MANUAL AMIR

MISCELÁNEA Y CIENCIAS BÁSICAS

(15.ª edición)

ISBN
978-84-18767-34-0

DEPÓSITO LEGAL
M-19210-2021

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
[email protected]

DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno

AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión
de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
15.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
 AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (21)

EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (42) SESMA ROMERO, JULIO (44)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (45) FERRE-ARACIL, CARLOS (20)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) MAEZTU RADA, MIKEL (30)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADEVA ALFONSO, JORGE (1) FERRE-ARACIL, CARLOS (20) MARCO ALACID, CRISTIAN (31) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (8)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) MARTÍN RUBIO, INÉS (20) RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (20)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) GALLO SANTACRUZ, SARA (21) MARTÍNEZ CAMPOS, ELISA (32) ROJO ALDAMA, EUKENE (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33) RUIZ MATEOS, BORJA (42)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) RUIZ ORTIZ, MARIANO (12)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MIGUEL MIGUEL, CLARA (16) SÁNCHEZ ORTIZ, DAVID (43)
FADI (6) FLORENCIO (16) MOGAS VIÑALS, EDUARD (34) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7) GARROTE GARROTE, MARÍA (22) MONJO HENRY, IRENE (4) SÁNCHEZ, JONATHAN ESTEBAN (22)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (23) MUERTE MORENO, IVÁN (16) SANTOS ÁNGEL, ANA (26)
ANTÓN-MARTIN, MARÍA DEL PILAR (9) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (24) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) SESMA ROMERO, JULIO (44)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (16) OTAOLA ARCA, HUGO (35) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (8)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (16) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (20)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (20) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (36) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (45)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (25) PASCUAL GUARDIA, SERGI (36) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (46)
BERNAL BELLO, DAVID (11) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (20) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (37) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (26) PÉREZ RAMÍREZ, SARA (1) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (13) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (27) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (38) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (14) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (47)
CORTÉS TRONCOSO, ANDRÉS MANUEL (8) LÓPEZ ESTEBAN, MIGUEL (1) PINILLA SANTOS, BERTA (39) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CUENCA RAMÍREZ, AMPARO (15) LÓPEZ MARÍN, LAURA (12) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (20) MARÍA (30)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (16) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (28) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (48)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (49)
DELGADO LAGUNA, ANA (17) LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) PROVENCIO REGIDOR, ANDRÉS (16) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (49)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (18) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
DURANTE LÓPEZ, ALEJANDRO (12) MAEZTU RADA, MIKEL (30) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7) VILLA GONZÁLEZ, JOSÉ MARÍA
ESPINOSA SANSANO, MOISÉS (19) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Doctor Peset, Valencia. (28) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid,
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. C. San Carlos. Madrid. (29) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona. H. Central de la Cruz Roja. Madrid y
H. Enfermera Isabel Zendal. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) Grupo HM Hospitales. Madrid. (30) H. U. de Basurto. Bilbao.
(43) H. U. Puerta de Hierro. Madrid y
(4) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. (31) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante. Centro Nacional de Investigaciones
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (19) H. U. i Politècnic La Fe. Valencia. (32) Complejo H. de Navarra. Pamplona. Cardiovasculares. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (20) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid. (33) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (44) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (21) H. Can Misses. Ibiza. (34) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (45) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (22) H. U. de Getafe. Madrid. (35) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile. (46) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(9) Le Bonheur Children's Hospital. (23) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. (36) Parc de Salut Mar. Barcelona. (47) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
Memphis, TN, EE.UU. Alsacia, Francia. H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(37) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona. (24) H. U. Joan XIII. Tarragona. (48) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(38) Unidad de Hospitalización Psiquiátrica
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (25) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. Penitenciaria, PSSJD. Barcelona. (49) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (26) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (39) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(13) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid. (27) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(14) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Barcelona. (41) H. U. La Princesa. Madrid.

5
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,99 17 8
Este manual agrupa áreas de conocimiento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatoria del examen MIR, un consi-
derable número de preguntas se aglutinan en torno a esta entidad. La estructura y el enfoque didáctico-directo que se ha empleado
permite trasformar lo que parece heterogéneo en familiar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.

7
 ÍNDICE

BLOQUE 1 ANESTESIA Y PACIENTE CRÍTICO.....................................................................................................13

TEMA 1 CONSULTA PREANESTÉSICA............................................................................................................13
1.1. Anamnesis.............................................................................................................................................. 13
1.2. Exploración clínica................................................................................................................................... 15
1.3. Pruebas complementarias....................................................................................................................... 15
1.4. Elección del tipo de anestesia.................................................................................................................. 15
1.5. Informar al paciente................................................................................................................................ 15
1.6. Obtener el consentimiento informado del paciente................................................................................. 16
1.7. Manejo psicológico del paciente............................................................................................................. 16
1.8. Manejo del ayuno preoperatorio............................................................................................................. 16
TEMA 2 CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA..............................................................................17
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestésico................................................................................................... 17
2.2. APACHE II............................................................................................................................................... 17
TEMA 3 HIPERTERMIA MALIGNA Y GOLPE DE CALOR..................................................................................18
3.1. Hipertermia maligna............................................................................................................................... 18
3.2. Golpe de calor........................................................................................................................................ 18
TEMA 4 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA....................................................................................................20
4.1. Anestesia obstétrica................................................................................................................................ 20
4.2. Anestesia no obstétrica........................................................................................................................... 20
TEMA 5 ACCESOS VENOSOS CENTRALES......................................................................................................21
5.1. Canalización de vías venosas centrales.................................................................................................... 21
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales........................................................................................... 21
TEMA 6 MANEJO DEL SHOCK........................................................................................................................23
6.1. Concepto de shock................................................................................................................................. 23
6.2. Tipos de shock........................................................................................................................................ 24
6.3. Diagnóstico y monitorización.................................................................................................................. 25
6.4. Tratamiento del shock............................................................................................................................. 25
Autores: Héctor Manjón Rubio, Sara Gallo Santacruz, Javier Alonso Sanz.

BLOQUE 2 FARMACOLOGÍA..............................................................................................................................27
TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................27
TEMA 2 ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS..........................................................28
2.1. Absorción............................................................................................................................................... 28
2.2. Distribución............................................................................................................................................ 29
2.3. Metabolismo farmacológico.................................................................................................................... 30
2.4. Excreción................................................................................................................................................ 31
2.5. Farmacodinámica.................................................................................................................................... 32
TEMA 3 CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LOS FÁRMACOS..............................................33
TEMA 4 EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE LA CONCENTRACIÓN
Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA......................................................................................................34
4.1. Enfermedades renales............................................................................................................................. 34
4.2. Enfermedades hepáticas......................................................................................................................... 34
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico............................................................................................. 34
TEMA 5 ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS...................................35
5.1. Utilización de fármacos en el embarazo.................................................................................................. 35
5.2. Utilización de fármacos en el niño........................................................................................................... 35
5.3. Utilización de fármacos en el anciano...................................................................................................... 35
TEMA 6 INTERACCIONES DE FÁRMACOS......................................................................................................37
6.1. Interacciones farmacocinéticas ............................................................................................................... 37
6.2. Interacciones farmacodinámicas.............................................................................................................. 37
6.3. Interacciones entre fármacos................................................................................................................... 37
TEMA 7 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM).................................................................38
TEMA 8 INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS.............................................................................42
8.1. Síndromes tóxicos generales................................................................................................................... 42
8.2. Paracetamol............................................................................................................................................ 43
8.3. Salicilatos................................................................................................................................................ 43
8.4. Otras intoxicaciones................................................................................................................................ 43

9
TEMA 9 SISTEMA ATC/DDD...........................................................................................................................45
TEMA 10 HOMEOPATÍA...................................................................................................................................46
Autores: Javier Alonso Sanz, Sara Gallo Santacruz, Héctor Manjón Rubio.

BLOQUE 3 GENÉTICA.........................................................................................................................................47
TEMA 1 VOCABULARIO AGRUPADO..............................................................................................................47
TEMA 2 GENÉTICA MOLECULAR....................................................................................................................50
2.1. Estructura del ADN................................................................................................................................. 50
2.2. Estructura de la cromatina y organización funcional del ADN.................................................................. 52
2.3. Replicación del ADN y sus mutaciones..................................................................................................... 53
2.4. Mecanismos de reparación del ADN........................................................................................................ 55
2.5. Transcripción y procesamiento postranscripcional del ADN...................................................................... 56
2.6. Traducción.............................................................................................................................................. 57
2.7. Regulación de la expresión génica y mecanismos de transformación tumoral.......................................... 58
TEMA 3 EL CICLO CELULAR...........................................................................................................................59
3.1. Mitosis.................................................................................................................................................... 60
3.2. Meiosis................................................................................................................................................... 60
TEMA 4 ENFERMEDADES HEREDITARIAS......................................................................................................62
4.1. Trastornos mendelianos autosómicos...................................................................................................... 62
4.2. Enfermedades influidas por el sexo......................................................................................................... 63
4.3. Enfermedades de herencia mitocondrial.................................................................................................. 63
4.4. Enfermedades poligénicas y multifactoriales............................................................................................ 64
4.5. Enfermedades por defecto en la reparación del ADN............................................................................... 64
4.6. Enfermedades por expansión de tripletes nucleótidos.............................................................................. 64
4.7. Enfermedades provocadas por alteraciones de los factores de transcripción............................................ 65
4.8. Cromosopatías........................................................................................................................................ 65
TEMA 5 GENÉTICA Y CÁNCER.......................................................................................................................67
TEMA 6 GENÉTICA Y HLA..............................................................................................................................69
TEMA 7 GENÉTICA Y TECNOLOGÍA...............................................................................................................70
Autores: Javier Alonso Sanz, Sara Pérez Ramírez, Jara Valtueña Santamaría.

BLOQUE 4 GERIATRÍA.......................................................................................................................................73
TEMA 1 PRINCIPIOS DE LA MEDICINA GERIÁTRICA......................................................................................73
1.1. El anciano frágil...................................................................................................................................... 73
TEMA 2 VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL.................................................................................................75
2.1. Escalas de evaluación.............................................................................................................................. 75
TEMA 3 GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS..............................................................................................76
3.1. Deterioro intelectual............................................................................................................................... 76
3.2. Alteración de la movilidad....................................................................................................................... 76
3.3. Caídas.................................................................................................................................................... 78
3.4. Incontinencia urinaria.............................................................................................................................. 79
3.5. Trastornos del sueño............................................................................................................................... 79
3.6. Reacciones medicamentosas yatrógenas................................................................................................. 79
TEMA 4 MEDICINA PREVENTIVA EN EL ANCIANO.........................................................................................81
Autores: Héctor Manjón Rubio, Sara Gallo Santacruz, Jara Valtueña Santamaría.

BLOQUE 5 MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA.....................................................................................83

1.1. Niveles de prevención............................................................................................................................. 83
1.2. Determinantes de salud.......................................................................................................................... 84
1.3. Control de enfermedades transmisibles................................................................................................... 86
1.4. Salud laboral........................................................................................................................................... 88
Autores: Jara Valtueña Santamaría, Javier Alonso Sanz, Héctor Manjón Rubio.

BLOQUE 6 PACIENTE TERMINAL Y CUIDADOS PALIATIVOS..............................................................................91

TEMA 1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES..........................................................................................................91
TEMA 2 SÍNTOMAS........................................................................................................................................93
2.1. Dolor...................................................................................................................................................... 93

10
 2.2. Estreñimiento.......................................................................................................................................... 95
2.3. Disnea.................................................................................................................................................... 96
2.4. Fatiga..................................................................................................................................................... 96
2.5. Depresión............................................................................................................................................... 96
2.6. Síndrome confusional............................................................................................................................. 96
2.7. Anorexia................................................................................................................................................. 96
TEMA 3 URGENCIAS EN EL PACIENTE TERMINAL.........................................................................................97
3.1. Síndrome de compresión medular........................................................................................................... 97
3.2. Síndrome de vena cava superior.............................................................................................................. 98
TEMA 4 CUIDADOS EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA.................................................................................99
4.1. Sedación paliativa................................................................................................................................... 99
Autores: Héctor Manjón Rubio, Sara Pérez Ramírez, Jara Valtueña Santamaría.

BLOQUE 7 MEDICINA LEGAL Y BIOÉTICA..........................................................................................................101

TEMA 1 BIOÉTICA..........................................................................................................................................101
1.1. Principios bioéticos.................................................................................................................................. 101
1.2. Consentimiento informado..................................................................................................................... 102
1.3. Documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas................................................................. 103
1.4. Confidencialidad..................................................................................................................................... 103
1.5. Privacidad............................................................................................................................................... 103
TEMA 2 COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE...............................................................................................105
2.1. Habilidades comunicativas...................................................................................................................... 105
2.2. Transmisión de información negativa...................................................................................................... 105
2.3. Tipos de entrevistas................................................................................................................................. 105
TEMA 3 MEDICINA LEGAL.............................................................................................................................106
3.1. Capacidad e incapacitación..................................................................................................................... 106
3.2. Autopsia................................................................................................................................................. 106
3.3. Violencia doméstica................................................................................................................................ 106
3.4. Limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico y suicidio asistido........................................................ 107
3.5. Agresiones sexuales................................................................................................................................ 108
Autores: Jara Valtueña Santamaría, David Sánchez Ortiz, Héctor Manjón Rubio.

BLOQUE 8 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA / DEMOGRAFÍA SANITARIA...............................................109

PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA................................................................................................................109
TEMA 1 SISTEMA SANITARIO........................................................................................................................109
1.1. Organización.......................................................................................................................................... 110
1.2. Principios del sistema sanitario................................................................................................................ 110
1.3. Tipos de atención sanitaria...................................................................................................................... 110
1.4. Sistemas de información sanitaria........................................................................................................... 111
1.5. Sistemas de calidad hospitalaria.............................................................................................................. 112
2.1. Gestión sanitaria..................................................................................................................................... 114
2.2. Niveles de planificación sanitaria............................................................................................................. 114
2.3. Evaluación del programa......................................................................................................................... 114
TEMA 2 PLANIFICACIÓN SANITARIA.............................................................................................................114
TEMA 3 SEGURIDAD DEL PACIENTE..............................................................................................................116
DEMOGRAFÍA SANITARIA......................................................................................................................................118
TEMA 1 DEMOGRAFÍA ESTÁTICA..................................................................................................................118
1.1. Fuentes de datos..................................................................................................................................... 118
1.2. Pirámides de población........................................................................................................................... 118
TEMA 2 DEMOGRAFÍA DINÁMICA.................................................................................................................119
2.1. Indicadores de natalidad y fecundidad.................................................................................................... 119
2.2. Indicadores sanitarios.............................................................................................................................. 119
Autores: Sara Gallo Santacruz, Javier Alonso Sanz, Jara Valtueña Santamaría.

VALORES NORMALES EN MISCELÁNEA Y CIENCIAS BÁSICAS...............................................................................120

REGLAS MNEMOTÉCNICAS MISCELÁNEA Y CIENCIAS BÁSICAS............................................................................121

11
 CURIOSIDAD

Los opiáceos han sido utilizados por la humanidad durante siglos para el
alivio del dolor. La cruz de la moneda la constituye su utilización como
drogas de abuso, e incluso su papel en el origen de guerras. En el siglo
XVIII, Gran Bretaña tenía un déficit comercial imparable con China. En
1.773, para invertir esta grave situación, conquistó Bengala (India), el
primer productor de opio mundial, y empezó a exportar opio en grandes
cantidades a China. La adicción al opio se convirtió pronto en China en
un problema nacional, y en 1.839 el emperador chino decidió confiscar
el opio traído de Bengala por naves británicas. Este suceso dio origen a la
primera guerra del opio, que ganaron los británicos.

12
 ANESTESIA Y PACIENTE CRÍTICO

Autores: Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR

Aunque el bloque de anestesia y paciente crítico sigue sin tener

mucha importancia en el MIR, en los últimos años ha aumenta-
do el número de preguntas. No pretendemos profundizar en la
técnica o fármacos anestésicos, sino centrarnos en los temas ya
preguntados o con alta probabilidad de serlo. Por eso, creemos
que es rentable que realices una lectura comprensiva para recor-
dar algunas ideas generales.

Tema 1
Consulta preanestésica

anestesia, antecedentes de intubación y los eventua-

Enfoque MIR les incidentes, como las náuseas y los vómitos postopera-
torios, la intensidad del dolor postoperatorio y los medios
Dentro de las pocas preguntas de la materia, la consulta preanes-
terapéuticos utilizados para tratarlo, la hipertermia durante
tésica aglutina la mayoría de ellas. Es importante que conozcas el
la anestesia, la somnolencia postoperatoria o un despertar
concepto general y su utilidad, además del manejo de los fárma-
agitado. En caso de anestesia ambulatoria, es útil precisar el
cos antes de una intervención quirúrgica programada.
tipo de vivienda del paciente, la distancia hasta su domicilio,
su entorno social y, en el caso de las personas ancianas, su
grado de autonomía.
La consulta preanestésica, realizada por el anestesista varios días
o semanas antes de una cirugía programada, evalúa los riesgos 3. Antecedentes transfusionales.
derivados de las condiciones del paciente y del tipo de cirugía
4. Tratamientos médicos en curso.: es importante valorar
(MIR 11, 122; MIR), con el fin último de optimizar al paciente.
los fármacos que toma el paciente como tratamiento habi-
Tiene como principales objetivos:
tual, ya que algunos de ellos pueden ser causa de complica-
ciones en el procedimiento quirúrgico.
1.1. Anamnesis La mayoría de los tratamientos médicos se mantienen
hasta la víspera o la mañana del día de la intervención:
esto es importante, sobre todo en el caso de los medicamen-
Antecedentes personales
tos cardiovasculares, cuya interrupción brusca puede des-
compensar la enfermedad que se está tratando (MIR). Los
Los antecedentes personales deben detallar: fármacos que interfieren con la hemostasia (antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes orales) deben interrumpirse
1. Intervenciones quirúrgicas. o sustituirse por heparina, en función de la indicación y del
2. Anestesias anteriores: el número de pacientes que ya han tipo de intervención (MIR). No hay que olvidar interrogar al
sido sometidos anteriormente a una o varias anestesias au- paciente sobre la toma prolongada de tranquilizantes y la
menta constantemente. Es útil informarse sobre el tipo de toma ocasional de aspirina.

13
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

PREPARADO/ FÁRMACO ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA OBSERVACIONES

Recomendación de supresión, sobre

Recomendación de interrumpir todo, en intervenciones con alto riesgo
AINE
5-7 días antes de intervención de sangrado. Recuperación total de la
función plaquetaria en el curso de 7 días.

Inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 Interrumpir de 5 a 7 días Aumentan el riesgo de sangrado.
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) antes de la cirugía Sustituir por AAS 100mg.

Se mantiene en la gran mayoría de cirugías

cuando se administran dosis de 100 mg.
AAS (como antiagregante plaquetario) Según dosis Cuando son dosis de 300 mg, como norma
general, se sustituye por dosis de 100 mg
5 días antes de la intervención.

Si la cirugía es diferible, retrasar hasta que

haya transcurrido el tiempo necesario de
doble antiagregación y el paciente pase
Doble antiagregación Valorar riesgo-beneficio del paciente a estar antiagregado únicamente con
un fármaco. Si la cirugía no es diferible,
individualizar (riesgo de trombosis Vs
riesgo hemorrágico) (MIR 18, 178)

Acenocumarol: terapia puente

Acenocumarol: adaptación al INR,
con heparina desde la suspensión
suspender 5-7 días antes.
hasta 24 h antes de la cirugía.
Anticoagulantes orales Anticoagulantes de acción directa
Anticoagulantes de acción directa:
(dabigatran, apixaban, rivaroxaban,
no precisan terapia puente con
edoxaban): suspender 24-72 h antes
heparina como norma general.

Antiepilépticos, antiparkinsonianos,
No suspender
antirretrovirales, hormona tiroidea sustitutiva

No suspender. En función de la dosis y de la cirugía,

Corticoides crónicos Mantener, para evitar episodio de además, se añade dosis suplementaria
insuficiencia suprarrenal aguda. debido a la situación de estrés quirúrgico.

Mantener, importante administrar

Broncodilatadores
el día de la intervención también.

Riesgo de hipoglucemia en paciente en

Antidiabéticos orales Interrumpir 24h antes ayunas. Controles de glucemia preoperatorios,
corrección con insulina si precisa.

Proporcionan protección cardiovascular

Estatinas Seguir administrando
en el perioperatorio.

Nitratos Seguir administrando

Continuación del tratamiento para impedir el

Betabloqueantes Seguir administrando efecto de rebote y control intraoperatorio de
la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Calcio-antagonistas Seguir administrando

Digoxina Seguir administrando Si es necesario se pueden determinar niveles

Interrumpir generalmente, Si es necesario, administración

Diuréticos
salvo situación de sobrecarga de volumen i.v. intraoperatoriamente

Variable, individualizar según riesgo

IECA/ARA-II Riesgo de hipotensión refractaria
hemorrágico o de hipotensión intraoperatoria

Tabla 1. Adaptación preoperatoria de los tratamientos crónicos (MIR 13, 137; MIR).

14
 Tema · Anestesia y paciente crítico

Existen unos cuantos fármacos que constituyen una ex- 1.3. Pruebas complementarias
cepción a la norma y deben ser interrumpidos con mayor
antelación. En la tabla 1 (ver en la página anterior) se
muestran los preparados que forman parte de estas excep- La elección de los exámenes complementarios no debe ser siste-
ciones y otros que también debes recordar por su importan- mática, sino que debe ser valorada por el anestesista en función
cia y uso frecuente. del paciente (anamnesis y exploración física) y de la interven-
ción. Las tres pruebas complementarias básicas que se valorará
5. Alergias. Es preciso investigar la presencia de atopia (ec- solicitar en la consulta preanestésica son (MIR 16, 170):
cema, rinitis, asma) y de alergia medicamentosa o alimen-
taria. La descripción que el paciente hace de los síntomas
suele permitir descartar el diagnóstico de alergia. En caso de Analítica
duda, puede justificarse la realización de un estudio inmu-
noalérgico preanestésico, preferentemente en un centro es-
Como normal general se solicita hemograma, bioquímica bá-
pecializado. Con excepción de un antecedente comprobado
sica y coagulación, en prácticamente todos los pacientes. Como
de alergia a un medicamento anestésico o a un adyuvante
excepción, en cirugía menor y pacientes seleccionados, podría
(látex, soluciones coloidales), el terreno atópico y los demás
obviarse.
antecedentes alérgicos no parecen aumentar la frecuencia
de las reacciones anafilactoides intraanestésicas.
6. Antecedentes obstétricos. En las mujeres en edad fértil se ECG
aconseja realizar una prueba de embarazo.
• Mayores de 45 años: siempre, excepto si se dispone de ECG
previo de hace menos de 1 año y desde entonces no ha pre-
Antecedentes familiares
sentado semiología cardiológica.
• Menores de 45 años: realizarlo sólo si hay cardiopatía co-
Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes
nocida o sospechada (factores de riesgo cardiovascular), DM
anestésicos o quirúrgicos en el entorno familiar justifica un in-
severa, hipertiroidismo o EPOC severo.
terrogatorio más profundo.

Radiografía de tórax
1.2. Exploración clínica
Realizarla en:
Practicar una exploración física sencilla orientada por aparatos,
de acuerdo con los datos de la anamnesis. Permitirá apreciar • Mayores de 60 años con cirugía mayor.
el estado físico del paciente y valorar la realización de pruebas • Patología respiratoria avanzada, neoplasias y fumadores seve-
complementarias. ros con independencia de la edad.
Es crucial además valorar en la consulta de preanestesia la vía
aérea del paciente para predecir una posible vía aérea difícil, es • Valorar en obesidad mórbida.
decir, un paciente que sea difícil de intubar y/o ventilar.
Son predictores de vía aérea difícil (VAD) (MIR 19, 204): El resto de pruebas complementarias cardiológicas (ecocardio-
grafía, prueba de esfuerzo...) sólo se pedirán si el paciente tiene
• Apertura oral o distancia interincisivos <3 cm.
alguna comorbilidad cardiaca que lo justifique. Para elegir las
• Distancia tiromentoniana <6 cm (equivale a un cuello corto). pruebas que deben pedirse existen algoritmos de evaluación
de pruebas complementarias del paciente con riesgo cardio-
• Movilidad cervical limitada (dificultada para la extensión cervi- vascular.
cal, posición necesaria para intubar) ya sea por malformacio-
nes, tumoraciones, radioterapia o cirugía previa, etc.
• Test de la mordida grado 3, en el que se valora la capaci- 1.4. Elección del tipo de anestesia
dad de protrusión mandibular; la imposibilidad para morder
el labio superior con los incisivos inferiores sería un grado 3. En función del tipo de intervención quirúrgica, y de la situación
• Clasificación de Mallampati III o IV: a la apertura oral del pa- del paciente, se pueden administrar distintos tipo de anestesia:
ciente solo conseguimos ver paladar duro (IV) o bien paladar general, regional (intradural, epidural, bloqueos periféricos),
duro + base de la úvula pero ésta no se ve completamente (III). local y sedación.

Cuantos más predictores de VAD tenga el paciente, mayor pro- 1.5. Informar al paciente
babilidad o riesgo de que así sea cuando vayamos a realizar la
intubación, por lo que deberemos tomar precauciones en qui-
El anestesista debe ofrecer información al paciente sobre todo
rófano, como parte fundamental de la seguridad del paciente
en lo que se refiere a la técnica anestésica, complicaciones,
en el bloque quirúrgico.
transfusión sanguínea, analgesia postoperatoria, y prevención
de la enfermedad tromboembólica.

15
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Durante la consulta se dan al paciente instrucciones preopera- 1.8. Manejo del ayuno preoperatorio (MIR 13, 131)
torias sobre la toma de medicamentos, el ayuno preoperatorio
y las modalidades de la anestesia ambulatoria.
La aspiración pulmonar del contenido gástrico durante la anes-
En cuanto al hábito tabáquico, se debe recordar que resulta
tesia es una complicación grave y de morbimortalidad elevada.
beneficiosa la abstención a corto plazo (24 h) ya que reduce la
Una de las principales medidas para evitarla es el ayuno preope-
posibilidad de complicaciones hipóxicas perioperatorias (MIR).
ratorio adecuado, con el fin de disminuir el volumen del conte-
Estas complicaciones son desencadenadas por el CO, y es a
nido gástrico durante la inducción anestésica. También puede
partir de las primeras 8 h sin fumar cuando los niveles de Car-
ser útil en algunos casos utilizar fármacos como los antiácidos
boxiHb empiezan a disminuir.
y procinéticos.
Sin embargo, la abstención a corto plazo no evita la hiperreacti-
Los periodos de ayuno (“dieta absoluta”) recomendados para
vidad bronquial debida al tabaquismo, que necesita un mínimo
cada alimento previamente a un procedimiento con sedación
de 4 semanas para comenzar a desaparecer.
(endoscopias, cardioversión eléctrica…) o con anestesia general
o regional son:
1.6. Obtener el consentimiento informado • Líquidos claros: 2 horas.
del paciente • Leche materna: 4 horas.
• Comida sólida y lácteos: 6 horas.
Después de haber proporcionado esta información en términos
comprensibles, y resolver las dudas que pudiera tener el pa- • El uso de chicles o caramelos debe evitarse el día de la cirugía
ciente, se debe obtener su consentimiento por escrito para el porque aumenta las secreciones salivares y gástricas.
procedimiento anestésico.
Estas recomendaciones no son válidas en pacientes con facto-
1.7. Manejo psicológico del paciente res de riesgo de aspiración (obesidad, gastroparesia diabética,
embarazo, reflujo gastroesofágico, hernia de hiato...). Es nece-
sario en estos pacientes aumentar las medidas farmacológicas
La consulta preanestesia también debe detectar la ansiedad y e incluso aumentar el tiempo de ayuno preoperatorio (8 horas).
los temores del paciente. La ansiedad se calma con la actitud
serena del anestesiólogo, la información y una medicación pre-
anestésica (MIR).
Finalmente, tras la realización de estos siete pasos, se emite un
juicio clínico sobre la aptitud del paciente para la cirugía con una
estratificación del riesgo anestésico mediante la clasificación de la
American Society Of Anesthesiologists (clasificación ASA).
Los datos de la consulta se anotan en una hoja de anestesia,
que se integra en la historia clínica del paciente.

16
 Tema 2
Clasificaciones a recordar en Anestesia

Enfoque MIR
2.2. APACHE II

No es importante que memorices todos los detalles. Debes cen- El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
trarte en la clasificación de ASA de riesgo anestésico. cuantifica la gravedad de un paciente con independencia
del diagnóstico. Para ello utiliza un score para cuyo cálculo se
emplea la edad, presencia de enfermedades crónicas, y variables
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestésico fisiológicas como la FC o la PA.
A mayor puntuación en el score existe un riesgo de muerte
Tras la correcta evaluación preoperatoria del paciente, se debe más alto.
valorar el riesgo que la anestesia entraña para él. La American
Society of Anesthesiologists (ASA) utiliza este sistema de clasifi- Riesgo cardiovascular mayor
cación para estimar el riesgo anestésico en función de la situa-
ción del paciente y no del tipo de cirugía que se le va a realizar
(MIR 19, 203). • IAM (<1 mes): existe un riesgo del 27-37% de reinfarto si el
procedimiento quirúrgico se realiza en los primeros 3 meses
postinfarto, siendo el primer mes postinfarto el periodo de
ASA DEFINICIÓN mayor riesgo. El riesgo desciende a un 4-5% pasados 6 meses
postinfarto (MIR).
I Paciente sano (no fumador) • Angina inestable o severa.

Paciente con enfermedad sistémica leve, • ICC descompensada.

II
controlada, no incapacitante. • Arritmias significativas.

Paciente con enfermedad sistémica grave; puede • Enfermedad valvular severa.

ser limitante, pero no incapacitante. Por ejemplo:
III
antecedentes de IAM, insuficiencia cardiaca,
Riesgo cardiovascular intermedio
EPOC, DM con micro y/o macroangiopatía, etc.

Paciente con enfermedad sistémica grave e • Angor estable.

incapacitante, que constituye una amenaza
IV constante para la vida. Por ejemplo: IAM reciente, • IAM previo (>1 mes) u ondas Q patológicas.
angina persistente, insuficiencia de órgano grave o • ICC previa compensada.
descompensada (cardiaca, renal o respiratoria).
• Diabetes mellitus.
Se trata del enfermo terminal o moribundo,
cuya expectativa de vida no se espera sea mayor
Riesgo cardiovascular menor
de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
P. ej., rotura de aneurisma aórtico, traumatismo
V
craneoencefálico con edema cerebral severo, • Edad avanzada.
embolismo pulmonar masivo, etc.
• ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del ST).
La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía
como medida heroica con anestesia muy compleja. • Ritmos no sinusales.

Paciente en muerte cerebral al que se le va a realizar • Baja capacidad funcional.

VI
la extracción de órganos para trasplantar (donante). • Historia de ACV.

Si el caso es una urgencia, a la clasificación • HTA no controlada.

“E” o
de ASA del paciente, se añade la letra E
“U”
(emergencia) o U (urgencia). P. ej., ASA III E.

Tabla 1. Clasificación ASA del riesgo anestésico (MIR).

17
 Tema 3
Hipertermia maligna y golpe de calor

Posteriormente aparece hipertermia, taquicardia y taquipnea,

Enfoque MIR insuficiencia renal por mioglobinuria, y, si no se trata, la muerte
por arritmias, fallo multiorgánico o hemorragias (puede apare-
La hipertermia maligna es una de las complicaciones o patolo-
cer coagulación intravascular diseminada).
gías de la Anestesiología más preguntables en el MIR, a pesar
de ser poco frecuente en la práctica clínica habitual. Aunque no Analíticamente, existe acidosis mixta, hiperpotasemia, hiperfos-
es un tema muy preguntado, cayó en 2013 y 2020. foremia, y elevación de enzimas musculares (CK…).

Pruebas complementarias
3.1. Hipertermia maligna
• Biopsia muscular: fibras musculares anormales y destrucción
Etiopatogenia muscular.
• Pruebas genéticas: destacan mutaciones en el receptor de
La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria (AD) del rianodina (RYR1).
retículo sarcoplásmico muscular que ocasiona daño muscular
cuando la persona afectada es sometida a anestesia general • Espectroscopia por resonancia magnética de fósforo: prueba
con anestésicos inhalatorios, también llamados halogenados o en investigación que puede mostrar la función anormal del
volátiles (halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano) y re- músculo.
lajantes musculares despolarizantes (succinilcolina) (MIR 20, 52).
La administración de dichos fármacos provoca un ascenso rápido Tratamiento y prevención
del calcio intracelular que induce rabdomiólisis, lo que produce
acidosis, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia renal.
Para la prevención es fundamental realizar una buena anamne-
La elevación de la temperatura es un signo tardío y puede sis en la consulta preanestésica, preguntando por la presencia
alcanzar los 40-43 ºC. de antecedentes familiares de hipertermia maligna o muerte
inexplicable durante la anestesia (dado el carácter hereditario
Cuadro clínico de la enfermedad). Además, durante la anestesia se elegirán
anestésicos con bajo riesgo de hipertermia maligna.
Para los pacientes, es importante evitar el consumo de drogas
Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular, estimulantes (cocaína, anfetaminas…) ya que predisponen a
con trismus. Además, aparece un aumento del CO2 espirado la aparición de hipertermia maligna en individuos susceptibles.
que es uno de los indicadores más sensibles y precoces. A las personas que tengan antecedentes familiares de miopa-
tía, distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda
buscar consejo genético.
En caso de aparecer esta complicación, se debe interrumpir in-
mediatamente la cirugía y la anestesia y trasladar al paciente a la
UVI. El tratamiento (MIR 13, 138) incluye hiperventilación con
Utilizar un ventilador oxígeno al 100%, medidas físicas de enfriamiento, bicarbonato
para reducir la temperatura
para la acidosis, sueroterapia para prevenir la insuficiencia renal,
y como fármaco específico: dantroleno i.v.
Elevar los pies
Si aparecen arritmias que no se controlan tras normalizar los
niveles de potasio, se pueden utilizar agentes antiarrítmicos co-
Aplicar compresas frías munes, salvo los antagonistas del calcio.

3.2. Golpe de calor

Existen dos variantes de golpe de calor: el GC clásico (GCC) y el

GC por ejercicio (GCE).
La causa del GCC es una excesiva temperatura del entorno y
afecta a individuos que presentan alguna alteración del sistema
termorregulador, de manera que ante esas elevadas tempera-
Administrar líquidos turas no consiguen una liberación de calor suficiente y su tem-
peratura corporal aumenta. Se trata, principalmente, de sujetos
Hacer que la persona se acueste con tendencia a la deshidratación, problemas cardiovasculares
o alteraciones de la sudoración: ancianos, discapacitados, dia-
béticos, cardiópatas o pacientes tratados con anticolinérgicos
Figura 1. Medidas a realizar ante un golpe de calor. o diuréticos.

18
 Tema · Anestesia y paciente crítico

En el caso del GCE, en cambio, la temperatura corporal au- Estos pacientes requieren ingreso en UCI y llevar a cabo medidas
menta debido a una excesiva producción endógena de calor en de soporte como en todo paciente crítico.
relación con un ejercicio físico intenso, afectando a individuos Las arritmias (fundamentalmente taquiarritmias supraventricu-
jóvenes sanos que realizan un gran esfuerzo físico, como son los lares) no requieren tratamiento específico, ya que ceden al dis-
deportistas, los soldados y los trabajadores a altas temperaturas. minuir la temperatura. En caso de fallo cardiaco debe evitarse la
La rabdomiolisis y el aumento de CPK acompañante, es más digoxina por la posibilidad de hiperpotasemia asociada.
frecuente en el GC por ejercicio. Durante el GC todos los te- En diferentes protocolos de actuación, contemplan la posibi-
jidos del organismo pueden verse afectados, siendo el SNC el lidad de sumergir al paciente en agua helada o envolverlo en
más perjudicado debido a la extrema sensibilidad al calor de las hielo. Este método requiere masaje continuo para evitar la va-
neuronas, y también destaca la afectación hepática por ser algo soconstricción que produce el frío en la piel.
constante en todo GC, tanto clásico como por ejercicio.
La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto
El inicio precoz del enfriamiento corporal es la medida terapéu- de vista anestésico con fines obstétricos pero también no obs-
tica más importante en el GC. El modo más efectivo de aumen- tétricos. El manejo en ambos casos tiene sus diferencias aunque
tar la liberación de calor es estimular la evaporación, por lo que predominan las técnicas regionales.
lo más habitual es rociar continuamente la piel del paciente con
agua tibia y exponerle a una corriente de aire templado, mien-
tras le masajeamos para evitar una vasoconstricción cutánea re-
fleja que dificulte la pérdida de calor. El motivo de utilizar agua
tibia y no fría es precisamente evitar dicha vasoconstricción. De
la misma manera, que, si se puede, debemos evitar el uso de
vasoconstrictores periféricos porque dificulta la eliminación de
calor (MIR 17, 65).

19
 Tema 4
Anestesia en la embarazada

4.1. Anestesia obstétrica 4.2. Anestesia no obstétrica

Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren El 1% de las embarazadas son intervenidas durante su gesta-
las técnicas regionales, siendo las técnicas regionales epidu- ción de procesos intercurrentes como apendicitis (lo más fre-
rales las más empleadas en condiciones normales, ya que sin cuente; 1/1500) o colecistectomías (1/10.000). Recuerda que el
importar cuándo haya sido la última vez que se tomaron ali- embarazo hace más complicado el precoz diagnóstico de estos
mentos, todas las pacientes obstétricas deben considerarse con procesos por lo que muchas veces nos encontraremos ante en-
el estómago lleno y con riesgo de sufrir aspiración pulmonar. fermedades avanzadas y complicadas.
Otro inconveniente importante de una anestesia general con- Tanto la cirugía como la anestesia pueden repercutir negativa-
siste en la potencial intubación difícil que presentan debido mente sobre el feto. Durante las dos primeras semanas de ges-
a los cambios fisiológicos del embarazo y a que los opioides tación los teratógenos tienen efectos bien nulos, bien letales; de
parenterales atraviesan la placenta y por ende afectan al feto la 3.ª a la 8.ª semana se produce la organogénesis y por tanto es
(Apgar al primer minuto disminuido). Así, la anestesia regional el periodo crítico; en adelante la teratogenia consiste en CIR y
para una cesárea se correlaciona con menor mortalidad ma- alteraciones morfológicas de orden menor. Los riesgos de parto
terna que una general. prematuro son máximos en el tercer trimestre de gestación. Los
La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las téc- anestésicos generales pueden provocar hipoperfusión e hipoxe-
nicas regionales (debido a bloqueo simpático) y su tratamiento mia fetal (MIR). Deben de evitarse las benzodiacepinas por su
consiste en fluidoterapia y efedrina en caso necesario. relación con anomalías congénitas.
Las técnicas regionales son útiles tanto para la analgesia de tra- En general se prefieren las técnicas regionales, siendo las re-
bajo de parto como para una prueba de parto e incluso una gionales espinales las más recomendadas, si bien habrá que
cesárea. Utilizaremos anestésicos locales (AL) como fármaco individualizar según caso. Así mismo, todas las operaciones
principal (recuerda que la bupivacaína es el menos indicado por electivas se deben posponer hasta seis semanas después del
su potencial cardiotoxicidad en caso de inyección intravascular parto. Sólo se deben practicar procedimientos de urgencia y los
accidental); lo que variará según cada caso será la concentración semielectivos (enfermedad cardiaca valvular, tumoral o aneuris-
y volumen de AL administrado. mas intracraneales) deben individualizarse.

20
 Tema 5
Accesos venosos centrales

Las indicaciones de canalización de una vía venosa central son:

• Pacientes que no tienen otro acceso vascular disponible.
• Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran calibre
(p. ej., para la infusión de medicación agresiva con el sistema
venoso como la nutrición parenteral).
• Pacientes que requieren monitorización hemodinámica (me-
dición de la presión venosa central).

5.1. Canalización de vías venosas centrales

La canalización de una vía central se puede hacer mediante dos

abordajes diferentes.

Figura 1. Vía venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la

Vía venosa central convencional
vena cava superior, cerca de la desembocadura en la aurícula derecha.

Se trata de realizar la punción directamente en una vena de

grueso calibre (subclavia, yugular o femoral) e introducir el ca- 5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales
téter hasta la posición deseada (en caso de la vía subclavia y
yugular, normalmente la unión de la aurícula derecha con la Infección asociada a catéter
vena cava superior).
La vía subclavia es la vía de elección en la mayor parte de los Es una complicación tardía pero muy importante. La mejor
pacientes, debido a que tiene un menor riesgo de infección, manera de evitarla es retirar todos los catéteres que no sean
aunque la incidencia de neumotórax es algo mayor que con la estrictamente necesarios o no llegar a canalizarlos. En caso de
vía yugular. que esto no sea posible, es fundamental un adecuado cuidado
de los mismos por parte del personal de enfermería (lavado del
En los pacientes con problemas de coagulación es preferible catéter y punto de inserción, mantenimiento de las luces…).
canalizar una vía yugular, dado que aunque la punción arterial
es algo más frecuente que en la vía subclavia, es fácil realizar Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será
compresión manual que evite una complicación por la punción también el riesgo de infección. Por último, la vía subclavia es la
arterial. que menos infecciones produce y por ello la vía de elección en
la mayor parte de pacientes.
La vía femoral es más sencilla y puede canalizarse mientras que
se realiza una RCP, por lo que es frecuente que se canalice en
una emergencia. Sin embargo, el riesgo de infección es muy Hemorragia
alto, por lo que se debe cambiar por una vía yugular o subclavia
Puede deberse a un desgarro de la vena que se canaliza o a una
lo antes posible. No es útil para medir la presión venosa dado
punción arterial inadvertida. En los pacientes con alteraciones
que su extremo no se puede colocar en la vena cava superior.
de la coagulación no se debe canalizar una vía subclavia, dado
Finalmente, hay que recordar que en cualquier caso, pero sobre que en caso de hemorragia no es posible comprimir para dete-
todo en los que la punción sea difícil, se puede realizar guiada ner la hemorragia.
por ecografía para mejor visualización y disminuir el riesgo de
complicaciones (como punción arterial, múltiples intentos, etc.).
Ante la duda sobre si hemos realizado una punción venosa o Neumotórax
arterial, podemos realizar una gasometría de la muestra de san- Es más frecuente tras la canalización de una vía subclavia. Se
gre extraída y comprobar si los valores de dicha gasometría se debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por
corresponden con una muestra arterial o venosa (presión de O2, la que siempre se realiza una radiografía de tórax tras la ca-
pH, etc.) (MIR 18, 24). nalización (además de para ver si la vía está adecuadamente
colocada). En la mayor parte de los casos se resuelve de manera
Vía venosa central de inserción periférica espontánea con observación, pero si es sintomático se debe co-
locar un drenaje pleural que evacue el aire. El riesgo de neumo-
tórax hace que a la hora de elegir el lado de la punción optemos
Se trata de realizar la punción en una vena periférica (por ejemplo por el lado que esté peor desde el punto de vista pulmonar.
la vía basílica o cefálica), normalmente con ayuda de un ecógrafo, De esta manera si se produce un neumotórax lo hará sobre el
y progresar el catéter hasta la vía de grueso calibre. Su canaliza- pulmón más afectado y que por lo tanto menos contribuía a la
ción no es sencilla, pero, si es factible, evita la mayor parte de los ventilación.
riesgos asociados con la canalización de la vía central.

21
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Malposición de la vía
En algunos casos la vía no queda colocada en la posición de-
seada. Por ejemplo, una vía central insertada periféricamente
puede subir por la vena basílica y bajar por la cefálica o viceversa
(MIR 14, 23), o una vía subclavia puede subir por la yugular. En
estos casos se debe recolocar la vía correctamente. A veces es
suficiente con retirar la vía hasta un punto que sea adecuado,
por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado a la yugular
en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse en la subcla-
via (MIR 14, 24). Si esto no es posible, por ejemplo porque se
necesita medir la presión venosa central, se debe recolocar bajo
estrictas medidas de antisepsia y con control radiológico al ser
posible. En caso de que esto tampoco sea una opción, no que-
dará más remedio que retirar la vía y volver a realizar la punción,
con el riesgo que una nueva punción lleva asociado.

