TRAUMA DE TÓRAX

Definición: lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de
desaceleración, aceleración, compresión, impacto de alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento. Se deben
descartar lesiones de pared torácica (fracturas costales o tórax inestable), lesión cardiovascular (ruptura de aorta torácica o
contusión cardiaca) y lesión pulmonar (contusiones o laceraciones)

Epidemiología: los accidentes automovilísticos representan la principal causa. Los factores que se asocian con mayor riesgo son:
alta velocidad, no usar cinturón de seguridad, deformidad del volante.

Tipos: Cerrado: <10% requieren cirugía. Abierto: 15-30% requieren cirugía

Manejo inicial:

● ABC del trauma

o A. Vía aérea y control de columna cervical: permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea, aspiración de
secreciones, fijación de columna cervical, cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica.
o B. Respiración. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas
abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos.
o C. Circulación y control de hemorragias. Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos
(el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalación de dos
vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos
endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca.
o D. Déficit neurológicos.
o E. Exposición corporal y control de temperatura
● Identificar mecanismo de lesión y datos clínicos
o Colisión con desaceleración o caídas de grandes
alturas🡪lesión cardiaca o hernia diafragmática

o Trauma contuso por desaceleración🡪lesión

cardiaca o de grandes vasos
o Trauma penetrante🡪lesión traqueobronquial,
pulmonar o de grandes vasos
o Trauma por electrocutamiento🡪lesión cardiaca
● Manifestaciones: hipoxia, hipercapnia y acidosis por aporte
de oxígeno inadecuado, hipovolemia, alteraciones de la
ventilación-perfusión por cambios en la presión intratorácica
y depresión del estado de alerta
● Signos y síntomas: disnea, taquipnea, dificultad
respiratoria, ruidos respiratorios anormales, dolor torácico,
cianosis, estridor o disfonía, deformidades de la pared,
desviación traqueal, venas del cuello distendidas,
crepitación, enfisema subcutáneo, disminución de los
movimientos de amplexión y amplexación,
● Rx tórax + FAST: orientar dx
● TAC de tórax: identificar causas de ensanchamiento
mediastinal, descartar lesión de grandes vasos, herniación cardiaca o hernia diafragmática
● Toracotomía de reanimación: solo en trauma torácico penetrante.
● Colocación de sonda endopleural conectada a sello de agua
● Después de estabilizarlos: esofagograma, TAC tórax simple y contrastada, US endoscópico, RM, angiografía (lesiones de
aorta torácica)
● Fijación quirúrgica del tórax en tórax inestable ayuda al manejo del dolor y a la recuperación

FRACTURAS COSTALES
Pérdida de continuidad ósea parcial o completa de una costilla única o múltiples.
Definición
Tórax inestable: fractura de 2 sitios en 3 o más arcos costales.
Ocurren en casi 2/3 de los pacientes con traumatismo torácico por alta energía.
Epidemiología Las fracturas costales múltiples (> 2) eran la lesión torácica grave más común y se producían en 5%
de los pacientes
 La presencia de múltiples fracturas costales aumenta el riesgo de lesión intratorácica, especialmente
en adultos mayores. Pueden estar asociadas con un pequeño riesgo de neumonía (adultos mayores y
con enfermedad pulmonar)
Dolor, aumento de la sensibilidad y crepitación, disnea, hemoptisis, datos de dificultad respiratoria
Costillas 1-3: alto índice de mortalidad debido a las lesiones asociadas. Lesión de grandes vasos.
Manifestaciones clínicas
Costillas 4-9: lesión cardíaca, contusión pulmonar y neumotórax
Costillas 10-12: lesión de órganos abdominales altos (hígado, bazo, riñón)
Radiografía de tórax
TC tórax: sospecha de lesiones torácicas internas, lesiones vertebrales asociadas o trauma de alta
Diagnóstico energía
USG: sospecha de fracturas costales no demostradas en rx de tórax, fracturas costales no
desplazadas, hemotórax, tamponade cardiaco, pacientes graves.
Depende del número y complicaciones asociadas
Analgésicos + fisioterapia pulmonar + manejo de secreciones respiratorias
-Paracetamol 500 mg-1 g cada 4-6 hrs (máx 4 g)
-Ketorolaco 30 mg cada 6 hrs VO o IV. No >5 días (máx 120 mg/día)
-Bolo de morfina 0.05 mg/kg, seguido de bolos de 0.0125 mg/kg cada 30 mins.
-Analgesia epidural torácica
Tórax inestable o contusión pulmonar: UCI + ventilación mecánica no invasiva

