Gondiciones Generales

PRODUCTO: SEGURO ONCOLOGICO NíUNC . OÓI.RRCS

cóorco DE REGrsrRo: AEoso642ol03

ADECUADO A LA LEY N" 29946 Y SUS NORMAS REGLAMENTARIAS

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 INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPíTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

1. DEFINICIONES.
2. COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA.
3. COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO.
4. COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTMTO DE SEGURO
5. solrcrruD DE MoDrFrcAcroN DE LA póuzn; oBSERVAcIóru DE
DIFERENcTAS ENTRE LA pRopuESTA u oFERTA y LA póuzn: cAMBto
DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DE LA
póuzR; y, RENovAcroN nurouÁrcA DE m póuzR.
6. cAUSALES DE rÉRvrllRcróru DEL coNTRATo DE sEGURo.
T. RESoLUCToN coNTRAcruAL (FrNALrzAcróru ANTtctpADA DE LA
POLTZA).
8. NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO.
9. RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA.
10. PAGO DE PRIMA Y CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO.
11. REHABILITACION DE LA COBERTURA.
12. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA.
13. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO.
14. ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
1s. rNVESrcncróN y RevrsróN DE Los srNrESTRos.
16. suBRocRcróru.
17. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS.
18. DEFENSORIA DEL ASEGURADO.
19. DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES.
20. MECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIAS.
21. PRESCRIPCION LIBERATORIA.
22. TRIBUTOS.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECíFICAS DEL PRODUCTO

23. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO.

24. pERroDo DE rNScRrpcroN, rNrcro DEL SEGURo y rxclusróru.
25. PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA
26. EXONERACIONES DE LOS PERIODOS DE CARENCIA.
27. BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO.
28. COBERTURAS.
29. EXCLUSIONES.
30. Avrso DE ENFERMEDAD y AcrvAcróru DEL sEGURo.
31. FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITOS Y
REEMBOLSOS.

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 32. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO.

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 INTRODUCCION

La ASEGURADORA se compromete a proteger al ASEGURADO contra los

riesgos que se especifican en la presente Póliza, siempre que la información
proporcionada por el CONTRATANTE o ASEGURADO sea verdadera.

El inicio de la cobertura se encontrará condicionado a que la ASEGURADORA

haya aprobado la Solicitud de Seguro y al pago de la prima convenida o al
momento de la ocurrencia del siniestro (antes de que ocurra el pago), lo que
ocurra primero.

ARTíCULO 1O.- DEFINIGIONES:

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante
indicadas es el siguiente:

ALTA HOSPITALARIA: Es el término de un episodio atendido en el área de

hospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, traslado o
retiro voluntario).

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las relaciones entre los miembros

de una familia hasta el segundo grado de consanguinidad (abuelos, padres y
hermanos) junto con sus antecedentes médicos. Los antecedentes familiares
pueden mostrar las características de ciertas enfermedades en una familia y son
evaluados al momento de la suscripción cuando se evalúa la solicitud de seguro y
declaración personal de salud. También se llama antecedentes médicos
familiares.

ASEGURADO: Persona natural cuya salud se asegura en la presente Póliza,

puede ser tambíén el CONTMTANTE del Seguro.

ASEGURADORA: Rímac Seguros y Reaseguros.

ATENCION AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en un

proveedor de servicio en salud y que tiene como objetivo el cuidado de la salud y
no requiere una atención hospitalaria.

ATENCION HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en un

proveedor de servicio en salud que incluye la utilización del servicio de habitación,
atención general de enfermería y el servicio de alimentación.

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 BENEFICIARIO: Persona natural o jurídica designada en la Póliza que recibirá la
indemnización, beneficio o suma asegurada que se establezca en la presente
Póliza.

BENEFICIO CLíNICO RELEVANTE: Es el beneficio adicional que puede tener un

nuevo tratamiento en comparación con una terapia estándar, de efectividad ya
probada. Los estudios clínicos realizados para probar un nuevo tratamiento tienen
que demostrar que éstos tienen mayor efectividad/seguridad que el tratamiento
estándar.

BENEFIC¡O MAXIMO ANUAL lmporte límite que la ASEGURADORA asumirá por

la totalidad de atenciones del ASEGURADO. Todos los gastos pagados
disminuyen el beneficio máximo anual por persona. El monto del beneficio
máximo anual se detalla en el artículo 27"; este importe incluye el lmpuesto
General a la venta. Al renovarse el plan de beneficio se rehabilitará el beneficio
máximo anual.

BUENA SALUD: No adolecer de enfermedad preexistente.

CARTA DE GARANTIA: Es el documento de autorización de cobertura al

ASEGURADO tramitado por proveedor de servicios en salud y emitido por la
ASEGURADORA, quien es la encargada de su aprobación. Los procedimientos no
contemplados en la Carta de Garantía serán pagados por el ASEGURADO.

CERTIFICADO MÉDICO DE ATENCION: Documento médico legal que certifica

haberle dado atención a un paciente. Es conocido también como certificado
médico.

GIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas

relacionados con la salud. La revisión es coordinada con la Organización Mundial
de la Salud a través de los centros colaboradores. La relación de diagnósticos
CIE-10 se encuentra publicada en la página web de la Organización Mundial de la
Sal ud : http ://www.who. i nVclassifications/icd/en/

CLAUSULA ADICIONAL: Aquellas condiciones especiales que permiten extender

o ampliar las coberturas comprendidas en las condiciones generales, incluyendo
riesgos no contemplados o expresamente excluidos
COASEGURO: Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar
directamente cada vez que asiste al proveedor de servicios en salud de la red de
la ASEGURADORA en el momento en que se le brindan las coberturas, ya sea en
una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los
cuales se aplican Coaseguro se especifican en el Plan de Beneficios.

CONTRATANTE: Persona natural o jurídica que toma el seguro y se obliga al

pago de la prima. En el caso de un seguro individual puede además tener la

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 calidad de ASEGURADO. El CONTRATANTE es el único que puede solicitar
enmiendas a la Póliza.

CONDICIONES GENERALES: Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas

establecidas para regir los contratos perteneciente a un mismo ramo o modalidad
de seguro.
CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones del contrato de seguro relativas
al riesgo individualizado que se asegura, como la identificación de las partes, la
designación del ASEGURADO y el beneficiario, si lo hubiere, la descripción de la
materia asegurada, la suma asegurada o el alcance de la cobertura, el importe de
la prima y el cronograma de pago correspondiente, el lugar y la forma de pago, la
vigencia del contrato, entre otros. Asimismo, el Plan de Beneficios forma parte
integrante del Condicionado Particular en calidad de Anexo.

GONDICIONES ESPECIALES: Conjunto de estipulaciones que tienen por objeto

ampliar, reducir aclarar, y en general, modificar el contenido o efectos de las
Condiciones Generales o Particulares.

CONVENIO DE PAGOS O CRONOGRAMA DE PAGO: Documento en el que

consta el compromiso por parte del CONTRATANTE de pagar la prima en la forma
y plazos pactados con la ASEGURADORA. Este documento forma parte
integrante del Condicionado Particular.

CORREDOR DE SEGUROS: Es la persona que maneja la intermediación en la

venta de seguros, debidamente autorizado por la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP. Entre sus obligaciones principales frente al CONTRATANTE y/o
ASEGURADO son la de asesorar, brindar información de las condiciones de la
Póliza de Seguros, entre otros. También se les conoce como "Broker" o "Agente
de seguros".

CULPA INEXCUSABLE:
Incumplimiento no intencional de lo que se debe o de lo que se estaba obligado a
O
hacer. Es actuar con negligencia grave, con descuido, con imprudencia o por
o
olvido injustificado; desconocer algo de lo que se estaba obligado a conocer o
saber y que se debía declarar. Es la culpa injustificada o inaceptable de no
declarar según las circunstancias del caso, de la persona o del lugar. Tiene el
o
mismo efecto que el Dolo.
I

o
3 DECLARACIÓN INEXACTA: Falta de exactitud total o parcial en la descripción o
declaración de hechos o circunstancias relativas al riesgo que el CONTRATANTE
o ASEGURADO conozca.

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 DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD - DPS: Descripción veraz, completa y
exacta que debe realizar el ASEGURADO, respecto de su estado de salud y del
estado de salud de sus DEPENDIENTES. La Declaración Personal de Salud,
deberá realizarse en los formatos o documentos que sean provistos por la
ASEGURADORA, pudiendo encontrarse como parte de la Solicitud de Seguro.

COPAGO: Monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez que
asiste al proveedor de servicios en salud de la red de la ASEGURADORA en el
momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atención
ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se
aplican Copagos se especifican en el Plan de Beneficios. Una misma atención
puede estar afecta a Copagos y Coaseguros.

OílS: Son días naturales. Incluye feriados, sábados y domingos.

DOLO: Intención, voluntad de hacer algo indebido, de incumplir. No declarar
intencionalmente lo que se debe declarar.
Tiene el mismo efecto que la Culpa inexcusable.

ENDOSO: Documento que se adhiere con posterioridad a la Póliza emitida, en el

que se establecen modificaciones o nuevas declaraciones del CONTRATANTE,
surtiendo efecto una vez que han sido suscritos ylo aprobados por la
ASEGURADORA y el CONTRATANTE, según corresponda.

ESTUDIOS CLíNICOS: Son investigaciones realizadas en personas para

determinar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz, en comparación con otros
tratamientos ya conocidos y ampliamente utilizados. Es el mejor tipo de
investigación que se puede realizar para determinar las ventajas de un nuevo
tratamiento en comparación con otro de efectividad ya conocida. La participación
en estos estudios es voluntaria y necesita de la aprobación de un comité de ética
para su realización.

EMEA (EUROPEAN MEDICINES AGENCY): Organización europea que regula la

producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo, de
9 forma similar a la FDA.
=

ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud, de causa no accidental.

o

¿ ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquier condición de alteración del estado de

salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el
y no resuelta en el momento previo a la presentación de la
o
o
O ASEGURADO
Declaración Personal de Salud.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido un

tratamiento médico, sea higiénico - dietético, farmacológico, intervencionista o

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 quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisión
completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia de
signos, síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios o de
imágenes).