22
 Tema 6
Manejo del shock

tada asumimos que es porque la presión en aurícula derecha

Enfoque MIR también lo estará). Generalmente todos los shock presentan
una elevada presión venosa central salvo el hipovolémico, en
El manejo del paciente crítico está de moda en el examen MIR,
el que la presión es baja (p. ej., deshidratación, hemorragia).
con 2-3 preguntas por convocatoria. Este tema repasa global-
La utilidad de esta medida para guiar la reposición de volu-
mente el manejo del shock y complementa a otras asignaturas
men se encuentra en entredicho por su irregular correlación.
como Traumatología (paciente politraumatizado), Infecciosas
Cada vez son de uso más común otras maniobras como la
(sepsis) y Cardiología (shock cardiogénico).
variación del volumen sistólico en pacientes sometidos a
ventilación mecánica (si el volumen sistólico varía de un latido
a otro objetivado por la tensión arterial invasiva, sugiere que
6.1. Concepto de shock el paciente todavía admite más volumen), y la maniobra de
Trendelenburg (inclinar la cama del paciente con la cabeza
El shock es un síndrome definido por la mala perfusión tisular. en declive para aumentar el retorno venoso; si se produce au-
Sea cual sea la causa de la mala perfusión de los tejidos, con- mento de la tensión arterial y el volumen sistólico, el paciente
duce a un círculo vicioso que perpetúa el ciclo si no se trata admite más volumen).
precozmente y, de no corregirse, conduce al fracaso multior- • Presión capilar pulmonar (PCP): es la presión hidrostática
gánico y la muerte. Por ello, es fundamental el diagnóstico y del capilar pulmonar (también conocida como presión de en-
tratamiento precoz. clavamiento); es equiparable a la presión en la aurícula iz-
La tensión arterial (TA) viene definida por la siguiente fórmula: quierda en la mayoría de las situaciones. Para medir de forma
TA = GC · RVP (donde GC es el gasto cardiaco, y RVP las resis- directa la presión en aurícula izquierda precisaríamos realizar
tencias vasculares periféricas); la alteración en alguno de estos una punción venosa, llegar a la aurícula derecha y atrave-
componentes conduce a un descenso de TA que conllevará sar el septo interauricular pasa pasar a la parte izquierda.
hipoperfusión tisular y déficit de aporte a los tejidos, que es Eu su lugar se utiliza la PCP, que se obtiene vía venosa a
el denominador común de cualquier tipo de shock. Las causas través de la arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz,
precipitantes son múltiples y afectan de forma principal a un que tiene cerca del extremo distal un pequeño balón que se
componente de la fórmula (GC o RVP). infla, ocluye la arteria pulmonar (enclavamiento) y permite
Clínicamente se caracteriza por los síntomas de mala perfusión medir la presión que existe en el lado opuesto después de
tisular a todos los niveles, pudiendo asociar congestión venosa haber ocluido el capilar. Si la presión capilar pulmonar es >18
sistémica o pulmonar (principalmente en el caso del shock cardio- mmHg existe aumento de la presión en AI y de forma retró-
génico, ausente en el shock hipovolémico). Podemos encontrar: grada en el lecho pulmonar; este paciente podría beneficiarse
de diurético. El shock obstructivo tendrá característicamente
• Clínicamente: retraso del relleno capilar, livedo reticularis, una PCP baja porque existe dificultad para eyectar la sangre
obnubilación, taquicardia (salvo en el shock neurogénico), hi- a la arteria pulmonar.
potensión, taquipnea, edema de pulmón si existe congestión
pulmonar (shock cardiogénico especialmente). • Resistencias vasculares periféricas o sistémicas (RVP): es
una medida de la dificultad que encuentra la sangre para
• Analíticamente: aumento del ácido láctico, elevación de tran- pasar a través de un vaso. Es un cálculo derivado de la medi-
saminasas como reflejo de hipoperfusión hepática, fracaso ción del GC y la TA sistémica y es inversamente proporcional
renal agudo y coagulopatía. al GC. La principal parte del circuito que ofrece resistencia es
el lecho arteriolar (por su musculatura lisa). Sobre estos vasos
actúan los vasopresores como la noradrenalina. Encontrare-
Parámetros básicos que intervienen en el shock
mos RVP disminuidas en el shock distributivo; el resto por lo
general las tendrán elevadas.
Ayudan a diferenciar los tipos de shock.
• Saturación venosa mixta (SvO2): se refiere a la saturación
• Gasto cardiaco (GC): es el producto del volumen sistólico de oxígeno encontrada en la sangre en la arteria pulmo-
por la frecuencia cardíaca. Mide el volumen de sangre eyec- nar, que contiene una mezcla de la sangre venosa de todo
tado del corazón por minuto. Para estandarizar esta medida el cuerpo (cava inferior, cava superior y seno coronario -que
se suele dividir por la superficie corporal, obteniendo el ín- recoge la sangre venosa de la circulación cardiaca-). De esta
dice cardíaco (IC = GC / S). El índice cardíaco se encuentra forma, la saturación de O2 de esta sangre permite hacernos
reducido si es inferior a 2,2 litros/m2 de superficie corporal; una idea de lo oxigenados que están los tejidos y de la ex-
este paciente podría necesitar inotropos o soporte circulatorio tracción tisular de O2 de la sangre arterial de forma global.
mecánico. Todos los tipos de shock tiene en gasto cardíaco (o Curiosamente, la SvO2 no es la sangre menos oxigenada del
índice) reducido, salvo el distributivo. cuerpo, sino que es la de la vena cava superior, puesto que
los tejidos que drena (fundamentalmente el cerebro) con-
• Presión venosa central (PVC): es una medida sobre el es- sumen más oxígeno que el resto del cuerpo. Como la SvO2
tado de volemia del paciente. Se refiere a la presión que existe se refiere a una mezcla de sangre de la vena cava superior
en la aurícula derecha. Este valor se puede obtener directa- (menos oxigenada) y vena cava inferior (más oxigenada), fun-
mente de forma invasiva con un catéter posicionado allí (p.ej. damentalmente, la SvO2 aumenta discretamente respecto a la
una vía venosa central) y de forma indirecta mediante una saturación en la vena cava superior. La SvO2 suele encontrarse
ecografía a pie de cama de la vena cava inferior (si está dila- disminuida (<65%) en el shock, aunque en el shock distribu-

23
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

tivo, donde el problema está en la microvasculatura, puede respectivamente) y el infarto del ventrículo derecho (que suele
encontrarse normal, lo que no descarta que el paciente esté ser una complicación de los infartos inferiores de miocardio)
en shock. precisa angioplastia, volumen e inotropos.

6.2. Tipos de shock Shock hipovolémico

Shock distributivo La causa de la hipoperfusión es la falta de volumen intravascu-

lar, generalmente es secundario a estados de deshidratación o
hemorragia. Encontramos bajo GC, con PCP normal o baja, PVC
Lo definitorio es la caída de las RVP derivada de diversas cau-
baja y aumento de las RVP.
sas (p. ej., los productos de los microorganismos patógenos en
el shock séptico, o las sustancias liberadas por el sistema inmune
en un shock anafiláctico). El GC, a diferencia del resto de tipos Shock cardiogénico
de shock, está elevado pero el aporte a los tejidos es insufi-
ciente. Clínicamente se distinguen del resto de tipos de shock
porque la piel está caliente, a diferencia del resto, donde que Se produce una caída en el GC e hipoperfusión tisular que es
encontramos piel fría y pálida. debida a fallo en la función de bomba del corazón. Existe una
clasificación hemodinámica de la insuficiencia cardíaca en fun-
Es imprescindible reconocer la situación e iniciar reposición de
ción del índice cardíaco y la PCP, los grados de Forrester (ver
volumen (primera medida), así como valorar la necesidad de
figura 1). El shock cardiogénico ocurre generalmente con con-
vasopresores (de elección noradrenalina) si no hay respuesta a
gestión pulmonar (fenotipo Forrester IV: “frío y húmedo”),
volumen. Si se trata de un shock séptico, es fundamental iniciar
aunque no siempre. La situación clásica asocia también au-
antibioterapia precozmente.
mento de PVC y RVP.
La causa más frecuente de shock cardiogénico es la cardiopatía
Shock neurogénico isquémica aguda. No obstante, la miocardiopatía dilatada no
isquémica, la tormenta arrítmica, la miocarditis y las complica-
ciones mecánicas del infarto son causas también frecuentes.
En algunas ocasiones se incluye dentro del shock distributivo.
Es secundario a una lesión o disfunción del sistema nervioso El tratamiento depende de la causa: intervencionismo coronario
simpático. En el caso de lesiones, la localización más frecuente si es de causa isquémica, cirugía si es por complicación mecá-
es la médula espinal (lesión a nivel de las columnas de Clarke nica, o antiarrítmicos y sedación profunda si es por tormenta
que llevan la parte eferente del sistema simpático); en el caso arrítmica. En cualquier caso, hasta que se lleve a cabo el trata-
de disfunción, es típico por bloqueo farmacológico (por ejem- miento etiológico es indispensable estabilizar al paciente y con-
plo, puede ocurrir en la anestesia profunda). La tríada clásica es seguir una tensión arterial media que garantice la perfusión de
hipotensión, bradicardia y poiquilotermia (incapacidad de los tejidos, generalmente con aminas vasoactivas (noradrena-
regular la temperatura). El sistema cardiovascular es incapaz de lina de elección); la fluidoterapia no tiene lugar dado que existe
reaccionar a la agresión y por esto no existe la taquicardización congestión venosa sistémica y pulmonar. En caso de refractarie-
refleja, que es común al resto de tipos de shock. No hay que dad a las drogas vasoactivas, se precisan dispositivos de asisten-
confundir esta tríada con la reacción a la hipertensión intracra- cia mecánica (balón de contrapulsación intra-aórtico, ECMO,
neal que se presenta con la tríada de Cushing (hipertensión, Impella®…).
bradicardia y bradipnea).

Shock obstructivo 0 Euvolemia 18 Congestión 40

PCP
3
Se debe a la dificultad mecánica a la salida de la sangre del co-
razón. Las causas más comunes son el taponamiento cardíaco, Forrester II
Buena perfusión

(insuficiencia
neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar agudo y, Forrester I cardíaca congestiva)
aunque no exista una obstrucción real, el infarto del ventrículo (normal)
derecho. Otra causa relativamente infrecuente de shock obs- Tratamiento:
“Caliente y seco” diuréticos y
tructivo es la miocardiopatía hipertrófica obstructiva en la que vasodilatadores
existe una contactilidad exagerada del ventrículo izquierdo, que
precisa inotropos negativos (ver manual de Cardiología y Ci- 2,2
rugía Cardiovascular). Forrester III
Forrester IV
Mala perfusión

Hemodinámicamente se caracteriza por aumento de la PVC, (shock hipovolémico /

obstructivo) (shock cardiogénico)
baja PCP y bajo GC. Se comportan como un Forrester III (ver
figura 1). “Frío y húmedo”
“Frío y seco”
Las causas que conducen a shock obstructivo deben solucio- Tratamiento:
Tratamiento:
narse de forma inmediata porque, de lo contrario, conducen volumen e inotropos diuréticos e inotropos
típicamente a disociación electromecánica y parada cardiorres- 0
piratoria (ritmo no desfibrilable).
IC
El tratamiento es el etiológico: el tromboembolismo pulmonar
masivo debe fibrinolisarse, el taponamiento y el neumotórax a Figura 1. Clasificación hemodinámica de Forrester de la insuficiencia cardiaca-
tensión deben drenarse (drenaje pericárdico y tubo de tórax, shock cardiogénico.

24
 Tema · Anestesia y paciente crítico

6.3. Diagnóstico y monitorización • Diuresis >0,5 ml/kg/h.

• Frecuencia cardiaca <100 lpm.
Para llegar al diagnóstico etiológico son imprescindibles una
analítica básica (función renal y hepática, lactato y estudio de
Reposición de volumen
coagulación básica), radiografía de tórax (permite ver conges-
tión, neumotórax, aumento de la silueta cardíaca sugestivo de
derrame pericárdico) y la ecocardiografía (función ventricular, Se debe realizar una resucitación intensiva de volumen en las
complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, puede su- primeras horas; es fundamental en el shock séptico e hipovo-
gerir TEP, etc.). lémico. En el shock séptico se recomienda la infusión de 30 cc/
Todos los pacientes en shock deben estar ingresados en una kg peso en 3 horas. Generalmente se utilizan los cristaloides
unidad de cuidados intensivos y deberían estar monitorizados (suero salino, fisiológico, etc.); los coloides podrían aumentar la
de forma continua con electrocardiograma, tensión arterial in- mortalidad (gelatinas, albúmina). En el caso de la hemorragia,
vasiva y diuresis horaria (idealmente con sondaje vesical). A la hay que estimar la pérdida de sangre y en casos graves se inicia
mayor parte de estos pacientes se les coloca una vía venosa directamente la trasfusión sanguínea (ver manual de Trauma-
central que proporciona la PVC, que aporta mucha información tología y Cirugía Ortopédica).
para el reposición de volumen o uso de diuréticos.
El uso por defecto del catéter de Swan-Ganz (ver figura 2), no Drogas vasoactivas
se recomienda, pero en casos donde no se conoce el grado de
congestión pulmonar o para formas mixtas es de gran utilidad
por ofrecer la PCP e informarnos sobre la congestión pulmonar Si tras la reposición de volumen no se consigue el objetivo de TA
y sobre la presión en arteria pulmonar invasiva. Algunos catéte- y normalizar el ácido láctico, el siguiente paso es el uso de vaso-
res permiten además monitorización continua del GC mediante presores y/o inotrópicos en perfusión continua. Generalmente
termodilución. Existen otros dispositivos para la medición del se utilizan aminas vasoactivas. Un efecto negativo de las cate-
GC continuo como el sistema PiCCO® (invasivo; también por colaminas es el aumento del consumo de oxígeno miocárdico,
termodilución como el Swan-Ganz) o el sistema Cheetah® (uti- sobre todo las que presentan efecto beta-adrenérgico.
liza la impedanciometría para estimar el GC).
Noradrenalina
Es el fármaco de elección inicialmente por su acción alfa pre-
dominante. Su efecto sobre los receptores beta es más limitado.

Adrenalina
Tiene efecto alfa- y beta-adrenérgico. Es de elección en el shock
anafiláctico. En paciente con toma crónica de beta-bloquean-
tes, el efecto de la adrenalina se puede ver disminuido. Es por
ello que debe administrarse glucagón junto a la adrenalina
como “antídoto” de los beta-bloqueantes. Su uso en shock
anafiláctico es por vía intramuscular inicialmente y, solo si no
responde a esta vía, iniciaremos infusión intravenosa. También
se usa si se busca un efecto combinado con mayor inotropismo
que no proporciona la noradrenalina, y en este caso la vía de
elección es la intravenosa.

Dobutamina
Si el efecto que se busca es predominantemente inotrópico más
que vasopresor ya que tiene predilección por receptores beta.

Figura 2. Catéter de Swan-Ganz. Se sitúa en la arteria pulmonar. La jeringa hin-

cha el balón de la punta del catéter, que debe progresarse hasta que se “en- Dopamina
clave” (ocluya la arteria pulmonar) y permita así estimar la presión “al otro lado
de la circulación pulmonar”, en la aurícula izquierda. Este catéter se puede usar Prácticamente en desuso. Actualmente se desaconseja como
también como vía venosa central, pues tiene más luces para administración de vasopresor o inotropo y su uso, aunque cuestionado, queda
fármacos o volumen. limitado a aumentar la perfusión renal en pacientes en fracaso
renal a pesar de diuréticos.

6.4. Tratamiento del shock

Otros inotrópicos (no catecolaminas)

Objetivos iniciales: • Levosimendan: es un inotrópico, sensibilizador a la acción del

calcio. Desaconsejado en los primeros días de establecerse el
• Tensión arterial media >65-70 mmHg. shock por tendencia a la hipotensión.
• Presión arterial de O2 >80 mmHg. • Milrinona: es un inhibidor de la fosfodiesterasa III con acti-
• Ácido láctico <2 mmol/l. vidad inotrópica. También tiene cierto efecto vasodilatador
pulmonar.

25
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

• Terlipresina: efecto vasopresor. Se utiliza si no se consigue Antibioterapia

una TA suficiente a pesar de catecolaminas. Es un muy po-
tente vasoconstrictor, que puede inducir isquemia periférica
y esplácnica. Se administra en el shock séptico; debe iniciarse precozmente,
en la primera hora. Deben realizarse cultivos antes, siempre y
cuando no retrasen el inicio de la antibioterapia. En el resto de
Asistencia ventricular mecánica tipos de shock no se recomienda de forma profiláctica.

Cuando las opciones farmacológicas son insuficientes para man-

tener una correcta perfusión tisular debe iniciarse soporte me-
cánico. Existe múltiples dispositivos, pero los más comunes son:
• Balón de contrapulsación intra-aórtico (ver manual de Car-
diología y Cirugía Cardiovascular).
• ECMO: se basa en enfrentar un flujo de sangre a una mem-
brana para oxigenarla. Existen dos tipos fundamentalmente,
ECMO veno-venoso (ECMO-VV) o veno-arterial (ECMO-VA).
La indicación del ECMO-VV es la incapacidad para oxigenar
correctamente al paciente, como puede suceder en el sín-
drome de distrés respiratorio. En esta configuración se extrae
sangre de la vena femoral y se retorna también al circuito
venoso cercano a la aurícula derecha. El ECMO-VA extrae
sangre del circuito venoso (generalmente vena femoral) y lo
devuelve en el circuito arterial de forma retrograda (general-
mente en la arteria femoral). En resumen, el ECMO-VV no
proporciona asistencia circulatoria, es útil para tratar la insufi-
ciencia respiratoria refractaria; el ECMO-VA es una asistencia
respiratoria y circulatoria ya que proporciona también un flujo
de sangre al lecho arterial.

26
 FARMACOLOGÍA

Autores: Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

Enfoque MIR

El capítulo de Farmacocinética y sus fases es el más importante

y preguntado en el MIR. Debes centrarte en esa parte. Al final
aparece una tabla de efectos adversos que recoge los más
importantes de cara al examen, si bien otras reacciones adversas
vienen explicadas en sus correspondientes manuales (Cardiología,
Nefrología, Psiquiatría…).

Tema 1
Introducción

Ciencia que estudia las acciones y propiedades de los fármacos. La aprobación de un fármaco para su comercialización en Europa
Se divide en dos partes fundamentales: depende de la Agencia Europea del Medicamento (en Estados
Unidos de la Food and Drug Administration -FDA-). Todos los
• Farmacocinética: lo que el organismo hace con el fármaco.
aspectos relevantes sobre la farmacología de un fármaco (meta-
Estudia los procesos y factores que determinan la cantidad de
bolismo, interacciones, efectos adversos, necesidades de ajuste
fármaco presente en su lugar de acción correspondiente a lo
de dosis, etc.) se incluyen en su ficha técnica; la ficha técnica y
largo del tiempo.
prospecto de los fármacos comercializados en España se pue-
Estudia los procesos de absorción, distribución, metabolismo den consultar en la aplicación web y móvil CIMA (MIR 19, 132),
y eliminación que permitirá valorar la acción terapéutica o desarrollada por la Agencia Española de Medicamentos y Pro-
tóxica de un fármaco. ductos Sanitario (AEMPS).
• Farmacodinámica: lo que el fármaco hace sobre el orga-
nismo. Estudia las acciones y los efectos de los fármacos sobre
el organismo.

27
 Tema 2
Absorción, distribución y eliminación de fármacos

Al utilizar otras vías la fracción de fármaco disponible en la cir-

Enfoque MIR culación general puede ser menor del 100%, debido a una
menor absorción o a que se metaboliza o se elimina parcial-
Es uno de los temas más preguntados en los últimos años. Debes
mente antes de llegar a la circulación.
entender los diferentes aspectos farmacocinéticos para poder
aplicarlos a problemas prácticos. Familiarízate con algunos de los
inductores o inhibidores enzimáticos más preguntados. Es útil que
aprendas a razonar las diferencias entre fármacos liposolubles e
hidrosolubles.

Concentración plasmática
Vía i.v.

2.1. Absorción

Proceso cinético por el cual hacemos que un fármaco llegue al

torrente sanguíneo. Incluye los procesos de entrada desde el
lugar de administración del fármaco, de liberación de su forma
farmacéutica, de los mecanismos de transporte y eliminación Vía oral
y de la velocidad y cantidad con el que el fármaco accede a la
circulación sistémica. Recordad que la vía intravenosa no tiene Tiempo
absorción.
Para el proceso de absorción (y también para la distribución) Figura 1. Biodisponibilidad.
el fármaco debe ser capaz de traspasar membranas biológicas,
para lo cual existen distintos mecanismos:
• Procesos pasivos: movidos por gradiente de concentración y Vías de administración
sin gasto energético, válido para pequeñas moléculas liposo-
lubles. Puede ser a través de poros o por difusión pasiva Vías enterales
(siguiendo la Ley de Fick).
• Vía oral: es cómoda, barata y adecuada para el tratamiento
• Procesos especializados: implican la ayuda de una proteína. crónico. La absorción se produce en estómago y duodeno por
Puede ser mediante difusión facilitada (sin gasto energé- difusión pasiva.
tico) o mediante transporte activo (con gasto energético,
es selectivo, saturable y competitivo). No utilizar si el fármaco irrita la mucosa o el enfermo no
conserva la capacidad de deglución (coma, postoperados),
• Otros procesos: endocitosis, ionóforos o liposomas. tampoco si presenta vómitos. Otros inconvenientes son
la modificación de la absorción en presencia de alimentos
Los profármacos (MIR 14, 44) son sustancias farmacológicas (hierro oral, calcio, tetraciclinas, etc.) y el fenómeno de pri-
que se administran de forma inactiva o poco activa. Posterior- mer paso hepático (metabolización de parte del fármaco
mente son metabolizados en el organismo, dando lugar a me- absorbido antes de alcanzar la circulación sistémica, como
tabolitos más activos que producen el efecto terapeútico. Una consecuencia de su paso por el hígado) (MIR 11, 235;
de las razones por las que se usan profármacos es la optimi- MIR 10, 205).
zación de los mecanismos farmacocinéticos de absorción, dis- • Vía sublingual: efecto más rápido e intenso, útil en situacio-
tribución, metabolización y excreción. Los profármacos suelen nes agudas (crisis anginosa y nitroglicerina). Absorción directa
estar diseñados para mejorar la biodisponibilidad oral en desde la mucosa sublingual a la vena cava superior evitando
casos de mala absorción gastrointestinal de su correspondiente el primer paso hepático.
metabolito activo. Varía la farmacocinética, pero no la farma-
codinámica. • Vía rectal: absorción errática, lenta e incompleta. Evita par-
cialmente el primer paso hepático, útil para fármacos que
Ejemplos: codeína (MIR 18, 43), tramadol, clopidogrel, oxico-
producen irritación gástrica o que se inactivan por las enzimas
dona, tamoxifeno, isoniacida, valaciclovir.
digestivas o por el pH gástrico. Alternativa a la vía oral en
pacientes inconscientes, con vómitos o quirúrgicos.
Biodisponibilidad (MIR)
Vías parentales
Fracción de dosis de un fármaco que llega inalterada a la circu- • Vía intravenosa: de elección en situaciones agudas. Rapi-
lación sistémica. dez de acción y precisión de las concentraciones plasmáticas,
Después de la administración intravenosa de un fármaco, todas permite administrar grandes volúmenes. Riesgo de reacciones
sus moléculas se encuentran en la circulación general. graves, embolias e infecciones.
La concentración alcanzada se denomina concentración máxima • Vía intraarterial: se utiliza en la administración de contraste
(Cmax) y es directamente proporcional a la dosis e inversamente radiológico y cuando es necesario alcanzar grandes concen-
proporcional al volumen de distribución.

28
 Tema · Farmacología

traciones locales, como en la quimioterapia de algunos tumo- 2.2. Distribución

res como el hepatocarcinoma.
• Vía intramuscular: útil para fármacos con mala absorción Permite el acceso de los fármacos a los órganos en los que van
oral o inactivados en el tracto gastrointestinal o con un primer a actuar y en los que van a ser eliminados, condicionando las
paso muy importante. Útil para asegurar el cumplimiento tera- concentraciones que alcanzarán en cada tejido. Su llegada y
péutico (preparados depot de neurolépticos), también existen posible fijación en los tejidos específicos depende del desnivel
preparados de liberación mantenida (penicilinas, hormonas). de concentración de fármaco entre la sangre y el tejido (MIR).
• Vía subcutánea: absorción más lenta. Disminuye si aplica- Se realiza a favor de gradiente de concentración y depende del
mos frío local, vasoconstrictores o hipotensión y aumenta con peso molecular, del grado de ionización y de la liposolubilidad.
calor local, vasodilatadores o hialuronidasa. Un fármaco muy liposoluble accederá con mayor facilidad a
órganos muy irrigados como el cerebro o el corazón. Los hidro-
solubles lo tendrán más difícil. La inflamación produce vasodila-
Otras vías tación y aumento de la permeabilidad, lo que permite alcanzar
• Vía dérmica: para el tratamiento local de afecciones cutá- mayor concentración en algunos tejidos.
neas, para la administración sistémica de fármacos de forma La mayoría de los fármacos circulan unidos en mayor o menor
aguda (fentanilo) o crónica (nitratos, nicotina, estrógenos). medida a proteínas plasmáticas. La fracción activa de un fár-
Evita el primer paso hepático, mejora el cumplimiento tera- maco es la que no está unida a proteínas, se denomina frac-
péutico. ción libre. En fármacos con alto grado de unión a proteínas
plasmáticas, cambios pequeños en su porcentaje de unión pue-
• Vía nasal: para el tratamiento de la rinitis alérgica, adminis-
den variar la cantidad de producto libre y por tanto su efecto
tración de hormonas, e insulina.
farmacológico y su posible toxicidad. La fijación a la albúmina
• Vías epidural, intratecal e intraventricular: para hacer lle- es la más frecuente e importante, a ella se unen, sobre todo,
gar fármacos que atraviesan mal la barrera hematoencefálica fármacos ácidos. Otras proteínas de unión son la glucoproteína
al SNC. Riesgo de neurotoxicidad e infecciones. ácida y la ß-globulina.
• Vía inhalatoria: para fármacos que actúan localmente en
el árbol respiratorio y también por vía sistémica, como los Volumen de distribución (Vd) (MIR)
anestésicos inhalatorios.
• Vías conjuntival, uretral, vesical y vaginal: actúan local- El Vd es una medida de la distribución de fármacos en el or-
mente sobre sus respectivas mucosas. ganismo. Equivale al volumen en el que tendría que disolverse
la dosis administrada de un fármaco para alcanzar la concentra-
ción plasmática observada en un determinado momento. Se
mide el l/kg y se calcula con la siguiente fórmula:
Regla mnemotécnica
Principales fármacos se deben administrar por vía
oral preferentemente junto con alimentos Vd = dosis inicial / concentración plasmática
ALiMEnTos - ALMET
sALicilatos METronidazol La concentración plasmática de los fármacos depende de di-
ALopurinol METformina ferentes variables que modifican a su vez el volumen de distri-
indoMETacina bución, como son (MIR 14, 43):
• Permeabilidad capilar.
• Grado de unión a proteínas del fármaco.
Mecanismos de transporte
• pH.

Los fármacos atraviesan las membranas biológicas mediante • Solubilidad del fármaco (se mide con el coeficiente de re-
varios sistemas: parto o coeficiente de distribución): indica el carácter hidró-
fobo o hidrófilo de una sustancia. Los fármacos con elevados
• Difusión pasiva: lo más frecuente. Es a favor de gradiente coeficientes de reparto son hidrófobos o lipofílicos, por lo
de concentración y no necesita energía. El factor más impor- que se distribuyen bien por las bicapas lipídicas celulares y
tante para el paso del fármaco es su liposolubilidad. presentan un Vd elevado. Los fármacos con coeficientes
• Transporte activo: en contra de gradiente. Consume ener- de reparto bajos son lipófobos o hidrofílicos, por lo que se
gía. Es saturable y puede ser inhibido. encuentran principalmente en la sangre (pico plasmático ele-
vado) y tienen un Vd bajo, dada su poca permeabilidad a
• Otros: filtración. Difusión facilitada (utiliza proteínas de través de las membranas celulares.
transporte pero no consume energía. A favor de gradiente).
Liposomas. Exocitosis y endocitosis para el transporte de ma-
cromoléculas. Índice terapéutico

Relación entre la dosis tóxica y la terapéutica, cuanto mayor sea

menor será su riesgo. Por ejemplo, un fármaco con un IT=2
quiere decir que la dosis que produce el efecto tóxico en la

29
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

población es el doble que la dosis que produce el efecto tera- perifical; lo más frecuente) y tricompartimentales (los tres
péutico. En fármacos con IT bajo la dosificación se realizará de compartimentos).
manera más personalizada.

2.3. Metabolismo farmacológico

Rango terapéutico Rango terapéutico
estrecho ancho
Depende de dos tipos de reacciones bioquímicas, que suelen
100% tener lugar en el hígado.

Probabilidad
Reacciones de fase I
de respuesta
Son catabólicas: oxidación, reducción, hidrólisis, etc. Sus pro-
ductos son más reactivos mediante la introducción de un grupo
0% hidroxilo en la molécula. Inician el catabolismo de los fármacos,
pero algunos derivados son más tóxicos que el agente original
Dosis Dosis Dosis Dosis
terapéutica tóxica terapéutica tóxica (p. ej., el acetaldehído, derivado del alcohol).
Las reacciones de oxidación tiene lugar mediante el sistema
monooxigenasa P450 (citocromo P450 o CYP), del que for-
Figura 2. Índice terapéutico. man parte un gran número de isoenzimas. Para su nomencla-
tura se usa la siguiente regla: siglas CYP seguido de un número
que designa la familia, una letra que identifica la subfamilia y
FÁRMACOS FÁRMACOS otro número que se corresponde con el gen. Las principales
LIPOSOLUBLES HIDROSOLUBLES familias relacionadas con el metabolismo de los fármacos son
CYP1, CYP2, CYP3 y las isoformas CYP3A4 y CYP2D6. Se loca-
Se administran i.v. liza en el retículo endoplasmático hepatocitario. Tiene grandes
Buena absorción vía oral variaciones interindividuales, mediante polimorfismos genéticos
Mala absorción oral
y factores ambientales.
Pico plasmático bajo El CYP3A4 es el más abundante en el hígado humano (consti-
(MIR 18, 42), Pico plasmático elevado tuye un 30-40% del total) y es el principal implicado en el me-
vida media larga tabolismo de los fármacos, con gran número de sustratos.
Además, es inducible o inhibido por ciertos fármacos (ver tabla
↑ Volumen de distribución 2). Algunos sustratos de CYP3A4 son: ciclosporina, tacrolimus,
Llega bien a órganos sirolimus, ciclofosfamida, anticonceptivos orales, algunas ben-
muy irrigados ↓ Volumen de distribución zodiacepinas, calcio-antagonistas, estatinas. Inducir implica ace-
Cerebro, corazón, No atraviesa bien la BHE lerar el metabolismo del sustrato; inhibir implica enlentecerlo.
hígado y riñones Por ejemplo, los fármacos que inhiben la isoenzima CYP3A4
Atraviesa bien la BHE aumentan los efectos secundarios de la ciclosporina, produ-
ciendo hipertensión, hipertrofia gingival, hipertricosis y fibrosis
Metabolismo hepático Nefrotóxicos: intersticial difusa renal. Otro ejemplo es la inducción del meta-
(solubilización para aminoglucósidos, bolismo de los anticonceptivos orales por la rifampicina, que
eliminación) vancomicina, litio, digoxina obliga a aumentar la dosis de éstos.

Tabla 1. Comparación entre fármacos liposolubles e hidrosolubles.

INDUCTORES DE CYP3A4

Quinidina
Barbitúricos
Distribución de un fármaco por compartimentos
Tabaco
Alcohol
Podemos describir tres compartimentos por los que se distribu- Rifampicina
yen los fármacos cuando llegan al equilibrio: Fenitoína
Carbamacepina
• Compartimento central: Aquél al que el fármaco llega con
gran facilidad (pulmones, higado, riñón), incluye el agua plas- INHIBIDORES DE CYP3A4
mática, la intersticial y la intracelular de estos tejidos.
• Compartimento superficial: Tejidos menos accesibles Azoles (metronidazol, ketoconazol…)
(grasa, médula, músculo), incluye el agua intracelular. Macrólidos (especialmente eritromicina;
la azitromicina tiene menor capacidad inhibitoria)
• Compartimento profundo: Depósitos tisulares muy poco Ritonavir
accesibles (liquido pleural o peritoneal). Cimetidina

Según la distribución preferente de un fármaco tenemos mo-

delos monocompartimentales (distribución exclusiva en Tabla 2. Fármacos inductores e inhibidores de CYP3A4 (MIR 19, 157;
compartimento central), bicompartimentales (central y su- MIR 14, 84; MIR 11, 202).

30
 Tema · Farmacología

Sustratos de CYP2C9: acenocumarol, algunos AINE (celecoxib,

Regla mnemotécnica diclofenaco). Sustratos de CYP2C19: clopidogrel (profármaco),
Principales fármacos inductores e inhibidores algunos IBP (omeprazol, lansoprazol).
del citocromo P450-CYP3A4
QUIen induce a FUMAR y BEBER, RIFA su FE Reacciones de fase II
QUInidina
TABACO
Son anabólicas (sintéticas), implican una conjugación y dan
ALCOHOL
lugar a productos inactivos. Se producen en el hígado, pulmón
RIFAmpicina
y riñón. Convierten sustancias liposolubles en otras hidrosolu-
FEnitoína
bles al conjugarlas con radicales glucurónico, sulfato y otros
favoreciendo la eliminación renal del fármaco. La reacción más
La KARCEL es un buen inhibidor de conductas
frecuente es la catalizada por la UDP glucuroniltransferasa mi-
Ketoconazol (azoles) crosómica.
Anticoagulantes orales
Ritonavir
Cimetidina 2.4. Excreción
Eritromicina (macrólidos)
pomeLo
Excreción renal

Dentro de la subfamilia CYP2D, en el hombre únicamente se ha Depende de tres procesos fundamentales:

identificado el CYP2D6, escasamente alterable por sustancias
inductoras o inhibidoras, pero con polimorfismo genético que • Filtración glomerular: la mayoría de los fármacos atraviesan
se traduce en cambios en su actividad, dando lugar a cuatro libremente esta barrera. Si un fármaco se une mucho a pro-
fenotipos de la enzima: metabolizadores lentos, intermedios, teínas la fracción filtrada será menor.
rápidos y ultrarrápidos. • Secreción tubular: es el sistema más eficaz de eliminación
El CYP2D6 (MIR 18, 43) representa en torno al 2-5% del P450 renal de fármacos. Especialmente para aquellos que tienen
hepático pero es considerado el segundo en importancia en el una alta unión a proteínas así como los ácidos y las bases
metabolismo de fármacos (después del CYP3A4), ya que se es- débiles. Es un transporte contra gradiente.
tima que más del 25% de los fármacos son sustratos del mismo.
Por ejemplo, la penicilina, al estar unida un 80% a proteínas y
Ejemplo de sustratos: amitriptilina, codeína (profármaco)
eliminarse lentamente por filtración se excreta casi en su tota-
(MIR 19, 43), clozapina, fluoxetina, paroxetina.
lidad por secreción tubular proximal, por lo que su velocidad
global de eliminación es muy alta.
Metabolismo acelerado de fármacos, Este sistema puede ser inhibido por ciertos fármacos como fe-
los cuales pueden no tener efecto. nilbutazona, salicilatos y probenecid; éste prolonga la acción
METABOLI- En el caso de profármacos que precisan
ZADORES de la penicilina al retrasar su secreción tubular.
activación por CYP2D6, paso de forma
ULTRARRÁPIDOS inactiva a forma activa velozmente, • Reabsorción tubular: mediante difusión pasiva, depende de
(MUR) la liposolubilidad del fármaco y de su grado de ionización. La
pudiendo dar lugar a efectos
secundarios precoces (MIR 19, 43). alcalinización de la orina aumenta la eliminación de ácidos
débiles y viceversa. También puede llevarse a cabo mediante
METABOLI- transporte activo.
ZADORES Considerado como fenotipo “normal”
RÁPIDOS Es el más habitual.
Excreción biliar
(MR)

METABOLI- Transferencia desde el plasma a la bilis de diversos fármacos.

ZADORES Metabolismo ligeramente enlentecido
Diversos fármacos hidrófilos (glucurónidos) se concentran en la
INTERMEDIOS bilis, pasan al intestino donde el glucurónido suele hidrolizarse
(MI) liberando el fármaco una vez más, pudiendo reabsorberse de
nuevo, prolongando el efecto del fármaco. Algunos ejemplos
Acúmulo de sustrato, con posible son la morfina, el etinilestradiol.
METABOLI- intoxicación y efectos adversos. En el
ZADORES caso de profármacos que precisan de
LENTOS activación por CYP2D6, ausencia de Semivida de eliminación o vida media (t1/2)
(ML) efecto terapéutico, por falta de activación
y transformación en metabolito activo Tiempo que tarda la concentración plasmática de un fármaco
en reducirse a la mitad (MIR).
Tabla 3. Polimorfismos de CYP2D6.
Tras administrar dosis repetidas con intervalos regulares durante
el período correspondiente a 4-5 vidas medias (MIR 20, 41),
las concentraciones plasmáticas alcanzan el estado de equili-
Por importancia, les siguen las isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19. brio estacionario (MIR 17, 235; MIR 15, 209; MIR 13, 222)
Ambos presentan polimorfismos como en el caso de CYP2D6 (la cantidad de fármaco absorbido se iguala con la cantidad de
(metabolizadores ultrarrápidos, rápidos, intermedios y lentos). fármaco eliminado en cada intervalo de dosis).

31
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

El tiempo para llegar al equilibrio estacionario solo de- 2.5. Farmacodinámica

pende de la semivida de eliminación del fármaco y es indepen-
diente de la dosis, intervalo posológico y número de dosis.
Dentro de Farmacodinámica, vamos a centrarnos en la cuan-
Un fármaco, una vez llegado al equilibrio estacionario,
tifación de la interacción entre los fármacos y sus receptores.
puede acumularse en el organismo cuando la cantidad que in-
gresa es mayor a la que sale, la velocidad de ingreso es mayor De acuerdo a la ley de Ariens, el efecto farmacológico
que la velocidad de salida, o se administra una misma dosis a máximo (MIR 21, 55) depende tanto de la actividad intrín-
intervalos inferiores a la vida media. seca del fármaco como de la concentración de receptores
disponibles.
La actividad intrínseca del fármaco es un parámetro farma-
Aclaramiento de un fármaco cológico, a veces llamada directamente eficacia, que mide la
eficacia máxima de un fármaco para producir su efecto farma-
Volumen aparente de plasma (ml) que queda depurado de un cológico. Se denomina dosis eficaz 50 es la dosis con que son-
fármaco por unidad de tiempo (minutos). Se mide en ml/min. sigue la mitad del efecto máximo; la afinidad del fármaco por
un receptor es la inversa de la dosis eficaz 50.
La potencia farmacológica, en cambio, es un concepto más
Cl = Cfu × Vu / Cfs
amplio que relaciona la dosis que necesito utilizar, en función de
la afinidad del fármaco, para obtener un determinado efecto.
Cfu = concentración de fármaco en orina (mg/ml)
Vu = Volumen de orina (ml/min)
Cfs = concentración de fármaco en sangre (mg/ml)

Modelos cinéticos de eliminación

Los modelos cinéticos de eliminación son otros parámetros im-

portantes en la eliminación del fármaco.

CINÉTICA CINÉTICA CINÉTICA DE

DE ORDEN 0 DE ORDEN 1 ORDEN MIXTO

Velocidad de Velocidad de Regido

eliminacion eliminacion dosis- por ley de
constante dependiente Michealis-Menten

Elimina cantidad Elimina fracción La más habitual

constante constante en el organismo.
de fármaco de fármaco
Inicialmente se
Sistema Sistema comporta como
saturado no saturado orden 0; alcanzada
determinada
Podemos emplear No es válida concentración pasa
la vida media la vida media a ser de orden 1

Tabla 4. Modelos cinéticos de eliminación.

32
 Tema 3
Cálculo de las concentraciones séricas de los fármacos

Enfoque MIR LITIO 0,6-1,2 mEq/l (MIR)

Los niveles séricos más importantes son los del litio y de la digo- DIGOXINA 0,8-2 ng/ml (MIR 21, 126)
xina ya que sus implicaciónes clínicas han sido muy preguntadas
(MIR). Concentraciones máximas: 8-10 μg/ml
Nivel mínimo: <2-4 μg/ml
Dosificación: 1-3 mg/kg/día (según la
Es útil en fármacos con rango terapéutico estrecho, en aquellos gravedad de la infección). Se puede
en los que existe relación entre la concentración plasmática y el GENTAMICINA administrar en 1 sola dosis diaria, o
efecto farmacológico, si sus efectos tóxicos o terapéuticos son bien repartido en 3 dosis diarias. En
difíciles de evaluar inicialmente (MIR 12, 199; MIR). insuficiencia renal, se prolongan los
Se deben medir los niveles en el estado estable. En el caso de intervalos de administración: se da la
los aminoglucósidos es necesario ajustar la dosis basándonos en misma dosis pero cada 48-72 h (MIR).
los niveles predosis (nivel valle) para que las concentraciones se
sitúen por encima de la concentración antibacteriana mínima,
pero sin que el nivel pico sobrepase los niveles tóxicos (MIR). Tabla 1. Niveles de fármacos útiles en el MIR.

33
 Tema 4
Efectos de diferentes patologías sobre
la concentración y respuesta farmacológica

4.1. Enfermedades renales 4.2. Enfermedades hepáticas

Si un fármaco o sus metabolitos se excretan fundamentalmente Los efectos son más difíciles de prever, los niveles de los fárma-
por vía renal y los niveles plasmáticos elevados se asocian a efec- cos pueden aumentar o disminuir. El metabolismo de primer
tos tóxicos, debe reducirse la dosis administrada (en algunos paso puede disminuir aumentando la biodisponibilidad oral, pu-
fármacos se reduce la dosis administrada en cada toma, y en diéndose llegar a duplicar si ésta es muy importante. Un ejemplo
otros se espacian las tomas) (MIR 21, 184). sería la morfina, el midazolam o el nifedipino; en situaciones de
La insuficiencia renal produce cambios farmacocinéticos por insuficiencia hepática será necesario disminuir la dosis oral. Por
distintos mecanismos: el contrario, la imipramina produce menos efectos en enfermos
con hepatopatía (MIR).
• Absorción y biodisponibilidad: por alteración del equilibrio
hidroelectrolítico y permeabilidad de membranas.
• Distribución/unión a proteínas: por disminución de la al-
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
búmina plasmática, competición con metabolitos endógenos,
aumento de alfa1-glicoproteína o disminución de la unión a Al disminuir el gasto cardiaco el fármaco tiene un volumen de
proteína tisular (p. ej., digoxina). distribución menor, los tejidos con mejor perfusión, cerebro y
corazón, tendrán mayores concentraciones de fármaco. Al
• Metabolismo: la actividad de algunos enzimas microsomales
disminuir la perfusión renal, disminuye la eliminación del fár-
es menor en la insuficiencia renal.
maco, favoreciendo su acumulación.
• Eliminación y excreción renal: por alteración de los meca-
nismos de filtración glomerular, secreción tubular y reabsor-
ción tubular.

En pacientes sometidos a hemodiálisis, los niveles del fármaco

pueden disminuir más de lo esperado, siendo necesario a veces
administrar una dosis suplementaria. Para que un fármaco se
elimine por diálisis es necesario que tenga un peso molecular
pequeño, una baja unión a proteínas plasmáticas, un volumen
de distribución pequeño y que se excrete fundamentalmente
por el riñón (MIR).

34
 Tema 5
Estados fisiológicos que condicionan la respuesta a fármacos

METABOLISMO Y
ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
FARMACODINÁMICA

↑ Capacidad metabólica
por el mayor volumen
relativo del hígado
FG como adultos
↑ % de agua corporal Mayor sensibilidad a
pH gástrico más alcalino, a los 4 meses
↓ Albúmina: determinados fármacos:
vaciamiento retrasado Secreción tubular
↑ fracción libre ↑ riesgo de hipertermia
NIÑO ↓ Absorción intramuscular más tarde
↑ Permeabilidad BHE maligna por anestésicos
↑ Absorción percutánea ↑ Riesgo con fármacos de
↑ Riesgo de Kernicterus El niño no es un
en neonatos estrecho rango terapéutico
en neonatos adulto pequeño
(AMG o vancomicina)
Pocos estudios, se suele
extrapolar la dosis
adaptándola al peso

↑ Metabolismo de
↑ Vd ↓ niveles séricos fármacos que se
↓ Vaciado gástrico y de fármacos ↑ FG: ↑ aclaramiento metabolizan en el hígado
tránsito intestinal Debido al ↑ de la de fármacos que se Mayores dosis de ataque
↓ Cmáx volemia y del GC eliminan por el riñón y de mantenimiento
EMBARAZADA ↑ Absorción intramuscular ↓ Albúmina y ↓ unión a Cambios máximos al ↓ La acción de la heparina
↑ Acción de fármacos vía proteínas plasmáticas final del 3.er T, pero Se requieren dosis
inhalatoria por ↑ Fracción libre de los revierten rápidamente más altas
↑ del volumen corriente fármacos ácidos débiles en el puerperio Mayor sensibilidad a
(MIR) tetraciclinas, eritromicina
y a la insulina

↓ Agua corporal total

↓ masa magra,
↑ grasa (MIR 18, 182) ↓ Masa hepática
↓ Vd de fármacos ↓ Del metabolismo
↓ Vaciado gástrico, ↓ Filtrado glomerular un
hidrosolubles oxidativo y de fármacos
pH más alcalino, 35% respecto a un adulto
↓ Concentración de dependientes del
↓ motilidad joven (MIR 18, 182)
ANCIANOS albúmina y ↓ de la unión flujo hepático
↓ Absorción oral ↓ Excreción renal
de los fármacos a la Cuidado con fármacos con
Pero pocas de fármacos
albúmina estrecho rango terapéutico
alteraciones clínicas ↓ Valores de creatinina
(MIR 13, 223; MIR) (ver bloque 4.
Confusión en la Geriatría)
interpretación del nivel
total de un fármaco

Tabla 1. Estados fisiológicos que condicionan la respuesta a fármacos.