Tratamiento Estabilización quirúrgica: desplazamiento de los fragmentos >3 cm, necesidad de toracotomía,
hemotórax >1000 ml, tamponade cardiaco, fuga aérea significativa, sospecha de lesión de vía
principal, sospecha de ruptura diafragmática, tórax inestable e imposibilidad de retirar ventilación
mecánica dentro de las 72 hrs posteriores, fístula bronco-pleural persistente, hemotórax coagulado y
empiema.
● Uso de mala de metil-metacrilato🡪tórax inestable
● Seguimiento 12 meses: evaluación de la función respiratoria con control radiológico

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Complicación rara pero potencialmente mortal. Ocurre en <1%. Asociado a colisiones de vehículos de
motor o por aplastamiento.
Epidemiología
El bronquio principal derecho está afectado con mayor frecuencia, generalmente entre 1 y 2 cm de la
carina, seguido del bronquio principal izquierdo.
Disnea, ronquera y enfisema subcutáneo
Retención de secreciones, neumotórax recurrentes, obstrucción de las vías respiratorias,
neumomediastino
Asociado a fracturas costales o lesión esofágica
Manifestaciones clínicas
Tardías
Retraso o falta de dx: Disnea de esfuerzo, neumonía de repetición hasta sepsis sistémica por
infecciones pulmonares.

Radiografía de tórax: enfisema subcutáneo, neumotórax persistente con pulmón dependiente (imagen
12), aire intersticial en la pared de la tráquea o bronquio principal, ubicación anormal del tubo
endotraqueal (ETT) y un manguito ETT distendido debido a la protrusión del tráquea.
Diagnóstico
TAC tórax: sitio de lesión, desgarros traqueales
Broncoscopia: dx definitivo

Inestables: Intubación
Tratamiento Estables: Broncoscopia (método preferido)🡪identificar lesión y colocación segura del tubo traqueal
Reparación quirúrgica

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Definición Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso del pulmón.
Neumotórax es una complicación frecuente del traumatismo torácico, asociado a fracturas costales.
Epidemiología Consecuencia de un mecanismo valvular unidimensional que permite la entrada y no salida de aire en
la cavidad pleural, con incremento de la presión intrapleural que dificulta el retorno venoso.
Taquipnea, dolor torácico, dificultad respiratoria, venas del cuello distendidas, ruidos respiratorios
Manifestaciones clínicas disminuidos o ausentes, hiperresonancia unilateral a la percusión, elevación de hemitorax, desviación
tráquea, choque.
 Diagnóstico Clínico
Descompresión con aguja utilizando angiocatéter calibre 14. Se pueden requerir aguja de 7-8 cm.
-Inserción en el segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular o en el quinto espacio
intercostal en la línea anterior o media axilar
Tratamiento
Sonda endopleural: uso de tubo torácico 28-32 Fr en el quinto espacio intercostal en la línea anterior o
media axilar. Conectar a un sello de agua. Si se usa >24 hrs requiere antibiótico para prevenir
empiema.

NEUMOTÓRAX ABIERTO
Epidemiología Neumotórax es una complicación frecuente del traumatismo torácico.
Taquipnea, dolor torácico, dificultad respiratoria, ventilación inefectiva, ruidos respiratorios disminuidos
Manifestaciones clínicas
o ausentes, hiperresonancia unilateral a la percusión,
Rx tórax
Diagnóstico
TC tórax
Sonda endopleural con sello de agua
Tratamiento Parche oclusivo de 3 lados
Reparación quirúrgica de la herida penetrante.