EXCLUSIONES: Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría producir un

siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Organización norteamericana que

regula la producción y distribución al público de nuevos medicamentos en
desarrollo, si es que su seguridad y eficacia está probada. Sus conclusiones son
tomadas por la comunidad médica internacional como un patrón de referencia
para la prescripción adecuada de fármacos.

GUíAS CLíNICAS: Conjunto de instrucciones, afirmaciones o recomendaciones

cuyo propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre las
distintas alternativas terapéuticas para una enfermedad o dolencia específica.
Son desarrolladas por colegios de especialistas (por ejemplo el Colegio Americano
de Cardiología) u organizaciones dedicadas al desarrollo de las buenas prácticas
médicas (lnstituto Nacional para la Excelencia Clínica), siguiendo los principios de
la medicina basada en evidencias.

HONORARIOS MEDICOS
Se entienden como honorarios médicos exclusivamente los que devengan de
profesionales médicos de diferentes especialidades debidamente reconocidas y
acreditadas por facultades de medicina y por el Colegio Médico del Perú o sus
similares en el extranjero, quedando excluidos de cobertura la facturación directa
de honorarios de otros profesionales.

INDEMNIZACIÓN: Es el importe que figura descrito en el Plan de Beneficios, y

que será pagado por la ASEGURADORA al ASEGURADO o Beneficiario en caso
que ocurra un siniestro.
INTERES ASEGURABLE: Es el elemento esencial del Contrato de Seguro, el
cual debe concurrir en quien desee la cobertura de determinado riesgo, reflejado
en su deseo sincero que el siniestro no se produzca.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Es el uso juicioso y prudente de la

mejor evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen al
cuidado de los pacientes. La evidencia médica se refiere a los resultados de los
estudios clínicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y
recomendaciones son aplicables al paciente. La práctica de la medicina basada
en evidencias se está convirtiendo en el estándar internacional para la práctica de
la medicina.

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 NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NGCN): Es una
organización internacional sin fines de lucro dedicada a incrementar la calidad y
efectividad del cuidado brindado a los pacientes con cáncer. Se encarga de
elaborar recomendaciones y guías de manejo que proporcionan valiosa
información a los médicos para la toma de decisiones concernientes a la salud del
paciente (http ://www. nccn. org ).

NATIONAL CANCER INSTITUTE (NGl): El NCl, que forma parte de los Institutos
Nacionales de Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos de América (National Institutes of Health of the United States
Department of Health and Human Services) es el organismo principal del Gobierno
Federal para la investigación del cáncer. El NC¡ conduce, coordina y financia la
investigación en cáncer, la capacitación, la diseminación de información de salud y
otros programas relacionados con la causa, el diagnóstico, la prevención y el
tratamiento de cáncer. Se puede visitar el portal de Internet del NCI en
http://www.cancer.gov. También se llama Instituto Nacional del Cáncer.

NIVEL DE EVIDENCIA ll A: Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen

algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación
de estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala
del | (mejor diseño, con conclusiones sólidas) al lV (pobre diseño, sus
conclusiones carecen de solidez). El nivel de evidencia 'll A", según la
clasificación de la "Agency for Healthcare Research and Quality" (institución
internacional que vela por la adecuada atención médica), se define como: las
conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo, prospectivo, pero sin
aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado comparó por ejemplo una nueva
terapia contra un tratamiento estándar, pero la distribución de los pacientes no fue
al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Por esto el nivel de
evidencia "ll A" es tomado como límite para determinar laforlaleza de los estudios
disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.

PERIODO DE ESPERA: Es el periodo inicial durante el cual las coberturas no

estarán activas. Culminado este período a diferencia del Período de Carencia, la
ASEGURADORA otorgará la cobertura a aquellas atenciones.

PÓLZA DE SEGURO: Es el documento emitido por LA ASEGURADORA en el

que consta el contrato de seguro. Forman parte integrante de la Póliza: los
endosos; las condiciones especiales si las hubiere entre las que se encuentran las
cláusulas adicionales de haberlas; las condiciones particulares; las condiciones
generales; la solicitud de seguro; el resumen; sus documentos accesorios o
complementarios y los cuestionarios médicos, cuando corresponda. Las
condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y éstas
prevalecen sobre las generales.

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 PRIMA O PRIMA COMERCIAL: Es el precio del Seguro determinado por la
ASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo establecida en la
Póliza. Este precio incluye la Prima Pura de Riesgo, los cargos de evaluación,
administración, emisión, producción y redistribución del riesgo (coaseguro y
reaseguro), cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores de
seguros, contratación de comercializadores o promotores de seguros y el beneficio
comercial de la ASEGURADORA. No incluye lGV.

PRIMA NETA: Costo teórico del seguro estimado sobre bases actuariales, cuyo
objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que ofrece el Seguro más los
cargos de evaluación, administración, producción y redistribución del riesgo.

PRIMA PURA DE RIESGO: Costo teórico del seguro estimado sobre bases
actuariales, cuyo objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que ofrece el
Seguro.

PROVEDORES DE SERVICIOS EN SALUD: Son todos aquellos que prestan

servicios en salud sean clínicas, hospitales o instituciones médicas, los cuales
otorgan cobertura bajo las condiciones de la Póliza siempre que se encuentren
afiliados a nuestra red de proveedores en servicios en salud detallada en el Plan
de Beneficios.

RECLAMO: Comunicación que presenta un Usuario a través de los diferentes

canales de atención habilitados por la ASEGURADORA, expresando su
insatisfacción con el servicio y/o producto recibido.

RETICENCIA: Omitir describir o declarar hechos o circunstancias relativas al

riesgo, que son conocidas por el CONTRATANTE o ASEGURADO, que hubiesen
impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones.

SALUD: Estado completo de bienestar físico y mental de la persona.

S|NIESTRO: Ocurrencia de(los) riesgo(s) amparado(s) por laPóliza.

SISTEMAS DE GOMERCIALIZACIÓN A DISTANCIA: Sistemas de telefonía,

internet u otros similares que le permiten a la ASEGURADORA por su cuenta o a
través de entidades financieras, acceder a los potenciales asegurados, para
promocionar, ofrecer o comercializar sus productos.

SOLICITUD DE REEMBOLSO: Es el formato entregado por la ASEGURADORA

al ASEGURADO para que sea debidamente completada por éste una vez que
haya sido atendido por un médico particular (no incluido en el Plan de Beneficio).
Luego de ser evaluada la solicitud por la ASEGURADORA, se le devolverá al
ASEGURADO los gastos incurridos conforme se establece en las condiciones de

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 reembolso de su Plan de Beneficios. Aplica siempre y cuando tenga esta
cobertura en el Plan de Beneficios.

SOLICITUD DE SEGURO: Constancia de la voluntad del CONTRATANTE y/o

ASEGURADO, según corresponda, de contratar el Seguro y que puede contener
la Declaración Personal en Salud.

TABAQUISMO: El tabaquismo es la adicción a los productos del tabaco

provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina. El
consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo de varias
enfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares y
cardiovasculares.

TARIFARIO RIMAC: En el tarifario Rimac se establecen los límites que la

COMPAÑíA reconocerá por cada tipo de intervención o tratamiento en base a los
costos promedio de los diferentes proveedores de servicios en salud del Perú en
caso la atención se presente por reembolso. El Tarifario Rímac se
encuentra disponible en nuestra página web: www.rimac.com.pe, ingresando al
link de Temas Relacionados y a continuación, al link de Reembolsos.

TASA DE COSTO EFECTIVO ANUAL (TCEA): Tasa que permite igualar el valor
actual de todas las cuotas que serán pagadas por el CONTRATANTE, con el
monto por concepto de Prima Comercial más los cargos que corresponda
producto delfraccionamiento otorgado, calculada a un año de 360 días.

TERAPTA EXPERTMENTAL EN CÁNCER Y CL|NICAL TRTALS (ESTUD|OS

CLíNICOS): El tratamiento del cáncer es una de las áreas de la medicina sobre la
cual se realizan múltiples investigaciones a un ritmo muy elevado, en busca de un
tratamiento efectivo. Muchas de estos tratamientos no llegan a ser debidamente
estudiados, debido a la premura con la que deben ser administrados, por lo que no
se tiene cerleza sobre su efectividad. Estos tratamientos entonces son
considerados terapias experimentales. En estos casos la NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) fija recomendaciones para uso en base a los
estud ios cl ínicos (cl i ni cal tri al s) di spon bles.
i

TERAPIA MÉDICA EXPERIMENTAL: Es todo aquel tratamiento, medicación,

droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o
condición particular cuando uno de las siguientes características existe:

a) La terapia para la condición médica particular, no es garantizada o aprobada

por la FDA.
b) La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptable
mundialmente bajo el parámetro de Medicina Basada en Evidencia de acuerdo
a los parámetros de la Agency for health care, Research and Quality de los
EEUU (niveles de Evidencia I y'll A").
11

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 c) La terapia está sujeta a:
o Protocolo de investigación escrito.
. Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad
médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra
en etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto,
o que presenta un riesgo inusual o incierto.
. Ensayos clínicos en fase I o ll de investigación, o si la terapia es el brazo
experimental de un ensayo clínico fase lll, de acuerdo a lo estipulado por la
FDA y el departamento de Servicios humanos y de salud (HHS).

TRASPLANTE: El trasplante de un órgano sólido, tejido o de células stem

hematopoyéticas de humano a humano, es el servicio médico a través del cual se
realiza la remoción, preservación, transporte y recepción de éstos, y está sujeto a
todos los términos condiciones, limitaciones, exclusiones establecidos por la
Póliza de Seguro.

TRATAMIENTO MÉDICAMENTE NECESARIO: Indicación médica sustentada por

medicina basada en evidencia.

UCR: (Usual, Customary and Reasonable) Es el costo usual, acostumbrado y

razonable por las prestaciones de salud en cada zona geográfica, el cual puede
ser conocido por el ASEGURADO en nuestra página web: www.rimac.com.pe para
costos en el Perú.