5.1. Utilización de fármacos en el embarazo 5.3. Utilización de fármacos en el anciano

(Ver manual de Ginecología y Obstetricia) (MIR 11, 199; Cerca del 85% de las personas mayores de 65 años toma algún
MIR) medicamento, como media 3,5. Los pacientes ancianos tienen
dos o tres veces más probabilidades de sufrir una reacción ad-
versa; éstas aumentan conforme lo hace la edad del paciente, la
5.2. Utilización de fármacos en el niño gravedad de su patología y el número de fármacos administra-
dos. Este aumento de la frecuencia se debe al alto número de
fármacos administrados que provocan interacciones y favorecen
No se puede considerar al niño como un adulto pequeño. Hay el incumplimiento.
muy pocos estudios de fármacos en población pediátrica. Lo
más frecuente es extrapolar la dosis al menor peso. Respecto a los cambios relacionados con la edad, ver bloque
4. Geriatría.

35
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Cambios farmacocinéticos Todo esto produce ese aumento de “sensibilidad” (MIR 19, 44)
de los ancianos a los fármacos, que requieren ajuste de dosis de
mantenimiento en muchas ocasiones y tener mayor precaución
Los ancianos suelen ser más susceptibles a los efectos adversos porque pueden desestabilizarse más fácilmente ante cualquier
de los fármacos por varias causas. Una de ellas es porque suelen cambio farmacológico.
estar polimedicados, produciéndose interacciones entre ellos.
Además, fisiológicamente con la edad se presentan cambios en
la farmacocinética: Alteraciones farmacodinámicas
• Aumento de grasa corporal: aumento del volumen de distri-
bución de fármacos liposolubles, prolongando la vida media. (Ver bloque 4. Geriatría)
• Menor concentración de albúmina: menor unión de los fár-
macos a proteínas plasmáticas y mayor facilidad por tanto
para su distribución (potencia la prolongación de vida media
de fármacos liposolubles).
• Disminución del metabolismo hepático: hace que los fárma-
cos se metabolicen más lentamente y por tanto haya más
riesgo de aumento de efecto del fármaco.
• Disminución del filtrado glomerular y la excreción renal de
fármacos: con la consecuente acumulación también.

36
 Tema 6
Interacciones de fármacos

Enfoque MIR
6.2. Interacciones farmacodinámicas

Tema en aumento en las últimas convocatorias. Muchas de las Pueden tener efectos beneficiosos o tóxicos. Sobre el sistema
preguntas se pueden responder con otros temas de la asignatura. nervioso central pueden aparecer sinergias de efectos de-
presores como el de los ansiolíticos y el alcohol, o de efectos
estimulantes como el de las anfetaminas y los IMAO. A nivel
Acción que un fármaco ejerce sobre otro, experimentando cardiovascular se producen sinergias beneficiosas entre diferen-
ésta un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. La tes antihipertensivos, antianginosos o antiarrítmicos, también
mayoría de las ocasiones resultan perjudiciales, aunque tam- pueden ser perjudiciales como los diuréticos que aumentan las
bién pueden ser beneficiosas, al potenciarse los efectos tera- pérdidas de potasio o el uso combinado de citrato de sildenafilo
péuticos del fármaco. y nitratos puede producir hipotensión.
Otras interacciones de interés clínico (MIR): fenobarbital y
anticonceptivos orales, tetraciclina y sulfato de hierro, eritromi-
6.1. Interacciones farmacocinéticas
cina y teofilina, fluconazol y ciclosporina. Otros ejemplos son
la sinergia entre determinados antibióticos (aminoglucósidos y
Existen fármacos cuya administración conjunta disminuye la ab- cefalosporinas) o antineoplásicos que actúan en momentos di-
sorción gastrointestinal de alguno de ellos, lo que puede interfe- ferentes del ciclo celular.
rir con la velocidad de absorción o la cantidad total de fármaco
absorbido (p. ej., tetraciclinas y hierro o calcio oral). Para evitar
esta interacción, se debe separar en el tiempo la toma de los 6.3. Interacciones entre fármacos (MIR)
distintos fármacos (MIR).
En fármacos con alta unión a proteínas (MIR), bajo volumen Agonista
de distribución y que dependen del metabolismo hepático para
su eliminación pueden producirse alteraciones en su fracción
libre al administrarlos con otros fármacos. Ejemplos: warfarina, Capacidad de un fármaco para modificar un receptor e iniciar
fenitoína. una acción (eficacia).
Pueden producirse interacciones mediante la inducción o inhi-
bición de enzimas del metabolismo hepático de los fármacos. Agonista parcial
Las principales interacciones en la excreción renal de fármacos
tienen lugar sobre los mecanismos de transporte tubular renal,
Producen cierto efecto al administrarse solos, pero menos eficaz
así como mediante alteraciones del pH urinario y del grado de
que un agonista puro.
ionización de los fármacos. Recordad el ejemplo del probene-
cid y su inhibición sobre la secreción de penicilina, prolon-
gando su efecto. Antagonista no competitivo

Actúa sobre un lugar diferente al del agonista.

Regla mnemotécnica
Principales fármacos que no precisan de Antagonista irreversible
ajuste de dosis en insuficiencia renal
cRISTINA coge la LINea de METRO AZul para ir a la PISCINA La fijación al receptor es muy intensa, depende del tiempo.
PRISTINA
LINezolid Antagonismo funcional
METROnidazol
AZitromicina (macrólidos)
RifamPICINA Si dos fármacos que actúan sobre diferentes receptores interfie-
ren sobre el mismo sistema efector.

37
 Tema 7
Reacciones adversas a los medicamentos (RAM)

Cualquier reacción nociva, indeseable, que se presenta con las

dosis normalmente utilizadas en humanos, para tratamiento,
diagnóstico o profilaxis de una enfermedad. Esta definición sólo
excluye a las intoxicaciones (reacciones por sobredosificación).
Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados con fárma-
cos desarrolla algún tipo de reacción adversa; este porcentaje
se reduce a un 15% en caso de pacientes ingresados. La pro-
babilidad aumenta conforme lo hacen el número de fármacos
administrados. Representan el 2,5% de todos los ingresos hos-
pitalarios y el 0,6% de las muertes intrahospitalarias.
Existen dos grandes tipos de reacciones adversas:
• Las reacciones tipo A son las más frecuentes y son predeci-
bles, relacionadas con el efecto del fármaco. Es un aumento
de su respuesta farmacológica, que se exagera (recordamos
A de Aumentada). Son dosis dependiente, a más dosis más
aumento del efecto farmacológico.
• Las reacciones tipo B son impredecibles, no esperadas, no
tienen relación con los efectos del fármaco ni son dosis de-
pendiente (recordamos B: Bizarra) (MIR 19, 42).

Por ejemplo, la agranulocitosis producida por la clozapina es

una reacción de tipo B (es inesperada, no es un efecto farma-
cológico normal aumentado de la misma). Recordemos otros
fármacos que pueden causar agranulocitosis: metamizol, carba-
macepina, fenitoína, ticlopidina, ácido valproico, sulfonamidas.
Aunque cualquier fármaco puede provocar una reacción ad-
versa, el 90% están causadas por aspirina y AINE, analgésicos,
digoxina, anticoagulantes, diuréticos, antibióticos, glucocorti-
coides, antineoplásicos e hipoglucemiantes.

Foto 1. Hiperplasia gingival por ciclosporina en paciente con trasplante cardiaco.

38
 Tema · Farmacología

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS

↑ ácido úrico, tinnitus, Reacciones hematológicas

AAS dosis bajas
síndrome Reye en niños (MIR) graves (mielosupresión) en
Azatioprina pacientes homocigotos para
Defectos cierre tubo neural (MIR 17, 37) algunos polimorfismos
Ácido valproico
Hígado graso microvesicular genéticos de la tiopurina
metiltrasferasa
Síndrome nefrótico, NTA tóxica,
AINE uroteliomas, nefritis intersticial, Betabloqueantes Depresión
inmunoalérgica (MIR)
Esofagitis (alendronato)
Anemia inmune por inducción Osteonecrosis maxilar
Alfa metildopa
de autoAc’s Bifosfonatos (zoledronato) (MIR 12, 165;
MIR 11, 139; MIR 10, 127)
FRA poliúrico reversible Fracturas de fémur atípicas
(MIR)
Aminoglucósidos
Toxicidad auditiva y Biguanidas: metformina Acidosis láctica
vestibular irreversible
Bleomicina Neumonitis intersticial

↑ Digoxina, Pies rojos, calientes, dolorosos

Bromocriptina
depósito corneal, (MIR)
fibrosis pulmonar (MIR)
Córnea verticilata Busulfán Fibrosis pulmonar progresiva
Amiodarona
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
(más grave): Busulfán, bleomicina,
Enfermedad pulmonar
Jod-Basedow metotrexate,
intersticial (MIR)
Tiroiditis (MIR) nitrofurantoína, amiodarona

Calcio-antagonistas Edemas, hiperplasia gingival

Ampicilina, cefalosp, Nefritis intersticial dihidropiridínicos (nifedipino)
rifampicina, AINE, diuréticos inmunoalérgica
Ceftriaxona Síndrome bilis espesa
Análogos nucleósidos Acidosis láctica por
Cistitis hemorrágica, cáncer
(grupo) toxicidad mitocondrial Ciclofosfamida
vesical
Sangrado, necrosis cutánea,
Anticoagulantes orales Cáncer de piel, hiperplasia
malformaciones fetales
gingival, hipertricosis,
Ciclosporina A
Adenoma hepático (MIR) ↑ ácido úrico, HTA, fibrosis
Anticonceptivos orales ↓ Cancer de endometrio intersticial difusa renal (MIR)
(MIR)
Ciproheptadina, Fibrosis pleural, pericárdica y
metisergida retroperitoneal (MIR)
Anti Ach (estreñimiento)
(MIR), NTA tóxica, QT más emetizante,
Antidepresivos tricíclicos Cisplatino
anti alfa, anti H1, prolongan neuropatía periférica
QT, náuseas y vómitos (MIR)
Colitis pseudomembranosa
Clindamicina
↑ P intraocular si glaucoma (MIR)
Antimuscarínicos
(MIR)
Mielosupresión,
Cloranfenicol
↓ Umbral convulsivógeno síndrome RN gris
Síndrome neuroléptico maligno
Efectos extrapiramidales Maculopatía tóxica en
Antipsicóticos (grupo) Cloroquina
(típicos) Acatisia (MIR) “ojo de buey” (MIR)
Efectos anti Ach, anti NA,
anti H1 (MIR) Clorpromacina Granulomatosis hepática

Antitiroideos Agranulocitosis (MIR) Clozapina Agranulocitosis (MIR)

Cardiotoxicidad Esteatohepatitis no enólica

Antraciclinas Corticoides, amiodarona
(miocardiopatía dilatada) (macrovesicular)

Tabla 1. Lista de efectos adversos. Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

39
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS

Denosumab Imipenem Convulsiones

(Ac monoclonal para Osteonecrosis mandibular
la osteoporosis) Dificulta consolidación de
Indometacina
fracturas (MIR)
Acúmulo aluminio: demencia
dialítica, osteopatía adinámica, Impotencia,
Diálisis (largo plazo) Inhibidores 5-alfa reductasa
acúmulo Beta2-microglobulina: falsa reducción del PSA (MIR)
amiloidosis
Hipertrigliceridemia,
Didanosina (DDI) Pancreatitis aguda (MIR) Inhibidores proteasa VIH hipercolesterolemia, insulin-
resistencia, lipodistrofia
Digital (intoxicación crónica) Visión amarilla
Alergia insulina, lipodistrofia,
Efavirenz Teratógeno, “sueños vívidos” insulinorresistencia, edema
Insulina
insulínico, fenómeno Somogy,
Efavirenz, indinavir Teratogenicidad fenómeno del alba

Eritromicina, clorpromacina Colestasis hepatocelular Hepatitis y neuropatía periférica

Isoniazida
(MIR)
Ginecomastia, hiperpotasemia
Espironolactona
(MIR), impotencia Fotosensibilidad
Isotretinoína
Teratogenicidad (1 mes)
Neuritis óptica retrobulbar
Etambutol
Hiperuricemia (MIR) Síndrome serotoninérgico y
alteraciones extrapiramidales,
ISRS
Fenitoína, suprimen fase REM del sueño,
Hepatitis alérgica
amoxicilina-clavulánico diarrea, acatisia

Cardiopatía isquémica Acné, psoriasis, temblor,

5-Fluorouracilo
Ataxia cerebelosa Litio hipopotasemia, bloqueo AV,
teratógeno
Ototoxicidad, hiperuricemia,
Furosemida hipopotasemia, hipercalciuria, Síndrome mielodisplásico y
Melfalán
alcalosis metabólica (MIR) leucemia 2.ª

Ganciclovir Mielotoxicidad Síntomas extrapiramidales

(distonías agudas, discinesia,
Metoclopramida
Gentamicina, acatisia) (MIR 11, 154)
Vestibulotoxicidad
estreptomicina Síndrome neuroléptico maligno

Euforia y depresión Fibrosis hepática progresiva

Glucocorticoides Glaucoma crónico, Metotrexate (zona 1 lobulillar)
catarata subcapsular post Toxicidad hematológica (MIR)

Alteraciones extrapiramidales Metronidazol Efecto antabús

Haloperidol, flufenacina
↑ Prolactina
Metotrexate, triamterene, Inhiben folato-reductasas:
↓ Síntesis aldosterona: hiperpo- Sulfamidas A. megaloblástica
tasemia, osteoporosis (MIR)
Heparina
Trombopenia: IC’s IgG-Heparina Misoprostol Anemia aplásica
(menos con HBPM) (MIR)
Neomicina, kanamicina,
↓ Producción IgA, hiperplasia amikacina, derivados del Cocleotoxicidad
gingival (MIR 16, 6), platino, quinina
pseudolinfoma
Hidantoínas (fenitoína)
Inducción del metabolismo Neumonía eosinófila aguda
hepático, teratogenia Nitrofurantoína
(MIR)
(síndrome de hidantoína fetal)
Olanzapina ↑ Peso y sedación
Tos, angioedema (los ARA II
IECA
menos), teratogenicidad (MIR) Omeprazol Ginecomastia, impotencia

Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos. Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

40
 Tema · Farmacología

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS

Espasmo músculo liso biliar, Verapamil Estreñimiento, edemas

estreñimiento (MIR) convulsio-
nes (tramadol) (MIR 16, 37) Vigabatrina ↓ Campo visual irreversible
Opioides
Sd. serotoninérgico con ISRS
(principalmente fentanilo y Vincristina Neuropatía periférica
tramadol) (MIR 17, 40)
Vitamina A y retinoides,
Pseudotumor cerebri
Inmoviliza depósitos B12: tetraciclinas
Óxido nitroso (anestesia)
A. megaloblástica
Mielotoxicidad, miopatía
Anemia inmune por Zidovudina (AZT) mitocondrial, anemia grave
Penicilina
formación de hapteno (MIR)

Diabetes por destrucción

Pentamidina
de células Beta Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

Pirazinamida Hiperuricemia, hepatitis tóxica

Regla mnemotécnica
Fotosensibilidad
Quinolonas
Rotura del tendón de Aquiles Para recordar los principales fármacos nefrotóxicos
¿Qué le dice un riñón a otro?
↑ Colesterol y triglicéridos A MI NO me VAN, TE Lo DIGO
Retinoides Teratogenicidad (2 años) (MIR)
AMINOglucósidos
(acitretina) Calcificaciones
VANcomicina
osteoligamentosas
TETRAciclinas
Tinción de secreciones, hepati- Litio
Rifampicina tis, insuficiencia renal y supra- DIGOxina
rrenal, Síndrome gripal (MIR)

↑ Prolactina y
Risperidona
ciertos efectos extrapiramidales

↓ Absorción v.o.
Sucralfato
fluorquinolonas (MIR)

Sulfamidas Kernicterus

Sulfonilureas Teratógenos (MIR)

Tamoxifeno Maculopatía tóxica

Hiperuricemia, hipopotasemia,
Tiazidas
hipocalciuria, trombopenia:
(excepto indacrinona)
trombopoyesis ineficaz

Tiazolidinedionas Hepatotoxicidad

Tioridazida Retinitis pigmentaria (MIR)

↑ Riesgo CV (IAM, ACV)

T. hormonal sustitutiva ↑ Riesgo cáncer de mama
(>5 años)

Tratamiento intensivo DM ↑ N.º hipoglucemias

Triamterene Anemia megaloblástica

Síndrome hombre rojo

Vancomicina
(MIR)

Venlafaxina HTA

Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

41
 Tema 8
Intoxicación y sobredosis por fármacos

Se define como la aparición de efectos nocivos relacionados con 8.1. Síndromes tóxicos generales (ver tabla 1)
la dosis tras la exposición a un fármaco u otra sustancia química.
El 81% son accidentales, la mayoría se producen en el ámbito
doméstico y los fármacos suponen un 40% del total. Las intoxi- Enfoque MIR
caciones agudas más frecuentes son por alcohol etílico (37%).
Los fármacos más frecuentes son benzodiacepinas (66%), an- Es útil que aprendas las características más importantes de cada
tidepresivos (12%), analgésicos y AINE (10%) y antipsicóticos síndrome tóxico y su tratamiento. No olvides repasar los antídotos
(9%). Las drogas ilegales constituyen un 20%. más preguntados.

SÍNDROME OPIÁCEO
SÍNDROME SÍNDROME SÍNDROME
Y SÍNDROME
SIMPATICOMIMÉTICO ANTICOLINÉRGICO COLINÉRGICO
HIPNÓTICO-SEDANTE

• Inhibidores irreversibles de
colinesterasa: insecticidas
Antihistamínicos, tricíclicos, organofosforados y carba- Heroína, analgésicos
antiparkinsonianos, matos (MIR 21, 43). opiáceos, antidiarreicos,
AGENTES Cocaína, anfetaminas, antiespasmódicos, • Inhibidores reversibles antiespasmódicos, codeína
CAUSALES cafeína, IMAO escopolamina de colinesterasa: fisos- Síndrome hipnótico:
(burundanga) tigmina. alcoholes, barbitúricos,
(MIR 21, 44) • Agonistas de receptores benzodiacepinas
muscarínicos: betanecol,
pilocarpina.

Músculo liso y glándulas

sudoríparas: Midriasis.
Hipertermia y rubor
(vasodilatación periférica).
Anhidrosis, sequedad de
Náuseas, vómitos,
piel, silencio abdominal,
Náuseas, vómitos, broncorrea, sudoración, Respiración superficial,
retención urinaria.
estimulación adrenérgica: salivación, lagrimeo, miosis, bradicardia,
SNC: Inicialmente sabor
midriasis, hipertensión, incontinencia estreñimiento, hipotermia,
metálico, parestesias
CLÍNICA taquicardia, taquipnea, urinaria y fecal depresión respiratoria,
peribucales, mareo,
TÍPICA agresividad, xerosis, Miosis, visión borrosa coma (MIR)
diplopia, tinnitus.
alucinaciones visuales y Intranquilidad, temblor Síndrome hipnótico:
Posteriormente agitación,
auditivas, convulsiones Riesgo de insuficiencia depresión respiratoria
confusión y convulsiones.
(MIR 15, 154) respiratoria, bradicardia, Depresión del SNC
Puede progresar al coma.
convulsiones (MIR)
Cardiovascular:
Inicialmente hipertensión
y taquicardia. Después
hipotensión, bradicardia
y asistolia.

Medidas de sostén Medidas de sostén

(MIR 14, 171) Medidas de sostén Naloxona (si opiáceos)
TRATAMIENTO Tratamiento sintomático
Carbón activado ± lavado Atropina, a veces Flumacenilo
O ANTÍDOTO gástrico si ingesta oral. pralidoxima (si benzodiacepinas)
Fisostigmina en (MIR) (MIR 21, 103;
casos graves MIR 10, 204)

Tabla 1. Síndromes tóxicos generales.

42
 Tema · Farmacología

8.2. Paracetamol La intoxicación grave se manifiesta por coma, alteraciones respi-

ratorias, shock cardiogénico, edema cerebral y pulmonar.

Se absorbe rápidamente. Dosis únicas superiores a 140 mg/kg

(unos 10 g) producen toxicidad hepática con necrosis centrolo- Diagnóstico
bulillar (zona 3). Dosis únicas superiores a 20 g se consideran
letales, aunque es variable. Estas cifras son menores en el caso
de hepatópatas y alcohólicos, en los cuales la dosis tóxica puede Se ha de sospechar en cualquier paciente con alteraciones aci-
llegar a ser de sólo 2 g (dosis terapéuticas pueden ser tóxicas: dobásicas no explicadas. Se utiliza el test de cloruro férrico en
síndrome alcohol-paracetamol). orina; la determinación de los niveles séricos se correlaciona con
la gravedad.
Los mecanismo moleculares de producción de toxicidad del pa-
racetamol (MIR 16, 36) son debidos a un metabolito tóxico,
N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), que es producida por Tratamiento
el sistema hepático de enzimas citocromo P450; el glutatión
almacenado en el hígado neutraliza dicho metabolito tóxico.
Una sobredosis aguda depleciona los depósitos hepáticos de El jarabe de Ipecacuana está indicado cuando se quiere pro-
glutatión, por lo que NAPQI se acumula y causa necrosis hepa- vocar el vómito y el intervalo de tiempo transcurrido desde la
tocelular y daño a otros órganos (riñones, páncreas). ingesta oral del tóxico es corto (30-60 minutos). Contraindicado
en ingestión de productos cáusticos corrosivos, derivados del
A las 3 horas aparecen náuseas, vómitos, diaforesis. A las 24 petróleo o cuerpos extraños, y en paciente en coma, con hema-
horas aparece dolor abdominal en el cuadrante superior dere- temesis o insuficiencia respiratoria (MIR).
cho con hepatomegalia. En las siguientes 72 horas aparece in-
suficiencia hepática. También puede aparecer insuficiencia renal El carbón activado se utiliza para evitar la absorción digestiva
(MIR). Son indicadores de mal pronóstico bilirrubina ≥4 mg/dl, del fármaco. Está constituido por un polvo fino y poroso con
creatinina >3,3 mg/dl, prolongación del tiempo de protombina una gran superficie de contacto a través de la cual se adsorbe el
más del 50%, y encefalopatía hepática. producto ingerido y se elimina con las heces. Está indicado
cuando han transcurrido menos de 4 horas desde la intoxicación
y el fármaco todavía está en el estómago. Se suele administrar
Diagnóstico junto con catárticos para evitar la desadsorción y la constipa-
ción. Está contraindicado si hay sospecha de obstrucción y per-
foración intestinal.
Existe una correlación entre los niveles sanguíneos de parace-
tamol a partir de las 4 horas de la ingestión y la gravedad de la
intoxicación; para ello existen normogramas específicos.
TÓXICOS FÁRMACOS

Tratamiento Arsénico
Bromo
Cáusticos (ácidos y álcalis)
Si no han transcurrido más de 4 horas de la ingesta se admi-
Cesio
nistra carbón activado. El antídoto específico es la N-acetilcis- Hierro
Etilenglicol y otros glicoles
teína (MIR 12, 201; MIR): aumenta la supervivencia y mejora Litio
Metales pesados
la perfusión hepática. Debe administrarse en la sobredosis de Potasio
(Ni, Co, Zn, Pb)
paracetamol pero también en cualquier fallo hepático agudo, Yodo
Petróleo y algunos
independientemente del resultado del nomograma, durante al
derivados (gasolina)
menos 5 días. En las primeras 8 horas, protege frente a la necro-
Alcoholes: etanol, metanol
sis hepática y, después de las 8 horas, protege de la muerte por
Ácido bórico
fallo hepático fulminante, pero no frente a la necrosis (MIR).
Además de la N-acetilcisteína, se debe realizar profilaxis anti-
biótica y antifúngica, así como tratamiento intensivo de soporte Tabla 2. Tóxicos y fármacos para los que no es útil el carbón activado.
multiorgánico (con especial enfásis en el posible desarrollo de
edema cerebral e hipertensión intracraneal). Los pacientes que
sobreviven se recuperan sin secuelas. En las hepatitis fulminan- Con algunos fármacos está indicada la alcalinización de la orina
tes: trasplante hepático. (para forzar su eliminación renal; p. ej., salicilatos). En casos de
intoxicaciones graves o falta de respuesta al tratamiento está
Se están realizando estudios prometedores con vitamina E y
indicada la hemodiálisis, que es útil sólo para algunos fármacos.
sus compuestos como antioxidantes hepatoprotectores en las
intoxicaciones por paracetamol (MIR 16, 36). Además, ante intoxicación se tienen que controlar las constan-
tes vitales (soporte vital), la hidratación y las alteraciones hi-
droelectrolíticas. Si hay coagulopatía se administra vitamina K.
8.3. Salicilatos (Ver tabla 3 en la página siguiente)

Los síntomas se inician 3 horas después de una ingestión supe-

8.4. Otras intoxicaciones
rior a los 150 mg/kg, unos 10 gramos en adultos y de 4 gramos
en niños. Aparecen sudoración, vómitos, taquicardia, polipnea,
fiebre, letargia, alcalosis respiratoria con orina alcalina. • Cianuro: absorción por vía oral o inhalada. Frecuentemente
Conforme progresa el cuadro, aparece acidosis metabólica, des- mortal. Gran afinidad por el hierro férrico, inhibe la enzima
hidratación, elevación del hematocrito, hipoglucemia, hiperpo- citocromo oxidasa bloqueando la oxigenación tisular. Produce
tasemia, alteraciones de la coagulación. síntomas inespecíficos (vértigo, cefalea, taquicardia, náu-

43
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Tratamiento de soporte: bicarbonato sódico, ácido fólico i.v.,

AGENTE CAUSAL ANTÍDOTO hemodiálisis.
Anestésicos locales Emulsión lipídica Antídotos: etanol (v.o. o i.v.) y fomepizol, que se unen selec-
tiva y competitivamente a la ADH.
Benzodiacepinas, Flumazenilo
• Antipsicóticos (ver manual de Psiquiatría).
coma de origen desconocido (MIR 12, 122)
• Antidepresivos (ver manual de Psiquiatría).
Opiáceos,
Naloxona • Litio (ver manual de Psiquiatría).
coma de origen desconocido
• Intoxicaciones por drogas de abuso (ver manual de Psiquiatría).
Antidepresivos tricíclicos
Bicarbonato • Digoxina (ver manual de Cardiología y Cirugía Cardio-
(MIR)
vascular).
Insulina, antidiabéticos orales,
Glucosa
coma de origen desconocido

Monóxido de carbono Oxígeno

Miosis
Organofosforados,
Atropina y pralidoxima
carbamatos
“Agua”: Depresión
Síndrome anticolinérgico Fisostigmina síndrome respiratoria:
colinérgico opiáceos
N-acetilcisteína organofosforados
Paracetamol
(MIR 12, 201; MIR)

Betabloqueantes Glucagón

Isoniazida Piridoxina Midriasis

Teofilina Lavado gástrico, hemoperfusión

Sequedad: Síndrome
Anticuerpo específico anticolinérgicos simpaticomimético:
Digoxina
(fragmento Fab) anfetaminas, cocaína

Heparina Sulfato de protamina Figura 1. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones.

Dicumarínicos Vitamina K
Intoxicación por anestésicos locales (MIR 17, 204)
Dabigatran Idarucizumab (MIR 18, 108)
El riesgo de intoxicación sistémica por la administración de anes-
Sulfato magnésico Gluconato cálcico tésicos locales es muy bajo (1/10.000) y suele deberse a la admi-
nistración intravascular del fármaco por error.
Rocuronio Sugammadex

Hidroxicobalamina y Clínica
Cianuro
tiosulfato de sodio
La clínica se debe al bloqueo sistémico de canales de sodio
(y en menor medida de calcio y potasio), que se manifiesta
Metanol Etanol y fomepizol
especialmente a nivel del SNC: mareo, agitación, mioclonías,
parestesias peribucales, sabor metálico, y trastornos del habla,
Tabla 3. Antídotos o tratamientos útiles en intoxicaciones.
visión y audición (disartria, logorrea, nistagmus, fosfenos, acúfe-
nos…). En casos graves aparecen convulsiones tónico-clónicas
y depresión respiratoria.
seas…), y la muerte sobreviene por hipoxia cerebral y shock. La toxicidad cardiaca es rara y aparece a mayores dosis que la
No existe cianosis. toxicidad sobre el SNC. Se manifiesta con una primera fase ex-
Tratamiento de soporte: O2, bicarbonato. citatoria (hipertensión y riesgo de taquiarritmias) y una segunda
fase cardiodepresora (bradicardia, bloqueos AV y asistolia). Es
Antídotos: hidroxicobalamina y tiosulfato de sodio. más frecuente con el anestésico bupivacaína, que además es
inotrópico negativo y produce hipotensión por vasodilatación.
• Metanol y etilenglicol: intoxicación rara pero potencialmente
mortal. La toxicidad se debe a los ácidos generados por el
metabolismo de estos alcoholes por la enzima alcohol des- Tratamiento
hidrogenasa (ADH). La clínica inicial es inespecífica: náuseas,
vómitos, cefalea y vértigos. Clínica tardía con edema de re- Medidas de soporte. En casos graves con toxicidad cardiaca se
tina, acidosis metabólica con anion gap aumentado, coma y administran emulsiones lipídicas intravenosas. Si aparecen
muerte. convulsiones, se tratan con diazepam.

44
 Tema 9
Sistema ATC/DDD

El sistema de clasificación Anatómica-Terapéutica-Química La Dosis Diaria Definida (DDD) corresponde a la dosis diaria
(ATC) y la unidad de medida técnica llamada la Dosis Diaria media de mantenimiento de un fármaco para su principal indi-
Definida (DDD) aportan una valiosa información sobre la utili- cación. Es una unidad técnica internacional de medida del con-
zación de medicamentos (MIR), la cual permite mejorar la cali- sumo de medicamentos que se establece de manera arbitraria
dad de uso de esos medicamentos. según las recomendaciones de las publicaciones científicas y del
El Sistema ATC se basa en la asignación de un código que ex- laboratorio fabricante y no debe tomarse como una recomenda-
presa la composición cualitativa de cada especialidad farmacéu- ción terapéutica de la comunidad científica. Es la mejor forma
tica comercial. Está estructurado en cinco niveles. En la tabla 1 de estimar el consumo de un medicamento. Para fármacos ad-
se muestra un ejemplo. ministrados en dosis distintas según la vía de administración, se
debe establecer una DDD distinta para cada una de ellas (MIR).
La DHD (n.º de DDD/1.000 habitantes/día) permite comparar
NIVEL DESCRIPCIÓN ATC consumos en diferentes ámbitos geográficos.

Tracto alimentario
1 Grupo anatómico A
y metabolismo

Subgrupo Fármacos usados

2 A10
terapéutico en diabetes

Subgrupo Hipoglucemiantes
3 A10B
farmacológico orales

4 Subgrupo químico Biguanidas A10B A

A10B
5 Principio activo Metformina
A02

Tabla 1. Código ATC de la metformina.

45
 Tema 10
Homeopatía

La homeopatía es una práctica creciente en el ámbito “para- Para ello se administran píldoras o diluciones de sustancias con
sanitario” que se basa en reproducir los mismos síntomas que concentraciones prácticamente indetectables, siendo nula su
el paciente padece y que se pretenden combatir (MIR 19, 219). utilidad terapéutica demostrada. Es por ello que en los estu-
En griego hómoios significa ‘semejante’ y páthos significa ‘pa- dios realizados hasta la fecha no se encuentran diferencias con
decimiento, enfermedad’. respecto al uso de placebo. Siendo una “pseudociencia” sin
fundamento aparente, las terapias administradas difieren con-
siderablemente entre las personas que las practican (reprodu-
cibilidad baja).

46
 GENÉTICA

Autores: Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Sara Pérez Ramírez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U.
Valladolid (Valladolid).

Tema 1
Vocabulario agrupado

Enfoque MIR

Genética es un tema rentable si te centras en comprender bien

los temas más preguntados. En los últimos años se han hecho
frecuentes las preguntas tipo caso clínico sobre los mecanismos
de herencia de enfermedades monogénicas, por lo que conviene
comprenderlos bien.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Gen o cistrón (MIR): unidad de herencia, secuencia de DNA

que codifica una molécula con una función específica: proteínas
estructurales o reguladoras, diferentes RNA, etc.
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Prión: agente infeccioso que carece de ácido nucleico; se cree
que se replica, y modifica las proteínas celulares.
Genotipo: conjunto de genes de un individuo.
Fenotipo: conjunto de rasgos expresados en un individuo.
Fenocopia: fenotipo de origen ambiental, indistinguible de
otro derivado de un determinado genotipo. 19 20 21 22 Y X
Proteoma: conjunto de proteínas codificadas por un genoma.
Es estudiado por la proteómica, que utiliza el espectrómetro de Figura 1. Cariotipo de un varón sano.
masas para tal fin (MIR).
Epigenética: estudio de los procesos que afectan a la expresión
genética sin alterar la secuencia del DNA, pero sí involucrados Homocigosis: los dos alelos de un gen, en un locus, son iguales.
en su regulación. Pueden ser reversibles y heredables. Consigue Hemicigosis: presencia de solo uno de los dos alelos de un gen.
explicar cómo se llega a la enfermedad a través de cambios
Heteroplasmia: presencia de diferentes tipos de mtDNA en la
químicos como la metilación de la citosina, o de ciertas interac-
mitocondria, lo que provoca una expresividad diferente en las
ciones con el ambiente.
enfermedades mitocondriales.
Ploidía: en relación al conjunto de 23 cromosomas (n). Por
Codominante (MIR): expresión de ambos alelos en un hetero-
ejemplo, triploidía, aneuploidía.
cigoto. Por ejemplo, grupos sanguíneos ABO, HLA, hemoglobi-
Somía: en relación a un cromosoma. Por ejemplo, monosomía, nopatías y talasemia.
trisomía.
Par de cromosomas homólogos: cromosomas que son simila-
Haplotipo: combinación de alelos, en referencia a determina- res en estructura y tamaño, que contienen información genética
dos locus, que una persona posee, como, por ejemplo, DR2-A1- respecto al mismo grupo de características hereditarias; de cada
B7 del HLA. par, uno se hereda del padre y otro de la madre.
Haploide: que posee un solo conjunto de cromosomas. Par de cromátidas hermanas: dos copias de un cromosoma
Heterocigosis: los dos alelos de un gen, en un locus, son distintos. que se mantienen unidas por el centrómero.

47
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Penetrancia: la penetrancia genética indica la proporción de Translocación robertsoniana (MIR): translocación surgida
individuos que expresan un fenotipo patológico, entre todos los entre dos cromosomas acrocéntricos que origina otros dos, uno
que presentan un genotipo portador de la mutación. con dos brazos largos y otro con dos cortos. Típicamente se pro-
duce entre los cromosomas 14 y 21. La herencia teórica de un
• Penetrancia completa (MIR 14, 50): significa que todos los
portador sano de esta alteración es: 1/3 normal, 1/3 portadores
pacientes que tengan un genotipo susceptible de ser enfermo
y 1/3 trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down). Existen
presentaran sintomatología o fenotipo de la enfermedad.
otras posibilidades que originan fetos no viables.
• Penetrancia incompleta (MIR): solo un porcentaje de indivi-
duos con un genotipo susceptible de ser enfermo presentaran
sintomatología o fenotipo de la enfermedad. Componentes celulares

Expresividad: es el grado con el que se expresa un rasgo que • Citoesqueleto: compuesto por microfilamentos de actina,
ha “penetrado”, su benignidad o malignidad, su magnitud, etc. filamentos intermedios (queratina, desmina, vimentina, PGFA
o neurofilamentos, según el tipo celular), microtúbulos y un
par de centríolos (centrosoma).
Regla mnemotécnica • Golgi: produce vesículas de secreción y participa en la glico-
EXPRESO con aGRADO, que PENETRO con FRECUENCIA silación.
• Lisosoma: contienen hidrolasas ácidas.
• Membrana citoplasmática: bicapa lipídica de unos 75 Å,
Polimorfismo: presencia de múltiples alelos de un gen, o cuyos polos hidrofílicos se orientan al citoplasma y al exterior.
variación en una secuencia de DNA determinada, que están
presentes en la población de forma estable. Por ejemplo, las Compuesta por lípidos, proteínas y azúcares (glucocálix).
secuencias tándem, los fragmentos de restricción y los micro- • Mitocondria: orgánulo de doble membrana. Realiza la fos-
satélites. forilación oxidativa, la cual aporta energía (ATP). El mtDNA
Mosaicismo: presencia de dos o más líneas celulares gené- no tiene intrones y no se recombina. Es el orgánulo más im-
ticamente distintas en los tejidos de una persona. Se trata de plicado en la patogénesis de la apoptosis por la vía intrínseca
un trastorno posconcepcional. Puede ser de tipo cromosómico, (MIR).
al existir falta de disyunción en la primera división meiótica (sín-
• Núcleo: definido por la membrana nuclear, contiene la cro-
drome de Turner) o de tipo somático (síndrome de Albright) con
matina (hetero-: inactiva; eu-: activa).
una distribución irregular del defecto en las células, o afectando
a determinados tejidos. • Nucléolo: sintetiza el ARN ribosómico.
Heterogeneidad del locus: es un concepto que hace referen- • Peroxisoma: contienen catalasa.
cia a enfermedades con un fenotipo similar y que pueden estar
provocadas por mutaciones en genes diferentes. • Proteosoma: degrada proteínas. La ubiquitina (MIR 19, 45)
es una proteína de bajo peso molecular implicada en la degra-
dación de proteínas. Es una molécula altamente conservada
entre distintas especies del reino animal, de ahí se deduce su
HETEROGENEIDAD DEL LOCUS importancia biológica. En esencia actúa como señalización
biológica para marcar qué proteínas deben ser degradadas.
Enfermedad granulomatosa crónica Para ello se une de forma covalente con las proteínas a de-
Inmunodeficiencia combinada severa gradar. Una vez la ubiquitina se ha unido a la proteína, el
Retinitis pigmentaria complejo proteína-ubiquitina se dirige al proteosoma, donde
Osteogénesis imperfecta la ubiquitina será reciclada y la proteína escindida en sus
Miocardiopatía hipertrófica unidades elementales, los aminoácidos que la formaban. Si
marca una proteína estructural, esta será degradada y reno-
vada. Pero si la proteína a la que se une la ubiquitina es una
Tabla 1. Enfermedades con heterogeneidad del locus. ciclina (proteínas implicadas en la regulación del ciclo celular)
la ciclina será degradada y la replicación detenida. De esta
forma la ubiquitina interviene en la renovación de las proteí-
Heterogenidad alélica (MIR 21, 33): se refiere a aquella si-
nas celulares y también en el ciclo celular.
tuación en que un mismo cuadro clínico (o con pequeñas mo-
dificaciones) está causado por mutaciones diferentes pero de • Retículo rugoso: síntesis de proteínas. Contiene ribosomas.
un mismo gen.
• Retículo liso: síntesis de lípidos (hormonas), detoxificación,
Bacteriófago: son virus capaces de infectar a bacterias (MIR). depósito de calcio.
Pueden utilizarse como vectores genéticos al igual que los plás-
midos y los cósmidos. • Ribosomas: se encuentran libres en el citoplasma (polisomas)
Disomía uniparental: las dos copias de un cromosoma que o adosados al retículo rugoso y membrana nuclear. Los euca-
tiene un individuo provienen de un mismo progenitor y nin- riotas tienen un coeficiente de sedimentación de 80S. Están
guna del otro. Por ejemplo, síndrome de Prader-Willi (ambos compuestos por dos subunidades (60S y 40S). Traducen el
cr.15 son de origen materno) o síndrome de Angelman, en el mARN.
que ocurre lo contrario. Es causa de impronta genética.
Hipótesis de Lyon (MIR): en cada célula femenina, en condi- (Ver tablas 2, 3 y 4 en la página siguiente)
ciones normales, un cromosoma X se inactiva al azar, recibiendo
el nombre de “cuerpo de Barr”.

48
 Tema · Genética

Mitocondria
CARACTERÍSTICAS Eucariota Procariota

NÚCLEO Sí No
Centríolo
Múltiples moléculas Una molécula de
GENOMA de DNA lineal DNA circular

Mitocondrias Ribosomas
ORGÁNULOS y otros procariotas

CITOESQUELETO Sí No
Retículo endoplasmático
Complejo de Golgi
ORGANIZACIÓN Multicelular Unicelular (bacterias)

Tabla 2. Diferencias entre célula eucariota y célula procariota.

Membrana plasmática
CARACTERÍSTICAS NECROSIS (MIR) APOPTOSIS (MIR) Núcleo

Grupal: Individual:
Extensión Figura 2. Célula eucariota.
muchas células una célula

Membrana celular Rota Íntegra Almacenamiento del material genético

en las células (MIR 10, 218)
Inflamación Sí No

Eosinofilia, Todas las células utilizan como molécula para almacenar su in-
cariólisis, Picnosis, cuerpos formación genética el ADN (algunos virus utilizan ARN, pero
Hallazgos recordemos que no son organismos celulares). Las células eu-
cariorrexis, apoptóticos
esmerilado cariotas tienen su ADN dentro del núcleo celular, mientras que
las procariotas lo tienen libre en el citoplasma.
Inductores: Además del núcleo, las células eucariotas presentan otra fuente
fas, citotoxicidad, de ADN. Tanto las mitocondrias (en los animales) como los
radiación cloroplastos (en los vegetales) contienen su propio ADN, ya
Desnaturalización Inhibidores: que derivan evolutivamente de bacterias procariotas que fueron
proteica bcl fagocitadas por la célula eucariota original y sobrevivieron por
Fisiopatología
Digestión Facilitadores: simbiosis.
enzimática bax, bad
Agentes:
caspasas, Cambios celulares y tisulares en respuesta a estímulos
granzimas
• Hiperplasia: aumento del tamaño y del número de las células
Tabla 3. Diferencias entre necrosis y apoptosis. de un tejido. La hipoplasia consiste en lo contrario.
• Hipertrofia aumento del tamaño (pero no del número) de
TIPO DE las células de un tejido.
CAUSA EJEMPLOS
NECROSIS
Ejemplo: la hipertrofia muscular ante el ejercicio físico con-
IAM (MIR 18, 38), tinuado.
Isquemia de
Coagulativa infarto renal, • Metaplasia (MIR 10, 210): sustitución y cambio fenotípico
órganos sólidos
infarto esplénico reversible de un tipo celular de un órgano por otro más re-
sistente a un estímulo nocivo. Si se elimina el estímulo, el tipo
Colicuativa o Infecciones purulentas celular volverá a diferenciarse hacia el original.
Neumonía, ictus
licuefactiva e isquemia en el SNC
Ejemplo: el esófago de Barrett (metaplasia intestinal que
Infecciones con reac- realiza el esófago distal ante un reflujo gastroesofágico
Caseosa Tuberculosis, sífilis continuado).
ción granulomatosa
• Displasia: proliferación y desdiferenciación irreversible de
Depósito de inmuno- las células de un tejido. Al contrario que la metaplasia, el
Fibrinoide complejos en vasos Vasculitis fenómeno de displasia es irreversible, y constituye la etapa
sanguíneos precursora al desarrollo tumoral.
Lipasas pancreáticas y Ejemplo: en el esófago de Barrett, el riesgo tumoral consiste
Grasa en algunos Pancreatitis aguda en que sobre el esófago metaplásico ocurra una displasia que
traumatismos progrese hasta desarrollarse una neoplasia (adenocarcinoma
de esófago).
Tabla 4. Principales patrones anatomopatológicos de necrosis.

