realizada por un oftalomó logo y es muy

importante porque está directamente relacionada con algunas actividades
cotidianas de la persona. Por ejemplo, el trabajo al que esta pueda aplicar,
conducir, actividades personales al que este limitado realizar. Por esta razó n,
es preciso tener una agudeza visual mínima para poder ejercer las actividades
con normalidad.

La edad es un factor muy relevante a tener en cuenta cuando realizamos un test

de agudeza visual. Al igual que ésta mejora durante los primeros añ os de vida, a
partir de los 40 añ os es normal perder agudeza visual (sobre todo en visió n
pró xima debido a la vista cansada). El estrés o la fatiga pueden tener como
consecuencia una alteració n de los resultados en los test de la vista

La forma de medir debidamente la agudeza visual es a partir de los optotipos;

test fue Hermann Snellen, Test de Landolt, Test de contraste. Para llevar a cabo
la correcta medició n del grado de visió n de cualquier paciente es necesario que
se cumplan unos pará metros tales como la iluminació n adecuada y el espacio
de separació n entre el optotipo y el sujeto.

Para que una persona goce de una buena agudeza visual intervienen muchos
factores tales como el buen funcionamiento del ojo, el estado de la vía ó ptica, la
retina, la corteza visual, si el paciente sufre miopía, hipermetropía o
astigmatismo, la iluminació n del entorno y la distancia a la que se encuentren
los objetos…entre otros que será n mencionados má s adelante.
LA AGUDEZA VISUAL
Es la capacidad del ojo para reconocer la forma de los
objetos e identificar las imá genes, poder apreciar
detalles y características de las mismas.
Es la exploració n má s importante a realizar al enfermo
oftalmoló gico y no debería de ser omitida nunca. Se
debe de cuantificar tanto para visió n lejana como cercana, con cada ojo por
separado y teniendo cuidado de no comprimir el ojo ocluido ya que podríamos
obtener un falso descenso de visió n.
Los test se llevan a cabo de forma monocular (un ojo) y binocular (ambos ojos)
y cabe destacar que de forma general, la binocular es un 5 – 10% mayor que la
monocular. Es decir, que mejora la visió n cuando vemos con ambos ojos a la
vez.
Hay que tener en cuenta que la agudeza visual es cuantificable y medible. En
oftalmología, la agudeza visual se expresa en forma numérica. Esto nos permite
hablar de forma objetiva de ella segú n cada caso. Cuanto mayor sea la agudeza
visual de una persona, mejor será la forma de ver y de percibir los objetos y
formas que tiene delante.
La agudeza visual se registra como una fracció n (p. ej., 20/40). El primer
nú mero indica la distancia entre el carteló n y el paciente, mientras que el
segundo representa el regló n de letras de menor tamañ o que el paciente pudo
leer. Por tanto, la visió n normal es de 20/20 y la agudeza de 20/60 indica que, a
una distancia de 20 pies (6.6 m), el paciente só lo pudo leer las letras del tamañ o
que un ojo normal puede leer desde 60 pies (18.29 m)
La cuantificació n de visió n en orden decreciente es la siguiente:
Con los optotipos cuantificamos la agudeza visual entre 0.1 y 1 o lo que es igual,
entre 1/10 y 10/10. Si el paciente no alcanza ver ni la primera fila lo
acercaremos a mitad de distancia y en caso de verla la agudeza visual será 0.05.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA AGUDEZA VISUAL

Son muchos los factores que participan en la agudeza visual. Por

un lado, está el funcionamiento del ojo, pero la corteza visual y
la vía ó ptica, así como algunos factores neuronales también
juegan un papel esencial.

Hay que tener en cuenta que la agudeza visual no depende

exclusivamente de las estructuras del propio ojo (có rnea,
cristalino, retina, etc.), sino que está determinada por todas las partes del
cuerpo que influyen en el proceso de la visió n. Para llevar a cabo la correcta
medició n del grado de visió n de cualquier paciente es necesario que se cumplan
unos pará metros tales como la iluminació n adecuada y el espacio de separació n
entre el optotipo y el sujeto.