ARTíCULO 2'.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA:

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios en

salud los gastos en los que incurra el ASEGURADO o a éste en caso de
reembolso, a causa de una enfermedad que requiera asistencia médica, de
acuerdo con el diagnóstico y las necesidades del tratamiento en los términos y
condiciones establecidos en las Condiciones Particulares de esta Poliza de
Seguro y hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO, con
sujeción a los términos de las Condiciones Generales, Particulares, Clausulas
Adicionales, Endosos y las Condiciones Especiales, que en forma conjunta e
indivisible constituyen la Póliza de Seguro. En ningún caso se otorgará cobertura
de un beneficio que no figure en las Condiciones Particulares.

ARTíCULO 3'.. COMPROM¡SOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y

ASEGURADO:

3.1. El CONTRATANTE se compromete a pagar la prima.

3.2. El CONTRATANTE ylo ASEGURADO se obliga a llenar y completar
debidamente y de forma exacta la Solicitud de Seguro y la Declaración
Personal de Salud o cuestionarios médicos que le suministre la
ASEGURADORA. En la contratación de seguros mediante mecanismos de
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 comercialización a distancia, en tanto el marco regulatorio permita la
comercialización de este producto por dichos canales de comercialización, el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO también está obligado a proporcionar
informaciónveraz sobre su estado de salud.
3.3. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a brindar a La
ASEGURADOM toda la información pertinente, tanto en la Solicitud del
Seguro, Declaración Personal de Salud, en caso corresponda, así como en
cualquier otro documento, para la debida evaluación del riesgo, ya que la
exactitud de estas declaraciones es la base del presente contrato y ha
determinado la aceptación del riesgo por parte de LA ASEGURADORA, la
emisión de la Póliza y el cálculo de la prima correspondiente.
3.4. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a leer y conocer
todos los documentos que conforman el Contrato de Seguro.
3.5. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara conocer que, en caso resulte
aplicable, es su prerrogativa, la designación de un corredor de seguros como
representante. De ser el caso, este tendrá todas las facultades para llevar a
cabo, en nombre del ASEGURADO o CONTRATANTE, todos los trámites
administrativos vinculados con el presente Contrato de Seguro, más no de
disposición. Las comunicaciones cursadas entre el Corredor de Seguros y la
ASEGURADORA surten todos sus efectos con relación al CONTMTANTE
y/o ASEGURADO, con las limitaciones previstas en la Ley vigente.
3.6. El ASEGURADO se compromete a facilitar a LA ASEGURADORA el acceso
a la información complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos
de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud
realizada, así como para cualquier otra verificación de información que
pudiera resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a la clínica,
centro médico, hospital, o cualquier otro establecimiento que preste servicios
en salud, así como a los médicos tratantes, a la exhibición de la historia
clínica, incluso electrónica, y cualquier información complementaria que se
encuentre en su poder, en el momento que lo requiera LA ASEGURADORA.

ARTíCULO 4'.. COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE

SEGURO:

La presente póliza tiene vigencia desde las doce del mediodia (12:00 m.) hasta las
doce del mediodía (12:00 m.) de las fechas señaladas en las Condiciones
Particulares y está supeditada a las particularidades señaladas en el Capítulo ll
del presente documento.

La Póliza de Seguro se renueva automáticamente, en las mismas condiciones

vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considere
incorporar modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro,
conforme al procedimiento descrito en el literal D del artículo quinto del presente
documento.

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 En caso el CONTRATANTE hayan venido renovando sucesiva e
ininterrumpidamente por un plazo no menor de cinco (5) años, tiene derecho a
renovar la Póliza indefinidamente con coberturas no menores que las pactadas en
la última vigencia, sin perjuicio que la ASEGURADORA modifique las primas,
coaseguros, copagos y proveedores de servicios en salud que le corresponden,
sobre la base de cálculos actuariales, estadísticos y valoradas individualmente.

ARTICULO 5O.- SOLIGITUD DE MOD DE LA

OBSERVAC DE DIFERE
OFERTA Y LA

Y. RENOVACION AUTOMATIGA DE LA POLIZA:

A. Solicitud de Modificación de la Póliza:

El ASEGURADO ylo CONTRATANTE puede solicitar -por escrito- la
modificación de laPóliza, dentro de los quince (15) días calendario posteriores
a su recepción.

Transcurrido el plazo antes indicado sin que medie observación, se tendrá por
aceptada la Póliza emitida.

La solicitud de modificación a la que se refiere el primer párrafo del presente

artículo, obliga a la ASEGURADOM solo desde que esta comunique al
ASEGURADO y/o CONTRATANTE, su decisión de aceptar las modificaciones
solicitadas. En caso que, la ASEGURADORA no responda la solicitud de
modificación en el plazo de diez (10) días de haberla recibido, se entenderá
que aquella ha sido rechazada, en cuyo caso el CONTRATANTE tiene el
derecho de resolver el Contrato de Seguro.

B. Observación de Diferencias entre la Propuesta u Oferta v la Póliza:

Cuando el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta y/u oferta, la
diferencia se considera tácitamente aceptada por el CONTRATANTE, si no
reclama dentro de los treinta (30)días siguientes de recibida laPóliza.

No obstante, la aceptación indicada en el párrafo precedente, se presume solo

cuando la ASEGURADORA haya advertido al CONTRATANTE en forma
detallada, mediante documento adicional y distinto a la Póliza, que existen
esas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la
referida advertencia es omitida por la ASEGURADORA, se tendrán las
diferencias como no escritas, excepto cuando estas sean favorables para el
ASEGURADO.

Para producir efectos antes de los treinta (30) días, la aceptación de las
diferencias por parte del CONTRATANTE deberá ser expresa.

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 Cuando existan diferencias entre los términos y condiciones del seguro
ofrecidas mediante sistemas de publicidad y el contenido de la Póliza, relativas
al mismo Seguro, prevalecen las condiciones más favorables para el
ASEGURADO.

C. Cambio de Gondiciones Contractuales durante la Viqencia de la Póliza:

La ASEGURADORA no puede modificar los términos y condiciones de la
Poliza durante su vigencia sin la aprobación previa y por escrito del
CONTRATANTE, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una
decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue
comunicada por la ASEGURADORA. La falta de aceptación de los nuevos
términos por parte del CONTRATANTE no genera la resolución del
Contrato de Seguro y, tampoco, su modificación, manteniéndose los
términos y condiciones en los que el Gontrato de Seguro fue acordado.

D. Renovación Automática de la Póliza:

Por la renovación automática los términos y condiciones serán los que
estuvieron vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA
considere incorporar modificaciones en la prima o en cualquier otra condición
del seguro, para lo cual, deberá cursar aviso por escrito al CONTMTANTE
detallando las modificaciones en caracteres destacados con una anticipación
no menor de cuarenta y cinco (45) días al término de la vigencia de la Póliza.
El CONTRATANTE tiene un plazo no menor de treinta (30) días previos al
vencimiento de la vigencia de la Póliza para manifestar su rechazo a la
propuesta; en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas
condiciones propuestas por la ASEGURADORA.

En caso la propuesta de modificación enviada por la ASEGURADORA sea

rechazada, la Póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo
correspondiente.

En el caso que el CONTRATANTE, no desee la renovación de la Póliza,

deberá comunicarlo a la ASEGURADOM en un plazo no menor de treinta
(30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza.

La renovación automática solo procederá siempre que, la prima de la presente

Póliza haya sido completamente cancelada antes del término de la vigencia y
en el caso de fraccionamiento de la prima que no existan cuotas impagas;
caso contrario, la Póliza solo se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo
correspondiente.

ARTíCULO 6'.. CAUSALES DE TERMINACION DEL CONTRATO DE SEGURO:

El Contrato de Seguro terminará en caso de que se presenten cualquiera de los

siguientes supuestos o lo que ocurra primero:
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 6.1. Alfallecimiento del ASEGURADO TITULAR.
6.2. Alfinalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.
6.3. Si el interés asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de
Seguro.

En caso se produzca la terminación contractual, la ASEGURADORA tendrá

derecho a percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.

SOLUCIÓN CONTRAC

La resolución deja sin efecto el Contrato celebrado, por causal sobreviniente

a su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de la
presente Póliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

7.1. Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del

CONTRATANTE, sin más requisito que una comunicación por escrito a
la ASEGURADORA, con una anticipación no menor de treinta (30) días,
a la fecha en que surtirá efectos la resolución del Contrato. La
resolución unilateral podrá ser ejercida por el CONTRATANTE
empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó
para la contratación del seguro Le corresponde a la ASEGURADORA la
prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la
resolución.

7.2. Por falta de pago de la prima en caso que la ASEGURADORA opte por
resolver la Póliza durante el periodo de suspensión de la cobertura del
Seguro. El Gontrato de Seguro se considera¡á resuelto en el plazo de
treinta (30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTE
recibe una comunicación escrita de la ASEGURADORA informándole
sobre dicha decisión. Le corresponde a LA ASEGURADORA el cobro de
la prima de acuerdo a la proporción correspondiente al periodo
efectivamente cubierto.

7.3. Por agravación del riesgo del ASEGURADO la cual debe ser
comunicada a la ASEGURADORA por escrito en un plazo de quince (15)
días de conocida su ocurrencia; la ASEGURADORA podrá manifestar su
voluntad de resolver el Gontrato dentro de los quince (15) días
posteriores de producida dicha comunicación. Si la ASEGURADORA
opta por resolver el Contrato, tiene derecho a percibir la prima
proporcional al tiempo transcurrido. Si la ASEGURADORA opta por
continuar con el contrato, podrá proponer la modificación del mismo a
través del cobro de una extra prima o de modificar las condiciones
contractuales.
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 En el caso de la agravación del riesgo no comunicada a LA
ASEGURADORA en el plazo anterior, ésta una vez conocida la
agravación del riesgo, tiene derecho a resolver el Contrato y percibir la
prima por el periodo de seguro en curso. Para efectos de la resolución,
La ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita con una
anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva de
resolución.