49
 Tema 2
Genética molecular

Estructura primaria
Enfoque MIR

Este capítulo tiene la intención se refrescar el “abc” de la genética La estructura primaria se refiere al polímero de nucleótidos,
de un rápido vistazo. unidos por enlaces covalentes (enlaces fosfodiéster), que for-
man la cadena de ADN. Un nucleótido a su vez está formado
por la unión de un azúcar + una base nitrogenada + uno o más
El 50% de los abortos espontáneos y el 1% de la población grupos fosfato (ver figura 2).
están afectados por alguna alteración genética; si bien, la causa El azúcar es una aldopentosa, en concreto una 2-desoxirribosa
más frecuente de anomalías prenatales es todavía desconocida en el caso del ADN y, como veremos más adelante, una ribosa
(MIR). para el caso de ARN.
La mayoría de las células del organismo poseen una dotación Las bases nitrogenadas pueden ser de dos tipos: bases púricas
genética diploide (2n), es decir, tienen 46 cromosomas. Estos (adenina o guanina) o pirimidínicas (citosina, timina o uracilo,
se distribuyen en 23 pares: 22 autosómicos y 1 par de cromo- esta última solo presente en el ARN).
somas sexuales. En cada par existe un cromosoma de origen
paterno y otro materno. La dotación de las células germinales Existen otros tipos de bases nitrogenadas, las derivadas de la
(óvulo y espermátidas) es haploide (n). El sexo es determinado hipoxantina, que forman parte de los ARN de transferencia.
por la dotación de cromosomas sexuales: mujer-XX, varón-XY.
Existen diferentes tipos morfológicos de cromosomas, según el
centrómero se encuentre más cercano al medio o al extremo del
Regla mnemotécnica
mismo. Se denominan, respectivamente: metacéntrico, sub-
metacéntrico, acrocéntrico y telocéntrico. Por lo tanto, la posi- “AG, qué PURO”
ción del centrómero en cada cromosoma puede determinar la Bases PÚRICAS: Adenina, Guanina.
existencia de un brazo corto “p” y un brazo largo “q”.

Regla mnemotécnica
Brazo P Extremo 5’
Pequeño
A
P
O Adenina

H G
P
O Guanina

H T
P
O Timina
Metacéntrico Submetacéntrico Acrocéntrico Telocéntrico

Figura 1. Tipos de cromosomas.

H
P C
O
2.1. Estructura del ADN Citosina

Nucléotido
El ADN tiene 3 niveles de organización estructural:
• Estructura primaria. H
Extremo 3’
• Estructura secundaria.
• Estructura terciaria o superenrollamientos. Figura 2. Estructura primaria del ADN. Polímero de nucleótidos.

50
 Tema · Genética

Estructura secundaria Estructura terciaria o superenrollamientos

La estructura secundaria se refiere a la configuración espacial La estructura terciaria se refiere a los superenrollamientos del
de la molécula de ADN en forma de doble hélice descrita en ADN. Un superenrollamiento consiste en enrollar una estructura
1953 por Watson y Crick, descubrimiento que mereció el pre- tridimensional que ya está enrollada (es decir, enrollar la doble
mio Nobel. hélice). A nivel fisiológico, el superenrollamiento facilita la com-
Se trata de la unión de dos hebras de ADN (polímeros de nu- pactación y el almacenamiento del ADN.
cleótidos) complementarias y antiparalelas, formando una Existen distintas formas de superenrollamientos según el tipo
doble hélice tridimensional dextrógira con dos surcos (mayor de ADN:
y menor). Se dice que las dos cadenas son complementarias
• ADN doble y circular (presente en bacterias o en la mitocon-
porque enfrentan bases púricas contra bases pirimidínicas (G-C
dria): se superenrolla formando supercoils.
y A-T), formando puentes de hidrógeno entre sí. Son antipara-
lelas porque una hebra se orienta en dirección 5´ → 3´, enfren- • ADN lineal (presente en células eucariontes): se superenrolla
tándose a otra hebra 3´ → 5´. formando trenzados o solenoides (ver figura 4 en la página
La formación de surcos permite que se forme un espacio por el siguiente).
que pueden acceder distintas proteínas para interaccionar con
el ADN sin necesidad de abrir la doble hélice (ver figura 3). Serán necesarios cambios topológicos (desenrollamiento de la
Además, está hélice tiene un carácter anfipático (como los estructura terciaria) para procesos como la replicación o la trans-
fosfolípidos que conforman las membranas biológicas), con un cripción, y para ello existen enzimas que catalizan este proceso y
exterior hidrofílico (bases y fosfatos) y un interior hidrofóbico que reciben el nombre de topoisomerasas. Existen dos tipos de
(bases nitrogenadas), lo que añade fuerzas polares para mante- topoisomerasas según su mecanismo de acción:
ner la conformación de doble hélice a los enlaces de hidrógeno
antes mencionados. • Topoisomerasas tipo I: solo cortan una de las dos cadenas
de ADN. Por ejemplo, topoisomerasa I y III.
A la conformación del ADN en condiciones habituales en el
núcleo celular se le denomina B-ADN. Existen otras configura- • Topoisomerasas tipo II: cortan las dos cadenas de ADN y
ciones mucho menos frecuentes como el A-DNA (aparece en son dependientes de ATP. Topoisomerasa IV y DNA girasa.
situación de humedad disminuida) o el Z-DNA (hélice levógira).

3`
esqueleto
0.34 nm azúcar 5`
fosfato

5`
3`

3`
5`
3.4 nm

Surco menor
0.34 nm

Surco mayor

1.0 nm

5` 3`
H O C C + N en P
pares de bases

H: hidrógeno; C: carbono; O: oxígeno; N: nitrógreno; P: fosfato.

Figura 3. Doble hélice de ADN.

51
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

ADN
Nucleosomas

Andamiaje

Solenoide de 30 nm

ADN
Nucleosomas

Andamiaje

Solenoide de 30 nm

Figura 4. Estructura terciaria del ADN. Superenrollamiento.

Los fármacos inhibidores de las topoisomerasa son empleados superenrollado, en sentido levógiro. La histona H1 se encuentra
como antimicrobianos y como antitumorales, ya que impiden por fuera del octámero, estabilizando la unión de éste con el
la replicación y la traducción del ADN de bacterias y células ADN. A todo el complejo de histonas enlazado con el ADN se
tumorales. le conoce con el nombre de nucleosoma. Al ADN que queda
entre dos nucleosomas se le conoce como ADN espaciador (ver
figura 5 en la página siguiente).
2.2. Estructura de la cromatina y De cada una de las 8 histonas que conforman el octámero so-
organización funcional del ADN bresalen unos extremos de unos 30 aminoácidos que son sus-
ceptibles de experimentar modificaciones químicas covalentes,
con una trascendencia muy importante, ya que son capaces de
La cromatina es la forma en que encontramos el material ge- regular la expresión génica.
nético en las células humanas en reposo. Cuando la cromatina
se compacta aún más durante la división celular para permitir Algunas de estas modificaciones covalentes son: ubiquitinación
que el material genético se reparta entre las células hijas, ha- (única modificación irreversible; condena a la proteína marcada
blamos de cromosoma. El cromosoma más condensado es el a ser degradada por el proteasoma), fosforilación, metilación o
cromosoma metafásico. la acetilación.
La cromatina se compone de ADN superenrollado, proteí- La metilación y la acetilación son procesos competitivos: la
nas y una pequeña cantidad de ARN. metilación condiciona un silenciamiento génico, mientras
que la acetilación de histonas H3 y H4 condiciona una neutra-
Hay dos grandes grupos de proteínas que forman parte de la lización de sus cargas positivas, lo que se traduce en una dismi-
cromatina: proteínas histonas y proteínas no histonas (menos nución de la compactación de la cromatina, lo que permite un
importantes: protaminas, HMG…). mejor acceso a la proteínas reguladoras, y por consiguiente una
mayor expresividad génica de esa cromatina. Unas enzimas
Histonas responsables de estas acetilaciones, implicadas en la expresión
de genes de longevidad, son las sirtuinas.
Las histonas son las proteínas más abundantes e importantes
dentro de la cromatina. Se trata de proteínas de pequeño ta- Empaquetamiento de la cromatina
maño, muy conservadas evolutivamente, de naturaleza básica
y policatiónica (son muy ricas en lisina y arginina), lo que les
permite establecer uniones iónicas con las cargas negativas del A la cromatina se le conocen 4 niveles de empaquetamiento
ADN. Existen 5 tipos fundamentales de histonas: H1, H2A, (ver figura 5 en la página siguiente) según va aumentado
H2B, H3 y H4; una estructura formada por un par de cada uno el grado de condensación (longitud de ADN sin condensar/
de estos tipos, menos de H1, es lo que conforma el llamado longitud del ADN condensado). Estos 4 niveles son (d e menor
octámero de histonas, alrededor del cual se enrolla el ADN a mayor):

52
 Tema · Genética

Condensación del DNA

(superenrollamiento + empaquetamiento por proteínas)

Cadena de DNA Fibra de 10 nm Fibra de 30 nm Eucromatina Heterocromatina

(doble hélice) (nucleosomas) (solenoide) Cromosoma interfásico Bucles de cromatina Cromosoma metafásico
(2 cromátidas)

2 nm 10 nm 30 nm 300 nm 1.000 nm

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

(grado de condensación 6) (grado de condensación 40) (grado de condensación ~50.000)

Descondensación

Figura 5. Empaquetamiento de la cromatina.

1. Fibra básica de cromatina (“collar de cuentas”). Grado de 2.3. Replicación del ADN y sus mutaciones
condensación: 6
2. Solenoide de cromatina. Grado de condensación: 40 La replicación del ADN tiene lugar durante la fase S o de sín-
3. Eucromatina (cromosoma interfásico) y heterocromatina. tesis (ver tema 3. El ciclo celular), en la cual se produce una
Grado de condensación medio: 50.000 apertura, por medio de las topoisomerasas y helicasas, de la
doble hélice del ADN. Ese punto de apertura se conoce como
- Eucromatina: está algo menos condensada ya que con- horquilla de replicación.
tiene el ADN que se transcribe.
- Heterocromatina: Permanece más condensada durante
todo el ciclo celular, contiene pocos genes (la mayoría Bidireccional
silenciados) y está constituida en su mayoría por ADN
satélite altamente repetitivo. La heterocromatina cons-
titutiva es aquella que se encuentra en forma de hetero-
Horquillas de
cromatina en todas las células del individuo (centrómeros replicación
y telómeros, por ejemplo); mientras que la heterocro-
matina facultativa es aquella que se encuentra en esta
forma en algunas células del individuo o en algunos indivi-
duos de una especie, pudiendo convertirse a eucromatina
en respuesta a determinadas señales. Origen
4. Cromosoma metafásico. Grado de condensación:
Figura 6. Replicación de ADN bidireccional a partir de una horquilla de repli-
máximo. A este nivel se llega gracias a las enzimas condensi-
cación.
nas, y tiene el aspecto típico de dos cromátidas hermanas
unidas por un centrómero. El conjunto de cromosomas de
un individuo es lo que se denomina cariotipo, y es caracte- La replicación del ADN es semiconservativa (cada doble hélice
rístico de una especie. hija se compone de una hebra de ADN materno y una hebra
de nueva sintesis) (ver figura 7 en la página siguiente) y
bidireccional (una cadena continua o condutora y una cadena
retrasada o discontínua) (ver figura 6). En todo este proceso
están implicadas una serie de enzimas:

53
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

3’
5’
3’
5’
Cadena conductora
DNA recién
5’ sintetizado 5’
Cadena retrasada con 5’ 3’
3’ 5’ 3’
3’
fragmentos de Okazaki 3’ 3’
5’ 5’
3’ 3’
5’ 3’
5’

Figura 7. Replicación semiconservativa del ADN.

• ADN primasa. Se trata de una ARN-polimerasa que inter- Replicación de los telómeros y del ADN mitocondrial
viene en primer lugar, sintetizando el cebador o primer de
ADN que permite posteriormente que la ADN polimerasa con-
tinúe replicando la hebra de ADN materno. El concepto de replicación incluye no solo la replicación de ADN
propiamente dicha y explicada anteriormente, sino también la
• ADN polimerasa: Es una enzima dirigida por molde, es decir, replicación de los telómeros y del ADN mitocondrial.
solo puede añadir nucleótidos a una hebra de ADN ya ini- En cada ciclo replicativo se pierde una cierta longitud del
ciada, y lo hace siempre en la dirección de síntesis 5´ → 3´ extremo 5´de la hebra retardada, condicionando el envejeci-
(añadiendo nucleótidos al extremo 3´ de la hebra de nueva miento celular. La replicación de los telómeros (extremos fi-
síntesis). Se trata de una enzima de alta fidelidad (copia la nales de las cadenas de ADN) evita este acortamiento y por
molécula molde con muy bajo índice de error) Además, tiene tanto el envejecimiento celular. Para esta función se dispone
la capacidad de detectar si ha cometido un error, activar la de la telomerasa, una riboenzima (contiene ARN y una trans-
función 3´exonucleasa, eliminar el nucleótido erróneo y corre- criptasa inversa) que alarga los telómeros, pero que sólo se
girlo (fenómeno que se conoce como corrección de pruebas). expresa en células proliferativas (germinales, fetales, madre,
• Nucleasas (ADNasas y ARNasas): degradan los ácidos nuclei- tumorales…), y no se expresa en células somáticas (que sufren
cos. Existen endonucleasas (actúan en lugares internos de agotamiento telomérico).
la cadena, por ejemplo sobre las secuencias de restricción) y Según avanza el aparato de replicación, los nucleosomas ma-
exonucleasas (actúan en los extremos de las cadenas, por ternos tienen que disociarse y repartirse al 50% entre las hebras
ejemplo, sobre los cebadores o primers). sintetizadas, proceso regulado por proteínas llamadas chapero-
• ADN ligasa: une covalentemente, mediante enlaces fosfo- nas (FACT, Asf1, CAF-1, NASP).
diéster, los extremos 5´y 3´de dos fragmentos sintetizados La replicación de ADN mitocondrial tiene una características
contiguos (sellado de la mella). Es dependiente de ATP. que la hacen distinta: se produce a lo largo de todo el ciclo ce-
lular, es unidireccional, no es simultánea (se sintetiza primero la
• ADN helicasas: son las responsables directas de la apertura cadena pesada y luego la ligera) y el origen es bifocal.
de la estructura secundaria del ADN (doble hélice) y la forma-
ción de la horquilla de replicación (así como de mantenerla
abierta mientras actúa el aparato de replicación). Mutaciones
• Proteínas de unión a hebra simple (RPA): se trata de pro-
teínas monoméricas que se unen y estabilizan a la hebra sim- Una mutación es un cambio permanente en la secuencia de
ple de ADN abierta por la helicasa. nucleótidos del ADN. Las mutaciones tienen aspectos negativos
bien conocidos (envejecimiento, cáncer y otras enfermedades);
• Topoisomerasas: añaden o deshacen superenrollamientos.
pero también aspectos positivos (ofrecen variabilidad fenotípica,
• Abrazadera o pinza deslizante (sliding clamp): asegura permiten evolución de las especies, etc.).
que la ADN polimerasa se mantenga unida a la hebra de
ADN que está replicando. Hay otra enzima, el cargador de
la pinza, que se encarga de acoplarla. Tipos de mutaciones según el tipo celular al que afectan
Las mutaciones se clasifican, según el tipo celular en el que
acontecen, en somáticas (son las que condicionan una en-
En la célula humana hay varios puntos de inicio de la replicación
fermedad en el organismo adulto, habitualmente un tumor)
(varios replicones). En las secuencias diana de inicio de repli-
o germinales (generalmente no condicionan patología en el
cación, durante la fase G1, se añade en primer lugar el com-
organismo que la experimenta, pero se transmiten a su descen-
plejo de reconocimiento de origen (ORC) y, en segundo lugar, el
dencia y pueden causar patología en ella).
complejo de pre-replicación (formado por ORC + Cdc6 + Cdt1
+ helicasa). Cuando la célula supera los puntos de control G1-S Para estudiar las mutaciones somáticas, se deben extraer cé-
(ver tema 3. El ciclo celular), la Cdk-S fosforila a Cdc6 y se lulas del tejido afecto (en general, un tumor). Para estudiar las
activa el complejo de replicación, iniciándose todo el proceso. mutaciones germinales, como afectarán a todas las células (de
Hay un paso final importante, conocido como maduración de la descendencia), basta con extraer células de sangre periférica
los fragmentos de Okazaki, que consiste en la eliminación del de la descendencia.
primer, síntesis de la mella y sellado de la mella.

54
 Tema · Genética

Tipos de mutaciones según su magnitud 2.4. Mecanismos de reparación del ADN

Las mutaciones se clasifican, según su magnitud, en cromosó-
micas (afectan a un segmento cromosómico que incluye varios Existen tres grandes sistemas de reparación y protección del
genes), genómicas (afectan al número de cromosomas) o gé- ADN: la eliminación de mutágenos, la reparación por escisión y
nicas (afectan a un solo gen). Dentro de las mutaciones génicas la reparación por recombianción homóloga.
existen:

• Puntuales: pueden ser transiciones (se cambia una pu- Eliminación de mutágenos
rina por una purina o una pirimidina por una pirimidina), o
transversiones (una purina por una pirimidina o a la inversa)
(MIR 21, 32). Las mutaciones puntuales pueden tener distin- El representante más importante de este sistema es la enzima
tos resultados: superóxido dismutasa, que neutraliza los radicales libres (OH-,
O2-, etc.) que causan daño en el ADN por oxidación (la guanina
- Mutación missense: el cambio de la base mutada supone es especialemente sensible a los radicales libres).
un cambio en el triplete y por tanto la codificación para
un aminoácido distinto. Sus consecuencias dependen de la
función de ese aminoácido en la proteína producto, pero
pueden llegar a ser muy importantes (p. ej., si afectan al 2 O2- + 2H+
centro activo de una enzima).
Superóxido dismutasa
- Mutación sin sentido: el cambio de la base mutada su-
pone la formación de un triplete de terminación, por lo
que la proteína no se sintetizará por completo (proteína O2 + H2O2
truncada).
Catalasa
- Mutación silenciosa: el cambio de la base mutada supone
que se forme un triplete que codifique por el mismo ami-
½ O2 + H2O
noácido, por tanto no tienen repercusión estructural.
• Inserciones y deleciones: la inserción o deleción de un nu- Figura 8. Eliminación de radicales libres de oxígeno.
cleótido alterará todo el marco de lectura de la proteína, por
lo que cambiará la secuencia de aminoácidos de la proteína a
partir de donde se ha producido la mutación (excepto que la
inserción o deleción sea múltiplo de 3 nucleótidos). Reparación por escisión
• Expansión de tripletes (ver tema 4. Enfermedades he-
reditarias). El procedimiento consiste en reconocer una base o nucleótido
dañados, eliminarlos, reparar el fragmento eliminado y sellado
de la mella. Existen dos sistemas distintos dentro de este grupos:
Variantes genéticas NER (reparación por escisión de nucleótidos) y BER (reparación
Las variantes genéticas (diferentes secuencias en genes presen- por escisión de bases).
tes de forma natural en la población, y que explican las dife- • NER: reconoce lesiones que distorsionan la doble hélice, es
rencias entre los individuos de una especie) pueden clasificarse, decir, mutaciones de gran calibre (p.ej: formación de dímeros
según su significado clínico, en 5 clases. Para ello, se suelen de timina). Elimina y vuelve a sintetizar grandes fragmentos
utilizar los criterios del Colegio Americano de Genética Médica de DNA. El xeroderma pigmentoso se produce por mutacio-
(ACMG). nes en algunos genes responsables de la NER.
• Clase 1: no patogénicas. • BER: es un sistema más fino, que entra en acción cuando la
• Clase 2: probablemente no patogénicas. mutación ha “sobrevivido” al sistema anterior (generalmente
porque se trata de una mutación de menor calibre, general-
• Clase 3: variantes de significado clínico desconocido. mente producida por especies reactivas de oxígeno). Elimina
• Clase 4: probablemente patogénicas. selectivamente el/los nucleótido/s dañado/s.

• Clase 5: patogénicas. Un sistema BER muy conocido es el sistema MMR (sistema

de reparación por apareamiento erróneo o mismatch repair).
Las proteínas pertenecientes a este sistema (MLH1, MSH2,
Desde un punto de vista clínico, las variantes de clase 1 y 2 MSH6 y PMS2) son responsables de ir detectando pequeñas
son consideradas neutrales y no confieren riesgo. Las variantes deleciones o bases mal apareadas que introduce el sistema
4 y 5 son consideradas patogénicas y de alto riesgo, mientras ADN polimerasa, así como de corregirlas. Mutaciones en este
que las de clase 3 son de significado clínico desconocido y, por sistema MMR son responsables de síndrome de cáncer colo-
consiguiente, en el momento actual, no puede establecer su rrectal sin poliposis.
implicación con la enfermedad.

55
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Reparación por recombinación homóloga • ARN transferente (tRNA): transportan los aminoácidos a los
ribosomas durante la traducción.
Se trata de un complejo mecanismo que permite reparaciones • ARN ribosómico (rRNA): el más abundante, es componente
de una, o incluso de ambas hebras, de la cadena de ADN. Algu- estructural y funcional de los riboromas.
nas de las proteínas implicadas en este sistema son BRCA1/2, • ARN pequeño nuclear (snRNA): forma parte del espliceo-
PALB2 o RPA. Mutaciones en estas proteínas condicionan una soma.
menor capacidad de reparación de mutaciones y por tanto una
mayor susceptibilidad al desarrollo de tumores (p. ej., síndromes
de cáncer de mama y ovario hereditarios en mutaciones BRCA). Fases de la transcripción

2.5. Transcripción y procesamiento Fase de inicio

postranscripcional del ADN Se inicia gracias a la presencia de promotores o secuencias
promotoras, que generalmente se sitúan con anterioridad al
La transcripción es la síntesis de una molécula de ARN a partir inicio de la transcripción, y que reclutan a los llamados factores
de un molde de ADN. Recordemos que la molécula de ARN de transcripción, que son proteínas de unión al ADN que a su
tiene unas características propias diferentes al ADN: vez reclutarán a la ARN polimerasa.

• Contiene ribonucleótidos en lugar de desoxirribonucleótidos, • Ejemplos de promotores: BRE, secuencia Inr, DPE (downs-
ello le hace ser mucho más inestable. tream promoting element), caja TATA, secuencia intensifi-
cadora.
• Contiene uracilo en lugar de timina.
• Ejemplos de factores de transcripción: TFIID, TFIIA, TFIIB, TFIIE,
• Es una cadena única, pero puede autoaparearse con otras TFIIH.
bases de la misma cadena en determinadas zonas (formando
bucles, horquillas, etc.).
Fase de elongación
La ARN polimerasa avanza sobre la hebra molde (antisentido o
no codificante) de ADN, sintetizando una cadena de ARN que
es la transcripción de la hebra codificante (sentido positivo).
ADN

Replicación
-10 -5 -1 +1+2 +5 +10

5’
Transcripción Hebra codificante
Transcripción
inversa
ADN 3’
Hebra no codificante
ARN

ARN
Traducción
Figura 10. Fase de elongación de la transcripción.

Proteína Fase de terminación

Ocurre cuando la ARN polimerasa alcanza la secuencia de ter-
minación (suelen ser secuencias ricas en AT, precedidas por se-
cuencias ricas en CG; lo que resulta en la formación de una cola
Figura 9. Replicación y transcripción del ADN. Traducción del ARN en proteínas. autocomplementaria que se enlaza formando un pequeño lazo
que condiciona el final de la transcripción).

Tipos de ARN
Procesamiento postranscripcional
• ARN mensajero (mRNA): transporta información desde el
ADN para la síntesis de proteínas. En organismo procariotas, el ARN transcrito es prácticamente el
definitivo (existiendo un acoplamiento entre la traducción y la
• ARN nuclear heterogéneo (hnRNA): son precursores del transcripción); sin embargo, en el ser humano, casi simultánea-
mRNA. mente a la transcripción se van produciendo unas modificacio-
• Micro ARN (miRNA): regulan la traducción de los mRNAs. nes sobre el ARN: procesamiento postranscripcional.
Las modificaciones que ocurren en el procesamiento postrans-
• Nano ARN (nanoRNA): tienen importancia al inicio de la
cripcional son:
reparación.

56
 Tema · Genética

• Modificación covalente de los extremos: formación de cape- en fenómenos de maduración del ARN (splicing), una mutación
ruza en 5’ y poliadenilación en 3’. intrónica puede modificar la estructura del ARN y, por consi-
guiente, de la proteína traducida.
• Splicing: separación de los intrones y empalme de los exones.

Exón Regla mnemotécnica

5’ G A A A A 3’ Los EXones se EXpresan

Los INtrones son INútiles
Intrón

Empalme Autor: Gonzalo Martí Socias

5’ G A A A A 3’
2.6. Traducción
ARN maduro

Figura 11. Procesamiento postranscripcional. La traducción es la síntesis peptídica mediante la unión sucesiva
de aminoácidos según el orden establcido por la secuencia de
nuclótidos del mRNA y el código genético.
La caperuza del extremo 5’ está formada por 7-metilguano-
El código genético es un “diccionario” que acopla dos lenguajes
sina, que permite el transporte del ARN desde el núcleo hasta el
distintos: el de los nucléotidos del RNA (4 tipos: A, C, G, U) y el
citoplasma (donde tiene lugar la traducción) ya que es el punto
de los aminoácidos de las proteínas (hay 20 aminoácidos distin-
de unión de la CBP (cap binding protein), y protege al ARN de
tos). Las características del código genético son:
la degradación de su extremo 5’.
La poliadenilación del extremo 3’ ocurre cuando la ARN • La unidad de codificación es el codón: es la asociación de 3
polimerasa produce determinadas secuencias de consenso nucleótidos que codififca para un determinado aminoácido.
(AAUAAA) que reclutan al aparato de poliadenilación, que • Es universal: tiene la misma codificación en humanos y resto
añade un gran número de adenosinas en serie para proteger de eucariotas, procariotas y mitocondrias.
el extremo 3´.
El splicing consiste en la eliminación de los intrones (secuencias • Es degenerado: existen 64 posibles codones, pero solo 20
no codificantes) del mRNA y el empalme de los exones (secuen- aminoácidos que codificar. Al hecho de que varios codones
cias codificantes), es un proceso que ocurre de distinta manera (llamados sinónimos o simétricos) codifiquen para el mismo
en cada tipo celular (según la proteína que requiera expresar) y aminoácido se le llama degeneración del código genético.
que es llevado a cabo por un complejo llamado espliceosoma
(formado por proteínas y snRNA). A pesar de que los intrones (Ver tabla 2)
no contienen información codificante, como están implicados

Segunda letra

U C A G

UUU UCU UAU UGU U

Phe Tyr Cys
UUC UCC UAC UGC C
U UCA
Ser
A
UUA UAA Alto UGA Alto
Leu UCG G
UUG UAG Alto UGG Trp

CUU CCU CAU CGU U

His
CUC CCC CAC CGC C
C CUA
Leu
CCA
Pro
CGA
Arg
A
CAA
Primera letra

Tercera letra

CUG CCG Gln CGG G

CAG

AUU ACU AAU AGU U

Asn Ser
AUC Ile ACC AAC AGC C
A AUA ACA
Thr
A
AAA AGA
AUG Met ACG Lys Arg G
AAG AGG

GUU GCU GAU GGU U

Asp
GUC GCC GAC GGC C
G GUA
Val
GCA
Ala
GGA
Gly
A
GAA
GUG GCG Glu GGG G
GAG

Tabla 2. Código genético.

57
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Las fases de la traducción son: inicio, elongación, terminacion 2.7. Regulación de la expresión génica y
y liberación. Previamente al inicio debe producirse la activación mecanismos de transformación tumoral
de los aminoácidos, una reacción catalizada por la enzima ami-
noacil-tRNA sintetasa, que actúa uniendo cada aminoácido a un
determinado tRNA, que es el encargado de llevarle los aminoá- La regulación de la expresión génica es fundamental para el
cidos a los ribosomas durante la traducción propiamente dicha. adecuado funcionamiento de la célula, y puede llevarse a cabo
a los siguientes niveles:
1. Inicio: requiere de proteínas GTPasas conocidas como fac-
tores de Iniciación. Este complejo de iniciación escanea el • Transcripción: el punto más importante y más conocido. Al-
RNA buscando el codón de inicio (AUG), pero no cualquier gunos elementos reguladores son:
AUG, sino uno que se encuentre formando parte de la se-
- Complejo remodelador de la cromatina: es activado por
cuencia de Kozak (A/GCCAUGC). El ribosoma se acopla
multitud de estímulos. Es capaz de acetilar determinadas
sobre este complejo de iniciación, que asocia el extremo 5´y
histonas y de desplazar nucleosomas para exponer la caja
3´ del mRNA formando lo que se conoce como “complejo
TATA y facilitar la expresión génica
cerrado”. El codón de inicio codifica para metionina, por lo
que todos los péptidos empiezan por este aminoácido. - Factores de transcripción activados por ligando: son
activadas por la unión de hormonas tiroideas, retinol y vita-
2. Elongación: el ribosoma (en humanos: 80S, formado por
mina D (todos ellos de naturaleza heterodimérica y localiza-
subunidad mayor -60S- y menor -40S-) va recorriendo el
ción nuclear) o esteroides (homodimérico y de localizacion
mRNA añadiendo aminoácidos a la cadena polipeptídica.
citosólica). Presentan un dominio que se una a la hormona
3. Terminación y liberación: el ribosoma llega de nuevo al que corresponda y un dominio de unión al ADN conocido
inicio de mRNA (recuerda que se había formado el “com- como “dedo de zinc” que reconoce secuendas de ADN de
plejo cerrado”). Intervienen otras proteínas conocidas como respuesta a hormonas (son secuencias muy conservadas).
factores de terminación.
- Acetilación/desacetilación y metilación de histonas: la
metilación masiva es el mecanismo molecular subyacente
Posteriormente a la liberación, se produce el plegamiento tri- a la inactivación del cromosoma X en mujeres o de la im-
dimensional del péptido y distinas modificaciones postraduc- pronta genética.
cionales (glicosilaciones, farnesilaciones, adición de grupos • Procesamiento de mRNA: procesos de splicing.
prostéticos, etc.).
La síntesis de proteínas es extraordinariamente rápida gracias a • Transporte y degradación del mRNA: es un sistema com-
la formación de polisomas o polirribosomas: un mismo mRNA plejo que interviene, por ejempl,o en la síntesis del receptor
siendo traducido por varios ribosomas a la vez. de membrana de la ferritina.
• Control de la traducción: en este punto se encuentra im-
plicada la proteína mTOR (activa factores de iniciación de la
traducción).
• Modificaciones postraduccionales.
• Control de la actividad proteica.

58
 Tema 3
El ciclo celular

Enfoque MIR Recuerda...

Lo fundamental es extraer ideas claras sobre el significado y obje- N.º de centrómeros = N.º de cromosomas
tivo de cada proceso, así como saber discernir entre conceptos “n” = 23 filamentos de DNA
que pueden generar confusión como transcripción-traducción o Un cromosoma duplicado tiene 1 centrómero y
mitosis-meiosis. 2 filamentos de DNA
La dirección de la transcripción y la traducción es 5’ → 3’ (MIR)
Intrón: secuencia NO codificante o “Intrometida”
El ciclo celular engloba las diferentes fases de la vida de una cé-
lula. Se dice que las células maduras que no se dividen se encuen-
tran en fase G0. Las células que sí se dividen, pasan por diferentes Síntesis de la
cadena adelantada
periodos que se explican a continuación, la interfase y la fase M. Helicasas y
Existen una serie de elementos que regulan este proceso como las topoisomerasas
ciclinas y la quinasas dependientes de ciclina (CDK). Horquilla
3´
La interfase es la etapa más larga e incluye a las fases: G1, S y G2.
5´
En la fase G1 tiene lugar el desarrollo y crecimiento celular. Se 5´
3´
pone en marcha una maquinaria, que consiste en la transcrip- 3´
5´
ción, maduración y traducción de la información genética, con
3´
el fin de conseguir las proteínas y moléculas necesarias para
5´
funcionar. La transcripción es la síntesis de una molécula de
mRNA a partir de otra de DNA. Se realiza en el núcleo. Es un Síntesis de la
proceso selectivo, cuyo punto de inicio está indicado por un pro- cadena atrasada
motor (caja TATA) (MIR), al que se fija el aparato transcriptor.
El mRNA está compuesto por secuencias codificantes (exones),
y no codificantes (intrones) (MIR); posteriormente sufre un pro-
ceso de maduración o “splicing” en el que se pierden los
intrones, y se le incorporan a su extremo 5’ el casquete “cap”,
y al 3’ la cola “poli-A”. Por último, ocurre la traducción de este Fragmentos 5´
mRNA maduro, que termina con la síntesis de una proteína. de Okazaki 3´
Este proceso tiene lugar en el ribosoma. Se basa en el código 5´
genético, según el cual cada triplete de nucleótidos (codón)
traduce un único aminoácido, si bien cada aminoácido puede
ser representado por varios tripletes (código degenerado). Exis-
ten 20 aminoácidos codificados, que son transportados por el Cebador de ARN
tRNA. La traducción se inicia con el triplete AUG (metionina) y
termina con uno de los siguientes tres: UAA, UAG, UGA (MIR). Figura 2. Replicación del ADN.

Mitosis M Meiosis

Transcripción
G2 (Gap 2) G1 (Gap 1) (RNA polimerasa sin cebador)

Traducción
Ciclo celular
en eucariotas
Maduración

G0
Células que cesan Proteínas
de dividirse
Fase S
(Síntesis de ADN)

Replicación
(DNA polimerasa con cebador)

Figura 1. El ciclo celular.

59
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

En la fase S ocurre la replicación o duplicación del DNA. La • Profase: se condensan los cromosomas y se forma el “huso
doble cadena se abre en horquilla, y se sintetizan dos cadenas mitótico” o red de microtúbulos.
nuevas idénticas a sus moldes, una de forma continua, y la otra
• Prometafase: se desintegra la membrana nuclear y los mi-
mediante varios fragmentos de Okazaki que luego se ligan.
crotúbulos se fijan a los cinetocoros (complejo proteico ad-
La fase G2 puede interpretarse como una preparación bioquí- junto al centrómero).
mica para la división celular.
• Metafase: los cromosomas se ordenan en el plano ecuatorial
En la fase M tiene lugar la división celular mediante mitosis o
de la célula, traccionados por los microtúbulos.
meiosis, según de qué tipo de célula se trate.
Existen una serie de puntos de control del ciclo celular que • Anafase: las cromátidas hermanas se separan en dirección a
deben completarse con éxito antes de pasar a la siguiente fase. polos opuestos, convirtiéndose en cromosomas individuales.
Los principales componentes de los puntos de control son: • Telofase: los cromosomas llegan al huso, la membrana nu-
clear se recompone y la cromatina se distiende. De forma más
o menos simultánea el citoplasma se divide (citocinesis).
Ciclina G1/S Ciclina S Ciclina M

3.2. Meiosis
G2/M Metafase-anafase
Inicio La meiosis comienza, al igual que la mitosis, tras una interfase
en la que se duplica el ADN. Las gonias masculinas y femeninas,
G1 S G2 M G1
que previamente habían proliferado mediante mitosis con el
ciclina fin de aumentar su número, maduran e inician el proceso. El
APC/C
objetivo es la creación de cuatro células únicas e “irrepetibles”.
Cdk G1/S Cdk S Cdk M
Tiene lugar en dos divisiones sucesivas, la primera denomi-
nada reduccional (se divide el número de cromosomas) y la se-
Figura 3. Puntos de control del ciclo celular. gunda equilibrada (se separan las cromátidas hermanas, pero
el número de cromosomas es idéntico entre las células hijas y
la progenitora). El proceso es capaz de generar variabilidad,
• CDKs (kinasas dependientes de ciclina): son serina-treonina que se basa en la recombinación de material genético, y en la
kinasas, y su concentración es estable durante todo el ciclo distribución aleatoria de los cromosomas paternos y maternos
celular (se activan o desativan en función de la presencia de (223 posibilidades) previas a la primera división.
determinadas ciclinas)
Existen una serie de diferencias entre la gametogénesis mas-
• Ciclinas: su disponibilidad o ausencia marca la activación de culina y femenina que conviene resaltar previamente a la ex-
CDks. Las más importantes son: plicación general:
- Ciclina D. Fase G1, asociada a Cdk4 y Cdk6. • El reparto del citoplasma: en la espermatogénesis es equi-
tativo; en la ovogénesis, la mayor parte es adquirida por el
- Cilcina E. Paso de fase G1/S, asociada a Cdk2. ovocito en detrimento del corpúsculo polar.
- Ciclina A. Fase S, asociada a Cdk2 y Cdk1. • Formación de gametos: en la espermatogénesis cada gonia
- Ciclina B. Fase M, asociada a Cdk1. que inicia la meiosis genera cuatro gametos (espermátidas);
mientras que una ovogonia da lugar a tan sólo un ovocito
• APC (complejo promotor de la anafase): es una ubiquitina fecundable.
ligasa que se encuentra activa en la mitad de la mitosis y en
G1. Se encarga de ubiquitinizar (y por tanto marcar para ser • Cronología: la gametogénesis masculina es un proceso con-
eliminados) la securina (una proteína que debe degradarse tinuo que se inicia en la pubertad, y tiene una duración de
para que las cromátidas se separen y comience la anafase) y unos 70 días. La ovogénesis comienza durante la vida fetal,
las ciclinas de fases previas. y permanece “bloqueada” en diplotene de la profase I hasta
que llegada la pubertad, en ciclos ováricos sucesivos, se rei-
• pRb (proteína del gen del retinoblastoma): se trata de una nicia en algunos ovocitos. Este proceso concluye con el ago-
proteína que en su conformación activa secuestra factores de tamiento de la reserva de folículos que suele producirse en
transcripción (E2F) de genes de fase S. Cuando hay mitógenes torno a los 50 años (MIR).
estimulando receptores de crecimiento, la pRb es fosforilada
por ciclinas y promueve la fase S. Su mutación, además de en
el retinoblastoma, está implicada en la biología molecular de Conviene orientar la meiosis con dos coordenadas temporales:
muchos tumores.
• Las células que terminan la meiosis I son el espermatocito se-
cundario, y el ovocito secundario junto al primer corpúsculo
3.1. Mitosis polar en el caso de la ovogénesis.
• La ovulación se produce en metafase II, y sólo continúa el
Comienza tras una interfase, en cuya fase S se realiza una copia proceso meiótico si existe fecundación.
de los cromosomas de la célula en forma de cromátidas herma-
nas. Todo el proceso consiste en separar los 46 cromosomas La meiosis I consta de cuatro fases denominadas análoga-
de sus “nuevas copias” (división equilibrada). El objetivo es mente a las de la mitosis.
producir dos células idénticas a la progenitora y entre sí. Se trata
de un proceso continuo que se divide en 5 fases:

60
 Tema · Genética

• Profase I: en ella ocurre la recombinación de los cromoso- Intercinesis: periodo entre meiosis I y II. No se duplica el ADN.
mas homólogos. Es la fase más compleja y está subdividida Meiosis II: el proceso es parejo al de la mitosis, solo que en la
en cinco periodos: meiosis II el número de cromosomas es 23, en vez de 46. Al
- LEptotene: comienza la condensación cromosómica. igual que en la mitosis son cromosomas “dobles”, pero algunos
ahora están recombinados. Las cromátidas hermanas son las
- CIgotene: los cromosomas homólogos (no las cromáti- que ahora se separan, y funcionan ya como cromosomas au-
das hermanas) se aparean (sinapsis). tónomos de una nueva célula haploide (con “n” moléculas de
ADN, 23 cromosomas “simples”).
Regla mnemotécnica Los gametos masculino y femenino tienen la posibilidad de fu-
sionarse en fertilización, y formar un cigoto diploide (46 cromo-
LEnta CIgüeña, PAdre DIsDIAdococinético somas, un juego de cada progenitor) a partir del cual se
(es decir, “si el hijo tarda en venir, el padre ¡tiembla!”; desarrolla el embrión humano; este crecerá mediante mitosis,
véase que “lento” va primero en plan poético). recibiendo sucesivamente denominaciones como mórula, blas-
tocisto, etc.

- PAquitene: tiene lugar el entrecruzamiento o intercam- MITOSIS MEIOSIS

bio de información genética entre cromosomas homó-
logos (no entre las cromátidas hermanas de un mismo Células somáticas
cromosoma) de forma aleatoria; es decir, pueden intervenir ¿QUIÉN SE divisibles Ovocitos
una, dos o ninguna cromátida de un mismo cromosoma. DIVIDE? Ovogonias/ Espermatocitos
Los genes que se encuentran más próximos se dice que Espermatogonias
están “ligados” en el intercambio; y así, la distancia génica
determina la frecuencia de recombinación (MIR). ¿CUÁNTAS Una Dos
VECES?
- DIplotene: se ven los quiasmas o uniones, resultado del
entrecruzamiento. Es la fase en que se paraliza la meiosis I: División reduccio-
I femenina hasta la pubertad. nal (cromosomas
División equilibrada
- DIAcinesis: los cromosomas homólogos se separan perma- homólogos)
DIVISIÓN (cromátidas
II: División equili-
neciendo solo unidos por quiasmas situados en los extre- hermanas)
mos; mayor condensación; se rompe la membrana nuclear brada (cromátidas
y se forma el huso. hermanas)

• Metafase I: situación de los cromosomas en el plano ecuatorial. Dos células Cuatro células n
RESULTADO 2n iguales (gametos) distintas
• Anafase I: se separan los cromosomas homólogos (a di-
ferencia de la mitosis), pudiendo ir, indistintamente, el de
origen materno o paterno a una u otra célula resultante de ¿HAY No Sí
la división. Las cromátidas hermanas permanecen juntas en VARIABILIDAD?
cada cromosoma.
¿SE DUPLICA Sí, en la fase S previa
• Telofase I: los cromosomas “dobles” (por existir dos cromá- EL ADN?
tidas hermanas en cada cromosoma) llegan a cada polo. El
citoplasma se divide.
Tabla 1. Diferencias entre la mitosis y la meiosis.

61
 Tema 4
Enfermedades hereditarias

• La transmisión es vertical, se afectan generaciones sucesivas:

Enfoque MIR el individuo enfermo tiene algún progenitor afectado (salvo
que se trate de una mutación de novo); mientras que los pa-
Lo importante es comprender cómo funciona cada tipo de heren-
dres no afectados no transmiten el rasgo.
cia y recordar las preguntas de los últimos años para poder resol-
ver de manera razonada las preguntas directas o de tipo “árbol • La penetrancia puede no ser completa.
genealógico”.
• Un individuo enfermo heterocigoto tiene un 50% de proba-
bilidad de tener descendientes afectados. No se considera el
estado de portador (MIR 18, 51).
(Ver tabla 1)

Enfermedades monogénicas con

4.1. Trastornos mendelianos autosómicos herencia autosómica recesiva

Enfermedades monogénicas con Es el segundo mecanismo más frecuente (25%) de transmisión

herencia autosómica dominante de enfermedades monogénicas. Se encuentra relacionado con
la consanguinidad.
Es el mecanismo más frecuente de transmisión de enfermeda-
des monogénicas (65%). Herencia (MIR 18, 52; MIR 18, 54; MIR 16, 45; MIR 12, 220)
La enfermedad más frecuente es la hipercolesterolemia fami-
• Es igual de frecuente en ambos sexos.
liar. Habitualmente la presentación clínica es tardía, en adultos.
• Lo más habitual es que los padres sean heterocigotos (por-
tadores sanos Aa), en cuyo caso la frecuencia de tener un
Herencia (MIR 12, 221; MIR 11, 224)
descendiente afecto (homocigoto aa) es del 25%, un 25%
• Es igual de frecuente en ambos sexos. de sanos en homocigosis (AA) y un 50% de portadores sanos
(Aa) (MIR 19, 49).

AUTOSÓMICO RECESIVO LIGADO A X AUTOSÓMICO DOMINANTE LIGADO

DOMINANTE (MIR) (MIR) RECESIVO (MIR) A X (MIR)

Diabetes tipo MODY

Distrofia miotónica de Steinert
Enfermedad de Huntington
Esferocitosis
Facomatosis (MIR 12, 221)
(NF, ET, Hippel-Lindau) Ataxia de Friedreich
Hipercolesterolemia familiar Daltonismo Fibrosis quística y déficit de
Miocardiopatía hipertrófica Distrofia muscular de Duchenne α1-antitripsina
hereditaria y de Becker Fiebre mediterránea familiar
Neoplasia endocrina múltiple (MIR 13, 209; MIR 12, 220) Hemocromatosis y Wilson
Enfermedad de Fabry
1 y 2 (MEN) Enfermedad de Bruton Hemoglobinopatías:
Hipofosfatemia
Otosclerosis Hemofilias y déficit de talasemias y drepanocitosis
(raquitismo familiar
Poliquistosis renal del adulto glucosa-6-P DH Homocistinuria, fenilcetonuria y
resistente a la vit. D)
(MIR) Síndrome de Lesch-Nyhan galactosemia
Síndrome de Rett
Porfirias (excepto Gunther y Síndrome de Wiskott-Aldrich Enfermedades por defectos en la
ALA deshidratasa) Enfermedad de Hunter o reparación del ADN
Síndrome de Lynch mucopolisacaridosis tipo II Tesaurismosis, enfermedades de
Síndrome de Marfan Adrenoleucodistrofia ligada al X depósito lisosomal
Síndromes de poliposis intestinal* (excepto Fabry)
Trastornos congénitos
protrombóticos*
Enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth tipo 2A (CMT2A)
(MIR 11, 224)

*En general.