FACTORES FÍSICOS: El lugar en el que se lleva a cabo el examen de agudeza

visual y el sistema que se emplea para medirla es muy importante para
establecer un resultado fiable. Ademá s, las características del ojo deben ser
tenidas en cuenta durante la medició n

o Sala y condiciones en las que se realiza la medició n

o Procedimiento que se utiliza para realizarla (optotipos).
o Características del ojo del paciente (tamañ o de la pupila
o errores refractivos (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia o vista
cansada)

FACTORES PSICOLÓGICOS: El estrés o la fatiga pueden tener como

consecuencia una alteració n de los resultados en los test de la vista. En
oftalmología pediá trica, las pruebas de visió n pueden acarrear cierto
aburrimiento o pérdida de concentració n por parte del menor y esto verse
reflejado en los resultados.

FACTORES FISIOLÓGICOS: La edad es un factor muy relevante a tener en

cuenta cuando realizamos un test de agudeza visual. Al igual que ésta mejora
durante los primeros añ os de vida, a partir de los 40 añ os es normal perder
agudeza visual (sobre todo en visió n pró xima debido a la vista cansada).
Ademá s, la motilidad ocular y la densidad de fotorreceptores en la má cula
también será n relevantes en los resultados de las pruebas.
EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE AGUDEZA VISUAL:

Agudeza visual con corrección. Má xima visió n que se alcanza con la

graduació n exacta que precisa en el ojo en unas gafas o lentes de contacto.
En caso de que el paciente no tenga graduació n, sería la misma que la
agudeza visual sin correcció n.
Agudeza visual sin corrección. Es la má xima visió n que se alcanza sin
llevar gafas o lentillas.
Agudeza visual de lejos. Es el valor de la agudeza visual realizando las
pruebas a lo lejos con la mejor correcció n para esa distancia.
Agudeza visual de cerca. Es el valor de la agudeza visual medido a la
distancia normal de lectura.
Agudeza visual monocular. Es el valor de la agudeza visual medido con
cada ojo por separado.
Agudeza visual binocular. Es el valor de la agudeza visual medido con los
dos ojos abiertos al mismo tiempo.

La agudeza visual no corregida del paciente se mide sin que utilice gafas ni
lentes de contacto. Agudeza corregida se refiere a que se han usado dichos
auxiliares. Es posible que la agudeza visual a distancia que no se ha corregido
só lo se deba a errores de refracció n, de modo que la valoración de la agudeza
visual corregida es má s importante para evaluar la salud ocular.

OPTOMETRÍA

Se llama optometría al procedimiento por el que se determinan y cuantifican

las características de un error de refracció n, con objeto de obtener la mejor
medida de la agudeza visual corregida. La medició n de la agudeza visual ha de
realizarse a diferentes distancias (cerca, lejos y media). De esta forma, y
teniendo en cuenta los factores anteriores, es posible conocer el nivel de visió n
de un individuo.

ESCALA ARITMÉTICA O TEST DE SNELLEN

Esta prueba es con diferencia la má s habitual. Consiste en filas de letras que van
reduciendo su tamañ o conforme bajamos la mirada. Cuanto mayor es el
nú mero de filas que es capaz de ver el paciente, mejor es su agudeza visual.
El inventor de este test fue Hermann Snellen (de ahí su
nombre), quién realizó un cá lculo matemá tico en el que se
establecía la distancia exacta a la que un individuo debe
ver correctamente dos objetos separados por un á ngulo
concreto. Si tiene una visió n 20/20, tiene una agudeza
visual normal.

El má s habitual es el de la letra E. Cuantas má s filas sea

capaz de ver mejor será su agudeza visual. Habitualmente,
para medir la visió n lejana este optotipo se coloca a una
distancia de 6 metros (20 pies), aunque existen tests
diseñ ados para ser utilizados a diferentes distancias.

TEST DE LANDOLT

Esta prueba visual muestra filas de caracteres circulares

con una discontinuidad que el paciente debe identificar
(anillos de Landolt). El paciente tiene que identificar
anillos incompletos e indicar dó nde ver la apertura de
esas figuras circulares.