Asimismo, para los casos en que el ASEGURADO o CONTRATANTE no

comuniquen la agravación del riesgo, la ASEGURADORA queda
liberada de su prestación, si es que el siniestro se produce mientras
subsiste la agravación del riesgo, excepto que:

¡) El ASEGURADO o CONTRATANTE incurren en la omisión o demora

sin culpa inexcusable.
¡¡) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro
ni sobre la medida de la prestación a cargo de la ASEGURADORA.
¡¡¡) S¡ no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del
Contrato de Seguro en el plazo previsto en el presente numeral.
iv) La ASEGURADORA conozca la agravación, al tiempo en que debía
hacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales i), ii) y iii) precedentes, la

ASEGURADORA tiene derecho a deducir del monto de la
indemnización, la suma proporcional equivalente a la extra prima que
hubiere cobrado al CONTRATANTE, de haber sido informado
oportunamente de la agravación del riesgo contratado.

7.4. Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta o apoyada en

documentos o declaraciones falsas:
7.4.1 LA ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el contrato de
seguro en caso el ASEGURADO TITULAR presente una solicitud de
cobertura fraudulenta. En este caso, LA ASEGURADORA quedará
liberada de toda responsabilidad a su cargo.
7.4.2 LA ASEGURADORA tendrá derecho a resolver el contrato de
seguro en caso el ASEGURADO DEPENDIENTE (en caso de haberlo)
presente una solicitud de cobertura fraudulenta. En este caso, LA
ASEGURADORA quedará liberada de toda responsabilidad a su cargo.

Para que opere la resolución indicada en los numerales 7.4.1 y 7.4.2, la

ASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita con una
anticipación no menor a quince (15) días a la fecha efectiva de
resolución. Le corresponde a la ASEGURADORA el cobro de las primas
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 por el período efectivamente cubierto, debiendo LA ASEGURADORA
devolver las primas correspondientes al período no corrido.

7.5 S¡ el CONTRATANTE y/o ASEGURADO realizan una declaración inexacta

o reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, y esta es
constatada antes de que se produzca el siniestro, La ASEGURADORA
presentará al GONTRATANTE una propuesta de revisión (reajuste de
primas ylo de cobertura) de la póliza. La propuesta de revisión
presentada al GONTRATANTE, deberá ser presentada en el plazo de
treinta (30) días computados desde que constate la reticencia y/o
declaración inexacta. El GONTRATANTE tiene un plazo de diez (10) días
para pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de dicha propuesta.
En caso de rechazo o falta de pronunciamiento sobre la propuesta
presentada, La ASEGURADORA podrá resolver la póliza, mediante una
comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de los treinta (30) días
siguientes al término del plazo de diez (10) días fijado para que el
CONTRATANTE de respuesta a la revisión propuesta. La resolución del
contrato se producirá a los treinta (30) días de recibida la comunicación
con la decisión de la ASEGURADORA, correspondiéndole a ésta la
prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la
resolución.

7.6 En caso el CONTRATANTE haya solicitado la modificación de la P6liza,

en virtud de lo establecido en artículo 5.A del presente Condicionado,
tendrá derecho a resolver la misma en el supuesto que la
ASEGURADORA rechace la solicitud de modificación. Corresponden a
la ASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta el momento
en que se efectuó la resolución. En este supuesto, El CONTRATANTE
tiene derecho a emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y
medios utilizados para la celebración de los contratos para solicitar la
resolución de la presente póliza, en virtud de lo señalado en el presente
numeral.

7.7 _En caso que el ASEGURADO TITULAR o los ASEGURADOS

DEPENDIENTES no cumplan con el requisito de asegurabilidad descrito
en el numeral 23.3 de las presentes Gondiciones Generales. Para que
opere la resolución indicada en el presente numeral, la ASEGURADORA
deberá cursar una comunicación escrita con una anticipación no menor
a quince (15) días a la fecha efectiva de resolución. Le corresponde a la
ASEGURADORA el cobro de las primas por el período efectivamente
cubierto, debiendo LA ASEGURADORA devolver las primas
correspondientes al período no corrido.

Durante la vigencia de la Poliza,la resolución del Contrato de Seguro podrá

ser solicitada por:
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 a) El CONTRATANTE en caso presentarse cualquiera de las causales
señaladas en los numerales 7.1. y 7.6. precedentes
b) La ASEGURADORA en caso presentarse cualquiera de las causales
señaladas en los numerales7.2. al 7.5. precedentes.

Producida la resolución del Gontrato de Seguro, por cualquiera de las

causales mencionadas precedentemente, la ASEGURADORA queda liberada
de todas las obligaciones a su cargo conforme a la presente Póliza.

En caso que la resolución se haya producido por parte de la

ASEGURADORA y corresponda el reembolso de las primas a favor del
CONTRATANTE, la ASEGURADORA deberá reembolsar las primas referidas
dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que surtió efectos la
resolución. En caso que la resolución haya sido ejercida por EL
CONTRATANTE, éste deberá presentar su solicitud de reembolso en
cualquiera de las plataformas de atención al cliente de la ASEGURADORA
indicadas en el resumen de la presente póliza, o empleando los mismos
mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del
seguro. El plazo que cuenta la ASEGURADORA para realizar el reembolso es
de treinta (30) días contados desde la fecha en que el CONTRATANTE haya
presentado la solicitud

Para los efectos del reembolso de prima, en caso corresponda, no aplicará

penalidades u otro cobro de naturaleza similar.

ARTíCULO 8'.. NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO:

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Seguro por cualquier causal

existente al momento de su celebración, es decir desde el inicio, por lo cual
se considera que nunca existió dicho Contrato y por lo tanto, nunca tuvo
efectos legales.
F
O
o
z
El Gontrato de Seguro será nulo:

F
8.1. Si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO hubiera tomado el Segurosin
o
d
contar con interés asegurable.
8.2. Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o había
desaparecido la posibilidad de que se produzca.
8.3. Por reticencia ylo declaración inexacta -si media dolo o culpa
o
o

inexcusable del CONTRATANTE y/o ASEGURADO- de circunstancias

por ellos conocidas, que hubiesen impedido el Contrato o modificado
sus condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del
verdadero estado del riesgo.
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 Para el caso descrito en el numeral 8.3. precedente, la ASEGURADORA
dispone de un plazo de treinta (30) días para invocar dicha causal, plazo que
iniciará desde que conoce el verdadero estado del riesgo, se haya producido
o no el siniestro. Asimismo, dicho pronunciamiento deberá ser notificado
por medio fehaciente

En caso de nulidad aplican los siguientes criterios:

a) El CONTRATANTE ylo ASEGURADO ylo Beneficiario no tendrán

derecho a reclamar indemnización o beneficio alguno relacionado con
la P6liza. Asimismo, si el CONTRATANTE ylo ASEGURADO ylo
Beneficiario hubiese recibido alguna indemnización relacionada con
esta Poliza, quedará automáticamente obligado a devolver a la
ASEGURADORA la suma percibida.
b) La ASEGURADORA procederá a devolver el íntegro de las primas
pagadas (sin intereses), excepto cuando el CONTRATANTE o el
ASEGURADO actúen con reticencia o realicen una declaración inexacta
dolosa o con culpa inexcusable, en cuyo caso las primas pagadas
quedan adquiridas por la ASEGURADORA, quien tiene derecho al cobro
de las primas acordadas por los primeros doce (12) meses de duración
del Gontrato de Seguro a titulo indemnizatorio.

ARTICULO 9'.- RETICENGIA Y/O DECLARACION INEXAGTA:

9.1. Si el CONTRATANTE yl o ASEGURADO realizan una declaración inexacta o

reticente con dolo o culpa inexcusable, se aplicará lo dispuesto en la cláusula
precedente.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones inexactas

o reticentes de circunstancias conocidas por el CONTRATANTE ylo
ASEGURADO.

9.2. Si el CONTRATANTE ylo ASEGURADO realizan una declaración inexacta o

reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, se aplicarán las
siguientes reglas:

(¡) Constatación ANTES que se produzca el siniestro: La

ASEGURADORA presentará al CONTRATANTE una propuesta de
revisión de la Póliza dentro del plazo de treinta (30) días computado
desde la referida constatación. La propuesta de revisión contendrá un
reajuste de primas y/o de cobertura y deberá ser aceptada o rechazada
por el CONTRATANTE en un plazo máximo de diez (10) días.

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 En caso la propuesta sea aceptada el reajuste será aplicable a partir del
primer día del mes siguiente de cobertura.

En caso la propuesta sea rechazada o por falta de pronunciamiento del

CONTRATANTE, la ASEGURADORA podrá resolver la Póliza, mediante
una comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de los treinta (30)
días siguientes al término del plazo de diez (10) díasfijado en el primer
párrafo del presente literal. Corresponden a la ASEGURADORA las
primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la
resolución.

(ii) Gonstatación DESPUES que se produzca el siniestro: La

ASEGURADORA reducirá la suma asegurada a pagar en el mismo
porcentaje de reducción que exista entre la prima que se hubiere cobrado
y la prima convenida. De determinarse que el riesgo no es asegurable no
existirá suma asegurada a pagar.

ARTíCULO 1O'.. PAGO DE PRIMAY EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE

PAGO:

10.1. Las primas tienen el objeto de garantlza¡ la cobertura de la Poliza

durante su vigencia, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo y
forma establecidas en las Gondiciones Particulares.

10.2. La prima es debida por el CONTRATANTE a la ASEGURADORA desde

la celebración del Gontrato de Seguro. En caso de siniestro, son
solidariamente responsables del pago de la prima pendiente, además
del CONTRATANTE, el ASEGURADO y el Beneficiario.

10.3. El pago de primas mediante entrega de títulos valores se entenderá

efectuado cuando se haga efectivo el íntegro del monto consignado en
dichos títulos valores dentro del plazo convenido, caso contario se
aplicará lo relativo a la suspensión o resolución por incumplimiento de
pago de primas.