Tabla 1. Enfermedades y herencia.

62
 Tema · Genética

Ejemplos Enfermedades monogénicas con

• La anemia falciforme: es la enfermedad monogénica here- herencia dominante ligada al cromosoma X
ditaria más frecuente a nivel mundial.
• La fibrosis quística: es la enfermedad hereditaria grave auto- Las mujeres se afectan con más frecuencia (reciben el cromo-
sómica recesiva más frecuente en la raza blanca (1/2500 casos soma X de ambos progenitores, mientras que los varones afec-
y 1/25 portadores), en la que se afecta el gen CFTR (MIR). tos no lo transmiten a sus hijos).
Transmisión vertical: no tiene tendencia a saltar generaciones.
• La talasemia: cuyo rasgo aporta cierta protección al individuo
enfermo frente a la infección eritrocitaria, al igual que sucede Los padres afectos transmiten el rasgo a todas sus hijas.
con la drepanocitosis. Las madres heterocigotas pasan el rasgo al 50% de sus des-
cendientes.
• Las enfermedades de depósito lisosomal son autosómicas
recesivas, salvo excepciones: la mucopolisacaridosis tipo II
(Hurler), recesiva ligada a X; y la enfermedad de Fabry y de Enfermedades monogénicas con
Danon, que son dominantes ligadas a X (MIR 17, 92). herencia ligada al cromosoma Y (holándrica)

4.2. Enfermedades influidas por el sexo Afecta a los genes del cromosoma Y que no se recombinan con
áreas del cromosoma X (áreas diferenciales), ya que existen regio-
nes homólogas en los cromosomas sexuales denominadas “pseu-
Rasgo ligado al sexo: se trata de enfermedades monogénicas
doautosómicas”, que sí intercambian material genético (como
transmitidas por los cromosomas sexuales (X,Y).
en el caso del factor Y determinante de la región sexual o SRY).
Rasgo influido por el sexo: genes en cromosomas autosómi-
cos que se expresan con mayor facilidad en uno de los sexos,
es decir, su penetrancia es mayor en hombres o mujeres. Por Herencia
ejemplo, calvicie-varón. • El padre se lo transfiere a todos sus hijos varones que son los
Rasgo limitado por el sexo: genes en cromosomas autosómi- únicos que se afectan.
cos cuya expresión se limita a uno de los sexos. Por ejemplo, la
• No salta generaciones.
pubertad precoz limitada al varón (la mujer no la presentaría a
pesar de heredar el alelo dominante).
Impronta genómica: genes cuya expresión se ve afectada por 4.3. Enfermedades de herencia mitocondrial
el sexo del progenitor que los transmite. Así, una determinada
deleción en el cromosoma 15 materno produce el síndrome de
Angelman, mientras que si se produce en el paterno, da lugar La herencia de este tipo de enfermedades se caracteriza por (MIR):
al síndrome de Prader-Willi. De igual forma, una enfermedad • La madre afecta transmite la enfermedad al 100% de la des-
puede tener un debut más precoz si la alteración reside en el cendencia, ya que el componente citoplasmático lo aporta
cromosoma materno, como la neurofibromatosis tipo 2, o en el fundamentalmente el ovocito.
paterno, como la corea de Huntington.
• El padre afecto no lo transmite a su descendencia(MIR 19, 50;
MIR 18, 51).
Regla mnemotécnica • Afecta típicamente a tejidos con altos requerimientos energé-
ticos, como sistema nervioso, ojo, músculo, glándulas endo-
Delección del cromosoma del padre: PADRE-Willi
crinas y riñón (MIR), en el contexto de enfermedades
Delección del cromosoma de la madre: AngelMUM metabólicas o degenerativas.

Autor: Julio Rodríguez-Rubio Corona

ENFERMEDAD GEN PROTEÍNA

Enfermedades monogénicas con Neuropatía óptica MT-ND1 Subunidad del

herencia recesiva ligada al cromosoma X (MIR) de Leber MT-ND4 complejo I de la
(MIR 14, 51; MIR) MT-ND6 cadena respiratoria

Los varones se afectan con más frecuencia (no tienen posibili- Sindrome MERRF MTTK ARN transporte lisina
dad de inactivarlo, ni de que el otro cromosoma X sustituya su
función). Sindrome MELAS tRNA Leu tARN de Leucina
Tiende a saltar generaciones, ya que lo más frecuente es un
varón afecto hijo de una madre portadora (se afectan el 50% Sindrome de Delección
de sus hijos varones). Kearns-Sayre ADN mitocondrial
Nunca se transmite del padre al hijo varón (MIR). Enfermedad de Subunidad de la
Ejemplo: síndrome de Lesch-Nyhan. Gen HPRT1; proteína impli- MTATP6
Leigh (NARP*) ATP sintetasa
cada: hipoxantina-guanina fosforibosiltransferasa (metabolismo
purínico).
*NARP: neuropatía, ataxia y retinitis pigmentaria.

Tabla 2. Enfermedades con herencia mitocondrial

63
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Cytb 12S ARNr

DÉFICIT EN LA REPARACIÓN DEL DNA (MIR)

ND6 16S ARNr Xeroderma pigmentoso

Síndrome de Bloom*
Anemia de Fanconi
ND5 Síndrome de Cockayne
Ataxia-telangiectasia
ND1 Síndrome de Lynch**

16 569 pb
*Síndrome de Bloom: talla baja, telangiectasias faciales, fotosensibilidad, tumores.
ND2 **Síndrome de Lynch o de cáncer de colon hereditario sin poliposis (ver ma-
ND4 nual de Digestivo y Cirugía General) (MIR).

Tabla 4. Enfermedades por defecto en la reparación del ADN.

ND4L
4.6. Enfermedades por
ND3
COI expansión de tripletes nucleótidos
COIII
ATP6 ATP8 COII
Aunque las enfermedades por expansión de tripletes pueden
presentar diferentes tipos de herencia, lo más frecuente es que
Genes ARNm (codificantes complejo respiratorio) sean patologías con herencia autosómica dominante.
Genes ARNr
Estas enfermedades tienen como característica principal la pre-
Genes ARNt
sencia de múltiples copias de un codón (triplete) que vuelve in-
servible el gen. Con cada generación, se añaden nuevas copias
Figura 1. Genoma mitocondrial. del triplete a las que había, y cuantas más copias haya, la enfer-
medad aparecerá a una edad más precoz y será más grave.
Es por ello que en sucesivas generaciones el trastorno se puede
4.4. Enfermedades poligénicas iniciar más tempranamente (fenómeno de anticipación) y
y multifactoriales muestra mayor gravedad. El fenómeno de anticipación se ob-
serva más frecuentemente cuando el transmisor del gen en-
fermo es el padre (MIR 20, 44).
Una enfermedad poligénica es la que su fenotipo viene deter-
minado por varios genes.
Una enfermedad es multifactorial cuando resulta de la com- Síndrome del X frágil o de Martin-Bell (MIR 17, 48; MIR)
binación de antecedentes genéticos, ambientales y de un es-
tilo de vida.
Aparece por mutaciones de una región del cromosoma X en
la que se sitúa el gen FMR1 (Fragile X syndrome Mental Retar-
dation). La herencia de esta mutación es de tipo dominante
ENFERMEDADES MULTIFACTORIALES ligada al X, aunque no responde a las reglas usuales de dicha
herencia. Existen 3 posibilidades:
Diabetes mellitus tipo 1 y 2 • Entre 5 y 55 repeticiones, los individuos son normales.
Hipertensión arterial
Aterosclerosis • Entre 55 y 200 repeticiones (premutación), el funcionamiento
Asma del gen FMR1 no llega a estar tan afectado como para que
Trastorno bipolar aparezcan síntomas. La enfermedad puede, sin embargo,
Lupus eritematoso sistémico aparecer en la descendencia del paciente, ya que una pre-
Psoriasis mutación tiende a aumentar de tamaño cuando pasa de una
Artrosis generación a otra (fenómeno de anticipación) (MIR 20, 68).
• Por encima de 200 repeticiones (mutación completa), se
padece la enfermedad. Un número elevado de repeticiones
Tabla 3. Enfermedades multifactoriales.
produce un bloqueo o inactivación del gen FMR1. En los va-
rones, que poseen una única copia de gen, la inactivación
conduce a una ausencia de proteína FMR1, lo que provoca el
4.5. Enfermedades por conjunto de síntomas clínicos conocidos como síndrome del
defecto en la reparación del ADN cromosoma X frágil.

La mayoría de estas entidades aumentan el riesgo de padecer Manifestaciones clínicas

cáncer (ver tabla 4). El síndrome del X frágil es una de las primeras causa de dis-
capacidad mental hereditaria en la población general y debe
sospecharse en personas con déficit mental, problemas de

64
 Tema · Genética

aprendizaje o autismo. El retraso mental suele ser más acen- Anomalías numéricas
tuado en varones que en mujeres. La sospecha clínica se apoya
en la presencia de rasgos fenotípicos típicos (aunque no tienen
por qué estar presentes): macroorquidismo, macrocefalia, ras- Son más frecuentes que las estructurales. Las trisomías supo-
gos dismórficos faciales (frente amplia, orejas largas…), esco- nen el grupo más relevante.
liosis, hiperlaxitud, hiperactividad… El diagnóstico es genético. • Síndrome de Down (MIR): es la enfermedad cromosómica
El estado de premutación puede dar lugar en adultos a dos más frecuente en recién nacidos (1/500-1/1000), y la única tri-
cuadros clínicos más: somía que alcanza una supervivencia aproximada a la normal
(si bien la trisomía más frecuente es la del cromosoma 16).
• Síndrome de temblor/ataxia asociado al cromosoma X frágil
(FXTAS: Fragile X-associated Tremor/Ataxia Syndrome). - Patogenia: la alteración cromosómica más frecuente es
una trisomía del cromosoma 21 (95%), aunque puede ser
• Fallo ovárico prematuro asociado al cromosoma X frágil producido por una translocación heredada, ya sea equili-
(FXPOI: Fragile X-associated Primary Ovarian Insufficiency). brada, como la translocación robertsoniana (3%), o entre
homólogos, como la t(21;21), que produce el síndrome en
todos los descendientes (MIR 17, 47). Otra posibilidad es
TRASTORNOS POR EXPANSIÓN DE TRIPLETES que exista mosaicismo (1%) tipo (46/47,+21). Según esto,
si un niño tiene síndrome de Down, se le debe practicar un
CAG cariotipo; si se encuentra una translocación como causa,
Corea de Huntington (MIR 13, 211) - Gen HTT debe extenderse éste a los progenitores para saber si es
Enfermedad de Kennedy o atrofia muscular espinobulbar heredado o surgió de novo (50%) (MIR).
Ataxia espinocerebelosa tipo 1 y 3 (MIR 14, 50; MIR 11, 223) - Clínicamente cabe destacar que es la causa más frecuente
conocida de retraso mental. Puede presentar hipotonía,
CTG canal atrioventricular común, inestabilidad atloaxoidea,
Distrofia miotónica de Steinert - Gen DMPK atresias/estenosis del tracto digestivo superior, manchas
de Brushfield en el iris, inmunodeficiencia y un riesgo au-
GAA mentado para padecer leucemia, diabetes e hipotiroidismo
Ataxia de Friedreich - Gen FXN. entre otros.

CGG/GCC • Síndrome de Patau: trisomía del cromosoma 13. Labio leporino.

Síndrome del cromosoma X frágil - Gen FMR1

Tabla 5. Trastornos por expansión de tripletes (MIR 19, 53). Regla mnemotécnica
Síndrome de PATAU (cromosoma 13)
Regla mnemotécnica El número 13 es malo PA TÓ
Labio PATÓ (labio leporino)
Enfermedades por expansión de tripletes
ATa a HUNTINGTON MIentras STEINERT está FRÁGIL
ATaxia de Friederich
Enfermedad de HUNTINGTON
• Síndrome de Edwards (MIR 16, 153): trisomía del cromo-
Distrofia MIotónica de STEINERT
soma 18. El síndrome de Edwards es generalmente incompa-
Síndrome de X FRÁGIL
tible con la vida. Los rasgos dismórficos principales que asocia
son: anomalías craneofaciales (microcefalia, fontanelas am-
plias, occipucio prominente, colobomas, orejas displásicas de
implantación baja, boca pequeña, etc.) y anomalías de las ex-
4.7. Enfermedades provocadas por tremidades (mano trisómica, con tendencia a puños cerrados,
alteraciones de los factores de transcripción con el segundo dedo montado sobre el tercero, y el quinto
sobre el cuarto, uñas hipoplásicas, hipoplasia radial, pies zam-
bos, talón prominente, etc.). Además, los pacientes presentan
Son muchas las enfermedades producidas por sus mutaciones cardiopatía congénita (90%), alteraciones urogenitales (testes
o reordenamientos (MIR). Debe tenerse en cuenta que forman no descendidos, hipoplasia de labios mayores, malformacio-
parte importante del sistema de regulación y que constituyen nes uterinas, alteraciones renales, etc.) y gastrointestinales.
un 25-30% de la expresión génica. Algunos ejemplos son: sín-
drome de Li-Fraumeni y cáncer (p53), diabetes tipo MODY, sar-
coma de Ewing con t(11;22), etc. (Ver figura 2 en la página siguiente)

4.8. Cromosopatías Anomalías estructurales

Existen cuatro tipos básicos de reordenamientos cromosómicos:

Se trata de enfermedades relacionadas con el número o estruc-
tura de los cromosomas. • Translocaciones: intercambio de material genético entre
cromosomas distintos.

65
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

ENFERMEDAD CR REGLA
Síndrome de Patau
Neuroblastoma 1 neUNOblastoma

Síndrome de Lynch 2y3 Lynch (2+3) = P.A.F. (5)

Enfermedad de
3 En 3 palabras
von Hippel-Lindau

4antinDOM
Huntington 4 La H contiene un 4
Es AD

Poliposis adenomatosa
Síndrome de Edwards 5 P.A.F. (5) = Lynch (2+3)
fam. (P.A.F.)

HemocRomatoSEIS =
Hemocromatosis 6
AR + cr.6

Fq = 7q
Gira la letra F y tienes un 7
Fibrosis quística 7q
(o un 9 y te vale para la
ataxia de Friedreich)

Galactosemia La G invertida es un 9
Síndrome de Down 9
Ataxia de Friedreich Gira la F

Fenilcetonuria 12 DOCEnil-cetonuria

Enfermedad La W es un 3 girado,
13
de Wilson la L un 1 y se lee en espejo

Déficit de α-1 Venga, un paso más, como

14
antitripsina Wilson, pero α es un 4 porque sí

Asóciala a la Fiebre Mediterránea

Figura 2. Cariotipos de las principales trisomías. Poliquistosis renal Familiar (debuta en adolescentes:
del adulto (MIR) 16 años o antes)
16
Fiebre mediterránea La poliquistosis del niño
• Deleciones: pérdida de material genético. Se denomina micro- familiar afecta al cromosoma 6 y es
deleción a las pérdidas no detectables por técnicas citogenéti- AR vs Adulto: cr.16 y AD
cas. Los llamados “síndromes de genes contiguos” consisten en
la pérdida de varios genes estrechamente agrupados. Neurofibromatosis NF y Von Recklinghausen
17
• Inversiones: consiste en el giro de 180º de una región del tipo 1 tienen 17 letras
cromosoma.
Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia
• Duplicaciones: puede ser en tándem (si la zona duplicada se 19
familiar tiene 19 letras
coloca al lado de la original), desplazada, o inversa (la orien-
tación es la opuesta). Ración doble de
Neurofibromatosis
22 neurinoma y de 2
tipo 2
Como resultado de estos procesos pueden originarse cromoso- que hacen un 22
mas “desequilibrados” que presentan morfologías caracterís-
ticas, por ejemplo: isocromosomas (poseen dos brazos iguales Reglas mnemotécnicas referentes a las alteraciones genéticas en algunas en-
debido a la duplicación y deleción, respectivamente, de cada fermedades.
uno de ellos) (MIR), cromosomas en anillo, cromosomas dicén-
tricos (poseen dos centrómeros), etc.

66
 Tema 5
Genética y cáncer

pueden coexistir en un tumor. Una misma mutación puede estar

Enfoque MIR implicada en diferentes tipos de cáncer, aunque existen asocia-
ciones típicas, como bcl-2-linfoma folicular. Un prOtooncogén
Uno de los objetivos es interiorizar que el cáncer tiene profundas
pasa a denominarse oncogén cuando muta (MIR 13, 210). Se
raíces en la genética. Los conceptos de “protooncogén” y “gen
comporta como un rasgo dominante (MIR 18, 55), mientras
supresor de tumores” son lo más importante.
que la mutación de un gen supresor actúa como un rasgo re-
cesivo. Cabe destacar que p53 es el gen que más se altera
globalmente en las neoplasias humanas (MIR).
La mayoría de los cánceres se producen por una serie de mutacio-
nes somáticas, ya sean esporádicas o inducidas por mutágenos, - Ejemplos de oncogenes son: HER2/neu (erbB2, cuyo pro-
que suman sus efectos de forma acumulativa en una célula (car- ducto de transcripción es un receptor de membrana con
cinogénesis escalonada). La célula neoplásica, en su evolución, actividad tirosín kinasa (MIR 15, 216)), gen ras (K-ras) y
genera un clon; es decir, un conjunto de células con un origen gen myc (C-myc).
común, que comparten unas características de malignidad relacio-
- Ejemplos de genes supresores de tumores son: p53, APC
nadas con su capacidad de proliferación, angiogénesis, disemina-
(poliposis adenomatosa de colon), RB (retinoblastoma)
ción, etc., derivadas de las mutaciones que padecen.
(MIR 18, 55) y NF (neurofibromatosis).
El padecer una alteración en la línea germinal por haber heredado
un determinado alelo mutado, aumenta la probabilidad de pa- • Los genes que participan en la reparación del ADN: su de-
decer cáncer, ya que cualquier modificación esporádica añadida, ficiencia aumenta la tasa global de mutaciones que pueden
como una mutación somática o una deleción, recaería siempre en producir enfermedad.
una célula predispuesta (teoría del doble impacto) (MIR). Preci- • Los genes de las telomerasas: en la mayoría de células no
samente, la base genética molecular de la mayoría de síndromes se encuentran activados. Su funcionamiento en las células
de cáncer familiar es la mutación en la línea germinal de un alelo malignas permite una división “ilimitada”.
de un gen supresor de tumores, y la inactivación somática del se-
gundo alelo. Esta es la razón de fondo que explica la agregación • Los genes de las moléculas de adhesión intercelular: la in-
familiar de algunos cánceres (MIR). activación de las moléculas de adhesión celular permite a
las células tumorales separarse de las células adyacentes y
Las mutaciones pueden afectar a elementos que juegan fun-
migrar, lo cual constituye uno de los pasos iniciales de la
ciones muy diferentes en la dinámica celular, por lo que no
aparición de metástasis. Un ejemplo de dichas moléculas de
todas tienen la misma trascendencia. Algunas de las estructuras
adhesión intercelular serían las cadherinas. La pérdida de
alteradas son:
la expresión o función de la cadherina E (expresada en los
• Los protooncogenes y los genes supresores de tumores: epitelios) por parte de las células epiteliales es uno de me-
son genes normales cuyos productos suelen activar e inhibir, canismos relacionados con la aparición de metástasis más
respectivamente, la división celular. En condiciones normales conocidos (MIR 10, 211).
actúan de forma conjunta, de igual forma que sus mutaciones

Célula normal

Primera mutación

Célula morfológicamente normal predispuesta

a una mayor tasa de proliferación

Segunda mutación

Tercera mutación: aparición de anomalías estructurales identificables

Cuarta mutación: crecimiento incontrolado y

morfología claramente aberrante

Figura 1. Cascada de mutaciones.

67
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Estudios genéticos en cáncer hereditario Principales técnicas de análisis genético

• PCR-secuenciación Sanger: continúa siendo el método gold
Globalmente, más del 80-90% de las alteraciones genéticas res- standard de secuenciación.
ponsables de los síndromes de cáncer hereditario se correspon- • NGS (análisis genético mediante secuenciación masiva pa-
den con mutaciones puntuales. Aproximadamente el 10-20% ralela o de nueva generación): ofrecen una mejora impor-
son debidas a grandes reordenamientos. tante de la eficiencia de los estudios genéticos, permitiendo
En España, los estudios genéticos que se hacen en el contexto un mayor rendimiento diagnóstico con una reducción sus-
del cáncer hereditario se amparan en la Ley de Investigación tancial del tiempo de respuesta y de los costes económicos
Biomédica 14/2007 de 3 de julio (LIB). En dicha ley se esta- asociados. La gran capacidad de análisis de estos nuevos sis-
blece que cualquier análisis genético diagnóstico se debe de temas hace posible el estudio simultáneo de amplios paneles
hacer por prescripción médica y, antes de llevarlo a cabo, los de genes, exomas e incluso genomas completos.
individuos han de recibir asesoramiento genético pre-test.
En dicho asesoramiento, los pacientes reciben la información • MLPA (amplificación Multiplex dependiente de la ligación de
adecuada sobre el síndrome de sospecha, en qué consiste el sondas): es una de las técnicas utilizadas en el estudio de los
estudio genético, cuáles son los posibles resultados esperados grandes reordenamientos.
y su significado.
El paciente ha de dar su consentimiento informado por escrito
para que se pueda proceder al estudio genético.
Dichos estudios se han de realizar en laboratorios debidamente
autorizados y acreditados por las autoridades competentes, y
llevados a cabo por profesionales cualificados.
La entrega de resultados al paciente se ha de realizar en el con-
texto de un asesoramiento genético post-test.

68
 Tema 6
Genética y HLA

La herencia de determinados haplotipos del HLA puede aumen- Los HLA más importantes en la compatibilidad de tejidos tras-
tar el riesgo de padecer una enfermedad (MIR). Sin embargo, plantados son por orden decreciente el DR → B → A.
debe tenerse presente que ningún HLA, por estrecha que sea su
asociación con una enfermedad, produce por sí mismo dicha
enfermedad. La relación más fuerte es narcolepsia-DR2.

Regla mnemotécnica
Los pacientes se quedan DoRmiDOS
Regla mnemotécnica
DR2 El doctor (DR) BAco

69
 Tema 7
Genética y tecnología

han utilizado en estudios de paternidad, y como marcadores

Enfoque MIR en el mapeo genético; éste se basa en la localización de unos
genes respecto de otros según su frecuencia de recombinación.
Tema escasamente preguntado. Trata de asociar “qué es” y “para
La asociación por ligamiento entre determinados RFLP y alelos
qué se utiliza” cada una.
mutados es la base de su uso en el mapeo, ya que permite
detectar una patología cuyo asentamiento genético concreto
se desconoce.
La tecnología del DNA recombinante es el conjunto de mé-
todos para localizar, aislar, modificar o combinar secuencias de Polimorfismos de nucleótido único (“Single Nucleotide
DNA con el fin de obtener información acerca de la estructura Polymorphisms”, SNP): consisten en el cambio de un sólo
y función de los genes. nucleótido por otro en el contexto de una secuencia genética.
Se distribuyen de manera heterogénea por todo el genoma,
Las enzimas de restricción son capaces de reconocer una de- apareciendo tanto en exones como en intrones, promotores y
terminada secuencia y realizar un corte. Se obtienen de bacterias. en el “ADN basura”. Se calcula que existe un SNP por cada
La electroforesis en gel de agarosa permite separar frag- 500-1000 nucleótidos.
mentos de DNA según su peso molecular y carga, que se visua- Este tipo de polimorfismo tiene una gran importancia biológica,
lizan mediante tinción o autorradiografía. ya que determinan la mayor parte de la variabilidad genética de
Las sondas son moléculas de DNA o RNA cuya secuencia es los individuos, causando muchas diferencias fenotípicas. Pue-
complementaria de otras que interesa identificar, y que previa- den relacionarse con la diferente sensibilidad a un determinado
mente han sido “colocadas” en un soporte sólido, como nailon medicamento, o con la predisposición a padecer diferentes en-
o nitrocelulosa, mediante “técnicas de transferencia” o “blot- fermedades.
ting”. Para que la identificación sea satisfactoria se emplea un Se pueden identificar mediante técnicas como la RFLP, los mi-
marcaje de fluorescencia o radiactivo. croarrays o la PCR (MIR 11, 225).
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (MIR) es
Recuerda... una técnica concebida para la amplificación del DNA. Utiliza
un molde de DNA monocatenario, cebadores (“primers”), la
“Tipo de blotting” según la molécula: enzima DNA polimerasa Taq y desoxirribonucleósidos trifosfa-
DNA-Southern blot tos (dNTP) fundamentalmente. Es una técnica rápida, sensible
RNA-NOrthern blot (“NO es DNA”) y específica en la que la cantidad de DNA sintetizado aumenta
Proteínas-Western blot de forma geométrica a lo largo de los 10-40 ciclos. Precisa de
(la sonda es un anticuerpo monoclonal) varios ajustes de temperatura (95º: desnaturalización DNA, 30-
65º: unión de los cebadores al DNA, 60-70º: síntesis de la nueva
cadena). Es útil en el diagnóstico microbiológico y “fingerprin-
ting”, así como herramienta puente en trabajos moleculares.
Los “microarrays” (micromatrices) o “biochips” (MIR) son
una evolución nanotecnológica de la técnica Southern que per- La secuenciación del DNA hace referencia a diferentes técni-
mite un análisis masivo mediante el uso de sondas complemen- cas que permiten conocer la secuencia de bases de nucleótidos,
tarias de secuencias de DNA o RNA fijadas a un soporte sólido. como las desarrolladas en el Proyecto Genoma Humano. Esta
Se utilizan para analizar la expresión cualitativa y cuantitativa de información permite que se desarrolle la “genética inversa”, es
miles de genes de forma simultánea. Sirven así para comparar decir, es estudio de posibles alteraciones “desde el genotipo al
células normales y neoplásicas, o para analizar los lugares de fenotipo”.
unión de las proteínas al DNA, u otros aspectos del funciona- Modelos experimentales de estudio: para averiguar la fun-
miento celular. ción de determinados genes puede realizarse la mutagénesis
La hibridación in situ con fluorescencia (FISH) permite la dirigida, el “knockout” (desactivación de un gen en un ani-
localización de ácidos nucleicos que se encuentran en la célula mal) o la producción de animales transgénicos (inyección de
(in situ), aunque precisa un soporte sólido, como un portaob- DNA extraño –transgén– que se incorpora a su material gené-
jetos. Vale para situar un gen en un cromosoma o para ver la tico).
distribución de un mRNA determinado en un tejido. La ingeniería genética permite la creación de procedimientos
Footprinting de DNA: se utiliza para determinar las secuencias terapéuticos. Un ejemplo es la producción de proteínas na-
de DNA a las que se adhieren proteínas, como los factores de turales o modificadas mediante la clonación de genes. Algunas
transcripción u hormonas. de ellas son: hormonas como la insulina o la GH, factores esti-
mulantes de colonias y de la coagulación, interferón, anticuer-
Fingerprinting del DNA: método para la identificación de pos monoclonales, etc. Asimismo, la genoterapia consiste en
personas mediante el uso de sondas que analizan secuencias la administración de ácidos nucleicos con el fin de modificar las
de DNA muy variables, como son los microsatélites o las re- células de organismo. Puede efectuarse in vivo o ex vivo. Emplea
peticiones en tándem (VNTR o SRT); antiguamente también se vectores génicos que pueden ser víricos o diversas sustancias
empleaban los RFLP. químicas. Es todavía un campo experimental que se ha desarro-
Los RFLP o polimorfismos en la longitud de los fragmen- llado en el contexto de enfermedades como la hemofilia, fibro-
tos de restricción, son secuencias de DNA que originan dis- sis quística, hipercolesterolemia familiar, determinados tumores
tintos patrones al ser cortados con enzimas de restricción. Se o la enfermedad de Duchenne.

70
 Tema · Genética

Espectrometría de masas: técnica para identificar sustancias CRISPR-Cas9 (clustered regularly interspaced short palindromic
por su relación carga/masa. Se utiliza, por ejemplo, para analizar repeats-Cas9): es una técnica de edición y reparación génica.
proteínas. Tiene su origen en un sistema bacteriano que actúa en la de-
Citometría de flujo: es una técnica de análisis celular que se fensa contra los virus fagos (virus que atacan a las bacterias).
basa en la dispersión de la luz y emisión de fluorescencia que CRISPR es material génico que posee la bacteria y que es com-
una partícula, generalmente una célula, produce al incidir sobre plementario al DNA de un virus que ha atacado previamente a
ella un haz de láser. Dos aspectos básicos son: las células están la bacteria. CRISPR va asociado a una enzima nucleasa, Cas9.
en suspensión y se analizan de una en una. Realiza diversas Cuando la bacteria es parasitada por ese virus de nuevo, el DNA
funciones como el contaje (número de linfocitos), tipificación de CRISPR se confronta al DNA inoculado por el virus y esta-
y estudios de membrana (CD18, HLA), análisis del contenido blece una unión con él. Una vez CRISPR se ha unido al DNA del
celular (cantidad de DNA), etc. (MIR). virus, Cas9 se encarga de fragmentar el DNA vírico para impedir
que se creen copias nuevas, funcionando como un sistema in-
Células IPS (induced pluripotent stem cells): son células madre
munitario propio de bacterias. Esta tecnología se utiliza actual-
pluripotentes inducidas. Supone conseguir células madre a
mente para la edición de material génico incluso in vivo. Para
partir de células somáticas que ya se habían diferenciado (p.
ello añadimos al complejo CRISPR-Cas9 una copia de un gen
ej., fibroblastos), que mediante un complejo proceso se consi-
que queramos introducir en la célula; una vez se ha hidrolizado
gue que involucionen a estadios previos de maduración donde
el DNA de la célula, se utiliza el material del gen a introducir
conservan su capacidad de diferenciación y maduración. En de-
para completar la hebra que se ha destruido previamente.
finitiva, se convierten a células madre. A partir de ahí, se pue-
den diferenciar a las diversas líneas celulares incubándolas en
diferentes medios de cultivo (p. ej., fibroblasto → IPS → mio-
cardiocito).
Hasta que fueron descubiertas, para conseguir células madre
se utilizaban las células madre embrionarias, con los conflictos
éticos y morales que pueden suscitar. Su descubrimiento fue
objeto del Premio Nobel de Medicina, en 2012.

Figura 1. Doble hélice de Watson y Crick.

71
Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

72
 GERIATRÍA

Autores: Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid
(Valladolid).

Enfoque MIR

Presta especial atención a los conceptos de anciano frágil y de

valoración geriátrica global, a las escalas de valoración, y, dentro
de los grandes síntomas geriátricos, al síndrome confusional
agudo y al manejo de las úlceras por presión.

Tema 1
Principios de la medicina geriátrica

El envejecimiento humano se caracteriza, desde un punto de localización más imprecisa de éste (sobre todo en la isquemia
vista fisiológico, por la disminución progresiva de las reservas mesentérica y en la obstrucción intestinal). La fiebre elevada
homeostáticas de todos los sistemas, aparatos y órganos cor- y la leucocitosis son también menos frecuentes. Todas estas
porales: disminución del filtrado glomerular, esclerosis de mio- circunstancias suelen traducirse en una mayor dilación en el
citos que favorece la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada diagnóstico y a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico,
(“diastólica”), disminución de la masa magra con aumento del lo que conlleva un incremento en la mortalidad. Se debe
tejido adiposo, disminución de función del sistema inmunitario tener especial precaución en colecistitis y apendicitis agudas,
(MIR 18, 182), etc. que pueden perforarse, abscesificarse o gangrenarse con
En los ancianos, las enfermedades suelen manifestarse en sus gran frecuencia.
comienzos de forma atípica, hecho que dificulta el diagnóstico • Enfermedades infecciosas: habitualmente la clínica es ines-
(MIR). Con frecuencia aparecen complicaciones que son poco pecífica (MIR 13, 134): anorexia, somnolencia, confusión, al-
habituales en los pacientes no ancianos. Ejemplos: teración del estado general… Suele ser difícil hallar el origen
• Cardiopatía isquémica: puede ser indolora y manifestarse del foco infeccioso y en muchas ocasiones son necesarias
como dolor abdominal, debilidad, confusión, disnea, sín- pruebas complementarias para llegar al diagnóstico (urino-
cope… Las complicaciones como la insuficiencia cardiaca y el cultivo, cultivo de esputo, radiografía de tórax…).
shock son frecuentes.
• Asma bronquial: puede carecer de los típicos sibilantes y 1.1. El anciano frágil (MIR 15, 136; MIR 15, 139)
presentarse simplemente como tos episódica o disnea paro-
xística nocturna. La fragilidad en el anciano se define como aquel estado en que
• TEP: la forma habitual de manifestarse es mediante disnea no hay un aumento del riesgo de incapacidad y de vulnerabilidad a
súbita, taquipnea, broncoespasmo o fiebre. Sólo una quinta causa de diferentes factores, no sólo médicos:
parte de los ancianos presentan el cuadro clínico clásico de TEP. • Mayor de 80 años.
• Abdomen agudo: puede manifestarse con signos y sínto- • Vive solo.
mas de menor gravedad, debido a una menor irritación del
peritoneo, así como una menor percepción del dolor y una • Pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año).

73
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

• Patología crónica invalidante: ictus, cardiopatía isquémica, • Mejora el estado funcional, cognitivo y afectivo.
EPOC, enfermedad de Parkinson, artrosis o enfermedad os-
• Disminución del número de prescripciones medicamentosas y
teoarticular avanzada, déficit auditivo o visual importantes.
de reacciones adversas.
• Caídas.
• Mejora de las decisiones sobre la ubicación óptima del paciente.
• Polifarmacia.
• Disminución del número de hospitalizaciones por procesos
• Ingreso hospitalario en el último año. agudos.
• Demencia, deterioro cognitivo o depresión. • Reducción del número de ancianos institucionalizados.
• Deficiencia económica. • Disminución del coste asistencial.
• Insuficiente soporte social. • Aumento de la supervivencia.

Los criterios de Fried son los más usados y aceptados para la de- Ante cualquier paciente, pero sobre todo ante un anciano frágil,
tección del anciano frágil o vulnerable (MIR 19, 211). Éstos son: se debe tener en cuenta que el proceso asistencial se adaptará al
contexto clínico individual del paciente y se buscará que éste sea
• Baja resistencia o mala tolerancia al esfuerzo.
partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento.
• Baja actividad física. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos,
simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como
• Enlentecimiento o lentitud.
respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia.
• Debilidad. En cuanto al diagnóstico diferencial, se tiene que pensar en
• Pérdida de peso no intencionada. primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez
descartadas con certeza las entidades más frecuentes, consi-
derar lo raro.
La presencia de 3 o más criterios se considera fragilidad Es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodida-
(MIR 20, 155). des con la práctica de exploraciones complementarias que no
Será necesaria una Valoración Geriátrica Global del anciano sean estrictamente necesarias, ya que algunas pruebas comple-
(funcional, mental, social y biomédica) para poder detectar a mentarias pueden no aportar valor al proceso diagnóstico, pero
este tipo de pacientes y obtener así los siguientes beneficios: si al coste sanitario. Así, ante dos pruebas complementarias de
rendimiento similar, se decidirá siempre por la más económica
y de menor riesgo.

74
 Tema 2
Valoración geriátrica global

La Valoración Geriátrica Global o evaluación geriátrica ex- • Capacidad de realizar actividades instrumentales de la
haustiva es un proceso diagnóstico multidimensional e interdis- vida diaria (AIVD: cuidado de la casa, compras, manejo de
ciplinario que pretende cuantificar las capacidades y problemas fármacos, dinero...).
médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con
Índice de Lawton y Brody (MIR).
el fin de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo. • Capacidad de realizar actividades avanzadas de la vida diaria
Los objetivos son: (AAVD: profesionales, culturales, lúdicas...).

• Obtener una mayor sensibilidad diagnóstica. • Trastornos de la marcha, caídas (velocidad de la marcha y test
Timed Up&Go (MIR 20, 146)).
• Mejorar la selección del tratamiento.
• Función perceptiva (audición, visual, habla).
• Aumentar la capacidad de predicción pronóstica.
• Mejorar los resultados objetivos de la atención del paciente.
Datos mentales

2.1. Escalas de evaluación (MIR 14, 164; MIR) • Función cognitiva: las pruebas más utilizadas para la de-
tección precoz del deterioro de la memoria y otras funciones
Son útiles para acceder de manera rápida a información impor- superiores son el test de Pfeiffer y el Mini-Examen cognos-
tante dentro de la evaluación global del anciano. Los datos que citivo (Lobo, 1979). Ambos son sencillos, rápidos y modera-
debe recoger la evaluación geriátrica exhaustiva son: damente sensibles en la detección del deterioro cognitivo.
Ninguno es capaz de detectar deterioros muy incipientes y
ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel cultural
Datos biomédicos previo muy alto o muy escaso. Otro test es el Mini Mental
State Examination (Folstein, 1976).
• Diagnósticos médicos actuales y pasados, señalando su dura- • Función afectiva: en relación al estado emocional y la an-
ción y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del siedad, es necesario aplicar cuestionarios de autoevaluación
paciente y sobre su esperanza de vida. que permitan identificar sujetos de riesgo. Una de las más
difundidas es la escala de depresión de Yesavage (MIR).
• Medicamentos utilizados incluyendo la duración y reacciones
adversas.
En ocasiones es imprescindible hacer un juicio de la capacidad
• Datos nutricionales: dieta, apetito, dentadura, cambios en el que tiene el paciente de autocuidado y de decidir sobre su pro-
peso, parámetros antropométricos y bioquímicos (la hipoal- pia salud para poder determinar cuál es el mejor destino donde
buminemia es un indicador de elevada morbimortalidad). debe vivir el paciente y prever las ayudas sociales y sanitarias
El Mini Nutritional Assessment (MNA) (MIR 14, 166) es que pueda necesitar (MIR 16, 188).
un test validado y muy útil para detectar desnutrición en po-
blación anciana a través de 18 ítems, que incluyen índices
antropométricos, datos de evaluación global del paciente,
Datos sociales
parámetros dietéticos, y preguntas sobre autopercepción de
salud. Una puntuación <17 indica desnutrición, entre 17-23,5 • Capacidad de relación social, existencia y relación de pareja,
indica riesgo de desnutrición, y ≥24 refleja un buen estado relación con la familia y amigos. Hay que identificar los posi-
nutricional. bles casos de abuso y maltrato a los ancianos (MIR).
• Sistema de soporte, existencia de un cuidador primario, uso
Datos funcionales de soporte organizado (p. ej., centro de día), entorno social.
Cuestionario Apgar familiar (evaluación de la funcionalidad
de la familia) y escala sociofamiliar de Gijón (escala de riesgo
• Capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria social).
(MIR 17, 210; MIR) (ABVD: alimentación, continencia de es-
fínteres, movilidad básica, aseo, baño, vestido). • Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales
y sanitarios.
El índice de Barthel es, posiblemente, el instrumento más
usado en la actualidad para medir el estado funcional en re- • Necesidades percibidas.
lación a las ABVD (MIR 10, 132).
100 es la puntuación máxima y significa independencia;
91-99 dependencia leve; 90-61 dependencia moderada;
60-21 dependencia severa; ≤20 dependencia total.

75
 Tema 3
Grandes síndromes geriátricos

Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que pre- más frecuentes son el alcoholismo, la presencia de dolor y la
sentan una alta incidencia y prevalencia en la población an- pseudodemencia. Una amplia variedad de enfermedades físicas
ciana, suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos
y producen alteraciones significativas en la capacidad funcio- depresivos. Entre las enfermedades claramente relacionadas con
nal. Son más frecuentes en el anciano, pero no específicos o la depresión destacan:
exclusivos de los pacientes de edad avanzada (MIR 20, 145;
• Cáncer.
MIR 19, 212).
• Cardiopatía isquémica.

3.1. Deterioro intelectual • Enfermedades cerebrovasculares.

• Enfermedad de Parkinson.
Las principales causas del deterioro mental en los ancianos son • Enfermedad de Alzheimer.
el síndrome confusional, la demencia y la depresión.
• Endocrinopatías.

Delirium Hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.

• Fármacos: digital, propranolol, glucocorticoides, citostáticos
e hidralazina.
Entre el 10-30% de los ancianos ingresados en un hospital por
una enfermedad médica aguda presenta un cuadro confusional
agudo. Aunque el delirum es una manifestación de disfunción El tratamiento médico debe mantenerse durante largos perio-
cerebral, se desconoce su fisiopatología. En el anciano, los fac- dos de tiempo, mayores de los que se mantendrían en pacientes
tores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastor- jóvenes. Los ISRS son los fármacos de primera línea (sertralina)
nos sensoriales, lesión cerebral previa, disminución de la reserva debido a que son mejor tolerados, su dosificación y uso son
homeostática, presencia de enfermedades crónicas, polimedi- más sencillos y son más seguros que otros antidepresivos en
cación, etc. caso de sobredosificación (MIR 10, 146). El riesgo de suicidio
La señal característica del delirio es la falta de atención fluc- aumenta con la edad. Presentan un riesgo elevado los pacientes
tuante, pero para su diagnóstico es necesario un alto índice de con enfermedad física grave. Los factores psicosociales como la
sospecha, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Algunas soledad, la pérdida del cónyuge, la jubilación y los procesos pa-
medidas pueden ser útiles para prevenir su aparición. Entre tológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio.
ellas están: el ajuste del horario de la medicación con respeto
del sueño, la movilización precoz tras una intervención quirúr-
gica, la detección precoz de la deshidratación o la restricción de
Demencia
sondas a situaciones estrictamente necesarias (MIR).
En cuanto al tratamiento, se persiguen tres objetivos: Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos
a los avatares propios de su grupo de edad, más el riesgo adi-
• Corregir, si existe, la causa subyacente (p. ej., infecciosa cional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral.
(MIR 13, 134)). Para ello realizamos anamnesis, exploración fí- La muerte no suele aparecer como consecuencia directa de su
sica y si es necesario, pruebas complementarias (MIR 19, 217). demencia, sino por enfermedades como neumonías, malnutri-
• Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. ción o sepsis. En las últimas fases de la demencia los pacientes
se encuentran encamados, incontinentes e imposibilitados para
• Garantizar la seguridad del paciente, mediante la contención autoalimentarse.
farmacológica en principio con neurolépticos como risperi-
La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los
dona, haloperidol, quetiapina. No se deben utilizar benzo-
pacientes demenciados. El vagabundeo es un problema muy
diacepinas (MIR 19, 217; MIR 12, 128).
frecuente en los cuidados a largo plazo. Existen tres opciones
para combatir el vagabundeo: medicación, sujeción y modifica-
Como normal general, deben evitarse las restricciones físicas. ciones ambientales o conductuales.
Solo si la seguridad del personal sanitario y/o del propio pa- En el tratamiento de estos pacientes se incluyen fármacos que
ciente se ve en riesgo, puede hacerse uso de las contenciones actúen fundamentalmente sobre parámetros cognitivos como
físicas o mecánicas, pero de manera muy puntual y retirándolas son los potenciadores de la vía colinérgica.
en cuanto sea posible.

3.2. Alteración de la movilidad

Depresión
La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad
Quizá la diferencia más importante entre la depresión de los aumentan en la edad avanzada. Son múltiples las causas que
jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos predisponen al anciano a disminuir su actividad incluyendo en-
a negar o minimizar los síntomas. Más que quejas de infeli- fermedades musculoesqueléticas, neurológicas, cardiorrespira-
cidad, el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y torias y fármacos. De todas ellas probablemente la causa más
solitario (MIR). Las formas de presentación atípica de depresión frecuente sea la artrosis. El reposo en cama debe reservarse

76
 Tema · Geriatría

para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente Los andadores especiales son de gran tamaño y tienen interés
a mantener una actividad física sobrepasa los riesgos muy signi- para reeducar la marcha cuando existen afecciones de los
ficativos de la inmovilidad. miembros superiores que impiden agarrar adecuadamente un
Las principales consecuencias de la inmovilidad son (MIR 21, 174; andador convencional.
MIR):
• Alteraciones del metabolismo: balance cálcico y nitrogenado
negativo.
• Trastornos psicológicos: depresión y delirio.
• Alteraciones musculoesqueléticas: contracturas y atrofia mus-
cular y ↓ DMO.
• Estreñimiento, impactación fecal, ITU.
• Úlceras por decúbito.

En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación

del estado funcional del paciente. Una vez conocido el grado
de capacidad existente, se propondrán unos objetivos realiza-
bles mediante diferentes tipos de terapia física y el tratamiento
específico de las enfermedades que provocan la inmovilidad.