Para calcular la agudeza visual se sigue el mismo sistema

que en el caso anterior: en la parte superior los caracteres
de mayor tamañ o y en la inferior los de menor. El
paciente indica dó nde ve la discontinuidad del anillo:
derecha, izquierda, arriba.

TEST DE CONTRASTE

En este caso, se evalúa la agudeza visual al contraste que es la capacidad para distinguir
entre un objeto y el fondo sobre el que se encuentra.

Para medir este factor se utiliza un test en el que el paciente debe distinguir entre varios
círculos e indicar cuáles de ellos son grises y cuáles están formados por rallas blancas y
negras. Cuanto mayor sea el número de círculos con las líneas cada vez más juntas que el
paciente pueda identificar, mayor será su sensibilidad al contraste.
CARTILLA NUMÉRICA

Usa los nú meros para evaluar la agudeza visual. Puede ser la

indicada en pacientes analfabetas que logren identificar los
nú meros.

CARTILLA DE OPTOTIPOS INFANTILES (ALLEN).

Existen tablas con optotipos llamativos, diseñ adas especialmente

para la visió n en infantes, como la tabla de Allen. Esta tiene la limitante que el
infante debe conocer las figuras que se expresan en la tabla, lo que está
relacionado con su nivel educativo.
EVALUACIÓN EN PACIENTES SIN CARTILLAS DE OPTOTIPOS

Cuenta dedos. En un ambiente iluminado, con un ojo

ocluido, el examinador se coloca frente al paciente y le
indica que cuente la cantidad de dedos que se le
muestran, con el dorso de la mano de cara al paciente. Se
debe reportar la distancia má s lejana a la que el paciente
es capaz de contarlos exitosamente.

Movimiento de manos. Si el paciente no consigue acertar

en la prueba anterior, se procede al movimiento de
manos, en el cual se le pregunta al paciente si percibe el
movimiento y a qué distancia (medida en metros) lo
percibe.

Percepció n de luz. Si el paciente no percibe el

movimiento de manos, se examinará la percepció n de la luz. Se realiza
iluminando directamente el globo ocular y solicitá ndole al paciente que exprese
si percibe o no la luz. Debe preguntá rsele de dó nde viene la fuente luminosa, lo
cual significaría que proyecta la luz y si es capaz de identificarlo. Amaurosis:
no percibe ni la luz.

Pacientes sin comunicació n verbal. Niñ os que aú n no hablan o pacientes con

deterioro cognitivo que no pueden expresarse pueden examinarse al evocar su
capacidad de fijar la mirada en un objeto, seguirlo y mantenerla en este. Se
escribirá de la siguiente forma en la historia clínica, en caso de encontrarse sin
alteraciones: “Fija, sigue y mantiene la mirada”.

EXÁMENES PARA DETECTAR VISIÓN DEFICIENTE

Si el paciente no es capaz de leer las letras más grandes en el cartelón de Snellen

(“20/200”), se debe acercarlo hasta que pueda leerlas. Entonces se registra como primer
número su distancia al cartelón. Una agudeza visual de “5/200” indica que el paciente
puede identificar bien las letras más grandes a una distancia de 5 pies (1.5 m), pero no más
lejos.

Si con un ojo es incapaz de leer ninguna letra, se hace la prueba por la capacidad de contar
dedos. “2 pies” (60.96 cm) indica que puede contar los dedos cuando los tiene a 2 pies de
distancia, pero no más lejos. Si no puede contar los dedos, es posible que pueda detectar
una mano que se mueva en sentido vertical u horizontal. El siguiente nivel más bajo de
visión sería la capacidad para percibir la luz. Si un ojo es totalmente ciego se registra que
carece de percepción a la luz.

EVALUACIÓN CON AGUJERO ESTENOPEICO - PRUEBA DE VISIÓN A TRAVÉS

DE ORIFICIOS PEQUEÑOS

Cuando el paciente necesita lentes o no tiene sus gafas a la mano, es posible

calcular la agudeza corregida mediante pruebas de visió n a través de orificios
pequeñ os. La visió n borrosa por errores de refracció n (miopía, hipermetropía
o astigmatismo) se debe a mú ltiples haces luminosos mal enfocados que
penetran por la pupila y llegan a la retina. Esto impide que se forme una imagen
con buena definició n.