10.4. Previo acuerdo que constará mediante Endoso que formará parte de la
Póllza, la ASEGURADOR.A podrá modificar el calendario de pagos
originalmente pactado en el Gonvenio de Pago, siempre que el plazo
máximo de cancelación del total de la prima sea anterior al
vencimiento de la Póliza, salvo que se haya pactado el diferimiento del
pago de la última cuota, en cuyo caso el plazo para el pago de la
misma no podrá exceder de treinta (30) días siguientes a la fecha de
fin de vigencia. En caso de fraccionamiento de la prima o que exista
un cronograma de cuotas de la prima, que incluya intereses, la Tasa

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 de Costo efectivo Anual aplicable (TCEA) se indicará en las
Condiciones Particulares.

10.5. La ASEGURADORA podrá compensar las primas pendientes de pago a

cargo del GONTRATANTE ylo ASEGURADO, correspondiente a la
cobertura corrida, contra la indemnización debida al ASEGURADO o
Beneficiario en caso de siniestro.

10.6. Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no podrá compensar

su deuda por concepto de primas con las obligaciones de la
ASEGURADORA provenientes de siniestros, notas de abono y/o de
devoluciones pendientes, de otros productos de Seguro que
mantenga el CONTRATANTE ylo ASEGURADO con la
ASEGURADORA, sin la expresa y previa aceptación de la
ASEGURADORA.

10.7. Si las partes convinieran el pago de la prima en forma fraccionada, sus

términos y condiciones se detallarán en el Gonvenio de Pago y
supletoriamente aplica lo siguiente:

¡) Los pagos fraccionados deberán ser periódicos y consecutivos.

¡¡) Los importes de dichos pagos fraccionados no serán inferiores a
los que resulte de calcular a prorrata la prima pactada por el
período de cobertura.
iii) Dentro de los primeros treinta (30) días de vigencia del Seguro el
CONTRATANTE deberá efectuar un pago inicial que no podrá ser
inferior a la proporción correspondiente a treinta (30) días de
cobertura calculados a prorrata sobre la prima pactada. Las demás
cuotas se pagarán de conformidad con lo detallado en el Gonvenio
de Pago, inclusive en caso de pago diferido.
iv) En caso de incumplimiento en el pago inicial o de alguna de las
cuotas se aplicará la suspensión y resolución conforme a lo que
establece el presente artículo.
v) La ASEGURADORA tendrá derecho a percibir un interés
compensatorio acorde con los niveles del mercado, o en su
defecto, el interés legal.

10.8. El pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que la
ASEGURADORA o la Entidad Financiera o Persona Jurídica
Autorizada perciba efectivamente el importe correspondiente,
cancelando con sello y firma el recibo o documento de financiación.
En el caso de pago a través de cargo en cuenta, el pago de la prima
tendrá efecto a partir del día y hora en que se realice este cargo.

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 10.9. Los Corredores de Seguros están prohibidos de cobrar primas por
cuenta de la ASEGURADORA. Cualquier pago realizado al Gorredor de
Seguros se tiene por no efectuado.

10.10. La primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la

evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el
índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en
beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y
morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos,
tarifarios de las proveedor de servicios en salud, siendo que, aquellos
ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la
forma definida para tales efectos en la presente Póliza de Seguro.

10.11. La ASEGURADORA realizará una estimación referencial de la

evolución en el tiempo del importe de la prima, la cual constará en el
Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente
referencial, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por
actualización según los criterios técnico - financieros y supuestos
actuariales establecidos en el numeral precedente.

10.12. EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE PRIMA:

(¡) SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA: El incumplimiento de pago

origina la suspensión automática de la cobertura otorgada por esta
Poliza, una vez que hayan transcurrido treinta (30) días desde la
fecha de vencimiento de la obligación, siempre y cuando no se
haya convenido un plazo adicional para el pago.

La suspensión de cobertura se producirá si, dentro del plazo de

treinta (30) días antes indicado, la ASEGURADORA comunica al
CONTRATANTE ylo ASEGURADO de manera cierta, que se
producirá la suspensión de la cobertura como consecuencia del
incumplimiento del pago de la prima. Asimismo, indicará el plazo
del que dispone para pagar la prima antes que se produzca la
suspensión de la cobertura.

La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en que el

CONTRATANTE ha pagado, proporcionalmente, una prima igual o
mayor al período corrido del Contrato de Seguro.

La ASEGURADORA no es responsable por los Siniestros que

ocurran durante la suspensión de la cobertura.

(¡¡) RESOLUCIÓN DE LA PÓLZA: La ASEGURADORA podrá optar por

resolver el Gontrato de Seguro durante el periodo de suspensión
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 de la cobertura. El Gontrato de Seguro se considerará resuelto en
el plazo de treinta (30) días contados a partir del día en que el
CONTRATANTE recibe una comunicación escrita de la
ASEGURADORA informándole sobre dicha decisión. Le
corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada a prorrata
por el periodo efectivamente cubierto por la Póliza.

10.13. Se deja expresa constancia que si la ASEGURADORA no reclama el

pago de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes al
vencimiento del plazo de pago de la prima, se entiende que el presente
Contrato de Seguro queda extinguido, inclusive si la cobertura se
suspendió como consecuencia de la falta de pago de la prima. Le
corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada por el periodo
efectivamente cubierto por la Póliza.

ARTíCULO I I ".- REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA:

Una vez producida la suspensión de la cobertura de la Póliza, y siempre que la

ASEGURADORA no haya expresado su decisión de resolver el Contrato de
Seguro y el mismo no se haya extinguido, el CONTRATANTE podrá optar por
rehabilitar la cobertura de la Póliza, previo pago de la totalidad de las cuotas
vencidas, y en caso se haya convenido, los intereses moratorios respectivos. En
este caso, la cobertura quedará rehabilitada desde las 00:00 horas del día
calendario siguiente a la fecha de pago, no siendo la ASEGURADORA
responsable por siniestro alguno ocurrido durante el periodo de suspensión de
cobertura.

ARTíCULO I2'.. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

La ASEGURADORA quedará exenta de toda responsabilidad y el

ASEGURADO perderá todo derecho a cobertura o indemnización si:

'12.1. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario presenta una

solicitud de cobertura fraudulenta o engañosa apoyada total o
parcialmente en declaraciones falsas y/o reticentes en la información.

12.2. Si en cualquier tiempo el ASEGURADO o terceras personas que obren

por cuenta de éstos o con su conocimiento, emplean medios
engañosos o documentos falsos y/o reticentes para sustentar una
solicitud de cobertura o para derivar a su favor beneficios en exceso
de aquellos que le correspondan de acuerdo con la presente Póliza.

12.3. Si el siniestro ha sido causado voluntariamente por el GONTRATANTE

ylo ASEGURADO ylo Beneficiario bajo su complicidad o
consentimiento.

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 La ASEGURADORA está autonzada a realizar las investigaciones que fueran
necesarias y solicitar la información correspondiente para comprobar las
situaciones antes señaladas.

Cuando la oferta de la presente Poliza se haya efectuado por

Gomercializadores o a través de Sistemas de Gomercialización a Distancia, y
en tanto el marco regulatorio permita la comercialización de este producto
por dichos canales de comercialización, el GONTRATANTE tiene derecho de
arrepentirse de la contratación de la presente P6liza. Para esto, el
CONTRATANTE podrá resolver el Contrato de Seguro, sin expresión de
causa ni penalidad alguna, dentro de los quince (15) días calendarios
siguientes a la fecha en que el CONTRATANTE haya recibido la Póliza de
Seguro o una nota de cobertura provisional, y siempre que no haya hecho
uso de las coberturas contenidas en la misma. En caso el CONTRATANTE
eierza su derecho de arrepentimiento luego de pagada la prima o parte de la
misma, LA ASEGURADORA procederá a la devolución total del importe
pagado.

Para estos fines, el CONTRATANTE deberá presentar una comunicación

escrita, junto con la copia del documento de identidad, dentro del plazo
señalado en el párrafo precedente, en alguna de las plataformas de Atención
al Cliente, cuyas direcciones se encuentran en el resumen de la presente
póliza. Sin perjuicio de lo indicado, el derecho de arrepentimiento podrá ser
ejercido también por el Contratante empleando los mismos mecanismos de
forma, lugar y medios que uso para la contratación del seguro.

Se considera preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de

salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el
ASEGURADO y no resuelta en el momento previo a la presentación de la
Declaración Personal de Salud - DPS.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibido

un tratamiento médico, sea higiénico dietético, farmacológico,
intervencionista o quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la
enfermedad (remisión completa del cuadro clínico, entendiéndose como tal
la no presencia de signos, síntomas, ni de resultados positivos de exámenes
complementarios o de imágenes).

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Las enfermedades crónicas y las que reaparezcan o sean recurrentes,
incluso después de haber recibido algún tratamiento, son consideradas
como no resueltas.
La ASEGURADORA puede solicitar informes médicos adicionales o
informes al médico tratante o pueda hacer evaluar a los Solicitantes del
Seguro o ASEGURADOS por facultativos designados por ella, con la
finalidad de comprobar la evidencia médica de la enfermedad (todos los
costos relacionados serán asumidos por el ASEGURADO).

Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, no se considerará

como Enfermedad Preexistente, aquella que se haya generado o por la que el
ASEGURADO haya recibido cobertura durante la vigencia de un Contrato de
Seguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aun cuando dicho
beneficio haya tenido origen en una Poliza de Seguro de Asistencia Médica
diferente, sea individual o grupal, aunque siempre de una Compañía de
Seguros debidamente registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros
y AFP, conforme lo establece la Ley N" 26702; siempre y cuando:
(¡) El CONTRATANTE ylo ASEGURADO solicite la contratación de la
presente Póliza en el plazo de ciento veinte (120) días calendario
contados a partir del término del Contrato de Seguros que cubrió el
período inmed iatamente anterior;
(ii) Que haya declarado sus preexistencias a la ASEGURADORA en forma
previa; y,
(iii) Que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya aceptado la prima en
atención a las enfermedades preexistentes que serán cubiertas.

Si la Enfermedad Preexistente de la Póliza de Seguro de Asistencia Médica

de origen, tuvo como cobertura principal una de indemnización, no aplica
continuidad de Enfermedades Preexistentes respecto de aquella cobertura
indemnizatoria. Pero esa misma Enfermedad Preexistente si tendría
continuidad de cobertura para las demás coberturas del seguro (siempre que
tampoco sean indemnizatorias), previo cumplimiento de los requisitos
establecidos en el párrafo precedente.