Objetivos:
• Aliviar el dolor.
• Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular.
• Evaluar y mejorar la fuerza, dureza y coordinación musculares.
• Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad.
• Valorar las ayudas a la deambulación.
Figura 1. Andador con 2 ruedas. Las patas posteriores tienen conteras que actúan
como frenos, haciendo la marcha más segura.
Modalidades de tratamiento:
• Ejercicio activo (isométrico e isotónico). Úlceras por presión
• Ejercicio pasivo.
• Calor local. Constituyen la situación más común, prevenible y tratable de
las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre indica,
• Hidroterapia. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una
presión elevada y prolongada. Los cambios que ocurren en la
• Ultrasonidos.
piel asociados al envejecimento, como la pérdida de vasos en la
• Estimulación eléctrica transcutánea. dermis, el adelgazamiento de la epidermis, el aplanamiento de
la línea de unión dermoepidérmica, la pérdida de fibras elásti-
cas y el aumento de la permeabilidad cutánea, incrementan la
Ayudas a la deambulación susceptibilidad al desarrollo de úlceras. La incontinencia, tanto
urinaria como fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que
Los andadores son ayudas a la marcha manipuladas por ambos las fracturas, sobre todo de cadera.
brazos especialmente útiles en niños y ancianos, cuyo objetivo Clasificación en estadios:
principal es proporcionar estabilidad. Los andadores simples,
• Estadio I: piel intacta pero eritematosa que no blanquea con
con o sin ruedas, son los más corrientes y usados. Permiten una
la presión.
marcha más segura que las muletas. La indicación principal de
los andadores simples, en general, corresponde a pacientes te- • Estadio II: pérdida parcial del espesor cutáneo, con afección
merosos, con desequilibrio, debilidad e incoordinación y tam- de la epidermis y la dermis superficial.
bién, aunque con menos frecuencia, cuando se necesita
• Estadio III: pérdida completa del espesor de la piel, con afec-
proteger y descargar totalmente una extremidad inferior. El
ción del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse
andador de cuatro patas sin ruedas debe levantarse y despla-
hasta la fascia subyacente.
zarse hacia delante tras lo cual, o a la vez, el sujeto da el paso.
Para poder usarse es preciso un equilibrio aceptable y unos • Estadio IV: pérdida de la piel en todo su espesor, con necro-
miembros superiores sanos. En quienes vayan a usar el andador sis tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras de
de modo permanente es recomendable, en general, utilizar an- soporte.
dadores con ruedas al ser los más manejables. Cuando hay con-
teras en las patas traseras la marcha es más segura al actuar
éstas como frenos (son los más empleados por ello en los pa- La mejor profilaxis es la movilización continuada del paciente
cientes con Parkinson) (MIR). Los andadores de cuatro patas (MIR 14, 165; MIR). Además, los factores nutricionales son de
con cuatro ruedas son más rápidos y por ello más peligrosos. gran valor, y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y

77
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C), puesto

que se ha comprobado que uno de los mejores factores de ci- PREVENCIÓN
catrización de las úlceras es el establecimiento de un balance
nitrogenado positivo. • Identificar a los pacientes de riesgo.
• Disminuir la presión y fricción.
Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados • Mantener la piel seca y limpia.
en presencia de sepsis, celulitis, osteomielitis y como profilaxis • Nutrición e hidratación adecuadas.
de la endocarditis (MIR). Las sepsis originadas en las úlceras por • Evitar la sobresedestación.
presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitali-
zados. A menudo se encuentra implicada flora polimicrobiana
ÚLCERAS DE GRADOS I Y II
(grampositivos, gramnegativos y anaerobios) y por ello está in-
dicada una cobertura antibiótica de amplio espectro. • Evitar la presión y la humedad.
Si existe material necrótico está indicado el desbridamiento • Cuidados locales de la piel.
local. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colage-
nasa, fibrinolisina,… puede ayudar al desbridamiento quirúr- ÚLCERAS DE GRADO III
gico. La cirugía consiste en la escisión de la úlcera en bloque
con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto. • Desbridar tejidos necróticos.
(Ver tabla 1) • Limpieza y cuidados de la úlcera.

ÚLCERAS DE GRADO IV

Decúbito dorsal • Desbridar tejidos necróticos.

• Reparación quirúrgica.
• Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis.

Tabla 1. Manejo de las úlceras por presión.

Talones Sacro Codos Omóplato Cabeza
afectan al paciente (enfermedades y consumo de medicamen-
tos principalmente), sus actividades diarias y los obstáculos que
Decúbito lateral
existen en su ambiente.
Entre las causas reversibles más frecuentes y primordiales que
producen caídas están el alcohol y los medicamentos. Otros fac-
tores de riesgo son los siguientes:
• Disminución de la agudeza visual.
Maléolo Cóndilo Trocánter Costillas Acromion Oreja • Disminución de la audición.
• Disfunción vestibular.
Decúbito prono
Genitales (hombre)
• Disfunción propioceptiva.
• Demencia senil.
• Trastornos musculoesqueléticos.
• Trastornos de los pies.
Dedos Rodillas Mamas (mujer) Acromion Mejilla
• Hipotensión postural.
Figura 2. Localización habitual de las úlceras por presión.
Complicaciones y tratamiento
3.3. Caídas
Una de cada cuatro personas que sufren una caída presenta
complicaciones graves y de hecho, las caídas suponen la sexta
Causas causa de muerte en los ancianos. Los problemas ulteriores de la
cadera y el temor a nuevas caídas son las razones principales de
la pérdida de la independencia.
El equilibrio y la marcha requieren una coordinación compleja
de las funciones cognoscitivas, neuromusculares y cardiovas- El hematoma subdural es una complicación tratable que pasa
culares. Con los años el equilibrio se vuelve más precario y inadvertida fácilmente, por lo que debe tenerse en cuenta en
la inestabilidad aumenta. Además, una caída aparentemente cualquier anciano que presenta signos neurológicos de apari-
intranscendente en el anciano puede hablarnos de un pro- ción reciente. También pueden observarse deshidratación, al-
blema más grave como un infarto. Sin embargo, es mucho teraciones electrolíticas, úlceras de decúbito, rabdomiólisis e
más frecuente que las caídas obedezcan a la coincidencia de hipotermia, que amenazan más la vida del paciente después
un deterioro o deficiencia por parte del paciente y de un factor de una caída.
ambiental lesivo. Es raro que las caídas de las personas mayores El riesgo de sufrir caídas guarda relación con el número de fac-
se deban a una sola causa, y para evitarlas realmente es ne- tores que contribuyen a su aparición. Esta relación es multi-
cesario evaluar en su totalidad cualesquiera de los déficit que plicativa de modo que la más mínima reducción del número

78
 Tema · Geriatría

de esos factores irá seguida de una disminución sustancial de Selección y administración de fármacos
los riesgos. En el caso de los pacientes que aceptan su uso, los
cojincillos para caderas han sido eficaces en dos investigaciones
hechas en Europa. El fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Pese a que muchos de los fármacos que se comercializan tienen
pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento como objetivo el tratamiento de enfermedades en los ancianos,
muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. en realidad los estudios realizados antes de la comercialización
El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en de nuevos medicamentos no suelen incluir a población geriá-
las formas seguras de acostarse, sentarse y levantarse tanto de trica. Por ello, se deberá tener un especial cuidado en el manejo
la cama como de la silla (MIR 12, 74). El apoyo psicológico es de fármacos en pacientes de edad avanzada.
otro punto fundamental, sobre todo en relación con los temores Se deben seguir las siguientes pautas:
del paciente.
• Prescribir el menor número de fármacos posible.
• Dosis terapéuticas adecuadas.
3.4. Incontinencia urinaria
• Valorar los posibles efectos indeseables y las interacciones
medicamentosas.
Entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad
se incluyen: menor capacidad de la vejiga, aumento del volumen • Evitar la prescripción por complacencia.
residual, contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de • Buscar la dosis mínima eficaz.
la longitud funcional de la uretra. Todas estas alteraciones predis-
ponen al anciano a desarrollar incontinencia urinaria. • Intentar, si es posible, la dosis única diaria o, en su defecto, el
menor número posible de tomas diarias.
• Explicar claramente cómo se debe administrar un tratamiento
Tipos y tratamiento de la incontinencia urinaria
hasta que el paciente lo entienda.
en el anciano
• Resulta práctico solicitar al paciente que acuda a la consulta
con toda la medicación que está tomando.
(Ver manual de Urología)
• Precaución ante la posible automedicación del paciente (sobre
todo con el uso de laxantes, ansiolíticos y analgésicos).
3.5. Trastornos del sueño
Con el fin de detectar la prescripción inadecuada en ancianos
Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento existen los criterios llamados STOPP/START en los que se su-
fisiológico: gieren fármacos a retirar/iniciar en función de las patologías del
paciente (MIR 19, 210). Los STOPP (Screening Tool of Older
• El tiempo total de sueño disminuye: el anciano pasa la mayor
Person’s potentially inappropriate Prescriptions) hacen referen-
parte del tiempo de sueño en fases I y II no REM, y escasea la
cia a fármacos que deberían ser retirados y los START (Screening
fase IV. La fase REM se conserva.
Tool to Alert doctors to the Right) a fármacos que se debería
• Alteración para conciliar el sueño. considerar introducir en el tratamiento del paciente. Algunos de
los criterios STOPP son:
• El número de despertares aumenta con la edad.
• Antidepresivos tricíclicos en pacientes con demencia, glau-
• Las enfermedades crónicas, con síntomas como dolor, disnea
coma, trastornos de la conducción cardiaca, prostatismo o
o polaquiuria, pueden interferir en el sueño normal.
con antecedentes de retención aguda urinaria.
• Antihistamínicos de primera generación, por riesgo de seda-
Tratamiento del insomnio en el anciano ción y efectos anticolinérgicos (existen otros más seguros y
menos tóxicos como los de segunda generación).
Puede iniciarse tratamiento con difenhidramina, antihistamínico • Uso prologando (>1 mes) de benzodiacepinas de vida media
sedante, debido a sus escasos efectos secundarios. Los ancianos larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clora-
con insomnio además se pueden beneficiar de dosis mínimas zeptato) o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción
de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona porque son (como diazepam) por riesgo de sedación prolongada, confu-
muy sedantes. Las benzodiazepinas se utilizarán con mucha sión, trastornos del equilibrio, caídas.
cautela, eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor activi-
dad y vida media. Son de elección en el anciano el alprazolam y • Anticolinérgicos en pacientes con delirium o demencia (em-
el oxazepam. Los barbitúricos están en general contraindicados peoramiento de la cognición).
en el anciano. • AINEs en pacientes con hipertensión grave o insuficiencia car-
diaca (riesgo de exacerbación).
3.6. Reacciones medicamentosas yatrógenas
Analgésicos

Mientras que en la población de edad inferior a 55 años el por- La indometacina es probablemente la que produce más confu-
centaje de reacciones adversas es del 5-10%, en la población sión mental, retención de líquidos y hemorragia digestiva.
geriátrica es del 30%.
Los cambios en la fisiología del anciano en relación con la far- Sedantes-hipnóticos
macocinética de los medicamentos son, en muchas ocasiones, Ya dijimos anteriormente que deben evitarse en general las ben-
los responsables de los efectos adversos que aparecen (MIR). zodiazepinas en el anciano, pero el oxacepam es una excepción.

79
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Fármacos cardiovasculares Antipsicóticos y antidepresivos

En los ancianos, la digital, la procainamida y la quinidina tienen Suelen producir efectos anticolinérgicos como confusión y re-
una semivida prolongada y una ventana terapéutica estrecha, tención urinaria. Los antipsicóticos menos potentes son más
siendo muy frecuente que las dosis habituales produzcan in- sedantes y anticolinérgicos, mientras que los más potentes
toxicación. como el haloperidol producen secundariamente más síntomas
extrapiramidales. Por ello se recomienda el uso de los nuevos
antipsicóticos como olanzapina o risperidona.
Antagonistas H2
La mayor parte de estos agentes altera el metabolismo de otros Tratamiento del glaucoma
fármacos en el hígado y todos ellos producen confusión mental
Tanto los betabloqueantes tópicos como los inhibidores de la
en los ancianos. Como suelen eliminarse por el riñón, además es
anhidrasa carbónica pueden producir efectos sistémicos.
preciso usar dosis más bajas para reducir al mínimo los riesgos
e intoxicación en las personas de edad avanzada.
Anticoagulantes
Los pacientes ancianos obtienen los mismos beneficios de la
terapia anticoagulante que los individuos jóvenes, pero tienen
más riesgo de hemorragia grave y por ello se aconseja una vigi-
lancia más estrecha.

80
 Tema 4
Medicina preventiva en el anciano

Es mucho lo que puede hacerse para evitar el avance e incuso • La disfunción tiroidea tiene mayor prevalencia en los ancianos
el comienzo de enfermedades en ancianos. Algunas recomen- y por ello es aconsejable medir TSH, por lo menos una vez en
daciones son las siguientes: los ancianos asintomáticos.
• La ingesta diaria de calcio debe ser de unos 1500 mg y casi • Revisar el tratamiento y retirar los fármacos que no sean útiles.
todos los ancianos deber recibir de 400 a 800 UI de vitamina
• Es importante instar al anciano a que practique ejercicio.
D al día.
• Revisar las vacunaciones contra la gripe, el neumococo y el
• Hay que llevar al mínimo el consumo de tabaco y bebidas
tétanos.
alcohólicas.
• Se realizará prueba de Papanicolau en toda mujer en quien
• Hay que identificar el glaucoma y corregir cualquier deficien-
no se haya realizado antes, porque la incidencia y muerte por
cia visual y auditiva.
cáncer de cervix aumenta con la edad.
• Es importante revisar prótesis dentales y detectar lesiones en
la cavidad oral.

81
Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

82
 MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

Autores: Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y
Cajal (Madrid).

Primaria
Enfoque MIR

El estudio debe enfocarse a conceptos de prevención y promoción Se realiza antes que la enfermedad haya comenzado. Reduce
de la salud, haciendo gran hincapié en los tipos de prevención y la incidencia de la enfermedad actuando sobre los factores de
sus características, causas de muerte, programas de prevención riesgo, promoción de la salud y vacunaciones (MIR 20, 151;
(PAPPS) y epidemiología del tabaquismo. MIR).

La salud pública es la parte de la medicina encargada de al- Secundaria

canzar el interés de la sociedad en garantizar las condiciones
que permitan a las personas tener salud mediante las siguientes Identifica los casos de enfermedad que no se han manifes-
funciones: tado clínicamente, pero que ya se han desarrollado. Aumenta la
• Evaluación. prevalencia de la enfermedad subclínica dado que persigue la
detección precoz, cribado o screening de las enfermedades,
• Desarrollo de políticas sanitarias y programas. pero permite tratarlas antes de que lleguen a la fase sintomática
• Garantizar los servicios. (reduce la prevalencia de enfermedad clínica). Los test de scree-
ning son exámenes que se realizan a personas asintomáticas
para clasificarlas como enfermos de una determinada enferme-
Para su estudio, puede dividirse en los siguientes bloques: dad objeto de detección. Los cribados los podemos clasificar en
• Promoción de la salud, en donde se engloban los estilos de vida. (MIR 15, 194):

• Enfermedades crónicas. • Simple (una enfermedad) o múltiple (varias enfermedades).

• Enfermedades transmisibles. • Monofásico o multifásico.

• Salud laboral. • No selectivo (a toda la población) o selectivo (a grupos de

alto riesgo).
• Salud ambiental.
• Ocasional o sistemático.
• Vigilancia sanitaria de los alimentos (ver manual de Infec-
ciosas y Microbiología).
La necesidad y periodicidad del cribado va a depender de la
prevalencia de la enfermedad, la duración de la fase de latencia
La medicina preventiva se encarga de realizar prevención de y de su rentabilidad diagnóstica y económica (ver manual de
la enfermedad desde tres niveles de actuación, con el objeto Estadística y Epidemiología).
de prolongar la vida, reducir la mortalidad y mejorar la calidad Los tests de screening no siempre presentan beneficios, por lo
de vida. que atenderemos al grado de recomendación que nos marca la
evidencia, en donde el grado A es extremadamente recomen-
1.1. Niveles de prevención dable y el grado D es desaconsejable.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Primordial
Terciaria
Intervenciones dirigidas a toda la población para aumentar la
calidad de vida, con el objetivo de cambiar o introducir patrones Ofrece atención al paciente sintomático (enfermedad ya
sociológicos, culturales, económicos, etc., y evitar el incremento establecida), con el objeto de mantener la calidad de vida y
de la prevalencia de los hábitos nocivos o los factores de riesgo capacidad funcional y evitar complicaciones, mediante la reha-
antes de que estos se produzcan. Por ejemplo, evitar el inicio bilitación, reinserción y control evolutivo de las personas (MIR).
del consumo del tabaco y alcohol, recomendar ejercicio físico,
nutrición saludable, etc.

83
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

TIPO DE CRIBADO PACIENTE PERIODICIDAD

(Ver manual de
Cáncer de cérvix 21-65 años
Ginecología y Obstetricia)

50-75 años (Ver manual de

Cáncer de colon
<50 si antecedentes Digestivo y Cirugía General)

18-39 años sin FR y

Cada 3-5 años
HTA PA <130/85 mm Hg
Medir PA al menos 3 veces
separadas en el tiempo
GRADO A. >40 años y/o pacientes con
Anual
EXTREMADAMENTE FR o HTA de cualquier edad
RECOMENDABLE
ALTA EVIDENCIA VIH 15-65 años y FR
(Ver manual de Infecciosas
BENEFICIOS > PERJUICIOS y Microbiología)

Bacteriuria asintomática,
(Ver manual de
hepatitis B, VIH, sífilis, Embarazo
Ginecología y Obstetricia)
incompatibilidad Rh

Screening metabólico,
Neonatos (Ver manual de Pediatría)
audición y vista

Consejos para prevención o

Adultos
abandono del tabaquismo

Mamografía bianual
Cáncer de mama Mujeres 50-75 (Ver manual de
Ginecología y Obstetricia)

55-80 años + historia de

TAC torácico
GRADO B. Cáncer de pulmón tabaquismo >30 paq/año y
(ver manual de Neumología)
RECOMENDABLE sin periodo libre de 15 años
MODERADA EVIDENCIA
BENEFICIOS > PERJUICIOS Mujeres >65 años y (Ver manual de
Osteoporosis
jóvenes con FR alto Reumatología)

Aneurisma aórtico abdominal

Hombres 65-75 años fumadores (Ver manual de Cardiología)
Ecografía

GRADO C.
Cáncer de mama Mujeres 40-49 años
NO PUEDE JUSTIFICARSE

GRADO D.
DESACONSEJABLE Cáncer de próstata Hombres 55-69 años (Ver manual de Urología)
PERJUICIOS > BENEFICIOS

FR: factores de riesgo.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación de cribados.

Cuaternaria 1.2. Determinantes de salud

Evitar efectos nocivos derivados del exceso de medicación, aten- La promoción de la salud mediante los estilos de vida adquiere
ción médica o pruebas e intervenciones médicas realizadas. Su- un papel fundamental. Lalonde estudió la importancia (% dis-
gerir solo intervenciones éticamente aceptables (MIR 20, 154; minución de mortalidad) de los determinantes del nivel de salud
MIR 19, 206). de una población y su relación con los recursos empleados para
alcanzarlos, con objeto de demostrar que el mayor nivel de
salud se alcanzaría desde la promoción de salud en los estilos
de vida, y no mediante una mejoría de la asistencia sanitaria.

84
 Tema · Medicina preventiva y salud pública

Enfermedades relacionadas con el tabaco

RECURSOS
DETERMINANTE ↓ MORTALIDAD
EMPLEADOS
• EPOC: principal causa de muerte relacionada con el tabaco
Estilo de vida 40% 1,5% (MIR 16, 203).
• Cáncer de:
Biología humana 30% 8%
- Pulmón, laringe.
Medio ambiente 20% 1,5% - Labios, cavidad oral, faringe, esófago, estómago.
Asistencia sanitaria 10% 89% - Páncreas.
- Hígado.
Tabla 2. Tipos de determinantes y su importancia en recursos empleados - Riñón, vejiga.
(OMS-Lalonde).
- Cérvix.

Estilos de vida y salud • Enfermedad cardiovascular: enfermedad coronaria, enferme-

dad cerebrovascular, vasculopatía periférica.
Adquieren un papel fundamental en la prevención de la enfer- • Mayor frecuencia de infecciones respiratorias.
medad y mantenimiento de la salud. El Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) elaboró una • Ulcus péptico.
serie de recomendaciones sobre los estilos de vida saludables • Retraso en la cicatrización de las heridas.
para mantener un buen nivel de salud (MIR).
• Estomatitis y periodontitis.
Además de los cribados vistos en la tabla 1, se deberán realizar
en consulta las siguientes recomendaciones para la prevención • Inhibición del gusto y del olfato.
de patologías (MIR 21, 175):
• En la mujer: ↓ la fertilidad, menopausia precoz y pérdida ósea.
• Actividad física: preguntar por los hábitos del paciente y re-
• Embarazo.
comendar al menos 30 minutos al día de ejercicio moderado-
vigoroso para adultos y 60 minutos al día de ejercicio vigoroso - Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta.
en los niños tras descartar patologías incapacitantes. Reducir
el sedentarismo y el uso de pantallas en niños y adolescentes - Abortos y partos prematuros.
a <2 horas al día. - Bajo peso al nacer.
• Sobrepeso y obesidad: actualmente el uso del IMC para el • Primera causa de muerte súbita en RN.
cálculo del sobrepeso y obesidad está siendo sustituido por el
cálculo del % de grasa corporal y por el índice cintura-cadera
(ver manual de Endocrinología). El dejar de fumar permite que:

• HTA: todas las recomendaciones de este apartado, más la • Tras 10-15 años: el riesgo de cáncer de pulmón se asemeja al
reducción de la ingesta de sodio a <5 g/día y realizar ejercicio. de un no fumador, pero nunca se iguala.

• Hipercolesterolemia: objetivo colesterol total <200 mg/dl. • Tras 2-3 años: el riesgo de cardiopatía isquémica se iguala a
un no fumador.
- 1 analítica en ♂ <35 años y ♀ <45 años.
- Después cada 5-6 años hasta los 75 años. Fumador pasivo tiene un 25% de riesgo más que un no fumador.
• Alcohol: entrevista con el test MALT y restringir al máximo su El bupropion y la vareniclina son fármacos eficaces en el trata-
consumo. Consumo de riesgo: miento de la adicción al tabaco (MIR).
- Ingesta semanal >280 g en ♂ o >170 g en ♀.
- Ingesta >50 g en 24 h, 1 ó 2 veces al mes. Prevención del tabaquismo
(Ver manual de Psiquiatría)
• Tabaquismo: se calcula que un tercio de la población mundial 1. Evitar el inicio del hábito mediante educación sanitaria esco-
fuma. En España la edad de inicio está en torno a los 13 años. lar y medidas sociales.
El consumo de tabaco es la principal causa de invalidez y de 2. Consejo médico para dejar de fumar.
enfermedad evitable en nuestro país, así como la principal
causa de muerte evitable en el mundo. Uno de cada tres fu- 3. Cálculo del grado de dependencia con test de Fagerström.
madores muere a causa del tabaco; cada año mata a más de Consiste en una serie de preguntas que cuantifican la de-
5 millones de personas. La presentación más tóxica son los pendencia a la nicotina y por tanto, el grado de síndrome de
cigarrillos y la menos tóxica la pipa (aunque se asocia a cáncer abstinencia del paciente. De modo simplificado se pregunta:
labial). La entrada en vigor de la Ley de Prevención del Taba- - Número de cigarrillos fumados al día.
quismo en España se produjo en enero de 2006. Ese mismo
año se constituyó el Observatorio para la Prevención del Ta- - Tiempo desde que se levanta hasta que fuma el primer
baquismo, previsto en la Ley de Medidas Sanitarias frente al cigarrillo.
Tabaquismo.
- El cigarrillo que más necesita a lo largo del día.

85
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Se considera una dependencia moderada-alta: clínica. Supone hasta el 3% de las neoplasias malignas y en la
mayoría de los casos se presenta como una enfermedad avan-
- ≥20 cigarrillos/día.
zada que rara vez es curable.
- ≤30 minutos desde levantarse hasta fumar el primer cigarrillo. En los protocolos del tumor metastásico de origen no cono-
- Que el cigarrillo más necesitado sea el 1.º del día. cido se recomienda inicialmente obtener una muestra histopa-
tológica de una metástasis accesible (MIR 11, 118), que es el
método más rentable para identificar el tipo de tumor. Permite
Hace unos años el Ministerio de Sanidad popularizó y difundió clasificar las neoplasias en adenocarcinoma (70-75%), carci-
una nueva estrategia para reducir el consumo de tabaco, y que noma poco diferenciado (15%), carcinoma neuroendocrino,
se resume en las “5 Aes” (MIR 21, 53): etc., orientando de esta manera la búsqueda del tumor prima-
rio. Además permite seleccionar algoritmos de manejo quimio-
• Averiguar: ¿usted fuma? Búsqueda activa de casos de taba-
terápico en función de la estirpe histológica.
quismo en las consultas.
Las pruebas de imagen deben realizarse posteriormente al es-
• Aconsejar dejar de fumar: dar un consejo claro, fuerte, per- tudio histopatológico y de manera dirigida. Por último, los mar-
sonalizado de abandono del tabaco. cadores tumorales no son diagnósticos y pueden desorientar,
• Acordar: pactar de manera consensuada con el paciente los conduciendo a pruebas innecesarias y retrasos diagnósticos.
objetivos y métodos para el abandono del tabaco. En la gran mayoría de los casos, el tratamiento se realiza con
quimioterapia empírica en función de la estirpe celular. El pro-
• Ayudar: usar y proveer todas las técnicas y tratamientos far-
nóstico de este grupo de tumores es malo, con supervivencias
macológicos, cuando sea necesario, para lograr el objetivo de
medias inferiores a los 12 meses.
abandonar el tabaco.
• Asegurar: fijar visitas de seguimiento para controlar la evolu-
ción, realizar modificaciones del tratamiento o incluso derivar 1.3. Control de enfermedades transmisibles
a centros especializados cuando sea necesario.

Enfoque MIR
Causas de muerte a nivel general por edades
Tema poco preguntado. Céntrate en la información sobre la pan-
demia por COVID-19, dado que es altamente preguntable, y en el
En general, las principales causas de muerte en el mundo de- concepto de R0, también de moda por dicha pandemia.
sarrollado son:
1. Enfermedades cardiovasculares (primera causa en >65 años).
2. Tumores (primera causa en edades medias 45-64 años). Presentación de enfermedades transmisibles
3. Accidentes (primera causa en menores de 34 años).
Para entender la amenaza que representa un microorganismo,
(Ver tabla 3) es importante conocer su número de reproducción básico
o R0. El R0 es el número de personas promedio a las que un
mismo individuo puede transmitir un virus, suponiendo que no
Tumor metastásico de origen no conocido (MIR 12, 124)
hay inmunes y sin cambios en sus hábitos. Estima por tanto la
velocidad con que una enfermedad puede propagarse en una
Se define como la presencia de enfermedad metastásica en población.
ausencia de tumor primario conocido, tras haberse realizado
exploración clínica y pruebas de imagen iniciales guiadas por la

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER EN ESPAÑA

INCIDENCIA 1º 2º 3º 4º

GLOBAL Colorrectal Próstata Mama Pulmón

HOMBRES Próstata Colorrectal Pulmón Vejiga

MUJERES Mama Colorrectal Pulmón Útero

MORTALIDAD 1º 2º 3º

GLOBAL Pulmón Colorrectal Páncreas

HOMBRES Pulmón Colorrectal Próstata

MUJERES Mama Pulmón Colorrectal

Tabla 3. Cifras de cáncer en España 2020. Sociedad Española de Oncología Médica.

86
 Tema · Medicina preventiva y salud pública

• R0 >1: aumento de casos exponencial. Epidemia. Mecanismo de transmisión

• R0 =1: equilibrio. Enfermedad endémica. Forma de contacto entre microorganismo y huésped.
• R0 <1: reducción y control de casos. • Directa (contacto físico o gotas de Pflugge).
• Indirecta (fómites, aguas, alimentos).
Este R0 es cambiante en el tiempo (por eso también se le co-
noce como Rt), y es fundamental para conocer mejor un brote
epidémico y preparar la respuesta de Salud Pública; adoptar Medidas de prevención
estrategias de protección a la población, así como implementar
o levantar confinamientos. Con el objetivo general de mejorar el conocimiento y control
de los brotes epidémicos que se producen en la comunidad, se
Caso esporádico debe investigar las características, los factores asociados y sus
costes, así como evaluar la efectividad de las medidas de control
Aparición puntual y aislada de una enfermedad. adoptadas.

Endemia Sobre reservorio y fuente de infección

Enfermedad con una prevalencia constante e importante en una • Educación sanitaria.
población.
• Encuestas y vigilancia epidemiológica.
• Screening.
Epidemia (MIR)
• Sistema EDO (enfermedades de declaración obligatoria).
Aumento del número de casos respecto a los esperados en un
área determinada. Se representa con el índice epidémico: n.º • Cuarentena (peste, cólera, fiebre amarilla).
casos presentados en 1 semana / mediana del quinquenio ante-
rior. Normal entre 0,76-1,24. Epidemia si ≥1,25. • Aislamiento.

Pandemia Regla mnemotécnica

Epidemia que afecta a varios continentes. PesCo Fiebre

Cadena epidemiológica
Sobre huésped
Reservorio Vacunas y quimioprofilaxis.
Lugar de reproducción y/o perpetuación del microorganismo
(animal, enfermo o portador asintomático).
Enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19).
Datos epidemiológicos y de salud pública.
Fuente de infección
Lugar desde donde el agente es transmitido al huésped. • Epicentro del brote: China. Inicio en la ciudad de Wuham. El
primer caso podría datar del 17 noviembre 2019, según la
OMS fue el 8 de diciembre de 2019.
Portador
• Enero de 2020: la OMS declaró el brote COVID-19 en China
Aquella persona que elimina microorganismos por sus secrecio-
como emergencia de salud pública a nivel internacional. El
nes y puede padecer la enfermedad, aunque suele estar asin-
primer caso de coronavirus en España conocido fue el 31 de
tomático. Tipos:
enero del 2020 (un paciente alemán en la isla de la Gomera).
• Paradójico: elimina microorganismos no patógenos.
• 11 de marzo 2020: la OMS lo declara oficialmente como pan-
• Precoz o incubacionario: elimina microorganismos durante su demia.
periodo de incubación.
• 14 de marzo 2020: en España se declara el estado de
• Convaleciente: elimina microorganismos tras haber padecido alarma vía Real Decreto 463/2020.
la enfermedad infecciosa.
• Sano: paciente colonizado pero no infectado. No sobrepasa La infección ha seguido una curva de crecimiento de nuevos
la capacidad inmunológica del huésped. casos exponencial (R0 >1). El R0 del SARS-CoV-2 en marzo de
2020 (pico epidémico) en España era aproximadamente de 3
• Pasivo o contacto: persona relacionada con algún caso de
(como comparativa, uno de los R0 más altos es del sarampión,
enfermedad o portador.
aproximadamente de 15; puede causar brotes explosivos en un
cortísimo periodo de tiempo). Posteriormente el R0 se ha ido
reduciendo.
El modelo de propagación de la infección en un individuo sigue
estas fases (ver figura 1 en la página siguiente).

87
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Detección
Individuo Latente infección activa Aislamiento ¿Curación?
expuesto infeccioso
Sintomática o asintomática
Contacto Asintomático Diagnóstico PCR+ Hasta 14 días desde Repetición PCR y/o serología
Asintomático pero contagioso: (frotis nasal o faríngeo) el fin de síntomas IgM e IgG SARS-CoV-2
R0 y/o serología IgM/IgG (ver tabla 4)

Figura 1. Modelo de transmisión de la infección por SARS-CoV-2.

PCR IgM IgG INTERPRETACIÓN CLÍNICA

− − − Negativo. No infección por SARS-CoV-2.

+ − − Periodo ventana. Fase presintomática.

+ + − Infección activa (fase aguda temprana).

− + − Infección activa (fase aguda temprana) con PCR falso negativo: repetir PCR.

+ + + Infección activa (más evolucionada).

+ − + Fase final de la infección.

− + + Infección en evolución. Confirmar PCR negativa para curación.

− − + Infección pasada y curada (inmune).

Tabla 4. Interpretación de la PCR y serología para SARS-CoV-2.

Pruebas diagnósticas para la infección por SARS-CoV-19 • Paciente COVID-19 desconocido que requiere intervención
quirúrgica programada o urgente pero diferible unas horas.
(Ver tabla 4)
El estudio preoperatorio se amplía con PCR de SARS-CoV-2,
• PCR SARS-CoV-2: reacción en cadena de la polimerasa, radiografía de tórax y analítica (hemograma, coagula-
identifica el ARN del virus. La más utilizada emplea muestra ción, D-dímero, LDH y Proteína C reactiva). Después de
nasofaríngea. El resultado se obtiene tras unas horas. Pueden los resultados, el paciente quedará clasificado como COVID-
existir falsos negativos en la fase presintomática, muy inicial, 19 positivo o negativo. Este estudio puede ampliarse con
de la infección, o en estadíos tardíos más evolucionados. En 2 pruebas: serología (si está disponible es recomendable,
los primeros 7 días de síntomas suele ser positiva. aunque no imprescindible) y TC de tórax (alta sensibilidad
para descartar COVID-19, indicado en casos de alta sospecha
• Pruebas rápidas con anticuerpos (en sangre): por reacción
clínica pero con PCR del virus repetidamente negativa).
colorimétrica. Resultado en minutos. Muchos falsos negativos.
• Paciente COVID-19 negativo que requiere cualquier inter-
• Pruebas inmunológicas (serológicas): IgM (inicio, primeros
vención quirúrgica: se realiza la cirugía en las mismas condi-
días) e IgG (más tardío, se supone que podría conferir inmu-
ciones que antes de la epidemia.
nidad permanente, aunque este punto aún no está aclarado
para SARS-CoV-2). Resultado en horas.
1.4. Salud laboral
Manejo perioperatorio de pacientes
quirúrgicos en la epidemia por COVID-19 Se entiende por enfermedad laboral a aquélla que se produce
Durante la epidemia se han producido importantes cambios en por la actividad o inactividad llevada a cabo en el entorno labo-
la actividad quirúrgica en España, de manera que todo paciente ral, o tras una exposición prolongada a un riesgo presente en
que requiera alguna cirugía debe seguir el siguiente protocolo el mismo.
como parte del estudio preanestésico: Actualmente, la causa más frecuente de enfermedades profe-
sionales es la originada por los agentes físicos, que producen
• Paciente COVID-19 positivo que requiere cualquier interven-
aproximadamente un 80% de las patologías, de las cuales
ción quirúrgica: se realiza la cirugía. Anestesista, cirujanos e
más de la mitad provienen de trastornos músculo-esqueléticos,
instrumentista con EPI. Se recomienda reducir en la medida
como el síndrome de túnel carpiano, la lumbalgia o el síndrome
de lo posible el uso de dispositivos que generen aerosoles
cervical. Fomentar y favorecer una buena higiene postural en
(bisturí eléctrico, lavados pulsátiles, etc). Manipulación de la
el puesto de trabajo es esencial. Le siguen las enfermedades
vía aérea con la máxima precaución posible.
cutáneas y agentes biológicos. Un dato a tener en cuenta a día
• Paciente COVID-19 desconocido que requiere intervención de hoy es el estrés laboral, la ansiedad y diferentes trastornos
quirúrgica emergente (riesgo vital inminente): se realiza la psíquicos ocasionados por el entorno laboral.
cirugía. Proceder como si fuese COVID-19 positivo.

88
 Tema · Medicina preventiva y salud pública

Saturnismo Diagnóstico
Coproporfirina III en orina y plomburia 24 horas: >80 mg.
El saturnismo ha ocupado durante muchos años posiciones no-
tables en cuanto a enfermedades laborales. Puede resumirse del
Tratamiento
siguiente modo:
Quelación con EDTA.
Clínica
• Adulto: cólico saturnino.
• Niño:
- Depósito en SN (nervio radial y ciático poplíteo externo) e
hidrocefalia hipertensiva.
- Depósito asintomático en huesos, anemia microcítica y ri-
bete gingival de Burton.

89
Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

90
 PACIENTE TERMINAL Y CUIDADOS PALIATIVOS

Autores: Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Sara Pérez Ramírez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Jara Valtueña Santamaría,
H. C. U. Valladolid (Valladolid).

Enfoque MIR

Se trata de un tema muy rentable y preguntado para el MIR, con

2 preguntas al menos cada año, por lo que conviene estudiarlo
bien. Sin duda, la parte más importante es la referente a la terapia
analgésica, los cuidados en las últimas hora de vida, la sedación
paliativa y el concepto de paciente terminal.

Tema 1
Conceptos y definiciones

En la decisión terapéutica de un paciente neoplásico es funda- Clásicamente, la atención del enfermo de cáncer en fase ter-
mental determinar el estadio tumoral mediante determinación minal ha constituido la razón de ser de los cuidados paliativos,
del tamaño tumoral, afección de los ganglios linfáticos y de la pero enfermedades como el SIDA, insuficiencia específica orgá-
presencia de metástasis (MIR 10, 125). nica (renal, cardiaca, hepática, etc.), enfermedades de moto-
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie neurona, etc., cumplen también estas características, en mayor
de características que son importantes no sólo para definirla, o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad.
sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Es importante diferenciar los pacientes terminales de aquellos
Los elementos fundamentales son (MIR): que se encuentran en un estadio avanzado de su enfermedad,
con pocas posibilidades de curación, pero que son capaces
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. de responder potencialmente a tratamientos específicos
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al trata- que no han sido aplicados y podrían aumentar la superviven-
miento específico. cia y/o mejorar la calidad de vida si son eficaces (MIR). Para
ayudar a diferenciar estos grupos de pacientes existen varias
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, escalas de valoración. La escala PPS (palliative performance
múltiples, multifactoriales y cambiantes. status) mide el grado de empeoramiento de un paciente para
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo te- saber cuándo estamos ante un estado terminal; va de 0 a 100
rapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, puntos, siendo 100 independiente (sano) y 0 el fallecimiento.
de la muerte. Incluye 5 parámetros: nivel de actividad (deambulación), evi-
dencia de enfermedad, autocuidados, ingesta oral y nivel de
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. conciencia. Cada 10% de caída marca un deterioro significa-
tivo en la funcionalidad del paciente. Además de servir para
definir cuándo entramos en una fase de cuidado terminal, per-
Dada la dificultad para establecer pronósticos de superviven-
mite estimar supervivencia y realizar planificación de cuidados.
cia, el valor de este último punto es únicamente estadístico. El
paciente terminal tiene por definición una expectativa de vida En 1990 la OMS definió cuidados paliativos como “el cuidado
corta y nuestro objetivo debe ser un control efectivo de los sín- activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya
tomas mejorando en lo posible su calidad de vida. al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros

91
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El su muerte. El paciente establece los objetivos y las priorida-
objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor ca- des, y el profesional de la salud debe capacitarlo y atenderlo
lidad de vida para los pacientes y sus familiares” (MIR 18, 231; para alcanzar su objetivo identificado.
MIR).
• Ayudan a la familia a ocuparse de la enfermedad del paciente
Los cuidados paliativos: y del duelo. La familia es una unidad de cuidados y, por eso,
• Valorizan alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del las dudas y dificultades de sus miembros deben ser identifi-
dolor y la administración de los síntomas. cadas y atendidas. El duelo se inicia antes del momento de la
muerte de la persona enferma (MIR).
• Afirman la vida y entienden el morir como proceso normal.
• Exigen trabajo en equipo.
• No apresuran ni posponen la muerte; no deben acortar la
vida “prematuramente”, al igual que las tecnologías de la • Buscan mejorar la calidad de vida, concepto que sólo puede
moderna práctica médica no se aplican para prolongar la vida ser definido por la persona enferma y que se puede modificar
de forma no natural. perceptiblemente en el curso del tiempo.

• Integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados • Son aplicables en el periodo inicial de la enfermedad y conco-
al paciente. mitantes con sus modificaciones y con las terapias que pro-
longan la vida.
• Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a
vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de

92
 Tema 2
Síntomas

La frecuencia de los síntomas varía según cada enfermedad y 2.1. Dolor

otros factores.

La frecuencia de dolor en sujetos en fase terminal varía amplia-

mente entre el 30-90%. El dolor es una vivencia subjetiva, con
SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES
base en las circunstancias, perspectivas y estado fisiológico del
EN EL PACIENTE TERMINAL
enfermo. La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo
a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, facto-
FÍSICOS PSICOLÓGICOS
res pronóstico de control del dolor y, según la farmacología.
Dolor
Fatiga y debilidad Dolor nociceptivo (somático y visceral) y
Disnea dolor neuropático (ver tabla 2)
Insomnio Ansiedad
Sequedad de boca Depresión
Anorexia Desesperanza El dolor referido (MIR 13, 208) es un dolor de tipo visceral
Náuseas y vómitos Pérdida del sentido que se manifiesta en la parte externa de la metámera corres-
Estreñimiento de la existencia pondiente a la víscera afectada (dermatoma). En él intervienen
Tos Irritabilidad numerosos neurotransmisores como la sustancia P.
Edema de extremidades Falta de concentración Se produce porque las ramificaciones de las fibras por donde
Prurito Desorientación discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la médula espinal
Diarrea Síndrome confusional en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las seña-
Disfagia (delirium) les dolorosas de una zona de la superficie corporal. Al estimular
Mareo las fibras del dolor visceral, algunos impulsos son conducidos
Pérdida de la libido por las mismas neuronas que transmiten las señales dolorosas
Incontinencia fecal y urinaria de la piel, y la persona percibe la sensación dolorosa como si se
hubiera originado en superficie.

Tabla 1. Semiología principal en el paciente terminal.

DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL

Activación de receptores en Activación de receptores Lesión sobre el SNC o

MECANISMO LESIONAL piel, músculos y articulaciones viscerales de vías nerviosas periféricas

Espasmo músculo liso

Estímulos somáticos Distensión, isquemia Estímulo directo del SNC o
ESTÍMULOS superficiales o profundos Peritoneo visceral: estiramiento, vías nerviosas periféricas
irritación química

Difuso, mal localizado, puede

Bien localizado Puede referirse a la línea media del
LOCALIZACIÓN E Emerge del territorio lesionado
irradiarse siguiendo trayectos abdomen o a otros territorios
IRRADIACIÓN de nervios somáticos lejos del primario a través del
y se irradia a áreas adyacentes
sistema nervioso vegetativo

Punzante, quemante,
DESCRIPCIÓN Punzante, pulsátil, agudo… Sordo, profundo…
paroxístico, lancinante

Alteraciones de la sensibilidad:
En raras ocasiones a Frecuentemente a parestesias, disestesias,
ASOCIADO A… cortejo vegetativo cortejo vegetativo hiperalgesia, hiperestesia
y alodinia

RESPUESTA A
Buena Muy buena Regular
LOS OPIOIDES

Tabla 2. Diferencias entre dolor nociceptivo (somático y visceral) y neuropático (MIR 11, 43).