Al ver el carteló n de Snellen a través de el agujero estenopeico con mú ltiples

orificios pequeñ os, se evita que la mayoría de los haces luminosos mal
enfocados entren al ojo; de ese modo só lo unos cuantos, alineados al centro y
bien enfocados, llegará n a la retina y se formará una imagen má s nítida. Por lo
tanto, el paciente logra leer una o dos líneas que podría ver bien si usara lentes
correctivas

EXAMEN DEL CAMPO VISUAL

Existen mú ltiples formas de examinar los campos visuales del paciente; pero
dado que en la prá ctica clínica diaria no contamos muchas veces con equipos
especializados, recomendamos los campos visuales por confrontació n.
El examinador, es quien se asume que sus campos visuales son normales, se
coloca en frente del paciente, a la misma altura y a un metro de distancia. El
examinador ocluye su ojo izquierdo y el paciente su propio ojo derecho;
posterior a esto, usando un objeto pequeñ o o el mismo dedo, el examinador
ubica su mano en cualquier meridiano fuera del campo visual de ambos y la
acerca hasta que sea percibida por el paciente, el examinador, o ambos,
repitiendo el procedimiento en los 360 grados del campo visual. Mediante este
método se compara la capacidad de percibir un objeto en la periferia del
examinador en relació n con el paciente

ALINEACIÓN OCULAR Y MOVIMIENTOS OCULARES

REFLEJO DE HIRSCHBERG
Este examen nos permite la evaluació n de la alineació n ocular, para así
determinar si existen exotropias o endotropias (ojos desviados).
Para su realizació n se solicita al paciente que mire directamente a una linterna
posicionada a 2 pies (66 centímetros) frente a sus ojos, lo cual refleja dicha
fuente luminosa en la pupila por su propiedad de ser negra. Si los ojos está n
derechos, este reflejo se localiza en el centro de cada una de las pupilas.
Si en alguno de estos se proyecta hacia la regió n nasal de la có rnea, el ojo será
exotrópico, y si se proyecta en el campo temporal, estará endotrópico.
Cuando el reflejo es centrado, se denomina ortoforia.
o Heteroforia: desviació n latente de los ejes visuales, compensada con
mecanismos funcionales. Siempre puede convertirse en un estrabismo.
o Heterotropia: desviació n manifiesta de los ejes visuales al fijar sobre un
punto.
o Endotropia: desviació n en adducció n. Estrabismo convergente.
o Exotropia: desviació n en abducció n. Estrabismo divergente.
o Hipotropia: desviació n hacia abajo. Menos frecuente y en niñ os mayores.

Reflejo de Hirschberg centrado (ortoforia)

DUCCIONES, VERSIONES Y VERGENCIAS

Para el médico es importante evaluar los movimientos oculares, ya que existen
muchas patologías en los que se pueden ver afectados. Es necesario, reproducir
los movimientos oculares de forma bilateral en los 360 grados del ojo, pidiendo
al paciente que siga los movimientos con su mirada.
Movimientos:
 Dos horizontales: Aduccion/ Abduccion
 Dos verticales: Supraduccion/ Infraduccion
 Dos torsionales: Incicloduccion/ Excicloduccion