HEMOTÓRAX
Presencia de sangre en la cavidad pleural. El hematocrito del líquido pleural es al menos un 50% del
Definición
hematocrito de la sangre periférica.
Las lesiones que conducen a un hemotórax masivo incluyen rotura aórtica, rotura del miocardio y
Epidemiología
lesiones de las estructuras hiliares
Ruidos respiratorios ausentes, matidez a la percusión, dolor torácico, venas del cuello colapsadas,
Manifestaciones clínicas choque
Pérdida sanguínea >1500 ml o >200 ml/hr🡪masivo
Rx de tórax: se necesita un volumen de 300 ml para que se manifieste en una radiografía de tórax en
posición vertical
Diagnóstico
Ecografía
TAC tórax
Restauración de volumen
Autotransfusión

Toracotomía quirúrgica: drenaje sanguíneo inmediato de ≥20 ml / kg (1500 ml), choque o sangrado
sustancial persistente (> 3 ml / kg / hora) son indicaciones adicionales.
Tratamiento
Los signos vitales, los requisitos de reanimación con líquidos y las lesiones concomitantes se
consideran al determinar la necesidad de una toracotomía.

Neumohemotórax: drenaje por sonda de toracostomía. Las colecciones pequeñas y clínicamente

insignificantes pueden tratarse con aspiración con aguja o drenaje

CONTUSIÓN PULMONAR
Lesión del parénquima pulmonar caracterizado por colapso alveolar múltiple y progresivo que lleva a la
Definición cnsolidación pulmonar. Se caracteriza por hemorragia del parénquima, edema intersticial y alveolar,
acompañado de una alteración severa del sistema surfactante responsable del colapso alveolar.
Consecuencia común del traumatismo torácico cerrado. Se desarrollan en las primeras 24 hrs y se
Epidemiología
resuelven en 1 semana aprox.
Disnea, taquipnea, hipoxia progresiva, dificultad respiratoria, desequilibrio de la relación
Manifestaciones clínicas
ventilación/perfusión
Rx de tórax: opacificación irregular no lobulillar del parénquima pulmonar. Cambios radiológicos tardíos
Diagnóstico
TC tórax
Control del dolor y el aseo pulmonar son los pilares del tratamiento.
Tratamiento
Hipoxia o dificultad para ventilar🡪 manejo de las vías respiratorias
Complicaciones Neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda

RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
Epidemiología Ocasionado principalmente por trauma penetrante. Se asocian a lesiones de alta energía.
 La rotura de lado izquierdo ocurre con el doble de frecuencia debido a que el hígado protege al lado
derecho.
Acompañado de lesiones concomitantes: bazo, hígado, hemotórax, neumotórax. Se diagnostican de
manera incidental durante la laparotomía o toracotomía para tratar lesiones coexistentes
Dolor epigástrico y abdominal, dolor referido en hombro, dificultad para respirar, vómitos, disfagia,
Manifestaciones clínicas
choque.
Rx tórax: no útil 50%. Vísceras abdominales en hemitórax, sonda nasogástrica en el tórax, constricción
focal de las vísceras herniadas en el sitio del desgarro produciendo compresión circunferencial (signo
Diagnóstico del collar).
Rx tórax en serie: ventilación con presión positiva ha evitado la hernia intestinal
TC multidetector: más utilizada en pacientes estables
Reparación quirúrgica urgente🡪sutura directa con material no absorbible
Tratamiento
Laparotomía

LESIÓN ESOFAGICA
No tienen signos clínicos específicos y son difíciles de dx.
Mortalidad aumenta cuando se retrasa el dx
Manifestaciones clínicas
Odinofagia, dolor de garganta, cuello o tórax, hematemesis, fiebre, disnea, crepitación, dificultad
respiratoria, enfisema subcutáneo, choque
Rx tórax: colecciones de aire linear en el mediastino, los planos de las fascias de cuello y las regiones
subclaviculares
Diagnóstico
Esofagoscopia y esofagografia: contraste soluble en agua y, si el estudio es negativo, luego repiten el
estudio con contraste de sulfato de bario
Tratamiento Reparación quirúrgica, esofagectomía con reconstrucción esofágica.