93
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Tratamiento farmacológico del dolor De este modo, los inhibidores selectivos de la COX-2 producen
menos efectos gastrointestinales, renales y plaquetarios que los
AINEs no selectivos. Sin embargo, aumentan el riesgo cardio-
El tratamiento farmacológico sigue el criterio de 3 escalones vascular y la tensión arterial, por lo que no deben utilizarse en
recomendado en la escalera analgésica de la OMS (año cardiópatas ni en hipertensos mal controlados.
1986), el cual comprende el uso de analgésicos no opiáceos,
opiáceos de acción débil y opiáceos potentes. Para el tratamiento del dolor neuropático se utilizan antiepi-
lépticos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina), antidepre-
sivos tricíclicos (amitriptilina) y antidepresivos duales (duloxetina)
(MIR 21, 89; MIR 20, 149; MIR 16, 178). Muchos de estos
Tercer escalón fármacos son utilizados también como adyuvantes.
El segundo y tercer escalón se basa en el uso de opioides.
Opioides potentes Los opioides menores sí tienen efecto techo; pero los mayores,
- Morfina
- Fentanilo en su gran mayoría (excepto buprenorfina), no tienen efecto
- Oxicodona techo y por consiguiente no existe una dosis máxima o tope.
Segundo escalón - Metadona Los ascensos de dosis deben hacerse de manera reglada, es-
- Buprenorfina
Opioides débiles calonada, siendo así muy poco probable que en el paciente en
- Codeína fase terminal se produzca depresión respiratoria, aunque si ésta
- Dihidrocodeína
- Tramadol aparece se puede revertir con naloxona. Además, es muy raro
Primer escalón que en enfermos graves aparezca adicción por un uso crónico
Analgésicos de opioides, y aunque se sospeche este problema, no constituirá
no opioides Pueden asociarse Pueden asociarse razón para no administrarlos en la etapa terminal.
- AINE fármacos del fármacos del
- Paracetamol primer escalón primer escalón El segundo escalón utiliza opiáceos de acción débil, en combi-
- Metamizol nación con el primer escalón. El tercer escalón utiliza opioides
mayores (morfina, fentanilo, oxicodona, metadona, buprenor-
Posibilidad de usar adyuvantes en cualquier escalón fina, tapentadol) (MIR), que también pueden asociarse con el
según la situación clínica y causa específica del dolor primer escalón, pero no con el segundo; retiramos el opioide
menor al pautar el mayor, como normal general. En pacientes
con dolor intenso no se suele comenzar con preparados de li-
Figura 1. Escala analgésica de la OMS (MIR 17, 215; MIR 11, 120;
beración prolongada, sino que se suele empezar con fármacos
MIR 10, 123). Adaptado de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Palia-
de acción más corta para conseguir un control inicial más rápido
tivos del Sistema Nacional de Salud, 2009.
del dolor y posteriormente pasar a dichos preparados de libe-
ración prolongada.
Además de estos fármacos, se podrán utilizar adyuvantes Además, en el dolor crónico, se deben evitar opioides que ten-
en todos los escalones. Entre ellos, los corticoides son útiles gan efecto agonista-antagonista (pentazocina), así como la me-
para tratar el edema provocado por tumores cerebrales prima- peridina (produce un metabolito tóxico que puede acumularse
rios o metástasis cerebrales (MIR 12, 235). También se utili- provocando hiperexcitabilidad refractaria a la naloxona) (MIR).
zan cuando existe compresión nerviosa y como euforizante y En caso de dolor continuo se administrarán los opiáceos de
antianorexígeno en el paciente terminal. El más utilizado es la forma regular y pautada, en función de la duración de sus efec-
dexametasona. Otros fármacos que actúan como adyuvantes tos analgésicos; es importante administrarlos no sólo cuando
son: antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos, antieméti- el paciente sienta dolor, porque lo que se intenta es evitar su
cos, antiespásticos… aparición. Además, nunca se deben emplear placebos (MIR).
Para decidir el fármaco a administrar inicialmente, se tienen que La utilidad de los opiáceos se ha ampliado desde que se em-
considerar las características y la severidad del dolor. plean nuevas vías para administrarlos (MIR): oral, endovenosa,
Los fármacos de elección en el dolor somático de intensidad intranasal, transdérmica, rectal, subcutánea, intratecal o epidu-
leve-moderada (primer escalón) son paracetamol, AINE y ral. El parche transdérmico de fentanilo ofrece la ventaja de
metamizol. Los AINE tienen “efecto techo”: si se sobrepasa producir niveles plasmáticos bastante estables y es una buena
una dosis determinada no se obtiene más efecto analgésico elección para el manejo del dolor crónico.
pero sí más efectos adversos. Por lo tanto, si no se consigue el
control del dolor con los fármacos del primer escalón, o es un
dolor moderado-intenso, de entrada se tienen que administrar
opiáceos menores o mayores (nunca combinar dos AINE).
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) Recuerda...
(MIR 17, 39), también llamados coxib (etoricoxib, celecoxib…),
son antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tan eficaces como Características de algunos opioides (MIR 20, 57)
el ácido acetilsalicílico, pero con menores efectos secundarios. • Morfina: tiene una vida media en sujetos sanos de 1,5-2 horas.
Los AINEs clásicos actúan inhibiendo principalmente a la en- • Oxicodona: opioide mayor con superior potencia analgésica que
zima ciclooxigenasa (COX) de modo no selectivo, inhibiendo por la morfina y con menor incidencia de náuseas y prurito que ésta.
tanto los 2 subtipos: COX-1 y COX-2. Ambas enzimas poseen • Fentanilo: liposoluble (puede administrarse en parches
características y funciones diferentes, por lo que su bloqueo transdérmicos). Considerado seguro en el paciente con
produce efectos distintos: insuficiencia renal; sólo requiere ajuste de dosis con filtrado
glomerular <10 ml/min.
• Bloqueo de la COX-1: efectos secundarios gastrointestina-
• Buprenorfina: liposoluble (puede administrarse en parches
les, renales y plaquetarios (estado protrombótico).
transdérmicos). Es un agonista parcial, y por tanto presenta
• Bloqueo de la COX-2: bloquea mecanismos de la inflamación, techo analgésico o terapéutico.
reduciendo así la respuesta inflamatoria, dolorosa y febril.

94
 Tema · Paciente terminal y cuidados paliativos

Actualmente, existe un cuarto escalón dentro de la escala opioides en el caso de HIO. Estrategias de tratamiento: reduc-
analgésica de la OMS, que se corresponde con las técnicas inva- ción en la dosis del opioide que está tomando, rotación a otro
sivas para el control del dolor, como pueden ser: radiofrecuen- opioide o asociación de adyuvantes.
cia de terminaciones nerviosas, bloqueos nerviosos ecoguiados,
infiltración de toxina botulínica en contracturas musculares
persistentes, bloqueo epidural o caudal… Son técnicas comple- Recuerda...
mentarias al tratamiento analgésico que tome el paciente, para
mejorar u optimizar su control. Las equivalencias de dosis de opiáceos
Desde 2002, algunos expertos defienden el nombre de ascen- según la vía de administración son:
sor analgésico en lugar de “escalera”, por estos motivos: Vía oral: vía rectal 1:1
Vía oral: vía subcutánea 2:1 (MIR)
• El inicio del tratamiento se debe hacer en el escalón o piso Vía oral: vía intravenosa 3:1
que se crea oportuno según el dolor del paciente, sin tener
que pasar obligatoriamente por ningún escalón que no aporte Este planteamiento de la OMS es aplicable de forma
ventaja terapéutica. ascendente para el dolor crónico u oncológico. El
• El tratamiento es un continuo ascendente o descendente tratamiento del dolor agudo (postoperatorio) sigue una
según la evolución del dolor y la enfermedad. forma descendente (de más a menos) (MIR 11, 128).

No deben asociarse dos AINE al mismo tiempo, por el aumento

En el conjunto del tratamiento del dolor, debemos buscar dis- de riesgo de efectos secundarios. Sí pueden combinarse
minuir o controlar dos tipos de dolor, el continuo o de base, paracetamol-AINE, metamizol-AINE, paracetamol-metamizol.
y el irruptivo o exacerbaciones (MIR 18, 190), que son picos
de dolor súbito y transitorio. Por ello, además de establecer un Los AINE con o sin adyuvantes se pueden
tratamiento analgésico pautado, debemos dejar medicación de administrar en cualquier escalón.
rescate para que el enfermo haga uso de la misma cuando se
presenten dichos picos de dolor súbito. Para el tratamiento de
estos picos de dolor, utilizaremos fármacos de liberación rápida,
corta duración y potencia analgésica elevada, habitualmente Dolor agudo postoperatorio
opioides mayores: morfina de liberación rápida; fentanilo intra-
nasal, sublingual, transmucoso... La escala analgésica de la OMS cambia de sentido si considera-
mos el dolor agudo postoperatorio, utilizándose inicialmente de
Efectos secundarios de los opioides elección opioides. En este tipo de dolor la técnica de elección
es la analgesia controlada por el propio paciente o PCA
• Estreñimiento (MIR): es el efecto adverso más común; (administración de opiáceos vía intratecal o epidural a demanda
prácticamente todos los enfermos lo presentarán en mayor del paciente).
o menor medida, pudiendo llegar a ser muy incapacitante.
Cada vez se está empleando más ya que, si se compara con
No aparece tolerancia, es decir, no desaparece con el tiempo,
la analgesia pautada de forma convencional, puede ser más
por lo que es importante añadir laxante pautado al inicio del
efectiva, se utiliza menos analgesia diaria total, y se reducen los
tratamiento.
efectos secundarios de ésta: teniendo en cuenta que el primer
• Náuseas y vómitos: efecto secundario frecuente frente al signo de sobredosificación de opiáceos es la somnolencia, si
que sí se genera tolerancia, es decir, desaparece (pasada el paciente está sin dolor y se va autoadministrando opiáceos,
aproximadamente una semana). Si aparece y hasta que se llegará un momento en que por la propia sedación será incapaz
genere tolerancia pueden administrarse neurolépticos (halo- de aumentar la analgesia por sí solo, evitando que aparezcan
peridol, droperidol) (MIR 12, 126) u otros antieméticos como efectos adversos.
la metoclopramida.
• Prurito: es más común con opioides espinales que con opiá- 2.2. Estreñimiento (MIR 17, 216; MIR 10, 129)
ceos sistémicos, y generalmente asociado a dosis elevada
puntual. Se puede tratar con antihistamínicos.
Hasta el 90% de los sujetos en fase terminal desarrolla estre-
• Disminución de la efectividad o tolerancia (MIR 18, 191): ñimiento fruto de un conjunto de causas como la disminución
reducción del efecto analgésico que hace necesario incremen- de la actividad física, disminución de la ingesta de alimentos, la
tar la dosis para obtener el mismo efecto analgésico. Cuando hipercalcemia, o el tratamiento con opiáceos y con antidepre-
se produce esta disminución justo antes de la administración sivos tricíclicos (efecto anticolinérgico). Siempre que se utilicen
de la siguiente dosis, puede denominarse ineficacia de final estos fármacos habrá que emprender las medidas profilácticas
de dosis. Podemos aumentar la dosis del opioide, disminuir correspondientes con laxantes. La fibra está contraindicada por-
los intervalos de administración o realizar rotación de opioides que aumenta el volumen de las heces, lo que, en un tracto
(cambiar por otro opioide para evitar la tolerancia desarro- poco móvil, favorece la impactación fecal y obstrucción intesti-
llada al primero) (MIR 21, 42). nal (MIR 13, 130).
• Hiperalgesia inducida por opioides (HIO): se trata de una La actividad física, la hidratación y tratamientos dietéticos a base
reacción paradójica que consiste en una percepción intensifi- de fibra vegetal tienen escasa eficacia en pacientes muy graves,
cada de dolor relacionada con el uso de estos fármacos, en de modo que el tratamiento se basa en el empleo de laxantes
ausencia de progresión de la enfermedad o retirada de los y enemas. En caso de obstrucción intestinal o estasis gástrica
mismos. Para hacer el diagnóstico diferencial con tolerancia inminentes es útil el octreótido, para disminuir el volumen de
(pérdida de potencia analgésica durante el uso prolongado de las secreciones (MIR). La cirugía se planteará sólo si la esperanza
opioides), no se produce mejoría con el aumento de dosis de de vida del enfermo es superior a los 2 meses. La obstrucción

95
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

intestinal irreversible en un paciente terminal se tratará con es- La base del tratamiento son los fármacos. Se usan los mismos
pasmolíticos (buscapina), haloperidol y morfina (MIR 13, 129; medicamentos para combatir la depresión que en sujetos no
MIR 12, 127). terminales. En concreto se suelen emplear los psicoestimulantes
por su acción relativamente rápida. Entre ellos destaca la pe-
molina, un psicoestimulante con actividad antidepresiva que se
2.3. Disnea absorbe por la mucosa de la boca. Además, también se pueden
combinar los antidepresivos tradicionales. Si se pronostica que
La disnea es la vivencia subjetiva de falta de aire que no guarda la persona vivirá meses o mayor tiempo, el tratamiento de elec-
relación con índices objetivos como la frecuencia respiratoria o ción serán los ISRS y los IRSN. Los antidepresivos tricíclicos no
la PO2. A menudo no se objetivan causas secundarias y la disnea son recomendables, salvo que se utilicen como coadyuvantes o
es la consecuencia de la evolución de la enfermedad primaria complemento en el tratamiento del dolor.
que resulta imposible combatir. La ansiedad generada por la
disnea y la sensación de ahogo exacerban gravemente la disnea 2.6. Síndrome confusional
original.
En caso de identificarse causas reversibles o tratables habrá que
combatirlas. Por lo común, el tratamiento es sintomático. Las El síndrome confusional se torna relativamente frecuente en
dosis pequeñas de opiáceos disminuyen la sensibilidad del cen- las horas y días que anteceden a la muerte. Entre las posibles
tro respiratorio y la sensación de disnea (MIR 14, 163; MIR). causas en el paciente terminal concurren la encefalopatía meta-
Las benzodiazepinas son útiles si existe ansiedad. Es posible bólica secundaria a insuficiencia hepática, hipoxemia, uremia,…
emplear en pacientes con antecedentes de EPOC los bronco- y los fármacos como opiáceos, anticolinérgicos y muchos qui-
dilatadores y corticoides. Las secreciones respiratorias pueden mioterápicos.
disminuirse mediante el empleo de anticolinérgicos como la Uno de los objetivos más importantes de la atención terminal es
escopolamina y la buscapina (MIR 14, 170; MIR). lograr que los pacientes en esa fase de su vida tengan la lucidez
suficiente para despedirse de sus seres queridos, de modo que,
al surgir los primeros síntomas de síndrome confusional, habrá
2.4. Fatiga que comunicar a la familia que llegó el momento de asegurarse
de que han dicho todo lo que querían.
La fatiga y debilidad son los síntomas más frecuentes de los en- La farmacoterapia se centra en el empleo de neurolépticos. El
fermos en fase terminal, llegando a estar presentes en más del haloperidol sigue siendo el fármaco de primera línea, aunque
90% de ellos. En la práctica clínica, la mejor forma de evaluar la se han utilizado con buenos resultados los nuevos antipsicóticos
fatiga que tiene el paciente suele ser evaluando su actividad ge- atípicos por vía intramuscular como olanzapina y risperidona.
neral mediante escalas como el Karnofsky Performance Status
(100 = sano; 0 = muerte) o la pregunta del Eastern Cooperative
Oncology Group: “¿Qué proporción del día pasa el paciente en 2.7. Anorexia
la cama?”.
Pocas intervenciones farmacológicas se orientan contra la fa- La anorexia está presente en la mayoría de los pacientes en fase
tiga. El uso de glucocorticoides puede mejorar la energía y terminal, particularmente en los oncológicos, participando de
el estado de ánimo. Los niveles de energía también pueden forma directa o indirecta en la muerte en los mismos. Existen
mejorar con psicoestimulantes como la dextroanfetamina y el fármacos cuya utilidad en el tratamiento de este síntoma ha
metilfenidato. sido contrastada, entre ellos los esteroides y los progestágenos.
La dexametasona ofrece ciertas ventajas sobre el acetato de
megestrol en pacientes con expectativa de vida muy corta, ya
2.5. Depresión que tiene un inicio de acción más rápido, y además sus efectos
secundarios aparecen tarde, a partir de las 4 primeras semanas
La depresión no es parte necesaria de la enfermedad terminal de tratamiento (MIR 20, 58).
y entraña sufrimiento innecesario. La tristeza y la ansiedad per-
sistentes son anormales y sugieren la existencia de depresión
mayor. Los antecedentes, el dolor, la fatiga, los fármacos como
glucocorticoides y antineoplásicos pueden suponer un mayor
riesgo de depresión en el paciente terminal. Algunos cuadros
terminales, como el cáncer pancreático y ciertos accidentes ce-
rebrovasculares, se asocian con tasas más altas de depresión.

96
 Tema 3
Urgencias en el paciente terminal

3.1. Síndrome de compresión medular Entre el 37 y el 52% se acompañan de alteraciones autonó-

micas, siendo éste un dato de relativo mal pronóstico. Se ca-
racteriza por la pérdida del control vesical, produciéndose tanto
Se define como el resultado de la compresión, producida por el retención como incontinencia urinaria.
crecimiento tumoral, de la médula o de las raíces nerviosas que
forman la cola de caballo y que conduce en su progresión al
establecimiento de lesiones neurológicas irreversibles. El retraso Diagnóstico
en su diagnóstico puede conducir a la pérdida del control de los
esfínteres y a una parálisis irreversible, por lo que se considera
una urgencia oncológica y debemos iniciar su tratamiento de Es importante mantener un alto índice de sospecha para su
forma precoz. detección precoz y evitar complicaciones neurológicas que son
difíciles de revertir. La primera prueba de imagen que debemos
Los tumores que producen compresión medular con mayor fre- realizar es la radiografía simple de columna donde encontra-
cuencia son el cáncer de pulmón, el de mama y el mieloma. Las remos alteraciones en las dos terceras partes de los pacientes.
metástasis óseas son mucho más frecuentes y hasta un 40-70% La tomografía axial computarizada, la gammagrafía ósea o la
de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis vertebrales, mielografía son alguna de las técnicas utilizadas, aunque esta
pero de ellos sólo un 5-10% desarrollan compresión medular. última ha sido desplazada por la resonancia magnética nu-
Por lo que se refiere al nivel de la compresión, un 60% apare- clear que es la técnica de elección en los casos de sospecha
cen en la columna dorsal, un 30% en la lumbo-sacra y el 10% de compresión medular y debe abarcar toda la longitud de la
restante en la cervical. columna.

Clínica Tratamiento

Entre el 8 y el 47% de los pacientes presentan compresión me- No debemos olvidar la importancia del tratamiento precoz en
dular como primera manifestación clínica de su enfermedad. este cuadro si queremos evitar la aparición de una paraplejía
En el 90% de los casos existe dolor a nivel de la columna que se completa e irreversible en el curso de días o incluso de horas.
caracteriza por aumentar con los movimientos y la tos, empeora El factor pronóstico más importante para recuperar la capacidad
con el decúbito y no suele ceder con los fármacos habituales. para deambular es el estado neurológico pre-tratamiento.
La pérdida de fuerza se encuentra presente en el 70% de los • Corticoides: el tratamiento con corticoides ha de iniciarse
pacientes al diagnóstico presentando generalmente debilidad inmediatamente, puesto que mejoran el dolor, disminuyen el
bilateral y simétrica de predominio proximal que se localizará edema vasogénico y pueden prevenir un daño adicional a la
según el nivel de la lesión. médula. En general se recomienda la utilización de corticoides
Entre el 50 y el 70% presentarán alteraciones de la sensibili- cuando exista afectación neurológica, por ejemplo dexame-
dad aunque es raro que sea el síntoma inicial de la lesión. tasona 10 mg inicialmente, seguidos de 4-6 mg cada 6 h
durante 2-3 días, y reducirla posteriormente de forma rápida.
• Radioterapia: es el tratamiento de elección en la mayoría
de los casos y debe iniciarse lo antes posible. No obstante,
el tratamiento combinado de cirugía descompresiva seguida
de RT (comparado con RT sola) logra que la proporción de
pacientes que mantiene su capacidad para deambular sea
mayor y se conserve durante más tiempo. No debemos olvidar
la comorbilidad asociada a este tipo de cirugía por lo que se
deben seleccionar adecuadamente los pacientes que pueden
beneficiarse de este procedimiento.
• Quimioterapia: puede ser útil en tumores quimiosensibles
como el linfoma o los tumores germinales.
• Cirugía: actualmente está indicada si es preciso un diagnós-
tico histológico y no se puede realizar una biopsia guiada por
TAC, en tumores radiorresistentes, si hay progresión durante
la radioterapia o recidiva después de finalizarla, en casos de
inestabilidad espinal o si hay fragmentos óseos en la médula.

La recuperación o el mantenimiento de la capacidad para la

deambulación depende de la situación del paciente al inicio del
tratamiento, la respuesta inicial a la dexametasona, la rapidez
en la instauración de los síntomas o el grado de afectación sen-
Figura 1. Compresión medular metastásica en zona dorsal (RM potenciada en T2). sitiva y esfinteriana.

97
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

3.2. Síndrome de vena cava superior Tratamiento

Obstrucción de vena cava superior, con aumento de presión por El diagnóstico histológico es necesario para la elección del
encima del lugar de la obstrucción. Cursa con cefalea, edema en tratamiento del síndrome de vena cava superior asociado a ma-
cara y cuello (edema en esclavina) e ingurgitación yugular. Si se lignidad. El objetivo primario es aliviar los síntomas y tratar la
produce de forma crónica, puede crearse circulación colateral causa subyacente, con una intención curativa o paliativa.
que minimiza las manifestaciones clínicas e irán apareciendo El tratamiento de la enfermedad tumoral subyacente depende
venas dilatadas en brazos, tórax y cuello. Si es aguda, la clínica del tipo histológico, extensión de la enfermedad, tratamientos
es más grave con visión borrosa y congestión cerebral. previos y pronóstico.
Si la obstrucción está por debajo de la vena ácigos, ésta no
• La QT es el tratamiento inicial del síndrome de vena cava
puede compensar y la circulación colateral debe ir a la vena cava
superior sintomático para los pacientes con carcinoma micro-
inferior, apareciendo venas dilatadas en el abdomen; si es por
cítico de pulmón, linfoma no Hodgkin y tumores de células
encima de la ácigos, se abren las colaterales que llevan la sangre
germinales. La mejoría sintomática suele ocurrir entre una y
a ésta, que permanece permeable, y conduce parte de la sangre
dos semanas tras el inicio del tratamiento.
a la vena cava superior.
• La mayoría de los tumores que causan síndrome de vena cava
superior son sensibles a RT y, al menos en el cáncer de pul-
Etiología món, la mejoría sintomática es visible en menos de 72 h.
• Si la causa es benigna, se podrá realizar cirugía, que solo
La etiología neoplásica es la causa más común, representando será necesaria si los síntomas son importantes y la circulación
aproximadamente el 80% de los casos, especialmente el carci- colateral no es suficiente.
noma de pulmón que supone hasta el 85% de las causas tumo-
rales (MIR 10, 57). La variedad histológica más frecuente es el
carcinoma microcítico (oat cell), aunque cualquier masa o fi- Tratamiento médico y de soporte
brosis puede producirlo. Otra etiología neoplásica menos fre- • Medidas físicas: reposo en cama con cabecera elevada a 45
cuente es el linfoma no Hodgkin. grados.
• Oxigenoterapia al 30% con mascarillas o gafas nasales.
• Corticoides: dexametasona por vía intravenosa.
• Diuréticos: furosemida.
• Cloruro mórfico según necesidades.
• Dieta sin sal para disminuir el edema.
• Angioplastia o stent intravascular: alivio rápido de los sínto-
mas, sobre todo en casos graves que precisen una actuación
urgente.

Figura 2. Angiografía que muestra la congestión venosa y la circulación colateral

de un síndrome de vena cava superior del MSD.

98
 Tema 4
Cuidados en las últimas horas de vida

Cuando se llega al final de la enfermedad terminal se habla de 4.1. Sedación paliativa

situación de últimos días/horas de vida o de agonía, que es el
estado que precede a la muerte. Se manifiesta clínicamente con
trastornos respiratorios con respiración irregular y acúmulo de En contexto de paciente terminal se debe planear, siempre que
secreciones (estertores agónicos), cianosis, dificultad o incapa- se pueda, cómo serán los últimos días de vida para que sea lo
cidad para la ingesta, fiebre, desorientación, agitación psicomo- más previsible y cercano a los deseos del paciente (morir en su
triz, etc., hasta llegar a la pérdida del tono muscular, debilidad domicilio, en el hospital…). Es preferible que conste todo el
extrema y el fallecimiento. proceso en la historia clínica. Sin embargo, en las situaciones al
final de la vida no se recomienda la firma de ningún documento
Ante un paciente terminal en fase agónica que presente un
de consentimiento para la sedación paliativa, aunque sí es ne-
síndrome confusional agudo u otra sintomatología, no son
cesaria una comunicación verbal explícita, ímplicita o delegada.
necesarias pruebas complementarias para descartar posibles
complicaciones de sus enfermedades de base ya que en esos La sedación paliativa (MIR 16, 185) es la disminución delibe-
momentos se tiene que priorizar el confort físico y psicoló- rada del nivel de conciencia del paciente mediante la adminis-
gico (MIR 19, 216). tración de los fármacos adecuados con el objetivo de evitar un
sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refracta-
No se ha demostrado que la hidratación intravenosa alivie el
rios. La disnea y la agitación son los síntomas más frecuentes
sufrimiento causado por la deshidratación terminal sin prolon-
(MIR 19, 218). Puede ser continua o intermitente y su pro-
gar la agonía, por tanto no se debe forzar la ingesta por vía
fundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que
oral, enteral o parenteral, para mejorar los síntomas (al igual
logre el alivio sintomático. Se administrarán fármacos en las
que no debe realizarse ninguna medida que no aporte un claro
dosis y combinaciones necesarias para lograr el nivel de seda-
beneficio).
ción adecuado: morfina si hay dolor o disnea, escopolamina si
Medidas que sí pueden resultar útiles son la limpieza del inte- hay estertores, y benzodiacepinas de acción ultracorta como el
rior de la boca, la aplicación de lubricantes de los labios y midazolam (efecto sedante, miorrelajante y ansiolítico (MIR)) o
el uso de lágrimas artificiales (MIR 19, 216). antipsicóticos (clorpromacina, levomepromazina o haloperidol)
si hay agitación (MIR 18, 189). El fármaco más frecuentemente
utilizado es el midazolam, sea cual sea el síntoma refractario,
excepto si el principal es la agitación, en donde el fármaco que
debe usarse para la sedación es la levomepromazina.

99
Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

100
 MEDICINA LEGAL Y BIOÉTICA

Autores: Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). David Sánchez Ortiz, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid). Héctor Manjón
Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

Enfoque MIR

Tema que se ha convertido en uno de los más importantes de

Miscelánea y Ciencias Básicas y del MIR en la última década. La
mayoría de preguntas, sobre todo del tema de relación médico-
paciente, pueden contestarse usando el sentido común, pero hay
otros aspectos más técnicos o legales que debes conocer, como es
la ley de autonomía del paciente y su consentimiento informado.

Tema 1
Bioética

La bioética se define como el estudio sistemático de las dimen- unos límites a la investigación en humanos ante las atrocidades
siones, conductas y políticas de las ciencias de la vida y de la ocurridas durante la Segunda Guerra Mundial, y de la poste-
salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un rior Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial
marco interdisciplinario. (1964).
Posteriormente se reformulan estos principios para ser aplica-
dos a la ética asistencial y surgen los principios clásicos de
1.1. Principios bioéticos la bioética o los cuatro principios de Georgetown, o también
llamados de Beauchamp y Childress (libro Principios de ética
En 1978 en Estados Unidos se publica el informe Belmont, que biomédica publicado por primera vez en 1979, Estados Unidos)
establece unos principios y guías éticas para la protección de los (MIR 19, 205):
sujetos humanos en la investigación biomédica. • Autonomía: los pacientes tienen derecho a decidir lo que
Distinguen tres principios éticos básicos, por este orden: ellos entienden por sus intereses y a participar en las decisio-
• Respeto por las personas. nes que les atañen (MIR 17, 220). Actualmente, la expresión
del principio de autonomía se plasma en el consentimiento
• Beneficencia. informado y el documento de voluntades anticipadas. La
Ley de Autonomía del Paciente recoge que los pacientes
• Justicia.
tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actua-
ción en el ámbito de su salud, toda la información disponible
Hoy, el informe Belmont continúa siendo una referencia esen- sobre ella. Asimismo, toda persona merece ser respetada en
cial para que los investigadores y grupos que trabajan con suje- el caso de que no quiera ser informada, de la misma forma
tos humanos en investigación se aseguren de que los proyectos que es el paciente quien escoge a qué personas o familiares
cumplen con las regulaciones éticas. se le transmite la información sobre su salud (MIR 17, 219;
Pero el Informe Belmont sólo se refiere a las cuestiones éticas MIR 16, 180).
surgidas en el ámbito de la investigación clínica, y más concre- • Beneficencia: los pacientes deben ser tratados con el obje-
tamente en la experimentación con seres humanos. Es la evolu- tivo de lograr su mejor interés.
ción del Código de Núremberg (1947), que intentó establecer

101
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

• No maleficencia: exige que las determinaciones diagnostico- los temas que trata son la donación de órganos, la intimidad, el
terapéuticas que se tomen con los pacientes respeten escru- derecho a la información, el secreto profesional, uso de fetos in
pulosamente el balance riesgo-beneficio y estén avaladas por vitro, o la alteración del ADN en ingeniería genética. Una de sus
la evidencia científica. principales premisas es: el interés y el bienestar del ser humano
deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o
• Justicia (MIR 17, 222): gestión de los recursos en función de
de la ciencia.
la eficiencia y equidad.

Cuando alguno de estos principios de la bioética entran en con- 1.2. Consentimiento informado
flicto se atiende al concepto de ética de mínimos (no malefi-
ciencia y justicia) o de máximos (autonomía y beneficencia), de La Ley de Autonomía del Paciente define el consentimiento in-
modo que siempre prevalecerá la ética de mínimos. Recuerda: formado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de
“primum non nocere”. un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, des-
Estos principios han tenido posteriormente múltiples adaptacio- pués de recibir la información adecuada para que tenga lugar una
nes a nivel mundial. En la Unión Europea se publican los prin- actuación que afecta a su salud” (MIR 19, 220; MIR 18, 196).
cipios éticos básicos en bioética y bioderecho europeos El consentimiento informado debe hacerse en general de forma
(año 2000), los cuales establecen en el ámbito regional cuatro verbal, y se hará por escrito en aquellos procedimientos diag-
principios: vulnerabilidad, integridad, dignidad y autonomía. nósticos o terapéuticos que supongan riesgos o inconvenientes
de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del
• Vulnerabilidad: el ser humano es un ser frágil, cuya integri-
paciente (MIR 11, 125). Se basa en el principio bioético de au-
dad y bienestar se ve afectada por agentes externos. El ser
tonomía (MIR 13, 185). Es un acto exigible ética y legalmente,
humano es una unidad orgánica, goza de una integridad,
y debe hacerse siempre excepto en los casos que contempla
pero esta unidad no es absoluta ni inalterable, sino que está
específicamente la ley:
constantemente amenazada por elementos propios y ajenos:
la enfermedad, el sufrimiento, la vejez y la muerte. • Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones
sanitarias establecidas por la Ley.
• Dignidad: característica intrínseca a la existencia del ser hu-
mano que otorga derecho a ser respetado. Implica que no se • Cuando existe riesgo inmediato grave (MIR 17, 221) para
debe atentar contra el ser humano, y que estamos obligados la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible
a proporcionar un trato acorde con esa dignidad. conseguir su autorización, consultando, cuando las circuns-
tancias lo permitan, a sus familiares o representante legal. Si
• Autonomía: relacionada con la libertad, con la capacidad de
resultase imposible obtenerlo de su familia o representante
elegir el propio destino. No es una característica intrínseca del
legal, el médico deberá prestar los cuidados que le dicte su
ser humano, pues algunos de ellos pueden tener mermadas
conciencia profesional.
sus capacidades.
• Integridad: correcta ordenación de los componentes del ser
El consentimiento informado por representación se debe
humano, no solo en las partes físicas, sino también en los
hacer:
aspectos psicológicos, sociales, emocionales, etc.
• Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a cri-
terio del médico responsable de la asistencia, o su estado
físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación
PRINCIPIOS PRINCIPIOS
PRINCIPIOS EN (MIR 17, 218; MIR 12, 125).
EN PRÁCTICA EN PRÁCTICA
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA CLÍNICA • Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
• Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual
PRINCIPIOS
INFORME ADAPTACIÓN ni emocionalmente de comprender el alcance de la interven-
CLÁSICOS DE
BELMONT EUROPEA ción. En este caso, el consentimiento lo dará el representante
LA BIOÉTICA
legal del menor después de haber escuchado su opinión.
Cuando se trate de menores emancipados o mayores de
Respeto a las Autonomía Autonomía
16 años que no se encuentren incapacitados ni incapaces de
personas Beneficencia Vulnerabilidad
decidir, no cabe prestar el consentimiento por representa-
Beneficencia No maleficencia Integridad
ción. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave
Justicia Justicia Dignidad
riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del
facultativo, el consentimiento lo prestará el representante
legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión
Tabla 1. Principios bioéticos.
del mismo. En los casos en los que el consentimiento haya de
otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por
razones familiares o de hecho en cualquiera de los supuestos
Otro documento a recordar es el Convenio del Consejo de Eu- anteriores, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre
ropa para la protección de los derechos humanos y la dignidad al mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas
del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán po-
medicina, conocido también como Convenio sobre Derechos nerse en conocimiento de la autoridad judicial (MIR 15, 132).
Humanos y Biomedicina o “Convenio de Oviedo” (Oviedo, Si, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la au-
1997-2000), acuerdo del que forman parte gran cantidad de torización judicial, los profesionales sanitarios adoptarán las
países y que entró en vigor en España el 1 de enero de 2000. medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del pa-
Su objetivo es proteger los derechos y la dignidad humana en ciente, amparados por las causas de justificación de cumpli-
el campo de la medicina, biotecnología y biología. Algunos de miento de un deber y de estado de necesidad.

102
 Tema · Medicina legal y bioética

1.3. Documento de voluntades anticipadas La principal función de los CEIC es la de emitir el informe pre-
o instrucciones previas ceptivo a la realización de los ensayos clínicos en humanos
que utilizan medicamentos (regulado en la Ley 29/2006, de
garantías y uso racional de los medicamentos y productos sa-
El documento de instrucciones previas o testamento vital es nitarios). Deben ser organismos independientes a los que pro-
un documento en el cual el paciente (mayor de edad y en ple- ponen el estudio, y deben estar formado por profesionales
nas facultades mentales) manifiesta su voluntad respecto a las médicos y no médicos (filósofos, teólogos, humanistas, etc.).
decisiones que pudieran tomarse en un futuro sobre su salud,
principalmente en torno a decisiones en el final de la vida, o en Los CEI se regulan por la Ley de Investigación Biomédica
el caso de fallecimiento sobre el destino de su cuerpo y/o sus ór- (14/2007), de aplicación estatal. Su principal misión es garan-
ganos, con el objeto de que esta voluntad se cumpla en el caso tizar, en cada centro en que se investigue, la adecuación de
de que él no pueda decidir por sí mismo o no pueda expresarlo. los aspectos metodológicos, éticos y jurídicos de las investiga-
ciones que impliquen intervenciones en seres humanos o la
Las instrucciones previas deberán constar por escrito y pueden utilización de muestras biológicas de origen humano.
realizarse de las siguientes maneras:
Los CEA se rigen por normativas autonómicas. Todos los centros
• Ante notario, sin ser necesario testigos. sanitarios deben tener un CEA o, en su defecto, estar vinculados a
uno. Las funciones de éstos son: asesorar en la toma de decisiones
• Ante el personal de la administración pública (registro auto-
en procesos que planteen conflictos éticos, elaborar protocolos de
nómico y nacional de voluntades anticipadas).
actuación y formar en Bioética. Asimismo, actúan como órgano
• Ante tres testigos mayores de edad y en plenas capacidades, consultivo, a petición de profesionales, pacientes o sus represen-
dos de los cuales como mínimo no deberán ser familiares tantes cuando existen discrepancias entre las partes. Sus informes
(hasta segundo grado), ni estar vinculados por matrimonio o nunca son vinculantes y no tiene una misión sancionadora.
similar, ni por intereses económicos.

1.4. Confidencialidad (MIR 21, 40)

Pueden designarse uno o varios representantes (MIR 11, 121),
que, llegado el caso, hagan de “portadores” de dichas instruc-
ciones previas e interlocutores suyos con el médico o equipo En el ámbito de la atención de la salud, la confidencialidad se
médico para procurar su cumplimiento. En cualquier momento refiere a la correcta preservación de los datos personales que el pa-
el autor puede modificar, sustituir o revocar sus instrucciones ciente transmite al profesional sanitario para que éste pueda pro-
previas, dejando constancia por escrito. ducirle el máximo beneficio posible. No es un principio básico de
El médico o equipo que atienda al paciente deberán respetar bioética (MIR), pero sí un derecho que tienen todos los pacientes.
las instrucciones previas establecidas por el paciente (siempre El paciente tiene derecho a recibir un Informe de alta al finalizar
que sean acciones consideradas legales y no contraindicadas al su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa. Así
estado o enfermedad del mismo). Dicho documento prevalece como tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del
sobre la opinión de terceros (MIR 18, 193). interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determina-
Es conveniente que el paciente informe a su médico de aten- dos datos contenidos en la misma. Si los familiares no llevan una
ción primaria de dichas instrucciones previas para que figuren autorización por escrito del paciente, no se les debe entregar
en su historia clínica. También se están creando registros de información (MIR 12, 132).
instrucciones previas de cada Comunidad Autónoma, donde el La Ley de la autonomía del paciente y los derechos y obligacio-
interesado puede inscribir su documento. nes en materia de información y documentación clínica no es-
pecifica a quién pertenece la historia clínica. Por el contrario, sí
Ley de Derechos y Garantías de las Personas en que indica que son las instituciones asistenciales las encargadas
el Proceso de Morir (MIR 20, 53; MIR 18, 195) de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas. No es,
tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices
• Todo centro sanitario estará vinculado a un Comité de Ética materiales de ella.
Asistencial, con la función de asesoramiento en casos de de-
El acceso a la historia clínica sin autorización está tipificado
cisiones clínicas que planteen conflictos éticos.
como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igual-
• El informe emitido por dicho Comité Ético Asistencial no sus- mente el profesional que revele o divulgue datos de la historia
tituye las decisiones que tengan que adoptar los profesionales clínica será castigado con las mismas penas.
sanitarios (órgano de asesoramiento o mediación de conflic- El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos,
tos en el proceso de morir). enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares
• En los casos de discrepancia entre los profesionales sanita- de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo,
rios y los pacientes o sus representantes, en relación con la así como al personal auxiliar del hospital.
atención sanitaria prestada en el proceso de morir que no Cuando se tiene que comunicar una noticia al paciente, aunque
se hayan podido resolver mediante acuerdo entre las partes, sea una mala noticia (como el diagnóstico de cáncer), se debe
se podrá solicitar a petición de cualquiera de éstas asesora- preguntar primero al paciente si quiere que el personal sanitario
miento al Comité de Ética Asistencial correspondiente, que informe a sus familiares o al paciente en cuestión solamente
podrá proponer alternativas o soluciones éticas a aquellas (MIR 16, 180).
decisiones clínicas controvertidas.

Comités de Ética 1.5. Privacidad

Existen distintos tipos de comités de ética relacionados con la
medicina que debemos conocer: Comité de Ética e Investigacio- Los preceptos de privacidad deben ser observados en todos
nes Clínicas (CEIC), Comité de Ética de la Investigación (CEI) y los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento
Comité de Ética Asistencial (CEA). de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la

103
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

privacidad en el momento de la información a los familiares, las • Se debe informar al paciente de la presencia de residentes en
conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento el acto médico.
de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los con-
• Tanto los estudiantes como residentes deben llevar una tar-
troles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones,
jeta identificativa que lo indique.
pizarras), las conversaciones telefónicas, etc.
La protección de datos de salud constituye un derecho funda- • Un residente de primer año, debe estar supervisado física-
mental. En 2017 se publicaron unas pautas básicas de actuación mente siempre.
destinadas a garantizar la dignidad e intimidad del paciente: • No debe haber más de 3 estudiantes presentes en un mismo
• El paciente tiene derecho a saber si hay alumnos presentes acto médico. Ni más de 3 residentes. Y en caso de haber pre-
en todo proceso asistencial y debo otorgar su consentimiento sentes tanto estudiantes como residentes simultáneamente,
verbal para que así sea. el número máximo es de 5 personas en formación presentes
en un acto médico.
• El acceso a la historia clínica por parte de estudiantes debe
ser con supervisión de algún profesional sanitario. Y debe ser • Tanto los estudiantes como residentes deben firmar un docu-
una historia clínica disociada, es decir sin los datos personales mento de “compromiso de confidencialidad”.
del paciente (disociación de los datos clínicos y personales).

104
 Tema 2
Comunicación médico-paciente

2.1. Habilidades comunicativas (MIR 11, 126) Un procedimiento organizado para transmitir malas noticias
sería en siguiente (MIR 11, 119):

La comunicación en la práctica clínica tiene como objetivo pri- 1. Preparar los comentarios utilizando un lenguaje claro y sencillo.
mordial servir a las necesidades del paciente (MIR 17, 223). 2. Escoger el entorno apropiado en que se produzca la interacción.
Las habilidades comunicativas son necesarias tanto para la
relación médico-paciente como para el trabajo en equipos mul- 3. Comenzar los comentarios al valorar y confirmar lo que en-
tidisciplinares en general. El hecho de que un médico sea buen tienden paciente y familia.
comunicador mejorará la adherencia de sus pacientes al trata- 4. Valorar la forma en que uno y otros captan mejor la informa-
miento, pero no necesariamente se tiene que correlacionar con ción y la cantidad o grado que desean saber (MIR 16, 179).
los conocimientos científicos del profesional. Estas habilidades
se pueden evaluar mediante las ECOE (Evaluación Clínica Obje- 5. No ocultar información, explicar las posibilidades terapéuti-
tiva y Estructurada). cas y el pronóstico.
Son habilidades comunicativas: 6. Permitir la expresión de respuestas emocionales.
• Saber escuchar, observar la información extraverbal y obtener 7. Compartir planes para las siguientes fases de los cuidados.
la información adecuada.
• Saber comprender lo que el paciente explica (MIR 17, 224). 2.3. Tipos de entrevistas
• Transmitir la información adecuada mediante un lenguaje
claro, sencillo y organizado. Se debe verificar que el paciente La entrevista motivacional (MIR 17, 217) se define como
ha comprendido la información (MIR 16, 179; MIR 15, 133). una estrategia centrada en el paciente, que facilita el cambio
• Saber desarrollar una comunicación empática, orientando de comportamientos ayudando al paciente a explorar y resolver
al paciente y controlando la situación (MIR 12, 131). No se su ambivalencia y mejorando su motivación intrínseca. Es, por
deben traspasar los límites de relación profesional médico- tanto, una herramienta útil con pacientes que se encuentran
paciente aunque el paciente lo solicite de forma explícita ambivalentes y con poca motivación. La entrevista motivacional
(MIR 16, 183). se adhiere al hecho de que el cambio de comportamiento no es
responsabilidad única del paciente, es un esfuerzo compartido,
y que el profesional ocupa una posición única ya sea para me-
2.2. Transmisión de información negativa jorar la motivación del paciente o contribuir a la resistencia. Es
una herramienta valiosa para la Promoción de la Salud.
La entrevista semiológica establece la naturaleza del pro-
Cuando se tiene que transmitir información negativa al pa-
blema o los problemas de salud del paciente, deseamos llegar
ciente se ha de ser aproximado, pero nunca exacto en cuanto
a una definición diagnóstica a partir de un relato del paciente.
a la esperanza de vida o al pronóstico, pues en Medicina nada
Tiene por objetivo definir problemas a partir de síntomas y sig-
es previsible al 100%. En situaciones graves y complejas en el
nos, y llegar a diagnósticos.
contexto de comunicación con el paciente o familiares (como
puede ser dar malas noticias) las dos actitudes esenciales para En la entrevista operativa, el profesional aplica una técnica o
una buena relación médico paciente son la empatía y la compa- habilidad conocida y requerida por el paciente (p. ej., una téc-
sión (MIR 16, 187). Otras actitudes como la tenacidad y cons- nica instrumental o quirúrgica). El profesional y paciente tienen
tancia, seguridad y destreza, son más necesarias en situaciones claro el contenido de la entrevista.
donde se tenga que poner en práctica las habilidades técnicas La entrevista informativa se centra en recabar y dar infor-
manuales como en procedimientos invasivos o intervenciones mación.
quirúrgicas.

105
 Tema 3
Medicina legal

La Medicina Legal tiene por objeto la aplicación de conocimien- con quien se ha mantenido la información en el ingreso, ar-
tos biológicos y médicos para la resolución de problemas que gumentando la mínima desfiguración del cadáver y la impor-
plantea el Derecho, tanto en aplicación práctica de las leyes tante información que puede dar la autopsia para la familia
como en su perfeccionamiento y evolución. y para los médicos que se encargaron de atenderlo en vida.