Ademá s de la capacidad de movilidad de los ojos, también se debe examinar

su capacidad de convergencia, para lo cual se acerca el objeto que el paciente
está mirando hacia la línea media y se anota la distancia a la que el paciente lo
percibe como una doble imagen o si es incapaz de mantener la fijació n y el ojo
se desvía.
El papel del sistema motor en la motilidad ocular:
El sistema motor se encarga de realizar las siguientes acciones:
 Ducciones: movimientos monoculares (de un ojo en los ejes)
 Versiones: movimientos binoculares conjugados.
 Vergencias: los dos ojos se mueven de forma sincró nica y simétrica en la
misma direcció n y sentido opuesto
 Convergencias: hay una convergencia fisioló gica cuando miramos de cerca.
INSPECCIÓ N EXTERNA
Para esta parte del examen se requiere una observació n detallada de la persona
que realiza el examen, y el uso de una linterna
Párpados y pestañas
El examen inicia al observar la parte externa, revisando la piel de la regió n
periorbitaria, donde se evalú a la presencia de edema, eritema, nó dulos, placas o
pá pulas. Se exploran los cantos interno y externo, revisando si hay secreciones,
cambios en la forma de los pliegues (por ejemplo, en el pliegue epicá ntico). Se
evalú an los pá rpados y las pestañ as, donde se observa también si hay edema,
redundancia y laxitud de tejidos, presencia de crecimiento anó malo de las
pestañ as, pestañ as ausentes (madarosis), pestañ as blancas (poliosis) o, al
contrario, supernumerarias y desordenadas (triquiasis); así mismo, presencia
de secreciones que puedan estar adheridas, descamació n o masas que puedan
indicar la presencia de orzuelos o chalazió n. Se puede palpar el
reborde orbitario y los pá rpados, segú n la historia del paciente y los síntomas
que estén presentes.
Conjuntiva
Para evaluar la conjuntiva se deben considerar sus porciones, la conjuntiva
bulbar (que recubre la esclera), la conjuntiva tarsal
(que recubre la parte interna de los pá rpados) y los
fondos de saco. Esto se hace pidiendo
al paciente que dirija su mirada hacia arriba mientras
se evierte el pá rpado inferior; y que mire hacia abajo
mientras se evierte el pá rpado superior.
En caso de encontrar un cuerpo extrañ o, este puede
ser retirado con un aplicador de algodó n impregnado
de anestesia tó pica.

Córnea y cámara anterior

En la có rnea se evalú a su transparencia y su integridad, se debe descartar la
presencia de algú n cuerpo extrañ o y se
puede evaluar la profundidad de la
cá mara anterior. En la mayoría de
personas, la cá mara anterior es profunda
y el iris tiene un contorno plano.
Esto se puede evaluar al iluminar con la
linterna desde el lado temporal, pues la
parte nasal del iris se ve cubierta por una
sombra.

Pupilas
Se evalú a la forma de las pupilas, que sean redondas, que se encuentren
simétricas, grado de miosis (contracció n) o midriasis (dilatació n) en el que se
encuentren, y para esto se considera que el tamañ o pupilar en condiciones
normales es de 3 mm.
Posteriormente, se evalú a la respuesta a la luz, al iluminar con la linterna
en un ambiente oscuro. Para esto se dirige la luz hacia cada una de las pupilas y
se observa si hay miosis (reflejo fotomotor normal) o si no hay respuesta a la
luz. Luego para evaluar el reflejo consensuado, se ilumina el ojo derecho y se
observa si hay miosis de la pupila izquierda (no iluminada) de la misma forma
que en la pupila derecha.
Se realiza el mismo proceso al iluminar la pupila izquierda y ver la respuesta de
la pupila derecha. Una respuesta alterada en este examen puede revelar un
problema neuroló gico subyacente.

Fondo de ojo
El examen directo de fondo de ojo es el
realizado a través de un oftalmoscopio
directo. Debe realizarse en un lugar
oscuro. El paciente debe encontrarse a
la misma altura del examinador, con los
ojos en posició n primaria, idealmente
observando a un punto fijo lejano
El examinador debe sostener el
oftalmoscopio y observar el ojo del
paciente con su mano y ojo ipsilateral,
es decir, si se va a examinar el ojo derecho del paciente, el examinador debe
sostener el oftalmoscopio con la mano derecha y observar por medio del ojo
derecho.
Deben retirarse las gafas del paciente y, en ocasiones, algunos examinadores
prefieren retirar sus propias gafas también; pero siempre teniendo en
cuenta de hacer el ajuste a la refracció n del examinador y del paciente, para así
obtener imá genes nítidas.
Bibliografía
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