Se deja constancia que los planes de seguro de salud y el tratamiento de

preexistencias se rigen por la Ley 2934, Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud, su reglamento y normas complementarias

ARTíCULO 15".- INVESTIGACIÓN Y REVISION DE LOS SINIESTROS:

15.1 La ASEGURADORA, bajo su cuenta y costo, podrá dentro del plazo indicado
en el penúltimo párrafo del presente numeral hacer revisar a los ASEGURADOS
por facultativos designados por ella durante el internamiento o atención médíca de
aquellos en los proveedores de servicios en salud elegidos, o en su domicilio
consignado en la presente Póliza o citarlos al consultorio de dichos facultativos
para comprobar la procedencia del pedido de beneficios, previa coordinación
respectiva, para lo cual el ASEGURADO tiene que otorgar las facilidades
necesarias.

Asimismo, podrá investigar y solicitar información a los médicos que hayan

asistido a los ASEGURADOS.

En caso la ASEGURADORA requiera aclaraciones o precisiones adicionales

respecto de la documentación e información presentada por el ASEGURADO,
deberá solicitarlas dentro de los primeros veinte (20) días del plazo de treinta (30)
días que tiene la ASEGURADORA para pronunciarse sobre el consentimiento o
rechazo del siniestro, lo cual suspenderá dicho plazo hasta que se presente toda
la documentación e información solicitada.

En general la ASEGURADORA, podrá disponer las medidas necesarias para

comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas.

15.2 Si cualquier información referente a un ASEGURADO o relacionado con su

tratamiento fuera simulado o fraudulento, perderá el ASEGUMDO todo derecho a
cobertura o indemnización, sin perjuicio de la ASEGURADORA inicie las acciones
legales correspondientes y pueda solicitar la resolución contractual, de acuerdo a
lo indicado en el numeral7 .4 de las Condiciones Generales. Para efectos del pago
del siniestro, las aclaraciones o precisiones que correspondan, solo podrán ser
requeridas respecto de la documentación e información presentada por el
ASEGURADO. Las acciones legales que se podrán adoptar serán una demanda
civil y/o una denuncia penal según corresponda.

ARTíCULO I 6'.. SUBROGACIÓN :

Desde el momento que la ASEGURADORA preste los gastos médicos de acuerdo

a la cobertura brindada en la presente Póliza, subroga al ASEGURADO en su
derecho para repetir contra terceros responsables de cualquier deterioro en la
salud ocasionados a éste. La subrogación es respecto de los gastos efectuados
por asistencia médica. La subrogación aplicará, de igual forma, contra el médico,
en los casos que se presente negligencia médica, mala praxis o complicaciones
médicas no esperadas.

ARTíCULO I7'.. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS:

Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la

satisfacción de un interés particular, el CONTMTANTE y/o ASEGURADO y/o
Beneficiario podrán presentar una queja o reclamo de manera gratuita, bajo
cualquier modalidad detallada a continuación:

27
17.1. Por vía telefónica: A través de la Central de Consultas descrita en el
Resumen de la presente Póliza de Seguro.
17.2. Por escrito: Mediante carta dirigida a la ASEGURADORA la cual deberá
ser presentada en cualquiera de nuestras Plataformas de Atención o
mediante un correo electrónico. ambos señalados en el Resumen de la
presente Póliza.

Las quejas y reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) días
contados desde la fecha de su recepción.

El ASEGURADO, el CONTRATANTE y el(los) Beneficiario(s), tienen el derecho de

acudir a la Defensoría del Asegurado, ubicada en Arias Aragüez N"146, Miraflores,
Lima, Teléfono 01-446-9158, y página web www.defaseq.com.pe, para resolver las
controversias que surjan entre ellos y la ASEGURADORA sobre la procedencia de
a y
una solicitud de cobertura, de acuerdo los términos condiciones del
Reglamento de la Defensoría del Asegurado, cuyo fallo final es de carácter
vinculante, definitivo e inapelable para la ASEGURADORA.

ARTíCULO I9'.. DOMICIL¡O. VALIDEZ. AVISOS Y COMUNICACIONES:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o los Beneficiarios y la ASEGURADORA

establecen que los mecanismos directos de comunicación serán los indicados en
las Condiciones Particulares de la Póliza.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes podrán remitirse a

través de medios físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por
la normativa de la materia.

Las coberturas provisionales, prorrogas y cualquier documento de extensión de

cobertura suscritos por las personas autorizadas por la ASEGURADORA tienen
valor hasta la fecha de vencimiento indicada en dichos documentos o hasta tanto
se emitan y suscriban los documentos definitivos que corresponda, lo que ocurra
primero.

En caso de contratación a través de sistemas de comercialización a distancia, y en

tanto ef marco regulatorio permita la comercialización de este producto por dichos
canales de comercialización, las comunicaciones que intercambien las partes
podrán utilizar la misma forma que para la contratación del Seguro o cualquiera de
las formas que las partes previamente acuerden y/o autoricen.

Las comunicaciones surten efecto desde el momento en que son notificadas a

través de los mecanismos de comunicación acordados en el Contrato de Seguro, y
en caso de que existan plazos surten efecto una vez vencidos estos.
El CONTRATANTE y/o el ASEGURADO deberán informar a la ASEGURADORA
la variación de sus datos de contacto, en caso contrario, se tendrá como válido los
últimos datos de contacto señalados en la Póliza y el cambio carecerá de valor y
efecto para el presente Contrato.

Para los efectos del presente Contrato la ASEGURADORA, el CONTRATANTE y

el ASEGURADO señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en las
Condiciones Particulares.

ARTíCULO 20".- MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS:

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del

Contrato de Seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o
terminación, será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima
o del lugar donde domicilia el CONTRATANTE ylo ASEGURADO ylo
BENEFICIARIO, según corresponda de acuerdo a Ley. Adicionalmente las
partes, una vez producido el siniestro, cuando se trate de controversias
referidas al monto reclamado, podrán convenir el sometimiento a la
Jurisdicción Arbitral, siempre y cuando las diferencias superen los límites
económicos por tramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP.

Sin perjuicio de lo antes indicado, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o

BENEFICIARIO podrán presentar sus consultas y denuncias ante la
Defensoría del Asegurado, ante la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección
de la Propiedad Intelectual-INDECOPI, entre otros según corresponda

ARTíCULO 21'.- PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA

Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de diez

(10) años desde que ocurrió el siniestro.

ARTíCULO 22'.. TRIBUTOS

Todos los tributos presentes que graven las primas o Sumas Aseguradas, así
como la liquidación de siniestros serán de cargo del CONTRATANTE ylo
ASEGURADO y/o Beneficiario o de sus herederos legales; salvo aquellos que por
mandato de norma imperativa sean de cargo de la ASEGURADOM y no puedan
ser trasladados.

29
 CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECíFICAS DEL PRODUCTO

ARTíCULO 23'.. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO:

23J. Se denomina ASEGURADO TITULAR a la persona incorporada como tal en

esta Póliza siempre y cuando no haya cumplido los sesenta años (60) años
al momento de la inscripción y cumpla con los demás requisitos de
asegurabilidad al momento de la inscripción en la póliza.

23.2. Se denomina ASEGURADO DEPENDIENTE:

a) Al cónyuge o concubino del ASEGURADO TITULAR siempre y cuando

no haya cumplido los sesenta años (60) años al momento de su
inscripción.

b) A los hijos reconocidos o legalmente adoptados del ASEGURADO

TITULAR, siempre que no hayan cumplido los veinticinco (25) años de
edad al momento de la inscripción, y sean solteros y económicamente
dependientes del ASEGURADO TITULAR, no contando con un ingreso
económico regular o irregular.

23.3. Para gozar del beneficio que otorga esta Póliza, se requerirá siempre que
los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, residan
permanentemente en el Perú, un total de nueve meses durante el año de
vigencia.

23.4. Las limitaciones de edad, tanto para el ASEGURADO TITULAR como para
su cónyuge o concubino sólo serán de aplicación en el momento de la
inscripción, no existiendo limitación alguna de edad para la permanencia en
la Póliza.

23.5. El límite de permanencia para los hijos dependientes será al cumplir los
veinticinco (25) años de edad. En los casos que la edad límite se cumpla
en el transcurso de la vigencia, la exclusión automática se producirá al
término de dicha vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de la
COMPAÑíA.

23.6. Cuando el ASEGUMDO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal, los

beneficios del seguro terminan únicamente respecto de dicha persona.

23.7. No obstante no haber cumplido los ASEGURADOS DEPENDIENTES la

edad límite para su permanencia en la Póliza, serán excluidos en caso el
ASEGURADO TITULAR proceda con la anulación de la póliza.
23.8. No pueden ser asegurados bajo esta Póliza de Seguro las personas
afectadas de una Invalidez Total y Permanente.

24".. PERIODO DE EGURO Y

241. Los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, podrán inscribirse bajo

esta Póliza, síempre que no hubieren excedido la edad límite fijada al
momento de su inscripción y hubieren cumplido con los requisitos de
afiliación correspondientes, siendo obligatorio el llenado completo y exacto
de la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o
cuestionarios médicos que le suministre la ASEGURADORA.

24.2. El CONTRATANTE se obliga a informar a la ASEGURADORA la solicitud

de inscripción de todas aquellas personas que deseen ser incorporadas en
la presente Póliza, acompañando en todos los casos la Solicitud de Seguro
y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos completamente
llenados por el ASEGURADO. De igual forma comunicará a la
ASEGURADORA respecto a los ASEGURADOS que deben ser excluidos.

24.3. Los nuevos ASEGURADOS DEPENDIENTES que se inscriban después de

entrar en vigencia el Contrato de Seguro, quedarán asegurados a partir de
la fecha establecida en el Endoso previa aceptación de la
ASEGURADORA. La Solicitud de Inclusión de los nuevos ASEGURADOS
Dependientes deberá acompañar en todos los casos la Solicitud de Seguro
y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicos completamente
llenados por el ASEGURADO.