3.1. Capacidad e incapacitación Autopsia medicolegal

La capacidad se define como la aptitud para gestionar y realizar Su finalidad es ayudar al esclarecimiento del caso jurídico y su
los actos necesarios que sean decisivos para los intereses de una principal interés se centra en conocer el agente etiológico y el
persona. mecanismo de producción de las lesiones. Incluye un examen
Son causas de incapacitación las enfermedades y deficiencias anatómico del cadáver e investiga los vestigios, indicios y la evi-
persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la per- dencia física que los actos ilícitos dejan en el cuerpo.
sona gobernarse por sí misma (p. ej., retraso mental profundo). Se tiene que realizar una autopsia medicolegal:
A efectos prácticos, las personas que tienen una incapacitación • En todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas. La au-
legal no pueden dar su consentimiento y necesitan un tutor o toridad competente, acompañada de uno o más peritos medico-
representante legal para ello. Nadie puede ser incapacitado sin legales, deberá investigar adecuadamente el lugar de los hechos,
una sentencia judicial. examinar el cuerpo y decidir si debe realizarse la autopsia.
• Homicidio o sospecha de homicidio
3.2. Autopsia
• Muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte
súbita del lactante.
Autopsia clínica (MIR 11, 124)
Estimación del intervalo post-mórtem
Son las autopsias de los pacientes que fallecen por causas na-
turales. Estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y Tradicionalmente se ha utilizado la temperatura central (rec-
tejidos como consecuencia de la enfermedad que sufrió en vida tal) (MIR 20, 59) como método más fiable para estimar el in-
el sujeto. Permite formular un diagnóstico médico definitivo tervalo post-mórtem inmediato, mediante el nomograma de
para dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas y Henssge. No obstante, la temperatura se ve influenciada por el
evaluar los tratamientos dados. medio en el que se halla el cadáver, la superficie sobre la que se
encuentra, la ropa, corrientes de aire, etc.
Indicaciones Por ello, desde hace años se postulan otros métodos para hacer
una estimación más precisa, basada en métodos bioquímicos.
• Dudas sobre la causa de la muerte.
Uno de los que más calado tiene es el análisis del humor ví-
• Cuando en vida no se pudo llegar al diagnóstico y se desco- treo, en concreto del potasio y las bases púricas que allí se
noce la enfermedad del paciente. determinan, que aumentan de forma exponencial a medida
que transcurre el tiempo tras el fallecimiento. Además, por su
• Cuando se sospechan malformaciones congénitas.
disposición anatómica, más apartada del resto de estructuras
• Casos en que la autopsia pueda aportar datos importantes craneales, el humor vítreo estaría más protegido, no viéndose
a la familia. tan influenciado en las muertes por sepsis o por los procesos de
putrefacción.
• Muertes no esperadas o inexplicables.
En algunos trabajos recientes se utilizan modelos combinados
• Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades con- para estimar el intervalo post-mórtem que utilizan, entre otros,
tagiosas. la temperatura rectal, la masa corporal y la concentración de
• Muertes ocurridas en las primeras 24 h del ingreso en el hospital. potasio e hipoxantina en el humor vítreo, llegando a postularse
dichos modelos como el gold standard para la estimación de la
hora de la muerte.
Requisitos
• Certificado de muerte cierta, emitido por el médico que soli- 3.3. Violencia doméstica
cita la autopsia, en el que se hará constar el día y la hora de
fallecimiento (no es el certificado de defunción donde sí que
tiene que constar la causa de la muerte). Existen varios tipos de violencia doméstica: abuso físico, violen-
cia emocional, abuso verbal, abuso económico y abuso sexual.
• Autorización y hoja de petición de estudio autópsico. Sólo el 20% de los casos de violencia doméstica se registran,
• Autorización de la autopsia por el familiar o representante ya que en muchas ocasiones la víctima no se atreve a denun-
legal del fallecido, que debe constar en la historia clínica y ciar. Es por eso que el médico tiene que conocer los factores
en él la hoja de petición de autopsia. Se solicitará al familiar de riesgo, así como el perfil más habitual tanto de la eventual
víctima como del causante del abuso (MIR 16, 189).

106
 Tema · Medicina legal y bioética

Ante un caso de sospecha de violencia doméstica se tiene que la decisión final deberá incorporar otros elementos: la propia
crear un clima de confianza y se debe preguntar de forma activa opinión del paciente (si es capaz) o la del paciente incapaz me-
y respetuosa a la víctima para que se exprese con libertad. Se diante una voluntad anticipada o un consentimiento por repre-
debe intentar formular preguntas abiertas e ir llegando al ob- sentación otorgado por sus familiares.
jetivo propuesto, que es saber si realmente está en alguna fase Siempre se debe informar y consultar con los familiares o repre-
del ciclo de la violencia. El maltrato físico es el final de todo un sentantes legales, intentando lograr un acuerdo para respetar
proceso en el que primero hay una fase de acumulación de ten- las preferencias del paciente, sobre todo si se conocen a través
sión, se produce la agresión y después habitualmente hay una del documento de voluntades anticipadas realizado por el
reconciliación y minimización de los hechos. En el caso de que mismo. Ante la falta de acuerdo entre los profesionales sani-
la paciente reconozca el maltrato y pida ayuda, tenemos que tarios y familia/representante legal, conviene consultar y con-
notificar el parte de lesiones al juzgado de guardia y aconsejar a siderar las recomendaciones del comité de ética asistencial
la paciente que contacte con el Servicio de Atención a la Mujer del centro (MIR 18, 195), que se dejarán reflejadas en la histo-
más cercano con el objetivo de que reciba atención psicológica, ria clínica del paciente. Una vez decidido AET es obligación el
legal y si hace falta policial. equipo médico garantizar una muerte digna con los cuidados y
Indicadores de abuso físico (MIR): atenciones que dicho paciente y familia necesite.
• Heridas y contusiones múltiples en diferentes momentos El concepto es diferente del de suicidio médicamente asistido:
evolutivos. actuación de un profesional sanitario mediante la que propor-
ciona, a petición expresa de su paciente capaz, los medios inte-
• Fracturas, esguines y luxaciones recurrentes. lectuales o materiales imprescindibles para que pueda terminar
• Lesiones en cara, cuello y cuero cabelludo. con su vida suicidándose de forma efectiva cuando lo desee.
Teniendo ahora claros los conceptos de AET y de suicidio médi-
• Quemaduras y arañazos en sitios poco comunes.
camente asistido, conozcamos dos definiciones más:
• Enfermedades venéreas no explicadas.
• Eutanasia: es la provocación intencionada de la muerte de
una persona que padece una enfermedad avanzada o ter-
Siempre que se atienda a un paciente con lesiones producidas minal, a petición expresa de ésta, y en un contexto médico
por agresiones, así como por accidentes de tráfico o de trabajo, (actualmente no procede utilizar los términos “eutanasia
se debe realizar un parte de lesiones y tramitarlo por vía ju- involuntaria”, “eutanasia pasiva” ni “eutanasia indirecta”,
dicial (MIR). Tal y como se indica en la Ley de Enjuiciamiento porque son situaciones ajenas a esta definición de eutanasia).
Criminal, hay que recoger los datos de filiación del lesionado y • Sedación paliativa: es la disminución deliberada de la con-
realizar una descripción detallada de las lesiones, indicando el ciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consenti-
presunto mecanismo de producción, el tratamiento realizado y miento, mediante la administración de los fármacos indicados
el pronóstico. y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufri-
Además del descubrimiento y de la denuncia, algunos otros miento insostenible causado por uno o más síntomas refrac-
papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: tarios. Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u
horas de vida, hablamos de sedación en la agonía.
• Atención profesional, urgente o no según lo requiera el caso,
siempre fuera de la presencia del supuesto agresor.
• Realizar un informe asistencial y un comunicado judicial. Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo,
de regulación de la eutanasia
• Educación a la eventual víctima acerca de sus derechos.
Legaliza la eutanasia en España (también llamada eutanasia
• Apoyo al analizar posibles soluciones. “activa”, aquella que es consecuencia directa de la acción de
• Búsqueda de interlocutores válidos alternativos. una tercera persona, si bien dicho término no procede).

Objeto y ámbito de aplicación

3.4. Limitación o adecuación
del esfuerzo terapéutico y suicidio asistido Padecimiento grave, crónico e imposibilitante, o enfermedad
grave incurable.
(MIR 21, 41; MIR 16, 186)
• Se define el padecimiento grave, crónico e imposibilitante
como aquella situación que limita directamente la autonomía
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET), más correctamente física y actividades de la vida diaria (de manera que no per-
denominada adecuación del esfuerzo terapéutico (AET), con- mite al individuo valerse por sí mismo), así como la capacidad
siste en el ajuste de los tratamientos a la situación clínica del de expresión y relación, y que lleva asociado un sufrimiento
paciente, la no realización de reanimación cardiopulmonar o la físico o psíquico constante e intolerable para quien lo pa-
retirada o no iniciación de medidas terapéuticas (antibióticos, dece, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales
sueroterapia, nutrición, técnicas de depuración extrarrenal, ven- limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de
tilación mecánica…) o pruebas complementarias invasivas, por- curación o mejoría apreciable.
que el profesional sanitario considera que en esa situación en
concreto son fútiles y sólo consiguen alargar la vida del paciente • Se define la enfermedad grave e incurable como aquella que
sin proporcionarle recuperación funcional con una calidad de por su naturaleza origina sufrimiento físico o psíquico cons-
vida aceptable. La AET es un acto de buena praxis médica y no tante e insoportable, sin posibilidad de alivio que la persona
se considera suicido ni asesinato. considere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en un
El juicio clínico sobre la futilidad de un tratamiento no es fácil contexto de fragilidad progresiva.
porque no hay criterios establecidos ni protocolos. Evaluar la
futilidad se basa en criterios de indicación y pronóstico, pero

107
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

Requisitos para el ejercicio del derecho 3.5. Agresiones sexuales

Toda persona mayor de edad y en plena capacidad de obrar
y decidir puede solicitar y recibir dicha ayuda, siempre que lo Cuando nos encontremos ante una primera asistencia de
haga de forma autónoma, consciente e informada, y que se una agresión sexual debemos proceder de la siguiente forma
encuentre en alguno de los dos supuestos previos. (MIR 21, 176):
Exige haber formulado dos solicitudes de manera voluntaria y
• Contactar inmediatamente con el juzgado de guardia y
por escrito, o por otro medio que permita dejar constancia, con
poner el caso en su conocimiento.
separación de al menos quince días naturales entre ambas, y
que no sea el resultado de ninguna presión externa. • Ofrecer profilaxis antibiótica de infecciones de transmisión
sexual (500 mg de ceftriaxona intramuscular, 1 g de azitromi-
cina vía oral y 2 g de tinidazol vía oral en dosis únicas).
Procedimiento
• Ofrecer la píldora anticonceptiva (1500 microgramos de
La prestación de ayuda para morir se pueda producir de dos levonorgestrel).
modos: bien mediante la administración directa al paciente de
una sustancia por parte de un profesional sanitario, o bien me- • Evitaremos en este primer momento realizar una exploración
diante la prescripción o suministro de una sustancia, de manera ginecológica con toma de muestras, ya que esto debe reali-
que el paciente se la pueda auto-administrar, para causar su zarse en un centro de referencia y seguir una cadena de cus-
propia muerte. todia reglada (en caso de no hacerse adecuadamente puede
La prestación de ayuda para morir se incluye la cartera de ser- acabar invalidando la prueba en un eventual proceso judicial).
vicios comunes del Sistema Nacional de Salud, que garantiza
su acceso a toda la ciudadanía en condiciones de igualdad, su
financiación pública y su prestación también en centros privados
o en el domicilio.

108
 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA /
DEMOGRAFÍA SANITARIA

Autores: Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid).

Enfoque MIR

Este tema es rentable estudiando aquello que realmente pregun-

tan e intentando entender el resto. Debe hacerse hincapié princi-
palmente en conceptos ya preguntados (CMBD, estancia media,
calidad, seguridad del paciente…).

PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

Tema 1
Sistema sanitario

Enfoque MIR Inputs Outputs

(recursos) Sistema sanitario (resultados en salud)
Este tema es clave para el entendimiento de la estructura del
sistema sanitario. Deben estudiarse conceptos de área de salud, Financiadores Administradores
zona básica de salud, principios del sistema sanitario, cirugía Seguridad social Proveedores Ministerio de
mayor ambulatoria, demanda derivada, etc. Caridad Médicos Sanidad
Sobre los sistemas de información y calidad hospitalaria, se deben Empresarios Hospitales Consejerías
Seguro voluntario Áreas de Salud
memorizar ciertos indicadores que ya han sido preguntados, así
como leer los no preguntados todavía.

Usuarios
Pacientes
El sistema sanitario está formado por Inputs (recursos que se
utilizan para mantener el nivel de salud) y Outputs (resultados
obtenidos por este proceso), relacionados de la siguiente forma: Figura 1. Estructura básica del sistema sanitario.

109
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

1.1. Organización El médico de familia es el gestor del presupuesto, encargándose

de las derivaciones a especialistas y del gasto farmacéutico.

Ministerio de Funciones
Sanidad y Consumo
• Asistencia sanitaria básica, en centro de salud y domicilio.
• Promoción de la salud, prevención y reinserción social.
Consejería de Salud
de cada Comunidad • Educación sanitaria.
• Tratamiento parenteral, curas y cirugía menor.
El territorio se divide en Áreas,
que forman la Estructura Básica del Sistema • Prescripción farmacéutica.
Área de Salud Cada Área tiene:
- 200.000 -250.000 habitantes
- Hospital público La declaración de Alma-Ata, surgida de la conferencia inter-
nacional sobre Atención Primaria en 1978, tiene como obje-
Cada Área de Salud se divide en tivo proteger y promover la salud para todas las personas del
Zonas Básicas que forman la mundo. Define la atención primaria de salud como la atención
Zona Básica Estructura Básica de Atención Primaria sanitaria esencial, basada en la práctica, evidencia científica,
de Salud Cada Zona tiene:
- 5.000-25.000 habitantes metodología y la tecnología adecuada y socialmente acepta-
- Centro de Salud bles, accesible universalmente a los individuos y las familias en
la comunidad a través de su completa participación, y a un coste
que la comunidad y el país puedan soportar, a fin de mantener
Figura 2. Organización del sistema sanitario.
cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y
autodeterminación (MIR 19, 125).
1.2. Principios del sistema sanitario (MIR 18, 218)
Características de la Medicina de Familia
• Universalidad: capacidad para cubrir a toda la población. • Integral: aborda los problemas y necesidades de salud de la
persona desde una perspectiva biopsicosocial: biológicos, psi-
• Atención integral: abordando las esferas física, psíquica y social.
cológicos y sociales (MIR 16, 171).
• Atención integrada: integración de todos los tipos de aten-
• Integrada: promoción de la salud, prevención de la enfer-
ción médica: prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabili-
medad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y análisis del
tación.
entorno social.
• Pertinencia o adecuación: dar una atención adecuada
• Continuada: se desarrolla en diferentes recursos sanitarios
según el nivel de conocimientos existentes hasta el momento.
(urgencias, domicilio, ambulatorio…).
• Equidad: distribución equivalente de servicios según las ne-
• Longitudinal: a lo largo de toda la vida de las personas.
cesidades. Es principio muy superior en la sanidad pública que
en la privada (MIR). • Activa: anticipatoria detectando enfermedades en sus fases
más precoces.
• Efectividad: obtener la máxima mejoría en salud por la mejor
atención sanitaria. • Accesible y justa: no existen diferencias en la atención.
• Eficiencia: conseguir el mejor servicio con los mínimos costes. • Comunitaria y participativa: enfocando la atención de las ne-
cesidades y problemas de salud tanto desde una perspectiva
• Funcionalidad: modificar con rapidez las necesidades, en
personal como colectiva o comunitaria, y contando con la
base a un buen sistema de información.
participación activa y constante de los actores implicados.
• Participación: intentar la participación de la población en la
• Docente e investigadora.
planificación y gestión sanitaria.
• Legitimidad: conformidad con los principios éticos, regula-
Copago en las recetas farmacéuticas
ciones y leyes (MIR).
La gestión económica de las recetas se ha modificado reciente-
• Descentralización: descentralización política de la sanidad
mente, de modo que la aportación del usuario dependerá de
española en las comunidades autónomas.
su renta anual:
• Financiación pública: financiación a partir de impuestos re-
• Renta <18.000 euros: 40% (el Estado paga el 60%).
caudados.
• Renta entre 18.000-100.000 euros: 50% (el Estado paga el
50%).
1.3. Tipos de atención sanitaria
• Renta ≥100.000 euros: 60% (el Estado paga el 40%).

Atención primaria
Los pensionistas también deberán pagar parte del precio de los
medicamentos, según el anterior esquema (en función de la
Es el primer escalón del sistema sanitario (resuelve el 80% de renta), pero con un límite mensual de 8 euros, 18 euros y 60
los actos clínicos). euros para cada tramo de renta, respectivamente.

110
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

Las personas perceptoras de rentas de integración social y de Servicios sanitarios públicos

pensiones no contributivas están exentas de cualquier pago.
Se llama demanda derivada al hecho de que es el propio mé- Utilización
dico quien solicita el conjunto de servicios que el paciente nece-
sita, aspecto que éste desconoce (MIR). La demanda de servicios sanitarios públicos se ve condicionada
por una serie de factores (MIR):

Cirugía Mayor Ambulatoria • Demográficos: mayor demanda en menores de 1 año y ancia-

nos y en el sexo femenino en edad fértil.

La Cirugía Mayor Ambulatoria es el conjunto de intervencio- • Socio-culturales: mayor demanda en niveles socio-económi-
nes programadas (MIR) que se realizan con anestesia general, cos bajos y con escaso apoyo social (p. ej., menor tamaño
regional, local o sedación que requieren cuidados postopera- familiar).
torios poco intensivos y de corta duración y que no necesitan • Geográficos: a mayor proximidad, mayor facilidad de acceso.
ingreso hospitalario, permitiendo el alta de los pacientes a las
pocas horas. • Sanitarios: mayor demanda en enfermedades crónicas y a
mayor percepción subjetiva de enfermedad.
Algunas de las ventajas que la CMA (MIR) ha aportado a la
asistencia sanitaria son: • Tipo de cobertura: mayor demanda si se tiene cobertura y
menor demanda si se dispone de un seguro privado.
• Mínima alteración del modo de vida del paciente.
• Disminución de la ansiedad del paciente.
Estancia media
• Pronta reincorporación a la actividad normal.
• Atención individualizada, estrechando la relación médico-
paciente. HOSPITAL HOSPITAL
PÚBLICO O DOCENTE PRIVADO
• Menor riesgo de infección.
• Reducción de los costes sanitarios. Tiene MAYOR Tienen MENOR estancia
estancia media porque: media porque:
• Reducción de la lista de espera.
• Los casos son más complejos. • Los casos son más sencillos.
• Los departamentos están • Los departamentos están
Es preciso tener en cuenta también algunos inconvenientes: más especializados. menos especializados.
• La polivalencia de camas es • Los usuarios tienen más
• Los pacientes deben participar activamente en el control de menor. facilidad para ser cuidados
su postoperatorio y pueden, en algún caso, no cumplir las • Dedican más tiempo a en sus domicilios.
instrucciones precisas que se le dan. docencia e investigación. • El médico tiene más
• Algunos enfermos pueden vivir alejados de un centro hospi- preocupación por costes.
talario o carecer de transporte.
• Determinados pacientes viven solos y no disponen de ayuda Tabla 1. Diferencias de estancia media según el tipo de hospital.
en su domicilio.
• En algunas ocasiones, si la información facilitada no ha sido
correcta, pueden tener sensación de abandono al ser dados 1.4. Sistemas de información sanitaria
de alta.
Mecanismo para obtener información que permita identificar
problemas de salud, su gravedad, su coste y evaluar la eficacia
Atención especializada
de ciertas intervenciones.

Es el segundo eslabón (resuelve un 20% de los actos clínicos,

pero supone el mayor gasto sanitario, sobre todo, debido al Tipos de sistemas de información
gasto de personal sanitario) (MIR).
Atención primaria: SIAP (sistema de
Funciones información en atención primaria)

• Asistencia especializada en consultas, hospital de día u hos- • Indicadores de actividad:

pitalización. - Presión asistencial: n.º de pacientes que el médico ve al día.
• Atención paliativa a enfermos terminales, Salud mental y Re- - Frecuentación: n.º de ingresos/ población.
habilitación.
- Derivaciones.
• Intervenciones quirúrgicas.
- Prescripción farmacológica.
- Incapacidad temporal.

111
 Manual AMIR · Miscelánea y Ciencias Básicas

• Indicadores de evaluación: - N.º camas necesario = frecuencia hospitalaria × estancia

media / periodo × índice ocupación.
- Cartera de servicios.
- % pacientes a los que se realiza una prueba diagnóstica
- Indicadores de calidad (normas técnicas, índice de satisfacción).
según protocolo.
• Indicadores de utilización.
Atención especializada: SIAEH (sistema de información
de atención especializada hospitalaria) - Tasa de frecuentación hospitalaria = n.º ingresos hospitala-
rios / 1000 hab-año.
• Actividad hospitalaria: indicadores de gestión.
- N.º consultas especializadas / día.
• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD): conjunto de va-
riables obtenidas en el momento del alta que recoge datos - Lista de espera (generada por diferencias entre la oferta y
administrativos, clínicos y demográficos, que proporcionan la demanda de servicios) (MIR).
información sobre el paciente, su entorno, la institución que
• Indicadores de resultados.
lo atiende y su proceso asistencial (MIR). Los datos incluidos
en el CMBD son: - Tasa de mortalidad hospitalaria = n.º fallecidos en hospital
/ total ingresos × 100.
- Identificación del Hospital, sin especificar el tipo (MIR).
- Tasa de altas voluntarias = altas voluntarias / total ingresos
- Identificación del paciente, número de asistencia y finan-
× 100.
ciación.
- % reclamaciones por cada 100 ingresos (MIR).
- Fecha de nacimiento, sexo y residencia del paciente.
- Fecha y circunstancia del ingreso.
1.5. Sistemas de calidad hospitalaria (MIR 16, 197)
- Diagnóstico principal y otros codificados.
- Procedimiento quirúrgico/obstétrico y otros procedimientos. Método para alcanzar un control o garantía de calidad hospita-
- Fecha de intervención quirúrgica laria. El elemento fundamental es la participación voluntaria de
aquellos que forman parte del sistema (MIR).
- Fecha y circunstancia del alta.
- Identificación del centro de traslado.
Tipos de calidad (MIR 16, 197)
- Identificación del servicio responsable del alta.
• GDR (Grupos Diagnósticos Relacionados) (MIR). • Calidad intrínseca o científico técnica: se refiere a la capa-
- Define grupos de pacientes con isoconsumo de recursos y cidad de resolver el problema de salud mediante los conoci-
servicios hospitalarios. mientos y la tecnología, es decir, la posibilidad de realizar un
correcto diagnóstico y aplicar un tratamiento conveniente. Es
- Permite analizar los costes identificando los tipos de proce- el componente más valorado por los profesionales sanitarios
sos cuya atención genera más gasto al sistema. y debe estar asesorada por la evidencia disponible sobre la
• Encuestas de salud. mejor práctica, obtenida a partir de instrumentos como la
medicina basada en la evidencia, la evaluación de tecnologías
- Herramientas de la medición del nivel de salud y uso de los sanitarias y guías de práctica clínica.
servicios sanitarios.
• Calidad extrínseca o percibida: corresponde a la satisfac-
• Indicadores de recursos. ción del usuario respecto al servicio recibido. Es el compo-
nente humano que integra el trato recibido por el enfermo
- Número de camas ocupadas o disponibles.
y sus familiares. La calidad percibida es el componente más
- Tasa de ocupación = n.º camas ocupadas/disponibles × 100. valorado por los pacientes, ya que es para el que disponen de
referencias comparativas.
- N.º de médicos por cama.
- N.º de quirófanos.
Etapas de mejora de calidad asistencial (MIR)
• Indicadores de proceso (MIR).
- Estancia media = n.º estancias en un periodo / n.º ingresos La calidad asistencial se define como la satisfacción de las nece-
del periodo (MIR). sidades y aspiraciones de los enfermos-clientes, tanto reales como
- Índice de ocupación = n.º total estancias / n.º camas × días percibidas, con el menor consumo de recursos (MIR 14, 209).
× 100. • Realizar un estudio de la situación basal para buscar un pro-
- Índice de rotación = n.º ingresos / n.º camas disponibles grama susceptible de mejora.

- Presión de urgencias = n.º ingresos urgentes / n.º total de • Analizar los distintos pasos del proceso asistencial y ver las
ingresos × 100. causas de variabilidad.

- Promedio diario de urgencias = n.º urgencias asistidas / 365 • Organizar un grupo de personas que conozcan el problema
días del año. a mejorar.

- Índice de rendimiento quirúrgico = n.º horas quirófano uti- • Evaluación y medición de la calidad.
lizadas / n.º horas disponibles × 100.

112
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

La principal dificultad es que la calidad no puede medirse y que Definición de autorización y

depende principalmente del personal sanitario. acreditación de un centro sanitario (MIR 19, 126)

Modelos o normas de calidad (MIR 10, 199) La autorización es el proceso por el que se certifica que un
centro reune las condiciones estructurales, organizativas y fun-
cionales para atender los problemas de salud de la población.
Los modelos o normas de calidad son instituciones dedicadas a
Autoriza el funcionamiento del mismo y lo legitima a atender
establecer estándares de calidad y comprobar su cumplimiento
enfermos.
por parte de las entidades que así lo deseen o que estén obliga-
das a ello por ley. Si dichas entidades cumplen los estándares, El centro debe demostrar que reúne los estándares básicos (cri-
se les otorga el sello de calidad correspondiente al modelo o terio de mínimos) para empezar con su actividad asistencial. Es
norma de calidad que sea, lo cual constituye un escaparate al previo al inicio de la actividad ya que es obligatorio.
público que muestra la excelencia de la entidad. La acreditación hace referencia a la obtención de cualquier cer-
Ejemplos de modelos o normas de calidad son: normas ISO, tificado de calidad. Es el proceso de observar y reconocer que la
Joint Commision, European Foundation for Quality Manage- forma de atención sanitaria se realiza de acuerdo a un modelo
ment, Sanidad Excelente Privada. de calidad. Hay diferentes organismos (ISO, Joint Commission,
EFQM, etc.) que se dedican a este tipo de acreditaciones. Rea-
La EFQM, uno de los modelos más usados en Europa, se fun-
lizan auditorias y certifican que se cumplen unos estándares de
damenta en una visión global de la gestión, tomando en con-
calidad que pretenden la excelencia (criterio de máximos). Es un
sideración las actividades y las opiniones de todos los grupos
proceso voluntario.
implicados (cliente, gestor, trabajadores) (MIR 11, 192). Se basa
en la realización de autoevaluaciones sistemáticas con el obje-
tivo de identificar las áreas más eficientes y de mejor calidad del
sistema y las áreas de mejora.
Las organizaciones de salud (Organización Mundial de la Salud
–OMS–, Organización Panamericana de la Salud –OPS–, etc.) no
se consideran modelos o normas de calidad.

113
 Tema 2
Planificación sanitaria

Planificación táctica
Enfoque MIR

Se deben repasar conceptos clave como eficacia, efectividad y Estudia los problemas priorizados y define metas específicas,
eficiencia. mediante actividades a realizar y recursos a distribuir, obte-
niendo los programas de salud.

Es el método encargado de prever los recursos y servicios ne-

cesarios para satisfacer las necesidades de salud de la población, Planificación operativa
así como evaluar sus resultados.
Su objetivo es mejorar el nivel de salud de la población. Ejecuta el programa de salud establecido. En cada nivel y al final
de todos, se evalúa la planificación establecida.

2.1. Gestión sanitaria (MIR 12, 196)

El objetivo de la gestión clínica es incrementar la eficiencia y MÉTODO UTILIZADO

la calidad de las prestaciones sanitarias en una unidad asis-
tencial y contribuir a una mejor administración de recursos. PLANIFICACIÓN Política de salud
Para ello, la gestión clínica se apoya en diferentes herramientas, NORMATIVA
que tienen como objetivo disminuir el grado de heterogeneidad
que surge de aplicar únicamente la experiencia profesional indi- PLANIFICACIÓN Plan de salud
vidual. Estas herramientas son: ESTRATÉGICA
• Búsquedas sistemáticas de información (Pubmed, Co-
chrane…).
PLANIFICACIÓN Programa de salud
TÁCTICA
• Medicina basada en la evidencia: integración de los resulta-
dos de la investigación científica de calidad con la experiencia PLANIFICACIÓN Ejecución de los programas
clínica. OPERATIVA
• Evaluación de tecnologías sanitarias: campo multidisciplinario
que estudia las implicaciones médicas, sociales, éticas y eco-
Tabla 1. Niveles de planificación sanitaria.
nómicas del desarrollo, difusión y uso de tecnologías sanita-
rias, con el fin de orientar en la toma de decisiones.
• Guías de Práctica Clínica (MIR 21, 47): conjunto de reco-
mendaciones elaboradas en forma sistemática, diseñadas
Recuerda...
para ayudar los profesionales y los pacientes en la toma de
decisiones sobre la atención sanitaria adecuada. Combinan Orden de planificación
conocimientos científicos actuales con el juicio profesional.
NETO
Normativa
2.2. Niveles de planificación sanitaria Estratégica
Táctica
Operativa
Planificación normativa

Es la normativa general que debe seguirse en las actuaciones de

salud dentro del Estado, en base al tipo de sistema sanitario y
2.3. Evaluación del programa
cuyo resultado es la política de salud.

Consiste en analizar las diferencias en cada nivel de planifica-

Planificación estratégica ción y su resultado final con el estándar o norma (nivel óptimo
de cada variable del programa).
Analiza las decisiones reales que se van a tomar en la planifica- El objetivo es optimizar el uso de los recursos sanitarios
ción (identifica problemas de salud y los prioriza) elaborando un que son escasos, mediante medidas correctoras que mejoren
plan de salud donde se fijan los objetivos generales a alcanzar. los resultados (MIR).

114
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

Evaluación táctica Sistema de precios de referencia

Se basa en los siguientes criterios: El sistema de precios de referencia (MIR 17, 127), aplicable en
materia de financiación de medicamentos por el Sistema Nacio-
• Eficacia: son los resultados obtenidos en condiciones ideales
nal de Salud, es una herramienta esencial de control del gasto
(MIR 21, 56).
farmacéutico, necesario para la sostenibilidad del sistema sani-
• Efectividad: son los resultados obtenidos en condiciones tario público. Dicho sistema se implantó en España con el obje-
reales (MIR). tivo de controlar los precios de los medicamentos financiados.
• Eficiencia: es la valoración de los efectos obtenidos en La financiación pública de medicamentos está sometida al
el programa según los recursos económicos invertidos sistema de precios de referencia. El precio de referencia es la
(MIR 16, 196; MIR 11, 194). cuantía máxima con la que se financian las presentaciones de
medicamentos incluidas en cada uno de los conjuntos que se
- Es el mejor indicador del resultado de un programa sa- determinen, siempre que se prescriban y dispensen con cargo a
nitario pues nos indica si hemos conseguido los objetivos y fondos públicos. Cada conjunto o grupo de medicamentos se
si el aprovechamiento de recursos es adecuado. consideran total o parcialmente intercambiables desde el punto
- Se valora con evaluación económica. de vista terapéutico (considerando así dentro de un mismo
grupo un fármaco cuyo principio activo sea el mismo, como
sucede con los fármacos genéricos).
Recuerda...
Eficaz en el matraz → Eficacia = condiciones Ideales
Efectivo in vivo → Efectividad = condiciones Reales
Eficiente en el gerente → Eficiencia = condiciones Económicas
(MIR)

115
 Tema 3
Seguridad del paciente

La seguridad del paciente es una de las dimensiones de la cali- • Sistemas de notificación, análisis y gestión de errores.
dad asistencial. Su objetivo es disminuir el riesgo de ocasionar
• Protocolos de actuación en caso de evento adverso grave.
daño innecesario al paciente. Se estima que, del total de pa-
cientes ingresados, el 10% sufren eventos adversos como con- • Prácticas seguras para prevenir y controlar las infecciones aso-
secuencia de la atención sanitaria, y de éstos un 50% podrían ciadas a la asistencia sanitaria: optimización de antibióticos,
prevenirse. lavado de manos, resistencias microbianas, cuidado de vías
periféricas y centrales…
Conceptos • Prácticas seguras en cirugía: prevención de infección del sitio
quirúrgico, correcta identificación de paciente y lugar de la
cirugía, uso de listado de verificación quirúrgica (check-list),
• Daño asociado a la atención sanitaria: el que deriva de comunicación y trabajo en equipo, profilaxis de enfermedad
cualquier práctica sanitaria. tromboembólica venosa…
• Incidente relacionado con la seguridad del paciente: • Promover la identificación inequívoca del paciente y muestras
evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber biológicas del mismo.
ocasionado un daño innecesario para el paciente.
• Investigación en seguridad del paciente.
• Cuasi incidente: no alcanza al paciente porque se detecta
antes. Por ejemplo, un paciente es alérgico a la penicilina y se
le pauta el fármaco, pero antes de administrarlo alguien se Análisis de incidentes de seguridad
percata y finalmente no se acaba administrando.
• Incidente sin daños: sí alcanza al paciente pero no causa Una vez se produce una situación que podía haber causado o
daño apreciable. Nunca se debe ocultar al paciente el error causó un daño a un paciente, es clave comunicarlo (sistemas
ya cometido (MIR 16, 182). de comunicación de incidentes de seguridad) y analizarlo para
poder avanzar, prevenir y mejorar.
• Evento adverso o incidente con daños: sí alcanza al pa-
ciente y le causa un daño. Por ejemplo, no se detecta el error Dentro de las estrategias usadas en el análisis de incidentes de
en la prescripción y el paciente sufre una anafilaxia por admi- seguridad, se encuentran:
nistración de un fármaco al cual es alérgico.
Modelo del queso suizo o Gruyere
Errores humanos de causalidad de los accidentes (MIR 19, 221)
También llamado modelo del efecto acumulativo, se utiliza en
Los errores humanos se pueden clasificar según sean secundarios a: el análisis y gestión de riesgo (aplicado en la atención sanitaria
en el ámbito de la seguridad del paciente). Cada rebanada de
queso equivale a una barrera o defensa, en este caso, del sis-
Acciones no deliberadas tema sanitario, y los agujeros de cada rebanada de queso sim-
bolizan debilidades o fallos en partes individuales del sistema.
• Despistes y olvidos por falta de atención o por distracciones:
Estos agujeros pueden variar en tamaño y posición en cada
se reducen mediante soluciones informáticas, usando listas
loncha de queso. Cuando se alinean estos agujeros de cada
de verificación… Siempre que se pueda se tiene que prescri-
rebanada de queso en un momento puntual, permitirán una
bir con métodos informatizados (MIR 16, 184) evitando así
trayectoria de oportunidad de accidente, es decir, un peligro
errores de comunicación.
puede pasar a través de todos los agujeros que se han alineado
• Equivocaciones: se reducen mediante la formación de los pro- dando lugar a un daño, en este caso, a un paciente.
fesionales. Ejemplo: un médico pauta una medicación con una dosis inco-
rrecta (primer agujero en la loncha de queso que sería el mé-
Acciones deliberadas dico), lo pauta en un programa informático que no detecta que
esa dosis de fármaco es muy superior a la habitual (segundo
• Infracciones: no se siguen las normas o protocolos por falta de agujero por falta de alarmas en los sistemas de pauta de me-
interés o indiferencia. Por ejemplo, nunca se debe pautar un dicación), el personal de enfermería desconoce las dosis habi-
tratamiento sin valorar previamente al paciente (MIR 16, 181). tuales de dicho fármaco y tampoco detecta que se trata de una
dosis excesiva (siguiente agujero en la tercera loncha de queso),
se lo van a administrar al paciente memorizando únicamente la
Líneas estratégicas para fomentar habitación pero no el nombre del paciente y se administra sin
la seguridad del paciente confirmar nombre, apellidos y alergias, al paciente de la cama
de al lado (cuarta rebanada de queso con agujero). Si todos
• Formación de los profesionales, y participación de los pacien- estos agujeros de las rebanadas de queso que son realmente fa-
tes y cuidadores. llos de las diferentes barreras del sistema, se alinean, dan lugar
a administrar una dosis errónea en un paciente erróneo que
• Uso seguro de los medicamentos: comprobar alergias, pres- puede producir un potencial daño.
cripción electrónica, conciliación de la medicación…

116
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

Análisis de causa-raíz o diagrama de

Ishikawa o de espina de pescado
Es un diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para
identificar las causas potenciales o reales de un problema de
seguridad en el ámbito sanitario. Es una representación gráfica
de las relaciones múltiples de causa-efecto entre las diversas
variables que intervienen en un proceso. Sirve de estructura
para analizar y debatir las posibles causas de un incidente de
seguridad del paciente.

Aparato Peligros
Falta de inadecuado
Método Máquina Medida
Comunicación supervisión
deficiente
Formación Causa Causa Causa
insuficiente

Subc a
ausa

ausa
aus
Causa

Subc

Subc
Problema

Subc
Subc a

Subc
Daños Causa

aus
ausa

ausa
Defensas Causa Causa Causa
del sistema
Fallos humanos
y del sistema Medio Material Mano
ambiente de obra

Figura 1. Modelo del queso suizo o Gruyere. Figura 2. Diagrama Ishikawa o de espina de pescado.

117
 DEMOGRAFÍA SANITARIA

Es la ciencia que estudia la estructura y los cambios evolutivos Tipos de demografía

de una población de forma cuantitativa.
• Estática: estudia la estructura de la población.
• Dinámica: estudia los cambios evolutivos de la población en
el tiempo.

Tema 1
Demografía estática

Enfoque MIR

En este tema solo deben repasarse las características de cada tipo

de pirámide de población así como distinguir las fuentes de datos.

1.1. Fuentes de datos 1.2. Pirámides de población

CENSO PADRÓN PAGODA BULBO CAMPANA

Estudia toda la Estudia toda población

población del país del municipio

Es obligatorio Es obligatorio

Es secreto No es secreto
(documento estadístico) (documento administrativo) Población
Población joven Población estable
envejecida
Realizado por INE Realizado por Registro Civil
Países Países
Continuamente (MIR) (antes Íntegra
Cada 10 años subdesarrollados hiperdesarollados
en años acabados en 1 y 6)
↑ Natalidad y ↓ Natalidad y
↓↓ Natalidad
mortalidad mortalidad
Tabla 1. Diferencias entre censo y padrón.

Tabla 2. Tipos de pirámides de población.

118
 Tema 2
Demografía dinámica

• Otras TM de la infancia: su cálculo es como el de la TMI, pero

Enfoque MIR con niños de distinta edad.
En este tema deben repasarse los distintos tipos de indicadores, - TM neonatal. Estudia el riesgo congénito → en niños <28 días.
en especial los que han sido preguntados previamente, como son
- TM neonatal precoz → en niños de <7 días.
las tasas de mortalidad por edades.
- TM neonatal tardía → en niños entre 7-28 días.
- TM posneonatal → en niños entre 1-12 meses.
2.1. Indicadores de natalidad y fecundidad
- TM intranatal → en RN que mueren en el parto.
• Tasa de natalidad = (N.º RN vivos en 1 año / población) × - TM prenatal (fetal tardía) → en fetos de >28 semanas de
1000. gestación.
• Tasa de fecundidad = (N.º RN en 1 año / mujeres de 15-49 - TM perinatal → TM prenatal + intranatal + neonatal precoz.
años) × 1000. • TM materna = (mujeres muertas en embarazo o parto en 1
• Índice sintético de fecundidad es el número medio de hijos año / RN vivos) · 10.000 RN vivos.
por mujer. Es adecuado si es ≥2,1.
Otros indicadores sanitarios
2.2. Indicadores sanitarios
• Tasa de letalidad de una enfermedad = (muertes por la en-
La demografía dinámica debe ajustar o estandarizar las tasas fermedad / casos de la enfermedad) · 100 (expresado en %).
por edad, para evitar el factor de confusión que produce la edad • Años de vida potenciales perdidos: valora el impacto de la
a la hora de comparar distintas poblaciones (MIR). mortalidad prematura que una enfermedad produce en una
población (MIR).
Tasas de mortalidad (TM) • Índice de Swaroop = (n.º muertes en ≥ 50 años / n.º total de
muertes): es el mejor indicador de la calidad de vida de una
población.
• TM bruta = (muertes en 1 año / población) · 1000 habitantes.
• TM infantil (MIR). Es el mejor marcador de nivel sanitario
según la OMS.
TMI = (niños <12 meses muertos a lo largo de 1 año / RN
vivos) · 1000 RN vivos.

119
 Valores normales en
Miscelánea y Ciencias Básicas

CONCEPTO VALORES NORMALES

Escala Apache II 0-59

Clasificación ASA I-VI

Clasificación Mallampati I-IV

Escala dolor OMS I-IV

Escala Barthel 0-100

Nivel terapéutico de litio 0,6-1,2 mEq/L

Nivel terapéutico de digoxina 0,8-2 ng/ml

Dosis tóxica paracetamol 140 mg/kg

Dosis tóxica salicilatos 150 mg/kg

Síndrome de Down Trisomía cromosoma 21

Síndrome de Patau Trisomía cromosoma 13

Síndrome Edwards Trisomía cromosoma 18

Neuroblastoma Cromosoma 1

Síndrome Lynch Cromosomas 2 y 3

Enfermedad de Von Hippel-Lindau Cromosoma 3

Huntington Cromosoma 4

Poliposis adenomatosa familiar Cromosoma 5

Hemocromatosis Cromosoma 6

Fibrosis quística Cromosoma 7

Ataxia Friedreich Cromosoma 9

Fenilcetonuria Cromosoma 12

Enfermedad de Wilson Cromosoma 13

Déficit alfa 1 antitripsina Cromosoma 14

Poliquistosis renal del adulto, fiebre mediterránea familiar Cromosoma 16

Neurofibromatosis tipo 1 Cromosoma 17

Hipercolesterolemia familiar Cromosoma 19

Neurofibromatosis tipo 2 Cromosoma 22

Consumo recomendado de alcohol <30-40 g/d

Consumo de alcohol semanal de riesgo Mujer >170 g, varón >280 g

Ejercicio físico recomendado >30 minutos/día >3 días por semana

Tabla 1. Valores normales en Miscelánea y Ciencias Básicas.

120
 Reglas mnemotécnicas
Miscelánea y Ciencias Básicas

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Principales fármacos se deben administrar por vía EXPRESO con aGRADO, que PENETRO con FRECUENCIA
oral preferentemente junto con alimentos
ALiMEnTos - ALMET
sALicilatos METronidazol
ALopurinol METformina Regla mnemotécnica
indoMETacina
“AG, qué PURO”
Bases PÚRICAS: Adenina, Guanina.

Regla mnemotécnica
Principales fármacos inductores e inhibidores
del citocromo P450-CYP3A4 Regla mnemotécnica
QUIen induce a FUMAR y BEBER, RIFA su FE
Brazo P
QUInidina
TABACO Pequeño
ALCOHOL
RIFAmpicina
FEnitoína
Regla mnemotécnica
La KARCEL es un buen inhibidor de conductas
Los EXones se EXpresan
Ketoconazol (azoles)
Anticoagulantes orales Los INtrones son INútiles
Ritonavir
Cimetidina Autor: Gonzalo Martí Socias
Eritromicina (macrólidos)
pomeLo

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica LEnta CIgüeña, PAdre DIsDIAdococinético
Principales fármacos que no precisan de (es decir, “si el hijo tarda en venir, el padre ¡tiembla!”;
ajuste de dosis en insuficiencia renal véase que “lento” va primero en plan poético).
cRISTINA coge la LINea de METRO AZul para ir a la PISCINA
PRISTINA
LINezolid Regla mnemotécnica
METROnidazol
AZitromicina (macrólidos) Delección del cromosoma del padre: PADRE-Willi
RifamPICINA Delección del cromosoma de la madre: AngelMUM

Autor: Julio Rodríguez-Rubio Corona

Regla mnemotécnica
Para recordar los principales fármacos nefrotóxicos Regla mnemotécnica
¿Qué le dice un riñón a otro?
A MI NO me VAN, TE Lo DIGO Enfermedades por expansión de tripletes
AMINOglucósidos ATa a HUNTINGTON MIentras STEINERT está FRÁGIL
VANcomicina ATaxia de Friederich
TETRAciclinas Enfermedad de HUNTINGTON
Litio Distrofia MIotónica de STEINERT
DIGOxina Síndrome de X FRÁGIL

121
 ENFERMEDAD CR REGLA Regla mnemotécnica

Neuroblastoma 1 neUNOblastoma Síndrome de PATAU (cromosoma 13)

El número 13 es malo PA TÓ
Síndrome de Lynch 2y3 Lynch (2+3) = P.A.F. (5) Labio PATÓ (labio leporino)

Enfermedad de
3 En 3 palabras
von Hippel-Lindau
Regla mnemotécnica
4antinDOM
Huntington 4 La H contiene un 4 Los pacientes se quedan DoRmiDOS
Es AD DR2

Poliposis adenomatosa
5 P.A.F. (5) = Lynch (2+3)
fam. (P.A.F.)
Regla mnemotécnica
HemocRomatoSEIS =
Hemocromatosis 6 El doctor (DR) BAco
AR + cr.6

Fq = 7q
Gira la letra F y tienes un 7
Fibrosis quística 7q
(o un 9 y te vale para la Regla mnemotécnica
ataxia de Friedreich)
PesCo Fiebre
Galactosemia La G invertida es un 9
9
Ataxia de Friedreich Gira la F

Fenilcetonuria 12 DOCEnil-cetonuria

Enfermedad La W es un 3 girado,
13
de Wilson la L un 1 y se lee en espejo

Déficit de α-1 Venga, un paso más, como

14
antitripsina Wilson, pero α es un 4 porque sí

Asóciala a la Fiebre Mediterránea

Poliquistosis renal Familiar (debuta en adolescentes:
del adulto (MIR) 16 años o antes)
16
Fiebre mediterránea La poliquistosis del niño
familiar afecta al cromosoma 6 y es
AR vs Adulto: cr.16 y AD

Neurofibromatosis NF y Von Recklinghausen

17
tipo 1 tienen 17 letras

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia
19
familiar tiene 19 letras

Ración doble de
Neurofibromatosis
22 neurinoma y de 2
tipo 2
que hacen un 22

Reglas mnemotécnicas referentes a las alteraciones genéticas en algunas en-

fermedades.

122
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Pamplona

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga