OPIOIDES

BOLETÍN DE INFORMACIÓN
DE MEDICAMENTOS
N.°1 Noviembre-2022

SUMARIO

Introducción: El mundo de los opioides 1

Fisiología y Farmacología de los opioides 2
Efectos de los opioides 3
Aplicaciones de los opioides 4
La adicción a los opioides: un problema para la sociedad 5

Universidad Del Atlántico Introducción: El mundo de los opioides

Los opioides son utilizados a menudo en el tratamiento del dolor agudo presentado
principalmente luego de cirugías en el tratamiento contra el cáncer o en otras
enfermedades, resaltándose su alta efectividad y uso generalizado entre la población,
pero a partir de ellos se deriva un grave problema que afecta la salud pública a nivel
Consejo de Redacción: mundial ya que conllevan un potente riesgo de adicción, sobredosis y muerte, debido
David Cabrera Martínez, Sara a los efectos positivos de recompensa como componente fundamental para el inicio
Orozco Bolaño, Jeyson Salazar de su uso en forma recreativa. Situación que se ha presenta a menudo cuando se
Herrera, Gianpier Sánchez prescriben dosis elevadas, entre los más conocidos encontramos la morfina, codeína,
Quintero, Daniela Vera Cañas fentanilo, hidrocodona, entre otras. Hace más de 50 años es posible obtener este tipo
de sustancias de forma sintética, promoviendo su uso.
Los opioides son principalmente usados como: analgésicos, antidiarreicos, antitusivos
Coordina: y en el tratamiento de diversas patologías. Existen tres principales tipos de receptores
Yina Pájaro Gonzáles opioides, todos ubicados en el sistema nervioso central y acoplados a la proteína G,
estos son el receptor Mu, el receptor Delta y el receptor Kappa.
El abuso de los opioides se debe a un tratamiento incorrecto por paciente que
Correo: claramente está difiriendo de la prescripción dada por los profesionales capacitados
[email protected] para tal fin, es de conocimiento que este problema puede ser tratado con consejería
asesoramiento, que lleve al fin del estado de dependencia generalmente con el uso de
antagonistas de los receptores opioides como la naloxona o la naltrexona las cuales
llevas a la aparición de síntomas de un síndrome de abstinencia.
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Fisiología y farmacología de los opioides

Los receptores opioides son proteínas G
acopladas a segundos mensajeros, cuyos
ligandos naturales son los opioides
endógenos (dinorfinas, encefalinas,
endorfinas, endomorfinas y nociceptina,
entre otros), los opioides exógenos
también tienen como blanco a estos
receptores. Se encuentran tanto en el
SNC, como a nivel periférico. En su
designación se emplean letras griegas,
que en algunos casos se relacionan con el Figura.1 Mecanismo de Acción de los
agonista que sirve de referencia a cada opioides.
clase. Algunos autores consideran la Diferentes genes controlan la expresión
existencia de un cuarto tipo de receptor de los tres principales tipos de receptores
opioide, conocido con el nombre de (µ, δ, κ). La existencia de diferentes
Orfanina FQ (OFQ, ORL1). subclases para cada tipo de receptor
opioide aparentemente depende de la
Su denominación se debe a que, al ser posibilidad de que los monómeros del
caracterizado, se consideró huérfano receptor se reagrupen para formar
(orphan) de ligandos específicos heterodímeros o hetero-oligómeros, cuyas
tradicionales. Su ligando endógeno es la propiedades difieren de las moléculas
nociceptina, un péptido de 17 originales. Estas agrupaciones también se
aminoácidos, con cierto parecido a la unirían a distintas clases de proteínas G,
dinorfina. Su presencia ha sido descrita en lo cual explicaría las diferencias de
cerebro (corteza, amígdala, hipocampo, afinidad y eficacia. Cuando un receptor
habénula, hipotálamo y médula espinal). opioide resulta activado por su ligando, se
Este receptor comparte al menos 60% de inicia la cascada de pasos relacionados
homología con los otros receptores con su proteína G. Inicialmente, el
opioides, pero no resulta antagonizado receptor cambia de forma e interactúa con
por la administración de naloxona. La la proteína G en el lado intracelular.
Unión Internacional de Farmacología Seguidamente, la subunidad “a” de la
propuso la nomenclatura OP (Opioids proteína G intercambia una molécula de
Peptides), con un subíndice que indica el GDP por una de GTP, lo cual provoca su
orden cronológico de su clonación (OP1, separación de las subunidades “b” y “g”.
OP2, OP3 y OP4) para δ, κ µ y OFQ, Luego, la subunidad “a” se difunde a
respectivamente; sin embargo, esta través de la membrana hasta encontrar su
nomenclatura ha sido ignorada. Cada blanco. Esto puede conllevar a la unión
receptor posee un extremo NTerminal con la enzima adenilato-ciclasa, con la
localizado a nivel extracelular, 7 hélices consecuente inhibición de la producción
transmembranales, 3 asas intracelulares, 3 del segundo mensajero AMPc y la
asas extracelulares y un extremo C- afectación de una serie de cascadas de
terminal de ubicación intracelular. señalización que promueven la
excitabilidad neuronal, que regulan la
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actividad de genes y la actividad de interferir con el sistema endógeno de

fosfatasas y quinasas. la analgesia. En este grupo está la
buprenorfina.
Los opioides se pueden
•
clasificar de varias formas: Agonistas-Antagonistas mixtos: Son
aquellos opioides capaces de actuar
A. Según su composición química en: como agonistas sobre un receptor (κ)
y antagonistas sobre otro tipo (µ). Su
• Fenantrenos (codeína, morfina, uso es controversial, por cuanto
hidrocodona, oxicodona y pueden contrarrestar el efecto
oximorfona) analgésico inducido por agonistas
• Fenilheptilaminas (metadona y puros o por el del sistema endógeno
propoxifeno) de analgesia. En este grupo se
• Fenilpiperidinas (alfentanil, fentanil, encuentran la pentazocina, el
meperidina, sufentanil) butorfanol y la nalbufina.
• Morfinas (levorfanol)
• Antagonistas puros: tienen afinidad
B. Según su potencia analgésica por los receptores, pero carecen de
Opioides débiles: actividad intrínseca, de manera que
(codeína, dextropropoxifeno, tramadol, actúan impidiendo la unión de un
nalbufina) Opioides potentes: (morfina, agonista a su receptor. Los
petidina, fentanil, buprenorfina, antagonistas más usados son la
oxicodona, metadona) naloxona y naltrexona.

C. Funcional o Mecanicista 2)ejemplos de opioides

La búsqueda de medicamentos que Codeína
igualan o mejoran las propiedades
analgésicas de la morfina sin generar La codeína es un agonista de los
dependencia o tolerancia, llevó al receptores µ, clasificado como un
desarrollo de un grupo diverso de opioide débil, con pocos efectos
fármacos que se agrupan en esta secundarios. La OMS lo ubica en el
clasificación, que es una de las más segundo escalón de la escalera
relevantes y se basa en la acción que analgésica. Se ha usado sola o en
tienen sobre los receptores opioides: combinación con Antiinflamatorios
No Esteroides (AINES) y
• Agonistas puros: tienen una afinidad paracetamol, tanto en adultos como en
y actividad intrínseca máxima sobre niños, en dolor agudo, crónico
los receptores µ. Estos son morfina, oncológico y no oncológico. También
oxicodona, meperidina, metadona y está indicada para el tratamiento de la
fentanil y sus derivados. tos. La codeína, para el efecto
• Agonistas parciales: actividad analgésico, se comporta como un
intrínseca leve sobre los receptores µ, profármaco que requiere de la
esto trae como consecuencia que estos presencia de enzimas de Citocromo P-
opioides tengan un efecto techo o 450 para su conversión a morfina que
limitado en su acción analgésica. es el principio activo responsable de
Pueden actuar como antagonistas si se tal efecto. La variabilidad
administran simultáneamente con un interindividual de esta enzima en el
agonista puro. Podrían incluso
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ser humano compromete la debe administrarse

efectividad de la codeína. concomitantemente con antieméticos
y laxantes, a fin de prevenir vómitos y
Dosificación constipación.
La dosis máxima de codeína es 400 Interacciones farmacológicas: Debido al
mg/día. Se debe tener especial
efecto inhibitorio de la recaptación de
precaución con la combinación de
este fármaco con AINES o serotonina del tramadol, este no debe ser
paracetamol, a fin de evitar el usado en pacientes que reciben
incremento de los efectos secundarios inhibidores de la Monoamino Oxidasa
que ocurren si se sobrepasan las dosis (MAO); se debe tener precaución con
máximas de estos últimos. Inhibidores de la Recaptación de
Serotonina (IRS) y con antidepresivos
Interacciones farmacológicas
tricíclicos, puesto que aumentan el riesgo
Potencia el efecto de otros analgésicos de convulsiones y del síndrome
opioides, anestésicos generales, serotoninérgico.
tranquilizantes, hipnóticos, sedantes,
antidepresivos tricíclicos, inhibidores Morfina
de la MAO, alcohol y otros La Morfina es el prototipo de los
depresores del SNC. Su combinación
analgésicos opioides. Químicamente se
con anticolinérgicos incrementa el
trata de un alcaloide, cuya fuente de
riesgo de constipación e íleo
paralítico. obtención sigue siendo el Papaver
Somniferum. Esta planta también es la
Tramadol fuente de obtención de otros alcaloides
El Tramadol es un medicamento con con utilidad clínica: codeína y
múltiples mecanismos de acción, papaverina. Su efecto se caracteriza por
considerado un opioide débil que se carecer de techo analgésico, se ubica en el
ubica en el segundo peldaño de la tercer escalón de la escalera de la OMS y
escalera analgésica de la OMS. Es útil se usa para dolor severo
en el control del dolor moderado.
Dosificación
Dosificación
La vía de elección para la administración
No se ha descrito efecto techo, pero de morfina es la oral. La dosis inicial para
debido a sus efectos colaterales se adultos por esta vía es 5 mg cada 4 horas.
recomiendan dosis máximas de 400 Si el paciente es mayor de 60 años o
mg en 24 horas en adultos jóvenes.
presenta comorbilidades, se debe
Para evitar efectos adversos, se
administrar cada 6 horas. La dosis
recomienda la titulación al inicio del
tratamiento con Tramadol. Iniciar con intravenosa de titulación de morfina es de
dosis de 0,5 mg/kg cada 6 horas y, 0,1 mg/kg en pacientes adultos y se
dependiendo de la respuesta reduce a 0,05 mg/kg en mayores de 60
analgésica y efectos adversos años o en presencia de co-morbilidades.
aumentar hasta 2 mg/kg cada 6 horas. La dosificación de rescate es el 10% de la
En caso de requerir más de 400 mg, dosis total diaria. La potencia relativa de
pasar a un opioide fuerte. Tramadol morfina intravenosa a morfina orales 1:3
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y la subcutánea 1:2. Por lo tanto, si se

desea pasar de administración parenteral a
oral, la dosis debe multiplicarse por tres.
Interacciones Farmacológicas
Los fenotiacínicos como clorpromazina
pueden antagonizar la analgesia inducida
por morfina. Este fármaco puede
potenciar los efectos de los antidepresivos
tricíclicos y de los inhibidores de la MAO
como procarbazina, por lo tanto, se
recomienda realizar una prueba de
sensibilidad, con pequeños incrementos
de morfina y estricta supervisión. Los
inhibidores enzimáticos tipo ketoconazol
o los inductores enzimáticos como
rifampicina pueden alterar los niveles
plasmáticos de morfina.

Efectos de los opioides

EFECTOS GASTROINTESTINALES opioides, la DIIO no genera tolerancia. Se
ha observado que el 87% de los pacientes
Los efectos gastrointestinales de los oncológicos con opioides fuertes y el
analgésicos opioides están entre los más 74% de los pacientes con opioides débiles
frecuentes; en muchos casos son mal requieren de un esquema de laxantes. El
manejados, interfieren con la 58% de los pacientes con opioides
funcionalidad, calidad de vida y requiere dos o más esquemas de laxantes.
adherencia terapéutica. Se producen en
todo el sistema gastrointestinal por Esta entidad comprende una serie de
diferentes vías y el presente capítulo síntomas gastrointestinales ocasionados
aborda el manejo de estos efectos en por la disminución en el peristaltismo, lo
función de su frecuencia. Disfunción que genera acumulación de gases y
Intestinal Inducida por Opioides secreciones, distensión abdominal y
endurecimiento de la materia fecal.
La Disfunción Intestinal Inducida por
Opioides:(DIIO) en los pacientes con El cuadro clínico consta de la presencia
dolor por cáncer o dolor crónico no de alguno de los siguientes síntomas:
oncológico es un problema común. A plenitud gástrica, náusea, vómito,
diferencia de otros efectos adversos singulto, estreñimiento, diarrea por
observados con los rebosamiento y, en ocasiones, puede hasta
condicionar estados de confusión mental -
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delirium-. De esta serie de síntomas, el sintomático de la disnea en pacientes con

estreñimiento es el más frecuente con cáncer avanzado y terminal, insuficiencia
cifras de más del 50% de los casos. Los cardiaca o edema pulmonar cardiogénico.
Efectos Gastrointestinales (GI) El más temido y menos frecuente es la
relacionados a morfina y otros opioides se depresión respiratoria, la cual puede estar
deben, principalmente a estasis gástrica. modulada por otros factores, tales como:
El mecanismo de estos efectos está ligado interacción de drogas, género, dolor y
principalmente a la estimulación de los trastornos del sueño. Todos estos efectos
receptores opioides del tracto deberán tomarse en cuenta en el momento
gastrointestinal. de prescribir un opioide. Su
fisiopatología, aun cuando en algunos
Fisiopatología
casos no está bien determinada, tiene
La DIIO se debe al efecto generado por el relación directa con la activación de los
opioide al unirse con el receptor µ en el diferentes receptores opioides presentes
tracto GI. El estímulo de los receptores µ en el organismo.
en el tracto GI genera una disminución en
Fisiología de la Respiración
la motilidad intestinal y un efecto
antisecretor, considerado el más La ventilación es el movimiento de aire
importante en la génesis de la DIIO. La fuera y dentro de los pulmones y que
acción antisecretora se lleva a cabo por permite el intercambio de gases entre los
mecanismos indirectos. pulmones y el medio ambiente, lo cual
dependerá de una diferencia de presiones
Los opioides, al estimular los receptores
entre la atmósfera y la cavidad torácica.
µ GI, generan la liberación de serotonina
de las neuronas del plexo mientérico. La La respiración es una actividad
activación de los receptores 5-HT4 involuntaria llevada a cabo por
produce liberación de noradrenalina con estimulación de los nervios del diafragma
la activación subsiguiente de los y de los músculos intercostales. El
receptores, lo que conlleva a una sistema cerebral medio es la parte del
inhibición de la secreción en los sistema nervioso que controla la
enterocitos. Toda esta cascada de eventos respiración. El control normal de la
incrementa el tono ileocecal y del esfínter respiración es un proceso complejo que
anal y disminuye el peristaltismo. Por involucra mecanismos de control
otro lado, se acrecienta la absorción de periféricos y centrales. Los
líquidos y electrolitos y se reducen los quimiorreceptores involucrados (de tipo
reflejos de defecación. periférico: cuerpo carotídeo, y de tipo
central: a nivel medular y tallo cerebral)
EFECTOS RESPIRATORIOS
responden a una baja presión arterial
Los opioides producen diferentes efectos parcial de oxígeno (PaO2) –hipoxemia- o
sobre el sistema respiratorio, los cuales a un incremento de la presión arterial
pueden actuar como limitantes en cuanto parcial de dióxido de carbono (PaCO2) –
a la dosis a utilizar, así como afectar la hipercapnea- aumentando la frecuencia y
calidad de vida. Los efectos más útiles profundidad de la respiración. El control
son el antitusivo y el tratamiento de la frecuencia y profundidad de la
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respiración también está modulado por la se mantiene 4-6 horas. La mayoría de los
resistencia de las vías aéreas, trastornos analgésicos opioides produce supresión
del sueño, sensación de compresión de la de la tos y los más utilizados con este fin
pared toráxica y por otros factores son: codeína, morfina, metadona y
relacionados al tipo de enfermedad de meperidina.
base
La codeína genera efecto antitusígeno en
Los receptores opioides son miembros de dosis inferiores a las analgésicas, por lo
una familia de más de mil receptores cual probablemente, este efecto es
acoplados a la proteína G. Al acoplarse, mediado por receptores diferentes a los
estos receptores (GPCRs) activan vías relacionados con la tos. En aquellos
inhibitorias intracelulares que permiten el pacientes que utilizan opioides y se
cierre de los canales de calcio voltaje encuentran encamados la supresión de la
dependientes, estimulan el flujo de tos puede ser un efecto secundario por lo
potasio y disminuyen la producción de que se recomienda terapia respiratoria
AMP-c. Estos cambios intracelulares para el manejo adecuado de las
permiten reducir la excitabilidad secreciones de las vías respiratorias y
neuronal. estimular al paciente a toser activamente
a intervalos regulares
El sistema opioide endógeno es capaz de
mediar muchos efectos fisiológicos, tales Depresión Respiratoria
como, el dolor, el control de la
La depresión respiratoria se define como
respiración, la respuesta al estrés, la
frecuencia respiratoria menor a 8
termorregulación y el apetito. Los
respiraciones por minuto, saturación de
receptores opioides se encuentran
oxígeno menor a 90% e hipercapnia
abundantemente en los centros superiores
mayor a 50 mmHg (10). Es el efecto
de control de la respiración (Sistema
secundario más grave de los opioides,
cerebral, la ínsula, el tálamo y la corteza
pero es poco frecuente las áreas que
cingular anterior). También se localizan
modulan la respiración se encuentran la
en los cuerpos carotídeos y en el nervio
corteza prefrontal, el núcleo del tracto
vago
solitario, el rafé medio, el locus cereleus y
Efecto Antitusígeno la amígdala. Estudios recientes
demuestran que la aplicación de opioides
Los opioides son los antitusígenos más
en diferentes zonas del tallo cerebral tiene
eficaces conocidos, actúan sobre los
efectos depresores en la respiración. Los
receptores µ y κ supraespinales,
agonistas MOP (µ) afectan los
aumentando el umbral de tos refleja. La
quimiorreceptores del núcleo del tracto
Codeína es el más utilizado como
solitario y rafé medio. La acción
antitusígeno de acción central, por
depresora respiratoria varía con la dosis,
depresión del centro de la tos a nivel
vía de administración (es máxima por vía
medular. Deprime el sistema nervioso
endovenosa y mínima por vía oral,
central en menor medida que la morfina y
epidural o transdérmica) y velocidad de
no ocasiona farmacodependencia Su
acceso al SNC, que depende de la
efecto se manifiesta a los 30-45 minutos y
liposolubilidad.
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anestesia cuando se utilizan opioides

potentes y de acción rápida como
Dosis altas pueden afectar la regulación
fentanilo o alfentanilo, aunque también ha
voluntaria de la respiración, sujeta
sido descrito con morfina. Puede
normalmente a control cortical, dando
presentarse imposibilidad para la
lugar a lo que se conoce como “olvido
ventilación del paciente y es reversible
respiratorio”. Se desarrolla tolerancia a la
sólo cuando se administran relajantes
depresión respiratoria rápidamente
musculares, los cuales también son útiles
cuando el opioide se emplea de forma
para prevenir estos episodios.
repetida y con escalada progresiva de
dosis, para controlar el dolor, por lo que Edema Pulmonar
en la administración crónica el riesgo es
La sobredosis de opioides puede inducir
mínimo, fundamentalmente cuando la vía
edema pulmonar y broncoespasmo no
es oral.
cardiogénico. El edema pulmonar es casi
Hay que tener precaución cuando el dolor universal en presencia de sobredosis fatal.
cede rápidamente y no se disminuyen “en Los efectos tóxicos directos y las
forma escalonada” las dosis de opioides reacciones anafilácticas se han propuesto
porque puede sobrevenir depresión como posibles mecanismos del edema
respiratoria por sobredosificación pulmonar no cardiogénico inducido por
relativa. Se puede decir que el dolor actúa opioides. Los opioides afectan la
como “antagonista” de los efectos liberación de histamina, que puede causar
depresores de los opioides a nivel central. la constricción de músculos lisos
bronquiales e inducir la exacerbación de
Es importante tener en cuenta que cuando
los broncoespasmos y del asma.
un paciente bajo tratamiento crónico
presenta depresión respiratoria hay que EFECTO ENDOCRINO DE LOS
buscar otras causas, como OPIOIDES.
tromboembolismo pulmonar o neumonía,
Los efectos de los opioides en la piel
entre otras. La dosis de opioides deberá
forman parte de los eventos adversos de
ser reducida en pacientes con mixedema,
estos fármacos en general, pero en
hipotiroidismo y esclerosis múltiple,
muchos casos pasan inadvertidos porque
patologías más sensibles a la depresión
son poco reportados. El prurito es el más
respiratoria inducida por estos fármacos.
frecuente. La historia clínica del paciente
Los opioides deben ser utilizados con
es una herramienta útil para la
precaución en pacientes con aumento en
identificación de indicadores de
la producción de secreciones
sensibilidad cutánea a estos fármacos, en
respiratorias.
la cual es prioritaria la historia de
Rigidez Torácica antecedentes de sensibilidad y alergias, en
especial, en niños y ancianos, cuyos
La rigidez torácica, conocida en
mecanismos de control central y
Anestesiología como tórax leñoso, ocurre
determinadas características de su piel,
al administrar altas dosis de opioides, vía
los hacen más susceptibles.
endovenosa y en forma rápida. Se
presenta durante la inducción de la
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El conocimiento de la farmacodinamia y premotoras y el área cingulada

farmacocinética de los opioides, así como involucrada en la motivación afectiva.
de las interacciones medicamentosas,
Prurito central
permite la prevención o disminución de
estos efectos. (Se recomienda consultar el Los aspectos psico neurofisiológicos del
capítulo de Farmacología en este prurito central son complejos y poco
manual). las reacciones de la piel más comprendidos. Se sugiere que los
comunes con la administración de opioides endógenos del Sistema Nervioso
opioides y ofrece recomendaciones de Central (SNC) juegan un papel
tratamiento. Prurito, El prurito tiene una importante. El prurito neuropático se
prevalencia de 2-10% en los pacientes relaciona con una alteración de la función
tratados con opioides sistémicos; el riesgo nerviosa y daño en el trayecto de las vías
se incrementa hasta un 100% si se nerviosas aferentes. El prurito
administran por vía espinal o peridural. neurogénico se debe a una producción
Debido a la alta concentración de excesiva de neuropéptidos opioides en los
receptores opioides en el núcleo espinal receptores opioides en el SNC. En el
del nervio trigémino, las vías peridural e prurito de inflamación neurogénica, las
intratecal causan prurito nasal o perinasal. proteasas tienen un papel importante,
También depende del tipo de opioide: pueden ser generadas por procesos
morfina y metadona generan prurito y inflamatorios y también pueden estar
enrojecimiento local por liberación de presentes en el polen y polvo doméstico.
histamina, mientras que el causado por
fentanil y sufentanil es de corta duración Prurito periférico
y baja intensidad; con morfina intratecal La histamina puede causar prurito severo
el prurito es de difícil manejo y larga en la piel. Existen hasta cuatro clases
duración. Recientemente se han diferentes de receptores histamínicos,
desarrollado grandes progresos para pero los estudios han reportado que solo
dilucidar las vías neurofisiológicas del los receptores H1 y H2, se localizan en
prurito. piel humana y son los receptores H1 los
Hasta hace poco no se habían identificado responsables del prurito inducido por
receptores específicos para el prurito y se histamina, por lo cual no hay base teórica
aceptaba que el prurito (y el dolor) era para el uso de antagonistas H2
percibido por fibras C que ingresan al asta (cimetidina, ranitidina) en estos casos.
dorsal de la médula y hacen sinapsis con Otras sustancias de gran importancia en el
la neurona secundaria, la cual cruza al prurito periférico son: el factor de
tracto espinotalámico contralateral y crecimiento nervioso, proteasas y factores
asciende al tálamo. Allí, neuronas de transcripción, mediadores pruritos
terciarias llevan el prurito a un nivel génicos y blancos posibles de la
consciente en la corteza cerebral. A nivel terapéutica. El efecto pruriginoso de la
central, los centros del prurito se localizan histamina aumenta al liberarse
en tálamo, áreas somato sensoriales de prostaglandina E1. Existen otros
corteza cerebral, áreas motoras y mediadores del prurito, tal vez más
importantes que la histamina, tales como:
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• La triptasa y la quinasa son

producidas por los mastocitos
mediante la activación del receptor 2
de la proteinasa activada localizadas
en las fibras C terminales.
• La serotonina que activa la liberación
de mediadores tanto a nivel periférico
(mastocito), como central, por
liberación de neurotransmisores
opioides. Sustancia P que activa al
mastocito por medio de un
mecanismo de inflamación
neurogénica.
• Opioides: por activación de los
receptores opioides tanto a nivel
central como periférica

Aplicaciones de los opioides

tratamiento analgésico empleado. La
MEDICIÓN DEL DOLOR evaluación del dolor comienza con una
La Asociación Internacional para el historia detallada que incluye las
Estudio del Dolor (IASP -por sus siglas características semiológicas del dolor, un
en inglés-) define el dolor como una examen físico y un estudio diagnóstico
experiencia sensorial y emocional apropiado para determinar sus causas. La
desagradable asociada a un daño tisular evaluación del dolor agudo, dado que es
existente o potencial o descrita en una experiencia limitada en el tiempo, no
términos de ese daño. se afecta por factores psicosociales en
forma importante; en cambio la
Esta definición lleva implícito la valoración del dolor crónico es más
naturaleza subjetiva del dolor y esto, compleja, debido a las múltiples variables
unido al carácter multidimensional del que influyen sobre él.
síntoma, hace difícil objetivar un
fenómeno que es en esencia subjetivo. En En ocasiones, solo valorar la intensidad
las últimas décadas, la valoración del del dolor no refleja el impacto que este
dolor ha sido objeto de amplias provoca en la calidad de vida de las
investigaciones y se han desarrollado personas. Un paciente puede catalogar la
diferentes instrumentos de medición. intensidad de su dolor como leve, pero
limita su actividad física al máximo,
Medir el dolor en los pacientes con dolor incluso lo lleva a la postración, o puede
agudo o crónico es fundamental para el afectar en forma importante el sueño, el
diagnóstico, la definición del abordaje ánimo y la vida sexual. Por lo tanto, los
terapéutico y para valorar la respuesta al efectos del dolor en la calidad de vida
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deben ser identificados, sobre todo si el una década el dolor es considerado

paciente manifiesta que la intensidad es como el quinto signo vital
leve. Por lo tanto, para evaluar el dolor,
TITULACIÓN Y ROTACIÓN DE
especialmente el crónico, se requiere de
OPIOIDES
una aproximación con enfoque
biopsicosocial que considere las múltiples En pacientes con cáncer, los opioides
dimensiones de la persona. Se han constituyen la piedra angular en el
propuesto seis dimensiones para el dolor: manejo del dolor moderado a severo. Son
parte de la lista de medicamentos
• Dimensión fisiológica (localización,
esenciales de a International Association
inicio, duración y tipo de dolor).
for Hospices and Palliative Care. Un
• Dimensión sensorial (intensidad,
abordaje efectivo implica individualizar
cualidad y características).
el tratamiento para buscar la dosis
• Dimensión afectiva (estado de ánimo, mínima efectiva que permita un adecuado
bienestar). control del dolor, pero a su vez un uso
• Dimensión cognitiva (significado del seguro de los medicamentos para
dolor para el paciente). minimizar la posibilidad de reacciones
• Dimensión conductual adversas y efectos secundarios.
(comportamiento y conducta ante el
dolor). La morfina y los opioides agonistas
• Dimensión sociocultural (variables similares a la morfina tienen mecanismos
étnicas, sociales y ambientales). de acción similares, pero diferencias en su
afinidad por los receptores y en las
Con base en esto, existen diferentes propiedades farmacocinéticas, siendo
escalas de medición que permiten una estas las que determinan la dosis, vía de
aproximación sistemática y se clasifican administración e intervalo para obtener
en las siguientes categorías: una analgesia adecuada. Por lo anterior,
se convierte en una prioridad para iniciar
• Escalas Unidimensionales: evalúan un
una terapia con opioides fuertes, realizar
solo aspecto del dolor (por lo general
un proceso de titulación de estos
su intensidad), son de fácil aplicación
medicamentos, teniendo en cuenta las
y toman poco tiempo. No permiten
características de cada paciente, que
hacer una discriminación ntre los
permita buscar la dosis óptima evitando
diferentes componentes del dolor y
los efectos secundarios.
del impacto que genera en la calidad
de vida del paciente. En aquellos pacientes que ya se
• Escalas Multidimensionales: son más encuentren recibiendo opioides, pero
complejas y proporcionan una presentan pobre control del dolor, efectos
información más extensa y de mayor secundarios o pobre tolerancia a la vía
calidad, al considerar los distintos oral se hace necesario cambiar el
aspectos del síntoma. Con el fin de medicamento o la vía de administración.
incorporar la evaluación del dolor en Presentamos una propuesta que incluye
forma rutinaria, desde hace más de un esquema para uso en titulación
parenteral e inicio de opioides por vía oral
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de pacientes que no han recibido

previamente opioides y un esquema para
Pacientes que ya se encuentran recibiendo
hacer rotación de opioides.
opioides pero presentan efectos
Titulación de Opioides secundarios marcados o insuficiente
analgesia, se pueden beneficiar de la
La titulación de opioides se define como
rotación de opioides.
el inicio de opioides a dosis ajustadas a la
condición individual del paciente hasta Se ha realizado un esquema de rotación
que se encuentre analgesia adecuada o que pueda ser útil en todos los países con
aparezcan efectos secundarios los recursos disponibles. Debido a la vida
intolerables. Se utiliza en pacientes que media de eliminación y a lo variable de la
van a iniciar opioides por primera vez y equivalencia de la metadona, no es un
presentan dolor. Los requerimientos de opioide de fácil rotación, requiriendo
opioides pueden variar de paciente a experiencia para su uso. Es importante
paciente y en distintas condiciones de tener en cuenta que muchos de los
edad, género y raza. Con dosis iniciales pacientes con enfermedades crónicas que
de morfina de 0,1 mg/kg intravenoso, se presentan dolor, se encuentran
ha reportado alivio insuficiente de dolor. polimedicados y por este motivo se debe
Por estas razones es necesario realizar hacer una revisión de los fármacos que se
una titulación cuidadosa, con una encuentren utilizando para evitar
vigilancia continua, buscando un incrementar los efectos secundarios. Por
adecuado alivio de dolor y evitar efectos ello, pacientes que se encuentren
adversos como sedación y depresión recibiendo benzodiazepinas,
respiratoria. Para el esquema de antihistamínicos, antidepresivos,
titulación, las guías internacionales anticonvulsivantes, antipsicóticos,
recomiendan iniciar con un medicamento requieren una vigilancia más estrecha.
de liberación inmediata porque su
USO DE OPIOIDES EN DOLOR
farmacocinética permite hacer un
AGUDO
seguimiento preciso e identificar las dosis
requeridas para un rápido control del El dolor es uno de los motivos de
dolor. consulta habitual en los servicios de
emergencia. Las evidencias demuestran
Rotación de Opioides
que en muchos de los países de
La rotación de opioides es el término para Latinoamérica el tratamiento del dolor no
sustituir un opioide fuerte por otro, para es óptimo, por lo cual los sistemas de
lograr un mejor alivio del dolor y salud deben mejorar para asegurar una
menores efectos secundarios. Teniendo en adecuada evaluación y tratamiento del
cuenta la estrategia propuesta por la OMS dolor agudo. En el mundo, 350 millones
para el alivio del dolor por cáncer, de personas utilizan analgésicos de forma
Escalera Analgésica, debe disponerse de crónica y de cada cinco consultas de
una herramienta para pasar de un opioide atención primaria, una es por dolor
débil a un opioide fuerte cuando la agudo, cuya etiología es muy diversa e
analgesia sea subóptima. incluye razones tanto médicas como
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quirúrgicas. Entre el 30% y 60% de la complicación de una preexistente.

población presentará un episodio de dolor Además, hay que precisar las
a lo largo de su vida, el 65% consulta al características del dolor, para lo cual
médico y el resto (35%) se automedica. existe una regla nemotécnica, que
consiste en el acróstico
El manejo del dolor agudo depende de su
intensidad y duración, edad, raza y sexo ALICIADPH:
del paciente, así como de sus
Aparición
comorbilidades quirúrgicas o médicas. A
medida que avanza la edad hay un Localización
descenso en el metabolismo, con cambios
en los nociceptores y mecanismos Intensidad
centrales reguladores de la sensación y Concomitante
percepción del dolor (presbialgia), lo cual
explica que el dolor agudo disminuya con Irradiación
la edad.Es más frecuente en mujeres que Atenuantes
en hombre, en una relación 3:1
Duración
Para la evaluación del dolor se cuenta con
la Escalera Analgésica promovida por la Periodicidad
OMS desde 1986, la cual consta de 3 Horario
peldaños, basada en la intensidad del
dolor, el cual es valorado de forma Entidades Nosológicas que requieren
ascendente a través de la Escala Visual Tratamiento del Dolor Severo con
Análoga (EVA). Opioides