24.4. Las exclusiones de los ASEGUMDOS DEPENDIENTES surgirán efectos a

partir del primer día del mes siguiente a la recepción de aquella solicitud y
bajo ningún concepto se realizarán en forma retroactiva.

24.5. En los casosen que se retire ylo excluya a un ASEGURADO

DEPENDIENTE, se puede solicitar su nueva inscripción quedando
asegurado a partir de la fecha establecida en el Endoso correspondiente,
sujeto a previa aceptación de la ASEGURADORA que se evidenciará con la
emisión de dicho Endoso.

Para todos los tipos de inscripción mencionados en este artículo, será de

aplicación los Periodos de Carencia y Espera estipulados en la presente Póliza.

ARTICULO 25'.- PERIODOS DE GARENCIA Y ESPERA:

31
25.1. PERIODO DE CARENCIA: Es el período inicial durante el cual, las
enfermedades que le ocurran o que le sean diagnosticadas al
ASEGURADO no serán cubiertas durante todo el periodo de vigencia
de la Póliza, ni en sus renovaciones, considerándose éstas como
excluidas de cobertura.

Para la presente Poliza aplica el siguiente Período de Carencia:

A. Para las coberturas de la presente Póliza aplica un periodo de

carencia de noventa (90) días calendarios, contados a partir de la
fecha de inicio de vigencia de la póliza.

25.2. PERIODO DE ESPERA: Es el periodo inicial durante el cual las

coberturas no estarán activas. Culminado este período a diferencia del
Período de Garencia, la ASEGURADORA otorgará la cobertura a
aquellas atenciones.

Para la presente Poliza aplica el siguiente Período de Espera:

B. Para la cobertura de Trasplante de Médula Ósea será de

veinticuatro (241 meses, contados a partir de la fecha de inicio de
vigencia de la póliza.

ARTíCULO 26".. EXONERACION DE LOS PERIODOS DE CARENCIA

26J. Solo aplica la exoneración del Período de Carencia en los casos que, el
ASEGURADO hubiere tenido contratada anteriormente otra Póliza de
Asistencia Médica de la ASEGURADORA o de otra Compañía de Seguros
con cobertura oncológica, por un periodo no menor de tres meses para el
periodo de carencia y no menor a 24 meses para el periodo de espera, y
cuya vigencia hubíere expirado no más de treinta (30) días antes del inicio
de vigencia de esta Póliza, por lo que, la ASEGUMDORA exonerará al
ASEGURADO del Periodo de Carencia. Para gozar de este beneficio es
requisito indispensable presentar con la Solicitud de inscripción del Seguro,
copia de la Póliza o Plan de Salud anterior, así como copia del
comprobante(s) de pago(s) cancelado(s) correspondiente(s) al pago de la
prima u aporte anual de la Póliza o Plan de Salud anterior; incluyendo el
detalle de los siniestros incurridos.

26.2. Queda entendido que, en caso de renovación automática de la Póliza ya no

aplica el Período de Carencia para los períodos ya computados, pues para
los casos donde el Período de Carencia o Espera sea mayor al de la
vigencia de la Póliza se realizará una sumatoria de plazos hasta su
32
 cumplimiento contabilizados a partir de la fecha de inicio de la primera
vigencia de la Póliza. Esta sumatoria de plazos para el cumplimiento del
Período de Carencia quedará inactiva cuando se resuelva la Póliza por
alguna causal establecida en la presente y se genere una nueva Póliza de
Seguro o cuando se excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE y se
solicite una nueva inscripción.

26.3. Exoneración de Garencia v Espera para el caso de enfermedades

preexistentes que cuenten con continuidad de cobertura (diaqnóstico
de enfermedad o condición durante la viqencia de alquna Póliza de
Seguro anterior).

En los casos que aplique la continuidad de cobertura de Enfermedades

Preexistentes, bajo las condiciones estipuladas en la presente Póliza
(penúltimo párrafo del artículo 14" de las Consideraciones Generales), solo
aquellas enfermedades preexistentes que gocen de dicha continuidad
tendrán exoneración de los Períodos de Carencia y Espera en la inscripción
del ASEGURADO en la Póliza.

ARTíCULO 27O.. BENEFICIO MA)(|MO ANUAL POR ASEGURADO:

La suma de todos los gastos cubiertos por la ASEGURADORA incurridos durante

la vigencia anual de la Póliza por cada ASEGURADO, no podrá exceder en ningún
caso el límite contratado como Beneficio Máximo por ASEGURADO indicado en el
Plan de Beneficios del Condicionado Particular.

El término "Gastos Cubiertos" según se emplea en la póliza se refiere a los gastos

usuales, acostumbrados y razonables, para atenciones por reembolso y al crédito,
incurridos por un ASEGURADO dentro del territorio nacional tomando como base
los costos y tarifas normales en el Perú para un caso similar, el mismo que está a
disposición mediante nuestro Tarifario Rimac, el cual se encuentra disponible en
nuestra página web: www.rimac.com.pe, ingresando al link de
Temas Relacionados y a continuación, al link de Reembolsos, y hasta los límites
señalados en el plan de beneficios. Este tarifario aplica solo para atenciones por
reembolso.

Al término de cada año de vigencia de la Póliza, automáticamente se rehabilitará

el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Coberturas Adicionales, aquellas tendrán

sus propios límites y en caso de no consignarlo, su límite será el Beneficio Máximo
Anual por ASEGURADO.

33
Cuando a la presente Póliza apliquen Beneficios Adicionales, aquellos tendrán sus
propios límites y su uso no disminuye el Beneficio Máximo Anual por
ASEGURADO.

El tipo de beneficio aplicable a cada cobertura se establecerá en el Plan de

Beneficios.

ARTíCULO 28".. COBERTURAS :

Se denominan gastos cubiertos, según los términos y condíciones de este

Contrato de Seguros, a los gastos incurridos por el ASEGURADO en el
tratamiento de Cáncer, según los estándares médicos internacionales
recomendados por el National Cancer Comprehensive Network (NCCN) o por el
National Cancer lnstitute, siempre y cuando no estén excluidos en el Artículo 12o
de esta Póliza.

Los gastos cubiertos incluyen:

11.1 Gastos totales que demande el tratamiento ambulatorio del ASEGURADO,

incluyendo los honorarios profesionales por consultas, medicinas,
tratamientos e intervenciones quirúrgicas posteriores al Diagnóstico
Anátomo Patológico, procedimientos clínicos, Radioterapias y
Quimioterapias.

11.2 Gastos totales que se incluyen en el tratamiento ambulatorio o durante la

hospitalización, posteriores al Diagnóstico Anátomo Patológico, por
concepto de: Laboratorio y Radiología, Histopatología, Tomografía
computarizada, Medicina nuclear, Drogas antineoplásicas.

11.3 Gastos totales por concepto de hospitalización posteriores al Diagnóstico

Anátomo Patológico, tales como: Habitación individual simple, Honorarios
por servicios médicos y cualquier otro concepto derivado del período de
hospitalización. Costo y administración de medicamentos, anestésicos y
oxígeno. Derecho de sala de operaciones.

Están comprendidos dentro de los gastos médicos, los tratamientos ambulatorios

u hospitalarios que requiera el ASEGURADO para el tratamiento de cáncer
cubierto por esta Póliza.

ARTíCULO 29O.. EXCLUSIONES :

Son exclusiones del presente contrato los gastos médicos u otros gastos a
consecuencia de. o relacionados con:

34
 Las enfermedades pre-existentes al inicio de la vigencia de este seguro, o
causas o consecuencias relacionadas con estas enfermedades o
dolencias pre-existentes, así hayan sido declaradas en la solicitud de
seguro, para los casos en donde no resulte de aplicación lo citado en el
artículo I 4o precedente.
b. Cáncer, Tumor Maligno o Enfermedad Oncológica, que se haya detectado
o diagnosticado antes o durante el periodo de carencia o no cobertura,
definido e indicado en el artículo 8o de esta Póliza.
Los tratamientos psicológicos o psiquiátricos, así como tratamientos por
desórdenes nerviosos o trastornos del sueño.
d. Las Pistolas de Suturas, suturas automáticas o grapas.
e. Toda terapia biológica, productos de origen biológico de cualquier
naturaleza, tanto naturales, semi sintéticos o sintéticos. Factores
estimulantes de colonias, interferones, interleukinas, anticuerpos
monoclonales, inhibidores de la tirosin kinasa, antiangiogénicos,
inhibidores de la proteosoma u otros modificadores de la respuesta
biológica. La inmunoterapia y factor de crecimiento hematopoyético.
Tratamientos médicos o cirugías estéticas o cirugía plástica y prótesis de
cualquier tipo, excepto la cirugía reconstructiva de mama, posterior a una
mastectomía total, siempre que este tratamiento hubiera sido cubierto por
esta Póliza. Esta excepción no incluye la prótesis de mama, que está
excluida de cobertura
g. Compra de Sangre y derivados: Plasma, Albúmina, plaquetas, paquetes
globulares. Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados
a los donantes, exceptuándose de esta exclusión la prueba cruzada para
verificar la compatibilidad del receptor. Están excluidos los equipos de
auto-transfusión.
h. Ansiolíticos, vitaminas, suplementos alimenticios, nutrición parenteral y
enteral, así como productos no medicinales, productos o extractos
naturales, medicina homeopática, farmacopea china, medicamentos
F experimentales según lo establecido por la Food and Drug Administration
o
z
(FDA), medicina con fines placebo o de eficacia terapéutica no
comprobada o de beneficio no demostrado científicamente.
o ¡. Tratamiento médico o medicina alternativa o complementaria siendo
estos los siguientes: acupuntura, hipnosis, aromaterapia, kinesiología,
L

:
reflexoterapia, yoga. Tratamientos médicos cuyo beneficio no esté
o
o demostrado científicamente, o su eficacia terapéutica no esté
debidamente comprobada, considerándose en esta exclusión los
tratamientos experimentales o en periodo de prueba, según la Food and
Drug Administration (FDA). Los servicios o tratamientos realizados o
prescritos por personas que no sean médicos colegiados activos.