TAMPONADE CARDIACO
Síndrome clínico hemodinámico, en el cual se presenta una compresión cardiaca, lenta o súbita, por
Definición
acumulación en el pericardio de líquido, coágulos, pus, o sangre.
Epidemiología Hasta el 20% de las muertes se asocian a lesiones cardiacas cerradas.
Sospechar cuando hay lesión en caja cardiaca
Presentación clínica depende del tiempo trascurrido, mecanismo y extensión de la lesión, cantidad de
sangre perdida, sitio de lesión cardiaca.
Manifestaciones clínicas
Triada de Beck: Hipotensión, distención de venas yugulares, ruidos cardiacos apagados
Cianosis periférica, dolor torácico, disnea, taquipnea, datos de bajo gasto, choque

TAC de tórax: inestabilidad hemodinámica, historia de accidente con fuerte desaceleración y datos de
tamponade cardiaco🡪descartar hernia diafragmática
ECG: taquicardia persistente inexplicable, nuevo bloqueo de rama o disritmia, actividad eléctrica sin
pulso🡪 contusión cardíaca
Diagnóstico
Troponina T (primeras 8 hrs)
Ecocardiograma: realizar en paciente con choque inexplicable desproporcionado con las lesiones
aparentes o a pesar de una reanimación agresiva.
Ventana xifoidea: cuando no hay ecocardiograma, con síntomas sugestivos a pesar de FAST negativo.

Intervención quirúrgica urgente. Cuando llegan sin signos vitales detectables tienen mortalidad >94%

Pericardiocentesis: sospecha de taponamiento y no se cuenta con ecocardiograma.

Pericardiotomía: tamponade causado por cuerpo extraño penetrante o herniación cardiaca.

No tamponade: observación hasta lograr dx certero
Tratamiento
Colocación de drenaje y reparación o suturas simples después de reparación para prevenir tamponade
y herniación cardiaca.
Lesión de vasos coronarios:
-Bypass coronario, angiografía con colocación de stent
-Manejo conservador: trombolisis y observación (estable)

LESIONES DE GRANDES VASOS

Epidemiología Ruptura de la aorta torácica es la más letal de las lesiones torácicas cerradas
 >80% de los casos resultan en exanguinación y muerte en el sitio de accidente.
Se presentan en el ligamento arterioso (80%) y con menor frecuencia en la aorta ascendente.
• Edad ≥60 años
• Ocupación del asiento delantero
• No usar cinturón de seguridad
Características de alto • Mecanismo de lesión frontal o del lado cercano
riesgo • Desaceleración abrupta ≥40 km / hora
• Aplastamiento del vehículo (≥40 cm)
• Intrusión ≥15 cm
• Caída >3m
Sospechar cuando se han sometido a una desaceleración rápida a alta velocidad
Manifestaciones clínicas Dolor torácico, medio escapular o ventilación acortada
Pueden no tener signos externos de trauma torácico
Rx tórax: hemorragia mediastinal, ensanchamiento mediastinal (distancia transversa de 8 cm del lado
izquierdo del arco aórtico al margen derecho del mediastino)
TAC tórax: distinguir sangre mediastinal de otras causas. Si no hay hematoma probabilidad de lesión
aórtica significativa es baja.
Angiografía: Estándar de oro. Confirma 10-20%. Cuando TC es dudosa.
Diagnóstico Ecocardiografía transesofágica: inestables🡪lesión y función cardiaca. No debe realizarse en pacientes
con lesiones inestables de la columna cervical o lesiones esofágicas.
Aortografía torácica: Establece dx, define anatomía de la lesión e identifica sitios adicionales de lesión.
AngioTAC: dx de lesión aórtica cuando aortograma o TAC negativos pero con datos clínicos
persistentes

Monitorización de TA y FC

Reparación endovascular para lesiones contusas de la aorta torácica: disminuye mortalidad y paraplejia
Diámetro y longitud de prótesis endovascular (nitinol) se determina preoperatoriamente con el uso de
Tratamiento TAC o angiografía
-Longitud: +1-2 cm
-Diámetro: +4-8 mm que el diámetro proximal aórtico

Reparación abierta: técnica con perfusión distal (disminuye secuelas neurológicas)

Pronóstico:

● Depende del mecanismo de lesión

● Mortalidad y morbilidad aumentan cuando se asocia con múltiples fracturas costales, mayor edad y
puntuaciones avanzadas de la lesión.