Esta escalera es ventajosa para el manejo • Migraña: hoy en día se recomienda

del dolor crónico, pero en presencia de tratamiento inicial con opioides
dolor agudo severo, en el departamento fuertes. Se puede considerar la
de emergencias, se ha planteado su administración oral si la sedación y el
reevaluación y se ha propuesto el uso del abuso del consumo no son un riesgo
“Ascensor Analgésico” que admita para el paciente.
empezar por el escalón correspondiente a • Cólico Renal: el tratamiento de
la intensidad del dolor que presente el primera línea en adultos debe incluir
paciente, es decir, si presenta dolor leve opioides parenterales como morfina o
debe iniciarse analgesia de primer hidromorfona. Se debe evitar la
escalón, si es dolor severo debe iniciarse codeína en pacientes con insuficiencia
la analgesia con opioides fuertes. hepática y disminuir sus dosis si hay
falla renal. Si se indica tratamiento
Se debe realizar una adecuada historia
ambulatorio, se debe combinar
clínica y una minuciosa evaluación física,
paracetamol con codeína y si se
a fin de establecer si el dolor es agudo,
requiere una alternativa más potente
crónico o si se trata de reagudización de
se puede usar oxicodona.
un dolor crónico; se debe determinar si se
trata del inicio de una enfermedad o de la
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• Drepanocitosis: un evento de dolor

agudo en estos pacientes se define
como dolor moderado o severo, que
puede tratarse de forma rápida y
segura con morfina vía parenteral.
Puede administrarse una segunda
dosis, 30 minutos después de la
primera, previa evaluación del confort
del paciente.
• Quemaduras: el dolor agudo puede ser
continuo, intermitente o relacionado
con el momento de remoción de las
curas. Se debe iniciar con analgesia
opioide vía endovenosa y evitar el uso
precoz de AINES. Osteomusculares:
el dolor agudo ocasionado por
fracturas debe tratarse con opioides.

La adicción a los opioides: un problema

para la sociedad
1. ¿Por qué se ha popularizado el consumo de opioides?
La adicción a los opioides se ha convertido en un problema que afecta a un gran número de personas en todo el
mundo considerándose, así como una problemática en expansión, se considera la existencia de varias razones que
influyen en el consumo de opioides sin prescripción o en dosis inadecuadas.
La primera de estas razones es el aumento de la prescripción de fármacos opioides semisintéticos o naturales a
nivel ambulatorio como aliado en el tratamiento del dolor crónico, moderado o grave debido a la efectividad que
ofrecen este tipo de fármacos, cabe resaltar que muchas veces la terapia farmacológica no es cumplida totalmente
quedando un sobrante de medicamentos en poder de las personas
La principal característica de los opioides son sus características analgésicas y antidiarreicas Uno de estos
medicamentos específicamente la morfina es el fármaco de elección en el tratamiento del dolor postquirúrgico,
aunque en ocasiones la dosis elegida sea mayor a la necesaria.
Otra razón es la aparición de nuevas vías de administración para el consumo ilegal de opioides con fines
recreativos. Destacando la heroína en forma administrada de forma parenteral, la aparición de la heroína inhalada
ha llevado a un aumento del consumo de estos debido a la eliminación del uso de la jeringuilla, facilitando la
aparición de nuevos consumidores, agravando el problema.
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2.Crisis de adicción a los opioides en Estados Unidos

Actualmente hay un número muy importante de personas adictas a opioides en todo el
mundo, siendo este problema especialmente visible en Estados Unidos.
Según los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades), más de medio
millón de personas murieron por sobredosis de opioides entre 1999 y 2019. Esta cifra
representa el 70% de todas las muertes por consumo excesivo.
Estos datos aumentaron en los últimos años, de manera aún más significativa durante la
pandemia de covid-19. En el mes de noviembre se hicieron públicos datos haciendo
referencia a los últimos 12 meses, los cuales dicen que van 100 306 muertes por sobredosis,
lo que supone un aumento de casi un 30 % respecto al año anterior.
Estas cifras son impactantes ya que, de todas estas muertes, más de un 75 % los opioides son
responsables. En total, hay un aproximado de 20.000 muertes más por sobredosis de opioides
de un año a otro lo que quiere decir que hay un aumento del 35 %.

Figura.2Pincipales opioides de interés clínico de acuerdo con su estructura química.

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