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 j. Los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientos
que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las alternativas
vigentes o sustentados en Medicina Basada en Evidencia con nivel de
evidencia llA (ver Definiciones). No se cubren productos, servicios,
procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales,
o en fase de período de prueba o investigación
k. Tratamientos por rehabilitación o terapia física.
l. Enfermedades, tratamientos médicos, estudios o diagnósticos no
oncológicos. Toda enfermedad o condición no oncológica que haya sido
causada, agravada, complicada o directamente afectada por la
enfermedad, tratamiento y/o procedimiento proporcionado con relación a
un caso de Gáncer.
m. Gualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto
generador del siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado por un
médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticos y
alcohol, inclusive en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas
o bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos. En el
caso de lesiones en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas
se conside¡ará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico o
situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el
examen de alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente
arroje un resultado igual o mayor a 0.59r./Lt. en caso que la muestra para
el examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del
accidente, para calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del
accidente, se considerará una disminución por hora de 0.lSgr./Lt. desde
el momento del accidente hasta la toma de la muestra. En el caso de
situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y
narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen
toxicológico.
n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia
de la conducción de un vehículo motorizado sin contar con la licencia de
conducir vigente que corresponda al tipo de vehículo según la normativa
o pertinente, y gue esta inobservancia haya causado o contribuido al daño
z
o afectación al ASEGURADO.

o
o. Los gastos por tratamiento médico, así como honorarios médicos u
c
otros, que sean pactados directamente por el ASEGURADO en clínicas o
¿ proveedores afiliados, sin el conocimiento ni aprobación previa de la
o COMPANIA.
o
p. Cuidados por enfermeras
O

o técnicas o auxiliares de enfermería especiales

o particulares.
q. Trasplante de Méduta Ósea, tejidos y órganos, células madre.
r. Enfermedades ocupacionales y contaminación nuclear.
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 s. Todo tratamiento o gasto efectuado en el extranjero, gastos de transporte
de cualquier tipo y reembolso de cualquier naturaleza.

ENFERMEDAD Y ACTIV

Para realiza¡ la activación de la cobertura Oncológica, EL ASEGURADO

deberá acercarse al módulo de atención de Auditoria Médica ubicado en la
Av. Paseo de la República 3505, San lsidro, o a cualquiera de las Plataformas
de la ASEGURADORA a nivel nacional llevando consigo el resultado
Anátomo Patológico original (debe contener la firma del médico patólogo
colegiado con registro de especialista) y la copia del DNI vigente
inmediatamente después de conocer o haber sido informado del diagnóstico
positivo de cáncer

El plazo máximo estipulado para dar aviso a la GOMPAÑíA será de ciento

veinte (120) días calendarios contados a partir de la fecha del diagnóstico
positivo de cáncer, o siete (7) días desde que se toma conocimiento del
beneficio. Si se excede el plazo anterior no es causal de rechazo, excepto
por demora dolosa. Asimismo, la ASEGURADORA podrá reducir la
indemnización, siempre que exista culpa inexcusable, hasta la concurrencia
del perjuicio ocasionado cuando se haya afectado la posibilidad de verificar
o determinar las circunstancias del siniestro, con excepción de lo dispuesto
en los párrafos siguientes del presente artículo . Cuando se pruebe la falta
de culpa inexcusable en el incumplimiento del aviso, o éste se deba a un
caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho, no se aplicará la
reducción de la indemnización.

Presentado el aviso, la COMPAÑíA podrá ejercer su derecho de solicitar

además de la documentación señalada en el primer párrafo de este artículo,
una evaluación y segunda opinión médica sobre la condición de salud del
ASEGURADO y sobre su historial médico.

El plazo para la activación de la póliza será de I días calendario desde que la

ASEGURADORA cuente con el resultado Anátomo Patológico original y la
copia del DNI vigente del ASEGURADO en adición a la información que pudo
solicitar relacionada a los resultados de la evaluación y segunda opinión
médica sobre la condición de salud del ASEGURADO requerida por la
compañía.

En caso de no proceder conforme lo indicado en dicho plazo, el

ASEGURADO podrá acudir a la vía judicial ylo a la que considere pertinente
para hacer valer sus derechos.

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 ACCEDER A

Las formas de acceder a la cobertura de la Póliza, sea a través de crédito o

reembolso, se delimitarán por cada cobertura y estarán detalladas en el Plan
de Beneficios, pues en caso de no encontrarse descritas en dicho documento
no será posible acceder a través de dicha forma de cobertura. Aquellas son
las siguientes:

31.1 CREDITO (antes): Son las atenciones por las que el ASEGURADO
asume los Coaseguros y Copagos, y los gastos o excesos no cubiertos
por la póliza, debiendo pagarlos directamente al proveedor de servicios
en salud afiliado a la red de proveedores de Rimac, señalada en el Plan de
Beneficios.. Los gastos cubiertos en exceso de los Coaseguros y
Copagos serán asumidos directamente por la ASEGURADORA, quien
se encargará del pago del servicio a dichos proveedores siempre que
haya pertinencia médica.

Cada atención médica corresponde a un acto médico y por lo tanto,

cada atención está sujeta al pago de un Coaseguro, y Copagos de ser
necesario.

Es factible que para las atenciones hospitalarias ylo atenciones

ambulatorias programadas,, sea necesaria la emisión de Cartas de
Garantía por parte de la ASEGURADORA, previas a la atención en
salud, sin perjuicio de los Goaseguros y Copagos a cargo del
ASEGURADO.

31.2 REEMBOLSO (después): Aplica cuando el ASEGURADO ha recibido la

prestación en salud y no activó la cobertura del presente seguro en
dicha
oportunidad, por lo cual, solicita que le sean reintegrados los gastosen
o
los que incurrió. El sistema de reembolso operará en caso el
o
ASEGURADO haya tenido una atención en la red de clínicas afiliadas a
z
su plan de salud o en un proveedor distinto a estos.

En el reintegro de los gastos incurridos se le descontarán los montos

o
d

por concepto de Coaseguro y Gopagos objeto de la cobertura.

9
ó
o
Los reembolsos pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el ASEGURADO, de conformidad con lo indicado en el
Plan de Beneficios.

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Las Begonias 475 San lsidro, Lima t. 41 1.1000 / f . 421 .0555 www.rlmoc.com
 Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú serán
cubiertos y reconocidos en base al Tarifario Rimac, disponible en
nuestra página web: www.rimac.com.pe).

Una vez activa la cobertura Oncológica, EL ASEGURADO cuenta con las

siguientes formas para realizar sus atenciones, mediante Crédito o
Reembolso, bajo las siguientes consideraciones:

32.1 ATENCIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS POR CRÉD|TO: EI

ASEGURADO tendrá que:

a) Presentarse en cualquier momento, hasta antes del vencimiento de

la vigencia de la Póliza en cualquiera de los proveedores de
servicios en salud que otorguen la cobertura.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Atención Ambulatoria deberá abonar el importe

correspondiente al Coaseguro y Copago de la cobertura.
El pago del Copago tendrá una vigencia de siete (7) días calendario
tanto para la consulta médica como para los procedimientos,
medicamentos u órdenes de exámenes auxiliares indicados en
dicha atención inicial.

d) En caso de Atención Hospitalaria ylo Atención Ambulatoria

programada, el ASEGURADO deberá coordinar con el proveedor
de servicios en salud la solicitud de una Carta de Garantía a la
ASEGURADORA, presentando la orden de internamiento emitida
por su médico tratante, en la que se especifiquen el centro médico,
el diagnóstico y el presupuesto del centro médico
correspondiente. En caso de aprobación el ASEGURADO podrá
hospitalizarse abonando, al momento de alta, los gastos no
cubiertos, Goaseguros y el Copagos respectivos.

32.2 ATENCIONES POR REEMBOLSO (procedimiento válido sólo en caso

que la póliza contemple el beneficio de reembolso) El ASEGURADO
tendrá que:

a) Una vez activado el seguro, luego de realizada la atención en

salud, el ASEGURADO deberá presentar a la ASEGURADORA la
Solicitud de Reembolso debidamente llenada, conforme a los

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Las Begonias 475 San lsidro, Lima t. 4l L1000 / f . 421 .0555 www.rlmoc.com
 formatos que ésta le suminist¡ará a su requerimiento o que puede
obtener de la web: www.rimac.com.pe.

b) El ASEGURADO deberá adjuntar en original, a la Solicitud de

Reembolso, todos los comprobantes de pago de los gastos
incurridos, el informe del médico tratante, indicaciones y recetas
médicas, los resultados de análisis, radiografías o pruebas
especiales relacionadas con el tratamiento recibido y en caso de
atención hospitalaria, se debe presentar la historia clínica
completa.
Solo se aceptan facturas a nombre de RIMAC SEGUROS Y
REASEGUROS, RUC N' 20100041953 y recibos por honorarios a
nombre del ASEGURADO.

c) Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú serán

cubiertos y reconocidos en base al Tarifario Rimac, disponible en
nuestra página web: www.rimac.com.pe.

d) La Solicitud de Reembolso debe ser presentada en el plazo de

sesenta (60) días calendarios contados desde la fecha de
terminación de Ia atención en salud. Si se excede el plazo anterior
no es causal de rechazo, excepto por demora dolosa.

En caso de demora no dolosa se puede reducir el monto del

reembolso por el perjuicio ocasionado en poder verificar o
determinar las causas o circunstancias que lo generó, lo cual
deberá ser acreditado fehacientemente por la ASEGURADORA.
El dolo en que se incurra en el incumplimiento de los plazos para
comunicar el siniestro libera de responsabilidad a La
ASEGURADORA.

En caso de culpa inexcusable, que origine el incumplimiento de los

plazos para comunicar el siniestro, no se pierde el derecho a ser
indemnizado si la falta de aviso no afectó la posibilidad de verificar
o determinar las circunstancias del siniestro, o si se demuestra
que La ASEGURADORA ha tenido conocimiento del siniestro o de
sus circunstancias por otro medio.

e) La ASEGURADORA debe pronunciarse respecto de la procedencia

del reembolso dentro de los treinta (30) días calendarios de
recibida la Solicitud de Reembolso completa. Dicho período
comprende:
i) Solo en los primeros veinte (20) días puede solicitar información
adicional.

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